Se non lo vedi non

significa che non c’è

Gestione territoriale delle intossicazioni da
Monossido di Carbonio

- Shira Pizzutoli – Medicina di Emergenza-Urgenza

 «Pronto emergenza sanitaria,
qual è il problema?»

« Mio figlio Ahmed di 8 anni non sta bene, è molto stanco e

ha vomito e diarrea, anche io ho vomitato, forse abbiamo
mangiato qualcosa che ci ha fatto male».

«Sono a casa di mia madre, 75 anni, la vedo più confusa

del solito e un po’ rallentata. No, di parlare parla bene,
sembra cammini male, come se avesse le vertigini».

«Ho 50 anni, ho male al petto, no non cambia se respiro, è

come un peso. No, non soffro di nulla e non prendo
medicine, sono a lavoro nella mia officina».

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

Sintomatologia aspecifica: le mancate diagnosi e gli
errori diagnostici nelle intossicazioni da monossido
sono molto frequenti

Attenzione agli errori cognitivi nel processo

decisionale clinico: chiusura prematura ed errore di
fissazione

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 Emergenza territoriale:
ruolo fondamentale!!!

Elementi circostanziali

 Incendi
 Malfunzionamento di impianti per il riscaldamento o per cucinare - stufe, caldaie,
caminetti, cucine, scaldabagni - o per il loro utilizzo in assenza di sufficiente
ricambio d’aria
 Veicoli operanti in aree poco ventilate
 Gas di scarico dei motoscafi
 Incendi sotterranei dei cavi elettrici
 Uso del narghilè
 Intossicazioni da diclorometano
 Scopo anticonservativo

Non trascurare i fattori stagionali

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO
 Errare humanum est…
Il monossido di carbonio è un gas inodore, insapore, incolore e non irritante, prodotto
dalla combustione incompleta degli idrocarburi

Errori diagnostici più comuni

 Patologie gastroenteriche: tossinfezioni, gastroenteriti virali

 Patologie neurologiche: cefalea, stroke ischemico o emorragico, neoplasie o

epilessia

 Patologie cardiache: sincope, angina, IMA, SC

 Patologie psichiatriche: ansia, depressione, demenza

 Patologie tossicologiche: alcol, droghe, psicofarmaci, cianuro, solventi

 Patologie metaboliche: acidosi, iperglicemia

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 …perseverare autem diabolicum
Il CO è normalmente presente in tracce nell’atmosfera.

Ai sensi della normativa vigente (D.lgs 155/2010 e D.P.C.M. 28.03.1983, all.I

tab.A) i valori limite per la protezione della salute umana sono rispettivamente: *
40 mg/m3 (concentrazione massima oraria); * 10 mg/m3 (concentrazione media
massima trascinata sulle 8 ore).

PENSARCI RILEVARLO

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 Cenni di fisiopatologia
 Formazione di carbossiemoglobina (COHb): legame CO con un'affinità circa 240 volte superiore
all'ossigeno  ridotto rilascio di O2 ai tessuti  ischemia su base ipossica

 Danno endoteliale con incremento rilascio NO: neurotrasmettitore endogeno alla base
dell’ipotensione  aggrava danno ipossico tissutale  stato di shock nelle fasi avanzate
dell’intossicazione

 La quota circolante di CO si lega a mioglobina, citocromi e NADPH reduttasi  compromissione

della fosforilazione ossidativa a livello mitocondriale  stordimento miocardico nonostante un
adeguato apporto di ossigeno

Gli effetti neurologici ritardati sembrerebbero attribuibili alla perossidazione lipidica da parte dei
ROS, prodotte in risposta al danno endoteliale, ed esacerbati dalla riperfusione post-ischemica
nonché dall’iperossia.

