Sei sulla pagina 1di 18

PLACENTA

La placenta è un organo che fa tutto: funge da fegato, rene, polmone, ecc. È un organo perfetto. I
mammiferi si chiamano così per la nutrizione post-natale fatta con la mammella, ma in realtà è molto più
importante per definire il mammifero il nuovo rapporto che si stabilisce tra la madre e il feto. Questo
rapporto intimo tra madre e feto è del tutto diverso rispetto alla deposizione delle uova…quindi la placenta
è un elemento fondamentale anche dal punto di vista antropologico e culturale.

La placenta adotta delle soluzioni fantastiche, affascinanti. Essa non invecchia: In passato si faceva la
diagnosi, anche istologica, di senescenza placentare, contando la presenza di depositi calciosici. Ma in
realtà questi sono il risultato di variazioni di pH e assolutamente non di senescenza. Cioè, non significa
niente da un punto di vista funzionale.

Studiare la placenta significa fare un viaggio attraverso la gravidanza, infatti qualsiasi cosa accade durante la
gravidanza, questa lascia un segno sulla placenta. Per esempio, la signora ai primi mesi ha avuto minacce di
aborto; a 9 mesi dopo l’espulsione del feto, si riesce a dire che quella signora ha avuto minacce d’aborto?
Sì! Basta fare la colorazione di Perls sui margini della placenta. Perché durante le minacce d’aborto ha avuto
un sanguinamento e quindi ci sono depositi vecchi di ferro sul bordo della placenta. Quindi, la placenta è
una specie di diario di bordo, uno specchio, la scatola nera della gravidanza.

La placenta è un disco che ha una faccia fetale trasparente, che riflette la luce, perché ha un rivestimento
amniotico, cioè un rivestimento epiteliale. Sul disco placentare di solito s’inserisce il cordone ombelicale. E
dal cordone ombelicale si dipartono i vasi ALLANTO-CORIALI (li troviamo sulla faccia fetale del disco),
derivati dalla vascolarizzazione dell’allantoide che si distribuisce su tutto il disco coriale. Sul bordo del disco
noi troviamo l’inserzione delle membrane, cioè l’amnios e il corion della parte non ispessita del sacco
amniotico. L’amnios e il corion avvolgono il feto, ma solo in una parte si forma la placenta; tutto il resto
isola il feto dalla madre.

Il CORDONE OMBELICALE è più o meno lungo, e al suo interno ci sono due arterie e una vena. Anche
l’aspetto del cordone ombelicale deve essere valutato perché questo può essere causa addirittura di morte
del feto: nel cordone, che sembra girato, ci sono delle spire. In passato si pensava che queste spire, questo
avvolgersi del cordone fossero il risultato dei movimenti che il feto fa, invece non è così. Pensate che il
bambino spinge il suo sangue attraverso le arterie iliache alla placenta, quindi le due arterie del cordone
ombelicale sono spinte dal cuore del bambino; e poi il sangue circola nel parenchima placentare e ritorna
attraverso la vena. Chi spinge il sangue nella vena? Sempre il cuore del bambino.

Quindi il cuore del bambino spinge il sangue nelle arterie, e poi con la vis a tergo, il sangue ritorna
attraverso le vene. Per aiutare questo sforzo le arterie spirali fanno dei giri intorno alla vena in modo che il
cordone pulsi e faciliti il flusso di sangue. Quindi, se il cordone ombelicale è ipospiralizzato la forza manca;
se è iperspiralizzato invece di favorire la progressione favorisce l’arresto. Quindi, bisogna guardare bene il
cordone e vedere se la spiralizzazione è normale o patologica.

Poi, quando noi andiamo a sezionare, a spaccare la placenta, abbiamo:

- il rivestimento amniotico;
- il corion dove passano le arterie e le vene;
- villi, che hanno un villo principale di prim’ordine che è unico e poi da questo villo si dipartono gli
altri come il tronco e il ramo di un albero. Questi villi sono liberi nel sangue materno, alcuni villi
raggiungono la parte basale (perché logicamente non possono essere tutti liberi altrimenti si
scollerebbe). Quindi sono VILLI D’ANCORAGGIO che partono dal piatto fetale e vanno sul piatto
materno.

Qui sul piatto materno troviamo uno strato di FIBRINOIDE, che serve per MASCHERARE GLI ANTIGENI
FETALI. Quindi, qua tra i villi, circola il sangue materno senza nessun rivestimento; mentre a livello basale,
dove si aprono le arterie utero-placentari e cominciano le vene utero-placentari, c’è uno strato di fibrina
che impedisce al connettivo materno di entrare in contatto con gli antigeni fetali.

Poi c’è la DECIDUA, che in parte rimane sull’utero, in parte si distacca al momento del secondamento
placentare. Quindi alla base della placenta noi troviamo due terzi di endometrio, un terzo rimane alla
madre. Questo distacco avviene con i granulociti neutrofili e questo è importante perché tutto l’utero
gravidico RIMANE SCOPERTO, quindi facilità d’infezione (abbiamo parlato della febbre puerperale e di
endometrite acuta peripartum) ma questo è meno frequente di quanto dovrebbe essere proprio perché i
granulociti che hanno creato questo distacco della decidua mantengono il rivestimento di tutto l’utero.

Pertanto, il disco placentare dal lato materno non è affatto lucido perché non ha epitelio, è cruentato da
parte dell’endometrio, quindi è tutta decidua. Poi ci sono dei solchi: questi solchi sono i SETTI, cioè la
decidua sale verso il piatto fetale e isola da qui a qui un COTILEDONE MATERNO.
I cotiledoni materni sono questi setti deciduali che si alzano a separare zone di placenta. I cotiledoni
materni sono circa una ventina.

I COTILEDONI FETALI sono diverse decine, perché il cotiledone fetale cos’è? È l’insieme dei villi che
dipendono da un villo principale di primo ordine. Il cotiledone materno invece racchiude più cotiledoni
fetali, perché dipende dal parenchima che si trova tra un setto deciduale e l’altro.

Quindi, come un albero si ramifica in VILLI PRINCIPALI, VILLI INTERMEDI IMMATURI, VILLI INTERMEDI
MATUR, VILLI TERMINALI.

i VILLI PRINCIPALI sono quei villi che hanno un’arteria e una vena. Allora i villi principali sotto tutti quelli che
partono da un villo principale di prim’ordine. Quindi c’è il villo principale, che è di prim’ordine, che è il capo
di tutto il cotiledone fetale; poi c’è il villo principale di secondo ordine, ramificato; poi si ramificano villi
principali di terz’ordine, poi si ramificano villi principali di quart’ordine etc. Si arriva, verso la fine della
gravidanza, sino a circa 8 ordini.

Quindi, fino a quando nei villi noi troviamo arteria e vena, cioè parete muscolare, quei villi non scambiano e
quindi sono villi principali. Alcuni villi principali sono DI ANCORAGGIO, ovvero arrivano sino alla decidua. E
qui vedete la FIBRINOIDE DI NITABUCH che sta a delimitare gli antigeni fetali.
Il VILLO INTERMEDIO IMMATURO: i vasi non hanno più parete muscolare, lo stroma è RETICOLARE perché
è fatto da tanti canalicoli. In pratica la placenta non ha linfatici, però ci sono questi canalicoli che servono a
drenare tutta l’acqua che gli arriva dentro.

In mezzo a questi canalicoli ci sono delle cellule sospese che hanno dei sottili prolungamenti. .
Queste cellule sono le CELLULE DI HOFBAUER e sono cellule macrofagiche. Rappresentano il primo sistema
immunitario della placenta. Sono cellule che si ancorano e poi svolgono la loro funzione in questi canali
intercalari.

Questi scambiano? Sì, perché non hanno la parete muscolare. Però i vasi tendono ad essere centrali, solo
alcuni piccoli vasi si portano in periferia.

IL VILLO INTERMEDIO MATURO è invece quello che compare a partire dalla 25-26esima settimana in poi,
ma sicuramente nel terzo trimestre.

Durante il primo e il secondo trimestre i villi che sono presenti nella placenta sono solo i villi principali e i
villi intermedi immaturi. I villi intermedi immaturi scambiano, poco ma scambiano. Ed è quello che è
necessario per mantenere il bambino.

Poi, cosa succede alla 22esima settimana di gravidanza? La donna fa la morfologica dal ginecologo. Lo fa
adesso perché adesso la morfogenesi in gran parte è già assicurata, non completa (soprattutto a livello del
SNC dove termina un anno e mezzo dopo la nascita), però gli organi si sono già formati.

Quindi dalla 24-25esima settimana in poi il feto nell’utero sta a crescere per assicurare una massa
muscolare e adiposa tale da poter resistere all’esterno. In più devono maturare gli organi: il polmone con il
surfactante etc…

Quindi gli scambi che prima erano sufficienti, se la condizione si mantenesse con i villi intermedi immaturi
sarebbe assolutamente insufficiente. Il rapporto peso placenta/peso feto è a favore della placenta fino alla
25esima settimana. Ma poi scende: la placenta si riduce di peso relativo rispetto al feto ma amplifica di
600’000 volte il potere di scambio.

