L’OSTETRICA E IL PARTO

PUNTI PARTO:E’ possibile eseguire il parto in ospedale,clinica o a casa qualora si tratti di una
gravidanza fisiologica e vi sia un medico ostetrico e due ostetriche.La gravida può farsi assistere
durante i mesi gestazionali da un ostetrica di fiducia e sottoponendosi a controlli regolari con il
medico ostetrico.I punti di nascita devono possedere specifici criteri organizzativi.Possono
disporre anche di stanze con vasche per eseguire il parto in acqua.Tali strutture devono garantire
la possibilità di presenza di un familiare della gravida durante il travaglio e l’espulsione del
neonato.Il parto in analgesia può essere richiesto dalla gravida in qualsiasi struttura del sistema
sanitario nazionale previo patto con anestesista e ostetrica.Il SSN prevede anche l’esistenza di un
programma di trasporto neonatale da centri di primo e secondo livello presso ospedali di terzo
livello che presentano strutture specializzate per il trattamento di neonati.
L’OSTETRICA:Secondo l’art.1 del profilo professionale l’ostetrica è la professionista abilitata a tale
lavoro in seguito a conseguimento della laurea triennale di primo livello e iscrizione all’albo che le
permettono di assistere e consigliare la donna durante gestazione,durnate il parto e nel
puerperio.Conduce e porta a termine parti eutocici e presta assistenza al neonato.Tale figura
professionale ha ruolo educativo anche a livello collettivo.E’ responsabile della preparazione
psicoprofilattica al parto,alla prevenzione e accertamento di tumori della sfera genitale
femminile.L’ostetrica si occupa inoltre della preparazione del personale di supporto.Deve inoltre
essere in grado di rilevare situazioni rischiose che richiedono intervento medico.E’ responsabile
dell’esecuzione di manovre d’emergenza.

LA GRAVIDANZA
DEFINIZIONE:E’ la condizione in cui si trova la donna dal momento della fecondazione fino al parto
nonché il periodo necessario alla formazione e sviluppo del feto.L’inizio di tale periodo coincide
con il primo giorno dal termine dell’ultima mestruazione.
La gravidanza è determinata dalla fusione dei due gameti (ovulo e spermatozoo) a livello delle
sarpingi,formazione di un abbozzo di embrione,impiento dell’embrione nell’utero.Dopo 10 giorni
dall’impiantamento inizia la formazione della placenta,che termina tra 18-20° settimana.
GESTAZIONE:E’ il periodo scaturito dal momento del concepimento (inteso come primo giorno
dell’ultimo ciclo)durate il quale l’embrione si accresce e si sviluppa nell’utero materno .
EMBRIONE:E’ il prodotto del concepimento umano fino alla 10 settimana di gestazione (8
settimana dopo il concepimento). Solo con ecografa possiamo definire le settimane di
gestazione,poiché si analizzano le dimensioni del feto.
FETO:E’ il prodotto del concepimento dalla 10 settimana di gestazione fino al parto.
VITALITA’:E’ la capacità del feto di vivere.Viene valutata a partire dalla 24esima settimana di
gestazione.
NULLIPARA:E’ una donna che non ha mai portato a termine una gravidanza(per aborto o altre
cause).
PRIMIPARA:Donna che ha portato a termine una gravidanza indipendentemente dal fatto che il
neonato sia vivo o nato morto.
MULTIPARA:Donna che ha portato a termine 2 o più gravidanze.
FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA:La gravidanza può avere inizio in seguito ad una serie di
interventi.In primo luogo è necessaria la fecondazione,quindi l’ingresso di spermatozoi e la loro
migrazione.E’ necessario a questo punto la capacitazione degli spermatozoi,ovvero la capacità del
gamete maschile di fecondare l’ovocita.A ciò si affianca la necessità che l’ambiente tubarico vada
incontro a trasformazioni biochimiche atte a renderlo idoneo alla fecondazione.Ciò garantisce
l’interazione e la fusione tra i due gameti con formazione dell’embrione.Questo viene poi
trasportato verso la cavità uterina allo stadio di blastocisti con conseguente impianto a livello della
mucosa uterina.A partire dal decimo giorno con lo sviluppo delle cellule trofoblastiche ,inizia la
formazione della placenta che raggiunge il completo sviluppo tra la 18-20 settimana gestazionale.
LA PLACENTA:E’ un organo altamente differenziato che svolge funzioni fondamentali per la
sopravvivenza,sviluppo e crescita fetale.Tali funzioni sono ossigenazione,eliminazione di anidride
carbonica e sostanze di scarto emtaboliche,apporto di sostanze nutritive.Ha forma discoide e
presenta due facce.Quella materna che aderisce alla parete uterina e quella fetale,rivolta verso il
feto e rivestita dall’amnios.
CIRCOLAZIONE FETALE:Il sangue materno arriva al feto attraverso le arterie spinali da cui si
arricchiscono i villi fetali.I villi costituiscono la porzione embrionale della placenta.Presentano
molteplici capillari che garantiscono lo scambio tra sangue materno e fetale di sostanze
nutritive,ossigeno,ormoni,anticopri,co2,residui catabolici.
DIAGNOSI DI GRAVIDANZA:Segni di probabilità di essere gravide sono:amenorrea,alterazioni
mammarie,congestione e colorazione livida dell’apparato genitale,modificazione di forma e
volume dell’utero.
Segni di certezza sono:visione ecografica del feto,rilevazione strumentale o acustica dell’attività
cardiaca fetale,percezione di movimenti fetali,positività a prove immunologiche per gravidanza.
ESAME OBIETTIVO IN SEGUITO A DIAGNOSI:E’ importante raccogliere l’anamnesi ostetrica ed
eseguire esame fisico con ispezione,palpazione,auscultazione ed esplorazione vaginale.
L’anamnesi ostetrica permette di raccogliere dati su sintomi che potrebbero portare a diagnosi di
probabilità,primo tra tutti è l’amenorrea.E’ importante raccogliere dati relativi alla stessa presunta
gravida,la sua famiglia,condizione socio-economica al fine di definire il livello di rischio della
gravidanza,tra basso,medio e alto rischio.
La palpazione ostetrica si esegue con gestante in posizione supina.Si esegue per valutare le
caratteristiche dell’utero.Fino alla 20 settimana l’utero è tondeggiante,fino a divenire a forma
ovoide.Durante la palpazione la sua consistenza tende ad aumentare.Il livello massimo del fondo
uterino,appena sotto il processo xifoideo è palpabile alla 38 settimana di gestazione,dopo di chè il
fondo tende ad abbassarsi per rilassamento della parete uterina.
Tra la 26-28 settimana gestazionale il feto ha raggiunto un notevole sviluppo.Mediante
l’applicazione delle manovre di Leopold è possibile apprezzare alcune caratteristiche.La prima
manovra che prevede la palpazione dell’addome appena sotto il processo xifoideo con tendenza
ad avvicinarsi verso la linea mediana, permette di stabilire il fondo uterino.La seconda manovra
viene eseguita mediante l’applicazione di una pressione delicata con i palmi della mano a livello
ombelicale con una mano ferma e quella controlaterale in espolorazione e viceversa.Ciò permette
di definire la situazione fetale (longitudinale,trasversa o obliqua).La terza manovra si esegue
mediante palpazione a livello della sinfisi pubica e permette di valutare la prima parte
presentata,quindi stabilire la posizione del feto.La quarta manovra si esegue facendo discendere le
dita in pressione dalla zona pelvica verso il basso per definire il grado di discesa del feto.La sua
posizione si riscontra nel punto in cui la discesa delle dita incontra una resistenza.
L’auscultazione si esegue mediante doppler fetale che permette di rilevare la frequenza cardiaca e
di apprezzarne il suono o mediante rilevatore ad ultrasuoni che può essere usato dalla 10-12
settimana di gestazione.
DIAGNOSI PRENATALE:In rapporto all’età gestazione del feto,la diagnosi prenatale può essere
precoce se eseguita nella prima metà della gravidanza,o tardiva se eseguita durante la seconda
metà della gravidanza.
Un evento patologico che si verifica durante la fase di embriogenesi (10 settimana di gestazione)
può causare l’aborto o l’insorgenza di malformazioni o non danneggiare l’embrione.Un evento
patologico che si verifica durante la fase fetale può provocare una lesione organica o un anomalia
transitoria o permanente o non avere alcun effetto nocivo.
