PSICOLOGIA CLINICA

1cap
I concetti base che devono essere considerati nel definire la pax sono:
1. Il contesto: importante comprendere le circostanze in cui si colloca un
comportamento per stabilire se patologico o meno, il comportamento
infatti influenzato dalle categorie demografiche del contesto di
appartenenza come sesso, et, classe sociale, cultura.
2. Il continuum tra comportamento normale e patologico: non esistono
criteri chiari che definiscano il limite oltre il quale un comportamento
ritenuto patologico.
3. Il relativismo storico culturale nel definire e classificare la patologia: non
esiste una definizione assoluta di normalit dunque non possibile
nemmeno definire una patologia in maniera universale, tutto relativo al
contesto storico in cui il comp.si attua.
4. Vantaggi e limiti della diagnosi: la classificazione della malattia
necessaria nel definire
il trattamento e per comunicare con altri professionisti. I criteri fanno
riferimento al
concetto di affidabilit e validit. Se da un lato il fare diagnosi un aiuto
anche un
limite perch talvolta si tende ad iper-semplificare la complessit del
comportamento
umano.
5. Il principio di causalit multipla: le cause del comportamento umano
sono diverse
comprendono cause precipitanti(catalizzanti) e cause
predisponenti(latenti). Non bisogna cadere nel riduzionismo, ovvero nell'
individuare una sola teoria di riferimento per spiegare le cause
determinanti.
6.

Connessione tra mente e corpo: importante definire la causa se

collocabile nel cervello
o nella mente essendo queste strettamente collegate, le esperienze
emozionali possono infatti alterare la chimica del cervello e viceversa la
chimica del cervello alla base delle esperienze emozionali.

2cap
CRITERI NELLA DEFINIZIONE DELLA PSICOPATOLOGIA

1. LA RICERCA DI AIUTO: il criterio meno significativo, spesso chi cerca

aiuto vive
uno stato di disagio dovuto a normali condizioni di stress, chi ha un
disturbo emozionale
grave non interpella uno specialista. Questo criterio spesso usato,
erroneamente,anche dai medici che tendono a considerare malato a priori una
persona che chiede
aiuto.
2. LIRRAZIONALITA/ PERICOLOSITA: spesso si associa erroneamente la
malattia mentale a comportamenti irrazionali, pericolosi e fuori controllo.
In realt la maggior parte di essi non agisce cos, e questo tipo di
comportamento pu manifestarsi per motivi non attinenti alla malattia
mentale. il comportamento irrazionale dipende dal contesto in cui lo si
attua
(es. comp. violento in guerra ),in secondo luogo il far coincidere
lirrazionalit
alla malattia presuppone che leccessiva razionalit sia sintomo di salute
( cosa non vera
perch al lato opposto vi sono i disturbi ossessivo - compulsivo).
3. LA DEVIANZA: cio sono i comportamenti estremi, statisticamente
inusuali. Il
concetto di devianza non pu essere un criterio assoluto anche perch
ci che determina
lo stato di devianza caratteristico della societ di appartenenza, non
detto che
chi abbia un comportamento inusuale sia un malato mentale. La pi
grande critica
rispetto questo criterio per definire la psicopatologia stata elaborata da
Szasz.
4. DISTRESS EMOZIONALE: un criterio piuttosto utile, infatti diversi
disturbi sono
caratterizzati da ansia e tristezza. Due limiti sono: nella classe dei
disturbi di
personalit non presente nessuna traccia di distress perch il paziente
non si riconosce
come malato, cos come nel disturbo anti-sociale di personalit; un altro
limite
che in taluni casi normale avere stati di distress , vedi il lutto.

5. IL DANNO SIGNIFICATIVO: il grado di interferenza del disturbo con lo

svolgimento
della normale vita dellindividuo. Rappresenta il miglior criterio
diagnostico (ad es. minor
energia nella depressione, comp. evitanti per lansia e problemi pervasivi
della vita
quotidiana per la schizofrenia). Alcuni limiti: per prima cosa pu accadere
che certi danni siano frutto di disturbi di Natura organica piuttosto che
psicologica, in secondo luogo certi danni sono presenti in casi gravi
mentre per disturbi allesordio non sono evidenti, per ultimo difficile
definire cosa possa essere normale e cosa al contrario non lo sia.
Questi criteri vengono definiti come RIDDD: ricerca di aiuto, irrazionalit,
devianza, distress emozionale, danno significativo. Il RIDDD strettamente
collegato a due criteri che sono:
il relativismo storico culturale: ci che viene considerato normale
differisce tra le culture e nel tempo. Per questo non possibile definire la
psicopatologia in modo universale.
il continuum tra comp. Normale e patologico: il comportamento normale e
quello patologico non sono completamente distinti, ma si pongono lungo lasse
di un continuum, dunque i comportamenti patologici sono spesso esagerazioni
di stati normali.
DEFINIRE LA PSICOPATOLOGIA(DEFINIZIONI PRATICHE): Normalmente le
manifestazioni psicopatologiche si collocano in unarea non ben distinta. Vedi
lesempio delle spire fredde e bollenti, nella quotidianit ci si colloca nel mezzo
per cui non necessaria una definizione precisa della psicopatologia. Nel
momento in cui la diagnosi necessaria, ci si appoggia a definizioni ufficiali che
per quanto siano limitate, per i motivi detti in precedenza, sopperiscono in
maniera eccellente al loro compito. Il manuale usato il Manuale diagnostico e
statistico dei
disturbi mentali - DSM IV- pubblicato dallAmerican Psychiatric Association.
Esso elenca centinaia di disturbi mentali e fornisce istruzioni su come
identificarli. Il capitolo introduttivo definisce il concetto di disturbo mentale e
delle difficolt nel definirlo come tale in riferimento a quello scritto in
precedenza, riportano chiaramente il quadro indistinto del termine disturbo
mentale ed evidenziano i criteri usati ( RIDDD ).
Un riferimento importante rispetto alla definizione di disturbo mentale quella
di Wakefield, psicologo clinico americano, che lo definisce come disfunzione
dannosa -DD -, cio un collasso, con conseguenze dannose, di una funzione
mentale umana a base evoluzionistica ( cio il comp. la configurazione di un
fallimento che danneggia lindividuo nel suo processo di adattamento). la
definizione data ha spaccato lopinione degli esperti tra chi era concorde e chi
invece ha definito lintervento come riduzionismo biologico rispetto alla
complessit del termine disturbo mentale.

