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NEOPLASIEDEI TESSUTI MOLLI vedi 2 ptsbob linfoma di

hodgkin
Sono una famiglia di neoplasie che prende origine dal compartimento extrascheletriconon epiteliale:
-tessuto fibroso
Derivazione ectodermica
-tessuto adiposo
-tessuto muscolare (liscio e striato)
-vasi (ematici e linfatici)

I tessuti molli sono tutte le componenti differenziate del mesenchima quindi tutti quei tessuti che
compongono lo stroma dei vari parenchimi o che esistono in quanto tali a formare degli organi con
particolari funzioni; non tutti gli organi hanno nella quota epiteliale la quota funzionale.

Derivazione neuroectodermica

-sistema nervoso periferico

Primaryneuroectodermaltumors (PNET ): in realtà originano da una cellula staminale mesenchimale che


si differenziano in senso neurale. Non bisogna confondere i tumori neuroendrochini con quelli di origine
neuroectodermica di origine dai tessuti molli.

Distinguiamo neoplasie:
BENIGNE
MALIGNE
MALIGNITA’ INTERMEDIA: (anche i tumori ovarici sono a malignità intermedia) cioè hanno caratteri
biologici di benignità e manifestazioni cliniche di malignità.
Hanno una incidenza molto bassa (anche la mortalità è bassa di conseguenza). Sono estremamente rare
nell’adulto ma non per questo devono essere neglette; esse sono tanto rare nell’adulto quanto
frequenti nell’età pediatrica (i tumori dei tessuti molli, dopo le leucemie e i linfomi, rappresentano, in
età pediatrica, la seconda categoria di tumori più frequenti).

CARATTERISTICHE COMUNI

-Maligni rari
-Istogenesi comune (mesenchimale)sia per i tessuti molli che per l’osso.
-Ubiquitarie (arti, mediastino, retroperitoneo)
-Superficiali o profondi (suddivisione chirurgica in base alla facilità di aggressione da parte del chirurgo)
-Grande variabilità riguardo al SESSO e alla ETA’ secondo le varie forme istologiche.
I LEIOMIOSARCOMI e i GIST sono i più frequenti tumori dei tessuti molli a carico dell’apparato GE
mentre negli arti troviamo prevalentemente dei SARCOMI A CELLULE FUSATE o LIPOSARCOMI (si
riscontrano anche nel retroperitoneo).
La diagnosi è istopatologia e quando possibile è importante fare una diagnosi di istotipo (questo è
importante perché istotipi diversi sono correlati a prognosi diverse e quindi ad approcci terapeutici
diversi).
Per la definizione di una diagnosi ci aiuta la morfologia e dove la morfologia non è sufficiente
l’immunoistochimica (questo è un punto di contatto con le neoplasie ematologiche cioè la morfologia in
questi tumori ci aiuta fino ad un certo punto).

VARIABILITA’
Biologia
Topografia
Epidemiologia (sesso, età)
Istologia (forme miste)
Immunoistochimica
DA DOVE DERIVANO QUESTE NEOPLASIE?
Bisogna innanzitutto chiarire un concetto molto importante: un rabdomiosarcoma, un liposarcoma o un
osteosarcoma sono differenti nella differenziazione che le componenti neoplastiche intraprendono ma
quasi certamente non sono differenti per quanto riguarda la controparte normale da cui originano: UNA
NEOPLASIA MESENCHIMALE, ORIGINA DA CELLULE MESENCHIMALI STAMINALI; queste cellule poi
possono non differenziare oppure possono mantenere un programma differenziativo; questo è molto
importante per due motivi:
• Ci consente di capire meglio le somiglianze tra diversi sarcomi
• Perché ci fa capire il perché oggi si sta puntando molto, in termini di ricerca, sulle cosiddette
terapie differenziative(cioè aiutare una neoplasia scarsamente differenziata a maturare verso un
determinato fenotipo o a perdere uno e acquisirne un altro perché magari quell’altro ha una
prognosi nettamente più favorevole).
COSA SONO LE CELLULE STAMINALI MESENCHIMALI?
Sono delle quote mesenchimali caratterizzate dalla possibilità di differenziarsi verso tutte le linee
stromali per es. adipociti, cellule muscolari, cellule cartilaginee, osteoblasti, fibroblasti, endoteli, sotto
appropriate pressioni (fattori di crescita ad es. la vit.D o il calcio per la differenziazione di queste cellule
in osteoblasti).
Dove risiedono queste cellule? Ogni parenchima oltre ad avere le sue quote staminali funzionali ha
queste cellule staminali mesenchimali. Fisicamente, nel M.O., corrispondono alle cellule avventiziali
reticolari del midollo (dette cellule subendoteliali del midollo), nel rene sono le cellule mesangiali
(costituiscono l’impalcatura stromale del glomerulo stesso), nel fegato (anche qui localizzati in sede
subendoteliale) sono cellule di Ito. Le cellule staminali mesenchimali delle varie sedi possono andare in
contro a neoplasie mesenchimali. Pensare che l’angiosarcoma origini dagli endoteliociti è sbagliato.
Esse si trovano quindi in sede subendoteliale; laddove non siano presenti queste cellule localizzate in
sede sub endoteliale troveremo i periciti. I periciti sono distribuiti ovunque, nel contesto di quei vasi che
hanno la componente avventiziale pericitaria altro non sono che cellule staminali mesenchimali (non
tutti i periciti lo sono ma una grande quota lo è).

1)COSA CI STANNO A FARE QUESTE CELLULE STAMINALI MESENCHIMALI?


2)CHE FUNZIONE HANNO?

1)Quando un parenchima va in contro ad un insulto (traumatico, tossico, immunologico etc…), se quel


parenchima ha una componente epiteliale questa tenderà a rigenerare; la rigenerazione delle
componenti epiteliali è sempre accompagnata anche da un tentativo di rigenerazione delle quote
mesenchimali (a partire dalle quote staminali mesenchimali). Queste cellule staminali mesenchimali
hanno un potenziale maggiore rispetto alle staminali epiteliali in termini di espansione (si espandono
con più facilità e in maniera più abbondante rispetto a quelle epiteliali)questo ci fa comprendere il
perché la rigenerazione epiteliali non riesca a stare dietro ad un insulto a carico dell’organo mentre le
quote stromali si e come esito avremo la perdita delle componenti epiteliali a favore di quelle stromali
quindi FIBROSI.

