Valutazione Clinica

La valutazione clinica prevede:

 Questionari: possono indagare l’astenia, i disturbi del sonno, la
memoria, l’attenzione, la motricità, l’umore, i disturbi neuro-
vegetativi, neuro-psichiatrici, neurologici, sessuali e della sensibilità
 Test di valutazione neuro-comportamentali
o Simple Reaction Time: in cui si valuta la velocità di risposta
ad uno stimolo visivo semplice (si fa vedere al pz uno stimolo
visivo e si fa premere un pulsante, valutando il tempo
necessario per rispondere a uno stimolo)
o Digit Span: valuta la memoria a breve termine
o Figger Tapping: è il test più utilizzato per valutare il numero
massimo di movimenti ripetitivi (si pone davanti al paziente
un mosaico e il paziente deve con il dito seguire un
determinato tracciato che l’operatore fa fare e valuteremo se
è in grado di ricordarlo)
o Scala dell’umore
 Altri test
o Apertura\ chiusura della mano dominante, della mano non
dominante e in successione delle due mani
contemporaneamente, per valutare se il soggetto ha una
normale coordinazione
o Contatto pollice-dita della mano dominante e della mano
non dominante in successione
o Test per valutare la funzione cerebellare (il pz deve toccarsi il
naso con la punta delle dita sia ad occhi aperti sia ad occhi
chiusi)
 Test neurofisiologici: servono a indagare il tremore e si avvalgono di
misuratori che danno informazioni sull’intensità e la frequenza
centrale mediana (in genere 0.9-1.5 Hz)
 Test neuroendocrini: il mercurio altera la trasmissione sinaptica, in
particolare quella dopaminergica e serotoninergica. Un indice di

66
 funzionamento dopaminergico è la prolattina. Un aumento della
prolattina sierica si verifica quando c’è un blocco della trasmissione
dopaminergica.

Sorveglianza sanitaria
Dal 1956 i lavoratori esposti al mercurio vengono controllati. Il primo
decreto (DL 303/56) imponeva un controllo delle aziende che utilizzavano
il Hg formate da almeno 50 dipendenti con una periodicità delle visite
trimestrale, per chi produceva mercurio, e semestrale, per chi lavorava con
apparecchi contenenti mercurio. Le visite dovevano comprendere il
dosaggio di Hg ematico e urinario.
Con il DL 25/2002 ( DL sul rischio chimico poi entrato a far parte del
81/2008) si impone che il controllo deve essere fatto anche in aziende con 1
solo dipendente e che tale controllo non è sottoposto ad una periodicità,
ma è tutto rimesso alla valutazione reale del rischio (si è passati dalla
presunzione del rischio alla valutazione dello stesso).

Monitoraggio biologico
I principali indicatori biologici di esposizione sono:
 Mercurio ematico (HgB: valore limite 15 µg\l): si eleva
precocemente, dopo breve tempo dall’esposizione e quindi riflette
spt l’esposizione in corso. È un parametro abbastanza equilibrato
con la concentrazione aerea anche se, con il passare del tempo,
questo equilibrio si riduce nel senso che il soggetto riesce a
metabolizzare bene il Hg e quindi la correlazione fra concentrazione
nell’aria e nel sangue viene a mancare
 Mercurio urinario (HgU o idrargiuria: valore limite 35 µg\g
creatinina): si eleva tardivamente (dopo 6-12 mesi). È buon
indicatore perché il Hg deve necessariamente essere eliminato e
quindi, a prescindere della velocità del metodo con il quale viene
eliminato, lo si ritroverà sempre nelle urine.
Il valore limite di Hg che può essere presente negli ambienti di lavoro e che
non deve essere mai superato (TLV) è di 50μg/m3. La concentrazione deve

67
essere mantenuta molto bassa e ciò indica quanto la sostanza sia
pericolosa.

PIOMBO
Attualmente la popolazione generale assorbe Pb attraverso:
 L’aria, ovvero Pb naturale, prodotto dal traffico autoveicolare a
benzina, da industrie o da altre attività inquinanti.
Grazie alla drastica riduzione di Pb nelle benzine, i
livelli di Pb nel sangue (PbB) della popolazione
generale sono calati drasticamente
 Gli alimenti, sia per assorbimento durante il ciclo vitale che per
rilascio dai contenitori
 L’acqua potabile, che può essere inquinata dall’aria, dal suolo o,
meno comunemente, dalle tubature
 Le “fonti avventizie” come polveri di casa, di strada, frammenti di
vernici al piombo. Qst sono particolarmente importanti per
particolari gruppi di popolazione, spt i bambini
Svariate sono le attività lavorative che espongono al Pb; le principali sono:
 Produzione di Pb dal minerale e da materiali di recupero
 Raffinazione di Pb e Zn
 Costruzione/demolizione accumulatori
 Industria della ceramica e di vasellame in terracotta con smalti di
Pb
 Produzione e lavorazione di oggetti a base di piombo e di leghe con
Pb
 Recupero di altri metalli o leghe da rottami contenenti Pb
 Riparazione automobili (in particolare radiatori)
 Lavori di raschiatura, sverniciatura a fuoco, taglio al cannello
ossiacetilenico di materiale ricoperto da vernici a base di Pb
 Industrie di plastica che fanno uso di additivi a base di Pb
 Saldatura al Pb (soprattutto in spazi chiusi)