3cap
SPIEGARE E TRATTARE LA PSICOPATOLOGIA
3 concetti chiave:
1) RELATIVISMO STORICO CULTURALE: nella storia sono stati diversi i
tentativi di spiegare
cosa si possa intendere per disturbo mentale, in unepoca primitiva si
spieg con
lapproccio animista (la persona afflitta da disturbo mentale posseduta
da uno spirito malevolo) testimonianza la trapanazione, ovvero
perforare il cranio della persona perch si credeva potesse far fuori uscire
lo spirito negativo. In epoca pi moderna si trova sempre un approccio di
tipo animista nella pratica dellesorcismo.
Nellantica Grecia troviamo attorno al 400 a.C., un approccio meno
esoterico e pi
basato su un fondamento scientifico, troviamo come esempio Ippocrate il quale
ritenevache la malattia fosse dovuta allo squilibrio dei 4 fluidi (4 umori) del
corpo, su questa
base egli studi degli interventi di cura. I greci provarono a curare listeria
che ritenevano fosse una malattia solo femminile dovuta allo
spostamento dellutero che non aveva una collocazione fissa e per
riportarlo al suo posto usavano posare sulla zona un mazzo di fiori;
spesso questo metodo funzionava per suggestione.
2) PRINCIPIO DI CAUSALITA MULTIPLA: nel definire la psicopatologia spesso
ci si affida a delle
teorie di riferimento, il soffermarsi ad una sola pu rischiare di farci
cadere nel
riduzionismo, infatti nei disturbi mentali non si parla di una causa ma di
diverse cause
che concorrono nel determinare una malattia. Utile identificare quelle
che sono le
cause precipitanti(catalizzatore immediato) e quelle
predisponenti(processo soggiacente). In questo caso parliamo di modello
diatesi-stress, che assume che lo sviluppo di un disturbo richieda
linterazione di una datesi (predisposizione) e di un fattore di stress
(precipitante).
3) LA CONNESSIONE TRA MENTE E CORPO: 2 paradigmi nel spiegare la
psicopatologia: quello

psicologico cui convergono teorie come quella psicodinamica, umanistica,

cognitiva e
comportamentale; e quello biologico che comprende tutte quelle teorie
che pongono
laccento sulle cause fisiche (genetica, chimica). E sbagliato concepire
che luno
escluda laltro in quanto mente e corpo interagiscono tra loro: monismo.
Il principio
della causalit multipla viene anche definito come modello
biopsicosociale.
Le prospettive teoriche: le osservazioni empiriche vengono organizzate in
idee le quali generano delle teorie utili ad creare una mappa concettuale del
fenomeno. In psicopatologia le teorie sono diverse e spesso in contrasto tra
loro lideale sarebbe non la competizione, ma lintegrazione; una sola
prospettiva sarebbe riduzionista.
Teoria psicodinamica: una scuola di pensiero associata a Freud anche se le
teorie psicodinamiche di oggi se ne distanziano.
Freud fu colpito dal modo di Charcot di trattare listeria con lipnosi
( suggestione ipnotica) e influenzato dal caso di Anna O., al quale il collega
Breuer durante lipnosi domand di raccontare le circostanze in cui erano sorti i
sintomi ( a differenza della suggestione che li convinceva di star bene). Dopo
queste osservazione Freud cap che la mente doveva essere separata in una
parte accettabile( conscia) e una inaccettabile (inconscia) e le tensioni tra le
due parti erano la causa dei sintomi psichici. Freud si concentr sullinconscio
ovvero la parte della mente che veniva rifiutata attraverso il processo di
rimozione e negli anni pens che contenesse diverse cose: esperienze
spiacevoli recenti, esperienze sessuali traumatiche nellinfanzia, desideri,
sentimenti e fantasie inaccettabili( dal quale nasce il modello di sviluppo
psicosessuale secondo cui i bambini attraversano diversi stadi nello sviluppo
della libido),pi tardi ancora pens contenesse istinti aggressivi e sadici.
Attraverso lo studio dellarte e dei sogni scopr che la separazione tra conscio e
inconscio esiste nella mante di tutti e non solo degli individui con disturbi
mentali.
In seguito elabora la teoria topografica ovvero aggiunge allinconscio e al
conscio anche il preconscio che contiene pensieri accettabili anche se non
attenzionati. La teoria topografica fu sostituita dal modello strutturale dove la
mente suddivisa in ES, desideri aggressivi e sessuali infantili, simile
allinconscio, SUPER IO, regno dei giudizi morali che determina cosa
accettabile e cosa no, e lIO parte orientata alla realt che deve conciliare le
richieste delle altre due istanze.
Anna Freud chiar che la psiche usa molti meccanismi di difesa per fronteggiare
i pensieri inaccettabili: oltre alla rimozione anche lisolamento affettivo o
intellettualizzazione( mantenersi distaccati), proiezione ( sentimento rifiutato e

attribuito a qualcun altro), sublimazione ( lIo trova uno sbocco accettabile per i
sentimenti inaccettabili).
Prospettive psicodinamiche contemporanee: la scuola Kleiniana che attenziona
i desideri e i conflitti sessuali e aggressivi della prima infanzia. La teoria della
relazione oggettuale che si concentra sullattaccamento nella relazione
primaria del bambino con le figure genitoriali, secondo cui lIo e il SUPER IO
sono lesito di identificazioni con le prime figure di accudimento. La psicologia
del s( kohut) secondo cui la causa della psicopatologia la carenza di cure
genitoriali che interferisce con lo sviluppo dellautostima.
Interventi di terapia psicodinamica: lobiettivo aiutare il cliente a raggiungere
la padronanza dei conflitti emotivi, sostituendo i meccanismi di difesa
disadattavi. Il cambiamento terapeutico viene raggiunto attraverso linsight,
condizione di in cui arriva a comprendere meglio s e i suoi conflitti, attraverso
la relazione terapeutica che fornisce sicurezza e supporto. Per giungere
allinsight si incoraggia il paziente alle libere associazioni, durante le quali
incontra dei contenuti che evita con i meccanismi di difesa. Questa resistenza
pu prendere la forma del transfert , condizione in cui il paziente trasferisce
incosciamente le esperienze passate nella relazione con il terapeuta, mentre i
sentimenti del terapeuta verso il cliente sono detti controtrasfert.
Prospettiva umanistica ed esistenziale:
spiegazione umanistica: ( Carl Rogers e Maslow ) popolare negli anni 50/60 ,
pone laccento
sullimportanza del rapporto interpersonale, della libert umana
( attualizzazione del s e ricevere considerazione positiva ) e della scelta
personale per il benessere emozionale. Si parla piuttosto di trattamento e non
di cause dei disturbi. La patologia la mancanza di considerazione e di
autostima, conseguenza di un fallimento da parte dei genitori. Le tecniche
usate sono lascolto attivo e lempatia, lo scopo quello di ricostruire
lautostima incoraggiando la ricostruzione del S ( terapia incentrata sul
paziente ).
Spiegazione esistenziale: le radici di questo filone sono nella filosofia, infatti
ogniindividuo si trova a vivere lo stress di avere una vita incerta e di esclusiva
propria
responsabilit e linevitabilit della morte. La salute emozionale labilit che
serve per
vivere, il disturbo mentale la non accettazione di questi eventi che porta ad
essere
ansiosi, non autentici verso se stessi. La terapia incentrata nellaffrontare i
problemi e
quindi i dilemmi esistenziali. Incoraggiamento per affrontare verit dolorose e
sviluppare coraggio nel convivere con le inevitabili difficolt della vita.