2)In condizione di omeostasi fanno da cellule subendoteliali (cellule cosiddette murali cioè quelle cellule
che sintetizzanola membrana basale degli endoteliociti)cioè in una parola fanno da pericitiregolano la
contrattilità vascolare, regolano le giunzioni tra gli endoteliociti e ne sintetizzano la membrana basale e
soprattutto regolano l’angiogenesi. All’immagine possiamo notare che le cellule endoteliali sono
marcate con CD34 e sono rosse mentre le cellule mesenchimali, in verde, sono marcate con il CD146 che
appunto è un marcatore di cellule staminali mesenchimali.

Altri marcatori per queste cellule staminali sono il CD90, CD99 (si ritrova anche nel sarcoma di Erwing) e
poi dei marcatori funzionali dei periciti cioè l’actina muscolo liscio (α-SMA) che a sua volta è anche
marcatore per il muscolo liscio, altro marcatore dei periciti è il Neuroglicano 2 (NG2), poi esprimono
anche recettori tirosinchinasici quali il PDGFRβ (l’α l’abbiamo trovato nei GIST).

NEOPLASIE MALIGNE (CARATTERISTICHE)


-Insensibilità a segnali di crescita inibitori
-Evasione dall’apoptosi
-Capacità replicativa illimitataFattori proangiogenici che lo stesso clone neoplastico produce
-Neo-angiogenesi (importante)TAM (TUMOR ASSOCIATED MACROFAGE)
-Invasione e metastasi. Mastociti

ASSIOMA: una neoplasia non è maligna se non ha la capacità di invadere i tessuti adiacenti e di
metastatizzare.

NEOPLASIE MALIGNE EPITELIALI

Lesione pre-neoplasticaLesione pre-malignaLesione maligna

NEOPLASIE MALIGNE STROMALI

MSC normaleTraslocazione* SarcomaQUI NON ABBIAMO NE’ LESIONI PRE-


NEOPLASTICHENE’ LESIONI PRE-MALIGNE

Se all’esame chiede qual è la lesione benigna del LEIOMIOSARCOMA questa non è il LEIOMIOMA; la
patogenesi è tale che si passa molto spesso da una cellula staminale mesenchimale normale al fenotipo
maligno (anche per un singolo evento citogenetico*)>>cosa che è impossibile immaginare per le
neoplasie epiteliali.
La maggior parte degli eventi che portano all’acquisizione di un fenotipo maligno sono: alterazioni di
geni che sono più che oncosoppressori, sono dei guardiani del fato cellulare (p53 ed RB: sono i fattori
chiave nel garantire la possibilità apoptotica e la regolazione del ciclo cellulare). p53 ed RB sono
coinvolti, infatti, in moltissimi sarcomi e soprattutto possono essere i singoli eventi citogenetici legati
all’acquisizione del fenotipo come ad esempio quello degli OSTEOSARCOMI.

QUINDI LE ALTERAZIONI CITOGENETICHE PER LA FORMAZIONE DI UN SARCOMA OPPURE DI UNA


NEOPLASIA EMATOLOGICA SONO SOVRAPPONIBILI BASTA CIOE’ UNA SINGOLA MUTAZIONE PER
L’ACQUISIZIONE DEL FENOTIPO NEOPLASTICO.

L’indagine necessaria al patologo per andare a valutare alterazioni citogenetiche (traslocazioni,


amplificazioni, delezioni) è la FISH (Ibridazione In Situ a Fluorescenza) che può avere oltre che un ruolo
diagnostico anche un ruolo prognostico.
Per quanto riguarda l’approccio alle masse deitumori dei tessuti molli la diagnostica macroscopica è di
scarso valore (spesso) cioè NON ESISTONO SEGNI OBIETTIVI AFFIDABILI IN GRADO DI POTERCI FAR
DISCRIMINARE LE MASSE BENIGNE DA QUELLE MALIGNE.

DIAGNOSI ISTOPATOLOGICAe/o
CITOLOGICA
La citologia per agoaspirazionela menzioniamo per il fatto che è una procedura poco invasiva però ha
delle limitazioni: è confinabile a quelle lesioni che possono essere raggiunte da una metodica di tipo
agoaspirativo (alcune sedi sono di difficile accesso) di contro può evitare delle procedure chirurgiche
molto invasive avendo carattere informativo (per es. il prelievo citologico di una massa retroperitoneale)
preferibile rispetto ad una laparotomia esplorativa. La citologia per agoaspirazione ha dei contro
importanti che rendono questa metodica obbiettivamente problematica: queste neoplasie di cui stiamo
parlando, quando sono maligne, sono molto prone alla metastatizzazione e una metodica di tipo
agoaspirativo ne favorisce la disseminazione neoplastica; formulare un giudizio diagnostico sull’istologia
a volte è difficile sulla citologia può essere impossibile. Vale la pena allora farla? Quando possibile SI
L’agobiopsia ,diversa dalla citologica aspirativa prevede proprio la bioptizzazione del tessuto e quindi un
analisi istologica però anche qui abbiamo dei contro: è meno semplice della citologia agoaspirativa però
rappresenta il gold standard per quelle patologie poco accessibili alla chirurgia e alla biopsia
escissionale: la biopsia escissionale deve essere operata in elezione quando dinanzi ad una massa per la
quale si sospetta una neoplasia dei tessuti molli che abbia un diametroinferiore a 3cm (le biopsie
escissionali vanno fatte sempre quando la massa è <3cm), perché da un lato abbiamo l’optimum per la
diagnosi (istopatologica) dall’altro stiamo potenzialmente facendo un intervento curativo; nelle masse
più grandi invece la biopsia è quasi sempre incisionale.

APPROCCIO AD UNA MASSA DEI TESSUTI MOLLI

È un approccio combinato che integra: dati di tipo clinico, di imaging…etc…


1)Una massa per es. può essere piccola, superficiale, mobile, di consistenza molle o cistica (questa
prevede un approccio di un certo tipo) mentre….

2)….. una massa più grande, profonda, con caratteristiche di fissità rispetto ai piani circostanti con
consistenza dura richiede un altro tipo di approccio.