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 Sintomi

Lieve Moderata Grave

• Cefalea • Astenia • Disorientamento
• Nausea/vomito • Atassia • Sopore
• Vertigini • Tachipnea/dispnea • Sincope
• Tachicardia • Convulsioni
• Disturbi visivi • Coma
• Rallentamento • Stroke
ideo-motorio; • Ipotensione
alterazioni • Dolore toracico;
psichiche cardiopalmo;
• Confusione aritmie; IMA
mentale • EPA

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 Sul territorio

 Mettere in sicurezza la scena (allertare i VVF)

 Valutare numero di coinvolti (eventuale

attivazione per maxi-emergenza)

 Valutazione primaria (ABCDE)

 Valutazione secondaria (AMPLE)

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

A Mettere in sicurezza le vie aeree, se necessario procedere ad IOT
(FiO2 100%)

B Somministrare ossigenoterapia normobarica ad alti flussi con

maschera reservoir (indipendemente dalla SpO2 rilevata, non attendibile
in caso di intossicazione d CO)

C Sostenere lo stato emodinamico del paziente

D Valutare stato neurologico
E Spesso all’EO nulla di rilevante
VALUTAZIONE FREQUENTE DEI PARAMETRI VITALI
Gestione territoriale delle intossicazioni da CO
 Valutazione diagnostica territoriale
EGA (in aa) Valutare livelli di CO, equilibrio
acido-base e incremento dei lattati(*)

Il grado di carbossiemoglobinemia (COHb) è

funzione

 delle quantità relative di CO e ossigeno

nell'ambiente
 della durata dell'esposizione
 della ventilazione minuto
 dalla abitudine tabagica: fino al 10-15%
 BPCO grave: aumento modesto ma
significativo

ECG Da acquisire in tutti i pazienti

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO
 La rilevazione di livelli elevati di COHb conferma in modo indiscutibile
l’avvenuta esposizione al CO, ma non è un indice affidabile né della gravità,
né della prognosi dell’intossicazione, né assume alcun significato
predittivo sull’insorgenza di sequele neurologiche tardive

In PS la COHb potrebbe non essere rilevata qualora sia stato somministrato

ossigeno ad alto flusso durante il trasporto in ospedale

Un valore di COHb nella norma, se misurato a distanza di tempo dall’evento, non

esclude l’avvenuta esposizione al CO

Importanza EGA sul

territorio
Gestione territoriale delle intossicazioni da CO
 Emivita AA: 250-320 minuti
COHb Maschera reservoir a 15 l/min: 90 minuti

Ossigenoterapia iperbarica: 20-30 minuti

Ossigenoterapia iperbarica
(ossigeno puro al 100% somministrato a pressione superiore
a quella atmosferica)
entro le 6 ore

Prima del trattamento iperbarico il paziente deve

essere stabilizzato

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 Indicazioni al trattamento iperbarico

Sincope
Stato mentale alterato
Convulsioni
Coma
Deficit neurologici focali
Ipotensione
IMA; aritmie
Acidosi metabolica severa
COHb ≥ 25%
COHb ≥ 15% nella gravida

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 In PS
 Rivalutazione ABCDE
 Rivalutazione parametri vitali
 Esecuzione EGA ed ECG se non eseguiti
 Esecuzione EE con indici di citolisi : AST, ALT, amilasi, CPK,
CK-Mb, mioglobina, creatinina, troponina (in pz > 65 aa, con
FR cardiovascolari o sintomatici)
 Valutare TC cranio in pz con stato mentale alterato per il rule
out
 Misurazione CN, valutare estrazione ossigeno
Gestione territoriale delle intossicazioni da CO
 Conclusioni

 Importanza di sospettare intossicazione

COHb, il killer silenzioso

 Importanza di rilevare il CO

 Importanza dell’EGA in aa sul territorio a

tempo zero

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO

 Grazie per
l’attenzione
 Bibliografia e sitografia
• https://www.uptodate.com/contents/carbon-monoxide-poisoning?search=monossido%20di
%20carbonio&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H18

• Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9 th edition: Carbon Monoxide, chapter
222, Gerald E. Maloney

• Intossicazione acuta da monossido di carbonio: il punto di vista del tossicologo * C. Locatelli * Centro
Nazionale di Informazione Tossicologica e Centro Antiveleni di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri e
Università degli Studi di Pavia

• Jeong Mi Moon1, Min Ho Shin2 and Byeong Jo Chun1. The value of initial lactate in patients with carbon
monoxide intoxication: in the emergency department. Hum Exp Toxicol. 2011 Aug;30(8):836-43. Epub
2010 Sep 27

Gestione territoriale delle intossicazioni da CO