DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Abruptio placentae: separación parcial o total de la placenta o “rasgarse de la

placenta”, en sentido más puro, separación prematura de la placenta implantada
normalmente.
El desprendimiento de la placenta se
inicia por una hemorragia en la decidua
basal (porción materna de la placenta).
En consecuencia, el proceso comienza
como un hematoma decidual y se
expande para causar la separación y la
compresión de la placenta adyacente.
El DPPNI comienza con la ruptura de
una arteria espiral decidual y luego un
hematoma retroplacentario en expansión.
El desprendimiento de la placenta puede ser total o parcial. Con cualquiera de
las dos, el sangrado generalmente se insinúa entre las membranas y el útero, y
finalmente se escapa por el cuello uterino para causar una hemorragia externa.
Si la sangre se retiene entre la placenta desprendida y el útero, lleva a una
hemorragia oculta, y retraso en el diagnóstico, y hay una elevada probabilidad
de coagulopatía.
En 78 mujeres en el Hospital
Parkland con desprendimiento
placentario no traumático, se
documentó hemorragia fetal-
materna en sólo 20%, y todas
tenían <10 mL de pérdida de
sangre fetal.

Han definido abrupciones severas que muestran uno o más de los siguientes:
secuelas maternas que incluyen coagulación intravascular diseminada,
choque, transfusión, histerectomía, insuficiencia renal o muerte;
 complicaciones fetales como el estado fetal no tranquilizador, la
restricción del crecimiento o la muerte,
resultados neonatales que incluyen muerte, parto prematuro o restricción
del crecimiento
Desprendimiento traumático:
El trauma externo, generalmente por accidentes automovilísticos o asalto
agravado, puede causar la separación de la placenta. Es más común con el
traumatismo debido a desgarros placentarios o “fracturas” concomitantes.
En ocho mujeres atendidas en el Hospital Parkland, encontramos hemorragia
materno-fetal de 80 a 100 mL en tres de los ocho casos de desprendimiento
placentario traumático.
Desprendimiento crónico:
Algunos casos de separación placentaria crónica comienzan temprano en el
embarazo. En aquella situación hay una asociación entre algunos marcadores
de aneuploidía del suero materno anormalmente elevados y el desprendimiento
posterior.
Estas mujeres pueden tener niveles séricos anormalmente elevados de alfa-
fetoproteína o placentas específicas de RNA como marcadores del evento.

Frecuencia
La incidencia informada de DPPNI varias según diferentes criterios, su
frecuencia promedia 0.5% o 1 en 200 entregas.
Y la frecuencia de desprendimiento de la placenta aumenta a lo largo del tercer
trimestre. Más de la mitad de los desprendimientos de placenta en el Hospital
Parkland se desarrollaron en las edades gestacionales ≥37 semanas.
Cabe destacar que 20% de los recién nacidos vivos de mujeres con
desprendimiento tuvieron acidemia grave, definida por un Cordón sanguíneo
arterial de PH<7.0 o un déficit de base de ≥12 mmoL/L. Una revisión confirmó
el riesgo asociado de parálisis cerebral.
Factores demográficos:
El avance de la edad materna es uno,
aunque los datos son contradictorios
con respecto a las mujeres de gran
paridad.
Se encontró una asociación familiar;Si
una mujer sufría una abrupción severa,
el riesgo para su hermana se duplicaba.