DURATA DELLA GRAVIDANZA:Nonostante le diverse teorie in merito all’inizio della gravidanza,dal
momento dell’impianto dell’embrione per l’OMS o dal momento del concepimento per altri
studiosi,in media la gravidanza dura 280 gg,ovvero 40 settimane. La beta HCG è l’ormone che
garantisce la diagnosi di gravidanza.Esso è prodotto dal trofoblasto,primo abbozzo della placenta,a
partire dal settimo giorno successivo alla fecondazione.La concentrazione di tale ormone a livello
ematico o urinario è visibile dalla seconda settimana dopo il concepimento.
EDUCAZIONE ALLA GESTIONE DEL DOLOREI principali disturbi algidi che possono interessare la
donna in gravidanza sono dolori alla schiena,crampi alle gambe,e dolore al seno che variano in
base al progredire della gravidanza.Interventi assistenziali atti alla gestione di tale dolore
prevedono l’educazione alla donna al fine di usare correttamente ausili e tecniche di
postura,scegliere un abbigliamento confortevole,scarpe basse.Insegnare alla donna esercizi di
dondolamento pelvico,evidenziare l’importanza di ritagliare intervalli di riposo in cui la donna è
distesa con le gambe sollevate,sottolineare l’importanza dell’assunzione del calcio per eliminare i
crampi alle gambe.In caso di crampi è necessario esplicare alla donna come risolvere il dolore
flettendo dorsalmente la gamba ed esercitando pressione sopra il ginocchio per raddrizzare la
gamba.Evidenziare l’importanza dell’uso di un reggiseno adeguato e confortevole.Educare infine la
donna all’igiene e cura delle mammelle che devono essere lavate con acqua calda e applicando
creme o olii idratanti.
EDUCAZIONE ALL’ALIMENTAZIONE:Durante la gravidanza spesso le donne possono andare
incontro ad un alimentazione sbilanciata,inferiore al fabbisogno nutrizionale necessario a causa
della nausea,pirosi e scarse conoscenze dei bisogni nutritivi in gravidanza.E’ importante educare la
gravida ad assumere cibi ricchi di proteine,carboidrati secchi e con pochi grassi come i
creckers,toast.Evidenziare l’importanza di mangiare poco ma frequentemente,evitando di
assumere cibo rapidamente.Esplicare l’importanza di passare lentamente dalla posizione supina a
quella ortostatica.Evidenziare la possibilità di usare antiacidi evitando il bicarbonato di sodio che
può causare ipertensione.Insegnare a gestire tali sgradevoli sintomi evitando odori
forti.Consigliare di ridurre l’apporto di caffeina,nicotina e alcol che possono causare morte fetale o
parti pretermine.
EDUCAZIONE A DISTURBI URINARI:Nella gravida può verificarsi pollacchiuria per l’aumento della
pressione a monte della vescica eserciata dall’utero.E’ importante educare la gravida a bere poco
la sera per evitare disturbi del sonno.Sollecitare la donna ad urinare dopo i rapporti sessuali e ad
indossare biancheria confortevole e adatta per evitare infezioni delle vie urinarie.Assumere succo
di mirtillo per prevenire il rischio infettivo,e ridurre l’assunzione di caffeina.
EDUCAZIONE A DISTURBI INTESTINALI:Durante la gravidanza può manifestarsi stipsi a seguito della
pressione esercitata dall’utero e per i cambiamenti fisiologici in atto.Per questo motivo è
necessario educare la gravida ad assumere almeno 2 l di acqua al giorno e assumere alimenti ricchi
di fibre come orzo,lenticchie,carciofi,fagioli,pane integrale,piselli.
GESTIONE DELLA STANCHEZZA:Al fine di garantire il corretto riposo della donna durante la
gravidanza è importante stabilire orari dediti al riposo.Nel primo trimestre di gravidanza
l’eccessiva stanchezza è causata dall’aumento del progesterone mentre nel secondo trimestre è
associata all’aumento di peso.E’ necessario che la donna riposi almeno 8h al giorno.Evidenziare la
possibilità di ottimizzare il riposo mediante il posizionamento di un cuscino sotto la
pancia.Evidenziare la necessità di riposare almeno 15-30 min durante il giorno.Favorire la
posizione di decubito laterale sinistro per favorire la perfusione placentare.
IGIENE E COMFORT:In gravidanza è necessario seguire particolari norme igieniche per mantenere
un adeguato stato psicofisico.E’ importante eseguire un bagno caldo quotidianamente con
temperatura dell’acqua di 30-31°.I capelli possono essere lavati ogni qualvolta lo si desideri.E’
importante evitare tinture con ammoniaca che possono essere tossiche per il feto o scatenare
dermatiti.E’ possibile fare la permanente.La gravidanza non è una controindicazione alle cure
odontoiatriche o all’esecuzione di un anestesia locale.E’ importante assumere fluoro attraverso gli
alimenti per proteggere i denti del feto.L’intimo deve essere di materiale organico e
l’abbigliamento confortevole,evitando osruzioni.Il reggiseno non seve comprimere la mammella
ma sostenerla.Le scarpe devono essere comode,non alte e che garantiscano la traspirazione.Per
prevenire la formazione di strie gravidiche su addome,cosce e mammelle si esegue massaggio con
tuorlo d’uovo,olio di oliva o creme cosmetiche.E’ importante evitare l’assunzione di nicotina per
evitare l’insufficienza placentare e malnutrizione del feto.Gli alcolici devono essere evitati per
evitare danni al sistema nervoso del feto.Sono vietati tutti i tipi di droghe che possono causare
aborti,malnutrizione,malformazioni.E’ importante evidenziare la possibilità di continuare l’attività
fisica che deve essere di bassa intensità.Il nuoto è l’attività più indicata.Sono controindicati i
vaccini contro poliomielite e febbre gialla.Possono essere eseguiti vaccini contro epatite b e
tetano.
ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA:La qualità dell’alimentazione durante la gravidanza influenza la
salute della gestante e del nascituro.La dieta deve essere ricca di proteine contenute in latte e
latticini ce contengono inoltre calcio,fosforo e vit A.E’ importante assumere acidi grassi e
amminoacidi,ferro mediante pesce,uova e carne.Le vitamine sono invece contenute negli oli
vegetali.Devono essere assunti anche frutta e verdura ricche di fibre e vitamine.Da moderare
l’assunzione di zuccheri.Assumere almeno 2 l di acqua al giorno.Evitare alcol,sostanze eccitanti e
alimenti contenenti ingredienti che possano provocare reazioni allergiche come
crostacei,fragole,ciliegie,albicocche.
DIAGNOSTICA PRENATALE:E’ una branca della medicina che si occupa di diagnosticare
precocemente patologie fetali.Obiettivo di tale branca della medicina è quella di fornire
informazioni dettagliate in merito ai rischi di patologie genetiche cui va incontro il feto di una
coppia di neogenitori a rischio.Informare i neogenitori dell’esistenza di test specifici e mirati alla
diagnosi precoce di anomalie congenite.Qualora possibile,trattare una patologia fetale e offrire
supporto post natale in caso di neonato con anomalie congenite.La diagnostica neonatale può
essere invasiva o non invasiva.
DIAGNOSTICA NEONATALE NON INVASIVA:L’ecografia rappresenta il test cardine della diagnostica
neonatale non invasiva.Permette di rilevare un elevato numero di anomalie e malformazioni su
diversi distretti corporei del feto.
L’ecografia transvaginale viene eseguita mediante l’inserimento di un trasduttore lubrificato in
vagina.Viene eseguito nelle prime settimane di gravidanza per stimare la data del parto.
L’ecografia sovrapubica si esegue mediante trasduttore lubrificato che si muove a livello della
porzione distale dell’addome.Si esegue a vescica piene e permette di analizzare le caratteristiche
dell’utero.
L’ecografia morfologica viene eseguita tra 20-23 settimana di gestazione e permette la morfologia
del feto per escludere la presenza di malformazioni.
La flussimetria permette di rilevare il flusso ematico al feto per diagnosticare precocemente
insufficienza placentare per intervenite tempestivamente e permettere l’adeguata crescita del
feto.Si esegue sull’arteria addominale o cerebrale a partire dalla 32 settimana di gravidanza.
DIAGNOSTICA NEONATALE INVASIVA:L’amniocentesi è un esame che prevede il prelievo di liquido
amniotico presente nella cavità uterina,attraverso l’inserimento di un ago attraverso la parete
addominale.Tale campione viene analizzato per riscontrare la presenza di patologie genetiche o
metaboliche o in caso di precedente figlio con alterazioni cromosomiche (trisomia 21).E’
consigliata soprattutto nelle donne che intraprendono una gravidanza oltre i 35 aa e si esegue tra
16-18 settimana di gravidanza.
