Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

Le patologie degli arti inferiori

Patologie del sistema circolatorio:
malattie dei linfatici
Sandro Michelini
Linfologo, responsabile UOS 2 D di Degenza
e Day Hospital di Riabilitazione Vascolare 1. Introduzione
Ospedale San Giovanni Battista ACISMOM di
Roma, responsabile Ambulatorio di Angiologia Il Sistema linfatico è diffuso in tutto
l’organismo, nei distretti sia superficiali
sia profondi. In ogni distretto vengono
1. Introduzione distinti due settori anatomici e
2. Etiologia del linfedema funzionali: un sistema linfatico periferico
ed epidemiologia (iniziale) che svolge una funzione di
2.1. Stadiazione clinica riassorbimento dei fluidi che si trovano
all’esterno delle cellule (matrice
3. Diagnosi clinica interstiziale) e un sistema di conduzione
e strumentale
che svolge la funzione di trasporto dei
4. Lipedema fluidi linfatici riassorbiti verso le afferenze
5. Trattamento finali che sono rappresentate dalle
5.1. Trattamento fisico vene succlavie alla base del collo.
Il nostro organismo è costituito,
5.2. Drenaggio linfatico
dal punto di vista anatomico e
manuale
funzionale, da miliardi di unità
5.3. Drenaggio meccanico microvasculotissutali (MVT- Figura 1).
operatore-dipendente Queste, presenti in tutti i tipi di tessuto
(linforoll)
sono costituite da una componente
5.4. Pressoterapia cellulare (tipica del tessuto di
sequenziale appartenenza) e da un insieme di questi le varie sostanze nell’interstizio.
5.5. Ultrasuoni strutture vascolari e nervose; il tutto Le cellule adiacenti, a questo punto,
5.6. Onde d’urto è immerso in un ambiente che può incamerano le sostanze nutritizie
assumere in vari momenti funzionali lo necessarie per la loro sopravvivenza
5.7. Bendaggio
stato di “sol” o di “gel”. Questo ambiente e per lo svolgimento delle loro funzioni
elastocompressivo
viene definito “Matrice Interstiziale” e fino specifiche, mediante semplice ‘diffusione
5.8. Kinesiterapia a qualche anno fa veniva interpretato passiva’ o mediante processi di
5.9. Terapia occupazionale come uno spazio fisico inerte. Oggi “trasporto attivo” o micro e/o macro
6. Indumento elastico si è visto che, invece, rappresenta un pinocitosi che richiedono dispendio
definitivo vero e proprio “network biologico” in energetico. Al termine del ricambio
6.1. Tramatura grado di interfacciarsi tra le singole metabolico le cellule estromettono dal
cellule e le strutture vasculonervose loro citoplasma le sostanze prodotti del
6.2. Indosso con catabolismo cellulare stesso perché
adiacenti per consentire il massimo
“facilitatore”
dello “scambio di informazioni” tra le vengano riassorbiti dai sistemi di
7. Complicanze due componenti. All’unità MVT giunge trasporto venoso e linfatico locali. Del
7.1. Erisipela il sangue attraverso una arteriosa 100% dei fluidi che a livello dell’unità
7.2. Ulcerazioni terminale. Da questa il sangue ricco microvasculotissutale fuoriescono dai
di ossigeno e sostanze nutritizie, può, capillari arteriolari, il 90%, in condizioni
7.3. Verrucosi e pachidermia
attraverso lo ‘shunt arterioso-venulare’ normali, viene riassorbito dai capillari
7.4. Linfocele prendere la strada di ritorno nelle venule venulari. Del 10% residuo si fa carico il
8. Prevenzione o, viceversa, superando lo “sfintere sistema linfatico che raccoglie il fluido
9. I linfedemi sintomatici precapillare” può iniziare a percorrere la in eccesso a livello dei “vasi linfatici
fitta rete di anse capillari arteriolari (molto iniziali” (strutture anatomiche semplici
10. Assistenza infermieristica
permeabili) e diffondere dalla parete di costituite da un unico strato di cellule
al paziente con linfedema
11. Il ruolo del tecnico
ortopedico
endoteliali giustapposte, prive di (angolo giugulo-succlavio) non prima quantitativo di linfa prodotta localmente
membrana basale). La parete di questi di aver raccolto la linfa proveniente in quantità normali nell’unità di tempo.
vasi è permeabile alle varie sostanze da tutti i distretti sottodiaframmatici, Ne deriva che perché si instauri un
contenute negli spazi interstiziali. Più dall’emitorace sinistro, dall’arto superiore linfedema devono insorgere delle
vasi linfatici iniziali confluiscono in sinistro e dall’emicollo ed emivolto condizioni funzionali o anatomiche che
un “collettore linfatico”; questa è una sinistri. La grande vena linfatica destra impediscano il sufficiente trasporto. Tra
struttura canalicolare più complessa origina a livello di D8 dalla confluenza di le prime è sufficiente ricordare, a titolo di
costituita da una componente endoteliale un tronco toracico, un tronco brachiale e esempio, il sovraccarico funzionale del
che è circondata da una membrana un tronco cervicale; si getta infine nella sistema linfatico che si verifica in caso
basale e con sovrapposto uno strato di vena succlavia destra dopo aver raccolto di trombosi venosa profonda. Subito
cellule muscolari lisce che conferiscono la linfa proveniente dall’emitorace dopo la parziale o totale obliterazione
al vaso una capacità contrattile destro, dall’arto superiore destro e del lume trombotico del vaso venoso, il
autonoma. Inoltre, a differenza dei vasi dall’emicollo ed emivolto destri. sistema linfatico locale si fa carico del
linfatici iniziali, i collettori linfatici sono Tra le sue altre funzioni il sistema liquido interstiziale non drenato a livello
dotati di valvole (simili a quelle venose), linfatico ha un ruolo nelle difese dei capillari venulari e, entro certi limiti, la
disposte a più livelli; queste ultime immunitarie del corpo. capacità di compenso può anche essere
garantiscono la progressione dei fluidi sufficiente a un congruo drenaggio,
in senso centripeto. I collettori giungono 2. Etiologia del linfedema oltre questi si slatentizza l’edema. In
e si dipartono dai Linfonodi. Questi ed epidemiologia queste condizioni il sistema linfatico può
sono circa 600 nella specie umana e Un edema da stasi linfatica insorge arrivare a decuplicare la sua capacità di
sono presenti sia nei distretti corporei quando la capacità di trasporto linfatico trasporto nell’unità di tempo. Ma le cause
soprafasciali che sottofasciali. Disposti nel territorio anatomico interessato più frequenti di Linfedema sono quelle
in gruppi o catene, sono sempre presenti non è sufficiente a drenare l’intero anatomiche. Considerata la rara agenesia
alla radice dei quattro arti ed alla base
del collo. Svolgono una importante
funzione di difesa contro sostanze
potenzialmente dannose (tossine, virus,
batteri, parassiti, cellule neoplastiche)
che giungono al linfonodo attraverso
i collettori afferenti. L’immunità di tipo
“cellulo-mediata” che viene svolta a
livello linfonodale garantisce l’organismo
da molte situazioni potenzialmente
patogene. Dopo il transito attraverso più
stazioni linfonodali la linfa si raccoglie in
due grandi strutture finali, rappresentate
dal dotto toracico e dal grande dotto
linfatico destro. Il primo origina davanti
al soma di L2-L3 da una struttura
sacculiforme (la Cisterna Chili o del
Pequet) e si dirige verso l’alto addossato
alla colonna vertebrale. Attraverso il
diaframma a livello dello hiatus aorticus e
prosegue a livello mediastinico profondo
per gettarsi nella vena succlavia sinistra
Figura 1.

