1 - Igiene e Medicina preventiva

0.0 Presentazione del corso....................................................................................................pag 1

1.1 Introduzione........................................................................................................................pag 2
1.2 Igiene........................................................................................................................pag 2
1.3 Concetto di salute...................................................................................................pag 3
2.1 Prevenzione.........................................................................................................................pag 4
2.2 Medicina Preventiva e storia naturale della malattia...........................................pag 5
3.0 il SSN a confronto con altri stati europei.........................................................................pag 8

0.0 Presentazione corso

L’esame consta di due fasi: la prima in cui verrà svolto un esame scritto online che consiste in un
quiz a risposta multipla per un totale di 30 quesiti di cui 12 saranno di igiene, 8 di medicina del lavoro
e 8 di statistica medica; la seconda comprende un esame orale delle tre discipline a cui avranno
accesso tutti coloro che abbiano sostenuto un punteggio pari ad almeno 17 (idoneo) al quiz.
Per gli studenti che hanno già sostenuto uno dei moduli il compito sarà privato della relativa parte e
l’esame orale verterà solo sui moduli non eseguiti, invece per chi ne ha sostenuti due dei tre sarà
prevista solo la parte orale del modulo non effettuato.
L’esame finale scritto è svolto su Google form, per cui dai docenti verrà utilizzato un programma atto
ad individuare coloro i quali utilizzano mezzi di copiatura.
Infine, prima dell’esame, probabilmente l’ultima lezione, sarà somministrata una simulazione del quiz
in modo da avere contezza della prova da svolgere.
Le slide verranno fornite e caricate sul portale studenti al termine della spiegazione anche se la
professoressa invita ad utilizzare uno tra i libri di testo consigliati.

1
1.1 Introduzione

La reperibilità dei dati, non deve essere data per scontato, infatti il più delle volte è difficile reperire
dati pubblici che possano essere estrapolabili, in particolar modo quelli sanitari. Tra le cause di
questa difficoltà vi è per esempio, la legge per la privacy, problemi di trattamento dei dati o mancanza
di dati della popolazione generale quando invece si hanno quelli di un ospedale.

Di seguito è riportato un esempio pratico fatto durante la lezione:.

Domanda prof: È sicuro che i presenti siano un campione rappresentativo della popolazione iscritta
al V anno Ippocrate?
Risposta: No, perché per essere sicuri si dovrebbe ricercare nella lista di tutti gli iscritti al V anno
Ippocrate quanti di questi hanno pagato le tasse e risultano realmente iscritti al V anno, quanti
seguono il corso perché non hanno altro da fare, quanti non sono presenti perché non in regola o
fuori corso o perché non sono di Palermo o hanno disabilità o difficoltà di altro tipo e quanti sono
dovuti andare via prima.
Senza questi dati i ragazzi presenti in aula devono essere considerati un campione di convenienza
perché non si possono escludere i casi dubbi o quelli che in realtà non appartengono al campione,
per cui non avendo certezza non si può parlare di campione rappresentativo.
In definitiva, i presenti a lezione del V anno Ippocrate possono essere considerati un campione di
convenienza visto che non c’è certezza su altri dati e si può dire che sono quelli che frequentano
attivamente. Questo concetto è servito a far comprendere come il campione sia un concetto
importante per avere una buona indicazione epidemiologica.

1.2 Igiene

Tra le aree specialistiche della medicina, “Igiene

e Medicina preventiva” è collocata tra le aree
dei Servizi clinici ed in particolar modo nella
classe della Sanità Pubblica insieme a
Medicina del Lavoro, Medicina Legale,
Statistica Sanitaria e Biometria.

Verosimilmente si può dire che tutti gli individui

sono “bifronti” sotto un certo punto di vista.
Nella slide da un lato è presente il dio della
salute Esculapio, medicina e benessere e
dall’altro Igea e Panagea che tramite ricerca,
prevenzione e cura danno salute all’individuo.

2
L’obiettivo dell’Igiene e Medicina Preventiva è di mantenere lo stato di salute e di comprendere che
il soggetto nasce potenzialmente sano, il che dipende dalla sia dalla gestione della gravidanza sia
dallo stato di salute della madre.

