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Bicarbonato-mania

o bicarbonato-fobia?
Indicazioni sperabilmente razio-
nali e condivise
Dr. FRANCESCO SGAMBATO,
ARMANDO FUCCI, ESTER SGAMBATO,
GIOVANNI LEONE PISCITELLI, SERGIO PROZ-
ZO
Direttore Dipartimento di Medicina
U.O. Complessa di Medicina Interna
Ospedale Fatebenefratelli - Benevento

INTRODUZIONE
Uno degli argomenti più controversi in
ambito terapeutico è sicuramente l’utiliz-
zo dei bicarbonati nelle acidemie.
Ognuno ha la sua convinzione, detta-
ta quasi sempre da abitudini inveterate,
e non è disposto a rimetterla in discus - In termini numerici, il mantenimento del-
sione. la concentrazione idrogenionica nel range
Per tale motivo esistono due schiera- di normalità dipende dalla presenza di una
menti ben differenziati (favorevoli e con- normale pCO2 (ossia 40 mmHg) e da una
trari, guelfi e ghibellini, destra e sinistra) normale quantità di bicarbonati (cioè 24
e non poteva mancare ovviamente anche mEq/Litro) con la costante di dissociazio-
quello dei moderati di centro.
La preferenza per il si o per il no è da-
ta dal diverso indirizzo delle varie scuole
di provenienza (internistica, anestesiolo-
gica, nefrologica, pneumologica, ecc…).
Tutto ciò fa si che all’interno dello stes-
so ospedale (e talvolta dello stesso re-
parto) la identica condizione acidosica
venga trattata (o non trattata) in modo dif-
ferente a seconda del medico in servizio
in quel momento. Fig. 1
Ovviamente ognuno risente del pro-
prio specifico substrato culturale aggra- ne (K) che in questa formula è uguale a
vato dal fatto che la letteratura al riguar- 24. (Fig. 1).
do è sicuramente carente e poco chiara. La condizione di equilibrio dipende dal
Infatti questo argomento, pur essendo tra mantenimento di questo rapporto ottimale
i più controversi, è anche uno dei meno tra i due piatti della bilancia, cioè tra nu-
discussi nei libri e nei convegni. meratore e denominatore.
Se il valore numerico degli idrogenio-
PREMESSA ni supera il livello di 45 mEq/Litro (pH <

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7.35) siamo in una condizione di acide - a) Acidosi respiratorie
mia. Nelle forme “respiratorie” (con un
ACIDEMIA = Elevata presenza di idro- aumento della pCO2) l’organismo già ri-
genioni nel sangue. sponde naturalmente con un riassor-
ACIDOSI = Disordine dell’equilibrio aci- bimento dei bicarbonati (per mante-
do-base, caratterizzato dall’eccessivo au- nere gli idrogenioni nella norma) ed, in
mento di acidi e che può essere presen- questo caso, tutti concordano sulla
te anche in assenza di acidemia. inutilità e finanche sulla pericolosità
Ogni volta che ci troviamo in condizioni della ulteriore somministrazione en-
di acidemia si è verificata una o più delle dovenosa (od orale) di altri bicarbonati
seguenti possibilità: dall’esterno.
- un eccesso di acidi (o per carico eso- L’uso dei bicarbonati nell’acidosi re-
geno o per aumentata produzione endo- spiratoria è sconsigliato da tutti, per vari
gena); motivi.
- una inadeguata eliminazione degli In primo luogo, il bicarbonato, pur es-
acidi normalmente prodotti, ma non ade- sendo un efficace tampone per gli acidi
guatamente eliminati dal rene; non carbonici, non è in grado di tampo-
- una eccessiva perdita di basi o man- nare l’acido carbonico stesso (formato dal-
cata rigenerazione. la CO2 in eccesso).
- un aumento della pCO2 perché non La reazione chimica tra bicarbonato
eliminata dal polmone; ed acido carbonico produce di nuovo aci-
A seconda della primitiva origine del do carbonico e bicarbonato senza alcuna
disturbo possiamo differenziare l’acidosi modifica sostanziale.
in respiratoria e metabolica; differenziare Inoltre, abbassando momentanea-
le due forme è cosa semplice tenendo mente l’acidosi, essi limitano lo stimolo ad
sempre presente la formula di Hender- aumentare la ventilazione.
son-Kassirer-Bleich ed i dati clinico-anam- Bisogna ricordare, inoltre, che i bicar-
nestici del paziente in questione. Se co- bonati vengono somministrati sotto forma
nosciamo almeno due dei tre parametri di bicarbonato di sodio, quindi il sodio nel-
([H +], pCO2, HCO3), possiamo calcolare il la insufficienza cardio-respiratoria può peg-
terzo e capire di fronte a quale anomalia giorare la congestione polmonare; essi
ci troviamo. possono deprimere l’attività cardiaca e le
Se gli idrogenioni sono alti e la pCO 2 funzioni di pompa.
è alta, ci troviamo di fronte ad una acide- Inoltre, essi agevolano l’ingresso del
mia di origine respiratoria (a); se gli idro- potassio nelle cellule e accentuano quin-
genioni sono alti ed i bicarbonati sono bas- di l’ipopotassiemia; infine, nel migliore dei
si, capiamo di essere in una condizione casi, sono inefficaci nelle forme croniche.
di acidemia di tipo metabolico (b). In definitiva, non occorre molto per
convincersi che, nelle forme con acide-
IL RAZIONALE DELL’UTILIZZO mia respiratoria, l’unica difesa più effica-
DEI BICARBONATI ce è costituita dal miglioramento della ven-
Innanzitutto è utile fare una netta di- tilazione con eliminazione della CO 2 in ec-
stinzione di fondo tra le forme di acidosi cesso.
respiratorie e di quelle metaboliche.
b) Acidosi metaboliche

