Fisiologia della ventilazione e degli scambi gassosi

Mariano Alberto Pennisi

Insufficienza respiratoria
FASE VENTILATORIA
• Definizione
FASE
DIFFUSORIA
• Diagnosi

FASE CIRCOLATORIA
• Classificazione

• Cause

• Segni e sintomi
FASE CELLULARE
• Terapia
Alterazione fisiopatologica in cui il sistema
toraco-polmonare e/o i centri nervosi deputati
al suo controllo non sono in grado di garantire:
- Adeguata ossigenazione (O₂) del sangue
arterioso

e/o
- Adeguata rimozione dell’anidride carbonica
(CO₂)
 I criteri per definire un’insufficienza respiratoria si possono così
schematizzare:

• IR di tipo 1 (ipossiemica)
PaO₂ è 3 DS sotto il livello normale corretto per l’età:
PaO₂ = 109 mmHg - 0,43 x età (anni)
PaO₂ = 106,603 mmHg - 0,2447 x età (anni) ± 7,31
PaO₂ standard, cioè il valore della PaO₂ corretta per il grado di
iperventilazione:
PaO₂ standard = 1,66 x PaCO₂ + PaO₂ - 66,4 (quando PaCO₂ < 40
mmHg)
• IR di tipo2 (ipossiemica e ipercapnica)
PaCO₂ è 2 DS sopra 40 mmHg (> 45 mmHg)
♂️ tra 36,8 e 39,4 mmHg
♀️ tra 35,5 e 38,1 mmHg

Crapo RO et al. Arterial blood gas reference values for sea level and an altitude of 1,400 meters. Am J Respir Crit Care Med
1999; 160: 1525-1531
Sorbini CA et al. Arterial oxygen tension in relation to age in healthy subjects. Respiration 1968; 25: 3-13
• Definizione

• Diagnosi

• Classificazione

• Cause

• Segni e sintomi

• Terapia
• CLINICA

• LABORATORISTICA

• RADIOLOGICA
• Definizione

• Diagnosi

• Classificazione

• Cause

• Terapia
 Meccanismo fisiopatologico

• Tipo 1 = Alterazioni dell’ossigenazione

ALTERAZIONI DEL RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE (V/Q), QUOTE DI SHUNT,
CONDUCONO ALLA RIDUZIONE DI paO₂, MENTRE LA paCO₂ E’ NORMALE O
DIMINUITA (IPERVENTILAZIONE COMPENSATORIA)
Gradiente alveolo–arterioso di pressione parziale di ossigeno aumentato
Causa più comune mismatch V/Q e/o Shunt

• Tipo 2 = Alterazioni della ventilazione

SUSSISTE IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE. paO₂ RIDOTTA – paCO₂ AUMENTATA
Gradiente alveolo–arterioso di pressione parziale di ossigeno invariato
Causa più comune ventilazione alveolare

• Tipo 3 = Post – operatoria (causa: atelettasia polmonare)

• Tipo 4 = Secondaria a shock (shock cardiogeno ipoperfusione muscoli respiratori)
 ∆ (A-a)O2 vs P/F

P/F 230 P/F 230 P/F 230

FiO2 21% FiO2 21% FiO2 21%

PaO2 48 PaO2 48 PaO2 48

PCO2 30
PCO2 40
PCO2 80

PiO2 150
PiO2 150 PiO2 150

∆ (A-a)O2=2 ∆ (A-a)O2=52 ∆ (A-a)O2=65

 PaO2

P/F normale

basso

∆(A-a) O2

alto normale

PaCO2 N/↓ PaCO2 ↑

Alterazione Ipoventilazione
diffusione alveolare
29/01/2020
11
 Effetto Haldane Variazione normale di CO2
40 mmhg 45 mmhg

• At the tissues, as more

carbon dioxide enters
Sangue venoso
PaO2 40 mmHg
the blood:
L’HbO2 più acida facilita – More oxygen dissociates
l’eliminazione della CO2: 520 from hemoglobin (Bohr
•Ha meno tendenza a legarsi alla effect) Sangue arterioso
CO2 come carbamino-emoglobina, 480 PaO2with
100 mmHg
– More CO2 combines
liberando quindi molta della CO2
sotto questa forma.
hemoglobin, and more
•Rilascia un maggior numero di H+, bicarbonate ions are
che combinandosi con HCO3- formed
riformano CO2 che passa dal sangue • This situation is reversed
agli alveoli
in pulmonary circulation

29/01/2020
12
 SaO2 target

• 94-98% maggior parte dei pazienti (no rischio di ritenzione di CO2)

• 88-92% COPD o pazienti a rischio di ritenzione di CO2:
Pazienti con malattie polmonari croniche
BPCO
Asma cronica grave
Bronchiectasie

Malattie della parete toracica

cifo-scoliosi
malattie neuromuscolari
OHS
• Alcuni pazienti possono richiedere target inferiori 85-90%

I target di saturazione devono essere rivisti in caso di modificazioni delle richieste.

