ANESTESIA LOCO REGIONALE

Ogni tipo di anestesia ha i suoi rischi e benefici. Generale  impatta la ventilazione - Loco regionale  non impatta
la ventilazione, ma non vuol dire che non ha rischi
ANESTESIA LOCO REGIONALE = blocco della trasmissione nervosa senza alterazioni dello stato di coscienza
(viene alterato molto poco o mantenuto, ma ciò dipende dal malato: c’è chi vuole una sedazione, e chi vuole stare
molto sveglio). Gli anestetici locali bloccano la generazione e la propagazione degli impulsi della fibra nervosa in
maniera prevedibile e reversibile. Eliminano la sensibilità, e quindi anche la percezione degli stimoli nocicettivi, solo
nelle aree corporee innervate dalla fibra bloccata  MECCANISMO D’AZIONE  disattivazione dei canali del sodio
dellʼassolemma per ancoraggio all’interno del canale ed impedimento al transito del Na+. Gli anestetici locali sono
AMINE TERZIARIE debolmente basiche.

Vengono bloccate 3 tipi di fibre:

1) MOTORIE
2) SENSITIVE
3) SIMPATICHE

TIPI DI ALR
 LOCALE = iniettato anestetico solo una piccola area del corpo
 REGIONALE = addormentata una parte del corpo
o BLOCCHI NERVOSI
o ANESTESIA SPINALE O EPIDURALE

VANTAGGI  PZ COSCIENTE - NO EFFETTI

COLLATERALI - RAPIDO RECOVERY POST INTERVENTO

BLOCCHI NERVOSI PERIFERICI

Tecnica utilizzata per bloccare un nervo periferico iniettando una certa dose di anestetico locale in prossimità del
nervo. Per localizzare il nervo è necessario un ELETTRONEUROSTIMOLATORE = viene collegato elettrodo sul pz,
ago su siringa, poi si va verso il nervo che dobbiamo localizzare, si dà stimolazione in milliampere, avremo
contrazione muscolare specifica per quel nervo, siamo sicuri di essere vicini a quel nervo e poi iniettiamo anestetico.

PREPARAZIONE DEL PZ
1) MONITORIZZAZIONE (ECG, NBP (NON INVASIVA), SPO2)
2) ACCESSO VENOSO FUNZIONANTE  controllare che funzioni!
3) MATERIALE STERILE
4) BDZ/FARMACI URGENZA  tenere pronta atropina = uno dei farmaci d’urgenza/emergenza perché
aumenta FC del pz. Se l’anestesista ce lo chiede anche vasocostrittore. Se pz ha crisi ipotensiva: riempimento
ipovolemico (accesso venoso + flebo) e se FC bassa atropina ed efedrina se PA continua ad essere bassa. Si
cerca di evitare di usare farmaci sedativi come benzodiazepine (stato di disorientamento soprattutto nel pz
anziano)

MATERIALE OCCORRENTE
 ELETTRODO DA ECG
 SIRINGA LUER LOCK CON ANESTETICO
 AGO 50MM PER BLOCCO ES. N. FEMORALE/CAROTIDE
 AGO 120MM PER BLOCCO ES. N. SCIATICO
COME SI IMPOSTA ENS
Si accende, e abbiamo il numero che è l’intensità dello stimolo. Ci potranno chiedere di variare l’intensità dello
stimolo. Ogni nervo blocca una determinata zona.

 NERVO FEMORALE = viene localizzato lateralmente all’arteria, se no si fa la localizzazione

ecografica che ci dà l’idea di dove siamo esattamente.

 NERVO SCIATICO = posizione più posteriore, prende anche il

piede, quindi se vogliamo blocco in quella zona dobbiamo fare anestesia
vicino al gluteo.

 BLOCCO PLESSO BRACHIALE = in base alla zona dove andiamo a

bloccare i nervi avremo anestesia molto diverse nelle varie zone del braccio. Si
può bloccare a livello ascellare, sovra-clavicolare, fino ad arrivare ai muscoli
scaleni. Anche qui dipende da quali nervi vogliamo bloccare. La cosa che ci
preoccupa è andare vicino territori molto irrorati: pungiamo magari per sbaglio
arteria o iniettiamo farmaco in un vaso sanguigno. MEPIVACAINA o
ROPIVACAINA hanno inizio d’azione più rapido e dura di meno, altri il contrario.
 BLOCCO PLESSO CERVICALE PROFONDO = si fa praticamente solo più con l’ecografo. Prima di iniettare si fa
aspirazione.

