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EMATOLOGIA

L’emocromo è un indagine basilare del sangue e si parla di cellule per mm 3 o µl di sangue ed in


condizioni normali si ragiona in valori assoluti e non in valori percentuali (es: neutrofili in
percentuale cioè la percentuale del totale dei globuli bianchi). In 1 mm 3 di sangue ci sono 6
elementi figurati del sangue: possiamo incontrare un centinaio di neutrofili, alcune decine di
monociti, da un centinaio ad un paio di migliaia di linfociti. Neutrofili, linfociti e monociti sono
sempre presenti, gli eosinofili e i basofili possono anche essere assenti. Un’altra cellula presente
nel sangue ma in bassissima concentrazione e per vederla sono necessari anche 100 mm3 di
sangue, che non compare nella formula leucocitaria, è la cellula staminale totipotente,
indistinguibile dai linfociti e che può aumentare in condizioni patologiche. I valori dei neutrofili e
dei linfociti lo si deve sapere in valore assoluto e non in percentuale perché se ho il 99% di linfociti
e l’1% di neutrofili la diagnosi non può essere fatta, non è una leucemia, percento di che? Per
questo sono necessari i valori assoluti.

Concentrazione Percentuale
GLOBULI BIANCHI 3600 – 10000 / mm3
Granulociti neutrofili 1400 – 7000 / mm3 40-70%
Granulociti eosinofili Fino a 500 / mm3 2%
Granulociti basofili Fino a 200 / mm3 0-2%
Linfociti 1200 – 3400 / mm3 20-45%
Monociti Fino a 700 / mm3 4-11%

Il sangue è liquido perché deve far scorrere una serie di sostanze importanti (es: mieloperossidasi
prodotta dai neutrofili in caso di infezione acuta) e perché vi è un bilanciamento tra sostanze
procoagulanti e sostanze anticoagulanti. Il sangue diventa solido quando coagula grazie alle
piastrine e all’attivazione delle sostanze pro coagulanti. Per studiare i costituenti del sangue si
effettua un prelievo di 4ml di sangue con il sistema vacutainer che ha l’anticoagulante (additivo:
citrato, EDTA) per non farlo coagulare. Si può raccogliere sangue venoso e arterioso e nel neonato
si raccoglie una piccola quota di sangue capillare con eparina. In genere nell’adulto si effettua un
prelievo venoso con EDTA. Per studiare la componente plasmatica le cellule sono separate
mediante semplice centrifugazione. I globuli rossi vanno verso il basso perché sono più pesanti, in
quanto ricchi di ferro (motivo per cui il sangue è rosso, perché è ricco di ferro), attraverso le
mucose riusciamo a valutare se c’è un’anemia ma più rapidamente tramite l’emoglobina (Hb)
possiamo sapere quanto ferro c’è in quel letto capillare. Prevalenza di plasma e una parte di
cellule figurate ottenuti mediante centrifugazione, all’interfaccia tra le due fasi si raccolgono i
globuli bianchi. Il plasma conterrà le piastrine e centrifugando ulteriormente vanno nella parte
inferiore della provetta. Il BUFFY COAT: è una frazione che si raccoglie una volta donato il sangue
ed identifica l’interfaccia tra globuli rossi e plasma ed è costituito dai globuli bianchi e le piastrine.
È di circa 30 ml ed è molto rosso ed è utilizzato anche per fare esperimenti di verifica. Il numero
che colpisce delle frazioni di plasma è quello dell’acqua che è del 91% (acqua 92-93%, proteine 7-
8%) e che se si riduce porta a disidratazione che è dannosa soprattutto per il neonato e per
l’anziano. È importante anche la conduttività del sangue, alla cui base vi sono tutte le reazioni
chimiche, e quando manca un elettrolita si altera (K+, Ca2+) con una riduzione della contrattilità
delle cellule. L’idratazione ha la sua importanza per la conduttività della cellula. Differenza tra
plasma e siero: il siero circolante è zero. Dopo la centrifugazione si prende un mm 3 di sangue e si
analizza. Può esserci un aumento della parte corpuscolata o del plasma così come un
cambiamento delle caratteristiche fisiche (conduttività, viscosità). Per la forma dei globuli rossi e
delle piastrine vi sono dei numeri di riferimento, mentre per il conta globuli ci da informazioni sul
numero degli elementi figurati del sangue (es: numero dei globuli bianchi, dimensioni e contenuto
di per ossidasi che sono aumentati con ipergranulosi ed aumento anche della per ossidasi in caso
di infezione). La frazione di plasma è fondamentale per una serie di diagnosi come le coagulopatie,
la CID, la porpora trmbotica trombocitopenica (sindrome di Moschowitz), gammopatia
monoclonale, ecc. Nella porpora trombotica trombocitopenica c’è questa condizione grave che si
verifica in caso di gestosi ma drammaticamente, anche in parti normali, si innesca questo
meccanismo a causa sconosciuta. Sul plasma, ma maggiormente sul siero, esiste la possibilità di
diagnosticare una gammopatia monoclonale, tramite il quadro elettroforetico delle proteine. Può
sottendere malattie molto aggressive, ma non significa, necessariamente averla. Bisogna
tranquillizzare il paziente ma non sottovalutarla. Bisgona stare attenti a: anamnesi familiare
(malattie familiari), cause fisiologiche (esempio ciclo mestruale), la presenza di coaguli può
indicare una perdita ematica sostanziosa a dispetto di un flusso valutato come normale, patologica
remota o prossima.

ELETTROFORESI DELLE PROTEINE O PROTIDOGRAMMA


PROTIDEMIA Valori normali 6 – 8 g/dl
Albumina 3.6 – 4.9 g/dl (45-70%)
α1- globuline 0.2 – 0.4 g/dl (2-5%)
α2- globuline 0.4 – 0.8 g/dl (8-14%)
β-globuline 0.6 – 1 g/dl (10-22%)
γ-globuline 0.9 – 1.4 g/dl (11-22%)
IgG 800 – 1800 mg/dl
IgA 100 – 400 mg/dl
IgM 50 – 300 mg/dl
IgD 5 – 30 mg/l
IgE 0.1 – 0.4 mg/l

MILZA: La milza alloggia in condizioni normali nell’ipocondrio sinistro e i linfonodi si trovano in


precise aree (stazioni linfonodali). L’emopoiesi fetale, durante la gravidanza, avviene a livello del
fegato e della milza, mentre nell’adulto avviene a livello del midollo osseo che si trova
nell’endostio, ma in determinate condizioni patologiche l’emopoiesi avviene anche nella milza e
nel fegato, provocando splenomegalia ed epatomegalia. Non si sa ancora tutto sulla milza e non è
chiaro cosa fa fino in fondo. Sappiamo il 65% sulla milza, sappiamo che senza milza si vive lo stesso
ma l’infezione da pneumococco non è più controllabile. È un organo dove può riprendere la
mielopoiesi considerata inefficace e che riprende in alcune malattie ematologiche e nell’utero
gravidico. Si parla di mielopoiesi inefficace perché la rifinitura della produzione cellulare del
midollo osseo non viene data dalla milza nell’adulto. Il neutrofilo prodotto dalla milza non è
funzionante a differenza di quello prodotto dal midollo osseo. La quantità di cellule che una
mielopoiesi splenica può fare è un/milionesimo di quello midollare. La mielopoiesi extramidollare
è inefficace. La milza è costituita dalla polpa rossa e dalla polpa bianca, quindi la superficie è rossa
con dei puntini bianchi, che costituiscono il tessuto linfoide, che si aggrega intorno alle arteriole,
costituendo un manicotto periarteriolare costituito essenzialmente da linfociti T, che presenta
delle espansioni, costituite essenzialmente da linfociti B, che costituiscono i follicoli linfoidi e i
centri germinativi. La polpa rossa è una “spugna”, la cui parete è costituita essenzialmente da
macrofagi, invece i buchi sono costituiti dai cordoni, dove passa il sangue. Questo è possibile per la
particolare circolazione. Abbiamo una circolazione chiusa e una aperta. La circolazione chiusa è
quella normale, cioè il sangue passa nell’arteriola, l’arteriola trabecolare diventa arteriola centrale,
sempre + piccola, poi arteriola penicillare, capillare, sinusoide venoso, vena trabecolare, fino al
sistema portale. Esiste poi una circolazione aperta, perché l’endotelio dei capillari è un endotelio
fenestrato, e parte del sangue passa dall’interno del lume dei capillari, nell’interstizio, all’interno
dei cordoni. Ovviamente non è che tutto il sangue passa tutto nei cordoni, però almeno una volta
nella giornata, poco alla volta, tutto il sangue passa dall’interno dei vasi nei cordoni, in questo
processo di filtrazione. Le funzioni della milza sono:

- Filtrazione: almeno una volta al giorno il nostro sangue viene filtrato dalla milza;
- Risposta immunitaria;
- Deposito, di piastrine e macrofagi, qui avvengono la maggior parte delle risposte alle
sostanze estranee;
- Funzione emopoietica, per esempio nella mielofibrosi si possono attivare delle sedi di
ematopoiesi extramidollare, e la sede più frequente è la milza.

La milza non si palpa in condizioni di normalità, anche nell’inspirazione profonda; se deborda, vuol
dire che è ingrandita. Una milza normale no supera i 250 ml e peso di 150 g e c’è correlazione con
la superficie corporea: i maschi l’hanno più grande (70-100 ml massimo tra gli individui). La
splenomegalia si associa spesso all’ipersplenismo ma non sono la stessa cosa: la splenomegalia è
l’aumento di peso e di dimensioni della milza e la splenomegalia si associa clinicamente
all’ipersplenismo. Esiste una splenomegalia marcata (> 500g) ed una splenomegalia meno marcata
(< 500g). La splenomegalia potrebbe essere segno di una mielopoiesi extramidollare inefficace (la
milza può riprendere la sua capacità mieloproliferativa in determinate condizioni come alcune
malattie ematologiche e durante la gravidanza). La splenomegalia può essere dovuta anche ad una
talassemia per aumento dell’emocateresi, ad una cirrosi per rallentamento del deflusso venoso
splenico (sottrazione dal circolo di neutrofili e piastrine, neutropenia e piastrinopenia).
L’ipersplenismo non è una malattia ma un fenomeno, spesso associato con malattie epatiche
(cirrosi) per rallentamento del deflusso venoso splenico. Questo determina espansione della milza,
rallentamento e sottrazione dal circolo di neutrofili e piastrine (aumento della lisi da parte dei
macrofagi) e tendenza quindi a neutropenia e piastrinopenia, iperplasia a livello midollare ed
aumento dell’attività emaocateretica. La milza è coinvolta in malattie ematologiche: ad esempio
nella talassemia aumenta l’emocateresi e si ha tendenza all’infarcimento splenico. La milza diventa
palpabile ed è necessaria l’esclusione di malattie epatiche in casi di leuco/piastrinopenia. Metodi
di studio della milza: ecografia, scintigrafia, TC con mezzo di contrasto. Abbandonata la
radiografia, si vedeva la milza in maniera indiretta, osservando se era dislocata la flessura splenica.
Oggi si usano ecografia e TC con mezzo di contrasto endovena. La circolazione splenica viene vista
bene solo con TC e mezzo di contrasto (importante vedere la distribuzione del sagnue), ma
tortuosità della vena splenica e noduli sono dati dall’ecografia. È un organo irregolare; la TC
genera una serie di sezioni che permettono un calcolo preciso del volume. Anche l’ecografia
permette di calcolare il volume splenico e la superficie, assumendo che abbia una forma
ellissoidale, ma solo approssimativamente.

LINFONODO: i linfonodi sono organi pieni provvisti di una capsula di forma generalmente
ovoidale, con dimensioni variabili, da pochi mm a più di 1 cm. La capsula è costituita da tessuto
connettivo denso e si approfondì per costituire l’ilo. I vasi linfatici afferenti (3-5 vasi) attraversano
la superficie convessa della capsula sboccando in un seno sottocapsulare. Un solo vaso linfatico
efferente esce dall’ilo che costituisce anche il punto di ingresso e si uscita dei vasi sanguigni e dei
nervi. È una struttura particolare e anche del linfonodo non si sa proprio tutto ma è sempre più
accuratamente studiato ed è importante nella stadi azione neoplastica. L’ilo linfonodale è sempre
più studiato tramite ecografia e se è disordinato è preoccupante e desta allarme. La prima
alterazione dei linfonodi superficiali è la consistenza che viene esaminata tramite la palpazione.
L’osservazione precoce di un linfonodo può accelerare la diagnosi di malattie impegnative; si
ingrossano anche per patologie reattive, quindi ritrovarne laterocervicali, ascellari o inguinali
ingrossate non è per forza segno di linfoma. La consistenza è importante: se ha consistenza dura
ed ha tendenza a formare aderenza nei piani sottostanti fa pensare ad un linfoma. Se è duro-
elastica fa pensare a linfonodi reattivi. I linfonodi dolenti sono spesso benigni perché sede di
reattività rapida, distensione dell’ilo e attivazione della sensibilità; il neoplastico è raramente
dolente. In caso di linfoadenomegalia latero-cervicale o ascellare va studiato il mediastino in
maniera radiologica poiché può dare impegni seri ed acuzie. Per contiguità un linfonodo ingrandito
può schiacciare la vena cava superiore e dare problemi seri. Bisogna indirizzare il paziente alla
radiografia, è omissivo non farlo. In seguito si fa la TC per entrare in dettaglio.

PIASTRINE: valori normali (150000-450000 per mm3) e la loro quantità varia durante la giornata.
Infatti si hanno valori differenti in mattinata e nel tardo pomeriggio, ma non è ben chiaro il
motivo, o probabilmente per fattori ormonali, ma nessuna ipotesi dimostrata. Altri due valori
legati alle piastrine sono:

- MPV (volume piastrinico medio): 6-11 fl


- PDW (volume di distribuzione piastrinico) espresso in percentuale (44-56%)
- Piastrinocrito: 0,16-0,24 %
GLOBULI ROSSI: per quanto riguarda l’ossigenazione c’è solo una molecola che ci interessa, ovvero
l’emoglobina. L’ossigenazione si valuta con due soli parametri: l’emoglobina e l’ematocrito. Il
globulo rosso di fatto è un contenitore, non ci interessa sapere quanti contenitori ci sono, ma la
quantità del contenuto, quello che ossigena o no i tessuti. Elevati valori di GR ma bassi valor di Hb
indicano un difetto di ossigenazione (Hb normale 12-16 g/dL). Un 70% dei medici usano come per
l’analisi l’emoglobina, un 30% l’ematocrito. L’ematocrito è altrettanto preciso a dirci quanto è
ossigenato un individuo. L’ematocrito rappresenta in percentuale il rapporto fra la parte
corpuscolata sul totale di sangue intero. Oggi è calcolato in maniera elettronica da un software del
conta globuli, centrifugazione in un capillare (eparinato “come uno stuzzicadenti” di 5 cm) di una
piccola quantità di sangue. Si mette in una microcentrifuga, in orizzontale. I GR si impaccano in un
certo tempo con una certa forza centrifuga; si esprime la % di globuli rossi rispetto al plasma. Il
globulo rosso vuoto o piccolo si impacca in maniera diversa: ci darà un ematocrito basso se sono
pochi o piccoli e vuoti. L’emoglobina non si fa comprimere: per il calcolo dell’Hb prendiamo una
certa quantità di sangue, rompiamo i GR e con lo spettrofotometro leggiamo quanta emoglobina si
è liberata. Anche l’ispezione delle congiuntive fa parte dell’esame obiettivo, in quanto ci può essere
d’aiuto sulla quantità in circolo di Hb: se è molta ci sarà un’iperemia congiuntivale, altrimenti ci
sarà pallore congiuntivale. Il ferro può essere perso dalla donna in numerose condizioni ma viene
assorbito di più rispetto all’uomo che va più facilmente incontro ad anemia sideropenica. Il
fonendoscopio può essere utile ponendolo a livello della carotide ed andando ad auscultare il
flusso sanguigno e vedere se ci sono turbolenze; con pochi globuli rossi a livello cardiaco si può
avere tachicardia se la perdita è stata rapida. Quando vi è uno stato carenziale con anemia
sideropenica, ausculteremo un soffio sistolico a causa di una maggiore viscosità del sangue e
l’ematocrito sale. Il sistema per studiare la sopravvivenza dei globuli rossi si basa sul prelievo di
emazie marcate radio attivamente e poi riniettate. Poi si effettuano nuovi prelievi per valutare
quanto sopravvivono le emazie. Cos’è il tropismo dei neutrofili? Per sapere dov’è l’infezione si
vanno a marcare i neutrofili e si va a vedere dove essi migrano.

L’emoglobina (Hb) è una proteina tetramerica in grado di legare l’ossigeno e cederlo ai tessuti in
condizioni fisiologiche con un meccanismo che risente della tensione di ossigeno. È formata da due
coppie di catene polipeptidiche (α e β) collegate con 4 radicali di eme. La catena α-globinica è
codificata da un gene situato sul cromosoma 16, mentre le catene β, γ, δ sono codificate da geni
situati sul cromosoma 11. Ogni catena globinica è legata ad una molecola di eme, alloggiata in una
tasca idrofobica, responsabile del trasporto dello scambio di ossigeno. Il 97% dell’emoglobina
dell’adulto è rappresentato dall’HbA, costituita da due catene α e due catene β (α2β2), il 2-3% è
rappresentata dall’Hb A2 costituita da due catene α e due catene δ (α2δ2) e meno dell’1% è
rappresentato dall’HbF (emoglobina fetale) costituita da due catene α e due catene γ (α2γ2). È noto
che nell’adulto vi è una quota modesta di emazie F (1-2% circa della totalità delle emazie) che
sintetizzano Hb α2γ2 (HbF) e che in condizioni di ripopolamento accelerato di un midollo osseo reso
aplastico (per esempio dopo mieloablazione e trapianto di midollo da fratello), vi è un temporaneo
incremento delle cellule F, che raggiungono il 10-20% delle emazie. L’eme viene sintetizzato a
partire dal succinilCoA e dalla glicina, in una reazione intramitocondriale che richiede il
piridossalfosfato e che porta alla formazione dell’acido δ-aminolevulinico (ALA). Successivamente
nel citosol si ha la condensazione di due molecole di ALA a formare un composto monopirrolico, il
porfobilinogeno, che a sua volta entra a far parte di un composto tetrapirrolico, l’uroporfirinogeno
III (UPG). Reazioni di decarbossilazione delle catene laterali dell’UPG conducono all’interno dei
mitocondri alla formazione del coproporfirinogeno e quindi della protoporfirina. Il ferro viene
inserito poi nell’anello protoporfirinico per opera di una ferrochelasi.

La produzione di globuli rossi a partire dal precursore comune mieloide (cellula staminale mieloide
CMP) passa attraverso il progenitore bifiliare MEP (precursore megacariocitico-eritroblastico) in
grado di dar luogo sia alla filiera eritrocitaria che alla filiera megacariocitaria. La differenziazione
finale del precursore eritro-megacaricitario lungo l’una o l’altra linea coinvolge l’NF-E2 (nuclear
factor erythroid derived 2) che porta alla differenziazione megacariocitaria, e BACH-1 che porta
invece alla differenziazione eritroide. L’ulteriore differenziazione della filiera eritropoietina
propriamente detta ha inizio con la comparsa dei primi progenitori eritroidi (committed), le
cosiddette BFU-E (burst forming unit-erythroid o unità formanti macrocolonie) e CFU-E (colony-
forming unit erythroid). Le BFU-E sono i primi progenitori sensibili all’azione dell’eritropoietina
(Epo), la cui azione peraltro si esplica soprattutto a livello delle CFU-E e continua fino allo stadio di
reticolocita. Dal proeritroblasto attraverso una fase di amplificazione che comporta 3-4 cicli di
divisione mitotica c’è la formazione di eritroblasti basofili e policromatofili e una fase di
maturazione, durante la quale l’eritroblasto sintetizza quantità crescenti di emoglobina, assume le
caratteristiche di eritroblasto ortocromatico, perde granuli citoplasmatici ed espelle il nucleo
picnotico. Si formano cos’ in 4-5 giorni i reticolociti, che dopo una maturazione di 24-48 ore nel
midollo osseo entrano nel circolo periferico, dove conservano per circa altre 24 ore mitocondri e
residui delle ribonucleoproteine citoplasmatiche, evidenziabili come strutture granulo filamentose
alla colorazione al blu brillante di cresile, assumendo infine le caratteristiche proprie dell’eritrocito.
Normalmente i reticolociti rappresentano lo 0,5-2 % degli eritrociti circolanti. Durante l’intero
processo di differenziazione (che dura circa 10 giorni) le cellule mostrano l’espressione di proteine
che possono essere considerate reali marcatori (il recettore per la transferrina, l’anidrasi carbonica,
la glicoproteina IV, la glicoforina).

L’eritrocita ha la forma di disco biconcavo di 8 µ di diametro le cui caratteristiche fisiche vengono


definite mediante gli indici eritrocitari.

Uomini Donne Valore medio


6
Globuli rossi x 10 /µl 4,5 – 5,9 4,1 – 5,1 MCV 80-95 fl
Emoglobina (g/dl) 13 – 18 12 – 16 MCH 27,5 – 33 pg/GR
Ematocrito (%) 42 - 50 36 - 45 MCHC 33 – 35 %

MCV: rappresenta il volume corpuscolare medio che risulta calcolabile attraverso la formula
ematocrito x 10 / milioni di GR /µl. I valori normali sono tra 80-95 fl. Un’anemia sarà microcitica o
macrocitica rispettivamente per valori di MCV inferiori o superiori al range di normalità.

MCH: contenuto emoglobinico corpuscolare medio calcolabile secondo la formula emoglobina x


10 / numero di eritrociti in milioni /µl. i valori normali sono compresi tra 27 e 33 pg.
MCHC: concentrazione emoglobinica corpuscolare media, calcolabile con la formula emoglobina x
100 / valore dell’ematocrito. I valori normali sono compresi tra 33-35 %. Valori inferiori si
riscontrano nelle anemie ipocromiche; valori superiori si riscontrano essenzialmente negli stati
emolitici in seguito all’assunzione della configurazione sferocitica delle emazie in alcune di queste
condizioni.

La VES (velocità di eritrosedimentazione) indica la velocità di sedimentazione degli elemento


corpuscolati del sangue venoso (non coagulato con aggiunta di citrato o EDTA) a temperatura
ambiente. si riempie una pipetta, graduata con una scala in mm, la si mette in verticale e si aspetta
1 ora. Si valutano quanti millimetri di sedimento si sono formati. Nel soggetto normale i valori
sono 4-10 mm. Si valuta quanto i globuli rossi si impaccano, si impilano tra di loro. In caso di
minima flogosi la VES aumenta ossia aumentano i millimetri di sedimento: ad esempio in un
raffreddore passa da 10 a 70 mm. In forme neoplastiche è quasi sempre alterata. Non si sa ancora
cosa vada a variare la VES, cosa cambia nel globulo rosso, ma è comunque molto valido come spia
di flogosi. Le piastrine nella flogosi sono quasi sempre aumentate nel sangue periferico; le
variazioni delle piastrine possono anche essere ampie: con 90000 non si muore di emorragia, con
500000 non si va incontro a trombosi.

Un indice eritrocitario calcolato dai moderni conta globuli è l’RDW (red-cell distribution width),
normalmente compreso tra 11-14 % e che fornisce una misura dell’ampiezza della curva dei
volumi eritrocitari, permettendo di riconoscere i casi di asinocitosi (diverse dimensioni e gradi di
emoglobinizzazione) l’RDW è elevato. In rapporto ad alterazioni nel processo di maturazione o
alterazioni strutturali patologiche delle componenti degli eritrociti, si possono presentare delle
strutture incluse negli eritrociti di varia natura. Una parte degli eritrociti contenenti inclusioni può
essere rimodellata e restituita al circolo periferico dopo essere stata depurata delle strutture
incluse nel passaggio a livello dei sinusoidi splenici (processi di pitting e di culling). Esempi di
inclusioni eritrocita rie sono:

- Corpi di Howell-Jolly: frammenti nucleari originati da frammentazione o incompleta


espulsione del nucleo, rimossi a livello splenico, osservabili dopo splenectomia.
- Anelli di Cabot: residuo del fuso mitotico visibile alla colorazione di Giemsa in condizioni di
diseritropoiesi (anomalia qualitativa dei globuli rossi che causa anemia da insufficiente
produzione).
- Punteggiatura basofila: aggregazione patologica di ribosomi frequente nell’intossicazione
da piombo.
- Corpi di Heinz: emoglobina denaturata che precipita in caso di insulti chimici, di emolisi in
carenza di glucosio 6 fosfato deidrogenasi o per difetti della struttura globinica.
- Siderosomi: granuli citoplasmatici di ferritina ed emosiderina.

Gli indici eritrocitari sono estremamente importanti, infatti ad esempio nel talassemico sono
alterati, mentre nel portatore maschio di HbS sono normali. Nel caso in cui un talassemico si unisce
con un portatore sano di HbS, hanno il 25% di probabilità di concepire una femmina malata. È
molto importante l’elettroforesi dell’Hb per individuare i soggetti portatori sani di HbS. Se un
portatore sano di β-Hb si unisce on un eterozigote per S avranno il 25% di probabilità di avere un
nascituro con morbo di Cooley (necessità di trapianto e trasfusioni) e il 25% di avere un β-HbS. La
forma dei globuli rossi aiuta: infatti il portatore sano di HbS ha uno striscio normale e le emazie
falcemizzano solo in condizioni particolari, mentre il portatore di talassemia ha uno striscio
sempre alterato. L’omozigote di HbS ha continue crisi di falcemizzazione, cioè le emazie
falcemizzano in condizioni di bassa tensione di ossigeno, a livello clinico vi è una milza
pluriinfartutata e grande, crisi dolorose generate da ipossia delle radici nervose con un dolore
simile alla trapanazione di un dente senza anestesia, bassa statura. Gli indici eritrocitari ci danno
numerose informazioni sui globuli rossi ed è sempre da considerare lo studio dell’elettroforesi
dell’Hb. È importante prima del concepimento conoscere il proprio stato dell’Hb o di patologie
genetiche. L’indagine prenatale riguarda solo la donna ma in realtà è a rischio anche l’uomo.

In determinate condizioni gli eritrociti di un soggetto possono avere diverse dimensioni e grado di
emoglobinizzazione: questa condizione è l’anisocitosi. Qualora le emazie mostrino all’esame dello
striscio forme variabili, spesso bizzarre, si parla di poichilocitosi. Alterazioni nella forma del globulo
rosso possono essere: l’echinocitica o spiculata e la stomatocitica (a forma di coppa o di scodella).
Gli sferociti, in qualità di elementi scarsamente deformabili, male si adattano alle sinuosità della
rete circolatoria e vengono facilmente intrappolati n siti di rimozione come la milza dove la loro
distruzione si ha ad opera dei macrofagi.

Il progressivo deterioramento delle capacità metaboliche degli eritrociti è alla base del loro
invecchiamento, un processo noto come senescenza eritrocitaria. La diminuita disponibilità di ATP
può contribuire ad alterazioni del funzionamento della “pompa degli ioni” con rigonfiamento
eritrocita rio (sferocitosi osmotica) e ad un deterioramento della struttura della membrana
eritrocita ria con diminuita flessibilità della stessa. La cellula dovrebbe quindi, incapace di adattarsi
alle condizioni di flusso, andare ad impaccarsi nel microcircolo ed in particolare a livello dei
sinusoidi splenici. È anche possibile che immunoglobuline possano rivestire la superficie dell’emazia
senescente in rapporto alla scopertura di antigeni di membrana normalmente non
esposti,comportandone il riconoscimento e la fagocitosi da parte delle cellule del sistema reticolo
istiocitario. Nel caso di emolisi intravasale l’Hb si lega ad un’α2-globulina plasmatica,
l’aptoglobina. Il complesso così formato non passa attraverso il filtro renale e viene captato dai
macrofagi e metabolizzato. L’eme viene distaccato dalla globina,gli atomi di ferro in parte si
legano alla ferritina intracitoplasmatica, in parte rientrano nel pool circolante riutilizzabile
dall’organismo attraverso la transferrina. L’eme viene degradato attraverso diverse tappe a
bilirubina non coniugata. La quota di Hb eventualmente eccedente la capacità di assorbimento
dell’aptoglobina viene ossidata a metaemoglobina e l’eme che successivamente si distacca viene
legato dall’emopexina e dall’albumina plasmatica. L’Hb libera che raggiunge il circolo renale viene
filtrata e riassorbita dalle cellule tubulari e qui degradata. Il ferro legato all’eme viene liberato e
legato all’apoferritina con formazione di ferritina ed emosiderina. Parte di questo viene riciclato
dall’organismo, parte viene perso con la desquamazione degli epiteli tubulari renali. Ciò riveste
importanza nelle condizioni cliniche comportanti emolisi cronica in cui l’emosiderinuria costituisce
un segno classico. In condizioni di emolisi intravascolari massiva l’Hb filtrata a livello renale supera
la soglia di riassorbimento tubulare (25 mg/100 ml) con conseguente emoglobinuria. Nel caso
dell’emolisi extravascolare l’Hb viene catabolizzata a livello delle cellule macrofagi che degli
organi ricchi in sistema reticolo-istiocitario. In alcune condizioni patologiche (anemie megaloblasti
che, sindromi mielodisplastiche) avviene una distruzione precoce delle cellule eritroidi a livello
midollare, una condizione nota come eritropoiesi inefficace.

Transferrinemia : 240-360 mg/dl

Saturazione della trasnferrina TIBC capacità totale di legare il ferro: 240-450 µg/dl

Sideremia 50-150 mg/dl

Ferritina: 15-300 mg/l

MIDOLLO OSSEO: Com’è fatta la struttura del midollo osseo? L’organizzazione del midollo osseo
ha una prevalenza di tessuto che apparentemente sembrerebbe non centrare nulla, che è il
tessuto adiposo. Il grasso del midollo osseo ha una funzione ancora poco chiara: si effettua un
impregnazione argentica per visualizzare l’impalcatura del midollo osseo e per vedere le fibre
reticoliniche e le fibre collagene che ne costituiscono l’impalcatura. Il midollo è ricco di vasi, ricco
in percentuale di cellule che hanno la caratteristica di essere tutte diverse tra loro (a differenza del
fegato, rene e cervello in cui le cellule sono ben disposte ed organizzate tra loro). Nel midollo
avviene la megacariopoiesi in cui cellule molto grandi producono le piastrine per divisione del
nucleo e non del citoplasma. Dal proeritroblasto viene fuori l’eritrocita; quindi il midollo osseo
produce i milioni di globuli rossi con emivita di 120 giorni. Il proeritroblasto subisce una serie di
trasformazioni fino a diventare più piccolo con picnosi nucleare del reticolocita che è lo stadio che
precede il globulo rosso maturo. Nel midollo avviene anche la granulocitopoiesi, con cellule molto
diverse che vanno a produrre il neutrofilo che ha un nucleo a salsicciotto che riesce ad
attraversare più facilmente l’endotelio, è confinato ad una sintesi bassissima e non deve cambiare
conformazione a differenza del nucleo a sfera. Il nucleo serve per lo scambio di informazione con il
citoplasma attraverso la despirilizzazione della cromatina nucleare ed ha bisogno del maggior
spazio possibile. Ma qual è la cellula che deve despiralizzare il proprio DNA ed iniziare a produrre
proteine? Il linfocita B caratterizzato dal cambiamento di aspetto perché da piccolo con cromatina
a zolle, DNA compattato, diventa polimorfo. Un dato fondamentale è il polimorfismo cellulare,
aspetto tipico di un reperto istologico normale. I midolli con cellule neoplastiche presentano
monomorfismo. Anche la presenza di fibre reticoliniche è importante. L’occhio coglie una quantità
di caratteristiche e sfumature tale da non essere emulabile da un apparecchio. Limiti
dell’osservazione diretta sono lo stato e la preparazione dell’operatore. In molte malattie del
sangue, oggi quantizziamo la presenza o meno di esse in base a quanto RNA patologico, tipico di
certe specifiche malattie, è presente ancora nel sangue. È un parametro tra limiti ristretti che
verifica la presenza di malattia in modo specifico, senza che ci siano grandi manifestazioni cellulari
né un fenotipo francamente identificabile. Lo studio dei cromosomi è di grande importanza. Il
nome corretto dell’indagine per studiare il midollo osseo è l’agoaspirato midollare (indagine di II
o III livello). La scelta è mediata dalla crasi ematica (rapporto fra i vari elementi del sangue) e
un’assenza di un concomitante quadro morboso che può influenzare la mielopoiesi. Le indagini
ottenibili dall’aspirato midollare sono: citologia, citofluorimetria, citogenetica, analisi del DNA,
analisi dell’mRNA, colonie cellulari, mielocoltura.
Le cellule staminali, presenti in circolo, non fanno parte della risposta dell’emocromo, in quanto
indistinguibili dai linfociti. Il conta-globuli, in base ad una serie di parametri, distingue in maniera
estremamente accurata le diverse cellule. In particolare le distingue per granuli e dimensioni. Le
colonie cellulari vengono prodotte da cellule staminali presenti nel sangue, più numerose a livello
del sangue midollare, da cui è molto facile ottenerle. Ci dà un numero di informazioni notevole. Il
siero midollare ha più citochine, come interleuchine, rispetto al periferico. Queste sarebbero
probabilmente utili da identificare per diagnosi di alcune patologie e strategie di cura, ma si
conosce ancora poco. È importante descrivere le cellule su di un vetrino per orientare la diagnosi,
in quanto è possibile escludere l’appartenenza a specifici tipi.

STRUMENTI DIAGNOSTICI EMATOLOGICI

Per studiare il midollo osseo c’è una sola metodica: l’agoaspirato midollare. L’agoaspirato
midollare unitamente alla biopsia ossea si articola in due fasi:

- Citologica
- Istologica

Carotaggio della spina iliaca postero superiore perché libera da strutture molto delicate (ci
permette di studiare il midollo osseo nella sua struttura). Ormai è caduto in disuso il puntato
sternale. La parte stromale del midollo osseo, zona di comunicazione ed ideale sito di crescita per
cellule con funzioni di comunicazione, anche per una serie di contatti che nella vita adulta possono
avere in maniera ideale solamente all’interno dell’endostio, sono contatti, strutture ed attività
cellule che sono presenti nella vita uterina a livello del fegato e milza. Endostio: microambiente
fondamentale per la maturazione delle cellule. L’agoaspirato midollare è un indagine di II o III
livello: il paziente ha già fatto anamnesi e profilo d’ingresso. È un esame di approfondimento:
decidiamo di studiare il midollo osseo quando il sangue periferico presenta delle alterazioni, ma lo
si può studiare anche se l’emocromo non presenta alcuna alterazione. Prima di studiare il midollo
osseo dobbiamo sempre escludere una comorbilità che possa interessare qualcos’altro (si possono
anche avere delle alterazioni importanti dell’emocromo però dovute a morbilità come infezioni da
citomegalovirus per le quali non ha senso fare un indagine sul midollo osseo. Ad esempio se si ha
200000 globuli bianchi e 7g di Hb: si studia il midollo osseo; se si ha 43000 globuli bianchi ,
aumento dei linfociti e 4 g di Hb: possono essere segno di polmonite o faringite. Le cose cambiano
quando abbiamo anemia (non dovuta a fattori carenziali) accompagnati da 2% di neutrofili di
43000 bianchi. L’agoaspirato non prevede complicanze se effettuato nella maniera esatta. Prima
della procedura devono essere date al paziente delle informazioni:

- Consenso informato al paziente


˜ Motivazione dell’indagine
˜ Vantaggi dei dati ottenuti
˜ Svantaggi se non lo facciamo
- Modalità d’esecuzione
- Rischi connessi
- Ricovero in day-hospital

L’agoaspirato ci permette di effettuare svariate indagini:

 Citologia
 Citofluorimetria
 Citogenetica
 Analisi del DNA
 Analisi dell’mRNA
 Colonie cellulari
 mielocoltura

È una indagine che ci permette di avere una serie di stimoli diagnostici. Vetrini per analisi
citologica, citofluorimetria del midollo osseo (indagine chiave). Con l’agoaspirato midollare
possiamo studiare i cromosomi perché le cellule presenti nell’agoaspirato contengono cellule
staminali che in coltura lavorano molto bene. L’analisi citogenetica prevede la raccolta delle
cellule, la messa in coltura di queste (si mette un veleno del fuso e si blocca in metafase, dopo di
che i cromosomi vengono fotografati al pc e selezionati, poi si colorano e si può studiare il
cariotipo cioè quanti cromosomi sono presenti). Ci sono alcune malattie del midollo osseo che
prevedono un clone con un’alterazione cromosomiale particolare patognomonica della malattia, il
che è molto importante. È inevitabile non solo sul midollo osseo ma anche su altri tessuti poter
andare a vedere il DNA ed ancora in maniera più interessante l’RNA patologico quando ci sono
alterazioni geniche della malattia. Ancora, possiamo far crescere le colonie cellulari che possono
essere molto utili in alcune diagnostiche (approfondimenti specialistici). Dall’agoaspirato possiamo
fare la cosiddetta mielocoltura che è l’equivalente dell’emocoltura, indagne che riguarda la ricerca
di microrganismi e batteri con trofismo d’organo (es: la brucellosi che cresce nel midollo osseo e
quindi noi dopo l’agoaspirato ed idonea coltura possiamo identificare questi microrganismi).
Quindi la mielocoltura si fa solo come indagine secondaria in caso di sospetto di infezione (non is
fa in caso di leucemia).

La biopsia ossea è l’indagine che integra lo studio del midollo osseo con il significato che possiamo
andare a vedere il tessuto del midollo osseo dal punto di vista istologico quindi i rapporti con la
struttura, che rappresentano le principali caratteristiche della biopsia ossea. Ci consente di
analizzare le strutture del midollo osseo in rapporto con i vasi e le fibre soprattutto, da
sottolineare l’unica possibilità di vedere la fibrosi midollare attraverso la biopsia ossea. Quindi
valutare:

- cellularità
- struttura
Per ricercare cause di disfunzione:

- alterazione primitiva
- infiltrazione eteroplastica

La sede è sempre la spina iliaca postero superiore, rarissimamente l’anteriore, ed i preparati che si
ottengono sono preparati della biopsia ossea istologici. Da questo punto di vista il significato
diagnostico equivale ad una biopsia d’organo. Quindi è solamente attraverso una biopsia che noi
possiamo dire la cellularità di questo organo è buona, i rapporti intercellulari, solo attraverso i
preparati istologici riusciamo ad ottenere queste informazioni. Oggi sui preparati istologici si
possono effettuare una serie di indagini molto accurate come l’immunoistochimica (possibilità di
evidenziare con anticorpi il rapporto cellulare, antigeni presenti sulle cellule selezionate, la
distribuzione di questi antigeni). Quindi oggi il preparato istologico dà sempre più informazioni
grazie a metodiche di evidenziazione ultrastrutturale. Sui preparati istologici si possono effettuare
le azioni di citochimica e quindi verificare la presenza di determinate proteine all’interno della
cellula, dell’organo e la loro costitutio. Sul midollo osseo possiamo documentare una malattia
preventiva del midollo osseo e documentiamo molto bene anche uno stato leucemico acuto. Per
documentare le metastasi del midollo osseo la biopsia è il gold standard (nell’agoaspirato
possiamo trovare solo qualche cellula) perchè l’organizzazione di queste cellule dove si identifica
l’origine.