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Nelle acidemie di origine metabolica Per una corretta gestione dell’acidosi
la risposta dell’organismo ad un aumen- metabolica, dobbiamo tener presente che
to degli idrogenioni avviene in via natu- non sempre questa condizione necessita
rale, mediante quattro processi. di un trattamento aggressivo ed imme -
1) il tamponamento extracellulare me- diato; infatti è dimostrato che entro certi
diante i tamponi sierici, che neutralizza- limiti questa condizione ha una funzione
no gli idrogenioni in eccesso, con conse- protettiva.
guente consumo di bicarbonati; L’acidosi, infatti, riduce la vulnerabilità
2) il tamponamento intracellulare. Il del tubulo renale all’insulto ischemico e
55-60% di un carico acido viene tampo- protegge i muscoli, ma soprattutto difen-
nato dalle cellule e dall’osso mediante i de il cuore dalla ipereccitabilità dovuta al-
tamponi rappresentati dalle proteine, dai l’iper-potassiemia.
fosfati e dai carbonati ossei. Il potenziale di membrana cellulare e
3) l’iperventilazione che, eliminando la l’eccitabilità neuro-muscolare, infatti, so-
CO 2, la farà diminuire al numeratore del- no influenzati, secondo la formula di Loeb,
la frazione, con un’azione rapida. Di con- non solo dalla concentrazione del Na+, K +,
seguenza i due fattori della frazione (pCO2
e bicarbonati) tenderanno a riprendere il
loro rapporto quantitativo proporzionale
ottimale.
Il polmone in iperventilazione prolun-
gata, però, si stanca e non può durare in
eterno e, quindi, bisognerà eliminare le
cause originarie scatenanti l’acidemia e, Fig. 2
frattanto, tenere a bada gli idrogenioni in
eccesso Ca ++ e Mg ++ ma anche dalla concentra -
4) attraverso i reni (in maniera lenta) ri- zione dell’H + (fig. 2).
generando i bicarbonati. La funzione rena- La formula di Loeb è in grado di aiu-
le, che è più lenta ad entrare in attività, im- tarci nella comprensione di molti fenomeni
piega almeno 8-12 ore solo per dare inizio clinici, che prima non riuscivamo a spie-
alla sua azione; se, però, non avvenisse garci, e riesce a dare risposte immediate
nel rene il recupero e la rigenerazione dei ad alcuni nostri precedenti interrogativi,
bicarbonati, si assisterebbe al loro completo sia in termini diagnostici che terapeutici.
consumo nel giro di poche ore. Ma il rene Tale formula, infatti, è da considerarsi
contribuisce anche alla correzione delle aci- “una legge universale dell’equilibrio mi-
demie mediante la escrezione diretta degli nerale” che non riguarda solo gli animali
ioni idrogeno o sotto forma di acqua o sot- acquatici (che Loeb aveva studiato diret-
to forma di ammonio (NH 4+) o sotto forma tamente), ma anche gli animali terrestri, tra
di fosfati di-idrogenati. cui ovviamente l’Uomo, ed i vegetali.
Qualora l’organismo non riesca, in via Facciamo qualche esempio esplicativo
naturale, a combattere l’eccesso reale o applicato agli esseri umani, riferendoci, per
relativo di acidi (esogeni, per es. avvele- cominciare, ad alcuni fenomeni biologici più
namenti, o endogeni, per es. nella che- comuni, quali per esempio, il “potenziale di
toacidosi diabetica), si instaura uno stato membrana delle cellule miocardiche” oppu-
di acidosi metabolica. re la “eccitabilità neuro-muscolare”, che so-

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no in stretta correlazione e dipendenza dal- riori ad 8 mEq/L per esempio) non è suc-
la formula di Loeb. cesso nulla di rilevante dal punto di vista cli-
1° esempio: sappiamo tutti che la fun- nico, né dal punto di vista delle modifiche
zione elettro-ionica del potassio si espli- elettrocardiografiche, mentre in altri pazien-
ca nella regolazione dell’attività elettrica ti, anche con valori solo lievemente alti (su-
delle membrane cellulari, il che regola, in - periori a 6,5 mEq/L per esempio) già abbia-
sieme agli altri ioni, l’eccitabilità neuro- mo potuto assistere a fenomeni elettrocar-
muscolare. diografici significativi e/o a turbe del ritmo,
L’Iperpotassiemia, per esempio, de- capaci di compromettere la vita del pazien-
termina l’accelerazione del processo di ri- te. Noi abbiamo vissuto spesso questa espe-
polarizzazione della cellula miocardica (e, rienza nella pratica clinica e non riuscivamo
quindi, aumenta l’eccitabilità del suo po- a darle una esauriente spiegazione scien-
tenziale di membrana) ed è più pericolo- tifica.
sa della ipopotassiemia, anche se meno Da quando abbiamo conosciuto la For-
frequente di essa (25). mula di Loeb tutto ci è apparso più chia-
L’eccesso di Potassio può non ac- ro ed abbiamo saputo trovare, nell’evi -
compagnarsi ad un quadro clinico classi- denza clinica “globale”, le risposte ai no-
co, anzi quasi sempre è asintomatico, op- stri interrogativi inevasi.
pure può sfociare nell’unica manifesta- Infatti, se andavamo ad analizzare più
zione clinica drammatica dell’arresto car- attentamente il caso clinico capitato alla
diaco e/o della morte improvvisa, prean- nostra osservazione, scoprivamo quasi
nunciata dalle classiche alterazioni elet- sempre, che nelle forme clinicamente si-
trocardiografiche (Fig. 3) (26). lenti, la Iperpotassiemia si associava ad
Per tale motivo il riscontro laboratoristi- una Acidosi metabolica con un aumento,
co di una Potassiemia elevata ci mette in quindi, della concentrazione idrogenioni-
grande allarme e ci adoperiamo subito per ca, che nella Formula di Loeb è posizio-
la sua correzione, ma sicuramente è espe- nata al denominatore:
rienza comune, nella pratica medica, aver
ECCITABILITA’ [K+] + [Na+]
constatato che, in alcuni casi clinici con va-
DEL POTENZIALE = ————————
lori molto elevati della Potassiemia (supe-
DI MEMBRANA [H+] + [Ca++] +
[Mg++]
Il Potassio alto al numeratore e
gli Idrogenioni alti al denomina-
tore praticamente si compen-
sano reciprocamente e la risul-
tante dell’equazione rimane sta-
bile, facendo sì che l’eccitabilità
non venga modificata.
Il correggere, invece, uno dei
due parametri anomali isola-
tamente, senza tener conto
dell’altro (od anche degli altri
Ioni presenti nell’equazione)
può creare seri problemi cli-

