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Anno XIV n.8 Ottobre 2008 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n.

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Editore Key Communication


SHOCK NEL
APPROCCIO ALLO

PERIARRESTO

EXTRA-OSPEDALIERA
CARDIOVERSIONE ELETTRICA

nella tachicardia emodinamicamente instabile


ensile di emergenza sanitaria
Ottobre 2008 ANNO XIV n. 8

EMERGENCY OGGI
Mensile di Emergenza Sanitaria

Direttore responsabile
Marina Boldrini
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Editore: Key Communication sas
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NEL PERIARRESTO
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APPROCCIO ALLO SHOCK
NEL PERIARRESTO
Lo shock è la condizione di insufficienza circolatoria che comporta una ridotta perfu-
sione tissutale, alterazioni del microcircolo e compromissione cellulare irreversibile

Marinella Mazzone, Luigi De Cave Lozzi - Dirigente medico dipartimento emergenza e accettazione USL RMG Palestra
Paola Forte - Medico Dipartimento Emergenza e Accettazione Policlinico Gemelli Roma

Fisiopatologia Durante lo shock settico, nonostante si A livello cardiaco, la perdita del calcio mi-
Comune a tutti i tipi di shock, è la disso- verifichi un aumento del trasporto di ossi- tocondriale altera i sistemi ossidativi e di
ciazione tra la domanda cellulare di ossi- geno ai tessuti, per aumento della gittata fosforilazione ed interferisce con la con-
geno (leggi estrazione di ossigeno – VO2) cardiaca, l’estrazione di ossigeno risulta trattilità miocardica.
ed il trasporto di ossigeno (DO2). incrementata perché aumentano le richie- Se da un lato la produzione di radicali li-
Durante l’ipossia tissutale, le cellule au- ste metaboliche delle cellule (a differenza beri è incrementata dalla liberazione ed
mentano la loro capacità di estrazione di quanto accade nello shock cardiogeno attivazione di lipoperossidasi, monoossi-
dell’ossigeno, per mantenere l’omeostasi ed ipovolemico); pertanto il DO2 risulta in- genasi, fosfolipasi e dall’induzione dell’at-
ed evitare l’anaerobiosi, in modo da con- sufficiente e si instaura più precocemente tivazione granulocitaria, dall’altro non può
servare un’estrazione globale di 14 l’acidosi lattica. essere efficacemente contrastata dagli
mg/Kg/min; tuttavia questo meccanismo È da puntualizzare che il contenuto arte- enzimi “scavenger” fisiologici (superossi-
compensatorio non riesce a far fronte ad rioso di ossigeno è dato dalla somma del- do-dismutasi, catalasi, glutatione perossi-
uno stato carenziale più severo, che si in- l’ossigeno trasportato dall’emoglobina e dasi), la cui attività è ridotta a causa del-
contra quando il trasporto di O2 scende al da quello disciolto nel plasma. L’emoglo- l’acidosi e dell’ipossia.
di sotto di 8 - 10 mg/Kg/min (DO2 critico). bina trasporta approssimativamente 1,39
L’estrazione di ossigeno, che fino a que- ml/g di ossigeno, mentre l’ossigeno di- Classificazione e Presentazione Clinica
sto momento era definita supplemento in- sciolto nel plasma è direttamente propor- Lo shock si può classificare,in base al
dipendente, diventa supplemento dipen- zionale alla sua pressione parziale come meccanismo fisiopatologico in:
dente (cioè c’è bisogno di aumentare il descritto nella formula PaO2 × 0,0031 a)ipovolemico (emorragia, perdita di liqui-
trasporto per far fronte alla domanda cel- ml/mm Hg. di)
lulare) e si instaura l’acidosi cellulare con Lo stesso principio matematico è applica- b)cardiogeno (deficit di pompa, disturbi
il conseguente aumento della produzione to per la pressione parziale di ossigeno del ritmo, difetti valvolari)
di lattati. A tale proposito, studi recenti (1- del sangue venoso misto (PvO2) e per il c)distributivo (anafilattico, neurogeno,
3) hanno riportato che, nello shock setti- contenuto di ossigeno del sangue venoso settico)
co, una concentrazione di lattati maggiore misto (CvO2); anche il CvO2 è dato qua- d)ostruttivo (pericardite costrittiva, embo-
di 4 mmol/l correla con una mortalità del si per intero dall’ossigeno trasportato dal- lia polmonare massiva, pneumotorace
96%, nei pazienti ipotesi, e dell’87,5% nei l’emoglobina e dipende dalla saturazione iperteso)
pazienti che si presentano senza ipoten- del sangue venoso misto (5). Inoltre, lo shock può essere suddiviso in
sione. In tutte le forme di shock, l’insufficienza ipodinamico o iperdinamico in relazione
Shock settico
del microcircolo rappresenta la base fisio- alla riduzione o all’aumento dell’indice
DO2 critico patologica. La deplezione di adenosina cardiaco, rispettivamente. Questi due tipi
Supplemento Shock trifosfato (ATP) e l’insufficienza delle di presentazione condizionano l’emodina-
VO2 (mg/Kg/min)

dipendenza cardiogeno/ipovolemico
pompe Na+/K+ comporta un aumento mica e la clinica e permettono un primo
Supplemento
della permeabilità della membrana cellu- orientamento nella diagnosi di shock.
indipendenza lare con ingresso di sodio ed acqua e ri- Lo shock ipodinamico (tipicamente quello
gonfiamento cellulare. Il danno si estende cardiogeno ed ipovolemico) si presenta
8-10 sia alla membrana cellulare che libera le con segni di ridotto indice cardiaco. La
DO2 (mg/Kg/min)
fosfolipasi con produzione di prostanoidi cute è fredda e marezzata, il refill capilla-
e radicali dell’ossigeno, sia alle membra- re è superiore a 3 secondi; le vene giugu-
Fig.1 relazione tra VO2 e DO2 durante lo shock.
(modificato da Oh. Manuale di terapia intensiva) (4) ne lisosomiali (con liberazione di protea- lari sono turgide (in caso di shock cardio-
si), sarcoplasmatica e mitocondriale. geno od ostruttivo), distese in caso di

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shock ipovolemico. Clinicamente l’anda- larme che indirizzano verso una diagnosi La PVC (valori normali 0-5 mmHg) si ot-
mento della pressione venosa centrale di shock: la pressione arteriosa è norma- tiene posizionando un catetere nella vena
(PVC) o della pressione di incuneamento le, non ci sono segni di ipoperfusione se cava superiore; l’accesso può avvenire
capillare (PAoP), quando è possibile di- non a carico di tessuti periferici come cu- tramite la vena succlavia, la vena giugula-
sporre di presidi invasivi, è l’ausilio dia- te, muscoli, tessuto adiposo; non ci sono re interna o, anche, la vena giugulare
gnostico principale per distinguere lo alterazioni dello stato di coscienza. Si può esterna. Talvolta l’accesso può avvenire
shock cardiogeno (pressioni aumentate) notare una riduzione della diuresi. In tali anche tramite cateterismo della vena fe-
da quello ipovolemico (pressioni ridotte). circostanze è soprattutto l’anamnesi ad morale, ma c’è una maggiore incidenza di
La pressione arteriosa sistolica può risul- orientare il giudizio clinico. trombosi venosa profonda.
tare normale, in condizioni di shock ipovo- Nella fase evolutiva ci sono chiari segni di La PVC è un indice del precarico ventri-
lemico, fin quando la perdita de del volu- una riduzione della perfusione e di com- colare destro e potrebbe facilmente orien-
me ematico è del 15 – 20%, mentre si as- promissione emodinamica, suggeriti dal tare, insieme al quadro clinico verso una
siste ad una riduzione della pressione dif- coinvolgimento degli organi vitali. Pertan- diagnosi di shock ipovolemico o cardioge-
ferenziale, a causa dell’aumento del tono to, si riscontra anuria, riduzione della no, in pazienti in cui il quadro anamnesti-
adrenenergico che aumenta le resistenze pressione arteriosa sistolica (<90 mmHg), co non è chiaro o in cui sono plausibili en-
periferiche con aumento compensatorio tachicardia, alterazioni dello stato di co- trambe le ipotesi: ad esempio in caso di
della pressione diastolica (segno di allar- scienza (paziente agitato, confuso), ta- pazienti con insufficienza cardiaca conge-
me è una pressione differenziale minore chipnea, ipossia, ridotta saturazione del- stizia in fase avanzata (classe NYHA III-
di 40 mmHg). Analogamente, per aumen- l’emoglobina. La cute è fredda, sudata, IV), sottoposti a terapia con diuretici, po-
to compensatorio del tono simpatico si ha cianotica (le marezzature sono più evi- trebbe essere difficile discriminare tra un
tachicardia, eccetto in pazienti in terapia denti a livello di fianchi, arti inferiori, regio- peggioramento ulteriore dello scompenso
con beta-bloccanti, o in traumi toracici ne pre-rotulea e perimalleolare). Un equi- o una disidratazione da eccesso di diure-
con transezione del midollo spinale a li- librio acido-base eseguito in questa fase tici. In tal caso un aumento della PVC al
vello di T 10, che interrompe l’innervazio- evidenzia segni di acidosi metabolica lat- di sopra dei valori normali indica uno
ne simpatica del cuore. Il paziente è tipi- tacidemica, ipossia ed ipocapnia. shock cardiogeno, mentre una sua ridu-
camente oligo - anurico (diuresi inferiore Nell’ultima fase il paziente può essere so- zione, uno shock ipovolemico.
a 0,5 ml/Kg/h), agitato, tachipnoico e pre- poroso, comatoso; ci possono essere al- Il cateterismo dell’arteria polmonare si ot-
senta un’alterazione dello stato mentale. terazioni elettrocardiografiche di tipo tiene mediante l’ausilio di uno specifico
Lo shock iperdinamico (per definizione ischemico o franche aritmie; si osserva il catetere (catetere di Swan-Ganz) (fig 2)
quello distributivo, e, in particolare, settico respiro di Kussmaul (lento e profondo, ti- ed è spesso riservato a pazienti in cui non
ed anafilattico) presenta tutti i segni di in- pico dei comi da acidosi metabolica) e si è stata raggiunta una soddisfacente stabi-
cremento dell’indice cardiaco. La cute è possono riscontrare quadri di insufficien- lità emodinamica. Le informazioni ottenu-
ben profusa, calda, il refill capillare è infe- za respiratoria acuta (Acute Respiratory te riguardano la diagnosi differenziale tra
riore a 3 secondi; non si osserva turgore Distress Sindrome). Gli esami ematochi- i vari tipi di shock (distributivo, ostruttivo,
delle giugulari. Tuttavia il paziente è tachi- mici rivelano un’alterazione delle transa- cardiogeno, ipovolemico o combinazioni)
cardico con polsi periferici deboli, pressio- minasi e degli indici di colestasi, incre- e guida nella terapia (uso di farmaci vaso-
ne arteriosa sistolica inferiore a 90 mento delle amilasi, iperazotemia, iper- attivi, liquidi ecc.).
mmHg, spesso con aumentata pressione creatininemia, iperglicemia, aumento del- La pressione di occlusione dell’arteria
differenziale (segno di ridotto tono adre- le CPK per rabdomiolisi, turbe idroelettro- polmonare (PAoP) misura circa 6-15
nergico). Anche in questo caso il pazien- litiche, riduzione dell’emoglobina, leucoci- mmHg ed approssima molto da vicino la
te è confuso, tachipnoico, oligo – aurico e tosi neutrofila. pressione in atrio sinistro che a sua volta
può presentare altri segni, caratteristici Il monitoraggio emodinamico in corso si avvicina molto alla pressione teledia-
dell’eziologia della condizione sottostan- di shock prevede: stolica del ventricolo sinistro (LVEDP) in
te. Specificamente, ad esempio, nello • la misurazione della pressione arterio- condizioni fisiologiche.
shock settico possono essere presenti sa sistemica con presidi non invasivi
iper o ipotermia (rispettivamente (sfigmomanometro) o, meglio, invasivi TRAPPOLE DA EVITARE
TC>38°C o < 36°C), leucocitosi/leucope- (mediante incannulamento dell’arteria Ci sono delle situazioni che si discostano
nia, rush cutaneo (nel caso di una sepsi radiale o femorale); significativamente come:
meningococcica); nello shock anafilattico, • il monitoraggio elettrocardiografico, sia • vizi valvolari (stenosi mitralica e rigurgi-
invece, si possono riscontrare edema del- per evidenziare una probabile causa to mitralico, in cui PAoP>LVEDP, o ri-
le mucose e/o della glottide, broncospa- (nel caso dello shock cardiogeno) sia gurgito aortico in cui PAoP<LVEDP);
smo serrato fino al silenzio respiratorio, per diagnosticare precocemente una • ostruzione delle vene polmonari (fibrosi
eruzione orticarioide diffusa. compromissione cardiaca da turbe polmonare, mixoma atriale, vasculite);
In tutte le condizioni di shock, inoltre, si ri- idroelettrolitiche o da ipossia, in corso • del letto vascolare polmonare (embolia
scontra un quadro di acidosi metabolica di altre forme di shock; polmonare massiva);
lattacidemica di variabile gravità a secon- • il monitoraggio della pressione venosa • insufficienza ventricolare sinistra (PA-
da di quando venga posta la diagnosi. centrale (PVC) e della pressione di in- oP<LVEDP).
Esiste una progressione da un primo sta- cuneamento capillare nell’arteria pol- Mediante cateterismo dell’arteria polmo-
dio di shock (lieve o preshock), attraverso monare (PAoP). nare è inoltre possibile, servendosi della
un secondo stadio (in evoluzione o di me- Questi ultimi due parametri spesso sono termodiluizione a freddo o a caldo, misu-
dia entità), fino al terzo stadio(avanzato, acquisibili soltanto nei reparti di Terapia rare la gittata cardiaca e derivare le resi-
irreversibile). Intensiva, ma sarebbero un utile presidio stenze periferiche sistemiche (RPST) e
Nella prima fase ci sono pochi segni di al- anche in Pronto Soccorso. polmonari (RPT) totali; l’indice cardiaco

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(IC) e l’indice di lavoro ventricolare sini- connettivi densi , 7,5%; liquido transcellu- primi, annoveriamo le soluzioni isotoniche
stro; la pressione arteriosa media e la lare, 2,5% che comprende il liquido del tu- allo 0,9%, le soluzioni saline bilanciate
pressione arteriosa polmonare media; il bo gastroenterico, delle vie biliari e urina- (ringer lattato e ringer acetato) e le solu-
trasporto di ossigeno (DO2), l’estrazione rie, il liquido intraoculare, il liquido cere- zioni saline ipertoniche (es. 7,5%); tra i
di ossigeno (VO2), ed il contenuto in ossi- brospinale, il liquido intrapleurico, intrape- secondi, il sangue, il plasma ed i derivati
geno del sangue arterioso e del sangue ritoneale e pericardiaco. (albumina), il destrano ad alto ed a basso
venoso misto (Tab 1). La saturazione ve- Il volume extracellulare è regolato princi- peso molecolare, gelatine.
nosa di ossigeno (SvO2), che si può mi- palmente dai soluti e, quindi, dalla loro I cristalloidi sono costituiti da acqua ed
surare mediante posizionamento di un capacità di richiamare acqua dall’ICF. elettroliti con o senza destrosio e si distri-
catetere in arteria polmonare, è un indice buiscono per il 25% nel compartimento in-
medio dei flussi di sangue venoso prove- Eziopatogenesi travascolare e per il 75% nel comparti-
niente da tutti i distretti vascolari. Una sua Perdite di volume ematico: fratture, emot- mento extravascolare (rapporto di 1:3).
riduzione può essere spia o di una ridu- tisi, sanguinamenti gastrointestinali, ulce- Le soluzioni ipertoniche, inoltre, promuo-
zione del trasporto di ossigeno (DO2) o di re, emotorace, emoperitoneo, dissezione vono attivamente uno spostamento di flui-
un incremento dell’estrazione (VO2). In aortica, rottura di aneurisma aortico. di dal compartimento intracellulare a quel-
alcuni stati critici, come la sepsi, un valo- Perdite di volume plasmatico: ustioni, sin- lo extracellulare.
re normale o addirittura aumentato di drome di Steven-Johnson ed altre lesioni I colloidi contengono molecole più grandi
SvO2 non può escludere, tuttavia, la pre- essudative, ascite (da cirrosi, insufficien- e non attraversano l’endotelio capillare,
senza di ipossia tissutale. za cardiaca, sdr.di Budd-Chiari), pancrea- per cui dovrebbero concentrarsi nel com-
tite. partimento intravascolare e fornire un
Disidratazione: perdi- gradiente colloido-osmotico in grado di
PARAMETRI VALORI NORMALI te gastrointestinali, promuovere un ulteriore afflusso di acqua
PAM PAD + 0,33 x (PAS – PAD) 70- 105 mmHg
eccessivo uso di diu- dall’interstizio. Tuttavia, ci sono condizio-
PAoP 6-15 mmHg
retici, vomito. ni cliniche come lo shock distributivo (in
PVC 0-5 mmHg Perdite renali: diabe- particolare settico ed anafilattico) in cui il
IC CO/BSA 2,5 – 4,2 L/min/m2
te insipido, diabete danno endoteliale non consente la com-
IS IC/FC 30 – 50 ml/min mellito in fase di partimentalizzazione delle soluzioni col-
RPST (PAM – PVC)/ IC x 80 1760 – 2600 dyn sec/cm5 per m2 scompenso, insuffi- loidali (6) che possono, dunque, distribuir-
RPT (PAP – PAoP)/ IC x 80 44 – 225 dyn sec/cm5 per m2 cienza surrenalica, si anche nell’interstizio aumentando il li-
LVSWI PAM x IS x 0,0144 45 -85 gm-m/m2/batt insufficienza renale quido interstiziale. Alcune soluzioni colloi-
DO2 critico 8 -10 mg/kg/min acuta in fase poliuri- dali, come ad esempio il destrano, posso-
VO2 14 mg/kg/min ca. no provocare delle reazioni anafilattiche,
CaO2 1,39 x Hb x SatO2 + 0.0031 x PaO2 20 ml/100 ml di sangue Dal punto di vista adesione ai globuli rossi (con difficoltà di
CvO2 Hb x SvO2 x 1,39 + 0.0031 x PvO2 15 ml/100 ml di sangue emodinamico è carat- tipizzazione del sangue), adesione alle
SvO2 70-80% terizzato da una bas- piastrine (con problemi di sanguinamento).
sa PVC, bassa PAoP, L’infusione di albumina ha giocato un ruo-
BSA m2
ridotto indice cardia- lo fondamentale per anni nel trattamento
PAM: pressione arteriosa media; PAoP: co, aumentate resistenze periferiche e ri- dell’ipovolemia. Il suo utilizzo è stato ap-
pressione occludente in arteria polmona- duzione del trasporto di ossigeno (DO2). provato per il trattamento di ustioni, ipoal-
re; PVC: pressione venosa centrale; Clinicamente, rientra nella presentazione buminemia o ipoproteinemia, chirurgia
RPST: indice resistenze periferiche siste- dello shock ipodinamico: cute fredda e maggiore, traumi, bypass cardiopolmona-
miche totali; RPT: indice resistenze pol- marezzata con cianosi perimalleolare e re, ARDS, emodialisi, nefrosi acute, iper-
monari totali; LVSWI: left ventricular sisto- alle ginocchia, aumento del tempo di refill bilirubinemia, insufficienza epatica acuta,
lic work index; CaO2: contenuto arterioso capillare, tachicardia, tachipnea ed ipo- acite, perdita di fluidi ricchi in proteine co-
di ossigeno; CvO2: contenuto venoso di tensione, obnubilamento del sensorio fino me avviene nella peritonite, mediastinite,
ossigeno; SVO2: saturazine emoglobini- al coma, segni ingravescenti in base al pancreatite, dermatite eritemato-desqua-
ca del sangue venoso misto; BSA: area quadro ed alla gravità della presentazio- mativa estesa (7). Gli effetti dell’albumina
della superficie corporea. ne. sono l’espansione volemica, l’aumento
delle concentrazioni sieriche di albumina
SHOCK IPOVOLEMICO Terapia stessa, l’aumento della pressione colloi-
L’acqua corporea totale si suddivide in In corso di shock ipovolemico possono do-osmotica e l’emodiluizione e può es-
due compartimenti, l’intracellulare (ICF) e essere necessari interventi chirurgici (es. sere utilizzate per raggiungere uno o più
l’extracellulare (ECF) in proporzione di riduzione e stabilizzazione di fratture, di questi obiettivi. In realtà il suo utilizzo
2:1. emorragie interne ecc.), endoscopici (es. ha di gran lunga ecceduto le raccoman-
L’ICF è definito come il contenuto totale di in caso di sanguinamenti gastrointestina- dazioni internazionali (7).
acqua nelle cellule e rappresenta i 2/3 li), radiologici. Nella maggior parte dei ca- Sebbene precedenti studi clinici rando-
dell’acqua corporea totale (55%). L’ECF, si, anche in preparazione alle procedure mizzati e controllati e metanalisi (8-9) mo-
che è 1/3 dell’acqua corporea totale strumentali, bisogna procedere con la strassero un aumento della mortalità nei
(45%) si compone, a sua volta, di: plasma somministrazione dei liquidi per il ripristi- pazienti sottoposti a fluidoterapia con col-
(volume circolante effettivo), che rappre- no della volemia e l’ottimizzazione del loidi piuttosto che con cristalloidi, le re-
senta il 7,5%; liquido interstiziale, che è il precarico. centi metanalisi hanno mostrato che non
20%; ossa, 7,5%; cartilagine e tessuti La terapia infusionale si avvale di due tipi c’è una differenza statisticamente signifi-
di soluzioni: i cristalloidi ed i colloidi. Tra i cativa tra le due soluzioni se l’end point

