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PRELIEVI ED EMoeOLTURE

> accertarsi dell'Identita del paziente, della corrispondenza con la richiesta di esami e di avere tutte Ie provette e il materiale necessario;

> applicare immediatamente (al letto del paziente) Ie etichette identificative aIle provette;

> nei pazienti con venipuntura difficoltosa: utilizzare aghi pili piccoli (Vacutainer 23 G)

> In caso di ricerca della vena difficile: si puo chiedere al paziente di aprire e chiudere la mana ripetutamente (senza fare esercizio vigoroso di pompa) e/o battere leggermente con Ie dita sulla vena, 0 riscaldare la zona da pungere

>N.B: evitare di utilizzare per i prelievi le vene diritte nei pazienti con venipuntura difficoltosa rna preservarle per inserirnento di eventuali agocannule.

ORDINE DI RIEMPIMENTO DELLE PROVETTE:

esame co ore appo a IIVO
1. (eventuale set di 3 flaconi: 1. verde Brodi di coltura per miceti,
emocoltura) 2.arancio 3. grigio anaerobi, aerobi
2. siero tappo rosso 0 rosa senza additivo
3. coagulazione tappo celeste con citrato
4. VES tappo nero con citrato
5. elettroliti tappo verde con eparma
6. emocromo tappo viola conEDTA
7. gllcemia tappo grigio con sodio fluoride 1

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dd'f

> L'emocoltura comprende tre prelievi eseguiti con tecnica sterile e distanziati di 30' (a tempo 0, 30' e 60') possibilmente da siti venosi diversi

> indicare sui flaconi gli orari di esecuzione dei prelievi (es.: 12.45, 13.15, 13.45) e non tempo 0, 30', 60'.

> in caso di sospetta infezione sistemica correlata aI catetere venoso e indicato eseguire in contemporanea j prelievi per emocoltura sia daI eve che da siti venosi diversi (in tal caso segnalare sui flaconi quali prelievi provengono da eVe).

I

PROCEDURA 5. PRELIEVO VENOSO

II prelievo di sangue e una tecnica asettica che si puo eseguire in diversi modi:

1) mediante puntura di una vena periferica degli arti superiori (procedura 5.1)

2) mediante un catetere venoso periferico precedentemente posizionato (procedura 5.2)

3) mediante un eve precedentemente posizionato (vd. procedure evC)

Procedura 5.1 Prelievo mediante venipuntura diretta

• Materiale necessario per prelievo venoso

o Guanti lattice

o 1accio emostatico

o sistema Vacutainer'' (di sicurezza) 21 023 G

o "camicia"

o disinfettante (c1orexidina 0.5%)

Id utilizzare tecnica asettica e no-touch in tutta la procedura: non occorrono guanti sterili

o garze

o provette (numero e tipo secondo la richiesta medica)

o etichette del paziente

o cerotto

o arcelIa, contenitore rigido per rifiuti taglienti e busta di plastica,c.p..;:.:cer:.._:n:.:.·fi=ut;;;:.i -.

N.B.: se la ricerca della

N.B: in caso che si preveda una venipuntura difficoltosa (es.: pazienti con patologia oncologica trattata con C'T periferica):

• Utilizzare Vacutainer 23 G



Preparare materiale di scorta (camicie, aghi, garze e provette) da tenere a portata di mana nel caso fosse necessario ripetere il tentativo di veninuntura.

Lavarsi Ie mani con acqua e sapone antibatterico

> entrare in stanza e salutare il paziente, accertarsi della sua ldentita, della corrispondenza con la richiesta di esami; infonnarlo di quello che stiamo per fare; verificare eventuali restrizioni dietetiche e il digiuno;

,... posizionare il paziente in modo che sia comodo, seduto su una poltrona con braccioli 0 supine; far estendere e appoggiare il braccio (sul bordo del

letto 0 sul bracciolo della poltrona) in modo che formi una linea retta dalla spalla 1a poIso. II braccio deve esser rivolto verso il basso.

