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Primario Dr.

Franco DE GIORGI Primar

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO MINORE NELLADULTO

(riadattamento delle Linee guida per la gestione del trauma cranico minore nelladulto, elaborate dal Gruppo di Studio sulle Linee Guida della Societ Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza)

Approvato da: Dr. Franco De Giorgi Pronto Soccorso

Approvato da: Dr. Mario Vitale Neurochirurgia

Dr. Conci Dr. La Guardia

Dr. Conforti D.ssa Ludmann

Dr. Corr Dr. Mascalzoni

Dr. Debiasi D.ssa Pompili

D.ssa Ducati Dr. Roscia

Dr. Ferronato Dr. Sacco

Dr. Gerstner Dr. Sgobino

aprile 2002 INTRODUZIONE Il trauma cranico un evento frequente nella popolazione adulta. In Italia vengono ricoverati, ogni anno, per trauma cranico circa 300-400 persone ogni 100.000 abitanti (nel 2000 e nel 2001 il nostro Pronto Soccorso ha disposto lesecuzione rispettivamente di 4.863 e 4.826 radiografie del cranio). Nella grande maggioranza dei casi si tratta di traumi cranici minori e la gestione di questo tipo di trauma volta essenzialmente a riconoscere quei pochi casi (1-3%) che a seguito di sviluppo di ematomi possono evolvere rapidamente e portare a morte il paziente (morti evitabili). Il riconoscimento di questi casi passa attraverso unattenta anamnesi, lesame obiettivo neurologico e lutilizzo della diagnostica per immagini. DEFINIZIONE DI TRAUMA CRANICO MINORE Si definisce trauma cranico minore quel trauma con un punteggio GCS di 14 o 15 allarrivo in PS. Ne sono esclusi i pazienti che presentano deficit neurologici focali, sospetto di frattura affondata o segni clinici di

frattura della base cranica. Il trauma cranico minore viene suddiviso in tre gradi, cui corrispondono un diverso rischio evolutivo e una diversa gestione1. Grado 0. Rientrano in questa categoria i pazienti orientati nel tempo e nello spazio (GCS 15), senza perdita di coscienza, n amnesia n cefalea diffusa e/o vomito, che accusano dolore limitato alla zona dimpatto dove si rileva una contusione, con associata vertigine o meno. Grado 1. Rientrano in questa categoria i pazienti orientati nel tempo e nello spazio (GCS15) con almeno uno dei seguenti sintomi: perdita di coscienza, amnesia post-traumatica, cefalea ingravescente o vomito. La presenza di vasta ferita lacero-contusa un elemento considerato sufficiente per linserimento in questo gruppo. Rischio aggiuntivo. Allinterno del trauma cranico minore di grado 0 e 1 viene identificato un gruppo di pazienti con fattori di rischio rilevanti per levolutivit clinica. Tali fattori di rischio sono: alcolismo2, coagulopatie o terapia con farmaci anticoagulanti3-4-5, utilizzo di stupefacenti, epilessia, pregressi interventi di neurochirurgia1, et avanzata (in particolare anziani disabili)6. Grado 2. Rientrano in questo gruppo i pazienti confusi (GCS 14) ma senza deficit neurologici focali.

OBIETTIVO DEL PROTOCOLLO Gestione omogenea e corretta del trauma cranico minore in Pronto Soccorso. Riduzione della mortalit evitabile conseguente a trauma cranico minore. Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici.

GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO MINORE La gestione del trauma cranico minore inizia con la valutazione dellABCD del paziente, una valutazione di carattere generale e leventuale protezione del tratto spinale della colonna cervicale7. Anamnesi.

Le notizie che devono essere ricercate attentamente sono la perdita di coscienza e lamnesia anterograda e retrograda, ossia i sintomi che definiscono il trauma cranico minore. La perdita di coscienza considerata il sintomo pi importante nella storia del paziente, a prescindere dalla durata. Va inoltre indagata la presenza di cefalea diffusa e di vomito. Lindagine anamnestica va proseguita con la ricerca di possibili fattori di rischio aggiuntivi. Nel caso il paziente venga dimesso necessario fornire istruzioni di comportamento e di osservazione a chi lo accompagna. Esame obiettivo.

