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LEZIONE:

MEDICINA LEGALE II

PROF. DOMENICO GIELLA

Medicina Legale II

Indice
1

LESIONI DA CAUSE TERMICHE ---------------------------------------------------------------------------------------- 3

LE USTIONI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4

TIPI DI USTIONI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6

LE USTIONI POSSONO ESSERE: ----------------------------------------------------------------------------------------------- 6


4

TERAPIA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9

SHOCK DA USTIONE ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10

LESIONI DA FREDDO ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13

CAUSE ELETTRICHE ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 18

LESIONI LOCALI. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20

LESIONI DA ENERGIA BARICA ---------------------------------------------------------------------------------------- 23

10

ASFISSIE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 30
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6

11

SOFFOCAZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANNEGAMENTO-------------------------------------------------------------------------------------------------------------SOMMERSIONE INTERNA --------------------------------------------------------------------------------------------------IMPICCAMENTO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------STRANGOLAMENTO --------------------------------------------------------------------------------------------------------STROZZAMENTO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

30
31
32
32
34
35

ALTRI ESEMPI DI ASFISSIA --------------------------------------------------------------------------------------------- 36

Attenzione! Questo materiale didattico per uso personale dello studente ed coperto da copyright. Ne severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto dautore
(L. 22.04.1941/n. 633)

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1 Lesioni da cause termiche


I traumi termici comprendono una vasta gamma di lesioni e condizioni patologiche. Da soli
costituiscono la quarta causa di morte nei pazienti traumatizzati (dopo gli incidenti stradali, le ferite
penetranti e le cadute). Per esigenze di schematizzazione vengono divise in due grandi categorie:

Lesioni da alte temperature (da caldo)

Lesioni da basse temperature (da freddo)

Ciascun gruppo pu essere diviso in:

Lesioni localizzate o cutanee (ustioni, congelamento)

Lesioni generalizzate o sistemiche (iper-ipotermia)

Lenergia termica quindi pu essere dannosa allorganismo umano tanto per eccesso quanto
per difetto; gli effetti delle alte temperature si manifestano in alterazioni locali ,dette ustioni, (che
producono per fenomeni secondari generali) ed in effetti generali, che cio si irradiano su tutto
lorganismo, come nel colpo di sole e nel colpo di calore.
A livello cellulare, ci che il meccanismo lesivo provoca sono semplici lesioni cutanee o,
nei casi pi gravi, anche la morte delle cellule cutanee stesse, a causa dell'alterazione di tutte le
strutture della cellula.
A livello del tessuto, invece, si verificano, dapprima una dilatazione dei capillari, poi
l'aumento della permeabilit, l'accumulo di plasma sotto l'epidermide e, infine, l'edema.

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2 Le ustioni
Si definisce ustione la conseguenza dellapplicazione di una temperatura elevata su una
superficie circoscritta del corpo, maggiore il caldo applicato pi gravi sono i danni che ne
conseguono.
La gravit della ustione si stabilisce dalla profondit degli strati cutanei, dallestensione sulla
superficie corporea e dalle lesioni associate.

In base alla profondit distinguiamo:


Ustione di primo grado, una lesione superficiale che interessa solo il primo strato della
cute (epidermide) abbiamo rossore, gonfiore, dolore molto intenso perch si irritano le terminazioni
nervose.
Ustione di secondo grado superficiale, interessa lepidermide ed il derma nella sua parte pi
superficiale . La cute si presenta arrossata, violacea, con bolle di colorito giallo-marrone poco
dolenti. Le bolle si formano in seguito al calore che fa distaccare gli strati superficiali da quelli
profondi.
Ustione secondo grado profondo,la lesione ha colore rosso-grigiastro ha un fondo irregolare,
dolente alla pressione e secernente liquido sieroso.
Ustione di terzo grado, in queste la cute assume laspetto di una foglia raggrinzita di colorito
marrone con linee scure che corrispondono ai vasi sanguigni coagulati; poco dolente perch le
terminazioni nervose sono state distrutte dal calore.
In base allestensione due sono i sistemi conosciuti per stabilire lestensione dellustione; il
primo quello detto la regola del nove secondo il quale si divide il corpo in aree di superficie pari al
9% o al 18% della superficie corporea totale; il secondo il sistema di Lund - Browder che tiene
conto dellet del paziente e di conseguenza attribuisce valori diversi di superficie per testa coscia e
gamba.
Le lesioni associate sono quelle concomitanti che troviamo nel luogo dellaccaduto.

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1. inalazioni di fumo che si sprigionano dopo combustione di legna o di prodotti


sintetici. In questi casi si pu avere un quadro sovrapponibile alledema polmonare,
oppure quadri di asfissia.
2. ossido di carbonio con intossicazione.
3. lesioni da esplosione, in questi casi si liberano gas, le vittime possono essere
proiettate a distanza e quindi oltre ai danni dellustione possono riportare traumi.
Le ustioni e le scottature di 1 e 2 grado, quando non sopravvengono complicanze e quando
per la loro estensione non producano la morte, guariscono senza lasciare cicatrici.
Le ustioni e le scottature di 3 e 4 grado, invece, quando guariscono, sono causa di cicatrici
di notevole spessore, fortemente retratte e coperte di epidermide sottile e rosa, che facilmente
soggetta ad abrasione con tendenza a formare ragadi dolorose. Le ustioni si accompagnano
generalmente a disturbi funzionali di varia natura, locali e generali.

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3 Tipi di ustioni
Le ustioni possono essere:
1. termiche,
2. chimiche,
3. elettriche.
TERMICHE:
sono quelle provocate da calore, tramite solidi, liquidi o gas. Il calore, oltre a ledere la cute per il
contatto, se inalato per esempio tramite fiamma pu provocare danni alle prime vie aeree dove si
determina edema e di conseguenza asfissia. In questi casi occorre allontanare la vittima dalla fonte
di calore, spegnere le fiamme,rimuovere indumenti in preda alla combustione. Le fiamme addosso
alla vittima si possono spegnere con acqua, con estintori o per soffocamento mediante coperte.
Sulle zone ustionate si pone del ghiaccio per lenire il dolore,non si applicano pomate o unguenti ,si
lavano con soluzione sterile o acqua semplice, non si rompono le bolle, ne si toccano le zone lese
con le mani sporche. Per quanto riguarda le condizioni generali si deve evitare di fare scioccare il
paziente quindi si incannula una vena, si monitorano le funzioni vitali e se necessario si fa la
rianimazione.

CHIMICHE:
sono quelle che si determinano a contatto con sostante caustiche , quali acidi(cloridrico, solforico,
nitrico) basi (soda, potassa ecc.) sali, essenze. La gravit delle lesioni dipende dal tipo di caustico,
dalla sua concentrazione, dal tempo di contatto e dallestensione della zona interessata.In questi casi
bisogna rimuovere lagente, lavare abbondantemente la zona interessata usare una sostanza
neutralizzante. Nel caso della soda o della calce non bisogna usare lacqua perch si fa pi danno ,
ma allontanare a secco la sostanza.