Cosa fa aumentare in maniera così stratosferica lo scambio? L’introduzione del villo intermedio maturo.

Il villo intermedio maturo è un villo che presenta scarsa parete: nell’intermedio immaturo c’è un sacco di
connettivo, un sacco di canali che viaggiano, invece nel villo intermedio maturo invece ci sono solo capillari
e scarsissimo stroma.

Chiaramente il villo intermedio maturo scambia molto di più rispetto al villo intermedio immaturo.

Il numero di villi aumenta tantissimo, diminuisce il diametro di essi, scompare lo stroma e i vasi sono tutti a
ridosso della membrana basale del trofoblasto e, quindi, c’è massima possibilità di scambio.

Ma quello che è fondamentale e che diventa meraviglioso dal punto di vista fisiologico sono questi
‘’bottoni’’ che si trovano o alla fine o lungo il decorso del villo intermedio maturo: essi sono i VILLI
TERMINALI.

Il villo terminale è fatto da una struttura importantissima: la MEMBRANA VASCULO-SINCIZIALE.

Nel villo terminale abbiamo vasi capillari che si portano a ridosso della membrana del trofoblasto. La
membrana basale del capillare e la membrana basale del trofoblasto si fondono: c’è un’UNICA membrana
basale. Il trofoblasto, nel punto in cui c’è la fusione della membrana basale diventa sottilissimo, con un
sacco di spicole, di estroflessioni, di microvilli, per aumentare la superficie di scambio.

I nuclei del trofoblasto si spostano perifericamente e la membrana vasculo-sinciziale è sottilissima: quindi si


avrà sangue fetale, citoplasma del capillare, unica membrana basale, citoplasma del sincizio-trofoblasto,
sangue materno.
Tutto avviene nella membrana vasculo-sinciziale, che fa tutto quello che fanno la membrana basale del
glomerulo o dell'alveolo o dell'epidermide. È molto vicino il sangue materno a quello fetale, tra cui ci sono
due sottili citoplasmi e un'unica membrana basale. Questo fa aumentare tantissimo la capacità di trasporto.
Questo tipo di membrana si trova SOLO negli umani e viene definita EMOCORIALE. Le altre potranno essere
membrane endoteliocoriali, sindesmocoriali ecc… Gli altri mammiferi hanno placente dove non c'è contatto
diretto tra sangue materno e il trofoblasto.

Questo significa una serie d’incidenti, per esempio la malattia gestosica è una malattia che si trova
esclusivamente negli umani, non negli altri mammiferi; il che vuol dire che non abbiamo modelli
sperimentali. Questo rende difficile lo studio della placenta perché è una placenta unica, che non possiamo
riprodurre. Ricordatevi che la placenta più simile a quella umana non è quella della scimmia, ma quella dei
roditori! Come dimostrano gli studi sul DNA noi discendiamo dai roditori e non dalle scimmie.

Come fa la placenta a maturare?

Nella placenta gli unici villi che si possono moltiplicare, ovvero che si possono ramificare, sono I villi
intermedi immaturi. Non possono farlo né i villi principali, perché sono troppo complessi, né quelli
intermedi maturi, perché sono troppo finalizzati, funzionali. Gli unici che possono ramificarsi sono i villi
intermedi immaturi.

Durante il primo e il secondo trimestre sul villo intermedio immaturo comincia a proliferare il
citotrofoblasto, si forma una gemma di cellule trofoblastiche proliferanti, poi il mesenchima va all'interno
della gemma e questo villo viene definito VILLO MESENCHIMALE.

Poi arrivano i vasi e diventa un nuovo villo intermedio immaturo. Quindi, chi dà l'avvio sono le cellule del
citotrofoblasto, che si moltiplicano e formano delle gemme, dei gettoni. Poi questo gettone viene
colonizzato dal mesenchima e lo chiamiamo villo mesenchimale. Poi arrivano i vasi e diventa un ramo di un
villo intermedio immaturo.

Una parte dei villi intermedi immaturi diventano villi principali. La ramificazione che apparentemente
sembra derivare dal villo principale, in realtà deriva dal villo intermedio immaturo, che col progredire della
maturazione è diventato villo principale.

Nel terzo trimestre succede la stessa cosa ma una certa quantità di villi intermedi immaturi diventano
maturi (con i villi terminali). Ma chi si ramifica sono sempre quelli intermedi immaturi. Se noi guardiamo la
placenta a termine, questa non invecchia perché ci sono ancora villi intermedi immaturi. A cosa servono?
Devono ramificarsi per assicurare nuovi villi, sia principali che intermedi maturi con i villi terminali.

La ramificazione dipende da un sacco di fattori. Per esempio: se la tensione di ossigeno è troppo elevata la
ramificazione si riduce; se invece è bassa succede il contrario. Per esempio, nelle donne che vivono ad alta
quota, se andiamo a fare l’esame della placenta, sarà iper-ramificata. Oppure nelle donne che fumano, o in
donne che hanno disturbi della circolazione uterina. Quindi, avremo un aumento della ramificazione dei villi
e quindi più villi terminali rispetto al normale. Ci sono una serie di sostanze che possono essere favorenti o
non favorenti la vascolarizzazione.

Sapendo leggere la placenta, noi possiamo dare delle risposte; ad esempio: “il prodotto del concepimento
ha una trisomia?”, “ha una malattia genetica letale nel primo trimestre?”.

Possiamo infatti trovare dei villi intermedi immaturi, che sono molto voluminosi, molto edematosi, con un
profilo molto irregolare. Il trofoblasto rientra all’interno del villo. E qualche volta con la sezione o con la
migrazione le cellule del trofoblasto si trovano all’interno (e non all’esterno) del villo. Questo è
caratteristico delle malattie non cromosomiche [nel senso di “non necessariamente cromosomiche, ma
genetiche in senso lato]: può darsi che facendo la mappa cromosomica troviamo sempre 46 cromosomi, ma
l’espressione dei geni letali lo vediamo noi perché diciamo che questo aborto è avvenuto perché ci sono dei
geni letali o trisomie che non hanno consentito al feto di svilupparsi.
Un’altra cosa che ha molto valore medico-legale è stabilire DA QUANTO È MORTO IL FETO. Se ci troviamo
davanti a un feto morto in utero dobbiamo stabilire quando è morto. Quindi noi abbiamo due possibilità: o
guardiamo gli effetti tanatologici del feto, perché il feto quando muore in utero comincia progressivamente
ad andare incontro ad autolisi, comincia la delaminazione della cute ecc.… Cominciano i fenomeni post
mortali, che possono essere datati (lacerazione di primo grado, di secondo grado, di terzo grado).

Però l’epoca ultima di questa datazione dipende se la madre ha perso le acque (quindi quanto liquido
amniotico c’è), se la madre ha avuto rialzi febbrili, se è avvenuta una contrazione dell’utero.

Però è molto più precisa la datazione sulla placenta. Perché? Perché la placenta È UN ORGANO DEL FETO,
ma la vitalità della placenta dipende dal sangue della madre. Figurati se la placenta può mettersi a
ossigenarsi: tutto l’ossigeno che prende la placenta lo dà al feto. E quindi l’ossigenazione, la nutrizione della
placenta dipende dal sangue materno. Per cui se il feto muore, la placenta CONTINUA A VIVERE, ma subisce
delle alterazioni sull’albero circolatorio, perché la circolazione fetale si è chiusa, si è bloccata. Quindi, il
parenchima placentare è vivo, però la circolazione fetale subisce modificazioni dovute al blocco del cuore, e
poiché queste modificazioni sono abbastanza scandite io posso dirvi a che ora è morto il feto in utero.

L’altro concetto è che se il cuore si ferma le alterazioni del circolo fetale cominciano prima nei grossi vasi,
poi nei vasi dei villi principali e poi nei capillari terminali. Per cui avremo una contrazione delle arterie del
cordone perché manca la circolazione del feto e quindi le arterie sono contratte, sono collassate. Questo
avviene immediatamente, dopo poche ore, però non è qualcosa a cui si possa dare peso perché se la
placenta viene eliminata dopo un po’ di tempo: quindi nel secondamento ritardato avremo queste
alterazioni. Ecco perché il feto è uscito, hanno tagliato il cordone, la placenta è rimasta lì troppo tempo e
quindi le arterie sono collassate. Però questo è già un primo segnale che il feto è morto.

Poi cominciano le alterazioni delle arterie principali: inizia lo scompaginamento della tonaca muscolare,
l’endotelio si solleva e quindi qui sono passate 4-6 ore dalla morte. Poi, cominciano le alterazioni dei villi
fino ad arrivare dopo 10-12 giorni ad una completa trasformazione fibrosa dei villi: cioè i villi terminali non
hanno più vasi, ma hanno una grande quantità di connettivo, quindi sono VILLI FIBRO-IALINI. Vuol dire che
sono passati più di 10 giorni da quando il feto è morto; la placenta è rimasta in utero e ha continuato a
vivere, però nel frattempo si sono trasformati progressivamente i vasi.

