Disordini Acido-Base

Meccanismi omeostatici acido-base del Plasma

Fisiologia della produzione e escrezione degli acidi

I disordini Acido-Base: - Acidosi Metabolica

- Alcalosi Metabolica
- Acidosi Respiratoria
- Alcalosi Respiratoria

Approccio Clinico e Terapia dei disordini Acido-Base

Simone Toccafondi, MD
DEA Careggi

Questa una lezione...

PESANTE!!!!!

Caso Clinico (25/10/2002)

Giovane maschio 26enne, viene portato al
DEA da ambulanza medicalizzata alle 2.00
di notte in stato di coma, con una strana
alitosi interpretata come da alcool. I
genitori lo hanno trovato in camera. Da
qualche giorno depresso dopo lite con la
fidanzata. Sul comodino una scatola vuota
di Tavor 1 mg (usato dalla madre).
I genitori riferiscono che il paziente
sempre stato bene e non soffre di nessuna
malattia

Caso Clinico (25/10/2002)

Parametri vitali: PA 150/95, HR 120 R, T 37C,
RR 28, SatO2 99% in ossigeno 6 L/min
Coma (GCS 3-4), pupille isocicliche isocoriche
normoreagenti allo stimolo luminoso
E.O. per il resto nei limiti eccetto che per :
toni cardiaci tachicardici e lievi crepitii bibasilari
ai polmoni
ECG: RS 120 b/min; Tracciato nei limiti della
norma

Caso Clinico (25/10/2002)

Dopo inserimento di catetere vescicale 150 cc
di urine. Il Triage rapido tossicologico risulta
positivo per benzodiazepine
Vengono prelevati esami ematici di routine e
il panel tossicologico ematico
Si esegue Rx Torace (da cui risultano sfumati
segni di congestione del piccolo circolo)
Si richiede TC Cranio
Si esegue Emogasanalisi (EGA)

Caso Clinico (25/10/2002)

EGA

pH

7.06

pO2
pCO2

98.9 mmHg
21.9 mmHg

Hb
K
Na
Cl

14.8
5.0
143
104

g/dl
mEq/L
mEq/L
mEq/L

HCO3
Anion Gap

6.0 mmol/L
26.0

Glu
Lac
COHb
MetHb

96 mg/dl
3.4 mmol/L
1.5%
0.2%

Caso Clinico (25/10/2002)

Che tipo di disturbo acido-base
presente?
Come pu essere spiegato in questo
caso?
Una corretta interpretazione dellEGA
pu essere determinante per la diagnosi?

Meccanismi omeostatici per lequilibrio AcidoBase

Equazione di Kassirer-Bleich
[H ] = 24 X

PCO2
[HCO3 ]

Questa equazione abbastanza semplice da

applicare.
Si deve tener presente per che la
correlazione fra la [H] e il pH di tipo logaritmico.
Con pH=6.8 avremo una [H] di 158 mmol/L
Con pH=7.4 avremo una [H] di 40 mmol/L
Con pH=7.7 avremo una [H] di 20 mmol/L

Meccanismi omeostatici per lequilibrio AcidoBase

Equazione di Henderson-Hasselbach
pH = pK + log [HCO3 ]
[H2CO3]
E lequazione classica, usata anche da molte
macchine
di
laboratorio
per
calcolare
indirettamente il Bicarbonato una volta noti il
pH e la PCO2

Meccanismi omeostatici per lequilibrio AcidoBase

Equazione di Henderson-Hasselbach
Dato che lacido carbonico in equilibrio con la CO2:

pH = 6,1 + log HCO3

0,03 PCO2
Tutte

le variazioni primitive del valore del numeratore

costituiscono alterazioni metaboliche dellequilibrio
acido base.
Tutte

le variazioni primitive del denominatore

costituiscono alterazioni respiratorie dellequilibrio acido
base.

Aproccio clinico ai disordini acido-base

Domanda:
Ma lEquazione di HendersonHasselbach
e quella di Kassirer-Bleich sono
davvero utili per lapproccio clinico ai
disordini acido-base?

Per il medico dEmergenza lEGA

come

Ma lo spartito la lesame
clinico!!!