ELETTRICHE:
sono dovute al passaggio di corrente elettrica che per vincere la resistenza opposta dal corpo
determina lustione nel punto di ingresso ed anche allinterno del corpo; sono pertanto imputabili al
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calore prodotto dall'elettricit, che pu raggiungere i 5000C (9032F). Poich gran parte della
resistenza alle correnti elettriche si concentra nel punto in cui il conduttore viene a contatto con la
cute, osserveremo la maggior parte delle ustioni a livello della cute e dei tessuti sottostanti; tali
lesioni possono essere di qualsiasi dimensione e profondit .La necrosi e le escare sono spesso pi
ampie e pi profonde di quanto si possa rilevare a una prima osservazione delle lesioni. Il danno da
elettricit, soprattutto se dovuto a correnti alternate, pu provocare paralisi respiratoria immediata,
fibrillazione ventricolare o entrambe queste condizioni.Per quanto riguarda il trattamento bisogna
innanzitutto adottare le misure di protezione e sostenere le funzioni vitali.NE PARLEREMO DOPO
Complicanze
Le complicanze a livello sistemico (come lo shock ipovolemico e le infezioni) e i danni al
tratto ventilatorio rappresentano un rischio di gran lunga maggiore rispetto agli effetti locali. Le
infezioni, anche in presenza di ustioni di piccole dimensioni, costituiscono la causa principale di
morte e la pi importante causa di impotenza funzionale e di danno estetico, in particolare a livello
delle mani e del viso. La vasocostrizione, provocando un'ipoperfusione periferica, specialmente
nelle aree colpite dall'ustione, determina un abbassamento delle difese locali dell'ospite e favorisce
l'invasione batterica. La presenza di tessuto necrotico, il calore, l'ipoperfusione periferica e l'umidit
creano le condizioni ideali per la proliferazione batterica. Streptococchi e stafilococchi sono i germi
che pi spesso si riscontrano in prima istanza nelle ustioni, mentre i batteri gram - divengono
prevalenti dopo 5-7 gg; inoltre, sempre presente una flora batterica mista. L'esatta dinamica degli
eventi nel corso dell'incidente, inclusi i materiali utilizzati per domare le fiamme, fornisce indizi
importanti riguardanti l'estensione della contaminazione batterica e la probabilit di sviluppo di
un'infezione a livello dell'ustione.
Il danno termico a carico delle basse vie respiratorie causato comunemente dalla sola
inalazione di vapori nei soggetti vigili ma, se lo stato di veglia ridotto, pu essere provocato anche
dall'inalazione di gas a elevate temperature, che determinano un'immediata ostruzione delle vie
aeree superiori. L'edema bronchiale pu provocare un'ostruzione delle vie aeree superiori a
insorgenza pi lenta; il danno di natura chimica sui capillari alveolari delle piccole vie aeree, pu
portare a insufficienza respiratoria progressiva ritardata. L'inalazione di prodotti tossici (p. es.,
cianuro, aldeidi tossiche, monossido di carbonio) derivati dai materiali incendiati (p. es., legno,
plastica) pu provocare danni termici a livello del faringe e delle vie aeree superiori e, allo stesso

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modo, al tratto ventilatorio. Inoltre, il monossido di carbonio inalato si lega all'Hb, riducendo
notevolmente il trasporto di O2.
La maggior parte delle aritmie cardiache negli ustionati viene provocata da ipovolemia,
ipossia, acidosi o iperkaliemia, quindi prima di somministrare farmaci cardioattivi bisogner
correggere tali alterazioni metaboliche. Tachicardia e fibrillazione ventricolari rappresentano
eccezioni che andranno trattate immediatamente, valutando nel contempo le eventuali anomalie
metaboliche che possono averle causate. Per individuare tali anomalie andranno monitorati il ritmo
cardiaco, la PA, la temperatura, l'ECG, l'emogasanalisi e l'HTC, in particolare negli anziani.

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4 Terapia
Come indicazioni generali, si deve detergere accuratamente la ferita, asportando i detriti
estranei e provvedere a una terapia antibiotica locale e/ o sistemica, in rapporto alla gravit
dell'ustione. Pu inoltre essere necessario immobilizzare e posizionare correttamente gli arti
interessati dalla lesione, cos come provvedere a un'adeguata terapia riabilitativa. Viene quindi
stabilita una terapia domiciliare e il successivo follow-up ambulatoriale.
In caso di ustioni di lieve entit, si pu indurre l'analgesia con l'uso di narcotici orali (p. es.,
codeina), associando o meno un FANS o aspirina. Gli antibatterici per uso topico vengono utilizzati
per mantenere la normale omeostasi e per prevenire la successiva colonizzazione batterica della
ferita.
Nel caso di ustioni gravi, necessario di solito ricorrere alla somministrazione di narcotici
EV (p. es., morfina). Una dose di richiamo di anatossina tetanica, 0,5-1,0 ml SC o IM, verr
somministrata agli individui vaccinati negli ultimi 4-5 anni, mentre a tutti gli altri si
somministreranno immunoglobuline antitetaniche 250 UI IM avviando anche il protocollo di
vaccinazione antitetanica attiva.
In presenza di lesioni termiche molto importanti, il trattamento prevede la somministrazione
di O2 supplementare, per innalzarne la percentuale nel sangue e per spiazzare le molecole di
monossido di carbonio dal loro legame con l'Hb. Una ventilazione inadeguata viene trattata con
l'intubazione (di preferenza per via nasotracheale) e con la ventilazione meccanica.
Nelle ustioni gravi vitale un intervento terapeutico immediato, la pronta reintegrazione dei
liquidi previene la vasocostrizione e l'ipoperfusione periferica, mantenendo efficaci le difese locali
dell'ospite. Prima di iniziare il trattamento medico, si pu somministrare una soluzione colloidale,
p. es., plasma fresco congelato (che contiene sostanze ad azione antibatterica, compresi gli
anticorpi), che impedisce a livello dell'ustione l'invasione da parte di microrganismi contaminanti.

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5 Shock da ustione
Una lesione termica che interessa una percentuale di superficie corporea maggiore del 2530% nelladulto e del 12% nel bambino cessa di essere una patologia localizzata per divenire
generalizzata, determinando, attraverso una serie di eventi fisiopatologici, una risposta sistemica
dellorganismo che coinvolge i principali organi e apparati.
Lo shock da ustione pu essere definito come uno shock ipovolemico non emorragico,
infatti si ha una perdita del liquido maggiore rispetto agli elementi corpuscolati.
Il decorso clinico dellustione pu essere diviso in 6 fasi:
1) Fase dello shock nervoso
Dura poche ore, caratterizzato da: eccitazione psichica, dolore vivissimo, sete intensa,
sudorazione, polipnea (frequenza respiro superiore alla norma), insonnia(talvolta delirio e
convulsioni), diuresi scarsa o assente, atonia gastrointestinale, sbalzi di pressione.
2) Fase dello shock ipovolemico
caratterizzato da: polso piccolo e frequente, pressione bassa(specie la sistolica), cianosi
periferica, sudore freddo, temperatura bassa (36-35 C) respiro superficiale e frequente,
iperecitabilit nervosa alternata a periodi di depressione con sonnolenza, apatia, adinamia; necessit
continua di mingere con emissione di poche gocce o anuria, alvo chiuso a feci e gas, crisi
emodinamica che dura da poche ore a 3-4 giorni. Il paziente pu morire per scompenso
cardiocircolatorio
3) Fase catabolica
caratterizzata da:
1. diminuita reattivit generale dellorganismo
2. bilancio dellazoto negativo
3. decadimento delle capacita difensive
4. Se in questa fase sopraggiunge lo shock settico si instaura una insufficienza renale
che porta alla morte.
5. Fase della tossicosi (shock autotossico)
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Compare dopo 3-4 giorni. Il riassorbimento del trasudato e degli essudati dalle aree
ustionate mette in circolo sostanze tossiche. Esse determinano, dopo un periodo di apparente
benessere (caratterizzato da normalizzazione di polso, pressione e temperatura), nuovi sintomi
quali: febbre elevata(39-40 C), cefalea, nausea e ulcere emorragiche. Questa fase pu durare dai 15
ai 20 giorni.
5) Fase della sepsi
dovuta ad infezione delle aree ustionate facilitata dalla immunosopressione. La
temperatura riprende a salire con febbre continua e remittente preceduta o accompagnata da brividi,
cefalea, nausea. Il polso frequente e la pressione si abbassa. Si ha virulenza dei germi saprofiti
cutanei che nel periodo della sepsi inquinano la superficie del tessuto di granulazione (sono gramnegativi: Pseudomonas, Serratia, Klebisiella, Candida, ecc.)
6) Fase della distrofia sincrasica o fase della convalescenza (Distrofia = disturbi della
nutrizione di un organo o dellorganismo )
Si ha il graduale recupero del tono circolatorio, scompare la febbre, la diuresi e lalvo
ritornano alla normalit. Lustionato ancora pallido (anemia), magro (perdita di proteine) con
ipotrofia muscolare. Se le aree di necrosi sono giunte in profondit, si potranno mantenere per
settimane o mesi delle aree non riepitelizzate con tessuto di granulazione esuberante.
Se in corso di shock da ustione compare una insufficienza respiratoria la prognosi gi
riservata diviene molto spesso infausta.
Colpo di sole
Una sensazione di malessere generale, associata a stanchezza ingiustificata e nausea sono
generalmente i sintomi del classico colpo di sole, pi grave se con dolori addominali.
Le cause non sono solamente la prolungata esposizione alle radiazioni solari, possibili sia al
mare come in campagna, ma anche uno sforzo in clima caldo e umido associato a vestiario che
impedisce la traspirazione.
In montagna ci pu verificarsi anche in giornate estive buie e nuvolose, soltanto a causa
della minore filtrazione dei raggi ultravioletti e dell'azione del vento.
Nel caso si verificasse, bisogna trasportare l'infortunato all'ombra, con il capo rialzato a
busto eretto e fare raffreddare lentamente tutto il corpo.
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Sono consigliate delle spugnature di acqua fredda all'inguine e alle ascelle, e se l'infortunato
cosciente somministrare bevande a temperatura ambiente (acqua zuccherata, succhi di frutta).
E possibile, come conseguenza, dei sintomi da febbre, in questo caso si tratta di una vera e
propria insolazione.
Colpo di calore
dovuto ad aumento della temperatura corporea (febbre!) per la diminuita capacit
dell'organismo di disperdere il calore. Il venir meno della sudorazione per la concomitanza
dell'aumento della temperatura ambientale, dell'umidit e della diminuzione della ventilazione, fa s
che aumenti la temperatura dell'organismo con comparsa di edema cerebrale.
Si manifesta con:
la diminuzione o scomparsa della sudorazione;
la cute calda, arrossata e asciutta;
mal di testa;
nausea e vomito;
vertigini;
prima agitazione, poi confusione mentale fino a perdita di conoscenza;
la temperatura corporea oltre 40c;
necessario nel primo soccorso:
trasportare il paziente in luogo fresco/ventilato;
liberarlo dai vestiti;
raffreddarlo con impacchi d'acqua fredda, oltre a impacchi di ghiaccio al capo, collo, inguini e
ascelle;
se cosciente, idratarlo con soluzioni idro saline;
Crampi da calore
Patologia minore tra le patologie da ipertermia ambientale dovuta ad intensa attivit
muscolare in ambiente caldo, umido e poco ventilato.
L'aumento della sudorazione causa perdita di sali minerali; l'eccessiva perdita soprattutto di
sodio, la causa della comparsa dei crampi muscolari stessi.Per il primo soccorso utile
lidratazione con acqua arricchita di sali minerali (es. un litro di acqua + un cucchiaino di sale da
cucina + zucchero + limone).
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6 Lesioni da freddo
La gravit delle lesioni da freddo dipende dalla temperatura,dalla durata dellesposizione e
dalle condizioni ambientali. Le temperature pi basse, limmobilizzazione, lesposizione
prolungata, lumidit, la presenza di danni vascolari periferici e la presenza di ferite aperte, possono
tutti aumentare la gravit del danno.
Nel paziente traumatizzato sono presenti tre tipi di lesione da freddo:

1.GELONI sono dovuti al congelamento dei tessuti in seguito alla formazione di cristalli
intracellulari ed ad occlusioni microvascolari. I geloni sono classificati similmente alle ustioni
termiche in primo, secondo, terzo e quarto grado a seconda della profondit del coinvolgimento.

Primo grado iperemia, edema senza necrosi cutanea.

Secondo grado la formazione di vescicole accompagna liperemia e ledema con necrosi


parziale della cute.

Terzo grado si verifica una necrosi a tutto spessore della pelle, con la necrosi di alcuni
tessuti sottocutanei.

Quarto grado necrosi a tutto spessore che include anche muscoli e ossa con cancrena.

2.LESIONI non da congelamento dovute a danno microvascolare endoteliale, stasi e


occlusione vascolare. Con temperature ambientali superiori al congelamento esposizioni prolungate
conducono a forme di apparente congelamento molto grave, in realt, per quanto lintero piede
possa apparire nero, la distruzione profonda dei tessuti non presente. I Pernioni, molto frequenti
negli scalatori, conseguono allesposizione a temperature asciutte, appena al di sopra dei punti di
congelamento e sono caratterizzati da ulcere cutanee superficiali alle estremit.

3.IPOTERMIA lo stato in cui la temperatura corporea scende al di sotto dei 35 gradi


centigradi. La profondit della lesione e lestensione del danno tissutale non normalmente curata
finch non si evidenzia la demarcazione. Questo richiede spesso diverse settimane di osservazione.

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Il trattamento delle lesioni da congelamento e delle lesioni da freddo dovrebbe essere


immediato per diminuire la durata del congelamento tessutale. Il vestiario, soprattutto se aderente,
dovrebbe essere sostituito da calde coperte e al paziente dovrebbero essere date bevande calde per
bocca se in grado di bere.
Immergere la parte lesionata in acqua corrente a 40 gradi centigradi finch il colore rosa e la
per fusione non ritorni (normalmente in 20-30 minuti). Evitare il calore asciutto. Questa manovra
estremamente dolorosa e pu richiedere analgesia.
Lobiettivo nella cura delle ferite da congelamento di evitare ai tessuti danneggiati
linsorgenza di infezioni e di evitare lapertura di vescicole non infette e di impedire lampliamento
dellarea lesionata che rimasta aperta allaria, Sono necessari narcotici analgesici.
La profilassi al tetano dipender dallo stato di immunizzazione al tetano del paziente. Gli
antibiotici sono da somministrare se uninfezione chiaramente presente. Solo raramente si verifica
una perdita di fluidi massiva da richiedere una rianimazione con fluidi intravenosi.
Segni di ipotermia

Oltre al segno della diminuita temperatura corporea, lalterazione dello stato di coscienza
il segno pi comune in caso di ipotermia. Il paziente freddo al tatto e appare grigio e cianotico. I
segni vitali, compresi la frequenza del polso, le frequenza respiratoria e la pressione arteriosa, sono
tutti variabili e lassenza di attivit respiratoria o cardiaca non infrequente nei pazienti che
vengono eventualmente ricoverati. A causa della grave depressione del respiro e del battito i segni
dellattivit cardiaca e respiratoria non sono facilmente rilevabili se non in seguito ad una attenta
valutazione.
In questi casi occorre acquisire un accesso venoso, prevenire le perdite di calore rimovendo
il paziente dallambiente freddo e sostituendo i vestiti freddi e umidi con coperte calde.
Somministrare al pi presto ossigeno. Il paziente dovrebbe essere trattato, non appena possibile, in
una unit di terapia intensiva.: deve essere praticata unaccurata ricerca delle patologie associate,
come diabete,sepsi,assunzione di alcool e droghe. Il riscaldamento del paziente avviene attraverso
linfusione di liquidi riscaldati, e lapplicazione di presidi elettromedicali specifici tipo POLAAIR,
importante la monitorizzazione della temperatura corporea.

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La derminazione di morte pu essere molto difficile nel paziente ipotermico, la


dichiarazione della morte deve essere rimandata fino a che non sia stata compiuta la procedura di
riscaldamento corporeo (un paziente non morto finch non caldo e morto).
In sintesi occorre fare:

Valutazione delle possibili lesioni da inalazione e conseguente intubazione endotracheale.

Accesso venoso periferico e instaurazione di adeguata terapia reidratante.

Rimozione dei vestiti.

Identificazione dellestensione e della profondit delle lesioni

Monitorizzazione dei parametri vitali

CONGELAMENTO
provocato dall'azione della bassa temperatura su parti circoscritte del corpo, generalmente
le pi esposte (arti, mani, piedi, orecchi, naso) e comunque quelle parti che gi in condizioni
normali ricevono meno sangue rispetto agli organi centrali.
Il freddo provoca un restringimento dei vasi sanguigni, con una notevole diminuzione di
sangue, che pu avere come conseguenza uno stato di sofferenza dei tessuti che pu arrivare sino
alla loro morte (necrosi).
Tra i fattori scatenanti gi descritti nel capitolo dedicato all'assideramento, aggiungiamo
solamente che indumenti stretti e soprattutto scarpe strette possono contribuire al fenomeno. Si
distinguono comunemente, come per le ustioni, di versi gradi di gravit del congelamento:
1. di primo grado, o erimatoso, caratterizzato da arrossamento e dolori pi o meno vivi;
2. di secondo grado, o bolloso, caratterizzato da intensa cianosi della cute, che appare
inoltre lucente, tesa e tumefatta, nonch coperta da bolle a contenuto sieroso ed
emorragico;
3. di terzo grado, o necrotico, in cui avviene la necrosi e la cancrena della pelle e dei tessuti
sottostanti (muscoli, vasi, nervi e, talora, le stesse ossa).