68
Nei paesi più industrializzati, le esposizioni al Pb nei settori più
tradizionali (metallurgia primaria e secondaria, accumulatori, ceramica) si
sono sensibilmente ridotte per le innovazioni tecnologiche e per le più
attente attività di controllo igienico-sanitario. Il rischio di elevato
assorbimento permane in alcune aziende di piccole dimensioni (per
quanto riguarda lavorazioni inerenti a fusione del Pb, fonderie di
cuproleghe, taglio, saldatura o fusione di oggetti contenenti Pb o ricoperti
da vernici al Pb) caratterizzate da scarsi controlli ambientali e sanitari.
TOSSICOCINETICA
L’assorbimento respiratorio del Pb dipende dalla granulometria e dalla
solubilità dei composti del Pb nonché dalla frequenza respiratori. Le
particelle con diametro superiore a 5μm sono trattenute nelle prime vie
aeree e nei bronchi, depurate con i meccanismi muco-ciliari, avviate
all’apparato gastroenterico o espettorate. Le particelle con diametro
inferiore a 5μm arrivano agli alveoli e sono assorbite fino al 70% nelle 24h.
L’assorbimento digestivo va considerato per il Pb da depurazione muco-
ciliare e per quello ingerito con alimenti e bevande, dentro e fuori l’ambito
lavorativo.
L’assorbimento attraverso la cute integra è irrilevante.
Una volta assorbito il Pb si equilibra tra liquidi extracellulari e plasma. Nel
plasma il metallo è in parte diffusibile e in parte legato alle proteine
(soprattutto albumina). In pochi minuti è trasferito ai globuli rossi
all’interno dei quali è legato alla membrana o all’Hb.
Nel plasma l’emivita del Pb è di 1-2 giorni, mentre nel sangue intero è di
28-35 giorni.
Il Pb plasmatico è distribuito a diversi organi e apparati. Tra i tessuti
molli, fegato e reni sono quelli con le concentrazioni maggiori. Viene anche
distribuito al SNP ed SNC (in qst ultimo spt nei bambini). L’emivita in
questi tessuti è di circa 40 giorni.
Il Pb nell’osso è distribuito per il 20% nell’osso trabecolare
(compartimento a scambio rapido) e per l’80% nell’osso corticale
(compartimento a scambio lento). Dal tess osseo può essere ridistribuito o

69
per riequilibrio (spt dalla frazione labile dell’osso trabecolare) o per
metabolismo-catabolismo fisiologico o patologico dell’osso).
Passa facilmente la barriera placentare e può distribuirsi al feto.
In condizioni di esposizione costante circa il 50-60% del Pb viene
eliminato con le urine. L’eliminazione fecale è metà di quella urinaria e si
riduce all’aumentare della piombemia.
INDICATORI BIOLOGICI
La valutazione dell’entità di Pb assorbito può essere effettuata mediante la
determinazione della dose del metallo. I test per valutare la dose sono:
 Piombemia (PbB: concentrazione di Pb nel sangue)
 Piomburia (PbU: concentrazione di Pb nelle urine)
 Piomburia dopo somministrazione di un F chelante (PbU-EDTA)
La piombemia non ci permette di predire la concentrazione di piombo
plasmatico diffusibile ma cmq rappresenta il test più idoneo per valutare
l’entità dell’esposizione (indicatore d’esposizione). Esiste infatti una
correlazione tra piombemia e livello di piombo nell’atmosfera e il test
permette di differenziare soggetti “normali” da soggetti con assorbimento
“abnorme”. Per interpretare correttamente i valori di piombemia occorre
tenere presente che;
 È indicativa solo del momento in cui facciamo l’esame
 Dopo interruzione dell’esposizione al piombo può raggiungere
valori normali, pur permanendo un elevato accumulo
nell’organismo
 In soggetti con esposizione costante al piombo, la piombemia
aumenta progressivamente per poi stabilizzarsi
 I livelli di piombo possono essere alterati anche per motivi
svincolati dall’esposizione (p.e. un’alterazione del numero di globuli
rossi)
Anche la piomburia presenta una stretta correlazione con i livelli di
piombo nell’atmosfera e quindi può essere utilizzata per valutare
l’esposizione al metallo (indicatore d’esposizione); tuttavia essendo dosata

