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Patologia clinica

L’esame emocromocitometrico
Fra le cellule circolanti nel sangue troviamo eritrociti e leucociti (granulociti, linfociti e piastrine).
1. Eritrociti, che sono senza nucleo perché lo hanno espulso nei processi maturativi; questi
spendono tutta la vita in circolo, per circa 120 giorni. E’ importante conoscere la vita degli
eritrociti, al fine di capire quando queste cellule dureranno in circolo, dopo una trasfusione.
Di eritrociti ne troviamo circa 4,4-5,5 x 109/mm3 negli uomini e 4,2-5 x 109/mm3 nelle donne.
2. Granulociti. Presentano il nucleo, non si dividono e quindi non si moltiplicano, trascorrono
10-12 ore in circolo, poi passano ai tessuti, dove vivono fino ad alcuni giorni, svolgendo
funzione antibatterica, senza più tornare nel circolo ematico. I granulociti si dividono in
neutrofili, eosinofili e basofili. CERCA SU INTERNET CHE COSA FA OGNUNO.
I neutrofili aumentano per infezione batterica.
3. Linfociti. Hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti
anni, viaggiano continuamente per il sangue, la linfa e gli organi linfoidi. Sono i responsabili
della competenza immunitaria. I linfociti aumentano per infezione virale.
4. Piastrine. Non sono cellule, ma frammenti citoplasmatici. Trascorrono tutta la vita in
circolo per 8-10 giorni circa. Queste sono 150-450 x 103/mm3.

Fra le metodiche citometriche, troviamo tecniche manuali e tecniche automatizzate. Le tecniche


manuali o visuali, si basano sulla misurazione visiva diretta al microscopio degli elementi
corpuscolati presenti in una sospensione cellulare. Queste tecniche, oggi, sono state affiancate da
tecniche automatizzate. Queste, tuttavia, non hanno sostituito completamente le tecniche manuali;
queste ultime, infatti, vengono per esempio usate in condizioni di emergenza, possono essere
utilizzate con quei campioni particolari che gli strumenti automatici non sono in grado di analizzare,
costituiscono un metodo di confronto per le misurazioni automatiche, possono essere le uniche
disponibili in piccoli laboratori decentrati e, infine, vengono tutt’oggi utilizzate estesamente per le
conte cellulari su liquidi biologici.

Striscio di sangue periferico


Con una pipetta, si pone una striscia di sangue su un vetrino e poi lo si spande su tutta l’ampiezza
del vetrino. Importante è eseguire una strisciata omogenea; se ho un vetrino con piccole
accavallature, al microscopio troveremmo cellule addensate e non uniformemente distribuite.

L’esecuzione di carichi quotidiani di lavoro molto spinti, ha richiesto lo sviluppo di alcune


caratteristiche operative volte a migliorare la velocità e la precisione dei conteggi e la riduzione dei
costi. Gli analizzatori ematologici automatici sono citometri dedicati chiusi. Le misurazioni
vengono effettuate su sospensioni diluite di cellule, che vengono trasportate attraverso un
dispositivo sensibile (laser), che ne rileva la presenza, il numero, le dimensioni, che ci permettono
di distinguere un tipo di cellula da un’altra.
Quali possono essere delle cause di errore nelle letture?
1. Prelievo di sangue non corretto; (per esempio durante un prelievo fatto per uno studio di
coagulazione. In questi casi si preferisce aghi più grandi, per evitare l’emolisi e quindi
valutare in maniera assolutamente normale la cascata coagulativa.)
2. Insufficiente mescolanza dei campioni
3. Inconvenienti tecnici, come un tampone alterato, un kit invecchiato, un kit mantenuto a
temperatura errata, ecc.
4. Mancanza di controlli di qualità
5. Conteggio leucociti; a volte, il conteggio di queste cellule può essere alterato, per esempio
in soluzioni sporche
6. Conteggio eritrociti, in caso di soluzioni sporche, ma anche di agglutinine a freddo (le
cellule si agglutinano da sole); abbiamo errore di lettura di cellule anche in caso di piastrine
giganti: queste, infatti, vengono viste dalla macchina come leucociti.
Ma, quindi, perché sono stati scelti gli analizzatori automatici? Per migliorare la qualità dei risultati,
per avere meno errori di misura e di preparazione dei campioni, ma anche per risparmiare sui costi.

Formula leucocitaria o leucogramma


La formula leucocitaria non è altro che la percentuale dei vari tipi di globuli bianchi. Questi, in
totale, sono circa 6-10 x 103/mm3.
La formula così presenta le varie percentuali:
1. Neutrofili 60-70%
2. Linfociti 20-35%
3. Monociti 3-6%
4. Eosinofili 1-3%
5. Basofili 0,5-1%

Ematocrito (Hct) ed esame emocromocitometrico


L’ematocrito esprime la percentuale di volume degli elementi
corpuscolati, rispetto al volume totale di un campione di sangue.
Ma come si fa a dividere le varie cellule? O attraverso una
centrifugazione a bassa velocità oppure lasciamo la provetta a
temperatura ambiente per 2 ore. C’è da tenere presente, però, una cosa
importante: quando le cellule sedimentano, gli eritrociti si andranno a
depositare tutti quanti sul fondo, dividendo la provetta in due parti: sul
fondo gli eritrociti e in alto i leucociti e le piastrine. Quindi, se vogliamo
lavorare con più precisione su questi ultimi due, dovremo aspirare gli
eritrociti e centrifugare nuovamente i soli leucociti e piastrine.
Come possiamo vedere dalla figura, i valori normali dell’ematocrito sono calcolati in percentuale e
presentano delle differenza fra uomo e donna, ma anche tra neonato alla nascita, neonato a 3 mesi e
bambini di 10 anni. Il valore dell’ematocrito, tuttavia, non solo varia con l’età e col sesso, ma anche
con l’altitudine, la posizione e lo stato d’idratazione.
Quindi, l’esame emocromocitometrico comprende il conteggio
degli eritrociti circolanti (GR), la misura dell’emoglobina (Hb),
l’ematocrito (Hct) ed i parametri corpuscolari derivati, che sono:
1. Volume corpuscolare medio, che rappresenta il volume
medio del globulo rosso (MCV),
2. Emoglobina corpuscolare media, ossia quanta emoglobina è
presente in ogni singolo globulo rosso (MCH),
3. Concentrazione emoglobinica corpuscolare media, che
rappresenta la media delle emoglobine presenti nei vari
eritrociti (MCHC).
La valutazione combinata di questi parametri permette di definire le
principali variazioni quantitative, come la:
1. Riduzione dei livelli di Hb = anemia (RICORDA: l’anemia, quindi, non corrisponde ad una
diminuzione dei globuli rossi, ma ad una diminuzione dell’Hb)
2. Aumento di Hb ed Hct (una aumento dell’ematocrito significa “aumento delle cellule totali
del sangue”, soprattutto dei globuli rossi) = eritrocitosi
Ovviamente, per analizzare poi la morfologia dei globuli rossi, dovremmo andare ad osservarli al
microscopio ottico.
Adesso, se abbiamo trovato una riduzione di Hb (siamo, dunque, di fronte ad un’anemia), qual è il
prossimo passo per capire di fronte a quale anemia ci troviamo?
Andiamo ad analizzare le dimensioni degli eritrociti.
Gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea, con diametro (Ø) di circa 7-8 μ.
Ma come si trova questo diametro? Attraverso l’MCV, precedentemente incontrato, ossia proprio il
volume corpuscolare medio, espresso dal rapporto tra massa e numero degli eritrociti: si misura in
femtolitri (un MCV normale è circa 83-99 fl).
Nel caso di un’anemia, però, abbiamo più possibilità. Se l’MCV diminuisce e, di conseguenza,
diminuisce il numero delle cellule (al di sotto di 83), si ha la formazione di una cellula più piccola,
che prende il nome di microcita. Esistono, tuttavia, anche alcune anemie in cui i valori di MCV
restano normali (fra 83 e 99) e qui troviamo i normociti, ed esistono, infine, alcune anemie in cui
l’MCV supera i 99. Se l’MCV supera i 99, ma resta sotto i 115, le cellule verranno chiamate
macrociti; se, invece, supera i 115, le cellule prenderanno il nome di megaloblasti.
Dunque, ripetendo, i microciti sono dovuti ad un difetto di sintesi dell’Hb. Questi corrispondono
principalmente a 3 anemie:
1. Anemie sideropeniche, con carenza di ferro (la più frequente)
2. Anemie talassemiche
3. Anemie saturnine, relative al piombo
Nel caso, invece, che ci si trovi di fronte a valori di MCV normali (fra 83 e 99), è possibile, come
già detto, che si sia di fronte ad alcune tipologie particolari di anemie, derivanti da malattie
infiammatorie croniche.
Quando siamo, invece, di fronte ad un MCV aumentato, siamo a contatto con anemie macrocitiche,
che dipendono in genere da difetti di moltiplicazione cellulare (per esempio, in casi di epatopatia,
reticolocitosi o di mielodisplasia).
Infine, quando l’MCV supera i 115, siamo di fronte ad un’anemia megaloblasta, derivante
normalmente da una carenza di vitamina B12, che porta ad un difetto di moltiplicazione cellulare
(anemia perniciosa).
IMPORTANTE: Un parametro che, quando alterato, indica una possibile carenza di vitamina B12
(o di vitamina B6 o di acido folico) è l’omocisteina. Questa è un metabolita intermedio della sintesi
della metionina (amminoacido). Nella formazione di questo amminoacido entrano anche, come
cofattori, proprio le vitamine. Quando si ha un deficit di queste vitamine, rimane il metabolita
intermedio, poiché il procedimento si arresta e non giunge a termine. La carenza, dunque, di queste
vitamine implicano necessariamente un aumento di omocisteina che, tuttavia, è una sostanza
tossica. Con l’andare del tempo, da una parte può causare danni cardiovascolari, mentre dall’altra
partecipa ai difetti del tubo neurale (la spina bifida è stata combattuta grazie a questa scoperta).
Tornando a noi, l’ultimo parametro da considera è l’RDW, ossia il coefficiente di variazione della
distribuzione del volume eritrocitario (in altre parole, è la varietà del volume delle cellule che
andiamo ad analizzare): questo ci serve, quindi, a valutare l’omogeneità del volume dei globuli
rossi. L’RDW viene misurato in percentuale: i valori normali si aggirano intorno ai 12-16.

