Ogni anno si registrano in Italia circa 400 000 parti (trend in calo).

La gravidanza dura 40 settimane a partire dall’ultima mestruazione (supponendo che l’ovulazione sia avvenuta a metà del ciclo
mestruale, altrimenti il dato viene corretto con la datazione ecografica).

MODIFICAZIONI DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICHE

La maggior parte dei risultati clinici associati alla gravidanza normale può essere attribuita agli effetti sugli organi finali dei
cambiamenti ormonali e meccanici associati alla gravidanza.
Gli adattamenti materni in gravidanza interessano:
- Incremento ponderale
- Apparato genitali
- Volume e composizione del sangue
- Apparato cardiovascolare
- Apparato urinario
- Apparato digerente
- Apparato muscolo-scheletrico
- Apparato respiratorio
- Sistema endocrino
- Cute e annessi

Calcolare BMI all’inizio della gravidanza (o eventualmente alla

prima visita)
La misura dell’utero con un metro da sarto (dal pube al fondo dell’utero) può essere un utile strumento di valutazione della
regolarità di crescita dello stesso in relazione alle settimane, soprattutto nel caso in cui non venga effettuata l’ecografia del terzo
trimestre.

Inoltre durante la gravidanza la cervice si

anteriorizza progressivamente.

La secrezione mammaria non dovrebbe allarmare la donna in gravidanza, ma eventualmente si può ricorrere ad un
approfondimento ecografico (in quanto la semeiotica della mammella in gravidanza è resa difficoltosa dall’importante turgore
della stessa).
La donna in gravidanza dovrebbe limitare la stimolazione del capezzolo che induce la produzione di ossitocina, la quale, a sua
volta, è uno stimolo per le contrazioni.
 Il flusso ematico uterino di 30-40 ml/min prima della gravidanza può arrivare fino a 1000 ml/min
in gravidanza (considerazione importante in relazione ad un’eventuale emorragia post-partum).

In considerazione del fisiologico calo di Hb in gravidanza e in prospettiva della perdita ematica associata al parto (circa 500 ml di
sangue e 2 g/dl di Hb) o di un’eventuale emorragia post-partum (>1000 ml di sangue), è importante limitare l’anemizzazione
mediante integrazione di ferro e acido folico.
 In caso di
marcata
piastrinopenia
(considerando
che al di sotto di
80.000
l’anestesista potrebbe non autorizzare l’esecuzione dell’epidurale) va esclusa l’eventualità di una pseudopiastrinopenia (il
contatore automatico sottostima il un numero delle piastrine in quanto aggregate) rieseguendo il prelievo utilizzando il citrato
piuttosto che l’eparina come anticoagulante (ancora più attendibile è il conteggio manuale mediante striscio di sangue periferico).

Una riduzione dell’ATIII va segnalata all’ematologo.

Lo stato protrombotico si instaura in prospettiva dell’emorragia associata al parto.

I lipidi aumentano in quanto prodotti dalla placenta (quindi non vanno controllati in gravidanza, a meno di casi particolari).
La valutazione della resistenza vascolare sistemica si attua solo (in maniera non invasiva con
valutazione Doppler dell’aorta a livello sternale) nelle donne gravide con patologia ipertensiva
preeclamptica [il termine gestosi non va più usato, ma si utilizza preeclampsia per indicare una
condizione di ipertensione arteriosa e albuminuria in gravidanza].
La riduzione della resistenza vascolare sistemica sembra riconducibile agli ormoni, a sostanze
vasodilatanti prodotte dalla placenza, a derivati del NO, ecc…
L’aumento della GC ha ovviamente maggiori implicazioni in donne con preesistenti patologie
cardiache (cardiomiopatie congenite, valvulopatie).

Le misurazioni cardiovascolari non vanno effettuate con la donna supina (è possibile che anche la semplice compressione con
l’ecografo possa indurre uno svenimento) ma in decubito laterale sinistro. Per gli stessi motivi non è indicato che durante il
travaglio la donna sia completamente supina.

La GC aumenta in relazione alle contrazioni, mentre la

peridurale riduce questo fenomeno riducendo sia il dolore
che il tono adrenergico.
L’aumento della GC dopo il parto (in conseguenza dell’aumento del precarico) può avere severe implicazioni soprattutto nella
donna con stenosi mitralica, a rischio di edema polmonare.
In ogni caso la donna rimane in sala parto per 2 ore dopo il parto, essendo il periodo a maggior rischio di complicanze.

La PA tende a diminuire a 20 sg anche nelle donne ipertese croniche (la cui terapia dovrà quindi essere attentamente rivalutata).
Le alterazioni ECG sono riconducibili all’aumentato volume cardiaco e allo spostamento cardiaco indotto dall’innalzamento del
diaframma.
Le alterazioni ecocardiografiche sono riconducibili all’aumentata volemia.

Per la profilassi della malattia venosa potrebbero essere

indicate la calze elastiche a compressione graduata ed
eparina a basso PM (in gravidanza e ancor di più nel
post-partum in caso di parto cesareo).