1)Se ha dimensioni sotto i 5cm potrebbe essere una massa benigna e queste caratteristiche sono
facilmente verificate dall’esame clinico con l’integrazione dell’imaging (non esiste indagine migliore
dell’ecografia e della TAC per accertare la consistenza cistica di una lesione per es)>> in questo caso si
effettua la biopsia escissionale>>conferma diagnostica>>eventuale follow up.
2)In primis esiste un sospetto di una neoplasia maligna dei tessuti molli ad es. un sarcoma(perché più
grande della prima): anche qui l’approccio è combinato…la prima cosa da fare è la stadiazione (è una
stadiazione preventiva) e quindi andare a valutare le principali sedi di metastasi quali i polmoni, le ossa e
dopodiché l’agobiopsia (la biopsia in questo caso si effettua dopo la stadiazione perché se c’è una
metastasi polmonare si va a bioptizzare quella piuttosto che la massa primitiva che magari non è
raggiungibile dall’agobiopsia…quello descritto adesso lo si fa quindi solo per quelle neoplasie che sono si
grandi ma che allo stesso tempo non sono raggiungibili dall’agobiopsia per questo è meglio fare
l’agobiopsia nel contesto della metastasi perché, a seconda di dove si localizza la metastasi, magari è più
facile raggiungerla per effettuare l’agobiopsia.

Prima di effettuare l’intervento chirurgico bisogna prima mettere in conto alcune variabili che sono di
pertinenza squisitamente clinica ma che devono essere presenti tra le informazioni che giungono al
patologo ossia: la dimensione della massa in esame, la sede (una massa sottocutanea è più facilmente
aggredibile rispetto ad una massa contenuta tra i fasci muscolari), i rapporti con i tessuti circostanti (un
piano di clivaggio netto rispetto ai tessuti circostanti mi propende verso una neoplasia benigna rispetto
ad un piano di clivaggio non identificabile) che si correla alla mobilità rispetto ai tessuti circostanti, se
c’è impotenza funzionale (non si intende solo la mobilità di un arto ma anche per es. la compressione
linfatica).

STAGING (STADIO)
È il principale fattore prognostico di queste neoplasie (così come per tutte le altre neoplasie).
Lo stadio si basa su: dimensioni
presenza/assenza di metastasi linfonodali o a distanza
se c’è o meno infiltrazione per contiguità (cioè i rapporti della massa rispetto si tessuti
circostanti).
Altriimportantifattoriprognostici sono: l’accessibilità chirurgica (nel caso della massa singola) e la durata
dei sintomi/segni(la comparsa di una massa in breve tempo è certamente molto più preoccupante
rispetto ad una massa che cresce progressivamente).
Lo stadio è il più importante fattore prognostico perchédetermina l’atteggiamento dal punto di vista
pratico-terapeutico infatti stadi precoci possono avere un approccio soltanto chirurgico oppure
chirurgico/radioterapico e stadi più avanzati hanno certamente la necessità di un approccio combinato.
Esiste un approccio terapeutico per quanto riguarda i sarcomi del braccio dove viene isolata la
circolazione dell’arto da quella sistemica e l’arto viene sottoposto ad una chemioterapia che circola
esclusivamente nell’arto isolato e non nel contesto dell’organismo (cmq rispondono molto male ad
approcci di tipo chemioterapico).

POSSIAMO AFFERMARE CHE LO STADIO E’ IN FUNZIONE DELLA DIMENSIONE

VALUTAZIONE MACROSCOPICA
• Dimensioni (<5 cm pT1, >pT2)
• Consistenza (molle, dura, soffice o eterogenea)
• Capsula o pseudo-capsula (è una reazione stromale periferica della neoplasia che sta
infiltrando)

• Calcificazioni

• Necrosifenomeni degenerativi

• Emorragie
Nessuno di questi elementi ci permette di fare una d.d. tra
SARCOMAe NEOPLASIA BENIGNA

Atipie cellulari
Grado di differenziazione
del tessuto
Assieme allo STADIO il fattore prognostico più importante è il GRADING (grading istologico e grading
citologico)

Sono strettamente correlati in quanto un grado citologico elevato (con elementi molto atipici con alto
grado di anaplasia) è una neoplasia che avrà un grado istologico alto. Viene utilizzato più il grading
istologico.

Grading istologico (da I a III)


• Grado di cellularità (significa “quanto una neoplasia è cellulata”)>> sono molto abbondanti le
aree di matrice extracellulare o sono molto abbondanti le cellule? Per esempio nei tumori
mixoidi la matrice può essere davvero cospicuo con le cellule sparse qua e la e cmq poche.

• Pleomorfismo o anaplasia cellulare (grading citologico)>> è difficile definire il grado citologico


di una cellula stromale mentre è più semplice per una cellula epiteliale (perché non possiamo
paragonarlo alla loro controparte normale perché questa è sconosciuta)>> quindi, in generale,
se troviamo cellule con nuclei molto grandi, una cromatina poco addensata o ipercromatica (è
lo stesso), multinucleate,oppure cellule molto piccole simili a linfociti (tutti questi sono
elementi che ci fanno definire quelle cellule come francamente anaplastiche.

• Attività mitotica (frequenza e presenza di mitosi atipiche): questo parametro ha un enorme


peso per quanto riguarda il grading istologico; il numero di mitosi nei tumori stromali ha una
grande importanza perché riflette molto bene la capacità progressiva della neoplasia;

• Grado di necrosi (aree di necrosi sono associate ad un più alto indice proliferativo e questo le
inserisce in un grado più alto)

• Tipo Crescita(espansiva o infiltrante) non è sinonimo di neoplasie benigne

Ad esempio c’è il CARCINOMA MIDOLLARE DELLA MAMMELA che ha una crescita espansiva.

• Quota di matrice mucoide (detto anche mixoide) o collagene: la cellularità è funzione di


quanta matrice è presente; a secondo se la matrice è mixoide o colla genica l’aggressività
cambia.