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nici generali. riamente alla classica paralisi flaccida de-
Per esempio, se correggiamo l’Acido- terminata dalla ipokaliemia.
si metabolica con l’utilizzo rapido di una In caso di ipocalcemia, infatti, è sem-
Soluzione di Bicarbonato di sodio, si avrà pre opportuno controllare se c’è coesi-
di conseguenza che gli Idrogenioni al de- stenza di ipopotassiemia, la quale deve
nominatore torneranno nella norma e la essere trattata contemporaneamente, per-
Iperpotassiemia al numeratore resterà una ché il correggere solo l’ipopotassiemia
anomalia isolata, nel qual caso la sua in- senza trattare l’ipocalcemia facilita l’in-
fluenza sulla eccitabilità diverrà molto più sorgenza della tetania e, per lo stesso mo-
alta. tivo (facilmente comprensibile tenendo di-
Fortunatamente la natura si sa difen- nanzi agli occhi l’equazione di Loeb) il cor-
dere anche da sola, fino ad un certo pun- reggere solo l’ipocalcemia può accentua-
to, e la diminuzione degli Idrogenioni si ac- re gli effetti della ipopotassiemia.
compagna, spontaneamente, ad un in- La tetania, come è ben noto, può es-
gresso del Potassio nelle cellule con dimi- sere causata anche dalle condizioni di Al-
nuzione riequilibratrice della Potassiemia. calosi (respiratoria e/o metabolica) ed an-
Questo è uno dei tanti esempi possi- che questa evenienza si spiega facilmente
bili, utili a capire che gli interventi di cor- se si tien conto che nelle alcalosi dimi-
rezione degli squilibri idro-elettrolitici ed nuiscono gli Idrogenioni (al denominato-
acido-base devono essere attuati tenen- re) con aumento, quindi, della eccitabilità.
do conto della totalità dei protagonisti in- La coesistenza di Ipocalcemia ed Al-
teressati e, quasi sempre, in tempi gra- calosi fa sì che esse si potenzino reci-
duali, in maniera tale da assecondare le procamente in senso “tetanizzante” e l’e-
risposte naturali fisiologiche, senza inter- ventuale presenza anche di Ipomagne -
venti bruschi destabilizzanti. siemia rende questa loro miscela esplo-
2° esempio: per documentare ulterior- siva (il tutto spiegabile sempre in base al-
mente le applicazioni pratiche della For- la equazione di Loeb).
mula di Loeb, rivolgiamo la nostra atten- Al contrario, la Acidosi (con l’aumen-
zione al Calcio-ione ed ai suoi influssi sul- to degli idrogenioni al denominatore) pro-
la eccitabilità neuro-muscolare. tegge dalla tetania, la quale, infatti, non
La Ipocalcemia, notoriamente, è cau- compare nelle nefropatie croniche, per
sa di contratture mu- esempio, anche se in queste condizioni
ECCITABILITA’ scolari fino alla teta- cliniche c’è, quasi sempre, ipocalcemia.
NEURO-MUSCOLA- nia vera e propria, e Sicuramente è capitata a molti Medici
questo può essere fa- l’esperienza di constatare che in alcuni
cilmente intuibile già riferendosi mental- casi clinici, con valori molto bassi della
mente alla stessa Formula in questione. Calcemia, non è successo nulla di rile -
vante dal punto di vista clinico, mentre in
[K+] + [Na+]
altri pazienti, anche con valori solo lieve-
= —————————
mente bassi, si è potuto assistere a crisi
[H+] + [Ca++] + [Mg++]
tetaniche insorte sotto i propri occhi in
La presenza del Ca++ al denominatore Pronto Soccorso, magari solo perché la
fa sì che una sua carenza faccia aumen- paziente, presa da un senso di panico, ha
tare la eccitabilità, con scosse tonico-clo- cominciato ad iperventilare determinando
niche ed eventualmente tetania, contra- una alcalosi respiratoria con conseguen-

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te diminuzione degli idrogenioni al deno- ni, come ci aspetteremmo. Per esempio il
minatore, il che è andato a potenziare la Calcio ed il Magnesio sono alleati in alcune
concomitante lieve ipocalcemia preesi - funzioni ed in altre condizioni diventano an-
stente. tagonisti (27), come pure non bisogna mai
Questa è, certamente, un’altra delle dimenticare che è cruciale, in molti casi, la
dimostrazioni di quelle evidenze cliniche concentrazione intra-cellulare di molti ioni,
che impongono la “valutazione globale”, cosa che, ovviamente, non abbiamo la pos-
e che riportano ineludibilmente all’atten- sibilità di misurare e conoscere nella prati-
zione di tutti i Medici (Specialisti e non) la ca clinica quotidiana (per ulteriori informa -
necessità di fornirsi di una “mentalità in- zioni sulla formula di Loeb v. pag. 175).
ternistica” od “olistica”, che dir si voglia. QUESITI FONDAMENTALI
Sempre rimanendo in tema di iper- PER LA DECISIONE TERAPEUTICA
ventilazione è opportuno ricordare che l’i- Una volta constatata la presenza di
perventilazione in corso di Alcalosi respi- acidemia (idrogenioni superiori a 45
ratoria, che come abbiamo visto può fa- mEq/litro) sorgono spontanee alcune do-
cilitare la tetania, non deve essere con- mande:
fusa con l’iperventilazione dell’Acidosi me- 1) Qual è la soglia degli idrogenioni al
tabolica che non dà luogo a tetania, in di sopra della quale compaiono effetti de-
quanto, come già abbiamo detto, questa leteri? qual è, quindi, il livello di “rischio
viene finanche inibita dallo stato di Aci- grave” da non superare? qual è il “livello
dosi. mortale” di H+?
Ed ancora se, in corso di Ipocalcemia, 2) E’ utile somministrare basi?
la tetania insorta non viene controllata no- 3) Quando cominciare?
nostante l’impiego del Calcio endovena, 4) Quanti bicarbonati infondere?
bisogna assicurarsi che non ci sia anche 5) Come calcolarli?
la concomitanza di una ipo-Magnesiemia,
cosa non infrequente e che deve essere
corretta adeguatamente e simultanea-
mente.
Il Magnesio, infatti, viene spesso tra-
scurato nella diagnosi differenziale, rite-
nendolo poco significativo, mentre invece
in alcuni casi è fondamentale per la riso-
luzione dei nostri problemi; “nessuno na-
sce solo o è nato per sé solo”, diceva Pla -
tone e, praticamente, ognuno (Ione e non
solo) rappresenta soltanto uno dei mille in-
granaggi della “grande orologeria cosmi-
ca”.
Nello stesso tempo, però, non bisogna
essere troppo semplicistici, in quanto la mi-
scela di tutti questi ioni (compresi gli idro-
genioni) è sempre più complessa di quello
che conosciamo e, talvolta, i rapporti tra que-
sti ionì non sono univoci in tutte le situazio-
Tab. 1

