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DIURETICI

I diuretici sono farmaci utilizzati per la loro capacit di


aumentare la velocit del flusso urinario e la
natriuresi (maggiore velocit di escrezione di Na+)
mediante una variazione dellescrezione di vari ioni:
K+, H+,Cl- e HCO3- e dellacido urico.

Il loro impiego terapeutico indicato nelle patologie in


cui vi un alterazione del volume e/o della
composizione dei liquidi corporei quali lipertensione
lieve e moderata, linsufficienza cardiaca e renale, la
sindrome nefrosica e la cirrosi.

FISIOLOGIA DEL RENE

FISIOLOGIA DEL RENE

FISIOLOGIA DEL RENE

Rene e Potassio
Il
potassio

liberamente
filtrato
nel glomerulo
Viene completamente
riassorbito nel tubulo
prossimale e distale

In
base
alle
necessit,
di
eliminazione,
viene
secreto a livello del
tubulo
collettore
corticale

Rene e Sodio

FISIOLOGIA DEL RENE


LUME

Il passaggio dei soluti ultrafiltrati attraverso


le pareti del nefrone avviene per:
Via transcellulare
Due membrane:
Luminale e basolaterale
Meccanismi attivi e passivi
Via paracellulare
Zonule occludentes
Meccanismi passivi

INTERSTIZIO

FISIOLOGIA DEL RENE


VIA TRANSCELLULARE

DIURETICI OSMOTICI
Meccanismo dazione
Generano una forza osmotica nel lume tubulare che si
oppone al riassorbimento dellultrafiltratoglomerulare
con un aumento delleliminazione renale di acqua e sali
Agiscono prevalentemente sul tratto discendente
dellansa di Henle, riducendo lipertonia midollare
richiamando NaCl e di urea, e in misura minore a livello
del tubulo convoluto prossimale e dei dotti collettori,
limitando il passaggio osmotico di H2O
Estrazione di acqua dallocchio e dal cervello per
aumento della pressione osmotica del plasma

DIURETICI OSMOTICI
Effetti collaterali

Possono provocare edema polmonare conclamato nei pazienti affetti da


insufficienza cardiaca o congestione polmonare, perch richiamano
acqua dal compartimento intracellulare, incrementando il volume
extracellulare.
Iponatriemia, che si manifesta con cefalea, nausea e vomito.
Di contro, la perdita di acqua ed elettroliti pu provocare ipernatriemia
e disidratazione.

DIURETICI OSMOTICI
Usi terapeutici (mannitolo)
Glaucoma
Edema cerebrale:
Sindrome da squilibrio da dialisi

Sono controindicati
Nei pazienti affetti da anuria conseguente ad una grave patologia
renale.
Nei pazienti con ipofunzionalit epatica, a causa dei rischi legati
allaumento dellazotemia.
Nei pazienti con emorragia cranica in corso.
Nellinsufficienza cardiaca congestizia

INIBITORI
DELLANIDRASI CARBONICA

Lanidrasi carbonica (AC) un enzima zinco-dipendente che si trova


in abbondanza sulle membrane luminali e basolateralie nel
citoplasma
LAC espressa anche in tessuti extrarenali come occhio, mucosa
gastrica, SNC, globuli rossi

INIBITORI
DELLANIDRASI CARBONICA

LUME TUBULARE

ATP
2
6

Inibitori AC

5
4

In presenza di un
inibitore di AC il
bicarbonato luminale
non viene riassorbito,
inibendo il
riassorbimento di
sodio che come
cloruro viene
riassorbito nel tratto
ascendente dellansa
di Henle

INIBITORI
DELLANIDRASI CARBONICA

INIBITORI
DELLANIDRASI CARBONICA
Effetti farmacologici
Aumento dellescrezione urinaria di bicarbonato
Inibizione dellescrezione di acidi ed ammoniaca
Alcalinizzazione delle urine
Il cloro ed il sodio sono scarsamente escreti a causa
del riassorbimento nellansa di Henle.
Acidosi metabolica ipokaliemica, ipercloremica
Modificano lemodinamica renale, mediante lattivazione del il feed back
tubuloglomerulare.
Riduzione della pressione intraoculare per riduzione di formazione di
umor acqueo
Agisce anche a livello del SNC come anticonvulsivante e per azione
diretta e per azione mediata dallacidosi metabolica da essa determinata

INIBITORI
DELLANIDRASI CARBONICA
Effetti collaterali

Mielodepressione, tossicit cutanea, lesioni renali e reazioni allergiche


in pazienti ipersensibili.