> scoprire il braccio e applicare illaccio emostatico alla radice dell'arto, a circa 7-10 em a1 disopra del sito di puntura prescelto, stringendolo 1eggerrnente in modo da favorire la stasi rna non causare ischemia e dolore; far chiudere la mana a1 paziente (senza fare "pornpa")

>- identificare la vena accessibile ispezionando e palpando le vene con il dito indice; scegliere possibilmente Ia vena cubitale mediana, la cefalica 0 quelle del dorso della mano; evitare Ie vene della faccia mediale del polso; cercare di preservare le vene diritte per eventuali agocannule

> indossare i guanti e disinfettare il site prescelto con garze impregnate di clorexidina

vena fosse indaginosa e durasse piu di un minuto, rimuovere il Iaccio per almeno due minuti prima di applicarlo di nuovo;

(

>- scegliere I' ago del calibro adeguato, collegarlo (cioe avvitare il Vacutainer alla "camicia") e togliere la protezione aII'ago

>- senza toceare con le dita il sito di puntura, tenere fermo il braceio del paziente e tirare la pelle 3-4 em distalmente aI sito di puntura per ancorare la vena; informare il paziente che stiamo per pungere, inserire I' ago in vena con la smussatura verso l'alto e inclinato di 30° 0 meno, fino ache il sangue refiuisee nel dispositivo;

>- mantenendo fermo l' ago nella vena spingere la prima provetta nella eonnessione C'eamieia") mantenendola aI disotto del site di puntura

>- appena il sangue comincia a fluire chiedere al paziente di aprire la mano e rimuovere il laccio appena possibile (comunque dopo un minuto dall'applicazione); non cambiare la posizione della provetta finche non viene rimossa dall'ago; non permettere al eontenuto della provetta di entrare in contatto con il tappo; far riempire la provetta finche termina il vuoto e il flusso di sangue .ccssa; quando il sangue non scone pili rimuoverc la provetta daIl'ago 0 dispositivo (eamieia).

>- Per ottenere aItri eampioni inserire una nuova provetta e ripetere aI proeedura. Togliere sempre l'ultima provetta daI dispositivo prima di rimuovere l'ago dalla vena. Seguire il corretto ordine di riempimento delle provette (vd sotto*) subito dopo aver prelevato ogni provetta con additivo mescolare il sangue invertendo delieatamente la provetta da 5 a 10 volte.

>- una volta riempite tutte le pro vette sfilare l'ago dalla vena, far scattare il sistema di sicurezza e comprimere immediatamente il sito di inserimento con garze; tenere premuto il site della puntura finche si fenna il flusso di sangue, applieare un cerotto e istruire il paziente di evitare di fiettere l'avambraeeio (per evitare la formazione di ematomi).

>- applicare immediatamente (alletto del paziente) le etichette

identificative alle provette;

>- svitare il Vacutainer dalla camicia, facendo attenzione a non pungersi con l'ago che vi sta dentro e gettarlo nel eontenitore per rifiuti taglienti; raccogliere e ordinare il materiale restante; togliersi i guanti e inviare quanta prima le pro vette in Iaboratorio (al massimo entro 45') .

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ORDINE DI RIEIV[PIMENTO DELLE PROVETTE:

1. (eventuale emocoltura)

2. siero

3. coagulazione .

4. VES*

5. elettroliti

6. emocromo

7. glicemia

set di 3 flaconi appositi tappo rosso 0 rosa tappo azzurro

tappo nero

tappo verde

tappo viola

tappo grigio

Sistema Vaeutainer

Ago che si avvita all'intemo della earnicia

* Le nuove provette per la VES in uso al CB~vI hanno una propria camicia che puo essere rimossa durante il prelievo avendo

I' accortezza di reinserirla subito dopo in modo da poter applicare l ' etichetta identificativa.

N.B.: in caso di prelievo difficile in cui si rischia di ottenere poco sangue e/o eseguire moite punture, valutare se riempire per prime le provette PIU' URGENTI (es.: emocromo)

I

t .

SERVIZIO INFERMIERISTICO DEL POLICLINICO UNlVERSITARIO DEL CAMPUS BIO-MEDICO DI ROMA.

