Medicina legale di Stefano Civitelli

Questi appunti, che riassumono il libro "Compendio di medicina legale", sono una sintesi unica e completa dei principali argomenti attinenti allo studio della medicina legale. Si parte dall'intervento del medico in caso di morte, sia per quanto riguarda l'emissione del certificato di morte, sia per quanto riguarda i casi di omicidio. In questa evenienza il medico legale si attiene ad una serie di analisi e pratiche disciplinate dalla normativa, per stabilire e definire le cause della morte e le eventuali caratteristiche di lesioni e traumi riscontrati (lesioni da corpi contundenti, traumi, lesioni da arma da fuoco, lesioni da radiazioni ed energia, asfissia). Il medico legale si occupa in caso anche dell'identificazione del cadavere.<br /> Altro settore di competenza quello attinente agli esami di laboratorio condotti dal medico legale per stabilire casi di tossicodipendenza o alcolismo, piuttosto che rilevare contaminazioni ambientali, epidemie, tossinfezioni alimentari. L'attivit del medico legale viene chiamata ad esprimersi, in base alla normativa vigente, nei casi di valenza penale in tribunale.<br /> Altro campo di interesse della medicina legale legato al settore assicurativo, all'operato dell'INAIL e dell'INPS, dove vengono svolti i controlli del caso a seguito delle segnalazioni.<br /> Gli appunti si concludono con una panoramica su quanto stabilito dal codice civile e penale, dalle leggi italiane e dal codice deontologico rispetto al lavoro del medico, in merito a responsabilit professionale e tutela: denuncia sanitaria, donazione di organi, trattamento sanitario, trattamento dei malati di AIDS, segreto professionale, emissione di certificati e compilazione di cartelle cliniche, doping, trattamento dei dati personali.<br /> Ottimi appunti per un ripasso dell'esame di Medicina legale. Universit: Universit degli Studi di Firenze

Facolt: Esame: Titolo del libro: Autore del libro:

Giurisprudenza Medicina Legale, a.a. 2008/2009 Compendio di medicina legale L. Macchiarelli, P. Arbarello, G. Cave Boni, N.M. Di Luca e T. Feola

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1. Definizione di medicina legale

La medicina legale pu essere definita come il complesso delle conoscenze biologico cliniche concernenti lessere umano, suscettibili di proiezione o di applicazione entro tutto il sistema del diritto (costituisce il punto dincontro fra il sapere medico e quello giuridico).

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2. Cenni storici di medicina legale

Le origini della medicina legale sono antichissime, poich lattivit peritale veniva esercitata gi presso gli egizi, quasi 3000 anni a.C., e presso i romani. Lo sviluppo della disciplina deve molto al diritto canonico. La necessit di disciplinare in modo organico listituto peritale nei processi penali diede vita ad una seri di studi che portarono a una sistemazione della materia. Il monumentale seicentesco volume dello Zacchia rimase il testo ufficiale di medicina legale per quasi 200 anni. Fu nell800, il secolo della rivoluzione industriale, che la nostra scienza entro definitivamente nellistituzione universitaria e nella prassi giudiziaria. Si accentu inoltre la sua valenza clinica, oltre a quella classica tanatologica. Ci perch la rivoluzione industriale comport un incremento notevole degli infortuni connessi allimpiego delle macchine, dunque lo sviluppo della medicina previdenziale, della medicina infortunistica, della medicina assicurativa, della medicina del lavoro. Sul finire dell800 veniva prolungato il codice Zanardelli, con il quale listituto peritale e la medicina legale entrarono ufficialmente e definitivamente nelle aule di giustizia. Nello stesso periodo, inoltre, venivano pubblicati gli studi di Cesare Lombroso sulla criminalit. Ad Anversa, nel 1876, veniva fondato il primo manicomio giudiziario; nei primi anni del 900, lOttolenghi fond il primo istituto di medicina legale e istitu, inoltre, la scuola superiore di polizia scientifica. Per la prima volta, con la scuola positiva si inizi a parlare di misure di difesa sociale, di pericolosit sociale, di pena finalizzata al recupero del delinquente, ecc

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3. Sviluppo e complessit della medicina legale

La medicina legale ha avuto un notevole sviluppo in tutti i settori che classicamente la costituiscono: 1. etica medica e bioetica; 2. infortunistica e traumatologia forense; 3. ematologia e immunoematologia forense; 4. tossicologia forense; 5. balistica forense; 6. radiologia forense; 7. medicina previdenziale; 8. criminologia clinica; 9. psichiatria forense; 10. medicina delle assicurazioni private; 11. tanatologia; 12. identificazione personale; 13. responsabilit professionale; 14. valutazione del danno alla persona in responsabilit civile. Della materia costituiscono il segno specificante soprattutto: la perizia e la consulenza tecnica, effettuate rispettivamente in sede penale o civile o nelle cause di lavoro. Si comprende, pertanto, come, oltre quelli citati, costituiscano ulteriori settori importanti della nostra disciplina: a. la medicina legale penalistica; b. la medicina legale civilistica; c. la medicina legale previdenziale e del lavoro.

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4. Esercizio della professione medico-legale

Al medico legale possono essere chieste relazioni peritali o di consulenza tecnica con valutazione del danno alla persona in responsabilit penale, in responsabilit civile, in ambito infortunistico INAIL, in ambito previdenziale INPS, in ambito di sicurezza sociale (riconoscimento dellinvalidit civile, ecc), o in materia di controversie di lavoro od assicurative private (consulenze medico-assicurative, arbitrati).

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5. Il metodo medico-legale
Le regole fondamentali alle quali attenersi nella prestazione medico-legale sono due: 1. il rigorismo obiettivo del metodo: il principio di obiettivit impone a ciascuno di essere rigorosamente aderente alla realt dei dati clinici o tanatologici o di laboratorio o strumentali rilevati; la valutazione empirica dei dati stessi e la formulazione dei giudizi definitivi dovranno fondarsi su motivazioni logiche e plausibili, che tengano conto dei reperti, segni e dati obiettivi riscontrati; il metodo medico-legale si differenzia nettamente da quello proprio delle altre branche della medicina per essere condizionato dallistituto della prova (non consentito trasformare il dubbio in certezza e viceversa porre in dubbio, senza che ve ne sia fondamento, ci che costituisce un dato di certezza); 2. la dominante conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce: il medico dovr improntare ed orientale la sua indagine soprattutto tenendo conto delle norme giuridiche di volta in volta interessate dallo specifico caso in discussione.

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6. Il rapporto di causalit nella medicina legale

Il primo e pi importante dei problemi che il medico legale si trova ad affrontare nella sua attivit la valutazione del rapporto di causalit. Assai spesso, infatti, gli viene chiesto di stabilire se un dato evento biologico sia stato causato da un fatto o da una condotta umana. Il rapporto di causalit deve essere concepito in generale come una catena in cui ciascun anello trasmette a quello che segue un impulso verso un fine determinato, impulso che a sua volta ha ricevuto dallanello precedente. Gli anelli pi importanti di questa catena sono in genere lultimo, che costituisce levento finale di danno, e il primo, che rappresenta levento lesivo iniziale; ma in pratica sono importanti dal punto di vista giuridico e medico-legale tutti gli anelli intermedi, poich in realt ognuno di essi pu essere stato innescato, agevolato o determinato da una condotta umana illecita. La differenza tra la causa e la concausa sta nel fatto che pur trattandosi in entrambi i casi di antecedenti necessari, solo la causa da s sola sufficiente alla produzione dellevento. La valutazione del nesso causale, in quanto ricerca che mira allidentificazione di cause imputabili alluomo, sempre fondata sullanalisi di un duplice ordine di rapporto: a. rapporto di causalit giuridico-materiale o anatomo-patologica, si tratta di studiare il rapporto fisico od oggettivo esistente fra una certa condotta illecita (attiva od omissiva), di rilevanza medica e giuridica, e un determinato evento dannoso, pur esso di rilevanza medica e giuridica ad un tempo (danno biologico); questo studio rientra tipicamente nel novero delle competenze del medico legale; b. rapporto di causalit psichica, gli antichi giuristi parlavano distintamente in sede penale della imputatio facti per riferirsi alla causalit giuridico-materiale e della imputatio iuris per riferirsi alla causalit psichica; con questultima dizione si intende il rapporto psicologico soggettivo che intercorre tra la personalit del soggetto, autore della specifica condotta considerata, e linsorgenza dellevento dannoso in esame (imputabilit). Lindagine medico legale, salvo rare eccezioni, pu interessare non una sola persona e cio il soggetto passivo del fatto illecito o del reato, ma anche il soggetto attivo. Relativamente al primo si tratter di accertare il rapporto di causalit giuridico-materiale (causazione del danno biologico obiettivato); relativamente al secondo il rapporto di causalit giuridico-psicologico (imputabilit e colpevolezza).

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7. Rapporto di causalit giuridico-materiale: articoli 40 e 41 c.p.

art. 40 c.p. (rapporto di causalit): Nessuno pu essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se levento dannoso o pericoloso, da cui dipende lesistenza del reato, non conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Si parla, dunque, di conseguenza nel senso che: perch quel determinato fatto sia punito, occorre dimostrare che esso stato effettivamente prodotto, cio causato, dalla condotta del soggetto imputato. art. 41 c.p. (concorso di cause): Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dallazione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalit fra lazione od omissione e levento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalit quando sono state da sole sufficienti a determinare levento. In tal caso, se lazione od omissione precedentemente commessa costituisce per s un reato, si applica la pena per questo stabilit. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui. Dal punto di vista medico legale per causa si intende lantecedente da s solo sufficiente e quindi adeguato e determinante alla produzione dellevento dannoso. Per concausa si intende invece uno degli antecedenti causali, pur esso di rilevanza medica e giuridica, che concorre con gli altri alla produzione dellevento finale di danno. In questo senso la concausa, anche se necessaria, non da s sola sufficiente e determinante a produrre leffetto dannoso. Nella pratica il medico legale si trova con maggiore frequenza di fronte ad eventi concausati piuttosto che causati: compito specifico del medico legale stabilire con la massima accuratezza il peso specifico che quel determinato antecedente assume nei riguardi della produzione dellevento finale di danno. Da ci la necessit del confronto, di una comparazione, fra quello stesso antecedente e gli altri. Lart. 41 c.p. dispone espressamente che il rapporto di causalit non escluso, ove alla produzione dellevento dannoso o pericoloso abbiamo contribuito oltre allantecedente giuridicamente rilevante considerato anche altre eventuali concause preesistenti, simultanee o sopravvenute, pure se indipendenti dallazione od omissione del colpevole.

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8. Il concetto di Concause preesistenti di lesione nella medicina legale

Un esempio pu essere quello di un soggetto portatore di un aneurisma aortico che muore a causa di una emorragia da rottura dellaneurisma stesso per un trauma contusivo toracico (ad esempio un pugno), sebbene di modesta efficienza lesiva. Laneurisma aortico nei riguardi dellevento mortale finale va considerato come vera e propria concausa preesistente di lesione (se quella persona non avesse avuto laneurisma, probabilmente non sarebbe morto). Poich le concause preesistenti non escludono il nesso causale, quale che sia stata lentit dellinsulto lesivo inferto, il colpevole risponder comunque di omicidio. Appare evidente che al magistrato, il quale dovr applicare la sanzione penale (oscillante tra minimi e massimi stabiliti dalla norma), occorrer fornire un quadro esatto della causazione del danno. Il che significa che il medico dovr saper distinguere quando determinati antecedenti assumono il significato di semplici antecedenti condizionali e quando invece quello di concause preesistenti. Si consideri ancora titolo di esempio la seguente ipotesi: se Tizio sferra un calcio sui quadranti inferiori delladdome di una donna gravida, causandone laborto, facile riconoscere che lo stato gravidico condizione necessaria per il verificarsi dellevento dannoso. La gravidanza, di per s, una condizioni fisiologica e in assenza del trauma, laborto non si sarebbe verificato, ove il decorso di quella fosse stato normale. Si capisce allora che la gravidanza in condizioni di normalit non ha avuto alcun ruolo causale o meglio concausale nella genesi dellaborto. La responsabilit di questultimo tutta da attribuire a chi ha inferto quel calcio e alle lesioni che esso ha prodotto. Le concause preesistenti di lesione possono essere distinte in: a. concause preesistenti anatomiche (decorso anomalo di un vaso, esistenza di organi ectopici, ecc); b. concause preesistenti fisiologiche (esistenza di una fragilit ossea costituzionale oppure di una fragilit ossea dovuta ad un fisiologico processo di invecchiamento: osteoporosi senile); c. concause preesistenti patologiche, si possono distinguere a loro volta in generali o locali, statiche od evolutive, congenite od acquisite (aneurisma aortico, diabete mellito, echinococcosi epatica, neoplasie, emofilia, esiti di lesioni pregresse, ecc).

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9. Concause simultanee di lesione nella medicina legale

In genere si porta lesempio di una ferita inferta con uno strumento contaminato, come la lama sporca di un pugnale, per cui oltre alla ferita da taglio il colpevole risponder del quadro infettivo causato da agenti microbici introdotti nellorganismo.

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10. Concause sopravvenute di lesione nella medicina legale

Si pu pensare, ad esempio, ad una persona ferita in modo non grave che muore per una successiva complicanza settica della ferita stessa, per un inadeguato trattamento da parte dei medici o per una scarsa cura da parte dello stesso ferito. Il feritore sar comunque chiamato a rispondere della morte, sia pure a titolo diverso da quello di omicidio doloso (solitamente omicidio preterintenzionale). In talune circostanze, per, le concause sopravvenute interrompono certamente il rapporto di causalit. Ma lart. 41 c.p. assai rigoroso a tale riguardo, poich detto che esse escludono il rapporto di causalit solo quando sono state da s sole sufficienti a determinare levento. Si dovrebbe allora pi propriamente parlare di cause e non di concause sopravvenute. La giurisprudenza ha chiarito che ai fini dellinterruzione del rapporto di causalit, le concause sopravvenute devono possedere i seguenti attributi: a. leccezionalit e perci limprevedibilit; b. latipicit, cio deve essere intervenuto un qualcosa di nuovo rispetto alla condotta considerata o alla normale evoluzione di un certo quadro morboso; c. lindipendenza dal fatto del colpevole; d. la capacit di essere da sole sufficienti a determinare levento quanto si verifica ad esempio nel caso in cui la morte sia stata causata dalle nuove gravi ferite riportate per un imprevedibile incidente stradale verificatosi durante il trasporto in ospedale.

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11. L'occasione nella lesione nella medicina legale

Si ricorre in genere al noto esempio della aneurisma dellaorta addominale che si rompe a seguito di un banale trauma contusivo addominale. Quale in questi casi, ci si chiede, il valore causale effettivo da assegnare al trauma? Si deve distinguere loccasione, intesa come una variet o lultimo degli antecedenti causali, riconoscendole una sia pur minima efficienza causale, dal cosiddetto momento sciogliente o rivelatore, privo assolutamente di una qualsivoglia efficienza causale: si afferma giustamente che ci che rileva non causa. Loccasione, come variet di antecedente causale, intesa come momento sciogliente o liberatore deve essere distinta nettamente dal momento sciogliente o rivelatore (questultimo privo di una qualsivoglia efficienza causale). Loccasione caratterizzata dallessere lultimo degli antecedenti causali, dalla sua teorica sostituibilit e quindi dalla sua genericit, dallessere sprovvista di capacit lesiva rispetto alluomo sano e normale, dalla sua equiparabilit quantitativa agli atti ordinari fisiologici e della vita vegetativa nonch dallesiguit del fatto lesivo rispetto alla gravit dellevento dannoso.

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12. Criteri da seguire nella valutazione del rapporto causale nella lesione nella medicina legale
anzitutto fondamentale la precisa ricostruzione dello stato anteriore del danneggiato. Effettuato il raffronto fra ci che quella persona era prima di un certo fatto e ci che al momento dellesame clinico e medico-legale, si dovr stabilire quale o quali delle modificazioni eventualmente obiettivate siano da riferire causalmente o concausalmente allantecedente o agli antecedenti, giuridicamente rilevanti, considerati. Solo la concordanza dei dati che emergono dallanalisi dei vari criteri, insieme considerati, pu condurre ad un giudizio effettivamente motivato in materia di ammissione o esclusione del nesso causale. I criteri di cui trattasi sono: 1. criterio cronologico: il fatto che un certo danno si sia obiettivato dopo un certo evento lesivo iniziale, non significa automaticamente che sia stato proprio questo a causarlo, ma occorre dimostrarlo; ai fini di tale dimostrazione occorre che tra levento iniziale e quello finale sia trascorso un lasso di tempo sufficiente e compatibile ai fini dellammissione del nesso causale; 2. criterio qualitativo: la qualit dellantecedente lesivo iniziale deve essere compatibile con la qualit delleffetto prodotto; 3. criterio quantitativo: la quantit dellazione lesiva iniziale deve essere compatibile con la quantit o la gravit delleffetto prodotto, tenendo conto in ogni caso della variabilit dello stato anteriore; 4. criterio modale: vi deve essere corrispondenza tra la sede di applicazione di un trauma, oppure la via di somministrazione di un certo farmaco, e la modalit di comparsa di certi disturbi, la modalit con cui essi evolvono sino al conclamarsi del danno (non sempre, per, esiste corrispondenza topografica fra sede del trauma e sede del danno); 5. criterio della continuit fenomenologica: vi deve essere un continuo di sintomi e di segni fra la lesione iniziale e il danno conclusivo, sebbene sia nota lesistenza di sindromi con intervallo libero; 6. criterio di esclusione: occorre che si escluda limportanza di altri fattori causali, diversi da quello considerato, nel determinismo dellevento dannoso in esame.

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13. Criterio probabilistico e criterio della sussunzione del medico legale

Perch un determinato antecedente lesivo sia considerato causa dello specifico evento dannoso, dovr riconoscersi che questo possa effettivamente inquadrarsi tra le conseguenze normali ed ordinarie dellantecedente lesivo, ponendosi, quindi, nellambito delle regolari o normali linee di sviluppo della serie causale, secondo un serio e ragionevole criterio di probabilit scientifica, pur in difetto di certezza assoluta. Si comprende allora che nella pratica provare il nesso causale significa il pi delle volte accertare quali siano letiologia e la patogenesi dellesito dannoso in discussione, avuto riguardo delle leggi scientifiche. La sussunzione si riferisce dunque allattivit svolta dal consulente medico-legale in materia di valutazione del nesso causale, per la quale si riconosce ammissibile dal punto di vista scientifico che un determinato antecedente venga considerato responsabile di un dato evento di danno: si ammette che esistono codificate leggi scientifiche che consentono di attribuire a quel determinato antecedente il prodursi di quella determinata conseguenza. In definitiva, la conclusione dellindagine peritale in merito alla valutazione del nesso causale non potr che portare che ad una sola delle risposte seguenti: a. il nesso causale esiste con assoluta certezza; b. il nesso causale altamente probabile; c. il nesso causale non esiste; d. il nesso causale non dimostrabile.

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14. Diagnosi di morte e denuncia delle cause della morte

La morte pu essere definita in negativo come la privazione di tutte le propriet biologiche dellessere vivente. Se si fa eccezione per i casi di devastazione fisica della persona (decapitazione, maciullamento, disintegrazione), essa non si verifica mai in modo istantaneo ma graduale. Ha inizio, infatti, con la cessazione irreversibile delle tre funzioni che costituiscono il cosiddetto tripode di Bichat: cardiocircolatoria, respiratoria e nervosa (rispettivamente morte clinica, reale e legale); prosegue con le trasformazioni ed il degrado del cadavere e termina con la distruzione completa, ovvero con la dissoluzione di ogni cellula dellorganismo (morte biologica). Ad assumere importanza primaria dal punto di vista medico e medico legale soprattutto il momento iniziale, cio quello del decesso: la persona fisica diventa allora cadavere e perde la sua capacit giuridica. La morte rappresenta un evento unitario e dal significato inequivoco; quel giudizio dovr essere quindi il risultato di una diagnosi certa e non di una prognosi. Il momento centrale e pi importante ai fini della suddetta diagnosi costituito dal rilievo della cessazione globale e definitiva, perci irreversibile e inemendabile, di tutte le funzioni dellencefalo. Talora alle funzioni cerebrali sono perdute solo parzialmente (ad esempio il tronco cerebrale pu essere colpito elettivamente da malattie o da traumi cos gravi da essere completamente distrutto nella sua matrice organica, ma non detto per che gli emisferi in questi casi debbano essere compromessi). Lesame EEG in tali evenienza pu non essere piatto e mostrare un ritmo cosiddetto alfa-coma simile a quello del paziente sveglio, seppure non reattivo. La situazione di danno cerebrale, essendo solo parziale, non consentir mai in questi casi di formulare diagnosi di morte.

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15. Diagnosi di morte per arresto cardiaco

Nella l. 644/75 concernente i trapianti dorgano, stabilito testualmente: fermo lobbligo dei medici curanti, in caso di cessazione del battito cardiaco, di compiere tutti gli interventi suggeriti dalla scienza ed alla tecnica per salvaguardare la vita del paziente, laccertamento della morte deve essere effettuato, salvo i casi di morte cerebrale, mediante il rilievo continuo dellelettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti. Nel d.m. 582/94 (regolamento recante le modalit per laccertamento e la certificazione di morte), si ribadisce che laccertamento della morte dellarresto cardiaco pu essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dellelettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti.

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16. Diagnosi di morte cerebrale

Ai fini della diagnosi di morte in necessaria la prova della perdita di tutte le funzioni dellencefalo. Tra queste soprattutto dimostrativa, sebbene da s sola non sufficiente, la cessazione irreversibile delle funzioni del tronco encefalico. Giova allora ribadire che la l. 578/93 categorica in merito alla necessit che ai fini della definizione di morte si accerti la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo e non solo di quelle del tronco, s che quella definizione costituisca un giudizio diagnostico e non meramente pronostico. Nel d.m. 582/94 stabilito che laccertamento della morte cerebrale subordinato alla provata coesistenza delle seguenti condizioni: 1. stato dincoscienza; 2. assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculo-cefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici, riflesso carenale e assenza di respirazione spontanea; 3. silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo particolari modalit. opportuno precisare: a. i riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dellaccertamento della morte, essendo la loro integrit compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche; b. in confronto ai risultati probanti e convergenti di un esame clinico corretto e completo, finalizzato alla ricerca dei segni prima citati, riveste minore importanza leffettuazione di eventuali ulteriori prove strumentali e talora dello stesso esame EEG, pure se imposto dal citato regolamento ministeriale. Un tracciato EEG silente, anche quando registrato ad elevata amplificazione e per oltre ventiquattrore, non d lassoluta certezza che il cervello sia irreversibilmente spento. Ai fini della diagnosi di morte si deve prendere in considerazione il solo silenzio elettrico assoluto, quindi un tracciato che non contenga potenziali elettrici (spontanei o provocati) al di sopra di 2 microvolts, registrati per una durata continuativa di 30 minuti. Tenuto conto di ci che si detto si capisce che anche il neonato anencefalo persona vivente; egli infatti, pur essendo privo di emisferi, fornito oltre che di midollo spinale, del tronco encefalico.

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17. Collegio medico per laccertamento della morte

nominato dalla Direzione Sanitaria ed composto da un medico legale o, in mancanza, da un medico della direzione sanitaria o da un anatomo-patologo, da un medico specialista in anestesia e rianimazione e da un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo.

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18. Periodo di osservazione ai fini dellaccertamento della morte

La durata dellosservazione ai fini dellaccertamento della morte deve essere non inferiore a: a. 6 ore per gli adulti e i bambini in et superiore ai 5 anni; b. 12 ore per i bambini di et compresa tra 1 e 5 anni; c. 24 ore nei bambini di et inferiore ad 1 anno. La simultaneit delle condizioni cliniche e strumentali di cui si parlato deve essere rilevata dallapposito collegio medico per almeno tre volte: allinizio, a met e alla fine del periodo di osservazione. Il momento della morte coincide con linizio dellesistenza simultanea delle citate condizioni. Qualora laccertamento della morte venga effettuato senza lausilio di strumentazione adeguata e al di fuori delle strutture ospedaliere, il regolamento di polizia mortuaria (d.p.r. 285/90) prevede che venga rispettato un pi lungo periodo di osservazione, esteso sino alla comparsa di fenomeni tanatologici certi. Ove la morte sia dovuta ad una delle malattie infettive o diffusive, comprese in un apposito elenco pubblicato dal Ministero della Sanit oppure nei casi in cui il cadavere presenti gi segni di iniziata putrefazione, oppure quando altre ragioni speciali lo richiedano, su proposta del coordinatore sanitario della ASL, il Sindaco pu ridurre la durata dellosservazione a meno di 24 ore.

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19. Visita del medico necroscopo

Il regolamento di polizia mortuaria stabilisce che la visita del medico necroscopo deve essere sempre effettuata non prima di 15 ore dal decesso, salvo i casi particolari di decapitazione, maciullamento, disintegrazione, e non dopo le 30 ore. Laccertamento della morte eseguito dallapposito Collegio medico secondo le modalit prima indicate esclude ogni ulteriore accertamento da parte del medico necroscopo e lobbligo della certificazione della morte compete (in qualit di medico necroscopo) al componente medico legale o in mancanza a chi stato designato a sostituirlo.

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20. Certificato di morte

Occorre distinguere il certificato di constatazione del decesso dalla denuncia delle cause di morte. Il primo pu essere chiesto a qualsiasi medico che abbia prestato assistenza al morente oppure che sia intervenuto a decesso appena verificatosi; la seconda sar obbligatoria solo per chi realmente conosce la concatenazione causale degli eventi che hanno condotto alla morte del paziente (tale obbligo vale in genere per il medico curante oppure per il medico necroscopo). Se lesame esterno del cadavere pone in evidenza segni certi o sospetti di morte violenta, il medico avr anche lobbligo di stilare il referto e di mettere quindi la salma a disposizione dellautorit giudiziaria.

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21. Autorizzazione alla sepoltura del cadavere

Lunica certificazione che abbia valore giuridico ai fini del rilascio dellautorizzazione alla sepoltura da parte dellUfficiale di Stato civile (o da parte dellautorit giudiziaria), il certificato di visita necroscopica ovvero la denuncia delle cause di morte. Solo quando queste risulteranno accertate, il cadavere potr essere sepolto. Tale accertamento, che escluda il sospetto di morte violenta, altres necessario e pregiudiziale perch il corpo possa essere cremato.

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22. Denuncia sanitaria delle cause di morte

Si tratta di una denuncia obbligatoria diretta al Sindaco del Comune di residenza nella sua veste di autorit sanitaria, da inviare entro le 24 ore dallaccertamento del decesso. Con essa il medico precisa, avendone piena conoscenza, quali siano state le cause iniziali, intermedie e tardive che a suo giudizio hanno condotto alla morte il proprio assistito. Le schede-denuncia delle cause di morte hanno finalit di ordine statistico-sanitario e epidemiologico. Allorch sussista un dubbio fondato e motivato sulle cause cliniche della morte, il medico curante oppure il medico necroscopo dovr chiedere alla competente Autorit Sanitaria di disporre il riscontro diagnostico. Si ribadisce invece che ove vi sia sospetto di morte da causa violenta, occorrer soddisfare lobbligo del referto ed inviare quindi apposita e sollecita comunicazione allautorit giudiziaria. Il Procuratore della Repubblica cui perviene il referto accerta attraverso un proprio perito la causa della morte.

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23. Riscontro diagnostico e autopsia giudiziaria

Mentre lesame sistematico del cadavere eseguito, su disposizione dellAutorit Sanitaria, per finalit meramente cliniche, prende il nome di riscontro diagnostico, lautopsia ordinata dal magistrato, quando ritenuta necessaria per lidentificazione del cadavere o per stabilire la causa, i mezzi, lepoca e la modalit della morte ai fini del giudizio di responsabilit. Lautopsia considerato un accertamento tecnico non ripetibile, risulta quindi fondamentale lattivit del PM e del suo consulente che dovr saper orientare il magistrato sullopportunit, ovvero sulla necessit di promuovere incidente probatorio. Il verbale di autopsia consta generalmente di tre parti: nella prima si descrivono esattamente i dati anatomopatologici raccolti nellesame delle parti esterne ed interne e si espongono dettagliatamente i reperti notati; nella seconda si formula la diagnosi anatomo-patologica delle alterazioni riscontrate; nella terza si precisa e si motiva la diagnosi medico-legale sulla causa, i mezzi, le modalit e lepoca della morte.

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24. Quando si effettua lindagine autoptica

Tutte le volte che il magistrato richiede. Segnatamente essa va effettuata: a. nei casi di omicidio certo o sospetto; b. nei casi di suicidio; c. nei casi di morte improvvisa; d. nei casi di sospetta violenza dei diritti umani (tortura, maltrattamento, ecc); e. nei casi di morte iatrogena o in rapporto a malasanit; f. nei casi di incidenti stradali; g. nei casi di incidenti sul lavoro; h. nei casi di malattie professionali; i. nei casi di incidenti domestici; j. nei casi di catastrofi naturali o tecnologiche; k. nei casi di morte in condizione di detenzione carceraria o in rapporto ad azioni di polizia; l. nei casi di cadaveri non identificati o resti scheletrici.

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25. Quando si effettua il riscontro diagnostico

Viene eseguito quando si tratta di accertare la causa di morte nel caso di cadavere di persone decedute senza assistenza medica, trasportati in ospedale o in obitorio o in deposito di osservazione o nel caso di cadaveri di persone decedute in ospedali, cliniche universitarie o istituti di cura privati, tutte le volte che lo dispongano i rispettivi direttori sanitari, primari o medici curanti per il controllo della diagnosi o per il chiarimento di quesiti clinico-scientifici. Il riscontro diagnostico pu anche essere chiesto dal medico di famiglia.

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26. Esame esterno del cadavere

Le principali finalit dellindagine sono sostanzialmente le seguenti: 1. accertare lidentit del cadavere; 2. stabilire lepoca della morte; 3. precisare la causa del decesso e quindi: a. descrive i segni esteriori di lesivit senza modificare lo stato fisico del cadavere; b. obiettivare eventuali reperti morbosi in atto allepoca del decesso, ovvero consolidati (esiti di malattie pregresse). Occorrer valutare se i dati raccolti siano o meno sufficienti da s soli a identificare il cadavere e a stabilire con certezza la causa della morte e lepoca alla quale essa risale. In caso contrario, si chieder al magistrato lautorizzazione ad effettuare lautopsia giudiziaria.

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27. Esame degli organi interni del cadavere

La dissezione va sempre effettuata con sistematicit e dopo aver compreso il significato dei quesiti a cui occorre rispondere; vanno evitate mutilazioni inutili e la salma va ricomposta in ogni caso in modo soddisfacente cos da essere restituita alla piet dei congiunti. Ogni organo estratto dalla sua cavit va studiato nei suoi aspetti topografici e fisici; se ne dovranno quindi precisare la forma, il volume, il diametri, il peso, il colorito, laspetto della superficie, degli involucri, dei margini, la consistenza, laspetto della superficie di taglio, ecc La tecnica dellautopsia giudiziaria non differisce da quella propria di un qualsiasi esame anatomopatologico; la diversit dellindagine viveva da inquisiti che vengono posti al perito settore: come si detto questultimo deve precisare a quale epoca risale la morte e soprattutto deve stabilire se si tratta di omicidio, di suicidio o di accidente.

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28. Morte improvvisa o inattesa

La morte improvvisa la morte naturale, istantanea o rapida e soprattutto inattesa di una persona apparentemente in salute. Va precisato che la dizione di morte improvvisa non deve mai acquistare automaticamente il significato di morte sospetta o di morte violenta poich linopinatezza dellevento mortale per definizione viene riferita ad un evento naturale. A seconda dei risultati dellindagine settoria, si possono distinguere: a. casi nei quali lesame settorio consente di rilevare con precisione quale la causa della morte; b. casi nei quali lesame settorio dimostra reperti significativi, ma che necessitano di una spiegazione del meccanismo causale della morte; sono quindi necessarie ulteriori indagini (istologiche, tossicologiche, ecc) anche al fine di accertare eventuali preesistenze capaci di giustificare il decesso o eventuali responsabilit di terzi; c. casi nei quali lesame settorio negativo, imponendosi quindi ulteriori accertamenti ivi comprese indagini sulle circostanze in cui avvenuta la morte, per definire la causa.

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29. Diagnosi differenziale fra lesioni vitali e post-mortali

Talora, nello studio medico-legale del cadavere e delle cause della morte ci si trova di fronte alla necessit di distinguere se determinate lesioni siano state prodotte in vita oppure se siano state prodotte e dopo la morte. I segni che depongono per il carattere pre-mortale o vitale della lesione sono: a. reazione flogistica a carico dei margini della ferita, con aspetti di tipo diverso, anche in base al tempo trascorso dal momento di produzione della lesione, sino allinstaurarsi di processi di cicatrizzazione; b. infiltrazione leucocitaria nei margini della ferita; c. infiltrazione leucocitaria perivascolare; d. infiltrazione emorragica dei margini: in tal caso occorrer distinguere linfiltrazione emorragica premortale dalle petecchie post-mortali, dovute ad esempio a rottura dei vasi capillari. Un certo grado, sebbene assai modesto di demarcazione leucocitaria pu verificarsi anche in risposta a lesioni sicuramente post-mortali, se queste siano state inferte a distanza di tempo assai breve dalla morte.

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30. Giudizio conclusivo sulla causa di morte

A seconda delle cause che la provocano si parla distintamente di: 1. morte naturale: se il decesso rappresenta la naturale (e perci prevedibile) conclusione di un processo di malattia, generalmente conosciuta dal paziente, dai familiari o dal medico curante; 2. morte improvvisa: quando il decesso si verifica in modo istantaneo o rapido, inatteso rispetto alle condizioni cliniche preesistenti al decesso; 3. morte iatrogena: ci si riferisce in genere a quei decessi nella cui genesi assumono importanza fattori legati al trattamento medico o chirurgico; 4. morte violenta: se il decesso causato dal comportamento violento di terzi oppure della persona su se stessa (omicidio, suicidio, accidente). Le cause iniziali, intermedie e finali della morte devono essere indicate nella scheda-denuncia delle cause di morte.

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31. Le indagini di sopralluogo sul luogo della morte

Le indagini di sopralluogo sono tutte quelle che vengono effettuate sullo stesso luogo del ritrovamento del cadavere o dove si suppone sia stato commesso un delitto. Il medico, incaricato di effettuarle, deve rispettare tre regole fondamentali: 1. esaminare la scena del delitto, rilevando i vari dati ambientali. Potr essere di grande utilit in rilievo di eventuali impronte, tracce di veicoli, di sangue, di altri liquidi biologici, ecc Si valuter se sono presenti segni di colluttazione; si descriveranno la postura del cadavere, i vari dati anatomo-patologici utili ai fini della definizione dellepoca della morte; i segni di eventuali lesioni riscontrate sul cadavere, la presenza di bavagli, di legature, ecc avendo cura di rilevare le caratteristiche di eventuali perdite ematiche (spruzzi, gocciolature, pozze); 2. registrare i dati obiettivati mediante appunti, disegni, fotografie, schemi, ecc 3. non modificare la scena del delitto senza che siano state completamente effettuate le indagini preliminari necessarie; completato il sopralluogo il corpo potr essere traslato allobitorio per lesame settorio.

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32. Epoca della morte e modificazioni tanatologiche del cadavere

I segni della morte, considerati in rapporto al tempo, possono distinguersi in: a. immediati: cessazione definitiva delle funzioni respiratoria, cardiocircolatoria e nervosa; b. consecutivi: raffreddamento, rigidit, ipostasi, disidratazione, acidificazione; c. trasformativi, sia distruttivi, sia conservativi: putrefazione, macerazione, mummificazione, saponificazione.

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33. Tempo di raffreddamento del cadavere

Subito dopo il decesso, la temperatura del corpo diminuisce sino a raggiungere lequilibrio con quella ambientale. Il decremento termico non segue per le comuni leggi fisiche, poich, anche dopo la morte, si verificano processi biochimici capaci di produrre calore. Tali processi sono pi intensi nelle fasi che seguono immediatamente la morte, poi si riducono gradualmente. In definitiva si possono distinguere: 1. fase di discesa lenta: durante le prime 4 ore; la temperatura decresce di circa mezzo grado lora; 2. fase di discesa rapida: durante le successive 10 ore; la temperatura decresce di circa un grado lora; 3. fase di nuova discesa lenta: fra la 15 e la 24 ora dal momento del decesso; la temperatura scende dapprima di tre quarti di grado per ora, poi di mezzo grado, poi di un quarto di grado, sino a raggiungere la temperatura ambientale; 4. fase dellequilibrio termico: oltre la 24 ora. Fra le pi importanti condizioni che possono influenzare la curva della dispersione termica del cadavere sono da ricordare: il grado della temperatura ambientale, lumidit, la ventilazione, la qualit degli indumenti che ricoprono il corpo, la quantit di adipe, le cause e la modalit della morte, ecc

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34. Rigidit cadaverica o rigor mortis

Il rigor mortis consiste nellirrigidimento dei muscoli volontari ed involontari, che si manifesta dopo una fase di iniziale flaccidit post-mortale. Diventano rigide dapprima le palpebre, circa due, tre ore dopo il decesso; successivamente il rigor si estende ai muscoli mimici del volto, quindi al resto della muscolatura della testa e del collo, del tronco, delladdome, degli arti inferiori e dei piedi. Generalmente il processo si completa in un intervallo di tempo compreso fra le 8 e le 12 ore; raggiunge il massimo fra le 36 e 48 ore dopo la morte ed inizia a regredire una mano che lautolisi distrugge le proteine muscolari. La risoluzione del rigor completamente realizzata a partire dal terzo, quarto giorno dopo la morte. Numerosi sono i casi nei quali il decorso della rigidit presenta un andamento del tutto anomalo: noto, ad esempio, che il rigor assume un andamento pi lento nei climi freddi, umidi e poco ventilati e pi rapido nei climi caldi, asciutti e ben ventilati. La rigidit cadaverica consiste essenzialmente in un processo post-mortale di gelificazione dellactomiosina con conseguente retrazione della fibra muscolare. Il muscolo rimane in stato di contrattura sino a che non iniziano i fenomeni putrefattivi.

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35. Ipostasi del cadavere

Venuta meno lenergia pressoria prodotta dalle contrazioni del cuore, il sangue si raccoglie nelle parti declivi, sotto la spinta della forza di gravit e della funzione vasale residua. Le ipostasi indicano la posizione assunta dal corpo dopo la morte e concorrono con altri dati a stabilire lepoca del decesso. Talora possono fornire utili indizi circa la stessa causa di morte. In rapporto al tempo si distinguono diverse fasi. In linea generale, quando ancora non si vedono ipostasi sul corpo, possiamo supporre che siano trascorse meno di 2 ore dal momento della morte; dalla seconda, terza ora in poi e sino alle 12 ore successive, le macchie aumentano di intensit. Si soliti distinguere: a. fase di migrabilit assoluta o totale: muovendo il cadavere, le ipostasi possono spostarsi completamente dalla prima sede e ricomparire nella nuova diventata declive; in questo caso lecito pensare che non siano trascorse pi di 6-8 ore dal momento della morte; b. fase di migrabilit parziale: muovendo il cadavere, le macchie ancora si spostano, ma solo parzialmente; perci accanto alle ipostasi gi esistenti, si producono nuove piccole macchie, mentre le prime si attenuano di intensit; ci depone per un maggior tempo trascorso rispetto al momento del decesso, solitamente dalle 8 alle 12 ore; c. fase di fissit relativa: pu essere considerata estesa dalla 12 fino alla 48-72 ora circa; le macchie possono ancora scomparire o meglio spostarsi dalla posizione originaria, ma solo esercitando unazione pressoria locale; d. fase di fissit assoluta: superata la soglia della 48-72 ora dal momento della morte, la macchia ipostatica non pi spostabile. Le ipostasi sono di colorito rosso-violaceo; possono assumere un colorito rosso ciliegia nellavvelenamento da ossido di carbonio, un colore rosso vivo nella avvelenamento da cianuro, un colorito bruno o colore bruno caff nelle morti causati da veleni metaemoglobinizzanti, il loro colorito diventa verdastro nello stadio colorativo della fase putrefattiva, hanno un colorito assai pallido e sono estremamente scarse nelle morti per shock emorragico.

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36. Disidratazione del cadavere

Anche levaporazione ed il conseguente diseccamento post-mortale sono pi o meno rapidi ed intensi a seconda dei vari fattori estrinseci (temperatura, ventilazione, umidit) ed intrinseci (costituzione, peso, condizioni del pannicolo adiposo sottocutaneo, ecc). Una disidratazione cadaverica rapidissima quale pu verificarsi di climi assai asciutti, caldi e ventilati pu esitare in uno stato di mummificazione naturale.

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37. Acidificazione del cadavere

dovuto sostanzialmente allaccumulo di acido lattico provocato dalla cessazione dei meccanismi ossido riduttivi a livello cellulare. I dati che ne derivano non sono generalmente utilizzabili ai fini della valutazione dellepoca della morte.

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38. Putrefazione del cadavere

Mano a mano che ci si allontana dal momento della morte, i vari tessuti del corpo vanno incontro ad un progressivo sfacelo per lazione di microrganismi saprofiti (batteri aerobi e anaerobi). Landamento della putrefazione segue generalmente la regola dell1.2.8: il grado di putrefazione di un cadavere esposto allaria in una settimana (1), corrisponde a quello raggiunto in due settimane dallannegato (2), ed in otto settimane dal cadavere inumato (8). A seconda del tempo trascorso rispetto al momento del decesso si distinguono: 1. periodo colorativo, contrassegnato dalla comparsa della cosiddetta macchia verde putrefattiva. Le colonie di bacilli, che si trovano soprattutto nellintestino Crasso, si sviluppano; tale moltiplicazione contrassegnata dalla forte produzione sia di gas sia di prodotti solforati, derivanti dalla scomposizione dei composti organici contenuti nei tessuti disfatti. Lo zolfo viene quindi legato allemoglobina, perci fra le prime manifestazioni della putrefazione la comparsa di una macchia verdognola, localizzata in corrispondenza della fossa iliaca di destra; 2. periodo o stadio gassoso, inizia verso il terzo-quarto giorno; in inverno entro 15-20 o pi giorni dal momento del decesso. I vari germi, ha raggiunto ormai lacme dello sviluppo, determinano un progressivo aumento della colliquazione e della produzione dei gas. Il cadavere assume un aspetto gigantesco con faccia negroide, rigonfia, la lingua tumefatta, iniziale e diffuso distacco dellepidermide; 3. periodo o stadio colliquativo, la colliquazione del cadavere si rende ben manifesta in estate verso il secondo mese, in inverno solo dopo quattro o pi mesi dalla morte. dovuta allaggressione del cadavere da parte di: a. germi anaerobi che si diffondono dalla profondit del corpo verso la superficie, scollando i tessuti e sollevando bolle di sierosit e di gas putrefattivo; b. germi aerobi provenienti dallambiente esterno che si diffondono dalla superficie alla profondit, attecchendo facilmente sui tessuti messi a nudo dallazione dei primi. Alla fine del periodo colliquativo si osserva la formazione di un liquame nerastro; 4. periodo o stadio della scheletrizzazione, si completa in genere dopo 3-5 anni; pi precoce nei cadaveri interrati.

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39. Saponificazione e adipocera del cadavere

La saponificazione un processo trasformativo che si verifica nei cadaveri esposti ad elevata umidit ambientale e scarsa ventilazione o che restano per molto tempo in acqua. Esternamente, ladipocera si presenta come una massa biancastra, saponosa, di consistenza friabile oppure pi o meno dura e compatta, untuosa, viscida, dal tipico odore di formaggio guasto. Si forma una specie di corazza untuosa che sembra fatta di calce o di lardo che circonda tutto il corpo.

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40. Mummificazione del cadavere

Quando il processo putrefattivo si arresta negli stadi iniziali, essendo il cadavere esposto in ambiente asciutto, assai caldo e ben ventilato, il corpo va incontro ad una rapida e massiva perdita di liquidi. in queste condizioni che si verifica il fenomeno della mummificazione: il corpo assume un colorito bruno a tipo cuoio vecchio. In condizioni favorevoli il processo pu completarsi anche entro un anno dalla morte.

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41. Azione sul cadavere della micro e macrofauna ambientale

Nel periodo della putrefazione il cadavere aggredito da numerosi parassiti animali ed in particolare da insetti di diversa specie. Man mano che ci si allontana dal momento della morte variano anche le specie degli insetti implicati nel disfacimento della salma. Ci pu servire per il riconoscimento dellepoca della morte. Nelle fasi pi precoci si osservano larve di mosche di diverse specie (indica che sono passati almeno dieci ore dalla morte). Il raggiungimento del successivo stadio ninfale o pupale indica che trascorso un tempo maggiore, generalmente fra il 10 e i 14 giorni dopo la morte, destate per anche 5-6 giorni. Se in un cadavere si trovano dei pupari gi vuoti si pu affermare che dalla morte passato un tempo superiore ai 10-14 giorni, ma destate circa 7 giorni.

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42. Definizione di macerazione del feto morto

Si intende il processo trasformativo cui va incontro il feto nel caso di morte in utero e di mancata o ritardata espulsione.

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43. Corificazione del cadavere

il processo trasformativo dei cadaveri nelle case di zinco; avviene pi lentamente nel tempo rispetto ai cadaveri inumati. La cute assume un caratteristico aspetto di cuoio recente e sul fondo della cassa dato di osservare per molto tempo liquame cadaverico.

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44. Classificazione della traumatologia medico-legale

La traumatologia medico legale ha come campo di interesse gli effetti provocati da ogni forma di energia di tipo fisico o chimico in grado di determinare, con modalit violenta, unalterazione anatomica e/o funzionale del corpo umano, nonch le conseguenze, di natura somatica e/o psichica, indotte dallo stress.

In base alla tipologia dellagente lesivo si possono distinguere: 1. lesioni da energia meccanica: a. lesioni da corpi contundenti, b. lesioni da arma bianca, c. grandi traumatismi, d. lesioni da sforzo, e. lesioni da arma da fuoco; 2. lesioni da energia elettrica: a. folgorazione, b. fulminazione; 3. lesioni da energia termica: a. ustioni, b. colpo di calore, c. congelamento, d. perfrigerazione, e. assideramento; 4. lesioni da energia da radiante: a. lesioni da radiazioni ionizzanti, b. lesioni da radiazioni non ionizzanti; 5. lesioni da energia vibratoria: a. da vibrazioni, b. da rumore, c. da ultrasuoni; 6. lesioni da energia barica: a. iperbaropatie, b. ipobaropatie; 7. lesioni da stress: traumi psichici.

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45. Effetti generali dei traumi nella medicina legale

Devono essere prese in considerazione le manifestazioni generali collegate allinsulto traumatico: lemorragia, lo shock traumatico, le sindromi commotive, le embolie, le sincopi o le morti vagali da inibizione: a. gli effetti generali dellemorragia sono legati allentit e alla rapidit della perdita ematica; Clinicamente lo shock emorragico si manifesta con comparsa di pallore cutaneo, astenia, sudorazione algida, ipotensione, tachicardia, contrazione della diuresi, perdita di coscienza; b. lo shock traumatico si caratterizza per una discrepanza tra il volume ematico e il letto vascolare, o per riduzione effettiva del volume ematico o per aumento di ampiezza della rete vasale per vasodilatazione generalizzata. In ogni caso si determina una riduzione dellirrorazione dei tessuti e quindi un deficit del fabbisogno di ossigeno oltre che una ridotta eliminazione di cataboliti; c. le embolie conseguenti a trauma possono avere diversa origine. Le embolie trombotiche sono causate dal distacco di trombi che si formano nei vasi situati nel contesto delle aree traumatizzate oppure per rallentamento della circolazione venosa favorita dallimmobilizzazione forzata o, ancora, gi presente allinterno di varici degli arti inferiori ed eventualmente mobilizzati dal trauma. Le embolie gassose sono determinate da soluzioni di continuit di vasi venosi aperte allesterno, tali da consentire la penetrazione di aria in circolo, oppure da fenomeni disbarici. Le embolie adipose sono dovute alla penetrazione nella rete venosa di gocce di grasso provenienti da focolai di frattura o da aree di contusione interessanti il tessuto adiposo sottocutaneo. Gli emuli sono in ogni caso convogliati dalla rete venosa alle sezioni destre del cuore e quindi ai polmoni ove costruiscono il letto capillare ed arteriolare; d. le sindromi commotive sono caratterizzate da una temporanea perturbazione funzionale che determina depressione fino allarresto dellattivit fisiologica. La pi nota ed importante la commozione cerebrale, provocata dallo scuotimento della massa encefalica allinterno della scatola cranica con perdita di coscienza transitoria di gravit variabile; e. le sindromi inibitorie sono rappresentati dalla comparsa di riflessi di inibizione determinati da uno stimolo meccanico esercitato di norma sua aree particolarmente ricettive; lesito pu essere anche mortale.

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46. Lesioni da corpi contundenti

Si determinano per azione di corpi non dotati di caratteristiche individuali specifiche, in quanto dotati di superficie piana o curva, talora di spigoli, mai di margini taglienti o punti, ma atti tuttavia a traumatizzare. I suddetti corpi contundenti agiscono per la loro forza di gravit o per il loro stato di moto, o anche nello stato di quiete, come oggetti resistenti e fermi contro i quali pu urtare un corpo in movimento. Gli effetti lesivi si distinguono in: irritazioni, escoriazioni, ecchimosi, ferite lacere e lacere-contuse, rottura dei visceri, fratture ossee.

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47. Lesioni da corpi contundenti: Irritazioni

Lesioni cutanee che si producono quando lazione esercitata dal mezzo lesivo non supera la resistenza specifica del tessuto interessato. Nelle forme croniche possono obiettivarsi callosit, ispessimenti di tendini, borsiti, periostiti, ecc che rappresentano talora vere e proprie stigmate lavorative.

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48. Lesioni da corpi contundenti: Escoriazioni

Consistono nellasportazione o distruzione dellepidermide ad opera di forze lesive che agiscono tangenzialmente (strisciamento), con lausilio di una componente di pressione. Lasportazione delle papille del derma causa un piccolo gemizio di sangue con formazione di crosta ematica. Si parla di escoriazioni figurate quando esse riproducono le caratteristiche del mezzo lesivo, come il disegno di pneumatici, di una frusta, ecc La direzione secondo la quale ha agito in mezzo contundente pu essere desunta quando sono rilevabile alcune piccole esfoliazioni cutanee (lembetti epidermici).

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49. Lesioni da corpi contundenti: Ecchimosi

Sono rappresentate da uno stravaso di sangue in seno ai tessuti, prodotto dalla rottura dei vasi sanguigni, senza che si abbia lacerazione dei tessuti sovrastanti. Le ecchimosi sono caratterizzate da variazioni cromatiche che sono generalmente in rapporto al tempo trascorso dal momento della loro produzione. La forma in rapporto con quella del mezzo contundente, nonch con le caratteristiche anatomiche del tessuto leso e con la quantit del sangue travasato, sicch generalmente difficile risalire al tipo di mezzo lesivo. Solo qualche volta ci possibile: si parla allora di ecchimosi figurate, come ad esempio quelle che si verificano per impronta sul torace del volante dellautomobile. La distinzione tra ecchimosi pre-mortali e post-mortali si basa sullassenza in queste ultime del reticolo di fibrina: nel caso in cui questo assente, il sangue non essendo aderente ai tessuti, pu essere facilmente asportato lasciando cadere un filo dacqua sui tessuti interessati, previa incisione degli strati superficiali.

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50. Ferite e lacere e lacero-contuse nella medicina legale

Per ferite lacere e lacero-contuse si intendono soluzioni di continuo della cute eventualmente interessanti anche le parti molli sottostanti, prodotte per azione di un corpo contundente. Nelle ferite lacere prevalgono meccanismi di trazione; nelle ferite lacero-contuse sono in gioco anche fenomeni di compressione e strisciamento. Dal punto di vista morfologico le ferite lacero-contuse hanno caratteri comuni, costituiti da irregolarit dei margini e da scollamento della cute rispetto ai piani sottostanti; sia i margini sia il fondo sono in genere infiltrati di sangue e tra i ponti della ferita di sono punti di tessuto pi o meno integro. La forma delle ferite lacero-contuse non consente in genere di risalire a quella dello strumento adoperato, poich essa dipende soprattutto dalle caratteristiche della cute e dalle modalit con cui ha agito il mezzo.

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51. Rottura dei visceri nella medicina legale

Si tratta di rotture e lacerazioni di organi interni causati dallapplicazione di energia meccanica con modalit di pressione, di trazione o di scoppio. Gli organi pi frequentemente interessati sono lencefalo, i polmoni, il cuore, il fegato, la milza. A livello encefalico non vi diretta corrispondenza tra lesioni esterne e gravit di quelle interne: infatti le ossa craniche sono relativamente elastiche per cui possibile che la forza applicata determini una depressione dei tavolati ossei senza produrne discontinuazione. Al livello polmonare le lesioni sono spesso causate dallazione diretta delle coste fratturate sul parenchima. La rottura del cuore si pu determinare per azione compressiva della gabbia toracica. Il fegato e soprattutto la milza possono andare incontro rottura in due tempi a seguito di traumatismi toracico-addominali.

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52. Fratture ossee nella medicina legale

Prescindendo dagli aspetti generali delle fratture, si pu affermare che lapplicazione della forza sul punto di rottura dellosso realizza la modalit diretta; si parla di modalit indiretta allorch la frattura si verifica per flessione, torsione, trazione di un segmento osseo, trasmissione di forza. Particolare importanza medico legale assumono le fratture craniche; esse si possono determinare per urti su superfici estese (come nelle cadute) o per azione di corpi aventi limitata superficie. Le fratture la violenza diffusa, causate da urto tra il capo e una superficie estesa, sono caratterizzate da una o pi linee che partono dal punto colpito e assumono disposizione a raggiera. Le fratture da violenza circoscritta sono conseguenti ad azioni di corpi contundenti di superficie relativamente contenuta e sono dette anche fratture a stampo. Le fratture indirette si realizzano a distanza dal punto di applicazione della forza; tipiche al riguardo sono le fratture ad anello della base cranica per caduta sul podice.

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53. Lesioni da arma bianca

Per arma bianca si intende convenzionalmente qualsiasi strumento (eccetto le armi da sparo) la cui destinazione naturale loffesa alla persona e di cui la legge vieti il porto. Le armi bianche agiscono attraverso meccanismi, singoli o variamente associati, di pressione e/o strisciamento. Si producono pertanto lesioni di aspetto differente (da punta, da taglio, da punta e taglio) a seconda che lo strumento feritore agisca mediante unestremit acuminata, il filo di una superficie tagliente o entrambi i meccanismi.

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54. Lesioni da arma bianca: Ferite da punta

Si distinguono mezzi puntuti tipici quali i chiodi, gli aghi, e atipici, quali le punte di bastone, di ombrello, le aste di legno, ecc Agiscono con meccanismo presso rio da cuneo sicch il mezzo, una volta vinta la resistenza della cute, divarica e dissocia i tessuti. Lorifizio di ingresso ha dimensioni lievemente inferiori rispetto alla sezione dello strumento vulnerante, in relazione alla distensione ed alla successiva arretra azione della cute che si verifica nel corso della penetrazione.

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55. Lesioni da arma bianca: Ferite da taglio

Sono rappresentate da soluzioni di continuo della cute e dei tessuti molli prodotte da mezzi taglienti. Questi possono essere tipici (bisturi, rasoi, lame di coltello, falci, spade, ecc) e atipici, quando pur non essendo concepiti per lazione tagliente, posseggono unanaloga capacit lesiva (lamiere metalliche, schegge di coccio, frammenti di vetro, fili metallici sottili, ecc). Le caratteristiche delle lesioni da taglio sono: a. lestensione in superficie; b. la relativa regolarit e nettezza dei margini; c. le estremit acute; d. la presenza delle codette: si tratta di prolungamenti superficiali del taglio, in entrata e in uscita; allentrata, essendo pi elevata lazione di pressione, il mezzo si affonda rapidamente e la codetta breve, pi lunga la codetta in uscita; talora esse sono presenti ad una sola estremit, che di norma interpretabile come punto duscita del tagliente, salvo che non siano in gioco superfici curve, come il collo o gli arti (in tale evenienza possono mancare del tutto o presentare un aspetto differente con maggiore accentuazione in entrata: fenomeno dellinversione delle codette); e. il fondo regolare privo di ponti di tessuti o di briglie; f. la forma delle ferite lineare. Costituiscono variet tipiche di ferite da taglio: i. le ferite da difesa: sono indicative di omicidio; ii. le ferite da svenamento: indicative di suicidio; iii. le ferite da scannamento o sgozzamento: si osservano nella regione cervicale e sono inferte mediante rasoi, lame di coltello, falci, cesoie; risultano rapidamente mortali quando si verifica la sezione della carotide, che provoca unintensa emorragia; le emorragie pi lievi possono anchesse condurre al decesso per sommersione interna, quando il sangue penetra nelle vie respiratorie; pi raramente la morte causata da embolia gassosa, per penetrazione di aria nella giugulare interna; possono essere indicative sia di omicidio che di suicidio; iv. le ferite da sventramento: sono prodotte dal filo di un rasoio o di una lama ricurva (sciabola), come nel karakiri, in cui si determina, a scopo suicida, un largo squarcio nella parete addominale con fuoriuscita di viscere. A parte vanno considerate le ferite da fendente, che sono provocate da strumenti taglienti dotati di lama pesante (scuri, mannaie, ecc) che reagiscono con meccanismo combinato recidente e contundente.

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56. Lesioni da arma bianca: Ferite da punta e taglio

Sono rappresentate da soluzioni di continuo della cute e dei tessuti circostanti provocate da strumenti dotati di estremit acuminata e di almeno un filo tagliente. Questi possono essere tipici (spade, pugnali, coltelli da cucina, ecc) oppure atipici (schegge di vetro, frammenti ossei appuntiti e taglienti, ecc). Il meccanismo lesivo si attua attraverso la contemporanea azione penetrante della punta e recidente del filo tagliente. Le caratteristiche morfologiche principali sono: a. nettezza e irregolarit dei margini; b. divaricazione degli stessi; c. prevalenza della profondit rispetto alla lunghezza; d. presenza di unestremit acuta della ferita: corrispondente al filo tagliente dello strumento; e di unestremit relativamente mussa: corrispondente al dorso della lama; se la lama bitagliente, entrambe le estremit della ferita sono ad angolo acuto. La forma della ferita dipende dal movimento impresso allarma della penetrazione o nella estrazione. Una lesione a stampo osservabile eccezionalmente solo quando il mezzo entra ed esce dalla cute senza che si produca alcuno spostamento sullasse di penetrazione. Ci avviene ben di rado: pi spesso, nella fase di estrazione, la lama si fa strada sulla parte del filo tagliente, e a causa degli spostamenti trasversali che subisce, la ferita risulta in definitiva pi lunga rispetto alla larghezza della lama. Lo strumento da punta e taglio non divarica, ma recide. Il tramite non corrisponde quasi mai allasse maggiore della lama; pi lungo se la parte colpita cedevole (come laddome), pi corto se larma incontra resistenze ossee, ove si possono formare intaccature a stampo. Leventuale lesione di uscita quale si osserva nelle ferite trapassanti, in genere di dimensioni minori rispetto a quella di ingresso, in quanto prodotta dallestremit dello strumento di norma a sezioni inferiore rispetto al resto della lama.

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57. Grandi traumatismi nella medicina legale

Sono definiti grandi traumatismi gli eventi traumatici caratterizzati da gravit, molteplicit, multiformit e multipolarit delle lesioni corporee. Si osserva quasi sempre la presenza contemporanea di diversi tipi di lesioni (escoriazioni, ferite lacerocontuse, fratture, lesioni interne), dovute a meccanismi lesivi complessi. Gli effetti sono spesso mortali o comunque danno luogo a reliquati anatomo-funzionali di notevole importanza. Pu essere utilizzata la seguente classificazione: 1. precipitazione: a. da piccola o media altezza (non superiore a 10 metri), b. da grande altezza (superiore a 10 metri); 2. schiacciamento; 3. esplosione; 4. incidente aviatorio; 5. incidente nautico; 6. incidente ferroviario; 7. incidente del traffico stradale: a. investimento del pedone; b. lesioni dei trasportati; c. lesione del conducente; d. lesioni dei motociclisti e dei ciclisti.

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58. Grandi traumatismi: Precipitazione

rappresentata dal passaggio di un corpo privo di appoggio da un piano superiore ad uno inferiore, per azione della forza di gravit. I meccanismi lesivi si realizzano sia per lurto del corpo contro il piano darresto, sia a causa della repentina decelerazione che lo stesso subisce. In tal caso larresto del corpo nella sede di impatto non si accompagna allarresto simultaneo di tutti gli organi interni, i quali proseguono per inerzia il loro movimento subendo lacerazioni o rotture a livello degli apparati di sostegno. Si possono schematizzare tre tipi fondamentali di precipitazione: a. precipitazione cefalica, con elettiva concentrazione della lesivit in ambito cranico-cervicale; b. precipitazione podalica, caratterizzata da fratture multiple degli arti inferiori e del bacino, del rachide, talora fratture ad anello della base cranica; c. precipitazione su tutta la lunghezza del corpo, nella quale si osservano fratture costali multiple, frattura di arti, fratture delle ossa pelviche e craniche. Caratteristica la sproporzione tra lentit delle lesioni esterne e la gravit delle lesioni interne, soprattutto quando la superficie durto pianeggiante. Difficilmente lesame necroscopico pu fornire elementi decisivi al fine di dare corso allipotesi delittuosa, salvo che non si rinvengano segni di colluttazione o, in generale, di violenza.

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59. Grandi traumatismi: Schiacciamento

costituito dalla compressione del corpo tra una forza di pressione ed un piano fisso. Si parla di schiacciamento propriamente detto quando il corpo rimane compresso tra un piano orizzontale e una forza che agisce dallalto (crollo di edifici); nel tamponamento il corpo compresso invece contro un piano verticale; nel seppellimento il corpo rimane interrato da cumuli di terra a seguito di frane, smottamenti.

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60. Grandi traumatismi: Esplosione

rappresentata da una violenta e repentina espansione di gas o di fluidi che induce un brusco aumento di pressione nellambiente circostante con trasmissione di onde urto e creazione di uno spostamento daria denominato vento di scoppio. Gli effetti lesivi dipendono non solo dalle caratteristiche intrinseche dellesplosione, ma anche dallambiente in cui essa si verifica: in ambiente chiuso i danni sono maggiori poich la dispersione di energia inefficace. I maggiori danni per lorganismo si verificano a livello dei tessuti disomogenei, ossia caratterizzati da variazioni di densit allinterno della loro struttura, come i polmoni, a carico dei quali si osservano quadri di gravit variabile che vanno da emorragie sottopleuriche ad emopneumotorace fino alla rottura delle pareti alveolari. Frequenti sono le lesioni uditive, oculari, la commozione e la contusione cerebrale. La lesivit cutanea non dipende solo dallonda durto in s e per s, ma anche dalla proiezione di oggetti solidi da questa provocata. Agli effetti meccanici possono aggiungersi inoltre effetti termici, dovuti alla combustione delle miscele esplosive, ed effetti tossici, derivanti dai fumi venefici sviluppati dagli incendi.

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61. Grandi traumatismi: Incidente aviatorio

Questa dizione riunisce le conseguenze di sinistri che interessano velivoli di qualsiasi tipo. In questo caso la precipitazione avviene da centinaia o migliaia di metri con frequente formazione, oltre che di una lesivit da impatto, di una lesivit da decompressione. In conseguenza dellimpatto finale, per gli alti valori di decelerazione, gli organi interni possono essere addirittura proiettati allesterno dando luogo a resti corporei costituiti quasi esclusivamente da involucri cutanei praticamente svuotati del loro contenuto. Il quadro lesivo pu essere condizionato inoltre dallesplosione in volo, allorch possono aggiungersi fenomeni legati allazione di ustioni, gas tossici, schegge proiettate dalle strutture del mezzo.

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62. Grandi traumatismi: Incidente nautico

Vanno distinti i quadri lesivi che si osservano nei passeggeri di unimbarcazione, che non sono specifici e interessano un genere un numero elevato di persone, da quelli che si determinano per investimento di bagnanti o di subacquei in acqua. In questo caso linvestimento pu essere tipico (con urto, sormontamento e spinta del corpo verso le eliche) o atipico (quando manca una delle tre fasi). Gli effetti lesivi si manifestano con lesioni esterne (ecchimosi, escoriazioni, ferite lacero-contuse), determinate da frizione con la superficie inferiore dello scafo, e con lesioni interne (lesioni ossee e viscerali). La azione delle eliche determina talora effetti mutilanti simili alle lesioni da fendente.

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63. Grandi traumatismi: Incidente ferroviario

Le lesioni riportate dai passeggeri di veicoli viaggianti su rotaie non assumono aspetti specifici e possono configurarsi mediante tutta la gamma delle lesioni contusive. Nel caso dellinvestimento il quadro lesivo peculiare, caratterizzato da ferite lacero-contuse con margini notevolmente escoriati, gravi fratture scheletriche, sezione di segmenti di arti, del tronco, fino al depezzamento ed alla decapitazione.

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64. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Investimento del pedone
Comprendono ogni evento sfavorevole derivante dal movimento di mezzi su strada o su terra che abbia causati danni a cose e/o persone. Pu essere definito come il complesso delle lesioni contusive direttamente o indirettamente esercitate su una persona da un veicolo in movimento: si parla in questo caso di investimento tipico. Nellinvestimento atipico si verifica invece lurto del corpo in movimento contro un veicolo fermo. La dinamica dellinvestimento tipico suole essere schematizzata in cinque fasi successive: a. lurto, ossia il momento di contatto tra veicolo e corpo umano; b. la proiezione e labbattimento al suolo del corpo urtato, che pu avvenire in avanti o lateralmente al veicolo; c. la propulsione o accostamento, per azione di spinta in avanti che il veicolo esercita sul corpo abbattuto al suolo; d. larrotamento o sormontamento, in cui il veicolo transita con le ruote sul corpo steso al suolo; e. il trascinamento che pu avvenire quando il corpo (talora mediante gli indumenti) rimane impigliato in parti sporgenti del veicolo. Di norma linvestimento si verifica per secondo un numero inferiore di fasi (due o tre): rari sono il trascinamento e larrotamento. Se il corpo viene urtato al di sotto del baricentro da un veicolo avente un basso frontale, anzich abbattersi in avanti pu essere proiettato sul cofano e sul parabrezza (caricamento); labbattimento avviene in tal caso posteriormente o lateralmente rispetto al veicolo investitore. Nella fase dellurto predominano lesioni dirette, in particolare fratture del bacino e degli arti inferiori, associate ad escoriazioni ed ecchimosi. Nella fase di proiezione predominano invece lesioni da caduta: escoriazioni e ferite lacero-contuse, fratture craniche. Nella fase di propulsione, che sovente avviene ruote frenate, si verificano ferite lacero-contuse con ampi scollamenti dei margini, in quanto la cute sottoposta a fenomeni di trazione tra il suolo e le ruote. La fase di arrotamento caratterizzata da lesioni da schiacciamento con guasti ossei e viscerali. Nella fase di trascinamento si riscontrano lesioni la strisciamento di tipo escoriativi, potendosi verificare anche ampie discontinuazioni cutanee con esposizione dei piani muscolari ed ossei.

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65. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Lesioni degli occupanti di un autoveicolo
La lesivit riscontrabile negli occupanti di un autoveicolo qualitativamente assai differente da quella del pedone investito, essendo dovuta allurto contro le strutture interne dellabitacolo o a fattori di decelerazione. Le tipologie lesive sono condizionate dalle modalit dellincidente, ma anche influenzate dalle caratteristiche costruttive del mezzo. Particolare interesse medico legale assumono i traumi indiretti del rachide cervicale (da colpo di frusta): la decelerazione provoca infatti una repentina escursione del capo che pu condurre a conseguenze di grave entit. Luso obbligatorio delle cinture di sicurezza, che indubbiamente ha effetti positivi nel ridurre gli urti contro le pareti interne dellabitacolo, ha introdotto la possibilit di riscontro di lesivit specificamente correlata: sono descritti vari tipi di lesione (ecchimosi della regione cervicale, trombosi carotidee, rottura dellarco dellaorta, fratture clavicolari e costali, pneumotorace), ma si tratta di evenienze rare e quasi sempre in rapporto allutilizzazione inadeguata o malposizionamento delle cinture. Il conducente dellautomezzo presenta elettivo interessamento del torace e del capo, per urto rispettivamente contro il volante e il parabrezza. inoltre possibile osservare lesioni delle ginocchia e delle anche per urto contro il cruscotto, delle caviglie e dei piedi ad opera della pedaliera. Tali lesioni sono state significativamente ridotte dallimpiego degli air bag. Il passeggero anteriore presenta spesso lesioni cranio facciali per limpatto contro il parabrezza, il tetto, il montante di pertinenza. Talora, in caso di notevole decelerazione a cosce flesse e gambe estese, si realizza una lussazione bilaterale dellanca. I passeggeri posteriori sono di norma pi protetti in caso di urti di lieve e media entit; quando limpatto violento si osservano lesioni del volto per urto contro gli schienali dei sedili anteriori, lussazione del gomiti per trasmissione di energia agli arti superiori protesi in avanti a protezione, lesioni cranio encefaliche per urto contro il tetto dellabitacolo.