• Emorragie e calcificazioni
(falsa categoria di neoplasie)

TUMORI MIXOIDI
Il termine mixoide non è una caratteristica differenziativa delle cellule mesenchimali ma si riferisce al
fatto che le neoplasie stromali possono presentarsi, come comune fattore, con uno stroma più o meno
abbondante caratterizzato da una matrice extracellulare di natura mixoide ricca in proteogliani,
glicosaminogliacani (sono componenti non strutturali della matrice) molto idratati e dà un aspetto
caratteristico in cui le cellule sono rade (cellularità piuttosto bassa). Tutte le neoplasie stromali dei
tessuti molli che presentano uno stroma mixoide prominente rientrano nella dizione di TUMORI
MIXOIDI.

MIXOMA
Neoplasia benigna dei tessuti molli caratterizzata da una proliferazione di natura fibroblastica
talmente abbondante nella deposizione di matrice extracellulare di tipo mixoide che gli fa acquisire il
nome di mixoma. Esso è composto da cellule fusate o stellate immerse in una matrice mucoide che dà
un aspetto

gelatinoso alla macroscopia ma anche all’istopatologia (la


matrice mixoide infatti è trasparente e conferisce un aspetto chiaro alla neoplasia). Macroscopicamente
possiamo dire che i tumori dei tessuti molli possono presentarsi come masse di consistenza gelatinosa e
avere delle caratteristiche mixoidi ma non essere necessariamente dei mixomi. Visto che un rate
proliferativo elevato è associato ad una maggiore aggressività della neoplasia si possono identificare
delle varianti mixoidi di alcune neoplasie stromali maligne per es alcuni sarcomi con una migliore
evoluzione (sono cmq delle neoplasie maligne e quindi hanno prognosi sfavorevole).

I tumori mixoidi sono pleomorfi infatti distinguiamo:

TUMORI MIXOIDI A CELLULE EPITELIOIDI:


ha un aspetto francamente ghiandolare (cioè
pseudoghiandolare); sono osservabili dei setti. Dalla morfologia è impossibile fare diagnosi perciò
bisogna ricorrere all’immunoistochimica. Bisogna quindi andare a valutare il marcatore CK
(citocheratina) vs il marcatoreVIMENTINA. Per esempio questa formazione è CK+, questo però non vuol
dire che possiamo escludere una neoplasia stromale, perché esiste una neoplasia stromale dei tessuti
molli che si inquadra come CK+ ed è il SARCOMA SINOVIALE. Se invece è CK- possono essere tante altre
neoplasie come LEIOMIOSARCOMI, RABDOMIOSARCOMI quindi in questo caso ci aiuteranno i
marcatori muscolari come la desmina o l’actina muscolo liscio (α-MSA) oppure la proteina S100
(proteina di differenziazione sia neuronale che mesenchimale); in questo caso (CK-) bisogna inserire la
neoplasia in d.d. anche con il MELANOMA (il melanoma entra in diagnostica differenziale con quasi tutti
i tumori stromali); infatti il melanoma è S100+, VIMENTINA+ (sia per il melanoma a cellule fusate sia per
quello epitelioide). HMB45 e il MELAN-A( è un anticorpo monoclonale) sono marcatori specifici del
melanoma (bisogna conoscerli).
Se né la CK è positiva né la VIMENTINAè positiva probabilmente non siamo davanti ad una neoplasia dei
tessuti molli ma possiamo trovarci dinanzi ad una NEOPLASIA NEUROENDOCRINA (anche questi vanno
in d.d.) poco differenziata tanto da avere perso la CK.

La presentazione più frequente è quella a CELLULE FUSATE :


l’aspetto tipico delle cellule mesenchimali è quello
delle cellule fusate. Dinanzi a questo aspetto possiamo escludere subito delle neoplasie epiteliali (anche
se dobbiamo ricordare la transizione epitelio-mesenchimale che è quella condizione per cui le cellule
epiteliali acquisiscono caratteristiche di cellule mesenchimali); una neoplasia che si localizza nei tessuti
molli e che presenti un aspetto a cellule fusate la d.d. è da un lato più semplice però potrebbe essere
una neoplasia epiteliale che ha fatto transizione epitelio-mesenchimale che ha metastatizzato in un
tessuto molle e abbia acquisito aspetto a cellule fusate (anche qui la CK è un marcatore che è bene
testare)>> per es. può essere il sarcoma sinoviale con aspetto a cellule fusate oppure può essere un
CARCINOMA SARCOMATOIDE (cioè quel carcinoma che ha acquisito caratteristiche mesenchimali)
può anche esprimere marcatori
mesenchimali
Presentazione a CELLULE ROTONDE:

è molto simile al linfoma o ad una leucemia (queste


cellule sono morfologicamente simili ai linfociti proprio perché sono piccole e rotonde) e pensando che i
linfomi e le leucemie possono localizzarsi ovunque allora qui la d.d. è importantissima (altri tumori
possono presentarsi con piccole cellule come i GIST, il MICROCITOMA POLMONARE e in generale i
TUMORI NEUROENDOCRINI).
Per le neoplasie caratterizzate da piccole cellule rotondi vanno in d.d. tutti i seguenti tumori (vedi foto
qui sotto).
Presentazione a CELLULE PLEOMORFE:

hanno vario grado di anaplasia; nello stesso tessuto


abbiamo aspetti diversi (cellule piccole, cellule grandi, cellule fusate, cellule epiteliodi, cellule
plurinucleate etc…); ciò che ci preoccupa in queste neoplasie scarsamente differenziati è che il tumore
abbia perso quei marcatori necessari per fare la diagnosi (hanno elevato rate proliferativo).
La componente maligna dei sarcomi infiltra sia per contiguità sia a distanza (metastatizzano
prevalentemente per via ematologica)>> sono formazione riccamente vascolarizzate e inoltre
metastatizzano in fretta perché le cellule mesenchimali non hanno vincoli di inibizione di crescita (come
abbiamo visto per quelli epiteliali) >> i rapporti intercellulari, nei mesenchimi, sono poco vincolanti
(caderine: molecole di adesione intercellulare). Le sedi di metastasi sono il polmone, le ossa, SNC etc…

Il fibroistiocitoma maligno è una categoria basket (cestino): al suo interno vengono, infatti, inclusi tutti i
sarcomi indifferenziati mentre in quelli in cui è riconoscibile un differenziamento speciale avremo il
liposarcoma, il leiomiosarcoma, il fibrosarcoma e il sarcoma sinoviale; in questo elenco (dei sarcomi più
frequenti dell’età adulta) non è incluso il Rabdomiosarcoma perché nell’adulto sono rarissimi.

