Parto Pretermine

definizione

E’ l’espulsione o l’estrazione del feto e dei suoi

annessi dall’organismo materno a partire da 22

settimane (154 giorni) fino a 36 settimane

complete di età gestazionale (258 giorni)

 Fattori di rischio e parto pretermine
– Nulliparità
– Poliabortività
– Pregressi parti prematuri
• IUGR
– Infezioni ricorrenti uro-genitali • MEF
– Contrazioni uterine dolorose
– Malformazioni uterine • malformazioni fetali
–
–
Fibromiomi uterini
Pregressa conizzazione
• traumi
– Gravidanza multipla • gravidanza multipla
–
–
Preeclampsia
Placenta previa
• polidramnios
– Distacco di placenta (DIPNI) • stress
• età estreme
• stato di denutrizione
• razza nera
• anemia
• fumo
• alcool
• droghe
 PREVALENCE OF PRETERM DELIVERIES (1973 - 2009)
Clinica Osterica B. Garofolo

14,00%

12,00%

10,00%

8,00%

6,00%

4,00%

2,00%

0,00%
 Parto Pretermine
iatrogeno

• Condizioni materne
– gravi malattie sistemiche
– preeclampsia
– diabete
– isoimmunizzazione materno-fetale
– anamnesi di morte fetale in utero inspiegata
• Condizioni fetali
– sofferenza fetale acuta o cronica
– arresto dell’accrescimento
 Parto Pretermine
iatrogeno

• Condizioni annessiali

– distacco di placenta normalmente inserta

– chorionamnionite

– polidramnios o oligoidramnios
 PARTO PRETERMINE

• OUTCOME NEONATALE
– Morbosità a breve termine
• IVH
• Leucomalacia periventricolare
• RDS
• NEC
• Convulsioni
• Sepsi
• Encefalopatia ipossico-ischemica
• Pervietà dotto arterioso
• Ipoglicemia, ipotermia, ipocalcemia
 PARTO PRETERMINE

• OUTCOME NEONATALE
– Sequele tardive

• Danno neurologico fino alla paralisi cerebrale

• Malattia polmonare cronica

Parto Pretermine e Mortalità neonatale

Morbidità?
Parto Pretermine: Mortalità e morbidità
 The Preterm Parturition Syndrome.
Romero R. RCOG Press 2004

INFEZIONE
Ischemia Insufficienza
cervicale

Sovradistensione Reazione di
uterina rigetto

Disordini Fenomeni
endocrini allergici
 INFECTION AND PRETERM
DELIVERY
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• Trichomonas vaginalis
• Bacterial Vaginosis
• Group B Streptococci
• Asymptomatic bacteriuria
• Urinary Tract Infection
 Colonizzazione microbica amniocoriale e parto pretermine

100%
90%
80%
70%
60%
50% spontaneous PD
40% indicated PD
30%
20%
10%
0%
<1000 1000- 1500- >=2500
1499 2499
Goldenberg RL et al. Clin Perinatol 2003; 30
Infezione Prematurità

Danno
neonatale
FIRS
RISPOSTA
INFIAMMATORIA
MATERNA
IV III

II

I Gomez et al. AJOG 1995

 INFEZIONE

RISPOSTA INFIAMMATORIA
RISPOSTA INFIAMMATORIA MATERNA
FETALE

Produzione citochine/chemochine Produzione citochine/chemochine

(IL-6, IL-8, TNFa, IL-1b, altre) (IL-6, IL-8, TNFa, IL-1b, altre)

PG altro Attivazione PMN,

MMP, elastasi,
collagenasi
MOF

TRAVAGLIO
Sepsi neonatale BPD /CPD IVH PVL

CP / complicanze
neurologiche tardive
 INFEZIONE ALTRE NOXAE
PATOGENE
PREDISPOSIZIONE GENETICA

RISPOSTA INFIAMMATORIA RISPOSTA INFIAMMATORIA

FETALE MATERNA

MOF

TRAVAGLIO

DANNO PREMATURITA’

SALVEZZA
Infiammazione Prematurità

Danno
neonatale

Protrarre la gravidanza protegge il feto?

Quali strumenti di intervento antenatale?