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6) In quanto tempo devono essere infusi? fornire risposte esaurienti.
Vediamo di dare le risposte alle sin- Nelle forme acute di acidosi metabo-
gole domande: lica il razionale per l’uso dei bicarbonati
1) Il livello empirico “mortale” di H +, prevede due motivazioni principali:
comunemente indicato come “incompati- - prevenire gli effetti deleteri diretti del-
bile” con la vita, è 160 nanoEq/L (corri- l’acidemia
spondente ad un pH di 6,8) (Tab. 1). - mantenere gli idrogenioni ad un va-
Ovviamente, poi, ognuno ha il suo raro lore di tranquillità o di sicurezza
caso aneddotico di un proprio paziente so- 2a) Il primo obiettivo è prevenire gli ef-
pravvissuto anche a valori più bassi. E c’è fetti deleteri diretti dell’acidemia, che pos-
da pensare, quindi, che, oltre al valore nu- sono agire a livello cardiaco, a livello va-
merico, è importante conoscere anche “per scolare, sul metabolismo epatico e sulla
quanto tempo” quel valore deve essere man- risposta ormonale:
tenuto per determinare la morte cellulare.
Effetti cardiaci:
Il livello di “rischio grave”, invece, vie-
- ridotta contrattilità cardiaca
ne empiricamente fissato già intorno ad
- diminuita gittata cardiaca
80 nanoEq (pH 7,1), che rappresentereb-
- aumentata sensibilità delle aritmie car-
be il limite da non superare nella pratica
diache
clinica più comune. Però è molto impor-
tante ricordare che non è mai affidabile Effetti vascolari:
riferirsi ad un solo elemento dell’emoga- - vasodilatazione capillare
sanalisi, mentre bisogna valutare almeno - venocostrizione periferica
due valori dell’equazione di Henderson- - centralizzazione del volume sanguigno
Kassirer , perché solo così si ha la visio- - congestione vascolare polmonare
ne completa e non ingannevole. - aumentate resistenze vascolari pol-
E’ vero, infatti, che gli idrogenioni so- monari
no i principali nemici da cui difendersi, ma Effetti sul metabolismo epatico:
non bisogna mai dimenticare che essi rap- - diminuito flusso sanguigno epatico
presentano numericamente solo la risul- - diminuzione dell’utilizzo del lattato da
tante di una frazione composta da pCO 2 parte delle cellule epatiche
e bicarbonati. A parità del valore degli H+,
infatti, possiamo avere situazioni cliniche Effetti sulla risposta ormonale:
completamente diverse. - diminuito legame dell’insulina
2) Per la seconda domanda: “è utile - diminuita risposta catecolaminica.
somministrare basi?”, la questione è aper- Alla luce di questi eventi, la correzione
ta da molti anni ed ancora non sembra dell’acidosi determina:
aver trovato una conclusione definitiva. - miglioramento della contrattilità e del-
Oltre alla utilità o inutilità di questa te- la gittata cardiaca
rapia, nelle discussioni viene messa in - diminuzione del rischio aritmico
campo anche la sua potenziale pericolo- - miglioramento della circolazione tes-
sità, per cui il tema si fa interessante e de- sutale
licato. - miglioramento del flusso sanguigno
Lo scopo di questo lavoro è proprio epatico
quello di dare una visione generale delle - migliore utilizzo del lattato da parte del-
problematiche esistenti sul tappeto e di le cellule epatiche.

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scheletro dall’essere usato come una con-
2b) Il secondo obiettivo è mantenere gli tinua sorgente di tamponi”.
idrogenioni ad un valore di tranquillità o di L’organismo, infatti, per difendersi in
sicurezza, inferiore al valore soglia di ri- maniera naturale, deve incrementare l’e-
schio. Come già abbiamo detto quello che screzione di acidi attraverso il tratto ga-
in definitiva conta di più è il valore soglia stro-intestinale e renale, oppure è costretto
degli idrogenioni, i quali rappresentano la ad utilizzare i tamponi ossei con depau-
risultante in funzione del valore dei bi - peramento delle ossa stesse.
carbonati e della pCO2. Si ha, di conseguenza, un bilancio ne-
Il valore dei bicarbonati, pertanto, visto gativo del calcio a causa della ipercalciu-
da solo, senza la contemporanea valuta- ria, che può essere abolita se si utilizza
zione della pCO2, ha un significato limitato. la terapia con bicarbonato.
La correzione di questa situazione a Nelle acidosi renali tubulari, infatti, è
rischio consente di “guadagnare tempo”, dimostrata usualmente una marcata iper-
mentre si cerca di agire sulle condizioni calciuria, che è causa di nefrocalcinosi e
eziologiche che hanno determinato l’aci- di ritardo nella crescita ossea e staturale.
dosi, per es. mediante: La stessa sintesi dell’1,25 vitamina “D”
- l’ossigenoterapia nell’ipossia viene compromessa dall’acidemia e tutte
- l’insulina nella chetacidosi diabetica queste funzioni si reintegrano con la te-
- la dialisi nelle intossicazioni rapia alcalinizzante.
- la correzione della volemia nello shock In questo tipo di acidosi cronica, quin-
- la reintroduzione di liquidi nelle diar- di, il bicarbonato viene dato lentamente e
ree, etc. per via orale, per cui non esistono le pro-
2c) Bisogna distinguere le varie ezio- blematiche riferite al rischio di una ec-
logie per agire con maggiore razionalita’ cessiva infusione in breve tempo.
Una volta chiariti i nostri obiettivi razio - L’utilizzo dei bicarbonati, infatti, trova
nali generali, giova ricordare che, in que- una delle sue critiche maggiori non nel
sti casi, per approntare un corretto sche- principio del suo uso ma nel fatto che vie -
ma terapeutico, occorre fare distinzione tra ne infuso in breve tempo in grandi quan-
i diversi tipi di acidosi metaboliche: tità, quindi è una questione non solo di
- acidosi croniche dosi ma anche di tempi.
- acidosi acute
• forme ipercloremiche (quasi sem- b) Forme intestinali
pre a normale gap anionico), Le forme croniche intestinali rappre-
• forme ipo-normocloremiche (a gap sentano un problema simile alle forme re-
anionico aumentato), nali e meritano un trattamento analogo
- acidosi lattiche (distinte in un tipo A con i bicarbonati.
ed un tipo B).
B) ACIDOSI ACUTE
A) ACIDOSI CRONICHE In queste forme è molto utile, ai fini
a) Forme renali pratici clinici, distinguere le condizioni ca-
In queste forme, determinate dalla in- ratterizzate con una concomitante iper-
sufficienza renale cronica con uremia o cloremia da quelle forme con ipo- o nor-
dalla acidosi renale tubulare, “la sommi- mo-cloremia.
nistrazione di bicarbonati protegge lo a) Acidosi ipercloremiche (quasi sem-