Le conseguenze se si dovesse iniettare in un vaso sono DOSE-DIPENDENTI. La persona può andare fino all’arresto
cardiaco, ci sono alcune sostanze più cardiotossiche rispetto ad altre. Di solito primo sintomo sono convulsioni, ma
spesso sono sintomi sfumati, quindi pz può confabulare, non si capisce cosa dice  segnali di allarme. Bisogna
tenere sotto controllo il pz per far sì che non vada in arresto cardiaco. Ora si usa INTRALIPID = effetto chelante su
anestetici.

COMPLICANZE
 EMATOMA  aspirazioni frequenti, compressione
 TOSSICITA’ SISTEMICA  aspirazioni frequenti, no iniezioni forzate, convulsioni
 LESIONE NERVOSA  dolore all’iniezione, resistenza all’iniezione
 ANESTESIA SPINALE TOTALE  arresto cardiocircolatorio, non iniettare se stimolazione con intensità
troppo bassa, resistenza all’iniezione

BLOCCHI NERVOSI ECOGUIDATI = vedendo l’ago entrare si evitano tutte le possibili complicanze.
BLOCCHI NERVOSI IN CONTINUO = si ha un tubicino vicino al nervo, si inietta a dosi analgesiche, così il pz può
controllare il dolore anche in questo modo. Non si usano spesso, tranne alcuni centri di ortopedia.

BLOCCI NERVOSI CENTRALI

 ANESTESIA SPINALE/SUBARACNOIDEA/LOMBARE = usata più frequentemente, tra
aracnoide e pia madre. C’è il LIQUOR.
 ANESTESIA EPIDURALE/PERIDURALE = tra legamento giallo e dura madre
 ANESTESIA COMBINATA SE = usate meno frequentemente
La colonna è molto diversa a dove siamo, abbiamo in totale 33 vertebre:
 7 VERTEBRE CERVICALI = vertebre oblique
 12 VERTEBRE TORACICHE = oblique
 5 VERTEBRE LOMBARI = più rettilinee, più facile entrare con l’ago
  5 VERTEBRE SACRALI
 4 VERTENRE COCCIGEE

La zona dove noi andiamo a pungere è difficile che ci sia midollo, ma c’è solamente LIQUOR. È importante riferirlo al
pz nel preoperatorio.

LEGAMENTI DELLA COLONNA

1. LEGAMENTO SOVRASPINOSO
2. LEGAMENTO INTERSPINOSO
3. LEGAMENTO GIALLO
4. LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE
5. DISCO INTERVERTEBRALE
6. LEGAMENTO LONGITUDINALE ANTERIORE

Il liquor si trova tra aracnoide

e pia madre (spazio subaracnoideo) dove noi eseguiremo
l’anestesia spinale. Lo spazio epidurale, invece, si trova subito
dopo il legamento giallo = è qui che faremo epidurale, in questo
caso è più fuori. Ci sono dei PLESSI VENOSI.

In base a dove iniettiamo anestetico ci sarà l’effetto =

DERMATOMERI.

CONTROINDICAZIONI
 RIFIUTO DEL PZ/NON COLLABORANTE
 SCOAGULAZIONE  farmaci che non sono stati sospesi in tempi utili: rischio di emorragia, pz sanguina e lì è
una zona chiusa. Se sanguina a livello del midollo, diventa paraplegico. Guardare terapia pz, tempi
coagulazione e PLT
o INR ≤ 1,4; aPTT ratio ≤1,3; PLT>100.000
o STOP COUMADIN DA ALMENO 5GG, SINTROM 3GG
o STOP EBPM E CALCIEPARINA DA ALMENO 24H
o STOP TICLOPIDINA DA ALMENO 10GG
o STOP PLAVIX DA ALMENO 7GG
 SEPSI/INFEZIONI NEL SITO D’INIEZIONE
 DIFETTI IMMUNITARI
 SHOCK  blocchiamo fibre simpatiche e quindi peggioriamo il suo stato
 PATOLOGIE ACUTE CEREBRALI O DELLA COLONNA VERTEBRALE
 PZ INCOSCIENTE