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Come intervento si consiglia di:


Non massaggiare la parte colpita.
Non applicare polveri o pomate (sono inutili).
Non far camminare se il congelamento interessa gli arti inferiori (l'atto del camminare
richiama sangue agli arti che sono impediti dal restringimento dei vasi aggravando le
lesioni).
Eliminare gli indumenti umidi o stretti che costringano la parte congelata.
Riscaldare lentamente la parte congelata, preferibilmente con impacchi caldi a temperatura
crescente (da 38 a 42).
Se vi sono vesciche o piaghe coprire con compresse e fasciare senza stringere (necessario in
questo caso un intervento specialistico).
LASSIDERAMENTO
Lassideramento dovuto ad unazione generale del freddo su tutto lorganismo, quale
effetto della diminuzione della temperatura dellambiente al disotto dei limiti di adattabilit
compatibili con i poteri di autoregolamentazione termica.
Fattori determinanti che favoriscono l'assideramento sono:
Il vento e la bassa temperatura.
L'umidit.
La stanchezza fisica.
La scarsa alimentazione.
L'abuso di bevande alcoliche (vasodilatazione).
In questi casi occorre:
Non somministrare bevande alcoliche.
Non massaggiare o sfregare la pelle.
Isolare l'infortunato.
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Riscaldare lentamente il corpo, in primo luogo il petto, preferibilmente con impacchi caldi a
temperatura crescente e comunque con qualsiasi mezzo disponibile.Se l'infortunato
cosciente si possono somministrare bevande calde non alcoliche. Per quanto possibile
trasportare rapidamente l'infortunato in ambiente riscaldato.Nel caso di arresto del respiro e
del battito cardiaco effettuare la rianimazione attraverso la respirazione bocca-bocca e/o
massaggio cardiaco. Nonostante sia necessario un termometro particolare, ricordiamo che se
la temperatura scende al di sotto dei 26 C risulta praticamente impossibile far riprendere il
soggetto (ipotermia). utile comunque conoscere questo tipo di primo intervento in caso di
soccorso ai travolti da valanghe non colpiti da asfissia.

Attenzione! Questo materiale didattico per uso personale dello studente ed coperto da copyright. Ne severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto dautore
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7 Cause elettriche
Gli effetti lesivi dellelettricit sullorganismo umano cono legati allazione della cd.
elettricit meteorica (ossia del fulmine) o della corrente elettrica.
L'organismo umano un conduttore di tipo ionico, non vi cio una migrazione elettronica
(metalli), ma gli ioni positivi e negativi si spostano verso l'elettrodo di segno contrario dando luogo
a correnti di secondo ordine.
La resistenza alle correnti elettriche del corpo umano risiede principalmente nella cute,
perch le cellule cheratinizzate ed asciutte dello strato corneo sono cattive conduttrici. In base allo
spessore dello strato corneo la resistenza cutanea varia .La cute sudata o bagnata perde la maggior
parte della resistenza. Il corpo immerso nell'acqua raggiunge valori sovrapponibili a quelli della
resistenza interna.
Il corpo pu provocare un corto circuito tra un conduttore e la terra (contatto unipolare),
oppure tra due conduttori (contatto bipolare). Se il punto di contatto ha piccola superficie maggiore
risulta la produzione di calore e le linee di attraversamento del corpo condizionano conseguenze
lesive a seconda degli organi incontrati durante il percorso:
linea testa-arti > coinvolgimento dei centri nervosi cardiorespiratori; braccio-braccio >
attraversamento del cuore;
arto superiore-arto inferiore controlaterale > attraversamento del cuore; arto superiore-arto
inferiore omolaterale e gamba-gamba > solo lesioni locali.
Linvestimento da corrente elettrica ha luogo, per lo pi, mediante contatto del corpo umano
con conduttori sotto tensione o loro supporti non isolati, e gli effetti lesivi sono sostanzialmente
dovuti allattraversamento del corpo stesso da parte della corrente.
Lelettricit pu provocare contrazioni disordinate (fibrillazioni) del cuore o essere
responsabile di un arresto cardiaco che porter ad un arresto respiratorio.
Linfortunato pu presentare gravi ustioni nei punti di entrata e di uscita della corrente.
La gravit delle ustioni direttamente proporzionale allintensit della corrente.

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Gli apparecchi a bassa tensione e i fili elettrici possono provocare lesioni a causa di fili
scoperti, cattivo funzionamento degli apparecchi, interruttori difettosi.
Qualunque sia la causa della lesione non bisogna mai toccare linfortunato con le mani nude
fino a che non si sicuri di essere fuori pericolo e che linfortunato non sia pi in contatto con la
sorgente di elettricit.
Le lesioni da folgorazione sono prodotte dallelettricit atmosferica che si scarica fra una
nuvola e la terra, con una differenza di potenziale e con una intensit di corrente elevatissime e
determinano una grossa elevazione termica causa di incendi e di uno spostamento d'aria come di
un'esplosione.
Linvestimento da corrente elettrica di solito dovuto a fatto accidentale, tranne che, per
qualche caso, a condotta suicidarla o, pi raramente, omicidiaria; quello da fulmine , detto
comunemente folgorazione, , naturalmente, soltanto accidentale.

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8 Lesioni locali.
Ustioni elettriche.
a) ustioni comuni, sono causate dall'incendio delle vesti o dell'ambiente secondario alla
scarica elettrica;
b) ustioni da conduttore elettrico reso rovente dal corto circuito, sono lesioni a stampo senza
caratteristiche proprie della elettricit.
c) ustioni da arco voltaico, colpiscono i segmenti corporei pi esposti (arti e capo),
producono perdite di sostanza estese e profonde, carbonizzazione completa dei tessuti, fusione
dell'osso in perle di fosfato di calcio e talora mutilazione di intere parti di corpo.
d) ustioni da corrente elettrica, causate dall'effetto Joule nei tessuti cutanei attraversati dalla
corrente, pur corrispondendo ai 4 gradi delle ustioni comuni, sono caratterizzate da necrosi massiva
da coagulazione e disidratazione della cute, e non da carbonizzazione, con formazione di un'escara
di tessuti mummificati. Nelle lesioni da corrente continua le escare corrispondenti al catodo sono
molli e grigiastre, quelle corrispondenti all'anodo sono secche e scure.
e) ustioni da fulmine, possono andare dalla semplice bruciacchiatura dei peli all'eritema a
chiazze, alla necrosi termica, alla carbonizzazione ed all'incenerimento. Tipiche sono le figure
arborizzate nelle ustioni eritematose superficiali che sembrano riprodurre la forma della scarica. Si
accompagnano sovente ad ustioni comuni.
Il marchio elettrico una lesione cutanea elementare localizzata al punto di contatto tra la
pelle ed il conduttore di cui spesso riproduce la forma.

Distinguiamo:

a) m. e. senza perdita di sostanza cutanea: costituito da un rilievo rotondo, lineare o


ellittico, leggermente depresso al centro, di colorito giallo pallido e di consistenza dura, simile a
gocce di cera depositate sulla cute. determinato dallo scollamento degli strati epidermici profondi
in seguito alla formazione di bolle gassose per evaporazione di liquidi cellulari ed interstiziali, con
integrit del rivestimento corneo.