Ortopedici & Sanitari

giugno 2016 25
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valvolare dei grossi tronchi linfatici
addominali e toracici in cui la linfa, per
gravità, tende a refluire nei distretti pelvici,
genitali e degli arti inferiori, rimangono
i due grandi capitoli delle agenesie,
ipogenesie o displasie linfatiche (sia di
collettori linfatici che, più frequentemente,
di linfonodi) che sono presenti alla nascita
ed a seconda della gravità anatomica
fanno si che l’edema sia presente alla
nascita (connatali 7,6%), compaiano nella
prima decade di vita (precoci 3,8%) o,
addirittura, nella terza, quarta, quinta o
sesta decade di vita (tardivi 88,6%).
Parleremo in questi casi di linfedemi
primari, a volte a carattere eredo-familiare
(linfedemi familiari, circa il 4%) o meno
≠(linfedemi sporadici, circa il 90%) e su
base genetica, a volte legati a malattie
genetiche, come le S. Prader Willi, S. di
Klippel Trenauny, S. di Maffucci Weber,
S. di Ghoram Stout, S. di Proteus,
Figura 2.
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26 giugno 2016
Noonan, Henekam (linfedemi sindromici,
circa il 6%). I linfedemi secondari
insorgono a seguito di cause acquisite
(infezioni o infestazioni parassitarie,
chirurgia demolitiva, radioterapia,
infiammazioni linfonodali aspecifiche,
danni iatrogeni) che sconvolgono
la normale anatomia del territorio
anatomico considerato.
Tra queste le più comuni ed in
costante crescita sono le cause
chirurgiche in cui le tecniche di exeresi
della massa tumorale, per il rispetto
dei criteri di radicalità chirurgico-
oncologica, vengono associate a più
o meno estesa linfadenectomia loco-
regionale. Il tempo di insorgenza dei
linfedemi secondari è estremamente
variabile (da una due settimane a
oltre 30 anni dalla causa, chirurgica,
infettiva, traumatica o iatrogena che lo
ha determinato). I dati epidemiologici
ufficiali a livello mondiale sono
molto datati (2012); fanno capo
alle valutazioni dell’Oms che cita
300.000.000 di casi nel mondo.
2.1. Stadiazione clinica
Il linfedema può presentare più stadi
evolutivi clinici. Sono state fatte
molteplici stadiazioni in funzione
del grado evolutivo dell’edema,
delle complicanze locali, del grado
di impotenza funzionale indotta.
Attualmente l’International Society of
Lymphology distingue 4 stadi: il I stadio
corrisponde a un edema a prevalente
componente fluida, facilmente
regredibile con i trattamenti fisici. Nello
stadio II il tessuto risulta fibroso, con
incremento di consistenza e risponde
parzialmente ai trattamenti; nel III stadio
si ha l’elefantiasi, con deformazione
importante dell’arto e scomparsa delle
naturali salienze ossee e tendinee. Nel
IV stadio all’elefantiasi si sovrappongono
le complicanze micotiche, ulcerative,
distrofiche, fino alla degenerazione
in senso linfo-sarcomatoso.
3. Diagnosi clinica
e strumentale
La diagnosi di linfedema è clinica e
strumentale. Nella clinica, fondamentale
importanza assumono una corretta
anamnesi e un completo esame obiettivo
generale e locale. Gli aspetti clinici che
devono essere esaminati sono i seguenti:
• storia della progressione dell’edema
(disto-prossimale per le forme primarie,
prossimo-distale per le forme secondarie);
• colorito cutaneo (pallore rispetto ad
altra zona cutanea, determinato dalla
rarefazione capillare arteriolare per
unità volumetrica; rossore in caso di
complicanza linfangitica acuta o cronica;
• temperatura cutanea (diminuita
per lo stesso motivo per cui la cute
è pallida; aumentata solo in corso
di complicanza flogistica);
• consistenza tissutale, spesso
precocemente aumentata almeno in
alcune zone dell’arto (tipici il terzo
medio e superiore sulla superficie
esterna dell’avambraccio nel linfedema
secondario dell’arto superiore);
• segno della fovea (depressibilità
della cute sotto la pressione del dito
dell’esaminatore, in molti casi fugace
o assente a causa dei precoci fenomeni
sclerotici tissutali indotti dalla presenza
di proteine nell’interstizio che
sollecitando i fibroblasti ne
inducono una accentuata
produzione di fibre collagene con
conseguente sclerosi tissutale);
• segno di Stemmer: consiste
nell’impossibilità da parte
dell’esaminatore di sollevare con le
proprie dita una plica cutanea del dito
Figura 3.
del piede del paziente rispetto alla
falange ossea sottostante (figura 2);
• dolore fugace o assente; poiché
accompagna il quadro clinico del
linfedema solo in caso di complicanza
infiammatoria locale o, nelle fasi
avanzate, di coinvolgimento muscolo-
osseo-articolare loco-regionale, il dolore
non costituisce elemento diagnostico
dirimente nelle prime fasi della malattia.
Dal punto di vista strumentale gli esami
utili al completamento diagnostico
e di diagnosi differenziale sono:
• la linfoscintigrafia segmentaria: si
esegue iniettando a livello sottocutaneo
alcune gocce di tracciante radioattivo
(Tecnezio99), sotto forma di nanocolloidi
con particolare trofismo per il sistema
linfatico con successiva esecuzione per
alcuni minuti di esercizio fisico per una
migliore distribuzione del tracciante. La
rilevazione successiva della gamma
camera che evidenzia la distribuzione del
tracciante per tutto il sistema linfatico loco
regionale, in funzione dei tempi di comparsa
delle immagini e degli aspetti morfologici,
fornisce indicazioni importanti, morfologiche
e funzionali, utili per la definizione
diagnostica, per l’indirizzo terapeutico e
per la prognosi nel singolo caso (figura 3,
arto inferiore; figura 4, arto superiore).
Figura 4.
• l’ecografia ad alta risoluzione:
fornisce importanti indicazioni sul
prevalente incremento della componente
tissutale sopra e sottofasciale
(nel linfedema l’incremento è
prevalentemente sopra fasciale),
sulla prevalente componente tissutali
(fluida, mista o fibrosa) e consente di
monitorizzare gli effetti del trattamento
(sia sulla riduzione dell’edema sia
sul ripristino della componente
muscolare locale, spesso ipotrofica
in condizioni basali rispetto al
controllato o a un’area sana);
• la tomografia computerizzata:
perfeziona le conoscenze sulla
prevalenza sopra e/o sotto fasciale
dell’edema (in quest’ultimo caso
Figura 5.
peculiarità delle patologie trombotiche
venose profonde) e indicazioni • laserdoppler: si è rivelato particolarmente
sulle componenti muscolari, ossee utile, nella pratica clinica, nell’evidenziare i
e tendinee dell’arto, eventualmente casi subclinici (consanguineo di soggetto
suscettibili di terapie specifiche; con linfedema primario, mastectomizzata
• tonometria: attraverso la rilevazione con arti coincidenti), in cui l’esame
della consistenza tissutale consente evidenzia una riduzione del flusso
di meglio definire la prevalente basale rispetto al controllato che può
componente fluida o fibrosa precedere anche di anni la comparsa
dell’edema e di monitorizzare gli del quadro clinico conclamato (utilità
effetti del trattamento. Utile, come ai fini della prevenzione primaria);
le altre metodiche, anche nel • una nuova tecnica che sta fornendo
monitoraggio cronico della patologia; indicazioni morfo-funzionali interessanti
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giugno 2016 27
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è rappresentata dalla video fluoroscopia
statica e dinamica previa iniezione
sottocutanea di verde indocianina.
4. Lipedema
Un discorso particolare merita il
lipedema. Questa patologia venne
descritta per la prima volta nel 1940;
piuttosto diffusa, e spesso sottostimata, è
caratterizzata da un accumulo abnorme
di tessuto adiposo, che talora deforma
clamorosamente l’aspetto degli arti o
dell’addome risparmiando sempre le
estremità stesse degli arti (mani e piedi).
Frequentemente simmetrico e bilaterale,
a volte interessante i 4 arti, viene di
sovente erroneamente diagnosticato
come Linfedema, anche se negli stadi
avanzati le due entità nosologiche
Figura 6.
Ortopedici & Sanitari
28 giugno 2016
coesistono (figura 5). Viene spesso
confuso con altre condizioni, come
l’obesità, quando in realtà nel lipedema
è possibile trovare un BMI nel range di
normalità, e dalla quale si distingue, oltre
che per una diversa distribuzione del
tessuto adiposo, anche da una scarsa
risposta alla dieta. In tal senso le cellule
adipose del lipedema si comportano
come un tessuto istologicamente
“iperbianco” con infiltrati infiammatori
macrofagici, aumentata lipogenesi,
necrosi di adipociti e accumulo abnorme
di grassi all’interno delle cellule,
ma al tempo stesso funzionalmente
come un tessuto adiposo che non si
riduce con il ridotto introito calorico.
Le cellule adipose nella specie umana
riconoscono tre fasi della loro crescita:
un primo periodo, intorno ai 4-5 anni
di età cui segue un primo arresto della
replicazione; un secondo periodo intorno
ai 9-11 anni e un terzo e definitivo
periodo che oscilla tra i 15 e i 20-22
anni. A questa età, nella maggior parte
degli individui, l’insieme delle cellule
adipose (cellule stabili) termina il suo
accrescimento e se ne evidenzia il
deposito finale nelle sedi classiche.
Un lipedema classico si delinea quindi al
confine tra l’ultima fase adolescenziale
e la prima fase della giovinezza,
oppure in seguito a una gravidanza.
Negli altri casi si può parlare di
neolipogenesi, possibile anche in età più
mature, ma dipendente sempre da una
predisposizione e scatenata da eventi
endogeni (ormoni, assunzione di alcool
come nella sindrome di Madelung o
altro) o esogeni (esempio intervento di
linfadenectomia alla radice dell’arto per il
rispetto dei criteri di radicalità oncologica,
come nel caso del cancro della mammella
Figura 7.