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66. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Lesioni dei motociclisti e dei ciclisti
I meccanismi lesivi sono condizionati dalla caduta dal mezzo o dallurto contro ostacoli resistenti (il suolo o un altro veicolo). Si evidenziano pertanto lesioni cutanee da strisciamento, da percussione, fratture scheletriche del cranio, del rachide, degli arti e del tronco, lesioni di nervi periferici e degli organi interni. Luso obbligatorio del casco ha effettivamente ridotto numero e gravit delle lesioni della volta cranica e delle porzioni latero superiori del volto.

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67. Lesioni da sforzo nella medicina legale

Levento lesivo si verifica per lo pi in corso di attivit sportive o a seguito di infortuni sul lavoro. Lo sforzo pu essere definito come un impegno muscolare straordinario, che coinvolge uno o pi distretti corporei in un lavoro di intensit inusuale, eseguito in un tempo brevissimo. Lo sforzo in grado di causare lesioni in rapporto allenergia dinamica che si libera allinterno dellorganismo. Esso pu essere volontario, quando viene compiuto con lo scopo di sollevare un peso o di opporsi ad una massa pesante, oppure involontario, quando consiste in un atto riflesso che determina la contrazione spasmodica di determinati gruppi muscolari. Lo sforzo pu essere inoltre parziale, allorch miti in azione prevalentemente i gruppi muscolari di un determinato distretto corporeo, o completo, se contempla la contrazione massimale e simultanea dei muscoli del tronco e degli arti. La dinamica dello sforzo consente di distinguere tre momenti fondamentali: 1. nella fase preparatoria il corpo assume una posizione idonea allesecuzione dellatto mediante la contrazione dei muscoli toracico-addominali ed il conseguente irrigidimento del tronco; 2. segue la fase di svolgimento, nella quale si pone in atto limpegno muscolare straordinario; si osserva pertanto la contrazione simultanea dei muscoli del collo, del tronco e degli arti; 3. la successiva fase di rilassamento vede compiersi una repentina decontrazione muscolare con ripresa del respiro e ritorno alla norma delle pressioni interne. A carico dei muscoli possibile osservare stiramenti, strappi, ecchimosi, ernie. A loro volta tendini e legamenti possono risultare interessati da stiramenti e rotture. A livello articolare sono pi spesso in gioco distorsioni e lussazioni. Pi rara, ma non eccezionale, la lesivit a carico degli organi interni: allaumento della pressione nelle varie cavit corporee possono seguire lacerazioni polmonari, pneumotorace, lacerazioni valvolari, infarti, aneurismi.

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68. Lesioni da arma da fuoco nella medicina legale

La legge distingue due fondamentali categorie: le armi da guerra e tipo guerra e le armi comuni da sparo. In generale, le armi da fuoco sono da considerare congegni meccanici capaci di lanciare a distanza masse pi o meno pesanti grazie allenergia sviluppata dallespansione dei gas generati dalla combustione di miscugli esplosivi (polveri da sparo). Le munizioni per armi a canna liscia (fucili da caccia) sono dette comunemente cartucce; per esse sono costituite fondamentalmente da tre parti: 1. il bossolo, formato da un cilindro di plastica o di cartone pressato provvisto di una base fornita di copertura metallica (fondello); la parte centrale del fondello contiene una nicchia metallica, detta capsula, che racchiude lapparato di accensione. La capsula a sua volta comunica mediante uno dei due forellini con linterno del bossolo, ove contenuta la carica di lancio, ossia la polvere; 2. la borra, dispositivo di materiale vario che poggia sulla parte superiore aperta del bossolo (colletto), e che ha il compito di distribuire uniformemente la forza propulsiva del gas ai proiettili; 3. i proiettili, che poggiano, con linterposizione o meno di un dischetto di cartone, sulla borra. Le munizioni per canne rigate sono strutturalmente analoghe a prescindere dalla lunghezza della canna; si differenziano da quelle per canne lisce per la mancanza della borra e per il fatto che nel bossolo direttamente incastonata la base del proiettile. Il piombo, un tempo adoperato per la fabbricazione dellintero proiettile, oggi ne costituisce in genere solo il nucleo.

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69. Dinamica dello sparo nella medicina legale

Allorch il percussore colpisce la capsula si determina, ad opera dellinnesco, laccensione della carica di lancio. La combinazione del miscuglio esplosivo (deflagrazione) libera gas che si espandono trasmettendo la loro energia allagente balistico e quindi al bersaglio. Il proiettile animato da vari movimenti: traslazione, ovvero propulsione del medesimo lungo la traiettoria; rotazione, che viene impressa dalla rigatura della canna; vibrazione, dipendente dalla pressione subita durante lo sparo. Possono aggiungersi movimenti incostanti quali il beccheggio (oscillazione in senso longitudinale), la nutazione (movimento a cono della base del proiettile intorno al suo asse) ed il capovolgimento. Da un punto di vista balistico si pu affermare che il proiettile si muove nello spazio secondo una linea parabolica, che inizia dalla bocca dellarma e termina (quando non incontri un bersaglio) al suolo esaurendosi per lazione della gravit e per la resistenza dellaria. La traiettoria suole essere divisa in tre zone, in rapporto agli effetti che provoca sul bersaglio: a. nella zona di esplosione (fino a 200 metri) avviene la trasmissione di notevole quantit di energia ai tessuti colpiti, che possono presentare estesi effetti distruttivi; b. nella zona di perforazione (fino a 1000 metri) lenergia diminuisce, ma comunque sufficiente a perforare la cute; c. nella zona di contusione (oltre i 1000 metri) la velocit del proiettile scende sotto ai 100 metri al secondo, urtando il bersaglio in questa fase pu non essere in grado di perforarlo, ma solo di determinare effetti contusivi.

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70. Lesioni da arma da fuoco: Effetti sul bersaglio

Raggiunto il bersaglio il proiettile vi esercita unazione contundente (azione di martello), percuotendo ed introflettendo la cute; quindi la divarica con unazione di cuneo. Secondo alcuni la penetrazione facilitata dal movimento di rotazione del proiettile, che agirebbe come un trapano avvitando i tessuti (azione rotatoria); secondo altri, il minimo tempo di passaggio del proiettile attraverso la cute non consentirebbe lesercitarsi di rilevante effetto di avvitamento. Gli effetti sul bersaglio vengono valutati anche in termini di potere darresto. Esso definito come la massima quantit di moto che un proiettile pu cedere al bersaglio animato, quando limpatto avvenga alla distanza di 25 metri per le armi a canna corta e di 100 metri per quelle a canna lunga. Il proiettili di grosso calibro cedono una notevole quantit di energia cinetica e presentano un elevato potere darresto. Alle brevi distanze proiettili aventi bassa velocit iniziale possono quindi avere potere darresto superiore a proiettili aventi alta velocit; alle grandi distanze i proiettili ad alta velocit iniziale (e di piccolo calibro) cedono in massima parte la loro energia mediante una sorta di effetto onda, causato dalla diffusione di vibrazioni che si trasmettono nei tessuti anche a distanza dai punti colpiti.

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71. Caratteristiche delle ferite darma da fuoco a proiettile singolo nella medicina legale
A parte i casi in cui il proiettile non possiede forza viva sufficiente per perforare la cute, si formano soluzioni di continuo dei tessuti che possono essere distinte in: 1. ferite penetranti: a. a fondo cieco, si osservano un foro dentrata ed un tramite incompleto, con ritenzione del proiettile; b. trapassanti o trafosse, la ferita costituita da un foro dentrata, da un tramite completo e da un foro duscita (il termine di ferita trafossa andrebbe riservato a quelle ferite trapassanti che attraversano una fossa naturale dellorganismo); c. a setole, fanno anchesse rilevare un foro dentrata e un foro duscita, ma si distinguono dalle altre per il fatto che il tramite costituito il genere da un breve percorso che il proiettile scava nel tessuto sottocutaneo; 2. ferite non penetranti: a. a doccia o a semicanale, si producono allorch i proiettili colpiscono la cute di striscio, scavando una sorta di canale senza penetrare.

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72. Lesioni da arma da fuoco: Caratteri del foro dentrata

Le caratteristiche del foro dentrata variano in funzione della distanza dalla quale stato esploso il colpo. Se esso esploso da lontano o comunque da distanza non ravvicinata il foro ha caratteri propri, legati cio alla sola azione meccanica del proiettile; se invece esploso da vicino (a 40-50 centimetri) o a contatto della cute si aggiungono ulteriori effetti dovuti alla deflagrazione della carica di lancio, allazione meccanica dei gas, a quella della fiamma.

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73. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi da lontano

Il proiettile perfora la cute e da luogo ad una ferita di forma circolare od ovalare; nella maggior parte dei casi il diametro del foro cutaneo dentrata leggermente pi piccolo del diametro del proiettile a causa dellelasticit della cute. La forma circolare se la direzione da cui proviene il proiettile perpendicolare al piano dimpatto, ovale se la penetrazione avviene con direzione obliqua. Allestremo presente un cercine (o orletto) di escoriazione che rappresenta la caratteristica di maggior rilievo nei colpi esplosi da lontano: esso ha di norma dimensioni di alcuni millimetri, colore rosso scuro, e si determina per azione del proiettile che, prima di perforare la cute, la infossa a creare un cono di depressione. Le dimensioni dellorletto dipendono dallestensione del cono di depressione, ossia dal grado di infossamento della cute, che a sua volta in rapporto con lelasticit e lo spessore distrettuale della cute, con il calibro e la forza viva del proiettile. Oltre allorletto di escoriazione, intorno al foro dentrata pu evidenziarsi il cosiddetto orletto di detersione rappresentato da un alone untuoso, di colore nerastro, costituito dal materiale grassoso che il proiettile raccoglie nel passaggio attraverso la canna dellarma e deposita sul bersaglio. Esso si osserva bene sugli indumenti, ma generalmente poco apprezzabile intorno alla ferita, in quanto mascherato dallorletto di escoriazione. La presenza dellorletto di detersione costituisce un elemento che avvalora la natura di foro dentrata della lesione in esame.

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74. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi a contatto

Sono quelli esplosi nellarco delle cosiddette brevi distanze (40-50 centimetri). colpi a contatto: il contatto diretto dellarma con la cute influenza la morfologia della ferita per azione sia dei gas sia della stessa arma. Oltre alla presenza dellorletto di escoriazione, essa pu mostrare tipici effetti di scoppio, presentare dimensioni superiori al calibro del proiettile e aspetto irregolare. Lazione dellarma si manifesta con impressione a stampo totale o parziale (se il contatto con la cute non completo), della bocca dellarma e/o di parti prossime ad essa, utile a determinare la posizione che larma aveva colto la cute al momento dello sparo

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75. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi a bruciapelo

Sono cos chiamati in quanto la distanza di sparo tale da consentire il manifestarsi di effetti di ustione. In genere la ferita perlopi rappresentata da un foro netto non dissimile da quello che si osserva nei colpi esplosi da lontano ed circondata da orletto di escoriazione, eventualmente da orletto di detersione. Si osserva quindi un alone denso, irregolare, che pu raggiungere anche dimensioni di un paio di centimetri, allinterno del quale si rilevano: a. fenomeni di affumicatura, una volta intensi con luso di polvere pirica, attualmente visibili sotto forma di un tenue alone grigio; sono dovuti al deposito di minuti residui solidi combusti della carica di lancio e sono asportabili mediante lavaggio; b. tatuaggio, di colore nero-bluastro con le vecchie polveri nere, grigio-verdastro o giallo-verdastro con luso di polveri infumi; dovuto ai granuli incombusti della carica di lancio che si infiggono nella cute intorno alla ferita e la colorazione non scompare con il lavaggio; c. ustione, anche essa meno intensa con le moderne armi che impiegano polveri infumi, le quale determinano una modesta fiammata esterna; d. fenomeni di contusione del gas, caratterizzati dalla presenza di unarea contusa giallo-bruna intorno al foro dentrata causata dalla colonna dei gas che escono a forte pressione dalla canna. I suddetti effetti secondari dello sparo possono osservarsi tutti insieme fino a distanze di 5-10 centimetri per armi caricate con polveri nere, fino a distanze di 5-6 centimetri per armi caricate con polveri infumi. Naturalmente se la cute rivestita di indumenti laffumicatura, il tatuaggio e lazione di fiamma vanno ricercati su questi ultimi;

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76. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi in vicinanza

Sono caratterizzati dallassenza dellazione di fiamma (ustione) e dal fatto che i fenomeni di affumicatura, gli effetti di contusione dei gas e il tatuaggio risultano pi estesi sebbene pi sfumati. Quando allarma applicato un silenziatore, laffumicatura e il tatuaggio possono mancare nei colpi a bruciapelo e, ancor pi, nei colpi in vicinanza.

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77. Lesioni da arma da fuoco: caratteri del tragitto del proiettile

Il tramite rappresentato dal tragitto che il proiettile compie allinterno del bersaglio. Talora, quando il proiettile si ferramenta o produce schegge ossee, possono osservarsi tramiti multipli che corrispondono ad un unico orifizio dingresso. Il tramite pi spesso rettilineo, ma pu essere curvilineo, quando il proiettile striscia su superfici concave, o a linea spezzata, quando incontra particolari resistenze e viene deviato. Il proiettile pu trascinare allinterno del canale corpi estranei proveniente dagli indumenti, dai tessuti attraversati, schegge di osso. Nellattraversamento delle ossa il tramite assume un aspetto tipicamente imbutiforme slargandosi verso luscita. Il rilievo di grande importanza per ricostruire la direzione del colpo in cadaveri putrefatti. In alcuni casi il tramite in pratica completo, ma non si trova in continuit con un foro duscita; il proiettile stato cio in grado di trapassare lintero corpo, ma non di perforare la cute in uscita. In tale evenienza, la pallottola spesso apprezzabile al tatto nel sottocutaneo e pu essere dunque asportata mediante una semplice incisione della cute. Il tramite assume particolare connotazioni in caso di impiego di proiettili ad alta velocit: in questi casi si ritiene che la penetrazione attraverso i tessuti non determini solo effetti di distruzione diretti, cio strettamente collegati al passaggio della pallottola, ma anche lesioni secondarie riconducibili alla cessione di elevate quantit di energia ai tessuti medesimi. Da un punto di vista morfologico il tramite presenter in tal caso una zona centrale di distruzione tissutale e una zona periferica che pu essere anche molto estesa, in cui si esprimono gli effetti traumatici correlati alla dispersione energetica, quali fratture di ossa non direttamente colpite dal proiettile, scoppio di organi cavi e raggiunti dallonda durto.

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78. Lesioni da arma da fuoco: caratteri del foro duscita

Il foro duscita pu presentarsi sotto forme morfologicamente assai varie; le dimensioni sono assai variabili comparativamente al foro dentrata (possono rivelarsi fori duscita pi grandi rispetto a quelli di ingresso oppure pi piccoli, specie quando la forza viva del proiettile alluscita quasi del tutto esaurita). Il foro duscita non si differenzia dunque dal foro dentrata per forma e dimensione, quanto per elementi di carattere negativo: lassenza di effetti secondari della carica di lancio e, soprattutto, dellorletto di escoriazione. Solo in particolari condizioni possono essere osservati fenomeni di affumicatura in uscita: si tratta di casi in cui il fumo penetra nel tramite e fuoriuscendo allesterno viene trattenuto dagli indumenti depositandosi sulla cute. Talora (ma di rado) sono rilevabile effetti conclusivi simulanti la presenza di un orletto di escoriazione intorno al foro duscita: ci si verifica quando alluscita il proiettile trova una resistenza esterna. Si deve peraltro ribadire che nella massima parte dei casi il foro duscita ben distinguibile dal foro dentrata, oltre che per i caratteri negativi di cui si detto, per lestroflessione dei margini, che pu essere accertata mediante esame al microscopio.

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79. Caratteristiche delle ferite da armi da fuoco caricate con proiettili multipli nella medicina legale
Si tratta delle lesioni prodotte dai comuni fucili da caccia: nei quali la cartuccia contiene numerosi pallini che dopo uno o due metri di traiettoria si distanziano a formare la rosata, che va sempre pi allargandosi fino alla massima estensione (cono diretto), dopodich si riduce in quanto perde via via i pallini periferici causando la progressiva riduzione della superficie colpita (cono inverso). Si possono osservare dunque diverse tipologie di lesioni: a. una breccia unica, prodotta dai pallini ancora ammassati; b. una breccia centrale, quando appena iniziata la formazione della rosata; c. ferite multiple a rosata, osservabili quando il pallini sono totalmente discostati tra loro. Le distanze alle quali sono rilevabili i suddetti quadri lesivi variano a seconda dellarma e della carica. La forma della rosata circolare se il colpo esploso perpendicolarmente al bersaglio, ovale se il tiro obliquo. Le singole lesioni non posseggono caratteri distintivi rispetto a quelle da proiettile unico gi illustrate precedentemente. Con le armi caricate a pallini assai raro trovare fuori duscita poich la forza viva posseduta dal singolo agente balistico tale da esaurirsi allinterno dei tessuti colpiti. Nei colpi esplosi da vicino anche la borra pu penetrare ed essere rinvenuta fornendo utili indicazioni sul tipo di cartuccia e sul calibro dellarma.

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80. Esami di laboratorio per lesioni da arma da fuoco nella medicina legale
Lidentificazione di tracce di polvere da sparo pu essere compiuta, nei casi di diagnosi differenziale tra foro dentrata e foro duscita, a livello delle lesioni oppure degli indumenti o delle mani del presunto feritore. Lidentificazione dellarma feritrice pu essere indiretta (generica) in assenza della stessa, o, diretta (specifica) quando questa venga repertata. Lidentificazione indiretta si pu fare su proiettili o su bossoli in assenza dellarma; lidentificazione diretta possibile quando larma stata repertata ed stato possibile effettuare tiri di prova (i proiettili provenienti da tali tiri di prova vengono confrontati comunque repertati nel corpo della vittima).

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81. Diagnostica medico-legale per ferite da arma da fuoco

La diagnosi differenziale tra omicidio, suicidio e accidente deve in ogni caso derivare da una valutazione complessiva degli elementi di indagine. La diagnosi di omicidio pu essere posta con certezza quando le lesioni, sia per sede che per distanza di sparo, sono incompatibili con lautoferimento. Meno agevole affermare con certezza che si tratti di suicidio: pi spesso sar possibile esprimersi in termini probabilistici. In ogni modo gli elementi utili ai fini della diagnosi differenziale sono: la sede della ferita o delle ferite, la distanza da cui stato esploso il colpo, la direzione del proiettile, il numero dei colpi. Altri elementi di giudizio sono costituiti dalleventuale denudamento della parte colpita, dal rinvenimento dellarma nellambiente (specie se in vicinanza del cadavere), dalla presenza di schizzi di sangue sullarma, sulla mano o sullavambraccio della vittima e dalla presenza o meno di tracce dello sparo sulla mano. La posizione reciproca tra ferito e sparatore non quasi mai ricostruibile con certezza attraverso i soli dati necroscopici, in ragione dellestrema variabilit di atteggiamento che essi possono assumere durante lazione delittuosa. Nei corpi di rimbalzo per esempio possibile giungere a conclusioni del tutto erronee ove la traiettoria extracorporea del proiettile venga interpretata come diretta. I dati del sopralluogo, il vaglio di eventuali testimonianze e la collaborazione di un esperto balistico potranno consentire di fornire una maggiore attendibilit ad una ricostruzione in tal senso. Un problema particolare rappresentato dallipotesi di ferite provocate da colpi di rimbalzo, eventualmente indicativi di una dinamica accidentale (specie in ambiente chiuso). In tal caso lo studio deve essere compiuto tentando di individuare, ove possibile, il punto di rimbalzo, al fine di ricercare a tale livello tracce dellimpatto del proiettile; lo studio del proiettile a sua volta importantissimo.

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82. Lesioni da energia elettrica nella medicina legale

Le lesioni da energia elettrica di uso industriale o domestico vengono usualmente indicate con i termini di folgorazione o elettrocuzione. In riferimento alle lesioni da elettricit atmosferica si preferisce parlare di fulminazione. Gli effetti lesivi delle correnti elettriche dipendono da una serie di variabili correlate alle caratteristiche della corrente (intensit, voltaggio, potenza, durata e tipo), alle modalit del contatto (mono o bipolare) ed a fattori propri del conduttore (resistenza). A seconda del voltaggio la corrente elettrica e suddivisibile in: a. corrente a bassa tensione (fino a 380 V), b. corrente a media tensione (fino a 20.000 V), c. corrente ad alta tensione (oltre i 20.000 V). Soprattutto per le correnti ad alto voltaggio la scarica di elettricit pu avvenire anche in maniera indiretta, ossia senza un effettivo contatto con il conduttore elettrico, ma con produzione di elevate quantit di calore e formazione di un arco elettrico o elettrovoltaico. Va ricordata a tal proposito la legge di Ohm (I = V/R), secondo la quale lintensit di corrente che circola in un conduttore tanto pi alta quanto maggiore la differenza di potenziale applicata agli estremi del conduttore stesso e quanto pi bassa la sua resistenza. La cute offre la resistenza maggiore proprio in relazione allo scarso contenuto di acqua, ma se il corpo sudato o bagnato la resistenza notevolmente ridotta. La resistenza offerta dai vari tessuti interni talmente piccola da potersi considerare quasi trascurabile; a parte la cute, i tessuti che offrono maggiore resistenza sono, in ordine decrescente, le ossa, il tessuto adiposo, i nervi, i muscoli, il sangue e i liquidi organici. Si calcola che la resistenza della cute mediamente pari al 12.000 Ohm mentre arriva appena 400-500 se si immersi nellacqua. Per resistenze particolarmente elevate si effettua un notevole effetto termico (effetto Joule), secondo un rapporto di proporzionalit diretta regolato dalla seguente formula: Q = 0,24 Rit (dove Q rappresenta la quantit di calore sviluppatasi a seguito del passaggio di corrente, R la resistenza, I lintensit, t il tempo di passaggio della corrente). Altro fattore da considerare il tipo di corrente: le correnti possono essere infatti continue o alternate (queste ultime sono da tre a sei volte pi pericolose delle correnti continue). In base allintensit, al tipo di corrente e alla durata del contatto, la lesivit da corrente elettrica pu essere classificata in quattro gruppi: 1. amperaggio inferiore a 25 mA per la corrente alternata e tra 25 e 80 mA per la corrente continua: non si verifica nessun evento dannoso, anche in relazione ad unelevata resistenza di passaggio; 2. amperaggio tra 25 e 80 mA per la corrente alternata e fra 80 e 300 mA per la continua: perdita di coscienza, aritmie, spasmi respiratori; 3. amperaggio tra 80 e 100 mA per la corrente alternata e fra 300 mA e 3 A in caso di corrente continua: vi scarsa resistenza di passaggio a. se il tempo di esposizione compreso fra 1 e 3 secondi gli effetti lesivi sono simili a quelli del secondo gruppo; b. per esposizioni pi prolungate si determina fibrillazione ventricolare irreversibile; 4. amperaggio superiore a 3 A, a prescindere dal tipo di corrente e dal tempo di esposizione: si verifica

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arresto cardiaco. La corrente elettrica attraversando il corpo umano percorre non tanto la via pi breve, quanto soprattutto la via che offre meno resistenza, vale a dire il sangue e gli organi molto irrorati, quali il cuore e lencefalo.

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83. Danni sullorganismo umano della lesione da energia elettrica

Il meccanismo elettrotermico dovuto al fatto che lelettricit, attraversando il corpo, produce calore proporzionalmente alla resistenza incontrata (effetto Joule). Altro effetto di natura elettrotermica la produzione dellarco elettrovoltaico che si forma a causa della ionizzazione dellaria interposta tra un conduttore ad alta tensione e la cute, con produzione di fiamma; gli effetti lesivi sono molto gravi date le elevate temperature raggiunte (circa 3500C). La polarizzazione elettrolitica dovuta ai campi elettrici che si creano nellorganismo al passaggio della corrente. responsabile di alcune modificazioni molecolari e cellulari, alterazioni irreversibili della vitalit delle cellule fino alla necrosi. Il meccanismi causali della morte per folgorazione possono essere vari: si pu infatti verificare una morte nervosa immediata per paralisi dei centri bulbari, ovvero una morte asfittica per contrazione spasmodica dei muscoli respiratori, oppure una morte cardiaca se la corrente nel suo tragitto interno allorganismo ha attraversato il cuore inducendo una fibrillazione ventricolare.

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84. Lesioni da energia elettrica: Lesivit cutanea

La lesivit cutanea rappresentata dalla presenza, peraltro incostante, di ustioni e del marchio elettrico. Lustione elettrica propriamente detta si differenzia dalle comuni ustioni da fiamma per alcune caratteristiche: in genere ben delimitata, indolore, priva di suppurazione, la cute secca e di aspetto pergamenaceo. Tali fenomeni sono dovuti ad unintensa necrosi coagulativa dei tessuti con rapida disidratazione in assenza di ossigeno libero. Il marchio elettrico la lesione autenticamente elettrospecifica in quanto imputabile essenzialmente alla coagulazione degli elementi cellulari operata dalle forze elettrodinamiche generate dallelettricit. Il marchio elettrico assai resistente ai fenomeni putrefattivi. in genere localizzato al livello del punto di contatto con la cute e il conduttore di elettricit; specie nelle correnti continue rilevabile anche in corrispondenza del punto cutaneo di scarico dellenergia elettrica. La sua eventuale assenza non consente di escludere che la morte sia dovuta a folgorazione, poich notoriamente esso pu non formarsi allorch la corrente possiede bassa intensit o penetra in un punto del corpo in cui la resistenza cutanea assai ridotta. Dal punto di vista macroscopico presenta due aspetti fondamentali: 1. un primo tipo senza perdita di sostanza, costituito da un rilievo cutaneo, di forma variabile in rapporto a quella del conduttore, con margini netti, depresso al centro e di colorito giallo-grigiastro; 2. un secondo tipo caratterizzato dalla perdita di sostanza a spese dellepidermide e del derma, per cui la lesione si presenta a forma di cratere a stampo, con margini carbonizzati e con fondo di colore giallogrigiastro o rosso scuro se vi sono delle piccole emorragie. Nei punti di uscita, generalmente i piedi, si osservano spesso lesioni multiple, costituita da piccole escavazioni crateriformi dello strato corneo dellepidermide. Nella sede di contatto con il conduttore elettrico si possono altres osservare in alcuni casi fenomeni di metallizzazione, originati dalla formazione di archi voltaici che inducono fenomeni diffusione dei metalli dei conduttori, i quali si depositano sulla cute.

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85. Lesioni da elettricit atmosferica (fulminazione)

Le lesioni indotte da elettricit naturale sono dovute allazione del fulmine. La lesivit prodotta dalla fulmina azione sullorganismo umano deriva principalmente da fenomeni elettrotermici sebbene non siano trascurabili gli effetti meccanici indiretti. Lazione meccanica del fulmine si esplica infatti a non meno di 150-200 metri dal suolo, ma i suoi effetti possono di sentirsi fino alla superficie in relazione al notevole spostamento daria, che si realizza con un meccanismo dazione simile a quello delle esplosioni. Si possono produrre pertanto ustioni che vanno da forme lievi sino allincenerimento, quanto lesioni denergia meccanica quali ecchimosi, ferite lacero-contuse, ferite da punta, fratture nonch vere e proprie lesioni da scoppio.

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86. Lesioni da energia termica nella medicina legale

Comprendono gli effetti dellesposizione del corpo umano a temperature troppo elevate o troppo basse rispetto alla capacit di adattamento dellorganismo: lentit delle lesioni in rapporto al livello di temperatura raggiunto dal corpo umano per effetto delle modificazioni della temperatura esterna. A seconda dellesposizione ad elevate o basse temperature si possono distinguere: A. le ustioni, si producono per lazione di diversi agenti vulneranti di natura fisica (calore, elettricit, radiazioni, energia nucleare), chimica (sostanze corrosivo o caustiche) o biologica (alcuni insetti e pesci, alcune piante). In questa selezionano trattate esclusivamente le ustioni da calore. Il contatto tra una fonte di calore e la superficie corporea determina a livello cutaneo effetti lesivi definiti per lappunto ustioni; in alcuni casi la superficie corporea interessata vasta per cui, oltre agli effetti locali, si determina una sindrome generale che interessa diversi sistemi organo-funzionali. In rapporto alla temperatura del mezzo urente, alle caratteristiche del tessuto colpito, le ustioni presentano diversi livelli di gravit che sono normalmente distinti in quattro gradi: 1. I grado: caratterizzato da eritema cutaneo e da tumefazione della zona, i margini sono sfumati degradando progressivamente verso la cute sana che fortemente pallida per vasocostrizione; la guarigione si compie in 4-5 giorni senza postumi; 2. II grado: si evidenzia una intensa essudazione intraepidermica con liberazione di serotonina e formazione di flittene di varia grandezza a contenuto siero-ematico; in quelle di minori dimensioni il contenuto liquido viene in genere riassorbito (esse pertanto si afflosciano trasformandosi in croste), le pi grandi vanno pi facilmente incontro a rottura con possibile inquinamento batterico; la guarigione avviene in genere entro 2-3 settimane senza postumi, salvo i casi in cui lustione interessa anche il derma nei quali si forma una cicatrice; 3. III grado: il dato saliente rappresentato dalla necrosi, che interessa la cute e talora anche i tessuti profondi; essa va in ogni caso incontro a progressivo rammollimento e dopo circa 2-3 settimane cade mettendo a nudo un tessuto di granulazione facilmente infettabile, dal quale prende inizio il processo di cicatrizzazione; 4. IV grado: si determina esclusivamente per effetto di fiamma o di corpi solidi urenti; caratterizzata dalla carbonizzazione dei tessuti che assumono un aspetto nerastro e friabile; le aree interessate dalla carbonizzazione generalmente sono alternate a zone di necrosi e di ustioni di grado minore.

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87. Lesioni da energia termica: La gravit dell'ustione

Per definire empirica mente la percentuale della superficie corporea interessata da ustioni utilizzata, soprattutto a fini clinici e diagnostici, una suddivisione della superficie corporea in multipli di 9: al capo e al collo viene attribuito un valore del 9%, il tronco suddiviso in una parte anteriore ed in una posteriore ciascuna equivalente al 18%, larea del perineo equivale all1%, ogni arto inferiore vale il 18%, ciascun arto superiore il 9%. Per valutare la gravit di unustione alla valutazione della superficie corporea interessata si deve considerare il grado di sviluppo dellustione: si parla, ad esempio, di ustione grave quando interessato il 30% della superficie corporea da una ustione di secondo grado, ma se lustione di terzo grado va considerata grave anche se interessa solo il 10% della superficie; se la superficie corporea raggiunge il 50% la prognosi spesso infausta. Per ustioni che interessano almeno il 15-20% della superficie corporea si determina una risposta sistematica generata dalle alterazioni anatomiche, biochimiche ed emodinamiche delle zone lese. La sintomatologia iniziale dominata dal dolore, segue la fase dello shock ipovolemico caratterizzata cianosi, sudorazione fredda, ipotermia, tachicardia, infine si realizzano condizioni favorevoli per la formazione di trombi. Se il soggetto riesce a superare la fase dello shock, che dura di norma dalle 48 alle 72 ore, si pu assistere ad un miglioramento delle condizioni generali, cui fa seguito per la fase della tossicosi. Questa pu protrarsi per 15-20 giorni e si caratterizza per la presenza di febbre associata a cefalea, nausea, gastrite, ulcere emorragiche che possono dare luogo a sanguinamento o perforazione con peritonite. Il riassorbimento di sostanze tossiche dai tessuti ustionati pu determinare inoltre gravi reazioni sistematiche di tipo anafilattoide o insufficienza renale. La fase della sepsi sopraggiunge eventualmente tra la seconda e la terza settimana; si verifica alla caduta delle escare per comparsa di tessuto di granulazione, il quale va facilmente incontro ad infezione anche in relazione delle ridotte difese immunitarie del paziente.

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88. Lesioni da energia termica: identificazione del mezzo urente

Particolare importanza medico legale ha lidentificazione del mezzo urente. Nelle lesioni prodotte dallazione diretta della fiamma si producono ustioni estese, di superficie irregolare e mal definita, con direzione generalmente dal basso verso lalto. Nel caso di gas infiammabili possono essere interessate anche le vie aeree. Le ustioni da corpi solidi arroventati si caratterizzano per una estensione limitata che in genere riproduce a stampo la forma dellagente ustionante. Nelle ustioni determinate da liquido bollente la direzione sempre discendente per la forza di gravit e ci pu risultare determinante per valutare la posizione del corpo o di parti di esso al momento del trauma (in genere la profondit delusione non particolarmente grave per la tendenza allo scorrimento del liquido; le regioni corporee rivestite da indumenti sono in questo caso quelle pi gravemente danneggiate per il fatto che i vestiti si impregnano del liquido bollente causando cos un prolungamento dellazione ustionante). Le lesioni da gas o vapori surriscaldati presentano caratteri analoghi alle precedenti. Per quanto concerne la diagnosi differenziale tra ustioni vitali e post-mortali, sono di particolare ausilio alcuni caratteri distintivi: i. nelle ustioni di primo grado: la presenza di eritema si produce solo nella lesione vitale; ii. nelle ustioni di secondo grado: la presenza di una reazione infiammatoria intorno alle flittene e leventuale riscontro di pus allinterno delle vescicole, oltre a indicare la vitalit delle ferite, potr consentire di stabilirne la cronologia in non meno di 36 ore; iii. nelle ustioni di terzo grado: la presenza di una analoga reazione eritematosa intorno allescara vitale.

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89. Alterazioni anatomo-patologiche del cadavere con lesioni da energia termica

Nel cadavere non si riscontrano alterazioni anatomo-patologiche; a livello dei singoli apparati, ad eccezione dei casi di carbonizzazione massiva, possibile riscontrare le seguenti alterazioni: a. capo: fratture craniche da scoppio per espansione dei gas prodottisi allinterno della scatola cranica, retrazioni meningee e formazione di raccolte di sangue nello spazio epidurale; b. sistema nervoso centrale: spesso sono osservabili edema cerebrale, microascessi cerebrali o vere e proprie meningiti; c. apparato respiratorio: presenza di edema laringeo, tracheobronchiti, edema polmonare; d. cuore e muscoli: aspetto a carne lessa; e. fegato: possibile presenza di focolai necrotici; f. sangue: spesso coagulato e di colore scuro; g. reni: pu presentare necrosi tubulare aggravata dallischemia renale; h. apparato gastroenterico: possibile presenza di erosioni multiple o di ulcere; i. ghiandole endocrine: la tiroide e le surreali mostrano spesso segni di iperfunzione come aumento di peso e di volume e ipervascolarizzazione; j. apparato osteoarticolare: sono frequenti fratture ossee determinate in parte dalla retrazione dei muscoli e in parte dalla maggiore friabilit dellosso. Assume ovviamente un grande interesse medico legale stabilire se la carbonizzazione sia avvenuta in vita o dopo la morte. Notevole significato viene attribuito alla presenza di fuliggine nelle vie aeree o la concentrazione di ossido di carbonio nel sangue. Anche il riscontro di embolie adipose pu essere indice di vitalit al momento dellustione poich le rivela la sussistenza del circolo ematico al momento della produzione di emboli ad opera del calore;

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90. Le lesioni da calore: collasso e colpo di calore

B. le lesioni da calore propriamente dette (crampo da calore, collasso da esaurimento da calore, colpo di calore, colpo di sole), esse consistono in modificazioni patologiche dellomeostasi generale dellorganismo determinate dallesposizione ad elevate temperature. Possiamo distinguere diversi quadri clinici di crescente gravit: 1. il collasso da calore, si verifica per esposizioni ad elevate temperature di individui scarsamente acclimatati; dal punto di vista medico non vi unalterazione dei meccanismi termoregolatori, ma uno squilibrio della regolazione vasale periferica con notevole diminuzione delle resistenze vascolari, riduzione del ritorno venoso al cuore e della gittata cardiaca con conseguente collasso cardiocircolatorio; 2. il colpo di calore, costituisce la pi grave delle sindromi sistemiche da ipertermia; si manifesta soprattutto in soggetti anziani e in condizioni che favoriscono una rapida e intensa sudorazione. Si verifica un blocco del meccanismo della sudorazione con conseguente impossibilit di cedere calore allambiente e ipertermia rapida altamente pericolosa per il sistema nervoso centrale. La marcata vasodilatazione indotto dal calore ambientale determinerebbe un incremento del ritorno venoso al cuore di tale entit da favorire uninsufficienza cardiaca con aumento della pressione venosa. In soggetti sopravvissuti non rara la presenza di postumi, costituiti essenzialmente da disturbi cerebrali; 3. il colpo di sole, presenta molte affinit con il colpo di calore, prima fra tutte il brusco esordio della sintomatologia; il colpo di sole si verifica quando lindividuo espone lungamente allazione dei raggi solari il capo e in particolare il rachide cerebrale; la temperatura corporea elevata come nel colpo di calore, ma la cute calda e sudata;

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91. Le lesioni da freddo: congelamento

le lesioni da freddo (congelamento, perfrigerazione, assideramento), lesposizione alle basse temperature, di origine sia naturale che artificiale, viene contrastato dallorganismo mediante la produzione di calore endogeno e della limitazione della dispersione calorica; quando tale equilibrio non pi sostenibile si verificano effetti locali di congelamento o generali di assideramento. Il congelamento si verifica quando lesposizione a basse temperature riguarda regioni circoscritte del corpo. Tanto pi intenso e repentino labbassamento della temperatura tanto maggiore e rapida la comparsa del congelamento. Leffetto locale del freddo determina inizialmente uno spasmo articolare con vasocostrizione a cui segue una vasodilatazione paralitica che determina un edema interstiziale. Successivamente, per rallentamento ematico e aumento della viscosit ematica, si formano trombi endocapillari, si verifica necrosi e cancrena. In base alla gravit si possono distinguere tre gradi di congelamento: i. I grado: caratterizzato da eritema di colore rosso-violaceo con lieve edema locale; ii. II grado: fa rilevare intenso edema cianotico e flittene dermo-epidermiche a contenuto sieroso; iii. III grado: si osserva necrosi superficiale o profondo dei tessuti, interessamento del derma con formazione di escare alla cui caduta si formano piaghe e cicatrici; leventuale necrosi dei muscoli e delle ossa evolve in cancrena.

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92. Lesioni da energia radiante nella medicina legale

Le radiazioni costituiscono una forma di trasmissione dellenergia che avviene per mezzo del movimento di particelle atomiche e subatomiche (radiazioni corpuscolate) o della propagazione di onde o oscillazioni di campi magnetici ed elettrici (radiazioni elettromagnetiche). Ai fini dello studio delle lesioni provocate sullorganismo umano appare per pi utile distinguere tra le radiazioni ionizzanti e quelle non ionizzanti, cos classificati in base alla capacit o meno di indurre nello spazio o nella materia in cui si propagano una ionizzazione degli atomi, ossia il distacco di uno o pi elettroni dagli orbitali atomici periferici con conseguente formazione di ioni positivi e negativi. Lazione dannosa delle radiazioni ionizzanti sullorganismo molto pi grave. Le radiazioni corpuscolate sono tutte ionizzanti, mentre le radiazioni elettromagnetiche possono essere ionizzanti e non ionizzanti: le prime sono rappresentate essenzialmente dai raggi X, che non esistono in natura; le seconde sono rappresentate da onde radio, onde radar, raggi infrarossi e ultravioletti, raggi luminosi e raggi laser.

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93. Lesioni da radiazioni ionizzanti nella medicina legale

Determinano importanti effetti lesivi a carico di vari organi e apparati. Lazione lesiva si esercita attraverso linterferenza sulla replicazione del DNA e la mitosi cellulare. A questa si associa unazione indiretta dei numerosi ioni e radicali liberi prodotti, che entrano in circolo e sono in grado di interagire con strutture cellulare non direttamente colpite dallirradiazione. Gli effetti sono maggiori se la dose di radiazioni elevata, se queste hanno caratteristiche altamente penetranti, se la durata di esposizione stata unica e prolungata, se le radiazioni hanno investito unampia superficie corporea, se sono stati interessati tessuti altamente radiosensibili. In base al tempo di insorgenza possibile distinguere le lesioni in immediate e tardive: le prime insorgono a breve distanza di tempo o addirittura nel corso dellirradiazione, le seconde si manifestano dopo un certo lasso di tempo ponendo ardui problemi medico legali in ordine allammissibilit del rapporto causale. Le lesioni che possono prodursi sono sia locali che generali.

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94. Lesioni locali nella medicina legale

I tessuti maggiormente interessati a causa dellelevata radiosensibilit sono la cute, il sangue, gli organi emopoietici, le ghiandole sessuali: 1. Lesioni cutanee. Sono certamente fra le pi frequenti, dato che prima di interessare gli organi interni, le radiazioni attraversano la cute. Sono rappresentate dalle radiodermiti, che possono essere acute o croniche: quelle acute possono essere di varia gravit, dalla lesione eritematosa fino alla necrosi passando per forme bollose ed ulcerose; quelle croniche originano, con latenza variabile, dallesposizione ripetuta a piccole dosi di radiazioni ionizzanti e possono evolvere in patologie tumorali. 2. Lesioni delle mucose. Gli epiteli di rivestimento sono molto sensibili alle radiazioni ionizzanti; le lesioni pi frequenti, di tipo ulcerativo o necrotico, riguardano il cavo orale, la laringe, la trachea, il tubo gastro-intestinale, la vescica. Il potere mutageno e cancerogeno delle radiazioni ionizzanti pu inoltre provocare insorgenza di neoplasie maligne. 3. Lesioni dellapparato riproduttivo. Nel maschio si determina arresto della spermatogenesi, ne consegue una sterilit pi o meno duratura; nella femmina le ovaie perdono i follicoli e cessano lovulazione; lutero gravido, se il radiato nei primi mesi di gravidanza, va incontro ad aborto, successivamente si possono avere danni fetali. 4. Lesioni del tessuto emopoietico e delle cellule del sangue. Si osservano, dopo un periodo di latenza che pu variare da pochi mesi a parecchi anni, vari quadri morbosi, in genere gravi, costituiti da anemie aplastiche, leucopenie, trombocitopenie, leucemie: tutto il sistema linfatico e anche la milza sono vulnerabili allirradiazione. 5. Lesioni osteoarticolari e muscolari. Losso e la cartilagine sono dotati di una buona resistenza alle radiazioni nel momento in cui lo sviluppo completo; in fase evolutiva sono invece danneggiati dallazione delle radiazioni ionizzanti: si possono cos osservare osteiti, necrosi, disturbi dellaccrescimento. I muscoli possono subire una sclerosi retrattile. 6. Lesioni oculari. Possono osservarsi congiuntiviti, ulcerazioni corneali, e tardivamente anche formazione di cataratta. 7. Lesioni del sistema nervoso centrale. Lencefalo adulto scarsamente sensibile allirradiazione, i danni talora riscontrati sono spesso conseguenza di alterazioni vasali. 8. Lesioni delle ghiandole endocrine. Irradiazioni con dosi deboli hanno un effetto stimolante su ipofisi, tiroide, pancreas e surrenali, dosi elevate possono determinare alterazioni degenerative e necrotiche dei parenchimi.

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95. Lesioni da radiazioni: effetti generali sul corpo

Possono essere inquadrati nellambito di forme cliniche sufficientemente definite: 1. Male da raggi. Si verifica generalmente a seguito di esposizione a radiazioni ionizzanti somministrate nellambito di un programma terapeutico. determinato dai prodotti tossici liberati in circolo dalle cellule irradiate. 2. Allergia da raggi. Costituisce una vera e propria manifestazione di ipersensibilit che si sviluppa in soggetti gi irradiati qualora siano ulteriormente sottoposti ad irradiazione. In genere si manifesta mediante reazioni localizzate cutanee, ma non sono infrequenti manifestazioni allergiche generalizzate. 3. Sindrome acuta da raggi. Rappresenta il complesso dei disturbi che si manifestano in soggetti esposti a massive dosi di radiazioni su tutto lorganismo, come nel caso di irradiazione atomica. I maggiori danni si producono a livello degli organi a rapido ricambio cellulare. A seconda della distanza del soggetto dalla fonte di esplosione si distingue una forma acutissima, che si manifesta nei soggetti colpiti entro i 1000 metri dallepicentro (con esito letale in 1-8 giorni), una forma acuta, che si manifesta nei soggetti colpiti tra i 1000 i 1500 metri dal centro dellesplosione (esito letale in circa un mese), e una forma subacuta, che insorge nei soggetti colpiti a distanza di oltre 1500 metri dal centro dellesplosione (non conduce necessariamente alla morte). Tardivamente i soggetti sopravvissuti possono manifestare danni genetici di tipo mutageno.

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96. Lesioni da radiazioni non ionizzanti nella medicina legale

Le radiazioni non ionizzanti che rivestono maggiore interesse medico legale sono le onde radio, le ronde radar, i raggi laser, i raggi infrarossi, i raggi ultravioletti e i raggi luminosi (per questi ultimi si parla di energia fotica): 1. Lesioni da energia fotica. Le radiazioni luminose (raggi infrarossi e ultravioletti) determinano lesioni soprattutto a carico dellocchio e della cute. 2. Lesioni da raggi laser. Le radiazioni laser, usate anche in chirurgia, sono emesse da apparecchiature che generano od amplificano onde elettromagnetiche. Gli effetti sono rappresentati da ustioni cutanee e fotocoagulazione retinica. Il marchio lontano dal laser si differenzia dal marchio elettrico soprattutto perch circoscritto a una piccola area di tessuto rispetto a quanto accade nel marchio elettrico, in cui la demarcazione fra tessuto sano e tessuto leso appare molto meno netta.

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97. Lesioni da energia vibratoria nella medicina legale

Sono prodotte da onde di compressione e di decompressione che si propaga anno in corpi elastici mediante oscillazioni periodiche a frequenza variabile. In base alla frequenza, le vibrazioni si distinguono in suoni (tra i 16 e i 20.000 Hz), ultrasuoni (pi di 20.000Hz) e infrasuoni (meno di 16 Hz).

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98. Lesioni da vibrazioni nella medicina legale

Si tratta generalmente di tecnopatie che si instaurano nei lavoratori che fanno uso di strumenti in grado di trasmettere direttamente o indirettamente al corpo umano vibrazioni di varia frequenza. Le vibrazioni possono essere distinte in: a. vibrazioni a bassa frequenza (tra 0 e 2 Hz), originate dai mezzi di trasporto, interessano tutto lorganismo e sono responsabili di cinetosi quali il mal daria, il mal dauto e il mal di mare; b. vibrazioni a media frequenza (fra 2 e 20 Hz), interessano anchesse tutto lorganismo e sono generate da particolari mezzi di trasporto o di lavoro perlopi ancorati al suolo (trattori, autocarri, escavatrici); gli effetti dannosi si concentrano al livello dellapparato osteoarticolare, ma non sono rari una sintomatologia gastroduodenale, che pu condurre fino alla formazione dulcere, disturbi neurologici e cardiovascolari; c. vibrazioni a elevata frequenza (sopra il 20 Hz), sono prodotte da strumenti con movimento rotante, a percussione o misto, che le trasmettono generalmente agli arti superiori, causando lesioni articolari e angioneurosi; talora si osservano anche alterazioni della sensibilit delle dita e pu instaurarsi la sindrome del tunnel carpale.

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99. Lesioni da rumore nella medicina legale

La patologia da stimolo sonoro si riassume negli effetti dannosi provocati dai rumori, che sono rappresentati da vibrazioni irregolari, non periodiche, le cui caratteristiche di durata e di frequenza non ne consentono, a differenza dei suoni, lanalisi musicale acustica. Gli effetti lesivi dellumore sono determinati, oltre che dalla frequenza, dallintensit e dalla durata dellesposizione. Il danni prodotti dai rumori possono essere: a. danni uditivi, distinti al loro volta in acuti e cronici: i primi si realizzano in un tempo molto limitato per esposizione a livelli sonori intensi e di breve durata; i secondi si verificano nellarco di diversi anni a causa della reiterata esposizione a livelli sonori di intensit variabile, ma comunque superiore al limite della tollerabilit (il Ministero del Lavoro ha pertanto indicato il limite soglia di rumore ammissibile per turni lavorativi di otto ore in 85 dB); b. danni extra-uditivi, sono mediati dalla sostanza reticolare troncoencefalica che correlata con le vie acustiche al fine di consentire allindividuo di rispondere allo stimolo uditivo. Nei soggetti esposti a rumore continuo si instaura una risposta neurovegetativa lenta, nei confronti della quale lorganismo non ha capacit di adattamento e che in definitiva responsabile dei danni extra-uditivi. Tali danni possono interessare vari organi e apparati: a livello cardiovascolare si pu determinare una vasocostrizione periferica; a carico dellapparato gastroenterico sono stati osservati un momento della secrezione di acido cloridrico che ostacola la progressione del contenuto alimentare; a livello respiratorio si registra una tendenza alla polipnea con riduzione del volume corrente; a livello endocrino vi influenza della funzionalit surrenalica e di quella gonadica; a livello neuropsichico si hanno riduzione dellattenzione e della qualit delle prestazioni.

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100. Lesioni da ultrasuoni nella medicina legale

Gli ultrasuoni a bassa energia determinano ipertermia e vasodilatazione; quelli ad alta energia alterazioni dello stato colloidale delle cellule per cui possono provocare emorragie, edemi, necrosi cellulare e lesioni labirintiche.

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101. Lesioni da energia barica nella medicina legale

Si verificano per variazioni della pressione ambientale a seguito di repentino passaggio da un ambiente ipercompresso a condizioni pressorie normali (iperbaropatie) oppure in conseguenza di brusco passaggio da condizioni normali a condizioni caratterizzate da abbassamento pressorio (ipobaropatie).

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102. Lesioni da energia barica: Iperbaropatie

Le iperbaropatie comprendono una serie di quadri clinici legati a particolari attivit lavorative o pratiche sportive. I disturbi possono insorgere sia nella fase di compressione che in quella di decompressione: nella fase di compressione si pu determinare la comparsa di sintomi quali dolori auricolari, bradicardia, ipotensione, o la cosiddetta sindrome degli alti fondali (o ebrezza delle profondit); nella fase di decompressione avvengono il disturbi pi pericolosi quando questa non sia effettuata con la dovuta gradualit, in tal caso infatti la maggior quantit di azoto che si era disciolta nei tessuti nella fase di compressione, allorch era stata respirata aria sotto pressione, si libera nei tessuti stessi sotto forma di bolle gassose che penetrano in circolo determinando fenomeni di embolia.

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103. Lesioni da energia barica: ipobaropatie

Le ipobaropatie acute sono essenzialmente rappresentate dalla malattia degli aviatori, che si verifica per rapida ascesa e discesa di aerei o, durante il volo in quota (in genere oltre i 7000 metri), per carente pressurizzazione. A dette altitudini infatti la bassa pressione atmosferica determina ugualmente sovrastrutture di azoto nei tessuti. Il quadri clinici non differiscono sostanzialmente da quelli osservabili nelle iperbaropatie.

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104. Asfissiologia forense nella medicina legale

Il campo di interesse dellasfissiologia forense costituito dalle sindromi asfittiche meccaniche violente, ossia a quelle forme di insufficienza respiratoria in cui si realizza un impedimento alla penetrazione dellarea nellalbero respiratorio in conseguenza dellazione di una causa generalmente esterna allorganismo, di natura meccanica. In base alle modalit dazione possibile operare la seguente classificazione delle forme asfittiche meccaniche: 1. da un occlusione degli orifizi respiratori: soffocamento; 2. da compressione delle vie respiratorie: strozzamento, strangolamento, impiccamento; 3. da ostruzione delle vie respiratorie dallinterno: annegamento, asfissie da respirazione (intasamento da terriccio, pezzi di stoffa, bolo alimentare, ecc), sommersione interna (vomito, sangue, pus, ecc); 4. da impedimento degli atti respiratori per immobilizzazione del torace: morte nella folla, seppellimento, sospensione o crocifissione; 5. da carenza di ossigeno nellaria ispirata: sconfinamento. 6. Dinamica dellazione asfittica Lorganismo umano in grado di resistere per breve tempo e senza particolari inconvenienti alla sospensione dellattivit respiratoria. In ogni caso, il progressivo aumento dellipossiemia e dellipercapnia determina, in tempi diversi a seconda delle condizioni di resistenza individuale, la cessazione dellapnea volontaria per stimolo diretto dei centri nervosi. Il processo asfittico viene comunque suddiviso in quattro fasi: 1. fase della dispnea inspiratoria, con perdita di coscienza; 2. fase della dispnea espiratoria, con areflessia; 3. fase della pausa respiratoria, con arresto respiratorio; 4. fare del boccheggiamento, con arresto cardiaco. Essi hanno una durata media di circa un minuto ciascuna per cui la morte del soggetto dovrebbe generalmente verificarsi dopo circa 4-5 minuti dallinizio dellazione asfittica meccanica.

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105. Anatomia patologica dellasfissia meccanica

Il quadro anatomo-patologico caratterizzato da una serie di reperti esterni e interni caratteristici. I segni esterni della morte asfittica sono rappresentate dalla cianosi del volto, del collo e talora del terzo superiore del torace, associata o meno alla protrusione dei globi oculari, dalle petecchie emorragiche. La schiuma che fuoriesce dagli orifizi respiratori, fenomeno detto anche del fungo schiumoso, ha colorito bianco-rosaceo ed aspetto cotonoso specie dopo lessiccamento. Si produce nelle vie respiratorie a causa del miscuglio di aria, secrezione mucosa e sangue. pi evidente nellannegamento, essendo favorito dalla penetrazione di acqua nellalbero respiratorio. I segni interni sono rappresentati dallenfisema polmonare acuto, dalle petecchie emorragiche sierose, dalla iperemia viscerale diffusa, dalla stasi circolatoria e dilatazione delle sezioni destre del cuore, dalla fluidit e dal colore rosso scuro del sangue.

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106. Tipologie di asfissia: Soffocamento

Si intende quella forma di asfissia meccanica violenta che si realizza a seguito dellocclusione degli orifizi respiratori, attuata esercitando contemporaneamente sulla bocca e sulle narici unintensa pressione mediante limpiego di una o di tutte e due le mani oppure di un altro mezzo fisico idoneo allo scopo. Il soffocamento evenienza prevalentemente omicidiaria. Lattuazione della modalit asfittica per soffocamento presuppone sempre una certa sproporzione di forza fra la vittima e laggressore; per tale motivo essa viene attuata prevalentemente su neonati, bambini, handicappati, anziani, donne, soggetti in stato dincoscienza. Particolarmente difficoltosa pu essere la diagnosi differenziale nel lattante tra soffocamento e sindrome della morte improvvisa che si verifica pi frequentemente fra il secondo e il quarto mese di vita. Tale sindrome, definita anche morte in culla, rappresentata dalla morte improvvisa e inaspettata di un lattante che godeva di buona salute, la cui morte rimane inspiegata.

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107. Tipologie di asfissia: Impiccamento

Limpiccamento rappresenta una forma di asfissia meccanica caratterizzata dalla ostruzione delle vie aeree attuata mediante violenta costrizione degli organi del collo con un laccio fisso a un sostegno situato in posizione superiore al capo e che si tende a causa del peso del corpo. La fenomenologia della morte per impiccamento condizionata dal concorso simultaneo o successivo dei tre determinismi lesivi che caratterizzano le varie forme di asfissia meccanica, cio quello propriamente asfittico, quello circolatorio e quello nervoso. La costrizione si compie unitamente ad una contemporanea trazione degli organi del collo esercitata dal laccio, la quale comporta, oltre a un ostacolo diretto del flusso dellaria nelle vie respiratorie per compressione delle stesse, un sollevamento verso lalto dellosso ioide e della base della lingua con occlusione del faringe ed impedito accesso dellaria nellalbero respiratorio. Si verifica inoltre una costruzione per stiramento sia delle giugulari che delle carotidi, qui consegue una stasi cerebrale per ostacolo al circolo con perdita di coscienza e arresto della circolazione cerebrale. Tra i reperti che caratterizzano il quadro lesivo dellimpiccamento quello che assume maggiore importanza rappresentato dalla lesione cutanea di natura ecchimotico-escoriata prodotta sul collo dallazione del laccio e comunemente denominata solco. Carattere del solco la presenza nel suo contesto di creste o punteggiature emorragiche e vescichette sierose che starebbero a dimostrare la vitalit della lesione,, elemento questo di una certa importanza nella diagnosi differenziale tra impiccamento e sospensione di cadavere. Frequente che il riscontro al di sopra del solco di ipostasi che si formano a causa dellostacolo al deflusso del sangue per gravit. La disposizione delle macchie di ipostatiche nellimpiccato caratteristica: esse si localizzano a livello degli arti inferiori (ipostasi a calza). I segni interni dellimpiccamento sono spesso rappresentati dai soli reperti generici dellasfissia, salvo talora rilievi caratteristici a carico degli organi del collo (la rottura della cartilagine tiroidea e la frattura dellosso ioide, comunque, sono rare e limitate pressoch esclusivamente ai casi di esecuzione capitale tramite impiccagione). Limpiccamento di norma evenienza suicidaria. Casi di natura accidentale si possono osservare a seguito di particolari attivit ludiche o autoerotiche. Oltremodo rare sono le forme omicidiarie: risulta infatti assai difficoltoso realizzare limpiccamento di un soggetto cosciente, capace di contrastare laggressione e invocare aiuto.

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108. Tipologie di asfissia: Strangolamento

una forma di asfissia meccanica che si realizza mediante costrizione delle vie aeree dallesterno, ottenuta con luso di un laccio posto attorno al collo o di un altro mezzo equivalente cui comunque applicata una forza agente secondo un piano trasversale rispetto allasse maggiore del collo. Lo strangolamento quindi si differenzia dallo strozzamento per lutilizzazione di un qualsiasi mezzo meccanico; dallimpiccamento in quanto non vi sospensione totale o parziale del corpo. Al meccanismo asfittico puro si pu aggiungere o sostituire, per il noto effetto inibitorio, quello nervoso; in questo caso la morte interviene rapidamente e non si osserva il classico quadro asfittico. Nello strangolamento, infatti, si verifica un imponente stasi circolatorio nel territorio a monte della circoscrizione con conseguente aumento delle pressioni intravascolari, rottura dei piccoli capillari, perdita di coscienza. Il quadro anatomo-patologico quello generale delle morti asfittiche. Segno esterno caratteristico dello strangolamento il solco cutaneo impresso sulla superficie del collo che ha una disposizione trasversale e solo raramente pu essere dotato di una minima obliquit; continuo, nel senso che interessa tutta la superficie del collo, a eccezione dei casi di strangolamento atipico in cui interessa solo la parte anteriore; pu essere singolo o multiplo, rappresentato cio da pi solchi lasciati dal mezzo costringente quando questo stato avvolto a formare due o pi volute intorno al collo, oppure perch il laccio stato allentato e poi stretto pi volte a diversa altezza; ha una uguale e regolare profondit in tutto il suo percorso in virt del fatto che il laccio esercita unomogenea azione compressiva. Il solco duro quando viene prodotto da un laccio ruvido, capace di azione escoriante; invece molle quando prodotto da un laccio morbido e soffice, privo di potere escoriante. I segni interni sono analoghi a quelle riscontrabili nelle altre forme di asfissia meccanica. Lo strangolamento pu essere sia di natura suicidiaria che omicidiaria e non mancano evenienze di carattere accidentale. Lo strangolamento omicidiario richiede una certa prevaricazione di forza tra autore e vittima; quello suicidiario viene attuato con tecniche complesse che consentono di mantenere la stretta del collo anche dopo che interviene la perdita di coscienza; quello accidentale avviene tramite la costrizione di un laccio che il soggetto porta al collo (catenina, cravatta, sciarpa), il quale viene imprigionato da un mezzo meccanico in movimento.

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109. Tipologie di asfissia: Strozzamento

Rappresenta un tipico meccanismo asfittico per compressione dallesterno delle vie respiratorie e conseguente loro occlusione realizzata esercitando con una o due mani una violenta costrizione del collo. In alcuni casi dazione compressiva sul collo pu coinvolgere aree riflessogene sedi di centri o vie nervose, la cui stimolazione induce meccanismi inibitori cardiaci in grado di provocare la morte anche repentinamente, escludendo i meccanismi asfittici. considerato invece di scarso significato il ruolo deterministico di eventuali cause circolatorie, essendo improbabile che lazione dello strozzamento sia in grado di costruire completamente e in maniera durevole il flusso ematico cerebrale. Il quadro anatomo-patologico generale ricalca quello delle morti asfittiche, mentre la lesivit specifica caratterizzata da segni esterni e segni interni. I segni esterni sono costituiti da lesioni ecchimotiche localizzate alle superfici laterali del collo, le quali spesso sono di tipo figurato e riproducono la forma delle dita. Altro segno esterno rappresentato dalle lesioni escoriate lineari o a forma di semiluna prodotte dalle unghie dellaggressore, sempre localizzate nelle regioni laterali del collo. Non dovrebbero poi mancare segni esterni riferibili a lesioni da colluttazione. I segni interni sono rappresentati dalle infiltrazioni emorragiche, di solito scarse, dei fasci muscolari, dalle lesioni delle strutture cartilaginee laringo-tracheali e dellosso ioide. Lo strozzamento evenienza tipicamente omicidiaria che per essere attuata richiede una notevole sproporzione di forza tra vittima e aggressore. utile rilevare che in questa forma di asfissia, come nel soffocamento, non si ha perdita rapida di conoscenza e possono rendersi necessari anche 15-20 minuti per causare la morte. Nellambito delle indagini medico legale non deve essere trascurata la possibilit di dissimulazione di uno strozzamento omicida mediante limpiego post-mortem di altre modalit traumatiche, ad esempio la precipitazione. In questo caso il riscontro di segni vitali dello strozzamento potr orientare verso una corretta ricostruzione.

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110. Tipologie di asfissia: Annegamento

Lannegamento una forma di asfissia meccanica caratterizzata dallingresso di un mezzo liquido esterno allorganismo nellalbero respiratorio, con sostituzione del contenuto aereo dei polmoni e impedimento del normali scambi gassosi: si realizza in pratica unocclusione interna delle vie respiratorie. Nellannegamento tipico il mezzo di liquido penetra nellapparato respiratorio attraverso gli orifizi respiratori e la superficie corporea si trova ad essere in gran parte o totalmente immersa nellambiente liquido. Altre forme asfittiche sono usualmente classificate nellambito dellannegamento atipico: esse conseguono la brusca chiusura della glottide per fenomeno riflesso indotto dalla presenza nella laringe di acqua anche in quantit minima; ci accade quando solo gli orifizi respiratori sono immersi nel liquido e di permangono per un tempo sufficientemente lungo a causa dellimpossibilit del soggetto di sottrarsi a tale posizione (si tratta in realt di forme atipiche di soffocamento, in cui il meccanismo favorito dallazione dellelemento liquido).

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111. Tipologie di asfissia: Morte in acqua

Le morti che conseguono allimmersione in acqua senza riconoscere una genesi asfittica non sono classificabili nellambito dellannegamento propriamente detto. In meccanismi ritenuti alla base di queste tipologie di decesso sono principalmente di genesi nervosa, circolatoria e immunitaria. Il meccanismo nervoso avrebbe caratteristiche di tipo inibitorio e sarebbe scatenato dallimprovvisa immersione del corpo in acqua fredda; in altri casi la brusca stimolazione esercitata dallacqua su soggetti in fase di digestione provocherebbe una reazione anafilattica. In tutti i casi, tuttavia, la reazione sincopale iniziale, pure di per s non mortale, determinando la caduta in acqua in fase di compromissione dello stato di coscienza, pu facilitare il successivo annegamento del soggetto.

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112. Anatomia patologica dellannegamento

Tra i segni esterni meritano di essere segnalati i seguenti: a. la cute anserina: prodotta dalla contrazione dei muscoli post-mortale a causa di stimolazioni dellambiente liquido; b. il fungo schiumoso: prodotta per commistione a livello dei bronchi e della trachea del liquido annegante con il muco aerato. Tra i segni esterni sicuramente quello di maggior rilievo diagnostico in quanto espressione di attivit respiratoria al momento della penetrazione del liquido annegante. Tuttavia la sua presenza non pu consentire da sola la formulazione di una diagnosi certa di morte per annegamento, poich si tratta di reperto che pu comparire in tutte le morti asfittiche. I segni interni dellannegamento costituiscono elementi di maggiore valore probatorio; si possono rilevare: a. presenza di schiuma nel lume tracheo-bronchiale; b. enfisema acuto polmonare; c. macchie di Paltauf; d. presenza di liquido annegante nellintestino (molto utile per la diagnosi differenziale tra annegamento e sommersione di cadavere, poich non si ritiene possibile nel cadavere sommerso la penetrazione di liquidi al di l della valvola pilorica).

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113. Indagini di laboratorio per l'annegamento

Il laboratorio medico legale rappresenta un valido ausilio ai fini della diagnosi di morte per annegamento, specie in merito allaccertamento dellemodiluizione e del plancton: 1. lemodiluizione dovuta al passaggio nel torrente circolatorio di liquido annegante penetrato a livello polmonare (per questa ragione il sangue del ventricolo sinistro, refluo dai polmoni, ha una diluizione maggiore rispetto a quello del ventricolo destro); 2. il plancton consiste nella presenza di materiale solido sospeso nel liquido annegante nei polmoni e negli organi del grande circolo (tale presenza sta infatti a dimostrare che nel momento in cui il mezzo liquido ha inondato i polmoni lattivit cardiocircolatoria era efficiente).

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114. Modificazioni del cadavere per effetto della permanenza in acqua

La permanenza in acqua, sia del soggetto annegato o deceduto per morte diversa ma poi sommerso in acqua, determinano nel cadavere modificazioni il cui decorso del tutto indipendente dal tipo di morte: raffreddamento del cadavere, macerazione cutanea, putrefazione e saponificazione.

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115. Diagnosi differenziale: annegamento suicidiario, accidentale, omicidario

Lannegamento evenienza prevalentemente suicidiaria o accidentale. In genere sono elementi di natura logica, pi che medico legale, a indirizzare verso la diagnosi di suicidio: la presenza di legature degli arti e/o di pesi collegati al cadavere. Gli annegamenti accidentali si verificano per inesperienza nel nuoto, per malore durante un bagno o per involontaria caduta in acqua. Levenienza omicidiaria rara, in considerazione della sproporzione di forze che deve sussistere tra aggressore e vittima. Speciale attenzione deve essere posta alla presenza di eventuale lesivit traumatica indicativa di difesa da parte della vittima. Essa deve essere comunque valutata con grande prudenza poich il cadavere immerso a lungo in acqua, specie in quelli agitati o percorse da correnti, a causa di urti contro ostacoli che fungono da veri e propri mezzi lesivi, pu riportare varie lesioni contusive.

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116. Asfissie da aspirazione nella medicina legale

Sono rappresentate dallostruzione dallinterno delle vie aeree, causata dalla penetrazione di corpi di natura eterogenea, aventi tuttavia alcuni caratteri comuni: in particolare la provenienza esterna rispetto allorganismo e la consistenza solida del mezzo occludente. La diagnosi medico legale agevole se si rinviene il corpo estraneo che ha causato lasfissia. Dalle forme di intasamento va tenuta distinta la morte da bolo alimentare; si tratta di una alterazione del processo fisiologico dellingestione, che avviene per lo pi in soggetti affetti da disturbi della deglutizione, o per condizioni patologiche. una forma accidentale di asfissia da aspirazione che tuttavia da talora luogo ad addebiti di omessa sorveglianza.

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117. Tipologie di asfissia: Sommersione interna

costituita dalla inondazione delle vie respiratorie da parte di un fluido proveniente dallinterno dellorganismo. Il fluido pi frequentemente interessato il sangue proveniente da ferite che interessano contemporaneamente i grossi vasi del collo e le vie respiratorie, come nello scannamento o nelle lesioni darma da fuoco. Anche altri fluidi possono tuttavia produrre lo stesso meccanismo asfittico: pus proveniente dallapertura di sacche ascessuali, liquido idatideo per rottura di cisti, vomito che risale lesofago.

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118. Tipologie di asfissia: Immobilizzazione toracica

una forma di asfissia meccanica che si realizza per insufficiente ventilazione polmonare provocata dallimpedimento dei normali movimenti respiratori sia dei muscoli costali che del diaframma. Il quadro anatomo-patologico quello delle morti asfittiche: come segno esterno frequente, ha seguito del notevole aumento pressorio nel distretto venoso della cava superiore, la presenza della cosiddetta maschera ecchimotica.

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119. Identificazione personale nella medicina legale

Per identificazione si intende la procedura attraverso la quale si giunge a riconoscere o individuare una persona in base a una sufficiente quantit di elementi probatori. La necessit del riconoscimento si pu porre nei confronti di soggetti viventi oppure di cadaveri sottoposti a modificazioni tali da alterarne i tratti somatici.

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120. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di specie

Il rinvenimento di materiale biologico e di resti scheletrici pone preliminarmente il problema dellidentificazione della specie cui essi appartengono. I metodi immunologici costituiscono i mezzi pi largamente applicati.

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121. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di et cronologica di resti cadaverici
La determinazione dellet di resti cadaverici di grande importanza poich pu innanzitutto consentire di stabilire se essi abbiano o meno un interesse giudiziario, oppure assumano rilevanza antropologica ed archeologica. Inoltre permette talora di individuare una corrispondenza cronologica con lepoca della scomparsa di una o pi persone.

