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LOSSIGENOTERAPIA
L'ossigeno l'unico ed il pi importante elemento richiesto dagli esseri umani per vivere. Il suo ruolo vitale nella medicina moderna ne ha comportato l'uso come farmaco, e pertanto esso viene somministrato come tale.
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Respirazione
Processo con il quale i gas respiratori, lossigeno (O2) e lanidride carbonica (CO2), vengono trasportati da e nei polmoni
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Alveoli polmonari
Gli scambi respiratori avvengono tra gli alveoli ed il sangue dei capillari polmonari Necessitano di un perfetto accoppiamento tra la ventilazione e la perfusione ematica
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La respirazione
Lossigeno penetra attraverso lapparato respiratorio nel plasma: in gran parte si lega allemoglobina (Hb) (97%)
in parte trascurabile (3%) disciolto nel plasma.
Lossigeno
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Lossigeno
Il grado di ossigenazione del sangue arterioso pu essere espresso da due parametri diversi e non corrispondenti tra loro: La saturazione in ossigeno dellemoglobina (SPO2): che rispecchia quanta Hb in percentuale ha legato lossigeno e si calcola con il saturimetro Pressione parziale di O2 nel sangue arterioso (PaO2): che rispecchia la quota di O2 fisicamente disciolta, si pu ricavare attraverso un esame emogasanalitico.
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Lossigeno
Pressione parziale di un gas rispecchia la % che quel gas occupa in una data miscela e viene espressa in millimetri di mercurio (mmHg), quindi la Pressione parziale di O2 nel sangue arterioso (PaO2) possiamo considerarla come la quantit di ossigeno presente nel sangue.
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Ipossiemia Definizione
Bassa pressione parziale di ossigeno (PaO2) nel sangue ma non vi accordo sul valore soglia.
Ma sulla base delle caratteristiche dellHb e della sua curva di dissociazione si prende come valore di ipossia di riferimento PaO2 inferiori a 60 mmHg e SpO2 inferiori al 90%, questi valori teoricamente una quantit sufficiente di Ossigeno in periferia.
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LEmoglobina
L'emoglobina una proteina contenuta nei globuli rossi, ed essendo lO2 poco solubile, deputata al trasporto di ossigeno nel torrente ematico, legando 4 molecole di O2. L'Hb cos permette un trasporto di ossigeno da 30 a 100 volte in pi di quanto non faccia il sangue con lO2 disciolto.
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La PaO2 e la SpO2 variano con l'et: aumentano dall'infanzia sino all'et adulta, mentre diminuiscono progressivamente con l'invecchiamento La SpO2 si pu considerare normale fino a: 92-98% per i pazienti di et > 70 anni 94-98% per i pazienti di et < 70 anni VALORI NORMALI
Gas inspiratori
pO2
97 - 100 mmHg
60 - 85 mmHg 98-100 %
pCO2
35 - 45 mmHg
~ 45 mmHg
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Ipercapnia
La PaCO2 normale tra 34-45 mmHg e valori oltre i 45 mmHg sono patologici, stato di Ipercapnia, seppur in persone che trattengono a lungo il respiro si pu arrivare a 50 mmHg.
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Insufficienza respiratoria
Fattori determinanti la PaO2(pressione parziale di O2 nel sangue arterioso): Ventilazione Perfusione dei gas tra alveoli e capillari polmonari (nei due sensi) Diffusione dei gas a livello alveolare FiO2:concentrazione di O2 nellaria inspirata
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Insufficienza respiratoria
Fattori determinanti la PaO2(pressione parziale di O2 nel sangue arterioso): Ventilazione Perfusione dei gas tra alveoli e capillari polmonari (nei due sensi) Diffusione dei gas a livello alveolare FiO2:concentrazione di O2 nellaria inspirata
Ossigenoterapia
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MIGLIORARE LOSSIGENAZIONE
Ossigenoterapia
L'obiettivo dell'ossigenoterapia l'aumento della Pressione parziale di O2 a livello alveolare ed arterioso aumentando la pressione parziale inspiratoria di O2 (FiO2), con conseguente aumento della saturazione dell'emoglobina (SpO2) e del contenuto di O2 nel sangue (PaO2)
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Ossigenoterapia
Lossigenoterapia viene impiegata da oltre mezzo secolo in pazienti con insufficienza respiratoria.
