La prima distinzione da fare è tra:

• Desmienilizzazione e Ipomielinizzazione:difetti dello sviluppo della

guaina mielinica
• Deminielizzazione: danno mielina avvenuto dopo la nascita per cause
acquisite.
Ci sono diversi modelli sperimentali sia per le malattie desmielinizzanti sia
per le malattie demielinizzanti. Le prime sono di solito correlate a difetti
dell’espressione di proteine della mielina (prodotta a livello centrale dagli
oligodendrociti, che rivestono e formano la guaina mielinica che ricopre
l’assone delle cellule neuronali. Costituita da lipidi e proteine, le principali
sono la proteina basica della mielina e la glicoproteina associata
alla glemina.
La mielina è un rivestimento che protegge l’assone.
L’azione saltatoria avviene dove non c’è mielina, perché ci sono gli
internodi e i nodi di Ranvier, e quindi l’azione saltatoria avviene nelle
zone a meno resistenza.
Ci sono modelli di Demielinizzazione che sono indotti negli animali
attraverso inoculazione di virus che determinano Demielinizzazione o
attraverso immunizzazione con proteine della mielina che scatenano una
risposta di tipo auto immunitario. (Si crea un danno alla mielina, in
quanto le proteine che la caratterizzano non vengono riconosciute come
self ma come agenti estranei NON-SELF e quindi attaccate dal sistema
immunitario. Danno alla barriera ematoencefalica, le cellule del SNC la
attraversano e avviene la risposta auto immunitaria. Ciò non dovrebbe
avvenire perché il SNC viene considerato come un
luogo immunologicamenteprivilegiato dove non devono avvenire le
battaglie immunitarie che avvengono all’interno dell’organismo perché
protetta dalla barriera emato encefalica e da sistemi deputati al
mantenimento dell’omeostasi).
La Demielinizzazione e la Desmielinizzazionepossono essere osservate in
malattie del metabolismo, in cui ci sono dei deficit enzimatici che
determinano un accumulo del substratoall’interno della cellula che non
viene metabolizzato e che quindi vanno incontro a degenerazione.
Malattie guaina mileinica:
 • Leucodistrofia groboide: Dovuta al deficit di un gene, si accumula un
substrato all’interno della cellula che determina la comparsa di una
malattia neurologica importante che riguarda sia il SNC sia il SNP.
• Leucodistrofia metacromatica: alterazione di tipo genetica con
accumulo di metaboliti.
• Leucodistrofia sudanofila: accumulo di acidi grassi a catena lunga.

La caratteristica di queste malattia è che compaiono precocemente e la

prognosi è infausta. Se si fanno le indagini neuroradiologia si osserva che
c’è una demielinizzazione di tipo massivo. Possono interessare qualsiasi
regione del SNC e SNP.

La Demielinizzazione si può presentare anche in seguito ad un infezione.

Le infezioni possono essere di tipo virale, batterico, o di tipo parassitario.
Il meccanismo attraverso il quale si produce il danno è di tipo
autoimmunitario.
Danno di tipo infettivo: si osservano segni di infezione acuta come febbre,
mal di testa, stato confusionale, sonnolenza, deterioramento dello stato
di coscienza fino al coma.
Segni caratteristici della Demielinizzazione sono paralisi spastiche,
compromissione diffusa.
In questo caso il decorso della malattia è progressivo e si hanno
le frome di Encefalo mielite di tipo fulminante. (morte 2-4 gg).
Altre Encefalo mieliti acute infettive sono causate da punture di insetti.
La Demielinizzazione si può osservare in seguito a infezione di Herpes
Virus.
• Primo e secondo: mucose, cavo orale, mucose genitali
• Herpers zoster: varicella, fuoco di sant’antonio.
• Herpers Epstein-Barr mononucleosi
• Citomegalovirus.
Si osservano frequentemente all’interno della popolazione occidentali. Il
pericolo è che rimangano allo stato latente per anni e che si riattivino in
seguito a condizioni predisponenti come lo stress.
Oltre a manifestarsi a livello periferico con le classiche conseguenze
dell’herpes, si può anche manifestare a livello centrale causando encefalo
mieliti.
Le complicanze sono:
• Meningo encefalo mieliti: caratterizzati da focolai infiammatori nel
tessuto nervoso. Da reazioni di tipo auto immunitario che perpetuano
il danno.
Altre cause di Demienilizzazione:
• Paramyxovitidae: causa il morbillo (responsabile della
malattia Panencefalitesclerosante subacuta, caratterizzata da una
progressiva compromissione del quadro clinico con convulsioni.
Caratteristica nell’elettroencefalogramma scariche di tipo periodico.
• Infezione da Borrelli: Punture di insetti con quadro clinico meno
grave.
• Toxoplasma: primi 3 mesi di gravidanza

SCLEROSI MULTIPLA
Malattia Demielinizzante più conosciuta che esordisce a qualsiasi età
soprattutto tra i 20 e i 30 anni. Quando esordisce però in età infantile la
prognosi è grave perché si ha un encefalo mielite disseminata acuta e
nel 50% dei casi si osserva una progressione verso la faseprogressiva
intorno all’età dei 30 anni. La prognosi è grave anche negli uomini dove
la malattia esordisce tardivamente che sono meno colpiti e la
progressione è maggiore.
Il tasso d’incidenza è superiore nelle donne rispetto agli uomini. E’una
malattia correlata ad una suscettibilità genetica.
Tra i geni più studiati si citano le molecole del complesso maggiore di
istocompatibilità di classe seconda.
La sclerosi multipla può avere tre tipi di decorso:
• Nel 33% dei casi si presenta una forma remittente: il soggetto
presenta delle manifestazioni neurologiche, poi sia
spontaneamente che dopo trattamento farmacologico o
fisioterapico, il soggetto migliora. Caratteristica è che possono
recidivare.
• Nel 33% dei casi circa il decorso della malattia è progressivo: il
soggetto manifesta la malattia e tende a progredire. Sindrome
neurologica simile a quella precedente o completamente diversa.
 • Nel 33% dei casi forme recidivanti remittenti che nel tempo
tendono a diventare progressive.

