Sei sulla pagina 1di 3

Decision making Interpretare l’emocromo

Mario Pollicita, Concetta Bonfiglio, Umberto Alecci, Donato Mannina*,


Barbara Loteta*, Maura Brugiatelli*
Medici di Medicina Generale, SIMG Messina; * U.O.C. Ematologia, Az. Papardo, Messina

L’esame emocromocitometrico riveste oggi, come nel richiede un intervento tempestivo e, possibilmente,
passato, un ruolo di primaria importanza, potendo forni- l’ospedalizzazione. Peraltro, non è vero il contrario:
re preziosi elementi diagnostici e prognostici su possibili un’alterazione sfumata dei parametri emometrici non
alterazioni di tutti gli organi e gli apparati. L’esecuzione è sinonimo di condizione lieve, potendo nascondere
dell’esame, ormai interamente automatizzata, richiede patologie ematologiche ed extraematologiche anche
tempi brevissimi e costi assai modesti. gravi.
I parametri emometrici possono subire variazioni
fisiologiche o parafisiologiche in relazione ad età, Durata dell’alterazione
sesso, esercizio fisico, altitudine, stress, assunzione Altro importante segno è costituito dalla durata di una
di farmaci. alterazione emometrica. Un evento reattivo (ad es. una
In patologia, le modificazioni della crasi ematica pre- leucocitosi, un’alterazione della formula leucocitaria
sentano alcune peculiarità. Una di queste è rappre- tipo linfocitosi, monocitosi, eosinofilia, una piastrino-
sentata dal fatto che, a volte, la medesima alterazione si, un’anemia secondaria) ha generalmente un decorso
può essere espressione di una emopatia primitiva o di limitato nel tempo che segue nella loro evoluzione l’an-
una patologia extraematologica. Conseguentemente, damento dei segni e dei sintomi clinici della patologia
manifestazioni simili nella loro espressione, possono a cui sono associate. La loro persistenza o, a maggior
avere significato nosografico e risvolti terapeutici molto ragione, il loro progressivo incremento, devono far
diversi. pensare ad una malattia ematologica.

Coinvolgimento di una o più filiere Modalità d’insorgenza


emopoietiche Una grave anemia che si instaura in pochi giorni rico-
Una emopatia maggiore raramente si manifesta come nosce sostanzialmente due possibili cause: a) un’im-
alterazione unilineare, che coinvolge cioè solo una delle ponente perdita emorragica (che non passa facilmente
tre serie emopoietiche (leucociti, eritrociti e piastrine). inosservata) o una emolisi massiva.
Il riscontro di una anemia o di una eritrocitosi, associata In quest’ultimo caso si assoceranno i segni tipici del-
a leucopenia o leucocitosi e/o piastrinopenia o piastrino- l’emolisi: ipercromia urinaria, iperbilirubinemia indiret-
si deve sempre indurre il medico di medicina generale ta, incremento dell’LDH, incremento dei reticolociti nel
ad indirizzare il paziente dall’ematologo. sangue periferico.

Entità dell’anomalia numerica QUADRI PATOLOGICI


L’entità dell’anomalia numerica è un altro importante
criterio di orientamento. Un marcato incremento della Anemia
conta leucocitaria (oltre 30.000/mmc) è quasi sempre Il vero parametro che definisce una condizione anemica
espressione di una leucemia acuta o cronica. Quando è rappresentato dalla concentrazione emoglobinica pla-
non lo è, rappresenta una reazione leucemoide nei smatica e non dal numero degli eritrociti che può essere
confronti di gravi patologie, spesso neoplastiche. normale o addirittura aumentato. In tal caso, infatti,
Analogamente, un considerevole incremento della i globuli rossi hanno un basso MVC, sono cioè molto
piastrinemia o dell’emoglobinemia e del valore ema- piccoli (microcitosi) e contengono poca emoglobina
tocrito, generalmente è espressione di una sindrome (ipocromia).
mieloproliferativa cronica. Un’anemia marcata può A parte quanto è stato detto, nelle condizioni anemi-
essere provocata da un banale deficit di ferro, come che, le ipotesi diagnostiche sono davvero numerose e
accade spesso nelle giovani donne con ipermenor- variegate. Esse vengono classificate secondo diverse
rea. Tuttavia, in linea di massima, un’anemia grave prospettive (Tab. I).
Interpretare l’emocromo 45

