ACCESSI VASCOLARI (CATETERE VENOSO CENTRALE E

CATETERE ARTERIOSO)
La necessità di reperire un accesso venoso è una delle prime condizioni assistenziali che mettono in
relazione l’infermiere con il paziente.
Disporre di un accesso venoso sicuro per infondere liquidi, farmaci o eseguire prelievi ematici è una
necessità per la sicurezza del paziente.

CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC)

Il posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC) è indicato nei pazienti in cui si preveda la
necessità di somministrare liquidi e farmaci per via endovenosa per molto tempo o sia necessario
infondere farmaci che hanno azione irritante sulla parete delle vene periferiche, come le soluzioni
ad alta concentrazione di zucchero e i farmaci antiblastici utilizzati per la chemioterapia.
Il posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC) in una grossa vena permette di
somministrare i farmaci senza causare tali problemi.
Il CVC utilizzato in TIP e TICV è un catetere multilume a permanenza costituito da poliuretano
radiopaco e trattamento antimicrobico superficiale con clorexidina e si definisce tale in quanto il
suo estremo distale si trova in prossimità dell’atrio di destra con una lunghezza variabile dai 16 ai 20
cm. e che alla fine delle cure può essere rimosso. Il catetere può essere posizionato per via
percutanea, cioè attraverso un foro sulla pelle, passando o da una vena del braccio, alla piega del
gomito (nei casi più semplici) oppure
da una vena del collo (generalmente vena succlavia). Nei casi in cui si preveda la necessità di
somministrare farmaci, soprattutto se antitumorali, per lunghi periodi di tempo, è necessario
impiantare un catetere con un serbatoio che rimane completamente sotto la
pelle (port - a - cath) utilizzato principalmente nel reparto di oncologia.

INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO

• Inacessibilità delle vene periferiche;

• Emergenze (stati di shock)
• Infusione di grandi quantità di liquidi
• Nutrizione parenterale totale
• Infusioni multiple
• Misurazione della PVC (pressione venosa centrale)
• Somministrazione di infusioni fortemente ipertoniche

SCELTA E PREPARAZIONE DEL MATERIALE

Allestire su un carrello pulito il seguente materiale (generalmente si utilizza il carrello per le
medicazioni):
• Catetere venoso centrale 2-3 lumi (in Tip si utilizza preferibilmente il catetere a 3 lumi
mentre in TICV si utilizzano cateteri a 4 lumi)
• Telino sterile (4 con banda adesiva oppure 1 con banda adesiva e 1 con foro adesivo)
• Soluzione disinfettante con clorexidina alcoolica allo 0,5% (in alternativa iodopovidone)
• Garze sterili
• Set per medicazione o sutura
• Necessario per eseguire anestesia locale (lidocaina 1%-2%) con siringa da 5 ml e ago azzurro
• Guanti sterili
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 • Camice sterile
• Dispositivi di protezione individuale (DPI)
• Siringa da 10 ml
• Rubinetti per l’infusione (2-3)
• Soluzione fisiologica da 100 ml e relativo deflussore per eseguire la prova sifone
• Materiale per la medicazione del sito di inserzione (medicazione trasparente e steri strip)

VIE DI ACCESSO
• Vena succlavia: accesso preferenziale formando con la vena giugulare esterna il tronco
comune. L’accesso può essere sovra o sotto claveare ed è preferibile la vena succlavia
destra.
• Vena giugulare interna: vena principale del collo si unisce alla vena succlavia formando il
tronco anonimo; accesso di seconda scelta
• Vena femorale: accesso poco utilizzato a causa della zona considerata poco pulita.
• Vena basilica e cefalica: sono facilmente reperibili alla piega del gomito ma servono però
cateteri a tamburo conosciuti con il nome di DRUM con una lunghezza di 70 cm (raramente
utilizzati)
• Vena ombelicale: utilizzata nei neonati.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:

Valutare la storia clinica del soggetto (eventuali allergie, patologie concomitanti,) e il grado di
collaborazione offerta.
Valutare la situazione emocoagulativa del soggetto
Informare il paziente in merito a:
• motivo, descrizione della procedura e benefici ottenibili
• tempo di permanenza
• comportamenti da adottare durante la permanenza del CVC (qualora il paziente fosse
grado di alzarsi dal letto)
• possibili complicanze
Assicurare un adeguato comfort ambientale e un livello di privacy soddisfacente.
Valutare le condizioni igieniche della sede (se necessario lavare la zona) e la necessità di effettuare
una tricotomia (in tal caso tagliare i peli alla base utilizzando forbici o “clipper” chirurgico) e far
indossare cuffia contenitiva per capelli nel posizionamento di vena succlavia e giugulare.
Far assumere al paziente la posizione corretta:
• incannulamento vena succlavia:
• paziente in lieve Trendelemburg,
• braccia lungo il tronco,
• testa ruotata dalla parte opposta al sito di inserzione,
• telino arrotolato tra le scapole del soggetto.

• incannulamento vena giugulare:

• paziente in lieve Trendelemburg,
• braccia lungo il tronco,
• iperestensione del collo,
• testa ruotata dalla parte opposta al sito di inserzione

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• incannulamento vena femorale:
• paziente senza Trendelemburg;
• gambe leggermente divaricate

PREPARAZIONE DEL PERSONALE

L’inserimento di un CVC è di competenza medica. L’infermiere collabora con il medico

nell’esecuzione della procedura.
Il personale deve essere adeguatamente formato per l’inserimento e la gestione dei cateteri
intravascolari
Il medico dovrà:
• indossare i DPI
• eseguire lavaggio chirurgico delle mani, indossare camice e guanti sterili
L’infermiere dovrà collaborare con il medico e per tale motivo dovrà indossare tutti i DPI previo
lavaggio o frizionamento delle mani

INSERIMENTO DEL CATETERE

Durante le manovre di inserimento del catetere utilizzare una tecnica asettica (raccomandazione
cat. 1A CDC di Atlanta)
• Individuare i punti di repere della vena prescelta e la via d’accesso.
• Eseguire disinfezione locale con clorexidina al 2%
• Eseguire l’anestesia locale (se paziente sveglio se il paziente è sedato non è necessaria)
• Delimitare il sito di inserzione con un telino sterile, avendo cura di posizionarlo con tecnica “no
touch”
• Eseguire l’antisepsi della cute, evitando di ripassare sull’area già trattata in precedenza.
Attendere che il disinfettante asciughi (almeno 30”) prima di procedere con l’inserimento del
catetere.
• Chiedere al paziente di rimanere fermo ed inserire il catetere secondo tecnica prescelta (es.
metodo Seldinger).
• Connettere il catetere al deflussore della linea infusionale, sempre rispettando l’asepsi ed
eseguire la prova sifone
• Fissare il catetere alla cute con gli steri strip. (i punti di sutura sono poco raccomandati in quanto i
loro siti di inserzione si infettano facilmente e potrebbero così infettare anche il CVC).
Attualmente sono in fase di valutazione sistemi di fissaggio del Catetere morbidi e che
garantiscono un maggior confort del paziente e una maggiore stabilità del catetere stesso nel
caso di distensione accidentale della linea di infusione
• Applicare la medicazione sterile senza toccare con le mani il punto di inserzione. Indicare
nell’apposito spazio della medicazione la data di posizionamento e la firma dell’operatore
• Monitorare i parametri vitali.
• Effettuare l’infusione delle soluzioni prescritte
• Far assumere al paziente una posizione confortevole
• Eliminare i rifiuti negli appositi contenitori
• Rimuovere guanti, camice, mascherina, copricapo e visiera di protezione.
• eseguire lavaggio o frizionamento delle mani
• Richiedere il controllo radiologico.
• Invitare il paziente a riferire qualsiasi modificazione del sito di inserzione (gonfiore, rossore,
dolenzia) o qualsiasi situazione anomala legata al catetere vascolare.
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• Segnalare sulla documentazione clinica l’avvenuta procedura, il tipo e le dimensioni del catetere
posizionato, la data e ogni altro dato utile legato alla procedura;

GESTIONE DEL CATETERE

Monitorare ad intervalli regolari il sito di inserzione del catetere vascolare attraverso l’ispezione
visiva e la palpazione tramite la medicazione intatta; se il paziente riferisce dolenzia a livello del sito,
se si manifesta febbre o sono presenti altre manifestazioni locali che possano far sospettare la
presenza di infiammazione e/o infezione correlata al catetere, rimuovere la medicazione ed
effettuare un esame completo del sito d’inserzione.