Nella fase iniziale e intermedia della malattia c’è uno stato di

infiammazione e demielinizzazione, dal momento in cui la malattia è
recidivante, l’infiammazione e gli gli anticorpi auto immuni vanno a ledere
l’assone. Si passa da una fase in cui il soggetto recupera il deficit
neurologico perché si recupera l’infiammazione, alla fase del recupero
impossibilitato dalla lesione del neurone, rimanendo quindi con esiti
invalidanti.
La sclerosi multipla è una malattia tipicamente demielinizzante, però nelle
fasi tardive, dove c’è anche la compromissione assonale, si determina
l’invalidità.
• Una degenerazione assonale retrograda sidetermina la morte del
soma del corpo neuronale.
• Una degenerazione assonale anterograda si determina una
degenerazione della sinapsi.
• Una degenerazione trans-neuronale si determina: se il primo moto
neurone non innerva il secondo motoneurone , quest’ultimo va in
contro ad atrofia.
• Atrofia da denervazione a livello periferico.Quando
c’è denervazione del muscolo che non viene attivato.

Ricapitolando c’è una perdita e un’alterazione della risposta immunitaria

in cui i linfociti t e b con coinvolgimenti di macrofagi e microglia (cellule
presenti quando si manifesta infiammazione), attaccano la mielina
riconosciuta come NON-SELF e aumentano il fenomeno
dell’infiammazionecon produzione di citochineaumentando la diffusione
di risposta autoimmunitaria, i danni sono sempre più rilevanti.
La risposta immunitaria delle immuno globuline che sono presenti nel
SNC è di tipo oligoclonale a livello del liquor che attaccano determinati
antigeni.
Nella fase di riacutizzazione della malattia, la risposta infiammatoria,
aumenta l’attivazione dei linfociti CD4 che producono le citochine, e una
riduzione di tipo soppressorio del sistema immunitario.
Quando si fanno esami istologici si osserva infiammazione localizzata
attorno i vasi della mielina.
L’infiammazione determina un restringimento del vaso, con inizio di
processi di tipo necrotico perché non arriva sangue. Questo tipo di danno
vascolare peggiora quella che è gia la condizione di disabilità.
La diagnosi di sclerosi multipla in un soggetto di età tra i 20-30 è una
diagnosi clinica.
• Nel caso di regressione nell’arco di 24 ore può essere un disturbo di
tipo vascolare provvisorio.
• Nel caso in cui si ha un disturbo neurologico superiore alle 24 ore e
poi una remissione facilitata dalla terapia farmacologica si può
parlare di sclerosi multipla possibile.