Eo 6 Ottobre 2008
APPROCCIO ALLO SHOCK NEL PERIARRESTO
principale è la mortalità; inoltre, la terapia SIRS: 2 o più dei seguenti criteri di infezione polmonare, disuria, strangu-
infusionale con albumina in pazienti criti- ria o ematuria in caso di infezione delle
ci, non selezionati (quindi al di fuori del- TC > 38°C o < 36°C vie urinarie, dolore addominale e stipsi in
le raccomandazioni) che necessitano di li- Frequenza cardiaca > 90 bpm caso di ostruzione intestinale ecc. in altri
quidi, non è supportata da evidenze di- Frequenza respiratoria >20 apm casi, come nei pazienti immunodepressi o
sponibili (10). Globuli bianchi > 12.000/mm3 o < 4000/mm3 negli anziani, i sintomi possono essere
Anche l’utilizzo delle soluzioni saline iper- Tab. 2: definizione della SIRS molto più sfumati: da un decadimento del-
toniche al posto delle isotoniche non ha le condizioni generali, ad un’alterazione
mostrato dei risultati che indirizzassero Per sepsi severa si intende la presenza dello stato di coscienza, spesso in sog-
preferenzialmente verso il loro utilizzo; di una sepsi con una o più disfunzioni getti normotermici o, a volte, ipotermici.
non ci sono outcome favorevoli a lungo d’organo: sindrome da distress respirato-
termine (riduzione della mortalità, riduzio- rio, anomalie della coagulazione, trombo- Diagnosi
ne della durata della degenza), né ci so- citopenia, coagulopatia da consumo, alte- Il sospetto clinico è fondamentale e la ri-
no miglioramenti emodinamici statistica- razione dello stato di coscienza, insuffi- cerca dei segni indicativi di infezione, di-
mente significativi. Due soli studi (11-12) cienza renale, cardiaca o epatica, segni di sfunzione d’organo ed ipossia deve esse-
hanno investigato gli effetti cardiovasco- ipoperfusione con alterazioni dell’equili- re tempestiva per permettere una diagno-
lari delle soluzioni ipertoniche. L’uno ha brio acido base. si quanto più precoce possibile.
dimostrato un minore rialzo dei livelli di Lo shock settico è una condizione defi- La tabella seguente indica i criteri di di-
Troponina I e bassi valori di pressione di nita dalla presenza di uno stato settico sfunzione d’organo in corso di sepsi (13).
incuneamento capillare in pazienti ustio- associato ad ipotensione refrattaria alla
nati trattati con ipertoniche e destrano; terapia con soluzioni infusionali (PA sisto- Cardiovascular
mentre l’altro studiava pazienti sottoposti lica < 90 mmHg, PA media < 65 mmHg). SBP ≤ 90 mm Hg or MAP ≤ 70 mm Hg for at
a sostituzione valvolare mitralica ed ha Di base non si osserva risposta neanche least 1 h despite adequate fluid resuscitation
ad un fluid challenge test eseguito con 20 Vasopressor Use
mostrato un miglioramento del pre-carico, Renal
una riduzione del post-carico ed una ten- – 40 ml/Kg di cristalloidi.
Urine output < 0.5 ml/Kg/h for 1 h, despite
denza ad una migliore funzione contratti- adequate fluid resuscitation
le nei pazienti trattati con le soluzioni iper- Fisiopatologia Respiratory O2
toniche. L’insufficienza cardiovascolare ed il ridot- PaO2/Fi O2 < 250 in the presence of other organs or
In realtà il dibattito tra l’uso dei colloidi o to apporto di ossigeno ai tessuti sono alla systems failure or
dei cristalloidi nello shock è lontano dal base della clinica che implica lo stato set- <200 if the lung is the only dysfunctional organ
trovare una soluzione definitiva. Ciò che tico. Pur se definito uno stato iperdinami- Hematologic
co, con aumento della gittata cardiaca, al- platelet count < 80,000/mm3 or by 50% in the
si rende necessario, prima dell’approccio preceding 3 days
terapeutico è la valutazione della condi- meno inizialmente, prima che insorga la
Unexplained metabolic acidosis
zione del paziente, le sue patologie sotto- depressione miocardica, esso è caratte-
pH <7.30 or base deficit >5.0 mmol/L
stanti e le cause scatenanti, per guidare rizzato da una ridistribuzione del circolo Lactate level > 1.5 times normal
una scelta quanto più possibile mirata. Al- ed ipovolemia relativa, perdita del control-
lo della vasoregolazione e caduta delle SBP=systolic blood pressure: MAP=mean arterial pressure
cuni tendono ad infondere primariamente
colloidi, nei pazienti con shock emorragi- resistenze periferiche e danno microva- Tab.3: criteri di disfunzione d’organo in corso di sepsi
co, in attesa che siano disponibili gli emo- scolare con aumento della permeabilità (mod. da journal of emergency medicine 2006)
derivati (sangue od emazie concentrate); capillare e conseguente ulteriore riduzio-
mentre nello shock non emorragico sa- ne del volume circolante; tutto ciò nel Come già precisato, la febbre, quando
rebbero sempre preferibili i cristalloidi o le contesto di uno stato ipermetabolico che presente, è un indicatore specifico; tutta-
soluzioni ipertoniche, non essendoci evi- comporta un aumento della richiesta di via gli anziani tendono a sviluppare tem-
denti vantaggi dei colloidi su questi ultimi. ossigeno. Alla base delle alterazioni en- perature meno elevate (si considera feb-
doteliali c’è l’attivazione della cascata del- bre una TC superiore a 37°C); temperatu-
SHOCK SETTICO le citochine innescata dal patogeno: IL 1, re inferiori a 36°C sono indicatrici di infe-
Definizione IL6, TNF alfa, Procalcitonina, interferone, zione severa.
La sepsi è definita come la presenza, pre- esterasi, caspasi ed enzimi rilasciati dal Tra gli esami di laboratorio, leucocitosi,
sunta od accertata, di un’infezione micro- sistema immunitario dell’ospite. Inoltre, neutrofilia e presenza di blasti sono forte-
bica che abbia generato una risposta in- l’attivazione dei sistemi del complemento mente indicatori di infezione, ma sono in-
fiammatoria sistemica. In genere, la rispo- e della coagulazione contribuiscono in dicatori con bassa sensibilità e specificità.
sta infiammatoria consta di un equilibrio maniera preponderante alla trombosi mi- È importante misurare e monitorizzare i li-
tra fattori pro-infiammatori ed anti-infiam- crovascolare con ulteriore ipossia. velli di emoglobina e di ematocrito che,
matori, così da fronteggiare la noxa pato- sebbene possano risultare elevati inizial-
gena ed evitare un danno eccessivo per Presentazione clinica mente, a causa dell’ipovolemia, tenderan-
l’ospite; tuttavia, in alcuni pazienti, l’equi- I segni ed i sintomi di infiammazione si- no a ridursi in seguito all’espansione vole-
librio è spostato verso un’iperattivazione stemica non sono utili nella distinzione tra mica.
dei fattori pro-infiammatori, che comporta cause infettive o non infettive di SIRS; Va indagato lo stato coagulativo del pa-
lo sviluppo di una SIRS (Systemic Inflam- inoltre, non sempre può essere identifica- ziente al fine di diagnosticare precoce-
matory Response Syndrome), che a sua to un batterio patogeno in corso di sepsi. mente una coagulazione intravascolare
volta può procedere verso la sepsi seve- Il paziente può presentarsi con le caratte- disseminata (CID). Quindi si ricercheran-
ra e lo shock settico. I criteri di definizione ristiche cliniche di un sito d’infezione loca- no D-Dimeri, fibrinogeno, prodotti di de-
della SIRS sono i seguenti (tab 2): lizzata come la tosse produttiva, in caso gradazione della fibrina, tempo di pro-

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trombina, tempo parziale di tromboplasti- La noradrenalina è di prima scelta nel ospedalizzati, anche il sito di introduzione
na attivata, AT III, schistociti, oltre alla trattamento, grazie alla sua capacità di in- dei cateteri venosi; per il 25% dei casi non
conta piastrinica. La trombocitopenia è un durre vasocostrizione senza aumentare è identificabile il focolaio batteriemico, e
predittore indipendente di outcome infau- la frequenza cardiaca. Il dosaggio ideale nei due terzi dei casi le emocolture sono
sto (14-15). è di 2-20 microg/min infusi in una via ve- negative. Per ottimizzare l’identificazione
Le elevate concentrazioni dei lattati (> 4 nosa centrale. Di prima scelta, è anche la del batterio patogeno, bisogna eseguire
mmol/l) correlano con una prognosi infau- dopamina al dosaggio di 5-20 due emocolture (almeno 20 ml); inoltre, in
sta, come già precedentemente discusso. microg/Kg/min; quest’ultima, a dosaggi base a quanto suggerisce il quadro clini-
superiori a 10 microg/Kg/min è un farma- co, si devono eseguire colture di secre-
Terapia co agonista dei recettori / adrenergici e zioni del tratto respiratorio (in pazienti in-
Rivers e collaboratori (2) hanno dimostra- pertanto può essere usata con efficacia in tubati si può eseguire il lavaggio bronco-
to che un’ottimizzazione emodinamica pazienti che necessitano sia di vasopres- alveolare), urine, fluido cerebro-spinale,
precoce, da iniziare sori che di inotropi (19). ferite ed altri fluidi biologici.
nella “golden Hour” in Dipartimento di Nei pazienti con ipotensione refrattaria va La terapia empirica, da iniziare il più pre-
Emergenza diminuisce sensibilmente la considerata la vasopressina. È un farma- cocemente possibile, dopo l’esecuzione
morbilità e la mortalità dei pazienti con co di seconda scelta che va associato ad di appropriate colture, invece, deve tener
shock settico. Consiste nel somministrare altri agenti vasoattivi, con i quali agisce si- conto di diversi fattori: se la sepsi è pro-
precocemente (entro le prime sei ore nergicamente. Permette, a volte, un più vocata da germi acquisiti in comunità o
dalla presentazione/diagnosi della malat- rapido svezzamento dalle catecolamine. nosocomiali, quale è il probabile focolaio
tia) al paziente con sepsi severa o con Il dosaggio è di 0,01-0,04 U/min, si è visto batteriemico, le probabili resistenze anti-
shock settico una terapia aggressiva che che dosi superiori possono causare de- biotiche. Spesso non si può neanche di-
ottimizzi il precarico, il postcarico e la pressione miocardica e non sono di bene- stinguere se sia una sepsi nosocomiale o
contrattilità cardiaca, per aumentare l’ap- ficio per il paziente. meno soprattutto in pazienti recentemen-
porto tissutale di ossigeno (DO2). In par- Infine, la fenilefrina è un farmaco molto te dimessi. Per definizione si definisce no-
ticolare, i pazienti sono trattati con fluidi utile nei pazienti tachicardici: è un un far- socomiale l’infezione che si manifesta do-
(colloidi o cristalloidi), trasfusione di san- maco agonista puro dei recettori adre- po le 48 ore dall’ammissione in ospedale;
gue, agenti vasoattivi, inotropi, intubazio- nergici e al dosaggio di 40-200 entro le 48 ore, invece, sono definite ac-
ne e sedazione. Gli obiettivi sono, rispet- microg/min induce bradicardia riflessa. quisite in comunità.
tivamente: Se nonostante la terapia con fluidi e vaso- Se si sospetta un’infezione da S. pneu-
• raggiungere una pressione venosa pressori la saturazione del sangue veno- monite (es. sepsi da focolaio polmonare),
centrale di 8-12 mmHg, so misto è inferiore al 70%, si può pensa- si può impostare una terapia con fluoro-
• raggiungere una pressione arteriosa re alla terapia con inotropi. Oltre alla già chinoloni (soprattutto moxifloxacina, ma
media tra i 69 ed i 90 mmHg citata dopamina, si utilizza la dobutamina anche levofloxacina) associati a vancomi-
• aumentare l’ematocrito al di sopra del (farmaco agonista puro) al dosaggio di cina nel sospetto di ceppi resistenti o di
30% 2,5-20 microg/Kg/min. Nei pazienti con ri- infezioni da S. aureus meticillino - resi-
• raggiungere una saturazione nel san- dotta funzione contrattile, migliora la stenti acquisite in comunità. I fluorochino-
gue venoso misto del 70%, con riduzio- PVC, la ScvO2, la diuresi. Nei pazienti loni sono attivi, inoltre, contro Legionella e
ne dei livelli di lattati, del deficit di basi con ipotensione persistente, va associata Mycoplasma. Se si sospetta un recente
e normalizzazione del pH. ad agenti vasopressori a causa di suoi ef- uso di antibiotici, o il paziente presenta
L’infusione di fluidi può raggiungere i die- fetti vasodilatatori. bronchiectasie o è stato recentemente
ci litri, se si tratta di cristalloidi, quattro li- Il razionale per la trasfusione di sangue ospedalizzato, è utile associare un ami-
tri, se colloidi nelle prime 24 ore. Per le intero o di emazie concentrate è di incre- noglicoside.
soluzioni saline, si inizia con un bolo di mentare il trasporto di ossigeno agendo In caso di meningite (da S. pneumoniae o
500 – 1000 ml eseguito monitorizzando la direttamente sulla capacità trasporto, e N. meningitidis), di prima scelta è una ce-
frequenza cardiaca che deve essere infe- cioè aumentando l’ematocrito. L’infusione falosporina di terza generazione (cefota-
riore a 100 bpm, la diuresi che deve esse- va eseguita se la ScvO2 è inferiore al xime o ceftriaxone), associata alla vanco-
re maggiore di 0,5 ml/Kg/h ed i parametri 70% nonostante l’ottimizzazione della micina se si sospettano ceppi resistenti di
suddetti (PVC, PAM, ScvO2); segue pressione arteriosa media, in pazienti con streptococco.
un’infusione di 5 litri nelle successive sei ematocrito inferiore al 30%. Per le infezioni da aerobi gram-negativi
ore. Si dovrebbe somministrare, inoltre, Terapia antibiotica come quelle del tratto genito-urinario, è
un mantenimento di 150-200 ml/h conti- Il trattamento della sepsi severa e dello indicata una terapia combinata con cefa-
nuamente nelle ore successive, aumen- shock settico non può prescindere dalla losporine di terza generazione (oppure un
tando la velocità d’infusione se richiesto, terapia antibiotica che va impostata pre- beta-lattamico con inibitore delle beta-lat-
in base ai parametri emodinamici. cocemente, possibilmente già in ambito tamasi) ed aminoglicosidi. Se si sospetta
Come già visto in precedenza la scelta tra del Dipartimento d’Emergenza, una volta un’infezione da P. Aeruginosa, si deve
colloidi e cristalloidi è controversa e non che ci sia il ragionevole sospetto diagno- aggiungere una penicillina o una cefalo-
ci sono evidenze che dimostrino una su- stico. La terapia specifica, basata sull’an- sporina anti-pseudomonas (es. piperacil-
periorità degli uni sugli altri e viceversa (si tibiogramma che saggia la sensibilità e le lina/tazobactam o ceftazidime). Le infe-
rimanda al paragrafo precedente). eventuali antibiotico-resistenze dovrebbe zioni intraaddominali, dovute probabil-
Gli agenti vasoattivi sono utili in caso di essere somministrata entro le 48 ore dal- mente ad anaerobi e gram-negativi, si
persistente ipotensione con PAM inferiore l’esecuzione delle emocolture. I siti più possono trattare con un beta-lattamico,
a 65 mmHg, nonostante un carico di cri- comuni di infezione sono: polmoni, addo- con inibitore delle beta-lattamasi (es. pi-
stalloidi di 20-40 ml/Kg. me, tratto genito - urinario e, nei pazienti peracillina/tazobactam, ampicillina/sul-