Prospettive comportamentali: si sviluppato in contrapposizione alla

psicodinamica,
perch ricerca cause esterne piuttosto che cause interne non visibili e quindi di
difficile indagabilit. Tuttavia ha in comune con la psicodinamica il fatto che il
comportamento patologico e non sia determinato in gran parte da esperienze
di vita. Il comportamento lo si apprende perch alla nascita luomo una
tabula rasa, in questa ottica pure il comportamento patologico viene appreso.
Le tecniche di apprendimento sono :
condizionamento classico: il processo di apprendimento che si realizza
attraverso le associazione automatiche, ovvero il collegamento che si
stabilisce quando una reazione automatica, comportamentale o
emozionale a uno stimolo associa un altro stimolo neutro presente nello
stesso momento. Questa forma di apprendimento fu scoperto da Pavlov.
Uno stimolo che suscita una risposta si dice stimolo incondizionato (SI), la
risposta automatica allo stimolo incondizionato si chiama risposta
incondizionata (RI). Lo stimolo neutro diventa uno stimolo condizionato
(SC) quando provoca una risposta dovuta allassociazione con SI. La
risposta suscitata da SC si definisce risposta condizionata (RC). Il caso
patologico pi evidente la fobia.
condizionamento operante: noto anche come condizionamento
strumentale, scoperto da Skinner che si basa su rinforzi e punizioni, i
primi aumentano le probabilit che un comportamento si ripeta, i secondi
diminuiscono tale probabilit. Thorndike elabor la legge delleffetto,
secondo cui i comportamenti seguiti da conseguenze piacevoli quindi
premiati sono ripetuti pi spesso, mentre quelli seguiti da conseguenze
spiacevoli avvengono sempre meno spesso. Secondo la teoria del
condizionamento operante il comportamento patologico viene appreso
quando seguito da un rinforzo o quando il comportamento normale
viene punito. La terapia mira alleliminazione dei rinforzi positivi ai
comportamenti patologici, sostituendoli con rinforzi positivi per i
comportamenti adattivi.
modeling o apprendimento sociale (detto anche condizionamento
vicario ):ovvero lapprendimento che si realizza osservando e imitando il
comportamento altrui. Secondo questo tipo di apprendimento i
comportamenti patologici, come quelli normali, vengono appresi
attraverso il modelling.
Le terapie comportamentali si basano sul disapprendi mento, ovvero strategie
che mirano ad annullare lassociazione condizionata patologica attraverso un
processo detto estinzione, ovvero lopposto dellacquisizione delle risposte
condizionate. Lestinzione favorita dalla ripetuta presentazione dello stimolo
condizionato in assenza di quello incondizionato. Vengono usate anche
tecniche come lesposizione e la desensibilizzazione sistematica per aiutare le
persone con fobie. I principi del condizionamento classico sono anche stati
utilizzati: nella terapia aversiva, ovvero un comportamento indesiderato viene
associato ad uno stimolo indesiderato come un lieve shock elettrico;

nella terapia comportamentale dialettica di Linehan, per intervenire sulle

tendenze suicide e altri comportamenti autodistruttivi in clienti con
disturbi di personalit borderline;

nella token economy, che fa uso di monete che si scambiano con il

paziente in cambio di privilegi utili a rinforzare il comportamento
appropriato in individui schizofrenici;
nel training delle abilit sociali, basato sul rinforzo e sul modelling di
comportamenti sociali adeguati per trattare disturbi in cui il
funzionamento sociale danneggiato.
Prospettive cognitiviste: tale prospettiva sviluppatasi allinizio degli anni 50,
tende a sottolineare la soggettivit di un individuo determinata dallinsieme
delle credenze e pensieri che nel loro insieme determinano la percezione del
mondo. Questa la base delle differenze individuali ( schemi cognitivi ).
Lintervento terapeutico mirer in questa ottica a modificare lo schema
cognitivo dellindividuo, modificando cos la percezione della realt in una
forma pi adattiva: questo approccio terapeutico detto ristrutturazione
cognitiva.la teoria cognitivista attenziona le credenze, ovvero i fattori che
influenzano la relazione tra lo stimolo e la risposta, fanno parte di questottica
anche gli psicologi sociali che pongono lattenzione sulle attribuzioni(credenze);
di recente si sta sottolineando anche il concetto di stile esplicativo, cio schemi
interpretativi (come il pessimismo) in base ai quali si percepiscono e si
spiegano le cause degli eventi della vita. Lapproccio che si genera dallunione
dei comportamentisti e dei cognitivisti prende il nome di approccio cognitivo comportamentale in cui accanto allapprendimento, passivo, vi sono i processi
attribuzionali, attivo.
Le terapie cognitiviste: la terapia si basa sullidea che cambiare le cognizioni
negative influenza le emozioni e i comportamenti problematici:

lapproccio alla terapia di Beck incoraggia i clienti a valutare e mettere in

discussione i propri assunti disadattavi.

La terapia razionale-emotiva di Ellis mette in discussione le credenze

irrazionali
Il training auto-istruttivo di Meichenbaum insegna al cliente a rispondere
al proprio linguaggio interno negativo con auto affermazioni pi positive.
Secondo Bandura gli interventi cognitivi migliorano le aspettative di
efficacia dei clienti, ovvero la fiducia di poter agire in maniera tale da
raggiungere con successo gli esiti desiderati.

Prospettive socioculturali e sistemico - familiari:

prospettiva socioculturale: questo approccio definisce la malattia mentale
come risultante delle istituzioni sociali ( disoccupazione, povert,
discriminazione, il sistema carcerario nel determinare e mantenere il
comportamento criminale ),delle pressioni ambientali e degli eventi stressanti.

Il disturbo mentale il risultato di un apprendimento in base ai modelli, ai ruoli

sociali e culturali, degli ideali, delle pressioni ambientali e degli stress che si
trovano ad affrontare. Questi fattori variano la loro influenza in base alle
caratteristiche della persona come classe sociale, etnia, cultura genere ( es:
lanoressia nervosa). I sostenitori di questa prospettiva credono che il
cambiamento sociale sia la chiave per migliorare il benessere psicologico delle
persone.
Prospettiva sistemico - familiare: questa prospettiva pone laccento piuttosto
che
sullinfluenza sociale, su quelle che sono le dinamiche familiari. Inquadrano la
famiglia come un sistema complesso, invece che attenzionare i singoli membri;
ogni sistema familiare deve mantenere una stabilit, omeostasi, ma se avviene
un cambiamento si pu creare un disequilibrio, che si ripercuote su un membro
della famiglia, il paziente designato. Si parler di famiglia invischiata ( confini
interpersonali poco definiti con relazioni intrusive ) e di famiglia disimpegnata
( confini distaccati e distanti tra i vari membri ); un altro aspetto cui si
tiene conto il ruolo (es. ruolo del capro espiatorio ).i terapeuti costruiscono un
genogramma delle famiglie, ovvero un diagramma del sistema familiare, che
mettono in luce il principio secondo cui il sistema ad avere un problema e
non il singolo individuo. Beatson e Haley hanno condotto studi sul doppio
legame, secondo cui un figlio riceve dalla famiglia messaggi contraddittori (sii
indipendente-non lasciarci), questo genere di comunicazione si riteneva
causasse gravi disturbi( oggi questa visione superata):
Terapia strutturale della famiglia: mira a identificare e rimodellare i ruoli e
i confini del rapporto
Terapia strategica della famiglia: serve a fronteggiare le resistenze
usando tecniche come la prescrizione del sintomo ( si chiede alla famiglia
di incrementare il sintomo).
Prospettive biologiche:questa prospettiva si centra sulle strutture fisiche e le
funzioni biochimiche che concorrono a determinare il comportamento
patologico.
Il sistema nervoso centrale: una rete elettrochimica che trasmette
informazioni/impulsi in tutto il corpo. Il SNCentrale formato dal cervello e
midollo spinale. Il cervello costituito da miliardi di neuroni e cellule gliari che
li collegano. La parte posteriore (caudale) del cervello costituita da ponte,
cervelletto, midollo, ovvero le parti pi primitive perch si occupano di funzioni
che non sono sotto il controllo cosciente come i riflessi motori e lequilibrio. La
parte anteriore del cervello comprende due emisferi,le strutture sottocorticali,
ovvero talamo, ipotalamo e gangli alla base e la corteccia che pu essere divisa
in quattro lobi: frontale,occipitale,parietale,temporale che controllano le
operazioni cognitive avanzate (lettura e calcolo), la causa da ricercarsi nel
funzionamento fisico, genetico. I traumi alla testa possono causare lesioni
cerebrali che comportano cambiamenti comportamentali come nel caso del
morbo di Huntington (associato alla perdita di cellule nervose nei gangli alla
base), il morbo di Alzheimer (danno nuronale che conduce a cambiamenti
cognitivi e comportamentali). Per avere la certezza di questi problemi cerebrali