I

PROTOCOLLO TEORICO PER PRELIEVI VENOSI ED EMOCOLTURE

ACCURATEZZA'DEGLI ESAM1 DIAGNOSTICI

L'accuratezza dei risultati degli esami diagnostici dipende in buona parte dalia qualitadel campione di sangue prelevato Gli errori di laboratorio dovuti alia fase analitica sono in diminuzione 'grazie a continui miglioramenti e a una sempre pili sofisticata automazione dei test eli laboratorio. Percio, una corretta gestione della fase pre e post-analitica puo ridurre notevolmente il nmnero"di

esami diagnostici erronei, evitando sprechi e migliorando l' efficacia dei test. .;~

Alcuni fattori biologici che influiscono sui risultati di laboratorio sono: eta, genere, razza, attivita, riposo a letto, postura del paziente, ingestione di cibo e/o di alcool, fumo, cicIo mestruale, uso di contraccettivi orali, gravidanza, il momenta della giomata in cui viene eseguito il prelievo. Tutti i fenomeni biologici presentano un ritmo; il ritmo circadiano (la variazione in un periodo di 24 ore) e quello pill importante per gli esami di laboratorio (plebani e Carraro 1997"NCCLS 2003).

, I prelievi ematici di routine vanno eseguiti la mattfua a digiuno. Ogni scostamento cia tale standard deve essere comunicato al medico richiedente e al laboratorio analisi, con indicazione

dell'ora di esecuzione del prelievo e delle condizioni. ;,

Inoltre, alcuni esami richiedono restrizioni dietetiche specifiche nei giorni precedenti. Prima

di eseguire i1 prelievo occorre verificare che il paziente abbia seguito la dieta appropriata. .

d;:i .. ,}.

,

Altri fattori non-biologici -quali l'errata identificazione del paziente- 0 biologi~f<:: possono contribuire all'errore to tale di laboratorio. L'identificazione del paziente e cruciale ~~ responsabilita di chi esegue il prelievo. D paziente deve essere identificato prima di eseguire'-ll prelievo, Ogni dlscrepanza rilevata tra dati sulla richiesta e dati del paziente deve esstTe comunlcata al responsabile dell'area. Non si puo fare completo affidamento su targhe 0 cartelli posti sul letto, su tavoli vicini 0' su macchinari. Conviene seguire alcuni passi qui suggeriti per

diversi casi di pazienti: . : ,

• Paziente cosciente:

chiedere al paziente di identificarsi con nome, cognome e data di nascita confrontare questi dati con quelli suI modulo di richiesta

• Paziente semi-cosciente, in coma 0 addormentato: bisogna fare attenzione e prevedere possibili movimenti del braccio al momenta della puntura; tenere pronte delle garze e stare pronti a rilasciare il laccioimmediatamente se l'ago viene rimQ~S9

violentemente. .: ~ tv

Conviene svegliare un paziente addormentato prima di eseguire una puntura. ~:.';:

• Paziente Incosclente, troppo giovane, incapace di intend ere, 0 che non par~~j!~

lingua dell'operatore . ' ".:.~.

chiedere all'infermiere responsabile, a un parente 0 amico di identiticart f~

paziente con nome, co gnome, indirizzo e data di nascita ','., .. ,

confrontare i dati con quelli della. richiesta " "

in caso di impossibilita di identificazione, contattare 1 'infermiere responsabile o il medico prima di eseguire il prelievo.

Identificazione del prelievo. Similmente e importante etichettare ogni provetta immediatamente dopo il prelievo, prima di allontanarsi daI paziente, con Ie etichette corrispondenti al paziente e alla richiesta.

Esempi di cause importanti di errori "di laboratorio" sono associati a fattori non analitici quali: raccolta di campioni, manipolazione e trasporto. A seguito vengono esaminati alcuni di tali fattori:

• Adeguato uso delle provette con codice a colori ' ';',;:':-

• Corretta ordine di riempimento delle pro vette

...