DEFICIT DI OSSIGENAZIONE

Come si fa a valutare un deficit di deossigenazione? Il trofoblasto, che voi vi ostinate a chiamare sincizio
trofoblasto pensando che sia una serie di cellule, invece no, è un’unica grande cellula che riveste tutta
l’interfaccia tra la madre e il feto. Quindi tutto quel comparto che avete visto è un’unica cellula
trofoblastica che riveste tutto lo spazio che c’è a disposizione del sangue materno.
Però succede che a un certo punto, a furia di lavorare, gli enzimi, carrier e tutto ciò che sta all’interno del
sincizio trofoblastico s’impoverisce. Quindi, le cellule del cito-trofoblasto si moltiplicano, acquisiscono un
sacco di enzimi; quando si caricano di enzimi la membrana cellulare scompare e il nucleo, insieme con tutti
gli enzimi necessari, passano nel sincizio-trofoblasto. Quello che serve al sincizio trofoblasto sono gli enzimi
di cui si era impoverito: i nuclei sono inutili, quindi vanno in apoptosi, e si raccolgono in questi NODI
SINCIZIALI.

Attenzione: le gemme
sinciziali sono nuclei
attivi e sono quelle che
servono alla
ramificazione del villo
intermedio immaturo,
mentre i nodi sinciziali
sono un pacchetto di
nuclei in apoptosi con
un po’ di citoplasma
intorno. Quando si raccoglie un buon numero di nuclei queste vescicole con i nuclei dentro vengono liberati
nel sangue materno. Vi ho detto quando abbiamo fatto la lezione sull’endometrio, se una donna
raccogliesse tutto il materiale che il feto ha liberato avrebbe un chilo di cellule. Questo teniamolo presente
perché poi lo vedremo nella gestosi ed è anche alla base della biopsia liquida: oggi invece che fare
l’amniocentesi e villocentesi si può fare lo studio di queste vescicole con i nuclei sperando che siano ancora
in grado di darci qualche notizia su come sta il feto.

Questo turnover del trofoblasto dura tre settimane, ma se il sincizio trofoblasto è sotto bassa tensione di
ossigeno, consuma molto e s’impoverisce rapidamente; quindi il turnover del trofoblasto aumenta e non
più tre settimane, ma una o due settimane. Il che vuol dire che il citotrofoblasto è più numeroso e vuol dire
che anche i nodi sinciziali che vengono offerti al sistema immunitario della madre sono più numerosi.
Quindi, se c’è una bassa tensione di ossigeno IL TURNOVER È ACCELERATO.

Quindi, in un villo normale del terzo trimestre non trovate cellule del citotrofoblasto, perché le cose vanno
bene. Se invece i nodi sinciziali sono tanti, le cellule del sincizio sono numerosissime, qualcuna anche con il
nucleo più grosso e più distrofico: questa è una signora che ha una bassa tensione di ossigeno a livello
placentario.

Abbiamo fatto un esperimento in passato, nel ‘91/’92 con una collega di Torino che ha seguito un certo
numero di gravidanze, valutando le resistenze periferiche del feto, mentre io ho conteggiato il numero di
cellule del cito-trofoblasto dei villi; quando poi ci siamo incontrati, abbiamo visto la perfetta correlazione
tra il numero di cellule del cito-trofoblasto presenti e la gravità delle resistenze periferiche del feto. Quindi
la quantità di tensione di ossigeno efficace che sta sulla placenta la posso misurare io andando a valutare il
numero di cellule del cito-trofoblasto presenti.
Se volete evidenziare le cellule del cito-trofoblasto basta fare un ki67 perché sono le uniche che si
moltiplicano; il sincizio non si può moltiplicare, è un’unica cellula con un sacco di citoplasma a disposizione.

GESTOSI

La GESTOSI è una malattia caratteristica della gravidanza umana ed è caratterizzata da IPERTENSIONE e


PROTEINURIA. Prima si parlava della triade: ipertensione, e proteinuria ed edema. Poi questo terzo
carattere dell’edema è stato cancellato, perché l’edema ce l’hanno tutte in gravidanza, ed oggi si parla solo
di ipertensione e proteinuria. Tenete presente che oggi con la gravidanza che viene posticipata questa
possibilità è molto più reale di prima, e certe donne arrivano alla gravidanza già con un’ipertensione
essenziale.

A che cosa è dovuta?

Ci sono diverse teorie: infiammatorie, immunologiche, sottopopolazioni linfocitarie etc.. Quello a cui si dà
più importanza sono le alterazioni e le modificazioni delle arterie spirali. Cosa vuol dire? Le arterie spirali
durante la 23-24sima giornata del ciclo mestruale riescono ad acquisire la tonaca muscolare. Se dopo aver
avuto la tonaca muscolare, comincia una gravidanza, una settimana dopo il trofoblasto (che sta sulla
superficie della blastocisti, che ha consentito l’attecchimento e l’infiltrazione dell’endometrio) attacca le
arterie spirali e rompe la loro tonaca muscolare, sostituendola con sostanza fibrinoide. Questo è
fondamentale, perché se l’arteria mantiene la sua tonaca muscolo-elastica si oppone all’aumento di
flusso Quindi, le arterie non possono dilatarsi sufficientemente e quindi riducono l’apporto di sangue alla
placenta.

Chi è che distrugge la parete delle arterie spirali? È il TROFOBLASTO EXTRAVILLOSO. Quindi, cominciamo a
dire che esiste un trofoblasto di scambio (che si trova sui villi) e un trofoblasto extravilloso (che si trova
nell’endometrio e che attacca le arterie spirali). Un tempo si pensava che il trofoblasto servisse solo per
l’annidamento. E invece no! Il trofoblasto lavora sino alla fine e sino alla fine deve assicurare che le arterie
siano senza tonaca muscolo-elastica.
Il trofoblasto extra-villare poi può essere di due tipi: quello che viaggia nell’interstizio e quello che invece
viaggia nel lume dell’arteria. Quindi vedete che razza di cellule sono: sono in grado in incunearsi nel flusso
arterioso e di andare controcorrente, con una pressione elevatissima!

Quindi noi abbiamo le arterie spirali, che sono grandi, con presenza di trofoblasto all’interno delle arterie,
sia come sostituzione parziale dell’endotelio, sia come cellule che arrivano e rimangono all’interno del
sangue materno

Addirittura, c’è un surplus di ondate migratorie nel primo trimestre che riguarda le arterie spirali. Verso la
decima settimana molte delle arterie spirali sono ostruite dal trofoblasto. Cioè, si crea un tappo all’interno
delle arterie spirali. Per quale motivo?

1) Perché troppo ossigeno farebbe male all’embrione che è troppo piccolo, quindi sarebbe
un’intossicazione;
2) E poi perché tappando le arterie centrali, si costringe il parenchima placentare a dilatarsi verso la
periferia.

Questi tappi poi si aprono e guadagnano tutte le arterie spirali. Ma nel secondo trimestre, siccome il sangue
che deve arrivare deve essere ancora maggiore, questa opera di distruzione della parete non riguarda più le
arterie spirali ma le arterie radiali. Quindi, non è più nell’endometrio, ma risale nel miometrio. Tutto questo
lo deve fare il trofoblasto perché altrimenti noi abbiamo una riduzione dell’apporto di sangue.

Qual è la caratteristica della gestosi? La gestosi ha caratteristiche DI ORDINE GENERALE (cioè riguardo alla
malattia gestosica) e DI ORDINE LOCALE (cioè a livello placentare e delle arterie utero-placentari).

Di ordine generale è la presenza di una grossa quantità di antigeni fetali dovuti al turnover del trofoblasto,
che produce una grande quantità di tromboplastina. Questo è molto tossico per gli endoteli.

E allora possiamo avere due tipologie di reazioni dell’organismo materno.

 Il primo, più frequente, è quello della GLOMERULOPATIA GESTOSICA che è caratterizzata da una
proliferazione dell’endotelio. I vasi del glomerulo presentano una proliferazione endoteliale che
può arrivare sino a chiudere le anse capillari, perché l’endotelio è stato intossicato dagli antigeni.
Quindi si hanno modificazioni del filtrato glomerulare e perdita di proteine dal rene. Questo
comporta l’ipertensione e la proteinuria.
 Un’altra possibilità, sempre dovuta all’intossicazione dell’endotelio, è quella generalizzata, cioè la
cosiddetta HELLP SYNDROME (hemolityc anemia, elevated liver enzymes, low platelet count). È
una gestosi che prevale sul sangue determinano emolisi e sul fegato determinando insufficienza
epatica. Quindi, c’è un coinvolgimento dell’endotelio di tipo tossico sempre di natura
immunologica/antigenica che produce emolisi, produce necrosi degli epatociti.

Oltre alla GESTOSI PRE-ECLAMPICA con l’ipertensione o alla HEELP SYNDROME (che è più di tipo emo-
epatica), se la signora non viene opportunamente monitorata, tutto si conclude con l’eclampsia vera e
propria. Tutto questo (si riferisce a glomerulopatia ed HEELP SYNDROME) viene definito pre-eclampsia.

