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I L NURSI NG NELLA PATOLOGI A

PLEURI CA
Contenuti:
1. Fisiologia della pleura (cenni)
2. Pleuriti e versamenti pleurici (cenni)
3. Contesto strutturale
4. Il personale
5. Processo di Nursing
Antonio Rispo
C.S.S.A.
A.O. Monaldi
Napoli
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IL NURSING NELLA PATOLOGIA PLEURICA
Fisiologia della pleura
Il cavo pleurico lo spazio compreso tra la pleura viscerale, che riveste
lintera superficie polmonare, e la pleura parietale che riveste la parte
interna della gabbia toracica, il mediastino e il diaframma.
La pleura parietale riceve sangue dai vasi capillari sistemici, quella
viscerale dai capillari polmonari oltre che da quelli sistemici.
Nel cavo pleurico sono contenuti pochi ml. di liquido (0.1-0.2ml/Kg di p.c.),
che lespressione dellequilibrio di formazione e riassorbimento del
liquido stesso.
Nellarco di 24 ore un soggetto adulto forma e riassorbe circa 700 ml di
liquido.
Pleuriti e versamenti pleurici
Le malattie della pleura sono molto frequenti perch possono svilupparsi
nel corso di numerose malattie polmonari e sistemiche.
Le cause che determinano un versamento pleurico sono molteplici, tuttavia
nel 90 % dei casi esse possono essere secondarie a:
1. Scompenso cardiaco congestizio
2. Insufficienza epatica (cirrosi con ascite)
3. Insufficienza renale
4. Infezioni pleuro - polmonari (TBC - Polmoniti)
5. Neoplasie (primitive e secondarie)
6. Embolia polmonare
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Differenza fra trasudati ed essudati
Una prima tappa diagnostica nei versamenti pleurici la distinzione del
liquido pleurico come trasudato (povero di proteine) o essudato (ricco di
proteine).
Trasudato: determinato da malattie che alterano le forze idrostatiche
e/od osmotiche (vedi Tab.1), la superficie pleurica non risulta modificata.
Tab.1
TRASUDATI
Aumento pressione idrostatica Riduzione pressione oncotica
Scompenso cardiaco Cirrosi con ascite
Pericardite costrittiva Sindrome nefrosica
Ostruzione vena cava superiore Ipoalbuminemia
Dialisi peritoneale
Essudato: causato da malattie che alterano la permeabilit delle
superfici pleuriche alle proteine o riducono il drenaggio linfatico dallo
spazio pleurico (vedi Tab.1a).
Tab.1a
ESSUDATI
Infezioni Neoplasie
Batteri Carcinoma broncogeno
Tubercolosi Carcinoma metastatico
Funghi e parassiti Linfoma e leucemie
Virus e Micoplasma Mesotelioma
Epatite Tumori della parete toracica
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Malattie collageno-vascolari Malattie endo-addominali
Artrite reumatoide Interventi chirurgici
Lupus eritematoso Pancreatite
Lupus indotto da farmaci Ascesso sub-diaframmatico
Ascesso epatico
Altre patologie Malattie pleuriche da farmaci
Rottura dellesofago Infarto polmonare
Sarcoidosi Emotorace
Atelectasia cronica Chilotorace o pseudo-chilotorace
Sindrome uremica
Esposizione allasbesto
Sindrome post infarto miocardio
Terapia radiante
Mixedema
CONTESTO STRUTTURALE
La dimensioni dellunit di degenza determinata dal:
DM 13. 9. 98 (art.3 let. D, Specialit di Base, punto b):
sono comprese nelle specialit di base a media diffusione, da
organizzarsi in moduli di 20 posti letto, le seguenti attivit
Broncopneumologia ( compreso il servizio di Fisiopatologia
respiratoria);
Legge 412/91
10% dei posti letto degenza ordinaria disponibili per D.H.
Tasso di utilizzo p.l. non inferiore la 75%
Degenza media non superiore a 10 gg.
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Dal 4 al 10% dei p.l. di degenza ordinaria disponibili per
degenza a pagamento.