Adesso che abbiamo analizzato anche le dimensioni degli eritrociti, come ci muoviamo?
Il passo successivo è quello di osservare la loro forma.
L’eritrocita normale presenta una forma rotondeggiante.
Fra le alterazioni della forma, abbiamo:
1. Poichilocitosi, ossia una variabilità di
forma (a racchetta, a pera, a biscotto, a
lacrima), generalmente espressione di
eritropoiesi inefficace e fragile. Queste
forme derivano dal fatto che c’è poco
ossigeno, poca Hb e quindi soffrono,
ripiegandosi; a volte, invece, sono proprio
difetti di membrana, che non permettono il mantenimento della forma.
2. Anisocitosi, ossia una disuguaglianza di dimensioni (alcuni eritrocitosi appaiono piccoli,
altri grandi, ecc.).
3. Anisopoichilocitosi, che rappresenta un’unione di poichilocitosi e anisocitosi. Tanto
maggiore è l’anisocitosi, tanto più frequente è la poichilocitosi. Lievi gradi di anisocitosi e
poichilocitosi si riscontrano anche in soggetti sani.

Adesso possiamo andare ad analizzare la colorabilità degli eritrociti.


Questa, generalmente, esprime la quantità di emoglobina (Hb) contenuta negli eritrociti. In questo
caso, è necessario valutare:
1. MCH = contenuto corpuscolare medio di Hb; esprime il rapporto fra emoglobina e numero
di globuli rossi (v.n. 27-33 pg)
2. MCHC = concentrazione corpuscolare media eritrocitaria di Hb; esprime il rapporto fra
emoglobina e massa dei globuli rossi (v.n. 32-34%) (è indipendente da variazioni di numero
degli eritrociti)
3. HDW = indice di variabilità di emocromia (emoglobinizzazione), (v.n. 1.99-2.88gr/dl)
4. Anisocromia = disomogenea colorabilità della popolazione eritrocitaria per differente
contenuto di Hb negli eritrociti
5. Ipocromia = diminuita colorabilità per riduzione di sintesi di Hb (anemie sideropeniche –
anemie talassemiche)
6. Ipercromia = si discute se sia possibile, perché’ la quantità normale di Hb per globulo rosso
corrispondente esattamente alla quantità massima di Hb che il globulo rosso può portare
7. Policromatofilia = eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA), come se fossero
reticolociti.

Eritrociti in anemia
I reticolociti sono giovani globuli rossi in cui la colorazione a fresco con alcuni coloranti basici
mette in evidenza una sostanza granulo-filamentosa di materiale basofilo: residui di RNA.
Sono in grado di sintetizzare proteine.
In soggetti non anemici questi sono circa 30 000 - 90 000 / mm3 in circolo in 1 giorno.
Usando fluorocromi che si legano all’RNA ribosomiale si riconoscono:
1. LFR = reticolociti a bassa fluorescenza, relativamente più maturi
2. MFR = reticolociti a media fluorescenza e maturazione
3. HFR = reticolociti ad elevata fluorescenza, più immaturi
L’eritropoietina, in condizioni di anemia, favorisce l’immissione in circolo di reticolociti ad uno
stadio di maturazione più precoce (rimangono in circolo 2-3 gg).
In base a questi indici possiamo riconoscere:
1. Anemie con risposta midollare adeguata (emorragia acuta, anemia emolitica) in cui la
conta dei reticolociti è alta.
2. Anemie con compromissione della capacità del midollo di aumentare la produzione
cellulare (anemie sideropeniche, anemie da insufficienza midollare primitiva) con
reticolociti non molto alti.

NB (integra da REG 1h 02 ca): nello studio di una diagnosi è importante partire nello studio di
quella più frequente, per esempio, se pensiamo che un soggetto presenti anemia e dobbiamo capire
di quale tipologia si tratta, iniziamo con gli esami della sideremia e di conseguenza con gli esami
sugli elementi che hanno affinità con il ferro. Valuteremo quindi la ferritina e le transferrasi. Se i
valori sono ok, si passerà all’analisi della seconda anemia più frequente, la talassemia. Si
analizzeranno quindi gli elementi che hanno a che fare con questa anemia. Se ancora ottengo valori
positivi, andrò a valutare la saturnia, la terza anemia in una scala di frequenza, e così via.
Nello studio di un’anemia tuttavia, posso pensare che essa sia presente solo se vari fattori inerenti
ad un tipo di anemia sono deficitari. Se per esempio, durante un esame, trovo la sola ferritina a
livelli bassissimi, essa non sarà indice di una sideremia, bensì di un’altra patologia, che non ha a che
fare con l’anemia