Esiste un parametro per valutare lo stato di benessere? In realtà no, come non esiste per valutare
lo stato di malessere. Infatti, la maggior parte delle scale usate per la valutazione dei sintomi, vedi
ESAS o VAS, sono soggettive e solo poche sono oggettive, per cui ci si deve fidare di quello che
viene riferito.
Ad esempio, durante una visita oculistica il medico valuta la vista del paziente in base a ciò che
viene riferito e lo riporta in scala logaritmica e non decimale, traduce quindi un dato soggettivo
(riferito dal paziente) in un parametro oggettivabile (espresso in unità di misura logMAR).

Si ha la possibilità di bloccare un processo ed evitare una patologia? La risposta è positiva, infatti a

volte vi sono dei sistemi che possono interrompere la storia naturale di una malattia e ciò diviene
ancor più rilevante nelle patologie che hanno un forte impatto sulla popolazione.

La prima causa di morte nella popolazione è la patologia cardiovascolare, in particolare nella

donna l’ictus mentre nell’uomo la patologia coronarica.
La seconda causa di morte sono i tumori.

Queste patologie così come la sclerosi multipla, i parkinsonismi, il Parkinson non necessariamente
conducono a morte ma ad ogni modo impattano significativamente sul servizio sanitario nazionale,
sulla qualità di vita dell’individuo, della famiglia e della società anche in termini di lavoro, per cui è
importante che ci sia un modo per bloccarle o prevenirle.
Nell’ambito delle malattie infettive, ad esempio, lo strumento principe sono le vaccinazioni che
servono a prevenire attraverso la produzione anticorpale l’insorgenza di patologie legate a
microrganismi.

La prevenzione è un concetto importante e va fatta quando non si ha bisogno per scongiurare

l’aggravio o l’insorgenza di una patologia. A tal proposito, l’ASP intorno ai 50 anni invia delle lettere
alla popolazione per ricordare ed invitare ad effettuare test di screening a provata efficacia da un
punto di vista epidemiologico come il PAP test, la mammografia o la ricerca del sangue occulto
fecale. Anche la conoscenza delle persone a proposito dello screening può essere un problema
perché spesso non riescono ad essere raggiunte. Questo concetto può essere spiegato in merito
alla vaccinazione da Covid, infatti l’immunità di gregge non è stata raggiunta poiché non si è riusciti
a raggiungere una buona fetta di popolazione.

L’Igiene e la Medicina preventiva esistono grazie all’articolo 32 della costituzione ovvero il diritto
alla salute che ha lo scopo di:

• Garantire salute come servizio statale: lo Stato ha l’obbligo, non solo tramite la terapia ma
anche con la prevenzione.

Sia terapia che prevenzione infatti sono

appannaggio dei LEA cioè i Livelli Essenziali di
Assistenza.

1.3 Concetto di Salute

L’OMS nel 1948 ha definito il concetto di salute

come:
uno stato di completo benessere fisico, psichico,
mentale e sociale.

3
È importante, “per dare salute”, raggiungere tutti, anche chi non si fa raggiungere o chi non ne ha
voglia, per cui per i medici è necessario, soprattutto per i medici di medicina generale, conoscere
non solo lo stato fisico di una persona ma anche quello economico e professionale.

A tal proposito alcuni studi condotti a Londra, New York e Torino hanno dimostrato che se si
immagina il percorso di un tram da una zona periferica di una città ad una centrale a ogni fermata si
ha un’aspettativa di vita che si perde di 1/1,5 anni. Questo vuol dire che la valutazione di una
popolazione che insiste in un territorio cambiando via via il tipo di quartiere varia e con questa anche
il suo stato sociale, il suo lavoro, la sua condizione, la sua istruzione, il suo livello di salute e
l’aspettativa di vita. Potenzialmente facendo una media in un territorio si sta bene ma bisogna
sempre analizzare in quello stesso territorio qual è la fetta di popolazione che ha bisogno di salute
e quella che ne ha meno.