Stanza degenza 1 posto letto da 13 a 18 mq
Stanza degenza 2 posti letto da 18 a 22 mq
Stanza degenza 4 posti letto da 36 a 44 mq
Soggiorno per sosta pazienti da 13 a 30 mq
studio medico da 13 a 18 mq
Stanza visita da 17 a 24 mq
Stanza assistenza/controllo paziente da 9 a 13 mq
Personale di guardia da 13 a 16 mq
Stanza sosta/riposo personale da 13 a 16 mq
Spogliatoio personale da 6 a 13 mq
Gestione materiale/farmaci/documenti da 13 a 18 mq
Gestione vitto da 13 a 18 mq
Deposito da 6 a 12 mq
Laboratorio strumentale da 17 a 24 mq
La normativa attuale prevede stanze con un massimo di 4 posti letto
complete di servizio igienico (WC, doccia, bidet, lavabo).
IL PERSONALE
La determinazione degli standards assistenziali fa riferimento al:
DM 13.9.88 per un Modulo Tipo di 20 pl:
n 4 unit di personale medico
n 12 unit di personale infermieristico
n 3 unit di personale ausiliario ( 0,15/pl )
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per ogni Modulo Tipo successivo di 20 pl
n 3 unit personale medico
n 12 unit personale infermieristico
n 3 unit personale ausiliario
Modello del processo del Nursing
Labrogazione del mansionario ha posto come punto di riferimento, per
quanto riguarda i compiti assistenziale dellinfermiere, il:
NUOVO PROFILO DELLINFERMIERE (DM 739 del 1994)
Linfermiere ha la responsabilit generale dellassistenza, preventiva -
curativa palliativa - riabilitativa, che si realizza attraverso attivit di
natura tecnica relazionale - educativa.
Il processo di Nursing composto da una serie di fasi pianificate e di
azioni tendenti a soddisfare e risolvere i bisogni della persona. Esso si
sviluppa in quattro fasi:
Raccolta dati
1. Accertamento
Diagnosi infermieristica
Teorica (problema ed eventuale soluzione)
2. Pianificazione
Pratica (scrittura del piano ipotizzato)
3. Attuazione Mettere in pratica il piano di assistenza
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4. Valutazione Controllo dei risultati raggiunti e
confronto con quelli previsti
1. Accertamento
Raccolta dati (precisa e completa mediante losservazione,
colloquio, intervista ecc.): linsieme dei dati e delle informazioni.
La loro raccolta deve essere continua per avere un costante
aggiornamento cos da seguire le modificazioni che intervengono
nel tempo. I dati vanno raccolti mediante unanalisi oggettiva e
soggettiva di tutte le attivit di vita (Comunicazione,
Respirazione, Temperatura, Igiene Personale, Mobilizzazione,
Alimentazione, Eliminazione e Riposo).
I Dati Oggettivi (servono per inquadrare il livello di problema in
cui si trova la persona) e sono rappresentati da ci che linfermiere
rileva con losservazione:
dolore
febbre
dispnea
tosse
sudorazione
agitazione
edemi
diuresi
parametri vitali (P.A. F.C. Ritmo)
dati di laboratorio (EGA TP LDH - ecc.)
I Dati Soggettivi sono quelli che la persona riferisce, e sono
lespressione della persona rispetto a se stessa e/o allambiente.
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Diagnosi infermieristica: fino a pochi anni fa la parola diagnosi era
di esclusivo uso medico, oggi la situazione cambiata e la diagnosi
infermieristica comunemente accettata. Essa si basa su due
aspetti fondamentali:
enunciazione dei problemi
enunciazioni delle possibili soluzioni
Pertanto la diagnosi infermieristica deve evidenziare i problemi
della persona e non deve richiedere lintervento medico per risolvere
il o i problemi.
La diagnosi infermieristica rispetto al concetto di salute, allinterno
di ogni attivit di vita, va valutata secondo tre ipotesi:
mancanza
scarsit
inadeguatezza
2. Pianificazione
Pianificare significa analizzare i problemi della persona, stabilire
degli obiettivi a breve, medio e lungo termine, fissare i piani
dintervento in base alle scadenze per la risoluzione dei problemi.
La pianificazione pu essere teorica o pratica, nel primo caso si
tratta di come pensare un problema e alla sua risoluzione, nel
secondo come elaborare un piano di assistenza infermieristica.