La biopsia ossea è un indagine da affiancare alle leucemie acute. Per quanto riguarda l’infiltrazione
etero plastica: se vi è metastasi nel midollo osseo che vi aspettate nell’emocromo? La citopenia
può essere diversa: condizioni in cui vi è solo piastrinopenia (eritropoiesi e granulo poiesi non
interessate); altre condizioni abbiamo anemia, neutropenia e piastrinopenia. Il rapporto cellulare,
il signalling è diverso quindi anche l’influenza di queste metastasi farà fare un comportamento
diverso a queste cellule. Quindi l’infiltrazione etero plastica a volte è una scoperta, non vi è
evidenza che questo paziente ha un tumore, lo si scopre attraverso le metastasi del midollo osseo
piastrinopenia, anemia e neutropenia). Nei bambini < 8 anni la biopsia ossea si effettua sulla
tibia. Il preparato della biopsia ossea storicamente è una piccola carota lunga 15-30 mm e di
diametro 1,5 mm e quindi si ottengono sezioni rettangolari dove possiamo osservare le strutture
(importante il rapporto con i vasi e le fibre). Il prelievo si effettua a livello della cresta iliaca
postero-superiore: siamo lontani dalla colonna vertebrale, sede d’inserzione di muscoli, e i vasi
non ne passano.

Il midollo osseo da non confondere con il midollo spinale: il paziente non distinguendo ha il timore
di subire danni ai nervi. La zona di ago aspirato midollare è quasi sempre palpabile (dipende dallo
strato di grasso). A paziente prono si tocca la spina iliaca anteriore e posi si procede alla manovra.
Siamo tra i 3-4 cm di spessore. Sulle due spine iliache in contemporanea effettuando diversi fori
sulla spina iliaca e pochi fori sulla cute, effettuiamo l’espianto di un midollo osseo per raccoglierlo
previsione di una donazione. L’ago dell’aspirato ha una lunghezza di 10-15 cm di 16 gauce (se il
paziente è sovrappeso usiamo uno più lungo). Quando si decide di usare lo sterno in rarissimi casi;
si usa il III spazio intercostale ovviamente in posizione mediana. Lo sterno ha forma carenale, cioè
triangolare. Ha quelle disponibilità per avere la penetrazione dell’ago ma espone il paziente a
maggior rischio perché dietro vi è il mediastino, aorta,ecc. è possibile fare questa procedura senza
analgesia, cioè benzodiazepine per os e poi a paziente cosciente usare un antidolorifico
(oppioide). Non è consigliabile guidare dopo una biopsia ossea perché comunque la gamba subisce
uno stress, ecchimosi sottocutanea. Il dolore che si avverte, eliminabile solo con anestesia totale, è
dovuto a depressione dell’endostio, in particolare a fibre nervose endosti ali. Il segno di dolore è
un buon segno perché vuol dire che sono presenti i frustoli di tessuto. Si può, dopo aver
anestetizzato il paziente, fare una piccola incisione prima di effettuare il carotaggio. Il sangue
midollare si raccoglie in provette, la carota d’osso in provetta con liquido giallo fissativo. Quando
la carota ha una tipica colorazione bianco grigiastra quasi sicuramente ha una scarsa produzione di
globuli rossi. La colorazione con ematossilina-eosina del preparato midollare, le parti bianche sono
i vapori di grasso che non vengono colorati. Il midollo è ricco di grasso impalcato di fibre collagene.

La rachicentesi, chiamata anche puntura lombare, è una pratica chirurgica utilizzata per poter
estrarre il liquido cefalorachidiano, prodotto dai plessi corioidei, che scorre nel canale
midollare della colonna vertebrale,negli spazi subaracnoidei e nei Ventricoli cerebrali.
Al contrario di quel che si crede, la rachicentesi non porta a paralisi, dato che il prelievo viene fatto
a un'altezza dove non vi è presente il midollo spinale e si scongiura il rischio di ledere qualsiasi
nervo. Procedura: Posizionarlo in decubito laterale con le braccia a tenere le ginocchia raccolte
(posizione fetale) o in posizione seduta e raccolta con l'aiuto di un infermiere, per aiutarlo a
mantenere la postura ed evitare movimenti bruschi, che potrebbero portare alla rottura dell'ago.
Queste posizioni permettono di esporre al meglio l'area da pungere. Quindi si crea una zona
antisettica (telo e guanti sterili). Utilizzare l'anestetico per insensibilizzare la parte interessata.
Inserimento dell'ago da parte del medico, tra la IV e la V vertebra lombare. Raccolta del liquido. Il
prelievo del liquido, definito color "acqua di roccia", deve avvenire senza aspirazione ma
raccogliendo le gocce in uscita dall'ago così da non sottoporre lo spazio sub-aracnoideo a
pressione negativa, evitando nausea e cefalea.

CONDIZIONI EMATOLOGICHE

NEUTROPENIA: in caso di neutropenia fondamentale è l’anamnesi farmacologica. Nessuno si


lamenterà mai per una franca neutropenia in un paziente che sta facendo o che ha fatto
chemioterapia. Attenzione però, se il paziente ha fatto la chemioterapia 2 anni prima e si ritrova
con 1200 neutrofili dopo 2 anni è possibile che sia subentrata un’altra alterazione sul deficit di
maturazione della granulo poiesi che si chiama displasia midollare. Alcuni farmaci determinano
neutropenia: farmaci che si utilizzano per le neuropatie, nelle psicosi hanno una discreta inibizione
della granulopoiesi. Non produce ma si ha l’ipersplenismo. La patologia della circolazione splenica
tipicamente nelle forme di vasculopatie, epatopatia cronica quindi distensione dei sinusoidi per
deficit di flusso portale della milza, genere l’ipersplenismo. Una delle conseguenze nell’emocromo
dell’ipersplenismo è la riduzione del numero dei globuli bianchi e piastrine circolanti proprio per
un’attività catabolica amplificata da parte di quest’organo. Una indagine parzialmente
abbandonata ma di grande informazione è la scintigrafia epatosplenica che prevede che il
tracciante (tecnezio 99 solfuro colloidale) sia captato a livello della milza e trattenuto per un certo
tempo. Il radiologo potrà concludere con un eccesso di captazione splenica: quindi la neutropenia
non è una malattia del midollo ma è una conseguenza di questa situazione della milza. Con
neutrofili al di sotto di 1500 bisogna stare attenti che non vi sia sovrapposizione di deficit di
produzione del midollo. Però 1500 neutrofili possono appartenere ad ipersplenismo da
epatopatia. Attenzione perché in molti casi l’epatopatico non è studiato per varici esofagee
(omissione grave). Abbiamo fatto l’anamnesi e abbiamo visto che il paziente è HCV positivo,
abbiamo visto l’aumento delle transaminasi, albumina buona ma ai limiti bassi, il soggetto ha gli
spider a livello cutaneo perché è un epatopatico e tiene questi similangiomi. Poi si chiede se ha
mai fatto un esofago scopia per varici e la risposta è no. Cambia molto l’esistenza di un
epatopatico che sa di avere le varici, che fa controlli periodici o annuali con relativa sclerosi, ed un
epatopatico che si trova direttamente con 3 grammi di Hb dopo melena per la rottura di una
varice esofagea. La rottura di una varice esofagea può portare a morte il paziente.

PIASTRINOPENIA: per quanto riguarda l’epatopatia e l’ipersplenismo. Anche in questo caso


attenzione alla datazione ed infatti è importante se si ha un deficit improvviso midollare oppure se
la piastrinopenia è datata. Se è datata in qualche maniera possiamo essere tranquillizzati. Ma se
abbiamo un emocromo del paziente che ha un mese prima 300000 piastrine e viene con 5000
piastrine, l’allarme è molto molto serio. Attenzione al midollo. L’esame morfologico dello striscio
periferico ci aiuta moltissimo ed ancora una volta nello studio della milza la scintigrafia
epatosplenica. Può essere piastrnopenico per porpora trombocitopenica idiopatica, malattie con
formazione di anticorpi verso le piastrine e quindi distruzione. Questi pazienti sono francamente
sintomatici. Il paziente che si riduce a 20000-30000 piastrine per patologia autoimmunitaria è
asintomatico.

ERITROCITOSI: importante è l’idratazione. Prendere pillole prevede la bevuta di 10 ml di acqua e


molte persone anziane dicono che sono molto idratate perché prendono molte pillole. Per
verificare lo stato di idratazione è importante l’esame obiettivo. Si vede per esempio la lingua
asciutta, dobbiamo andare a vedere se ha un deficit di ossigenazione. Attenzione all’enfisema, al
fumatore, che hanno una tendenza ad avere l’emoglobina alta ma che non ha nessun problema a
livello midollare. Lo striscio periferico aiuta ma aiuta anche l’eritropoietina sul siero. Lo striscio di
sangue periferico non necessita di uno specialista: gli apparecchi automatici dicono anche se ci
sono gli schistociti in eccesso. Se si vedono pallini, come coriandoli, ci deve insospettire perché
siamo di fronte a dei globuli rossi patologici. L’eritropoietina su siero è un indagine di routine? No
è un indagine di II e III livello. Ogni qualvolta c’è una eritrocitosi ci potrebbe essere una
iperinfusione di Epo. Oggi c’è ancora la tendenza a farsi l’eritropoietina per migliorare la
performance.

LEUCOCITOSI: non è importante che conosciamo i corpi di Auer che sono dei bastoncini che fanno
parte di una cellula leucemica (promielocitica), ma i valori assoluti dei neutrofili, linfociti, monociti,
basofili ed eosinofili non possono essere misconosciuti. Molto importante conoscere il numero di
globuli bianchi su mm3. Se infatti il numero dei globuli bianchi è di 1000 con eosinofili 30%, gli
eosinofili sono normali ma ci sarà un altro problema, probabilmente saranno carenti i neutrofili.

LINFOCITOSI: l’aumento del numero di linfociti è un reperto importante e spesso legato ad


infezione virale, di conseguenza molto importante l’anamnesi. La linfocitosi è particolarmente
sospetta quando è pregressa da lungo tempo (controllo degli emocromi vecchi) e soprattutto se
non è legata a nessun fatto infettivo. La leucemia linfatica cronica ad esempio è praticamente
asintomatica e nello stadio 0 è presente solo linfocitosi. La morfologia aiuta molto (striscio di
sangue), ombre nucleari nella LLC. I linfociti monomorfi piccoli sono molto sospetti per una
patologia proliferativa, invece i linfociti pleomorfi, con vacuoli e di dimensioni variabili sono
indicativi di un fatto reattivo quindi eziologia virale.

MONOCITOSI: > 700 mm3 di sangue. Sono una delle cose più frequentemente sottovalutate. I
monociti non devono superare i 700-800/mm3. 1000 è un valore patologico per patologie primitive
del midollo osseo, condizione seria. Esiste una patologia ben descritta, la monocitosi cronica che fa
parte delle displasie del midollo che può esordire con una splenomegalia ma per il resto
asintomatica allo stadio 0. Anche in presenza di monocitosi bisogna andare a controllare gli
emocromi precedenti per valutare da quanto tempo si è in questa condizione ed escludere un
fatto settico. Anche qui lo striscio di sangue aiuta per valutare la morfologia: monociti piccoli e
tutti molto simili sono indicativi di una patologia proliferativa. L’ecografia e la visita sono sempre
utili in quanto in tutte queste condizioni si può sempre reperire splenomegalia (1000 monociti ed
una milza palpabile non è normale). Naturalmente ce s’è eziologia infettiva, sarà transitoria.

PIASTRINOSI: può essere legata ad un fatto flogistico su base più variegata possibile nel senso che
è associata ad un gran numero di patologie. Può essere legata ad una condizione di ferritina
bassa, ma si trova anche in condizioni di flogosi, ascessi, sepsi, emorragie, neoplasie. È sempre
importante l’anamnesi sia per le cause infettive che per altro, ad esempio è spesso reperibile una
piastrinosi postinfartuale. Anche condizioni legate alla milza come la rara asplenia congenita o la
splenectomia infartuale possono portare ad almeno un 30% di piastrine in circolo in più. In
presenza di piastrinosi oggi conviene fare una TAC total body con contrasto per mostrare focolai
infettivi o lesioni tumorali. È utile anche lo striscio di sangue che può spostare la diagnosi verso
una trombocitemia essenziale. Anche nel caso non si trova niente con la TAC ma osserviamo una
milza ingrossata la diagnosi si sposta verso appunto la trombocitemia essenziale.

La piastrinosi o trombocitosi primaria è una condizione causata da una modificazione della cellula
staminale emopoietica e perciò i livelli ematici di TPO sono fisiologici o addirittura leggermente
inferiori (sindromi mieloproliferative ed anemia sideroblastica idiopatica acquisita appartenente
alle sindromi mielodisplastiche).

La piastrinosi o trombocitosi secondaria è una condizione caratterizzata da cause esterne alle


cellule midollari, con elevati livelli di TPO. Le condizioni di piastrinosi secondarie sono:

- Aumento dell’adrenalina in circolo: condizione che si può verificare in seguito ad uno


sforzo fisico intenso, uno spavento, una situazione di stress, iniezione di adrenalina;
- Emorragie: le perdite di sangue stimolano il midollo a produrre più piastrine;
- Danni ai tessuti corporei: causati da un trauma o da un intervento chirurgico o in seguito al
parto. È una fisiologica reazione dell’organismo per prevenire emorragia che potrebbe
essere causa di una fatale evoluzione;
- Terapie farmacologiche: alcuni farmaci come steroideie talune terapia antitumorali
possiamo procurare un aumento delle piastrine;
- Infezioni e malattie infiammatorie acute: infezioni batteriche dell’apparato respiratorio,
dell’apparato urogenitale, dell’apparato gastroenterico, o la sindrome di Kawasaki in
pediatria;
- Anemia sideropenica: carenza di ferro;
- Anemia emolitica cronica: tipo di anemia in cui i globuli rossi vengono distrutti più
rapidamente del normale;
- Malattie infiammatorie: a carattere cronico a base autoimmune come quelle intestinali o di
natura reumatica (colite ulcerosa, morbo di Crohn, artrite reumatoide);
- Alcune forme di cancro: tumori del polmone e dei reni;
- Malfunzionamento della milza: compromissione funzionale o sua asportazione chirurgica.
Milza che trattiene oltre il 60% delle piastrine.

ANEMIE
L’anemia è una condizione caratterizzata dalla riduzione dei valori emoglobinici al di sotto di 13
g/dl nell’uomo e di 12 g/dl nella donna. La presenza di sintomatologia dipende dalla velocità di
riduzione dei valori. Si attivano dei meccanismi di adattamento: aumenta l’output cardiaco
(tachicardia), aumenta l’affinità dell’Hb per l’O2 con aumento del 2,3 bifosfoglicerato che
impedisce il rilascio di ossigeno dall’emoglobina. La funzione del 2,3 bifosfoglicerato è quella di
legarsi alle catene β dell’emoglobina e ridurre l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno. L'ipossia
cronica, cioè un lungo periodo di carenza di ossigeno, innesca un aumento della sintesi di 2,3
difosfoglicerato nei globuli rossi; tale condizione è tipica del soggiorno in altura, dell'insufficienza
cardiopolmonare e delle anemie. Non a caso, l'aumento di questa sostanza all'interno dei globuli
rossi riduce l'affinità per l'ossigeno dell'emoglobina ivi contenuta, che di conseguenza cede più
facilmente ossigeno ai tessuti. In pratica, come mostrato in figura, la curva di dissociazione
dell'emoglobina si sposta verso destra. Il legame del 2,3 DPG all'emoglobina avviene quando essa
si trova nella forma deossigenata, mentre viene sciolto a livello polmonare dal legame
dell'emoglobina con l'ossigeno. Infatti quando l'emoglobina raggiunge i tessuti le catene β sono le
prime a cedere l'ossigeno e tale perdita comporta uno spostamento dei monomeri dal centro.
Appena la cavità idrofila interna si apre il DPG entra e si lega al tetramero formando legami
eteropolari fra i suoi gruppi, carichi negativamente, ed i residui di lisina ed istidina delle catene
Beta, carichi positivamente. La struttura così stabilizzata può rilasciare anche l'ossigeno delle due
catene α.
Una prima distinzione fisiopatologica delle anemie è quella che vede da un lato le anemie da
alterata produzione eritrocitaria (iporigenerative) e dall’altro le anemie da alterata distruzione
eritrocitaria. Elementi distintivi sono la conta reticolocitaria che nell’alterata produzione sarà
ridotta o normale, mentre nell’alterata distruzione sarà aumentata, la bilirubina indiretta ed il
bilinogeno fecale che saranno aumentati nelle forme emolitiche e di poco aumentati nelle forme
iporigenerative.

TIPO DI ANEMIA MORFOLOGIA DELLE EMAZIE


ANEMIA DA ALTERATA PRODUZIONE ERITROCITARIA
Anemia da occupazione dello spazio midollare
Metastasi midollari estese Emazie normocromiche,
anisopoichilocitosi, schistociti
Localizzazioni linfomatose o mielomatose Moderata anisocitosi
Anemia da alterata proliferazione e differenziazione delle cellule staminali
Anemie aplastiche Emazie normocromiche
Aplasie eritroidi pure Emazie normocromiche
Sindromi mielodisplastiche Megaloblastosi, emazie normocromiche,
raramente microcitiche
Anemie delle malattie croniche Emazie normocromiche, normocitiche,
talora microcitiche
Anemia da insufficienza renale cronica Emazie normocromiche e normocitiche
Anemie da disordini endocrini (ipotiroidismo, ipopituitarismo) Emazie normocromiche, normocitiche
Anemie diseritropoietiche congenite: talora microcitiche
- Tipo I Macrocitosi, anisopoichilocitosi
- Tipo II Anisopoichilocitosi
- Tipo III Macrocitosi

Anemie da alterata sintesi di DNA


Anemia da carenza cobalaminica Megaloblastosi
Anemia da carenza di folati Megaloblastosi
Anemia da difetti congeniti del metabolismo purinico e Megaloblastosi
pirimidinico
Anemie da alterata sintesi dell’emoglobina
Anemia ferropriva Microcitosi e ipocromia
Atransferrinemia congenita Ipocromia
Emosiderosi polmonare cronica Microcitosi e ipocromia
Anemie sideroblastiche da deficit congenito o acquisito della Microcitosi, punteggiatura basofila
sintesi delle porfirine o dell’eme
Talassemie Microcitosi, ipocromia cellule a bersaglio

Alterazioni strutturali delle catene globiniche: Emazie a falce


- Anemia falciforme Ipocromia, anisopoichilocitosi,
- Hb instabili e metaemoglobinemia punteggiatura basofila

ANEMIA DA ALTERATA DISTRUZIONE ERITROCITARIA


Anemie da iperemolisi (anemie emolitiche)
Difetti intraglobulari
Difetti di membrana:
- Sferocitosi ereditaria Sferociti
- Ellissocitosi ereditaria Ellissociti
Anemia da carenza enzimatica (G-6PD, PK) Normocromia, corpi di Heinz
Emoglobinuria parossistica notturna Normocromia, talora ipocromia

Difetti extraglobulari
Meccanici:
- Emoglobinuria da marcia Macrocitosi, echinociti
- Anemia microangiopatica Schistociti
- Anemia da protesi valvolari cardiache Schistociti
Chimici e fisici (piombo, arsenico, rame, veleni di serpenti, Normocromia, punteggiatura basofila,
ustioni) microsferocitosi
Da microrganismi (batteri, protozoi) Normocromia, parassiti malarici,
intraeritrocitari
Da autoanticorpi (anemie immunoemolitiche) Sferocitosi, policromasia, emazie
agglutinate
Iperreattività del SRI (ipersplenismo) Normocromia, sferocitosi

Anemie da perdite ematiche, anemia emorragica acuta Normocromia

Una suddivisione delle anemia sulla base del volume eritrocitario in forme microcitiche,
normocitiche o macrocitiche a seconda che il volume eritrocitario medio sia rispettivamente
inferiore a 80 fl, compreso tra 80 e 90 fl, superiore a 90 fl, è di notevole utilità pratica dal
momento che il volume eritrocitario consente un primo orientamento nell’inquadramento clinico
delle anemie. Appartengono alle anemie microcitiche tutte le condizioni che riconoscono come
momento patologico un deficit di sintesi di emoglobina; al gruppo delle anemie normocitiche
alcune forme primitive midollari iporigenerative e le anemie da emorragia acuta; al gruppo delle
anemie megaloblasti che le forme da deficit del compartimento proliferativo.

ANEMIA DA OCCUPAZIONE DELLO SPAZIO


MIDOLLARE

ANEMIA MIELOFTISICA: è un’anemia iporigenerativa determinata da infiltrazione midollare da


arte di cellule metastatiche (polmone, mammella, prostata) e meno frequentemente di elementi
linfoma tosi o per opera di estese mieliti granulomatose. La patogenesi riconosce due momenti
diversi:

- Un’inibizione del processo ematopoietico secondaria sia all’occupazione degli spazi


midollari, sia alla competizione da parte delle cellule tumorali per fattori ematopoietici
essenziali;
- Un movente meccanico che consiste nel sovvertimento della struttura del microambiente
ematopoietico con alterazione del passaggio in circolo delle cellule ematiche. L’alterazione
della barriera endoteliale consente il passaggio in circolo di elementi immaturi della serie
eritroide e mieloide.

Il paziente può presentare i sintomi legati all’anemia o alla condizione tumorale o infettiva che lo
determina. Il quadro clinico è caratterizzato da un’anemia iporigenerativa, associata ad anomalie
morfologiche delle emazie come anisopoichilocitosi con dacriocisti (eritrocito a forma di lacrima).
Frequentemente sono rinvenibili nello striscio periferico eritroblasti e cellule immature della serie
mieloide, un fenomeno noto come leucoeritroblastosi. Può esserci una leucopiastrinopenia.
Davanti ad un quadro di anemia iporigenerativa con le caratteristiche alterazioni dello striscio
periferico, occorre praticare una biopsia ossea che permette di documentare in maniera specifica
la presenza di metastasi midollari. L’esecuzione di un ago aspirato midollare è di seconda scelta sia
per il frequente reperto di punctio sicca sia per la diffocoltà ad estrarre ed identificarle cellule
maligne in questo tipo di preparati. Utili sono la scintigrafia ossea e la RM midollare. La diagnosi
differenziale va posta rispetto alla sindrome da microangiopatia trombotica che è accompagnata
da anemia con schisto citi e leucoeritroblastosi periferica. In questi casi l’esordio è acuto e sono
presenti segni di emolisi e di coagulopatia da consumo oltre alla sintomatologia neurologica
classica.

Terapia: apporto trasfusionale, uso di Epo, eventuale terapia della malattia di base.

ANEMIE DA ALTERATA PROLIFERAZIONE E


DIFFERENZIAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI
Rientrano in questo gruppo l’anemia aplastica e le sindromi mielodisplastiche; queste ultime
configurano delle vere e proprie sindromi preleucemiche. Inoltre sono presenti in questo gruppo
anche anemia a genesi multifattoriale come anemie delle malattie croniche, anemia
dell’insufficienza renale cronica e le anemie congenite diseritropoietiche.

ANEMIA APLASTICA: anemia caratterizzata da un ipoplasia globale delle tre principali filiere
proliferative midollari e conseguente pancitopenia periferica. Riduzione globale di eritrociti,
neutrofili, monociti e piastrine; patologia rara che si divide in forme acquisite (idiopatiche e
secondarie) e forme ereditarie. Le forme ereditarie di anemia aplastica includono malattie che
determinano ipoplasia midollare globale (associata al coinvolgimento di altri apparati) come
l’anemia di Fanconi, la discheratosi congenita, la sindrome di Schwachman-Diamond e forme a
prevalente compromissione eritroide quale la sindrome di Blackfan-Diamond. Dal punto di vista
patogenetico dell’anemia aplastica si riconosce:

- Un difetto intrinseco delle cellule staminali ematopoietici (mutazioni ereditarie dei geni
TERC o TERT impegnati nel mantenimento di una normale lunghezza dei telomeri per la
stabilità cromosomica);
- Un’inibizione immunologica-mediata della proliferazione e differenziazione ematopoietica
(linfociti T citotossici attivati, secernenti citochine come TNF-β in grado di innescare
l’apoptosi delle cellule staminali CD34+);

Le forme acquisite di anemia aplastica possono essere:

- Idiopatiche: causa ignota probabilmente con sostanze mielotossiche nell’ambiente di


lavoro, additivi di cibi, in associazione ad una particolare suscettibilità genetica
determinata delle cellule staminali a questi insulti chimici.
- Farmaci e tossici: ad azione citopenizzante dose-dipendente ed azione citopenizzante
occasionale su base idiosincrasia. Nella prima categoria rientrano tutti i citostatici che
agiscono direttamente sulla replicazione cellulare. Ance le radiazioni ionizzanti possono
provocare aplasia midollare. I solventi organici come benzene, toluene, il cloramfenicolo.
Nella seconda categoria rientrano numerosi fattori capaci di indurre sporadicamente
l’insorgenza di un quadro aplastico.
- Infezioni: virus come HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr, epatite B,C, parvovirus possono
indurre anemia aplastica.

Le manifestazioni cliniche dell’anemia aplastica dipendono dallo stato pancitopenico e sono date
da sintomi emorragici, con petecchie diffuse, ecchimosi, sanguinamento gengivale, epistassi,
sintomi legati all’anemia, sintomi infettivi a carico soprattutto delle prime vie respiratorie. Dal
punto di vista diagnostico l’emocromo mostra anemia normocitica (a volte macrocitica) con
reticolociti sempre diminuiti. I leucociti sono diminuiti con inversione della formula leucocitaria e
conseguente neutropenia assoluta e relativa. Si ha linfopenia e piastrinopenia. Normali sono i
risultati dei test emocoagulativi (PT, aPTT). L’agoaspirato midollare da luogo ad una scarsa
cellularità, prevalentemente linfoide con precursori ematopoietici di morfologia normale, mentre
la biopsia ossea consente una quantificazione più precisa dell’ipoplasia midollare e mostra un
incremento degli adipociti. Si rinvengono isolotti ematopoietici iperplastici nel contesto di un
midollo scarsamente popolato. La diagnosi differenziale deve tenere conto dell’agranulocitosi e
delle piastrinopenie isolate su base farmacologica che riflettono il danno di una singola filiera
ematopoietica (eritroblastopenia). La distinzione rispetto alle forme oligoblastiche e ipoplasiche
delle leucemie acute si basa sui reperti citologici mostranti la presenza di una quota blastica
midollare e/o periferica. Infine le anemie mieloftisiche, spesso associate a pan citopenia periferica,
si distinguono sulla base della presenza di anisopoichilocitosi, di schistociti e precursori eritroidi e
mieloidi nello striscio di sangue periferico, oltre al quadro midollare che documenta l’occupazione
dello spazio midollare da parte di cellule cancerose. Per l’anemia aplastica va riconosciuta la forma
severa sulla base di almeno due delle seguenti caratteristiche del sangue eriferico:

- Reticolociti < 1%
- Neutrofili < 500/µl
- Piastrine < 20000/µl
- Almeno una delle seguenti caratteristiche midollari: ipocellularità severa, infiltrato
midollare linfoplasmocitario con residuo ematopoietico < 30%
Le forme postepatiche hanno in genere un decorso grave; le forme ad eziologia tossica risultano
più frequentemente reversibili specie se si è provveduto tempestivamente alla sospensione
dell’aggressione chimica.

Terapia: profilassi con la sospensione di qualsiasi contatto con qualsiasi cosa potenzialmente
mielotossica, utilizzo di saponi antisettici ed accurata igiene orale ed intima, sospensione
farmacologica dei flussi mestruali. Terapia antibiotica in caso di infezione; terapia trasfusionale a
base di emazie concentrate in pazienti con Hb inferiore a 8 mg/dl, mentre concentrati piastrinici
da pool di donatori vanno riservati a pazienti con sanguinamento in atto o conta piastrinica <
20000 /µl. le trasfusioni devono essere sottoposte a preventiva irradiaizone per abbattere il rischio
di graft versus host disease indotta dai linfociti del donatore. Terapie specifiche:
immunosoppressori, trapianto di midollo, farmaci stimolanti l’ematopoiesi.

Le forme acquisite di anemia aplastica a prevalente compromissione unifilare eritroide sono


l’eritroblastosi acuta e cronica.

L’eritroblastosi acuta acquisita è data da un arresto temporaneo della maturazione eritroide


conseguenti all’infezione dei progenitori midollari ad opera di virus, in particolare il parvovirus
B19. Spesso questi episodi seguono un fatto febbrile delle prime vie respiratorie o dell’apparato
gastroenterico, il morbillo, la polmonite atipica primaria o in gravidanza. La sintomatologia è
quella di un’anemizzazione acuta nei pazienti con emolisi cronica che, accorciando la vita delle
emazie, rende subito manifesto ogni temporaneo arresto dell’attività midollare (anemia acuta tipo
Owren). In pazienti non emolitici il quadro sintomatologico è sfumato e risulta rilevabile solo una
reticolocitopenia temporanea (eritroblastosi acuta benigna tipo Gasser). In tutti i casi il midollo
mostra una deplezione dei progenitori eritroidi con eritroblasti polipoidi spesso di dimensioni
aumentate. La prognosi è in genere buona.

L’eritroblastosi cronica acquisita è un’emopatia piuttosto rara in cui il midollo mostra spiccata
eritroblastopenia, in assenza di anomalie morfologiche della filiera eritroide residua. Normali
risultano la filiera megacariocitica e mieloide. Nota è l’associazione con i timomi, più raramente
l’aplasia eritroide pura è stata segnalata in associazione con i carcinomi bronchiali, con l’artrite
reumatoide, con il lupus eritematoso sistemico, con la leucemia linfatica cronica. La patogenesi
riconosce un meccanismo autoimmunitario e la terapia di queste forme si avvale oltre che del
necessario supporto trasfusionale, della eventuale rimozione chirurgica del timoma. In caso di
assenza di iperplasia timica, i pazienti possono risentire positivamente della terapia
immunosoppressiva.

ANEMIA DELLE MALATTIE CRONICHE: l’anemia delle malattie croniche si rinviene in corso
di malattie infettive di varia natura, soprattutto endocardite batterica subacuta, sepsi, febbre
tifoide, infezioni polmonari croniche come ascessi, bronchiectasie, tubercolosi. In corso di sifilide
terziaria, in caso di connettiviti come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, processi
neoplastici (forme epiteliali e linfomatose). L’anemia associata a malattie croniche è dovuta ad una
riduzione della proliferazione eritroide ed alterata utilizzazione del ferro (che può simulare una
carenza di ferro). È caratterizzata da basso ferro sierico (sideremia bassa), ridotta capacità di totale
di legare il ferro, abbondanti riserve di ferro, ed alterato trasferimento di ferro dalle riserve ai
precursori eritroidi. I progenitori eritroidi non proliferano perché c’è una riduzione
dell’eritropoietina e perché ci sono IL-1, il TNF-α e il INF-γ scatenata dalla sottostante
infiammazione cronica o malattia neoplastica. Un ruolo centrale è dato dall’epcidina, una proteina
secreta dall’epatocito, in seguito allo stimolo flogistico o alla somministrazione di ferro, che è in
grado di ridurre la cessazione del ferro macrofagico e di ridurne l’assorbimento intestinale. C’è
anche la liberazione di lattoferrina dai granulociti neutrofili ed un incremento della sintesi di
aptoferrina a livello dei macrofagi alveolari. La lattoferrina compete con la transferrina per il ferro
circolante e quello ceduto dai macrofagi ed, essendo incapace di cederlo agli eritroblasti privi del
recettore specifico, finisce per restituirlo agli organi ricchi di elementi reticolo-istiocitari.
L’aptoferrina intracellulare aumenta nelle flogosi croniche, è in grado di intrappolare il ferro
citoplasmatico all’interno delle cellule macrofagiche, impedendo un corretto ricircolo del metallo
proveniente dalla distruzione delle emazie. Altra caratteristica è che le emazie hanno una vita
media accorciata conseguente all’attivazione macrofagica. È importante l’inadeguata secrezione
eritropoietinica in risposta al grado di anemia e la ridotta risposta dell’eritrone allo stimolo
eritropoietinico. La sintomatologia è spesso assente o scarsa in quanto l’esordio del’anemia è
piuttosto lento e risulta in genere mascherata per la presenza dei sintomi della malattia cronica. I
dati ematologici mostrano un’anemia normocromica normocitica (7-11 g/dl Hb) o moderatamente
ipocromica e microcitica. Non è presente anisopoichilocitosi e non si rivengono schistociti. I
reticolociti sono normali o lievemente diminuiti, la sideremia è bassa, con ferritina aumentata o
normale, a testimoniare la deplezione dei depositi tissutali. La transferrinemia è bassa in seguito
allo switch della sintesi epatica verso le proteine di fase acuta. L’esame dell’agoaspirato midollare
mostra una cellularità normale, con aumento del ferro macrofagico. La diagnosi differenziale è
facile rispetto all’anemia ferropriva, andando a dosare i valori della transferrina e della ferritine
mia. Occorre sempre escludere uno stato uremico che si associa all’anemia, anche se in questo
caso risultano una ferritinemia e una sideremia normali, oppure ridotte in caso di perdite
ematiche croniche proprio dello stato uremico. Occorre sempre tenere presente che il quadro
clinico-laboratoristico dell’anemia da malattia cronica può essere alterato per concomitante
sanguinamento cronico, con deplezione delle riserve di ferro, in seguito ad una soppressione
midollare secondaria a terapa citostatica o ad una diffusione metastatica di neoplasie in sede
midollare con quadro di mieloftisi.

Terapia: il ferro non è in grado di migliorare significativamente la crasi ematica; la terapia


trasfusionale può essere praticata in casi di necessità. Il trattamento con eritropoietina combinata
può correggere l’anemia.
ANEMIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: nei pazienti con insufficienza renale
cronica è sempre presente un’anemia di grado variabile proporzionale ai livelli di creatininemia e
azotemia. La patogenesi è multifattoriale: la principale causa è data da un insufficiente produzione
di eritropoietina da parte del parenchima renale. La durata di vita eritrocitaria è accorciata: le
emazie dei pazienti con insufficienza renale cronica hanno sopravvivenza normale quando
iniettate in soggetti normali e, viceversa, emazie di soggetti normali sopravvivono meno iniettate
in circolo del paziente uremico. Questo è dovuto a tossine uremiche. Occorre tenere presente lo
stato di iperidratazione del paziente uremico che ovviamente influenza con un meccanismo
diluitivo il grado di anemia. Le caratteristiche ematologiche sono importanti per la diagnosi:
tipicamente l’anemia è normocromica e normocitica, la conta reticolocitaria è normale o
lievemente diminuita. Lo striscio periferico mostra alterazioni del profilo citoplasmatico delle
emazie che assumono al forma di echinociti; la presenza di schistociti o di acantociti deve far
pensare ad una sindrome uremico-emolitica con frammentazione meccanica nel microcircolo. I
valori della sideremia, della transferrinemia e della ferritine mia nell’ICR possono riflettere uno
stato sideropenico, conseguente alle perdite croniche per la diminuita funzionalità piastrinica
dell’uremia o conseguente al trattamento dialitico. L’eventuale associazione con flogosi croniche
(pielonefriti croniche) può modificare il metabolismo marziale con quadri sovrapponibili a quelli
dell’anemia delle malattie croniche.

Terapia: l’eritropoietina induce buone risposte.

ANEMIE CONGENITE DISERITROPOIETICHE: rientrano in questo gruppo di anemia


iporigenerative alcune rare condizioni emopatiche ereditarie e familiari caratterizzate da iperplasia
dei progenitori eritroidi midollari che presentano bizzarre alterazioni morfologiche. C’è una
precoce distruzione intramidollare degli eritroblasti con conseguente eritropoiesi inefficace, con
conta reticolocitica ridotta o normale, incremento della bilirubinemia indiretta e della stercobilina
fecale. L’espansione della filiera eritroide comporta un incremento cronico dell’assorbimento di
ferro a livello intestinale che, associato ad un eventuale terapia trasfusionale, causa una siderosi
tissutale importante. È stata proposta la distinzione su base morfologica dei tre tipi di anemia
congenita diseritropoietica:

- Tipo I autosomica recessiva, macrocitosi, anisopoichilocitosi;


- Tipo II autosomica recessiva, anisopoichilocitosi, punteggiatura basofila;
- Tipo III autosomica dominante, forma sporadica, anisocitosi, punteggiatura basofila.

La splenectomia è utile in alcuni casi associati ad iperemolisi.


ANEMIE DA ALTERATA SINTESI DEL DNA

ANEMIE MEGALOBLASTICHE: costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie, caratterizzate


da quadri morfologici da alterata sintesi del DNA. L’anemia megaloblastica è caratterizzata da un
deficit di vitamina B12 o di folati, ma numerose condizioni, congenite o acquisite, accomunate da
difetti della sintesi purinica e pirimidinica, si estrinsecano con un quadro ematologico di anemia
megaloblastica. Si distinguono due grandi gruppi di anemie megaloblastiche:

 Anemie da carenza di vitamina B12;


 Anemie da carenza di folati;

In molti casi la carenza vitaminica è mista. In base al meccanismo eziopatogenetico responsabile


del difetto vitaminico si procede con una distinzione utile dal punto di vista clinico-terapeutico tra
forme da deficit alimentare, da difettoso assorbimento intestinale, da impiego di farmaci
(antimetaboliti), da aumento del fabbisogno, da errori congeniti del metabolismo.

METABOLISMO DELLA VITAMINA B12

Le attività enzimatiche della vitamina B12 sono:


- Conversione del metilmalonilCoA a succinilCoA per opera della metil-malonilCoA mutasi,
tappa importante nella conversione dell’acido propionico in acido succinico. L’escrezione
urinaria dell’acido metilmalonico è incrementata negli stati carenziali di B12;
- Metilazione dell’omocisteina con formazione di metionina per opera dell’N5-metil-
tetraidrofolato. In assenza di vitamina B12 quest’ultimo composto non si converte nel
tetraidrofolato che rappresenta la forma attiva dell’acido folico, bloccando le funzioni
enzimatiche connesso con il ciclo degli acidi folici. Questo meccanismo biochimico è noto
come “trappola dei folati” ed è alla base della risposta del midollo ematopoietico alla
somministrazione di folati in caso di anemia megaloblastica da carenza di cobalamina.
L’organismo umano non è in grado di sintetizzare vitamina B12 ed il fabbisogno giornaliero (2,5
mg) viene soddisfatto mediante il cibo (carni, latte, uova) e le riserve corporee ammontano a circa
5 mg. L’assorbimento avviene mediante legame al fattore intrinseco (FI), una glicoproteina
secreta dalle cellule parietali del corpo e del fondo dello stomaco. La vitamina B 12 si lega
nell’ambiente acido dello stomaco a svariate proteine dette proteixine R (in base alla loro
migrazione elettroforetica più rapide del fattore intrinseco), viene quindi scissa da queste
nell’ambiente duodenale grazie anche all’azione di enzimi proteolitici digestivi che viceversa
risparmiano il FI. Si formano i complessi FI-cobalamina che procedono lungo il tenue dove
incontrano i recettori per il FI sui microvilli della mucosa ileale. La cobalamina si lega ad una
proteina di trasporto specifica, la transcobalamina.