Figura 8.
per l’arto superiore). Nel lipedema puro
la componente idrica soprafasciale è
situata essenzialmente all’interno delle
cellule adipose (prova ne è che in
ortostatismo prolungato in quasi tutti
i soggetti il piede rimane completamente
asciutto e il segno di Stemmer è
negativo). Clinicamente si manifesta,
oltre che con l’accumulo di tessuto
adiposo agli arti inferiori, che
caratteristicamente risparmia i piedi,
anche con una fragilità capillare,
segno della fovea assente, o fugace
e dolore alla digitopressione.
La linfoscintigrafia dimostra in questi
casi una conservata capacità di
trasporto complessiva nell’arto e,
solo in fase tardiva, è possibile
evidenziare “dermal back flow” in
alcune zone dell’arto o visualizzazione
di linfonodi lungo l’arto (normalmente
non visualizzabili) ma con stazioni
linfatiche sempre presenti (figura 6).
Nella diagnosi differenziale con il
linfedema, dal quale si differenzia
principalmente per l’assenza del segno
della fovea e del segno di Stemmer,
può divenire difficile nelle fasi avanzate
di entrambe le patologie, quando nel
linfedema possiamo avere lo sviluppo
di un tessuto adiposo secondario,
mentre nel lipedema si può avere una
compromissione delle vie linfatiche,
configurando un lipo-linfedema.
La stadiazione clinica prevede
tre stadi sulla base di ispezione a
palpazione in base alla gravità:
• Stadio 1: la superficie cutanea è
normale e il tessuto adiposo sottocutaneo
ha una consistenza soffice, sebbene alla
palpazione si apprezzano piccoli noduli.
• Stadio 2: la superficie cutanea
diviene irregolare e dura con
l’aumentare della struttura nodulare
del tessuto sottocutaneo.
• Stadio 3: deformazione lobulare della
superficie cutanea con l’incremento
del tessuto adiposo. I noduli sono
apprezzabili visivamente.
Le cause dello siluppo del lipedema,
spesso a carattere eredo-familiare,
sono a tutt’oggi non note, sebbene
sia evidente che esista un carattere
ereditario, forse autosomico dominante,
in alcuni gruppi familiari (Child AH,
Gordon KD, Sharpe P, Brice G,
Ostergaard P, Jeffery S, Mortimer PS.
2010. Lipedema: An inherited condition.
Am J Med Genet Part A 152A:970-976).
È documentata anamnesticamente una
familiarità in percentuali che vanno dal
16 al 64 % dei casi (Langendoen SI,
Habbema L, Nijsten TE, Neumann HA.
Lipoedema: from clinical presentation
to therapy. A review of the literature.
Br J Dermatol 2009; 161: 980-986.).
Il trattamento conservativo
del ipedema è volto alla riduzione
dell’edema a componente extracellulare,
mediante il drenaggio linfatico
manuale ed il bendaggio multistrato,
con risultati che vanno da una riduzione
del volume dell’arto fino al 10%, a una
riduzione del dolore. Recentemente
sono stati introdotte terapie con onde
d’urto, o cavitazione medica a
ultrasuoni. Quest’ultima, condotta
con frequenze attorno ai 40 KHz, si
è dimostrata efficace nella riduzione
del volume dell’arto, con risultati
pari ad alcune tecniche chirurgiche,
e con una netta riduzione della
sintomatologia dolorosa.
Le metodiche chirurgiche di liposuzioni,
indicate negli stadi avanzati di
lipedema, non sono scevri da possibili
complicanze, e richiedono in ogni caso,
come nel trattamento conservativo, cicli
di terapia ripetiti di drenaggio linfatico
manuale ed elastocompressione,
compreso il confezionamento di
indumento elastico definitivo di I classe
di compressione a maglia piatta.
Esistono poi delle forme miste in cui
coesiste anche una insufficienza
(in genere consensuale) del
trasporto linfatico loco-regionale
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giugno 2016 29
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facilitata dalla naturale tendenza
in certi individui (soprattutto di
sesso femminile) alla cosiddetta
“ritenzione idrica”. Per individuare
queste situazioni cliniche è possibile
effettuare un test: lo Streeten-test.
Streeten-test: il paziente, al mattino,
avendo praticata un wash out
farmacologico nelle ultime 24 ore
relativamente a farmaci ad azione
favorente la diuresi o composti ormonali,
non in periodo premestruale o mestruale
nella donna in età fertile e senza
assunzione, nelle ultime dodici ore di
sostanze contenenti caffeina o teina, viene
pesato e misurato a più livelli dei due
arti inferiori a confronto. Nei venti minuti
successivi viene invitato a bere 20 ml di
acqua (non ad azione diuretica) per ogni
kilogrammo di peso corporeo (a titolo di
esempio un soggetto del peso di 50 kg
deve assumere in 20’ 1 litro di acqua).
Nelle cinque ore successive il paziente
viene invitato ad orinare ogni volta che
ne sente lo stimolo. Trascorse le cinque
ore vengono ri-misurate le circonferenze
degli arti ai vari livelli di rilevazione basale
e viene calcolato il quantitativo totale di
urina espulsa. Il quadro viene considerato
non fisiologico (ritenzione urinaria) se il
quantitativo di urina emessa è inferiore
al 60% di quella assunta per via orale
o se le circonferenze finali superano un
incremento del 3% rispetto a quelle inziali.
5. Trattamento
Il trattamento del linfedema, sia
primario che secondario, si avvale
dell’associazione di farmacologia,
chirurgia e terapia fisica riabilitativa.
Le prime due costituiscono un aiuto
complementare al trattamento fisico che
costituisce il cardine della terapia dei
linfedemi. Per realizzare la migliore presa
in carico del paziente con linfedema (sia
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30 giugno 2016
primario che secondario), il cosiddetto
caregiver, è fondamentale la costituzione
del team appositamente dedicato. Tra
le varie figure del team è sicuramente
quella del fisioterapista che svolge un
ruolo costante di monitoraggio e di
raccordo con il paziente, oltre che quello
fisico riabilitativo in senso stretto.
Il fisioterapista è il professionista che
lo affianca in tutto il suo percorso
riabilitativo, che ne condivide le angosce,
le preoccupazioni, le ansie, i desideri
e le grandi aspettative che nutre verso
i risultati ottenibili; ne coglie anche i
possibili “viraggi” (in positivo o negativo)
degli aspetti prettamente clinici e/o
psicologici, fornendogli supporto,
attenzione, professionalità. C’è un
rischio che corre: quello della possibile
dipendenza (soprattutto psicologica)
da parte del paziente che nuocerebbe
a entrambe. È l’esperienza che
consentirà di gestire il difficile rapporto
interindividuale per la migliore riuscita del
progetto. Il tecnico ortopedico è una delle
figure più importanti del progetto; non
può non avere conoscenze e competenze
specifiche linfologiche senza le quali la
probabilità di errore nella prescrizione
Figura 9.
e nel confezionamento dell’indumento
elastico (specialmente se su misura) sono
molto elevate. La scelta dell’indumento
e/o degli indumenti relativamente al tipo
di materiale, agli abbinamenti nello stesso
soggetto e alla personalizzazione delle
classi di compressione terapeutica dei
singoli capi va necessariamente fatta in
funzione di una serie di considerazioni
che verranno riprese più oltre.
L’infermiere interviene nella gestione
del caso clinico in caso di soluzioni di
continuo cutanee, spesso associate a
fenomeni linfangitici acuti e/o subacuti.
Oltre alla particolare cura dell’igiene
locale, con riguardo ai recessi cutanei
(frequentemente sedi di superinfezioni
batteriche e micotiche) tale figura
professionale provvede, soprattutto nei
soggetti meno abili o completamente
allettati, alla medicazione con i vari
tipi di medicazioni avanzate, indicati
selettivamente nei singoli casi.
Il medico di base è una figura
fondamentale nella gestione diacronica
del quadro clinico. Si ascolta ancora, in
sede di prima visita del paziente, che
allo stesso, al momento della diagnosi,
viene detto “si tratta di un linfedema;
 Figura 9b.

purtroppo non c’è nulla da fare”.

Nulla di più scorretto e deleterio per
l’interessato. È opportuno, viceversa,
affermare esattamente il contrario “Lei
ha un linfedema; da ora iniziamo a
gestire il suo problema”. In questo il
medico di base svolge forse il ruolo
più delicato, ma più efficace se ben
gestito. Il leader del nucleo familiare,
importante in tutti i pazienti, assume
un ruolo fondamentale soprattutto nelle
età evolutive e nel paziente anziano; si
tratta della persona, costituente il nucleo
familiare, o aggregato (badante), che
si interessa per un periodo di tempo
maggiore durante la giornata dello stato
di salute del paziente. Verso questa
figura lo staff sanitario deve rivolgere
una massima attenzione sia per quanto
riguarda l’informazione sulla malattia
che sulle modalità teorico-pratiche
relative alla gestione nel tempo del
problema e, soprattutto sulla gestione
degli indumenti elastici e sulla loro cura.

