Lezione di Ematologia del 07/10/2021

Sbobinatrice: Anna Borioli, Rita Capelli

Revisionatrice: Federica Arcangeli
Docente: Michele Cavo
Argomento: Anemie, classificazione, anemie di gruppo I e II (da completare)

LE ANEMIE

La definizione e diagnosi di anemia si basa sulla concentrazione di emoglobina. Esistono però altri
elementi laboratoristici che concorrono alla diagnosi e che sono molto utili per un primo approccio di
diagnostica durante la lettura di un referto emocromocitometrico, in un ambito estremamente
eterogeneo come quello rappresentato dalle anemie.

Uno di questi elementi è il numero dei globuli rossi circolanti nel sangue periferico, perché molto
spesso ad una riduzione della concentrazione di emoglobina corrisponde una riduzione del numero di
globuli rossi. In realtà, vi sono delle condizioni nelle quali ad una ridotta emoglobina corrisponde un
numero di globuli rossi normale o addirittura aumentato. Questo rappresenta la fotografia
emblematica di come, laddove la diagnosi di anemia poggiasse solo sull'identificazione del numero dei
globuli rossi, si potrebbe andare in contro ad errori.

Quindi una volta osservato all'esame emocromocitometrico il valore della concentrazione di

emoglobina subito dopo si guarda il numero di globuli rossi.

Altro elemento molto importante è la valutazione quantitativa dei reticolociti in quanto biomarker
della capacità funzionale dell'eritrone.

Da valutare poi è il volume occupato dagli eritrociti di 100 ml di sangue in toto o EMATOCRITO
(HCT). [N.d.s: il Professore dice HMC ma nelle slide è scritto HCT].

Altro dato particolarmente rilevante è il

volume corpuscolare medio dei globuli rossi
(MCV - Mean Corpuscolar Volume), che è
rappresentato dal rapporto fra ematocrito e
numero dei globuli rossi:

(HCT x 10)/GR = MCV

La formula riportata però non è di nostro

interesse perché il risultato compare
automaticamente sul referto
emocromocitometrico.
L'MCV è uno degli elementi importanti per un corretto primo tentativo di approccio diagnostico
perché esistono anemie caratterizzate da globuli rossi di dimensioni variabili:
 MCV < 80 micron3: Microcitosi;
 MCV 80-95 micron3: Normocitosi;
 MCV > 95 micron3: Macrocitosi.

Altro punto rilevante è la valutazione della morfologia dei globuli rossi alla citologia eseguita su
striscio di sangue periferico colorato in May-Grunwald-Giemsa. Questa infatti, oltre a dare
informazioni importanti sul fatto che i globuli rossi abbiano delle caratteristiche di omogeneità per
quanto riguarda il loro volume, sia esso grande o piccolo, permette di evidenziare condizioni di
eterogeneità per quello che concerne le loro caratteristiche morfologiche.
Tra le anemie che presentano amplificazione delle caratteristiche di eterogeneità morfologica
troviamo ad esempio le talassemie.

Quando questi due elementi, eterogeneità di volume e morfologia alterata, si combinano si parla di
anisopoichilocitosi:
- Anisocitosi: condizione di asimmetria in termini di volume;
- Poichilocitosi: globuli rossi che hanno una morfologia diversa dal normale disco biconcavo.

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE

Classificazione sulla base del meccanismo

patogenetico che causa l'anemia:
• I Gruppo: riduzione dell’eritroblastogenesi;
• II Gruppo: riduzione dell’eritrogenesi;
• III Gruppo: ridotta sintesi di emoglobina;
• IV Gruppo: ridotta sopravvivenza dei globuli
rossi (anemie emolitiche).

Ricordando l'organizzazione gerarchica

dell'eritrone, che comincia con i progenitori
commissionati, a cui per differenziamento e
maturazione seguono i progenitori del pool
proliferante e i progenitori del pool maturativo, è
evidente come nel momento in cui vi fosse una
ridotta eritroblastogenesi (gruppo I), quindi una
riduzione ad un livello alto di tutta l'emopoiesi, si
avrebbe un blocco della produzione dei primi
precursori morfologicamente riconoscibili.

