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Schizofrenia

La schizofrenia (IPA: [skiddzofreˈniːa][1] ) è una malattia maggiore e disturbi d'ansia. Sono altresì frequenti i ca-
psichiatrica caratterizzata, secondo le convenzioni scien- si di abuso di sostanze (riscontrabili in quasi il 50% dei
tifiche, dalla persistenza di sintomi di alterazione del pazienti),[6] problemi sociali, come la disoccupazione e la
pensiero, del comportamento e dell'affettività, da un de- povertà. L'aspettativa di vita media delle persone affette
corso superiore ai sei mesi (tendenzialmente cronica o re- dalla condizione varia da 12 a 15 anni di meno rispetto
cidivante), con forte disadattamento della persona ovvero alla popolazione in generale. Ciò è il risultato di un au-
una gravità tale da limitare le normali attività di vita della mento dei problemi di salute fisica e un tasso di suicidio
persona.[2] più elevato, circa il 5%.[4]
Il termine, coniato dallo psichiatra svizzero Eugen Bleuler
nel 1908, deriva dal greco σχίζω (schizo, diviso) e φρήν
(phren, cervello), 'mente divisa'. Il termine proposto da 1 Storia
Bleuler sostituì quello ottocentesco di Dementia Praecox,
formulato da Emil Kraepelin. Nonostante l'etimologia
del termine, la schizofrenia non implica di per sé alcuna
“doppia personalità" o "disturbo di personalità multipla”,
una condizione con la quale viene però spesso erronea-
mente confusa nella percezione comune e presente invece
in alcune sindromi dissociative.[3] Piuttosto, il termine si-
gnifica “suddivisione delle funzioni mentali" a causa della
presentazione sintomatica della malattia.
I sintomi più comuni includono allucinazioni uditive,
deliri paranoidi e pensieri o discorsi disorganizzati. È ac-
compagnata da un significativo deficit nella vita sociale e
professionale. L'insorgenza dei sintomi si verifica in gene-
re in età adulta, con una prevalenza una tantum globale di
circa lo 0,3-0,7%.[4] La diagnosi si basa sull'osservazione
dei comportamenti del paziente e sulle esperienze ripor-
tate da esso. La genetica, i fattori ambientali precoci e i
processi psicologici e sociali sembrano contribuire in mo-
do determinante al suo sviluppo. L'assunzione di alcune
sostanze stupefacenti o farmaci sembra causare o peggio-
rare i sintomi. La ricerca attuale si concentra sul ruolo
delle neuroscienze, anche se non è stata trovata una causa
organica ben precisa. Le possibili combinazioni sintoma-
tologiche hanno avviato un dibattito sul fatto che la dia-
gnosi possa essere relativa a un unico disturbo piuttosto
che alla somma di un certo numero di sindromi distinte. Lo psichiatra Emil Kraepelin.
La base del trattamento è la somministrazione di
un farmaco antipsicotico, che sopprime principalmen- La storia della schizofrenia è complessa e non si presta
te l'attività del recettore della dopamina e talvolta della facilmente a una narrazione lineare.[7] Descrizioni di sin-
serotonina. L'intervento psicoterapeutico e la riabilitazio- dromi simili alla schizofrenia raramente compaiono nei
ne professionale e sociale sono altresì importanti nel trat- documenti storici antecedenti al XIX secolo, anche se
tamento. Nei casi più gravi, in cui vi sia il rischio per sé racconti di comportamenti irrazionali, incomprensibili o
e per gli altri, può essere necessario un trattamento sani- non controllati sono comuni. I primi casi di schizofrenia
tario obbligatorio, anche se ciò avviene meno frequente- riportati dalla letteratura medica risalgono al 1797, gra-
mente rispetto a una volta.[5] La malattia porta allo svilup- zie alle opere di James Tilly Matthews e alle pubblicazioni
po di diversi problemi cronici relativi al comportamento effettuate da Philippe Pinel nel 1809.[8]
e alla sfera emozionale. Le persone affette da schizofrenia Demenza precoce è stato il termine utilizzato nel 1891
possono avere ulteriori comorbilità, tra cui la depressione da Arnold Pick per classificare un caso di un disturbo

1
2 1 STORIA

psicotico. Nel 1893 Emil Kraepelin introdusse una di-


stinzione nella classificazione dei disturbi mentali tra de-
menza precoce e disturbi dell'umore (che comprendevano
la depressione unipolare e quella bipolare).[9] Kraepelin
credeva che la demenza precoce fosse principalmente una
malattia del cervello[10] e in particolare una forma che si
distingue dalle altre, come la malattia di Alzheimer, che
si manifestano in genere in età più avanzate.[11] C'è chi
sostiene che l'uso del termine, nel 1852, di démence pré-
coce da parte medico francese Bénédict Morel costitui-
sca la scoperta medica della schizofrenia. Tuttavia questa
considerazione non tiene conto del fatto che vi sono pochi
dati che collegano l'uso descrittivo del termine da parte di
Morel e lo sviluppo autonomo del concetto della malattia
denominata demenza precoce, che si è avuto alla fine del
XIX secolo.[12]
Il termine “schizofrenia” si traduce approssimativamen-
te come “scissione della mente” e deriva dalle parole in
lingua greca schizein (σχίζειν, “dividere”) e phrēn (φρήν,
genitivo φρενός, “mente”).[13] Il termine è stato coniato
da Eugen Bleuler nel 1908 e aveva lo scopo di descrivere
la separazione tra la personalità, il pensiero, la memoria e
la percezione. Bleuler descrisse i principali sintomi come
le 4 A: appiattimento dell'Affetto, Autismo, Associazio-
ne ridotta di idee e Ambivalenza.[14][15] Bleuler si rese
conto che la malattia non era una demenza, per via del
fatto che alcuni dei suoi pazienti tendevano a migliora-
re e non a peggiorare, e quindi propose il termine schi- Il termine “schizofrenia” è stato coniato da Eugen Bleuler.
zofrenia. Il trattamento è stato rivoluzionato a metà de-
gli anni cinquanta con lo sviluppo e l'introduzione della
clorpromazina.[16] sti diretti (trattamento ambulatoriale, ospedaliero, farma-
ci e cure a lungo termine) e non sanitari (applicazione
Nei primi anni settanta, i criteri diagnostici per la schizo- della legge, ridotta produttività sul posto di lavoro e di-
frenia sono stati oggetto di una serie di controversie che soccupazione), è stato stimato in 62,7 miliardi dollari nel
alla fine hanno portato a criteri operativi ancora utilizza- 2002.[23] Il libro A Beautiful Mind, da cui è stato tratto
ti negli anni 2010.[17] Il termine schizofrenia viene co- l'omonimo film, raccontano la vita di John Forbes Nash,
munemente frainteso, portando a pensare che le persone vincitore del Premio Nobel per l'economia a cui è stata
colpite possano soffrire di una “doppia personalità". No- diagnosticata la schizofrenia.
nostante che alcune persone con diagnosi di schizofrenia
possano sentire voci e queste possano essere identifica-
te come personalità distinte, la schizofrenia non implica 1.1.1 Violenza
distinte personalità multiple. La confusione nasce, in par-
te a causa dell'interpretazione letterale del termine conia- Gli individui affetti da gravi malattie mentali tra cui la
to da Bleuler.[18][19] Il disturbo dissociativo dell'identità schizofrenia hanno un rischio significativamente maggio-
era spesso mal diagnosticato come schizofrenia in base ai re di essere vittime di reati sia violenti, sia non violenti.[24]
criteri riportati nel DSM-II.[19][20] D'altra parte, la schizofrenia è stata a volte associata a un
più alto tasso di atti di violenza, anche se questo è in pri-
mo luogo dovuto agli alti tassi di consumo di droga da
1.1 Società e cultura parte degli affetti.[25] I tassi di omicidi legati alla psicosi
sono simili a quelli correlati all'abuso di sostanze.[26] Il
Nel 2002 in Giappone, il termine che indica la schizofre- ruolo della schizofrenia sulla violenza, indipendentemen-
nia è stato modificato da Seishin-Bunretsu-Byō te dall'abuso di stupefacenti, è controverso, tuttavia alcu-
a Tōgō-shitchō-shō (disturbo di integrazione), ni aspetti della storia individuale o dei propri stati mentali
al fine di ridurne la stigmatizzazione.[21] Il nuovo nome possono esserne causa.[27]
è stato ispirato da un modello biopsicosociale, e ha au- La copertura mediatica relativa alla schizofrenia tende a
mentato la percentuale di pazienti che sono stati informati focalizzarsi su rari e insoliti episodi di violenza. Inoltre,
della diagnosi dal 37% al 70% in tre anni.[22] in un grande campione rappresentativo analizzato in uno
Negli Stati Uniti, il costo della schizofrenia, tra cui i co- studio del 1999, il 12,8% degli statunitensi crede che gli
3

individui con schizofrenia “molto probabilmente” possa- comportamento e la comunicazione del paziente ci appa-
no compiere atti violenti contro gli altri e il 48,1% ha di- iono totalmente illogici - sia in realtà un'esperienza uma-
chiarato che ciò era “piuttosto probabile”. Oltre il 74% ha na perfettamente comprensibile al pari di tutte le altre,
dichiarato che le persone affette da schizofrenia erano o che può essere immaginata empaticamente da chi volesse
“poco capaci” o “non in grado del tutto” di prendere deci- porsi nel punto di vista adatto.[32][33]
sioni riguardanti il loro trattamento e il 70,2% ha detto lo
stesso delle decisioni riguardo alla gestione del denaro.[28]
Secondo una meta-analisi, la percezione comune riguar- 2 Epidemiologia
do agli individui affetti di psicosi come persone violente,
è più che raddoppiata a partire dagli anni cinquanta.[29]

1.2 Il dibattito scientifico intorno alla


schizofrenia

Disability-adjusted life year per la schizofrenia per 100.000


persone nel 2004 (Fonte: OMS[34] ).

La schizofrenia colpisce a un certo punto della loro vi-


ta circa lo 0,3-0,7% delle persone.[4] Ciò corrisponde a
una prevalenza di 24 milioni di persone in tutto il mon-
do nel 2011.[35] Essa si verifica 1,4 volte più frequente-
mente nei maschi rispetto alle femmine e di solito ap-
Casa de locos, Francisco Goya, 1815. Nel passato, i pazienti pare prima negli uomini.[3] L'età di picco di insorgenza
affetti da malattie mentali venivano perlopiù segregati. è tra i 20 e i 28 anni per i maschi e tra i 26 e i 32 an-
ni per le femmine.[36] L'esordio in età pediatrica è mol-
L'esistenza della condizione schizofrenica attribuibile a to più raro,[37] come l'esordio nella mezza età o nell'età
una parte dell'umanità era in un certo senso nota da se- avanzata.[38]
coli nella cultura occidentale. La condizione del soggetto La prevalenza della condizione varia in tutto il mondo,[39]
di disadattamento e di incapacità di comunicare con altri all'interno dei paesi,[40] e anche a livello locale,[41] Essa
individui si associa al nome tradizionale di follia e le per- provoca circa l'1% degli anni di vita persi ponderati per
sone colpite da tale grave disadattamento potevano essere disabilità in tutto il mondo.[3] I dati epidemiologici relativi
chiamate “maniaci”, "folli" o “indemoniati” e così via.[30] alla schizofrenia variano fino a tre volte a seconda di come
L'affermarsi di un'osservazione sistematica è stata conco- essa viene definita.[4]
mitante allo sviluppo della psichiatria, sono seguiti ten-
tativi di “curare” i “folli” con metodi ispirati a principi
scientifici. Ciò avvenne nel corso dell'Ottocento in luo- 3 Eziologia
ghi che in effetti erano solo strutture di contenimento o
segregazione come sanatori, manicomi e carceri.[31] La
Una combinazione di fattori genetici e ambienta-
“spiegazione” della schizofrenia rimaneva un mistero e
li gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo della
secondo molti lo è tuttora: i modelli descrittivi delle varie
schizofrenia.[3][4] Le persone con una storia familiare di
scuole di psicologia e della psicoanalisi come pure le in-
schizofrenia e che soffrono di una psicosi transitoria han-
dagini della neurologia non descrivono in tutti gli aspetti
no una probabilità che va dal 20 al 40% di ricevere una
il funzionamento della mente e non danno una risposta
diagnosi entro un anno.[42]
definitiva.
Vi sono autori che hanno anche teorizzato che la malat-
tia mentale sia necessariamente da considerare un miste- 3.1 Genetica
ro e che una risposta semplicemente non c'è: la posizione
è esemplificata da Karl Jaspers, che sostiene che la con- Le stime di ereditarietà variano a causa della diffi-
dizione psicotica non ha nessun contenuto e non si deve coltà a separare gli effetti della genetica da quelli
cercare una spiegazione razionale all'interno del vissuto dell'ambiente.[43] Il rischio maggiore di sviluppare la
del malato. L'idea diametralmente contraria, formulata schizofrenia si ha in presenza di un parente di primo gra-
da Ronald Laing, è che la psicosi - cioè fenomeno in cui il do con la malattia (6,5% di probabilità). Più del 40%
4 3 EZIOLOGIA

dei gemelli omozigoti di pazienti con schizofrenia sono


anch'essi colpiti.[3] È probabile che molti geni siano coin-
volti, ciascuno con piccolo effetti e con meccanismi di
trasmissione e di espressione sconosciuti.[3] Molti candi-
dati possibili sono stati proposti, tra cui specifiche varia-
zioni del numero di copie, il gene NOTCH4 e loci delle
proteine istoniche.[44][45] Sembra che ci sia una significa-
tiva sovrapposizione tra la genetica della schizofrenia e
quella del disturbo bipolare.[46]
Assumendo una base ereditaria, una domanda dalla
psicologia evoluzionista è il motivo per cui geni che au-
mentano il rischio di psicosi si è evoluta, assumendo che
la condizione sarebbe stata disadattiva da un punto di L'abuso di anfetamine è stato associato allo sviluppo della
vista evolutivo. Un'idea è che tali geni siano coinvolti schizofrenia.
nell'evoluzione del linguaggio e della natura umana, ma
a oggi queste idee rimangono poco più che di natura
ipotetica.[47][48] molti,[60] il suo ruolo rimane, tuttavia, controverso.[44][61]
Le anfetamine, la cocaina e, in misura minore, l'alcol pos-
Microdelezioni nella regione 22q11 sono associate a un sono portare allo sviluppo di una psicosi che si presenta
rischio 30 volte superiore al normale di sviluppare la in modo molto simile alla schizofrenia.[3][54] Nonostante
schizofrenia.[49][50] non si ritenga che possa essere causa della malattia, molte
persone con schizofrenia fanno un uso di nicotina molto
maggiore rispetto alla popolazione in generale.[62]
3.2 Cause ambientali

I fattori ambientali spesso agiscono come coadiuvan- 3.4 Fattori relativi allo sviluppo
ti e mai come principale causa di insorgenza della
schizofrenia.[4] Gli studi hanno dimostrato che vive- La presenza nella madre di problematiche quali infezioni,
re in un ambiente urbanizzato, durante l'infanzia o in ipossia, stress e malnutrizione durante lo sviluppo fetale
età adulta, è correlato a un rischio doppio di sviluppa- possono causare un leggero aumento del rischio di svilup-
re schizofrenia,[3][4] anche prendendo in considerazione pare schizofrenia nel nascituro nel corso della sua vita.[4]
l'uso di droghe, il gruppo etnico e la dimensione del grup- Le persone nate in inverno nell'emisfero settentrionale
po sociale.[51] Altri fattori che giocano un ruolo molto hanno più probabilità di ricevere una diagnosi di schizo-
importante sono l'isolamento sociale e le avversità socia- frenia; ciò può essere spiegato con l'aumento dei tassi di
li dovute all'immigrazione, la discriminazione razziale, esposizioni virali in utero.[3] La differenza varia tra circa
problematiche familiari, la disoccupazione e condizioni il 5 e l'8%.[63]
abitative precarie.[3][52] Una ricerca del 2010 ha stabilito
che circa due terzi dei pazienti con schizofrenia avevano
sperimentato eventi di violenza fisica e/o sessuale durante 3.5 Fattori psicologici
la loro infanzia.[53]
Molti meccanismi psicologici sono stati ritenuti responsa-
bili nello sviluppo della schizofrenia. Bias cognitivi sono
3.3 Abuso di sostanze stupefacenti stati identificati nei pazienti con diagnosi di schizofrenia
o negli individui a rischio, soprattutto quando sono sot-
L'assunzione di un certo numero di farmaci è stato to stress o in situazioni di confusione.[64] Alcune funzioni
associato allo sviluppo della schizofrenia, compresi la cognitive possono riflettere deficit neurocognitivi globali,
cannabis, la cocaina e le anfetamine.[3][54] Circa la metà come la perdita di memoria, mentre altri possono essere
di coloro che presentano una diagnosi di schizofrenia fa correlati a particolari problemi ed esperienze.[65][66]
un uso eccessivo di droghe o alcol.[55] Il ruolo della canna- Nonostante non appaia sempre evidente, risultati di re-
bis potrebbe essere causale,[56] ma altri farmaci possono centi studi indicano che molti individui con diagnosi di
essere utilizzati dai pazienti schizofrenici come meccani- schizofrenia, sono emotivamente sensibili, in particola-
smi di adattamento per affrontare la depressione, l'ansia, re a stimoli stressanti o negativi, e che tale sensibili-
la noia, la solitudine.[55][57] tà può causare maggior vulnerabilità ai sintomi o al-
La cannabis è associata a un aumento, dose-dipendente, la malattia.[67][68] Alcuni dati suggeriscono che i temi
del rischio di sviluppare un disturbo psicotico.[58] dei deliri e delle esperienze psicotiche possono riflette-
L'utilizzo frequente è correlato a un rischio doppio di re le cause emotive della malattia e che il modo con cui
sviluppare psicosi e schizofrenia.[57][59] Mentre la can- una persona interpreta tali esperienze può influenzare la
nabis viene accettata come concausa di schizofrenia da sintomatologia.[69][70][71] L'uso di “comportamenti di si-
5

curezza” per evitare le minacce immaginarie, può contri- to ritenuto corretto per oltre 20 anni, questo non è stato
buire alla cronicità delle illusioni.[72] Un'ulteriore prova dimostrato fino alla metà degli anni 1990 grazie agli studi
del ruolo dei meccanismi psicologici deriva dagli effetti effettuati con la PET e la SPECT. L'ipotesi della dopami-
della psicoterapia sui sintomi della schizofrenia.[73] na ora si pensa essere comunque riduttiva, anche perché
i farmaci antipsicotici più recenti (farmaci antipsicotici
atipici) possono essere altrettanto efficaci quanto i più
3.6 Fattori neurologici vecchi farmaci (farmaci antipsicotici tipici) che riguar-
dano anche la funzione della serotonina e che possono
avere un effetto ridotto sul blocco della dopamina.[79]
L'interesse della ricerca si concentra anche sul ruolo del
glutammato, un neurotrasmettitore, e sulla ridotta funzio-
ne del recettore NMDA del glutammato che si riscon-
tra nella schizofrenia, in gran parte a causa dei livelli
anormalmente bassi dei recettori del glutammato presen-
ti nel cervello dei pazienti con diagnosi di schizofrenia
esaminato post-mortem.[80] Si è inoltre scoperto che i far-
maci che bloccano il glutammato, come la fenciclidina
e la ketamina, possono imitare i sintomi e i problemi
cognitivi associati con la condizione.[81]
La risonanza magnetica funzionale (fMRI) e altre tecnologie di
imaging del cervello permettono lo studio delle differenze di at-
tività cerebrale nelle persone con una diagnosi di schizofrenia.
L'immagine mostra due cervelli a confronto, con aree che era- 4 Patogenesi
no più attive, in arancione, nei pazienti sani rispetto ai pazienti
schizofrenici, durante uno studio fMRI sulla memoria. Sono stati fatti diversi tentativi per cercare di spiega-
re il legame tra la funzionalità cerebrale alterata e la
La schizofrenia è associata a sottili differenze nella strut- schizofrenia.[4] Una delle ipotesi più comuni riguarda il
tura del cervello che si riscontrano nel 40-50% dei casi.[4] ruolo della dopamina: il malfunzionamento dei neuroni
Inoltre si rilevano modifiche nella chimica cerebrale du- dopaminergici potrebbe essere la causa delle errate inter-
rante gli stati psicotici acuti.[4] Gli studi che utilizzano te- pretazioni da parte della mente che portano allo sviluppo
st neuropsicologici e le tecnologie di imaging del cervello, di psicosi.[4]
come la risonanza magnetica e la PET che sono in grado
di esaminare le differenze dell'attività funzionali nel cer-
vello, hanno dimostrato che le differenze sembrano ve- 4.1 Ipotesi alternative in corso di studio
rificarsi più comunemente nei lobi frontali, ippocampo e
lobi temporali.[74]
È stata riportata una riduzione del volume del cervello,
inferiore a quella che si riscontra nella malattia di Alz-
heimer, in aree della corteccia frontale e nei lobi tempo-
rali. Non è chiaro se questi cambiamenti volumetrici sono
progressivi o preesistenti alla comparsa della malattia.[75]
Queste differenze sono legate a deficit neurocognitivi
spesso associati alla schizofrenia.[76] Dato che i circui-
ti neurali sono alterati, è stato alternativamente proposto
che la schizofrenia possa essere ritenuta come un insieme
di disturbi dello sviluppo neurologico.[77]
Rappresentazione tridimensionale di una molecola di acido fo-
Particolare attenzione è stata dedicata alla funzione del- lico, la sua mancanza o alterata funzione potrebbe essere una
la dopamina nella via mesolimbico del cervello. Questa causa fisiopatologica della schizofrenia.
attenzione è in gran parte il risultato della scoperta acci-
dentale che i farmaci fenotiazinici, che bloccano la fun- Tra le ipotesi delle cause fisiopatologiche della schizofre-
zione della dopamina, possono ridurre i sintomi psicotici. nia vi è un deficit e/o alterata funzione dell'acido folico
Ciò è inoltre supportato dal fatto che le anfetamine, che che comporta:
innescano il rilascio della dopamina, possono esacerbare
i sintomi psicotici nella schizofrenia.[78] L'ipotesi che la
• alterazioni della metilazione del DNA,[82][83]
dopamina possa influenzare lo sviluppo della schizofrenia
propone che l'eccessiva attivazione dei recettori D2 sia la • anormalità nella trasmissione glutaminergica,[84][85]
causa dei sintomi positivi della malattia. Anche se il ruolo
di tutti gli antipsicotici nel bloccare i recettori D2 sia sta- • alterazioni della funzione mitocondriale,[86][87]
6 5 CLINICA

• deficit di folati,[88][89] sa dei sintomi.[100] Gli individui che iniziano a sviluppare


la schizofrenia possono presentare, nella fase prodromi-
• iperomocisteinemia materna.[90] ca, sintomi psicotici transitori o auto-limitanti[102] e non
specifici, come ritiro sociale, irritabilità, disforia,[103] e
Una recente ricerca indica una correlazione tra l'aumento goffaggine.[104]
di IL-6 e TNF-α con i livelli di omocisteina patolo-
gici dovuti alla mutazione genica C677>T dell'enzima
MTHFR.[91] 5.2 Classificazione
Uno studio mette in relazione la comparsa della sintoma- 5.2.1 Classificazione di Schneider
tologia schizofrenica con un deficit di attività della glu-
tamato carbossipeptidasi II (GCPII), enzima chiave per Nel XX secolo, lo psichiatra Kurt Schneider elencò le
l'assorbimento dell'acido folico.[92] Un altro gruppo di ri- forme dei sintomi psicotici che riteneva distinguessero
cerca del Massachusetts General Hospital and Harvard la schizofrenia dagli altri disturbi psicotici. Questi erano
Medical School di Boston mette in relazione i sintomi chiamati «sintomi di primo rango» o «sintomi di primo
negativi della schizofrenia con il deficit di acido folico rango di Schneider» o «della Schneider».
dovuto al deficit dell'enzima MTHFR.[93]
Essi comprendono delirio di essere controllati da una for-
L'uso dell'acido folico nell'ambito della terapia comple- za esterna, la convinzione che i pensieri vengano inseriti
mentare e alternativa (CAM), sembra avere un ruolo de- o eliminati dalla propria mente cosciente, la convinzione
finito e interessante, certamente meritevole di ulteriori che i propri pensieri vengono trasmessi da altre perso-
sviluppi di ricerca.[94] ne e sentire voci allucinatorie che commentano i propri
Vi sono alcuni studi che mettono in relazione pensieri o azioni o provare una conversazione con le altre
[105]
l'infezione da Toxoplasma gondii con lo sviluppo voci allucinate.
della schizofrenia.[95][96] Anche se hanno contribuito in modo significativo allo svi-
luppo degli attuali criteri diagnostici, la specificità dei sin-
tomi di primo rango è stata messa in discussione. Una
5 Clinica revisione degli studi diagnostici condotti tra il 1970 e il
2005, non ha confermato né confutato i risultati di Sch-
neider, tuttavia ha suggerito che i sintomi di primo ran-
5.1 Segni e sintomi go debbano essere de-enfatizzati nelle future revisioni dei
metodi diagnostici.[106]
In una persona con diagnosi di schizofrenia possono ve-
rificarsi allucinazioni (la maggior parte riporta di sen-
tire delle voci), deliri (spesso di natura bizzarra o per- 5.2.2 Classificazione standard
secutoria), e disordine nel pensiero e nel linguaggio.
Quest'ultime possono variare da perdita del filo logico La classificazione più tradizionale considera quattro for-
di un discorso a frasi solo vagamente collegate nei ca- me principali di schizofrenia: la “schizofrenia catatoni-
si più gravi. L'abbandono dalla vita sociale, la sciatte- ca"; la “schizofrenia ebefrenica"; la "schizofrenia para-
ria nel vestire e nell'igiene personale, la perdita di mo- noide", e la “schizofrenia semplice”. Il criterio DSM
tivazione e di giudizio sono tutti elementi comuni nella classifica cinque forme, indicate di seguito. È indica-
schizofrenia.[97] Si osservano spesso difficoltà emotive, ta a fianco la classificazione alfanumerica corrispon-
come la mancanza di reattività.[98] Difficoltà nel lavoro, dente nelle tabelle ICD-9 (a sinistra) e ICD-10 (a de-
nella memoria a lungo termine, nell'attenzione e nella ve- stra) dell'Organizzazione mondiale della sanità. Il criterio
locità di elaborazione anche delle pratiche comuni si ve- ICD-10 identifica invece 7 forme.[107][108]
rificano frequentemente.[4] In alcuni casi non frequenti, la
persona può smettere di parlare, rimanere immobile con • (295.2/F20.2) tipo catatonico: dove sono evidenti
strane posture o agitarsi senza uno scopo, tutti segni di macroscopici disturbi psicomotori, come ad esem-
catatonia.[99] pio lo stupore catatonico, rigidità o flessibilità
La tarda adolescenza e la prima età adulta sono i pe- anomale del tono muscolare
riodi in cui si manifestano i picchi d'insorgenza della • (295.1/F20.1) tipo disorganizzato (o ebefrenico):
schizofrenia,[4] anni critici nello sviluppo sociale e pro- l'appiattimento affettivo (chiusura in sé, disinteresse
fessionale di un giovane adulto.[100] Nel 40% degli uomi- ecc.) è presente insieme alla disorganizzazione del
ni e nel 23% delle donne con diagnosi di schizofrenia, la pensiero, eventuali disordini del comportamento
condizione si è manifestata prima all'età di 19 anni.[101]
Per ridurre al minimo l'esacerbazione del quadro clini- • (295.3/F20.0) tipo paranoide: i sintomi prin-
co, molto lavoro è stato fatto per identificare e trattare cipali sono idee fisse (deliri) che includono
la fase prodromica (pre-insorgenza) della malattia, che allucinazioni, ma possono essere assenti i distur-
può essere rilevata fino a 30 mesi prima della compar- bi/disorganizzazione del pensiero o comportamento
5.4 Diagnosi differenziale 7

e appiattimento affettivo. Esordio tardivo ma quasi


sempre acuto.

• (295.6/F20.5) tipo residuo: viene definita così una


forma dove i sintomi positivi (psicotici ma non
paranoidi) sono presenti ma hanno bassa intensi-
tà, mentre quelli negativi sono significativi. Spesso
compare come esito di un disturbo psichico mag-
giore (es: episodio schizofrenico acuto, depressione
maggiore)

• (295.9/F20.3) tipo indifferenziato: presenza di sinto-


mi positivi (psicosi) non strutturati secondo i criteri
delle precedenti forme

5.3 I sintomi positivi e negativi


La schizofrenia è spesso descritta in termini di sintomi
“positivi” e “negativi” (o deficit).[109]
I sintomi positivi sono quelli che non si verificano normal-
mente nelle persone sane, ma sono presenti nelle persone
affette da schizofrenia. Possono includere deliri, pensieri
disordinati e di parola e allucinazioni tattili, uditive, visi-
ve, olfattive e gustative, in genere considerate come ma-
nifestazioni di psicosi.[110] Le allucinazioni sono in gene-
re relative al contenuto del tema delirante.[111] I sintomi
positivi generalmente rispondono bene ai farmaci.[111]
John Nash, matematico statunitense vincitore del Premio Nobel
I sintomi negativi sono i deficit delle normali risposte nel 1994 per l'Economia, soffriva di schizofrenia. La sua vita è
emotive o di altri processi di pensiero. Questi rispondo- stata raccontata nel film A Beautiful Mind, vincitore di quattro
no meno bene ai farmaci.[111] Essi solitamente compren- premi Oscar.
dono una sfera affettiva piatta o poco accentuata, scar-
sità a provare emozioni, povertà del linguaggio (alogia),
incapacità di provare piacere (anedonia), mancanza di
ossessivo-compulsivo (OCD), molto più spesso di quan-
desiderio di formare relazioni (asocialità) e la mancan-
to potrebbe essere spiegato per puro caso, anche se può
za di motivazione (abulia). La ricerca suggerisce che i
essere difficile distinguere le ossessioni che si verifica-
sintomi negativi contribuiscano maggiormente alla scar-
no nelle OCD dalle illusioni della schizofrenia.[116] Una
sa qualità di vita, alla disabilità funzionale e comportano
ridotta percentuale delle persone che smettono di assu-
un peso per gli altri più di quanto non facciano i sintomi
mere benzodiazepine sperimenta una grave sindrome da
positivi.[112] Gli individui con importanti sintomi nega-
astinenza protratta, che può assomigliare alla schizofrenia
tivi spesso presentano una storia di scarso adattamento
e che in seguito può essere diagnosticata erroneamente
già prima della comparsa della malattia e la risposta alla
come tale.[117]
terapia farmacologica è spesso limitata.[97][113]
La schizofrenia viene diagnosticata in base a criteri del
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali,
5.4 Diagnosi differenziale edito dall'American Psychiatric Association, giunto nel
2013 alla sua quinta edizione (DSM-5), o con quelli del-
Per la diagnosi di schizofrenia conta sia la natura sia la la International Statistical Classification of Diseases and
durata dei sintomi (sintomi che differiscono per durata Related Health Problems (ICD-10) dell'Organizzazione
caratterizzano ad esempio il disturbo schizofreniforme). Mondiale della Sanità.[4] Questi criteri utilizzano le espe-
I sintomi psicotici possono essere presenti in molti al- rienze auto-riferite dei pazienti e descrivono le anomalie
tri disturbi mentali, tra cui il disturbo bipolare,[114] il nel comportamento; devono essere seguiti da una valu-
disturbo borderline di personalità,[115] le intossicazione tazione clinica da parte di un professionista della salute
da sostanze stupefacenti e la psicosi farmaco-indotta. De- mentale. I sintomi associati alla schizofrenia devono ve-
liri (“non bizzarri”) sono presenti anche nel disturbo de- rificarsi per un continuum e devono raggiungere una certa
lirante e il ritiro sociale nella fobia sociale, nel disturbo gravità, prima che una diagnosi possa essere formulata.[3]
evitante di personalità e nel disturbo schizotipico di per- Al 2009 non esiste un test diagnostico oggettivo.[4]
sonalità. La schizofrenia è in comorbidità con il disturbo I criteri espressi nell'ICD-10 sono tipicamente utilizzati
8 7 TRATTAMENTO

nei paesi europei, mentre quelli del DSM-5 sono adot- maggiore con manifestazioni psicotiche); oppure in caso
tati negli Stati Uniti e in varia misura in tutto il mondo di grave disturbo dell'età evolutiva, o disturbi neurologi-
e inoltre sono prevalenti negli studi di ricerca. I criteri ci dovuti a condizioni mediche generali, o i sintomi che
dell'ICD-10 pongono maggiormente l'attenzione sui sin- siano effetto dell'uso di sostanze stupefacenti o farmaci.
tomi di Schneider di primo rango. Nella pratica, l'accordo Un esame medico generale e neurologico può rendersi ne-
tra i due sistemi è elevato.[118] cessario per escludere patologie mediche che, raramen-
Secondo l'edizione riveduta del DSM-V, tre criteri dia- te, possono produrre psicosi simili alla schizofrenia,[119]
gnostici devono essere soddisfatti per una diagnosi di come, ad esempio, disturbi metabolici, infezioni sistemi-
schizofrenia:[119] che, sifilide, infezione da HIV, epilessia o lesioni cere-
brali. Le indagini non sono generalmente ripetute per le
• (A) Sintomi caratteristici: La presenza persistente di recidive, a meno che non vi sia una specifica indicazione
due o più dei sintomi che seguono, per un perio- medica o eventuali effetti indesiderati dovuti ai farmaci
do significativo che si considera di almeno un me- antipsicotici.
se (si osserva che la durata può essere inferiore se il
sintomo recede a seguito di trattamento):

• deliri 6 Prevenzione
• allucinazioni
• disorganizzazione del discorso verbale La prevenzione della schizofrenia è difficile perché non
(es: perdere il filo, incoerenza, divagazio- vi sono indicatori affidabili per il successivo sviluppo
ne e espressione troppo astratta) della malattia.[120] Non vi sono prove conclusive circa
l'efficacia degli interventi precoci per prevenirla.[121] Tut-
• grave disorganizzazione del
tavia vi sono alcune evidenze che l'intervento precoce nei
comportamento (es. nel vestiario,
pazienti con un episodio psicotico possa migliorare risul-
nelle abitudini diurne, disturbi del sonno,
tati a breve termine, ma si riscontra poco beneficio da
disforia, piangere o ridere frequente-
queste misure dopo cinque anni. Il tentativo di evitare la
mente e inappropriatamente), oppure
schizofrenia in fase prodromica è di incerto successo.[122]
stato gravemente catatonico
La psicoterapia cognitivo-comportamentale può ridur-
• presenza di sintomi negativi, cioè che re il rischio di sviluppare psicosi nei soggetti ad alto
trasmettono un forte senso di disinte- rischio.[123]
resse, lontananza o assenza del sog-
getto: appiattimento affettivo (mancan-
za o forte diminuzione di risposte emo-
zionali), alogia (assenza di discorso),
avolizione (mancanza di motivazione),
7 Trattamento
disturbi dell'attenzione e delle capacità
intellettive, assenza di contatto visivo Il trattamento primario della schizofrenia prevede l'uso di
farmaci antipsicotici, spesso in combinazione con un sup-
• (B) Deficit o disfunzione sociale e/o occupazionale: porto psicologico e sociale.[4] L'ospedalizzazione può es-
Per un periodo di tempo significativo uno o più degli sere necessaria solo per gravi episodi e può essere decisa
ambiti principali della vita del soggetto sono grave- volontariamente o, se la legislazione lo permette, contro
mente compromessi rispetto a prima della compar- la volontà del paziente. L'ospedalizzazione a lungo termi-
sa del disturbo (lavoro, relazioni interpersonali, cura ne è rara, soprattutto dal 1950 in poi, anche se si verifica
del proprio corpo, alimentazione ecc.) ancora.[5] Le terapie di supporto comprendono i centri di
accoglienza, le visite routinarie da parte di sanitari de-
• (C) Durata: persistenza dei sintomi “B” per al- dicati alla salute mentale della comunità, il sostenimento
meno sei mesi, che includano almeno un mese di dell'occupazione[124] e la creazione di gruppi di sostegno.
persistenza dei sintomi “A”. Alcune evidenze indicano che un regolare esercizio fisico
comporti un effetto positivo sulla salute fisica e mentale
È richiesto un solo sintomo del criterio A sé i deliri sono delle persone con schizofrenia.[125]
bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che Le terapie del passato, come le applicazioni elettrocon-
continua a commentare il comportamento o i pensieri del vulsivanti e l'insulinoterapia, non hanno mai dato risulta-
soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro. ti apprezzabili e sono sempre meno impiegate. La TEC
Esistono ulteriori criteri (D, E ed F) che servono per (terapia elettroconvulsivante) è tuttavia ancora utilizzata
diagnosi differenziali o per escludere la schizofrenia nel nelle forme particolarmente resistenti ai farmaci, sebbe-
caso in cui sia stato diagnosticato il disturbo schizoaffet- ne in condizioni molto più controllate di quanto non si
tivo o un disturbo dell'umore grave (come la depressione facesse in passato[126] .
7.2 Intervento psicosociale 9

7.1 Trattamento farmacologico se gli antipsicotici più recenti riducano le possibilità di


sviluppare la sindrome neurolettica maligna, una malattia
neurologica rara ma molto grave.[135]
Per gli individui che non sono disposti, o non sono in
grado, di assumere regolarmente farmaci, possono esse-
re utilizzate preparazioni di antipsicotici a lunga durata
d'azione, al fine di ottenere il controllo dei sintomi.[136]
Essi riducono il rischio di recidiva in misura maggiore
dei farmaci assunti per via orale.[129] Se ciò viene utiliz-
zato in combinazione con gli interventi psicosociali, può
migliorare a lungo termine l'adesione al trattamento.[136]
Tra le terapie farmacologiche di supporto, recenti lavori
scientifici confermano un ruolo per l'assunzione di acido
folico come precursore chiave per la sintesi dei princi-
pali mediatori chimici della patologia psichiatrica;[82][83]
nonché come modulatore delle anormalità nella tra-
smissione glutaminergica,[84][137] e nelle frequenti alte-
razioni della funzione mitocondriale presenti in corso
di schizofrenia.[86][87] Infine, è notoriamente usato per
la correzione dei deficit dei folati presenti in corso di
schizofrenia.[88][89] Anche l'acetilcisteina è stata speri-
mentata con risultati preliminari promettenti.[138][139]

7.2 Intervento psicosociale

Il risperidone, un antipsicotico atipico. Un certo numero di interventi psicosociali possono ri-


sultare utili nel trattamento della schizofrenia, tra cui: la
Il trattamento psichiatrico di prima linea per la schizo- terapia familiare,[140] il trattamento assertivo della comu-
frenia è l'assunzione di farmaci antipsicotici[127] in gra- nità, l'occupazione assistita,[141] la psicoterapia cognitivo-
do di ridurre i sintomi positivi della psicosi in circa 7-14 comportamentale, interventi economici e psicosociali al
giorni. Gli antipsicotici, tuttavia, non riescono a miglio- fine di limitare l'uso di sostanze e per la gestione del
rare significativamente i sintomi negativi e la disfunzione peso.[142] La terapia familiare o assertiva di comunità, che
cognitiva.[113][128] L'uso a lungo termine riduce il rischio coinvolge l'intero sistema familiare dell'individuo, può ri-
di recidiva.[129] durre le recidive e le ospedalizzazioni.[140] Le prove che
la terapia cognitivo-comportamentale sia efficace per pre-
La scelta di quale antipsicotico utilizzare si basa sulla va-
venire le ricadute e ridurre i sintomi è minima.[143][144]
lutazione dei benefici, dei rischi e dei costi.[4] Si può di-
La teatroterapia e la terapia artistica non sono state ben
scernere su quale classe di antipsicotici sia migliore, dif-
studiate.[145][146]
ferenziando tra tipici o atipici.[130][131] Entrambi hanno
uguale frequenza di ricadute quando vengono utilizzati
a basse dosi.[132] Vi è una buona risposta nel 40-50%
dei casi, una risposta parziale nel 30-40%, e una resi- 8 Prognosi
stenza al trattamento (fallimento della risposta in termi-
ni sintomatologici dopo sei settimane di trattamento con La schizofrenia è una condizione che comporta elevati
due o tre antipsicotici diversi) nel 20% delle persone.[113] costi sia umani, sia economici.[4] La condizione si tra-
La clozapina è un farmaco efficace per coloro che ri- duce in un'aspettativa di vita ridotta di 12-15 anni ri-
spondono poco agli altri preparati, ma presenta un effetto spetto alla popolazione generale, soprattutto a causa della
collaterale potenzialmente grave: l'agranulocitosi (ridotto sua associazione con l'obesità, a stili di vita sedentari, al
numero di globuli bianchi) nel 1-4% dei casi.[3][4][133] tabagismo e a un aumento del tasso di suicidi che, tut-
Gli antipsicotici tipici presentano effetti collaterali più tavia, riveste un ruolo minore.[4] Questa differenza nella
spesso riguardanti il sistema extrapiramidale, mentre gli speranza di vita è aumentata tra gli anni settanta e anni
atipici sono associati a un più alto grado di rischio di svi- novanta,[147] e tra gli anni 1990 e primo decennio del
luppare obesità, diabete e sindrome metabolica.[132] Al- XXI secolo non è sostanzialmente cambiata neppure in
cuni atipici, come la quetiapina e il risperidone sono asso- un sistema sanitario con accesso aperto alle cure (come
ciati a un più alto rischio di morte rispetto all'antipsicotico in Finlandia).[134]
tipico perfenazina, mentre la clozapina è associata con il La schizofrenia è una delle principali cause di disabili-
più basso rischio di decesso tra tutti.[134] Non è chiaro tà, con la psicosi attiva classificata come la terza condi-
10 9 NOTE

zione più invalidante dopo la tetraplegia e la demenza e [5] (EN) Becker T, Kilian R, Psychiatric services for peo-
davanti alla paraplegia e alla cecità.[148] Circa tre quarti ple with severe mental illness across western Europe: what
delle persone con schizofrenia hanno disabilità in corso can be generalized from current knowledge about diffe-
con recidive[113] e 16,7 milioni di persone nel mondo so- rences in provision, costs and outcomes of mental heal-
no considerate con disabilità moderata o grave a causa di th care? in Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement,
vol. 113, nº 429, 2006, pp. 9–16, DOI:10.1111/j.1600-
questa condizione.[149] Alcune persone guariscono com-
0447.2005.00711.x, PMID 16445476.
pletamente e altre riescono comunque a integrarsi bene
nella società.[150] La maggior parte delle persone affette [6] (EN) Buckley PF, Miller BJ, Lehrer DS, Castle DJ,
da schizofrenia riescono a vivere in modo indipendente Psychiatric comorbidities and schizophrenia in Schi-
con il sostegno della comunità.[4] Nelle persone con un zophr Bull, vol. 35, nº 2, marzo 2009, pp. 383–
primo episodio di psicosi, un buon risultato a lungo ter- 402, DOI:10.1093/schbul/sbn135, PMC 2659306, PMID
mine si verifica nel 42% dei casi, un risultato intermedio 19011234.
nel 35% e un risultato scarso nel 27%.[151] Il decorso per
la schizofrenia appare migliore nei paesi in via di svilup- [7] (EN) Daisy Yuhas, Throughout History, Defining Schizo-
phrenia Has Remained a Challenge, Scientific American
po rispetto al mondo sviluppato.[152] Queste conclusioni,
Mind (March/April 2013). URL consultato il 3 marzo
tuttavia, sono state messe in discussione.[153][154] 2013.
Si riscontra un tasso di suicidi maggiore associato alla
schizofrenia, ritenuto essere del 10%; tuttavia un'analisi [8] (EN) Heinrichs RW, Historical origins of schizophrenia:
più recente su studi e statistiche ha rivisto al ribasso la two early madmen and their illness in Journal of the Hi-
story of the Behavioral Sciences, vol. 39, nº 4, 2003, pp.
stima portandola al 4,9%. Più spesso i suicidi si veri-
349–63, DOI:10.1002/jhbs.10152, PMID 14601041.
ficano nel periodo successivo all'insorgenza della con-
dizione o con il primo ricovero ospedaliero.[155] Spes- [9] Richard Noll, American Madness:The Rise and Fall of
so (dal 20 a 40% dei casi) vi è almeno un tentativo di Dementia Praecox, Cambridge, MA, Harvard University
suicidio.[156][157] Vi sono una serie di fattori di rischio, Press, 2011, ISBN 978-0-674-04739-6.
tra cui il sesso maschile, la depressione e un elevato
quoziente d'intelligenza.[156] [10] (EN) Richard Noll, Whole Body Madness in Psychiatric
Times, vol. 29, nº 12, 2012, pp. 13-14.
In studi effettuati in tutto il mondo, si è rilevata una for-
te associazione tra il tabagismo e la schizofrenia.[158][159] [11] Hansen RA, Atchison B, Conditions in occupational
L'uso di sigarette è particolarmente elevata nei sogget- therapy: effect on occupational performance, Hagersto-
ti con diagnosi di schizofrenia, con stime che vanno wn, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, ISBN
dall'80% al 90% di fumatori abituali tra i pazienti schi- 0-683-30417-8.
zofrenici, rispetto al 20% nella popolazione generale.[159]
[12] (EN) Berrios G.E., Luque R, Villagran J, Schizophrenia: a
Coloro che fumano tendono a farlo molto e in aggiunta
[157] conceptual history in International Journal of Psychology
fumano sigarette ad alto contenuto di nicotina. Alcu- and Psychological Therapy, vol. 3, nº 2, 2003, pp. 111–
ne evidenze suggeriscono che la schizofrenia paranoide 140.
possa avere una prospettiva migliore rispetto agli altri ti-
pi di schizofrenia per la vita indipendente e per la vita [13] (EN) Kuhn R, Eugen Bleuler’s concepts of psychopatholo-
lavorativa.[160] gy in History of Psychiatry, vol. 15, nº 3, 2004, pp. 361–6,
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fMRI_working_memory.jpg Licenza: CC-BY-2.5 Contributori: PLoS One. 2010 Aug 11;5(8):e12068. An event-related FMRI study of
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Schizophrenia_world_map_-_DALY_-_WHO2004.svg Licenza: CC-BY-SA-2.5 Contributori:
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