Approccio clinico ai Disordini AcidoBase

Anamnesi ed Esame Obbiettivo: mirati al rilevo di
perdite o di incrementi di valenze acide o basiche e
alla ricerca di malattie del polmone, del rene e del
fegato
Applicazione ragionata di algoritmi tenendo
sempre presente la situazione clinica del paziente
Evitare di fare diagnosi basandosi su schemi e
nomogrammi comunemente diffusi

Approccio clinico ai Disordini AcidoBase

Approccio clinico ai Disordini AcidoBase

Valutare il disordine prevalente considerando il
pH, la concentrazione del bicarbonato e la PCO 2.
Su questa base decidere quale algoritmo seguire
per giungere ad una diagnosi appropriata e quindi
ad una terapia ottimale

Approccio clinico ai Disordini AcidoBase

Prima di esaminare gli algoritmi

che consentono di giungere ad una
sicura diagnosi rivediamo insieme
alcuni determinanti fondamentali
dell equilibrio acido-base
nellorganismo.

Lequilibrio acido base dipende dalla

regolazione dei seguenti parametri:

Produzione di Acidi Volatili (CO2)

Eliminazione di Acidi Volatili (CO2)
Riassorbimento del Bicarbonato
Rigenerazione del Bicarbonato
Produzione di Acidi non Volatili
Introduzione di Acidi dallesterno

Tre gli organi fondamentali in cui si compie

lomeostasi dellequilibrio Acido-Base:
il Polmone
il Rene
il Fegato

I sistemi tampone (buffers) nellorganismo sono molti

e includono lEmoglobina, i Fosfati, le Proteine e il
Bicarbonato
A

livello epatico si produce 1 mol/die di Bicarbonato e di

Ammonio. In corso di acidosi il fegato pu aumentare la quota
tampone di Bicarbonato e il rene espelle maggior quantit di urea.
A livello del tubulo prossimale del rene si riassorbe l85% del
Bicarbonato, in misura pressoch costante.
E a livello del tubulo distale che il restante 15% del Bicarbonato
pu essere riassorbito in misura variabile per mantenere
lomeostasi acido-base, sia con un meccanismo di pompa sodioindipendente, sia con un meccanismo di pompa sodiodipendente.
Il meccanismo di omeostasi renale richiede da 2 a 4 giorni per
essere pienamente efficiente: per questo che la compensazione
dei Disturbi Acido-Base Respiratori diversa nelle forme acute da
quelle croniche

Disordini Acido-Base Fondamentali

Acidemia e Alcalemia: questi termini si riferiscono solo
al pH ematico, quando questo rispettivamente <7.35 o
>7.45 senza tenere conto dei meccanismi con cui lo
squilibrio si realizza.
Acidosi e Alcalosi : questi termini fanno riferimento al
meccanismo con cui si realizza lo squilibrio e possono
essere usati anche quando il pH ematico si trova compreso
nei limiti normali.
Acidosi e Alcalosi vengono definite primitive,
Respiratoria o Metabolica, quando costituiscono il
primum movens del meccanismo che determina lo
squilibrio acido base.
I Disordini Acido-Base Misti sono frequenti e rendono
difficile lapplicazione degli algoritmi interpretativi o dei
nomogrammi comunemente disponbili

LAnion-Gap (AG)

[Na] - ([HCO3 ] + [Cl ]) = AG (84 mEq/L)

Presenta numerose limitazioni e diversi falsi
positivi
Purtuttavia un elemento indispensabile di
guida nellinterpretazione delle Acidosi
Metaboliche
In caso di Acidosi Metabolica con AG elevato
fondamentale dosare direttamente i Lattati, i
Formati, i Ketoacidi, il Glicole Etilenico, i Salicilati

LAnion-Gap (AG)

AG = [HCO3 ]
Se lunico disturbo presente lAcidosi Metabolica ad
elevato AG esiste una correlazione lineare e inversa con il
Bicarbonato
Se la riduzione del Bicarbonato superiore a quella attesa
coesiste un altro tipo di Acidosi Metabolica
Se la riduzione del Bicarbonato inferiore a quella attesa
coesiste Alkalosi Metabolica
Questa relazione non influenzata dai Disturbi Acido-Base
respiratori, Acuti o Cronici

Approccio clinico per algoritmi

La prima domanda da porsi nellinterpretazione di
unEGA :
Com il pH?
< 7.35?
> 7.45?
>7.35 e < 7.45?
La seconda domanda: lalterazione prevalente riguarda il
bicarbonato (
disordine metabolico) oppure
riguarda la pCO2 (
disordine respiratorio?)

pH < 7.35 con [HCO3] ridotto

Acidosi Metabolica

Controlla
PCO2/HCO3 per
vedere il compenso
repiratorio:
normale (1:1)
Ac. Resp. Associata

Acidosi Metabolica ad alto AG

Acidosi Metabolica a normale AG

Controlla
Osm
Plasma
Controlla
AG/HCO3

Associata a
Alkalosi
Metab.

