Gestione dellexit site

nei cateteri venosi centrali

per emodialisi
I pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a un trattamento emodialitico devono avere
un accesso vascolare che garantisca adeguati flussi ematici. Laccesso di prima scelta la fistola
arterovenosa (FAV) che quando possibile viene confezionata in un arto superiore. In alcune
situazioni per si deve posizionare un catetere venoso centrale.
E stato stimato che l11,5% dei pazienti in dialisi portatore di un catetere venoso centrale,
l83,9% ha una fistola arterovenosa e il 4,6% ha una fistola protesica.
1

I cateterismi possono essere a breve, media o lunga permanenza e si differenziano per indicazioni,
tipologia, materiali, sedi di inserimento e gestione. Alcuni cateteri per emodialisi a lunga permanenza,
come il Dialock

e il Lifesite vasca

(vedi figura 1) hanno un sistema di venipuntura transcutanea

simile a quello dei cateteri Porth

utilizzati in oncologia. Questi cateteri non hanno un exit site inteso

come punto di fuoriuscita del catetere attraverso la cute, ma hanno una tasca sottocutanea nella
quale impiantato un dispositivo che viene punto attraverso la cute con aghi appositi.
Figura 1. Lifesite vasca
Cateteri venosi centrali per emodialisi
I cateteri venosi centrali per emodialisi possono essere distinti in temporanei (non tunnellizzati)
e permanenti (tunnellizzati). I cateteri possono essere prodotti con materiali diversi e alcuni
medicamenti comunemente usati (per esempio gli antisettici o gli antibiotici topici) possono essere
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incompatibili con il materiale del catetere causandone il deterioramento. Si deve controllare
sempre leventuale incompatibilit che viene indicata in ogni confezione dalle case produttrici.
Di seguito si riportano i materiali pi utilizzati e le principali caratteristiche.
Tabella 1. Materiali pi utilizzati per i cateteri
Materiali Caratteristiche
teflon chimicamente inerte, discretamente biocompatibile, altamente trombogenico
polietilene (PE) chimicamente inerte, scarsamente biocompatibile, compatibile con i medicamenti
polivinilcloruro (PVC) scarsamente biocompatibile, poco compatibile con i medicamenti, altamente
trombogenico
poliuretano (PUR) chimicamente inerte, morbido, abbastanza biocompatibile, necessario evitare soluzioni
alcoliche, scarsamente trombogenico
silicone chimicamente inerte, morbido, scarsamente biocompatibile, evitare sostanze iodate,
trombogenico, non conserva memoria delle pieghe
Cateteri temporanei
A causa dell alto rischio di infezione, i cateteri temporanei non dovrebbero essere lasciati in situ
per pi di 20-30 giorni. Il tempo di permanenza cambia in funzione della sede in cui sono impiantati,
per esempio limpianto del catetere in vena femorale ha un alto rischio infettivo pertanto, in genere,
viene rimosso entro 3 settimane.
Il catetere venoso centrale temporaneo (non tunnellizzato) utilizzato nei soggetti:
2

con insufficienza renale che hanno bisogno di un trattamento emodialitico demergenza e
nei quali non stata ancora allestita una fistola arterovenosa oppure, se allestita, non
ancora matura, ossia non ha ancora raggiunto una dimensione o una struttura endoteliale
adeguata per la venipuntura. Infatti, leventuale stravaso in una fistola non matura pu
comprometterne il funzionamento a causa della pressione dellematoma sul vaso;
in trattamento emodialitico nel caso di una complicanza della fistola arterovenosa che ne
comprometta, anche momentaneamente lutilizzo;
in cui la dialisi peritoneale viene sospesa momentaneamente a scopo cautelativo o
terapeutico e sostituita da emodialisi;
con gravi intossicazioni, per depurazioni demergenza.
Tra i cateteri temporanei ci sono il Gam cath,

lHemo cath,

lArrow,

che pu essere bilume o

monolume (vedi figura 2 e figura 3) e il Raulerson

bilume precurvato per la giugulare (vedi figura 4).

