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Trapianto delle Cellule Staminali

Corso Di Laurea In Infermieristica


UNIVERSITA’ FEDERICO II - SEDE DIDATTICA DI NOLA
METODOLOGIA SPECIALISTICA ED INFERMIERISTICA 3
SCIENZE INFERMIERISTICHE GENERALI CLINICHE E
PEDIATRICHE

Docente: Inf. Anna Maresca


Cellule Staminali


Le cellule staminali sono cellule primitive, non
specializzate, dotate della capacità di trasformarsi in
diversi altri tipi di cellule del corpo.

Ci sono vari tipi di cellule staminali. Gli scienziati
ritengono che ogni tessuto contenga un tipo specifico
di cellula staminale. Per esempio, il nostro sangue
viene formato da cellule staminali specifiche del sangue
(cellule staminali ematopoietiche).

Esistono altre cellule staminali che sono presenti dai
primi stadi dello sviluppo, e queste vengono chiamate
cellule staminali embrionali.
Cellule Staminali


Le cellule staminali embrionali, a differenza delle
staminali adulte, possono essere utilizzate per
generare potenzialmente qualsiasi dei centinaia di tipi
di cellule del corpo umano.

Inoltre le cellule staminali embrionali sono
programmate per loro stessa natura a generare interi
tessuti e persino organi, mentre le cellule staminali
adulte non lo sono. Cio’ significa che le cellule staminali
embrionali hanno una maggiore capacita’ naturale di
riparare tessuti malati o danneggiati.
Trapianto di CSE
da Midollo Osseo

Il trapianto, ossia la sostituzione di un “organo”
irrimediabilmente ammalato con un altro proveniente da un
soggetto sano, è una delle più grandi conquiste della
medicina.

Le cellule staminali ematopoietiche (CSE), contenute nel
midollo osseo sono responsabili della produzione di miliardi
e miliardi di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi.

Il trapianto di midollo osseo consiste nel distruggere il
midollo ammalato per poi sostituirlo con uno proveniente da
un soggetto sano, ed è necessario nei seguenti casi:

Malfunzionamento delle CSE

Difetto Ereditario (es. talassemia)

Processo Tumorale (es. Leucemia)
Trapianto di CSE
da Midollo Osseo

Il midollo osseo (da non confondere con il midollo spinale
contenuto nella colonna vertebrale e parte integrante del sistema
nervoso) è un tessuto liquido, rosso come il sangue, localizzato negli
spazi vuoti di alcune ossa, soprattutto del bacino.

Il liquido midollare, raccolto in sacche di plastica come quelle delle
trasfusioni, viene poi trapiantato al ricevente per via endovenosa,
proprio come una semplice trasfusione.

A questo punto, le CSE contenute nel midollo del donatore, circolano
nel sangue del ricevente per poi insediarsi nelle sue ossa, dove
ricostituiscono un midollo “nuovo”, capace di generare globuli
rossi, globuli bianchi e piastrine normali.

I progressi della medicina hanno però oggi portato ad individuare che
le CSE non sono presenti solo nel midollo osseo, ma possono
essere presenti nel sangue periferico e anche nel sangue da cordone
ombelicale.
Modalità di Esecuzione

Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (Tcse) consiste
in

una chemio/radioterapia a dosi tali da indurre
un’aplasia midollare irreversibile(Condizionamento)

seguita dall’infusione di CSE.

Il Trapianto può essere:

Autologo: quando le cellule staminali reinfuse,
precedentemente raccolte e adeguatamente
conservate, sono quelle del paziente stesso.

Allogenico: quando le cellule staminali provengono da
un donatore.
Modalità di Esecuzione

Allogenico: quando le cellule staminali provengono da un
donatore. In questo caso occorre individuare un donatore
idoneo, ossia è necessario tipizzare sia donatore che
ricevente, per verificare, con tecniche di biologia
molecolare, che le cellule dell’uno e dell’altro siano
HLA(Human Leucocyte Antigens) compatibili, cioè
presentino gli stessi antigeni di istocompatibilità.
Modalità di Esecuzione
Le CSE si trovano nel midollo osseo e in misura minore, nel sangue
periferico. Entrambe queste sedi si possono sfruttare come fonte
di cellule staminali per trapianti sia autologhi che allogenici.