si ricorre alla tomografia assiale computerizzata TAC, tomografia a emissione di

positroni, e risonanza magnetica RM.
Alcuni disturbi non derivano da anomalie strutturali del cervello, ma piuttosto
da disturbi del funzionamento neurochimico, ovvero dei neurotrasmettitori. Il
cervello costituito infatti da neuroni che comunicano tra loro attraverso le
sinapsi. Il neurone formato da un corpo cellulare, un assone e molti dendriti:
linformazione sotto forma di impulso elettrico raggiunge lassone e stimola il
neurone a rilasciare un neurotrasmettitore nella fessura sinaptica, il
neurotrasmettitore raggiunge il recettore collocato sul dendrite dellaltro
neurone e si riconverte in impulso elettrico.Il sistema nervoso periferico: una
rete di nervi diffusa su tutto il corpo che porta le informazioni al SNC ed
costituito da sistema nervoso somatico e sistema nervoso autonomo. Il primo
connette il SNC agli organi sensoriali e ai muscoli e controlla le azioni
volontarie, il secondo una rete di nervi che non sono sotto il controllo
volontario e si divide in simpatico (aiutano il corpo a rispondere alle emergenze
aumentando lenergia e lattivazione, rilevante nei disturbi dansia) e
parasimpatico (ha la funzione di calmare il corpo e conservare lenergia).
Il sistema endocrino: le ghiandole endocrine rilasciano ormoni, sostanze
chimiche importanti per la regolazione del comportamento sessuale,
metabolico, emotivo e della crescita. Squilibri ormonali possono causare
sintomi simili a quelli dei disturbi dellumore, ansia e personalit.
Genetica: i ricercatori usano molte strategie per determinare il contributo dei
geni nei disturbi mentali:
Studio della discendenza familiare per vedere se il disturbo ricorre nella
famiglia come accade per le malattie genetiche.
Studi sui gemelli
Studi sulladozione
Le terapie biologiche: ne esistono di diversi tipi
Terapia elettroconvulsivante o elettroshock
Farmaci psicotropi che agiscono sulle funzioni mentali.

4cap
CLASSIFICARE LA PSICOPATOLOGIA: diagnosi e assessment
La diagnosi serve per distinguere le diverse sindromi ( quadro
sintomatologico ), e si definisce come categoria di disturbi o patologia in
accordo con il sistema classificatorio. Il processo attraverso il quale si
ottengono informazioni sul paziente per formulare una diagnosi lassessment.
I vantaggi del fare una diagnosi sono: comunicabilit, facile reperimento del
trattamento e delle cause. Mentre i contro sono: eccessivo riduzionismo,
perdita di individualit del paziente. attualmente il sistema standard di
classificazione il DSM IV , i criteri di scelta sono stati laffidabilit e la validit.

Affidabilit: termine statistico che si riferisce alla stabilit e coerenza delle

decisioni
classificatorie su cui il sistema si basa. Distinguiamo laffidabilit
interindividuale, che si riferisce allaccordo tra due o pi differenti esaminatori;
e laffidabilit
test-retest che riguarda la concordanza o compatibilit fra i risultati di
somministrazione multiple dello stesso test,cio d risultati costanti. Il primo d
concordanza di diagnosi mentre il secondo dconcordanza di risultato.
Laffidabilit viene studiata su ampi gruppi e misurata tramite la correlazione
statistica tra i diversi giudici o i diversi risultati ottenuti da pi
somministrazioni.
Validit: verifica che il test utilizzato misuri effettivamente quello per cui
stato creato. Come per esempio il test per il QI, che sia affidabile lo ma in
molti si chiedono se effettivamente va a misurare lintelligenza o qualcosaltro.
Alcuni psicologi ritengono che il comportamento patologico dovrebbe essere
classificato con un sistema dimensionale, che cerca di individuare con quale
grado una persona manifesta un disturbo, piuttosto che un approccio
categoriale come quello del DSM.
Storia del DSM: prima del DSM ci furono altre classificazioni come quella di
Pinel che svilupp tra il 700 e l800 un sistema diagnostico che comprendeva
quattro tipi di disturbo mentale: melanconia(depressione), mania(estrema
eccitabilit), idiozia(ritardo mentale), demenza(confusione mentale). Una
secolo dopo Kraepelin propose un sistema diagnostico che comprendeva
13disturbi ed era basato sugli studi condotti su pazienti ospedalizzati. il DSM
proviene dalla Classificazione Internazionale dei Disturbi( CID ) redatto
dallOMS, nel 1952 lAmerican Psychiatric Association (APA) ampli la prima
classificazione di 26 disturbi, a 108 disturbi, questo fu il DSM I. i disturbi
proliferarono: nel DSMII erano 182, nel DSMIII erano 256, fino ad arrivare
allattuale DSM IV che ne rileva 300. Tra il secondo DSM e il terzo ci fu un forte
cambiamento, infatti mentre le prime due edizioni che furono valide fino agli
anni 70 erano dominate da una natura psicodinamica secondo cui i sintomi di
un disturbo erano un segno di un conflitto inconscio e quindi non osservabile
definite genericamente come nevrosi (la conseguenza una diminuzione
dellaffidabilit) ; con il DSM III si cerc di spogliare laspetto diagnostico dalle
teorie di riferimento caratterizzandolo con un certo grado di oggettivit senza
fornire spiegazioni su base teorica. Il nuovo manuale divenne cos pi
dettagliato e puramente descrittivo, fornendo
diagnosi pi accurate e valide riducendo cos le discussioni di natura teorica. I
vantaggi: migliore affidabilit e validit enfasi sulla diagnosi e linguaggio
comune; i limiti: permangono problemi di affidabilit e validit ( si sottolinea
come tanti comportamenti nomali siano stati patologizzati e sullesclusiva
attenzione verso solo ci che si vede), pregiudizi teorici( il manuale diagnostico
dovrebbe essere ateorico ma, anche se non lo dice esplicitamente, ha una
prospettiva biologica), pregiudizi culturali ( il sistema risulta essere
culturalmente viziato, si veda la necessit di contestualizzare il sintomo per
definirlo pax o meno).
IL DSM IV-TR :1 .LA DIAGNOSI MULTIASSIALE

