Lezione 1 di Ematologia del 05.10.

2021
Docente: Michele Cavo
Sbobinatore: Leonardo Detto
Revisionatore: Daniele Flaiani
Argomenti: introduzione al corso di Ematologia, organizzazione gerarchica emopoiesi

[ Prima di iniziare la lezione vera e propria, il professore fornisce alcune informazioni sul corso. Il corso di
studio sarà tenuto dal Professor Michele Cavo, direttore dell’ Istituto di Ematologia.
Per qualunque informazione necessaria, il docente ci informerà e contatterà in tempo reale tramite la e-
mail del suo collaboratore, a cui fare riferimento, rodolfo.vozza2@unibo.it .
Nelle prossime settimane verremo informati sulla modalità d’esame del corso integrato, se tornerà in
modalità scritta (quiz a 60 domande, con 20 domande per ciascuna delle 3 parti del corso integrato) o se
verrà mantenuta la modalità orale. Ad ogni modo, chi sosterrà la prova d’ esame in pre-appello a Dicembre
2021, non potrà poi iscriversi all’ appello di Gennaio 2022. Normalmente sono disposti circa 6 appelli/anno
per l’esame, ma anche su questo punto verremo aggiornati.
Il professore cercherà di tenere lezione sempre lui, in relazione alla sua agenda, e in caso di modifiche
verremo informati tempestivamente. Sul suo sito web si trova tutto il programma del corso, che avrà durata
05.10.2021-29.11.2021. Per qualunque domanda rivolgersi alla segreteria didattica del docente.
Libri consigliati per il corso :
· S. Tura, Corso di Malattie del sangue e degli organi emopoietici, Società editrice ESCULAPIO, ultima
edizione.
· Harrison, Principles of Internal Medicine (capitoli relativi)
· Ematologia di Mandelli
Fine introduzione]

INTRODUZIONE ALL’EMOLINFOPOIESI
Tutte le cellule che circolano nel sangue periferico sono cellule a termine, con emivita
estremamente variabile: tra quelle con emivita maggiore troviamo i globuli rossi (120 giorni) fino a
cellule con emivita molto breve come i granulociti neutrofili (mezza giornata). Queste cellule
devono quindi essere continuamente rimpiazzate da un’unità anatomica preposta, il midollo
osseo, che è a sua volta costituito da unità anatomo-funzionali coinvolte in questo continuo
processo di rinnovamento.
La produzione delle cellule che circolano nel sangue periferico si chiama emopoiesi e ha sede nelle
ossa trabecolari o spugnose, quindi a livello di rachide, bacino, coste, scapole, epifisi prossimali
delle ossa lunghe, femore e omero, e cranio (nei primi mesi di vita il midollo osseo emopoietico si
trova preferenzialmente nelle ossa lunghe).
Il midollo osseo è un organo unitario di 1-1,5 kg e la componente ematopoietica di nostro
interesse corrisponde al 25-30%, mentre la parte restante è midollo adiposo, una sostanza
gelatinosa che l’ematologo può studiare per mezzo di due metodiche:
 1. Analisi citologica
2. Analisi istologica
Informazione da considerare: la sede di elezione per la procedura di biopsia midollare è diversa a
seconda del paziente considerato: nell’adulto è il bacino, a livello della spina iliaca postero-
superiore, mentre nel bambino si preferiscono le ossa lunghe.
Un tempo, nell’adulto si eseguivano biopsie a livello sternale: erano procedure troppo rischiose,
con il serio pericolo di lesionare alcune strutture vascolari, e l’impatto per il paziente che assisteva
era maggiore. Attualmente, si predilige il bacino come sede di elezione per la biopsia midollare
perché:
1. il pz non assiste alla manovra, in quanto è in posizione supina con il capo rivolto verso il
lettino;
2. è una sede sostanzialmente priva di strutture vascolari che possano essere danneggiate a
seguito di una accidentale imperizia tecnica nel corso della manovra.
È importante scegliere la sede più adatta perché in diversi segmenti in cui avviene l’emopoiesi
midollare vi è anche una diversa compartimentalizzazione di cellule staminali.