Dal momento in cui è una malattia remittente, recidivante e

progressiva, i disturbi nel tempo possono mutare.
Quindi i sintomi di un disturbo neurologico possono mutare da una prima
osservazione ad una seconda.
Si distinguono due tipi di disseminazioni:
• Si parla di disseminazione temporale quando c’è lo stesso disturbo
• Disseminazione Spaziale invece quando c’è un disturbo diverso
Nel caso della disseminazione spaziale si parla di sclerosi multipla
probabile.
Quando il soggetto arriva alla terza visita e ha una disseminazione sia
spaziale che temporale si parla di sclerosi multipla definita.
È sclerosi multipla definita anche quando c’è una lenta progressione
nell’arco degli ultimi 6 mesi.
La diagnosi viene supportata o dall’esame del liquor oppure dai potenziali
evocati, metodiche che permettono di studiare la conduzione nervosa a
livello del SNC, tali potenziali evocati sono gli evocati motori, sensoriali e
visivi.
Con l’avvento della RM è diventato tutto più semplice, perché il soggetto
può essere sottoposto all’esame e si possono verificare le
caratteristiche placche di demielinizzazione. Queste possono essere in
una fase attiva o meno.
Quando sono attive vengono evidenziate, attraverso un mezzo di
contrasto, lesioni di tipo ipointense in T1 e iperintense in T2.
Ci sono alcune varianti di sclerosi multipla che hanno un decorso
più grave, la variante quella tipica si chiama sclerosi multipla
di Charcot la quale inizia con una fase recidivante del mittente e
progredisce fino ad una fase secondariamente progressiva; il
decorso si definisce benigno quando l’inizio avviene prima dei 40
anni, poiché come abbiamo detto quelle che esordiscono
tardivamente hanno sempre una prognosi peggiore. Le forme
benigne sono quelle che iniziano con disturbi visivi, non hanno
recidive nel corso del tempo, quelle in cui non sono presenti
segni piramidali e cerebellari, quando la durata della remissione
clinica è superiore a un anno, quando si osserva una
sola riesacerbazione nell’arco di 5 anni e quando in generale
l’EDSS è minore di 3 nell’arco di 10 anni. Tra le varianti di
sclerosi multipla, che vengono classificate fra le malattie
demielinizzanti, ritroviamo la neuropatia ottica ereditaria di Leber,
in questo caso sembra che la malattia sia dovuta ad una
alterazione di geni mitocondriali e la caratteristica manifestazione
clinica è la ,acuta o subacuta, perdita della visione; possono però
poi comparire nel tempo altre manifestazioni di tipo neurologico
come nella sclerosi multipla. Anche in questo caso ci sono dei
focolai infiammatori perivascolari e nel tempo un progressivo
quadro di degenerazione assonale. Il test che viene fatto in
questo caso è semplice, viene posto il paziente davanti ad uno
schermo sul quale arriveranno impulsi disparati in zone diverse
dello schermo, il paziente deve premere un bottone ogni qual
volta arriva un impulso del genere; quando c’è un danno al nervo
ottico a livello della retina il soggetto non vede. Un’altra
malattia demielinizzante che viene sempre descritta nelle sclerosi
multiple è la neuromielite ottica di Devic che viene attribuita alla
presenza di alterazioni sia del DNA mitocondriale ed è poi stata
descritta la presenza di auto anticorpi anti canali dell’acqua, le
acquaporine; la caratteristica di questa malattia è che esordisce
con un disturbo di tipo visivo, come la neurite ottica, e ci sono dei
focolai di demielinizzazione del midollo , per questo motivo si
chiama neuromielite. La prognosi non è proprio delle migliori,
poiché basta una sola placca a livello midollare per rendere il
paziente tetraplegico; se ad esempio una placca è localizzata a
livello del midollo cervicale al di sopra di C4, il paziente sarà
purtroppo tetraplegico (non è possibile rimuoverla neanche
tramite intervento, siccome quest’ultimo potrebbe arrecare più
danni che benefici). Si può intervenire in questi casi solo
farmacologicamente per diminuire quella che è l’infiammazione
della placca. Recentemente sono state scoperte delle lesioni che
vengono chiamate iuxta corticali che sono più vicine alla
corteccia cerebrale. In alcuni casi si parla di sindromi cliniche
isolate quando il soggetto si presenta all’osservazione clinica con
una manifestazione di tipo neurologico che però rimane isolata
nel tempo e non tende a recidivare; sono stati anche descritti dei
quadri di sindromi radiologiche, cioè il soggetto può non avere
lamentato alcuna manifestazione neurologica ma tramite
risonanza si evidenzia che ha dei focolai di demielinizzazione. Il
focolaio è localizzato in quelle che vengono
chiamate aree eloquenti, dove avviene quindi la manifestazione
neurologica; se la manifestazione avviene nelle aree associative
il soggetto può avere magari un disturbo di
tipo neuropsicologico il quale non si evidenzia nella vita
quotidiana, servirebbero esami più accurati. Sono stati descritti
diversi pattern della malattia: nel pattern 1 c’è una
demielinizzazione con gli infiltrati di tipo perivascolare,
attivazione dei macrofagi e della microglia, presenza di altre
componenti di tipo infiammatorio che sono prodotte dai linfociti
come le immunoglobuline. Nel pattern di tipo 2 c’è la componente
di tipo infiammatoria linfocitaria macrofagico, la deposizione di
immunoglobuline, l’attivazione del complemento ed è evidente la
demielinizzazione e fenomeni di rimielinizzazione, sempre nelle
fasi in cui non è ancora avvenuto il danno assonale. Il pattern di
tipo 3 presenta l’infiammazione, l’apoptosi degli oligodendrociti,
quindi mancata rimielinizzazionementre il pattern di tipo 4 è
simile al pattern di tipo 2 con una degenerazione degli
oligodendrociti. Ci sono delle forme di sclerosi multipla in cui c’è
una maggiore compromissione rispetto alla forma classica come
la sclerosi concentrica di Balò, in cui c’è una demielinizzazione
più massiva, oppure la sclerosi multipla di Marburg o ancora la
sclerosi di Schilder. In caso di sclerosi, nella maggior parte dei
casi, è fondamentale iniziare subito con la fisioterapia; prima
viene diagnosticata la malattia, prima si inizia con la
fisioterapia più possibilità ci sono di recuperare in alcuni casi
anche al 90%. Fra le diverse terapie che ci sono per la SLA
troviamo la terapia con gli steroidi con anticorpi monoclonali, che
riducono l’infiltrazione linfocitaria a livello del sistema nervoso
centrale; ci sono poi altre terapie come l’interferon e
il copolimero che vanno a modulare la risposta immunitaria e
quindi a ridurre nel tempo la progressione della malattia. Quando
la risposta immunitaria non si riesce a controllare con le terapie,
vengono somministrati dei farmaci immunosoppressori; quelli che
vengono somministrati adesso hanno minori effetti
collaterali rispetto a quelli che venivano somministrati una volta;
è stato dimostrato che alcuni di questi farmaci sono in grado di
evitare la progressione verso il quadro di atrofia cerebrale. Ci
sono altri anticorpi monoclonali che vanno ad interagire sui
recettori che sono presenti sulle cellule B e T. Nelle fasi avanzate
della malattia è necessaria la terapia di tipo sintomatico perché il
soggetto soffre in particolare per la spasticità quindi devono
essere somministrati farmaci che la riducono, in alcuni casi è
necessario fare le infiltrazioni col botulino ed è ovviamente
fondamentale che il paziente faccia la terapia maniera
continuativa; altri disturbi che si lamentano in questa fase sono
