EGA

[REGOLAZIONE EQUILIBRIO ACIDO-BASE]

- La regolazione del pH fisiologico (7,35 – 7,45) dipende dalla funzione dei reni e dei polmoni, tramite
l’equazione di Henderson-Hasselbach, tale che:
 Il pH è una funzione del rapporto fra HCO3- (regolato dal rene) e PaCO2 (regolato dal polmone)
 La relazione tra i due è utile per classificare le alterazioni dell’eq. AB
- Le alterazioni possono essere metaboliche o respiratorie:
 Respiratorie = incremento/calo PaCO2
 Metaboliche = incremento/calo di HCO3- nel siero
- La ventilazione polmonare è una risposta compensatoria immediata
- Il compenso renale è un processo più lento
- Per GAP ANIONICO si intende la differenza tra cationi e anioni in siero, plasma o urine
 Il valore normale è di 12mEq/L (12 mmol/L)
 L’entità di questa differenza nel siero è calcolata per identificare l’acidosi metabolica
 È uguale a [Na+] 2 – ([HCO3–] + [Cl–]) = [anioni non misurabili] – [cationi non misurabili]
 La formula va corretta per le modificazioni [albumina] che è un anione NON misurabile
gap anionico + ~2,5 × (4 – albumina mg/dL)
- Lo ione idrogeno H+ è particolarmente reattivo e a [H+] elevate può alterare la carica totale, conformazione e
funzione di proteine cariche negativamente a cui si legano:
 Viene mantenuto un intervallo piuttosto ristretto, da 37 a 43 nEq/L
- Viene mantenuto da:
1) Sistemi chimici tampone
2) Attività polmonare
3) Attività renale

1) SISTEMI CHIMICI TAMPONE

- Soluzioni che resistono alle variazioni di ph, intra ed extracell per risposta immediata alle alterazioni
- Un sistema tampone è costituito da un acido debole e dalla sua base coniugata
 La base coniugata può accettare H+ e l’acido debole cederlo = minimizzare variazioni [H+] liberi
- Il più importante tampone extracell. È il sistema HCO3-/CO2:

 Un aumento di H+ sposta l’equazione a destra e genera CO2

 È talmente regolato: CO2 da ventilazione alveolare, H+ e HCO3- da escrezione renale
- Altri importanti tamponi chimici:
 Fosfati organici e inorganici intracell
 Proteine, tra cui Hb degli RGB
 L’osso dopo deplezione di carichi di acido, con rilascio di NaHCO3 e KHCO3 in cambio di H+
2) Regolazione POLMONARE del ph
- Finemente regolata da variazioni del volume corrente e della frequenza resp. (ventilazioni/minuto)
 Una diminuzione del ph è rilevata da chemiorecettori arteriori = aumento volume o f respiratoria
- La regolazione avviene entro i minuti o ore
3) Regolazione RENALE del ph
- Tramite regolazione quantità HCO3- che viene espulsa o riabs
 Il riabs è equivalente a eliminazione di H+ libero
 Il riabs +++ nel tubulo prox, minormente nel tubulo collettore
 L'H2O dentro la cellula tubulare distale si dissocia in H+ e idrossile (OH−) => in presenza dell'anidrasi
carbonica, l'OH− si combina con la CO2 per formare HCO3−, che viene trasportato indietro verso il capillare
peritubulare, mentre l'H+ viene secreto nel lume tubulare e si complessa con l'HCO3− filtrato liberamente
per formare CO2 e H2O, che sono a loro volta riassorbite => quindi, gli ioni HCO3− distalmente riassorbiti
sono generati de novo e non sono gli stessi che sono stati filtrati.
- Avvengono in ore e giorni dopo le modifiche effettive dello stato acido-base
 - Una diminuzione nel volume circolante effettivo (aka come da terapia diuretica) aumenta il riabs.
- Aumento del PTH => riduzione riabs
- La deplezione di Cl- (tipicamente da deplezione di volume) => aumento riabs. Na+ e generazione HCO3-
- L’acido viene escreto attivamente nel tubulo prox e distale
 Principalmente si combina col tampone urinario HPO4-2, creatinina, acido urico e ammonio
 Di questi il tampone ammonio è +++, poiché gli altri tamponi filtrati a [c] fisse e possono essere
consumati da elevati carichi di acidi
 Le cellule tubulari regolano attivamente la produzione di ammonio in risp a cambiamenti carico acidi
- La [K+] intracell e la secrezione di H+ sono strettamente correlate
 Deplezione di K+ = aumento di escrezione di H+ => alcalosi metabolica