Prelievo CSE dal Midollo Osseo: viene eseguito
attraverso aspirazioni multiple dalle creste iliache, effettuato
in sala operatoria in anestesia generale o epidurale.
Modalità di Esecuzione

Prelievo CSE dal Sangue Periferico: avviene come una
normale donazione di sangue, però con previa stimolazione del
donatore mediante un fattore di crescita chiamato G-CSF
(Growth-Colony Stimulating Factor), sostanza in grado di
aumentare le cellule staminali, in modo da poterle raccogliere
(Aferesi) in numero sufficiente con una o più sedute aferetiche
tramite un separatore cellulare.

Il sangue, prelevato da un braccio, attraverso un circuito


sterile entra in una centrifuga dove la componente cellulare
utile al trapianto viene isolata e raccolta in una sacca,
mentre il resto del sangue viene reinfuso dal braccio
opposto.

La procedura ha una durata di 3-4h circa, senza necessità


di alcun tipo di anestesia.
Modalità di Esecuzione

Prelievo CSE dal Sangue Periferico: avviene come una
normale donazione di sangue, però con previa stimolazione del
donatore mediante un fattore di crescita chiamato G-CSF
(Growth-Colony Stimulating Factor), sostanza in grado di
aumentare le cellule staminali, in modo da poterle raccogliere
(Aferesi) in numero sufficiente con una o più sedute aferetiche
tramite un separatore cellulare.

Il sangue, prelevato da un braccio, attraverso un circuito


sterile entra in una centrifuga dove la componente cellulare
utile al trapianto viene isolata e raccolta in una sacca,
mentre il resto del sangue viene reinfuso dal braccio
opposto.

La procedura ha una durata di 3-4h circa, senza necessità


di alcun tipo di anestesia.
Modalità di Esecuzione

Cellule staminali Embrionali: Nel trapianto di tipo allogenico
esiste una terza fonte di cellule staminali rappresentata dal
sangue del cordone ombelicale, che viene prelevato dopo
l’espletamento del parto senza alcun rischio né per la madre, né
per il neonato.
Perchè Servono Donatori?
Inizialmente (oltre 30 anni fa) i trapianti di CSE
venivano eseguiti esclusivamente tra fratelli
compatibili HLA identici.
Tuttavia, la constatazione che il 70% dei malati
affetti da emopatie letali non poteva giovarsi
di una terapia tanto valida (in Italia, ogni
anno, circa 1000 pazienti eleggibili al
trapianto non dispongono di un donatore
all'interno della fratria) ha spinto gli ematologi
a cercare il donatore al di fuori dell’ambito
familiare.
Perchè Servono Donatori?
I risultati soddisfacenti ottenuti ricorrendo a donatori non
consanguinei hanno portato, nonostante la difficoltà nel
reperire soggetti con caratteristiche genetiche simili, al fiorire
in tutto il mondo di Registri Nazionali di potenziali donatori
di midollo osseo.
Costituiscono delle vere e proprie banche dati che, collegati tra
di loro in una rete internazionale, rendono accessibile ad un
singolo paziente un pool di donatori estremamente ampio.
Anche in Italia è stato avviato, nel 1989, sulla spinta di diverse
Società Scientifiche interessate alla materia,un programma
denominato “Donazione di Midollo Osseo”.
Perchè Servono Donatori?
E’ stato, quindi, istituito il Registro nazionale Italiano
Donatori di Midollo Osseo, internazionalmente noto come
IBMDR (Italian Bone Marrow Donor Registry), con sede a
Genova, presso il Laboratorio di Istocompatibilità dell’E.O.
“Ospedali Galliera”, la cui attività è stata riconosciuta con la Legge
n.52 del marzo 2001.

Esso ha lo scopo di procurare ai pazienti ematologici in


attesa di trapianto, ma privi del donatore ideale (il
fratello HLA-identico), un volontario, estraneo alla famiglia,
con caratteristiche immunogenetiche tali da consentire l’atto
terapeutico con elevate probabilità di successo.
Gestione Infermieristica
L’infermiere è sicuramente la figura alla quale il paziente si rivolge
con maggiore naturalezza e che più facilmente comunica con
lui impiegando un linguaggio comprensibile, concettualmente
adeguato, adattando gradualmente, nei limiti delle proprie
competenze, il livello informativo alle varie fasi di malattia.
Gestione Infermieristica
Il trapianto non è solo l’infusione delle CSE, ma un lungo percorso
di settimane e mesi che durerà anche dopo la prima
dimissione.