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Ossigenoterapia
Lossigenoterapia un metodo di trattamento sintomatico di tutte le situazioni che comportano una riduzione dei livelli di ossigeno (PaO2) nel sangue. Nellaria ambiente lossigeno presente in una percentuale del 21% che in determinate circostanze non sufficiente a venire incontro alle richieste fisiologiche o patologiche del paziente.
E per questo motivo che diviene imperativo aumentare in questi casi la percentuale dellO2 inspirato.
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Ossigenoterapia
Obiettivi
Fornire una miscela gassosa di O2 in misura tale da correggere lipossiemia senza deprimere il centro della respirazione Migliorare lossigenazione dei tessuti Ridurre lo sforzo respiratorio nei pazienti dispnoici Ridurre lo sforzo cardiaco nei cardiopatici
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Attenzione!
La ventilazione polmonare normalmente stimolata dallinstaurarsi dellipossia o dellipercapnia, quindi unalta CO2 causa una stimolazione dellattivit respiratoria e quindi la sua eliminazione.
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Attenzione!
Spesso per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica si sono ormai adattati allaumento della CO2 e lo stimolo alla ventilazione sar dato non tanto dallipercapnia quanto dallipossia. La correzione dellipossia con lossigeno si potr associare quindi ad una ridotta ventilazione o depressione momentanea della ventilazione con incremento dellipercapnia ed eventuale carbonarcosi
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Target da raggiungere
Molti esperti considerano la saturazione al 90% e la PaO2 a 60mmHg un giusto valore per permettere la sopravvivenza dei tessuti ma molti pazienti vivono con saturazioni di ossigeno molto pi basse. Molti pazienti con BPCO, malattia neuromuscolare, fibrosi polmonare hanno saturazioni molto pi basse anche in fasi di stabilit di malattia. In condizioni particolari, dove vi maggior richiesta di ossigeno come nella sepsi, nel trauma ecc, questi valori bassi di saturazione possono non bastare.
Durante la notte tutti gli individui hanno momenti con saturazione pari al 90%
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Target
Quindi lobiettivo deve essere rapportato al paziente e alle sue condizioni cliniche.
Target da raggiungere
Negli individui sani i valori di pressione arteriosa di ossigeno variano con let seguendo questa tabella:
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REGOLA GENERALE
Usare la pi bassa concentrazione o flusso possibile per ottenere un livello di ossigeno nel sangue accettabile per quel tipo di paziente.
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Ossigenoterapia
CONTROINDICAZIONI 1. Presenza di apnee ostruttive nel sonno 2. Grave acidosi respiratoria 3. Tabagismo
EFFETTI INDESIDERATI 1. Possibilit di incrementi pericolosi della PaCO2 nei pazienti ipercapnici 2. Tossicit ad elevata FiO2
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SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DI O2
Cannule nasali Maschera facciale semplice Maschera con reservoir Maschera con reservoir senzarebreathing Maschera Venturi (ventimask)
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DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2
Limpiego di tali dispositivi prevede la presenza di attivit respiratoria spontanea del paziente.
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SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DI O2
Sistemi a basso flusso
Sistemi ad alto flusso
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1) paziente con vie aeree superiori intatte; 2) modello di respirazione stabile; 3) frequenza respiratorie stabile.
Fanno parte di questo sistema: a) cannula nasale; b) maschera facciale semplice c) maschera con reservoir
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DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2
Ogni L/min di O2 aggiunge il 3-4 % alla concentrazione frazionale di ossigeno (FiO2), che nellaria ambiente circa il 21%; quindi, in genere, un flusso di 1 L/min garantisce una FiO2 al 24%, 2 L/min al 28%, eccetera
La FiO2 effettiva del paziente dipende per, oltre che dalla sua patologia, anche dalla frequenza e dal tipo di respiro. Una maggior frequenza del respiro diluisce maggiormente lO2 inspirato con laria ambiente.