70
su un campione di urina estemporanea, i suoi valori possono essere
influenzati dalla densità del campione.
La piomburia dopo somministrazione di un F chelante può essere
considerata un vero indicatore di dose; infatti i suoi livelli sono
strettamente dipendenti dalla q.tà di piombo presente nel plasma e nei
tessuti molli. Qst test richiede la somministrazione di F chelante, il
Versene, capace di legare (chelare) il piombo presente nel plasma, nei
liquidi interstiziali e nei tessuti molli e di provocarne una copiosa
eliminazione con le urine (il Versene è usato a scopi terapeutici anche
nell’intossicazione da piombo). La PbU-EDTA permette di rilevare
un’esposizione ppregressa anche diversi anni dopo la cessazione del lavoro
a contatto con il piombo. Il test tuttavia non può essere effettuato di
routine e deve essere fatto sotto stretta osservazione medica a causa dei
numerosi effetti collaterali del Versene.
INDICATORI DI EFFETTO CORRELATI CON LA SINTESI DELL’EME
L’organo critico più importante è l’apparato eritropoietico e da tempo sono
note le alterazioni causate dal piombo sulla sintesi dell’eme.
Per la sintesi dell’eme è essenziale l’attività di vari enzimi conteneti gruppi
SH- liberi; il Pb presenta elevata affinità per qst gruppi, si lega ad essi e
impedisce l’attività enzimatica. In particolare è nota l’interferenza con tre
sistemi enzimatici:
 ALA-deidratasi: a causa dell’inibizione dell’ALA-D, l’acido delta-
aminolevulinico non può essere metabolizzato a porfobilinogeno, si
accumula e viene escreto in elevate q.tà nelle urine
 Eme-sintetasi: a causa dell’inibizione dell’eme-sintetasi la
protoporfirina IX non può essere convertita a eme, con il suo
conseguente accumulo nei globuli rossi
 CPG-decarbossilasi: a causa dell’inibizione di qst enzimi, deputati
alla conversione della coproporfirina in protoporfirina, si ha anche
un aumento di questa sostanza nelle urine
È importante analizzare le caratteristiche dei singoli indicatori di effetto e
in particolare il loro andamento in relazione alla piombemia.

71
L’inibizione dell’ALA-D nelle cell del midollo osseo rappresenta un effetto
precoce, evidenziabile con la determinazione dell’enzima nei globuli rossi
circolanti. Fra ALA-D e piombemia esiste una correlazione molto stretta:
 Nel periodo immediatamente successivo all’esposizione, l’attività
dell’ALA-D eritrocitaria si riduce parallelamente all’aumento della
piombemia
○ In soggetti allontanati da esposizioni di modica entità, l’ALA-D
ritorna alla norma in modo progressivo e parallelo alla
piombemia; al contrario, in lavoratori con pregresse gravi
esposizioni, l’ALA-D resta marcatamente
Anche tra la protoporfirina IX eritrocitaria e la piombemia esiste una
correlazione molto stretta. Per soggetti esposti di recente, fra inizio
dell’assorbimento di piombo e incremento dei valori di protoporfirina IX,
esiste una latenza di 2-3 settimane. La sua normalizzazione, al termine
dell’esposizione, è più lenta rispetto agli altri indicatori e, nel caso di gravi
esposizioni, i livelli rimangono alti per molti anni anche dopo la fine
dell’attività lavorativa.
La correlazione esistente tra piombemia e acido delta-aminolevulinico
(ALAU) è invece meno stretta. Nei soggetti esposti di recente, l’ALAU si
innalza con una latenza di circa 2 settimane e dopo l’interruzione
dell’esposizione, i valori si normalizzano piuttosto rapidamente (test non
indicativo per l’accertamento di una pregressa esposizione).
Infine la coproporfirina urinaria ha una buona correlazione con la
piombemia, con un comportamento simile all’ALAU a inizio e fine
esposizione.
EFFETTI BIOLOGICI
Oltre agli effetti sull’eme, il piombo determina altre alterazioni
ematologiche caratterizzate da aumentata distruzione e rigenerazione
eritrocitaria, riduzione della vita media eritrocitaria e aumento dei
reticolociti.
Gli effetti sul SN si esplicano attraverso un’alterazione della velocità di
conduzione sia nelle fibre nervose motorie che sensitive. Le encefalopatie,
in passato descritte per gravi forme di intossicazioni lavorative, oggi non si