5.1. Trattamento fisico

Il linfedema è l’unico edema ad alta
concentrazione proteica interstiziale.
In questo senso differisce da tutte le
altre forme di edema in cui prevale
la componente idrica (più facilmente
drenabile). Questa caratteristica fa si
che le proteine ristagnanti nella matrice
interstiziale, da un lato, analogamente a
quanto fanno le calamite con le particelle di
ferro, attraggano a se le molecole d’acqua,
Figura 10.
dall’altro stimolino i fibroblasti presenti a
livello locale a produrre fibre collagene e 5.2. Drenaggio linfatico manuale contrattilità dei linfangioni mediante la
conseguentemente tessuto fibro-sclerotico. Il drenaggio linfatico manuale costituisce manovra di “mobilizzazione” (figura
In questo senso il linfedema, come piace una delle tecniche terapeutiche 7) e la vera e proprio manovra che
ricordare a Cluzan, rappresenta una più “etiologiche”. Attraverso tre tipi provoca il riassorbimento dell’edema
urgenza, almeno, di tipo fisiochinesiterapico di manovre: la preparazione delle dagli spazi interstiziali, la manovra
poiché per la precocità della produzione stazioni linfoghiandolari situate nel di “recupero” (figura 8) con la quale
di fibrosi tissutale può divenire molto territorio anatomico che si deve si insiste maggiormente durante
rapidamente parzialmente irreversibile. drenare (figura 6), la stimolazione della l’applicazione della tecnica.

Ortopedici & Sanitari

giugno 2016 31
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La manovra di preparazione delle stazioni
linfoghiandolari presenti lungo l’arto
consiste in una serie di manovre pressorie
delicate, dirette in senso centripeto,
eseguite sul pacchetto linfoghiandolare
stesso. I linfonodi possono essere
assimilati a dei veri e propri serbatoi
contenenti il fluido linfatico che vi giunge
dai territori tributari. Il loro “svuotamento” in
senso centripeto consente di convogliarvi
con le manovre successive, secondo
una sequenza ben precisa, la linfa che
viene drenata nelle zone corporee in
cui si verifica l’accumulo patologico.
La manovra di mobilizzazione consiste in
una serie di rotolamenti (indirizzati in senso
centripeto) preceduti ed accompagnati
da una trazione della cute verso la
stazione linfoghiandolare a cui deve
essere indirizzata la linfa. Tale manovra
consente di attivare la contrattilità dei
collettori linfatici che, oltre ad essere
Figura 11a.
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32 giugno 2016
dotati di una serie di valvole al loro interno
che esplicano un’azione antireflusso
nei confronti dei fluidi che scorrono
all’interno di questi condotti, hanno anche
una sviluppata componente muscolare
parietale che già in condizioni di fisiologia
ha una sua capacità contrattile propria.
Questa manovra consente, in condizioni
di stasi linfatica, di promuovere e riattivare
tale capacità contrattile, a volte affievolita
o addirittura temporaneamente persa.
La manovra di recupero costituisce la
manovra più importante in quanto con
delle trazioni cutanee simili a quelle
esplicate per la mobilizzazione, che
precedono e accompagnano rotolamenti
eseguiti in senso centrifugo (all’opposto
della mobilizzazione) modificano i tipi
di giunzione intercellulare esistenti tra
le varie cellule che costituiscono la
parete dei vasi linfatici iniziali, facilitando
in tal modo il riassorbimento dallo
spazio interstiziale verso l’interno del
lume del vaso linfatico stesso, sia della
componente idrica che di quella proteica.
5.3. Drenaggio meccanico operatore-
dipendente (linforoll)
Da qualche tempo, per meglio rispondere
alle esigenze di EBM per cui in alcuni
sistemi sanitari europei si sta mettendo
in serio dubbio l’efficacia del drenaggio
manuale (Formazione standard degli
operatori, riconoscimento dei centri
formativi, scarsa evidenza scientifica dei
risultati clinici, necessità di abbinamento
con altre metodiche) è entrato a far parte
delle tecniche terapeutiche il Linforol.
La Variabilità dell’efficacia della tecnica
manuale, infatti, legata al metodo e
all’operatore, riduce il concetto di efficacia
e di efficienza non potendosi proporre
(come avviene per altre metodiche
strumentali) come universalmente valida.
Si tratta di un’apparecchiatura di recente
realizzazione costituita da un rullo, di
dimensioni variabili, magneticamente
applicato ad un manipolo. Il rullo stesso,
attraverso un sistema di ‘sensori’ e con
sistema wireless, è collegato con
un software che è in grado di segnalare
le pressioni realmente esercitate sui
tessuti in tempo reale. Eventuali deviazioni
dai valori pressori preimpostati come
ottimali vengono segnalati con sistemi
luminosi ed acustici che sottolineano
le variazioni in eccesso o in difetto
dai limiti del range dato per normale.
Quando la pressione esercitata è nei
limiti si evidenzia un led verde (figura
8); quando è minore, un led giallo;
quando è maggiore, un led rosso.
L’apparecchio è in grado di registrare
altresì tutti i dati anamnestici (generali e
locali) del paziente, l’esame obiettivo, le
misure delle circonferenze a più livelli,
le rilevazioni tonometriche e, persino
la foto del paziente. Dall’inserimento
dei dati circonferenziali, mediante la
formula del ‘tronco di cono’ il software
stesso ricava i volumi degli arti trattati.
E’ possibile comparare i dati rilevati
all’inizio del trattamento (basali) e quelli
al termine dello stesso, potendo rilevare
i reali risultati ottenuti nel periodo del
ciclo. Tutti i dati del paziente rimangono
memorizzati nell’apparecchio e possono
essere ‘richiamati’ per verifica negli
eventuali cicli terapeutici successivi. Per le
singole sedute l’apparecchio è impostate
in maniera da indicare tutte le sequenze
che l’operatore deve svolgere per il
completamente della specifica seduta
per cui ha impostato i dati iniziali (regione
anatomica per regione anatomica).
È ancora in corso la fase di
approfondimento dei dati che,
tuttavia, fanno ritenere che la tecnica
potrà essere a breve impiegata con
estrema facilità su larga scala.

5.4. Pressoterapia sequenziale
Consiste nel gonfiaggio sequenziale di
camere disposte sulla superficie di un
arto da parte di un erogatore (figura 9 a,
b). Con pressioni che oscillano tra 35 e
60 mmHg mediante l’applicazione della
metodica si realizzano degli incrementi
pressori interstiziali con richiamo dei
fluidi nei canali linfatici e successivo
trasporto in senso prossimale.
Le pressioni di erogazione nelle singole
camere devono essere costanti e non
variabili; il gradiente pressorio disto-
prossimale, infatti, viene naturalmente
assicurato dalle dimensioni stesse dell’arto
(più esigue nella porzione distale e più
consistenti in quella prossimale). Se si
tiene conto della Legge di Laplace, infatti,
che ricorda come le pressioni realmente
esercitate, in costanza di pressione
di erogazione sui singoli tessuti, sono
inversamente proporzionali ai volumi dei
tessuti stessi su cui tali pressioni insistono,
è facile intendere come il gradiente
Figura 11c.
Figura 11b.
pressorio viene determinato proprio dai
differenti volumi delle varie sezioni dell’arto
stesso (minori a livello distale, maggiori
a livello prossimale). La pressoterapia
sequenziale determina un notevole
riassorbimento di acqua in tempi rapidi
e un minore riassorbimento contestuale
della componente proteica interstiziale.
5.5. Ultrasuoni
Vengono utilizzati applicandoli con una
potenza di 2 watt/cm², con frequenza
da 1 a 3 Mhz, sulle zone cutanee in cui
maggiormente si concentra la fibrosi
tissutale (esempio i due terzi supero-
esterni dell’avambraccio nel linfedema
secondario dell’arto superiore).
5.6. Onde d’urto
Le onde d’urto vengono generate
pneumaticamente ed emesse tramite
i vari tipi di punta del manipolo
dell’apparecchio, con concentrazioni
radiali o focali, sui tessuti umani fino
a una profondità di 3,5 centimetri.
Gli effetti sui tessuti consistono
in un incremento del ricambio
metabolico cellulare, antinfiammatorio,
vasodilatatore e neo-angiogenetico,
con conseguente incremento della
capacità di trasporto dei fluidi
interstiziali. Per tali motivi si è pensato
di utilizzare tale metodica terapeutica
strumentale nell’ambito delle patologie
vascolari, mutuandola dall’impiego nelle
patologie osteomuscoloarticolari con
componente flogistica, e soprattutto
in quelle in cui prevale una difficoltà
di trasporto dei fluidi (linfedemi, s.
post flebitiche, piede diabetico).
5.7. Bendaggio elastocompressivo
Il bendaggio elastocompressivo, seguito
dalla prescrizione dell’indumento
elastico definitivo, costituisce il
cardine del trattamento del linfedema;
correttamente applicato e abbinato
ad un opportuno esercizio fisico
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giugno 2016 33
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

10. ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON LINFEDEMA

Enrica Tellerini, infermiera professionale
Linfedema
Il linfedema è una patologia cronica degenerativa che tende a evolvere
nel tempo e può subire bruschi peggioramenti in caso di complicanza
infettiva. Il linfedema è caratterizzato dall’accumulo negli spazi
interstiziali di linfa, ricca di proteine quindi in grado di modificare
localmente la pressione oncotica e di trattenere liquidi. L’edema linfatico,
infatti, si caratterizza per la consistenza maggiore rispetto all’edema
da stasi, con fovea di minore entità e durata effimera e tendenza nel
tempo a fibrosi dei tessuti. La linfa rappresenta circa il 10% del filtrato
a livello micro circolatorio da dove viene drenata dai vasi linfatici che
nascono a fondo cieco nell’unità funzionale micro circolatoria, riunendosi
poi in dotti di sempre maggiore diametro per confluire nel torrente
venoso a livello delle giunzioni giugulo-succlavie. Il trasporto è attivo.
Il linfedema può essere primario o secondario dipendentemente dalla causa,
congenita nel primo caso, esito di terapie invasive, soprattutto chirurgia
oncologica e/o radioterapia nel secondo. Meno frequenti alle nostre
latitudini i linfedemi infettivi, in particolare parassitari. Non vi sono a oggi
strumenti efficaci per un trattamento risolutivo del linfedema. Prevenzione
dell’insorgenza e controllo dell’evoluzione sono le armi attualmente
impiegabili per ridurre l’impatto sulla qualità della vita. Le limitazioni
progressivamente ingravescenti di una malattia lasciata alla sua naturale
evoluzione non sono solo funzionali ma anche sociali e psicologiche, tutte
in grado di causare un grave impatto sulla persona. Agli aspetti emozionali
determinati dall’alterazione dell’immagine di sé si aggiungono la perdita
di “ruolo” nella famiglia, nelle relazioni sociali, nella vita lavorativa.
È perciò necessario valutare e considerare tutti i fattori di rischio di volta
in volta implicati, la storia clinica del paziente e il suo stato in rapporto
all’eventuale malattia scatenante, l’entità dell’eventuale edema, il suo stile

determina il massimo riassorbimento sia
della componente idrica che proteica
dell’edema. Nel confezionamento del
bendaggio occorre tener presenti
alcuni aspetti fondamentali:
• il paziente, che può essere valido
(in grado di svolgere un esercizio
fisico importante distribuito durante le
varie ore della giornata), parzialmente
valido (in grado di svolgere un
discreto esercizio fisico distribuito
durante la giornata) o allettato. Il
tipo di paziente è fondamentale per
la conseguente scelta dei materiali
con cui confezionare il bendaggio;
• il tipo di bende che possono essere
elastiche (che modificano la loro
estensione adattandosi alle variazioni
volumetriche degli arti ed imprimendo,
conseguentemente, sui tessuti sottostanti
una pressione pressoché costante sia
in condizioni di lavoro che di riposo
muscolare) o anelastiche (che non
modificano la loro estensione in caso
di variazioni volumetriche dell’arto
proprio perché non estensibili e, in
quanto tali, non imprimono pressioni
sui tessuti sottostanti in condizioni di
riposo muscolare; viceversa esplicano
importanti azioni di contrafforte, e
conseguentemente di iperpressione
sui tessuti sottostanti, durante il
lavoro muscolare svolto dall’arto);
• le tecniche di bendaggio che
possono essere di tre tipologie:
a) rotatorie (che consistono nel semplice
avvolgimento delle bende in maniera
rotatoria intorno all’arto con l’unica
accortezza che il bordo inferiore del
giro successivo cada a metà del
giro precedente per assicurare una
costanza di tensione di avvolgimento
nelle singole porzioni dell’arto);
b) a spina di pesce (che consistono
nell’operare un giro della benda obliquo
dal basso verso l’alto e un successivo
giro orizzontale, e così via, con l’unica
accortezza che il bordo inferiore del
giro precedente, indipendentemente dal
decorso descritto, deve cadere a metà
del corrispondente giro precedente);
c) a otto (che consistono in un giro di
benda obliquo dal basso verso l’alto
e un successivo giro obliquo dall’alto
verso il basso, e così via, con la solita
unica accortezza che il bordo inferiore
del giro precedente, indipendentemente
dal decorso descritto, deve cadere a
metà del corrispondente giro precedente
figura 10). L’attrito tra un giro di benda
precedente e quello successivo è
minimo nel confezionamento rotatorio,
intermedio nella spina di pesce e
massimo nell’otto. Ciò significa che,
in previsione di un notevole esercizio
fisico eseguito durante la giornata
con conseguente effetto terapeutico
corrispondente alla diminuzione di
volume dell’arto, per mantenere più
stabile il bendaggio (in genere a
più strati) sull’arto, questo dovrebbe
essere confezionato con tecniche a
spina di pesce o, meglio ancora, a
otto. Secondo la nostra esperienza, nei
pazienti validi, in grado di esercitare
una notevole attività muscolare durante
la giornata, il bendaggio anelastico
multistrato dovrebbe addirittura, in
condizioni ideali, essere confezionato
due volte (prima mattina e primo
pomeriggio); il risultato terapeutico
indotto in tali pazienti da questo tipo di
bendaggio consente, infatti, di ottenere
il massimo del risultato clinico in tempi
brevi, tali da rendere dopo alcune ore
il bendaggio stesso non più congruo
con le nuove dimensioni dell’arto.
I materiali da bendaggio e le tecniche
con cui questi vengono apposti nelle
singole regioni anatomiche sono
selezionati dall’operatore in funzione
del “tipo di paziente” che ci si trova
a trattare, indipendentemente dallo
stadio clinico evolutivo della patologia.
Il paziente può essere infatti valido,
cioè in grado di compiere un adeguato
esercizio muscolare distribuito
durante la giornata, semi-valido,
in grado di compiere un esercizio
discreto distribuito in più momenti
della giornata, o completamente
allettato. Conseguentemente sarà utile
confezionare i seguenti tipi di bendaggio:
• nel paziente valido in genere si
ottengono i risultati clinici migliori e
più rapidi. A questi va confezionato
un bendaggio multistrato (2-3 strati)
anelastico con tecniche che consentano
il maggior attrito possibile tra lo strato
sottostante e quello soprastante
(spina di pesce o, meglio, a otto);
• nel paziente parzialmente valido,
le possibilità di espressione motoria
sono più limitate nell’arco della
giornata, di conseguenza è nostro
compito confezionare un contrafforte
attivo bi elastico efficace in situazione
di riposo per la sua capacità di
garantire una pressione costante
propria della dote contrattile del
tessuto di questo tipo di benda.
A questo va sovrapposto un doppio
strato di tessuto rigido sotto forma di

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34 giugno 2016
 di vita e le sue preferenze. A partire da tali presupposti gli obiettivi su cui il
processo assistenziale può focalizzare la propria attenzione possono essere:
• informare il/la paziente candidato a trattamento chirurgico a
rischio di linfedema dando adeguate indicazioni sugli stili di vita
e comportamentali tali da ridurne la possibilità di comparsa;
• stimolare il sistema linfatico in modo da permettere una
riduzione dell’edema e prevenire ulteriori accumuli edematosi;
• ridurre o prevenire l’insorgenza di infezioni;
• aiutare la paziente a far fronte alle sequele psicologiche
connesse all’insorgenza di linfedema;
• quando possibile, coinvolgere familiari e amici nell’assistenza.
Le precauzioni a cui tradizionalmente i pazienti sono invitati ad
attenersi si basano prevalentemente sulla cura della pelle dell’arto.
In particolare, deve essere informato sulla necessità di evitare tagli
e ferite, alla protezione con guanti durante le attività quotidiane,
all’immediata disinfezione di eventuali ferite, al trattamento attento
e prolungato di eventuali infezioni cutanee quali intertrigine e
micosi. Fondamentali la attenta igiene della cute e la sua costante
idratazione così come l’uso di abiti idonei in grado di favorire la
traspirazione. Il paziente andrà anche informato circa l’opportunità
di evitare manovre e procedure sanitarie che coinvolgano l’arto
interessato, se proposte in ambiente non specialistico e non
indispensabili (misurazione PA, prelievi, infusioni endovenose…):
evitare ferite e infezioni, evitare venipunture o infusioni endovenose,
indossare guanti da giardino e da cucina e ditali per cucire,
abbronzarsi gradualmente, usare uno schermo solare, evitare
temperature estreme, evitare pressioni costrittive, non usare cuffie
per rilievo pressorio o lacci emostatici, non indossare gioielleria
stretta, osservare segni di infezioni, per esempio arrossamenti, dolore,
calore, edemi, febbre ed eventualmente rivolgersi tempestivamente
al curante. Altre attività: evitare esercizi pesanti, sollevare pesi
o oggetti pesanti, mantenere a lungo la stazione eretta.

