REFLEKSI KASUS

PROLAPSUS UTERI GRADE III

DENGAN SISTOKEL GRADE III DAN REKTOKEL
GRADE II

OLEH :
NI KOMANG PUTRI LARASWATI

PEMBIMBING :
dr. GEDE MADE PUNARBAWA, SP.OG (K)
Prolapsus organ panggul

 turunnya visera pelvis (uterus, kandung kemih, uretra, dan rektum) dari
posisi normal
 ≈ Hernia : suatu organ genitalia turun ke dalam vagina, bahkan ke luar
dari liang vagina
 kelemahan dari otot-otot, fascia, dan ligamentum-ligamentum
penyokongnya
Anatomi Uterus
dan Dasar
Panggul
Normal Prolaps uteri

Sistokel Rektokel
 Epidemiologi

 Insiden POP 50% pada wanita yang telah melahirkan

 Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berlainan, seperti dilaporkan di klinik
d’Gynecologie et Obstetrique Geneva insidensinya 5,7%, dan pada periode yang sama di
Hamburg 5,4%, Roma 6,7%. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya tinggi,
sedangkan pada orang Negro Amerika dan Indonesia kurang.
 Frekuensi prolapsus uteri di Indonesia hanya 1,5% dan lebih sering dijumpai pada wanita
yang telah melahirkan, wanita tua dan wanita dengan pekerja berat. Dari 5.372 kasus
ginekologik di Rumah Sakit Dr. Pirngadi di Medan diperoleh 63 kasus prolapsus uteri
terbanyak pada grande multipara dalam masa menopause dan pada wanita petani, dari
63 kasus tersebut 69% berumur diatas 40 tahun.
Etiologi dan Faktor Predisposisi

 Kehamilan
 Persalinan per vaginam
 Usia lanjut  Menopause
 Peningkatan tekanan intra abdomen
Klasifikasi
POP-QS
 Stadium Prolaps Organ Panggul

Tidak ada prolaps. Titik Aa, Ap, Ba, Bp berada di -3cm dan titik C atau D berada di
Stadium 0
antara tvl hingga (tvl-2)cm
Tidak termasuk kriteria stadium 0 tapi ujung distal bagian yang prolaps > 1cm diatas
Stadium I
bidang hymen (nilai perhitungan > -1cm)
Ujung distal bagian yang prolaps berada 1cm dibawah dan 1cm diatas bidang
Stadium II
cincin hymen (nilai perhitungan ≥ -1cm tapi ≤ + 1cm)

Ujung distal bagian yang prolaps > 1cm dibawah bidang hymen, namun protusi
Stadium III
tidak lebih dari (tvl-2)cm (nilai perhitungan > + 1cm tapi < + (tvl-2)cm)

Merupakan eversi komplit dari total panjang traktus genitalia bawah. Ujung distal
Stadium IV
bagian yang prolaps berprotusi minimal (tvl-2)cm (nilai perhitungan ≥ + (tvl-2) cm)
Penegakan Diagnosis : Anamnesis

Gejala Vagina & Gejala seksual (Semua Kompartemen)

Gejala Berkemih (Kompartemen Anterior)

Gejala BAB (Kompartemen Posterior)

 Penegakan Diagnosis : Anamnesis

Gejala Vagina Gejala seksual

 Terasa benjolan  Menurunnya sensasi vagina
 Rasa tertarik di perineum  Dispareunia
 Tekanan pada panggul  Menghindari hubungan seksual
 Rasa tidak nyaman
 Duh tubuh atau keluar darah
dari ulkus dekubitus
 Penegakan Diagnosis : Anamnesis

Gejala Berkemih (kompartemen Gejala BAB (kompartemen

anterior) posterior)
 Sulit memulai berkemih  Benjolan pada liang vagina saat
 Berkemih tidak lampias mengedan

 Inkontinensia urin  BAB tidak lampias

 Urgensi  Perlunya penekanan pada

perineum atau vagina posterior
 ISK berulang untuk membantu BAB
Penegakan Diagnosis : Pemeriksaan Fisik

 Pasien dalam posisi telentang pada meja ginekologi dengan posisi

litotomi.
 Inspeksi vulva dan vagina, untuk menilai erosi atau ulserasi
 Manuver Valsava
 Lakukan Pengukuran
 Pemeriksaan vagina dengan jari kontraksi dan kekuatan otot levator
ani.
 Pemeriksaan rektovaginal  rektokel yang menyertai prolapsus uteri
Penatalaksanaan: konservatif

Pessarium
 75-77%  lini pertama prolaps
 menahan uterus ditempatnya  tekanan pada dinding vagina bagian atas
beserta uterus
 Tipe yang dipasang berhubungan dengan derajat prolaps
 Observasi  2-3 bulan sekali  komplikasi  iritasi dari mukosa vagina
Penatalaksanaan: konservatif