TUMORI A DIFFERENZIAZIONE ADIPOSA


La dizione di “tumore adiposo” è sbagliata, perché se c’è un sarcoma che differenzia in senso adiposo
allora li chiameremo SARCOMI ADIPOGENICI (oppure “tumori stromali benigni/maligni adipogenici)>>
cioè che formano tessuto adiposo.
Possono essere suddivisi in:
• BENIGNI: lipomi e forme miste, ibernoma
• BORDERLINE: lipoblastoma, lipomatosi (è una sindrome caratterizzata da numerosi lipomi)
• MALIGNI: liposarcoma (mixoide, ben differenziato, a cellule rotonde, pleomorfo)
BENIGNI
-lipomi propriamente detti
-forme miste (fibrolipomi, miolipomi, angiolipomi, angiomiolipomi)>>l’acquisizione del fenotipo
neoplastico da parte della cellula staminale mesenchimale può coinvolgere diverse componenti
differenziative.
-ibernomi (a carico del tessuto adiposo bruno dell’età neonatale).
BORDERLINE (a malignità incerta)
-lipoblastoma (è composta da lipoblasti, elementi che caratterizzano anche i liposarcomi)
-lipomatosi (ha un comportamento maligno nonostante biologicamente non lo sia)>>neoplasie multiple
MALIGNI
-liposarcoma

LIPOMA
DEFINIZIONE: neoplasia stromale benigna a differenziazione adiposainfatti le caratteristiche di
benignità che mostra sono: è localizzato, può essere presente una pseudocapsula, e soprattutto dà
origine ad untessuto adiposo maturo (con veri e propri adipociti); possono localizzarsi ovunque.

MACRO

Appaiono come delle masse usualmente tondeggianti con una


superficie generalmente liscia (di facile clivaggio rispetto ai tessuti circostanti), possono presentare una
capsula (non continua) ed essere incorporati nel contesto della parete di un viscere (in questo caso può
comprimere organi circostanti, può determinare una occlusione dell’organo e quindi in questo caso può
mimare una neoplasia delle componenti epiteliali). Il tipico colorito di un lipoma è giallo e le cellule che
lo costituiscono sono poligonali
perché si schiacciano le une con le altre.
CIO’ CHE LUI VUOLE SAPERE SULLA MACRO DEI LIPOMI E’ SCRITTO QUI SOTTO
È quindi una neoformazione tondeggiante, con superficie spesso lobulata, può avere la presenza di una
pseudocapsula fibrosa,la superficie è liscia, il colorito giallastro, di consistenza teso-elastica. Al taglio
appare giallo-grigiastro e possono comparire dei tralci fibrosi oppure essere interamente omogeneo
(sono i tralci fibrosi a dare un aspetto lobato o lobulato al lipoma). Un lipoma di piccole dimensione (da
1cm a 5cm) non presenta generalmente aree di necrosi o di emorragia ma anche quelli più grandi
(questo perché la proliferazione degli adipocitiè assente, la massa è inerte sotto il profilo proliferativo e
metabolico e di conseguenza la richiesta metabolica sarà così scarsa che sarà impossibile determinare
una discrasia tra apporto di sangue e consumo). Sono neoformazioni che compaiono negli anni e che si
accrescono negli anni.

Il lipoma va interamente campionato cioè, quando possibile, un piccolo lipoma, lo si include tutto
mentre quando il lipoma è grande si cerca di prelevare diverse porzioni rappresentative della
neoplasia,PERCHE’?
Perché possiamo trovarci dinanzi ad un liposarcoma ben differenziato.
ASPETTO NORMALE DELL’ADIPOCITA: grande e singolo vacuolo adiposo citoplasmatico che disloca il
resto del citoplasma e del nucleo confinandoli alla porzione adiacente alla membrana (tant’è che il
nucleo lo si cerca nel contesto della membrana), mentre il LIPOBLASTO ha dei nuclei evidenti e a
differenza degli adipociti maturi presenta più vacuolizzazioni spesso piccole.
LIPOSARCOMA
DEFINIZIONE: neoplasie stromale maligna a differenziazione adiposa.
Il lipoma va in diagnosi differenziale con il LIPOSARCOMA:
MACRO (LIPOSARCOMA)
• ha dimensioni elevate (>5cm)
• superficie liscia (come i lipomi), spesso multilobulato;
• colore: giallo o grigiastro (più grigiastro che giallo) ed opaco;
• consistenza: nei liposarcomi ben differenziati è simile a quella dei lipomi (teso-elastica) mentre
in quelli meno differenziati è molle-elastica; in quelli pleomorfi può essere duro-elastica (la
consistenza aumentata generalmente si associa ad una natura maligna della lesione);
• al taglio il tessuto è più compatto, meno traslucido e possono essere presenti segni di emorragia
o di necrosi;
• localizzati in sede superficiale o in sede profonda (questa distinzione è prognosticamente
rilevante)>> le sedi profonde hanno una prognosi sfavorevole.
MICRO
Sono caratterizzati dalla formazione di un tessuto mesenchimale con segni di differenziazione
adipocitaria e a seconda del loro grado di differenziazione può esserci un tessuto adiposo maturo
oppure può mancare questo tessuto adiposo maturo però è certo che sono SEMPRE presenti cellule
neoplastiche assimilabili a LIPOBLASTI; essi sono caratterizzati dall’espressione del marcatore
mesenchimale e neuroectodermico S100.

FATTORI PROGNOSTICI
Grado di differenziazione (un liposarcoma ben differenziato avrà certamente una prognosi più
favorevole ma è sempre una neoplasia maligna mesenchimale);
una cellularità bassa e la presenza di una matrice mixoide può rappresentare un elemento prognostico
favorevole mentre un liposarcoma pleomorfo (cioè che rientra nella categoria dei tumori dei tessuti
molli a cellule pleomorfe) avremo un atteggiamento proliferativo molto più aggressivo con prognosi
sfavorevole.

I liposarcomi che insorgono in sede retroperitoneale hanno una prognosi più


sfavorevole sia per la sede in cui si trovano (poco aggredibili chirurgicamente) sia perché solitamente
risultano più aggressivi.