bendaggio anelastico per garantire,
nei momenti di attività muscolare, un
contrafforte rigido che, contrastando
l’espansione muscolare,
permette, contro di esso, la spremitura
dei fluidi che imbibiscono l’area sopra
fasciale. Le tecniche di apposizione
delle bende in questo caso
costituiscono il plus valore in
termini di massima personalizzazione
sul singolo paziente poiché mai
come in questi casi la sinergia di
tecniche e materiali può fare la
differenza nel risultato finale;
• il paziente allettato, che già purtroppo
beneficia della posizione declive
costante in termini di ritorno centripeto
dei fluidi, va in ogni caso aiutato da una
semplice costanza di pressione nelle 24
ore, offerta da un bendaggio bi elastico
generalmente apposto attraverso
la metodica più semplice ovvero in
monostrato con avvolgimento a spirale,
che in genere garantisce stabilità per
mancanza di movimento attivo, ma
con ottima tollerabilità soggettiva.
5.8. Kinesiterapia
La ginnastica isotonica rappresenta,
specialmente se abbinata a bendaggio
anelastico multistrato, il più efficace
presidio terapeutico nei confronti di un
linfedema primario o secondario (figure
11a, 11b, 11c). Le pompe muscolari
degli arti possono essere stimolate
e ripetutamente attivate durante la
giornata anche in maniera mirata e con
l’utilizzo di ausili, quali il tappeto rotante
per gli edemi degli arti inferiori e il
cicloergometro a braccio semplice o con
resistenze variabili, per l’arto superiore.
5.9. Terapia occupazionale
Si occupa di far compiere al paziente
alcuni movimenti con l’arto interessato
che inconsciamente vengono
abbandonati o fortemente trascurati
durante la routine quotidiana.
Una considerazione finale sul
trattamento va posta sul fatto che la
terapia fisica non deve assolutamente
basarsi su un solo tipo di trattamento
(a sedute, magari preordinate in
funzione della comodità della Struttura
e non delle esigenze del paziente)
ma deve comprendere i vari aspetti
del trattamento fisico decongestivo
combinato che siano indicati nel singolo
caso clinico, sia per quanto riguarda
i tipi di tecniche impiegate siam per
i modi e i tempi di applicazione.
Alla terapia fisica vanno abbinate la
terapia farmacologia (a base di alfa e
gamma benzopironi) utile soprattutto nei
primi stadi della malattia; in particolare
la cumarina naturale, se ben titolata e
con effetto dose-dipendente, fornisce
i migliori risultati clinici soggettivi
e oggettivi senza effetti collaterali
indesiderati. Non se ne può richiedere
un sicuro effetto clinico negli stadi
avanzati della patologia (quando la
fibrosi ingloba i collettori linfatici stessi).
In alcuni casi è consigliato l’intervento in
microchirurgia (derivativa o ricostruttiva)
(Campisi), supermicrochirurgia (Koshima)
o Trapianto linfonodale (Becker), anche a
scopo preventivo nelle forme secondarie
(esempio intervento eseguito durante la
linfadenectomia ascellare eseguita per
K della mammella) (Tecnica LYMPHA –
Boccardo), previa accurata valutazione
clinico-strumentale e con opportuna
analisi della risposta ai trattamenti fisici
convenzionali. Anticipando la naturale
afferenza del circolo linfatico nella
circolazione venosa (anastomosi linfatico-
venose) o creando un “ponte venoso”
con una vena locale alla quale vengono
anastomizzati i collettori afferenti da un
lato e gli efferenti dall’altro per ripristinare
la continuità del circolo linfatico stesso
loco-regionale (anastomosi linfatico-veno-
linfatiche), la microchirurgia si pone come
fattore correttivo del deficit di trasporto, in
sinergia con gli altri principi terapeutici.
6. Indumento elastico definitivo
L’obiettivo finale del trattamento
combinato è la prescrizione (e il
conseguente indosso permanente)
dell’indumento elastico definitivo. Il
principio dell’elastocompressione
costituisce il cardine del trattamento di
un linfedema primario e/o secondario. In
questo senso un particolare riguardo va
posto al ‘management’ del trattamento
elastocompressivo nel suo complesso.
6.1. Tramatura
La tramatura con viene confezionato un
tutore elastico può essere di due tipi:
tubolare o a maglia piatta. L’indumento
a maglia tubolare viene cucito
dall’apparecchiatura circolarmente;
risulta essere più elastico e più
‘adattabile’ al tessuto sottostante e alle
sue dismorfie (recessi cutanei, ove può
insinuarsi, rilevatezze); è più adatto
nei flebedemi e nei flebolinfedemi.
6.2. Indosso con “facilitatore”
Sia per indossare un indumento per arto
inferiore che per arto superiore è possibile,

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giugno 2016 35
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11. IL RUOLO DEL
TECNICO ORTOPEDICO
Sergio Carpenteri, tecnico ortopedico
I tutori compressivi vengono usati
dopo la riduzione e la stabilizzazione
del gonfiore. Devono essere
confortevoli e al contempo fornire una
pressione tale da prevenire una nuova
formazione dell’edema nell’area
colpita. Per esaudire le diverse
necessità e in continua evoluzione dei
pazienti viene sempre più riconosciuta
la necessità di offrire una varietà
di differenti ortesi. Il compito del
tecnico ortopedico è anche offrire ai
medici adeguate informazioni, per
fare le scelte appropriate insieme ai
pazienti per la cura del linfedema.
La compressione, definita come
una pressione impressa su un arto
da parte di un indumento, dipende
da una complessa interazione tra
le proprietà fisiche dell’indumento
compressivo e la tecnica usata
per la sua realizzazione, la misura
e la forma dell’arto al quale è
destinato e l’attività svolta da chi
lo dovrà indossare. Come principio
generale, il livello di compressione è
proporzionale alla tensione impressa
dal dispositivo compressivo ed è
inversamente proporzionale alla
dimensione dell’arto. La tensione
applicata da un indumento
compressivo dipende: dal tipo di
filato usato per la sua realizzazione
e dalla tecnica di lavorazione a
maglia prescelta per produrre il
tessuto. L’uso di differenti maglie e
filati influisce sul tipo di indumento
prodotto. Questo è estremamente
importante, in quanto influisce sulla
scelta dell’indumento compressivo
prescritto ai pazienti con differenti
quadri clinici. Contrariamente alle
calze per arto inferiore, per la quale
esistono differenti standard nazionali,
per gli indumenti compressivi destinati
all’arto superiore esiste un solo
standard, introdotto di recente, il RAL,
che serve da punto di riferimento per
le pressioni e i criteri di produzione
degli indumenti compressivi destinati
all’arto superiore. Il filato è il tessuto
usato per la realizzazione dei tutori
compressivi è prodotto lavorando
insieme a maglia due tipi di filo. La
trama determina la compressione da
parte del tessuto. La maglia di fondo
determina lo spessore e la rigidità
del tessuto lavorato. Entrambi i tipi
di filo sono prodotti avvolgendo un
filamento di poliammide o di cotone
intorno a un filamento centrale
elastico quale il lattice o l’elastane
(Lycra). Il rivestimento esterno può
essere regolato in modo da potere
variare l’estensibilità e la forza
del filo. L’estensibilità rappresenta
una misura di quanto un filo possa
essere allungato, mentre la forza
misura la facilità con la quale nel
filo si determina l’allungamento.
Un filo molto forte è meno facile da
allungare ed è più rigido di un filo
meno forte, e pertanto esercita una
pressione maggiore. È possibile anche
modificare lo spessore, la consistenza
e l’aspetto di un tessuto lavorato
a maglia regolando la spiralatura
del filo esterno. Livelli maggiori
di compressione si ottengono
principalmente aumentando lo
spessore del filamento centrale
elastico della trama, sebbene sia
possibile effettuare delle modifiche
anche sul filo della maglia di fondo.
Esistono due tecniche principali di
lavorazione a maglia usate per la
produzione dei tutori compressivi
per il trattamento del linfedema:
lavorazione a maglia piana
e a maglia circolare;
lavorazione a maglia piana.
Come suggerisce il nome stesso,
la tecnologia con lavorazione
piana produce un tessuto piatto
a cui viene data forma attraverso
l’aggiunta o la rimozione di
alcuni aghi durante il processo di
lavorazione a maglia del tessuto
stesso. Successivamente, il tessuto
viene cucito a macchina (creando una
cucitura) per la realizzazione finale.
Gli indumenti realizzati con maglia
circolare, invece, sono fatti di un
materiale lavorato a maglia in modo
continuo intorno a un cilindrico che
produce un tubo privo di cuciture,
che richiede relativamente poche
rifiniture per creare il prodotto finale.
L’uso di questa tecnica produce un
indumento solitamente di spessore
minore, e pertanto più accettabile,
da un punto di vista estetico, rispetto
agli analoghi indumenti realizzati con
maglia lavorata in piano. In generale,
la maglieria compressiva deve essere
confortevole e deve adattarsi bene.
Essa non deve arrotolarsi o segnare la
pelle, o causare dolore o insensibilità.
Una volta applicata, deve risultare
distribuita in maniera uniforme e
senza pieghe, altrimenti può provocare
lesioni cutanee. Per aiutare ad
afferrare il tessuto ed aggiustarne la
posizione, e così evitare un eccessivo
stiramento, si possono utilizzare guanti
di gomma, purché il paziente non sia
allergico alla gomma. Un eccessivo
stiramento dell’ortesi può tradursi in
un eccesso di tessuto che i pazienti
possono ripiegare in corrispondenza
del polso o dell’ascella. Questo può
indurre a passare a indumenti a
trama piatta. Si deve anche prestare
attenzione a non ripiegare un guanto
integrale, in quanto questo farà
aumentare la pressione nell’area e
fare peggiorare l’edema. Gli indumenti
vanno indossati al mattino, quando il
gonfiore è minimo. Sarebbe opportuno
evitare di indossare l’indumento subito
dopo un bagno o un’idratazione
poiché ciò rende l’applicazione più
difficile. Un uso eccessivo di un
prodotto idratante per la pelle influisce
sulla durata dell’indumento e sarebbe
opportuno applicarlo la sera, poiché
in tal caso c’è tutto il tempo per farlo
assorbire prima che l’indumento
venga nuovamente indossato il
giorno dopo. Idealmente, l’indumento
compressivo andrebbe indossato per
il massimo tempo possibile durante il
giorno e andrebbe indossato sempre
durante la ginnastica. Di solito si
erogano due indumenti, uno da
portare e uno da lavare. Laddove le
allergie cutanee rappresentino un
problema, gli indumenti di cotone
possono essere di aiuto. Esistono vari
tipi di ausili per un’applicazione e una
rimozione più agevoli dell’indumento
compressivo. Questi richiedono un
discreto grado di destrezza e l’uso di
particolari tecniche che necessitano di
una dimostrazione e di un controllo da
parte del medico che ne assicura un
uso corretto. Gli indumenti possono
anche essere adattati per esigenze
speciali: possono essere realizzati
con cerniere e chi usure in velcro
per facilitare l’applicazione e la
rimozione. All’inizio si ordina un solo