"

,

• Uso dellaccio

• Emolisi dei campioni

• Contaminazione dei campioni di sangue per coltura

• Risultati anormali degli esami di coagulazione

• Temperatura durante i1 trasporto dei campioni

',.

~:, • Tempo per i1 trasporto.

6> tt di I· Prove e con co ce a co on

J;:e provette utilizzate per i prelievi hanno una quantita di vuoto predeterminata per aspirare il volume di sangue necessario. E' fondamentale controllare 1a data di scadenza delle provette prima di usarle perche una provetta scaduta potrebbe non garantire l'efficacia degli additivi e dei livelli di \;LlOtO. I controlli di qualita dovrebbero vagliare 1a provette per individuare eventuali crepe e accertare la data di scadenza. Converra effettuare una rotazione delle scorte d.i provette mettendo in uso prima quelle piu vecchie e poi Ie nuove.

I

Le. provette con additivo devonoessere delicatamente capovolte da otto a dieci volte appena riempite. Se cio non avviene g1i additivi e il sangue non si miscelano in modo completo e si possono formare microcoaguli che interferiscono con gli strumenti di lab oratorio, oppure causano tin rapporto scorretto tra sangue e additivo che porta a risultati 'di laboratorio errati .

. Ordine di rlempimento delle provette

Se le provette non sono usate nell'ordine adeguato g1i additivi possono interferire con le sostanze analizzate e portare a risultati erronei. A seguito si riportano le motivazioni delle precedenze:

• la provetta senza additivo va riempita per prima perche e importante che non venga a

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contatto con nessun anticoagulante; inoltre e utile che sia riempita prima di quella per le

prove di coagulazione perche cosi puo raccogliere i fattori tissutali che si concentrano nel vasa al momento dell'inserzione dell'ago e che potrebbero alterare le prove di coagulazione.

-Percio quando si esegue un prelievo per iI solo esame di coagulazione oecorre riempire prima una provetta di scarto usando una provetta senza additive;

• n ferro serico va prelevato prima di ogni anticoagulante che lega iI calcio (come il citrato 0 l'EDTA) per evitare dei livelli di ferro erroneamente bassi

• Gli esami di coagulazione (per es. tempo di protrombina, PT e tempo di tromboplastina parziale, PTT) devono essere raccolti nella provetta concitrato (tappo celeste) prima di usare provette con altri anticoagulanti (come eparina, tappo verde) per evitare alterazioni nei risultati della coagulazione.

• Gli elettroliti (sodio e potassio, provetta con tappo verde) devono essere raccolti prima dell'EDTA (provetta con tappo viola) per evitare risultati falsamente elevati. Infatti 1 , EDT A e legato a potassio (come EDTA K3) 0 a1 sodio (come EDT A Na2) .

Percio, l'ordine di riempimento delle provette in vetro sottovuoto e il seguente (Becan -McBride '1-999, NCCLS 2003):

, 1. pro vette da emocoltura

2. provette senza additivo (tappo TOSSO 0 rosa: esami serologici)

3. provette con citrato (tappo celeste: coagulazione)

4. provette con citrato (tappo nero: VES)

5. provetta con eparina (tappo verde: elettroliti)

6. pro vette con EDT A (tappo viola: emocromo)

7. provette can aItri additivi (es.: sodio fluoride -tappo grigio: glicemia)

Uso del laccio emostatico

n laccio viene utilizzato per aumentare il riempimento venoso e facilitare la venopuntura, Nel Ca.$O in cui l'applicazione dellaccio emostatico per il prelievo di sangue venga prolungata si possono verificare molti errori preanalitici difficili da identificare. La pressione esercitata dal laccio, infatti,

, spinge i fluidi e le sostanze a basso peso molecolare a rnuoversi da1Io spazio intravascolare nei

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,

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tessuti, Poiche Ie molecole grandi (come colesterolo, trigliceridi, proteine, emoglobina, ecc.) non possono superare la parete capillare, la Ioro concentrazione ematica aumenta quanta piu a lungo-il 1accio rimane in sede. Inoltre, pili illaccio resta applicato maggiore e la quantita di potassio che dai . tessuti entra nel torrente sanguigno, accrescendo faIsamente i risultati di laboratorio sul potassio ematico (Statland et a1 1974). Per evitare importanti false elevazioni di tali sostanze nei test di laboratorio e necessario sciogliere ~ laccio entro un minuto (Garza e Becan-McBride 1998).