LIPOBLASTI
Notiamo adipociti maturi frammisti a lipoblasti; i
lipoblasti appaiono come cellule di piccola taglia
rispetto agli adipociti maturi; sono presenti
vacuoli adiposi di solito multipli e di piccole
dimensioni; il nucleo è presente e non è
dislocato completamente in periferia della cellula
ma mantiene una posizione centrale o
paracentrale e una morfologia indentata
(irregolare: vedi frecce)>>è la presenza dei
multipli vacuoli a determinare questa morfologia
del nucleo.
I lipoblasti possono trovarsi o nel contesto di un tessuto adiposo ben differenziato oppure nel contesto
di un tessuto mesenchimale di altra natura (es fibroso, mixoide); è importante trovarli i lipoblasti perché
se troviamo lipoblasti nel contesto di una formazione mesenchimale allora potremo chiamarla
liposarcoma (i lipoblasti devono avere caratteristiche di atipia tra cui cromatina de convoluta, con
nucleoli evidenti).

Ricordiamo che esistono anche il LIPOSARCOMA MIXOIDE (cioè caratterizzato da stroma mixoide), il
LIPOSARCOMA A CELLULE ROTONDE ETC…

Il liposarcoma è una neoplasia che origina dalle cellule staminali mesenchimali quindi non ci stupiremmo
se nel suo contesto trovassimo cartilagine o tessuto osseo (avremo quindi un liposarcoma con
metaplasia ossea o con metaplasia condroide), quindi sarà il clone che ha una spetto francamente
maligno a dirci che neoplasia sarà (cioè è il clone con maggiore atipia che ci farà fare diagnosi).

TUMORI A DIFFERENZIAZIONE MUSCOLARE LISCIA


• BENIGNI: leiomiomi (utero, apparato G.I., superficiali)>>molto più frequenti dei maligni
• MALIGNI: leiomiosarcoma

LEIOMIOMI
MACRO
• Dimensioni: variabili; da molto piccoli <1cm a voluminosi >5cm
• Morfologia: tondeggiante o ovalare
• Superficie: liscia o lobulare
• Consistenza: duro-elastica
• Margini: ben distinti dai tessuti circostanti (sebbene non sia presente una capsula)
• Al taglio: abbiamo un tessuto cavernoso con aspetto grigiastro - roseo (possiamo notare dei
tralci sclerotici che ne sepimentano la lesione stessa).
MICRO
• È caratterizzata dalla proliferazione di cellule fusate con citoplasmi eosinofili, nuclei longitudinali
che si estendono per circa 1/3 della cellula;
• I fasci di cellule sono ordinati (cioè i fasci muscolari non si intrecciano tra loro)>> si riesce ad
identificare un orientamento prevalente dei fasci;
• Immunoistochimica: actina muscolo liscio (α-MSA)
• Ha un basso rate proliferativo (<5mitosi/50 campi a forte ingrandimento) ma questo non è vero
per i leiomiomi di tipo ginecologico i quali derivano da un mesenchima funzionale e proprio per
questo hanno una maggiore capacità proliferativa (è grave utilizzare degli anticoncezionali
durante la crescita di queste neoplasie perché non fanno altro che aumentare il rate
proliferativo).

LEIOMIOSARCOMI
• Sono tumori dell’età adulta;
• Maligni;
• Meno incidenti dell’istiocitofibroma maligno e dei liposarcomi
• Possono essere ben differenziati però già macroscopicamente hanno dei segni di malignità
(necrosi ed emorragia);
• Le dimensioni (>5cm) e la sede (profonda) sono fattori prognostici sfavorevoli;
• Le cellule che li compongono non sono tanto diverse da quelle dei leiomiomi ma sono soltanto
più atipiche;
• Numero di mitosi: >10 mitosi/campo microscopico (non per 50 campi come il leiomioma);
• Actina e desmina positivi (lo stesso per i leiomiomi);
• Orientamento delle fibre: si intersecano tra loro in maniera cospicua e disordinata (formano
degli angoli acuti)>> caratteristica tipica;

TUMORI A DIFFERENZIAZIONE MUSCOLARE SCHELETRICA

• BENIGNI: rabdomiomi (+ rari dei maligni!!!) Cardiaci ed extracardiaci


• MALIGNI: rabdomiosarcoma

Le cellule spesso contengono dei vacuoli di glicogeno (caratteristica tipica delle neoplasie con
differenziamento muscolare scheletrico); le cellule ben differenziate (in senso muscolare scheletrico)
sono caratterizzate dalle classiche striature e le inclusioni cristalline citoplasmatiche tipiche del muscolo
striato.

Il rabdomiosarcoma è raro nell’adulto ma più frequente nell’età pediatrica. È costituito da cellule striate,
fusate con presenza di vacuoli intracitoplasmaticipositivI alla mioglobina (marcatore specifico); esistono
diverse varianti morfologiche con differente prognosi (pleomorfo, alveolare, botrioide, embrionale).

TESSUTO FIBROSO
Il differenziamento in senso fibroblastico di una neoplasia probabilmente, se è ben differenziata, non
sarà poi tanto differente da una neoformazione con morfologia di tralci sclerotici (fibrosi) infatti
dobbiamo chiamare FIBROMI soltanto quelle neoformazioni benigne con netta differenziazione in
senso fibroblastico (il termine fibroblasta non identifica una cellula precursore per es. del fibrocita ma è
la cellula matura del tessuto fibroso attiva nella sintesi di matrice extracellulare mentre i fibrociti sono
cellule di origine leucocitaria che sintetizzano matrice). Le neoplasie dei tessuti molli che hanno una
differenziazione fibroblastica possono essere:
-benigne: clinicamente, non sono sempre benigne in quanto queste neoplasie hanno tendenza ad
incorporarsi molto bene nel tessuto di origine e quindi possono avere carattere di peseudomalignità
nella recidiva)>> ATTEGGIAMENTO DI MALIGNITA’ LOCALE (un po’ come fa il BASALIOMA)
-intermedie(borderline): ad es. il DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS ha caratteristiche di
benignità sotto il profilo biologico, cioè dell’aspetto citoarchitetturale, e un comportamento
francamente maligno con invasione e tendenza alla metastatizzazione);
-maligni: l’unica neoplasia maligna è il FIBROSARCOMA ed è anche l’unica che ha sia caratteristiche
citoarchitetturali che cliniche di malignità.

NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE FIBROBLASTICA BENIGNE

FASCITE NODULARE
È , spesso, caratteristica dei giovani adulti che in modo “improvviso” (settimane/mesi) manifestano una
tumefazione che si ingrandisce rapidamente. Essa è superficiale (si può localizzare ai muscoli retti
dell’addome quindi, generalmente si localizzano in sedi fasciali, in questo caso aponeurosi muscolare del
tronco o degli arti), ha una consistenza elastica non mobile sui piani circostanti (è indolente) e che può
essere vista come maligna in quanto presenta un rate di crescita rapido.
DEFINIZIONE: è una proliferazione benigna di elementi mesenchimali a differenziazione fibroblastica
che sono caratterizzati da un elevato tasso proliferativo (il Ki-67 è elevato); non c’è infiltrazione locale,
non c’è la tendenza a metastatizzare (per questo è benigna). Esso, se non fosse per il rate di crescita e
per le sedi caratteristiche, lo si potrebbe scambiare per un mixoma (effettivamente la fascite nodulare
ha un ricco stroma mixoide e visto che la morfologia delle cellule proliferanti può essere anche atipica
deve andare in d.d. con altre neoplasie mixoidi anche maligne). Le cellule che compongono la neoplasia
sono semplicemente fibroblasti (forma fusata); la distribuzione delle cellule è piuttosto disordinata
oppure possiamo trovare dei cluster di cellule proliferanti intorno la vascolatura (sono lesioni riccamente
vascolarizzate).

TUMORE FIBROSO SOLITARIO


Anche questo si comporta da neoplasia benigna però le sedi, generalmente, sono sedi profonde. Le
cellule hanno una attività proliferativa più bassa rispetto alla fascite nodulare ma hanno una
caratteristica: hanno un metabolismo strettamente correlato ai fattori di crescita insulinici tant’è che
queste formazioni (soprattutto quando sono voluminose) determinano IPOGLICEMIA.
Si localizzano principalmente a livello delle sierose (anche le sedi extrapleuriche ed extraperitoneali ad
es. negli arti). Generalmente il tumore fibroso solitario non dà problematiche evolutive (nessuna
tendenza alla metastatizzazione); il tessuto che si forma è di tipo FIBROSO MATURO ricco in vasi ma con
cellule che non sono atipiche (sono fibroblasti maturi). La fibromatosi palmare/plantare è segno tipico di
tumore fibroso solitario: MALATTIA DI DUPUYTREN (è segno di fibromatosi).
La fibromatosi non è la presenza di un FIBROMA ma indica la
tendenza alla formazione di queste neoformazioni composte da cellule fusate che possono avere un
accrescimento lento ma inesorabile in multiple sedi (le sedi più colpite sono quella palmare e
plantare)>>
>> ma possono crescere anche nel contesto di un muscolo. Vengono percepite come masse profonde
quando sono intrafasciali e possono avere dimensioni molto voluminose però, biologicamente, sono
caratterizzate da una proliferazione non atipica di cellule mature con ricca matrice collagenica, bassa
attività proliferativa (quindi non è maligno da un punto di vista cito-istologico). La fibromatosi di un capo
muscolare va ad inglobare le fibre muscolari stesse (questo viene considerato come infiltrazione)>> per
questo è da considerare BORDERLINE (in quanto infiltra e circonda i fasci muscolari)>>la
disseminazione locale, infatti, è importante. La resezione chirurgica, proprio per queste caratteristiche,
avrà ampi margini allo scopo di ridurre la probabilità di recidiva.

P.S.La differenza tra il Fibroma e la Fibromatosi è: le fibromatosi possono essere multiple lesioni inoltre
la capacità di accrescimento sono completamente diverse (il fibroma è ben delimitato dalle strutture
circostanti); il fibroma è una neoformazione benigna a differenziamento fibroblastica presente come
lesione unica o multipla a caratteristica nodulare, ben distinta dal parenchima circostante e a volte
capsulata mentre la Fibromatosi è questo quadro di proliferazione multifocale, spesso, più aggressiva,
con tendenza all’infiltrazione locale…quindi sono completamente
diversi i fibromi e la fibromatosi. Mentre dal punto di
vista della differenziazione, entrambi derivano dalla
cellula staminale mesenchimale (quindi sovrapponibili).

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

DEFINIZIONE: È una neoplasia dei tessuti molli del derma.È una neoplasia che può metastatizzare;
anche questa ha una crescita inesorabile, le lesioni diventano molto voluminose (viene percepita
nell’arco di anni). È caratterizzata da una crescita, nel contesto del derma che verrà totalmente
sovvertito nella sua struttura, di una p

opolazione di cellule fusate (cellule mesenchimali a differenziazione fibroblastica) con un pattern


storiforme (quasi specifico per questa neoplasia) cioè a fasci intrecciati, anche se altre neoplasie
stromali possono mimarlo. La probabilità di invasione di questa neoplasia è elevata e in alcuni casi può
metastatizzare a distanza. Può essere anche congenito.

FIBROSARCOMA
È una neoplasia dell’anziano ed è estremamente rara. È molto improbabile che il fibroma evolvi in
fibrosarcoma (il fibrosarcoma insorge come tale). È una neoplasia ubiquitaria con pattern a cellule
fusate. Possiamo trovare forme meglio differenziate e forme meno differenziate, quindi anche qui si
applica il grading. A differenza dei fibromi e delle altre neoplasie benigne che abbiamo visto queste sono
generalmente caratterizzate dalla presenza di necrosi e di emorragia; hanno un rapido rate di
accrescimento però sono di solito circoscritti. Ciò che vale per i lipomi e i liposarcomi vale anche per i
fibromi e i fibrosarcomi cioè LA DIAGNOSTICA MACROSCOPICA PUO’ ESSERE INEFFICACE; in un
fibrosarcoma lowgrade (ben differenziato) l’aspetto può essere quello di un fibroma infatti alla macro
vediamo una neoformazione tondeggiante a margini regolari distinta dai tessuti circostanti all’interno
della quale notiamo delle sepimentazioni per tralci di sclerosi però rispetto al fibroma notiamo che la
consistenza è o molto più dura o molto molle (a causa di necrosi ed emorragia).