La villocentesi è un esame che prevede la raccolta di materiale coriale di origine fetale,presente sul
tessuto placentare.L’anaisi del campione permette di diagnosticare la presenza di patologie
cromosomiche o epatiche.Il prelievo si esegue tra 10-11 settimana gesstazionale.Per la sua
corretta esecuzione la donna deve essere un posizione litotomica.Si inserisce in vagina un
catetere,facendolo risalire fino all’utero ove viene eseguito il prelievo di tessuto.Complicanze
associate a tale test sono la rottura della placenta,infezioni intrauterine,aborto
spontaneo,ematoma.L’incidenza di aborti è pari al 2-5%.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA DURANTE AMNIOCENTESI:Al fine di tranquillizzare la gravida,è
necessario esplicare l’importanza del prelievo e le modalità con cui esso verrà eseguito.Accertarsi
che sia stato firmato il consenso informato.Aiutare la pz a distendersi ponendo un cuscino sotto la
testa.E’ utile insegnarle tecniche di respirazione profonda per garantire maggiore rilassamento.Far
rispettare il tempo neecssario affinchè l’anestetico locale faccia effetto prima di procedere al
prelievo.In accordo con i protocolli vigenti,occuparti di reperire un accesso venoso per garantire
l’introduzione dei liquidi persi.Sotto prescrizione medica somministrare farmaci (ritrodina)per
evitare parti prematuri in caso di 22.37 settimana gestazionale.Per garantire la sicurezza del feto
esplicare l’importanza di svuotare la vescica prima dell’esecuzione del test se viene eseguito dopo
la 20 settimana.Prima di tale periodo gravidico invece la vescica deve essere piena.Rilevare i pv
della gravida prima e dopo l’esecuzione del test.Eseguire per 20 min un tracciato della frequenza
cardiaca fetale per scongiurare complicanze.Accertarsi che la donna non presenti segni tipici del
travaglio prima e dopo l’esecuzione del test.Educare la donna a comunicare eventuali sintomi
come sanguinamenti,febbre,forti crampi.
ASSISTENZA INF/OSTETRICA DURANTE VILLOCENTESI:E’ necessario rilevare i pv prima e dopo
l’esame.Esplicare l’esecuzione del test e la sua importanza per tranquillizzare la donna.Acertarsi
che abbia firmato il consenso informato.Invitarla a svuotare la vescica.Spiegare alla donna come
sia normale che dopo l’esecuzione dell’esame vi sia una piccola perdita ematica.In caso di
emissione di coaguli o di eleate quantità di sangue è fondamentale contattare subito
l’ostetrica.Evidenziare la necessità di rispettare il riposo dopo l’esecuzione dell’esame.
ESAMI EMATICI IN GRAVIDANZA:E’ importante rilevare i livelli di ematocrito ed emoglobina per
escludere la presenza di anemia mediterranea o falciforme.Valori normali di Hb sono 12-16
gr/dl.E’ necessario stabilire il gruppo sanguigno e fattore RH.Si esegue poi test di coombs se la
donna è rh – e se necessario si somministrano immunoglobuline anti D dopo la villocentesi e entro
72h dal parto in caso di incompatibilità ematica madre-neonato.E’ necessario in gravidanza
eseguire la curva da carico orale di glucosio per stabilire possibile diabete gestazionale.Si eseguono
esami di routine,esami vdrl per patologie veneree che si ripete anche alla 32esima settimana.Si
esegue la titolazione delle immunoglobuline a vaccino per rosolia (rubeo test) e vaccino dopo il
parto,test per valutare la presenza positività a hcv,hbv,hiv,esame per toxoplasmosi,pap
test,tamponi vaginali e rettali per positività a strafilococco b emolitico,esame urine mensili,ecg.
GRAVIDANZA A RISCHIO:Sono definite a rischio quelle gravidanze durante le quali vengono
diagnosticate condizioni patologiche reali o ipotetiche che possono compromettere la salute della
madre,del feto o di entrambi.I fattori che possono rendere una gravidanza a rischio
sono:cardiopatie,ipertensione,ematopatie,epatopatie,nefropatie,patologie endocrine e
metaboliche,patologie infettive,autoimmuni,infezioni delle vie urinarie,neoplasie,malnutrizione.
DIABETE GESTAZIONALE:E’ un’anomalia relativa alla concentrazione di glucosio ematico che si
verifica in gravidanza per poi risolversi dopo il parto.Il diabtee gestazionale viene diagnosticato per
valori di glicemia basali >92 mg/dl.Viene trattato mediante un adeguata ed quilibrata dieta.Nel
caso non si risolva,sotto indicazione medica specialistica si assumono ipoglicemizzanti o insulina
(massimo 3-5 UI).Conseguenze del diabtee gestazionale sono macrosomia alla nascita,rischio di
ipoglicemia.
GESTOSI:E’ una condizione associata a gravidanza che si manifesta con ipertensione e
protenuria.E’ associata alla formazione di edemi che interessano principalmente gli arti inferiori.
PLACENTA PREVIA:E’ una delle emergenze ostetriche del terzo trimestre di gravidanza.Si verifica
quando la placenta si trova davanti alla porzione di presentazione del feto.Può causare gravi
emorragie.Le cause possono essere ignote,miomectomia precedente,endometrite,cicatrici a livello
uterino per precedente cesareo,aborto indotto per aspirazione,età della madre
avanzata,tabagismo.La placenta previa totale ricopre completamente l’orifizio dell’utero.Se
parziale ricopre parzialmente l’orifizio del collo dell’utero.Viene definita marginale se collocata ai
margini dell’utero ma non lo ricopre.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN CASO DI PLACENTA PREVIA:E’ necessario monitorare i pv della
madre per valutare anche la condizione di benessere del feto,di cui si monitora la frequenza
cardiaca.Si reperiscono 2 accessi venoso incanulati con aghi verdi.Si eseguono in urgenza
emocromo e prove crociate per effettuare la richiesta di sacche di emazie.Valutare
frequentemente gli episodi di sanguinamento vaginale annotando cambiamenti di frequenza e
volume ematico.Trasfondere emoderivati.Se il sanguinamento è massivo e le condizioni non lo
permettono,preparare la donna al parto cesareo.Monitorare per almeno 4 h successiva al parto i
pv della donna.
DISTACCO INTEMPESTIVO DELLA PLACENTA:Può verificarsi durante il parto o prima della nascita
del feto prima dell’inizio delle contrazioni.E’ una condizione patologica.Le caude del precoce
distacco placentare sono:trauma addominale,precedente parto cesareo,anomalie dell’utero come
fibromi,ipertensione materna,tabagismo,abuso di cocaina o anfetamina,precedente distacco
placentare precoce,rapida decompressione dell’utero per rapido svuotamento,emorragia.
Sintomi tipici di tale emergenza sono:forte dolore all’utero,sanguinamento massivo esterno o
occulto.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN CASO DI DOSTACCO DELLA PLACENTA:Eesguire ecografia per
escludere diagnosi di placenta previa.Monitorare la vitalità del neonato rilevando la frequenza
cardiaca.Allertare medici,anestesisti e personale della sala cesarei.Reperire due accessi venosi con
aghi verdi,eseguire esami ematici d’urgenza e prove crociate per richiesta di
emoderivati.Sospendere la somministrazione di ossitocina somministrata durante il
travaglio.Preparare la pz al cesareo.
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA:Si diagnostica ipertensione per valori sistolici >140 mmHg e
diastolica >90 mmHg.Possiamo distinguere diverse forme di ipertensione:-ipertensione
gestazionale,preeclampisa,-ipertensione cronica,-preeclampsia sovrapposta a ipertensione
cronica.
IPERTENSIONE GESTAZIONALE: Compare dopo la 20 settimana di gravidanza.Tale condizione è
transitoria e si risolve dopo il parto.I fattori di rischio per tale condizione sono aspecifici:familiarità
con tale condizione con precedenti gravidanze,gravidanza gemellare,nefropatie,diabete,età
>40aa.E’ necessario rilevare con regolarità i valori pressori.E’ necessario controllare con regolarità
anche l’aumento di peso corporeo.
PREECLAMPSIA:E’ una condizione caratterizzata da ipertensione che si verifica oltre la 20ima
settimana di gravidanza in associazione a :-protenuria (>300 mg/die o rapporto
protenuria/creatinina >30 mg/die),-insufficienza renale con oliguria,-segni neurologici come
convulsioni,iperreflessia,forti cefalee,scotomi,-alterazioni ematiche come piastrinipenia,cid,-
iposviluppo fetale.