oggi, trovare in commercio dei cosiddetti

“facilitatori” (addirittura compresi in
alcune confezioni standard di indumenti);
costituiti da materiale completamente
privo di asperità (teflon, goretex), apposto
sull’arto consente un facile scorrimento
dell’indumento elastico sullo stesso
e al termine dell’indosso può essere
facilmente rimosso dal paziente stesso.

7. Complicanze
7.1. Erisipela
È l’infezione più eclatante che colpisce l’arto
con linfedema (primario o secondario).
Linfangiti chimiche: è sostenuta dallo
Streptococco beta emolitico di gruppo A e
può guadagnare i tessuti o per penetrazione
dall’esterno attraverso una soluzione di
continuo o per via ematogena (proveniente
da un focolaio endogeno, per esempio
Figura 12.

Ortopedici & Sanitari

36 giugno 2016
indumento, per assicurarsi che vesta
bene e che controlli efficacemente
l’edema, dopodiché si può ordinare
un secondo indumento. La necessità
di sostituire l’ortesi dipende dal suo
tempo d’uso, dal grado di attività del
paziente. Di solito vanno sostituiti
ogni sei mesi o quando iniziano a
perdere elasticità. Anche un aumento
di peso pari o superiore 2,5 kg
o più può alterare l’adattabilità
dell’indumento compressivo.
L’impatto fisico, psicologico-sociale
sulle persone è diverso se si indossa
un tutore per arto inferiore da uno
superiore, essendo il secondo quasi
sempre più visibile. Il tutore deve
essere della misura giusta e deve
aderire sull’arto senza fare pieghe
o lacci per non creare ostacolo
alla circolazione sanguigna e
linfatica; molte volte è preferibile
quello su misura a quello standard,
che rischierà di peggiorare la
condizione dell’edema non potendo
rispondere adeguatamente alla
nuova morfologia anatomica
dell’arto. A questo proposito,
nella prescrizione di un tutore
elastocompressivo su misura andrà
tenuto conto dei seguenti aspetti:
a) gravità dell’edema,
b) localizzazione dell’edema,
c) età del paziente,
d) presenza di altre malattie.
Useremo classi di compressione
diverse in base alla gravità
dell’edema; si distinguono 4
classi di compressione: la I è la
più debole, la IV è la più forte. A
questo scopo potremo riferirci a
una stadiazione del linfedema.
1. Assenza di edema, arti coincidenti,
in presenza di alterazioni vie linfatiche.
2. Edema che regredisce
spontaneamente alle
variazioni posturali.
3. Edema persistente, che non
risponde alle modificazioni posturali
e che regredisce parzialmente
dopo adeguato trattamento con
presenza di linfangiti ricorrenti.
4. Edema fibrotico e scomparsa
dei rilievi ossei o tendinei.
5. Elefantiasi con grave
deformazione dell’arto, considerevole
compromissione funzionale
e importante disabilità.
La I classe di compressione è
indicata in presenza di complicanze
neurologiche periferiche da
radioterapia o iatrogene da intervento
chirurgico, nell’artrite reumatoide,
nell’artrosi della mano e come
prevenzione del linfedema. La II
classe si usa nel linfedema dell’arto
superiore al 2° e 3° stadio, spesso in
più combinazioni (es. guanto lungo
+ bracciale). La III classe è molto
usata nel linfedema dell’arto inferiore
e nei linfedemi dell’arto superiore
molto strutturati e fibrotici, nel
lipolinfedema e nel lipedema vero
e proprio. La IV classe si applica nel
linfedema grave e nell’elefantiasi,
ma in sovrapposizione: una calza
a doppia partita non comporta
necessariamente un raddoppiamento
della compressione: esempio una
combinazione del gambaletto di III
classe e del collant di III classe non
producono il valore di compressione
6, bensì approssimativamente quello
della IV classe. Il tutore elastico deve
essere indossato durante l’attività
lavorativa o fisica; è opportuno
rimuoverlo durante il riposo e la notte.
Esso, inoltre, non andrebbe usato per
più di 16 ore al giorno. Per il difficile
indossamento di alcuni tutori elastici
vi sono ora in commercio dei validi
ausili sia per indossare i bracciali che
per indossare i collant, sia a punta
aperta sia a punta chiusa. Infine,
dopo aver rimosso il tutore elastico
è sempre consigliabile idratare con
cura la cute. Il bracciale e il palmare
devono essere su misura per una
terapia personalizzata. La maglia
deve essere a trama piatta e non
tubolare: quest’ultima è indicata per
problemi venosi o come prevenzione
al linfedema; la trama piatta è indicata
nei linfoedemi e lipedemi per la sua
caratteristica alta pressione di lavoro
e bassa pressione di riposo. Questa
trama è realizzata a file diritte di
aghi che producono un tessuto piatto
assemblato poi con cuciture piatta. La
speciale tessitura, oltre a controllare
in maniera ottimale anche i linfedemi
massivi, esercita un micromassaggio
durante l’indosso. Questo effetto
è efficace sia per la riduzione delle
fibrosi sia per stimolare l’attività del
microcircolo linfatico quotidiano.
Possibilità di applicazione di pelotte,
cerniere o chiusure in velcro e svariate
possibilità di fissaggio. Sono disponibili
in vari modelli che possono adattarsi
alle differenti presentazioni cliniche
dell’edema della parte superiore
del corpo. Molte guaine elastiche
per il braccio presentano numerose
caratteristiche diverse, tra cui un
taglio di sbieco in corrispondenza
dell’ascella, inserti sulla spalla, bordi
siliconati all’estremità superiore,
e guanti per uso separato o unito
ad un bracciale (guanti, palmari).
Sono disponibili anche indumenti
compressivi speciali per l’edema
della linea mediana. Gli indumenti,
per evitare gonfiore nei quadranti
adiacenti o la spinta dell’edema
verso aree più distali, devono
coprire l’intera area edematosa.
Il tessuto dovrà essere ad alta
traspirazione, permeabile, di facile
manutenzione e delicato sulla pelle.
Il tessuto dovrà avere alta qualità per
essere resistente all’usura; attualmente
le ditte produttrici garantiscono una
durata del tessuto di circa 6 mesi, se
utilizzato e conservato correttamente.
Controindicazioni
Insufficienza cardiaca
congestizia scompensata
Ischemia tissutale
Flebite non curata con farmaci
Precauzioni
Pazienti allettati (preferire
bendaggio multistrato)
Infezioni cutanee
Dermatiti in fase acuta o essudativa
Ipersensibilità verso i
costituenti del tessuto
Ridotta sensibilità agli arti
Eventuali ferite aperte devono
essere protette con una
medicazione adeguata prima
di indossare l’indumento
Limiti
Accettazione: a volte difficile, anche se
il tutore è meno visibile del bendaggio.
Nota
I tutori elastici perdono gradualmente
le loro proprietà e quindi il loro effetto
terapeutico; per ottenere quindi il
massimo della terapia compressiva il
tutore andrebbe rinnovato ogni 6 mesi.
Il Ssn non eroga questo tipo di ortesi.

