MIASTENIA GRAVIS

Miastenia Gravis (MG) è una malattia autoimmune, caratterizzata clinicamente da

faticabilità e debolezza dei muscoli volontari (ipostenia), spontaneamente fluttuante
senza causa apparente, ma abitualmente esacerbata dall'attività fisica.
-Esordio precoce nelle donne (meno 40 anni) e tardivo negli uomini (più 60 anni)
-Caratterizzata da ipostenia causata dal blocco della trasmissione neuromuscolare secondario ad
un attacco anticorporale contro strutture post sinaptiche della giunzione neuromuscolare come il
recettore nicotinico dell’acetilcolina (AchR) o il recettore muscolo specifico tirosin-chinasi (Musk).
Questa aggressione anticorporale blocca la funzione recettoriale, ne accelera il turn over e grazie
al complemento danneggia la membrana post-sinaptica.
-L’eziologia non è nota ma il 75% dei pz affetti da miastenia gravis presenta alterazioni timiche
costituite da una maggioranza dei casi da una iperplasia timica (generalmente pz giovani che
devono essere operati, in minoranza anziani che devono fare solo terapia farmacologica) e solo in
una minoranza da un timoma.
-Esistono forme localizzate ai muscoli oculari o generalizzate.

CLINICA
-Si ha ipostenia fluttuante anche nell’arco della stessa giornata peggiorata dall’attività muscolare e
migliorata dal riposo.
- All’esordio generalmente il pz presenta ptosi palpebrale e/o oftalmoparesi per la quale il pz
riferisce di vedere doppio (diplopia).
-Altri sintomi frequenti all’esordio:
> debolezza dei muscoli bulbari (disartria, disfagia,ipofonia, rinolalia)
>debolezza dei muscoli cervicali
>Ipostenia dei muscoli delle estremità con un pattern “miopatico” (difficoltà nel correre, salire le
scale, alzarsi dalla sedia)
> meno 10% esordio con ipostenia focale dei muscoli segmentali (estensori delle dita, deltoide,
tricipite)
>Raro esordio con insufficienza respiratoria
-Nella maggior parte dei pz l’ipostenia non resta focale ma diventa generalizzata nel giro di 12-24
mesi.
-Importante sono le crisi miasteniche che si presentano quando si ha un peggioramento
dell’ipostenia con coinvolgimento dei muscoli respiratori e quindi si può avere insufficienza
respiratoria che necessita di ventilazione assistita. Queste crisi possono essere scatenate da
febbre, infezioni, reazioni avverse a farmaci, stress emotivi e di solito colpiscono la minoranza dei
pz entro 2-3 anni dalla diagnosi.

DIAGNOSI
a)ESAME OBIETTIVO
Valutiamo:
- il trofismo muscolare= perché se la malattia è insorta da poco e troviamo atrofia è difficile che si
tratti di miastenia (nella miastenia l’atrofia è rara).
- forza: si pone il pz sdraiato e si fa fare sempre lo stesso movimento e dopo 20-30 volte la persona
è paralizzata.
- riflessi profondi: eventualmente deboli
-sensibilità: normale

Poi valutiamo:
MUSCOLATURA OCULARE ESTRINSECA :
Pz deve guardare a lungo verso l’alto o mantenere lo sguardo in posizione di estrema lateralità per
vedere se si ha comparsa o peggioramento della ptosi o della diplopia

MUSCOLATURA OROFARINGEA:

Test del chewing gum in cui si fa masticare una gomma a lungo al pz, per valutare la masticazione
di un cibo solido (masticazione,disfagia, disfonia)
MUSCOLATURA DEGLI ARTI O DEL COLLO:
Si misura quanto tempo pz riesce a tenere arti sup o inf in posizione di Mingazzini senza
presentare un ampio tremore (di solito 3 minuti) o la testa sollevata dal piano del letto per
almeno 1 minuto