Il DSM IV un sistema diagnostico multiassiale , cio significa che una diagnosi

completa include diverse (5) dimensioni o aree. I primi 2 assi contengono i
disturbi
mentali elencati nel DSM IV, gli ultimi 3 raccolgono informazioni supplementari.
Asse I e II: la suddivisione tra i due determinata dalla vecchia concezione
che
Suddivide:
i disturbi sintomatici nel primo asse, caratterizzati da insorgenza di
stress emozionale, non
voluto e spiacevole, o difficolt funzionali, include fobie e schizofrenia.
I disturbi di personalit nel secondo asse, caratterizzati da alcuni tratti di
personalit divenuti talmente rigidi da causare problemi funzionali. Ci
sono 10 disturbi di personalit pi la diagnosi di ritardo mentale.
La prima decisione del clinico dove si deve collocare rispetto ai disturbi
lamentati dal
paziente: asse I o asse II? Ci possono essere anche situazioni di comorbidit.
1. Prima regola empirica: Un primo aiuto nella decisione dato dal fatto che i
disturbi di asse II(personalit) tendono a cronicizzare nel tempo, mentre quelli
di asse I(sintomatici) tendono piuttosto ad essere episodici o acuti, leccezione
riguarda alcuni disturbi come la schizofrenia e alcune forme di depressione e
ansia che divengono leccezione che conferma la regola.
2. Seconda regola empirica: i disturbi di personalit hanno effetti pervasivi
nella vita dellindividuo, mentre i disturbi di asse I hanno focus pi specifici e
sono limitati a particolari aree di funzionamento come ad es la paura di stare in
pubblico.
3. Terza regola empirica: i disturbi di asse I sono ego-distonici, cio il soggetto li
avverte come disturbanti e non in linea con il proprio s, nei disturbi di asse II i
sintomi sono invece ego-sintonici, ovvero il soggetto non ha alcun disagio, a
dimostrazione di questo che i soggetti con disturbi di personalit difficilmente
cercheranno un aiuto terapeutico ma pi spesso verranno inviati dal medico o
dai famigliari che sono i veri soggetti che provano il disagio.
Asse III, IV e V: dopo che il clinico ha scelto dove collocarsi tra i primi 2 assi,
proceder a definire i successivi 3.
Lasse III elenca tutte le condizioni mediche che sono potenzialmente
rilevanti per la comprensione e la gestione del disturbo mentale
dellindividuo.
Lasse IV serve per riportare quelli che sono gli attuali o recenti eventi
stressanti della vita dellindividuo che possono influenzare la diagnosi, la
prognosi ed il trattamento di disturbi di asse I e II. Vengono elencati una lista di

situazioni psicosociali ed ambientali che possono essere rilevanti per

lindividuo. Lasse V serve a riportare il giudizio del clinico sul livello generale di
funzionamento. Un aiuto in questo viene fornito dal DSM IV-TR attraverso una
scala di valutazione del funzionamento globale (VGF) il cui punteggio varia da
un max di 100 a 1 che il minimo rappresentante un funzionamento altamente
compromesso. l'utilit di questo asse: fornisce una indicazione generale di
quanto il problema disturbi lindividuo, permette controlli periodici per
monitorare eventuali miglioramenti e infine, pu, talvolta, fornire informazioni
diagnostiche cruciali.
2.ASSESSMENT
E la modalit attraverso cui si recuperano tutte le informazioni utili per fare la
diagnosi.
Lo scopo sia quello di classificare (fare diagnosi) sia di comprendere (cio di
sviluppare una spiegazione) un problema del paziente. Si usano 3 metodi per
ottenere dati
nellassessment:
1. Interviste cliniche: ve ne sono di 2 tipi:
lintervista strutturata: il clinico segue uno schema che lo porta d
indagare determinate aree. per i disturbi di asse I del DSM-IV la SCID.
Unaltra intervista strutturata il MSE (Mental Status Exam) che mira a
valutare/accertarsi il contatto del paziente con la realt e se la
funzionalit cognitiva stata compromessa da un disturbo fisico o
mentale ( lesame negativo circoscrive la diagnosi escludendo un
disturbo psicotico).
lintervista non strutturata: lo scopo il medesimo ma il clinico arriva a
comprendere
la diagnosi partendo da ci che il paziente vuole raccontare, si pu
cominciare ad domande
generali . la ricerca delle informazioni non riguarda solo il cosa dice il
paziente, ma anche il come, perch e il quando le dice.
Rimane fermo che qualunque sia lintervista strutturata o meno, il clinico deve
assumere un atteggiamento di accoglienza, empatia, fornire rassicurazione,
essere professionale per stabilire le condizioni favorevoli allapertura da parte
del paziente.
Lintervista clinica non strutturata molto flessibile ma poco affidabile.; daltra
parte x le strutturate leccessiva rigidit mette in discussione la validit. Luso
pi affidabile e che quindi soddisfa i due criteri un uso misto delle due
interviste: intervista semi-strutturata.
2. I test: 4 categorie generali
1. Questionari sui sintomi e di personalit: sono quei test che vanno a misurare
i tratti stabili della personalit, e si basano sulle risposte del paziente a

domande somministrate tramite questionari cartacei o telematici. 2 sono

maggiormente utilizzati, uno sui sintomi e laltro di personalit:
BDI II (beck depression inventory): valuta i sintomi della depressione, un
semplice questionario costituito da 21 item, le risposte sui sintomi depressivi
sono valutati suuna scala che va da 0 a 3 punti. ( un punteggio basso sintomi
depressivi blandi- pu indicare che il problema primario non di sicuro la
depressione che quindi diviene un sintomo)
MMPI ( minnesota multiphasic personality inventory) : ultimamente
viene utilizzata la sua revisione MMPI-2 costituito da 576 domande a
risposta V o F, esso tende a stabilire se si soffre o meno di disturbi
mentali, i punteggi ottenuti vanno a formare le 10 scale cliniche che lo
compongono. Sono inoltre presenti scale per la valutazione delle risposte
ovvero sul grado di onest del paziente. I punteggi ottenuti vanno a
costituire un grafico che riflette la personalit dellindividuo. Questo
punteggio ha dimostrato di avere buona affidabilit e una discreta
validit. I vantaggi sono rappresentati dalla semplice somministrazione e
misurazione, i difetti sono leccessiva standardizzazione dei sintomi a
discapito della flessibilit nella raccolta delle informazioni.
2. Test proiettivi: si basano sulla concezione che le persone di fronte a stimoli
ambigui forniscano una interpretazione che rivela il funzionamento della loro
personalit. Valutano i tratti globali di personalit, se da una parte permettono
al clinico di raccogliere informazioni difficilmente reperibili con altri strumenti,
dallaltra diminuiscono in termini di affidabilit e validit, la difficolt sta
nellattribuire a dati qualitativi una valenza quantitativa. 3 test sono i pi
famosi:
Test di Rorschach : sono 10 macchie di inchiostro simmetriche poste su
cartoncini. Al paziente viene chiesto che cosa sembrano,
successivamente viene chiesto quale particolare gli fa fare quell
associazione. Molti clinici valutano la forma della risposta e il contenuto.
utilizzato per valutare la struttura della personalit e i conflitti
emozionali inconsci. Esistono numerosi sistemi standardizzati per
assegnare il punteggio alle risposte.
Test di appercezione tematica (TAT) : (Murrai 35) sono 10/20 tavole
rappresentanti vignette ambigue, al paziente viene chiesto di inventare
una storia per ognuna di esse, la convinzione di base che per ogni
storia raccontata si celino desideri, bisogni, emozioni, rapporti
interpersonali. La somministrazione standardizzata, si chiede al
paziente che il racconto abbia un inizio, una fase centrale e una finale. Le
problematiche legate a questo test sono le medesime del test
precedente, ovvero di dare una valenza quantitativa a ci che viene
espresso.
Test del disegno della figura umana: ( Draw-A-Person test DAP) al
paziente viene chiesto di disegnare una persona, una persona del sesso
opposto e se stesso. Linterpretazione personale del clinico, questo a
discapito di affidabilit e validit.
Il principale vantaggio dei test proiettivi la possibilit di valutare gli schemi di