METABOLISMO DEI FOLATI

L’acido pteroilmonoglutammico ed i suoi derivati poliglutammati rappresentano un gruppo di


sostanze largamente presenti in natura, specialmente nei vegetali, indicati sotto il nome di folati.
La forma metabolicamente attiva è l’acido tetraidrofolato (FH4) o acido folinico, che interviene in
molte reazioni di trasferimento di unità monocarboniose, legando reversibilmente e scambiando
gruppi metile, idrossimetile, formile e formimino. Partecipa alla sintesi delle basi puriniche, alla
formazione di glicina dalla serina ed al catabolismo dell’istidina nella tappa di scissione del
formiminoglutammato. L’uomo non è in grado di sintetizzare i folati e dipende dall’apporto
alimentare (vegetali, fegato, carne). Il fabbisogno giornaliero è intorno a 100 mg mentre le riserve
corporee ammontano a 5-10 mg e vengono consumate in caso di mancato assorbimento in pochi
mesi. L’assorbimento avviene a livello del digiuno e dell’ileo prossimale dove i folati
poliglutammati vengono scissi in monoglutammati ad opera di coniugasi e metilati
intracellularmente. La forma di trasporto legata a β-globuline è rappresentata dall’N5-metil-FH4
monoglutammato.

ANEMIA PERNICIOSA: L’anemia perniciosa essenziale (malattia di Addison-Biermer) configura il


quadro clinico da carenza di vitamina B12 dovuta ad un deficit di assorbimento gastroenterico
isolato della vitamina. Il grave stato di deplezione delle riserve tissutali di vitamina B12 comporta la
presenza di sintomatologia ematologica con anemia megaloblastica ed extraematologica dovuta
principalmente a lesioni neurologiche e dell’epitelio del tubo gastroenterico. La malattia si
sviluppa in seguito alla mancata produzione di fattore intrinseco, capace di legare la vitamina B12,
introdotta con i cibi e di permetterne l’assorbimento a livello ileale. Questo si verifica grazie agli
anticorpi IgG antimucosa gastrica, associati ad anticorpi anti-FI. La prima condizione si associa ad
atrofia gastrica proprio dell’anemia perniciosa essenziale dell’adulto; la seconda è più frequente
nell’anemia perniciosa giovanile in cui non si rinviene atrofia della mucosa gastrica. Dunque
l’anemia perniciosa si configura con il quadro di disordine autoimmune ed infatti non è rara
l’associazione con altre patologie disreattive immunitarie come l’ipotiroidismo ed il diabete. in
genere la lenta insorgenza dell’anemia rende il paziente paucisintomatico ed in fase precoce il
paziente riferisce disturbi legati alla sfera ematologica oppure accusa disturbi neurologici o turbe
dispeptiche. Il quadro conclamato si caratterizza per la presenza di sintomatologia soggettiva e di
tipo anemico con astenia, dispnea da sforzo, cardiopalmo, vertigine, ronzio auricolare, in
associazione a disturbi della sfera digestiva come senso di peso postprandiale, anoressia, diarrea. Il
paziente presenta sempre pallore, che insieme al subittero conferisce alla cute l’aspetto di cera
vecchia. Frequente è il quadro della glossite atrofica di Hunter con mucosa linguale e orale secca,
assottigliata ed arrossata, con numerose ragadi e vescicole. Le turbe neurologiche non correlate
alla gravità dell’anemia sono dovuta ad atrofia dei cordoni posterolaterali del midollo spinale e
consistono in parestesie, turbe della sensibilità profonda degli arti (atassia), abolizione della
sensibilità pretibiale al diapason (pallestesia), iperreflessia o iporeflessia, positività di Babinski,
turbe della coordinazione, turbe della memoria, apatia, depressione. Si ritiene che uno dei
meccanismi responsabili di queste lesioni sia dato dalla ridotta conversione dell’acido propionico
in succinilCoA che nell’uomo origina un’alterata sintesi di mielina con conseguente lesione del
cilindrasse ed infiltrazione adiposa seguita da sclerosi. Dal punto di vista diagnostico i pazienti
mostrano anemia di grado variabile con livelli di Hb che possono andare al di sotto di 4 g/dl.
Costante è la megalocitosi con MCV aumentato (in genere intorno ai 120 fl). La reticolocitemia è
sempre molto bassa, la presenza di neutrofili di volume aumentato ed ipersegmentati e la
presenza di macrotrombociti, spesso presente la neutropenia e la piastrinopenia. Il midollo oseeo
attraverso un ago aspirato midollare, mostra iperplasia eritroide con prevalenza di eritroblasti
immaturi di dimensioni aumentate (megaloblasti). Ridotti sono i livelli sierici di vitamina B12
mentre è aumentato la LDH, espressione dell’eritropoiesi inefficace e dell’iperplasia eritroide. È
sempre presente un incremento della bilirubinemia indiretta, ipersideremia da mancato utilizzo del
ferro e urobilinuria. L’indagine gastroscopia permette di valutare l’atrofia gastrica, con scomparsa
delle ghiandole tubulari, metaplasia intestinale ed infiltrato linfoplasmocitario, associato ad
achilia. Sempre da tenere presente l’insorgenza del carcinoma gastrico (mancanza di produzione
dei succhi gastrici). Altri test da riservare in casi dubbi e non responsivi alla terapia sono:

- Test di assorbimento della vitamina B12 o test di Schilling: si inietta nel paziente vitamina
B12 per via parenterale allo scopo di saturare le proteine vettrici; si somministra vitamina
B12 per via orale dosandone l’escrezione urinaria lungo le 48 ore. Nel soggetto affetto da
anemia perniciosa il ridotto assorbimento della vitamina radioattiva comporta
un’escrezione urinaria della stessa inferiore al valore registrato nel soggetto normale.
- Dosaggio dell’escrezione urinaria dell’acido metilmalonico: nel paziente risulta aumentata.

Terapia: terapia sostitutiva di vitamina B12 e di folati: i pazienti con anemia perniciosa vanno
trattati con vitamina B12 tutta la vita. La somministrazione di folati isolata è dannosa in quanto
aggravano le condizioni neurologiche del paziente. Si ha un brusco innalzamento dei reticolociti
con l’inizio della terapia. Le trasfusioni di sangue sono da riservare a pazienti gravemente anemici
con pericolo immediato di vita per incipiente scompenso cardiocircolatorio, in quanto soprattutto
negli anziani questa pratica può condurre ad un sovraccarico di circolo con precipitazione verso
l’edema polmonare acuto.

Le deficienze nutrizionali di coablamina sono rare e colpiscono essenzialmente soggetti a stretta


dieta vegetariana che non introducono proteine animali, uova e latte compresi. Da tenere
presente l’insorgenza di anemia megaloblastica carenziale nei bambini allattati da madri con
forme subcliniche di carenza cobalaminica. Più comuni sono le forme di carenza cobalaminica in
soggetti gastroresecati. Anche in seguito ad alterazioni diffuse e persistenti della mucosa
gastrica, come nell’atrofia conseguente all’ingestione di caustici o nella linite plastica. Una carenza
cobalaminica si rileva in associazione all’infestazione da botriocefalo, affezione trasmessa
attraverso l’ingestione di pesce crudo o di uova di pesce. Le malattie dell’intestino tenue possono
indurre deficit di assorbimento della cobalamina (ileiti, fistole gastrodigiunocoliche, resezioni del
tenue) o attraverso lo sviluppo di flora microbica nella sindrome dell’ansia cieca o nelle
diverticolosi multiple del tenue che consuma la B12 assunta con gli alimenti. La deficienza di
vitamina B12 nel bambino è una condizione rara che può essere dovuta a:

- Presenza di anticorpi anti-fattore intrinseco;


- Incapacità della mucosa ileale di assorbire il complesso B12-FI per un difetto dei microvilli
(sindrome di Imerslund-Grasbek);
- Deficienza di transcobalamina II, autosomica recessiva.

Infine un quadro di eritroblastosi si può avere anche in soggetti anestetizzati con protossido
d’azoto (per esempio in caso di uso prolungato per tetania).
STATI DI CARENZA DI FOLATI: il deficit di folati si realizza in seguito a:

- Alcolismo (blocco del metabolismo dei folati, per cui l’alcolista a lungo andare diventa un
anemico macrocitico per carenza di folati);
- Dermatite erpetiforme;
- Malnutrizione e forme da cattivo assorbimento;
- Farmaci;
- Maggior consumo di folati (quando aumenta il turnover midollare come nell’iperplasia
dell’eritroide, il paziente con tratto talassemico consuma più folati e perciò deve avere un
supporto dall’esterno);
- Malattie infiammatorie croniche inducono deficit di folati per malassorbimento;

Il quadro clinico ed ematologico è quello di un’anemia megaloblastica, in genere meno spiccata


rispetto ad un’anemia perniciosa. Sono presenti le turbe legate alla disepitelizzazione del cavo
orale, mentre mancano le alteraioni neurologiche a meno che non si associano ad un deficit di
vitamina B12. L’alcolismo e la conseguente epatopatia sono cause frequenti di deficit di folati che si
sviluppano per effetto di diverse cause:

- Dieta inadeguata;
- Malassorbimento conseguente a turbe digestive;
- Riduzione delle scorte epatiche;

L’anemia è di grado moderato, megaloblastica o dimorfa se coesiste carenza marziale. L’anemia


macrocitica nutrizionale di tipo tropicale è frequente in India e nei paesi tropicali. La sprue
tropicale ed il morbo celiaco si associano a deficit di folati con anemia megaloblastica o dimorfa
qualora coesista carenza marziale. Caratteristica della sprue tropicale è la risposta alla terapia dei
folati che corregge sia il quadro anemico che il quadro di malassorbimento. La gravidanza induce
frequentemente uno stato di anemia megaloblastica secondaria all’aumentato fabbisogno di folati
che nel terzo trimestre è 5-10 volte superiore alla norma. In ogni gravidanza va pertanto eseguita
la profilassi dell’anemia megaloblastica con acido folinico per os con dosaggio di 5 mg/die lungo gli
ultimi 3 mesi. Numerosi farmaci sono in grado di indurre anemia megaloblastica da carenza di
folati (metotrexato, pirimetamina,trimetropim inibiscono la diidrofolato reduttasi). I disordini
esfoliativi cutanei comportano, ad esempio nel caso della psoriasi diffusa, una perdita giornaliera
di folati associata alla desquamazione. La diagnosi di laboratorio si basa sui livelli sierici di folati.

Terapia: somministrazione orale di 5-15 mg/die di acido dolinico; la via parenterale è riservata ai
pazienti con assorbimento enterico compromesso.
ANEMIE DA ALTERATA SINTESI DELL’EMOGLOBINA

METABOLISMO DEL FERRO


Il ferro totale dell’organismo adulto si aggira sui 3.5 – 4 g e si distribuisce in diversi comparti. In condizioni
normali vi è un equilibrio tra quantità di ferritina dei depositi e la ferritina plasmatica,che risulta quindi un
utile parametro nella pratica clinica per valutare l’entità delle riserve marziali dell’organismo. I valori
normali di ferritine mia oscillano tra 15 e 300 mg/l. La transferrina rappresenta la principale proteina di
trasporto del ferro. Nella pratica clinica si dosa la quota di trasferrina circolante satura in ferro, valore
normale noto come sideremia, oscillante tra i 50 – 150 mg/dl nell’uomo e i 15 – 120 mg/dl nella donna, e
la transferrinemia determinata con metodiche nefelometriche, normalmente compresa tra 250 – 400
mg/dl, corrispondente alla capacità totale legante il ferro (total iron binding capacity, TBC). La
transferrina gioca un ruolo chiave nel’ematopoiesi in quanto è responsabile della cessione del ferro agli
eritroblasti che presentano sulla loro superficie un recettore specifico per questa proteina. Il complesso
transferrina-recettore viene internalizzato mediante endocitosi consentendo il rilascio di ferro, grazie al
pH lievemente acido all’interno della vescicola di endocitosi e all’intervento dell’ATP. Successivamente
questo complesso viene di nuovo portato all’esterno dove, a pH neutro, la transferrina si stacca e viene
così riutilizzata nel circolo sanguigno. L’assorbimento del ferro è influenzato dal tipo di dieta, dalle
condizioni della mucosa gastro-enterica e da una serie di situazioni flogistiche o patologiche
dell’organismo (quantità del ferro dietetico, forma chimica del ferro dietetico, pH gastrico, agenti chelanti
nella dieta, diminuzione della superficie assorbente intestinale, alterazioni delle cellule epiteliali, motilità
intestinale, quantità di ferro incorporato nell’epitelio intestinale, riserve di ferro, turnover del ferro,
emocromatosi ereditaria, disordini metabolici). Il ferro presente nell’organismo deriva dall’apporto
dietetico che consente di mantenere un equilibrio tra assorbimento e perdite fisiologiche quotidiane. Dal
momento che la quantità di ferro assorbibile è appena sufficiente a mantenere l’omeostasi, qualunque
incremento delle perdite di ferro può condurre ad uno stato di deplezione delle riserve. Il ferro viene
assorbito dagli alimenti secondo due vie principali:
- Come ferro inorganico (80 – 90 % del ferro)
- Come ferro eminico (legato all’emoglobina o mioglobina delle carni in misura del 10 – 20 %)
L‘assorbimento di quasi tutto il ferro alimentare avviene a livello del tratto prossimale del duodeno e del
primo tratto del digiuno. Per quanto riguarda l’assorbimento del ferro inorganico (prevalentemente
presente in forma ferrica, Fe3+) è necessario innanzitutto:
- Riduzione a forma ferrosa (Fe2+) a livello dell’enterocito duodenale per opera di una riduttasi
(duodenal cytochrome b reductase, DCytb);
- Un suo trasporto all’interno della cellula duodenale ad opera della DMT-1 (divalent metal
transporter 1);
- Una sua estrusione a livello della emmebrana baso-laterale dell’enterocito ad opera della
ferroportina;
- Una sua ulteriore modificazione a ferro Fe3+ da parte della efestina (molecola simile alla
ceruloplasmina).
Per quanto riguarda l’assorbimento del ferro eminico questo avviene attraverso una proteina (haem
carrier protein, HCP-1) presente nelle cellule duodenali e progressivamente riducentesi negli altri segmenti
intestinali. A differenza del ferro inorganico che si lega facilmente a molti composti presenti negli alimenti
(fosfati, fitati, tannati) con conseguente riduzione del suo assorbimento, il ferro presente nell’eme è più
stabile e può contribuire sino al 50% del ferro che entra nell’organismo. Una volta entrato in circolo il ferro
si lega alla transferrina e viene captato a livello dei recettori della transferrina situati soprattutto a livello
degli eritroblasti immaturi. La capacità di assorbimento del ferro varia a seconda delle necessità
dell’organismo in un processo noto come intelligenza mucosa. Un ruolo centrale di questo processo ce l’ha
l’epcidina, una proteina sintetizzata dal fegato in rapporto a condizioni di ipossia o fenomeni infiammatori.
L’epcidina svolge le seguenti funzioni:
- Limita l’assorbimento del ferro mediante inibizione dell’attività della DMT-1;
- Riduce l’attività della ferroportina, con conseguente diminuzione della immissione in circolo di
ferro;
Quando le richieste di ferro sono elevate come nei casi di diminuita riserva o di esaltata eritropoiesi,
l’espressione di epcidina è ridotta, mentre è osservabile un suo incremento nelle condizioni opposte.
L’assorbimento di ferro intracellulare a livello intestinale è anche influenzato da iron responsive proteins
(IRP) che, attraverso un meccanismo di controllo post-trascrizionale, di modulare la trascrizione di proteine
(recettore della transferrina) in grado di portare all’immissione in circolo del ferro attraverso la
ferroportina o il suo immagazzinamento nel citosol (ferritina) con conseguente perdita con desquamazione
intestinale.

ANEMIA SIDEROPENICA: l’anemia sideropenica o ferropriva o da carenza marziale è


caratterizzata da un deficit di ferro nell’organismo. L’anemia da carenza di ferro è una condizione
determinata dal deficit della disponibilità di ferro, che si riflette in un’inadeguata sintesi dell’eme
necessario per la formazione di tutte le proteine eminiche dell’organismo ed, in primo luogo,
dell’emoglobina. Si ha riduzione dell’Hb, riduzione dell’MCV, riduzione della ferritinemia, riduzione
della sideremia, aumento della transferrinemia sierica, aumento della TIBC, riduzione della
saturazione della transferrina. Si tratta di un’anemia molto frequente in tutte le razze e colpisce
prevalentemente i soggetti con dieta inadeguata e per, le perdite mestruali, le donne in età fertile.
Un piccolo tratto dell’intestino si occupa dell’assorbimento del ferro che viene garantito solo
quando l’intestino è in ottime condizioni cioè non deve avere:

- Alterazioni congenite;
- Infezioni: la giardiasi caratterizzata da un parassita che se riveste il duodeno non fa
assorbire il ferro;

Il ferro assorbito viene immagazzinato in appositi sistemi di conservazione:

- A livello midollare si ritrova nei macrofagi;


- La massima parte è immagazzinata nel fegato;
- A livello muscolare costituisce la mioglobina;
- Una discreta quantità si trova anche a livello del midollo osseo.

Giornalmente vengono persi circa 1-2 mg di ferro; un parametro fondamentale diagnostico è la


saturazione della transferrina che viene utilizzata per capire l’andamento del metabolismo del
ferro. La transferrina è una specifica molecola la cui forma attiva è data dalla TIBC (total iron
binding capacity). Di notevole importanza sono i depositi di ferro:

- Ferritina
- Sideremia di estrema sensibilità: infatti può ridursi anche da una banale flogosi
(raffreddore)

L’escrezione fisiologica di ferro avviene con:

- Urine 0,1 mg/die (aumenta nei soggetti con proteinuria che eliminano la transferrina);
- Feci 0,4 mg/die;
- Sudorazione 0,5 – 1 mg/die

La donna è soggetta in età fertile a perdite aggiuntive legate ai flussi mestruali e alle gravidanze:
un flusso normale mestruale comporta la perdita di circa 20 mg di ferro, mentre il costo di una
gravidanza con 6 mesi di allattamento sia aggira intorno ai 700 mg di ferro.

La carenza di ferro nell’organismo umano può essere dovuta da:

- Scarso apporto alimentare


- Deficit di assorbimento
- Perdite ematiche acute o più spesso croniche

Il primo meccanismo è più frequentemente causa di carenza di ferro nei bambini in cui
l’accrescimento corporeo, ed in particolare delle masse muscolari, comporta un aumentato
fabbisogno difficilmente compensato dall’apporto alimentare. La dieta lattea prolungata favorisce
lo sviluppo di stati ferrocarenziali. Nella popolazione adulta stati ferrocarenziali anche marcati
sono osservabili in soggetti a dieta vegetariana o in caso di malnutrizione. Pazienti con
gastroresezione, o con estese resezioni digiuno ileali sviluppano uno stato carenziale come
conseguenza della riduzione della superficie intestinale utile all’assorbimento del metallo. Stati di
ipocloridria possono ridurre la capacità di assorbimento del ferro presente nei cibi al pari di altre
condizioni quali la ptosi e l’ipotonia genetica che alterano il chimismo gastrico. L’acido ascorbico
ed i citrati riducono il ferro nella forma di ione ferroso, ne facilitano l’assorbimento. La causa più
frequente di perdite marziali carenziali di ferro è la perdita cronica:

- Donne in età fertile


- Perdite gastroenteriche
- Altre forme di sanguinamento: emosiderosi polmonare idiopatica (emottisi periodica),
infiammazioni croniche del parenchima renale, neoplasie renali, vescicali, ematuria
microscopica o macroscopica, donatori di sangue, soggetti sottoposti a salassi terapeutici.

Nelle anemie secondarie, l’MCV è normale mentre la ferritina è aumentata; in caso di carenza
radicale la ferritina è il primo parametro a ridursi: Hb di 13 g, la ferritina è di 10, la sideremia è
leggermente ridotta. La prima alterazione si verifica a carico dei depositi e non del ferro circolante,
frutto del metabolismo. Una perdite minima cronica di una goccia di sangue al giorno, in caso di
proctite non può essere accettata dall’organismo. Forse la donna può sopportare meglio questa
perdita ma nemmeno tanto in quanto le perdite che si hanno con le mestruazioni e durante il
parto vengono reintegrate invece le perdite gastrointestinali no. In caso di anemia microcitica la
prima cosa da verificare è la ferritina dopo di che si procede con altre valutazioni diagnostiche. Le
cause possono essere molteplici: ipermenorrea, insufficiente introduzione con la dieta, gravidanze
pluripare, allattamento, perdite gastrointestinali, diverticoli, ernia iatale anche in presenza di
sangue occulto negativo. Le perdite gastrointestinali possono essere legate anche alla celiachia; un
assorbimento minore di ferro lo si ha in soggetti gastroresecati: l’acloridia impedisce la
trasformazione del ferro nell’anione trivalente e quindi nel suo assorbimento. Inoltre condizioni
come l’angiodisplasia del tenue e del colon, noduli emorroidari, tumore gastrico, ulcera peptica,
insufficienza renale cronica (soprattutto nella donna si ha un deficit di Epo), l’ipotiroidismo,
ipopituitarismo, ipocorticosurrenalismo. La scarsa disponibilità di ferro comporta anisocitosi,
microcitosi, ipocromia associata a riduzione dei livelli emoglobinici. Il quadro midollare si
caratterizza per un’iperplasia reattiva della filiera eritroide; in conseguenza della scarsa sintesi
emoglobinica si rileva un incremento più marcato degli eritroblasti policromatofili, con dimensioni
ridotte o con aree citoplasmatiche chiare dovute a difettosa emoglobinizzazione. I sintomi più
comuni sono astenia, affaticabilità, irritabilità, insonnia, cefalea, difficoltà a concentrarsi, vertigini.
Si può avere la triade di Plummer Vinson caratterizzata da glossite, disfagia ed anemia
sideropenica. Oltre a ciò si può avere secchezza e fragilità dei capelli, fragilità delle unghie
(coilonichia). Fondamentale dal punto di vista diagnostico è la dimostrazione della presenza di
anemia microcitica associata a riduzione della sideremia (transferrina satura) e della ferritine mia
(ferro dei depositi), con aumento della transferrinemia (transferrina insatura). Nello striscio
periferico sono presenti emazie ipocromiche con emoglobina disposta alla periferia dell’eritrocito
che assume le caratteristiche dell’anulocito. L’anisocitosi può presentare aumento dell’ampiezza
di distribuzione del volume eritrocitario (RDW), parametro utile nella distinzione delle forme
talassemiche eterozigoti e nelle anemie delle malattie croniche che in genere, mostrano un grado
minore di anisocitosi. Si può avere leucopenia moderata senza inversione della formula
leucocitaria, piastrinopenia o piastrinosi di grado moderato. L’esame citologico dell’agoaspirato
fornisce informazioni utili sull’iperplasia eritroide, con sequenza maturativa conservata e assenza
di ferro dai depositi. Fondamentale è la ricerca del sangue occulto nelle feci che va ripetuta
nell’arco di diversi giorni in quanto il sanguinamento può esser intermittente. La diagnosi
differenziale deve tenere conto delle principali forme di anemia microcitica che all’esame
dell’emocromo mostrano caratteristiche simili a quelle dell’anemia ferropriva, come l’anemia delle
malattie croniche, la talassemia eterozigote, le malattie croniche renali ed il mixedema. La terapia
per via orale è in grado di dimezzare il deficit emoglobinico e di correggere l’anemia in due mesi. I
prodotti più efficaci sono i Sali ferrosi (100 – 200 mg/die) anche se possono portare a disturbi
gastrointestinali. La via endovenosa si riserva a quei pazienti incapaci di tollerare per via orale i Sali
ferrosi o in caso di perdite ematiche persistenti e di entità tale da non poter essere compensati
con la terapia orale. La somministrazione endovenosa può portare a reazione idiosincrasia con
shock anafilattico ed in tal caso si deve immediatamente somministrare adrenalina e cortisonici.

ANEMIA SIDEROBLASTICA: l’anemia sideroblastica non si deve confondere con alcune forme
di sindrome mielodisplastica, rappresentano un gruppo di disordini ematopoietici eterogeneo per
eziologia e patogenesi, la cui caratteristica comune è rappresentata da una condizione di anemia
generalmente, ma non sempre, refrattaria alla terapia, e dalla presenza di numerosi sideroblasti a
livello midollare. Questi disturbi dell’ematopoiesi possono riconoscere:

- Carenza di vitamina B6 (piridossina) od un suo alterato metabolismo per opera di farmaci o


sostanze tossiche;
- Blocchi o alterazioni della via biosintetica dell’eme.
L’anemia sideroblastica acquisita secondaria è un’anemia generalmente ipocromica e microcitica
secondaria a saturnismo cronico (esposizione) o assunzione di farmaci interferenti con il
metabolismo dell’eme. Nel caso dell’intossicazione da piombo si ritiene che il blocco della sintesi
dell’eme è a livello dell’inibizione del trasporto del ferro attraverso la membrana mitocondriale e
l’inattivazione dell’ALA deidrasi. Tipica la presenza di punteggiatura basofila delle emazie
circolanti, causata da anomala aggregazione ribosomiale. I reticolociti sono diminuiti. Il profilo
biochimico, oltre all’ipersideremia con aumento della ferritina, mostra nell’intossicazione da
piombo, un incremento dell’escrezione urinaria di acido aminolevulenico e di coproporfirinogeno
conseguente al blocco della sintesi dell’eme.

Terapia: sospensione dell’esposizione al tossico associata alla piridossina ed eventualmente terapia


chelante con deferoxamina.

L’anemia sideroblastica ereditaria è un’anemia legata al sesso associata negli eritroblasti a


mutazioni puntiformi dle gene 5-aminolevulinico-sintetasi (ALAS2). L’anemia è di grado variabile
ed in genere ipocromica con anisopoichilocitosi. Circa 1/3 dei casi, quelli derivanti dal difetto
dell’ALA sintetasi rispondono sa dosi di vitamina B6. La terapia può avvalersi anche dei folati e di
chelanti per fronteggiare l’accumulo di ferro.

Sindromi talassemiche: rappresentano un gruppo di disordini ereditari in cui alterazioni


genetiche eterogenee determinano l’abolizione o la riduzione della sintesi di una o più catene
polipetdiche che costituiscono la porzione globinica dell’emoglobina. Questa condizione comporta:

- Un alterato rapporto tra catene peptidiche globiniche di diverso tipo;


- Precipitazione intracellulare delle catene peptidiche in eccesso e formano tetrameri
anomali;
- Eritropoiesi inefficace;
- Emolisi periferica;

Quindi ne consegue una riduzione della sintesi dell’emoglobina che, insieme ai danni determinati
dall’eccesso di catene globiniche libere nel citosol degli eritroblasti, conduce ad un quadro di
anemia e di eritropoiesi inefficace variabile. L’alterazione può essere intesa anche come
meccanismo di selezione naturale: il globulo rosso talassemico è infatti meno aggredito dalla
malaria e questo spiega perché tale mutazione è diffusa soprattutto nelle regioni dove la malaria è
endemica (maggiore resistenza alla malaria). Sulla base della catena mancante si distinguono:
α-talassemie e β-talassemie; la riduzione della sintesi delle catene β e δ configura il quadro della
δ-β-talassemia. Vi è inoltre un gruppo di disordini caratterizzati dalla presenza di emoglobina
fetale che viene etichettato col nome di persistenza ereditaria di emoglobina F. La diminuita
sintesi di una delle catene globiniche determina la ridotta formazione di emoglobina, con
conseguente marcata anemia microcitica ipocromica. Le restanti catene globiniche, non potendosi
appaiare normalmente a formare emoglobina nella sua configurazione tetramerica, tendono a
precipitare nella cellula, oppure tendono ad aggregarsi spontaneamente dando luogo a tetrameri
anomali. Per esempio nella β-talassemia, le catene α libere in eccesso, tendono a precipitare in
quanto insolubili, determinando sofferenza dell’eritroblasto con morte intramidollare dello stesso.
Nell’α-talassemia le catene β in eccesso, tendono viceversa ad aggregarsi formando un tetramero
β4 (Hb H) che, pur tendendo a precipitare all’interno del globulo rosso, ha una solubilità maggiore
delle catene α e consente il compimento del processo di maturazione degli eritroblasti. In seguito
all’eritropoiesi inefficace e all’emolisi periferica per la precipitazione intraeritrocitaria dei
tetrameri anomali, si giunge al quadro anemico, grave nelle forme omozigoti, con espansione
reattiva del midollo ematopoietico con alterazioni scheletriche. Il necessario supporto
trasfusionale cronico dei soggetti omozigoti determina infine un’emocromatosi che è responsabile
della morte dei pazienti.

Alla talassemia è associata un’emoglobinopatia; quello che è importante è che per il globulo rosso
è tossico l’eccesso delle altre catene che precipitando determinano un’aumentata distruzione dei
globuli rossi e attivazione dei meccanismi di compenso dell’eritrosi, cioè aumentata produzione dei
globuli rossi con tendenza alla poliglobulia (globuli rossi di piccole dimensioni e con scarsa
funzionalità che portano ad un’anemia microcitica e ipocromica). L’elettroforesi capillare dell’Hb
permette la rilevazione delle frazioni di Hb presenti nel globulo rosso e per compiere questo
esame si deve disporre di una piccola quota di globuli rossi che vengono esaminati mediante
cromatografia (esame costoso e di difficile attuazione per il settaggio dell’apparecchio). Il tracciato
di un soggetto normale mostra che la maggior parte dell’Hb presente nell’adulto è di tipo A α2β2
(96-97%) e che una piccola quota è rappresentata dall’Hb di tipo A2 α2δ2 e di tipo fetale HbF
α2γ2. Quest’ultima è presente nel feto ed ha maggior affinità con l’ossigeno, dopo di che viene
persa e conservata in piccola quota. Potrebbe aumentare nel corso di alcune patologie o in caso di
certi tipi di infarto. Per correttezza il difetto talassemico dovrebbe sempre essere confessato al
proprio partner in quanto in una eventuale gravidanza, il 25% potrebbe essere omozigote
(individuo sano), il 50% portatore della mutazione (ereditata dal padre o dalla madre), e il 25%
potrebbe essere totalmente sfortunato e quindi portatore della malattia.

α-talassemia: i geni codificanti per l’α-globina, situati sul cromosoma 16 sono 4 e sulla base del
numero di geni interessati si riconoscono diverse varianti di α-talassemia.

- α0-talassemia si riferisce alla completa assenza di sintesi di α-globina da parte del


complesso genico interessato (delezione);
- α+-talassemia si riferisce alla riduzione della sintesi (delezione o mutazione);

La maggior parte delle α-talassemie è determinata dalla delezione dei geni α-globinici o più
raramente da mutazioni puntiformi. Le forme cliniche di α-talassemia sono:

IDROPE FETALE: sindrome caratterizzata da morte intrauterina del feto o sopravvivenza di poche
ore del feto nato a termine. Essa consiste nella totale assenza dei geni per le catene α (mutazione
dei 4 geni alfa) con sintesi di emoglobine anomale. Il feto presenta i segni di una gravissima
anemia, idrope ed epatosplenomegalia. L’assenza di geni α porta all’idrope fetale di Barts con
emoglobina di Barts in cui la sintesi delle catene alfa è completamente assente.
MALATTIA DA Hb H: la malattia deriva dalla trasmissione di uno solo dei 4 geni dell’α-globina con
conseguente grave riduzione della sintesi di questa catena. L’emoglobina formata è in prevalenza
di tipo Hb H e deriva dall’unione di 4 catene ; sono inoltre presenti scarse quantità di Hb A ed Hb
A2 oltre a quantità variabili di Hb Bart formata dall’unione di 4 catene γ. L’anemia in genere è
compresa tra i 7-10 g/dl di Hb e presenta ipocromia ed anisopoichilocitosi. Il quadro clinico è
caratterizzato da: ittero, splenomegalia, ulcere malleolari torpide, calcolosi bilirubinica, ritardo
nella crescita. La reticolocitosi è sempre notevole. Vi è una tendenza all’emocromatosi perché
comunque il soggetto talassemico ha la tendenza ad accumulare ferro; I pazienti hanno in genere
un sovraccarico marziale ed hanno un’aspettativa di vita normale, anche se possono andare
incontro ad aggravamenti dell’anemia in caso di infezioni. La diagnosi può essere confermata
mediante elettroforesi dell’Hb, in quanto l’Hb H e l’Hb Bart migrano più rapidamente dell’Hb A a
pH alcalino.

α-TALASSEMIA MINOR: deriva dalla delezione di 2 dei 4 geni globinici ed è una condizione in
genere clinicamente silente, con Hb normale o lievemente ridotta, incremento del numero di
globuli rossi che si presentano di volume ridotto (microcitici).

STATO DI PORTATORE SILENTE: deriva dalla delezione di un solo gene α-globinico e non mostra
alcun segno ematologico rilevabile, dal momento che anche il rapporto tra catene α e β
sintetizzate dall’eritroblasto risulta normale.

β-talassemia: comprendono una serie di condizioni patologiche caratterizzate dalla diminuita


(β+-talassemia) o assente (β0-talassemia) sintesi delle catene β-globiniche. Nell’ambito delle β0 e
β+-talassemie si riconoscono diverse forme cliniche.

TIPO DI MUTAZIONE FENOTIPO


Mutazioni puntiformi non senso β0-talassemia
L’inserzione di un codone di stop causa l’arresto della trascrizione
dell’mRNA
Introduzione o delezione di uno o più nucleotidi con lettura sfalsata
(frameshift del gene)
Produzione di mRNA anomalo fino al successivo segnale di stop
Mutazioni di sequenze introni che o meno frequentemente esoniche con β+ e β0 talassemia
alterata pro cessazione dell’mRNA
Queste mutazioni possono riguardare i siti di taglio (splice) esoni/introni o le
sequenze “consenso” in prossimità dei siti di taglio, o possono determinare
la formazione di nuovi siti di taglio “criptici” sia negli introni che negli esoni.
In tutti i casi si creano alterazioni nel normale processo di splicing con
ridotta stabilità dell’mRNA.
Mutazioni delle sequenze promoter β+-talassemia
Con riduzione della velocità di trascrizione del gene globinico
Delezione dei geni globinici β0-talassemia
Rare
Dal punto di vista clinico si distinguono forme di diversa entità:

- Talassemia Major o morbo di Cooley data raramente da uno stato di omozigosi per il gene
malato, o molto più frequentemente da una doppia eterozigosi per due mutazioni diverse
ciascuna da un genitore;
- Le forme di talassemia intermedia caratterizzate da una doppia eterozigosi con
espressione clinica meno spiccata, esordio tardivo, assenza di fabbisogno trasfusionale
almeno per lunghi periodi;
- Talassemie eterozigoti con un quadro di talassemia minor associato ad alterazioni di alcuni
parametri ematologici di laboratorio con o senza anemia (sindrome di Rietti-Greppi-
Micheli) ed una talassemia minima totalmente silente dal punto di vista laboratoristico e
clinico.

TALASSEMIA MAJOR: si distinguono almeno 3 categorie genotipiche: le forme β0/β0, le forme


β0/β+ e le forme β+/β+. Ovviamente nel primo tipo l’Hb A è in pratica assente e la quasi totalità
dell’emoglobina è rappresentata dall’Hb F e da quantità normale o aumentata di Hb A2, mentre
negli altri due tipi vi è sempre una quota, in genere variabile tra il 15 ed il 25% di HbA e di Hb A2.
La patogenesi evidenza anemia grave postnatale, dal momento che nel feto la sintesi di catene γ
permette una normale presenza dell’Hb F. Sono sempre presenti eritropoiesi inefficace ed emolisi
periferica, vi è una graduale espansione compensatoria del territorio midollare e focolai eterotopi
splenici ed epatici che aggravano l’epatosplenomegalia. L’aumentato assorbimento del ferro,
insieme al necessario supporto trasfusionale, determina il quadro finale dell’emocromatosi, che è
responsabile del decesso del paziente. Il morbo di Cooley esordisce molto precocemente, con il
neonato che già nei primi mesi di vita mostra pallore ingravescente, subittero,
epatosplenomegalia. Si associano spesso sintomi sistemici come l’anoressia, il decadimento delle
condizioni generali e la febbricola. Nella fase conclamata il paziente non trattato mostra i segni
dell’anemia con emolisi intramidollare. È sempre presente epatosplenomegalia marcata, da
aumentata emocateresi e per mielopoiesei extramidollare, associata ad ittero. L’esame
cardiologico evidenzia cardiomegalia secondaria ad uno stato ipercinetico. Caratteristiche sono
sempre le alterazioni ossee che si manifestano con la tipica “facies microcitemica” o orientalis da
iperplasia eritroide nelle ossa mascellari, zigomi sporgenti, protuberanza del frontale, naso con
radice piuttosto infossata e cranio rotondo ed ingrossato (espansioni midollari dovute all’aumento
di Epo che induce deformità scheletriche). All’esame radiologico vi è il tipico aspetto del “cranio a
spazzola”, con allargamento della diploe (per compensare senza riuscita all’eritropoiesi) con
scomparsa del tavolato esterno ed alterazioni delle trabecole della spongiosa (si scompagina
l’endostio) e possibile presenza di masse extraossee nel torace da emopoiesi extramidollare.
L’emopoiesi extramidollare in regione paravertebrale o mediastinica va ricordata nel cosiddetto
“talassemico intermedio” perché è possibile osservare una massa paravertebrale nell’eterozigote.
Questa condizione va ricordata soprattutto per la diagnosi differenziale con patologie
neoplastiche: il dato anamnestico di talassemia ed il riscontro di una “colata” vertebrale o
paravertebrale sintomatica dopo alcuni anni per il coinvolgimento delle radici nervose, sono indizi
di emopoiesi extramidollare. Si tratta di una condizione estremamente radiosensibile e quindi la
radioterapia rappresenta un intervento efficace. Vi è un ritardo di crescita, prematura fusione delle
epifisi ossee, assottigliamento delle ossa lunghe, deformità articolari, disturbi endocrini, ulcere
cutanee, dovute all’insufficienza venosa cronica conseguente alla sindrome ipercinetica con
apertura di anastomosi arterovenose ed all’ipossigenazione periferica a cui contribuisce la
diminuita cessione dell’ossigeno da parte dell’Hb F. Le alterazioni ematologiche sono
caratteristiche: anemia microcitica (anemia grave 2-3 g/dl di emoglobina), con MCV spesso
inferiore a 50 fl, MCH francamente ridotto e MCHC inferiore alla norma. Lo striscio periferico
mostra anisopoichilocitosi con numerose emazie a bersaglio e leptociti (GR inferiori al normale,
ipocromici, con spessore inferiore), presenza dei corpi di Jolly e punteggiatura basofila delle
emazie. L’ematopoiesi extramidollare giustifica l’immissione in circolo di precursori eritroidi,
presenti in quantità elevate e talora di precursori granulocitari. I reticolociti sono moderatamente
aumentati e sono rilevabili i segni emolitici da eritropoiesi inefficace con iperbilirubinemia
indiretta (4-8 mg/100 ml) che causa litiasi della colecisti, ipersideremia, iperferritinemia ed LDH
aumentato dovuto all’eritropoiesi inefficace. Il test di Kleihauer e Betke (CHILOBIT), che serve per
quantizzare l’emoglobina fetale, mostra la presenza di una doppia popolazione eritrocitaria ad
elevato e a scarso contenuto di Hb F. All’elettroforesi dell’Hb si evidenzia sempre un incremento
dell’Hb F (> 90%) e ridotta quantità di Hb A. Il midollo ematopoietico evidenzia una notevole
iperplasia eritroide, con incremento degli elementi in fase basofila e decremento degli eritroblasti
ortocromatici, sempre di dimensioni ridotte.

