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Ingestione di sostanze

caustiche

Epidemiologia
I caustici sono prodotti di ampia diffusione e consumo, presenti in ogni ambiente domestico, la
cui pericolosità è purtroppo sottostimata da larghi strati di popolazione. Anche se le conseguenze
immediate dell’ingestione di sostanze caustiche non sono sempre mortali, le sequele sono spesso
gravi e disabilitanti, comportando elevati costi socio-sanitari e umani.
Le lesioni conseguenti all’ingestione di sostanze caustiche pongono notevoli problemi
diagnostici e terapeutici sia in fase acuta sia in fase post acuta.
Si stima che ogni anno, nel mondo, si verifichino oltre 100.000 casi di ingestione volontaria o
accidentale di sostanze caustiche. Dati statunitensi (report dei Centri antiveleni americani -
AAPCC) riportano nell’anno 2006 un totale di 2.403.539 pazienti esposti a sostanze tossiche,
rappresentate nel 6,7% da sostanze caustiche.1 Non sono disponibili dati armonizzati recenti
relativi ai Centri antiveleni europei né italiani, mentre per quanto riguarda l’Italia i dati di ricovero
(dedotti dalle diagnosi di dimissione) indicano nel 2003 un totale di 24.263 ricoveri per
avvelenamento acuto, dovuto nel 5,35% dei casi a sostanze caustiche.2 Questo dato
epidemiologico è sottostimato in quanto non tiene conto dei pazienti che non vengono ricoverati
ma vengono seguiti in Pronto soccorso e dimessi entro le 24 ore.
Contrariamente a quanto avviene per i ricoveri, che avvengono per lo più in età pediatrica, in
particolare nella fascia 1-4 anni, la mortalità conseguente a lesioni da ingestione di sostanze
caustiche (1,5% circa) è esclusivamente a carico dell’età adulta. Ciò conferma il fatto che il
maggior numero di intossicazioni acute avviene in età pediatrica, in cui l’evento è sempre
accidentale presentando quindi una gravità – e di conseguenza una mortalità – inferiori rispetto
all’età adulta. In età adulta invece l’ingestione di sostanze tossiche, e quindi anche caustiche, è in
almeno la metà dei casi volontaria: la volontarietà implica inevitabilmente dosi più elevate, con
lesioni più gravi e un rischio più alto per la vita.

Definizione, caratteristiche
e classificazione delle sostanze caustiche
Sostanze caustiche si trovano oramai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti per uso
domestico, proposti dal marketing come sempre nuovi e migliori, in grado di "far risparmiare
Ingestione di sostanze caustiche

tempo, fatica e denaro". I prodotti caustici di più frequente riscontro in ambiente domestico sono:
detersivi per lavastoviglie, sbiancanti a base di cloro, sbiancanti a base di ossigeno, pulitori per
metalli (acciaio, argento, rame), pulitori per forni, disgorganti, pulitori/igienizzanti per sanitari,
alcuni detergenti per superfici dure, disincrostanti/scioglicalcare (per superfici dure, per
macchine del caffè eccetera), decapanti e antiruggine, ammoniaca.
Ai prodotti per uso domestico vanno aggiunti anche quelli per uso industriale che, più efficaci
dei primi (i principi attivi sono in concentrazioni maggiori) ma con un potenziale lesivo nettamente
superiore, reperiti sul posto di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o di bibite, entrano
nelle case aumentando così il rischio di assunzione accidentale da parte di adulti e bambini.

Meccanismo d’azione
Il meccanismo d’azione varia a seconda delle caratteristiche della sostanza caustica (pH,
concentrazione, viscosità, eccetera) e consente una classificazione dei caustici in almeno 3 tipi
(vedi tabella 1).

Tabella 1. Meccanismo d’azione


Tipi di caustici Esempi Lesione
acidi forti • acido cloridrico necrosi coagulativa per disidratazione,
• acido fluoridrico denaturazione delle proteine e agglutinazione del
• acido fosforico citoplasma cellulare
• acido nitrico
• acido solforico
basi forti • ammoniaca necrosi colliquativa per saponificazione dei grassi
• carbonato di sodio idrossido di sodio (della componente lipidica della membrana
• idrossido di potassio cellulare) e denaturazione delle proteine
• ossido di calcio
agenti ossidanti • ipocloriti reazioni ossidative
• permanganato di potassio
• perossidi