La prima tappa dell’iter terapeutico è rappresentata
dall’informazione del paziente, finalizzata anche al
conseguimento di un valido consenso informato, l’infermiere,
in questi casi, deve essere sempre coinvolto.

Al momento dell’ammissione, per il trapianto, al paziente ed
alla sua famiglia vengono consegnati degli opuscoli
informativi in cui viene spiegato tutto l’iter terapeutico e
vengono date alcune indicazioni riguardo gli aspetti
organizzativi del trattamento.
Gestione Infermieristica
La formazione relativa al TCSEa deve essere avviata prima del
consulto iniziale per il trapianto, per poi essere continuata
durante il periodo di follow-up indicato dopo il trapianto. Le
informazioni fornite ai pazienti e ai familiari non hanno solo lo
scopo di rassicurare eliminando timori e preoccupazioni, ma
anche quello di permettere ai singoli soggetti di sentirsi in grado
di prendere la decisione migliore.
La formazione impartita ai pazienti passa attraverso diversi
metodi, tra cui le spiegazioni e le dimostrazioni, e viene ripetuta
molto spesso per garantirne la totale comprensione.
Gestione Infermieristica
Fonti di preoccupazione per pazienti e familiari

Capacità del paziente di tollerare le procedure
necessarie per il TCSEa.

Probabilità di recidiva della malattia dopo il TCSEa

Aspettativa di vita del paziente

Capacità di sottoporsi regolarmente a visite
mediche e procedure diagnostiche in base a un
programma di appuntamenti stabilito.

Complicanze secondarie dovute al TCSEa e relativo
trattamento

Cambiamenti richiesti nello stile di vita e relativi
impatti
Gestione Infermieristica


Possibilità di pagare procedure, trattamenti e spese
ausiliarie (ad es. sistemazione temporanea,
trasporto casa-centro di cura, assistenza ai
bambini)

Capacità di mantenere il posto di lavoro durante il
trattamento o di riprendere l’attivita’ lavorativa
dopo la terapia

Capacità di gestire rapporti sociali, fisici o emotivi
con gli altri

Benessere psicologico con se stessi e con i propri
cari
Gestione Infermieristica
Opportunità formative offerte dagli infermieri

Presentazione dei membri dell’equipe e dei relativi
ruoli nella cura del paziente

Panoramica della clinica per il trapianto

Risorse messe a disposizione di pazienti e familiari
per offrire supporto psicosociale e modalità per
affrontare la malattia

Gli infermieri offrono assistenza anche nell'ambito
psicosociale e possono richiedere, se necessario, il
consulto di altri membri (Psicologi, Assistenti
Sociali)
Gestione Infermieristica


Spiegazione della procedura completa di trapianto

Durata dell’operazione

I Test di laboratorio, scansioni e procedure
necessarie

Inserimento di cateteri e assistenza durante il
trapianto e l’aferesi

Modalità e tempi di somministrazione degli
agenti utilizzati nel processo di mobilizzazione

Comuni complicanze
Gestione Infermieristica


Elenco dei medicinali che il paziente dovrà
assumere e di quelli che dovrà evitare durante la
mobilizzazione, ed alla dimissione.

Conseguenze a lungo termine in seguito al trapianto
e complicanze secondarie.