L’ECLAMPSIA è, invece, uno stato di CONVULSIONI (quindi è una condizione estremamente grave), vi è il
COMA e la morte della paziente con una COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA, sempre per il
danno citotossico sugli endoteli. Quindi, noi vedremo la necrosi corticale del rene bilaterale, gli infarti
epatici a carta geografica, etc… Avremo infarti ed emorragie dappertutto perché c’è una condizione grave di
coagulazione intravascolare disseminata. Si tratta del risultato di questa eccessiva tromboplastina, generata
da un eccesso di cellule del trofoblasto che arrivano in maniera molto vivace nel sangue materno e che
creano problemi sia a livello della corteccia surrenalica che all’endotelio in senso generalizzato.

A livello locale le arterie utero-placentari, ex arterie spirali, non riescono a resistere a questa condizione
ipertensiva con le loro cellule muscolari e vanno incontro quella che voi avete studiato nell’adulto
nell’ipertensione maligna, cioè la NECROSI FIBRINOIDE.
Quindi, attenzione, non è la fibrinoide di Nitabuch. Esistono due tipi di fibrinoide nella placenta, la
fibrinoide tissutale e la fibrinoide ematica. La fibrinoide tissutale è del tessuto, dei mucopolissaccaridi
dell’interstizio - diciamo così - ed è quella che troviamo nella fibrinoide di Nitabuch. Questa invece è necrosi
fibrinoide è dovuta all’essudazione della fibrina dal sangue.

Quindi, questa è una necrosi fibrinoide di un’arteria con tante cellule schiumose nella parete. Queste
cellule schiumose sono cellule piene di colesterolo, esattamente come succede nell’ipertensione maligna
dell’adulto. Quindi queste cellule sono profondamente alterate, dove profondamente alterate significa che
o si chiudono o si rompono.

DISTURBI DI CIRCOLO PLACENTARI

Quindi, quando parliamo di disturbi di circolo della placenta dobbiamo distinguere:

 DISTURBI DI CIRCOLO LEGATI AL SANGUE MATERNO


 DISTURBI DI CIRCOLO LEGATI AL SANGUE FETALE

Per quanto riguarda quelli legati al sangue materno, noi non li vediamo perché bisogna essere fortunati per
vedere i vasi in quel poco di decidua che troviamo sotto la placenta. Però le conseguenze le vediamo.
Quindi il circolo materno può avere:

 TROMBOSI, in corso di aterosi delle arterie utero-placentari, che equivalgono a necrosi fibrinoide
della parete. Quindi in corso di aterosi possiamo avere trombosi, ma noi la trombosi non la
vediamo. Cosa vediamo? L’INFARTO DELLA PLACENTA. La placenta per la sua ossigenazione
dipende dal sangue materno, per cui se il sangue materno si chiude in un punto, il parenchima
placentare che dipende da quella arteria va incontro a necrosi;
 Oppure si rompe e, quindi, avremo l’EMORRAGIA RETROPLACENTARE.

Nella gestosi, ad esempio, noi abbiamo placente piccole ma soprattutto secche e poli-infartuate. Quando
l’infarto è recente sono rosse, poi, man mano che invecchiano diventano grigi e, poi, giallastri.

In realtà, gli infarti si possono trovare anche nelle placente normali perché è possibile che durante il corso
della gravidanza ci sia un’arteria spirale che va incontro a ostruzione. Quindi, posso avere una placenta che
funziona bene ma in un punto si è interrotta la circolazione, soprattutto periferica. I vincoli periferici non
hanno alcun significato funzionale, ma queste placente con infarti massivi o con infarti multipli chiaramente
sono deleterie.

Quanto incide l’infarto sull’evoluzione della gravidanza?


È stato calcolato, non so con quale modalità, che la riserva placentare è del 20%: cioè potremmo togliere il
20% alla placenta e questa continua a funzionare. Però, nel caso della gestosi, se l’infarto colpisce più del
10% del parenchima placentare il rischio di morte del feto diventa reale. Questo perché la placenta
gestosica ha una riduzione di apporto di ossigeno al feto, quindi, la sua riserva è ridotta e basta togliere il
10% per avere conseguenze gravi per il feto.

Istologicamente, troviamo il COLLASSO DELLO SPAZIO INTERVILLARE. Cioè, se il sangue materno tiene
distanziati i villi, nel momento in cui s’interrompe la circolazione materna i villi vanno uno sull'altro e
questo è l’infarto recentissimo.
Poi, un'altra cosa interessante e che all’interno dei villi i vasi sono tutti dilatati, il sangue fetale dilata i
propri vasi. Perché? Quando si ha un infarto del rene o del cuore c’è L’IPEREMIA PERIFOCALE: qui l’iperemia
è ENDOFOCALE perché andando incontro a necrosi del villo, il vaso fetale viene sollecitato a dilatarsi nel
tentativo di sostituire il sangue materno, ma questo è impensabile, non ce la fa.
Quindi il villo ha i vasi dilatati e macroscopicamente dà un’area COMPATTA ROSSA.

Successivamente si ha la necrosi delle cellule, quindi noi vediamo solo il citoplasma del trofoblasto libero ed
eosinofilo e si parla di “villi fantasmi”: si vede solo il citoplasma del trofoblasto, quindi sono le ombre dei
villi e questo coincide con il grigiastro. Poi quando la necrosi è totale, andremo verso il giallastro per
l’essudazione di siero da parte del sangue. Fin dall’inizio è stato chiaro che tutto dipende dalla placenta
perché nel momento in cui la signora sta male, ha la gestosi pre-partica e noi la facciamo partorire, nel giro
di quattro giorni tutto ritorna tranquillo, salvo che nella prossima gravidanza la gestosi riprenda.
Ci sono dei casi in cui non si ha la remissione, quindi i reni sono fregati; e comunque le donne che hanno
avuto una gestosi avranno sicuramente l’ipertensione.
E qui entriamo in un altro ordine d’idee, perché la placenta non solo ci dice la storia della gravidanza ma ci
dice anche se il figlio andrà bene a scuola, ci dirà se la signora invecchiando andrà incontro ad altre
patologie come ipertensione, diabete, artrite reumatoide.
Potrebbe essere indicativo di qualcosa che poi si presenterà dopo.

Altra possibilità è che l’arteria con l’aterosi si rompa e diventi UN’EMORRAGIA RETRO-PLACENTARE. Questo
è un evento drammatico, doloroso, con perdita di sangue e dolore. Però la perdita di sangue può anche non
esserci e questa è la fregatura del ginecologo, perché se la placenta è staccata e il sangue non ha la
possibilità di defluire, la placenta tampona l’emorragia e quindi la signora crepa di dolori senza che si veda
la metrorragia. Qui sta l’abilità dell’ecografista a trovare la falda dell’emorragia che si trova dietro alla
placenta. È importantissimo perché nel momento in cui si crea un ematoma retro-placentare, tutto il
parenchima placentare che si trova sopra all’ematoma viene escluso dall’ossigenazione. Da un momento
all’altro, in poche ore, il 20-30-40% del letto placentare viene invaso dal sangue e la placenta che sta sopra
non riceve ossigeno e bisogna comunque tirare fuori il feto.

Il distacco di placenta non è solo per la gravidanza gestosica, perché si può avere in tante situazioni:

- TRAUMI.
- La PLACENTA PREVIA, che necessariamente si conclude con una emorragia retroplacentare, perché
la placenta previa sta sul basso fondo dell’utero, in coincidenza con l’orifizio uterino interno; quindi
se voi tenete presente che nel terzo trimestre l’istmo, che è una linea di 2 mm, diventa un
segmento di 10 cm (per via di tutte le contrazioni che avvengono nel terzo trimestre), e nel
momento in cui l’istmo si allunga e la placenta sta sopra, questa si distacca;
- ANOMALIE UTERINE, quando ci sono leiomiomi, setti uterini ecc…; e
- PRE-ECLAMPSIA quando quelle arterie così mal ridotte si rompono.

Un ginecologo deve sapere che nel momento in cui fa la diagnosi di distacco placentare deve
immediatamente tirar fuori il feto, perché è a rischio di morte. Quanto ci ha messo il ginecologo per fare la
diagnosi e poi a tirar fuori il feto? Ve lo dico io, perché vedo il coagulo che impronta, che crea una FOSSA a
livello della placenta. Se noi esaminassimo tutte le placente di parto vaginale, tranne quindi i tagli cesarei,
avremo un ematoma retroplacentare, che è l’ematoma fisiologico, l’ematoma in cui si distacca la placenta
per il secondamento. Però quel coagulo sarà marginale, sarà facilmente asportabile (perché è una cosa
momentanea, che non ha aderito) e soprattutto tolto il coagulo non si crea nessuna impronta sulla
placenta. Invece nel distacco intempestivo di placenta si ha un coagulo che ci ha messo un po' di ore a
formarsi, quindi comprime e impronta il parenchima e non si distacca facilmente; e quando si distacca si
trova la fossa scavata nel parenchima.