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122. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di razza

Nellesame di resti cadaverici pu essere utile un preliminare accertamento della tipologia razziale. Le moderne classificazioni individuano cinque gruppi principali: 1. gruppo indoeuropeo: comprende scandinavi, slavi, popolazioni dellEuropa mediterranea e del Nord Africa, popolazioni medio-orientali e quelle dellIndia e del Pakistan; 2. gruppo africano: comprende i neri dellAfrica centro-meridionale; 3. gruppo asiatico: comprende le popolazioni mongoliche, siniche e indonesiane; 4. gruppo del Pacifico: popolazioni della Melanesia e della Polinesia, aborigeni australiani; 5. gruppo americano: popolazioni che abitavano originariamente il continente americano come gli andini e gli indiani dAmerica. Il maggiore grado di affidabilit dato dallo studio della morfologia del cranio nel suo insieme.

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123. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di sesso

Nel cadavere le necessit diagnostiche riguardano casi di deprezzamento, di carbonizzazione o di decomposizione avanzata. Talora il problema risolvibile gi al tavolo anatomico, allorch sia possibile esaminare gli organi genitali interni che sono assai resistenti ai processi putrefattivi (specie utero e prostata). Su parte di cadavere possibile operare la ricerca della cromatina di Barr: il metodo consiste nel rilievo dei nuclei cellulari di speciali formazioni, dette appendici nucleari, che corrispondono allesistenza di due cromosomi X (tale ricerca peraltro ha successo solo a breve distanza). Quando si tratti di materiale pi vecchio si preferisce la ricerca del cromosoma Y (che pu essere ritrovato fino a sei settimane dalla morte). Oggi possibile impiegare ai fini della diagnosi di sesso anche la tecnica del DNA. Allo stesso risultato si pu per venire anche esaminando resti scheletrici (le parti che presentano il maggiore grado dimorfismo sessuale nellet adulta sono il cranio, il cingolo pelvico e le ossa lunghe).

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124. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di et

Particolare importanza assume nel diventa la determinazione dellet in soggetti nomadi o immigrati autori di reato, ai fini dellimputabilit. Grande rilevanza hanno i dati rilevabili dallesame radiologico dello scheletro che, unitamente allesame odontostomatologico, costituisce la base per la stima dellet entro i primi 20-25 anni.

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125. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di statura

Il problema della diagnosi di statura si presenta in caso di rinvenimento di resti scheletrici. Le parti ossee meglio utilizzabili allo scopo sono rappresentate dalle ossa lunghe (alla lunghezza dei quali viene applicato un moltiplicatore fissato in apposite tabelle).

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126. Identificazione personale socio-professionale nella medicina legale

Lappartenenza di una persona a una determinata categoria socio-professionale pu essere indagata attraverso lo studio degli indumenti eventualmente rinvenuti sul cadavere (il tipo di tessuto, il marchio del produttore, ecc). Le condizioni di polizia e di cura del corpo in generale acquistano minore importanza poich sono soggette ad anche a variabilit individuale e sono meno legate al livello sociale dellindividuo. Talora possibile osservare anche oggi discromie cutanee delle mani determinate in taluni lavoratori.

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127. Identificazione individuale nella medicina legale

Il processo identificativo tende in ogni caso allattribuzione di identit individuale, che ne rappresenta la conclusione ideale. Allo scopo si utilizzano vari metodi: 1. Esame fisico e segnalamento. Un corretto approccio al problema dellidentificazione non pu prescindere dallesame fisico generale nel corso del quale dovranno rilevarsi in modo sistematico le caratteristiche somatiche della persona in esame. Il centri di polizia criminale hanno elaborato forme di classificazione dei dati personali di riconoscimento costituenti nellinsieme il cosiddetto segnalamento, archiviati in appositi schedari. Tra i vari tipi di segnalamento meritano menzione quello descrittivo e quello dattiloscopico: a. segnalamento descrittivo, si basa sulla rilevazione dei connotati (particolare importanza assume leventuale presenza di contrassegni); b. segnalamento dattiloscopico, costituisce un momento di particolare significato nellambito del procedimento di identificazione: si basa sulla distribuzione delle creste papillari delle palme delle dita e delle mani, le quali formano figure tipiche, la cui presenza e immutabilit, unite alla semplicit di rilevazione, classificazione e archiviazione, hanno fatto delle impronte digitali il metodo pi diffuso di identificazione personale del vivente. Il confronto fra impronte digitali si effettua esaminando attentamente la corrispondenza fra i cosiddetti punti caratteristici: questi ultimi possono essere naturali e non naturali (tra i primi le biforcazioni e le interruzioni di una linea, la presenza di isole, di linee spezzate, di deviazioni, uncini, ecc; tra i secondi le cicatrici, gli spianamenti, i crateri, ecc). Si ritiene che quando si riveli identit del disegno papillare con la corrispondenza per almeno 16-17 punti caratteristici lidentificazione personale sia certa, poich la probabilit di trovare casualmente unimpronta uguale per tale numero di peculiarit pari a 1 su 17 miliardi e la stessa giurisprudenza ha dato pieno valore probatorio a questultima indicazione. 2. Esame radiologico. Un buon ausilio alle problematiche identificativi individuali proviene anche dallindagini radiologiche. Essi possono mettere in evidenza alterazioni scheletriche di origine malformativa, traumatica, patologica, e reperti comunque suscettibili di comparazione con documentazione radiografica precedente. 3. Tecniche di sovrapposizione di immagine. Lapplicazione riguarda essenzialmente finalit criminalistiche, sia nel vivente che nel cadavere. Naturalmente il metodo presuppone che siano disponibili fotografie o immagini filmate. 4. Tecniche di riconoscimento vocale. In relazione ad alcuni reati (segnatamente i sequestri di persona) uno dei pochi elementi a disposizione degli inquirenti pu essere costituito dalla voce dellautore o degli autori del delitto.

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128. DNA e identificazione personale nella medicina legale

Il DNA profiling trova elettiva indicazione ai fini dellidentificazione individuale nei seguenti casi: a. identificazione di cadavere sconosciuto attraverso il confronto del DNA cadaverico con quello di possibili familiari; b. identificazione di vittime di catastrofi naturali o di incidenti aerei, marittimi o bellici; c. casi di incesto o di violenza sessuale in cui sia stato possibile rinvenire tracce biologiche; d. casi di dubbia o controversa identit; e. casi di dubbia o controversa paternit e di alterazione dello stato civile. Luso del DNA umano in chiave identificativa si basa sul principio che vi sono alcune porzioni di cromosoma (i geni) le cui molecole sono molto variabili da individuo a individuo e sono trasmesse ereditariamente. La lunghezza della sequenza, il numero delle ripetizioni, la sua collocazione allinterno della catena del DNA sono specifici e unici per ciascun individuo. Lindagine pu essere eseguita su qualsiasi reperto che contenga cellule nucleate.

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129. Tecniche odontostomatologiche nellidentificazione personale nella medicina legale

Le usuali metodiche di identificazione (riconoscimento visivo o dattiloscopico) risultano sovente inutilizzabili nella prassi in relazione alla mancanza di una precedente schedatura. nota utilit del ricorso alle tecniche di identificazione dentale, sia per la resistenza dei tessuti al calore e alla putrefazione, sia perch ritenuto pi agevole disporre di una mappa dentaria rispetto ad impronte digitali schedate, poich la maggior parte delle persone ha avuto in vita elevate probabilit di ricorrere a cure dentarie. In pi, lo stato dellapparato ventaglio assume caratteri di spiccata specificit per ciascun individuo: se si considera che in un soggetto adulto con dentatura completa sono presenti 32 denti, ciascuno con 4-5 superfici, che ogni dente e passabile di estrazione o trattamento, si pu ottenere un altissimo numero di combinazioni. Lapproccio radiologico costituisce in tale ambito la metodica di elezione.

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130. Definizione di ematologia forense

La necessit di indagini approfondite per giungere allidentificazione personale di soggetti viventi o di cadaveri o per accertare la natura di tracce di materiale di provenienza umana, la richiesta di indagini in ordine alla possibile esistenza di legami parentali tra pi soggetti ha favorito un grande sviluppo della ematologia forense.

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131. Elementi di genetica nell'ematologia forense

Il materiale genetico responsabile della trasmissione ereditaria dei caratteri localizzato nei cromosomi sotto forma di geni. Il gene pu essere definito come quel minimo frammento di cromosoma indispensabile e sufficiente per la trasmissione di un dato carattere. Ogni gene si localizza sempre sul medesimo punto di un dato cromosoma (locus) e ogni cromosoma appaiato con un altro cromosoma morfologicamente identico sul quale presente un gene analogo (allele). Nelluomo il materiale ereditario contenuto in 46 cromosomi distribuiti in 23 paia: di questi, 44 contengono linformazione dei caratteri somatici, i restanti due sono i cromosomi del sesso (solo nel maschio questi non sono identici tra loro: XY). I marcatori genetici oggetto della presente trattazione sono rappresentati da caratteri identificabili nel sangue e nei tessuti condizionati dai relativi geni. Tali marcatori, immodificabili nel corso della vita e trasmissibili ereditariamente, sono largamente utilizzati per lidentificazione personale e per laccertamento dei rapporti parentali. Naturalmente devono essere utilizzati marcatori ben noti; la scelta di quali utilizzare nelle ricerche deve tener conto che limpiego di un sistema conveniente quando esiste una variabilit genetica del carattere data da pi alleli (solo in questo caso si possono del nella popolazione pi classi di soggetti diversi tra loro). I pi importanti marcatori genetici saranno illustrati di seguito.

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132. Antigeni eritrocitari: Sistema AB0

Il locus del sistema AB0 situato in corrispondenza del braccio lungo del cromosoma 9, su di esso possono essere presenti quattro diversi alleli, denominati A1, A2, B e 0. Per stabilire lappartenenza alluno o allaltro gruppo, nel sangue del soggetto in esame si ricercano i determinanti antigenici eventualmente presenti sulla membrana delle emazie e i corrispondenti anticorpi presenti nel siero. Sulle emazie dei soggetti di gruppo A1 e A2 presente lantigene anti-B; viceversa nelle emazie B identificabile lantigene anti-A. I soggetti di gruppo AB possiedono entrambi gli antigeni e quindi nel loro siero non ci sono anticorpi, mentre nel siero dei soggetti di gruppo 0 sono presenti entrambi gli anticorpi. Le caratteristiche AB0 sono immutabili nel tempo e non subiscono modifiche per cause esterne, tuttavia, in caso di emopatie, sono state segnalate modificazioni consistenti principalmente in deficiente espressione fenotipica del carattere stesso o pi raramente in reattivit anomala. evidente una esatta classificazione nellambito del sistema AB0 ai fini trasfusionali.

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133. Antigeni eritrocitari: Sistema Lewis

I geni del sistema di Lewis sono indipendenti dal sistema AB0, ma la correlazione con questo molto stretta. Lantigene Lea, condizionato dal gene Lea, determina la presenza dellantigene nei secreti e nel siero. Se il soggetto possiede il gene Se, parte della sostanza Lea presente si trasforma in un altra sostanza che viene indicata come Leb: nei secreti sar quindi presente sia sostanza Lea che sostanza Leb. Pertanto esaminando soltanto campioni di sangue i soggetti possono essere suddivisi fenotipicamente in tre gruppi: 1. soggetti Leb+ che costituiscono il 75% della popolazione e che possiedono i geni H, Se e Le; 2. soggetti Lea+ nei quali non avvenuta la trasformazione in quanto mancanti del gene Se; 3. soggetti omozigoti per il gene recessivo Le nei quali non compare alluna specifica Lewis.

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134. Antigeni eritrocitari: Sistema Rh

Tra tutti i sistemi ematici quello indicato con la sigla Rh uno dei pi complessi. I geni di tale sistema sono localizzati sulla copia di cromosomi 1, sul quale si trovano tre locus vicinissimi tra loro, su ognuno dei quale prende posto una copia di alleli: due delle copie sono costituite da geni codominanti che vengono indicati gli uni come E ed e, gli altri come C e c; unaltra copia invece costituita da un gene dominante D e uno recessivo d. Il sistema Rhriveste un ruolo di primaria importanza in ambito clinico perch i suoi antigeni, e in particolare lantigene D, possono essere classificati come antigeni forti e quindi capaci di provocare immunizzazione in soggetti privi di quel determinato carattere. Fa eccezione il fattore recessivo d, che risulta privo di capacit antigeniche. Quindi, pericoloso trasfondere sangue contenente sostanza D a soggetti omozigoti per il fattore d (dd) perch nel sangue del trasfuso si formano anticorpi anti-D. A fini pratici, la popolazione viene suddivisa in soggetti Rh positivi, tra i quali sono compresi omozigoti DD e eterozigoti Dd, e soggetti Rh negativi mancanti del fattore D e quindi omozigoti dd.

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135. Enzimi eritrocitari e sistemi sierici

Nelle emazie e nel siero sono espressi numerosi enzimi, presenti anche in altri tessuti, che mostrano differenze della loro struttura chimica nei diversi individui. Tali differenze consentono di suddividere la popolazione in gruppi; queste caratteristiche sono, inoltre, trasmissibili ereditariamente e immutabili nel tempo.

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136. Antigeni leucocitari: Sistema HLA

Il sistema HLA un sistema di antigeni specifici presenti sulla membrana le leucocitaria. Nella pratica medica una approfondita conoscenza dei sistemi antigenici leucocitari si resa necessaria per le problematiche relative ai trapianti, in quanto la riuscita di questi strettamente legata alla presenza di fattori HLA compatibili tra donatore e ricevente. A fini identificativi, sia individuali che parentali, i fattori dellHLA si sono rivelati di grandissima utilit; la stessa grande variabilit individuale , invece, di ostacolo alla possibilit di trapianto in quanto, per effettuare questa particolarissima terapia, necessario che donatore e ricevente siano quanto pi possibile simili per i caratteri di tutti i locus HLA.

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137. Indagini su tracce di sangue nella medicina legale

Nella pratica medico legale vengono richieste frequentemente indagini di lavoratorio al fine di stabilire se tracce di materiale, rinvenuto in determinate circostanze di interesse giudiziario, siano costituite da sangue. Una volta accertata la natura ematica del materiale in esame (diagnosi generica) la ricerca dovr estendersi allidentificazione della specie di appartenenza (diagnosi di specie): linteresse prevalente delle indagini giudiziarie quello di discriminare il sangue umano da quello animale. Qualora il materiale ematico si riveli di provenienza umana, le indagini devono proseguire per mettere in evidenza il maggior numero possibile di marcatori genetici al fine di giungere, se possibile, allidentificazione del soggetto (diagnosi individuale). Talvolta pu essere richiesto di stabilire la quantit di sangue che ha formato una macchia (diagnosi quantitativa); la regione corporea di provenienza (diagnosi regionale); lepoca alla quale far risalire leffusione di sangue (diagnosi cronologica); o il sesso del soggetto dal quale questo proviene (diagnosi di sesso). Le tracce possono presentarsi con morfologie molto varie a seconda della quantit e delle modalit del sanguinamento: se caduto da unaltezza di circa un metro si pu trovare sotto forma di gocce tondeggianti a margini netti, se caduto da maggiore altezza le gocce avranno margini frastagliati, se provengono da oggetti in movimento possono avere la forma a punto esclamativo, ecc

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138. Il DNA in medicina legale

Il geni contenuti nei cromosomi sono formati da sostanze particolari in grado di portare linformazione necessaria per la produzione delle proteine costituenti lorganismo. Nei geni ha un ruolo essenziale lacido deossiribonucleico o DNA, formato dalla successione di numerosissimi nucleotidi uniti tra loro. La struttura del DNA stato accertato essere costituita da due filamenti di un nucleotidi disposti a doppia elica. Non tutto il DNA per codificante, cio portatore dellinformazione, ma, al contrario, la maggior parte gli esso (circa il 90%) ha una funzionalit muta. Tali zone interrompono i tratti codificanti anche per lunghi tratti. In queste zone mute sono presenti sequenze strutturalmente identificabili che possono essere ripetute per centinaia o migliaia di volte con notevoli variazioni individuali relativamente al numero di ripetizioni. Queste zone ipervariabili del DNA, immodificabili nellindividuo e trasmissibili ereditariamente mostrano, nel complesso della popolazione, unelevata variabilit e sono utilizzabili a fini medico legali per stabilire sia lidentit di un soggetto che gli eventuali legami di parentela. Lindagine pu essere condotta su qualunque tessuto nel quale siano presenti cellule fornite di nucleo e che sia in discrete condizioni di conservazione. Al fine di evitare che i processi trasformativi e putrefattivi alterino in modo irreparabile le strutture cellulari, si pu procedere al congelamento dei tessuti da esaminare.

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139. Problemi medico-legali della filiazione

La normativa relativa al disconoscimento della paternit o della maternit regolata dalla l. 151/75: lattuale diritto di famiglia ha equiparato in pratica i figli illegittimi, pi correttamente indicati come naturali, a quelli legittimi. La filiazione legittima trova fondamento in tre condizioni: nella maternit della moglie, nella paternit del marito e nel concepimento del figlio durante il matrimonio. La maternit della moglie di regola facilmente accertabile attraverso latto di nascita che documenta il parto della donna e lidentit del figlio da lei nato. La paternit del marito, invece, presunta e non dimostrata: la legge infatti individua nel marito il padre del figlio nato durante il matrimonio, fino a prova contraria. Nellambito della filiazione legittima sono previste alcune particolari situazioni: a. reclamo di legittimit, cio la richiesta che un soggetto venga riconosciuto attraverso una sentenza come figlio legittimo delle persone da lui indicate come genitori; la prova contraria pu essere data con mezzi atti a dimostrare che il reclamante non figlio della donna che pretende avere per madre o, se la maternit provata, accertando che non figlio del marito della donna; b. contestazione della maternit, pu essere proposta in caso di supposizione di parto o di sostituzione di neonato; c. disconoscimento di paternit, la richiesta pu essere presentata sia dal padre, sia dalla madre, sia dal figlio che abbia raggiunto la maggiore et, ammessa nei confronti del figlio nato prima che siano trascorsi 180 giorni dalla celebrazione del matrimonio ma anche nei confronti del figlio concepito in costanza di matrimonio se si sia verificato uno dei seguenti casi: se i coniugi non avevano coabitato tra il 300o e il 180 giorno prima della nascita, se il marito era affetto da impotenza in tale periodo, se la moglie ha commesso adulterio in tal periodo. Lazione di disconoscimento deve essere proposta in tempi definiti: per la madre entro 6 mesi dalla nascita, per il padre entro 1 anno dal momento in cui venuto a conoscenza dei fatti, per il figlio entro 1 anno dal momento in cui divenuto maggiorenne o venuto a conoscenza dei fatti. Nel caso di filiazione naturale vi sono due modalit di riconoscimento: il riconoscimento volontario e la dichiarazione giudiziale di paternit e di maternit. Il riconoscimento volontario viene fatto mediante dichiarazione di nascita o successivamente con apposita dichiarazione allufficiale di stato civile, o anche per testamento. La dichiarazione giudiziale di paternit e di maternit pu essere richiesta dal figlio o dal genitore che esercita la potest o dal tutore; imprescrittibile e pu essere promossa o continuata anche dai discendenti dellinteressato. Il riconoscimento non ammesso se i genitori non hanno compiuto i 16 anni, quando sia in contrasto con lo stato di legittimit del figlio e quando si tratti di figli incestuosi. Quando lazione non pu essere proposta, il figlio naturale pu comunque agire per ottenere il mantenimento, listruzione e leducazione. La l. 151/75 ha conferito un indiscutibile valore probatorio alle prove biologiche. In definitiva vi sono due diverse situazioni nelle quali la legge accetta il valore probatorio delle ricerche sulle caratteristiche genetiche al fine di chiarire lesistenza o meno di un rapporto di genitura: la prima quella relativa a unazione di disconoscimento, la seconda si riferisce alla possibile dimostrazione del legame di filiazione tra due persone.

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Stefano Civitelli In caso di rifiuto di sottoporsi allesame il giudice pu desumere elementi di prova.

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140. Indagini di laboratorio medico-legale: Liquido seminale

La richiesta di indagini per identificare la presenza o meno di liquido seminale in tracce o nelle cavit naturali del corpo, pu essere posta in molti casi dinteresse giudiziario in ambito penale. Inoltre, le caratteristiche del liquido seminale possono essere oggetto di indagine nei casi riguardanti il codice civile, dallaccertamento del danno alla persona a quella delleventuale incapacit a procreare in materia di matrimonio e di filiazione. Accanto agli spermatozoi nel liquido seminale sono identificabili altri elementi corpuscolati; tra questi ricordiamo le cellule desquamate dalle vie urinarie e i leucociti particolarmente importanti ai fini dellidentificazione personale, perch da essi pu essere estratto il DNA. Sempre al fine di identificare con certezza una traccia di liquido seminale umano possono essere usati sieri precipitanti anti-sperma anti-uomo. Accertato che la macchia sia costituita dal liquido seminale umano possibile proseguire le indagini per stabilire le caratteristiche genetiche del soggetto dal quale proviene il materiale: infatti possibile identificare gli antigeni del sistema AB0 con gli stessi metodi utilizzati sul sangue; inoltre possibile identificare altri marcatori genetici tra i quali molto importante si rivelata la fosfoglucomunasi. Da notare poi, per la ricchezza di elementi enucleati, le macchie di liquido seminale danno buoni risultati per la ricerca del DNA.

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141. Indagini di laboratorio medico-legale: Denti

Ai fini dellidentificazione personale, i denti possono essere utilizzati attraverso lo studio della loro morfologia, ma anche attraverso la determinazione degli antigeni specifici presenti sia nella polpa dentaria che nella dentina. I risultati migliori si ottengono utilizzando la polpa, nella quale sono stati identificati gli antigeni del sistema AB0 e numerosi marcatori genetici. La ricerca dei marcatori nella polpa particolarmente interessante in quanto consente lidentificazione di queste caratteristiche anche quando le modificazioni post-mortali siano state notevoli.

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142. Indagini di laboratorio medico-legale: Formazioni pilifere

Sono formazioni epiteliali cheratinizzate, normalmente indicate con il termine di capelli, se presenti nella parte alta del capo, e con il termine di peli, se presenti in altre parti del corpo. Questi ultimi coprono lintera superficie corporea con esclusione delle piante dei piedi e del palmo delle mani. Dal punto di vista macroscopico sono formati dalla radice, che si trova nel follicolo pilifero con una parte rigonfia, il bulbo, nel quale innicchiata la papilla dermica dove giungono i vasi sanguigni; la radice poi si restringe andando a formare il fusto o stelo che dopo un breve tratto emerge libero dalla superficie cutanea. Il pelo formato da tre strati concentrici: centralmente lo strato midollare, allesterno di questo la corticale e pi perifericamente la cuticola. La natura dellelemento, cio se si tratta o meno di peli, si potr dedurre dalla riconosciuta struttura stratificata del filamento in esame; per questa diagnosi dovr essere completata dalla diagnosi di specie, in quanto anche i peli degli animali presentano la stessa struttura stratificata. Per tale motivo sono stati proposti metodi elettroforetici che consentono di distinguere con buoni risultati la cheratina di provenienza umana da quella di provenienza animale. Stabilita la natura umana dei peli in esame si dovranno di questi annotare la forma e la lunghezza (la diagnosi di sesso possibile solo se il pelo disponga delle guaine, nelle quali vi sono cellule estraibili). Per giungere a una diagnosi individuale si possono confrontare in peli in esame con quelli prelevati dal soggetto dal quale si sospetta provengano: tale confronto, basato sulla osservazione della morfologia, non consente di acquisire elementi di giudizio convincenti, per cui oggi si preferisce ricercare nei capelli dei marcatori genetici. Attualmente possono essere ricercati gli antigeni del sistema AB0 e gli enzimi (questi ultimi per scompaiono dopo qualche settimana).

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143. Indagini di laboratorio medico-legale Secrezioni vaginali

Le cellule vaginali possono essere evidenziate, pur tenendo conto della variabilit cellulare in rapporto alle fasi del ciclo mestruale, mediante lutilizzo di particolari colorazioni. Lidentificazione delle caratteristiche AB0 e degli enzimi pu essere attuata con le consuete tecniche.

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144. Indagini di laboratorio medico-legale: Saliva

Lidentificazione della saliva pu essere richiesta nel corso di indagini in ambito medico-forense, quando tracce di tali secrezioni si trovino su materiale usato da soggetti dei quali si voglia stabilire lidentit. Lidentificazione della natura delle eventuali tracce viene effettuata attraverso la dimostrazione della presenza di sostanze normalmente contenute nella saliva: la pi affidabile lamilasi. La diagnosi individuale possibile in quanto nella saliva sono presenti gli antigeni del sistema AB0.

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145. Indagini di laboratorio medico-legale: Indagini su materiale fetale e materno

In caso di aborto o di infanticidio pu opporsi il problema dellidentificazione di materiale proveniente dal feto o dalla madre.

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146. Tossicologia forense

Per quanto concerne la loro natura chimica i veleni possono danneggiare ogni bersaglio (reni, fegato, ematopoietici) o avere effetti generali: possono distinguersi in droghe, farmaci, erbicidi, solventi o additivi alimentari. In relazione ai loro effetti cellulari possono essere carcinogenici o mutagenici; relativamente al loro stato fisico possono essere gassosi, liquidi o solidi. La classificazione delle sostanze tossiche si avvale di diversi criteri: in tossicologia forense si basa sulle caratteristiche chimico-fisiche dei veleni; si individuano pertanto: a. tossici organici gassosi, b. tossici organici non volatili, c. tossici inorganici. Leffetto tossico generalmente determinato da numerosi fattori. Un indice di tossicit costituito dalla DL50 che esprime la dose letale nel 50% degli animali trattati con un determinato tossico. Un ruolo significativo giocato dalla via di introduzione che pu essere enterale, parentale, percutanea e inalatoria (leffetto tossico si instaura pi rapidamente se la sostanza introdotta per via endovenosa o inalatoria; pi lentamente se introdotta per via sottocutanea o intradermica). In alcuni casi il consumo frequente di un veleno in piccole dosi ne diminuisce leffetto (tolleranza); in altri casi la somministrazione di dosi non tossiche pu provocare una reazione causata da sensibilizzazione determinata da particolari caratteristiche della persona (allergia o ipersensibilit). Tra gli aspetti di maggiore interesse vanno certamente prese in considerazione le interazioni delle diverse sostanze tossiche: accertato che alcuni tossici possono esercitare un sinergismo positivo o negativo verso gli effetti degli altri (positivo: alcol e sedativi; negativo antidoti o antagonisti chimici e veleno). Il metabolismo costituisce in genere il principale processo di detossificazione basandosi sulla trasformazione e sulleliminazione dei tossici dallorganismo. Eccezionalmente il metabolismo pu costituire di per s unesaltazione della tossicit, come ad esempio nel caso dellalcol metilico, dove la trasformazione dei rispettivi metaboliti comporta la produzione di sostanze pi tossiche di quelle di partenza.

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147. Diagnosi di avvelenamento nella medicina legale

Fondamentalmente la diagnosi di avvelenamento si raggiunge attraverso lapplicazione di tre criteri fondamentali: lanamnestico clinico, lanatomopatologico e il chimico tossicologico. I dati anamnestici forniscono informazioni sulle circostanze, i luoghi e le situazioni di avvelenamento: sicuramente utile considerare lattivit svolta dalla vittima, le sue frequentazioni, a quale tipo di veleno egli poteva avere accesso, e la sintomatologia presentata (ad esempio lodore del tossico, il colore della cute, delle labbra e delle gengive, il contenuto gastrico, ecc). A livello di analisi anatomopatologica, assume importanza il fatto che le droghe e i tossici sono generalmente detossificati nel fegato, che alterato in modo caratteristico nellavvelenamento da mercurio e da funghi e dellintossicazione alcolica cronica. Inoltre essendo le sostanze tossiche eliminati anche per via urinaria, il tessuto renale pu essere alterato. Quando necessaria unanalisi tossicologica su un vivente saranno raccolti campione di sangue, di urina, eventualmente di vomito o di liquidi della lavanda gastrica. Per un esame tossicologico da eseguire su campioni prelevati da un cadavere, vanno raccolti oltre al sangue, lurina e il contenuto gastrico, anche campioni di bile, frammenti di fegato, a rene e milza, umor vitreo e capelli. Lanalisi tossicologica si avvale di tecniche di screening e di conferma cromatografiche: a. lo screening comporta sia vantaggi: i. esecuzione rapida, ii. bassi livelli rilevabili (0,5-5 mcg/ml), iii. vasto spettro di possibilit analitiche (morfina, barbiturici, metadone, cocaina, anfetamine, ecc), iv. richiedono modesta esperienza tecnica; che svantaggi: i. falsi positivi, ii. let del campione e le variazioni del pH linfluenzano i risultati, iii. i metaboliti possono interferire, iv. i reattivi sono molto costosi, v. lapparecchiatura per i sistemi che richiedono analisi strumentale molto costosa; b. tra le tecniche di conferma cromatografiche, la TLC ha un notevole valore orientativo e pu consentire lottenimento in forma relativamente pura della sostanza incognita da sottoporre eventualmente a un successivo controllo: i. la gascromatografia offre dati pi riproducibili che la TLC anche se le sostanze a basso peso molecolare possono non essere rilevabili; ii. nella spettrometria di massa si ottengono dati molto specifici, in quanto lo spettro caratteristico di ogni sostanza.

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148. Avvelenamento da ossido di carbonio nella medicina legale

La avvelenamento da ossido di carbonio una delle forme pi comuni di morte suicidiaria o accidentale. Oggi una significativa produzione di ossido di carbonio deriva dalla presenza di questo gas nei fumi di scarico dei motori a scoppio, costituendo di fatto un reale problema di inquinamento. Lossido di carbonio si lega reversibilmente allemoglobina formando carbossiemoglobina (il legame circa 240 volte pi forte del legame con lossigeno). Quindi, linalazione di una concentrazione relativamente bassa di gas pu influenzare significativamente la capacit dellossigeno di legarsi allemoglobina nei globuli rossi. Questo significa che pu essere raggiunta una percentuale del 50% di HbCO quando larea ambientale ha una concentrazione di ossido di carbonio di solo 1/240 di quella dellossigeno (lo 0,08%). Si la molecola di emoglobina legata al CO diminuisce lossigeno ematico disponibile insieme alla pressione parziale dellossigeno e questa situazione causa ipossia dei tessuti. Leliminazione dellossido di carbonio dal legame HbCO lenta, risultando di 4-5 ore in adulti sani. I segni dellavvelenamento acuto interessano encefalo e miocardio (portando, a seconda delle quantit inalate, a emicrania, pulsazione delle tempie, debolezza, disturbi visivi, nausea, collasso, sincope, convulsioni, coma, depressione respiratoria e circolatoria, morte). Dopo lavvelenamento, se non vi stata unesposizione letale, lo stato del paziente ritorna normale, anche se dopo uno stato comatoso durato pi di ventiquattrore permangono segni irreversibili a carico del sistema nervoso. Dei reperti autoptici caratteristico un color rosso vivo delle ipostasi e anche gli organi parechimali e la muscolatura sono rosa brillanti. Il sangue di colore rosso brillante, i polmoni sono distesi ed ematosi, lencefalo edematoso e emorragico. Lavvelenamento cronico un quadro che si obiettiva soprattutto su persone addette a lavori che si svolgono in ambiente contenente ossido di carbonio. Se il livello di HbCO non eccede il 15% sufficiente far respirare alla vittima aria fresca; quando il livello eccede il 15% bisogna somministrare ossigeno puro; al di sopra del 40% necessario lossigeno iperbarico.

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149. Avvelenamento da barbiturici nella medicina legale

Lintossicazione da barbiturici stata una delle forme pi comuni di suicidio. Lacido barbiturico difficilmente solubile in acqua, mentre pi facile lo scioglimento dei suoi sali; dopo lingestione essi sono assorbiti a livello gastrico in modo relativamente rapido e efficace. La metabolizzazione avviene soprattutto nel fegato, dopodich sono eliminati principalmente nellurina. Lintossicazione acuta avviene con lingestione di un quantitativo 5-10 volte il dosaggio terapeutico; la diagnosi di avvelenamento si basa su dati anamnestici, sulla sintomatologia clinica e su analisi tossicologiche. Lintossicazione cronica da barbiturici pu essere facilmente confusa con forme neuropsichiatriche o di alcolismo cronico; con linizio dellassunzione il tempo di sonno si allunga, dopodich a causa della tolleranza torna alla lunghezza precedente; lastinenza causa convulsioni e allucinazioni (la sintomatologia ricorda lintossicazione alcolica).

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150. Avvelenamento da tranquillanti benzodiazepinici nella medicina legale

Numerosi sono composti di questo tipo utilizzati nella pratica medica: essi hanno effetti sedativi, anticonvulsivi e miorilassanti. Le benzodiazepine sono rapidamente assorbite attraverso lintestino entro 30-180 minuti dallingestione; allinizio dellavvelenamento possono comparire segni quali secchezza delle fauci, midriasi e tachicardia. Con dosaggi elevati pu svilupparsi una dipendenza fisica con sintomi astinenziali. Allautopsia non vi sono reperti caratteristici.

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151. Tossicodipendenze e alcolismo nella medicina legale

Secondo la classica definizione fornita dallOMS, per tossicodipendenza si intende uno stato di intossicazione cronica caratterizzato da quattro segni distintivi fondamentali: a. il desiderio invincibile di fare uso della sostanza; b. la dipendenza inizialmente psichica poi anche fisica nei riguardi della droga; c. la tendenza allaumento delle dosi per ottenere gli stessi effetti farmacologici (tolleranza); d. la grave compromissione della salute e della validit individuale, con la comparsa dei disturbi comportamentali.

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152. Oppiacei: morfina, eroina nella medicina legale

Accanto e oltre alla dipendenza di ordine psichico (tipica delle tossicomanie da allucinogeni o da cocaina) pu instaurarsi una vera e propria condizione di dipendenza fisica. In tale categoria sono compresi: a. loppio e in particolare i suoi derivati: morfina, codeina, narcotina; b. leroina; c. le sostanze morfino-simili.

Morfina
La dilazione terapeutica fondamentale la cura del dolore; quantit di 10 mg che non causano stupefazione o depressione del respiro sono pi che sufficienti a far scomparire dolori anche di una certa entit. La dipendenza si conclama con la comparsa della sindrome di astinenza che appare circa 12-20 ore dopo la soluzione dellultima dose e raggiunge il massimo di intensit circa 24-48 ore dopo. Essa scompare gradualmente nei casi favorevoli in 10-14 giorni. La crisi di astinenza caratterizzata sostanzialmente da tre fasi: nella prima il soggetto presenta sudorazione, malessere generale, insonnia, vomito, diarrea; nella seconda presenta unintensa sensazione di freddo con tremori e dolori acuti addominali; nella terza compaiono contrazioni, crampi, cefalea, talora delirio, ecc Si pu arrivare fino al collasso cardiovascolare con complicazioni che possono richiedere somministrazione terapeutica di morfina per evitare la morte. La dose minima letale per singola soluzione di 200 mg.

Eroina
Lazione analgesica e la tossicit sono superiori a quelle della morfina; la maggiore tossicit per via endovenosa dovuta soprattutto al rapido passaggio nel sistema nervoso centrale. La dose minima letale per singola soluzione di 100 mg. Le ragioni principali della notevole incidenza di mortalit sono legate alle condizioni di clandestinit in cui avvengono il commercio e luso della sostanza, nonch limpiego di aghi non sterili e errori di dosaggio.

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153. Cocaina nella medicina legale

La cocaina si ottiene dalle foglie di una pianta del Per e della Bolivia. Lazione farmacologica pi importante e per somministrazione locale il blocco della conduzione nervosa; da ci leffetto analgesico-anestetico per uso locale. A livello generale agisce stimolando il sistema nervoso centrale e quindi potenziando lattivit mentale. Il casi mortali di overdose sono causati da fibrillazione cardiaca o paralisi dei centri bulbari.

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154. Anfetamine nella medicina legale

Anfetamine nella medicina legale Posseggono una potente azione stimolante sul sistema nervoso centrale oltre alle azioni periferiche comuni a quelle di altri farmaci simpatico-mimetici. Luso o labuso di tali sostanze associato al consumo di bevande alcoliche ritenuto uno dei fattori responsabili delle cosiddette morti del sabato sera.

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155. Droghe improprie nella medicina legale

Si tratta di un gruppo di sostanze usati impropriamente a scopo di droga. Le principali sono rappresentate da solventi (etere, petrolio, colla, lacca per capelli, insetticidi, ecc). Se assunta in sacchetti di plastica, lossigeno della miscela gassosa respirato si riduce progressivamente fino a determinare talvolta la morte con meccanismo asfittico.

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156. Alcolismo nella medicina legale

Per alcolismo si intende uno stato di intossicazione acuta o cronica, determinata dallabuso di bevande alcoliche. Lintossicazione acuta pu variare da una condizione di euforia o di ebrezza alcolica fino alla vera e propria ubriachezza. Lintossicazione cronica si manifesta invece con un lento ma progressivo degrado fisico e psichico dellassuntore, correlato ad uno stato di dipendenza fisica e psichica dallalcol. Le manifestazioni fondamentali dellalcolismo cronico sono: a. il desiderio invincibile dellalcol; b. la tolleranza alcolica; c. la dipendenza prima psichica poi anche fisica; d. la comparsa delle crisi di astinenza; e. la comparsa di disturbi comportamentali. Gli accertamenti di laboratorio orientati alla ricerca e al dosaggio dellalcol etilico assumono notevole rilievo il tossicologia forense. Lalcol viene rapidamente assorbito dallo stomaco ed allintestino, e si distribuisce uniformemente nellacqua presente nei tessuti e nei liquidi corporei. La sua eliminazione inizia velocemente e si realizza per il 90-98% attraverso il metabolismo, e il restante 210% per la maggior parte viene eliminato immodificato attraverso i reni e i polmoni. Nel sangue il livello ematico raggiunto direttamente proporzionale alla quantit assorbita ed in costante equilibrio con lalcol presente nellencefalo (responsabile degli effetti sul comportamento). Limpiego dellaria espirata utile in quanto consente di evitare procedure di prelievo invasive e permette di estrapolare con sufficiente approssimazione il livello di alcol nel sangue ( noto che la concentrazione dellalcol in tale aria ha un rapporto sufficientemente costante, pari a circa 1/200 rispetto alla concentrazione nel sangue; pertanto con un semplice calcolo possibile desumere dalla concentrazione dellalcol nellaria, la concentrazione nel sangue).

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157. Markers dellabuso cronico di alcol nella medicina legale

La velocit di eliminazione dellalcol dal sangue (0,1-0,2 g/l per ora) troppo rapida per permettere lutilizzo del tasso ematico o la ricerca dellalcol in altri campioni biologici alternativi al sangue per la diagnosi di intossicazione cronica da alcol. Infatti, sufficiente lastensione dal consumo di bevande alcoliche per qualche ora affinch il livello di alcol nel sangue scenda a valori prossimi allo zero. Molti parametri, prevalentemente basati su modificazioni biochimiche ed ematologiche, sono stati proposti e studiati per valutare un abuso cronico di alcol, con finalit diagnostica e medico legale: 1. la GGT (una proteina presente nelle cellule epatiche) aumenta dopo circa 5 settimane di consistente abuso alcolico; rimane invece invariata dopo un consumo, anche elevato, ma occasionale (sfortunatamente, per, molti fattori collegati alla funzionalit epatica e a stati patologici quali obesit o diabete, possono far aumentare i livelli di GGT); 2. lMCV un altro parametro determinato di routine nei lavoratori di chimica clinica, utilizzabile per la diagnosi di etilismo cronico; la sua origine e correlabile a una deficienza di acido folico indotta dal consumo alcolico (ma anche in questo caso altre condizioni patologiche riconducibili a deficienze di acido folico o di vitamina B12 possono causare errori interpretativi); 3. le transaminasi seriche costituiscono ulteriori ben noti indicatori di danno epatico e uno studio di questi enzimi pu fornire utili informazioni in tema di diagnostica dellabuso alcolico (di contro, c da riscontrare che la sensibilit di questi parametri piuttosto bassa); 4. la determinazione quantitativa delle CTD sta diventando il parametro maggiormente condiviso a livello internazionale per lindicazione delluso e dellabuso cronico di alcol, trattandosi del parametro pi sensibile e specifico oggi disponibile; stato documentato un enorme aumento della transferrina in conseguenza dellabuso alcolico (tale aumento evidente gi dopo 1-2 settimane di abuso alcolico e rimane percepibile anche dopo circa 15 giorni di astinenza).

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158. Il testo unico sulla prevenzione, cura e riabilitazione degli Stati di tossicodipendenza (d.p.r. 309/90)
I servizi di prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza sono inseriti nel contesto operativo del Servizio Sanitario Nazionale e delle ASL. Esiste a tale riguardo un discreto numero di Centri e di Comunit di recupero. Tra i punti qualificanti della legge ci limitiamo a segnalare: a. istituzione del Comitato Nazionale di Coordinamento per lazione antidroga; b. istituzione del Servizio centrale per le dipendenze da alcol e da sostanze stupefacenti presso il Ministero della Sanit; c. istituzione del Servizio centrale antidroga alle dipendenze del Ministero degli Interni; d. istituzione del Fondo Nazionale di intervento per la lotta alla droga; e. istituzione di Centri di informazione e consulenza nelle scuole; f. istituzione di Centri di informazione per i giovani alle armi; g. stesura e aggiornamento delle Tabelle delle sostanze soggette a controllo.

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159. Organizzazione dei servizi di prevenzione, cura e riabilitazione per le tossicodipendenze

Il servizio pubblico per le tossicodipendenze (SERT) organizzato presso le ASL costituito dal medico, lo psicologo, lassistente sociale, linfermiere, leducatore professionale. prevista lorganizzazione di piccole Comunit in un numero necessario a svolgere attivit di prevenzione, di cura e di riabilitazione degli Stati di tossicodipendenza, anche a livello domiciliare oltre che ambulatoriale. Il T.U. 309/90 stabilisce che chiunque faccia uso personale di sostanze stupefacenti pu chiedere al servizio pubblico per le tossicodipendenze di essere sottoposto ad accertamenti diagnostici e di definire un programma terapeutico e riabilitativo. Il SERT, compiuti i necessari accertamenti e sentito linteressato, che pu nella circostanza farsi assistere da un medico di propria fiducia, definisce un programma terapeutico e riabilitativo personalizzato che pu prevedere anche un periodo di permanenza in una delle Cooperative di solidariet sociale o Comunit terapeutiche o in uno dei Centri di recupero. In ogni caso, il tossicodipendente, a richiesta, pu beneficiare dellanonimato nei rapporti con i servizi, i presidi e le strutture delle ASL, nonch con i medici, agli assistenti sociali e tutto il personale addetto o dipendente. Dopo lapprovazione del referendum popolare del 18 aprile 1993, stata depenalizzata la detenzione per uso personale di droga e i medici curanti non hanno pi lobbligo di inviare alla ASL la scheda di segnalazione contenente le generalit del tossicodipendente.

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160. Tossicodipendenze e sanzioni alternative al carcere

Allo stato attuale, le sanzioni penali vengono applicate solo agli spacciatori di stupefacenti, mentre coloro che detengono sostanze stupefacenti per farne uso personale sono soggetti a sanzioni amministrative. Per costoro sono altres operanti: a. la sospensione della patente di guida, b. la sospensione del porto darmi, c. la sospensione del passaporto, d. la sospensione delleventuale permesso di soggiorno, e. il divieto di conseguire tali documenti per un periodo da 2 a 4 mesi per le droghe pesanti e da 1 a 3 mesi per quelle leggere. Il T.U. 309/90 stabilisce che non pu essere disposto la custodia cautelare in carcere salvo che sussistano esigenze cautelari di eccezionale gravit, allorch imputata sia una persona tossicodipendente che abbia in corso un programma terapeutico di recupero e linterruzione pu pregiudicare la disintossicazione; la custodia invece disposta o ripristinata in caso di interruzione del programma o di comportamento incompatibile con la sua corretta esecuzione. Sempre il T.U. 309/90 dispone inoltre la sospensione dellesecuzione della pena detentiva nei confronti di persona condannata a pena non superiore a 4 anni per reati commessi in relazione proprio stato di tossicodipendenza, qualora si accerti che la persona si sottoposta oppure abbia in corso un programma terapeutico.

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161. Legge quadro in materia di alcol e di problemi alcol-correlati (l. 125/2001)

La legge in esame contiene norme finalizzate alla prevenzione, cura e reinserimento sociale degli alcoldipendenti. La legge definisce per: a. bevanda alcolica: ogni prodotto contenente alcol con gradazione superiore a 1,2 gradi; b. bevanda superalcolica: ogni prodotto con gradazione superiore al 21% di alcol in volume. Le finalit che la legge intende perseguire sono: 1. tutelare il diritto delle persone, e in particolare dei bambini e degli adolescenti, a una vita familiare, sociale e lavorativa protetta dalle conseguenze legate allabuso di bevande alcoliche e superalcoliche; 2. favorire laccesso delle persone che abusano di bevande alcoliche e del loro familiari a trattamenti sanitari e assistenziali adeguati; 3. favorire linformazione e leducazione sulle conseguenze derivanti dal consumo e dallabuso di bevande alcoliche; 4. promuovere la ricerca e garantire adeguati livelli di formazione e di aggiornamento del personale che si occupa dei problemi alcolcorrelati; 5. favorire le organizzazioni del privato sociale senza scopo di lucro e le associazioni di auto-mutuo aiuto finalizzate a prevenire o a ridurre problemi legati allalcol. Viene istituita la Consulta Nazionale sullalcol con compiti di consulenza. Per ci che concerne la sicurezza sul lavoro nelle attivit lavorative che comportano un elevato rischio di infortunio sul lavoro o sulla salute di terzi, fatto divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche. Ai lavoratori affetti da patologie alcolcorrelate che intendano accedere ai programmi terapeutici e di riabilitazione si applica il diritto alla conservazione del posto di lavoro per la durata del periodo riabilitativo.

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162. Diritto alla salute: diritto alla salubrit dellambiente di vita e di lavoro
La tossicologia forense e pi in generale la medicina legale possono e debbono occuparsi anche della questione ecologica (ecotossicologia). Non v dubbio che hanno interesse medico legale tutte quelle norme che, in linea col dettato dellart. 32 cost., hanno per oggetto la tutela della salute della persona umana mediante la salvaguardia dellambiente di vita e di lavoro. Lambiente pu essere definito in generale come linsieme dei fattori estrinseci che hanno un effetto, variamente apprezzabile, sulla salute dellessere umano. La salvaguardia dellambiente si traduce nella lotta contro linquinamento e le sue fonti. Non si potr mai sostenere che la tutela della salute individuale venga perseguita con reale efficacia, se non verr preliminarmente attuata anche un efficace tutela dellambiente. Perci allambiente un problema etico, sociale e politico; ma anche un problema medico legale dal momento che sono propri di tale disciplina: la valutazione del danno alla persona dei vari ambiti di legge e la stima del grado di invalidit, la accertamento del nesso causale tra il danno subito e lesposizione ai fattori inquinanti, ecc per evidente la conflittualit degli interessi che sono un gioco in materia di politica ambientale. Da un lato, infatti, vi il diritto di ogni individuo non solo alla salute ma anche al lavoro, quindi allo svolgimento di unattivit produttiva, dallaltro quello della collettivit ad assicurarsi le condizioni che consentano la sopravvivenza e quindi a non subire le conseguenze dannose delle attivit esercitate. dunque soprattutto il legislatore ad avere maggiori responsabilit, poich dovr dettare legge veramente illuminate, che si dimostrino in concreto adeguate a tutelare lambiente e a contemperare le esigenze della produzione industriale e agricola. Anche la medicina legale pu svolgere in questo campo un ruolo importante ai fini della tutela della salute individuale e collettiva, della prevenzione e dello studio delle cause di invalidit. Lattivit medico legale, infatti, non si risolve nella sola valutazione o stima del danno alla persona nei diversi ambiti giuridici, ma anche e prima di tutto alla ricerca delle cause degli stati invalidanti, nello studio dei fattori di rischio, anche ambientali, cui spetti maggiore responsabilit nella causazione del danno e degli stati invalidanti.

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163. Articolo 18, legge 349/86

Lart. 18 l. 349/86 (istitutiva del Ministero dellambiente e recante norme in materia di danno ambientale) stabilisce che qualunque fatto doloso o colposo in violazione di disposizioni di legge o di provvedimenti, adottati in base alla legge, comprometta lambiente, ad esso arrecando danno, alterandolo, deteriorando o distruggendolo in tutto o in parte, obbliga allautore del fatto al risarcimento nei confronti dello Stato. Ogni cittadino alla facolt di denunciare i fatti lesivi di beni ambientali, sollecitando cos lesercizio dellazione repressiva e risarcitoria da parte dello Stato e degli enti territoriali, che sono i soli legittimati a farlo. Invece la titolarit dellazione risarcitoria per il danno alla persona spetta a chi ha subito il danno. La formulazione dellart. 18 ricalca sostanzialmente quella dellart. 2043 c.c., con la differenza che nel primo manca qualunque riferimento al danno ingiusto. Secondo alcuni, proprio lassenza di tale riferimento vuole significare che per il danno ambientale, il legislatore ha inteso stabilire una sorta di responsabilit oggettiva. Ove la richiesta risarcitoria sia fondata sullesistenza di un danno personale, ne vanno naturalmente provate lesistenza, la natura e lentit, nonch il nesso causale con limmissione considerata. La giurisprudenza ha affermato il principio che gli interessi della produzione devono essere subordinati a quelli della salute individuale e collettiva: ci significa che in nessun caso gli interessi della produzione e la libert delliniziativa economica possono tradursi in un pregiudizio al diritto alla salute.

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164. Obblighi deontologici e giuridici del medico in materia di danno ambientale

Il medico, per parte sua, pu svolgere un ruolo di primo piano nella prevenzione e nella repressione degli eventuali delitti contro lambiente. A seconda dei casi egli pu o deve avanzare allautorit competente: 1. lesposto, 2. il referto, 3. il rapporto giudiziario. Come tutti i cittadini, pu valersi anzitutto del diritto di presentare un esposto agli amministratori pubblici. Si capisce, che il medico, il tossicologo, il chimico, ecc possono rendersi conto pi di altri di determinate situazioni di pericolo per la salute; perci essi hanno un maggior obbligo: tale obbligo di carattere morale diventa un vero e proprio obbligo giuridico nei casi in cui prescritto che essi debbano denunciare alla competente autorit sanitaria quei fatti che possono interessare la sanit pubblica. Lobbligo della denuncia sanitaria, infine, non esime dal presentare il referto o il rapporto giudiziario nei casi dovuti. Il delitti contro la salute pubblica sono perseguibili ufficio proprio perch offendono beni che sono di tutti, e appunto per questo motivo si configura per il medico lobbligo di presentare il referto allautorit giudiziaria.

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165. Inquinamento atmosferico: aspetti normativi e conseguenze dannose

Linquinamento atmosferico consiste nellemissione in atmosfera di fumi, polveri, gas e odori di qualsiasi tipo, atti ad alterare le normali condizioni di salubrit dellaria. Le principali sostanze responsabili dellinquinamento sono: 1. monossido di carbonio, 2. anidride carbonica, 3. idrocarburi, 4. polveri in sospensione, 5. ozono, 6. ossido di azoto, 7. polveri di amianto, 8. piombo, 9. fluorocloroidrocarburi. Linquinamento atmosferico indicato con mente con il termine inglese smog: esso causato per il 98% dai nove fattori inquinanti che si sono prima citati. Si distinguono due tipi principali di inquinamento: a. lo smog di Londra, causati in gran parte dalla anidride solforosa e da sostanze che derivano alla combustione incompleta del carbone; b. lo smog di Los Angeles, tipico delle citt ad elevata densit di traffico e legato alla presenza nellatmosfera di idrocarburi, ossidi di azoto, ecc, la cui fonte principale sono soprattutto i veicoli a motore. A parte i fatti tossici acuti, nellesposizione cronica sono prevalenti le manifestazioni patologiche a carico dellapparato respiratorio e in particolare quelle tumorali. Le diverse ordinanze ministeriali indiano due livelli di inquinamento: 1. quello di attenzione: si raggiunge quando in almeno la met delle stazioni di rilevamento si constata il superamento in misura pari al 50% dei valori degli agenti inquinanti riportati nellordinanza; 2. quello di allarme: si raggiunge quando in almeno la met delle stazioni di rilevamento viene superato un qualsiasi dei valori indicati, oppure, quando, raggiunti i livelli di attenzione, le previsioni meteorologiche indicano lelevata probabilit di condizioni che favoriscono laccumulo di inquinamento delle 48 ore successive. Per ciascuno dei due livelli sono stabiliti appositi provvedimenti di prevenzione a tutela dellambiente, concernenti il traffico veicolare, il riscaldamento domestico, le attivit industriali, ecc Se lautorit competente non assume i necessari provvedimenti durgenza, pu essere chiamata a rispondere in sede penale di omissione di atti dufficio; pu essere inoltre chiamata a rispondere civilmente dei danni causati alle persone assieme col responsabile dellimmissione nellatmosfera della sostanza inquinante. evidente che nel caso di danni alle persone, il problema medico legale principale quello di valutarne il nesso di causalit materiale con lesposizione ai fattori inquinanti ambientali.

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166. L'OMS e l'inquinamento elettromagnetico

LOMS ha definito linquinamento elettromagnetico come una delle quattro principali problematiche che luomo del 2000 deve affrontare. Lenorme sviluppo delle comunicazioni ha richiesto la costruzione di una vasta rete di antenne trasmettenti e il potenziamento del sistema di trasmissione dellenergia elettrica tramite elettrodotti o condutture. Proprio per far fronte a questa emergenza, nel 1994 il Parlamento europeo ha provato una risoluzione in cui chiede alla Commissione e al Consiglio di definire una strategia basata su cambiamenti tecnologici e strutturali volta ad arginare linquinamento elettromagnetico.

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167. L. 36/2001: legge quadro sulla protezione dalle esposizioni a campi elettrici, magnetici e elettromagnetici
Si disciplina il limite di esposizioni individuale a campi elettrici, magnetici e elettromagnetici: loggetto specifico della legge riguarda gli impianti, i sistemi e le apparecchiature per usi civili o militari che possano comportare rischi per la salute dei lavoratori o della popolazione esposti a campi elettrici, magnetici ed elettromagnetici con frequenze tra 0 Hz e 300 GHz. Nonostante la perdurante incertezza scientifica sulla lesivit dellesposizione a campi elettrici, magnetici e elettromagnetici, lorientamento della giurisprudenza pare maggiormente orientato verso le pronunce di inibitoria alla costruzione o rimozione di tralicci e impianti generatori di onde e campi elettromagnetici. La nuova l. 36/2001 sancisce finalmente limportantissimo principio di cautela, contenuto nel Trattato dellUnione Europea: esso afferma che non spetta al cittadino dover dimostrare che una determinata situazione ambientale, in questo caso lemissioni di elettrosmog, fa male alla salute, ma sta a chi si rende responsabile di diffondere questo tipo di rischio dimostrare che esso non esiste e che linnovazione sicura. La legge prevede inoltre listituzione di un catasto che avr il compito di effettuare il censimento delle antenne che servir a creare delle fasce di rispetto tenendo le abitazioni lontane dai siti di trasmissione. Sar dato largo spazio allinformazione che alla tutela dei consumatori.

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168. Studi epidemiologici delle radiazioni elettromagnetiche

La scienza sta studiando i reali effetti provocati dalle radiazioni elettromagnetiche sulla salute delluomo e, anche se ancora lontana dallemettere sentenze definitive, sono molti gli studi che hanno associato un aumento del rischio di alcune gravi patologie con elevate e continuate esposizioni ai campi elettromagnetici. Sembra certo che lesposizione prolungata campi elettromagnetici artificiali induca nel corpo correnti elettriche interne, di diversa intensit, che sottopongono gli organismi a sollecitazioni di frequenza anomala rispetto alle frequenze biologiche (tutti i processi biologici sono regolati da scambi di natura elettrica); quindi si dedotto che campi elettromagnetici di tipo, intensit e frequenze molto differenti da quelli che esistono in natura, influiscono sui normali processi biologici alterandoli e determinando cos una condizione di stress rappresentato da un disordine elettrico interno alle cellule. Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato laumento del rischio di insorgenza di malattie tumorali per coloro che abitano in corrispondenza di impianti per il trasporto dellenergia elettrica; a fare da contraltare a questi studi vi sono altrettante autorevoli ricerche, nelle quali si dimostrava che non esiste alcuna relazione tra linsorgenza di tumori al cervello, leucemie, linfomi e lesposizione ai campi elettromagnetici generati dagli apparecchi di telefonia cellulare. Si pu concludere che allo stato attuale stabile degli effetti a lungo termine sul corpo umano dellesposizione alle radiazioni elettromagnetiche impossibile; si pu solo affermare che tuttavia essi non consentono neppure di escludere effetti dannosi con sufficiente grado di certezza.

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169. Nesso causale nella valutazione del danno alla persona da contaminazione ambientale
Nella valutazione del nesso causale, i criteri da seguire sono quegli stessi che si sono gi considerati nella parte generale (criterio qualitativo, quantitativo, mondale, cronologico, di esclusione, ecc). Perci che riguarda il criterio qualitativo, si terr conto in particolare della classificazione legislativa dei fattori nocivi e degli inquinanti ambientali; il fattori inquinanti sono infatti distinti in: a. sostanze nocive: quelle che per inalazione, ingestione o penetrazione cutanea comportano rischi per la salute di gravit limitata; b. sostanze tossiche: quelle che per inalazione, ingestione o penetrazione cutanea comportano rischi gravi per la salute, acuti o cronici, e anche la morte; c. sostanze molto tossiche: quelle che per inalazione, ingestione o penetrazione cutanea possono comportare rischi estremamente gravi oppure la morte. Particolare rilevanza, ai fini della valutazione del rapporto causale, assume il criterio epidemiologico: si comprende, infatti, che se unintera collettivit esposta allazione patogena di determinati fattori inquinanti, pi probabile che non sia una sola, ma diverse le persone che presenteranno manifestazioni morbose. La qualit e quantit dei fattori inquinanti devono essere studiate tenendo altres conto della durata del tempo di esposizione della persona considerata hai fatto distesi, oltre che delle modalit con cui si verificata lesposizione, della mancata adozione delle opportune cautele da parte dellamministrazione, dei datori di lavoro o degli stessi lavoratori, ecc Ai fini della dimostrazione del nesso causale, il danneggiato pu trovarsi spesso nellimpossibilit pratica di fornirne la prova: quando si tratta di sindromi morbose aspecifiche viene meno il criterio della compatibilit della malattia nei riguardi del fattore inquinante, ma potranno essere presunti punti di elementi di giudizio dal fatto che la stessa si presenta in pi persone esposte alla medesima sostanza (criterio epidemiologico); in altri casi il danno si manifesta solo dopo tempi assai lunghi dallesposizione al fattore inquinante, quando ormai non sono pi identificabili livelli abnormi di concentrazione ambientale del fattore considerato. Giustamente, non si richiede la certezza della prova: si fa talora valere il principio che ad impossibilia nemo tenetur, mentre al criterio probabilistico si fa ampiamente di corso in serie giurisprudenziale. Fin dal 1979 stata introdotta anche in Italia allassicurazione della responsabilit civile per i danni dinquinamento: la garanzia assicurativa si estende a tutti i danni che si determinano in conseguenza della contaminazione dellacqua, dellaria e del suolo, da parte di sostanze di qualunque natura comunque fuoriuscite dagli stabilimenti dellassicurato. Rimane a carico dellassicurato una quota del 10% del danno economico.

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170. Legge 447/95: legge quadro sullinquinamento acustico

Si stabiliscono i principi fondamentali in materia di tutela dellambiente esterno e dellambiente abitativo dallinquinamento acustico, distinguendo le competenze dello Stato, da quelle delle Regioni, delle Province e dei Comuni. Per inquinamento acustico si intende lintroduzione di rumore nellambiente abitativo o nellambiente esterno tale da provocare fastidio o disturbo al riposo e alle attivit umane, pericolo per la salute umana, deterioramento dei beni materiali, dei monumenti, dellambiente abitativo, o tale da interferire con le legittime fruizioni degli ambienti stessi. Dal punto di vista medico legale, per parlare di danno da immissioni sonore occorre dimostrare: a. leffettiva sussistenza delle immissioni; b. il livello di pressione delle stesse; c. la durata dellesposizione; d. lintollerabilit da parte di chi vi esposto; e. il rapporto di causalit con il danno prodotto. Dal punto di vista clinico, il danno pu riguardare la funzione uditiva e quella vestibolare (sindrome vertiginosa); la funzione endocrina (reazione da stress); la funzione cardiocircolatorio (aritmia, ipertensione arteriosa); la funzione neuro-psichica (ansia, disturbi del sonno). I limiti di tollerabilit delle immissioni acustiche sono disciplinati dalla ricordata l. 447/95, che ne riserva allo Stato la determinazione tramite apposito decreto: in corrispondenza del confine tra zona residenziale e zona industriale tale limite fissato a 55 dB; per quanto riguarda le abitazioni tale limite si ritiene raggiunto allorch un determinato rumore superi di 3 o pi dB il rumore di fondo. Lazione intrapresa dal danneggiato contro il responsabile dellinquinamento acustico tende sia al risarcimento del danno, sia allinibitoria dalla prosecuzione del comportamento lesivo.

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171. Codice penale e tutela dellincolumit pubblica

I delitti contro lincolumit pubblica sono compresi nel Titolo IV del Libro II del codice penale che si compone di tre capi: 1. delitti di pericolo mediante violenza (strage, incendio, disastro ferroviario, ecc); 2. delitti di pericolo mediante frode (epidemia, avvelenamento di acque o di sostanze alimentari, adulterazione e contraffazione di sostanze alimentari, ecc); 3. delitti colposi di pericolo (commissione colposo di cautele o difese contro disastri o infortuni sul lavoro, delitti colposi contro la salute pubblica, ecc). Fra gli altri merita attenzione soprattutto il delitto di epidemia: viene infatti punito colui che cagioni una epidemia nella collettivit mediante la diffusione di germi patogeni. Tale fattispecie viene per interpretata restrittivamente, nel senso che punisce solo chi cagiona lepidemia mediante la diffusione di germi patogeni di cui abbia il possesso materiale, mentre non punisce la persona affetta da malattia contagiosa che cause comunque lo stesso evento dannoso. Da segnalare anche i delitti di avvelenamento di acque o di sostanze alimentari e di adulterazione o contraffazione di sostanze alimentari: si tratta di reati di pericolo per lincolumit pubblica, cio le relative fattispecie si realizzano nel momento stesso dellavvelenamento delle acque e sostanze alimentari o delladulterazione o della contraffazione, indipendentemente dal loro effettivo utilizzo, cio a prescindere dal prodursi di effetti nocivi o dannosi per luomo. Vanno infine ricordati il delitto di somministrazione e commercio di medicinali guasti e il delitto di somministrazione di medicinali in modo pericoloso per la salute pubblica: ne derivano importanti obblighi per il medico, che deve saper prescrivere i farmaci in modo corretto e dunque sapere redigere in modo non equivoco una ricetta, e per il farmacista, che deve attenersi rigorosamente alle prescrizioni indicate sulla ricetta.

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172. Tossinfezioni alimentari: aspetti medico legale

Con il nome di tossinfezioni alimentari si intendono quelle sindromi morbose determinate dallo sviluppo negli alimenti, prima che vengano consumati, di particolare specie microbiche, elaboratrici di tossine. Tali fenomeni possono manifestarsi dopo assunzioni sia di alimenti freschi sia di alimenti conservati: gli alimenti freschi contaminati possono divenire rapidamente dannosi quando sono mantenuti nelle condizioni di temperatura favorevoli alla moltiplicazione dei microbi; le conserve che consentano lo sviluppo microbico, manifestano la loro nocivit dopo un certo intervallo di tempo dallassunzione, poich i procedimenti subiti per la confezione rallentano la moltiplicazione dei microbi e la produzione delle tossine. Talvolta la sola tossina che determina laffezione (botulismo); talaltra il quadro clinico risulta dalla combinazione della azione tossica con quella infettiva (salmonellosi). Gli alimenti contaminati da batteri patogeni non presentano alterazioni dei caratteri organolettici che consentano di sospettarne la pericolosit. Essi pongono problemi non solo di ordine clinico, ma anche medico legale, dal momento che possono essere messi in discussione diverse fattispecie delittuose oltre a quella di lesione personale. Il magistrato pu chiedere di accertare se la sostanza ingerita possedeva in s stessa potere tossico (certe specie di funghi o di pesci) oppure se il prodotto acquistato tali propriet a seguito di una cattiva conservazione o preparazione oppure a causa di adulterazione o di inadeguato controllo igienico, ecc Nella valutazione del nesso causale pu essere fondamentale lanalisi del criterio cronologico e quindi la considerazione del tempo di incubazione o del lasso di tempo intercorso tra ingestione e manifestazioni cliniche. Il pi delle volte il criterio epidemiologico ad assumere notevole significato, in quanto ben difficile che le manifestazioni cliniche da tossinfezione abbiano a verificarsi solo in una persona e non anche in altre: generalmente si tratta di microepidemie che colpiscono coloro che hanno assunto quelle determinate sostanze alimentari. La legge penale ha voluto tenere distinte le ipotesi di avvelenamento vero e proprio da quelle di corrompimento o adulterazione: queste ultime attivit consistono essenzialmente nella giunta di sostanze estranee al prodotto che non sempre possono avere effetti avvelenanti (da ci le pene meno severe). In alcuni casi la legge stessa che prescrive una certa adulterazione dellalimento a fini conservativi, ma sempre entro certi limiti. Lautorit sanitaria, anche indipendentemente da una qualsiasi infrazione, pu procedere in ogni momento a ispezioni e prelievi di campioni di alimenti negli stabilimenti per finalit preventive e repressive. Fra le altre sanzioni che sono applicabili ai colpevoli di tali reati prevista anche la confisca obbligatoria delle cose che servirono o furono destinate a commettere il reato o delle cose che ne sono il prodotto o il profitto, se dal fatto derivata la morte o la lesione personale grave o gravissima. Sono altres comminate linterdizione da 5 a 10 anni dalla professione, nonch la pubblicazione della sentenza.

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173. Attivit medico legale in ambito penale

Con riguardo alle fasi processuali (indagini preliminari, udienza preliminare, dibattimento nel rito ordinario), ai soggetti indefettibili del processo (PM, titolare dellesercizio penale, imputato e giudice in posizione di arbitro), nonch alle parti che possono essere citate per finalit extra-penali (parte civile, responsabile civile e persona civilmente obbligata per la pena pecuniaria), si rileva che lopera del medico legale pu collocarsi in ciascuna delle fasi dette e con diversa finalit a seconda della parte che ne richiede lintervento. Il medico, pertanto, pu assumere la qualifica di consulente tecnico del PM: il magistrato inquirente quando procede agli accertamenti, ai rilievi e ad ogni altra operazione che richieda precise competenze tecniche, pu valersi di un consulente medico legale o di un altro esperto nelle banche medico-forensi, sulla base di un apposito albo istituito presso il Tribunale, o effettuare la scelta anche al di fuori dellelenco, purch ne dia motivazione nellordinanza di nomina. Il consulente entro il termine concesso (90 giorni, prorogabili di altri 30) deve riferire al giudice circa gli accertamenti svolti mediante relazione scritta che, corredata dalla firma in ogni foglio, deve essere depositata presso lufficio del PM. Oltre che nella fase iniziale delle indagini preliminari, il consulente potr intervenire a fianco del PM in caso di incidente probatorio, nel caso di accertamento tecnico sul cadavere o di atti non ripetibili per deterioramento che pertanto non possono essere rinviati al dibattimento. Anche in sede dibattimentale il PM, come pure le parti private, hanno facolt di nominare propri consulenti tecnici in numero non superiore per ciascuna parte a quello dei periti. Tale possibilit sussiste anche quando il giudice non ha disposto perizia. Il medico legale pu inoltre essere chiamato a svolgere la propria opera come perito del giudice, sia di quello delle indagini preliminari sia di quello che presiede il dibattimento. Appare didatticamente utile a tal punto soffermarsi brevemente sulla definizione di accertamento peritale: la perizia si connota come mezzo di prova o, pi precisamente, come indagine tecnica diretta ad illustrare il valore di una prova. Classicamente la relazione peritale costituita da cinque parti: 1. lincarico, nel quale sono riportati la data del conferimento dello stesso, il nome e la qualifica del giudice, il nome e la qualifica del perito, il quesiti posti, il termine concesso, la nomina di eventuali consulenti tecnici di parte; 2. i dati anamnestici relativi al fatto oggetto della perizia e lesame della documentazione sanitaria prodotta; 3. se si tratta di soggetto vivente questa parte conterr lesame clinico effettuato dal perito e gli accertamenti eventualmente disposti e ritenuti necessari dallo stesso; se si tratta di cadavere, si esporranno i dati relativi allesame esterno e/o allautopsia e i risultati di eventuali esami di laboratorio effettuati su materiale prelevato dalla salma; 4. la discussione medico legale su tutti gli elementi acquisiti; 5. le conclusioni con la risposta sintetica ai quesiti proposti. I consulenti tecnici nominati dal PM o dalle parti possono assistere al conferimento dellincarico del perito per presentare al giudice richieste, osservazioni e riserve, possono inoltre partecipare alle operazioni peritali, proponendo al perito indagini specifiche e formulando riserve ed osservazioni che devono essere citate nella relazione. Se i consulenti sono nominati dopo il termine delle operazioni peritali hanno facolt di prendere visione

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della relazione e di chiedere al giudice lautorizzazione a esaminare la persona, la cosa o comunque loggetto della perizia. Il giudice pu non accogliere le conclusioni cui pervenuto il perito: in tal caso deve motivare le ragioni del dissenso. Il medico legale pu, infine, assumere lincarico di consulente di parte: questo ruolo ha acquisito particolare importanza nel nuovo rito, caratterizzato dal contraddittorio e dalla parit tra accusa e difesa; da ci deriva lesigenza di assistenza tecnica qualificata delle parti processuali, mediante lintervento di professionisti esperti che partecipano attivamente al procedimento.