Eventuali cambiamenti necessari nello stile di vita

Modalita di controllo dei progressi a casa e
situazioni in cui è necessario contattare un
operatore sanitario

Monitoraggio e follow-up Programma di
appuntamenti ambulatoriali
Gestione Infermieristica

Gli infermieri continuano ad assistere i pazienti nel processo


di dimissione, preparandoli al passaggio dal centro di cura
all'ambiente domestico.
Il ruolo educativo del personale infermieristico continua
anche dopo la fase di recupero che segue il trapianto.
I pazienti hanno ancora bisogno di consigli e linee guida sui
cambiamenti necessari nel loro stile di vita e sui tempi da
rispettare per il ritorno alle normali attivita svolte prima
del trapianto.
Fasi Del TCSEa
Il processo relativo al trapianto di cellule staminali può
essere suddiviso in 8 fasi distinte:
(1) somministrazione di farmaci per la mobilizzazione
(2) mobilizzazione
(3) raccolta
(4) preparazione del prodotto per la conservazione
(5) crioconservazione
(6) somministrazione del regime di condizionamento
(7) trapianto di cellule staminali
(8) reinfusione e recupero
Fasi Del TCSEa
Preparazione del Paziente
Il paziente viene ricoverato 8-9 giorni prima
della data programmata per l’infusione e fin
dal primo giorno vengono eseguiti tutti gli
esami necessari prima di cominciare il
trattamento ad alte dosi.
Preparazione del Paziente
Una volta eseguiti tutti gli esami necessari viene posizionato al
paziente il catetere venoso centrale utile per:

somministrazione della chemioterapia ad alto dosaggio;

infusione di cellule staminali;

per un eventuale supporto nutrizionale parenterale;

un eventuale somministrazione della terapia antibiotica,
antimicotica ed antivirale;

supporto e trattamento della GVHD (Graft Versus Host
Disease) o malattia del trapianto contro l’ospite; provocata
dalle cellule staminali trapiantate che, in quanto
riconosciute come estranee, vengono attaccate e distrutte
dalle cellule del sistema immunitario del ricevente).
Preparazione del Paziente
Nella pratica clinica le vie più usate per posizionare un catetere
in posizione centrale sono: la succlavia, la giugulare
interna, la femorale e la ascellare.
La cannulazione viene eseguita dal medico, è comunque
necessario assisterlo in questa fase in vari modi:

posizionando il paziente a seconda dell’area destinata alla
venipuntura, in caso che un alterato livello di coscienza
provochi agitazione del paziente stesso;

verificando le alterazioni del ritmo cardiaco sul tracciato
elettrocardiografico e segnalandole tempestivamente;

valutando i parametri vitali del paziente.
Il Trapianto
Subito dopo aver posizionato il Cvc viene dato
avvio al trapianto.
Distinguiamo tre fasi del trapianto:
1) regime di condizionamento
2) isolamento
3) infusione di cellule staminali
Il Trapianto:
Regime di Condizionamento
Per regime di condizionamento si intende la
somministrazione di farmaci chemioterapici
ad alti dosaggi al fine di creare spazio
all’interno della cavità midollare, spazio che
verrà poi occupato dalle cellule staminali
infuse.
Il risultato di ciò è un’aplasia midollare
irreversibile.
Il Trapianto:
Regime di Condizionamento
Durante tutto il periodo del condizionamento il
paziente viene seguito dal personale
infermieristico che ha due compiti fondamentali:

aspetto tecnico: deve conoscere e saper
identificare gli eventuali effetti collaterali della
chemioterapia in modo da attuare un rapido
intervento