[DISTURBI EQUILIBRIO ACIDO-BASE]

Sono cambiamenti patologici della PCO2 o del HCO3-, che tipicamente producono pH arterioso anormale:

- Acidosi se pH sierico < 7,35

- Alcalosi se pH sierico > 7,45
1) ACIDOSI RESPiratoria (PCO2 > 40 mmHg => ipercapnia)
- Aumento primitivo della PCO2 (ipercapnia), associato o meno ad aumento compensatorio di HCO3-
- Il pH è solitamente basso, ma può essere quasi normale
- La causa è una DIMINUZIONE frequenza resp. e/o del volume resp. (ipoventilazione)
 Generalmente a causa di affezione del SNC, polmonari o iatrogene
- Può essere acuta o cronica (distinzione su compenso metabolico, 3-5gg i reni aumentano ++ riabs HCO3-)
 Quella acuta, o in peggioramento, causa cefalea, confusione e sonnolenza
 Quella cronica è asintomatica
es. BPCO
 Alcune cause:
-sedativi
-ictus
-malattie polmonari croniche
-ostruzione vie aeree
-edema polmonare grave
-malattie neuromuscolari
-arrestocardiopolmonare
- Segni di acidosi respiratoria:
 Tremori
 Scatti mioclonici
 Flapping tremor
 Riflessi osteotendinei profondi attenuati
 Papilledema
 Disturbi del sonno
 Perdita di memoria
 Cambiamenti di personalità
- La diagnosi è supportata da EGA e dosaggio elettroliti sierici
- Spesso sono necessari ossigeno e ventilazione meccanica

2) ALCALOSI RESPiratoria (PCO2 < 38 mmHg = ipocapnia)

- Diminuzione primitiva della pressione parziale di PCO2, w o w/o diminuzione compensatoria di HCO3-
- Dovuta ad un aumento del volume e/o frequenta respiratoria (iperpnea)
 Il più delle volte aumentata come risposta fisiologica all’ipossia
 Può aumentare per acidosi metabolica
 può aumentare per aumento richieste metaboliche (es. febbre)
 anche dolore, ansia e alcuni disturbi SNC (ictus, convulsioni) possono aumentare la f resp.
- Può essere acuta o cronica
 La cronica è asintomatica
 La acuta:
-sensazione di testa vuota
-confusione
-parestesie periferiche e periorali
-crampi
-sincope
 Eccesso di HCO3- tamponato da H+ extracell in pochi minuti
 Compenso più significativo in 2-3gg per riduzione escrezione renale di H+
 Alcune cause:
-polmonite
-edema polmonare
-malattie polm. Interstiziali
-asma
-cause psicogene
 -febbre
-ipossia
-sepsi
-insufficienza epatica
-lesioni SNC
-la GRAVIDANZA si associa a lieve alcaoli respiratoria!
- Segni di alcalosi respiratoria:
Dipendono da grado e velocità di diminuzione della PCO2
 Spesso tachipnea o iperpnea sono l’unico segno presente
 Nei casi gravi possibile spasmo carpo-podalico per diminuiti lv di calcio ionizzato nel sangue
(spinto all’interno delle cell. In scambio con H+)
 Possono essere presenti lieve ipofosfatemia e ipokaliemia
 Se grave: convulsioni, tetania, aritmie cardiache o perdita di coscienza

3) ACIDOSI METabolica (lv sierici HCO3- < 24 mEq/L (<24 mmol/L)

- Riduzione primitiva di HCO3-, tipicamente seguita da riduzione compensatoria PCO2
- Il pH può essere marcatamente basso o solo lievemente inferiore alla norma
- Ad alto o normale gap anionico

 Gap anionico aumentato (+++ chetoacidosi, acidosi lattica, avvelenamento da salicilati, IR)
(dd sulla base del quadro clinico ed esame di laboratorio di routine + lattati e chetoni)
-La forma più grave di produzione di lattato in eccesso nei vari tipi di shock
-L’IR causa acidosi con elevato gap per ridotta escrezione di acidi e diminuito riabs HCO3-
(elevato gap per accumulo di solfati, fosfati e urato)
-Altra possibile causa è la rabdomiolisi
 Gap anionico normale: perdita HCO3- intestinale => +++ la diarrea
Anche gli stadi iniziali di una nefropatia progressiva si associano spesso a questo quadro
Nel caso delle malattie renali, anche necrosi tubulare acuta o ostruzione vie urinarie
- Gap anionico urinario:
([Na+] + [K+]) – [Cl–] urinari = [anioni non misurabili] – [cationi non misurabili] v.n. 30 – 50 mmol/L
 Lo ione NH4+ è il principale catione urinario non misurabile nell’acidosi metabolica
 Gap anionico negativo = perdita GI di HCO3-, risp renale e aumento escrezione NH4+
 Gap anionico positivo = difetto acidifcazione urine (aka IR)
  La rapida escrezione renale di anioni non misurabili nell’acidosi con gap aumentato, si verifica
tipicamente nella CHETOACIDOSI DIABETICA e può ridurrre il gap