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b) m. e. con perdita di sostanza cutanea: pu andare da una semplice disepitelizzazione ad


una erosione crateriforme, a stampo con margini sottominati e con fondo giallastro bruno per
incartapecorimento del derma, o rosso bruno per piccole emorragie puntiformi.
I marchi pi tipici si osservano in seguito al contatto di conduttori a bassa tensione (corrente
domestica), talvolta la cute bagnata determina una resistenza cos scarsa da mancare ogni traccia
anche dopo una scarica mortale.
Notevole valore diagnostico ha il deposito di particelle metalliche del conduttore sulla cute
del marchio (metallizzazione) dimostrabili con appropriati reagenti o con metodi spettroscopici.
Anche nei cadaveri si ottengono marchi elettrici simili a quelli osservati nel vivente.
Il contatto con la corrente elettrica pu determinare:
1) sensazione di corrente: per le scosse elettriche pi lievi, 0,9-1,2 mA compare un
formicolio alle mani;
2) contratture muscolari: inizialmente nonostante i crampi dolorosi il soggetto ancora in
grado di controllare i movimenti e di abbandonare la presa del conduttore, oltre i 15 mA
questo non pi possibile, ma non comporta ingenti danni all'organismo. Tra i 25 e gli
80 mA pu comparire una tetanizzazione prolungata dei muscoli respiratori con asfissia
acuta;
3) fibrillazione ventricolare, determinata da correnti di 80 mA-3 A che attraversano il cuore
durante la fase vulnerabile del ciclo;
4) siderazione nervosa: correnti di 3-8 A possono determinare la paralisi dei centri bulbari,
con arresto cardio-respiratorio immediato;
5) shock primario: gli elettrotraumi ad elevate tensioni, dopo una vasocostrizione massiccia,
determinano una imponente vasodilatazione periferica con collasso cardio-circolatorio;
6) shock secondario: il tetano elettrico protratto determina lesioni muscolari diffuse con
liberazione di chinine e di eccessive quantit di mioglobina, con blocco renale e shock
secondario.
Qualunque sia la causa della lesione non bisogna mai toccare linfortunato con le mani nude
fino a che non si sicuri di essere fuori pericolo e che linfortunato non sia pi in contatto con la
sorgente di elettricit.
In caso di incidente dovuto ad alta tensione non bisogna mai avvicinarsi al ferito fino a
quando tecnici specializzati non assicurino che non ci sono rischi.

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Iniziare subito la respirazione artificiale ed eventualmente il massaggio cardiaco se
l'infortunato non respira e non presenta attivit cardiaca.
Non rimuovere i vestiti bruciati e non rompere le vesciche.
Non applicare disinfettanti, pomate, oli o grassi sullustione.
Ricoprire la parte ustionata con garza sterile, asciutta. Trattare in tal modo eventuali ustioni
nel punto di uscita della corrente
Chiamate lambulanza per il ricovero urgente dellinfortunato

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9 Lesioni da energia barica


Oltre che alla pressione atmosferica a livello del mare (760 mm Hg) un organismo pu
essere sottoposto a basse pressioni (aumento dell'altitudine, aereo, ecc.) o ad alte pressioni
(immersioni, sottomarini, ecc.). Tali variazioni pressorie non determinano dei danni fisici diretti
sull'organismo e sulle sue cellule perch la loro parte liquida, praticamente incomprimibile, varia la
pressione interna senza significative variazioni di volume e pertanto bilancia la pressione esterna
evitando il collasso del corpo o, viceversa, la sua esplosione, per un ampio range pressorio.
Ipobaropatie.
Sono rappresentate essenzialmente dalle patologie delle altitudini ed a determinarle
concorrono l'abbassamento della temperatura ed il maggior irraggiamento solare.
L'ipossia pu instaurarsi in modo acuto (aerei), subacuto (automobili) o cronico (ascensioni
degli alpinisti).
Fra 0 e 2.000 m l'ipossia non determina modificazioni n a riposo n da sforzo (zona
indifferente); fra 2.000 e 4.000 m aumenta la frequenza di ventilazione, compare tachicardia e si
presenta una certa euforia con incapacit decisionale soprattutto da sforzo (zona di compensazione
completa); fra 4.000 e 6.000 m compaiono disturbi neuropsichici gi a riposo con errori di calcolo
ed orientamento (zona di compensazione incompleta); oltre i 6.000 m inizia la zona critica in cui vi
solo una riserva di tempo oltre il quale il soggetto pu subire danni irreversibili fino alla morte.
I meccanismi di compenso sono:
a) immediati: increzione di catecolamine con broncodilatazione, tachipnea e tachicardia;
l'aumento della ventilazione produce alcalosi respiratoria per riduzione della PCO2, l'aumento
di portata cardiaca assicura un maggior rifornimento di ossigeno ai tessuti, mentre l'ipocapnia
favorisce lo spostamento a destra della curva di dissociazione dell'emoglobina con maggior
cessione di O2 a parit di pressione parziale;
b) a distanza di ore: il rene elimina bicarbonati e porta il pH a valori normali, ma si riduce la
capacit tampone del soggetto con sviluppo di acidosi metabolica ed aumento della sensibilit
dell'area chemiosensitiva centrale alla PCO2 (la PO2 non stimola i glomi carotidei finch non
scende sotto i 50-60 mm Hg);

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c) a distanza di giorni: poliglobulia con aumento dell'emoglobina e dell'ossigeno trasportato per


unit di sangue.
Male di montagna.
Il rapido passaggio dal livello del mare all'alta montagna con il treno, l'automobile, le
funivie comporta a riposo i sintomi di moderata anossia quale mal di testa, dolori addominali con
marcato meteorismo, stordimento, mancanza di respiro e, con l'attivit fisica, astenia, nausea,
sudorazione, palpitazioni, offuscamenti visivi, ipoacusia, insonnia e dispnea. I sintomi scompaiono
in alcuni giorni o settimane, a seconda dell'altitudine, mediante i meccanismi di compenso
(acclimatazione).
Mal di montagna cronico.
Il soggiorno protratto ad altitudini superiori a 3.000 m, pu provocare, anche in soggetti gi
completamente acclimatati, degli episodi ricorrenti di perdita dell'appetito, astenia, cefalea,
vasodilatazione cutanea, turbe digestive, torpore mentale, sonnolenza, apatia. Questi fenomeni di
solito scompaiono spontaneamente, ma si ripresentano sempre pi ravvicinati ed intensi,
accompagnati da complicanze quali poliglobulia marcata, splenomegalia, dita ippocratiche,
emorragie, trombosi polmonari e broncopolmoniti. Si attenuano o scompaiono del tutto con la
somministrazione di ossigeno o il trasferimento in pianura.
Male degli aviatori.
La rapida ascesa dal livello del mare a 6-9.000 m in abitacoli non pressurizzati determina
disturbi legati all'aeroembolismo, analogamente alle rapide decompressione dei subacquei. I sintomi
pi comuni sono articolari, cutanei e nervosi: artralgie (ginocchia, spalle, gomiti e dita); eruzioni
orticarioidi e parestesie; nevralgie tipo sciatica, afasia, deficit motori e turbe dell'equilibrio.
L'embolia dei vasi polmonari provocano un violento dolore retrosternale con dispnea, cianosi e
collasso spesso mortale. I disturbi oculari da embolia retinica consistono in scotomi, emianopsie ed
emicranie oftalmiche. L'evoluzione dei fenomeni embolici rapida sia verso la morte che verso la
guarigione.

