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LAVORO PSICHIATRICO E FUNZIONE PATERNA NEGLI SCRITTI DI MARCEL SASSOLAS

G. Foresti (1), T. Ferraresi (1), A. Lastrico (1), P. Ambrosi (1, 2)

1) Centro AFaR (Associazione Fatenebefratelli per la Ricerca), S. Colombano al Lambro (MI)

2) Università degli Studi di Pavia

1. Introduzione

Non accade tanto frequentemente, purtroppo, che gli scritti di uno psichiatra/psicoanalista
colpiscano il lettore per il vigore delle tesi che sostengono e per la chiarezza con cui (1)
vengono presentate. Pensiamo che capiti un po’ a tutti, infatti, quando riflettiamo sui temi
centrali della nostra disciplina - temi come la psicopatologia dei disturbi mentali gravi, o il
trattamento “integrato“ delle psicosi, il ruolo della psicoterapia nel processo terapeutico etc. -
di notare che la nostra parola o la nostra scrittura tendono a diventare involute, evasive
oppure incomprensibilmente criptiche.

I testi di cui stiamo trattando, invece, i lavori pubblicati da Marcel Sassolas nel corso di circa un
ventennio (e ora usciti nella loro prima edizione italiana a cura di Paolo D'Angeli, Edizioni Borla,
Roma 2001a) si sottraggono a questo destino e risaltano nel panorama della letteratura del
nostro settore per delle peculiarità di contenuto e di stile che, probabilmente, faranno di
questa raccolta di saggi uno di quei libri destinati a restare: uno di quei testi, cioè, che hanno la
buona sorte di continuare a essere studiati e ricordati a lungo.

In questo breve contributo ci proponiamo di illustrare alcuni fra quelli che il gruppo di cui
facciamo parte (il libro di Sassolas è diventata una lettura comune nell'istituzione in cui
lavoriamo) ha ritenuto fossero i temi più importanti affrontati dall“Autore.

Il taglio che abbiamo cercato di dare alla lettura - unica cosa che aggiungiamo
all“interpretazione che il gruppo cui apparteniamo ha dato di questo testo - è fondato su
un“idea di fondo che pensiamo sia meglio precisare preliminarmente.

Riteniamo che molti di questi scritti siano attraversati da una peculiare passione clinica, una
preoccupazione teorico-tecnica che a nostro avviso rimanda a una particolarità della “funzione
terapeutica“ che Sassolas molto opportunamente intende sottolineare e discutere.

In coraggiosa controtendenza rispetto all“egemonica prevalenza di quello che un analista


italiano ha giustamente definito lo “stile materno“ (Carloni, 1998), Sassolas insiste a far valere
la “funzione paterna“ che è implicita nelle responsabilità terapeutiche dello psichiatra e dello
psicoanalista.

Misurarsi con la radicalità delle sfide che il pensiero psicotico pone all“organizzazione delle
idee e delle pratiche di coloro che cercano soluzioni terapeutiche in psichiatria, significa - nella
prospettiva che Sassolas propone - contrastare una tendenza allo smantellamento
dell“apparato psichico necessario per elaborare i lutti che fanno crescere il soggetto: i grandi
dispiaceri dell“esistenza, ma anche le ordinarie tragedie che la vita di ciascuno comporta.

Cominceremo dunque da qui (¤ 2.): perché la psicosi si caratterizza per questa tendenza a
distruggere l“apparato per pensare i pensieri?

1
Successivamente, proveremo a elencare schematicamente le idee che ci hanno maggiormente
convinto, distinguendole in tre diversi ambiti:

· concezioni del/sul lavoro psicoterapeutico individuale (¤ 3.);

· ipotesi sul funzionamento del dispositivo istituzionale (¤ 4.);

· riflessioni sulla rete delle agenzie terapeutiche che costituiscono il sistema complessivo delle
cure (¤ 5.).

2. Pensare la psicosi “in contropelo”

Uno dei pregi più notevoli dell“edizione italiana degli scritti di Sassolas è la grande cura che
Paolo D“angeli e sua moglie Flavia hanno prodigato nella traduzione del testo. Nonostante il
formidabile lavoro che essi hanno prodotto c“è però un aspetto della versione italiana del libro
che vorremmo discutere subito e che mette in questione proprio il passaggio dalla versione
francese a quella italiana (2).

Il titolo del libro è, in Italia, Terapia delle psicosi, mentre il sottotitolo è: La funzione curante in
psichiatria. Il titolo originale scelto dall“Autore era però un altro, La psychose à rebrousse-poil,
e faceva uso di un“espressione (rebrousse-poil) che può essere tradotta con la locuzione
italiana “in contropelo“.

A nostro avviso, questa formula - la psicosi in contropelo - sintetizza felicemente, con una
poetica parsimonia di sillabe, quella che è la teoria della funzione curante proposta e discussa
da Sassolas.

Come a più riprese ribadisce nel testo, il punto di partenza del suo lavoro è la teoria del “lutto
originario“.

Si tratta di un modello concettuale che, a causa della sua lunga e produttiva


amicizia/collaborazione con Racamier, Sassolas conosce bene e impiega con grande efficacia. Il
lutto originario, per Racamier, era da intendere come “il processo psichico fondamentale per il
quale l“Io, fin dalla prima infanzia, prima ancora di emergere e fino alla morte, rinuncia al
possesso totale dell“oggetto”. Con il lutto originario, il soggetto “compie il lutto di un“unione
narcisistica assoluta e di una costanza dell“essere indefinita, e tramite questo lutto, che fonda
le sue stesse origini, opera la scoperta dell“oggetto e del Sé” (Racamier, 1993, p. 39).

Sottolineando gli accenti winnicottiani (3) impliciti in questo modello, Sassolas intende il lutto
originario come un processo di crescita psichica che consente il passaggio dalla “madre-
atmosfera”, cioè dalla “madre-ambiente” (Winnicott, 1970), alla “madre-oggetto”.

Il bambino - scrive Sassolas (2001b; p. 3) - “perde la prima e se ne lamenta, ma trova l“altra


separata da lui e dunque oggetto di desiderio: è l“atto fondante della sua esistenza di soggetto
separato”.

Rottura necessaria della bolla narcisistica iniziale (alla quale Racamier dava il nome di
“seduzione narcisistica”: più avanti ce ne occuperemo estesamente), il lutto originario è un
processo che successivamente ne renderà possibili molti altri.