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174. Imputabilit e pericolosit sociale nel diritto penale

Nel diritto penale il fatto umano illecito considerato e valutato sotto un duplice aspetto: quello materiale e quello psicologico. Limputabilit fisica di un certo fatto richiede la prova del nesso di causalit giuridico-materiale fra condotta ed evento. Limputabilit psichica dello stesso fatto e delle conseguenze dannose che ne sono derivate richiede la prova della colpevolezza del reo; a sua volta, tale attribuzione rinvia al pregiudiziale riconoscimento delleffettivo possesso della condizione di imputabilit del reo, quindi della sua effettiva capacit di discernere il significato antigiuridico del comportamento tenuto.

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175. Definizione del concetto di imputabilit

Perch limputabilit sussista occorrono entrambe le capacit di intendere e di volere. Perch essa possa essere esclusa baster invece che una soltanto delle medesime capacit venga meno. Sono note delle forme morbose nelle quali la capacit di intendere pu sussistere integra pure essendo gravemente compromessa la sola capacit di volere, come ad esempio in certi stati ossessivi o paranoidi. In ogni caso, lesclusione eventuale della capacit di intendere di volere deve essere subordinata al preliminare riconoscimento clinico dellinfermit da cui il vizio di mente totale o parziale deriva. Capacit di intendere Ogni azione umana la sintesi di un complesso di forze interiori (psichiche e fisiche) che la producono e che, per ci che concerne la sfera psichica, possiamo indicare con i termini di sentimento, volont e intelletto. Ne segue che la capacit di intendere e non valutabile separatamente dalla capacit di volere. Che cosa si vuol dire, ci si chiede, per normale capacit di intendere e per normale capacit di volere? In che cosa consiste latto intellettivo normale? Intanto precisiamo che capacit di intendere vuol dire qualcosa di pi e di diverso che parlare solo di intelligenza. Di tale capacit possiamo distinguere, per comodit didattica, diversi gradi o valenze. Il primo di essi che il soggetto sia consapevole di ci che accade, cio che abbia una normale consapevolezza di s e del mondo (coscienza della realt). ovvia a tal fine limportanza che assumono le funzioni sensoriali (della vista, delludito, del tatto, ecc), le sensazioni, le percezioni, lintelligenza, lattenzione, alla memoria, la concentrazione, ecc Deve inoltre saper cogliere correttamente e interpretare i segnali che gli arrivano dal proprio mondo interiore e da quello esteriore: dal che anche il valore delleducazione, dellesperienza, dellapprendimento, dello sviluppo, delle et, della salute mentale, ecc Diverso parlare del cosiddetto sentimento di realt, che il vissuto interiore, il colorito emotivo, che si accompagna alla coscienza e alla consapevolezza della reale. Il soggetto deve per rendersi conto anche della propria possibilit di rapportarsi col mondo esterno, quindi della sua capacit di modificare la realt esteriore (oltre che interiore) agendo su di essa e perci deve anche comprendere di poter causare e quindi di poter produrre delle modificazioni, migliorative o peggiorative, nella realt che lo circonda. Egli capace di cogliere i legami e i rapporti di derivazione causale fra le azioni proprie e quelle degli altri, di modificare il proprio comportamento sia in relazione con le diverse circostanze ambientali, sia col comportamento di terzi. La capacit di acquistare ad un tempo consapevolezza delle azioni proprie e di quelle altrui, nonch dei cambiamenti che quelle azioni possono provocare o provocano certamente nella realt, pu essere indicato sinteticamente come consapevolezza comportamentale. Alcuni autori distinguono da essa la cosiddetta consapevolezza consequenziale, cio la consapevolezza che ciascun individuo ha delle conseguenze non solo prossime ma anche remote del proprio comportamento. Dalla maggiore con minore profondit di campo di questa coscienza consequenziale deriva la terza valenza della capacit di intendere che la valutazione critica e la scelta del comportamento da tenere nella situazione concreta (capacit di critica).

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176. Imputabilit: capacit di volere del soggetto

Ora, quando si parla di capacit di volere ci si riferisce allidoneit del soggetto di volere quel comportamento e quelle conseguenze: si deve quindi provare che il soggetto di cui trattasi possedeva realmente quelle capacit (di intendere e di volere) prima ancora di averle concretamente utilizzati in un atto concreto di volont. Giova ripetere che si devono tenere distinte le capacit di intendere e di volere che sono i presupposti dellimputabilit, dalla coscienza e dalla volont della condotta e dellevento, che costituiscono invece i fondamenti psichici della colpevolezza (dolo o colpa). Cosa deve intendersi allora per capacit di volere? Supponiamo che Tizio, borseggiatore, salito su un autobus e avendo visto nella tasca di un passeggero il portafoglio, decida di rubarglielo. La sua azione la risultante finale di una serie di momenti diversi, che possiamo scomporre e analizzare, cos da renderci meglio conto di come si realizza in definitiva allatto volitivo e di quale sia il significato della capacit di volere: a. la prima fase quella sensoriale-percettiva: Tizio ha visto nella tasca del passeggero il portafoglio; b. la seconda fase quella ideativa: la visione della sporgenza si colorisce di unemozione piacevole che desta pi o meno rapidamente nellanimo del reo il desiderio generico del possesso di denaro; si forma dunque la rappresentazione mentale del denaro e del suo significato; c. la terza fase quella deliberativa: il soggetto viene ora ad esaminare latto da compiere in relazione alle circostanze ambientali; d. nella quarta fase egli si decide allazione: fase della decisione; si tratta di uno dei momenti pi importanti e critici, nettamente influenzato da condizioni intrinseche ed estrinseche (fra le prime la potenza del desiderio, lavidit del denaro, il sentimento etico personale, la cultura, il rispetto delle leggi, leducazione ricevuta, ecc; fra le seconde le condizioni di bisogno personale o familiare, ecc); in questa fase ha altres grande importanza la forza intimidativa della sanzione penale; e. la quinta fase quella esecutiva, nella quale lindividuo realizza concretamente latto ideato, deliberato e deciso.

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177. Cause di esclusione dellimputabilit

Se il giudice, di fronte ad ogni atto criminoso, dovesse sempre tenere conto della personalit e del diverso assetto psichico individuale, quasi certamente si troverebbe ad essere paralizzato nellattuazione delle norme. Per tali motivi, nel soggetto adulto che ha pi di 18 anni, limputabilit sempre presunta dal codice e quindi ne viene data sempre per scontata la sussistenza. Superata questa et, occorrer se mai provare caso per caso leventuale esistenza di cos gravi infermit da escludere (vizio totale) o scemare grandemente (vizio parziale di mente), nel momento in cui stato commesso il reato, la capacit di intendere o di volere della persona esaminata. Al di sotto del 18 anno, invece, occorre distinguere due fasce det: a. per coloro che hanno meno di 14 anni sussiste sempre la presunzione assoluta di non imputabilit (non si ammette prova contraria); b. per coloro che hanno unet compresa fra i 14 e i 18 anni non sussiste n presunzione di non imputabilit n presunzione di imputabilit: questa va accertata invece caso per caso.

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178. Imputabilit del minore nel diritto penale

Per gli adulti le eventuali cause di esclusione devono avere sempre carattere patologico; per i minori, invece, esse possono essere non solo di ordine patologico, ma anche fisiologico. Per essi, in pratica, si deve accertare, caso per caso, la cosiddetta maturit psichica. Non si dimentichi che il significato ultimo dellimputabilit consiste proprio nelleffettiva capacit che ha il soggetto di autocontrollarsi e di inibirsi al momento giusto. Se nelladulto si afferma giustamente che gli stati emotivi e passionali non escludono limputabilit, questo non altrettanto vero nel caso del minore: la capacit di inibirsi dipende infatti fortemente da fattori emotivi; nel caso delladulto si d per scontato che si siano raggiunti uno sviluppo intellettivo e un livello educativo tali da assicurare il controllo delle emozioni e pulsioni istintive, per il minore la situazione diversa. Ne deriva limpossibilit della presunzione dellimputabilit, come nelladulto, e limportanza che nella valutazione dellimputabilit del minore sar sempre conferita non solo ai fattori individuali di ordine clinico o psicologico, ma anche a quelli di ordine socio-pedagogico, educazionale, familiare, ambientale, ecc

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179. Il vizio di mente nel codice penale

Il codice penale distingue il vizio totale e il vizio parziale di mente: il primo esclude limputabilit, il secondo comporta diminuzione della pena. Il giudizio sulleffettiva esistenza del vizio totale o parziale di mente di tipo storico, nel senso che deve essere riferito dal perito al preciso momento in cui quella data persona ha commesso il fatto. In riferimento a tale preciso momento, occorre valutare: 1. la natura e lentit dellinfermit da cui soggetto era affetto; 2. la gravit delle eventuali ripercussioni di quellinfermit sulla capacit di intendere e di volere; 3. lesclusione totale o una notevole compromissione anche di una sola delle due capacit; 4. la derivazione causale diretta tra il vizio di mente obiettivato e il comportamento delittuoso in discussione. opportuno precisare a tale riguardo che il concetto di infermit pi ampio di quello di malattia: intuitivo, ad esempio, che se una malattia da ritenere in ogni caso uninfermit, non sempre vero il contrario; possono infatti acquistare il significato di infermit anche quelle condizioni cliniche che non presentano note di dinamicit e di evolutivit che sono caratteristiche proprie della malattia. Linfermit di mente deve per sempre dipendere da una causa patologica che sia tale da alterare i processi intellettivi o volitivi. Non linfermit in s che il perito deve cercare, ma soprattutto il rapporto che essa assume con quella condotta o con quella personalit, cio lalienazione eventuale del soggetto rispetto al comportamento tenuto e di questo rispetto al normale vivere sociale. Tutto ci si riassume affermando che il compito del perito quello di stabilire leffettivo grado di compromissione della capacit di intendere di volere che quel soggetto manifesta nel suo comportamento. Il compito del perito, dunque, non deve mai considerarsi concluso con il giudizio diagnostico sulla infermit o sulla malattia riscontrate.

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180. Simulazione di malattia mentale nel codice penale

Si intende la produzione intenzionale di sintomi psichici falsi o grossolanamente esagerati, finalizzata unicamente a ottenere lesenzione totale o parziale dalla pena. I sintomi tuttavia non sono motivati n giustificati dalla storia clinica pregressa n dai dati documentali n da altri dati clinici obiettivi. La simulazione di malattia mentale assai difficile da realizzare, specie da parte di soggetti che non hanno una chiara rappresentazione della natura e del significato del disturbo psichiatrico.

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181. Stati emotivi e passionali nel codice penale

Il codice contempla tra le cause di non imputabilit solo quelle infermit che escludono o scemano grandemente la capacit di intendere o di volere; gli stati emotivi o passionali sono perci irrilevanti ai fini dellimputabilit poich in essi non si determina alcuna sostanziale compromissione delle citate capacit.

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182. Alcolismo e tossicodipendenze nei loro riflessi sullimputabilit

Ci baster ricordare i vari articoli del codice penale: a. art. 91 c.p.: non imputabile chi ha commesso il fatto in stato di ubriachezza derivata da caso fortuito o da forza maggiore, tale da pregiudicare la capacit di intendere e di volere; b. art. 92 c.p.: lubriachezza volontaria, colposa o preordinata non esclude mai limputabilit; c. art. 94 c.p.: se il reato commesso in stato di ubriachezza e questa abituale, la pena aumentata; d. art. 95 c.p.: per i fatti commessi in stato di cronica intossicazione da alcol o da sostanze stupefacenti si applicano le disposizioni sul vizio totale e parziale di mente.

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183. Imputabilit e colpevolezza nel codice penale

Limputabilit del soggetto adulto presunta e pu essere esclusa solo quando ricorrono determinate situazioni patologiche. La colpevolezza del reo non mai presunta, va dimostrata in ogni caso e pu essere diversamente fondata (dolo, colpa, preterintenzione). Nel caso concreto, il giudice si limita ad accertare, ai fini della attribuzione del giudizio di responsabilit, se limputato abbia voluto o meno produrre quelle conseguenze: va a verificare se sussiste un nesso di causalit psichica tra quella condotta e quelle conseguenze.

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184. Articolo 43 del codice penale: delitto doloso, preterintenzionale, colposo

Il delitto volontario o doloso quando il reo ha coscienza e volont dellazione; coscienza e volont dellevento e questultimo si verifica come conseguenza diretta della propria intenzione e della propria condotta. Il delitto preterintenzionale si realizza invece solo in un caso, cio quando il soggetto ha coscienza e volont di ledere laltro e quindi ha in mente di produrre un evento diverso (lesione personale) da quello che poi si verificato (la morte). Nel delitto colposo, infine, vi sono coscienza e volont dellazione (o dellomissione); prevedibilit, forse previsione, dellevento, ma in nessun caso volont o intenzione di produrre levento stesso. Questo per si verifica, indipendentemente dalla volont dellagente, a causa di imprudenza, imperizia, negligenza o per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.

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185. Pericolosit sociale e misure di sicurezza: il sistema del doppio binario nel codice penale
La coesistenza nel nostro regime penale delle pene e delle misure di sicurezza d luogo a quel sistema sanzionatorio che si definisce del doppio binario. Esso fondato in pratica sul due distinti accertamenti che procedono su due binari paralleli: a. quello dellimputabilit, cui possono conseguire la punibilit e la detenzione; b. quello della pericolosit sociale, cui pu conseguire la applicazione delle misure di sicurezza. Nella pena detentiva prevalente la finalit repressiva e punitiva; nella misura di sicurezza sono prevalenti la finalit di difesa sociale, quella di prevenire la commissione di altri delitti e infine quella rieducativa del reo. Per pericolosit sociale si intende pi precisamente la notevole probabilit che il soggetto, anche se non imputabile e perci non punibile, commetta nel futuro altri reati.

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186. Accertamento della pericolosit del detenuto

La pericolosit va sempre accertata dal magistrato e mai presunta. I criteri di cui il giudice si serve per valutare la pericolosit sociale del reo sono indicati nellart. 133 c.p.: a. natura, specie, mezzi, oggetto, tempo, luogo e ogni altra modalit dellazione delittuosa; b. gradita del danno o del pericolo cagionato alla persona offesa dal reato; c. intensit del dolo o grado della colpa. Il giudice deve anche tener conto della capacit a delinquere e del colpevole, desunta: a. dai motivi a delinquere e dal carattere del reo; b. dai precedenti penali e giudiziari e dalla condotta di vita del reo; c. dalla condotta contemporanea o seguente al reato; d. dalle condizioni di vita individuale, familiare e sociale del reo. Accertata la sussistenza della pericolosit sociale in un soggetto prosciolto per vizio totale di mente, il giudice ne ordina il ricovero in un ospedale psichiatrico; se si tratta di un soggetto imputabile ma con vizio parziale di mente, il giudice ne ordina dapprima la detenzione per scontare la pena, quindi, al termine di essa, si dovr effettuare un riesame della pericolosit e fissare quindi leventuale misura di sicurezza.

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187. Misure di sicurezza detentive

Possono essere diverse e, per ogni tipo, la legge stabilisce un periodo minimo di durata; possono essere rinnovate, se necessario e se persiste la condizione di pericolosit, sino alla morte del condannato; sono revocabile, per, in ogni momento se la pericolosit viene a cessare. Per gli adulti, le misure di sicurezza personale detentive di interesse medico legale sono le seguenti: 1. il ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario. Prima dellimportante sent. 139/82 della Corte Costituzionale, la persona dichiarata non imputabile per vizio totale di mente doveva obbligatoriamente essere sottoposta a misure di sicurezza (per i delitti pi gravi, linternamento era in ogni caso non inferiore a 10 anni). Se la persona, anche grazie alle cure effettuate, riacquistava le proprie capacit di intendere e di volere e cessava quindi la pericolosit sociale non vera alcuna ragione perch dovesse restare ancora in ospedale psichiatrico giudiziario. In questi casi, pertanto, la misura di sicurezza costituiva una vera e propria pena, camuffata sotto altre vesti. La sent. 139/82 della Corte Costituzionale ha affermato di legittimit costituzionale del codice diritto nella parte in cui non subordina il ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario dellimputato prosciolto per vizio totale al previo accertamento del persistere effettivo della pericolosit sociale; 2. lassegnazione a una casa di cura e di custodia ( una sezione dellospedale psichiatrico giudiziario) per soggetti con un vizio parziale. Con sent. 249/83 la Corte Costituzionale ha dichiarato lillegittimit costituzionale di tale misura di sicurezza nella parte in cui non subordina il provvedimento del ricovero dellimputato condannato per delitto non colposo a una pena diminuita per ragioni di infermit psichica, al previo accertamento da parte del giudice della persistente pericolosit sociale al tempo dellapplicazione della misura di sicurezza; 3. lassegnazione a una colonia agricola o casa di lavoro, stabilita per i delinquenti abituali, professionali o per tendenza.

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188. Definizione di omicidio nel codice penale

Il codice penale distingue tre diverse ipotesi: omicidio doloso, colposo e preterintenzionale, stabilendo per ciascuna di esse pene diverse.

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189. Omicidio volontario o doloso nel codice penale

La morte consegue a unazione od omissione voluta dallagente, cio tese con coscienza e volont a sopprimere il soggetto passivo. La volont omicida attiene un fenomeno soggettivo interno; la prova di essa deve essere necessariamente affidata, in mancanza di confessione esplicita, ad elementi di natura oggettiva che abbiamo caratteri sintomatico. Ne deriva limportanza dellindagine medico legale: la prova della volont omicida pu essere fornita soprattutto dalla considerazione dei seguenti dati: a. natura dei mezzi impiegati; b. natura di gravit delle lesioni responsabili della morte; c. particolari circostanze ambientali in cui il delitto avvenuto; d. concrete possibilit di difesa o di reazione della vittima; e. condizioni di inferiorit e di incapacit di resistere della vittima. Si parla di omicidio doloso circostanziato quando dicono particolare circostanza aggravanti: i. laver adoperato sevizie o agito con crudelt; ii. laver adoperato un mezzo venefico ovvero un altro mezzo insidioso; iii. aver ucciso nellatto di commettere violenza sessuale o atti di libidine violenti; iv. la premeditazione.

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190. Omicidio preterintenzionale, colposo o del consenziente nel codice penale

Il colpevole, con la propria condotta, ha causato la morte dellaltro, sebbene con essa egli n si riprometteva n voleva uccidere laltro, ma intendeva solo percuoterlo o lederlo.

La fattispecie in esame ricorre ad esempio negli eventi mortali causati da imperizia, imprudenza o negligenza professionale.

La vita un bene indisponibile; per questo motivo che il codice stabilisce espressamente lipotesi dellomicidio del consenziente (escludendo cos lesimente dellart. 50 c.p. secondo cui non punibile chi commette il delitto col consenso della persona offesa).

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191. Indagini medico legali per l'omicidio

Il medico legale pu essere chiamato a rispondere a diversi quesiti, ma in ogni caso nella risposta peritale acquistano preminente importanza i dati desunti: a. dallesame autoptico; b. dalle indagini di sopralluogo; c. dalle indagini di laboratorio e tossicologiche. Pu essere quindi necessaria la competenza di specialisti diversi: biologo, chimico-tossicologo, farmacologo, ematologo, esperto di balistica, ecc Tra i quesiti posti dal magistrato vi possono essere: a. identificazione della vittima; b. diagnosi differenziale di omicidio-suicidio o accidente; c. accertamento della causa o delle cause della morte. Il perito dovr fornire una valida spiegazione del meccanismo causale della morte, avendo cura naturalmente di segnalare anche eventuali reperti estranei alla diretta a causazione del decesso.

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192. Definizione di suicidio nel codice penale

Con i termini suicidio e tentativo di suicidio, ci si riferisce a quelle condotte (atti od omissive), pregiudizievoli per la vita, che lindividuo compie su se stesso con lintenzione di cagionarsi la morte. Il codice penale non punisce la condotta suicidiaria: qualsiasi pena, infatti, sarebbe inefficace come mezzo di intimidazione nei confronti di chi vuole uccidersi e, anzi, la previsione di una punizione in caso di insuccesso, potrebbe forse costituire un incentivo in pi ad attuare il proposito suicida.

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193. Suicidio singolo e collettivo o di massa nel codice penale

Nella casistica peritale si descrivono casi di suicidio singolo e collettivo o di massa. Si parla di suicidio allargato o di omicidio-suicidio quando in una coppia luno uccide laltro e poi d la morte a s stesso; di doppio suicidio o suicidio a due, come nelle coppie di amanti o coniugi; di suicidio simulato, quando la morte invece di natura omicidiaria o accidentale; di suicidio dissimulato, se lo stesso suicida o altri dissimulano la causa suicidiaria, cercando di attribuire la ad un accidente o ad una azione omicida. Il suicidio, infine, pu essere imputabile a terzi a titolo di omicidio colposo o di istigazione al suicidio.

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194. Suicidio e reperti anatomo-patologici

Le modalit di pi frequente attuazione sono: la precipitazione, lavvelenamento, i colpi darma da fuoco, limpiccamento, lo scannamento, il dissanguamento, lannegamento, larrotamento, lasfissia, le ustioni, ecc Quando la morte dovuta a colpi darma da fuoco la direzione del proiettile pu essere importante ai fini della diagnosi medico legale, poich se si tratta di un destrimane che abbia impugnato larma con la mano destra e che si sia sparato alle tempie, il colpo sar diretto generalmente dal basso verso laltro e interesser la regione temporo-parietale destra. Lesame della mano consentir di evidenziare i segni di affumicatura del dorso, dellindice e del medio della mano che ha impugnato larma o nel caso di polveri infumi si scorgeranno quelle piccole lacerazioni tra pollice e indice, dovute al rinculo dellarma. La posizione dellarma rispetto al cadavere pu essere indicativa, poich nel suicidio viene trovata nelle vicinanze del corpo. Perci che riguarda lannegamento, sul corpo del cadavere si riscontrano pi o meno complicati sistemi di legatura. Occorre valutare allora, se il soggetto era capace di confezionare da solo quelli nuovi, oppure se lautolegatura fosse possibile. Tipici del suicidio possono essere nelle ferite darma da taglio: il parallelismo a serie delle lesioni e la concentrazione delle stesse su una stessa sede (solitamente si verificano diversi tentativi di ferimento che precedono la lesione mortale).

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195. Definizione di istigazione o aiuto al suicidio nel codice penale

Lart. 580 c.p. prevede espressamente lipotesi di istigazione o aiuto al suicidio; in pratica si dovranno tenere distinte le due ipotesi, conseguenti alla condotta di istigazione o di aiuto: 1. se il suicidio avviene; 2. se il suicidio non avviene: in tal caso perch il delitto sia punibile occorre che si verifichi una lesione personale grave o gravissima.

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196. Delitto di percosse nel codice penale

Le percosse per essere penalmente rilevanti devono causare un effetto dannoso, anche se il codice non dice poi di quale effetto deve trattarsi, poich si limita alla formula se dal fatto non deriva una malattia. Appare evidente che un molto, sebbene volontario, o lafferramento brusco non costituiscono di per s percossa; lo diventano solo quando si dimostri il contenuto specifico della volont, ma le ali dellintenzione dellagente di cagionare una sofferenza (si pensi ad esempio agli schiaffi dati a chi in preda a una crisi isterica per farlo ritornare ad una condizione di normalit).

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197. Delitto di lesione personale nel codice penale

In questo delitto, a differenza di quello di percosse, il legislatore piuttosto che sul tipo di azione o di condotta, ha voluto indirizzarsi sul tipo di evento, per cui sufficiente affinch esso sussista che la condotta stessa, anche se non violenta, si trovi in relazione causale con il verificarsi di una condizione di malattia. Quanto allelemento psicologico, si distinguono una lesione personale volontaria e una lesione personale colposa.

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198. Concetto di malattia nel codice penale

La relazione ministeriale al progetto definitivo del codice penale defin malattia qualsiasi alterazione anatomica o funzionale dellorganismo, ancorch localizzata e non impegnativa delle condizioni organiche generali. Tale concezione, per, dal punto di vista medico francamente errata: nessun medico si sognerebbe mai di attribuire valore di malattia ad una piccola ferita. La malattia deve essere definita come una modificazione peggiorativa dello stato anteriore, avente carattere dinamico, estrinsecatesi in un disordine funzionale apprezzabile di una parte o di tutto lorganismo, che si ripercuote sulla vita organica e soprattutto di relazione e che necessita di un intervento terapeutico, per quanto modesto.

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199. Dinamismo della malattia nel codice penale

La malattia non uno stato n un esito ma un fenomeno dinamico e cio evolutivo: si tratta di un processo che ha un momento di inizio, una durata e un termine. Linizio solitamente in rapporto con la azione di un ben preciso antecedente di rilevanza giuridica: la sua esatta individuazione ha rilievo soprattutto ai fini della verifica del rapporto di causalit. Levoluzione e la durata assumono pur esse particolare rilievo giuridico dal momento che proprio dalle caratteristiche evolutiva del processo potranno derivare conseguenze diverse sul piano penale e in primo luogo sulla gravit della pena (ad esempio, una durata della malattia superiore a un periodo di 40 giorni configurer una circostanza aggravante della lesione personale: lesione personale grave). Una durata della malattia superiore ai 20 giorni configurer per il medico lobbligo del referto. Quanto al termine del processo di malattia, esso pu consistere nella guarigione, nelladattamento a nuove condizioni di vita o nel conclamarsi gli esiti, nella cronicizzazione del processo morboso stesso o infine alla morte. Se la malattia non si esaurisce o non prevedibile il suo spegnersi entro un lasso di tempo ragionevole, potr realizzarsi malattie insanabile, dal che il configurarsi di una lesione personale gravissima.

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200. Disordine funzionale della malattia nel codice penale

su questo requisito che appare evidentissimo il divario tra la nozione giurisprudenziale e quella medica di malattia: in medicina, ladesione di un organo o di un tessuto da cui non derivi alcun disordine funzionale non deve considerarsi malattia. Ci significa che lelemento caratterizzano la malattia non lalterazione anatomica, come sembra ridursi dalla giurisprudenza in materia, quanto piuttosto lesistenza del disordine funzionale, generale o locale.

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201. Sofferenza individuale organica o psichica e la sua ripercussione sulla vita

Uno dei dati clinici pi salienti che valgono a definire il concetto di malattia, che dal processo di alterazione funzionale o di modificazione peggiorativa dello stato anteriore derivi una sofferenza per lindividuo che ne affetto, sofferenza che si traduce anche in disturbi soggettivi riferiti dal paziente oltre che insegni clinici obiettivi. questa sofferenza che giustifica la necessit dellintervento diagnostico e/o terapeutico e la conseguente limitazione della vita di relazione alla persona.

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202. Classificazione delle lesioni personali nel codice penale

1. Sulla base dellelemento psicologico si distinguono: a. lesione personale volontaria o dolosa; b. lesione personale colposa. 2. Sulla base della durata della malattia si soliti distinguere: a. lesione personale lievissima: se la durata della malattia non superiore ai 20 giorni (in questo caso il delitto perseguibile a querela della persona offesa); b. lesione personale lieve: quando la malattia a una durata maggiore di 20 giorni ma non superiore ai 40 (ove si tratti di lesione personale volontaria si procede dufficio e perci sussiste per il medico lobbligo di referto); c. lesione personale grave: se la durata della malattia o dellincapacit di attendere alle ordinarie occupazioni supera i 40 giorni o se si configura alcuna delle circostanze aggravanti previste dalla legge; d. lesione personale gravissima: se la malattia certamente o probabilmente insanabile o se si configura alcuna altra delle circostanze aggravanti. Lart. 583 c.p. elenca in dettaglio le ipotesi aggravanti, tutte di grande interesse medico legale: 1. la lesione personale grave a. se dal fatto derivano malattia che mette in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia per un tempo superiore ai 40 giorni; b. se il fatto produce lindebolimento permanente di un senso o di un organo; 2. la lesione personale gravissima se dal fatto deriva: a. una malattia certamente o probabilmente insanabile; b. la perdita di un senso; c. la perdita di un arto; d. una mutilazione che renda larto inservibile; e. la perdita delluso di un organo; f. la perdita della capacit di procreare; g. una permanente e grave difficolt della favella; h. la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso.

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203. Malattia che mette in pericolo la vita della persona offesa

Dal punto di vista medico legale si tratta di una circostanza aggravante che si verifica solo quando sussiste lattualit del pericolo di vita per la persona lesa: ci che rilevate che in un momento sia pur breve sia stato diagnosticato, come conseguenza della lesione subita, limminente verificarsi dellevento mortale. In serie medico legale, il giudizio sulla malattia che mette in pericolo la vita della persona offesa deve essere inteso come giudizio diagnostico espresso sulla base delleffettiva realt e gravit della compromissione delle funzioni cardiache, respiratoria e nervosa.

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204. Malattia o incapacit di attendere alle ordinarie occupazioni per pi di 40 giorni

Nel computo del periodo occorre tener conto anche delleventuale maggior durata che, pur indipendente dal fatto del colpevole, sia stata determinata da preesistenti condizioni patologiche della vittima o da fatti patologici concomitanti o da complicazioni sopravvenute. Anche in questi casi infatti non viene escluso il nesso di causalit con il fatto lesivo, a meno che, come noto, non si tratti di cause sopravvenute, del tutto indipendenti dal fatto del colpevole, e da s sole sufficienti a determinare la maggior durata in esame. Nel definire tale periodo si deve tener conto della sostanziale equiparazione, stabilita dal codice, tra malattia e incapacit di attendere alle ordinarie occupazione. Perci nella durata dellincapacit in questione rientra anche il periodo di convalescenza. Per ordinarie occupazioni non si devono intendere solo quelle professionali, ma occorre tener conto di qualsiasi altra occupazione, materiale o intellettuale, che la persone in esame svolge, purch si tratti di occupazione abituale e lecita.

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205. Indebolimento permanente di un senso o di un organo

Il significato di organo in medicina legale certamente diverso da quello che lo stesso termine assume in anatomia, poich nel nostro ambito sinonimo di funzione: esso si riferisce pi esattamente a quel complesso di entit anatomiche che svolgono una funzione ben delineata ai fini della vita organica e di relazione (prensile, statica, deambulatoria, sessuale, riproduttiva, digestiva, respiratoria, cardiovascolare, nervosa, psichica, ecc). Quanto al senso, esso il mezzo attraverso il quale si ricevono le percezioni dal mondo esterno (vista, udito, tatto, gusto, olfatto); data la concezione funzionale del termine organo, il riferimento al senso diventa pleonastico. Alcuni ritengono che laggravante in esame si realizzi solo quando il deficit o le menomazioni rilevate riducano di almeno il 10% la funzione considerata oppure il senso interessato. Al di sopra del 90%, il deficit funzionale si qualifica come perdita (lesione personale gravissima). necessario infine precisare che ai fini valutativi, in sede penale, si deve prendere in esame la funzione naturale, senza riguardo ad eventuali trattamenti terapeutici o protesici o correzioni chirurgiche. Se tuttavia la persona ha accettato liberamente di sottoporsi a un intervento chirurgico per emendare il danno e al momento della valutazione medico legale la riparazione gi stata attuata, sarebbe certamente ingiusto non tenere conto della nuova e pi favorevole situazione obiettiva; perci, se sussistono i presupposti, e cio se si ottenuto il completo ripristino della funzione naturale, si potr anche escludere laggravante in questione.

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206. Malattia certamente o probabilmente insanabile

evidente che per realizzare laggravante biologica in questione necessario che ai requisiti dinanzi esaminati circa il concetto di malattia si associ quello degli insanabilit. La malattia certamente insanabile o quando non si conoscono rimedi efficaci o quando il processo patologico diventa cronico cos da escludere con certezza la possibilit di guarigione completa. Tuttavia, poich si tratta in sostanza di un giudizio prognostico, ed ben nota lincertezza che caratterizza in ogni caso la formulazione della prognosi, il legislatore ha considerato giustamente equivalenti la malattia certamente insanabile e quella che pu essere definita tale solo in via di probabilit.

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207. Malattia: perdita di un senso, di un arto, di un organo, della capacit di procreare, della favella
Non necessario che la perdita funzionale sia assoluta, basta che la funzione sia praticamente inutilizzabile (perdita superiore al 90%). A tale aggravante corrisponde la lesione personale gravissima, mentre al semplice indebolimento quella grave.

Il termine arto dal punto di vista medico e anatomico viene usato per indicare: a. il complesso spalla, braccio, avambraccio e mano per larto superiore; b. il complesso anca, coscia, gamba e piede per larto inferiore. Secondo costante di rispondenza di dottrina, deve intendersi per perdita di un arto non solo lasportazione totale di esso (amputazione) ma anche limpossibilit assoluta di usarlo (paralisi). Larto non certamente un organo; se infatti questultimo termine sinonimo di funzione, evidente che larto di per s e non svolge interamente una certa funzione (per le funzioni statica e deambulatorio occorrono entrambi gli arti inferiori, per la funzione pensile occorrono entrambi gli arti superiori). In sostanza, si voluto conferire una grandissima dignit funzionale agli arti.

Tale ipotesi si verifica quando un arto, superiore o inferiore, sia privato di una parte importante, come per esempio la mano o il piede. Si parla in questi casi di mutilazione e non di amputazione per significare soprattutto la rilevanza funzionale della menomazione.

Se si tiene a mente la definizione medico legale di organo, considerato equivalente di funzione, si comprende perch la maggior parte dei casi peritali viene classificata come indebolimento piuttosto che come perdita. Cos, la perdita di un occhio, di un rene, di un testi coloro, la perdita monolaterale delludito, la perdita dellovaio, di una mammella, ecc Per perdita delluso di un organo si intende quindi non quella anatomica del viscere, ma la cessazione definitiva di una ben precisa funzione: la perdita del rene in un soggetto monogenico, delludito nel sordo monolaterale, dellaltro occhio nel monoculo, ecc

La capacit di procreare si deve intendere in senso pi lato come capacit di dare alla luce in modo fisiologico un neonato vivente (parto naturale). La capacit generandi pu essere persa anche a causa di menomazioni che non interessano direttamente, ma soltanto indirettamente, lapparato genitale: ad esempio nelluomo, quando vi sia una compromissione dei centri nervosi cerebrali e spinali dellerezione; nella donna per anchilosi coxofemorale bilaterale.

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Si intende la difficolt nel linguaggio parlato; dunque assumeranno notevole valore soprattutto i disturbi afasici e le menomazione allapparato fonatorio (laringe, lingua, denti, ecc).

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208. Deformazione o sfregio permanente del volto

Lo sfregio costituisce una menomazione estetica certamente di minore gravit rispetto alla deformazione del volto, poich si riferisce a qualsiasi minorazione della armonia o della bellezza del volto. Il realt, implicito il fine non soltanto di ledere lintegrit o lincolumit fisica della vittima, ma di sfregiarla lasciandole sul viso limpronta indelebile, il marchio dellonta subita. Deformazione significa invece sovvertimento strutturale, cio figurazione e quindi deturpazione del volto cos da renderlo disgustoso. Nello stabilire un trattamento identico per la deformazione e lo sfregio, il legislatore ha ubbidito a ragioni di politica criminale, intendendo perseguire, con il massimo rigore, le lesioni con sfregio, che costituiscono la manifestazione di una caratteristica forma di delinquenza, diffusa specialmente in un certo periodo storico e in talune regioni dItalia. Ora, mentre la gravit della deturpazione che deve sottendere la deformazione del volto, solitamente non lascia adito a dubbi valutativi, il giudizio sul carattere sfregiante di una certa menomazione non sempre cos pacifico e anzi spesso vi notevole contrasto di pareri. In ogni caso il medico, nellassolvimento dei suoi doveri peritali, deve descrivere lesito o gli esiti cicatrizzanti, precisarne le caratteristiche, accertarne la sanabilit, la effettiva rilevanza sul piano fisionomico, ecc Sia per luna che per laltra ipotesi assume sempre importanza la corretta definizione dello stato anteriore della personalit. Si capisce che un conto ad esempio valutare il carattere sfregiante di una cicatrice che interessi il volto di una giovane e bella ragazza e un conto quello di analogo esito che interessi la faccia solcata di un vecchio pescatore.

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209. Lesione personale e gravidanza nel codice penale

Lart. 583 c.p. contempla le seguenti due ipotesi quali circostanze aggravanti della visione personale: a. lacceleramento del parto (lesione personale grave); b. laborto (lesione personale gravissima). Entrambe sono state per abrogate dalla l. 194/78: tale legge punisce con la reclusione da 4 a 8 anni chiunque cagiona linterruzione della gravidanza senza il consenso della donna; e la stessa pena si applica a chiunque provochi linterruzione della gravidanza con azioni dirette a provocare lesioni alla donna. Detta pena diminuita fino alla met se da tali lesioni deriva lacceleramento del parto.

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210. Lesione personale colposa nel codice penale

Il delitto si differenzia nettamente da quello doloso in quanto nelle lesioni colpose manca la volont di produrre levento (cio la malattia). Dunque, questo si verifica a causa di negligenza o di imprudenza o di imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline. Le circostanze aggravanti si applicano a prescindere dal fatto che fossero state previste o volute dal soggetto attivo. La lesione personale colposa perseguibile solo a querela della persona offesa, derivando da ci lesenzione dallobbligo del referto. Tuttavia, il delitto perseguibile dufficio quando si tratti di lesioni personali colpose gravi o gravissime, conseguenti a fatti compiuti con violazione delle norme relative alla prevenzione degli infortuni sul lavoro o a seguito dei quali si sia manifestata una malattia professionale.

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211. Contagio di malattie a trasmissione sessuale nel codice penale

Sino a non molti anni fa il codice penale prevedeva il delitto malattie in di contagio di sifilide e blenorragia. Allo stato attuale, qualora si riconosca il nesso di causalit fra le malattie in questione e lazione del colpevole diretta a provocarle, si parler di delitto di lesione personale (grave o gravissima).

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212. Delitto di epidemia nel codice penale

Viene punito con una pena che pu anche essere anche lergastolo colui che ragioni (con dolo) una epidemia nella collettivit mediante la diffusione di germi patogeni. anche prevista lipotesi colposa. In entrambi i casi la fattispecie si realizza quando levento di danno (cio lepidemia) si sia effettivamente verificata.

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213. Il concetto giuridico di libert sessuale

Il comportamento sessuale non soggetto a particolari limitazioni giuridiche, purch: a. i soggetti siano capaci di autodeterminarsi liberamente; b. non rechi offesa alla collettivit; c. non si ragioni danno alla persona del partner. La libert sessuale in definitiva un aspetto della libert personale.

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214. Articolo 609 bis c.p.

In serie peritale e nello svolgimento del processo non vi pi alcuna necessit di distinguere se vi sia stata o meno congiunzione carnale o solo atti di libidine, con conseguenti riflessi positivi sulla pi efficace tutela della dignit personale e del diritto alla riservatezza della vittima. La moderna dizione di atti sessuali, infatti, nella sua genericit ed estensivit, pu includere non solo la congiunzione carnale e gli atti di libidine, ma anche altre condotte offensive del diritto alla libert sessuale della persona (ad esempio le molestie sessuali). Proprio in ragione di tale genericit, lart. 609 bis c.p. prevede, nellultimo comma, la possibilit che la pena, nei casi di minore gravit, venga diminuita in misura non eccedente i due terzi.

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215. Segni fisici e psichici della violenza sessuale subita nel codice penale
Il pi delle volte dato obiettivare sulla vittima, anche a distanza di tempo dal fatto lesivo iniziale, quella che molti studiosi del nominano con la dizione di rape trauma syndrome, caratterizzato da una destrutturazione della personalit e da un profondo sovvertimento della capacit della persona offesa di relazionale con gli altri. In ogni caso di stupro, lesame clinico deve essere effettuato il pi prontamente possibile e prima che la vittima si lavi, anche se limpulso a pulirsi costituisce spesso la sua pi immediata necessit. Generalmente i segni lesivi possono riguardare qualsiasi sede extra-genitale, ma pi frequentemente le regioni genitali e le zone erogene: pi spesso si tratta di escoriazioni, abrasioni, graffiature, ecchimosi. Frequenti da osservare inoltre sono le lesioni che si verificano con meccanismo contusivo a carico delle cosiddette zone erogene. In sede extra-genitale i segni lesivi possono essere osservati sui polsi, sugli avanbracci, sul viso, sulladdome, sul collo. Sotto le unghie si possono trovare piccoli frustoli di cute, talora utili ai fini dellidentificazione dellaggressore. Non richiesta alcuna prova dellesistenza dei segni fisici della violenza subita quando si tratti di violenza presunta o di violenza abusiva.

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216. Violenza sessuale presunta nel codice penale

Comprende chiunque compia atti sessuali con persona che: a. non ha compiuto gli anni 14; b. non ha compiuto gli anni 16, quando il colpevole sia lascendente, il genitore anche adottivo, il tutore o persona cui il minore affidato. In tutti questi casi si d per scontato che non vi sia consenso valido da parte della vittima (anche se esso stato prestato), con la conseguenza che in ogni caso latto sessuale sar qualificato come violento e dunque non vi necessit di provare lesistenza dei segni obiettivi della violenza subita. Ove questi vengano evidenziati costituiranno circostanza aggravante del delitto di violenza sessuale.

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217. Violenza sessuale presunta

Comprende chiunque compia atti sessuali con persona che: a. non ha compiuto gli anni 14; b. non ha compiuto gli anni 16, quando il colpevole sia lascendente, il genitore anche adottivo, il tutore o persona cui il minore affidato. In tutti questi casi si d per scontato che non vi sia consenso valido da parte della vittima (anche se esso stato prestato), con la conseguenza che in ogni caso latto sessuale sar qualificato come violento e dunque non vi necessit di provare lesistenza dei segni obiettivi della violenza subita. Ove questi vengano evidenziati costituiranno circostanza aggravante del delitto di violenza sessuale.

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218. Violenza sessuale abusiva nel codice penale

Si parla pi propriamente di abuso quando il soggetto compie latto sessuale abusando o della propria autorit oppure delle condizioni di inferiorit fisica o psichica della vittima. In questi casi il consenso della vittima, pure se esistente, non ritenuto valido, poich viziato da fattori estrinseci, e cio dalla condotta abusante del colpevole e da fattori intrinseci, e cio dalle eventuali condizioni di inferiorit fisica o psichica esistenti al momento del fatto. Prima che entrasse in vigore la nuova legge sulla violenza sessuale (1996), ai malati di mente e agli handicappati psichici era sostanzialmente vietato avere rapporti sessuali, poich il partner incorreva in ogni caso nel delitto di violenza carnale. Oggi pu sussistere una violenza sessuale abusiva solo quando venga provata lesistenza effettiva della condotta abusante.

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219. Circostanze aggravanti della violenza sessuale nel codice penale

Il codice dispone un innalzamento della pena se la violenza sessuale compiuta: a. ai danni di persona che non ha compiuto ancora i 14 anni, o che non ha compiuto i 16 anni qualora il colpevole sia lascendente, il genitore o il tutore; b. mediante luso di armi o di sostanze alcoliche, narcotiche o stupefacenti; c. da persona travisata o che simuli la qualit di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio; d. su persona comunque sottoposta a limitazioni della libert personale. La pena ancora pi grave (da 7 a 14 anni) se il fatto commesso nei confronti di persona che non ha compiuto i 10 anni.

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220. Atti sessuali fra minorenni nel codice penale

Il legislatore si risolto ad assicurare una maggiore tutela per i soggetti pi deboli (minori di 10 anni), evitando di entrare in contraddizione con le circostanze aggravanti. Desta perplessit lipotesi che nel caso di rapporto sessuale tra due giovani di et compresa tra 13 e 16 anni debba escludersi qualsiasi giudizio di colpevolezza; infatti ammettere che una persona che abbia compiuto 13 anni si in grado di autodeterminarsi sessualmente per molti in contraddizione con la condizione assoluta di non imputabilit prevista dal codice penale al di sotto del 14 anno (al di sotto del 14 anno dovrebbe valere la regola della violenza presunta anche nel caso dei rapporti tra minori).

Quando i delitti sessuali sono commessi in danno di persona minore di 14 anni (anche se consenziente), il colpevole non pu invocare a propria scusa lignoranza dellet della persona offesa.

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221. Violenza sessuale di gruppo nel codice penale

previsto che limputato, anche non consenziente, sia obbligato a sottoporsi ad accertamenti atti ad accertare leventuale esistenza di malattia trasmissione sessuale.

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222. Querela di parte nel delitto sessuale nel codice penale

I delitti sessuali sono generalmente punibili a querela della persona offesa. Si ampliato, rispetto alle vecchie norme, il numero dei casi per i quali si procede dufficio: si tratta dei casi di violenza sessuale presunta o abusiva e della violenza sessuale di gruppo.

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223. L'attivit del medico legale nella violenza sessuale

I quesiti che pi frequentemente il magistrato pone al perito medico legale in materia di violenza sessuale sono: a. accertare la natura e lentit degli eventuali segni di violenza e a quale epoca essi risalgano; b. stabilire se il soggetto al momento del fatto era in una condizione dinferiorit fisica o psichica e se vi stato abuso di tali condizioni; c. se vi sia stato uso di sostanze alcoliche, narcotiche o stupefacenti; d. verificare quali siano al momento della visita allo stato di coscienza e la capacit di orientamento della vittima; e. determinare se il soggetto attivo e/o il soggetto passivo siano affetti da una malattia a trasmissione sessuale; f. precisare se i dati obiettivi riscontrati allesame della parte lesa si accordino con la modalit del fatto indicate negli atti processuali; g. definire quali siano let della vittima e quella dellaggressore.

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224. Incesto nel codice penale

I rapporti incestuosi possono causare gravi disturbi psichici e soprattutto disordini dello sviluppo psichico, della formazione del carattere e gravi turbe dellemotivit. La l. 194/78 non menziona specificamente lincesto, ma fa riferimento, fra le ipotesi che rendono legittima la richiesta di interruzione della gravidanza nel primo trimestre, anche le circostanze in cui avvenuto il concepimento.

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225. Infanticidio in condizioni di abbandono materiale e morale della madre nel codice penale
Elemento essenziale perch si realizzi questo delitto e non quello di omicidio e la dimostrazione delle condizioni di effettivo abbandono materiale e morale della donna. I due requisiti devono sussistere congiuntamente e oggettivamente: essi si riferiscono soprattutto a quello stato di particolare solitudine e di reale emarginazione in cui la donna, specie se minore, pu trovarsi allinterno della famiglia, generalmente non circoscritto al solo momento del parto.

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226. Infanticidio - Il fatto materiale punito dalla legge

Il fatto materiale punito luccisione del neonato immediatamente dopo il parto oppure luccisione del feto durante il parto. Limmediatezza deve essere intesa non nel senso letterale, ma nel suo valore psicologico e clinico: essa stata richiesta dal legislatore nella presunzione che solo nellimmediatezza del parto pu esistere uno stato di shock psichico tale da giustificare, sia pure in parte, il comportamento criminoso della donna, mentre nel periodo successivo dovrebbe prevalere in ogni caso listinto della maternit. Luccisione del neonato viene punita in quanto prima essere umano del bene supremo della vita, e poich questa preesiste alla nascita il codice penale estende giustamente la sua tutela anche al feto durante il parto, cio a un essere che pur non potendo considerarsi nato ai sensi del diritto civile per sicuramente un essere vivente.

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227. Omissione di soccorso nel codice penale

Lobbligo in questione riguarda non solo il medico ma chiunque si trovi di fronte a persona ferita o altrimenti in pericolo. Il soccorso deve essere sempre adeguato alla gravit del caso e alla preparazione di chi lo esegue, il che significa che dal medico ovvio pretendere qualcosa in pi rispetto a chi medico non . Naturalmente il soccorso deve anche essere adeguato alle circostanze in cui avviene: nessuno pu pretendere di effettuare un intervento chirurgico o una perfetta terapia medica per strada; ma saper tamponare unemorragia, a volte, pu richiedere solo poche essenziale manovre. Lobbligo di avvisare lautorit sussiste quando si trovi: a. un fanciullo minore degli anni 10, abbandonato o smarrito; b. una persona incapace di provvedere a se stessa per malattia (fisica o psichica) o per vecchiaia o per altra causa. Lobbligo di soccorrere sussiste quando si trovi: a. un corpo che sia inanimato; b. un corpo che sembri inanimato; c. una persona ferita; d. una persona altrimenti in pericolo. In questi casi il medico legale pu essere chiamato ad esprimere il suo parere sulleventuale nesso di causalit fra lomissione di soccorso e le conseguenze dannose che ne sono derivate; sulla riconoscibilit della condizione di pericolo o se la persona fosse gi morta al momento in cui si doveva realizzare lattivit del soccorso, ecc Il codice penale condizione in ogni caso lesistenza del delitto alla compresenza fisica di chi ha il dovere di soccorrere e di chi versa in situazione di pericolo. Se non vi la presenza fisica della persona in pericolo il medico potr semmai rispondere del reato di omissione o rifiuto di atti dufficio. Lomissione di soccorso segno inequivocabile di negligenza e di inosservanza delle leggi, per cui leventuale morte o leventuale danno alla persona che dallomissione o dallabbandono dovessero derivare, potranno essere puniti a titolo di colpa professionale, realizzando la fattispecie dei delitti colposi di omicidio o lesioni personali.

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228. Circonvenzione di persone incapaci nel codice penale

Si tratta di un delitto che viene perpetrato speculando o abusando della situazione di bisogno della vittima e della sua incapacit di agire. Nel caso del minore degli anni 18 sufficiente dimostrare che il colpevole abbia abusato dei bisogni, delle passioni o dellinesperienza proprie della persona immatura. Non occorrono allora accertamenti sullo stato mentale della vittima, purch la condizione di inferiorit psichica e la condizione di incapacit di agire si presumono ex lege. Nel caso di soggetti adulti sufficiente dimostrare che la vittima versi in una generica condizione di deficienza psichica che comporti un sicuro deficit dei poteri di critica e di volizione. Ci che importante dimostrare che da tale minorazione o infermit sia derivata una diminuzione dei poteri di difesa della vittima contro le insidie dellaltro. Su tali premesse fondata la convinzione che la vittima stata circuita ed stata indotta a compiere un atto dannoso per s e lucroso o vantaggioso per il colpevole, tutto ci grazie, lo si ripete, allattivit di pressione morale, di suggestione, di spinta e di persuasione che questi ha messo in opera. Il delitto di circonvenzione di persone incapaci da ritenere un reato di pericolo, per cui esso si realizza anche con la semplice possibilit di danno e non soltanto con lattualit del danno stesso.

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229. Attivit medico legale nel processo civile

Le pi frequenti richieste di consulenze medico legali in sede civile riguardano diversi campi di attivit, fra i quali ad esempio: a. la valutazione del danno alla persona in responsabilit civile; b. la valutazione della capacit di agire; c. la valutazione dei rapporti di filiazione; d. la definizione delle controversie in materia di diritto di famiglia. Lart. 61 c.p.c. dispone che quando necessario il giudice pu farsi assistere per il compimento di singoli atti o per tutto il processo duno o pi consulenti di particolare competenza tecnica. La scelta viene fatta normalmente fra persone iscritte in appositi albi, istituiti presso ogni Tribunale. Il consulente, al quale si applicano le stesse disposizioni del codice penale relative ai periti, compie le indagini che gli sono state commesse dal giudice e fornisce in udienza e in Camera di consiglio i chiarimenti che il magistrato eventualmente gli richieda. Se incorre in colpa grave nellesecuzione degli atti che gli sono richiesti, pu essere punito con larresto fino a un anno oppure con lammenda, a parte gli obblighi risarcitori per i danni eventualmente causati alle parti. Nel giudizio civile si distingue solitamente fra consulente tecnico dufficio o consulente tecnico del giudice (c.t.u.) e il consulente della parte (c.t.p.). Di frequente il medico legale chiamato ad intervenire anche nelle controversie di lavoro e in quella di previdenza e di assistenza. Il giudice pu accettare le conclusioni del consulente o disattenderle, e in tal caso deve motivare le ragioni delleventuale dissenso. Ai fini della stesura della relazione scritta, il c.t.u. (in sede civile), o il perito dufficio (in sede penale), deve attenersi sostanzialmente ad un identico schema.

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230. Fasi del processo civile

Il processo si sviluppa di regola attraverso tre fasi: latto introduttivo del giudizio (la citazione), la fissazione delludienza di comparizione, la notificazione della citazione, la costituzione delle parti (attore e convenuto) e liscrizione a ruolo (fase introduttiva); la rimessione della causa al giudice istruttore (fase istruttoria); la rimessione della causa al giudice decisore (fase decisoria) previe precisazioni delle conclusioni delle parti.

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231. Procedimenti speciali nel processo civile

Accanto al procedimento ordinario esistono procedimenti sommari e cautelari che hanno lo scopo di evitare che le parti debbano sopportare il costo di un procedimento ordinario, per esempio quando si tratta di ottenere il pagamento di una somma non contestata o di determinare parcelle professionali, o che il ricorrente possa subire un danno in attesa della sentenza.

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232. Definizione di capacit civile

La capacit civile linsieme della capacit giuridica e della capacit dagire.

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233. Definizione di capacit giuridica

Acquistare capacit giuridica significa diventare persona, cio soggetto di diritto e quindi destinatario delle norme stabilite dallordinamento giuridico, titolare di diritti e di doveri. Per le persone fisiche si acquista con la nascita e si perde con la morte. Laccertamento dellavvenuta nascita molto importante sul piano giuridico, perch pur se lindividuo muore immediatamente dopo essere venuto alla luce, allevento in questione sono subordinati i diritti successori, i diritti derivanti dalla donazione, ecc

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234. Concetto giuridico di nascita

Per nascita si intende la completa fuoriuscita dal corpo materno di un feto vivo e cronologicamente vitale che abbia respirato. Quando tutto il feto fuoriuscito dallalveo materno, si considera avvenuta la nascita e si parler a seconda dei casi di nato vivo o di nato morto. Perch il nato acquisti capacit giuridica occorre che sia completamente fuoriuscito dallalveo materno e che abbia respirato: dunque, se il nato muore nella fase apnoica della vita extra-uterina, pur essendo ormai completamente fuoriuscito, non avr acquistato capacit giuridica. Lavvenuta respirazione pu essere documentata mediante le prove docimasiche (pu avvenire che dopo qualche atto respiratorio il neonato muoia: nondimeno gli si riconoscer lacquisto della capacit giuridica; diversamente si concluder nel caso di insufflazione passiva di aria nei polmoni).

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235. Requisito della vita nel codice civile

Le pi comuni prove utilizzate per verificare se il prodotto del concepimento al momento del parto fosse vivo sono quelle docimasiche che acquistano unimportanza fondamentale anche in sede civile ai fini della dimostrazione della acquisizione della capacit giuridica. Le prove sono positive se dimostrano lavvenuta respirazione autonoma. Occorre riflettere sul fatto che, se respirare equivale in ogni caso a vivere, non sempre vale linverso, cio che vivere significhi in ogni caso anche respirare. Nellevento nascita, infatti, si devono distinguere una fase di vita intra-uterina, certamente apnoica, e una successiva fase extra-uterina. La vita extra-uterina pu anche se essere distinta in due ulteriori fasi: quella apnoica o pre-respiratoria (per quanto di breve durata) e laltra di vita autonoma, caratterizzata dalla pienezza e autonomia della funzione respiratoria. Se la morte avvenuta nel corso della vita intra-uterina, prima, o dopo, la rottura della borsa delle acque, le prove docimasiche respiratorie daranno risultati costantemente negativi. Per accertare allora se il prodotto del concepimento fosse effettivamente in vita nel momento in cui si attuato il delitto, si dovranno indagare preferibilmente funzioni diverse da quella respiratoria, poich questa non era ancora iniziata: in tal caso si studier principalmente la funzione circolatoria.

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236. Definizione di docimasie nel codice civile

Il termine significa accertare se il prodotto del concepimento abbia o no respirato e, quindi, vissuto di vita autonoma. Lindagine concerne, dunque, non la teorica idoneit del polmone di respirare, ma la verifica diagnostica, effettuata post-mortem, dellavvenuta respirazione in vita.

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237. Docimasie polmonari

a. docimasia metrica, consiste nel verificare lespansione del torace, misurandone la circonferenza e confrontando i valori con quelli teorici, si da trarne indizi circa lavvenuta respirazione (da s sola questa prova ha per ben scarso valore); b. docimasia radiologica, il polmone che ha respirato si osserver la maggior trasparenza dei campi polmonari; c. docimasia diaframmatici, si esamina la posizione della cupola diaframmatica: questa, se la respirazione normalmente avvenuta, apparir abbassata; se la respirazione non avvenuta, apparir sollevata. Cause di errore: i. enfisema putrefattivo post-mortale: in tal caso si pu osservare un abbassamento della cupola diaframmatica anche nel polmone che non ha respirato; ii. rigidit del diaframma, dovuta a cause patologiche: linnalzamento della cupola pu verificarsi infatti per cause patologiche diverse, anche nel polmone che ha respirato; d. docimasia ottica, esaminando le superfici polmonari a occhio nudo si potr apprezzare quanto segue: i. nel caso di assenza di respirazione: i polmoni sono acquattati nelle rispettive docce, i loro margini anteriori sono sottili, rossi e non lasciano scoperta allaia cardiaca; ii. nel caso di avvenuta respirazione: i polmoni sono ben espansi, i margini anteriori sono arrotondati e ricoprono laia cardiaca, hanno un colore rosa o viola sfumato. Cause di errore: i. insufflazione artificiale di aria nel polmone che non ha respirato: in tal caso pu essere evidenziato una certa dilatazione alveolare, ma essa appare irregolare; ii. enfisema putrefattivo: in tal caso possibile notare delle bolle dovute al gas putrefattivo, di colorito opaco; e. docimasia idrostatica galenica, il polmone che non ha respirato a un peso specifico di 1,08-1,1, cio poco superiore a quello dellacqua e perci affonder se viene immerso nella bacinella di prova; invece se il polmone ha respirato, gallegger, poich il suo peso specifico di circa 0,8, cio inferiore a quello dellacqua. Cause di errore: i. errore di tecnica nelleffettuazione della prova: ad esempio falsi galleggiamenti dovuti ad incompleta chiusura della trachea con ingresso di aria post-mortem nei polmoni; ii. enfisema putrefattivo: falsi galleggiamenti di frammenti di polmoni che sicuramente non hanno respirato; in tal caso, se si spremono sottacqua le zone enfisematose si vedranno gorgogliare in superficie bolle pi o meno grosse di gas; iii. introduzione artificiale di aria post-mortem; iv. ispirazione negli alveoli di vernice caseosa e di liquido amniotico; f. docimasia polmonare palpatoria, se il polmone non ha respirato avr una consistenza compatta, carnea; se la respirazione avvenuta, il polmone acquister una consistenza soffice e crepitante.

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Stefano Civitelli Cause di errore: insufflazione artificiale di aria ed enfisema putrefattivo;

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g. docimasia polmonare istologica, per la prova pi importante per il giudizio sullavvenuta respirazione: il segno pi evidente dellavvenuta respirazione la distensione dellalveolo, che nei quadri pi tipici apparir ampio, contornato da setti sottili e pieni di sangue (con la respirazione si instaura infatti la nuova circolazione polmonare, al posto di quella placentare e quindi a livello dei setti viene richiamato sangue in notevole quantit); nel polmone che non ha respirato le cavit alveolari sono difficilmente riconoscibili, i setti sono larghi e spessi, con vasi di calibro piccolo; h. docimasia polmonare biochimica, si basa sul dosaggio dei fosfolipidi: nel polmone maturo sono costituiti per circa tre quarti da dipalmitolofosfatidilcolina.

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238. Le prove docimasiche

- docimasia placentare e del cordone ombelicale, consiste in definitiva dello studio della placenta, del cordone ombelicale (della vena e delle due arterie ombelicali) e del circolo fetale. Tale studio consente di apprezzare la maturit del feto in ordine al normale espletamento della funzione respiratoria: linversione del circolo delle resistenze del circolo polmonare e sistemico sono eventi tipici della nascita; ne segue che lo studio della placenta, del circolo feto-placentare e del circolo polmonare pu assumere importanza fondamentale ai fini del giudizio sulla nascita e sulla avvenuta respirazione; - docimasia gastro-intestinale, con la respirazione, il feto deglutisce anche aria: perci nello stomaco del neonato che ha respirato si trova aria in quantit diversa a seconda della durata della vita del bambino (se laria presente solo nello stomaco la durata della vita di circa 1 ora; se laria presente anche nellintestino la vita durata dalle 12 alle 15 ore; se laria presente in tutto il tubo gastro-intestinale la durata della vita stata maggiore di 24 ore). Cause di errore: presenza di gas putrefattivi nel sistema digestivo; - docimasia alimentare, si tratta della ricerca dei residui alimentari della digestione nel canale gastrointestinale, residui che se presenti confermeranno la vita autonoma del prodotto del concepimento; docimasia auricolare, nel polmone che non ha respirato lorecchio medio contiene una massa gelatinosa costituita da un residuo di tessuto mucoso fetale o di liquido amniotico, sostanze che vengono eliminate con gli atti respiratori e sostituite con laria; - docimasia renale, consiste nella ricerca di cristalli di acido urico nei tubuli renali, che compaiono nei primi giorni della vita extra-uterina: essi indirettamente confermano che il prodotto del concepimento nato vivo e ha continuato a vivere per un certo tempo (alcuni giorni dopo la nascita); docimasia batterica, consiste nella ricerca dei bacilli coliformi nel contenuto intestinale: la loro presenza conferma la vita autonoma del prodotto del concepimento.

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239. La capacit giuridica come capacit dagire

Si gi detto che con lacquisizione della capacit giuridica la persona riconosciuta idonea al divenire titolare di diritti e di doveri; tuttavia, evidente che alla nascita non le potr essere ancora riconosciuta alcuna capacit di esercitare autonomamente tale titolarit e quindi di compiere atti giuridici. Sia per scontato che il minore che non abbia ancora raggiunto il 18 anno di et non ancora in grado di concludere contratti o di espletare altri atti negoziali a contenuto patrimoniale (si fa eccezione, in genere, solo per i rapporti di lavoro).

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240. Presupposti psicologici della capacit dagire nel codice civile

La capacit dagire presuppone il possesso di capacit mentali tali da consentire la conoscenza delle norme giuridiche.

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241. Atti di disposizione del proprio corpo e interdizione: articolo 5 c.c.

Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dellintegrit fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, allordine pubblico o al buon costume. Dallart. 5 c.c. derivano quindi importanti conseguenze circa la validit del consenso prestato dal paziente in tema di facolt di curare e soprattutto in materia di sperimentazione, di interventi medico-chirurgici volti a modificare la condizione sessuale dellindividuo, di trattamenti a mera finalit estetica, ecc La donazione di organi tra viventi, alla quale consegue certamente una diminuzione permanente dellintegrit fisica del donante, intanto considerata recita in quanto espressamente stabilit ed ammessa la leggi speciali (cos, ad esempio, la donazione del rene, del sangue, ecc). Interdizione La persone interdetta non pu contrarre matrimonio, non pu stipulare contratti, non pu prestare consenso valido al trattamento medico, non pu pi gestire il proprio patrimonio, ecc; una capacit di esercitare i propri diritti verr trasferita alla persona del tutore. I presupposti clinici dellinterdizione sono sostanzialmente tre: a. linfermit di mente: il concerto di infermit pi estensivo di quello di malattia, s che nel concetto rientrano: le malattie mentali e i loro esiti, le caratteropatie, gli arresti dello sviluppo psichico, i difetti congeniti della psiche, le alterazioni dei processi intellettivi, volitivi e sentimentali; b. labitualit dellinfermit mentale: occorre naturalmente che linfermit psichica accertata sia cronologicamente definibile come abituale (non necessario che si tratti di uninfermit irreversibile, n necessario che sia permanente, quanto piuttosto che non sia soggetta a risoluzione in un prevedibile breve arco di tempo, cio che sia duratura anche se non costante); c. la gravit dellinfermit mentale: il giudizio definitivo in materia di interdizione dipender in ogni caso da un confronto fra la gravit dellinfermit mentale obiettivata e quindi dal grado del deficit psichico e la rilevanza effettiva degli interessi (soprattutto patrimoniali) cui la persona deve provvedere (se si tratta di un patrimonio importante, basta anche un modesto deficit per rendere il soggetto incapace di provvedere ai suoi interessi); Linterdizione pu essere revocata quando vengono meno le condizioni per le quali linfermo di mente stato interdetto (salvo il caso di interdizione legale).

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242. Inabilitazione nel codice civile

Linabilitato pu contrarre matrimonio, pu redigere testamento e pu svolgere anche tutti quegli atti della vita civile che non eccedano lordinaria amministrazione. Possono essere invece annullati su istanza dellinabilitato e dei suoi eredi o aventi causa, gli atti eccedenti la semplice amministrazione fatti senza losservanza delle prescritte formalit dopo la sentenza di inabilitazione. Allinabilitato viene assegnato un curatore che lo deve guidare nel compimento di tutti quegli atti giuridici (eccedenti lordinaria amministrazione) che egli non pu compiere da solo. Linabilitazione come linterdizione costituisce un provvedimento revocabile se cessata la causa per la quale essa stata pronunziata. I presupposti dellinabilitazione sono: a. linfermit di mente abituale: di minore gravit rispetto a quella necessaria per linterdizione; b. il sordomutismo o la cecit dalla nascita o dalla prima infanzia, in assenza di sufficienti provvedimenti riabilitativi (il che oggi capita assai di rado); c. labuso abituale di bevande alcoliche o di stupefacenti: labuso deve essere non solo abituale, ma deve tradursi in unalterazione psichica tale da compromettere le capacit del soggetto di provvedere ai propri interessi; d. la prodigalit: consiste nella tendenza a spendere eccessivamente oppure a regalare i propri beni agli altri, con il conseguente grave pregiudizio economico per il soggetto e per la sua famiglia.

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243. Incapacit naturale nel codice civile

Quando si parla di incapacit naturale ci si riferisce a quella persona che, sebbene legalmente capace e quindi maggiore di et e non interdetta, si trovi in situazioni cliniche tali che la rendono in un dato momento incapace di fatto a comprendere il significato giuridico e le conseguenze della atto che compie. Lannullamento dei contratti non pu essere pronunciato se non quando risulta la malafede dellaltro contraente.

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244. Incapacit a testare nel codice civile

Sono capaci di testare tutti coloro che abbiamo raggiunto la maggiore et. Raggiunta questa et, in alcuni casi, il testatore pu trovarsi in situazioni di grave bisogno, con perdita della propria autonomia, necessit di essere assistito, ecc, con la conseguente coartazione della libert del proprio volere. In altri casi, gli stessi presupposti psicologici della capacit di testare mancano assolutamente, ad esempio perch il paziente in coma o perch presenta grave disorientamento o confusione mentale, ecc Il testamento redatto o fatto redarre in queste condizioni pu essere sempre impugnato ed essere giudicato non valido.

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245. La riforma del diritto di famiglia: legge 151/75

La riforma del diritto di famiglia approvata con l. 151/75, ha notevolmente modificato il preesistente regime: a. innalzamento dei limiti di et per contrarre matrimonio, da 16 a 18 anni; solo per gravi motivi possono essere ammessi al matrimonio i minori di 18 anni o soggetti det comunque non inferiore a 16; b. aumento delle cause di invalidit del matrimonio, con la disciplina dellerrore essenziale sulle qualit personali del coniuge; c. rapporto paritario fra i coniugi nellassunzione delle loro personali responsabilit nellambito della famiglia, sia per ci che riguarda i rapporti patrimoniali sia per ci che concerne leducazione e lallevamento dei figli; d. abolizione della colpa come causa di separazione personale; e. attribuzione della legittimazione ad agire per il disconoscimento della paternit anche alla madre e al figlio; f. riconoscimento dei figli adulterini; g. ammissibilit della ricerca giudiziale per laccertamento della paternit naturale; h. previsione dellintervento del giudice in caso di contrasti fra i coniugi che rendano intollerabile la convivenza o che siano di pregiudizio per la prole.

