MEDICINA INTERNA

IL SANGUE
Il sangue è un mezzo importante per veicolare diverse sostanze attraverso il sistema circolatorio
nei tessuti, svolge diverse funzioni come, ad esempio lo scambio di anidride carbonica e ossigeno
nei tessuti.
Attraverso alcune proteine che possono essere o meno costituenti importanti è responsabile della
pressione oncotica (quella pressione che consente al torrente circolatorio di circolare all’interno
dei vasi e di non rilasciare all’esterno dei vasi i soluti all’interno) regola la distribuzione di H2O
nell’organismo; il sangue è inoltre un mezzo importante per il mantenimento della temperatura
corporea.
Il sangue non è una soluzione omogenea, ma una sospensione, sono presenti quindi elementi
corpuscolati e una fase liquida.
Al momento del prelievo possiamo avere diversi tipi di sangue:
 Sangue intero: Costituito sia da cellule che dal plasma (si ottiene aggiungendo all’interno
delle provette gli anticoagulanti che blocca la produzione di fibrina)
 Plasma: si ottiene da sangue prelevato con anticoagulante separandolo dagli elementi
corpuscolati mediante la centrifugazione
Le analisi cliniche vengono divise in:
Esami del sangue:
 analisi ematologiche: che vanno a valutare la componente della parte corpuscolata del
sangue,
 analisi chimico cliniche: vanno a valutare la componente del sangue liquida in cui sono
contenuti dei microelementi (vitamine, sali minerali),
 test siero-immunologici: ovvero quei test che servono a verificare la presenza di anticorpi
caratteristici di particolari malattie,
 dosaggi ormonali,
 dosaggi enzimatici,
 ricerca di marcatori tumorali: che vanno a verificare la presenza e il rischio di particolari
markers di natura neoplastica.
Esami delle urine:
 esame delle urine semplice
 esame del sedimento
Inizialmente il sangue prelevato, si presenta come un liquido opaco, se si lascia il sangue qualche h
all’aria o in frigo, se si sottopone il campione alla centrifuga ottengo una separazione tra una parte
gialla (sovrastante) e una parte sottostante (corpuscolata). La prima, gialla, rappresenta il plasma
se la provetta conteneva coagulanti o rappresenta il siero se non si sono utilizzati anticoagulanti .
Questa parte è composta al 90% da acqua e il restante da sostanze più solide come proteine, sali
minerali anticorpi. La parte corpuscolata è divisa in due parti, una prima parte bianca detta buffy
coat, costituita da globuli bianchi e piastrine, e una seconda parte rossa che si impacchettano e
precipitano, i globuli rossi. L’ematocrito rappresenta circa il 45% della parte totale di tutto il
prelievo, ovvero la parte corpuscolata.
I leucociti sono le uniche cellule nucleate presenti nel sangue, sono composte da tre linee cellulari
differenti:
 granulociti (70%);
  linfociti (25%): divisi in T e B;
 monociti (5%).
i globuli rossi appaiono rotondeggianti con il centro più chiaro perchè a forma
di lente biconcava

Invece i globuli bianchi oltre ad essere colorati diversamente hanno la parte

centrale piena, che ap. presenta il nucleo

Per avere informazioni sullo stato qualitativo (analisi della morfologia delle cellule) e quantitativo
(conteggio delle cellule e conteggi delle sottocategorie di leucociti, misura dell’emoglobina e
misura il rapporto tra la parte corpuscolata e la parte liquida) delle cellule chiamato
emocromocitometrico. È un esame importante perché con questo test si ottengono informazioni
sia sui globuli rossi (anemia o ericitemie), sui globuli bianchi (infezioni, situazione indotta da
farmaci o immunodeficienza) sia sulle piastrine ( una carenza porta una difficolta o una facilità alla
coagulazione del sangue). Valori considerati normali sono 38 - 52% per l’uomo, 36 - 46% per la
donna. Questo esame è variabile da popolazione a popolazione in base a:
 Età: il numero degli eritrociti, Ht e Hb, sono elevati alla nascita, decrescono
progressivamente fino a raggiungere i livelli più bassi a 2 mesi, poi riprendono ad
aumentare sino ai valori degli adulti tra i 12 e i 15 anni.
 Sesso: nelle donne il numero dei etitrociti, Hb e Ht sono più bassi del 5 –10% rispetto a
quelli degli uomini poiché la donna tende a perdere sangue con il ciclo mestruale per la
massa muscolare inferiore
 Gravidanza: Il numero degli eritrociti, Ht e Hb diminuiscono anche per aumento della
massa liquida circolante. Inoltre è presente una modesta leucocitosi con neutrofilia.

Eritrociti
La forma è a lente biconcava poiché assicura un miglior scambio gassoso, all’interno di questa
cellula troviamo l’emoglobina costituita da 4 catene: 2 catene α e 2 catene β , questa lega il ferro
che lega l’ossigeno, dai polmoni lo porta ai tessuti periferici, lo scambia con l’anidride carbonica
che verrà riportata ai polmoni.
Un globulo rosso maturo non ha nucleo ne organuli cellulari, ma i precursori del globulo rosso
hanno un nucleo, man mano che la cellula matura il nucleo si riduce e fino a perderlo nella forma
immatura dell’eritrocita, chiamato reticolocita (questa cellula si trova nel flusso ematico ed è
simbolo di nuova proliferazione della cellula).
Nel sangue sono presenti Reticolociti ovvero globuli rossi che contengono residui di organuli
citoplasmatici come i ribosomi, questo ci da un indice di quanto il midollo sia efficiente.
Nei maschi il numero di eritrociti è di circa 5 milioni per mm3, nelle femmine invece 4,5 per mm3.
La vita media di un eritrocita è di 120 gg, dopo tale periodo presentano sulla membrana
plasmatica alcuni oligosaccaridi che li rendono aggredibile dai macrofagi della milza, midollo osseo
e fegato che li fagocitano. Valori superiori a quelli ritenuti normali possono essere causati da
alcolismo, da diabete, da insufficienza renale acuta, da peritonite, da policitemia, da poliglobulia,
uso di diuretici, da ustioni, da vomito, da disidratazione. Valori inferiori a quelli ritenuti normali
possono essere causati da anemie, da aplasie midollari, da carenza di ferro, da carenza di vitamina
B12, da cirrosi epatica, da collagenopatie, da emorragie, da infezioni gravi, da insufficienza renale
cronica, da leucemie, da tumori maligni.

I Contaglobuli di ultima generazione forniscono i seguenti parametri

1. Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC)
2. Conteggio totale dei globuli rossi (RBC)
3. Emoglobina (HGB) all’interno di ogni globulo rosso
4. Emotocrito (HCT) % tra parte solida e liquida del sangue
5. Volume corpuscolare medio (MCV): rappresenta la grandezza media dei globuli rossi,
quindi un indice di micro e macrocitosi e questo poi si associa ad un’alterazione che induce
ad un aumento o una riduzione del globulo rosso MCV = Ht (%) x 10 / n° eritriciti (in
milioni) (misurato in femtolitri). In base a questo possiamo definire i globuli rossi microciti
(indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi più piccoli), macrociti
(indice di difetto di moltiplicazione cellulare) o megaloblasti (in forma molto grave in
pazienti in cui è presente un deficit della vitamina B12 e folati) se invece sono presenti
disparità di grandezza è chiamata anisocitosi
6. Contenuto medio emoglobinico (MCH) rappresenta il contenuto emoglobinico medio dei
globuli rossi MCH = Hb (in g/dL) x 10/n°globuli rossi (in milioni) (misurato in picogrammi)
7. Concentrazione corpucolare media emoglobonica (MCHC) rappresenta la concentrazione
emoglobinica media dei globuli rossi MCHC = Hb (g/dl) x 100 / Ht (%)
8. Conteggio totale delle piastrine (PLT)
9. Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi (RDW) è un valore che indica quanto
più sono omogenei come dimensioni i globuli rossi e ci indica se ci sono più o meno forme
immature di eritrociti circolanti
10. Volume piastrinico medio (MPV)
11. Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine (PDW)
12. Piastrinocrito (PCT)
13. Indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica (HDW)

I globuli rossi e l’emoglobina variano a seconda delle fasi della vita:

 Policitemia: aumento del numero degli eritrociti
 Eritropenia: diminuzione del numero degli eritrociti
 Trombocitosi: aumento del numero di piastrine (aumentano la formazione di trombi)
 Trombocitopenia: (o citopenia o piastrinopenia) diminuzione del numero di piastrine
 Leucopenia: diminuzione di leucociti
 Neutrofilia: aumento dei polimorfonucleati
 Neutropenia o neutrocitopenia: diminuzione dei polimorfonucleati neutrofili
 Eosinofilia: aumento dei polimorfonucleati eosinofili
 Linfocitosi: aumento del numero dei linfociti
 Monocitosi. Aumento del numero dei monociti
 Linfocitopenia: diminuzione del numero dei linfociti

L’emoglobina è la proteina contenuta nei globuli rossi essenziale per gli scambi gassosi, sono
considerati valori normali quelli compresi fra 14-16 g/100 ml per gli uomini e 12-15 g/100ml per le
donne. Valori superiori a quelli considerati normali possono essere causati da diarrea, da
disidratazione, da enfisema, da policitemia, da poliglobulia, da shock, da ustioni, da trasfusioni
ripetute. Valori inferiori (anemie) a quelli ritenuti normali possono essere causati da aplasia
midollare, da collagenopatie, da deficit di ferro, da deficit di vitamina B12, da emorragie, da
epatopatie, da infezioni gravi, da insufficienza renale cronica, da leucemie, da morbo di Cooley, da
morbo di Crhon, da metrorragia, da neoplasie maligne, da ulcera peptica, da morbo di Hodgkin. La
parte proteica dell’emoglobina viene chiamato EME a cui si collegano le 4 catene con atomi di
ferro e una proteina a forma di doppia catena, chiamata globina alla cui formazione provvedono
principalmente la vitamina B12 e di acido folico. Esistono diversi tipi di emoglobina a seconda dello
stato di maturazione dell’essere umano: vita uterina catene 2 e 2∆ , vita neonatale 2α e 2 γ e nel
periodo post-neonatale fino all’adulto 2α e 2 β.

ANEMIE
Per anemie si intende una riduzione della quantità di emoglobina funzionale indipendentemente
dal numero di eritrociti, che può essere ridotto (anemie normocitiche e macrocitiche), ma pure
aumentato (anemia microcitica). Pertanto si parla di anemia sulla base di emoglobina nel sangue.
Il parametro e la valutazione di uno stato anemico, se il volume del sangue totale (volemia) è
normale (normale in quanto il volume di sangue è da considerare con liquidi fisiologici) è la
molecola dell’emoglobina è funzionante ovvero la [ ] di emoglobina.
Classificazione di anemie:
 Anemia lieve: concentrazione di emoglobina compresa tra il valore minimo e 10g%ml
 Anemia moderata: concentrazione di emoglobina inferiore a 8g%ml
 Anemia grave: concentrazione di emoglobina inferiore a 6g%ml
La gravità e sintomi sono in relazione con la velocità con cui si perde la concentrazione di
emoglobina, in quanto se è molto lento il processo di perdita di emoglobina la maggior parte dei
sintomi possono non manifestarsi in quanto l’organismo ha trovato un metodo di adattamento.
Contrariamente se la perdita è più rapida i sintomi vengono percepiti. I sintomi ed i segni clinici
dipendono dalla riduzione della concentrazione di emoglobina, dal meccanismo patogenetico e
dalla rapidità con cui essa si instaura:
 Anemia acuta: shok emorragico(perdita di sangue che sia superiore o uguale al 20% del
sangue totale,
 Anemia cronica: riduzione più lenta della concentrazione di emoglobina
I sintomi sono collegati al fatto che diminuendo l’emoglobina si riduce l’apporto di O all’interno dei
tessuti e quindi si istaureranno meccanismi che cercano di compensare la carenza di O:
 Cute pallida colore delle mucose molto chiara (lingua, mucosa gengivale)
 Labbra molto chiare
 Polipnea
 Dispnea: esaltata funzione di compenso cardiorespiratorio, inizia con la mancanza d’aria
durante lo sforzo e le palpitazioni; l’esame obbiettivo rivela polso debole e frequente
ipotensione arteriosa, tachicardia, soffi funzionali a livello cardiaco e modificazione per
ECG.
 Tachicardia da sforzo (si alzano i battiti cardiaci con poco sforzo, dispnea)
 Astenia: soprattutto sotto sforzo, disturbi da diminuita ossigenazione, crampi notturni,
dolore precordiale di tipi anginoso.
 Deficit della memoria
 Difficoltà di concentrazione
 Stato confusionale
 Anoressia
  Nausea
 Disfagia (difficoltà a deglutire)
 Neuropatie periferiche
 Ischemia miocardica da sforzo
 Scompenso cardiaco (dispnea, difficolta alla deambulazione, edemi a gambe e polmoni)
 Ischemia della muscolatura delle gambe o braccia da sforzo
 Insufficienza cerebrovascolare(attacco ischemico transitorio, cefalee, vertigini, acufeni)

Esistono due tipi di classificazioni per le anemie:

1. Classificazione FISIOPATOLOGICA (ovvero sulle cause di malattia)
Da deficit proliferativo:
 Patologie del midollo osseo: persone che sono state esposte a radiazioni o pazienti che
fanno uso di chemioterapici o presenza di tossine che hanno provocato danni midollari;
metastasi che hanno invaso l’osso e non consentono la normale produzione di cellule della
serie bianca, rossa e piastrinica;
 Ridotta stimolazione della eritrogenesi: causate da malattie renali che portano a
insufficienze renali da denutrizione, da infiammazioni croniche
 Difetti della sintesi da emoglobima: carenza di ferro (anemia sideropenica) ; carenza delle
catene emoglobiniche ( talassemie); difetti nell’assemblamento del gruppo EME.
 Carenze vitaminiche: deficit di vitamina B12; deficit di acido folico.
 Da deficit di sopravvivenza del globulo rosso: cause all’interno dell’eritrocita come deficit
enzimatici (come per la glocosio-6-fosfato deidrogenasi); difetti della membrana del
globulo dovuti a difetti delle proteine costituenti la membrana (sferocitosi ereditaria, il
globulo rosso tondo quando entra nei piccoli capillari sbatte e si rompe provocando un
emolisi e quindi una riduzione dell’emoglobina); globine alterate (anemia alterata)
 Cause estrinseche del globulo rosso: presenza di anticorpi (patologie autoimmuni);
meccaniche (come quando si introducono valvole meccaniche), situazione chimiche fisiche
o infettive
 Emorragie acute;
 Regolazione dell’eritropoiesi: se la concentrazione di eritrociti e di emoglobina si riduce
contemporaneamente si riducono anche la volemia e la pressione parziale di ossigeno nel
sangue. Di conseguenza la pressione parziale dell’ossigeno ai reni si riduce. A livello renale
inizia ad aumentare la secrezione di eripoietina la quale stimola il midollo osseo a una
maggiore produzione di eritrociti, questo porta ad un ripristino dell’apporto dei ossigeno a
tutti i tessuti.
2. Classificazione MORFOLOGICA del globulo rosso:
 Anemie microcitiche: < 80 fL
 Anemie normocitiche 80-95 fL
 Anemie macrocitiche 95-110 fL
 Anemie magalocitiche >115Fl

ANEMIE MICROCITICHE
La microcitosi eritrocitaria è sempre il risultato di una difettosa sintesi di emoglobina dovuta
all’alterata disponibilità di una delle sue componenti fondamentali, ferro (anemie sideropeniche) o
emoglobine (talassemie).
Anemie microcitiche da carenza di ferro
Il ferro è un elemento che non viene sintetizzato dall'organismo, ma viene introdotto con la dieta e
in genere viene accumulato nell'organismo in determinati tessuti come il fegato e le mucose. Un
uomo adulto di 70 chilogrammi contiene 3,7 grammi di ferro in tutto il corpo, compreso quello nell
emoglobina e quello depositato. Il 70% si trova all'interno del emoglobina e viene utilizzato per il
trasporto dell'ossigeno, il restante 30% è utilizzato come scorta sotto forma di ferritina, per questo
nelle analisi per l' anemia si considera sia il dosaggio del ferro sia quello della ferritina nei tessuti di
deposito, ce n'è poi una piccola parte che rimane nella mioglobina nei citocromi e in altre emo
proteine ed altri metallo enzimi e metallo proteine.
È molto poco quello che rimane in circolo legato alla transferrina, che è l'altra proteina che si va ad
usare per valutare la quantità di ferro, essa ha la funzione di veicolare il ferro da un tessuto un
altro. Il ferro si lega a tante proteine, ma se in eccesso può provocare danni ai tessuti,
fondamentalmente la quota minima non viene sintetizzata dall'organismo ma viene assimilato con
la dieta e non viene neanche degradato dall’organismo a meno che non sia causata da rottura di
globuli Rossi e non sia ferro eliminato con le feci o urine, ma si degrada il ferro tramite lo
sfaldamento dei tessuti attraverso il flusso mestruale e il trasferimento al feto o emorragie acute o
croniche. Solo una piccola parte di ferro utilizzato ogni giorno viene dal ricambio: la maggior parte
viene riciclato, la vita media del ferro si misura difatti in anni.
Il ferro viene assorbito dall'intestino principalmente a livello duodenale, dove c'è una proteina, la
trasferrina e lo trasporta al midollo osseo per la costruzione di nuovi globuli Rossi e al fegato sotto
forma di deposito. La quantità di ferro assorbito corrisponde la quantità persa la maggior parte del
ferro circolante deriva dal ricircolo di derivazione emica proveniente dalla distruzione degli
eritrociti della milza. La regolazione dell'assorbimento del ferro a livello intestinale cha livello della
membrana basale e delle cellule della mucosa intestinale. Nel caso di deplezione di ferro la
ferritina si abbassa e viene saturata rapidamente, il ferro viene collegato maggiormente la
trasferrina e lo porta rapidamente tessuti emopoietici (se nelle analisi del sangue è poco ferro sarà
la poca ferritina e alta transferrina, nel caso il ferro in eccesso sarà alta ferritina e poco
trasferrina). Esistono degli indici per migliorare la diagnostica dell’anemia sideropenica ,
soprattutto della TBC: capacità totale di legare il ferro da parte delle proteine plasmatiche, questo
è associata alla carenza di ferro. Il ferro si deposita soprattutto se è in eccesso dentro il fegato, nel
cuore, nel pancreas e tale eccesso di ferro può dare patologia importante, dalla precipitazione di
sali di ferro che disorganizza tale tessuto e porta necrosi nelle cellule. La patologia conseguente e
l'emosiderosi. La capacità di legare ferro TBC viene usato nelle diagnosi differenziale: quando si ha
un eccesso di ferro tale indicazione è basso in quanto completamente satura. Mentre nell’anemia
sideropenica che la saturazione è bassa quindi tale indicatore è alto. Le anemie sideropeniche
sono molto frequenti tra 1-2 anni, nei ragazzi all'età puberale e nelle donne in età fertile . il
fabbisogno di ferro al giorno e per un uomo di 1 mg al giorno mentre per le donne 1,5 mg al giorno
nel caso di gravidanza è di circa 500 mg al giorno.
Principali cause di carenza di ferro
 carenze alimentari: dieta povera di tessuti animali, più ricca di cereali
 ridotto assorbimento intestinale: dovuto a quelle patologie che portano ad un ridotto
assorbimento (celiachia, ma anche patologie intestinali infettive o infiammatorie che
portano alla riduzione delle superfici di assorbimento )
 situazioni chirurgiche: per cui si ha una gastrectomia parziale o totale
 riduzione di acido gastrico
 emorragie gastrointestinali
  Epstasi: sanguinamento del naso
La sintomatologia da anemia sideropenica è:
 Unghie gialle, concave e fragile
 Capelli secchi e fragili
 Fissurazione delle unghie
 Fissurazione delle labbra che porta a achelite angoare
 Mucositi
 Glossiti, stomatite, stomatite aftosa,
 Lingua liscia e gonfia
 Torbe spichiche
 Neuropatie periferichee del muscolo oculomotore
 Alterazione del gusto
 Sindrome di Plummer-Vinson: sideropenia, esofagite, glossite, chelite angolare.
Referti di laboratorio
 RBC (numero eritrociti): diminuita
 MCV (volume corpuscolato medio): diminuito
 MCH (emoglobina media per eritrociti): diminuito
 MCHC (concentrazione media di emoglobina eritrocitaria): diminuita
 RDW (indice asiocitario): aumentato
 PLT ( numero di piastrine): aumentato
 Ferritina: diminuita
 Sideremia: diminuita
 Trasferrina: aumentata
 Saturazione della transferrina: bassa.
È stata scoperta nel 2001 una nuova proteina epicritica, a livello intestinale, che riesce a regolare il
riassorbimento del ferro. Nel caso in cui un paziente sia anemico per poco contenuto di ferro
questa molecola viene prodotta dal fegato in maniera che questo non blocchi il riassorbimento del
ferro a livello dell'enterocita. Quindi in caso di carenza di ferro questa deve essere bloccata così
che il ferro venga riassorbito, quindi maggiore rilascio da parte dei macrofagi e quindi aumento del
ferro in circolo. Nel caso invece di eccesso di ferro questa proteina viene prodotto molto di più così
che blocchi il riassorbimento duodenale, riduca così il rilascio dei macrofagi e quindi ci sia una
diminuzione di ferro. È molto importante in entrambe le situazioni in quanto il ferro in eccesso si
accumula nei tessuti provocando tutte quelle patologie da eccesso di ferro:
 Emocromatosi ereditaria: malattia ereditaria che può portare alla morte o a danni
multiorgano
 Anemie aplastiche: non c'è sintesi di nuovi eritrociti
 anemie emolitiche
 anemia di eritropoiesi inefficace: carenza di vitamina B 12, incapacità dell' eritrocita di
maturare e quindi si accumulano eritrociti maturi che vengono distrutti nel midollo osseo e
negli organi linfoidi secondari.
 malattie con danno epatico cronico.
 sindromi che comportano il deficit di degradazione di alcune molecole o per il degrado del
ferro e del suo trasporto.