Nel campo della medicina, l’Igiene è quella di cui fa parte la Medicina preventiva.

Ad un convegno a cui ha partecipato la professoressa, tra le domande è stato chiesto se le ICA (le
infezioni correlate all’assistenza acquisite soprattutto durante interventi chirurgici) possono essere
prevenibili o evitabili così da scongiurare l’extitus, il prolungamento dei tempi di degenza o le
complicanze. In questo caso si può prevenire ma una percentuale ci può essere sempre poichè
legata anche ad altre condizioni.

2.1 Prevenzione

In maniera scolastica sono riportati i concetti di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

La prevenzione primaria è necessaria:
• ad individuare quelli che vengono riconosciuti come fattori di rischio.

La prevenzione secondaria è utilizzata quando:

• la condizione di rischio è presente ma viene trattata in modo che si eviti l’insorgenza della
patologia.

La prevenzione terziaria riguarda la riabilitazione:

• in questo caso il soggetto ha già la patologia e si cerca di migliorare la sua condizione di
salute. Quest’ultimo non è un ambito d’interesse dell’Igiene e della Medicina preventiva.

4
Un esempio di prevenzione può essere il cartello di divieto di fumo nei luoghi pubblici, grazie al quale
gli individui si astengono dal fumare e proteggono dal fumo passivo chi sta intorno, soprattutto gli
allergici o persone in stato di gravidanza. Questo cartello è stato apposto perché ci sono delle
evidenze che il fumo è un fattore di rischio anzi è un fattore causale di molte malattie tra cui, essendo
un fattore cancerogeno, il cancro e in questo caso la sua azione non è dose dipendente. Mediante
prevenzione secondaria sul fumo ci potrebbe essere la restitutio di diversi fattori tra cui la frequenza
cardiaca o la capacità respiratoria.

2.2 Medicina preventiva e storia naturale della malattia

La storia naturale della malattia corrisponde all’evoluzione della stessa dal momento d’insorgenza
e inoltre rispetto alle cause che l’hanno generata è necessario capire se si può intervenire per
interrompere il suo progresso.

Quando insorge una patologia? Qual è il momento in cui si è modificata una cellula, non è stata
sostituita e quindi si è persa la capacità replicativa? Qual è il momento in cui non si è più potuti

5
tornare indietro? Fino a quando l’organismo permette una restitutio ad integrum o invece si mantiene
un problema?

Prima della terapia bisogna cercare di ridurre la probabilità di malattia e quindi di far prevenzione,
per tale motivo vanno individuati: i fattori di rischio, l’inizio di una malattia, la sua evoluzione, il suo
decorso, i sintomi e i segni visibili e infine il ritorno all’assenza della malattia.

Non bisogna fare distinzione netta tra fattori di rischio e causali, prevenzione primaria e secondaria,
malattia acuta e cronica, malattie infettive e d’organo. Spesso infatti, ci si trova davanti a malattie
infettive croniche o malattie infettive acute che possono essere correlate in un secondo momento a
patologie croniche d’organo; ad esempio, le Epatiti C o B derivano da malattie infettive o ancora, il
carcinoma della cervice uterina, i condilomi, il carcinoma del pene, il carcinoma orale possono
essere causati da HPV. In definitiva, il confine tra la malattia infettiva e la malattia cronico
degenerativa non è così netto.

Sicuramente non fumare, avere attenzione verso una buona abitudine alimentare, limitare
l’assunzione di alcool o vaccinarsi è una condizione iniziale di prevenzione primaria. A volte però si
è ugualmente esposti ma questo si può controllare e limitare facendo degli screening così da
lavorare su una malattia non percepita. Proprio per il fatto che la persona in questo caso non ha
contezza della patologia, talvolta vede lo screening come un cavillo motivo per cui è compito del
medico rendere la prestazione rapida ed essere accogliente e ben organizzato, oltre che non essere
invasivo in modo da invogliare la popolazione a continuare ad effettuare queste procedure.

