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RUOLO DELL INFERMIERE DI CHIRURGIA PEDIATRICA IN AMBITO PERI E INTRA-OPERATORIO

La valutazione sta alla base della pianificazione e dell'erogazione dell'assistenza infermieristica al bambino ed alla sua famiglia. Che si tratti di una analisi completa e olistica dei bisogni e dei problemi di salute del bambino o di un rapido e mirato controllo di un singolo aspetto della condizione del bambino, la valutazione fornisce le informazioni utili a capire insieme alla famiglia cosa bisogna fare, quando farlo e chi deve farlo. L'infermiere deve possedere delle competenze di ragionamento clinico in modo da poter interpretare i dati ottenuti dalla valutazione e da poter identificare quali sono le azioni pi appropriate da intraprendere, basandosi ove possibile sull'evidenza scientifica. Inoltre, l'infermiere deve essere in grado di gestire le informazioni e la conoscenza in modo da registrare in modo accurato necessarie competenze di gestione delle informazioni e della conoscenza per registrare in modo accurato i dati e le informazioni ottenute dalla valutazione e per fare si che i bambini, gli adolescenti e le loro famiglie possano partecipare pienamente al processo di assistenza. RUOLO DELL INFERMIERE IN FASE PRE-OPERATORIA: - Ridurre lo stato dansia del bambino per lintervento chirurgico - Ridurre al minimo le possibilit che questo, diventi per lui un evento traumatizzante - Lanestesista che si occupa di bambini deve eseguire, come base per un assistenza qualificata, anzitutto la visita pre-operatoria. Lassistenza infermieristica inizia quindi in questa fase. La visita pre-operatoria serve per una valutazione medica del bambino e per un approccio volto a prepararlo ad affrontare la sala operatoria. E un momento importante nel quale, bambino e genitore, instaurano un rapporto con il personale medico ed infermieristico, che pu essere determinante per la tranquillit del piccolo paziente. LAssistenza infermieristica in questa fase, affidata agli Infermieri del reparto e consiste nellaiutare lanestesista comunicandogli tutti i dati disponibili relativi alla storia clinica del bambino. Inoltre sono estremamente utili notizie riguardanti le condizioni del bambino nei giorni del ricovero: Come stato ieri? Come stato sta notte? Ha avuto febbre?Ha avuto tosse? Sono notizie che generalmente il genitore fornisce senza difficolt, ma a volte pu essere necessario che lInfermiere aiuti nellesposizione o completi con dati mancanti. Al bambino viene spiegato la procedura anestesiologica prevista, cercando di guadagnare la sua fiducia. Lanestesista spiega al bambino e ai suoi genitori che non ci saranno punture ne in reparto ne in sala operatoria. LInduzione avverr respirando vapori che fuoriescono da una mascherina trasparente, tipo aerosol. A fine intervento, il bambino verr subito riportato dai genitori. LInduzione dellanestesia avviene, in et pediatrica, quasi sempre per via inalatori; un momento delicato in cui la collaborazione tra personale infermieristico e anestesista estremamente importante. La temperatura della sala operatoria deve essere confortevole n troppo fredda n troppo calda. Tutto ci che serve ( ferri, strumentario per lanestesista, medicamenti) deve essere preparato prima dellingresso del bambino, in modo che si ci possa dedicare completamente a lui. Il bambino viene accolto dal personale infermieristico che di solito ha gi conosciuto, introdotto in sala operatoria, dove ha inizio linduzione dellanestesia. Alcuni accorgimenti sono importanti: y il bambino deve rimanere col suo pigiama, o con qualunque altro indumento abbia scelto per recarsi in sala operatoria. Togliere i vestiti pu compromettere il delicato rapporto di fiducia che si instaurato col bambino. y bene per lo stesso motivo, consentire al piccolo di portare con s un giocattolo cui molto attaccato.

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Nessun monitor deve essere collegato al bambino prima che abbia perso conoscenza. Anche un semplice cavo per ECG pu impaurire, e lanestesista pu basarsi, per i primi minuti dellinduzione, su semplici manovre di semeiotica, come la palpazione del polso radiale. Quando il bambino giunge in sala si dialoga con lui, ma non appena ha inizio il processo di induzione, il dialogo deve essere sostituito da un monologo ipnotizzante; il bambino non deve essere pi sollecitato a rispondere, ma deve udire una sola voce, linfermiere, che sia dolce, un po monotona, e lo inviti a rilassarsi e a pensare a qualcosa di gradevole. Durante questi minuti, devono essere evitati i rumori violenti, parole ad alta voce, e tutta lattenzione deve essere concentrata sul bambino. Aghi, ferri, flebo, non devono essere visibili al bambino ( basta coprirli con un telino) e non devono essere neanche nominati. Un bambino che sta per addormentarsi cullato dalla voce dellinfermiere, pu improvvisamente cadere preda del terrore se sente qualcuno che chiede: Che ago ti serve? Oppure: sono pronti i ferri? Analogamente, pu essere molto disturbante, per il bambino, ascoltare voci alte. Per questo preferibile fare tutti silenzio, o parlare con tono di voce sommesso. La maschera entro la quale il bambino respira , pu venire profumata con gocce di olio essenziale alla frutta o al cioccolato, per mitigare lodore degli anestetici. Allinizio deve venire erogato ossigeno puro: cos il bambino viene preossigenato, quindi si aggiunge il Sevorane che seda in parte il piccolo paziente. Solo quando il bambino ha perso conoscenza, si procede allapplicazione dei sistemi di monitoraggio: o ECG: permette di controllare continuamente la frequenza cardiaca e diagnosticare eventuali aritmie. o Pressione arteriosa. o Ossimetro: strumento che consente, in modo incruento, di valutare lo stato di ossigenazione dellemoglobina.