2
Ogni volta che la vita costringerà il soggetto a fare i conti con una rottura, con una perdita, con
un trauma, ella o egli potrà, anzi dovrà, fare ricorso a ciò che resta dentro di lei/lui di quello
ch“è accaduto in occasione di questo primo e fondamentale prototipo luttuoso.

Se questo processo non si è compiuto con la radicalità necessaria (“ferite di lutto mai aperte,
mai si richiudono” - scriveva Racamier), il danno maggiore, per il bambino, è una sorta di
“impasse fantasmatica”, una vera e propria agenesia delle capacità di desiderare, di
immaginare e di sognare (“non si fantastica su ciò che si ha, non si ritorna verso ciò da cui non
si è mai usciti”: Sassolas, 2001b; p. 3).

Nelle prime pagine del suo libro, questa teorizzazione è impiegata da Sassolas per formulare
un“ipotesi assai utile per comprendere il funzionamento psicotico.

“La psicosi - scrive (2001a; p. 29) - rappresenta il rifiuto di vivere quest“esilio, il rifiuto di
esistere, di avere un“identità definita, per non dover soffrire la tortura quotidiana della
separazione”: separazione “sia dal bambino meraviglioso che tutti siamo stati (É), che dalla
madre narcisista depositaria di questa perfezione perduta”.

In un paragrafo intitolato Civiltà tecnologica e psicosi: stessa battaglia, Sassolas mette in


evidenza che la posta in gioco nella lotta dello psicotico contro il mondo è stranamente la
stessa che sembra promuovere anche lo sviluppo della civiltà umana nel suo complesso.

“L“idea del progresso, che è il mito centrale di questa civiltà tecnologica, colloca da qualche
parte una vita migliore, una pienezza di felicità da trovare seguendo un vettore puntato
sempre avanti, verso il futuro. E tutto per meglio mascherare ai nostri occhi il fatto che questa
idea di progresso veicola la folle nostalgia della pienezza narcisistica primaria, all“altro capo del
vettore della nostra storia, nel più profondo passato di ciascuno di noi” (p. 30).

Psicotici e tecnocrati, dunque, incapaci di rinunciare al sentimento di pienezza senza limiti del
narcisismo primario, sarebbero pertanto imparentati dalla stessa difficoltà/impossibilità a
pensare quegli aspetti della vita che rendono difficile e penosa l“esistenza di tutti: i lutti,
appunto, le separazioni, i limiti, la morte.

Chi non conosce il testo potrebbe scambiare queste tematiche per quelle troppo diffuse
banalizzazioni della psicosi che finiscono per ridurla a un fenomeno antropologico universale e
tuttavia confuso, vago. Concezioni che riteniamo non solo teoricamente discutibili, ma anche
clinicamente dannose, perché privano gli operatori della salute mentale proprio di ciò che
sarebbe maggiormente necessario per far fronte alle loro gravose responsabilità: una teoria
seria, cioè plausibile e convincente, che li aiuti a comprendere la specificità dei fenomeni di cui
si occupano e a farsi carico delle notevoli responsabilità che ne derivano.

Sassolas però non appartiene alla schiera dei vari e vaghi edulcoratori della psicosi, e per il
modello che propone sa fornire diverse ragioni, tutte pertinenti e clinicamente fondate.

La differenza sostanziale fra noi normaloidi e i nostri utenti più sfortunati consisterebbe nella
qualità dei sistemi di difesa mobilitati per far fronte a queste problematiche fondamentali.

Mentre noi siamo continuamente costretti a mostrare di essere già divenuti “questo famoso Io
che tutti siamo spinti a diventare” (p. 32), gli psicotici intraprendono una strada diversa.

Terrorizzati o irriducibilmente disgustati dalla realtà, essi realizzano “l“impresa sistematica e


insidiosa dello spodestamento di sé, dell“esilio dalla propria vita psichica, dell“erosione

3
dell“identità, della dissoluzione progressiva verso l“anonimo, l“impersonale, l“atemporale” (p.
29).

La psichiatria classica, accusata non sempre a ragione di ogni male (e però certamente
criticabile, poiché ossessivamente interessata solo ai sintomi e al loro controllo), non si è
saputa rendere conto che le sue pratiche non andavano nel senso di contrastare questa
tendenza implicita nel funzionamento psicotico, ma ne facilitavano anzi lo sviluppo.

Pur senza volerla demonizzare (questa psichiatria “dimostra di essere più sciocca che cattiva”,
“più complice che responsabile” - scrive), Sassolas ritiene che debba essere sottolineato che
essa, la psichiatria classica, ha appunto assecondato la psicosi, “accarezzandola nel senso del
pelo” (p. 28) invece di affrontarne terapeuticamente la tendenza alla deriva depersonalizzante.

Un brano che più di altri connota l“atteggiamento che Sassolas propone ai suoi collaboratori e
a suoi lettori, è a nostro avviso il seguente:

“A rischio di apparire un purista, dirò che non siamo pagati per essere gli amici o gli
accompagnatori dei pazienti. Dobbiamo essere i loro terapeuti, cosa che può essere per loro
maggiormante utile. Questo significa che dobbiamo assumere il rischio di scontentarli, di
deluderli, di farli soffrire, ostinandoci a voler svolgere questo ruolo, tanto ingrato per noi
quanto frustrante per loro. Il nostro ruolo è quindi di essere attenti all“emergere di queste
inevitabili delusioni e sofferenze Ñ sia che abbiano la loro sorgente all“interno della relazione
che altrove. E dopo averle riconosciute, dobbiamo definirle con le parole: se queste
suoneranno giuste, e se testimonieranno anche la nostra empatia, il paziente avrà qualche
possibilità di poter infine riconoscere come proprie le sue delusioni e le sue sofferenze fino a
quel momento negate o espulse. Così, poco a poco, potrà rafforzare la sua autostima e il
controllo della propria vita psichica” (p. 338).

Questo testo, che si intitola Il nostro ruolo terapeutico, potrebbe essere inteso come la
spiegazione del conciso sottotitolo del primo capitolo: come smussare gli angoli senza girare a
vuoto (p. 27).

Per comprenderlo correttamente, però, bisogna aver seguito Sassolas nella complessa
struttura delle sue argomentazioni.

3. Funzionamento psicotico e lavoro psicoterapeutico

Proviamo allora a riassumere che cosa Sassolas sostiene in tema di psicoterapia individuale
degli psicotici.