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La brusca dilatazione dei gas delle cavit naturali del corpo, oltre alle coliche addominali da
meteorismo, provoca congestione del timpano fino a rottura della membrana, emorragie e
lacerazioni della mucosa dei seni paranasali.
La rapida discesa pu comportare disturbi psichici, cardiocircolatori riflessi, sonnolenza e
perdita di conoscenza.
Iperbaropatie.
Sono stati morbosi dovuti all'eccesso di pressione di ossigeno, azoto, anidride carbonica,
ossido di carbonio e gas inerti in rapporto con l'ambiente del volo atmosferico e spaziale e con
quello sottomarino, unitamente all'ossigenoterapia.
Ossigeno.
Ad elevata pressione parziale l'ossigeno, gas vitale, diventa tossico dopo un periodo di
latenza che inversamente proporzionale alla pressione parziale dell'ossigeno. Il meccanismo
legato ad una interferenza con le reazioni ossidative delle cellule e l'inibizione delle deidrogenasi.
La tossicit dell'ossigeno non dipende dalla percentuale, ma dalla PO2 alveolare. La
respirazione in ossigeno puro produce invece degli effetti fisici legati all'assenza del gas inerte; se
non c' azoto le cavit tendono ad assorbire completamente l'ossigeno con obliterazione completa
delle stesse, distorsioni delle pareti, essudazioni, questo avviene nell'orecchio medio, nei seni
paranasali ed a livello polmonare dove pu manifestarsi diffusa atelettasia alveolare.
La tossicit dell'ossigeno tende a rilevarsi in varie forme:
1) irritazione chimica delle grandi vie respiratorie;
2) convulsioni generalizzate di tipo epilettico;
3) lesioni della retina nei prematuri trattati con O2.
1) Azione sulle vie respiratorie. A livello del mare l'ossigeno al 100% pu essere
somministrato continuamente anche per periodi di 12 ore, oltre tale termine opportuno
interrompere periodicamente per breve tempo (15-30 m' ogni 3 ore) la somministrazione di
ossigeno. Le conseguenze polmonari sono rappresentate da tosse persistente e violenta, perdita della

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sostanza tensioattiva, edema polmonare, essudati ematici alveolari, atelettasia diffusa,


broncopolmoniti ed essudati pleurici, ritenzione di CO2, acidosi e morte ipossica.
Aumentando la pressione parziale a 2 atmosfere la tossicit si manifesta dopo 6-9 ore, a 4
atmosfere dopo 3-4 ore.
2) Azione sul sistema nervoso centrale. Gli effetti tossici dell'ossigeno sul sistema nervoso si
manifestano soltanto per pressioni superiori a 2 atm, tale situazione si realizza nella terapia
iperbarica con O2, nel nuoto subacqueo con respirazione in ossigeno puro e nella decompressione
dopo immersione.
I sintomi iniziali comprendono tremori dei piccoli muscoli, labbra, palpebre, mani, acufeni,
parestesie, vertigini e nausea; le convulsioni possono comparire all'improvviso o svilupparsi
successivamente ad un'attivit mioclonica progressiva.
L'ossigenazione iperbarica estremamente efficace nel trattamento dell'intossicazione da
ossido di carbonio, della malattia dei cassoni o dell'embolia gassosa poich il miglioramento
dell'ossigenazione si combina con la compressione della bolla di gas. La produzione di tossine da
parte dei clostridi inibita dall'ossigeno, tuttavia l'ossigeno non pu raggiungere i tessuti ormai
privi di circolazione.
L'uso di bombole ad ossigeno puro per immersione limitato alla profondit di 10 metri (2
atm), la discesa a 33 m (4 atm) provoca violente convulsioni generalizzate in pochi minuti,
soprattutto se concomita un lavoro pesante.
3) Azione sull'occhio. Nell'adulto l'ossigeno produce una vasocostrizione reversibile dei vasi
retinici con restringimento del campo visivo e perdita della visione periferica. Nel prematuro alla
vasocostrizione segue l'obliterazione dei vasi retinici, seguita da disorganizzata proliferazione
vascolare, essudati, emorragie, distacchi retinici fino al quadro della fibroplasia retrolenticolare.
Anidride carbonica.
I limiti normali della PCO2 nell'organismo sono molto ridotti: sotto i 25 mm Hg diminuisce
l'efficienza mentale e pu comparire tetania, sopra i 50 mm Hg si realizza una depressione corticale
ed una stimolazione dei centri sottocorticali fino a scatenare crisi convulsive con apnea.
Gli effetti tossici dipendono sia dall'aumentata CO2 molecolare che pu interferire con
alcune reazioni metaboliche, sia dall'acidosi respiratoria scompensata.
L'anidride carbonica nell'ambiente esterno ha provocato la morte di operai di fabbriche di
birra o ghiaccio secco, in minatori impegnati in gallerie insufficientemente ventilate, in
sommozzatori e marinai di sottomarini. L'accumulo da ritenzione di quella prodotta dall'organismo
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si verifica dopo l'assunzione di dosi eccessive di farmaci depressori, in anestesia generale o per
malattie polmonari.
Nelle attivit aerospaziali la bassa pressione atmosferica permette di tollerare alte
percentuali di anidride carbonica, che manifestano la loro tossicit al rientro in atmosfera.
Ossido di carbonio.
Il gas si forma in seguito alla combustione incompleta del carbone; pu svilupparsi da una
stufa a tiraggio insufficiente o da un bracere a carbonella, oppure dal tubo di scappamento del
motore a scoppio. Il fumo di sigaretta produce sufficiente ossido di carbonio da combinarsi con il 47% dell'emoglobina.
La sua tossicit dovuta alla affinit per l'emoglobina, oltre 200 volte quella dell'O2, per cui
aumenta la carbossiemoglobina a scapito dell'ossiemoglobina. I suoi effetti letali sono quindi dovuti
ad azione indiretta sui tessuti, infatti per deprimere gli enzimi citocromici sarebbe necessaria una
PCO 1.000 volte maggiore di quella necessaria per il blocco dell'emoglobina.
Il grado di intossicazione oltre che dalla concentrazione di CO dell'aria inspirata
influenzato dalla durata dell'esposizione e dalla ventilazione alveolare (esercizio fisico).
I sintomi sono gli stessi dell'ipossia, quali cefalea pulsante, nausea, diminuzione delle
capacit mentali. Manca la dispnea perch la respirazione non stimolata dai recettori dei glomi
carotidei ed aortici, sensibili all'O2 disciolto nel sangue e quindi alla PO2, ma non all'O2
complessivamente trasportato dal sangue (anossia isotonica), non si manifesta inoltre cianosi perch
il pigmento rosso ciliegia della carbossiemoglobina colora di rosa brillante i letti ungueali e le
mucose.
La combinazione del CO con l'emoglobina reversibile aumentando la ventilazione
alveolare associata alla tecnica dell'ossigenazione iperbarica.
Se l'intossicazione stata lieve il recupero sar completo, altrimenti possono persistere danni
cardiaci e lesioni del sistema nervoso centrale che rendono i pazienti degli invalidi permanenti.
Gas inerti.
Si chiamano gas inerti quelli che non reagiscono chimicamente con le sostanze cellulari,
sono l'idrogeno, l'elio, il neon, l'azoto, l'argon, il cripton, lo xenon ed il radon. Nell'atmosfera l'azoto
rappresenta quasi l'80% dell'aria mentre gli altri gas inerti sono presenti solo in tracce. Per tutti si
dimostrato un effetto narcotico proporzionale al peso molecolare del gas, in alternativa all'aria
possono essere usate durante la permanenza in profondit miscele di ossigeno con idrogeno, elio,
argon ed azoto.
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Disbaropatie
Tutti i gas dell'atmosfera sono sciolti nei liquidi per una quantit che dipende dalla pressione
con cui il gas insiste sulla superficie (legge di Henry e Dalton). Cos, allo stato di equilibrio, sono
sature le acque della superficie terrestre, i liquidi dei tessuti vegetali, animali e del corpo umano.
riducendo la pressione una parte dei gas sciolti si libera dal liquido verso l'atmosfera, aumentando la
pressione si verifica l'opposto. Se la pressione si riduce troppo rapidamente i gas formano delle
bolle nei liquidi organici. L'ossigeno e l'anidride carbonica vengono rapidamente assorbiti e
metabolizzati mentre l'azoto provoca l'aeroembolismo disbarico. Un aviatore che salga dal livello
del mare a 11.000 m sottoposto allo stesso grado di decompressione (da 1 a 0,25 atm) del
subacqueo che venga alla superficie da una profondit di 30 m ( da 4 ad 1 atm).
1. Malattia dei cassoni. Nei lavori subacquei (fondazioni di piloni e ponti, moli, dighe ecc.)
vengono utilizzati dei cassoni in ferro o cemento armato, il cui interno mantenuto libero dall'acqua
con aria compressa. Gli operai che vi lavorano sono naturalmente sottoposti alla pressione interna,
che dipende dalla profondit, e nei loro liquidi si sciolgono in quantit proporzionali O2, CO2 ed
N2.
I sintomi della compressione sono modesti, interessano operai non abituati e consistono in
acufeni, ipoacusia, vertigini, bradicardia e bradipnea.
I sintomi da decompressione compaiono all'uscita dell'operaio dal cassone, quando la
decompressione nell'apposita camera non avvenga in modo lento e graduale; dipendono dalla
localizzazione e dalle dimensioni delle bolle stesse.
a) dolori intensissimi alle articolazioni, di solito spalle, gomiti e ginocchia per
formazione di bolle negli strati periarticolari.
b) prurito ed eruzione orticarioide od erpetiforme per compromissione dei nervi
periferici.
c) paresi o plegie da embolia del midollo spinale.
d) nausea, vomito, vertigini, emiplegie, afasie, amaurosi, convulsioni e coma per
embolia endocranica.
e) dispnea progressivamente crescente per embolia nei capillari polmonari. Talvolta la
formazione di bolle nel midollo osseo giallo pu provocare embolia polmonare .