La pianificazione teorica dovr identificare i seguenti punti:
Priorit degli interventi (alta media - bassa)
Evidenziazione del problema
Obiettivi
Tempi di realizzazione
Piano di esecuzione
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Priorit
Esempio 1 Respirazione: mancanza (alta priorit)
risoluzione immediata
Mobilizzazione: mancanza (media priorit)
risoluzione in tempi brevi
Esempio 2 Eliminazione: mancanza (alta priorit)
risoluzione immediata
Igiene personale: mancanza (media priorit)
risoluzione in tempi brevi
Evidenziazione problemi
Nelle situazioni di emergenza non c la possibilit di approfondire il
problema perch c pericolo di vita per la persona. Nelle situazione
di non emergenza indispensabile invece approfondire ogni problema
per dare la risposta terapeutica pi giusta.
Obiettivi
Esempi
Respirazione: assenza di rumori respiratori.
mucose e letto ungueale roseo.
Eliminazione: eliminazione delle urine attraverso luretra.
addome non teso.
Mobilizzazione: cute integra nelle sedi di decubito.
muoversi senza fatica.
Tempi di realizzazione
Servono a rispettare i progressi della persona, a motivarla affinch
lobiettivo sia raggiunto, a dare soddisfazione alla persona e al
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personale di assistenza, ma anche ad indicare che gli obiettivi
prefissati sono realistici, che possono essere raggiunti e infine che
gli interventi programmati non sono stati attuati in tempi e nei modi
giusti.
Piano di esecuzione
Scegliere le azioni che permetteranno alla persona di raggiungere i
suoi obiettivi.
Ad esempio se ci si trova di fronte a problemi di tipo: Respiratorio,
Alimentazione, Eliminazione, Sonno, la loro soluzione deve essere
immediata, ma dipender in gran parte dalle prescrizioni mediche,
allinfermiere saranno concessi pochi spazi di autonomia.
Se i problemi ai quali ci si trova di fronte sono: Mobilizzazione,
Comunicazione e Igiene personale, lazione infermieristica sar di
tipo autonoma.
In pratica il piano di assistenza la stesura per iscritto di uno
schema che tutti siano in grado di comprendere ed eseguire. Esso
deve riguardare la globalit dei problemi che riguardano la persona.
Non sempre ci accade, infatti, spesso il piano di assistenza si limita
ad essere un veloce punto di riferimento per quelli che sono i
compiti di ordine funzionale e meccanici (somministrazione dei
farmaci, monitoraggio dei parametri vitali, ecc.).
3. Attuazione
Una volta scritto il piano di assistenza bisogna attuarlo, gli
interventi degli infermieri devono volgere essenzialmente a:
esecuzione dei piani terapeutici (spm);
sostituire il paziente se non capace di agire;
aiutare il paziente se in difficolt ad agire;
informare il paziente se non ha conoscenza rispetto alla
situazione data.
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Di seguito esamineremo qualche esempio di obiettivo assistenziale e
i relativi interventi infermieristici.
Tab.2
OBIETTIVI ASSISTENZIALI INTERVENTI INFERMIERISTICI
Somministrazione terapeutica (spm) e
alleviare il dolore
-Precisa somministrazione degli
antibiotici (orari e dosaggi).
-Somministrazione di analgesici e
broncodilatatori.
-Bendaggio della gabbia toracica per
alleviare il dolore; applicare impacchi
tiepidi o freddi per fornire un sollievo
sintomatico.
-Somministrazione di O2 terapia
Facilitare la respirazione -Posizionare il paziente per ridurre il
dolore e per facilitare il drenaggio
delle secrezioni.
-invitare il paziente a tossire
profondamente e insegnargli esercizi
di ginnastica respiratoria.
Attenta osservazione della comparsa di
eventuali nuovi segni e sintomi
-Pu comparire cianosi o una marcata
insufficienza respiratoria, respiro
breve, diminuita escursione della
parete toracica e riduzione del dolore
(tali segni sono indice di un aumento
del versamento pleurico).
Garantire unadeguata alimentazione e
introduzione di liquidi
-Stimolare il paziente a bere almeno
2000-2500 ml di liquidi al giorno per
garantire un buon equilibrio idrico e
una buona fluidificazione delle
secrezioni (Controllare la diuresi).
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Rimozione del liquido per alleviare la
dispnea e lo stato di disagio.
Instillazione di farmaci nel cavo pleurico.
-Assistenza al medico durante la
toracentesi (nelle forme maligne pu
determinare solo un beneficio
temporaneo, perch il liquido si
riforma dopo pochi giorni).