 Prevenzione del parto pretermine
• Intervento sulla base dei fattori di rischio
• Trattamento della flora vaginale anormale
• Trattamento della batteriuria asintomatica
• Cerchiaggio cervicale

• Profilassi tocolitica
• Bed rest
• Profilassi antibiotica
 Parto Pretermine
diagnosi

 Anamnesi
 Visita (Bishop score)
 Attività contrattile dolorosa
 CTG
 Ecografia transvaginale
 Fibronectina oncofetale (22 - 36 sett.)
 Bishop score
0 1 2 3

Stazione PP
-3 -2 -1 +1, +2

Lunghezza conservato conservato raccorciato appianato

collo

Dilatazione chiuso 1-2 3-4 >5

collo

Posizione posteriore centrale anteriore -

collo

Consistenza resistente Parzialmente cedevole

collo resistente
 Ecografia transvaginale

• Lunghezza cervicale: < 25 mm a 24 settimane

• Funneling: passaggio graduale dalla forma T alla Y e

alla V

• Protrusione delle membrane

 Fibronectina fetale
Glicoproteina specifica della matrice extracellulare prodotta
da alcune strutture fetali la cui concentrazione è molto
elevata nel sacco amniotico.

E’ fisiologicamente rilevabile in vagina fino alla 20°

settimana e presso il termine

Il valore soglia è di 50 ng/ml

Ha soprattutto un valore predittivo negativo

 Parto pretermine

Terap ia

A n tib iotic a S tero id e a To c olitic a

 Prophylactic antibiotics for
Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes
inhibiting preterm
Cochrane labour
Database of Systematic Reviews.with
4, 2005 intact

membranes
Criteri di selezione: RCT che confrontano trattamento antibiotico vs
placebo o non trattamento nel travaglio pretermine ( 20-36 sett) a
membrane integre
11 trials : 7428 women enrolled
Risultati:
Antibiotici riducono infezione materna: RR 0,74 (CI 0,64-0,87)
Nessuna dimostrazione di beneficio sul neonato.
Aumentano il rischio di NEC e la resistenza batterica neonatale
 Antibiotics for preterm rupture of membranes.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J.
The Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001058.

OBJECTIVES: To evaluate the immediate and long-term effects of administering antibiotics to women with
pROM before 37 wks, on maternal infectious morbidity, fetal and neonatal morbidity and
mortality, and longer term childhood development

MAIN RESULTS: 19 trials involving over 6000 women and their babies were included.
The use of antibiotics following pROM is associated with a significant reduction in

chorioamnionitis (RR 0.57, 95% CI 0.37 to 0.86)

numbers of babies born <48 hours (RR 0.71, 95% CI 0.58 to 0.87)
The following markers of neonatal morbidity were reduced:
neonatal infection (RR 0.68, 95% CI 0.53 - 0.87),
use of surfactant (RR 0.83, 95% CI 0.72 - 0.96),
oxygen therapy (RR 0.88, 95% CI 0.81 - 0.96)
abnormal cerebral ultrasound scan (RR 0.82, 95% CI 0.68 - 0.98)
 Prophylactic corticosteroids for preterm delivery
Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2001

18 trials randomizzati (3700 casi)

Trattamento materno con desametasone/betametasone

riduce significativamente
– mortalità neonatale (OR 0.60)

– RDS (OR 0.53)

– IVH (OR 0.53)

– trattamento post-natale con surfactant

– spese sanitarie e cure in Unità Intensiva Neonatale

 Tocolytics for preterm labour: a systematic review
Gyetvai et al. Obstet Gynecol 1999

Non effetto sulla mortalità perinatale

OR 1,22; 95% CI 0,84-1,78

Non effetto su RDS

OR 0,82; 95% CI 0,64-1,07

Non effetto su IVH

OR 0.17;95% CI 0,02-1,62
 Perché la tocolisi non si è dimostrata efficace nel migliorare l’outcome
neonatale?
TOCOLISI: EFFICACIA

Trattamento palliativo
azione sui sintomi, non sulla causa
contrazioni: step finale nella cascata del travaglio pretermine

Possibile effetto sfavorevole del prolungamento della gravidanza sull’outcome

neonatale?
 Tocolisi
Da somministrare tra 24 e 34 settimane col principale scopo di ritardare il parto in
attesa dell’efficacia dei cortisonici

• Agenti β-mimetici
rischio di ipotensione arteriosa, infarto miocardico ed edema polmonare
acuto.

• Magnesio solfato
rischio di allungamento dell’intervallo QT, edema polmonare e ischemia
miocardica

• Indometacina
rischio di NEC , chiusura del dotto arterioso, oligoamnios

• Antagonisti dell’ossitocina (Atosiban)

ottima efficacia senza apprezzabili effetti collaterali
 ROTTURA SPONTANEA DELLE
MEMBRANE AMNIOTICHE
ROM: Rottura tempestiva a dilatazione completa