Lesame clinico deve essere volto a evidenziare ferite del cuoio capelluto e i segni clinici di frattura della base cranica (ecchimosi in regione mastoidea e in regione periorbitaria, presenza di emotimpano e rinoliquorrea). Una vasta ferita lacero-contusa elemento sufficiente per inserire il paziente nel Grado 1. Lesame neurologico va orientato alla valutazione dello stato di coscienza e alla ricerca di lesioni neurologiche focali, in particolare un eventuale interessamento del IV e VI nervo cranico. Lesame neurologico negativo non esclude la presenza di lesioni cerebrali. Radiografia del cranio.

Con lavvento della TC la radiografia del cranio ha perso di significato non essendo n sensibile n specifica per lesioni endocraniche8. Non vi indicazione alla radiografia nel Grado 08-9. Nel Grado 1 si consideri innanzitutto lesecuzione di TC, qualora si proceda solo allesame radiologico il paziente deve essere sottoposto ad osservazione clinica per almeno 24 ore9. Se la radiografia dovesse evidenziare una linea di frattura, obbligatoria lesecuzione di TC. Infatti, in presenza di frattura, la probabilit che vi sia una lesione endocranica del 3,2-10% circa10-11-12. TC del cranio.

La TC, da effettuarsi senza mezzo di contrasto, sensibile e specifica sia per fratture che per lesioni endocraniche di tipo contusivo e/o emorragico13. Quando sottoporre un paziente a diagnostica TC? Nel Grado 0 non vi alcuna indicazione allesecuzione di esami radiologici. Nel Grado 2 la TC assolutamente indicata. Il problema pu riguardare i pazienti con GCS di 15, compresi nel Grado 1, senza fattori di rischio. In questo caso le indicazioni fornite dalla letteratura e lassenza di criteri clinici esclusione suggeriscono di sottoporre questo tipo di paziente allesecuzione di TC7-9-10-14-15. Successivamente

possibile dimettere il paziente dopo unosservazione di almeno 6 ore con opportune istruzioni9. Nel Grado 1 con rischio opportuno trattenere il paziente fino a 24 ore. GRAVITA E RACCOMANDAZIONI PONDERATE IN BASE ALLEVIDENZA (I gradi di raccomandazione impiegati sono in accordo con le indicazioni della US Agency for Health Care Policy and Research) a) Grado 0 I pazienti che rientrano nel grado 0 dopo una valutazione clinico-assistenziale possono essere dimessi con un foglio informativo sulle modalit di comportamento a domicilio (Grado di evidenza B). Non indicato alcun esame radiologico del cranio (Grado di evidenza B).

b) Grado 1 I pazienti che rientrano in questo gruppo richiedono unosservazione clinica di almeno 6 ore (Grado di evidenza C). E indicata lesecuzione di TC del cranio con finestra ossea, se peggioramento o persistenza dei sintomi, entro 6 ore (Grado di evidenza B). Nelle condizioni di cui sopra non indicata la radiografia del cranio (Grado di evidenza B). Se la TC non disponibile, indicata lesecuzione della radiografia del cranio. In caso di riscontro di frattura indicata lesecuzione di TC cranica (Grado di evidenza B). Nel caso in cui la radiografia del cranio sia negativa consigliata losservazione per 24 ore (Grado di evidenza C).

c) Grado 0 e 1 con rischio aggiuntivo Nel Grado 0 la TC deve essere attentamente considerata. I pazienti di Grado 1 devono essere sottoposti a TC cranio e osservazione clinica per almeno 24 ore (Grado di evidenza C).

d) Grado 2 I pazienti che fanno parte di questo gruppo devono essere sottoposti a TC del cranio, ricoverati in osservazione continuativa e dimessi neurologicamente indenni (Grado di evidenza C).