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246. Il matrimonio civile nel codice civile

Possono contrarre matrimonio persone di sesso diverso che hanno superato i 18 anni, e in particolari condizioni anche i sedicenni (il giudizio richiesto riguarda la maturit psicofisica). Il matrimonio , inoltre, vietato allinterdetto per infermit di mente; vietato con vincolo assoluto trascendenti e discendenti in linea retta, legittimi o naturali ivi compresi gli adottanti, gli adottati e gli affiliati, tra fratelli e sorelle, tra affini in linea retta. Non pu contrarre matrimonio chi ha ucciso o tentato di uccidere il coniuge dellaltro. Divieto temporaneo di nuove nozze della durata di 300 giorni esiste inoltre per la donna il cui precedente matrimonio risulti sciolto, per la morte del coniuge o per lannullamento (tale norma trova la sua ragione nel fine di evitare la possibile confusione sulla paternit: infatti, nel caso di nascita di un figlio entro il 300o giorno potrebbero sorgere dubbi sulla paternit di questo).

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247. Annullamento del matrimonio civile nel codice civile

Il matrimonio civile come ogni altro contratto pu essere impugnato o per difetti formali tali da far considerare il matrimonio inesistente: mancato consenso, mancata registrazione dellatto, ecc; o per difetti sostanziale, in quanto contratto in mancanza di una delle condizioni essenziali che rendono valido il matrimonio. Il matrimonio pu essere annullato ove sia stato stipulato sebbene esistessero al momento della celebrazione quelle condizioni di impedimento precedentemente indicate: la minore et, lesistenza di un precedente matrimonio valido, i vincoli di parentela, la condanna per un delitto tentato o consumato contro il coniuge dellaltro, linfermit di mente. Limpugnazione del matrimonio pu essere proposta nel caso che uno dei contraenti fosse incapace di intendere o di volere al momento della celebrazione del matrimonio (da notare che se il soggetto ha recuperato la pienezza delle facolt mentali proseguendo nella coabitazione coniugale per un anno lazione non pu pi essere proposta). Lart. 122 c.c. pone poi il problema della violenza e dellerrore: per la prima si tratta di provare circostanze di modesto interesse medico legale; mentre accertamenti medici sono destrema importanza per quanto riguarda lerrore essenziale sulle qualit personali dellaltro coniuge. Lerrore essenziale deve riguardare lesistenza di una malattia fisica o psichica o di unanomalia o deviazione sessuale, tali da impedire lo svolgimento della vita coniugale. Sar quindi necessario un approfondito esame clinico per stabilire lesistenza, gi prima del matrimonio, di alterazioni psichiche gravi, quali forme psicotiche o malattie di notevole gravit croniche o recidivanti; o la presenza di anomalie o deviazioni sessuali di tale natura e gravit da impedire una normale vita coniugale. Sono causa di possibile nullit casi legati a gravi e ignoranti precedenti penali del coniuge o lesistenza, al momento del matrimonio, di uno stato di gravidanza non causata dal soggetto. Ancora causa di nullit sono i casi di simulazione, cio quando il matrimonio stato celebrato con il patto di non accettare o obblighi e diritti che da questo scaturiscono. In tutte le ipotesi citate la successiva convivenza per umana impedisce la richiesta di impugnazione.

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248. Matrimonio canonico nel codice civile

Il matrimonio religioso valido quando sia rato e consumato, cio quando sia stato validamente celebrato ed a questo abbia fatto seguito la consumazione. Il matrimonio canonico riconosce lesistenza di impedimenti quali let, un precedente matrimonio religioso, lo stato di sacerdozio, il voto perpetuo di castit emesso in un istituto religioso, la disparit di culto (intesa come mancanza di battesimo di uno dei due coniugi), un rapporto di consanguineit o di affinit, un omicidio o un tentativo di omicidio della persona del coniuge dellaltra persona, ecc Acquista invece grande importanza nel matrimonio canonico limpotenza, dato che la consumazione condizione essenziale per la validit del matrimonio. Non invece dirimente la sterilit in quanto lattuale orientamento della Chiesa Cattolica di considerare linteresse dei coniugi non di minore importanza rispetto alla procreazione. Annullamento del matrimonio canonico Per quanto riguarda il consenso, anche per il diritto canonico questo non pu essere viziato a causa delle condizioni psichiche del soggetto. Questa condizione psichica pu essere duratura ma poteva anche essere presente soltanto al momento delle nozze. Il consenso pu essere, poi, viziato dalla violenza fisica o morale. Il codice di diritto canonico contempla una situazione che analoga a quella dellart 122 c.c., cio la possibilit di un errore sulle qualit del coniuge. Diversamente dal codice civile, per, indica che la qualit mancante deve essere stata nascosta con linganno. Il matrimonio canonico idoneo a produrre effetti civili dal giorno della celebrazione dello stesso; per quanto riguarda le sentenze relativi alla nullit del matrimonio emanate dal Tribunale ecclesiastico, va notato che la validazione delle stesse in pratica sempre decisa dai Tribunali italiani.

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249. Transessualismo. Identit e identificazione sessuale nel codice civile

Il transessuale la persona che si identifica con un sesso diverso da quello proprio somaticamente e anagraficamente. Quando si parla di identit sessuale ci si riferisce al sesso somatico di appartenenza (sesso biologico); quando si parla di identificazione sessuale ci si riferisce alla consapevolezza che la persona al di appartenere al genere maschile o femminile (sesso psicologico). Lindagine che fornisce una assoluta certezza per definire lidentit sessuale fisica lanalisi cromosomica. Fedele a questa regola, la Corte di Cassazione si mantenuta per anni rigida nel vincolare la definizione dello stato civile di maschio o femmina al sesso genetico o cromosomico. Ma il diritto di ognuno alla propria identit sessuale impone che si tenga conto anche e soprattutto degli aspetti psicologici della sessualit. Si arrivati cos alla sent. 98/79 della Corte Costituzionale che ha indicato al legislatore la via per una riforma sostanziale delle norme in materia di rettificazione dellattribuzione del sesso.

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250. Diagnosi dellidentit sessuale nel codice civile e la legge 164/82

Una diagnosi non corretta pu determinare seri danni: sia sbagliare e il clinico, potranno essere commessi errori nella condotta terapeutica e conseguentemente potr verificarsi un aggravamento dei disturbi di ordine psico-patologico; se sbagliare il medico legale, ne potranno derivare conseguenze ancora pi gravi: infatti, proprio sul giudizio medico legale sar fondata la concessione o la negazione dellautorizzazione del Tribunale allintervento di cambiamento di sesso. La diagnosi di vero e proprio transessualismo deve essere posta solo su soggetti adulti e che comunque hanno gi superato ladolescenza o la pubert e che hanno manifestato con continuit e in modo persistente (almeno due anni) il desiderio di sbarazzarsi delle proprie caratteristiche sessuali e di ottenere quelle del sesso opposto. In ogni caso, si deve saper distinguere se si tratta di una malattia mentale o di un vero disturbo dellidentit sessuale.

La possibilit di mutamento del sesso da uomo a donna o il contrario stata introdotta in Italia dalla l. 164/82. La maggiore innovazione costituito dal superamento dellidea che il sesso sia determinabile solo su base cromosomica, mentre viene conferito pi preciso rilievo allaspetto psichico della sessualit: la legge parla infatti di accertamento delle condizioni psico-sessuali dellinteressato ed a questo accertamento che subordinata autorizzazione o la negazione dellintervento medico e chirurgico da parte del Tribunale. Gli aspetti pi rilevanti della legge in esame sono: a. viene negato il principio dellimmutabilit del sesso e viene posta una deroga alla norma sulla indisponibilit del proprio corpo ex art. 5 c.c.; b. si esclude la punibilit del medico per la procurata impotenza derivante dagli interventi chirurgici svolti sulla persona interessata, su apposita autorizzazione del Tribunale, miranti al cambiamento del sesso. Nel rispetto della legge, lautorizzazione al cambiamento di sesso viene concessa solo a condizioni particolari: a. deve trattarsi di unautentica sindrome transessuale; b. ladeguamento dei caratteri sessuali non pu essere ottenuto solo con operazione chirurgica demolitoriaricostruttiva: occorre invece anche unassistenza endocrinologica e psicologica adeguata; c. il giudice cui affidata la responsabilit della decisione pu legittimamente rifiutare lautorizzazione allintervento ove si convinca che esso non rappresenti una soluzione adeguata per il trattamento del singolo caso.

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251. Procedimento per lautorizzazione alla rettificazione dello stato civile

La domanda deve essere presentata dalla persona come ricorso al Tribunale del luogo di residenza. Se necessario il Tribunale dispone una consulenza tecnica (consulenza medico legale) per accertare le effettive condizioni psico-sessuali del richiedente. Se il tribunale accoglie la domanda autorizza il trattamento medico-chirurgico per ladeguamento dei caratteri sessuali; ordina quindi allufficiale di stato civile la rettificazione anagrafica del sesso solo dopo che la persona abbia provveduto ad effettuare il trattamento autorizzato e a documentarlo opportunamente.

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252. Conseguenze della rettificazione dello stato civile

La sentenza di rettificazione del sesso non ha efficacia retroattiva: essa comporta lo scioglimento oppure la cessazione degli effetti civili ma non la nullit del matrimonio, n incide sulla legittimit dei figli che sono eventualmente gi nati.

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253. Maltrattamento del minore in famiglia nella giurisprudenza

Il concerto di maltrattamento strettamente connesso una serie di comportamenti omissivi o commissivi che, a seconda delle modalit dazione, possono realizzare differenti forme di abuso, compromettendo la salute e il normale sviluppo fisico, psichico e spirituale del bambino. Se ne possono distinguere i seguenti cinque tipi fondamentali: 1. abuso fisico; 2. abuso sessuale; 3. abuso psicologico; 4. incuria; 5. sindrome di Munchausen per procura. Labuso fisico caratterizzato generalmente dallinflizione volontaria di traumi di tipo contusivo secondo modalit estremamente variabili con conseguenti quadri polimorfi di varia lesivit traumatica. Pu assumere anche le caratteristiche della cosiddetta sindrome da scuotimento, caratterizzata a violenti movimenti di afferramento e scuotimento del bambino e che si specifica per la pressoch totale assenza di segni di lesivit traumatica esterna a fronte di lesioni anche rilevanti meningo-encefaliche e di tipo osteofratturativo. Con il termine incuria ci si riferisce in particolare quelle situazioni nelle quali non vengono garantite al minore le condizioni e le cure essenziali per un sano sviluppo psicofisico: igiene, nutrizione, vestiario, cure mediche, educazione, protezione dai pericoli, ecc I segni fisici indicativi di una condizione di trascuratezza consistono nellassenza di igiene, in una scarsa alimentazione, nel vestiario inadeguato allet, al sesso e alla stagione, mancanza di protezione dai pericoli. Il ritardo dello sviluppo psico-motorio, che caratterizza frequentemente la condizione di incuria, non sempre secondario a uno stato di denutrizione ma pu essere espressione di una manifestazione patologica dorigine psicosomatica da carenza di cure affettive.

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254. Sindrome di Munchausen per procura

Consiste nel ricorrere continuamente a medici e a strutture ospedaliere lamentando sintomi o procurandosi fittiziamente segni di gravi malattie, sottoponendosi a ricoveri, indagini diagnostiche, cure mediche ed interventi chirurgici non necessari. Nella forma lieve, il genitore ricerca aiuto usando il bambino come mezzo di comunicazione: il quadro clinico caratterizzato dalla creazione o esasperazione di una storia clinica e dei sintomi relativi, ma questi comunque non vengono effettivamente indotti. Nella forma classica, la simulazione della malattia avviene con reale induzione di sintomi attraverso la somministrazione di farmaci e sostanze tossiche. Nella forma estrema, linduzione dei sintomi avviene attraverso la somministrazione di sostanze che pongono in serio pericolo la vita del bambino.

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255. Sanzione penali per il maltrattamento del minore in famiglia

Lart. 570 c.p. (violazione degli obblighi di assistenza familiare) prevede come ipotesi delittuoso il fatto di colui che, abbandonando il domicilio domestico, si sottragga agli obblighi di assistenza inerenti alla potest dei genitori. Il delitto punito a querela della persona offesa, tranne il caso in cui sia commesso nei confronti di un minore. Lart. 571 c.p. (abuso dei mezzi di correzione o di disciplina) punisce chiunque ecceda nelluso dei mezzi di correzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorit o a lui affidata per ragioni di istruzione, cura, vigilanza o custodia. La condotta criminosa in esame si realizza quando un soggetto sia avvalga di mezzi coercitivi e correttivi leciti, ma oltre i limiti della liceit. Lart. 572 c.p. (maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli) punisce colui che maltratta una persona della famiglia, o un minore degli anni 14, o una persona sottoposta alla sua autorit o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia. Per giurisprudenza costante, possono considerarsi maltrattamenti quella serie di fatti che ledono o pongono in pericolo beni garantiti dal nostro ordinamento, quali lincolumit, alla salute, la libert personale, lonore, il decoro, ecc Il delitto pu configurarsi anche attraverso fatti che non si riferiscano assolutamente allincolumit fisica del soggetto passivo ma che producano solo sofferenze morali, quali lo spavento, allangoscia, lumiliazione, il disgusto. Qualora lagente abbia avuto non sono lintenzione di maltrattare ma anche quella di ledere lintegrit fisica o psichica della persona maltrattata, si verificher il concorso materiale del diritto di maltrattamenti con quello di lesione personale.

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256. Valutazione del danno alla persona in responsabilit civile

Il danno pu consistere nella diminuzione temporanea o permanente del patrimonio e del reddito del danneggiato, oppure nella compromissione della sua stessa integrit e quindi della sua efficienza psicofisica, intesa quale bene inalienabile e giuridicamente tutelato di ogni essere umano. Fino a pochi anni fa il risarcimento del danno alla persona era strettamente legato allesistenza di un reato o alla prova delleffettiva perdita economica che da esso fosse derivata. Oggi, la capacit di guadagno e la capacit lavorativa del danneggiato non sono pi considerate come unici parametri di riferimento per la valutazione e il risarcimento del danno alla persona in responsabilit civile, n pregiudiziale la prova del reato per il risarcimento del danno alla salute, il che vuol dire che esso non viene pi ascritto alla categoria dei cosiddetti danni non patrimoniali. Il fondamento giuridico dellobbligo risarcitorio resta in ogni caso laffermazione preliminare della responsabilit di chi ha posto in essere la condotta illecita. Questa a sua volta fondata sulla preliminare dimostrazione del danno e quindi sullaccertamento del nesso di causalit giuridico-materiale fra la condotta illecita considerata e levento di danno.

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257. Qualificazioni giuridiche del danno alla persona

Il danno ingiusto e perci risarcibile pu appartenere in definitiva a tre distinte categorie: 1. il danno biologico o danno alla validit o danno alla salute; 2. il danno patrimoniale; 3. il danno non patrimoniale o morale. Per quanto riguarda il danno non patrimoniale, si ripete che deve essere risarcito solo quando il fatto che lo produce costituisce reato o negli altri casi espressamente stabiliti dalla legge. Esso consiste nel dolore e nella sofferenza morali e spirituali, nei patemi danimo, ecc che derivano alla vittima dal prodursi del danno. Il danno patrimoniale, a sua volta, pu essere distinto in: a. danno emergente: perdita economica sofferta dal danneggiato (ogni diminuzione che si determina nel patrimonio della persona considerata, vuoi a causa delle conseguenze del fatto illecito come ad esempio le spese occorse per le cure mediche, vuoi a causa delle conseguenze derivanti dallinadempimento o dalla ritardo del debitore dellassolvimento dellobbligazione contrattuale); b. danno da lucro incessante: consiste nella diminuita produttivit e quindi nel mancato guadagno. La compromissione o menomazione dellintegrit psicofisica (cosiddetto danno biologico) costituisce il cosiddetto danno-evento. Di regola laccertamento della natura dellentit di tale danno viene affidata allopera del consulente tecnico dufficio. Danno risarcibile naturalmente quello attuale, cio quello gi realizzatosi e ben obiettivabile. Ma altres risarcire il cosiddetto danno futuro, cio quel danno che pur non essendosi ancora verificato al momento dellesame obiettivo, con ogni probabilit, se non proprio con certezza assoluta, verr a determinarsi nel futuro.

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258. Articolo 2043 del codice civile

Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga a colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno. Tale articolo stato considerato come una sorta di norma in bianco, dato che vi espressamente stabilita lobbligazione risarcitoria, ma non sono individuati, e perci nemmeno sono limitati in via esclusiva, i beni giuridici la cui compromissione vietata.

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259. Definizione di danno biologico in giurisprudenza

Le dizioni danno biologico, danno alla salute e danno alla validit sono utilizzate nella pratica peritale come sinonimi. Ma parlare di danno alla salute o alla validit non la stessa cosa che parlare di danno biologico: pu esistere infatti un danno biologico (inteso come lesione o menomazione dellintegrit o incolumit psicofisica della persona) senza che vi sia alcun danno alla validit. Si pensi agli atti relativi alla sterilizzazione volontaria, quelli relativi allinterruzione volontaria della gravidanza e quelli riguardanti la correzione dei caratteri sessuali ai fini della rettificazione del sesso, i quali sono lesivi dellintegrit fisica di chi li subisce, ma non dello stato di salute individuale. Per tale motivo, il giudizio sulleffettivo danno alla salute subito dalla persona offesa compito che spetta direttamente al magistrato, sia pure sulla base di tutti i dati che gli vengono forniti dalla preventiva indagine medico legale. Con la dizione danno biologico si intende esprimere un concetto esclusivamente medico, quale quello del pregiudizio allincolumit o integrit somato-psichica preesistente, indipendentemente da qualsiasi riferimento o ripercussione sulla capacit di produrre reddito. Il danno biologico consiste nella menomazione permanente e/o temporanea dellintegrit psicofisica della persona, comprensiva degli aspetti personali, dinamico-relazionali, passibili di accertamento e di valutazione medico legale e indipendente da ogni riferimento alla capacit di produrre reddito. In effetti se si considerasse il danno alla persona solo nel suo aspetto statico, il magistrato finirebbe per liquidare risarcimento in modo automatico. In realt dal punto di vista giuridico non la sola lesione o meglio la sola menomazione biologica di questo o quellorgano devono essere considerate ai fini del risarcimento, quanto piuttosto il pregiudizio alla validit o alla salute che esse comportano. Da ci la necessit di considerare gli aspetti dinamico-relazionali del danno biologico: quel che conta infatti ai fini risarcitori stabilire non solo la compromissione anatomo-funzionale, ma anche le conseguenze che da quella menomazione biologica derivano sulla capacit di relazione sociale della persona considerata. Al concetto di integrit biologica dobbiamo sostituirne uno pi ampio, che lo sopravanzi e che comprenda anche quegli effetti di efficienza e dinamico-relazionali, oltre che spirituali e giuridici, quelle capacit di operare e di assumere un proprio ruolo nel mondo e nella collettivit, che sono o dovrebbero essere propri di ogni persona. Non vi dubbio allora che tale concetto la validit, cio lefficienza psicofisica individuale (che presuppone lintegrit, ma ne un superamento). In conclusione, ai fini risarcitori, il primo dei parametri per la valutazione del danno alla persona il danno biologico, che deve quindi esprimersi in termini di invalidit, cio di pregiudizio alla validit della persona considerata. Ed a tal fine che per una esatta definizione del grado di invalidit permanente vanno precisati, con riferimento allo specifico personaggio in esame, sia i cosiddetti aspetti statici del danno biologico sia quelli pi propriamente dinamico-relazionali. Dunque ci che maggiormente acquista importanza in sede valutativa laspetto funzionale e dinamicorelazionale del nocumento patito, cio le ripercussioni negative o peggiorative che il danno biologico obiettivato, inteso nel suo significato anatomo-funzionale e clinico, ha sul modo di essere e quindi sulla validit della persona.

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260. Elaborazione giurisprudenziale del danno biologico

La prima importante sentenza in materia fu emessa dal Tribunale di Genova del 1974, che fece espressamente riferimento al diritto alla salute posto dallart. 32 cost. e afferm che le lesioni alla persona non incidono solo esclusivamente sullattivit lavorativa, ma anche su tutte le altre manifestazioni umane. Pertanto, al fine di determinare il risarcimento, non basta considerare il solo danno patrimoniale, ma necessario valutare correttamente e in toto gli interessi della persona. Il danno biologico pertanto autonomamente risarcibile ed distinto e diverso sia dal danno patrimoniale sia dal danno non patrimoniale.

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261. Sentenza 184/86 della Corte Costituzionale

Il tema di danno alla salute intervenuta la Corte Costituzionale con sent. 184/86, nella quale colloca il danno biologico nella categoria del danno evento, in quanto interno al fatto illecito. Si tratta di un danno primario perch il primo pregiudizio sempre ricorrente in ipotesi di lesioni, ed sempre risarcibile, a differenza del danno patrimoniale e del danno morale che, essendo pregiudizi eventuali, non sono sempre risarcibili. Oltre allaspetto statico, uguale per tutti, c laspetto dinamico, che deve essere flessibile al fine di adeguare il risarcimento al caso concreto. Proprio in questi ultimi anni i giudici si sono decisamente orientati verso una liquidazione personalizzata del danno alla salute.

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262. Permanenza del danno alla salute: barmes di valutazione

Il danno risarcibile pu essere transitorio o permanente: si considera danno transitorio quello i cui effetti sono solo temporanei, cio si estinguono entro un lasso di tempo pi o meno breve dallazione o dallomissione umana illecita considerata; si considera danno permanente quello le cui conseguenze si perpetuano indefinitivamente nel tempo durevolmente, non essendo possibile il ripristino dellintegrit psicofisica o comunque non essendo prevedibile il recupero od il ritorno allo stato precedente in un ragionevole limite di tempo. Trattandosi di un giudizio pronostico presso soffre di tutte le incertezze di pareri del genere; a maggior ragione pertanto dovr fondarsi non su presunzioni ma su criteri almeno di grande probabilit. In sede di responsabilit civile non esiste la possibilit di far ricorso allistituto della revisione come in altri ambiti (ad esempio in infortunistica INAIL: grazie allistituto della revisione sia alla possibilit di controllare entro il termine di dieci anni quali sono le condizioni fisiche del titolare della rendita). Linvalidit permanente viene sempre espressa con un numero percentuale che indica la riduzione della complessiva validit psicofisica del soggetto non male (validit = 100). Essa va tenuta distinta dallincapacit lavorativa specifica e dallincapacit di guadagno, che costituiscono gli altri due parametri di giudizio per la valutazione del danno alla persona in responsabilit civile. Rientrano nel computo dellinvalidit permanente anche il danno estetico, il danno sessuale, il danno alla capacit di procreare, ecc e insomma ogni apprezzabile danno ad una qualsiasi funzione biologica. Naturalmente ogni persona dotata di una specifica personalit, che ha un suo modo di essere, un suo stile di vita e che utilizza la sua salute e le sue risorse per proiettarsi o espandersi o realizzarsi come meglio crede nellambito della vita sociale. Ci vuol dire che lo studio dellinvalidit deve essere sempre personalizzato, cio deve sempre tener conto delle specifiche caratteristiche individuali. Occorre perci tenere conto anche di come quella persona vive la propria menomazione funzionale. Limpiego di barmes o tabelle valutative pu essere perci utile, ma non mai decisivo, nel senso che non potr mai sostituirsi alla critica attivit valutativa del consulente. Dal punto di vista valutativo occorre tener conto che vi sono funzioni che sono indispensabili alla stessa prosecuzione della vita biologica e per le quali non configurabile una perdita completa, e altre che sono soprattutto necessarie ai fini della vita di relazione, perci assai importanti nei rispetti della qualit della vita (fra le prime: la funzione nervosa, psichica, respiratoria, cardiocircolatoria, ecc; fra le seconde: la funzione visiva, uditiva, fonatoria, prensile, estetica, sessuale, gustativa, ecc). Si capisce che le menomazioni delle diverse funzioni sono diversamente valutabile a seconda della gravit e della loro diversa e pi o meno importante ripercussione sfavorevole sulla vita organica e di relazione dellindividuo considerato. Quindi, mentre la valutazione della menomazione dellintegrit psicofisica individuale viene espressa seguendo criteri clinici uguali per tutti, con lunica variante dellet (dal che limportanza dei barmes o tabelle di valutazione), il giudizio sullinvalidit deve essere sempre personalizzato.

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263. Liquidazione del danno biologico

Molti Tribunali, soprattutto allinizio dellesperienza risarcitoria del danno biologico, hanno ritenuto che per pervenire ad una giusta valutazione del danno fosse sufficiente lapplicazione di generali principi di liquidazione secondo equit e il buon senso del giudice. Questo sistema, conosciuto come criterio equitativo puro, che non un metodo perch manca completamente di regole, ancora oggi applicato. Ma il risarcimento secondo la formula equitativa ha suscitato molte critiche e perplessit; perch pu comportare il rischio di decisioni arbitrarie e determinare ingiustificate disparit di trattamento. Per superare queste difficolt la maggior parte dei giudici hanno fatto riferimento a due criteri: a. il metodo del triplo della pensione sociale, considera come base limporto corrispondente al triplo della pensione sociale, lo moltiplica per la percentuale di invalidit residuata e per un coefficiente relativo allet dellinfortunato, ottenendo in tal modo il corrispettivo del risarcimento del danno biologico; b. il metodo del punto elastico secondo la Scuola Pisana, si stabilisce un importo per ogni punto dinvalidit e lo si moltiplica per il grado di invalidit residuata; limporto per ogni punto viene determinato in base ad una rilevazione statistica delle liquidazioni effettuate negli anni precedenti. La nozione di punto deve essere quella del punto articolato flessibile; infatti, per non irrigidire il sistema, fu prevista una flessibilit fino al 50% del valore punto, cos da permettere ladeguamento del risarcimento alla peculiarit della fattispecie.

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264. Sistema del punto tabellare o variabile per la liquidazione del danno biologico
Il sistema elaborato dalla Scuola Pisana ha dato luogo al sistema del punto variabile o tabellare che attualmente il metodo preferito per la liquidazione del danno biologico. Esso mantiene lidea della liquidazione per mezzo del valore punto, ma ne predetermina le oscillazioni in base a due funzioni fondamentali: la funzione crescente rappresentato dalla percentuale di invalidit che fa alzare il valore punto in relazione allaggravarsi della patologia, e la funzione decrescente costituita dallet del danneggiato, che lo fa decrescere in proporzione allanzianit. In base a questi principi sono state create numerose tabelle. La tabella di riferimento pi costante quella del Tribunale di Milano: ad ogni punto dinvalidit viene attribuito un valore monetario crescente; ad ogni fascia di et (con intervalli di cinque o dieci anni, per un totale di 13) assegnato un demoltiplicatore (da 1 per minori di dieci anni sino a 0,40 per i maggiori di ottanta).

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265. Ricerca di un metodo unico per la liquidazione del danno

Fermo il potere-dovere del giudice di adeguare la liquidazione al caso concreto, la giurisprudenza ritiene che i parametri tipici della liquidazione vanno individuati nella gravit della menomazione, con ladozione di un valore di punto variabile in aumento, in ragione del grado di invalidit e dellet del danneggiato, quale indice prospettico del pregiudizio subito. In conclusione si pu affermare che auspicabile che il legislatore arrivi a stabilire parametri applicativi univoci e ben definiti in modo da evitare il pi possibile incertezze e sperequazioni valutative.

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266. Incapacit lavorativa specifica in giurisprudenza

Nella pratica peritale si usa parlare distintamente di capacit lavorativa generica e di capacit lavorativa specifica. Per capacit lavorativa generica si intende la capacit di espletare una qualsiasi attivit lavorativa, cio una attivit che non richieda una particolare specializzazione o preparazione o speciali attitudini. Ma ci si deve chiedere se esista davvero tale attivit: chiaro che nella realt un lavoro generi con non esiste, s che non ha nemmeno senso parlare di capacit lavorativa generica. Dunque, quando si parla di incapacit lavorativa si intende parlare esclusivamente di incapacit lavorativa specifica: con tale dizione ci si riferisce pertanto allincapacit che quella persona ha di espletare una ben precisa attivit lavorativa. Si potr allora realizzare una delle seguenti ipotesi: a. linvalidit (dando biologico o danno alla salute, prima definito) non ha alcuna ripercussione sullattivit lavorativa esercitata; b. linvalidit al ripercussioni sullattivit lavorativa ma non vi incompatibilit assoluta, bens solo parziale; c. linvalidit incompatibile con lattivit professionale esercitata ma compatibile con professioni della stessa categoria tecnico sociale; d. linvalidit incompatibile con lattivit professionale esercitata e con professioni della stessa categoria ma compatibile con altre categorie professionali (si preciser allora se il cambiamento di attivit professionale necessiti o un meno di un apprendistato e di quale durata media esso sia); e. linvalidit incompatibile con lo svolgimento di una qualsiasi attivit lavorativa. In conclusione, occorre tenere distinte le due valutazioni: quella dellinvalidit e quella dellincapacit lavorativa, lasciando al magistrato di fissare per questultima la cifra percentuale, in base sia agli elementi biologico-professionali fornitigli dal perito, sia ad elementi economico-sociali assunti con gli altri mezzi ordinari di prova.

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267. Incapacit di guadagno nella giurisprudenza

Capacit di guadagno significa capacit di utilizzare o sfruttare economicamente la propria forza lavoro. Il ruolo pi significativo nel condizionare la diversa capacit individuale di conseguire reddito svolto dallo stato di salute di cui lindividuo gode, dal che in ogni caso limportanza prevalente delle menomazioni riscontrate e la necessit che la valutazione della capacit di guadagno sia sempre preceduta dalla definizione della invalidit e della validit residua.

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268. Danno estetico nella giurisprudenza

Con la dizione funzione fisiognomica ci si riferisce al complesso estetico della persona, cio alla funzione svolta non solo dai tratti estetici del volto, ma anche alle propriet estetiche che caratterizzano la facciata individuale o limmagine in tutti i suoi attributi. Il danno alla funzione fisiognomica, proprio perch visibile, rimesso, quanto a valutazione, al diretto apprezzamento del magistrato.

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269. Danno morale nella giurisprudenza

Il danno morale (non patrimoniale) non compete, quanto a valutazione e stima, al medico legale, ma direttamente al magistrato che lo considerer solo nellipotesi stabilita dallart. 2059 c.c.: si deve trattare cio di un danno conseguente ad un fatto illecito di rilevanza penale.

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270. Concetto di sicurezza sociale nella giurisprudenza

Il sistema di sicurezza sociale (welfare) si riferisce a quel complesso di attivit, a preminenti fini di solidariet, con cui lo Stato fornisce ai cittadini prestazioni garantendo loro una stabile e completa libert dal bisogno. In un sistema di sicurezza sociale possono delinearsi in sostanza tre tipi di interventi da parte dello Stato: 1. assistenza socio-sanitaria: si tratta di interventi che vengono erogati a favore di quelle persone che si trovino in stato di bisogno e questo non sia protetto, totalmente o parzialmente, dal sistema previdenziale. Gli interventi in questione si riferiscono indistintamente tutti i cittadini poich lo Stato, direttamente, si assume lonere di fornire a chiunque si trovi nelle prendete situazioni di bisogno tutto ci che gli necessario sotto il profilo sanitario, economico o lavorativo. Si distinguono: a. prestazioni sanitarie a rilevanza sociale: sono finalizzate alla promozione della salute e sono di competenza delle aziende sanitarie locali e a carico delle stesse; b. prestazioni sociali a rilevanza sanitaria: sono tutte le attivit finalizzate a supportare la persona in stato di bisogno, condizionante lo stato di salute; tali attivit sono di competenza dei Comuni e prevedono interventi a favore dellinfanzia, della adolescenza, di adulti con limitazione dellautonomia, e sono anche di natura economica Il finanziamento fondato principalmente sul prelievo fiscale; 2. previdenza sociale: si tratta di interventi destinati non a tutti i cittadini, ma ai soli lavoratori, al realizzarsi di determinati rischi, dipendenti dal lavoro stesso o non. Il finanziamento di tali interventi basato sui contributi previdenziali versati dai datori di lavoro. Si tratta in pratica delle cosiddette assicurazioni sociali: a. assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e malattie professionali (INAIL); b. assicurazioni di previdenza sociale (INPS); 3. interventi di beneficenza: si attuano attraverso la corresponsione di somme di denaro o di altri beni ai soggetti bisognosi o in stato di indigenza. A questo compito provvedono soprattutto le Regioni. Anche lonere economico di tali interventi ricade sugli introiti fiscali dello Stato. Lorganizzazione statale dellassistenza sanitaria contempla non solo interventi di tipo curativo, necessari allorch si verifichi una condizione di malattia, ma anche altri di ordine preventivo, riabilitativo e medico legale. proprio per seguendo tali finalit che stata attuata in Italia la riforma sanitaria del 1978.

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271. Riferimenti costituzionali della sicurezza sociale e dellorganizzazione del sistema sanitario nazionale
Nellart. 38 cost. affermato: ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e allassistenza sociale; i lavoratori hanno diritto che siano preveduti e assicurati i mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidit e vecchiaia, disoccupazione involontaria; gli inabili e i minorati hanno diritto alleducazione e allavviamento professionale. In questo articolo si pone le basi per lorganizzazione degli Istituti di assicurazione sociale (INPS, INAIL) e di Assistenza sociale per tutti gli altri cittadini inabili al lavoro. Lart. 32 cost. sancisce: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit, e garantisce cure gratuite agli indigenti; nessuno pu essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge la quale non pu in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Giustamente si ritiene che tale articolo sia a fondamento delle stesse leggi di riforma sanitaria e successive revisioni. La garanzia costituzionale del diritto alla salute si specifica non solo nel dovere dello Stato di assicurare a tutti i cittadini lassistenza necessaria a evento dannoso conclamato, ma implica il dovere per il legislatore e per lautorit pubblica di intervenire prima di tutto ai fini della prevenzione. In questo senso stato giustamente affermato che la tutela della salute, di cui alla citata norma, comprende anche la tutela della salubrit dellambiente di vita e di lavoro. Perci, nellinterpretazione estensiva fornita dalla giurisprudenza, da ritenere che il diritto alla salute significa anche diritto del lavoratore alla sicurezza dellambiente del lavoro; diritto di ogni cittadino a un ambiente di vita salubre; diritto a prevenire e combattere le condizioni di malattie o gli stati di handicap; diritto alleducazione sanitaria e alleducazione sessuale; diritto allo sport; diritto allinformazione, alla conoscenza e alla prevenzione dei fattori di rischio; ecc Si comprende, peraltro, che i destinatari del dettato in questione sono non solo lo Stato, nella sua attivit di amministrazione, ma, direttamente, le Regioni, le Autorit sanitarie e le organizzazioni sindacali.

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272. Concetto di salute nella giurisprudenza

Secondo la classica definizione dellOrganizzazione Mondiale della Sanit: la salute, che uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non soltanto lassenza della malattia e delle infermit, un fondamentale diritto umano. Il termine salute non va perci inteso semplicemente in senso opposto a quello di malattia, ma vuol dire qualcosa in pi che la semplice assenza di malattia o di infermit. Questo qualcosa in pi una condizione di assoluto benessere psicofisico individuale. In questo senso il concetto clinico di salute si avvicina notevolmente a quello medico legale di validit.

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273. Sanit pubblica e servizio sanitario nazionale

La l. 833/78 la prima legge-quadro sullordinamento sanitario del nostro paese e definisce lassetto istituzionale della sanit pubblica e del Servizio Sanitario Nazionale. Adesso sono poi seguiti i decreti legislativi di riordino: d.lgs. 502/92, d.lgs. 517/93, d.lgs. 229/99. I principi che hanno ispirato il legislatore nella realizzazione di tale sistema sono stati: 1. garantire le varie prestazioni sanitarie a tutti i cittadini che ne abbiano bisogno; 2. la gratuit della tutela sanitaria; 3. la globalit, lumanizzazione e la personalizzazione dellassistenza sanitaria. Negli obiettivi delle leggi di riforma e di riordino, il S.S.N. chiamato a erogare attivit di ordine non solo curativo ma anche preventivo, riabilitativo e medico legale nel costante rispetto della libert e della dignit della persona assistita: a. leguaglianza dei cittadini e la loro pari dignit nei riguardi delle prestazioni erogate dal servizio pubblico; b. luniformit delle prestazioni; c. il rispetto della libert del cittadino (diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura); d. la territorialit e la democraticit di gestione; e. lefficienza, la qualit e leconomicit delle prestazioni: significa fornire la migliore prestazione possibile con una spesa sanitaria ottimalizzata rispetto al risultato; f. intervento pubblico ogni volta che esso sia ritenuto necessario ai fini della tutela della salute collettiva (prevenzione degli infortuni e delle malattie, educazione sanitaria, medicina scolastica e sportiva, riabilitazione degli stati di tossicodipendenza, ecc).

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274. Organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale

Gli organi di governo centrale sono: 1. il Parlamento e il Governo: attualmente il Piano sanitario nazionale elaborato dal Governo non pi soggetto come nel passato allapprovazione del Parlamento, ma ad un parere positivo espresso dalle commissioni parlamentari competenti; ha validit triennale e pu comunque essere modificato nel corso del triennio dal Governo, in rapporto specifiche necessit; 2. il Ministero della Salute: ha compiti di indirizzo e di programmazione della politica e dellattivit sanitaria, con poteri di controllo sulla attuazione della riforma e di raccordo con gli organismi internazionali; 3. il Consiglio Sanitario Nazionale: ha il compito di coadiuvare il Governo con pareri e proposte nella scelta degli indirizzi di politica sanitaria e nellelaborazione del Piano sanitario nazionale; 4. il Consiglio Superiore della Sanit: un organo consultivo-tecnico del Ministero della Sanit; 5. lIstituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (I.S.P.E.S.L.): ha compiti di regolamentazione, ricerca, studio e consulenza sulligiene e sicurezza del lavoro e sulla prevenzione delle malattie professionali e degli infortuni sul lavoro; 6. lIstituto Superiore di Sanit: un organo tecnico scientifico del servizio sanitario nazionale, con funzioni di ricerca e di controllo in materia di igiene pubblica, produzione di alimenti e farmaci, ecc

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275. Governo regionale e organizzazione territoriale nella sanit

Le Regioni esercitano funzioni sia legislative sia amministrative nel territorio di competenza: e essere finiscono i Piani sanitari regionali, i criteri di finanziamento, provvedono alla limitazione degli ambiti territoriali delle ASL, ecc; il Presidente della Regione nomina il Direttore generale delle ASL. Il territorio suddiviso in diverse aree geografiche (distretti sanitari) e per ciascun distretto sono costituite le ASL, le aziende e i presidi ospedalieri. Lassistenza sanitaria e distinta in assistenza di base che viene erogata dai medici di medicina generale o dal pediatra di base; e assistenza specialistica, ospedaliera o extra-ospedaliera.

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276. Riordino della disciplina del Servizio Sanitario Nazionale

La mancata piena realizzazione degli obiettivi della l. 833/78 e le varie disfunzioni che hanno caratterizzato il servizio sanitario nazionale, hanno costituito le premesse per lemanazione delle norme di riordino. La legge di riordino ammette: a. la possibilit del concorso nella spesa da parte dellassistito o di prestazioni in regime di assistenza indiretta; b. la possibilit di costituzione di mutue volontarie che i negoziano, per conto degli aderenti o dei soggetti pubblici convenzionati, le modalit e le condizioni dellassistenza, allo scopo di ottenere migliori prestazioni a costi ottimali; c. la responsabilit finanziaria per lerogazione da parte del servizio sanitario nazionale di prestazioni a livello superiore a quelli garantiti a tutti i cittadini viene posta a carico delle singole Regioni; d. viene sancita lincompatibilit della doppia attivit per i medici che prima svolgevano il loro lavoro contemporaneamente nelle strutture pubbliche e in quelle private; e. vengono disciplinate le convenzioni tra servizio sanitario nazionale e medici generici e pediatri; f. scompare la vecchia distinzione gerarchica fra primari, aiuti e assistenti (tutti i medici entrano a far parte della cosiddetta dirigenza medica, nella quale si distinguono due livelli: al primo competono funzioni di supporto, collaborazione e corresponsabilit; al secondo competono funzioni di direzione e organizzazione); g. si rende in pratica obbligatoria la educazione continua in medicina e lelaborazione del relativo programma viene affidata ad una Commissione nazionale per la Formazione continua.

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277. Organizzazione e compiti delle ASL

La ASL il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi organizzati in una certa area geografica mediante i quali i Comuni erogano ai cittadini lassistenza sanitaria in conformit ai principi e agli obiettivi del servizio sanitario nazionale. Nel territorio di competenza, la ASL chiamata a svolgere globalmente i vari compiti di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e medicina legale. Lorgano di vertice della ASL il Direttore generale, nominato dal Presidente della Giunta regionale. Il direttore amministrativo e il direttore sanitario sono assunti con provvedimento motivato dallo stesso Direttore generale. Il consiglio dei sanitari, scelti nellambito delle singole ASL con meccanismi elettivi, svolge funzioni di consulenza tecnico-professionale. previsto infine il collegio dei revisori, composto da cinque membri che durano in carica cinque anni e che costituito da rappresentanti delle Regioni e dello Stato.

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278. Partecipazione dei cittadini e tutela dei diritti della persona nel Servizio Sanitario Nazionale
Il d.lgs. 502/92 chiarisce espressamente che fra le pi importanti finalit che il legislatore intende perseguire con la legge di riordino sono la personalizzazione e la umanizzazione dellassistenza, la salvaguardia del diritto allinformazione, del diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura, e soprattutto la tutela del diritto dei cittadini a partecipare direttamente al governo della salute pubblica. I cittadini e le loro organizzazioni, anche sindacali, nonch gli organismi di volontariato e di tutela dei diritti, dovranno essere sentiti anche nelle fasi di elaborazione dei programmi oltre che di verifica dei risultati conseguiti. Al fine di garantire la tutela del cittadino avverso gli atti o comportamenti con i quali si nega o si limita la fruibilit delle prestazioni di assistenza sanitaria, sono ammesse osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa, redatti in carta semplice, da presentarsi al Direttore generale della ASL o dellAzienda ospedaliera entro 15 giorni.

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279. Ruolo della medicina legale nelle ASL

Le varie attivit medico legale che possono essere erogate nellambito delle ASL possono essere cos compendiate: a. attivit di medicina di controllo: i. visite e certificazioni in tema di idoneit al lavoro, alla guida, allo svolgimento di attivit sportive, ecc; ii. controllo dellinabilit temporanea derivante da malattia; iii. giudizi in materia di inidoneit permanente, assoluta o parziale, al lavoro; iv. accertamenti a tutela della madre lavoratrice; b. attivit di medicina previdenziale e assicurativa: ad esempio istruttorie delle pratiche concernenti la richiesta di riconoscimento della dipendenza la causa di servizio di determinate infermit e di concessione di equo indennizzo; c. attivit di consulenza su problemi di interesse etico-deontologico: pareri su problemi concernenti il consenso informato, le pratiche mediche su minori, su persone incapaci, ecc; d. attivit di consulenza su problemi di interesse giudiziario: ad esempio pareri su vertenze in materia di responsabilit professionale; e. partecipazione a commissioni per le operazioni di prelievo di organi a fini di trapianto; f. pareri o certificazioni in tema di interruzione volontaria della gravidanza; g. pareri in materia di assistenza ai tossicodipendenti; h. attivit di interesse tanatologico, richieste dal regolamento di polizia mortuaria.

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280. Tutela della salute dei lavoratori (legge 626/94)

Le misure generali di tutela imposte ai datori di lavoro per la protezione della salute e per la sicurezza dei lavoratori sono: 1. valutazione dei rischi per la salute e la sicurezza; 2. eliminazione dei rischi in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico e, ove ci non sia possibile, loro riduzione al minimo; 3. riduzione dei rischi alla fonte; 4. programmazione della prevenzione; 5. sostituzione di ci che pericoloso con ci che non lo o meno pericoloso; 6. rispetto dei principi ergonomici nella concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro, anche per attenuare il lavoro monotono e quello ripetitivo; 7. priorit delle misure di protezione collettiva, rispetto alle misure di protezione individuale; 8. limitazione al minimo del numero di lavoratori esposti alla rischio; 9. utilizzo limitato di agenti chimici, fisici e biologici; 10. controllo sanitario dei lavoratori; 11. allontanamento del lavoratore dallesposizione a rischi per motivi sanitari inerenti la sua persona. Il medico competente collabora con il datore di lavoro alla predisposizione delle misure per la tutela della salute e dellintegrit psicofisica dei lavoratori; effettua gli accertamenti sanitari preventivi; istituisce e aggiorna, sotto la propria responsabilit, per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria, una cartella sanitaria e di rischio; fornisce le necessarie informazioni ai lavoratori sul significato e sul risultato degli accertamenti sanitari cui sono sottoposti; visita e svolge attivit di controllo sugli ambienti di lavoro; ecc

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281. Doveri legali del medico

Ogni medico che presti la sua opera o assistenza in caso di infortunio o di malattia professionale, o in tutti i casi che possono comunque presentare il carattere di un delitto perseguibile dufficio, allobbligo di redigere e trasmettere senza ritardo il referto allautorit giudiziaria. Il referto deve contenere: a. la persona alla quale stata prestata assistenza; b. lindirizzo della medesima; c. il luogo e data dellintervento; d. le notizie utili a stabilire le circostanze del fatto; e. i mezzi con i quali il fatto stato commesso; f. gli effetti causati.

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282. Articolo 2087 c.c. e risarcimento del danno biologico

Lart 2087 c.c. (tutela delle condizioni di lavoro) cos dispone: limprenditore tenuto ad adottare nellesercizio dellimpresa le misure che, secondo la particolarit del lavoro, lesperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare lintegrit fisica e la personalit morale dei prestatori di lavoro. Linosservanza da parte del datore di lavoro degli obblighi imposti dallart. 2087 c.c. e dalla l. 626/94, d luogo allobbligazione, di natura contrattuale, del risarcimento del danno che il lavoratore abbia subito. Lesonero del datore di lavoro dalla responsabilit civile opera nellambito della copertura assicurativa INAIL e quindi non comprende il danno biologico al di sotto del 6% n il risarcimento del danno morale, n leventuale danno alla capacit lavorativa fino al 15%. Quindi, ai fini del risarcimento complessivo del danno subito, il legislatore pu iniziare unazione giudiziaria diretta, se ne esistono i presupposti, nei riguardi del proprio datore di lavoro. Resta invece escluso qualsiasi obbligo risarcitorio, qualora si verifichino eventi che dipendano da caso fortuito, forza maggiore o da colpa esclusiva dello stesso lavoratore.

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283. Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori in giurisprudenza

Ogni essere umano chiamato in prima persona a liberarsi dalla malattia, ma vi sono situazioni nelle quali o la persona non consapevole del suo stare male o rifiuta per ragioni proprie lintervento del medico. Nel primo caso il rifiuto di assistenza o linerzia nella richiesta di essere curati sono la conseguenza diretta della malattia da cui la persona affetta e la situazione pi tipica certamente la malattia mentale: giusto allora che lo Stato si sostituisca alla volont del singolo provvedendo ad assicurare gli tutta assistenza necessaria non solo a curare la condizione di malattia in cui versa ma a stimolarne la partecipazione al programma terapeutico. La legge che ha segnato il tramonto definitivo della concezione discriminante, che ha finito col tradursi nella segregazione del malato mentale in strutture manicomiali chiuse, stata la l. 180/78. Esaminano i punti salienti in materia di assistenza del malato mentale e le principali affermazioni di principio che nella citata legge di riforma sono contenute: a. la tutela della salute fisica e psichica deve avvenire in ogni caso nel rispetto della dignit e della libert della persona umana; b. la tutela della salute mentale deve privilegiare il momento preventivo e lassistenza psichiatrica deve essere inserita nei Servizi sanitari generali. Pertanto, allinterno degli ospedali generali sono stati istituiti i servizi psichiatrici di diagnosi e cura; a livello territoriale i Centri di igiene mentale. Inoltre si stabilisce che perch si disponga un trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale in condizione di degenza ospedaliera occorre la coesistenza delle seguenti condizioni: 1. il paziente deve presentare alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; 2. gli stessi interventi non vengono accettati dallinfermo, perch questi non in condizioni di comprenderne la natura, il significato e la necessit; 3. non sussistono le condizioni che le circostanze che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra-ospedaliere. stabilito inoltre che il ricovero debba avvenire rispettando le seguenti modalit: a. proposta motivata da parte del medico curante; b. convalida della proposta da parte di un medico della ASL; c. la proposta motivata deve essere inviata al Sindaco che disporr il ricovero con ordinanza; d. lordinanza del Sindaco deve essere a sua volta convalidato entro le 48 ore da apposito dispositivo del giudici tutelare. Trattamento sanitario obbligatorio non significa trattamento sanitario coattivo; perci ogni forma di costrizione assolutamente vietata se non dettata da chiare e indifferibili necessit terapeutiche.

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284. Vaccinazioni obbligatorie in giurisprudenza

Le vaccinazioni obbligatorie sono un esempio di trattamento sanitario obbligatorio, poich imposte da norme di legge. Allo stato attuale sono obbligatorie la antiepatite B, la vaccinazione contro la poliomielite, la difterite, la pertosse, il tetano e in certi casi la antitubercolare.

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285. Legge 210/92: diritto allindennizzo

Stabilisce il diritto allindennizzo da parte dello Stato per chiunque abbia riportato menomazioni permanenti dellintegrit psicofisica in conseguenza di vaccinazioni obbligatorie e a chiunque risulti contagiato da infezione da Hiv per lutilizzo di sangue infetto.

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286. Consultori familiari in giurisprudenza

Nel nostro paese sono stati istituiti con l. 405/75; gli obiettivi sono: a. lassistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternit e alla paternit responsabile e per i problemi della coppia e della famiglia; b. la somministrazione di mezzi necessari per conseguire le finalit liberamente scelte dalla copia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile; c. la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento; d. la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso.

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287. Diritto alla vita in giurisprudenza

Tra i diritti inviolabili delluomo ha contemplato anzitutto il diritto alla vita, inteso come diritto allesistenza individuale, presupposto indispensabile per la acquisizione di tutti gli altri che lo Stato garantisce alla persona. Non v dubbio che dal punto di vista giuridico parlare di diritti presuppone sempre lesistenza di una persona fisica e dunque la nascita. Si deve quindi preliminarmente discutere se lembrione o il feto debbano gi a considerarsi persona. Dal punto di vista medico non dire alcun dubbio che la vita umana comincia dal momento stesso del concepimento. Si tratta di un valore assoluto, di un diritto fondamentale e inalienabile, le cui uniche deroghe sul piano giuridico sono quelle contenuta nella legge sullinterruzione volontaria della gravidanza.

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288. Procreazione assistita in giurisprudenza

Gli interventi praticabili sono numerosi e mirano in definitiva soddisfare il diritto di procreare della persona, il desiderio di paternit e di maternit. Il significato della procreazione assistita in campo umano ben altro di quello che tale pratica ha in campo veterinario, s che gli interventi in questione devono essere sempre attuati nella piena consapevolezza e nel costante rispetto della dignit della vita e della persona umana. Non lecito che si possa pensare di commercializzare requisiti o propriet personali trasmissibili geneticamente. In linea generale le varie tecniche sono da ritenere lecite se ammesse dalla legge, non vietate dal codice deontologico, quando la coppia le richiede perch non in condizione di procreare fisiologicamente (o naturalmente). Allo stato attuale non costituisce reato la donazione (purch si intenda al di fuori di qualsiasi compenso) di spermatozoi od ovuli; n reato ricevere in donazione spermatozoi od ovuli n rivolgersi per ottenerli ad una banca del seme; non reato raccogliere e conservare il seme in apposite banche. Il codice deontologico diretta a forme di fecondazione assistita al di fuori di coppie eterosessuali stabili. Vieta inoltre ogni forma di fecondazione assistita dopo la morte del partner. Il medico dovrebbe saper valutare criticamente le diverse situazioni, rispettando da un lato la dignit delle persone che richiedono quel dato intervento, la libert e la responsabilit della loro scelta, ma dallaltro anche il primato della persona umana ancorch in formazione.

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289. Legge 194/78: norme per la tutela sociale della maternit e sullinterruzione volontaria della gravidanza
La l. 194/78 ha abrogato il Titolo X del Libro II del codice penale (dei delitti contro lintegrit e la sanit della stirpe). Gi prima del 1978, per, la Corte Costituzionale aveva sancito lillegittimit dellart. 546 c.p. (aborto di donna consenziente) nella parte in cui non prevede che la gravidanza possa venire interrotta quando lulteriore gestazione implichi danno o pericolo grave per la salute della madre. Dal punto di vista giuridico va fatta una prima distinzione a seconda che la richiesta di interruzione venga esternata dalla donna nei primi tre mesi di gravidanza o successivamente. Particolare attenzione degli inoltre essere prestata dal medico allinterruzione cosiddetta urgente della gravidanza, che ricorre quando sussiste imminente pericolo per la vita della donna; al comportamento da seguire nei casi in cui esiste la possibilit di vita autonoma del feto; alla interruzione di gravidanza nel caso della minore o di donna incapace.

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290. Interruzione della gravidanza entro i primi 90 giorni: le motivazioni

Durante i primi 90 giorni, la decisione di abortire spetta esclusivamente alla donna, sicch ella in prima persona decide della vita del concepito: per la loro variet e il numero delle motivazioni che possono legittimare la richiesta di interruzione, si deve ritenere che se questa avanzata durante il periodo indicato potr in pratica essere sempre ottenuta (il pi delle volte la situazione seriamente rischiosa per la salute finisce collidentificarsi nel semplice rilievo di una o pi condizioni potenzialmente pericolose per il benessere fisico o psichico della donna). Linterruzione della gravidanza deve essere in ogni caso volontaria: se il consenso viene estorto prevista la reclusione da 4 a 8 anni per chi pratica laborto.

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291. Procedura e doveri del medico: linterruzione volontaria della gravidanza

Il consultorio e la struttura socio-sanitaria, oltre a dover garantire i necessari accertamenti medici, hanno il compito di ogni caso di esaminare con la donna e con il padre del concepito (ove la donna lo consenta), nel rispetto della dignit e della riservatezza della medesima e della persona indicata come padre, le possibili soluzioni dei problemi proposti. Se non viene riscontrato il caso di urgenza, al termine dellincontro, il medico del consultorio o della struttura socio-sanitaria (o quello di fiducia), di fronte alla richiesta di interrompere la gravidanza rilascia alla gestante copia di un documento, firmato anche dalla donna, attestante lo stato di gravidanza e lavvenuta richiesta, e la invita a soprassedere per 7 giorni. Trascorsi di 7 giorni, la donna pu presentarsi per ottenere linterruzione della gravidanza presso una delle sedi autorizzate. In definitiva, il medico tenuto ad accertare e certificare: a. lidentit della donna; b. lesistenza della gravidanza; c. lepoca della stessa e quindi che non siano trascorsi i 90 giorni; d. la richiesta e i motivi; la venuta informazione sui diritti a lei spettanti (si deve attestare lavvenuta attivit dissuasiva); e. lavvenuta informazione sui consultori, nonch sulle strutture socio-sanitarie o gli ospedali dove, dopo il termine di 7 giorni, la donna potr rivolgersi; f. la data del rilascio, cos da certificare che la donna ha richiesto linterruzione allepoca indicata.

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292. Interruzione volontaria della gravidanza nel caso di malformazioni fetali

Per quanto attiene alla previsione di anomalie e malformazioni del concepito, lattuale disciplina introduce un aspetto in precedenza non contemplato dalla legislazione italiana: quello dellaborto profilattico o preventivo. La norma consente alla donna di impedire la nascita di individui affetti da malattie ereditarie o da anomalie e difetti congeniti e ci anche al fine di ridurre il pericolo e il peso economico connesso alla presenza della famiglia e nella societ di individui improduttivi e bisognosi di unassistenza continua. Laborto preventivo pu essere giustificabile, secondo quanto dispone la l. 194/78 (per ci che riguarda la gravidanza dopo il 90 giorno), quando lo studio prenatale del feto fornisca la certezza o un elevato grado di probabilit di gravi e irrimediabili malattie congenite del concepito; ma assai discutibile e pericoloso diviene il discorso quando il rischio solo ipotetico (come stabilito per la gravidanza entro il 90 giorno).

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293. Interruzione volontaria della gravidanza dopo il 90 giorno

Linterruzione volontaria della gravidanza dopo i primi 90 giorni pu essere praticata: a. quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna; b. quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna. Si tratta per ci di stabilire in primo luogo quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della madre: in generale si tratta delle stesse situazioni per le quali anche nel passato si ammetteva il ricorso al cosiddetto aborto terapeutico (questo poteva essere legittimamente praticato, nei casi in cui la donna lo chiedesse, quando il medico diagnosticava una malattia che costituisse una precisa controindicazione alla prosecuzione della gravidanza). In ogni caso la scelta di abortire spetta unicamente alla donna. Nel caso di processi patologici concernenti rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, a differenza di quanto stabilito nel caso della richiesta di interruzione entro i primi 90 giorni, non basta la semplice previsione della malformazione: dopo il primo trimestre necessario laccertamento rigoroso e quindi lattualit e non la semplice previsione della malformazione stessa. I processi patologici che configurano i casi di grave pericolo per la vita della donna, devono essere accertati da un medico dello stesso servizio ostetrico-ginecologico dellente ospedaliero in cui deve praticarsi lintervento, che ne certifica lesistenza; si tratta di una differenza importante rispetto a quanto richiesto nel caso di interruzione volontaria di gravidanza entro i primi 90 giorni: a rilasciare il certificato che autorizza lintervento infatti lo specialista dello stesso reparto dove esso sar praticato.

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294. Interruzione della gravidanza quando ricorre limminente pericolo per la vita della donna
Qualora linterruzione della gravidanza si renda necessaria per limminente pericolo per la vita della donna, lintervento pu essere praticato anche senza lo svolgimento delle procedure previste negli altri casi e al di fuori delle sedi autorizzate. Resta fermo lobbligo di accertare la situazione concreta di pericolo. Leventuale obiezione di coscienza da parte del personale sanitario non pu mai essere invocata quando la donna versi in siffatta condizione.

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295. Interruzione della gravidanza e minore et

La decisione di abortire rientra tra gli atti di disposizione del proprio corpo ed pertanto necessaria la maggiore et. Dunque leventuale autonoma decisione di abortire della minore non pu tradursi in un consenso valido a praticare linterruzione: necessario in ogni caso lassenso dei genitori (il consenso di uno solo dei due genitori non basta). La l. 194/78 stabilisce per espressamente che se la donna ritiene di non doverne informare i genitori, perch da essi sicura che non otterr il consenso allinterruzione o perch vuole tenere nascosta la gravidanza o perch ha timore delle loro reazioni, potr recarsi da sola al consultorio o dal proprio medico di fiducia; ella spiegher i motivi per i quali non vuole che essi siano informati. Nei primi 90 giorni, quando vi siano seri motivi che impediscano o sconsiglino la consultazione delle persone esercenti la potest o la tutela, oppure queste, interpellate, rifiutino il loro assenso o esprimano pareri tra loro difformi, il consultorio o la struttura socio-sanitaria cui la donna si rivolge, rilasciano ad essa copia del certificato da cui risultano lavvenuta richiesta dellinterruzione e le ragioni che la legittimano. Entro 7 giorni dalla richiesta, il medico stesso trasmetter poi il certificato corredato da un proprio parere al giudice tutelare; il magistrato convocher alla minore e sar quindi il giudice che entro cinque giorni dalla data in cui ha ricevuto la documentazione potr autorizzarla a interrompere la gravidanza. Se il giudice negher tale autorizzazione, la donna potr fare ricorso al Tribunale per i minorenni che decider con procedura durgenza. Se sussistono condizioni durgenza, il medico rilascer subito la certificazione che autorizza linterruzione, anche senza il consenso dei genitori e senza lintervento del giudice tutelare. Oltre i 90 giorni la procedura identica a quella per le donne di maggiore et. Si prescinde da qualsiasi procedura quando linterruzione della gravidanza si renda necessaria per limminente pericolo per la vita della gestante. Se la donna interdetta la richiesta di interruzione volontaria di gravidanza pu essere presentata a oltre che personalmente (il che significa che la l. 194/78 riconosce alla donna la capacit di assumere una decisione autonoma sulla prosecuzione della gestazione), anche dal tutore o dal marito, che non sia legalmente separato. In queste ultime ipotesi, la gestante deve comunque confermare la richiesta. In questi casi, lautorizzazione allinterruzione viene rilasciata unicamente dal giudice tutelare.

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296. Interruzione della gravidanza quando sussista probabilit di vita autonoma del feto
Ove tale possibilit sussista (et minima di vita intra-uterina di 180 giorni), fermo restando che linterruzione pu essere praticata solo quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna, il medico che esegue lintervento deve fare tutto il necessario per salvare la vita del feto.

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297. Obiezione di coscienza in giurisprudenza

Consiste nel rifiuto motivato da ragioni etiche e di coscienza di adempiere ad un obbligo imposto dalla legge. La l. 194/78 stabilisce che il personale sanitario ed esercente le attivit ausiliarie non tenuto a prendere parte alle procedure di interruzione della gravidanza quando abbia sollevato obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. La dichiarazione per avere effetti pratici deve essere comunicata allautorit competente entro un mese dal conseguimento dellabilitazione o dallassunzione o dalla stipulazione di una convenzione che comporti lesecuzione di tali prestazioni. Essa pu essere proposta anche fuori dei termini indicati, ma in tal caso produce i suoi effetti sono un mese dopo la sua presentazione. Si intende altres revocata, con effetto immediato, se chi lha sollevata abbia preso parte a procedure o interventi per linterruzione della gravidanza, al di fuori dellimminente pericolo per la vita della gestante. Essa costituisce un diritto fondamentale del sanitario, poich nessuno pu essere costretto, contro la propria coscienza, a commettere atti diretti a sopprimere una vita umana, sia pure al suo inizio.

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298. Aborto illegale e aborto criminoso in giurisprudenza

Per aborto si intende linterruzione della gravidanza, in qualsiasi sua epoca o fase, con morte o meglio con dispersione del prodotto del concepimento. A scopo meramente didattico si pu distinguere laborto illegale da quello criminoso. Laborto illegale quello effettuato su donna consenziente senza tener conto dei dettami previsti dalla l. 194/78. Si parla di aborto criminoso quando linterruzione della gravidanza una conseguenza della lesione personale (volontaria o colposa) o ottenuta con azione dolosa del soggetto attivo diretta a interrompere la gravidanza senza o contro il consenso della donna. Si comprende per ci che in sede medico legale diventa importante saper fare anzitutto una corretta diagnosi differenziale fra aborto spontaneo e provocato.

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299. Diritto allanonimato per l'interruzione di gravidanza

Lospedale, la struttura socio-sanitaria, il consultorio poi il medico di fiducia cui la donna pu rivolgersi devono garantire il diritto allanonimato in tutti i casi, sia che la richiesta di interruzione sia presentata entro che oltre i 90 giorni.

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300. Sterilizzazione volontaria in giurisprudenza

Con questo termine si intende ogni atto idoneo a sopprimere in modo temporanea o permanente la capacit di generare, lasciando intatta la capacit copulativa. Sotto un profilo puramente medico pu essere distinta una sterilizzazione diretta e indiretta. La sterilizzazione diretta un intervento che mira esclusivamente a impedire il verificarsi dellevento riproduttivo, indipendentemente da altre motivazioni; essa lecita allorch sia volontaria e perci solo quando il consenso espresso dal richiedente sia valido. La sterilizzazione indiretta presuppone una finalit medico-terapeutica rivolta a preservare o a restituire lo stato di salute delluomo o della donna, quando gli organi della riproduzione costituiscano grave minaccia alla salute e talora anche alla stessa vita. Anche in tal caso il medico autorizzato ad agire dopo aver ottenuto il consenso valido e perci anche informato della persona assistita, a meno che non sussista lo stato di necessit; dovr allora essere provata lattualit del pericolo di danno grave non altrimenti evitabile.

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301. Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e di sostegno della maternit e della paternit (d.lgs. 151/2001)
Il TU prescrive misure per la tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici durante il periodo di gravidanza e fino a 7 mesi di et del figlio. Per ottenere dei difficili legge la donna ha lobbligo di comunicare al proprio datore di lavoro lo stato di gravidanza non appena accertato. fatto divieto di adibire la donna durante il periodo di gravidanza a lavori pericolosi o insalubri o faticosi; tale divieto vale per tutto il periodo della gestazione e fino a 7 mesi dopo il parto. Il divieto di adibire al lavoro le donne vale per i 2 mesi precedenti la data del parto e per i 3 mesi dopo il parto (assenza obbligatoria). Se si verificano complicanze nel decorso della gravidanza, il servizio ispettivo del Ministero del Lavoro pu disporre lanticipo del periodo di assenza obbligatoria. Trascorsi il periodo di astensione obbligatorio, la lavoratrice ha diritto di assentarsi dal lavoro (assenza facoltativa) fino a un massimo di 10 mesi complessivi (cumulando quelli utilizzati dalla madre e dal padre) entro i primi 8 anni di vita del bambino. I congedi per malattia del figlio possono essere concessi a entrambi i genitori alternativamente. Se il figlio ha unet inferiore a 3 anni e si hanno diritto di astenersi dal lavoro per tutti i periodi corrispondenti alla durata della malattia; per le malattie di ogni figlio di et superiore a 3 anni e sino a 8 anni det previsto un limite massimo di astensione dal lavoro di 5 giorni lavorativi allanno. Se il figlio stato riconosciuto handicappato si possono sfruttare permessi giornalieri di 2 ore al giorno fino al terzo anno di vita; fra i 3 e i 18 anni i genitori hanno diritto, alternativamente, a 3 giorni di permesso al mese; dopo i 18 anni, per ottenere tale beneficio, occorre provare che il genitore con viva con il figlio o che presti assistenza continuativa ed esclusiva. Indennit di maternit Per i 2 mesi che precedono il parto e per i 3 mesi successivi, le indennit di maternit viene pagata non solo alle lavoratrici dipendenti ma anche alle lavoratrici autonome e alle libere professioniste, pure se queste non smettono di lavorare. Lindennit alle lavoratrici autonome viene pagata dallINPS, quella per le libere professioniste viene pagata dalle Casse professionali.

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302. Indennit di aborto in giurisprudenza

Se linterruzione della gravidanza avvenuta prima del 180 giorno, non si ha diritto ad alcuna prestazione di maternit; il periodo di assenza dal lavoro potr essere considerato come periodo di malattia. Dopo il 180 giorno si parler pi propriamente di parto prematuro con morte del prodotto del concepimento e quindi la lavoratrice avr diritto a tre mesi di astensione dal lavoro con la concessione dellindennit di maternit.

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303. Assegno di maternit in giurisprudenza

Lassegno spetta per ogni figlio nato dal 2 luglio 2000 in poi o per ogni minore in affidamento pre-adottivo o in adozione senza affidamento che si entrato a far parte della famiglia anagrafica del richiedente a partire dal 2 luglio 2000. Il beneficio, corrisposto dallINPS, spetta alle donne residenti purch le stesse abbiano al loro attivo determinati requisiti lavorativi e assicurativi (rapporto di lavoro in corso o donne che non lavorano pi ma in possesso di tre mesi di contribuzione nel periodo compreso fra i 18 e i 19 mesi prima del parto o lingresso effettivo del minore in famiglia).

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304. Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori in giurisprudenza

Ogni essere umano chiamato in prima persona a liberarsi dalla malattia, ma vi sono situazioni nelle quali o la persona non consapevole del suo stare male o rifiuta per ragioni proprie lintervento del medico. Nel primo caso il rifiuto di assistenza o linerzia nella richiesta di essere curati sono la conseguenza diretta della malattia da cui la persona affetta e la situazione pi tipica certamente la malattia mentale: giusto allora che lo Stato si sostituisca alla volont del singolo provvedendo ad assicurare gli tutta assistenza necessaria non solo a curare la condizione di malattia in cui versa ma a stimolarne la partecipazione al programma terapeutico. La legge che ha segnato il tramonto definitivo della concezione discriminante, che ha finito col tradursi nella segregazione del malato mentale in strutture manicomiali chiuse, stata la l. 180/78. Esaminano i punti salienti in materia di assistenza del malato mentale e le principali affermazioni di principio che nella citata legge di riforma sono contenute: a. la tutela della salute fisica e psichica deve avvenire in ogni caso nel rispetto della dignit e della libert della persona umana; b. la tutela della salute mentale deve privilegiare il momento preventivo e lassistenza psichiatrica deve essere inserita nei Servizi sanitari generali. Pertanto, allinterno degli ospedali generali sono stati istituiti i servizi psichiatrici di diagnosi e cura; a livello territoriale i Centri di igiene mentale. Inoltre si stabilisce che perch si disponga un trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale in condizione di degenza ospedaliera occorre la coesistenza delle seguenti condizioni: 1. il paziente deve presentare alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; 2. gli stessi interventi non vengono accettati dallinfermo, perch questi non in condizioni di comprenderne la natura, il significato e la necessit; 3. non sussistono le condizioni che le circostanze che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra-ospedaliere. stabilito inoltre che il ricovero debba avvenire rispettando le seguenti modalit: a. proposta motivata da parte del medico curante; b. convalida della proposta da parte di un medico della ASL; c. la proposta motivata deve essere inviata al Sindaco che disporr il ricovero con ordinanza; d. lordinanza del Sindaco deve essere a sua volta convalidato entro le 48 ore da apposito dispositivo del giudici tutelare. Trattamento sanitario obbligatorio non significa trattamento sanitario coattivo; perci ogni forma di costrizione assolutamente vietata se non dettata da chiare e indifferibili necessit terapeutiche.