La maggior parte delle sostanze caustiche ha una tossicità esclusivamente locale: i sintomi
sistemici possono essere conseguenza delle gravi lesioni tessutali oppure essere legati a
congestione di altre sostanze.
Poche sostanze caustiche possono avere anche una tossicità sistemica; gli esempi più
significativi sono: alcuni tensioattivi cationici (per esempio benzalconio cloruro in concentrazione
>7,5%), fenoli, permanganato di potassio, acido fluoridrico e paraquat.
L’entità della lesione provocata dall’ingestione di caustici dipende da:
• tipo di sostanza: lo stato fisico dell’agente e il pH (0-2 per gli acidi e 12-14 per gli alcali)
giocano un ruolo importante nel determinare sede e tipo di lesione;
• stato fisico e tempo di contatto: il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi
lesioni localizzate nelle prime vie digestive, mentre il caustico liquido scorre rapidamente e
tende a dare lesioni a livello del cardias, del fondo e dell’antro gastrico;
• quantità ingerita e/o modalità di ingestione: l’ingestione di pochi millilitri di caustico è
sufficiente a causare lesioni esofagee e/o gastriche; l’ingestione accidentale è di per se stessa
"autolimitante", mentre l’ingestione volontaria comporta alti volumi e una maggior gravità ed
estensione delle lesioni. Un’ingestione accidentale da parte di un individuo molto assetato
comporta quantitativi che si avvicinano a quelli dell’ ingestione volontaria;
• stato di ripienezza gastrica: la presenza di cibo può diluire la sostanza caustica o ridurne il
contatto con la mucosa.

Approccio diagnostico e terapeutico


L’approccio diagnostico-terapeutico è più aggressivo rispetto a un tempo in cui si proponeva l’attesa
e c’era un’alta mortalità: nell’adulto l’approccio terapeutico prevede anche una chirurgia precoce
demolitiva guidata da precise indicazioni cliniche ed endoscopiche.
La diagnostica e il trattamento delle lesioni da caustici possono essere pertanto molto
complesse, implicando la contemporanea presenza in urgenza di più specialisti e variano a
seconda dell’età del paziente (adulto o bambino), della sostanza implicata, delle modalità di
esposizione (accidentale o volontaria), della gravità delle lesioni endoscopiche. L’approccio
plurispecialistico e un atteggiamento aggressivo in fase acuta possono essere determinanti nel
ridurre la mortalità e/o nel prevenire esiti altamente invalidanti.

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Ingestione di sostanze caustiche

L’approccio diagnostico-terapeutico si differenzia a seconda che il paziente sia adulto o


bambino e l’ingestione sia accidentale o volontaria.
La prima fase è però comune a tutti i possibili scenari.

Fase comune
L’approccio al paziente con intossicazione da caustici prevede alcuni punti essenziali e alcune
manovre assolutamente da evitare.

Punti essenziali
• Garantire le funzioni vitali se compromesse.
• Anamnesi e identificazione della sostanza assunta: reperire la confezione originale del prodotto
e, per i prodotti non noti, travasati in contenitori non idonei, o diluiti con acqua misurare il pH
con cartina al tornasole con range 0-14.
• Valutazione sintomi ed esame obiettivo: i sintomi variano in base alla gravità del danno subìto,
andando dalla quasi assenza a dolore, disfonia, scialorrea, vomito ematico, fino a
compromissione delle funzioni vitali; l’assenza di lesioni del cavo orale non esclude la presenza
di lesioni esofagee o gastriche.
• Telefonata al centro antiveleni.
• Gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa.
• Esami di laboratorio/strumentali: utile la determinazione degli indici di flogosi, equilibrio
acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi.
L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) a fibre ottiche è la procedura diagnostica di scelta.

Manovre da evitare
• Evitare l’induzione del vomito per il rischio di aggravamento delle lesioni esofagee, o di ab
ingestis.
• La gastrolusi è controindicata per il rischio di perforazione, nei rari casi in cui è indicata per
sostanza caustica con contemporanea tossicità sistemica, deve essere attuata sotto visione
endoscopica.
• Latte, latte albuminato e antiacidi per bocca possono ostacolare la visione endoscopica.
• La somministrazione di carbone attivato è inutile e ostacolerebbe l’eventuale EGDS in urgenza.
• La convinzione che un alcale possa essere neutralizzato in vivo con un acido e viceversa è
errata e può provocare una reazione esotermica, con conseguente aggravamento della lesione,
mentre il bicarbonato può portare a sviluppo di grandi quantità di CO2 con conseguente
distensione del viscere e aumentato rischio di perforazione.