(Grado di evidenza A: richiesto almeno uno studio controllato e randomizzato, parte di un corpo di letteratura di qualit, che sostiene una specifica raccomandazione. Grado di evidenza B: richiesta la disponibilit di studi ben condotti, in assenza di studi randomizzati sulla specifica raccomandazione. Grado di evidenza C: richiesta la sola evidenza derivante da conferenze di consenso e/o da opinioni di autorit riconosciute nel campo, implica lassenza di studi direttamente applicati alla specifica raccomandazione) TRAUMA CRANICO MINORE E COLONNA CERVICALE Nel caso di trauma cranico considerare sempre la possibilit di lesione consensuale del tratto spinale della colonna cervicale. Pazienti vigili, coscienti, sobri, neurologicamente normali, che non accusano dolore al collo e non presentano altre lesioni dolorose fuorvianti estremamente improbabile che presentino una frattura/lussazione traumatica di una vertebra cervicale. Se presente, rimuovere il collare cervicale e palpare la colonna. Se non vi una particolare contrattura muscolare, chiedere al paziente di muovere volontariamente il collo da parte a parte. Se non vi dolore, chiedere al paziente di flettere e di estendere volontariamente il collo. Se anche in tal caso non compare dolore, le radiografie della colonna cervicale non sono indispensabili16. Pazienti vigili, coscienti, neurologicamente normali, che riferiscono dolore al collo devono eseguire radiografia della colonna cervicale in proiezione laterale, antero-posteriore e transorale. Se queste radiografie sono normali, il collare cervicale pu essere rimosso e il paziente valutato clinicamente come sopra. Se sussistono dubbi o ambiguit, indicato il riposizionamento del collare e lesecuzione di TC del segmento in questione16.

CONSULENZA SPECIALISTICA NEUROCHIRURGICA Grado 0: non vi indicazione a consulenza NCH.

Grado 1: con radiografia del cranio e/o TC negativa, il paziente viene trattenuto in osservazione (se possibile in Astanteria), la consulenza NCH sar richiesta a fronte di peggioramento o comunque se il Medico di reparto lo riterr opportuno. Grado 2: sempre opportuna valutazione NCH.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. Guidelines for minor head injured patients management in adult age. The Study Group on head injury of the Italian Society for Neurosurgery. J Neurosurg Sci 1996;40:11-15. 2. Nath FP, Beastal G, Teasdale GM. Alcohol and traumatic brain damage. Injury 1986;17:150-153. 3. Olsen JD, Kaufmann HH, Moake J, et al. The incidence andsignificance of hemostatic abnormalities in patients with head injuries. Neurosurgery 1989;24:825-832. 4. Ferrera PC, Bartfield JM. Outcomes of anticoagulated trauma patients. Am J Emerg Med 1999;17(2):154-156. 5. Garra G, Nashed AH, Capobianco L. Minor head trauma in anticoagulated patients. Acad Emerg Med 1999;6:121-124. 6. Nagurney JT, Borczuk P, Thomas SH. Elder patients with closed head trauma: a comparison with non elder patients. Acad Emerg Med 1998;5:678-684. 7. American College of Surgeons Committee on Trauma. Student Course Manual. Sixth Edition 1997. 8. Master SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull X-ray examination after head trauma: recommendation by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med 1987;316:84-91. 9. Bevilacqua L, Caltagirone P, Minella C e Gruppo Consensus Conference. Trauma cranico minore. Linee Guida per ladulto e suggerimenti per let pediatrica. QA 1996;7(2):97-108. 10. Dacey GR, Alves WM, Rimel RW, et al. Neurosurgical complication after apparently minor head injury. Neurosurg 1986;65:203-210. 11. Servadei F, Ciucci G, Morichetti A, et al. Skull fracture as a factor of increased risk in minor head injures. Surg Neurol 1988;30:364-369. 12. Tisdale GM, Murray G, Anderson E, et al. Risk of acute intracranial hematoma in children and adults: implication for managing head injuries. Br Med J 1990;300:363-367. 13. Committee on Trauma, American College of Surgeons: hospital and prehospital resources for optimal care of injured patients. Bull Am Coll Surg 1986;71:4-12. 14. Shackford SR, Wald SL, Ross SE, et al. The clinical utility of computed tomographic scanning and neurologic examination in the management of patient with minor head injuries. J Trauma 1992;33:385-394. 15. Stein SC, Ross SE, The value of computed tomographic scans in patients with low-risk head injuries. Neurosurgery 1990;26:638-640. 16. American College of Surgeons. ATLS Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. 1997.