Eo 8 Ottobre 2008
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le. Sopra di esse è posta una lunetta con incisa una scala tachime-
trica a scala 1000. Al di sotto di un vetro bombato antiurto è posto
il quadrante nero con indici e bastone. Al loro esterno è posta una
scala pulsometrica su fondo rosso con base 15 e una respirometrica
su fondo blu con base 15. Tre quadranti supplementari indicano ri-
spettivamente il contatore dei minuti, delle ore del cronografo e dei
secondi continui. Fra le ore 7 e 8 è posta poi la finestrella del data-
rio, con numeri stampati in nero su fondo bianco. Le lancette sono
di tipo dauphine, scheletrate e luminescenti per le ore, e freccione
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bactam), associati ad aminoglicosidi, op- peggiore, inclusi un aumento della morta- stress syndrome (ARDS) necessitano di
pure con il metronidazolo. lità ed un utilizzo prolungato degli agenti ventilazione meccanica (grado di racco-
Le infezioni della cute e dei tessuti molli vasopressori. mandazione B).
sono spesso causate da aerobi gram-po- Non ci sono dei criteri definiti per diagno- L’ARDS è definita dai seguenti parame-
sitivi (clostridi, S. pneumonite, S. aureus sticare l’insufficienza surrenalica: una di- tri:
meticillino – resistenti) per cui è racco- sfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-sur- • presenza di infiltrati bilaterali alla ra-
mandata l’associazione tra clindamicina rene comporta una ridotta concentrazione diografia del torace;
ed una penicillina ad ampio spettro come di cortisolo nel sangue (< 25 g/dl), per cui • rapporto PaO2/FiO2 < 300;
piperacillina/tazobactam insieme alla anche la misurazione random della corti- • pressione di incuneamento polmonare
vancomicina per coprire i ceppi resistenti. solemia potrebbe indicare quando iniziare < 18 mmHg.
Ruolo della Proteina C attivata la terapia steroidea. I test convenzionali si Attualmente viene preferita una ventila-
La Proteina C attivata è un potente agen- avvalgono dello stimolo con ormone adre- zione con bassi volumi correnti, rispetto
te anticoagulante e profibrinolitico, che si nocorticotropo (ACTH) con corticotropina al passato, in quanto si è dimostrato che
genera a partire dalla proteina C (fattore (CRH). Alcuni autori (22) hanno studiato elevati volumi correnti possano indurre
vitamina K-dipendente) ad opera del la risposta alla terapia con idrocortisone, danno polmonare e rilascio di mediatori
complesso trombina/trombomodulina, du- nei pazienti in shock settico, valutando la dell’infiammazione).
rante la cascata della coagulazione. Essa capacità di interruzione della terapia con Il trattamento dello shock settico neces-
inibisce i fattori Va ed VIIIa impedendo la vasopressori entro le 24 ore (pazienti ste- siterebbe, quindi, di un team specializza-
formazione della trombina e, quindi, dei roido-responsivi). Lo studio dimostrava to che sappia riconoscere e diagnostica-
trombi che ostruiscono il microcircolo. Ha che la rilevazione della concentrazione re precocemente lo stato settico, in mo-
anche proprietà antinfiammatorie che basale del cortisolo (< 25 g/dl) aveva una do da attuare una terapia aggressiva già
prevengono il danno tissutale e la disfun- sensibilità maggiore (96%) rispetto al test nel Dipartimento di Emergenza ed entro
zione d’organo. Tra le altre proprietà an- di stimolo con corticotropina a basse le prime sei ore dalla presentazione.
tinfiammatorie ci sono, l’inibizione della (54%) e ad alte dosi (22%) nel predire la
migrazione dei macrofagi, dell’adesione risposta positiva alla terapia con idrocorti- SHOCK CARDIOGENO
dei leucociti alle Selectine, l’inibizione del sone. Definizione
TNF. Sebbene ci sia stato un proliferare di tan- Lo shoch cardiogeno (17) è la causa di
Studi clinici e preclinici hanno dimostrato ti studi in singoli centri sull’utilizzo di bas- morte più comune in pazienti con infarto
che la somministrazione di proteina C at- se dosi di steroidi per ridurre il tempo di del miocardio acuto. Lo shock cardioge-
tivata umana ricombinante (dotrecogin al- somministrazione della terpia con vaso- no si caratterizza per inadeguata perfu-
fa) riduce la mortalità in pazienti con sep- pressori nei pazienti con shock settico, sione tissutale ma specificamente è defi-
si severa/shock settico (20-21). La severi- solo recentemente uno studio multicentri- nito come ipotensione sostenuta < a 90
tà della malattia va valutata in base agli co, randomizzato, controllato con placebo mmHg per più di 30 minuti, con segni pe-
score di gravità (APACHE II) che conside- ha validato tale approccio terapeutico riferici di ipoperfusione (alterato stato
ra dati di laboratorio, clinici, l’età e conco- (23). I pazienti venivano sottoposti al test mentale, cianosi periferica, oliguria).La
mitanti patologie croniche. Va considera- all’ACTH all’ingresso e, successivamen- sua incidenza è rimasta costante per 20
to quando l’APACHE II score è superiore te, randomizzati per ricevere il placebo o i anni. Nonostante i vantaggi dell’angio-
a 25, nonostante l’iniziale ottimizzazione corticosteroidi (idrocortisone 50 mg ogni 6 plastica e del bypass aorto coronario,
emodinamica e l’appropriata e tempestiva ore e.v.; fludrocortisone 50 g/die per os) una volte che lo shock è diagnosticato,
terapia antibiotica, purché non coesistano per sette giorni. Lo studio mostrava una la mortalità rimane elevata ed il 50%
controindicazioni (grado di raccomanda- mortalità del 53% a 28 giorni, nel gruppo delle morti si verifica nelle prime 48 ore.
zione B). Infatti il rischio maggiore è il trattato, rispetto al placebo (63%). Questo può essere causato da un danno
sanguinamento e non va usato nelle se- Attualmente è in corso un altro studio miocardio esteso o da un danno degli or-
guenti condizioni: multicentrico sulla terapia steroidea in gani vitali.
conta piastrinica <30000/mm3 corso di shock settico che potrà definire
chirurgia intracranica o intraspinale o se- la diagnosi di insufficienza surrenalica e Fisiopatologia
vero trauma cranico entro due mesi l’uso terapeutico dei corticosteroidi. Le nuove evidenze propendono per una
stroke emorragico entro tre mesi Le conclusioni sono: terapia con basse risposta infiammatoria, attivazione del
traumi con sanguinamento a rischi di vita dosi di corticosteroidi corticosteroidi complemento, rilascio di citochine pro in-
presenza di cateteri epidurali (idrocortisone 50 mg ogni 6 ore e.v.; flu- fiammatorie, espressione di ossido nitri-
neoplasie intracraniche, ernie celebrali drocortisone 50 g/die per os) per sette co sintetasi inducibile (iNOs) ed inappro-
conosciuta ipersensibilità alla proteina C giorni nei pazienti in shock che richieda- priata vasodilatazione che possono gio-
attivata no farmaci vasopressori, nonostante l’ot- care un ruolo importante nella genesi
Ruolo dei Corticosteroidi timizzazione emodinamica e l’imposta- dello shock ma anche nell’outcome dei
Tutti gli stati di stress comportano un in- zione di un’accurata terapia antibiotica pazienti con shock.
cremento della funzione dell’asse ipotala- (grado di raccomandazione C) (24). Pri- La patofisiologia dello shock cardiogeno
mo – ipofisi – surrene, che comporta un ma di iniziare il trattamento è inoltre rac- consiste in una profonda depressione
aumento della secrezione di ormoni mine- comandata l’esecuzione di un test al- della contrattilità miocardia, con ridotto
ralcorticoidi e glucocorticoidi. Tuttavia l’ACTH o la rilevazione della concentra- output cardiaco e grave ipotensione.
molti pazienti acuti hanno una risposta ri- zione basale del cortisolo. Una risposta infiammatoria sistemica si
dotta allo stress a causa di un’insufficien- Altri presidi terapeutici verifica in numerose situazioni: trauma,
za surrenale relativa. L’inadeguata riser- I pazienti che presentano un’acute lung bypass cardiopolmonare, pancreatite,
va surrenalica è associata ad un outcome injury (ALI) o un’acute respiratory di- ustioni. I pazienti con esteso infarto mio-

Eo 10 Ottobre 2008
APPROCCIO ALLO SHOCK NEL PERIARRESTO
cardio hanno spesso elevazione della renale. (glucosio, insulina e potassio)come sup-
temperatura corporea, dei globuli bian- porto metabolico dello shock.
chi, del complemento, delle interleuchi- Terapia, esami, supporto invasivo e
ne, della proteina C reattiva ed altri mar- non SHOCK ANAFILATTICO
catori dell’infiammazione. L’ossido nitri- Dopamina e Noradrenalina dovrebbero L’anafilassi è una grave reazione allergi-
co sintetizzato a basse dosi a livello del- essere iniziate prontamente e titolate sulla ca, potenzialmente fatale che richiede
le cellule endoteliali e miocardiche, è base della pressione arteriosa. quindi un pronto riconoscimento ed inter-
una molecola cardioprotettiva. Ma in al- La dobutamina può essere combinata con vento, ha rapida insorgenza, con interes-
cune . la dopamina a dosi moderate o usata da samento multiorgano, causata da antigeni
condizioni come in quelle prima elencate sola per uno stato di franca ipotensione a verso cui l’individuo è stato sensibilizzato
(trauma, bypass cardiopolmonare, pan- bassa gittata. in precedenza. ( Australasian Society of
creatine, ustioni) si hanno livelli tossici di L’emogasanalisi e la saturazione di ossi- Clinical Immunology and Allergy –
ossido nitrico. geno dovrebbero essere eseguite fre- ASCIA).
Nei modelli sperimentali si sono visti ele- quentemente al fine di inziare un supporto L’anafilassi non è un evento raro con nuo-
vati livelli di ossido nitrico dopo la terapia ventilatorio invasivo o non invasivo appe- vi casi che vanno dall’8,4% al 21% per
riperfusiva, questo suggerisce che in pa- na necessario. Dovrebbero essere di 100.000 pazienti per anno. La morte più
zienti con recente infarto l’attivazione di pronta disponibilità anche un monitorag- comunemente si verifica per collasso car-
citochine proinfiammatorie porta alti li- gio ecg, un defibrillatore, l’amiodarone e diocircolatorio, ostruzione delle vie aeree
velli di iNOS con tutti gli effetti negativi. la lidocaina, un pacing transcutaneo, aspi- o entrambi e si stima una incidenza di una
rina e basse dosi di eparina. morte per 3 milioni di popolazione per an-
RICORDA Per lo STEMI che richiede il trasferimen- no. Nel Dipartimento di Emergenza il tas-
Effetti di alti valori di NO: to per l’angioplastica si consiglia un con- so di morte per anafilassi è dell’ordine di 1
1-inibizione diretta della contrattilità mio- tropulsatore aortico da posizionare in per 100 episodi che vengono valutati. Ha
cardia ospedale appena possibile. Il fibrinolitico rapida insorgenza, con interessamento
2-soppressione della respirazione mito- nei casi di STEMI dovrebbe essere inizia- multiorgano ed è causata da antigeni ver-
condriale nel miocardio non ischemico to se non è possibile effettuare angiopla- so cui l’individuo è stato sensibilizzato in
3-effetti sul metabolismo del glucosio stica entro due ore. Nei paziente con precedenza.
4-effetti proinfiammtori shock cardiogeno da NSTEMI ricordiamo Essendo l’anafilassi una reazione genera-
5-ridotta risposta alle catecolamine di iniziare gli inibitori della glicoproteina lizzata e multiorgano, si osservano una
6-induzione di vasodilatazione sistemica. IIb/IIIa. varietà di sintomi e di presentazioni clini-
Un primo trattamento preventivo per l’in- che. Spesso i pazienti descrivono un sen-
Incidenza sorgenza dello shock potrebbe essere ri- so di morte imminente (angor animi). I sin-
Il tempo medio post STEMI per il verificar- durre il numero di pazienti che si presen- tomi hanno il loro inizio entro pochi minuti,
si di shock è di circa 5 ore, lo shock com- tano con STEMI e non ricevono terapia ri- ma occasionalmente possono manifestar-
plicante l’angina instabile o NSTEMI è un perfusiva. si dopo 1 ora dall’esposizione all’antigene.
periodo più lungo circa 76 ore. I segni e i sintomi possono seguire un an-
Lo shock cardiogeno si caratterizza per N.B. Quando PCI e quando CABG? damento monofasico con risoluzione dei
inadeguata perfusione tissutale ma speci- Nei pazienti con shock cardiogeno il tratta- sintomi entro 1 ora dal trattamento, ma cir-
ficamente è definito come ipotensione so- mento preferito è PCI per le malattie di 1 o ca il 20% delle reazioni anafilattiche pre-
stenuta < a 90 mmHg per più di 30 minu- 2 vasi coronarici, PCI e successiva riasco- sentano un andamento bifasico.
ti, con segni periferici di ipoperfusione (al- larizzazzione per malattia non critica dei 3 Ogni sostanza può potenzialmente causa-
terato stato mentale, cianosi periferica, oli- vasi, stenosi < al 90% in due vasi maggio- re anafilassi ma le più comuni sono:
guria). ri, CABG per grave malattia dei tre vasi o Insetti, Cibi, Farmaci, e Lattice.
L’entità del quadro clinico dipende dalla ri- discendente sinistra, sempre in aggiunta L’esercizio può causare anafilassi ma al-
sposta alla terapia con fluidi, sono inclusi alle glicoproteine IIb/IIIa. La rivascolariz- tre volte la causa non può essere determi-
in questa categoria i pazienti che vengono zazzione è comunque di classe I nei pa- nata classificando quindi l’anafilassi come
trattati con supporto farmacologico e con zienti con meno di 75 anni. Pazienti con “idiopatica”.
supporto circolatorio meccanico. Alcuni malattie preesistenti, cardiomiopatia, in-
pazienti, specialmente quelli con STEMI sufficienza cardiaca, assenza di accessi Fisiopatologia
anteriore, sviluppano segni di danno d’or- vascolari, danno cerebrale atossico sono Le mast cellule attivate rilasciano alcuni
gano anche con pressione arteriosa sisto- esclusi dalla terapia riperfusiva. I pazienti mediatori come istamina, leucotrieni, TNF
lica superiore a 90 mmHg, l’output di urine che sviluppano shock precocemente o do- e varie citochine. Questi mediatori attiva-
è basso, la fc è maggiore di 90 bpm. Que- po MI e che sono rivascolarizzati entro 12- no altre cellule determinando la perpetua-
sta manifestazione di preshock si associa 18 ore hanno i maggiori benefici. In con- zione della risposta allergica.
con alto rischio intraospedaliero di morbili- clusione si può dire che la stabilizzazione I mediatori causano: vasodilatazione, stra-
tà e mortalità. emodinamica con rivascolarizzazione è vaso di fluidi, contrazione muscolare, au-
indicata nello shock dovuto ad insufficien- mento della secrezione delle mucose.
Quale è l’obiettivo del trattamento? za di pompa complicante un infarto. La morte si può verificare per ipossiemia
L’obiettivo è prevenire il danno d’organo fi- (dovuta ad angioedema, broncospasmo),
nale mentrre il paziente viene trasportato Quale la terapia del futuro? (18) per shock (dovuto a massiva dilatazione,
per il trattamento definitivo. Fondamentale In letteratura viene considerato il ruolo di shift dei fluidi nello spazio extravascolare
è mantenere una pressione arteriosa me- LNMMA –u selettivo inibitore dell’ossido e depressione della funzione miocardica).
dia per prevenire il danno neurologico e nitrico. Segnaliamo anche l’utilità del GIK

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Manifestazioni cliniche: sdr carcinoide, sdr del ristorante cinese, di 125 mg ev ripetibile ogni 6 ore se ne-
• Neurologiche: sincope, irritabilità, aste- ingestione di pesce, feocromocitoma, cessario
nia angioedema ereditario Se nonostante il trattamento:
• Oculari: prurito, iniezione congiuntivele, • Malattie non organiche come iperventi- • persiste broncospasmo con grave di
lacrimazione lazione, attacco di panico, disfunzione stress respiratorio: broncodilatatori, ae-
• Apparato respiratorio alto: congestione delle corde vocali, sdr di Munchausen. rosol con salbutamolo, supporto della
nasale, stridore, edema orofaringeo o funzione respiratoria anche con intuba-
laringeo, tosse, sintomi e segni di ostru- Terapia zione se indicato
zione L’anafilassi è una emergenza medica che • persiste stridore : adrenalina nebulizza-
• Apparato respiratorio basso: dispnea, richiede un trattamento immediato. ta (5 mg in 5 ml) in aggiunta ad adrena-
broncospasmo, tachipnea, uso dei mu- lina parenterale, cricotiroidotomia se ne-
scoli accessori, cianosi, arresto respira- Prevenzione cessario
torio • Posizione: supina o laterale sinistra per • persiste ipotensione: vasopresori
• Apparato cardiovascolare: tachicardia, evitare il vomito
ipotensione, aritmia, ischemia miocar- • Ossigeno ad alti flussi (FiO2 1) o sup- RICORDA:
dia, arresto cardiaco porto delle vie aeree l’adrenalina sul territorio, a domicilio, nella
• Cute: eritema,prurito, orticaria, angioe- • Adrenalina (19): soluzione 1:1000 per borsa del medico, nella borsa del pazien-
dema, rash maculopapulare via intramuscolare alla posologia di 0,3- te deve essere presente in forma di EPI-
• Apparato gastrointestinale: nausea, vo- 0,5 ml ripetibile ogni 4-15 minuti se ne- PEN che è un device che automaticamen-
mito, dolore addominale, diarrea. cessario (sede di iniezione vasto latera- te somministra la dose usuale di adrenali-
le). Può essere somministrata da perso- na per via intramuscolare.
Diagnosi differenziale nale esperto per via endovenosa nei ca-
Praticamente non è necessario discrimi- si refrattari alla somministrazione im. TRATTAMENTO DI EMERGENZA
nare fra reazione anafilattica e reazione • Fluidi: cristalloidi o colloidi alla dose di DELL’ ANAFILASSI
anafilattoide al momento della presenta- 20 ml/kg fino a un massimo di 50 ml/kg Allontanare l’allergene
zione del paziente poiché entrambe le sin- nella prima mezz’ora. Chiama aiuto specifico
dromi rispondono allo stesso trattamento. • Dopamina: in caso di ipotensione grave Adrenalina im
Lo shock anafilattico però deve essere dif- che non risponde all’infusione di fluidi Accesso venoso
ferenziato da altre cause di collasso car- (challenge test) Posizione del paziente
diocircolatorio. • Glucagone nei pazienti che usano beta Ossigeno e supporto vie aeree
Le situazioni che possono mimare una bloccanti e che quindi non rispondono Colloidi o cristalloidi
condizione di anafilassi sono: reazione va- prontamente all’adrenalina. Il dosaggio Adrenalina infusionale
gale caratterizzata da ipotensione, pallo- è di 5-15microgrammi/min ev.
re, bradicardia, astenia, sudorazione, nau- • Anti H1: per via endovenosa o intramu- FIN QUANDO CONTINUARE LA TERA-
sea, vomito e diaforesi. scolare ma una volta che le condizioni PIA?
Patologie che entrano nella diagnosi diffe- emodinamiche del paziente sono state • In emergenza: utilizza fluidi e adrenalina
renziale: stabilizzate dall’infusione di fluidi ed fin quando non hai ottenuto la stabilizza-
• Insufficienza respiratoria da grave adrenalina. Il dosaggio è di 25 – 50 mg zione del quadro emodinamico e respi-
asma, corpo estraneo, embolia polmo- ev o im ogni 4 – 6 ore se necessario. ratorio.
nare • Anti H2: ranitidina per via infusionale • In fase post critica: continua con corti-
• Perdita di coscienza da reazione vaso ogni 8 ore se necessario alla dose di 50 costeroidi, antiH1, antiH2 anche per 4
vagale, infarto del miocardio, aritmia mg ev giorni dopo la risoluzione del quadro
• Disordini del metabolismo: mastocitosi, • Steroidi: metilprednisolone al dosaggio anafilattico.