 *

*Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC) 29/01/2020

14
Conclusion—In this large sample of postresuscitation patients, we found a dose
dependent association between supranormal oxygen tension and risk of in-hospital death
29/01/2020
15
High flow oxygen treatment O2 treatment delivered by nasal
(8-10 l/min) by a non-rebreather prongs SaO2 between 88% and 92%
FM bronchodilators delivered by bronchodilator treatment
O2 at flows of 6-8 l/min administered by compressed air
Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among
Patients in an Intensive Care Unit
The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial
Girardis M. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1583-1589

PaO2 70 - 100 mm Hg or arteria SaO2 94%

and 98% (conservative group) vs PaO2
values up to 150 mm Hg or SpO2 values
between 97% and 100% (conventional
control group).

17
 Tempo di insorgenza

• ACUTA

• CRONICA

• CRONICA RIACUTIZZATA
 ACUTA (sintomi e segni) CRONICA (sintomi e segni)

SNC: irritabilità, confusione, Policitemia ( eritropietina)

IPOSSIEMIA sonnolenza, convulsioni, coma, Ipertensione polmonare
morte Cuore polmonare cronico
CIANOSI CENTRALE scompenso cuore destro
CUORE: aritmie
VASI POLMONARI: vasocostrizione
ipossica

Acidosi respiratoria Compenso renale

IPERCAPNIA Vasodilatazione periferica Compenso del CSF
Vasodilazione cerebrale: cefalea
SNC: irritabilità, confusione,
sonnolenza, coma tremori, tremori
alle mani, clonie
Cuore: aritmie
• Definizione

• Diagnosi

• Classificazione

• Cause

• Terapia
 Riduzione FiO₂ inspirata
 Ipoventilazione
 Alterazione della diffusione
 Alterazione V/Q
 Shunt
 Arterial Blood Gases and Oxygen Content
Oxygen therapi in Climbers on Mount Everest
Michael P.W. Grocott, M.B., B.S., Daniel S. Martin, M.B., Ch.B., Denny Z.H.
Levett, B.M., B.Ch., Roger McMorrow, M.B., B.Ch., Jeremy Windsor, M.B., Ch.B., and Hugh E.
Montgomery, M.B., B.S., M.D. for the Caudwell Xtreme Everest Research Group*

29/01/2020 22
N Engl J Med 2009;360:1409
 Riduzione FiO₂ inspirata

 Ipoventilazione
 Alterazione della diffusione
 Alterazione V/Q
 Shunt
 Il Sistema respiratoria puà essere schematizzato
come composto da due elementi posti in serie
• elemento resistive (vie aeree)
• elemento elastico (gabbia toracica e polmone)

Polmoni+ gabbia toracica ET tubo

Paw = (element Resistenze + Volume
Flusso elastico) Paw
Vie aeree Pressione vie aeree
Compliance Vie aeree
(elemento resistivo)

Vie Aeree Polmoni + gabbia toracica

(elemento
IlIlcontributo resistivo)
contributodella componente
dell’elemento resistive (elemento elastico)
elastico
è funzione
(polmoni di flusso
+ gabbia e resistenze
toracica) dipende (calibro)
dal grado
delle vie aeree
di inflazione polmonare PPL
e da compliance di polmone e gabbia toracica Pressione pleurica
Gabbia
toracica
Flusso Volume
resistenza
Diaframma
compliance

Palv
Pressione alveolare
La pompa ventilatoria
Utilizzati in STERNOCLEIDOMAS
inspirazione TOIDEI

forzata Utilizzati in
SCALENI

INTERCOSTALI EST muovono INTERCOSTALI espirazione

Inspirazione gabbia toracica vso l’alto-esterno INTERNI
forzata
tranquilla
DIAFRAMMA, pistone
ADDOMINALI
si abbassa di 1.5cm