Emolisi dei campioni ,

L'emolisi puo causare risultati faIsamente elevati per molte sostanze che passano dagli eritrociti emolizzati al plasma e vengono percio misurati. Gli esami irequentemente alterati dall'emolisi sono: potassio, Iattato deidrogenasi, ammonio e magnesio. L'emolisi puo essere causata da un mescolamento troppo vigoroso di sangue e additivi nella provetta. Inoltre, se il sangue raccolto e inferiore alla linea prestampata sulla provetta, il rapporto tra sangue e additivo non e corretto e P!W

portare ad emolisi (Guder et al1996). '

Contaminazione dei campioni di sangue per coltura.;., n prelievo di sangue per coltura non dovrebbe essere effettuato da cateteri endovenosi a meno c~~ non esista il sospetto di infezione sistemica correlata a catetere. In tal caso, bisogna eseguire sia ~* coltura del sangue periferico che da catetere in modo da detenninare se il catetere e la fonte dell'infezione, In caso ·di prelievo da catetere si riempie una siringa da 20 m1 fino a 22 e si trasferiscono i primi 6 ml nel flacone per miceti, poi 8 m1 in quello per anaerobi, poi gli aItri 8 iIi quello per aerobi. Se la quantita di sangue che si riesce a raccogliere e uguale 0 inferiore a 3 CC, essa va trasferita interamente nel flacone: -per aerobi. Per pazienti di eta inferiore a 10 anni,)i raccomanda di raccogliere per l'emocoltura 1 m1 di sangue per ogni anno di vita (Koneman et 8.I

1997). ' . . ~'

I, flaconi per I'emocoltura devono essere preparati con disinfezione adeguata immediatamente prima del prelievo. La disinfezione della cute va eseguita con molta attenzione in cerchi concentrici che partono dal sito previsto per la venipuntura. n disinfettante di elezione e la clorexidina alcoM~~ (Mlmozet al 1999) che e stata dimostratasuperiore aI povidone iodato nell'evitare'f'fa contaminazione delle colture di sangue. La tecnica deve essere strettamente asettica, Non occorre indossare guanti sterili; basta utilizzare una tecnica asettica ed evitare di paIpare il site dopa i& disinfezione (Becan-McBride 1999). ,iJi Se sono stati richiesti altri esami ematici oltre all'emocoltura, i flaconi per l'emocoltura v~~$. rlempltl per primi aItrimenti 1'ago si contaminera con le provette, inoltre i primi cc di sangue co~ prelevato saranno utilizzati per la coltura, cosa che risulta essenziaIe per identificare eventuali infezioni sistemiche correlate a catetere.;'

Risultati anormali degli esami di coagulazione

Gli esami di coagulazione (PT e PIT) devono essere evitati su campioni ematici ottenuti da cateteri che sono stati chiusi cou eparina 0 nei quali viene infusa eparina in quanta sarebbeio inaccurati. Tuttavia, se non e possibile avere un altro accesso venoso, si permette di utilizzarei'11 sangue ottenuto dal catetere purche i prirni 10 cc di sangue, prelevati su una diversa siringa, si;4'io utilizzati per altri esami oppure scartati. Un protocollo standard raccomanda di eseguire un lava~k13 con 10 ml di soluzione fisiologica e poi estrarre e scartare 10 ml eli sangue. Tuttaviaalcuni stue,i mostrano che, nonostante tali accorgimenti l' eparina residua altera i valori di PT e PIT (DesPb~~ et al 1994, Keller et al 1998) e I'attivita del Fattore VIII (Manco-Johnson et a1 2000) per cui d,d~ essere neutraIizzata con l' aggiunta di eparinasi. Mayo et al (1996) hanno trovato che era necessari« un volume di scarto di 25 ml di sangue per avere dei valori di PT, PIT e fibrinogeno accurati da:Jt\ catetere Hickman eparinizzato. Essi suggeriscono che, quando i valori di coagulazione soti;~; fondamentali per prendere decisioni cliniche importanti, e preferibileeseguire ilprelievo traml~~ venopuntura diretta.