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f) la formazione di bolle di gas sia endo che extra vascolari rara e dovuta ad una
decompressione rapidissima, comporta una grave dispnea, cianosi, insufficienza
cardiorespiratoria, dilatazione acuta del cuore, coma e morte.
g) la rapida risalita di un subacqueo trattenendo il respiro (bastano 5-10 m) o la perdita
esplosiva di pressurizzazione di un aereo, una nave spaziale o una tuta aereospaziale
provocano un'espansione dell'aria alveolare che lacera il tessuto polmonare ed entra
nel circolo refluo con embolia d'aria.
2. Malattia dei palombari.
I palombari subiscono delle pressioni pi elevate (4-9 atm), per cui sono pi frequenti i
sintomi da compressione, a questi si aggiungono gli effetti tossici dell'ossigeno e dell'anidride
carbonica, oltre all'ebrezza delle grandi profondit da azoto, che prelude alla narcosi con
obnubilamento e perdita di coscienza.
Anche i sintomi da decompressione sono pi temibili per gravit; frequenti sono i fenomeni
da sovradistensione gastro-intestinale e le oto-sinusopatie barotraumatiche. Tipico il "colpo di
ventosa", caratterizzato da suggellazione del volto per improvvisa decompressione dello scafandro.

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10 Asfissie
Lasfissiologia ha per oggetto lo studio dellinsufficienza respiratoria acuta causata
dallarresto della ventilazione polmonare in seguito ad azioni che agiscono direttamente
sullapparato respiratorio impedendo la penetrazione di aria nei polmoni. Il fattore asfittico non
secondario n accessorio, bens determinante ed essenziale, perci queste asfissie hanno la
caratteristica di essere primitive, meccaniche e violente.
Lasfissia primitiva, riguardo alla sede, in quanto la causa agisce inizialmente e
direttamente sullapparato respiratorio.
Lasfissia meccanica, riguardo al mezzo, perch lostacolo alla dinamica respiratoria
rappresentato da unazione fisica di natura ostruttiva o compressiva, esercitata sulle vie aeree in
modo da impedire la ventilazione polmonare. Per questo motivo non fa parte delle asfissie
meccaniche quella dovuta alla paralisi della muscolatura respiratoria causata da lesioni nervose o da
avvelenamenti.
Lasfissia violenta, riguardo alla causa, perch questa proviene dallesterno ed agisce in
modo rapido determinando linsufficienza respiratoria acuta o acutissima. Infatti lasfissia lenta da
spazio confinato non rientra in questo raggruppamento perch manca la concentrazione cronologica
dellazione. Le asfissie di interesse medico-legale sono numerose.

10.1

Soffocazione

una forma di asfissia meccanica violenta causata dalla occlusione delle aperture aeree
(bocca e narici). Pu essere effettuata mediante lapplicazione ad esse di una mano o di oggetti volti
ad impedire il passaggio dellaria. Spesso omicidiaria, talvolta non criminosa (soffocazione del
neonato fra le coltri).
Possono essere presenti nel cadavere i cosiddetti segni generici dellasfissia, come
labbondanza di sangue fluido e piceo, la congestione dei visceri, eccettuata la milza, e talora anche
le ecchimosi puntiformi sotto la congiuntiva e sotto la pleura. I segni della violenza possono avere
il significato di un tentativo di immobilizzazione della vittima, ma i segni specifici sono

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30 di 37

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rappresentati da lesioni ecchimotiche ed escoriative e da piccole ferite sulla faccia mucosa delle
labbra, e talora anche da lesioni dentarie.

10.2

Annegamento

una forma di asfissia dovuta a penetrazione di liquido nelle vie aeree. Lannegamento pu
essere accidentale, suicidiario od anche omicidiario, in ordine di frequenza.
Largomento complesso:un corpo trovato in acqua, o gettato dallacqua su una spiaggia o
su una riva, pu aver trovato la morte (naturale o provocata) prima di cadere nellacqua, o al
momento dellimpatto in acqua (morte riflessa), o a causa della penetrazione dellacqua nellalbero
respiratorio (annegamento vero e proprio). Inoltre, la permanenza del corpo nellacqua modifica le
caratteristiche tanatologiche. Ci premesso, la diagnosi di morte per annegamento deriva dalla
dimostrazione che la persona era viva, cio aveva unattivit cardio- circolatoria e respiratoria, al
momento dellentrata in acqua.
I segni macroscopici, patognomonici per la morte da annegamento, sono rappresentati dalla
presenza del fungo schiumoso (o mucoso) alla bocca e alle narici e nelle vie aeree, e dallenfisema
acuto del polmone, talora associato alledema polmonare. La dimostrazione che lacqua penetrata
nel grande circolo (che cio la persona era viva quando entrata nellacqua) fornita dalla presenza
di plancton negli organi del grande circolo (fegato, rene, midollo osseo)
I segni della permanenza nellacqua sono questi:

ipostasi: la disposizione delle ipostasi diversa, perch usualmente il cadavere in


acqua assume una posizione bocconi; il sangue ipostatico in genere si riossigena,
cosicch le ipostasi sono chiare.

putrefazione: la temperatura dellacqua tende a rallentare la putrefazione, ma, appena


tolto il cadavere dallacqua, la putrefazione procede molto rapidamente; la
permanenza di qualche ora nellacqua consente la iniziale macerazione cutanea, e
dopo qualche settimana si pu avere il distacco della cute a guanto e a calzino; la
permanenza di qualche settimana nellacqua favorisce la saponificazione;

cute:

pelle

macerata, specie in corrispondenza delle estremit e pu esserci

raggrinzimento dello scroto ed erezione dei capezzoli delle donne; lesioni postmortali da morsi di pesci o molluschi, o dei roditori delle sponde; ferite post- mortali
per urti contro scogli o contro il fondo, o oggetti galleggianti sullacqua (per esempio,
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto dautore
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tronchi dalbero nei fiumi); deposito di alghe, di fango, di sabbia, che pu penetrare in
tutte le cavit del corpo; caduta di capelli e peli;

indumenti: possono essere strappati, o tolti del tutto; possono condizionare la


disposizione del fango che imbratta il cadavere;

10.3

Sommersione interna

una forma di asfissia che deriva dalla inalazione di liquidi provenienti dallorganismo
stesso. Pu trattarsi di sangue, pus, contenuto gastrico.
La diagnosi si basa sul rinvenimento di tali sostanze.
Linalazione di sangue d luogo, nel polmone, a chiazze poligonali rosse corrispondenti
allarchitettura dellorgano, differenziandosi dalle contusioni. Il rigurgito pu penetrare
profondamente nellalbero respiratorio, differenziandosi dalla penetrazione post- mortale, in genere
limitata ai grossi bronchi.
Linalazione di liquidi facilitata dalla mancanza o dalla debolezza del riflesso della tosse
(lattanti, anziani, persone defedate, persone sotto lazione di anestetici o di sedativi).
Il materiale inalato pu rappresentare la causa di un processo infiammatorio
broncopolmonare difficile da guarire, e che pu sfociare nellascesso polmonare.