L’aumentata frequenza urinaria è imputabile sia all’aumento

della volemia che all’effetto compressivo dell’utero sulla
vescica.

La proteinuria deve essere valutata su una raccolta delle urine delle 24h
(o in alternativa attraverso il rapporto albumina/creatinina). Una proteinuria
 anormale può essere
indicativa di preeclampsia,
se associata ad
ipertensione, ma potrebbe
anche dipendere da
un’infezione urinaria
(evenienza frequente in
gravidanza).

Il progesterone è un miorilassante, che, pur

essendo finalizzato alla distensione uterina,
tende ad agire anche sul muscolo liscio in
altre sedi.

Le infezioni urinarie sono un’evenienza

frequente in gravidanza, in conseguenza delle
modifiche strutturali dell’apparato e della
glicosuria, e per questo è indicata
un’urinocoltura di screening nel primo
trimestre (perché i comuni disturbi della
gravidanza potrebbero mascherare i sintomi). La diagnosi di batteriuria è data dal rilievo di almeno 105 unità formanti
colonie/mL, e per il trattamento è possibile utilizzare penicilline, cefalosporine, macrolidi.

Il reflusso GI può essere contrastato con modifiche

delle abitudini alimentari (riducendo il volume dei
pasti e aumentando la frequenza degli stessi) ed
evitando di sdraiarsi subito dopo il pasto.

L’aumento di incidenza delle malattie della colecisti è

correlato all’aumento della lipidemia.

È opportuno che l’albumina non scenda al di sotto di 3,2 g/dl (in tal caso
va aumentato il contenuto proteico della dieta), perché si avrebbe un aumento dell’edema.

In gravidanza non dovrebbero essere dosati lipidi o fosfatasi alcalina in quanto fisiologicamente aumentati (essendo prodotti dalla
placenta).

L’iperemesi gravidica può anche presentarsi in forma grave, tanto da richiedere l’ospedalizzazione. Possibili ausili terapeutici
sono: derivati della vit B, zenzero, Zofran (Ondansetrone cloridrato).

Per il

trattamento del mal di schiena non si possono usare FANS (l’unico

antinfiammatorio utilizzabile in gravidanza è la tachipirina, ma non è indicato
in questo caso), quindi gli unici accorgimenti utili riguardano il controllo del
peso e la ginnastica posturale; l’utilizzo della panciera non risolve la
 situazione ma potrebbe essere minimamente utile a mantenere una posizione
corretta della colonna vertebrale.

L’unico accorgimento utile a limitare la formazione delle smagliature è il controllo del peso; l’utilizzo di
un olio potrebbe minimamente favorire l’elasticità della pelle.
 Un aumento del TSH superiore a 2,5 mIU/l correla con un rischio aumentato di aborto, quindi va mantenuto al di
sotto di questo valore somministrando ormone tiroideo.

Il cut-off per la diagnosi di diabete in gravidanza si abbassa a 105 mg/dl.

Questi adattamenti metabolici materni sono finalizzati all’adeguato nutrimento del feto.
ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA

- Frutta e verdura 5-7 volte/giorno

- Latticini 2-3 volte/giorno
- Pesce 1-2 volte/settimana
- Carne poca
- Legumi tanti
- Cereali integrali
- Pochi grassi saturi
- Tanta acqua

I pesci di grossa taglia contengono più mercurio.

I latticini freschi da banco e il salmone
affumicato sono a rischio di contaminazione da
Listeria.

L’effetto dell’alcol è dose dipendente (quindi va evitato anche in minima quantità) e non prevedibile (perché correlato ai
livelli di alcol deidrogenasi dell’individuo); il rischio per il feto è quello della sindrome fetoalcolica.
L’effetto del fumo è meno dose dipendente (quindi si dovrebbero superare 5 sigarette al giorno) e si traduce in una ridotta
ossigenazione fetale. [Da evitare anche le sigarette elettroniche]
Da evitare anche le droghe (nello specifico la cocaina, inducendo vasocostrizione, potrebbe causare un distacco di placenta).

ATTIVITÀ FISICA IN GRAVIDANZA

Il riposo, se non strettamente necessario (ed

in tal caso è consigliata la somministrazione
di eparina a basso PM), aumenta il rischio di
trombosi ma anche di aumento ponderale.
ESAMI IN GRAVIDANZA

Nel 1998 il decreto della Bindi stabilì quali fossero le prestazioni da eseguire in gravidanza in esenzione di ticket (la mancata
prescrizione da parte di un medico di determinate prestazioni in gravidanza lo rende colpevole di negligenza).
Nel 2017 l’introduzione dei LEA (livelli essenziali di assistenza), attraverso il decreto della Lorenzin, ha aumentato le prestazioni
in esenzione del ticket per la donna in gravidanza (il conseguente aumento della spesa sanitaria non è però sostenibile da tutte le
regioni, quindi in alcune, come il Lazio, si fa ancora riferimento al provvedimento Bindi).