L’iter diagnostico-terapeutico successivo si differenzia a seconda che si tratti di paziente adulto


o in età pediatrica

Paziente in età adulta 3,4,6,9,10,12-14

L’ingestione di una sostanza tossica nell’adulto è in genere certa in quanto l’adulto riferisce
correttamente quanto accaduto. Una variabile importante, che può differenziare l’iter diagnostico-
terapeutico, è rappresentata dalla modalità di assunzione che può essere accidentale (solitamente
limitata a un sorso) o volontaria (volumi più elevati).

Ingestione accidentale
Valutare il tipo e la dose di sostanza assunta, la concentrazione del principio attivo, la modalità
di assunzione (da bicchiere, da bottiglia, sorso pieno, sorso in parte sputato) e la comparsa di
sintomi immediati o tardivi.
Utili sono gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità
epatica e renale, parametri emocoagulativi), la gastroprotezione endovenosa con inibitori di
pompa.
L’EGDS va fatta in urgenza o entro 12-24 ore, a seconda dei dati anamnestici e clinici.
La terapia e il follow up successivi sono strettamente dipendenti dalla stadiazione, e quindi
dalla gravità e dal tipo di lesione endoscopica (vedi Ingestione volontaria).

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Ingestione di sostanze caustiche

Ingestione volontaria
Garantire le funzioni vitali e correggere gli squilibri idroelettrolitici.
Valutare il tipo e la dose di sostanza assunta, la concentrazione del principio attivo e le
modalità di assunzione.
Esami di laboratorio: emocromo, indici di flogosi, equilibrio acido-base e idro-elettrolitico,
funzionalità epatica e renale, amilasi.
Gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa.
Radiografia di torace e addome per escludere una perforazione in atto: se presente, il paziente è
direttamente di competenza chirurgica; se non c’è perforazione, è indicata un’EGDS da effettuarsi
subito e comunque non oltre le 6 ore. La necessità di eseguire l’indagine diagnostica in urgenza è
dettata dal fatto che la stadiazione delle lesioni endoscopiche è un elemento fondamentale per
porre l’indicazione all’intervento chirurgico in urgenza.

Stadiazione endoscopica delle lesioni e trattamento


Tra le possibili classificazioni endoscopiche, viene qui proposta la classificazione “Niguarda ‘90”
(vedi tabella 2).

Tabella 2. Classificazione endoscopica “Niguarda ‘90”


Grado Mucosa Lesioni Cinetica Sfinteri
0 normale -- normale normale
1 iperemia, edema -- normale normale
2 iperemia, edema, necrosi superficiale, erosioni superficiali normale tono normale o diminuito
mucosa biancastra
3 necrosi estesa, distacco ulcere anche confluenti diminuita tono diminuito
dei lembi, emorragia
4 mucosa nerastra, necrosi estesa, ulcere profonde, emorragia grave, aree assente assente
di impending perforation

La stadiazione delle lesioni endoscopiche è come detto il criterio basilare per l’indicazione al
trattamento medico o chirurgico, secondo il seguente schema:
• lesioni di 1° e 2° grado: indicato il trattamento medico con gastroprotezione, e controllo
endoscopico dopo 2-4 settimane;
• lesioni di 3° grado: la scelta del trattamento si basa sui dati relativi alla clinica e al laboratorio.
Clinica e laboratorio negativi: sono indicati gastroprotezione, monitoraggio clinico e di
laboratorio, monitoraggio endoscopico secondo l’evoluzione clinica, alimentazione parenterale fino
alla riepitelizzazione documentata. La profilassi antibiotica a largo spettro, la profilassi steroidea e
il posizionamento di stenting esofageo sono a tutt’oggi controversi, non essendo disponibili in
letteratura prove al riguardo. Se compaiono sintomi e/o alterazioni degli indici di laboratorio
passare al punto successivo.
Clinica e laboratorio positivi: è indicato l’intervento chirurgico urgente, che può essere di tipo
non demolitivo (minilaparotomia esplorativa più endoscopia intraoperatoria più digiunostomia
nutrizionale) o demolitivo (al fine di prevenire complicanze quali perforazione, mediastinite
precoce, fistola bronco-esofagea o esofago-aortica, successivo rischio di stenosi con possibile
evoluzione neoplastica a distanza).
• lesioni 4° grado: è indicato l’intervento demolitivo radicale (a seconda dell’estensione delle
lesioni: gastrectomia totale, gastrectomia totale più esofagectomia, gastrectomia totale più
esofagectomia più trattamento delle lesioni duodenali associate fino a duodeno-cefalo-
pancreasectomia).