Terapia: la malattia lasciata a sé porta a morte nella prima infanzia per infezioni e cachessia
secondarie al grave stato anemico. Modernamente, la correzione dell’anemia con trasfusioni
periodiche, che permettono di mantenere livelli superiori al 30% di ematocrito, consente un
normale sviluppo psicosomatico e cancella, in pratica, tutte le manifestazioni cliniche del soggetto
omozigote non trattato. Può ridurre significativamente il fabbisogno trasfusionale la splenectomia
che deve essere programmata in caso di ipersplenismo. Tutti i pazienti presentano come
complicanza principale dell’intenso supporto trasfusionale l’emocromatosi secondaria (principale
problema trasfusione-dipendente), perciò, il cardine della terapia dei soggetti talassemici è
rappresentata dalla terapia ferrochelante (deferoxamina), somministrata a livello sottocutaneo
mediante microinfusori. Questo trattamento seppur efficace è poco pratico e scarsamente
tollerato in alcuni casi. Nei pazienti che non tollerano la deferoxamina, lo sviluppo di agenti
chelanti attivi per via orale (deferiprone e deferasirox) può rappresentare un’alternativa. L’utilizzo
di questi farmaci ha portato a riduzioni significative dei depositi di ferro in corrispondenza di due
organi importanti come il cuore ed il fegato. La pratica del trapianto del midollo osseo da donatore
familiare HLA-identico ha consentito di ottenere la guarigione nell’80% dei casi in età pediatrica.
La mortalità legata al trapianto è del 15-20% ed è dovuta alla possibile condotta dell’intervento o
alle reazioni attivate dopo l’intervento.

TALASSEMIA INTERMEDIA: si riferisce ad un ampio spettro di quadri clinici di talassemia di gravità


minore rispetto alla talassemia major. Dal punto di vista genetico è una condizione estremamente
eterogenea. Clinicamente i pazienti possono mostrare un’anemia di grado variabile in genere
compresa tra i 9 ed i 11 g/dl. Sono soggetti che non dipendono dalle trasfusioni ma che
presentano molto spesso litiasi colecistica e ce in corso di infezioni presentano un aggravamento
dell’anemia che passa da 9 a 6 g/dl ed in questo caso si rende necessaria la terapia trasfusionale
che viene definita “occasionale”. Un possibile aiuto a questi soggetti può essere la splenectomia
che da un lato tiene sotto controllo l’anemia e dall’altro espone il soggetto ad alti rischi infettivi.
Importante è sapere che il portatore sano del tratto talassemico sta bene dal punto di vista clinico,
ma i possibili rischi sono legati nel caso di concepimento con un soggetto talassemico od altra
alterazione dell’Hb.

Sindromi Meccanismo patogenetico


Forme di β+-talassemia lieve o mutazioni Sintesi ridotta di catene β (anziché assente) con
silenti della catena β minor squilibrio nel rapporto α/β catene
Omozigosi per alleli β+ talassemia lieve
Eterozigosi per 2 alleli β+-talassemia lieve
Eredità combinata per β+ e α-talassemia Accentuazione della soppressione della sintesi
β+-talassemia associata ad α0 o α+ talassemia delle catene α, maggiore di quella provocata da
uno squilibrio nel rapporto α/β catene
Eredità combinata per β+-talassemia e L’incremento di catene γ contribuisce a
condizioni con aumentata sintesi di catene γ neutralizzare in misura notevole le catene α
β+talassemia associata ad Hb H libere
β-talassemia associata ad elevata sintesi di
catene γ
Sindromi δ-β talassemiche
Doppia eterozigosi per δ-β e β-talassemia
Sindromi δ-β talassemiche in associazione con
alterazioni strutturali della Hb (HbC, HbS, ecc.)

Si ha riduzione del MCV, riduzione dell’MCH, aumento della sideremia e della ferritinemia; si ha
anche iperbilirubinemia indiretta, calcolosi colecistica, aumento dell’LDH. All’elettroforesi si ha un
aumento dell’Hb A2. L’esordio è più tardivo rispetto ai soggetti con β-talassemia omozigote e lo
sviluppo psicosomatico è regolare, anche se alcuni soggetti possono mostrare ritardo di sviluppo
nella sfera sessuale (impotenza tardiva). Manifestazioni cliniche frequenti sono l’eritropoiesi
extramidollare, le ulcerazioni a livello delle gambe, la calcolosi colecistica e la sindrome
trombofilica. È sempre presente una splenomegalia in genere progressiva e talora, ulcere
malleolari. Nella terza decade di vita possono essere necessarie trasfusioni di sangue.

Terapia: quando necessaria, si fonda sulla splenectomia che può migliorare il quadro clinico, sulle
trasfusioni periodiche e sulla terapia chelante.

TALASSEMIA MINOR: condizione asintomatica, determinata da uno stato di eterozigosi per il gene
della β0 o β+-talassemia; è presente microcitosi compensata da un aumento del numero di globuli
rossi (poliglobulia), in assenza di anemia o un calo solo modesto del tasso emoglobinico. In effetti
vi è una modesta riduzione dell’Hb oppure un Hb perfettamente normale (soprattutto nei
portatori sani sia maschi che femmine). La distinzione dall’anemia sideropenica si fonda sulla
presenza di un numero aumentato di globuli rossi, sulla riduzione del MCV e del MCH, sulla
normalità dei parametri del ferro (sideremia e ferritinemia nella norma), sulla normalità della RDW
(ampiezza di distribuzione dei diametri eritrocitari). L’incremento della frazione di Hb A2 a valori
del 3,5-7% fornisce una distinzione affidabile rispetto a soggetti con anemia ferropriva.
L’importanza della diagnosi attraverso elettroforesi dell’Hb risiede nell’evitare di generare prole
affetta da forme più gravi di talassemia, in modo tale da quantificare il rapporto Hb A2/ Hb F.

Il portatore sano di talassemia deve:

- effettuare uno studio verticale ed orizzontale dei familiari;


- studio del partner prima del concepimento;
- evitare terapie di supplemento di ferro se non in determinate condizioni di stati ferro-
carenziali e tale terapia va attuata solo nel caso in cui la ferritina è particolarmente bassa e
non nel talassemico dove risulta essere tendenzialmente elevata.

Una donna portatrice del tratto talassemico si giova delle gravidanze perché è un sistema
attraverso il quale le vengono svuotati i propri depositi. Aumento dei depositi non significa
emocromatosi ma tendenza all’aumento. La somministrazione di ferro ad un soggetto talassemico
non corregge per nulla il suo stato anemico. Oggi in caso di lieve anemia e MCV basso si ha la forte
tendenza a somministrare ferro ma bisogna tenere d’occhio sempre la ferritina, ed in caso di
ferritina buona, MCV ridotto, l’altro parametro da valutare è l’Hb (elettroforesi Hb).

In caso di anemia carenziale si valuta: la possibile mancanza di ferro o di vitamine, i livelli di Hb,
fino a valutare il midollo alla ricerca di una possibile alterazione.

L’identificazione del tratto β-talassemico è importante per due ragioni:

1. La distinzione dell’anemia ipocromica microcitica dalla carenza di ferro;


2. Counselling genetico.

Una carenza di ferro può essere esclusa come causa di anemia microcitica attraverso la
valutazione della ferritina sierica; l’elettroforesi dell’Hb è un esame di conferma utile per
l’identificazione del tratto β-talassemico.

Anemia incurabile e leucemia incurabile


Anemia incurabile? La talassemia allo stato omozigote è una condizione di anemia cronica
incurabile se non con una procedura che non è sempre realizzabile. Quindi gli stati dove vi è un
deficit di produzione sono sostanzialmente incurabili oggi se non cn una sostituzione cellulare
quale il trapianto intesa come infusione cellulare che sarà sempre più perfezionata nel tempo; ciò
che sarà auspicabile è che si potrà sviluppare in vitro la giusta quantità di cellule staminali e quindi
somministrarle poi al paziente. Alterazioni del midollo osseo che si presentano nello stato anemico
cronico, fino a poco tempo fa era incurabile anche questo, cioè il paziente con un’anemia
refrattaria poteva vivere solo con le trasfusioni.
Leucemie incurabili? Non esistono leucemie incurabili, ma cosa può accadere in caso il paziente
affetto da una particolare forma biologica (così come tutte le neoplasie): può essere una forma
molto diffusa indifferenziata che come tutti i tumori può recidivare o può essere refrattario e
resistere alla terapia. Qual è il futuro migliore di questa malattia? Anche qui è importante lo
studio e la comprensione del meccanismo eziopatogenetico per elaborare un farmaco mirato che
disturbi esclusivamente la proliferazione della cellula leucemica, quest’ultima però è in grado di
sviluppare resistenza. La combinazione vincente potrebbe essere e sarà verosimilmente quella
legata all’ingegnerizzazione di compartimenti linfocitari mirati a distruggere le cellule leucemiche
(anche qui la resistenza non è impossibile, nel senso che noi possiamo ingegnerizzare dei linfociti,
renderli citotossici per alcuni antigeni e poi infusi nel paziente).

Disordini della sintesi di catene δ e β


Diverse sindromi talassemiche sono sostenute da un’alterazione combinata della sintesi delle
catene globiniche δ e β. Rientrano in questo gruppo le δ-β-talassemie, la sindrome della Hb Lepore
ed alcune forme di persistenza ereditaria di Hb F.

δ-β TALASSEMIA: lo stato di omozigosi per la δ-β-talassemia è piuttosto raro e comporta una
sindrome talassemica intermedia meno grave del morbo di Cooley. In questi pazienti, la
persistenza nell’età adulta della sintesi di una certa quota di catene γ riduce lo sbilanciamento del
rapporto tra catene α-globiniche e non α-globiniche, attenuando il grado di anemia e di
eritropoiesi inefficace. Lo stato eterozigote più frequente produce un fenotipo del tutto simile a
quello della β-talassemia minor. Le due condizioni risultano distinguibili in quanto nella δ-β-
talassemia risulta più elevata la percentuale di Hb F e ridotta la percentuale di Hb A2. Esistono
anche stati di doppia eterozigosi per la β-talassemia e per la δ-β-talassemia che determinano un
quadro clinico di talassemia intermedia.

Hb LEPORE: alterazione della struttura della catena globinica non α consistente nella fusione di
una parte della sequenza aminoacidica della catena β con parte della sequenza aminoacidica della
catena δ. Il nome di questa sindrome talassemica deriva dalla famiglia nella quale è stata
identificata per la prima volta. Il meccanismo patogenetico è il cross over omologo ineguale. A
seconda del punto della sequenza aminoacidica in cui è avvenuta la fusione delle catene β e δ, si
distinguono diverse varianti. Il quadro clinico nella forma omozigote è piuttosto severo e riproduce
una forma di β-talassemia major; gli stati eterozigoti sono asintomatici. Sono frequenti nelle nostre
regioni condizioni di doppia eterozigosi Hb Lepore/ β-talassemia che presentano un fenotipo più
grave della condizione classica di talassemia eterozigote.

PERSISTENZA EREDITARIA DI Hb F: caratterizzata dalla presenza di elevate quantità di Hb F nella


vita adulta e assenza di catene β e δ-globiniche. L’anomalia genetica consiste in un’ampia
delezione dei geni per le catene globiniche δ e β coinvolgente un ipotetico locus che presiede alla
soppressione postnatale della sintesi delle catene γ a vantaggio delle catene β-globiniche. La
condizione eterozigote è silente clinicamente con normali reperti dello striscio periferico.
L’elettroforesi dell’Hb evidenzia una quantità di Hb F attorno al 15-20% e riduzione dell’Hb A e Hb
A2. La condizione di omozigote estremamente rara, si associa alla presenza di microciti nello
striscio periferico in assenza di anemia.

METODICHE DI LABORATORIO PER LO STUDIO CLINICO DELLE TALASSEMIE

Esame dello striscio periferico: si deve porre attenzione alla morfologia delle emazie e particolare
importanza è la presenza di microcitosi, ipocromia, anisopoichilocitosi, leptocitosi, punteggiatura
basofila ed emazie a bersaglio.

Resistenze globulari: lo scarso contenuto emoglobinico delle emazie talassemiche, associato ad


una normale struttura di membrana, giustifica un’aumentata resistenza osmotica al test di Simmel,
che viene eseguito aggiungendo al sangue del paziente soluzioni osmotiche a concentrazioni
decrescenti di NaCl.

Colorazioni sopravitali: la presenza di emoglobine anomale, derivanti dallo sbilanciamento della


sintesi della catene α e β con formazione di tetrameri poco solubili, determina la precipitazione
emoglobinica con formazione di corpi inclusi eritrocitari visualizzabili con blu di cresile o
metilvioletto (per evidenziare i reticolociti). Questi corpi inclusi sono sempre presenti negli
eritroblasti e si manifestano anche negli eritrociti circolanti dei soggetti splenectomizzati.

Determinazione quantitativa del’Hb A2 e dell’Hb F: nello screening della β-talassemia eterozigote


assume importanza la quantizzazione dell’Hb A2 ottenuta con un metodo di eluizione
dell’emoglobina separata mediante elettroforesi o su colonna cromatografica. L’Hb A2 risulta
elevata nei soggetti con talassemia eterozigote: occorre tenere presente che in caso di
sovrapposta sideropenia bisogna correggere il difetto marziale prima di eseguire l’elettroforesi
dell’Hb per evitare di ottenere risultati falsamente normali. La presenza di emazie contenenti
quantità in eccesso di Hb F può essere dimostrata con il test dell’eluizione acida di Klehauer e
Betke. Il test si fonda sulla persistenza dell’Hb F all’interno delle emazie su uno striscio essiccato,
fissato in etanolo ed incubato in soluzione acida.

Sintesi in vitro delle catene globiniche: il rapporto tra la sintesi di catene α e β è ottenibile
mediante incubazione in vitro degli eritroblasti in un mezzo di coltura contenete un aminoacido
marcato , seguita dalla separazione mediante cromatografia delle catene globiniche e dalla
misurazione differenziale della radioattività incorporata. Nel normale il rapporto α/β ottenuto con
questo metodo è molto vicino ad 1.

ANEMIA FALCIFORME: L’anemia falciforme o anemia drepanocitica (drepanos in greco vuol


dire falce) è un’anemia emolitica cronica autosomica recessiva caratterizzata da alterazione
morfologica delle emazie che assumono la forma a falce per la presenza di un Hb anomala deta Hb
S in accordo con la terminologia anglosassone (sickle = falce). I soggetti eterozigoti presentano
sempre meno del 50% di Hb S in tutte le emazie e sono clinicamente asintomatici; l’eteozigosi per il
gene dell’Hb S rende i soggetti infettati da Plasmodium falciparum meno sensibili all’azione
patogena del parassita malarico rispetto ai soggetti normali. Si ritiene che questo dipenda da una
maggiore tendenza a falcizzare da parte delle emazie infette, anche in presenza di quantità
relativamente modeste di Hb S. La falcizzazione delle emazie deossigenate può interferire
negativamente sul ciclo vitale di replicazione protozoaria e l’emazia deformata verrebbe
sequestrata negli organi ricchi di sistema monocito-macrofagico. I soggetti omozigoti presentano
quantità molto più elevate di Hb S ed hanno un quadro emolitico conclamato con ripetute crisi di
falcizzazione. Il portatore sano per l’emoglobinopatia S è il più pericoloso perché non ha nessun
all’arme all’emocromo (a differenza del talassemico che ha indici alterati): ha l’emocromo e gli
indici eritrocitari normali e quindi c’è il rischio del concepimento di un ba,bino affetto da Hb S che
sarà costretto a trasfusioni fino a 26-28 anni se le cose vanno bene, ma poi avrà un emocromatosi
che induce o al trapianto o a morte il paziente. L’anomalia genetica consiste in una mutazione
puntiforme del gene β-globinico, che comporta inserimento dell’aminoacido valina al posto
dell’acido glutammico in posizione 6 della catena β-globinica. La presenza di un residuo idrofobico
al posto di un residuo idrofilo in una posizione esterna della struttura terziaria della catena β-
globinica comporta in condizioni di ipossia, la polimerizzazione dell’Hb S a formare microtubuli
costituiti da singole molecole emoglobiniche attaccate l’una all’altra a costituire una struttura
filamentosa elicoidale (tactoide). I legami patologici tra le molecole di Hb S che portano alla
formazione di tactoidi, trovano origine in contatti laterali tra il residuo di valina β-globinico
adiacente. Questo fenomeno avviene quando l’emoglobina passa dallo stato rilassato allo stato
teso in seguito alla deossigenazione. I numerosi tactoidi tendono a formare un gel piuttosto denso
in grado di deformare il globulo rosso facendogli infine assumere la caratteristica forma a falce. A
seguito dell’anomala solubilità dei polimeri Hb S nel soggetto omozigote, le emazie che non vanno
incontro a falcizzazione presentano emivita accorciata, mentre le emazie irreversibilmente distorte
e disidratate a seguito dell’avvenuta trasformazione falcemica non sono in grado di procedere
attraverso il lume capillare. Il quadro clinico risultante appare dunque dominato da emolisi cronica
e da episodi acuti vaso-occlusivi pluridistrettuali. La sintomatologia, assente nell’eterozigote, è
dominata negli omozigoti dai segni dell’emolisi cronica sullo sfondo dei quali si innestano gli effetti
delle crisi vaso-occlusive accessuali. Dopo il calo fisiologico postnatale dei livelli di Hb F, i pazienti
sviluppano anemia, che in genere non necessita di supporto trasfusionale cronico, associata ad
ittero di entità variabile. Circa il 50% dei pazienti omozigoti sviluppa calcolosi bilirubinica, frequenti
sono le ulcere malleolari, presente può essere l’epatomegalia, mentre la milza va incontro ad
ipoplasia ed infine ad atrofia per i ripetuti episodi infartuali. La crisi di falcizzazione può essere
scatenata clinicamente da episodi infettivi, dalla gravidanza, da esposizioni al freddo, da interventi
chirurgici e da disidratazione. Queste condizioni comportano in tutti i casi una diminuita
ossigenazione sanguigna con meccanismi multifattoriali: valga per esempio il caso degli episodi
infettivi che possono indurre febbre, vomito, diarrea con conseguente disidratazione ed
ipoperfusione tissutale. Classiche sono le crisi di falcizzazione in pazienti che volino ad alta quota
in cabine aeree non pressurizzate. Tutte le condizioni infettive possono inoltre determinare
leucocitosi, danno endoteliale ed iperfibrinogenemia che possono favorire l’adesione delle emazie
e dei leucociti innescando l’occlusione del microcircolo. La falcizzazione con crisi vaso-occlusiva si
manifesta con dolore intenso, più frequente a livello toracico, addominale ed osseo, associato
spesso a febbre e tachicardia. Il quadro di asplenia rilevabile in età adolescenziale o adulta ma già
presente all’età di 1-2 anni spiega la frequenza degli episodi infettivi da microrganismi capsulati
(Haemophilus influenzae, Pneumococcus, Salmonella, Staphylococcus, Mycoplasma, responsabili di
episodi bronco pneumonici, di osteomieliti e meningiti). Questi pazienti vanno di fatto considerati
immunodepressi a rischio elevato di contrarre infezioni. Frequente è la sintomatologia correlabile
ad accidenti cerebrovascolari ed importante è la sindrome toracica acuta scatenata da occlusione
dei territori di microcircolo polmonare a cui si associa spesso un’infezione broncopolmonare. Può
anche svilupparsi una retinopatia proliferativa complicata da distacco di retina e cecità. Altri
sintomi riguardano l’apparato genito-urinario, con priapismo (erezione duratura > 4 ore) per
ingorgo dei corpi cavernosi, deficit funzionale del rene che non è in grado di concentrare l’urina
(ipostenuria); meno frequenti sono la necrosi papillare renale, l’ematuria spontanea. Le anomalie
ossee, oltre ai danni dell’osteomielite, sono la dattilia falcemica che consiste in una tumefazione
dolorosa delle mani e dei piedi e possibile necrosi della testa del femore.

La diagnosi si centra sul quadro clinico di un paziente in età pediatrica con ripetuti episodi dolorosi
con frequenti infezioni, associati alle manifestazioni dell’anemia emolitica cronica. Lo striscio di
sangue periferico evidenzia emazie falciformi, frammenti eritrocitari, emazie a bersaglio; frequenti
lo screzio eritroblastico, la trombocitosi e la leucocitosi. Attraverso il test di Itano-Pauling è
possibile con l’aggiunta di un agente ossidante (metabisolfito) di andare a vedere la facizzazione
delle emazie. L’esame elettroforetico dell’emoglobina costituisce una prova utile dell’esistenza di
questo disordine emoglobinopatico. La condizione di omozigote può essere documentata in epoca
perinatale, nel primissimo periodo di vita.

Terapia: ha il compito di prevenire le crisi occlusive mediante mantenimento di una buona


idratazione del paziente evitando esposizioni al freddo che per vasocostrizione possono
determinare la falcizzazione. La vaccinazione antipneumococcica è utile nei soggetti asplenici. Gli
episodi infettivi devono essere trattati con copertura antibiotica e, qualora compaiano i segni di
un’infezione febbrile è utile la somministrazione di ossigeno e l’idratazione del paziente. Nelle crisi
occlusive è utile la somministrazione di terapia analgesica a dosaggio pieno. Situazioni cliniche
particolari come crisi vaso-occlusiva protratta, priapismo, accidenti cerebrovascolari o retinici,
sequestro splenico acuto con grave ipossia periferica, possono richiedere l’exsanguino-trasfusione
(trasfusione sostitutiva, serie continua di trasfusioni per ottenere il ricambio completo del sangue
del ricevente con quello del donatore). Nell’eterozigote non si effettua di solito terapia;
nell’omozigote :

- Idrossiurea in grado di aumentare la concentrazione di Hb F in modo da migliorare la


circolazione di questi pazienti;
- Epo anche se i pazienti continuano ad avere un grave deficit;
- Trapianto del midollo allogenico da donatore fratello HLA dientico.

MALATTIA DA EMOGLOBINE INSTABILI: Alterazioni della normale sequenza aminoacidica


delle catene globiniche che determinano un’instabilità della molecola emoglobinica. Le catene
globiniche precipitano sotto lo stimolo di sostanze ossidanti e si innesca la catena di eventi che
attraverso la diminuita deformabilità delle emazie porta alla loro fagocitosi a livello della milza. Le
emoglobinopatie da alterata affinità per l’ossigeno derivano da sostituzioni aminoacidi che
interessanti più frequentemente la catena β-globinica: esistono forme ad alta affinità per
l’ossigeno in cui la cessione tissutale di ossigeno è ridotta e la curva di dissociazione dell’Hb è
spostata a sinistra, mentre nelle forme a bassa affinità in cui la cessione tissutale è aumentata, la
curva è spostata a destra.

Terapia: somministrazione di folati a basso dosaggio (1mg/die) allo scopo di compensare il


consumo aumentato derivante dall’eritropoiesi accelerata. La splenectomia è utile in una
percentuale imprecisa di pazienti. È importante la profilassi delle infezioni.

METAEMOGLOBINEMIA: condizione in cui più dell’1% dell’emoglobina presenta il ferro


eminico in forma ossidata (Fe+++) con conseguente elevata affinità per l’ossigeno. Nei casi gravi si
determina quindi una sofferenza ischemica dei tessuti. Si riconoscono forme congenite e acquisite.
Le forme congenite sono di solito a carattere autosomico dominante e derivano da mutazioni
delle catene globiniche che comportano una tendenza del ferro dell’eme ad ossidarsi questo
gruppo di emoglobinopatie cianotizzanti viene complessivamente etichettato col nome di malattia
da emoglobina M. Le forme acquisite sono più frequenti nel complesso e derivano
dall’esposizione a farmaci o a sostanze tossiche in grado di ossidare direttamente l’eme. Tra i
farmaci rientrano alcuni sulfamidici ed alcuni anestetici locali. Tra le sostanze tossiche: l’acqua
ricca di nitrati (nei pozzi) intossicazione dei bambini, ed alcuni pesticidi. Dal punto di vista clinico i
pazienti con forme congenite presentano solo cianosi che compare quando i livelli di
metaemoglobina superano 1-2 g/dl; in alcuni casi si sviluppa una moderata policitemia
compensatoria. Nelle condizioni acquisite la sintomatologia varia in rapporto all’entità del danno
ossidativo: i casi con più del 50% di metaemoglobina vanno incontro a morte. Caratteristiche sono
la cianosi, l’ipossia, cefalea, vertigini, confusione mentale in presenza di una normale PO2
all’emogasanalisi. La quantità della metaemoglobina può essere misurata con spettrofotometria.
Le forme acquisite devono essere trattate con sostanze riducenti: si utilizza il blu di metilene.

ANEMIE EMOLITICHE
Le anemie emolitiche rappresentano un gruppo di condizioni eritropatiche caratterizzate da un
accorciamento della vita media delle emazie in circolo. Il paziente si presenta pallido, sub itterico o
itterico e può presentare splenomegalia. Frequentemente riferisce l’emissione di urine scure o
francamente rossastre. Esiste sia un aumento della conta reticolocitica sia della bilirubinemia
indiretta. Questi due dati consentono una prima distinzione di questa condizione anemica dal
gruppo delle anemie da alterata produzione eritrocitaria, essendo spie il primo della risposta
compensatoria midollare, ed il secondo dell’incrementato catabolismo emoglobinico. Questi due
moventi patogenetici determinano anche l’incremento della LDH sierica,l’iperplasia eritroide
midollare, un’ipersideremia, un incremento del bilinogeno fecale e una riduzione dell’aptoglobina
sierica se l’emolisi è intravasale. Sono sempre presenti alterazioni della morfologia delle emazie
(sferocitosi, ellissocitosi, cellule a bersaglio, ecc.), espressione dell’insulto emolitico perferico. Il
procedimento diagnostico prosegue quindi con l’inquadramento della condizione emolitica in uno
dei due grandi capitoli della classificazione eziopatogenetica: occorre se l’emolisi da difetto
intraglobulare od extraglobulare. Il primo gruppo comprende disordini congeniti (sferocitosi,
condizioni enzimopeniche),eccezione fatta per l’emoglobinuria parossistica notturna. Serviranno
da orientamento l’anamnesi familiare, l’età di insorgenza dell’anemia ed i test di laboratorio. Il
secondo gruppo comprende solamente disordini acquisiti tra cui vanno distinte in base alla
positività o meno al test di Coombs diretto ed indiretto, le forme autoanticorpali delle forme non
sostenute da un difetto immunologico.

ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO INTRAGLOBULARE


SFEROCITOSI EREDITARIA: la sferocitosi ereditaria (ittero emolitico di Minkowski e Chauffard) è
un disordine emolitico cronico ereditato come carattere autosomico dominante e talora recessivo,
dipendente da alterazioni della spectrina o delle proteine che attaccano la spectrina alla
membrana eritrocitaria (anchirina, banda 3, banda 4.2), con conseguente alterazione della
membrana, trasformazione sferocitica e diminuita resistenza osmotica delle emazie. Colpisce più i
soggetti di razza bianca (1/5000). La patogenesi è incentrata su un deficit della sintesi o della
struttura di una proteina dello scheletro di membrana, la spectrina. Questo determina una
diminuita densità dello scheletro proteico della membrana eritrocitaria; in alcuni casi è anche
compromessa un’altra proteina di membrana: l’anchirina, che impedisce un corretto ancoraggio
della spectrina allo strato bilipidico. In rari casi è stato documentato un deficit della banda 4.2. si
formano in questi pazienti delle emazie più piccole dette microsferociti che risultano meno
deformabili e queste emazie risentono in modo particolarmente sfavorevole dei ripetuti passaggi
attraverso la milza, e rimangono sequestrate nei cordoni splenici, con conseguente durata di vita
globalmente accorciata. Il quadro clinico può evidenziare una modesta emolisi compensata o
quadri emolitici severi minacciosi per la vita del paziente. La sintomatologia può essere evidente
solo dopo l’adolescenza essendo il difetto presente alla nascita. Nei casi tipici, il paziente mostra i
segni di un’anemia emolitica cronica soggettivamente ben tollerata, subittero o ittero franco,
splenomegalia ben evidente all’esame obiettivo. In alcuni soggetti possono svilupparsi ulcere
malleolari per la difficoltà di passaggio delle emazie nel circolo distale delle gambe. Talora si
associano alterazioni congenite scheletriche (polidattilia, brachidattilia), esoftalmo o disodontiasi
varie. I pazienti possono andare incontro a crisi di deglobulizzazione su base rigenerativa, con
brusco abbassamento dei livelli emoglobinici in seguito all’infezione virale dei progenitori midollari
con soppressione temporanea della risposta ematopoietica. Molti pazienti sviluppano calcolosi
biliare in seguito all’iperemolisi cronica. Dal punto di vista diagnostico nello striscio periferico sono
presenti sferociti, gli indici eritrocitari mostrano MCV normale o solo moderatamente diminuito,
ma occorre notare che l’aumento dei reticolociti contribuisce ad innalzare il valore medio di MCV
che, se calcolato solo sulle emazie, risulterebbe più basso. Un cero grado di disidratazione
eritrocitaria può essere responsabile di un aumento dell’MCHC. La diagnosi differenziale va
effettuata nei casi di modesta iperbilirubinemia associata a sindrome di Gilbert che si fonda
sull’esame dello striscio periferico e sul test di SImmel (o test di resistenza osmotica eritrocitaria
indica un aumento del numero dei globuli rossi che, sottoposti ad uno stress osmotico immersi
cioè in un liquido la cui concentrazione salina è più bassa rispetto a quella fisiologica del sangue,
resistono alla lisi cioè rottura). Casi ad esordio tardivo con crisi di emolisi acuta richiedono la
diagnosi differenziale con le anemie emolitiche autoimmuni, rispetto alle quali vi è in genere
anemizzazione meno spiccata e negatività al test di Coombs.

Terapia: il decorso è in genere più severo nei casi manifesti in età infantile; la splenectomia è da
riservare ai pazienti sintomatici ed è in grado di allungare la vita delle emazie e di migliorare il
grado di anemia riducendo l’insorgenza di complicazioni.

ELLISSOCITOSI EREDITARIA: alterazione caratteristica della forma delle emazie, ereditaria


autosomica dominante, che si manifesta con un quadro clinico sovrapponibile nelle forme
conclamate, a quello di una sferocitosi ereditaria. Il difetto di base della malattia è eterogeneo ed
è dovuto alle alterazioni della struttura della spectrina che risulta incapace nell’associarsi a
formare strutture tetrameri che con conseguenti alterazioni della capacità delle emazie di
riassumere la forma biconcava dopo ripetuti passaggi nel circolo capillare. La terapia nelle forme
conclamate è la splenectomia.

ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO ENZIMATICO: alterazione di alcuni enzimi eritrocitari implicati


nelle principali vie metaboliche, necessarie per la produzione di energia e per il mantenimento
della stabilità dell’emoglobina e delle proteine di membrana, comporta l’insorgenza di anemie
emolitiche. Possono intervenire gli enzimi dello shunt dei pentoso-fosfati e fanno parte di questo
gruppo la carenza del glucosio-6fosfato-deidrogenasi (G-6-PD) e altre forme rare di carenza
enzimatica. Vi sono poi dei difetti della glicolisi anaerobia (forma più comune è il deficit di
piruvato chinasi PK).

L’anemia emolitica da carenza di glucosio-6fosfato-deidrogenasi è una condizione clinica con


insufficiente attività enzimatica che si traduce con una minore capacità di resistere al danno
ossidativo con accorciamento della loro vita media in circolo. Il gene codificante per l’enzima G-6-
PD è localizzato sul cromosoma X: risultano quindi colpiti i maschi (emizigoti) che in genere
ereditano il difetto dalla madre eterozigote. La condizione di omozigosi femminile è
estremamente rara. C’è anche un meccanismo selettivo: la crescita dei parassiti malarici risulta
inibita nelle emazie prive di questo enzima. In base alla mobilità elettroforetica si distinguono due
tipi di enzima normale:

- Tipo A: mobilità più rapida, frequente nella popolazione africana;


- Tipo B: mobilità più lenta, diffuso in tutte le popolazioni.

La carenza enzimatica è espressa principalmente nelle cellule eritroidi ed in grado minore nelle
altre cellule ematiche. In base alle mutazioni si conoscono:
- Mutazioni di classe I: comprendono casi con riduzione spiccata dell’attività enzimatica, che
risulta in genere inferiore al 5%; si associa ad emolisi cronica da esposizione ad agenti
ossidanti;
- Mutazioni di classe II: riduzione spiccata dell’attività enzimatica inferiore al 10%;
- Mutazioni di classe III: pazienti ematologicamente normali con deficit di attività moderato
(attività residua 10-60%) ed emolisi in genere autolimitantesi in seguito all’esposizione ad
ossidanti.

Sono note oltre 300 mutazioni della G-6-PD e tutte comportano riduzione dell’attività enzimatica
responsabile dell’emolisi. La ridotta attività enzimatica comporta una diminuita formazione di
NADPH, con riduzione della disponibilità di glutatione ridotto. Ciò comporta incapacità
dell’eritrocita di mantenere allo stato ridotto tutti i gruppi tiolici delle proteine di membrana, degli
enzimi e soprattutto di opporsi all’ossidazione spontanea o indotta da agenti chimici
dell’emoglobina. L’emoglobina tende dunque a precipitare con formazione di corpi di Heinz e le
emazie con corpi di Heinz superano con difficoltà il filtro splenico. Particolare importanza è
l’assunzione di alcuni farmaci ad azione ossidante, l’ingestione di fave o di piselli, la presenza di
infezioni per la liberazione di perossido d’idrogeno da parte dei leucociti in attività fagocitaria.

Nell’anemia emolitica congenita, relativamente frequente, si riconoscono due forme:

- Una precoce: si manifesta già alla nascita (quasi esclusivamente nei maschi) con ittero
neonatale grave che può portare al quadro di ittero nucleare (kernittero) e che simula la
malattia emolitica del neonato da incompatibilità Rh; a causa dell’emolisi cronica, la terapia
è l’emotrasfusione.
- Una giovanile: il paziente presenta emolisi parzialmente compensata che può andare
incontro a crisi emolitiche in caso di assunzione di farmaci ossidanti o di fave e piselli, e a
crisi di delobulizzazione su base iporigenerativa, secondaria ad infezioni virale o a deficit di
folati.

Il quadro di laboratorio mostra anemia normocromica macrocitica, reticolocitosi intensa e


iperbilirubinemia indiretta; si associa a modesta splenomegalia. Deve sempre essere effettuata
una profilassi delle crisi emolitiche e la splenectomia non è in genere efficace.

L’anemia emolitica da ipersensibilità ai farmacie favismo si presenta quasi esclusivamente nei


maschi emizigoti, essendo le femmine eterozigoti quasi sempre del tutto asintomatiche. La gravità
delle crisi emolitiche non presenta reazione lineare con il grado di riduzione dell’attività
enzimatica. Occorre precisare che non tutti i pazienti con deficit di G-6-PD vanno incontro ad
emolisi dopo l’ingestione di fave, in quanto esiste un fattore genetico addizionale che promuove
l’azione ossidante di questo alimento. La crisi emolitica segue di poche ore o di qualche giorno
dall’ingestione dell’alimento (fave o piselli) o di alcuni farmaci (acido acetilsalicilico, blu di
metilene, cloramfenicolo, doxorubicina, sulfacetamide, ecc.) e si manifesta con malessere
generale, brividi di febbre, cefalea e vomito. Nei casi più gravi si possono associare dolori
addominali e possono comparire urine rossastre o nerastre per emoglobinuria massiva. Il paziente
è pallido e sviluppa colorito subitterico o francamente itterico. L’emolisi in genere si autolimita dal
momento che le emazie più giovani di solito hanno una vita enzimatica più elevata in grado di
riparare il danno ossidativo. I reperti di laboratorio evidenziano la presenza dei corpi di Heinz con
reticolocitosi spiccata già in quarta giornata. La diagnosi si fonda oltre che sul quadro clinico, sl
dosaggio dell’attività enzimatica del G-6-PD (mediante spettrofotometria della riduzione del
NADP+ a NADPH). Occore evidenziare che dopo una crisi emolitica i valori di questo test possono
risultare nella norma per la presenza di reticolociti in eccesso contenenti elevate quantità di
enzima.

Terapia: astensione completa di fave, piselli e farmaci ossidanti, trasfusioni di emazie concentrate
in caso di emolisi massiva con livelli di emoglobina minacciosi per la vita. In questo caso è
opportuno reidratare il paziente al fine di ottenere un’abbondante diuresi e prevenire il danno
renale conseguente all’emoglobinuria. Quindi bisogna:

- Idratare il paziente (sorvegliare la funzionalità renale);


- Se Hb diminuita: trasfusione;
- Diuretici (solo se è idratato il paziente) per evitare la deposizione renale dei frammenti
derivanti dall’emolisi.

L’anemia causata da difetti della via gli colitica anaerobica comporta una ridotta produzione di
ATP, con deficit di energia metabolica per il funzionamento della pompa Na/K e per la
conservazione di integrità di memerbana. Il deficit di piruvato chinasi è un deficit ereditario
autosomico recessivo; gli eterozigoti sono asintomatici mentre gli omozigoti presentano il quadro
di malattia conclamata con emolisi cronica. La carente disponibilità di ATP per i processi metabolici
richiedenti energia comporta sbilanciamenti dell’equilibrio elettrolitico, con perdita di potassio
dalle emazie che assumono negli strisci un aspetto crenato. I reticolociti non risentono del difetto
essendo dotati di mitocondri residui. L’esordio è variabile, l’emolisi può essere presente già alla
nascita, simulando una malattia emolitica del neonato, oppure può rendersi manifesta in età
adulta. I pazienti omozigoti hanno un’anemia di grado variabile (6-10 g/dl Hb) ben tollerata anche
grazie alla maggiore cessione di ossigeno ai tessuto dovuta all’aumento del 2,3 difosfoglicerato
(2,3 DPG). Sono presenti subittero e splenomegalia e talora si può avere ittero franco per emolisi
massiva o crisi plastiche specie in concomitanza di fatti infettivi. Frequente è la litiasi colecistica
bilirubinica. Le alterazioni dello striscio periferico sono aspecifici: emazie crenate, modesta
anisopoichilocitosi e acantocitosi. La diagnosi si basa sul dosaggio dell’attività enzimatica.

Terapia: giudizioso supporto trasfusionale, eventuale terapia chelante e splenectomia da riservare


a casi di emolisi grave.
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA: L’emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è
un’anemia emolitica cronica con esacerbazioni notturne associata a neutropenie e/o
trombocitopenia nel corso del quale si possono avere complicanze trombotiche ed infettive.
Sebbene possano essere coinvolte tutte le linee cellulari, la manifestazione più frequente è
l’emolisi intravascolare dovuta ad un difetto intrinseco acquisito dei globuli rossi che incrementa
la loro sensibilità alla lisi mediata dal complemento. È un disordine clonale della cellula staminale
con produzione di cellule mature che presentano caratteristiche differenti di membrana. Nella
maggior parte dei pazienti il clone abnorme coesiste con un’ematopoiesi normale. L’alterazione
consiste in un complesso glicolipidico che si ancora alla membrana eritrocitaria e che si forma
tramite il trasferimento dell’N-acetilglucosammina al fosfatidilinositolo, denominato PIG-A
(fosfatidil-inositolo-glicano gruppo A) e tale gene è situato sul cromosoma X. Tra le proteine che si
ancorano al GIP vi è il CD59 che normalmente protegge le emazie dalla lisi indotta dal
complemento e il CD55. Nel paziente affetto da EPN entrambe le proteine sono assenti, oltre che
sui globuli rossi anche sui leuociti. L’emoglobinuria parossistica notturna si osserva nei soggetti
giovani e l’esordio è caratterizzato da astenia, pallore, emissione saltuaria di urine scure al
mattino, manifestazioni trombotiche di diversa entità. Sulla base delle manifestazioni cliniche
dell’esordio è possibile distinguere una forma “classica” o emolitica e una forma che deriva da una
condizione di anemia aplastica (sindrome AA-EPN). Il quadro ed il decorso clinico derivano da 4
eventi fisiopatologici:

- Iperemolisi: il deficit fenotipico e funzionale dei globuli rossi comporta una ridotta
sopravvivenza con conseguente anemia non compensata adeguatamente. Le crisi
emolitiche (emoglobinuria notturna) possono essere innescate da fattori trigger come il
sonno, le infezioni, lo stress fisico e psichico, la terapia trasfusionale e marziale,
meccanismi che possono attivare il complemento e far avvenire la lisi dei GR.
- Insufficienza midollare;
- Trombosi: è dovuta all’attivazione delle piastrine da parte del complemento e alla
liberazione di ADP da parte dei globuli rossi. Sono osservabili soprattutto trombosi venose
ed in particolare la trombosi della vena epatica può determinare la sindrome di Budd-
Chiari. La trombosi può essere a livello del SNC, trombosi/emorragie intestinali, trombosi
venose della cute;
- Infezioni: la neutropenia con difetti enzimatici (riduzione della fosfatasi alcalina
leucocitaria) e funzionali (ridotta capacità chemio tattica e fagocitica) dei granulociti
neutrofili rappresenta la causa principale delle complicazioni infettive.