IPERTENSIONE CRONICA:E’ una condizione patologica insorta precedentemente alla gravidanza.In
genere la donna segue già una terapia farmacologica per normalizzare i valori pressori.Tali terapia
non vengono sospese durante la gravidanza se previsto dal medico.
ASSISTENZA A GRAVIDA IPERTESA:E’ necessario che il monitoraggio pressorio avvenga utilizzando
sempre lo stesso braccio date le normali differenze pressorie rilevate dai due arti.Valutare l’attività
uterina,analizzare la presenza di riflessi tendinei profondi o di clono,valutare livelli sierici di
magnesio ogni 24h,eseguire raccolta 24h delle urine e valutare la protenuria.Analizzare la
presenza di segni di tossicità da solfato di magnesio come assenza di riflesso rotuleo,depressione
respiratoria,oliguria.Tenere a portata di mano,in caso di ospedalizzazione della pz,il materiale
necessario per il trattamento di crisi convulsive come abbassalingua,ossigeno,farmaci
d’emergenza.Utilizzare il calcio gluconato come antidoto alla tossicità da magnesio,1gr ev.

IL PARTO
DEFINIZIONE:E’ il fenomeno che garantisce l’espulsione del feto e dei sui annessi dall’ambiente
intrauterino.Durante il parto,il corpo del neonato passa attraverso il canale vaginale (piccolo
bacino e parti molli) mediante l’azione pressoria delle contrazioni uterine e delle contrazioni
volontarie del torchio addominale esercitate dalla donna.Tre fattori sono determinanti durante il
parto:il canale,il corpo mobile e la forza.
IL CANALE DEL PARTO:E’ costituito dal cingolo osseo del piccolo bacino rivestito da parti molle.Il
canale presenta una forma irregolare.Il suo asse è curvilineo a concavità anteriore.
Nel piccolo bacino distinguiamo,dall’alto al basso :lo stretto superiore (ingresso al canale del
parto),scavo pelvico,stretto inferiore (porta d’uscita del canale del parto).
IL CORPO MOBILE:E’ il feto che procede mediante la spinta delle contrazioni addominali e
uterine,attraverso un condotto obbligato.La parte meno comprimibile del feto è la testa che di
solito rappresenta la porzione di presentazione del feto.Al termine della gravidanza la testa del
feto è composta da squame non calcificate ma tenute insieme da una lamina cartillagina detta
condrocranio.
LA FORZA:La progressione del feto lungo il canale del parto è resa possibile dall’azione della forza
derivante dalle contrazioni della muscolatura uterina e le contrazioni ausiliarie del torchio
addominale.
TIPI DI PARTO:Il parto può essere fisiologico (eutocico),non fisiologico (distocico),cesareo,abortivo.
PARTO EUTOCICO (FISIOLOGICO):Tale parto inizia spontaneamente e si mantiene tale durante
tutto il travaglio fino al passaggio del feto attraverso il canale vaginale.Tale parto si verifica tra la
37-41°settimana di gravidanza.
PARTO DISTOCICO:L’insorgenza di anomalie o complicanze durante il parto possono rappresentare
un pericolo per la madre,il feto o entrambi.Tali anomalie prendono il nome di distocie.
L’insorgenza di distocie richiede la partecipazione dell’ostetrica al parto che utilizza forcipe e
ventose o prevede la necessità d esecuzione di taglio cesareo.Le difficoltà che possono insorgere
al momento del travaglio sono:difficoltà di contrazione uterina (distocia dinamica) o alterazioni
della dilatazione cervicale (distocia meccanica).Ulteriori anomalie possono essere associate a
conformazioni anatomiche del bacino,o anomalo posizionamento del feto,macrosomia.
PARTO CESAREO:Tale parto avviene mediante intervento chirurgico,per mezzo del quale il
ginecologo estrae il feto.Può essere programmato,se deciso prima dell’inizio del travaglio o
d’urgenza se le condizioni della madre o del feto si complicano durante il travaglio.
PARTO ABORTIVO:Tale tipo di parto deve avvenire entro le 22 settimane di gestazione (anche se
prima poteva essere eseguito entro la 25esima settimana + 5gg),quando giunge alla completa
formazione la retina,ovvero la sostanza cerebrale,che garantisce l’attivazione cerebrale mediante
stimolo luminoso.
FASI PROGRESSIVE DEL PARTO:-Il periodo prodromico indica l’inizio di contrazioni dolorose che si
susseguono irregolarmente,con intensità variabile.Questa è una fase di preparazione in cui i
tessuti della mamma si preparano al passaggio e all’uscita del neonato.E’ caratterizzata da
contrazioni irregolari( di Braxton) e poco intense fino all’espulsione del tappo mucoso che innesca
il travaglio.Tale tappo chiude il collo dell’utero isolando la cavità uterina dall’ambiente
esterno.Dall’eliminazione del tappo il collo dell’utero subisce modificazioni tali appiattimento e
accorciamento.
-Il periodo dilatante determina l’inizio del travaglio.E’ caratterizzato dal susseguirsi regolare di
contrazioni dolorose ogni 5 min per almeno 30 min consecutivi.Tale periodo termina con il
raggiungimento della completa dilatazione della cervice.
-Il periodo espulsivo è dato dal passaggio del feto lungo il canale vaginale e termina con la sua
espulsione in ambiente extrauterino.
-Il periodo del secondamento è caratterizzato dall’espulsione degli annessi fetali,e si verifica subito
dopo la nascita.
I periodo del parto di verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara.
IL TRAVAGLIO:Consiste in una serie di contrazioni dolorose,ritmiche e progressive (regolari ogni 5
min per almeno 30 min consecutivi) che determinano lo spianamento e la dilatazione del collo
dell’utero.Il travaglio si distingue in due fasi:una fase attiva,caratterizzata da contrazioni
regolari,preceduta da una fase latente in cui le contrazioni uterine sono irregolari e di intensità
variabile e determinano l’ammorbidimento della cervice.Con il progredire del travaglio e quindi
della dilatazione cervicale,le contrazioni acquisiscono frequenza e intensità sempre maggiori.
INIZIO DEL TRAVAGLIO:L’infermiere è responsabile della valutazione delle condizioni della
gestante,che ha inizio in concomitanza con l’inizio del travaglio.Un adeguata valutazione richiede
la presentazione dell’infermiera alla gestante.E’necessario guardarla negli occhi e
tranquillizarla.Chiederle il nome del medico che la segue.Chiedere e rispondere a qualsiasi dubbio
o preoccupazione.Cominciare con la raccolta di informazioni chirurgiche,cliniche e
ostetriche.Interrogare la pz per controllare la veridicità delle informazioni contenute nel foglio di
accettazione.Riassumere la sua anamnesi remota,in merito al numero di precedenti
gravidanze.Interrogare la gravida circa il decorso dell’attuale gravidanza.Raccogliere dati in merito
alle contrazioni,quindi a che rora sono iniziate,con che frequenza si rpresentano,la loro intensità e
durata,possibili sanguiamenti,rottura delle acqua,colore del liquido perso.Confermare mediante
palpazione la presenza di contrazioni.Valutare il livello di sopportazione al dolore della pz e
chiederle se ha partecipato a corsi per la preparazione al parto.Chiederle quando ha mangiato e
bevuto l’ultima volta,e se ha assunto farmaci. Durante il travaglio viene compilato il
partogramma,un grafico relativo all’andamento del travaglio che valuta la dilatazione cervicale,lo
stato delle membrane,la p.a. della donna,la posizione della testa del feto rispetto al canale del
parto,battito cardiaco di madre e feto,colore del liquido amniotico,descrizione delle contrazioni.La
compilazione del grafico associata a visita vaginale deve essere eseguita ogni 2h per poter
individuare precocemente segni di complicanze associate al parto.
A questo punto risulta necessario rilevare i parametri di base della madre e del feto.Qualora la
tc>37,5 si prospetta un infezione o la disdratazione.L fc aumenta durante le contrazioni per poi
stabilizzarsi.Una lieve tachicardia (fc>60/100) indica emorragie in atto,assunzione di farmaci i o
stupefacenti.Anche la fr aumenta durante il travaglio,senza superare però i 22-26 atti/min.La
pressione aumenta per lo stress del travaglio.Valori >160 mmHg richiedono un trattamento
medico immediato per evitare convulsioni.Utilizzare monitor di base per rilevare i parametri vitali
per almeno 30 min.Eseguire esame completo analizzando anche i rifletti della pz.Eseguire esame
delle urine.