Hipertensión asociada al embarazo

Alguna forma de hipertensión es la afección más frecuente asociada con
desprendimiento de la placenta. Esto incluye hipertensión gestacional,
preeclampsia, hipertensión crónica o una combinación de los mismos.
La hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida o con restricción del
crecimiento fetal confiere un riesgo aún mayor.
Rotura prematura de membranas
El riesgo de desprendimiento aumenta sustancialmente cuando las membranas
placentarias se rompen antes del término. El riesgo de desprendimiento con
rotura prematura aumenta aún más con la infección comórbida.
En estos casos, la inflamación y la infección, así como el parto prematuro,
pueden ser las causas principales que conducen a la abrupción. Hay un riesgo
de desprendimiento ocho veces mayor en embarazos ≥34 semanas si los
hidramnios eran comórbidos.
Abrupción previa
Para las mujeres que tuvieron dos desprendimientos graves, el riesgo de un
tercer desprendimiento se multiplicó por 50.
Debido a que las abrupciones a término tienden a ser recurrentes, Ruiter y sus
colaboradores (2015) recomiendan la inducción del parto a las 37 semanas.
Nuestra práctica en Parkland Hospital es inducir el parto a las 38 semanas si no
se desarrollan de antemano otras complicaciones.
Otras asociaciones:
Fumar cigarrillos está relacionado con un riesgo elevado de desprendimiento.
Este riesgo era de cinco a ocho veces mayor si las fumadoras tenían hipertensión
crónica, preeclampsia grave o ambas. Se reporta el uso de vitaminas C y E
anteparto para proteger contra el desgarro en fumadoras.
Abuso de cocaína está relacionado con una frecuencia alarmante de
desprendimiento de placenta.
Los leiomiomas uterinos, especialmente si se encuentran cerca de la superficie
de la mucosa detrás del lugar de implantación de la placenta.
El embarazo gemeral que resulta de los tratamientos de infertilidad también
tienen un mayor riesgo.
El hipotiroidismo subclínico o los altos niveles de anticuerpos antitiroideos se
han asociado con un riesgo dos veces mayor de sufrir un desprendimiento.
El anticoagulante de lupus se asocia con el infarto de la cara materna de la
placenta, pero se relaciona menos con los desprendimientos típicos. Ninguna
evidencia convincente apoya el papel de las trombofilias y el desprendimiento
de la placenta.

Hallazgos clínicos y diagnóstico

La mayoría de las mujeres con desprendimiento de la placenta tienen dolor
abdominal repentino, sangrado vaginal, sensibilidad dad uterina, dolor de
espalda y un estado fetal tranquilizador. Otros hallazgos incluyeron
contracciones frecuentes e hipertonía persistente. En una quinta parte de estas
mujeres, se diagnosticó el parto prematuro y no se sospechó desgarro hasta que
siguieron el sufrimiento fetal o la muerte.
En algunas mujeres, el sangrado externo puede ser profuso, pero la separación
placentaria puede no ser tan extensa como para comprometer al feto.
En otros, puede que no haya sangrado externo, pero la placenta está lo
suficientemente recortada como para que el feto esté muerto, una abrupción
oculta.
En un caso inusual, una mujer multípara atendida en el Hospital Parkland se
presentó con una hemorragia nasal. No tenía dolor abdominal, uterino,
sensibilidad o sangrado vaginal. Sin embargo, su feto estaba muerto y su sangre
no se coagulaba. El nivel de fibrinógeno en plasma fue de 25 mg/mL. Se indujo
el parto y se confirmó un desprendimiento total en el parto.

Diagnóstico diferencial
Con desprendimiento placentario severo, el diagnóstico generalmente es
obvio.
Desafortunadamente, ninguna prueba de laboratorio u otros métodos de
diagnóstico confirman con precisión los grados menores de separación
placentaria. La ecografía tiene un uso limitado porque la placenta y los coágulos
frescos pueden tener características de imagen similares.
Es importante destacar que los resultados negativos con el examen ecográfico
no excluyen el desprendimiento de placenta. Los datos preliminares muestran
que los niveles séricos de alfa-fetoproteína >280 μg/L tienen un valor predictivo
positivo del 97%.
Por otro lado, el dolor por desprendimiento puede imitar el trabajo de parto
normal o puede ser indoloro, especialmente con una placenta posterior.