USARE QUESTI VALORI PER L’ESAME

Come è possibile vedere dalla tabella qui sopra, sia i valori di ematocrito che di emoglobina sono
differenti fra uomini e donne.
Abbiamo detto che, in caso di anemia, i valori di Hb sono alterati (possiamo trovati anche valori di
eritrociti alterati) e l’MCV è sicuramente alterato. A questo punto, che cosa possiamo fare per
capire meglio che tipo di anemia abbiamo davanti?
Prima di tutti andiamo a vedere se siamo di fronte all’anemia più diffusa, ossia quella microcitica:
andiamo, pertanto, a dosare i trasportatori per il ferro, come la ferritina e la transferrina.
Se troviamo tutto normale, andiamo a vedere se c’è un’altra tipologia di anemia (quella poco meno
diffusa della microcitica, ossia l’anemia falciforme). Andiamo, quindi, a vedere l’Hb, che ci
permette di capire il tipo di talassemia. Alcune di queste sono anche dovute alla carenza di alcuni
enzimi, come la Glucosio-6-Fosfato-Deidrogenasi e la Piruvato-Chinasi (andremo, dunque, a dosare
anche questi).
Infine, l’acido folico e la vitamina B12 le dosiamo per vedere si ci sono anemie megaloblaste (in
queste abbiamo, infatti, una carenza di una di queste due vitamine provocano l’aumento
dell’omocisteina).
Se troviamo alterata la sideremia, poi, ci troviamo di fronte ad un’anemia iposideremica.
Importante ricordare come, se trovo una carenza di ferritina e transferrina, insieme ad altri parametri
alterati, è molto probabile che sia di fronte ad un’anemia. Se, invece, mi trovo di fronte ad una sola
carenza di ferritina, non si ha un’anemia, ma si hanno 2 possibilità principali: o siamo di fronte ad
una malattia autoimmune o c’è un problema di assorbimento.

Le alterazioni dell’emocromocitometrico
Le alterazioni possono essere di tipo quantitativo (aumento o diminuzione delle popolazioni
cellulari) o morfologiche (allontanamento dalla morfologia normale).
Le alterazioni quantitative vengono chiamate sempre classificate attraverso l’inserimento del
suffisso “-citosi”, se rappresentano un aumento, mentre “-penia” se abbiamo una diminuzione.
Cosa possiamo ottenere di informazioni da uno striscio di sangue periferico?
Questo ci dà moltissimo informazioni utili, perché ci permette di osservare subito quali anomalie il
sangue presenta; a seconda dell’alterazione, possiamo identificare una particolare patologia.

1. Bisogna tenere presente, per esempio, se le cellule tendono ad essere allungate (ellissocitosi,
sferocitosi): questo, infatti, corrisponde proprio ad un’anemia precisa. Nel caso delle cellule
sferiche, abbiamo la sferocitosi ereditaria, mentre nel caso delle cellule ovali, abbiamo
l’ellissocitosi ereditaria.
2. Possiamo trovare i basofili con tutta una serie di punteggiature all’interno, che
corrispondono all’inglobamento di piombo (o altri metalli pesanti): il soggetto avrà, quindi,
un’intossicazione da piombo.
3. L’aumento degli eosinofili evidenza la presenza di un’allergia.
4. Una diminuzione dei neutrofili, con un aumento dei linfociti sottolinea la presenza di una
patologia che prende il nome di agranulocitosi (sottolinea il fatto che sta diminuendo la
quantità di granulociti).
5. Se incontriamo dei rouleaux, ossia delle macchie rosse costituite da agglomerati di eritrociti,
siamo di fronte o ad un mieloma multiplo o ad una macrogobulinemia.
6. Se ci troviamo di fronte alla presenza di alcune cellule target (sono cellule a forma di
bersaglio, con delle stratificazioni colorate alternate, bianche e rosse, che danno propri l’idea
di un bersaglio da tiro) significa che abbiamo incontrato un’anemia caratterizzata da un
deficit di emoglobina C.
7. Se abbiamo la presenza di parassiti negli eritrociti, allora siamo di fronte ad un caso di
malaria o di babesiosi.
8. Se ci troviamo di fronte ad alcuni linfociti anormali ed atipici, molto probabilmente il
soggetto presenta una mononucleosi.
9. Malattie molto importanti, come le leucemie, possono essere evidenziate, a livello
periferico, dalla forma imperfetta delle cellule condroblastiche.

L’emocromo e la diagnostica delle anemie


Le anemie possono essere classificate in gruppi:
1. Primo gruppo: ridotta formazione di eritroblasti
2. Secondo gruppo: ridotta formazione di eritrociti
3. Terzo gruppo: ridotta sintesi di emoglobina
4. Quarto gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti
Come già detto, è necessario guardare tutti gli indici eritrocitari, al fine di capire se siamo realmente
davanti ad un’anemia e, in caso, a quale tipo.
1. Prima di tutto si esegue l’MCV. Se è minore di 80, allora ci troviamo davanti ad un’anemia
microcitica. A questo punto eseguiamo un bilancio del ferro (sideremia, transferrina e
ferritina). Se i valori sono alterati, allora abbiamo un’anemia sideropenica; altrimenti, se i
valori sono normali, devo procedere eseguendo un‘elettroforesi dell’emoglobina. Se questa
risulta normale, posso essere davanti o ad un’α-talassemia o ad un’anemia sideroblastica.
Se, invece, risulta patologica, siamo di fronte ad un’anemia talassemica.
2. Se l’MCV è maggiore, abbiamo un’anemia non microcitica, che può essere, come sappiamo,
un’anemia megaloblastica, se l’MCV è maggiore di 110-115. In questo caso eseguiamo un
dosaggio dei folati e di B12. Se questi risultano alterati, siamo di fronte ad un’anemia
perniciosa (deficit di folati e di B12). Se, invece, l’MCV è superiore agli 80, ma rientra fra
gli 80 e i 110, allora abbiamo le anemie normo-macrocitiche. Eseguiamo, quindi, una conta
dei reticolociti. Se la risposta è adeguata, possiamo avere o un’anemia emorragica o
un’anemia emolitica. Se la risposta è inadeguata, invece, abbiamo un’eritropoiesi inefficace
e, quindi, una sindrome mielodisplastica (anemia aplastica).
L’emoglobina
L’emoglobina è un tetramero composto da 2 subunità
di tipo Alfa (α e ζ) e 2 subunità di tipo Beta (β, γ, δ, ε).
Le catene Alfa e Beta sono prodotte in quantità uguali.
Il grafico a sinistra rappresenta il modo in cui vengono
prodotte le varie catene formanti l’emoglobina. Prima
della nascita del bambino abbiamo vari tipi di catene
globiniche, che costituiscono l’emoglobina embrionale.
Poco prima della nascita le catene γ si uniscono alle α e
formano l’emoglobina fetale. Poi, sempre prima della
nascita, la catena β comincia ad attivarsi, in maniera
che, al momento della nascita, raggiunga velocemente il
massimo e rappresenti, insieme alle α, l’emoglobina che
troveremo poi nell’adulto.
Che malattie si hanno, però, con l’attivazione di
determinate catene globiniche?
1. Possiamo trovare, per esempio, le talassemie.
Queste sono, infatti, patologie determinate da
disordini ereditari dell’emoglobina per sintesi
ridotta o assente di una o più catene
globiniche (sbilanciamento nel rapporto alfa/beta). Quindi, per esempio, se io ho
un’emoglobina “a” (tetramero α2-β2) e ho una diminuita sintesi di catena β, avrò uno
squilibrio nel rapporto con le catene α: la patologia viene chiamata β talassemia, per
indicare proprio il deficit sulle catene β (classificazione quantitativa).
2. Possiamo trovare, poi, le emoglobinopatie, che portano ad una sintesi difettosa di una o
più catene globiniche, con produzione di emoglobine diverse da quelle normali (HbS,
HbC, HbE, HbLepore). Ma qual è la differenza fra le emoglobinopatie e le talassemie?
La principale differenza è che le emoglobinopatie non sono tutte patologiche: ne
esistono, infatti, moltissime nell’uomo che non producono sintomi patologici.
Le talassemie
Le talassemie, dal punto di vista clinico, possiamo suddividerle in:
1. Talassemia Major
2. Talassemia Minor
3. Talassemia Intermedia