Il capolavoro del funzionamento psicotico, il risultato pi compiuto delle difese messe in campo
contro la vita psichica e il contatto con gli altri, certamente il ritiro autistico che si osserva nei
pazienti pi gravi.

L’esito di questa “invaginazione all’interno di se stessi’ (p. 31) è, insieme al suicido, la risposta
pi radicale e più efficace alla dimensione tragica dell’esistenza umana; quella dimensione
angosciosa e incerta con la quale lo psicotico rifiuta assolutamente di confrontarsi.

4
Dato per che questo ritiro - per fortuna - non quasi mai completo, ecco che lo psicotico, seppur
riluttante, si lascia coinvolgere dal mondo che lo circonda e prova ad intrattenere una relazione
sui generis con i suoi curanti.

Ci che si osserva in questi casi appunto l’insufficienza del lutto originario.

Incapace di rinunciare alla perfezione del narcisismo primario, lo psicotico proietta su di un


altro “questo stato di perfezione iniziale e l’investimento di quest’altro come prolungamento
narcisistico di s’ (p. 31). “Colui o colei che investito in questa maniera, lo pi come parte del
paziente stesso che come un essere separato’.

E’ questo investimento che denominiamo narcisistico, che stabilisce lo spartito sul quale lo
psicoterapeuta dovr inventare, se ne sar capace, le variazioni trasformative e terapeutiche:
“destino mostruoso al quale non pu ribellarsi, destino favoloso al quale pu solo sottostare con
reciprocit’.

Anche se noi riconosciamo volentieri quest realt soprattutto nella struttura delle relazioni che il
paziente intrattiene con i suoi congiunti, il contratto emotivo che lo psicotico propone al suo
curante di questa natura, di questa stessa primitiva pasta.

Ne consegue che le relazioni dei terapeuti con i loro utenti tenderanno spessimo - anzi sempre,
secondo Sassolas: precisamente tutte le volte che c’ vera relazione - ad assumere questo
carattere fusionale, che insieme salvifico (pi sul fronte del curante) e simbiotico (pi sul fronte
del paziente).

Quali sono i suggerimenti tecnici che il libro allora propone per riuscire ad affrontare questo
tipo di relazioni?

Occorre innanzitutto non dimenticare mai che l’attivit psichica è, per i soggetti a
funzionamento prevalentemente psicotico, sinonimo di dolore e di pericolo. Questo vale per le
produzioni psichiche del paziente, che intende il proprio vissuto interiore come una fonte di
pericolosa e inaccettabile instabilità. Ma vale anche per l’attivit psichica dei curanti, che suscita
tormenti narcisistici penosissimi proprio in quanto ricorda continuamente al paziente che c’
qualcosa, che può esserci qualcosa, fuori di lui/lei, che ha vita e valore.

Da qui la necessit di:

a) non essere solo astinenti, nel senso tecnico classico (che quello di lavorare per mantene una
posizione solitamente descritta con la formula “benevola neutralit’); l’atteggiamento di
controtransfert maggiormente auspicabile’, scrive Sassolas, quello della “discrezione, o
piuttosto della modestia’ (p. 60); parlare dunque con semplicit e con misura, piuttosto che
chiudersi in un silenzio meditativo, o indulgere in affermazioni allusive e oracolari;

b) dato che il paziente ha una tendenza a funzionare in un registro di confusione narcisistica


(“il solo investimento di cui pu concepire di essere destinatario quello che gli famigliare, ovvero
l’investimento narcistico che ingloba, invade, penetra, prende possesso’), Sassolas insiste
molto sulla necessit di esplicitare quanto pi possibile, e ripetutamente, le caratteristiche del
progetto terapeutico (p. 56); queste spiegazioni aiuteranno il paziente a elaborare

5
cognitivamente, e dunque anche a controllare emotivamente, le parole e i progetti che sono
formulati dai suoi curanti;

c) mentre con un soggetto a funzionamento prevalentemente nevrotico il setting del


trattamento a svolgere la funzione di terzo simbolico, nel trattamento dei soggetti psicotici vi la
necessità che questo “terzo’ sia incarnato da un terzo reale: da qui il suggerimento che la presa
in carico sia attuata da almeno due persone Ñ “bifocalizzazione’ il cui scopo è “introdurre nella
situazione duale, un terzo simbolico che le impedisca [alla relazione] di impantanarsi nelle
delizie e nei tranelli degli investimenti narcisistici’ (p. 51);

d) per riuscire a tollerare l’aggressivit del paziente, Sassolas ricorre ripetutamente al modello
kohutiano della rabbia narcisistica: l’ostilità del paziente, a suo avviso, non odio, perch questo
sentimento pu essere indirizzato solo verso un oggetto esterno e ben distinto da s (p. 61);
questi sentimenti di ostilit riflettono piuttosto la disperazione, l’esasperazione del soggetto che
non riesce a sentirsi capace di controllare n la realt interna, né quella che lo circonda;

e) per riassumere in una formula la sua concezione del ruolo curante, Sassolas ricorre
all’efficace locuzione “esistere psichicamente in presenza del paziente’ (p. 70): senza acrobazie
interpretative, senza eccessi di esibizione (ma anche senza eccessi di discrezione), i terapeuti
possono lavorare affinch il paziente accetti di tollerare prima, e di comprendere poi, lo
psichismo dei curanti (“ soltanto accettando che (É) i nostri pensieri, i nostri sentimenti,
diventino l’oggetto dell’investimento dei pazienti, che abbiamo qualche possibilit di vederli,
prima o dopo, spostare questo interesse verso la propria vita mentale’; ibid.);

f) per evitare di restare imprigionati nei fenomeni d’idealizzazione, che si alimentano di


fantasmi di esclusivit fusionale e di vissuti persecutori, i curanti dovrebbero, secondo Sassolas,
lasciar trasparire la propria persona: “solamente accettando di mostrarsi nella sua banalit di
uomo o di donna intento al proprio lavoro tra altri uomini e altre donne, egli permetter al
paziente psicotico di avanzare al suo fianco senza troppa paura’ (p. 54); naturalmente, la
relazione deve restare una relazione professionale, ma le “riunioni di lavoro, organizzative, di
svago, gli incontri in un centro diurno etc. possono essere occasioni, per il paziente, di
incontrare nella banalit della realtà quotidiana sia il suo terapeuta, sia gli alter ego di
quest’ultimo, ovvero i membri della stessa quipe’ (p. 55);

g) indispensabile che le fonti di incertezza del paziente nei confronti del trattamento siano
ridotte al minimo: il paziente deve poter nutrire una grande fiducia nel quadro complessivo del
trattamento, che dunque deve poter apparire come estremamente affidabile tanto lui quanto
ai suoi curanti; questa solidit e questa fiducia, tuttavia, non dovrebbero esitare in una
“illusione di supplenza’ e in una “vertigine riparatoria’ (p. 35); essendo sempre presente il
rischio di un intrappolamento nell’unisono onnipotente, occorre che il terapeuta conservi un
distacco critico nei confronti del dispositivo di cura in cui opera: mostrare di avere una fiducia
equilibrata che non nega le manchevolezze dell’istituzione curante, servir al paziente per