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che questo meccanismo renale è lento e
richiede giorni per divenire ottimale, di-
venta imperativo provvedere, frattanto, al-
la loro reintegrazione con NUOVI alcali-
nizzanti esogeni, per colmare il vuoto esi-
stente e per “guadagnare tempo” nell’at-
tesa della normalizzazione della condi-
zione patologica causale.
E’ utile ricordare che anche nel 50%
delle chetoacidosi diabetiche esiste una
componente ipercloremica, anche se es-
se comunemente vengono classificate tra
le acidosi ad alto gap anionico.
I meccanismi di recupero nelle acido-
si metaboliche sono indicati schematica-
mente nella figura 4.
Tab. 2
Nelle acidosi ipercloremiche, il cloro
pre a normale gap anionico), dovute pre-
aumenta perché è l’anione che viene nor-
valentemente ad una eccessiva perdita di
malmente scambiato con l’anione bicar-
basi (v. eziologia tabella 2).
bonato perso (con un rapporto 1:1): la lo-
Le diarree acute sono la causa più co-
ro somma non deve variare ed, in tal ca-
mune di acidosi metabolica ipercloremi-
so, il gap anionico si mantiene normale
ca, dovuta ad eccessiva perdita di bicar-
(vedi ionogramma di Gamble, fig. 5).
bonati attraverso l’intestino, ed in questi
Tutto ciò si spiega secondo il principio
casi il rimpiazzo dei bicarbonati per via
“fondamentale” che il nostro organismo
orale è molto ap-
propriato.
In queste for-
me acute iperclo-
remiche, i bicar-
bonati sono stati
realmente persi (e
non trasformati)
e, quindi, non ci
sono anioni da re-
cuperare o da
metabolizzare; il
recupero naturale
dei bicarbonati
può avvenire so-
lamente per ge-
nerazioni dei
NUOVI bicarbo-
nati renali.
Considerato Fig. 4

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ta, anche per via
venosa, dal mo-
mento che si
tratta di una ca-
renza vera e
non vi sono altri
bicarbonati re-
peribili e utiliz-
zabili per via en-
dogena in tempi
brevi.
Solo il rene può
generare “NUO-
VI” bicarbonati,
ma questa pro-
cedura richiede
tempo, anche
giorni, per rag-
giungere i livelli
ottimali; questo
intervallo di tem-
po, spesso, non
può essere atte-
Fig. 5 so e, in alcuni
casi, diventa fa-
deve avere, in ogni singolo
istante, una situazione di elet-
tro-neutralità: la somma delle
concentrazioni dei cationi de-
ve essere sempre uguale alla
somma degli anioni.
Se i bicarbonati (anioni) ven-
gono persi, essi devono, per for-
za naturale, essere rimpiazzati
da altri anioni, che, quasi sem-
pre, sono gli anioni del cloro e
viceversa. Questa è una “rego-
letta fondamentale” per cui, qua-
si sempre, se c’è ipercloremia
vuol dire che c’è ipo-bicarbona-
temia e viceversa.
In questi casi di acidosi
ipercloremiche, è razionale l’u-
tilizzo dei bicarbonati per via
orale e, se l’acidosi è marca-

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tale.
Infatti, in pazienti con severo calo dei
Bicarbonati, anche piccoli decrementi ul-
teriori sono in grado di creare più gravi al-
terazioni della concentrazione idrogenio-
nica (Narins, 1987) (fig. 6).
Esempio lampante è il colera e, proprio
nei casi di colera, ci fu il primo impiego dei
bicarbonati descritto in letteratura scientifi-
ca (Latta, The Lancet, 1832) (vedi anche
appendice storica).
b) Acidosi ipo-normocloremiche (a gap Fig. 7
anionico aumentato).
Le cause più fre -
quenti di acidosi me-
tabolica con gap
anionico elevato so-
no riassunte dall’a -
cronimo KUSMA-
LERP (da Narins,
ampliato) (fig. 7).
In effetti questo è so-
lo un acronimo sinte-
tico pratico per ri-
chiamare alla mente
le ipotesi più comuni,
ma non bisogna mai
Tabella 3 dimenticare che le
possibilità concrete
sono molto più am-
pie.
E’ sempre utile, quin-
di, andare a spulcia-
re le tabelle più com-
plete (Tab. 3-4) e si
scoprirà che vi sono
presenti molte altre
eziologie.
“L’importante non è
sapere tutto (perché
nessuno ci riesce)
ma è molto impor-
tante sapere dove
Tabella 4 andarlo a cercare”