Choque hipovolémico:
El desprendimiento de la placenta es una de varias entidades obstétricas
notables que pueden complicarse con una hemorragia masiva y a veces
torrencial. El choque hipovolémico es causado por la pérdida de sangre materna.
La pérdida de sangre en estas mujeres a menudo representaba al menos la mitad
de su volumen de sangre en el embarazo. Es importante destacar que la pérdida
masiva de sangre y el choque pueden desarrollarse con un desprendimiento no
resuelto. El tratamiento rápido de la hipotensión con cristaloides e infusión de
sangre es esencial.
Coagulopatía de consumo:
La abrupción es la causa más común de coagulopatía de consumo clínicamente
profunda en obstetricia y, de hecho, probablemente en toda la medicina
Con desprendimiento de la placenta lo suficientemente grave como para matar
al feto, siempre hay niveles patológicos de productos de degradación de
fibrinógeno-fibrina y dímeros D en suero materno. En un tercio de las mujeres
con un desprendimiento lo suficientemente grave como para matar al feto, el
nivel de fibrinógeno en plasma será <150 mg/100 mL.
Además, la trombocitopenia, a veces profunda, puede acompañar inicialmente
a la hipofibrinogenemia grave y se vuelve común después de repetidas
transfusiones de sangre. La coagulopatía de consumo es más probable con un
desprendimiento oculto porque la presión intrauterina es mayor.
Útero de Couvelaire
Es la extravasación generalizada de sangre en la musculatura uterina y debajo
de la serosa. A principios de 1900 la denominó apoplejía uteroplacentaria.
Estas hemorragias miometriales rara vez causan atonía uterina y, por sí solas,
no son una indicación de histerectomía.
También se observan derrames de sangre debajo de la tubosa serosa, entre las
hojas de los ligamentos anchos, en la sustancia de los ovarios y libres en la
cavidad peritoneal.
Lesión del órgano terminal
La lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury) es un término general que
describe la disfunción renal por muchas causas.
El tratamiento tardío o incompleto de la hipovolemia con desprendimiento
placentario severo puede ser uno. Sin embargo, incluso con la abrupción
complicada por la coagulación intravascular diseminada severa, el tratamiento
rápido y vigoroso de la hemorragia con sangre y solución cristaloide
generalmente previene la disfunción renal clínicamente significativa.
Dicho esto, la necrosis cortical aguda irreversible que se encuentra en el
embarazo puede asociarse con un desprendimiento.
Manejo
Con un feto vivo en edad viable y un parto vaginal no inminente, la mayoría
elige el parto por cesárea de emergencia.
Si el feto ha muerto o si no se considera lo suficientemente maduro como para
vivir fuera del útero, es preferible el parto vaginal.
En cualquier caso, se comienza una reanimación rápida e intensiva con sangre
más cristaloides para reemplazar la sangre por pérdida retroplacentaria y
hemorragia externa. Estas medidas salvan la vida de la madre y, con suerte, la
de su feto.
no encontraron beneficios para la tocólisis con sulfato de magnesio
administrado a mujeres con un desprendimiento prematuro “no severo” a las 24
a 34 semanas de gestación.
El feto comprometido suele ser mejor atendido por cesárea.
la hemostasia en el sitio de implantación placentaria depende principalmente de
la contracción miometrial y no de la coagulabilidad de la sangre. Por tanto,
después del parto vaginal, se utilizan agentes uterotónicos y masaje uterino para
estimular las contracciones miometriales. Las fibras musculares uterinas
comprimen los vasos del sitio placentario e inducen la hemostasia incluso si la
coagulación es defectuosa.
En algunos casos, el parto vaginal puede no ser preferible, incluso con un feto
muerto. Un ejemplo es la hemorragia enérgica que no se puede controlar con
éxito mediante un reemplazo sanguíneo vigoroso.
En algunas mujeres con desprendimiento placentario extenso, el parto tiende a
ser rápido porque el útero suele ser hipertónico de manera persistente. Esto
puede magnificar el compromiso fetal. En algunos casos, las presiones
intraamniónicas basales alcanzan 50 mm Hg o más y con las contracciones, las
presiones pueden alcanzar niveles superiores a 100 mm Hg. Sin embargo, en
general, el trabajo de primera y segunda etapa no parece reducirse.
Sin embargo, si el feto es pequeño, el saco intacto puede ser más eficiente para
promover la dilatación cervical. Si las contracciones uterinas rítmicas no se
superponen en la hipertonía basal, se administra oxitocina en dosis estándar.
A la luz de la hipertonía asociada con el desprendimiento, el misoprostol puede
ser un agente de inducción menos favorecido debido a su asociación con la
taquisistolia uterina.

Manejo expectante con un feto prematuro:

Si es posible, retrasar el parto puede beneficiar a un feto inmaduro.
Como se mencionó anteriormente, las mujeres con una abrupción muy temprana
pueden desarrollar una secuencia crónica de desprendimiento-oligohidramnios.
Desafortunadamente, incluso el monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca
fetal no garantiza resultados universalmente buenos. Opinamos que la sospecha
de desprendimiento de la placenta contraindica el uso de agentes tocolíticos.