Tabella I
aumentata increzione eritropoietinica compensatoria o
Classificazione delle anemie. paraneoplastica (tumori renali, epatici, meningiomi).

1) Cause: Alterazioni dei leucociti


• anomalie intrinseche dei globuli rossi La serie bianca subisce, nelle condizioni reattive, una
• condizioni carenziali modificazione di ordine numerico assoluto o relativo con
• insufficienza renale con deficit eritropoietinico conseguente sbilanciamento della formula leucocitaria.
• sostituzione o invasione midollare
– I neutrofili. Possono subire un incremento secon-
dario a infezioni batteriche, neoplasie, traumi; una
• alterazioni immunitarie
riduzione si può osservare in caso di virosi o malattie
2) Meccanismi patogenetici: autoimmuni. La coesistenza di alterazioni morfologi-
• ridotta produzione che, rilevabili all’esame microscopico dello striscio,
• alterata maturazione o la presenza nel sangue periferico di precursori
• ridotta sopravvivenza granulocitari con vario grado di immaturità (miele-
mia) o altamente immaturi (blasti) è quasi sempre
3) Parametri eritrocitari:
indice di emopatia primitiva cronica o acuta. In
• ipocromia e microcitosi (carenze marziali e sindromi
questa evenienza è necessario un approfondimento
talassemiche)
in ambiente specialistico mediante l’esecuzione di
• normocromia (forme ipo-aplastiche, forme emolitiche,
un mieloaspirato e/o di una biopsia osteomidollare,
forme associate ad emopatie clonali displastiche e
neoplastiche)
seguiti da indagini immunofenotipiche citogenetiche
e molecolari. Una profonda neutropenia, specie se
• macrocitosi (forme carenziali da deficit di vitamina
associata a marcata riduzione numerica degli eritro-
B12 e/o acido folico). Quest’ultima è strettamente
correlata all’esame emocromocitometrico citi e delle piastrine può essere espressione di una
aplasia midollare, condizione che riconosce plurime
cause e prognosi assai severa.
– Linfociti. Non solo è rilevante l’incremento assoluto
Assumono quindi particolare rilievo i parametri inerenti
ed il dato morfologico, ma anche e soprattutto il rap-
il rapporto tra il numero dei globuli rossi e l’emoglobi-
porto tra le varie sottopopolazioni linfocitarie. Queste
nemia:
sono identificabili mediante uno studio immunofeno-
– Volume corpuscolare medio (MCV)
tipico del sangue periferico. Il sospetto di una sin-
– Emoglobina corpuscolare media (MCH) drome proliferativa cronica potrà essere comunque
– Concentrazione emoglobinica corpuscolare media confermato dall’esame obbiettivo e/o da un approccio
(MCHC). strumentale di primo livello: il riscontro di linfome-
Altre importanti informazioni sono rappresentate da: galie superficiali o profonde e/o di splenomegalia
– reticolocitosi periferica, che se ridotta, orienta per deporranno in favore di tale sospetto diagnostico.
condizione iporigenerativa, se aumentata, per distru-
zione periferica. Alterazioni delle piastrine
– sideremia e ferritinemia , che esprimono l’entità dei Le alterazioni numeriche piastriniche isolate, se mar-
depositi marziali. cate, sono frequentemente espressione di problemi
– vitamina B12 e folati sierici, che possono rivelare immunologici. Si riscontrano spesso nella pratica cli-
una condizione carenziale dovuta a carenza di fattore nica da quando la conta piastrinica è diventata parte
intrinseco da malassorbimento secondario a gastro- integrante dell’esame emocromocitometrico per l’avven-
patia atrofica autoimmune, parassitosi o neoplasie to dei contaglobuli elettronici. Le piastrinopenie acute
dell’apparato digerente. sono frequenti nel bambino, spesso dopo episodi virali,
Vanno considerati anche gli altri parametri emometrici e nella maggior parte dei casi si risolvono anche spon-
(leucociti, piastrine) e clinici (presenza di splenomega- taneamente o dopo breve terapia steroidea. Nell’adulto
lia, linfoadenopatie e/o altre condizioni potenzialmente l’andamento è spesso variabile, a volte assumono una
legate a malattie proliferative ematologiche o extraema- chiara tendenza alla cronicizzazione. In una minoranza
tologiche). dei casi, sono refrattarie a molte linee terapeutiche
(steroidi, immunosoppressori, immunoglobuline ad alte
Eritrocitosi o poliglobulia dosi, splenectomia).
L’incremento del numero di globuli rossi, del valore Comunque una piastrinopenia, per quanto detto sopra,
ematocrito e della concentrazione emoglobinica plasma- può anche essere espressione di gravi emopatie e per-
tica può essere espressione di una malattia mieloproli- tanto richiede sempre un inquadramento specialistico
ferativa. Tuttavia, essa deve indurre preliminarmente ad ematologico.
escludere una condizione secondaria ad affezione respi- Il riscontro di piastrinosi o trombocitosi reattive ricono-
ratoria o cardiologica con conseguente ipossiemia, o ad sce cause simili alle leucocitosi reattive. Spesso obbliga
46 Decision making