quelli legati alla spasticità a livello vescicale, la sindrome da
stanchezza cronica. L’obiettivo sarebbe quello di trapiantare le
cellule staminali, tra l’altro sono anche stati effettuati dei tentavi
ma i benefici sono stati relativi, questo perché ci può essere una
limitata efficacia siccome le cellule staminali possono avere una
sopravvivenza limitata, non sempre riescono a determinare un
effetto favorevole riguardo i fenomeni di neuroplasticità
neuronale e in alcuni casi c’è il rigetto del trapianto delle cellule
staminali. Queste ultime poi potrebbero determinare un
peggioramento del quadro clinico infatti la cellula staminale, di
per se potrebbe avere anche un potenziale di tipo neoplastico;
ovviamente la ricerca sta ancora lavorando su queste cose così
da poter trarre solo benefici da queste cellule in futuro. Il
problema del paziente con la sclerosi multipla è che spesso,
nelle fasi tardive, va incontro alla sindrome da allettamento,
lamenta quindi dolori cronici, può avere piaghe da decubito, può
andare incontro ad una stasi delle secrezioni a livello ormonale
con quadri di polmonite, difficoltà nella mobilizzazione, oltre ai
disturbi neurologici sono compresi anche i disturbi del sonno, si
ritrovano spesso diverse contratture, la spasticità, problemi con
la masticazione, infezioni urinarie, se non adeguatamente curato
il paziente può avere una serie di problemi
da immobilizzazionecome osteoporosi, fratture, tremori, problemi
del linguaggio e nelle fasi avanzate il deterioramento cognitivo.
Un soggetto affetto da sclerosi multipla quindi deve essere
adeguatamente trattato dall’inizio perché ovviamente la
compromissione può diventare sempre più grave per le
disfunzione neuromotorie, sensoriali, cognitive, respirazione e
nell’espressione del linguaggio. La terapia deve essere quanto
più precoce possibile e deve essere mantenuto il più alto grado
di autonomia nelle attività di vita quotidiana quindi all’inizio
bisogna appunto educare il paziente ad effettuare in maniera
ripetuta durante il giorno gli esercizi, altrimenti va incontro ad un
progressivo peggioramento clinico; in ambito di sedute
riabilitative è possibile utilizzare diversi presidi che facilitano
l’attività del paziente. L’attenzione va posta sui danni di tipo
cronico che non si riescono a recuperare con la fisioterapia per
cui bisogna ricorrere ad ortesi (dispositivo meccanico esterno,
che ha lo scopo di modificare le caratteristiche strutturali o
funzionali dell’apparato neuro-muscolo-scheletrico) per facilitare
la deambulazione. Per quanto riguarda l’obiettivo è quello di
nessuna evidenza di attività di malattia, quello che viene
chiamato omega(?), che significa che le terapie devono essere
efficaci per ridurre le ricadute cliniche, le attività di malattie a
livello cerebrale e quindi la progressione della malattia, ci sono
state diverse definizioni di non evidenza di attività di malattia fino
all’ultima che comprende anche il fattore di tipo cognitivo
siccome è stato visto che, con le nuove terapie, si riesce in
qualche modo a rallentare la progressione della malattia e la
progressione verso il quadro di atrofia cerebrale. Le disabilità
della malattia sono disabilità complesse che necessitano di un
intervento di tipo onnicomprensivo a lungo termine; l’obiettivo
della riabilitazione è quello di mantenere il paziente attivo nelle
attività di vita quotidiana, è importante quindi educare il paziente
 a mantenere attive le sue abitudini e a proseguire gli esercizi a
casa da solo al di fuori delle sedute terapeutiche. Per
organizzare al meglio le attività quotidiane del paziente con
sclerosi multipla bisogna ovviamente adattare anche l’ambiente
che lo circonda alle sue abitudini, sia all’interno dell’ambiente
domestico sia all’esterno. Grazie alle nuove tecnologie viene
utilizzata anche la teleriabilitazione che deve essere ovviamente
adattata al paziente, altre terapie innovative come le terapie di
tipo vibratorio, la terapia occupazionale, l’intervento per ridurre la
compromissione cognitiva e psicologica e per mantenere uno
stato nutrizionale adeguato. Gli esiti devono essere valutati
secondo la classificazione internazionale delle funzionalità,
disabilità e della salute, ci sono infatti diverse scale oltre l’EDSS
che entrano in gioco, come la scala di Ashworth per la spasticità
e le scale per valutare la qualità di vita quotidiana; deve
necessariamente essere coinvolto pure il caregiver ovvero il
familiare o la persona che si occupa del paziente durante l’arco
della giornata. È stato visto che un approccio di tipo
multidisciplinare è ovviamente più efficace siccome il paziente
viene preso in carico da più professionisti, come lo
psicoterapeuta, il logoterapeuta, il fisioterapista, l’infermiere, il
terapista occupazionale e si cerca di reintegrare il più possibile il
soggetto nelle attività di vita quotidiane e lavorative. Altri tipi di
interventi riabilitativi come la terapia occupazionale, le
stimolazioni elettriche transcutanee, la terapia
vibratoria, l’ippoterapia, la terapia iperbarica hanno un beneficio
limitato siccome non ci sono evidenze sperimentali che
comprovano il fatto che siano effettivamente efficaci rispetto ad
un approccio di tipo fisioterapeutico tradizionale
La grandezza del cervello di un essere vivente non è direttamente
proporzionale alla sua intelligenza, per questo motivo abbiamo il
tasso di encefalizzazione che equivale al rapporto fra massa
corporea e massa cerebrale; la massa cerebrale costituisce il 2%
del peso corporeo e vi sono 85 – 100 bilioni di neuroni e lo stesso
numero di cellule gliari. Oltre al numero di neuroni è molto
importante anche il numero di connessioni sinaptiche ed è questo
che fa l’intelligenza dell’essere vivente; l’aumento dei neuroni e
delle connessioni sinaptiche nel tempo ha fatto si che l’uomo abbia
una maggiore versatilità nelle risposte di tipo comportamentale
quindi la sostanziale differenza fra l’uomo e l’animale. (serie di
immagini sulla sezione dell’encefalo visto lateralmente) (l’insula sta
nella parte profonda del lobo temporale) (immagini del cervello
porzione mediale). L’irrorazione del cervello avviene tramite due
tronchi, il tronco carotideo e il tronco vertebrobasilare. La carotide
comune nasce dal tronco brachiocefalico a destra direttamente
dall’aorta; la carotide comune si biforca in carotide
interna e esterna, sale verso l’encefalo e va a costituire quello che
viene chiamato poligono di Willis che è un circolo
anastomotico poiché il circolo anteriore carotideo si anastomizza =
(si collega) col circolo posteriore. Le due arterie cerebrali anteriori
sono connesse da un’arteria comunicante anteriore. Il
circolo vertebrobasilare prende origine dall’arteria succlavie ovvero
quelle che vanno poi ad irrorare anche gli arti; dalle arterie
succlavie nascono le arterie vertebrali, le quali vanno a costituire il
tronco della basilare per poi biforcare nuovamente per formare le
cerebrali posteriori a livello del poligono di Willis. Le due cerebrali
posteriori sono anastomizzatecon la parte anteriore attraverso le
comunicanti posteriori, quindi una comunicante anteriore e due
comunicanti posteriori. Per quanto riguarda le vene si
distinguono diverse seni venosi, distinguiamo i seni
longitudinale superiore, seno longitudinale inferiore, seno retto, seni
trasversi, seni petrosi, seno cavernoso per poi confluire nelle
giugulari.

