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Fare di pi non significa fare meglio

Le cinque pratiche a rischio dinappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare

Societ Italiana di Radiologia Medica (SIRM)


Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) del Rachide Lombosacrale in caso di lombalgia nelle prime sei settimane in assenza di segni/sintomi di allarme (semafori rossi o red flags).

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Lesame viene prescritto abitualmente al primo mal di schiena o sciatalgia, spesso in assenza di un trattamento conservativo isico e medico! Se non sono presenti gravi sintomi di tipo neurologico o sistemico, la RM lombosacrale in caso di lombalgia e sciatalgia sia acuta sia cronica non " indicata di routine ma deve essere presa in considerazione solo in caso di sintomi resistenti a terapia isica e medica per almeno # settimane! In caso di negativit non deve essere ripetuta prima di $% mesi! In assenza di segni&sintomi di allarme per lesione o compressione midollare (sema ori rossi o red lags) rilevati dalla storia clinica e&o dallesame obiettivo, l'utilizzo di RM e di altre tecniche di diagnostica per immagini almeno nelle prime # settimane non modi ica l'approccio terapeutico, ma pu( portare alla scoperta di reperti incidentali, a ulteriori esami e a interventi chirurgici non necessari, espone a radiazioni ionizzanti e rappresenta un costo elevato per la collettivit!

Non eseguire di routine Risonanza Magnetica (RM) del ginocchio in caso di dolore acuto da trauma o di dolore cronico.
Lesame " comunemente prescritto anche prima di una visita ortopedica che ormuli un quesito clinico e ad ogni et, anche se dallesame non deriva una decisione terapeutica! La maggior parte delle patologie pu( essere diagnosticata dalla storia clinica e&o dallesame obiettivo ed eventualmente da una radiogra ia tradizionale e risponder al trattamento conservativo isico e medico! In assenza di segni clinici di allarme lutilizzo di routine di RM del ginocchio, nelle prime %)# settimane nel dolore acuto da trauma o nei primi mesi nel dolore cronico, non modi ica l'approccio terapeutico, ma pu( portare alla scoperta di reperti incidentali, a ulteriori esami e a interventi chirurgici non necessari e rappresenta un costo elevato per la collettivit! La sua e ettuazione pu( essere considerata solo quando volta a orientare la scelta tra e icaci alternative terapeutiche, ritenute ragionevoli in base ai dati clinici!

Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) dell encefalo per cefalea non traumatica in assenza di segni clinici di allarme.
Si abusa abitualmente della RM dellence alo acendone uso alla prima mani estazione di ce alea non traumatica* inoltre viene di rado indicato un sospetto clinico che permetta di decidere sulla corretta conduzione dellesame, che ha modalit molto diverse a seconda del quesito da dirimere! Lesecuzione di RM dellence alo (senza mezzo di contrasto ) mdc e con mdc) in pazienti con ce alea senza speci ici attori di rischio per malattie strutturali non ha probabilit di modi icare la gestione o migliorare gli esiti clinici* i pazienti con una probabilit signi icativa di malattia strutturale che richiedono immediata attenzione sono individuati dalla storia clinica e&o dallesame obiettivo! La scoperta di reperti incidentali a seguito di RM pu( indurre a ulteriori esami e trattamenti aggiuntivi e dispendiosi che non migliorano il benessere del paziente!

Non eseguire radiografie del torace preoperatorie in assenza di sintomi e segni clinici che facciano sospettare patologie capaci di influire sull esito dell inter"ento.
+seguire di routine radiogra ie del torace preoperatorie non " raccomandato senza motivi speci ici suggeriti dalla storia clinica e&o dallesame obiettivo! In assenza di sintomi cardiopolmonari, la radiogra ia del torace preoperatoria raramente apporta cambiamenti signi icativi nella gestione clinica o miglioramento degli esiti clinici dei pazienti mentre espone a radiazioni ionizzanti e alla scoperta di reperti incidentali! Richiedere una radiogra ia del torace " ragionevole se si sospetta una malattia acuta cardiopolmonare o in presenza di una storia di malattia cronica cardiopolmonare stabile in un paziente di et superiore ai ,- anni!