72
vedono più, mentre sono per lo più descritte alterazioni delle funzioni
psichiche percettivo-sensoriali e psicomotorie.
Particolarmente grave, invece, è l’effetto sul SNC nei bambini perché causa
una compromissione dello sviluppo intellettivo; da qui le norme di
restrizione nell’impiego del Pb in benzine e vernici.
A basse dosi il Pb ha azione sulla pressione arteriosa, attraverso
interferenze sulla muscolatura liscia (tramite sistema Na/K, cAMP, Ca) e
sul sistema RAAS, azione sull’eme dei citocromi P450 e azione sull’eme di
enzimi coinvolti nel metabolismo della vitamina D.
Qst metallo esercita inoltre effetti sull’apparato riproduttivo, sia maschile
che femminile.
Lo IARC classifica il Pb e i suoi composti nel gruppo 2B (sostanza
probabilmente cancerogena per l’uomo). In particolare, il Pb sembrerebbe
aumentare la frequenza delle alterazioni cromosomiche.
INTOSSICAZIONE CLINICA DI ORIGINE PROFESSIONALE
(SATURNISMO)
L’intossicazione clinica da Pb di origine professionale, denominata anche
saturnismo, si verifica di solito dopo molti anni dall’inizio dell’esposizione,
e occupa il 10° posto tra le malattie da lavoro denunciate.
Il saturnismo si manifesta con una varietà di sintomi e segni obiettivi
contemporanei o in successione a carico di differenti organi e apparati che
possono essere distinti in precoci, acuti, subacuti, sequele croniche. Tra qst
i più frequenti sono:
 Anemia: è in genere di modesta entità (Hb < 10-12 g/dl) ed è
caratterizzata dalla presenza di un elevato numero di globuli rossi
con punteggiatura basofila. Ha una duplice origine
o Aumentata emolisi per alterazione della pompa Na/K
(intossicazione acuta)
o Ridotta produzione di Hb, conseguente all’inibizione causata
dal Pb a livello della sintesi dell’eme (intossicazione cronica)
 Orletto gengivale di Burton: linea di colore blu-ardesia alta circa 1
mm, situata sul bordo della gengiva e visibile in particolar modo su

73
 incisivi e canini; consegue al deposito di solfuro di piombo, per
reazione tra il Pb circolante e l’idrogeno solforato proveniente dai
detriti alimentari
 Coliche addominali: sono il sintomo più significativo e drammatico
dell’intossicazione. Si manifestano con dolore violento,
crampiforme, continuo o con crisi di lunga durata intervallate da
brevi e incomplete remissioni. La muscolatura addominale diventa
rigida e risulta dolente specie nella regione ombelicale (anche se il
dolore è di solito diffuso a tutto l’addome). La palpazione profonda
non aggrava il dolore, anzi lo allevia transitoriamente. L’alvo è
chiuso a feci e gas. In genere si associano riduzione della diuresi
(oliguria), ipertensione arteriosa, iperazotemia transitoria, pallore
intenso (per l’anemia). La febbre è assente e non c’è leucocitosi; qst
dato, associato all’anamnesi lavorativa, al miglioramento del dolore
alla palpazione profonda e all’ipertensione arteriosa, permette la
DD con addome acuto chirurgico
 Neuropatie periferiche, caratterizzate da modeste alterazioni della
sensibilità e assenza di dolore. Maggiormente interessato è il nervo
radiale, fino al quadro, oggi raro, di paralisi vera e propria
 Nefropatia arteriosclerotica con ipertensione arteriosa: si ha nelle
fasi avanzate ed è causata dall’azione lesiva del Pb sul sistema
RAAS, dall’inibizione della pompa Na/K e dall’alterazione tubulare
LIMITI AMBIENTALI E BIOLOGICI, SORVEGLIANZA SANITARIA
Il D.L. 277/91 sulla tutela dei lavoratori esposti a Pb prevede un iniziale
controllo ambientale e biologico delle situazioni a rischio.
Se i valori di Pb nell’aria e nel sangue risultano rispettivamente inferiori a
40μg/m3 e a 35μg/100 ml non sono necessari interventi fino a quando le
condizioni ambientali non si modifichino. In caso contrario si devono
adottare vari provvedimenti (informativi, preventivi, sanitari)
Il limite ambientale (TLV) è fissato a 150μg/m3 e quello biologico a
60μg/100 ml (40 per le lavoratrici in età fertile). Questi valori sono stati
confermati dal D. Lgs. 25/2002.