Scendendo più in basso, man mano che la cellula si divide e matura, il processo attraverso il quale un
pro-eritroblasto dà origine ad un eritroblasto basofilo, che diventa successivamente un eritroblasto
policromasofilo, ortocromatico e un reticolocita, può essere alterato per una riduzione
dell'eritrocitogenesi  II Gruppo.
I precursori che si dividono e maturano però, consensualmente a questi processi, si caricano
progressivamente di emoglobina.
Dunque, si verifica anemia anche nel momento in cui, nonostante divisione e maturazione non siano
alterate, vi sia un’alterazione nella sintesi di emoglobina  gruppo III.

Infine, se nel midollo osseo tutto avviene normalmente e i reticolociti che danno origine ai globuli
rossi vengono dismessi nel sangue periferico, è comunque possibile che, per una o più cause
patologiche, i globuli rossi vivano meno del normale  IV Gruppo.

Questa distinzione in quattro

gruppi è molto schematica e,
come si vede anche nella slide,
prevede che più forme di
anemia possano essere
causate dallo stesso
meccanismo patogenetico.

Ad esempio, tra le anemie del

III gruppo si possono trovare
l’anemia da carenza di ferro
ma anche la β talassemia.

Inoltre, spesso e volentieri un’anemia può riconoscere più cause patogenetiche, tra le quali una
dominante e altre minoritarie. La causa dominante sarà poi quella che determina il gruppo di
appartenenza. In altri termini, è possibile avere un’anemia in cui vi è una difettiva eritrogenesi, una
difettiva sintesi di emoglobina e una ridotta sopravvivenza dei globuli rossi. Tra le tre cause una di
queste è dominante e ne determina la classificazione nel gruppo corrispondente.

Infine, cause differenti possono essere responsabili dello stesso meccanismo patogenetico.
Ad esempio, una riduzione dei depositi di ferro e una ridotta sintesi delle catene emoglobiniche
sottendono entrambe a una ridotta sintesi di emoglobina.
ANEMIE DEL I GRUPPO

Le anemie del I gruppo sono poco frequenti. Il meccanismo patogenetico è quello di una ridotta
eritroblastogenesi, quindi si ha la ridotta produzione dei precursori più immaturi dell’eritropoiesi. Si
riconoscono forme congenite e forme acquisite.

Le anemie del I gruppo sono anche dette anemie aplastiche o aplasia eritroide selettiva. Aplasia
selettiva dell’eritropoiesi significa che all’osservazione dello striscio di sangue midollare si vedono
pochissimi o nessun precursore morfologicamente riconoscibile che abbia caratteristiche di
appartenenza alla linea differenziativa eritroide.

Le forme acquisite possono essere:

 Idiopatiche  l’ipotesi è che vi sia un meccanismo patogenetico autoimmune in cui
l’autoimmunità ha come bersagli i precursori commissionati per l’eritropoiesi, le BFU-E e le
CFU-E, e che questo determini un blocco della partenza dell’eritrone.
 Secondarie a:
- Insufficienza renale  si tratta di pazienti con deficitaria increzione di eritropoietina,
ormone che stimola l’eritropoiesi;
- Timomi;
- Patologie neoplastiche dell’emopoiesi  nel midollo osseo un clone neoplastico ha un
vantaggio proliferativo rispetto alla sua controparte normale e si espande
progressivamente occupando spazio. Tutto ciò ha come conseguenza una riduzione
progressiva l’emopoiesi residua.
Questa è una condizione in cui molto probabilmente il paziente presenta una citopenia
trilineare, ovvero un quadro in cui oltre all’anemia è presente anche un ridotto numero di
leucociti e di piastrine. Tuttavia, siccome non è detto che sempre tutto avvenga in maniera
perfettamente sincrona è possibile anche che si presenti un quadro prevalente
rappresentato da un’anemia.
In linea di massima tutte le anemie associate a patologie neoplastiche dell’emopoiesi
midollare comportano un’anemia del I gruppo da ridotta eritroblastogenesi.
- Infezioni (tra le virali principalmente il parvovirus B19);
- Farmaci, radiazioni ionizzanti;
- Patologie del microambiente midollare o delle cellule staminali.
Tutte le cause secondarie riconoscono terapie tra loro diverse. Ad esempio, l’eritropoietina
ricombinante prodotta attraverso la tecnologia del DNA ricombinante rappresenta l’arma terapeutica
principale della correzione dell’anemia da ridotta increzione di eritropoietina del paziente con
un’insufficienza renale cronica terminale.