Incontri al Fatebenefratelli - Benevento 9-11 Giugno 2005 11


(GAMBIZZATO ) Nell’acidosi lattica la controversia sul-
Nelle due forme più classiche (la che- la questione bicarbonato raggiunge il suo
toacidosi diabetica e l’acidosi lattica) la
CH3 -CHOH-COO- + 302 HCO-3 + 2CO2 + 2H2O
patologia è dovuta ad accumulo di anio-
ni acidi, che possono, però, essere me- acme.
tabolizzati in breve tempo e far rigenera- Nelle forme dovute ad una neoplasia
re i pre-esistenti bicarbonati. sottostante non c’è verso di modificare la
Se la causa eziologica può essere cor- lattacidemia, con bicarbonati o altro, men-
retta in breve tempo (per es., con l’infu- tre nelle forme dovute ad una causa eli-
sione di insulina o con la risoluzione della minabile si può sperare in una sua par-
condizione lattacidemica), non c’è bisogno ziale efficacia.
di somministrare bicarbonati in quanto es- Quando l’acido lattico viene tamponato
si si rigenereranno da soli. dal bicarbonato di sodio, si genera lattato di
In questi casi, una volta corretti i fat- sodio e anidride carbonica, che viene elimi-
tori scatenanti, il metabolismo degli anio- nata con il respiro:
ni è rapido e riporta subito i bicarbonati ai Il lattato, una volta entrato nel sangue,
valori normali, entro poche ore, con la riap- diventa bicarbonato in presenza di ossi-
parizione dei “VECCHI” bicarbonati che, geno e bisogna fare attenzione a non tro-
essendosi trasformati, erano solo ma- varsi in surplus di bicarbonati:
scherati e, quindi, possono essere riuti- Il Ringer lattato, quindi, si trasforma in
lizzati (vedi fig. 4). bicarbonato, mentre se c’è assenza di Os-
Solo in caso di gravissime acidosi (H+ sigeno e se il paziente è già lattacidemi-
>80, corrispondente ad un pH < 7,1) è uti- co, la somministrazione di Ringer lattato
le somministrare dosi calcolate con giu- lo rende ancora più acidosico di quanto
dizio, in quell’ottica di “guadagnare tem- non fosse prima.
po“, come per esempio nelle forme di ure-
mia acuta. QUESITI FINALI
Nelle forme di intossicazione da acido Dopo questa disamina circa i rischi, le
acetil-salicilico o da metanolo o da glico- controindicazioni ed i possibili danni de-
le-etilenico o da paraldeide, la sommini- rivabili dall’uso dei bicarbonati, con le con-
strazione di bicarbonati è ritenuta utile, trodeduzioni riscontrabili dalla letteratura
sempre correggendo il disordine acido- e dall’esperienza personale circa i poten-
base in maniera soft nel giro di 10-12 ore ziali effetti benefici, si può giungere alla
e sempre ponendosi un obiettivo di sal- conclusione che i bicarbonati rimangono
vaguardia minima. Per es., nell’intossica- sempre utili nel trattamento delle acidosi
zione da acido acetil-salicilico, aumen- metaboliche severe.
tando il pH urinario da 6,5 ad 8,1 (con l’u - Ne consegue la necessità di conoscere
so del bicarbonato) si può ottenere un in- bene:
cremento dell’escrezione di salicilati di 5 - in quali forme cliniche l’effetto bene-
volte superiore. fico è “sicuramente” riscontrabile
CH3-CHOH-COO-H + Na +HCO3- Na+ CH3-CHOH-COO- + H2O + CO2
Acido lattico Sodio lattato
- in quali forme l’effetto benefico è “po-
C) Acidosi lattica tenziale” con qualche margine di rischio

12 12° Seminario: Gli Equilibri in Medicina Interna e la Patologia dell’Area Critica


- in quali forme non ci saranno vantag- BENEFICO SOLO “POTENZIALE”:
gi e ci potranno essere solo rischi - alcune chetacidosi (vedi paragrafo
- quando si deve cominciare la terapia precedente)
con bicarbonati
- quali sono le dosi consigliate - alcune acidosi lattiche: quelle forme
- quali sono le vie di somministrazione cliniche che non hanno una causa ap-
- quale deve essere il tempo di som- parente spiegabile con l’ipossia e che
ministrazione capitano frequentemente nei diabeti-
- quali le avvertenze e le precauzioni ci e in alcune malattie tumorali.
più necessarie Anche in questo caso l’obiettivo è di
“guadagnare tempo” nell’attesa di modi-
LE FORME CLINICHE CHE RISPON- ficare le vie di utilizzazione del piruvato
DONO AI BICARBONATI oppure il deficit di ossigeno alla base del-
Le patologie “responders”, in cui l’impie- la situazione clinica.
go dei bicarbonati ha una utilità certa, sono: LE FORME CLINICHE “CHE NON
- le acidosi renali croniche RISPONDONO ALLA TERAPIA:
- molte acidosi renali acute - le acidosi secondarie a neoplasie ma-
- le acidosi tubulari distali ligne solide
- le acidosi con perfusione tissutale di-
- le acidosi ipercloremiche da perdite
minuita
di bicarbonati (diarree, vomito biliare, fi-
- le acidosi con ventilazione inadeguata
stole pancreatiche, etc…)
- le acidosi da shock settico da gram ne-
- le acidosi a gap anionico elevato da gativi
intossicazione (acido acetilsalicilico, eti- - le acidosi tubulari prossimali (tipo 2)
lenglicole, metanolo, para-aldeide, etc…). con perdita di bicarbonati?
- quelle forme di chetoacidosi diabe-
tiche che hanno anche ipercloremia (cir- QUANDO SI DEVE COMINCIARE
ca il 50% delle forme di chetoacidosi gra- LA TERAPIA?
vi) con valori molto alti di idrogenioni in Nelle forme cliniche “responders” o
circolo. In questo caso l’utilizzo dei bi- “potenzialmente responders”, se gli idro-
carbonati serve a “guadagnare tempo”, genioni superano i 70 nanoEq/Litro (pH <
fino a che la terapia insulinica e reidra- 7,15) si ritiene necessario iniziare una te-
tante non risolva il problema alla fonte. rapia con bicarbonati (vedi tabella 2).
Se gli idrogenioni, invece, sono inferio-
Ricordarsi, però, che l’infusione dei ri ai 70 nanoEq/Litro (pH Ž 7,15) esiste qua-
bicarbonati (inevitabilmente lenta) non si una unanimità di vedute sulla non ne-
deve interferire con l’infusione delle so- cessità di essere molto interventisti, in quan-
luzioni fisiologiche reidratanti, la quale to siamo ancora in una fascia di tranquil-
deve essere più veloce, tenendo conto lità.
ovviamente delle funzioni cardiocircola-
torie. E’ opportuno, quindi, che i due tipi QUALI SONO LE DOSI CONSIGLIATE?
di infusione avvengano mediante vie ve- Nessuno raccomanda una completa
nose diverse con percorsi separati. correzione della concentrazione degli idro-
genioni e certamente mai come bolo di
LE FORME CLINICHE CON EFFETTO bicarbonati nel giro di pochi minuti.