RICAPITOLANDO…
• Età adulta
• Tessuti connettivi superficiali e profondi
• Generalmente ad alta cellularità
• Cellule fusate
• Necrosi ed emorragie
• Ben circoscritti
• Vimentina +

TUMORI FIBROISTIOCITICI
Caratterizzati dalla presenza di cellule fusate e di cellule con morfologia istiocitaria. Di questa entità ci
interessa particolarmente l’ISTIOCITOFIBROMA MALIGNO (è la forma scarsamente differenziata o
indifferenziata di un sarcoma a cellule fusate)>>altro non è che il modo di chiamare i sarcomi dei
tessuti molli scarsamente differenziati ed è importante perché nell’adulto è il sarcoma più frequente.
È importante capire che l’istiocitofibroma maligno non è una forma particolare di neoplasia ma è un
contenitore dove rientrano liposarcomi indifferenziati, fibrosarcomi indifferenziati, leiomiosarcomi
indifferenziati, ciò deriva dal fatto che la cellula staminale mesenchimale che ha acquisito un fenotipo
neoplastico non ha differenziato oppure se aveva differenziato va in contro a sdifferenziazione. Hanno
margini infiltrativi. Il tessuto, al taglio, è compatto e può presentare aree di emorragia oppure viceversa
(di colore biancastro o grigiastro); la consistenza è molto variabile (lignea o molle-elastica). Può mimare
altre neoplasie infatti può assumere un pattern storiforme già visto nel Dermatofibrosarcoma
Protuberans. Queste neoplasie sono riccamente vascolarizzate, possono esprimere ogni marcatore
stromale o perdere l’espressione di diversi marcatori (cmq mantengono sempre l’espressione della
vimentina). In ultima analisi dobbiamo dire che la neoplasia è scarsamente differenziata o
indifferenziata.

TUMORI A DIFFERENZIAZIONE VASCOLARE

• BENIGNI: sono molto diffusi e sono gli EMANGIOMI (per la differenziazione vascolare ematica) e
LINFANGIOMI (per la differenziazione vascolare linfatica);
• BORDERLINE: EMANGIOPERICITOMA
• MALIGNI: EMANGIOSARCOMA, LINFANGIOSARCOMA

Distinguiamo emangiomi capillari ed emangiomi cavernosia seconda di quanto sia rappresentata la


vascolatura (cioè se è una vascolatura di tipo capillare con proliferazione capillare di vasi maturi, ben
formati simili a capillari oppure lacune vascolari)>> quindi nel primo caso piccoli vasi ramificati, maturi,
che possono presentare un rivestimento pericitario simili a capillari (allora in questo caso parleremo di
emangioma capillare ) mentre nel caso di lacune vascolari o di una commistione dei 2 pattern parleremo
di emangioma cavernoso.
Esistono degli emangiomi specifici come ad esempio quelli splenici.
Nel caso in cui gli emangiomi si localizzano in più parenchimi e tessuti molli allora parleremo di
ANGIOMATOSI e non è un fattore predisponente all’ANGIOSARCOMAma è semplicemente la tendenza
a formare queste neoformazioni benigne a carattere vascolare/ematico.

EMANGIOPERICITOMA: mentre l’emangioma forma, effettivamente, vasi (la componente francamente


predominante è quella endoteliale) nell’EMANGIOPERICITOMA la formazione di vasi è surrogata ad una
proliferazione delle quote pericitarie che, appunto hanno portato a ipotizzare un origine dai periciti ma
non è così (cioè in questo caso le cellule neoplastiche si differenziano in periciti).

ANGIOSARCOMI: neoplasie con tendenza alla formazione di vasi in cui le quote prominenti sono
endoteliali e si differenziano dagli angiomi perché formano dei vasi composti da cellule neoplastiche
francamente atipiche; inoltre i vasi che forma l’angiosarcoma sono, spesso, dei vasi poco funzionali che
non possiamo chiamare maturi; alcuni vasi sono totalmente sconnessi dalla circolazione e in alcune zone
può avere delle proliferazioni neoplastiche endoteliali che non formano vasi ma si aggregano in cluster,
in nidi o cordoni, tant’è che la differenziazione endoteliale può essere soltanto focale. A volte,
l’angiosarcoma, può presentarsi come una neoplasia epitelioide. Altri angiosarcomi, possono essere
meglio differenziati, però le cellule sono sempre atipiche, inoltre la tendenza a formare anche qui degli
aggregati cellulari e a formare questi endoteli disfunzionali ci fa caratterizzare quest’angiosarcoma (non
è stato chiarissimo qui !!!).
Le forme meglio differenziate di angiosarcoma possono essere conseguenti a forme di linfedema cronico
che altro non è che una predisposizione ad un danno cellulare cronico e questo ha portato a credere che
visto che il linfedema cronico caratterizzava pazienti operate per carcinoma mammario si è pensato che
gli angiosarcomi fossero una conseguenza della mastectomia proprio perché insorgevano in quelle zone
non drenate a causa della linfoadenectomia ma questo non c’entra niente. Insorge in qualsiasi sede
(anche quella superficiale infatti qui infiltra sia il derma che l’epidermide e anche l’osso sottostante
approfondendosi). La prognosi è pessima così come la risposta alla terapia.

LINFANGIOSARCOMA: è molto raro, può insorgere in qualsiasi sede, ha una prognosi pessima. È
caratterizzato da un agglomerato di vasi linfatici misti a vasi ematici e i vasi linfatici formano la quota
neoplastica (a volte sono soltanto abbozzati) e forma, a volte delle vere e propri neoformazioni cistiche
per la coalescenza di questi pseudovasi linfatici ma la cosa importante è che la presenza di emorragie nel
contesto di queste lesioni a volte le fa etichettare come angiosarcomi.
Nella diagnosi ci aiutano marcatori di endoteli linfatici per es. la PODOPLANINA 1 o lo SCAVENGER
RECEPTOR D6 .

SARCOMA SINOVIALE: è la neoplasia dei tessuti molli che si localizza usualmente nelle articolazioni che
frequentemente viene scambiata come metastasi da neoplasia epiteliale (infatti esprime marcatori
epiteliali quali ad es. la CK ed EMA); si presenta, spesso, con elementi pseudoghiandolari (questa è una
peculiarità) e vengono colpite maggiormente le grosse articolazioni.