Appena sistemati i vari monitor, si passa allincannulamento di una vena. Dopo la somministrazioni di miorilassanti, si passa allintubazione tracheale: Materiale occorrente: y Laringoscopio e lama di lunghezza adatta allet, gi innescata y Tubi endotracheali di calibro adatto allet del piccolo y Cerotti telati, pronti per fissare il tubo. y Siringa per cuffiare il tubo,( se si usato un tubo ) y Sondino per aspirazione. Durante lintervento necessario coprire bene il bambino per evitare lipotermia che pu essere estremamente pericolosa, specie nel prematuro e nel neonato. Purtroppo in alcuni casi, linduzione dellanestesia, non pu avvenire con il sistema dolce descritto. Nei piccoli che devono essere operati durgenza, con lo stomaco pieno, linduzione inalatoria e pericolosa. Il bambino potrebbe vomitare e aspirare il contenuto gastrico nelle vie aeree ( ab ingestis). Deve essere effettuata una induzione endovenosa a rapida sequenza: Pentotal, succinincolina e intubazione tracheale. Lassistenza infermieristica in questa occasione verte essenzialmente nel distrarre il bambino durante lincannulazione della vena, e nei preparativi della sala operatoria. Altra situazione particolare quella dei bambini piccoli ( et inferiore a 4-5 anni) con i quali difficile comunicare. In questi casi si cerca di giocare con il bambino, di coccolarlo un po, e quindi linduzione inalatoria avviene mentre linfermiere abbraccia il piccolo in modo da fargli sentire un contatto umano affettuoso. E sempre da evitare la pratica di costringere il bambino ad assumere la posizione supina forzata sul tavolo operatorio.

Anche il bambino che non collabora, urla e si dimena,deve essere abbracciato e bloccato in modo che si possa fare inalare lanestetico. Si tratta di eseguire un abbraccio bloccante, che tenga ferme le mani e lasci libera la faccia, in modo che lanestesista possa applicare la maschera. Con una perfetta intesa e lavoro dequipe, lanestesista e linfermiere possono ottenere risultati davvero sorprendenti. IN AMBITO OPERATORIO DUNQUE: 1) Il ruolo dellinfermiere fuori campo nellassistenza infermieristica in sala operatoria consiste nel: - Accoglienza della persona in sala operatoria: controllo documentazione e anamnesi infermieristica -La comunicazione infermieristica per la gestione dellansia pre-operatoria - Preparazione della sala operatoria - Collaborazione con lanestesista nelle fasi di: monitorizzazione, induzione, mantenimento dellanestesia - Il posizionamento del paziente sul tavolo operatorio - La gestione dellipotermia inattesa - Collaborazione con lanestesista nella fase di risveglio - Assistenza infermieristica post-operatoria
2) l ruolo dellinfermiere strumentista nellassistenza infermieristica in sala operatoria

consiste nel: - Lo strumentario chirurgico: classificazione e gestione - I fili di sutura: classificazione e gestione - Lelettrochirurgia: funzione e responsabilit infermieristiche - Il lavaggio chirurgico delle mani - Preparazione e gestione di un campo sterile - Mantenimento della sterilit intra-operatoria - Collaborazione con lequipe al tavolo operatorio - La medicazione della ferita chirurgica nella prevenzione delle infezioni.
3) Responsabilit di equipe infermieristica consiste nel:

- Gestione dei pezzi anatomici da inviare allistologia - Conta del materiale di medicatura.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-OPERATORIA L assistenza post-operatoria risulta di fondamentale importanza onde prevenire o affrontare le eventuali complicazioni. L assistenza v modificandosi col trascorrere dei giorni di degenza postoperatoria, diminuendo lentamente d intensit ma senza mai trascurare o mettere a repentaglio la vita del paziente. Fondamentale il monitoraggio dei parametri vitali: 1) La rilevazione della pressione arteriosa: Prima di tutto, scegliere un manicotto della pressione della misura adeguata. Un manicotto della misura sbagliata pu alterare i valori anche se un manicotto troppo grande li altera in misura minore rispetto ad uno troppo piccolo. Se il manicotto troppo piccolo pu dare dei valori pi alti mentre uno troppo grande dei valori pi bassi.