La grandezza del cervello di un essere vivente non è direttamente proporzionale

alla sua intelligenza, per questo motivo abbiamo il tasso di encefalizzazione che
equivale al rapporto fra massa corporea e massa cerebrale; la massa cerebrale
costituisce il 2% del peso corporeo e vi sono 85 – 100 bilioni di neuroni e lo
stesso numero di cellule gliari. Oltre al numero di neuroni è molto importante
anche il numero di connessioni sinaptiche ed è questo che fa l’intelligenza
dell’essere vivente; l’aumento dei neuroni e delle connessioni sinaptiche nel
tempo ha fatto si che l’uomo abbia una maggiore versatilità nelle risposte di tipo
comportamentale quindi la sostanziale differenza fra l’uomo e l’animale.
L’irrorazione del cervello avviene tramite due tronchi, il tronco carotideo e il
tronco vertebrobasilare. La carotide comune nasce dal tronco brachiocefalico a
destra mentre a sinistra la carotide origina direttamente dall’aorta; la carotide
comune si biforca in carotide interna e esterna, sale verso l’encefalo e va a
costituire quello che viene chiamato poligono di Willis che è un circolo
anastomotico poiché il circolo anteriore carotideo si anastomizza (si collega) col
circolo posteriore. Le due arterie cerebrali anteriori sono connesse da un’arteria
comunicante anteriore. Il circolo vertebrobasilare prende origine dall’arteria
succlavie ovvero quelle che vanno poi ad irrorare anche gli arti; dalle arterie
succlavie nascono le arterie vertebrali, le quali vanno a costituire il tronco della
basilare per poi biforcare nuovamente per formare le cerebrali posteriori a livello
del poligono di Willis. Le due arterie cerebrali posteriori sono anastomizzate con
la parte anteriore attraverso le comunicanti posteriori, quindi una comunicante
anteriore e due comunicanti posteriori. Per quanto riguarda le vene si
distinguono diversi seni venosi, distinguiamo i seni longitudinale superiore, seno
longitudinale inferiore, seno retto, seni trasversi, seni petrosi, seno cavernoso
per poi confluire nelle giugulari.
Le cellule piramidali si distinguono in grandi, piccole e medie; i cui assoni
vanno a costituire il tratto corticospinale. Il tratto corticospinale va a controllare
l’attività motoria controlaterale laddove è localizzata la circonvoluzione. È
costituito da fibre motorie che originano dalla corteccia motoria e terminano nelle
corna anteriori del midollo spinale. Tali fibre formano in particolare il
tratto cortico-spinale anteriore (fascio piramidale diretto) e il tratto cortico-spinale
laterale (fascio piramidale crociato). Questo tratto è un circuito di
tipo monosinaptico perché il fascio corticospinale scende, una parte delle fibre si
distacca dal fascio corticospinale e alcune vie proseguono e vanno ad innervare
la parte motoria dei nuclei dei nervi cranici. Quelle che innervano i motoneuroni
dei nervi cranici, costituiscono il fascio di Dejerine che è la prosecuzione del
fascio piramidale fino aimotoneuroni dei nervi cranici. Le altre fibre proseguono
e in parte si incrociano nelle piramidi bulbari e vanno a costituire il fascio
corticospinale crociale. Le altre ancora proseguono dirette costituendo il fascio
corticospinale diretto; anche in questo caso le fibre sono crociate poiché si
incrociano a livello della convessuraanteriore del midollo spinale. Quindi, tutte le
fibre risultano crociate e vanno ad innervare i secondi motoneuroni, da cui
originano le fibre delle fibre muscolari, che sono localizzati nelle corna anteriori
del midollo spinale. In sintesi, si parla di circuito monosinaptico poiché vi è una
sola sinapsi sia livello dei motoneuroni dei nervi cranici sia a livello delle corna
anteriori del midollo spinale, da cui originano gli assoni che vanno a costituire la
radice anteriore del nervo periferico che innerva i muscoli controlaterali. Il fascio
corticospinale è costituito, per la maggior parte, da neuroni piramidali di grandi
dimensioni che presentano un’elevata frequenza di scarica, scaricando circa
100 millisecondi prima dell’esecuzione del movimento. Le fibre piramidali sono
circa 1 x 10⁶, la loro velocità di conduzione è elevata intorno a 70-80 m/s e fanno
sinapsi dirette con i secondi motoneuroni del midollo spinale.
Le principali funzioni dell’area 4 o area motoria sono:
La pianificazione dell’attività motoria;
L’inizio del movimento;
Il controllo della forza e della direzione del movimento;
Queste attività appena descritte sono altamente finalizzate.
Alcuni testi descrivono anche un’area soppressoria localizzata davanti all’area 4
che è denominata area 4 soppressoria; anche se quest’ultima non è stata
ancora riconosciuta del tutto.
Vi sono poi delle aree motorie secondarie quali:
➢L’AREA PREMOTORIA o AREA 6 = è localizzata davanti all’area 4.
In particolare, quest’area è deputata al controllo: dei muscoli del volto,
del collo e della muscolatura assiale e prossimale, della fase iniziale
del movimento, dell’orientamento dell’arto verso un oggetto, del tono
posturale e dei movimenti di tipo automatico e riflesso che sono
associati ai movimenti volontari; per cui rientra nei circuiti
extrapiramidali. Ovviamente, quest’area è connessa all’area 4, ai nuclei
della base e al cervelletto. Invece, le principali fibre che originano da
tale area sono: le fibre che vanno ai nuclei della base ovvero al
putamen, al pallido e al caudato, le fibre che vanno al nucleo rosso e le
fibre di connessione al cervelletto (FIBRE CORTICO-PONTO-
CEREBELLARI) che controllano l’esecuzione del movimento e l’attività
di coordinazione del movimento.
➢L’AREA SUPPLEMENTARE MOTORIA= è localizzata nella parte
interna e mediale dell’encefalo. Èdeputata anch’essa alla pianificazione
e all’esecuzione del movimento, e in particolar modo alla coordinazione
di movimenti complessi.
In sintesi, le vie piramidali includono il tratto corticospinale; quelle extrapiramidali
invece sono quelle vie che provengono dalle aree secondarie e in particolare
sono: le vie di connessione della corteccia cerebrale con i nuclei della base e il
talamo, con il nucleo rosso e l’ipotalamo e i circuiti di connessione con il
cervelletto.
La via cortico-ponto-cerebellare è la via che va al neocerebello, il quale è una
parte del cervelletto che è connesso con il nucleo rosso e con il talamo; per cui
le efferenze vanno dal cervelletto al talamo, poi di nuovo dal talamo alla
corteccia oppure al midollo spinale attraverso il nucleo rosso.
Ci sono delle connessioni con l’ipotalamo che sono tutti dei circuiti che
