Universit degli Studi di Torino Corso di Laurea in Infermieristica Anno Accademico 2006 2007

Riccardo Sperlinga
riccardo.sperlinga@unito.it

INFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IV

MODULO: ALIMENTAZIONE BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO

ACQUA NELLORGANISMO
EMBRIONE 90% - NEONATO 85% ADULTO 50-60 - ANZIANO 45-52% FUNZIONE REGOLA LA TEMPERATURA SOLVENTE PER DISCIOGLIERE LE SOSTANZE CHIMICHE CONSENTE LA DISSOCIAZIONE ELETTROLITICA TRASPORTO DI NUTRIENTI ALLE CELLULE ELIMINAZIONE DEI CATABOLITI

DISTRIBUZIONE ACQUA
COMPARTIMENTO INTRACELLULARE (LIC)
40% di Peso Corporeo

COMPARTIMENTO EXTRACELLULARE (LEC)

20% di Peso Corporeo

PLASMA 5% LIQUIDI INTERSTIZIALI 15%

55-60%

40-45%

ELETTROLITI
Molecole che quando disciolte in acqua sviluppano una carica + (cationi) o (anioni)

ESERCITANO UNA PRESSIONE OSMOTICA FUNZIONE NEUROMUSCOLA RE (NA+, K+, CA++)

FUZIONI METABOLICHE CELLULARI K+ e Fosfati Metabolismo carboidrati e aminoacidi

ELETTROLITI maggiori
SODIO (Na+) =135-145 mEq/L POTASSIO (K+) 3,5-5,0 mEq/L CLORO (Cl-) 95-108 mEq/L CALCIO (Ca++) = 4,3-5,3 mEq/L MAGNESIO (Mg++) = 1,5-2,5 mEq/L BICARBONATO (HC03)= 22-26 mEq/L FOSFORO (P04) = 1,7-2,6 mEq/L

= =

mEq= Misura del potere combinante o dellabilit dei cationi di combinarsi con gli anioni (attivit chimica)

Lomeostasi dei liquidi corporei, degli elettroliti e del pH necessaria per la funzione cellulare e per il mantenimento della salute

Lomeostasi mantenuta dai processi come la OSMOSI, la FILTRAZIONE, la DIFFUSIONE, il TRASPORTO ATTIVO, che facilitano il passaggio di liquidi ed elettroliti tra i compartimenti.

MECCANISMI DI REGOLAZIONE
SENSAZIONE DI SETE ELIMINAZIONE RENALE AZIONE ORMONALE:
Antidiuretico Ipofisario (Adh) o Vasopressina Mineralcorticoide Surrenale (Aldosterone) Fattore Natriuretico Atriale Paratormone

MECCANISMI DI REGOLAZIONE
OSMOSI
SOLUZIONI
ISOTONICHE (Es.:Sol Fis. 0,9%) IPOTONICHE (Es.:Sol Fis. 0,45%) IPERTONICHE (Es.:Sol Gluc 33%)

PASSAGGIO DELLACQUA ATTRAVERSO UNA MEMBRANA SEMIPERMEABILE DA UNAREA DI BASSA CONCENTRAZIONE AD UNAREA DI ALTACONCENTRAZIONE DI MOLECOLE DISCIOLTE

OSMOLARITA
PROPORZIONE DI PARTICELLE DI Na+ (soluto) IN UN VOLUME DI LIQUIDI (solvente) 275 290 mOsm/l (milliosmoli/l.)

MECCANISMI DI REGOLAZIONE
FILTRAZIONE:
trasferimento di liquidi e sostanze disciolte attraverso una membrana semipermeabile da una regione ad alta pressione ad una con bassa pressione.

Esempio: rapporto tra pressione idrostatica e pressione oncotica nei capillari glomerulari e nei capillari tissutali

MECCANISMI DI REGOLAZIONE
DIFFUSIONE:naturale tendenza di una sostanza
a spostarsi da unarea ad alta concentrazione verso unarea a bassa concentrazione attraverso una membrana semipermeabile.