6
Oggigiorno anche i cambiamenti climatici potrebbero essere considerati un importante fattore di
rischio poiché ci espongono a cambiamenti anche della flora, dell’aerobioma (NOTA
SBOBINATRICE/CONTROSBOBINATORE: la professoressa riporta quest’ultimo termine ma non
abbiamo trovato alcun riferimento online) e delle condizioni ambientali ma i lori effetti si vedranno
a lungo termine.

A tal proposito, si possono prendere ad esempio gli effetti da esposizione ad amianto, nei cantieri
navali o nelle ferrovie, scoperti circa 50 dopo l’esposizione e che hanno portato all’insorgenza del
mesotelioma. Spesso quando i fattori di rischio sono ambientali, è più difficile ricondurre una
patologia alla sua causa poiché gli effetti non sono immediati per cui passa un lasso di tempo
maggiore prima di poter fare diagnosi ma non per questo non deve essere effettuata la prevenzione.
La prevenzione deve lavorare di velocità sull’insorgenza degli eventi e sulla loro evoluzione.

Importante nel timing della prevenzione è controllare e rimuovere i fattori di rischio dalla
popolazione, ad esempio, in un recente convegno di medicina interna si è visto tramite delle curve
come i soggetti a rischio abbiano bisogno di raggiungere valori di colesterolo molto più bassi di quelli
della popolazione aperta. In questo caso il compito del medico non è solo dare le statine ma di
consigliare una corretta alimentazione perché devono essere raggiunti cut-off molto bassi soprattutto
se maschio, se presenta familiarità o presenta malattia aterosclerotica, infatti si è visto che chi riesce
a mantenere valori di colesterolo inferiori a 100 mg/dl riesce a dimezzare la probabilità di malattia
coronarica. Inoltre, da notare è come nei soggetti a rischio il cut-off sia nettamente inferiore rispetto
al cut-off normale.

Questi concetti rientrano in quella che oggi viene chiamata come medicina di precisione, di
genere, “customizzata” grazie alla quale si rileva come ogni soggetto ha bisogno di una sua
condizione personale da valutare e su cui agire in maniera diversa.

C’è differenza tra prevenzione delle malattie e promozione della salute.

Da internet: la prevenzione è l’insieme delle azioni ed attività che mirano a ridurre o evitare
l’insorgenza e lo sviluppo di una malattia o di un evento sfavorevole. La promozione della salute è
quel processo che conferisce alle popolazioni i mezzi per assicurare un maggior controllo sul loro
livello di salute e migliorarlo.

7
3.0 Il sistema sanitario in Italia, confronto con altri stati europei

L’ Italia condivide con la Spagna la più alta

aspettativa di vita con la Francia al terzo posto,
mentre per l’aspettativa di vita in buona salute
viene perso questo primato. Infatti, la media è
65 anni per cui è vero che si vive più a lungo
di altri paesi ma non senza morbosità, questo
dipende sia da condizioni genetiche che
atteggiamenti comportamentali. Rispetto alla
percentuale del PIL si è visto che la spesa
pubblica per la sanità è bassa nonostante
l’adesione al servizio sanitario nazionale,
mentre il numero di ricoveri che si potrebbero
evitare è altissimo tanto che l’Italia risulta
essere la prima nazione per ricoveri non
necessari. Importante è valutare il riquadro in
giallo in cui si mettono in evidenza i consumi di
fumo di cui siamo i primi, il consumo di alcool
di cui non lo siamo, l’attività fisica svolta che
corrisponde all’1% della popolazione e la
corretta alimentazione di cui anche in questo caso non risultiamo tra i primi. In potenza, l’Italia
potrebbe essere una popolazione che vive bene ma di fatto non è così.

La prof presenta un grafico dove è rappresentata

l’aspettativa di vita per regione in Italia, in tre anni
successivi 2019-20-21. In azzurro la barra precovid del
2019, in rosso la barra del periodo covid 2020 e in
arancio la barra postcovid 2021.