Espirazione: PASSIVA

paziente

Pmusc = (Flusso · R) + (Volume · E) + P0

paziente
La pompa ventilatoria
I controllori della ventilazione
Corteccia parziale controllo volontario
Sensori neurochimici
CENTRALI:
Centri respiratori pavimento IV
• Bulbo encefalico generatori primari del respiro ventricolo:
•gruppo ventilatorio dorsale, INSPIRATORIO incremento scarica
•gruppo ventilatorio ventrale, ESPIRATORIO
per pCO2
•Ponte (modulano attività Bulbo)

Motoneuroni primari
Sensori Sensori neurochimici
neuromeccanici (X) (IX)
a livello: PERIFERICI
Motoneuroni secondari •Vie aeree sup Glomo carotideo:
•Trachea incremento scarica
•Bronchi se paO2<60mmHg
Muscoli inspiratori •Parete toracica
ed espiratori (tendini, mmm,
articolazioni)
Ipoventilazione
• Determina sempre un
aumento della PaCO2
• Equazione della
ventilazione alveolare:
PaCO2 = VCO2 x K /VA
VCO2 = CO2 espirata
K = costante
VA = ventilazione alveolare
VA=(VT-VD) x FR
• Se si dimezza la
ventilazione alveolare la
PaCO2 raddoppia
 Insufficienza respiratoria: fisiopatologia
disventilazione
Deficit di pompa ventilatoria Insufficienza polmonare

Disfunzione Carico Disfunzione Ostruzione Disfunzione

fatica
intrinseca eccessivo alveolare Vie aeree Vascolare

Aumento impedenza o
Ipoventilazione alveolare richiesta ventilatoria
Deficit di scambio dei gas

PaCO2 PaCO2 =N o
PaO2 PaO2

IRA ipercapnica IRA ipossiemica

L’insufficienza di pompa ventilatoria e l’insufficienza polmonare

raramente sono isolate (spesso i pazienti presentano problemi misti)
 • ALTERAZIONI SNC
Farmaci (ipnotici, oppiacei) – Traumi cranici – Infezioni SNC

• ALTERAZIONI VIE NERVOSE DI CONDUZIONE/SNP

Lesioni midollari – Infezioni (poliomielite, botulismo) –
Neuriti periferiche (Sdr. di Guillain-Barré) – Malattie
degenerative (SLA, SM)
CAUSE EXTRA – POLMONARI

• MALATTIE MUSCOLI RESPIRATORI

Miopatie (distrofie, connettiviti) – Paralisi diaframmatica
(iatrogeno)

• ALTERAZIONI GABBIA TORACICA

Cifoscoliosi – Torace carenato – Toracoplastica – Fratture
costali multiple – Alterazioni diaframmatiche (ernie) –
Obesità estrema – Peritonite/occlusione intestinale
CAUSE POLMONARI

• PATOLOGIE OSTRUTTIVE
Asma, Bronchite Cronica, enfisema

• PATOLOGIE RESTRITTIVE
Interstiziopatie, Fibrosi polmonare, Sarcoidosi,
Pneumoconiosi
 Inspirazione
Paw = Pel + Pres + PEEP totale = E x VT + R x V’ + PEEP totale

Espirazione passiva
∆V /C = -V’ •R

RITORNO ELASTICO RESISTENZA VIE AEREE

SPINGE FRENA
 Costante di Tempo Espiratoria (RCe)
1000

900
Vol
800
(ml)
700 RCe = 1 sec
600 RCe = 2 sec
500

400

300 Te = 5 • RCe
200
Te = 3 • RCe
100

FRC 0

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tempo (s)
RCe = Re • C [s] = [cmH2O•l/s] • [ml/cmH2O] / 1000
Iperinflazione dinamica
Durata espirazione insufficiente per
permettere al polmone di svuotarsi fino al
volume di rilasciamento del sistema respiratorio
Cause:
• ostruzione vie aeree,
• aumento frequenza respiratoria,
• aumento del volume corrente ,
• flow limitation espiratoria
polmonare

Iperinflazione
Volume

Dinamica
CFR
Time
Partitioning of Inspiratory Muscle Workload and
Pressure Assistance In Ventilator-dependent
COPD Patients Appendini L AM J RESPIR CRIT CARE MED
1996;154:1301-1309.

threshold-
load Resistive
(iPres)
(PEEPi )

elastic I
Elastic
Pel,L
Pel.w,

Partitioning of the PTPpl per breath into its resistive

(iPres), elastic IPel,L and Pel.w, lung and chest wall ,
respectively) , and threshold-load (PEEPi) components
in 8 ventilator-dependent COPD pts