Esempio: scambio O2 - CO2 tra capillari e alveoli polmonari

MECCANISMI DI REGOLAZIONE
TRASPORTO ATTIVO scambio di molecole o di ioni attraverso membrane cellulari semipermeabili in una determinata direzione contro il gradiente di concentrazione: per diffusione le sostanze passano da zone a basso verso una zona ad alto gradiente di concentrazione sino ad ottenere una distribuzione equilibrata ma non uguale della molecola o ione nei dipartimenti. La pompa sodio potassio APTasi mediata.
La differenza di concentrazione di Na+ e k+ nel LIC e nel LEC fondamentale per lavvio del potenziale dazione, della propagazione degli impulsi nervosi e della contrazione muscolare.

REGOLAZIONE DEL BILANCIO IDRO ELETTROLITICO: ORGANI COINVOLTI

IPOTALAMO RENE GHIANDOLE SURRENALI GHIANDOLE PARATIROIDI POLMONI CUTE

ADH Filtrazione urina Aldosterone Cortisolo Ca e Ph Perspiratio insensibilis Perspiratio sensibilis

ELETTROLITI MAGGIORI:
Na+

Na

FUNZIONI

Maggior determinante dellosmolarit nel LEC Trasmissione degli impulsi nervosi

LEC 90% LIC 10%

Aumento di Na+

ritenzione idrica

Diminuizione di Na+

disidratazione

IPONATREMIA CAUSE Perdita eccessiva (emesi, alvo liquido, sudorazione, diuretici);squilibri metabolici: anomala aumentatata produzione di ADH e aumentata escrezione renale

IPERNATREMIA CAUSE Aumentato apporto (dieta, infusioni ev, aumentata perdita di liquidi (ustioni, sudorazioni, diuretici,..); disidratazione; disidratazione per incapacit funzionale (anziani, depressi, anoressici, neonati, diversamente abili) ; alimentazione enterale ipertonica senza adeguato apporto di liquidi

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI CLINICHE Crampi, nausea, emesi, alvo liquido, sintomi sintomi neurologici (apprensione, ansia, neurologici (apprensione, ansia, irrequietezza, irrequietezza), sete, cute secca e arrossata, alterazioni della personalit), oliguria, edema lingua secca, ipertermia. agli arti, edemi cerebrali TERAPIA TERAPIA Dieta ricca di Na+ (sale da tavola, prodotti Idratazione con soluzioni iso/ipotoniche di caseari, cibi conservati, carne, uova). glucosio 5% o NaCl 0,3% Diluizione farmaci in glucosio 5% o in acqua distillata

ELETTROLITI MAGGIORI:
K+

FUNZIONI

Funzione neuromuscolare Funzione contrattile cardiaca

LEC 2% LIC 98%

Il K+ passa continuamente dal LEC al LIC per effetto del trasporto attivo della pompa sodiopotassio veicolato dallATPasi.
Eliminazione del K+: renale (80%) ed intestinale (20%)

IPOKALIEMIA CAUSE Emesi, alvo liquido, disturbi gastrointestinali con perdite di liquidi, farmaci (diuretici, steroidi, lassativi); drenaggi, inadeguato apporto alimentare, iperaldosteronismo.

IPERKALIEMIA CAUSE Riduzione escrezione renale di Na+; Liberazione di K+ nei casi di citolisi; ; alimentazione enterale ipertonica senza adeguato apporto di liquidi; somministrazione eccessiva di k+ ev traumi, ustioni, lesioni muscolari, emolisile cellule danneggiate riversano nel lec il loro alto contenuto di k+

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI CLINICHE Astenia, affaticamento, crampi muscolari Coliche intestinali, Diarrea, Alterazioni Crampi, parestesie, Ansia, Diminuzione della motilita intestinale e della muscolari, confusione, Irregolarita polso, Aritmia cardiaca funzione neuromuscolare Turbe cardiovascolari e neurologiche TERAPIA Dieta ricca di k+, infusione EV di k+ TERAPIA Dieta, Farmaci, Gluconato di Ca+, GIK, Dialisi

ELETTROLITI MAGGIORI: Ca+

Ca

FUNZIONI

Funzione neuromuscolare Funzione contrattile cardiaca

Funzione strutturale di ossa e denti Trasmissione sinaptica Eccitabilit di membrana Contrattilit muscolare

IPOCALCEMIA CAUSE Dieta, Deficit vit. D, Insufficienza renale, Ipoparatiroidismo, Diarrea, Pancreatite, Tiroidectomia, Ipoalbuminemia.