Morbo di Cooley o β-Talassemia Maior


La β-Talassemia Maior è una forma di talassemia causata da un deficit di
catene globiniche β, che causano una precoce distruzione dei globuli rossi.
Questo comporta una scarsa ossigenazione dei tessuti con conseguente
sollecitazione del midollo osseo, soprattutto a livello delle ossa craniche, che
comincia ad ingrossarsi (sotto sollecitazione forzata). La scarsa ossigenazione
dei tessuti provoca stanchezza e scarso accrescimento. Per garantire la
sopravvivenza il paziente deve essere periodicamente sottoposto a trasfusioni di
globuli rossi.
Ma quali sono i problemi fisici principali di questi pazienti? Uno dei principali
problemi è quello dell’accumulo di ferro, conseguente alle continue trasfusioni
di sangue, che provoca un danno ai tessuti del cuore e delle ghiandole. Al livello del muscolo
cardiaco, infatti, il ferro accumulato non permette la contrazione.

β-Talassemia Minor
48min ca

Velocità di eritrosedimentazione (VES)


VES è l'acronimo di "velocità di eritro-sedimentazione", un esame del sangue introdotto in diagnosi
intorno agli anni '20 del secolo scorso.
Nel sangue, i globuli rossi tendono a rimanere in sospensione, separati gli uni dagli altri grazie alla
carica negativa di membrana che ostacola la formazione di aggregati (rouleaux). In condizioni
normali la componente proteica del plasma è tale da preservare la carica di superficie delle emazie.
Al contrario, quando nel corpo si instaurano processi flogistici, l'aumentata concentrazione ematica
di proteine tipiche dell'infiammazione (tra cui il fibrinogeno e la proteina C reattiva) porta ad un
indebolimento delle forze repellenti. I globuli rossi, di conseguenza, tendono ad aggregarsi con
formazione di rouleaux ad alta tendenza a precipitare. Quanto più grossolani risultano tali
ammassi, tanto più rapida è la sedimentazione.
Come già accennato, quindi, i reattivi della fase acuta sono:
1. Proteina C reattiva (può aumentare fino a 10 volte per danno tissutale)
2. Fibrinogeno (aumenta del 200-400%)
3. Leucociti e neutrofili
4. VES
L’aumento di questi parametri indicano un’infiammazione in fase acuta e ci permettono di
indirizzarci verso particolari patologie, che possono essere da ematiche ad epatiche a renali ad
autoimmuni.
Ricorda, però, che un aumento della VES indica la presenza e l'intensità di un processo
infiammatorio, ma non è mai diagnostico di una malattia specifica.
La VES non indica soltanto una variazione delle proteine nel plasma, ma riflette anche le variazioni
dell’ematocrito e dipende dalla deformità ed aggregabilità delle emazie. Infatti, la sedimentazione
dipende anche da:
1. Concentrazione delle particele
2. Temperatura
3. Variazioni di densità delle particelle
Inoltre, la tendenza delle emazie ad aggregarsi dipende in parte anche dalla loro forma e
dimensione: le normali emazie biconcave tendono ad aggregarsi più facilmente delle emazie
caratteristiche di alcune anemie, (con sferocitosi, acantocitosi, falcemia) in cui si dovrebbe avere un
ritardo di VES.
Anche la concentrazione delle emazie, che condiziona la viscosità del sangue, tende ad influenzare
la VES: la policitemia (aumento della massa delle cellule) fa aumentare la viscosità e, quindi, la
tendenza delle emazie a rimanere in sospensione ritardando la VES; al contrario, le anemie gravi
accelerano la VES.
Come già detto, la determinazione della VES è stata introdotta come test clinico negli anni ’20 ed è
da considerare un test diagnostico aspecifico ed indiretto di presenza di risposta della fase acuta.
Durante questa fase, infatti, aumenta nel plasma la quantità di proteine ad alto peso molecolare,
soprattutto fibrinogeno, molecola lunga ed asimmetrica, ed in parte anche molecole poco
simmetriche come le globine, che fanno aumentare la velocità di sedimentazione delle emazie.
Poiché il tempo di risposta del fibrinogeno, dall’inizio di uno stato infiammatorio, è di 24-48 ore,
l’aumento della VES non coincide con l’insorgenza del processo patologico.

I valori normali della VES variano in rapporto all’età e al sesso:


1. 1-3 mm in 1 ora per l’uomo
2. 4-7 mm in 1 ora per la donna con un incremento durante le mestruazioni.
3. I bambini tendono ad avere valori più alti del normale, anche superiori a 20.

I fattori analitici che possono far variare o falsare la VES


L’eccessiva quantità d’anticoagulante (citrato di sodio) rallenta la sedimentazione. Come già
accennato (Legge di Stokes), la temperatura ambiente deve essere di 18-20°C: temperature superiori
aumentano, le inferiori rallentano la VES; dunque, se il sangue è stato conservato in frigorifero,
deve essere necessariamente riportato a temperatura ambiente, prima di eseguire il test. Ricordare,
comunque, che il sangue deve essere utilizzato entro le due ore dal prelievo e non deve essere mai
emolizzato. La pipetta deve essere asciutta e messa in posizione perfettamente verticale perché
l’umidità e l’inclinazione provocano un aumento della VES.

Riassumendo
Da un punto di vista fisico, i globuli rossi vengono spinti a sedimentare dalla forza di gravità,
proporzionale alla massa e al volume cellulare, contrastata dalla forza di galleggiamento; la massa
perciò aumenta quando le cellule si aggregano. L'aggregazione è di norma ostacolata dalla carica
negativa della superficie, che fa sì che gli eritrociti si respingano tra loro: è possibile, però, che tale
negatività si neutralizzi quando sono presenti nel plasma proteine a carica positiva che favoriscono
perciò l'impilamento delle emazie. Si spiega in tal modo l'aumento della VES nelle situazioni
fisiologiche o patologiche che implicano un aumento di fibrinogeno e di globuline plasmatiche.
Quindi, la determinazione della VES è una prova di valutazione delle proteine della fase acuta poco
costosa e semplice da eseguire. E’, tuttavia, difficile la sua standardizzazione in quanto:
1. I campioni non sono stabili
2. I risultati non sono disponibili prima di un’ora
3. La VES non riflette solo la variazione delle proteine plasmatiche giacché dipende in parte
anche dalla componente eritrocitaria.
Lo studio della VES; tuttavia, è molto importante da usare, poiché:
1. Un aumento della VES indica la presenza e l’intensità di un processo infiammatorio, anche
se non è mai diagnostico di una malattia specifica
2. Le sue variazioni sono più significative del rilievo di un singolo valore elevato
3. Può permettere l’identificazione di malattie nascoste
4. Può servire a monitorare il decorso o la risposta alla terapia di alcune malattie croniche,
come l’artrite reumatoide
Tuttavia, nonostante tutti i vantaggi, la VES è e rimane un indice aspecifico di malattia e non
costituisce nemmeno un indice specifico di fase acuta. Infatti, l’aumento della VES si ha per:
1. Patologie infettive (batteriche, virali, micotiche, sistemiche, ecc.)
2. Processi infiammatori non infettivi (artrite reumatoide, fratture, traumi, interventi chirurgici)
3. Processi necrotici (infarti del miocardio, pancreatite acuta)
4. Neoplasie (linfomi, leucemie, tumori metastatizzate)
5. Altri processi patologici (anemie gravi, emorragie gastro-intestinali, ipotiroidismo,
gravidanza, ecc.)
Normalmente, in caso di un normale o lieve aumento della VES, si possono avere tubercolosi
polmonare attiva, tifo, brucellosi, epatite virale, altre malattie virali non complicate, allergie,
appendice acuta, toxoplasmosi acquisita. In caso di una diminuzione della VES, invece, potremmo
presentare anemie ipercromiche, talassemia minor, policitemia, ipofibrinogenemia,
afibrinogenemia, linfogranuloma benigno.