6
vedere nella realt a lui circostante un modello di relazioni solide e affidabili fra adulti
relativamente sani, seriamente coinvolti in un compito comune;

h) l’ideale comunicativo, l’obiettivo psicoterapeutico che Sassolas indica come una meta a cui
tendere nell’interazione dialogica con il paziente, pu a tutta prima apparire incomprensibile
e/o paradossale: “gli interventi pi adeguati - scrive (p. 59) - sono sempre quelli in cui noi
rispondiamo a ci che i pazienti hanno detto di s, parlando di noi senza fare riferimento a noi
stessi’; la raccomandazione ad un uso parsimonioso e disciplinato dell’empatia: si dicono cose
significative agli altri, solo se si riesce a tenere presente (ma sullo sfondo, non in primo piano)
l’esperienza che si fatta con se stessi: riconoscere la sofferenza narcisistica dell’altro, dunque, e
saperla nominare con garbo, come un problema che non solo dell’altro, ma come un destino
comune che possiamo davvero comprendere perch in certa misura ci coivolge.

4. Le strutture intermedie e la psicoterapia

Tutta la seconda parte degli scritti di Sassolas è dedicata a descrivere e a discutere i principi di
trattamento psicoterapeutico delle psicosi che l’Autore ritiene debbano essere impiegati nelle
strutture residenziali.

La psicoterapia individuale e intensiva è spesso impossibile e/o controindicata con gli psicotici
(4).

Essa infatti richiede, da parte del paziente, delle competenze emotive e delle capacità
elaborative che sarà in grado di mettere in campo solo a un certo punto nell’evoluzione della
sua storia e nello sviluppo del suo trattamento.

“La situazione psicoterapeutica suppone in colui che la vive - scrive Sassolas - la capacità di
provare come proprie le emozioni e di supporre che abbiano un senso. Ma l’obiettivo del
funzionamento mentale psicotico è proprio quello di proteggere il paziente dalle emozioni,
non solo tentando di rigettarle fuori di sé o di distruggerle, ma anche tentando di cancellarne
ogni traccia psichica, con la falsificazione o la distruzione del loro senso” (p. 225).

L’abitudine a svalutare i simboli e le parole, oppure la propensione/coazione a farne un uso


iper-determinato e peculiare (l’equazione simbolica, le interpretazioni paranoidee, il delirio
etc.), rende il campo discorsivo con il paziente un terreno molto accidentato, sul quale lui
stesso non ama muoversi in compagnia.

Contraddicendo il nostro “culto del verbo” (p. 323) che ci spinge a svalutare ogni messaggio
agito come se fosse sempre un passaggio all’atto, il paziente psicotico travasa buona parte
della sua vita psichica nella sua quotidianità concreta, e riserva un posto privilegiato al Ôreale’
e all’agire (5) (non il nostro reale, in effetti, ma una variante sui generis della realtà,
pervasivamente infiltrata da fenomeni proiettivi e da oggetti bizzarri).

Possiamo dire infatti che il sistema delle difense psicotiche è centrifugo perché tende a
disperdere, a separare, a dislocare, ad allontanare i fenomeni psichici gli uni dagli altri per
renderli insensati e anodini (cioè, etimologicamente, non-dolorosi (6).

7
Se non si intestardisce a voler far funzionare il soggetto come forse non potrà mai funzionare,
se non confonde cioè la propria “funzione terapeutica” con l’attività psicoterapeutica in senso
stretto e proprio (p. 72), lo psichiatra deve allora riconoscere che per realizzare un dispositivo
di cure efficace queste difese non debbono essere attaccate frontalmente, ma devono essere
avvicinate con cautela, riprendendo pazientemente gli effetti di dispersione e
depotenziamento psichico che il funzionamento psicotico tende a produrre.

Se le difese psicotiche sono centrifughe, occore dunque che il movimento centripeto della
terapia sia sia prudente, graduale, rispettoso dei tempi di evoluzione/crescita dell’apparato
psichico del soggetto che usufruisce del servizio (si ricordi la formula citata più sopra: smussare
gli angoli senza girare a vuoto).

Da qui la convinzione di Sassolas che le strutture intermedie abbiano un ruolo importante nel
trattamento degli psicotici.

Dato che il soggetto utente non può, o non vuole, parlare (7), dato che tende a disperdere in
una molteplicità di relazioni e di pratiche esteriori apparentemente a-simboliche i contenuti
del suo mondo interiore, occorre allora che certe fasi del trattamento avvengano in contesti
istituzionali e relazionali tali da facilitare l’elaborazione di queste difficoltà di contatto.

Le strutture intermedie, con il loro complesso intreccio di trattamento e di vita quotidiana,


sono adattissime a questo scopo. Ma perché possano funzionare in questo senso, è necessario
che esse abbiamo tutt’una serie di requisiti organizzativi, tecnici e culturali.

La caratteristica essenziale che le distingue dalle altre strutture di cura della psichiatria è che
esse “possono essere investite narcisisticamente da parte di coloro che le utilizzano” (Sassolas,
2001b; p. 152).

Quest’aspetto, che è il loro principale atout terapeutico, è però anche il loro problema clinico e
politico (8) centrale. Non c’è nessuno che si occupi seriamente di psicotici che possa evitare di
misurarsi con “il trabocchetto inevitabile e necessario dell’investimento narcisistico” (ibid., p.
155).

Citando Racamier, Sassolas sostiene che i pazienti psicotici non possono identificarsi che con
coloro che hanno accettato di identificarsi con loro.

Nelle comunità terapeutiche, nei dispositivi di cura in cui il confronto ravvicinato, o addirittura
la convivenza fra paziente e staff, sono il cardine del trattamento, questi processi di
identificazione possono produrre fenomeni psicosociali individuali e gruppali imponenti.