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Trasporto dei campioni

I campioni eli sangue devono essere trasportati verticalmente in contenitori di plastica a prova di perdita e con chiusuraermetica, I campionidevono essere recapitati a11aboratorio entro 45' dal prelievo in modo ad assicurare che la centrifugazione e separazione dei campioni avvenga entro

. un'ora (NeeLS 1991). -

. QUESTION! DI SICUREZZA NELLA PROCEDURA DEL PRELIEVO

, • L'operatore deve lavarsi accuratamente Ie mani prima e dopo l'esecuzione del

.! V prelievo

! ~:;., • E ricbiesto uso dei guanti monouso di lattice (oppure di vinile o nitrile in caso di

i i;J:' allergia 0 ipersensibilita allattice) .

~; ~ • Verificare eventuali allergie allattice del paziente prima di utilizzare guanti e laccio

J..... su di esso

• E' preferibile evitare i prelievi con ago e siringa; gli aghi con alette e sistema di sicurezza per prelievo esistono con vari diametri da 19 a 23 gauge (questi ultimi si possono utilizzare in pazienti pediatrici, con vene sottili e prelievi difficoltosi).

N.B.: II sistema di sicurezza va attivato subito dopo l'esecuzione del prelievo e gettato nell'apposito contenitore per i rifiuti taglienti senza svitarlo dal set.

• In caso di contaminazione del Iaccio con sangue 0 liquidi corporei esso va gettato llIcrnediatamente

TECNICHE DIESECUZIONE DEL PRELIEVO

~ ,

F:preIievo venoso puc essere effettuato sia tramite venopuntura diretta che da dispositivi ~I_dovenosi precedentemente inseriti, sia periferici che centraIi. Entrambi i tipi di prelievo j~~Iesentano vantaggi e svantaggi. Essi vengono sintetizzati nella seguente tabella.

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'T'b Il 1 V . tur

Ii

nfr t

d t t

~ . .a ea empun aaco on 0 con pre evo a ca e ere venoso
Vantaggi . Svantaggi
Venipunrura - Maggior facilita di ottenere - Possibilita di Iesioni da agbi contaminati e
sangue per esami conseguente infezioni da patogeni ematici
- Ridotta probabilita che fannaci 0 - Disagio per il paziente .
altre sostanze che interferiscono
vengano introdotte nelle provette
Prelievo da - Minore disagio per il paziente - Le emocolture da catetere sono sconsigliate
catetere - Sistema e.v. privo di aghi evita a causa della possibile contaminazione.
puntura con aghi contaminati - n paziente perde pill sangue perche spesso
, - Nel paziente pediatrico si possono si deve scartare una quantita iniziale
'.
: ottenere facilmerite le quantita di - Possibile contaminazione e infezione del
.~-
:.:- sangue necessarie distretto ematico tramite il dispositivo
• - In caso di pazienti con vene che
~.: .. venoso
.- rendono la venipuntura difficoltosa <Il prelievo tramite catetere puo
d. il prelievo da catetere e pili facile. interrompere un flusso di terapia endovenosa
v:' continua (adattato da: Becan-McBride 19?9)

Tecnica eli venopuntura diretta

1. contattare e identificare adeguatamente iI paziente. Presentarsi e guadagnare la fiducia del paziente. Non si puo eseguire un prelievo contro la volonta del paziente: in tal caso riportare Ie obiezioni del paziente al medico e/o infermiere responsabile.

2. verificare eventuali restrizioni dietetiche del paziente, e indagare se ha ailergie

al lattice. Scegliere guanti e lacci adeguati. .

3. assemblare iI materiale necessaria e scegliere Ie pro vette secondo gli esami richiesti

.1:J.'