PRIMO STADIO DEL TRAVAGLIO,FASE DI TRANSIZIONE :La durata del travaglio intercorre dalla
comparsa di contrazioni regolari fino all’espulsione del feto.Nelle nullipare,il travaglio di norma
dura 6-8h ma può protrarsi fino a 12h.Nelle pluripare il travaglio in media dura 2-3h e può
prolungarsi per massimo 6h.
Durante la prima fase del travaglio,definita attiva e di trasizione,è necessario monitorare i pv della
donna,supportare e coinvolgere la donna,incoraggiarla a cambiare posizione per ottenere
sollievo,aiutarla a controllare il dolore con tecniche di rilassamento e di respirazione
profonda,eseguire un massaggio a schiena,gambe e spalle se necessario.Qualora le condizioni
prevedano la necessità di analgesia o anestesia,l’infermiera si occupa di valutare mediante i dati i
cartella se vi sono allergie note,monitorare i pv materni e fetali,confrontare le condizioni cliniche
rilevate anche con anestesista e ostetrica,reperire accesso venoso per la somministrazione della
terapia prescritta dal medico,catetrizzare la pz,aiutare la donna ad assumere la posizione di
decubito laterale,controllando che non vi siano cali pressori in clinostatismo e supportare la donna
durante l’esecuzione dell’anestesia.Dopo di che monitorare ancora i pv in caso di possibili
complicanze,valutare possibili reazioni allergiche con prurito disseminato,valutare la presenza di
nausea,cefalea e vomito.
Per alleviare il dolore tipico di tale fase è importante rassicurare la pz,renderla partecipe delle
procedure,incoraggiarla a respirare profondamente,muoversi a letto,rilassarsi.Coinvolgere anche il
familiare che la assiste durante il travaglio,esplicare l’importanza dei massaggi e l’uso di panni
freschi,esplicare la regolarità del ritmo contrattile e la necessità delle contrazioni e suggerire alla
donna di riposare tra una contrazione e l’altra.E’ inoltre necessario esplicare alla donna
l’importanza di spingere durante la fase di transizione per permettere l’emissione del
feto,necessità associata alla rapida discesa del feto nel canale vaginale.E’ importante esplicare la
necessità di non sforzarsi prematuramente.Per aiutarla durante i respiri profondi è importante
garantire il contatto visivo e respirare insieme alla donna.
SECONDA FASE DEL TRAVAGLIO,FASE ESPULSIVA:Il periodo espulsivo è ulteriormente diviso in due
fasi:la prima fase che determina la totale dilatazione della cervice,con posizionamento della parte
presentata sul pavimento pelvico.In questa fase l’occipite è in posizione trasversa,la vagina non è
distesa e non si presenta tenesmo ovvero spasmo doloroso dell’ano che indica la necessità di
defecare.
La seconda fase è caratterizzata dalla distensione vaginale per rotazione della parte presentata.Da
ciò scaturisce tenesmo.
In questa fase è importante suggerire alla donna di mantenere la posizione eretta per facilitare la
discesa del feto.Incoraggiare il cambio posizione,con l’acquisizione della posizione
inginochiata,accovacciata o appoggiata ad una parete.La posizione accovacciata,che le donne
credono possa provocare sofferenza al feto in realtà permettono di ridurre il dolore oltre a
garantire un punteggio di apgar =7.Per favorire la rotazione del feto,invece si incoraggia la
gestante ed acquisire la posizione laterale,portando le ginocchia al petto.Evitare la posizione
supina che provoca la compressione della vena cava con ridotta perfusione fetale.
In questa fase è importante monitorare i pv materno-fetali,spiegare le modalità di respirazione,le
procedure e i materiali necessari al parto.Fornire costantemente informazioni alla donna e a chi la
assiste circa l’evoluzione del travaglio.Far cambiare spesso posizione.Se la vescica è piena va
svuotata.Preparare la sala per il parto in modo asettico,preparare strumenti di rianimazione
pediatrica,avvisare il personale pediatrico.
PRINCIPALI STRUMENTI UTILIZZABILI NEL PARTO:-Il kiwi è una ventosa che aiuta l’espulsione del
neonato.E’ costituito da una coppetta di dimensioni diverse che aderisce alla testa del neonato se
è visibile durante le contrazioni.La coppetta deve essere posizionata a circa 3 cm dalla
fossetta.Provoca l’allungamento della testa o la formazione di un bozzo chignon che però
scompare nel giro di qualche ora.
-Le forbici da episiotomia permettono l’esecuzione dell’incisione sui genitali esterni della
donna,eseguita durante la fase espulsiva.Esistono 2 tipi di incisione,mediana e
paramediana.L’incisione mediana viene eseguita verso l’ano,verticalmente,la paramediana
trasversalmente verso il gluteo.
ELEMENTI PER INNESCARE IL PARTO:In caso di complicanze o eccessivo prolungamento del
travaglio,può avenire l’induzione del parto.Tale induzione può essere farmacologica,mediante
somministrazione di sostanze che inducono le contrazioni uterine,come
ossitocina,prostaglandine,olio di ricino,corticosteroidi.L’induzione non farmacologica ha l’obiettivo
di stimolare la produzione endogena di prostaglandine.Le tecniche maggiormente utilizzate sono
scollamento delle membrane,amnioressi (rottura manuale delle acque),stimolazione manuale di
mammelle e capezzoli,stimolare la paziente ad avere un rapporto sessuale completo con il proprio
partner.L’uso di gel permette di avviare il travaglioin circa 30 min,il Proves,ovvero una fettuccia
imbevuta di prostaglandine ha azione lenta.L’ossitocina ha azione rapida,inducendo il parto in
circa 30min.
ASSISTENZA INF./OSTETRICA:In caso di anomalie,ogni 2-4h viene eseguita l’ispezione e
l’esplorazione dei genitali della donna.In caso di precoce rottura del sacco amniotico è necessario
monitorare i pv della donna e del feto senza eseguire esplorazioni vaginali o antibiotico-terapia per
48h.Se dopo le 48h non inizia spontaneamente il travaglio,viene considerata la possibilità di
indurlo farmacologicamente.L’infermera è resposanbile di riferire immeditamente al medico
qualsiasi tipo di anomalia che possa riscontrarsi,come alterato colore del liquido amniotico,anoalie
relative alla dilatazione della cervice o anomalie della posizione della parte presentata. E’
importante monitorare le contrazioni uterine in termini di durata,frequenza ed intensità mediante
il valore numerico che la donna conferisce al dolore provato ad ogni episodio e valutando
attraverso palpazione addominale l’aumento e il decremento del tono muscolare dell’utero.
ASSISTENZA DURANTE LA FASE ATTIVA:In caso di accertamento di donna in gravidanza,in fase
attiva di travaglio è importante registrare le contrazioni palpatoriamente per determinare
frequenza,intensità e durata.L’attività uterina si considera normale se si verificano contrazioni ogni
3-4min che durano 30-60 sec ciascuna.Parliamo di travaglio ipercinetico quando sono presenti 5 o
più contrazioni in 10 min.Il travaglio ipertonico si verifica quando si manifestano contrazioni con
durata superiore a 2min.
Il controllo della normale progressione del travaglio viene seguito dall’ostetrica mediante l’ausilio
di strumenti,come il partogramma.
Il monitoraggio delle condizioni di salute del feto in fase di travaglio attivo permette di identificare
precocemente ipossia e danni al feto.Il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale può essere
eseguito mediante stetoscopio di Pinard o apparecchio doppler con rilevazioni ogni 15min in fase
attiva e ogni 5 min in fase espulsiva.Viene eseguita cardiotocografia intermittente.
Il monitoraggio elettrico della frequenza cardiaca fetale viene eseguito in caso di parto fisiologico
se si verificano irregolarità del battito cardiaco fetale,liquido amniotico con meconio,emorragia
ante o intra-partum,pregresso parto cesareo,travaglio attivo da più di 6h.Tale monitoraggio
permette di registrare contemporaneamente la fc fetale e i parametri relativi all’attività contrattile
dell’utero per definire condizioni patologiche definite per gradi come:grado 0 condizioni
adeguate,grado 1 non rassicurante,grado 2 preallarme,grado 3 allarme.
POSIZIONI IN FASE ESPULSIVA:Normalmente si utilizza la posizione litotomica,che però non aiuta la
donna a spingere.L’ostetrica può aiutare la donna ad assumere la posizione
semiortopnoica,dandole piccoli sordi d’acqua o inumidendole le labbra per migliorare il comfort.in
questa fase evitare ispezioni vaginali.Per quanto riguarda la protezione dell’area perineale durante
la fase espulsiva o l’esecuzione dell’episiotomia che riducono la percezione dolorifica,non vi sono
dati scientifici che dimostrino come ciò possa ridurre il rischio di lacerazioni o rischio di
incontinenza vescicale a distanza di tempo.