Quante volte accade infatti di dover constatare, tanto nei servizi pubblici che nelle strutture
private, che le équipes sono in preda a una sorta di continua guerra intestina?

Perché succedono queste cose? Quali sono i fattori che innescano queste dinamiche?

Sassoals sostiene che queste situazioni sono il frutto di quella che egli definisce “la trappola
dell’atteggiamento riparatorio” (p. 294), un problema che a sua volta risulta da quel
trabocchetto dell’investimento narcisistico cui si è fatto cenno poco sopra.

Vediamo brevemente qual è la descrizione che Sassolas ne fornisce.

“Per ricreare con noi questa relazione d’imprigionamento, il paziente psicotico fa spesso
ricorso alla svalutazione delle sue competenze: con la sua inadeguatezza commuove gli
operatori, li tocca nella sfera narcisistica del loro ideale professionale Ñ cosa che rappresenta

8
una maniera per imprigionarli, per colpirli psichicamente. Gli operatori, stimolati in questo
modo, si lasciano narcisisticamente convincere poco a poco che il paziente non può vivere
senza il loro sostegno incondizionato e permanente, e si esauriscono così nel compensare i
suoi deficit con un atteggiamento riparatorio” (p. 291).

E’ quella che Sassolas definisce, con ironia, “la psichiatria della bontà” (ibid. p. 291).

Chi è così buono, chi è così generoso nei confronti del paziente, non può facilmente accettare
di condividere con altri la sua insostituibile funzione.

Ecco dunque che si lascia emarginare dalla rete professionale cui appartiene, e che si isola
insieme al "suo" paziente, col quale fatalmente riprodurrà quella bolla narcisistica primitiva
che è il problema originario di questo soggetto mancato che è il "suo" paziente.

La soluzione che Sassolas propone per questi problemi, non è il ritiro nella posizione pseudo-
astinente (e in realtà spesso solo cinica e distante) dell’operatore che imita il bon ton
psicoanalitico (9) atteggiamento che è così frequentemente la maschera di un burn-out sui
generis degli psichiatri.

La soluzione che Sassolas propone è “semplicemente” il buon funzionamento dell’équipe


curante: l’abitudine a discutere e a rivedere regolarmente il progetto terapeutico sia con gli
operatori che con l’interessato.

Nessun argomentazione o perifrasi può rendere più efficacemente l’idea di ciò che intendiamo
con l’espressione "buon funzionamento" dell’équipe dei brani che qui seguono.

“Quando il funzionamento di un’istituzione non permette ai terapeuti che vi lavorano


quest’attenzione rispetto agli atti dei pazienti e questa riflessione successiva su di essi, la trama
della vita quotidiana appare loro di solito fastidiosa e il loro lavoro poco importante. Tanto più
che la loro attività di cura è oggetto di quegli attacchi di invidia dei pazienti richiamati in
precedenza, attacchi che li costringono a un vissuto di inutilità e di noia. L’unico antidoto a
questa depressione latente dei terapeuti è l’interesse legittimo rivolto dal medico responsabile
ai dettagli della loro relazione quotidiana con i pazienti nelle riunioni di verifica che intrattiene
regolarmente con loro” (ibid. p. 184: il grassetto è nostro).

“E' in un percorso istituzionale con tali pazienti, tutti i protagonisti del sistema di cura che
possono essere interpellati hanno una funzione psicoterapeutica da svolgere, non certo
giocando agli psicoterapeuti, ma mettendo la loro capacità di pensare al servizio del progetto
psicoterapeutico, cosa che suppone evidentemente che quest’ultimo sia loro familiare a
prescindere dal ruolo che svolgono nel sistema. Per far ciò, è necessario che i protagonisti del
sistema di cura - compresi quelli che non sono terapeuti, come il personale amministrativo - si
sentano in diritto di pensare a ciò che succede fra il paziente e loro stessi quando si incontrano.
La condizione necessaria a questo libero utilizzo delle loro capacità è che essi non siano tenuti
distanti dal progetto di cura, che ne conoscano non solo le modalità, ma anche le finalità, che
questo sia loro familiare: cosa che suppone relazioni di prossimità e di fiducia tra terapeuti e
non terapeuti” (ibid. p. 102: il grassetto è nostro).

9
“Come tutti sanno, tra loro [tra i pazienti "indocili"] sono rari quelli che "mettono tutte le loro
uova nel paniere" [ovvero che accettano pienamente la disciplina del lavoro psicoterapeutico]
Ma se il luogo investito da questo paziente indocile è la cucina, o la sala della televisione, o il
laboratorio, bisogna forse disinteressarsi di ciò che vi mette di suo perché non si tratta di uno
studio di psicoterapia? Se per trovare la traccia delle emozione proiettate all’interno della
persona che ha investito, bisogna interessarsi al vissuto dell’infermiere, dell’educatore o
dell’istruttore, bisogna forse rinunciarci perché questi attori del sistema di cura non sono
analisti diplomati?” (p. 321: e anche qui il grassetto è nostro).

5. Pensare e gestire la rete dei servizi

Vediamo ora che cosa si trova di utile, in questo libro, a proposito di continuità terapeutica, di
progetti individualizzati e di relazioni inter-istituzionali.

Da circa vent’anni a questa parte, tutti i paesi industrializzati si sono dotati di una rete di servizi
psichiatrici più o meno ben sviluppata e più o meno ben integrata. Questa rete, in parte
ambulatoriale, in parte residenziale e semi-residenziale, è stata costruita allo scopo di uscire
dal vicolo cieco dell’istituzione asilare.

Per evitare che questa rete diventi un circuito di agenzie caoticamente concorrenti, utilizzate
dallo psicotico per evitare di intrattenere relazioni significative con gli operatori, sono stati
inventati diversi sistemi di governo clinico del processo di cura, tutti più o meno esplicitamente
caratterizzati dall’impiego del principio di continuità terapeutica.

Necessari per por fine alla dispersione antiterapeutica (con le sue prese in carico successive, a
rischio d’essere inconcludedenti perchè contraddittorie anziché integrate), questi sistemi di
governo del processo di cura hanno però un limite importante: essi trascurano che questa
dispersione ha una sua ragion d’essere proprio nella struttura difensiva del paziente. Essa
serve a quest’ultimo per difendersi contro l’angoscia derivante da relazioni divenute troppo
ravvicinate, troppo intense, o troppo intrise di fantasmi del paziente.

Anche a questo riguardo, il centro del discorso di Sassolas è ancora una volta il ragionamento
clinico.