Esame delle urine


Con le analisi delle urine possiamo scoprire patologie relative ai reni e fegato.
Cosa ci permettono di fare?
1. Osservare i caratteri macroscopici dell'urina
2. Eseguire un’anamnesi della diuresi
3. Osservare i caratteri chimico-fisici delle urine
4. Effettuare un esame del sedimento urinario (al microscopio o più modernamente in
citofluorimetria)
5. Eseguire la ricerca e la misurazione di particolari sostanze nelle urine
6. Effettuare ricerche batteriologiche
7. Alterazioni dei caratteri delle urine

Esistono 3 fasi caratterizzanti l’esame delle urine:


1. Fase preanalitica: è quella che si svolge fuori dal laboratorio e consiste nella prenotazione
dei test con il sistema informatico, nel prelievo dei campioni e nel loro invio al laboratorio;
in questa fase generalmente la maggiore criticità è legata al tempo di recapito dei campioni
al laboratorio.
2. Fase analitica: è quella che si svolge all'interno del laboratorio. Le criticità di questa fase
sono molte: possono essere legate al carico di lavoro, in alcuni momenti della giornata
particolarmente elevato, all'efficienza e all'adeguatezza della strumentazione di laboratorio,
alla disponibilità numerica di personale dedicato al Laboratorio di Urgenza, all'efficienza
degli strumenti informatici.
3. Fase postanalitica: Consiste nella trasmissione del risultato al cliente.

Ma perché si eseguono gli esami delle urine?


Soprattutto al fine di rinvenire la presenza, anche pregressa, di sostanze di origine autogena o
eterogena (per esempio: farmaci, doping, ecc.); inoltre, è possibile analizzare in maniera molto
semplice la funzionalità renale e lo stato dell'apparato escretore e di altri organi (come il fegato).
Al fine dell’esame, tuttavia, esistono alcuni fattori confondenti, che possono alterare le analisi,
come
1. Diuresi
2. Dieta e Digiuno
3. Esercizio fisico
4. Postura del corpo
5. Conservazione inappropriata del campione
Ma cosa, e quando, andiamo a raccogliere?
Se vogliamo eseguire o un Esame del sedimento o un Esame microbiologico o, ancora, un Esame
chimico clinico, raccoglieremo il 1° campione del mattino. Se, invece, dobbiamo effettuare un
esame tossicologico, dovremo raccogliere le urine sul momento.
Ma perché il 1° campione del mattino?
Perché è il più costante (standardizzabile), è il più concentrato, è generalmente acido (migliore
conservazione degli elementi) e ha, generalmente, un fase pre-analitica molto breve.

Importante ricordare, al fine di eseguire una giusta lettura delle analisi chimico-fisiche del
campione, di non refrigerare, per evitare precipitazione di Sali e lipofili; inoltre, è necessario
analizzare il campione entro 2 ore dalla raccolta: una lunga permanenza del campione a temperatura
ambiente favorisce, infatti, l’evaporazione dei composti volatili e la proliferazione batterica; questa
distrugge il glucosio (per la riproduzione), provoca variazioni di pH e un’alterazione degli elementi
da identificare.
Nel caso, invece, di analisi dei metaboliti urinari, è necessario refrigerare a 2-8°C, utilizzando
contenitori acidificati (non si ha la precipitazione di sali!). Infine, riportare il campione a
temperatura ambiente.

I caratteri delle urine


1. Quantità: 1000-1550 ml/24 h (valori medi)
Parliamo di:
 Oliguria < 500 ml/die (può essere dovuta a febbre, vomito e disidratazione)
 Anuria < 100 ml/die (può essere dovuta a ipossia renale, shock o ustioni estese)
 Poliuria >2000 ml/die (può essere dovuta a diabete mellito o a diabete insipido)
2. Aspetto: le urine, appena emesse, presentano un colore limpido. Tuttavia, col passare del
tempo divengono torbide (a causa del raffreddamento): i Sali, infatti, vanno a depositarsi sul
fondo, per sedimento spontaneo. Se abbiamo la sedimentazione di fosfati, le urine
risulteranno biancastre, mentre se si ha la sedimentazione di urati, risulteranno rossastre.
Se, invece, la torbidità si presenta già all’emissione, questa può essere dovuta a:
 Muco (malattie renali)
 Pus (leucociti)
 Grassi
 Sangue (se abbiamo un’emoglobinuria, le urine risultano scure, ma limpide)
 Renella (sabbia finissima, costituita da Sali minerali), che può portare alla
formazione di calcoli
 Frammenti di feci e parassiti intestinali (da fistole)
3. Colore: il colore, in condizioni fisiologiche, può variare da giallo paglierino a giallo ambra,
fino a giallo arancio (questi colori sono dovuti alla presenza di urocromo e uroeritrina).
In casi patologici, invece, possiamo avere:
 Rosso scuro, in caso di sangue e Hb nelle urine, stati febbrili, utilizzo di alcuni
particolari farmaci (fenacitina, fenotiazine, rifampicina, mercurocromo), ma anche
per l’assunzione di alcuni alimenti (barbabietole, more, bacche o coloranti
alimentari)
 Lavatura di carne
 Marsala, in genere dovuto ad un aumento dell’urobilina
 Giallo-verdastra, in genere per un aumento della bilirubina (composto della bile),
dovuto ad itteri
 Nere scure, in caso di anemie emolitiche, con emoglobinuria e melanomi
 Blu, per l’utilizzo di alcuni farmaci (blu di metilene, per esempio)
4. Odore: sui generis. L’odore può diventare acre, intensamente ammoniacale, in caso di una
fermentazione urea da parte di microrganismi; fetido, in caso di putrefazioni o necrosi;
fruttato, in caso di produzione di corpi chetonici; rancido, in caso di fenilchetonuria
5. pH: Il pH è circa 6, ma varia fra 4,5 e 8. Per analizzarlo, è necessario tenere le urine in frigo
e protette dall’aria. Si ricorre all’uso di cartine al tornasole (paragonando il colore che si
forma con un campione).
Il pH può diminuire (andando verso l’acidità) in caso di digiuno, dieta proteica, dieta ricca
di grassi, esercizio intenso, acidosi e in caso di assunzione di alcuni farmaci.
Il pH, invece, aumenta (andando vero la basicità) in caso di dieta ricca di frutta e verdura,
acidosi renale tubulare, conservazione prolungata del campione e alcalosi sistemica.
L’urina concentrata del mattina è generalmente acida, mentre l’urina dei bambini è
frequentemente alcalina. I batteri che metabolizzano l’urea in ammoniaca possono anche
portare ad un aumento del pH nelle urine.
6. Peso specifico (densità): E’ un buon indicatore della funzionalità del rene. Si misura con
l’urodensimetro. Il suo valore è determinato dalla presenza di urea, proteine, glucosio,
urobilina e pigmenti biliari.
Varia in relazione alla capacità del rene di mantenere l’equilibrio dei liquidi e degli
elettroliti. In condizioni normali il peso specifico varia da 1007 a 1030 (normostenuria).
In linea generale, parliamo di poliuria se aumenta il PS, mentre parliamo di oliguria se il PS
diminuisce. Inoltre, abbiamo un’ipostenuria se il valore del PS è minore di 1018, mentre
abbiamo un’isostenuria se il PS è circa 1010.
7. Reazione: acida (pH ∼ 6); dipende, infatti, dalla dieta del soggetto