Pura

Alk. Resp. associata

Associata a
Acidosi Metab.
con AG
normale

Cause di Acidosi Metabolica ad elevato AG

Uremia
Ketoacidosi diabetica
Ketoacidosi alcoolica
Ketoacidosi da digiuno
Acidosi lattica tipo A (ipossia tissutale: shock)
Acidosi lattica tipo B1 (sepsi, leucemia, ecc.)
Acidosi lattica tipo B2 (es. da biguanidi)
Acidosi lattica tipo B3 (difetti congeniti del
metabolismo)
Da intossicazione (Metanolo, Glicole etilenico,
Salicilati) caratterizzata da aumento della
Osmolalit Plasmatica

Cause di Acidosi Metabolica a normale AG

Con tendenza allIperKaliemia
Uremia iniziale
Ketoacidosi diabetica sottostante iniziale
Uropatia ostruttiva iniziale
Acidosi tubulare renale tipo IV
Ipoaldosteronismo (Addison)
Infusione o ingestione di HCl, NH4Cl, Lisina o
Arginina-HCl
Diuretici risparmiatori di Potassio

Cause di Acidosi Metabolica a normale AG

Con tendenza allIpoKaliemia
Acidosi tubulare renale tipo I (distale)
Acidosi tubulare renale tipo II (prossimale)
Acetazolamide
Diarrea
Ureterosigmoidostomia
Acidosi da diluizione
Ostruzione di neovescica ileale

Acidosi Metabolica
Il compenso respiratorio si realizza in tempi molto
brevi (< 1 h) e con una relazione matematica
precisa:
PCO2 = (1.5 X [HCO3] + 8) 2
Quando [HCO3] maggiore di 8 mEq/L la
relazione semplice e lineare:
la PCO2 cala di 1 mmHg per 1 mEq/L di [HCO3]
perso
Questo relazione vale solo se non ci sono disturbi
respiratori concomitanti.
Per un pH<7.10 il compenso respiratorio non pi
adeguato ed stato indicato questo cut-off per
definire severa unacidosi metabolica

Acidosi Metabolica: Conseguenze

Patofisiologiche
La contrattilit del miocardio si riduce
La soglia per la Fibrillazione Ventricolare si
abbassa
La soglia per la defibrillazione (durante ACR)
aumenta
La perfusione epatica e renale diminuisce
Le resistenze vascolari del piccolo circolo
aumentano
Gli effetti delle catecolamine sono diminuiti
Si sviluppa uno stato catabolico generalizzato
Alterazioni del sensorio fino al coma profondo

Acidosi Metabolica: Terapia

Il primo provvedimento riguarda il sostegno della
ventilazione: se il compenso respiratorio
inadeguato si deve procedere ad intubazione e a
ventilazione meccanica
Il secondo provvedimento: cerca la causa e, se
possibile, rimuovila
Se lacidosi di grado lieve-moderato la
somministrazione di bicarbonato dovrebbe essere
evitata perch:
1. Il bicarbonato produce CO2 e se il compenso
respiratorio non adeguato si pu avere un effetto
paradosso con peggioramento dellacidosi
2. Si determina un sovraccarico osmotico e di Sodio
3. Si pu determinare unAlkalosi metabolica
secondaria una volta risolta lAcidosi metabolica
primitiva

Acidosi Metabolica: Terapia

Indicazioni alla terapia con bicarbonato:
Severa deplezione di [HCO3] (< 4 mEq/L)
Severa acidosi (pH< 7.20) con segni clinici di shock
Severa acidosi ipercloremica (AG normale)
Dosaggio del bicarbonato da usare
[HCO3] 0.5 mEq/kg per ogni mEq/L di [HCO3]
plasmatico da far aumentare, con lobiettivo di
restaurare il [HCO3] plasmatico almeno a 8 mEq/L

Acidosi Metabolica: Terapia

Alternative terapeutiche al bicarbonato:
Nessuna, nella pratica clinica corrente.
Sono studiate da alcuni anni due diverse sostanze,
come alternativa al bicarbonato:
Carbicab: una miscela equimolare di bicarbonato e
di carbonato di Sodio che ha il vantaggio di liberare
minori quantit di CO2. In alcuni recenti Trials
sullArresto Cardiaco i risultati sono stati
insoddisfacenti.
THAM: un amioacido di sintesi con pK di 7.8 in
grado di penetrare in sede intracellulare. Risultati
buoni ma ancora in fase di sperimentazione.