PREPARAZIONE DEL PZ
1) MONITORIZZAZIONE (ECG, NBP, SPO2)
2) ACCESSO VENOSO FUNZIONANTE
3) RIEMPIMENTO VOLEMICO IN CORSO
4) ATROPINA/VASOCOSTRITTORE

ANESTESIA SPINALE
A livello del liquor ci esce piccola goccia, sappiamo che siamo nel punto giusto. Si inietta
piccola dose nello spazio subaracnoideo.
 Effetto 3-4min
 Blocco sensitivo e motorio
  Interventi basso addome ed arti inferiori
 Graduale scomparsa dell’effetto a partire dai dermatomeri più cefalici

VARIABILI PER LA DIFFUSIONE DELL’ANESTETICO

 Volume e baricità dell’anestetico  anestetici iperbarici: peso maggiore del liquor = anestetico andrà
preferibilmente ad esempio nella gamba operata  sfrutta la forza di gravità.
 Altezza e posizione del pz, livello, sito e velocità di iniezione, direzione ago, pressione addominale

COMPLICANZE IMMEDIATE
 IPOTENSIONE (33%)
 NAUSEA E VOMITO (18%)  a causa dell’ipotensione
 BRADICARDIA (12%)
 DEPRESSIONE RESPIRATORIA (0.02-0.2%)

COMPLICANZE TARDIVE
 CEFALEA (1,2-46%)  pungendo il liquor, la fuoriuscita del liquor crea uno stiramento delle meningi
soprattutto sulla parte occipitale (a volte anche frontale)
 LOMBALGIE (2-30%)
 NEUROPATIA (0.05%)
 DEPRESSIONE RESPIRATORIA (0.02-0.2%)

ANESTESIA EPIDURALE
Si esegue iniettando una dose di anestetico (10 vv superiore
all'anestesia spinale) nello spazio epidurale, tra il legamento giallo e la
dura madre (spazio virtuale). I volumi sono aumentati di 10 volte
rispetto a quello che usiamo a livello spinale.
 Effetto in 20 minuti  TARDIVO
 Blocco prevalentemente sensitivo
 Anestesia ed analgesia

Se abbiamo catetere epidurale nella zona lombare, facendo dose anestetico adeguato possiamo fare intervento
chirurgico. Per questo si sfrutta epidurale. Non è più tanto usuale un’anestesia epidurale per addormentare gli arti
inferiori: ci vuole tanto tempo, è indaginosa, spazio virtuale non è uno spazio in cui sappiamo che siamo lì ma
identifichiamo esclusivamente perché quando entriamo con l’ago la pressione che abbiamo molla e sappiamo che
siamo dentro lo spazio epidurale. Si usa spesso per posizionamento cateteri che rimangono dentro per il DOLORE. Se
per sbaglio andiamo un po’ più avanti ed aspiriamo un po’ liquor, prima di tutto dobbiamo tappare per evitare
fuoriuscita liquor (causa cefalee), e farsi preparare un altro anestetico per uso spinale e sfruttare di essere entrati
facendo anestesia spinale.

EFFETTI TOSSICI SNC

 SONNOLENSA O SENSO DI EBBREZZA, PARESTESIA NELLA REGIONE CIRCUMORALE, INTORPIDIMENTO DELLA
LINGUA, LINGUAGGIO INCOERENTE, CONVULSIONI
 ARITMIE, IPOTENSIONE, DEPRESSIONE MIOCARDICA, IPERTONO GE, IPERSENSIBILITA’, ALLERGIA

PREVENZIONE
 Utilizzare dose minima efficace: iniettare lentamente, aspirare per riconoscere eventuale iniezione
 Monitoraggio pz durante e dopo il blocco (cardiovascolare, continuo contatto verbale)
 Se vicino al cervello  BENZODIAZEPINE riducono eccitabilità SNC
innalzando la soglia convulsivante

ANESTESIA COMBINATA SPINO/PERIDURALE (CSE)

Sono due aghi diversi, è un kit fatto apposta. fa ANESTESIA SPINALE poi si
mette catetere peridurale
 DOLORE POSTOPERATORIO
Ci sono vari modi per controllare il dolore, uno di questi è il posizionamento del CATETERE PERIDURALE. DOLORE =
esperienza comune, spiacevole, influenzata da: memoria di dolore precedente, stress e stato psicologico.