personalit e le emozioni pi profonde, questi dati sono utili nel diagnosticare il

paziente. Questi metodi hanno come limite la standardizzazione difficile da
ottenere.3. Test cognitivi: sono utilizzati per valutare la presenza e il livello di
deficit cognitivo, possono essere suddivisi in 3 gruppi:
Test di intelligenza: Stanford Binet quarta edizione, ideato nel 1916 da
Binet, consisteva in una serie di prove verbali e non calibrate sullet del
soggetto, Stanford modific in seguito il test originale e coni il termine
Quoziente dintelligenza (QI) ovvero un test che misura labilit
intellettuale globale. La Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)
loriginale test Wechsler, dallautore, fu steso nel 1936, successivamente
furono fatte diverse revisioni fino alla versione attuale il WAIS-III-R. esso
consiste in 7 sottoscale verbali (ragionamento e memoria) e 7 sottoscale
di performance (abilit visuospaziali e di problem solving). Il test fornisce
un QI verbale, di performance e generale. Sono presenti versioni x
bambini (WAIS for children o WAIS-IV) e per bambini in et prescolare
(Wechsler Prechool and Primary Scale of Intelligence-Revised o WPPSI-R).
i test di intelligenza sono utilizzati nellassessment perch servono a
diagnosticare disturbi come il ritardo mentale; aiutano insieme ai test di
profitto a valutare lapprendimento; servono per una valutazione globale
del soggetto in esame.
Test di profitto: sono utilizzati per valutare lapprendimento in diverse
aree, usati soprattutto dagli educatori, in clinica sono usati per
identificare disturbi dellapprendimento. I pi conosciuti sono il Wechsler
Individual Achievement Test (WIAT) e il test Woodcock-Johnson
Test neuropsicologici :servono a valutare i deficit di natura neurologica
che possono influenzare funzioni superiori come memoria, attenzione,
percezione e problem solving. Sono utilizzati in ambito medico per
valutare le vittime di infarti cerebrali o traumi creanici, e in
psicopatologia per le diagnosi differenziali ovvero se un problema di
natura psicologica o neurologica; viene utilizzato dopo il WAIS-III-R se
esso evidenzia un deficit cognitivo; usato nei casi di disturbo da deficit
dattenzione/iperattivit (DDA/I) e pochi altri disturbi elencati nel DSM IV
caratterizzati da sintomi neuropsicologici. Lelaborazione/interpretazione
dei risultati ottenuti dai test sono un campo specializzato della psi clinica
in cui serve un addestramento specifico. solitamente per la diagnosi
vengono utilizzate batterie di test che indagano diverse funzioni
neuropsicologiche,
Test biologici: mirano a identificare gli indicatori biologici dei disturbi
mentali; questi test a oggi si sono dimostrati poco efficaci nella diagnosi
dei disturbi mentali. In uso vi la TAC e la RMN che confermano
disfunzioni cerebrali associate a disturbi come la depressione e la
schizofrenia. Recentemente comparso un articolo che promuoveva
luso di brain imaging per la diagnosi precoce della schizofrenia, RMN in
questo caso, infatti era gi di dominio pubblico la conoscenza che questo
disturbo fosse collegato ad anomalie nella struttura cerebrale ma per la
prima volta se ne vista traccia anche in chi non ancora manifestava la
sintomatologia, segni che andavano via via peggiorando una volta che la

malattia si era manifestata. Anatomicamente si evidenzia una

diminuzione della sostanza grigia con conseguente calo dellattenzione,
capacit di pianificazione, emozioni e memoria. Questa una scoperta
importante in quanto si pu intervenire precocemente
riducendo/rallentando linsorgenza della malattia conclamata. La
scoperta, come tutte le novit, divide lopinione. Altri test biologici che
vengono usati sono:
Test psicofisiologici : che misurano aspetti dellarousal fisiologico, usati nei
disturbi dansia e in quelli sessuali. Test genetici : rappresentano lultima
frontiera in quanto stato dimostrato come i disturbi mentali abbiano una
componente genetica/famigliare. Il ramo ancora in via di elaborazione.
3.Osservazione comportamentale: losservazione diretta ed avviene in ogni
attimo della relazione medico-paziente. Losservazione pu essere fatta
attraverso un auto-monitoraggio del
cliente ( usati ad es. in un problema di alcolismo) oppure essere una
osservazione sistematica; in questultimo caso vi un osservatore esterno e il
setting pu essere controllato (laboratorio) o naturale ( a casa, a scuola..).
Losservazione molto importante in alcuni casi per fare diagnosi, si veda la
DDA/I in cui il bambino secondo il DSM-IV-R manifesta sintomi di disattenzione,
impulsivit e iperattivit rilevabili con unattenta osservazione. Esistono anche
delle scale di valutazione che sono dappoggio a insegnanti, clinici e genitori
per rilevare i comportamenti come la Conners Rating Scale. Le osservazioni
sono molto utili soprattutto nei casi in cui lassessment non pu essere
effettuato con interviste o test, ma ha come limite il pregiudizio
dellosservatore che pu compromettere laffidabilit e la validit.