Figura 2. Catetere Arrow bilume coassiale

Figura 3. Catetere Arrow monolume

Figura 4. Catetere Raulerson precurvato per giugulare

Sistemi di ancoraggio
Per ancorare i cateteri temporanei alla cute si possono utilizzare i punti di sutura o i dispositivi
di fissaggio. I punti di sutura, la cui applicazione di esclusiva competenza medica, hanno
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principalmente 2 vantaggi: la buona stabilit e il basso costo. Tuttavia possono determinare
infezioni e non essere graditi al paziente per il dolore alla trazione accidentale.
I dispositivi di fissaggio del catetere, a differenza dei punti di sutura, non sono di esclusiva
competenza medica e possono essere utilizzati da personale addestrato. Luso dei dispositivi di
fissaggio confortevole, ben accettato dal paziente e consente un facile riposizionamento. Alcuni
studi segnalano che questi dispositivi possono essere utili per prevenire le infezioni sistemiche da
catetere venoso centrale.
I dispositivi di fissaggio dovrebbero essere sostituiti con cadenza settimanale; la necessit di
sostituirli provoca un aumento dei costi di gestione del catetere. E importante limitarne luso in
caso di eccessiva sudorazione e occorre fare attenzione a uneventuale intolleranza ai componenti.
Cateteri permanenti
I cateteri permanenti non hanno precisi limiti di durata nel tempo: sono sostituiti quando sono
deteriorati o se insorgono complicanze. Per ancorare il catetere alla cute e costituire una barriera
meccanica e chimica alle infezioni, tutti i cateteri centrali permanenti hanno intorno al lume una
cuffia che viene posizionata nel tratto di tunnellizzazione sottocutanea.
Il catetere venoso centrale permanente utilizzato nei soggetti:
3
con controindicazioni cliniche allallestimento di una fistola arterovenosa per esempio in
pazienti con trombosi della vena succlavia o grave patologia aterosclerotica dei vasi.
in trattamento emodialitico, che hanno esaurito il loro patrimonio vascolare, rendendo
impossibile il confezionamento di ulteriori fistole arterovenose native (confezionate per
anastomosi diretta tra una vena e unarteria), o protesiche (confezionate con linterposizione
di una protesi generalmente sintetica in politetrafluoroetilene, tra unarteria e una vena);
con insufficienza renale cronica per la minor incidenza di infezioni rispetto ai cateteri
temporanei e la maggiore durata. Il catetere venoso centrale permanente pu essere
utilizzato per un periodo sufficiente al confezionamento e alla maturazione di una fistola
arterovenosa.
Alcuni esempi di catetere permanente sono il catetere di Tesio

(a 2 lumi separati che vengono

inseriti singolarmente con una doppia tunnellizzazione; vedi figura 6), il Dia Lock

(vedi figura 7),

il Quinton Mahurkar

(catetere a 2 lumi, coassiale, cuffiato), lAsh split

, il Split stream

(catetere
a 2 lumi liberi e fluttuanti e con una sola emergenza cutanea; vedi figura 5) e lHickman bard

(catetere monolume).
Figura 5. Catetere Split stream

Tutti questi tipi di cateteri vengono impiantati con tecnica percutanea e poi tunnellizzati. Il catetere a
lumi fluttuanti si inserisce come un normale catetere coassiale: dopo aver reperito la vena, durante la
manovra di introduzione del catetere, si rimuove una sottilissima guaina che unisce i 2 lumi.
Il catetere di Tesio

(vedi figura 6) e il catetere Dia lock

(vedi figura 7) meritano particolare

attenzione per le loro caratteristiche peculiari.
Figura 6. Catetere di Tesio

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Il catetere di Tesio specifico per limpianto percutaneo, pu essere tagliato e adattato al
paziente. Ha il vantaggio di poter essere rimosso e sostituito. Di solito lexit site posto in zona
sovramammaria perch consente una buona mobilit del collo ed ben accettato dal paziente
perch pu essere facilmente nascosto con i vestiti.
Il catetere Dia Lock

(vedi figura 7) costoso ma accettato dal paziente perch ha una buona

estetica ed facilmente accessibile per ligiene personale. In genere non causa complicanze infettive
dellexit site, ma possono verificarsi infezioni della tasca o deiscenza dei punti di sutura della tasca.
Figura 7. Catetere Dia lock