Oggigiorno casi di gestosi molto difficilemnte se ne vedono, ciò che vediamo invece è un ADATTAMENTO
DELLA PLACENTA: quindi nel momento in cui abbiamo una gestosi trattata vediamo l’aumento dei vasi,
l’aumento delle cellule del trofoblasto e l’aumento dei nodi sinciziali, ma tutto sommato sono situazioni che
possiamo ritenere abbastanza tranquille per quello che dobbiamo valutare. E allora vi posso assicurare che
questa iper-ramificazione, questi aspetti di aumento delle cellule del cito-trofoblasto, noi li vediamo anche
in placente di donne che hanno avuto un esito favorevole. Quindi questo è il problema: la
vascolarizzazione, l’iper-ramificazione, NON SONO NECESSARIAMENTE PATOLOGICHE. Non è che se voi
trovate un aumento dei nodi sinciziali la placenta andrà a male: la placenta si adatta, cercando di adattarsi
come può. È chiaro che bisogna distinguere fenomeni di adattamento da fenomeni che invece sono
patologici.
DISTURBI DI CIRCOLO FETALI: se leggeste i libri di Fox di anni fa, vedreste che ai disturbi di circolo materni,
viene dato un sacco di spazio perché sono quelli più evidenti, eclatanti: infarto, emorragia retro-placentare.
Mentre se voi leggeste i libri di Kraus tali disturbi vengono trascurati perché sono fenomeni abbastanza
“pacifici”, cioè “l’infarto è avvenuto o non è avvenuto quindi o è morta o è viva.”. Invece ai disturbi di
circolo fetale viene dato oggi molto risalto, perché se il feto ha alterazioni vascolari, per esempio trombosi
o emorragie (fetali nella placenta, non emorragie retro placentari della madre), la circolazione fetale della
placenta è uno specchio di quello che è la circolazione fetale all’interno del feto. Quindi, se tende a fare
trombi nel circolo fetale della placenta, possiamo immaginare che li faccia anche nel feto. Ecco perché i
disturbi di circolo fetale oggi sono molto attentamente guardati, perché ci dicono com’è lo stato funzionale
del circolo fetale e ci possono spiegare fenomeni che altrimenti non sarebbero spiegabili. E possiamo
parlare di vasculopatie trombotiche, ispessimento dei vasi fetali, emorragie, distopie vascolari, anomalie di
numero e di calibro.

Il 3-10% delle placente sono interessate da VASCULOPATIA TROMBOTICA, che può essere correlata con
morte in utero o al parto, ritardo di crescita, trombofilia fetale e neonatale, malattie del padre, della madre
o di entrambi. Se il feto ha una trombofilia, poi si fa il fattore V Leiden nella donna e si vede che è positivo.
“Mio nipote è nato con due dita e due metacarpi mancanti e il carpo normale”. Che cosa vi dice questo? Una trombosi di un ramo
dell’arteria ulnare; molto precoce, tanto è vero che la manina è assolutamente normale, però evidentemente nelle primissime fasi
della vita intrauterina c’è stata questa trombosi. Adesso è grande, ha 14 anni, fa il secondo liceo, è tranquillo e ha fatto un piccolo
intervento per una fusione parziale di altre due dita.”

Quindi possiamo avere TROMBI DEI GROSSI VASI: in questo caso avremo una placenta con una zona
biancastra che può simulare un infarto però è strano perché è capovolto, è girato verso l’alto.

Quindi, se voi andate a vedere istologicamente questa parte, non troverete la necrosi coagulativa, perché
quei villi che stanno in quel cuneo dipendono dal sangue materno quindi sono vitali ma troverete le stesse
alterazioni della placenta con morte in utero del feto, cioè fibrosi avascolare; solo che nel caso della morte
in utero, la fibrosi riguarda tutta la placenta; in questo caso riguarderà solo quel tratto coinvolto dalla
trombosi del grosso vaso.

Quando invece c’è una TROMBOSI DEI PICCOLI VASI, possiamo osservare all’inizio una carioressi e si nota
un piccolo numero di villi fibrotici e avascolari. Quindi, a differenza della trombosi dei grossi vasi, in cui
osserviamo la fibrosi e quindi diciamo che c’è sofferenza trombotica di un grosso vaso in un’area, qui
istologicamente si vedono gruppi di pochi villi fibrotici. Quindi, bisogna presupporre che c’è stato un
trombo che ha comportato la fibrosi di alcuni villi. Quando è uno/due non fa niente. Quando ci sono più di
dieci piccole zone di fibrosi si parla di VASCULOPATIA TROMBOTICA FETALE; quindi siamo sicuri che
essendo più di dieci aree che il feto ha una tendenza alla trombosi. E come tale questa tendenza alla
trombosi comporta il rischio di trombosi interna: quindi malattie cerebrali, vascolari periferiche eccetera.

EMORRAGIA INTERVILLOSA

L’emorragia intervillosa è un’emorragia di sangue fetale all’interno della placenta. Si vede bene
macroscopicamente perché ha un’area rossa, però con fissazione si vedono bene anche tracce lineari che
sono di fibrina. Qui vedete un aspetto lamellato per le lamelle di fibrina. In questa sede è avvenuto che i villi
si sono rotti e il sangue fetale ha inondato la zona vicina e si è creata un’emorragia intervillare (è
importante ricordare che è sangue fetale).

Cosa comporta questo? Una serie enorme di fattori: innanzitutto in una placenta di 41 o 42 settimane di
gravidanza ci sono spesso queste emorragie, perché il feto è ormai a termine [“vuole uscire”] e i vasi
capillari sono diventati molto sottili, quindi facilmente ci sono emorragie.

Però se le emorragie sono molto numerose, vuol dire che c’è una tendenza all’emorragia, quindi disturbi
della coagulazione; inoltre se la quantità di emorragia è elevata ed è immediata, può portare a morte
fetale. Il sangue fetale contenuto nel feto è di 600 cc, quindi se ci sono 4 o 5 grosse emorragie il feto è
morto dissanguato.

Le emorragie, quindi, mostrano:

1) una tendenza all’emorragia, una diatesi emorragica del feto;


2) una possibilità di anemizzazione;
3) queste cose vanno ricercate quando ci sono rischi di incompatibilità materno-fetale. Perché
sebbene il sangue materno sia molto vicino al sangue fetale, essi non si uniscono mai. Quindi le
uniche situazioni in cui si possono mescolare sangue materno e sangue fetale sono le emorragie.
Quindi se c’è incompatibilità materno-fetale, va esaminata attentamente la placenta per accertarsi
che non ci siano emorragie fetali; oppure se la madre ha AIDS o è HIV+, o è HCV+, o è HPV+. Cioè,
se c’è emorragia C’È MAGGIORE POSSIBILITÀ DI TRASMISSIONE MATERNO-FETALE DI VIRUS. Quindi
le emorragie le ricerchiamo con cura perché ci possono spiegare un’incompatibilità materno-fetale
alla prima gravidanza e via di seguito.

ISTOLOGICAMENTE: c’è un’area di emorragia; non c’è necrosi coagulativa, quindi non è evoluzione di un
infarto; inoltre ci sono baffi di fibrina, uguali alle lamine che vedevamo macroscopicamente.

ANOMALIE DEI VASI

1. Il cordone ombelicale invece che inserirsi sul disco coriale, si inserisce sulle membrane: questa è
L’INSERZIONE VELAMENTOSA del funicolo. Perché ciò è pericoloso? Perché, una volta che il
funicolo s’inserisce sulle membrane, la gelatina di Wharton non c’è più e i vasi raggiungono come
possono il disco coriale, quindi STANNO FUORI. E allora immaginate se la rottura delle membrane,
invece di avvenire in uno spazio libero, avviene in uno spazio in cui c’è un ramo del cordone
ombelicale, avviene grossa emorragia e anemizzazione acuta di feto e morte fetale; perciò
l’inserzione velamentosa è pericolosa al momento del parto, quando la rottura di membrane può
avvenire coinvolgendo un ramo di grosso calibro del cordone ombelicale. I vasi raggiungono il disco
coriale in maniera molto varia, alcuni arrivano direttamente, alcuni retti altri formano un’estesa
circonvallazione distesa; questo comporta, oltre il rischio di rottura, anche una dilatazione dei vasi.
Abbiamo la formazione di ANGIODISTOPIE (disposizione in maniera anomala di vasi) e di
ANGIODISPLASIE (dilatazione eccessiva di vasi); dunque se i vasi sono molto dilatati c’è anche
rischio di trombosi. Per questo bisogna esaminare attentamente questi vasi per capire se sono
trombotici.

2. L’INTERPOSIZIONE DEL FUNICOLO avviene quando il cordone ombelicale si inserisce sulle


membrane, però, senza perdere la gelatina di Wharton e i vasi raggiungono il disco separatamente.
Nell’interposizione il funicolo aderisce alle membrane ma la gelatina di Wharton è presente, e
quindi sono protetti i vasi e non c’è rischio di rottura al momento della rottura delle membrane.
Però nel cordone ombelicale di questo feto con interposizione, morto poco prima del parto, si vede
che c’è parte iperemica e una parte anemica, tra le due parti c’è una costrizione. Nella costrizione
del funicolo noi possiamo avere un ingorgo ematico che impedisce un normale funzionamento dei
vasi all’interno del funicolo, quindi questa è UNA COARTAZIONE DEL FUNICOLO.