favoriscono l’attività di tipo automatico e riflesso e danno anche un significato
importante per quanto riguarda le risposte adattative all’ambiente.
Davanti all’area 6, vi è l’area 8 che è dedita alla motilità coniugata dello
sguardo: gli occhi si devono muovere in maniera coniugata, non ci deve essere
strabismo poiché il paziente avrebbe una visione doppia, se ciò non avviene vi è
qualche problema. Infatti, vi può essere un disturbo della motilità coniugata degli
occhi con una versione dei lobi oculari in corso di patologia, come nel caso delle
crisi epilettiche. Quando c’è un focolaio di tipo epilettogena a livello dell’area 8;
vi è una deviazione coniugata degli occhi controlaterale al focolaio epilettogeno;
quindi, scarica e vi è una deviazione controlaterale. Invece, quando c’è una
neoplasia cerebrale o un ictus cerebrale, quindi vi è una massa che comprime
l’area 8, gli occhi sono deviati come se “guardassero”la lesione poiché l’area
non funziona e quindi gli occhi non vanno controlateralmente. Infine, quest’area
è molto importante poiché, grazie ad essa, l’uomo può a rivolgere gli occhi verso
un obiettivo, verso l’ambiente esterno.
Al davanti dell’area 8, c’è la corteccia prefrontale ed orbitale che ha funzioni di
tipo associativo, intellettivo, affettivo, di pianificazione e regolazione motoria. Le
regioni frontali sono importante anche per la memoria di tipo operativo o
working memory. Inoltre, ci sono altre aree associative che influenzano le
funzioni di tipo viscerale.
Tutte le lesioni che sono localizzate a livello della corteccia motoria e del fascio
corticospinale, prima del secondo motoneurone, determinano una paralisi
controlaterale e danno spasticità. Invece, tutte le lesioni che sono localizzate a
livello delle corna anteriori del midollo spinale, delle radici anteriori e del nervo
periferico danno delle paralisi di tipo flaccido.
I segni di una lesione piramidale sono: paresi o paralisi, ipertono di tipo
piramidale, fenomeno del coltello serramanico in cui l’ipertono è particolarmente
accentuato. Inoltre, sempre in caso di lesione piramidale, quando il soggetto
riesce a stare in piedi ha una flessione ed intrarotazione dell’arto superiore e
l’arto inferiore è esteso con il piede equino varo e presenta un’andatura
falciante. Se vi è una lesione bilaterale, come nei bambini che presentano una
paralisi cerebrali infantili bilateralmente, si osserveràun’andatura a forbice.
Quando ci sono, però, tante piccole lacune ischemiche che coinvolgono sia le
aree frontali sia i circuiti di tipo discendente, si compromette, in questo
caso, anche il tronco dell’encefalo e si avrà un’andatura di tipo strisciante o
“run to gate”. Ciò interessa maggiormente i soggetti affetti da
sindromi pseudobulbari per compromissione del tronco dell’encefalo, in cui i
pazienti non riescono a “staccare” i piedi dal pavimento.
Le differenze principali tra paralisi centrali e periferiche: la paralisi centrale
comporta una spasticità, iperiflessia, le sincinesie,che sono dei movimenti
associati al movimento effettuato che possono avvenire sia nell’arto paretico sia
in quello controlaterale; la paralisi periferica invece comporta una
flaccidità, ipoariflessia, atrofia muscolare più marcata perché vi è un
danneggiamento del soma del secondo motoneurone, per cui il muscolo è
completamente deinnervato.
Invece, nelle lesioni extrapiramidali si osservano tremori, movimenti coreici,
bradicinesia, ipocinesia, tremore a riposo (cheè tipico del paziente
parkinsoniano ed è un tremore fine che inizialmente è unilaterale ma diventa poi
bilaterale), tremore cinetico-intensionale (che è tipico del paziente cerebellare),
distonie (che sono delle alterazioni del tono muscolare, come la diversità
dell’ipertono di tipo spastico e di quello extrapiramidale). Di quest’ultimo
ricordiamo il fenomeno della troclea o ruota dentata; in cui quando l’operatore
riesce a mobilizzare un arto, percepirà una serie di scatti tali da dare
l’impressione che l’arto sia inserito in una ruota dentata. Questo fenomeno è
tipico dei pazienti parkinsoniani con caratteristico ipertono del tronco, riduzione
dei movimenti pendolari, andatura a piccoli passi. Inoltre, nella fase avanzata
della malattia si può assistere al fenomeno dei blocchi. Invece, in quelle
cerebellari il paziente presenta disturbi quali: il non riuscire a tenere gli occhi
aperti poiché può avere movimenti involontari, nausea, vertigini, vomito, ipotono,
astenia, un’incapacità ad attivare i muscoli in maniera sinergica, dismetria,
discinesia e la difficoltà a compiere movimenti alternati. Quando il soggetto
prova a mettersi in piedi, può avere una repulsione a cadere sul letto e non
riesce quindi a stare in piedi. Per cui presenterà in piedi base allargata e braccia
a bilanciere per cercare di mantenere l’equilibrio; quando cammina ha
un’andatura atassica e può avere delle deviazioni nella marcia in base in quale
emisfero cerebellare è localizzata la lesione.
Quando c’è una compromissione a livello frontale, oltre all’emiparesi o
all’emiplegia, si possono osservare dei disturbi psichici che possono
essere: quelli che vengono chiamati “riflessi di liberazione” perché sono dei
riflessi presenti nei soggetti che hanno una compromissione cerebrale diffusa
o/e deterioramento cognitivo e si osservano solo in corso ad una patologia, il
riflesso d’ammiccamento, in cui l’operatore da dei colpettini sulle labbra e si
vedrà che il soggetto presenterà un riflesso nervoso e
il graspreflex dove l’operatore può stimolare il palmo della mano del paziente e
si osserverà che il soggetto tenderà a chiudere la mano.Possono essere
presenti anche disturbi di tipo comportamentale, disturbi della motilità coniugata
degli occhi. Se la lesione è a livello dell’emisfero dominante per il linguaggio il
paziente presenta afasia, in particolare se è compromesso solo il lobo frontale vi
è una compromissione solo dell’area di Broca che è localizzata alla base della
circonvoluzione frontale ascendente e corrisponde al disturbo di produzione del
linguaggio; per cui, il soggetto non riuscirà a produrre linguaggio.
Nelle fasi acute può avere quella che viene chiamata reazione di tipo
catastrofica poiché, ad esempio, considerando un soggetto che si ritrova
paralizzato nel letto e non riesce a parlare, avrà una reazione di tipo depressivo
e si dispererà perché tenterà di comunicare anche se non ci riesce;
Quando il soggetto viene stimolato possono comparire parafasie che possono