Dal punto di vista diagnostico si ha anemia severa, modesta reticolocitosi con macrocitosi o
microcitosi a volte quando si riducono i livelli di ferro. Con il test di Ham o del siero acidifciato i
globuli rossi del paziente si emolizzano (perché viene attivato in ambiente acido il complemento).
L’analisi in citofluorometria con specifici anticorpi monoclonali anti-CD59 ed anti-CD55, consente
di identificare sui leucociti e sugli eritrociti, l’assenza di queste proteine. La neutropenia con deficit
di fosfatasi alcalina è frequente. La cellularità del midollo può essere ridotta; i pazienti con
emoglobinuria parossistica notturna possono andare incontro ad un’anemia aplastica o avere
un’evoluzione in leucemia acuta.
Terapia: terapia trasfusionale di emazie concentrate e filtrate (per ridurre l’alloimmunizzazione e
le conseguenti reazioni immuni) va effettuata in rapporto al fabbisogno di ogni singolo paziente
(livelli di Hb e sintomatologia). La terapia marziale va effettuata quando, per i frequenti episodi di
emoglobinuria, si ha riduzione dei livelli del ferro. Si possono osservare anche quadri di aplasia
midollare con fabbisogno trasfusionale notevole, ipersideremia fino a richiedere la terapia
chelante del ferro (desferoxamina). Nei pazienti trasfusione-dipendenti si è ottenuta una riduzione
degli episodi emolitici, aumento dei livelli di Hb, e riduzione degli eventi trombotici, con l’uso di
Eculizumab, un anticorpo monoclonale in grado di bloccare la proteina C5 del complemento
inibendo la formazione dei prodotti attivati (C5a e C5b). spesso vengono utilizzati farmaci come
l’acido folico, gli androgeni e gli steroidi per stimolare l’ematopoiesi. Il trapianto del midollo osseo
allogenico o singenico può rappresentare un valido approccio terapeutico per i soggetti con EPN.

ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO EXTRAGLOBULARE


ANEMIE EMOLITICHE DA AGENTI FISICI: rientrano in questo gruppo le anemie in cui si realizza un
danno meccanico dell’integrità delle emazie che si verifica in caso di:

- Lesioni del microcircolo o delle valvole cardiache;


- Microtraumi causati dalla marcia o dalla corsa prolungata;
- In seguito ad ustioni.

Un’anemia microangiopatica e valvulopatica può avvenire in corso di porpora trombotica


trombocitopenica, sindrome uremico-emolitica, necrosi corticale renale, panartrite nodosa, di CID,
emangiomi cavernosi. Il danno si verifica grazie alla deposizione di microtrombi nel circolo
arteriolare e capillare: le emazie vengono danneggiate per l’adesione ai frammenti di fibrina con
conseguente stiramento per opera delle forze di flusso ematico. Parte delle emazie viene
frammentata e riparando il danno di membrana, dà origine al classico quadro di alterazione della
morfologia eritrocitaria. Dal punto di vista laboratoristico ci sono i segni d’emolisi associati ad
alterazioni eritrocita rie nello striscio periferico, che mostra emazie frammentate e distorte (burr
cells). La terapia in questi casi è quella della malattia di base. I portatori di valvole cardiache,
specie in caso di malfunzionamento, presentano un quadro di anemia emolitica modesta
compensata dalla risposta midollare. Più rara è l’emolisi meccanica in soggetti con stenosi aortica,
con bypass aorto-femorali o con arterovenose. Il meccanismo patogenetico è il flusso turbolento
che si viene a creare. La terapia si avvale di farmaci β-bloccanti che riducono la cinetica
ventricolare.

L’emoglobinuria da marcia è un evento raro che si manifesta con nausea, dolori lombari e alla
pianta dei piedi con esordio brusco che si verifica durante o subito dopo un esercizio fisico (marcia
o corsa prolungata). Il paziente presenta emoglobinuria in assenza di anemia o ittero. L’emolisi è
intravascolare e non si rilevano alterazioni morfologiche delle emazie in circolo.
In caso di ustioni estese di III grado i soggetti vanno incontro ad anemia emolitica in seguito a
danneggiamento di membrana da calore con distruzione delle emazie alterate nei sinusoidi
splenici. L’inibizione dell’ematopoiesi conseguente allo stato tossi emico facilita l’estrinsecazione
dell’anemia.

ANEMIE EMOLITICHE DA AGENTI CHIMICI: gruppo di anemie emolitiche in grado di danneggiare la


membrana eritrocitaria con meccanismo diretto dose-dipendente. Le sostanze più frequenti
responsabili di queste forme di anemia sono l’idrogeno arsenicale (arsina), il cloruro di metile, il
veleno di alcuni serpenti, ed alcuni solventi. In seguito all’introduzione del tossico si ha insorgenza
di anemizzazione più o meno grave; caratteristica è la presenza di corpi di Heinz, formati da
polimeri di molecole emoglobiniche denaturate e precipitate in seguito all’ossidazione da parte
dell’agente tossico in questione. L’anemia da intossicazione saturnina cronica è piuttosto
frequente e rientra nel gruppo delle anemie sideroblastiche.

ANEMIE EMOLITICHE DA AGENTI INFETTIVI: infezioni batteriche (Clostridium, Diplococcus


pneumoniae, Piogenus aureus), agenti come Mycoplasma pneumoniae, herpes virus, virus di
Epstein Barr, Cytomegalovirus, infezioni protozoarie, possono scatenare un processo emolitico.

ANEMIE EMOLITICHE DA ALTERAZIONI SISTEMICHE: stati di malnutrizione grave o di alterazione


della funzionalità epatica possono condurre ad un’accelerata distruzione eritrocitaria. Tutti i
pazienti con epatopatia grave possono avere anemia a genesi multifattoriale, da ipersplenismo, da
deficit di folati associato a carenza marziale, con il classico quadro di anemia dimorfa per la
presenza di emazie sia microcitiche che macrocitiche. In alcuni casi ci può essere emolisi con
acantociti, o con emazie spiculate nello striscio periferico: è il quadro di acantocitosi acquisita. La
prognosi di questi pazienti è grave per l’entità dell’emolisi, sia per il rapido precipitare delle
condizioni generali in seguito all’aggravamento del quadro clinico di insufficienza epatica severa.
La sindrome di Zieve si caratterizza per la triade: anemia, ittero ed iperlipemia conseguente
all’ingestione acuta di bevande alcoliche.

ANEMIE EMOLITICHE DA ANTICORPI: gruppo di anemia a genesi immunitaria in cui la presenza di


anticorpi nel siero, capaci di legarsi alla membrana eritrocitaria, determina un accorciamento della
vita media delle emazie in circolo con conseguente emolisi. Una prima distinzione è data da:

- Anemie emolitiche da alloanticorpi


- Anemie emolitiche da autoanticorpi
- Anemie emolitiche da farmaci

Anemie emolitiche da alloanticorpi: una lisi eritrocitaria conseguente a trasfusione di globuli rossi
può avvenire con meccanismo diretto, con distruzione dei globuli rossi trasfusi o, con meccanismo
indiretto, in seguito alla distruzione delle emazie del ricevente per opera di anticorpi presenti ad
elevato titolo nel donatore, riconoscenti un antigene eritrocitario del ricevente. L‘incidente
emolitico diretto si verifica in seguito a grossolani errori di tipizzazione del sangue trasfuso e di
quello del paziente e riguarda gli antigeni del gruppo AB0. L’incidente emolitico indiretto si verifica
nel caso di trasfusione di sangue gruppo 0 appartenente ai cosiddetti donatori universali pericolosi
in soggetti di gruppo A, B, AB. I donatori universali pericolosi sviluppano anticorpi anti-A e anti-B
per pregresse gravidanze eterospecifiche, per iniezione di sieri o vaccini antitetanici o antidifterici.
Nei casi da incompatibilità AB0 il paziente avverte dopo pochi minuti dall’inizio della trasfusione,
brividi, malessere, dolore lombare e toracico, nausea, ipotensione e schock. C’è agglutinazione e
lisi intravasale dei GR con ostruzione della microcircolazione: compare una coagulopatia da
consumo, per innesco del processo coagulativo in seguito alla distruzione eritrocitaria, ed in
genere entro le 12 ore, i segni dell’emolisi con emoglobinemia, emoglobinuria ed ittero. Nei giorni
successivi ci può essere insufficienza renale acuta con oliguria ed iperazotemia per tubulo nefrosi
emoglobinuria. La terapia è data innanzitutto dall’immediata sospensione della trasfusione, e il
mantenimento di una pressione adeguata. Si adopera dopamina, plasma expanders o trasfusioni
compatibili. In caso di comparsa dei primi segni di CID va instaurata subito la terapia eparinica
associata a crioprecipitanti e trasfusioni piastriniche.

Nella malattie emolitica del neonato c’è iperdistruzione eritrocitaria fetale conseguente ad
incompatibilità antigenica materno-fetale che può insorgere alla seconda gravidanza di un feto
Rh+ in una madre Rh-.

L’anemia emolitica da autoanticorpi è ignota fino al 50% dei casi e si definiscono idiopatici. Nei
restanti casi, l’anemia emolitica si associa ad un quadro clinico di numerose malattie
linfoproliferative sia della filiera B-linfocitaria che T-linfocitaria (linfomi non Hodgkin, leucemia
linfatica cronica, linfoma di Hodgkin, mieloma e morbo di Waldenstrom) e delle connettiviti (lupus
eritematoso sistemico, pan arterite nodosa, artrite reumatoide, sclerodermia). Meno
frequentemente si associa a neoplasie epiteliali, a malattie infettive (polmonite atipica primaria,
mononucleosi infettiva, infezioni da citomegalovirus, parotite, epatite virale) e malattie
riconoscenti spesso moventi patogenetici autoimmunitari (morbo di Crohn, colite ulcerosa,
piastrinopenie idiopatiche). L’insorgenza degli autoanticorpi si fonda sull’emergenza di cloni
proibiti capaci di sintetizzare anticorpi in grado di riconoscere antigeni della membrana
eritrocitaria. Abbiamo tre classi principali:

- Autoanticorpi caldi (incompleti): sono anticorpi IgG in genere policlonali (IgG1) che si
legano ad emazie autologhe con un optimum termico a 37 C° e reagiscono contro strutture
del sistema Rh e contro l’antigene e. Dal momento che non possono agglutinare le emazie,
perché non stabiliscono legami intracellulari, sono anticorpi caldi “incompleti”. Solo in
rarissmi casi di anemia sono stati descritti anticorpi caldi “completi”. Gli anticorpi caldi non
sono in grado di attivare il complemento ed hanno scarso potere emolitico diretto.
- Anticorpi freddi (completi): sono anticorpi di tipo IgM, monoclonali o policlonali presenti
nel siero a titoli elevati. Hanno potere agglutinante con massima attività a 0-4 C° e perciò
sono anche definite crioagglutinine. A temperature superiori a 4 C° avviene il distacco
spontaneo degli anticorpi, con negatività del test di Coombs diretto di tipo γ. Sono in grado
di attivare il complemento e qindi le frazioni C3 e C4 restano adese e possono essere
svelate usando siero diretto contro le frazioni complementari 8positività del test di Coombs
di tipo non γ. L’anticorpo freddo è diretto contro l’antigene I.
- Anticorpi bitermici: anticorpi IgG capaci di legarsi alle emazie a temperatura comprese tra 0
e 20 C° e di fissare il complemento. La cascata complementare si attiva tuttavia a 37 C° e
determina la lisi in circolo delle emazie (emolisina bitermica di Donath-Landsteiner).
L’anticorpo riconosce antigeni eritrocitari del sistema P; il test di Coombs diretto appare
debolmente positivo per le IgG ed il complemento.

Ogni paziente affetto da anemia emolitica da autoanticorpi viene studiato mediante il test
dell’antiglobulina (test di Coombs) diretto ed indiretto mediante ricerca delle agglutinine a freddo
incomplete.

Il test di Coombs diretto consente di svelare la presenza di anticorpi o di frazioni del complemento
adesi alla superficie delle emazie e preventivamente “lavate” per asportare proteine depositate in
superficie. Si possono usare i sieri specifici per le IgG, per le IgM o per le frazioni complementari al
fine di svelare esattamente il tipo di anticorpo o l aproteina specifica della cascata complementare
adesa alla superficie delle emazie.

Il test di Coombs indiretto svela la presenza di anticorpi antieritrocitari incompleti nel siero del
paziente. Si esegue incubando emazie normali con il siero in esame e con siero antiglobuline
umane. La ricerca delle crioagglutinine viene eseguita incubando a 4 C° emazie autologhe od
omologhe compatibili con il siero in esame. L’agglutinazione è prontamente reversibile riscaldando
la miscela a 40 C°. talora si assiste ad agglutinazione spontanea delle emazie in vitro con
formazione di tipici ammassi di eritrociti nello striscio periferico in seguito al contatto del sangue
con la superficie fredda del vetrino.

I meccanismi di emolisi sono di due tipi:

- L’emolisi intravascolare avviene in presenza di elevati titoli di anticorpi bitermici o di


anticorpi freddi capaci di attivare rapidamente il complemento. La perfrigerazione di parti
del corpo è essenziale affinchè questi anticorpi si leghino alla superficie eritrocitaria. Il
legame anticorpale comporta la distruzione in circolo delle emazie con emoglobinemia e, in
caso di saturazione dell’aptoglobina, di emoglobinuria. Il sistema macrofagico partecipa
rimuovendo le emazie parzialmente danneggiate dagli stromi eritrocitari.
- L’emolisi extravascolare avviene nel caso di legame con anticorpi completi agglutinati e di
anticorpi incompleti incapaci di attivare completamente la cascata complementare. Se
l’anticorpo è di tipo freddo avviene, in caso di perfrigerazione, l’agglutinazione con
sequestro immediato degli ammassi di emazie soprattutto a livello epatico dove il flusso è
6 volte superiore a quello splenico. Nel caso di un anticorpo incompleto si ritiene che le
emazie sensibilizzate vengano legate al recettore per l’Fc dei macrofagi con conseguente
fagocitosi che non coinvolge necessariamente l’intera emazie, ma appare limitata alla
membrana. Siccome la perdita di superficie è superiore a quella del contenuto
citoplasmatico, si assiste alla formazioe di sferociti che, essendo meno deformabili, hanno
una sopravvivenza accorciata.

Differenze tra emolisi intravascolare ed extravascolare

INTRAVASCOLARE EXTRAVASCOLARE
Striscio periferico Schistociti Sferociti
Aptoglobina Assente/bassa Normale/lieve riduzione
Emoglobina urine ++ Assente
Emosiderina urine ++ Assente
Coombs diretto Negativo Positivo
LDH Aumentata Aumentata
Bilirubina indiretta Aumentata Aumentata

ANEMIE EMOLITICHE DA FARMACI: i meccanismi patogenetici che conducono in questi soggetti


alla positività del test di Coombs diretto, coinvolgono un farmaco, una proteina della membrana
eritrocitaria ed il sito combinatorio delle immunoglobuline (Fab). I meccanismi patogenetici
comprendono 4 meccanismi di danneggiamento eritrocitario con conseguente emolisi:

1. Adsorbimento di un farmaco alla membrana eritrocitaria: noto anche come legame ad alta
affinità, avviene tipicamente dopo trattamento con penicillina e cefalosporine;
2. Formazione di un complesso ternario: noto anche legame a bassa affinità, conseguente a
terapia con chinidina che può indurre la formazione di un anticorpo riconoscente un
aptene formato in parte dal farmaco adeso sulla superficie eritrocitaria ed in parte su una
struttura proteica della membrana stessa.
3. Formazione di un autoanticorpo diretto contro le strutture della membrana eritrocitaria:
sono in gioco anticorpi IgG diretti contro il sistema Rh. Avviene nei pazienti trattati con α-
metildopa o levodopa.
4. Adsorbimento di proteine su base non immunologica: si riscontra in pazienti trattati per
lungo periodo con cefalosporine (cefalotina); questo antibiotico è in grado di danneggiare l
a membrana eritrocitaria in modo tale che assorbe dal plasma proteine con meccanismo
non immunologico. Il test di Coombs diretto risulta quindi positivo con gran numero di
antisieri (anti-IgG, anti-complemento, anti-albmina). L’emolisi in genere è moderata e di
scarso significato clinico.
ANEMIE DA PERDITE EMATICHE
ANEMIA DA EMORRAGIA ACUTA: una perdita acuta di sangue può avvenire in seguito a traumi, in
seguito a rottura di fegato o di milza, in corso di gravidanza extrauterina con rottura di tuba, in
seguito a sanguinamento lungo il tratto gastreoenterico per ulcera gastrica, per neoplasie o per
rottura di varici esofagee. Gli aneurismi aortici possono causare, rompendosi, anemia da
emorragia acuta spesso fatale. Ance le telengectasie e le malattie emorragiche possono
determinare perdite ematiche abbondanti. La patogenesi dell’anemia da emorragia acuta si
incentra sulla brusca insorgenza di ipovolemia con deficit d’ossigenazione tissutale a cui
l’organismo risponde con un’immediata riduzione del letto vascolare nei distretti cutanei e
splancnici e con afflusso di plasma dagli spazi extravasali e con ritenzione idrica conseguente
all’iperincrezione di aldosterone. La sintomatologia dipende in gran parte dalla quantità di sangue
perduto e dalla rapidità con cui la perdita è avvenuta. Il paziente si presenta pallido, dispnoico,
sudato e sbadiglia frequentemente. Avverte astenia, vertigini, amaurosi transitoria (cecità
transitoria monoculare), ipotensione con tachicardia, polso piccolo e frequente, e si può andare
incontro a shock ipovolemico e collasso cardiocircolatorio. Caratterizzata da anemia normocitica
seguita da importante reticolocitosi. Il decorso può essere fatale se le perdite sono acutissime e
superano nell’adulto 1,5 l di sangue. Perdite anche più consistenti possono essere tollerate
qualora avvengano in un lasso di tempo di diverse ore. La terapia deve essere immediata e deve
mirare ad arrestare la perdita ematica e ripristinare il volume circolatorio con trasfusione di
sangue intero, di plasma expanders o di liquidi. La dopamina è indicata per correggere
l’ipotensione. Superata la fase acuta occorre somministrare ferro per ripristinare le scorte,
tenendo presente che per un litro di sangue le perdite di ferro si aggirano intorno ai 500 mg.
MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

Le malattie mieloproliferative croniche comprendono un gruppo eterogeneo di disordini clonali


acquisiti derivati dalla trasformazione neoplastica della cellula staminale pluripotente,
caratterizzati soprattutto da iperplasia di progenitori mieloidi/eritroidi midollari e spesso da un
marcato incremento nel sangue periferico di elementi differenziali(granulociti, eritrociti, piastrine).
L’epatomegalia e la splenomegalia sono frequentemente documentabili e sono attribuite
soprattutto all’ematopoiesi extramidollare. Le malattie mieloproliferative croniche sono:

Leucemia mieloide cronica


Trombocitemia essenziale
Policitemia vera o morbo di Vaquez
Mielofibrosi idiopatica

In tutte queste malattie croniche:

- Il dato anamnestico, la datazione dell’alterazione aiuta molto ad orientare verso una forma
cronica;
- L’aumento degli elementi cellulari nel sangue periferico;
- Spesso vi è un aumento della fibrosi a livello del midollo osseo;
- Sono sindromi dell’abbondanza, ed il clone più famoso è quello che prevede la
traslocazione BCR/ABL (breakpoint cluster region/abelson murine leukemia viral oncogene
homolog 1) nella leucemia mieloide cronica.

Alla base dell’abbondanza, se il midollo ha stabilito che 7000 globuli bianchi vanno bene, se ci
sono 150000 bianchi, c’è qualcosa che non va, c’è un’alterazione del meccanismo di regolazione
(disregolazione). Ciò vale per la trombocitemia essenziale e per la policitemia vera e forse anche
per la mielofibrosi idiopatica. La trombocitemia essenziale e la policitemia vera vengono spesso
definite come neoplasie del midollo osseo: termine comodo (per l’esenzione) ma non corretto in
quanto sono delle disregolazioni del midollo osseo. Sono malattie da sovrapposizione
(disregolazione), cioè originano dalle cellule staminali emopoietiche pluripotenti; insieme a questo
termine vi è un altro termine nell’ambito della disregolazione che è la “sindrome mieloproliferativa
di transizione”: il midollo ha la potenzialità di esprimere le tre linee. Un paziente con malattia
mieloproliferativa cronica avrà una sintomatologia ed una qualità di vita variabili. Nel sangue
periferico ci sarà ipercitosi: mono, bi, o trilineare. Per definizione nelle sindromi mieloproliferative
l’eritropoietina deve essere bassa (lo è anche nella policitemia). Nelle malattie mieloproliferative si
ha un problema di circolazione: quando si è in condizioni tali per cui la risposta vascolare è ancora
buona, il paziente è molto spesso asintomatico ed il riscontro di piastrinosi/eritrocitosi è casuale.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)

È caratterizzata da un difetto clonale totalizzante: la cellula patologica di questa leucemia si


avvantaggia perfettamente di una propria traslocazione e diviene totalizzante. La leucemia
mieloide cronica è senza dubbio una forma neoplastica perché è stata dimostrata la fonte, la
clonalità totale e la trasformazione in leucemia acuta, mentre per le altre patologie
mieloproliferative , neoplasie è un termine comodo. È caratterizzata da un markers specifico
citogenetico che è il cromosoma Philadelphia (Ph), che deriva dalla traslocazione reciproca del
braccio lungo del cromosoma 9 (9q) e di una parte del braccio lungo del cromosoma 22 (22q)
t(9;22)(q 34 q11). Questa traslocazione porta alla formazione di un gene ibrido BCR/ABL derivato
dalla fusione di un protoncogene cellulare denominato c-ABL (normalmente a livello della banda
q34 del cormosoma 9) con le sequenze geniche situate sulla banda q11 del cormosoma 22,
denominato BCR (breakpoint cluster region). Nella maggior parte dei casi, ma non nella totalità,
origina la proteina p210 con attività tirosin-chinasica di Abelson estremamente efficace nel
potenziare la replicazione cellulare. L’attività di tale proteina determina un’alterata adesione delle
cellule mieloidi allo stroma ed inevitabilmente vi è una riduzione delle divisioni cellulari ed una
riduzione dei meccanismi apoptotici. Inoltre è noto che la via di trasduzione di Ras e la cascata
delle MAP-kinasi, la via di Jack-Stat, la via della fosfoinositolo-3-kinasi, e la via di Myc sono
coinvolte nella trasformazione neoplastica della cellula, mediata da BCR-ABL: queste condizioni
favoriscono proliferazione ed espansione del tumore. Le possibili varianti sono:

- La p190: si associa più che altro a monocitosi e basofilia con difetto di maturazione
granulocita ria (presente nella leucemia mieloide acuta, nella leucemia acuta linfoblastica e
nella leucemia acuta mieloide); l’ipotesi della leucemia linfoblastica acuta è caratterizzata
dal fatto che ci sia un’estrema accelerazione della mieloide cronica verso la fase acuta che
può essere sia di tipo linfoide che di tipo mieloide.
- La p210: la più frequente nella leucemia mieloide cronica;
- La p230: porta ad una leucemia mieloide cronica con per lo più aumento dei neutrofili;

Un paziente con leucemia mieloide cronica (LMC) è un paziente che sostanzialmente sta bene e la
diagnosi generalmente occasionale, mentre il paziente con leucemia acuta ha una serie di
problematiche importanti legate all’assenza di cellule mature (anemia, piastrinopenia,
neutropenia). La leucemia mieloide cronica è caratterizzata da 3 fasi:

1. Fase iniziale o preclinica: fase asintomatica in cui ci può essere leucocitosi neutrofila di
modesta entità, valore di Hb normale, numero di piastrine normale o lievemente superiore
alla norma. Il numero delle metafasi del Ph+ è limitato (circa 20% o meno).
2. Fase cronica: può durare 5-6 anni o anche più ed i pazienti sono asintomatici fino a quando
presentano splenomegalia (con senso di peso dell’ipocondrio sinistro), pienezza post-
prandiale, possibile dolore al fianco sinistro da infarto splenico, coliche renali (per aumento
dell’uricemia). Il paziente in fase cronica, grazie alla terapia, fa una vita normale ed anche
gli esami di laboratorio si stabilizzano con formula leucocitaria normale, piastrine nei limiti,
Hb nella normalità.
3. Fase accelerata: crisi blastica con trasformazione in leucemia acuta (caduta importante
della sopravvivenza).

La leucemia mieloide cronica prevede sistematicamente un aumento dei globuli bianchi (100000 –
300000/ mm3 di sangue) e ciò causa un cambiamento rilevante dell’aspetto plasmatico, con
aumento della viscosità, difficoltà circolatorie endoteliali. Uno dei primi segni che suggerisce poi la
necessità di eseguire delle indagini è il priapismo doloroso. Altro elemento è la presenza di
precursori della granulopoiesi in circolo (promielociti, mielociti, metamielociti); all’interno di questi
precursori abbiamo il “picco mielocitario”con prevalenza dei mielociti. I granulociti sono
aumentati (soprattutto basofili e neutrofili). Le piastrine sono normali nel 60% dei casi, aumentate
nel 30% dei casi e nel 10% dei casi ai limiti bassi. L’Hb è normale o presente lieve anemia.
Attenzione nell’interpretare l’aumento dei globuli bianchi perché può derivare dalla “reazione
leucemoide”, cioè l’aumento considerevole dei globuli bianchi in pazienti con broncopolmonite/
processi purulenti cronici/ gravi infezioni/ reazioni infiammatorie, ecc. tuttavia in questo caso il
paziente oltre a mostrarsi sofferente per la patologia sottostante, pur presentando precursori in
circolo non avrà il picco mielocitario. L’uricemia è sempre elevata (molto utile nella pratica clinica
per inquadrare rapidamente un paziente che si presenti con globuli bianchi aumentati
considerevolmente). L’LDH è aumentato per via della citolisi, alterazione della liberazione
dell’istamina.

Diagnosi:

- Esame emocromocitometrico;
- Aspirato midollare: metterà in evidenza l’iperplasia della linea granulocita ria (ma non ci
consente di fare diagnosi);
- Citogenetica: la diagnosi la si fa con la documentazione del cromosoma Philadelphia con la
citogenetica o la fusione di BCR/ABL con ibridizzazione in situ e la biologia molecolare;
testimonia quasi 95% dei casi la presenza del cromosoma Philadelphia; si valutano in
maniera separata i promielociti poiché quando questi aumentano, sono testimoni di una
crisi blastica e quindi di una trasformazione acuta della malattia.
- Biopsia ossea: è importante per avere una valutazione del compartimento eritroide, e
conferma l’iperplasia mieloide con riduzione marcata della componente eritroide e
scomparsa quasi totale della componente adiposa.
- Biologia molecolare: ci seganal sempre la presenza di mRNA patologico (legato alla
fusione) e ce ne indica la quantità. Utilizzata per valutare l’andamento della terapia
(dosaggio del sangue periferico + dosaggio del sangue midollare ogni 3/6 mesi).

Terapia:

L’imatinib , nome commerciale GLIVEC, non elimina il clone ma persiste il rischio di leucemia
linfoblastica acuta, inibisce in modo specifico la BCR/ABL in quanto compete con l’ATP, ligando
fisiologico di BCR/ABL, per lo stesso sito all’interno della proteina; quando il farmaco vince la
competizione, la tirosina chinasi non è più in grado di trasmettere alle cellule del midollo i segnali
difettosi che causano la iperproduzione di globuli bianchi. Dal momento che la tirosina chinasi
BCR/ABL si esprime solo nelle cellule malate, l’imatinib è una sorta di proiettile antineoplastico
intelligente. Tuttavia esistono delle forme GLIVEC-resistenti in cui le cellule patologiche hanno
modificato la tasca di legame con l’ATP rendendola inaccessibile al farmaco. La terapia con GLIVEC
deve essere protratta per tutta la vita: esistono infatti recidive dopo sospensione del farmaco; la
cellula patologica risponde all’azione del farmaco fermandosi nella fase G0 del ciclo cellulare: alla
sospensione del farmaco, riprende la propria attività replicativa. Il GLIVEC tuttavia si può legare
anche ad altri specifici siti per l’ATP anche di altre tirosine chinasi e questo provoca degli effetti
collaterali ben tollerati dal paziente. Quando la terapia col GLIVEC è efficace, la splenomegalia
deve scomparire. Nelle forme farmaco-resistenti l’approccio terapeutico è il trapianto di midollo
osseo. I vantaggi del trapianto è che la cellula del donatore non solo “ripulisce” il midollo, ma di
fronte alla cellula patologica in G0 la riconosce come non self e la elimina. Gli svantaggi del
trapianto sono la necessità di trovare un donatore HLA identico, il rischio legato all’effettuazione
del trapianto, il rischio di sviluppare una reazione graft versus host cronica con qualità di vita
peggiorata.

POLICITEMIA VERA (PV) o morbo di Vaquez

La policitemia vera è una malattia derivata dall’espansione clonale della cellula staminale
trasformata e caratterizzata soprattutto dall’incremento della massa eritrocitaria e colpisce
soprattutto i soggetti con età compresa tra la III e IV decade di vita. Il paziente con policitemia vera
deve avere una massa eritroide aumentata (ematocrito del 47% nella donna e del 50% nell’uomo
devono mettere in allarme) spesso anche le piastrine del policitemico sono elevate (400000/mm3
di sangue) così come tendenzialmente elevati i globuli bianchi. Tali alterazioni determinano spesso
un danno vascolare tendenzialmente costante in queste patologie (rischio di trombosi). Nella
policitemia vera bisogna avere piastrinosi, aumento dei globuli bianchi, iperplasia trilineare a
livello del midollo osseo, eritropoietina sierica diminuita (il paziente tende a formare delle colonie
eritroidi in assenza di eritropoietina, visibile in vitro). Bisogna innanzitutto escludere tutte le cause
secondarie di eritrocitosi:

- Enfisema polmonare
- Malattie caratterizzate da alta affinità dell’ossigeno per l’Hb
- Disidratazione
- Negatività per il cromosoma Philadelphia e riarrangiamento BCR/ABL, altrimenti la diagnosi
sarà di leucemia mieloide cronica con aumento della massa eritrocitaria
- Fibrosi midollare

Gli aspetti clinici della policitemia vera sono: eritrosi al volto (rubeosi), congiuntive iperemiche,
nella maggior parte dei casi la milza è palpabile (splenomegalia), prurito acquagenico. Il prurito
acqua genico è tipico e patognomonico: fino al 30% dei policitemici, prima di avere un aumento
dell’ematocrito, si rivolgono ai dermatologi per via del prurito irrefrenabile che si manifesta ad
esempio dopo la doccia ( a volte può essere invalidante ed induce il soggetto a non lavarsi). Per
motivi non conosciuti, tale prurito non si manifesta dopo contatto con acqua di mare (salata), anzi,
il prurito tende a diminuire; tuttavia quando questi soggetti aggiungono Sali alla vasca da bagno il
prurito si manifesta invariato (si pensa che il beneficio tratto dall’attività di balneazione sia dovuto
al combinarsi di diversi fattori). Inoltre si può avere acrocianosi con possibile claudicatio,
rallentamento circolatorio con tendenza a sviluppare fenomeni trombotici. Spesso i pazienti vanno
incontro a fenomeni trombotici che coinvolgono frequentemente il distretto coronarico.
Attenzione merita la trombosi della vena porta, possibili emorragie cerebrali ed intestinali,
discreta possibilità di un’evoluzione verso la mielofibrosi (> 40%), una piccola percentuale può
evolvere in leucemia acuta. La mutazione Jak si ritrova nel 100% dei pazienti con policitemia vera
(il tentativo di curare la patologia con un inibitore di Jak non ha dato buoni risultati poiché deve
esserci qualche altra mutazione non ancora scoperta). Tale mutazione non rappresenta un
requisito essenziale per la progressione verso la leucemia acuta (il meccanismo è ancora
sconosciuto). Queste leucemie acute secondarie a policitemia vera o trombocitemia essenziale
sono quelle prognosticamente più sfavorevoli in quanto non è stata ancora trovata una cura
efficace. Ci si è resi conto della forza del clone Jak mutato solo da poco: abbiamo un
trombocitemico Jak-mutato che evolve in leucemia acuta, facciamo chemioterapia da leucemia
acuta (terapia aplastizzante). Se il paziente va bene ripopola in maniera normale. In questi pazienti
abbiamo potuto documentare la non scomparsa della mutazione Jak, la mutazione si trova nella
cellula immediatamente seguente a quella staminale ed è talmente forte da non essere eliminata
da tale terapia. L’unico modo per eliminare la mutazione di JAK è il trapianto del midollo. Dopo
aver refertato la positività di Jak, la diagnosi potrebbe essere chiusa ma è bene seguire con una
serie di valutazioni che includono anche lo studio dell’eritropoietina (sempre per escludere la
secondarietà dell’eritrocitosi).

GATA
GATA-1 è un fattore di trascrizione di tipo zinc-finger, gene localizzato sul cromosoma X, che
riconosce una sequenza. Ha un ruolo nell’emopoiesi con sopravvivenza e differenziazione eritroide
e megacariocitaria, differenziazione degli eosinofili e differenziazione dei mastociti. L’espressione
di GATA-1 è stata testata per la prima volta su una casistica di malattie rare come la policitemia
vera e la trombocitemia essenziale. I risultati hanno dimostrato assoluta specificità nella
policitemia vera e nella trombocitemia essenziale rispetto alle altre sindromi mieloproliferative
croniche. GATA-1 è un utile strumento diagnostico per la policitemia vera e la trombocitemia
essenziale, utile soprattutto distinguere le forme reattive dalle forme primitive di piastrinosi ed
eritrocitosi.

Diagnosi: dimostrazione di aumento della massa erirocitaria. Si preleva una quota di globuli rossi,
si marcano con un tracciante radioattivo, si reiniettano questo GR marcati e si valuta con prelievi
seriali di quanto è stata diluita la radioattività del campione iniettato e, attraverso dei calcoli, è
possibile ottenere la massa eritrocitaria circolante. Per fare diagnosi di policitemia vera è
indispensabile che la massa complessiva dei globuli rossi rapportata alla superficie corporea deve
sia aumentata di una certa quantità di ml/kg. L’aumento della massa eritrocitaria è
patognomonico di policitemia vera e ne permette la differenziazione dalle eritrocitosi secondarie.
Terapia:

- Flebotomia (salasso): si tratta di una terapia molto imprecisa che determina una totale
carenza di ferro (iposiderosi). L’eritrone continua tuttavia a proliferare, utilizzando quel
minimo di ferro che comunque penetra e determina il rilascio di globuli rossi piccoli e vuoti.
Si tratta di una eritropoiesi patologica in cui vi è una perdita del controllo di qualità dei
globuli rossi che vengono immessi in circolo (può essere dovuta ad una malattia
neoplastica o a malattie disregolatorie). In condizioni normali, in assenza di ferro
l’eritropoiesi si blocca (non ha senso produrre globuli rossi vuoti). Inoltre le flebotomie
tendono a disidratare il paziente e quindi la tecnica migliore è l’eritroafaresi, cioè la
separazione cellulare che permette di eliminare i globuli rossi ma, che, allo stesso tempo
restituisce il plasma (evita la disidratazione).
- Citostatico idrossiurea per il controllo della piastrinosi (questi pazienti hanno gravi
problemi vascolari legati all’aumentata viscosità del sangue).

Il policitemico trattato ha un emocromo caratteristico dato da:

- Hb: 13,5 g/dl


- GR: 8500000/mm3
- MCV: 52 fl
- MCH: 17 pg
- MCHC: 25%
- Ferritina: 0

La poliglobulia è rilevante con particelle piccole e vuote che danno problemi circolatori; da un lato
blocchiamo l’eritropoiesi patologica perché azzeriamo il patrimonio di ferro, ma dall’altro come
testimoniano gli 8500000 di GR, l’eritropoiesi c’è in quanto il clone patologico continua a produrre
eritrociti nonostante questi siano vuoti. Questi soggetti sostanzialmente non hanno una buona
qualità di vita e la splenomegalia va avanti come anche la fibrosi. Inoltre hanno una mancata
deformabilità dei globuli rossi. Attualmente non esiste un farmaco capace di agire specificamente
contro questo clone patologico ed eliminarlo. La policitemia è diversa dalla leucemia mieloide
cronica perché non presenta mai centinaia di migliaia di globuli bianchi.