NB: se l’aplasia è eritroide selettiva si ha soltanto anemia, quando invece l’aplasia coinvolge tutta
l’emopoiesi si parla di aplasia midollare dove il paziente ha citopenia trilineare.
Laboratorio

Le anemie di I gruppo sono anemie con una con

consensuale riduzione di emoglobina e del numero di
globuli rossi, in cui i globuli rossi hanno un diametro
normale. Si tratta quindi di anemie normocitiche.
Sono anemie dovute a una ridotta eritroblastogenesi,
per cui tutta la cascata a valle, ovvero l’eritropoiesi
midollare, o non avviene o avviene in maniera ridotta.
Infatti, i reticolociti (si ricorda che sono l’elemento che
esprime la funzionalità dell’eritrone) sono in numero
severamente ridotto o assenti.

Alla biopsia midollare, ossea o osteo-midollare si troverà, nel contesto di un’aplasia eritroide selettiva,
che la granulopoiesi e la megacariocitopoiesi sono normo-rappresentate da un punto di vista
quantitativo e qualitativo. La componente eritroide invece sarà severamente ridotta o assente.

ANEMIE DEL II GRUPPO

Nelle anemie di II gruppo il target è diverso: non si è a livello dei progenitori commissionati, ma ci si
trova nell’ambito del compartimento dei precursori eritroidi.

Il meccanismo patogenetico è quello di una ridotta eritrocitogenesi, quindi il problema si ha nel

processo che porta alla produzione dei globuli rossi a partire dal pro-eritroblasto a causa di un difetto
di proliferazione cellulare. L’eritrone è quindi incapace di svolgere la sua normale funzione perché
uno dei principali meccanismi attraverso cui produce globuli rossi (la proliferazione cellulare) è
severamente ridotto.

In condizioni fisiologiche esiste una quota di eritropoiesi che non riesce ad arrivare a termine: ogni
eritrone ha un ha un 10/15% di emopoiesi inefficace. Le anemie del II gruppo avendo un difetto di
proliferazione portano a una patologica espansione dell’emopoiesi inefficace, in alcuni casi fino
all’80/90%.

Le anemie del II gruppo sono anche dette anemie da esaltata eritropoiesi inefficace o eritroblastolisi
midollare, ovvero lisi dei precursori eritroidi midollari più accentuata rispetto al normale.
Tutto ciò è dovuto a un deficit di sintesi di DNA, che può essere dovuto a tre condizioni:
 Deficit di vitamina B12;
 Deficit di acido folico/folati;
 Farmaci che interferiscono con la sintesi di DNA.
In un modello ideale la cellula si divide e dividendosi si carica progressivamente di emoglobina. Se è
presente un difetto di proliferazione la sintesi di emoglobina continua a essere efficiente ma diventa
dissociata rispetto alla maturazione della cellula. Questo dà origine a cellule asincrone in cui la
maturazione del citoplasma (quindi la sintesi di emoglobina) è più avanzata rispetto alla maturazione
nucleare (ritardata per la deficitaria sintesi di DNA).
Tutto questo porta a dei precursori
eritroidi midollari che sono
contrassegnati da una serie di
caratteristiche citologiche.

Si tratta di cellule che hanno un nucleo

ancora immaturo con una cromatina
dispersa e non azzollata, mentre il
citoplasma ha perduto le proprie
caratteristiche di basofilia perché si sta
caricando di emoglobina. Ciò viene
definito asincronismo maturativo tra il
nucleo e il citoplasma. Inoltre, avendo
saltato alcune mitosi le cellule sono più
grandi del normale.

Questo riguarda tutti i precursori eritroidi e prende il nome di megaloblastosi: i precursori eritroidi
non sono soltanto di grande dimensione ma sono anche asincroni nella maturazione nucleo-
citoplasmatica.

Tutto ciò si traduce in una esaltazione dell’eritropoiesi inefficace.

Vi è comunque una percentuale di cellule che riesce ad arrivare allo stadio di globulo rosso maturo. Le
cellule che raggiungono questo stadio però sono caratterizzate da un MVC superiore alla norma;
quindi, la macrocitosi è un elemento caratteristico delle anemie del II gruppo.