IPERCALCEMIA CAUSE Iperparatiroidismo, Neoplasie, Immobilita prolungata, Ingestione di forti quantitativi di antiacidi (ulcera peptica), Abuso integratori di calcio

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI CLINICHE Crampi, parestesie, Crisi di tetania e Digestive: convulsioni, Flessione dorsale del polso Nausea, inappetenza costipazione Adduzione del pollice, Segno di trousseau, Neurologiche Segno di Chvostek (contrazione dei muscoli Turbe el comportamento, variazioni facciali a seguito di stimolo del nervo facciale), di umore, disturbo sonno-veglia Spasmo laringeo, Soffocamento, Alterazioni Cardiovascolari ossa, Osteomalacia, osteoporosi Disturbi del ritmo, fibrillazione Renali Formazione di calcoli Apparato osteoarticolare Fratture TERAPIA TERAPIA Somministrazione ev di gluconato di Ca+, Ca+ Dieta, Farmaci, GIK, Dialisi per os, Somministrato in succo di frutta, Vit. D, Dieta

EQUILIBRIO ACIDO BASE

pH Pa O2 PaCO2 SatO2 HCO3 BE 7,35 7,45 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95 99% 22-26 mEq/l +- 2

Alterazioni dellequilibrio acido - base

ACIDOSI RESPIRATORIA ALCALOSI RESPIRATORIA

CAUSA: ritenzione di Co2, eccesso di H2CO3, aumento della concentrazione di CAUSA: riduzione della PaCO2, aumento H+. del pH

ACIDOSI METABOLICA

ALCALOSI METABOLICA

CAUSA: aumento della concentrazione CAUSA: ritenzione di sostanze alcaline delle sostanza acide disciolte nel sangue, nellorganismo

ALTERAZIONI VOLUME DEI LIQUIDI

DEPLEZIONE DEI LIQUIDI

RITENZIONE IDRICA
NANDA (North America Nursing Diagnosis Association)

DEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALI

DEPLEZIONE DI LIQUIDI: disidratazione (deficit di volume nel LEC)
MANIFESTAZIONI CLINICHE:

seconda se lieve o grave:

CAUSE: prolungata minor assunzione vomito diarrea sudorazione formazione di edemi febbre ipoaldosteronismo

perdita di peso diminuzione turgore cutaneo oliguria urine concentrate ipotensione posturale polso debole e frequente (maggiore in ortostatismo) Sete Secchezza di cute e mucose

DEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALI

VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE Azotemia: aumenta (v.n.: 10/50 mg/dl) Creatinina: normale (v.n.: 0.4/1.2 mg/dl) rapporto azotemia/creatininemia 10:1 Glicemia: aumenta (v.n.: 80110 mg/dl) Ematocrito: aumenta (uomini 45-50%; donne 40/45%) stessi GR e Hb in minor plasma

TRATTAMENTO INFERMIERISTICO: liquidi per os (se possibile) liquidi per via parenterale per espandere volume plasmatico (liquidi iso-osmolari e nei casi clinici pi importanti liquidi iperosmolari) BIE Valutazione delle perdite idriche/ematiche dai drenaggi Esami ematochimici e peso specifico dellurina

RITENZIONE IDRICA
RITENZIONE DI LIQUIDI Espansione del LEC causata da anomala ritenzione di H2O e Na+. E dovuto ad aumento di Na+ nellorganismo che provoca aumento di H2O. MANIFESTAZIONI CLINICHE: edema, vene turgide, aumento pressione venosa, aumento ponderale, dispnea, ortopnea, rantoli respiratori, congestione polmonare allRX torace

CAUSE: sovraccarico di liquidi insufficienza cardiaca (diminuzione funzione meccanismi omeostatici) insufficienza renale cirrosi epatica eccessiva ingestione NaCl

RITENZIONE IDRICA
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE Diminuzione azotemia Diminuzione dellematocrito. Maggior diluizione plasmatica Aumento della PVC Aumento della PAPM Riduzione del peso specifico urinario