74
La visita medica è annuale e i controlli biologici possono essere annuali,
semestrali o trimestrali a seconda del livello espositivo.
ARSENICO
L’arsenico, pur essendo molto diffuso in natura, raramente si trova nella
sua forma libera; è per lo più presente come impurità in diversi minerali o
in associazione con essi. Le maggiori concentrazioni si ritrovano nelle
rocce vulcaniche, mentre nelle acque è presente in quantità variabile. Tra i
cibi è presente in concentrazione maggiore nei crostacei. In passato una
fonte importante di arsenico era il fumo di sigaretta.
Le maggiori emissioni di arsenico sono le industrie metallurgiche non
ferrose (in particolare di Ni e Cu) e le centrali a carbone.
Le esposizioni lavorative di maggiore interesse riguardano i composti
inorganici (anidride arseniosa, acido arsenico), l’arsinia (idrogeno
arsenicale) e alcuni composti organici. Le lavorazioni a maggior rischio
sono:
 Produzione del vetro (sbiancatura)
 Produzione di chips per l’industria elettronica
 Metallurgia non ferrosa (rame e nichel)
 Produzione di coloranti e di ceramiche
TOSSICOCINETICA
L’assorbimento respiratorio dipende dalla granulometria e dalla solubilità
dei composti inalati.
L’assorbimento intestinale è importante per tutte le forme di As presenti
nell’acqua e nel cibo e per quello depurato dal sistema muco-ciliare.
Dopo l’assorbimento, i composti dell’As si distribuiscono rapidamente con
il sangue nella pelle e negli annessi cutanei, per tropismo vs i gruppi SH-
della cheratina. Si accumulano anche nel fegato, nel rene e nei polmoni.
La reazione di biotrasformazione prevalente è quella di ossidazione da As
III ad As V; nell’uomo sono state dimostrate anche reazioni riduttive da As
V ad A s III. Entrambe le forme sono poi metilate (probabilmente in 2
diverse vie enzimatiche) ad acido monometilarsonico (MMA) e acido
dimetilarsinico (DMA), composti con minore affinità tissutale

75
(meccanismo di detossicazione). Queste vie metaboliche sono attivate solo
per le forme inorganiche di As.
L’escrezione avviene prevalentemente con le urine e con le feci. Nelle urine
si trovano vari composti organici e inorganici dell’As, i cui rapporti
percentuali variano a seconda del tipo di esposizione, del tempo intercorso
dalla fine dell’esposizione e del composto assorbito. A qst proposito l’As V
è escreto più rapidamente dell’As III, perché quest’ultimo si lega più
facilmente ai gruppi tiolici.
L’escrezione naturale dell’As è per il 5-10% in forma non metilata, per il 5-
30% come MMA e DMA e per il 30-50% come arsenobetaina.
INDICATORI BIOLOGICI
L’As urinario totale è il miglior indicatore di esposizione in atto o recente
(cessata da pochi giorni); esso è però influenzato molto dall’As organico
introdotto con la dieta. Per qst motivo nel monitoraggio dell’esposizione
professionale è opportuno dosare, oltre all’As totale, l’As inorganico e suoi
metaboliti metilati (MMA e DMA).
EFFETTI CLINICI
Esposizioni protratte a dosi di arsenico inferiori a quelle letali possono
essere responsabili di effetti clinici locali e sistemici:
 Effetti irritativi sulle mucose: congiuntiviti, con fotofobia ed edema
palpebrale, riniti, fino alla perforazione del setto nasale, irritazione
delle vie aeree superiori e dei bronchi, gastro-duodeniti
 Effetti sulla cute: irritazioni dirette, soprattutto a livello delle pliche
cutanee, con ulcerazioni dolorose (“a occhio di uccello”),
ipercheratosi palmare e plantare (possono manifestarsi anche dopo
diversi anni dal termine dell’esposizione), formazione di verruche,
melanodermia, da deposizione di As nella cute
 Effetti sul SN: polinevrite sensitivo-motoria a carico degli arti
inferiori o di tutti e 4 gli arti. Gli effetti sul SN si solo nei casi più
gravi e oggi sono comunque effetti improbabili
Nelle popolazioni che ingeriscono grandi q.tà di As con gli alimenti (p.e.
vino) sono stati descritti in passato quadri di epatomegalia e di fibrosi

76
portale con ipersplenismo, di nefropatia tubulare di acrocianosi e di
anemia.
Lo IARC classifica l’As e alcuni suoi composti nel gruppo 1 (sostanze
sicuramente cancerogene per l’uomo); infatti, anche se con diversa
prevalenza per i diversi composti è stata da tempo riconosciuta per l’As
un’azione cancerogena a carico della cute (epiteliomi, in genere localizzati
nelle sedi d’ipercheratosi). Per gli addetti alle lavorazioni esponenti all’As è
stata segnalata anche una maggiore incidenza e prevalenza di tumori
broncopolmonari.