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE (TE)

La trombocitemia essenziale è un disordine clonale mieloproliferativo cronico caratterizzato da


iperplasia megacariocitaria a livello del midollo, piastrinosi (Plt > 450000/mm3 di sangue) e,
clinicamente comporta manifestazioni trombotiche ed emorragiche. Le manifestazioni
emorragiche si hanno perché il fattore di von Willebrand, normalmente prodotto dal fegato, si va
a distribuire su un numero eccessivo di piastrine tale da renderlo insufficiente. In altri casi, inoltre,
le piastrine, pur essendo numericamente elevate sono inefficienti (diatesi emorragica). Bisogna
stare attenti però alle condizioni di piastrinosi secondaria: è importante ricordare che le piastrine
si comportano come la VES cioè aumentano in caso di flogosi, infezioni, neoplasie. Perciò si parla
di “piastrinosi reattiva”: prima di dire che un paziente con aumento delle piastrine ha in problema
legato a megacariociti patologici, bisogna assicurarsi che non si tratti di una piastrinosi reattiva. Se
un paziente però ha valori sempre spostati verso i limiti alti di piastrine (450000/mm3 di sangue)
molto spesso ha disregolazione che sottintende la sindrome mieloproliferativa (senza considerare
che comunque soggetti con questi livelli di piastrine sono esposti ad un rischio maggiore di eventi
trombotici). La mutazione di Jak è a valle del recettore fondamentale che è la trombopoietina
(TPO); vi sono alcune alterazioni del recettore della trombopoietina. La TPO è il regolatore
fisiologico principale della megacariopoiesi e della produzione di piastrine e tale fattore agisce
legandosi al recettore specifico c-MPL. Nella trombocitemia essenziale è stato dimostrato un
difetto clonale di espressione del recettore c-MPL sia delle piastrine sia dei megacariociti e ciò può
spiegare gli elevati livelli plasmatici di TPO riscontrati nella TE. Inoltre anche nella trombocitemia
essenziale si può riscontrare nel 50% dei casi mutazione JAK2 V617F prevalentemente allo stato
eterozigote e solo nel 5-7% dei casi allo stato omozigote. La mutazione del c-MPL è la più
ricorrente nelle piastrinosi familiari. La piastrinosi familiare non è una trombocitemia ma si tratta
di una patologia che coinvolge una mutazione che attiva il recettore TPO (un recettore attivato
non ha bisogno di TPO). In queste forme sono descritte meno complicanze trombotiche, non c’è
fibrosi midollare, non ha i criteri di una mieloproliferativa franca (non c’è aumento dei globuli
bianchi). È sempre opportuno considerare la possibilità di una mutazione del recettore della
trombopoietina, soprattutto laddove non si trovi la mutazione di JAK. La diagnosi può essere
occasionale e può esordire con manifestazioni emorragiche o trombotiche. Le manifestazioni
emorragiche sono più frequenti a carico dell’apparato gastroenterico (ematemesi e melena) anche
se si possono osservare anche a livello delle mucose e della cute. Trombosi venose ed arteriose
profonde si possono riscontrare in 1/3 dei pazienti con interessamento in particolar modo del
tratto mesenterico, renale, portale e splenico. Le manifestazioni neurologiche sono: cefalea,
parestesia, instabilità, disartria, vertigini, scotomi, cecità transitoria, crisi sincopali. Il microcircolo
è particolarmente sensibile a modificazioni della viscosità (vertigini, acufeni, cefalea). Molto
importante nelle piastrinosi può rappresentare un fattore decisionale nell’orientarsi o meno verso
una terapia nel bambino; inoltre possono presentare parestesie delle estremità e possibili
complicanze trombotiche. Caratteristica è l’eritromelalgia o sindrome di Mitchell, con
arrossamento e sensazione di calore localizzati alla pianta dei piedi che migliora sensibilmente con
l’inizio della terapia; quando presente è indicazione all’inizio della terapia. Può sembrare un
paradosso ma all’aumentare delle piastrine c’è un aumento del rischio di diatesi emorragica. In
realtà ciò è legato al fatto che l’aumento della superficie piastrinica determina un maggiore
reclutamento-sequestro di fattore di von Willebrand dal circolo (aumento del rischio di
sanguinamento). I pazienti con trombocitemia essenziale presentano un grado modesto di
splenomegalia nel 60% dei casi, e di epatomegalia nel 20% dei casi.

Nella trombocitemia essenziale gli esami che valutano la coagulazione sono normali. Le prove in
vivo possono dimostrare una tendenza emorragica con il tempo di sanguinamento allungato (è
l’unico test che può eventualmente, mostrare una tendenza alla diatesi emorragica). Attenzione:
un sangue con ematocrito francamente alterato richiederà una normalizzazione della quantità di
citrato necessaria per l’esecuzione dei test della coagulazione. La storia naturale della
trombocitemia essenziale è quello di avere una complicanza trombotica e può anche convivere
con la malattia per qualche decennio e poi avere un exitus per altre cause. Può progredire in
mielofibrosi nel 30% dei casi ed in meno del 5% dei casi può evolvere in leucemia acuta.

Diagnosi:

per chiudere il quadro diagnostico di trombocitemia essenziale si deve avere:

- Ematocrito deve essere normale (altrimenti si va verso una policitemia vera);


- Non devono esserci problemi di ferro: la carenza di ferro determina una tendenza alla
pisatrinosi. Ma non solo, anche un ferro ai limiti bassi con normali livelli di Hb ed
ematocrito non patologico, deve porre un sospetto; in un quadro in cui i depositi di ferro
sono carenti, com’è possibile che l’Hb sia normale? Quando un soggetto riduce la propria
ferritina a zero, in 60 giorni l’Hb deve flettere (di fronte ad un ridotto apporto di ferro, la
ferritina è la prima a calare). Dopo l’esaurimento delle “scorte” di ferro (ferritina),
l’eritropoiesi va in crisi: non si riesce a sintetizzare più Hb. C’è l possibilità di produrre
globuli rossi? Sì se c’è un clone che a dispetto dell’assenza di ferro, assembla comunque il
globulo rosso con un minimo di Hb. Questa è l’unica condizione in cui abbiamo 14 g/dl di
Hb, 0 di ferritina, piastrine lievemente elevate e globuli bianchi normali/leggermente
aumentati. Questo indirizza verso una policitemia vera.
- Non deve esserci il cromosoma Philadelphia;
- La fibrosi midollare deve essere ridotta;
- Non devono esserci alterazioni citogenetiche che testimoniano la displasia;
- Escludere la mielofibrosi franca;
- Bisogna avere livelli normali di ferritina e livelli non elevati di ematocrito;
- La piastrinosi deve essere costante: vi può essere la mutazione del gene JAK2 anche se non
permette di chiudere la diagnosi in quanto tale mutazione nella trombocitemia essenziale è
presente nel 60% dei casi, escludere la presenza di BCR/ABL, escludere la presenza di
fibrosi midollare, assicurarsi che la ferritina sia normale. La splenomegalia può essere
presente e va valutata con la volumetria (ottenibile eco graficamente con apparecchi
provvisti con apposito software “formula dell’ellisoide”) poiché il solo diametro cranio-
caudale può essere ingannevole. Anche attraverso la TC è possibile valutare la volumetria
splenica (la TC divide “a fette circolari” la milza) ed, anzi, il risultato ha maggiore precisione
rispetto alla tecnica ecografica, che tende a sovrastimare del 20% rispetto alla TC (gold
standard ma di più complessa esecuzione).

Terapia: il paziente va sotto osservazione solo quando non vi sono altri fattori di rischio come la
dislipidemia, vascolopatia, pregresso evento vascolare; altrimenti terapia con interferone,
idrossiurea (citostatico di bassa intensità), anagrelide (molto specifico). L’interferone, in buona
parte dei casi, riesce a normalizzare la conta piastrinica, rappresenta la cura più naturale. Ha
effetti collaterali ma usato a basse dosi è, generalmente, ben tollerato. L’anagrelide è un inibitore
diretto della megacariopoiesi: si tratta di un farmaco datato che è nato come antiaggregante
piastrinico. Tuttavia si vide che alla posologia stabilita, causava gravissima insufficienza renale
(scomparve dal commercio). Si era visto che riduceva sensibilmente il umero delle piastrine, per
cui a dosaggi di 1/10 è stato poi riproposto come curativo per la trombocitemia essenziale (blocca
la divisione del megacariocita con un meccanismo ancora sconosciuto).

MIELOFIBROSI IDIOPATICA (MP)

È una patologia mieloproliferativa clonale caratterizzata da iperplasia megacariocitaria e


granulocita ria associata a fibrosi midollare e da ematopoiesi extramidollare. Infatti nella
mielofibrosi idiopatica, a differenza della trombocitemia essenziale e della policitemia vera non si
rileva aumento delle tre linee, ma si ha generalmente una lieve anemia (l’eritropoiesi soffre
dell’aumento delle fibre) ed in alcuni casi, un lieve aumento di piastrine (es: 450000/mm 3 di
sangue) e globuli bianchi (15000/mm3 di sangue). A livello midollare cambia qualcosa: un gruppo
di cellule in maniera patologica attiva la proliferazione dei fibroblasti. Questa proliferazione
determina un problema serio a livello midollare: questo sbilanciamento a livello midollare non è
ben tollerato da linee quali l’eritropoiesi e la granulopoiesi. Al contrario la megacariocitopoiesi
tollera questo problema. L’eziologia non è nota (idiopatica) e numerosi megacariociti patologici o
disregolati favoriscono la mielopoiesi. I pazienti con mielofibrosi che giocano a tennis o a pallone si
accorgono di questa patologia durante la visita medica perché all’ecografia viene messa in luce
una splenomegalia, caratteristica comune di questi pazienti di grado variabile ma sempre
presente. La milza è la sede di mielopoiesi diversa, dalle poche splenectomie effettuate è stata
definita la mielopoiesi extramidollare come causa di aumento di volume della milza. La milza è la
parte terminale o attiva di questo processo? Rappresenta il software o l’hardware? Tipicamente
sulla mielofibrosi si diceva che non può essere considerata il software perché questa avviene a
livello midollare mentre l’hardware riguarda la possibilità di fare qualcosa. Le cose non stanno
proprio così perché la prova provata è stata data dall’introduzione dei farmaci “inibitori della
proliferazione”. L’assunzione di questi farmaci comportava la riduzione del grado di
splenomegalia. A livello della milza è possibile considerare la presenza di una cellula
biologicamente diversa che viene attivata a questo livello e non a livello midollare. Tutto questo
per dire che non è possibile escludere la possibilità che la milza rappresenti la sede di inizio di
malattie linfoproliferative. Può essere del tutto asintomatica, possono esserci sintomi relativi
all’anemia e alla splenomegalia, ci possono essere segni generali della malattia. C’è una certa
eterogeneità clinica in quanto un paziente può presentare una milza di 2,5 litri ed un altro di 450
ml.

Diagnosi: ci possono essere diverse combinazioni. Il livello di Hb può essere normale, vi può essere
leucocitosi e leucopenie, ci può essere piastrinosi o piastrinopenia. Nella maggior parte dei casi il
paziente presenta: Hb lievemente ridotta + leucocitosi + piastrinosi. Quindi si instaura un’anemia
normocormica, normocitica cronica a cui l’organismo si è abituato. Importante nel paziente
mielofirbotico la grandezza della milza, dove per milza molto grande si intende una milza che può
occupare tutto l’emiaddome di sinistra debordando oltre la linea xifopubica. Se si invita il paziente
a respirare ciò che si sente muovere sotto la mano è la milza in seguito all’escursione del
diaframma. La palpazione va effettuata con mano ad uncino al di sotto dell’arcata costale, gli
organi non devono mai debordare. Alla palpazione la milza si presenta dura e di consistenza
aumentata per l’aumentata proliferazione (milza ematologica); infatti questa condizione si può
riscontrare in linfomi asintomatici, prevalentemente splenici. Quello che è sistematicamente
presente è il reperto dello striscio di sangue periferico: presenza di dacriociti (emazie a lacrima)
che orienta estremamente la diagnosi, in quanto si ritrovano solo nella mielofibrosi midollare si
ritiene che si formino in seguito a sofferenza del circolo splenico che non metabolizza questi
globuli rossi ma li trasforma. Non si conosce la sede di produzione di queste emazie ma sono
facilmente riconoscibili allo striscio periferico. Inoltre è caratteristica la presenza di forme
immature: eritroblasti, mielociti, meta mielociti. In questi casi bisogna escludere la presenza del
cromosoma Philadelphia. Il riconoscimento di eritroblasti e dacriocisti permette di fare diagnosi
quasi certa di mielofibrosi. Normalmente gli eritroblasti prodotti non si ritrovano in circolo mentre,
in caso di mielofibrosi avviene il contrario: l’eritroblasto si ritrovano in circolo. L’impregnazione
argentica mostra un quadro intenso tipico della mielofibrosi e dell’osteosclerosi. La diagnosi di
certezza la si fa attraverso la biopsia ossea. Da alcuni anni è stato introdotto un preciso grading di
fibrosi che valuta la diversità della posizione delle fibre reticoliniche (da 0 a 3). La formulazione del
grading della mielofibrosi midollare si deve al gruppo tedesco di anatomia patologica del professor
Thiele. Il grading aiuta a differenziare i diversi quadri che si possono osservare alla biopsia ossea.

MF0: reticolo lineare senza intersezioni come nel midollo normale (formano una “ragnatela”)
MF1: network del reticolo libero con molte intersezioni a livello perivascolare (le fibre della
ragnatela si avvicinano ma non si incrociano)
MF2: diffuso e denso incremento del reticolo con molte intersezioni (le fibre cominciano ad
incrociarsi)
MF3: diffuso e denso incremento del reticolo con estese intersezioni e grossolani fasci di
collagene spesso associato ad osteosclerosi (le fibre incrociano in molte zone a livello della
superficie ossea)
Secodo questa classificazione il grading 0 è definito come un accenno di fibrosi che può restare
tale o far parte di un quadro di policitemia o trombocitemia che si accompagna ad un MF0.
Secondo questo gruppo di anatomo patologi il grading 1 dovrebbe indurre ad uno stato di “pre-
fibrosi” ma ancora non si riesce a trovare un accordo. Oggi si tende a definiretrombocitemia con
fibrosi per il grado 0 ed 1, mentre in caso di grado 2 e 3 si parla di fibrosi midollare.

Altre caratteristiche provate sui topi transgenici sono: trombopoietina aumentata, ridotta
produzione di GATA (proteina ritenuta responsabile della mielofibrosi), spostamento della
megacariopoiesi, produzione di TGF-β e TGF-β FGF, angiogenesi, cellule stromali, osteosclerosi.

Vi sono pazienti costantemente caratterizzati da piastrinosi (500000-600000/mm3 di sangue),


leucocitosi e splenomegalia e che convivono con questo problema in ECOG0. Si tratta di pazienti
che devono evitare sforzi/stress e che non possono essere considerati come soggetti normali.
ECOG SCALA ECOG = performance status Eastern Cooperative Oncology Group

ECOG0: il paziente sta bene


ECOG1: paziente con limitazioni
ECOG2: paziente con limitazioni maggiori
ECOG3: paziente allettato
ECOG4: paziente allettato definitivamente
ECOG5: paziente morto

Si riconoscono pazienti in mielofibrosi in:

- ECOG1: pazienti con leucocitosi e piastrinosi


- ECOG2: pazienti anemici, trasfusioni dipendenti, leucopenici e piastrinopenici, fibrosi
midollare particolarmente estesa

Alla base della mielofibrosi si ritrova anche un network di citochine alterato che produce questo
quadro patologico.

Un’altra performance status scale è la scala di Karnofsky una scala dei tumori maligni. Accanto a
questa scala viene utilizzato nella pratica clinica anche l’indice della qualità della vita la ECOG.
Nella Karnosfsky la scala è descritta a parametri di 10 dove il 100% rappresenta nessuna
limitazione, il punteggio massimo, e lo 0% (morte) rappresenta il minimo.

Terapia:

- Eritropoietina per migliorare l’anemia;


- Citostatici per ridurre la piastrinosi e la splenomegalia;
- Interferone deludente, valido nella trombocitemia essenziale, valido in maniera parziale
nella policitemia vera;
- Terapia steroidea e androgeni per la piastrinopenia;
- Talidomide un antiangiogenetico ch efunziona in maniera transitoria, cioè il paziente
migliora dal punto di vista dell’anemia. Questo miglioramento dura poco infatti il paziente
tende nuovamente ad aggravarsi;
- Nel paziente giovane vi è indicazione assoluta al trapianto del midollo osseo anche se i
risultati sono deludenti.
SINDROMI MIELODISPLASTICHE

Le sindromi mielodisplastiche (SMD) comprendono un gruppo eterogeneo di disordini clonali


acquisiti della cellula staminale pluripotente, contrassegnati da disematopoiesi midollare
(emopoiesi inefficace e midollo ipercellulare), citopenia periferica(anemia, piastirnopenia,
neutropenia) e, spesso evolvono in una forma di leucemia mieloide acuta. Il midollo è molto attivo
in questi soggetti e quando studiamo la mielopoiesi l’ago aspirato ci dà una cellularità citologica
ricca ed anche un aspetto di iperplasia. Il midollo appare perfettamente funzionante a piccolo
d’ingrandimento. Quando invece, andiamo a vedere a maggiore ingrandimento ci rendiamo subito
conto che tutti gli elementi intermedi della linea maturativa presentano delle anomalie e quindi
definiti displastici. Cos’è un mielocito displastico: il promielocita è una cellula con dimensioni
medio-grandi con rapporto nucelo/citoplasma abbastanza elevato, un nucleolo evidente ed il
promielocita deve diventare mielocita. La differenza tra i due sta proprio nelle dimensioni del
nucleo che è più piccolo nel mielocita con arricchimento dei granuli in maniera intensa. La cellula
successiva è il megamielocita che sta preparando il nucleo del vero e proprio neutrofilo il quale ha
cromatina zollata e pieno di per ossidasi. Quindi si ha una progressiva maturazione di questa linea.
Nella displasia granulazioni atipiche sono presenti ad esempio di grandi dimensioni con citoplasma
ampio. Tipicamente il paziente che ha una displasia con neutrofili con pochi o assenti granuli ha un
serio problema perché la cellula non difende per niente l’organismo. Chiaramente nella displasia si
ha alterazione anche dell’eritropoiesi e nella megacariopoiesi. In questi soggetti è molto elevato il
rischio infettivo e la maggior parte di questi pazienti non muore per la progressione della malattia
ma per una superinfezione. La copertura antibiotica in questi pazienti deve essere ancora più
intensa. Il midollo del paziente displastico è ipercellulato a differenza dle sangue periferico dove vi
sono carenze monolineari, bilineari e trilineari e quindi il paziente può essere solo anemico,
oppure anemico e neutropenico: varie combinazioni di carenze di una o tre linee. Come sta il
paziente displastico? Il paziente sta bene, la diagnosi è occasionale e si tratta generalmente di un
paziente anziano. L’anemia è tipicamente normocromica e normocitica o anche tendenzialmente
macrocitica (nessuno sail perché possa essere macrocitica ma sicuramente non da deficit di folati
o di B12). Un’anemia non su base carenziale e non ha un MCV ridotto come nella carenza di ferro.
È un soggetto che ha 10g/dl di Hb senza avere nessuna carenza e tiene 1800 neutrofili circolanti su
un totale di globuli bianchi per esempio 3000 – 4000 e piastrine leggermente ai limiti inferiori 150
– 120000. Un soggetto con un emocromo del genere va in diagnosi differenziale per varie
patologie: ad esempio un soggetto con cirrosi epatica ed ipersplenismo. Purtroppo però molti
soggetti displastici vengono etichettati come cirrotici solo sulla base della positività all’HCV e
quindi non vengono seguiti con una congrua terapia di copertura. L’eziologia è ancora sconosciuta
però è legata al microambiente midollare che non permette una normale maturazione.
Potrebbero essere citochine o qualunque altra molecola coinvolta nella maturazione. Si è
ipotizzato che le cellule che sopravvivono sono difettose perché sono le uniche che riescono ad
evitare un meccanismo d controllo proprio per il difetto che hanno: meccanismo di fuga (escape
mechanism). La malattia emblematica di escape mechanism è l’emoglobinuria parossistica
notturna che è una displasia midollare clonale non neoplastica in cui il clone essendo mancante
del CD56 viene attaccato dal complemento. La displasia midollare è una condizione molto comune
a malattia appartenenti al midollo osseo: mielofibrosi, leucemia acuta (piccola quota) e sindromi
mieloproliferative (grossa quota). Come sta un displastico? Sta in discrete condizioni, sta in ECOG1:
anemia refrattaria, infezioni, emorragie. Nel passato varie designazioni hanno caratterizzato
questo gruppo eterogeneo di malattie, sottolineando prevalentemente ora l’aspetto dell’anemia
(anemia arigenerativa, anemia refrattaria, anemia sideroacrestica, anemia sideritropoietica
acquisita, anemia refrattaria con midollo iperplastico), ora piuttosto la possibilità di evoluzione
leucemica del clone e quindi una condizione di “sindrome preleucemica” (dismielopoiesi
preleucemica, anemia refrattaria con eccesso di blasti, leucemia oligoblastica). Una prima
classificazione fu effettuata da Bennet delle sindromi mielodisplastiche basata sugli aspetti
dismorfici delle cellule delle singole filiere ematopoietiche (sangue periferico: macrocitosi,
punteggiatura basofila, neutrofili ipogranulati, anomalia di Pelgerc cioè ipolobulazione del nucleo
dei neutrofili maturi. A livello midollare: vacuolizzazioni eritroblasti, sideroblasti ad anello,
micromegacariociti, grandi megacariociti mononucleari, megacariociti con nuclei dispersi. Tra gli
elementi per la classificazione vanno ricordati anche gli elementi blastici (blasto di tipo I: senza
granuli citoplasmatici; blasti di tipo II: con granuli citoplasmatici). Le sindromi mielodisplastiche
sono:

 Anemia refrattaria (AR): l’anemia è il quadro clinico principale di questa condizione, con
anisopoichilocitosi, lieve macrocitosi delle emazie, reticolo citopenia, punteggiatura
basofila. L’esame dell’ago aspirato midollare mostra un’iperplasia della filiera eritroide con
segni più o meno marcati della diseritropoiesi nucleare e citoplasmatica. Il midollo appare
normo o ipercellulato per cui viene chiamata anche anemia a midollo ricco. Dal punto di
vista genetico si associa all’aberrazione cromosomica del cromosoma 5q.
 Anemia sideroblastica idiopatica acquisita (ASIA): presenza di sideroblasti superiore al
15% della totalità cellulare midollare. I sideroblasti sono eritroblasti che hanno granuli
siderotici evidenziabili col blu di Prussia. Si possono avere le formazioni ad anello
(sideroblasti ad anello), dove l’accumulo di materiale siderotico si dispone a corona attorno
alla membrana nucleare. Questa configurazione è dovuta alla deposizione di ferro nelle
strutture mitocondriali che vanno incontro a processi di rigonfiamento, di fusione e di
rottura. A livello del sangue periferico è presente dimorfismo cellulare, doppia popolazione
eritrocitaria (una con caratteristiche morfofunzionali normali e l’altra alterata) per effetto
di abnorme emoglobinizzazione.
 Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB): può rappresentare il quadro d’esordio di
una sindrome mielodisplastica o raramente come evoluzione di un AR o un ASIA. Secondo
la nuova classificazione le forme AREB possono dividersi in una low grade (AREB1) con fino
al 10% di blasti midollari ed una forma high grade (AREB2) con un numero di blasti
compreso tra 11 e 20%.
 Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione leucemica (AREB-t):
rappresenta una forma intermedia tra l’AREB e la leucemia acuta conclamata e si
caratterizza per la presenza di una quota blastica superiore al 20% ma inferiore al 30%,
valore limite al di sopra del quale si ha leucemia mieloide acuta. Le cellule blastiche nel
sangue periferico sono inferiori o uguali al 5% e possono presentare i corpi di Auer
(raggruppamenti di materiale azzurro filo che formano aghi allungati visibili al citoplasma di
blasti leucemici).
 Leucemia mielomonocitica cronica (LMMoC): colpisce soggetti in età avanzata (oltre i 50
anni) ed è caratterizzata da interessamento midollare trifiliare. È caratterizzata da
monocitosi periferica senza nessun motivo infettivo, modesta leucocitosi, le cellule
blastiche midollari sono inferiori al 20% ma spesso superiori al 5% configurando un quadro
simile all’AREB. A livello midollare sono presenti vari elementi promonocitici, che possono
anche essere presenti nel sangue periferico, con monociti maturi dismorfici. Il lisozima
sierico ed urinario è aumentato. Nel 20% dei pazienti è presente epatosplenomegalia, rara
nelle altre forme di sindromi mielodisplastiche. Presenza di versamenti sierosi (pleuriti,
pericarditi, asciti). Questa patologia si può classificare nelle sindromi
mielodisplastiche/mieloproliferative.

In passato erano chiamate condizioni pre-leucemiche, termine errato perché solo una minima
percentuale di queste displasie evolve vero la leucemia. Le principali anomalie cromosomiche
sono del 5 o 5q, del 7 o 7q e dell’8+.

Diagnosi: quando sospettare una displasia midollare? Quando non vi sono carenze e l’MCV tende
ad essere aumentato e l’emoglobina lievemente diminuita. Se nel displastico si effettua una
scintigrafia, la troveremo normale e normocaptante a differenza dell’epatopatico. Morfologia dello
striscio alterata ed aspetto morfologico midollare. Importante la citofluorometria e la citogenetica
perché consentono di individuare alterazioni cromosomiche che sono patognomoniche. Pazienti
con delezione dle cromosoma 5q hanno prognosi migliore perché manca una proteina che ne
stimola la trasformazione.Esame obiettivo negativo (anemia a parte), emocromo (anemia, MCV
normale/aumentato, pochi reticolociti, neutropenia, blasti), sideremia alta, trasnferrinemia bassa,
ferritina alta, midollo ipercellulare, displastico, parzialmente blastico, cariotipo alterato.

Terapia:

- Nei casi lievi, nessuna, solo osservazione e monitoraggio;


- Supporto: terapia trasfusionale, eritropoietina, diligente controllo delle infezioni, fattori di
crescita granulocitari, fattori di crescita piastrinici;
- Correttiva: 5’-azacitidina, decitabina, lenalidomide;
- Citotossica: come nelle leucemia acute mieloblastiche;
- Anticorpi monoclonali: rituximab;
- Risolutiva: trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche.
LEUCEMIA
La leucemia acuta è una malattia curabile/guaribile che insorge quando colpisce le cellule nelle
primissime fasi del loro sviluppo. Ne deriva che le cellule rimangono immature e non funzionano
affatto. Il paziente affetto da una forma acuta di leucemia ha maggiori probabilità di contrarre
infezioni, emorragie ed anemia e quasi sempre richiede cure immediate.

La leucemia cronica si manifesta quando la leucemia colpisce cellule più mature. Spesso queste
cellule conservano gran parte della loro funzione normale e quindi anemia, emorragia ed infezioni
sono molto meno probabili. In questo caso i pazienti non sempre richiedono cure immediate e a
volte non hanno bisogno di nessuna cura.

Le leucemie sono mieloidi o linfoidi. Quando la leucemia colpisce le cellule che in seguito daranno
vita a piastrine, globuli rossi, granulociti e monociti, essa viene definita rispettivamente leucemia
mieloide, leucemia mielocitica, mielogena, o granulocitica. Quando la leucemia colpisce le cellule
destinate a diventare linfociti, si avrà la leucemia linfoblastica, linfoide, linfocitica, o linfatica. I 4
tipi più comuni di leucemia sono:

 Leucemia linfoblastica acuta (ALL)


 Leucemia linfocitica cronica (AML)
 Leucemia mieloide acuta (LMA)
 Leucemia mieloide cronica (LMC)

In queste patologie le cellule proliferano e non differenziano. Nel 1968 l’unica terapia possibile era
la trasfusione di sangue, fino alla comparsa di un nuovo farmaco, un inibitore del fuso mitotico.
Una volta fatta la diagnosi il paziente veniva sottoposto a trasfusioni ma di frequente andava
incontro a morte. La leucemia acuta è un tumore diverso perché:

- Non produce massa;


- Porta a morte per due cause: infezione ed emorragia, legate alla mancanza di neutrofili.

È possibile la comparsa di complicanza trombotiche quando il numero dei globuli bianchi in


periferia è particolarmente elevato; infatti si riconoscono forme leucemiche caratterizzate da
10000 piastrine, 5g di Hb, 200 neutrofili e 500000 globuli bianchi in periferia. Questi ultimi
tendono ad aderire in particolare i monociti patologici di un tipo di leucemia mielo-monocitica.
Questi mielomonociti possono dare trombosi anche seria a livello renale e cerebrale. Importante
ricordare che un leucemico acuto è un paziente carente in cellule normali, nessuna piastrina,
nessun neutrofilo e pochi globuli rossi. Questo quadro cellulare si associa ad ipossia a livello
tissutale (complicanza cardiaca/cerebrale). Sulla carenza di globuli rossi si può intervenire
precocemente con una trasfusione di sangue mentre sulla carenza di piastrine e neutrofili sono
possibili diversi interventi che nella maggior parte dei casi non vanno a buon fine. In caso di shock
settico i neutrofili si associano a duna super infezione. Si inizia la terapia antibiotica congrua, ma
l’infezione è talmente grave che il paziente muore per shock. È difficile perdere il paziente per
anemia ma non impossibile. Quindi nella leucemia abbiamo accumulo di cellule leucemiche, cellule
indifferenziate e quindi carenza di cellule mature: questa è alla base della leucemia mieloide acuta
anche se è possibile distinguere diversi tipi. Bisogna valutare bene lo schema della proliferazione
classica e le linee maturanti perché aiuta a valutare le possibili leucemie e permette di distinguere:

- Leucemie linfoidi;
- Leucemie riferenti al punto di partenza dell’eritropoiesi;
- Leucemie megacarioblastiche;
- Leucemie acute mieloidi differenziate in 7 tipi;

la definizione internazionale di leucemia prevede la distinzione in due forme acute:

 Leucemia acuta linfoide;


 Leucemia acuta non linfoide.

Questa distinzione è possibile perché il pannello diagnostico prevede la possibilità di identificare


antigeni linfoidi e quindi definire la leucemia acuta linfoide. L’assenza di questi marcatori genetici
definisce il secondo quadro di leucemia acuta non linfoide. Questi due termini hanno sostituito le
comuni diciture di leucemia linfoide e leucemia mieloide. All’emocromo il numero di globuli bianchi
può essere nella norma, ridotto o aumentato ed in tutte e tre le ipotesi è sempre presente in
circolo l’elemento leucemico che può essere:

- Numeroso: quando si trovano 40000 blasti leucemici e questo si ha se il paziente è


caratterizzato da 41000 blasti, dove 1000 in più sono residui di cellule normali che il
paziente può avere;
- Il paziente può avere 2000 globuli bianchi di cui le cellule leucemiche sono solo 100,
pochissime rispetto a 2000; 1900 saranno linfociti normali residui di un linfopoiesi;
- Normale: sono presenti 5000 bianchi di cui il 40-50% sono cellule leucemiche.

Ciò che è sempre presente è la neutropenia: i pazienti neutropenici sono caratterizzati da anemia
normocitica e normocromica perché non è dovuta ad un problema carenziale ma a un difetto di
produzione. Quest’ultima infatti risulta bloccata. La quantità di Hb è normale ma è da tempo che
l’eritropoiesi funziona meno o non funziona proprio. L’emivita del GR è sempre di 120 giorni anche
se il midollo è completamente sostituito da cellule leucemiche. Nel 75-85% dei casi le piastrine
sono inferiori a 100 ma possono anche essere 100000 o anche molto più basse. Quando i blasti
sono presenti in circolo, la caratteristica inconfondibile è il monomorfismo attraverso il quale la
sollecitazione a chi osserva il vetrino è sempre la stessa. Ad esempio in laboratorio in caso di conta
patologica (30000 globuli bianchi, 10g Hb, 4000 piastrine) sul vetrino è possibile osservare un
tappeto di globuli rossi ed altre cellule che hanno aspetto diverso rispetto alle altre cellule del
sangue. Queste cellule devono essere descritte:

- Per dimensione
- Se possiedono o meno granuli
- A quanto è uguale la rima citoplasmatica

Allo striscio di sangue, dopo allarme dell’apparecchio, che mi dice che i globuli bianchi sono 40000,
le piastrine basse e l’Hb basso, osservo al vetrino cellule di dimensioni totali, se la cellula possiede
o meno i granuli, se sono tutte uguali tra di loro, se ci sono monomorfismi. Quindi l’analisi dello
striscio permette di fare una diagnosi più precoce di leucemia acuta. Questo reperto va confermato
dalla citofluorometria, che permette di distinguere la forma linfoide da quella non linfoide.

LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA (LMA)


Le leucemie mieloidi sono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da infiltrazione del
sangue periferico, del midollo osseo e di altri tessuti da parte di cellule neoplastiche aventi come
origine del sistema emopoietico. Nello sviluppo della LMA sono implicati:

- Mutazioni del gene FLT3 delle cellule staminali ematopoietiche normali CD34+;
- Fattori ereditari: sindrome di Down, anemia di Fanconi, sindrome di Klinefelter, sindrome
di Kostmann (neutropenia ocngenita);
- Radiazioni;
- Esposizione ad agenti chimici ed altre sostanze: l’esposizione al benzene, fumo, derivati del
petrolio, plastica, vernici, ecc. aumentano il rischio di LMA;
- Farmaci: farmaci antineoplastici sono la principale causa iatrogena di LMA.

Si hanno due tipi di classificazione la FAB (francese, americana, britannica) e quella dell’OMS
(organizzazione mondiale della sanità).

Classificazione OSM Classificazione FAB


Presenza in circolo del 20% di blasti Presenza in circolo del 30% di blasti
M0: LMA (minima differenziazione)
I (LMA) con ricorrenti anomalie geniche M1: LMA (senza maturazione)
II (LMA) con displasia multilineare M2: LMA (con maturazione)
III (LMA) e sindromi mielodisplastiche correlate alla terapia M3: promielociti leucemici
IV (LMA) non altrimenti classificate M4: leucemia mielomonocitica acuta
M5: leucemia monolitica acuta
M6: eritroleucemia
M7: leucemia megacarioblastica acuta

Le cellule blastiche si accumulano abnormemente nel midollo osseo determinando una


soppressione della differenziazione e proliferazione delle normali cellule ematopoietiche. Ne
deriva una compromessa produzione di eritrociti (anemia), granulociti (neutropenia) e piastrine
(piastrinopenia). Come si presenta un paziente con leucemia acuta? Le manifestazioni cliniche
legate ad una leucemia acuta le possiamo dividere in tre grossi parametri alterati: il paziente
leucemico nella stragrande maggioranza dei casi è anemico, può presentare febbre e può avere
diatesi emorragiche. Dietro alla febbre c’è un’infezione legata alla neutropenia e dietro alla diatesi
emorragica abbiamo una piastrinopenia, che presenterà ecchimosi e petecchie diffuse. Si valutano
i parametri vitali e vediamo se è tachicardico: ci preoccupa una condizione di tachicardia perché il
paziente è già stressato perché si rende conto che sta perdendo sangue, ha una sistolica elevata,
non ha protezione fisiologica delle piastrine e quindi, un alterazione banale di un vaso genera in un
piastrinopenico una emorragia.

Terapia: citosina arabinoside + ARA-C (daunorubicina o idarubicina o mitoxantrone) + etoposide o


6-toguanina.

In un paziente fortemente anemico (5g di Hb sintomatici che si sono determinati in breve tempo
per cui il paziente è tachicardico) cosa facciamo? Lo idratiamo e lo trasfondiamo. L’anemico
soprattutto con un deficit di produzione è da trasfondere, ma prima di farlo, dobbiamo di fronte
ad un’anemia marcata, idratare il paziente per espandere il volume. La sofferenza grave
dell’anemia è l’ipovolemia. L’organo particolarmente messo in crisi dall’ipovolemia è il rene e
l’ipovolemia induce insufficienza renale acuta. Il plasma si idrata con emagel, derivati del plasma
expanders ma ancora più semplicemente con soluzione fisiologica. A seguire c’è bisogno di un
supporto trasfusionale. Le procedure che vanno fatte per il supporto trasfusionale sono il prelievo
per la determinazione del gruppo sanguigno e le prove di compatibilità. Cosa possiamo fare dopo
in presenza di un’anemia lieve in un paziente leucemico? Non il ferro, il paziente leucemico non ha
bisogno di ferro per almeno due motivi: il primo è che il ferro non gli serve perché non è che è
anemico per la mancanza di ferro ma perché il ferro non può più utilizzarlo perché un clone
leucemico non ha fatto più funzionare la normale eritropoiesi. Il ferro che il paziente aveva sta
tutto nei depositi. Tipicamente la condizione di leucemia nelle primissime fasi evidenzia una
ferritina elevata (anche il doppio del normale, fino a 350 µg perché c’è il ferro che non è stato
utilizzato). Secondo motivo è che ogni volta che si fa una trasfusione, una sacca concentrate di
emazie contiene circa 100 mg di ferro; quindi ogni volta che facciamo una trasfusione abbiamo già
dato ferro endovena. Farmaci che possiamo dare per migliorare la condizione di anemia non acuta
ma in uno stato di anemia a 20-30 giorni da una precedente chemioterapia con residuo di anemia
sono:. Tutti i pazienti che fanno chemioterapia hanno un grande giovamento dai fattori di crescita.
Due sono quelli più usati:

- Il fattore di crescita granulocitario che aumenta le difese immunitarie; ciò ha indotto una
marcata riduzione delle infezioni nosocomiali e del numero di infezioni nei pazienti trattati
per leucemia acuta e quindi a domicilio.
- L’eritropoietina che accelera le riprese dell’eritropoiesi evitando anche un certo numero di
trasfusioni.

Questi due farmaci sono i migliori attualmente in uso che hanno cambiato moltissimo la prognosi
e la qualità di vita di questi pazienti.

Cosa facciamo in caso di febbre (paziente con 41 C°)? a chi fa male avere 41 di febbre, a tutti? No.
Il meccanismo per cui si arriva a 41 di febbre è dovuto ai pirogeni e al sistema immunitario perché
in questo modo si mette in crisi il batterio che cresce meno a 41 C°. L’ipertermia è un sistema di
difesa che può provocare degli effetti collaterali: da un lato l’organismo porta la propria
temperatura a 40 C°, arrivato a 41 deve resettarsi per cui il paziente ha i brividi, sudorazione (per
abbassare la temperatura e non superare i 41); perché se si superano i 41 vuol dire che il sistema
ha un problema nella termoregolazione, situazione che può avvenire in caso di alterazione del
SNC. Tutto ciò per dire che di fronte alla febbre, la prima cosa da fare non è levare la febbre
(attenzione somministrare paracetamolo o novalgina riduce la temperatura, fa sudare il paziente
ma lo può portare in shock ipovolemico): 40 di febbre rappresenta il passaggio di quella virosi
verso la quale l’organismo sta prendendo le sue misure. La prima cosa da fare in caso di febbre è
l’idratazione; le sostanze ipotensivanti sono generate da molti batteri tra cui i gram negativi che
sono in grado di generare di per sé uno shock ipotensivo con sostanze ipotensivanti generate dalla
loro replicazione. Quindi noi facciamo ipotensione a causa dei gram negativi, non si riesce a dare
un tono arterioso sufficiente e ripristinargli una diastolica sufficiente e questo significa in
progressione (in 72 ore): insufficienza renale. Quindi è indispensabile evitare la defervescenza per
lisi; bisogna idratare il paziente e l’idratazione di per se abbassa la temperatura corporea. Bisogna
fare un’emocoltura e cogliere il momento dei brividi che è quello in cui c’è più batteriemia e c’è
più frammentazione dei batteri in circolo, per identificare l’elemento che genera il pirogeno in
circolo. È necessario ancora, in caso di febbre instaurare una copertura antibiotica ed antifungina.

Per la diatesi emorragica (ad esempio il paziente sta perdendo sangue dal naso) bisogna
innanzitutto effettuare un tamponamento, ma soprattutto un accesso venoso prima del
tamponamento perché il collasso ci impedisce l’accesso venoso. In presenza di collasso le vene
normalmente accessibili in presenza di ipotensione scompaiono, per questo dobbiamo prendere
direttamente la giugulare (che è di maggior calibro, posizionata in parallelo con la carotide).
Estremamente validi nella diatesi emorragica farmaci antifibrinolitici (“tranex” inibitori della
fibrinolisi). Nel paziente carente di piastrine per deficit di produzione (quindi l’aplastico o il
leucemuco) i concentrati piastrinici sono un presidio estremamente valido per modificare la
prognosi dei pazienti leucemici. I concentrati piastrinici si possono ottenere in due maniere:

- Centrifugazione delle sacche di sangue donate e fondere il sopranatante;


- Piastrinoaferesi che è una pratica di separazione cellulare attraverso la quale il donatore
dona solo le piastrine e la rimanente parte corpuscolata unitamente al plasma viene
restituita.

Con il progredire della diatesi (modifica dell’Hb) è necessario trasfondere anche emazie
concentrate. Ma in quale ordine? Abbiamo il soggetto eorragico: si danno prima le piastrine per
cercare di arrestare l’emorragia ma anche perché se si hanno 3000 piastrine e si effettuano 4
sacche di plasma, si vanno a diluire le poche piastrine presenti (fenomeno diluizione). Il rischio
emorragico è sotto le 10000 piastrine, intorno ai 20000 c’è ancora tollerabilità da parte
dell’endotelio, ma il punto critico per cui il supporto piastrinico è essenziale è meno di 10000
piastrine.

