AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.

ssa Stefania Napolitano

10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

ANEMIA
Quello sulle anemie è uno dei capitoli più importanti dell’ematologia. Esse sono un gruppo molto
eterogeneo e oggi le vedremo in generale soffermandoci su quelle più comuni.
L’anemia è una condizione in cui i livelli di emoglobina nel sangue sono più bassi rispetto alla norma,
quindi una riduzione dell’emoglobina. Ovviamente i valori della norma sono differenti nei due sessi.
Poiché la funzione più importante dell’emoglobina riguarda il trasporto di ossigeno, vi sarà anche una
riduzione di esso.
L’emoglobina è un tetramero costituito da due coppie di
catene globiniche, quelle alfa e quelle beta. All’ interno
di ogni catena abbiamo l’eme, un complesso in cui
l’anello di protoporfirina è legato all’ atomo di ferro. Al
ferro si lega l’ossigeno e quindi è fondamentale per la
funzione dell’emoglobina, cioè il trasporto di ossigeno ai
diversi organi e tessuti. La gran parte dell’emoglobina
nell’adulto è l’emoglobina A (HbA), fatta da due catene
alfa e due beta, e infatti la sua forma è detta alfa2-
beta2.
Sappiamo che la funzione è appunto il trasporto
dell’ossigeno, ma esiste un meccanismo di regolazione
di tale trasporto. All’interno del torrente circolatorio
abbiamo i globuli rossi, caratterizzati da una particolare
forma a disco biconcavo che ne facilita il passaggio. Infatti, qualsiasi condizione che alteri questa forma
implica una distruzione del globulo rosso, perché esso non può fluire liberamente e non potrà svolgere la
sua funzione. Quando i livelli di ossigeno nel sangue si riducono, uno stimolo va a determinare la
produzione di eritropoietina, perché dei sensori al livello del rene si accorgono dei bassi livelli di ossigeno e
ne inducono la produzione proprio da parte del rene. L’eritropoietina è molto importante perché è in
grado di agire sui recettori a livello del midollo osseo stimolando la produzione di nuovi globuli rossi, che
quindi andranno a compensare il ridotto livello di ossigeno nel torrente circolatorio. E così tutte le
condizioni in cui questo meccanismo risulta essere alterato comporteranno una riduzione dei valori di
globuli rossi. Questi sono i parametri più importanti per quanto riguarda la valutazione dei componenti del
sangue.

P a g . 1 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Quando facciamo l’emocromo possiamo renderci conto di alcuni componenti fondamentali per stabilire se
abbiamo anemia, e altri parametri utili per stabilire quale tipo abbiamo. L’emoglobina viene espressa con
g/dL e ha dei range di normalità per l’uomo di 13.2-16.7 g/dL, e per la donna di 11.9-15.0. I valori più bassi
verranno chiamati anemia, che però può avere diversi gradi:
- anemia lieve, quando i livelli si mantengono > 10 g/dL
- anemia moderata, quando i livelli sono compresi fra 8.0-10.0 g/dL
- anemia severa, quando i livelli sono < 8 g/dL
I casi di anemia severa sono quelli in cui il paziente risulta candidato alla trasfusione, perché non tutti lo
sono. Solo i livelli di emoglobina inferiore a 8 possono essere compromettenti per la normale funzionalità
degli organi.
Un altro parametro è l’ematocrito, cioè la percentuale del numero di globuli rossi presenti nel torrente, e
anch’esso risulta ridotto in caso di anemia, soprattutto in caso di perdita di sangue e quindi di riduzione del
numero totale di globuli rossi. Poi abbiamo i reticolociti, che coincidono con lo step precedente
all’eritrocita maturo, potremmo definirli “eritrociti giovani”, che sono molto utili perché possono fornirci
informazioni sul tipo di anemia. Poiché l’anemia può dipendere da diverse cause, se la causa scatenante
l’anemia è precedente alla formazione dell’eritrocita maturo, perché magari si hanno alterazioni al livello
del midollo osseo, il numero dei reticolociti risulterà essere ridotto, ovvero non si arriva proprio alla
formazione del reticolocita, se invece la causa è successiva, perché ad esempio l’eritrocita maturo si forma
per poi distruggersi nel torrente circolatorio, il midollo cercherà di compensare producendo più globuli
rossi, e avremo perciò un aumentato numero di reticolociti.
Poi abbiamo il volume cellulare medio, MCV, che è un indice medio delle dimensioni e volume dei globuli
rossi. Anch’esso è molto importante nel definire i diversi tipi di anemia. Inoltre, abbiamo l’MCH e l’MCHC
che vanno ad indicare la concentrazione di emoglobina definendo le anemie ipocromiche, normocromiche
e ipercromiche. E infine c’è il valore che ci indica la distribuzione dei globuli rossi (RDW), sempre coinvolto
nella classificazione delle anemie.

La prof non ha parlato degli altri valori medi oltre all'Hb

Metodi di classificazione delle anemie

1. Secondo un primo metodo classifichiamo le anemie in base ai meccanismi che stanno alla base di
esse; quindi, le dividiamo in anemie dovute a:
- perdita di sangue;
- alterazione della produzione dei globuli rossi;
- eccessiva distruzione dei globuli rossi.
P a g . 2 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

2. Questa classificazione si basa invece sulla morfologia dei globuli rossi. Anche grazie ai parametri
prima citati distinguiamo anemie:
- normocromiche
- ipocromiche
- normocitiche
- microcitiche
- macrocitiche
Questi due sistemi non sono distinti, ma si compensano. Immaginiamo per esempio un’anemia da alterata
produzione dei globuli rossi poi sia a sua volta differenziata da un punto di vista morfologico come
microcitica o macrocitica. Sono metodi che ci danno punti diversi sul tipo di anemia.

Perdita di sangue
Il primo meccanismo di compensazione può essere acuta, laddove c’è stato un trauma, o cronica, dovuta a
patologie infiammatorie del tratto gastrointestinale che possono portare ad uno stillicidio cronico, oppure
ad una neoplasia ad esempio del retto. Tali due tipi di anemia presenteranno una sintomatologia diversa, in
quanto nel paziente acuto la riduzione sarà improvvisa e verranno messi in atto dei meccanismi di
compensazione come un’attivazione del sistema cardiovascolare. Immaginiamo bassi livelli di ossigeno, e
di conseguenza tachicardia perché il cuore cercherà di compensare, ma anche pallore ed ipotensione. Ben
diversa è invece la perdita cronica che farà sì che i meccanismi di compenso siano in grado di contrastare
l’anemia rendendo a volte il paziente del tutto asintomatico. Non avrà sintomi acuti, ma si abituerà a
questa perdita di sangue cronica. La diagnosi in questi casi può avvenire in maniera del tutto occasionale.
Immaginiamo una neoplasia con lesione del colon destro che non darà perdita di sangue evidente come per
la parte finale, ma i livelli di emoglobina si abbasseranno senza sintomi evidenti. La riduzione
dell’emoglobina sarà lenta e graduale.

Alterazione della produzione di globuli rossi

Le cause possono essere diverse:
-l’alterazione potrebbe esserci all’interno del midollo osseo, come in un’anemia aplastica in cui esso non è
in grado di produrre globuli rossi, ma anche cause oncologiche o per infiltrazioni secondarie. L’anemia in
questi casi deriva da una insufficiente produzione di globuli rossi;
-alterazione della maturazione nel processo di eritropoiesi, nei casi in cui ci sia per esempio alterazione
nella sintesi del DNA, deficit di vitamina B12 e folati, essenziali per un globulo maturo ed efficiente. Ancora
abbiamo la sindrome mielodisplasica, in cui c’è un’alterazione nella cellula mieloide, e quindi nei vari
prodotti tra cui gli eritrociti, di conseguenza si avrà
anemia. Tra le cause: esposizione a radiazioni
ionizzanti, trattamenti chemioterapici (che distrugge
cellule in attiva proliferazione e perciò può
manifestarsi in pazienti trattati per anni). I valori di
emoglobina potranno andare da 9-10 perché

P a g . 3 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

purtroppo il midollo risulta essere compromesso. Ancora ci possono essere neoplasie che vanno ad
infiltrare il midollo alterando la produzione di cellule da parte del midollo, con conseguente produzione
scarsa di globuli rossi.
Alterazioni in tutte queste fasi di produzione dell’eritrocita maturo possono portare ad una condizione di
anemia.

Eccessiva distruzione di globuli rossi

Le cause della sua distruzione possono differenziarsi in
- Intrinseche, possono essere ereditarie e riguardare l’alterazione dei componenti della membrana
del globulo rosso. Infatti, perdendo la forma a disco biconcavo non potrà più fluire liberamente nel
torrente circolatorio e quindi si distruggerà provocando una forte anemia emolitica. Altre possono
essere alterazioni nella sintesi delle catene globiniche, quindi le talassemie, alfa e beta.
- Estrinseche, possono essere patologie autoimmuni in cui c’è la produzione di autoanticorpi che si
legano alla superficie del globulo rosso distruggendolo. In questi casi avremo una distruzione del
globulo nel torrente circolatorio. È fondamentale riconoscere questo tipo di anemia perché, come
abbiamo detto, le trasfusioni vengono fatte in tutti i tipi di anemia severa, con la sola eccezione
delle anemie appunto autoimmuni. Infatti, anche con una trasfusione di sangue innescheremmo
una risposta anticorpale che distruggerà i globuli rossi trasfusi, per cui è necessario effettuare una
terapia immunosuppressiva che vada a distruggere la risposta anticorpale riducendo la distruzione
dei globuli rossi.

Vediamo nel dettaglio i gruppi principali dei tre tipi di anemia appena descritti.

Anemia emolitica
È un tipo di anemia da distruzione del globulo rosso. Possono essere differenziate in intravascolari ed
extravascolari in base al fatto che la distruzione avvenga all’interno del torrente circolatorio oppure
negli organi ematopoietici come la milza. Diverse sono le cause alla base, come abbiamo già detto
possono essere alterazioni genetiche che incideranno sulla membrana del globulo rosso, oppure
alterazioni della produzione delle catene globiniche, ma indipendente da quale sia il meccanismo alla
base, noi avremo la distruzione del globulo rosso nel torrente circolatorio. Quando questo si distrugge,
tutti i suoi componenti vengono liberati, quindi il gruppo eme, il ferro. In particolare l’eme, liberato,
andrà in contro ad un processo di catabolismo fatto di diversi step: l’eme si trasforma in biliverdina, che
si trasforma a sua volta in bilirubina. Quindi avremo un incremento di bilirubina indiretta (non
coniugata), e perciò un segno evidente in questo caso di anemia emolitica sarà l’ittero. Avremo un
incremento dei valori di LDH. Per quanto concerne l’aptoglobina, prodotta dal fegato, ha il ruolo di
legarsi all’emoglobina per liberarla, pulendola dal torrente circolatorio. In casi di anemia emolitica
intravascolare, l’aptoglobina risulta essere completamente svuotata.
L’anemia extravascolare invece ha luogo negli organi ematopoietici, in particolare nella milza. Anche in
questo caso abbiamo la distruzione del globulo rosso. L’aptoglobina risulta ridotta, l’LDH elevato e
anche in questo caso potremmo avere ittero dovuto alla liberazione dell’eme che si trasforma in diversi
processi catabolici portando alla bilirubina non coniugata.
Le anemie emolitiche accompagneranno tutti i tipi di anemie da distruzione del globulo rosso nel
torrente circolatorio.

P a g . 4 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Classificazione in base alla morfologia

Il secondo metodo di classificazione, basato sulla morfologia del globulo rosso, come abbiamo già detto
si completa col primo. In base ai parametri di cui sopra, per esempio le dimensioni medie di un globulo
rosso, noi possiamo differenziare un’anemia in:
— Microcitica , in cui le dimensioni medie sono ridotte rispetto alla norma
— Macrocitica, in cui sono superiori rispetto alla norma.
In base invece alla concentrazione media di emoglobina possiamo differenziare un’anemia in:
— Ipocromica
— Normocromica
— Ipercromica

È importante ricordare sempre i range di normalità anche nei due sessi, per poter differenziare dal punto di
vista morfologico la nostra anemia.
Vediamo qui (a dx) una
rappresentazione di tutto ciò che
può succedere nell’alterazione
della morfologia. In base alla
concentrazione di emoglobina
(seconda colonna): al
microscopio il globulo rosso
appare con un anello di ossigeno
che ne rappresenta la
concentrazione. Ed esso può
essere più o meno ridotto
rispetto alla norma.
È ipocromico se ridotto ed
ipercromico se aumentato
rispetto alla norma.
Alterazioni della struttura del
globulo rosso possono portare a
diversi tipi di classificazione,
come nell’anemia falciforme o
nella sferocitosi ereditaria, oppure si può avere la formazione di diversi granuli nel globulo, che lo fanno
precipitare in circolo (portando ad un’alterazione della sua morfologia) ecc.

Andiamo a fare alcuni esempi:

P a g . 5 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Esempio 1 - Anemia
normocromica e
normocitica. Non abbiamo
alterazioni nel parametro
dimensionale né nella
concentrazione di
emoglobina. Osservando
un emocromo, vedremo
che i livelli di emoglobina
sono bassi (10.3 g/dL
rispetto alla norma 12-14
g/dL). Non avremo
importanti alterazioni
dell’MCV, MCH ed MCHC,
quindi possiamo dire che questa anemia sia normocromica e normocitica. Cause: un’aplasia midollare, in
cui il midollo non è in grado di produrre i globuli rossi, che quindi risulteranno essere ridotti ma senza
alterazioni nelle dimensioni di quelli che ci sono o nella concentrazione emoglobinica.

Esempio 2 - Anemia ipocromica e

microcitica. I globuli rossi sono di
dimensioni inferiori rispetto alla
norma e c’è anche un incremento
del pallore centrale. Quali possono
essere le cause? Ad esempio, le
anemie da carenza di ferro, che è
anche il tipo di anemia più comune
ed è caratterizzato da globuli rossi
nella maggioranza dei casi di
dimensioni inferiori alla norma. Ma
un’altra causa può essere una
talassemia, anemia dovuta a
disturbi cronici o anche anemia
dovuta a intossicazione.
Dall’emocromo vediamo che
l’emoglobina è bassa (9.7 g/dL), ma
anche gli altri parametri lo saranno, quindi MCV, MCHC ed MCH. L’RDV invece risulta essere aumentato
perché cerca di aumentare la distribuzione dei globuli per compensare le alterazioni.

P a g . 6 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Esempio 3 - Anemia normocitica e

macrocitica. Il diametro del
globulo rosso risulta essere
superiore rispetto alla norma
nelle anemie macrocitiche, che
vengono differenziate in anemie:
- Megaloblastica, in cui il
diametro del globulo
rosso è superiore rispetto
alla norma ma non
nell’eritrocita maturo,
bensì in quello immaturo
(ritroviamo in circolo il megaloblasto). Le cause principali sono le alterazioni della vitamina B12 e di
folati.
- Non megaloblastica, in cui nel torrente circolatorio c’è l’eritrocita maturo di dimensioni superiori
alla norma. Le cause qui possono essere l’alcolismo, o un’alterazione della funzionalità epatica,
perché ricordiamo che il fegato è molto importante nella produzione di tutte quelle proteine
presenti nel siero, che fungono anche da trasporto di diversi componenti fondamentali per la
corretta distribuzione dei globuli rossi nel torrente circolatorio.
Osservando l’emocromo di questa anemia abbiamo ancora l’emoglobina ridotta, ma l’MCV risulta
essere superiore rispetto alla norma.
[Da una domanda di uno studente: Per la carenza di ferro le cause possono essere principalmente
processi infiammatori.]
Quindi abbiamo visto che sono gli altri parametri, oltre alla riduzione di emoglobina, ad indirizzarci
verso la causa dell’anemia.

Segni e sintomi dell’anemia

Dal punto di vista clinico la riduzione del trasporto di ossigeno porta ad ipossia negli organi e tessuti,
con tutti i segni e i sintomi correlati. Se non arriva ossigeno, organi e tessuti non possono funzionare
correttamente, ma i segni e sintomi variano anche rispetto al grado di anemia. Es. nell’ emorragia acuta
i sintomi sono evidenti, in quella cronica no per i meccanismi compensatori. Quindi tali segni e sintomi
dipendono da 4 cose: il grado di anemia è uno dei parametri più importanti, ma anche la rapidità di
insorgenza e poi l’età è la comorbidità (es. un paziente già affetto da patologie cardiovascolari farà
difficoltà ad attuare i meccanismi compensatori).
Sintomi:
- Astenia, quindi stanchezza
- Difficoltà di concentrazione
- Insonnia
- Depressione
- Mal di testa
- Fiato corto, quindi affanno
- Dolori muscolari, e crampi
Nelle forme croniche bisogna sempre andare a valutare l’interferenza con l’attività quotidiana perché ci
sono anche forme del tutto asintomatiche, come già detto.
Segni:
- Pallore di cute e mucose, perché c’è un ridotto apporto di ossigeno a livello dei tessuti cutanei e sottocutanei
- Fissurazioni in mani o unghie

P a g . 7 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

- Perdita di capelli
- Glossiti, molto comuni nelle anemie da carenza di ferro
- Tachicardia e murmure cardiologico dovuto
all’attivazione del sistema cardiovascolare come
meccanismo di compenso.

Facciamo un recap con questa immagine, tenendo

conto della severità dei sintomi correlata alla severità
dell’anemia. Pallore di cute e mucose sono segni
caratteristici e comuni, ma poi ci sono alcuni segni e
sintomi specifici di particolari tipi di anemia. Per
esempio in quella emolitica abbiamo l’ittero, oppure
nelle anemie da carenza di ferro abbiamo le glossiti. I
sintomi neurologici saranno associati invece ad un
particolare tipo di anemia da alterazione dei folati e
vitamina B12.

Diagnosi di anemia
Per prima cosa ovviamente occorre fare un banale emocromo, per verificare che i livelli di emoglobina
siano ridotti. Dopodiché bisogna verificare se vi è alterazione solo dei globuli rossi o anche di quelli
bianchi e piastrine; quindi, se vi è un’alterazione solo della linea eritrocitaria oppure se c’è un
coinvolgimento delle altre linee. In questo secondo caso bisognerà indagare altre cause a livello del
midollo.
Appurato che l’alterazione riguardi solo gli eritrociti, si va a vedere la conta reticolocitaria:
incrementata o ridotta. Se incrementata, la maturazione del globulo rosso non arriva all’eritrocita
maturo e la causa va ricercata prima (bisogna cercare perdite di sangue o investigare su anemia
emolitica). Se non è incrementata ci sarà produzione dell’eritrocita e la sua riduzione in circolo sarà
dovuta a diverse cause. Dopodiché si andranno a valutare i paramenti di dimensioni medie del globulo
rosso e concentrazione emoglobinica, per differenziare l’anemia in ipocromica, microcitica...ecc. E poi
si valuta anche se ci sono
alterazioni nella struttura del
globulo.Alla base di tutto c’è
sempre l’anamnesi del
paziente, la storia clinica, la
sua dieta, se vi sono altri
problemi magari
gastrointestinali ed eventuali
perdite di sangue. Dopo aver
fatto l’emocromo andiamo
poi a valutare i segni e i
sintomi. Dobbiamo chiederci
se ci sono pallore, ittero,
anomalie cardiologiche,
carenza di vitB12, disturbi
neurologici, alterazione del
deposito di ferro ecc.
P a g . 8 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Talassemie
Gruppo di anemie caratterizzate da disordini genetici alla base, che sono responsabili di alterazione
nella produzione delle catene globiniche. E infatti le possiamo differenziare in:
- alfa talassemia, in cui le alterazioni colpiscono la produzione delle catene alfa
- beta talassemia, in cui le alterazioni colpiscono la produzione delle catene beta.
Questo è il disegno dei
disordini alla base della beta
talassemia. Esso può essere
responsabile dell’alterazione
di soltanto una catena beta,
in quanto per la produzione
sono necessari 2 geni è
l’alterazione può colpirne
uno solo. Con l’alterazione di
un solo gene il paziente non
presenta la malattia ma
risulta essere portatore di
beta talassemia.
Quando invece l’alterazione
colpisce entrambi i geni,
avremo la condizione più
grave, da cui possiamo
differenziare diversi gradi di
beta.
Dalla beta talassemia minor, in cui il paziente è del tutto asintomatico, alla beta talassemia intermedia
in cui possiamo avere gravi condizioni di anemia che potrebbero richiedere cicli di trasfusioni, fino ad
una beta talassemia major, che è molto severa e richiede continue trasfusioni obbligatorie. Nella forma
minor è coinvolto un solo gene, più geni nell’intermedia, fino al coinvolgimento di quasi tutti nella
major.
Ugualmente nelle alfa talassemie, dove potremo avere da pazienti del tutto asintomatici che sono solo
portatori della patologia fino a condizioni più gravi col coinvolgimento di più geni.

P a g . 9 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Nel tratto talassemico abbiamo il coinvolgimento di solo 2 porzioni e non di

tutto il gene, con ridotta produzione di catene alfa. Nell’anemia grave
avremo la produzione solo di parte della catena alfa 1. Col coinvolgimento di
4 geni la condizione è incompatibile con la vita.
Ricordiamo che l’emoglobina fetale è caratterizzata da 2 catene gamma e 2
catene beta; quindi, nei primi due anni il paziente può non presentare i segni
e i sintomi. Con la sostituzione poi dell’emoglobina fetale con emoglobina
dell’adulto, i segni e i sintomi si presenteranno appunto a due anni.
Vediamo cosa accade in un caso di beta talassemia: le catene beta non
vengono prodotte; quindi, il nostro organismo cerca di compensare iper
producendo catene alfa, e vengono costituiti i cosiddetti “corpi inclusi”, che
tendono a precipitare. La precipitazione darà luogo ad anemia emolitica. Avremo una distruzione del
globulo rosso in circolo, una insufficienza di eritropoiesi, il midollo che cercherà di compensare
espandendosi e potrà dare luogo ad anomalie scheletriche, il paziente sarà sottoposto a continue
trasfusioni di sangue. Esse determineranno un eccesso di ferro in circolo che si andrà poi a depositare
all’interno di cuore o fegato per esempio, portando danni. In questi pazienti saranno necessari i talassi,
meccanismi di eliminazione di questo ferro in eccesso.
I segni e sintomi saranno quelli comuni delle anemie, quindi il pallore di cute e mucose, vi può essere
ittero (anemia emolitica), stanchezza e affanno, tachicardia, e talvolta queste alterazioni genetiche
possono essere associate anche ad anomalie del volto.
La diagnosi si farà sempre partendo da un emocromo. Uno striscio di sangue potrà farci valutare
un’alterazione della struttura dei globuli rossi (i corpi inclusi dati dalla iperproduzione di catene alfa
potrebbero essere riconosciuti al microscopio ottico). E poi ovviamente sarà necessario un test
genetico per capire il disordine genetico alla base e quindi identificare la condizione.
Il trattamento sarà dato dalle trasfusioni di sangue. Esse vanno correlate alla gravità, infatti nella “beta
talassemia major” il paziente sarà sottoposto a trasfusioni ripetute per tutta la vita, ma anche ad una
terapia chelante di ferro. Essa serve a ridurre i rischi associati ad un accumulo di ferro nell’organismo
che si può depositare in diversi organi e tessuti.
Malattia emolitica da deficit glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)
In questa malattia è presente un’alterazione nel metabolismo
del glutatione, con conseguente riduzione della capacità dei
globuli rossi di proteggersi dal danno ossidativo. Questa
condizione comporterà una eccessiva distruzione dei globuli
rossi. Anche questa patologia è su base genetica, in
particolare il deficit di G6PD è un carattere recessivo legato al
cromosoma X, per cui i maschi avranno maggiore possibilità
di sviluppare la malattia. Gli episodi di emolisi non sono
spontanei, ma associati a fattori predisponenti, ovvero fattori
che producono stress ossidativo (infezioni, somministrazione
di farmaci ossidanti come la clorichina o alcuni cibi come le
fave, che metabolizzate producono agenti ossidanti >
FAVISMO).
Il deficit di G6PD porterà ad una riduzione dell’attività della
glutatione reduttasi che non permetterà al globulo rosso di
proteggersi dal danno ossidativo. Dunque, in tutte le
condizioni di prima avremo emolisi.

P a g . 10 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Anemia falciforme
Emoglobinopatia ereditaria, è anch’essa su base genetica ed è dovuta ad una mutazione puntiforme
(nella emoglobina S) del sesto codone della beta globina che porta a sostituzione del glutammato con
la valina. Questa alterazione nella catena beta comporterà una alterazione nella struttura del globulo
rosso che non sarà più a forma di disco biconcavo, ma bensì a falce. Se deossigenate, le molecole di
HbS vanno incontro a polimerizzazione, formano aggregati assemblandosi in lunghe fibre simili ad aghi
e producono un eritrocita falciforme. Avremo una anemia cronica, perché il globulo non potrà più fluire
e quindi si distruggerà, per tanto avremo anche probabilmente occlusioni microvascolari e quindi
danno cellulare.
Questa patologia si trasmette come autosomica recessiva se si considera il fenotipo sistemico
dell’individuo, se consideriamo il fenotipo del globulo rosso invece è dominante perché gli eterozigoti
presentano la falcizzazione anche se asintomatici.
Bisogna ricordarci dell’importanza degli individui eterozigoti perché in essi HbA interferisce con HbS
evitando la polimerizzazione e quindi l’eritrocita falciforme.
Alte concentrazioni di HbS aumentano la probabilità di polimerizzazione in qualsiasi episodio di
deossigenazione. Episodi di disidratazione intra cellulare aumentano MCHC facilitando la falcizzazione.
È fondamentale il pH intra cellulare perché una sua diminuzione facilita la polimerizzazione in quanto
diminuisce la affinità della Hb per l’ossigeno.

Anemia da carenza di ferro

Rappresenta la causa più comune di anemia. È un tipo di anemia microcitica perché caratterizzata da
una ridotta dimensione del globulo rosso. È inoltre ipocromica perché l’atomo di ferro lega l’ossigeno,
quindi se riduciamo il ferro, anche l’ossigeno sarà ridotto.
Le cause di questa anemia possono essere da
- ridotto apporto di ferro, come accade in soggetti che fanno diete vegetariane
- ridotto assorbimento, ricordiamo che il ferro viene assorbito a livello intestinale dai villi del
duodeno e quindi tutte le patologie infiammatorie intestinali interferiranno. Un altro caso di ridotto
assorbimento si verifica con la celiachia.
- cause fisiologiche di condizioni in cui abbiamo bisogno di più ferro, come durante la crescita, la
gravidanza o allattamento
- condizioni in cui perdiamo più ferro, come perdite ginecologiche, o anche multiple donazioni di
ferro.
Come avviene l’assorbimento del ferro?

P a g . 11 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

Esso viene assorbito a livello

del duodeno e viene regolato
da una serie di fattori.
Ricordiamo che circa il 10%
può venire dai cibi (carne,
pesce) e questo rappresenta il
ferro eme. Circa il 90% sarà
invece ferro non eme e verrà
da verdure e grano. In ogni
caso il meccanismo di
assorbimento del ferro di tipo
eme non è conosciuto, mentre
per quello di tipo non eme non
viene assorbito nella forma
trivalente ma deve essere
scisso nella forma bivalente
dall’enzima reduttasi, per
poter essere assorbito. Poi
viene portato nel torrente circolatorio, e nei diversi organi e tessuti dalla ferroportina per poi giungere
all’Interno dei tessuti e costituire i depositi di ferro come la ferritina (soprattutto nel fegato), o
l’emosiderina, oppure può essere trasportato nel torrente circolatorio legato alla transferrina (forma
bivalente>forma trivalente per essere trasportato). Una parte del ferro viene poi eliminato con feci e
urine , desquamazione cutanea e sudorazione.
I segni e sintomi sono quelli comuni all’anemia, quindi pallore, fessurazioni, glossiti (caratteristiche di
questo tipo di anemia).
La diagnosi va fatta con emocromo, dove l’emoglobina sarà ridotta ma poiché è una anemia microcitica
anche il volume dei globuli lo sarà. In un esame completo valuteremo anche la sideremia, la
transferrina e ferritina. Poi possiamo valutare tra le cause una emorragia, ad esempio, e quindi
effettuare gastroscopia o colonscopia per escluderla. Ma tra le possibili cause avremo anche patologie
infiammatorie croniche intestinali.
Il trattamento sarà costituito da somministrazione del ferro per via orale o parenterale.
Molto spesso abbiamo dei composti orali che associano il ferro alla vitamina C, principale cofattore per
il suo assorbimento. Nel caso di patologie intestinali infiammatorie (che limitano la capacità di
assorbimento del ferro) la somministrazione via orale sarà inutile e poi può avere effetti collaterali.
La via parenterale rappresenta una via di pronto e veloce utilizzo, può sopperire alle patologie
intestinali ma anch’essa è associata a vari effetti collaterali, per esempio reazioni allergiche e reazioni
infusionali. La somministrazione del ferro tramite questa via deve avvenire sempre sotto sorveglianza
medica. A volte bisogna somministrare prima antistaminici e corticosteroidi per ridurre i rischi di
reazioni infusionali e/o allergiche.

Anemia megaloblastica
Abbiamo globuli rossi di dimensioni superiori alla norma ma presenza in circolo di globuli immaturi. I
megaloblasti sono precursori degli eritrociti.
Le cause sono carenza di vitamina B12 e carenza di folati.
Non arriviamo allo step finale di eritrocita maturo perché sia i folati che la vitB12 rappresentano fattori
fondamentali per la sintesi del DNA.

P a g . 12 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

La vitamina B12 può essere presente in diversi cibi

e per poter essere assorbita necessita di una serie
di reazioni: una volta ingerita, deve legare la
proteina R nello stomaco. Poi proteasi
pancreatiche saranno responsabili del distacco
della vitamina B12 dalla proteina R, e una volta che
essa sarà giunta al piccolo intestino si legherà al IF,
fattore intrinseco. Così verrà trasportata fino
all’ileo terminale dove verrà poi assorbita. Solo ora
potrà giungere nel torrente circolatorio legata alla
transcobalamina II.
La vitamina B12 è fondamentale per diversi
processi. È un fattore fondamentale sia per la
formazione della omocisteina sia per la formazione
del succinyl-CoA. Tali processi sono fondamentale
anche per altri processi neurologici, ed ecco perché
la carenza di questa vitamina può essere associata a disturbi neurologici appunto.

Le cause del deficit di vitamina

B12 possono essere:
- cause alimentari (come
abbiamo visto nelle anemie da
carenza di ferro causate da
alcune diete)
- alterazioni nella digestione
(pz con infezioni gastriche come
da helicobacter pylori, pz
gastroresecati)
- assorbimento (vedi esempi
accanto)
- trasporto, per lo più dato
da alterazioni genetiche nella
transcobalamina II e faranno si
che il trasporto nel torrente
circolatorio risulti essere alterato.

Anche la carenza di folati determina anemia megaloblastica. Anche i folati sono presenti in diversi alimenti
come verdure, frutta, carne ecc. e anch’essi vengono assorbiti a partire dal piccolo intestino e dal colon.
Sono fondamentali per diversi processi, in particolare per la reazione della timidilato sintetasi, e per la
metilazione dell’omocisteina in mentionina. Sono processi che intervengono nella sintesi delle basi azotate,
quindi avremo alterazioni nella sintesi del DNA e di conseguenza nella struttura stessa del globulo rosso
maturo. Ecco perché ci sarà immissione in circolo di eritrociti immaturi di dimensioni superiori alla norma.
Anche per i folati esiste una implicazione in processi neurologici.
Le cause possono derivare da alterazioni nella dieta, con un ridotto intake di folati; ad alterazioni
nell’assorbimento per patologie infiammatorie intestinali croniche; da una aumentata domanda dei folati,
P a g . 13 | 14
AUTORE: Stefania Gragnaniello - REVISORE: Filippo Maraio– Prof.ssa Stefania Napolitano
10/03/22
EMATOOGIA #4 ANEMIE

anche fisiologica come la gravidanza; vi sono alcuni farmaci che possono interferire con l’assorbimento dei
folati come la pillola contraccettiva.

I sintomi delle anemie megaloblastiche in generale sono i comuni sintomi delle anemie: stanchezza,
tachicardia, affanno, difficoltà di concentrazione, crampi muscolari, fiato corto, diarrea, fissurazioni, pallore
di cute e mucose, e soprattutto i sintomi neurologici sono caratteristici di queste anemie (parestesia,
ipotenia, fino ad arrivare a disturbi di tipo neuropsichiatrico).
La diagnosi si fa con emocromo, valutando la riduzione dell’emoglobina e l’aumento del volume
corpuscolare medio. Talvolta potremo avere anche un’alterazione delle altre cellule del sangue (proprio
per l’implicazione nella sintesi del DNA), e quindi riduzione dei globuli bianchi o piastrine. I reticolociti
saranno ridotti perché il danno è precedente la formazione. Se andiamo ad effettuare una biopsia
midollare, vedremo una alterazione delle cellule mieloidi in cui ci saranno sia cellule che vanno verso
apoptosi prematura che alterazioni della morfologia delle cellule presenti. Infine andiamo ad effettuare i
dosaggi della B12 e dei folati, chiaramente ridotti.
Il trattamento implicherà la somministrazione con la dieta di cibi ricchi di vitamina B12 e folati (funghi,
fagioli rossi ecc) ma anche tramite composti, che quindi integrino acido folico e cobalamina somministrata
attraverso la via intramuscolare.

È importante andare ad effettuare la diagnosi il prima possibile, la corretta diagnosi della causa di anemie
permetterà di effettuare la migliore strategia terapeutica. La trasfusione rimane comunque un trattamento
da valutare e non sempre applicabile come nelle malattie autoimmuni in cui dobbiamo somministrare
immunosoppressivi.

P a g . 14 | 14