Effetti dell’arsinia
L’arsinia è un gas incolore e inodore che si sviluppa accidentalmente
quando metalli che contengono As come impurità, vengono in contatto con
acidi forti → specifica tossicità:
● EMOLISI ACUTA (che compare dopo 1-3 h dall’inalazione di arsinia)
tale da condurre ad anemizzazione, emoglobinuria intensa ed
insufficienza renale acuta
● Causata dall’ossidazione del glutatione ridotto presente nelle emazie →
↓ capacità del GSH di contrastare l’ox eritrocitaria fisiologicamente
indotta dall’O2 respiratorio

Limiti ambientali e biologici → sorveglianza sanitaria

TLV: 100 µg/m3
Limiti biologici per l’As urinario
● Totale (As3+ + As5+ + MMA + DMA): 50µg/L Su urine di fine settimana lavorativa
● As + As : 10 µg/
3+ 5+

Cromo
Il Cr è un elemento essenziale per il quale è stata dimostrata una funzione
attiva come fattore inducente tolleranza al glucosio → diete carenti di Cr
causano alterazioni del metabolismo glucidico e lipidico e un
aggravamento del quadro aterosclerotico.

77
Fonti ambientali
● Dieta → la sua introduzione varia molto in funzione dell’alimentazione
e dell’area geografica di appartenenza.
● Acque potabili
● Aria ambiente → la quantità di Cr presente è direttamente influenzata
dal livello di inquinamento industriale soprattutto dovuto ad industrie
galvaniche, metallurgiche (ferroleghe) e alla presenza di centrali a
carbone e di inceneritori di rifiuti.

Esposizioni lavorative → categorie a rischio

● Lavorazioni e trattamenti galvanici (esposti soprattutto al Cr VI, che è
la forma più pericolosa perché penetra più facilmente nelle strutture
cellulari)
● Concia delle pelli
● Saldatura di acciai speciali al NiCr
● Produzione di cromati e cromite
● Produzione-uso di pigmenti al Cr
● Produzione di metalli con impurità di Cr
● Edilizia (per la presenza in tracce di Cr nel cemento)

Tossicocinetica
Assorbimento
● Respiratorio
o Via più importante nelle esposizioni professionali
o È influenzato dall’efficienza dei meccanismi di depurazione muco-
ciliare (rapido) e macrofagico (lento), dalla solubilità del composto
e dalle caratteristiche granulometriche delle particelle
o Maggiore per il Cr III rispetto al Cr VI (che è facilmente assorbito
attraverso la cute → recenti studi hanno evidenziato una rapida
eliminazione polmonare di circa il 60% del Cr VI assorbito)
● Digestivo
o Via fisiologica di assorbimento del Cr come elemento essenziale

78
 o L’entità dell’assorbimento dipende da numerose variabili quali
valenza del metallo, sua idrosolubilità, acidità gastrica e tempo di
transito GI
Distribuzione
● Cr VI passa direttamente in cellula diversamente dal Cr III che, prima
di raggiungere le cellule, deve essere ossidato (evento improbabile
considerata la sua stabilità) o deve passare negli interstizi cellulari
o Meccanismo di passaggio intracellulare ipotizzato: endocitosi
● Dopo essere entrato in cellula, il Cr VI viene in parte trasformato in Cr
III (dai sistemi NADPH o GSH) e in parte resta allo stato esavalente →
all’interno dei GR, i composti del Cr III si legano all’Hb (nel sangue
invece alla siderofillina)
● Accumulo in polmone (organo a > contenuto di Cr nei lavoratori
esposti) e poi rene, milza e fegato

Escrezione
● Renale → via principale nei soggetti professionalmente esposti →
eliminazione di solo Cr III perché, dopo l’assorbimento, il Cr si trova
esclusivamente in questa forma
● Fecale → vale per il Cr ingerito ed è molto rapida e quasi completa

Significato degli indicatori biologici

Cromo ematico
● Emazie → è stato dimostrato un significativo aumento di Cr nelle
emazie di soggetti professionalmente esposti al Cr VI → il dosaggio in
questa matrice biologica può rappresentare un indicatore di
esposizione recente a composti esavalenti solubili
● Siero-plasma → è stato evidenziato un aumento significativo in soggetti
professionalmente esposti a composti del Cr III e, in misura minore,
del Cr VI
Cromo urinario
● Indicatore di esposizione recente e di accumulo

79
● Molto usato nel monitoraggio di soggetti professionalmente esposti
(perché è stata evidenziata una buona correlazione tra escrezione
urinaria ed entità dell’esposizione)