A dosi elevate possono determinare sonnolenza.

Lacidosi metabolica.

Provocano calcolosi renale e coliche uretrali per precipitazione dei Sali


di fosfato di calcio nellurina alcalina.

Riducono la velocit di escrezione delle delle basi organiche deboli.

INIBITORI
DELLANIDRASI CARBONICA

Sono controindicati:

Nei pazienti affetti da cirrosi epatica, a causa del passaggio della NH3
nel circolo sistemico

Nei pazienti con acidosi metabolica ipercloremica o con pneumopatie


croniche ostruttive, perch peggiora lacidosi metabolica o respiratoria.

Nei pazienti con carenze di Na+ e K+.

INIBITORI
DELLANIDRASI CARBONICA
Usi terapeutici
Come diuretici in associazione con altri
diuretici in pazienti resistenti alla monoterapia
Glaucoma
Epilessia
Profilassi del mal di montagna.
Correzione dellalcalosi metabolica indotta da
un diuretico per aumento dellescrezione di
H+.
Trattamento delledema

DIURETICI DELLANSA
LUME TUBULARE

INTERSTIZIO
Diuretici dellansa

ATP

3
4

Sono diuretici
potenti che
inibiscono il
cotrasporto
Na+/K+/2Clnel ramo
ascendente
dellansa di
Henle

DIURETICI DELLANSA

DIURETICI DELLANSA
Sono molto efficaci (diuretici drastici), perch a questo livello riassorbito
il 25% del carico di Na+ filtrato e perch i segmenti del nefrone a valle di
questo tratto non sono dotati della capacit di riassorbimento necessaria a
recuperare il flusso di escreto.

La fuoriuscita di K+ e di Cl- causa una differenza di potenziale lume-positiva


che determina il riassorbimento paracellulare di sodio, calcio e magnesio

DIURETICI DELLANSA
Effetti sullescrezione urinaria
Determinano maggiore escrezione di Na+, K+, Ca2+, Mg2+, K+, HCO3- e
fosfati (solo i diuretici a struttura sulfamidica, come la furosemide)
In acuto, aumentano lescrezione di acido urico. In cronico, invece, la
diminuiscono, perch, a causa della deplezione di liquidi, si ha un
maggiore riassorbimento di acido urico e perch competono per il
meccanismo di trasporto degli acidi nel tubulo prossimale con
conseguente minore escrezione.
Interferiscono con il meccanismo di concentrazione dellurina.
Aumentano il flusso ematico renale attraverso un coinvolgimento delle
prostaglandine.
Bloccano il TGF, inibendo il trasporto di sali nella macula densa.
Stimolano il rilascio di renina attivando il sistema renina-angiotensinaaldosterone.

DIURETICI DELLANSA
Assorbimento ed eliminazione

Si legano alle proteine plasmatiche, per cui la filtrazione renale


limitata.
Sono secreti grazie al sistema di trasporto degli acidi organici presente
nel tubulo prossimale.
Il Probenecid ,infatti, sposta verso destra la curva plasmatica doserisposta della furosemide, perch inibisce competitivamente la sua
secrezione.

DIURETICI DELLANSA
Effetti collaterali
L uso prolungato determina iponatriemia e deplezione del volume di
liquidi extracellulari, associate a ipotensione, minore GFR, collasso
circolatorio, trombolisi.
Alcalosi ipocloremica a causa di una maggiore escrezione urinaria di K+ e
di H+,dovuta allattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
e ad una > concentrazione di Na+ nel tubulo distale.
Ipokaliemia, ipocalcemia ed ipomagnesia, con rischio di aritmie
cardiache.
Ototossicit, spesso reversibile,indotta da unalterazione elettrolitica
dellendolinfa dellorecchio interno. LACIDO ETACRINICO induce
ototossicit pi frequentemente rispetto agli altri diuretici.
Iperuricemia, iperglicemia, aumento della concentrazione plasmatica di
LDL e dei trigliceridi e diminuzione di HDL.