essere di tipo fonemico o semantico. È fonemico quando si avrà un’alterazione
delle sillabe; mentre semantico si ha nel caso in cui c’è un’alterazione della
parola. Inoltre, il soggetto con disturbi della comprensione del linguaggio può
ricorrere alle parole passe-partout poiché nel momento in cui hanno una
problematicità nel reperire la parola adatta, la sostituiscono con un sostantivo
generico quale roba, cosa ed ecc.; per cercare di riuscire ad esprimersi. Inoltre,
possono essere presenti nelle sindromi frontali con una compromissione del
decorso del nervo ottico; per cui vi sono anche disturbi visivi.
Quando, invece, vi è una compromissione delle aree associative a livello
frontale possono essere evidenziati due quadri clinici caratteristici: nelle fasi
iniziali, si hanno i disturbi del comportamento e il soggetto può presentare un
quadro di disinibizione e un quadro euforico poichè non si rende conto di quello
che sta facendo, può avere delle alterazioni comportamentali con manifestazioni
fastidiose per chi assiste il paziente perché può avere dei
comportamenti anormali come urinare dove capita. Invece nelle fasi avanzate, il
soggetto cade in un quadro di tipo apatico, quindi, non riesce ad interagire con
l’esterno e mostra apatia. In questa fase, inoltre, può avere deficit
dell’attenzione, delle capacità volitive, della memoria immediata poiché le aree
frontali sono importanti per quanto riguarda il processo iniziale di
memorizzazione, della memoria operativa. Infine, è inerte, non da una riposta
agli stimoli ambientali e ha un’indifferenza di tipo affettivo. Come in tutte le
demenze, anche in questo caso vi è un’alterazione della capacità epicritica e di
giudizio.
Il lobo parietale è dedito alla sensibilità; quindi, ci sono delle aree
sensitive primarie e secondarie. Quelle primarie sono localizzate nella corteccia
parietale in particolare nelle aree 3, 1 e 2; mentre quelle secondarie sono
localizzate nelle aree 5 e 7. Nelle aree primarie viene codificato lo stimolo della
sensibilità, la quale si suddivide in: generale, superficiale, profonda. Quest’ultima
a sua volta si suddivide in cosciente ed incosciente. Le vie che interessano la
sensibilità sono: le vie spino-talamo-corticali o le vie spino-bulbo-talamo-corticali.
In particolar modo quelle spino-talamo-corticali-anteriore e laterale decorrono
nel cordone laterale del midollo spinale andando a costituire il menisco spinale
che vaal nucleo ventrale posteriore del talamo; dal talamo le radiazioni sensitive
si dirigono alla corteccia parietale. Invece quelle della sensibilità profonda
cosciente sono quelle dei cordoni posteriori, per cui si intende il fascio di Goll e
di Burdach che vanno dai cordoni posteriori alle stazioni intermedie a livello del
bulbo andando a costituire il lemnisco mediale; poi si dirigono sempre al nucleo
ventrale posteriore del talamo fino ad arrivare alla corteccia cerebrale. Per cui si
parla di sensibilità di posizione, di movimento, vibratoria e pressoria.
Mentre, nelle aree secondarie avviene il riconoscimento, l’integrazione e la
memorizzazione degli stimoli della sensibilità. Le vie interessate sono le vie
spino-talamo-corticali; per cui i recettori periferici, cellule spinali, le terminazioni
centrali vanno a costituire i fasci spino-talamici anteriore e laterale costituendo a
loro volta il lemnisco spinale che va al nucleo ventrale posteriore del talamo; dal
talamo le radiazioni sensitive si dirigono alla corteccia parietale. Questo vale
anche per la sensibilità del voltoche decorre attraverso il nervo trigemino, il
quinto nervo cranico.
Se c’è una lesione a livello delle aree parietali, c’è un disturbo della
sensibilità superficiale e profonda cosciente; quindi, il soggetto
lamenta ipoanestesia tattile, ipoanestesia termica, ipoanestesia dolorifica. Quan
do c’è una compromissione della sensibilità profonda, si avrà un’alterata
sensibilità di posizione, di movimento, vibratoria e pressoria. Oltre a questi
disturbi, vi possono essere presenti dei disturbi più complessi, come quando c’è
un danno che coinvolge tutto il lobo parietale e anche le aree secondarie quali i
disturbi di tipo agnosico di cui si distinguel’agnosia di tipo percettivo da quella di
tipo associativo. L’agnosia di tipo percettivo si ha quando il soggetto non riesce
a riconoscere lo stimolo che gli viene posto sulle mani; quindi, non riconosce né
il materiale né la forma dell’oggetto. Nelle forme di tipo associativo, invece, il
soggetto non riconosce la funzionalità dell’oggetto posto nelle mani. Nei quadri
con una compromissione parietale diffusa, si possono avere altri disturbi come
la prosopoagnosia che è l’incapacità di riconoscere volti e persone note come il
presidente della repubblica. Nelle fasi avanzate della malattia, non si
riconoscono nemmeno i volti familiari come i figli, i genitori e così via.
Altri disturbi della sensibilità possono essere rappresentati dalla topoestesia,
ovvero quando il soggetto non sa riconoscere dove viene applicato lo stimolo,
dalla simultaneoestesia, cioè quando il soggetto non sa riconoscere se vengono
dati due stimoli contemporaneamente, la grafoestesia, che può essere
evidenziata premendo sul dorso del paziente un numero ed il paziente non lo
riconosce, l’emisoma anestesia che si ha quando ci sono lesioni in particolar
modo dell’emisfero destro e in questo caso il soggetto disconosce tutto quello
che avviene a sinistra sia del proprio corpo sia all’esterno e quindi presenta
anche l’emisoma agnosia. Un altro disturbo è l’anosognosia quando il paziente
non riconosce lo stato di malattia; ad esempio, un paziente emiplegico non
riconosce la propria malattia. Un altro disturbo può essere un disturbo del
riconoscimento né della destra né della sinistra. Nei pazienti colpiti da
deterioramento cognitivo vi sono i classici quadri di disorientamento temporo-
spaziale. Nelle sindromi parietali, oltre ad esservi presente i disturbi tipici della
sensibilità possono essere presenti altri disturbi poiché vi decorrono anche delle
vie visive e quindi ci potrebbero essere delle alterazioni del campo visivo,
vertigini, difficoltà nella lettura, disturbi di tipo agnostico e aprassico. A volte, non
c’è una paresi ma il soggetto non riesce comunque a compiere dei gesti pure se
non c’è una compromissione delle aree motorie.
Nel rinencefalo, ci sono le aree cerebrali deputate alla codificazione degli
stimoli olfattivi. Le vie olfattive partono dalla mucosa del naso grazie ai recettori