Effetti clinici
Cute
● Lesioni irritative localizzate soprattutto a livello di zone più esposte a
microtraumi ripetuti (sede periungueale, dorso delle mani). Nelle fasi
più avanzate si trasformano in ulcere vere e proprie.
● Dermatite allergica da contatto (perché il Cr si comporta da aptene
legandosi ad un carrier costituito da una proteina cutanea). Accertata
per il Cr VI, ancora dubbia per il Cr III.
Lesioni nasali
● Esordio con quadro irritativo infiammatorio → fenomeni infettivi →
formazioni crostose → fino a perforazione del setto.
Lesioni broncopolmonari
● Cr VI → quadri di tipo irritativo bronchiale + alterazioni funzionali
respiratorie.
o Per % di esposizione maggiori, si verifica anche un ↑ significativo
dell’asma bronchiale
● Cr III → anche questo possiede un’azione irritante
Lesioni renali
● Microproteinuria ed enzimuria (per assorbimento anche non lavorativo
di elevate quantità di Cr)
● Lesioni tubulari (in lavoratori esposti) → ipotesi non molto supportata
Effetti cancerogeni
Lo IARC classifica il Cr (soprattutto il Cr VI) nel gruppo 1 (sostanza
sicuramente cancerogena per l’uomo)
● > incidenza di TUMORI BRONCOPOLMONARI, anche se con diversi
tempi di esposizione- latenza
● Tumori dell’apparato GI (ancora in studio)

80
Limiti ambientali e biologici → sorveglianza sanitaria
TLV
● Cr metallico: 0,5 mg/m3
● Composti del Cr III: 0,5 mg/m3
● Composti del Cr VI: 0,05 mg/m3 (solubili); 0,01 mg/m3 (insolubili)
Limite biologico: 30 µg/L (valore di fine turno) con un differenziale inzio-
fine turno di 10 µg/L

Manganese
Il Mn è un elemento essenziale che svolge un ruolo importante come
attivatore di enzimi o come coenzima vero e proprio (ad esempio per
alcune idrolasi e chinasi)
Fonti ambientali
● Erosione eolica
● Solubilizzazione delle rocce
● Attività produttive (metallurgia, produzione di energia)
● Acqua particolarmente inquinata

Esposizioni lavorative → categorie a rischio:

● Estrazione del minerale
● Produzioni di ferroleghe (infatti il Mn è un tipico metallo da lega che
conferisce durezza ed è spesso associato al Fe di cui ne migliora le
proprietà plastiche), produzione di acciaio e altre leghe
● Produzione di batterie a secco
● Saldature ad arco con elettrodi al ferro manganese
● Produzione di vetro, pesticidi, fertilizzanti, fiammiferi, fuochi
d’artificio, additivi alimentari

Tossicocinetica
Assorbimento
● Respiratorio: 40-70%; tipico delle esposizioni lavorative

81
● Digestivo (a livello dell’intestino tenue): 3-4%; via fisiologica di
assorbimento del Mn come elemento essenziale
Distribuzione
● GR (5 volte di più rispetto al plasma)
● Nel plasma → legame con una α2-macroglobulina che lo trasporta al
fegato dove viene coniugato con una β1-globina (la transmanganina).
È poi distribuito ai parenchimi con attività metabolica (fegato, rene,
cervello, polmone) e un 43% è fissato nelle ossa.
Escrezione
● Principalmente intestinale (soprattutto con la bile); urinaria bassa
● Passa la barriera placentare ed è escreto con il latte materno

Significato degli indicatori biologici Anche se correntemente usati,

Mn urinario → indicatore di esposizione a breve termine non è stata dimostrata una
chiara relazione con
Mn ematico → indicatore di esposizione cumulativa al metallo
l’esposizione professionale
In passato c’era anche la possibilità di fare un dosaggio fecale

Effetti clinici

SNC (organo critico nell’esposizione professionale cronica)

● Il Mn provoca un’inibizione enzimatica nel metabolismo delle
catecolamine, in particolare di neurotrasmettitori centrali (dopamina e
serotonina) con marcata inibizione dei sistemi colinergici striatali e dei
gangli sottocorticali → lesioni di carattere degenerativo (con gliosi e
rarefazione cellulare perivasale) localizzate a livello di nuclei della base,
talamo e vie motorie extrapiramidali.
Il quadro clinico che ne deriva (MANGANISMO) presenta caratteristiche
simili a quelle della sdr parkinsoniana; si manifesta solitamente dopo
mesi-anni dall’esposizione.
● Effetti neurocomportamentali (per esposizioni a basse dosi): apatia,
insonnia, astenia, irritabilità, mutamenti improvvisi del tono
dell’umore
Altri effetti (degli ossidi di Mn)