Ricordiamo che gli antigeni di membrana sono fondamentali perché saranno quelli studiati
sistematicamente nella diagnostica delle leucemie acute ed attraverso questi antigeni di
membrana possiamo definire il tipo di leucemia verso il quale andiamo ad agire (o tipo di
sindrome linfoproliferativa). Ricordiamo la differenza tra le cellule T mature e le cellule con un
fenotipo da precursore della linea B. Man mano che andiamo avanti nelle cellule B mature
abbiamo tutta una serie di malattie difficilmente eradicabili proprio per la presenza di cellule
scarsamente mature e pertanto meno sensibili alla chemioterapia. Queste patologie si stanno
giovando di farmaci estremamente mirati (anticorpi monoclonali oltre che una serie di molecole
che ci hanno permesso di vedere anche remissioni complete della leucemia linfatica cronica a
piccoli linfociti cosa impensabile fino a 15 anni fa. Per quanto riguarda altre forme linfomatose la
prognosi continua ad essere molto severa per cui il trattamento del linfoma mantellare è
particolarmente intenso, la possibilità di eradicare un linfoma follicolare è estremamente ridotta,
in genere si ottengono remissioni parziali per cui questi pazienti convivono con un residuo minimo
di malattia con una buona qualità di vita. Vi sono infine cellule estremamente mature che
generano il linfoma di Burkitt (leucemia di tipo L3) che è estremamente aggressiva. Una grossa
differenza è con o senza immunoglobuline di superficie. Le cellule meno mature non hanno
l’espressione di Ig di superficie mentre man mano che andiamo verso la maturazione si hanno le Ig
di superficie. Non hanno le Ig di superficie le plasmacellule perché le Ig le hanno all’interno. Più
impegnativa risulta la neoplasia a cellule T, una patologia quasi mai eradicabile. Oggi c’è ancora il
grosso deficit terapeutico verso il linfoma a cellule T. Diversi tipi sono identificabili dal punto di
vista istologico. La diagnosi di linfoma è una diagnosi di tipo istologico; cè uno studio morfologico e
immuno-istochimico di un pezzo bioptico per caratterizzare alcune strutture cellulari ed alcuni
contenuti intracellulari delle cellule neoplastica linfomatosa (affinchè protocolli terapeutici siano
sempre più mirati verso strutture specifiche in modo che la terapia che sia la più efficace e
selettiva possibile).

LINEA B LINFOCITARIA LINEA T LINFOCITARIA


Pro-B: CD19+ CD34+ CD10- Pre-T: CD7+ CD34+ CD3 citoplasmatico + CD2-
Common: CD19+ CD34+ CD19+
Pre-B: CD19+ CD10+ catene µ citoplasmatiche + T: CD7+ CD34± CD2+ CD3 citoplasmatico +
CD34 ±
B mature: CD19+ CD20+ Ig+ CD34 ±
DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI (linfomi)
Il riscontro di una linfadenopatia è un’osservazione clinica comune che riconosce un’ampia gamma
di quadri patologici.

Infezioni: streptococco, stafilococco, Patologie autoimmuni: artrite reumatoide,


toxoplasmosi, malattia del graffio di gatto, lupus eritematoso sistemico, sindrome di
tubercolosi, mononucleosi, HIV Sojogren
Sarcoidosi Disordini linfoproliferativi
Benigni
- Malattia di Kikuchi
- Malattia di Rosai-Dorfman
- Trasformazione vascolare dei seni
- Pseudo tumore infiammatorio dei
linfonodi
- Trasformazione progressiva dei centri
germinativi
Maligni
- Linfomi non-Hodgkin
- Linfomi Hodgkin
- Leucemie acute e croniche

Farmaci: fenitoina, eritromicina, penicilline, Metastasi di tumori


sulfamidici, aspirina
Vaccini

Nella maggior parte dei casi (85%) le adenopatie sono benigne ma alcune caratteristiche possono
far pensare ad un’eziologia maligna:

 Diametro del linfonodo maggiore di 2 cm;


 Localizzazione sopraclavicolare;
 Coinvolgimento linfonodale pluridistrettuale associato ad epato e splenomegalia;
 La presenza di sintomi sistemici (febbre, calo ponderale e sudorazione notturna).

Le linfoadenopatie di tipo metastatico sono generalmente localizzate, di consistenza dura e fisse ai


tessuti adiacenti.

Sotto la denominazione di linfomi definiamo disordini linfoproliferativi neoplastici caratterizzati


dall’espansione di un clone linfoide più o meno differenziato. I linfomi sono un gruppo di patologie
neoplastiche , diverse tra di loro ma alla base abbiamo sempre la necessità di identificare il tipo
con l’istotipo bioptico per poter attribuire la giusta etichetta. I linfomi non Hodgkin coinvolgono sia
le cellule T che B e raramente possono coinvolgere il comparto istiocitario. Una diagnosi accurata
ed uno staging sono indispensabili per la scelta terapeutica e per la gestione della terapia.

Come si presenta un linfoma? Nella maggior parte dei casi si presenta con linfoadenomegalia
anche superficiale evidente; in realtà non è una legge perché la linfoadenomegalia può essere
anche profonda quindi non avremo la possibilità di palpare il linfonodo patologico. Un paziente
con linfoma può presentare linfonodi palpabili, linfonodi ingranditi (con TC o ecografia) a livello
aortico, addominale, o tipicamente è il mediastino sede di linfomi. A livello del mediastino può
dare la sindrome mediastinica che è una patologia che coinvolge anche i grandi vasi con tutta una
serie di rischi derivanti da questa compressione di quel distretto. Anche il tratto gastrointestinale è
coinvolgibile dal linfoma: esiste il maltoma, patologia dello stomaco con linfoma sviluppato in
quel distretto. Raramente si può localizzare il linfoma a livello cutaneo. Altri segni: paziente
sintomatico, astenico, febbricola, dimagrimento, segni classici di una neoplasia e soprattutto
sudorazione notturna, segno molto sospetto per patologia linfomatosa.

La stadi azione di Ann Arbor dei linfomi prevede:

 STADIO 1: unica localizzazione sovradiaframmatica;


 STADIO 2: due localizzazioni sempre in regione sovradiaframmatica;
 STADIO 3: localizzazioni sovra e sottodiaframmatiche;
 STADIO 4: coinvolgimento diffuso ad uno o più organi (milza, fegato, polmone, midollo,
ossa, cute) con o senza coinvolgimento di sedi linfatiche.

I linfomi li possiamo dividere in due grandi categorie:

- Linfomi indolenti
- Linfomi aggressivi

I linfomi aggressivi hanno un effetto drammatico cosiddetto “a fisarmonica”: cioè il linfoma si


presenta, si fa la chemioterapia e scompare tutto in maniera abbastanza rapida, ma dopo un
tempo relativamente breve, 12-18 mesi, si rimanifesta la patologia e diventa incontrollabile ed
incurabile. Questo ci fa riflettere sul fatto che la cellula neoplastica sviluppa una resistenza agli
agenti chemioterapici pochi mesi prima completamente subiti. In altri termini la cellula torna in un
G0 ma che in realtà non è un G0 perché ha memorizzato la chemioterapia e si ripresenta in G1
nettamente più resistente, avendo modificato le molecole e l proteine di membrana e avendo
modificato la via di proliferazione intensificandola in modo clamoroso. Questo ci fa capire che non
dobbiamo effettuare terapia incongrua, di essere radicali e schematici nel trattamento senza
esitazioni nelle forme aggressive perché l’unica chance è quella di essere eradicanti il più possibile.
La migliore terapia sarebbe quella di afferire a dei protocolli nazionali ed internazionali affinchè le
modifiche terapeutiche ma soprattutto la risposta alla terapia e le informazioni relative ad essa
abbiano una base statistica sempre più ampia possibile. Per le forme indolenti abbiamo dei
farmaci che ci possono dare una remissione completa, cosa che non avveniva pochi anni fa nella
leucemia linfatica cronica. Sia nella parte degli indolenti (linfoma marginale, linfoma follicolare) e
sia negli aggressivi, persistono delle malattie non eradicabili, non curabili. Ad esempio un linfoma
mantellare con dei linfociti piccoli ed un assetto antigenico particolare con possibilità per i CD19,
CD20, CD22, immunoglobuline rare (IgD di tipo lamda) ed alcuni antigeni di tipo T come CD5,
CD43, CD23, Bcl-6 ha una prognosi negativa. Vi è un gruppo di linfomi che ha un’espressione in
periferia quindi con linfonodi coinvolti, milza coinvolta e quota in periferia. Vi è un tipo di linfomi
del tratto gastrointestinale, i maltomi. Si ha quindi coinvolgimento della milza, del fegato, midollo
osseo e linfonodi. Nei linfomi lo studio del sangue periferico (citofluorometria perché nel sangue
periferico non abbiamo cloni espansi e quindi documentabili quando presenti) è da effettuarsi
sempre insieme allo studio del midollo osseo per avere anche il quadro di espressione che viene
definita come leucemizzazione del linfoma che prognosticamente è peggio. Attenzione però: non
è una regola fissa che con un midollo osseo coinvolto vi siano in periferia dei linfociti coinvolti.
Questa non è una regola fissa: in altre parole il linfoma invade il midollo osseo ma non mette
cellule in periferia.

Per la diagnosi di linfoma è indispensabile la radiografia, che di solito viene fatta tardi. Tutti i
linfonodi aumentati di volume sono da linfoma? No! Di fronte ad una linfoadenomegalia la
procedura è sempre la stessa. Prevede una serie di passaggi fondamentali: è indispensabile
l’anamnesi familiare, che include anche il fatto che giocare con le dita del gatto 8esiste la
linfadenopatia da graffio di gatto e sono anche di 5-6 cm di diametro e din questo caso c’è la saliva
del gatto con un patogeno sulle unghia che si localizza nel linfonodo responsabile della
linfoadenomegalia); indagini di routine ed al terzo posto escludere una serie di patologie che
coinvolgono i linfonodi: toxoplasmosi, citomegalovirus, HIV. In tutte le forme di linfoadenomegalia
va studiato sempre l’HIV. Quindi abbiamo effettuato le indagini generali al paziente, abbiamo fatto
la radiografia del torace, l’ecografia addominale e pelvica e poi ci concentriamo sulla
linfoadenomegalia. Il passaggio successivo è uno studio ecografico del linfonodo particolarmente
accurato che orienta molto la diagnosi, ci dà informazioni sulla struttura linfonodale.
Normalmente i linfonodi sono tendenzialmente ovali, hanno un ilo e dall’ilo la vascolarizzazione si
ramifica in maniera ordinata. Quindi una vascolarizzazione anarchica di un linfonodo rotondo va
male. Dopo possiamo effettuare un ago aspirato per ottenere un certo numero di cellule, ovvero
una valutazione citologica con diagnosi rapidissima. L’ago aspirato per ago sottile di un linfonodo
soprattutto se questa performance è fatta sotto guida ecografica e i va ad aspirare nella zona più
disordinata. Oggi il codice internazionale prevede che la diagnosi di linfoma sia istologica quindi è
inevitabile procedere con la biopsia del linfonodo. Altri esami radiologici sono la TC e la PET. Si
conclude con la stadiazione e la scelta terapeutica.

Il quadro proteico un tempo era considerato un indagine di secondo livello invece è molto
importante ed importante soprattutto la zona gamma del quadro proteico. Importante è anche
l’Rx del torace che potrebbe svelare un’ipertrofia ventricolare sinistra e lo stesso vale per
l’ecografia utile per svelare tumori ad esempio dell’apparato ginecologico femminile. In presenza
di coliche è molto importante eseguire un’ecografia dell’addome per indagare l’origine. Si
possono studiare in questo modo le vie biliari, il pancreas ed anche l’aorta per escludere
l’eventuale presenza di dissecazione aortica. I grossi linfonodi superiori ad 1 cm possono essere
visti con una buona ecografia di addome, pelvi e dei distretti principali in cui avviene la diffusione.
L’ecografia addominale studia bene la situazione renale; distensioni e presenza di cisti sono molto
importanti come complicazioni sia di insufficienza renale oppure il rene. Le cisti renali possono
indurre incremento dell’eritropoietina che genera un aumento dell’ematocrito (le cisti renali si
possono vedere solo con l’ecografia). È molto grave il ritardo diagnostico di un carcinoma
ovarico; la sintomatologia come dismenorrea, modesta alterazione intestinale con stipsi in base
alla localizzazione ed è molto importante diagnosticarlo, prima che avvenga la diffusione
peritoneale. Per il maschio la prostata e la vescica possono essere visualizzate con l’ecografia
pelvica. Cosa fare in caso di linfoadenomegalia isolata? Bisogna sicuramente fare un’anamnesi
accurata a questo soggetto che deve includere la presenza di animali domestici in casa, accurato
esame obiettivo della linfoadenomegalia che non si limiterà alle zone lamentate dal paziente.
Bisogna effettuare domande dirette sulle abitudini sessuali, sulla frequentazione di persone a
rischio (viaggi in quei luoghi dove è più presente HIV). Le domande personali includono le
abitudini di vita, l’uso di sostanze stupefacenti, le abitudini sessuali, il numero di gravidanze in
una donna. Attenzione a non sottovalutare l’infezione da HIV: quando c’è linfoadenomegalia l’HIV
va fatto anche se il paziente afferma di non avere avuto mai rapporti sessuale. La
linfoadenomegalia inguinale e molto spesso reattiva e può portare ad esito fibrotico del
linfonodo. In questo caso è molto importante l’ecografia e si può effettuare anche l’ago aspirato.
Con la palpazione i può valutare la dolorabilità, la consistenza. Se a livello inguinale c’è un
pacchetto di linfonodi, le cose si complicano. L’ecografia oggi permette di identificare alterazioni
e disordini della struttura linfonodale, cosa che non era possibile 10 anni fa. Ad esempio se
l’ecografista vi dice che si tratta di un linfonodo sovvertito nella struttura, che ha un ilo che non si
vede ed ha una vascolarizzazione anarchica: questo nella stragrande maggioranza dei casi è un
linfonodo neoplastico o sede di metastasi.
Splenomegalia: è una condizione che la riscontriamo spesso con la palpazione in inspirazione con
le dita si può cogliere la consistenza della milza. Normalmente la milza non deve debordare
dall’arco costale: la palpazione deve essere fatta sia a livello dell’ipocondrio sinistro sia a livello
laterale. C’è poi la posizione del soggetto sul fianco destro con la gamba sinistra piegata che aiuta
moltissimo a cogliere delle splenomegalia non facilmente reperibili. La prima cosa da escludere in
presenza di splenomegalia è che questa sia frutto di ipertensione portale. È indispensabile
studiare lo stato immunitario per HCV e HBV: infatti fino a pochi anni fa avere anticorpi positivi
per anti-HCV significava avere un’epatite cronica. Oggi per fare diagnosi di epatite cronica per il
virus C c’è bisogno di alcune caratteristiche come aumento di transaminasi, deficit della
protidosintesi epatica,ecc. allora in quel caso si può arrivare alla conclusione che il soggetto ha
una sofferenza epatica, ha un ipersplenismo cioè un deficit del flusso verso la vena porta che
induce alla splenomegalia (espansione della milza). Ma se il soggetto ha solo anticorpi positivi,
colinesterasi normali, albumina normale, tempo di protrombina normale, non ha un’epatopatia.
Quindi quella milza è dovuta a qualche altra cosa e quindi va indagata. Potrebbe essere un
linfoma isolato, potrebbe essere il punto di partenza per una malattia linfoproliferativa. Allora si
effettua l’esame morfologico dello striscio di sangue. Ovviamente stiamo parlando di un soggetto
al quale abbiamo fatto anamnesi, esame obiettivo, ed indagini di routine come emocromo e non
abbiamo il riscontro di una franca patologia degli indici eritrocitari. Se il soggetto ha i seguenti
indici eritrocitari: Hb(13,5g/dl), GR (6700000), ematocrito (43%), MCV (61fl), MCH (19pg), MCHC
(34%)m globuli bianchi e piastrine normali. I numeri alterati sono i globuli rossi e c’è poliglobulia e
gli indici eritrocitari sono alterati. Queste alterazioni fanno pensare ad una talassemia.
L’alterazione degli indici eritrocitari può essere coerente con la splenomegalia. I portatori sani del
tratto talassemico possono avere una splenomegalia e non hanno nessuna malattia della milza. La
splenomegalia non è spiegabile quando il paziente non è talassemico, non è epatopatico, allora
necessita di una TAC. L’ecografia in verità non ci permette di avere una serie di informazioni che la
TAC con o senza mezzo di contrasto ci può offrire ed inoltre la TAC di addome e pelvi ci permette di
vedere dei linfonodi che non sempre l’ecografia riesce ad evidenziare. Nei pazienti affetti da
sindrome di Gilbert (deficit della glucuronidazione della bilirubina indiretta) si può avere
splenomegalia o alterazioni dell’emocromo? I pazienti con Gilbert che hanno anche il tratto
talassemico amplificano il Gilbert. Il talassemico ha comunque un catabolismo maggiore
dell’eritropoiesi che significa un maggior livello di bilirubina. Normalmente in assenza del Gilbert
questo eccesso di bilirubina riesce ad essere smaltito. Nel Gilbert dove c’è un deficit di un enzima,
c’è una bilirubina più elevata nel Gilbert rispetto al talassemico. Il Gilbert tende ad avere una litiasi
della colecisti e nessuna influenza sulla milza. Nel talassemico invece c’è l’influenza sulla milza. Per
cui attenzione alla bilirubina aumentata ma in presenza di emoglobinopatia a meno che non sia
eterozigote S dove l’emocromo è perfettamente normale, è un portatore sano. Il Gilbert merita
sicuramente uno stimolo a studiare anche l’elettroforesi dell’emoglobina proprio per la possibilità
che sia un eterozigote S ed in quel caso la splenomegalia potrebbe aiutare perché una tendenza
comunque a splenomegalia in un eterozigote S in cui c’è un emocromo completamente normale;
una morfologia con striscio completamente normale perché nella condizione di eterozigosi non ci
sono le emazie a falce, che sono presenti solo nell’omozigosi o nella scarsa ossigenazione.
Possiamo avere comunque un catabolismo splenico aumentato.

N.B.: nelle linfoadenomegalie non bisogna utilizzare il cortisone perché ci può far ritardare la
diagnosi (a meno che il paziente sia in stato di shock e allora faccio 2 gr di flebocortil senza perdere
tempo). Se il paziente fa il cortisone ha un ritardo diagnostico con mascheramento del quadro
linfomatoso.

Terapia dei linfomi: gli obiettivi della terapia possono essere due, eradicare o contenere la
malattia. Sicuramente l’eradicazione della malattia è per i linfomi di alto grado di aggressività, al
contrario il concetto di contenimento è riferibile soprattutto a forme di linfoma a basso grado di
aggressività, dove l’eradicazione della malattia è più difficile da raggiungere. Nei linfomi ad alto
grado di aggressività i protocolli di terapia di chemioterapia citotossica di prima linea
comprendono:

- Il protocollo di seconda generazione CHOP: ciclofosfamide, adriamicina, vincristina e


prednisone;
- Il protocollo di terza generazione MACOP-B: metotrexate, adriamicina, ciclofosfamide,
vincristina, bleomicina, prednisone.

La terapia di prima linea attualmente è il rituximab, l’anticorpo monoclonale anti-CD20 e la


radioterapia locoregionale. Tutti i linfomi prevedono cortisone ad alt dosi grazie all’attività
linfolitica del cortisone, funzionale anche per i linfociti neoplastici. Il trapianto del midolllo osseo
autologo è utilizzato:

- In pazienti in remissione completa che all’esordio presentavano caratteristiche


prognosticamente sfavorevoli;
- Nei pazienti che ricadono in tempi brevi dall’ottenimento della remissione completa;
- Nei pazienti che durante la fase di induzione mostrano una scarsa o lenta risposta alla
terapia.

Per i pazienti che esordiscono in stadio iniziale:

- La radioterapia può presentare una valida opzione terapeutica specie se ci si trova di


fronte ad un soggetto anziano;
- Pazienti con linfoma indolente che alla diagnosi si presenta in stadio avanzato è necessaria
una polichemioterapia;
Nell’ambito del panorama terapeutico dei linfomi non Hodgkin a basso grado di aggressività la
radioterapia (RIT) con Y90-ibritumomab tiuxetano (zevalin) è un’innovazione terapeutica data
dalla combinazione dell’attività anticorpale diretta e dalla radioterapia locale mirata a distruggere
esclusivamente le cellule neoplastiche senza distruggere i suoi tessuti circostanti normali.

Neoplasie da precursori B o T (a prevalente configurazione leucemica)

La leucemia acuta linfoblastica (LAL) o linfoma linfoblastico è una malattia clonale neoplastica
originante da progenitori linfoidi maturi. È una patologia che è caratterizzata dalla biologia
sostitutiva del clone leucemico all’interno del midollo osseo. La caratteristica delle cellule
leucemiche è che sono cellule bloccate per cui hanno una tendenza alla sintesi proteica che non dà
risultato nella progressione e nella differenziazione. Qual è la caratteristica di una sintesi proteica
bloccata? Cromatina molto fine con aspetto a vetro smerigliato con zone caratterizzate da
addensamento, con nucleoli ben evidenti (ombre nucleari presenti in maniera diffusa) nelle
situazioni di sofferenza midollare e di crescita patologica. La stragrande maggioranza di leucemia
linfoidi sono dei precursori B ed un piccolo gruppo T. infatti circa l’80% delle LAL costituiscono
proliferazioni maligne di precursori della filiera B, mentre il 20% comprende quadri derivanti dal
coinvolgimento dei precursori della filiera T. Il blocco può avvenire in un qualsiasi momento. La
linea B ha una caratteristica: ad un certo punto genera dei fenomeni di membrana con delle
produzioni. La differenziazione dei linfociti B prevede che abbiano un riarrangiamento a livello
genico dei geni delle immunoglobuline, passaggio fondamentale per divenire competenti
(ricombinazione VDJ, fase precoce della maturazione della linea B). la cellula leucemica ha
sicuramente già sviluppato il riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline e poi ha un blocco in
senso neoplastico: questo per ricordarci che le cellule hanno una caratteristica ben precisa di
membrana. La leucemia linfoblastica acuta è presente per l’80% nei bambini, 20% nell’adulto. La
prognosi del bambino è nettamente diversa e migliore rispetto a quella dell’adulto.

La classificazione FAB ha distinto tre principali forme di leucemia linfoblastica acuta:

1. L1: Blasti uniformemente piccoli con scarso citoplasma (prevale nei giovani sotto i 15
anni);
2. L2: Blasti più grandi di dimensioni variabili e contenenti evidenti nucleoli;
3. L3: Blasti generalmente grandi con citoplasma basofilo e cellule simili al linfoma di Burkitt
ed in questo tipo di linfoma c’è la possibilità di leucemizzare; possibilità di coinvolgimento
cromosomiale.

Sono evidenti, in particolare nelle L3 traslocazioni 8-14, 8-22 e 2-8; in molte forme pre-B è
presente il cromosoma Philadelphia.

Il paziente leucemico sta male per le carenze e quindi le cause di morte possono essere l’infezione
(carenza di neutrofili) o l’emorragia (piastrinopenia). Le infezioni fungine sono molto pericolose
soprattutto quando sono localizzate in organi vitali 8infezione polmonare da pneumocisti carinii).
L’emorragia è dovuta invece a piastrinopenia da deficit della produzione per sostituzione a livello
midollare da parte di cellule leucemiche, quindi una situazione carenziale e il paziente può essere
aiutato solamente con una trasfusione di piastrine, pratica legata alla piastrinoaferesi (raccolta). La
peggiore emorragia è sicuramente quella cerebrale, ed un presidio banale per la prevenzione di un
paziente piastrinopenico è controllare la pressione arteriosa e quindi deve essere semmai
controllata farmacologicamente. Le manifestazioni cliniche sono: astenia, pallore, tachicardia in
conseguenza all’anemia, infezioni ricorrenti per la neutropenia, comparsa di petecchie e
manifestazioni emorragiche per la piastrinopenia. Sono frequenti le linfoadenopatie e
l’eptaosplenomegalia nel 50% dei casi. Da non dimenticare l’interessamento testicolare frequente
nelle recidive. Il quadro ematologico mostra una conta leucocitaria elevata (100000/mm3 di
sangue) con presenza di blasti. Anemia di grado variabile e piastrinopenia (<25000/mm3). Il
midollo osseo risulta infiltrato dai blasti in modo rilevante, presenza di iperuricemia e a volte di
ipercalcemia connessa con localizzazioni ossee importanti.

Diangosi: la diagnosi può essere occasionale altrimenti si presenta con le caratteristiche di un


quadro di pan citopenia cioè il paziente fisicamente affaticato, dispnea da sforzo, probabilmente
con candida orale e può avere febbre. I blasti leucemici possono migrare e infiltrare parenchimi
(nella linfoblastica un po’ più rispetto alla mieloblastica). Si possono trovare linfonodi positivi, si
può avere infiltraizone del fegato, e quindi un epatomegalia, anche la milza può essere coinvolta,
dolori ossei difficilmente spiegabili e rifiuto alla deambulazione per crisi di dolore a livello
vertebrale. Perché la dolenzia diffusa a livello delle ossa? Vi è una sofferenza dell’endostio, della
spongiosa perché vi è proliferazione. Farmaci che vengono utilizzati nell’ipoplasia
postchemioterapia causano questi tipi di dolori come i fattori di crescita GM-CSF, eritropoietina.
Causano dolore tipicamente sacrale a livello del bacino e rachialgie. Il meccanismo è dato
dall’iperplasia del midollo quindi proliferazione rapida e spinta. Lo stesso accade con i blasti
leucemici con queste ondate di proliferazione che genera dolori ossei. Sono molto rare le
localizzazioni a determinati organi: coinvolgimento oculare, 8-10% mediastino, e coinvolgimento
testicolare. Nella linfoide acuta la localizzaizone molto frequente è il SNC: la proliferazione genera
la cosiddetta sindrome meningea, che è caratterizzata da cefalea, vomito, papilledema e
coinvolgimento del IV nervo cranico (trocleare). In altri casi quando è focale, il coinvolgimento del
SNC, possiamo avere un emiparesi ed interessamento di nervi periferici inclusi quelli cranici.
Naturalmente, un interessamento diffuso della corteccia può manifestarsi con devi veri e propri
quadri epilettoidi. Lo studio del liquor è indispensabile ogni volta che ci troviamo di fornte a dun
paziente con linfatica acuta. Si effettua la rachicentesi: viene effettuata a livello di L3-L4 perché qui
termina il midollo ed è uno spazio più facilente accessibile. Raccogliamo una certa quantità per
analisi citologica e per ogni rachicentesi per profilassi si provvede ad iniettare con lo stesso ago 2
farmaci antineoplastici, senza necessariamente aver documentato la presenza di blasti. Se è
coinvolto il nervo oculomotore nel paziente con leucemia linfoblastica acuta si ha una rima
alterata che però rappresenta un segno d’allarme molto forte. Spessole linfoblasti che acute si
presentano con le ipercitosi: presente anche nella leucemia mieloide cronicq, malattia che si può
presentare con 300000- 400000 globuli bianchi alla diagnosi. Cosa fare? Idratazione, trasfusione se
anemico e preservare la funzionalità renale (acido urico e calcemia da osservare). La leucocitosi
specie nell’anziano ma anche nel bambino può provocare disturbi del microcircolo cerebrale,
tanto da portare segni di confusione. Nel apziente ematologico a livello addominale abbiamo
epatosplenomegalia: esame obiettivo che ci permette di vedere se il paziente è sintomatico,
esame dei linfonodi, emorragie e segni neurologici. L’analisi citofluorimetrica ci dirà se vi sono
degli antigeni di membrana espressi in una certa % patognomonici nel blasto di tipo linfoide.
Bisogna ricordarsi la classificazione delle leucemie in: linfoidi e non linfoidi e la differenza è legata
all’esame dalla presenza di antigeni di membrana linfoidi. Possono esserci leucemie francamente
mieloidi con presenza però di pochi antigeni, linfomi,ecc. Gli antigeni che ci vengono detti dalal
citofluorimetria che sono coinvolti in questa diagnosi sono antigeni di superficie della line T o B. la
leucemia più comune è quella COMMON che prevede l’espressione di CD19, CD10 (indice di
aturazione più avanzato). La linea T invece sono forme resistenti al trattamento ed esprimono
marcatori di superficie come CD3. Possibili alterazioni cromosomiche e quindi geniche nella
leucemia acuta di tipo T: alcune possono essere BCR/ABL positive. Prosecuzione della mieloide
cronica in crisi blastica che quindi mantiene la presenza di BCR/ABL diventando una linfoide acuta.
Un oncogene coinvolto è il c-myc con traslocazione 8-14 Ph. Come screening cosa si fa nel
leucemico acuto? Importante è l’anamnesi e le indagini strumentali di organi addominali con
ecografia, Rx scheletro, ecocardiogramma (stabilire l’entità della nostra chemioterapia perché
diversi farmaci sono cardiotossici), elettroencefalogramma e risonanza encefalo lo facciamo
sempre laddove ci sia il dubbio di interessamento del SNC e per avere un valore basale da
paragonare nel tempo. La sorveglianza microbiologica è molto importante: deve essere relativa a
tutte le lesioni sospette. Tampone auricolare, nasale, cavo orale, faringe, rettale. Le emocolture
vengono fatte in presenz di febbre per isolamento di batteri che possono essere presenti già nella
grave neutropenia. Vi sono delle coagulopatie che si associano alle leucemie acute: naturalmente,
lo screening del sistema coagulativo di base viene sempre effettuato. La diagnosi differenziale va
effettuata con la mononucleosi (EBV con piastrinopenia, anemia e leucocitosi), leucemia acuta non
linfoblastica, forma di displasia midollare avanzata, linfoma che abbia leucemizzato (Burkitt),
occupazione del midollo osseo da parte di altre cellule tipicamente la metastasi midollare di
tumori solidi. La diagnosi differenziale deve essere fatta anche con i casi di aplasia midollare: casi
in cui il quadro di presentazione dell’emocromo con il paziente sintomatico come il leucemico
acuto quindi astenico, piastrinopenico, infetto, può però avere, senza leucocitosi in circolo,
un’anemia aplastica, una iporigenerazione midollare e artrite reumatoide. La leucemia acuta
inoltre deve essere distinta dalla reazione leucemoide condizione caratterizzata da una ipercitosi
(ad esempio 40-50 mila bianchi, le piastrine elevate ma se l’infezione è presente da tempo
possono essere basse, anemia sicuramente presente perché l’infezione blocca l’eritropoiesi).

Terapia: fasi di cura della malattia: induzione e consolidamento. Farmaci tipici della linfoide acuta
sono la vincristina, il cortisone (non utilizzato invece nella mieloide acuta), l’asparaginasi farmaco
estremamente attivo nella linfocitolisi. Al consolidamento segue una terapia di mantenimento.
Neoplasie da cellule mature B o T/NK (a prevalente configurazione leucemica)

Leucemia linfatica cronica (LLC): È una patologia del compartimento linfocitario maturo. Nella
stragrande maggioranza dei casi la leucemia linfatica cronica è legata a precursori di tipo B. Questo
in tutto il mondo tranne che in oriente dove non si sa perché, ma c’è un alta incidenza di leucemia
linfatica cronica a cellule T. il linfocita si arresta e va avanti una proliferazione verosimilmente
dopo aver avuto un incontro, uno stimolo che abbia generato un riarrangiamento dei geni delle
immunoglobuline per quanto riguarda il linfocita di tipo B e il riarrangiamento dei geni del
recettore TCR per quanto riguarda il linfocita T. Sono linfociti che sono stati stimolati e
successivamente a questo stimolo c’è stato un arresto della maturazione e l’inizio di una
proliferazione incontrollata. Un esempio di emocromo di un paziente con leucemia linfatica
cronica mostra:

- Linfociti aumentati (15000-20000 linfociti/mm3 di sangue periferico);


- Globuli bianchi elevati (30000 globuli bianchi di cui 21000 linfociti);
- Mantenuta una certa quota di neutrofili;

Da ricordare che nelle infezioni abbiamo una linfocitosi reattiva ma mai a questi livelli. Qual è la
grande differenza tra la linfocitosi nella linfatica cronica e la linfocitosi reattiva dal punto di vista
morfologico? Monomorfismo e polimorfismo sono parametri molto importanti. Il paziente che si
presenta con 15000 linfociti polimorfi, sicuramente è frutto di una reazione linfocitaria per cui i
linfociti hanno un diverso grado di maturazione, sono diversi tra loro. Nella leucemia linfatica
cronica c’è una linfocitosi marcata e la presenza di monomorfismo. La diagnosi di leucemia
linfatica cronica è spesso occasionale. Viene effettuata o perché il paziente fa un emocromo di
routine e si trova una linfocitosi o perché presenta una linfoadenomegalia (perché c’è
coinvolgimento dei linfonodi superficiali). La sintomatologia può essere completamente assente, il
paziente sta bene, può avere un normale valore di Hb, di piastrine in una certa fase di sviluppo
della malattia (posso avere un soggetto con 13g di Hb, 30000 globuli bianchi di cui 20000 linfociti
ed un numero normale di piastrine: in una condizione del genere pazienti in stadio zero). Quello
che modifica il quadro è quanto i linfociti della linfatica cronica invadono il midollo. Quindi se nella
mielopoiesi abbiamo un clone cellulare che prevale avremo dei deficit e il paziente potrà avere
anemia/piastrinopenia. Il paziente con leucemia linfatica cronica (LLC) ha n disordine immunitario
non banale e può avere fenomeni di autoimmunità. In una piccola percentuale di pazienti si
sommano due patologie: leucemia linfatica cronica e piastrinopenia su base autoimmune. Questo
quadro configura la sindrome di Evans. Il paziente affetto da linfoproliferazione cronica è un
paziente immunocompromesso. Il paziente con la linfatica cronica molto spesso muore non per il
progredire della malattia ma per una superinfezione. Quindi il trattamento antibiotico in un
paziente con una sindrome linfoproliferativa è un presidio salvavita. Allo striscio periferico i
linfociti sono simili tra loro, sono numerosi, sono di dimensioni molto piccole (in paragone ai
globuli rossi che sono di 7 µ), sono presenti delle ombre nucleari chiamate ombre di Gumprecht,
che non si trovano nella linfocitosi reattiva. Queste ombre sono dovute alla fragilità dei linfociti al
contatto con il vetrino. Quando troviamo un soggetto con una linfocitosi marcata, monomorfismo
e ombre nucleari, la diagnosi di leucemia linfatica cronica è fatta all’80%. Il paziente a seconda del
grado di avanzamento della malattia del coinvolgimento dei linfonodi, della milza, del grado di
anemia e di piastrinopenia può avere una stadiazione. L’immunofenotipo: la diagnosi si fa in
citofluorometria (si valuta l’espressione del CD5 che è un marcatore di leucemia linfatica cronica).
La leucemia linfatica cronica origina dal precursore B con uno sviluppo e quindi un blocco con
possibile colonizzazione del midollo del sangue periferico. Le alterazioni cromosomiche modificano
la prognosi. Alcune alterazioni consentono la delezione del cromosoma 13: questo è positivo
perché andiamo incontro ad una prognosi migliore in quanto la cellula riduce la propria
aggressività. Ma si può avere anche una delezione del 17 che comporta l’accelerazione della
proliferazione e si riduce la sopravvivenza. La prognosi favorevle o non favorevole la possiamo
valutare anche con LDH: se la LDH è normale la prognosi è migliore. Anche il tempo di
raddoppiamento dei linfociti: se l’aumento dei linfociti è lento la prognosi sarà migliore. Marcatori
presenti sono la β2-microglobulina che in quasi tutte le sindromi linfoproliferative è alterat, cioè
aumentata. Altri maracatori sono CD23, CD38 e ZAP. Inoltre il paziente con leucemia linfatica
cronica è ipogammaglobulinemico, non produce Ig e si torna al discorso del grandissimo rischio di
superinfezione e morte. Il 30-50% dei pazienti ha ipogammaglobulinemia.

Stadiazione RAI della leucemia linfatica cronica

Stadio 0 Linfocitosi assoluta > 15000/mm3 + linfocitosi midollare > 40%


Stadio 1 Linfocitosi + linfoadenomegalia
Stadio 2 Linfocitosi + splenomegalia e/o epatomegalia
Stadio 3 Linfocitosi + anemia (Hb < 11g/dl)
Stadio 4 Linfocitosi + trombocitopenia (< 100000/mm3)

Binet ha elaborato successivamente un’altra stadiazione che prevede tre stadi clinici in cui lo
stadio I e II di RAI e lo stadio III e IV vengono raggruppati in due stadi (B e C). gli stadi III e IV di RAI
vengono raggruppati in quanto non ha ragione di persistere manifestazioni anemia e
trombocitopenia che sono espressione comune di insufficienza midollare.

Terapia: nello stadio 0 si fa solo osservazione con controlli periodici, in quanto il controllo può
prevenire e consentire la giusta tempestività all’intervento. Il rituximab è l’anticorpo monoclonale
efficace in molte malattie linfoproliferative e favorisce l’azione litica del complemento. Questa
terapia può colpire anche i linfociti CD20 che osno parte attiva nella linfopoiesi normale della
immunocompetenza del soggetto. Quindi si aumenta l’immunocompetenza nel paziente affetto da
linfatica cronica. La terapia di prima linea nel giovane: rituximab, ciclofosfamide e fludarabina;
nell’anziano chlorambucil e rituximab. Il trapianto di midollo sperimentato in soggetti giovani ad
alto rischio. Per la ricaduta si effettua il protocollo CHOP (ciclofosfamide, adriamicina, vincristina e
prednisone). Nei pazienti resistenti si hanno dei nuovi trattamenti con lenalidomide.

Leucemia prolinfocitica B: disordine linfoproliferativo a decorso subacuto contrassegnato dalla


proliferazione dei pro linfociti che si accumulano nel sangue periferico, nel midollo osseo e negli
organi linfatici. Colpisce i pazienti oltre i 60 anni. Presenta un quadro linforpoliferativo con
espansione clonale di una cellula linfoide più differenziata rispetto a quella della LLC. Nel 60% dei
casi si ha fenotipo B, nel 30% fenotipo T e nel 10% fenotipo ibrido T-B o CD4+/CD8+. Positività per
CD19, CD22, HLA-DR, CD79b e FMC7 e tra le catene pesanti prevalgono le IgM+. Maracta linfocitosi
periferica (150000/mm3), infiltrazione linfoide midollare,anemia, piastrinopenia, assenza di
linfoadenomegalia nell’ 80% dei casi e nel 90% presenza di splenomegalia. La terapia è data dalla
chemioterapia: protocollo CHOP.

Leucemia a cellule capellute (hairy cell leukemia): malattia linfoproliferativa cronica


caratterizzata dall’accumulo progressivo nel sangue periferico, nel midollo osseo, nella milza e nel
fegato di elementi linfoidi B dotati di fini proiezioni filamentose del citoplasma richiamante
l’aspetto di un capello. Presenza di sintomi aspecifici: astenia, pallore, calo ponderale, sudorazione
notturna; mentre nel 90% è presente splenomegalia e nel 50% epatomegalia di grado variabile. Il
quadro ematologico mostra pan citopenia, anemia normocromica e normocitica, presenta
anisopoichilocitosi. L’ago aspirato midollare non è d’aiuto diagnostico in quanto la quantità di
materiale è scarsa (punctio sicca). La biopsia midollare è diagnostica e vede ipolasia trifiliare e
fibrosi reticulinica.