olfattivi, poi proseguono tramite i filamenti olfattivi che vanno a costituire il nervo
olfattivo; il quale va al bulbo tramite la stria olfattiva mediale e laterale, per poi
arrivare infine al rinencefalo. Queste aree in particolare sono localizzate alla
base e nella parte mediale dell’emisfero cerebrale.
Nei lobi occipitali ci sono invece delle aree dedite al campo visivo. Lo stimolo,
in primis, parte dalla retina dove vi sono i fotorecettori quali i coni e i bastoncelli.
Poi, tutto passa a quella catena di neuroni che permette la scomposizione del
segnale nervoso e la trasmissione avviene attraverso il nervo
ottico. Dopodichè, il decorso del nervo ottico arriva fino al chiasma ottico, dove
parte delle fibre si incrociano. In particolare, si incrociano le fibre del versante
nasale e della retina; mentre quelle temporali non si incrociano, poi proseguono
nel tratto ottico che vanno al corpo genicolato laterale del talamo e da
quest’ultimo le radiazioni ottiche si dirigono alla corteccia occipitale. Quindi
anche nella corteccia occipitale ci sono delle aree primarie e secondarie. Quelle
primarie svolgono le funzioni di: visione distinta, esatta discriminazione
cromatica. Invece, le funzioni delle aree secondarie sono: integrazione degli
stimoli visivi, memorizzazione visiva. Prima del chiasma, il soggetto può avere
una lesione del nervo ottico, quindi, sarà cieco omolateralmentealla
localizzazione della lesione; quando invece la lesione è a livello del chiasma
bisogna osservare se la lesione comprime lateralmente o centralmente, e se
comprime centralmente da sopra o da sotto. Quindi, se sono compromesse
sono le aree temporali che non si sono incrociate viene compromessa la visione
del campo visivo nasale omolaterale all’occhio poiché le fibre temporali ledono il
versante nasale. Se è compromessa la parte centrale vi è un disturbo della
visione temporale poiché le fibre nasali “vedono” temporalmente. Però, siccome
a questo livello le fibre si incrociano, ci sarà che per una lesione destra il
disturbo sarà a sinistra e viceversa per l’altro lato. Quindi, quando vi è una
lesione del chiasma ottico, del tratto ottico, del corpo genicolato laterale del
talamo, delle radiazioni visive; il disturbo caratteristico è quello dell’emianopsia
laterale omonima; quindi, se la lesione è a sinistra, il soggetto avrà emianopsia
laterale omonima a destra e viceversa per l’altro lato. Tutto ciò significa che, in
questo caso, la lesione compromette le fibre temporali omolaterali, per cui il
soggetto non vede nel versante nasale omolateralmente alla visione; e a causa
della compromissione delle fibre nasali che si sono incrociate, non vede nel
versante temporale controlaterale alla lesione. Nei disturbi del lobo occipitale
possono essere presenti: allucinazioni visive, micropsia e macropsia ovvero che
il soggetto potrebbe vedere un oggetto più piccolo o più grande del
normale, teleopsia, poliopsia ovvero la visione multipla di oggetti,
discromatopsia che è un’alterazione patologica riguardante la percezione di uno
o più colori.
Il lobo temporale è la stazione di arrivo degli stimoli uditivi trasmessi attraverso
il nervo vestibolococleare. Quest’ultimo è l’ottavo nervo cranico che presenta
una componente uditiva e una vestibolare. Quella uditiva svolge la funzione di
stimolazione delle terminazioni periferiche che vanno al ganglio dello scarpa,per
poi proseguire verso i nuclei cocleari che sono localizzati nel tronco
encefalico. Dopodiché, ripartono le vie che si incrociano sulla via mediana
costituendo il corpo trapezoide; poi la via prosegue verso il corpo genicolato
mediano del talamo e da quest’ultimo, con le radiazioni acustiche, raggiunge la
corteccia temporale. Nella corteccia temporale vi sono sia le aree primarie sia le
secondarie. Quelle secondarie svolgono la funzione di integrazione degli stimoli
e di iniziale memorizzazione. Nelle sindromi temporali, in generale non c’è
un’ipoacusia perché viene compensata dall’emisfero che non è leso, però
possono essere presenti allucinazioni uditive; le quali possono essere semplici o
complesse. In generale, quando c’è una compromissione del lobo temporale
possono essere presenti disturbi del comportamento, automatismi motori come
nei soggetti affetti da epilessia temporale che è una forma di epilessia parziale
complessa, in cui il soggetto non ha perdita di coscienza ma vi è un
restringimento del campo di coscienza e può avere disturbi del comportamento,
automatismi, stereotipie. Inoltre, sempre nei soggetti con lesioni del lobo
temporale, possono essere presenti anche particolari disturbi del
comportamento sessuale, aggressività, l’aviditàemotiva. Possono presentarsi
anche agnosie di tipo uditivo in cui il soggetto non sa riconoscere i suoni. Se è
compromesso l’emisfero dominante per il linguaggio può essere
presente l’afasia di Wernicke che è un disturbo della comprensione del
linguaggio; per cui il soggetto non comprende il linguaggio e spesso presenta
l’afasia fluente, in cui si ha la produzione di linguaggio senza significato. Poi,
possono esserci presente disturbi dell’apprendimento poiché se il soggetto non
capisce non apprende, disturbi di tipo amnesico caratteristici nella demenza
di Korsakoff, disturbi nei calcoli quali l’acalculia, disfunzioni di tipo esecutivo,
disturbi di tipo visio-spaziale.
Infine, il lobo limbico è costituito dalla circonvoluzione del cingolo sopra il
corpo calloso. Le vie afferenti provengono dal talamo, in particolare dalla
corteccia e le principali connessioni afferenti sono con l’ipotalamo. Quindi sono
dei circuiti importanti per l’adattamento e per le risposte all’ambiente. Sono
importanti per quanto riguarda il comportamento, soprattutto di quello
emozionale. L’ippocampo è stato coinvolto nei circuiti della memoria a lungo
termine e nell’apprendimento. Infine, ci sono delle sindromi di disconnessione
dell’emisfero destro dall’emisfero sinistro quando sono compromesse le vie
d’associazione dei due emisferi, come quando c’è un’atrofia del corpo calloso. I
soggetti, in questo caso, presentano disturbi psichici, irritabilità, anosognosia.
Possono essere presenti anche disturbi dell’umore, della concentrazione, della
memoria, problemi di tipo aprassico e/o di tipo agnosico, disturbi motori e della
sensibilità, disturbi sfinterici. Inoltre, possono essere
presenti emisomatoagnosie, emisoma dell’attenzione ed altri segni clinici quali:
la mano straniera in cui il soggetto non controlla l’esecuzione del movimento di
un arto.