82
● Febbre da fumi metallici (per la capacità di liberare il pirogeno
endogeno leucocitario)
● Flogosi di tipo irritativo a carico dell’albero respiratorio: riniti,
laringotracheo-bronchiti
● Facilitano l’insorgenza di fenomeni infettivi deprimendo la capacità
fagocitaria dei macrofagi alveolari → possibile “polmonite manganica”

Limiti ambientali e biologici → sorveglianza sanitaria

● TLV: 0,2 µg/m3

Cadmio
Fonti ambientali
● Fenomeni di eco dispersione causati da attività produttive (miniere di
Zn, metallurgia del Cd, etc.) o da attività di servizio (es. discariche di
rifiuti solidi urbani, inceneritori, centrali termoelettriche) che possono
inquinare l’aria, l’acqua e gli alimenti
● Fumo di sigaretta

Esposizione lavorativa → categorie a rischio:

● Saldobrasatura
● Trattamenti galvanici (cadmiatura)
● Metallurgia del Cd e sue leghe
● Fusione di metalli o rottami contenenti Cd
NB: attualmente in Italia le lavorazioni esposte al Cd sono molto ridotte e
si concentrano nelle operazioni di saldo-brasatura, in particolare dei
metalli preziosi

Tossicocinetica
Assorbimento: Respiratorio (principale; 20-50%); Digestivo (minimo);
Cutaneo (minimo): solo per i composti solubili
Distribuzione: Sangue → Fegato, dove forma composti con la
metallotioneina (la cui sintesi è indotta proprio dall’assorbimento del

83
metallo) → Cd-MT passa nel Plasma → Rene, dove il Cd viene filtrato a
livello glomerulare e riassorbito in uno specifico tratto del tubulo
prossimale. Nel rene il Cd tende ad accumularsi a livello della corticale. Il
Cd può essere ritrovato anche in polmoni, muscoli, pancreas e osso
Escrezione → urinaria NB: una volta esaurita la riserva di MT cellulare, il
Cd (accumulatosi nel rene) esplica la sua azione tossica attraverso
l’inibizione di enzimi deputati al riassorbimento tubulare e al catabolismo
di proteine a basso PM → danno renale → ↑ escrezione urinaria di Cd

Significato degli indicatori biologici

Cd urinario
● In condizioni di bassa esposizione con Cd renale al di sotto dei livelli
critici e senza segni di alterazione renale, il Cd U riflette principalmente
il carico corporeo del metallo
● In condizioni di elevata esposizione, il Cd U è prevalentemente
influenzato dall’esposizione in atto
Cd ematico → indicatore di esposizione recente
Proteine a basso PM (proteinuria tubulare) → se presenti, sono gli
indicatori più sensibili di lesione tubulare.
● La più usata per i controlli dei lavoratori esposti, è la β2microglobulina
urinaria
● Recenti studi hanno dimostrato che sono preferibili altre proteine (RBP
e α1-microglobulina) poiché più stabili nelle urine
Enzimi urinari → in particolare γGT, LDH, Lisozima e N-acetil-D-
glucosaminidasi (NAG che origina da fenomeni di necrosi o esocitosi delle
cellule del tubulo prossimale)

Intossicazione clinica
Apparato respiratorio
● Esposizione acuta ad elevate concentrazioni di fumi e polveri di
metallo: tosse, senso di costrizione toracica e dispnea senza febbre

84
● Esposizione cronica, anche a concentrazioni più basse: enfisema e
quadri di tipo irritativo bronchiale. Sono stati descritti anche casi di
fibrosi polmonare progressiva
Rene ->Danno tubulare (irreversibile) con microproteinuria ed enzimuria
+ aminoaciduria, calciuria e fosfaturia (nei casi più gravi) → più facile
evoluzione verso l’insufficienza renale. Possibile danno glomerulare
Osso → Osteoporosi e osteomalacia
● Soprattutto in caso di gravi intossicazioni acute (raro per esposizioni
professionali)
● Causa: alterazioni del bilancio di Calcio e fosforo conseguenti al danno
tubulare e all’interferenza nel metabolismo della VitD da parte del Cd +
contemporanei deficit alimentari o alterazioni ormonali
Effetti cancerogeni e mutageni → lo IARC classifica il Cd nel gruppo 1
● Associazione certa tra Cd cloruro e CANCRO POLMONARE
● In passato si parlava anche di associazione tra Cd e tumore della
prostata (oggi non più)

Limiti ambientali e biologici → sorveglianza sanitaria

TLV: 10 µg/m3
Limiti biologici: Cd urinario: 5 µg/g di creatinina; Cd ematico: 5 µg/L
È stato anche proposto un valore limite per la β2-microglobulina urinaria:
200 µg/g di creatinina

85