Può essere:
 ACUTO: fisiologico (sintomo), correlato ad un evento, inizio recente, durata limitata ma può cronicizzare
 CRONICO: patologico (malattia), correlato ad un evento ma prosegue per fattori indipendenti dall’evento
iniziale, persiste dopo la guarigione del danno

Altre classificazioni: NOCICETTIVO: dolore somatico (localizzato, superficiale, evocabile alla digitopressione), dolore
viscerale (diffuso, profondo, irradiato) - NEUROPATICO (ALLODINIA, IPERALGESIA) - PSICOGENO
Tra la sede del danno tissutale e l’elaborazione del dolore a livello centrale si interpongono una serie di eventi
fisiologici  NOCICEZIONE:
1. LESIONE TISSUTALE (liberazione di sostanze chimiche)
2. TRASDUZIONE (stimolo meccanico/termico/pressorio determina una certa sensazione dolorosa)
3. CONDUZIONE (trasporto dello stimolo dalla periferia al midollo attraverso le fibre C e Aδ)
4. TRASMISSIONE (dal midollo lo stimolo è portato alla corteccia somatosensitiva tramite i fasci spino-talamico
e spino-reticolare)
5. PERCEZIONE (elaborazione cerebrale del dolore)

DOLORE PERIOPERATORIO = intervento chirurgico determina anche dolore intraoperatorio, ma soprattutto

POSTOPERATORIO  risposta fisiologica dell’organismo al danno chirurgico  modificazioni dell’umore e del
comportamento, del SNA. Ci sono tessuti ad alta sensibilità (cute, connettivo, muscoli, pleura parietale).

DETERMINANTI DEL DOLORE POST-OPERATORIO

 INTERVENTO: sternotomia non è un dolore dolorosissimo, mentre molto doloroso è l’intervento a livello
toracico perché molto innervate, condizioni postoperatorie (sondini, cateteri, drenaggi)
 PAZIENTE: alcuni pz sono più a rischio rispetto ad altri. fattori socioculturali, effetti collaterali dei farmaci,
età, sesso e soglia individuale del dolore
 AMBIENTE: una corretta comunicazione riduce sensazione del dolore nel postoperatorio. C’è una
componente psicologica molto importante alla base del dolore, rapporto tra pz e curanti, interazione con
staff di supporto e capacità di attuare terapie di sostegno e sostenere l’autonomia del pz

EFFETTI DOLORE
 Immobilità, calo ponderale, disturbi del sonno, riduzione attività leucociti e delle Ig, perdita massa muscolare
 EFFETTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE  ipertensione, ritenzione idro-salina, aumento FC, aumento tono
vascolare, aumento lavoro cardiaco
 EFFETTI SULL’APPARATO GE  ileo, nausea, vomito
 EFFETTI SULL’APPARATO RESPIRATORIO  diminuzione capacità funzionale residua (atelettasia),
diminuzione capacità polmonare (diminuzione escursione gabbia toracica)

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

Ultime linee guida: 32 raccomandazioni = usare strumenti validati in modo da trattarlo in modo specifico. È
importante fare un piano di cura tagliato sulle condizioni del pz.
 Scala di valutazione verbale (PPI)
 Scala di valutazione numerica (NRS)
 Scala analogica visiva (VAS)
 Scala cromatica dei grigi