b)VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA
•Test di stimolazione ripetitiva:
Consiste nella stimolazione ripetitiva a bassa frequenza di un nervo motore registrando il
potenziale d’azione muscolare composto (composto vuol dire che è la somma dei potenziali
d’azione di tutte le fibre che compongono quel muscolo) del muscolo corrispondente
-in un SOGGETTO NORMALE= ogni volta che mando lo stimolo la risposta di potenziale muscolare
è sempre la stessa e anche se ripeto la stimolazione dopo 3 minuti compare esattamente la stessa
cosa
-in un SOGGETTO CON MIASTENIA GRAVIS= per il deficit di recettori nicotinici dell’acetilcolina la
trasmissione neuromuscolare subisce un blocco in un numero progressivamente maggiore di fibre
muscolari e quindi il potenziale d’azione muscolare composto si riduce progressivamente. Anche
dopo il riposo di 3 minuti e il successivo stimolo si nota che non c’è stato recupero e i potenziali
sono ancora bassi.

•Elettromiografia di singola fibra

È necessaria perché a volte la stimolazione ripetitiva può risultare negativa nei pz con disturbi
limitati come nella miastenia oculare. Questa metodica permette di valutare mediante
l’inserimento di un ago nel muscolo l’attivazione di singole fibre muscolari della stessa unità
motoria e consente di valutare l’intervallo temporale nell’attivazione di due fibre adiacenti. Questo
intervallo è detto jitter. Nella miastenia gravis si osserva ritardo nell’attivazione della seconda fibra
o blocco neuromuscolare con assenza dell’attivazione della seconda fibra

c)TEST AL TENSILON
Si vede la ripresa della forza dopo iniezione di Edrofonio che è un inibitore dell’acetilcolinesterasi
d)DOSAGGIO ANTICORPI
Si dosano prima quelli anti recettore dell’acetilcolina e in caso di negatività quelli anti Musk
e)INDAGINI RADIOLOGICHE
Per individuare patologie del timo

TERAPIA
-INIBITORI ACETILCOLINESTERASI = piridostigmina, un farmaco che inibendo
l'acetilcolinesterasi aumenta la disponibilità di acetilcolina a livello della
placca neuromuscolare e migliora la trasmissione neuromuscolare. È
opportuno non abusare di tali farmaci (oltre 180 mg) per il rischio di
comparsa di crisi colinergiche, la quali sono clinicamente molto simili ad una
crisi miastenica nonostante la fisiopatologia sia completamente opposta,
tuttavia le due forme sono distinguibili dalla presenza dei segni autonomici
(miosi, nausea, vomito, coliche addominali, sudorazione).

La terapia immunosoppressiva è comunque il trattamento definitivo per la MG e gli

steroidi rappresentano il farmaco di prima scelta;
-IMMUNOSOPPRESSORI si associano agli steroidi nella forma generalizzata
-IMMUNOGLOBULINE
-PLASMAFERESI
-TIMECTOMIA=nel caso di timoma. Nel caso di iperplasia timica solo ai giovani.

DD TRA MIASTENIA GRAVIS E SINDROME DI LAMBERT EATON

Può avere una patogenesi:
-PARANEOPLASTICA= si manifesta dopo i 60 anni in soggetti portatori di un carcinoma a piccole
cellule polmonare anche molto tempo prima dei sintomi respiratori con ipostenia fluttuante che
riguarda generalmente i muscoli del cingolo pelvico e raramente quelli oculari o del volto.
-IDIOPATICA= con esordio che può essere anche giovanile
In entrambi i casi si associano sintomi disautonomici: bocca secca, ipotensione ortostatica,
disturbi della minzione. Questi non sono presenti nella miastenia.
Inoltre, possono esserci autoanticorpi contro i canali del calcio voltaggio dipendenti del bottone
presinaptico.
Oltre a differenziarsi dalla miastenia per la presenza dei sintomi disautonomici vi sono anche
differenze all’esame elettrofisiologico.
Infatti al test di stimolazione ripetitiva c’è una risposta decrementale a bassa frequenza e una
risposta incrementale alla stimolazione ad alta frequenza. Quando stimolo continuamente ad alte
frequenze i recettori funzionano benissimo, il potenziale di placca inizia ad essere continuamente
depolarizzato e poiché non tutti i canali del Ca++ sono bloccati ad un certo punto inizia a reclutare
sempre di più unità motorie, per cui avrò una risposta incrementata. Succede esattamente
l’opposto di quello che accade nella miastenia.