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305. Invalidit civile in giurisprudenza

Secondo quanto dispone la l. 118/71 si considerano mutilati e invalidi civili: i cittadini affetti da una minorazione congenita o acquisita, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali e funzionali, che abbiano subito una permanente la riduzione della capacit lavorativa in misura non inferiore a un terzo, se si tratta di persone di et compresa fra i 18 e i 65 anni; oppure, se si tratta di minori di anni 18 o di soggetti ultrasessantacinquenni, se abbiano difficolt persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro et.

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306. Accertamento dellinvalidit permanente in giurisprudenza

Il d.lgs. 509/88 precisa che le minorazioni congenite o acquisite comprendono gli esiti permanenti dellinfermit fisiche e/o psichiche e sensoriale che comportino un danno funzionale permanente. In pratica il concetto di minorazione, congenita o acquisita, deve considerarsi coincidente con quello di invalidit permanente. Il medico, ultimata la sua visita, formula il suo giudizio diagnostico e prognostico avuto riguardo della permanenza, natura e gravit del danno funzionale riscontrato. Tenendo conto della capacit di lavoro residua traduce poi la diagnosi formulata in percentuali di invalidit permanente. In pratica i parametri di giudizio sono: a. il danno funzionale permanente; b. la capacit lavorativa: atteso che non ha senso parlare di capacit lavorativa generica, si dovr verificare caso per caso come quelle accertate infermit o minorazioni si ripercuotano sulla capacit lavorativa specifica; c. le tabelle di legge e il sistema valutativo tabellare, ai fini dellespressione del giudizio valutativo in termini percentuali di invalidit permanente. Secondo la definizione di legge, lelemento che risulta di fondamentale importanza perch la persona rientri nella categoria degli invalidi civili la prova della permanente riduzione della capacit di lavoro in misura non inferiore a un terzo. La legge distingue diversi gradi di invalidit, a seconda dei quali sono previsti benefici diversi: 1. se linvalidit superiore a un terzo, la persona ha diritto alla qualifica di invalido civile e quindi alla concessione eventuale di prestazioni protesiche o ortopediche, ecc; 2. se linvalidit supera il 45%, la persona ha diritto alliscrizione nelle liste speciali per lassunzione obbligatoria al lavoro; 3. se linvalidit pari o superiore al 74%, ha diritto allassegno mensile come invalido parziale; 4. se linvalidit del 100%, ha diritto alla pensione di inabilit come invalido totale, e infine se si tratta di soggetto non deambulante o non autosufficiente ha altres diritto allindennit di accompagnamento.

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307. Difficolt persistenti a svolgere compiti e funzioni proprie dellet nei minori e negli anziani
Nel caso di soggetti ultrasessantacinquenni o di minori di anni 18 non ha significato condizionare il giudizio sullinvalidit alla valutazione della residua capacit di lavoro: si tratta infatti di soggetti che non svolgono alcuna attivit lavorativa o che si presume non abbiano ancora delineata alcuna attitudine al lavoro. Per tale motivo al legislatore parso necessario vincolare per essi il riferimento valutativo alle difficolt persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dellet considerata ( perci evidente che deve trattarsi di una difficolt obiettivamente grave).

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308. Indennit di accompagnamento per gli invalidi civili nella giurisprudenza

Si tratta di un beneficio economico che viene concesso agli invalidi civili totalmente inabili (100% di invalidit), nei cui confronti le apposite commissioni sanitarie abbiano accertato che si tratti di persone che si trovino nella impossibilit di deambulare senza laiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di unassistenza continua.

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309. Pensione di inabilit per invalidi civili nella giurisprudenza

La pensione di inabilit viene concessa ai mutilati e invalidi civili di et superiore ai 18 anni, lirico confronti in serie di visita medico-sanitaria sia stata accertata una totale inabilit lavorativa (100%). Al compimento del 65 anno in sostituzione di tale pensione, viene corrisposta da parte dellINPS la pensione sociale. Per effetto della riforma pensionistica del 1995, a decorrere dal 1 gennaio 1996 la pensione sociale sostituita dallassegno sociale.

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310. Assegno mensile di assistenza (assegno di invalidit) nella giurisprudenza

una prestazione economica concessa ai mutilati e invalidi civili di et compresa fra i 18 e i 65 anni che abbiamo una riduzione della capacit lavorativa nella misura superiore al 74% e incollocati al lavoro.

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311. Indennit di frequenza nella giurisprudenza

Si tratta di una prestazione mensile che viene concessa ai mutilati e invalidi civili minori di 18 anni che presentino difficolt persistente a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro et, nonch ai sordi parziali quando si riconosce che essi abbiano necessit di frequentare scuole e centri di formazione professionale e di riabilitazione.

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312. Tutela delle persone affette da cecit totale o parziale nella giurisprudenza
Rientrano nel novero dei ciechi civili solo coloro che lo sono dalla nascita oppure quelli che lo sono diventati a causa di malattie o infortuni. La normativa vigente distingue: a. ciechi totali: i. coloro che sono colpiti da totale mancanza della vista di entrambi gli occhi; ii. coloro che hanno la mera percezione dellombra e della luce; iii. con loro il cui residuo perimetrico binoculare inferiore al 3%; b. ciechi parziali: i. coloro che hanno residuo visivo non superiore ad 1/20; ii. coloro il cui residuo perimetrico binoculare inferiore al 10%; c. ipovedenti gravi: i. coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/10; ii. coloro il cui residuo perimetrico binoculare inferiore al 30%; d. ipovedenti medio-gravi: i. coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 2/10; ii. colore il cui residuo perimetrico binoculare inferiore al 50%; e. ipovedenti lievi: i. coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 3/10; ii. colore il cui residuo perimetrico binoculare inferiore al 60%. Le provvidenze economiche per il cieco totale sono la pensione e lindennit di accompagnamento. Per il cieco parziale si distinguono gli decimisti e i ventemisti: i ventemisti hanno diritto alla pensione di inabilit; i decimisti hanno diritto allassegno di invalidit, sempre che sussistano determinati limiti reddituali.

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313. Tutela delle persone affette da sordomutismo nella giurisprudenza

Il sordomuto presenta una notevole difficolt comunicativa dal che lelevato grado invalidante dellinfermit stessa e il notevole handicap che ne deriva alla persona dello svolgimento della sua vita di relazione. Dal punto di vista legale si considera sordomuto il minorato sensoriale delludito affetto da sordit congenita o acquisita durante let evolutiva che egli abbia impedito il normale apprendimento del linguaggio parlato. Tale definizione comprende quindi solo quei casi nei quali la gravissima limitazione dello sviluppo del linguaggio verbale o la sua assenza totale, nonostante lintegrit anatomo-funzionale dellapparato fonatorio, sono una conseguenza diretta e esclusiva della menomazione uditiva. Chi completamente sordo da un solo orecchio definito invalido al 15%; chi lo da entrambi invalido al 58,5%. Il sordomutismo o sordit prelinguare da perdita uditiva grave bilaterale con evidenti fonopatie audiogene tabellato invece con un valore fisso dell80% di invalidit permanente. La l. 508/88 riconosce una speciale indennit definita indennit di comunicazione in favore dei sordomuti minori di 18 anni. Questa speciale indennit dovrebbe essere corrisposta ogni qualvolta si accerti una condizione di sordomutismo non educato, ma educabile.

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314. Il concetto di handicap nella legge 104/92

Linvalidit pu tradursi in alcuni casi in una condizione di handicap; ci accade quando a causa delle infermit o menomazioni funzionali (handicappati fisici: para e tetra plegici, spastici, mutilati; handicappati psichici, ecc) o minorazioni sensoriali (ciechi e sordi) di cui portatore, lindividuo ha maggiori difficolt rispetto ad altri di realizzare i suoi legittimi obiettivi di inserimento nella vita familiare, sociale e lavorativa e di autonomia personale. giusto allora che la societ offra alle persone che ne hanno bisogno i mezzi, servizi, sussidi e personale tecnico preparato al fine di superare per quanto possibile la condizione di handicap e agevolare il raggiungimento di uneffettiva condizione di libert personale.

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315. Il significato e i contenuti della tutela giuridica delle persone handicappate

La l. 104/92 superando il concetto di un assistenzialismo diffuso, rivolge attenzione ai diritti, alle reali esigenze, alle aspettative delle persone in difficolt, considerate come soggetti attivi che si riappropriano a pieno titolo di tutti i diritti sanciti dalla Costituzione; gli interventi previsti dalla nuova disciplina legislativa mirano a concretizzare, pur nella consapevolezza delle difficolt connesse ai tempi e ai costi di attuazione, una produttiva e reale integrazione della persona con handicap nel tessuto sociale, insieme con una efficace e capillare azione di prevenzione. La legge stabilisce che si considera persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che causa di difficolt di apprendimento, di vita di relazione, di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale e di emarginazione. Ai fini di una migliore comprensione di tale definizione, occorre precisare dunque i concetti sui quali essa fondata: a. il concetto di minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, non sinonimo n di malattia, n di infermit, n di amputazione, mutilazione, danno, disabilit o altro: le minorazioni, congenite o acquisite comprendono gli esiti permanenti delle infermit fisiche, psichiche o sensoriali che comportano un danno funzionare permanente (chiunque presenti un certo grado di invalidit permanente potr rientrare nel novero delle persone handicappata, sempre che si realizzino le altre due condizioni stabilite dalla legge); b. la difficolt di apprendimento nel caso del minore, oppure la difficolt persistente allo svolgimento dei compiti e delle funzioni proprie dellet nel caso di minori e ultrasessantacinquenni, o negli altri casi la difficolt di integrazione lavorativa; c. il terzo requisito stabilito dalla legge che dallinvalidit permanente, causa di difficolt di apprendimento o di integrazione lavorativa, derivi anche un effettivo processo di svantaggio sociale o di emarginazione. questultimo requisito il vero e proprio segno caratterizzate la condizione di handicap. La comprensione delleffettivo verificarsi di tale situazione dinamica di svantaggio sociale o di emarginazione richiede: i. la personalizzazione del giudizio valutativo: infatti, a parit di percentuali di invalidit permanente, vi possono essere invalidi che non subiscono nessun sostanziale processo di svantaggio sociale e occupazionale, n vivono situazioni di emarginazione, mentre altri s; ii. la considerazione dellimportanza dei cosiddetti fattori estrinseci, inerenti il mercato del lavoro, fattori ambientali e culturali, ecc; si ripete, infatti, che lhandicap consiste sostanzialmente della mancata integrazione dellinvalido nella vita sociale e lavorativa. I principali diritti riconosciuti alle persone handicappate sono: 1. diritto allintegrazione scolastica: la persona portatrice di handicap ha diritto allinserimento nelle sezioni e classi comuni delle scuole di ogni ordine e grado e nelle universit, anche grazie ad apposita programmazione di attivit di sostegno; 2. diritto allintegrazione lavorativa: possibilit di occupazione nelle cooperative, nei centri di lavoro guidato, nelle associazioni di volontariato, ecc; 3. diritto alla piena integrazione nella vita sociale;

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4. diritto ad avere un aiuto personale per lo svolgimento degli atti della vita quotidiana per chi non autosufficiente; 5. diritto a risiedere in speciali comunit-alloggio e centri socio-riabilitativi perch i presenti handicap di grado elevato, con oneri a carico dei Comuni; 6. diritto di ottenere dai Comuni appositi spazi per parcheggiare la propria auto o permessi speciali per accedere ai centri storici con divieto daccesso; 7. diritto di ottenere la rimozione di ostacoli che limitano la fruizione di strutture sportive, ricreative e turistiche; 8. diritto di accesso allinformazione e alla comunicazione; 9. diritto di portare in detrazione dal reddito complessivo soggetto ad imposizione fiscale le spese mediche e di assistenza inerenti la condizione di handicap; 10. diritto allassistenza specialistica, a fornitura di protesi, ecc, nonch a soggiorno allestero per cure; 11. diritto alla riserva di alloggi da parte dei Comuni per famiglie con persone con handicap. Una particolare attenzione viene rivolta dalla legge in esame allattivit di prevenzione: lhandicap, infatti, pu in molti casi essere evitato con comportamenti adeguati, ad esempio nel campo degli incidenti stradali, nella prevenzione degli incidenti domestici, degli infortuni sportivi, ecc; si conferisce soprattutto una particolare importanza alla prevenzione prenatale e alla diagnosi precoce. La persona handicappata ha diritto a restare nellambiente familiare e alla famiglia va assicurata pertanto una corretta e completa informazione di carattere sanitario e sociale che faciliti la comprensione dellevento, anche in relazione alle possibilit di recupero e di integrazione della persona handicappata nella societ. La famiglia ha diritto inoltre ad un adeguato sostegno non solo di ordine psicologico, ma anche, se necessario, di ordine economico e tecnico.

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316. Legge 68/99: norme per il diritto al lavoro dei disabili e regolamento di esecuzione
Il diritto al lavoro uno dei diritti fondamentali di ogni persona; ma se laccesso ad una attivit lavorativa difficile gi per una persona in buone condizioni di salute, si comprende facilmente che lo ancor di pi per una persona disabile. Lo Stato, perci, riconosce giustamente una posizione di particolare favore nellavviamento lavorativo per coloro che presentano un certo grado di invalidit e tale favore si concreta nella previsione e nella disciplina del cosiddetto collocamento dobbligo. Hanno diritto alliscrizione negli appositi elenchi e a fruire di servizi di sostegno e di collocamento mirato: a. le persone in et lavorativa affette da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e soggetti portatori di handicap con riduzione della capacit lavorativa in misura pari o superiore a 45%; b. invalidi al lavoro con un grado di inabilit superiore al 33%; c. persone non vedenti o sordomute; d. invalidi di guerra, orfani di guerra e vedove di guerra. Sono esclusi dal collocamento dobbligo: a. le persone che abbiano raggiunto let pensionabile; b. le persone che abbiano perduto ogni capacit lavorativa; c. le persone che per la natura o il grado della loro invalidit possono riuscire di pregiudizio per la salute o lincolumit dei compagni di lavoro. I destinatari dellobbligo sono i datori di lavoro privato, esercenti qualsiasi attivit, che abbiano complessivamente alle loro dipendenze pi di 15 dipendenti; nonch le amministrazioni dello Stato, regionali, provinciali e comunali. Ci significa che il mercato del lavoro per i portatori di handicap diventer certamente pi competitivo. Il datore di lavoro otterranno benefici fiscali considerevoli in misura proporzionale alla gravit e alla natura dellhandicap da cui il lavoratore assunto stato riconosciuto portatore.

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317. Inail e assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali
Le peculiarit distintive delle assicurazioni sociali rispetto a quelle private sono: a. il soggetto assicuratore esclusivamente un ente pubblico (INPS o INAIL); b. lassicurante il datore di lavoro, che deve denunciare linizio del rapporto di lavoro del dipendente e deve assicurare questultimo (le assicurazioni sociali sono obbligatorie); c. le prestazioni erogate sono automatiche: al realizzarsi del rischio sono concesse al lavoratore dipendente anche quando il datore di lavoro non ha adempiuto agli obblighi di denuncia dellinizio del rapporto di lavoro e a quegli contributivi; d. esulano da ogni intento di lucro e perseguono finalit di sicurezza sociale. Le prestazioni economiche e sanitarie nel regime previdenziale sono erogate sulla base di criteri uniformi e correlati alla gravit del danno biologico e delle conseguenze patrimoniali sfavorevoli che eventualmente ne derivano. Con le assicurazioni sociali si tende non solo a indennizzare i danni che derivano al lavoratore, ma si pone in opera ogni mezzo idoneo a conservare o a ripristinare la sua validit, nonch a prevenire linsorgenza di nuovi eventi dannosi e le situazioni di rischio. Ci perch le assicurazioni sociali fanno parte integrante del sistema di sicurezza sociale: perci perseguono anche scopi preventivi (igiene e sicurezza degli ambienti di lavoro), assistenziali (sia di carattere medico sia economico) e riabilitativi.

Nel TU 1124/65, che rappresenta ancora oggi la principale fonte normativa in materia, e nelle tabelle allegate sono indicati i lavoratori che devono essere assicurati, le percentuali di inabilit delle diverse menomazioni permanenti e le malattie professionali indennizzabili.

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318. Nozione di infortunio sul lavoro nel TU

Il TU 1124/65 stabilisce che lassicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte o una inabilit permanente al lavoro, assoluta o parziale, ovvero una inabilit temporanea assoluta che importi lastensione dal lavoro per pi di tre giorni. Per gli eventi infortunistici e per le malattie professionali denunciate a decorrere dal 25 luglio 2000 al posto degli inabilit permanente viene considerata la menomazione dellintegrit psicofisica (danno biologico), allorch superi il limite di franchigia (6%) con le sue eventuali conseguenze patrimoniali. Gli elementi costituitivi della figura giuridica dellinfortunio indennizzabile INAIL sono in sintesi i seguenti: a. lesistenza del rischio (specifico o generico aggravato); b. la causa violenta; c. loccasione di lavoro; d. il danno lavorativo (per gli infortuni antecedenti al 25 luglio 2000); il danno biologico e le sue conseguenze patrimoniali (per gli infortuni successivi al 25 luglio 2000). Tali elementi verranno ora esaminati distintamente.

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319. Il concetto di rischio nellassicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro
Uno degli attributi fondamentali dellinfortunio indennizzabile la sua imprevedibilit specifica concreta: infatti, si richiede debba trattarsi di un evento comunque incerto (tale incertezza deve riguardare il se, il come, il quando e il chi). Pi brevemente: deve sussistere il rischio, intendendosi con tale termine il grado di probabilit del verificarsi di un evento dannoso. Ma ai fini della tutela previdenziale non basta la sola dimostrazione dellesistenza di un rischio generico: deve trattarsi di rischio lavorativo o di rischio protetto, nel senso che il lavoro deve esso stesso condizionare e in qualche modo aggravare la natura e lentit del rischio. Dal punto di vista tecnico-assicurativo il giuridico si suole parlare di: a. rischio generico, per indicare la semplice possibilit del verificarsi di un evento dannoso: il rischio cui sottost la generalit degli appartenenti a una data collettivit (tutti, ad esempio, sono sottoposti a rischio di un terremoto o di un fulmine); b. rischio generico aggravato, quando sussiste la probabilit del verificarsi dellevento stesso: tale maggiore gravit del rischio deriva dalla stessa attivit espletata che costringe il lavoratore ad esporsi maggiormente a determinati fattori di rischio (si pensi ai lavoratori addetti alla manutenzione delle strade, certamente pi esposti di altre persone ad essere vittime di incidenti stradali); c. rischio specifico, quando esiste lelevata probabilit del verificarsi del danno: si tratta di un rischio che grava soltanto su coloro che svolgono una certa attivit e quindi dipende proprio dalle particolari caratteristiche dellattivit espletata. Perch sussista la tutela previdenziale occorre che il lavoro abbia prodotto almeno un aggravamento del rischio generico, che si tratti cio di rischio generico aggravato o di rischio specifico. A giustificare la tutela previdenziale il particolare collegamento fra il danno lavorativo e lattivit prestata. Occasione di lavoro non sta, quindi, a significare un rapporto di derivazione diretta come da causa ad effetto tra lavoro e danno, quanto invece un rapporto pi ampio (rapporto occasionale), latmosfera lavorativa nella quale si verifica lincontro fra la causa violenta e il corpo umano. Non basta per la semplice correlazione cronologica o topografica o un collegamento solo marginale fra lattivit lavorativa e il sinistro; levento dannoso deve dipendere direttamente dal rischio (generico aggravato o specifico) inerente lattivit espletata e deve quindi accadere in stretta connessione con il perseguimento delle specifiche finalit di lavoro.

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320. Infortunio in itinere nella giurisprudenza

E linfortunio che il lavoratore subisce nellandare dalla propria abitazione verso il luogo di lavoro o nel ritornare da esso. Quando nel corso del tragitto il prestatore dopera esposto al solo rischio generico, leventuale infortunio sar escluso dalla tutela assicurativa; se invece la prestazione lavorativa comporta un aggravamento del rischio (ad esempio la necessit di attraversare a piedi lunica strada percorribile e particolarmente accidentata), sar lecito parlare di infortunio indennizzabile. Oggi la tutela dellinfortunio di tenere disciplinata dal d.lgs. 38/2000. Lassicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno tra abitazione e luogo di lavoro.

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321. Concetto di causa violenta in giurisprudenza

Per causa violenta sintende qualsiasi fattore o antecedente lesivo che produca il danno protetto agendo dallesterno sul corpo umano il modo sufficientemente intenso e rapido del tempo: 1. lesteriorit: la causa del danno deve agire dallesterno e pi precisamente deve derivare dallambiente di lavoro; 2. la natura della causa: fra le pi frequenti ipotesi di causa violenta ricordiamo le seguenti: a. cause lesive di tipo fisico; b. energia elettrica, elettromagnetica e termica; c. sostanze tossiche (quando lassorbimento di tali sostanze avviene in modo acuto, altrimenti, quando e graduale e lento, si parler di malattia professionale); d. cause di natura microbica; e. cause psichiche (lesioni da stress); 3. lintensit lesiva: idonea quantitativamente a provocare levento dannoso; 4. la modalit di azione della causa: si considera violenta quando agisce in modo rapido e concentrato nel tempo (lunit cronologica di misura un turno lavorativo); non detto per che parlare di causa concentrata nel tempo significhi anche parlare di effetti concentrati nel tempo: talora questi possono non solo manifestarsi tardivamente rispetto allazione traumatica o lesiva, ma evolvere anche con lentezza sino al conclamarsi degli esiti.

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322. Danno indennizzabile in giurisprudenza

Pu consistere in: a. la morte dellassicurato; b. linabilit permanente assoluta al lavoro; c. linabilit permanente parziale; d. linabilit temporanea assoluta che importi lastensione dal lavoro per pi di 3 giorni (i primi 3 giorni non sono indennizzabili dallINAIL: periodo di carenza); e. linabilit temporanea parziale (non indennizzabile dallINAIL); f. il danno biologico (indennizzabile dallINAIL allorch superi la franchigia del 6%).

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323. Concetto di inabilit in giurisprudenza

Deve ritenersi inabilit permanente assoluta la conseguenza di un infortunio o di una malattia professionale la quale tolga completamente e per tutta la vita lattitudine al lavoro. Deve ritenersi inabilit permanente parziale la conseguenza di una malattia o di un infortunio la quale diminuisca in parte ma per tutta la vita lattitudine al lavoro. Quando sia accertato che dallinfortunio sia derivata uninabilit permanente che riduca lattitudine al lavoro in misura superiore al 10% corrisposta, con effetto dal giorno successivo a quello della cessazione dellinabilit temporanea assoluta, una rendita rapportata al grado dellinabilit stessa (per gli eventi infortunistici precedenti il 25 luglio 2000). Caso per caso, si valuta dunque lincidenza della menomazione biologica sulla attitudine al lavoro, intesa non in senso specifico n in senso generico, ma a tutte quelle attivit che lassicurato potrebbe proficuamente svolgere nel settore di appartenenza. La rendita per inabilit permanente erogata dallINAIL alla funzione di indennizzare il danno subito dal lavoratore non per le conseguenze fisiche o psichiche in s, ma per le ripercussioni negative che da esse derivano sulla attitudine al lavoro proficuo dellassicurato (danno lavorativo). La rendita per inabilit permanente costituisce per lassicurato un corrispettivo economico della ridotta capacit di trarre un guadagno dalla propria forza lavoro. Si comprende che prima delle recenti norme (d.lgs. 38/2000) restava esclusa nellambito ora trattato la possibilit di considerare, ai fini della valutazione dellinabilit permanente, il danno biologico, a meno che in questi casi non si fosse dimostrato che il danno si ripercuotesse e limitasse lattitudine al lavoro dellassicurato. Leventuale danno biologico avrebbe potuto essere oggetto di una distinta richiesta risarcitoria da avanzare direttamente al datore di lavoro ove fosse stata dimostrata la responsabilit per colpa o per dolo del datore di lavoro stesso.

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324. Danno biologico indennizzabile in giurisprudenza

Di recente si stabilito che per gli eventi denunciati a decorrere dal 25 luglio 2000, a conclusione del periodo di malattia, si dovr valutare il danno biologico, inteso come menomazione dellintegrit psicofisica della persona, suscettibile di accertamento e valutazione medico legale: a. se il grado di menomazione dellintegrit psicofisica inferiore al 6%: il lavoratore non ha diritto a nessun indennizzo; b. se il danno biologico pari o superiore al 6% e fino al 15%: si dar luogo a un indennizzo in capitale del solo danno biologico; c. se il grado di menomazione pari o superiore al 16%: si costituir una rendita, di cui una quota per danno biologico e una quota aggiuntiva per le conseguenze patrimoniali della menomazione. La tabella di indennizzo del danno biologico improntata ai seguenti fondamentali criteri: 1. areddittuale, nel senso che si presume che il grado di menomazione dellintegrit psicofisica produce lo stesso pregiudizio alla salute per tutti gli esseri umani, a prescindere dal diverso reddito; 2. crescente, col crescere del grado della menomazione; 3. variabile a seconda dellet e del sesso (decresce col crescere dellet, ma in maniera diversa tra uomini e donne); 4. valida in tutti i settori lavorativi. Da ci che si detto, si comprende che la prestazione INAIL costituisce: a. indennizzo e non un vero e proprio risarcimento di tutto il danno complessivamente subito dal lavoratore (il che consente allIstituto di applicare la franchigia e di non tenere conto del danno morale); b. da un lato si introduce un plus di tutela a vantaggio del lavoratore: infatti si stabilisce il diritto allindennizzo del danno biologico; dallaltro la misura della rendita, per le fasce di menomazioni meno importanti (ma pi frequenti) viene ridotta (infatti in precedenza la rendita per inabilit fra l11 e il 15% di inabilit permanente era certamente superiore a quella attuale e oggi non pi indennizzata con rendita, ma in capitale); c. la tabella di riferimento per la valutazione del danno ununica ed comprensiva degli aspetti dinamicorelazionali del danno biologico; d. in via presuntiva si assume che fino al 15% non vi sia alcun danno alla capacit lavorativa nella categoria di attivit esercitata; e. il valore del punto sar modulato in base alla gravit della menomazione, al crescere dellet e al sesso; f. dal 16% in poi si presume che il danno abbia sempre incidenza sulla capacit lavorativa propria della categoria di appartenenza (il tal caso prevista una quota aggiuntiva di rendita commisurata non solo al grado di menomazioni fisiche in s, ma anche alla retribuzione percepita dallassicurato: in questo caso il valore del punto di inabilit calcolato pertanto anche sulla base di parametri reddittuali).

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325. Nesso causale dellinfortunistica INAIL

Il problema della causalit non si discosta da quello generale, sicch anche in questa serie vale la regola che il rapporto tra antecedente e susseguente deve essere valutato sulla base dei noti i criteri di giudizio: 1. criterio cronologico: Le epoca in cui i postumi o gli esiti dannosi si consolidano deve essere compatibile con la natura, lentit della causa e la modalit con cui essa ha agito; 2. criterio quantitativo: occorre che vi sia adeguatezza fra intensit della forza lesiva ed entit degli effetti prodotti immediatamente, nonch fra questi e la gravit degli esiti finali; 3. criterio qualitativo: si deve trattare di causa esteriore abnorme e deve esserci compatibilit fra natura della causa stessa, natura delle manifestazioni cliniche prodotte e natura degli esiti; 4. criterio modale: si deve trattare di causa violenta; 5. criterio topografico: deve esserci corrispondenza tra le sedi di applicazione del trauma e delle manifestazioni cliniche; 6. criterio della continuit: deve esistere in continuum di sintomi e di segni clinici; 7. criterio di esclusione; 8. criterio epidemiologico; 9. criterio della sussunzione sotto leggi scientifiche. Perci che riguarda le concause, valgono i principi a suo tempo illustrati in materia di nesso causale. Si parla di concause preesistenti di lesione quando le conseguenze lesive dirette dellinfortunio si innestano su di una condizione morbosa preesistente, indipendente dallinfortunio, con la conseguenza di produrre effetti lesivi pi gravi: in questi casi il lavoratore infortunato ha diritto allindennizzo dellintero danno esitato, a nulla rilevando ai fini dellammissione del nesso causale lo stato anteriore dellinfortunato, il che facilmente comprensibile trattando si di unassicurazione sociale. Le concause sopravvenute di lesione escludono il rapporto causale solo quando sono state estranee al lavoro e da s sole sufficienti a determinare levento.

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326. Valutazione dellinabilit permanente: danni plurimi monocroni e policroni

Si parla di coesistenza quando la minorazione preesistente non ha alcuna influenza sul decorso e sugli esiti della lesione infortunistica (ad esempio, sordo congenito che subisce lamputazione di un arto per un infortunio sul lavoro); si parla di concorrenza quando la o le menomazioni preesistenti incidono sullo stesso organo-funzione che subisce levento infortunistico attuale. Nella pratica si soliti distinguere le menomazioni plurime monocrone (cio prodotte nello stesso infortunio) da quelle policrone. Per le menomazioni plurime monocrone, sia che si tratti di menomazioni coesistenti che concorrenti, occorre effettuare una valutazione complessiva e unica del danno. Nel caso di menomazioni plurime policrone (cio conseguenti a infortuni riportati in epoche diverse), occorre distinguere se ci si trova di fronte a menomazioni preesistenti dovute a fatti extra-lavorativi o lavorativi. Qualora il titolare di una rendita di inabilit (cio affetto da menomazioni preesistenti in conseguenza difatti lavorativi) sia colpito da un nuovo infortunio sul lavoro indennizzabile, si procede alla costituzione di ununica rendita: questa rappresentata non dalla somma aritmetica delle due rendite, ma proporzionata al grado di riduzione complessiva dellattitudine al lavoro causata dalle menomazioni determinate dal precedente e dal nuovo infortunio (se si tratta di infortuni antecedenti al 25 luglio 2000). Se il nuovo infortunio successivo al 25 luglio 2000, occorre distinguere due diverse ipotesi: 1. le preesistenze lavorative erano state indennizzate con rendita: in questo caso il grado della menomazione conseguente al nuovo infortunio o alla nuova malattia professionale viene valutato con riguardo alle nuove tabelle, senza tenere conto delle preesistenze (alla vecchia rendita si aggiunger la nuova, calcolata in base alla nuova disciplina); 2. le preesistenze lavorative non erano indennizzate in rendita: se ne terr conto ai fini del calcolo dellindennizzo dovuto, solo se concorrenti (cio aggravanti) con le nuove menomazioni; se invece si tratta di preesistenze extra-lavorative, occorre ulteriormente distinguere se ricorre coesistenza o concorrenza: a. se sussiste mera coesistenza non se ne terr conto ai fini valutativi; b. se invece si tratta di concorrenza, il grado di riduzione permanente complessivo che residua al nuovo infortunio deve essere rapportato non allattitudine al lavoro propria del soggetto normale e sano, ma a quella ridotta per effetto della preesistente inabilit (il danno risultante sar infatti pi grave). Ne deriva che la seconda minorazione sar valutata con una percentuale di danno pi elevata rispetto a quanto stabilito dalla padella di legge per un soggetto teoricamente sano o normale: formula di Gabrielli (dove D = danno indennizzabile; C = attitudine al lavoro preesistente; C1 = attitudine al lavoro residuata allinfortunio da valutare). Esempio: un lavoratore ha subito per infortunio accidentale (extra-lavorativo) la perdita del pollice destro (inabilit del 28%); nel corso dellattivit lavorativa subisce la perdita anche del pollice di sinistra (inabilit del 23%); perci: attitudine al lavoro preesistente: 100 - 28 = 72; attitudine residuata allinfortunio sul lavoro: 100 51 (cio 28 + 23) = 49; inabilit complessiva con formula di Gabrielli: invece che 23%. La formula di Gabrielli si applica oltre che nel caso di preesistente inabilit extra-lavorativa, concorrente

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con linabilit conseguente al nuovo evento, anche nei casi di danni infortunistici INAIL gi liquidati in capitale o di danni infortunistici indennizzati in altra gestione.

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327. Nozione di malattia professionale in giurisprudenza

Sistema di lista tabellare; sistema di lista aperta; sistema misto Si definiscono malattie professionali o del lavoro o tecnopatie quelle che colpiscono i lavoratori assicurati INAIL, esposti in modo protratto al rischio tutelato (generico aggravato o specifico) e per le quali sia certa la derivazione causale dellattivit espletata. Lassicurato deve contrarre la tecnopatia nellesercizio e a causa della lavorazione espletata o a causa della specifica noxa patogena cui esposto. Ma occorre anche tener conto dellinfluenza esercitata dallambiente di lavoro: la legge, infatti, non pone come presupposto necessario ed esclusivo che il lavoratore eseguo direttamente una delle lavorazioni indicate, essendo sufficiente che la malattia risulti contratta nellambiente di lavoro. Occorre rilevare il diverso significato che assume il nesso causale nellinfortunio sul lavoro e nella malattia professionale: per linfortunio indennizzabile, infatti, deve sussistere oltre al danno biologico o al danno lavorativo, la causa violenta in occasione di lavoro; per la malattia professionale, invece, la causa diluita e agisce in modo lento, cio con azione graduale e protratta nel tempo. La natura della antecedente causale (nellinfortunio o nella malattia professionale) pu essere la stessa; quel che cambia soprattutto la diversa modalit dazione della causa. Ne deriva che, mentre negli infortuni sul lavoro letiologia professionale generalmente accettabile con una certa facilit, nel senso che levento lesivo bene evidenziabile, collegandosi con immediata evidenza a quello infortunistico e alloccasione di lavoro, pi difficile diventa accertare il nesso causale con lattivit lavorativa nel caso delle malattie professionali. propria ragione della maggiore difficolt di stabilirne con sufficiente esattezza la nozione, che il legislatore ha scelto inizialmente di fondare la tutela delle malattie professionali sul sistema della lista chiusa. Secondo tale sistema sono ritenute malattie professionali solo quelle tassativamente elencate e riferite ad attivit o lavorazioni pure esse ben indicate, sempre che si manifestino entro un determinato intervallo di tempo, pure esso ben indicato, a partire dal momento dellabbandono o cessazione della lavorazione morbigena. Nel sistema tabellare vale la presunzione dorigine della malattia obiettivata, presunzione in base alla quale la malattia, allorch ricorrano le su ricordate condizioni, viene definita professionale senza ammettere prova in contrario. Nonostante gli indubbi vantaggi per il lavoratore di provare la natura professionale della malattia eventualmente patita, il sistema di lista chiusa presenta notevoli inconvenienti, in quanto la tutela limitata tassativamente alle sole malattie elencate nella lista. intervenuta allora la Corte Costituzionale, grazie alla quale la tutela assicurativa delle malattie professionali stata estesa anche a quelle malattie non comprese nella tabella, sempre che sia dimostrato con certezza il nesso di causalit tra malattia stessa e lattivit lavorativa; lonere di tale prova spetta al lavoratore che richiede la rendita. Peraltro, ai fini dellesclusione dellindennizzabilit non ha pi rilievo leventuale notevole intervallo temporale intercorso dallabbandono della lavorazione, poich la Corte Costituzionale ha dichiarato il legittimo il requisito temporale della verificazione della tecnopatia entro il cosiddetto periodo massimo di indennizzabilit. Dunque, anche il periodo massimo di indennizzabilit pu essere diverso da quello stabilito nelle tabelle,

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purch si fornisca la prova dellesistenza del nesso causale. Lattuale sistema di tutela si definisce, quindi, misto poich ammette sia lindennizzabilit delle malattie contemplate nel sistema di lista chiusa sia delle altre per le quali venga comunque dimostrato il nesso causale.

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328. Rapporto di causalit nelle malattie professionali

Mentre nellinfortunio il lavoro funge da mera occasione del danno lavorativo, nella malattia professionale il lavoro rappresenta esso stesso non solo loccasione ma la causa specifica del danno. Nel caso dellinfortunio sul lavoro, il danno deriva da un avvenimento fortuito, imprevisto, abnorme, che in qualche modo interrompe il normale svolgimento del ciclo lavorativo; nella malattia professionale il danno non mai improvviso, n imprevisto o imprevedibile come per il primo, ma sempre intrinseco della stessa lavorazione. Proprio perch la malattia professionale non rappresenta un evento fortuito necessario che gli stessi datori di lavoro e gli imprenditori si impegnino nella tutela preventiva della salute del lavoratore. Ove si accerti una loro colpa nella mancata adozione di misure preventive, potranno essere chiamati in causa dal lavoratore per il risarcimento integrale del danno biologico e dallINAIL per la rivalsa di quanto corrisposto al lavoratore a titolo di indennizzo. Quanto allimportanza dello stato anteriore, ben noto che due persone, poste nelle identiche condizioni lavorative, non sempre si comportano nellidentico modo di fronte alle stesse noxe patogene. largamente ammesso dalla giurisprudenza infortunistica che il concorso di cause non intacca il diritto dellassicurato al quantum spettantegli per il danno complessivamente riportato, anche nellambito delle malattie professionali. Insomma, vale ancora il principio generale che le concause preesistenti simultanee o sopravvenute non escludono il nesso di causalit. Pertanto si terr conto ai fini valutativi degli eventuali fattori concausali, applicando i casi dovuti la formula di Gabrielli.

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329. Tutela giuridica della silicosi e dellasbestosi

Si tratta di due importanti infermit causate da accumulo di polveri inorganiche; tutte le due si manifestano con alterazioni funzionali respiratorie pi o meno gravi. Non prevista lindennit per inabilit temporanea assoluta, ma solo un assegno giornaliero per i giorni in cui il lavoratore deve sottoporsi ad accertamenti diagnostici; infatti, una volta raggiunta la certezza diagnostica della malattia, si presume che il danno sia valutabile in termini di permanenza (vista limpossibilit di una reversione clinica). Silicosi Per silicosi deve intendersi una fibrosi polmonare provocata da inalazione di biossido di silicio allo stato libero. Il sintomo pi importante della malattia la dispnea da sforzo, causata dalla fibrosi e dallenfisema che riducono la possibilit di scambi respiratori. Dal punto di vista funzionale si osservano sindromi di insufficienza respiratoria a prevalente carattere ostruttivo. Tra le complicanze pi gravi della silicosi la tubercolosi. Dal punto di vista assicurativo viene riconosciuta rilevanza giuridica non pi alla sola associazione della silicosi con la tubercolosi polmonare, ma anche dellassociazione della malattia con qualsiasi altra forma morbosa dellapparato respiratorio e cardiocircolatorio. Asbestosi Per asbestosi deve intendersi una fibrosi polmonare provocata da inalazione di polvere damianto. Il rischio di malattia riguarda principalmente lazione cancerogena e la comparsa di carcinomi del polmone e delle sierose. Per la tutela dellasbestosi sono state adottate norme relative alla cessazione dellimpiego dellamianto: il divieto dellestrazione, importazione, commercializzazione e produzione dellamianto. Per compensare gli effetti negativi conseguenti a tale provvedimento che colpiscono tutti i lavoratori del settore, stata loro concessa una maggiorazione dellattivit contributiva al fine di consentire il raggiungimento dei 35 anni di contribuzione assicurativa onde conseguire il trattamento pensionistico anticipato.

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330. Sordit e ipoacusie professionali da rumore

Il danno uditivo prodotto pi spesso quando la persona esposta a rumori di una certa durata e con intensit compresa tra 90 e 130 dB; rumori di pi forte intensit possono provocare una sordit con meccanismo acuto (trauma acustico acuto). Lattivit lavorativa genericamente dannosa quando espone il lavoratore a rumori subcontinui di intensit che oscillano intorno agli 80 dB; tant che il d.lgs. 277/91 stabilisce una soglia minima di 80 dB, oltre la quale il datore di lavoro ha lobbligo di informare il lavoratore del rischio cui esposto, di assumere le dovute misure di prevenzione e di sicurezza. Diverso il discorso per i rumori di intensit inferiore alla soglia dei 50-60 dB, ai quali la persona pu essere esposta pi o meno di continuo per un lungo periodo, e che col passare del tempo diventano dannosi specie quando al lavoratore non vengono forniti idonei mezzi di protezione. Lotopatia da rumore costituisce danno irreversibile poich le cellule acustiche non sono cellule che si riproducono. Circa i metodi valutativi del danno occorre tener conto di quanto gi noto circa il rapporto di causalit e di quanto stabiliscono le tabelle per la sordit da rumore.

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331. Prestazioni sanitarie erogate dallINAIL

Accertata lesistenza del diritto, le prestazioni erogate dallINAIL sono automatiche. Esse possono essere distinte in due categorie: quelle di ordine sanitario e quelle di ordine economico. Per ci che riguarda le prestazioni sanitarie dellINAIL, sono da segnalare: a. cure mediche e cure chirurgiche ordinarie (fornite dalle strutture del servizio sanitario nazionale); b. cure specifiche risposte dallINAIL al fine di recuperare la capacit lavorativa; c. fornitura e rinnovo di protesi, se utili a ridurre il grado di inabilit permanente; d. avviamento alle cure termali. Lassicurato sempre libero di scegliere se praticare o meno le cure che

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332. Prestazioni economiche erogate dallINAIL

Sono: 1. lindennit giornaliera per inabilit temporanea assoluta: a partire dal quarto giorno, mentre i primi tre giorni sono a carico del datore di lavoro (essa maggiorata se supera i 90 giorni); 2. lindennizzo in capitale o rendita per inabilit permanente assoluta o parziale: a partire dal giorno successivo a quello della cessazione per inabilit temporanea assoluta, allorch linabilit permanente superi il 10%; oppure, per gli eventi successivi al 25 luglio 2000, lindennizzo in capitale o rendita per danno biologico (franchigia al 6%) ed eventuali conseguenze patrimoniali (dal 16% in poi); 3. lassegno per lassistenza personale continuativa: agli invalidi del lavoro al 100%; 4. la rendita ai superstiti pi un assegno una tantum nel caso di morte (assegno funerario); 5. lassegno continuativo: erogato alla vedova o agli orfani di un grande invalido del lavoro (80%) nel caso in cui la morte sia avvenuta per cause non dipendenti dallinfortunio o dalla malattia professionale; 6. la rendita di passaggio: riconosciuta solo per i casi di silicosi e asbestosi e solo per un anno (mira a garantire il reddito nel periodo in cui il soggetto cambia lavoro abbandonando la professione morbigena); 7. lassegno di incollocabilit: concesso a coloro che abbiano a. una riduzione della capacit lavorativa in misura non inferiore al 34%, b. unet non superiore a quella prevista per essere ammessi al collocamento dobbligo (55 anni), c. impossibilit di beneficiare dellassunzione obbligatoria a motivo della natura o del grado di inabilit permanente.

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333. Listituto della revisione

La misura della rendita per inabilit permanente o per danno biologico pu essere sottoposta a revisione sul richiesta dellassicurato oppure per disposizione dellIstituto. In caso di infortunio, entro 10 anni dalla data di costituzione della rendita: a. nei primi 4 anni il lavoratore pu essere invitato a sottoporsi a visita quattro volte a intervalli di un anno luna dallaltra; b. alla scadenza del settimo anno dalla costituzione della rendita e lavoratore pu essere nuovamente invitato a sottoporsi a visita di controllo; c. alla scadenza del decimo anno pu essere nuovamente invitato per unultima volta. In caso di malattia professionale, entro 15 anni dalla data di costituzione della rendita: prima visita dopo sei mesi dalla data di cessazione del periodo di inabilit temporanea oppure dopo un anno dalla data di manifestazione della malattia; ultima visita alla scadenza del 15 anno dalla data di costituzione della rendita.

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334. Assicurazione obbligatoria contro le malattie e le lesioni dei medici

Sono assicurati contro le malattie e le lesioni conseguenti dallazione dei raggi X e delle sostanze radioattive tutti i medici che compiono funzioni indipendenza delle quali si trovano esposti a rischio di malattie o di lesioni determinati da radiazioni ionizzanti (lassicurazione estesa anche agli odontoiatri che fanno uso di apparecchi radiologici). Lassicurazione riguarda tutti i casi di malattia o di lesione da cui sia derivata la morte o linabilit permanente assoluta o anche parziale, purch di grado superiore al 10%. Per gli eventi denunciati a partire dal 25 luglio 2000 si terr conto anche del danno biologico.

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335. Legge 493/99: tutela della salute nelle abitazioni e lassicurazione contro gli infortuni domestici
LINAIL concede un indennizzo allorch si verifichi, per un infortunio avvenuto in occasione e a causa del lavoro in ambito domestico, una diminuita capacit lavorativa (inabilit) permanente di grado pari o superiore al 33%. Questa rendita, che viene percepita per tutta la vita, non soggetta a revisione, ma per essa non vale il principio dellautomaticit della prestazione (occorre infatti dimostrare lavvenuto pagamento del premio). Sono assicurabili lavoratori di et compresa tra i 18 e i 65 anni che svolgono in via esclusiva e senza vincolo di subordinazione lavoro domestico (non si deve per esercitare altra attivit per la quale sussista obbligo di iscrizione a un altro ente o cassa previdenziale).

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336. Grandi invalidi del lavoro

Sono definiti grandi invalidi del lavoro coloro che in conseguenza di un infortunio sul lavoro o di malattia professionale riportino una inabilit permanente pari o superiore all80%. In aggiunta a quelli ordinari concessi dallINAIL, sono previsti trattamenti speciali: si tratta di prestazioni medico-chirurgiche, termali, di rieducazione funzionale, ecc e di prestazioni economiche. Ai grandi invalidi possono essere erogate prestazioni economiche integrative della rendita: assegni continuativi mensili, sovvenzioni di contingenza, assegni di assistenza personale continuativa, elargizioni integrative di fine anno, distintivi donore di mutilato del lavoro, ecc Nel caso di morte dellassicurato per malattia non collegata causalmente agli esiti inabilitanti, le vedove e gli orfani hanno comunque diritto ad uno speciale assegno continuativo mensile; se la morte e invece causa mente correlata con le infermit per le quali fu costituita la rendita, aspetter la rendita ai superstiti.

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337. Definizione di mobbing

Il termine si riferisce alle vessazioni sul lavoro, e cio in senso omnicomprensivo alla condotta persecutoria o emarginante, discriminatoria e offensiva subita dal lavoratore nello svolgimento della sua attivit. In alcuni casi dal reiterarsi di quella condotta pu derivare un vero e proprio danno biologico, cio una menomazione dellintegrit psicofisica del lavoratore e della sua efficienza (validit), con conseguente diritto dello stesso al completo ristoro del danno subito. La patologia da mobbing non tabellata: ci significa che il lavoratore ai fini dellindennizzo deve provare il nesso di causalit.

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338. Sicurezza sociale e natura delle prestazioni previdenziali INPS

La prestazione previdenziale INPS subordinata al verificarsi di eventi legalmente qualificati: invalidit, inabilit, vecchiaia, ecc Sotto questo punto di vista, non estraneo allassicurazione sociale in questione il concetto di rischio, cos come per lassicurazione contro gli infortuni e le malattie professionali (sebbene si tratti di rischi diversi). La tutela INPS riguarda, almeno in parte, il prodursi di eventi certi, mentre nellassicurazione obbligatoria INAIL sussiste in ogni caso lincertezza del verificarsi dellevento tutelato (infortunio o malattia professionale). Linvalidit inoltre presa in considerazione indipendentemente dalla sua eventuale connessione causale con il lavoro, mentre in serie INAIL il rischio del verificarsi dellevento dannoso deve sempre avere una pi o meno stretta relazione con lattivit lavorativa in concreto espletata.

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339. Prestazioni economico-previdenziali erogate dall'INPS

LINPS provvede ad erogare: 1. la pensione sociale: si concede agli anziani oltre il 65 anno che non hanno altra pensione o reddito (la l. 335/95 lha sostituita con lassegno sociale); si tratta di una prestazione di tipo assistenziale e come tale non reversibile ai superstiti; 2. la pensione di vecchiaia: concessa allassicurato al raggiungimento dellet pensionabile; 3. la pensione di anzianit: concessa, su domanda dellinteressato, dopo 35 anni di servizio; 4. la pensione di reversibilit: agli aventi diritto dopo la morte del lavoratore assicurato; 5. lassegno ordinario di invalidit: subordinato al riconoscimento dello status di invalido pensionabile; 6. la pensione di inabilit: subordinata al riconoscimento dello status di inabile pensionabile; 7. lassegno privilegiato di invalidit: quando linvalidit dipender causa di servizio; 8. la pensione privilegiata di inabilit: quando linabilit dipende da causa di servizio; 9. la pensione privilegiata ai superstiti: se la morte dellassicurato dipende da causa di servizio; 10. lassegno una tantum ai superstiti: se lassicurato deceduto non aveva i requisiti contributivi minimi; 11. lassegno integrativo speciale per lassistenza personale e continuata: ai pensionati per inabilit, non deambulanti o non capaci di svolgere gli atti quotidiani della vita; 12. lindennit ordinaria oppure il sussidio straordinario: nel caso di disoccupazione involontaria; 13. il sussidio per la tubercolosi; 14. lindennit di malattia: per i lavoratori dipendenti ammalati, dopo il terzo giorno; 15. lassegno per il nucleo familiare: si concede per i familiari a carico; 16. lINPS provvede inoltre ad erogare la retribuzione del lavoratore nei casi di sospensione o di riduzione dellattivit di impresa (cassa integrazione guadagni); 17. il trattamento economico nel caso di richiamo alle armi; 18. il trattamento di fine rapporto; 19. il pagamento dei crediti di lavoro dovuti negli ultimi tre mesi in caso di insolvenza del datore di lavoro.

Pensione di vecchiaia
La pensione di vecchiaia pu essere richiesta dagli assicurati INPS a condizione che sussistano le seguenti tre condizioni: a. anzianit assicurativa minima di almeno 15 anni (oggi 20 anni); b. numero di contributi pari ad almeno 780 settimane; c. compimento dellet pensionabile.

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340. Definizione di assegno ordinario di invalidit

Si considera invalido lassicurato la cui capacit di lavoro, in occupazione confacenti alle sue attitudini, sia ridotta in modo permanente a causa di infermit o difetto fisico o mentale a meno di un terzo. Lassegno ancora cumulabile con la retribuzione, ma fino allimporto pari al minimo della pensione sociale. Non reversibile; concesso per tre anni, rinnovabili qualora permangano le condizioni di invalidit (dopo tre riconoscimenti consecutivi lassegno verr automaticamente confermato). La trasformazione dellassegno di invalidit in pensione di vecchiaia avviene al compimento dellet pensionabile qualora si possano far valere i requisiti contributivi. A titolo meramente esemplificativo citiamo alcune tra le pi importanti infermit che giustificano la concessione dellassegno ordinario di invalidit: 1. le malattie dellapparato cardiovascolare (con unincidenza percentuale che oscilla intorno al 30-35% dei casi); 2. le invalidit carico dellapparato osteo-articolare (con incidenza del 10-15%); 3. le broncopneumopatie croniche e le malattie croniche dellapparato respiratorio, tubercolosi esclusa (con incidenza del 10-15%); 4. le affezioni del sistema un neuro-psichico (incidenza del 10-12%); 5. i tumori (con incidenza del 3-4%). Il medico dovr tenere conto nella valutazione conclusiva dellinvalidit del complesso delle infermit riscontrate; in particolare occorre considerare: a. la sussistenza dei requisiti contributivi (occorrono almeno 5 anni di contribuzione di cui 3 nel quinquennio che precede la richiesta); b. la natura e la gravit dellinfermit e dei difetti fisici e psichici; c. la permanenza delle stesse; d. le attitudini lavorative dellassicurato; e. la riduzione permanente della capacit di lavoro in occupazioni confacenti alle attitudini; f. la misura di tale riduzione (pi del 66% della prediletta capacit).

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341. Valutazione della capacit di lavoro in occupazioni confacenti alle attitudini dellassicurato
Nella valutazione della capacit di lavoro ci si deve riferire non allattivit che lassicurato concretamente svolge (cio alla cosiddetta capacit lavorativa specifica), n ad unattivit o capacit generica (che in effetti non esiste), ma ad una capacit di lavoro riferita alle occupazioni che lassicurato, per le sue attitudini, in grado di espletare. A tale giudizio si perviene per gradi: dapprima si valuta la complessiva validit del esaminato, cio la sua integrit ed efficienza psicofisica, mediante accurato esame clinico; si valutano quindi le sue attitudini, cio le inclinazioni naturali a svolgere alcune piuttosto che altre attivit, la formazione lavorativa o professionale, teorica e pratica (anamnesi lavorativa). Si deve trattare di attivit per le quali lassicurato in grado di utilizzare le residue capacit lavorative senza sforzo o fatica eccessivi, senza un lungo tirocinio, senza declassamento. Perch si giudichi lassicurato ancora in possesso di una sufficiente residua capacit lavorativa occorre che le attivit indicate consentano un impiego proficuo delle energie lavorative in modo non saltuario n precario. chiaro che pi alta la specializzazione acquisito dal lavoratore, pi avanzata la sua et, pi ristretto diventa il campo delle sue attitudini lavorative.

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342. Definizione di pensione ordinaria di inabilit

Si considera inabile lassicurato il quale, a causa di infermit o difetto fisico o mentale, si trovi nella assoluta e permanente impossibilit di svolgere qualsiasi attivit lavorativa. La misura della pensione di inabilit superiore a quella per lassegno ordinario di invalidit: tanto disposto in relazione alla situazione di maggior bisogno correlata a uno stato di inabilit. Essa viene calcolata come se lassicurato avesse versato contributi fino al raggiungimento dellet pensionabile per vecchiaia. incompatibile con: a. compensi e retribuzioni, b. iscrizione negli elenchi anagrafici dei lavoratori, c. trattamenti di disoccupazione. reversibile ai superstiti.

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343. Definizione di assegno e prevenzione di privilegio

Liscritto nellassicurazione generale obbligatoria per linvalidit, la vecchiaia e i superstiti ha diritto allassegno di invalidit e alla pensione di inabilit anche in mancanza dei requisiti contributivi quando: a. linvalidit o linabilit risultano in rapporto causale diretto con finalit di servizio; b. dallevento non derivi il diritto alla rendita a carico dellassicurazione INAIL. I superstiti delliscritto nellassicurazione generale obbligatoria hanno diritto alla pensione privilegiata indiretta per inabilit, purch: i. la morte delliscritto risulti in rapporto causale diretto con finalit di servizio; ii. dalla morte delliscritto non derivi ai superstiti il diritto a rendita a carico dellassicurazione INAIL.

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344. Assegno mensile per lassistenza personale e continuata ai pensionati per inabilit
Ai pensionati per inabilit, che si trovano nellimpossibilit di deambulare senza aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di unassistenza continua, spetta un assegno mensile non reversibile nella stessa misura prevista nellassicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. Lassegno: a. non dovuto in caso di ricovero in Istituti di cura o di assistenza a carico della pubblica amministrazione; b. non compatibile con lassegno mensile dovuto dallINAIL; c. ridotto per coloro che forniscano di analoga prestazione erogata da altre forme di previdenza obbligatoria e di assistenza sociale, in misura corrispondente allimporto della prestazione stessa.

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345. Il magistrato e l'invalidit pensionabile

I quesiti che il magistrato pone in materia di invalidit pensionabile INPS sono: 1. da quali infermit o difetti fisici o mentali sia affetto il ricorrente; 2. se e in quale misura le infermit psicofisiche o i difetti fisici o mentali riducano in modo permanente la capacit di lavoro del ricorrente in occupazioni confacenti alle sue attitudini; 3. in quale data sia insorto leventuale complesso invalidante; 4. qualora linvalidit fosse esistita gi prima della costituzione del rapporto assicurativo, quando vi sia stato successivo aggravamento o siano sopraggiunte nuove infermit.

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346. INPS: lavoro usurante e invalidit pensionabile

facile osservare come lusura sia spesso strettamente correlata per un verso alle particolari condizioni cliniche del soggetto in esame, dallaltro alle specifiche caratteristiche dellambiente di lavoro e dellattivit espletata. esperienza comune che qualsiasi corpo fisico con luso mai contro un logorio che per certi versi per si deve ritenere pressoch fisiologico, sempre che naturalmente si mantenga entro certi limiti. Ma quando si parla di lavoro usurante in sede di invalidit pensionabile INPS ci si vuole riferire a qualche cosa daltro e a qualche cosa di pi di quel fisiologico degrado. Peraltro un lavoro non usurante solo per s stesso, ma in riferimento al soggetto considerato, eventualmente specie tenendo conto delle sue gi compromesse condizioni psicofisiche, alle modalit con cui viene espletato, ecc

Il d.lgs. 374/93 precisa che debbono considerarsi lavori particolarmente usuranti quelli per il cui svolgimento richiesto un impiego psicofisico particolarmente intenso e continuativo, condizionato da fattori che non possono essere prevenuti con misure idonee. Le attivit particolarmente usuranti sono individuate nella tabella A allegata al decreto menzionato: a. lavoro notturno continuativo, b. lavori alle linee di montaggio con ritmi vincolati; c. lavori in galleria, cava o miniera; d. lavori espletati direttamente dal lavoratore in spazi ristretti (condotti, cunicoli, pozzi, fognature, ecc); e. lavori in altezza; f. lavori dei palombari; g. lavori ad alte temperature; h. lavoro di autista di mezzi di superficie; i. lavoro del personale addetto ai reparti di pronto soccorso, rianimazione e chirurgia durgenza; j. lavori di asportazione dellamianto; Per i lavoratori dipendenti pubblici e privati o occupati nelle attivit particolarmente usuranti, il limite di et pensionabile previsto dai rispettivi ordinamenti previdenziale anticipato di due mesi per ogni anno di lavoro, fino ad un massimo di cinque anni di occupazione. Per essi viene sancito anche il diritto ad una riduzione dellanzianit contributiva necessaria per conseguire il trattamento pensionistico: un anno ogni dieci di lavoro fino a un massimo di 24 mesi.

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347. INPS: istituto della revisione e revoca

Il titolare delle prestazioni predette pu essere sottoposto ad accertamenti sanitari per la revisione dello stato di invalidit o di inabilit, ad iniziativa dellINPS. La revisione pu essere richiesta anche dallinteressato in caso di mutamento delle condizioni che hanno dato luogo al trattamento in atto. Ove linteressato rifiuti, senza giustificato motivo, di sottostare agli accertamenti disposti dallINPS, questultimo sospende, mediante apposito provvedimento, il pagamento delle rate di assegno o di pensione, per tutto il periodo in cui non si rende possibile procedere agli accertamenti stessi. Quando, ha seguito della revisione, risulti che linteressato non pu ulteriormente essere considerato invalido o inabile, la prestazione revocata, ovvero, quando si tratti di pensione di inabilit e sia accertato il recupero di parte della validit, attribuito lassegno di invalidit. Viceversa, quando il titolare della serie di invalidit venga riconosciuto inabile gli attribuita la pensione di inabilit. Le motivazioni che possono essere affondamento del giudizio di revoca sono: i. avvenuto riadattamento al lavoro dellassicurato in unattivit confacente alle sue attitudini; ii. miglioramento dello stato invalidante; iii. insussistenza dello stato invalidante o inabilitante.

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348. INPS: Assicurazione contro la tubercolosi

Allo stato attuale le prestazioni economiche comprendono: 1. il sussidio o indennit giornaliera per ricovero: pari a quella di malattia per i primi 180 giorni, ma non cumulabile con la retribuzione; 2. lindennit post-sanatoriale: cumulabile con la retribuzione; 3. lassegno di cura e di sostentamento: pu essere concesso per un biennio, non cumulabile ma rinnovabile di biennio in biennio ed erogato a coloro che hanno subito effetti certamente invalidanti (devono aver perso oltre la met della capacit di guadagno in occupazione confacenti alle attitudini).

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349. INPS: Indennit di malattia

Per gli assicurati INPS il diritto allindennit scatta dopo il terzo giorno di malattia e fino a un massimo di 180 giorni, prorogabili al massimo di altri 180 giorni per una sola volta nellanno successivo. LINPS ha naturalmente facolt di avanzare azione di surroga ove sia riconoscibile una responsabilit di terzi (ad esempio malattia causata da lesioni riportate in incidenti della strada).

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350. Definizione di istituti di patronato

Il termine patronato viene utilizzato per indicare diversi enti assistenziali dei lavoratori, dei quali la maggior parte e promossa da associazioni sindacali o di categoria. Lente segue e assiste il lavoratore in tutte le vicende della domanda di concessione della prestazione assicurativa, dallinizio alla fine. Ad essi, inoltre, pu essere rimandata allassistenza del lavoratore in sede giudiziale e lattivit stessa viene svolta gratuitamente (le spese gravano sugli istituti previdenziali anche in caso di soccombensa del patronato nella vertenza giudiziaria).

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351. Indennizzo o pensione per causa e concausa di servizio

Lo Stato riconosce un equo indennizzo oppure il diritto alla pensione privilegiata al proprio dipendente che abbia riportato una compromissione dellintegrit psicofisica, causalmente (o concausalmente) connessa al servizio, dalla quale sia derivata la morte o linabilit permanente, assoluta o parziale, al servizio. I presupposti per il riconoscimento dei benefici di legge sono: 1. il rapporto di pubblico impiego; 2. il rapporto di causalit tra la lesione e il servizio prestato dal dipendente (causa e concausa di servizio); 3. lassenza di dolo o di colpa grave del dipendente.

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352. Pensioni privilegiate di guerra e pensioni privilegiate ordinarie

Mentre la pensione ordinaria si consegue soltanto a conclusione di un periodo minimo di servizio attivo, la pensione privilegiata compete qualunque siano let del soggetto e la durata effettiva del servizio attivo prestato. Le pensioni privilegiate si distinguono loro volta in pensioni privilegiate di guerra e pensioni privilegiate ordinarie. Le pensioni privilegiate di guerra sono concesse ai combattenti qualora abbiano riportato menomazioni fisiche o psichiche conseguenti a lesioni subite in tempo di guerra, in occasione ed a causa del servizio di guerra o a questa attinente. Si definisce servizio di guerra quello prestato in zona di guerra; per servizio attinente alla guerra si intende, in senso pi ampio, qualsiasi attivit che in tempo di guerra richiede per essere svolta maggiori fatiche o dispone a pericoli pi gravi che in tempo di pace. Le pensioni privilegiate ordinarie, infine, competono agli impiegati civili e militare dello Stato nonch agli impiegati degli enti pubblici, allorch si riconosce che linabilit permanente (o la morte) dipenda da causa di servizio. Un ulteriore particolare beneficio economico che lo Stato riconosce una tantum al pubblico dipendente nel caso di inabilit permanente parziale per causa di servizio lequo indennizzo.

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353. Concetto di causa e di concausa di servizio in giurisprudenza

Nella dottrina il nella giurisprudenza sulla materia si sempre pi affermata lequiparazione della causa alla concausa di servizio. In pratica, cio, prevalso lorientamento che si deve conferire importanza anche alla concausa di servizio, allorch nel processo genetico ed evolutivo della lesione, dellinfermit o della menomazione considerate e della conseguente inabilit al servizio, si dimostri il ruolo e limportanza determinanti e prevalenti dei cosiddetti fatti di servizio. Fatti di servizio sono tutti quelli connessi alladempimento degli obblighi di servizio. Tuttavia, e si acquistano importanza solo quando si dimostra che hanno avuto un peso causale certamente superiore a quello del semplice momento sciogliente o liberatore. Ai fini dellammissione del rapporto causale occorre sempre tener conto anche delle particolari condizioni fisiche e psichiche del soggetto; proprio particolari condizioni soggettive (concause preesistenti di lesione) possono rendere causalmente efficiente e determinante un fatto lesivo. Lammissione o lesclusione della dipendenza da causa di servizio comporta dunque in tutti i casi lanalisi dei vari criteri (cronologico, qualitativo, quantitativo, ecc) gi visti nel capitolo sul rapporto di causalit, nonch un confronto del peso causale specifico che assumono nel determinismo dellevento dannoso considerato, uno stato anteriore, il carico di lavoro svolto, lambiente nel quale la prestazione stata effettuata, ecc

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354. INAIL: Rischio tutelato e finalit di servizio

Si gi visto parlando della tutela INAIL che perch vi sia tutela assicurativa occorre che il rischio a cui il lavoratore esposto sia qualificabile come rischio specifico o almeno come generico aggravato. Ma, in questambito (pensionistica privilegiata), diversamente da quanto in sede INAIL per i dipendenti del settore privato, non pregiudica il riconoscimento della dipendenza causale il fatto che non vi sia stato alcun aggravamento del rischio generico, sempre che sussista la finalit di lavoro (occasione di servizio). In ogni caso si dovr provare che la lesione o linfermit o la menomazione o la morte sono causalmente o concausalmente correlate al servizio. Si pu trattare di un fatto unico, oppure di pi fatti di servizio succeduti si nel tempo (come nel caso dellinfortunio sul lavoro e della malattia professionale).

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355. Nesso causale: valutazione medico legale del danno

Una volta riconosciuto il nesso causale, al fine di stabilire la diversa misura del beneficio economico, il medico procede alla valutazione del danno, basandosi sulle tabelle di cui al d.p.r. 834/81 e al d.p.r. 349/84. La tabella A contiene lelenco delle lesioni e infermit che danno diritto a pensione vitalizia, la tabella B lelenco delle lesioni e infermit che danno diritto allindennit. Le infermit della tabella A vengono distinte in 8 categorie che comprendono infermit classificate in base alla loro diverse gravit in percentuali di invalidit progressivamente crescenti. Nella tabella B sono elencate infermit alla cui percentuale di invalidit permanente oscilla tra il 10% e il 20%. Qualora si tratti di infermit o di menomazioni che vengono specificamente elencate nelle tabelle, non vi sar alcun problema valutativo; se invece linfermit o le menomazioni obiettivate nel singolo caso non sono specificamente contemplate nelle tabelle, si impiegher il cosiddetto criterio analogico o di equivalenza. Perci che riguarda infine le menomazioni preesistenti e sopravvenute stabilito che: a. quando il dipendente, gi affetto, per cause estranee al servizio, da perdita anatomica o funzionale di uno degli organi pari, perde in tutto o in parte per causa di servizio lorgano superstite, il danno ascritto alla categoria corrispondente allinvalidit complessiva risultante dalla compromissione dei due organi; b. quando il dipendente perde parzialmente o totalmente lorgano superstite per motivi estranei al servizio, successivamente alla perdita anatomica o funzionale di uno degli organi pari, dovuta questultima a causa di servizio, il danno viene ascritto alla categoria corrispondente allinvalidit complessiva risultante dalla menomazione dei due organi (a differenza di quanto avviene in sede INAIL).

Limpiegato che abbia contratto infermit, per farne accertare leventuale di tendenza alla causa di servizio deve, entro 6 mesi dalla data in cui si verificato un evento dannoso o da quella in cui ha avuto conoscenza dellinfermit o della lesione, presentare domanda scritta allamministrazione dalla quale direttamente dipende. Si tratta di dati che potranno essere meglio documentati con una adeguata certificazione medico legale.

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356. Concetto giuridico di assicurazione

Lart. 1882 c.c. stabilisce: lassicurazione un contratto col quale lassicuratore, verso pagamento di un premio, si obbliga a rivalere lassicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana. Sono causa di annullamento del contratto le dichiarazioni inesatte o reticenti, fornite con dolo o colpa grave dallassicurato, o comunque tali che se lassicuratore ne fosse stato consapevole, certamente non avrebbe consentito la stipula.

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357. Definizione di rischio in assicurazione

Il termine di rischio si riferisce alla probabilit, statisticamente valutabile, che si verifichi elemento temuto. In realt il contratto di assicurazione non fa che trasferire il rischio del verificarsi del danno dallassicurato alla compagnia, dietro pagamento del premio. La maggiore o minore probabilit che il danno ha di prodursi influir sulla misura del premio e sulla stessa decisione della Compagnia assicuratrice di assumere il rischio. Dallevento aleatorio vengono distinti di eventi certi e quelli intenzionale: oggetto del contratto assicurativo possono essere solo eventi incerti (talune eccezioni esistono, come meglio si vedr, per la polizza vita). Ogni variazione del rischio deve essere comunicata alla Compagnia di assicurazione.

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358. Concetto di polizza assicurativa

Lart. 1888 c.c. stabilisce che il contratto di assicurazione deve essere provato per iscritto: lassicuratore obbligato a rilasciare al contraente la polizza di assicurazione. Perch la polizza sia efficace occorre che lassicurato sia in regola col pagamento del cosiddetto premio.

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359. Assicurazione: denuncia del sinistro

Per sinistro si intende realizzarsi dellevento dannoso per il quale stipulata lassicurazione. Allorch esso si verifichi, allassicurato deve darne avviso scritto alla Compagnia entro i limiti di tempo che risultano dal contratto: generalmente entro 3 giorni. Tale obbligo risponde alla finalit che lassicuratore sia messo in ogni caso nella condizione di conoscere tempestivamente lavvenuto sinistro, quindi le circostanze in cui si verificato, le cause che lo hanno determinato e, se lo ritiene opportuno, disporre le verifiche e gli accertamenti necessari. Linadempimento dellobbligo di denuncia pu comportare la perdita totale (omissione dolosa) o parziale (omissione colposa) del diritto allindennizzo.

Lassicurato obbligato a sottostare alle visite di controllo che la Compagnia disporr nei suoi confronti allorch egli presenti la denuncia di sinistro. Resta fermo che la Compagnia non pu chiedere che lassicurato si sottoponga ad accertamenti diagnostici rischiosi o pericolosi per la sua incolumit o comunque suscitatori di dolore.