[Sintomatologia]

- Il segno più caratteristico è l’iperpnea (respiri profondi, lunghi e a una normale frequenza)
 NON accompagnata da sensazione di dispnea
- Un’acidosi grave:
 Acuta = disfunzione cardiaca con ipotensione, shock e aritmie ventricolari
 Cronica = disturbi mielinizzazione ossea (osteomalacia, osteopenia)

[Trattamento]

Dipende dalla causa e dalla gravità.

- Chetoacidosi diabetica
 Risponde bene a insulina e iperidratazione
 La correzione del deficit insulino può determinareprofonda ipoK => somministrare KCl
- Acidosi lattica grave
 HCO3- ev a una velocità tale da mantenere pH > 7,29
- Acidosi metabolica cronica
 Si tratta solo se HCO3- < 18-20 mmol/L
 In particolare, pz con nefropatia cronica con evidenza di aumento di catabolismo proteico e
peggioramento osteopatia per l’acidosi, oltre che per evidenze che trattarla in questo caso riduca la
progressione allo stadio terminale

In generale il trattamento con NaHCO3- è indicato quando l’acidosi è dovuta a cambiamenti nei lv. di HCO3-
(aka acidosi con gap anionico normale)

4) ALCALOSI METabolica (lv HCO3- > 28 mEq/L)

- Incremento primitivo di HCO3-, w/ o w/o aumento compensatorio PCO2
- Il pH può essere elvato o pressoché normale (dd acidosi respiratoria cronica, dove pH normale o diminuito)
Ha come causa principale la ritenzione renale di HCO3-, con due sottogruppi, distinguibili tramite misurazione del Cl-
urinario per distinzione sul piano clinico:

a) Sensibili al Cl- (Cl < 20 mEq/L)

- Cause gastrointestinali, come vomito o aspirazione gastrica da sondino
- Cause renali, da terapia diuretica
- Si corregge con liquidi ev contenenti NaCl
b) Resistenti a Cl- ( > 20 mEq/L)
 Diagnosticate con [K+] urinaria e presenza/assenza di ipertensione
 -se K < 30 mEq/die ( < 30 mmol/die) => ipoK o abuso di lassativi
-se > 30 mEq/die => se w/o ipertensione, abuso di diuretici
-se > 30 mEq/die => se w/ ipertensione, valutazione per iperaldosteronismo, eccesso di mineralcorticoidi
e malattie nefrovascolari
=> misurazione di attività renina plasmatica, lv aldosterone e cortisolo (per Cushing, iperaldost. prim.)
- Sindromi da eccesso reale o apparente di mineralcorticoidi
- Sono coinvolti gravi deficit di magnesio e/o K o di mineralcorticoidi

[Sintomatologia]

- Se alcalosi è grave:
 Ipocalcemia per aumento della frazione legata alle proteine del calcio ionizzato
-cefalea
-letaria
-eccitabilità neuromascolare
-delirium
-tetania e convulsioni
- L’alcalosi abbassa anche la soglia dei sintomi dell’angina e delle aritmie

[Trattamento]

a) Se sensibili al Cl-
 Risponde alla soluzione fisiologica 0,9% ev, con velocità di infusione di 50-100 mL/h superiore alla diuresi
e ad altre perdite di liquidi sensibili o insensibili, fino a [Cl] urinario non è > 25 mEq/L e il pH urinario non
si normalizza
 Va trattata anche la concomitante ipokaliemia
b) Se alcalosi metabolica grave con ph >7,6
 Emofiltrazione o emodialisi
 Acetazolamide 250-375 mg os o ev 1 volta/die per aumentare escrezione di HCO3-