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252. 1998;316:961–4. and prognosis in intensive care. Crit CMAJ AUG 19, 2003;169 (4)

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Servizio di Emergenza Sanitaria Polacca

23 elicotteri per le operazioni EMS


Il Ministero della Sanità Polacco ha firmato un contratto per 23 elicotteri Eurocopter EC135 al fine di servire la sua rete di Servizi di Emergenza Sa-
nitaria (EMS) su scala nazionale. Gli aeromobili saranno consegnati tra il 2009 e il 2010. Lo stato dell’arte degli EC135, che sostituiranno una flotta
di Mi-2s, permetterà al sistema di soccorso aereo di conformarsi agli standard europei JAR OPS-3 e di offrire alla sua popolazione l’ elicottero EMS
di nuova generazione più usato a livello mondiale. Anche un simulatore di volo EC135 è incluso nel contratto.

La scelta dell’EC135 è successiva ad una gara internazionale, emessa dal Mini- livello internazionale dell’elicottero EMS all’interno della sua classe, inclusi gli
stero della Salute Polacco in base alla legge di fornitura agli enti pubblici,. Dopo Stati Uniti d’America dove è l’elicottero più venduto nel suo settore.
un processo di alta valutazione professionale, l’offerta di Eurocopter è stata iden- L’EC135 è simbolo di modernità ed innovazione: in conformità al regolamento
tificata come la più vantaggiosa ed in linea con specifiche per le operazioni EMS EMS per la sicurezza internazionale, è potenziato da due motori a turbina, con
nazionali. La flotta di 23 elicotteri presterà servizio su tutta la Polonia e sarà ge- una velocità di crociera di 254 km/h e con un’autonomia media di 620 km. Il
stita dall’organizzazione del Ministero Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR). successo su scala mondiale di questo elicottero di Eurocopter è dovuto alla faci-
Lutz Bertling, Presidente di Eurocopter, ha dichiarato: “Eurocopter è incaricata di le gestione dell’elicottero, alla sua eccellente manovrabilità e alla sua alta repe-
equipaggiare i Servizi di Emergenza Sanitaria Polacca con moderni ed affidabili ribilità (98%). Altri vantaggi dell’EC135 sono il suo rotore principale bearingless
elicotteri sanitari entro il breve limite temporale stabilito dai Servizi per assicura- e il rotore di coda intubato Fenestron, che riduce al massimo il livello del rumo-
re una delicata transizione con l’eliminazione graduale degli elicotteri della vec- re e le vibrazioni durante le operazioni. Il livello del rumore esterno dell’EC135 è
chia generazione attualmente in servizio. Eurocopter provvederà anche alla ma- di 7 db al di sotto dei limiti ICAO, un vantaggio nelle operazioni EMS che di fre-
nutenzione degli EC135 in Polonia, nel proprio centro che era stato aperto nel quente prestano servizio per gli ospedali in zone densamente popolate.
2005 a Varsavia proprio per fornire corsi pilota e manutenzione dell’aeromobile. Inoltre, Eurocopter ha minimizzato in modo decisivo i costi di manutenzione del-
Siamo convinti che questo contratto è solo un primo passo del nostro lungo rap- l’EC135. Un EC 135 deve essere revisionato per la prima volta dopo 400 ore di
porto societario con la Polonia.” volo. Questo è un assoluto punto di riferimento per gli elicotteri della sua classe.
Gli EC 135 della LPR saranno supportati dalla società Heli Invest di Varsavia, con Unito alll’efficienza di carburante dell’aeromobile, questo è il maggior vantaggio
la quale Eurocopter ha un accordo come Distributore che include i servizi di as- di costo per il cliente.
sistenza al cliente e di manutenzione in conformità al regolamento Part 145. Il
servizio di Heli Invest per gli EC 135 della LPR include un servizio di urgenza 24
ore su 24 per 7 giorni in lingua polacca, l’ assistenza in garanzia, servizi di ma- La società fornitrice
nutenzione completa anche in caso di assistenza al cliente presso le basi LPR Fondato nel 1992, il Gruppo Eurocopter Franco-Tedesco-Spagnolo è una riparti-
presenti in tutto il paese. zione di EADS, un leader mondiale nello spazio aereo, nella difesa e nei servizi
Con la selezione degli EC 135 da parte del Ministero della Sanità Polacco, la Po- collegati. Il Gruppo Eurocopter impiega circa 14.000 persone. Nel 2006, Euro-
lonia sarà ora in grado di offrire ai suoi cittadini lo stesso elevato standard di ser- copter ha confermato la sua posizione come produttore di elicotteri N. 1 nel mon-
vizi elicotteristici per l’emergenza sanitaria che offrono i paesi ad essa limitrofi do con un fatturato di 3.8 miliardi di Euro, ordini per 615 elicotteri nuovi, e 52%
all’interno dell’Unione Europea, in particolare Germania, Repubblica Ceca, Un- di mercato nei settori civile e parastatale. Complessivamente, gli elicotteri del
gheria e Romania. Gruppo rappresentano il 30% dell’intera flotta mondiale di elicotteri. La sua con-
Grazie alla sua versatilità e alle testimonianze delle eccellenti prestazioni in situa- siderevole presenza su scala mondiale è assicurata dalle sue 17 filiali in cinque
zioni ambientali avverse, l’EC135, del quale più di 680 unità sono state conse- continenti, appoggiate da una densa rete di distributori, agenti certificati e centri
gnate a 160 clienti in 40 paesi su scala mondiale, da quando è stato introdotto di manutenzione. Più di 9.800 elicotteri Eurocopter sono attualmente in servizio
nel mercato a metà del 1996 è divenuto l’elicottero di riferimento internazionale con oltre 2.500 clienti in 140 paesi. Eurocopter offre la più ampia gamma di eli-
per le operazioni EMS. L’EC135 detiene l’80 per cento della quota del mercato a cotteri civili e militari su scala mondiale.

Eurocopter è rappresentata in Italia dalla società Aersud Elicotteri


www.aersud.it
La diretta valutazione diagnostica quale
ineludibile premessa alla certificazione medica
nell’ambito della criticità sanitaria
Cimino L., Landuzzi F. - Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna
Izzi M., Monesi A., Musolesi S. - Infermiere specialista Area Critica, Ausl BO

Anche se l’organizzazione di servizi proiettati a fronteggia- li cartacei al presidio sanitario per il loro ritiro da parte degli
re criticità sanitarie dovrebbe sempre prevedere tutte le si- interessati.
tuazioni ipotizzabili come di probabile accadimento nella re- Poiché un accurato esame obiettivo con diretta valutazione
altà territoriale ove essi incidono, non è però possibile della sintomatologia rappresenta un ineludibile preliminare
escludere a priori ed in maniera assoluta l’eventuale rilievo a qualsivoglia formulazione diagnostica e pertanto nel rila-
in essi di condotte talora non del tutto giustificate da una le- scio di una certificazione risulta essere così implicita l’affer-
gittimazione normativa, ma tuttavia di solito ritenute non pu- mazione dell’effettuazione di esso, nell’interrogarci sulla
nibili in quanto finalizzate a “salvare sé od altri dal pericolo correttezza di condotte quali quelle cennate ed alla luce del-
attuale di un danno grave alla persona”, sulla scorta di un la inquadrabilità quale pubblico ufficiale di un medico inse-
dettame codicistico1 la cui applicazione nell’ambito specifi- rito nel SSN nell’atto di redigere una dichiarazione fede fa-
co desta tuttavia negli scriventi qualche perplessità poiché, cente, ragionevole è un raccordo concettuale con i delitti
rilevandosi del tutto peculiare lo scenario operativo di detti contro la fede pubblica e -in particolare- con la falsità in cer-
servizi, situazioni altrimenti valutabili come eccezionali ap- tificazione trattata al Capo II del Titolo VII del vigente Codi-
paiono invece qualificabili ragionevolmente come normali ce penale ove l’attestare falsamente che un fatto sia stato
per le figure professionali ad essi addette, essendo per que- compiuto alla propria presenza2 è espressamente punito
ste previsto un rigoroso percorso formativo specifico, cui con la reclusione3.
sarebbe peraltro correlabile pure il loro dovere giuridico di Nella fattispecie, peraltro, l’applicazione della pena della re-
non potersi esimere dal prestare soccorso. clusione o della multa sarebbe ragionevolmente ipotizzabi-
In ogni caso, anche ritenendosi in ipotesi che una condotta le anche qualora il medico referente venisse invece inqua-
qualificata dal codice come reato possa non essere punita drato giuridicamente come incaricato di pubblico servizio4
se tenuta in un contesto di emergenza territoriale, non risul- ovvero come esercente un servizio di pubblica necessità5.
ta assolutamente condivisibile la giustificazione di condotte Pare opportuno qui ricordare come il termine “certificare”
illegittime in un ambito operativo caratterizzato da assenza contenga già al suo interno (con riferimento alla etimologia
di gravi ed immanenti pericoli per la vita di taluno, anche se latina “certum – facere”) il significato di “rendere certo”, nel
in presenza di concrete e significative difficoltà gestionali e senso di “dar prova di qualcosa”, e già alla luce del riferi-
procedurali, quali quelle quotidianamente riscontrabili -ad mento etimologico del termine il falso ideologico potrebbe
esempio- in quei temporanei presidi sanitari di primo soc- quindi essere definito come un reato dovuto alla presenza
corso che seguono l’avanzamento cantierale di grandi ope- di affermazioni non veritiere in un documento, distinguen-
re pubbliche, a tutela della salute dei lavoratori ad esse ad- dolo il legislatore dal falso materiale, poiché il concetto di
detti. falso può assumere un duplice significato: quello di “non ge-
Tali strutture ambulatoriali hanno spesso una autonoma ge- nuino” e quello di “non veritiero”. Si parla quindi di falso ma-
stione infermieristica e può accadere che ad esse i dipen- teriale quando il documento è stato creato in maniera illegit-
denti delle ditte operanti nel cantiere si rivolgano anche per tima o rappresenta una alterazione fraudolenta di un docu-
richiedere eventuali certificazioni inerenti a quadri patologi- mento originale, mentre si tratta di un falso ideologico
ci già in essere od insorti acutamente. In tali evenienze, non quando il contenuto non corrisponde a verità (Cimino et al.,
essendo prevista in loco una presenza medica per dare 2007).
adeguata risposta a tali richieste, in base a direttive più o Senza dubbio alcuno, il certificato medico è l’esempio più
meno ufficializzate dall’organizzazione sanitaria cui sono rappresentativo di documentazione dell’operato del medico
affidati questi cantieri, all’infermiere presente in turno viene e -costituendo a tutti gli effetti una testimonianza scritta del
richiesto di contattare telefonicamente il medico referente quadro clinico di una persona e quindi anche della sua col-
territorialmente che, basandosi esclusivamente su di una locazione sociale- esso è in grado di determinare importan-
indirettamente riferita sintomatologia e sui parametri vitali ti conseguenze per l’individuo e per la collettività di riferi-
(TC, FR, SpO2, FC e PA) rilevati dall’infermiere, redige mento, affermando -o meno- particolari diritti soggettivi
quegli atti di sua esclusiva competenza -quali la certificazio- aventi specifico valore giuridico e/o amministrativo.
ne del quadro patologico e la relativa eventuale prescrizio- Pertanto, come già sottolineato, la certificazione deve sem-
ne farmacologica- provvedendo poi al loro immediato inol- pre essere preceduta da una accurata valutazione clinica
tro via fax e -successivamente- alla consegna degli origina- del paziente da tenersi distinta sia dalla sintomatologia rife-

Ottobre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 15


rita che dalle informazioni anamnestiche, sottolineandosi al proposito come anche il co- 1 Codice Penale (RD 19 ottobre 1930 n.1398)
dice deontologico imponga al medico di attestare dati clinici direttamente constatati6 (GU 28 ottobre 1930, n.253. SO). Art. 54 (Stato
(De Ferrari et al., 1999; Feola et al., 1999). di necessità): “Non e’ punibile chi ha commesso
Parimenti, ben può essere la ricetta medica ritenuta anch’essa un atto certificativo a tut- il fatto per esservi stato costretto dalla necessita’
ti gli effetti, congetturando essa al suo interno uno stato di malattia o di sofferenza del di salvare se’ od altri dal pericolo attuale di un
soggetto -che quindi necessita di una terapia per la cura della patologia di cui è porta- danno grave alla persona, pericolo da lui non vo-
tore- e così contestualmente sia esprimendo il diritto dell’assistito a ricevere quei far- lontariamente causato, ne’ altrimenti evitabile,
maci sia autorizzando l’amministrazione del servizio farmaceutico a fornirgli la presta- sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
zione richiesta7. Tale duplice valenza riguarderebbe ovviamente anche le prestazioni Questa disposizione non si applica a chi ha un
diagnostiche richieste dal medico per il suo assistito ed assume particolare rilevanza particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo.
qualora venga compiuto un illecito, risultando esso sanzionabile sotto molteplici aspet- La disposizione della prima parte di questo arti-
ti. colo si applica anche se lo stato di necessita’ e’
Non raramente la Suprema Corte ha preso in considerazione la falsità ideologica in at- determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal caso,
ti pubblici, anche qualificando come tale una attestazione di conformità a leges artis da del fatto commesso dalla persona minacciata ri-
parte di un pubblico ufficiale8, affrontando così una tematica considerata tra le più com- sponde chi l’ha costretta a commetterlo.”.
plesse del diritto penale, tanto da essere definita da autorevole dottrina (Antolisei, 2 Codice Penale. Art. 479 (Falsita’ ideologica
1995) come una “enigmatica sfinge” e alla quale numerosi autori hanno dato i loro con- commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici):
tributi (Mancini, 1983; Brancaccio-Lattanzi, 1990; Iadecola 1993). “Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando
La sentenza citata pone la propria attenzione sulla nozione di atto pubblico rilevante ai un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta
fini della configurabilità di un delitto e sul falso ideologico negli atti pubblici. Anche se falsamente che un fatto e’ stato da lui compiuto
l’atto pubblico è definito sinteticamente dal codice civile agli articoli 26999 e 270010, ta- o e’ avvenuto alla sua presenza, o attesta come
le sintesi non si riscontra in quello penale ove il già citato art. 493 amplia -rispetto al- da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovve-
l’art. 2699 c.c.- la nozione di atto pubblico sotto il profilo soggettivo, stabilendo che le ro omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o
norme sulla falsità in atti “si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro en- comunque attesta falsamente fatti dei quali l’at-
te pubblico, incaricati di pubblico servizio, relativamente agli atti che essi redigono nel- to e’ destinato a provare la verita’, soggiace alle
l’esercizio delle loro funzioni”, così da individuare quali possibili autori di tali delitti an- pene stabilite nell’articolo 476.”.
che individui che non ricoprano la funzione di pubblici ufficiali. Nella prassi quotidiana, 3 Codice Penale. Art. 476 (Falsita’ materiale
cui fa riferimento l’esempio citato al principio di questa breve dissertazione, la conside- commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici):
razione appena formulata ci fa porre quindi l’attenzione sul fatto che, parimenti al me- “Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue
dico che, nella sua veste di pubblico ufficiale (art. 357 c.p.), redige una certificazione funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o
senza aver prima valutato clinicamente il paziente, anche all’infermiere, giuridicamen- altera un atto vero, e’ punito con la reclusione da
te inquadrabile nel contesto riferito quale incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.), uno a sei anni. Se la falsita’ concerne un atto o
richiedendo la compilazione di tale documento sulla base delle sue osservazioni e del- parte di un atto, che faccia fede fino a querela di
la rilevazione dei parametri vitali, potrebbe essere addebitabile tale reato11. falso, la reclusione e’ da tre a dieci anni.”.
L’art. 476, comma 2, c.p., amplia poi -rispetto all’art. 2700 c.c.- il concetto di atto pub- 4 Codice Penale. Art. 493 (Falsita’ commesse da
blico sotto il profilo oggettivo, prevedendo un aggravamento della pena nel caso in cui pubblici impiegati incaricati di un servizio pubbli-
ad essere contraffatti siano degli atti pubblici fide facienti; ciò a riprova del fatto che la co): “Le disposizioni degli articoli precedenti sul-
falsità in atti, nel diritto penale, si configura anche in relazione agli atti pubblici non fide le falsita’ commesse da pubblici ufficiali si appli-
facienti. cano altresi’ agli impiegati dello Stato, o di un al-
La Suprema Corte, quando ha dovuto individuare gli elementi che distinguono un atto tro ente pubblico, incaricati di un pubblico servi-
pubblico da un certificato amministrativo, ha affermato che “l’atto pubblico (...) è carat- zio relativamente agli atti che essi redigono nel-
terizzato, in via congiunta o anche solo alternativa, dalla produttività di effetti costituti- l’esercizio delle loro attribuzioni.”.
vi, traslativi, dispositivi, modificativi o estintivi rispetto a situazioni soggettive di rilevan- 5 Codice Penale. Art. 481 (Falsita’ ideologica in
za pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficia- certificati commessa da persone esercenti un
le che redige l’atto o di fatti avvenuti alla sua presenza o da lui percepiti”12. Quindi, è servizio di pubblica necessità): “Chiunque, nel-
possibile affermare che la nozione di “atto pubblico” contenuta nel codice penale, se- l’esercizio di una professione sanitaria o forense
condo l’usuale interpretazione della giurisprudenza, risulta fondarsi su un requisito for- o di un altro servizio di pubblica necessita’ atte-
male (il documento è redatto da un funzionario pubblico: pubblico ufficiale, incaricato di sta falsamente in un certificato, fatti dei quali
pubblico servizio o impiegato della pubblica amministrazione) e su di un requisito di ca- l’atto e’ destinato a provare la verita’, e’ punito
rattere teleologico (l’atto è destinato ad una funzione pubblicistica) (Grande, 1991). con la reclusione fino a un anno o con la multa
Pare opportuno poi qui ricordare che il medico incorre nel reato di falso ideologico se il da lire centomila a un milione. Tali pene si appli-
giudizio espresso nel certificato è basato su fatti esplicitamente dichiarati od implicita- cano congiuntamente se il fatto e’ commesso a
mente contenuti nel giudizio stesso e non corrispondenti al vero, sempre che ciò sia co- scopo di lucro.”.
nosciuto dallo stesso medico redigente13. Questo concetto può essere più semplice- 6 Codice di Deontologia Medica (FNOMCeO, 16
mente espresso affermando che il reato di falso ideologico si verifica quando si attesta- dicembre 2006). Art. 24 (Certificazione): “Il medi-
no fatti non rispondenti al vero e coscientemente diversi da quelli altrimenti rilevati, co- co è tenuto a rilasciare al cittadino certificazioni
sì che da vedersi confermata la punibilità di un medico che aveva stilato un certificato relative al suo stato di salute che attestino dati
di morte senza aver prima visitato la salma14. Tuttavia è opportuno sottolineare che il clinici direttamente constatati e/o oggettivamen-
reato in questione può sussistere, oltre che nel caso di attestazione di fatti falsi, anche te documentati. Egli è tenuto alla massima dili-
nell’ipotesi in cui il sanitario, sulla base di dati clinici veritieri, estrinsechi una valutazio- genza, alla più attenta e corretta registrazione dei
ne che risulti all’evidenza ed inconfutabilmente difforme dal vero, sempre che si verta dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e
in situazioni estranee all’opinabilità dal punto di vista scientifico in ordine alla significa- scientificamente corretti.”.
tività della sintomatologia rilevata. La falsità, dunque, può riguardare il fatto o i fatti at-