• Durante tutte le manovre di gestione del catetere che comportano il contatto con il sito
d’inserzione o l’interruzione del sistema chiuso devono essere adottate manovre asettiche.
• Lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la palpazione del sito d’inserzione del catetere.
• Cambiare la medicazione del CVC ogni 7 giorni per le medicazioni trasparenti;
• Sostituire la medicazione ogni qual volta risulti bagnata, staccata o visibilmente sporca.
• Non applicare solventi organici (es. etere o acetone) prima di inserire il catetere o durante il
cambio delle medicazioni.
• Disinfettare con clorexidina allo 0,05% il clave connector o il tappo del catetere prima di iniziare
l’infusione di qualunque liquido (antibiotici, soluzione fisiologica, ringer lattato…)
• Non applicare antimicrobici topici o pomate antisettiche sul sito d’inserzione del catetere.

SOSTITUZIONE O RIMOZIONE DEL CATETERE

• Nel rimuovere o sostituire il catetere usare una tecnica asettica.

• Non riposizionare di routine CVC allo scopo di prevenire le infezioni associate a catetere vascolare.
• Non rimuovere un CVC sulla base solo della febbre.
• Non usare cambi su guida per cambiare cateteri.
• Rimuovere immediatamente il catetere intravascolare appena siano cessate le indicazioni che ne
giustificavano il posizionamento
• inviare in laboratorio analisi la punta del catetere dopo la sua rimozione se richiesto

COMPLICANZE AL POSIZIONAMENTO

Le complicanze possono essere immediate o tardive e variano a seconda della zona prescelta per
l’accesso. Immediate a seconda della zona possono essere:
- Incannulamento vena succlavia può insorgere: lesione dell’arteria stessa, lesione del dotto
toracico, lesione del plesso brachiale, pneumotorace, errato posizionamento del catetere
che risale in giugulare
- Incannulamento vena giugulare: puntura accidentale della carotide, pneumotorace
- Incannulamento vena femorale: lesione dell’arteria femorale.

La principale e più delicata complicanza tardiva consiste nell’infezione o sepsi da catetere correlato
cioè dalla non corretta gestione e pulizia del catetere che ha portato in seguito a una vera e propria
sepsi. Possono esserci anche complicanze considerate “generali” che riguardano l’insuccesso della

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cateterizzazione, l’insorgenza di turbe del ritmo anche gravi, embolizzazione di un frammento del
catetere, embolia gassosa e trombosi venosa.
Come detto precedentemente, il posizionamento del catetere venoso centrale può essere
necessario anche per ottenere i valori di Pressione Venosa Centrale (PVC) cioè di un parametro
misurabile all’interno delle grosso vene intra toraciche e che corrisponde alla pressione interna
dell’atrio destro.
La misurazione può essere ottenuta con due metodiche:
- Colonna ad acqua (metodica ormai in disuso) misurazione espressa in cmH20
- Monitoraggio elettrico (metodica attuale) misurazione espressa in mmHg
Valore di range di normalità della PVC 5-10 mmHg oppure 5-12 cmH20.

CATETERE ARTERIOSO
INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO
Consentire il rilievo continuo dei valori di pressione arteriosa fondamentale nei pazienti affetti da
quadri di instabilità emodinamica.
Controllare l’efficacia e gli effetti collaterali di farmaci attivi sul sistema cardiocircolatorio (in
particolare cardiocinetici e vasodilatatori)
Monitorizzare i valori di pressione arteriosa nei pazienti in cui non è possibile l’uso di metodiche
non invasive.
Studiare in modo computerizzato la forma d’onda pressoria, ricavandone dati emodinamici che
vanno al di là dei semplici valori pressori.
Consentire il prelievo ematico a scopo emogasanalitico o laboratoristico in modo semplice ed
immediato limitando i fastidi al paziente derivanti da ripetute punture arteriose.