La lezione continua.

pH > 7.45 con [HCO3] elevato

Alkalosi Metabolica

Controlla pCO2/
HCO3
<0.7

>0.7
0.7

Associata a
Alkalosi Resp.

Pura

Associata a
Acidosi Resp.

Alkosi Metabolica
LAlkalosi Metabolica data o da una perdita di
valenza acide o da un recupero renale eccessivo di
bicarbonato
Si possono identificare 2 sottoclassi di Alkalosi
Metabolica
1 Alkalosi Metabolica Cloro-responsiva
E associata alla contrazione del volume
extracellulare e risponde alla riespansione volemica
2 Alkalosi Metabolica Cloro-resistente
E associata a normovolemia e spesso a
ipertensione. Non risponde alla riespansione
volemica

Cause di Alkalosi Metabolica Clororesponsiva

Vomito
Diarrea
Terapia diuretica
Fibrosi cistica
Enteropatie cloro-disperdenti
Le urine sono alkaline e con bassa
concentrazione di Cloro (<10 mEq/L)

Cause di Alkalosi Metabolica Cloro-resistente

Ipertensione nefrovascolare
Tumori renino-secernenti
Iperplasia surrenalica
Iperaldosteronismo
Sindrome di Cushing, di Liddle, di Bartter
Sostanze esogene (Liquorizia, Cortisonici)
Non risponde alla riespansine volemica e le urine
hanno concentrazione di Cloro > 10 mEq/L

Alkalosi Metabolica: Conseguenze

Patofisiologiche
Manifestazioni neurologiche quali tetania e
epilessia
La perfusione coronarica e cerebrale diminuisce a
causa del vasospasmo
Aritimie cardiache refrattarie alla terapia
Diminuzione del rilascio di O2 da parte
dellEmoglobina con gravi conseguenze nelle
patologie respiratorie preesistenti
Depressione del Drive respiratorio

Alkalosi Metabolica: Terapia

Il primo provvedimento: cercare la causa e, se
possibile, rimuoverla
Acetazolamide (250-500 mg/die): efficace nel
determinare aumentata escrezione di bicarbonato,
ma si devono monitorizzare attentamente i livelli
ematici del Potassio, del Magnesio e del Fosfato
Se lAlkalosi severa con [HCO3] > 45 mEq/L si
deve utilizzare un infusione endovenosa di HCl (una
soluzione 0.1, con 100 mmol/L di HCl, infusa
lentamente (0.2 mmol/Kg/h) in una vena centrale,
monitorizzando frequentemente il pH, usando la
formula:
[HCl] da infondere = ([HCO3] ) x (peso paz in Kg) x
(0.5)

La lezione continua.

pH < 7.35 con PCO2 elevata (>40 mmHg)

Acidosi Respiratoria

Controlla [H]/ [pCO2]

>0.8
0.8

Associata a
Acidosi Metab.
Acuta

<0.8
>0.3

<0.3
0.3

Acuta o
Cronica

Cronic
a

Associata a
Alkalosi
Metab.

Acidosi Respiratoria

Acidosi Respiratoria Acuta

[HCO3]

1 mEq/L per PCO2

10 mmHg

Acidosi Respiratoria Cronica

[HCO3]

3 mEq/L per PCO2

10 mmHg

Acidosi Respiratoria

E sempre data da un meccanismo di ipoventilazione

alveolare che riconosce:
Cause neurologiche (centrali o periferiche)
Cause neuromuscolari
Cause polmonari
Cause farmacologiche-tossicologiche

Acidosi Respiratoria: Terapia

E la terapia dellinsufficienza respiratoria che fondata

sulla terapia farmacologica e/o sulla ventilazione meccanica,
invasiva o non invasiva.
Le indicazioni cliniche e i criteri emogasanalitici che
guidano alla scelta della ventilazione meccanica sono noti
ed esulano dagli scopi della presente lezione.
E tuttavia utile ricordare i criteri per la selezione dei
pazienti da sottoporre a ventilazione meccanica non invasiva
(NPPV) in DEA

Criteri di selezione per lutilizzo della NPPV

Diagnosi appropriata
Necessit di ventilazione assistita
- Distress respiratorio severo
- Tachipnea
- Utilizzo muscoli accessori
- EGA con pH < 7.35, PaCO2 > 45
- PaO2/FiO2 < 200
Controindicazioni alla NPPV
- Arresto Respiratorio
- Paziente instabile
- Incapacit a proteggere le vie aeree
- Eccesso di secrezioni
- Incapacit di collaborare
- Intolleranza alla maschera
- Recente chirurgia toracica o addominale