Non eseguire di routine radiografia del cranio nel trauma cranico lie"e.
Il trauma cranico minore o lieve " de inito come un trauma cranico senza o con una storia di perdita di coscienza, amnesia o disorientamento, giunto allosservazione con un .lasgo/ 0oma Score ) .0S di 1% o 12 (sono esclusi i pazienti con de icit neurologici ocali, sospetto di rattura a ondata o segni clinici di rattura della base cranica)! La Radiogra ia del cranio pu( identi icare ratture che sono associate a un aumentato rischio di sanguinamento intracranico, ma non identi ica il sanguinamento intracranico! 3ertanto non " indicata di routine nel trauma cranico lieve, mentre la 4omogra ia 0omputerizzata (40) " considerata lesame di ri erimento per lindividuazione di lesioni di immediata importanza clinica! Le ettuazione inappropriata di radiogra ia cranica nel trauma cranico pu( ritardare le ettuazione di 40 e di altri esami urgenti ed espone inutilmente a radiazioni ionizzanti! 5onostante la dimostrata scarsa utilit le richieste di radiogra ia del cranio continuano a pervenire numerose! 6n punteggio .0S di 12 (paziente pienamente cosciente) e assenza di attori di rischio e di sintomatologia tranne dolore nel punto di impatto controindicano peraltro anche la e ettuazione immediata di 40!

$ttenzione7 le in ormazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del medico! 3er ogni quesito relativo alle pratiche sopra individuate, con ri erimento alla propria speci ica situazione clinica " necessario rivolgersi al medico curante!

0ome si " giunti alla creazione della lista


In occasione del 0onsiglio 8irettivo dell9 luglio $-1: sono state rese u iciali da parte della Societ Italiana di Radiologia Medica (SIRM), 2 pratiche ad alto rischio dinappropriatezza identi icate secondo le indicazioni di Slo/ Medicine nellambito del progetto ;<are di pi= non signi ica are meglio>! ? stata e ettuata una revisione della letteratura basandosi sulle pratiche di uso comune nella clinica che non determinano nella maggior parte dei casi una decisione clinica! Le pratiche selezionate sono state scelte in base alla scarsa e icacia, al rischio di danni da esposizione inappropriata a radiazioni ionizzanti, al rischio di sovra diagnosi e sovra trattamento e allalta di usione in Italia* sono inoltre per lo pi= caratterizzate da alti costi! Lidenti icazione delle procedure ha tenuto conto dei criteri di appropriatezza dell@0R http7&&///!acr!org&AualitB)Sa etB&@ppropriateness)0riteria e dell@ccordo, ai sensi dellart! % del decreto legislativo $9 agosto 1CC,, n!$91, tra il Ministro della salute, le Regioni e le 3rovince @utonome di 4rento e di Dolzano sul documento relativo alle ;Linee guida per la diagnostica per immagini>! @ncorchE, ai sensi della legge 19,&$---, la giusti icazione di queste prestazioni, sia di competenza dello specialista medico radiologo assieme al prescrivente, la giurisprudenza e la pratica quotidiana rendono di icile respingere con costanza queste richieste in assenza di unopportuna sensibilizzazione dei medici prescriventi e della popolazione!

3rincipali onti bibliogra iche


1! Fendee GR, DecHer .I, Dorgstede I3 et al ($-1-) @ddressing overutilization in medical imaging! RadiologB $2,7$%-J$%2! $! Sistrom 0L! 4he appropriateness o imaging7 a comprehensive conceptual rame/orH! RadiologB $--C*$21(:)7#:,J#%C!