Eo 16 Ottobre 2008
testati nel loro complesso, ovvero circo- 7 In ambito giuridico la ricetta costituisce una cer- psichica, senza sottoporlo a visita, considerato che
stanze giuridicamente rilevanti, la cui fal- tificazione amministrativa e non un atto pubblico; il provvedimento che dispone il t.s.o. di un infermo
sità influisca sull’essenza dei fatti predet- pertanto una siffatta qualificazione si risolve in mo- di mente è adottato dal sindaco su proposta moti-
ti (Parodi et al., 1996). Per quanto con- do più favorevole per il medico in caso di falsità vata di un medico, convalidata da un altro medico
cerne il profilo soggettivo, ricordiamo che ideologica nella sua compilazione in quanto la san- della struttura sanitaria pubblica, che si inserisce
il delitto in esame è punibile esclusiva- zione prevista è più lieve rispetto la falsità in atto nell’attività della P.A. disciplinata dalla legge n. 180
mente a titolo di dolo, consistente nella pubblico. del 1978 quale atto di impulso di natura costrittiva
volontà cosciente e libera e nell’intenzio- 8 Cass Pen, V sez, 21 novembre 2003 (pres Morro- (derivando da esso l’obbligatoria soggezione del
ne di attestare il falso in un certificato re- ne, est Fumo; ric D’Ambrosio, sost Proc Gen Corte paziente ad ulteriori visite) di un procedimento am-
datto nell’esercizio della professione me- d’Appello Salerno): “Costituisce falsità ideologica misitrativo.
dica. Il capoverso dell’art. 481 c.p. ag- anche l’attestazione del pubblico ufficiale che con- 12 Cass, Sez Un, 10 ottobre 1981 (Foro It, Rep.,
grava il delitto “se il fatto è commesso a sapevolmente sostenga essere conforme a para- 1982, n 79); Cass, sez V, 17 maggio 1987 (Foro It,
scopo di lucro”. Questa aggravante viene metri (anche di carattere non normativo), indiscussi 1988, n 34; Cass, sez V, 27 settembre 1995 (Foro
in essere ogni qualvolta il medico abbia e determinati da una comunità tecnica o scientifica It, 1996, n 12); Cass, sez V, 10 marzo 1997 (Foro
commesso il fatto per procurarsi un van- (cc.dd. leges artis), un elaborato a carattere tecnico It, 1998, n 15).
taggio economico; non è necessario per- che tali caratteristiche non abbia. E’ certo, infatti, 13 Cass, sez. VI, 24 maggio 1977, n 11482.
tanto l’aver agito per ottenere un diverso che anche un atto atipico possa essere inquadrato 14 Cass Pen, 14 dicembre 1977.
profitto e non occorre neanche che tale nella categoria degli atti pubblici, ai fini di cui all’art. 15 D.P.C.M. 26 marzo 2008, G.U. 28/05/2008, n.
profitto si sia conseguito, in quanto la cir- 479 c.p., atteso che, in base al tenore letterale del- 124 “Attuazione dell’articolo 1, comma 810 c), del-
costanza ha carattere soggettivo, riguar- la norma, è atto pubblico ogni documento redatto la legge 27 dicembre 2006, n. 296, in materia di
dando l’intensità del dolo (Manzini, 1983; dal pubblico ufficiale per uno scopo inerente alla regole tecniche e trasmissione dati di natura sani-
Parodi et al., 1996). sua funzione, purché dotato della capacità rappre- taria, nell’ambito del Sistema pubblico di connetti-
Concludendo, ciò che nel caso riferito ap- sentativa dell’attività svolta o percepita. Pertanto, vità”. Art 1 (Principi generali relativi alle modalità di
pare censurabile non è ovviamente la tra- non rileva affatto che il documento redatto dal pub- trasmissione) 1. La trasmissione telematica dei da-
smissione del certificato di malattia e del- blico ufficiale contenente la falsa attestazione non ti delle ricette al Ministero dell’economia e delle fi-
la eventuale ricetta per via telematica sia previsto da un’espressa norma che ne indichi i nanze e delle certificazioni di malattia all’INPS av-
(valendo, per analogia, quanto espresso requisiti di forma.”. viene nell’ambito del Sistema pubblico di connetti-
in una esplicita previsione normativa rela- 9 Codice Civile (RD 16 marzo 1942, n 262) (GU 4 vità (SPC) previsto e disciplinato dagli art. 72 e se-
tiva alla trasmissione telematica dei certi- aprile1942, n 79). Libro sesto (Della tutela dei dirit- guenti del Codice dell’amministrazione digitale in
ficati di malattia da parte del medico cu- ti). Titolo II (Delle prove). Capo II (Della prova docu- conformità alle relative regole tecniche. (…).Sezione
rante all’I.N.P.S.)15, ma la compilazione di mentale). Sezione I (Dell’atto pubblico). Art 2699 III (Trasmissione telematica dei dati delle certificazio-
tali atti da parte del medico in assenza di (Atto pubblico): “L’atto pubblico è il documento re- ni di malattia SAC) art. 6. (Finalità e oggetto) 1. La
un suo preliminare ed accurato esame di- datto, con le richieste formalità, da un notaio o da presente sezione disciplina la trasmissione telemati-
retto del paziente, assolutamente non so- altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli ca dei dati delle certificazioni di malattia dei lavora-
stituibile da altra forma di valutazione del pubblica fede nel luogo dove l’atto è formato.”. tori, nei casi di infermità comportanti incapacità la-
quadro clinico, pur mediata da altri pro- 10 Codice Civile. Art 2700 (Efficacia dell’atto pub- vorativa, da parte del medico curante al Sistema
fessionisti sanitari, configurandosi, quin- blico): “L’atto pubblico fa piena prova, fino a quere- centrale di accoglienza, ai sensi dell’art. 1, comma
di, detta procedura, anche qualora ci si la di falso della provenienza del documento dal 810, della legge n. 296 del 2006 e dell’art. 1, com-
trovasse ad operare in un contesto di cri- pubblico ufficiale che lo ha formata, nonché delle ma 149, della legge 30 dicembre 2004, n. 311. 2.
ticità sanitaria, come una modalità asso- dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pub- Le modalità tecniche di acquisizione e trasmissione
lutamente censurabile e che non potreb- blico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da dei dati di cui al comma 1 sono stabilite nell’allega-
be essere neppure avvallata dalla pre- lui compiuti.”. to disciplinare tecnico, nel rispetto del Sistema pub-
senza di protocolli eventualmente adotta- 11 Cfr. Cass. Pen., Sez V, sent. N. 4451 del blico di connettività. 3. Le modalità procedurali e i
ti dal sistema organizzativo di apparte- 20.01.2008: “Il certificato rilasciato dal medico è relativi aspetti operativi riguardanti l’inoltro dell’atte-
nenza, non trovando essi fondamento in destinato a provare la verità di fatti morbosi a qual- stato di malattia da parte dell’I.N.P.S. e del lavorato-
alcuna normativa di riferimento. siasi terzo interessato e presuppone necessaria- re al datore di lavoro dono stabiliti dall’I.N.P.S. (…).
mente, anche se implicitamente, che il medico Art. 8 (Dati del certificato di malattia telematico) 1.
Bibliografia stesso abbia proceduto direttamente all’accerta- La trasmissione dei dati del certificato di malattia te-
Antolisei. Manuale di diritto penale - Parte speciale, vol. mento della malattia mediante visita del paziente. lematico comprende l’inserimento, da parte del me-
II, 9ª ed., Milano, 1995; pag. 56.
Brancaccio-Lattanzi. Esposizione di giurisprudenza sul Per conseguenza risponde di falso ideologico il me- dico, dei seguenti dati obbligatori: a) dati anagrafici
codice penale dal 1976 con riferimenti di dottrina. Milano, dico che attesti una malattia senza aver compiuto la del lavoratore; b) codice fiscale del lavoratore; c) re-
1990. visita, anche se di essa non abbia fatto esplicita sidenza o domicilio abituale e domicilio di reperibili-
Cimino L, Landuzzi F. Considerazioni medico-legali in re-
lazione all’inosservanza del periodo indicato dal MMG. menzione nel certificato (sez. 5, sen. N. tà durante la malattia; d) diagnosi e codice nosolo-
Professione 2007; 10: 24-30. 9191/19872; sez. 5, sent. N. 2659/1982)”. Nel ca- gico; e) data di dichiarato inizio di malattia, data di
De Ferrari F, Pagni A, Ciuffi M, Birbes MG, Polizza P, Re-
stori M. Problemi medico-legali in Medicina Generale.
so specifico detta sentenza sottolinea che integra il rilascio del certificato, data di presunta fine malattia
Mediserve, Milano, 1999; pag. 103. reato di falsità ideologica commessa dal p.u. in at- nonché, nei casi di accertamento successivo al pri-
Feola T. Responsabilità legale del Medico di Medicina to pubblico (art. 479 c.p.), e non quello di falsità mo, di prosecuzione o ricaduta della malattia; f) visi-
Generale. Edizioni Minerva Medica, Torino, 1999; pag.
204. ideologica commessa dal p.u. in certificati o auto- ta ambulatoriale o domiciliare. 2.Il medico curante
Grande. Falsità in atti. In: Dig. Disc. Pen., 1991; pag. 52 rizzazioni amministrative (art. 480 c.p.), la condotta rilasci, al momento della visita, al lavoratore copia
Manzini. Trattato di diritto penale italiano, 5ª ed, Torino,
1983.
del medico di base che rediga una proposta di trat- cartacea del certificato telematico di malattia e del-
Marin M. La gestione del rischio professionale in medici- tamento sanitario obbligatorio nei confronti di un l’attestato di malattia, ai sensi dell’art. 23 del codi-
na generale. Passoni Editore, Milano 2006; pag. 48. paziente del quale attesti falsamente l’alterazione ce dell’amministrazione digitale. (…).
Parodi C, Nizza V. La responsabilità penale del persona-
le medico e paramedico. UTET, Torino, 1996; pag. 493.

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Eurocargo 4x4 140 q dotato di shelter autoscarrante Panoramica dei mezzi che compongono l'unità regionale

Grandi emergenze:
pronto l’ospedale mobile
Potrebbe sopraggiungere un’epidemia, un terremoto o verificar- condo livello, progettato per spostarsi rapidamente sul luogo del-
si un incidente in uno stabilimento chimico: la Lombardia si tro- l’emergenza e garantire la massima efficienza nell’intervento sa-
verebbe pronta ad intervenire per contenere l’emergenza. E’ sta- nitario. La struttura è composta da 7 grandi tende pneumatiche,
ta presentazta martedì 22 luglio, sul piazzale d’ingresso del- 3 shelter in alluminio autoscarranti, 3 autocarri 4x4 e un auto-
l’Ospedale Niguarda Cà Granda, la nuova Unità Regionale mezzo NBCR. Nelle tende trovano posto un area triage (valuta-
Grandi Emergenze della Regione Lombardia. E’ un PMA di se- zione e attribuzione codice di gravità) un area degenza per co-
Vista completa
dall'elicottero del-
l'unità regionale
grandi emergenze
installata il giorno
della presentazio-
ne nel piazzale del
Niguarda
dici verdi e gialli ed infine di un area codici rossi dotata di 8
letti di terapia intensiva. Sono inoltre compresi nella struttu-
ra: il laboratorio analisi, la centrale operativa, il produttore
di ossigeno ed il laboratorio tecnico. All’interno dei contai-
ner trovano posto le tende dedicate ad ospitare lo staff im-
pegnato nella grandi emergenze, 20 operatori tra medici in-
fermieri e tecnici.
Pasquale Cannetelli (direttore generale Ospedale Niguar-
da) presente all’inaugurazione – Il Niguarda avrà il ruolo di
coordinatore dell’Unità Regionale Grandi Emergenze, volu-
ta dalla regione Lombardia in linea con il crescente livello
d’attenzione nazionale e internazionale rivolto ai disastri
sanitari. L’unità speciale verrà inserita nella colonna mobi-
le regionale della Protezione Civile-.
Mentre Roberto Formigoni (presidente Regione Lombar-
dia) dichiara -siamo orgogliosi di presentare una struttura
mobile che farà fare un grande salto di qualità alla nostra
Protezione Civile e al nostro sistema dell’emergenza ur-
genza-.
Incarichi dell’Unità Regionale Grandi Emergenze:
Responsabile del Progetto: Carlo Nicora
Responsabile Sanitario: Giovanni Sesana
Responsabile Operativo: Cristiano Cozzi

Modulo shelter

Da sx Cristiano Cozzi (direttore operativo unità regionale


grandi emergenze)
Roberto Formigoni (Presidente Regione Lombardia)
Pasquale Cannatelli (Direttore Generale Ospedale Niguarda)

Ottobre 2008 www.emergencyoggi.it


La Defibrillazione precoce
nell’Arresto Cardiocircolatorio
Uso del DAE e BLSD negli ambienti di lavoro

La Morte Improvvisa Cardiaca Dott. Antonio Destro- Presidente di IRC-Comunità


(MIC) rimane uno dei piu’ dram-
matici problemi sanitari irrisolti:
ogni anno in Italia l’arresto car-
diocircolatorio (ACC) colpisce SVILUPPO STORICO DEL DAE (AU- grado di analizzare il ritmo ECG e deter-
circa 60.000 persone, risultando TOMATED EXTERNAL DEFIBRILLA- minare con precisione ed assoluta sicu-
da solo la principale causa diret- TOR-AED) rezza se la defibrillazione è necessaria.