TRATTAMENTO INFERMIERISTICO: Restrizione liquidi (informare la p.a., BIE) Somministrazione diuretici (BIE, Monitoraggio elettrolitico) Dieta iposodica (informare la p.a, diminuzione NaCl, no ai cibi preconfezionati surgelati, no ai cibi ricchi di Na+)

P.A.CON (POTENZIALI) PROBLEMI DI EQUILIBRIO I-E

PIANO DI ASSISTENZA
OBIETTIVI
Gli obiettivi relativi ai problemi di BIE si basano prevalentemente sulla prevenzione, sul riconoscimento precoce delle alterazioni nonch delle loro cause e sulla realizzazione di interventi per il ripristino dellomeostasi. Attuare programmi di prevenzione e monitoraggio del BIE Monitorare con particolare cura il BIE delle persone a rischio:
Anziani Diversamente abili P.a. con patologia cronica invalidante Lattanti e bambini

Correggere i deficit idro-elettrolitici (protocolli locali)

PIANO DI ASSISTENZA: PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

Valutare sistematicamente il livello di coscienza obnubilamento, confusione e agitazione) (disturbi quali apatia,

Monitorare sistematicamente entrate uscite dei liquidi

Valutazione periodica del peso corporeo (1 litro di acqua=1 Kg) Monitorare i parametri vitali (PA, polso arterioso, TC, PVC, diuresi) ad intervalli regolari Valutare turgore cute, lingua (secchezza delle fauci) Output urinario (normale 0,5 2 ml/kg/h a seconda delle entrate) Valutare tono muscolare ( crampi, flaccidit, affaticamento)

PIANO DI ASSISTENZA: PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

Valutazione della sensazione soggettiva della sete: far bere acqua se non controindicata oppure ridurre lapporto di liquidi per os valutazione dei rumori respiratori per la presenza di rumori umidi e rantoli, presenza di edemi declivi (piedi, caviglie) Attuazione delle terapia ev e monitoraggio della risposta a farmaci diuretici Valutazione degli esami di laboratorio Effettuare leducazione terapeutica alla p.a. e ai suoi familiari Comunicare con il medico

PIANO DI ASSISTENZA: EFFETTUAZIONE DEGLI INTERVENTI

INFERMIERE

MEDICO

OSS

PIANO DI ASSISTENZA: RISULTATI ATTESI BILANCIO DEI LIQUIDI (escluse alcune particolari condizioni cliniche) BILANCIO DEGLI ELETTROLITI VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLO STATO NUTRIZIONALE, ASSUNZIONE DI CIBO ED ELETTROLITI ELIMINAZIONE INTESTINALE REGOLARE COMPRENSIONE DELLEDUCAZIONE TERAPEUTICA ALLA P.A. E AI SUOI FAMILIARI

BILANCIO IDRICO
ENTRATE BEVANDE LIQUIDI EV OSSIDAZIONE ALIMENTI NUTRIZIONE ENTERALE USCITE Urine Ristagno gastrico Emesi Feci Drenaggi chirurgici Perdite sierose delle soluzioni di continuo Perspiratio sensibilis Perspiratio insensibilis

Perspiratio insensibilis
0,5 ML / KG / ORA T.C.=36C

AGGIUNGERE 0,1 ML / KG / ORA PER OGNI ULTERIORE GRADO DI T.C. Es: se T.C.: 38C 0,7 ML / KG / ORA

BILANCIO IDRICO
POSITIVO

BILANCIO IDRICO

NEGATIVO

BILANCIO IDRICO
BILANCIO IDRICO POSITIVO ENTRATE IN LIQUIDI MAGGIORI DELLE USCITE

BILANCIO IDRICO NEGATIVO ENTRATE IN LIQUIDI MINORE DELLE USCITE

BILANCIO IDRICO
ENTRATE BEVANDE X OS LIQUIDI EV OSSIDAZIONE ALIMENTI NUTRIZIONE ENTERALE

USCITE 200 1000 300 1000 2500

Urine Ristagno gastrico Emesi Feci Drenaggi chirurgici Perdite sierose delle soluzioni di continuo Perspiratio sensibilis Perspiratio insensibilis 900 2550 1000 250 0 100 0 0 300

-550

BIE NEGATIVO