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360. Indennizzo assicurativo: il collegio arbitrale

Qualora non ci sia accordo tra le parti sullammontare dellindennizzo, viene nominato un collegio arbitrale, costituito da tre medici, di cui i primi due sono rispettivamente il medico fiduciario dellassicurato e il medico fiduciario della Compagnia; essi di comune accordo scelgono il terzo medico (in caso di disaccordo esso viene scelto dal Consiglio dellOrdine dei medici). Le decisioni sono prese con dispensa da ogni formalit di legge (si parla perci di arbitrato irritale) e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici rifiuta di firmare relativo verbale. Il compiti del collegio arbitrale consistono nellaccertamento della natura e delle entit delle lesioni subite dallassicurato e dei loro esiti quale presupposto per la valutazione dellinabilit temporanea e del grado di invalidit permanente. Il ricorso al giudizio arbitrale non pregiudica il diritto eventuale di adire lautorit giudiziaria. Generalmente il giudizio conclusivo deve essere pronunciato entro 90 giorni dallaccettazione della nomina o nel termine stabilito dalla polizza.

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361. Assicurazione privata contro gli infortuni

Linfortunio indennizzabile
Per infortunio si intende quellevento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili e che abbiano per conseguenza: a. la morte; b. linvalidit temporanea; c. linvalidit permanente; d. la necessit di cure mediche, chirurgiche o un ricovero in clinica o in ospedale.

Stato anteriore e violenza della causa

La valutazione dello stato anteriore fondamentale ai fini del giudizio sulleffettiva violenza della causa, sullassenza di eventuali preesistenze e sullindennizzabilit dellinfortunio. Quando si parla di violenza della causa ci si riferisce in genere al grado di intensit del trauma, cio della violenza che il trauma deve possedere e che deve essere di una certa consistenza perch vi sia infortunio indennizzabile. Lintensit lesiva cosa diversa e dipende in parte direttamente dallintensit traumatica, in parte dalle caratteristiche proprie dello stato anteriore del soggetto. Ci che conta ai fini assicurativi la prova che allevento traumatico siano seguite, con nesso di causalit accertabile, lesioni corporali obiettive; quanto alla causa si deve trattare di causa violenta. Violenza significa anche, come noto, concentrazione cronologica della forza lesiva. Solo escluse dalla garanzia assicurativa le conseguenze derivanti da invalidit permanenti preesistenti alla data di effetto dellassicurazione, sicch si ripete: la Compagnia corrisponde lindennizzo per le sole conseguenze dirette ed esclusive dellinfortunio. Perci se al momento dellinfortunio, lassicurato non fisicamente integro e sanno, sono indennizzabili solo le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora linfortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana, escludendo il ruolo delle preesistenze. Le eventuali concause fisiologiche o patologiche di infortunio escludono, invece, in ogni caso, il diritto allindennizzo.

Rapporto di causalit
La societ corrisponde lindennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dellinfortunio, che siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute. Ove si riconosca lesistenza di concause di lesione o non si indennizza nulla o si indennizza solo quella quota parte di danno che il medico legale, caso per caso, ritiene di dover mettere in rapporto causale diretto ed esclusivo con antecedente traumatico in discussione, indipendentemente da qualsiasi altro fattore causale: si comprende quanto siano frequenti controversie sulla materia.

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362. Assicurazione privata per invalidit permanente da malattia

Lassicurazione per linvalidit permanente conseguente a malattia venne introdotta dapprima come garanzia complementare o accessoria nella polizza vita; solo in epoca relativamente recente questa speciale forma di assicurazione si affermata in modo autonomo da altri tipi di contratto esistenti sul mercato assicurativo. La garanzia diventa operante allorch a causa di una malattia, insorta durante il periodo di vigenza, si determini una riduzione permanente totale o parziale dellintegrit fisica dellassicurato che comprometta in tutto o in parte la sua capacit di lavoro. Se la malattia lespressione di uno stato patologico preesistente alla stipula del contratto, lassicurazione non pi efficace (a meno di specifica deroga). Si comprende che anche nellambito di questa speciale polizza possono accendersi frequenti discussioni, che il pi delle volte sfociano nel giudizio arbitrale. In ogni caso, la societ corrisponde lindennit solo per le conseguenze dirette ed esclusive della malattia denunciata, senza riguardo al maggior danno riconducibile a situazioni patologiche, infermit, mutilazioni con difetti fisici preesistenti o susseguenti alla stipula del contratto e a questo estranee. Lindennizzo previsto solo per percentuali di invalidit permanente che superino una data franchigia (in genere del 35%).

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363. Assicurazione: denuncia della malattia e obblighi relativi

Lassicurato, per ottenere la liquidazione dellindennizzo deve denunciare per iscritto la malattia entro un periodo di tempo ben definito, solitamente 3 giorni. La valutazione della invalidit viene fatta in genere entro un anno dal momento della denuncia del sinistro. Il diritto allindennit di carattere personale e non trasferibile agli eredi (a meno che non esistano diverse disposizioni di polizza). In ogni caso, se lassicurato muore dopo che lindennit sia stata liquidata, la societ obbligata a pagare gli eredi. Rischi esclusi Sono esclusi dallassicurazione di invalidit permanente da malattia: a. le alterazioni patologiche dellassicurato in atto al momento della stipula del contratto ed a lui note; b. le malattie che siano espressione o conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipula del contratto, gi note in quel momento al contraente; c. infermit mentali prive di obiettivabile causalit organica; d. abuso dalcol o uso di sostanze stupefacenti; e. conseguenze di trattamenti estetici, cure dimagranti, ecc

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364. La polizza di assicurazione privata sulla vita

Conoscere quale sia la reale probabilit di vita o di morte di una essere umano stata ritenuta da sempre prerogativa esclusiva del medico, ma i fattori che condizionano la durata della vita umana sono cos numerosi da essere sostanzialmente indefinibili nella loro interezza. Let biologica deve essere ritenuta cosa diversa dallet anagrafica o da calendario: se in teoria nellindividuo normale e sano esse generalmente coincidono, nella pratica vi sempre un divario pi o meno significativo fra di loro. Tale divario dipende in gran parte dalle conseguenze sfavorevoli delle malattie pregresse e di quelle in atto al momento in cui la persona sottoposta a visita. La polizza di assicurazione sulla vita strettamente basata sulla conoscenza del rischio morte e quindi delle reali condizioni di salute del candidato. Ne deriva che i principali problemi che il medico si trova ad affrontare in questo ambito sono soprattutto quelli concernenti la diagnosi e la prognosi delle varie malattie obiettivate e lesatta valutazione dei rischi di morte e di invalidit ad esse correlati. A seconda del rischio si suole distinguere: 1. assicurazione per il caso morte: lobbligazione dellassicuratore subordinata al verificarsi della morte dellassicurato; 2. assicurazione per il caso vita: lobbligazione subordinata alla sopravvivenza dellassicurato a una certa scadenza contrattuale; 3. assicurazione mista: lobbligazione subordinata alla morte dellassicurato, se questa si verifica entro la scadenza stabilita dal contratto, oppure al raggiungimento del termine cronologico fissato dal contratto stesso se lassicurato sono ancora in vita. Nella stipula di questa speciale polizza occorre distinguere: a. lassicurato; b. il contraente, la persona che assume in proprio lobbligo del pagamento del premio e che il pi delle volte coincide con lo stesso assicurato; c. il beneficiario, la persona designata dallassicurato alla quale la Compagnia di assicurazione pagher le somme convenute; d. la Compagnia, lIstituto assicuratore che assume lobbligo della prestazione; e. il premio, la somma che il contraente o lassicurato si impegna a pagare allimpresa assicuratrice; f. il capitale o la rendita assicurata, la somma che la Compagnia si assume lonere di pagare al beneficiario allorch si realizzi levento assicurato; g. il contratto o polizza di assicurazione, il documento che limpresa assicuratrice rilascia allassicurato. A seconda dellapprezzamento del rischio si suole distinguere unassicurazione sulla vita con visita medica preliminare oppure, se le somme assicurate non sono elevate, unassicurazione senza visita medica. Il premio viene commisurato alla gravit del rischio sicch, almeno in teoria, deve essere diverso da caso a caso; in pratica viene calcolato sulla base delle tavole di mortalit e di sopravvivenza per classi di soggetti omogenei, distinte per et e per densit di rischio. Generalmente sono esclusi dalla copertura gli eventi mortali dovuti a:

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Stefano Civitelli a. dolo del contraente o del beneficiario; b. partecipazione attiva dellassicurato a delitti dolosi; c. partecipazione attiva dellassicurato a fatti di guerra; d. incidente di volo; e. suicidio dellassicurato.

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365. Rischio nel contratto di assicurazione sulla vita

Il presupposto della validit e dellefficacia del contratto assicurativo sta nella preliminare comprensione e nella esatta definizione del rischio assicurato. Con il termine di rischio si intende la probabilit che si verifichi levento assicurato, cio la morte del contraente, che, lo si ripete, non solo in funzione della durata di vita gi vissuta. Il principali fattori che influenzano o modificano il rischio nella polizza di assicurazione sulla vita sono: a. let, b. la professione, c. le abitudini e lambiente di vita, d. la costituzione individuale, e. lereditariet, f. le malattie pregresse, g. le malattie in atto, h. la tempestivit e lefficacia della diagnosi e delle cure. La giurisprudenza ha affermato il principio che perch il contratto assicurativo sia valido occorre vi sia rispondenza tra il rischio obiettivo e quello reale; ma, secondo la maggioranza degli studiosi, nessuna dichiarazione anamnestica e nessuna visita medica sono in grado di rappresentare con assoluta fedelt le condizioni di salute dellassicurato. Perci, la rispondenza tra rischio obiettivo e rischio reale e assai difficile che si realizzi nei soggetti sottoposti a visita pre-assicurativa, con la conseguente frequente possibilit di contenzioso sulla validit ed efficacia della polizza. CIRT Lo studio dei rischi tarati fu iniziato nel 1917 e prosegu fino a che nel 1927 venne fondato, con il concorso di tutte le Compagnie allora esercenti in Italia, il CIRT (consorzio italiano rischi tarati). Talora ci si trova di fronte a casi che presentano una certa difficolt di valutazione; la maggior parte delle Compagnie invia allora la documentazione ad un apposito Comitato medico costituito presso il CIRT: detto consorzio ha lo scopo di consentire latto di previdenza alla maggior parte di coloro ai quali viene rifiutata lassicurazione sulla vita in seguito a sfavorevoli constatazioni sanitarie. Il Comitato medico esprime un parere in base al quale viene stabilito quale e quanto sia laggravamento specifico del rischio assicurativo; da esso dipenderanno il definitivo giudizio sulla assicurabilit e lentit del sovra-premio da pagare.

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366. Assicurazioni sulla vita e indagini genetiche

Le conoscenze sul genoma e le accresciute possibilit tecniche in materia di indagini genetiche consentono di diagnosticare un numero sempre crescente di malattie ereditarie e di identificare predisposizioni genetiche a patologie multifattoriali. Si capisce limportanza che tali ricerche avranno nel campo della medicina assicurativa vita, con la conseguente necessit di riconsiderare i criteri di assunzione e valutazione del rischio.

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367. Problema della simulazione nella medicina assicurativa

Non raro osservare al momento della sottoscrizione della polizza da parte della assicurando atteggiamenti di dissimulazione: essa consiste nel fatto che il soggetto, pur sapendo di essere affetto da una certa malattia o da un certo grado di invalidit, finge di non esserlo. Nel tempo successivo sono pi frequenti forme di simulazione propriamente detta, sino a vere e proprie forme di autolesionismo. Vale in tutti questi casi lart. 642 c.p. (fraudolento danneggiamento dei beni assicurati e mutilazione fraudolenta della propria persona).

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368. Vigilanza nelle professioni sanitarie

Sono soggette a vigilanza: a. le professioni sanitarie principali; b. le professioni sanitarie ausiliarie; c. le arti ausiliarie delle professioni sanitarie; d. altre attivit e arti, che abbiamo comunque rapporto con lesercizio delle professioni sanitarie. Le professioni sanitarie sono le professioni di medico-chirurgo, di odontoiatra, di veterinario, di farmacista, di biologo, di psicologo.

Le diverse figure professionali che oggi operano nel campo della sanit dovrebbero essere incluse in una delle diverse fattispecie individuate: 1. professioni sanitarie infermieristiche e professioni sanitaria ostetrica; 2. professioni sanitarie riabilitative; 3. professioni tecnico-sanitarie; 4. professioni tecniche della prevenzione.

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369. Arti ausiliarie delle professioni sanitarie

Sono qualificate come arti ausiliarie delle professioni sanitarie quelle esercitate dagli odontotecnici, ottici, meccanici ortopedici, infermieri abilitati o infermieri generici. Lausiliario specializzato un operatore che deputato ad occuparsi degli aspetti igienici dellambiente e del reparto ove espleta la sua attivit. Loperatore tecnico addetto allassistenza (OTA) svolge le attivit che venivano assegnate ai cosiddetti ausiliari: in pratica a opera in subordinazione allinfermiere.

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370. L'Ordine provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri

In ogni provincia sono istituiti gli Ordini dei medici chirurghi, dei veterinari e dei farmacisti. Dal 1985 allOrdine dei medici stata affidata anche la tenuta del nuovo albo degli odontoiatri. LOrdine provinciale, oltre che vigilare e curare la tenuta degli albi, vigila sul decoro e sul corretto comportamento degli iscritti, promuove iniziative per laggiornamento professionale, esercita su gli iscritti il potere disciplinare. Pu anche apportare modifiche alle tariffe delle prestazioni mediche stabilite a livello nazionale (potere tariffario).

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371. La Federazione Nazionale degli Ordini

La Federazione Nazionale riunisce i vari Ordini provinciali dei medici chirurghi e degli odontoiatri; essa ha sede a Roma e si denomina FNOMCeO. La FNOMCeO esercita a livello nazionale quelle funzioni che al livello provinciale sono svolte dallOrdine omonimo. Anche lo stesso codice di deontologia medica stato elaborato ed approvato da tale istituzione.

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372. Deontologia ed etica medica

Doveri deontologici non quelli che derivano dai precetti del codice deontologico; si tratta di vere e proprie norme di comportamento s che colui che le violi, a parte le eventuali conseguenze di ordine penale, civile, ecc (poich i doveri deontologici corrispondono in genere a quelli legali), incorrer nelle sanzioni disciplinari inflitte dallOrdine. La deontologia non certamente in contrasto con letica, ma ne rappresenta in un certo senso una specializzazione. Letica come scienza risponde allesigenza personale propria di ogni essere umano: essa tende alla individuazione di norme che stimolino la coscienza di ogni persona, ivi compreso il medico, a scegliere fra il bene e il male. La deontologia medica altro non se non una derivazione delletica applicata ai problemi concreti della medicina e in particolare alla professione del medico.

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373. Potere disciplinare dellOrdine

I sanitari che si rendano colpevoli di abusi o mancanze nellesercizio della professione sono sottoposti a procedimento disciplinare da parte del Consiglio dellOrdine della provincia nel cui albo sono iscritti. Le sanzioni sono: a. lavvertimento, che consiste nel diffidare il colpevole a non ricadere nella mancanza commessa; b. la censura, che una dichiarazione di biasimo per la mancanza commessa; c. la sospensione dallesercizio della professione, per la durata da 1 a 6 mesi; d. la radiazione dallalbo, pronunciata contro liscritto che con la sua condotta abbia compromesso gravemente la sua reputazione e la dignit della classe sanitaria; comporta la decadenza dalla abilitazione, sicch per essere nuovamente iscritto occorrer ripetere lesame di abilitazione.

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374. Libera circolazione del medico nei paesi dellUnione Europea

I diplomi, certificati e altri titoli di medico-chirurgo, rilasciati ai cittadini degli Stati membri, sono riconosciuti in Italia, in regime di reciprocit con gli altri paesi, per laccesso allattivit di medico-chirurgo, dipendente o libero professionista (ci avvenuto anche per la professione di odontoiatra).

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375. Qualifiche giuridiche del medico e dellodontoiatra

Agli effetti della legge penale il sanitario pu assumere diverse qualifiche che importante conoscere, dal momento che da esse pu dipendere un diverso giudizio sulla responsabilit. Pi precisamente occorre distinguere: 1. pubblici ufficiali: impiegati dello Stato o di un altro ente o istituto pubblico o ogni altra persona, sebbene non dipendente dallo Stato, che esercita, sia pure temporaneamente, una funzione pubblica; i pubblici ufficiali formano o concorrono a formare e manifestare la volont della pubblica amministrazione e la rappresentano nei rapporti con i terzi; 2. incaricati di un pubblico servizio: impiegati dello Stato o di altro ente pubblico oppure ogni altra persona che presti, permanentemente o temporaneamente e a qualsiasi titolo, un pubblico servizio; si intende per pubblico servizio una attivit che lo Stato oppure un altro ente autorizzato, espleta, valendosi di persone alluopo indicate, al fine di soddisfare i bisogni della collettivit (il medico generico convenzionato con il servizio sanitario nazionale, avendo poteri di certificazione, da ritenere persona incaricata di pubblico servizio, ma non pubblico ufficiale, esulando dalle sue attribuzioni lesercizio di qualsiasi potere autoritativo); 3. esercenti un servizio di pubblica necessit: privati cittadini che svolgono professioni forensi o sanitarie o altre professioni, il cui esercizio sia per legge vietata senza la speciale abilitazione dello Stato, quando della loro opera il pubblico per legge obbligato a valersi, oppure i privati cittadini che adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessit mediante un atto della pubblica amministrazione; la differenza fra pubblico servizio e servizio di pubblica necessit che il primo viene espletato dallo Stato, sia pure mediante persone appositamente incaricate, laltro viene espletato da privati che abbiano ottenuto dallo Stato una regolare abilitazione.; 4. ufficiali di polizia giudiziaria: persone alle quali la legge e i regolamenti attribuiscono le funzioni di polizia giudiziaria. Agli effetti della legge civile il medico assume la qualifica di esercente una professione intellettuale.

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376. Rapporto medico-assistito e facolt di curare

I principi fondamentali cui il medico deve costantemente ispirare lesercizio della professione sono perizia, prudenza e diligenza. La perizia intesa come il sapere (competenza di preparazione teorica) e il saper fare (capacit ed esperienza pratica). Una preparazione carente denota non solo scarso rispetto e noncuranza delle leggi codificate, ma, il pi delle volte, superficialit e immaturit. Si comprende allora perch, quando si parla di perizia, vogliamo significare non solo un obbligo giuridico ma anche e soprattutto un preciso dovere deontologico ed etico del professionista. Il termine prudenza letteralmente contrazione di previdenza ed in questo senso ogni medico deve saper prevedere quali siano gli effetti della specifica condotta che va ad attuare nel caso concreto e quali i rischi che essa eventualmente comporti e fa tutto il possibile per eliminarli e contenerli al minimo. La prudenza esige anche che le decisioni prese derivino dallosservazione serena e obiettiva dei fatti, che non siano motivate dallemozione del momento. La principale delle qualit che rendono apprezzabile la condotta del medico soprattutto la diligenza che egli nutre verso il proprio assistito: il termine deriva dal latino dirigere che vuol dire amare di puro amore, avere caro e anche apprezzare, stimare, onorare. Il medico diligente sa spontaneamente cosa fare o non fare per il vantaggio della persona assistita, sa quando e come intervenire o astenersi dal farlo, senza bisogno di imposizioni o di tenere a mente precetti, discipline o regolamenti. La negligenza , infatti, sinonimo di ogni caso di trascuratezza, di noncuranza, di disinteresse, di superficialit, in una parola di carenza o di assenza di rispetto e di amore per laltro e per il proprio lavoro.

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377. Libert del medico e libert del malato

Il malato, per il solo fatto di essere tale, non cessa mai di essere persona libera; perci la libert del medico deve sapersi sempre confrontare ed equilibrare con quella del malato. Questi libero di autodeterminarsi e di scegliere, previa adeguata informazione sulle proprie condizioni, le cure che gli sono state proposte. La libert della persona assistita non deve mai essere coartata o limitata dalliniziativa autonoma del sanitario: questi nella sua libert di giudizio pu consigliare, ma non pretendere che il malato si serva di determinati presidi, istituti o luoghi di cura. La stessa discrezionalit del professionista va intesa nel senso che egli pure essendo libro di adottare i mezzi e i procedimenti tecnici che ritiene pi opportuni e idonei al caso concreto, non pu intraprendere alcuna attivit diagnostico-terapeutica senza il valido consenso del paziente. Ogni quesito specifico posto dal paziente deve essere accolto e soddisfatto con chiarezza. Fare il bene del malato deve esprimere lalleanza partecipe e intelligente del medico alla volont di guarire dellassistito. Da ci soprattutto derivano: 1. la necessit di una adeguata informazione preliminare, cos da rendere il malato stesso sempre partecipe e protagonista del processo diagnostico e terapeutico; 2. il divieto di ricorrere a terapie scientificamente infondate oppure atte solo a suscitare illusorie speranze; 3. il divieto di ricorrere a terapie nuove o rischiose, a meno che non si tratti di sperimentazione clinica; 4. la libert del medico deve trovare infine un limite preciso nel divieto di ricorrere al cosiddetto accanimento diagnostico-terapeutico consistente nellirragionevole ostinazione in trattamenti inutili, da cui non possa fondatamente attendersi alcun beneficio sostanziale.

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378. Responsabilit etica del medico e facolt di curare

Quando si parla di doveri morali non si deve dimenticare che prima di ogni altra norma o divieto, ciascuno deve rispondere anzitutto alla propria personale coscienza e al proprio senso di responsabilit. Responsabilit significa infatti capacit di rendere conto di quello che si compiuto, rispondere delle azioni commesse o di quelle omesse prima di tutto davanti alla stessa interiore coscienza. per queste ragioni che il medico deve essere persona veramente matura, emotivamente equilibrata, capace di sostenere il confronto, libera nella sua facolt di autodeterminarsi, in grado cio di scegliere consapevolmente e liberamente una certa condotta, di saperne prevedere gli effetti, di assumersene le responsabilit conseguenti davanti agli uomini e prima di tutto, lo si ripete, davanti alla propria coscienza.

Da ci che si detto, deve essere chiaro che il medico non ha nessun diritto di curare; esistesse mai il dovere di assistere e di curare nei limiti del consenso valido, espresso dalla persona assistita. La liceit di ogni prestazione sanitaria sta sia nel beneficio che si arreca allaltro col proprio intervento ma soprattutto il pi assoluto rispetto della volont e del libero consenso dellaltro (il medico non pu arrogarci il diritto di sindacare o giudicare le scelte della persona assistita). Il trattamenti sanitari, tutti i trattamenti sanitari, sono volontari e richiedono pertanto la libera partecipazione di colui che richiede. Si fa eccezione per: a. i trattamenti sanitari obbligatori (nel caso dei pazienti psichiatrici), che sono posti in essere solo al ricorrere di determinate condizioni; b. i trattamenti sanitari resi obbligatori da disposizioni di legge, come quelli per la cura delle malattie veneree in fase contagiosa, il trattamenti relativi alle malattie infettive e diffusive, ivi compreso lisolamento e la contumacia dei pazienti infettivi, oppure le vaccinazioni obbligatorie; c. gli accertamenti disposti dallautorit giudiziaria.

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379. Definizione di consenso al trattamento sanitario

Consenso non vuol dire altro che partecipazione, consapevolezza, libert di scelta e di decisione. Lart. 32 cost. afferma che nessuno pu essere obbligato al indeterminato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge e che la legge non puoi nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Un chiaro riferimento alla necessit di munirsi preventivamente del consenso dellassistito contenuto nellart. 50 c.p. (consenso dellavente diritto) che cos recita: non punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, con il consenso della persona che pu validamente disporne.

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380. Validit del consenso al trattamento sanitario

da ritenere che per essere giuridicamente valido il consenso della persona assistita delle qualificarsi come informato, esplicito, libero, autentico ed immune da vizi. Nel caso di minore o del soggetto malato di mente o incapace il consenso deve essere prestato da chi ne il legale rappresentante. A dire il vero i confini tra potest dei genitori e volont dei minori il tema di facolt di curare non sono sempre facilmente demarcabili. Ove sussista disaccordo tra volont dei genitori e parere dei medici curanti, questi ultimi potranno presentare ricorso allautorit giudiziaria. Lunica condizione nella quale il medico esonerato dallobbligo di munirsi preventivamente del consenso della avente diritto quella contemplata dalla art. 54 c.p. (stato di necessit). La validit del consenso non vale per a coprire gli altri risvolti di responsabilit giuridica inerenti alla prestazione effettuata n pregiudica lesistenza di una eventuale colpa professionale. La violazione del dovere di munirsi preventivamente del valido consenso della persona assistita potr esporre il medico allimputazione del delitto di violenza privata o di stato di incapacit procurato mediante violenza, di lesione personale, di omicidio, ecc In sede civile, quella violazione potr costituire di per s una vera e propria inadempienza contrattuale, con conseguenti obblighi risarcitori. In sede deontologica ne potr derivare una sanzione disciplinare.

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381. Rapporto medico-assistito: dovere del medico di informare

Linformazione che deve essere preliminarmente resa al paziente deve riguardare anzitutto le condizioni di salute dello stesso nonch la natura della prestazione che si intende effettuare e le aspettative che volta per volta lecito attendersi nel singolo caso. Sempre pi spesso nella pratica si portati a conferire alla prestazione medica e a quella chirurgica il significato di una vera e propria obbligazione di risultato. Ma, a parte di inevitabili discussioni e perplessit concernenti quel che deve intendersi per normale attivit medica, ci interessa qui rilevare che i due protagonisti del rapporto contrattuale, il medico e il paziente, nel momento in cui la loro relazione giuridica posta in essere finiscono col conferire alla stessa un diverso significato: il medico le attribuisce il senso di unobbligazione di mezzi; il paziente le conferisce il significato di unobbligazione di risultato. Deve perci essere chiaro che sul piano strettamente giuridico limpegno che ciascun sanitario contrae col proprio assistito riguarda, nella maggioranza dei casi, lobbligo di comportarsi con perizia, prudenza e diligenza, di agire nel rispetto delle leggi, delle norme deontologia che, del consenso e del programma diagnostico e terapeutico concordato con la stessa persona assistita, nientaltro.

La correttezza dellinformazione preliminare da rendere al paziente impone al medico di essere preciso ed esauriente sulla natura della malattia, sulle reali indicazioni e controindicazioni della prestazione che va ad effettuare, sui rischi di essa collegati, sulle manualit o sulle terapie che verranno eseguite, sugli obbiettivi perseguiti e sui risultati prevedibili. Non si dimentichi che il rapporto medico-paziente ha carattere contrattuale e che la violazione del dovere di informazione d luogo essa stessa ad una vera e propria responsabilit di tipo contrattuale, dal che il diritto del paziente al risarcimento delleventuale danno che da essa sia derivato. Linformazione deve essere: a. semplice, perch il paziente non generalmente un esperto di cose mediche; b. personalizzata, cio deve essere adeguata al livello di cultura dellassistito; c. esauriente, nel senso che deve esaudire tutte le richieste della persona assistita; d. veritiera, ma serena ed emotivamente equilibrata, cos da non creare scompensi in chi la riceve; e. sorretta, in ogni caso e soprattutto per ci che riguarda le malattie a prognosi infausta, dalla speranza pi che dal pessimismo.

Lanalisi del singolo caso che gli viene affidato porta il medico a formulare una proposta, sia essa diagnostica che terapeutica: il problema allora capire quali siano gli standard ai quali i medici devono far riferimento per ottemperare allobbligo di fornire unadeguata informazione, cio se essa debba attenersi allo stato delle conoscenze scientifiche inerenti al singolo trattamento (standard professionale), ovvero debba essere la portata a quello che una persona ragionevole, pensata come media allinterno di una comunit, vorrebbe sapere e potrebbe comprendere dalla procedura medica (standard medio), oppure, se non sia preferibile un modello soggettivo che, fornendo tutte le informazioni necessarie affinch il consenso manifestato dal paziente possa essere consapevole, vi consenta di rendersi conto della situazione attinente al suo stato di salute e quindi decidere di conseguenza (standard soggettivo).

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382. Trattamento sanitario: comprensione del paziente e consenso

Rientra poi nei doveri del medico accertarsi che il paziente dia segni esteriori tali da far ritenere che sia in grado di prestare attenzione alle indicazioni lette o ascoltate, di comprenderle e di usarle in modo razionale per arrivare ad una decisione. Di conseguenza, il medico deve anche astenersi dal procedere allacquisizione del consenso proprio in momenti in cui il malato appaia in uno stato fisico o emotivo tale da rendere improbabile la consapevole acquisizione e la ragionata elaborazione delle informazioni ricevute (la capacit di intendere e di volere diventa presupposto di un requisito pi complesso, innovativo: laccertamento delleffettiva comprensione).

Il paziente deve essere libero da suggestioni e perci libero da false illusioni, sicch linformazione che gli va data deve essere scevra da inganni, da menzogne, da mendaci speranze di successo, ecc Egli inoltre ha diritto di conoscere la verit delle proprie condizioni cliniche, sicch tranne casi particolari, non gli va taciuta leventuale esistenza di malattie anche a prognosi infausta, la portata di eventuali interventi chirurgici mutilanti o demolitori, alla rischiosi tardi eventuali terapie, ecc Se in talune circostanze il medico legittimato ad agire anche senza il consenso della persona assistita, non lo mai (tranne i casi di trattamento sanitario obbligatorio) ad agire contro la volont consapevole ed esplicita dellaltro: in tale ipotesi il sanitario deve desistere ed astenersi da ogni prestazione (rifiuto di consenso alle cure necessarie).

Il consenso pu in alcuni casi essere considerato implicito nella stessa richiesta di prestazione dopera, il che avviene quando si tratti di prestazione esente da rischi o scevra da controindicazioni (si parla anche di consenso tacito o di consenso presunto). Al contrario, quando latto medico-chirurgico comporta il pericolo concreto di una menomazione dellintegrit psicofisica individuale, il consenso deve essere sempre richiesto ed ottenuto in forma esplicita (si parla allora anche di consenso specifico e documentato).

Ai fini della liceit e legittimit della prestazione, occorre che vi sia una autentica necessit clinica che la giustifichi, la renda necessaria o quantomeno opportuna; occorre che le motivazioni e le finalit da raggiungere corrispondano a quelle autenticamente espresse dallassistito; occorre che il consenso sia prestato direttamente (salvo lipotesi di legge: incapacit mentale, interdizione, minore et) dalla persona che pu effettivamente disporne. La manifestazione del consenso deve essere inequivoca, risultato di una serena la riflessione e motivazione di entrambi i contraenti il rapporto (medico e paziente). Non si dimentichi che il rapporto medico-assistito devessere improntato alla buona fede e alla correttezza reciproca.

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383. Caratteri della responsabilit professionale del medico

Chiunque per imperizia, imprudenza, negligenza ovvero per inosservanza di regolamenti, ordini o discipline, nello svolgimento della propria arte o professione, ragiona ad altri danni fisici o psichici o la morte, soggiace in sede penale a sanzioni restrittive della libert personale, in sede civile ad obblighi risarcitori e in serie ordinistica o deontologica a sanzioni disciplinari. Non basta poi la sola dimostrazione dellerrore professionale, poich in ogni caso occorre dimostrare anche la inescusabilit dellerrore stesso, quindi la sua evitabilit, oltre al nesso di causalit. Lerrore pu riguardare sia la diagnosi, sia la prognosi, sia la terapia. La censurabilit della condotta professionale non subordinata alla dimostrazione del mancato raggiungimento del risultato sperato, ma allerrato inescusabile uso dei mezzi di cui il medico dispone: essa in definitiva deve essere sempre fondata sulla prova delleventuale imperizia o imprudenza o negligenza del sanitario.

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384. Responsabilit del medico: imperizia, negligenza e imprudenza

Imperizia
La colpa sussister con certezza quando si provi che lerrore professionale deriva dallessersi il medico discostato da quel comportamento tecnico ovvero dallaver derogato da quelle regole di condotta che la maggioranza dei suoi colleghi avrebbe osservato di fronte allo stesso caso. Specie quando ci si trova di fronte a casi di una certa complessit, il rischio di incorrere in errore diventa maggiore. Allorch la colpa professionale sia addebitata allimperizia, si deve ritenere generalmente valido il principio stabilito dallart. 2236 c.c. secondo il quale se la prestazione indica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficolt, il prestatore dopera non risponde dei danni, se non nei casi di dolo o colpa grave. La Corte di Cassazione ha precisato riguardo al problema in esame che la speciale difficolt sussiste ogni volta che la perizia richiesta per la soluzione di quel certo caso trascende i limiti di quella che si esige dal professionista medio, poich quel caso presenta caratteristiche eccezionali non adeguatamente studiato dalla scienza medica o perch pone in essere sistemi e metodi diagnostici, terapeutici o chirurgici dibattuti e incompatibili tra di loro.

Negligenza e imprudenza
certo che non potr essere mai invocata a giustificazione del mal operato del medico la difficolt del caso concreto, se a fondamento della colpa sono soprattutto la negligenza e limprudenza del professionista. Imprudente quel medico che mostra di non tener conto dei rischi cui espone il proprio assistito (cio si dimostra incapace di prevederli e dunque di prevenirli); non quindi imprudente chi usa mezzi diagnostici o terapeutici rischiosi o pericolosi, ma chi li usa senza uneffettiva necessit. Negligente quel medico che mostra col suo comportamento trascuratezza, disinteresse e superficialit nei confronti dellassistito, che omette, senza giustificato motivo o ragione, di fare quegli accertamenti o di attuare quelle terapie che la maggioranza dei suoi colleghi nelle medesime condizioni avrebbe attuato.

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385. Responsabilit professionale del medico e rapporto di causalit materiale

Qualsiasi decisione in materia di colpa spetta non a questo o quel perito, ma sempre al magistrato che giudica. In ogni caso, prima che sulla colpa, il magistrato centra la sua attenzione sulla causalit materiale dellevento dannoso prodotto. La portata del moderno orientamento giurisprudenziale su questa materia potr pi agevolmente comprendersi se si tiene a mente il tenore generale dellart. 40 c.p.: non impedire un evento che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Mentre in materia di causalit attiva, il perito medico legale e con lui il giudice ragionano su fatti concreti; in materia di causalit omissiva si costretti a ragionare su comportamenti che non sono stati posti in essere: ne deriva una maggiore difficolt della prova che dovr e potr essere fondata unicamente su dati logici e statistici.

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386. Responsabilit dellquipe medico-chirurgica

Talora obiettivamente assai difficile distinguere quanto causalmente derivato dalla prestazione delluno e quanto dalla prestazione dellaltro dei professionisti in discussione. Valgono generalmente tre principi fondamentali: 1. il principio della divisione degli obblighi: ognuno deve ottemperare agli obblighi propri della disciplina e dei doveri di competenza; 2. il principio della responsabilit personale: ognuno risponde della propria diretta inosservanza delle regole; 3. il principio dellaffidamento: per cui ogni componente dellquipe deve poter confidare sulla correttezza della condotta degli altri colleghi; ma questo principio non pi valido se il componente ha constatato direttamente lerrore dellaltro e poteva evitarlo; oppure se si tratta del capo dellquipe, che ha il dovere di vigilare sulla condotta degli altri componenti. In sede penale vale il principio della responsabilit personale soggettiva (in ogni caso viene ricercata e distinta la responsabilit delluno e dellaltro dei sanitari intervenuti); in sede civile, tenuto conto della difficolt per il danneggiato di provare il quantum di colpa di ciascuno dei componenti dellquipe, la domanda di risarcimento per danno da responsabilit contrattuale generalmente avanzata dal danneggiato nei confronti della ASL o della Azienda ospedaliera.

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387. Responsabilit contrattuale ed extracontrattuale del medico

In sede civile il rapporto medico-assistito, come si visto, inteso come un rapporto contrattuale: perci la responsabilit nella quale il professionista pu incorrere nellassolvimento dellincarico conferitogli dal proprio assistito di natura contrattuale. Si parla di responsabilit extracontrattuale quando il medico agisce al di fuori di un accordo specifico collassistito, ad esempio allorch si verifichino eventi imprevisti (traumi della strada, prestazioni durgenza, ecc). In questi casi il medico chiamato a rispondere dei danni eventualmente cagionati solo quando si dimostri che abbia violato il principio generale del neminem ledere, cio nellipotesi di condotta illecita, da cui deriva il danno ingiusto.

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388. Responsabilit professionale del medico e la dottrina della res ipsa loquitur
In taluni casi, nei riguardi della valutazione del nesso di causalit, la giurisprudenza orientata verso lammissibilit del ricorso al cosiddetto principio della res ipsa loquitur: il fatto parla da s. Ci avviene allorch sia difficile per il danneggiato fornire una prova in termini scientificamente precisi e certi della causazione materiale e psichica del danno subito, purch sia lampante la negligenza del medico. In tali casi che sufficiente che il danneggiato dimostri che la prestazione sanitaria richiesta era di facile esecuzione e scevra da rischi particolari. Si deve per evitare che lapplicazione di tale dottrina conferisca automaticamente significato di colpa professionale ad ogni accanimento imprevisto.

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389. Responsabilit professionale dell'odontoiatra e dell'odontotenico

Lodontoiatra
Allo stato attuale, possono essere iscritti allalbo degli odontoiatri ed esercitare legittimamente la relativa professione: a. i laureati in odontoiatria e proesi dentaria che abbiano conseguito labilitazione dopo lesame di Stato; b. il laureati in medicina e chirurgia specializzati in odontostomatologia; c. il laureati in medicina e chirurgia che, sebbene non specialisti, abbiamo esercitato lopzione di iscrizione allalbo degli odontoiatri entro il 31 dicembre 1991; d. i cittadini extracomunitari in possesso di diploma, conseguito in Italia o in un paese estero, purch riconosciuto nel nostro Stato, e purch abbiano superato lesame di abilitazione; e. gli odontoiatri di un altro paese dellUnione Europea. Lodontoiatra pu espletare le varie attivit inerenti alla diagnosi e alla terapia delle malattie e anomalie congenite e acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti, nonch alla prevenzione e alla riabilitazione odontoiatriche.

Lodontotenico
Gli odontotecnici sono collocati tra gli esercenti le arti ausiliari della professione medica e odontoiatrica. Sono autorizzati unicamente a costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti dalle impronte loro fornite dai medici chirurghi e dagli abilitati a norma di legge allesercizio dellodontoiatria.

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390. Ipotesi di errori censurabili nella pratica odontoiatrica

La responsabilit dellodontoiatra pu essere messa in discussione al verificarsi di diverse evenienze: ad esempio ferite del cavo orale da strumenti rotanti, denutrizione di strumenti usati nella terapia endodontica, fratture dentarie, cattiva esecuzione di apparecchi protesici, ecc Altri problemi possono riguardare lanestesia locale, la mancata sterilizzazione degli strumenti, ecc Spetta personalmente allodontoiatra curante il dovere di controllare tutti i preparativi inerenti ad un intervento e quindi anche loperato dei propri collaboratori, compreso il personale infermieristico e tecnico. Altri problemi possono riguardare distrazione e erronea di uno o pi denti e le lesioni ossee che si verificano nel corso dellestrazione, le complicanze nervose, ecc

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391. AIDS e responsabilit professionale dellodontoiatra

stata ormai provata in diversi casi la trasmissione del virus in campo odontoiatrico. Peraltro lHiv solo uno di una lunga lista di microrganismi contenuti nel sangue e nella saliva dei pazienti a cui lodontoiatra esposto e che includono fra gli altri anche il virus dellepatite B, il virus dellepatite C, il microbatterio della tubercolosi, gli staffilococchi, gli streptococchi, il cytomegalovirus, lherpes virus, i virus respiratori, ecc Lodontoiatria deve saper riconoscere le lesioni del cavo orale che sono riconducibili alle infezioni questione e consigliare allassistito leffettuazione di test specifici. essenziale che il responsabile dello studio provveda ad una adeguata sterilizzazione del materiale chirurgico impiegato, allutilizzo preferenziale di guanti e di strumenti monouso. La cura pi attenta degli gene nello studio ove si svolge la pratica odontoiatrica e uno degli indici pi evidenti della professionalit, della diligenza e della prudenza delloperatore.

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392. Definizione di cure endodontiche

Per ci che riguarda in particolare la terapia endodontica noto che lo scopo principale quello di trattare sia il sistema canalare e la polpa dentale, sia i tessuti apico periapicali. Vanno evitate tutte quelle manovre e sostanze irritanti capaci di ledere ulteriormente i tessuti in questione.

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393. Definizione di trattamento protesico

Gli scopi di un trattamento protesico sono sostanzialmente quelli di ripristinare la funzionalit di unarcata dentaria mutilata. Si discute ancora su quale si alla natura dellobbligazione giuridica del trattamento protesico: obbligo di mezzi o obbligo di risultati. Si soliti affermare che quando lintervento dellodontoiatra mira a protesizzare gli elementi dentari perduti al fine di ripristinare la funzione masticatoria, sussiste un obbligo di mezzi; quando invece si fa prevalente la finalit estetica, in assenza di disturbi funzionali di ordine masticatorio, sussiste un obbligo di risultati. Lobbligo del risultato va inteso e riaffermato piuttosto nel senso di impegno rigoroso a rispettare il protocollo diagnostico e terapeutico previa mente concordato col paziente.

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394. Definizione di impianti osteointegrati

Perci che riguarda in particolare gli impianti osteointegrati, noto che si tratta di viti di titanio, che vengono inserite direttamente nellosso tramite un intervento ambulatoriale; e esse costituiranno i pilastri sui quali il dentista allestir la protesi fissa. Le cause di insuccesso dellimpiego di questa metodica sono dovute soprattutto a trattamenti imprecisi, a tecniche approssimative, allinadeguata selezione del paziente, allesistenza di una patologia ossea mandibolare non ben valutata (come ad esempio losteoporosi), a malattie sistemiche generali, ecc dovere del curante in ogni caso valutare attentamente le indicazioni e le controindicazioni ed informare in modo adeguato il paziente.

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395. Ortognatodonzia e responsabilit professionale

Lobiettivo fondamentale di un trattamento ortognatodontico presentato oltre che dalla riduzione della malocclusione dentale, dal raggiungimento di un equilibrio dinamico-funzionale in grado di evitare recidive o danni futuri a carico delle ATM. La raccolta dei dati clinici da parte del terapeuta inizia dallidentificazione delle problematiche dellassistito e degli obiettivi da raggiungere, prosegue con la scelta del trattamento migliore, la valutazione della risposta individuale alla terapia, lo studio delle graduali modificazioni dellassetto occlusale, ecc Lanalisi estetica, associata ad una completa storia clinica e psicologica del paziente, sono fattori che hanno tutti una ben precisa collocazione ai fini di una corretta diagnosi ortognatodontica. Perch si possa parlare di responsabilit professionale o corre da parte del paziente la prova delleffettivo instaurarsi di un danno e quindi del nesso di causalit fra la condotta professionale colposa e gli esiti definitivi.

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396. Orientamenti giurisprudenziali in materia di responsabilit professionale dellodontoiatra

Si deve sottolineare in premessa lutilit di una copertura assicurativa della responsabilit civile per chiunque svolge questa professione con copertura sia dei danni conseguenti ad errata condotta professionale propria, sia di quelli dovuti alleventuale funzionamento difettoso dei vari apparecchi di studio, ivi comprese le apparecchiature radiologiche, sia di altri, conseguenti ad esempio ad errata condotta professionale dei collaboratori o dipendenti. La mancata valutazione preliminare dello stato anteriore in ogni caso segno di grave negligenza. Anche limperizia, sebbene con minore frequenza rispetto alla negligenza e allimprudenza, pu essere fonte di responsabilit professionale.

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397. Delitto di esercizio abusivo di una professione: articolo 348 c.p.

Lart. 348 c.p. punisce chiunque abusivamente esercita una professione per la quale richiesta una speciale abilitazione dallo Stato. Inoltre pu incorrere nel delitto anche il sanitario il quale, pure essendo in possesso di tutti i requisiti che gli consentono di esercitare normalmente larte, concorre nel reato di esercizio abusivo della professione sanitaria commesso da persona non abilitata. Peraltro colui che abusivamente esercita la professione del medico dentista e di odontoiatra pone in essere con proprio assistito un contratto dopera nullo, con la conseguenza che leventuale compenso percepito ripetibile.

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398. Problematiche del consenso informato: la colpa professionale del odontoiatra

Valgono le regole generali che si sono gi espresse nei precedenti capitoli: il consenso per essere valido deve essere informato, libero, esplicito, autentico e immune da vizi. Si ricordi che lagire senza o peggio contro il consenso dellavente diritto espone in ogni caso il curante ad essere imputato del delitto di lesione personale volontaria o colposa. Il rapporto odontoiatra-assistito un rapporto tipicamente contrattuale il nella sfera dellobbligazione contrattuale la dottrina favorevole ad escludere lassoluta esigenza della dimostrazione della colpa per la definizione della responsabilit per linadempimento dellobbligazione: infatti, la responsabilit del debitore viene ammessa per il solo fatto dellinadempimento. Dovrebbe quindi essere superata la vecchia diatriba: obbligazione di mezzi, obbligazione di risultato. Insomma, nella responsabilit contrattuale il sanitario tenuto al risarcimento ogni volta che non ha ottenuto il risultato concordato con la persona assistita e che oggetto dello specifico rapporto contrattuale.

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399. Responsabilit professionale nellambito della chirurgia ortognatica dei mascellari

Nellambito della chirurgia ortognatica dei mascellari, proprio per il rigoroso rispetto del protocollo diagnostico e terapeutico a cui tenuto il chirurgo e per lapproccio multi-disciplinare delle patologie che richiedono lintervento del chirurgo maxillo facciale, assume primaria importanza linformazione resa al paziente da cui dipende la validit del consenso. Il chirurgo maxillo facciale rappresenta il coordinatore di tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche insieme ad altri specialisti come lortodontista e il protesista. Soltanto alla fine di un percorso basato su una rigorosa metodica si potranno avere tutte le informazioni da fornire allassistito, che quindi dar il consenso con cognizione di causa e fiducioso nei risultati prospettati. Il nodo centrale per valutare lautenticit e quindi la validit del consenso dellassistito lonest delle informazioni preliminari che gli sono state rese.

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400. Il referto medico nella giurisprudenza

Articolo 365 c.p.
Chiunque, avendo nellesercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere dufficio, omette o ritarda di riferire allautorit punito con la multa fino al lire 1.000.000; questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale.

Il referto latto obbligatorio con il quale ogni esercente una professione sanitaria comunica allautorit giudiziaria quei casi in cui ha prestato la propria assistenza od opera e che possono presentare i caratteri di un delitto perseguibile dufficio. La finalit del referto quindi duplice: non solo la repressione ma per certi versi anche la prevenzione della criminalit, poich consente allo Stato di individuare e isolare la persona che ha commesso lazione criminosa e di attuare misure anche dordine preventivo, di difesa sociale e di recupero. Il sanitario deve ritenersi esonerato dallinoltrare il referto nella sola ipotesi in cui con esso esporrebbe la persona assistita a procedimento penale. Se non vi fosse tale di eccezione, la persona che avesse commesso un reato perseguibile dufficio eviterebbe di recarsi dal medico per farsi curare, con la certezza di esporsi a pericoli anche gravi per la sua salute o la sua vita: in tali evenienze, sulla finalit di difesa sociale prevale il diritto alla salute. In tutti gli altri casi, il referto costituisce giusta causa imperativa di rivelazione del segreto professionale.

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401. Titolarit dellobbligo e casi della presentazione del referto medico in giurisprudenza
Il referto deve essere presentato da chiunque nellesercizio di una professione sanitaria abbia prestato la propria assistenza od opera. Devono ritenersi obbligati non solo coloro che esercitano una professione sanitaria principale (medico, farmacista, veterinario, biologo) ma anche le integrazioni gi illustrate. Assistenza implica qualsiasi attivit compiuta sul vivente, o quella effettuata sul cadavere oppure altre attivit di interesse biologico. Il referto deve contenere lesatta descrizione delle lesioni che si sono riscontrate, se possibile il giudizio diagnostico e in ogni caso il giudizio pronostico (la dizione prognosi riservata significa che al momento in cui presta la sua assistenza, il medico non in grado di stabilire levoluzione o la durata della malattia).

Casi in cui si deve presentare referto: i delitti perseguibili dufficio

Il delitto perseguibile dufficio e vi di conseguenza obbligo di referto nei seguenti casi, di interesse medico legale: a. delitti contro la vita; b. delitti contro lincolumit individuale; c. delitti contro la libert individuale; d. delitti contro lincolumit pubblica; e. delitti contro la libert sessuale; f. interruzione della gravidanza; g. delitti contro lassistenza familiare; h. delitti contro la piet dei defunti. Delitti per i quali non vi obbligo di referto perch si esporrebbe la persona assistita a procedimento penale Sono: a. uso delle armi in duello; b. infanticidio in condizioni di abbandono materiale e morale; c. rissa; d. fraudolenta distruzione della cosa propria e mutilazione fraudolenta della propria persona.

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402. Referto medico nel codice di procedura penale: articolo 334

Lart. 334 c.p.p. dispone: chi ha lobbligo del referto deve farlo pervenire entro 48 ore o, se vi pericolo nel ritardo, immediatamente, al pubblico ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria. Si fa esclusivo riferimento alle sole circostanze dellintervento e del fatto prevedendo comunque lobbligo di dare quelle notizie che servono a stabilire i mezzi con i quali il fatto sarebbe stato commesso e gli effetti che ne sono derivati. Si fa inoltre richiamo non alla persona offesa, ma alla persona alla quale si prestato alla propria assistenza. Dunque, per ci che riguarda il valore probatorio del referto nel processo penale, si deve convenire che non ha n pu avere valore di perizia: esso resta un atto pre-processuale che per, grazie al suo contenuto tecnico e alla competenza con cui stato redatto, concorre con tutte le altre risultanze probatorie via via acquisite nel corso del processo e del dibattimento, a formare il libero convincimento del giudice.

Il referto una giusta causa imperativa di rivelazione del segreto; ne deriva che il medico deve saper riconoscere quando vi effettivamente obbligato e quando no: infatti, presentare il referto in un caso in cui tale obbligo non sussiste pu esporre il medico ad una querela da parte dellassistito per rivelazione del segreto professionale.

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403. Definizione di denuncia giudiziaria del medico

Quando il medico, per il lavoro che svolge, assume la qualifica di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio, ha lobbligo di denunciare tempestivamente allautorit giudiziaria qualsiasi reato per il quale si debba procedere dufficio e di cui abbia avuto notizia nellesercizio ed a causa delle sue funzioni. Lobbligo non sussiste se si tratta di reato perseguibile a querela della persona offesa.

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404. Denuncia sanitaria del medico

La denuncia sanitaria dellatto con il quale il sanitario comunica allautorit competente (ASL, Sindaco, ecc) fatti direttamente appresi nellesercizio della professione e che allautorit stessa interessa conoscere. La finalit che si persegue duplice: quella di tutelare la salute collettiva permettendo allautorit competente di assumere adeguate misure dordine preventivo e di igiene pubblica e individuale; quello di consentire leffettuazione di indagini di tipo statistico-sanitario ed epidemiologico nel campo della sanit pubblica. Tali finalit possono volte essere in contrasto con il diritto personale alla privacy: il sanitario dovr indicare le sole notizie e i soli dati che hanno interesse per la tutela della salute collettiva; qualsiasi altra segnalazione di fatto riguardante la sfera privata del singolo e priva di effettivo interesse per la tutela della salute pubblica pu essere considerata indebita e rende quindi punibile la condotta per rivelazione del segreto professionale, ove la persona offesa presenti querela. Si differenzia dal certificato medico obbligatorio, non lassistito che chiede di redigere il documento in questione, n esso viene rilasciato nellinteresse diretto dellassistito; a differenza del referto, infine, linteresse perseguita non quello della repressione della criminalit ma quello della prevenzione e della tutela della salute pubblica. Le denunce possono essere facoltative od obbligatorie (queste ultime costituiscono per il medico un vero proprio dovere legale).

Denunce sanitarie obbligatorie

Sono: a. denuncia o dichiarazione di nascita, b. denuncia di nascita di infanti deformi, c. denuncia di nascita di infanti immaturi, d. denuncia di casi di lesioni invalidanti, e. denuncia delle malattie infettive e diffusive, f. denuncia dei casi di AIDS, g. denuncia delle malattie veneree, h. denuncia delle malattie di interesse sociale, i. denuncia dei casi di cronica intossicazione da sostanze stupefacenti o psicotrope, j. denuncia delle vaccinazioni obbligatorie, k. denuncia dei casi di intossicazione da antiparassitari, l. denuncia di detenzione di apparecchi radiologici e di sostanze radioattive, m. denuncia degli interventi interruttivi della gravidanza, n. denuncia delle cause di morte, o. denuncia degli infortuni sul lavoro, p. denuncia delle malattie professionali, q. denuncia di lesioni dei medici esposti a radiazioni ionizzanti.

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405. Dichiarazione di nascita del medico

La dichiarazione di nascita deve essere inviata al Sindaco tramite lUfficiale di stato civile entro i 10 giorni successivi al parto; il medico si limita a rilasciare un certificato di assistenza al parto che parte integrante della dichiarazione di nascita ( per obbligato a presentare di persona tale dichiarazione quando mancano le persone legalmente tenute a presentarla). La finalit di questa dichiarazione-denuncia e di dare la certezza che quel neonato certamente figlio della gestante alla quale il medico ha prestato assistenza al parto.

Denuncia di nascita di infanti deformi

Va presentata al Sindaco e al servizio digiene pubblica della ASL competente per territorio entro i 2 giorni dal parto; le deformit sottoposte allobbligo sono in genere tutte quelle che comportano una invalidit permanente. Questa denuncia ha finalit di ordine preventivo: evidente che per rimuovere i fattori di rischio di malattie congenite bisogna prima di tutto identificarli, il che richiede unindagine epidemiologica accurata (lindagine sar tanto pi valida ed efficace quanto pi numerosi saranno i dati clinici e statistici di cui si pu disporre).

Denuncia di infanti immaturi

Si considera immaturo ogni neonato di peso inferiore ai 2,5 Kg indipendentemente dalla durata della gravidanza. Anche questa denuncia ha finalit dordine preventivo: va fatta il prima possibile e comunque entro e non oltre le 24 ore dal parto, al responsabile del servizio digiene pubblica della ASL.

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406. Denuncia del medico dei casi di lesioni invalidanti

Lobbligo riguarda quelle lesioni da cui sia derivata o possa derivare uninabilit, anche parziale, al lavoro, purch a carattere permanente. Si ottempera a questo obbligo inviando una apposita denuncia al Sindaco e al responsabile del servizio digiene pubblica della ASL entro 2 giorni dallaccertamento. La sua finalit dovrebbe essere quella di un aggiornamento del casellario centrale infortuni.

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407. Denuncia del medico delle malattie infettive e diffusive

La conoscenza della realt epidemiologica dei vari eventi morbosi, anche attraverso linformazione statistica, costituisce la base dellintervento di sanit pubblica. Da ci derivano la necessit e lobbligo di rendere noto allautorit sanitaria il manifestarsi dei casi di malattie infettive e diffusive pericolose per la sanit pubblica. Le malattie infettive e diffusi che sono distinte in cinque classi per ciascuna delle quali sono stabilite diverse modalit di notifica con lutilizzo di appositi modelli: 1. classe I: malattie per le quali si richiede la segnalazione immediata anche telefonica, perch soggette a regolamento sanitario internazionale e sottoposte a vigilanza dallOMS o perch rivestono particolare gravit (botulismo, colera, difterite, febbre gialla, febbre epidemica, febbri emorragiche virali tipo ebola, peste, poliomielite, rabbia, tentano, tifo, trichinosi); 2. classe II: malattie rilevanti perch ad elevata frequenza e/o passabili di interventi di controllo e di prevenzione (blenorragia, brucellosi, diarree infettive non da salmonella, febbre tifoide, langionellosi, morbillo, pertosse, rosolia, scarlattina, sifilide, varicella); la segnalazione in questi casi va fatta entro 2 giorni dallosservazione del caso da parte del medico della ASL; 3. classe III: malattie per le quali oltre alla semplice segnalazione del singolo caso, da effettuarsi entro due giorni dalla loro osservazione alla ASL, sono richieste particolari documentazioni (AIDS, lebbra, malaria, micobatteriosi non tubercolare, tubercolosi); 4. classe IV: comprende quelle malattie per le quali la segnalazione medica alla ASL, entro 24 ore dallosservazione, sempre necessaria, ma non lo quella della ASL alla Regione; la ASL notificher questi casi alle Regioni solo quando si verificano focolai epidermici (dermatofitosi o tigna, infezioni, tossinfezioni dorigine alimentare, scabbia); 5. classe V: malattie infettive e diffusive non comprese nelle classi precedenti; qualora anche queste malattie assumeranno carattere epidemico esse dovranno essere segnalate dalla ASL alla Regione come per le malattie infettive della classe IV.

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408. Denuncia del medico delle malattie veneree

Lobbligo riguarda le malattie seguenti, nella loro fase di contagiosit quando non siano state ancora accertate e denunciate da altro sanitario: a. sifilide, b. blenorragia, c. ulcera venerea, d. linfogranulomatosi inguinale. La legge dispone testualmente che gli istituti ospedalieri non potranno sottrarsi allobbligo di ricoverare e curare detti pazienti, anche quando non abbiano sezioni o reparti specializzati. La denuncia, limmediata, inviata alla ASL deve contenere le informazioni assunte direttamente dal medico sulla persona malata circa la fonte del contagio, nonch ai soli fini statistici: il sesso, let, il comune di residenza.

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409. Denuncia del medico delle malattie di interesse sociale

Si tratta di un gruppo di malattie che si devono segnalare allautorit sanitaria competente (ASL) per le opportune misure di prevenzione o per eventuali opere di bonifica, che per essere effettuato richiedono necessariamente lintervento pubblico.

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410. Denuncia del medico non nominativa dei casi di cronica intossicazione da sostanze stupefacenti e psicotrope
Gli esercenti la professione medica che assistono persone dedite alluso di sostanze stupefacenti o psicotrope devono inoltrare al servizio pubblico per le tossicodipendenze (SERT) una scheda sanitaria contenente le generalit dellinteressato, la professione, il grado di istruzione, i dati anamnestici e diagnostici e i risultati degli accertamenti e delle terapie praticate. Con il referendum del 18 aprile 1993 stato per abrogato obbligo del medico di inviare al SERT la scheda di segnalazione: la ASL, quindi, ha cessato di svolgere quella attivit di controllo sulla necessit e continuit della cura effettuata dal tossicodipendente per la quale in precedenza vigeva lobbligo della segnalazione del medico al SERT; la responsabilit di tale controllo ricade ora direttamente sul medico curante.

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411. Denuncia del medico di vaccinazioni obbligatorie e casi di intossicazione da antiparassitari

Denuncia di vaccinazioni obbligatorie
Il medico che abbia effettuato una vaccinazione obbligatoria deve darne sollecita comunicazione alla ASL competente per territorio.

Denuncia dei casi di intossicazione da antiparassitari

Il medico ha lobbligo, entro 2 giorni da quello in cui si ha vinto a conoscenza nellesercizio della sua professione, di denunciare ogni caso anche sospetto di intossicazione da antiparassitari alla ASL, che deve trasmettere la denuncia al competente organo sanitario regionale; questultimo, a sua volta, entro i 10 giorni successivi ne informa il Ministero della Sanit. Le finalit di questa denuncia sono quelle di conoscere lesatta incidenza statistica delle intossicazioni da pesticidi per tipo di lavoro e per tipo di prodotto.

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412. Denuncia di detenzione di apparecchi radiologici e sostanze radioattive

Chiunque possiede apparecchi radiologici a scopo diagnostico o terapeutico deve denunciarli al Sindaco per ottenerne il nullaosta per la detenzione. A tal fine, lattivit istruttoria preventiva viene effettuata dal responsabile del servizio digiene pubblica della ASL. Deve essere denunciato anche il possesso delle sostanze radioattive detenute.

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413. Denuncia sanitaria delle cause di morte

Va distinta dalla dichiarazione di morte, che una denuncia amministrativa e non sanitaria (si tratta dellavviso di morte che viene inviato allUfficiale dello stato civile entro 24 ore dal decesso ai fini della registrazione). Per ci che concerne la denuncia delle cause, che una denuncia sanitaria obbligatoria, baster ricordare che lobbligo presuppone da un lato lassistenza effettiva la parte del medico, dallaltro la conoscenza certa delle cause del decesso. Se la morte avvenuta in assenza di assistenza medica, la denuncia delle cause di morte deve essere effettuata dal medico necroscopo nominato dalla ASL la cui visita del avvenire fra le 15 e le 30 ore dal decesso. Se stato disposto un riscontro diagnostico, i risultati devono essere comunicati al Sindaco per leventuale rettifica della scheda di morte (denuncia delle cause). Quando si abbia il sospetto che la morte sia dovuta a un reato, il medico deve sospendere le operazioni e darne immediata comunicazione allautorit giudiziaria (referto); in tal caso il Procuratore della Repubblica accerta la causa di morte dopo aver compiuto le indagini occorrenti per lidentificazione. Anche i risultati dellautopsia giudiziaria vanno comunicati al Sindaco per leventuale rettifica della scheda di morte.

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414. Segnalazione non nominativa del medico della interruzione volontaria della gravidanza
La vecchia denuncia di aborto stata abrogata e sostituita da una segnalazione non nominativa dellinterruzione volontaria della gravidanza, accompagnata dalla documentazione relativa, senza fare menzione dellidentit della donna. Le finalit che essa persegue sono di tipo preventivo e statistico-sanitario. La segnalazione deve essere presentata alla ASL entro i primi 10 giorni del mese successivo a quello in cui lintervento stato praticato.

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415. Trapianti dorgano: il prelievo da viventi o da parti di cadavere

I problemi medico legali che riguardano largomento in esame sono diversi: basti pensare a quelli relativi al prelievo di organi da viventi, allespianto di organi da cadavere, ai problemi connessi alla selezione del donatore, alla valutazione della necessit terapeutica del trapianto, della legittimit e validit del consenso, dei doveri del medico verso lautorit giudiziaria, ecc

Prelievo da viventi
Non sono consentiti i prelievi dorgani da viventi quando cagionino una diminuzione permanente dellintegrit psicofisica del donatore: ci in quanto il consenso al prelievo non valido, visto il tenore dellart. 5 c.c. (atti di disposizione del proprio corpo); consentita per espressa deroga di legge la donazione di un rene, purch essa avvenga nel rispetto delle norme vigenti. In ogni caso necessario il consenso esplicito libero e informato della persona che viene sottoposta al prelievo e tale consenso non pu essere sostituito da alcuno stato di necessit, n la persona deve ritenersi mai obbligata a prestarlo.

Prelievo di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico

In un primo tempo fu autorizzato il prelievo dal cadavere del bulbo oculare e della cornea; poi lautorizzazione venne estesa al prelievo di ossa e superfici articolari, minuscoli, tendini, vasi sanguigni e sangue, nervi, cute, midollo osseo, ecc; successivamente furono emanate nuove disposizioni e lelenco degli organi prelevabili dal cadavere sono ampliato con laggiunta di reni, cuore, polmoni, vescica, ureteri, segmenti del canale digerente, fegato, pancreas, intestino. Sussiste attualmente il divieto oltre che per lencefalo, anche per le ghiandole della sfera genitale e della procreazione. Si ricordi a tal proposito che il trapianto mira a salvare la vita di una persona e non semplicemente a curare lorgano o a trattare linfertilit, dal che la ragione del divieto.

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416. Consenso alla donazione dorgano ed espianto

Quando si pu procedere allespianto
Prelievi e trapianti sono consentiti solo a scopo terapeutico e non, per esempio, a scopo di sperimentazione. necessario inoltre che laccertamento della morte e del consenso della donazione (esplicito o presunto) rispettino le procedure stabilite dalle leggi vigenti. fondamentale accertare che il donatore sia esente da malattie virali, tumorali o infettive. A provare e certificare la morte sar un Collegio di tre medici nominato dalla Direzione sanitaria. Sar il magistrato che a conclusione del periodo di osservazione autorizzer o meno lespianto, sulla base degli accertamenti che gli vengono forniti dal Collegio.

Si gi detto che un principio fondamentale cui deve ispirarsi la condotta del medico, in qualsiasi ambito essa venga richiesta e attuata, il rispetto del consenso dellavente diritto. Il fatto che ci si trovi difronte ad un cadavere non significa che non debba essere rispettata la volont della persona espressa in vita e concernente il prelievo di organi dopo la morte. Le nuove regole introducono il principio del silenzio-assenso informato. la persona in vita ad essere chiamata a decidere (e non i familiari dopo la morte) se mettere a disposizione a scopo terapeutico i propri organi in caso di decesso. A tal fine, ogni cittadino, compiuto il 16 anno di vita, verr informato sullargomento e sar chiamato ad esprimere la propria volont. In caso di rifiuto, dovr rendere nota la sua decisione con lobbligo da parte della competente autorit sanitaria di trascriverla sul libretto sanitario individuale; se la persona si astiene dal manifestare la sua volont entro un termine prestabilito che la legge fissa in 90 giorni, non verr riportata sul documento alcuna dicitura e quindi si dar per scontato lassenso alleventuale prelievo di organi il caso di morte (in tali casi, perch possa valere il principio del silenzio-assenso occorre fornire la prova dellavvenuta informazione in vita). In ogni momento della sua vita, il cittadino pu cambiare parere e modificare la sua decisione con la rettifica da parte dellautorit sanitaria della dicitura riportata sul libretto individuale. Al di sotto del 16 anno, qualsiasi decisione verr presa dai genitori o rappresentanti legali. Sono previste sanzioni per la violazione del divieto di prelevare organi e tessuti senza il rispetto delle disposizioni appena viste: reclusione fino a due anni e interdizione dallesercizio della professione sanitaria fino a due anni.

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417. Selezione del ricevente per la donazione di organo

consentito sostenere la vita biologica della persona giuridicamente morta solo al fine di effettuare le operazioni di espianto. Garantire la circolazione sanguigna e cio lossigenazione dei tessuti e degli organi condizione indispensabile per assicurare la vitalit dellorgano da trapiantare. Occorrer effettuare quindi il prelievo di un linfonodo e inviarlo ad un centro di riferimento per accertare la compatibilit tra donatore e ricevente. Il centro di riferimento avvisa il centro trapianti che provveder a scegliere dalla lista dattesa da due a cinque malati. Il ricevente dovr avere un et preferibilmente inferiore ai 65 anni, dovr essere stato preparato allintervento e deve trovarsi in condizioni cliniche tali da tollerare le cure immunosoppressive. Nel frattempo lorgano viene asportato e trasportato a destinazione.

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418. Organizzazione del sistema trapianti: la legge 91/99

La l. 91/99 prevede: a. un centro nazionale trapianti, centri interregionali e centri regionali, che presiedono linsieme delle attivit e, in particolare, la gestione delle liste dattesa e lassegnazione degli organi; b. la definizione della figura del coordinatore delle attivit di prelievo finalizzata alla gestione dei rapporti con i familiari; c. la realizzazione di un sistema informatico nazionale dedicato alla gestione e al coordinamento di tutte le attivit; d. la definizione di regole e metodologie condivise ed attuate da tutto il sistema trapianti in modo trasparente.

Sanzioni penali per il trapianto a scopo di lucro

Il codice penale punisce sia il trapianto a scopo di lucro che il trapianto abusivo.

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419. Definizione di eutanasia

Il termine si usa soprattutto per indicare la condotta diretta a produrre o accelerare o a non far nulla per evitare o ritardare la morte della persona assistita, allorch questo sia affetta da una malattia: a. inguaribile, b. caratterizzata da una sintomatologia dolorosa grave, c. giunta allo stadio terminale e perci con previsione di evento mortale a breve scadenza. In realt, per il nostro ordinamento il medico non mai legittimato, quali che siano la diagnosi e la prognosi, ad attivarsi per accelerare levento mortale. Si soliti distinguere dalla eutanasia attiva la cosiddetta eutanasia passiva: la prima si verifica per commissione e consiste nellintervenire attivamente somministrando al paziente sostanze letali; la seconda si basa su una condotta omissiva o astensionistica nella quale, di fronte a pazienti in fase terminale, si sospendono intenzionalmente cure essenziale al mantenimento della vita del paziente (anche questo comportamento di regola penalmente sanzionabile, a meno che esso assuma il significato di rifiuto dellaccanimento terapeutico e vengano contestualmente attuate cure palliative a tutela della dignit della vita del morente).

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420. Assistenza al malato inguaribile: articolo 37 del codice deontologico

In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera allassistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualit della vita. Il sostegno vitale dovr essere mantenuto sino a quando non sia accertata la perdita irreversibile di tutte le funzione dellencefalo.

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421. Definizione di cure palliative

Per cure palliative si intende il complesso integrato e coordinato di quei trattamenti terapeutici atti a sollevare dal dolore il malato inguaribile e terminale. La medicina palliativa specificamente finalizzato alla cura dei sintomi accusati dal paziente terminale (dolore, vomito, stipsi, ecc) e a fare in modo che il malato conservi quanto pi possibile la propria autonomia, alle proprie abitudini, il proprio ruolo familiare. A tal proposito opportuno tenere conto della cosiddetta regola del doppio effetto, poich se da un lato luso degli analgesici, degli oppiacei, della morfina, dei narcotici, ecc ha un effetto positivo (sedazione dal dolore), dallaltro pu accelerare la morte.