5cap
DEFINIRE LANSIA E I DISTURBI DANSIA
LANSIA una emozione spiacevole associata ad una sensazione generica di
pericolo, paura e attivazione fisiologica. una risposta normale che si
sviluppata x aiutare gli animali a rispondere al pericolo. Lansia viene definita
patologica quando si manifesta in contesti che non giustificano tali sensazioni,
paure irragionevoli in presenza di minacce minime o assenti (fobie) e ha una
intensit eccessiva, sul continuum tra ansia moderata e grave, si distingue
lansia di tratto (rappresenta una modalit di risposta stabile nel soggetto) e
lansia di stato (lepisodio ansioso legato ad una situazione che la determina).
CLASSIFICAZIONE dei DISTURBI DANSIA
Lansia un sintomo presente in diversi disturbi ma il vero disturbo dansia
quello in cui lansia il sintomo primario. Le categorie identificate dal DSM-IVTR sono 6:
4) disturbo dansia generalizzato - DAG - : ansia cronica e pervasiva per
almeno sei mesi che interferisce con il normale funzionamento,difficolt
di controllo dellansia. Sono inclusi sintomi come irrequietezza,
affaticamento, difficolt di concentrazione, irritabilit, tensione
muscolare (un sintomo correlato la cefalea) e disturbi del sonno. I

sintomi non sono dovuti alleffetto di farmaci, sostanze di abuso o

condizioni fisiche.
Disturbo da panico -PD - : episodi di intenso terrore, chiamati attacchi di
panico in cui sipercepisce un forte impulso a fuggire e a chiedere aiuto. La
differenza con il DAG che il primo costante e generalizzato mentre questo
caratterizzati da episodi acuti. Si definisce PD quando vi unansia cronica e
pervasiva per almeno sei mesi, vi sono episodi di attacco di panico che hanno
almeno 4 dei seguenti sintomi: tachicardia, sudorazione, tremore, fiato corto,
sensazione di soffocamento, dolore toracico, nausea, vertigini, paura di perdere
il controllo, paura di morire, intorpidimento o formicolio, brividi o vampate. E
presente la preoccupazione per ulteriori attacchi, per le conseguenze e per
paura di
cambiamenti del comportamento a causa dellattacco(si instaura un
circolo
vizioso). Il PD non dovuto a problemi fisiologici dati da farmaci, droghe
o
condizioni fisiche.
5) Fobie: sono paure persistenti ed esagerate di specifici oggetti o
situazioni,che la persona tende ad evitare, la presenza di questi oggetti
determina lo scatenarsi di unintensa ansia in cui la persona riconosce la
sua reazione come eccessiva e irragionevole. Sono riconosciute 3
sottotipi di fobia:
fobia sociale: la paura circoscritta alle situazioni sociali in cui si
sottoposti al giudizio degli altri come quando ci si espone al
pubblico o quando si parla di fronte agli altri. Si ha paura di
risultare sconvenienti e per questo derisi/giudicati. La tendenza
quindi quella di evitare le situazioni temute, perch lansia che si
genera pu avere livelli tali da scatenare lattacco di panico.
Agorafobia: la paura degli spazi aperti e dei luoghi affollati per
questo tendono a chiudersi in casa e a non uscire. Spesso si
manifesta dopo lattacco di panico, infatti la paura non tanto
degli spazi ma quanto il timore di avere nuovamente un attacco di
panico mentre si in un posto dal quale difficile scappare.
Fobia specifica (o fobie semplici) : qualsiasi fobia che non sia
sociale o lagorafobia. Le pi comuni sono quelle per gli animali,
ambienti, sangue-infezioni-ferite e tipo situazionale . la tendenza
di evitare la causa ipotetica della paura.
6) Disturbo ossessivo compulsivo DCO -: una condizione che
comprende pensieri di tipo ansiogeno e comportamenti ripetitivi e rituali
messi in atto per controllare lansia (ossessivo fa riferimento al pensiero
molesto, compulsivo fa invece riferimento al comportamento rituale). La
diagnosi viene fatta attraverso la verifica che siano presenti ossessioni e
compulsioni: Le ossessioni comprendono impulsi o immagini ricorrenti e
ansiogeni, intrusivi, indesiderati e inappropriati rispetto al contesto. Il

tentativo di ignorare, o sopprimere i pensieri con altre azioni causa

sofferenza. Le compulsioni sono comportamenti ritualizzati o atti mentali
(come contare) che la persona obbligata a mettere in atto in risposta a
unossessione o nellambito o nellambito di regole che devono essere
applicate rigidamente. E ritenuto che esse prevengano magicamente
alcuni eventi o situazioni temute. Sono spesso ritenute dallo stesso
soggetto eccessive e irragionevoli, ma impossibile per loro non mettere
in atto il rito. Il grande timore quello di cosa mai potrebbe succedere se
non lo facessero. Le ossessioni possono prendere la forma di dubbi
ripetitivi e causano un disturbo significativo interferendo con la normale
vita delle persone.Le ossessioni e compulsioni non sono dovute ad abuso
di farmaci, sostanze o a un disturbo fisico.
Disturbo post-traumatico da stress e disturbo acuto da stress: con la parola
trauma si fa riferimento ad un esperienza emotiva travolgente in cui c la
possibilit di morte o grave ferimento proprio o altrui. Il disturbo acuto da
stress -DAS- in seguito ad unesperienza traumatica il paziente manifesta
sintomi per pi giorni che causano stress e compromissioni significative.
Il disturbo post-traumatico DPTS - disturbi ansiogeni che durano
per pi di un mese dopo unesperienza traumatica. Il DSM-IV_R
identifica 3 tipi di DPTS cio cronico, se i sintomi durano per pi di
3 mesi, acuto se i sintomi durano per meno di 3 mesi, ad esordio
tardivo quando passano almeno 6 mesi tra il trauma e
lapparizione dei sintomi. I sintomi principali associati al DPTS
sono: rivivere il trauma attraverso gli incubi, evitamento degli
eventi relativi al trauma, indifferenza emotiva e aumento
dellarousal.
Una delle forme pi estreme in cui si rivive un trauma il flashback, questo
perch al soggetto sembra di rivivere lesperienza traumatica anche se si trova
in un contesto familiare. I pazienti si sforzano di evitare le esperienze e le
sensazioni associate allevento traumatico, ma questo determina appiattimento
emotivo e indifferenza.
CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO
Fattori demografici come let, il genere e la classe sociale sono variabili che
influenzano
le manifestazioni dei disturbi dansia:
et: i livelli di ansia variano a seconda dellet
gli adulti parlano di ansia in termini emozionali (es sentirsi
nervosi), esperienze cognitive (es mente vuota, diminuzione della
concentrazione..) o reazioni fisiche (tachicardia, sudorazione delle
mani..);
i bambini risultano essere pi agitati (paura, piangere) o al
contrario pi taciturni ma non lamentano un disagio, ad es i
bambini affetti da DOC non avvertono alcun fastidio nel mettere in
atto i rituali. I bambini con DPTS spesso rivivono il trauma durante
il gioco che diviene ripetitivo, senza gioia e solitario.