Paziente in età pediatrica 3,5,7,8,11,14

In età pediatrica è sovente difficile stabilire se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza
caustica. Al primo approccio diagnostico ci si può trovare di fronte a situazioni diverse, a volte di
difficile soluzione. Si può essere di fronte a una ingestione certa (bambino visto da un testimone),
a una ingestione sospetta (bambino non visto direttamente, ma trovato con contenitore del
prodotto caustico aperto) oppure a una sostanza sospetta per causticità (prodotto travasato in un
contenitore non idoneo di cui non è più noto il nome commerciale, o prodotto noto ma diluito con
acqua).
In questi casi la prima e fondamentale indagine diagnostica consiste nell’accertare la causticità
del prodotto in causa.

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Ingestione di sostanze caustiche

Stadiazione endoscopica delle lesioni e trattamento


I diversi tipi di classificazione endoscopica proposti hanno tutti in comune la messa in risalto
delle lesioni esofagee di tipo circonferenziale (vedi tabella 3); il riconoscimento di tali lesioni è
fondamentale per l’impostazione terapeutica, il follow up clinico ed endoscopico e la prognosi.

Tabella 3. Classificazione endoscopica pediatrica


Grado Quadro endoscopico Estensione delle lesioni
0 nessuna lesione --
1 interessamento della mucosa:
edema --
iperemia
2 penetrazione nella sottomucosa
2a superficiale (pseudomembrane) settoriale
2b profonda (ulcera/necrosi) settoriale
3I penetrazione transmurale
3a pseudomembrane circonferenziale
3b ulcera/necrosi circonferenziale

L’iter diagnostico-terapeutico si differenzia a seconda che l’ingestione della sostanza caustica


sia certa o solo sospetta.
• Ingestione sospetta e bambino asintomatico: sono indicati l’anamnesi e l’identificazione
della sostanza, l’esame obiettivo e gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-
base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi), la terapia con
gastroprotettori e l’osservazione per 24 ore. Se rimane asintomatico il bambino può essere
dimesso, con un controllo clinico dopo 2-3 settimane. Qualora insorgessero sintomi, o se il
bambino è da subito sintomatico, trattare come ingestione certa (vedi sotto).
• Ingestione certa: sono indicati il supporto delle funzioni vitali se compromesse, l’anamnesi e
l’identificazione della sostanza, l’esame obiettivo e gli esami ematochimici (indici di flogosi,
equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi),
radiografie del torace e dell’addome per escludere un’eventuale perforazione esofagea o
gastrica, e la gastroprotezione con inibitori di pompa. E’ indicata esecuzione di una EGDS che
deve essere fatta in urgenza o comunque entro 6 ore nel caso di sintomi gravi, avendo cura di
garantire la pervietà delle vie aeree se sono presenti sintomi respiratori, entro e non oltre le 24
ore negli altri casi. Se l’EGDS è negativa il bambino può essere dimesso, mentre in caso di
positività la terapia varia a seconda della stadiazione delle lesioni, ma non comporta un
intervento chirurgico. Come già segnalato per l’adulto, anche per il bambino dati di letteratura
relativi all’uso di profilassi antibiotica, steroidea e sondino naso-gastrico a permanenza sono
ancora controversi e non conclusivi.

Ruolo del centro antiveleni


Per un orientamento rapido nei tempi ristretti dell’urgenza diventa fondamentale l’aiuto del
Centro antiveleni in quanto è nella maggior parte dei casi già in possesso, sui database locali, o è
in grado di reperire rapidamente su database nazionali e/o internazionali, la composizione dei
prodotti commercializzati (quando questi sono nel contenitore originale); mentre per i prodotti
travasati in contenitori non idonei, dei quali non è più noto il nome esatto, è in grado di guidare le
indagini appropriate al fine di definire meglio la pericolosità del prodotto. La consulenza del
Centro antiveleni è inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti (molto rari) che hanno ingerito
caustici con tossicità sistemica.

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Dossier InFad – anno 3, n. 45, maggio 2008


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Direttore: Pietro Dri
Redazione: Roberto Manfrini
Autore dossier: Maria Luisa Farina, Centro antiveleni di Bergamo, Ospedali riuniti, Bergamo

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