L’esame chimico-fisico delle urine


Nelle urine, normalmente, troviamo urea, creatinina, acido urico, aminoacidi, ammonio, creatina,
minerali (Na, Cl, K, P, S, Ca, ecc.)
Come si esegue l’analisi chimico-fisica delle urine?
Una piccola parte di campione, detto aliquota, viene sottoposta all’esame su striscia reattiva,
attraverso il quale, in pochissimo tempo, ci è possibile avere un quadro generale delle varie
componenti presenti nelle urine (analiti), misurare vari importanti parametri ed analizzare caratteri
microscopici e macroscopici delle urine.
L’analisi su striscia reattiva è un esame anche detto “spettroscopia a riflettanza”, la quale ci
permette di avere risultati molto precisi per quanto riguarda tutti i parametri chimico-fisici (eccetto
che per la misura del peso specifico, la quale viene, infatti, effettuata mediante valutazione
dell’indice di rifrazione). Un’altra aliquota, infatti, viene proprio utilizzata per calcolare il peso
specifico, attraverso la valutazione dell’indice di rifrazione.
Ma quali sono i parametri da valutare, in un’analisi chimico-fisica delle urine?
1. Glucosio (mg/dl)
2. Proteine (mg/dl)
3. Bilirubina (mg/dl)
4. Urobilinogeno(mg/dl)
5. pH
6. Emoglobina (mg/dl)
7. Corpi chetonici (mg/dl)
8. Nitriti
9. Leucociti
10. Torbidità
11. Peso specifico
12. Colore
13. Cristalli urici
Ma, importantissimo, in quest’analisi, è l’esame del sedimento urinario. Il sedimento urinario è
dato dall'insieme di detriti microscopici, cellulari e non, che possono essere rinvenuti nell'urina, in
concentrazioni variabili a seconda dello stato di salute del paziente.
Si può valutare:
• A microscopio ottico: Si vedono molti componenti nel sedimento delle urine, cellule di
sfaldamento delle vie urinarie epiteliali, globuli rossi e bianchi (indice di stato
infiammatorio). E' possibile osservare, inoltre, i batteri e i precipitati che formano cristalli.
• A citofluorimetro: valutazione automatizzata. Una volta preparato il campione mediante
diluizione e colorazione, raccolgo i segnali di diffusione della luce e i segnali di luce di
fluorescenza e misuro l'impedenzometria del volume del campione. In genere si usa un
campione marcandolo con un colorante a due componenti (urinosearch), che viene iniettato
nella cella di flusso, dove una guaina fluida formata da liquido inerte (cell sheath) incanala
le cellule evitando che si aggreghino.
L'esame di questi sedimenti, dunque, eseguiti o tramite il microscopio ottico o attraverso tecniche
automatizzate di recente introduzione (esame citofluorimetrico), rappresenta una parte integrante
degli esami tradizionali delle urine, in grado di fornire indicazioni utili alla diagnosi di numerose
patologie. A seconda delle necessità, nel sedimento urinario è, quindi, possibile ricercare e
quantificare la presenza di cellule ematiche, come globuli rossi e bianchi, cellule
epiteliali, microrganismi, ecc. Il campione urinario viene prelevato al mattino, perché in questo
momento le urine sono più acide e concentrate, quindi permettono una più facile individuazione
degli elementi cellulari e dei cilindri (aggregati di forma cilindrica prodotti dal rene e rintracciabili
nell'urina in alcune condizioni patologiche).

Esame chimico-fisico delle urine: ricerca costituenti “anomali”


Cosa si va a cercare, tramite questi esami?
1. Glucosio
2. Chetoni
3. Urobilina (presente in modeste quantità normalmente)
4. Bilirubina
5. Sangue (Hb)
6. Proteine (esiste una modesta proteinuria fisiologica)
7. Nitriti, per eseguire diagnosi di infezioni da coliformi
Prendiamo dei dipstick (strisce reattive), le conserviamo in un recipiente ben chiuso in un luogo
fresco, asciutto e buio. Controlliamo l’aspetto della striscia, la immergiamo per un tempo non
eccessivo e, dopo un po’ di tempo, paragoniamo la striscia con delle scale di colore campioni.
Tuttavia, al fine di osservare e ricercare costituenti anomali nelle urine, è possibile anche eseguire
un esame microscopico del sedimento urinario. La sedimentazione può essere ottenuta in due modi:
1. Sedimentazione spontanea
2. Sedimentazione a bassa velocità (con le urine del mattino)
I residui fisiologici sono generalmente costituiti da scarsi sedimenti e comprendono:
1. Cellule di sfaldamento di vie urinarie e genitali
2. Minerali (cristalli di acido urico, urati amorfi, cristalli di ossalato di Ca se le urine sono
acide; cristalli di fosfato ammonico magnesiaco, cristalli di fosfato di Ca e cristalli di fosfato
amorfo, se le urine sono alcaline)
3. Altri cristalli, come cristalli di tirosina e leucina (indicatori di epatopatie); cristalli di cistina
(indicatori della cistinuria); cristalli di solfuro (in caso di sulfamidici)
4. Spermatozoi
Nel caso, invece, che si abbiamo dei reperti patologici, allora i sedimenti urinai che possiamo
trovare sono davvero numerosi:
1. Cilindri (indicano patologie del nefrone), che possono essere:
 Acellulari:
1. Ialini, in caso di febbre o sforzi
2. Cerei, in caso di glomerulonefriti croniche, amiloidosi, insufficienza renale
cronica avanzata
3. Granulari, in caso di nefropatie parenchimali
4. Pigmentari: si ritrovano pigmenti biliari, Hb, mioglobina
5. Lipidici, in caso di eccesso di proteine (proteinuria)
 Cellulari:
1. Epiteliali, in caso di glomerulonefriti acute, nefriti interstiziali, necrosi tubulare
acuta
2. Ematici, in caso di vasculiti
3. Leucocitari, in caso di pelonefriti, nefriti interstiziali
2. Pseudocilindri
3. Cilindroidi
4. Muco
5. Globuli rossi, in caso di infezioni e flogosi del tratto urinario e, a volta, possono indicare la
presenza di tumori. In questo caso parliamo di ematurie (presenza di sangue nelle urine) e
emoglobinurie (presenza di Hb nelle urine). Se abbiamo:
 Eritrociti intatti evidenziati nel sedimento in assenza di cilindri, allora potremmo
avere cistiti, calcolosi, tumuli renali o traumi
 Eritrociti intatti in presenza di proteinuria con cilindri granulosi o ematici, allora
potremmo avere una glomerulonefrite acuta o cronica
 Assenza di eritrociti intatti, allora potremmo avere emoglobinuria, emolisi o traumi.
6. Leucociti, in caso di infezione del tratto urinario (se troviamo una grande quantità di
leucociti, parliamo di piuria). La presenza di leucociti nelle urine è un segno aspecifico di
infezione delle vie urinarie. Un aumento eccessivo di leucociti è generalmente indice di
un’infezione acuta.
7. Cellule epiteliali. La presenza di cellule epiteliali nelle urine rappresenta il normale
ricambio cellulare dell'epitelio delle vie urinarie. Un eventuale aumento può essere
conseguenza dell’applicazione del catetere uretrale e del massaggio prostatico.
8. Proteine. Un eccesso di proteine nelle urine indica, generalmente, un danno a livello renale
(tranne nel caso della proteinuria di Bence-Jones, che indica un mieloma). La proteinuria
fisiologica è di circa 150mg/24h; abbiamo, invece, una proteinuria patologica, in caso che le
proteine, nell’adulto superino i 150mg/24h e, nel bambino, superino i 100mg/24h. Abbiamo,
infine, una proteinuria massiva se le proteine nelle urine sono maggiori di 3,5g/24.
9. Batteri
10. Parassiti