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DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2
Non dimostrato che la respirazione con la bocca, anzich col naso, riduca la quantit di ossigeno inalato, perch tra rino ed orofaringe si crea una riserva di ossigeno che viene inalato indipendentemente dalla via di respirazione
Cannule nasali
(occhialini nasali)
Sistema semplice, economico e ben tollerato di arricchimento di O2 della miscela inspiratoria Gli occhiali nasali sono costituiti da due forchette applicate alle narici, si estendono fino alle orecchie e sono fermati al mento dal paziente.
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Cannule nasali
(occhialini nasali)
Consentono di somministrare concentrazioni di ossigeno a basso e medio dosaggio a seconda del flusso
Seguono la formula che ogni L/m in pi di O2 aggiunge il 3-4 % alla concentrazione frazionale di ossigeno (FiO2), che nellaria ambiente circa il 20.8%; quindi, in genere, un flusso di 1 L/min garantisce una FiO2 al 24%, 2 L/min al 28% eccetera (Tab.1) Situazioni che limitano la perviet del naso o laumento della frequenza respiratoria rendono inutile tale dispositivo.
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Possono causare irritazione e secchezza nasale Inefficace in caso di severa congestione nasale Mal posizionamento durante il sonno Non pu essere usato in caso di respirazione prevalentemente orale.
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IL SISTEMA VENTURI
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Questa maschera sfrutta per erogare concentrazioni di O2 costanti leffetto Venturi: lO2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio che determina un aumento della velocit delle particelle e una riduzione della pressione determinando una pressione subatmosferica che risucchia laria ambiente dentro il sistema.
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IL SISTEMA VENTURI
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OSSIGENOTERAPIA
svantaggi
alimentazione
comunicazione
Determinabilit di FiO2
Alti flussi
svantaggi
MASCHERA DI VENTURI
vantaggi
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PALLONE AMBU
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Se usato senza ossigeno supplementare: concentrazione di ossigeno 21% La concentrazione pu essere aumentata a circa il 45% fissando una fonte di ossigeno a 5-6L/min direttamente al pallone nel punto adiacente la presa daria Se si collega un reservoir e si aumenta il flusso di ossigeno a circa 10 L/min si ottiene una concentrazione di ossigeno inspirato di circa 85%
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Maschere facciali
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MASCHERE FACCIALI
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FLUSSIMETRO
I flussimetri sono degli strumenti che permettono l'esatta quantificazione del flusso di 02 da erogare al paziente. Si tratta di un cilindro con una pallina flottante che segnala il numero di litri di O2 erogati. Il gas, proveniente dall'impianto centrale o dal riduttore di una bombola, viene dosato mediante una vite che modifica la sezione di passaggio dei gas. Un nottolino posto nel cono graduato permette la lettura diretta del flusso che si dirige quindi al sistema di umidificazione ed al paziente.
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Umidificazione dell'ossigeno
Durante la somministrazione di ossigeno bisogna porre attenzione alladeguata umidificazione della miscela gassosa inalata. Lumidificazione non necessaria per la somministrazione di bassi flussi di ossigeno o per la somministrazione di alti flussi per brevi periodi. Non richiesta nellemergenza extraospedaliera. In base ai risultati di studi clinici, consigliabile utilizzare ossigeno umidificato per i pazienti che richiedono alti flussi di ossigeno per periodi di tempo superiori alle 24 ore o che lamentano secchezza delle vie aeree superiori. Lumidificazione pu anche portare beneficio ai pazienti con secrezioni vischiose e difficili da espettorare.
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Umidificazione dell'ossigeno
Unumidificazione scarsa, pu provocare: Distruzione delle ciglia e, quindi, danni alla muscosa delle vie aeree, Formazione di muco denso e secco, difficilmente espettorabile o aspirabile.