Sedi di impianto
I cateteri venosi centrali per emodialisi possono essere impiantati in vena:
femorale;
succlavia;
giugulare interna o esterna.
Le vene possono essere reperite indifferentemente a destra o a sinistra. Se il catetere venoso
centrale viene impiantato in vena giugulare interna, preferibile il scegliere la vena giugulare
interna destra per la sua posizione anatomica in linea retta con la vena cava superiore che
consente una tunnellizzazione in zona sovramammaria.
Scelta della sede
I fattori determinanti per la scelta della sede sono: la situazione clinica del paziente, il
patrimonio vascolare del paziente e lesperienza del medico. I cateteri venosi centrali lineari, mono
o bilume, possono essere indistintamente posizionati nelle diverse sedi. I cateteri precurvati invece
possono essere inseriti solo in vena giugulare.
Figura 8. Impianto di un catetere venoso centrale in vena giugulare

Ogni sede di impianto ha vantaggi e svantaggi (vedi tabella 2). In vena succlavia non
dovrebbero essere impiantati i cateteri temporanei per il rischio di stenosi, mentre possono essere
inseriti i cateteri permanenti se non possibile utilizzare la vena giugulare. Per le complicanze
associate allimpianto del catetere vedi Dossier InFad. Gestione del catetere venoso centrale. Zadig,
Milano 2007;2.
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Tabella 2. Vantaggi e svantaggi delle principali sedi di accesso
Vena Vantaggi Svantaggi
femorale facile reperibilit della vena
basso rischio durante linserimento
non necessario il controllo radiografico dopo
linserimento;
non compromette il confezionamento di eventuali fistole
arterovenose
alto rischio infettivo (zona genitourinaria)
limita la deambulazione
rischio di inginocchiamenti o ostruzioni (posizione
seduta, pressione addominale)
ridotto tempo di permanenza
succlavia calibro costante (anche in caso di shock)
buona perviet
buona compliance del paziente per motivi estetici
rischio in fase di inserimento per la vicinanza con
lapice polmonare e larteria succlavia
rischio trombotico
rischio di stenosi, con compromissione del
confezionamento di una eventuale fistola arterovenosa
omolaterale
giugulare nessuna compromissione per il confezionamento di
fistole arterovenose successive
decorso retto del vaso
facile tunnellizzazione
rischio di pneumotorace in fase dinserimento
rischio di lesione miocardica e carotidea in fase
dinserimento
Gestione dellexit site
Le indicazioni sulla corretta gestione del catetere venoso centrale del paziente in emodialisi
hanno lobiettivo di prevenire le complicanze infettive di origine precoce o tardiva che possono
interessare lemergenza cutanea, il tunnel sottocutaneo e in alcuni casi possono determinare
infezione sistemica (sepsi).
Le infezioni precoci sono riconducibili generalmente a una scorretta esecuzione delle manovre di
impianto. I quadri infettivi che si vengono a determinare successivamente invece sono causati da una
scorretta gestione della medicazione da parte del personale sanitario, del paziente o dei familiari.
Medicazione
La medicazione va effettuata a ogni trattamento emodialitico e si devono insegnare al paziente
le indicazioni per una eventuale automedicazione (vedi box).
Automedicazione dellexit site
3
Al paziente vanno date le seguenti indicazioni per la medicazione dellexit site:
la medicazione deve essere cambiata quando si stacca (completamente o parzialmente) o quando bagnata.
Il paziente che effettua da solo la medicazione deve preferibilmente stare seduto e usare uno specchio.
Il paziente e chi effettua la medicazione devono indossare mascherina e copricapo per evitare possibili
contaminazioni con agenti patogeni.
4

Dopo aver eseguito il lavaggio sociale delle mani e dopo aver disinfettato il piano di appoggio si prepara il materiale
occorrente: kit per medicazione sterile (contenente telino, garze sterili, pinze monouso, garze pretagliate 5x5),
soluzione antisettica, pellicola in poliuretano o garza autoadesiva in tessuto non tessuto. Le linee guida consigliano
un nuovo lavaggio sociale delle mani.
Si rimuove la medicazione utilizzando i guanti puliti.
4