5) DISORDINI MISTI
- Coinvolgono più di un processo primario
- I valori possono essere ingannevolmente normali
 +++ determinare se i cambiamenti in PCO2 e HCO3- mostrano la compensazione prevista
 Se il compenso non è quello previsto, deve essere sospettato un secondo processo primario che causa
una compensazione anormale
 - Valutazione anche del gap anionico
 Un suo innalzamento = quasi sempre ad ACIDOSI METabolica
- Acidosi respiratoria:
 Suggerita da PCO2 > 40 mmHg
 Compenso di HCO3- aumentando di 3-4 mEq/L per ogni aumento di 10 mmHg di PCO2 che perduri per
almento 4-12h
-un incremento maggiore di HCO3- indica un’alcalosi metabolica primaria
- Alcalosi metabolica:
 Suggerita da HCO3- > 28 mEq/L
 La PCO2 deve compensare aumentando di circa 0,6-0,75 mmHg per ogni 1 mEq/L di aumento di HCO3- fino
a circa 55 mmHg
-un aumento maggiore => acidosi respiratoria concomitante
-un incremento minore => alcalosi respiratoria
- Alcalosi respiratoria:
 Con PCO2 < 38 mmHg
 HCO3- deve compensare in 4-12h diminuendo di 4-5 mEq/L per ogni 10 mmHg di calo della PCO2

Nei disturbi RESP. Primari PaCO2 e pH si modificano in direzioni OPPOSTE.

Nei disturbi METABOLICI primari HCO3- e pH si modificano nella STESSA direzione.

Il compenso sia respiratorio che metabolico va nella STESSA direzione del disturbo primario.

Ad eccezione dell’alcalosi resp, se siamo di fronte ad alterazione di PCO2 e/o di HCO3- w/ pH normale:

 Disturbo MISTO

[EMOGASANALISI]

Trattasi di un prelievo di sangue arterioso, tipicamente effettuato pungendo l’arteria radiale, brachiale o femorale.

I risultati di questo prelievo permettono di valutare:

- Ventilazione
- Metabolismo
- Hb
- Elettroliti

[Valori dell’EGA]

- PaO2 (v.n. 80 – 100 mmHg)

 Si modifica all’aumentare dell’età, con progressiva e fisiologica riduzione
- Rapporto P/F (v.n. se >350)
 È indice della respirazione alveolare (PaO2/FiO2)
 Utile per monitorare gravità di una malattia del parenchima, la funzionalità polm. e risp al trattamento
 Per monitoraggio condizioni di insufficienza respiratoria come ARDS e discriminare gravità pz critico
 Se <200 => insufficienza respiratoria
 Per FiO2 intendiamo la frazione di O2 somministrata attraverso il dispositivo per ossigenoterapia
prescritto:
-in aria ambiente è al 21%
-ogni L/min aggiungere il 3-4%
-cannule nasali: fino a 6L/min
-maschera di venturi: impostazione della FiO2 desiderata, fino al 50%
 - pH
- PaCO2 (v.n. tra 35 e 45 mmHg)
- HCO3- (v.n. tra 22 e 26 mmol/l)
- BE (eccesso di basi, v.n. tra -2 e +2 mmol/l)
 Rappresenta il potere tampone in toto dell’organismo
 Quanto più è NEGATIVO => tanto più il pz è affetto da ACIDOSI METabolica (viceversa per ALCALOSI)
- Elettroliti (misurabili anche con normale prelievo venoso)
Particolarmente importante per i pz dializzato, poiché la dialisi comporta importante variazione degli
elettroliti nel sangue!
 Sodio: v.n. 135 - 145 mEq/l
 Potassio: 3,5 – 5 mEq/l
 Calcio: 8,5 – 10,5 mEq/l
 Clorio: 95 – 105 mEq/l
- Lattati (v.n. < 4 mEq/l)
 È prodotto dal metabolismo cellulare
 In condizioni di ipossia le cellule possono produrre energia in maniera meno efficiente, causando una
produzione eccessiva o scarsa eliminazione dei lattati

Nei disturbi RESP. Primari PaCO2 e pH si modificano in direzioni OPPOSTE.

Nei disturbi METABOLICI primari HCO3- e pH si modificano nella STESSA direzione.

Il compenso sia respiratorio che metabolico va nella STESSA direzione del disturbo primario.

 Il compenso riguarda sempre ciò che non si smuove:

-se resp, alla modificazione di PaCO2 compensa una modificazione di HCO3- (e viceversa)

Ad eccezione dell’alcalosi resp, se siamo di fronte ad alterazione di PCO2 e/o di HCO3- w/ pH normale:

 Disturbo MISTO