34
Riacutizzazione BBCO
Resistenze Resistenze
inspiratorie espiratorie

PEEPi Iperinflazione
Stiffer part
V-P curve
Carico Carico Carico Appiattimento
resistivo Elastico soglia Diaframma

Normal
FORCE
LOAD
Hyperinflated
Volume polmonare
Ristretto di parete

Ridotta capacità di generare forza

Eccessivo carico meccanico

forza

carico
Soglia di fatica

CLINICAMENTE Respiro rapido e superficiale

Ipoventilazione alveolare Ipercapnia

29/01/2020 37
38
 Rapid shallow hypoventilation ↑ PaCO2
breathing
Inspiratory Muscle Weakness
Microatelectasis ventilation/perfusion
mismatch

Expiratory Muscle Weakness Coughing and

clearing tracheal
atelectasis ↓ PaO2
secretion impairment

Swallowing impairment
Bulbar Muscle Weakness pneumonia
complicated
by aspirations

Scoliosis

Further deteriorations of the respiratory

Respiratory infections function
Malnutrition
Cardiac failure
Obstructive apnea
Chest wall stiffness

Racca F, Del Sorbo L, Mongini T, Vianello A, Ranieri VM. Minerva Anestesiologica 2010 ;76:51-62
Obesity hypoventilation syndrome (OHS)

From Boing and Randerath J Tor Dis 7 2015

 Riduzione FiO₂ inspirata
 Ipoventilazione

 Alterazione della diffusione

 Alterazione V/Q
 Shunt
 Gli alveoli e la diffusione

• Membrana semipermeabile
• 130m2 superficie alveolare (1/2
campo tennis)

• Barriera alveolo capillare 0.5um

• Contenuto sangue capillare 200ml
• Legge di Fick
V= Coeff xArea/Spess x (P1-P2)
α/√PM

Coeff. solubilità
 Le alterazioni della membrana alveolare modificano
lo scambio di gas fra alveoli e capillari polmonari
Lo scambio di ossigeno dagli alveoli al sangue richiede il passaggio
attraverso la barriera formata da cellule alveolari e endotelio capillare.
Diffusione può essere alterata per:
 Diminuzione dell’area disponibile
per lo scambio gassoso

 Aumento spessore
membrana alveolare

 Aumento della distanza di diffusione

 ALTERAZIONE DELLA CAPACITA’ DI DIFFUSIONE
DEI GAS ATTRAVERSO LA MEMBRANA
ALVEOLO – CAPILLARE

• Ispessimento della parete alveolare

• Ispessimento della membrana capillare
• Aumento del tratto di diffusione tra entrambe
le membrane

ASBESTOSI – SARCOIDOSI – FIBROSI

POLMONARE IDIOPATICA – SCLERODERMIA –
ARTRITE REUMATOIDE

VASCULITI

EDEMA POLMONARE CARDIOGENO

 Riduzione FiO₂ inspirata
 Ipoventilazione
 Alterazione della diffusione

 Alterazione V/Q
 Shunt
Rapporto tra Ventilazione alveolare (V) e Perfusione capillare (Q)

V/Q = 0.8

RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE
• All’apice: - ventilazione; -- perfusione
• Alla base: + ventilazione; ++perfusione
ma
Il rapporto V/P è maggiore all’apice rispetto alla base
• BPCO

• EMBOLIA POLMONARE

• ASMA

• EDEMA POLMONARE
 Riduzione FiO₂ inspirata
 Ipoventilazione
 Alterazione della diffusione
 Alterazione V/Q

 Shunt
QUOTA DI SANGUE CHE RAGGIUNGE IL
CIRCOLO ARTERIOSO DOPO AVER
ATTRAVERSATO AREE NON VENTILATE
V
Q =0

SHUNT INTRAPOLMONARE
CONSOLIDAMENTO POLMONARE – ARDS

SHUNT ANATOMICO
FISTOLE ARTERO – VENOSE
SHUNT INTRACARDIACO (FOP – DIA – DIV – DOTTO DI BOTALLO)
• Definizione

• Diagnosi

• Classificazione

• Cause

• Terapia
Scala R, Heunks L. Highlights in acute respiratory failure. Eur Respir Rev 2018; 27: 180008.
Ventilazione meccanica: storia

Kacmarek RM, Respir Care 2011;56(8):1170 –1180

A preliminary report on the 1952 epidemic of
poliomyelitis in Copenhagen with special
reference to the treatment of acute respiratory
insufficiency.
Mortality rate from bulbar
polio. The mortality rate in
July and August 1952 (up to
August 27) for bulbar polio in
the Blegdams Hospital was
87%.
On August 27, 1952,
tracheotomy and positive
pressure ventilation were
introduced

Lassen HC. Lancet 1953;261:37–41

 The first mechanical ventilators were
not equipped with sensors.