DIURETICI DELLANSA
Interazioni farmacologiche
Si verifica interazione quando sono cosomministrati con:
Aminoglicosidi ( sinergismo di ototossicit)
Anticoagulanti (potenziamento dellazione anticoagulante)
Glicosidi digitalici ( aumento delle aritmie)
Litio ( aumento dei livelli plasmatici del litio)
Propanololo (aumento dei livelli plasmatici del propanololo)
Solfoniluree (iperglicemia)
Cisplatino ( rischio di ototossicit)
FANS
Diuretici tiazidici ( marcata diuresi per sinergismo nellattivit
diuretica)
Amfotericina B ( nefrotossicit e squilibrio elettrolitico).

DIURETICI DELLANSA
Usi terapeutici
Edema polmonare acuto in quanto inducono una natriuresi immediata, riducendo la
pressione di riempimento del ventricolo sinistro e migliorando ledema.
Trattamento dello scompenso cardiaco cronico.
Trattamento dellipertensione.
Trattamento delledema associato alla sindrome nefrosica e refrattario ad altri
diuretici
Terapia delledema e dellascite associati alla cirrosi epatica.
Si somministrano per indurre diuresi forzata in caso di sovradosaggio di un
farmaco.
Sono impiegati nell ipercalcemia, somministrati con una soluzione salina isotonica
per prevenire l ipovolemia.

DIURETICI TIAZIDICI
LUME TUBULARE

INTERSTIZIO

ATP
2

Diuretici tiazidici

1
3

I diuretici tiazidici
sono diuretici di
media potenza che
inibiscono il
cotrasporto
Na+/Cl-della
membrana luminale
nella parte iniziale
del tubulo
convoluto distale.
Inibiscono anche
debolmente
lanidrasi
carbonica

DIURETICI TIAZIDICI

DIURETICI TIAZIDICI
Effetti farmacologici
Hanno una efficacia moderata perch il carico filtrato di sodio in gran
parte riassorbito prima del tubulo distale.
Determinano una maggiore escrezione di potassio e, in acuto, di acido
urico.
Nella terapia cronica riducono lescrezione di Ca2+, forse a causa di un
maggiore riassorbimento prossimale.
Luso cronico pu causare ipomagnesemia soprattutto nei pazienti
anziani.
Attenuano la capacit del rene di produrre urina diluita perch
inibiscono il trasporto nel tratto corticale diluente. Di contro non
alterano la capacit di produrre urina concentrata, perch questo tratto
del tubulo non partecipa alla formazione dellipertonia midollare.

DIURETICI TIAZIDICI
Effetti collaterali

Alterazioni del bilancio idrico-salino.


La deplezione di K+ dose-dipendente
Disfunzioni erettili

Iperglicemia dose-dipendente

Ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia dose-dipendente

DIURETICI TIAZIDICI
Interazioni farmacologiche
Riduzione degli effetti degli anticoagulanti, degli uricosurici e
dellinsulina.
Potenziamento degli effetti del litio, dei glicosidi digitalici e dei
diuretici dellansa.
La loro efficacia ridotta dai FANS, dagli agenti che sequestrano gli
acidi biliari (riduzione dellassorbimento dei tiazidici) e dalla
metenamina (per alcalinizzazione dellurina).
Linterazione pi grave quella con la chinidina, in quanto lipokaliemia
indotta dai tiazidici aumenta il rischio di torsione di punta provocate
dalla chinidina.

DIURETICI TIAZIDICI
Usi terapeutici
Trattamento delledema associato a patologie cardiache, renali ed
epatiche.
Trattamento dellipertensione sia in monoterapia (soprattutto il
clortalidone e lidroclorotiazide) sia in terapia combinata con altri
antipertensivi e con un risparmiatore di K+(dose < 25mg). Lefficacia dei
tiazidici diminuisce in seguito al calo della GFR, ad eccezione del
metozolone.
Trattamento del diabete insipido nefrogeno
Trattamento dello scompenso cardiaco moderato. Presentano sinergismo
con i diuretici dellansa e questa associazione pu essere utile qualora si
manifesti resistenza ai diuretici dellansa.