all’effettuazione di numerose indagini strumentali (rx – la leucemia mieloide cronica, oncoemopatia a progno-
torace, ecografia addome, esami endoscopici, visita si ben più grave, la cui conferma diagnostica richiede
ginecologica o urologica) volte ad escludere una piastri- specifici approfondimenti molecolari. Recentemente
nosi secondaria. Le forme, persistenti per più di 6 mesi un trattamento farmacologico molecolare mirato ha
e tendenzialmente ingravescenti, sono spesso primitive, aperto una nuova e decisamente più rosea prospetti-
clonali (trombocitemie essenziali). Sono appannaggio va a lungo termine per questa malattia;
dell’età adulta e anziana e richiedono una terapia – la mielofibrosi idiopatica, che si associa assai spesso
antiaggregante; se la piastrinosi è marcata, è necessario a splenomegalia anche di grado estremo, caratteriz-
anche un trattamento citoriduttivo per l’incremento del zata da un decorso alquanto variabile ma inesora-
rischio trombotico, specie per la frequente concomitan- bilmente evolutivo e scarsamente modificabile sul
za di vasculopatie polidistrettuali correlate all’età. piano terapeutico.

Un quadro composito di trombocitosi, variamente asso-


ciata a leucocitosi e/o poliglobulia pone il problema
Conclusione
diagnostico differenziale con le altre principali sindromi Questa pur sommaria sintesi intende riaffermare come,
mieloproliferative croniche con notevoli implicazioni nonostante la complessità dei quadri nosologici sottesi,
prognostiche e terapeutiche: una semplice anomalia del quadro emocromocitometri-
– la policitemia vera (M. di Vaquez) che presenta un co possa consentire un generico ma tempestivo inqua-
profilo di rischio sostanzialmente analogo alla trom- dramento diagnostico già a livello ambulatoriale e/o
bocitemia essenziale, in cui spicca (a volte isolata- domiciliare. Ne consegue la possibilità di razionalizzare
mente) l’incremento dell’emoglobinemia e del valore l’impiego delle risorse, migliorare la qualità di vita dei
ematocrito, e che vede nel salasso periodico il suo pazienti ed affinare l’appropriatezza delle procedure
cardine terapeutico; diagnostico-terapeutiche.