Determinanti del successo della NPPV

Respirazione sincronizzata
Dentatura intatta
APACHE II < 25
Secrezioni non eccessive
Buona tenuta
Buona risposta iniziale alla NPPV
- Correzione del pH
- Riduzione della Freq. Resp.
- Riduzione della PaCO2
- Assenza di processo infettivo
- Miglioramento Score Neurologico
pH > 7.10
PaCO2 < 92 mmHg

pH > 7.45 con PCO2 bassa (<35 mmHg)

Alkalosi Respiratoria

Controlla

[H]/

PCO2

<0.4
>0.75
0.4

Associata a
Acidosi Metab.
Cronic
a

0.75

Acuta

Associata a
Alkalosi
Metab.

Alkosi Respiratoria

Alkalosi Respiratoria Acuta

[HCO3]

2 mEq/L per PCO2

10 mmHg

Alkalosi Respiratoria Cronica

[HCO3]

4 mEq/L per PCO2

10 mmHg

Alkosi Respiratoria
L iperventilazione causa diminuzione della PCO2 e conseguente aumento
del pH ematico.
Alkalosi Respiratoria acuta :
Cause psicogene (Attacchi di panico)
Malattie neurologiche ( Ictus, Neoplasie, Traumi, Meningoencefaliti)
Cause farmacologiche (Salicilati, Metilxantine, Nicotina)
Cause varie (Febbre, Colpo di calore, Iperpiressia maligna)
Alkalosi Respiratoria cronica :
Gravidanza
Encefalopatia epatica
Anemia grave
Permanenza ad alta quota (>3000 m s.l.m.)

Alkosi Respiratoria: Terapia

Nella forma acuta utile le tecnica del rebreathing, cio si pu usare una maschera ad
ossigeno con un basso flusso dossigeno (ma non
senza ossigeno: si deve evitare una brusca caduta
dellO2 insieme alla CO2!)

Nella forma cronica, specie se legata a

permanenza ad alte quote, pu essere utile
lAcetazolamide, 250 mg/die

La lezione.

e sta per finire per

fortuna!!!

Disordini Acido-Base con pH

normale e Disordini Misti
Quando siano presenti 2 disordini
primari dellequilibrio acido-base il
pH spesso nei limiti della
normalit.
Pu essere molto
utile lapplicazione dellalgoritmo
interpretativo seguente per
inquadrare facilmente il disturbo.

7.35 < pH < 7.45

Bassa PCO2
Basso
HCO3

Acidosi Metabolica e
Alkalosi Respiratoria

Alta PCO2
Alto HCO3
Normale PCO2
Normale HCO3

Controlla AG

Normale

Normale
Acidosi Metab. a normale
AG e Alkalosi Metabolica

Alkalosi Metabolica
e Acidosi
respiratoria

Aumentato

Acidosi Metab. ad alto AG e

Alkalosi Metabolica

Caso Clinico (25/10/2002)

EGA

pH

7.06

pO2
pCO2

98.9 mmHg
21.9 mmHg

Hb
K
Na
Cl

14.8
5.0
143
104

g/dl
mEq/L
mEq/L
mEq/L

HCO3
Anion Gap

6.0 mmol/L
26.0

Glu
Lac
COHb
MetHb

96 mg/dl
3.4 mmol/L
1.5%
0.2%

pH < 7.35 con [HCO3] ridotto

Acidosi Metabolica

Controlla
PCO2/HCO3 per
vedere il compenso
repiratorio:
normale (1:1)
Ac. Resp. Associata

Acidosi Metabolica ad alto AG

Acidosi Metabolica a normale AG

Controlla
Osm
Plasma
Controlla
AG/HCO3

Associata a
Alkalosi
Metab.

Pura

Alk. Resp. associata

Associata a
Acidosi Metab.
con AG
normale

Caso Clinico (25/10/2002)

Acidosi Metabolica pura ad elevato AG
Aumento dellOsm Plasmatica

Sospetta intossicazione da Metanolo o da

Glicole Etilenico
La successiva analisi su liquido da gastrolusi
e gli specifici dosaggi ematici confermano
lintossicazione
da Glicole Etlenico

Caso Clinico (25/10/2002)

Terapia di questo paziente
- Intubazione O-T
- Bicarbonato di Sodio ev
- Etanolo ev
- Emodialisi urgente
Il paziente viene ricoverato in Tossicologia

Grazie per lattenzione!!

DOMANDE?