Emocromatosi ereditaria (HH o EE)

Eccesso di ferro dovuto a alterazioni genetiche su alcuni dei geni che codificavano per proteine che
trasportano il ferro. Rimanendo in forma ionica il ferro viene assorbito dalla mucosa intestinale e
va in accumulo sia a livello intestinale che a livello di altri tessuti come cuore, fegato e polmoni.
Venne riconosciuta per la prima volta nel 1865 in quanto il pz. aveva un colorito della cute
abbronzata, i genitali scuri e dall’autopsia trovarono un fegato molto aumentato di volume, giallo
grigiastro, con sintomi di cirrosi. Solo recentemente sono stati scoperti i geni alterati da tale
patologia, alcuni sul cromosoma 6, vicino al sistema maggiore di istocompatibilità (HDA), uno dei
geni maggiormente modificato e il gene HFE che si può trovare mutato in vari modi: solitamente la
seconda forma HFE2 è collegata con patologie giovanili con decessi prima dei trent'anni, la forma
HF è legata ad una manifestazione di patologie che si verificano in età più avanzate, quinta o sesta
decade. E in generale più frequente nei maschi che nelle femmine, i sintomi iniziali sono
aspecifiche come astenia, dolori articolari e malessere generale, in genere si pensa difficilmente a
tale patologia anche perché non esiste un esame specifico. Spesso si ha un alterazione delle
funzioni epatiche. La prevalenza di questa malattia è di 5 ogni 100 abitanti ma i portatori sani non
sono così pochi, dato che sono circa il 10% della popolazione generale, sono pazienti in cui non si
sviluppa la malattia perché è un portatore eterozigote e quindi l'altra parte di allele genico è
funzionante quindi non consente il danno, ma lo può trasmettere alla prole. Tra tutte le malattie
ereditarie è la più comune. Comporta elevato tasso di morbilità, cioè patologie che andranno a
interessare altri organi, come lo scompenso cardiaco e cause epatiche come la cirrosi. Potrebbe
essere prevedibile in quanto è importante la familiarità.
Diagnosi:
 esami biochimici di primo livello: transferrina satura (rapporto tra il ferro e il circolo e la
trasferrina, cioè la proteina che lo porta in circolo, se maggiore di 45% sospetto della
patologia, se maggiore di 70 % certezza di patologia). La ferritina valori patologici se
maggiori di 200 microg/L nella donna, se maggiori di 300 microg/L nell’uomo. Se la
ferritina é maggiore dei livelli di normalità associata, la transferrina satura maggiore del
45% è un indicazione chiara della patologia.
 Esami biochimici di secondo livello: analisi molecolare del gene HFE2 e HF coinvolti nella
maturazione che danno emocromatosi. Nei casi in cui sia una situazione biochimica
generica si può svolgere una valutazione patica in quanto spesso si ha un alterazione delle
transaminasi con un in sofferenza epatica, in questi casi si svolge una biopsia epatica che
valuta il danno epatico, il livello di danno e in questo caso valuto va valutato anche il
livello di ferro intraepatico.
Gli esami biochimici di secondo livello andrebbero effettuati su tutti i pazienti che danno i seguenti
sintomi:
 Transaminasi elevate senza infezione epatiche, colesterolo, obesità o diabete.
 soggetti affetti da diabete di tipo 2, se a questo poi è legata a un alterazione dei livelli di
funzione epatica o sono associate patologie cardiache di tipo non ischemico, ma dove il
tessuto cardiaco diventa più fibroso,
 case in cui c'è una disfunzione sessuale, in quanto uno degli organi che accumula ferro
sono lego gonadi facendole diventare fibrosa e quindi causa impotenza,
 Presenza di artropatie che hanno inizio in età precoce e che quindi non sono collegate ad
una patologia reumatica autoimmune
 pazienti asintomatici con presenza di un gene alterato
 soggetti con alterazioni di indici ematici, in particolare il ferro
Gli organi bersaglio dell'accumulo di ferro sono:
 fegato: dove l' accumulo di ferro da origine ad una struttura fibrosa, cirrosi epatica che nel
30% dei casi va incontro ad un epatocarcinoma.
 Pancreas esocrino ma soprattutto endocrino: per questo è associato alla comparsa di
diabete di tipo due
 cuore: dove la deposizione EM miocardiociti dove arriva per il circolo ematico facendo
diventare una struttura fibrosa piuttosto che muscolare, andando verso una cardiopatia di
ostruttiva in quanto si riduce la sua funzione di pompa partendo da uno scompenso
cardiaco
 cute: i depositi sono nel sottocute da lì il colorito rosato
 le articolazioni: dove si deposita il ferro portando a dolori articolari aspecifici non legati a
patologie a artrotiche e/o infiammatorie
 gonadi: perché il ferro può depositarsi a livello dell’ipofisi, ghiandola che controlla la
maggior parte della produzione di ormoni nell’organismo così che non ne risenta la singola
ghiandola, ma anche tutti gli organi che dovrebbero ricevere tali ormoni
 in più aumenta la suscettibilità di alcune infezioni in quanto sembra aumentare la
possibilità di formazione di placche all'interno di grossi vasi.
Esistono diversi tipi di terapie come la salasso terapiai: al posto di fare una trasfusione di sangue si
fa un prelievo di sangue di una quantità equivalente alla trasfusione in una settimana, una parte
dal sangue viene eliminato, in parte riciclato. Tale procedura si continua nel tempo fino a che non
si regolarizza la ferritina. Possono essere utilizzati farmaci chelanti il ferro, ma sono di difficile
somministrazione in quanto spesso sono somministrati tramite flebo e quindi il paziente deve
essere ricoverato almeno una giornata il loro effetto dura qualche mese.
La dieta non sembra sia un contributo utile in quanto il difetto è a livello genetico, in ogni caso e
consigliabile evitare gli alcolici, limitare l'assunzione della vitamina C (trasporto del ferro all'interno
dell'intestino per il per legarlo all’interno dello stomaco con i fattori che lo fanno assorbire a livello
intestinale serve la vitamina C ), il thè è un chelante e quindi si consiglia l'utilizzo.

Anemia microcitica da difetti dell'emoglobina (talassemie)

Malattie ereditarie autosomiche recessive per la maggior parte e sono dovute a modificazione di
geni che codificano la sintesi delle catene costituenti l'emoglobina, catene Alfa e catene beta per
la maggior parte, poi è presente una globina fetale e infine una parte di emoglobina portland. Se si
ha un'insufficiente produzione della catena Alfa o di quella beta sia un deficit della maturazione
del globo rosso che si rompe più facilmente, porta meno ossigeno ai tessuti, inoltre se il numero di
catene per ogni tipo non è uguale e quindi c'è un eccesso di una piuttosto che dell'altra e quello
che è in eccesso precipita creando danni alla maturazione che non va avanti. Nell adulto sono
presenti tre tipi di emoglobina HBA costituisce il 95%, HbA2 costituisce dal 1 -3% e l' HBF fetale che
costituisce meno del 2%. Se tali rapporti non sono mantenuti in tali valori si presenta una
situazione patologica.

Alfa talassemie
Quando c'è un deficit della catena Alfa, in genere sono quattro i geni deputati alla produzione della
catena Alfa: due su ogni cromosoma 16. Per questo possono presentarsi varie situazioni: può
mancare una parte poco rilevante della catena Alfa, una parte più sostanziosa o essere
completamente assente. Esiste il portatore asintomatico, dove di quattro geni solo uno è alterato
e porta alla ridotta produzione, ma non risulta poi patologico ed alterazioni importanti, è però
possibile creare ereditarietà. I casi:
 Portatore sintomatico: tre geni funzionanti e un gene mutato, senza ripercussioni
sull’organismo.
 Malattia da HBH: tre geni mutati e un gene sano;
 malattia tratto talassemico: due geni funzionanti e due geni mutati, diminuzione nell’adulto
in produzione di HbA2;
 idrope fetale: quattro geni mutati non compatile con la vita.
Alterazione genetica sulla catena Alfa e principalmente presente nelle popolazioni del Sud est
asiatico, la gravità della patologia dipende dal numero di alterazione dei geni.
Se mancano di 1-2 geni Alfa:
 Quadro sovrapponibile a beta talassemia minor;
 HB Bart alla nascita 5-10%, HB normale in età adulta
Se mancano 3-4 geni Alfa:
 idrope fetale, 80% HB Bart: incompatibile con la vita;
 malattia HBH beta quattro, severa anemia ipocromica, microcitica con componente
emolitica, i precipitati nei globuli Rossi fanno sì che scoppino, splenomegalia.

Beta talassemie:
Sono due i geni responsabili della sintesi della catena beta, si riconoscono da alterazioni:
 talassemia minore o tratto talassemico: non sia gran parte dei sintomi dell'anemia e
l'emoglobina è generalmente superiore a 10.
 talassemia major: provoca danni ad altri organi.
Valori di laboratorio:
 numero di globuli Rossi: normale o aumentato
 ematocrito: diminuito
 volume corpuscolare medio: diminuito (> 60-80 fL)
 Con l'elettroforesi delle proteine: presenza elevata di HbA2.
La beta è tipica del mediterraneo, spesso si trovano problemi nelle isole, nell’Italia meridionale e
nella pianura Padana. Si ha una ridotta sintesi delle catene beta e la diagnosi può essere
occasionale in quanto spesso non da sintomatologia importante.
Forma intermedia di talassemia beta: dove sono presenti sintomi che non partono molte
complicazioni, ma si ha un deficit di sintesi dell'emoglobina e una necessità di terapia
trasfusionale.
Forma major o morbo di Clooley: dove possono essere completamente assenti le catene beta, e di
conseguenza precipitano le alpha e creano un’emolisi che porta a ridotta sopravvivenza degli
eritrociti. I sintomi possono essere:
 Il pallone della persona, ittero, perché il paziente ha tanta bilirubina in circolo, se si
rompono tanti globuli Rossi all'interno dei quali è presente la bilirubina c'è un eccesso di
bilirubina che viene degradata in parte del fegato e in parte rimessa in circolo e quindi le
mucose e la cute arrivano ad un colore giallastro.
 Splenomegalia: perché si ha un aumento dei globuli Rossi immaturi, essi vengono distrutti
portati al fegato e che si ipertrofizza per andare incontro a questa esigenza.
 Insufficienza cardiaca;
 Ritardo nello sviluppo somatico e sessuale,
  il fegato non funziona, insufficienza epatica, porta alla riduzione delle masse muscolari e
alla riduzione di proteine tra cui l'albumina e quindi alla riduzione di ligandi che legano i
liquidi e che portano al tessuto extra circolatorio e al circolo ematico i liquidi, quindi si
accumulano i liquidi intraddominali ascite, addome teso. Tale patologia porta effetti
secondari quali iperplasia del tessuto emopoietico nelle ossa spugnose e a spazzola.
 Alterazioni caratteristiche della faccia,
 deformità articolari
 deposizioni del sistema gengivale di pigmenti di ferro che provocano infiammazione,
alterazione dello smalto dei denti, inspessimento gengivale e formazione caratteristica dei
denti a seghetto.
Per l'emolisi di questi soggetti vengono sottoposti a trasfusioni così che abbiano un accumulo di
ferro in quanto i valori del ferro sono in eccesso e portano ad una emocromatosi secondaria che
porta ai vari danni degli organi.
Esami ematochimici:
 forme immunitarie di eritrociti
 bilirubina elevata(tra 4 e 8 mg/100ml)
 ferro aumentato
Terapia:
 trasfusione
 terapia chelante il ferro
 splenoctomia precoce ( per non intascare il circolo portale che collega milza e fegato)
 terapia genica e con cellule staminali in studio

ANEMIE MEGALOBLASTICHE
Caratterizzate da un problema nella sintesi del DNA, nelle sequenze che creano l’innesco e la
produzione dell’eritrociti. Questi non riescono a maturare, ma quello che riescono ad entrare in
circolo sono di dimensioni molto elevate o macrociti(>95%) o megaloblasti(>115%).
Le cause sono doute a:
1. Carenza di vitamina B12
2. Carenza di acido folico

1. CARENZA DI VITAMINA B 12
La vitamina B 12 è contenuta nei prodotti di derivazione animale: carne bianca, carne rossa, pesce,
maggiormente nel fegato degli animali, poiché è lì che si immagazzinano in poche quantità anche
in latte e uova. I fabbisogni di questa è modesto in quanto si riesce a immagazzinare abbastanza
vitamina B 12 nel fegato per durare 2-3 anni prima che questa si esaurisca. In circolo si Lega ad una
proteina: la trans-cobalammina. Tramite la quale giunge nello stomaco, dove esistono due fattori
che vengono prodotti dalle cellule parietali del corpo e del fondo dello stomaco:
 il fattore legante R che si lega alla vitamina B 12 quando nello stomaco ci sono i primi
processi di degradazione degli elementi, la proteina B 12 si lega a questo fattore in maniera
che si possa trasportare nello stomaco fino alla prima parte del duodeno, a questo livello
vengono secreti enzimi pancreatici che scindono questo legame e liberano vitamina B 12.
 A questo livello si lega ad un altro fattore prodotto precedentemente dallo stomaco: IF,
fattore intrinseco, che lega la vitamina B 12 e fa sì che questa possa trovare legame con il
recettore a livello dell' ileo e ben assorbita.
Dall' assorbimento a livello ileale essa va in parte al fegato dove viene immagazzinata, in parte
riportato ai tessuti soprattutto al midollo osseo per la sintesi del globulo rosso.
La vitamina B 12:
 Introdotta dalla dieta,
 Prodotta da batteri intestinali,
 Gerbo li riescono ad assumerla con la dieta, noi no,
 Non viene assorbita nel colon,
 Non si denatura con la cottura dell' alimento,
 La dieta giornaliera e contiene 5-30 microgrammi , capo viene accumulato nel fegato dove è
presente da due 5 mg,
 Ci vogliono almeno 3 4 anni per consumare completamente le scorte epatiche
Le cause di carenza di vitamina B 12 sono:
 Apporto insufficiente con la dieta: poco uso per anni di alimenti di natura non animale,
 Patologie gastriche: dovute a deficit congeniti della produzione del fattore intrinseco
oppure atrofie sulla mucosa gastrica, gastrectomia totale o parziale in presenza di anticorpi
che agiscono contro la propria mucosa gastrica (anemia perniciosa)
 fattori intestinali
 difetti congeniti nel trasporto
 fattori di pancreatici: deficit della produzione degli enzimi pancreatici
 deficit metabolici congeniti o acquisiti
Esistono situazioni fisiologiche in cui è necessario un aumento del fabbisogno di vitamina B12,
come la gravidanza, o patologiche, come l’ipertiroidismo o la presenza di neoplasie (velocità
aumentata di metabolismo cellulare).
Test per valutare se c'è un assorbimento intestinale adeguato:
 il test di Shilling: dove viene data una dose di vitamina con un tracciante radioattivo,
vengono osservate le urine e quindi quanto ne ha escreto, avendo così una stima di quanto
ne è stato assorbito;
 valutazione delle feci;
 gastroscopia su stomaco e duodeno
Sintomi specifici per l' anemia megaloblastica da deficit di vitamina B 12, insieme questi sono
presenti anche i sintomi aspecifici:
 lingua a carta geografica
 pallore estremo
 disturbi digestivi
 diarrea
 disturbi psichiatrici
 infertilità
 disturbi neurologici, parestesia i piedi, perdita della memoria, sindrome di berniq
Esami ematochimici:
 Numero globuli Rossi: basso
 emoglobina: estremamente bassa
 ematocrito: ridotto
 Volume corpuscolare medio: estremamente aumentato
 Globuli bianchi e piastrine: ridotto
Un tipo di anemia megaloblastica da deficit di vitamina B 12 è l' anemia perniciosa. Questa è un
anemia che si sviluppa perché si producono anticorpi contro la parete gastrica. I sintomi sono
prevalentemente a carico del tubo digerente, in quanto con la distribuzione della mucosa gastrica
viene prodotto anche poco acido gastrico, pertanto porta a difficoltà nella digestione. Possono
esserci inoltre sintomatologia del cavo orale che provocano bruciore alla lingua, riduzione della
capacità di percepire i sapori. In questo caso per gli esami si possono usare dosare gli anticorpi per
la mucosa gastrica per una diagnosi certa.

2. CARENZA DI ACIDO FOLICO

Può essere conseguente a:
 inadeguata alimentazione, ipoalimentazione, alcolismo cronico;
 Aumentato fabbisogno dei punti infanzia, gravidanza, emodialisi;
 Alterato assorbimento intestinale: celiachia malattia di Crohn, difetto congenito, infezione
 Assunzione di farmaci che alterano il metabolismo dei folati
Esami ematochimici possono essere sovrapponibile a quello dell'anomia di vitamina B 12. L'unica
differenza sintomatologica è quella che tali soggetti non sono presenti difetti neurologici.
L'acido folico è presente in abbondanza in frutta e verdura e prodotto da alcuni batteri intestinali.
Il contenuto medio della dieta giornali giornaliera è di 5000 microgrammi e il fabbisogno
giornaliero è di circa 102-100 microgrammi. Viene assorbito a livello di digiuno e ileo.
I sintomi sono:
 apatia
 facile irritabilità
 Modificazioni ritmo sonno veglia,
 Turbe emozionali,
 Sindrome depressivo ansiose,
 Demenza

Anemia normocitica o debolmente macrocitiche

Esistono tre varianti a seconda degli esami ematochimici di questa forma:
1. Normale numero di reticolociti: anemie da perdita di sangue
2. Elevato numero di reticolociti: anemie emolitiche
3. Ridotto numero di reticolociti: anemie a plastiche

1. Anemie normo-macrocitica che da emorragia acuta

Un'emorragia acuta importante riduce rapidamente il volume ematico totale e innesca
meccanismi compensatori che consistono nell’aumento della velocità del battito cardiaco e
nell’espandere il volume circolatorio a spese del liquido extra-vascolare. Il ripristino successivo
della volemia causa la comparsa dei segni dell'anemia, infatti il liquido richiamato in circolo
diluisce le cellule rimaste determinando una caduta graduale del valore ematocrito durante le
successive 24-48 ore.

2. Anemie normo-macrocitiche emolitiche:

Le anemie emolitiche costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie caratteristiche della ridotta
sopravvivenza in circolo dei globuli Rossi per prematura distruzione.
Elementi di laboratorio utili a queste forme di anemia sono:
  Accumulo dei prodotti del catabolismo dell'emoglobina (aumento della bilirubina, poiché
avviene l'emolisi del globulo rosso con la dispersione dei suoi componenti, il gruppo EME
nel fegato viene trasformata in bilirubina indiretta e poi coniugata, in genere viene poi
raccolta nella colecisti ed escreta con la bile: la quale ha poi vari destini quello intestinale,
dalle feci verrà espulsa come stercobilina e quello renale, che in parte verrà riciclata e in
parte escreta come urobilina)
 Il marcato aumento dell' eritropoiesi nel midollo osseo nel tentativo di compensare la
perdita di globuli Rossi con il conseguente aumento di reticolociti in circolo.
La sintomatologia è varia, si può osservare ittero, splenomegalia e anemia emolitica cronica
extravascolare.
Esistono alcune anemie emolitiche per cause estrinseche al globulo rosso che dipendono da fattori
che agiscono al di fuori del globulo rosso e che determinano la Lisi, come ad esempio le patologie
che producono anticorpi contro i globuli rosso. Per capire se si tratta di patologie autoimmuni
esistono test specifici che sono gli anticorpi per il globulo rosso, li metto insieme al sangue del
paziente e se avviene il legame antigene anticorpo il sangue precipita ed è presente una patologia
autoimmune (test d Coombs).
Le caratteristiche delle anemie emolitiche sia da cause intrinseche al globulo rosso che da cause
estrinseche sono:
 Ittero,
 Pallone,
 Tachicardia,
 Stanchezza,
Esistono situazioni fulminanti dove l'emoglobina raggiunge livelli sotto i quattro grammi che
portano alla morte per un numero di globuli Rossi distrutti troppo elevato.
Forme di emolisi:
 Favismo: dovuto a deficit dell’insieme a glucosio 6-fosfato deidrogenasi, deficit dovuto
mutazione genetica del cromosoma x, quindi i maggiori portatori sono gli uomini, che è un
enzima importante per ridurre lo stress ossidativo e quindi per il prodotto degli
antiossidanti e la degradazione di tutte le molecole antiossidanti. Chi ha un deficit di questo
enzima e mangia fave può andare in eccesso di antiossidanti e quindi far sì che diventino
tossici all'interno del globulo rosso che non riesce a ridurle e a degradarlo. Se si hanno crisi
gravi si può danneggiare il microcircolo dove avviene un intasamento dei globuli Rossi che
si distruggono distruggendo i microvasi creando micro infarti di Bari regioni del corpo con
sintomatologia dolorosa non indifferente. I sintomi possono essere caratterizzati da
disturbi genetici gastrointestinali, come gastroesofageo, vomito, cefalea brividi, febbre,
dolori addominali e lombari, si può raggiungere poi insufficienza renale. Le crisi tendono
poi a risolvere spontaneamente, tramite la somministrazione di liquidi (solo raramente
necessaria una trasfusione).
 Drepanocitosi globuli Rossi a forma di falce: anomalia della struttura pratica della
membrana del globulo rosso. Questa forma a falce fa sì che globuli rossi non si ripiegano
facilmente e che occludono i piccoli vasi con manifestazioni più caratteristiche delle
ischemie che non delle anime in quanto la rottura dei globuli Rossi nei piccoli vasi provoca
l'attivazione della cascata coagulativa con la conseguente formazione di un trombo. Si
hanno quindi ischemie di settore a carico di vari distretti.

I GRUPPI SANGUIGNI (eritrociti)

Il gruppo sanguigno è una caratteristica dell'individuo e viene attribuito in base a proteine
carboidrati glico-proteine e glucolipidi che si trovano sulla superficie degli eritrociti. Sul versante
extracellulare degli eritrociti sono presenti catene di carboidrati specifiche e ereditare che
funzionano come antigeni. Tali carboidrati determinano i gruppi sanguigni: A, B, AB, 0. Essendo
antigeni possono essere creati anticorpi per questi. Il gruppo o fattore Rh prende il nome del dal
fatto che è stato isolato la prima volta in una scimmia macacus rhesus. La positività deriva dal fatto
quindi la membrana devono essere espressi antigeni simili a quelli isolati nella scimmia, se tali
anticorpi non sono presenti Rh negativo. Non si tratta di un solo antigene ma sono una dozzina di
antigeni. Per cui attualmente si definisce Rh positivo l'85% della popolazione che ha almeno uno di
questi antigeni. Negativo invece è tutto il fenotipo degli eritrociti che non possiede nessuno di
questi antigeni. L'importanza di sapere la positività o la negatività del fattore Rh nasce sia per le
trasfusioni, ma soprattutto per la gravidanza in quanto una donna eletti negativo e quindi che non
esprime gli antigeni per quell’anti corpo al momento del parto verrà a contatto con il sangue del
feto rh +, la madre in futuro potrà sviluppare degli anticorpi contro l'antigene positivo. In una
seconda gravidanza con feto positivo si può avere una morte fetale in quanto gli anticorpi
sviluppati dalla prima gravidanza agiscono contro il feto, in questi casi si fa un trattamento
preventivo della madre con agglutinine in modo da risolvere la reazione anticorpale nella seconda
gravidanza.
Le compatibilità:
GRUPPO PUÒ DONARE SANGUE A: PUO RICEVERE SANGUE A:
A+ A+, AB+ A+, A-, 0+, 0-
0+ 0+, A+, B+, AB+ 0+,0-
B+ B+, AB+ B+, B-, 0+, 0-
AB+ AB+ TUTTI
A- A+, A-, AB+, AB- A-, 0-
0- TUTTI 0-
B- B+, B-, AB-, AB+ B-, 0-
AB- AB+, AB- AB-, A-, B-, 0-

Alterazioni della serie rossa in termini di eccesso di globuli rossi: poliglobulia e eritrocitosi o
eritrocitemie esistono queste forme:
1. Assolute: la massa dei globuli Rossi diventa superiore a 32 ml/kg nella donna e 36 ml/kg
nell'uomo. Le cause dell’aumento dei globuli Rossi possono essere primitive o secondarie.
Le cause primitive possono essere la policitemia vera (numero di globuli Rossi molto elevato,
insieme ad un ematocrito molto elevato e ad una emoglobina molto elevata). Malattia dovuta ad
alterazioni geniche (non dipende dalle cause secondarie).
Le cause secondarie possono essere la poliglobulia o eritrocitosi causate da:
 un aumentata produzione endogena di eritropoietina per cause fisiologiche come l'alta
montagna;
 In patologie renali come tumore renale o altri danni renali con ischemia azione renale
 In patologie polmonari, dovute allo scambio di ossigeno in cui è ridotta perché l'apposito di
ossigeno ridotto ai polmoni in tutte le condizioni the brocopneumopia, quindi asma
bronchiale, bronchite cronica. Porta a una riduzione dell'ossidazione e degli scambi di
ossigeno e quindi una riduzione di apporto di ossigeno nei tessuti periferici. Il rene quindi
percepisce una riduzione di ossigeno e inizia per a compensare e a produrre più
 eritropoietina che arriva al midollo osseo dove arriva la stimolazione dei precursori degli
eritrociti a maturare quindi vengono immessi nuovi globuli Rossi in circolo.
 Il fumo può essere causa di ipossigenazione in quanto crea patologia cronica a livello
polmonare
 Cardiopatie congenite alcune alterazioni congenite dilatative del cuore dove il cuore
diventa più grosso e ha maggiore necessità di scambi di ossigeno;
 Situazione di emoglobine patologiche che legano in maniera alterata l'ossigeno .
2. Relative: come ad esempio le situazioni in cui si perdono molti liquidi e non ci si reidrata
sufficientemente, quindi, si riducono e anche i globuli Rossi all'interno dell'ematocrito in
cui sono messi in relazione con la parte liquida del sangue che sembrano più di Luigi e
quindi si avrà un numero di globuli Rossi relativamente maggiore . Questi casi si
presentano in persone anziani con abuso di diuretici.
Test diagnostici:
 ematocitometrico
 Dosaggio eritropoietina,
 Saturazione dell ossigeno
 Elettroforesi delle emoglobine per vedere se ci sono emoglobine patologiche che hanno un
deficit disfunzionante con l'ossigeno e quindi portano ad uno scompenso,
 Esami diagnostici urologici e nefrologici

Policitemia vera
Nel 95% dei pazienti con policitemia vera è presente una maturazione specifica del gene JAK due,
gene che coinvolge più patologie perché la sua modificazione può interessare più linee cellulari a
livello emopoietico. Spesso questa modificazione genica comporta aumento delle piastrine e dei
globuli bianchi. I criteri diagnostici principali sono:
 Emoglobina>18,5 g/dL nelle nei maschi;
 Emoglobina >16,5 g/dL nelle femmine;
 mutazione genica JAK due o esone 12.
I criteri addizionali sono:
 Aumento di tutte e tre le linee cellulari del midollo emopoietico serie piastrinica e serie
bianca
 Bassi livelli plasmatici di eteropoietina
 Crescita spontanea di colonie di proporzioni della serie rossa
Per la diagnosi decisiva servono due criteri principali è un criterio di zonale oppure aumentati
valori di emoglobina e due criteri addizionali.
Esami diagnostici per tutti per tutte le policitemie:
 emocromo
 emogasanalisi
 Ferro e ferritina, tendenza ad essere bassi
 Acido urico aumentati: tante cellule in proliferazione possono essere distrutte, l'acido urico
dipende anche dalla distruzione degradazione degli acidi nucleici di qualsiasi tipo di cellula
 Indice di funzione epatica, perché può dipendere da una patologia primitiva del fegato;
 Indici di funzione renale;
 Radiografia del torace: per i problemi polmonari con conseguente visita pneumologica e
esame psirometrico;
  Dosaggio vitamina B 12 e acido folico
 Ecografia addominale
 Visita ematologica per valutare le mutazioni genetiche
Possono essere fatte analisi di secondo livello come i dosaggi dell’eritropoietina, di solito bassa.
Sintomatologia generale per la policitemia:
 Stanchezza
 Rossore anomalo al volto, in corrispondenza degli zigomi o delle congiuntive,
 sensazione di calore diffusa gambe braccia,
 Mal di testa persistente,
 Disturbi della vista come lampi luminosi,
 Zone scure nel campo visivo: troppi globuli Rossi formano piccoli trombi nei piccoli vasi
dando lesioni di tipo ischemico,
 Fischi di fondo,
 Disturbi della sensibilità tattile,
 Prurito diffuso a braccia e gambe e torace,
 Milza ingrossata: in quanto raccoglie globuli Rossi per distruggerli da circolo ,
 Febbre senza apparenti motivazioni,
 Sudorazione notturna abbondante,
 Perdita di peso,
La terapia generica per le policitemie è quella del salasso in cui i prelievi sono di 450 ml a cadenze
settimanali in maniera da mantenere l’ematocromo sotto il 45% oppure l’eritroapedesi, cioè una
specie di dialisi specializzata per i globuli Rossi.

Alterazione della linea bianca: eccesso di globuli bianchi: LEUCOCITOSI

Ma essendo 5 linee differenti ci può essere un aumento totale, ma solitamente si presentano sotto
realizzati o dalla parte granulocitica prendendo il nome di granulomatosi o dalla linea linfocitaria
che prende il nome di linfocitosi.

Granulomatosi: neutrofilia
L'aumento dei globuli bianchi nella parte neutrofila può essere associata a:
1. Aumentata produzione: infezioni croniche, infiammazioni croniche, malattie
mieloproliferative (come più leucemia che originano da cellule staminali resistenti nel
midollo osseo). Sono prodotte da alterazioni genetiche spesso multiple che determinano
un difetto di maturazione, per cui le cellule staminali non danno origine a cellule
funzionalmente mature e di proliferazione per cui le cellule leucemiche proliferano in
modo incontrollato)
2. Rallentata eliminazione da circolo in conseguenza a splenectomia oppure da farmaci
steroidi: come ad esempio il cortisolo oppure per l’adrenalina.
3. aumentato rilascio dal midollo: dovuto a infezioni acute, steroidi, stress, ipossia.

Vengono classificate in quattro tipologie:

 Leucemie linfatiche acute,
 Leucemia linfatica cronica,
 Leucemia mielogena acuta,
 Leucemia mielogena cronica.
I tipi sono definiti in base alla velocità di progressione e il tipo delle caratteristiche dei globuli
bianchi diventati cancerosi.
le leucemie acute mente sono caratterizzate da cellule immature;
le leucemie croniche hanno una progressione lenta e sono caratterizzate da cellule più mature;
le leucemie linfatiche si sviluppano a causa di anomalie tumorali dei linfociti o dalle cellule che
normalmente producono linfociti;
le leucemie mielogenetiche o mieloidi derivano da tumori delle cellule che normalmente
producono neutrofili, basofili, eosinofili e monociti.

Sintomi clinici della linea mielogena, legati al fatto che vengono prodotte linee anomale delle altre
linee cellulari:
 Anemie: pallone astenia, tachicardia, dispnea a riposo, sudorazione abbondante,
 Piastrinopenia che comporta caratteristiche legate alle emorragie,
 Neutropenia: infezioni ricorrenti,
 Linfonodi aumentati,
 Milza aumentata,
 Fegato aumentato,
 Dolori ossei e difficoltà nella deambulazione,
 Localizzazione del SNC con sindrome meningea che porta cefalea, vomito e paralisi del
sesto nervo cranico,
 Interessamento locale dei nervi cranici con paralisi di alcuni settori e convulsioni,
 Localizzazione mediastiniche renali, testicolari intestinali, polmonari

Le leucemie acute linfoblastiche hanno medesimi sintomi clinici, ma dipendono da maturazione

alterata dei linfociti, quindi c'è un accumulo dei loro precursori. Sono forme caratteristiche dei
bambini, degli adulti e altre con presenza di vacuoli all'interno dei linfoblasti. Esistono
principalmente due linee di leucemie linfoblastiche, una che coinvolge la linea B e una che
coinvolge la linea T. Le caratteristiche sono macchie rosse sottocutanee diffuse al torace e al volto
a causa dell'alterata presenza di piastrine, infezioni ricorrenti, interessamento dei nervi cranici.

La terapia consiste nel proteggere il paziente dalle infezioni, in quanto qualsiasi batterio può
mettere a rischio la sua vita. Secondariamente una terapia antileucemica di induzione che può
essere citotossica, chemioterapica oppure mirata per ridurre la leucemia. Successivamente una
terapia antileucemica di consolidamento e mantenimento per ridurre ulteriormente la massa della
leucemia, contenerla e se possibile e radicarla. Infine può essere effettuato un trapianto di cellule
staminale emolinfopoietico che, nonostante l'esistenza di varie terapie la percentuale di
guarigione delle leucemie e sempre abbastanza bassa, le forme meno gravi sono quelle in cui le
cellule leucemiche sono molto mature con la forma simile a quella delle cellule mature.

Linfomi
Gruppo di neoplasie complesse ed eterogenee che derivano dalla espressione clonale di una
determinata popolazione di linfociti, T o B, cioè da cellule deputate all' organismo alla risposta
immunologica. Espressione clinica dominante e l'aumento di volume degli organi linfoidi
prevalentemente secondari cioè dei linfonodi superficiali e profondi e della mensa si tratta di un
aumento della produzione incontrollata dei linfociti sia della serie B che della serie T. Si manifesta
sia negli organi linfoidi primari, come il timo il midollo osseo linfonodi , sia negli organi linfoidi
seconda lì, come tonsille adenoidi tessuto linfatico associato ai bronchi, lamina propria
dell'intestino dello stomaco, place the player, tessuto linfoide urogenitale.
i linfomi vengono suddivisi in :
 linfomi di tipo Hodgkin (40%)
 Linfomi di non Hodgkin (60%)
La localizzazione sono diverse:
 Cervicali,
 Mediastiniche,
 Ilo-polmonari,
 Para-aortici,
 Ascellari,
 In epatici,
 Mesenterici,
 Il splenici,

Linfomi di HodGking
Ci sono delle forme asintomatiche, definite come A e delle forme sintomatiche, definite come B.
I sintomi iniziali possono essere la febbre, la sudorazione (diffusa soprattutto nella notte). La
diagnosi viene effettuata attraverso Biopsia linfonodale.
Con l’Autopsia si taglia la cute chirurgicamente in cui linfonodo viene tagliato per intero con
un'incisione, andando quindi a togliere completamente linfonodo così che ci sia meno
spargimento di cellule possibile. L'ago aspirato invece e un processo di diagnosi in cui sotto
ecografia tramite un Ago si va a bruciare il nodulo. linfonodo l'ago aspirato rischia uno
spargimento di cellule. Altri esami effettuati possono essere gli esami del sangue (emocromo, ves)
ed ecografia, radiografia , tac e risonanza magnetica. Si arriva a fare l'agoaspirato quando
l'ingrossamento del linfonodo è persistente e aumenta, questo perché linfonodi possono
ingrandirsi anche con una semplice infezione alle tonsille o ad un dente. Ma in questi casi sia
persistenza del gonfiore, per più di quattro settimane con una sintomatologia infiammatoria.
Stadiazione sulla base dei distretti interessati:
1. interessa una singola stazione,
2. Se sono interessati due regioni ma dalla stessa parte, prendendo come riferimento il
diaframma piccola quindi sotto diaframmatici o sopra diaframmatici ,
3. Due o più stazioni interessate però sia sotto che sopra diaframmatiche,
4. interessamento disseminato e diffuso
Caratteristiche Cliniche: tonsille ingrossate, emorragie , in base a degli organi interni, linfonodi
intro addominali, aumento delle ghiandole mandibolari.

Linfomi non di Hodkings

Sintomi: aumento dei linfonodi, comparsa di tosse, di dispnea, dolore addominale con stenosi o
ostruzione intestinale, gocciolamento del naso, riduzione della percezione dell'udito, difficoltà a
deglutire, scialorrea (se l' interessamento e sottomandibolare ), dolore osseo, manifestazioni
cutanee come noduli.
Classificazione:
 linfomi a cellule B,
 Linfomi linfoplastici,
 Linfomi a larghe cellule anaplastiche.
Si parla di sindrome iperleucocitaria quando nel sangue i leucociti sono maggiori di 100.000.
L’iperleucocitosi è clinicamente significativa quando la conta leucocitaria è maggiore di 200.000,
sia nella forma mieloide che linfoide, croniche e acute.

Leucopenia
Situazioni di carenza di globuli bianchi, possono essere tante le motivazioni:
 Danno al midollo osseo, come ad esempio da radiazioni che provocano anemia aplastiche,
 Altre malattie del midollo osseo come la mielofibrosi,
 Metastasi ossee del midollo osseo,
 Carenza di vitamina B 12 che porta a carenze di leucociti maturi,
 Patologie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico o artrite reumatoide tutte le
malattie del sistema immunitario,
 Infezioni severe,
 Tanti farmaci, soprattutto gli uno soppressori usati dopo i trapianti alcuni antibiotici e tanti
antidepressivi e antiepilettici ,
 Ipertiroidismo o farmacia iper tiroidei.

I sintomi possono essere diversi:

 Stanchezza,
 Dimagrimento,
 Infezioni frequenti,
 Febbre, sanguinamenti: perché può esserci riduzione della serie piastrinica ,
 Pallone perché può essere associata ad anemia,
 Dolore addominale,
 Mal di testa,
 Aumento del fegato e della milza, fino ad avere in caso di danno epatico, una cirrosi con
fuoriuscita di liquido intraddominale

Neutropenia
Variazione della quantità di neutrofili a seconda dell'età del soggetto colpito, in genere nella
popolazione caucasica sopra i 10 anni quando ci sono meno di 1800 neutrofili per millimetro cubo.
Si distinguono:
 neutropenia lieve: 1000-1500
 Neutropenia moderata: 500 - 1000
 Neutropenia grave maggiore 500, dove veri rischi sono le infezioni.

Linfocitopenia
Riduzione della serie linfocitica, con cause derivanti da terapie a base di steroidi, chemioterapici o
radioterapici, infezioni virali o batteriche, neoplasie, malattie croniche autoimmuni.

L’emostasi è il processo che blocca lo stravaso di sangue a seguito di un danno vascolare.

L'emostasi normale è il risultato di una serie di processi controllati con precisone e svolge 3
funzioni:
1. mantenere attivamente il sangue in uno stato fluido senza coaguli nei vari vasi,
2. riparare le continue micro lesioni dalla parte endoteliale dei vasi dovute allo scorrimento
stesso del sangue senza provocare una coagulazione con blocco della circolazione,
 3. indurre la formazione rapida di un tappeto omeostatico (coagulazione) localizzato nel sito
di una rottura del vaso, bloccando la fuoriuscita del sangue (emorragia).
Le piastrine hanno la funzione di innescare la cascata di coagulazione del sangue, in un tessuto in
cui c'è stato un danno, i meccanismi che controllano la coagulazione o il fenomeno opposto
quindi, il sanguinamento chiamato emostasi. Quindi l'emostasi è quell’equilibrio che tende a
bloccare il sanguinamento ma tende a bloccare anche la trombosi, quindi la coagulazione
eccessiva. Devono manifestarsi fenomeni riparativi qualora si presentino alterazioni sull’endotelio
che però non vadano verso una trombosi locale. Quando si ha un alterazione di questo equilibrio si
hanno tre fenomeni principali che avvengono nei vasi:
 vasocostrizione reattiva (che cerca di ridurre il sanguinamento),
 la formazione del coagulo
 l'attivazione del sistema di riparazione.

La trombosi è un'alterazione per cause patologiche di processi emostatici normali, con formazione
di un coagulo che causa poi altre patologie.

L’Emorragia è l’incapacità di attivare quei meccanismi di compenso dell'omeostasi in uno specifico

apparato a seguito di un danno esterno subito. Per emostasi è importante che ci siano tre
meccanismi che funzionano,
1. la parete vascolare deve essere in grado di contrarsi ridurre il flusso, le piastrine devono
essere in grado di agglomerarsi del sito e
2. produrre una serie di fattori che portano all' innesco dei fattori di coagulazione
3. al fissaggio di fibrina così che si formi il tappo di coagulo.
Dopo che questa situazione si è bloccata è necessario che altri fattori controbilanciati vadano a
lavorare per rimuovere l'accumulo di fibrina creata. Quindi le piastrine non possono svolgere
questa funzione in maniera indipendente dai fattori della coagulazione perché si abbia il blocco del
sanguinamento devono essere presenti sia le piastrine che i fattori della coagulazione che sono
prodotti per la maggior parte del fegato, ma alcuni di questi anche nelle piastrine.
I prodotti della coagulazione sono delle proteine enzimatiche che si attivano a cascata una
sull'altra e vengono definiti numerandoli con i numeri romani da 1 a 13 , per cui quando c'è un
danno si attiva una cascata fino a portare la formazione della fibrina che intrappola le piastrine e
tappa il danno. Dopo di che serviranno delle sostanze prodotte dai tessuti circostanti dalle
piastrine stesse per rimuovere l'accumulo di sostanza.
La coagulazione avviene tramite tre vie, intrinseca, estrinseca e comune in quanto alcuni vengono
prodotti del sangue in circolo e altri dati dai tessuti. Le piastrine hanno valori che vanno da 150 a
400.000 per millimetro cubo, quando si presenta un danno le piastrine raggiungono la sede
intrappolano i globuli rossi e producono quella serie di fattori che portano alla formazione della
fibrina. Esistono due tipi di emostasi: quella primaria in cui in circolo viene prodotto questo fattore
di Von Willerbrand, il quale consente che le piastrine si attacchino all'argine dell’endotelio e
rimangono fissate, le piastrine rilascino delle proteine, come la tromboplastina, la quale è da
considerare come il precursore della fibrina.
Esiste una emostasi secondaria che si innesca successivamente sulla base delle tromboplastine che
permettono l'attivazione di fattori della coagulazione e anche della formazione della fibrina stessa.
La rimozione del coagulo avviene da parte dell' attivatore del plasminogeno che lo trasforma in
plasmina, una proteasi in grado di degradare la fibrina e fissare il coagulo in maniera che non si
formi un trombo.
Si parla di piastrinopenia se i valori sono sotto la media, sotto i 100.000, o piastrinosi se i valori
sono sopra la media, esistono inoltre disordini funzionali delle piastrine per quanto riguarda quindi
le funzioni che devono svolgere, chiamata piastrinopatia.
Esistono degli indici per le piastrine nell’emocromo:
 MPV: volume piastrinico medio,
 PDV: ampiezza di distribuzione volumetrica,
 PCT: piastrinocrito, quanto si distribuiscono rispetto alla parte sierosa,
 PLCR percentuale di piastrine larghe.
Le piastrine vengono prodotte da cellule staminali totipotenti e il suo precursore prende il nome di
megacariociti.

Piastrinopenia
Per convenzione nell’emocromo le piastrine devono avere valori sotto i 100.000 per millimetro
cubo, e si può suddividere in:
 Lieve: 100- 150.000
 Moderata: 50- 100.000
 Severa: 20 50.000
 Sotto i 20.000 occorre una terapia trasfusionale o del sangue intero oppure una pompa
piastrinica in cui vengono separate le piastrine e trasfuse solamente le piastrine.
Spesso la piastrinopenia e legata alle leucemie. Esiste un equilibrio tra l'emorragia il coagulo,
quando gli indici di coagulazione sono ai livelli normali abbiamo una normale attività piastrinica. Si
può evolvere verso la trombosi che può essere considerata come l'attivazione per causa patologica
dei processi emostatici normali, con conseguente formazione di un coagulo intravascolare che è
esso stesso causa di patologia. La diatesi emorragica e l'incapacità di attivare in modo adeguato i
meccanismi dell'emostasi in seguito ad uno stimolo appropriato:
 Ecchimosi: filtrazione del sangue i tessuti e interstizi, macchie di colore rosso,
abbastanza circoscritte che possono variare a colori più violacei fino ad arrivare al
marrone e il verde. La differenza con l' ematoma è la dimensione, questa e abbastanza
limitata, mentre l' ematoma è sempre maggiore di 2 cm, in quanto è carico di vasi di
maggiore diametro.
 Petecchie: soffusione emorragica che coinvolgono i capillari, macchie cutanee di piccole
dimensioni a volte circolari, a volte più irregolari di colore rosso vivo che col tempo si
attenua ed è caratteristico di lesioni di piccoli vasi. All'interno di un'ampia lesione
capillare, l'insieme di questi in un'area prende il nome di porpora.
Anamnesi (come valutare un pz. con emorragie in atto):
 Bisogna chiedere al paziente se ha avuto sanguinamenti spontanei, petecchie, ecchimosi,
piccole emorragie come sanguinamenti gengivali prolungati o tempi di sanguinamento di
ferite prolungate, tendenza alla riparazione di ferite molto lenta epistassi (sanguinamento
al naso), menorragie (sanguinamenti mestruali molto abbondanti), emorragie al tratto
gastrointestinale o respiratorio, malemi (sangue dovuto alla parte alta dell’apparato
digerente come lo stomaco e quindi viene digerito e le feci vengono nere, mentre se le feci
hanno sangue rosso vivo e ematochezia in quanto è dovuta ad un' emorragia nell'ultimo
tratto) o ematuria (sangue nelle urine).
 Anamnesi familiare, le patologie comunicanti e le terapie farmacologiche
  Esami del sangue: esame emocromocitometrico che andrà a vedere la conta piastrinica, i
test di coagulazione fino a esami di secondo livello per valutare la funzione epatica e
endocrina e esami di terzo livello per la produzione di piastrine nel midollo osseo o
ricercare virus specifici. Altri test mirati sono quelli a escludere patologie che possono
secondariamente dare sanguinamento e l'esame obiettivo, la visita medica.
1. Manifestazioni cliniche di un disordine emostatico in prima istanza:
petecchie, epistassi, gengive infiammate gonfie, sanguinamento prolungato dopo estrazione
dentaria, sanguinamento esagerato dopo traumi.
2. Manifestazioni cliniche di un disordine emostatico in seconda istanza :
Ecchimosi, malemi, porpora generalizzata, epistassi.
Spesso a questi sintomi specifici sono associati febbre, splenomegalia, sepsi.
Il primo riscontro di piastrine basse si chiede di ripetere l'esame di laboratorio per avere la
certezza, si è confermata la piastrinopenia , vengono chieste sia la familiarità con questa malattia
che la terapia farmacologica in atto.
Le carenze piastrine che si dividono in tre gruppi:
1. Sequestro di piastrine: sequestrare nella milza quindi presenta una milza ingrossata a
seguito di patologie epatiche, spesso si trovano a livello del fegato e non nel sangue e in
questo caso la piastrinopenia risulta secondaria ad altre patologie. È dovuto spesso a cirrosi
epatica o a patologie neoplastiche della milza.
2. Aumentata distribuzione:
 indotti da farmaci, come antibiotici antivirali anti parassitari, aspirine, diuretici
antiipertensivi, farmaci cardiovascolari, interferone o farmaci chemioterapici.
 da coagulazione intravascolare disseminata,
 porpora piastrino penica idiopatica (forma idiopatica , autoimmune dove si sono
formati auto anticorpi, si caratterizza con una riduzione di piastrine che non e
conseguente né farmaci né ad altre patologie che peraltro nella diagnosi devono
essere escluse questa patologia provoca emorragie spontanee epistassi emorragie
gengivali sanguinamenti prolungati per traumi lievissimi e all'esame obbiettivo
sono presenti porpora, menoraggie e emorragie minori). in esso sia un sequestro
splenico del complesso anticorpi piastrine . le forme più frequenti sono quelle
subacute e croniche in cui le sindromi emorragiche sono minori e quindi per avere
un' emorragia il trauma deve essere di moderata entità. non ci sono altre
alterazioni dell' emocromo per cui per una diagnosi specifica vengono cercate gli
anticorpi specifici contro le piastrine. il paziente rimane comunque a rischio
emorragia.più raramente si possono verificare forme acute con emorragie
importanti che spesso sono precedute da un infezione virale. la terapia è costituita
da corticosteroidi che riduce la produzione di auto anticorpi oppure la
somministrazione di alcune immunoglobuline per distruggere gli auto anticorpi.
 Gravidanza: può essere da diluizione, lievi nella gravidanza avanzata, si risolve
spontaneamente dopo il parto e non comporta conseguenze per il nascituro.
 Forma porpora piastrinopenica (trombocitopenica) immune o morbo di Weriholf:
forma autoimmune dove gli anticorpi prodotti sono contro le piastrine, quindi le
piastrine vengono fagocitate quindi rimosse dal circolo. Caratterizzata da una
riduzione di piastrine giustificata e difatti indotta da anticorpi, si manifesta con
petecchie, porpora, emorragia, sanguinamento facile. Può essere indotta da virus
 che provocano delle mutazioni che innescano una reazione a catena auto
anticorpale. O da alcuni farmaci, antibiotici, antivirali, antiparassitari o interferoni.
 Coagulazione Intervascolare disseminata: i fattori della coagulazione vengono
utilizzati e quindi consumati e provocano sia una trombosi che un emorragia in
quanto tutti i fattori della coagulazione sono stati utilizzati a valle e provocano una
legione con conseguente emorragia. Può essere provocata da una complicanza
abitudine batterica, una conseguenza di neoplasia, conseguenza di complicanze nel
parto, veleno di alcuni animali come ragni serpenti o insufficienza epatica.
 sindrome Urenica: una tossina di origine infettiva o farmacologica porta un danno
alle cellule endoteliali del rene ed da luogo il processo di sequestro e distruzione
piastrinico.
 porpora piastrinopenica trombotica: prende questo nome perché caratterizzata da
emorragie ma con presenza di trombosi con la diminuzione marcata di piastrine è
dovuto al fatto che se vengono agglomerato di piccoli trombi che si formano nel
microcircolo livello dei capillari. Si associano spesso ad anemie emolitiche
microangiopatiche perché anche i globuli Rossi vengono intrappolati e distrutti nel
microcircolo,
 porpora piastrinopenica secondaria: può essere dovuta a HCV, HIV,citomegalovirus

3. inibita produzione di piastrine: può essere indotta da malattie congenite in cui vengono
prodotte poche piastrine, sono situazioni più gravi che si manifestano precocemente nel
periodo postnatale o nella prima infanzia.
I quadri clinici sono per lo più i soliti:
 Scorporando punti e un'eruzione cutanea più o meno estesa inizialmente rossastra dovuta
sanguinamento all'interno dello Stato cutaneo. Col passare dei giorni cambio di colori, da
marrone a giallo.
 Patecchia: e il singolo . rosso della porpora . per definizione la singola patecchia ha un
diametro massimo di 3 mm.

Trombocitemia o piastrinosi:
Patologia caratterizzata da un numero superiore alla media di piastrine, più di 450.000, esistono
condizioni fisiologiche in cui le piastrine sono superiori a 450.000 ma non esiste una situazione
patologica sottostante, ci sono invece forme patologiche che si suddividono in:
 Primitive si distribuisce principalmente nelle giovani donne subito post puberali. tale
patologia è tipicamente un' anomalia clonale della cellula staminale emopoietica molto
potente. I pazienti hanno un rischio di trombosi aumentato e la maggior parte dei pazienti
viene già messo in terapia prima di un quadro clinico trombotico , viene quindi consigliato
una terapia con cardioaspirina preventiva. I segni sono trombosi più o meno importanti
più o meno diffusi. La diagnosi si effettua con esami ematochimici metrici valutando la
conta delle piastrine e valutando la tipologia e la maturità delle piastrine. I sintomi tipici
sono la stanchezza, lividi, sanguinamento, gotta, le parestesie , eventi trombotici, edema,
dolore agli arti e dolore.
 trombocitosi fisiologiche: sono causati da fattori che scatenano un aumento delle piastrine
quali sforzo fisico intenso e protratto, secondario al parto.
 trombocitosi reattiva, chiamata così perché di risposta ad un fenomeno avvenuto prima
legato ad un altra patologia: dopo un' emorragia. situazione in fase di recupero di una
 piastrinopenia dopo il midollo osseo produce molte piastrine per compensare ciò che
aveva portato ad una piastrinopenia.

FATTORI DELLA COAGULAZIONE:

Disturbi che portano ad una alterazione dei fattori della coagulazione creano una sintomatologia
simile a quella dei disordini post piastrinici: rischi di emorragia o trombosi.
La cascata coagulativa: 13 fattori che dalla coagulazione fanno parte della riparazione
dell'endotelio per le forme di coagulo. Le piastrine vengono chiamate nel luogo della lesione, il
fattore di Hagerman viene prodotto dalle cellule dell'endotelio e vengono attivati una serie di
meccanismi a cascata per far sì che si formi il tappo. Esistono due vie una intrinseca e una
estrinseca (e una comune).
 La via intrinseca è innescata dall' attivazione del fattore 7 o fattore di Ajman e questo si
attiva quando il sangue entra in contatto con la matrice extracellulare della parete
danneggiata e quindi con la parte delle molecole di collagene. Questa via comprende tanti
fattori ed è abbastanza lenta.
 Mentre la via estrinseca, che contiene solo due fattori, fattore tessutale e fattore 7 è molto
più rapida a far avvenire il meccanismo della coagulazione, a far sì che la via comune andrà
a formare fibrina. Tutti questi meccanismi sono finalizzati alla formazione di fibrina che
intrappola le piastrine.
Sistemi di laboratorio per valutare quanto funziona la via intrinseca e quanto funziona la via
estrinseca vanno a valutare se i tempi di coagulazione sono giusti e quindi se c'è una normale
funzione dell'attività di coagulazione:
 tempo di protombina parziale: tempo che dall'attivazione della via intrinseca si raggiunge la
formazione di fibrina da parte del comune;
 Tempo di protombina: tempo che trascorre dall'attivazione della via estrinseca alla
formazione della fibrina da parte della via comune.
 INR: è l'esame più importante per vedere se la terapia anticoagulante sta funzionando, è il
rapporto che si deduce dalla misurazione del tempo di protrombina, il rapporto di tempo di
protrombina normalizzato 0,8-1.2. Spesso i farmaci come il cumadin per essere attivati
necessitano di vitamina K che si assume per verdure a foglia verde , se un paziente in
terapia assume queste verdure aumenta la vitamina K aumenta l'attivazione dei fattori
della coagulazione che già sono attivati da questo farmaco e saranno ancora più attivati per
cui il rischio di sanguinamento ancora più elevato .
 Dosaggio del fibrinogeno che viene trovato in circolo e prodotto dal fegato ma una volta
subita la cascata di coagulazione è responsabile come substrato per formare la fibrina, se è
alto indica una condizione di infezione cronica .
 Tempo di protrombina e fattori della coagulazione della via intrinseca a cui si aggiunge in
laboratorio una sostanza attiva ulteriormente , deve essere di 30 40 secondi, avere un
tempo più lungo vuol dire che il coagulo si forma velocente.
Le alterazioni della coagulazione si dividono in:
 Condizioni che tendono all' emorragia: alterazione delle piastrine, alterazioni della cascata
coagulativa o alterazione dell' epitelio stesso.
 condizioni che tendono alla trombosi: danno dell'endotelio
 condizioni miste: date dalla coagulazione intravascolare disseminata

EMOFILIA
Condizione emorragica ereditaria, trasmessa attraverso il cromosoma X, caratterizzata dalla
carenza di uno specifico fattore della coagulazione attraverso le analisi si possono classificare in:
 forme gravi: presenza di uno dei fattori inferiore all’1%, per cui il rischio emorragico è
molto elevato
 forma moderata
 forme lievi: il fattore VIII o il fattore IX è ridotto del 30-40% e non si presentano grossi
problemi emorragici
la diagnosi può essere effettuata attraverso l’osservazione di manifestazioni emorragiche di una
certa entità, ripetute e spesso di lenta risoluzione. Spesso una familiarità positiva per emofilia con
anamnesi di emorragie ripetute nei familiari del pz.. infine un riscontro di allungamento dell’aPTT
in corso di esami ematochimici sarà invece nella norma la protrombina, il tempo di emorragia e la
conta piastrinica.
L’attività coagulativa è molto bassa in queste persone hanno un rischio di emorragia molto seria,
anche con una semplice estrazione dentale. Il 60% delle persone affette da emofilia possiedono
una forma grave ed i primi sintomi si osservano già da bambini.

Alterazioni dei fattori della coagulazione che tendono alla trombosi:

attivazione dell’attività di coagulazione non dipendente dall’attività piastrinica ma dai fattori della
coagulazione, la trombosi si verifica quando si innesca un danno sull’endotelio o una stasi del
flusso o ipercoagulabilità del sangue. Condizioni che portano a questa situazione:
 difetti delle molecole che funzionano come anticoagulanti , infatti in questi casi non si
vanno a cercare i fattori della via intrinseca, ma quelli della via estrinseca o i fattori che
andranno a lisare il coagulo. Di solito si trova un’alterazione dell’antiprotrombina (enzima
che elimina il coagulo e ristabilizza la parte vascolare).
 Alterazioni della via estrinseca stessa (del fattore 5 ad esempio)
 Alterazioni delle proteine che portano alla destabilizzazione del coagulo se in eccesso.
Embolo: massa intravascolare solida, liquida o gassosa che non si mischia con il sangue circolante
e si deposita in un determinato punto a distanza (possono essere: tumorali, da cateteri, venosi,
gassosi, da liquido amniotico).
IL FEGATO
Il fegato è il principale organo metabolico del nostro organismo: interviene in numerosi processi di
sintesi e trasformazione di carboidrati, lipidi e proteine e di eliminazione dei loro prodotti. Il fegato
è importante per la gestione del metabolismo: al suo interno vengono prodotte una miriade di
molecole necessarie alla coagulazione, alla sintesi di proteine, alla sintesi dei fosfolipidi, alla
produzione di ormoni sessuali e di enzimi utili per ogni via metabolica.
Ha una struttura molto complessa, è formato da due lobi all'interno, le qualità fondamentali sono i
lobuli. La struttura di ciascun lobulo epatico è simile a quello di un dado di numero 1: il sangue che
arriva negli spigoli del dado arteriola Inter lobulare ramo dell'arteria epatica più bella Inter
lobulare rabone la vera porta più condotti nobiliare formano la triade portale.
L’imponente dotazione di organelli riflette la miriade di funzioni cui il fegato, quindi l’epatocita, fa
fronte:
 Metabolismo dei carboidrati: gli epatociti costituiscono sia un substrato energetico
immediato, utilizzabile da tutte le cellule, sia una riserva di energia utilizzabile in un
secondo momento. Infatti, all’interno del fegato viene conservato il glucogeno che
all’occorrenza può essere trasformato in glucosio, attraverso la gluconeogenesi.
  Metabolismo dei lipidi: i trigliceridi, una volta assunti attraverso l’alimentazione,
raggiungono il fegato attraverso il circolo portale, qui vengono in parte immagazzinati e, in
parte, metabolizzati e rimessi in circolo sotto forma di altre molecole (colesterolo HDL o
IDL),
 Sintesi proteica: sintesi si AA non essenziali, sintesi di proteine plasmatiche come il fattore
VIII della coagulazione e dell’emoglobina. Alcune proteine si legano agli ormoni per
veicolarli in circolo, altre fungono da attivatori dei processi metabolici di formazione e
degradazione di zuccheri e grassi,
 Immunitaria: cellule di Kupfer, che tramite fagocitosi eliminano microrganismi patogeni e
cellule ematiche invecchiate,
 Detossificazione: avviene per molte sostanze come la bilirubina , l’etanolo, dei composti
dell’urea, di sostanze xenobiotiche e di molti farmaci che possono essere resi solubili ed
eliminati tramite urina e bile
 Vitaminica: deposito delle vitamine B e D, di ormoni sessuali, grassi, rame e zinco
 Ghiandola esocrina: produzione di bile (emulsiona i grassi).
Il fegato ha un’ampia riserva funzionale tale che prima che si manifestino i segni di insufficienza
epatica occorre la perdita di una notevole percentuale di parenchima (70%), tuttavia questa
perdita può avere conseguenze più o meno gravi:
 Deficit metabolici: disordini del metabolismo glucidico e lipidico;
 Deficit biosintetico: ipoalbuminemia, che porta ad edemi, calo di peso e stanchezza;
ipocoagulabilità che porta da una alterazione della funzione ematologica; riduzione delle
proteine del complemento che porta a infezioni frequenti;
 Deficit da accumulo: glicogeno, grassi, vitamine e metalli deficitari;
 Deficit catabolico: iperbilirubinemia (ittero misto); detossificazione di sostanze
xenobiotiche deficitaria, come per l’ammonio, che porta a encefalopatia epatica
(confusione mentale dovuto a insufficienza epatica); squilibrio tra vasocostrittori e
vasodilatatori che porta alla sindrome epato-renale (rapido deterioramento della
funzionalità renale in soggetti con cirrosi epatica o insufficienza epatica fulminante, che
porta alla morte se non si esegue un trapianto) e ascite;
 Deficit escretori di bilirubina
I sintomi dell’insufficienza epatica sono molteplici, come l’ittero, encefalopatia, sindrome epato-
renale, anuria, deficit coagulativi con il rischio di sanguinamenti, ipoabuminemia, edemi che
possono portare a complicanze polmonari (abbassamento dei livelli di O2) fino al coma.
Gli esami per diagnosticare l’insufficienza epatica sono:
 Di primo livello: esami generici, emocromo, [ ] plasmatica degli enzimi epatici e dei fattori
della coagulazione;
 Di secondo livello: esami specialistici (da effettuare in pz che presentano esami di 1° livello
nella norma);
 Di terzo livello: livello diagnostico estremamente avanzato.
 [ ] plasmatica di bilirubina, totale e frazionata.
La bilirubina è un pigmento di colore giallo-rossastro, contenuto nella bile e prodotto per:
 80% dalla distruzione degli eritrociti;
 15% dal catabolismo delle emoproteine sieriche;
 5% da eritrociti inefficienti
Da emoglobina a bilirubina:
1. L’emoglobina contenuta negli eritrociti viene catabolizzata;
 2. Il gruppo EME viene liberato e convertito in bilirubina (detta non coniugata o indiretta)
insolubile;
3. Si lega all’albumina, una emoproteina sierica, per essere trasportata nel torrente
circolatorio fino al fegato;
4. All’interno delle cellule epatiche si distacca dall’albumina e viene coniugata con l’acido
glucoronico (glucoronazione), con la formazione della bilirubina coniugata, meno tossica
rispetto alla precedente.
5. La bilirubina viene escreta nella bile dall’epatocita dal dotto epatico comune che collega il
fegato con l'intestino, si immette, in parte, nella colecisti attraverso il dotto coledoco e
nell'intestino, dove viene utilizzata per la digestione delle sostanze.
6. Nelle regioni distali del tenue e del colon, viene scissa in acido glucuronico e bilirubina che,
in buona parte, è ridotta a urobilinogeno da enzimi della flora batterica e questo viene:
 Per il 20%, assorbito dalla mucosa intestinale, rimesso nel circolo antipatico ,in
piccola parte filtrata a livello renale, ossidato in urobilina ed espulso con l'urina alla
quale da il tipico colore giallo paglierino. In condizioni patologiche troviamo
bilirubina nelle urine.
 Per il 70% viene ulteriormente trasformato ad opera della flora del colon in
stercobellina che verrà espulsa con le feci alle quali darà il loro colore marrone.
Il dosaggio della bilirubina (quella totale deve essere < 1mg/mL):
 Bilirubina diretta, o glucorata, idrosolubile: 0,1 mg/mL- 0,2mg/mL
 Bilirubina in diretta, non glucorata, non idrosolubile: 0,2 mg/mL-0,8mg/mL
La bilirubina aumenta nell’ittero, in base al rapporto tra bilirubina diretta e indiretta, si ha:
 Ittero da bilirubina indiretta: se almeno l' 80% della bilirubina sierica non è coniugata;
 Italo misto: la parte coniugata corrisponde supera leggermente il 50%;
 ittero da bilirubina diretta: una percentuale significativamente superiore al 50% è
coniugata.
L’ittero si classifica in:
 Ittero pre-epatico: da cause non inerenti il fegato che provocano un aumento di bilirubina
tale da superare le capacità di captazione o escrezione da parte di un fegato fisiologico.
 Ittero epatico: la cui causa è da ricercarsi in un’epatopatia che non consente al fegato un
corretto trattamento della bilirubina prodotta normalmente,
 Ittero post-epatico: la cui causa è da attribuirsi ad un ostacolo nel deflusso della bile, con
un accumulo a monte di bilirubina solubile.
 Ittero post-epatico nel neonato: dovuto alla non induzione di microsomi epatici alla nascita.
Cause ittero:
 Aumentata produzione di bilirubina da anemia (talassemia);
 diminuita captazione di bilirubina da parte degli epatociti;
 difetti ereditari della funzione escretoria epatica (alterata secrezione di bile)
 situazioni fisiologiche: es. l’ittero transitorio nel neonato, rischioso nei primi 5 giorni di vita
e nei prematuri, in cui l'enzima che degrada la bilirubina ancora non funziona e per questo
si fa una terapia farmacologica a base di barbiturici o esposizione alla luce bianca o azzurra.
Se supera i 20 mg/dL depositandosi sul tessuto cerebrale, la bilirubina può danneggiare
gravemente i nuclei della base e provocare encefalopatia bilirubinica.
 Alterazioni genetiche: es. ittero di Gilbert, un ittero benigno in cui la bilirubina in diretta
aumenta e la bilirubina totale aumenta di conseguenza . non ha grosse conseguenze,
 spesso è asintomatico, si manifesta solo con colorito brunastro della pelle, astenia,
difficoltà nell'esercizio fisico estate associabili a un post operatorio.
Ittero da deficit di enzima per l'attività glucoronil-trasferasica: Ittero dovuto ad un difetto
del gene che attiva l'enzima in grado di deconiugare la bilirubina che porta ad una
bilirubina totale molto alta. Le forme più gravi sono spesso incompatibili con la vita o
possono essere un'importante minaccia per essa, per contrastarlo i barbiturici.
 Da ostruzione delle vie biliari: blocco della produzione e nel trasporto della bile nel fegato
all'intestino a causa di ostruzioni nel dotto epatico comune, nel coledoco, o presenza di
calcoli alla colecisti, con ristagno di bile nei dotti a Monte. Gli esami del sangue possono
evidenziare alti livelli di bilirubina e alti livelli di fosfatasi alcalina epatica, ossia, placenta le
intestinale. Avremmo feci biancastre prive di colore e molto maleodoranti;
I sintomi dell’Ittero sono:
 cute arancione che vira al giallo via via che la bilirubina aumenta;
 urine scure, prima arancioni, poi marroni la bile non arriva all'intestino e viene reimmessa
nel circolo ematico e ricircola nel rene che cerca di eliminarle e carenza di vitamine
liposolubili per mancato assorbimento.
Indicatori ematochimici:
 indicatori di colestasi
 Gamma-glutammil transpeptidasi (gamma GT): indice molto sensibile di malattia
epatica ma poco specifico, perché non in grado di evidenziare la causa della malattia.
Alto nell’obesità, nei pz. che assumono farmaci antiepilettici e barbiturici,
nell’ostruzione biliare e nel diabete; in condizioni fisiologiche, quali l’anzianità, per la
presenza di un catabolismo del tessuto osseo.
 Fosfatasi alcalina: enzima aspecifico prodotto dagli epatociti, osteoblasti, epitelio
intestinale, placenta, placenta e tubuli renali. Aumentata in condizioni fisiologiche: nei
bambini (per l’accrescimento osseo), in gravidanza e negli anziani. Nelle epatopatie da
aumenta per ogni forma di ostruzione biliare o da tossicità farmacologica (aumento
dovuto alla sintesi aumentata da parte degli epatociti per l’aumento della [ ] di acidi
biliari):
 Valori circa 3 volte la normalità: danno cronico da steatosi epatica su base
metabolica, da abuso di alcol, da situazioni di cirrosi geneticamente determinanet o
da presenza di anticorpi ( come nella ciroosi biliare),
 Valori da 3 a 10 volte la norma: danno epatico da virus, da cronicizzazioni di epatiti
virali Bo C , da ostruzione dei dotti extra epatici o intra-epatici.
Valori superiori a 10 volte il normale: danno epatico virale, A, B o D; o da sostanze
tossiche.
 Indicatori di citolisi:
 Aspartato aminotransferasi (AST o GOT): è specifica del fegato, si trova nel citosol e
nei mitocondri di moltissime cellule come eritrociti, cellule miocardiche, cerebrali,
pancreatiche, dei polmoni e dei leucociti (può, ma non è detto che lo sia, indice di
danno epatico)(nel neonato l’aumento è fisiologico).
 Alanina transaminasi (ALT o GPT): si trova nel citoplasma degli eritrociti; indice
specifico, se marcatamente aumentata, di citolisi epatica, epatite virale, necrosi
epatica. Nell’epatite virale i valori di ALT sono maggiori rispetto a quelli di AST,
nell’epatite alcolica il livello di AST è maggiore rispetto a quello di ALT.
  Lattato deidrogenasi (LDH): enzima della glicolisi presente nel fegato, nel cuore, nei
polmoni, nel rene e nelle cellule ematiche, è un indice poco sensibile per i danni
epatici.
Per la diagnosi specifica si utilizza, nello specifico, il rapporto tra AST e ALT:
 Rapporto inferiore a 1: patologie virali del fegato
 Rapporto maggiore di 2: danno epatico da alcolismo
 Rapporto ancora più elevato: danno epatico acuto virale o tossico
In genere questi enzimi nella colestasi aumentato ma è raro trovarli a livelli così elevati come nelle
epatiti virali o tossiche.
 Indicatori di sintesi:
 Albumina: Sintetizzata dalle cellule parenchimali del fegato, è la proteina di trasporto di
sostanze quali: acidi grassi, bilirubina, ormoni, farmaci. Ha un’emivita di circa 30 giorni.
Ad essa è affidato il mantenimento della pressione colloido-osmotica, anche detta
oncotica, che indica la pressione esercitata dai soluti in una soluzione, e fa si che le
molecole disciolte nel sangue rimangano in circolo. L’equilibrio fra la pressione oncotica
ed osmotica (che tende a far uscire le molecole dal circolo )mantenuto tra l'altro
dall'albumina (che trattiene all'interno del circolo molecole, quali gli elettroliti ) e
importantissimo. un evento avverso e la cirrosi epatica che porta a livelli di albumina
inferiori a 2,5 milligrammi su decilitro e porta ai Demi periferici e ascite.
La pre-albumina così definita perché precede l'albumina nella corsa elettroforetica, è
un indicatore alimentare a rapida emivita, 1-2 giorni, utilizzato per valutare se, nei casi
di malnutrizione , il paziente sta andando incontro a riduzione della sintesi proteica del
fegato in caso di digiuno prolungato l' albumina, nell’immediato, rimane invariata , la
pre albumina invece si abbassa notevolmente anche solo dopo 5 giorni, ( insieme la
trasferrina ci fa capire da quanto tempo il paziente non mangia adeguatamente ).
 Trasferrina: sintetizzata dal fegato, la sua sintesi e concentrazione è modulata dal
fegato, lega trasporta e rilascia ferro.
 Enzima di secrezione presente nel plasma, indice di ridotta sintesi proteica (diminuisce
nelle epatiti croniche e nelle cirrosi proporzionalmente al danno)

Ricapitolando il danno epatico equivale alla:

 Bilirubina aumentata,
 Albumina bassa,
 ANTEASP aumentate,
 Ammonio aumentato,
 Glicemia bassa ta,
 Tempi di coagulazione più lunghi,
 Piastrine basse,
 EA capo aumento rischio anemia,
 funzione Renata alle alterata,

LE EPATITI
Le epatiti sono processi flogistici a carico del fegato, secondari ad un’infezione virale, caratterizzata
da due elementi:
  Infiammazione: cioè a flusso nel fegato di un elevata quantità di cellule infiammatorie
(leucociti)richiamate da un agente noh cibo che deve essere combattuto ed eliminato,
come il risultato di tale afflusso sia una tumefazione del fegato;
 necrosi: di un elevata quantità di epatociti ,di conseguenza le sostanze contenute in queste
cellule come le transaminasi, vengono riversate nel sangue dove possono essere dosate (Le
transaminasi alte sono un sintomo di epatite).
le epatiti possono essere acute e croniche
Epatite acute
quando c'è necrosi di un elevata quantità di epatociti si parla sempre di potute acuta ( possibilità
di cronicizzazione) , quando la necrosi è associata alla presenza di un infiltrato infiammatorio si
parla di epatite cronica. la maggior parte delle epatiti acute a zoologia infettiva:
 virus epatici elettivi :
 HAV: a trasmissione oro fecale, RNA tempi di incubazione 10 50 giorni, epatite acuta
non grave spesso asintomatica ,non cronicizza;
 HBV: a trasmissione parenterale, DNA, tempo di incubazione 60 90 giorni, epatite acuta
quasi sempre evidente, cronicizza nel 10% dei casi;
 HCV: a trasmissione parenterale, RNA, tempi di incubazione variabili, dalle 19:58 5
settimane, epatite acuta quasi mai evidente nel 7% dei casi cronicizza e raramente da
cirrosi;
 HDV: a trasmissione parenterale, RNA, tempi di incubazione assenti in quanto l'episodio
acuto si manifesta in concomitanza con l' HBV, cronicizza nell 10% dei casi;
 HEV: a trasmissione oro fecale, RNA, tempi di incubazione di sei settimane, questa
partite risulta pericoloso solo in gravidanza ,non cronicizza
 Virus epatici occasionali: Epstein-barr(mononucleosi), Cytomegalovirus, herpes virus.
Una più bassa percentuale di epatiti acute da eziologia non infettiva:
 Epatiti alcoliche
 Epatiti tossiche: da farmaci o da funghi (molto spesso cronicizzano).

Da un punto di vista clinico le epatite acute possono essere classificate in 4 fasi

1. Periodo di incubazione asintomatico che varia a seconda dell’eziologia;
2. Periodo pre-itterico che dura circa 7 giorni, con sintomi aspecifici, stanchezza, inappetenza,
anoressia, nausea, dolori addominali e febbre;
3. Periodo ittrico che dura circa 15-30 giorni, ittero variabile talora appena percettibile, altre
volte evidente, urine scure color “Marsala” ed epatomegalia;
4. Guarigione entro i sei mesi.
Diagnosi di epatite
 Esame emocromocitometrico: non ci sono alterazioni delle serie rossa
 Formula leucocitaria: leucopenia (nella fase acuta c’è un decremento dei neutrofili)
 Indice di colestasi: gamma GT e fosfatasi alcalina incrementata;
 VES aumentata: se c’è un processo infettivo e non un processo infiammatorio-metabolico
 Diminuzione PT: dovuto al danno epatico che può portare a sanguinamento prolungato in
caso di ferite;
 Aumento di bilirubina: epatiti acute che prevedono forme difteriche (HBV e HDV)
 Esami urine: bilirubina alterata e urine pigmentate
 Markers sierologici epatici: anticorpi specifici, differenti a seconda del virus.
EPATITE A
L’agente eziologico è un virus a RNA, per via orale, raggiunge l'intestino e, per via portale, il fegato,
la malattia acuta si risolve in quattro o sei settimane ma:
 nel 10% dei casi la durata si può protrae fino a 2 4 mesi;
 Nel 5% dei casi è recidiva;
 Nello 0,1% dei casi EA insorgenza fulminante con esito letale.
il virus viene sempre attraverso le feci, eliminato con una concentrazione massima che precede il
periodo itterico ; Nell'infanzia la malattia prevalentemente anitterica.
Un virus replica lentamente nel fegato, fino a instaurare un' infezione persistente piccola le cellule
t citotossiche producono anticorpi dipendenti insieme al sistema del complemento, attaccano le
cellule infette quindi contribuiscono all' eliminazione del virus .
La diagnosi diretta si effettua molto raramente su materiale fecale o sul sangue in fase acuta. la
diagnosi in diretta, più utilizzata, metti in evidenza:
 transaminasi e bilirubina alte (totale, diretta, indiretta)
 Presenza di antigeni, quali DDL nelle prime 8 settimane circa.
 Presenza di anticorpi nella fase acuta come le IgM, che calano nella fase di guarigione, e le
IgG che persistono per tutta la vita.
Esiste la profilassi contro l’epatite A: attiva (vaccinazione) e passiva (trasfusione di
gammaglobuline umane)

EPATITE B
L’agente eziologico è un virus ad DNA, resistente agli agenti fisici e chimica, temperatura
ambiente, ha una struttura complessa e la sua membrana è rivestita da una capsula che espone
diversi antigeni. Rispetto alla e alla e può creare più problemi in quanto: ha un periodo di
incubazione più lungo, un decorso più protratto, tende a cronicizzare e può portare a cirrosi
epatica. E trasmesso per via parenterale, quindi tra mini fui di biologici ( dalla [ ] maggiore a
minore: sangue, siero ,e sudati, liquido seminale, secrezioni vaginali, saliva, urine, feci, sudore,
lacrime e latte materno).
È diffuso in tutto il mondo, specie nelle zone tropicali e subtropicali, con notevole variabilità nelle
diverse aree geografiche in correlazione con: professioni ed abitudini ed altro ad alto rischio
(dentisti, chirurghi, tossicodipendenti, omosessuali, tatuaggi e piercing) sovraffollamento ,
ampiezza dei nuclei familiari (lame di rasoi e lamette), convivenza con malati e portatori. In Italia la
malattia rappresenta il 2-7% delle epatiti notificate.
Il virus non crea danno di per sé: la necrosi cellulare si verifica in seguito alla reazione del sistema
immunitario che si attiva nel tentativo di eliminare il virus e per questo per la diagnosi si va a
ricercare i seguenti antigeni:
 HBsAg: antigene di superficie, si vede tramite prelievo di sangue, sta ad indicare che il pz. è
potenzialmente infettante;
 HBcAg: non si trova in circolo nel sangue, la sua presenza è dimostrata dalla presenza
dell’anticorpo a esso collegato;
 HBeAg: si può trovare in circolo e indica la replicazione virale attiva nella fase iniziale,
itterica delle epatiti acute (in alcune epatiti croniche scompare dopo la guarigione)

Con i relativi anticorpi:

 HbsAb: anticorpo verso l’antigene di superficie del virus. Indica che il virus non c’è più, che
c’è già stata immunizzazione, infatti si trova dopo la vaccinazione o la guarigione;
  HbcAb: tipo IgM (virus trasmissibile) o IgG (ha contratto la malattia, è stato vaccinato o è un
portatore san, in ogni caso immunologicamente protetto).
 HbeAb: diretto contro l’antigene HBeAg. La sua presenza non impedisce, tuttavia,
l’evoluzione verso la forma cronica.

La malattia si risolve nell’80-90% dei casi, ma:

 Nel 10-15% dei casi può cronicizzare (portatore sano o epatite cronica)
 Nello 0.1% dei casi si ha un’epatite fulminante con esito letale.

EPATITE C
L’agente infettante è un virus a RNA piuttosto silente (si osserva, con il solo aumento delle
transaminasi). Si trasmette per via parenterale (mancata sterilizzazione di strumenti dentistici o
chirurgici); e non ha vaccino (unica possibilità di prevenzione, che sono le stesse dell’epatite B) a
causa delle sue molteplici forme genetiche (almeno 6 genotipi principali).
Cronicizza nell’80%, tra i quali il 20% sviluppa cirrosi (80% portatori sani).
L’incubazione media è di 50 giorni. Le forme forme anitteriche sono molte frequenti (90%).
Per la diagnosi si fa riferimento al
 anticorpo anti-HCV che si trova dopo qualche settimana dall’infezione
 dosaggio delle transaminasi (elevate)
 gamma GT: possono essere a livelli normali.
L’unica terapia è quella con interferone alfa ricombinante, citochina prodotta dal nostro
organismo insieme all’HBV che stimola il nostro sistema immunitario ,e quella con ribavirina.
Queste terapie sono molto costose e vengono utilizzate solo nei pazienti a rischio cirrosi. Gli
operatori sanitari hanno un alto rischio.

EPATITE D
la gente zoologico è un virus RNA; i tempi di incubazione sono assenti, in quanto l'episodio acuto si
manifesta in concomitanza con l' acca bi e ne aumenta il rischio di cronicizzazione ap. si parla di
coinfezione se lacca dw e lacca bw vengono contratti insieme e quindi guariscono insieme . hanno
un basso rischio di cronicizzazione. si parla di superinfezione quando HDV viene contratto
successivamente e quindi si avrà un alto rischio di cronicizzazione.

EPATITE E
La gente zoologico è un virus RNA trasmissione oro fecale piccola ha caratteristiche simile a Lucca
AV, la cui forma acuta è più grave rispetto a quella dell’HEV . ha un' alta frequenza di popolazione
in popolazioni del sud-est asiatico (per questo bisogna stare molto attenti se si viaggia in queste
zone all'acqua che si usa e si beve).
Non esiste vaccinazione. la diagnosi si basa sulla ricerca di anticorpi (prima IgM e poi IgG) nei
confronti degli anticorpi virali che si trovano nelle feci.

EPATITE G
La gente geologico è un virus DNA, piuttosto silente. È raro ,e simile ad HBV ed HCV aperta
parentesi trasmissione per via parenterale).

PATOLOGIE EPATICHE NON VIRALI

 Da farmaci: il fegato ha un ruolo chiave nei meccanismi per metabolici e degradativi di
molti farmaci, in particolare quelli assunti per via orale:
1. trasformazione dei farmaci in metaboliti solubili attraverso reazioni di ossidazioni ed
idrolisi che avvengono nel reticolo endoplasmatico che andranno formare metaboliti
tossici;
2. coniugazione con acido glucuronico, o con glut azione chi ha un significato
prevalentemente protettivo e in caso di difetto di reazione si manifesta il danno
epatico.
Le reazioni tossiche possono essere dirette o idiosincratiche
 reazione tossica diretta: legati alla tossicità intrinseca dei farmaco e dipendente da
una sovrapposizione di metaboliti reattivi che alterano importanti funzioni
epatocellulari, è dose dipendente, compare a breve distanza dall' assunzione del
farmaco e la esposizione a dosi terapeutiche e non provoca danno.
 Reazione idiosincratica: è dose dipendente e compare dopo un periodo oscillante
da una settimana ad un mese dall' assunzione del farmaco e si può associare
reazioni di ipersensibilità (febbre, brividi, eritema cutaneo). È legata alla formazione
di neo antigeni contro gli epatociti per la produzione di metaboliti reattivi che si
legano alle proteine e epatiche (risposta immunitaria). la esposizione determina la
comparsa in tempi più brevi rispetto la prima vola.

1. ittero senza altri sintomi

2. Transaminasi alt re
3. Anoressia capo linee pigmentate
4. Feci de pigmentate
5. Si ipotizza la contra azione di una patologia virale ed esclusa questa possibile zoologia il
sospetto che la causa del danno epatico sia un farmaco deriva principalmente
dall’assunzione da parte del paziente di farmaci già noti per il rischio epatotossico
(tachipirina , psicofarmaci, farmaci cardiaci)

 Da alcool: danno acuto e cronico del fegato indotto dall uso incongruo di bevande alcoliche
, per questo si consiglia di ridurne il consumo a 40 grammi al giorno per uomo e 20 grammi
per la donna. Responsabile della patologia e ,da solo o in o in associazione con altri fattori
(durata ed entità del consumo predisposizione genetica, sesso ed età, intervento di fattori
esogeni quali virus epatici e xenobiotici), l'etanolo: assorbimento a livello dello stomaco,
del duodeno e del digiuno o superiore arriva al fegato, dove viene metabolizzato. Questo
provoca la produzione di radicali liberi che all'interno del mitocondrio della cellula prova un
danno, rilasciando fattori mitocondriali, provocando Lisi del epatocita. un' alterata funzione
del mitocondrio porta ha una ridotta ossidazione degli acidi grassi che accumulandosi nel
epatocita lo indeboliscono e gli conferiscono la tipica forma tondeggiante (steatosi epatica,
che può degenerare in cirrosi.
I tipi di steatosi sono:
 Steatosi epatica da alcool: dalla sintomatologia non è distinguibile dalla stato si non
alcolica
 danni extra epatici da alcol:
 cardiovascolare: cardiomiopatia dilatativa conseguenza donne patico,
ipertensione arteriosa
  Endocrino metabolico: ipogonadismo , ridotta produzione degli ormoni
sessuali da parte delle gonadi. Iperestrogenismo: deficit di trasformazione
patica degli estrogeni in testosterone ,che porta alla ginecomastia. turbe del
metabolismo glucidico.
 neuromuscolare: polineuropatia (Danny neuropatici in generale). demenza
causata dall’alterazione nella formazione di Amonio.
 pancreatico: pancreatite acuta o cronica
 Emma poietico: deficit di folati, leucocitosi, disfunzione piastrinica ha
tendenza a emorragie, deficit di vitamina B 12, alterazione dei macrofagi e
dei linfociti.
 Steatosi epatica (di tipo non alcolico): malattia che comprende un ampio spettro di danno
epatico che va dalla semplice steatosi, alla steato-epatite, alla fibrosi di vario grano, alla
cirrosi, fino all'epatocarcinoma. Si divide in:
 Primitiva: conseguente a una patologia metabolica, quale diabete mellito, obesità,
ipertensione arteriosa e iperlipidemia.
 secondaria: da farmaci (aspirina, estrogeni sintetici) carenza nutrizionale (di
malnutrizione, inattività fisica, rapido calo del tessuto adiposo sottocutaneo che in
assenza di integrazione alimentare, porta a scissione degli acidi grassi in esso
contenuti che entrano in circolo e vengono catturati dal fegato e trasformati in
trigliceridi e depositati qui, dove si manifesta il morbo di crown)
spettro istopatologico di steatosi epatica:
1. steatosi semplice: accumulo di grasso
2. Steatoepatite: stadio oltre il quale il danno risulta difficilmente reversibile in cui
si ha la rottura degli epatociti
3. Degradazione palloni forme del tessuto epatico , infiammazione
4. Fibrosis di vario grado informazioni dei corpi di Mallory, può portare a cirrosi.
Una categoria forte rischio di steatosi e quella dei pazienti obesi: lo beso nel 50%
dei casi sviluppa steatosi epatica fin da piccolo che nel 33% dei casi evolve a steato-
epatite, iI 50% di questi va in fibrosis il 30 va in cirrosi con una mortalità del 30% per
evoluzione in epatocarcinoma. Quando il paziente obeso arriva allo stadio della
cirrosi ha un danno progressivo di gran parte del fegato e nel 70% dei casi la
patologia si di fronte e diviene sistemica. La diagnosi avviene tramite biopsia
epatica.
 Cirrosi biliare epatica: istruzione dei dotti intraepatici con progressiva fibrosi e cirrosi nelle
nelle donne e può presentarsi come malattia sintomatica, malattia sintomatica o malattia
scompensata. I test di laboratorio verificano la presenza di auto anticorpi, IgM, ALP, GGT,
CoL, AMA. Invece la biopsia e cerca delle caratteristiche istologiche che cambiano man
mano che la malattia progredisce:
 stadio 1: danno ai duttuli biliari
 Stadio 2: proliferazione dutturale
 Stadio 3: fibrosa e con setti porto portali
 stadio 4: cirrosi micronodulare
 Cirrosi epatica: processo patologico progressivo ed irreversibile a carico del fegato ,in cui i
normali epatociti vengono distrutti e sostituiti da tessuto fibroso con un alterazione di tutti
quei processi fisiologici in cui è coinvolto il fegato. e la pappa terminale di un danno epatico
cronico di diversa origine, Che può essere:
  infezione cronica da HCV , HBV (con fegato di colore rosso Bruno)
 da disordini metabolici (emocromatosi primitiva con fegato di colore scuro, morbo
di Wilson con accumulo di rame o steatosi epatica)
 abuso alcolico che porta la steatosi (fegato di colore giallo grigiastro)
 Autoimmune (epatite cronica autoimmune, cirrosi biliare con colore olivastro del
fegato con anticorpi contro tessuto epatico deputato alla formazione dei dotti
biliari)
 iatrogena (da farmaci, da lesione chirurgica delle vie biliari )
 aumento della resistenza delle vene sovraepatiche (scompenso cardiaco,
pericardite costrittiva, trombosi delle vene sovraepatiche )

Dopo un primo periodo sintomatico, segni e sintomi di cirrosi possono essere:

 Decadimento delle condizioni generali, aumento delle transaminasi , i sintomi aspecifici
come stanchezza e disappetenza
 Ipoalbuminemia: edemi e ascite (lasciate può derivare da infezioni batteriche,
ipertensione, epatite acuta, peritonite da tubercolsi e si può aggravare con l'insufficienza
renale )
 deficit della coagulazione
 Ittero, mistoo da bilirubina indiretta ,in quanto il fegato non riesce a drenare la
 Ginecomastia
 Eritema palmare
 Proliferazione dei vasi sanguigni associato ad un aumento dei livelli circolanti di estrogeni
 Ipogonadismo negli uomini
 Alterazioni del metabolismo del glucosio, con intolleranza al glucosio
 Ingrossamento della parotide
 Segni di grattamento
 Epatomegalia
 Splenomegalia, con un volume diverso a seconda dello stadio di cirrosi in cui si trova a
causa dell'ipertensione portale, in quanto il sangue refluo iperteso vi confluisce e nelle fasi
iniziali può essere aumentato e si riduce nel tempo se la cirrosi e atrofica .
 Atrofia testicolare
 Unghie pallide
 Tremore
 Dilatazione venosa
 Ematomi
 Anno restia
 Nausea
 Vomito ematico

questo è dovuto a insufficienza epatica progressiva in cui abbiamo una degenerazione e necrosi
degli epatociti spero un' alterazione della normale architettura lobulare che porta ad avere una su
birrificio irregolare consistenza aumentata con vasocostrizione alterata: ostruzioni a livello del
sistema venoso portale e apertura di circoli collaterali porto sistemici (per compensare il fatto che
il fegato riceverebbe solo sangue dalle arterie epatiche ,che trasportano sostanze diverse da quelle
che gli portava il sistema portale , ma a causa della fibra il flusso va in stasi a Monte del sistema
portale (ipertensione arteriosa).
A seconda delle dimensioni dei noduli epatici e classificata in micronodulare, macro nodulare
(nella quale la micro può degenerare ) home ita . a seconda delle regioni interessate definita setale
incompleta o multi lobulare.
Complicanze:
 Carcinoma epatocellulare
 Emorragia da rottura di varici esofagee: dilatazione delle vene intorno a stomaco ed
esofago che diventano fragili e si possono rompere e portare a morte per emorragia
interna, si verifica nel 50% dei casi.
 Arrivo al sistema nervoso centrale di sostanze neurotossiche di provenienza intestinale,
come l' ammonio, per perdita della capacita epatica di detossificare farmaci e tossine che
può portare ad encefalopatia porto sistemica
Questa sindrome è caratterizzata da una pressione del sistema portale al di sopra dei valori
fisiologici più la pressione aumenta come conseguenza dell' alterazione strutturale del
lobulo che altera la vascolarizzazione epatica ap. il sangue destinato al fegato non riesce a
raggiungerlo, si accumula, e la pressione arteriosa aumenta, di conseguenza i sinusoidi
epatici si dilatano ulteriormente e si forma stasi delle vene afferenti al sistema portale,
varici sottocutanei sull’addome
 sindrome epatorenale , conseguente all' ipertensione arteriosa
 Peritonite batterica spontanea
 Epatocarcinoma
Strumenti diagnostici: ecografia addominale, tac, RMN che permettono di:
 Porre il sospetto di cirrosi se il paziente ah evidente epatomegalia, splenomegalia,
nodularità, irregolarità dei margini epatici.
 Evidenziare la presenza di complicanze come ascite, circoli venosi collaterali, trombosi
portali, lesioni focali.
gli esami di laboratorio da effettuare sono:
 Esame urine
 Emocromo
 Valutazione della funzione pancreatica ,in quanto la stasi epatica può portare a un rischio
di pancreatite poiché gli enzimi pancreatici non riescono a raggiungere il fegato e rientrano
nel pancreas e lo auto digeriscono.
 Valutazione della funzione renale: arene arriva un eccesso di proteine endogene , per
questo si dosano sodio e potassio
 Glicemia
 Profilo lipidico: colesterolo e trigliceridi
 Valutazione del metabolismo del ferro
 Presenza di infezioni virali
 Presenza di patologie autoimmuni.
C'è una classificazione per valutare la gravità delle forme di cirrosi, si basa su un punteggio (1-3):
1. Si va a valutare se c'è encefalopatia, ascite bilirubina minore di due mg/dL, albumina
maggiore 5di g/L e se fattori di coagulazione sono nella norma
2. sia uno stadio alterato delle stesse condizioni .
 3. E la più estrema, ascite siederà, bilirubina maggiore di tre , se la cirrosi è molto avanzata si
ricercano i marcatori tumorali quali alfafetoproteina, il CEA (antigene carcino embrionale )
il CA199, caratteristico del tratto gastrico.
Si calcola infine il punteggio totale, 7-9 situazione moderata e 10-15 situazione grave .
È importante sapere delle resistenze delle vene sopraepatiche, poiché possono portare ascite. Ci
possono essere alte situazioni intercorrenti che possono alterare il flusso epatico e quindi creare
un danno. In una situazione di scompenso, cardiaco, il cuore non riesce a pompare correttamente
e si può avere un ristagno di sangue nelle vie periferiche (arti superiori e inferiori). Si può creare
quindi un aumneto di resistenza nei vasi portali che creeranno un danno a livello epatico. (anche la
pericardite può portare alla pericardite)
Una cirrosi epatica porta poi ad un aumento delle resistenze vascolari, quindi una ridotta
produzione e funzione degli epatociti. Fa anche si che si stimoli dei barocettori all’interno del
fegato che inducano un aumento della pressione all’interno dei vasi portali. Il sangue del circuito
portale va verso i vasi sistemici e portare danni a vari organi, come le varici. Queste sull’esofago,
sullo stomaco e sull’intestino portano ad un frequente sanguinamento, dopo il quale si ha anche
una recidiva del 60-80% entro un anno e nel 30-50% induce mortalità.
Il danno epatico può essere ipotizzato quando il pz. presenta diversi segni, come:
 La lingua è ipertrofica, le papille non si distinguono più poiche la sua superficie diventa
uniforme, può presentare lesioni (lingua a carta geografica)
 Nel volto ci sono varie situazioni di ecchimosi
 Addome flaccido e una pigmentazione giallo-arancio
 Emorragie interne, dovute a fattori della coagulazione non prodotti adeguatamente
Questi sintomi possono essere conseguenti a diversi fattori, tra cui la carenza di vitamina B12 e
folati, ipoalbuminemia minor sintesi di proteine e ascite.
(Le ascite possono derivare da infezioni batteriche e si può aggravare con l’insufficienza renale,
può derivare da dall’ipertensione portale (dovuta a scompenso cardiaco o danno epatico. Possono
essere indotte da epatite acuta o da peritonite indotta da tubercolosi)
Per monitorare il danno epatico si sottopone il paziente a ecografia addominale, tac, RMN.

DIABETE
Il diabete mellito è un disordine nel metabolismo ad eziologia multifattoriale, caratterizzato da
iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine secondarie
ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso di entrambe. Il diabete interessa
circa il 5% della popolazione e nei soggetti sopra i 65 anni questa percentuale può arrivare fino al
15% .
Alla percentuale di diabete noto si deve aggiungere una percentuale simile di diabete non
riconosciuto a causa della scarsità di sintomi.
È una malattia cronica piuttosto comune, per cui una volta che si è avuta difficilmente si guarisce,
si chiama diabete perché tra i sintomi abbiamo un aumento della diuresi, mellito perché le urine
sono dolci. Le conseguenze del diabete sono molteplici:
 Principale causa di morte e disabilità;
 Aumentata di 2-4 volte il rischio cardiovascolare;
 Principale causa di cecità non traumatica;
Ci sono due tipologie di diabete che portano ad un aumento della diuresi, il diabete mellito il
diabete insipido. Quello in subito è dovuto a un danno primitivo a livello dell'ipotalamo in cui non
ci sono gli ormoni adatti a concentrare le urine, quindi se non li concentrano le urine le si perde
molta più acqua ed elettroliti e le urine sono più diluite e insipide. E una patologia metabolica dalle
cause complesse e multiple ,che produce alterazioni a livello del metabolismo degli zuccheri ma
anche delle proteine e dei lipidi. Il diabete e collegato i due fatti:
 il pancreas precisamente le beta cellule delle isole di langerhans del pancreas
endocrino ,che produce insulina in modo alterato, ne produce troppo poco o non lo
produce .
 I tessuti periferici non percepiscono adeguatamente quel insulina che arriva ap. sono
insensibili all' azione dell'insulina e non rispondono adeguatamente quindi il paziente avrà
una resistenza all'insulina.
Spesso questi due parametri coesistono
l'isola di langherans è costituita da varie cellule:
 cellule beta: producono insulina
 cellule Alfa: producono glucagone
 Cellule Delta producono sommato statina
Insulina agisce in senso, luogo NY e sono tu statina agiscono nel senso opposto. L'insulina appena
prodotta dalla dalle cellule beta ,e sottoforma di preparo insulina, cot una catena molto più lunga
che poi viene tagliata diventa pro insulina, la quale è formato da due molecole: insulina e cicli
pide. Quando la vescicola che contiene pro insulina si Lega alla membrana cellulare ferendo c Tosi
per mettere in circolo l' ormone in realta è mette due ormoni: il ciclo lipide e l'insulina. La
produzione di insulina viene stimolata dal fatto che glucosio in circolo più alto, si Lega ai recettori
della cellula beta e questo fa partire una serie di reazioni a catena che inducono il pancreas a
secernere EA mettere in circolo insulina, al fine di abbassare il glucosio. quando mangiamo, essa
viene prodotta con due fasi:
1. Fase rapida: 10 minuti dopo aver mangiato in cui viene prodotta 80 e poi il picco si abbassa.
2. Fase secondaria lenta: che dura 1 2 ore e mantiene la glicemia regolare dopo ogni pasto.
L’insulina agisce su 3 tessuti principali:
 Muscolo: favorisce l’entrata di glucosio e AA per produrre scorte di glucosio per il muscolo,
che poi viene immagazzinato sottoforma di glicogeno, una parte di questo viene usata per
il metabolismo della cellula (glicogeno- sintesi)
 Tessuto adiposo: favorisce l'entrata di acidi grassi e la formazione dei trigliceridi, che si
immagazzinano prevalentemente nel tessuto adiposo, poi nel fegato se c'è un eccesso
(lipogenesi).
 Fegato: favorisce l'entrata di glucosio in parte utilizzato nelle cellule, ma maggiormente la
sintesi di glicogeno (scorta energetica)
Cicciolina è un ormone anabolizzante ,che fa sì che vengano create scorte di sostanze altamente
energetiche, proteine o grassi . su ognuno dei presidenti organi su cui agisce l'insulina ci sono dei
recettori.se questi non funzionano bene l'insulina arriva, si attacca il recettore ma questo non
genera il messaggio . a volte succede che per avere questo messaggio il pancreas e sia costretto a
produrre quattro o 5 volte in più l'insulina rispetto al normale.
Le cellule Alfa producono glucagone, fatti che si abbia un aumento di glucosio e degradazione del
gruppo geno ap. questo entra quindi in circolo a livello del tessuto adiposo e favorisce la
degradazione dei lipidi per mantenere in circolo acidi grassi a livello del muscolo produci
degradazione di proteine perché gli amminoacidi possono far sì che si passi alle vie della
produzione di glucosio: gluconeogenesi.
Normalmente in circolo c'è un controbilanciato retro insulina e glucagone in modo da avere
sempre il circolo il glucosio . gli altri ormoni compensatori sono il cortisolo e l' adrenalina, prodotti
dal surrene il surrene si trova sulla cima del rene ed è composto da una parte corticale ( la parte
glomerulare produce aldosterone, utile per l' equilibro equilibrio idro elettrolitico salino e controlla
la pressione sanguigna, la parte fascicolata produce cortisolo ,che ha l’l'azione a posta l'insulina,
come paragone ha importanti effetti anti infiammatori e aumenta la pressione arteriosa, la
particolare produce ormoni sessuali) e una parte midollare ( produce catecolamine ,in particolare
adrenalina e noradrenalina che hanno vari compiti: tachicardia, aumento della pressione e spinge
il glucagone a controbilanciare l'insulina).
Per la diagnosi si fa riferimento soprattutto al valore di glicemia:
valori di glicemia a digiuno Mg/dL Mmol/L
Fisiologica 70-99 3,8 – 5,5
Alterata 100-125 >5,5 - >7,0
Diabete > 126 >7,0
Se osserviamo un’alterata glicemia a diguìiuno a una ridotta tolleranza ai carboidrati il pz. e in uno
stato prediabetico.se il paziente in questa situazione a un incremento ponderale importante del
peso corporeo inizia una terapia corticosteroidea oh sviluppo stati infiammatori cronici quasi
sicuramente svilupperà diabete.
nella classificazione del diabete si riconosce:
 Diabete di tipo 1 ( immuno mediato, idiopatico)
 Il paziente non presenta gravi alterazioni di peso,
 I livelli in salita sono quasi del tutto assenti,
 Le beta cellule sono distrutte dalla reazione anticorpale,
 Sono presenti anticorpi circolanti, capo lo scompenso glicemico può portare all esordio
di corpi chetonici,
 La concordanza genetica dicirca il 50% nei gemelli omozigoti,
 Il diabete di tipo uno eco regalato al sistema HLA – DR3/DR4
 Diabete di tipo 2 ( com prevalente insulino resistenza o insulino deficienza)
 Colpisce prevalentemente pazienti obesi
 I livelli di insulina possono essere anche superiori alla norma
 E presente insulino resistenza
 Non sono presenti anticorpi circolanti
 Non esiste la formazione di corpi chetonici,
 Potremmo andare incontro a coma iperosmolare
 La concordanza nei gemelli omozigoti e di circa il 100%
 Non ha associazione con il sistema HLA
 Altri tipi specifici (difetti delle cellule, difetti genetici dell'azione dell'insulina, patologie del
pancreas esocrino, indotta da farmaci o sostanze chimiche, infezioni, forme non comuni di
diabete immuno mediato)
 Diabete gestazionale
Il Diabete di tipo 1 In genere colpisce i giovani, fino ai 30 anni di età. La causa principale è la
necrosi delle beta-cellule.
Il diabete di tipo 2 colpisce pazienti da 45 anni di età
in un paziente diabetico è fondamentale controllare la glicemia, poiché le varie alterazioni di essa
possono portare a complicanze acute o croniche devastanti. Le complicanze croniche non
intervengono prima di qualche anno dall' esordio del diabete. Il problema è che nel diabete di tipo
due non c'è deficit insulinico, per cui i problemi che in sorgono quando le glicemie sono alte
(voglio Ria, polidipsia crampi muscolari) possono passare inosservate per molti anni, e poi infarto o
ictus possono insorgere improvvisamente già quando il paziente risulta scompensato. Lo scopo
della diagnosi precoce, tramite il controllo della glicemia mira ad eliminare queste complicanze.
Negli ultimi anni, per il controllo della glicemia sono stati inventati dei sensori che vengono
applicati nella regione del braccio, al cui interno è presente un micro ago entra nel sottocute ed è
in grado di valutare la glicemia nello spazio interstiziale sottocutaneo .
L' emoglobina glicata è un altro parametro utile alla diagnosi di diabete. Quando troviamo valori
maggiori del 6% o di 49mmlo/mol si può dire che il paziente è diabetico. Ciò significa che nell'arco
della giornata il paziente arriva a livelli di glicemia talmente elevati tanto tu che lo zucchero si
attacca la proteina del globulo rosso portandolo alla morte
nella terapia contro il diabete abbiamo:
 Corretta alimentazione,
 Somministrazione di insulina: ad oggi sono stati ideati microinfusore insulinici, ovvero
strumenti utili per la gestione del diabete . si tratta di un dispositivo portatile piccolo e
discreto che tramite un set infusionale e un Ago canula somministra insulina ad azione
rapida (24 /24 h). Generalmente il microinfusore è piccolo e discreto e può essere
indossato durante tutte le attività della vita quotidiana, compresa l'attività fisica.
Comprende un set di infusione e un serbatoio che vanno sostituite in genere ogni 2 3 giorni
sì per evitare l' insorgenza di infezione necessario ruotare il sito di applicazione del lago
canula
 farmaci: stimolano la produzione di insulina endogena oppure che diminuiscono l'
assorbimento intestinale e renale del glucosio
il diabete gestazionale: alterazione del metabolismo dei carboidrati che si verifica solo in presenza
della gravidanza e che scompare dopo l'esplorazione del parto; Compare solitamente dopo il
secondo trimestre . se prima della gravidanza è già presente diabete di tipo uno si parla di diabete
in gravidanza o diabete pre gravidico (può portare a malformazioni cardiache e renali del fegato ,in
sofferenza fetale e scorretto posizionamento degli organi interni ; Nella madre può portare a
chetoacidosi, frequenti episodi di ipoglicemia, ipertensione e problemi durante l' espletamento del
parto). durante il diabete in gravidanza se la glicemia e vengono controllate e compensate tutte le
complicanze possono essere eliminate . nel diabete gestazionale siano complicanze minori poiché
la glicemia si alzano durante il corso della gravidanza. in generale e se frequente nelle donne che
presentano un sovrappeso importante e nelle pazienti che hanno familiarità con il diabete di tipo
due ap. molte gravidanze e parti pre termine sono fattori che possono portare all' insorgenza di
diabete gestazionale. lo screening nei soggetti non a rischio viene fatto nell ultimo trimestre,
mentre nei soggetti a rischio si effettua lo screening il prima possibile. i risultati che portano a
l'accensione di campanelli d'allarme sono molto più bassi rispetto a quelli che abbiamo visto nel
diabete di tipo uno e due e ciò è fatto per evitare complicanze materno fetali. La glicemia a digiuno
tra i 92 126 consente di fare diagnosi di diabete gestazionale . con i livelli di glicemia minori di 92 e
consigliata la cura a carico orale di glucosio, tra i 24 e 28 esima settimana di gravidanza
i valori da tenere sotto controllo sono quelli prima della somministrazione del glucosio, quelli a
un'ora dalla somministrazione e due ore dopo la somministrazione. I valori che permettono di
stabilire la presenza di diabete gestazionale sono :
 glicemia a digiuno >92
 glicemia ad un'ora dalla somministrazione del glucosio >180
 glicemia a due ore dal carico orale di glucosio >152
complicanze del diabete
le complicanze acute del diabete sono quelle rappresentate da situazione di coma ,che può
insorgere sia in glicemia è troppo alte (coma iperglicemico) sia per glicemia troppo basse.
il coma e publice mico in un paziente già diabetico può essere indotto dalla terapia che sta
seguendo.anche il momento di andare a letto i pazienti fanno un'iniezione di insulina per
controllare la glicemia. Ciò viene fatto perché se non c'è insulina il fegato inizia a rilasciare in
circolo glucosio e quindi anche se sono digiuno la glicemia si alza, ecco perché molti pazienti
arrivano dicendo che la mattina hanno la glicemia più alta rispetto a dopo un pasto. se quindi la
sera viene fatta una dose troppo elevata di insulina il paziente nel corso della nottata può andare
incontro a coma ipoglicemico.
Come possiamo accorgerci che durante la notte siamo in ipoglicemia
 se facciamo incubi molto agitati
 Se ci svegliamo sudati
altri farmaci creano che creano ipoglicemia sono gli ipoglicemizzanti orali che vanno a stimolare la
produzione di insulina da parte del pancreas. la prima cosa da fare quando si pensa ad una
situazione ipoglicemica se non abbiamo mezzi per verificare la situazione con certezza è quello di
dare al paziente acqua e zucchero.
Le cause di ipoglicemia sono quelle più frequenti e che intervengono in determinate situazioni
solitamente perché oltre alla terapia non adeguata in sorgono situazioni infettive e infiammatorie
che fanno saltare i meccanismi di produzione di insulina
Altre volte le situazioni di iperglicemia sono associate a infarto di un tessuto, per esempio infarto
miocardico o di un muscolo pronto anche alcuni farmaci come il cortisone o sostanze come la
cocaina aumentano la glicemia. Tre tipi di coma dovuti a iperglicemia riconosciamo due forme:
 Il coma iperosmolare (Tutte le volte che si ha la glicemia alta viene espulsa una maggiore
quantità di acqua . il coma iperosmolare sia perché i soluti plasmatici diventano più
concentrati, i livelli di sodio si alzano e vanno a creare danni sulle cellule. In genere esso
non è associato alla formazione dei corpi chetonici, Per cui non c'è un problema di acidosi.
Questi pazienti tendono ad urinare molto, per cui vanno incontro anche a situazioni di
ipertensione, tachicardia, secchezza della cute e delle mucose e confusione mentale.
Tenderanno ad avere letargia sonnolenza fino ad ad entrare in coma. Ciao capita
maggiormente nell’anziano ,che presenta glicemia molto elevate, PH nella norma, corpi
chetonici nelle urine assenti e bicarbonati normali. Nelle urine sarà però presente lo
zucchero in grande quantità. Il coma iperosmolare può complicarsi con edema cerebrale
perché se si va a reidratare troppo velocemente il paziente egli si abbassa velocemente la
glicemia avremmo un improvviso flusso di acqua nelle cellule. )
 Il coma cheto acidosico (Quando si ha una carenza insulinica marcata e prolungata, si ha
una produzione di corpi chetonici (acido beta-idrossibutirrico, acido acetacetico ed
acetone) per realizzare un’alternativa nella produzione di energia che non preveda il
glucosio che si ritrova “intrappolato” nel sangue senza poter essere utilizzato, a causa
proprio della carenza dell’ormone insulina)
 Coma ipoglicemico, dovuto appunto a una situazione di ipoglicemia e anche definito
"shock insulinico" o "reazione all'insulina".

Dagli esami di laboratorio serviamo

 Iperglicemia fino a 1000 mg/dL
 glicosuria in assenza di corpi chetonici
  Iper osmolarità plasmatica
 potassiemia moderatamente elevata
l'altro tipo di coma, il coma che tu acido acidosi co , insorge in pazienti insulino dipendenti o chi fa
insulina in quantità inadeguata. La chetoacidosi si crea perché se c'è insulina si va incontro a
meccanismi di catabolismo da parte dei tessuti . il tessuto adiposo per esempio mettere in circolo
acidi grassi liberi e glicerolo, tessuto muscolare mettere in circolo aminoacidi, il fegato produrre
glucosio smaltirà glicogeno . tutti acidi grassi che arrivano dal tessuto adiposo il fegato, verranno
immagazzinati dalle cellule di quest'ultimo nel ciclo di krebs che però è saturo poi ke ha troppi
substrati, si entra in un circolo di produzione aciclico di carbossilici, ovvero di corpi chetonici.
Quando vengono messi in circolo, per un po il sistema nervoso centrale li utilizza come fonte di
energia per sostenere le cellule ,dopo di che si va incontro ad acidosi metabolica e quindi si rischia
di avere tossicità e coma. In questo caso i sintomi sono: cute secca, poliuria, polidipsia, perdita di
peso, presenza di acido acetoneico, confusione mentale, disorientamento, tachicardia, respiri lenti
e profondi, temperatura corporea scende, nausea, vomito, crampi muscolari e dolori addominali.
Degli esami del sangue osserviamo:
 Glicemia alta superiore a 250,
 Aumento del potassio in circolo, capo PHC due,
 Iposodemia
 corpi chetonici nelle urine, capo transaminasi aumentate,
 Amilasi aumentate,
In un paziente che presenta iperglicemia da anni vanno incontro ad ulteriori complicanze (cuore,
reni)
quando la glicemia è troppo bassa, minore di 60, siano dei meccanismi di allerta e il sistema
nervoso simpatico e parasimpatico rilasciano in circolo adrenalina per far sì che si produca più
cortisolo glucagone che servono ad alzare nuovamente la glicemia.
L'attivazione del sistema adrenergico fa si che si abbia :
 Tachicardia,
 Tremori agli arti inferiori alle mani,
 Palpitazioni,
 Sudorazione intensa,
 Nausea
l' ipoglicemia si corregge mangiando ,
Se la glicemia continua a scendere possono insorgere complicanze come:
 Sofferenza celebrale,
 Confusione mentale,
 Acufeni,
 Visione di flash di luce in situazioni di buio,
 Cambiamenti dell'umore
cause di ipoglicemia nei non diabetici:
1. ipoglicemia a digiuno: suddivise in disordine del pancreas o del fegato: quelle dovute a
disturbi del pancreas sono dovute al malfunzionamento delle beta cellule che produrranno
una quantità eccessiva di insulina . a volte non sia un' iperplasia di tutte le cellule del
pancreas, ma vengono a crearsi degli adenomi che producono insulina in maniera
incontrollata e non inibita da tutti gli ormoni di compensazione. Questi tumori prendono il
nome di insulinoma e in questi casi sia ipoglicemia dopo un digiuno prolungato.
 Le ipoglicemie dovuta disturbi del fegato si hanno quando, a causa di situazioni secondarie
come epatiti e tumori, il fegato non riesce più a produrre glucosio. Talvolta l’iperglicemia
può essere causata da un malfunzionamento degli enzimi che scindono il glucosio.
Ci sono poi tutta un'altra serie di situazioni che danno un pubblico mia juno come ad
esempio la presenza di cellule neoplastiche, la scarsa alimentazione o l' eccessiva attività
fisica.
2. ipoglicemia reattiva o post prandiale : che insorge 2 3 ore dopo il pasto, soprattutto se il
pasto è ricco di zuccheri semplici . è un meccanismo di cui non si conosce l'origine.
Se si ha il dubbio che il paziente abbia un ipoglicemia a digiuno da insulinoma, per verificare ciò
bisogna mettere il paziente a digiuno per 72 ore e nel corso delle quali può bere solo acqua . ogni
sei ore poi si deve procedere al controllo dei livelli di insulina . la terapia per l' ipoglicemia a
digiuno e la chirurgia che porta la rimozione del nodulo. Mentre nei casi di ipoglicemia post
prandiale dovremmo cercare di fare pasti bilanciati di carboidrati proteine grassi per evitare che a
causa di un eccessivo consumo di zuccheri semplici la glicemia scenda.

IL RENE
È l'organo principale del sistema urinario e ho il compito di filtrare le urine .. La parte funzionale
che viene colpita quando c'è una patologia renale è prevalentemente il nefrone quindi comprende
la parte del glomerulo, la parte del tubulo e la parte interstiziale . per l' adeguato funzionamento
della capacità della funzione renale, soprattutto concentrare le urine è fondamentale che sia
intatta la struttura del glomerulo, attraverso il quale passano i prodotti che derivano dal sangue e
che dovranno essere filtrati. da lì la sostanza passa la capsula di bowman che è la parte già iniziale
della struttura tubulare e all'interno dei vari settori tubulari, sia del tubulo contorto distale e
prossimale. in tali strutture si attivano tutti quei meccanismi di riassorbimento di alcuni soluti e
secrezione di altri, che poi verranno espulsi con le urine.
i parametri che si vanno a valutare clinicamente e che vengono filtrati riassorbito segreti a livello
del nefrone e quindi l'unità strutturale renale sono:
 proteine: arrivano veicolate dal sangue l' albumina rappresenta il 60% delle proprie teine
veicolate e in genere quando arrivano a livello del glomerulo vengono filtrate.
 urea: o quantità di azoto ureico derivante dal catabolismo delle proteine muscolari
 Creatinina
 macromolecole come il glucosio (se c’è più glucosio nel circolo ematico più glucosio viene
filtrato e poi riassorbito a livello del tubulo renale) entro una certa quota piccola ognuno di
noi possiede una quantità di glucosio massima che viene riassorbito che si attesta tra i 150
EI 200 g/dL
 elettroliti: sodio, potassio, cloro, bicarbonato che vengono sempre filtrati escreti, in parte
riassorbiti, ma anche secreti a livello del tubulo renale, per cui nelle urine troviamo
costantemente Na, K, bicarbonati entro cetìrti valori considerati normali, variabili nelle co
nzùdizioni dietettiche e a patologie ricorrenti.
 Minerali: anchessi ricercati sia nell’esame delle urine che ngli esami del sanguue e possoo
variare a seconda dello stato di salute del rene come ad esempio il fosforo (un minerale di
importanza vitale per la produzione dell’energia, per la funzionalità del ,muscpolo e nel SN;
svolge la funzione di tampone collaborando pr il mantenimento dell’equilibrio acido-base.
Nel caso di insufficienza renale tende ad aumentare nel plasma e a diminuire nelle urine. E
del calcio ( essenziale per la corretta funzionalità muscolare e nei processi di coagulazione e
 nella formazione delle ossa. In caso di insufficienza renale tende a diminuire nel plasma e
aumentare nelle urine).
Esistono quindi molte analisi del sangue e parallelamente esami delle urine per far controllare la
salute del rene.

Un’altra funzione importante del rene è quella di aiutare l’omeostasi del PH all'interno del sangue,
perché fa sì che in condizioni di di PH troppo basso, quindi in 1 1 acidosi metabolica win, il rene
cerca di recuperare i carbonati ed espellere più idrogenioni . Mentre in caso di alcalosi metabolica
cerca di fare l'opposto, quindi riassorbire gli idrogenioni ed espellere i carbonati in maniera da
compensare spesso quando un paziente ha problemi respiratori e va in acidosi respiratoria il rene
può cercare di compensare quindi cercare di riportare alla norma il PH plasmatico agendo in
questo modo, controbilanciando il riassorbimento o l'escrezione di potassio e riassorbimento o
escrezione di carbonati.
Normali funzioni renali:
 regola il volume dei liquidi corporei,
 Regola il Ph plasmatico e urinario,
 Regola l' osmolarità plasmatica,
 Funzione ormonale con sito extra-renale:
 eritropoietina capo vitamina D tre cioè la parte attiva della vitamina D ,in quanto il
fegato produce la vitamina D inattiva EA livello renale tale vitamina viene
attivata ,dopo di che va in circolo andando a controllare l' immagazzinamento del
calcio e la produzione dell'ormone paratiroideo da parte delle paratiroidi, il quale
controlla il metabolismo osseo calcico, quindi l'apporto di calcio e vitamina D ne ha
le ossa.
 la renina, ormoni importante per il bilanciamento della vasodilatazione e
vasocostrizione che a sua volta stimola la produzione di altre molecole
vasocostrittori come l'angiotensina che a sua volta induce la produzione di
aldosterone da parte della corticale del surrene che controlla il riassorbimento di K.
 Produzione di ormoni ad azione locale:
 Prostaglandine: molecole ad azione vasodilatatoria ,che sono protagoniste di tutte
le reazioni infiammatorie.
 Kallinkreine:Ormoni che controllano la vaso reattività
 Angiotensina
 Luogo in cui molti ormoni vanno a espletare le proprie funzioni:
 Il paratormone: prodotto della parete oro Ida come organo bersaglio il rene che
controlla la produzione di vitamina D che cattura il calcio rapidamente e viene
portato a livello osseo
 Ormone ADH: ormone che va a controllare la capacità del rene e del tubulo renale
di assorbire i saluti liquidi e di mantenere una concentrazione urinaria più elevata
rispetto a quella plasmatica quando l'azione di questo ormone viene meno si va
verso un diabete insipido, una mancanza di capacità a livello renale di concentrare i
liquidi perdendo così molti liquidi , molti saluti vengono trattenuti andando verso
una disidratazione .
 aldosterone: ormone che prodotto dalla corticale del surrene a un importante
meccanismo d'azione a livello del tubulo renale controllando il riassorbimento del
potassio ,in eccesso di aldosterone come pure in eccesso di cortisolo sia un ridotto
 riassorbimento tubulare del potassio, avendo meno può darsi in circolo e più
potassio che si perde nelle urine, quindi si avrà un paziente con potassio basso
 Utile al catabolismo di ormoni come l'insulina, il glucagone, l' aldosterone e il paratormone.
 Serve per l'eliminazione di molte sostanze, come farmaci che vengono processati a livello
renali ed espulsi con le urine.
In laboratorio si va a valutare:
 Eliminazione dei prodotti azotati: urea e questo valuta soprattutto la filtrazione da parte
del glomerulo.
 Dosaggio della creatinina: un altro prodotto indice di funzione glomerulare .
 Recupero dei saluti essenziali: sodio potassio, bicarbonati, fosfato, glucosio e aminoacidi .
 Controlla la concentrazione o la diluizione dell'urina,
 presenza di bicarbonati e idrogenioni.
parametri valutati sia nel plasma che nelle urini e Uniti tra di loro ci danno un' indicazione del
meccanismi di funzione renale . uno dei primi esami per valutare la funzione renale è un
osservazione di queste in grado di dare indicazioni sulla salute renale. Attualmente l' esame
urinario viene utilizzato per il monitoraggio e la diagnosi di una nefropatia, ma per questi ci si basa
spesso anche su esami dell'urea, creatinina, acido urico, la stima del filtrato glomerulare aperta
parentesi cioè quando riesce a filtrare il rene chiusa parentesi e poi nel caso si possono ricercare le
proteine, sia da danno glomerulare che da danno tubulare, così da capire quale sia la porzione del
nefrone interessata maggiormente dalla nefropatia, ci sono infatti proteine differenti nel caso ci
sia un danno tubulare o glomerulare. Per valutare la filtrazione glomerulare: cioè il filtrato
glomerulare unito anche al GFR, si sono messi ap. molte metodiche ,in quanto serve una molecola
che venga filtrata completamente a livello glomerulare, che passa nei piccoli pori della membrana
del glo Merlo ,che quindi riesco ad entrare nei tubuli renali dove non deve essere né riassorbita dal
rene nel segreta, per cui una molecola che serve a valutare la filtrazione glomerulare deve essere
filtrata ma non segreta e non assorbita ap. sono state individuate varie molecole anche radioattive
che sono state utilizzate dalla valutazione del filtrato renale e alcune sostanze con gli odio sono
radioattive che è una molecola che viene messa in circolo e viale solo filtrata dal rene quindi
andando a vedere quanto ne viene espulso tra 1000 laurea si può valutare la funzionalità renale.
Esami delle urine, il secondo passo per valutare l’integrità del rene, si differenziano in 3 parti:
1. macroscopica: colore e liquidezza
 il colore delle urine è sempre indicato nelle analisi di laboratorio, il giallo
paglierino è il colore dell’urina normale e un viraggio di questo colore
indirizza il tecnico verso patologie che possono essere a carattere renale o
no. In caso di degradazione della bilirubina e c’è un’emolisi il colore può
essere rosso scuro marrone oppure giallo arancio, se l' urobilinogeno e
preponderante il colore delle urine sarà giallo arancio , se invece è presente
bilirubina perché è derivante da rottura del globulo rosso in circolo a quel .
diventano scure marroni quasi color Coca Cola . Alcune sostanze che
mangiamo, alimenti farmaci sono in grado di variare il colore delle urine, a
seconda del colore il danno può essere renale o non renale
 Aspetto ordinario: solitamente trasparente, se si presentano torbide, vuol
dire che all'interno ci sono dei carbonati soluti come i carbonati, acido unico
in eccesso, fosfati in eccesso, molte proteine oppure globuli bianchi . ad
esempio trovare le online molto torbide dopo aver fatto uno sforzo fisico
molto in testo è abbastanza frequente, perché quando si fa si crea un
 catabolismo muscolare e le proteine raggiungono il rene e creano un
eccesso che viene filtrato, passa nelle urine che da questo aspetto scuro.
Altrimenti la cosa più comune quando le urine sono torbide e che ci siano
batteri dentro, una contaminazione da batteri anche in laboratorio. tanto
torbide da essere lattescente (pus) si presentano quando c'è un' infezione
urinaria che vengono associati a sintomi come febbre.
 Densità: che deve essere compresa tra 1010 e 1030
 Glucosio
 Proteine
2. Esame chimico con stick striscette colori e trichet che quando bagnate con le urine
cambiano colore a seconda della concentrazione del metabolita che noi dovremmo
andare a misurare, oppure esame chimico tramite strumentazione
 Corpi chetonici si possono trovare nella chetoacidosi diabetica, l'esame più
banale che si fa in tale patologia e andare ad analizzare un campione di
ninea per il riscontro di corpi chetonici
 lo urobilinogeno: in genere presente sotto 0,2 mg su litro anche perché c'è
un catabolismo dei globuli Rossi in quanto vengono clinicamente rinnovati
quindi una parte di urobilinogeno arriva per forza nelle urine .
 L' albumina: è un parametro che si va a valutare soprattutto nei pazienti
diabetici ,in quanto trovare l' albumina urinaria più elevata all'interno del
range di valori (>30)ci dà un indice di una neuropatia diversa di un danno
renale dato dalla glicerina quindi dal diabete.in genere l' albumina è la prima
che passa, le altre ancora più grosse iniziano a passare dopo che sia una
grande quantità persa di albumina nelle urine.in alcune nefropatie si
perdono talmente tante proteine che si abbassano nel sangue perché si
perde più di tre grammi al giorno di proteine nelle urine, se si considera che
la le proteine totali nel sangue sono circa 7 grammi su decilitro in questi casi
i danni maggiori sono al livello dell' albumina che diventa subito più bassa
ap. il fegato nonostante la diminuzione di proteine non riesce a sopperire
alla mancanza di proteine ap.
3. il sedimento urinario può essere valutato al microscopio per valutare i globuli Rossi,
a Napoli bianchi o altre tipologie di cellule perché nell esame delle urine passano
tutte le cellule del tratto orinario quindi anche quelle provenienti dalla vescica, dall'
uretra ed all' uretere quindi si possono trovare cellule anomale . una metodologia
della diagnosi di carcinoma della vescica o delle vie urinarie e andare a cercare le
cellule neoplastiche nel campione.se si ritrova sangue nelle urine in soggetti non
mestruati è importante andare a vedere dei cristalli nelle urine perché sei
cristallizzano determinati sali minerali formano delle piccole armi lesive sulla
mucosa sia l' uretere che ha l' uretra che dalla vescica quindi possono graffiare e
creare dei micro donny , creando le tracce di sangue . a quel . si vanno a valutare la
presenza di cellule anomale tramite cito scopia attraverso le parti mo scuse. Per poi
arrivare ai batteri funghi o parassiti che possono essere trovati nelle vie urinarie che
si valutano andando a fare l' urinocoltura per poi andare a somministrare una
terapia antibiotica più idonea possibile a debellare il germe in questione.

Termini importanti:
Tenesmo: sensazione di dover urinare quando la vescica è vuota,
Glicosuria: presenza di glucosio nelle urine,
Proteosuria: presenza di proteine nelle urine
Piuria: presenza di pus nelle urine ,
Ematuria: presenza di sangue nelle urine
Batterioìuria: presenza di batteri nelle urine

A parte gli esami del sangue del sangue e delle urine esistono altri esami diagnostici per la
valutazione renale: come ecografie, urografie (viene iniettata una sostanaza di contrasto che va a
evidenziare le vie urinarie), cistografia, TAC, angio-tac. Tali esami aiutano il medico a fare una
diagnosi più accurata. Molto spesso si può chiedere una biopsia finale per definire la diagnosi della
patologia (non sempre le biopsie renali possono essere eseguite per il rischio di emorragie e
sanguinamenti)
Le insufficienze renali possono essere croniche o acute.
Insufficienza renale cronica:
perdita progressiva e lenta delle parti funzionali del rene dovuta a diverse cause:
 il diabete: spesso il tipo 1 da un danno più al glomerulo , mentre il tipo 2 che crea un
danno misto, sia a livello del glomerulo che a livello del tubulo e dell’interstizio.
 La pressione alta può portare a lesioni a livello renale, creando lesioni vascolari a discapito
dell’irrorazione del parenchima
 Situazioni glomerulonefriniche cioè di infezioni che attaccano il glomerulo, spesso di orgine
batterica o indotte da anticorpi specifici contro strutture del glomerulo e quindi creare
un'irritazione acuta o cronica del glomerulo che lo porta alla distruzione
 malattia del rene policistico: tante cisti renali che vanno a sovvertire la struttura renale e la
struttura del parenchima .
 Poli nefriti: infezioni urinarie che partono dalla vescica ,che però possono essere retrograde
andando a livello della pelvi renale in cui si ha un infezione acuta o cronica a livello dei tubi
collettori finali e delle piramidi renali.
 situazione ostruttive che creano una stasi e quindi fanno sì che le urine non fluiscano a
livello del rene creando in seconda battuta un danno renale.
Le glomerulo Patty e croniche vengono suddivise in quattro gruppi:
1. Glomerulari: quadro complesso, ci sono varie patologie sistemiche che possono dare
patologie renali, ma possono derivare anche da meccanismi primitivi del glomerulo stesso
per cui si formano delle alterazioni delle strutture glomerulari che ne alterano la funzione
diventando non funzionante . quando il glomerulo diventa non funzionante si hanno due
manifestazioni cliniche principali:
 sindrome nefritica: e una situazione che interessa il glomerulo e che porta alla
perdita di sangue nelle urine perché si ha la rottura della struttura vascolare che
arriva a livello del glomerulo a seguito di processi infiammatori infettivi o
autoimmuni che creano sul glomerulo stesso di conseguenza c'è anche una
pressione alta e ci può essere anche contrazioni della diuresi perché dopo che lo
Merlo è ampiamente descritto chiaramente non funziona più e non riesce più a
filtrare e la diuresi si riduce . si possono avere edemi periferici
 Sindrome nefrosica: non vede sangue nelle urine ma è più confinata una perdita di
proteine perché il glomerulo non è completamente distrutto ma solo i pori sono
danneggiati e più dilatati per cui passano più proteine nelle urine tanto che gli Demi
 sono ancora maggiori in questo caso e si espandono a mani piedi . si perdono più di
tre grammi e mezzo di proteine in un giorno e sia l' albumina plasmatica bassa . la
pressione oncotica che tiene i saluti EI liquidi all'interno del sangue si abbassa e la
pressione osmotica si alza e questo fa sì che escano dal circolo sanguigno EI liquidi e
si accumulino nei tessuti.
2. Tubulari: in genere comportano una difficoltà alla concentrazione delle urine per cui ci si
possono definire :
 Diabete renale: in quanto c'è un danno a livello tubulare e quindi incapacità di
concentrare le urine
 diabete insipido nefro geno: perché le cellule sono alterate, l’ADH c’è, ma le cellule
non lo captano perché danneggiate.
Nelle patologie nei frodi che tubolari solitamente si trova il glucosio alto perché il
tubulo non riesce ad assorbire il glucosio anche con una soglia di glucosio normale , si
possono trovare aminoacidi fosforo e forme di non mantenimento dell equilibrio acido
base con acidosi tubolari.
3. Interstiziali: il danno è solitamente provocata da infezioni urinarie principalmente da cistiti
che risalgono ,non vengono curate o trascurate magari qualcuno ha delle alterazioni
strutturali del passaggio tra vescica uretere per cui l' infezione a ritroso raggiungono il rene.
Altre cause possono essere immunologiche, situazioni tossiche, patologie del sistema
sanguigno quindi ematiche. In genere le infezioni delle vie urinarie possono essere
agevolate da altre patologie come il diabete che se non è ben controllato è la prima causa
delle nefropatie interstiziali in quanto essendo presente molto zucchero qualsiasi batterio
cresce molto bene . un'altra patologia che può facilitare queste infezioni e la riduzione del
potassio o l' abuso di analgesici.
i sintomi possono essere: poliuria, kiria, molta urina, frequente stimolo piccola e nelle urine
si possono trovare tracce di sangue o pus.

ALTERAZIONI A LIVELLO DEL RENE

A livello del rene possiamo trovare anche nefropatie parenchimali, tubolari o vascolari le
nefropatie che danneggiano il parenchima renale a delle alterazione nella produzione di renina , e
nella produzione di bradichinina e che quindi tutti quei meccanismi che regolano la
vasocostrizione. Gli alterazioni a livello vascolare renale portano ad alterazioni della mucosa densa
del rene, si ha la percezione di ipovolemia perché sia un' ostruzione del flusso plasmatico renale
quel . si attiva il sistema renina angiotensina aldosterone . le cause nero vascolari sono
maggiormente presenti in età giovanile o nella fascia di età compresa tra i 50 anni EI 60. In genere
sono dovuti al fatto che sull arteria renale o sui suoi rami immediatamente secondari piccola sia la
formazione della cosiddetta placca arteriosclerotica: quindi sul Natale del vaso si forma questo
ispessimento che piano piano scendeva formare una stenosi vascolare quando la stenosi scende
del 70% il flusso del rene e drasticamente ridotto e tutti quei meccanismi di vasocostrizione non
sono attivati. Percependo quindi li per volemia Irene attiva la produzione di renina e di tutti i
processi a cascata.
In alcuni casi soprattutto nelle giovani no donne si ha un alterazione genetica dell' alterazione del
vaso . la struttura vascolare diventa fibrosa, rigida e piccola, il nome vascolare si riduce e non
arriva sangue. Questa situazione si può identificare tramite una ecocolordoppler renale che
permette di identificare il flusso renale . dopo di che si inietta un mezzo di contrasto tramite l'
arteria femorale , che arriva a livello renale e che permette di osservare attentamente se è
realmente presente una riduzione di flusso. Questa condizione patologica è presente soprattutto
in soggetti fumatori o affetti da ipercolesterolemia.
La nefropatia viene indotta da:
 Malattia metabolica come il diabete,
 malattia indotta da cause immunitarie,
 Malattie infettive,
 Ostruzione a livello renale,
Cosa no poi un' alterazione della struttura parenchimale del rene. altre situazioni possono essere
un tumore a livello dell'apparato Yoox tra lamellare che quindi produce troppa renina in maniera
incontrollata . per esempio se si ha un adenoma renina secernente possono produrre troppo urina
e quindi si va incontro a ipertensione arteriosa . la imaging importante per verificare la presenza o
meno di una massa tumorale, però gli esami ematochimici sono ulteriormente importanti ad una
diagnosi differenziata, poiché in una nefropatia nefrovascolare non ci sarà una grossa alterazione
dei parametri ematochimici, mentre in una nefropatia ne preparo in chi male ci saranno
modificazioni a livello dei livelli di sodio, calcio potassio e fosforo, a livello della presenza o meno
di proteina, a livello dell'acido unico,

ALTERAZIONI A LIVELLO ENDOCRINO

A livello del surrene ci sono tutti dei meccanismi di produzione ormonale, quali steroidi sessuali
corticosteroidi, mineralcorticoidi ed estrogeni che porta ad aumentato valore della pressione.
L’aumento dell'aldosterone dei suoi metaboliti porta ad un aumento della pressione, questo
potrebbe essere dovuto alla presenza di un adenoma del surrene più raramente potrebbero
esserci dei carcinomi che producono aldosterone.

SEGNI CLINICI DELL’IPERTENSIONE

La pressione sistolica: o pressione massima, è il valore di pressione arteriosa nel momento in cui il
cuore è in fase di contrazione al fine di spingere il sangue In circolo, quindi ad ogni battito.
La pressione diastolica: l’ultimo tono oltre il quale non si sente più nessun battito poiché si ha un
allargamento completo del bracciale.
Si individuano 3 gradi di ipertensione:
1. Lieve: la cui pressione sistolica è compresa tra i 140 e i 159 mmHg e quella diastolica tra i
90 e i 99.
2. Moderata: la cui pressione sistolica è compresa tra i 160 e 179 mmHg e quella diastolica tra
100 e 109.
3. Grave: la cui pressione sistolica è compresa tra 180 e 210 mmHg e 110 e 120 la diastolica.
L’ipertensione è una patologia che ha come diagnosi soltanto la misurazione della pressione
arteriosa.
Le alterazioni possono essere a carico di entrambe o di una sola delle pressioni.
La diagnosi deve essere fatta in più riscontri poiché il pz. potrebbe essere emozionato o una corsa
per le scale… Esso deve essere messo in una posizione di riposo per almeno 5 minuti, dopo di che
devono essere fatte almeno 2-3 valutazioni a distanza di qualche minuto l’una dall’altra. Per fare
diagnosi devono essere fatte più visite ambulatoriali (in un mese almeno 2). Ad oggi esistono
metodi che permettono di misurare la pressione arteriosa nel giro delle 24h: viene dato pz. un
manicotto collegato ad un registratore che si attiva da solo quando il manicotto viene gonfiato.
Durante il giorno c’è un dispositivo che ogni 20 minuti da l’avvio al manicotto a gonfiarsi, mentre
durante la notte il gonfiaggio avviene ogni 30-40 minuti. In questo modo si riesce ad osservare
bene si la pressione diurna che la pressione notturna per fare una media. I valori pressori oltre la
media ci portano alla diagnosi di ipertensione arteriosa.
È difficile capire quali siano le cause di ipertensione.
Circa il 25% della popolazione generale ha livelli pressori più alti della media (più alta negli uomini,
e nelle donne dopo la menopausa)
L’intervento precoce è di fondamentale importanza, ma ancor di più la prevenzione. Dopo la
diagnosi è importante osservare se sono presenti altri sintomi che solitamente sono presenti in
concomitanza. La pressione viene regolata da rene-polmoni-cuore e da un sistema generale come
le prostaglandine e le bradichinine.
Classificazione di ipertensione:
1. Se l’ipertensione è secondaria a patologie renali si devono distinguere le patologie del
parenchima renale o del tessuto vascolare renale. Nel primo caso si parla di ipertensione
con base parenchimale o con base retrovascolare
2. Se invece l’ipertensione è secondaria a patologie del sistema endocrino come ad esempio
l’alterazione a livello del surrene che comportano scompensi nella produzione di:
 Mineralcorticoidi: si parla di iperaldosterone primitivo,
 Glucocorticoidi: si parla di sindrome di cushing,
 Catecolammmine: si parla di
Ci sono poi altre patologie del sistema endocrino che possono causare aumento della pressione:
 Aumento del GH: aumento della pressione arteriosa.
 Aumento del paratormone: aumento del Ca circolante e quindi della pressione arteriosa.
Segni clinici:
 Cefalea,
 Affaticamento muscolare con presenza di crampi (a causa dell’abbassamento del potassio)
 Aritmie ( sempre per la mancanza di potassio)
Esami clinici:
 Esami per la funzione renale,
 Acido urico
 Elettroliti sierici (sodio e potassio)
 Esami della renina
Diminuzione della pressione
Cause:
 Carenza di sodio
 Molto caldo
 Disidratazione importante
 Deficit di ormoni (mineral-corticoidi)
In questi casi si abbassa la pressione a livello renale e quindi dell’apparato iuxa-glomerulare è
stimolato. In quest’area è prodotta la RENINA che serve per convertire l’ANGIOTENSINOGENO
(prodotto nel fegato), una volta arrivato nel rene, in ANGIOTENSINA I che verrà poi convertita in
ANGIOTENSINA II, un ormone vasocostrittore. Affinché l’angiotensina sia trasformata devono
arrivare gli ormoni ACE prodotti dal sistema polmonare.

MORBO DI CUSCHING
Aumentata produzione surrenale, nella fascicolata del surrene di cortisolo.
le forme primitive sono le più frequenti ,in cui si hanno adenomi Benigni, carcinomi o iperplasie a
livello del surrene. Il cortisolo può aumentare il rischio di ipertensione arteriosa inducendo
vasocostrizione.
Nelle forme secondarie di produzione di cortisolo o in cui la iper produzione è stimolata dal ACTH.
in questo caso non si parla di sindrome di cushing ma di morbo di cushing ( ovvero quando
l'adenoma non è a livello surrenalico ma a livello ipofisario). possono esserci tumori di altro tipo
come tumori della tiroide o tumori polmonari in cui si produce ACTH e quindi vanno a stimolare le
cellule che producono cortisolo nel surrene. In questi ultimi casi il surrene stimolato
bilateralmente, quindi stiamo di fronte ad una iperplasia bilaterale.
Ci sono poi forme iatrogene chiama sniff e stano quando il paziente assume cortisone
sia una ridistribuzione del grasso corporeo che va a livello del tronco, mentre la distribuzione del
grasso periferico si riduce drasticamente . si riducono le masse muscolari con gli alti molto
assottigliati e l' addome molto espanso. nell addome compaiono anche smagliature, strie che
all'inizio sono rossastre perché il tessuto sopra si espande e viene messo in evidenza dal tessuto
vascolare sottostante. nei pazienti con sindrome o morbo di cushing le strie sbiancano mai, ma
rimangono per sempre di un rosso vivace perché il cortisolo porta alla rarefazione della struttura
del collagene. Si creano maggiormente sull addome ma anche a livello lombare, sul dorso.
Può comparire il gibbo, protuberanza interscapolare alla base del collo. È presente anche una
facies lunare (faccia tonda ). colore della pelle rossastra , eritema a farfalla che dagli zigomi va
sotto il naso fino alla bocca. talvolta sono presenti anche deformità della colonna. sono frequenti
alterazioni psichiche, stati d'ansia e depressione.
a livello della midollare, il surrene produce catecolamine, sostanze vasocostrittrice che aumentano
la pressione arteriosa, può esserci una produzione eccessiva di questa sostanza causa di un
adenoma e in questo caso si parla di feocromocitoma (raramente si parla di carcinomi Benigni)
sintomatologia di una percezione eccessiva di catecolamine
forme piuttosto rare che possono manifestarsi anche in età giovanile. Creano aumento della
pressione arteriosa che va e viene, si alternano momenti di pressione arteriosa altissimi che si
manifestano in concomitanza con cefalea fortissima e lancinante e momenti in cui la pressione
cade sotto i piedi. Altre volte la pressione è molto alta per più di 24 ore nei casi in cui la pressione
cambia in modo così radicali possono esserci dei momenti di hot flashing al volto (Volto
infuocato) , sudorazione ( Prima molto calda e poi molto fredda) importante tremore.
dopo la crisi ipertensiva ci può essere una situazione di ipotensione marcata e il paziente da
rossato accaldato, sudato, diventa freddo che presenta iperglicemia e iper poliuria. Può esserci un
aumento della produzione degli altri sciiti che porterà a scompensi psichici.
La diagnosi, oltre che grazie alle tecniche di imaging , viene fatta con la conta delle catecolammine
durante i momenti di forte cefalea ap. altri metodi sono per esempio la conta dei metabolici delle
catecolamine dal momento in cui inizia la sintomatologia e al momento in cui finisce la
sintomatologia.
Esistono altre situazioni in cui si trovano catecolamine dalla parte gangliare, ma la sintomatologia
è sempre la stessa, quando c'è però una produzione gangliare possono esserci alterazioni dell
intestino con variazione della motilità gastrointestinale , un sintomo é la diarrea.
l'aumento di giacca
Se l'aumento del GH avviene in età infantile o prepuberale si va incontro a forme di gigantismo,
aumento proporzionato di tutte le parti del corpo, se invece avviene in età adulta si va incontro a
Heart megalia, che interessa le parti periferiche degli arti distali ,in cui è presente cartilagine , può
interessare anche il volto a livello della mandibola, degli zigomi e del naso).
aumento di paratormone.
E un ormone secreto dalle paratiroidi che ha il compito di aumentare la concentrazione ematica di
calcio e quindi favorire il rilascio di esso da parte delle ossa. Il paratormone e porta ad un'
ipercalcemia che conseguentemente porta a ipertensione. L' ipercalcemia stimola la
vasocostrizione e può portare ad alterazioni a livello renale causate da un eccessivo accumulo di
calcio nei tessuti. ciò può essere dovuto ad uno mi Benigni delle paratiroidi
Altre situazioni associate ad ipertensionesono:
 gravidanza: in particolare nell'ultimo trimestre,
 Quotazione dell'aorta: ovvero la struttura della parete della Orta si piega in corrispondenza
dell'arco aortico e crea un alterazione a Bale,
 Problemi neurologici,
 Sindrome delle apnee notturne: presenti soprattutto nel paziente obeso che presenta
elevate porzioni di grosso intraddominale piccola la presenza di questo grasso sposta il
diaframma. Alcuni di questi pazienti diventano insulino resistenti e producono elevate
quantità di Angiotensinali e l'unica terapia e la perdita di peso
 farmaci: come antidepressivi, glucosi corticoidi o contraccettivi orali
 abuso di cocaina
 frequente uso di alimenti ricchi di sale
 accessivo consumo di liquirizia: stimola la produzione di aldosterone.

OBESITÀ
“Se fossimo in grado di fornire a ciascuno la giusta dose di nutrimento ed esercizio fisico, né in
difetto né in accesso, avremmo trovato la strada pe la salute” Ippocrate

La definizione attuale di obesità, definita dall’OMS, è una condizione caratterizzata da una

eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente
sullo stato di salute.
In futuro può darsi che la patologia venga chiamata adiposopatia poiché tratta di quello che causa
problemi che crea le comorbilità ed è proprio l’eccessivo accumulo di tessuto adiposo, soprattutto
in determinate parti del corpo.
Per arrivare ad un incremento ponderale di causa primitiva, e quindi idiopatica, bisogna che ci sia
una variazione di quello che è l’introito di alimenti, quindi di sostanze altamente energetiche, e
del consumo di energia.
Il fabbisogno varia in base ad:
 Età: c’è un ricambio cellulare molto più rallentato nell’età avanzata e molto più accelerato
nell’età giovanile;
 composizione corporea: se si ha più muscolo si necessita di introdurre una maggiore quota
di energia per mantenere il consumo che fornisce la massa magra, se si avrà più grasso si
avrà meno fabbisogno di alimenti per mantenere lo stato individuale
 attività fisica e lavorativa:
 peso corporeo: una persona in sovrappeso consuma di meno rispetto ad una persona
normopeso, poiché va in anabolismo, e non in catabolismo, e il metabolismo basale sarà di
conseguenza più alto, poiché ci sono molte più cellule da far vivere dato che il tessuto
adiposo può essere ipertrofico e iperplastico. Per cui, nonostante abbiano un metabolismo
che a volte può essere ridotto
 condizioni fisiologiche: come la gravidanza;
  sesso: il maschio ha più muscoli, ovvero il tessuto corporeo metabolicamente più attivo, un
grammo di muscolo consuma 3 volte di più rispetto ad un grammo di grasso.

Il fabbisogno energetico è in equilibrio con il dispendio di energie e dipendono da:

 metabolismo basale: rende conto circa del 60/75% di quello che è il fabbisogno energetico
di un individuo giornalmente. È quella attività che l’organismo svolge per mantenere il
metabolismo e la vita di ogni cellula (quel metabolismo di cui necessita l’organismo per
mantenere funzionanti le cellule e tutti i processi metabolici che consentono la vita)
 Attività fisica: in una persona sedentaria l’attività fisica rende conto circa il 12/15% della
spesa energetica giornaliera (un’atleta si può arrivare anche al 30% del dispendio
energetico, per cui un atleta ha bisogno di un introito calorico molto superiore, circa il
15/20% superiore, rispetto a quello che avrebbe una persona sedentaria). Il metabolismo
basale e l'attività fisica sono quelli che rendono conto maggiormente che spiegano
maggiormente le nostre necessità energetiche e quindi anche il nostro introito calorico.
 Termogenesi: ovvero dalla produzione di calore che dovuta alla digestione (ai processi
metabolici che avvengono a seguito dell’introduzione di alimenti) e questo rende conto del
10%.
 Termoregolazione: rende conto del 5% del nostro dispendio energetico (al freddo si
consuma di più).

Lo stimolo termico indotto dagli alimenti può essere variabile a seconda degli alimenti stessi e
quindi con alimenti che hanno uno stimolo energetico per il metabolismo delle proteine, quindi un
consumo maggiore di energia per proprio metabolizzare le proteine. Per metabolizzare grassi
addirittura c'è un consumo minore, la quantità a parità di grammi di spesa energetica di un
alimento varia in senso esattamente opposto. Ad esempio un grammo di grasso che noi
introduciamo con la nostra alimentazione rende conto di circa 9 qual, un grammo di carboidrati
rende conto del consumo di 4 qual, un grammo di proteine ha una spesa energetica 4 qual un
grammo di alcol a circa 7 cal.
L’obesità si diagnostica con un calcolo molto semplice, l'indice di massa corporea:
rapporto del peso (in chilogrammi), sul quadrato dell’altezza (espressa in metri)
SITUAZIONE IMC
Grave sottopeso IMC<16
Sottopeso 16<IMC<18,49
Normopeso 18,50<IMC<24,9
Sovrappeso 25<IMC<29.9
Obesità di classe I 30<IMC<34.9
Obesità di classe II 35<IMC<39.9
Obesità di classe III IMC>40

Sulla base di questo, per gli adulti, sono state costruite delle tabelle che considerano la situazione
del peso ottimale, scarso oppure eccessivo.
Per i bambini non si usa l'indice, ma si usano fondamentalmente delle tabelle o delle curve di
crescita che indicano un peso ottimale se sono comprese tra il 5° e 85° percentile, in sovrappeso
fra 85° e 95° e un’obesità quando si supera il 95° percentile.
Dopo i primi tre anni ciascun bambino si stabilizza su una curva e, dunque, si riesce a predire più o
meno accuratamente quale sarà lo sviluppo del bambino fin alla pubertà.
  41% di probabilità di diventare un adulto obeso se il bambino è obeso in età PRE-SCOLARE,
 70% di probabilità di diventare un adulto obeso se il bambino è obeso in età SCOLARE,
 80% di probabilità di diventare un adulto obeso se il bambino è obeso da ADOLESCIENTE.

L'indice di massa corporea varia sulla base del sesso, dell'età, di fattori genetici, dell’alimentazione,
la condizione di vita, le condizioni sanitarie…
L'indice di massa corporea e collegato fondamentalmente con la mortalità dei soggetti e quindi
con le aspettative di vita, quando l’indice è sopra 30 e sotto 18 si va verso un aumentato rischio di
mortalità.
Distribuzione del grasso a vita e fianchi: caratteristica degli uomini, forma androgena (a mela);
distribuzione del grasso su gambe glutei: caratteristica delle donne, forma ginoide (a pera).

Sono stati individuati limiti di circonferenza addominale, 88 cm nella donna e 102 cm nell'uomo, al
di sopra dei quali il paziente presenterà sicuramente problemi cardiovascolari e ipertensione.
L’obesità ha causa ignota, senz'altro c'è una predisposizione genetica su cui vanno ad agire fattori
ambientali e psicologici.

Il tessuto adiposo è l'organo di sintesi dei principali ormoni tiroidei, produce enzimi chiave nel
metabolismo di tali ormoni in particolare:
 17 beta idrossi steroide P450;
 Aromatasi citocromo
 3beta idrossi steroid e deidrogenasi.
Al tessuto adiposo è legata anche la teoria lipostatica, ovvero la teoria relativa al controllo
dell'appetito: quando il peso corporeo va oltre un certo valore, chiamato . di controllo, viene
inibita l'assunzione di cibo ed aumenta il consumo di energia. Il segnale che da questo input è
prodotto a livello del tessuto adiposo è una proteina, la leptina, e se prodotto in relazione allo
stato nutrizionale e all'attività liposintetica del tessuto adiposo e va ad agire a livello dei recettori
dell'ipotalamo per ridurre l'appetito.
Oltre che sull’ipotalamo, la leptina ha azione diretta sul metabolismo:
 Aumenta il dispendio energetico attraverso l’inibizione della lipogenesi,
 Prendo le cellule del fegato e dei muscoli più sensibili all'insulina,
 Regola l'attività tiroidea,
 Favorisce la nato poiesi,
 Regola il sistema immunologico e riproduttivo,
 Regola la formazione dell'osso,
Agli inizi degli anni 2000 è stato identificato un gene qualificante per la leptina. In pz. con problemi
di peso sono state individuate forme monogeniche di mutazione alla leptina o di suoi recettori.
Somministrando la leptina il paziente perde peso.
Insieme alla mutazione del gene della leptina sono state trovate anche altre mutazioni geniche che
sono responsabili della produzione di sostanze che agiscono a livello del sistema nervoso centrale,
ad esempio sul centro del controllo dell'appetito. E stato osservato che se vengono stimolati
recettori oppioidi che agiscono sui centri dell'appetito il paziente dimagrisce. Dall'altro lato
esistono ormoni oressigeni, ovvero che mettono fame, come la grelina, prodotta dallo stomaco
vuoto.
Esistono due tipi di tessuto adiposo:
  Grasso bianco: sottocutaneo e viscerale. Il grasso viscerale rilascia acidi grassi più
velocemente, questi sono diretti al fegato tramite la circolazione portale, dove causano
una serie di effetti metabolici come l’iperinsulinismo.
 Grasso Bruno: presenti a livello interscapolare presente in grande quantità alla nascita.
Esso è metabolicamente più attivo e serve per controllare il metabolismo basale. Si
pensava che il tasso Bruno fosse presente solo alla nascita, mentre studi degli ultimi anni
hanno dimostrato che si può riattivare il grasso Bruno se si è esposti a temperature molto
basse. Anche in Italia è stato portato avanti uno studio simile: è stato chiesto studenti
universitari di fare una dieta normo calorica, ma di andare in giro con le maniche corte, è
stata osservata una maggiore attivazione metabolica: la capacità di consumare calorie
triplicava in queste persone.
Al contrario il dispendio energetico diminuiva se le persone erano esposte al calore. tutti
gli animali che vanno in letargo presentano grandi quantità di grasso Bruno.
È stato individuato il grasso beige, a metà tra l'uno e l'altro in grado di trasformarsi a seconda delle
situazioni ambientali.
Meccanismi dell’obesità
Esistono forme essenziali di cui non conosciamo la fisiopatologia, le restanti formarsi di
suddividono in:
 mutazioni genetiche specifiche rare
 malattie dell'ipotalamo , lesione dell’ipotalamo che alterano il sistema di controllo della
fame (traumi e tumori);
 Ipotiroidismo che porta alla riduzione del metabolismo basale,
 aumentata produzione di cortisolo,
 sindrome dell'ovaio policistico: sindrome che porta l' insulino resistenza , capo farmaci:
come corticosteroidi o ansiolitici,
 deficit di GH,
 produzione di insulina.
L’obesità può portare all'instaurarsi di meccanismi perversi come bassa autostima o un'immagine
corporea negativa, la causa di ciò è da ricercare soprattutto in un ambiente sociale avverso dovuto
a chi esercita una discriminazione nei confronti di chi ha un corpo con dimensioni sopra la media.

Altre conseguenze di obesità possono essere il diabete di tipo due, malattie coronariche, ictus,
cancro al seno o all'utero e invalidità. Approcci chirurgici:
 anello bendaggio gastrico regolabile: camera d'aria situata nella parte , collegata ad un .
vicino che è collegato ad un Porter messo sotto cute. Mettendo dentro del liquido si gonfia
la camera d'aria che va a sforzare lo stomaco e lo restringe progressivamente, una persona
in questo modo non perdo l'appetito ma non riesce ad ingerire nulla. Questo metodo non è
tra i più utili perché perché il paziente potrebbe ingerire anziché cibi solidi cibi liquidi ad
alta densità Carol calorica.
 gastrectomia: si porta via i 4/5 di stomaco e il paziente è costretto a mangiare lentamente
e piccoli Bocconi. Questo metodo riduce anche il senso di fame e la persona perde in un
anno dai 30 ai 40 chilogrammi in un anno.
 Bypass gastrico: tutti i visceri vengono lasciati al proprio posto, ma lo stomaco viene cucito
nella prima parte e una porzione dell’intestino viene tagliato ed attaccato nella prima
porzione di stomaco. Quindi il cibo viene ingerito, passa nell’esofago ed entra nello
 stomacochino e va direttamente nel digiuno. A quel . inizia la digestione. Lo stimolo della
fame è nettamente ridotto.
 Ileostomia: l’anastomosi con l'intestino viene fatta a 50 cm dalla ansa ileocecale, tutto il
transito che viene dallo stomaco non viene digerito il paziente è soggetto a diarree grasse
tremende, con conseguenti ascessi perianali veramente disastrosi.
Il paziente soggetto produzione di gas rumorosi e maleodoranti.
La terapia non chirurgica prevede un dimagrimento:
(il dimagramento ottimale non deve superare la perdita di circa 1 kg alla settimana, considerando
che all’inizio può essere anche lievemente superiore essendovi una importante componente
acquosa) tale risultato si può ottenere riducendo l’apporto calorico di circa 500-1000 cal. rispetto
al fabbisogno giornaliero.

GOTTA
La gotta fa parte delle patologie che portano al ristagno di sali minerali all'interno delle
articolazioni, in particolare i micro cristalli di acido urico. Altre patologie legate all'accumulo di
microcristalli sono: artrite indotte da deposito di cristalli di fosfato di calcio o di cristalli di fosfato.
Altre forme prevedono anche la precipitazione della capsula articolare di cortisolo o steroidi.
La gotta in particolare è dovuta ad un alterazione del metabolismo delle urine, caratterizzata da
attacchi acuti molto dolorosi seguiti da fasi di quiescenza. Nel tempo gli attacchi acuti possono
portare ad un'artrite cronica. Nella maggior parte dei casi la gotta è dovuta da un aumentato
produzione endogena di acido urico o ad una ridotta iscrizione dell’acido urico, quest'ultimo
proviene dalle urine ed è il prodotto finale della degradazione degli acidi nucleici:
 2/3 dell’acido urico viene filtrato ed escreto, riassorbito e riscritto a livello renale ,di fatto
nelle urine si espelle dai 3 ai 600 mg di acido urico
 1/3 è iscritto a livello intestinale grazie a specifici enzimi che riescono a degradarlo
Quando il paziente presenta livelli elevati di acido urico nel sangue ha un senso controllare nelle
24h successive se ne espelle tanto, nella norma o se ne espelle poco (in questo caso il problema è
di pertinenza renale).
La gotta è presente maggiormente nell'uomo in età tra i 40 e i 50 anni. In tutte le manifestazioni di
acido urico soltanto 1/3 evolve in malattie articolari. Talvolta di cristalli di acido urico possono
precipitare all'interno di un organo come per esempio un rene. Generalmente le forme di artrite
gottosa hanno alla base misurazioni genetiche che portano malfunzionamenti a livello enzimatico
del metabolismo delle purine. Nel 99% dei casi le forme sono idiopatiche primitive, anche se non
sono stati ancora identificati i geni mutati. Poi ci sono forme secondarie a patologie specifiche
come ad esempio un elevato turnover degli acidi proteici, radioterapia e psoriasi.
Alcuni farmaci come i diuretici possono di per sé aumentare la produzione di acido urico o
diminuirne escrezione, come l'acido acetilsalicilico, che può alterare i livelli di acido urico in chi
chiaramente presenta una predisposizione genetica o i diuretici che aumentano l'acido urico.
I segni clinici non sono rilevati, quindi gran parte delle manifestazioni sono asintomatiche, in questi
casi non si parla di gotta, ma di iper uricemia. La gotta invece è il meccanismo artralgico che si crea
sulle articolazioni.
I fattori scatenanti della gotta coda sono:
 Sforzi fisici prolungati,
 traumi articolari,
 eccessi alimentari, digiuno protratto,
  Abuso di alcol, interventi chirurgici
Il primo episodio è mono articolare e nel 50% dei casi è interessata la prima articolazione
metatarso-falangea, dopodiché articolazione come la tibiotarsica, il ginocchio e il polso. L'acido
urico precipita maggiormente in presenza di PH acido e di temperature fredde. I sintomi sistemici i
segni che possono associarsi sono: flogosi aumentata, febbre cefalea, leucocitosi e aumento della
VES. Se non si interviene con un intervento farmacologico il dolore persiste in generale si ha una
risoluzione spontanea dopo 10 giorni.
Attacco acuto porta ad una produzione elevata di citochine che richiamano i macrofagi e uniscano
tutti i processi infiammatori.
Manifestazioni cliniche
1. Iperuricemia asintomatica
2. Artrite gottosa acuta
3. Gotta intercritica
4. Gotta cronica tofacea (nefrolitasi, nefropatia gottosa, artropatia uratica cronica)
1.iperruricemia asintomatica
 Condizione in cui l’uricemia è elevata ma non sono ancora comparsi attacchi acuti o tofi
 Meno del 10% dei soggetti con iperuricemia sviluppano la gotta. Il rischio di nefrolitiasi
aumenta nell’iperuricemia ed è direttamente correlato con l’entità dell’uricosuria.
2.Artrite gottosa acuta
 L’evento patogenico centrale è rappresentato dalla risposta infiammatoria cellulare alla
precipitazione della risposta infiammatoria cellulare alla precipitazione intraarticolare dei
microcristalli di acido urico
 Nei maschi con gotta primitiva idiopatica il primo attacco si ha in genere nella 4°-5° decade
dopo 20-30 anni di iperuricemia
 Il primo esordio è in genere monoarticolare e nel 50% dei casi è interessata la prima
articolazione
Caratteristiche cliniche dell’attacco gottoso tipico:
 Generalmente la sintomatologia inizia di notte con dolore sempre più forte, con
insopportabile contatto con le lenzuola
 Articolazione metatarso falangea arrossata, calda, tumefatta. Dopo accesso gottoso
all’alluce può insorgere prurito e desquamazione. Nelle altre sedi la sintomatologia è
attenuata.
 Sintomi e segni che possono associarsi possono essere febbre, cefalea, leucocitosi e
aumento della VES
 Risoluzione spontanea in 5-10 giorni senza esiti funzionali.
Tutto ciò può essere scatenato da sforzi fisici prolungati, traumi articolari, eccessi articolari, abuso
di alcool (birra più degli altri superalcolici), digiuno prolungato, farmaci o interventi chirurgici.
I fattori che condizionano la solubilità dell’urato monosodico sono:
 Concentrazione >7mg/dL
 Temperatura (diminuisce con le basse temperature)
 pH (aumenta con pH>4)
 presenza/assenza di sostanze capaci di mantenerlo in forma solubile
3. Gotta interclinica
 condizioni in cui il pz. ritorna del tutto asintomatico che si verifica durante i peiodi
intercorrenti tra un attacco gottoso e l’altro, l’iperuricemia rimane.
 Dopo il primo attacco
  Alcuni pz. non presentano più attacchi artitici
 La maggior parte presenta nuovi attacchi nel primo anno
 Altri presentano attacchi negli anni successivi
4.Grotta cronica tofocea
 Nei pz. non trattati la formazione dei tofi rappresenta l’evoluzione naturale della gotta.
Oggi, meno del 20% dei pz. va incontro ad arterite cronica tofacea.
 I tofi sono formati da ammassi di cristalli di urato monosodico immersi in una matrice
amorfa. Si presentano come tumefazioni nodulari, asimmetriche, indolenti. La cute è tesa,
lucida, sottile e può ulcerarsi con l’emissione di materiale biancastro gessoso.
 I tofi si manifestano nelle articolazioni e nelle strutture periarticolari (tendini, guaine e
borse)
 Possono manifestarsi anche a livello della cartilagine auricolare e sono stati descritti anche
a livello della sclera, cornea, pericardio e valvole cardiache, laringe e corpi cavernosi.

La gotta cronica si manifesta con il deposito di cristalli di urato in una massa nota come “tofo” che
distruggono le articolazioni e l’osso adiacente. Il tofo è un ammasso di cristalli di urato
monosodico, immerso in una matrice amorfa, si formano dei noduli indolenti sottocute. La cute
sopra diventa tesa, lucida e può girarsi con emissioni di materiale biancastro e gessoso. I tofi
gottosi si formano maggiormente nelle strutture periarticolari, come tendini guaine e borse ma
anche a livello della sclera, della cornea e del pericardio. Può portare a nefropatia gottosa che
avviene quando l’urato monosodico si deposita nel parenchima renale con conseguente
progressiva flogosi e poi sclerosi interstiziale. Questo può portare alla perdita della capacità di
concentrare le urine fino ad arrivare all’insufficienza renale. Si possono presentare erosioni ad
ampio raggio e riduzione dell’interlinea articolare.
Si suddivide in:
 Artropatiauratica cronica: ogni articolazione può essere interessata
 nefropatia gottosa
 nefrolitiasi
Per trattare farmacologicamente paziente prima dobbiamo aspettare la fine della fase acuta.
La calcolosi renale è frequente nei pz. con gotta primitiva e secondaria, anche se le coliche
possono precedere anche anni il primo attacco di gotta.
L’uropatia ostruttiva è anch’essa una condizione che si verifica in seguito a digiuno prolungato
senza adeguata idratazione e soprattutto in caso di malattie mielo-proliferative e trattamenti
chemioterapici che portano una massiva distruzione cellulare.
La diagnosi si effettua con esami di laboratorio, andando a verificare gli indici di acido urico, di
flogosi, uricemia, uricosuria e gli esami del liquido sinoviale che andranno a supportare la diagnosi
clinica.
La diagnosi differenziale deve essere fatta in concomitanza con altre artropatie come artropatie su
emocromatosi, con danni alle articolazioni, situazioni infettive e altre forme di patologie
reumatiche.
La terapia di prima linea sono i fans, i farmaci immunoclassanti ed i cortisonici. Talvolta viene
messo del ghiaccio sulle articolazioni per ridurre l'avanzamento dei processi infiammatori e se il
paziente è un insufficienza renale cronica i farmaci devono essere modulati a seconda delle sue
esigenze (non devono essere somministrati farmaci ad escrezione renale).

MORBO CELIACO
Intolleranza alimentare: fenomeno per cui si ha una reazione avversa all’assunzione di un
determinato alimento. Il disturbo che provocano non è sempre immediato, ma talvolta può
manifestarsi dopo qualche ora con sintomi a qualsiasi organo del corpo. Si parla di intolleranza
quando non vi è la produzione di IgE.
Il prick test e il test allergologico cutaneo di fondamentale importanza per la diagnosi delle allergie
respiratori, alimentari e verso altri allergeni. È utilizzata per determinare se una sostanza specifica
provoca infiammazione allergica con meccanismo immediato vero mediato da IgE.
In questo test alcune gocce allergeniche purificate vengono posizionate sulla superficie cutanea,
solitamente nell’avambraccio e successivamente la cute viene scalfita con lancetta monouso al
fine di lasciar penetrare l'allergene attraverso gli strati più superficiali della cute. Dopo un'attesa di
circa 15, 20 minuti si valuta la reazione cutanea ottenuta in corrispondenza di ogni allergene
precedentemente somministrato. La reazione a livello dei singoli allergeni testata viene
confrontata con un controllo positivo e con un controllo negativo. In caso di reazione positiva è
possibile osservare una reazione caratterizzata da un'area circoscritta da edema cutaneo in tutto e
per tutto simile ad una puntura di zanzara, intensamente pruriginoso, contaminato da un alone di
eritema.
L'intolleranza al glutine e ciò che più è legato alla celiachia. In realtà nel caso del morbo celiaco
non è l'intolleranza, ma eccessiva esposizione al glutine che crea una reazione infiammatoria con
una risposta immunitaria. Il morbo celiaco è quindi una patologia autoimmune molto complessa
che fino a qualche anno fa interessava meno dell'1% della popolazione, ma che ad oggi sta
crescendo in modo esponenziale. La celiachia è chiamata anche malattia dell'iceberg perché 1/10
viene diagnosticato realmente perché sintomatico, gli altri 9 presentano malessere generale che
non viene diagnosticato come celiachia.
Concomitanza tra predisposizione genetica esposizione a fattori ambientali provoca la
manifestazione della celiachia. Di fatto la predisposizione genetica consiste nell’alterazione a
livello intestinale, in cui sono implicati numerosi geni, il 40% di essi fa parte del sistema HLA
necessari per lo sviluppo della malattia, l'altro 60% dei geni è localizzato nel cromosoma 6.
Quando il glutine entra in contatto con la mucosa intestinale alterata si innesca il meccanismo
autoimmune che porta alla celiachia (sembra che lo svezzamento troppo precoce possa portare ad
un'alterazione della mucosa dell'intestino).
Le infezioni virali specifiche mutano la permeabilità della parete gastrointestinale. Infatti,
normalmente lo spazio tra cellula e cellula è tale da non far passare nulla all'interno, se invece si
ha un infezione virale che crea una lesione in una parte della parete intestinale si crea un'elevata
quantità di proteina zonulina che si posizionerà nello spazio intracellulare tra gli enterociti e quindi
si ha il passaggio tra le cellule della mucosa intestinale di gliadina. Quando entra essa si lega alle
trans-glutaminasi, che vanno ad attivare un meccanismo di risposta anticorpale. Chi ha l’HLA
positivo fa si che si inneschi un meccanismo che porta all'arrivo di macrofagi e linfociti locali: si
crea un infiammazione locale sotto la mucosa. Inizialmente si va incontro ad una iperplasia che
porta alla formazione di un edema, successivamente tutto ciò porterà alla necrosi del tessuto che
verrà sostituito da un tessuto connettivo cicatriziale. In questo modo si perde la normale capacità
di assorbimento intestinale.
Quando si pensa al morbo celiaco si deve fare la ricerca dei seguenti anticorpi:
 anticorpi anti-endomisio
 anticorpi anti-glialina
 Anticorpi anti-transglutaminasi
Attraverso il dosaggio di queste tre molecole si fa una prima indagine, dopo di che si deve passare
all'indagine genetica: se anch’essa corrisponde con la predisposizione già nota si fa la diagnosi di
celiachia. Altre volte si fa anche un enteroscopia per vedere se la mucosa del duodeno in cui si
verifica il livello di atrofia dei vili intestinali è compromessa.
Quando si fa lo screening di celiachia:
 Quando si hanno familiari che già presentano il morbo celiaco,
 In pazienti che hanno disturbi intestinali cronici quali diarrea, stipsi, dolori addominali,
meteorismo,
 In pazienti che hanno anemia,
 In pazienti che hanno altre patologie autoimmuni,
 In pazienti che hanno deficit di IgA,
 In pazienti con infertilità,
 In pazienti con alterazione della funzione epatica sia nella fase acuta, un iperproduzione
di transaminasi,
 In pazienti con stanchezza cronica.
Ci sono vari tipi di celiachia:
 forma classica: con sintomatologia prevalentemente all’apparato gastrointestinale ,che più
frequente nei bambini
 forma atipica: si manifesta con unghie che si rompono, anemie e sintomatologia che non
interessano la sfera gastro-intestinale
 forma silente: non ci sono sintomi
 malattia latente: sintomi marginali
Negli anni precedenti la celiachia in un bambino portava ritardo della crescita neurologica e fisica,
masse muscolari assenti e addome molto aumentato. Quest'ultima caratteristica era dovuta sia al
forte meteorismo, sia il mancato assorbimento di proteine. L'insorgenza abbastanza precoce
avviene al momento dello svezzamento. I disturbi principali erano:
 Arresto della crescita,
 Distensione dell’addome a causa del meteorismo,
 Di resistente,
 Anoressia,
 Perdita della massa muscolare,
 Steatorrea,
 Disidratazione importante,
 Alterazione elettrolitiche,
 Bassa pressione,
 Sonnolenza e l'energia,
Raramente si poteva presentare diarrea acquosa esplosiva che portava al decesso del bambino.
Attualmente non si presenta questa situazione, ma le masse muscolari sono ridotte al momento
della diagnosi.

Nella forma atipica che insorge più avanti nell’età i disturbi gastrointestinali non sono così gravi, il
paziente viene spesso etichettato con sindrome del colon irritabile, spesso c'è anemia
sideropenica, dovuta a malassorbimento, afte, smalto dentale rovinato, alopecia, amenorrea e
transaminasi alte. Può essere presente una epatite autoimmune o calcolosi della colecisti.
Piu nello specifico, a livello epatico, si trovano:
  Anemia dovuta carenza di vitamina B12, ferro e folati,
 Piastrinopenia con indici di coagulazione più basse.
A livello metabolico si trovano:
 Tetania, dovuta a carenza di calcio, magnesio e vitamina A
 Edemi e ascite dovute a ipoalbuminemia
A livello dermatologico:
 Ipercheratosi follicolare, dovuta a deficit di vitamina A
 Dermatiti, dovuta a mancanza di vitamina B 12, ferro e folati

Nella forma silente i pz. non presentano sintomi, ma se si ricercano gli anticorpi si trovano e nelle
biopsie intestinali si osserva l’atrofia dei villi. In generale sono pz. che presentano altre malattie
autoimmuni o sindromi come Down, Turner o William.

Nella forma latente il pz. è asintomatico, positivo alla ricerca degli anticorpi, ma la mucosa
intestinale risulta fisiologica. Geneticamente c’è comunque la predisposizione allo sviluppo di
celiachia e questi pz. devono stare attenti alla dieta.
1. Gli esami di primo livello sono gli esami del sangue per la ricerca degli anticorpi e la biopsia
intestinale. In genere gli anticorpi per la celiachia sono gli anticorpi IgA. Nell’esame di
primo livello si contano le IgA e le IgG totali, se questi sono in un range di normalità si
vanno a ricercare gli anticorpi anti-endomisio, anti trasglutaminasi.
Se le IgA sono basse vanno ricercate sottoforma di IgG. In genere le IgA anti-gliadina sono
le più specifiche nel bambino sotto i due anni, mentre le altre sono più frequenti
nell’adulto .Quando il paziente viene fatta una diagnosi di celiachia, andrebbe controllato
con costantemente tramite specifici esami ematochimici (emocromo, ferro la ferritina,
trasferrina, elettroliti, vitamina D, vitamina B 12).
2. Gli esami di secondo livello sono l'indagine genetica.
Va valutata anche la densitometria ossea in quanto il pz. può avere osteoporosi.
Purtroppo la celiachia può essere associata ad altre malattie che interessano il tratto intestinale
come il morbo di Crohn (patologia autoimmune e della mucosa intestinale )o può essere associata
a linfomi.
Il paziente non può mangiare frumento, grano kamut, orso, farro
può mangiare invece mais, avena, legumi, soia, grano saraceno, miglio.

SINCOPE
Breve perdita si conoscenza dovuta a transitoria ipoperfusione cerebrale globale transitoria
caratterizzata da:
 Rapida insorgenza
 Transitorietà
 Breve durata
 Recupero completo e spontaneo
Le caratteristiche della sincope sono:
 Fase prodromica di durata variabile con sintomi aspecifici come nausea, vomito, dolore
addominale, sudorazione a freddo e turbe visive;
 Perdita di coscienza completa non superiore a 20’, raramente supera il minuto
 Recupero spontaneo completo (nausea residua, vomito, pallore);
 Relativamente frequente amnesia retrograda nei soggetti anziani.
La fisiopatologia è:
 Tosse, starnuti, nevralgia,
 Stimolazione gastroenterica (defecare, inghiottire, dolore addominale),
 Minzione o post-minzione,
 Post esercizio, tuffi, immersioni,
 Endoscopia
 Post esercizi come il sollevamento dei pesi,
 Suonare strumenti a fiato senza il recupero.
Gli strumenti diagnostici usati per diagnosticare la sincope sono vari come, ad esempio, l’ECG,
l’ecocardiogramma o un esame obbiettivo.