EPISIOTOMIA:Deve esser eseguita dopo aver adeguatamente preparato la gestante e aver
eseguito un infiltrazione locale di anestetico.Viene eseguita solo in caso di necessità.
SPROPORZIONE FETO-PELVICA:E’ la condizione che si verifica quando il diametro della testa del
feto è maggiore rispetto al diametro del bacino della madre.Ciò indica la necessità di parto
cesareo. Ciò permette di ridurre lo stress e il dolore associato all’espulsione del feto oltre che il
rischio di frattura clavicolare e distocia della spalla del feto.
TRASFERIMENTO IN SALA PARTO:Il trasferimento avviene al termine della fase espulsiva,quando
l’ostetrica determina che la partoriente comincia ad avvertire il premito.Anche in sala parto viene
monitorata la frequenza cardiaca fetale.L’ostetrica vigila la partoriente finche in sala non giunga
l’equipe necessaria.
TERZA FASE DEL TRAVAGLIO:Per prevenire le emorragie è necessario verificare la quantità dei
liquidi in entrata e uscita dalla donna.Al termine del parto somministrare l’ossitocina secondo
prescrizione medica.Valutare il volume delle perdite ematiche e monitorare i pv.
QUARTA FASE DEL TRAVAGLIO:In tale fase è necessario garantir l’adeguata contrazione dell’utero
e controllare segni di sanguinamento.E’ necessario a tale scopo controllare il volume delle perdite
ematiche,monitorare i pv,mantenere la somministrazione ev di liquidi sotto prescrizione
medica.Per alleviare il disagio e la fatica della partoriente è importante porre per 24h un impacco
di ghiaccio a livello perineale in caso di lacerazioni o episiotomia eseguita,somministare analgesici
secondo prescrizione medica,aiutare la donna a trovare una posizione confortevole,aiutarla ad
eseguire un bagno parziale,garantire privacy e riposo,procurare coperte calde rassicurando la
donna che i tremori sono comuni in questa fase.
IL CORDONE OMBELICALE:E’ una struttura che garantisce il collegamento tra feto e placenta.La sua
funzione è quella di garantire la nutrizione del feto al fine di permetterne lo sviluppo e la crescita.Il
cordone presenta al proprio interno 3 vasi sanguigni,2 arterie e 1 vena.La vena porta sangue
ossigenato e ricco di nutrienti dalla placenta al feto mentre le arterie trasportano il sangue non
ossigenato dal feto alla placenta.Il cordone è lungo 50-60 cm e spesso 2 cm.Il su aspetto
aggrovigliato deriva dal fatto che al suo interno le arterie ruotano intorno alla vena.
Il primo respiro e il taglio del cordone,garantisocno la modificazione della circolazione sanguigna
del neonato.Inizia così una doppia circolazione.Il neonato può iniziare a respirare
autonomamente.Dopo la recisione de cordone,i vasi si trombizzano e il cordone si essicca
staccandosi autonomamente tra 5-10gg di vita.Uno dei grandi rischi durante la gravidanza è che il
cordone possa essere schiacciata provocando l’asfissia del feto.Ciò può verificarsi soprattutto in
caso di rottura prematura delle acque con procidenza del cordone,ovvero posizionamento dello
stesso verso l’apertura cervicale.
Il cordone si taglia subito dopo la nascita a circa 8-10 cm dal punto di giunzione all’addome del
feto.Viene poi chiuso in porzione distale da una pinza in plastica e medicato sterilmente.
IL SECONDAMENTO:E’ l’ultima fase del parto e garantisce l’espulsione della placenta e degli
annessi fetali ovvero le membrane amnio-coriali e il funicolo.Ha inizio qualche minuto dopo il
parto,quando l’utero comincia a contrarsi per avviare il suo riposizionamento,liberandosi delle
strutture ormai prive di funzionalità,che vengono spinte nel canale vaginale.Tale processo è di
solito spontaneo e indolore.La donna prova solo il fastidio delle contrazioni dell’utero,di intensità
molto blanda rispetto alle precedenti.Tale fase dura in media 20min e non provoca eccessiva
perdita ematica.Infatti sono proprio le contrazioni ad evitare le emorragie garantendo la chiusura
dei vasi che irroravano la placenta.
Qualora la placenta non venga interamente espulsa è necessaria l’azione dell’ostetrica che per
facilitare il processo di espulsione esercita una lieve pressione sul ventre,o somministra ossitocina
attraverso un iniezione nel cordone ombelicale.E’ necessario controllare l’integrità della placenta
espulsa poiché residui all’interno dell’utero potrebbero causare emorragie,setticemie.Il processo
di svuotamento uterino termina è completato dalle lochiazioni,ovvero perdite di sangue rosso vivo
e muco dalla vagina che si manifestano dopo il parto e nelle settimane seguenti.
TRAUMI DA PARTO:I traumi associati al parto possono essere causati da elevate dimensioni del
neonato,prematurità e quindi maggior fragilità ossea,inadeguato posizionamento nell’utero
(posiione podalica),inadeguate dimensioni della pelvi materna.
-La lesione del plesso brachiale (nervi periferici),causa la paralisi ostetrica.Tale trauma può essere
provocato da difficoltà durante il parto o eccessiva forza esercitata dall’ostetrica durante l’attività
di assistenza al parto.
- La frattura della clavicola si verifica principalmente al momento del parto.Si manifesta l’arto
omolaterale addotto con gomito esteso,incapacità di muovere l’arto,dolore alla mobilizzazione
passiva e alla palpazione,ematoma clavicolare,crepitii sottocutanei,spasmo del muscolo
sternocleidomastoideo,riflesso di moro assente in quel lato.
-La paralisi del nervo facciale può essere dovuta all’azione della ventosa o forcipe,o per eccessiva
compressione nell’utero associata ad anomalo posizionamento.
-Il tumore da parto è una tumefazione edematosa che può verificarsi nella pozione di
presentazione del capo durante il parto.E’dovuta allo stravaso di sangue e siero contenuto nei
tessuti molli.Non viene trattato e si risolve spontaneamente.
-Il cefaloematoma è un rigonfiamento che compare sul cranio del neonato dopo 48h-72h ore di
vita dovuta a raccolta ematica.Si assorbe spontaneamente entro qualche settimana.
-L’emorragia sub-congiuntivale è associata a rottura di piccoli capillari presenti
nell’occhio.Scompare spontaneamente in 7-10gg.
INDICE DI APGAR:E’ un indice valutativo delle condizioni di benessere fetali in merito alla sua
capacità di adattamento all’ambiente extrauterino.I parametri presi in considerazione sono:colore
della cute,che normalmente è roseo (2).Può essere acromico (1) o cianotico (0).La respirazione
può essere normale con pianto vigoroso,difficoltosa e lenta o assente.Il battito del cuore può
essere regolare,flebile,assente.Il tono muscolare può essere attivo (2),fiacco(1) o assente (0).Infine
i riflessi si valutano inserendo un cateterino nel naso e in gola e una percossa sulla pianta del
piede.Se il bambino risponde con il pianto il punteggio è 2.
Il punteggio di apgar viene assegnato al 1 e 5 minuto di vita e ogni 5 minuti finche il valore non sia
almeno 7.Al primo minuto permette di fornire la fotografia del neonato alla nascita e la sua
reazione a tale evento.Al secondo minuto indica l’adattamente all’ambiente extrauterino in
seguito a manovre di rianimazione.Non permette di esprimere giudizi su prognosi a distanza.
RITARDO DI ACCRESCIMENTO FETALE:Tale complicanza si verifica quando al termine della
gravidanza il feto risulta essere poco sviluppato e di peso inferiore rispetto al normale.Cause di
tale ritardo possono essere associate alla madre,come abuso di
alcol,fumo,droghe,farmaci,infezioni,malnutrizione,anemia.Cause associate al feto sono disordini
genetici,anomalie circolatorie,gravidanza multipla.La diagnosi di ritardo nell’accrescimento è data
dall’ecografia.
SOFFERENZA FETALE:Tale condizione può essere cronica,se persiste durante l’intera gravidanza,o
acuta se associata al travaglio.La sofferenza è indice di deficit dello scambio di ossigeno e sostanze
nutritive tra feto e madre.Si manifesta con ridotta vitalità fetale,anomalie della frequenza
cardiaca.Tale sofferenza può essere causata da anomalo posizionamento fetale o parto multiplo.