1 . ANALISI CITOLOGICA
La manovra, della durata di due minuti circa, è eseguita in anestesia locale. Si aspira del
sangue midollare che viene poi “strisciato” su un vetrino e colorato con May-Grunwald
Giemsa. Pertanto l’ematologo gestisce in prima persona la biopsia sia in fase di esecuzione che
di valutazione.
2. ANALISI ISTOLOGICA
Un’ altra manovra, eseguibile sempre a livello della spina iliaca postero-superiore e in
anestesia locale, prevede il prelievo di una piccola “carotina” di osso [n.d.s. : direi sia un suo
modo di dire “piccola porzione d’osso” ma riporto come detto letteralmente dal prof] che
viene analizzata istologicamente dall’ anatomopatologo o dall’emolinfopatologo.
Esiste un discreto numero di patologie neoplastiche relative all’emopoiesi in cui, o per un
severo grado di fibrosi midollare o per la caratteristica della malattia specifica di avere
un’infiltrazione parcellare e zonale, la biopsia midollare può non essere utile. Infatti, accade
spesso che non si riesca ad aspirare il sangue midollare oppure che ciò che si aspira e si cerca
di analizzare citologicamente non dia informazioni utili e/o sufficienti per stabilire una
valutazione appropriata. Per ovviare a questo problema, spesso l’ematologo procede con una
ulteriore metodica, ossia la biopsia osteo-midollare: si preleva una piccola carota di osso e da
lì si esegue un aspirato midollare; in questo modo si disporrà sia di un esame istologico
dell’osso che di un esame citologico dell’aspirato midollare. In questo caso la procedura sarà
più invasiva, accompagnata dall’utilizzo di un ago di maggiori dimensioni, chiamato ago di
Jamshidi.
Ad ogni modo, il tipo di biopsia verrà scelto a seconda del contesto e del giudizio clinico
dell’ematologo.
ORGANIZZAZIONE GERARCHICA DELLA EMOPOIESI
L’emopoiesi è il sistema deputato alla produzione di tutte le cellule che circolano nel sangue
periferico (globuli bianchi, globuli rossi, piastrine). Tale sistema ha una organizzazione gerarchica
piramidale:
· alla sommità abbiamo un numero estremamente ristretto di cellule, le più nobili del
parenchima mieloide, le cellule staminali;
· dopodiché abbiamo dei progenitori/precursori commissionati e delle cellule mature.
Tutto ciò che si snoda dal vertice alla base è costituito da processi consensuali di: differenziazione,
commissionamento, maturazione, divisione. Questo è fondamentale per capire come da cellule
staminali indifferenziate, passo dopo passo, possano derivare cellule staminali che hanno già
subito un differenziamento verso una specifica linea rispetto ad un’ altra.
L’emopoiesi può a sua volta suddividersi in mielopoiesi e linfopoiesi. Pertanto se si parla di cellula
staminale emopoietica ci si riferisce ad una cellula alla sommità della gerarchia, che avrà una
capacità di differenziazione sia verso la linfopoiesi che verso la mielopoiesi.
L’empoiesi semplificata in uno schema. Partendo da una cellula staminale pluripotente al vertice si
giunge alle cellule mature alla base.
Le cellule staminali tutt’oggi sono identificate con acronimi che derivano da quella che un tempo
era la nostra capacità di riconoscerle e studiarle in vitro attraverso la loro capacità di dare origini a
colonie cellulari che avessero caratteristiche di appartenenza a una linea rispetto ad un’altra.
Riassumendo i punti salienti della scala gerarchica:
• All’apice sono presenti cellule staminali pluripotenti indifferenziate, che hanno la capacità di
differenziare verso tutte le cellule dell’emopoiesi;
• Un gradino più in basso ci sono le cellule staminali multipotenti differenziate verso la linea
linfoide o la linea mieloide;
• Subito dopo si trovano i progenitori commissionati verso l’eritropoiesi, la megariocitopoiesi e la
granulocitopoiesi;
• Infine troviamo i precursori differenziati che protrano proliferare e/o maturare verso le cellule
mature.
N.B. Solo a seguito dell’introduzione di tecnologie recenti come la citofluorimetria è stato possibile
riconoscere cellule staminali multi e pluripotenti; un tempo infatti, era possibile riconoscere
secondo la loro morfologia esclusivamente le cellule mature e i precursori.
[n.d.s.: il professore ribadisce il concetto delle varie linee differenziative basandosi sullo schema
gerarchico dell’emopoiesi, presente nella pagina precedente della sbobina, ribadendo la grande
utilità della citofluorimetria].
In sintesi:
EMOPIESI (IL SISTEMA EMOPOIETICO)
1. CELLULE STAMINALI PLURIPOTENTI INDIFFERENZIATE E MULTIPOTENTI DIFFERENZIATE PER
MIELOPOIESI E LINFOPOIESI
2. PROGENITORI COMMISSIONATI CHE PROLIFERANO E MATURANO
3. PRECURSORI CHE PROLIFERANO E MATURANO OPPURE POSSONO SOLTANTO MATURARE.

L’intero sistema dell’emopoiesi è basato sull’esistenza di cellule staminali che devono

automantenersi. La teoria più accreditata prevede che una cellula staminale dia origine a due
cellule figlie, di cui una rimpiazzerà la cellula madre e permetterà l’automantenimento di questo
pool, mentre l’altra prenderà la via differenziativa e di commissionamento.
Quindi, per definizione, le cellule staminali:
· sono le cellule più indifferenziate o che comunque presentano ancora caratteristiche di
automantenimento;
· hanno caratteristiche di pluripotenzialità;
· hanno capacità di rigenerare tessuti e organi dopo trapianto.
Il trapianto di midollo osseo è un’infusione di cellule staminali (pertanto non è un atto chirurgico)
che necessita dapprima di ablare (distruggere) per via farmacologica, in seguito a chemioterapia e
terapia mielo-ablativa, il midollo osseo interessato da patologia neoplastica, per poi poter
infondere cellule libere dalla malattia che abbiano attività emopoietica.
Il riconoscimento delle cellule staminali, necessario a tale forma di terapia, avviene tramite la
citofluorimetria. Le cellule staminali e i progenitori commissionati si identificano in base alla
espressione di antigeni sulla loro superficie. Il marcatore fondamentale presente sulle cellule
staminali multipotenti e pluripotenti è l’antigene CD34, utilizzato per la quantificazione,
l’isolamento e la manipolazione delle cellule staminali emopoietiche umane. Tramite la
citofluorimetria sappiamo che:
· Le cellule staminali più indifferenziate sono CD34+ e CD38- ;
· Le cellule staminali che hanno subito un primo differenziamento sono CD34+ e CD38+.
Queste cellule staminali CD34+ e CD38+/- si trovano:
•1-3% nel midollo osseo
•0.01-0.1% nel sangue periferico: questo ha permesso l’evoluzione del trapianto del midollo
osseo, che permette la raccolta delle cellule per via ambulatoriale e un trapianto autologo.
•0.1-0.4% nel cordone ombelicale.