Latihan otot dasar panggul

 Tujuan: menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang
mempengaruhi miksi
 penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air
kencing dan riba-tiba menghentikannya
 Penatalaksanaan: operatif

Prolaps uteri atau puncak vagina

 Saat histerektomi pada prolaps uteri  dilakukan penggantungan puncak
vagina
 Pilihan pembedahan Colpopexy sakral abdominal dan suspensi transvaginal
untuk fiksasi ligamen sakrpspinosus, ligamen uterosakral, dan otot atau fasia
iliokoksigeus
 keberhasilan suspensi ligamen sakrospinosus 67%-97%
 Komplikasi hematoma ditemukan sebanyak 2,3%, infeksi pasca-operasi 4,1%,
masalah urologi 2,9%, dan cedera organ pelvis 0,8%
Penatalaksanaan: operatif

Histeropexy
 Rekurensi  6,5%
 Histeropexy tidak boleah dilakukan dengan menggunakan
dinding abdomen ventral sebagai penyokoong karena
berisiko tinggi untuk terjadinya prolaps rekurens, terutama
enterokel.
Penatalaksanaan: operatif

Suspensi Ligamentum Rotundum

 Penggantungan ligamentum rotundum tidak efektif dalam
menangani prolaps uteri atau vagina. Pada sebuah studi
dilaporkan bahwa sebanyak 90% pasien mengalami prolaps
rekurens dalam waktu 3 bulan pasca operatif
Penatalaksanaan: operatif

Kolpokleisis
 Pada wanita yang tidak menginginkan fungsi vagina (aktifitas
seksual dan memiliki anak) yang tidak menginginkan
histerektomi kolpokleisis merupakan pilihan.
Penatalaksanaan: operatif

Prolaps anterior
 Sistokel dapat ditatalaksana dengan kolporafi anterior
tradisonal dengan atau tanpa menambahan jaring sintetik
(mesh) atau materi tandur (graft)
Teknik kolporafi anterior
Teknik sacrospinous fixation
REFLEKSI KASUS

 Nama : Ny. Hj N
 Umur : 56 Tahun
 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Sasak
 Alamat : Kampung Banjar Ampenan
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal MRS : 29 November 2017
 Anamnesis

• Keluhan Utama: Terasa benjolan yang mengganjal di kemaluan

• Riwayat Penyakit
Pasien rujukan RS Biomedika dengan prolaps uteri grade III sistokel grade III rektokel
grade II datang ke Poli Kandungan RSUD Provinsi NTB dengan keluhan terdapat
benjolan yang mengganjalan dari jalan lahir dan sulit saat berkemih. Pasien
mengaku keluhan sudah ada sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku
benjolan yang dirasakannya terkadang keluar dari kemaluannya dan dapat
dimasukkan kembali. Keluhan tersebut diakui semakin mengganggu aktivitas
pasien, dan terkadang disertai dengan nyeri pada pinggang pasien. Saat ini
pasien sudah tidak menstruasi sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu. Pasien
mengaku memiliki riwayat mengangkat beban berat selama lebih dari 10 tahun.
Riwayat
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Pasien mengaku
adanya riwayat hipertensi dan gastritis. Riwayat DM, asma penyakit jantung, paru,
hati, ginjal disangkal pasien.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mederita sakit yang sama dengan pasien. Pasien
mengaku adanya riwayat penyakit DM dan hipertensi pada keluarga. Riwayat asma,
penyakit jantung pada keluarga disangkal.
 Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.
 Riwayat Menstruasi
Pasien mengakui menstruasi pertama saat usia 15 tahun dan selama 6 tahun terakhir sudah
tidak pernah menstruasi (menopause). Pasien saat ini berusia 56 tahun.
 Riwayat KB
Pasien memiliki riwayat menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali selama kuraang lebih 7
tahun.
 Riwayat pernikahan
Pasien menikah saat usia 25 tahun dan tidak pernah cerai.
 Riwayat Obstetri
1. Perempuan/aterm/tunggal/spontan/BPS/bidan/3100gr/35 tahun
2. Laki-laki/aterm/tunggal/spontan/RSUP/bidan/3000gr/28 tahun
3. Laki-laki/aterm/tunggal/spontan/RSUP/bidan/2700gr/meninggal saat usia 16 tahun
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Baik

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 84 x/menit
• Frekuensi napas : 20 x/menit
• Suhu : 36,5oC
• Tanda vital
• Mata : Anemis(-/-), ikterus(-/-)
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
• Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Ekstemitas : edema - - akral teraba hangat + +
- - + +
Status Ginekologi