PROM: Rottura intempestiva in o fuori trava

1. Precoce: in travaglio di parto a termine con dilatazione non
completa
2. Prematura: fuori travaglio di parto a termine

pPROM: Rottura intempestiva in gravidanza prima della

37a settimana completa
 pPROM

• 1 - 2% di tutte le gravidanze

• 30% di tutti i parti pretermine

– 24 – 26 wk 11%
– 27 – 29 wk 17%
– 30 – 32 wk 22%
– 33 – 35 wk 50%

I fattori di rischio sono gli stessi del parto pretermine

 pPROM iatrogena

• Amnioressi

• dopo amniocentesi (0,5%)

 PROM
complicanze
 Infezioni materne
 Corionamnionite
 Infezioni puerperali
 Parto pretermine
 Sepsi neonatale
 RDS
 Deformazioni scheletriche fetali (< 28° settimana)
 Ipoplasia polmonare
 Prolasso di funicolo
 Compressioni del funicolo
 Abruptio placentae
 SINTOMATOLOGIA

• Improvvisa perdita di liquido chiaro dai genitali che

persiste in modo più o meno copioso e continuo (talvolta
LA tinto di meconio  sospetto di sofferenza fetale)

• Percezione di attività contrattile uterina irregolare ed

inconstante
 DIAGNOSI
• Speculum vaginale sterile: evidenza di scolo del LA dal cc

• Tampone vaginale (ripetibile possibilmente a 12 ore)

• Test alla fibronectina (anche se perde sensibilità presso il termine

di gestazione)

• pH vaginale (in condizioni normali è fra 4,5 e 5,5. Se è presente

LA diventa 6,5 o 7).

• Ecografia (eventuale oligoidramnios)

 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Incontinenza urinaria

• Idrorrea essenziale della gravida

 Management: attesa
• Riposo a letto
• Evitare le esplorazioni vaginali frequenti
• Monitoraggio della temperatura materna, frequenza cardiaca
materna e fetale
• Controllo delle caratteristiche del LA che fuoriesce dai genitali
(colore, odore)
• Conteggio dei MAF
• CTG
• Emocromo con formula, PCR
• Urinocoltura
• Tampone vaginale
• Prove emogeniche
• Ecografia
 PROM

Valutare la presenza di eventuali segni clinici di

infezione:
iperpiressia materna
tachicardia fetale
leucocitosi materna
PCR elevata
secrezioni vaginali maleolenti
utero dolente
 pPROM
No infezione Infezione
• Attesa • Induzione
– Parto spont. > 34 sett, – antibiotico
intrapartum

• Attesa • Attesa
24-34 sett, – steroidi
– steroidi
– antibiotico
– tocolisi
– amnioinfusione

• Attesa < 24 sett,

• Attesa
– IVG – IVG
– amnioinfusione tocolisi ??? – antibiotico
 PROFILASSI ANTIBIOTICA

In assenza di manifestazioni infettive la profilassi non deve

essere eseguita durante il periodo di latenza.

Va somministrata ad inizio travaglio in caso di:

• GBS positivo
• Pregresso nato con infezione da GBS
• Periodo di latenza > 18 ore
• Stato GBS ignoto
• Temperatura materna >38ºC
PROFILASSI ANTIBIOTICA IN TRAVAGLIO

• ampicillina + sulbactam 3g ev. seguita da 1.5 g ogni 4

ore

In caso di allergia:
• Clindamicina 900 mg ev ogni 8 ore sino all’espletamento
del parto)
• Eritromicina 600 mg ev ogni 6 ore sino ad espletamento
del parto
 Gravidanza protratta

• > 42 settimane complete (294 giorni)

– biologicamente protratta (< 5%)

– cronologicamente protratta
 Gravidanza protratta

• l’eziologia è ignota
• deficit dei fattori materni e fetali che scatenano il
travaglio di parto
• pregressa gravidanza protratta
• nullipare
• grandi multipare
• obesità pregravidica
 Gravidanza protratta
aspetti clinici

• la placenta non garantisce l’adeguato apporto nutritivo al feto col

protrarsi della gravidanza
• Arresto o diminuzione della crescita fetale
• > morbilità e mortalità
• Oligoamnios (frequentemente tinto di meconio)
• Assenza di vernice caseosa
• Cute desquamata e grinzosa
Sindrome di Clifford
• Aumento di statura e riduzione di peso
• Unghie lunghe
 Gravidanza protratta
diagnosi

• Anamnesi

• Clinica

• Datazione ecografica
 Gravidanza protratta
management

• “wait and see”

– monitoraggio intensivo

• induzione
– a 42 settimane con PGE2

• Taglio cesareo
– sofferenza fetale acuta
– anomalie di presentazione
– sproporzione feto-pelvica
 Gravidanza protratta
wait and see

• Cardiotocografia
• conteggio dei MAF
• valutazione ecografica del volume di l.a.
• valutazione ecografica del peso fetale
• profilo biofisico fetale