N
egli anni ’60 i medici riconobbe- Questo elimina la necessità da parte del
ta di morte.
ro l’importanza di fornire alla soccorritore l’utente di interpretare il rit-
A causa dell’imprevedibilità con comunità una rapida defibrilla- mo cardiaco prima di emettere lo shock e
cui l’ACC colpisce, molte delle zione sotto forma di unità coronariche di dover scegliere l’energia da erogare.
vittime muoiono prima di rag- mobili. Nei primi anni ’70 queste unità
giungere l’ospedale o di poter mobili furono fornite di personale para- DEFIBRILLAZIONE PRECOCE E LUO-
essere soccorse da una equipe medico e il tasso di sopravvivenza salì GHI DI LAVORO
sanitaria territoriale dotata di de- dal 7 al 17% durante questo decennio. Le informazioni raccolte da vari studi
fibrillatore ed abilitata ad usarlo. Sempre in questi anni iniziò il training di condotti prevalentemente negli Stati
La Fibrillazione Ventricolare (FV) tecnici sanitari nel riconoscimento della Uniti e nel resto dell’Europa hanno di-
FV e nell’operazione di defibrillazione mostrato che il posizionamento di DAE
è una condizione in cui gli impul-
manuale. Il tasso di sopravvivenza salì in posti pubblici e il loro utilizzo da parte
si elettrici cardiaci divengono in questo modo fino al 19%. di personale “laico” ha ovunque portato
caotici causando una brusca in- I defibrillatori automatici esterni furono
terruzione dell’azione di pompa introdotti nel 1979; furono distribuiti in
del cuore. Le vittime collassano modo tale che anche le persone “laiche”
e perdono coscienza in breve ma con una adeguata formazione fosse- Il “Manuale di Primo Soccorso nei
ro in grado di fornire una defibrillazione luoghi di lavoro” è una guida chiara e
tempo, il più delle volte senza
precoce. In studi multipli, è stato dimo- di facile comprensione sui principali
preavviso. aspetti organizzativi e di primo inter-
Se il ritmo cardiaco fisiologico strato che questi dispositivi permettono
a personale minimamente formato di vento in azienda, nata dall’esperien-
non è ristabilito, la morte segue za dell’ISPESL (Istituto Superiore per
convertire una FV in un ritmo cardiaco
in pochi minuti. regolare. la Prevenzione e la Sicurezza sul La-
La terapia è la defibrillazione, In Italia l’uso dei DAE da parte di perso- voro) nel campo delle attività di pre-
l’applicazione cioè di uno shock nale NON sanitario è consentito dalla venzione e sicurezza nei luoghi di la-
elettrico al cuore attraverso il to- legge n.120\2001 (e successive modifi- voro. L’obiettivo è quello di fornire
race del paziente, effettuata con cazioni). un valido supporto didattico ai corsi
Il Defibrillatore semi\automatico è uno di formazione, anche tramite l’utiliz-
uno strumento chiamato defi-
strumento sicuro, poco costoso, facile zo di illustrazioni e schemi, preoccu-
brillatore. Il defibrillatore è in pandosi di approfondire tutte le fasi,
grado di eliminare la FV e per- da usare, determinante nel soccorso
cardiorianimatorio. gestionali ed operative, del Primo
mette la restituzione di un ritmo Soccorso in azienda.
cardiaco corretto e la conse- SCOPO DEL DAE Il manuale è strutturato in sezioni,
guente funzione di pompa al I defibrillatori automatici esterni emetto- ognuna delle quali si occupa di ap-
cuore. no, attraverso ampli elettrodi autoadesi- profondire aspetti diversi del Primo
Ma solo se la defibrillazione è ef- vi, un impulso elettrico di larga ampiez- Soccorso aziendale.
fettuata entro i primi minuti dal- za verso il cuore, in modo da restaurare Nella prima sezione vengono trattate
il ritmo normale in pazienti in FV o in ta- le procedure di organizzazione e di
l’ACC, il tasso di sopravvivenza
chicardia ventricolare “senza polso”. I allerta del Sistema di Soccorso, la
dopo una VF può essere signifi- formazione dei lavoratori, la reperibi-
cativamente elevato. DAE differiscono dai convenzionali defi-
brillatori per il fatto che i DAE sono in lità e l’efficienza dei presidi sanitari.

Eo 20 Ottobre 2008
ad un rilevante incremento del tasso di dotazioni di soccorso nei luoghi di lavo- to ufficiale in 4a superiore dell’insegna-
sopravvivenza agli arresti cardiaci im- ro complessi o poco facilmente raggiun- mento delle nozioni di gestione iniziale
provvisi. gibili per strutture architettoniche, ubi- di una emergenza. E per l’integrazione
In tutti gli studi condotti l’incremento del cazione, complessità, numerosità di con il BLSDa dei corri di primo soccor-
tasso di sopravvivenza integra è asso- persone,. so aziendale (in applicazione del DL
ciato al riconoscimento rapido del- La formazione del soccorritore è sem- n.81\2008).
l’emergenza, all’inizio immediato della plice ed è garantita dal superamento di Ma in quasi tutte le città si possono già
RCP e dall’uso del DAE entro 5 minuti un corso (BLSDa) della durata di 5 ore, frequentare questi corsi anche per ini-
dalla perdita di coscienza. con le caratteristiche internazionalmen- ziativa personale, in genere con un co-
E’ evidente che in gran parte dei luoghi te convenute (ILCOR 2005) sui conte- sto di 50-70 €. Ricorrendo ai siti di IRC-
di lavoro non ci si puo’ aspettare che il nuti didattici, sul rapporto allievi\istrutto- Comunità ( www.irc-com.org) e di IRC
118 giunga in tempo per erogare la re, manichino, sulle forme di verifica e (www.ircouncil.it) si potranno trovare
scossa salvavita. Purtroppo il triste bol- di retraining. date, orari, sedi. E’ prevedibile e molto
lettino di guerra delle morti “bianche” ne auspicata una sempre piu’ stretta colla-
offusca un altro, che parla di morti al- I CORSI BLSDa borazione fra Conacuore ed IRC-Comu-
trettanto evitabili, anche se con inter- L’Italian Resuscitation Council tenne il nità per estendere questa rete, ma so-
venti più complessi: le morti per arresto suo primo corso sperimentale ufficiale prattutto per fare in modo che i cittadini
cardiaco nei luoghi di lavoro. Le statisti- nel 1999, a Bellaria del domani incappino in questa forma-
che non dicono in chiaro che per ogni ( Rimini), in occasione del suo Congres- zione in modo capillare ed obbligatorio,
morto sul lavoro per causa traumatica, so nazionale. nella scuola, nel lavoro, nel mondo del
ce n’è almeno un altro (a volte addirittu- Vi parteciparono 5 dipendenti dell’Enel, volontariato e dell’impegno sociale.
ra due) che muore per arresto cardiaco 3 istruttori medici della Scuola della Po-
in orario di lavoro. lizia Stradale di Cesena, 5 Vigili del Programma e scheda d'iscrizione sul
Le cause non sono solo legate all’insor- Fuoco, 5 operatori Alitalia ( principal- sito www.irc-com.org
genza di occlusione coronarica compli- mente capocabina).
cata da arresto cardiaco. La folgorazio- Da allora questo corso ha formato cen-
ne, il monossido di carbonio, lo stress tinaia di migliaia di Italiani, sia per la lo-
esasperato e probabilmente altri agen- ro attività lavorativa (agenti delle forze
ti interni ed sterni, alcuni prevenibili ed dell’ordine, VVF, operatori di servizi di
altri addirittura ancora sconosciuti pos- security) che per iniziative educative
sono causare un arresto cardiaco da FV, sociali (es. studenti delle scuole supe-
Il DAE deve quindi essere presente, in- riori ed inferiori, in varie citta’ italiane).
tegrando ai sensi del DL n.81\2008le le Ma l’attesa piu’ forte e’ per l’inserimen-

B. Papaleo, A.Pera, M.Coscia,


Editore: ISPESL
Pubblicazione: 2007
Numero di pagine:130

Nella seconda sezione vengono forniti elementi di tifiche internazio-


conoscenza di base sull’anatomia e fisiologia generale dei nali che, periodi-
principali apparati coinvolti negli interventi di Primo Soc- camente, provve-
corso: apparato cardiovascolare, respiratorio, muscolo dono ad una revi-
scheletrico, sistema nervoso centrale. sione critica e ad
Nella terza sezione vengono elencati i principi di compor- un aggiornamen-
tamento del soccorritore, gli elementi per la valutazione to del metodo
delle condizioni dell’infortunato, le modalità di raccolta stesso. Nella se-
delle informazioni relative all’incidente fino all’organizza- quenza di BLS, alla valutazione di ogni singola funzione vi-
zione dei primi soccorsi. tale (attività di coscienza, presenza dell’attività respirato-
Nella quarta sezione il focus è posto sul riconoscimento ria e cardiocircolatoria), fa seguito una specifica azione di
dei principali quadri patologici che mettono a rischio le Primo Soccorso, secondo lo schema VALUTAZIONE –
funzioni vitali per arrivare alle manovre di sostegno delle AZIONE.
funzioni vitali di base (BLS – Basic Life Support). Vengono Nella quinta sezione, il manuale offre una panoramica dei
quindi approfondite le manovre rianimatorie atte a gestire principali quadri patologici in grado di provocare un’alte-
correttamente le fasi iniziali di un arresto respiratorio, car- razione dei parametri vitali, fornendo nozioni che permet-
dio-circolatorio, un’ostruzione delle vie aeree o una perdi- tono di riconoscerli o sospettarli in modo da prestare un
ta di coscienza. Il metodo di esecuzione proposto fa rife- soccorso adeguato e chiamare aiuto fornendo le necessa-
rimento alle Linee Guida di autorevoli associazioni scien- rie indicazioni.

Ottobre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 21


ALCOL

EMERGENZA GIOVANISSIMI,
4° Convegno nazionale IRC-Comunità BEVE UN UNDER 18 SU 5

SE IL LAVORO UCCIDE PER ARRESTO CARDIACO Gli incidenti stradali sono la prima causa di morte tra i
giovani italiani fra i 21 e i 29 anni e la mortalita' per inci-
“RIFLESSIONI SU CRITERI E METODI DI VALUTAZIONE, ADDESTRAMENTO ED ESECUZIONE dente e' stimata come correlata all'uso di alcol per una
DELLE MANOVRE DI RIANIMAZIONE IN EMERGENZA NEI LUOGHI DI LAVORO”
quota tra il 30% e il 50% del totale degli incidenti. Il da-
to e' stato evidenziato in occasione della prima confe-
20 novembre 2008 renza nazionale sull'alcol tenutasi a Roma e promossa
Roma, Aula Magna dell’Istituto Superiore Antincendi dal ministero del Welfare. Assumere una quantita' di al-
col anche limitata, hanno sottolineato gli esperti, puo' es-
sere molto pericoloso per la guida: in Italia il limite lega-
9.15 Saluto e Benvenuto le di alcolemia per chi guida e' stato per questo portato,
Michele Di Grezia con una legge del 2001, dallo 0,8 allo 0,5 per mille. Nel
Direttore Istituto Superiore Antincendi
2006 sono stati rilevati dall'Istat 238.124 incidenti strada-
9.20 Saluto delle Autorità
li che hanno provocato 5.669 morti e 332 mila feriti. Nel
PRIMA SESSIONE - Moderatori: Daniele Sbardella, Bruno Papaleo periodo 2000-2006 si e' pero verificato un decremento
9.40 Gli infortuni mortali negli ambienti di lavoro del 7,2% degli incidenti. Nonostante questo migliora-
Giuseppe Campo, Armando Guglielmi mento della situazione, hanno sottolineato gli specialisti,
Dipartimento Processi Organizzativi - ISPESL in Italia il tasso di mortalita' per incidente stradale, pari a
10.00 Arresto cardiaco nei luoghi di lavoro. Dimensioni del problema: 95 morti per ogni milione di abitanti, e' quasi doppio ri-
dalla prevenzione alla defibrillazione spetto a paesi come
Maurizio Liberti - IRC-Comunità
Gran Bretagna, Olan- “30%-50% MORTALITA'
10.20 Normativa attuale e relative criticità: ruolo del medico
competente e dell’addetto al primo soccorso
da e Svezia, dove il INCIDENTI STRADALI A
Bruno Papaleo - Dipartimento Medicina del Lavoro - ISPESL tasso e' pari a 50 mor- CAUSA ABUSO ALCOL”
ti per milione di abi-
SECONDA SESSIONE - Moderatori: Manrico Gianolio, Pietro Dell’Agli tanti. I conducenti della fascia di eta' tra 25 e 29 anni
11.40 Contributo dei fattori di rischio professionali nell’insorgenza (con 452 morti e 31.451 feriti) e fra 30 e 34 anni sono
dell’arresto cardiaco quelli piu' colpiti. La mortalita' e' pero' molto elevata an-
Andrea Scapigliati - IRC che tra i guidatori tra 21 e 24 anni (379 morti e 24.302
12.00 Esperienze del Defibrillatore semi-automatico:
feriti).
l’uso nei luoghi di lavoro
Relatori vari
Tra i giovani sotto i 18 anni si registra un 'boom' di con-
12.20 I casi del Cuore: premiazione dei casi prescelti sumo di bevande alcoliche. I giovanissimi, consumano
Giovanni Spinella - Presidente CONACUORE soprattutto birra, ma anche superalcolici e drink ''ma-
Vincenzo Castelli - Presidente Fondazione Giorgio Castelli scherati'', ovvero ''apparentemente innocui, e venduti
Antonio Destro - Presidente IRC-Comunità anche nei supermercati, ma che in realta' hanno un alto
contenuto alcolico. A preoccupare, e' anche il fatto che
TERZA SESSIONE - Moderatori: Giancarlo Dolfin, Laura Verdecchia ''e' cambiata la modalita' di consumo di alcol nel nostro
14.30 Chi insegna, cosa, a chi?
Paese: se negli anni scorsi, infatti, si consumava soprat-
Ruolo della formazione al primo soccorso nei luoghi di lavoro
Giovanna Cangiano - Dipartimento Medicina del Lavoro - ISPESL
tutto vino ed ai pasti, ora si registra invece un calo nel
14.50 Autodidattica e teleformazione consumo di vino ed un aumento dell'uso di superalcoli-
Federico Semeraro - IRC ci fuori pasto. Quello che i giovanissimi cercano, e' in-
15.10 Il caso Mini Anne: report preliminare dello studio multicentrico nanzitutto lo ''sballo e l'ubriacatura, abitudine che si ri-
Grazia Mannini - IRC-Comunità scontra maggiormente nei maschi''. Sono questi, com-
15.30 Comocuore e la scuola portamenti relativamente nuovi per il nostro Paese e
Enza Rovelli - Comocuore Onlus rappresentano importanti fattori di rischio. Data l'alta
15.50 Evoluzione del ruolo degli Istruttori di Comunità:
percentuale (la maggiore in Europa, appunto) di baby-
i veri protagonisti del cambiamento
Antonio Destro - IRC-Comunità
bevitori under-18, e' fondamentale, pensare a nuove
16.10 Tavola Rotonda: strategie di azione soprattutto sul fronte della prevenzio-
UN PERCORSO COMUNE VERSO LA SICUREZZA ne, rafforzando ad esempio i controlli sui luoghi del be-
Moderatori: Daniele Sbardella, Luca Venturi re e di ritrovo dei ragazzi, anche se le sole politiche re-
Invitati: INAIL, IPASVI, IPSEMA, ISPESL, Responsabile della sicurezza pressive non sono sicuramente sufficienti e bisognera'
di grandi Aziende Commerciali e Bancarie, Confindustria, anche agire, ad esempio, sul fronte della regolamenta-
Confesercenti, Rappresentanze sindacali. zione della pubblicita. Siamo di fronte ad un'emergenza
16.45 Conclusioni:
educativa: i ragazzi sono, cioe', sempre di piu' fuori dal
Antonio Destro
Presidente Irc-Comunità
controllo dei genitori e della scuola, mentre aumentano
Antonio Gambardella i contatti via Internet. A cio' si aggiunge anche una sor-
Vice Capo Dipartimento Vicario Capo del Corpo nazionale dei Vigili ta di 'vuoto normativo'. La legge italiana, infatti, prevede
del Fuoco il divieto di somministrazione di alcolici ai minori di 16
Daniele Sbardella anni, ma non e' previsto alcun divieto di vendita agli un-
Vicepresidente IRC-Comunità der-18.

Eo 22 Ottobre 2008
CARDIOVERSIONE ELETTRICA
EXTRA-OSPEDALIERA nella
tachicardia emodinamicamente instabile
Il caso.

Alle 8.10 giunge alla C.O. del 118 una richiesta di soc- Rita Previati, Luca Ricchi
corso per un uomo di 65 anni che ha perso coscienza C.O.118, Unità Operativa di Medicina d’Emergenza-Urgenza,
al domicilio. All’arrivo dell’ambulanza, il paziente è vigi- Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
le, seduto su una sedia nel cortile di casa. Si presenta
pallido e diaforetico, ma riferisce di sentirsi già meglio.
Era appena uscito di casa in quanto si stava recando ad
una visita cardiologica programmata, quando ha avver-
Discussione
tito una sensazione di mancamento improvviso con car-
diopalmo. Viene disteso dai soccorritori sulla barella e
Indicazioni alla cardioversione elettrica in emergenza
sistemato in ambulanza. All’arrivo dell’automedica, il
La cardioversione elettrica sincronizzata, sia in ambito extra che in-
paziente si trova già a bordo dell’ambulanza, ferma da-
tra-ospedaliero, trova indicazione nei casi di tachiaritmia con insta-
vanti al domicilio, e i soccorritori stanno rilevando i pa-
bilità emodinamica. La valutazione della presenza o meno di insta-
rametri vitali. Il paziente riferisce “peso” toracico, senza
bilità emodinamica richiede la valutazione di eventuali segni e sin-
dispnea. La PA è 80/50, la FC 220/m’, la Sat O2 95%,
tomi connessi con una scarsa perfusione tissutale e d’organo, co-
la FR 20/m’. Il monitor presenta una tachicardia a com-
me ad esempio il dolore toracico, l’obnubilamento del sensorio, la
plessi larghi 220/m’, confermata anche dall’ECG a 12
dispnea, il pallore cutaneo con diaforesi, l’ipotensione, la presenza
derivazioni (vedi Fig.1). La documentazione sanitaria
di stasi polmonare. In assenza di instabilità emodinamica, il tratta-
del paziente riporta due pregressi episodi di tachiaritmia
mento della tachicardia può essere farmacologico o, se ci si trova
a complessi larghi, trattati in ambiente ospedaliero una
in ambito extra-ospedaliero, può essere anche rinviato ad un am-
volta con la cardioversione elettrica, una volta con
bito intra-ospedaliero o specialistico. E’ importante però che, di
l’amiodarone. Il paziente si presenta diaforetico, vigile,
fronte al riscontro, in sede anche extra-ospedaliera, di una instabi-
eupnoico, con incremento della sensazione di “peso”
lità emodinamica, non venga rinviato il trattamento con la cardio-
toracico. Non vi sono rumori polmonari patologici al-
versione elettrica, ad esempio per attendere l’effetto di un farmaco
l’auscultazione del torace. La PA è ancora 80/50. Viene
o il rientro in PS, se il personale d’emergenza presente sul posto
reperito un accesso venoso periferico con fisiologica
ha le competenze necessarie per effettuarla.
250 cc e si somministra ossigeno in maschera con
La cardioversione elettrica può essere effettuata sia in caso di ta-
FIO2 50%. Vista la presenza di segni di instabilità emo-
chicardie ventricolari che sopraventricolari. Una tachicardia a com-
dinamica (ipotensione, dolore toracico, diaforesi), il pa- plessi larghi può essere sia ventricolare che sopraventricolare. In
ziente viene informato della necessità di eseguire im- emergenza, una diagnosi differenziale precisa è spesso non ne-
mediatamente una cardioversione elettrica della tachia- cessaria in caso di instabilità emodinamica, in quanto potrebbe ri-
ritmia. Si provvede alla sedazione con midazolam 5 + tardare il trattamento. Nel caso presentato, alla luce dell’elevata
2 mg ev. Dopo avere preparato e verificato il materiale frequenza d’esordio della tachicardia (>200/m’), della morfologia
per una eventuale gestione avanzata delle vie aeree del QRS, che presentava un aspetto a tipo BBDx, e dell’aspetto
(pallone di ventilazione, materiale per intubazione tra- dell’elettrocardiogramma registrato dopo il ripristino del ritmo sinu-
cheale), viene erogato uno shock sincronizzato bifasico sale, la tachicardia a complessi larghi del paziente era una tachi-
a 100 J, con ripristino del RS alla frequenza di 95/m’(ve- cardia verosimilmente a genesi sopraventricolare e non ventricola-
di Fig.2). L’ECG a 12 derivazioni eseguito dopo la car- re. Questa considerazione, però, anche se corretta, di fronte alla
dioversione evidenzia un RS con BBDx e deviazione instabilità delle condizioni cliniche presentate dal paziente e in ac-
assiale sin.(vedi Fig.3). I parametri del paziente sono: cordo con le Linee Guida internazionali attuali sul trattamento del-
PA 120/70, FC 95/m’, Sat O2 98% in O2 con maschera le tachiaritmie, non avrebbe cambiato la scelta del trattamento
facciale, FR 18/m’, GCS 8 (per sedazione farmacologi- d’emergenza più indicato, cioè la cardioversione elettrica. La dia-
ca). Si trasporta il paziente in Pronto Soccorso. All’arri- gnosi differenziale di una tachicardia a complessi larghi, raccoman-
vo in PS, il paziente è vigile, eupnoico, con parametri data ai fini della scelta del trattamento ottimale nel paziente stabi-
emodinamici stabili; riferisce scomparsa del peso tora- le, non deve ritardare la cardioversione elettrica se si è in presen-
cico precedentemente riportato. za di instabilità emodinamica.