• Abdomen
• Inspeksi : Abdomen tak tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda peradangan, bekas
operasi (-), massa (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-)
• Auskultasi : BU (+)
• Genitalia (Pemeriksaan luar)
• Inspeksi : Tampak uterus keluar dari vagina. Ulkus (-).
• Palpasi : Uterus teraba lunak, nyeri (-). Aa +3 Ba +5 C +3
• Tes IV A : (+)
Gh 7 Pb 3 Tvl 9
• Hasil pemeriksaan POP-Q
• Cough test : (-) Ap 0 Bp 0 D +1
• Sondage : buntu
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium (7-11-17)

• HGB : 13,4 g/dl • SGOT : 31 mg/dl
• RBC : 4,64 x 106/uL • SGPT : 35 mg/dl
• HCT : 40,6 % • Na : 140 mmol/L
• WBC : 4,15 x 10^3/uL • Ka : 4,7 mmol/L
• PLT : 251 x 10^3/uL • Cl : 106 mmol/L
• GDS : 104 mg/dl • PPT : 13,2 detik
• Kreatinin : 0,9 mg/dl • APTT : 26,2 detik
• Ureum : 26 mg/dl • HbSAg : Negatif
 Diagnosis

Prolapsus Uteri Grade III Dengan Sistokel Grade III dan Rektokel Grade II
Planning

Terapi
 Pro Operasi Rekonstruksi (total vaginal hysterectomy dan
sacrospinous fixation)
 MRS
 Tindakan Intra Operasi

 Blok spinal anastesi  litotomi  drapping kosongkan vesika urinaria

 Dilakukan buka vagina posterior untuk mencapai pararectal space, identifikasi ligamen
sacrospinous kemudian jahit proline no. 1 (2 buah) di ligamen sacrospinous
 Dilakukan kolporafi anterior
 Dilakukan transvaginal hysterectomy
 Unggul-unggul ligamentum sacro uterina kanan dan kiri, adneksa kanan dan kiri disatukan
 Dilakukan penjahitan puncak vagina ke ligamentum sacrospinosum (jahitan 7x)
 Dinding vagina posterior dijahit jelujur dengan chromic 2.0
 Pasang DC  urin jernih
 Perdarahan ± 100 cc
 Operasi selesai
 2 Jam Post OP

• S/ nyeri (+), perdarahan aktif (-), mual (-) muntah (-)

• O/ KU : Baik
Kes : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,2oC
DC : urin tampung ± 550 cc, jernih
• A/ Post TVH dan SSF
• Terapi Amoxicilin 3 x 500 mg p.o, Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o, dan Kaltropen Supp 3x1
Follow Up
Pembahasan: Faktor Risiko
• Wanita dengan penurunan rasio kolagen tipe I terhadap tipe III dan IV lebih mungkin
untuk mengalami prolaps, serta adanya kelainan kongenital pada fasia penyangga
pelvis juga memungkinkan menjadi penyebab prolaps pada pasien tersebut.
• Kolagen I memberi kekuatan mekanik yang besar pada jaringan ikat, sedangkan
kolagen III terlihat memainkan peranan terhadap elastisitas dan peregangan
jaringan.
• Kolagen tipe III tersebar sama dengan tipe I, tetapi rasio dari kedua tipe ini bervariasi
pada jaringan yang berbeda. Oleh karena itu, umumnya disepakati bahwa rasio
kolagen I dan III yang besar pada ligamen menunjukkan suatu kekuatan yang besar,
sedangkan rasio yang rendah mungkin menunjukkan suatu kelemahan jaringan.
 Hasil Pemeriksaan Fisik

• Didapatkan keadaan umum pasien baik dengan kesadaran komposmentis.

• Tanda vital dalam batas normal.
• Pemeriksaan kepala dan leher dalam batas normal.
• Pemeriksaan jantung dan paru juga masih dalam batas normal.
• Pemeriksaan ekstremitas inferior dan superior tidak menunjukkan adanya edema
maupun parese.
• Dari pemeriksaan status generalis didapatkan kesimpulan bahwa pasien dalam
keadaan baik, dan tidak terdapat kelainan lain yang beperngaruh terhadap
kesehatan pasien selain keluhan utama.
Aa +3 Ba +5 C +3

Gh 7 Pb 3 Tvl 9

Ap 0 Bp 0 D +1
Pembahasan

 Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu tindakan operatif

rekonstruksi dengan prosedur total vaginal hysterectomy dan
sacrospinous fixation. Tindakan operatif dipilih karena derajat
prolaps yang sudah tinggi, serta keluhan yang mengganggu
pasien untuk beraktifitas. Dengan teknik ini, diharapkan dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien.
Kesimpulan

 Diagnosa yang tepat pada kasus ini adalah prolapsus uteri grade
III dengan sistokel grade III dan rektokel grade II.
 Tatalaksana yang diberikan pada kasus ini sudah tepat yaitu
dengan tindakan operatif rekonstruksi dengan prosedur total
vaginal hysterectomy dan sacrospinous fixation.