DOPO LA NASCITA IN SALA PARTO:Dopo la completa emissione del neonato,all’ostetrica spetta il
compito della valutazione delle condizioni generali del neonato e il clampaggio del
funicolo.Successivamente il neonato passa al pediatra per una visita e in seguito all’infermiere del
nido,che lo pone sull’isola neonatale per eseguire la liberazione delle vie aeree e attribuire il
secondo indice di apgar.
IL PRIMO BAGNETTO:Ha lo scopo di garantire l’eliminazione della vernice caseosa in eccesso e
dialtro materiale biologico presente sulla cute del neonato alla nascita.Il materiale occorrente a
tale scopo è sapone neutro,oli di mandorla,pettini sterilizzabili,termometro x valutare la
temperatura dell’acqua,teli riscaldati,pannolini,primo cambio.Per eseguire il primo bagneto è
necessario accendere il fasciatoio riscaldabile e posizionare su di esso il telo che servirà ad
asciugare il neonato.Inserire l’acqua nella vaschetta e controllare che sia 37°.Lavare le mani e
inserire dpi.Eliminare la vernice con sapone o olio.Sostituire i guanti.Sorreggere il neonato
afferandolo sotto lascella sinistra con la mano sinistra facendo poggiare il suo corpo
sull’avambraccio.Immergere il corpo in acqua.Lavare il neonato con i pettini.Il lavaggio dura pochi
minuti.Estrarre il neonato dall’acqua e avvolgerlo nel telo riscaldato.Asciugarlo e rilevare i
parametri antropometrici.Medicare il cordone.Praticare la profilassi antiemorragica e
oftalmica,rivestire il neonato.
IL PUERPERIO:E’ il periodo che intercorre tra la fine del parto e il ritorno dell’organismo della
donna e in particolare dei genitali,alle condizioni preesistenti all’inizio della gestazione.Dura 6-8
settimane.Durante tale periodo avviene l’involuzione degli organi genitali e l’involuzione delle
modificazioni a cui vanno incontro gli organi durante la gravidanza.A ciò segue l’evoluzione della
mammella e la produzione lattea. Tale periodo termina con la ricomparsa delle normali
mestruazioni.Durante l’allattamento può verificarsi amenorrea.
IL POST PARTUM:E’ il periodo caratterizzato dalle 3 ore successive al parto e ha inizio al termine
del secondamento.In tale fase è importante monitorare i pv e possibili segni di perdita ematica.Le
emorragie sono prevenute dalla contrazione dell’utero e dalla formazione di fibrina. Le
complicanze che possono insorgere in tale fase sono lacerazioni cervicali o vaginali,lesioni
dell’apparato urinario o del retto,lesioni del canale osseo,infezioni dell’episistomia.
COMPLICANZE POST PARTUM: -L’emorragiapost partum può verificarsi durante la fase di
secondamento.La perdita ematica causa tachicardia,vertigini,astenia,pallore,sudorazione
algida,ipotensione,oliguria.Si definisce emorragia post partum la perdita ematica > 500 ml dopo
parto vaginale o >1000 ml in caso di parto cesareo.L’emorragia può essere precoce se si verifica
entro 24h dall’espulsione del feto,o tardiva se si presenta entro 12 settimane dopo il parto.Tali
complicanza può essere causata da lacerazioni cervicali o vaginali,atonia uterina,rottura
dell’utero,ritenzione di materiale placentare,episiotomia riaperta.Per fermare le contrazioni
uterine dopo l’espulsione della placenta può essere somministrata ossitocina o altri urotonici.E’
possibile arrestare l’emorragia anche mediante palloncino di Bakri o cateterismo.
-La placenta accreta è una complicanza associata a placenta adesa (per adesione dei villi coriali al
miometrio )che difficilmente viene espulsa.Si manifesta con sanguinamento vaginale durante
secondamento manuale della stessa placenta.Tale condizione si verifica con eco transvaginale
dalla 20-24esima settimana di gestazione.
-La placenta precreta si manifesta con invasione dei villi coriali a livello miometriale.Tale
condizione richiede obbligatoriamente un secondamento chirurgico o manuale.
-La placenta increta è una condizione caratterizzata da invasione dei villi coriali a livello del
perimetrio.
ASSISTENZA AL PUERPERIO:La camera di degenza dopo il parto,deve essere ampia ben areata e
ben riscaldata.L’ambiente deve essere tranquillo.E’ importante evitare eccessivi stress che
possono verificarsi a causa delle opprimenti visite dei familiari.
La puerpera non deve avere alcun contatto con i propri genitali.Nel post partum,dopo 3 h dal
parto,la puerpera deve svuotare la vescica,è necessario eseguire l’igiene dei genitali e controllare
le contrazioni uterine.Nelle prime 24h successive al parto è importante tenere la posizione di
decubito dorsale,poi decubito laterale.Nei primi 5 gg successivi al parto è importante effettuare un
assiduo controllo dell’involuzione uterina,della temperatura,del polso,delle condizioni delle
mammelle.Al mattino e alla sera l’ostetrica esegue l’igiene dei genitali esterni.Monitorare inoltre
l’alvo,la diuresi e le condizioni degli arti inferiori dato l’elevato rischio di tvp.Nei due giorni
successivi al parto,l’alimentazione deve essere liquida o semiliquida.La ripresa muscolare deve
essere lenta e progressiva ma deve essere attuata subito per favorire l’involuzione dell’utero e
ridurre il rischio di tvp.

ABORTO
DEFINIZIONE:L’aborto è la precoce interruzione di una gravidanza.Può avvenire per cause naturali
prima della 13sima settimana di gestazione(spontaneo) o essere provocato artificialmente.
LEGGI SU ABORTO:Prima del 78’ la disciplina penale considerava l’aborto intenzionale un reato
grave,per il quale erano previste sanzioni.La corte costituzionale però evidenziò come
l’interruzione volontaria della gravidanza fosse giustificata da motivi molto gravi,clinicamente
accertati.Il 22-5-78 viene approvata la legge sull’aborto,n’194 che garantiva l’interruzione di
gravidanza entro i primi 90 giorni di gestazione,nei casi in cui la sua prosecuzione possa minare la
salute psico-fisica della donna.
ASPETTI PRINCIPALI LEGGE 194/78:Lo stato riconosce il diritto di procreazione responsabile e
cosciente,riconoscendo il valore sociale della maternità e tutelando la vita umana dal suo
inizio.L’interruzione volontaria della gravidanza,non deve essere intesa come un mezzo di
controllo delle nascite.
Qualora si intenda interrompere la gravidanza,entro i 90gg,è possibile rivolgersi ad un
consultorio,ad una struttura socio-sanitaria o al proprio medico di fiducia.I consultori propongono
soluzioni ai problemi alla base di tale scelta siano essi di tipo sanitario,sociale o economico.Il
medico deve valutare le condizioni della donna e attestare su carta la sua volontà.La gravidanza
può essere interrotta se mette a rischio il benessere psico-fisico della donna,in relazione alle sue
condizioni di salute di base o in vista di possibili malformazioni o patologie genetiche.
COME VIENE ESEGUITO:L’aborto viene eseguito da un medico del servizio ostetrico-ginecologico
che presta servizio presso un ospedale generale o pubblico specializzato.Nei primi 90 gg
l’interruzione può essere eseguita anche in case di cura autorizzate dalle regioni.L’obiezione di
coscienza da parte dei medici può essere rilasciata prima della procedura.La richiesta per
l’interruzione di gravidanza deve essere esposta dalla donna.In caso di età < 18 aa,la richiesta deve
essere esposta dalla gravida accompagnata da un tutore.Solo in condizioni gravi che impediscano
o sconsiglino la presenza di chi ha la tutela della gravida,il giudice tutelare può autorizzare
l’esecuzione con atto non soggetto a reclamo.Se le condizioni psichiche della donna non ne
garantiscono la volontà di intendere e volere,la richiesta può essere presentata solo da un
genitore,tutore o marito legale.Tale richiesta deve essere accettata dalla donna.Sono previste
sanzioni per chi non rispetti la legge o per chi cagioni per colpa l’interruzione di gravidanza.