10.4

Impiccamento

una forma di asfissia che si attua mediante lapplicazione di un laccio intorno al collo,
fissato ad un capo e tirato dal peso del corpo dallaltro. Limpiccamento detto tipico quando il
nodo situato sulla nuca, ed atipico quando in altre regioni del collo. Limpiccamento detto
completo quando tutto il corpo sospeso, incompleto quando poggia in parte su un sostegno.
Limpiccamento quasi sempre di natura suicidiaria, talvolta accidentale, molto raramente
omicidiaria.
La morte nellimpiccamento ha tre meccanismi:

il meccanismo asfittico, per dislocazione posteriore ed elevazione della base


della lingua e dellepiglottide a comprimere la parete posteriore della faringe e il
palato molle;

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il meccanismo circolatorio, per occlusione dei grandi vasi del collo (arterie
carotidi, vene giugulari);

il meccanismo nervoso, perch lo stiramento del nervo vago pu causare


larresto cardiaco.

Il fattore traumatico (lesione del midollo cervicale per rottura del dente dellepistrofeo) si
pu verificare solo nelle impiccagioni giudiziarie, ove il peso del corpo agisce con uno strappo
violento sul laccio.
I reperti diagnostici sono tutti a carico della cute e degli organi del collo. La dissezione delle
cavit non porta in genere elementi utili per la diagnosi, salvo il rilievo di note generiche di tipo
asfittico.
Le ipostasi, che hanno necessit di qualche ora per formarsi, sono situate alle gambe e ai
piedi, alle mani e agli avambracci, mentre le altre aree sono pallide. Nelle zone ipostatiche si
possono formare ecchimosi da rottura post- mortale di capillari. Se le ipostasi sono altrove, significa
che stato appeso un cadavere.
I reperti al collo interessano la cute ed i piani profondi.
Il solco cutaneo al collo il segno lasciato dal laccio. Esso ha una direzione obliqua, perch
la posizione del nodo pi alta rispetto alla posizione del colmo dellansa, che diametralmente
opposto. Di converso, in corrispondenza del colmo dellansa il solco pi profondo, perch qui
grava maggiormente il peso. Naturalmente il solco interrotto in corrispondenza del nodo.
Quanto pi il laccio sottile, tanto maggiore la profondit del solco, e tanto maggiore la
sua durezza. Se il laccio largo e soffice (una sciarpa, un lenzuolo arrotolato), la pressione sulla
cute minore, e perci il solco poco profondo e molle.
La formazione del solco dipende dalla compressione dei liquidi della cute verso linterno, ed
anche da fenomeni di disidratazione della cute, escoriata od abrasa dal laccio. Il solco diventa pi
evidente con il tempo, dopo che il laccio stato tolto. Esso pu presentare delle crestoline
emorragiche, dovute al pizzicamento della cute fra le volute della corda, e questo un segno di
vitalit della lesione.
Nel piano muscolare del collo, soprattutto nella parte interessata dallansa, ci possono essere
emorragie situate sotto la fascia muscolare, anchesse vitali. Lesioni della laringe, della tiroide,
dellosso ioide sono poco frequenti. Talora, dal lato dellansa, si pu riscontrare la lacerazione
trasversale dellintima della carotide comune, stirata verso lalto.

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La diagnosi differenziale pi importante quella fra impiccamento e sospensione di


cadavere. I casi sono naturalmente assai rari. Ci che aiuta, il rilievo di una causa di morte diversa
dallimpiccamento. Altrimenti, decidere se un impiccamento volontario ovvero eseguito da altri
pu essere assai difficile, dato che i segni anatomici sono gli stessi, anche se potrebbero osservarsi
segni di colluttazione.

10.5

Strangolamento

una forma di asfissia, causata dallapplicazione di un laccio al collo, stretto da una forza
estranea. Nello strangolamento pertanto un laccio viene compresso attorno al collo da una forza
diversa dal peso corporeo, quale quella muscolare delle mani della vittima o di terzi.Un laccio di
varia natura viene passato pi volte intorno al collo, quindi i suoi estremi posti in trazione. Talvolta
la costrizione viene esercitata torcendo il laccio con un'asta (garrottamento). La forza compressiva
si esercita su un piano trasversale al collo, l'occlusione delle vie aeree non si attua con la base della
lingua , ma per deformazione della trachea, la cui occlusione richiede una forza di 20 kg.
Lo strangolamento raro, sia come omicidio sia come accidente. Sono stati descritti anche
casi di suicidio.
Il meccanismo dazione simile a quello dellimpiccamento, ma non eguale, perch non si
ha lo spostamento completo allindietro della base della lingua e degli organi del collo, cosicch
lasfissia incompleta e dura pi a lungo; di contro, la chiusura dei vasi del collo completa e
bilaterale.
Date le modalit dazione, il solco in genere circolare, egualmente profondo e non
interrotto, e, a seconda della natura del laccio, presenta caratteristiche simili a quelle
dellimpiccamento. Talvolta si hanno pi giri del laccio attorno al collo, ed i solchi potrebbero
essere pi duno, o sovrapposti. Talora, sul solco dello strangolamento, potrebbe sovrapporsi un
solco obliquo da impiccamento, idoneo a mascherare lo strangolamento, oppure un solco da
trascinamento del corpo, simile per caratteristiche al solco da impiccamento.
Nelle zone profonde del collo, poco si rileva. Tuttavia, la durata dellasfissia pu facilitare la
comparsa di ecchimosi puntiformi sottosierose e sottocongiuntivali, di schiuma nellalbero
respiratorio, di edema ed enfisema nei polmoni. Si osservano le note generiche dellasfissia.

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10.6

Strozzamento

una forma di asfissia causata dalla compressione del collo con le mani. Possono essere
usate ambedue le mani, oppure una sola che afferra la laringe, oppure la compressione pu avvenire
con lavambraccio, da dietro.
Lo strozzamento quasi esclusivamente di natura omicidiaria, anche se sono possibili casi
di morte per inibizione, da afferramento o compressione del collo, senza alcuna volont di uccidere.
Le modalit dellazione spiegano i reperti. La cute del collo pu presentare segni di
unghiature ed ecchimosi digitate; se si associa anche lazione del soffocamento, la faccia mucosa
delle labbra pu mostrare lesioni. Gli organi del collo mostrano in genere fenomeni lesivi cospicui,
a carico della laringe, della tiroide, dellosso ioide, come fratture e rotture dovute allafferramento
ed alla stretta. Si possono trovare ecchimosi sotto le fasce muscolari e versamenti ematici.
Relativamente frequenti sono le ecchimosi sottocongiuntivali e sottosierose, e la schiuma nei
bronchi.
La morte di natura asfittica, e si ritrovano i segni generici dellasfissia, ma talora essa
avviene per inibizione, da stimolazione del seno carotideo.

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11 Altri esempi di asfissia


DA CORPI ESTRANEI

una forma di asfissia per occlusione delle vie respiratorie da parte di materiale solido
introdotto attraverso la bocca, e finito sopra o sotto la glottide. Si tratta per lo pi di cibo (morte da
bolo alimentare), o di corpi estranei veri e propri inalati da bambini (bottoni, monete, palline, ecc.)
o da anziani (protesi dentarie), o di inalazione di polveri (da infortunio sul lavoro).
Una forma omicidiaria particolare (intasamento) si ha quando il materiale impiegato nel
soffocamento viene spinto profondamente nella gola.

DA IMMOBILIZZAZIONE DEL TORACE

una forma di asfissia che si verifica in occasione di crolli di edifici o quando una grande
massa di persone si accalca travolgendone altre. Macerie e corpi umani impediscono i movimenti
respiratori del torace.
caratteristica in questi casi la maschera ecchimotica, quando il volto diventa cianotico a
causa dellimpossibile ritorno venoso al cuore.

DA SPAZIO CONFINATO

una forma di asfissia che si verifica quando, a causa della ristrettezza dello spazio
disponibile, non vi sufficiente ossigeno disponibile per la persona. Ci pu verificarsi in
circostanze particolari, come in certi trasporti di prigionieri di guerra, accalcati in vagoni ferroviari,
o, a scopo suicidiario (raramente omicidiario od accidentale), se la persona si copra il capo
completamente con una busta di plastica.
La cianosi che si pu formare al volto rende molto evidente il pallore del collo in
corrispondenza della minima compressione dovuta alla chiusura della busta; esso pu simulare un
solco.

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