Si nota come tra nord e sud la barra azzurra tenda a

decrescere verso le regioni del sud quindi prima del
covid l’aspettativa di vita decresceva, per assurdo però
in Sicilia ci si ammala meno anche di tumori ma si
muore di più. Nel 2020 la situazione cambia se si vede
la barra rossa, infatti, si nota un decremento anche
nelle regioni del nord e soprattutto in Lombardia. Nel
Post-covid 2021, facendo rifermento alla barra
arancione si nota come vi sia una risalita in molte
regioni, invece in Sicilia si è abbassata ciò significa che
per una condizione sociale da analizzare si ha meno
capacità reattiva, quindi vi è stata una recessione e la ripresa non è semplice. Nella media Italiana
si ritrova che l’aspettativa di vita è aumentata ma invece si vede come in molte regioni soprattutto
del sud nel 2021 c’è stato un abbassamento. Ciò significa che alcune regioni devono essere
attenzionate e che non sempre per evincere dei dati bisogna basarsi sulla media.
Alcuni elementi sanitari hanno come fondo il concetto dell’alfabetizzazione, molto spesso infatti la
comprensione col paziente o col cittadino diventa un problema soprattutto rispetto all’adesione alle
terapie che gran parte delle volte dipende proprio da questo.

Ad esempio, alcuni non hanno capito che il cloramfenicolo deve essere tenuto in frigo ed agitato
prima dell’uso, così da emulsionarlo con l’altra sostanza, in questo caso la terapia per il glaucoma
non funziona.

8
Domanda collega: Sulla base di quali parametri si valuta l’aspettativa di vita?
Risposta: Lo si fa sulla base sia di tavole sia di vita che di mortalità e in base a queste viene designata
la durata media della vita in una popolazione in un preciso anno. Per esempio, prima del covid era
di 101 anni e ciò era dovuto alla stabile situazione sia economica che sociale.
Domanda collega: l’aspettativa di vita di un bambino si basa sull’età media di vita degli anziani?
Risposta: Certo, di tutta la popolazione. Più individui arrivano a 80, 90, 100 maggiore sarà
l’aspettativa di vita di un bambino.
Domanda collega: L’aspettativa di vita tra le varie regioni potrebbe risultare falsata visto che il
numero delle nascite in alcune di queste è superiore?
Risposta: No, perché i dati sono normalizzati rispetto alle nascite ed altre variabili.

Con questo grafico si mette in evidenza come nonostante la

realtà meridionale abbia delle basi migliori rispetto a quelle
del nord in termini geografici, ambientali o di rischi ha però
la carenza di molte altre condizioni che portano ad una
minore aspettativa di vita.

Osservando le tavole di mortalità si vede come sia

maggiore nel sesso femminile e nelle regioni del sud.

Questo grafico sui dati sanitari è

particolarmente indicativo. Nella leggenda
figura in rosso l’eccesso di peso, in blu la
sedentarietà, in verde il consumo di frutta
e verdura. Si evince come nelle regioni del
mezzogiorno nel 2021 le barre rosse e quelle
blu sono maggiori di quelle del nord ed è
contratta quella verde relativa al consumo di
frutta e verdura. Tra maschi e femmine la
differenza è ancora più notevole, si vede
come le barre rosse e blu siano più spostate
verso l’alto nell’uomo mentre nella donna è
più spostata verso l’alto quella verde.
Un’altra assurdità è come nonostante la dieta
mediterranea in meridione ci sia maggiore
obesità e un minor consumo di frutta e
verdura. Probabilmente questo può essere
legato al costo di alcuni alimenti tra cui frutta
e verdura, infatti il mercato alimentare è
caratterizzato da un prezzo più alto dei
prodotti salutari e più basso di quelli che lo
sono meno, ciò è dovuto al fatto che tendenzialmente ci potrebbe essere una richiesta maggiore di
prodotti salutari o bio per cui vengono aumentati i prezzi. Un altro problema del meridione è legato
all’obesità dovuto non solo all’alimentazione ma alla scarsa attività sportiva infatti la popolazione non
è abituata alle camminate, al trekking, alle palestre, alle piste ciclabili, alle scuole con palestre.
Talvolta neanche i medici consigliano ai propri pazienti di camminare, di non fumare o di effettuare
una buona alimentazione soprattutto ai pazienti a rischio per esempio quelli che hanno subito un
intervento di bypass.