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4. poslzionare il paziente: chiedere al paziente di sedersi comodamente in una poltrona 0 di stendersi nel letto. La poltrona adeguata per venopuntura deve avere braccioli per sostenere il braccio e per evitare cadute in caso di eventUali perdite di coscienza. Far estendere il braccio sul bracciolo della poltrona 0 ,sul letto in modo che formi una linea retta dalla spalla al polso. n braccio non d~~, essere piegato al gomito se non Ieggermente. Se necessario, sostenere i1 braccio, con un cuscino. ",1",

5. applicare illaccio n laccio va applicate attomo al braccio a circa 7-10 Cn1I~, disopra del sito di puntura Se invece del laccio si usa un manicotto per 'la pressione esso va gonfiato a 40 mm Hg. Accertarsi che Ia mano del paziente sia chiusa. Quando i1 paziente forma un pugno le vene diventano piu prominenti e pili facili da pungere. Tuttavia, bisogna evitare un esercizio vigoroso di "pompa" che puc alterare Ia concentrazione di alcune sostanze nel sangue

6. selezionare il sito della vena: localizzare la vena: palpare e tracciare il percorso delle vene varie volte con J'indice. Diversamente dalle vene, Ie arterie sono pulsatili, pili elasticbe e pin spesse, Le vene trombosate non sono elastiche, si palpano come cordoni, si spostano facilmente e non dovrebbero essere usate, ,Si dovrebbe usare un Iaccio per facilitare la selezione di una vena, a meno cbe ~o specifico esame richieda che non si usi laccio (per es.: acido lattico). Se si uS~\i laccio per la scelta preliminare della vena, poi deve essere allentato e applidl.'ill dopo 'due min~ti., ' ;ye

Fare attenzione, da una parte, a, preservare Ie vene necessarie come entrata jYt terapie endovenose e trasfusioni, dall'altra ad evitare di pungere l'arteria bracbi~e' che passa vicino all'area antecubitale. In caso di sospetto di puntura arteri~~ applicare pressione diretta.per almeno 5 minuti dopo Ia rimozione dell'ago 0 fino ~ quando sia cessata l' emorragia attiva. Vene preferite: le vene pili frequentement~ usate sono Ie vene cubitaIi mediane e cefaliche. Si possono usare anche Ie vene SuI dorso della mano. Evitare le vene della faccia medialedel polso. Non usare siti altemativi quali estremita inferlori senza il pennesso esplicito del medico a causa delle possibili complicanze (flebiti, trombosi, necrosi tissutale). Evitare, inoltre:

• zone con ustioni guarite

• arto dellato eli una mastectomia

• ematomi: non eseguire prelievi su zone con ematomi di qualsiasi

dimensione , :S~

• siti endovenosi ' 'I i

,::.1\)

• fistole, Graft vascolari ' -p

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7. indossare i guanti . ~1f:

8. detergere il sito della puntura per evitare contaminazione del paziente o,_cl-fft

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9. eseguire la venopuntura; accertarsi che il braccio del paziente stia verso il bass? durante la venopuntura per evitare reflusso; tenere il.braccio del paziente in modo fermo, tirando la pelle con il pollice 2,5-5 cm elistalmente dal sito eli puntura per ancorare la vena; informare iI paziente che stiamo per pungere perche si prepari; pungere la vena con l'ago inclinato a meno di 30° e la smussatura rivolta verso l'alto;

10. mantenendo l'ago fermo nella vena spingere la prima provetta nella connessione dell 'ago; mantenere 1a provetta al disotto del sito eli puntura mentre I'ago ,~ in vena;

11. appena i1 sangue comincia a fluire chiedere al paziente eli aprire Ia man'o;;e rilasciare e rimuovere iI laccio appena possibile; non cambiare 1a posizioce della provetta finche non viene rimossa dall'ago; non pennettere a1 contenur« della provetta di entrare in contatto con il tappo (i movimenti del sangue avarit;~ indietro nella provetta possono causare reflusso .nel sistema venoso e possi'!i.1ii

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reazioni avverse); far riempire la provetta finche termina il vuoto e il flusso di

sangue cessa (cio permettera un rapporto corretto tra sangue e additivi). .