Discutendo il caso di un paziente che chiama Pierre-Louis (p. 310 e sgg.), Sassolas illustra
l’utilità di un’intesa terapeutica di fondo fra clinici che operano a diversi livelli del sistema di
cura.

Pierre-Louis è sia un paziente personale di Sassolas, sia un utente in carico al dispositivo di cure
di cui lui è direttamente responsabile. Dopo una lunga presa in carico ch’era stata
evidentemente laboriosa ma anche clinicamente produttiva, il paziente annuncia la decisione
di partire per un’altra città, dove a suo dire lo stava aspettando un tirocinio di formazione
professionale. La partenza è però una fuga in avanti, e il viaggio si conclude in capo a pochi
giorni e con un’ospedalizzazione d’urgenza.

“Se l’ospedale fosse stato mio territorio, come lo erano il Centro Medico Psicologico dove si
svolgevano i nostri incontri e il Centro dove progettava di abitare - scrive Sassolas -, Pierre-
Louis si sarebbe trovato nell’incapacità di utilizzarlo come luogo terzo” (p. 312).

L’ospedalizzazione si dimostra essere, invece, un momento di crisi produttiva sul piano clinico e
maturativo, una fase importante della sua vita che gli consente di elaborare, lontano dal suo

10
terapeuta, problematiche emotive che concernono la sua capacità di tenere le distanze, e cioè
ancora una volta il sottofondo narcisistico della sua relazione con il suo terapeuta (10).

“Se quella crisi ha dato i suoi frutti - conclude l’Autore -, è stato perché l’ospedale ha accettato
di giocare questo ruolo particolare di terzo, di ricettacolo temporaneo di una crisi i cui
protagonisti erano altrove, di contenitore di sintomi il cui senso riguardava altri curanti” (p.
313).

Il centro del ragionamento clinico-istituzionale di Sassolas è quindi riassumibile con questo


quesito: come è possibile far sì che questa attitudine di collaborazione al progetto terapeutico
e di reciprocità d’impegno fra i servizi sia più diffusa, più sistematica?

Il problema che rende infrequente quest’integrazione/collaborazione è naturalmente sempre


lo stesso: l’imprigionamento narcisistico nelle relazioni che i pazienti hanno istituito con i
gruppi di terapeuti con i quali interagiscono.

Il problema che si pone a questo livello però (cioè al livello delle politiche istituzionali e delle
scelte organizzative), non può essere affrontato con gli strumenti che sono adatti su un piano
di funzionamento individuale (ad esempio con l’analisi del controtransfert, che un operatore
ha modo di fare grazie all’équipe, con o senza un supervisore esterno).

Per affrontarlo efficacemente bisogna innanzitutto aver messo in opera una rete di servizi
strutturalmente interconnessi, e in secondo luogo assicurarne il corretto funzionamento con
adeguate politiche gestionali.

Per quanto riguarda il primo problema, Sassolas ha le idee particolarmente chiare.

Fondando il suo ragionamento su una lucida ricostruzione della nascita, in Francia, dell’idea del
settore (p. 333), Sassolas propone una rete di servizi coordinata ma discontinua (11), che sia in
grado di affrontare con decisione il “dogma dell’unicità della presa in carico”.

Per quanto riguarda il secondo problema - le politiche gestionali e il governo clinico dei
processi di cura - le idee di Sassolas sono molto articolate, e possono a nostro avviso essere
riassunte come segue.

- Evitare la “cacofonia istituzionale” aprendo al futuro clinico del paziente e al lavoro di altre
agenzie terapeutico-riabilitative: in psichiatria più che in ogni altra disciplina medica, “la
confusione nuoce sempre alla cura” (p. 331); evitarla, aiuta gli operatori a maturare nei
confronti del paziente un atteggiamento che Sassolas definisce di “anticipazione terapeutica”
(p. 365, 369, 383). Anticipare i bisogni futuri del soggetto, come la madre che ha saputo
rinunciare al possesso narcisistico del suo bebè, facendo comprendere che ciò che più conta
per i terapeuti non è la fedeltà del paziente alle loro persone, il possesso totale dell’oggetto-
paziente, ma i progressi che spingono quest’ultimo verso la crescita e l’autonomia.

- Affermare fortemente il ruolo dei responsabili apicali: proprio perché il rischio di


imprigionamento nell’equivalente psichiatrico della preoccupazione materna primaria è così
elevato, “è necessario che nell’équipe curante almeno una persona occupi un posto meno
impegnato nella relazione di cura, quindi protetta maggiormente dal rischio di seduzione
narcisistica”. “Quando in una struttura di cura appare una stagnazione dei pazienti e una

11
difficoltà a rimettere in discussione il loro posto nel sistema, significa che la resistenza al
cambiamento dei pazienti ha contagiato gli operatori e che il responsabile istituzionale ha
rinunciato a svolgere questa funzione ingrata di terzo fra i curanti e i pazienti” (p. 366).

- Conoscere/elaborare la fantasmatica istituzionale: per poter svolgere efficacemente il suo


difficile compito, il responsabile istituzionale apicale deve avere abbastanza chiare quali sono
le determinanti fantasmatiche del funzionamento del dispositivo di cui si occupa (p. 386 e
sgg.). Se è in un assetto privato-privato, deve sapere che il contesto micro-sociale tenderà a
mobilitare fantasmi di esclusività relazionale; se opera in un’area di medicina pubblica,
fantasmi di anonimato, di minaccia persecutoria, ma anche di dipendenza ad infinitum; se
invece è in un settore privato-convenzionato, fantasmi di reciprocità, di negazione delle
differenze e di diniego della dimensione terapeutica.

- Curare l’immagine dell’istituzione curante: lo specifico delle Strutture Intermedie (SI) è di


essere luoghi di cura “che possano essere investiti [narcisisticamente] dal paziente”, ovvero
luoghi che possano essere utilizzati da lei/lui “per la rappresentazione delle sue trame intime,
divenendo nel vero senso del termine il teatro della sua cura” (p. 324). Solo se finirà per
sostituire l’importanza dell’oggetto-delirio e a divenire “l’oggetto-feticcio” del paziente (p.
341), le SI potranno svolgere appieno la loro funzione terapeutica. Dunque, curare l’immagine
della struttura, è necessario per far sì che su di essa possa avvenire un “investimento
preliminare positivo” (p. 361). Si tratta di un lavoro istituzionale indispensabile cui l’équipe
deve dedicare una cura proporzionata all’importanza del tema.