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422. Definizione di accanimento diagnostico e terapeutico

Non si dimentichi che in ogni caso lunico titolare delle decisioni che riguardano il proprio corpo e lunico che legittimato a disporne (entro limiti di cui allart. 5 c.c.) lassistito in persona. Nessun medico, col pretesto di rispettare e preservare la vita, pu arrogarsi il diritto di infliggere a degli esseri umani qualunque terapia e instaurare a sua discrezione qualunque trattamento, soprattutto se cruento. Sul piano deontologico, si sempre sostenuto che non si obbligati alluso di mezzi straordinari allorch questi siano inutili e quando la vita del paziente sia ormai segnata o si trova a poca distanza dallevento mortale. In verit tale regola che obiettivamente che assai poco applicabile in pratica, sia per la difficolt di stabilire quali siano in concreto i mezzi straordinari, sia per limpossibilit di provare con certezza che il paziente si trovi realmente a cos poca distanza dalla morte che quei mezzi siano effettivamente del tutto inutili. Gran parte degli autori preferisce oggi parlare di mezzi proporzionati e sproporzionati rispetto ai benefici che possibile ottenere: sono leciti, legittimi e doverosi in ogni caso i mezzi proporzionati; illeciti gli altri e quelli non consentiti dalla persona assistita. Per prendere una qualsiasi decisione sospensiva del trattamento si dovr tener conto comunque del desiderio dellammalato e della sua volont e solo in questo senso, nel caso di sua incapacit, utile consultare i familiari. Lart. 34 del codice deontologico cos dispone: il medico, se il paziente non in grado di esprimere la propria volont il caso di grave pericolo di vita, non pu non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso: appare chiaro limplicito riferimento alle cosiddette direttive anticipate espresse in epoca non sospetta dallo stesso assistito e che possono essere distinte in: a. living will (testamento in vita): si tratta di indicazioni concernenti il consenso circa gli eventuali accertamenti e trattamenti sanitari, da assumere in caso di perdita della propria capacit di decisione autonoma; b. durable power of attorney: si tratta di una semplice delega a unaltra persona della facolt di esprimere un consenso valido in sostituzione della propria, nel caso di sopravvenuta incapacit; c. advance directive: dichiarazione di volont comprensiva di entrambe le ipotesi precedenti. Si capisce che il rifiuto di mezzi terapeutici straordinari e sproporzionati rispetto ai prevedibili benefici non equivale al suicidio, n alleutanasia: significa rifiuto dellaccanimento terapeutico. Di fronte a siffatte evenienza, il medico non deve per mai interrompere le cure normali, di cui il malato ha bisogno (le cosiddette cure palliative o sintomatiche).

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423. Definizione di sperimentazione clinica e farmacologica

Quando si parla di sperimentazione clinica, ci si riferisce allo studio pianificato e controllato di mezzi diagnostici o di farmaci che non godono ancora di una sufficiente legittimazione clinico-scientifica.

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424. Articoli 43-48 del codice deontologico: norme sulla sperimentazione clinica e farmacologica
Nel codice deontologico si stabiliscono i seguenti principi generali: 1. il progresso della medicina fondato sulla ricerca che si avvale della sperimentazione sullanimale e sulluomo; 2. lattivit di ricerca libera, ma essa deve essere comunque programmata e attuata secondo idonei protocolli; 3. la sperimentazione clinica pu essere inserita in trattamenti diagnostici e/o terapeutici solo in quanto sia razionalmente e scientificamente suscettibile di utilit diagnostica e/o terapeutica; 4. deve essere in ogni caso salvaguardato il principio della inviolabilit dellintegrit psicofisica e della vita del soggetto in esperimento; 5. la liceit della sperimentazione subordinata al valido consenso dellinteressato; 6. in assenza di finalit terapeutiche, la sperimentazione clinica non attuabile; 7. ogni procedura sperimentale di ogni ricerca biologica sulla riproduzione umana devono rispettare i limiti invalicabili della tutela della salute individuale.

Norme di buona pratica clinica

Con particolare riguardo alla sperimentazione di farmaci, il medico deve seguire le norme di buona pratica clinica stabilite da unapposita direttiva della Comunit Europea.

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425. Sperimentazione clinica e responsabilit giuridiche

Lo sperimentatore, secondo quanto stabilito dalle citate enorme di buona pratica clinica, deve essere: a. una persona adeguatamente qualificata; b. una persona con istruzione ed esperienza di ricerca specificatamente nellarea clinica oggetto dello studio; c. una persona che abbia familiarit con i presupposti e le esigenze dello studio programmato; d. una persona di riconosciuti valori etici e integrit professionale. I suoi compiti sono quelli di curare la stesura del protocollo dindagine, cio di un documento dettagliato che definisca il piano, gli obiettivi, il disegno statistico, la metodologia dello studio e le condizioni in base alle quali esso deve essere condotto e gestito.

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426. Comitato etico per la sperimentazione clinica

un organismo indipendente, costituito da medici e non, il cui compito di verificare che vengano salvaguardati la sicurezza, lintegrit e i diritti umani dei soggetti partecipanti alla sperimentazione, fornendo in questo modo una pubblica garanzia.

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427. Definizione di sperimentazione farmacologica

Dal punto di vista deontologico ed etico, ogni sperimentazione farmacologica si giustifica prima di tutto con linteresse del singolo, sottoposto alla sperimentazione stessa, prima ancora che quello della collettivit. Sono da ritenere vietati gli esperimenti condotti su volontari dipendenti dalla stessa industria ove il farmaco viene prodotto. Sono distinte quattro diverse fasi: 1. la prima, detta fase dello studio delle propriet farmaceutiche, riguarda laccertamento della tollerabilit pi che lefficacia del farmaco, le propriet di assorbimento in rapporto alle diverse vie di somministrazione, la distribuzione nellorganismo, il metabolismo, lescrezione, il dosaggio, ecc; in pratica si tratta di determinare quanta sostanza pu essere somministrata senza causare seri effetti collaterali o conseguenze dannose; 2. la seconda, detta fase della sperimentazione terapeutica, mira a studiare lefficacia terapeutica di quel farmaco sui pazienti affetti da una determinata forma morbosa; il consenso prestato dal paziente non deve mai divenire per il medico una scusante o un pretesto per rifuggire dalle proprie responsabilit (infatti egli sar chiamato a rispondere penalmente, civilmente e disciplinarmente nel caso di un eventuale danno colposo); 3. la terza, detta fase della sperimentazione terapeutica pianificata, consiste nel valutare lefficacia terapeutica del farmaco su un campione rappresentativo di pazienti, nonch di confrontare i risultati benefici di quel farmaco con quelli di altri gi esistenti sul mercato; 4. la quarta, detta fase della sperimentazione generalizzata o della farmacovigilanza, inizia quando il farmaco ha gi ottenuto la registrazione, viene messo in commercio e quindi praticamente sperimentato sul campo dagli stessi sanitari di base che lo prescrivono nella loro pratica professionale.

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428. Definizione di biotecnologie

La parola stata di indicare lutilizzazione integrata di biochimica, microbiologia e ingegneria genetica, per realizzare applicazioni tecnologiche a partire dalle propriet di microrganismi, colture cellulari ed altri agenti biologici. I principali settori di impiego sono quelli sanitario, chimico, agricolo, zootecnico, alimentare, energetico, ambientale. I pericoli che possono derivare alla salute delluomo dallimpiego errato o scorretto di biotecnologie quali lingegneria genetica sono, ad esempio, la produzione di microrganismi resistenti agli antibiotici.

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429. Aspetti clinici dell'AIDS

AIDS lacronimo di sindrome da immunodeficienza acquisita. La depressione della risposta immunitaria pu essere conseguenza di: a. infezioni sistemiche, b. gravi malattie croniche, c. malattie metaboliche, d. malattie neoplastiche. LAIDS causata pi precisamente da un retro-virus umano denominato Hiv, che si pu trasmettere attraverso: a. prodotti del sangue, b. scambio di siringhe tra tossicodipendenti, c. rapporti sessuali non protetti, d. passaggio transplacentare. Dopo un intervallo di tempo, assai variabile, la sieropositivit si manifesta come malattia. Essa pu dar vita alla prima a un gruppo di manifestazioni cliniche (pre-AIDS) definito ARC: fra cui il quadro pi caratteristico una linfoadenopatia generalizzata. Il quadro caratterizzato in sostanza dallingrossamento palpabile e persistente (per pi di tre mesi) dei linfonodi di pi stazioni linfatiche superficiali. In sede penale, nelle forme conclamato di AIDS si realizza una malattia certamente o probabilmente insanabile che rende gravissima lesione personale. La prognosi della malattia allo stato attuale infausta: il soggetto va incontro infatti ad una serie di infezioni e/o tumori maligni a causa della progressiva grave compromissione dei sistemi di difesa immunitaria.

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430. Lotta all'AIDS: la legge 135/90

Nel testo di legge di esami (programma e interventi urgenti per la lotta e la prevenzione dellAIDS) si stabilisce: a. lobbligo del medico di munirsi del preliminare consenso della persona assistita nel caso di accertamenti effettuati a fine diagnostico; b. gli accertamenti stessi devono essere motivati da necessit cliniche e dallinteresse precipuo della persona assistita; c. la accertata infezione da Hiv non deve mai costituire motivo di discriminazione; d. vietato ai datori di lavoro lo svolgimento di indagini volte ad accertare nei dipendenti o in persone prese in considerazione per linstaurarsi di un rapporto di lavoro, lesistenza di uno stato di sieropositivit. La Corte Costituzionale ha per stabilito che gli accertamenti sanitari dellassenza di sieropositivit allinfezione da Hiv devono essere previsti come condizione per lespletamento di attivit che comportano rischi per la salute di terzi (e fra queste sono da annoverare certamente le professioni sanitarie); e. lobbligo per il medico di assistere e curare la persona nel caso di infezione, in ogni stadio o fase della stessa; f. il dovere di tutelare la riservatezza della persona assistita.

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431. AIDS: segreto professionale tra dovere di denuncia e diritto dellassistito alla privacy
Le giuste cause imperative di rivelazione del segreto professionale, cio sostanzialmente le denunce, il referto, la perizia o la consulenza tecnica dufficio, mantengono il loro valore cogente anche nel caso dellAIDS. Ma, lo si ripete, devono essere rispettati, nelle procedure da seguire, il diritto alla riservatezza e, per ci che riguarda le denunce, il diritto allanonimato del paziente. Ogni medico che identifica un caso di AIDS dovr compilare la scheda suddivisa in due parti prestampate con uno stesso numero di codice; una delle due verr invia immediatamente in busta chiusa alla Regione e unaltra al Centro Operativo AIDS; il nome e il cognome del caso risulter esclusivamente sulla sfera che perverr al C.O.A.; la scheda per la Regione sar identificabile soltanto con il numero di codice. Dunque, pure sussistendo lobbligo della denuncia, il medico segner le sole informazioni anagrafiche sulla coppia da spedire in busta chiusa al C.O.A.

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432. Dovere di assistere e curare del paziente affetto da AIDS

Per qualsiasi medico costituisce inderogabile dovere morale prodigarsi per tutelare la salute e la vita della persona sofferente, senza discriminazione di sorta, anche a costo di maggiori sacrifici e di maggior impegno personale, specie di fronte alle malattie pi gravi. Si deve favorire per quanto possibile il diffondersi di sentimenti di solidariet e di sollecitudine nei confronti delle persone specie con malattia gi in fase attiva, ma anche pretendere in alto sentimento di responsabilit da parte di queste ultime, perch adoperino le dovute cautele nei loro rapporti con le persone sane. In primo luogo il paziente stesso deve sentirsi obbligato a non nascondere al medico di essere affetto da AIDS. Nel caso che il paziente non voglia dare direttamente linformazione al coniuge o ai propri familiari conviventi oppure non si senta capaci di farlo, il medico pu col consenso della persona assistita anche sostituirsi ad essa nellattivit di rendere linformazione medesima. Resta in ogni caso al medico la valutazione sullopportunit di derogare allobbligo di serbare il segreto allorch sia in grave pericolo la salute o la vita di terzi. Il paziente ha diritto di sapere in prima persona e di essere informato sulla reale natura e gravit della malattia; di dare il proprio consenso in ordine a qualsiasi accertamento e trattamento. Ricordiamo anche che i soggetti sieropositivi devono essere informati circa la necessit di: a. evitare rapporti sessuali non protetti, b. evitare lo scambio di articoli personali da bagno, c. evitare donazione di sangue, d. informare i sanitari curanti del proprio stato di sieropositivit.

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433. Legge 210/92: indennizzo ai contagiati da AIDS tramite trasfusione

La l. 210/92 si intitola indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusione e somministrazione di emoderivati. I problemi medico legali su questo specifico tema riguardano: a. la accertamento del nesso causale tra trasfusione di sangue e infezione; b. accertamento del nesso causale fra esposizione a rischio professionale (nel caso di operatori sanitari) e avvenuto contagio; c. accertamento della causa di morte (tra riconducibilit della stessa allAIDS o ad altra causa); d. valutazione del danno su persona vivente.

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434. Malati di AIDS: incompatibilit con il regime carcerario

Lart. 286 bis c.p.p. prevedeva il divieto di custodia cautelare in carcere per le persone affette da AIDS conclamato. Poi tale articolo stato abrogato perch costituzionalmente illegittimo nella parte in cui non stabiliva il divieto di custodia cautelare in carcere nei confronti di persone affette da AIDS anche quando sussistono esigenze cautelari di eccezionale rilevanza. Lincompatibilit oggi sussiste solo quando la persona presenta un deficit grave immunitario; negli altri casi sar il giudice a valutare volta per volta leffettiva esistenza della incompatibilit.

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435. AIDS: screening diagnostico e consenso

Il test consente la identificazione degli anticorpi o degli antigeni Hiv di cui lesaminato eventualmente portatore. La legge135/90 stabilisce che nessuno pu essere sottoposto senza il suo consenso a test diagnostici, se non per motivi di necessit clinica e nel suo interesse. La Corte Costituzionale ha dichiarato per illegittima la regola nella parte in cui non prevedeva accertamenti sanitari dellassenza di positivit Hiv come condizione per lespletamento di attivit che comportino seri rischi per la salute di terzi.

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436. Il segreto professionale del medico

La rivelazione del segreto professionale contemplata nel nostro codice tra i delitti contro la persona. Ci si chiede: il medico ha o no il dovere di informare le autorit competenti se la malattia del suo assistito potr compromettere lintegrit fisica di altre persone? Sia chiaro per ora che il medico che interviene in un certo caso nella sua funzione di medico curante ha obblighi diversi rispetto a chi interviene come medico di controllo o come medico di una compagnia di assicurazione o come perito nominato dal giudice. In queste ultime ipotesi di sanitari sono incaricati rispettivamente dalla ASL oppure dalla stessa Compagnia di assicurazione oppure dal magistrato e devono rendere loro direttamente conto della visita effettuata e rispondere correttamente ed in modo esaustivo ai quesiti posti. Il paziente, accettando di sottoporsi alla visita, implicitamente accetta che il medico informi chi di dovere di quanto gli stato chiesto; ma tale informazione non deve comunque superare certi limiti e questi vanno opportunamente definiti, compresi e rispettati.

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437. Articolo 622 c.p.: rivelazione di segreto professionale del medico

Perch in sede penale si riconosca lesistenza del delitto di rivelazione del segreto professionale occorrono i seguenti elementi: a. che si tratti di un segreto; b. che il soggetto ne abbia avuto notizia; c. che ci si sia verificato per ragione del proprio stato o ufficio o professione o arte; d. che il segreto venga rivelato ovvero impiegato a proprio o altrui profitto; e. che la rivelazione sia stata fatta in assenza di giusta causa; f. che da essa possa (basta la semplice possibilit) derivare un nocumento alla persona offesa; g. che venga presentata querela della persona offesa.

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438. Concetto di segreto professionale medico

Deve ritenersi tale ogni notizia che riguardi qualsiasi aspetto della vita privata dellassistito e che questultimo abbia interesse a che non venga rivelata, e della quale il medico sia venuto a conoscenza in quanto medico (perci si dice professionale). Ove la rivelazione del segreto si riferisca non alla sfera privata del rapporto medico-assistito, ma a quella della pubblica amministrazione, si cade nella fattispecie delittuosa di rivelazione ed utilizzazione di segreti dufficio.

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439. Soggetto attivo del segreto professionale medico

Lobbligo si riferisce a chiunque si trovi in virt di situazioni personali (stato, ufficio, professione, arte), nelle condizioni di ricevere un segreto e di esserne quindi depositario. Appare evidente la differente formulazione impiegate in questo caso dal legislatore, rispetto a quella del referto ove si afferma avendo nellesercizio prestato la propria assistenza od opera. Infatti, per essere sottoposto allobbligo, non occorre che il medico abbia compiuto alcun atto di esercizio professionale; basta semplicemente che egli abbia avuto conoscenza del segreto in quanto medico. Con il termine di stato ci si riferisce non soltanto direttamente a chi esercita unattivit professionale, ma anche a coloro che si trovano con il professionista in relazione di convivenza oppure di dipendenza, di amicizia o di altro rapporto. La legge parla altres di ufficio, che indica qualsiasi compito o dovere che deve essere assolto e per il quale il soggetto venuto a conoscenza del segreto. Infine si dici anche professione o arte, con cui ci si riferisce allesercizio di attivit praticato da persone, qualificate appunto come professionisti o artisti (medici, veterinari, biologi, infermieri, avvocati, notai, commercialisti, farmacisti, giornalisti, ecc).

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440. Rivelazione e trasmissione del segreto professionale medico

Rivelazione del segreto
Rivelare significa comportarsi in modo che una o pi persone, non vincolate al segreto, siano messe a conoscenza del segreto stesso. considerato equivalente alla rivelazione senza giusta causa impiegare il segreto a proprio o altrui profitto, anche se al cliente non derivi alcun danno concreto.

Trasmissione del segreto

Non costituisce rivelazione del segreto professionale ma semplice trasmissione, laffidamento della notizia a una persona che pur essa vincolata dal segreto professionale.

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441. Giuste cause di rivelazione del segreto professionale medico

La rivelazione del segreto professionale legittima solo se sussiste una giusta causa. Le giuste cause di rivelazione sono distinte in imperative e permissive: 1. imperative sono quelle che impongono la rivelazione del segreto; si tratta di doveri espressamente stabiliti dallordinamento giuridico. Ma anche in tali ipotesi il medico dovr osservare il pi rigoroso riserbo su tutte quelle notizie irrilevanti ai fini dellespletamento dellincarico; 2. permissive sono quelle che permettono o consentono, ma non obbligano, di rivelare il segreto. Fra di esse va considerato anzitutto il consenso dellavente diritto, contemplato dallarticolo 50 c.p. fra le cause che escludono in generale la punibilit. Di fronte ai parenti che chiedono informazioni sullo stato di salute di un loro congiunto, il medico pu accettare di rispondere solo se ci in linea con la volont e lesplicito consenso del suo assistito. A parte il consenso, fra le giuste cause permissive possono anche essere annoverate quelle cause cosiddette scriminative che escludono la punibilit; esse sono: a. il caso fortuito o la forza maggiore; b. il costringimento fisico; c. lerrore di fatto; d. lerrore determinato dallaltrui inganno; e. stato di necessit; f. difesa legittima. Al medico, infine, fatto obbligo di non diffondere, attraverso pubblicazioni scientifiche, la stampa o altri mezzi di informazione, notizie che possano consentire lidentificazione del soggetto cui appartengono.

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442. Segreto professionale nella medicina dellassicurazione vita

Per ci che riguarda la trasmissione alla Compagnia dei dati della visita preliminare effettuata dal medico fiduciario, lassicurando sa che essa rappresenta un obbligo contrattuale. Controverso il valore della dichiarazione liberatoria che viene fatto firmare alla assicurando contestualmente alla sottoscrizione della polizza. Come essa lassicurato libera i medici curanti dal segreto professionale verso la Compagnia su infermit o malattie o anomalie preesistenti (o successive e non dichiarate) alla stipula del contratto. noto che vi possono essere preesistenze non immediatamente identificabili dal medico fiduciario della Compagnia che effettua la visita preliminari e che, si taciute dolorosamente, possono privare di efficacia la validit del contratto. Sicch questa dichiarazione liberatoria costituisce una sorta di cautela della societ assicuratrice nei riguardi di eventuali tentativi di truffa. Nel caso di controversia, la certificazione del medico curante attestante le condizioni cliniche preesistenti potr assumere a volte un valore decisivo. Ma alla dichiarazione liberatoria dal segreto, a suo tempo sottoscritta dallassicurato, non obbliga a fatto mi costringe gli curante a rivelare alcunch, anche dopo la morte dellassistito (non si dimentichi che il consenso di questultimo costituisce una giusta causa permissiva e non imperativa di rivelazione). In ogni caso, la giurisprudenza orientata ad affermare che il nocumento (derivante dalla rivelazione del segreto professionale) consistente nella possibilit di perdere unindennit non dovuta o di essere sottoposto ad un processo penale per unattivit illecita non ingiusto, ma conforme al diritto sicch lobbligo per il medico riservare il segreto non deve estendersi sino al punto di sancire anche lobbligo di occultare un reato. Sul piano deontologico, invece, sempre criticabile il comportamento del medico che riveli dati riservati concernenti la persona del proprio assistito.

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443. Segreto professionale medico e obbligo di rendere testimonianza al giudice

Dal punto di vista deontologico, il medico non obbligato a rendere al giudice testimonianza su ci che gli stato confidato o pervenuto a sua conoscenza nellesercizio della sua professione. Si gi detto per che la perizia della consulenza tecnica rientrano fra le giuste cause imperative; anche la testimonianza pu assumere questo stesso valore, sempre che, mancando, il giudice si trovasse nella impossibilit di fare giustizia.

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444. Legge 675/96: trattamento dei dati personali

La legge garantisce che il trattamento dei dati in questione si svolga nel rispetto del consenso dellinteressato e salvaguardando il suo diritto alla privacy. Per trattamento si intende qualsiasi operazione consistente nella raccolta, conservazione e utilizzo dei dati personali. I dati personali riguardanti in particolare la salute e la vita sessuale sono definiti dati sensibili e in generale possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dellinteressato e previa autorizzazione del Garante. In assenza del consenso scritto dellinteressato, ma sempre previa autorizzazione del Garante, il trattamento dei dati sensibili lecito esclusivamente se ci sia necessario ai fini dello svolgimento di apposite indagini giudiziarie. In particolare gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari pubblici possono, anche senza autorizzazione del Garante, trattare i dati personali e i dati sensibili purch con il consenso scritto dellinteressato ed esclusivamente al fine di tutelare lincolumit fisica e la salute dello stesso. In definitiva la legge sulla privacy rafforza il significato del consenso dellavente diritto, quale causa permissiva non solo ai fini della rivelazione, ma dello stesso trattamento dei dati sensibili.

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445. La cartella clinica: definizione, responsabilit primariale, valore giuridico e conservazione

Definizione di cartella clinica
La cartella clinica un atto pubblico a formazione progressiva, che gode di fede privilegiata e consiste nel complesso ordinato e scritto dei vari dati sanitari raccolti via via dai medici sulla persona del malato nel corso della sua degenza ospedaliera. Limportanza di questo documento molteplice: dal punto di vista medico legale per la sua efficacia probatoria, per il suo valore storico-documentale e per lattestazione del consenso informato.

Definizione di responsabilit primariale

La responsabilit della regolare compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica fino alla consegna nellarchivio centrale dellAzienda spetta al Primario del reparto. Questi deve anche vigilare sullesattezza dei contenuti tecnici della cartella, della diagnosi formulata e della terapia prescritta e praticata. Al Direttore sanitario compete il controllo sullarchivio centrale delle cartelle cliniche; sotto la sua responsabilit viene rilasciata agli aventi diritto copia delle stesse cartelle.

Valore giuridico della cartella clinica

La cartella clinica un atto pubblico, quindi fa fede e costituisce prova fino a querela di falso della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonch delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti. Se lassistito dovesse riscontrare la non rispondenza tra quanto ha dichiarato ai sanitari curanti e quanto documentato in cartella tenuto a chiedere la rettifica del testo ufficiale del documento.

Conservazione della cartella clinica

Negli ospedali, dopo che il paziente stato dimesso, le cartelle cliniche sono conservate negli archivi centrali sotto il controllo del Direttore sanitario. La conservazione deve avvenire a tempo indeterminato, ci sia per fini legali sia per finalit storicoepidemiologiche. Anche i referti sono conservati illimitatamente.

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446. Compilazione della cartella clinica

La correttezza e la completezza con cui le cartelle sono redatte depongono per la perizia e la diligenza dei sanitari curanti. In esse devono essere riportate le generalit del paziente, la data dellingresso in ospedale, la diagnosi e lo status dingresso, lanamnesi familiare, quella personale, lanamnesi patologica remota e prossima, le visite effettuate, il loro esito, la diagnosi formulata, gli esami di laboratorio, le terapie praticate, il decorso della malattia durante la degenza, la diagnosi e lo status alla dimissione, la data e lora in cui questa avviene, ecc Nella cartella devono essere contenute le dichiarazioni esplicite di consenso del paziente, il che necessario tutte le volte che latto medico o chirurgico ecceda la normale routine. In sostanza attesa deve contenere tutti gli elementi che consentano di ricostruire in dettaglio lattivit clinica e chirurgica svolta durante la degenza.

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447. Cartella clinica: delitti di falso materiale e di falso ideologico

La qualifica di atto pubblico della cartella si riflette sulla maggiore severit con cui valutato in sede penale il delitto di falso commesso da chi la redige. La falsit materiale si realizza ad esempio quando il documento stato redatto da persona diversa da quella cui competeva (cartella contraffatta) o quando il documento contiene modifiche successive alla sua stesura definitiva (cartella alterata). Nella falsit ideologica, invece, latto, pur essendo materialmente corretto, contiene affermazioni non rispondenti al vero. Rilascio della cartella (o di copia autentica) Sono legittimati a chiedere il rilascio lassistito medesimo oppure chi ne ha la delega legale, il medico curante, gli Istituti previdenziali e lautorit giudiziaria.

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448. Scheda di dimissione ospedaliera e disciplina giuridica

Il decreto ministeriale 28 dicembre 1991 ha stabilito lobbligatoriet del rilascio della cosiddetta scheda di dimissione ospedaliera. Essa persegue soprattutto finalit di tipo statistico-epidemiologico e di controllo della qualit dellassistenza sanitaria. parte integrante della cartella clinica di cui assume le medesime valenze di carattere medico legale. Si tratta quindi di un atto pubblico che contiene elementi oggettivi che fanno fede fino a querela di falso. Una copia va rilasciata al dimesso assieme con quella della cartella. Costituisce compito delle Regioni raccogliere da tutti gli Istituti di cura presenti sul territorio le informazioni relative ai dimessi e trasmetterle al Ministero della Salute.

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449. Legge 241/90: procedimento amministrativo e diritto di accesso ai documenti amministrativi

Si riconosce il diritto di accesso ai documenti amministrativi a chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti. Il cittadino pu dunque esercitare il diritto di accesso alla documentazione sanitaria che lo riguarda.

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450. Definizione di certificato medico

Il certificato lattestazione scritta di un fatto di natura tecnica, destinato a provare la verit. Esso pu assumere il significato di acclaramento, cio di una mera dichiarazione di scienza, o di accertamento, cio di un atto che fa fede fino a querela di falso, oppure di certificazione in senso stretto. Il criterio distintivo fra accertamento e certificazione dipende dalla appartenenza o meno del fatto attestato alla sfera di attivit del pubblico ufficiale, nel senso che acquista valore di certificazione solo quellattestazione scritta di un fatto che il medico ha direttamente compiuto nella sua qualit di pubblico ufficiale. I certificati possono essere obbligatori, quando sono imposti da tassative disposizione di legge, oppure facoltativi, se sono richiesti direttamente dallinteressato a sua discrezione e a proprio vantaggio.

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451. Articoli 480 e 481 c.p. e : falsit ideologica in certificati o in autorizzazioni amministrative
Falsit ideologica in certificati commessa da pubblico ufficiale
Il pubblico ufficiale che, nellesercizio delle sue funzioni, attesta falsamente, in certificati o autorizzazioni amministrative, fatti del quale lato destinato a provare la verit, punito con la reclusione da tre mesi a due anni.

Falsit ideologica in certificati commessa da persona esercenti un servizio di pubblica necessit

Chiunque nellesercizio di una professione sanitaria o forense, o di un altro servizio di pubblica necessit, attesta falsamente, in un certificato, fatti dei quali destinato a provare la verit, per punito con la reclusione fino a un anno.

Dolo del certificante

Perch sussista il delitto di falso occorre che sia approvato il dolo del certificante, che il medico cio abbia voluto certificare proprio il falso.

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452. Emissione del certificato medico: codice deontologico

Il medico non pu rifiutarsi di rilasciare direttamente al paziente che li richieda, i certificati relativi al suo stato di salute e nel redigerli deve valutare e attestare soltanto i dati clinici che abbia direttamente constatato.

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453. Metodo di rilascio del certificato medico

Poich il certificato un atto che ha significato e valore medico legale, esso deve rispondere ai due requisiti fondamentali del metodo medico legale: il rigorismo obiettivo e la dominante conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce (occorrer a proiettare il giudizio clinico nellambito del particolare rapporto giuridico entro il quale sar fatta valere la certificazione). Sono ancora obbligatori i certificati rilasciati dal medico nellambito delle assicurazioni sociali (di particolare importanza il primo certificato inviato dal curante allINAIL il caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale). Solo certificati obbligatori quelli in tema di vaccinazioni obbligatorie, nonch i certificati in tema di polizia mortuaria. Sono facoltativi i certificati rilasciati dal medico su richiesta diretta della persona assistita: si tratta di certificati destinati ad uso privato e utilizzati a discrezione dellinteressato e per la sua esclusiva utilit presso enti pubblici e privati (ad esempio, i certificati di malattia conseguenti a lesioni partite per incidenti stradali e che devono essere esibiti dal sinistrato in sede assicurativa).

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454. Certificato di malattia e di inidoneit al lavoro

La malattia una condizione transitoria che impedisce per un certo periodo di tempo di svolgere le normali occupazioni. Il medico di fiducia del lavoratore tenuto in ogni caso documentare con il certificato linsorgenza della malattia nonch la prognosi. La diagnosi clinica viene comunicata solo alla ASL (trasmissione di segreto), ma non al datore di lavoro. Ai medici del settore di medicina legale delle ASL incombe lobbligo della verifica della condizione certificata. Il diritto del lavoratore allindennit condizionato allassolvimento dellonere di inviare il certificato medico allIstituto previdenziale (INPS), al fine di consentire la necessaria attivit di accertamento e di verifica (demandata ai settori di medicina legale delle ASL).

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455. Attivit sportiva e certificazione medica

Si distinguono tre tipi di certificazione a seconda che essi riguardino leffettuazione di: a. attivit sportiva agonistica, b. attivit sportiva non agonistica, c. attivit ludico motoria. La valutazione dellidoneit alla pratica degli sport deve essere ispirata a esclusivi criteri di tutela della salute e dellintegrit psicofisica del soggetto. Si tratta di un giudizio di particolare delicatezza che, specie nellambito di talune attivit, pu essere fonte di gravi responsabilit qualora sia errato. Il rilascio del certificato di idoneit allattivit sportiva agonistica rientra nella competenza esclusiva delle ASL che possono esercitare la attraverso i propri medici dipendenti o convenzionati. Il rilascio di certificati medici di idoneit allattivit sportiva dilettantistica compete ai sanitari della Federazione medico sportiva italiana. Per ci che riguarda i certificati di idoneit allattivit sportiva privata, presso palestre, piscine, ecc, richiesto un certificato di buona salute che pu essere rilasciato dal medico di famiglia.

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456. Prescrizione dei farmaci

Il codice deontologico riconosce al medico piena autonomia nella programmazione, nella scelta e nellapplicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libert del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilit del rifiuto stesso. Il medico tenuto una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonch delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici che prescrive e utilizza. Deve adeguare, nellinteresse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologiche fondate. Il ricorso a terapie nuove riservato allambito della sperimentazione clinica e soggetto alla relativa disciplina. Nessun medico dovrebbe prescrivere farmaci, specie se si tratta di sostanze non scevre da rischi e controindicazione, senza aver prima raggiunto un sufficiente orientamento diagnostico e prognostico del caso considerato, senza conoscere a fondo gli eventuali rischi o complicanze della somministrazione. La prescrizione dei farmaci deve essere improntata a criteri non solo di semplice opportunit ma soprattutto di utilit, cio di beneficialit e necessit. evidente inoltre che la prescrizione richiede la presenza fisica dellassistito, perch non concepibile che la ricetta venga rilasciata senza accertarsi di persona delle condizioni cliniche dellassistito e di quali esse siano in quel preciso momento (in particolari circostanze il medico libero e perci anche responsabile di comportarsi in modo diverso).

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457. Rilascio della ricetta medica in giurisprudenza

La prescrizione di specialit farmaceutiche deve essere completata dalla posologia e modalit di somministrazione del farmaco. La ricetta va redatta nel modo dovuto su carta intestata o su apposito ricettario, sottoscritta e datata dal medico. A seconda del tipo di farmaci prescritti le ricette possono essere cos distinte: a. ricetta non ripetibile: utilizzabile una sola volta, con validit di 30 giorni e ritirata dal farmacista allutilizzo (si tratta di medicinali che devono essere prescritti con ricetta da rinnovare volta per volta); b. ricetta ripetibile: valida 3 mesi dalla data di compilazione e consente lacquisto del farmaco indicato per non pi di 5 volte (lindicazione di un numero di confezioni superiore allunit esclude la ripetibilit della ricetta); c. ricetta limitata: riguarda i farmaci che possono essere ceduti solo su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti (vi sono infatti medicinali che sono utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in ambiente ad esso assimilabile e quindi non sono disponibili in farmacia per il pubblico); d. ricetta di emergenza: il medico curante pur rilasciare la cosiddetta ricetta di emergenza per gli assistiti affetti da malattie croniche, nella previsione di un loro eventuale bisogno di farmaci la cui assunzione non potrebbe essere rimandata per pi di 24 ore (in questo modo il malato, al verificarsi della situazione di bisogno, pu ottenere il farmaco anche di notte, durante il fine settimana o ad esempio nei giorni festivi quando il proprio medico non pi reperibile); la ricetta di emergenza viene compilata dallo stesso medico di base e ha una validit di 6 mesi, pu essere usata una sola volta e quando la si presenta al farmacista questi ha il dovere di ritirarla; e. ricetta approvata: si tratta di medicinali soggetti a norme speciali la cui prescrizione va compilata su ricettario particolare che il medico ritira presso il suo Ordine professionale (sono ricettario che vengono utilizzati per prescrivere farmaci che contengono sostanze stupefacenti); ciascuna prescrizione deve essere limitata a due preparazioni o a un dosaggio per la cura di durata non superiore ai 30 giorni.

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458. Danno da farmaci in giurisprudenza

Ogni farmaco ha effetti benefici e dannosi, s che il suo impiego deve essere subordinato ad una esatta conoscenza del rapporto rischi-benefici. Vanno a tal proposito segnalati, accanto ai fenomeni tossici, costanti e ripetibili per ogni tipo di farmaco, quelli allergici legati alla reattivit e alla particolare sensibilit del ricevente. Perci prima di iniziare una qualsiasi terapia farmacologia sono necessarie unindagine anamnestica esauriente, capace di escludere una diatesi allergica o fenomeni idiosincrasici specifici verso quel farmaco, nonch una visita diretta ed accurata dellassistito che ne giustifichi limpiego. Il medico deve essere pronto ad intervenire ove si manifestino complicazioni e soprattutto deve essere capace di mettere in atto le manovre rianimatorie.

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459. Definizione di farmacovigilanza

Consiste nella verifica della sicurezza del farmaco nella pratica medica: ci avviene attraverso la segnalazione da parte dei medici delle reazioni cliniche avverse e inattese, legate allimpiego di un certo farmaco. Si definisce reazione avversa ogni risposta ad un farmaco che sia nociva e non voluta, che si verifichi ai dosaggi normalmente impiegati nelluomo. Si definisce reazione avversa seria da farmaci qualsiasi manifestazione clinica sfavorevole conseguente allassunzione di un farmaco, a qualsiasi dosaggio, che sia fatale o metta in pericolo la vita o richieda un ricovero in ospedale della persona cui somministrato. Le ASL sono tenute a trasmettere le segnalazioni pervenute al Ministero della Salute.

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460. Definizione di doping

Il termine viene usato in ambito sportivo riferendosi a chi, per aumentare lefficienza delle proprie prestazioni sportive, assume volontariamente sostanze dopanti o si sottopone a metodi dopanti. In definitiva, qualsiasi intervento, a mezzo di farmaci, di ormoni o di altri prodotti chimici, o di altre metodiche terapeutiche, che sia effettuato in assenza di condizioni cliniche giustificanti e che miri esclusivamente ad aumentare innaturalmente le prestazioni dellatleta al solo scopo di alterare a suo vantaggio e slealmente i termini della competizione sportiva, viene considerato doping.

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461. Normativa in vigore anti-doping

Le principali leggi in materia, con particolare riguardo alla normativa antidoping, sono soprattutto: a. la legge 1099/71 (tutela sanitaria delle attivit sportive): vieta lutilizzo di sostanze che possono risultare nocive (dal che si comprende che si tratta di un reato di pericolo); estende la sanzione penale anche a chiunque somministri sostanze dopanti agli atleti; prevede sanzioni penali per chiunque in occasione di competizioni sportive sia trovato in possesso di sostanze dopanti negli spazi destinati agli atleti; contempla lobbligo per latleta, che richiesto dallautorit competente, di sottoporsi al prelievo, pena lesclusione dalla gara o, se questa abbia gi avuto luogo, pena lannullamento ad ogni effetto della sua partecipazione; b. decreto ministeriale del 1975: contiene gli elenchi delle sostanze capaci di modificare le energie naturali degli atleti; c. decreto ministeriale del 1995 (norme sulla tutela sanitaria degli sportivi professionisti): si dispone lobbligatoriet della scheda sanitaria, al cui possesso subordinato lesercizio dellattivit professionistica; e si istituisce la figura del medico sociale, specialista in medicina dello sport e responsabile sanitario della societ professionistica, che cura listituzione e laggiornamento della scheda sanitaria dello sportivo; d. legge 376/2000 (disciplina della tutela sanitaria delle attivit sportive e della lotta contro il doping): stabilisce che costituiscono doping la somministrazione o lassunzione di farmaci o di sostanze biologicamente o farmacologicamente attive e ladozione o la sottoposizione a pratiche mediche non giustificate da condizioni patologiche e idonee a modificare le condizioni psicofisiche o biologiche dellorganismo al fine di alterare le prestazioni agonistiche degli atleti; si stabilisce che le sostanze dopanti vengano sottoposte a revisione periodica con scadenza non superiore a 6 mesi e si istituisce presso il Ministero della Sanit una apposita Commissione per la vigilanza e il controllo sul doping.

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462. Doping e codice deontologico del medico

Perci che concerne la posizione del medico in relazione al problema doping, ci limitiamo semplicemente a segnalare che egli non deve consigliare, prescrivere o somministrare trattamenti farmacologici o di altra natura diretti ad alterare le prestazioni di un atleta, in particolare qualora tali trattamenti agiscano direttamente o indirettamente, modificando il naturale equilibrio psicofisico del soggetto.

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463. Perizia medico legale e consulenza tecnica dufficio

La perizia e la consulenza tecnica dufficio sono definibili come un motivato parere tecnico, espresso da medici iscritti in appositi albi, su incarico del magistrato in sede penale (perizia) o civile (consulenza tecnica dufficio), concernente questioni che necessitano di competenza specialistica. Lelaborato peritale (o la consulenza tecnica) deve rispondere ai due requisiti fondamentali del metodo medico legale: 1. rigorismo obiettivo: lelaborato peritale non ha altro scopo se non quello di far conoscere al giudice la verit su determinate questioni che richiedono una specifica competenza tecnica; 2. dominante conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce: per lappunto lesatta conoscenza di questo rapporto giuridico, relativo al problema tecnico in esame, che rende necessario lintervento dello specialista e soprattutto dello specialista in medicina legale. La perizia una fonte o un mezzo di prova nel senso che lattivit del perito, fornendo al giudice un parere tecnico motivato su elementi e dati attinenti al processo, d al magistrato la possibilit di acquisire e valutare dati la cui esistenza e il cui significato sfuggirebbero altrimenti al suo giudizio.

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464. Perizia penale del medico legale

Nel processo penale non sono ammesse perizie per stabilire labitualit o la professionalit nel reato, la tendenza a delinquere, il carattere e la personalit dellimputato e in genere le qualit psichiche indipendenti da cause patologiche. Il giudice nomina il perito scegliendo fra gli iscritti in un apposito albo o tra persone fornite di particolare competenza nella specifica disciplina. Lufficio di perito obbligatorio, salvo che ricorra uno dei motivi di astensione. Quando le indagini e le valutazioni risultano di notevole complessit, lincarico viene affidato a pi persone. Disposta la perizia, il pubblico ministero delle parti private hanno facolt di nominare propri consulenti tecnici il numero non superiore per ciascuna parte a quello dei periti. Il magistrato formula i quesiti, sentito il perito e i consulenti tecnici del pubblico ministero e dei difensori presenti. Iniziano quindi le operazioni peritali che si concludono con la presentazione dellelaborato scritto consegnato nei termini stabiliti (generalmente non oltre 90 giorni); il perito pu chiedere una proroga dei termini, ma il codice stabilisce che in ogni caso il termine per la risposta ai quesiti non pu superare i 6 mesi. Assai importante il ruolo del consulenti tecnici delle parti: e si possono assistere al conferimento dellincarico al perito, presentare direttamente al giudice richieste, osservazioni e riserve delle quali fatta menzione nel verbale, possono partecipare alle operazioni peritali, proponendo al perito specifiche indagini e formando osservazioni e riserve delle quali deve darsi atto nella relazione peritale. In dibattimento si osservano per il delitto e i consulenti delle parti le stesse disposizioni stabilite per lesame dei testimoni.

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465. Consulenza tecnica dufficio del medico legale

Con questa dizione viene indicata la relazione medico legale di risposta ai quesiti formulati dal giudice in sede civile. Le operazioni peritali devono avvenire nel rispetto delle medesime regole che si sono gi viste prima per ci che riguarda lambito penale. La relazione va presentata almeno 10 giorni prima della data fissata per la nuova udienza.

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466. Visite medico legali di controllo

Nelle funzioni medico legali di controllo, il medico deve far conoscere al soggetto sottoposto allaccertamento la propria qualifica e la propria funzione; non deve rendere palesi al soggetto stesso le proprie valutazioni in merito alla diagnosi e alla terapia.

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467. Esercizio della medicina, diritti della persona e diritti del malato
A nostro avviso pi che parlare di diritti del malato si dovrebbe parlare di diritti della persona e basta: il diritti alla vita, alla salute, e allintegrit personale sono i primi fra quelli universalmente riconosciuti ad ogni essere umano e sono i primi anche ad essere messi in pericolo proprio nel caso di malattia. Si comprende allora che una buona pratica dellarte medica deve essere non solo ricca di scienza e di tecnica, ma anche permeata e orientata dalla consapevolezza e dal rispetto assoluto dei diritti inalienabili di cui lassistito, in quanto persona, portatore. Rispettare la dignit delluomo vuol dire allora rispettare la vita, la spiritualit della persona e dunque anche la sua libert, il suo diritto di sapere e di scegliere consapevolmente. Credere nella dignit dellessere umano significa farsi portavoce e difensore dei suoi diritti, pretendere che lospedale e le strutture nelle quali lassistenza al cittadino viene erogata non si traducano in un ruolo di segregazione o di emarginazione, di discriminazione o peggio ancora di abbandono del malato ma siano lespressione chiara del rispetto della sofferenza, palestra di solidariet, possibilit concreta di dare con il massimo della diligenza aiuto a chi ne ha bisogno.

Medicina legale

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Indice
1. Definizione di medicina legale 2. Cenni storici di medicina legale 3. Sviluppo e complessit della medicina legale 4. Esercizio della professione medico-legale 5. Il metodo medico-legale 6. Il rapporto di causalit nella medicina legale 7. Rapporto di causalit giuridico-materiale: articoli 40 e 41 c.p. 8. Il concetto di Concause preesistenti di lesione nella medicina legale 9. Concause simultanee di lesione nella medicina legale 10. Concause sopravvenute di lesione nella medicina legale 11. L'occasione nella lesione nella medicina legale 12. Criteri da seguire nella valutazione del rapporto causale nella lesione nella medicina 13. Criterio probabilistico e criterio della sussunzione del medico legale 14. Diagnosi di morte e denuncia delle cause della morte 15. Diagnosi di morte per arresto cardiaco 16. Diagnosi di morte cerebrale 17. Collegio medico per laccertamento della morte 18. Periodo di osservazione ai fini dellaccertamento della morte 19. Visita del medico necroscopo 20. Certificato di morte 21. Autorizzazione alla sepoltura del cadavere 22. Denuncia sanitaria delle cause di morte 23. Riscontro diagnostico e autopsia giudiziaria 24. Quando si effettua lindagine autoptica 25. Quando si effettua il riscontro diagnostico 26. Esame esterno del cadavere 27. Esame degli organi interni del cadavere 28. Morte improvvisa o inattesa 29. Diagnosi differenziale fra lesioni vitali e post-mortali 30. Giudizio conclusivo sulla causa di morte 31. Le indagini di sopralluogo sul luogo della morte 32. Epoca della morte e modificazioni tanatologiche del cadavere 33. Tempo di raffreddamento del cadavere 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

34. Rigidit cadaverica o rigor mortis 35. Ipostasi del cadavere 36. Disidratazione del cadavere 37. Acidificazione del cadavere 38. Putrefazione del cadavere 39. Saponificazione e adipocera del cadavere 40. Mummificazione del cadavere 41. Azione sul cadavere della micro e macrofauna ambientale 42. Definizione di macerazione del feto morto 43. Corificazione del cadavere 44. Classificazione della traumatologia medico-legale 45. Effetti generali dei traumi nella medicina legale 46. Lesioni da corpi contundenti 47. Lesioni da corpi contundenti: Irritazioni 48. Lesioni da corpi contundenti: Escoriazioni 49. Lesioni da corpi contundenti: Ecchimosi 50. Ferite e lacere e lacero-contuse nella medicina legale 51. Rottura dei visceri nella medicina legale 52. Fratture ossee nella medicina legale 53. Lesioni da arma bianca 54. Lesioni da arma bianca: Ferite da punta 55. Lesioni da arma bianca: Ferite da taglio 56. Lesioni da arma bianca: Ferite da punta e taglio 57. Grandi traumatismi nella medicina legale 58. Grandi traumatismi: Precipitazione 59. Grandi traumatismi: Schiacciamento 60. Grandi traumatismi: Esplosione 61. Grandi traumatismi: Incidente aviatorio 62. Grandi traumatismi: Incidente nautico 63. Grandi traumatismi: Incidente ferroviario 64. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Investimento del pedone 65. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Lesioni degli occupanti di un 66. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Lesioni dei motociclisti e dei 67. Lesioni da sforzo nella medicina legale 68. Lesioni da arma da fuoco nella medicina legale 69. Dinamica dello sparo nella medicina legale

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

70. Lesioni da arma da fuoco: Effetti sul bersaglio 71. Caratteristiche delle ferite darma da fuoco a proiettile singolo nella medicina legale 72. Lesioni da arma da fuoco: Caratteri del foro dentrata 73. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi da lontano 74. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi a contatto 75. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi a bruciapelo 76. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi in vicinanza 77. Lesioni da arma da fuoco: caratteri del tragitto del proiettile 78. Lesioni da arma da fuoco: caratteri del foro duscita 79. Caratteristiche delle ferite da armi da fuoco caricate con proiettili multipli nella 80. Esami di laboratorio per lesioni da arma da fuoco nella medicina legale 81. Diagnostica medico-legale per ferite da arma da fuoco 82. Lesioni da energia elettrica nella medicina legale 83. Danni sullorganismo umano della lesione da energia elettrica 84. Lesioni da energia elettrica: Lesivit cutanea 85. Lesioni da elettricit atmosferica (fulminazione) 86. Lesioni da energia termica nella medicina legale 87. Lesioni da energia termica: La gravit dell'ustione 88. Lesioni da energia termica: identificazione del mezzo urente 89. Alterazioni anatomo-patologiche del cadavere con lesioni da energia termica 90. Le lesioni da calore: collasso e colpo di calore 91. Le lesioni da freddo: congelamento 92. Lesioni da energia radiante nella medicina legale 93. Lesioni da radiazioni ionizzanti nella medicina legale 94. Lesioni locali nella medicina legale 95. Lesioni da radiazioni: effetti generali sul corpo 96. Lesioni da radiazioni non ionizzanti nella medicina legale 97. Lesioni da energia vibratoria nella medicina legale 98. Lesioni da vibrazioni nella medicina legale 99. Lesioni da rumore nella medicina legale 100. Lesioni da ultrasuoni nella medicina legale 101. Lesioni da energia barica nella medicina legale 102. Lesioni da energia barica: Iperbaropatie 103. Lesioni da energia barica: ipobaropatie 104. Asfissiologia forense nella medicina legale 105. Anatomia patologica dellasfissia meccanica

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106. Tipologie di asfissia: Soffocamento 107. Tipologie di asfissia: Impiccamento 108. Tipologie di asfissia: Strangolamento 109. Tipologie di asfissia: Strozzamento 110. Tipologie di asfissia: Annegamento 111. Tipologie di asfissia: Morte in acqua 112. Anatomia patologica dellannegamento 113. Indagini di laboratorio per l'annegamento 114. Modificazioni del cadavere per effetto della permanenza in acqua 115. Diagnosi differenziale: annegamento suicidiario, accidentale, omicidario 116. Asfissie da aspirazione nella medicina legale 117. Tipologie di asfissia: Sommersione interna 118. Tipologie di asfissia: Immobilizzazione toracica 119. Identificazione personale nella medicina legale 120. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di specie 121. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di et cronologica di resti 122. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di razza 123. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di sesso 124. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di et 125. Identificazione personale nella medicina legale: Diagnosi di statura 126. Identificazione personale socio-professionale nella medicina legale 127. Identificazione individuale nella medicina legale 128. DNA e identificazione personale nella medicina legale 129. Tecniche odontostomatologiche nellidentificazione personale nella medicina legale 130. Definizione di ematologia forense 131. Elementi di genetica nell'ematologia forense 132. Antigeni eritrocitari: Sistema AB0 133. Antigeni eritrocitari: Sistema Lewis 134. Antigeni eritrocitari: Sistema Rh 135. Enzimi eritrocitari e sistemi sierici 136. Antigeni leucocitari: Sistema HLA 137. Indagini su tracce di sangue nella medicina legale 138. Il DNA in medicina legale 139. Problemi medico-legali della filiazione 140. Indagini di laboratorio medico-legale: Liquido seminale 141. Indagini di laboratorio medico-legale: Denti

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142. Indagini di laboratorio medico-legale: Formazioni pilifere 143. Indagini di laboratorio medico-legale Secrezioni vaginali 144. Indagini di laboratorio medico-legale: Saliva 145. Indagini di laboratorio medico-legale: Indagini su materiale fetale e materno 146. Tossicologia forense 147. Diagnosi di avvelenamento nella medicina legale 148. Avvelenamento da ossido di carbonio nella medicina legale 149. Avvelenamento da barbiturici nella medicina legale 150. Avvelenamento da tranquillanti benzodiazepinici nella medicina legale 151. Tossicodipendenze e alcolismo nella medicina legale 152. Oppiacei: morfina, eroina nella medicina legale 153. Cocaina nella medicina legale 154. Anfetamine nella medicina legale 155. Droghe improprie nella medicina legale 156. Alcolismo nella medicina legale 157. Markers dellabuso cronico di alcol nella medicina legale 158. Il testo unico sulla prevenzione, cura e riabilitazione degli Stati di 159. Organizzazione dei servizi di prevenzione, cura e riabilitazione per le 160. Tossicodipendenze e sanzioni alternative al carcere 161. Legge quadro in materia di alcol e di problemi alcol-correlati (l. 125/2001) 162. Diritto alla salute: diritto alla salubrit dellambiente di vita e di lavoro 163. Articolo 18, legge 349/86 164. Obblighi deontologici e giuridici del medico in materia di danno ambientale 165. Inquinamento atmosferico: aspetti normativi e conseguenze dannose 166. L'OMS e l'inquinamento elettromagnetico 167. L. 36/2001: legge quadro sulla protezione dalle esposizioni a campi elettrici, 168. Studi epidemiologici delle radiazioni elettromagnetiche 169. Nesso causale nella valutazione del danno alla persona da contaminazione 170. Legge 447/95: legge quadro sullinquinamento acustico 171. Codice penale e tutela dellincolumit pubblica 172. Tossinfezioni alimentari: aspetti medico legale 173. Attivit medico legale in ambito penale 174. Imputabilit e pericolosit sociale nel diritto penale 175. Definizione del concetto di imputabilit 176. Imputabilit: capacit di volere del soggetto 177. Cause di esclusione dellimputabilit

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178. Imputabilit del minore nel diritto penale 179. Il vizio di mente nel codice penale 180. Simulazione di malattia mentale nel codice penale 181. Stati emotivi e passionali nel codice penale 182. Alcolismo e tossicodipendenze nei loro riflessi sullimputabilit 183. Imputabilit e colpevolezza nel codice penale 184. Articolo 43 del codice penale: delitto doloso, preterintenzionale, colposo 185. Pericolosit sociale e misure di sicurezza: il sistema del doppio binario nel codice 186. Accertamento della pericolosit del detenuto 187. Misure di sicurezza detentive 188. Definizione di omicidio nel codice penale 189. Omicidio volontario o doloso nel codice penale 190. Omicidio preterintenzionale, colposo o del consenziente nel codice penale 191. Indagini medico legali per l'omicidio 192. Definizione di suicidio nel codice penale 193. Suicidio singolo e collettivo o di massa nel codice penale 194. Suicidio e reperti anatomo-patologici 195. Definizione di istigazione o aiuto al suicidio nel codice penale 196. Delitto di percosse nel codice penale 197. Delitto di lesione personale nel codice penale 198. Concetto di malattia nel codice penale 199. Dinamismo della malattia nel codice penale 200. Disordine funzionale della malattia nel codice penale 201. Sofferenza individuale organica o psichica e la sua ripercussione sulla vita 202. Classificazione delle lesioni personali nel codice penale 203. Malattia che mette in pericolo la vita della persona offesa 204. Malattia o incapacit di attendere alle ordinarie occupazioni per pi di 40 giorni 205. Indebolimento permanente di un senso o di un organo 206. Malattia certamente o probabilmente insanabile 207. Malattia: perdita di un senso, di un arto, di un organo, della capacit di procreare, 208. Deformazione o sfregio permanente del volto 209. Lesione personale e gravidanza nel codice penale 210. Lesione personale colposa nel codice penale 211. Contagio di malattie a trasmissione sessuale nel codice penale 212. Delitto di epidemia nel codice penale 213. Il concetto giuridico di libert sessuale

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214. Articolo 609 bis c.p. 215. Segni fisici e psichici della violenza sessuale subita nel codice penale 216. Violenza sessuale presunta nel codice penale 217. Violenza sessuale presunta 218. Violenza sessuale abusiva nel codice penale 219. Circostanze aggravanti della violenza sessuale nel codice penale 220. Atti sessuali fra minorenni nel codice penale 221. Violenza sessuale di gruppo nel codice penale 222. Querela di parte nel delitto sessuale nel codice penale 223. L'attivit del medico legale nella violenza sessuale 224. Incesto nel codice penale 225. Infanticidio in condizioni di abbandono materiale e morale della madre nel codice 226. Infanticidio - Il fatto materiale punito dalla legge 227. Omissione di soccorso nel codice penale 228. Circonvenzione di persone incapaci nel codice penale 229. Attivit medico legale nel processo civile 230. Fasi del processo civile 231. Procedimenti speciali nel processo civile 232. Definizione di capacit civile 233. Definizione di capacit giuridica 234. Concetto giuridico di nascita 235. Requisito della vita nel codice civile 236. Definizione di docimasie nel codice civile 237. Docimasie polmonari 238. Le prove docimasiche 239. La capacit giuridica come capacit dagire 240. Presupposti psicologici della capacit dagire nel codice civile 241. Atti di disposizione del proprio corpo e interdizione: articolo 5 c.c. 242. Inabilitazione nel codice civile 243. Incapacit naturale nel codice civile 244. Incapacit a testare nel codice civile 245. La riforma del diritto di famiglia: legge 151/75 246. Il matrimonio civile nel codice civile 247. Annullamento del matrimonio civile nel codice civile 248. Matrimonio canonico nel codice civile 249. Transessualismo. Identit e identificazione sessuale nel codice civile

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250. Diagnosi dellidentit sessuale nel codice civile e la legge 164/82 251. Procedimento per lautorizzazione alla rettificazione dello stato civile 252. Conseguenze della rettificazione dello stato civile 253. Maltrattamento del minore in famiglia nella giurisprudenza 254. Sindrome di Munchausen per procura 255. Sanzione penali per il maltrattamento del minore in famiglia 256. Valutazione del danno alla persona in responsabilit civile 257. Qualificazioni giuridiche del danno alla persona 258. Articolo 2043 del codice civile 259. Definizione di danno biologico in giurisprudenza 260. Elaborazione giurisprudenziale del danno biologico 261. Sentenza 184/86 della Corte Costituzionale 262. Permanenza del danno alla salute: barmes di valutazione 263. Liquidazione del danno biologico 264. Sistema del punto tabellare o variabile per la liquidazione del danno biologico 265. Ricerca di un metodo unico per la liquidazione del danno 266. Incapacit lavorativa specifica in giurisprudenza 267. Incapacit di guadagno nella giurisprudenza 268. Danno estetico nella giurisprudenza 269. Danno morale nella giurisprudenza 270. Concetto di sicurezza sociale nella giurisprudenza 271. Riferimenti costituzionali della sicurezza sociale e dellorganizzazione del sistema 272. Concetto di salute nella giurisprudenza 273. Sanit pubblica e servizio sanitario nazionale 274. Organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 275. Governo regionale e organizzazione territoriale nella sanit 276. Riordino della disciplina del Servizio Sanitario Nazionale 277. Organizzazione e compiti delle ASL 278. Partecipazione dei cittadini e tutela dei diritti della persona nel Servizio Sanitario 279. Ruolo della medicina legale nelle ASL 280. Tutela della salute dei lavoratori (legge 626/94) 281. Doveri legali del medico 282. Articolo 2087 c.c. e risarcimento del danno biologico 283. Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori in giurisprudenza 284. Vaccinazioni obbligatorie in giurisprudenza 285. Legge 210/92: diritto allindennizzo

256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292

286. Consultori familiari in giurisprudenza 287. Diritto alla vita in giurisprudenza 288. Procreazione assistita in giurisprudenza 289. Legge 194/78: norme per la tutela sociale della maternit e sullinterruzione 290. Interruzione della gravidanza entro i primi 90 giorni: le motivazioni 291. Procedura e doveri del medico: linterruzione volontaria della gravidanza 292. Interruzione volontaria della gravidanza nel caso di malformazioni fetali 293. Interruzione volontaria della gravidanza dopo il 90 giorno 294. Interruzione della gravidanza quando ricorre limminente pericolo per la vita della 295. Interruzione della gravidanza e minore et 296. Interruzione della gravidanza quando sussista probabilit di vita autonoma del feto 297. Obiezione di coscienza in giurisprudenza 298. Aborto illegale e aborto criminoso in giurisprudenza 299. Diritto allanonimato per l'interruzione di gravidanza 300. Sterilizzazione volontaria in giurisprudenza 301. Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e di sostegno della 302. Indennit di aborto in giurisprudenza 303. Assegno di maternit in giurisprudenza 304. Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori in giurisprudenza 305. Invalidit civile in giurisprudenza 306. Accertamento dellinvalidit permanente in giurisprudenza 307. Difficolt persistenti a svolgere compiti e funzioni proprie dellet nei minori e negli 308. Indennit di accompagnamento per gli invalidi civili nella giurisprudenza 309. Pensione di inabilit per invalidi civili nella giurisprudenza 310. Assegno mensile di assistenza (assegno di invalidit) nella giurisprudenza 311. Indennit di frequenza nella giurisprudenza 312. Tutela delle persone affette da cecit totale o parziale nella giurisprudenza 313. Tutela delle persone affette da sordomutismo nella giurisprudenza 314. Il concetto di handicap nella legge 104/92 315. Il significato e i contenuti della tutela giuridica delle persone handicappate 316. Legge 68/99: norme per il diritto al lavoro dei disabili e regolamento di esecuzione 317. Inail e assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali 318. Nozione di infortunio sul lavoro nel TU 319. Il concetto di rischio nellassicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro 320. Infortunio in itinere nella giurisprudenza 321. Concetto di causa violenta in giurisprudenza

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322. Danno indennizzabile in giurisprudenza 323. Concetto di inabilit in giurisprudenza 324. Danno biologico indennizzabile in giurisprudenza 325. Nesso causale dellinfortunistica INAIL 326. Valutazione dellinabilit permanente: danni plurimi monocroni e policroni 327. Nozione di malattia professionale in giurisprudenza 328. Rapporto di causalit nelle malattie professionali 329. Tutela giuridica della silicosi e dellasbestosi 330. Sordit e ipoacusie professionali da rumore 331. Prestazioni sanitarie erogate dallINAIL 332. Prestazioni economiche erogate dallINAIL 333. Listituto della revisione 334. Assicurazione obbligatoria contro le malattie e le lesioni dei medici 335. Legge 493/99: tutela della salute nelle abitazioni e lassicurazione contro gli 336. Grandi invalidi del lavoro 337. Definizione di mobbing 338. Sicurezza sociale e natura delle prestazioni previdenziali INPS 339. Prestazioni economico-previdenziali erogate dall'INPS 340. Definizione di assegno ordinario di invalidit 341. Valutazione della capacit di lavoro in occupazioni confacenti alle attitudini 342. Definizione di pensione ordinaria di inabilit 343. Definizione di assegno e prevenzione di privilegio 344. Assegno mensile per lassistenza personale e continuata ai pensionati per inabilit 345. Il magistrato e l'invalidit pensionabile 346. INPS: lavoro usurante e invalidit pensionabile 347. INPS: istituto della revisione e revoca 348. INPS: Assicurazione contro la tubercolosi 349. INPS: Indennit di malattia 350. Definizione di istituti di patronato 351. Indennizzo o pensione per causa e concausa di servizio 352. Pensioni privilegiate di guerra e pensioni privilegiate ordinarie 353. Concetto di causa e di concausa di servizio in giurisprudenza 354. INAIL: Rischio tutelato e finalit di servizio 355. Nesso causale: valutazione medico legale del danno 356. Concetto giuridico di assicurazione 357. Definizione di rischio in assicurazione

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358. Concetto di polizza assicurativa 359. Assicurazione: denuncia del sinistro 360. Indennizzo assicurativo: il collegio arbitrale 361. Assicurazione privata contro gli infortuni 362. Assicurazione privata per invalidit permanente da malattia 363. Assicurazione: denuncia della malattia e obblighi relativi 364. La polizza di assicurazione privata sulla vita 365. Rischio nel contratto di assicurazione sulla vita 366. Assicurazioni sulla vita e indagini genetiche 367. Problema della simulazione nella medicina assicurativa 368. Vigilanza nelle professioni sanitarie 369. Arti ausiliarie delle professioni sanitarie 370. L'Ordine provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri 371. La Federazione Nazionale degli Ordini 372. Deontologia ed etica medica 373. Potere disciplinare dellOrdine 374. Libera circolazione del medico nei paesi dellUnione Europea 375. Qualifiche giuridiche del medico e dellodontoiatra 376. Rapporto medico-assistito e facolt di curare 377. Libert del medico e libert del malato 378. Responsabilit etica del medico e facolt di curare 379. Definizione di consenso al trattamento sanitario 380. Validit del consenso al trattamento sanitario 381. Rapporto medico-assistito: dovere del medico di informare 382. Trattamento sanitario: comprensione del paziente e consenso 383. Caratteri della responsabilit professionale del medico 384. Responsabilit del medico: imperizia, negligenza e imprudenza 385. Responsabilit professionale del medico e rapporto di causalit materiale 386. Responsabilit dellquipe medico-chirurgica 387. Responsabilit contrattuale ed extracontrattuale del medico 388. Responsabilit professionale del medico e la dottrina della res ipsa loquitur 389. Responsabilit professionale dell'odontoiatra e dell'odontotenico 390. Ipotesi di errori censurabili nella pratica odontoiatrica 391. AIDS e responsabilit professionale dellodontoiatra 392. Definizione di cure endodontiche 393. Definizione di trattamento protesico

368 369 370 371 372 373 374 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404

394. Definizione di impianti osteointegrati 395. Ortognatodonzia e responsabilit professionale 396. Orientamenti giurisprudenziali in materia di responsabilit professionale 397. Delitto di esercizio abusivo di una professione: articolo 348 c.p. 398. Problematiche del consenso informato: la colpa professionale del odontoiatra 399. Responsabilit professionale nellambito della chirurgia ortognatica dei mascellari 400. Il referto medico nella giurisprudenza 401. Titolarit dellobbligo e casi della presentazione del referto medico in 402. Referto medico nel codice di procedura penale: articolo 334 403. Definizione di denuncia giudiziaria del medico 404. Denuncia sanitaria del medico 405. Dichiarazione di nascita del medico 406. Denuncia del medico dei casi di lesioni invalidanti 407. Denuncia del medico delle malattie infettive e diffusive 408. Denuncia del medico delle malattie veneree 409. Denuncia del medico delle malattie di interesse sociale 410. Denuncia del medico non nominativa dei casi di cronica intossicazione da sostanze 411. Denuncia del medico di vaccinazioni obbligatorie e casi di intossicazione da 412. Denuncia di detenzione di apparecchi radiologici e sostanze radioattive 413. Denuncia sanitaria delle cause di morte 414. Segnalazione non nominativa del medico della interruzione volontaria della 415. Trapianti dorgano: il prelievo da viventi o da parti di cadavere 416. Consenso alla donazione dorgano ed espianto 417. Selezione del ricevente per la donazione di organo 418. Organizzazione del sistema trapianti: la legge 91/99 419. Definizione di eutanasia 420. Assistenza al malato inguaribile: articolo 37 del codice deontologico 421. Definizione di cure palliative 422. Definizione di accanimento diagnostico e terapeutico 423. Definizione di sperimentazione clinica e farmacologica 424. Articoli 43-48 del codice deontologico: norme sulla sperimentazione clinica e 425. Sperimentazione clinica e responsabilit giuridiche 426. Comitato etico per la sperimentazione clinica 427. Definizione di sperimentazione farmacologica 428. Definizione di biotecnologie 429. Aspetti clinici dell'AIDS

405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440

430. Lotta all'AIDS: la legge 135/90 431. AIDS: segreto professionale tra dovere di denuncia e diritto dellassistito alla 432. Dovere di assistere e curare del paziente affetto da AIDS 433. Legge 210/92: indennizzo ai contagiati da AIDS tramite trasfusione 434. Malati di AIDS: incompatibilit con il regime carcerario 435. AIDS: screening diagnostico e consenso 436. Il segreto professionale del medico 437. Articolo 622 c.p.: rivelazione di segreto professionale del medico 438. Concetto di segreto professionale medico 439. Soggetto attivo del segreto professionale medico 440. Rivelazione e trasmissione del segreto professionale medico 441. Giuste cause di rivelazione del segreto professionale medico 442. Segreto professionale nella medicina dellassicurazione vita 443. Segreto professionale medico e obbligo di rendere testimonianza al giudice 444. Legge 675/96: trattamento dei dati personali 445. La cartella clinica: definizione, responsabilit primariale, valore giuridico e 446. Compilazione della cartella clinica 447. Cartella clinica: delitti di falso materiale e di falso ideologico 448. Scheda di dimissione ospedaliera e disciplina giuridica 449. Legge 241/90: procedimento amministrativo e diritto di accesso ai documenti 450. Definizione di certificato medico 451. Articoli 480 e 481 c.p. e : falsit ideologica in certificati o in autorizzazioni 452. Emissione del certificato medico: codice deontologico 453. Metodo di rilascio del certificato medico 454. Certificato di malattia e di inidoneit al lavoro 455. Attivit sportiva e certificazione medica 456. Prescrizione dei farmaci 457. Rilascio della ricetta medica in giurisprudenza 458. Danno da farmaci in giurisprudenza 459. Definizione di farmacovigilanza 460. Definizione di doping 461. Normativa in vigore anti-doping 462. Doping e codice deontologico del medico 463. Perizia medico legale e consulenza tecnica dufficio 464. Perizia penale del medico legale 465. Consulenza tecnica dufficio del medico legale

441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476

466. Visite medico legali di controllo 467. Esercizio della medicina, diritti della persona e diritti del malato

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