DIABETE IN GRAVIDANZA

Il diabete in gravidanza è uno dei problemi più seri tra le patologie della gravidanza perché la situazione della
condizione diabetica è veramente molto complicata.
Durante la gravidanza si verificano ovviamente delle modificazioni importanti del metabolismo della donna,
quindi la gravidanza dal punto di vista metabolico rappresenta lo “stress test” della donna, cioè fino a quanto una
donna riesce ad adattare il proprio organismo a modificazioni rapide e violente della gravidanza? Questo scatena
ovviamente tutta una situazione di adattamento che, per fortuna, nella maggior parte delle donne va a finire a
buon fine, ma ci sono delle donne che non riescono ad adattare il proprio metabolismo e queste sono le donne
che hanno un’intolleranza ai glicidi (che non significa diabete), quindi questa situazione di scarsa compliance del
metabolismo si slatentizza durante la gravidanza.

Possiamo avere 3 tipologie di diabete in gravidanza (anche se i ginecologi ne considerano al massimo 2):

1. PAZIENTE GIÀ DIABETICA VA INCONTRO AD UNA GRAVIDANZA (soprattutto il diabete di tipo I che
insorge in età giovanile). La donna quando intraprende la gravidanza ha già una condizione conclamata
di diabete e qualche volta questa situazione conclamata è anche complicata da un danno renale o da
un danno vascolare (del diabete). In questi casi, quando una donna va incontro ad una gravidanza, tra i
tanti danni dettati dal diabete in gravidanza può anche sviluppare una gestosi, perché parte con una
situazione di ipertensione o di vascolopatia o di nefropatia;

2. SITUAZIONE VOLGARMENTE DEFINITA DIABETE GESTAZIONALE: Cioè la donna che non ha mai avuto
diabete, durante la gravidanza sviluppa un diabete vero e proprio. Magari poi alla fine della gravidanza
rientra tutto nella normalità, dunque in riferimento a quanto detto prima, se lo stress test non viene
superato e la donna ha un diabete latente, al momento della gravidanza si manifesta;

3. La donna in gravidanza NON PRESENTA NESSUN SINTOMO DI DIABETE, la sua glicemia è normale, la
curva glicemica è normale (anche se molto spesso i ginecologi non la vedono bene); la stessa, intorno
ai 45-50 anni, può sviluppare il diabete (al momento del parto, analizzando la placenta, è possibile
stabilire se la paziente andrà incontro a questo tipo di situazione);

Qual è il problema? Il problema è che sia nel primo, che nel secondo, che nel terzo caso, noi potremo avere un
danno durante la gravidanza e anche nel terzo caso (in cui la donna potenzialmente diabetica può sviluppare il
diabete intorno ai 45-50 anni) si potranno avere delle complicanze della gravidanza.

Facendo riferimento al primo caso, se una donna è diabetica nel momento in cui la stessa viene ad essere gravida,
nei primi mesi è una tragedia: il suo dosaggio quotidiano di insulina o di metformina non è adeguato, né possiamo
noi cercare di adeguarlo perché non sappiamo quale sia la reazione dell’organismo a questa situazione di
sconvolgimento del metabolismo. Quindi la signora in oggetto avrà spesso delle CRISI IPOGLICEMICHE, avrà
spesso dei malesseri e non si riesce a tenere sotto controllo la sua glicemia, perché è intervenuto un altro fattore
che è l’adeguamento al nuovo metabolismo indotto con la gravidanza (il diabetologo impazzisce e non sa bene
cosa somministrare, anche perché molti farmaci per i diabetici non si possono somministrare durante la
gravidanza perché sono teratogeni). Quindi i primi mesi di gravidanza sono una tragedia.
A partire dalla 20esima- 22esima settimana in poi la paziente sta benissimo (mai controllata la sua glicemia in
maniera così favolosa). Che cosa è successo dunque? Il feto sopperisce alle carenze della madre. Il pancreas del
feto comincia a produrre insulina e, a seconda delle stimolazioni che riceve, fornisce insulina per sé e per la
madre. Ovviamente a tutto ciò ci sono dei risvolti: le isole di Langherans sono iperstimolate e si genera una
NESIDIOBLASTOSI (termine greco), dunque c’è una IPERPLASIA DELLE ISOLE DI LANGHERANS (ciò può poi
generare importanti alterazioni metaboliche al momento della nascita)

Noi dobbiamo ricordare quelli che sono gli effetti secondari dell’insulina: l’insulina abbassa la glicemia perché
favorisce la deposizione di glicogeno e lipidi nei tessuti periferici. Quindi il bambino è MACROSOMICO e ciò un
problema, perché il suo cuore deve puntare a pompare il sangue nel suo organismo e alla placenta, che
chiaramente sarà aumentata di dimensioni. Si osserva POLIANGIOSI (cioè la presenza di moltissimi vasi
placentari).
Il cuore avrà dunque un LAVORO ENORME e allora qual è la situazione più grave con il diabete gestazionale? La
morte del feto nelle ultime settimane di gravidanza. Si tratta di una morte improvvisa per insufficienza cardiaca.
N.B. per quanto riguarda l’interpretazione della curva glicemica, qual è l’errore che fanno i ginecologi? Prima di
tutto la analizzano nell’ultimo trimestre di gravidanza ed è un errore perché in tal maniera non si va a saggiare il
metabolismo della madre, ma si va a saggiare il metabolismo congiunto di madre e feto. Il motivo per cui si
incorre in errore è rappresentato dal fatto che quando si legge i risultati degli esami ematochimici di una donna
gravida si fa riferimento a “valori normali” stabiliti per persone maschi/femmine/non gravide ecc ecc.

Cosa vediamo in seguito a condizione di diabete in gravidanza?


PLACENTE GRANDI, spesse e pletoriche e molto ricche di sangue.
Nella ISTOLOGIA, è caratteristica la DISMATURITÀ DEI VILLI (il termine è stato rifiutato dalla WHO ha rifiutato
perché non significa niente, però è illustrativa): si tratta di villi immaturi ma non immaturi per la persistenza dei
villi intermedi maturi (sono diversi dai villi intermedi maturi). L’organizzazione FPA ha stabilito che si utilizzi
l’espressione “ritardata maturazione dei villi”, ma è sbagliato. Altra caratteristica importante apprezzabile
istologicamente è la CORIANGIOSI: più vasi capillari per ogni villo, i quali vasi se sono numerosi, sono anche più
piccoli; quindi la coriangiosi è caratterizzata dalla presenza nei villi terminali di un numero molto elevato di
capillari che però hanno un lume estremamente ristretto. Altre alterazioni sono rappresentate da :
- ALTERAZIONE DELLE CELLULE DI HAUFBAUER, le quali sono cellule macrofagiche (ci possono essere casi in cui
queste cellule si presentano cariche di lipidi e i libri riportano anche
- ISPESSIMENTO DELLA MEMBRANA BASALE (caratteristica che in realtà non si osserva).

Quindi i villi dismaturi sono GRANDI, addirittura più grandi dei villi intermedi immaturi e poi c’è anche
l’architettura variata: i villi intermedi immaturi, infatti, si trovano anche nel terzo trimestre perché i villi si devono
ramificare e si possono ramificare solo i villi intermedi immaturi, però nel terzo trimestre i villi intermedi immaturi
si trovano solo vicino alla camera di espansione (nel cotiledone materno, a un certo punto, c’è una zona in cui i
villi sono più dilatati e si parla di camera di espansione, perché il sangue che arriva alla placenta, con pressioni e
velocità elevate, si espande in questa zona centrale del cotiledone, rallenta il flusso, diminuisce la pressione e si
distribuisce). Ci devono essere dei villi intermedi immaturi anche nel terzo trimestre, altrimenti la placenta non
cresce, non si ramifica. I villi intermedi immaturi stanno vicino alla camera di espansione perché lì la tensione di
ossigeno è maggiore e quando la tensione di ossigeno è maggiore, induce la proliferazione dei villi. Nel caso della
placenta, questi villi dismaturi si trovano non solo vicino alla camera di espansione, ma ANCHE NELLE ZONE
PERIFERICHE.

L’altra condizione che si può osservare è la COLANGIOSI. Tutti questi sono vasi, sono vasi molto numerosi e di
piccole dimensioni e tutto questo significa un aumento delle resistenze periferiche. I villi sono disposti in parte
centrale e in parte periferica e i villi che si trovano al centro quanto riescono a scambiare? Poco. Quindi
nonostante la grande quantità di vasi presenti, gli scambi si riducono perché i vasi sono piccoli, non sono dilatati.

Non ci sono delle vere e proprie membrane vasculo-sinciziali. Si nota, poi, una certa ipertrofia delle cellule
endoteliali. La vasculopatia diabetica è legata alla membrana basale dei capillari, quindi la colangiosi è il risultato
di una vasculopatia diabetica che riguarda la placenta.