TERAPIA
L’impostazione del dolore postoperatorio è un piano di cura. Il dolore in genere viene trattato in maniera
multimodale, non solo con un farmaco.
  OPPIOIDI = azione agonista su recettori saturabili distribuiti nel SNC, hanno effetti collaterali indipendenti
dalla via di somministrazione, e dose-dipendenti. Nausea e vomito sono i più frequenti. DEPRESSIONE
RESPIRATORIA  riduzione FR ma non profondità, riduzione risposta del centro respiratorio midollare allo
stimolo ipercapnico, in questo caso somministrare OSSIGENO + ALLERTARE ANESTESISTA  si dà antidoto
(NALOXONE)
o MORFINA = via di somministrazione EV e peridurale, utilizzata in boli (infusione continua in
elastomero), effetto analgesico dose-dipendente
o SUFENTANIL = 1000 volte più potente della morfina, via EV oppure associato ad AL in CPD,
garantisce stabilità emodinamica - RAMIFENTANIL = 100 volte più potente della morfina,
metabolizzato da esterasi plasmatiche, iperalgesia da riduzione della soglia dolorosa alla
sospensione, non somministrato mai in bolo  rischio rigidità muscolare intrattabile
o OSSICODONE = oppioide semisintetico, elevata biodisponibilità orale, azione ansiolitica
o TRAMADOLO = analgesico di sintesi, induzione reuptake di serotonina, debole attivazione dei
recettori µ, dolore moderato, determina minore depressione respiratoria, scarsi effetti sulla motilità
intestinale e sullo svuotamento gastrico, nausea e vomito hanno incidenza simile agli altri oppioidi
 FANS = in associazione con oppiacei: risparmio dell’oppiaceo di circa il 30%. Paracetamolo in associazione
con oppiacei: risparmio dell’oppiaceo del 20%. Hanno attività analgesica-antiinfiammatoria-antipiretica,
somministrazione EV in continuo, EV ad orario, orale ad orario, effetti collaterali: azione gastrolesiva, azione
antiaggregante, alterazione della funzione renale, reazioni asmatiche
o KETOROLAC = ottima azione analgesica, minore azione antiinfiammatoria, controindicato l’uso sotto i
16 anni, terapia EV mantenuta al max 2gg
o KETOPROFENE = potere analgesico equivalente al Ketorolac, maggiore azione antiinfiammatoria
 PARACETAMOLO = somministrazione EV in bolo, rapido non più di 15 minuti, somministrazione ad orario
ogni 6-8h, controindicato in caso di grave epatopatia, soggetti malnutriti, alcolisti, induce emolisi nei soggetti
con deficit dell’enzima glucosio 6-fosfato deidrogenasi (favismo)
o FANS-PARACETAMOLO = azione analgesica sinergica, spiccato con Ketorolac, Ketoprofene,
nimesulide e diclofenac. Controllo del dolore d’intensità lieve e moderato nella componente
somatica superficiale e profonda
 KETAMINA = riduce del 30% circa il consumo di morfina, è in grado di prevenire lo sviluppo di iperalgesia,
riduce comparsa di PONV, effetto broncodilatatore e allucinatorio/di dissociazione psichica (minimo ai
dosaggi utilizzati in anestesia)
 GABAPENTIN, PREGABALIN = aiuta a prevenire la quota di dolore dovuta al trauma chirurgico sulle
terminazioni nervose periferiche e la conseguente sensibilizzazione centrale. Riduce l’ansia preoperatoria, la
risposta emodinamica alla laringoscopia ed all’intubazione, la nausea ed il vomito post-operatorio, la
comparsa di delirio post-operatorio ed è efficace nel prevenire l’insorgenza del dolore cronico

ANALGESIA ENDOVENOSA-INFUSIONE CONTINUA

TRAMADOLO = inibisce reuptake della serotonina e della NA, effetti collaterali depressione respiratoria che rallenta
la peristalsi, nausea e vomito - KETOROLAC = antiinfiammatorio non steroideo, effetti collaterali antiaggregazione,
vasocostrizione renale e diminuito filtrato glomerulare - PARACETAMOLO = antiinfiammatorio non steroideo, non
nell’insufficienza epatica

CPD = ANALGESIA MIGLIORE = se viene posizionato in un segmento distante di dove noi abbiamo bisogno di fare
analgesia avremo bisogno di boli più elevati. Il livello deve essere adeguatamente alto. Il catetere epidurale si usa per
analgesia postoperatoria. Sembra essere collegato a miglioramento cardiaco, minor trombosi.
FISSAGGIO E MEDICAZIONE: disinfezione accurata nel punto di inserzione e fuoriuscita, fissaggio con steril strip e
asola. Spesso si fa passare il catetere su un cerotto per evitare decubiti. Al CPD viene legato l’ELASTOMERO
(dispositivo monouso per infusione continua di farmaci a velocità preimpostata, composto da palloncino, regolatore
di flusso, tubicino di raccordo). ATTENZIONE A NON FAR FINIRE ELASTOMERO IN VENA. Importante: etichetta!

ANALGESIA MEGLIO A BOLI, INFUSIONE CONTINUA, SU RICHIESTA  in base a dov’è classificato intervento 
analgesia già definita, poi vedremo il modo. Paracetamolo solo a boli e non continua. Altri farmaci anche infusione
continua per non aspettare che pz abbia male.