VIE DI ACCESSO
Le vie di accesso per il posizionamento di un catetere arterioso sono principalmente due:
• Arteria radiale (scelta preferenziale)
• Arteria femorale
• Arteria ombelicale (nei neonati)
Ma possono essere posizionati anche in:
• Arteria brachiale o omerale
• Arteria ascellare (poco utilizzata)
• Arteria pedidia (poco utilizzata)
Per quanto riguarda la sede radiale, prima di procedere alla sua cannulazione, si dovrà valutare la
pervietà dell’arteria ulnare, poiché un’eventuale trombosi della radiale, secondaria al cateterismo,
potrebbe provocare lesioni ischemiche alla mano, in assenza di un circolo collaterale sufficiente da
parte dell’arteria ulnare. Nei pazienti collaboranti, la pervietà del circolo ulnare può essere rilevata
eseguendo il Test di Allen che verrà eseguito nel seguente modo:
- Comprimere sia l’arteria radiale che l’arteria ulnare;
- Invitare il paziente ad aprire e chiudere più volte la mano;
- Rimuovere la pressione dall’arteria ulnare;
La normalità del Testi di Allen si basa sul tempo necessario alla rivascolarizzazione della mano che
potrà essere minore o uguale a sette secondi (circolo normale), tra otto e quattordici secondi
(circolo rallentato) e maggiore di quattordici secondi (circolo inadeguato).

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

- Valutare la storia clinica del soggetto e il grado di collaborazione offerta;

- Valutare la situazione emocoagulativa del soggetto
- Informare il paziente in merito al motivo, alla descrizione della procedura, al tempo di
permanenza e alle possibili complicanze
- Assicurare un adeguato comfort ambientale e un livello di privacy soddisfacente
- Valutare le condizioni igieniche della sede (se necessario lavare la zona) e la necessità di
effettuare una tricotomia (in tal caso utilizzare il clipper chirurgico)
- Far assumere al paziente una posizione corretta
PER L’ARTERIA RADIALE:
- Posizionare il polso in iperestensione fino a formare un angolo di circa 60° tra mano e tratto
terminale dell’avambraccio, in quanto in questo modo si ottiene una buona
superficializzazione del vaso. Per realizzare questa procedura sarà opportuno poggiare il
polso su un rotolo di telini, fissando l’avambraccio e mano
PER L’ARTERIA FEMORALE:
- Posizionare il paziente supino

PREPARAZIONE DEL PERSONALE

Per l’esecuzione della manovra sono necessari un medico e un infermiere e la preparazione del
medico consiste nel:
- Indossare i DPI
- Eseguire lavaggio chirurgico delle mani
- Indossare camice sterile e guanti sterili
L’infermiere che collabora con il medico indosserà i DPI previo lavaggio delle mani o frizionamento

TECNICHE DI CANNULAZIONE

I criteri di scelta dell’arteria da cannulare sono i seguenti:

• diametro sufficiente
• buona circolazione collaterale
• basso rischio infettivo

Da questi presupposti, derivano le due tecniche fondamentali di cannulazione:

- La cannulazione per via percutanea
- La cannulazione chirurgica

Questa seconda tecnica, di utilizzo prevalente in età pediatrica, è gravata da numerose complicanze.
La metodica percutanea, di maggior impiego in area critica, può fondarsi sull’uso di due modelli:
- La puntura con ago cannula
- La puntura secondo la tecnica di Seldinger

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PREPARAZIONE DEL MATERIALE

Predisporre un piano pulito (generalmente il carrello delle medicazioni) tutto l’occorrente:

- N. 2 cateteri del tipo e del diametro prescelto (preparare sia catetere per arteria radiale che
ha una lunghezza di 6 cm sia una catetere per arteria femorale che ha una lunghezza di 10
cm.
- Telino sterile con banda adesiva per potere appoggiare tutto il materiale sterile e un telino
con foro adesivo da collocare nel punto di inserzione del catetere
- Soluzione disinfettante tipo clorexidina alcoolica o in alternativa iodopovidone e garze sterili
- Necessario per eseguire la medicazione (medicazione trasparente tipo Tegaderm e steri
strip)
- Sacca di soluzione fisiologica da 500 ml
- Kit con trasduttore (in grado di trasformare i segnali pressori provenienti dal catetere in
impulsi elettrici ) e con circuito da collegare alla sacca
- Manicotto pressurizzato
- Cavo per il collegamento tra il circuito e il monitor paziente
- Supporto per circuito