Tutto questo comporta:

- MACROSOMIA,
- DISTURBI DEL METABOLISMO DEL NEONATO,
- POSSIBILITÀ DI MORTE INTRAUTERINA.
I ginecologi, in tempi passati, cercavano di evitare questo, facendo nascere prima il bambino (evitando di
raggiungere la 38esima-39esima settimana, in modo tale da evitare che il bambino potesse morire
improvvisamente); tuttavia non è un approccio molto sconsigliabile, perché il bambino nonostante sia
macrosomico, non è maturato, quindi è molto probabile che abbia un deficit di fosfolipidi e quindi di surfactante
nel polmone. Come si fa ad aumentare i fosfolipidi e il surfactante nei polmoni? Con il cortisone. E che fa il
cortisone? E’ un beneficio per il diabete, quindi si aggrava ancora di più la situazione. Bisogna dire, però, che da
molto tempo si sono ridotte di molto le morti improvvise legate al diabete in gravidanza.

INFEZIONI PLACENTARI

Le infezioni della placenta possono essere:

 INFEZIONI DEL SACCO AMNIOTICO (corioamniotiti)


 VILLITI
 Quadri aspecifici (che hanno molta importanza, ma non sono il risultato di una infiammazione)

Le corioamniotiti sono infezioni del sacco amniotico il che vuol dire che sono il risultato di un’infezione
ascendente. Abbiamo visto che il muco cervicale è un’ottima barriera che impedisce che i germi della vagina si
portino all’interno dell’utero; durante la gravidanza, c’è un aumento delle ghiandole endocervicali e si forma un
muco particolarmente denso che si chiama tappo di muco e indipendentemente dalla rottura delle membrane
(volgarmente definita rottura delle acque) l’espulsione del tappo di muco è indice del fatto che il parto stia
avvenendo. Il tappo di muco è una quantità di muco molto importante che impedisce la risalita dei microbi;
nonostante questo ci può essere una migrazione di germi dalla vagina verso il sacco amniotico e la prova che la
corioamniotite sia un’infezione da risalimento dei microbivaginali ce l’abbiamo nelle gravidanze gemellari perché
quando c’è una gravidanza gemellare, il sacco amniotico infettato è quello più vicino al collo dell’utero, quindi
possiamo trovare un sacco amniotico infettato(quello più basso) e l’altro no (quello più alto).

Poi abbiamo le manovre ostetriche che possono (per esempio l’amnioscopia) favorire l’infezione (per esempio
quando, per accelerare il parto, un ostetrico rompe le membrane, quando ciò avviene l’amnios sparisce, c’è il
superamento del tappo di muco, l’apertura del sacco amniotico e se la donna non partorisce entro le 24h dalla
rottura delle membrane c’è un bel rischio di avere la corioamniotite.

Nell’eziologia si distingue anche infezione a carico di organi vicini, ad esempio a carico dell’uretra, oppure
salpingite cronica purulenta, o ancora in caso di presenza di un’endometrite cronica (cioè se la donna parte con
una gravidanza con endometrite cronica, durante la gravidanza può avere, per contiguità, infezione a carico del
sacco amniotico).

La CORIOAMNIOTITE è una situazione abbastanza drammatica, perché significa che il bambino respira e
deglutisce un liquido amniotico infetto e quindi se il bambino nasce con una corioamniotite può sviluppare una
polmonite intra partum o post partum e per un lasso di tempo pari ad una settimana il bambino deve essere
tenuto sotto stretto controllo perché può manifestare una malattia che è cominciata con una corioamniotite in
utero e bisogna fare una terapia antibiotica ( è il motivo per il quale si chiede il congelatore e si effettua un esame
intraoperatorio sulle membrane perché il neonatologo vuole sapere se c’è una situazione di corioamniotite). E’
molto sospetto di corioamniotite il fatto che la donna abbia avuto un episodio febbrile nelle due settimane
antecedenti il parto. Quando noi abbiamo una corioamniotite le membrane sono opache e non lasciano
intravedere i vasi (come invece avviene normalmente), c’è un essudato fibrinopurulento con infiltrato granulocita
rio e questo è un caso molto drammatico. C’è un odore non molto gradevole e in questi casi bisogna fare
l’antibiogramma.

All’esame istologico noi osserviamo una migrazione di granulociti neutrofili nelle membrane. Dal sangue materno
migrano i granulociti neutrofili prima nel corion e poi nell’amnios e quindi infiltrano tutte le membrane. In questo
caso nello spazio amnio-coriale ci sono molti vasi allantocoriali, cioè quelli che lasciano il cordone ombelicale e si
distribuiscono lungo la faccia fetale della placenta. Questi vasi, insieme con i vasi del funicolo (perché anche il
funicolo sta all’interno del sacco amniotico) e i vasi allantocoriali possono essere coinvolti dall’infezione? Prima si
diceva sì, tanto è vero che quando si ha una vasculite fetale, cioè dei vasi allantocioriali o dei vasi ombelicali, il
bambino rischia molto, poiché attraverso i vasi arriva una grande quantità di germi; questo perché la vasculite dei
vasi ombelicali e allantocoriali è una vasculite reattiva, quindi il bambino i germi se li prende attraverso l’apparato
respiratorio e digerente direttamente dal liquido amniotico, non attraverso il sangue. Perché dico questo? Perché
i granulociti neutrofili che noi troviamo nei vasi ombelicali e nei vasi allantocoriali quando c’è una corioamniotite
sono granulociti fetali, dunque è il sangue del feto che reagisce con una migrazione dei g. neutrofili, che dunque
hanno ruolo difensivo. Tuttavia, è chiaro che quanto più c’è infezione amnio coriale, tanto più rischia il bambino;
non solo rischia direttamente perché gli arrivano i germi, ma la corioamniotite produce encefalopatia ipossico-
ischemica non perché i germi arrivano all’encefalo, ma perché tutte le citochine presenti in questo infiltrato
infiammatorio agiscono sui vasi del feto interferendo con i vasi cerebrali producendo ischemia o emorragia.
Dunque, questo per dire che l’encefalopatia ipossico-ischemica non è solo causata dall’ipossia ma anche dalle
citochine per esempio, come in questo caso.

La rottura delle membrane se non è seguita dall’espulsione può rappresentare terreno favorevole per la
corioamniotite, però è vero anche il contrario e cioè, se c’è una corioamniotite, l’infiltrato infiammatorio delle
membrane provoca una rottura delle membrane con un essudato purulento. Per questo, nel corso di
corioamniotiti, la domanda che viene posta è sempre quella e cioè: si sono rotte le membrane e poi si sono
infettate, oppure si sono infettate e poi si sono rotte? E allora se trovo il quadro istologico mostrato dall’immagine
io dico che la rottura è conseguente all’infezione, perché l’infiltrato infiammatorio non è distribuito dappertutto,
ma è concentrato in un punto preciso che rappresenta il punto di rottura.

Quindi è stata una infezione amniocoriale caratterizzata da una essudazione costituita da enzimi litici rilasciati dai
granulociti neutrofili e poi è stata espulsa. Tuttavia, se io trovo che tutte le membrane sono state egualmente
infettate , avremo prima la rottura delle membrane, mancata espulsione e poi l’infezione.

Le VILLITI sono più rare e rappresentano l’arrivo nella placenta di germi attraverso il sangue, differentemente
dalle corioamniotiti in cui l’infezione avviene per contatto diretto. Anche la sifilide può dare funisite ma infetta
anche i villi e dà le villiti. La spirocheta è difficile dal coltivare pertanto si è sempre usata la placenta per studiarle e
valutarle, dato che una placenta di una gravidanza sifilitica è ricchissima di spirochete. Gli unici esempi di
trasmissione non sessuale della sifilide riguardano le ostetriche e i medici che maneggiano la placenta di
gravidanze sifilitiche senza precauzioni.

CLINICA: è sicuramente insidiosa per la madre perché ne è ovviamente infetta, ma sul feto ci sono delle
ripercussioni più gravi:

- Aborto
- Malformazioni

ASPETTI MACROSCOPICI: macroscopicamente è difficile vedere la villite, tranne casi di villite purulenta come nel
caso dell’immagine in cui c’è un infiltrato fibrinoso ma ciò è molto raro da vedere macroscopicamente.

ASPETTI ISTOLOGICI: Istologicamente si vede un infiltrato linfomononucleare o anche plasmacellulare. Un tempo


si diceva che se la villite fosse linfoplasmacellulare sicuramente sarebbe sifilide perché nella sifilide, appunto,
l’infilitrato è prevalentemente plasmacellulare. Oggi non è più cosi, perché non ha senso che la placenta fornisca
plasmacellule solo per la sifilide e non per le altre infezioni. Dunque, possiamo trovare l’infiltrato plasmacellulare
anche nelle altre villiti.