un granuloma apicale dentale). Dal punto 7.2. Ulcerazioni 7.4. Linfocele

di vista clinico si manifesta con intenso
rossore (erisipela deriva dal termine
greco ερυσίπελας e significa “pelle
rossa”), dolore locale, segno dello scalino
(rilevatezza degli strati epidermico e
dermico della cute malata rispetto alla cute
sana), febbre elevata e compromissione
dello stato generale (figura 12a, 12b).
La malattia, in alcuni soggetti, può
recidivare più volte nell’anno e può
causare un aggravamento dello stato
anatomopatologico e conseguentemente
clinico. Il germe risente di trattamenti
antibiotici a largo spettro come penicillino-
derivati, cefalosporine o sulfamidici; utile
l’abbinamento a cortisonici o antinfiammatori.
Inutile l’impiego di eparine o anticoagulanti
(spesso a tutt’oggi erroneamente impiegati
nell’evenienza della complicanza).
Sono frequenti negli stadi
clinici avanzati ed interessano
soprattutto gli arti inferiori nelle
porzioni più distali, andando
incontro anche a complicanze
infettive. Regrediscono con la
riduzione volumetrica dell’arto
a seguito dei trattamenti.
Infezioni fungine: sono frequenti
negli arti inferiori, soprattutto nelle
pliche interdigitali e a livello
ungueale; risentono dei comuni
trattamenti antifungini.
7.3. Verrucosi e pachidermia
Insorgono nelle lesioni inveterate (anche
in età adolescenziale) con predilezione
per le dita dei piedi e per gli organi
genitali esterni maschili e femminili.
Per linfocele si intende la raccolta
di linfa in una cavità neoformata
(erroneamente a volte viene definito
“sieroma”). Può localizzarsi in vari
distretti corporei (in genere alla radice
degli arti). Si instaura, quasi sempre,
a seguito di un intervento chirurgico in
cui si è proceduto a linfadenectomia
loco-regionale (esempi: ascella per
K mammario -, inguine per K della
vulva); in questi casi, l’asportazione
linfonodale eseguita per “radicalizzare”
l’intervento nei confronti della neoplasia,
non viene completata dalla legatura
di uno o più collettori linfatici che
afferivano o efferivano dai linfonodi
asportati. Queste strutture anatomiche
continuano quindi a trasportare la linfa
che continua a essere formata nei

Ortopedici & Sanitari

giugno 2016 37
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

tessuti di provenienza ma, non trovando
la struttura linfonodale che incontravano
nella loro naturale afferenza anatomica
ed essendo beanti, scaricano il loro
contenuto in una cavità che può
arrivare a raccogliere fin oltre il litro
di linfa. In questi casi il trattamento, a
parte l’eventuale revisione chirurgica,
può consistere nell’aspirazione del
fluido e successiva inoculazione di
2-4 cc. di Polidocanolo al 2%.
8. Prevenzione
Primaria: va indirizzata verso tutti quei
soggetti potenzialmente a rischio di
evoluzione clinica, sia per le forme
primarie sia secondarie (consanguinei
dei soggetti affetti da linfedema primario,
linfadenectomizzati o irradiati per motivi
oncologici che tuttavia non mostrano,
attualmente, segni clinici di linfostasi
locale). Vengono suggerite norme igienico-
dietetiche e comportamentali tra cui:
• controllo del peso corporeo;
• attività fisica armonica, quotidiana
e controllata con esclusione
dell’esercizio muscolare isometrico;
• attività in acqua.
Osservanza dell’indumento elastico
a fini preventivi nelle condizioni a
rischio potenziale (lunghi viaggi in auto
o in aereo, previsione di sforzi fisici
lavorativi o casalinghi, esposizione
ai raggi solari in ambienti caldi o a

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Ortopedici & Sanitari

38 giugno 2016
 possibili lesioni di continuo cutanee,
anche minime come in occasione del
giardinaggio o altri lavori domestici.
Secondaria: mira a evitare le
complicanze, prima tra tutte l’erisipela.
In soggetti predisposti è possibile
utilizzare un vaccino spray nasale
contenente ceppi di stafilococco,
diplococco, klebsiella e Hemophilus,
già in commercio, che con opportuni
schemi profilattici ha dimostrato di
ridurre drasticamente il numero e
l’entità clinica degli episodi infettivi.
9. I linfedemi sintomatici
Alcune forme si stasi linfatica possono
essere sintomatiche di patologie
sistemiche o di compressioni estrinseche
o estrinseche che si posso realizzare sulle
vie linfatiche. Una evenienza frequente è
rappresentata dall’insufficienza cardiaca
(classi II e III NYHA), in cui, a fronte di
un valore di eiezione fisiologico rilevato
durante un esame ecocardiocolordoppler,
è la concentrazione plasmatica di PRO-
BNO che testimonia la difficoltà di capacità
contrattile ventricolare. In altri casi una
localizzazione primitiva di una neoplasia
del sistema linfatico, o secondaria
(metastasi sovraclaveare da cancro del
polmone) possono determinare un edema
linfatico dalla evidente connotazione
“sintomatica”. ●

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Ortopedici & Sanitari

giugno 2016 39
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

Questionario di valutazione dell’apprendimento ECM

Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione
dell’apprendimento è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte.

Informiamo i lettori che nei questionari online le domande e le risposte saranno pubblicate
in ordine casuale (diverso a ogni accesso al sito), come definito nella nuova normativa ECM
dalla Commissione Nazionale Formazione Continua del Ministero della Salute.

La parete del vaso linfatico iniziale L’edema da stasi linfatica presenta

1
è costituita da:
□□unico strato di cellule endoteliali
giustapposte
□□cellule endoteliali e fibre muscolari
□□cellule endoteliali e valvole
□□solo fibre muscolari
2 Cosa si intende per Linfangione?
□□vaso linfatico di grandi dimensioni
□□tratto di collettore linfatico
compreso tra due valvole
□□ghiandola linfatica infiammata
□□agglomerato di collettori linfatici
L’afferenza finale della circolazione
3
linfatica è costituita da:
□□vena cava inferiore
□□vene succlavie
□□vene polmonari
□□vena porta
4
le seguenti caratteristiche:
□□è freddo, non dolente,
di colorito biancastro
□□è caldo, dolente,
di colorito violaceo
□□è freddo, dolente,
di colorito violaceo
□□è freddo, non dolente,
di colorito violaceo
Una controindicazione
5
alla pressoterapia sequenziale
è rappresentata da:
□□insufficienza renale cronica
□□ernia inguinale
□□insufficienza cardiaca
□□insufficienza epatica
6
L’elastocompressione ideale in
soggetti validi è rappresentata da:
□□benda bielastica in monostrato
□□benda anelastica in pluristrato “a
spina di pesce” o “a otto”
□□benda anelastica in monostrato
□□benda bielastica con sovrapposto
uno strato di anelastica

Ortopedici & Sanitari

40 giugno 2016
 Controindicazione assoluta
7
all’elastocompressione
è rappresentata da:
□□colica epatica in atto
□□coxartrosi
□□grave arteriopatia obliterante
coesistente nell’arto interessato
□□sindrome post flebitica
8
Lo scopo dell’intervento
di microchirurgia linfatica è:
□□anticipare la naturale afferenza
della linfa nel torrente venoso
□□eliminare la stasi venosa nell’arto
affetto
□□creare un “effetto laccio” alla radice
dell’arto
□□ripristinare la funzionalità
dei linfonodi
L’erisipela è:
9
□□un’infiammazione della parete
del vaso linfatico iniziale
□□una complicanza infettiva tipica
del linfedema
□□un’ulcera trofica del III medio
di gamba
□□un farmaco per le linfangiti
Il linfonodo è preposto a:
10
□□sospingere la linfa in maniera
centrifuga
□□sospingere la linfa in maniera
centripeta
□□depurare la linfa
□□tutte le altre risposte
Nel linfedema sulla fibrosi tissutale
11
è bene intervenire con:
□□ultrasuoni e onde d’urto radiali
□□sottobendaggi in corrispondenza
della zona fibrotica
□□maggior numero di manovre
di recupero
□□tutte le altre risposte
Il bendaggio bielastico è indicato:
12
□□nel paziente giovane
□□nel paziente anziano
□□nel paziente allettato
□□tutte le altre risposte
La maglia dell’indumento elastico
13
più indicata in patologia linfatica è:
□□tubolare
□□a maglia piatta
□□nessuna delle altre risposte
□□tutte le altre risposte
Ortopedici & Sanitari
giugno 2016 41