Ottobre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 23


CARDIOVERSIONE ELETTRICA EXTRA-OSPEDALIERA

Fig.2 - “Sincronizzazione” prima dell’erograzione dello shock bifasico a 100 J, con ritmo rilevato nella fase immediatamente “post-shock”

Fig.3 - ECG a 12 derivazioni registrata dopo la carioversione elettrica

Eo 24 Ottobre 2008
nella tachicardia emodinamicamente instabile
Come si esegue una cardioversione elet- la stabilità-instabilità di un paziente con namicamente in presenza di segni e sin-
trica. tachicardia è quindi un passo importante, tomi di scarsa perfusione tissutale, come:
Dopo avere provveduto alla sedazione- soprattutto in sede extra-ospedaliera o obnubilamento del sensorio, pallore, dia-
analgesia del paziente cosciente, senza quando non sono immediatamente di- foresi, dispnea, dolore toracico, ipoten-
ritardare la cardioversione, se eseguita in sponibili risorse specialistiche, perchè è sione. E’ compito della prima equipe sa-
condizioni di emergenza, si effettua la alla base ad esempio della decisione di nitaria che soccorre il paziente effettuare
“sincronizzazione” dello shock elettrico, trattare subito o rinviare la decisione te- questa valutazione ed agire di conse-
cioè si spinge l’apposito tasto sul defibril- rapeutica ad un ambito intra-ospedaliero guenza, in base alle proprie competenze
latore per “sincronizzare” la scarica con il o specialistico. Come già riportato in pre- e in accordo con i protocolli di Centrale
complesso QRS dell’elettrocardiogramma cedenza, un paziente è instabile emodi- Operativa.
(evitando cioè che una scarica non “sin-
cronizzata” venga erogata in un’altra fase Fase Azione
del ciclo cardiaco, ad esempio durante la
1 Se non già effettuato, somministrare ossigeno, reperire un accesso venoso, monitorare il ritmo ECG
ripolarizzazione ventricolare, il che porte- (ossigeno-vena-monitor)
rebbe ad un aumentato rischio di indurre
una fibrillazione), accertandosi che com- 2 Sedare il paziente (se cosciente): es : midazolam 0.05-0.1 mg/kg

paiano gli appositi marcatori sui comples- 3 Verificare il materiale per la gestione delle vie aeree
si (vedi Figura 2). Si eroga poi lo shock, 4 Premere il pulsante “sinc”del defibrillatore, per attivare la modalità sincronizzata
iniziando da 100 J e aumentando pro- Controllare la presenza dei marcatori su tutte le onde R. Se non presenti, eventualmente aumentare
gressivamente in caso di insuccesso do- 5 l’altezza dei complessi finchè non sono riconosciute tutte le onde R
po la prima scarica. In caso di TPSV cer- 6 Scegliere il livello di energia appropriato
ta (tachicardia parossistica sopraventrico-
lare) o Flutter atriale, la prima dose può
7 Caricare il defibrillatore, prestando attenzione alla sicurezza
Erogare lo shock (con le piastre manuali o con quelle adesive), prestando nuovamente attenzione alla
essere più bassa (50J). In età pediatrica 8 sicurezza e facendo allontanare dal paziente gli altri membri dell’equipe.
la dose consigliata per il primo shock è di
Controllare il monitor: se persiste la tachicardia, prepararsi per un secondo shock ad un livello di energia
0.5-1 J/Kg di peso corporeo. 9 superiore
Questi dosaggi riportati dalle Linee Guida
si riferiscono ai defibrillatori “monofasici”. 10 Controllare il paziente.
Per i defibrillatori “bifasici” si parla di “do- Tabella.1.
si equivalenti”, secondo le indicazioni for- Procedura per la cardioversione elettrica: sono indicate le fasi raccomandate per eseguirla in sicurezza
nite dalle ditte costruttrici. In mancanza di
indicazioni specifiche, i Joules consigliati
rimangono comunque gli stessi anche in
caso di strumenti bifasici.
Conclusioni
La sequenza di azioni raccomandate per La cardioversione elettrica, con erogazione di uno shock
eseguire una cardioversione elettrica sincronizzato, è indicata sia nella tachicardia stabile che
esterna è riassunta nella Tabella 1.
instabile. Nel primo caso, costituisce una alternativa al trat-
Esistono alternative farmacologiche alla tamento farmacologico o viene utilizzata in caso di non ef-
cardioversione elettrica? ficacia del farmaco. Nella tachicardia instabile, invece, co-
In condizioni di instabilità emodinamica
non esistono alternative farmacologiche
stituisce un trattamento d’emergenza, praticabile già al do-
alla cardioversione elettrica. I farmaci an- micilio del paziente.
tiaritmici sono comunque pro-aritmici,
spesso inotropi negativi e necessitano di
tempo per agire. I farmaci costituiscono Bibliografia 2005; 112:IV
ACC/AHA/ESC Practice Guidelines. Guidelines for AHA. Manuale di ACLS. Centro Scientifico Editore.
una alternativa ( e spesso sono di prima management of patients with ventricular arrhythmias 2008.
scelta) rispetto alla cardioversione elettri- and the prevention of sudden cardiac death. Execu- European Society of Cardiology. The ESC Textbook
ca solo quando le condizioni cliniche del tive summary. Circulation 2006; 114:1088-1132. of Cardiovascular Medicine. Blackwell Publishing.
paziente sono stabili. La valutazione del- AHA/ACC. Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2006

"Staying Alive" cantavano i Bee Gees nel tormentone di fine anni 70 nonché co- brillante idea è venuta a David Matlock del College of Medicine di Peoria, in Illi-
lonna sonora del film "La febbre del sabato sera" in cui un giovanissimo Tony nois. Quindici studenti hanno imparato a rianimare il paziente muniti di i-Pod,
Manero, alias John Travolta, sfida la grande mela delle feste e dello spettacolo cuffie e mp3 di Staying Alive; prendere il ritmo, imparare a tenerlo e soprattutto
partendo dai sobborghi e armato solo di talento. La canzone ha un ritmo di 103 riprodurlo è stato relativamente semplice: dopo tre settimane di corso tutti i par-
battute al minuto. I Bee Gees non lo potevano sapere ma 100 compressioni per tecipanti avevano imparato bene la tecnica. Pensare che un medico possa riani-
minuto è esattamente la frequenza da rispettare quando si va ad eseguire una mare una persona mentre mentalmente nella sua testa echeggia la voce in fal-
rianimazione cardio-polmonare (RCP). E allora perché non usare "Staying Alive" setto che urla "Staying Alive" è, quanto meno, divertente. Una trovata singolare
(che in italiano in una delle sue accezioni si potrebbe tradurre con "rimanere vi- che aiuta anche a togliere in modo benevolo l'aura di sacralità di cui si tende a
vo") per insegnare ai giovani medici e agli operatori sanitari la frequenza corret- rivestire l'insegnamento della medicina e la pratica medica. Fonte. Tanner L. CPR
ta di compressioni del torace nella rianimazione? La singolare ma a suo modo study suggests 'Stayin Alive' lives up to name.

Ottobre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 25


prima parte

>>> il CONSENSO INFORMATO


in AREA CRITICA e in EMERGENZA
EXTRAOSPEDALIERA:
LUCI E OMBRE SUL RUOLO DELL’INFERMIERE
Clementi Enrica - Infermiere
Aguzzi Alessandro, Scoppetta Federica - Infermiere Coordinatore
Scafi Danilo - Infermiere Coordinatore/Area Critica

Cenni di Storia L’unica garanzia, che il paziente poteva avere, discendeva da


Il principio del consenso informato rivolto alla liceità dell’at- un principio fondamentale della medicina di ogni tempo:
to sanitario tende a riflettere il concetto dell’autonomia e del- “tendere nelle malattie a due scopi, giovare e non essere
la autodeterminazione decisionale della persona che neces- di danno”.
sita e richiede una prestazione sanitaria. Nel medico ippocratico si riconosce una figura che si preoc-
Questa formula giuridica ha trovato negli ultimi anni uno spa- cupava della sofferenza del malato, ma non tralasciava di
zio ed una valenza rilevante nell’elaborazione dottrinale e ne- provvedere anche alla propria sorte cercando di evitare di es-
gli orientamenti ed interpretazioni giurisprudenziali, influen- sere coinvolto nell’insuccesso e nella morte del paziente.
zando l’attività quotidiana di ogni operatore sanitario. Il concetto di consenso è inesistente, tuttavia traspare la pre-
Il consenso informato continua ad essere oggetto di continue senza di una informazione precauzionale e preventiva. Nel
esplorazioni non solo sotto l’ormai assodato profilo teorico comportamento degli antichi medici non risulta difficile indivi-
quanto, invece, sotto l’ambivalente e talvolta ambiguo duare le reali motivazioni e le effettive ragioni che già a quel-
aspetto pratico, applicativo e consequenziale. l’epoca hanno dato origine alla necessaria “medicina difensi-
Analizzando come è nato e come si è sviluppato il concetto ed va”, soprattutto in relazione al ceto sociale dell’assistito.
il ruolo del consenso con gli itinerari più adeguati e ragione- Sin dalle origini, continuando nella tradizione ippocratica, il
voli per legittimarlo ed ottenerlo, non si può non considerare rapporto tra medico e paziente si è consolidato su due preci-
da un lato la sua lontana origine filosofica e dall’altro il suo si criteri rappresentati da un lato dal dovere professionale di
condizionamento religioso con la sua impostazione morale ed far il bene del malato e dall’altro dall’obbligo di questi di ac-
accelerata evoluzione deontologica con percorsi paralleli alle cettare completamente le decisioni e l’opera del curante.
esigenze ed ai progressi offerti dalle nuove terapie e dalle in- Il medico ippocratico rispettava un principio di responsabilità
novative applicazioni bio-tecnologiche. professionale più religiosa e di tipo morale,che giuridica mol-
Il principio del consenso è una condizione relativamente nuo- to debole in quanto dipendente da normeelaborate da esseri
va e non del tutto recente. umani.
Infatti, già al tempo della civiltà egiziana, di quella greca e ro- La convinzione e la certezza che il curante operasse sempre
mana si possono riscontrare delle documentazioni che dimo- per il bene del suo assistito, si sono tramandate nei secoli
strano come l’operato del medico dovesse in qualche modo conferendo al medico una autorità morale ed una sorta di im-
esser preceduto da una approvazione da parte del malato. punità giuridica condizioni alle quali in maniera speculare cor-
Platone, aveva già individuato le problematiche, le procedure rispondeva il dovere di obbedienza e di sudditanza da parte
e le modalità informative che in sintesi sono alla base dei prin- del paziente.
cipi dell’attuale formula del consenso informato e correlava la In questa consolidata visione della sacralità della medicina e
pratica dell’informazione e del consenso con la qualità e la della pratica medica si è innestato il cristianesimo che non ha
posizione sociale del malato. modificato in sostanza l’etica comportamentale di tipo ippo-

Eo 26 Ottobre 2008
cratico. Non solo la popolazione ma anche il medico cristia- e dall’altra il consenso stesso direttamente concepito come
no sentiva l’importanza religiosa della sua attività intesa co- obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto all’autodeter-
me missione e paragonata ad un particolare tipo di sacerdo- minazione, all’indipendenza ed alla autonomia del malato vi-
zio nel salvaguardare la salute intesa come bene di Dio. sto come persona.
Pertanto, investito dall’autorità che derivava dalla sua posi- In Italia l’evoluzione giuridica e dottrinale del consenso in-
zione professionale e dalla sua opera, riteneva suo preciso formato, pur seguendone un po’ più rapidamente le tracce,
compito guidare il paziente, decidere e scegliere per lui. le tappe, le problematiche e le interpretazioni dei vari aspet-
Il malato è un ignorante che non possiede le conoscenze, la ti che lo hanno delineato, caratterizzato ed applicato negli
capacità intellettuale né l’autorità morale per opporsi e con- Stati Uniti, non solo è avvenuta in epoca successiva, ma,
trastare il volere e le decisioni del medico che, al contrario, pur raggiungendo gli stessi significati, le stesse considera-
per la sua dottrina sa perfettamente quale sia il bene per lui. zioni, le medesime valenze e, purtroppo, gli stessi inconve-
In questo contesto, se si dovesse parlare di consenso alla nienti, ha avuto presupposti, itinerari ed articolazioni non
prestazione medica esso deve venir considerato del tutto uguali.
inutile in quanto implicito e compreso nella stessa richiesta A tal proposito è sufficiente porre l’attenzione alle dissimili
di aiuto. tradizioni culturali e radici religiose, ai differenti patrimoni
Ogni fenomeno, dunque, ha una sua precisa origine, una dottrinali, alle particolari origini storiche e ai singoli ordina-
sua ben definita storia e quando la sua incisività tende a menti giuridici profondamente diversi uno dall’altro.
condizionare significativamente le attività che riguardano Non è difficile mettere in evidenza come nel nostro contesto
l’uomo nasce il desiderio di conoscerne le origini e la storia. sociale hanno agito prevalentemente mentalità e radicati
Come è noto a Norimberga, il 19 dicembre 1946, si apriva sentimenti culturali, tradizionali, religiosi e morali orientati
il processo ai medici nazisti e venne stilato un codice nel da un lato a respingere concettualmente l’autonomia del
quale i giudici, tutti statunitensi, hanno voluto ribadire una malato in relazione alla sua salute ed alla sua vita e di con-
visione della ricerca e della tecnologia medica molto chiara: seguenza dall’altro a relegare il consenso e a mettere qua-
la scienza non deve mai considerare o trasformare la si in disparte la volontà del paziente che, fino a qualche de-
persona umana in uno strumento utilizzato per raggiun- cennio fa, aveva il solo dovere di curarsi e l’obbligo di farsi
gere solo scopi scientifici. curare.
In realtà esistono documentazioni che qualche decennio pri- In epoca antecedente alla Costituzione la dottrina ed il dirit-
ma della stesura del Codice di Norimberga sembrano met- to considerava la chirurgia di per sé una pratica “illecita ma
tere in evidenza, nella stessa Germania, l’esigenza di legit- non punibile” se attuata con il consenso dell’assistito che
timare in qualche modo le prestazioni e le azioni mediche veniva considerato in qualche modo ricompresso nell’aiuto
attraverso l’ufficio e la pratica del consenso. che veniva richiesto da chi versava in uno stato di vero bi-
Gli Stati Uniti vengono reputati come il paese d’origine del sogno.
consenso informato il cui scopo iniziale è stato quello di I principi esposti nel Codice di Norimberga relativi alla ne-
conferire la giusta dignità alla indipendenza del paziente in cessità
corso di decisioni e di scelte mediche. La casistica su que- del consenso all’atto sperimentale medico vennero in qual-
sto argomento, infatti, in quel paese ha inizio nel XVIII seco- che modo ripresi, filtrati e sanciti dall’art. 32 della Costituzio-
lo con problematiche rivolte e limitate al solo e semplice di- ne e si sono gradualmente affermati con la sempre più va-
ritto da parte del paziente a dare il proprio assenso all’azio- lorizzazione del contenuto di questo articolo che ha fatto
ne sanitaria per poi svilupparsi concettualmente, lungo le li- porre maggior attenzione nei riguardi dei diritti della perso-
nee di un itinerario scandito da celebri casi giudiziari, fino a na.
giungere, nel XX secolo, all’informed consent, criterio che, La loro progressiva considerazione ha avviato nell’ambito
come è noto presuppone ed ingloba non solo l’importante e medico nuove elaborazioni e particolari interpretazioni sui
fondamentale autonomia decisionale del malato che discen- principi di responsabilità penale e sul fondamentale confine
de dal diritto sulla propria persona, ma anche l’essenziale ed obbligo civilistico del “neminem ledere”.
elemento oggettivo costituito dall’informazione. Ciò ha portato a valutare, di base, illecito l’atto medico solo
L’espressione informed consent è stata semplicemente per il fatto che il chirurgo lo ritenesse utile. Il consenso del
trasposta in italiano e traslitterata in modo grossolano ed paziente, in sintesi ed in concreto, rappresenta non solo una
ambiguo nella locuzione consenso informato, per quanto, garanzia nei suoi riguardi, ma anche uno dei fondamentali li-
al contrario, dovrebbe dirsi “informazione per il consen- miti alla concezione unilaterale e all’attuazione di qualunque
so” nel rispetto non solo concettuale ma sicuramente per intervento se non in casi di estrema, ben evidente e ben do-
una decifrazione più corretta ed una interpretazione più pre- cumentata necessità.
cisa in rapporto ai notevoli concetti che presuppone e rac-
chiude. Le origini del consenso informato
L’informazione ed il consenso possono essere paragonati Inteso in generale e nel suo doppio ruolo etico e giuridico, il
alle due facce della stessa medaglia. principio del consenso informato rivolto alla legittimazione
Sono i due importanti pilastri che coincidono e si unificano ed alla liceità delle azioni sanitarie, tende, meritando profon-
dando contenuto alla responsabilità medica in tema di con- da attenzione, a riflettere fondamentalmente il concetto del-
senso all’atto sanitario: da una parte l’acquisizione del l’autonomia della persona ed in sostanza il criterio della au-
consenso, dopo corretta e sincera informazione interpretata todeterminazione decisionale di chi necessita e richiede una
e decifrata come una importante fase ed essenziale indica- prestazione medico-chirurgica o sanitaria in genere.
tore della buona condotta e diligenza medico-professionale Se da un lato questa formula giuridica ha trovato negli ulti-