La villite o perivillite purulenta dovuta a flogosi da Listeria non arriva alla placenta per via ematica ma
canalicolare. La Listeria è infatti un germe della vagina, arriva a livello della vagina provocando una villite
purulenta perché passa attraverso il sacco amniotico.
VILLITI DA CAUSE SCONOSCIUTE: Esse Sono molto importanti perché rappresentano la reazione della madre agli
antigeni fetali. Questo può causare anche l’aborto del feto. Si forma un infiltrato granulomatoso, simile a quello
tubercolotico (la tubercolosi, però, non attraversa la placenta quindi non può infettarla), nei confronti degli
antigeni fetali. Quando sono uno o due (penso si riferisca agli infiltrati granulomatosi), non c’è problema perché
significa che la donna ha reagito in maniera minima contro gli antigeni fetali; quando invece sono molti o c’è della
fibrina intorno ai villi con scomparsa dei villi (questa è un altro modo con cui il SI immunitario della donna cerca di
sopprimere gli antigeni fetali), questo porta ad insufficienza placentare. In quest’ultimo caso scriverò che nella
placenta ci sono focolai infiammatori di villite da causa sconosciuta, eccesso di fibrina intervillosa, possibile danno
immunologico materno. Questo danno immunologico può essere occasionale se la donna ha prodotto degli
anticorpi contro antigeni fetali , ma può essere anche la spia di una sistema immunologico materno molto labile e
quindi la donna prima o poi avrà artrite reumatoide e altre patologie autoimmuni, dato che il suo SI è altamente
sensibile.

MALATTIE DEL TROFOBLASTO

Sarebbero i tumori della placenta che molto spesso vengono curati con dei chemioterapici abbastanza blandi.

EZIOLOGIA

L’eziologia fa riferimento ad una situazione particolare della cellula uovo, cioè se noi andiamo a vedere la cellula
uovo sia nell’ovaio sia una volta espulso con l’ovulazione vediamo che la cellula uovo è priva di membrana
nucleare perché è bloccato in metafase. Ci possono essere situazioni di cellula uovo senza componenti nucleari e i
cromosomi possono facilmente generare anomalie. La donna presenta all’ovulazione una cellula uovo priva di
nucleo e ciò si verifica nelle donne con età superiore ai 40 anni o inferiore ai 18 anni.

Cosa succede quando viene fuori un uovo senza nucleo?

La cellula uovo viene fecondata da uno o più spermatozoi e quindi abbiamo l’ingresso di un’altra componente
genetica in questa cellula uovo che raddoppia i cromosomi. Le malattie del trofoblasto possono avere genotipo
46XX tutti di natura paterna.

Sono stati fatti moltissimi studi sulle disomie uniparentali , cioè quando ci sono sempre 46 cromosomi però una
coppia è o tutta materna o tutta paterna.

- Quando prevale la componente paterna (46XX) si sviluppano di più gli annessi, quindi la placenta; esiste una
certa quota, circa il 6%, che invece ha corredo cromosomico 46XY normale (metà materno e metà paterno) e ciò
si verifica nelle cosiddette malattie del trofoblasto familiari dovute a mutazione di un gene che porta al verificarsi
costante di malattie del trofoblasto. In quest’ultimo caso la causa non è la cellula uovo priva di nucleo , ma una
specifica mutazione.
- Quando prevale la componente materna si sviluppano di più le strutture fetali.

CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE DEL TROFOBLASTO

- mola vescicolare (o mola idatiforme)


- malattia trofoblastica persistente
- coriocarcinoma che può essere tipico o atipico (quest’ultimo si divide in pseudo tumore trofoblastico e
coriocarcinoma epitelioide)

La MOLA VESCICOLARE TOTALE è caratterizzata da villi coriali grossi e senza vasi con infiltrazione di acqua che
rigonfia il villo e c’è la proliferazione del trofoblasto. Tale proliferazione riguarda tutta l’estensione del villo. È
importante che ci sia la proliferazione del trofoblasto perché proprio questo l’elemento neoplastico.

Se voi osservate questo villo, esso ha un pennacchio enorme e ciò indica una proliferazione del trofoblasto
enorme ma non è una mola vescicolare perché la proliferazione è polare e cioè riguarda solo una parte del villo. Il
villo presenta una parte immatura e una proliferante che si ramifica. Come si ramifica il villo? Comincia a
proliferare prima il citotrofoblasto, poi il mesenchima penetra nella gemma trofoblastica e si forma un villo
mesenchimale, successivamente arrivano anche i vasi. Quindi, se la ramificazione è polare non è una mola
vescicolare. Quando, invece, è circonferenziale sarà una mola vescicolare. In quest’ultimo caso l’utero sarà molto
aumentato di volume, la donna avrà molte crisi di ? nel primo trimestre (malessere generale) e il dosaggio delle
βhcg è elevatissimo.

La mola vescicolare può essere:

- invasiva
- metastatizzante

Questo è dovuto al fatto che i villi sono buttati nel sangue materno, quindi senza essere maligni questi tumori
possono accrescersi all’interno dell’utero inducendone un aumento di volume (“utero a fiocchi di neve”,
espressione utilizzata dagli ecografisti per indicare l’utero delle donne con mola idatiforme).

Questi villi senza essere maligni possono infiltrare il miometrio e viaggiare all’interno dei vasi dell’utero e quindi
parliamo di mola vescicolare infiltrante. Talvolta la mola vescicolare può essere così infiltrante da sfondare l’utero
e causare un emoperitoneo.

La mola vescicolare può essere anche metastatizzante perché viaggiando nei vasi può andare per esempio al
polmone. Ricordiamo che i vasi uterini si portano verso la vena renale che, una volta uscita dall’utero, si
anastomizza con la vena pudenda che irrora il perineo, quindi possiamo avere non solo metastasi polmonari ma
anche a livello delle strutture perineali. Quindi, se una donna giovane presenta un tumore ipervascolarizzato nella
vulva è una metastasi o di una mola vescicolare o di un coriocarcinoma. Dunque, anche se la mola è un tumore
benigno, può essere invasiva o metastatizzante.

I villi sono visibili macroscopicamente, perciò si chiama mola vescicolare perché abbiamo queste vescicole che
superano anche 1 cm.

Possiamo avere anche la MOLA VESCICOLARE PARZIALE la quale può insorgere in un aborto, in una gravidanza a
termine con feto sano e la trasformazione molare riguarda solo alcuni villi e non tutti. La mola vescicolare parziale
è il risultato della fecondazione di una cellula uovo con tre spermatozoi, quindi le mole vescicolari parziali sono
trisomiche. Nonostante siano trisomiche, il feto sopravvive perché i geni fetali sono completi. A differenza della
mola vescicolare totale, nella mola vescicolare parziale il dosaggio delle βhcg non è così elevato e soprattutto la
possibilità di trasformazione in coriocarcinoma è molto bassa.

Il CORIOCARCINOMA TIPICO si sviluppa prevalentemente da una vecchia mola vescicolare, però può insorgere
anche da un aborto dopo il quale può rimanere il trofoblasto dei villi dal quale si forma il coriocarcinoma. I corredi
cromosomici in questo caso sono omologhi: derivano sempre da una cellula uovo senza nucleo fecondato da un
solo spermatozoo, perciò si parla di tumore. Questi tumori sono caratterizzati da una doppia componente
cellulare mononucleata e plurinucleata, ma tale concezione, espressa sui libri, è sbagliata perché non sono due
cellule contrapposte ma sono due sistemi di maturazione delle cellule: l’elemento proliferante è sempre il
citotrofoblasto mentre il sinciziotrofoblasto non può proliferare. Dunque, troviamo noduli di cellule del
citotrofoblasto rivestiti da pezzi di sinciziotrofoblasto ma chi prolifera è sempre la cellula del citotrofoblasto.
Naturalmente, intorno a questa proliferazione c’è il sangue materno e quindi il coriocarcinoma è un tumore che
metastatizza per via ematica abbastanza precocemente.

Da un punto di vista clinico noi avremo una espressione di βhcg molto elevata.

È una patologia del trofoblasto, dunque differisce dai coriocarcinomi classificati nei tumori germinali
(coriocarcinomi del testicolo e dell’ovaio). Il coriocarcinoma germinale è più aggressivo rispetto a quello gravidico
che insorge come risultato di un concepimento e che ha una possibilità di guarigione abbastanza elevata.
CORIOCARCINOMA ATIPICO: considerato uno pseudo tumore trofoblastico , detto “pseudo” perché quando fu
studiato su 12 donne, queste non morirono. Tuttavia, oggi sappiamo che alcuni di questi tumori può dare
metastasi, ma nella maggior parte dei casi è un tumore a malignità locale, cioè si trova solo nell’utero e una volta
asportato la donna guarisce. La cellula che dà origine a questo tumore è la cellula del trofoblasto extravilloso. Ciò
è importante perché mentre il coriocarcinoma tipico lo seguiamo con la βhcg , nel caso dell’atipico la βhcg è zero,
perché il trofoblasto extravilloso non la produce, ma produce PALP o hPL.

Pseudo tumore trofoblastico e coriocarcinoma epitelioide sono due tumori che differiscono per le cellule di
origine: uno origina dalle cellule del trofoblasto interstiziale (hPL positive), l’altro dalle cellule del trofoblasto
intravascolare (PALP positive). Questi tumori, originando da cellule diverse, sono distinti e questo è importante
perché il follow-up di queste donno deve essere fatto o con hPL o con PALP sierico.

Potrebbero piacerti anche