ART.9 LEGGE 194/78 (OBIETTORE DI COSCIENZA):Il personale sanitario e ausiliario non prende
parte a processi di interruzione gravidica qualora sollevi obiezione di coscienza che deve essere
dichiarata preventivamente.Tale dichiarazione deve essere comunicata al medico provinciale o al
direttore sanitario entro un mese dall’entrata in vigore della legge o dall’assunzione presso
strutture che si occupino dell’esecuzione di tale procedura.L’obiezione può essere revocata o
presentata in seguito ai termini definiti,ma in tal caso entra in vigore dopo 1 mese dalla
presentazione della dichiarazione.Tale dichiarazione rende il personale sanitario o ausiliario esente
dalla partecipazione all’esecuzione ma non all’erogazione di assistenza nella fase che precede e
segue l’intervento.L’obiezione non può essere invocata se la propria attività professionale è
indispensabile a salvare la vita della donna in condizioni d’emergenza.L’obiezione viene revocata
in caso di partecipazione a procedure di interruzione della gravidanza.Vi è quindi l’obbligo
giuridico di intervenire qualora le condizioni della donna siano in imminente pericolo.La
dichiarazione di obiezione di coscienza deve essere presentata dal diretto interessato e non
richiede motivazioni.
ART.21 LEGGE 194/78:Tale articolo evidenzia l’importanza di rispettare il segreto professionale.
ABORTO SPONTANEO:E’ la precoce interruzione della gravidanza che si innesca naturalmente.La
sintomatologia tipica prevede la presenza di perdite ematiche e contrazioni uterine anomale.I
sintomi sono molto aspecifici.In alcuni casi l’interruzione spontanea può essere del tutto
asintomatica.In questi casi parliamo di aborto interno.L’aborto rimane nell’utero senza apertura
cervicale.Non è presente attività cardiaca.Si verifica principalmente durante la 12ma settimana,e
viene rilevato durante un controllo ecografico di routine.Una condizione clinica simile per
l’assenza di sintomi è la gravidanza anembriotica caratterizzata dalla presenza della camera
gestazionale adeguatamente piantata in utero,ma priva di embrione.La diagnosi si basa su
rilevazione dei livelli ematici di beta HCG,ed ecografia.
Le cause degli aborti spontanei che si verificano nel primo trimestre di gravidanza sono diverse
rispetto a quelle che causano tale evento durante il secondo trimestre.Sono associate ad
alterazioni cromosomiche del feto,problemi gestazionali della donna come utero anomalo (x
fibroma o con forma anatomica atipica),incontinenza cervicale,patologie immunitarie o
endocrine,malattie infettive,malnutrizione,abuso di alcol o droga.Di solito si tratta di un fenomeno
sporadico.In alcuni casi gli aborti possono susseguirsi con una rapidità tale da far pensare a
normali mestruazioni.Il trattamento di tale condizione in passato prevedeva la dilatazione
cervicale con svuotamento uterino strumentale per prevenire infezioni causa di possibile sterilità o
setticemia.Grazie alle attuali tecniche diagnostiche è possibile diagnosticare la morte fetale prima
della sua espulsione naturale e l’approccio clinico prevede l’attesa dell’emissione del feto
deceduto o rimozione attraverso curettage chirurgico (raschiamento).L’emissione spontanea
dell’aborto permette di evitare i rischi connessi a tecniche chirurgiche che potrebbero provocare
danni all’utero influenzando l’evoluzione di successive gravidanze.Il materiale emesso viene
analizzato istologicamente per rilevare le anomalie cromosomiche e rilevare il grado di
differenziazione tissutale.
L’INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA:Consiste nell’interruzione dello sviluppo
dell’embrione con svuotamento del contenuto uterino.Può essere indotto per via chirurgica o
chimica.Tale pratica può essere eseguita,previa volontà della gestante,entro i primi 3 mesi di
gestazione.Tale procedura può essere richiesta per ragioni mediche,come la rilevazioni di
importanti malformazioni a carico del feto,condizioni di salute non stabili della madre,quando la
gravidanza sussegue una violenza fisica,o per ragioni economico-sociali.In asia e africa viene
eseguito aborto selettivo a carico di embrioni di sesso femminile.Tali pratiche sono motivate da
regioni economiche o sociali,o la politica del figlio unico in cina.Per ovviare a tale fenomeno
crescente sono stati promossi supporti economici per chi concepisce figlie femmine o si debella
l’opportunità di conoscere prima della nascita il sesso del feto.
CONSEGUENZE DELL’ABORTO:Le conseguenze fisiche sono irrilevanti qualora l’aborto venga
eseguito entro le prime 8 settimane dal concepimento.Il rischio aumenta al progredire della
gestazione.Le complicanze più frequenti sono:perforazione dell’utero,vescica o addome,shock
settico per rimozione parziale del contenuto uterino,infertitilità.
METODOLOGIE DI ABORTO:-Lo svuotamento strumentale è la metodologia più diffusa.Viene
eseguito in anestesia locale.E’ un operazione molto rapida,che dura all’incirca 5minuti e prevede lo
svuotamento dell’utero mediante l’aspirazione dell’embrione dalla cavità uterina.
-L’induzione farmacologica viene eseguita mediante la somministrazione di un derivato steroideo
sintetico,il mifepristone (RU486) che induce l’aborto,e di una prostaglandina, il gemeprost che
induce l’espulsione del feto e del contenuto uterino.Tale pillola è legale in USA e Europa tranne in
Irlanda e Portogallo.In Italia la sua sperimentazione è iniziata nel 2005.Dal 2009 è legalmente
utilizzabile ma richiede ricovero ospedaliero per la durata di assunzione e di effetto.
FATTORE RH:Detto anche fattore Rhesus,è l’antigene di natura proteica presente sulla superficie
dei globuli rossi.E’ un carattere ereditario autosomico dominante.Se presene tale proteina,il
soggetto sarà di gruppo sanguigno rh positivo,viceversa sarà rh negativo.
Un neonato rh+ può nascere solo se almeno un genitore è rh+.
Qualora la madre sia rh- e il feto rh+,si ha incompatibilità caratterizzata dalla produzione da parte
della madre di anticorpi anti-D che distruggono gli eritrociti fetali.La conseguenza di tale attacco è
l’anemia definita malattia emolitica del feto che in casi più gravi può condurre a morte
intrauterina.
La malattia emolitica del neonato (MEN) si manifesta in genere durante le gravidanze successive
alla prima,per sensibilizzazione del sistema immunitario materno a proteine estranee.
VERIFICARE RISPOSTA IMMUNITARIA MATERNA:In caso di incompatibilità,per verificare la
condizione di anemia fetale si esegue il test di Coombs indiretto che permette di rilevare la
presenza di anticorpi anti-D- che si sviluppano in seguito a incompatibilità tra fattori rh.Tale test
viene prescritto a tutte le donne all’inizio della gravidanza.Nelle donne rh- viene ripetuto ogni
mese.Il test di Coombs diretto,valuta la presenza di anticorpi fissati sulla superficie dei globuli
rossi,mentre la forma indiretta valuta la presenza di tali anticorpi liberi nel siero.
PROFILASSI ANTI-D:Prevede la somministrazione di immunoglobuline anti-d praticata per via
intramuscolare.Ciò permette di evitare la formazioni di anticorpi materni contro i globuli rossi del
neonato.La profilassi viene eseguita entro 72h dal parto,in tutte le donne rh- o entro 72h
dall’aborto spontaneo.La profilassi viene eseguita nelle donne rh- in caso di possibile contatto tra
sangue materno e fetale,come in seguito a procedure tali
amniocentesi,villocentesi,funicolocentesi,gravidanza extrauterina,minacia di aborto,traumi
all’addome,manovre ostetriche.

URGENZE OSTETRICHE
EMORRAGIA INTERNA:Può essere causata da:-Gravidanza extrauterina,-Rottura del corpo luteo,-
Rottura di cisti ovarica,-Neoplasie.
EMORRAGIA ESTERNA:Può essere causata da:-Metrorragia,-Miomi uterini,-Tumori,-Traumi,-
Aborto,-Gravidanza ectopica.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE URGENZE:Tali condizioni possono essere diagnosticate
mediante test strumentali tali ecografia transvaginale o transaddominale,esami
ematochimici,TAC.In caso di fenomei emorragici in atto è necessario il monitoraggio dei parametri
vitali della donna per evitare il rischio di shock ipovolemico.E’ necessario eseguire palpazione
addominale per individuare difesa di parete,detto segno di Brumberg.

URGENZE OSTETRICHE
DEFINIZIONE:Le principali urgenze ostetriche sono:-Eclampsia,gravidanza extra
uterina,aborto,distacco di placenta previa,parto difficoltoso poiché prolungato,parto cefalico,parto
gemellare,ritenzione della placenta,emorragia post partum.