Le proteinurie
La proteinuria fisiologica prevede la presenza di albumina per 40%, di proteine di origine renale e
urogenitale per un altro 40% (mucoproteine), di immunoglobuline per il 15% e, infine, di altre
proteine plasmatiche (α1- α2- β- e γ-globuline, transferrina, ceruloplasmina, aptoglobina) per il 5%.
Ma quali tipi di proteinurie conosciamo?
1. Da sovraccarico, causata da un’aumentata filtrazione di proteine anomale
2. Glomerulare, causata da un difetto di ritenzione glomerulare di proteine normali
3. Tubulare, causata da un difetto di riassorbimento di proteine normali
4. Emodinamica, causata da un’aumentata filtrazione
5. Secretoria, causata da un’aumentata secrezione di IgA
Analizziamo, adesso, le proteinurie glomerulari.
Queste sono caratterizzate dalla penetrazione di proteine presenti, ad elevato peso molecolare
(100.000 Dalton e più), nelle urine.
Se abbiamo un danno a carico del glomerulo, possiamo avere:
1. Danno alle glicosialoproteine, che provoca una perdita di albumina e transferrina
2. Danno ai podociti, che provoca una perdita “non selettiva” di proteine, con perdita di
albumina e altre proteine di alto PM
Nel caso di proteinurie tubulari, invece, abbiamo una perdita di proteine a basso peso molecolare
(<40.000 Dalton), normalmente filtrate dai glomeruli, ma che non vengono riassorbite a livello del
tubulo distale. Fra le proteine a basso peso molecolare troviamo la β-2-microglobulina, l’α-1-
microglobulina, il lisozima e le proteine di Bence-Jones.
La β-2-microglobulina, per esempio, è una proteina costituente la catena leggera degli antigeni di
istocompatibilità (MHC o HLA) presenti sulle membrane cellulari. Questa proteina ha un PM di
11800 Dalton e aumenta nelle urine di 100 o anche 1000 volte, in caso di tubulopatie congenite.
Infine, parliamo delle microalbuminurie.
La microalbuminuria è una condizione caratterizzata da una minima escrezione urinaria di
albumina. Nei soggetti con diabete mellito la microalbuminuria è un importante marker di rischio di
nefropatia diabetica, che può evolvere fatalmente in un’insufficienza renale.
Ma come si esegue un iter diagnostico delle proteinurie?
Prima di tutto si esegue un rilievo al dipstick di proteinuria. I dipstick hanno, in genere, una
sensibilità soprattutto per l'albumina e per proteine ad alto peso molecolare. Si esegue, poi, un
dosaggio quantitativo della proteinuria ed, infine, si vanno ad identificare le proteine presenti nelle
urine, attraverso il metodo dell’elettroforesi e dell’immunoelettroforesi.

Proteinuria: dosaggio qualitativo e quantitativo


Al fine di eseguire un dosaggio qualitativo della proteinuria, possiamo usare 3 metodi diversi:
1. Metodo del calore (in disuso)
2. Metodo dell’acido solfosalicilico
3. Stick al blu di bromofenolo
Per quanto riguarda i dosaggi quantitativi, invece, possiamo utilizzare:
1. Vari metodi che sfruttano la precipitazione
2. Elettroforesi
3. Elettroimmunodiffusione

Sindromi renali principali


Sindrome nefritica:
1. Ipertensione
2. Edema
3. Oliguria (ostruzione capillari da cellule flogistiche con riduzione filtrato)
4. Sedimento urinario attivo: globuli rossi, cilindri eritrocitari, globuli bianchi
5. Proteinuria > 3,5 g/die
6. Ematuria spesso macroscopica
7. Insufficienza renale acuta in giorni o settimane

Sindrome nefrosica:
1. Proteinuria > 3,5 g/die
2. Ipoalbuminemia
3. Edema (ritenzione renale di acqua e sali)
4. Iperlipidemia e lipiduria (aumentata sintesi epatica di lipoproteine da riduzione della
pressione oncotica, perdita di proteine che regolano l'omeostasi lipidica)
4. Diatesi trombofilica
5. Lento declino della funzione renale
Alcune definizioni importanti
Acido urico: è un prodotto di scarto derivante dalla degradazione degli acidi nucleici. La maggior
parte di acido urico passa, attraverso il sangue, ai reni, che lo tolgono dal sangue e lo eliminano con
le urine. Sono considerati valori normali 0,4-1g/die.
Albumina: E' la proteina più abbondante dell’organismo. In condizioni di normalità deve essere
assente nell’urina. La semplice presenza nell’urina è già una cosa anomala e l’anomalia è definita
albuminuria; l’albuminuria indica la presenza di un difetto di funzionamento del meccanismo di
filtrazione del rene.
Aldosterone: Ormone secreto dalla corticale surrenale di grande importanza per controllare la
pressione del sangue e regolare la concentrazione di sodio e potassio. L’aldosterone, inoltre, agisce
sul rene riducendo la quantità di sodio nelle urine.
Bilirubina: Normalmente la bilirubina non dovrebbe essere presente nell’urina, se non in
piccolissima quantità. Una sua eccessiva presenza conferisce alle urine un colore marrone scuro e la
presenza di schiuma.
Cloruri: Sono i principali anioni del plasma. I valori normali sono considerati 110-250 mEq nelle
urine delle 24 ore.
Nitriti: la presenza di nitriti nelle urine è indice di infezioni delle vie urinarie.
Peso Specifico: E' un buon indicatore della funzionalità del rene. Il suo valore è determinato dalla
presenza di urea, proteine, glucosio, urobilina e pigmenti biliari.
Varia in relazione alla capacità del rene di mantenere l’equilibrio dei liquidi e degli elettroliti.
In condizioni normali il peso specifico varia da 1007 a 1030 (normostenuria). In generale, se il peso
specifico è più alto rispetto ai valori normali (urine ipotoniche), significa che l’organismo si è
impoverito dei suoi liquidi. Se il peso specifico è più basso rispetto alla norma abbiamo, infine,
delle urine ipertoniche.
Pigmenti Biliari: Urobilina e Urobilinogeno sono prodotti di trasformazione della bilirubina per
mezzo dei batteri intestinali. Le urine con eccesso di urobilina presentano color giallo-marrone ma
non formano schiuma. Un’assenza di pigmenti biliari è indice di una severa alterazione della
funzionalità epatica.

Le feci
Esistono caratteri macroscopici delle feci:
1. Quantità giornaliera (120-200gr)
2. La consistenza può essere liquida (con presenza di acqua al 90%), semiliquida (con
presenza di acqua all’85%), poltacea (con presenza di acqua all’80%) e solida (con presenza
di acqua al 75%).
3. La forma è generalmente cilindrica o cilindroconica. Può essere caprina (in caso di colon
irritato), a fettuccia (spasmi riflessi dello sfintere anale), a nastro (stenosi dell’ultimo tratto
intestinale).
4. Il colore è giallo-bruno.
5. L’odore è fecaloide (non sui generis!!!!). Può diventare acido e penetrante, in presenza di
acido butirrico, acido propionico, acido acetico o acido lattico. Infine, può divenire putrido,
se presente idrogeno, metano, anidride carbonica, mercaptani, acido solfidrico o ammoniaca.