-Assistenza al medico per il
posizionamento di un tubo di
drenaggio connesso ad un sistema di
aspirazione, questo permette di liberare
lo spazio pleurico e a riespandere il
polmone, oppure permette
linstillazione nello spazio pleurico di
farmaci, una volta instillati clampare il
tubo e far assumere al paziente diverse
posizioni, per almeno un minuto, in
modo da distribuire uniformemente il
farmaco. Le posizioni da assumere
sono: prona, decubito laterale destro e
sinistro, decubito supino, con le
ginocchia al torace se possibile.
Rilievi dei parametri vitali -P.A. F.C. Respiro (frequenza e
tipo) Temperatura
Riduzione degli edemi periferici -Controllo della diuresi, bilancio
idroelettrolitico.
-Posizionare il pz. in posizione da
scarico
-Dieta iposodica
-Terapia farmacologia (spm)
Test diagnostici (del liquido pleurico e
generali)
-Collaborazione con i medici se
lesame di loro pertinenza, altrimenti
preparazione ed esecuzione dei vari
esami nonch la compilazione delle
richieste da inviare ai laboratori.
Trascrizione ed archiviazione dei
risultati. Test pi utili da eseguire sul
liquido pleurico: ricerca batteriologica
(colorazione+esami colturali),
citologico, proteine totali, peso
specifico, conta leucociti, ematocrito,
LDH, amilasi, pH, glucosio, lipidi.
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Istruire il paziente - Malattia (tipo e causa)
- Prevenzione (comportamenti igienico
sanitari)
- Attivit fisica (esercizi di ginnastica
respiratoria)
- Dieta (importanza e tipo di
alimentazione)
4. VALUTAZIONE
La valutazione del piano di assistenza si esplica con la misurazione, il
controllo e il confronto dei risultati ottenuti rispetto a quelli che si
erano prefissati.
Il processo di valutazione suddivisibile in 5 fasi:
1) Stabilire i criteri di valutazione.
2) Stabilire le condizioni esistenti e confrontare i risultati con i
criteri di valutazione.
3) Riportare i risultati della valutazione.
4) Identificare i motivi per il mancato conseguimento degli
obiettivi segnati nel piano di assistenza.
5) Attivarsi per modificare il piano di assistenza.
Come si procede nella valutazione:
1. Fissare un obiettivo
Alcuni esempi di risultati attesi che devono sempre essere espressi
in modo chiaro e misurabili:
la persona deve migliorare lattivit respiratoria;
la persona deve presentare la cute pulita, asciutta e priva di odore;
la persona deve alimentarsi da solo;
riduzione degli edemi periferici.
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Possibilit:
La risposta coincide con il risultato atteso, quindi erano giusti
gli obiettivi, i tempi e lazione infermieristica.
risposta non coincide con il risultato atteso, quindi vanno rivisti
obiettivi, tempi ed azione infermieristica
2. Valutare i progressi e riportare i risultati
Possibilit:
Risoluzione di tutti i problemi della persona
Risoluzione solo in parte di tutti i problemi della persona
Nessuna risoluzione
Comparsa di nuovi problemi
3. Identificare i motivi per il mancato raggiungimento
dellobiettivo
Possibilit:
Sbagliate le azioni intraprese
Sbagliati gli obiettivi
Sbagliate le scadenze
Sbagliata la Diagnosi Infermieristica
Sbagliata la raccolta dei dati
La persona non collabora
Non tutta lequipe infermieristica collabora in ugual misura
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Il nursing dovrebbe significare luso dellaria pura,
della luce, della pulizia, della tranquillit, della giusta
scelta della dieta; cio tutto quello che occorre per
conservare il pi possibile le forze al paziente
Florence Nightingale
Bibliografia
Piani di Assistenza Infermieristica e Documentazione
o Lynda Yuvall Carpenito.
o ed. C.E. Ambrosiana
Elementi di base dellAssistenza Infermieristica vol. 2
o A. Cavicchioli - M. Canova - P.Cassani - A. Pomes
o A. tronca - G. Zanella.
o ed. C.E. Ambrosiana
Principi Fondamentali dellAssistenza Infermieristica
o RF Craven - CJ Hirnle
o ed. C.E. Ambrosiana
Medicina respiratoria per il medico di base vol. 2
V. Grassi - C. Tantucci
Il Pensiero Scientifico Editore