Incontri al Fatebenefratelli - Benevento 9-11 Giugno 2005 13


Innanzitutto si deve scegliere come si di idrogenioni:
obiettivo un traguardo minimo.
35
In genere si ritiene giusto portare gli [64,6] = 24 x———
13
idrogenioni al di sotto di 70 (pH > 7,15) e
questo si può fare con un calcolo sempli- Se i bicarbonati venissero portati a 14,
ce utilizzando la formula di Henderson- il semplice calcolo ci fa scoprire che è pos-
Kassirer-Bleich. sibile raggiungere (se desiderato) il valore
Immaginiamo, per esempio, di trovar- di:
ci di fronte ad un paziente con grave aci-
35
dosi metabolica avente un valore di con- [60] = 24 x ———
14
centrazione idrogenionica di 84, desunto
dall’emogasanalisi: COME CALCOLARE QUANTI BICAR-
BONATI INFONDERE?
35 pCO2
[84] = 24 x ——— [H+] = K ——— Nel rispondere a questa domanda, pri-
10 HCO3-
ma di iniziare i calcoli, è opportuno ricor-
Il valore della concentrazione idroge- dare che la formula di Henderson (ed an-
nionica [84] equivale ad un pH < 7,10. che quella di Henderson-Kassirer-Bleich)
Se si vuole riportare gli idrogenioni ad si riferisce ad 1 litro di soluzione, infatti i
un valore di tranquillità inferiore a 70 mEq/Li- valori numerici sono tutti espressi in rap-
tro per es., esisterebbero due strade: porto ad 1 Litro (nanoEq o mEq/Litro).
1) far diminuire la PCO2 al numeratore, Per tale motivo, nell’utilizzare quelle for-
con l’aumento della ventilazione oppure mule, il calcolo dei bicarbonati deve esse-
2) far aumentare i bicarbonati al de - re riferito ad un Litro, moltiplicandolo, suc-
nominatore cessivamente, per il numero totale di litri di
La prima soluzione non è convenien- acqua contenuti all’interno di un organismo,
te clinicamente perché, in ogni caso, non per esempio 42 litri in una persona di 70 Kg.
potrebbe essere portata avanti per trop- Nel primo esempio (sopra effettuato e
po tempo in quanto l’iperventilazione ri- proposto per correggere lo squilibrio), ove
chiede uno sforzo muscolare che, a sua ci si era fissato l’obiettivo di portare gli
volta, può essere motivo di generazione idrogenioni al di sotto del valore di 70
di acidosi lattica. mEq/Litro, abbiamo visto che bisognava
Bisogna, quindi, aumentare i bicarbo- raggiungere con i bicarbonati il valore di
nati presenti al denominatore, e, median- 12 mEq/litro. Con la formula di Hender-
te un semplice calcolo, accessibile a tut- son-Kassirer si calcola facilmente che so-
ti, anche quelli allergici alla matematica, no necessari 2 mEq di bicarbonati per
si scopre che basterà aumentare i bicar- ogni litro di acqua dell’organismo e tale
bonati da 10 a 12 per riportare gli idro- valore si ricava dalla sottrazione: (Bicar-
genioni ad un valore di 70: bonati “desiderati” (es. 12) - bicarbonati
“attuali” (es. 10) desunti dall’emogas).
35
[70] = 24 x ——— In conclusione, moltiplicando 2 mEq/L.
12
per 42 litri di acqua corporea, si devono
Se i bicarbonati venissero portati a 13, infondere in totale 84 mEq di bicarbona-
si raggiungerebbero valori ancor più bas- ti.
(Bicarbonati desiderati - bicarbonati attuali) x 0,6 x Peso corporeo magro in Kg

14 12° Seminario: Gli Equilibri in Medicina Interna e la Patologia dell’Area Critica


Al fine di calcolare i bicarbonati totali va orientativa, che non esclude la neces-
necessari si utilizzano molte formule pra- sità della valutazione clinica e di un mo-
tiche, ma, tra le tante formule, quella che nitoraggio con emogasanalisi seriate.
sembra più semplice e pratica da gestire Conviene, infatti, ricordare che nel cor-
e che nella esperienza generale dà buo- so della infusione mutano le condizioni
ni risultati è la formula in fondo pagina. idro-elettrolitiche ed acido-base, per cui
Il valore 0,6 rappresenta il 60% del pe- si deve avanzare “a vista” e sotto stretto
so corporeo, cioè la quota di acqua pre- monitoraggio emogasanalitico.
sente, che è lo spazio di distribuzione dei Infatti, nello stesso paziente prece-
bicarbonati nell’organismo; in pratica, in dentemente descritto, dopo l’infusione di
un soggetto di 70 Kg, ci sono 42 litri di bicarbonati si determina un miglioramen-
spazio di distribuzione (cioè l’acqua rap- to della concentrazione idrogenionica con
presenta il 60% del peso corporeo di un uo- ritorno verso la normalità.
mo adulto). Questo fatto può far diminuire la iper-
Nelle varie formule proposte in lette- ventilazione (cosa prevedibilissima, pri-
ratura si trovano anche valori diversi del- ma o poi, anche senza bicarbonati, a cau-
lo spazio di distribuzione (0,5-0,6-0,7), ma sa della fatica muscolare protratta) e la
noi preferiamo stare nel mezzo per es - PaCO2 può aumentare, passando, per
sere “equilibrati”. esempio da 35 a 38, con conseguente
Se l’acidosi metabolica è cronica, però, peggioramento della situazione e della
aumenta lo spazio di distribuzione perché, acidosi:
nel caso della cronicità, sono stati avviati
sicuramente anche i tamponi più lenti (qua- 38
24 x ————- = [76]
le per es. il tamponamento osseo) e quin- 12
di gli idrogenioni vengono tamponati an-
che dalle ossa. In questo caso bisogna di nuovo infon-
Lo spazio di distribuzione aumenta an- dere bicarbonati (al denominatore) e sup-
cora e si avvicina all’80% del peso cor- portare la funzione ventilatoria polmonare.
poreo quando la concentrazione dei bi- In genere si tende a portare gli idro-
carbonati è inferiore a 5 mEq/L. genioni ad un valore minimo al di sotto di
Nel primo esempio effettuato, quindi, 70, in prima istanza, con un secondo
il calcolo è il seguente: (12-10) = 2 x 0,6 obiettivo più graduale fino a 60.
x 70 ovverosia 2 x 42 = 84 mEq. Questi sono i livelli di tranquillità, mo-
In totale, in questo esempio clinico, bi- nitorando sempre nel tempo, e frattanto
sogna infondere 84 mEq di bicarbonato, curando, ovviamente, la malattia di fondo
se il soggetto pesa 70 Kg. che ha determinato l’acidosi.
Se si decidesse di aumentare i bicar- In questi casi la clinica riacquista tutta la
bonati fino a 13 mEq/Litro, il totale da sua importanza ed uno degli elementi, spes-
infondere sarebbe: (13-10) = 3 x 42 = 126. so trascurati, quale la semplice frequenza
Se si propendesse per un valore finale respiratoria, può ritornare molto utile nelle
di 14 mEq/Litro di bicarbonati, la quota da decisioni diagnostiche e terapeutiche.
infondere sarebbe: (14-10) = 4 x 42 = 168.
E’ ovvio, però, che questi calcoli rap- IN QUANTO TEMPO
presentano solo una stima approssimati- BISOGNA SOMMINISTRARLI?
In tutti i casi non si infondono mai bi-