12. quando il sangue non scorre pili rimuovere la provetta dall'ago 0 dispositivo (camicia). Per ottenere altri campioni inserire una nuova provetta e ripetere al procedura. Togliere sempre l'ultima provetta dal dispositivo prima di rimuovere l' ago dalla vena

13. utilizzare il corretto ordine di prelievo

14. subito dopo aver prelevato ogni provetta con additivo mescolare il sangue invertendo delicatamente la provetta da 5 a 10 volte.

N.B.: quando non si riesce ad eseguire il prelievo si puc:

cambiare la posizione dell'ago: se l'ago e penetrato troppo lontano nella vena tirarlo indietro un po. Se non e penetrato abbastanza, spingerlo un po dentro la vena

ruotare l'ago di mezzo giro. N.B: il riposizionamento laterale dell'ago non dovrebbe essere mai tentato nell' accesso alia vena basilica, poiche i nervi e I' arteria brachiale sono molto vicini. Provare un'altra provetta per accertarsi C4e la prima non sia difettosa

N.B non e consigliabile eseguire manovre diverse da quelle.qui indicate (che possono essere inutili 0 dolorose per i1 paziente), ne tentare una venopuntura pili di due volte.

Se possibile chiedere ad un'altra persona di provare ad eseguire il prelievo. Se neanche questa riesce, avvisare i1 medico.

15. rimuovere l'ago, attivando i sistemi di sicurezza

16. posizionare delle garze (non e raccomandato l'uso di batuffoli di cotone perche potrebbero dislocare l' aggregato . di piastrine a1 sito di puntura) e applicare pressione sui sito, accertandosi che il flusso di sangue si sia fermato, controllare che non vi siano ematomi e poi applicare garze e cerotto adesivo; dire a1 paziente

di lasciare il cerotto per almeno 15 minuti .

17. etichettare Ie provette e- registrare l' ora del prelievo

18. raffreddare i1 campione, se richiesto (es.: gastrina, ammoniaca, acido lattico, catecolamine, pH, emogasanalisi, ormone paratiriodeo)

19. inviare le provette adeguatamente etichettate allaboratorio appropriato.

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Prelievo da cateteri periferici

;. Yari studi e .revisioni della letteratura sembrano confermare l' attendibilita di prelievi di sangue da !,} cateteri periferici vascolari (Seemann 2000, Himberger e Himberger 2001, Frey 2003). Tuttavia, ',;, pochi studi su questa argomento sono randomizzati e controllati .

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·~7'll·prelievo da cateteri vascolari puc essere una fonte potenziale di errori diagnostici a causa di

'~~va:ggi incompleti del catetere che possono portare a contaminazione 0 diluizione del campione.

P~rcio l'esecuzione d.i prelievi da cateteri vascolari non e raccomandata se non nei casi in cui sia veramente necessaria e sia portata a termine da personale esperto e adeguatamente addestrato. In tal caso si dovranno mettere in pratica le seguenti accortezze (NeeLS 2003):

1. controllare che tutti i componenti del sistema (catetere, connessioni, siringa, ecc.) siano oompatibili e mantengono una perfetta tenuta evitando ingresso di aria (che puc comportare emolisi e raccolta di un volume di sangue insufficiente e scorretto)

2. evitare, se possibile, di prelevare sangue da cateteri cbe sono stati previamente lavati con eparina

3. lavare il catetere con 5 m1 di soluzione fisiologica

4, per esami diversi dalla coagulazione scartare una quantita corrispondente a 2 (NeeLS 2003) 0 3 volte (Yucha 1996) 10 spazio morto del catetere (corrispondente a 0,5 m1 per cateteri vascolari periferici). Quindi uno scarto di 1-1,5 ml di sangue sarebbe sufficiente per tale esame

5. per esami della coagulazione scartare i primi 5 ml di sangue 0 una quantita corrispondente a 6 volte 10 spazio morto del catetere (NeeLS 2003).

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