aspetto relazionale: ha il fine di instaurare
un’efficace relazione con il paziente.
Il Trapianto: Isolamento
Il giorno prima dell’infusione delle CSE il paziente viene
sistemato nelle stanze di isolamento.
L’isolamento ha lo scopo di proteggere il paziente dalle
infezioni durante la fase dell’infusione delle cellule staminali.
L’infermiere ha l’obbligo di far osservare delle regole
fondamentali al paziente ed ai suoi familiari per evitare il
diffondersi delle cariche batteriche, virali e micotiche;
pertanto tutto quello che verrà introdotto all’interno di questa
camera sarà rigorosamente sterile, inoltre, nella zona-
paziente può accedere una sola persona con veste
monouso, copriscarpe, mascherina guanti e cuffia.
Il Trapianto: Isolamento
Il paziente viene anche istruito dall’infermiere riguardo le misure da
adottare per il mantenimento della massima igiene corporea.
Il paziente dovrà eseguire la doccia tutte le mattine con soluzione
disinfettante, cambiarsi gli indumenti giornalmente e riporli in un
sacchetto che verrà poi consegnato alla famiglia.
La biancheria sporca deve essere lavata e trattata con disinfettanti
appositi. Per la rasatura è sconsigliato l’uso del rasoio manuale
e viene imposto l’uso di quello elettrico.
È indicato l’uso di due paia di ciabatte per passare dal bagno alla
stanza; l’igiene orale per la prevenzione delle mucositi è affidata al
paziente, per cui è molto importante che l’infermiere spieghi in
modo chiaro il procedimento per la pulizia del cavo orale, che
deve essere attuata dopo ogni pasto e prima del riposo notturno.
Il Trapianto: Infusione CSE
La terza fase è caratterizzata dall’infusione
delle CSE.
Il giorno dell’infusione il paziente viene invitato
ad effettuare una doccia ed a comportarsi
secondo la routine abituale dell’isolamento.
Il Trapianto: Infusione CSE
Preparazione del materiale e delle sacche
contenenti le CSE; le sacche congelate
vengono trasferite nell’unità di cura del
paziente il giorno stesso del trapianto, in un
contenitore di azoto liquido ed immerse in
bagno termostatico con acqua a 40°; una
volta scongelata e portata a 37°, ciascuna
sacca viene infusa rapidamente per ridurre al
minimo la morte delle cellule staminali
Il Trapianto: Infusione CSE
Controllare che l’unità a disposizione sia
effettivamente quella destinata al paziente in
questione esaminando attentamente nome,
cognome, gruppo sanguigno ed i risultati della
tipizzazione Hla.

Controllare che l’unità sia priva di bolle e che non


abbia un colore anomalo o non sia torbida (le
bolle gassose possono essere indice di
contaminazione batterica; un colore insolito o la
torpidità possono essere segno di emolisi).
Il Trapianto: Infusione CSE
Rilevare i parametri vitali del paziente per
conoscerne le condizioni basali.
Effettuare l’infusione è competenza medica però,
durante il trapianto, un infermiere deve essere
sempre presente nella stanza del paziente,
monitorando con frequenza sia i parametri vitali
che i segni di reazione all’infusione (febbre,
dispnea, brividi, broncospasmo, ipotensione,
cianosi, dolori toracici ed addominali).
Il Trapianto: Post-Infusione CSE
Dopo l’infusione è necessario che l’infermiere rivaluti i
parametri vitali del paziente e confronti i risultati con
quelli relativi alla valutazione basale.

Al termine dell’infusione e nei giorni successivi, il


personale infermieristico si preoccuperà di attuare
con la massima cura il protocollo per il controllo
delle infezioni.
Il Trapianto: Post-Infusione CSE
L’isolamento protettivo dopo l’infusione delle CSE può durare 10-15
giorni a seconda delle condizioni cliniche del paziente e dei
risultati degli esami ematochimici e sierologici.
Se non vi sono complicanze il paziente viene dimesso ma una volta a casa,
trattandosi di un paziente immunodepresso, è essenziale:

curare la dieta

evitare luoghi affollati

evitare visite di bambini o familiari di bambini che sono stati
recentemente sottoposti alla vaccinazione anti-polio

evitare contatti con soggetti influenzati o bambini affetti da
malattie esantematiche

proseguire, anche dopo la dimissione, un’accurata pulizia
del cavo orale

nel primo anno non può essere effettuato nessun tipo di
vaccinazione e per tale motivo si deve evitare di effettuare
viaggi intercontinentali.
Conclusioni

Concludendo possiamo affermare che per poter


effettuare questo tipo di trapianto è
necessaria la disponibilità di donatori, che
purtroppo attualmente risultano insufficienti
sia per la mancata informazione, sia per il
pregiudizio abbastanza diffuso che donare il
midollo osseo sia pericoloso.
Conclusioni
Molto probabilmente non tutti sanno che si possono
donare le cellule staminali emopoietiche, oltre che
dal midollo osseo e dal sangue periferico, da
un’altra fonte alternativa, vale a dire dal cordone
ombelicale.
Donare il sangue del cordone ombelicale è un gesto
semplice ed innocuo, che non richiede lo stress del
ricovero e dell’anestesia e del prelievo midollare,
ma è un grande atto che può offrire a tante persone
una speranza in più di guarire.