Mechanical ventilators monitor all the

ventilation parameters, allowing both closed-
loop control of the generated waveform and
providing information to the clinicians

Mechanical ventilators monitor the condition

of the patients and automatically adjust the
ventilatory parameters on the basis of
patients’ needs.
©2017 by European Respiratory Society Raffaele L. Dellaca’ et al. Breathe 2017;13:84-98
Effects of NPPV on the work of breathing

Appendini L. AJRCCM 1994;149:1069-76

 NIV in COPD exacerbations

Physiological effects

Brochard L et al. NEJM 1990; 323: 1523

ARF in COPD
Enrollment criteria:
ET intubation Length of stay Mortality
NIV - PS 20 ( n=43 ) 26 % 23 ± 17 days 9%

•OpH
2 < 7.35
( n=42 ) 74 % 35 ± 33 days 29 %

20
NIV-PS 20
• RR > 30 breaths/m NIV-PS 20 20

15
O2 O2
15

10
• Pa02 < 45 mmHg in room air
10

5
5

0
1 hr 2 hr 3 hr 2 3 4 5 >5 0
1-7 8-14 15-21 22-28 > 28
Endotracheal intubation (days) Hospital stay (days)

Brochard L et al. NEJM 1995;338:817-822

PEEP

Hypoxemic pts Hypercapnic pts

 Ventilazione meccanica invasiva
Obiettivo Malattia
fisiologico Approccio
Primaria Timing generale
del trattamento polmonare

-Eliminazione CO2 -nessuna -Start-up -Aggressivo

-Ossigenazione -restrittiva -mantenimento (normalizzazione EGA)
-ostruttiva -weaning
-Assistenza mm respiratori -Conservativo
(lung protection)

-Bilanciato

Serve a guadagnare tempo

Rischi

VILI
VAP
 1111

 Compliance is function of normally

aerated tissue
 Compliance is not dependent upon
the weight of collapsed or not
aerated tissue
 Compliance is a good index of
residual “normal lung tissue”

ARDS is restrictive disease!

(“BABY LUNG”)

Gattinoni, Am Rev Respir Dis 1987;136:730

Strain ARDS in VM
Compliance 30 ml/cmH2O
Soggetto sano
Respiro spontaneo
Compliance 100 ml/cmH2O

• CFR 2500 ml.

• Vt 500 ml,
• Strain 500 ml/2500 ml = 0.2

• CFR 800ml
• Vt 500ml
• Volume da PEEP (15 cmH2O) 300 ml
• Strain 800/800 = 1
 Driving Pressure (DP)

Airway DP is the difference between plateau pressure and

PEEP and represents the cyclic strain to which the lung
parenchyma is subjected during each ventilatory cycle

• DP=Ppl−PEEP
PEEP

• CRS = Vt/Ppl−PEEP= Vt/DP

driving pressure ?

decreased: increased:

DP = Vt/CRS recruitment overdistention

Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory
Distress Syndrome
Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp 1721–1725, 1998
 PSV livello di pressione inspiratoria
Paw

Tempo
Respiratory
Respiratory
muscle
muscle
workload

• increased hyperinflation
• delayed cycling
• tachypnea • PEEPi
• discomfort •ineffective breaths
• hypercapnia • discomfort

Optimal
Optimal
PSlevel
PS level

Levelofofpressure
Level pressure support
support

Jolliet and Tassaux, Crit Care 2006;10(6):236

PSV

il flusso inspiratorio non decresce

(persistente attività dei muscoli inspiratori)

PSV 5 cmH2O PSV 15 cmH2O PSV 20 cmH2O

Flusso decrescente (ventilazione

pressometrica passiva)
Il paziente dopo aver attivato il
trigger mette a riposo i muscoli
respiratori
29/01/2020
73
Noninvasive Ventilation for NIV
Self inflicted
patients with Hypoxemic ARF Lung Injury (SILI)

Paw

Vent
Stress,max

?
0
Pmus

Semin Respir Crit Care Med 2014;35:492–500. ?

CCM 2016