- Favorire il diffondersi di un’idea valorizzata ma non evasiva delle rotture istituzionali: reti di
servizi sempre più articolate e differenziate, rendono possibile offrire risposte sempre più
specifiche alle trasformazioni dei bisogni del paziente. Quest’articolazione istituzionale ha però
un effetto collaterale importante nelle rotture di legame che si impongono nelle relazioni tra il
paziente e i suoi curanti. Combattere la “banalizzazione delle rotture istituzionali” (p. 360),
senza per questo veder in essi solo degli “artefatti nocivi” (p. 314), è un compito costante a cui
devono attendere le componenti più professionalmente qualificate e competenti dell’équipe.

- Insegnare a distinguere fra legame reale e legame psicologico: il distacco dai propri curanti di
riferimento è doloroso. Inoltre, inconsciamente, “gli operatori vivono quasi sempre come
scomodo ”un alternarsi di responsabilità nella presa in carico”, perché vedono in esso un
“attacco narcisistico alla loro autostima” (p. 314). Distinguere fra legame reale e legame
psicologico (possiamo restare in contatto anche se per il momento non saremo più tanto
spesso insieme), è inspensabile per progettare costruttivamente i rimaneggiamenti del
programma terapeutico: “permettere che il legame reale del paziente con gli operatori vada
diminuendo, senza alterare il legame psichico che lo unisce a loro: ecco un buon obiettivo per
un sistema di cura” (p. 346).

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- Creare “ponti narcisistici” fra le strutture: dato che il paziente ha bisogno di prove concrete
che lo smentiscano il convincimento che “al di là della separazione non esiste che il vuoto” (p.
371), i curanti dovranno esercitare una particolare cura nel preparare le dimissioni. Si tratterà
di farsi dimettere dal paziente, piuttosto che di dimetterlo: di (ri)presentagli i suoi nuovi/vecchi
referenti, lasciando a lei/lui l’iniziativa nella gestione emotiva della crisi correlata alla
separazione.“Rinunciando all’esclusività della cura” (p. 378) e introducendo dei terzi fra
l’agenzia in cui operiamo e il paziente, dimostreremo che la viita dell’istituzione in cui
operiamo non costituisce per noi l’unico elemento importante del processo di cura.
Riconoscendo i nostri limiti, valorizziamo direttamente, anche se implicitamente, coloro che ci
daranno il cambio come i nuovi interlocutori nel suo processo di maturazione (p. 372).

- Riconoscere e diagnosticare (Ôrefrattari’ versus Ôsquatters’): le agenzie terapeutiche non


dovrebbero esser oggetto di uno studio maggiore di quello dedicato agli utenti (anche se
continuare a parlare dei secondi senza mai considerare le prime è certamente un difetto della
psichiatria tradizionale); distinguere le grandi categorie della popolazione utente non solo in
base alle determinanti epidemiologiche e/o nosologiche, ma anche in base alle attitudini e
appetenze nei confronti delle cure, serve per attrezzarsi meglio nei loro confronti: ”quale che
sia il sistema di cura, un atteggiamento patologico di un paziente - refrattario o squatter - può
diventare ripetitivo solo se incontra la complicità inconscia dei curanti” (p. 358).

Sensibile alla necessità di trovare il modo per riassumere con chiarezza il proprio discorso (“É
abbiamo il compito di trovare le parole adatte per rendere comprensibile a coloro che ci
ascoltano o che ci leggono la pertinenza delle nostre strategie di cura”: p. 359), Sassolas
presenta diversi passi che possono sintetizzare efficacemente il suo punto di vista.

Un buon modo per concludere questo contributo è quello di ricordare una di queste formule
particolarmente convincenti.

Date le caratteristiche delle difese psicotiche, le istituzioni curanti, o per meglio dire i loro
responsabili, dovrebbero essere sempre attenti agli effetti di mal funzionamento istituzionale
che tendono continuamente a riprodursi intorno ai pazienti. Per premunirsi contro i rischi
disfunzionali, un’éqipe dovrebbe essere sempre attenta su almeno tre fronti:

quello della differenza fra gli individui, che siano pazienti od operatori;

quello della necessaria limitatezza dei tempi del trattamento;

e quello della distanza emotiva e logistica fra i luoghi della cura.

Un buon slogan ad uso degli operatori potrebbe allora essere formulato così: “non siamo tutti
uguali, non staremo insieme per sempre, per ognuno di noi esiste un altrove” (p. 368).

Bibliografia:

Carloni G. (1998), Lo stile materno, Rivista di Psicoanalisi, Vol. XLIV; ora in: Bonomi C. e
Borgogno F. (a cura di; 2001) La catastrofe e i suoi simboli, Utet

13
Castel R. (1975), Lo psicoanalismo. Psicoanalisi e potere, Einaudi Editore

Grunberger B. (1971) Il narcisismo, Einaudi Editore

Klein M. (1957), Invidia e gratitudine, Martinelli Editore

Racamier P. C. (1993), Il genio delle origini, Raffaello Cortina Editore

Sassolas M. (2001a), Terapia delle psicosi, Edizioni Borla

Sassolas M. (2001b), La funzione curante alla luce dei concetti di P.C. Racamier, relazione
presentata al Convegno Paul Claude Racamier e la funzione curante in psichiatria, Roma, 23
marzo 2001

Winnicott D. W. (1970), Sviluppo affettivo e ambiente, Armando Editore

Note:

(1)

(2) Si tratta, peraltro, di un aspetto che è un classico ambito di interferenza da parte delle case
editrici, e siamo quindi curiosi di sapere quali erano le soluzioni alternative proposte dai
traduttori.

(3) A pagina 46 del suo Il genio delle origini. Psicoanalisi e psicosi, in un paragrafo intitolato
Debiti, Racamier illustra con generosità e grande onestà intellettuale il reticolo dei riferimenti
teorici che è all’origine della sua concezione del “lutto originario”. Oltre a Winnicott, e alla sua
nozione di “preoccupazione materna primaria”, Racamier menziona Freud (“al di là di tuttoÉ io
resto fedele all’eredità di FreudÉ Ma non sono di quelli che non fa un passo senza la
benedizione freudiana: dentro di me l’impronta della sua opera è abbastanza forte da
risparmiarmi questo genere di richiami. Spero che i miei colleghi più saggi mi perdonino, ma
preferisco spesso la metafora alla metapsicologia” p. 23), Evelyne Kestemberg, Francis Pasche,
Denise Braunschweig, Michel Fain e Jean Begoin.