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:! KiHarinen F, et al! SurveB o inappropriate use o magnetic resonance imaging!Insights Imaging! $-1: Kct*%(2)7,$C)::! %! 0hou R, Loeser I8, K/ens 8L, et al! @merican 3ain SocietB Lo/ DacH 3ain .uideline 3anel 8iagnosis and treatment o lo/ bacH pain7 a Moint clinical practice guideline rom the @merican 0ollege o 3hBsicians and the @merican 3ain SocietB! Spine!$--C*:%71-##J1-,,! 2! <itch L, Dernstein SI, @guilar M8, Durnand D, La0alle IR! 4he R@58&60L@ @ppropriateness Method7 6sers Manual! $--1! #! 3ompan 8!0! @ppropriate use o MRI or evaluating common muscolosHeletal conditions @m <am 3hBsicians $-11*9: (9)7 99:)99%! 1! Fendee GR, DecHer .I, Dorgstede I3 et al ($-1-) @ddressing overutilization in medical imaging! RadiologB $2,7$%-J$%2! $! Sistrom 0L! 4he appropriateness o imaging7 a comprehensive conceptual rame/orH! Radiology $--C*$21(:)7#:,J#%C! :! KiHarinen F, et al! SurveB o inappropriate use o magnetic resonance imaging!Insights Imaging! $-1: Kct*%(2)7,$C)::! %! <itch L, Dernstein SI, @guilar M8, Durnand D, La0alle IR! 4he R@58&60L@ @ppropriateness Method7 6sers Manual! $--1! 2! 3ompan 8!0! @ppropriate use o MRI or evaluating common muscolosHeletal conditions @m <am 3hBsicians $-11*9: (9)7 99:)99%! 1! Fendee GR, DecHer .I, Dorgstede I3 et al ($-1-) @ddressing overutilization in medical imaging! RadiologB $2,7$%-J$%2! $! Sistrom 0L! 4he appropriateness o imaging7 a comprehensive conceptual rame/orH! RadiologB $--C*$21(:)7#:,J#%C! :! KiHarinen F, et al! SurveB o inappropriate use o magnetic resonance imaging!Insights Imaging! $-1: Kct*%(2)7,$C)::! %! <itch L, Dernstein SI, @guilar M8, Durnand D, La0alle IR! 4he R@58&60L@ @ppropriateness Method7 6sers Manual! $--1! 1! Fendee GR, DecHer .I, Dorgstede I3 et al ($-1-) @ddressing overutilization in medical imaging! RadiologB $2,7$%-J$%2! $! Sistrom 0L! 4he appropriateness o imaging7 a comprehensive conceptual rame/orH! Radiology $--C*$21(:)7#:,J#%C! :! <itch L, Dernstein SI, @guilar M8, Durnand D, La0alle IR! 4he R@58&60L@ @ppropriateness Method7 6sers Manual! $--1! %! @nnDouillot IL, 3aquet I0, FaB IM, 0oggia M! Is preoperative sBstematic chest N)raB use ul in general surgerBO @ multicenter prospective studB o :C2C patients! @0@3+M! @ssociation des 0hirurgiens de l'@ssistance 3ublique pour les +valuations MEdicales! @nn <r @nesth Reanim! CC$*11(1)799)C2! 2! Fong DG, Mazeh F, 0hen F, Sippel RS! Routine chest P)raB prior to thBroid surgerB7 is it al/aBs necessarBO Gorld I Surg! $-1$ 5ov*:#(11)7$29%)C! 1! Fendee GR, DecHer .I, Dorgstede I3 et al ($-1-) @ddressing overutilization in medical imaging! RadiologB $2,7$%-J$%2! $! Sistrom 0L! 4he appropriateness o imaging7 a comprehensive conceptual rame/orH! Radiology $--C*$21(:)7#:,J#%C! :! <itch L, Dernstein SI, @guilar M8, Durnand D, La0alle IR! 4he R@58&60L@ @ppropriateness Method7 6sers Manual! $--1! %! <abbri @, Servadei <, Marchesini .,et al !0linical per ormance o 5I0+ recommendations versus 50G<5S proposal in patients /ith mild head inMurB I 5eurotrauma! $--2 8ec *$$(1$)71%1C)$,! 2! Stiell I., 0lement 0M, Ro/e DF,et al ! 0omparison o the 0anadian 04 Fead Rule and the 5e/ Krleans 0riteria in patients /ith minor head inMurB! I@M@! $--2 Sep $9*$C%(1$)71211)9! #! 3andor @, .oodacre S, Farnan S,! 8iagnostic management strategies or adults and children /ith minor head inMurB7 a sBstematic revie/ and an economic evaluation! Fealth 4echnol @ssess! $-11 @ug*12($,)71)$-$!

%lo& Medicine, rete di pro essionisti e cittadini per una cura sobria, rispettosa e giusta, ha lanciato in Italia nel dicembre $-1$ il progetto '(are di pi) non significa fare meglio*, in analogia alliniziativa 0hoosing GiselB gi in atto negli Stati 6niti, Societ Scienti iche e @ssociazioni pro essionali sono state invitate a individuare una lista di 2 esami diagnostici o trattamenti, di uso corrente nella pratica clinica, che secondo le conoscenze scienti iche disponibili non apportano bene ici signi icativi ai pazienti ma possono, al contrario, esporli a rischi! 3romuovono il progetto anche7 <5KM)0eK, I3@SQI, SIAu@S)QRA, lstituto 0hange di 4orino, 3artecipaSalute, Inversa Knlus, @ltroconsumo e Slo/ <ood Italia! 3er ulteriori dettagli7 ///!slo/medicine!it

La %ociet+ ,taliana di Radiologia Medica- %,RM, ondata nel 1C1:, conta oltre C--- soci! Il presidente dura in carica due anni e i consiglieri (dodici) quattro! Lorganizzazione, presente in tutta Italia, " divisa in 19 .ruppi Regionali e $Sezioni di Studio (per es! Senologia, Radiologia 4oracica, Radiologia Muscoloscheletrica, 6rgenza, +tica, Risonanza Magnetica, ecc)! Krgano u iciale7 La Radiologia Medica, rivista scienti ica in lingua inglese, con I< 1!%#1! @ltre riviste7 Il radiologo, e dal prossimo anno7 Il .iornale di Radiologia! Il 0ongresso 5azionale si svolge ogni due anni e vede la partecipazione di circa %2-- iscritti! Il sito ///!sirm!org pu( ornire ulteriori dettagli!