NB: La macrocitosi è un aumento di volume dei globuli rossi circolanti nel sangue periferico, la
megaloblastosi è un’alterazione delle caratteristiche citologiche dei precursori eritroidi midollari.

 Anemie megaloblastiche da deficit di vitamina B12

La vitamina B12 o cobalamina è introdotta con
gli alimenti, in particolar modo si trova nelle
proteine di origine animale quali carne, pesce,
latticini e uova.

È introdotta veicolata dal cibo nelle due forme

coenziamaticamente attive:
- Metil-cobalamina (coenzima della
metionina sintetasi)
- Adenosil-cobalamina.
La metil-cobalamina è deputata alla metilazione della metil-omocisteina in metionina; questa
metilazione avviene consensualmente alla demetilazione del N5-metil-tetraidrofolato che viene
convertito in tetraidrofolato (FH4).

Nel momento in cui questo meccanismo si interrompe a causa del deficit di vitamina B12 si ha:
- Ridotta metilazione di metil-
omocisteina a metionina  accumulo di
omocisteina dosabile
laboratoristicamente
(iperomocisteinemia).
- Ridotta demetilazione di N5-metil-
tetraidrofolato a tetraidrofolato, che
rappresenta la forma di deposito
intracellulare  se c’è poco
tetraidrofolato si avranno dei folati
che sfuggono alla cellula e si
disperdono: un difetto primario di
vitamina B12 può comportare un
difetto di acido folico e folati.

Il tetraidrofolato è coenzima di un processo di conversione dell’uridina in timidina e questo porta alla

deficitaria sintesi di DNA.

Bisogna considerare che la vitamina B12 ha un

ruolo importante oltre che nella sintesi delle purine
anche in quella della metionina. La metionina è un
componente per la sintesi di colina, fosfolipidi e
della proteina basica della mielina. Questo è un
aspetto importante perché un deficit di metionina
può essere associato a condizioni neurologiche che
possono essere uno degli elementi clinici di pazienti
che hanno un deficit di vitamina B12.

Per quanto riguarda il metabolismo della vitamina B12 bisogna ricordare due organi fondamentali:
- Lo stomaco perché produce il trasportatore, ovvero il fattore intrinseco, prodotto a livello
delle cellule parietali della mucosa gastrica;
- L’ileo perché è la sede elettiva di assorbimento.
Classificazione eziopatogenetica

Le anemie di II gruppo da deficit di vitamina B12

possono riconoscere una causa autoimmune, in
questo caso si parla di anemie perniciose, oppure
possono riconoscere una condizione in cui il deficit
non è su base autoimmune ma ad esempio è
dovuto a un disturbo alimentare che porta il
paziente a non introdurre in alcun modo una
vitamina che non è in grado da solo di sintetizzare,
in questo caso si parla invece di anemia
perniciosiforme.

Anemie perniciose e anemie perniciosiformi sono due condizioni tra loro accumunate da una stessa
base patogenetica della patologia ma che riconoscono due meccanismi diversi che la sottendono.
Nel caso dell’anemia perniciosa l’autoimmunità, nel caso in cui non ci sia autoimmunità si tratta di
anemia perniciosiforme.

Le anemie perniciose hanno una predisposizione genetica e sono dovute alla produzione di
autoanticorpi diretti o contro il trasportatore (fattore intrinseco) o contro le cellule che producono il
fattore intrinseco, ovvero le cellule parietali della mucosa gastrica.
Hanno un’età di insorgenza nell’adulto/anziano, non si manifestano nel paziente giovane. Hanno una
predilezione per il sesso femminile e si sviluppano in pazienti che hanno una pregressa patologia
autoimmune, ad esempio un paziente che ha una tiroidite autoimmune o una vitiligine.
Le anemie perniciosiformi non hanno una predisposizione genetica, sono acquisite e sono quelle più
frequenti.

Sono secondarie a:
- Insufficiente apporto di vitamina B12
- Carenza del fattore intrinseco  ma
non perché c’è un meccanismo
autoimmune. Nell’anemia
perniciosiforme la carenza è dovuta al
fatto che l’organo che lo produce è
stato rimosso chirurgicamente ad
esempio per una patologia neoplastica
- Patologia a livello della sede di
assorbimento (ileo).