Incontri al Fatebenefratelli - Benevento 9-11 Giugno 2005 15


carbonati in bolo o indiluiti, anche a cau- permanenza a valori superiori a 70 per
sa della loro ipertonicità, la quale potreb- troppe ore (pH < 7,15) possa compro-
be determinare ipersodiemia ed ipero- mettere definitivamente la funzione cellu-
smolarità acuta. lare.
Una volta calcolata la quantità di bi- Si legge, infatti, che valori di pH infe-
carbonati mancanti, essi, in genere, de- riori a 7,15 alterano le funzioni cellulari in
vono essere somministrati lentamente nel tutti i parenchimi, compreso il rene, il qua-
giro di 10-12 ore. le può andare in oligo-anuria peggioran-
Proprio sul tempo esistono ancora pa- do la condizione acidemica.
reri discordanti; mentre tutti sono d’ac- Probabilmente esisterà un valore di
cordo sulla correzione graduale in caso correzione oraria ottimale del pH da non
di idrogenioni tra 60 e 70 (pH oscillante travalicare ma non esistono, a nostra co-
tra 7,20 e 7,15), esiste qualche perples- noscenza, lavori scientifici al riguardo
sità su una correzione così lenta (12 ore) Personalmente, non ce la sentiamo di
quando i bicarbonati superano il valore di aspettare a lungo, quando i valori degli idro-
80 (pH <7,1). genioni sono al di sopra di 80 nanoEq/L
Nella nostra esperienza preferiamo ri- (pH <7,1), anche se condividiamo il divie -
condurre il valore di idrogenioni al di sot- to di somministrare boli di bicarbonato, il
to di 70 entro tempi relativamente brevi che forse rappresenta il pericolo vero per il
(1-3 ore) e poi ricercare il secondo obiet- liquido cerebro-spinale e per il cuore.
tivo entro 12 ore. Temiamo, infatti, che la Pensiamo che la prima “correzione di

Tabella 5, da A. Pedici-

16 12° Seminario: Gli Equilibri in Medicina Interna e la Patologia dell’Area Critica


minima”, portando gli idrogenioni al di sot- I bicarbonati nella terapia dell’acidosi,
to di 80 nanoEq/Litro (pH > 7,1) entro 1-2 come tutti i farmaci, devono essere usati
ore, non sia una correzione eccessiva- con prudenza e non in modo approssi-
mente veloce e quindi pericolosa. mativo.
La somministrazione di dosi modera- Esistono criteri razionali cui attenersi,
te, in tempi ragionevoli, non produce si- ma mancano lavoi specifici al riguardo.
gnificativi abbassamenti del pH liquorale Questa mancanza di dati chiari fa sì
e di quello intracellulare, ma il messaggio che si passi facilmente dalla bicarbona-
definitivo è che ci vuole molta prudenza. to-fobia alla bicarbonato-mania e vice-
Non bisogna mai dimenticare, inoltre, versa.
che quando si infondono bicarbonati, vie- Ovviamente tutte e due gli atteggia -
ne infuso anche sodio (bicarbonato di so- menti sono sbagliati e, come sempre, è
dio), con tutti i risultati osmolari, sulla vo- indispensabile mantenere uno spirito di
lemia e sul circolo (tabella 5). valutazione più equilibrato.
Questo fatto consiglia di essere sem- La conoscenza della fisiopatologia e
pre lenti e graduali nell’ordine di ore e, per della clinica aiuta a fare differenze tra le
ridurre i problemi osmolari, i bicarbonati varie forme di acidosi e consente di te -
possono essere disciolti in soluzione glu- nere un approccio più razionale.
cosata. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Per ottenere una soluzione isotonica 1) Vulterini S - Le basi fisiologiche dell’e-
quilibrio acido-base - Il Policlinico sezione pra-
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pure, se il paziente è diabetico e si pre- Bolignari P - L’equilibrio acido-base ed il suo
ferisce evitare il glucosio, si possono ag- studio mediante il dosaggio degli elettroliti del
giungere 90-100 mEq di bicarbonato ad sangue venoso. Ediz Instr. Labor., 1992
una soluzione ipotonica (0,45%) di cloru- 3) Rose BD - Fisiologia clinica dell’equili-
ro di sodio. brio acido base e dei disordini elettrolitici; Mc
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QUALI SONO LE VIE chemistry. Piccin Ed., Padova, 1973
DI SOMMINISTRAZIONE? 5) Manfellotto D. - Acidosi metabolica in
Nelle forme acute può andar bene, in Atti del primo seminario in “Equilibrio acido ba-
alcuni casi, anche la via orale, ma più se ed idroelettrolitico”, 59-71, Incontri al Fate-
spesso esiste la necessità di utilizzare la benefratelli, Benevento, Ottobre 1992.
via endovenosa, perché spesso si tratta 6) Goldberger E. - “Sindromi da squilibri
idro-elettrolitici ed acido base”; Il pensiero
di pazienti che hanno vomito e/o altera-
scientifico Editore, 1982.
zioni dello stato di coscienza. 7) Halperin ML - Goldstein MB - Emer -
Nelle forme croniche la via di sommi- genze negli squilibri idroelettrolitici ed acido
nistrazione migliore è quella orale comin- base; Centro Scientifico Editore, 1990.
ciando con dosi gradualmente crescenti; 8) Emmett M, Narins RG - Clinical use of
in queste forme, in genere, si inizia con the anion gap. Medicine 56, 1, 38-54, 1977.
0,5 mEq/Kg/die (praticamente la metà del 9) Narins RG and Emmett M. - Simple and
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numero dei Kg del peso corporeo in mEq,
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Incontri al Fatebenefratelli - Benevento 9-11 Giugno 2005 17


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