Dopo aver eseguito il lavaggio antisettico delle mani (o frizione delle mani con soluzione idroalcolica) si disinfetta
larea con un tampone di garza sterile, procedendo dal centro alla periferia per 2 volte. Con tale manovra si
garantisce una maggior penetrazione dellantisettico.
Prima di coprire larea con garza e cerotto o pellicola di poliuretano, si deve lasciar asciugare. Le prolunghe vanno
avvolte con garza e fissate alla cute facendo attenzione ai cateteri che conservano memoria delle piegature.
E importante che loperatore sanitario esegua il lavaggio sociale delle mani con detergenti o gel
alcolici e rispetti la tecnica no touch.
3
Se necessario si pu eseguire la tricotomia con rasoio
elettrico (clipper).
3
Si deve effettuare la detersione dellexit site con soluzione fisiologica, con movimento centrifugo
cambiando il tampone se c presenza di sangue o croste sierose.
3
La disinfezione dellexit site va effettuata passando un tampone imbevuto di antisettico dal
centro alla periferia con andamento centrifugo (sollevando il catetere) per un diametro di circa 10
cm. Si deve ripetere la manovra con un nuovo tampone lasciando poi asciugare completamente la
cute.
3
E possibile applicare la pomata a base di iodopovidone, se compatibile con i componenti del
catetere.
5
La medicazione con garza dellexit site indicata per la prima medicazione dopo il
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posizionamento del catetere, oppure in caso di sanguinamento, di infezione, di eccessiva
sudorazione o di intolleranza alle altre medicazioni. Una volta guarito, il sito di inserzione deve
essere medicato, ma non necessariamente coperto.
2
La medicazione in poliuretano trasparente permette una maggiore stabilit del catetere, permette
di ispezionare lexit site, impermeabile allacqua e in genere ben accettata dal paziente.
3
Per evitare la dislocazione del catetere, soprattutto se si utilizza un catetere a media
permanenza, necessario fissarlo alla cute con cerotti antitrazione Per rendere la manovra
efficace bisogna fissare almeno 3 cm di catetere. Usando la pellicola in poliuretano, il catetere
viene gi parzialmente fissato dalla medicazione stessa. Se invece sullexit site si usa la garza
autoadesiva (5x5) in tessuto non tessuto occorre ritagliarla in modo che la porzione di catetere
emergente sia di circa 2 dita. Per evitare la dislocazione dei cateteri cuffiati occorre prestare
particolare attenzione al primo mese dallimpianto, perch in questo periodo che la cuffia si
annida nel sottocute. Alcuni cateteri a media permanenza hanno un dispositivo rimovibile che
permette di ancorare temporaneamente il catetere alla cute con punti di sutura. Le ditte
produttrici consigliano di rimuovere i punti di sutura dopo un mese dalla data dellimpianto.
Disinfezione
La scelta della sostanza da usare deve seguire le indicazioni delle ditte produttrici di cateteri
per non incorrere in alterazioni dellintegrit strutturale del dispositivo.
3,6,7

Di seguito si riportano i principali antisettici in ordine di efficacia:
clorexidina al 2% in soluzione alcolica (alcol al 70%);
clorexidina in soluzione acquosa;
iodopovidone al 10% in soluzione acquosa;
alcol a 70;
cloro attivo allo 0,5%.
Non si devono mai usare solventi organici come benzina o acetone.
2

Controlli
A ogni seduta dialitica, si deve controllare che la medicazione si presenti integra, con lexit site
e il catetere coperti.
2,3
Prima di rimuovere la medicazione si deve chiedere al paziente se ha dolore
e controllare se lexit site ha segni come arrossamento, tumefazione, sanguinamento, presenza di
croste sierose, pus o se la cuffia fuoriuscita. Se la medicazione non trasparente, lispezione
dellexit site e del tunnel si effettua insieme alla medicazione.
Per valutare i vari stadi di flogosi possibile utilizzare la scala di Twardowski & Prowant (vedi
figura 8), di facile consultazione, concepita per la valutazione dellexit site del catetere per dialisi
peritoneale, ma utile anche per lexit site del catetere venoso centrale. Questa scala, divisa in 7
categorie e 5 classi di diagnosi in base ai criteri dellinfiammazione, prende in considerazione sia
la zona esterna (cute circostante sino al margine dellexit site) sia la zona interna (epitelio fra il
margine dellexit site e la parte pi profonda osservabile).
Figura 8. Scala di Twardowski & Prowant per la valutazione dellexit site