Linfoma splenico con linfociti villosi: presenza di elementi linfoidi dotati di una estroflessione dei
villi piuttosto grossolani e corti. Forma splenica di linfoma con coinvolgimento secondario
periferico (leucemizzazione).

Leucemia prolinfocitica a cellule T: caratterizzata da iperleucocitosi associata a splenomegalia in


assenza di interessamento linfoghiandolare. Ci sono due varianti: a piccole cellule e a cellule di
forma pleomorfa.

Leucemia a grandi linfociti granulari: rappresenta un’espansione clonale di linfociti T citotossici


che comportano una profonda depressione dell’attività midollare che si manifesta con
neutropenia. La proliferazione clonale di cellule T con caratteristiche di grandi linfociti granulari, si
manifesta come una risposta iniziale ad antigeni e si associa ad un difetto nel percorso che
conduce all’apoptosi di queste cellule. Molti pazienti sviluppano disordini autoimmunitari(lupus
eritematoso, artrite reumatoide, sindrome di Sojogren), disordini ematologici (sindrome
emofagocitica, anemia emolitica autoimmune, porpora trombocitopenica), neoplasie
ematologiche (LLC, mieloma multiplo, linfomi non Hodgkin, anemia aplastica, emoglobinuria
parossistica notturna, sindromi mielodisplastiche, leucemia mieloide acuta) e tumori solidi. Si
presentano con febbre, infezioni ricorrenti correlate alla neutropenia, splenomegalia nel 20-50%
dei casi e 10-20% epatomegalia, e 10% linfoadenomegalia. Presenza di linfocitosi, neutropenia e/o
anemia. L’ago aspirato e la biopsia midollare presentano un ipercellularità, infiltrazione linfocitaria
di grandi linfociti granulati con metodiche immunoistochimiche. La diagnosi dell’espansione
clonale di questi linfociti si avvale della identificazione citofluorimetrica e del riarrangiamento
clonale dei geni del TCR.

Leuemia/linfoma a cellule T dell’adulto: disordine linfoproliferativo a decorso subacuto


coinvolgente linfociti T etiologicamente riconducibili al virus HTVL-1 (human T-cell leukemia virus
type I).
Linfoma epato-splenico a cellule Tγ/δ: forma neoplastica derivante da cellule T mature con
fenotipo γ/δ che si manifesta con marcata epatosplenomegalia ed è contraddistinta dall’asssenza
di linfoadenopatia.

Neoplasie da cellule mature B o T/NK (a prevalente configurazione linfomatosa)


LINFOMI NON HODGKIN

I linfomi non Hodgkin è un gruppo eterogeneo di neoplasie maligne di derivazione della filiera
linfocitaria il cui quadro clinico appare, nella maggior parte dei casi, contraddistinto da un
coinvolgimento dell’apparato linfoghiandolare e per tale motivo esse vengono etichettate come
neoplasie solidi (linfomi) del sistema immunitario. Ci sono dei linfomi nodali e dei linfomi
extranodali. Questo è una neoplasia maligna di quelle cellule linfatiche che sono emigrate fuori dal
midollo osseo. Il linfoma si trova nelle ghiandole linfatiche o in qualsiasi tessuto molle
dell’organismo. I linfomi colpiscono di norma i giovani adulti. Ci sono tre tipi di linfomi maligni:

- Di grado basso (Low grade): Se questo linfoma non si è propagato notevolmente, è curabile
con un intervento chirurgico o con irradiazione locale. Tuttavia, è comune che questo
linfoma si propaghi rapidamente al tempo della sua comparsa. I pazienti affetti da linfoma
di basso grado potrebbero non avere bisogno di cure per molti anni e godere di lunga
sopravvivenza. Ora esistono diverse nuove tecniche che potrebbero accrescere la
sopravvivenza, come gli anticorpi monoclonali, ad esempio il MabThera, e eventualmente il
trapianto di cellule staminali.
- Di grado intermedio (Intermediate grade): Questo linfoma ha un decorso più rapido
rispetto al linfoma di grado basso. Se localizzati, tali tumori, come il linfoma di grado
basso, possono essere curabili con la irradiazione. Anche se si sono propagati
notevolmente, tali linfomi sono curabili in molti casi con chemioterapia combinata e
talvolta con chemioterapia a dosi elevate e con il trapianto di cellule staminali.
- Di grado elevato (High grade) : Questo linfoma si comporta come la leucemia acuta e viene
curato in modo simile, con chemioterapia combinata e con la profilassi cerebrale o del
sistema nervoso centrale (cfr. terapia per la leucemia linfoblastica acuta). La prognosi per
questo tipo di linfoma dipenderà dalla portata della malattia all’epoca della sua comparsa.
Nei casi in cui la malattia non è aggressiva, la chemioterapia potrebbe portare alla
guarigione. Se la malattia è aggressiva all’epoca del suo manifestarsi, l’aggiunta del
trapianto di cellule staminali (del paziente o di un parente compatibile) al programma di
cure potrebbe essere utile.

Linfoma linfoblastico da precursori B o T: queste forme hanno nell’80% dei casi caratteristiche
leucemiche fin dall’esordio e solo una minoranza dei casi si presenta come forme solide non
presentanti interessamento extramidollare nelle fasi iniziali. Colpiscono soggetti giovani 20-40
anni. Il quadro clinico nelle forme di tipo B è caratterizzato da linfoadenopatia (latero-cervicali e
addominali), coinvolgimento cutaneo (cuoio cappelluto e volto) e midollare e lesioni litiche delle
ossa. Il quadro clinico nelle forme di tipo T è caratterizzato da una massa mediastinica
(coinvolgimento timico) con o senza interessamento midollare e/o fase leucemica. Il rischio di
interessamento del sistema nervoso centrale è maggiore rispetto alle forme B.

Linfoma mantellare: rappresenta una neoplasia costituiti da elementi linfoidi di taglia piccola o
media richiamanti i centrociti. La proliferazione linfoide si realizza secondo fasi progressive di
crescita. Dal punto di vista clinico hanno un decorso cronico per la frequenza con cui recidivano, si
comportano come linfomi dotati di una certa aggressività clinica e biologica.

Linfoma follicolare: neoplasia che deriva dalle cellule B del centro follicolare ed è composta da
cellule centro follicolari comprendenti centrociti e centroblasti, oltre a cellule dendritiche, disposti
a costituire almeno in parte strutture follicolari. Poiché la proporzione tra centroblasti e centrociti
è variabile nei singoli casi, questo spiega il diverso grado di aggressività del linfoma che viene
considerato a volte indolente e a volte moderatamente aggressivo. Il linfoma follicolare ha
aspetto fenotipico particolare con immunoglobuline presenti ed una massiccia espansione
iperplastica che coinvolge le strutture prese dalla malattia. In tal caso la traslocazione è 14-18 che
induce la giustapposizione del gene bcl-2 al gene per le catene pesanti delle immunoglobuline. La
traslocazione è rilevabile mediante FISH (ibridizzazione in situ fluorescente).

Linfoma di Burkitt: è una patologia molto presente nell’Africa equatoriale ma anche in Europa; è
associato all’infezione da Epstein Bar (EBV) anche se questo non deve creare un allarmismo inutile,
perché un’infezione da EBV non necessariamente sfocia in un linfoma. Tuttavia se è associato
all’oncogene è uno di quei virus che può dare seri problemi. Coinvolge spesso il massiccio facciale
(mandibola) e spesso anche ha un interessamento osseo e reni, ovaio ed intestino.
L’interessamento midollare comporta, qualora l’infiltrazione superi il 30%, la diagnosi di LAL-L3,
leucemia acuta linfoide, esprimendo la continuità tra la forma linfomatosa e la forma leucemica.
Dal punto di vista citogenetico il linfoma di Burkitt è caratterizzato da traslocazioni coinvolgenti
l’oncogene c-myc (fosfoproteine nucleare che funge da regolatore trascrizionale della sintesi del
DNA). L’oncogene c-myc stimola la proliferazione e l’espressione dei geni che codificano per le
catene pesanti delle immunoglobuline. In oltre l’80% è presente la traslocazione 8-14, mentre
altre sono la traslocazione 2-8 e la traslocazione 8-22. Per effetto delle trascrizioni viene perduto il
controllo di c-myc e la proteina intatta è espressa costitutivamente lungo tutto il ciclo cellulare.

Linfoma linfoplasmocitico: neoplasia sistemica che coinvolge linfonodi, milza e midollo osseo,
caratterizzate da una popolazione di cellule costituite da piccoli linfociti B, linfociti plasmacitoidi e
plasmacellule. Spesso si accompagna alla secrezione di una paraproteina monoclonale di tipo IgM
e ad un quadro di viscosità. Sotto questo profilo i termini di linfoma linfoplasmocitico e
macroglobulinemia di Waldenstrom sono intercambiabili nella pratica clinica. La diagnosi si pone
sulla base di un’infiltrazione interstiziale e nodulare per opera di cellule linfoplasmacitiche e di
plasmacellule. Presenza di inclusioni intranucleari (protusioni citoplasmatiche contenenti
immunoglobuline, i corpi di Dutcher. Fenotipo con due popolazioni: una linfoplasmacitica positive
per CD20 ma non per marcatori delle plasmacellule, e un’altra popolazione esprimendo epitopi
plasma cellulari CD138 o CD38 ma non CD20. Dal punto di vista citogenetico è associato alla
traslocazione 9-14 e coinvolgente il gene Pax-5 committment lungo la filiera B.

Linfoma diffuso a grandi cellule B: comprende un gruppo eterogeneo di quadri istopatologici


caratterizzati da grandi cellule (centroblastico, immunoblastico e anaplastico a grandi cellule B)
che possono manifestarsi come forme primitive oppure forme secondarie evolute da altri linfomi a
bassa aggressività. La proliferazione è monomorfa anche se sono variamente presenti linfociti T e
macrofagi di accompagnamento, configurando talora un sottotipo che è il linfoma diffuso a grandi
cellule B, ricco in cellule T. questa forma di linfoma è una delle più frequenti tra tutti i linfomi. I
linfonodi tendono facilmente a confluire aderendo ai tessuti circostanti in circa la metà dei casi si
possono avere localizzazioni extranodali (milza, anello di Waldayer, tratto gastrointestinale,
ghiandole salivari, polmone, mediastino), mentre è raro il coinvolgimento del fegato e del midollo.

Linfomi della zona marginale: gruppo di linfomi originati dalla zona marginale posta alla periferia
della zona del mantello (ben evidente a livello dei corpuscoli di malpighi). Si hanno 3 tipi:

- Linfoma extranodale della zona marginale (MALT);


- Linfoma splenico della zona marginale;
- Linfoma nodale della zona marginale.

Linfoma anaplastico CD30+ a grandi cellule (T o NULL), sistemico primitivo: strettamente legata
all’identificazione dell’antigene CD30 (ki-1) che risulta positivo nell’80% dei casi. La vecchia
denominazione di linfoma di Kiel non è più attuale poiché l’espressione di CD30 non è circoscritta a
questo tipo di linfoma ma si può ritrovare in molte condizioni linfomatose compreso il morbo di
Hodgkin. Il linfoma anaplastico si può presentare in forma primitiva o in forma secondaria nel
corso di altri linfomi o anche nl morbo di Hosgkin. Clinicamente si presenta con linfoadenopatia
diffusa periferica, spesso superficiali e non contigue, con scarsa tendenza ad occupare il mediastino
o il midollo osseo. Importante è l’interessamento cutaneo.

Linfoma angioimmunoblastico: disordine linfoproliferativo atipico comprendenti un gruppo di


malattie al limite tra le forme reattive ed i linfomi veri e propri. La natura della proliferazione nella
maggior parte dei casi è di tipo T (riarrangiamento del TCR). Presente in soggetti d’età avanzata
con notevole aggressività clinica. Esordisce con febbre elevata, rash cutaneo, perdita di peso,
linfoadenopaia generalizzata, ipergammaglobulinemia policlonale. Possibile evoluzione a linfoma
ad alto grado di aggressività.

Linfomi a cellule T periferiche: gruppo eterogeneo d linfoproliferazioni che comprendono linfomi


della zona T e il linfoma a cellule linfo-epitelioidi (lifoma di Lennert).

LINFOMI di HODGKIN

Il linfoma di Hodgkin rappresenta una forma di linfoma maligno caratterizzato dalla proliferazione
di cellule neoplastiche (cellule di Hodgkin, cellule di Reed-Sternberg) associate ad una componente
cellulare polimorfa (linfociti, istiociti, eosinofili, neutrofili e plasmacellule) considerate di tipo
reattivo. Questo è un tumore che colpisce soprattutto le ghiandole linfatiche. Normalmente è
lento a manifestarsi mentre porta alla propagazione di grandi ghiandole linfatiche indolori spesso
nel collo. La terapia potrebbe comportare intervento chirurgico, radiazione o chemioterapia. Molti
soggetti guariscono dal morbo di Hodgkin, anche se all’epoca della diagnosi la malattia si fosse già
notevolmente diffusa. Colpisce soprattutto i giovani adulti. I fattori di rischio sono familiarità per la
malattia, e l’infezione da virus Epstein-Barr (EBV). È possibile che altri fattori intervengano nella
progressione della malattia quali ad esempio l’espressione della proteina bcl-2 e dellap53.
Presenza di cellule giganti, di Reed-Sternberg essenziale per la diagnosi di linfoma di Hodgkin, con
nucleo bilobato o multilobato, grandi nucleoli, sclerosi nodulare e positività a CD15 e CD30.
Possiamo avere:

- Predominanza linfocitaria (5%)


- Cellularità mista (15%)
- Sclerosi nodulare (75%)
- Deplezione linfocitaria (<5%)

Dal punto di vista clinico si presenta con adenopatie superficiali e profonde nell’80% dei casi. Si
possono avere coinvolgimento di stazioni superficiali (laterocervicali, sovraclaveari, ascellari ed
inguinali), stazioni mediastiniche (sindromi da compressione delle strutture presenti nel
mediastino), stazioni addominali (dolore, meteorismo, disturbi della digestione e disturbi
dell’alvo). È presente splenomegalia. Dal punto di vista laboratoristico si ha: lieve
anemia,leucocitosi neutrofila, linfopenia, eosinofilia, piastrinopenia 8da infiltrazione midollare e
sequestro splenico), incremento della β2-microglobulina, LDH, VES, PCR e fibrinogeno.

GAMMOPATIE
Le gammopatie monoclonali sono un gruppo di disordini linfoproliferativi cronici caratterizzati
dalla proliferazione di un clone di elementi terminali della filiera B producesti immunoglobuline di
tipo monoclonale (componente M, paraproteina). Questi disordini comprendono:

- Gammapatie monoclonali di significato non determinato;


- Gammapatie monoclonali maligne (mieloma multiplo, leucemia plasma cellulare,
plasmacitomi solitari ed extrmidollari e la sindrome POEMS cioè polineuropatia,
organomegalia, endocrinopatia, componente monoclonale, alterazioni cutanee);
- Gammapatia che si accompagnano a linfomi o a malattie autoimmuni (malattie da catene
pesanti, quadri di amiloidosi).

Il mieloma multiplo è una patologia che deriva da una cellula matura, la plasmacellula; il mieloma
è una malattia legata alla cellula B che si trasforma passando per alcune fasi. Una delle prime fasi è
la gammopatia monoclonale. Una gammopatia monoclonale non è uguale al mieloma ma può
evolvere (non sempre). Ci sono persone che hanno la gammopatia da 30 anni e per motivi non
chiari a volte la cellula può evolvere. È una cellula B che verosimilmente incontra un antigene fino
a blastizzare e poi si blocca nella proliferazione e continua a produrre la immunoglobulina per cui
era stata programmata. Purtroppo nel proliferare genera una serie di effetti collaterali. Il mieloma
come tale è un disordine neoplastico in cui le plasmacellule si accumulano. Queste cellule risultano
abbastanza grandi con zona di iperproduzione proteica e accumulo di citoplasma ed un contorno
immunoglobulinico tutto intorno (all’esterno della cellula). In nessun midollo normale si vedono
così tante plasmacellule come se ne vedono in un mieloma. Si possono riscontrare anche
plasmacellule binucleate molto patologiche, frammiste a cellule normali. A piccolo ingrandimento
possiamo osservare un certo pleomorfismo nucleo-eccentrico e la diagnosi a piccolo
ingrandimento mediante ago aspirato è molto rapida. Come origine biologia è una pre-B che si
trasforma; l’origine di una cellula B è un centro germinativo di un follicolo linfatico ma non è un
obbligo, potendo risiedere un linfocita di questa tendenza anche a livello del midollo osseo. Fanno
parte della malattia sia fattori di crescita tipicamente angiogenetici, delle interleuchine come IL-6,
TNF, IL-1, e fattori di adesione. Altre sostanze sono la fibronectina ed il collagene. Importante è
che la gammopatia monoclonale è un’alterazione e non una legge che diventerà mieloma. La
gammopatia monoclonale per essere tale si deve avere l’alterazione del quadro proteico nella
zona gamma e si avrà una banda ristretta ed identico profilo rispetto all’albumina. Nella zona
gamma del siero vi sono tutte le immunoglobuline diverse tra loro. La parte più grande è
rappresentata dalle IgG. Per escludere una condizione mieloma tosa non dobbiamo avere un
invasione midollare di una certa entità e non dobbiamo avere una proteinuria di Bence-Jones.
Quest’ultima è determinata dall’aumentata frazione leggera delle immunoglobuline (k o λ) che poi
precipitano. Normalmente nel siero vi è una certa quota di frazione leggera con rapporto di 4:1 a
favore di k. Le catene leggere sono lo strumento decisivo dell’anticorpo in quanto sono
l’interfaccia con l’antigene. Devono essere presenti in una certa quantità: se aumentano possono
dare questi problemi di precipitazione soprattutto a livello renale con una nefropatia molto grave.
Questa complicanza è tipica della malattia proliferativa plasma cellulare. Quindi riassumendo:
gammopatia significa un’immunoglobulina patologica presente con clone plasma cellulare ma che
non è tanto espanso da generare il mieloma ma genera l’immunoglobulina. Quest’ultima genera
una catena leggera (k o λ) che potremmo riconoscere con le metodiche del caso,
immunoelettroforesi e riconoscimento con anticorpi anti catena leggera che la identificano. È una
patologia che colpisce in genere in età avanzata (non è una regola), c’è differenza per l’etnia (i neri
sono più colpiti) e questo potrebbe essere in relazione con i diversi HLA. Diversi fattori ambientali
derivati del petrolio, radiazioni, una stimolazione cronica a fare anticorpi. Nel mieloma le
plasmacellule patologiche in modo non chiaro entrano in contatto e comandano gli osteoclasti.
Inducono quindi un’attività localizzata degli osteoclasti che generano zone di lisi (osteolisi)
all’interno delle ossa circolari e a stampo assolutamente tipiche. Il decorso del mieloma: man
mano che le plasmacellule evolvono e la patologia va avanti a livello del sangue periferico con
presenza di piastrinopenia, anemizzazione e granulopenia. È inevitabile, è una delle tante
situazioni in cui a livello midollare cresce un clone patologico e a livello periferico si soffre la
mancanza delle altre linee. Anche le lesioni osteolitiche evolvono e peggiorano col tempo ed il
peggior danno osseo è la rottura della vertebra. In quest’ambito, una rottura di una vertebra
cervicale è una vera emergenza clinica e se non si interviene entro un massimo di 6ore ci sono
conseguenze gravissime. Oltre al dolore il problema è che una vertebra che collassa schiaccia la
radice nervosa e se non è trattata entro 6 ore il danno diventa irreversibile e si va incontro alla
tetraplegia. Un paziente che arriva con dolore cervicale, deficit agli arti superiori e all’emocromo
un picco monoclonale nell’immediato non ha bisogno di una diagnosi di mieloma, ma di un collare
che gli decomprime le vertebre cervicali. E ciò si deve fare ogni qualvolta ci sia un crollo vertebrale
sintomatico a livello cervicale. Le osteolisi possono comunque interessare tutto lo scheletro ma il
problema è soprattutto a livello delle vertebre cervicali. Quindi si deve effettuare una radiografia
della colonna in toto con ricerca di osteolisi ed in caso positivo far mettere il collare e ricoverare. In
sedi specialistiche poi si può fare anche una risonanza megnetica. Tutta la diagnostica del mieloma
non prevede il ricovero ma è tutta in day-hospital, ma un paziente che presenta osteolisi cervicale
deve in maniera obbligata essere ricoverato, protetto con protesi per prevenire lo schiacciamento
delle radici nervose ed iniziare la terapia. Le lesioni osteolitiche inoltre possono prodursi
contemporaneamente al picco (nel senso che non funziona che il picco monoclonale ha la prima
alterazione, poi la malattia va avanti ed iniziano le lesioni osteolitiche). Oggi si è capito che il detto
“piccolo picco poco mieloma” è falso perché la plasmacellula patologica si può già comportare con
intensa osteolisi (sempre tramite l’interazione con gli osteoclasti) e non avere ancora una grossa
componente di espressione di gammopatia monoclonale, cioè non produrre molte
immunoglobuline patologiche, ma avere una forte aggressività sul piano osteolitico. Oggi a
qualsiasi picco monoclonale l’iter diagnostico è lo stesso e sempre marcatamente radiologico,
ovvero radiografia della colonna in toto. Naturalmente se troviamo un piccolo picco monoclonale,
emocromo normale, radiografia negativa, ci aspettiamo una gammapatia più che un mieloma, ma
questo non è mai una legge, si deve andare a fondo. Nella cura del mieloma vi è una cosa strana:
l’osteolisi quando curata appare svuotata da cellule patologiche che quindi non si trovano più
all’interno della lesione osteolitica, ma l’osso non si rigenera più. Come se la forte attività
osteoclastica lasciasse un blocco al signalling degli osteoblasti. Le trabecole ossee distrutte non
riescono più a far funzionare la loro apposizione. Altri sistemi di indagine sono: la scintigrafia con
sestamibio un marcatore usato tipicamente nella scintigrafia miocardica. Spesso il reperto è
occasionale: il paziente va in ospedale per altri motivi, ad esempio per una cardiopatia e con
questo tracciante oltre impregnare bene il miocardio, marca molto bene le zone di osteolisi. Oggi
questa metodica è estesa a tutti i pazienti con mieloma. La biopsia ossea è fondamentale.
L’ipercalcemia è molto frequente ed è un’emergenza clinica perché il paziente con ipercalcemia è
un paziente disorientato (obnubilato). Le complicanze sono gravi sia a livello respiratorio ma anche
a livello cardiaco. Un’altra complicanza gravissima del mieloma è l’insufficienza renale acuta: le
catene libere che precipitano provocano un danno tubulare irreversibile. Questo è un altro
trattamento d’urgenza. È importante prevenire l’insufficienza renale: con idratazione del paziente,
alcalinizzaizone delle urine (soluzione di bicarbonato, di farmaci anti-precipitazione dell’acido
urico). Si deve inoltre controllare l’iperglicemia, l’ipercalcemia con disidratazione ed iperviscosità
perché quando le immunoglobuline sono tante ci sono seri problemi di viscosità. Le Ig coinvolte
nel mieloma multiplo possono essere tutte: IgG, IgM, IgD, IgA, IgE. Quando sono le IgM o è un raro
mieloma e ci sono seri problemi di viscosità ancora più gravi perché le IgM sono più pesanti
(pentameriche) oppure è una sindrome immunoproliferativa che è la macroglobulinemia di
Waldenstrom (linfociti B maturi che secernono le IgM e che danno un picco monoclonale). Sono
rarissimi i casi in cui aumentano solo le catene pesanti. Ci sono anche mielomi che producono solo
catene k o solo catene λ e non hanno la componente planare. Tipicamente questi pazienti
sviluppano insufficienza renale acuta e viene fatta diagnosi quando già sono in dialisi (mieloma
micromolecolare). Quindi in molti di questi pazienti il danno renale e precoce ed è irreversibile
anche se si cura il mieloma. L’iperviscosità comporterà disturbi del visus, tendenza al
sanguinamento, disturbi neurologici (cefalea,vertigini, sonnolenza, stato confusionale e coma),
deficit della microcircolazione. I globuli rossi compongono i rouleax e sono impilati ed è tipico di
un plasma con una paraproteina come il mieloma. Cause di morte sono: iperviscosità, infezioni,
insufficienza renale, disordini metabolici. Nelle situazioni di gammopatia possiamo trovare un
mieloma secernente ben diverso dal mieloma non secernente (forma subdola perché ci sono le
plasmacellule, c’è l’osteolisi, vi può essere ipercalcemia ma non c’è un picco monoclonale perché
le plasmacellule sono bloccate e non producono immunoglobulina completa ma solo la catena k o
λ che si trovano nella zona gamma ma non costituiscono il picco). Per vedere l’andamento della
malattia naturalmente anche per monitorare l’andamento della terapia si calcola la percentuale di
componente monoclonale, cioè uqanta proteina patologica c’è. Con la terapia si dovrebbe avere la
scomparsa del picco monoclonale. Le varianti del mieloma multiplo sono:

- Mieloma micromolecolare: caratterizzato dalla proliferazione di plasmacellule, è in grado di


produrre solo la catena leggera delle Ig, senza avere un picco monoclonale; presente
proteinuria di Bence-Jones corrispondenti all’emissione di catene leggere di tipo k o λ;
- Plasmocitomi solitari dell’osso o plasmocitomi extramidollari: in alcuni pazienti la
proliferazione plasmocellulare che coinvolge il midollo osseo o un organo extramidollare
(apparato respiratorio, rene, intestino, organi linfatici); non vi è picco Ig monoclonale.
- Leucemia plasmacellulare: presenza di plasmacellule nel sangue periferico.

La stadiazione dei pazienti con mieloma multiplo risente di vari fattori in grado di influire sul
decorso della malattia. Influiscono negativamente sulla prognosi l’età avanzata, la presenza di
insufficienza renale, l’ipercalcemia, l’incremento della β2-microglobulina e della proteina C
reattiva,bassi livelli di albumina, l morfologia atipica delle plasmacellule e la loro elevata attività
proliferativa (alto indice di marcatura) ed alcuni aspetti citogenetici (delezioni del 13q). Durie e
Salmon hanno proposto una stadiazione basata sulla determinazione del tasso di Hb, calcemia,
componente M, quadro radiologico osseo (presenza di lesioni litiche ossee). La terapia del
mieloma è data da:

- Chemioterapici ad alte dosi con successivo trapianto di cellule staminali;


- Il trapianto può essere effettuato utilizzando le cellule staminali del paziente stesso
(autologhe) o di un donatore sano (trapianto allogenico);
- Bortezomid.
TRAPIANTO DEL MIDOLLO OSSEO
Negli anni ’70 negli Stati Uniti, si tentò il trapianto di cellule della mielopoiesi prelevandole da un
topo e impiantandole nel sacco vitellino di un topo fratello con aplasia midollare indotta da
radioterapia. Si notò che tali cellule attecchivano e riuscivano a crescere. Inizialmente veniva
trapiantato il midollo in toto. Successivamente l’iter è stato via via perfezionato e si è reso possibile
il trapianto delle sole cellule staminali emaopoietiche. La trapiantologia si basa sulla raccolta e
infusione di cellule staminale fra un donatore ed un ricevente. Le cellule staminali sono presenti in
circolo, ma sono molto più numerose a livello del midollo osseo. La raccolta di cellule avviene
attraverso il prelievo di sangue midollare. Prevede la stessa procedura utilizzata per lo studio del
midollo osseo: il paziente è in anestesia generale o peridurale, viene posizionato a pancia in giù e
gli operatori lavorano contemporaneamente su entrambe le spine iliache effettuando sulla cute 5-6
buche. Per ogni buco cutaneo, spostando l’ago vengono effettuate poi 2-3 punture delle creste
iliache in modo tale da prelevare il sangue midollare. Il tutto avviene ovviamente in asepsi
completa. Il sangue midollare prelevato in circa 20-30 ml per volta viene raccolto all’interno di una
sacca. Quando viene raggiunta una quantità di almeno 400 ml viene effettuata la prima
misurazione delle cellule staminali raccolte. Dunque su una aliquota dei 400 ml vengono contate
cellule CD34 8antigene tipicamente espresso dalle cellule staminali). Si stabilisce dunque se la
quantità di cellule staminali raccolta è sufficiente in base al peso del ricevente. Esse sono sufficienti
se sono presenti in una certa concentrazione per microlitro di sangue, rispetto al peso del
ricevente. Il donatore è preferibilmente un consanguineo HLA identico. Si parla di trapianto
allogenico da consanguineo. Tuttavia quando parliamo di HLA identico non intendiamo
necessariamente il gemello monozigote che ha un patrimonio genetico identico a quello del
ricevente. In questo caso infatti si parla di trapianto singenico. Altro donatore può essere un non
consanguineo HLA identico (trapianto allogenico da non consanguineo) selezionato da un registro
di donatori. Infine, ultima possibilità è l’autotrapianto ed il ricevente ed il donatore coincidono con
la stessa persona. Altra fonte di cellule staminali è il sangue periferico. Tuttavia normalmente sono
molto poche. In un millimetro cubo di sangue non è detto che si trovi una staminale. Ce ne vogliono
perlomeno 100 per trovarne una. Dunque la concentrazione in percentuale delle cellule staminali
nel sangue è da 0,01 a 0,001. Morfologicamente la cellula staminale in circolo è piccola,
mononucleata, indistinguibile da un linfocita, secondo le normali colorazioni. Quando andiamo a
fare una tipizzazione delle cellule CD34+ ne troviamo una piccolissima percentuale su X ml di
sangue periferico analizzato. Il futuro è quello di disporre di cellule staminali in grandi quantità
amplificandole. Attualmente non è soddisfacente ciò che si riesce a fare amplificando le cellule
staminali, sia del midollo osseo, sia del sangue periferico. Non sono cellule che danno una grossa
resa. Allo stato attuale dunque non si riesce a mettere su una buona coltivazione di cellule
staminali. Le cellule staminali si sono rilevate come abbastanza buone risparmiatrici. In passato si
riteneva che potessero essere la panacea per la riparazione di tutti gli organi. Le cose non stanno
esattamente così. È vero che la cellula staminale può riconoscere la zona e differenziarsi per
condizionamenti tissutali loco-regionali. Ma tale differenziazione non è purtroppo una copia
perfetta del tessuto di origine. Questo perché ci sono dei meccanismi nell’ontogenesi diversi dai
meccanismi riparativi. Dunque sotto questo punto di vista sarà sempre necessario predisporre uno
sviluppo parziale di cellule staminali per riparare il tessuto. Nel caso del midollo osseo abbiamo
alcuni vantaggi. La cellula staminale della mielopoiesi riconosce, messa in circolo, l’homing. Cosa
che invece non vale se vogliamo utilizzare le cellule staminali per riparare le ossa, i muscoli, ecc. la
cellula staminale quindi ha un homing fortissimo: passa all’interno del midollo osseo, riconosce
l’ambiente midollare, si ferma ed inizia a svilupparsi. Questo avviene anche perché la cellula
staminale del midollo osseo ha molecole di adesione complementari con un preciso signalling
endomidollare. Ne deriva quindi, che quando dobbiamo trapiantare cellule staminali, non
abbiamo alcun bisogno di impiantarle nell’osso, ma possiamo semplicemente trapiantarle in vena.
Il paziente che subisce un trapianto di midollo osseo ha un maggior rischio di neoplasie, ma non
derivante dal trapianto in sé ma dalla chemioterapia precedente. Purtroppo oggi il trapianto è
riservato a pazienti leucemici che hanno un minor rischio dal momento che fanno meno
chemioterapia. Il soggetto trapiantato di midollo osseo da un fratello o una sorella HLA identico
non è un organismo normale ma è una chimera. Quindi poniamo che il donatore sia la sorella, il
ricevente avà sistematicamente nella citogenetica del sangue midollare cellule con cariotipo 46XX.
Le cellule del donatore sono tipizzate prima di essere infuse anche con sistemi estremamente fini
come ad esempio gli RFLP, cioè sistemi utilizzati per studiare genomicamente e seguire
molecolarmente l’attecchimento del ricevente. L’RFLP delle cellule staminali del donatore mostrerà
un quadro tipico solo di quelle cellule. È necessario aggiungere che l’iperplasia che segue
l’attecchimento come risultato dell’attività iperproliferativa delle cellule staminali fa si che in alcuni
soggetti si sviluppi mielopoiesi extramidollare, non splenica ma periossea, paravertebrale. Questa
colata paravertebrale può dare anche problemi neurologici nel caso in cui vada a comprimere le
radici dei nervi spinali e va in diagnosi differenziale con i tumori solidi. Anche nel paziente affetto
da talassemia major vi è iperplasia eritroide continua di tipo compensatorio che in alcuni casi può
sfociare in mielopoiesi extramidollare. In entrambi i casi questo quadro risponde molto bene alla
radioterapia. Il meccanismo di differenziazione delle cellule staminali prevede per ogni cellula la
divisione in due cellule, di cui una rimane staminale e l’altra si differenzia. Il differenziamento
comprende numerose modifiche di caratteristiche di superficie cellulare come antigeni e recettori,
anche transitorie. In base a tali antigeni è possibile distinguere le cellule staminali attraverso le
tecniche fluorimetriche. Oggi, il trapianto di midollo osseo è indicato per patologie come il morbo
di Cooley, l’aplasia midollare, la leucemia acuta, la leucemia cronica progredita oppure resistenti a
terapia con inibitori, ed alcuni tipi di linfoma. Oggi il trapianto di midollo viene effettuato per 2
motivi fondamentali:

1. Disporre di una riserva di cellule staminali da trapiantare ci consente di effettuare nel


paziente una chemioterapia citostatica usando dei dosaggi che inducono un’aplasia
midollare profonda e irreversibile. Si fa ciò nel tentativo di eradicare ogni minimo residuo di
malattia leucemica. Ciò tuttavia non avviene sempre. Infatti la cellula leucemica ha la
capacità di arrestarsi in G0, ignorare completamente la terapia sovra massimale e
ripresentarsi. Questo è il motivo per cui bisogna essere coscienti del fatto che la
trapiantologia non è la panacea.
2. Dalle cellule staminali trapiantate si genera un sistema linfopoietico de novo che è del
donatore. Tale sistema ha una memoria. Il linfocita del donatore ha una precisa memoria e
conosce gli antigeni del donatore che sono parzialmente uguali a quelli del ricevente.
Questo linfocita ha la possibilità di riconoscere come non self fra tutti gli antigeni anche
quelli della cellula leucemica. Questo fenomeno è definito graft versus leuckemia (GVL) cioè
reazione del trapianto contro la leucemia. Quindi può accadere che la linfopoiesi del
donatore elimini le cellule residue della leucemia. Si effettua dunque una “terapia
cellulare”.

In caso di autotrapianto o trapianto singenico, il limite consiste nel fatto che questo riconoscimento
non avviene perché i linfociti generati dal trapianto riconoscono la cellula leucemica come una
cellula self. In caso di trapianto allogenico può esistere la possibilità che i linfociti del donatore
riconoscono come estranei antigeni che appartengono ai tessuti che subiscono un’alta variabilità
antigenica come la cute, l’intestino o il fegato. Questo meccanismo è alla base di una
fenomenologia drammatica legata ai trapianti di midollo , chiamata graft versus host (GVH) cioè
reazione del trapianto contro l’ospite. Questo fenomeno può essere letale. Il paziente con GVH ha
dunque uno stato di malassorbimento, non ha fattori della coagulazione ed ha un’epatite acuta
distruttiva. La GVH può coinvolgere la cute, che appare come quella di un grande ustionato, con
tutto il rischio conseguente di morire per disidratazione o infezione. Per questo il paziente va
supportato con antibiotici ed antivirali. Perciò fin dal primo giorno del trapianto si somministra un
anti-T che blocca parzialmente l’attività dei linfociti T. è necessario somministrarlo in giusta dose
per non bloccare la GVL.

Il trattamento del trapiantato:

- 7 giorni prima: terapia di condizionamento mielo-ablativo, cioè l’induzione di aplasia


midollare tramite chemioterapia.
- Giorno 0: trapianto midollare; terapia con ciclosporina A (anti-T). In alcuni casi si può
utilizzare una tecnica che consiste nella T-deplezione, cioè nell’eliminazione dei linfociti T
maturi del sangue midollare del donatore, tramite semplice cromatografia su colonna.
Questo sistema ha lo svantaggio di allontanare dal sangue midollare anche le cellule
staminali, dunque oggi si tende solitamente a rinunciarvi. Si riserva questa tecnica solo in
caso didonatore non consanguineo, perché in questi casi l’attività T è molto più intensa.

I rischi del donatore sono legati esclusivamente all’anestesia. Altri fastidi sono le ecchimosi che si
generano a livello delle spine iliache e che durano per alcuni giorni. Per alcuni mesi può perdurare
una sciatalgia. Il donatore viene preparato con autotrasfusione perché a volte si può prelevare
anche 1 litro di sangue midollare. Addirittura già durante l’espianto del midollo viene effettuata la
trasfusione. Inoltre si effettua una terapia marziale di sostegno. Si possono anche utilizzare fattori
di crescite nel trapianto del midollo osseo come eritropoietina, G-CSF ma in piccole dosi perché
cerchiamo di non interferire con i meccanismi del network di citochine che speriamo si sviluppano
in maniera spontanea a livello midollare. Dal momento che la ciclosporina A è tossica si possono
utilizzare anche farmaci biologici per bloccare le più forti GVH, mentre la ciclosporina A rimane il
cardine perché salendo come potenzialità dei farmaci anti-T si rischia di interferire con la GVL e,
soprattutto si rischia di favorire l’infezione da Cytomegalovirus. Si tratta di un patogeno con
fortissimo tropismo endomidollare. È sottoposto al controllo T della memoria immunologica. In
questo caso il virus paralizza la mielopoiesi del donatore, per cui il paziente muore per neutropenia
e piastrinopenia. L’autotrapianto del midollo osseo prevede la raccolta di cellule staminali dallo
stesso paziente anche qui si può utilizzare il sangue midollare del paziente, ma oggi si è capito che
si può utilizzare con successo il sangue periferico. Come già detto le cellule staminali sono presenti
in basse concentrazioni nel sangue periferico. Si possono far aumentare con 2 meccanismi:

- Fattori di crescita: funzionano bene ma possono provocare una leucocitosi con possibile
rottura della milza;
- Generare una transitoria aplasia midollare con un farmaco citostatico poco tossico che è la
ciclofosfamide. In seguito a tale aplasia transitoria si verifica una riduzione complessiva del
globuli bianchi e delle piastrine e a distanza di 5-7 giorni le cellule staminali raggiungono un
picco. A questo punto si effettua il prelievo e va tenuto in considerazione comunque che la
ciclofosfamide è cardiotossica.

Dunque sia per i problemi legati all’utilizzo di fattori di crescita, sia per la tossicità dei citostatici,
queste tecniche non vengono utilizzate in caso di allotrapianti, ma solo di autotrapianti, perché non
è conveniente provocare tali problemi al donatore.

Non vi è il rigetto ma il non attecchimento: può accadere che la mielopoiesi del ricevente riprende e
quasi sempre riprende con la leucemia.

È possibile il trapianto di staminali del cordone ombelicale? Si ma il limite grosso è la quantità


ridotta di cellule staminali, perché il volume del sangue cordonale è basso. In ogni caso è un ottimo
prodotto per la trapiantologia neonatologica o pediatrica. C’è inoltre un grosso vantaggio legato
alla minore possibilità di GVH. Vi è infatti una competenza immunologica ridotta nel sangue
cordonale.