9
Un questo grafico sono evidenziate le persone
con almeno un diploma tra i 25 e i 64 anni, in
Italia (rosso) e in Europa (verde). È visibile la
differenza, infatti il gradiente tra Europa e Italia è
notevole ma si evince anche che le donne hanno
un bagaglio culturale maggiore dei maschi.
Quest’evidenza è importante perché si deve
comunicare meglio con le persone arrivando ad
esse nel modo giusto. Un problema diffuso, infatti
è quello dell’Healh literacy, ovvero
dell’Alfabetizzazione Sanitaria e quindi di quanto
una persona è in grado di capire quello che chiede
il medico o che dice di fare o ancora il bugiardino
del farmaco. In questo contesto si inserisce bene il
concetto di obbligo vaccinale, la popolazione
italiana spesso preferisce l’obbligatorietà perché è
molto meno disimpegnante della scelta autonoma
e lo stesso vale per le terapie e tutto il resto.

In questo grafico sono messi in evidenza i

laureati tra i 30 e i 34 anni, in Italia (rosso) e in
Europa (verde). Si evince come ad avvicinarsi di
più alla media europea sono le donne ed in
particolare si avvicinano di più agli uomini
europei.

Dall’immagine si possono notate le aree

disciplinari o STEM che in Europa servono ad
essere aggiornati sulle necessità attuali della
società. Tra queste vi sono scienze naturali,
fisica, matematica, statistica, informatica e
ingegneria dell’informazione. Anche in questo
caso l’Italia non è al di sopra della media europea.

Tre persone su dieci non sono analfabeti

funzionali ciò significa che 7 lo sono, per cui solo
il 30% della popolazione è aggiornato ed idoneo
a un dialogo. Nella promozione della salute si dice
che questi soggetti hanno empowerment ovvero
acquisiscono una propria autonomia critica.

10
 L’immagine seguente si riferisce alla mobilità
sanitaria regionale che tra le altre variabili
contribuisce anche all’aspettativa di vita, i colori
caldi si riferiscono al rischio o pericolo mentre i
freddi a situazioni di positività. Dal rapporto Gimbe
vengono riportati i dati sul servizio sanitario
nazionale e in particolare sulla mobilità sanitaria
regionale cioè lo spostarsi in un altro territorio per
motivi di salute. Tutti questi dati sono forniti al fine
di avere un quadro preciso sul contesto economico,
sociale, politico e geografico in cui si opera.

L’ immagine si riferisce alla prevalenza di fumatori nella

popolazione, la differenza quantitativa tra le varie regioni può
essere utile a capire cosa aspettarsi.

Per esempio, se durante una lezione sul carcinoma mammario

viene affermato che 1 donna su 10 rischia di averlo ci si deve
aspettare che qualche donna che si presenta all’attenzione del
medico lo abbia, per cui deve essere sempre preso in
considerazione nelle diagnosi. Stessa cosa col fumo, in base alla
percentuale in una data regione ci si deve aspettare che
all’attenzione del medico si presentino soggetti fumatori e che
questa pratica abbia potuto influire sul loro stato di salute.

In quest’immagine, invece, ci si riferisce all’obesità dei bambini

tra i 3 e 17 anni. L’obesità infantile è un’entità nosologica che
viene codificata ed è importante agire cambiando le mense
scolastiche e mandando comunicazioni alle famiglie.

11
Per finire, quest’immagine si riferisce a persone che praticano
sport, si nota come vi sia un divario tra alcune regioni
nonostante oggigiorno anche al sud lo sport viene più praticato
tra i giovani rispetto a un tempo. Purtroppo però questo dipende
molto dalla mancanza delle corrette infrastrutture che possono
consentire un’adeguata attività, vedi le piste ciclabili.

Ciò che è importante quando si visita il paziente è focalizzarsi

sulla luce e sulle ombre dello stesso in modo che si possa fare
realmente luce sul suo problema.

Professoressa: Alessandra Casuccio

Sbobinatrice: Roberta Lattuca
Controsbobinatore: Davide Zito

12