Gestione dellexit site nei cateteri venosi centrali per emodialisi
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Dopo aver valutato lintegrit esterna del catetere, si controlla che sia chiuso (chiusura clip,
presenza dei tappini). Nei cateteri a media permanenza, si deve misurare e prendere nota della
lunghezza del catetere dallexit site alladattatore; per i cateteri privi di prolunghe invece si annota la
misura dallexit site al raccordo a Y. La misurazione deve essere valutata sempre con criteri identici
poich la variazione della misura pu significare che il catetere si dislocato. Se i parametri
misurati si sono modificati, si deve informare il medico che pu richiedere un controllo radiografico.
Educazione sanitaria
Una buona educazione sanitaria del paziente e dei familiari importante per la corretta gestione
del catetere e per la prevenzione delle complicanze. Il paziente e i suoi familiari devono acquisire
consapevolezza della malattia, devono sapere riconoscere tempestivamente i sintomi e i segni
premonitori di una eventuale infezione dellexit site del catetere. Leducazione sanitaria deve essere
rivolta ai portatori di catetere e a chiunque provveda allassistenza.
3

Prima di impiantare il catetere occorre che il personale sanitario incontri il paziente e i familiari.
Durante lincontro vengono date informazioni sulla sede di inserimento, il tipo di catetere e sui
comportamenti da adottare o da evitare. In un successivo incontro si istruisce il paziente o chi lo
assiste allautomedicazione (vedi box Automedicazione dellexit site). Si consiglia di consegnare un
depliant che riassuma in modo semplice e chiaro i contenuti dellincontro e sul quale il paziente
possa anche trovare i numeri telefonici utili a contattare il centro dialisi di riferimento.
Durante lincontro teorico importante riferire al paziente che:
possibile fare una moderata attivit fisica come passeggiate (anche a passo sostenuto),
bicicletta o cyclette purch si evitino sport come nuoto, tennis, sci, attrezzistica con e senza
pesi e in generale le attivit agonistiche e gli sport che richiedono notevole sforzo;
non deve manomettere la medicazione e non deve esercitare trazioni sul catetere;
necessario non bagnare la medicazione quando ci si lava;
possibile fare la doccia purch si copra accuratamente la medicazione e il catetere con
cerotti impermeabili, mentre preferibile evitare il bagno in vasca;
importante segnalare al personale sanitario episodi di leggera dolenzia, prurito e lieve
arrossamento nella sede di impianto del catetere venoso centrale: tali evenienze, frequenti,
ma non gravi, possono indicare infezione o traumatismi;
occorre comprimere con garza lemergenza del catetere in caso di sanguinamento, o in caso
di rimozione accidentale del catetere e di recarsi al pi presto al centro dialisi;
non bisogna riposare sul fianco dove inserito il catetere sia per evitare inginocchiamenti
(kinking) del catetere sia per evitare la stasi venosa.
Inoltre importante dare indicazioni sullabbigliamento che deve essere comodo per consentire di
effettuare facilmente la medicazione e non deve provocare compressione, trazione o perforazione del
catetere. Vanno evitati accessori come borse a tracolla, zaini, cinture. I pazienti con catetere in vena
femorale non dovrebbero tenere per lungo tempo larto inferiore piegato.
Complicanze
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Infezione
Linfezione si manifesta con eritema o indurimento dei 2 cm di cute attorno allexit site.
In assenza di infezione del tunnel (nei cateteri venosi a permanenza), riconoscibile per la
presenza di eritema o indurimento dei tessuti circostanti per pi di 2 cm dalla sede di inserimento,
raccomandato luso di antibiotici topici e/o per via orale.
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Se c pus si deve fare un tampone, ma non necessario rimuovere il catetere. I microrganismi
responsabili delle infezioni pi frequenti sono lo Staphylococcus aureus, gli stafilococchi coagulasi
negativi e lo Staphylococcus epidermidis.
4
Se si sospetta la contaminazione dellexit site, per esempio in un paziente con medicazione
scoperta, si devono applicare antibiotici topici come la mupirocina. Non stata invece dimostrata
lefficacia delluso preventivo degli antibiotici topici.
Prima di applicare pomate o comunque qualsiasi prodotto per uso topico indispensabile
verificare che siano compatibili con il catetere, contattando le ditte produttrici. La mupirocina per
esempio potrebbe compromettere lintegrit dei cateteri in poliuretano.
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Gestione dellexit site nei cateteri venosi centrali per emodialisi
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Un recente studio clinico controllato condotto su 101 soggetti ha dimostrato una maggiore
efficacia del miele antibatterico rispetto alla mupirocina per via topica in termini di riduzione
dellincidenza di infezioni da catetere venoso centrale tunnellizzato cuffiato (0,97 contro 0,85 episodi
di batteriemia per 1.000 giorni/catetere, hazard ratio, 0,94 limiti di confidenza al 95% da 0,27 a
3,24, P=0,92).
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Il vantaggio consiste nelleliminazione dellantibiotico-resistenza e nel basso costo.
In attesa di altri studi che confermino questi risultati, si utilizzano gli antibiotici topici.
Traumatismi
I traumatismi del sito di inserimento possono essere causati principalmente da trazioni del catetere,
da lesioni da decubito sulla cute, da strappo della cute dovuta alla rimozione della medicazione.
I traumi da trazione e da strappo vanno registrati, controllati, segnalati al medico, e gestiti
come una ferita non infetta. Per evitare i traumi dovuti alla lesione da decubito causata dal
catetere sulla cute si deve cambiare dopo ogni medicazione la posizione del catetere.
Gestione e cambio delle prolunghe
I cateteri venosi centrali a media e lunga permanenza sono solitamente dotati di prolunghe per
prevenire lusura degli adattatori (luer-lock). Le ditte produttrici consigliano il ricambio delle
prolunghe quando sono danneggiate o comunque ogni 6 mesi. Le prolunghe devono essere
sostituite con tecnica rigorosamente sterile.
Connessione e sconnessione dal monitor di dialisi
Durante la manovra di connessione e sconnessione dal monitor di dialisi paziente e infermiere
devono indossare la mascherina e il copricapo.
4