Fra i componenti anomali, che possiamo ritrovare nelle feci, abbiamo:


1. Residui alimentari non digeriti
2. Muco
3. Pus
4. Calcoli
5. Grossi parassiti
6. Grasso
7. Sangue
Il colore delle feci
Fra i fattori non patologici, che condizionano il colore delle feci, troviamo:
1. Marrone scuro: dieta carnea, prolungata esposizione all'aria
2. Marrone giallo: dieta lattea, neonati (assenza flora)
3. Nero: ferro, bismuto, carbone, mirtilli, more, liquirizia
4. Grigio: cacao, cioccolato
5. Grigio chiaro: dieta lattea, bario
6. Verde: vegetali verdi (spinaci)
7. Giallo: rabarbaro
8. Arancione: rifampicina
9. Rosso: bietole
In caso di stipsi, troviamo feci più scure, mentre in caso di diarrea, le feci risulteranno più chiare.

Fra i fattori patologici, invece, troviamo:


1. Marrone chiaro fino a giallastro: incompleta digestione dei grassi (lucide, untuose)
2. Marrone scuro: feci ipercoliche
3. Nero: emorragie tratto gastrointestinale
4. Grigio chiaro: feci acoliche cretacee
5. Verde pisello: ileotifo
6. Rosso sangue vivo: emorragie colon e retto, emorroidi

Muco nelle feci


La presenza di muco nelle feci corrisponde ad un’anomalia. Le feci risulteranno translucide e
gelatinose, in caso di costipazione spastica e colite mucosa; sanguinolente, in caso di flogosi del
retto; associate a pus e sangue, in caso di colite ulcerosa, diverticolite o dissenteria.

Sangue nelle feci


Quali possono essere le cause di sangue nelle feci? Questo è sicuramente relativo a sanguinamenti
gastrointestinali. Questi ultimi, tuttavia, possono essere:
1. Delle alte vie (ulcera peptica, gastrite erosiva, gastrite atrofica, varici esofagee, erosioni di
Mallory-Weiss)
2. Dell’intestino tenue e crasso (diverticolo di Meckel, polipi, gastroenteriti, diverticolosi,
diverticolite, malformazioni vascolari, neoplasie)
3. Del retto e dell’ano (emorroidi, ragadi ano-rettali, neoplasie)
4. Farmaci (cortisonici, salicilati)

Esame chimico delle feci


L'esame si basa sull'osservazione macroscopica e microscopica di caratteristiche morfologiche,
fisiche e chimiche, quali forma, consistenza, volume, pH, presenza di sangue, grassi e pigmenti
biliari, presenza di cellule di sfaldamento e leucociti, presenza di residui alimentari, flora batterica
patogena e non, nonché parassiti. La modalità di raccolta è classica; le feci vanno raccolte in un
contenitore. Viene calcolato il pH delle feci (acido o basico), acqua, sangue occulto, grassi, azoto,
attività triptica, stercorubina, coproporfirine, alfa1 antitripsina, proteine.
Tuttavia, una delle cose principali che andiamo ad analizzare è la presenza di sangue occulto nelle
feci. Le tecniche tradizionali si basano sull'utilizzo del guaiaco e sfruttano striscette di carta che,
quando trattate con idrogeno-perossidasi, sviluppano un colore ben definito in presenza o assenza
del gruppo EME.
Un altro possibile test riguarda la reazione alla benzidamina che, tuttavia, è troppo sensibile ed ha
come risultati troppi falsi positivi.
Uno dei metodi oggi più utilizzati, invece, è quello immunochimico. La ricerca di sangue occulto
nelle feci sfrutta, qui, specifici anticorpi diretti contro la porzione proteica (globina),
dell'emoglobina umana.
La ricerca del sangue occulto nelle feci viene utilizzato come test di screening per i tumori al colon
e al retto. Questi test di screening sono utilizzati soprattutto nei maschi di età maggiore di 50 anni.
Sono test da ripetersi ogni 2 anni, considerato utili per la diagnosi precoce. Tuttavia, come già detto,
c’è sempre la possibilità che vengano identificati alcuni falsi positivi e alcuni falsi negativi.
Di fatto, recentemente tre studi randomizzati e controllati hanno mostrato una riduzione della
mortalità per carcinoma del colon con l'esecuzione annuale o biennale del test.

Steatorrea
Steatorrea è un termine medico utilizzato per indicare l'eccessiva presenza di grasso nelle feci. Si
manifesta con un'abbondante emissione di escrementi pastosi, di aspetto lucido e brillante.
Questo disturbo è spia di un malassorbimento intestinale, che può essere legato al
malfunzionamento di uno o più dei tre organi coinvolti nella digestione dei lipidi. La
metabolizzazione di questi nutrienti necessita infatti dell'attività coordinata di fegato (produzione di
sali biliari), pancreas (sintesi degli enzimi lipasi - colipasi) e intestino (succo enterico, assorbimento
nei microvilli e contrazioni peristaltiche).
La steatorrea è quindi frequente in presenza di insufficienze pancreatiche, pancreatiti, gravi deficit
di sali biliari o resezioni intestinali estese.
Nel caso di steatorrea, le feci si presenteranno con:
1. Aspetto chiaro, lucido, brillante
2. Feci adese al recipiente e untuose
3. Talora goccioline oleose in superficie
4. Odore rancido
5. Volume delle feci aumentato

Analisi microscopica delle feci ed anamnesi del paziente con turbe dell’alvo
Eseguiamo un prelievo delle feci ed andiamo ad osservare se sono presenti residui alimentari
vegetali, grassi, fibre cornee, amido, fibre connettivali (filamenti), cristalli (fosfati ossalati), muco,
pus, calcoli, eritrociti, leucociti, cellule epiteliali.
Al fine di capire, invece, se un soggetto presenta turbe dell’alvo, dovremo andare ad osservare:
1. Il numero di scariche giornaliere e la loro frequenza
2. I caratteri macroscopici delle feci
3. La quantità totale rispetto alla media
4. Bisogna vedere se le feci galleggiano o sprofondano in acqua

Nel caso di diarrea, bisognerà analizzare la quantità, la frequenza e la fluidità.


Esistono, infatti, 5 tipi di diarrea:
• Osmotica: a causa di intolleranza a lattosio, oligosaccaridi non digeribili, lassativi salini
• Secretoria: a causa di dolcificanti, tossine, acidi biliari, ormoni enteroattivi
• Per ridotta superficie assorbente: a causa di resezioni e fistole
• Infiammatoria
• Da disturbi della motilità: a causa di ipertiroidismo

L’azione patogena dei microrganismi


L’azione patogena dei microrganismi si manifesta con la capacità di batteri e virus di generare
infezioni localizzati (ascessi) o generalizzate (malattie infettive). Il trasferimento dell’agente
eziologico dalla sorgente di infezione può avvenire per contagio (trasferimento da una persona
all’altra), oppure per trasmissione attraverso vettori. Tutte le malattie sono trasmissibili, ma non
tutte le malattie sono contagiose!
Fra le sorgenti di infezione, possiamo avere:
1. Un altro uomo ammalato
2. Un portatore sano
3. Animali o insetti
4. Cibi
Ma, importantissima da ricordare, è la mano. Questa ha la capacità di trasmettere una grandissima
quantità di microrganismi patogeni e funge da vettore estremamente pericoloso di malattie infettive!