Unumidificazione eccessiva, pu provocare: Ustioni della mucosa, se la temperatura dellumidificatore troppo elevata, Alterazioni della mucosa delle vie aeree simili a quelle che si hanno con una bassa umidificazione, Aumento della temperatura corporea. Per prevenire ci, si possono utilizzare e attentamente monitorare gli umidificatori
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Umidificazione dell'ossigeno
Inoltre lacqua contenuta nellumidificatore diventa una possibile fonte di inquinamento batterico.
E buona regola sostituire lacqua ogni 15 giorni e il gorgogliatore va lavato e asciugato con cura, oppure sterilizzarlo con la stessa frequenza.
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Il saturimetro
Il sensore composto da un fotoemettitore (diodo) che emette luce a due diverse lunghezze d'onda: una corrispondente al rosso ed una nello spettro dell'infrarosso, e da un fotorilevatore allineato dalla parte opposta che misura per via spettrofotometrica la quantit di luce che riesce ad attraversare i tessuti
Conoscendo la quantit di luce iniziale e quella finale, lapparecchiatura in grado di calcolare la saturazione dellossigeno nel paziente (indicata con l'abbreviazione SpO2).
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Il saturimetro
La SpO2 risulta accurata anche in caso di anemia
Lettura alterata o impossibile: vasocostrizione periferica stato di shock smalto per unghie interferenze luminose movimenti dellarto o del mezzo Blu di metilene ( fino a 65% se iniettato EV)
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Il saturimetro
Valutare la perfusione
Non utilizzare larto su cui posizionata la NBP Controllare onda pulsatile Impostare allarmi Controllare la corrispondenza di FC, onda pressione cruenta e dellonda pulsatile SpO2 Spostare il sensore del saturimetro ogni 2 ore (per evitare ustioni da calore)
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Il saturimetro
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Emogasanalisi
E un prelievo di sangue arterioso attraverso il quale si analizzano alcuni parametri utili nello studio della respirazione e dellequilibrio acido-base. I parametri esaminati possono essere indice di alterazioni respiratorie o metaboliche
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Emogasanalisi
Errori preanalitici potenziali
Errori preanalitici potenziali Influenza delle bolle daria nei campioni sui valori dei gas ematici Campioni sedimentati Influenza dellemolisi sui valori di calcio ione e potassio Effetto della conservazione sui valori dei gas ematici, PH, metaboliti e potassio Effetto dei coaguli nei campioni sulle prestazioni dellEGA Campioni arteriosi miscelati con sangue venoso - Valori arteriosi non reali
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Influenza delle bolle daria nei campioni sui valori dei gas ematici
Influenzano in modo notevole i valori della PaO2 gi dopo 30 sec quindi mantenere i campioni in condizioni anaerobiche e privi di bolle, eventualmente eliminarle Influenza tanto maggiore quanto maggiore il tempo di giacenza della bolla nella siringa.
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Influenza delle bolle daria nei campioni sui valori dei gas ematici
ESEMPIO I campioni A e B (entrambi di 1 ml) sono stati prelevati dallo stesso paziente in successione immediata Il campione A privo di bolle daria stato analizzato subito dopo il prelievo 100 mL (ca.3 bolle) sono stati addizionati al campione B conservato al freddo (0-4C) per 30 min. Risultati refertati: pO2 nel campione A= 71.0 mmHg pO2 nel campione B= 88.3 mmHg
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OSSIGENOTERAPIA
INDICI DI EFFICACIA TERAPEUTICA Colorito del paziente Lucidit Frequenza cardiaca Sforzo respiratorio EGA Ossimetria
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Conclusioni
Eimportante ricordare che vi relazione diretta tra durata quotidiana del trattamento e risultato clinico e che migliaia di pazienti usano ossigeno ventiquattro ore al giorno da pi di dieci anni
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CONCLUSIONI
Nelle forme ipossiemiche gravi provato che lOssigeno a lungo termine aumenta la sopravvivenza .
Nelle forme ipossiemiche lievi non si raggiunta la certezza che lOLT aumenti la durata della vita...
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