Ma è soprattutto con la Klein che il debito teorico viene riconosciuto più forte. “Si sarà
certamente collegato il lutto originario al concetto kleiniano di posizione depressiva centrale”,
aveva scritto in precedenza (p. 39). “L’eco è evidente, le differenze certe”. E aveva poi anche
aggiunto: è “la differenza del concetto” che “rende necessaria la diversità del termine” (ibid.).

Nelle pagine citate, le differenze nei confronti della nozione kleiniana di posizione depressiva
(PD) sono riassunte come segue:

a) il lutto per Racamier è da intendere come qualcosa di sostanzialmente diverso dalla


depressione: i due concetti non dovrebbero essere confusi;

b) la PD integra gli effetti di una scissione originaria, mentre il lutto originario “istituisce un
dittico”, cioè la diade soggetto/oggetto, “nel luogo in cui regnava il magma turbinoso di una
pasta primitiva” (p. 48);

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c) la crescita ha nella concezione del lutto originario un valore positivo, che la concezione
kleiniana della PD non contempla e non considera;

d) il lutto è prodotto, anche, da un’aggressività progressiva, “separante”; mentre nella


teorizzazione kleiniana l’aggressività è presente soprattutto prima che la PD sia maturata, nella
posizione schizo-paranoide.

(4) “Accettare e portare avanti una psicoterapia suppone una triplice capacità” (ibid. p. 212). Si
tratta 1) di riconoscersi psichicamente in difetto; 2) di saper vivere una relazione con un altro
da sé; e soprattutto, 3) di sopportare la prospettiva che questa relazione prima o poi possa
avere fine.

Date le modalità di relazione con gli altri che sono tipiche degli psicotici, questo complesso
problema emotivo configura una sorta di supplizio di Tantalo al quale non è facile che il
paziente accetti di sottoporsi. Ma per evitare che la tendenza alla fuga dei pazienti susciti nei
curanti delle controattitudini anti-terapeutiche, Sassolas riprende instancabilmente il filo delle
operazioni comprensive che sono elaborabili sulla base del paradigma del lutto originario, e
scrive così: “E’ per prudenza che essi fuggono, rendendo così difficile stabilire un contatto con
loro: non fuggono noi, ma il tumulto e il dolore che rischiano di sommergerli se assumono il
rischio di una relazione investita con noi. Non diffidano di noi, ma di se stessi” (ibid. p. 335).

(5) Da qui la peculiare relazione tra il dentro e il fuori che costringe gli psichiatri a una
continua, e però anche costruttiva ginnastica osservativa e concettuale.

“Quando ci si deve confrontare con una tale relazione quotidiana, con una persona che vive
nel suo ambiente naturale, e non più nel contesto riduttivo e artificiale di un servizio
ospedaliero, bisogna tapparsi bene gli occhi e le orecchie per non vedere che gli avvenimenti
significativi della sua vita affettiva e relazionale - compresi evidentemente quelli prodotti dalla
sua relazione con noi - hanno su di lui un impatto più significativo delle nostre prescrizioni
farmacologiche, anche se queste spesso sono efficaci per attenuare le sofferenze e limitare i
disturbi provocati dalla sua patologia” (ibid. p. 334).

(6) Sono le osservazioni che hanno fatto moltissimi studiosi della psicosi, sia psicopatologi
classici, come Bleuler e Jaspers, sia psicoanalisti e clinici come Bion o come Winnicott. Il primo
parlava a questo proposito di “attacco al legame”, mentre il secondo ha efficacemente
paragonato le angosce psicotiche al vissuto di andare alla deriva nello spazio: infinita,
interminabile disgregazione dell’assetto della vita psichica, a cui viene in tal modo a mancare
un centro di gravità, un nucleo d’aggregazione strutturante, un elemento coesivo capace di
costruire e di mantenere il legame fra i vari segmenti del mondo interno.

(7) Più il terapeuta mostra la sua capacità di verbalizzare comunicare grazie alle parole, sia con
se stesso che con il suo interlocutore, più lo confronta alla miseria del suo funzionamento. Da
questa situazione nascerà nel paziente il desiderio inconscio di distruggere, paralizzare,
squalificare questa capacità del terapeuta della quale si sente privo, avendone
consapevolezza” (p. 183). Sono - è lo stesso Sassolas a ricordarlo - i temi centrali di Invidia e
gratitudine (Klein, 1957).

(8) Nel paragrafo 5., giustificheremo estesamente l’impego dell’aggettivo Ôpolitico’. Esso
rimanda comunque al problema delle politiche sanitarie; di quelle procedure cioè che
dovrebbero facilitare la gestione del sistema dei servizi.

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(9) Sarebbe stato meglio scrivere Ôpsicoanalistico’, con riferimento al celebre lavoro di Castel,
Lo psicoanalismo, che è stato fra i testi che più hanno contribuito a sviluppare una riflessione
critica sul cattivo uso della psicoanalisi nelle istituzioni.

(10) E’ in queste pagine che Sassolas illustra un altro sistema di riferimenti teorici che sono per
lui importanti. Nel suo Il narcisismo, Béla Grunberger (1971) ha descritto infatti proprio questo
tipo di eventualità cliniche. A un certo punto di un’analisi in cui questi aspetti narcisistici sono
evidentemente importanti, il paziente sente il bisogno di consultare un altro terapeuta,
qualche volta attribuendo solo a quest’ultimo tutto ciò che in realtà deve al lavoro analitico: è,
scrive Sassolas, facendo riferimento al testo di Grunberger, “una maniera come un’altra per
liberarsi di un indebitamento narcistico non elaborato” (p. 314).

(11) La rete ideale delle cure che propone, è fondata su tre tipi di strutture diverse (p. 315):

- piccole équipe autonome, capaci di assicurare ognuna il trattamento di un gruppo limitato di


pazienti al di fuori dell’ospedale;

- un luogo ospedaliero di piccole dimensioni, capace di assumere verso i pazienti il ruolo di


terzo e di contenitore relativamente neutro durante le crisi che la loro relazione con i curanti di
riferimento può attraversare;

· strutture intermedie che abbiano legami funzionali con questi diversi poli del trattamento, ma
che siano organizzate in modo tale da salvaguardare insieme sia la loro autonomia istituzionale
ed emotiva che la loro collaborazione strutturata al progetto terapeutico (p. 338).

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