INIBITORI DEI CANALI DEL Na+


Appartengono a questa classe:
lAmiloride e il Triamterene

Essi hanno attivit antikaluretica, pertanto sono detti diuretici


risparmiatori di potassio.
Bloccano i canali del Na+ nella membrana luminale delle cellule principali
nel tubulo distale finale e nel dotto collettore.

INIBITORI DEI CANALI DEL Na+

3
4
1
2

Inibitori dei canali


del Na+

7
5

6
7

Nella cellula principale il sodio


entra per un canale apicale non
voltaggio-dipendente generando
Cidifferenza
determina di
unpotenziale
leggero
una
aumento nel
dellescrezione
di NaCl.
negativa
lume.
Si ha, differenza
inoltre,
Tale
causa il passaggio
uniperpolarizzazione
della un
nel lume di K+ attraverso
membrana luminale con riduzione
canale specifico e di H+ generato
del potenziale transepiteliale e
dallanidrasi
carbonica
delladi
minore velocit
di escrezione
cellula
intercalare
e secreto da una
K+, H+,
Ca2+ e Mg2+.
ATPasi specifica

INIBITORI DEI CANALI DEL Na+


Effetti collaterali

Iperkaliemia.
Il triamterene un antagonista debole dellacido folico, quindi pu
incrementare lincidenza di magaloblastosi nei pazienti cirrotici.
Inoltre, pu ridurre la tolleranza al glucosio e indurre
fotosensibilizzazione e calcolosi renale.
Entrambi possono provocare effetti collaterali a livello del SNC,
gastrointestinale ed ematico (nausea, vomito, diarrea e cefalea)

INIBITORI DEI CANALI DEL Na+


Usi terapeutici
Si usano in terapia combinata con altri diuretici (tiazidi e diuretici
dellansa) nel trattamento delledema e dellipertensione.
Trattamento della fibrosi cistica (lamiloride migliora la clearance
mucociliare attraverso uniperidratazione delle secrezioni respiratorie.
Trattamento del diabete renale indotto dal litio (lamiloride blocca il
trasporto di litio nelle cellule del dotto collettore)

ANTAGONISTI DELLALDOSTERONE

Appartengono a questa classe:


Lo Spironolattone, il Canrenone
e il Canrenoato

Le cellule epiteliali del tubulo distale e del dotto collettore


contengono recettori citoplasmatici per i mineralcorticoidi.

ANTAGONISTI DELLALDOSTERONE

Laldosterone entra nella cellula


epiteliale dalla membrana basolaterale ed interagisce con questi
recettori

tight junction

Antagonisti
dellaldosterone

4
5
9

ATP

ATP

Esse, con vari meccanismi,


incrementano la conduttanza al
Na+ della membrana luminale.
Ci determina un aumento del
voltaggio transepiteliale negativo
verso il lume con conseguente
secrezione di K+ e H+.

ANTAGONISTI DELLALDOSTERONE
Effetti collaterali

Iperkalemia.
Acidosi metabolica nei pazienti cirrotici.
Altera la clearance dei glicosidi digitalici.
I salicilati riducono leffetto diuretico dello spironolattone.
A causa della sua struttura steroidea lo spironolattone determina
impotenza, riduzione della libido, irsutismo e abbassamento del tono
della voce.

ANTAGONISTI DELLALDOSTERONE
Usi terapeutici
Trattamento delledema e dellipertensione in terapia combinata con
diuretici tiazidici o dellansa. indicato nei pazienti affetti da
iperuricemia, ipokaliemia o intolleranza al glucosio.

Trattamento delliperaldosteronismo primario (adenoma o iperplasia


surrenale).

Lo spironolattone il diuretico di elezione nei pazienti cirrotici.


Questo diuretico sembra ridurre la mortalit e lospedalizzazione per
scompenso cardiaco, perch, antagonizzando laldosterone, molto
aumentato in questa patologia, esercita effetti positivi.

NW

NE

SW

SE

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NE

SW

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