Ottobre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 27


>>>
mi anni uno spazio sempre maggiore ed una valenza ancor più
rilevante nell’elaborazione dottrinale, negli orientamenti e nelle
Informazione, comunicazione e consenso informato: Lo
scenario attuale
interpretazioni giurisprudenziali, influenzando non poco e in
modo contraddittorio l’attività quotidiana del sanitario, dall’altro Ben oltre l’apparente semplicità che sembra caratterizzarlo
continua ad essere al centro di continue esplorazioni dirette nei suoi determinanti costitutivi, ancorché spesso stereo tipiz-
verso tutte le sue componenti ed i relativi risvolti analizzati non zati nella pratica clinica ed assistenziale, il “consenso infor-
tanto sotto l’ormai assodato profilo teorico quanto, invece, sot- mato” è un tema non facile da affrontare, ambiguo sul piano
to l’ambivalente e talvolta ambiguo aspetto pratico, applicativo sia linguistico che morale, intriso di ampie difficoltà ed è un
e consequenziale. continente che, a tutt’oggi, non è stato ancora completamen-
Nell’ultimo ventennio non c’è stato argomento sul quale e per il te esplorato.
quale non siano stati organizzati centinaia di congressi, non Le difficoltà cui accennavamo sono da ricondurre ad una se-
siano state presentate e dibattute numerose interpretazioni, rie di fattori che agiscono, tra loro, in maniera inter-dipenden-
non siano stati proposti indirizzi ed una quantità innumerevole te e sinergica: tali fattori risultano essere di ordine linguistico,
di consigli e di obiezioni, non siano stati prodotti contributi di ordine culturale, di ordine tecnico-professionale e sociale.
scientifici e non siano state profondamente esaminate e critica- Sul piano linguistico dobbiamo subito osservare la diversità
te una moltitudine di differenti e, talvolta, non univoche, decisio- del significato etimologico che il vocabolario della lingua ita-
ni e sentenze giudiziarie. liana assegna alla parola informazione ed alla parola comuni-
Tra i suoi importanti, specifici, basilari elementi determinanti, in cazione: mentre la prima esprime significati che spaziano in
grado di sollevare problematiche e sostenere ancor più ampie ambiti molto diversi tra loro e può essere interpretata, secon-
problematicità, si registrano anche non poche e singolari riser- do la definizione che proviene da un grande studioso della
ve nonché interessanti e particolari luoghi comuni che sono al- comunicazione, come la percezione di una differenza, la se-
l’origine di stereotipi culturali e di convincimenti distorti. L’espe- conda esprime, invece, un processo di costruzione collettiva
rienza, infatti, insegna che non tutti i medici hanno ben riflettu- e condivisa di significato ed è un processo - come tale - do-
to sull’importanza del consenso informato e dimostrano ancora tato di livelli diversi di formalizzazione, di consapevolezza e,
di avere una concezione sfumata del suo intimo significato, an- soprattutto, di intenzionalità.
zi tendono a stupirsi quando si rammenta loro che questa for- Sempre sul piano linguistico la parola “consenso informato” è
mula giuridica, divenuta per molti luogo comune, ha un intendi- una locuzione composta, palesemente tautologica (il consen-
mento del tutto differente e ben lontano da quello che viene da- so,evidentemente, non può che essere informato) che a ben
to per ovvio e scontato. Tuttavia va detto che alcune concezio- vedere predispone a biases cognitivi che sostengono a loro
ni appaiono del tutto particolari e di tal portata da giungere, co- volta le ampie ambiguità che caratterizzano il comportamento
me qualche autorevole giurista ha affermato, alla considerazio- dei professionisti sanitari, ampiamente note ai medici legali.
ne che, seppur visto nella sua ampia complessità, assoluta- Prima di tutto per la circostanza che il termine “consenso in-
mente ritenuto necessario ma non sufficiente ed anche pieno di formato” è un lemma che è entrato, in epoca del tutto recen-
una quantità di difetti, il consenso informato rappresenti un “fal- te, a far parte del patrimonio linguistico utilizzato dai profes-
so problema” tanto da essere esplicitamente qualificato come sionisti della salute e del quale si sono, prioritariamente, en-
“una finzione legale”. fatizzati gli aspetti di stretta rilevanza giuridica (civile e pena-
Se oggi è opinione comune e convincimento incondizionato che le) nell’ipotesi di consenso invalido: ciò è avvenuto, in parti-
il consenso informato per forza giuridica sia necessario sotto il colare, dopo la sentenza di condanna (sentenza della Corte
profilo operativo sorge la domanda se, in concreto ed in prati- d’Assise di Firenze, 1990, confermata dalla V Sezione della
ca, si possa raggiungere da parte del paziente ed in breve tem- Cassazione penale il 21 aprile 1992) di un chirurgo fiorentino
po un livello di consapevolezza conoscitiva di tal portata da po- che aveva sottoposto un’anziana paziente ad un intervento
ter sempre esprimere e prendere imparzialmente la decisione chirurgico demolitivo dalla stessa non consentito (nella spe-
migliore. Infatti qualche medico legale continua a chiedersi se il cie la resezione addomino-perineale dell’intestino con confe-
consenso informato in qualche caso particolare non sia un “ri- zione di una colostomia definitiva sinistra) in completa assen-
fiuto ragionato”. Tra l’altro, più di quarant’anni fa, il vicepreside za di necessità ed urgenza terapeutica che lo giustificassero,
della facoltà di Medicina di Harvard affermava che “la fiducia con l’addebito del delitto di omicidio preter-intenzionale e l’in-
costituisce la base fondamentale del consenso e richiede- nesco, parallelo, di un procedimento disciplinare che si con-
re la firma di un consenso scritto potrebbe insospettire il cluse con la radiazione del medico dall’Albo professionale.
paziente e provocare la richiesta di spiegazioni per chiari- In secondo luogo perché non esiste, nel pur amplissimo pa-
re la ragione di tanta formalità”. trimonio linguistico italiano, una rappresentazione chiara,
Sotto il duplice contesto della ricerca sperimentale sia di ordine coerente e, dunque, di immediata trasferibilità sul piano appli-
medico che chirurgico e del relativo impiego terapeutico, ana- cativo di tale locuzione: questa, essendo la trans-litterazione
lizzando come è nato e come si è andato sviluppando il concet- della parola inglese informed consent, si compone di due pa-
to ed il ruolo del consenso con gli itinerari più adeguati e ragio- role tra loro diverse (la parola “consenso” e la parola “infor-
nevoli per legittimarlo, conseguirlo ed ottenerlo, non si può per- mato”), poste in associazione, sullo stesso piano sostanziale,
dere di vista da un lato la sua lontana origine filosofica ed etica a formare una parola composta.
e dall’altro il suo innegabile condizionamento religioso e la sua Fatta eccezione per i dizionari delle scienze mediche (nel Di-
inevitabile impostazione morale ed accelerata evoluzione deon- zionario Enciclopedico delle Scienze Mediche di Taber il
tologica con percorsi e passaggi del tutto paralleli alle esigenze “consenso informato” è definito come il “consenso accordato
ed ai progressi sperimentali e scientifici nei confronti delle nuo- dal soggetto dopo essere stato informato sulla natura e gli
ve terapie e delle innovative applicazioni biotecnologiche. scopi dell’intervento o del trattamento proposto; sull’esito pre-

Eo 28 Ottobre 2008
visto e le probabilità di successo;sui rischi; sulle alternative molto più ampia rispetto a quella che le viene normalmente
e informazioni relative; sull’effetto della mancata attuazione attribuita (risultando doverosa anche quando non è finaliz-
dell’intervento o del trattamento, tra cui l’effetto sulla pro- zata all’espressione del consenso) ed innesca un comples-
gnosi e i rischi materiali conseguenti”) e per i dizionari giu- so processo che coinvolge la relazione tra almeno due sog-
ridici(nell’Enciclopedia Garzanti del Diritto il termine “con- getti, che ha un fluire non uni-direzionale (da “chi sa” a “chi
senso informato” rinvia al termine “consenso dell’avente di- non sa”) ma, bensì, bi-direzionale, che non può essere
ritto” che è, a sua volta, definito come “causa di giustifica- compiutamente realizzato se non è sostenuto da quella
zione in base alla quale non è punibile chi lede o pone in complessa funzione che è l’ascolto ed il feed back e che si
pericolo un diritto con il consenso della persona che può va- pone, prioritariamente, l’obiettivo di soddisfare il bisogno di
lidamente disporne”), il vocabolario della lingua italiana non salute della persona e non già quello di raccoglierne, for-
definisce la parola composta “consenso informato”, pur for- malmente, la firma in un modulo scritto pre-formato.
nendo esplicite indicazioni per i lemmi “consenso” e “infor- In secondo luogo per le difficoltà che esistono nell’inquadra-
mato”. re correttamente il tema della relazione comunicativa che,
Alla parola “consenso” (che deriva dal latino consensus e superando definitivamente l’ambiguità della locuzione “con-
dal verbo consentire), la lingua italiana attribuisce significa- senso informato”, deve confrontarsi, separatamente, con il
ti non speculari, tra loro del tutto diversi: nel linguaggio po- problema dell’informazione(e, come correttamente, rileva il
litico “consenso” significa,infatti, appoggio e/o favore Codice deontologico della professioinfermieristica, anche
espresso dai gruppi e strati sociali alla politica di chi è al po- con il tema dell’ascolto che, necessariamente, deve soste-
tere; nel linguaggio ferroviario il “consenso” è, invece, l’au- nere e completare il processo informativo) e con il problema
torizzazione necessaria per effettuare un’operazione con- del consenso che rappresenta, a ben vedere, ben oltre la
nessa con la circolazione dei treni; nel linguaggio giuridico legittimazione giuridica (causa scriminante o di giustifica-
il “consenso” esprime, infine, l’elemento essenziale al nego- zione) dell’attività medica, l’espressione della compiuta rea-
zio giuridico bilaterale o pluri-laterale,consistente nell’in- lizzazione dell’istanza etica dell’autonomia della persona
contro delle manifestazioni di volontà di due o più soggetti umana.
contrapposti. Le ulteriori difficoltà che si incontrano nell’affrontare il tema
Sinonimi di consenso sono la parola “approvazione”, “ac- del “consenso informato” possono essere identificate in al-
cettazione”, “assenso”, “beneplacito”, “benestare”, “licen- meno
za”, “permesso” e “placet”; contrari sono invece le parole due altri ordini di fattori:
“disaccordo”, “discordanza”, “dissenso”, “divieto”, “frizione” a) il primo è da ricondurre a difficoltà che possiamo definire
ed “opposizione”. di ordine culturale, perché l’amplissima elaborazione dot-
La parola “informato” rinvia, invece, al verbo “informare”, trinale(giuridica e medico-legale) cui abbiamo poc’anzi
rappresentandone il participio passato: quest’ultima parola accennato risulta troppo spesso concentrata a definire -
deriva dal latino (informare: dare forma,formare, foggiare) e enfatizzandoli – gli aspetti giuridici del “consenso infor-
può assumere il significato di “ragguagliare”, di “modellare mato” e le conseguenze civili e penali del consenso inva-
secondo una certa forma” e di “indirizzare secondo certe di- lido senza saper o voler cogliere quegli altrettanto inde-
rettive”. Il termine “consenso informato”, ormai entrato fettibili aspetti di piena umanizzazione dei rapporti tra la
nel gergo corrente utilizzato dai professionisti della salute, medicina e la persona cui aspira la società attuale e le in-
costituisce, dunque, un’“idea” che non trova conferma nella dicazioni che provengono da altre scienze sociali;
nostra tradizione linguistica pluri-secolare, con le ampie b) il secondo è, invece, da ricondurre a fattori di ordine tec-
ambiguità che ne conseguono. Prima tra tutte la convinzio- nico-professionale e di ordine sociale, perché informa-
ne, del tutto errata, che informazione e comunicazione sia- zione e comunicazione (sostenute dall’ascolto) e con-
no sinonimi e che entrambe vengano, per così dire, assor- senso informato invece che assolvere ad una funzione
bite dal consenso informato mentre l’informazione rappre- rasserenante e di realizzare, concretamente, quell’auspi-
senta, non solo nella prospettiva medico-legale, un diritto cata alleanza terapeutica e di piena umanizzazione dei
soggettivo assoluto perfetto della persona, ha una portata rapporti tra il professionista della salute e la persona.

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Ottobre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 29


Le pubbliche assistenze Anpas
premiate da Fondazione Crt
Tredici pubbliche assistenze dell’Anpas sono state premiate dalla Fondazio-
ne Crt, insieme agli altri vincitori dei bandi per il 2008 di Missione Soccorso e
Safety Vehicle, con undici nuove autoambulanze da adibire al servizio di
emergenza urgenza 118 e due Panda 4x4.

Aiut Alpin La consegna degli automezzi è avvenuta il 2 ottobre, presso la Margaria del
Castello di Racconigi, in occasione della quinta edizione della Giornata del
Soccorso, l’annuale appuntamento organizzato dalla Fondazione Crt. Un
grande evento al quale hanno partecipato oltre 500 volontari del soccorso e

Dolomites della protezione civile del Piemonte e della Valle d’Aosta.


Alla Giornata del Soccorso erano
presenti numerose autorità, il coor-
BILANCIO INTERVENTI PER LA STAGIONE dinatore regionale del Sistema
ESTIVA 2008 emergenza urgenza 118 Francesco
Enrichens e il presidente di Anpas
Durante la stagione estiva AIUT ALPIN DOLO- Piemonte Luciano Dematteis.
MITES è stato operativo dal 22 giugno fino al 5 «La collaborazione con il volontaria-
ottobre 2008; sono stati effettuati 266 interventi to nell’ambito dei sistemi di emer-
di elisoccorso. La maggior parte emergenze per genza – ha dichiarato l’assessora
il recupero di escursionisti in montagna ed alpi- regionale alla Tutela della salute e
nisti (117 i casi). Il resto per incidenti in altre at- Sanità Eleonora Artesio – ha raggiunto in Piemonte i livelli di copertura ed ef-
tività di tempo libero, lavoro, su strade, emergen- ficienza che oggi possiamo vantare grazie a tre caratteristiche: la continuità
ze sanitarie e ricerche. che è data dai rapporti istituzionali e dalle regole delle convenzioni, la com-
petenza che consiste nella cura costante dell’attività di formazione dei volon-
Soccorsi per province: tari, il cuore che è rappresentato dall’adesione e dall’impegno che quotidia-
namente si riproduce nei volontari».
225 Alto Adige Le Anpas premiate sono state: la Croce Verde di Casale Monferrato e la Pub-
blica Assistenza Avis di Valenza della provincia di Alessandria; la Croce Ver-

19 Trentino
de di Mombercelli e la Croce Verde di Nizza Monferrato della provincia di Asti;
il Gruppo Volontari Ambulanza di Carrù e la Croce Bianca di Ceva della pro-
vincia di Cuneo; il Corpo Volontari del Soccorso di Ornavasso, la Croce Ver-
22 Bellunese de di Verbania e il Corpo Volontari Soccorso di Villadossola della provincia di
Verbania; i Volontari del Soccorso di Caravino, la Croce Verde di San Giusto
Canavese, il Gruppo Volontari Ambulanza di Verolengo e Anpas Sociale del-
279 Totale persone soccorse di cui la provincia Torino.
I bandi messi a disposizione da Fondazione Crt erano due: “Missione Soccor-
97 feriti 31 illesi 19deceduti so” che agisce nell’ambito sanitario e assegna ogni anno autoambulanze al-
le organizzazioni di volontariato convenzionate con il 118 e “Safety Vehicle”
che opera nell‘ambito della protezione civile e assegna risorse destinate al-
Nazioni delle persone soccorse: l’acquisto di veicoli Panda a trazione integrale.
«La qualificata presenza delle istituzioni regionali alla Giornata del Soccorso
188 Italia – ha detto Luciano Dematteis, presidente di Anpas Piemonte – testimonia l’at-
tenzione e la sensibilità che la Regione pone nei confronti del volontariato sa-
(di cui 108 Alto Adige e 6 del Trentino)
nitario e di protezione civile in Piemonte. Questa attenzione – ha continuato
Dematteis – avvalorata dall’insostituibile sostegno assicurato annualmente
59 Germania ed Austria dalla Fondazione Crt, ci sprona a proseguire nella nostra opera sapendo di

28 Altre, Europa ed oltre oceano


poter fare affidamento su una rete efficiente ed efficace che pone, al primo
posto, il diritto di tutti i cittadini a un servizio capillare e qualificato su tutto il
territorio».
L’Anpas Comitato Regionale Piemonte rappresenta oggi 82 associazioni di
Aiut Alpin Dolomites sottolinea anche la buona volontariato, 8.637 volontari, 11.179 soci, 329 dipendenti e 185 ragazzi e ra-
collaborazione con l’Elisoccorso della Provincia gazze in Servizio civile che, con 403 autoambulanze, 91 automezzi per il tra-
di Bolzano e la Centrale emergenza 118. sporto disabili e 186 automezzi per il trasporto persone e di protezione civile,
Il servizio Aiut Alpin Dolomites riprenderà a me- svolgono annualmente 370 mila servizi con una percorrenza complessiva di
tà dicembre 2008. oltre 12 milioni di chilometri.

Eo 30 Ottobre 2008