Dopo aver eseguito il lavaggio sociale delle mani, si rimuove la garza che protegge le prolunghe,
si detergono accuratamente (compresi i tappi) e si adagiano su un telino. Dopo aver frizionato le
mani con soluzione idroalcolica, si indossano i guanti di protezione, si applica un impacco con
garza imbevuta di disinfettante, rispettando i tempi di contatto indicati, e dopo aver rimosso il
tappo dal lato arterioso si connette una siringa da 5 ml. Si aspirano 5 ml di sangue per rimuovere
lanticoagulante presente ed eventuali coaguli. Se si utilizza il catetere di Tesio

si deve eseguire
anche un lavaggio con soluzione fisiologica in siringa da 20 ml. Loperazione viene effettuata
anche sullaltro lume.
Loperatore sanitario deve raccordare al circuito extracorporeo prima la parte arteriosa e poi
quella venosa. Occorre ricoprire i raccordi tra il catetere e le linee di dialisi con una garza sterile
asciutta e bisogna fissare, per sicurezza, le linee con un cerotto.
4

La procedura di sconnessione va effettuata con le stesse modalit della procedura di
connessione. Dopo aver effettuato il lavaggio sociale delle mani si indossano i guanti di protezione
e si adagiano le connessioni su un telino pulito. Si procede imbibendo le garze di disinfettante che
avvolgono le connessioni e attendendo il tempo necessario per la disinfezione. Si pu quindi
sconnettere il lato arterioso e lavare il catetere con 20 ml di soluzione fisiologica.
La manovra prosegue iniettando lanticoagulante che deve raggiungere la punta del catetere
evitando la dispersione attraverso i fori laterali. La quantit di anticoagulante da iniettare
indicata dalla ditta produttrice del catetere usato.
Dopo aver avvitato il tappino sterile si ripete la stessa procedura per il lato venoso.
Durante la manovra di connessione e sconnessione si raccomanda di:
non toccare le connessioni
usare sempre flaconi di anticoagulante e soluzione fisiologica monodose;
preferire sempre siringhe con raccordo luer-lock.
3

Gestione dellexit site nei cateteri venosi centrali per emodialisi
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Dossier InFad anno 2, n. 29, dicembre 2007
Editore Zadig via Calzecchi 10, 20133 Milano
www.zadig.it
e-mail: segreteria@zadig.it
tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040
Direttore: Pietro Dri
Redazione: Nicoletta Scarpa
Autore dossier: Antonio Gant, Vania Corti, Lorenzo Lori, Ornella Capitani, Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze