PSICOPATOLOGIA CLINICA

- Hansell -

La psicopax mira a rispondere a 3 domande:

1. Definire una pax
2. Classificare una pax
3. Spiegare e trattare una pax
I concetti base che devono essere considerati nel definire la pax sono:
Importanza del contesto per definire e comprendere la pax
Il continuum tra pax e normalit: nn esistono criteri chiari che definiscano il limite oltre
il quale un comportamento ritenuto pax.
Il relativismo storico culturale nel definire e classificare la pax: nn esiste una definizione
assoluta e universale nel definire una pax, tutto relativo al contesto storico in cui il
comp.si attua.
Vantaggi e limiti della diagnosi: la classificazione della malattia necessaria nel definire
il trattamento, per comunicare con altri professionisti. I criteri fanno riferimento al
concetto di affidabilit e validit. Se da un lato il fare diagnosi un aiuto anche un
limite perch talvolta si tende ad iper-semplificare la complessit del comportamento
umano.
Il principio di causalit multipla: le cause del comportamento umano sono diverse
comprendono cause precipitanti e cause predisponenti. Nn bisogna cadere nel
riduzionismo, ovvero nell' individuare una sola teoria di riferimento per spiegare le
cause determinanti.
Connessione tra mente e corpo: importante definire la causa se collocabile nel corpo
o nella mente essendo queste strettamente collegate; importante nell'intervento
terapeutico.
DEFINIRE UNA PATOLOGIA
2 concetti chiave:
1. Relativismo storico culturale
2. Continuum tra comp. normale e pax
CRITERI NELLA DEFINIZIONE DI PATOLOGIA
LA RICERCA DI AIUTO: il criterio meno significativo, spesso chi cerca aiuto vive
uno stato di disagio dovuto a normali condizioni di stress, chi ha un disturbo emozionale
grave nn interpella uno specialista. Questo criterio spesso usato, erroneamente,
anche dai medici che tendono a considerare malato a priori una persona che chiede
aiuto.
LIRRAZIONALITA/ PERICOLOSITA: il considerare la salute mentale come la
coincidenza di tali comportamenti una credenza comune. . Per contro a questo criterio
va considerato che il comportamento irrazionale dipende dal contesto in cui lo si attua
( vedi es. del comp. violento in guerra ),in secondo luogo il far coincidere lirrazionalit
alla malattia presuppone che leccessiva razionalit sia sintomo di salute ( cosa nn vera
perch al lato opposto vi sono i disturbi ossessivo - compulsivo)
LA DEVIANZA: cio sono i comportamenti estremi, statisticamente nn usuali. Il
concetto di devianza nn pu essere un criterio assoluto anche perch ci che determina
lo stato di devianza La caratteristica della societ di appartenenza, nn detto che
chi abbia un comportamento inusuale sia un malato mentale. La pi grande critica
rispetto questo criterio per definire la psicopatologia stata elaborata da Szasz.
DISTRESS EMOZIONALE: un criterio piuttosto utile, infatti diversi disturbi sono
caratterizzati da ansia e tristezza. Due contro: nella classe dei disturbi di

personalit, nn presente nessuna traccia di distress perch il pz nn si riconosce

come malato, cos come nel disturbo anti-sociale di personalit. Unaltra
considerazione che in taluni casi normale avere stati di distress , vedi il lutto,
mentre meno normale nn averne.
IL DANNO SIGNIFICATIVO: il grado di interferenza del disturbo con lo svolgimento
della normale vita dellindividuo. Rappresenta il miglior criterio diagnostico ad es. minor
energia nella depressione, comp. evitanti per lansia e problemi pervasivi della vita
quotidiana per la schizofrenia. Alcuni limiti anche per tale criterio, per prima cosa pu
accadere che certi danni siano frutto di disturbi di Natura organica piuttosto che
psicologica, in secondo luogo certi danni sono presenti in casi gravi mentre per disturbi
allesordio nn sono evidenti, per ultimo difficile definire cosa possa essere normale e
cosa al contrario nn lo sia.
Questi criteri vengono definiti come RIDDD: ricerca di aiuto, irrazionalit,
devianza, distress emozionale, danno significativo.
Il RIDDD strettamente collegato a due criteri che sono: il relativismo storico
culturale e il continuum tra comp. Normale e patologico.
DEFINIRE LA PSICOPAX: nella realt sono rare le situazioni in cui ad uno psicologo
clinico venga richiesta una diagnosi, o cmq di decidere tra la salute mentale dalla stato
di malattia, siamo in questo caso nel campo della psicologia giuridica. Normalmente le
manifestazioni psicopatologiche si collocano in unarea nn ben distinta. Vedi lesempio
delle spire fredde e bollenti, nella quotidianit ci si colloca nel mezzo piuttosto che
allestremo bollente della spira, per cui nn necessaria una definizione precisa della
psicopax perch di fatto in una situazione indistinta.
Nel momento in cui la diagnosi necessaria, ci si appoggia a definizioni ufficiali che per
quanto siano limitate, per i motivi detti in precedenza, sopperiscono in maniera
eccellente al loro compito. Il manuale usato il Manuale diagnostico e statistico dei
disturbi mentali - DSM IV- pubblicato dallAmerican Psychiatric Association. Esso
elenca centinaia di disturbi mentali e fornisce istruzioni su come identificarli. Il capitolo
introduttivo definisce il concetto di disturbo mentale e delle difficolt nel definirlo come
tale in riferimento a quello scritto in precedenza, riportano chiaramente il quadro
indistinto del termine disturbo mentale ed evidenziano i criteri usati ( RIDDD ).
Un riferimento importante rispetto alla definizione di disturbo mentale quella di
Wakefield, psicologo clinico americano, che lo definisce come disfunzione dannosa DD -, cio un collasso, con conseguenze dannose, di una funzione mentale umana a
base evoluzionistica ( cio il comp. la configurazione di un fallimento che danneggia
lindividuo nel suo processo di adattamento). la definizione data ha spaccato lopinione
degli esperti tra chi era concorde e chi invece ha taggato lintervento come riduzionismo
biologico rispetto alla complessit del termine disturbo mentale.
SPIEGARE E TRATTARE LA PSICOPATOLOGIA
3 concetti chiave:
1. Relativismo storico culturale
2. Principio di causalit multipla
3. Connessione tra mente e corpo
RELATIVISMO STORICO CULTURALE: nella storia sono stati diversi i tentativi di spiegare
cosa si possa intendere per disturbo mentale, in unepoca primitiva si spieg con
lapproccio animista (possessione) testimonianza la trapanazione, il perforare il
cranio della persona si credeva potesse far fuori uscire lo spirito negativo. In epoca pi
moderna si trova sempre un approccio di tipo animista nella pratica dellesorcismo.
Nellantica Grecia troviamo attorno al 400 a.C., un approccio meno esoterico e pi
basato su un fondamento scientifico, troviamo come esempio Ippocrate il quale riteneva
che la malattia fosse dovuta allo squilibrio dei 4 fluidi (4 umori) del corpo, su questa
base egli studi degli interventi di cura.
PRINCIPIO DI CAUSALITA MULTIPLA: nel definire la psicopax spesso ci si affida a delle
teorie di riferimento, il soffermarsi ad una sola pu rischiare di farci cadere nel
riduzionismo, infatti nei disturbi mentali nn si parla di una causa ma di diverse cause
che concorrono nel determinare una malattia. Utile identificare quelle che sono le
cause precipitanti e quelle predisponenti. In questo caso parliamo di modello

diatesi-stress, che assume che lo sviluppo di un disturbo richieda linterazione di

una datesi (predisposizione) e di un fattore di stress (precipitante).
LA CONNESSIONE TRA MENTE E CORPO: 2 paradigmi nel spiegare la psicopax: quello
psicologico cui convergono teorie come quella psicodinamica, umanistica, cognitiva e
comportamentale; e quello biologico che comprende tutte quelle teorie che pongono
laccento sulle cause fisiche (genetica, chimica). E sbagliato concepire che luno
escluda laltro in quanto mente e corpo interagiscono tra loro: monismo. Il principio
della causalit viene anche definito come modello biopsicosociale.
Le prospettive teoriche: le osservazioni empiriche vengono organizzate in idee le quali
generano delle teorie utili ad creare una mappa concettuale del fenomeno. In psicopax
le teorie sono diverse e spesso in contrasto tra loro (vedi paragone con gli uomini ciechi
che devono capire cosa sia un elefante), lideale sarebbe nn la competizione, ma
lintegrazione; una sola prospettiva sarebbe riduzionista.
Teoria psicodinamica
Prospettiva umanistica ed esistenziale:
spiegazione umanistica: ( Carl Rogers )popolare negli anni 50/60 , pone laccento
sullimp del rapporto interpersonale, della libert umana ( attualizzazione del s e
considerazione positiva ) e della scelta personale per il benessere emozionale. Si
parla piuttosto di trattamento e nn di cause dei disturbi. La pax la mancanza di
considerazione e di autostima, conseguenza di un fallimento da parte dei genitori. Le
tecniche usate sono lascolto attivo e lempatia, lo scopo quello di ricostruire
lautostima incoraggiando la ricostruzione del S ( terapia incentrata sul paziente )
Spiegazione esistenziale: le radici di questo filone sono nella filosofia, infatti ogni
individuo si trova a vivere lo stress di avere una vita incerta e di esclusiva propria
responsabilit e linevitabilit della morte. La salute emozionale labilit che serve per
vivere, il disturbo mentale la nn accettazione di questi eventi che porta ad essere
ansiosi, nn autentici v/s se stessi. La terapia incentrata nellaffrontare i problemi e
quindi i dilemmi esistenziali. Incoraggiamento per affrontare verit dolorose e
sviluppare coraggio nel convivere con le inevitabili difficolt della vita.
Prospettive comportamentali: si sviluppato in contrapposizione alla psicodinamica,
esso ricerca cause esterne piuttosto che cause interne nn visibili e quindi di difficile
indagabilit. Il comportamento lo si apprende perch alla nascita luomo una tabula
rasa, in questa ottica pure il comp pax viene appreso. Le tecniche di apprendimento
sono : condizionamento classico, condizionamento operante, modeling o apprendimento
sociale (detto anche condizionamento vicario ). La terapia mira ad identificare il comp
appreso, il terapeuta su questa base interverr per de-condizionare il sogg.
Prospettive cognitiviste: tale prospettiva sviluppatasi allinizio degli anni 50, tende a
sottolineare la soggettivit di un individuo determinata dallinsieme delle credenze e
pensieri che nel loro insieme determinano la percezione del mondo. Questa la base
delle differenze individuali ( schemi cognitivi ). Lintervento terapeutico mirer in
questa ottica a modificare lo schema cognitivo dellindividuo, modificando cos la
percezione della realt in una forma pi adattiva ristrutturazione cognitiva -. Le
credenze sono quindi i fattori che intervengono tra lo stimolo e la risposta, fanno parte
di questottica anche gli psicologi sociali che pongono lattenzione sulle attribuzioni; di
recente si sta sottolineando anche il concetto di stile esplicativo, cio schemi
interpretativi (come il pessimismo) in base ai quali si percepiscono e si spiegano le
cause degli eventi della vita.
Lapproccio che si genera dallunione dei comportamentisti e dei cognitivisti prende il
nome di approccio cognitivo - comportamentale in cui accanto allapprendimento,
passivo, vi sono i processi attribuzionali, attivo.
Prospettive socioculturali e sistemico - familiari:
prospettiva socioculturale: nn si pu parlare di psicopax senza tener conto del periodo
storico in cui ci si trova e della provenienza culturale, questo approccio definisce la
malattia mentale come risultante delle istituzioni sociali ( disoccupazione, povert,
discriminazione, il sistema carcerario nel determinare e mantenere il comp criminale ).
Il disturbo mentale il risultato di un apprendimento in base hai modelli, hai ruoli
sociali e culturali, degli ideali, delle pressioni ambientali e degli stress che si trovano ad
affrontare. Questi fattori variano la loro influenza in base alle caratteristiche della
persona come classe sociale, etnia, cultura genere un es lanoressia nervosa.

Prospettiva sistemico - familiare: questa prospettiva pone laccento piuttosto che

sullinfluenza sociale, su quelle che sono le dinamiche familiari. Si parler di famiglia
invischiata ( confini interpersonali poco definiti con relazioni intrusive ) e di famiglia
disimpegnata ( confini distaccati e distanti tra i vari membri ); un altro aspetto cui si
tiene conto il ruolo (es. ruolo del capro espiatorio ). La famiglia considerata un
sistema complesso che dovrebbe funzionare in omeostasi, cio mantenere pattern
stabili di funzionamento. La considerazione di base che nn la persona ad essere
malata ma il sistema famiglia, da qui la terapia sar rivolta alla famiglia stessa e
tender a ridimensionarne le dinamiche.
Prospettive biologiche: la causa da ricercarsi nel funzionamento fisico, genetico. La
terapia su base farmacologica soprattutto a livello dei neurotrasmettitori. NB: la
psicosi, quadro clinico caratterizzato dalla perdita del contatto con la realt, pensieri
bizzarri e allucinazioni necessita di una diagnosi differenziale, nellesempio riportato ad
es il bambino soffriva di encefalite virale. Lencefalite ed altre infezioni a che
raggiungono il cervello possono causare come sintomo una psicosi.
CLASSIFICARE LA PSICOPATOLOGIA: diagnosi e assessment
La diagnosi serve per differenziare le diverse sindromi ( quadro sintomatologico ), si
definisce come categoria di disturbi o pax in accordo con il sistema classificatorio. Il
processo attraverso il quale si ottengono informazioni sul pz per formulare una diagnosi
lassessment. Esistono dei pro del fare una diagnosi e porre quindi unetichetta
( comunicabilit, facile reperimento del trattamento e delle cause ) e dei contro
( eccessivo riduzionismo, perdita di individualit del pz..), attualmente il sistema
standard di classificazione il DSM IV , i criteri di scelta sono stati laffidabilit e la
validit.
Affidabilit: termine statistico che si riferisce alla stabilit e coerenza delle decisioni
classificatorie su cui il sistema si basa. Distinguiamo laffidabilit interindividuale
( somm.un test x valutare la diagnosi, cos fa un mio collega ed abbiamo la medesima
diagnosi )che si riferisce allaccordo tra due o pi differenti esaminatori; e laffidabilit
test-retest ( somm.ne test da 2 psi d il medesimo risultato ) che riguarda la
concordanza o compatibilit fra i risultati di somministrazione multiple dello stesso test,
cio d risultati costanti. Il primo d concordanza di diagnosi mentre il secondo d
concordanza di risultato.
Validit: il test che utilizzo misura effettivamente quello, valido? Un quesito che
riguarda il test per il QI, che sia affidabile lo ma in molti si chiedono se effettivamente
va a misurare lintelligenza (anche la macchina della verit )
Storia del DSM: il DSM proviene dalla Classificazione Internazionale dei Disturbi
( CID ) redatto dallOMS, nel 1952 lAmerican Psychiatric Association (APA) ampli la
prima classificazione di 26 disturbi, a 108 disturbi, questo fu il DSM I. i disturbi
proliferarono fino ad arrivare allattuale DSM IV che ne rileva 300. Tra il secondo DSM e
il terzo ci fu un terremoto, infatti mentre le prime due edizioni che furono valide fino
agli anni 70 erano dominate da una natura psicodinamica secondo cui i sintomi di un
disturbo erano un segno di un conflitto inconscio e quindi nn osservabile definite
genericamente come nevrosi (la conseguenza una diminuzione dellaffidabilit) ; con
il DSM III si cerc di spogliare laspetto diagnostico dalle teorie di riferimento
caratterizzandolo con un certo grado di oggettivit senza fornire spiegazioni su base
teorica. Il nuovo manuale divenne cos pi dettagliato e puramente descrittivo, fornendo
diagnosi pi accurate e valide riducendo cos le discussioni di natura teorica. I vantaggi:
migliore affidabilit e validit enfasi sulla diagnosi e linguaggio comune ; i limiti:
permangono problemi di affidabilit e validit ( si sottolinea come tanti comp nomali
siano stati patologizzati e sullesclusiva attenzione v/s solo ci che si vede), pregiudizi
teorici( il manuale diagnostico dovrebbe essere ateorico ma, anche si nn lo dice
esplicitamente, ha una prospettiva biologica), pregiudizi culturali ( il sistema risulta
essere culturalmente viziato, si veda la necessit di contestualizzare il sintomo per
definirlo pax o meno).
IL DSM IV-TR :
1.LA DIAGNOSI MULTIASSIALE
Il DSM IV un sistema diagnostico multiassiale , cio significa che una diagnosi

completa include diverse (5) dimensioni o aree. I primi 2 assi contengono i disturbi
mentali elencati nel DSM IV, gli ultimi 3 raccolgono informazioni supplementari.
Asse I e II: la suddivisione tra i due determinata dalla vecchia concezione che
suddivide i disturbi sintomatici, caratterizzati da insorgenza di stress emozionale, nn
voluto e spiacevole, o difficolt funzionali: fobie e schizofrenia. Lasse II raccoglie i
disturbi di personalit caratterizzati da alcuni tratti di personalit divenuti talmente
rigidi da causare problemi funzionali. Ci sono 10 disturbi di personalit pi la diagnosi
ritardo mentale.
La prima decisione del clinico dove si deve collocare rispetto ai disturbi lamentati dal
pz: asse I o asse II? Ci possono essere anche situazioni di comorbosit.
1. Prima regola empirica: Un primo aiuto nella decisione dato dal fatto che i
disturbi di asse II tendono a cronicizzare nel tempo, mentre quelli di asse I
tendono piuttosto ad essere episodici o acuti, leccezione riguarda alcuni disturbi
come la schizofrenia e alcune forme di depressione e ansia che divengono
leccezione che conferma la regola.
2. Seconda regola empirica: i disturbi di personalit hanno effetti pervasivi nella
vita dellindividuo, mentre i disturbi di asse I hanno focus pi specifici e sono
limitati a particolari aree di funzionamento come ad es la paura di stare in
pubblico.
3. Terza regola empirica: i disturbi di asse I sono ego-distonici, cio il sogg. li
avverte come disturbanti e nn in linea con il proprio s: nei disturbi di asse II i
sintomi sono ego-sintonici, ovvero il soggetto nn ha alcun disagio, a
dimostrazione di questo che i sogg. con disturbi di personalit difficilmente
cercheranno un aiuto terapeutico ma pi spesso verranno inviati dal medico o dai
famigliari che sono i veri soggetti che provano il disagio.
Asse III, IV e V: dopo che il clinico ha scelto dove collocarsi tra i primi 2 assi,
proceder a definire i successivi 3. Lasse III elenca tutte le condizioni mediche che
sono potenzialmente rilevanti per la comprensione e la gestione del disturbo mentale
dellindividuo. Lasse IV serve per riportare quelli che sono gli attuali o recenti eventi
stressanti della vita dellindividuo che possono influenzare la diagnosi, la prognosi ed il
trattamento di disturbi di asse I e II. Vengono elencati una lista di situazioni
psicosociali ed ambientali che possono essere rilevanti per lindividuo. Lasse V serve a
riportare il giudizio del clinico sul livello generale di funzionamento. Un aiuto in questo
viene fornito dal DSM IV-TR attraverso una scala di valutazione del funzionamento
globale (VGF) il cui punteggio varia da un max di 100 a 1 che il minimo
rappresentante un funzionamento altamente compromesso. l'utilit di questo asse:
fornisce una indicazione generale di quanto il problema disturbi lindividuo , permette
controlli periodici per monitorare eventuali miglioramenti e infine, pu, talvolta, fornire
informazioni diagnostiche cruciali.
Es di diagnosi completa con DSM IV-TR:
asse I: fobia sociale (codice nel DSM IV-TR 300.23) abuso di alcool (codice 305.00)
asse II: disturbo di personalit dipendente (codice numerico 301.6)
asse III: asma (codice 493.90)
asse IV: disoccupazione
asse V: 50 (sintomi gravi)
NB: rispetto a questa diagnosi si possono ben comprendere i limiti dello strumento,
infatti nn descrive la complessit dei disturbi, infatti ci dice ben poco rispetto al
problema; daltra parte lassegnare una diagnosi aiuta a classificare il problema.
2.ASSESSMENT
E la modalit attraverso cui si recuperano tutte le informazioni utili per fare diagnosi.
Lo scopo sia quello di classificare (fare diagnosi) sia di comprendere (cio di
sviluppare una spiegazione) un problema del pz. Si usano 3 metodi per ottenere dati
nellassessment del pz:
1. Interviste cliniche
2. Test
3. Osservazioni
1. Interviste cliniche: ve ne sono di 2 tipi:

lintervista strutturata Lintervista strutturata per i disturbi di asse I del DSM-IV la

SCID. Unaltra intervista strutturata il MSE (Mental Status Exam) che mira a
valutare/accertarsi il contatto del pz con la realt e se la funzionalit cognitiva stata
compromessa da un disturbo fisico o mentale ( lesame negativo circoscrive la diagnosi
escludendo un disturbo psicotico)
lintervista nn strutturata: lo scopo il medesimo ma il clinico arriva a comprendere
la diagnosi partendo da ci che il pz vuole raccontare, si pu cominciare ad domande
generali come ad es come vanno le cose? . la ricerca delle informazioni nn riguarda
solo il cosa dice il pz, ma anche i come, perch e il quando le dice. ( il fatto che un pz
aspetti la fine dellintervista per sollevare un problema di ordine sessuale aiuta il clinico
a comprendere limbarazzo per il disturbo).
Rimane fermo che qlq sia lintervista strutturata o meno, il clinico deve assumere un
atteggiamento di accoglienza, empatia, fornire rassicurazione, essere professionale per
stabilire le condizioni favorenti lapertura da parte del pz.
Lintervista clinica nn strutturata molto flessibile ma poco affidabile perch nn
standardizzata; daltra parte x le strutturate leccessiva rigidit mette in discussione la
validit. Luso pi affidabile e che quindi soddisfa i due criteri un uso misto delle due
interviste: intervista semi-strutturata.
2. I test: 4 categorie generali
1. Questionari sui sintomi e di personalit: sono quei test che vanno a
misurare i tratti stabili della personalit, sono eseguiti in via cartacea o
telematica. 2 sono maggiormente utilizzati, uno sui sintomi e laltro di
personalit:
BDI II (beck depression inventory): valuta i sintomi della depressione,
costituito da 21 item, le risposte sui sintomi depressivi sono valutati su
una scala che va da 0 a 3 punti. ( un punteggio basso sintomi depressivi
blandi- pu indicare che il problema primario nn di sicuro la depressione
che quindi diviene un sintomo)
MMPI ( minnesota multiphasic personality inventory) : ultimamente viene
utilizzata la sua revisione MMPI-2 costituito da 576 domande a risposta V
o F, esso tende a stabilire se si soffre o meno di disturbi mentali, i
punteggi ottenuti vanno a formare le 10 scale cliniche che lo
compongono. Sono inoltre presenti scale per la valutazione delle risposte
ovvero sul grado di onest del pz. I punteggi ottenuti vanno a costituire
un grafico che riflette la personalit dellindividuo. Questo punteggio ha
dimostrato di avere buona affidabilit e una discreta validit. I vantaggi
sono rappresentati dalla semplice somministrazione e misurazione, i
difetti sono leccessiva standardizzazione dei sintomi a discapito della
flessibilit nella raccolta delle informazioni.
2. Test proiettivi: si basano sulla concezione che le persone di fronte a stimoli
ambigui forniscano una interpretazione, proiettino il funzionamento della loro
personalit. Valutano i tratti globali di personalit, se da una parte permettono al
clinico di raccogliere informazioni difficilmente reperibili con altri strumenti,
dallaltra diminuiscono in termini di affidabilit e validit, infatti nn sono
standardizzati anche se la procedura di somministrazione altamente
controllata, la difficolt sta nellattribuire a dati qualitativi una valenza
quantitativa. 3 test:
Test di Rorschach: sono 10 macchie di inchiostro simmetriche poste su
cartoncini. Al pz viene chiesto che cosa sembrano, successivamente
viene chiesto quale particolare gli fa fare quell associazione. Molti clinici
valutano la forma della risposta e il contenuto.
Test di appercezione tematica (TAT): (Murrai 35) sono 10/20 tavole
rappresentanti vignette ambigue, al pz viene chiesto di inventare una
storia per ognuna di esse, la convinzione di base che per ogni storia
raccontata si celino desideri, bisogni, emozioni, rapporti interpersonali. La
somministrazione standardizzata, si chiede al pz che il racconto abbia
un inizio, una fase centrale e una finale. Le problematiche legate a questo
test sono le medesime del test precedente, ovvero di dare una valenza

quantitativa a ci che viene espresso.

Test del disegno della figura umana: ( Draw-A-Person test DAP) al pz
viene chiesto di disegnare una persona, una persona del sesso opposto e
se stesso. Linterpretazione personale del clinico, questo a discapito di
affidabilit e validit.
3. Test cognitivi: sono utilizzati per valutare la presenza e il livello di deficit
cognitivo, possono essere suddivisi in 3 gruppi:
Test di intelligenza: Stanford Binet quarta edizione, ideato ne 16 da
Binet, Stanford modific in seguito il test originale chiamandolo
comunemente come Quoziente dintelligenza (QI) ovvero un test che
misura labilit intellettuale globale ( da tenere presente che questa
diversa dal risultato scolastico che viene invece valutato con un test di
profitto; tuttavia i test di intelligenza sono predittivi del profitto
scolastico, questo un indicatore di validit). Wechsler Adult
Intelligence Scale (WAIS) loriginale test Wechsler, dallautore, fu
steso nel 36, successivamente furono fatte diverse revisioni fino alla
versione attuale il WAIS-III-R. esso consiste in 7 sottoscale verbali
(ragionamento e memoria)e 7 sottoscale di performance (abilit visuospaziali e di problem solving). Il test fornisce un QI verbale, di
performance e generale. Sono presenti versioni x bambini (WAIS for
children o WAIS-IV) e per bambini in et prescolare (Wechsler Prechool
and Primary Scale of Intelligence-Revised o WPPSI-R). i test di
intelligenza sono utilizzati nellassessment perch servono a diagnosticare
disturbi come il ritardo mentale; aiutano insieme ai test di profitto a
valutare lapprendimento; servono per una valutazione globale del
soggetto in esame.
Test di profitto: sono utilizzati per valutare lapprendimento in diverse
aree 8 matematica, lettura..) usati soprattutto dagli educatori, in clinica
sono usati per identificare disturbi dellapprendimento. I pi conosciuti
sono il Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) e il test
Woodcock-Johnson
Test neuropsicologici :servono a valutare i deficit di natura neurologica
che possono influenzare unzioni superiori come memoria, attenzione,
percezione e problem solving. Sono utilizzati in psicopax per le diagnosi
differenziali ovvero se un problema di natura psicologica o neurologica;
viene utilizzato dopo il WAIS-III-R se esso evidenzia un deficit cognitivo;
usato nei casi di disturbo da deficit dattenzione/iperattivit (DDA/I) e
pochi altri disturbi elencati nel DSM IV caratterizzati da sintomi
neuropsicologici. Lelaborazione/interpretazione dei risultati ottenuti dai
test sono un campo specializzato della psi clinica in cui serve un
addestramento specifico, solitamente per la diagnosi vengono utilizzate
batterie di test che indagano diverse funzioni neuropsicologiche,
4. Test biologici: mirano a identificare gli indicatori biologici dei disturbi
mentali; questi test a oggi si sono dimostrati poco efficaci nella diagnosi dei
disturbi mentali. In uso vi la TAC e la RMN che confermano disfunzioni cerebrali
associate a disturbi come la depressione e la schizofrenia. Recentemente
comparso un articolo che promuoveva luso di brain imaging per la diagnosi
precoce della schizofrenia, RMN in questo caso, infatti era gi di dominio
pubblico la conoscenza che questo disturbo fosse collegato ad anomalie nella
struttura cerebrale ma per la prima volta se ne vista traccia anche in chi nn
ancora manifestava la sintomatologia, segni che andavano via via peggiorando
una volta che la malattia si era manifestata. Anatomicamente si evidenzia una
diminuzione della sostanza grigia con conseguente calo dellattenzione, capacit
di pianificazione, emozioni e memoria. Questa una scoperta importante in
quanto si pu intervenire precocemente riducendo/rallentando linsorgenza della
malattia conclamata. La scoperta, come tutte le novit, divide lopinione; ancora
deve essere protocollata una trp valida e approvata. Una serie di test che
vengono usati sono:
Test psicofisiologici: che misurano aspetti dellaurusal fisiologico, usati

nei disturbi sessuali. Mentre le interviste raccolgono i sintomi evidenziati

dal pz per fare diagnosi di un disturbo dansia, i test biologici forniscono
informazioni sulla natura/origine del disturbo.
Nel disturbo sessuale si usa il pletismografo penineo (Tubo di gomma
contenente mercurio applicato al pene durante leccitazione; lespansione
del mercurio misura il grado di eccitazione) simile il pletismografo
vaginale che simile ad un assorbente interno e va a misurare con la
stessa metodologia il flusso sanguigno e quindi leffettiva eccitazione
femminile.
EMG: che misura la tensione muscolare
PA, FC : valori che si alterano in condizioni di elevata ansia
Test genetici: rappresentano lultima frontiera in quanto stato
dimostrato come i disturbi mentali abbiano una componente
genetica/famigliare. Il ramo ancora in via di elaborazione.
3.Osservazione comportamentale: loss. diretta ed avviene in ogni attimo della
relazione medico-pz. Loss pu essere fatta attraverso un auto-monitoraggio del
cliente ( usati ad es in un problema di alcolismo) oppure essere una oss sistematica;
in questultimo caso vi un oss esterno il setting pu essere controllato
(laboratorio) o naturale ( a casa, a scuola..). Loss molto importante in alcuni casi
per fare diagnosi, si veda la DDA/I in cui il bambino secondo il DSM-IV-R manifesta
sintomi di disattenzione, impulsivit e iperattivit rilevabili con unattenta oss. esistono
anche delle scale di valutazione che sono dappoggio a insegnanti, clinici e genitori per
rilevare i comportamenti come la Conners Rating Scale

ANSIA E DISTURBI DANSIA

DEFINIRE LANSIA E I DISTURBI DANSIA

LANSIA una sensazione spiacevole caratterizzata da una sensazione generica di
pericolo, paura e attivazione fisiologica.
una risposta normale che si sviluppata x aiutare gli animali a rispondere al pericolo.
Lansia viene definita patologica quando si manifesta in contesti nn appropriati e ah una
intensit eccessiva, sul continuum tra ansia moderata ed estrema.
Contesto: persone che provano ansia in contesti che nn giustificano tali sensazioni; o
paure irragionevoli in presenza di minacce minime o assenti (fobie); o paure in assenza
totale di minaccia, un es il flashback nelle persone post-traumatiche in cui quando si
manifesta al sogg sembra di rivivere veramente la stessa esperienza.
Continuum tra ansia normale e pax: si distingua lansia di tratto ( rappresenta una
modalit di risposta stabile nel sogg) e lansia di stato (lepisodio ansioso legato ad
una situazione che la determina)
CLASSIFICAZIONE dei DISTURBI DANSIA
Lansia un sintomo presente in diversi disturbi ma il vero disturbo dansia quello in
cui lansia il sintomo primario. Le categorie identificate dal DSM-IV-R sono 6:
1) Disturbo dansia generalizzato
2) Disturbo di panico
3) fobie
4) Disturbo ossessivo - compulsivo
5) Disturbo post-traumatico da stress
6) Disturbo acuto da stress
disturbo dansia generalizzato - DAG - : irritabilit cronica pervasiva tanto da
interferire con il loro funzionamento, difficolt di controllo dellansia. Sono
inclusi sintomi come irrequietezza, affaticamento, difficolt di concentrazione,
irritabilit, tensione muscolare (un sintomo correlato la cefalea) e disturbi del
sonno. I sintomi nn sono dovuti alleffetto di farmaci, sostanze di abuso o
condizioni fisiche.
Disturbo da panico -PD -: sono episodi di intenso terrore, chiamati attacco di
panico (sono fulmini a ciel sereno o provocati da circostanze particolari), in cui si

percepisce un forte impulso a fuggire e a chiedere aiuto. La differenza con il DAG

che il primo costante e generalizzato mentre questo caratterizzati da episodi acuti.
Si definisce PD quando vi unansia cronica e pervasiva per almeno sei mesi,
vi sono episodi di attacco di panico che hanno almeno 4 dei seguenti sintomi:
tachicardia, sudorazione, tremore, fiato corto, sensazione di soffocamento,
dolore toracico, nausea, vertigini, paura di perdere il controllo, paura di
morire, intorpidimento o formicolio, brividi o vampate. E presente la
preoccupazione per ulteriori attacchi, per le conseguenze e per paura di
cambiamenti del comportamento a causa dellattacco(si instaura un circolo
vizioso). Il PD nn dovuto a problemi fisiologici dati da farmaci, droghe o
condizioni fisiche.
Fobie: sono paure persistenti ed esagerate di specifici oggetti o situazioni, la
presenza di questi oggetti determinano lo scatenarsi di unintensa ansia in cui
la persona riconosce la sua reazione come eccessiva e irragionevole. La
tendenza quella di evitare loggetto scatenante anche se questo condiziona
la vita del sogg. Sono riconosciute 3 sottotipi di fobia:
fobia sociale: la paura circoscritta alle situazioni sociali in cui si sottoposti
al giudizio degli altri come quando ci si espone al pubblico o quando si parla di
fronte agli altri. Si ha paura di risultare sconvenienti e per questo
derisi/giudicati. La tendenza quindi quella di evitare la situazioni potenziale, se
la situazione improvvisa e inattesa lansia che si genera pu avere livelli tali da
scatenare lattacco di panico.

Agorafobia: la paura degli spazi aperti e dei luoghi affollati per questo
tendono a chiudersi in casa e a nn uscire. Spesso si manifesta dopo lattacco di
panico, infatti la paura nn tanto degli spazi ma quanto il timore di avere
nuovamente un attacco di panico (tutto inizia con un attacco di panico, ad esso
viene associato lo specifico luogo in cui si , ad es un negozio, da qui si evita di
andarci. La situazione nel tempo si estende a tutti i negozi per poi diventare
agorafobia)
Fobia specifica (o fobie semplici) : una qlq altra fobia che nn sia la fobia
sociale o lagorafobia. Le pi comuni sono quelle per gli animali (ragni, serpenti,
topi..), ambienti (altezze, tornado, acqua), sangue-infezioni-ferite (aghi, ferite,
sangue)e tipo situazionale (paura di volare, spazi chiusi, ascensori).la tendenza
di evitare la causa ipotetica della paura.
Disturbo ossessivo compulsivo DCO -: una condizione che comprende pensieri
di tipo ansiogeno e comportamenti rituali messi in atti per controllare lansia ( ossessivo
fa riferimento al pensiero molesto, compulsivo fa invece riferimento al comportamento
rituale). La diagnosi viene fatta attraverso la verifica che siano presenti
ossessioni e compulsioni. Le ossessioni comprendono impulsi o immagini
ricorrenti e ansiogeni, intrusivi, indesiderati e inappropriati rispetto al
contesto. Il tentativo di ignorare, o sopprimere i pensieri con altre azioni causa
sofferenza. Le compulsioni sono comportamenti ritualizzati (es lavarsi le mani) o
atti mentali (come contare) che la persona obbligata a mettere in atto in
risposta a unossessione o nellambito o nellambito di regole che devono
essere applicate rigidamente. E ritenuto che esse prevengano magicamente
alcuni eventi o situazioni temute. Sono spesso ritenute dallo stesso soggetto
eccessive e irragionevoli, ma pur resistendo impossibile nn mettere in atto il
rito. Il grande timore quello di cosa mai potrebbe succedere se nn lo facesse.
Spesso in questo disturbo il sogg mette in atto anche riti che egli ritiene
disgustosi o poco piacevoli. Le ossessioni e compulsioni nn sono dovute ad
abuso di farmaci, sostanze o a un disturbo fisico.
Disturbo post-traumatico da stress e disturbo acuto da stress: con la parola
trauma si fa riferimento ad un accadimento sconvolgente.
Il disturbo acuto da stress -DAS- rappresentato da un certo livello di ansia
con esordio entro il mese successivo dallaccadimento.
Il disturbo post-traumatico DPTS- sono disturbi ansiogeni che durano per pi
di un mese dopo unesperienza traumatica. Il DSM-IV_R identifica 3 tipi di DPTS
cio cronico, se i sintomi durano per pi di 3 mesi, acuto se i sintomi durano

per meno di 3 mesi, ad esordio tardivo quando passano almeno 6 mesi tra il
trauma e lapparizione dei sintomi.
Una delle forme pi estreme in cui si rivive un trauma il flashback, questo
perch al soggetto sembra di rivivere lesperienza traumatica. Il trauma viene
provocato da un evento in cui vi la possibilit di morire, per cui le emozioni
sono di terrore, impotenza o orrore. Levento traumatico viene
insistentemente rivissuto attraverso sogni, immagini, flashback, reattivit
fisiologica (sudorazione, tachicardia..), facilmente luoghi odori o situazioni
evocano il ricordo dellevento scatenando le medesime reazioni. La persona
evita di ricordare/raccontare dellevento ( la persona si sforza di nn
ricordare levento e neppure ci che ad esso associato, vi lo sforzo a nn
frequentare posti o persone che ricordino levento, incapacit di ricordare
aspetti importanti del trauma, diminuito interesse per le attivit prima ritenute
importanti, sentirsi distaccati/lontani dagli altri, senso di incombenza del futuro,
aumento della noia x effetto della perdita di interessi), la persona prova un
persistente aumento dellarousal (difficolt ad addormentarsi/dormire,
irritabilit e scoppi dira, difficolt di concentrazione, iper-vigilanza, esagerata
risposta di soprassalto, diminuzione significativa del normale funzionamento)
CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO
Fattori demografici come let, il genere e la classe sociale sono variabili che influenzano
le manifestazioni dei disturbi dansia:
et: i livelli di ansia variano a seconda dellet che abbiamo; gli adulti parlano di ansia
in termini emozionali (es sentirsi nervosi), esperienze cognitive (es mente vuota,
diminuzione della concentrazione..) o reazioni fisiche (tachicardia, sudorazione delle
mani..); i bambini risultano essere pi agitati (paura, piangere) o al contrario pi
taciturni ma nn lamentano un disagio, ad es i bambini affetti da DOC nn avvertono
alcun fastidio nel mettere in atto i rituali. I bambini con DPTS spesso rivivono il trauma
durante il gioco che diviene ripetitivo, senza gioia e solitario. Il disturbi da panico
raramente si verifica durante linfanzia; sottostimati sono i disturbi da stress in et
geriatrica.
Genere: la maggior parte dei disturbi dansia colpisce le donne, e nel momento in cui
sono colpiti gli uomini questi sono pi propensi a chiedere aiuto. Il motivo secondi Fodor
che alle donne nn viene insegnato culturalmente ad essere assertive ed
autosufficienti, a dimostrazione di questa teoria il fatto la gravit dellagorafobia
inversamente proporzionale alla presenza di tratti mascolini come
lautosufficienza/indipendenza. Spiegazioni sono state cercate nella genetica e
nellinfluenza ormonale( aumento degli episodi in specifici periodi del ciclo
mestruale). Si visto ad es che tra i parenti di primo grado di persone che soffrono di
attacchi di panico la maggior tendenza di avere lo stesso disturbo del genere
femminile, mentre gli uomini aumenta la possibilit di incorrere nellalcolismo (potrebbe
essere ritenuto un modo x sopperire ad unansia percepita e nn diagnosticata); un altro
problema a supporto della tesi genetica che questo disturbo tenda ad associarsi a 2
disturbi fisici come il prolasso della valvola mitralica e lipertiroidismo, tali disturbi
possono contribuire al disturbo da panico producendo sintomi fisici e psicologici
associati allansia.
Per ci che riguarda il DOC esso colpisce in egual modo uomini e donne, la differenza
che nelle seconde let tra i 20 e i 35 anni, mentre negli uomini let tra i 5 e i 15
anni ed pi facile che manifestino depressione. Per le donne sono presenti
maggiormente rituali di pulizia e per gli uomini rituali di controllo.
Il DPTS colpisce maggiormente le donne in maniera pari al doppio rispetto agli uomini
(un motivo probabilmente che le donne pi spesso vittime di violenza abuso sessuale
nellinfanzia-aggressione nellet adulta - violenza domestica)
Classe sociale: ritenuto che persone che vivono nella periferia di una citt con
situazioni socio-economiche disagiate siano pi a rischio di disturbi dansia. Le
motivazioni sono da ricercare in un aumento della probabilit di assistere o di essere
vittime di violenza (si veda nella periferia di NY un aumento di incidenza di omicidi,
rapine e violenze). Un altro fattore di rischio la mancanza di un adeguato supporto
psicologico che ulteriormente va ad aggravare la situazione.

SPIEGARE E TRATTARE LANSIA E I DISTURBI DANSIA

Lansia si caratterizza per componenti emotive (paura, nervosismo, irritabilit),
cognitive (iper-vigilanza, scarsa concentrazione, ruminazione), comportamentali
(risposta di attacco e fuga, congelamento, comportamento evitante) e fisiche (tensione
muscolare, palpitazioni, bocca secca).
Componente comportamentale
La spiegazione comportamentale dei disturbi dansia basata sui principi del
condizionamento classico, operante e vicario.
condizionamento classico (si veda lesperimento del piccolo Albert di Watson, in cui
ad uno stimolo neutro si associa uno stimolo condizionati presentati nello stesso
momenti, situazione chiamata continuit temporale). Il risultato di questa prima
metodologia la fobia alla presentazione dello stimolo, ma nn solo anche v/s stimoli che
ricordano loggetto, leffetto levitamento. Lo stesso vale per ci che riguarda il
condizionamento operante, in cui il rinforzo negativo favorisce lapprendimento di
meccanismi di evitamento; il nn avvicinarsi alloggetto riduce drasticamente anche le
possibilit di una estinzione del condizionamento peggiorando ulteriormente la
situazione. Un altro meccanismo il modellamento o condizionamento vicario
(apprendimento attraverso losservazione degli altri) per lapprendimento di fobie ( si
noti in particolare modo nei genitori con la fobia dei cani, i figli apprendono ad averne
paura). Una tr di riferimento detta della predisposizione al condizionamento ritiene
che vi siano situazioni favorite dallevoluzione, in cui pi facilmente il condizionamento
classico si realizza facendo leva su di una sensibilit v/S certi stimoli che erano
pericolosi nellambiente dei ns genitori, una predisposizione genetica.
RIA:Gli interventi comportamentali tentano di estinguere lansia patologica tramite
lesposizione alloggetto o alla situazione temuta, e prevenendone levitamento.
Lesposizione pu comprendere la desensibilizzazione in vivo ( reale esposizione
alloggetto o alla situazione temuta), la desensibilizzazione immaginativa (esposizione
immaginativa), il modellamento ( guardare il terapeuta che si espone alloggetto o alla
situazione temuta), o pu avvenire in dose massiccia con il flooding.
Fobie: la tecnica utilizzata la desensibilizzazione in vivo, al pz si chiede di fare una
scala delle paure in cui allapice ci sar la situazione pi terrorizzante rispetto
alloggetto di paura. Gradualmente si metteranno in atto tutte i gradini della scala. Di
grande aiuto sono le tecniche di rilassamento che aiutano il pz a tenere sotto controllo
lansia. Se la desensibilizzazione dal vivo nn possibile o nn la si desidera pu essere
presa in considerazione a desensibilizzazione immaginativa, in cui il pz immagina
situazioni temute utilizzando tecniche di rilassamento per controllare lansia. Unaltra
forma di terapia il flooding, cio lesposizione intensiva allo stimolo temuto senza
prima aver costruito la scala delle paure. un intervento che scatena polemiche di
natura etica, anche perch il sogg potrebbe acuire maggiormente lansia. Unaltra forma
di trp costituita dal modeling che una forma di terapia basata sullapprendimento
vicario in cui il terapeuta dimostra al pz che le sue paure sono infondate mettendo lui
stesso in atto la situazione temuta.
Disturbo da panico: la tecnica utilizzata la desensibilizzazione dal vivo o
immaginativa, anche qui prima viene fatta una scala delle paure poi via via
attraverso lesposizione si cerca di ridimensionare la situazione che potenzialmente
genera lattacco di panico. Un altro modo utile lesposizione enterocettiva, cio il
soggetto viene portato a sentire fisicamente gli stessi sintomi dellattacco di panico (es
una corsa per generare tachicardia), da qui viene indotto ad aumentarne il controllo. Lo
scopo quello di portarlo a comprendere che le sensazioni che sente nn sono
propedeutiche per lattacco di panico ma che sono sensazioni normali fisiche e che
quindi possono essere ragionevolmente controllate. Associata a questa metodologia pu
essere utile combinando interventi cognitivi destinati a correggere lerrata
interpretazione dei normali sintomi fisici.
DOC: il DOC riprende la tr comportamentale: il pensiero ossessivo che genera ansia,
viene ridotto attraverso lattuazione di rituali rinforzando il comportamento rituale
stesso. La terapia consiste ne fare indugiare il pz sul pensiero senza avere lopportunit
di mettere in atto il rituale compulsivo; questo processo si chiama esposizione
graduale e prevenzione della risposta (es un pz con la mania dellordine gli pu
venire richiesto di nn fare il letto per una settimana) lintervento mira a ridurre

lassociazione pensiero-rituale e quindi il rinforzo stesso del comportamento. Da qui il pz

apprende che la sua paura di perdere il controllo e di cosa possa succedere se il rito nn
attuato infondata. La graduale esposizione allansia porta la persona a tollerarla
maggiormente e quindi con il tempo a portarla allestinzione. stato provato che tali
trp sono efficaci per questi disturbi. Prevenzione delle risposte nascoste, si mette in
atto una prevenzione del DCO in cui le compulsioni dei pz sono costituiti da processi
mentali (nn da comportamenti), a prevenzione della compulsione.
DPTS: il concetto che sottost al disturbo che la persona associa a ci che ha
provocato il trauma, e tutto ci che lo ricorda, ansia. Levitamento il comportamento
che ne consegue, appunto per evitare lo Stimolo Condizionato. La terapia viene
chiamata esposizione immaginativa prolungata, il pz viene invitato a ricordare e
raccontare del trauma, durante la narrazione il sogg apprende che il raccontare levento
nn necessariamente coincide con il riviverlo, questo permette di diminuire lassociazione
tra il trauma e gli stimoli che evocano lansia xch associati al trauma. Questo
intervento viene associato a tecniche di rilassamento e strategie di coping che aiutano
controllare lansia.
Componenete cognitiva
Le persone con un disturbo dansia tendono a percepire gli eventi in 3 modi principali: si
fissano sui pericoli e sulle minacce, sovrastimano tali pericoli e tali minacce,
sottostimano le proprie abilit. Gli schemi cognitivi sono modelli mentali attraverso cui
vengono organizzate le informazioni. Schemi cognitivi disadattivi tendono ad avere i
suddetti meccanismi di percezione contribuendo cos ad aumentare lansia, in quanto
suscitano pensieri negativi che creano un costante scenario di insicurezza. Le tr
cognitive pongono laccento sia sul contenuto dei pensieri negativi (schemi cognitivi
disadattivi e pensieri automatici e negativi) sia sui processi che generano ansia .
secondo questi teorici esistono diverse comuni distorsioni cognitive (cio disadattive)
1. Pensiero dicotomico: mi sono scordato lintroduzione, nn il caso di
continuare, nn vi sono sfumature, o un successo o un fallimento totale.
2. Catastrofizzazione: il discorso un disastro totale!, gli eventi negativi che
possono accadere sono sovrastimati al massimo ritenendoli uneventualit
catastrofica.
3. Etichettamento: sono un totale idiota. Attaccare unetichetta generale e totale
a se stessi invece che contestualizzarci.
4. Personalizzazione: quella persona distratta, odia la mia presentazione.
Ritenerci causa di un evento esterno di cui invece nn siamo responsabili.
5. Iper-generalizzazione: nn gliene frega niente di ci che dico. Si tende ad
estendere al massimo la nostra considerazione in tutti gli ambiti, quando
potrebbe essere un evento isolato
6. Focalizzazione selettiva: focalizzarsi su un unico aspetto e nn considerarlo nel
complesso. Ad es fissarsi su una unica critica ricevuta e nn su tutti gli
apprezzamenti.
7. Squalificazioni: squalificare gli aspetti positivi di noi stessi per confermare il
nostro schema cognitivo negativo. ho superato lesame per fortuna e basta
8. Lettura della mente: ecco sta pensando male di me. Pensare che gli altri
pensino male di noi senza averne delle prove.
9. Pensiero magico: mi lascer lo so. Un pensiero negativo tenuto a priori e
comportarsi come fosse il tutto gi avvenuto.
10. Minimizzazione: svalutare le proprie esperienze positive vabb sono brava.. e
allora?
Il pensiero negativo da una parte ferma lazione del sogg, dallaltra tender sempre a
confermare la sua esattezza spingendo il sogg a confermare il proprio schema mentale.
Interventi cognitivi: gli interventi cognitivi sono altamente strutturati, in un primo
momento si definiscono gli obtv, successivamente si cercher di far comprendere al pz
che i problemi di ansia sono dovuti a pensieri distorti/processi di pensiero disadattivi.
Laiuto del terapeuta quindi sar:
Identificare i pensieri negativi automatici e gli schemi cognitivi che sottostanno a
tali pensieri
Valutare le prove pro e contro degli schemi negativi automatici

Identificare le distorsioni cognitive (es pensiero dicotomico, minimizzazione)

che portano il pz a interpretare la informazioni in modo ansiogeno
Una volta che il pz ha imparato a riconoscere e contestare il suo pensiero negativo verr
invitato a continuare da solo utilizzando compiti con carta e matita ( ad es viene
richiesto di segnare le informazioni che rileva a favore del suo pensiero negativo; ad
una persona con la fobia dei cani pu venirgli richiesto di raccogliere informazioni a tre
persone sulla loro esperienza con i cani).
I trattamenti cognitivi sono stati ritenuti particolarmente validi per il PD (dopo 12
settimane di trattamento il 94% dei pz nn aveva pi attacchi). Per DOC o DAG sono utili
invece trattamenti combinati con trp comportamentali.
RIA: Nella tr cognitivista i d.d.a sono il risultato di pensieri negativi distorti. Le persone
con d.d.a tendono a fraintendere gli eventi in 3 modi importanti: si fissano sul pericolo
e sulla minaccia percepita, ne sovrastimano la gravit e sottostimano drasticamente la
propria abilit nel gestirli. Gli interventi per lansia hanno 2 componenti chiave:
1. Identificazione di schemi cognitivi disadattivi e pensieri negativi automatici
2. Uso di un approccio logico collaborativo (tra terapeuta e pz) per valutare e
mettere in discussione le assunzioni, le credenze e i pensieri che generano ansia.
Componenti biologiche
Lansia genera risposte fisiologiche determinate da:
SNA: sistema simpatico - risposte di sopravvivenza dalla ghiandole surrenali
con cortisolo, adrenalina e noradrenalina, tachicardia dal cuore, tachipnea dai
polmoni, dilatazione delle pupille e tensione muscolare, risposta di attacco e
fuga parasimpatico una volta che il pericolo passato riporta il corpo ad
uno stato di pre-ansia. Da questa prospettiva lattacco di panico lattivazione
della risposta attacco e fuga senza che vi sia la presenza di una reale minaccia,
un innesco inappropriato.
Al di sotto della corteccia cerebrale vi il sistema limbico (costituito
dallamigdala, dallipotalamo e dallippocampo) il quale gioca un ruolo importante
nelle reazioni emotive, motivazione, apprendimento e memoria (es: la vista di
un ragno parte dallocchio, viene processata dallamigdala che la invia
allippocampo il quale ricorda lassociazione in memoria ragno-paura, che quindi
invia un segnale allipotalamo di attivare la risposta di attenzione-attacco-fuga).
Il neurotrasmettitore acido gamma-aminobutirrico (GABA) ha la funzione
di inibire il SN quando sovraeccitato, il sistema limbico ricco di questi
NTrasmettitori ma, in soggetti che soffrono di elevati livelli di ansia, sembra nn
sia efficace x motivi ancora sconosciuti. Valium e alcool legandosi a questi
recettori hanno un effetto calmante. La noradrenalina, altro NTrasmettitore, ha
invece un ruolo attivo nel funzionamento del locus coeruleus, una parte del
tronco cerebrale associata allattivazione del SNS, il quale aiuta a regolare
lattivazione ( bassi livelli di attivazione dei neuroni del locus coeruleus danno
disattenzione e sonnolenza, alti livelli danno disattenzione e disorganizzazione).
Negli attacchi di panico e nel DPTS vi stato un precedente condizionamento
della via noradrenergica del locus che divenuta cos ipersensibile. Ancora
troviamo la serotonina la quale allo stesso modo del GABA, ha effetto inibitorio
sul SNS, bassi livelli determinano un aumento dellansia; risulta coinvolta nel
DOC in quanto si visto come somm.do farmaci serotonino-stimolante i pz
hanno tratto un beneficio rispetto ai sintomi ossessivo - compulsivi, le
motivazioni sono ancora sconosciute.
Componenti genetiche
Nn vi sono prove ufficiali, ma vi unalta correlazione tra la presenza di un disturbo
dansia e la presenza successiva in parenti di primo grado.
Interventi biologici
Si visto che gli antidepressivi, ed in particolar modo gli inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina (SSRI), hanno un effetto positivo sullA di P e sui pensieri
negativi del DPTS ( Prozac, Zoloft e Paxil) e gli antidepressivi triciclici ( Trofranil,
Elavil, Sinequan) modificano il livello di neurotrasmettitori chiave come serotonina e
noradrenalina. Il problema che i disturbi si ripresentano alla sospensione della trp.
I barbiturici (Amytal), fino agli anni 50 ampiamente utilizzati, come sedativi x lansia
sono stati messi in disuso a causa dellalta dipendenza che causavano.

Le benzodiazepine (Valium, Xanas e Ativan), che potenziano lefficienza inibitoria del

GABA, sembravano validi sostituti dei barbiturici ma si visto che anche questi danno
dipendenza fisica oltre che nn privi di effetti collaterali e poca efficienza come sedativi
dellansia.
I beta-bloccanti (Inderal), che diminuiscono lattivit della noradrenalina e
lazaspirone (Bu-Spar) che serve per regolare la serotonina, sono invece farmaci
relativamente nuovi nella cura d i beta-bloccanti dellansia (+ effetti positivi delle
benzodiazepine e effetti collaterali)
Componenti psicodinamiche
Freud riteneva che lansia determinasse la rimozione degli istinti sessuali, pi in
specifico che la reazione dellIo alla paura percepita da parte dellEs, del Super Io e
del principio di realt.
Fobie: la spiegazione psicodinamica nelle fobie ipotizza che queste vengano prodotte
quando i sentimenti sono trasferiti da una situazione o persona a unaltra, attraverso i
meccanismi di difesa della proiezione e dello spostamento (si veda les del caso del
piccolo Hans).
DOC: Freud faceva riferimento nella spiegazione di questo disturbo, a due meccanismi
di difesa lisolamento (mecc. di difesa in cui i pensieri nn sono associati alle emozioni,
per cui nn sono ritenuti come propri ma come elementi disturbanti) per spiegare i
pensieri ossessivi; e allannullamento (mecc. di difesa in cui unazione o un pensiero
vengono usati x cancellare altre azioni o pensieri) per spiegare le compulsioni. (si
veda lesempio delluomo dei topi).
Altre fonti dansia: i teorici psicodinamici fanno riferimento come causa generale
dellansia, al rapporto con i genitori essendo questi i deputati a insegnare ai figli a
tollerare le frustrazioni fin dalla pi tenera et.
Interventi psicodinamici: essendo la causa dellansia da ricercarsi nellinconscio della
persona, lo psicologo inviter il pz a parlare liberamente, intraprendendo cos un
viaggio con il terapeuta nei meandri della mente, le resistenze saranno il sintomo di un
conflitto emozionale. Altre informazioni si avranno invece dalle dinamiche di transfert
che si metteranno in atto. Lo scopo della trp quello di comprendere lorigine del
sintomo, migliorare la propria auto-percezione, sviluppare migliori soluzioni per i
conflitti emotivi e diminuire cos la necessit di meccanismi di difesa disadattivi. La trp
psicodinamica ha avuto risultati contrastanti di efficacia.
RIA:

la prospettiva bio enfatizza il ruolo del SNA, del sistema limbico, dei
neurotrasmettitori e dei fattori genetici nei disturbi dansia. Attualmente il miglior
trattamento biologico x gli A.diP. sono gli SSRI e gli antidepressivi triciclici,
entrambi in grado di inibire la ricaptazione di certi neurotrasmettitori. Gli
antidepressivi SSRI sono utili nel trattamento dei pensieri intrusivi del DOC e nel
DPTS. I beta-bloccanti e lazaspirone costituiscono lalternativa a barbiturici e
benzodiazepine (che danno assuefazione) nel trattamento di alcuni disturbi
dansia.
Freud svilupp 2 modelli esplicativi dei disturbi dansia. In origine lansia era
leffetto degli impulsi sessuali rimossi, successivamente lansia una razione
dellIo alla percezione dei pericoli esterni. I moderni teorici propongono che alti
livelli di ansia sono il risultato di relazioni genitoriali interrotte o inadeguate. I
trattamenti sono rivolti al miglioramento della gestione dei conflitti psicologici
che causano lansia.
I vari approcci teorici allansia spesso si sovrappongono e si completano a
vicenda, sottolineando il principio di causalit multipla. Le tecniche cognitive
e comportamentali vengono spesso combinate nellintervento sui disturbi dansia
e i farmaci ansiolitici sono spesso utilizzati insieme alle psicoterapie. Inoltre i
cambiamenti della struttura e del funzionamento cerebrale conseguenti a
esperienze emozionali traumatiche e alla psicoterapia costituiscono prove della
connessione tra mente e corpo nei disturbi dansia.
UMORE E DISTURBI DELLUMORE

DEFINIRE LUMORE E I DISTURBI DELLUMORE

Fluttuazioni dell umore sono normali nella vita di ogni persona. Lo psicologo definisce
lumore pi di un semplice stato emotivo, esso uno stato che include aspetti emotivi
(sensazioni), motivazionali (comportamento) e fisici (corpo). Lumore pu essere
patologicamente basso, depressione (psicopax contraddistinta da umore basso, con
caratteristiche emotive, cognitive, motivazionali e/o fisiche), o patologicamente alto,
mania (psicopax contraddistinta da umore elevato, con caratteristiche emotive,
cognitive, motivazionali e/o fisiche). Nel definire il quadro patologico va tenuto presente
il contesto e il continuum tra comportamento normale e patologico.
Contesto: in genere gli umori patologici possono essere definiti come emozioni estreme
che nn sembrano appropriate al contesto o alle circostanze in cui si manifestano.
Continuum tra umore normale e pax: gli stati di umore pax sono definiti anche dalla
loro collocazione agli estremi del continuum dellumore. ( va quindi valutata la durata
dellepisodio e lintensit, ovvero quanto il disturbo ha condizionato la vita del sogg.)
RIA:

componenti emotive, cognitive, motivazionali e fisiche

le fluttuazioni dellumore sono evenienze normali e prevedibili della vita
i D.dellU. sono caratterizzati da variazioni di intensit o durata estreme,
che debilitano e spesso sembrano collocarsi al di fuori del contesto.

CLASSIFICARE I DISTURBI DELLUMORE

Sebbene i D.dellU. siano un sintomo di diverse patologie descritte nel DSM IV-TR, ora
verranno descritti i disturbi che hanno come quadro principale una significativa
modificazione dellumore, denominati appunto come D.dellU. Questa classificazione ha
subito diverse revisioni nel tempo (relativismo storico: ad ogni periodo storico
corrisponde una particolare classificazione e concezione del disturbo). Importante la
separazione tra disturbo bipolare dellumore e schizofrenia (effettuata da Emil
Kraepelin) e quella tra disturbi dellumore unipolari e bipolari (effettuata da Karl
Leonhard) costituiscono due pietre miliari nella storia della classificazione dei D.dellU.
Secondo il DSM-IV-TR si riconoscono 5 D.dellU.:
1. disturbo depressivo maggiore uno o + episodi depressivi maggiori
2. disturbo distimico (o depressione minore) versione meno grave dellepisodio
depressivo maggiore ma pi cronico. La durata di 2 anni x gli adulti e un anno
nei bambini o adolescenti.
3. disturbo bipolare I combinazione mania e episodi depressivi maggiori
4. disturbo bipolare II combinazione di ipomania e episodi depressivi maggiori
5. disturbo ciclotimico combinazione di ipomania e oscillazioni depressive
dellumore meno gravi di disturbi bipolari I e II, ma che ricorrono cronicamente
per almeno 2 anni.
(Sopra sono state descritte le pax in base alla concomitanza degli episodi di
alterazione dellumore descritti sotto)
Questi disturbi vengono classificati in base a tre diversi episodi di alterazione dellumore
che sono :
1. episodio depressivo maggiore: grave depressione della durata di almeno due settimane,
che comprende diversi sintomi emotivi (sensazione di tristezza e vuoto, sentimenti di
autosvalutazione), cognitivi (arresto del pensiero, alterazione del sonno, pensieri ricorrenti
di morte/suicidio), motivazionali (diminuito interesse x ogni attivit o quasi, difficolt ad
alzarsi la mattina) o fisici (perdita/aumento significativo del peso, letargia/prostrazione). Il
tempo determinato in 2 settimane ma lepisodio se nn trattato pu protrarsi per anche 6
mesi. Importante la tendenza al suicidio, la persona si sente incapace di vivere e allo
stesso tempo si sente un peso per i suoi famigliari.
Tentativo di suicidio: + donne che uomini tra i 15 e i 25 anni, + single e divorziati, +
disagiati/ basso livello educativo/ precedenti trattamenti psichiatrici/ povert..
Suicidi riusciti: + uomini che donne, in America + uomini bianchi che neri/elevata
incidenza tra i nativi dAmerica/ aumento considerevole tra adolescenti
Falsi miti sul suicidio:
Nn c preavviso: nn vero, solitamente il soggetto ha confessato le propria

intenzioni ad altre persone, per cui chi ne parla va preso seriamente.

Parlare con un suicida delle sue intenzioni aumenta la probabilit che lo metta in
pratica: il parlare riduce nel pz il senso di solitudine. Chi se ne occupa deve essere
formato cos come i famigliari. Un aiuto dato dal telefono amico e da centri di
aiuto.
I tentativi di suicidio nn sono pericolosi: molte persone si sono uccise nel tentativo
di attirare lattenzione.
I pensieri suicidari sono indice di pax mentale: i pensieri sono eventi comuni, i
tentativi di suicidio possono avere diverse cause determinanti che nn sono la pax
mentale.
2. episodio maniacale: periodo di almeno una settimana in cui i sintomi maniacali , lopposto
della depressione, causano la compromissione del funzionamento. Umore patologicamente
elevato, espansivo o irritabile con tratti psicotici (presenza di convinzioni errate o
allucinazioni). Sono presenti almeno 3 di questi sintomi: aumento dellautostima (senso di
grandiosit), diminuito sonno, eccessiva loquacit, pensieri sfuggenti, estrema distraibilit
(giudizio assente), aumento delle attivit finalizzate, estremo coinvolgimento in attivit
piacevoli ma insensate (spese folli, promiscuit sessuale, investimenti infruttuosi, abuso di
sostanze..). Questi episodi hanno generalmente un inizio improvviso e un termine
altrettanto repentino, nn durano mai eccessivamente; solitamente compaiono
immediatamente prima o subito dopo un episodio depressivo maggiore.
3. episodio ipomaniacale: la versione meno estrema dellepisodio maniacale, nn abbastanza
grave da interferire significativamente con il funzionamento. Solitamente ricordato dal pz
come un periodo piacevole e fruttuoso dal punto di vista delle attivit finalizzate. di
durata di almeno 4 gg e il sogg ha un umore chiaramente diverso dal suo solito.

Disturbo depressivo maggiore: (D.M.) presenza di uno o pi episodi depressivi

maggiori. Sono compresi diversi sottotipi di questo disturbo con caratteristiche
peculiari:
caratteristiche catatoniche (impedimento totale alla mobilizzazione)
tratti melanconici (impossibilit a provare qls tipo di piacere, i depressi talvolta provano
momenti di piacere alle belle notizie)
tratti atipici (miglioramento dellumore in risposta a eventi positivi, aumento
peso/appetito, sonnolenza, pesantezza agli arti, eccessiva preoccupazione del rifiuto da
parte degli altri)
Esordio nel post-partum (colpisce le donne entro le 4 settimane successive al parto, il
baby-blues invece colpisce le donne da 3 a 7 giorni dopo , esse possono manifestare
attacchi di panico, deconcentrazione, pianti improvvisi, fino ad assumere tratti psicotici in
cui il rischio quello dellinfanticidio. A rischio di suicidio)
Schema stagionale (ricadute nei mesi invernali ciclicamente, utile la fototerapia)
Lentit primo episodio depressivo predittivo sulla durata della depressione. Solitamente il
primo episodio succede ad un evento emotivamente importante (es un lutto), i successivi no.
Nella statistica un anno dopo la diagnosi di depressione il 40% dei pz continua a mantenere in
essere i criteri diagnostici, il 40% nn pi depresso, mentre un 20% mantengono solo in parte
i criteri diagnostici.
Disturbo distimico: (D.D.)i sintomi sono meno gravi del della depressione maggiore, ma
tendono a cronicizzare. I pz tendono ad avere un umore depresso per la maggior parte della
giornata, per quasi tutti i giorni per almeno 2 anni. Sono presenti almeno 2 dei seguenti
sintomi: scarso appetito/iperfagia, insonnia/ipersonnia, affaticamento, bassa autostima,
deconcentrazione, ridotta capacit decisionale, senso di disperazione. La tendenza quella di
sentirsi inadeguate, inefficaci. Pu capitare che vi sia una degenerazioni nella depr. magg. In
questo caso si ha una doppia depressione in cui i criteri diagnostici vengono soddisfatti
entrambi.
Disturbo bipolare I e disturbo bipolare II:
il disturbo bipolare I (D.B.I) la concomitanza di episodi depressivi maggiori e di episodi
maniacali, fino a poco tempo fa chiamato depressione maniacale. Gli episodi si alternano,
solo occasionalmente coincidono in cui viene definito come episodio misto. lo sviluppo del
disturbo si ha attraverso 4 cicli dellumore (alternando mania e depressione) durante i primi
10 anni di malattia. Da tener presente che se nn si ha un intervento terapeutico questa
ciclicit si intensifica. La frequenza dei cicli varia, ci sono soggetti detti a ciclo rapido che

hanno i 4 episodi in un anno, mentre altri possono avere finestre libere anche per anni, tali
variazioni sono presenti anche nello stesso individuo in momenti diversi. Nella pausa tra un
episodio e laltro molte persone rientrano nel loro funzionamento normale, solo un 20-30%
continuano a presentare disturbi dellumore anche se nn in forma grave., si pu dire che se
il benessere che si pu intravedere alla fine del ciclo depressivo pu donare sollievo, questo
altro nn che linizio del ciclo maniacale. se vediamo la luce alla fine del tunnel, la luce
di un treno che sta arrivando - Robert Lowell - .
Il disturbo bipolare II (D.B.II) la combinazione di episodi depressivi maggiori e episodi
ipomaniacali. Molto simile al I, eccetto per la presenza di episodi ipomaniacali piuttosto che
maniacali. Spesso in questi soggetti tra un episodio e laltro vi una remissione completa
della sintomatologia nell85% dei casi, con il passare del tempo gli episodi ipomaniacali
tendono a degenerare in veri e propri episodi maniacali entrando cos nella diagnosi del
disturbo bipolare precedente.
Disturbo ciclotimico: (D.C.)due anni o pi di consistenti oscillazioni dellumore dagli alti
ipomaniacali ai bassi distimici. Sono oscillazioni meno gravi del disturbo bipolare ma sono, a
differenza, pi costanti infatti permangono per un periodo di tempo di almeno 2 anni. Vi una
tendenza nel tempo al peggioramento del quadro sintomatologico, infatti il 15-50% dei casi
degenera in un disturbo bipolare I o II.
RIA:

IL DSM-IV-TR riconosce 5 principali disturbi dellumore: disturbo depressivo maggiore,

disturbo distimico, disturbo bipolare I e II , e disturbo ciclotimico
I disturbi dellumore sono basati sulla combinazione di 3 episodi umorali: episodio
depressivo maggiore, episodio maniacale ed episodio ipomaniacale.
Il disturbo D.M. comprende uno o pi episodi depressivi maggiori.
Il D.D. comprende sintomi meno gravi, ma pi cronici del disturbo D.M.
Il D.B. I comprende lalternanza di episodi depressivi maggiori e episodi maniacali
Il D.B. II comprende lalternanza di episodi depressivi maggiori e episodi ipomaniacali
Il D.C. comprende schemi cronici di alternanza di ipomania e distimia.

Contesto demografico:
La D.M. molto frequente tanto da essere definita come il raffreddore delle malattie
mentali. presente in tutte le fasce di et, soprattutto tra i 20 e i 60 anni, nei bambini
e negli adolescenti sottostimata xch le manifestazioni sono differenti. delle donne
e 1/8 degli uomini come frequenza di genere.
I D.B. nn si manifestano prima delladolescenza.
Et:La depressione nei bambini si manifesta in bambini di 6-8 mesi nei casi in cui siano
separati dalla madre, se istituzionalizzati e anche in presenza di adeguate cure, il 30%
tendono a morire entro il primo anno di vita (studio di Rene Spitz). Tra il 1 e il 5 anno
di vita la depressione pu venire classificata come un ritardo/perdita dellacquisizione
delle tappe dello sviluppo vista la sintomatologia di tipo regressivo (es smettono di
mangiare da soli, perdono il controllo degli sfinteri..). I bambini di et scolare
condividono molti aspetti sintomatologici degli adulti come ritiro, auto-svalutazione,
oltre che avere un aumento delle manifestazioni ostili, aggressive e istruttive. Gli
adolescenti diminuiscono il rendimento scolastico fino allabbandono della scuola,
possono saltare le lezioni. Desiderano essere lasciati da soli, appaiono stizzosi, polemici,
irritabili, talvolta aggressivi. Possono abbandonare le amicizie, la cure di s lascia a
desiderare, nn di rado vi un aumento dellincidenza di uso di alcool, droga,
promiscuit sessuale e atti pericolosi/rischiosi. La depressione unevenienza comune
negli anziani, sempre meno grave comunque che nei giovani, e spesso dovuta alle
vicissitudini della vita e allessere anziani.
Genere: a partire dai 12 anni, le donne hanno una probabilit doppia di soffrire di
depressione rispetto agli uomini, e ci dovuto a fattori socio-culturali come lo stress di
ruolo, agli schemi di socializzazione femminili e al fatto che le donne sono molto pi
soggette degli uomini a vari tipi di soprusi.
Cultura: la prevalenza della depressione cambia da cultura a cultura. Inoltre,
lesperienza soggettiva della depressione cambia attraverso le culture, sottolineando il
concetto di relativismo storico.

Classe sociale: la povert, le carenze educative, la disoccupazione o la

sottoccupazione sono tutte positivamente correlate alla depressione. Queste variabili
socioculturali sono relative a episodi singoli di depressione e al peggioramento cronico
dei disturbi dellumore.

SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELLUMORE

Nello spiegare i disturbi dellumore si far riferimento al concetto di causalit multipla,
cominciando con le componenti biologiche che al momento sembrano essere le pi accreditate
alla luce delle recenti scoperte e quindi le prime da indagare. Il termine depressione viene
usato per indicare sia la D.M. che il D.D, il termine bipolare viene usato sia per il D.B.I e II, che
per il D.C.
Componenti biologiche
Comprendono fattori:
genetici e neurochimici: si visto che vi un certo grado di familiarit nella depressione,
soprattutto per i parenti di primo e secondo grado; altissima correlazione poi nei disturbi
bipolari la si trova negli studi sui gemelli. La genetica ha scoperto che la forma breve del gene
5-HTT (detto il gene dellumore), d una maggiore probabilit di soffrire di depressione rispetti
la forma pi lunga. Rispetto queste riflessioni di natura genetica, si fa riferimento al concetto di
causalit multipla, infatti serve la concomitanza di una vulnerabilit genetica e di un
evento stressante affinch la malattia si determini. Interessante lipotesi
monoaminergica secondo cui la depressione sia relativa ad una insufficiente trasmissione di
monoammine (che sono neurotrasmettitori: noradrenalina, dopamina, serotonina), la conferma
di questa ipotesi che somm.do farmaci che aumentano la disponibilit di monoammine, la
sintomatologia depressiva migliora. C da dire che sebbene che i farmaci aumentino da subito
la disponibilit intra-sinaptica di monoammine, il loro effetto benefico si apprezza solo dopo
circa 2 settimane di trp; questo fa presupporre che anche il numero di recettori specifici sia
diminuito e che quindi nelle 2 settimane si aumenti la produzione di tali recettori. Questa
teoria trova una bassa correlazione per ci che riguarda i disturbi bipolari, infatti nn vi
spiegazione delloscillazione tra i 2 umori; per questa classe di disturbi si vista invece
unalterazione della struttura cerebrale (TAC, RMN) a livello dellamigdala, nella corteccia
prefrontale e del cervelletto, oltre che ad unalterazione della membrana neuronale che va ad
influenzare i canali per gli ioni di sodio ( in iper-sensibilit o ipo-sensibilit). Per la depressione
lalterazione anatomica riscontrata nella corteccia prefrontale, , nei gangli della base, nel
cervelletto e nellippocampo.
Endocrino: ipotiroidismo, ipertiroidismo, morbo di Cushing sono le principali patologie cui
corrisponde una sintomatologia di tipo depressivo. Altre ricerche portano lattenzione verso
lasse HPA (asse ipotalamo-ipofisi-surrene) che risponde allo stress rilasciando cortisolo nella
circolazione sanguigna (molte persone depresse presentano elevati livelli di cortisolo negli
esami ematici il che indica un possibile fallimento dellasse HPA nella soppressione o inibizione
del rilascio di cortisolo). Si visto che stress in et infantile (mancato supporto affettivoemotivo, abbandono)possono portare una disregolazione permanente dellasse HPA. Questa
ipotesi sottolinea il concetto di connessione tra mente e corpo.
Interventi biologici:
farmaci: esistono 3 classi di farmaci utilizzati per la cura della depressione:
i triciclici: cos chiamati per la loro struttura a tre anelli, bloccano la ricaptazione delle
monoammine allinterno del neurone da cui sono state rilasciate ( prima il neurone rilascia le
monoammine nello spazio inter-neuronale per fare in modo che vengano assorbite dai neuroni
adiacenti, poi ricapta quelle nn usate) aumentando cos la probabilit che queste vengano
riassorbite dai neuroni adiacenti. Questi farmaci sono efficaci ma danno diversi effetti
collaterali: secchezza delle fauci, costipazione, ritenzione urinaria, offuscamento della vista,
sedazione e aumento del peso. Leffetto terapeutico si ha dopo 4-8 settimane di trp.
gli inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO): agiscono inibendo lossidazione (o
scindono) le monoammine rilasciate nella fessura sinaptica, questo aumenta la concentrazione
di tali sostanze aumentando di conseguenza la possibilit che vengano assorbite dai neuroni
adiacenti. Molto utili nella depressione con disturbi atipici. I contro di questi farmaci sono che
devono essere assunti diverse settimane prima che sortiscano un qlc effetto; hanno pi effetti
collaterale dei triciclici infatti interferiscono con il metabolismo della tiramina (sostanza
presente nel vino rosso, nella birra, nel formaggio stagionato e nella cioccolata), le persone in
trp devono quindi prestare molta attenzione nella dieta pena gravi crisi ipertensive talvolta

letali.
gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) inibiscono la ricaptazione
della serotonina dopo il suo rilascio nello spazio sinaptico, aumentandone la concentrazione e
conseguentemente aumentando la possibilit che questa venga riassorbita dai neuroni vicini.
Hanno unefficacia terapeutica pi veloce, circa 2-3 settimane. Possono causare irrequietezza,
disfunzioni sessuali e disturbi di stomaco.
Lazione di questi farmaci quella di aumentare i livelli di certi neurotrasmettitori, in
particolare serotonina e noradrenalina. I triciclici e gli I-MAO sono definiti come farmaci di
prima generazione perch in uso fin dagli anni 50, mentre gli SSRI (es il Prozac) sono chiamati
di seconda generazione perch entrati in uso negli anni 80. Sia per i triciclici che per I-MAO
alte dosi possono avere effetto letale, problema da tenere in considerazione in pz con tendenza
suicidaria. Questo problema stato affrontato negli anni 80 quando era in voga luso di questi
due tipi di farmaci per la cura della grave depressione, il problema degli effetti collaterali e il
fatto che prima che si apprezzasse un qlc beneficio terapeutico, dovessero passare diverse
settimane fece riflettere sul fatto che era come dare in mano una pistola carica a chi ha
intenzione di togliersi la vita. Da qui la necessit di un nuovo farmaco: il SSRI, i quali hanno
meno effetti collaterali, hanno lo stesso beneficio terapeutico e la loro assunzione incontrollata
nn letale leffetto anti-depressivo inizia dopo 2 settimane, nelle precedenti il sintomo
depressivo aumenta). Luso dei farmaci spesso discusso, infatti spesso vengono prescritti dai
medici di base senza unadeguata consulenza psicologica e psichiatrica; tutti e tre i tipi di
farmaci vengono ad oggi ancora usati anche perch hanno effetti diversi sulle persone; spesso
luso dei farmaci viene messo in discussione visto lalto tasso di effetto placebo.
Terapia elettroconvulsivante: (ECT)scoperta negli anni 30 (Cerletti e Bini) e usata per la
cura della depressione, consiste di inviare una scarica elettrica attraverso il cranio per
provocare una convulsione che duri almeno alcuni minuti. Per motivi ancora nn ben conosciuti,
diverse sessioni di ECT in un certo numero di settimane sono altamente efficaci per il
trattamento della depressione grave. un trattamento controverso, chi a favore e chi contro,
oggi questa terapia ha subito notevoli miglioramenti rispetto a come era nata e a come la
rappresenta la cinematografia, il pz viene anestetizzato e gli viene somm.to un miorilassante in
modo che le convulsioni prodotte siano appena visibili, lazione dellelettroshock monitorato.
Gli effetti collaterali tuttavia permangono come lamnesia retrograda e lamnesia anterogrado
al trattamento. Oggi, nonostante la sua efficacia nella cura, una trp che spaventa e per
questo viene poco prescritta a favore della farmacologia.
Trp con il litio per i disturbi bipolari, un sale presente normalmente nellorganismo. un
farmaco utilizzato come stabilizzante dellumore fin dagli anni 50, considerato come
miracoloso per gli effetti stabilizzanti anche se ancora nn se ne conoscono i meccanismi di
azione. I contro sono che esso deve essere assunto in concomitanza con farmaci antidepressivi
in quanto il suo controllo pi mirato verso le fasi maniacali piuttosto che sui sintomi
depressivi; il margine tra lefficacia terapeutica e la tossicit minimo (la tossicit determina
nausea, disfunzioni renali); lefficacia del litio determinata dalla costanza con cui esso viene
assunto, molti sogg interrompono lassunzione appena che lumore si stabilizzato riprendendo
cos la ciclicit del bipolare.
RIA:
i fattori genetici giocano un ruolo predisponente per la depressione grave. Lo stesso
vale per i disturbi bipolari
le ricerche sulle funzioni anomale del cervello associate alla depressione si sono
focalizzate sulla scarsa disponibilit di una certa classe di neurotrasmettitori conosciuti
come monoammine (nora-dopa-sero). Inoltre i cambiamenti ormonali possono causare
sintomi depressivi
attualmente 3 classi di farmaci: triciclici, I-MAO di prima generazione e gli SSRI di
seconda generazione. Ogni classe di sostanze chimicamente differente, ma tutte
agiscono aumentando dei livelli di monoammine disponibili allinterno dello spazio
sinaptico
lECT comprende lutilizzo di corrente elettrica per indurre convulsioni. Malgrado la
relativa efficacia e sicurezza con cui viene praticata al giorno doggi, lECT rimane
controversa ed generalmente utilizzata solo quando gli altri trattamenti nn hanno
avuto successo.
Il litio il trattamento pi efficace e ampiamente prescritto per i disturbi bipolari
dellumore. Il litio stabilizza lumore nella maggior parte dei pz che ne assumono una

dose adeguata, ma presenta effetti collaterali potenzialmente negativi e di solito deve

essere assunto costantemente per lunghi periodi di tempo. Anche altri farmaci
stabilizzatori e/o antidepressivi possono giocare un ruolo nel trattamento dei disturbi
bipolari.
Componenti cognitive
Il pensiero cognitivo rimane una delle tr pi importanti nella spiegazione dei disturbi
dellumore. Aron Beck defin quella che chiam la triade cognitiva negativa, ovvero
pensieri negativi su se stessi, sul mondo e sul loro futuro, questo un tipo di schema
mentale che egli ha evidenziato nei suoi pz. Tra poi gli schemi pi importanti troviamo: i
pensieri automatici negativi, le distorsioni cognitive e le spiegazioni pessimistiche degli
eventi negativi.
Un altro approccio quello di Martin Seligman che introdusse il concetto di
impotenza appresa, tr cognitivo - comportamentale secondo cui lanimale sospende
lemissione di risposte adattive, dopo le esperienze precedenti di inevitabile punizione
(sfortunati eventi in successione portano il soggetto a rinunciare a priori). Allo stesso
modo Seligman introdusse anche il concetto di stile esplicativo pessimistico, tr
cognitiva che considera un fattore di rischio per la depressione la tendenza a dare
spiegazioni interne, globali e stabili per gli eventi negativi (cio i sogg tendono a
colpevolizzare se stessi per gli eventi negativi che capitano attribuzioni interne,
che gli eventi negativi saranno generalizzabili ad altre aree attribuzione globale,
credere che le situazioni negative dureranno per sempre attribuzione stabile)
Interventi cognitivi: gli interventi si basano su 3 assunti:
1. Pensieri negativi contribuiscono alla depressione
2. Pensieri negativi possono essere monitorati e modificati con metodi logici e
direttivi
3. Tali modificazioni miglioreranno lumore e il comportamento
In questo tipo di intervento lo psicologo agisce come un educatore verso il pz, assume
cos anche qui un ruolo attivo. I 5 passi per questa trp sono:
1. Identificare i pensieri automatici negativi: al pz viene insegnato a riconoscere i
pensieri automatici negativi, registrarli a casa e monitorarli
2. Riconoscere le connessioni tra pensieri, emozioni e comportamenti: il pz viene
educato a riconoscere i comportamenti messi in atto in risposta ai pensieri
negativi; il pz va altres informato che tali pensieri metterebbero in depressione
chiunque.
3. Valutare la ragionevolezza dei pensieri automatici negativi si insegna al pz di
essere critici circa la veridicit dei propri pensieri, valutandoli.
4. Sostituire le attribuzione distorte con interpretazioni pi ragionevoli ovvero pi
razionali
5. Identificare e alterare le assunzioni disadattive un lavoro eseguito tra pz e
terapeuta che tende a smontare quelle che sono le credenze distorte e
disadattive di base
RIA:

le persone depresse tendono ad avere una visione negativa di se stessi,

del loro mondo e del futuro
la triade cognitiva negativa associata a pensieri automatici negativi, con
distorsioni cognitive e attribuzioni interne, globali e stabili degli eventi
negativi
in accordo con la tr della vulnerabilit cognitiva della depressione, uno
stile attribuzionale pessimistico predispone lindividuo alla depressione
quando egli va incontro agli eventi negativi della vita
gli interventi cognitivi x i disturbi dellumore si focalizzano sulla
registrazione e la valutazione dei pensieri automatici negativi, sulla sfida
alle distorsioni cognitive e sulla modificazione delle attribuzioni e delle
assunzioni pessimistiche. Tali interventi costituiscono un utile trattamento
per entrambi i disturbi dellumore: unipolari e bipolari.
Componenti comportamentali:
Gli interventi comportamentali hanno lo scopo di aumentare i rinforzi positivi e
diminuire le punizioni attraverso il monitoraggio delle attivit di vita quotidiana e

dellumore stabilendo obtv raggiungibili e utilizzando un training x le abilit specifiche,

al fine di correggere i deficit comportamentali( Lewinsohn ha sviluppato un intervento
comportamentale della durata di 12 settimane che ha lo scopo di fare apprendere al pz
la relazione esistente tra eventi quotidiani e umore, imparare tecniche di rilassamento,
imparare a gestire le difficolt, migliorare la gestione del tempo e aumentare la
partecipazione ad attivit piacevoli ).
Gli interventi combinati cognitivo comportamentali x la depressione integrano tecniche
di ristrutturazione cognitiva con un focus sul rafforzamento e sul training x le abilit
specifiche, al fine di correggere i deficit comportamentali. Tali interventi si sono
dimostrati un efficace supporto al trattamento dei disturbi bipolari ( aumenta lefficacia
della cura del litio, riduce i sintomi maniacali e depressivi)
Componenti psicodinamiche:
Freud distinse il termine di lutto( normale processo dopo la morte di una persona
amata) e di melanconia (vecchio termine per la depressione)., questi sono 2 stati
che hanno molto in comune infatti Freud not come le persone affette da malinconia
agissero come fossero in lutto, con in pi laggravante che queste assumevano anche
una visione estremamente critica rispetto loro stessi. Egli credeva che le radici della
depressione risiedessero nelle precoci esperienze infantili di perdita. Nel tempo egli
abbandon questa teoria e sottoline il ruolo di un Super-Io eccessivamente rigido
come principale agente nello sviluppo della depressione.
I recenti teorici psicodinamici mettono in risalto, come fattore di rischio per la
depressione, le problematiche relazionali infantili con i genitori e le figure di riferimento
primarie.
Interventi psicodinamici: tali interventi si focalizzano sulla questione della perdita,
dellansia auto-diretta, del ruolo del Super-Io, delle esperienze e delle relazioni infantili
problematiche e, a volte, dei tratti di personalit predisponenti.
Interventi socioculturali e sistemico-familari
Questi interventi puntano sul miglioramento dellautostima e sul supporto sociale
attraverso lassistenza con il problem solving, al ricerca di un impiego e le abilit sociali.
Gli interventi di trp familiare per la depressione trattano sia la situazione familiare che
potrebbe aver contribuito alla depressione del pz, sia gli effetti della depressione di un
individuo sugli altri membri della famiglia. La trp interpersonale (IPT), un intervento
integrato incentrato sulla relazione circolare tra lumore e gli eventi interpersonali, ha
come oggetto le relazioni, i comportamenti e le tr cognitive sulla depressione. Il
principio di causalit multipla per i disturbi dellumore ben illustrato dallIPT e da altri
trattamenti multi-modali.

DISSOCIAZIONE E DISTURBI DISSOCIATIVI

DEFINIRE LA DISSOCIAZIONE E I DISTURBI DISSOCIATIVI

Per dissociazione si intende linterruzione significativa nellesperienza conscia, nella
memoria, nel senso di identit o in qlq combinazione di questi 3 aspetti. Lesperienza
della dissociazione un evento normale nella vita quotidiana anche se spesso collegata
al trauma, infatti un meccanismo di difesa messo in atto dalla ns mente per
proteggerci dagli eventi dolorosi.
Continuum tra dissociazione pax e normale: come detto prima vi sono contesti in
cui la dissociazione unesperienza adattiva, ma vi sono altre esperienze che sono al
contrario, disadattive perch capitano in un contesto in cui coesistono o interferiscono
con il normale funzionamento dellindividuo.

1.
2.

3.

4.

CLASSIFICARE I DISTURBI DISSOCIATIVI

Il DSM-IV-TR riconosce 4 diversi disturbi dissociativi:
disturbo di personalizzazione: sensazione persistente e disturbante di essere distaccato dal
proprio corpo o dalla propria mente.
Amnesia dissociativa: incapacit di ricordare importanti informazioni personali, solitamente
di natura traumatica o da stress. Le amnesie dissociative normalmente sono la
conseguenza di un trauma psicogeno ma possono essere la conseguenza di un trauma
cranico o da altri problemi medici; in questo caso corretto parlare di amnesia organica,
ovvero da cause biologiche. Le amnesie di origine psicogena si differenziano da quelle
organiche dal fatto che nelle seconde nn si ricordano informazioni di carattere personale e
di carattere generale, mentre nelle prime generalmente si perdono le informazioni di
carattere personale. Pu avere diverse forme:
Amnesia localizzata: localizzata solo ad un periodo circoscritto nel tempo
Amnesia selettiva: si rievocano solo alcune informazioni, ma nn tutte (es del reduce
di guerra che ricorda solo alcune cose ma nn tutte della guerra)
Amnesia generalizzata: dimenticare ci che riguarda la propria identit (es della
donna che dopo una notizia shock dimentica la propria identit x un periodo di tempo)
Amnesia continua: perdita di memoria in un preciso momento e che dura tuttora.
Amnesia sistematizzata: perdita di ricordi di una certa categoria(es nn ricordo pi di
una persona)
fuga dissociativa: improvviso e inaspettato allontanamento da casa, accompagnato da
amnesia del proprio passato e della propria identit personale. Questi sogg comprendono
lesperienza di amnesia dissociativa pi altre 2 caratteristiche: perdita di ricordi del
passato, fuga in altri luoghi, assunzione di nuove identit.
disturbo dissociativo didentit (DID) : (meglio conosciuto con il termine di disturbo da
personalit multipla) la presenza di 2 o pi personalit distinte o stati di identit, che si
alternano nel controllo del comportamento dellindividuo. spesso confusa con la
schizofrenia, ma la differenza che questultima caratterizzata da psicosi, deliri e
allucinazioni, mentre la DID presenta personalit bene distinte e mutualmente escludibili
che assumono il controllo della persona. Le personalit spesso si distinguono i protettrici e
persecutorie, le prime sono coscienti delle altre personalit mentre le seconde no. Nelle
DID spesso si riscontra lesperienza del tempo perso, ovvero vuoti di memoria che
corrispondono a momenti in cui era presente unaltra personalit. Le personalit vanno in
genere da 2 a 4, ma in corso di trp se ne possono identificare fino a 15, in taluni casi detti
complessi si possono trovare 25 alter-ego. Le personalit sono differenti in tutto, nome,
carattere, calligrafia..ecc.

RIA:
Il DSM-IV-TR elenca 4 disturbi dissociativi: disturbo di depersonalizzazione, amnesia
dissociativa, fuga dissociativa, e disturbo dissociativo di identit (DID)
Il disturbo di depersonalizzazione caratterizzato da una sensazione persistente e
disturbante di essere scisso dal proprio corpo o dalla propria mente
Di solito in seguito ad eventi traumatici o sconvolgenti le persone che soffrono di
amnesia dissociativa dimenticano informazioni basilari
Nella fuga dissociativa, loblio dellidentit personale accompagnato dallo spostamento
da casa e talvolta dallassunzione di una completa o parziale nuova identit
Nel DID vi lesistenza di 2 o pi personalit distinte in un sogg, che si alternano nel
controllo del comportamento individuale. interessante notare che i risultati di alcuni
studi hanno riportato diversi profili biologici per le diverse personalit
Contesto demografico:
Ricerche recenti suggeriscono come anche i bambini e gli adolescenti possono soffrire di
disturbo dissociativo, ma possono avere caratteristiche diverse rispetto a quelle solitamente
riscontrate negli adulti (dimenticanze, rendimento scolastico alterato..). le donne sono
sovrarappresentate tra gli individui con diagnosi di disturbo dissociativo dellidentit, quindi il
disturbo probabilmente sottodiagnosticato negli uomini (x le donne un fattore predisponente
labuso soprattutto in et infantile per il quale sono pi vittime del sesso opposto, per gli
uomini si vista unalta incidenza tra chi commette reati, per questo si dice che sottostimato
negli uomini, infatti lo si scopre solo se una personalit commette un reato).
La diagnosi di disturbo dissociativo viene influenzata dalla cultura dappartenenza, in quanto i

fenomeni dissociativi prendono forme diverse in diverse parti del mondo.

La definizione e la classificazione dei sintomi dissociativi sono cambiate sostanzialmente
nellultimo secolo, questo un esempio di relativismo storico (negli ultimi anni le diagnosi
sono aumentate)
Gli esperti continuano a confrontarsi in modo dialettico sui vantaggi e i limiti della diagnosi
di DID. La principale controversia riguarda se la causa del DID sia un trauma infantile o se si
tratti di una recente diagnosi di moda, supportata da casi prodotti in modo iatrogeno (disturbo
causato nn intenzionalmente da un trattamento). Da tener presente che spesso pu succedere
che la sintomatologia pu essere falsificata in maniera convincente.
I modelli diagnostici sono il modello post-traumatico che ritiene il DID un vero e proprio
disturbo da ricercarsi in esperienze traumatiche/sconvolgenti dellet infantile. Un altro modello
il modello sociocognitivo che ritiene invece che la diagnosi di DID sia solo una moda
contemporanea, le cause sono iatrogene e/o che esso risulti dallassunzione di ruoli
socialmente rinforzati.
SPIEGARE E TRATTARE LA DISSOCIAZIONE E I DISTURBI DISSOCIATIVI
Componenti psicodinamiche:
I disturbi dissociativi fanno riferimento al meccanismo di difesa della dissociazione, ovvero
una forma estrema di rimozione (meccanismo di difesa che consiste nel dimenticare un
contenuto mentale doloroso o inaccettabile). La differenza tra i due che la rimozione la
dimenticanza di specifici ricordi dolorosi mantenendo il senso di identit generale; la prima
invece comprende loblio di gran parte delle informazioni personali e, conseguentemente,
spezza lidentit personale. Nella DID entrano in gioco anche altri meccanismi di difesa che
sono la scissione (tendenza a vedere le persone come tutte buone o tutte cattive, nel caso
della DID gli aspetti buoni o cattivi del S vengono separati assumendo cos una vera e propria
personalit). In ultimo entra in gioco lidentificazione, ovvero lassumere i tratti di qualcun
altro che talvolta viene usato come meccanismo di difesa.
Interventi psicodinamici: tali interventi sottolineano limportanza della costruzione di un
ambiente supportivo per aiutare i pz a sviluppare risposte adattive agli eventi traumatici. Il pz
cos accolto dal terapeuta, la quiete diventa cos un fattore favorente lapertura verso il
ricordo, ma nn per cancellarlo ma per imparare come i meccanismi di difesa fino a quel
momento messi in atto siano disadattivi; lo scopo sar quindi quello di identificare nuove
strategie maggiormente adattive.
Componenti comportamentali:
le spiegazioni comportamentali fanno capo al condizionamento operante, durante
lesperienza traumatica la dissociazione porta il sogg ad evitare il dolore emozionale cosicch il
comportamento di dissociazione viene rinforzato. Quando il sogg quindi si trover nuovamente
a ricordare o si verr a trovare in una circostanza molto disturbante, la dissociazione potr
essere ripetuta.
Interventi comportamentali: gli interventi comportamentali possono essere particolarmente
utili nel ridurre i comportamenti auto-lesionistici. Al pz viene insegnato a gestire le sensazioni
sconvolgenti in modo pi costruttivo.
Componenti cognitive:
Esistono 2 approcci cognitivi per spiegare i disturbi dissociativi: uno lauto-ipnosi (il sogg
entra autonomamente in una stato di trance per astrarsi dalle esperienze dolorose). Si infatti
evidenziato come sogg che soffrano di disturbi di dissociazione ottengano un punteggio molto
elevato al test di misurazione standardizzata di suscettibilit ipnotica. Laltro approccio
introduce invece il concetto di apprendimento stato-dipendente, il ricordo porta il sogg a
rivivere lesperienza anche emozionalmente. La similarit dello stato tra la codifica e la
rievocazione, migliora da una parte il recupero delle informazioni depositate (nella normalit e
per contenuti emozionali nn forti), dallaltra nei sogg predisposti lattivazione emozionale legata
ad un certo avvenimento cos forte da essere rimossa subito dopo la rievocazione, questo
spiegherebbe il perch una persona dimentichi laltro alter-ego.
Interventi cognitivi: due tipi di intervento
1. Trp cognitiva schema-focalizzata: questo intervento mira a identificare e a valutare
gli schemi disadattivi precoci EMS; il concetto su cui si basa questo intervento che gli
schemi cognitivi siano modellati dalle esperienze precoci della vita, compresi quelli
emozionalmente forti che creano schemi cognitivi disadattivi rispetto alla concezione del
proprio S. La persona colpita da DID, in questottica, con comportamento distruttivo

pu essere attribuito a processi chiamati mantenimento dello schema (credo di

essere cattiva per cui merito di essere maltrattata, le informazioni che colgo saranno
rivolte al mantenimento della mia credenza), evitamento dello schema (chi si sente
impotente far di tutto per sentirsi utile evitando lo schema che produce dolore), e
compensazione dello schema (sono debole allora mi creo una personalit dura e
aggressiva per compensare il mio schema)
2. Ipnosi : induzione dello stato ipnotico, nei quali il pz che soffre di disturbo dissociativo
dellidentit (DID) pu controllare le sue reazioni dissociative e rievocare esperienze
traumatiche precedentemente dimenticate. Lipnosi rimane un intervento controverso a
causa del suo potenziale effetto iatrogeno.
Componenti biologiche:
La ricerca biologica si focalizzata sulla comprensione di come alcune sostanze (antagonisti
dei recettori dellNMDA, i cannabinoidi e gli allucinogeni) possano produrre stati dissociativi e
sulla possibilit che la dissociazione comprenda lalterazione del normale funzionamento del
talamo essendo questo deputato alla regolazione del sonno e del sogno.
Interventi biologici: nn sono ancora disponibili farmaci specificatamente designati a trattare i
sintomi dissociativi, ma ricercatori stanno valutando la possibilit che sostanze che aumentano
i recettori dellNMDA possano essere utili nel trattare i disturbi dissociativi.
In accordo con il principio di causalit multipla, le varie componenti teoriche forniscono
spiegazioni complementari dei processi che sottostanno ai disturbi dissociativi. Un approccio
integrato e multimodale risulta particolarmente utile quando si cerca di comprendere e trattare
condizioni complesse come il DID.
In un approccio multimodale, ad es, si possono usare interventi di natura psicodinamica per
rievocare i ricordi dei traumi e gestire il transfert emerso nella relazione terapeutica (se c),.
Le tecniche cognitive - comportamentali possono essere usate per insegnare al pz come gestire
le relazioni della sua vita; infine laspetto biologico pu essere di supporto dal punto di vista
farmacologico, quando la sintomatologia va ad interferire con le abilit di funzionamento
quotidiano, sul lavoro e in terapia. Spesso con questo approccio multimodale la trp dura per
anni in caso di DID.
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

DEFINIRE I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Fino al 6% delle donne americane soffre di disturbi dellalimentazione come anoressia e
bulimia. I disturbi dellalimentazione si pongono su di un continuum del comportamento
alimentare che va dalla preoccupazione eccessiva riguardo a cibo e peso, alla malattia vera e
propria. I primi possono risultare problematici dal punto di vista dello psicologo clinico anche
se nn soddisfano i criteri diagnostici. I problemi legati al comportamento alimentare devono
essere valutati allinterno di un contesto, vi sono categorie cui richiesto un certo standard di
peso senza per essere malati e che una volta tolti da quel contesto riprendono il peso
forma (es ballerine, ginnaste, modelle)
CLASSIFICARE I DISTURBI DELLALIMENTAZIONE
Il DSM-IV-TR identifica 3 disturbi dellalimentazione:
1. Anoressia nervosa: estrema magrezza (rifiuto di mantenere un peso corporeo normale
per et, altezza e sesso). Queste persone sono ossessionate dalla paura di prendere
peso, hanno una visione distorta del proprio corpo infatti anche se scheletriche
continuano a vedersi grosse, come ultimo aspetto, per loro la capacit di perdere il peso
equivale ad avere autostima. In associazione a tutte le componenti psicologiche nn
manca laspetto biologico: le donne anoressiche soffrono di amenorrea, disturbi del
sonno, ipotensione, rallentamento del metabolismo, squilibri elettrolitici, disidratazione..
il DSM considera 2 tipi di anoressia in base alla metodologia adottata per perdere peso:
lanoressia restrittiva e lanoressia di tipo bulimico con abbuffate/condotte di
eliminazione.
2. Bulimia nervosa: abbuffate (tanto cibo in poco tempo) di cibo poi seguite da
comportamenti compensatori per mantenere il peso controllato come induzione del
vomito, uso di lassativi la preoccupazione dellacquisto di peso il medesimo
dellanoressia, i bulimici hanno una costituzione normale o in sovrappeso. I pz

riferiscono come durante le abbuffate essi nn siano in grado di controllarsi e solo

quando si sentono pieni o hanno mal di stomaco smettono di mangiare e subentra il
disagio e il bisogno per senso di colpa di svuotarsi. Psicologicamente chi soffre di
bulimia ha spesso sbalzi di umore, appaiono irritabili, sono pi soggette allabuso di
alcool e droghe, spesso associata a disturbi della personalit di tipo borderline e
comportamento impulsivo. I disturbi fisici sono a carico della laringe e della trachea e ai
denti (dal vomito). Il DSM distingue 2 tipi di bulimia: bulimia con condotte
deliminazione (cerco fisicamente di togliere il cibo ingerito con vomito, lassativi,
diuretici..) e bulimia senza condotte di eliminazione (compenso il cibo ingerito con
un aumento delle calorie bruciate)
Nella storia gli psicologi hanno tentato di tracciare il profilo della personalit bulimica e
anoressica, ma ben presto si resero conto come i 2 profili fossero strettamente collegati
tra loro, infatti nn di rado persone anoressiche hanno periodi di bulimia e viceversa.
3. Disturbi dellalimentazione nn altrimenti specificati NAS : sono tutti quei disturbi che nn
soddisfano i criteri diagnostici di anoressia e bulimia. Le caratteristiche dei NAS sono:
Sono soddisfatti i criteri dellanoressia ma il peso normale
Soddisfano i criteri della bulimia con abbuffate di meno di 2 volte la settimana o
cmq per meno di tre mesi
Prevedono il masticare a lungo grandi quantit di cibo e poi di sputare il tutto
Sono presenti abbuffate nn seguite da comportamenti compensatori.
RIA:

il DSM-IV-TR comprende 3 categorie diagnostiche per i disturbi dellalimentazione:

anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo dellalimentazione nn altrimenti
specificato (NAS)
lanoressia nervosa caratterizzata da un peso corporeo significatamene basso e a
distorsioni nel modo in cui il corpo viene percepito
la bulimia nervosa comprende episodiche abbuffate, seguite da metodi inappropriati per
evitare laumento di peso
il disturbo dellalimentazione NAS viene applicato ai comportamenti alimentari anomali
ma che nn soddisfano i criteri diagnostici per lanoressia o la bulimia
classificazione nel contesto demografico:
i disturbi alimentari sono fortemente influenzati da fattori demografici come et, genere, classe
sociale e cultura.
Et: lanoressia colpisce prevalentemente donne in et adolescenziale, anche se negli ultimi
anni si visto un abbassamento dellet in cui il peso viene vissuto come un problema. Nn da
escludere un aumento dellincidenza dellanoressia anche in persone anziane anche se ancora
poco indagato. Sono altres da evidenziare anche livelli subclinici di problemi alimentare in fase
adolescenziale presenti in molte ragazze (in America i problemi alimentari sono un problema
molto sentito nel ministero competente).
Genere: 90% dei casi sono riferiti alle donne ( dovuto con molta probabilit alle pressioni
sociali); ma nn solo, una spinta in questo senso la danno anche scelte sportive come
pattinaggio, ginnastica ecc., sport in cui richiesto un certo peso pena limpossibilit di
coltivare a livello agonistico la propria passione. Daltra parte il problema maschile
sottodiagnosticato perch un uomo che soffre di tali disturbo reticente nel farsi curare , in
quanto il problema che avverte socialmente riferito alle donne per cui da una parte la nega,
dallaltra ne ha vergogna. Il problema nelluomo viene definito dal DSM come anoressia
inversa: condizione solitamente riferita agli uomini, che comprende leccessiva preoccupazione
che i muscoli siano troppo piccoli e sottosviluppati, si percepiscono gracili; la conseguenza
una esagerata dedizione alla palestra anche quando i muscoli risulteranno essere
esageratamente
sviluppati
(in
questo
caso
aumenta
anche
lassunzione
di
anabolizzanti/steroidi per raggiungere lo scopo desiderato).
Classe sociale: solitamente colpiscono classi sociali medio - alte e in paesi ricchi, i paesi
poveri nn avvertono il problema.
Livello culturale: i disturbi sono tradizionalmente pi diffusi tra le donne bianche ma da
qualche anno, anche le donne appartenenti alle minoranze cominciano a segnalare il problema.
Relativismo culturale e limiti della diagnosi:
laumento dellincidenza dei disturbi dellalimentazione dovuto alla diffusione da parte dei
mass media di un modello cui confrontarsi e misurarsi anche se talvolta risulta essere

irraggiungibile.
Nella maggior parte dei casi il disturbo dellalimentazione viene classificato come disturbo NAS,
questo sottolinea i vantaggi e i limiti della diagnosi (la diagnosi risulta essere semplice con
categorie ben definite come anoressia/bulimia ma questi disturbi rappresentano solo una
minoranza dei disturbi alimentari).
Lobesit nn rientra nella classificazione del DSM-IV-TR, anche se ad essa sono associati
significativi fattore psicologici e comportamenti (calo dellautostima e depressione).
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE
Componenti psicodinamiche
Le spiegazioni psicodinamiche dellanoressia e della bulimia sono focalizzate sui seguenti
punti: lanoressia come una complessa reazione alle famiglie orientate verso la perfezione
(reazione nei confronti delle aspettative genitoriali, anoressia e quindi il controllo eccessivo
dellalimentazione diventano un dimostrare il proprio autocontrollo; pu essere una
dimostrazione di indipendenza) lanoressia come un ritrarsi dalla sessualit adulta (rifiuto delle
forme e quindi bisogno di mantenere le forme infantili); disturbi dellalimentazione come
reazione ad eventi traumatici come labuso sessuale o laggressione (il controllo del propri
corpo, riducendo i sintomi della propria femminilit, rifiuto del piacere).
Interventi: gli interventi mirano ad aiutare la pz a comprendere il modo in cui i sintomi dei
disturbi alimentari siano collegati ai suoi conflitti inconsci. Le tecniche usate sono le
associazioni libere, lanalisi del transfert, analisi dei sogni e la ricerca del significato e
funzionamento dei sintomi dei disturbi alimentari.
Componenti sistemico-familiari
Di base vi sono le complesse relazioni familiari come causa dei disturbi alimentari. Salvador
Minuchin sostenne che la causa di questi disturbi fossero le famiglie eccessivamente
invischiate (famiglie in cui i confini tra i membri sono deboli e le relazioni tendono a essere
intrusive), di base questa famiglia un grande sostegno per i membri, il problema diviene nel
momento delladolescenza quando il giovane necessita di una maggiore privacy e
indipendenza. In questottica lanoressia diviene una soluzione pericolosa per dimostrare la
propria indipendenza. Dallaltro lato lanoressia pu essere un richiamo dellattenzione da parte
dei membri della famiglia.
Interventi: nn vi sono prove empiriche sulla validit di questo tipo di intervento ma si visto
come gli interventi sul sistema famiglia si siano dimostrati efficaci nel trattamento di anoressia
e bulimia. In questo approccio il paziente diviene la famiglia, il pz che soffre di
anoressia/bulimia viene definito come il paziente designato ( cio il segno del disagio
famigliare).
Componenti cognitivo-comportamentali
Per questa prospettiva lanoressia e la bulimia sono il risultato di esperienze disadattive che
hanno rinforzato i comportamenti tipici del disturbo alimentare (credere che dallaspetto fisico
dipenda il proprio valore). Nei 2 disturbi viene mantenuta la distorsione cognitiva bianco o
nero sul cibo e sul peso (cibo buono o cattivo es grasso cattivo verdure buono) allo stesso
modo sono presenti regole arbitrarie e rigide (nn mangio dopo le 18, corro 40 min. a digiuno la
mattina); il calo ponderale nellanoressia e il sollievo nelleliminazione dopo unabbuffata nella
bulimia sono il rinforzo per il mantenimento del comportamento. Si ricorda il modello teorico
di Terence Wilson sulla bulimia che illustrano i processi cognitivi e i comportamenti che
perpetuano il disturbo.
Interventi: solitamente gli interventi per questo approccio avvengono in ambito ospedaliero, il
primo passo sar quello di far riprendere lalimentazione fino a che nn si riesce a vedere un
minimo di recupero di peso, lintervento mira al controllo totale della pz con privazione di ci
che lei preferisce per questo pu avvenire solo in struttura protetta. In associazione si pu far
tenere un diario in cui registrare ci che il pz mangia nelle 24 ore, le emozioni legate allatto di
mangiare, i pensieri.. questo porta il terapeuta a comprendere i meccanismi cognitivi che
sottostanno al disturbo . Una volta identificati i pensieri disadattivi, questo approccio mira alla
presa di coscienza per farli riconoscere e quindi evitarli, oltre che una presa di coscienza degli
effetti nefasti del perseguire tale stile alimentare. Importante leducazione della pz nel
formulare pensieri pi adattivi.
Componenti socio culturali
Le componenti culturali sono riferite allimmagine che i mass media proiettano come modello di
bellezza, e a cui le persone e soprattutto le adolescenti, fanno riferimento; immagine che si
modificata nei decenni che va da forme pi burrose come per Rubens (le ninfee) a forme

abbondanti come per Marylin Monroe fino alle forme emaciate del giorno doggi.
Interventi socioculturali: mirano alleducazione delle giovani donne circa le immagini
femminili distorte e nn sane proposte dai media e sulluso dellattivismo sociale per protestare
contro queste immagini dannose.
Componenti biologiche
Tale approccio fa riferimento ad una componente di tipo genetica che predispone ai disturbi
dellalimentazione. Lassociazione che viene proposta che vi sia un parallelismo tra i D.O.C. e
i disturbi dellalimentazione, in cui il pensiero sono grassa lossessione, mentre la dieta
diviene la compulsione per calmare il pensiero e quindi ritrovare tranquillit. Unaltra
considerazione viene rivolta al livello ormonale che per le pz anoressiche diminuito (ormoni
ipotalamici). Mentre per la bulimia presentano livelli bassi di neurotrasmettitori come
noradrenalina e serotonina, da sottolineare che queste ultime considerazioni nn sono ancora
state motivate (ovvero si visto che.. ma nn si conoscono ancora gli eventuali collegamenti).
Unultima considerazione riguarda lutilizzo di oppioidi naturali nel mantenimento di condotte
alimentari come anoressia e bulimia, questi stimolano la produzione di endorfine che
aumentano i livelli di piacere, perpetuando il disturbo
Interventi: la trp farmacologica viene usata in caso di fallimento delle trp psicologiche
tradizionali. I farmaci usati sono gli antidepressivi SSRI per la cura della bulimia anche in
assenza di depressione, anche se si visto che tale trp funziona meglio in associazione alla
terapia cognitivo comportamentale. Lefficacia di questi farmaci per lanoressia nervosa, nn
ancora riconosciuta.
Connessione tra mente e corpo: una dimostrazione data dai deficit cognitivi che
subentrano dopo un prolungato digiuno, e nei disturbi dellalimentazione in generale
causalit multipla: i disturbi dellalimentazione trovano le loro radici in diverse cause
(genetiche, culturali, educative) da qui si pu dedurre che la terapia da mettere in atto un
mix di diversi approcci e teorie di riferimento, che a loro modo affrontano un aspetto o laltro
del disturbo.

USO D DROGHE E D DISTURBI DA USO D SOSTANZE

DEFINIRE I DISTURBI DA USO DI SOSTANZE

Il DSM IV TR definisce labuso di sostanze come disturbi relativi a sostanze
Labuso di sostanze un problema serio nella ns societ. Le sostanze psicoattive legali e
illegali , sono usate universalmente solitamente per aumentare i piacere, diminuire la tensione
e per gestire lo stress. Alla base della valutazione del disturbo in unottica patologica vi la
considerazione del contesto e del continuum tra normalit e patologia.
CLASSIFICARE I DISTURBI DA USO DI SOSTANZE
La classificazione basata sulla relazione disadattava tra il consumatore e la droga ( o le
droghe), come evidenziato dallo schema di consumo compulsivo, perdita di controllo del
consumo e uso continuativo malgrado le conseguenze negative (le 3 C). La chiave di
lettura del disturbo quindi, il modello relazionale, il DSM IV definisce 2 schemi di abuso di
sostanze;
1. abuso di sostanze: viene diagnosticato quando il sintomo principale un uso
continuativo, malgrado le conseguenze negative
2. dipendenza da sostanze: comprende le tre C, inclusa in taluni casi la dipendenza
fisica come indicato dai sintomi di tolleranze e di astinenza.
Sostanze di comune abuso
INIBITORI
sono gli inibitori del SNC, producono
un blando
effetto
tranquillizzante/sedativo riducendo lattivit cardiaca, respiratoria e vigilanza, compromettendo
cos la performance psicomotoria. Hanno effetti collaterali in caso di abuso. Le sostanze pi
comuni sono:
1. alcool: alcolismo, disturbi della personalit, blocco dello sviluppo emotivo, disturbi fisici
(cirrosi, cancro, cardiopatie, ulcere..), sindrome alcolica fetale (ritardo nei figli di donne
alcolizzate durante la gravidanza)
2. sedativi-ipnotici : si distinguono i sedativi (x indurre il rilassamento), gli ipnotici (x
indurre il sonno) e gli ansiolitici (per diminuire lansia). Il problema di tali farmaci
rappresentato dalla presenza di diversi effetti collaterali e dalleffetto letale se assunti

in dose massiccia. Tra i principali sedativi-ipnotici troviamo i barbiturici, entrati nel

mercato allinizio del 900, negli anni 60 causarono 2000 decessi lanno (es Elvis
Presley) a causa dei loro effetti letali se assunti ad elevate dosi. Altra classe di farmaci
furono le benzodiazepine, commercializzato contro lansia, dapprima con il nome
commerciale di Librium poi successivamente spodestato dal comune valium. Essi
agiscono potenziando lazione del GABA , un neurotrasmettitore inibitorio con effetto
calmante sulle cellule nervose. Gli effetti collaterali sono rappresentati dalla tolleranza
incrociata e dagli effetti sinergici ( moltiplicazione degli effetti quando 2 o pi
droghe della stessa classe vengono assunte contemporaneamente, per questo risulta
molto pericolosa lassociazione tra valium e alcool) che portano rapidamente la persona
al coma e successivamente alla morte. La pi comune benzodiazepine prescritta lo
Xanas. Si assumono x os, raramente x via endovenosa o intramuscolare, danno
assuefazione, dipendenza, astinenza; nn meno importante, sono spesso usate come
droga da strada.
3. oppioidi (derivati dalloppio), sono definiti narcotici (torpore) perch potenti inibitori
del SNC e analgesici, diminuiscono la FC, il respiro, danno costipazione intestinale,
inibizione del riflesso della tosse, rallentamento dellattivit muscolare.. gli oppioidi
nellorganismo vanno a legarsi a specifici recettori che si legano nella normalit, con gli
oppioidi naturali come le encefaline e lendorfina. Le vie di assunzioni sono x os,
endovena, sniffati e fumati, danno in breve tolleranza tant che il consumatore
incrementa la dose costantemente, la dipendenza si realizza anche solo dopo una
settimana di uso costante. Lastinenza si manifesta con sindrome influenzale, dolori
molto forti, crampi, vomito e diarrea oltre che ad un desiderio smodato di droga.
STIMOLANTI hanno un effetto contrario agli inibitori, per cui aumentano lattivazione, la
vigilanza e lenergia. Alcuni hanno un effetto blando come caffeina e nicotina, altri hanno
invece un effetto pi importante come anfetamina e cocaina.
1. Cocaina (Coca, rock, neve) ah un effetto rapido e intenso, agisce bloccando la
ricaptazione di noradrenalina, dopamina e serotonina, causando laumento della
trasmissione di tali sostanze chimiche al cervello producendo nellindividuo un senso di
potenza e grandezza per un tempo relativamente breve. Danno dipendenza e astinenza,
causano problemi psichici, fisici e sociali. La dipendenza causata dalle sensazioni che
produce e dal rinforzo sociale, la crisi di astinenza nn forte come per alcool e
oppioidi , ma cmq da desiderio compulsivo, depressione e irritabilit. Uno dei pi grandi
pericoli loverdose che porta a morte per attacco cardiaco e psicosi, anche a dosi
modeste.
2. Anfetamine (speed, benne, uppers, crank, ice, Crystal meth) hanno una struttura
chimica simile a noradrenalina e dopamina, e come tali producono lo stesso effetto
stimolante. Danno una crisi di astinenza simile a quello dellastinenza da cocaina, oltre
che a un forte desiderio che perdura per giorni. Entra nel commercio durante la seconda
guerra mondiale per tenere alto il morale dei soldati, negli anni successivi si sono visti
gli effetti collaterali per cui luso stato drasticamente ridotto, ci nn toglie che ad oggi
vi sono ancora produzioni casalinghe di queste sostanze per lo spaccio.
3. Nicotina derivante dalle foglie di tabacco, ha un effetto pressoch immediato, pu
essere masticata o fumata. Gli effetti sono un aumento del battito cardiaco,
miglioramento dellumore, della PA, diminuzione, sollievo dai sintomi di astinenza e
dellansia. Lastinenza genera depressione, irritabilit, inquietudine..
4. Caffeina stimolante, la si trova in caff, the, bevande analcoliche, cioccolata e farmaci
da banco. Ha un effetto blando, si pu apprezzare una certa dipendenza durante periodi
in cui il n/die di caff viene diminuito. La tossicit rara, e si stima che possa avere
degli effetti collaterali se si assumono 100 caff/die.
5. Allucinogeni sono sostanze che producono modificazioni allucinatorie delle percezioni
sensoriali, sono illegali. Tra questi LSD, il pi potente allucinogeno conosciuto ha una
struttura chimica simile alla serotonina e per questo si lega con i recettori specifici; nn
d dipendenza ma il suo effetto dura per diverse ore, pu causare forti psicosi e d
tolleranza nel giro di poco tempo. Unaltra sostanza la psilocibina (funghi) simile
allLSD anche se meno potente.
6. Peyote un piccolo cactus a forma di carota, il principio attivo la mescalina la quale
ha una struttura chimica meno simile alla serotonina e pi alla noradrenalina e
dopamina. Nn d dipendenza, ma d tolleranza, la sindrome dastinenza rara.

Generalmente illegale, in America legale se usato dai nativi americani in occasione di

cerimonie religiose, un esempio di relativismo culturale.
7. Altre droghe di cui fanno parte marijuana, ecstasy, pcp (o polvere dangelo)e
ketamina, ghb (gamma-idrossibutirrato)
RIA:
le pi comuni sostanze dabuso ricadono in una di queste categorie: stimolanti, inibitori
e allucinogeni
gli inibitori rallentano lattivit del SNC e comprendono lalcool, i sedativi ipnotici e gli
oppiacei
gli stimolanti aumentano lattivit del SNC e comprendono cocaina, anfetamina, nicotina
e caffeina
gli allucinogeni causano lalterazione della percezione sensoriale e comprendono LSD,
Psilocibina e la mescalina
altre comuni sostanze dabuso comprendono marijuana, ecstasy, la PCP/ketamina, il
GHB, gli inalanti (colle e solventi) e gli steroidi (anabolizzanti e testosterone negli atleti
per aumentare la massa muscolare e forse la prestazione)
le tendenze demografiche riguardo labuso di sostanze negli stati uniti evidenziano
limportanza del contesto nella comprensione dei disturbi che ne derivano.
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DA ABUSO DI SOSTANZE
Trattare il discorso dellabuso in termini patologici un chiaro esempio di relativismo storico,
lapproccio alle diverse sostanze si modificato nei secoli, ad esempio in epoca coloniale era
usuale ubriacarsi e bere, per cui nn era considerato patologico. Lattuale approccio dominante
per spiegare e trattare i disturbi da abuso di sostanze viene spesso definito modello del
disturbo, e ipotizza che la dipendenza da sostanze sia una malattia attribuibile ad altri disturbi
medici. Allinterno del contesto demografico troviamo incidenza piuttosto omogenea in tutte le
fasce det, esclusi i bambini, labuso colpisce maggiormente il sesso maschile rispetto quello
femminile, anche se negli ultimi anni si avuto un innalzamento delluso della nicotina in
questultime. Lincidenza riguarda in prevalenza la razza bianca, persone scolarizzate e labitare
in contesti urbani. Luso della cocaina inizialmente riguardava un ceto sociale medio alto, negli
ultimi anni questa tendenza si modificata portando la sostanza a ceti pi bassi grazie al
mescolamento di questa con altre sostanze di taglio che ne diminuisce la purezza (crack) e
quindi il costo.
Componenti biologiche
Aprire le spiegazioni dal punto di vista biologico, lo si deve allintroduzione del modello del
disturbo come approccio predominante, e dal fatto che la dipendenza da sostanze determina
un effetto sul funzionamento fisico. Il terzo motivo da ricercarsi in risposte fisiche come
tolleranza e astinenza , hanno una forte componente biologica. Linizio di questa prospettiva si
ha con Jellineck e il suo studio sullalcolismo definito da lui stesso come un disturbo cronico,
progressivo e incurabile. Successivamente negli anni 70 la scoperta delle endorfine fece
introdurre la teoria delluso di sostanze per auto-medicazione, sottintendendo che la
necessit di ricercare esternamente sostanze simili a quelle prodotte dal corpo, fosse dovuta
ad una carenza fisica di tali sostanze e per aiutare se stesso nei momenti di maggiore stress.
Unaltra interessante riflessione rispetto allalcolismo, riguarda il sospetto che vi sia una
componente genetica che predisponga a questo tipo di abuso (vedi gli studi sui figli di alcolisti,
e sui figli di alcolisti dati in adozione). A tal riguardo va citata la teoria flipped-switch della
dipendenza, secondo cui le differenze genetiche potrebbero spiegare la velocit con cui si
sviluppa la dipendenza. Questa tr suggerisce come una persona consumatrice
volontaria/controllata di sostanze, ad un certo punto varchi un limite oltre il quale diviene
dipendente come accendesse un interruttore.
Interventi:
alcool: solitamente comincia con unastinenza forzata e sotto controllo medico per
evitare linsorgenza di convulsioni e altri sintomi pericolosi. Utile la farmacologia, si
utilizzano le benzodiazepine che grazie aleffetto crociato con lalcool, sono utilizzate
per meglio tollerare lastinenza. Un altro farmaco il disulfiram -antabuse- che
provoca fastidi fisici se viene combinato con lalcool, luso di questo farmaco nn ben
tollerato infatti chi lo assume spesso fallisce e nn riesce ad attenersi alle prescrizioni,

per questo necessario affiancare una psicoterapia di sostegno.

Oppioidi: la prima cosa lastinenza, provocata da farmaci come naloxone o
naltrexone che vanno a bloccare i recettori per gli oppioidi. Successivamente la trp
prevede farmaci di mantenimento o di sostituzione come il metadone (molto usato in
passato), ma i pareri sono controversi rispetto alla trp sostitutiva, perch a livello etico
si tratta di curare una dipendenza con unaltra dipendenza, daltra parte vi sono anche
fattori benefici come lassunzione per via orale invece che endovenosa, il nn produrre
uno sballo completo, il controllo dellastinenza riducendo il carving (ricerca/desiderio
spasmodico)..utile il sostegno psicologico e i gruppi di auto-aiuto.
Cocaina: il trattamento per questa sostanza di difficile, i farmaci usati sono gli
antitriciclici e gli SSRI (x la depressione) e gli anticonvulsivanti, gli antagonisti della
dopamina e degli oppioidi; purtroppo lefficacia di questi farmaci dibattuta dal
momento che nn si apprezzano risultati convincenti. Si consigliano interventi multipli
con trp individuali e di gruppo.
Nicotina: spesso vengono usati farmaci di sostituzione della nicotina, per iniziare a
smettere, successivamente il programma prevede lo svezzamento anche da questa
sostanza. In commercio vi sono anche farmaci antidepressivi come il buproprion
(Wellbutrin/Zyban) per affrontare lastinenza ma gli effetti a lungo termine nn sono stati
ancora verificati.
Componenti socioculturali e sistemico-familiari
La prospettiva socioculturale ritiene che labuso di sostanze sia il frutto dellinfluenza
sociale, vi sono infatti categorie di lavoratori o sociali che hanno una maggior incidenza di uso
di tali sostanze, questo nn spiega pienamente le dinamiche di influenza ma si pu dire che
predisponga lindividuo pi di un altro. In questottica la terpia mira al coinvolgimento della
rete di famigliari, amici..: trp di rete
I teorici sistemico-familiari ricercano le cause invece nelle dinamiche familiari, nei legami.
Ad es. nelle famiglie di toxdipendenti sembrano ci siano schemi caratteristici di interazione
come la negazione condivisa, le relazioni co-dipendenti e lautorizzazione ad usare la
sostanza. La co-dopendenza una relazione in cui uno o pi membri della fam colludono
inconsciamente con labuso di sostanze di un altro membro, anche se consciamente possono
opporsi ad essa (es la moglie dellalcolista che si lamenta della dipendenza del marito ma lo
copre avvisando il datore di lavoro che nn prender servizio). Un altro meccanismo la
negazione, cio il tener segreto tra le mura domestiche il problema. Da qui questi teorici nn si
focalizzano solo sul pz designato ma su tutta la rete famigliare, si ricercano cio i meccanismi
di difesa messi in atto dal sistema famiglia.
Componenti comportamentali
La base della tr comportamentale sta nellacquisizione di un comportamento attraverso:
il condizionamento operante :il rinforzo positivo dato dalle emozioni piacevoli, il
rinforzo negativo dato dalla riduzione delle emozioni negative (riduzione della
tensione, una spiegazione comportamentale dellabuso di sostanze, basata sulla
capacit delle droghe di ridurre lo stress),
che portano allacquisizione del
comportamento
il condizionamento classico: la societ spesso pu contribuire allabuso di sostanze. Ad
es i toxdipendenti possono essere stati indotti a cominciare in quanto residenti in un
quartiere in cui luso di droghe era frequente, lambiente spesso diventa uno stimolo
condizionante che esercita un forte craving, cui lindividuo pu nn essere capace di
sottrarsi.
Lapprendimento sociale, o apprendimento vicario o modeling (Bandura),cio un
apprendimento allinterno della famiglia. Un es lassociazione sigarette-alcool-persone
famose usato nella pubblicit.
Interventi comportamentali
1. Condizionamento classico: Sensibilizzazione covert: i pz vengono spinti ad associare
sensazioni spiacevoli alla droga, in modo che luso della sostanza nn sia pi legata a
sensazioni piacevoli (es mostrare un uomo che muore di cancro ai polmoni a chi fuma).
Un altro es luso di sostanze aversive come il disulfiram (antabuse), grazie al quale
luso di droga in associazione alla trp scatena nausea e vomito (associazione negativa)
2. Condizionamento operante: gestione delle contingenze: premiare il pz per rinforzare
le rinunce con approvazione, privilegi o ricompense materiali. Molto utile per gli
abusatori di cocaina.

3. Modeling:
Modello di prevenzione della ricaduta (Marlott e Gordon): aiuta il pz a
riconoscere/evitare quelle che sono le situazioni ad elevato rischio di ricaduta
e contemporaneamente vengono insegnati e promossi metodi pi salutari di
gestione dello stress.
Training allautocontrollo comportamentale (behavioral self-control
training BSCT): si concentra soprattutto sugli schemi duso della droga, sullo
sviluppo delle abilit sociali e sulla pianificazione di attivit salutari. Utile per
una piccola percentuale di alcolisti per il raggiungimento di un consumo
controllato di alcool.
Componenti cognitive
I cognitivisti mirano a comprendere i meccanismi mentali che portano una persona ad abusare
di una sostanza, un es il pensiero che chi si droga provi sensazioni piacevoli, questo porta il
sogg ad avvicinarsi a quella realt facendo s che si determinino le profezie che si auto
avverano. Importanti in questottica gli schemi cognitivi negativi e dei conseguenti pensieri
negativi automatici.
In associazione alle tr comportamentali, anche lapprendimento vicario, porta alla creazione di
pensieri disadattivi: es il figlio di un alcolista nn solo apprende perch vede, ma pu generare
un pensiero: se mio padre beve nn pu essere cos brutto.
Interventi cognitivi
Spesso la prospettiva comportamentale viene combinata alla prospettiva cognitiva. La
prospettiva cognitiva si concentra sulla ristrutturazione cognitiva, avvero mira a modificare lo
schema disadattivo.
Componeneti psicodinamiche
La componente psicodinamica spiega labuso di droghe con un modello di auto-medicazione,
riguardo carenze e esperienze psicologiche. Si tratta cio di un meccanismo di difesa
disadattativo per gestire le emozioni dolorose.
Il metodo dei dodici passi
lapproccio terapeutico pi utilizzato per il trattamento delluso di sostanze, nn si basa su
nessuna teoria citata precedentemente ma trae alcuni principi da esse. il metodo utilizzato
dagli Alcolisti Anonimi come intervento di auto aiuto: lattuale tecnica consta nel condividere
le proprie esperienze usando solo il nome di battesimo e nellincoraggiamento a seguire i dodici
passi. Oltre agli incontri ogni partecipante lavora con un tutor (un membro con esperienza) che
disponibile a fornire un supporto nel difficile cammino intrapreso. Negli incontri la dipendenza
viene affrontata come una malattia, e i partecipanti vengono contraddetti quando cercano di
minimizzare il problema.
RIA:
Per una variet di motivi , il modello del disturbo attualmente il paradigma dominante per
spiegare e trattare i disturbi da uso di sostanze, anche se il modello sintomatico ha alcuni
meriti.
Le spiegazioni biologiche dei disturbi da uso di sostanze comprendono lipotesi che luso di
droga sia una forma di auto-medicazione per carenze biologiche ed enfatizzano il ruolo dei
fattori genetici. Gli interventi biologici includono lutilizzo di: agenti aversivi che rendono
luso di droga nocivo, terapie sostitutive e somministrazione di farmaci che possono aiutare
a ridurre il graving per la droga.
Gli approcci socio-culturale e sistemico familiare si concentrano sulle dinamiche sociali e
familiari che possono contribuire allabuso di sostanze. I trattamenti di supporto sociale e
familiare possono, inoltre, contribuire alla guarigione dai disturbi da uso di sostanze.
Le prospettive comportamentale e cognitiva evidenziano il ruolo della riduzione della
tensione, del condizionamento classico e delle credenze e aspettative negative nei disturbi
da uso di sostanze. Gli interventi sul condizionamento classico come la sensibilizzazione
covert, le tecniche di condizionamento operante come la terapia aversiva e la gestione delle
contingenze, e i metodi di ristrutturazione cognitiva sono tra le pi importanti componenti
del trattamento cognitivo - comportamentale.
Le prime spiegazioni psicodinamiche per labuso di sostanze si focalizzano sullipotesi di
fissazioni emozionali allo stadio orale dello sviluppo, che dipendente dal piacere. Gli
attuali teorici vedono labuso di sostanze come un meccanismo di difesa disadattivo per
gestire le emozioni dolorose. Mentre i trattamenti psicodinamici da soli nn vengono

considerati efficaci per i gravi abusi di sostanze, i concetti psicodinamici costituiscono

unimportante componente di molti trattamenti.
Il modello dei 12 passi, come lapproccio degli AA, combina i principi di molte prospettive
con lenfasi spirituale.
Gli approcci multimodali allabuso di sostanze sono sempre pi adottati da esperti in
tossicodipendenza, evidenziando i concetti fondamentali della causalit multipla e della
connessione tra mente e corpo.
SESSO, GENERE E DISTURBI SESSUALI

DEFINIRE I DISTURBI SESSUALI:

Il continuum tra sessualit normale e patologica e limportanza del contesto : il DSM
classifica una situazione come disturbo nel momento in cui in chi la vive, comporta stress e
compromissione del funzionamento. Importante per il suo etichetta mento, il contesto storico
in cui si vive e la cultura dappartenenza. Lo stesso vale per il contesto entro il quale si realizza
il comportamento (ad es. se il partner consenziente oppure se lesibizionismo si mette in atto
in un locale ad doc).
Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare i disturbi sessuali: la pax
spesso viene definita a seconda del contesto storico in cui si vive, basti prendere come es
come stata considerata la masturbazione e lomosessualit nei secoli/anni antecedenti al
nostro, sono infatti solo 30 anni che una persona gay ritenuta comunque normale e nn da
curare. Lo stesso vale per la masturbazione, fino ali inizi del 900 stata ritenuta una pratica
da evitare e punire. Associato a questo, va tenuta conto la cultura dappartenenza per capire il
comportamento e per poterlo definire pi o meno normale.
In forza di quello che stato scritto, si preferisce parlare di deviazione sessuale piuttosto che
di disturbo sessuale esseno le variabili che intervengono diverse e di difficile reperimento nel
definire un comportamento. Pi o meno normale.
CLASSIFICARE I DISTURBI SESSUALI
Alla fine dell800, inizi del 900, ebbero successo gli scritti scientifici che trattavano la
sessualit del Dr Richard von Krafft-Ebing, pubblicati per la prima volta nel 1886, in cui egli
tentava di classificare i disturbi sessuali in categorie come sadismo sessuale, masochismo
sessuale e feticismo (tuttora utilizzate) illustrati con un centinaio di studi di casi clinici raccolti
dallautore. La sua pubblicazione fece presa anche su Freud, il quale si concentr
maggiormente sui conflitti emotivi della sessualit, elaborando cos una sua tr che diceva che
luomo nasceva fondamentalmente bi-sessuale e che solo con un corretto sviluppo si
distingueva da maschio a femmina. Le deviazioni erano dovute ad una ad una fissazione negli
stadi intermedi. La negazione portava ad una nevrosi mentre lespressione di tali fissazioni
portava a manifestare la perversione.
Le categorie del DSM-IV-TR:
1. DISFUNZIONI SESSUALI: sono riferiti a problemi persistenti nellinteresse sessuale,
nelleccitazione sessuale o nellorgasmo. La normale risposta sessuale comprende 4
stadi:
1. Interesse sessuale o desiderio;
2. Attivazione o eccitazione sessuale;
3. Orgasmo;
4. Risoluzione.
Modello elaborato da kaplan, si parla quindi di disfunzione sessuale quando si
presentano problemi persistenti in uno di questi stadi. I problemi possono essere
causati nella sfera psicologica da ansia da prestazione e spettacolarit (autoosservazione ansiosa e staccata); altre cause possono essere i conflitti emotivi relativi
al presente, passato recente o allinfanzia (abuso, traumi sessuali, esperienze
problematiche). Le cause sopra citate riflettono la connessione tra mente e corpo, per
cui interventi psicologici possono risolvere il problema fisico. Sul piano biologico,
possono essere espressione di alcune malattie o dalluso di farmaci ( vedi diabete o
problemi cardio-circolatori).
Il DSM-IV-TR classifica tali disturbi a seconda delleziologia suddividendoli cos in:
dovuti a disturbi psicologici
dovute a fattori combinati
dovute a condizioni mediche generali

 indotte da sostanze
unulteriore suddivisione viene fatta nella distinzione delle forme congenite da quelle
acquisite.
Le disfunzioni sessuali comprendono:
1. disfunzioni del desiderio, che si divide ulteriormente in desiderio
sessuale ipo-attivo o avversione sessuale
2. disfunzione delleccitazione sessuale, includono disturbi
delleccitazione femminile e il disturbo erettile maschile
3. i disturbi dellorgasmo, comprendono il disturbo femminile
dellorgasmo, il disturbo maschile dellorgasmo e leiaculazione
precoce
4. i disturbi da dolore sessuale, comprendono il vaginismo e la
dispareunia
Sono piuttosto comuni sia nelluomo che nella donna e possono avere cause
psicologiche e/o biologiche e sono solitamente abbastanza trattabili con psicoterapia e/o
farmaci.
PARAFILIE: sono quelle che Freud defin le perversioni come sadismo sessuale e
lesibizionismo, sono pi difficili da trattare perch pi complesse, comprendono
relazioni e preferenze sessuali aberranti. Le parafilie pi comuni sono:
1. esibizionismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono il mostrare i propri genitali ad
una persona ignara
2. voyeurismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono losservazione di persone ignare
mentre sono nude, si stanno spogliando o stanno praticando attivit sessuali.
3. Feticismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono luso di oggetti inanimati. E qui
compreso il travestitismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione
sessuale, impulsi sessuali o comportamenti che comprendono travestirsi da
donna in un uomo eterosessuale
4. sadismo sessuale: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale,
impulsi sessuali o comportamenti che comprendono che provocano
eccitazione sessuale nella persona che infligge sofferenza, quando una
vittima soffre fisicamente o psicologicamente.
5. masochismo sessuale: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale,
impulsi sessuali o comportamenti che provocano eccitazione sessuale quando
si viene umiliati, picchiati, legati o sottoposti a sofferenze di altro genere
6. pedofilia: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono attivit sessuali con uno o pi
bambini prepuberi
7. fruotterismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono il toccare e lo strusciarsi contro
una persona nn consenziente
nella classificazione sono poi comprese , quelle che vengono definite altre parafilie
che includono comportamenti relativamente rari che soddisfano la definizione di
parafilia: necrofilia, coprofilia e urofilia, e la scatologia telefonica (oscenit al telefono).
Nella classificazione da notare come lo stupro nn sia compreso, questo per nn cadere
nella giustificazione di essere malati come attenuante nellinfliggere la pena per gli atti
compiuti.
DISTURBO DELLIDENTIT DI GENERE: sono disturbi in cui gli uomini, in
percentuale maggiore rispetto alle donne, si sentono in un corpo dal sesso che nn gli
appartiene.
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI SESSUALI: LE PARAFILIE
Le parafilie, nonostante la classificazione data, sono a tuttoggi discusse per ci che concerne
leziologia. Sono di certo concomitanti situazioni di abuso infantili, difficolt nel legame di
attaccamento, stressor infantile, come fattori predisponenti. Lincertezza determina una
diminuzione nellefficacia di una terapia, daltro canto chi ne soffre reticente al
cambiamento nn ritenendosi malato. I crimini di violenza grave, nn hanno avuto

miglioramenti con la trp, anche perch bisogna superare lo scoglio della negazione del
problema, per questo utile una terapia di gruppo in cui la negazione viene messa in
discussione da pi persone. Da qui si ha che il fulcro deve essere il riconoscimento del
problema per stimolare cos la motivazione a superarlo. Un altro scoglio da superare
che il pz in terapia, mette in atto sentimenti come il controtransfert , che il terapeuta deve
essere in grado di gestire, superando sensazioni come disgusto e la disapprovazione morale
che insorgono quando si lavora con pz cos. La trp delezione quella psicologica anche se,
vedi la connessione tra mente e corpo, utile pu essere anche il trattamento biologico; la trp
mira a ridurre significativamente i comportamenti parafilici, sviluppando
soddisfazioni sostitutive attraverso pi normali sbocchi sessuali.
Componenti psicodinamiche: le spiegazioni inizialmente si rifacevano a fissazioni in uno
degli stadi dello sviluppo, successivamente le perversioni furono intese come meccanismi di
difesa messi in atto per far fronte a conflitti emotivi sottostanti. I teorici psicodinamici
contemporanei continuano a vedere le parafilie come meccanismi di difesa, anche se lottica
diversa. Stoller, il pi influente teorico psicodinamico contemporaneo, attraverso i suoi studi
sulla Parafilia ha trovato un punto in comune tra tutti i suoi pz, ovvero che nella infanzia hanno
subito umiliazioni della loro virilit. Questo ha determinato il realizzarsi, nel corso dello
sviluppo, quello che stato definito lidentificazione con laggressore, ovvero il soggetto da
passivo diviene attivo facendo agli altri ci che stato fatto a lui con lintento di ritrovare cos,
la sua mascolinit. LIntento diviene quindi,quello di disfarsi delle esperienze passate ,
umiliando qualcun altro nel presente.
Interventi: identificare i conflitti irrisolti ed affrontarli attraverso lauto consapevolezza.
Gli interventi su pz scarsamente motivati, mirano a stabilire una forte alleanza terapeutica,
anche se spesso difficile per i sentimenti di ambivalenza da parte del pz nei confronti del
terapeuta; e per le pressioni da parte del tribunale a spingere il terapeuta a violare il segreto
professionale in vista di una pena per il pz.
Componenti cognitivo comportamentali: la tr comportamentale chiama in causa il
condizionamento classico e lapprendimento sociale. Infatti essi ritengono questi
comportamenti siano il frutto di apprendimento accidentale e automatico. (uno stimolo neutro
quando viene presentato in concomitanza ad una reazione emozionale, i due possono essere
connessi in modo profondo e durano nella mente). Per ci che riguarda lapprendimento sociale
(Bandura)lapprendimento pu avvenire nei bambini qualora assistano a comportamenti
parafilici, se nn adeguatamente compensati, li metteranno in atto a loro volta.
Interventi: mira alla sostituzione degli schemi disadattivi con schemi pi appropriati. Il
primo passo lassessment fallo metrico, ovvero valutazione della risposta peniena ai veri
stimoli.
Componenti biologiche: i fattori biologici nn costituiscono un focus centrale per il
trattamento e la ricerca eziologica nelle parafilie, ma in dubito che alcune malattie o danni al
cervello danno effetti disinibitori, inoltre nei ritardi mentali ci possono essere una
predisposizione al comportamento parafilico.
Interventi: il trattamento psicologico a oggi il prediletto, in passato erano presenti
anche trattamenti biologici come la castrazione chirurgica o la castrazione chimica (somm.ne di
farmaci per diminuire il livello di testosterone) per criminali sessuali o parafilici, ma spesso
questi trattamenti sono stati oggetto di polemiche di natura etica.
DISTURBI DELLIDENTIT DI GENERE - DIG
Il DIG una condizione rara che comprende il desiderio di appartenere al sesso opposto e la
repulsione verso il proprio sesso. Solitamente esordisce nellinfanzia ma difficilmente permane
dopo ladolescenza, pi facile che il ragazzo diventi omosessuale piuttosto che adulti con
DIG.
Spiegare il disturbo didentit di genere: le teorie che hanno tentato di spiegare leziologia
del DIG nn hanno dato risultati soddisfacenti e a oggi nn si conoscono le cause. ormai
riconosciuto come lidentit si costituisca tra i 3 e i 4 anni, anche se propriamente nn si
conosce come si determini lidentit di genere. Gli studiosi sono concordi nel definire che
concorrano fattori biologici, psicologici e sociali.
Componenti biologiche: fanno riferimento al temperamento ( tendenza comportamentale
innata) e come nel determinalo siano coinvolti gli ormoni , vi sono infatti patologie ( adenoiperplasia congenita) in cui durante la gravidanza viene passato alla figlia femmina un alto
dosaggio di ormoni androgeni (ormoni maschili) determinando nel nascituro una

mascolinizzazione. Allo stesso modo per i figli maschi esiste una patologia sindrome da
ipersensibilit agli androgeniin cui il feto nn in grado di metabolizzare gli androgeni
nellutero; alla nascita sembrano quindi delle femmine e crescono come tali anche se
anatomicamente sono maschi.
Componenti psicodinamiche: fanno riferimento alla relazione madre-bambino, una madre
troppo pressante e un padre distante e per questo poco presente. Coates, in studi successivi,
ha dimostrato una certa corrispondenza tra DIG e madri depresse e ritirate piuttosto che una
relazione simbiotica.
Componenti comportamentali: fanno riferimento al modellamento da parte dellambiente,
da qui la DIG diviene la conseguenza del condizionamento operante: premio per
comportamenti transessuali e punizioni per comportamenti appropriati al proprio genere.
Componenti socio-culturali e sistemico familiari: la causa risiede nelle relazioni/dinamiche
familiari; si riscontrato infatti come siano pi soggetti a DIG persone di sesso maschile, con
presenza di molti fratelli, ultimogenito, alti livelli di stress, frustrazione familiare e difficolt
nellaffettivit.
Il principio di causalit multipla nei disturbi di identit di genere
Trattare i disturbi dellidentit di genere: il trattamento controverso per ragioni pratiche
e etiche. I bambini con DIG solitamente ricevono il trattamento psicoterapico per stabilizzare
lidentit di genere in conformit con il loro sesso biologico. Per gli adulti, la cui identit di
genere molto meno malleabile, possono sottoporsi a cambiamenti di sesso, una procedura
complessa di alterazione del corpo per conformarlo allidentit di genere. Lefficacia a lungo
termine e letica di tali forme di trattamento rimangono questioni aperte.

PERSONALITA E DISTURBI DI PERSONALITA

DEFINIRE LA PERSONALITA E I DISTURBI DI PERSONALITA
Nel definire la personalit bisogna distinguere i tratti (tendenze comportamentali
relativamente stabili nel tempo) dai sintomi (espressioni comportamentali occasionali) cos
espressi dai primi teorici psicodinamici che li definivano come espressione di conflitti. La
percezione del s pu essere ego-distonica (comportamento pensiero o sensazione
considerati disturbanti dallindividuo perch nn in linea con il proprio schema del s) o egosintonici (comportamento pensiero o sensazione considerati dallindividuo come coerente con
il proprio schema del s). I disturbi sintomatici sono classificati dal DSM-IV-TR in asse I,
mentre i disturbi derivanti dai tratti sono classificati in asse II e sono detti disturbi di
personalit (disturbi caratterizzati da tratti di personalit estremi e rigidi, che
causano disturbo o compromissione del funzionamento, nn si conformano con gli
standard socialmente accettati). I teorici sono concordi nel definire la personalit come un
modo individuale, unico e stabile di fare esperienza del mondo, che si riflette in un insieme
prevedibile di reazioni a una variet di situazioni.
Il continuum tra personalit normale e patologica: la maggior parte dei tratti associati ai
disturbi di personalit si situa su di un continuum tra comportamento normale e patologico. I
disturbi di personalit solitamente comprendono versioni estreme di tratti di personalit
comuni.
CLASSIFICARE, SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DI PERSONALITA
Il DSM-IV-TR include dieci disturbi di personalit suddivisi in tre cluster (gruppi) basati su
alcuni tratti comuni:
cluster A: (eccentrico-bizzarro) include i disturbi di personalit paranoide, schizoide
e schizotipico
cluster B: (drammatico, emotivo o esplosivo) include i disturbi di personalit
antisociale, borderline e narcisistico
cluster C: (ansioso-pauroso) include i disturbi di personalit evitante, dipendente e

ossessivo - compulsivo.

CLUSTER A
DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALIT: tratti di personalit che comprendono
estrema sfiducia e sospettosit. Sono solitamente persone molto in guardia, antagoniste,
piene di lamentele ed emotivamente chiuse in se stesse. Vi la tendenza a prendere le cose
sempre per il verso sbagliato. Vi la paranoia del complotto per cui la reazione verso gli sgarbi
percepiti spesso esagerata; vi la tendenza a confermare le proprie opinioni, per cui la realt
percepita distorta.
SPIEGARE TRATTARE:
componenti cognitivo - comportamentali: mirano ad identificare e correggere gli
schemi cognitivi disadattivi che perpetuano un ciclo di paranoia, nn di rado vi una
certa riluttanza nei confronti della trp dal momento che vorrebbe dire mettere in
discussione il proprio modo di vedere/percepire gli eventi secondo il loro schema
mentale rigido.
Componenti psicodinamiche: questa prospettiva si focalizza principalmente sulle
relazioni infantili problematiche e sui meccanismi di difesa disadattivi messi in atto. Nel
disturbo paranoide di personalit, le critiche e le ridicolizzazioni genitoriali sono ritenuti
fattori centrali. Il meccanismo di azione del paranoide incentrato sulla percezione di se
stesso: ritenendosi inferiore ha paura che gli altri possano sfruttare a loro favore le
sue debolezze, per questo tende ad una eccessiva auto -protezione. Un meccanismo di
difesa messo in atto la proiezione, attribuiscono agli altri i propri sentimenti di ostilit
e quindi si sentono minacciati e reagiscono di conseguenza. Importante il transfert
messo in atto, cio il fenomeno attraverso il quale gli schemi relazionati vengono
riproposti e attuati nei confronti del terapeuta. Detto questo importante lalleanza
terapeutica, un legame positivo e collaborativo tra pz e terapeuta, anche se per questi
pz difficile proprio per il senso di sfiducia che li pervadono.
DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA (schizofrenia): tratti di personalit
caratterizzati da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di
espressioni emotive. La persona pu arrivare allindifferenza nei confronti dei membri della
famiglia e con potenziali partner sessuali. Generalmente sono considerati tipi solitari anche se
nelle occasioni sociali riescono ad avere un funzionamento adeguato, queste occasioni sono
comunque rare o cmq nn ricercate. Sembrano senza emozioni. Sono soggetti con pochi amici,
nn si coinvolgono in relazioni affettive e anche il lavoro che scelgono le portano ad avere pochi
contatti interpersonali (es programmatore di computer)
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti biologiche: recenti studi ricercano leziologia proprio in questa
componente, infatti alcuni disturbi di personalit possono risultare da una interazione
tra temperamento geneticamente determinato e specifiche influenze ambientali. In
particolare stata trovata una correlazione tra temperamento difficile( bambini
emotivamente sensibili e facilmente iper-eccitabili) e disturbo di personalit schizoide e
schizotipico.
Componenti psicodinamiche: questo disturbo viene visto come un ritiro difensivo da
tutti i contatti e sentimenti umani, in risposta allaspettativa di sofferenza travolgente
nelle relazioni.
Componenti cognitivo - comportamentali: rispecchiano credenze e aspettative
rigide e disadattive, gli schemi fissi di pensiero e le strategie di comportamento che si
auto-definiscono e auto-perpetuano. Laspetto positivo viene dato allo stare da soli, in
quanto il coinvolgimento con altri viene ritenuto doloroso; in forza di questo pensiero
perpetuano la loro vita solitaria e priva di legami.
DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono in
eccentricit di comportamento nellaspetto e nel pensiero, distorsioni cognitive o
percettive e disagio nelle relazioni intime. Queste persone tendono ad essere ansiose,
sospettose, socialmente allerta e in qlc modo isolate, per questo tendono a nn essere in grado
di instaurare relazioni affettive. Presentano un disturbo di pensiero psicotico (fuori dal contatto
con la realt, come da esperienze di allucinazioni o illusione)anche se cmq conservano un certo
margine di contatto con la realt cosa che nn fanno i soggetti psicotici. Sono presenti idee di
riferimento, cio credenze idiosincratiche che gli eventi normali contengano significati
speciali, allo stesso modo presente il pensiero magico, cio la credenza che il proprio
pensiero influenzi gli eventi esterni.

SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti biologiche: allo stesso modo della schizofrenia si crede che vi sia una
base genetica nella patologia infatti si riscontrata una maggiore dilatazione dei
ventricoli cerebrali, che risultano essere ancora pi dilatati per la schizofrenia. Sono
presenti anomalie a livello dei neurotrasmettitori (come per la schizofrenia). Sono usati
nella cura farmaci antipsicotici a basse dosi, come per la schizofrenia, per controllare i
pensieri e le percezioni inusuali.
Componenti cognitivo - comportamentali: anche se la componente principale
quella biologica, ci possono essere interventi per il miglioramento delle abilit sociali e
sul problem solving sociale.
CLUSTER B
DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALIT: tratti di personalit che consistono in
profonda disattenzione e violazione dei diritti degli altri. Sono soggetti che si focalizzano
esclusivamente su se stessi e lo fanno a spese degli altri. Nn hanno in loro il senso di colpa,
lempatia, la compassione; sono in grado di commettere atti violenti senza aver nessun
rimorso rispetto ci che fanno, ma nn tutti i criminali ne sono affetti. Tali soggetti nn si fanno
scrupolo di mentire, manipolare e trarre vantaggi dagli altri.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti biologiche: la ricerca ha dimostrato come nel disturbo antisociale vi
possa essere una deficienza nelle normali reazioni dansia (poca ansia?)infatti in questi
sogg nn si hanno normali reazioni di ansia rispetto ad un crimine compiuto. Essi si
collocano su un continuum dellansia, al polo opposto rispetto alle persone iper-ansiose
e vulnerabili ai disturbi dansia. La causa di questa carenza a tuttora sconosciuta.
Unaltra possibile causa dovuta allesposizione nella vita intrauterina, a cocaina,
marijuana, nicotina e altre droghe. Per questa patologia, paradossalmente, si sono
dimostrati efficaci farmaci ansiolitici per diminuire i comportamenti antisociali.
Componenti cognitivo - comportamentali: in diverse ricerche si visto che soggetti
con disturbo antisociali sono figli di genitori con il medesimo problema, ovvero quando
un genitore fornisce un modello (modellamento, cio apprendimento basato
sullosservazione e limitazione dei comportamenti altrui). Allo stesso modo , il rinforzo
dato al figlio nel caso che in una situazione se la sia cavata a scapito di un altro, pu
favorire lacquisizione del comportamento come efficace. Dal punto di vista cognitivo
sono presenti deficit di collegamento tra azione e conseguenza. La trp comportamentale
mira a far apprendere un nuovo comportamento attraverso rinforzi.
Componenti psicodinamiche: questi teorici puntano il dito nelle relazioni precoci, il
disturbo antisociale si viene cos a collocare tra i meccanismi di difesa quale
lidentificazione con laggressore, per cui labusato diviene labusatore
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono in
instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s e delle emozioni, cos
come impulsivit e comportamenti autodistruttivi. Tipica la minaccia di suicidio in caso
che li si voglia lasciare, questo dimostra come sia evidente la paura dellabbandono che un
tratto distintivo. Questi soggetti sembrano vivere al confine tra il comportamento nevrotico e
quello psicotico. Per la maggior parte del tempo sono nevrotici, ovvero cercano di gestire i
conflitti emotivi con il risultato di un mal funzionamento ma permane cmq il contatto con la
realt. Ad un certo punto questo contatto si perde e diventano psicotici, questi episodi sono di
breve durata e questo un carattere importante per una diagnosi differenziale. Lumore oscilla
passando da un estremo allaltro.
SPIEGARE E TRATTARE
Componenti psicodinamiche: questi teorici ricercano le cause del disturbo nella
relazione con la madre, si sospetta che le cause siano da ricercarsi in un genitore
inaffidabile dal punto di vista emotivo, recentemente si visto che il disturbo subentra
in persone con alle spalle problemi di abusi sessuali. I soggetti con disturbo borderline
si riconoscono xch operano una scissione del mondo che le circonda: buoni o cattivi,
attribuzioni portate agli estremi e cmq precarie, perch un nulla pu portare allestremo
opposto la valutazione ( sufficiente nn rispondere ad una telefonata).
Componenti biologiche: il disturbo pu essere causato da un deficit a carico dei
neurotrasmettitori, la serotonina principale deputato in presenza di depressione. Si
vista anche una componente genetica, infatti pi alta lincidenza in parenti di I grado
di chi gi ha una patologia conclamata. La trp rappresentata da farmaci

antidepressivi.
Componenti cognitivo - comportamentali: questa componente si focalizza sul
pensiero dicotomico (buono-cattivo, bianco-nero), la trp cognitiva mira a controllare il
pensiero dicotomico, mentre quella comportamentale mira a ridurre i comportamenti
impulsivi.
Terapia dialettico - comportamentale: TDC (Marscha Linehan) parte dal concetto di
eziologia multifattoriale, secondo cui i disturbi borderline comprende disturbi del
pensiero, dellazione, dellemozioni e della neurotrasmissione, da qui gli interventi
traggono spunto da tutte le componenti precedenti (+ dal Buddismo Zen), il punto di
partenza lemotivit per cui viene insegnato al pz a gestire le esperienze quotidiane in
maniera adattiva. Gli incontri sono individuali e di gruppo e vanno a vagliare tre aree:
consapevolezza di S, migliorare il controllo emotivo, migliorare lefficacia
interpersonale e tollerare lo stress. Sono presenti obtv comportamentali che mirano a
modificare comportamenti che interferiscono con la qualit della vita. Sono prescritti
farmaci a sostegno per aiutare i pz a tollerare forti emozioni.
DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALIT: tratti di personalit che consistono in
emotivit eccessiva, superficiale e volta ad attirare lattenzione. Dai loro atteggiamenti
spavaldi vengono percepiti dagli altri come tutto fumo e niente arrosto, infatti la loro
intenzione nn la sostanza ma mirano a fare impressione (attirare lattenzione). Tendono a
drammatizzare se stessi, a farsi coinvolgere dagli altri e a farsi trasportare con estrema facilit
dallemotivit a dalle impressioni superficiali.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti psicodinamiche: ricercano la causa nellattaccamento sicuro infantile, i
conflitti con la sessualit e sullinsicurezza delle relazioni interpersonali. La psicoterapia
punta lattenzione sul transfert, il cogliere come il pz si relaziona con il terapeuta
rivelatore dei funzionamento mentale del pz, risulta infatti essere seduttivo,
drammatico e vago. ( es Rossella OHara in Via col vento)
Componenti cognitivo - comportamentali: partono dal presupposto che questi pz
nn siano in grado di prendersi cura di se stessi e ricercano attenzione e approvazione da
parte degli altri, il risultato un comportamento drammatico per suscitare attenzione e
preoccupazione da parte di chi li circonda. Hanno uno stile cognitivo basato su concetti
vaghi, piuttosto che sulla ragione e sui fatti concreti, per questo il terapeuta deve
essere in grado di portare lattenzione del pz sui fatti concreti e tangibili. Se questo si
riesce a farlo si possono identificare i pensieri distorti e disadattivi. Si invita il pz a
chiedere cosa vuole direttamente senza che lui metta in atto comportamenti indiretti.
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALIT: tratti di personalit che consistono in
estrema grandiosit, bisogno di ammirazione e carenza di empatia. presente un
senso di superiorit rispetto allaltro cui sottintende un problema di autostima. Da qui nascono
aspettative nei confronti degli altri, nn accettano di nn essere riconosciuti nella loro unicit. Il
loro punto di vista cos egocentrico, porta a nn considerare gli altri e a nn averne rispetto, nn
esitano quindi anche ad umiliare gli altri ostentando le proprie convinzioni.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti psicodinamiche: latteggiamento dovuto a un profondo senso di
inadeguatezza, si
ricerca quindi la causa in una relazione genitoriale basata
sullesteriorit piuttosto che per le qualit. Un altro filone di ricerca ha dimostrato come
siano i bambini estremamente viziati a manifestare questo comportamento, infatti
lautostima bassa e per identificarsi hanno bisogno della considerazione degli altri per
stare bene con se stessi. I meccanismi di difesa messi in atto sono lidealizzazione (di
se stessi) e la svalutazione(gli altri). Ci sono 2 approcci psicodinamici per ci che
concerne il trattamento: Heinz Kohut era convinto che il terapeuta dovesse essere
tollerante rispetto al senso di superiorit manifestato dal pz per permettergli di
progredire nella terapia. In contrasto Otto Kernberg, sottolineava limportanza di un
confronto gentile e coerente delle credenze di grandiosit mantenute dal pz narcisista.
I 2 approcci si equivalgono nei risultati.
Componente cognitivo - comportamentale: chi chiede aiuto alla trp, sono persone
che hanno raggiunto una sintomatologia tale da impedirle di vivere in maniera adattiva
(es depressione). Lapproccio sintomatologico porta inevitabilmente al disturbo di
personalit, e qui di pu spiegare come la depressione sia legata alla visione distorta di
se stesso come essere superiore. Questa visione porta ad un profondo senso di

inferiorit e di inadeguatezza. Laiuto sta nel portare il pz ad una visione pi obiettiva di

se stesso e degli altri.
CLUSTER C
DISTURBO EVITANTE DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono in
inibizione sociale, sentimento di inadeguatezza e ipersensibilit alle valutazioni
negative. Pu essere considerata una forma estrema di timidezza che va a condizionare la
vita dellindividuo, tanto da avere estreme difficolt nellinteragire con gli altri con lunico
risultato di essere spesso soli. Ogni rifiuto motivato, viene percepito come un rifiuto verso la
propria persona. un disturbo pervasivo e cronico, che lo distingue dalla fobia sociale, che
invece circoscritta a certe situazioni.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti psicodinamici: si focalizza sul modo in cui le esperienze infantili ( di
umiliazione e estrema vergogna) possono portare a sviluppare unansia interpersonale
duratura. Il meccanismo di difesa attuato il ritiro e la fuga nella fantasia, un mondo
immaginario in cui si accettati da tutti. La trp intrapresa con grandi difficolt proprio
per questo timore di nn essere accettati.
Componenti cognitivo - comportamentali: si concentra sui processi di pensiero che
perpetuano e rinforzano il ritiro sociale. Utili sia le trp individuale che di gruppo
Componenti biologiche: aggiunge lidea che alcune persone possano nascere con una
predisposizione alla timidezza patologica, un temperamento, cio, definito come a
lento Sviluppo. Utili i farmaci antidepressivi per calmare le situazioni di ansia in terapia.
DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono in
comportamenti sottomessi e di fedelt relativi alleccessivo bisogno di cure da parte
degli altri. Nn sono in grado di prendere nessuna decisione da soli.
SPIEGARE E TRATTARE:
componenti cognitivo - comportamentali : si concentrano sul ruolo delle esperienze
infantili, questa prospettiva sottolinea come tali schemi emergono da rinforzi precoci di
comportamenti dipendenti
Componenti psicodinamiche: anche questo approccio si concentra sul ruolo delle
esperienze infantili, ma i teorici psicodinamici si concentrano sul come la relazione
genitore-figlio possa portare ad una eccessiva dipendenza. Le ricerche stabiliscono
come i bambini a temperamento a lento sviluppo possono contribuire al disturbo
evitante di personalit che perci ne costituiscono anche un fattore di rischio.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALIT: i tratti di personalit
consistono in una intensa preoccupazione per lordine, il perfezionismo e il controllo,
a spese della spontaneit, della flessibilit e del divertimento. Sono persone altamente
produttive ma incapaci di rilassarsi, puntano alla precisione assoluta tanto da fare e rifare ogni
cosa con cura maniacale. Tendono ad accumulare, per questo sono spesso dei collezionisti,
accumulano di ogni perch convinti che un giorno possano tornare utili. Il disturbo ossessivo compulsivo si differenzia dallansia ossessivo - compulsiva per la cronicit dei sintomi che
risultano essere pervasivi , rispecchia dei tratti piuttosto che dei sintomi di rituali ossessivi compulsivi. Per secondo chi soffre di disturbo ossessivo - compulsivo di personalit ritengono la
loro precisione una dote e nn un problema, e nn sono consapevoli del disturbo che possono
arrecare agli altri. possibile che in un soggetto coesista il disturbo e lansia ossessivo
compulsiva.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti psicodinamiche: i primi teorici collocavano il disturbo come una
fissazione/regressione allo stadio anale. Attualmente i teorici psicodinamici enfatizzano
luso disadattivo di tre meccanismi di difesa: formazione reattiva (il desiderio
ansiogeno di fare confusione porta al suo opposto), annullamento (uso di rituali
simbolici per contrastare magicamente i sentimenti inaccettabili, legato allaspetto
compulsivo),e isolamento dellaffetto (si riferisce alla separazione di pensieri e
emozioni per mettere distanza tra se stessi e i sentimenti dolorosi, legato alliperrazionalit e allimpassibilit). Gli interventi terapeutici mirano a educare il pz a essere
in grado di gestire lansia in maniera pi adattiva.
Componenti cognitivo - comportamentali: secondo questi teorici , il pz con questo
disturbo tende a focalizzarsi sui dettagli o sulle regole fino al punto di smarrire il

significato e limportanza di un compito.

CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO
In accordo con il DSM-IV-TR, i disturbi di personalit nn dovrebbero essere diagnosticati nei pz
al di sotto dei 18 anni, in quanto la personalit nn ancora del tutto formata . alcuni esperti
sostengono che ci sia un considerevole pregiudizio di genere nelle diagnosi dei disturbi di
personalit. La maggior parte dei disturbi di personalit sembra presentarsi con gli stessi tassi
indipendentemente dalla classe sociale, con leccezione del disturbo antisociale di personalit e
forse dei disturbi di personalit borderline e dipendente, che sono in larga misura presenti tra i
membri delle classi socioeconomiche pi basse.
IL RELATIVISMO STORICO-CULTURALE NEL DEFINIRE I DISTURBI DI PERSONALIT
La diagnosi rimane legata al contesto entro cui il comportamento si pone in essere, ad es i
monaci buddisti secondo il DSM sarebbero affetti da disturbo schizoide di personalit per la vita
ritirata, solitaria, senza desiderio sessuale, controllo emotivo ecc.. per ci che concerne il
relativismo storico anche questo ha il suo peso, in quanto il concetto di comportamento
socialmente accettato varia a seconda del periodo storico in cui ci si trova a vivere.
I VANTAGGI E I LIMITI DELLE DIAGNOSI
Alcuni disturbi di personalit hanno criteri diagnostici che si sovrappongono e i disturbi di
personalit spesso sono associati; ci costituisce un problema per laffidabilit e la validit della
diagnosi .

PSICOSI E SCHIZOFRENIA
DEFINIRE LE PSICOSI E LA SCHIZOFRENIA
La psicosi uno stato di profonda disconnessione dalla realt. Possono essere
presenti allucinazioni (esperienza sensoriale anomala, come sentire e vedere cose inesistenti)
e deliri (convinzioni fisse, false e spesso bizzarre). Possono essere una patologia o un sintomo
secondario. La psicosi una condizione tipica della schizofrenia.
CLASSIFICARE LA PSICOSI E LA SCHIZOFRENIA
Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare la schizofrenia: la patologia
documentata nei secoli, per cui presente fin dalla nascita delluomo e la condizione di
malato varia nella storia. Alla fine dell800 si tent per la prima volta di classificare la
patologia, tra i primi in Europa, ci fu Kraepelin psichiatra di Monaco. Egli sugger come la
psicosi dovesse essere divisa in 2 classi principali: psicosi maniaco-depressive (ora
chiamato disturbo bipolare, esordio tardivo, alternanza di funzionamento normale e episodi
psicotici, funzionamento cognitivo relativamente normale) e dementia preacox (esordio nella
prima et adulta, progressivo decorso e deterioramento fino allinterruzione globale delle
funzioni mentali). 15 anni dopo in svizzera, un altro psichiatra coni il termine di schizofrenia,
Bleuler il quale si propose di portare avanti il lavoro iniziato da Kraepelin. Egli punt
lattenzione sui sintomi definendoli come le 4 A della schizofrenia:
1. Estrema ambivalenza (riferita ad una specie di paralisi della volont)
2. Associazioni di pensiero anormali
3. Disturbo dellaffettivit (emozioni)
4. Autismo (ritiro nella fantasia invece di focalizzarsi sulla realt) ora il termine riferito
alla pax infantile, per cui il concetto allora era differente.
Il termine schizofrenia da lui coniato, deriva dal greco e significa mente divisa, egli lo us
per descrivere linterruzione dei pensieri e delle emozioni nel comportamento tipico del
disturbo. Lo psichiatra credeva inoltre che la schizofrenia nn fosse una condizione unitaria, ma
un gruppo di disturbi collegati. Il suo approccio fu preso in alta considerazione negli Stati Uniti,
mentre in Europa continuava ad esistere il modello di Kraepelin , questa condizione pose delle
difficolt nellaffidabilit della diagnosi di schizofrenia essendo gli approcci diversi e quindi nn
comunicanti, per cui anche i dati raccolti rispetto allincidenza della patologia sono
difficilmente paragonabili tra loro. Questa fu una condizione che dur fino agli anni 70 periodo
in cui fu raggiunto un criterio pi uniforme per la diagnosi: il DSM.
Le categorie del DSM-IV-TR: sebbene il DSM abbia proposto un criterio che ho portato ad
una omogeneizzazione delle diagnosi, permangono perplessit sul metodo proposto, in quanto
ci si chiede se questo strumento posa catturare la vere essenza della sindrome.
(criterio sintomatologico) Schizofrenia: il DSM-IV-TR definisce la schizofrenia come una
sindrome caratterizzata da una costellazione di sintomi gravi sia cognitivi che

comportamentali , che permangono per un certo periodo di tempo (pi di 6 mesi) e producono
una compromissione del funzionamento nella vita quotidiana. I sintomi sono di cinque tipi, e
per la diagnosi ne devono manifestarsi almeno 2: i primi 2 sono i deliri e le allucinazioni (+
comuni), i successivi sono l eloquio disorganizzato e il comportamento grossolanamente
disorganizzato. Questi sintomi ( del primo gruppo e del secondo) sono definiti come sintomi
schizofrenici positivi o di tipo I. il termine positivi significa che funzionale per la
diagnosi, e sono in contrasto con i sintomi schizofrenici negativi o di II tipo, che
costituiscono il V tipo di sintomi elencati nel DSM-IV-TR. Questi ultimi sono definiti negativi e
indicano gli aspetti deficitari della schizofrenia (assenza di sintomi che sono presenti
normalmente: apatia, ritiro, scarsa concentrazione, carenza di emozioni).
SINTOMI POSITIVI DELLA SCHIZOFRENIA
1. I deliri: convinzioni fisse, false e spesso bizzarre, il DSM
distingue i deliri bizzarri dai deliri nn bizzarri a seconda che
trovino radici nella fantasia o nella quotidianit. I deliri possono essere
classificati a seconda del contenuto: delirio di persecuzione, delirio
di grandezza ( essere convinti di incarnare il Messia)e il delirio di
riferimento (falsa convinzione che gli eventi esterni dipendano da se
stessi). Altri termini deliranti sono la colpa (delirio di peccato), la
malattia (delirio ipocondriaco) e limminente fine del mondo
(delirio nichilistico).
2. Allucinazioni: esperienza sensoriale anomala in cui una
produzione interna viene percepita come esterna e reale.
Riguardano una qualunque percezione sensoriale: allucinazione
visiva, allucinazione acustica (soprattutto voci), allucinazione
olfattiva e allucinazione tattile, le prime due sono le pi comuni
nella schizofrenia. I deliri e le allucinazioni, di solito ruotano attorno
ad alcuni contenuti mentali gravemente distorti, e tendono per questo
a focalizzarsi su alcune tematiche, cos anche nelle allucinazioni
troviamo allucinazioni di persecuzione, di peccato e punizione e
lipocondria. Questo fa facilmente intuire come il coinvolgimento
emotivo possa essere forte per lindividuo, anche in questo aspetto vi
una grande variet di sfumature rispetto alla consapevolezza del
proprio disturbo, e quindi anche sulla realt o meno rispetto alle
allucinazioni.
3. Eloquio o pensiero disorganizzato: una grave interruzione del
processo di pensiero o del linguaggio (disturbo formale del
pensiero). considerato come un sintomo centrale della schizofrenia:
una sequenza di pensieri logicamente sconnessi (meglio conosciuto
come perdita dei nessi associativi). Sono solitamente presenti 3
stranezze: neologismi (parole inventate), associazioni di suoni
(sequenza sn senso di parole in rima o in assonanza) ecolalia
(ripetere a pappagallo ci che dicono gli altri) ed ecoprassia (ripetere
i gesti degli altri). Laggravamento della sintomatologia pu portare all
insalata di parole cio unassociazione di parole apparentemente
casuale e disorganizzata, si dice apparentemente casuale perch nel
pz schizofrenico esiste una sua logica che porta alla decifrazione e
quindi ad un significato.
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato: sono schemi
di comportamento bizzarri che includono disordine, estrema
agitazione, infantilismi incontrollabili, incapacit di svolgere la vita
quotidiana e altri sintomi simili. I comportamenti motori bizzarri sono
detti sintomi catatonici, e possono variare dallestrema immobilit
(rigidit catatonica o stupor catatonico) fino allestrema
agitazione come gesti sn senso, marciare e girare su se stessi
(eccitamento catatonico). La rigidit catatonica spesso comprende
un sintomo chiamato flessibilit cerea, cio un sintomo in cui gli arti
del pz, spesso mantenuti in posture rigide per ore, possono essere
piegati e rimodellati come se fossero fatti di cera.
SINTOMI NEGATIVI DELLA SCHIZOFRENIA: noti come sintomi di tipo II in cui

presente un deficit , ci una perdita delle funzioni normali. Sono meno bizzarri dei
sintomi di tipo I ma pi invalidanti e costanti nel tempo in quanto nn permettono
lespressione di alcuni contenuti umani basilari:
5. Appiattimento affettivo: riduzione o assenza delle normali
emozioni.
6. Alogia o povert del linguaggio: comunicazione verbale minima
o assente. Alcuni pz sembro vogliano comunicare ma che nn siano in
grado di farlo (blocco del pensiero),
7. Avolizione: motivazione ridotta o assente per cui possono
dimostrarsi estremamente apatici.
8. Anedonia: perdita del senso del piacere , nn un sintomo
elencato nel DSM perch fa parte dei sintomi depressivi, ma un
aspetto tipico della schizofrenia.
(criteri temporali) al fine diagnostico importante valutare il tempo di insorgenza della
sintomatologia:
1. sintomi presenti da almeno 6 mesi con almeno un mese di presenza di
uno o pi esempi conclamati di sintomi positivi o negativi tra quelli
elencati prima. Se questo criterio nn rispettato la diagnosi sar
diversa.
2. Devono essere presenti prove di compromissione significativa e
deterioramento nel tempo delle abilit di funzionamento dellindividuo,
sociale o lavorativo. (deriva/crollo della schizofrenia declino
nello status socioeconomico degli individui con schizofrenia rispetto
alla famiglia di origine)
I sottotipi della schizofrenia: difficile e a tuttoggi ancora dibattuta la classificazione dei
sottotipi di schizofrenia. Il DSM-IV-TR ne classifica 5 basati sui sintomi prevalenti al momento
della diagnosi:
1. Paranoide: sottotipo pi comune, e relativamente meno grave,
caratterizzato da sintomi predominanti di deliri e allucinazioni uditive,
con funzionamento cognitivo ed emotivo relativamente intatto.
2. Disorganizzato: sottotipo solitamente pi grave, caratterizzato dalla
presenza di eloquio e comportamento disorganizzati e affettivit
appiattita o inappropriata.
3. Catatonico: sottotipo caratterizzato da alcuni sintomi psicomotori,
come immobilit fisicamente rigida e nn responsivit (stupor
catatonico) o estrema agitazione comportamentale (eccitamento
catatonico), mutismo e, occasionalmente, ecolalia ed ecoprassia
4. Schizofrenia indifferenziata: sottotipo in cui i pz soddisfano
chiaramente i criteri generali per la schizofrenia, ma nn rientrano in
alcuno degli altri tre sottotipi.
5. Schizofrenia residuale: sottotipo in cui il pz ha chiaramente
soddisfatto i criteri per la schizofrenia in passato, ed esistono prove
attuali del disturbo, ma senza sintomi psicotici. Pu essere una fase
transitoria per chi ha avuto in passato la schizofrenia oppure una
condizione cronicizzata.
Altri disturbi collegati: come detto in precedenza la schizofrenia una sindrome che spesso
mette in discussione la validit diagnostica dello strumento utilizzato. Alcuni studiosi parlano di
spettro schizofrenico, cio un gruppo di disturbi sovrapponibili e interrelati che possono
avere basi eziologiche comuni. Sono inclusi da questa prospettiva:
disturbi della personalit schizotipico e paranoide
disturbo schizoaffettivo (diagnosi del DSM-IV-TR che comprende sintomi sia di
schizofrenia sia di un disturbo dellumore)
disturbo schizofreniforme (diagnosi del DSM-IV-TR che comprende un episodio
psicotico che presenta tutte le caratteristiche della schizofrenia ma ha una durata
inferiore ai 6 mesi solitamente i sintomi perdurano poi oltre i 6 mesi per cui si ricade
nella diagnosi di schizofrenia, per cui pu essere considerata come un diagnosi
provvisoria)

Disturbo psicotico breve (diagnosi del DSM-IV-TR che consiste in un episodio

psicotico con tutte le caratteristiche della schizofrenia ma della durata inferiore ad un
mese i sintomi sono presenti da 1 a 30 gg e solitamente regrediscono riportando il pz
ad un comportamento normale)
Disturbo delirante (diagnosi del DSM-IV-TR che comprende deliri nn bizzarri della
durata di almeno un mese)
Disturbo delirante condiviso o folie deux (diagnosi del DSM-IV-TR che
comprende deliri che si sviluppano nel contesto di una relazione intima con una persona
psicotica
(X riassunto vedi pag 366)
Classificazione nel contesto demografico: presente nell1% della popolazione mondiale
ma la decorrenza varia a seconda del contesto demografico ( es + alta nelle condizioni di
povert). Il decorso solitamente diviso in 3 fasi: prodromica (di sviluppo), attiva (psicotica) e
residuale (nn pi psicotica ma ancora presente). Lesordio avviene nella prima met adulta,
anche se nn uno standard perch possono esserci casi precoci (anche dai 5 anni)o tardivi
(oltre i 60 anni), rara in adolescenza. La sindrome pu avere un esordio improvviso o lento, e
la possibilit di guarigione limitata, infatti il 60% dei pz tendono a cronicizzare. La
schizofrenia si manifesta diversamente negli uomini e nelle donne: i primi tendono ad avere
tassi leggermente pi alti del disturbo, esordisce precocemente (attorno ai 20 anni), vi sono
sintomi negativi e il decorso peggiore.
SPIEGARE E TRATTARE LA SCHIZOFRENIA
Le lacune che si hanno rispetto alle conoscenze delleziologia di questa sindrome sono tali da
impedire, in alcuni casi, un efficace approccio terapeutico sebbene i farmaci a disposizione
siano diversi, e contribuiscano a ridurre il quadro sintomatologico.
Componenti biologiche: le conoscenze in campo scientifico negli ultimi decenni sono
aumentate considerevolmente,. I ricercatori hanno scoperto anomalie nelle funzioni cerebrali,
nelle strutture cerebrali, nella neurofisiologia e nella neuropsicologia, tipiche della schizofrenia.
Lipotesi dopaminergica che uneccessiva trasmissione del neurotrasmettitore fosse la causa
delle psicosi stata x anni la teoria x eccellenza. Pi recentemente diventato evidente che la
schizofrenia ha radici complesse nello sviluppo neurologico, che includono anomalie in diversi
sistemi strutturali (dilatazione dei ventricoli) e neurotrasmettitori ali. Prove genetiche
sottolineano come la causa principale sia in una predisposizione genetica, in cui il gene, in
particolari situazioni, si esprime (causalit multipla) i possibili fattori chimico-ambientali
includono virus, tossine, uso di droga e traumi prenatali e postnatali.
Interventi: la terapia negli anni si modificata, inizialmente la terapia eletta era
lelettroconvulsivante, il coma insulino-indotto e la lobotomia frontale; negli anni 50
vennero messi in commercio i tranquillanti maggiori (fenotialzinediversi effetti
collaterali). da considerare la concezione di malato mentale che nel tempo si
modificata cambiando cos anche lapproccio terapeutico (dal manicomio alla
deistituzzionalizzazione). Negli anni 80 un nuovo farmaco diede un nuovo slancio alla
cura: la clozapina (clorazil). Questo aveva minori effetti collaterali ed era, inoltre, in
grado di contrastare sia i sintomi positivi che negativi. Mentre il fenotialzine bloccava i
recettori della dopamina (agiva cio supportando la prima teoria, ovvero diminuendo la
ricaptazione della dopamina), la clozapina sembrava aumentare la trasmissione
dopaminergica alla corteccia prefrontale, portando un miglioramento dellattivit
cognitiva e negli altri sintomi negativi. Nel tempo si evidenzi un effetto collaterale
importante ovvero una agranulocitosi (diminuzione della conta leucocitaria)
controlli ematici settimanali + farmaco aumento dei costi. Dopo anni di polemiche
entrarono in commercio gli antipsicotici di seconda generazione o atipici i quali
avevano una funzione antagonista nei confronti dei recettori serotoninergici e
dopameniergici. Gli effetti su alcuni pz furono miracolosi per altri si ebbe un
miglioramento sintomatologico ma rimasero affetti da schizofrenia (si pensa che lenfasi
sia arrivata dalle case farmaceutiche). Attualmente la terapia mira a prevenire
laggravamento dl quadro, i farmaci antipsicotici vengono usati nella fase prodromica
nella speranza che nn faccia entrare il pz nella successiva fase attiva trattamento
precoce.
Componenti psicodinamiche: per Freud la schizofrenia era un profondo ritiro del pz in se
stesso, con una fissazione/regressione ad uno stadio infantile, tanto da nn essere in grado di
instaurare nessuna relazione interpersonale, ivi compresa la relazione con il terapeuta da

qui limpossibilit di una cura attraverso la psicoterapia. Successivamente Frida FrommReichmann e Stack Sullivan ritennero che la patologia fosse invece, curabile con la
psicoterapia; le loro doti relazionali con questi pz ottennero grandi risultati.
Interventi: attualmente la psicoterapia un appoggio alla farmacologia, questo in
forza delle scoperte genetiche a riguardo.
Componenti comportamentali: essi ritengono che a fianco ad una certa componente
genetica, anche lapprendimento, in fase di sviluppo di certi comportamenti, sia un fattore
predisponente della malattia. Soprattutto il rinforzo di quelle che sono le risposte patologiche
come lattenzione per leloquio disorganizzato.
Interventi: linteresse nelle prospettiva comportamentale nn nella spiegazione
eziologica ma nellintervento terapeutico; le tecniche di rinforzo vengono usate per
contrastare le risposte i comportamenti inappropriati. La token terapy uno degli
interventi maggiormente utilizzati: i comportamenti adeguati vengono rinforzati con dei
gettono che permettono lacquisto di privilegi, ovviamente una tecnica usata in
ambienti istituzionalizzati ha effetti positivi. Unaltra tecnica il training delle abilit
sociali che ha lo scopo di educare i pz alle relazioni interpersonali effetti positivi.
Componenti cognitive: questi teorici ritengono che i sintomi positivi siano dovuti ad una
risposta iper-attentiva ( il pz viene bombardato da tutti gli stimoli tanto da nn essere in
grado di fornire una risposta a nessuno), mentre per i sintomi negativi vi una risposta ipoattentiva ( il pz avverte tutti gli stimoli ma nn in grado di dare una priorit, nn vi pone
attenzione) da qui si ritira in se stesso nellapatia.
Interventi: essi usano tecniche di riabilitazione cognitiva per trattare liper/ipoattenzione. E tecniche standard di ristrutturazione cognitiva per contrastare le convinzioni
deliranti in quanto ritenute frutto di normali processi cognitivi anche se portati
allesasperazione. I risultati si sono dimostrati positivi in ambito preventivo.
Componenti sistemico familiari: la teoria fa riferimento ad una possibile causa della
patologia, nellambito familiare. Beatson fa a tal riguardo, riferimento ad una comunicazione
a doppio legame tra genitori e figli (sii indipendente e dopo nn lasciarmi mai), messaggi
contradditori che portano il figlio ad una paralisi cognitiva e quindi alla schizofrenia.
Attualmente lattenzione rivolta verso una devianza comunicativa tra i membri della famiglia,
che portano ad alti livelli di emozioni espresse (EE) alti livelli di critiche e ipercoinvolgimento nelle famiglie. Si ritiene che la comunicazione e le dinamiche familiari rientrano
in un possibile raggio di cause determinanti della schizofrenia causalit multipla
Interventi: lintervento rivolto al sistema famiglia,la correzione delle dinamiche
comunicative ha portato ad una diminuzione delle ricadute.
Componenti socio-culturali: evidente come nel contribuire a determinare la malattia sia
coinvolta la societ, si veda infatti a testimonianza gli elevati tassi di incidenza per alcune
categorie di persone (povert), un altro aspetto determinato dalla considerazione della
societ rispetto al malato mentale, si prenda in esempio lo studio sullo pseudo paziente di
David Rosenhan: se vieni considerato malato le pressioni ti portano ad adeguati. Interessante
il movimento del dr. Laig fondatore del movimento antipsichiatria, secondo cui la schizofrenia
una reazione salutare e costruttiva nei confronti della societ e delle relazioni familiari
patologiche. Da questa concezione il malato nn doveva essere considerato come tale ma
doveva essere libero di esprimersi e di ricercare quindi, la sua soluzione ai propri problemi.la
teoria stata oggetto di critiche di carattere etico.
Interventi: in ambiente ospedaliero si svilupp il movimenti del trattamento
ambientale o sul territorio, secondo cui, a contrasto della coercizione della terapia
imposta, al pz veniva data la possibilit di scegliere il proprio programma di terapia ad
era responsabile del proprio ambiente. A livello ambulatoriale, visto il fallimento della de
istituzionalizzazione di massa degli anni 70, si sent lesigenza di una assistenza pi
capillare, costante de efficace, da qui si studiarono interventi di ospedalizzazione
parziale o giornaliera e listituzione di case famiglia per i malati gravi.
La causalit multipla della schizofrenia: questo principio cruciale nella spiegazione della
schizofrenia.
SVILUPPO NELLARCO DELLA VITA: DISTURBI DELLINFANZIA E DELLA
VECCHIAIA

DISTURBI DELLINFANZIA
DEFINIRE I DISTURBI DELLINFANZIA
Limportanza del contesto nel definire e comprendere i disturbi dellinfanzia
Il continuum tra comportamento infantile normale e patologico
CALSSIFICARE, SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELLINFANZIA
RITARDO MENTALE
DISTURBI DELLAPPRENDIMENTO
DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO
DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE DEL COMPORTAMENTO DIROMPENTE
DISTURBO DANSIA DA SEPARAZIONE
I vantaggi e i limiti delle diagnosi infantili del DSM-IV-TR
Classificazione nel contesto demografico
Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare i disturbi dellinfanzia
DISTURBI DELLA VECCHIAIA
DEFINIRE E CLSASSIFICARE I DISTURBI DELLA VECCHIAIA
Le categorie del DSM-IV-TR
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELLA VECCHIAIA
DELIRIO
DEMENZA
Classificazione nel contesto demografico

STRESS PSICOLOGICO E DISTURBI FISICI

PSICOFISIOLOGIA: DEFINIRE LO STRESS PSICOLOGICO
Lo stress stato definito come una reazione agli eventi fisici e psicologici che ci mettono alla
prova. una reazione individuale che varia, per questo da individuo a individuo rispetto agli
stessi eventi, varia inoltre a seconda del momento in cui ci si trova a vivere levento.
La valutazione cognitiva dello stress: la percezione soggettiva dellindividuo che la
possibile minaccia costituita da un evento potenzialmente stressante sia maggiore delle risorse
disponibili a gestirlo. Pu essere una valutazione rapida e inconsapevole. Gli eventi pi
stressanti sono quelli percepiti come negativi, incontrollabili, ambigui e imprevedibili e/o che
richiedono un elevato livello di adattamento.
CATEGORIZZARE GLI EVENTI STRESSANTI
Sono chiamati anche stressor eventi stressanti che vanno da piccole seccature a esperienze
traumatiche. Le categorie generali identificate sono: eventi della vita, stressor cronico,
seccature quotidiane e eventi catastrofici.
Eventi della vita: sono riferiti agli eventi che fanno parte della vita di una persona. Agli inizi
degli anni 70 stata costituita una scala di valutazione del riaggiustamento sociale
SRRS, la quale attribuiva un valore stress correlato ad ogni evento della vita, il valore dello
stress del soggetto era ottenuto facendo la somma di tutti i valori dati agli eventi stressanti
avuti nellanno. La scala ha suscitato anche nn poche perplessit in quanto nn teneva conto del
fatto che, rispetto ad un evento, ognuno ha un livello di stress diverso.
Stress cronico: pu risultare da situazioni della vita quotidiana come vivere in un quartiere a
bassa qualit, in una casa affollata o accudire una persona malata in casa.
Seccature quotidiane: come essere intrappolati nel traffico, litigare con un amico,
preoccuparsi del proprio aspetto..
Eventi catastrofici: sono riferiti ai traumi, che possono essere collettivi (uragani, terremoti..)
o individuali (stupro) e sono psicologicamente sconvolgenti. Sono influenzati da fattori come:
durata, gravit, prossimit, difficolt psicologica e la presenza di un adeguato o meno supporto

sociale.
SPIEGARE LO STRESS E LA SALUTE: I DISTURBI PSICOFISICI
Come lo stress pu contribuire ai disturbi psicofisiologici, ovvero malattie significativamente
influenzate da fattori emotivi.
Stress psicologico e comportamenti non salutari: si evidenziato come alti livelli di stress
contribuiscono a far condurre allindividuo una vita meno salutare: meno sport, aumento di uso
di caffeina e nicotina, meno riposo..
Stress psicologico e reazioni fisiologiche avverse: nel 32 Walter Cannon descrisse quella
che oggi viene definita come la risposta di attacco e fuga, cio di fronte ad uno stressor
ambientale, lorganismo si prepara ad attaccare o a fuggire (risposta del SNA): aumenta la PA,
il battito cardiaco, la sudorazione, dilata le pupille e la produzione di ormoni dello stress. Se ci
succede occasionalmente e in modo appropriato un evento normale, se succede di continuo
risulta essere uno sforzo eccessivo per il ns corpo.
Sindrome generale delladattamento: sullonda delle considerazioni di Cannon, Hans
Seyle osserv delle cavie animali sottoposte a stress significativo, e not quella che
venne chiamata sindrome generale dello stress, costituita da tre stadi: 1. Fase di
allarme (GAS)in cui vi lattivazione delle difese del corpo con risposte principale del
sistema ipofisario-adenocorticale. 2. Stadio di resistenza in cui lorganismo tenta di
adattarsi agli stress interni ; 3. Stadio di esaurimento in cui lorganismo nn riesce pi
ad adattarsi e subisce cos un danno fisico. I risultati dimostrarono cos quello che viene
definito il collegamento tra mente e corpo, ovvero che uno stress cronico va ad agire
sulla funzionalit del corpo. In particolare i danni sono:
Stress e sistema immunitario: si dimostrata la relazione esistente tra lo
stress e la diminuzione della capacit immunologica del ns organismo. Tra questi
gli studi sulle sfide virali ( un campione di soggetti sani, cui viene valutato il
livello di stress, poi sottoposti a virus influenzali e messi in quarantena. Si va ad
indagare chi si ammalai risultati confermarono che a seconda del livello di
stress del soggetto, la malattia si manifestava pi o meno grave.). gli stessi
risultati si sono ottenuti con lo studio delle ulcere gastro-intestinali, che si
scoperto come siano causate dall Helicobacter pylori, un batterio comunemente
presente nel tratto gastrico che va ad aggredire lorganismo solo quando le
difese immunitarie si abbassano. Perch avviene questo? Perch il ns organismo
ha a disposizione delle cellule T, B e le cellule natural killer, le cellule T sono
deputate al richiamo delle difese del ns corpo, mentre le cellule B al
riconoscimento dellantigene. La risposta del sistema simpatico attacco-fuga se
da una parte porta ad un aumento della prontezza dellorganismo e quindi ad un
aumento delle difese, dallaltra, situazioni croniche di stress portano ad una
immunodepressione.
Stress e disturbi cardio-vascolari: lo stress porta ad un aumento della FC, si
vedano gli esperimenti Stroop task (identificare colore di una frase, poi
mostrate stimoli altamente stressanti)e Cold pressure Task( immergere mani
e braccia nellacqua fredda, questo provoca dolore, le persone altamente reattive
mostrano un significativo aumento dellattivit cardiaca).
Stress e ipertensione: si parla di ipertensione essenziale, ovvero senza una
causa apparente in cui leziologia proprio da ricercarsi in una vita stressante.
Stress e malattie coronariche: CHD arteriosclerosi-aterosclerosi-IMA, esiste
una correlazione tra queste patologie coronariche e la personalit di tipo A:
leader, impazienza,iperattivit (ostile, irritabile e antagonistico).
Stress e altri disturbi medici: asma, emicrania, cancro.
Stress psicologico, tratti di personalit e salute: oltre alla personalit di tipo A, gli
psicologi hanno indagato altre tendenze cognitive e comportamentali come pessimismo,
ottimismo, e il coping repressivo influenzano la salute.
Pessimismo/ottimismo: si evidenzia come uno stile pessimista determini un
aumento della probabilit di ammalarsi, mentre uno stile ottimista, di essere in
salute. Lo stile esplicativo pessimistico la tendenza di attribuire agli eventi
negativi a fattori interni, stabili e globali (sono sbagliato), lottimismo la
tendenza apposta.
Coping repressivo: il negare i sentimenti ostili.
RIDURRE LO STRESS E TRATTARE I DISTURBI PSICOFISIOLOGICI

Tecniche di rilassamento: es yoga

Biofeedback: allenamento a prestare attenzione e a controllare parzialmente le funzioni
psicologiche autonome con laiuto di un feed-back positivo.
Riaddestramento cognitivo: una tecnica di tipo cognitivo - comportamentale, si riducono i
pensieri che causano lo stress e aumentano la vulnerabilit alla malattia, per chi gi
ammalato si aiutano i pz ad adottare attitudini e comportamenti adattivi. Si va cio ad agire
sullo stile esplicativo pessimistico. Le tecniche di gestione cognitivo - comportamentale dello
stress un intervento destinato a migliorare o mantenere le strategie di coping adattive e a
diminuire quelle disadattive.
Supporto sociale: pu avvenire in diverse forme: emotivo (avere un confidente, sentirsi
legati agli altri e accettati), strumentale ( suppporto finanziario, aiuto negli obblighi quotidiani)
e informativo (consigli , informazioni). Il supporto sociale nn solo protegge dagli esordi della
malattia, ma migliora anche gli esiti della salute fisica e mentale nelle persone gi malate.
DEFINIRE I DISTURBI SOMATOFORMI
I disturbi somatoformi sono disturbi in cui i sintomi fisici sono causati da fattori psicologici. Si
differenziano dai disturbi fittizi in cui il disturbo fisico intenzionalmente prodotto, o falsificato,
perch un soggetto vuole essere percepito come malato.
CLASSIFICARE I DISTURBI SOMATOFORMI
Le categorie del DSM-IV-TR
I vantaggi e i limiti della diagnosi dei disturbi somatoformi del DSM-IV-TR
Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare i disturbi somatoformi
Classificazione nel contesto demografico
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI SOMATOFORMI
Componenti psicodinamiche
Componenti cognitivo - comportamentali
Componenti socioculturali
Componenti biologiche
La connessione trqa mente e corpo nei disturbi somatoformi

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