Come scegliere il manicotto della misura giusta? - la larghezza della camera d'aria deve coprire 2/3 del braccio o della coscia; - la larghezza del manicotto deve ricoprire il 40% della circonferenza del braccio a met lunghezza dell'omero.
Valori: y Sistolica normale:

- da 1 a 7 anni: l'et + 90; - da 8 a 18 anni: (l'et x 2) + 83. Diastolica normale: - da 1 a 5 anni: 56; - da 6 a 18 anni: l'et + 52; - nei bambini al di sotto dei 12 anni la pressione diastolica va registrata in corrispondenza di una attenuazione del battito; se il bambino ha pi di 12 anni, la pressione diastolica va registrata in corrispondenza della scomparsa del suono.

2) La rilevazione della temperatura corporea: I siti possibili per la misurazione sono 4: orale, ascellare, rettale,timpanico. - se si usa il termometro timpanico nei bambini con pi di 3 anni tirare il padiglione auricolare in alto e all'indietro; - la misurazione rettale deve essere usata solo se non possibile misurare la temperatura in altri punti, a causa del rischio di lesione rettale e perch molti bambini vivono questa operazione come una procedura invasiva; - per la misurazione rettale lubrificare la punta del termometro e non inserirlo per pi di 2 cm nel retto e tenere il termometro con una mano. Posizionare il bambino in decubito laterale con le ginocchia flesse sull'addome; - la temperatura rettale e quella timpanica sono sempre 0,5 gradi Celsius superiori a quella orale e ascellare. La misurazione rettale stimola la minzione, attenzione! - i termometri di vetro rappresentano sempre un rischio in ambito pediatrico e devono essere evitati quando possibile.

3) La frequenza respiratoria: Come fare: osservare l'alzarsi e l'abbassarsi dell'addome piuttosto che del torace. A cosa fare attenzione: accertatevi che la mano appoggiata sulla pelle del bambino non sia fredda. Quali sono i valori normali? - un neonato ha una FR di 35 atti/min - a 2 anni la FR di 25 atti/min - a 8 anni la FR di 20 atti/min 4) La frequenza cardiaca: Dove rilevare la FC?: nei lattanti e nei bambini piccoli (fino ai 3 anni) si rileva il polso apicale con un fonendoscopio. Il punto di repere si trova in posizione laterale rispetto al capezzolo verso la linea emiclaveare all'altezza del 4-5spazio intercostale. Cosa fare durante la rilevazione: dare al bambino un ciuccio o un altro oggetto per distrarlo in modo da ottenere una frequenza cardiaca a riposo. Dato che il battito cardiaco di un bambino molto pi veloce di quello un adulto potete battere un dito seguendo il battito cardiaco in modo da ottenere una misura pi accurata della frequenza e valutare il ritmo.

Inoltre le principali diagnosi infermieristiche post-operatorie possono includere: - alterazione degli scambi gassosi - inefficacie della liberazione delle vie aeree - dolore - nutrizione alterata - scarsa autonomia terapeutica. E sulla base di tali diagnosi che l infermiere pianifica ed esegue il suo lavoro, oltre naturalmente ad assicurare i suoi compiti ormai secolari: l esecuzione della terapia. Fondamentale il controllo del dolore post-operatorio nel paziente pediatrico; deve essere trattato non solo il dolore riferito alla zona interessata dall intervento ma anche dolori annessi (drenaggi, prelievi post-operatori, ecc). I principali analgesici utilizzati per via sistemica nel post-operatorio sono: Paracetamolo, Propacetamolo, Ibuprofene, Codeina e Morfina. E opportuno un programma di prevenzione del dolore post-operatorio nei reparti di chirurgia pediatrica. La prevenzione del dolore pu iniziare in sala operatoria e continua prolungando ci che in sala si fatto. Il timing delle somministrazioni degli analgesici importante per ottenere una buona prevenzione del dolore; infatti gli analgesici sono pi efficaci se somministrati prima della comparsa del dolore, o prima che questo diventi importante. Il trattamento del dolore solo con farmaci al bisogno poco efficace; per un programma di prevenzione del dolore postoperatorio sono opportune somministrazioni di analgesici ad orari fissi o in infusione continua, pi somministrazioni al bisogno, qualora la terapia di base risultasse insufficiente. La polifarmacoterapia vantaggiosa: associando pi farmaci se ne sfruttano gli effetti sinergici e si possono somministrare farmaci a dosi pi basse e si limitano gli effetti collaterali. Non bisogna dimenticare che la terapia non farmacologica pu risultare molto vantaggiosa e compensatoria nel momento in cui quella farmacologica risulta insufficiente; nello specifico includiamo nella terapia del dolore non farmacologica: ascolto della musica, racconto di storie, lettura libri, clown terapia o consegna del diploma del coraggio ai piccoli pazienti sottoposti ad intervento chirurgico.