INSERIMENTO DEL CATETERE

• Eseguire l’antisepsi della cute, evitando di ripassare sull’area già trattata in precedenza.
Attendere che il disinfettante asciughi (almeno 30”) prima di procedere all’applicazione del
telino sterile con la modalità “no touch” e in seguito all’inserimento del catetere.
• Palpata l’arteria con indice e medio l’arteria può essere cannulata, muovendo il catetere a
formare un angolo di circa 30° con la cute.
• Chiedere al paziente di rimanere fermo ed inserire il catetere secondo tecnica prescelta (es.
metodo Seldinger). Rispettare le regole di asepsi durante l’inserimento del catetere.
• La penetrazione all’interno del vaso è testimoniata dal pronto reflusso di sangue.
• Il catetere viene spinto in avanti e si provvede quindi alla rimozione del mandrino metallico.
• Connettere la cannula al sistema di lavaggio continuo
• Confezionare la medicazione e apporre la data

COMPLICANZE AL POSIZIONAMENTO

- Trombosi vasale
- Formazione di ematomi
- Dolorabilità locale
- Parestesie
- Embolizzazione
- Dislocamento del catetere e travaso di soluzione fisiologica

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GESTIONE DEL CATETERE E DEL SISTEMA DI TRASDUZIONE

- Utilizzare sistemi di monitorizzazione a circuito chiuso (cioè flusso continuo a 3 ml/h)

- Visionare ripetutamente la zona di inserzione per valutare l’insorgenza dei fattori che
potrebbero indurre ad infezioni
- Eseguire la medicazione ogni 7 giorni o sostituirla se sporca
- Utilizzare iodopovidone o clorexidina per la disinfezione del punto di prelievo del circuito
quando è necessario eseguire emogasanalisi o prelievi ematici
- Non somministrare in arteria liquidi che non siano soluzione fisiologica

VALUTAZIONE DEL SISTEMA DI MONITORAGGIO

Come detto prima il kit di trasduttore permette di trasformare i segnali pressori provenienti dal
catetere in impulsi elettrici e trasferirli al monitor del paziente sotto forma di onda ma molti
elementi possono rendere la forma dell’onda inattendibile:
- Presenza di bolle d’aria lungo il percorso del circuito
- Presenza di sangue refluito nel circuito
- Mal posizionamento del catetere
- Ridotta quantità di soluzione fisiologica nel manicotto pressurizzato
Per garantire una valida e attendibile curva pressoria, il sistema di monitoraggio deve avere delle
caratteristiche particolari tra le quali:
- Buona elasticità e duttilità al passaggio di soluzione fisiologica e di conseguenza ridotto attrito;
- Lunghezza del circuito adeguata per impedire la dispersione del segnale lungo il tragitto del
circuito;
- Riduzione al minimo degli elementi di interruzione (circuito privo di rubinetti)
Per valutare l’attendibilità del circuito e del catetere si procede al test dell’onda quadra

Test dell’onda quadra:

Durante il controllo della pressione cruenta occorre eseguire un lavaggio del circuito.
Questo comporta un innalzamento della pressione sul sistema e la comparsa, sul monitor, di una
linea continua che provoca la scomparsa dell’onda sfigmica.
Il successivo rilascio del dispositivo di lavaggio provoca un’oscillazione dell’onda stessa.
Se la discesa dell’onda è rapida formando quasi un quadrato il sistema e il catetere non hanno
problemi
Se la discesa è lenta e non c’è la presenza di un quadrato si ha una sottostima dei valori pressori e
per tanto si parlerà di under dampened (la causa può essere presenza di bolle d’aria, coaguli), se la
discesa è troppo veloce si parla over dampended
Il monitoraggio al monitor del paziente oltre alla curva pressoria indica anche i valori numerici di
pressione e quindi la pressione sistolica, diastolica e media ricordando che la pressione media è il
risultato tra la differenza tra pressione sistolica e diastolica il tutto diviso per 3 e aggiunto il valore
della diastolica