 Il disturbi da panico raramente si verifica durante linfanzia,

esordiscono durante ladolescenza fino ai 35anni;
sottostimati sono i disturbi da stress in et geriatrica.
Genere: la maggior parte dei disturbi dansia colpisce le donne, e nel momento
in cui sono colpiti gli uomini questi sono pi propensi a chiedere aiuto. Il motivo
secondi Fodor che alle donne non viene insegnato culturalmente ad essere
assertive ed autosufficienti. Spiegazioni sono state cercate nella genetica e
nellinfluenza ormonale( aumento degli episodi in specifici periodi del ciclo
mestruale). Si visto ad es che tra i parenti di primo grado di persone che
soffrono di attacchi di panico la maggior tendenza di avere lo stesso disturbo
del genere femminile. un altropunto a supporto della tesi genetica che questo
disturbo tenda ad associarsi a 2 disturbi fisici come il prolasso della valvola
mitralica e lipertiroidismo, tali disturbi, tipici femminili possono contribuire al
disturbo da panico producendo sintomi fisici e psicologici associati allansia.
Per ci che riguarda il DOC esso colpisce in egual modo uomini e donne, la
differenza che nelle seconde let tra i 20 e i 35 anni, mentre negli uomini
let tra i 5 e i 15 anni ed pi facile che manifestino depressione. Per le
donne sono presenti maggiormente rituali di pulizia e per gli uomini rituali di
controllo. Il DPTS colpisce maggiormente le donne in maniera pari al doppio
rispetto agli uomini (un motivo probabilmente che le donne pi spesso
vittime di violenza abuso sessuale nellinfanzia-aggressione nellet adulta violenza domestica)
Classe sociale: ritenuto che persone che vivono nella periferia di una citt
con situazioni socio-economiche disagiate siano pi a rischio di disturbi dansia.
Le motivazioni sono da ricercare in un aumento della probabilit di assistere o
di essere vittime di violenza. Un altro fattore di rischio la mancanza di un
adeguato supporto psicologico che ulteriormente va ad aggravare la situazione.
SPIEGARE E TRATTARE LANSIA E I DISTURBI DANSIA
Lansia si caratterizza per componenti emotive,cognitive ,comportamentali e
fisiche.
Componente comportamentale
La spiegazione comportamentale dei disturbi dansia basata sui principi del
condizionamento classico, operante e vicario.
condizionamento classico (si veda lesperimento del piccolo Albert di Watson, in
cui ad uno stimolo neutro si associa uno stimolo condizionato presentati nello
stesso momento, situazione chiamata continuit temporale). Una paura
irrazionale pu nascere quando uno stimolo neutro presente durante una
risposta di paura a uno stimolo spaventoso. Lo stesso vale per ci che riguarda
il condizionamento operante, in cui il rinforzo negativo favorisce
lapprendimento di meccanismi di evitamento; il non avvicinarsi alloggetto
riduce drasticamente anche le possibilit di una estinzione del
condizionamento peggiorando ulteriormente la

situazione. Un altro meccanismo il modellamento o condizionamento vicario

(apprendimento attraverso losservazione degli altri) per lapprendimento di
fobie.
Una teoria di riferimento detta della predisposizione al condizionamento ritiene
che vi siano situazioni favorite dallevoluzione, in cui pi facilmente il
condizionamento classico si realizza dopo una sola esperienza di
condizionamento per certi stimoli che erano pericolosi nellambiente dei nostri
progenitori, una predisposizione genetica.
Gli interventi comportamentali tentano di estinguere lansia patologica
tramite lesposizione alloggetto o alla situazione temuta, e prevenendone
levitamento.Fobie: la tecnica utilizzata la desensibilizzazione sistematica che
comprende un training di rilassamento e la costruzione delle scale della paura.
Se la desensibilizzazione dal vivo( esposizione fisica alloggetto temuto) non
possibile o non la si desidera pu essere presa in considerazione a
desensibilizzazione immaginativa, in cui il paziente immagina situazioni temute
utilizzando tecniche di rilassamento per controllare lansia. Unaltra forma di
terapia il flooding, cio lesposizione intensiva allo stimolo temuto senza
prima aver costruito la scala delle paure. un intervento che scatena
polemiche di natura etica, anche perch il soggetto potrebbe acuire
maggiormente lansia. Unaltra forma di terapia costituita dal modeling
basata sullapprendimento vicario in cui il terapeuta dimostra al paziente che le
sue paure sono infondate mettendo lui stesso in atto la situazione temuta.
Disturbo da panico: la tecnica utilizzata la desensibilizzazione
sistematica, anche qui prima viene fatta una scala delle paure
poi via via attraverso lesposizione si cerca di ridimensionare la
situazione che potenzialmente genera lattacco di panico. Un altro
modo utile lesposizione enterocettiva, cio il soggetto viene
portato a sentire fisicamente gli stessi sintomi dellattacco di
panico (es una corsa per generare tachicardia), da qui viene
indotto ad aumentarne il controllo. Lo scopo quello di portarlo a
comprendere che le sensazioni che sente non sono propedeutiche
per lattacco di panico ma che sono sensazioni normali fisiche e
che quindi possono essere ragionevolmente controllate. Associata
a questa metodologia pu essere utile combinando interventi
cognitivi destinati a correggere lerrata interpretazione dei normali
sintomi fisici.
DOC : riprende la teoria comportamentale ovvero il pensiero
ossessivo che genera ansia, viene ridotto attraverso lattuazione di
rituali rinforzando il comportamento rituale stesso. La terapia
consiste nel fare indugiare il paziente sul pensiero senza avere
lopportunit di mettere in atto il rituale compulsivo; questo
processo si chiama esposizione graduale e prevenzione della
risposta, lintervento mira a ridurre lassociazione pensiero-rituale
e quindi il rinforzo stesso del comportamento. Da qui il paziente
apprende che la sua paura di perdere il controllo e di cosa possa
succedere se il rito non attuato infondata. La graduale
esposizione allansia porta la persona a tollerarla maggiormente e

quindi con il tempo a portarla allestinzione. Mentre la Prevenzione

delle risposte nascoste, a prevenzione della compulsione.
DPTS :lansia post-traumatica viene mantenuta dallevitamento di
tutto ci che associato al trauma. La terapia viene chiamata
esposizione immaginativa prolungata, il paziente viene invitato a
ricordare e raccontare del trauma, durante la narrazione il
soggetto apprende che il raccontare levento non necessariamente
coincide con il riviverlo, questo permette di diminuire
lassociazione tra il trauma e gli stimoli che evocano lansia perch
associati al trauma. Questo intervento viene associato a tecniche
di rilassamento e strategie di coping che aiutano controllare
lansia.
Componente cognitivaLe persone con un disturbo dansia tendono a percepire
gli eventi in 3 modi principali: si fissano sui pericoli e sulle minacce,
sovrastimano tali pericoli e tali minacce, sottostimano le proprie abilit. Gli
schemi cognitivi sono modelli mentali attraverso cui vengono organizzate le
informazioni, Schemi cognitivi disadattivi aumentano lansia, in quanto
suscitano pensieri negativi che creano un costante scenario di insicurezza. Le
terapie cognitive pongono laccento sia sul contenuto dei pensieri negativi sia
sui processi che generano ansia .
secondo questi teorici esistono diverse comuni distorsioni cognitive cio
disadattive (Pensiero dicotomico, Catastrofizzazione, Etichettamento,
Personalizzazione, Iper-generalizzazione, Focalizzazione selettiva,
Squalificazioni, Lettura della mente, Pensiero magico, Minimizzazione)
Il pensiero negativo da una parte ferma lazione del soggetto, dallaltra tender
sempre a
confermare la sua esattezza spingendolo a confermare il proprio schema
mentale.
Interventi cognitivi: sono altamente strutturati, in un primo
momento si definiscono gli obiettivi, successivamente si cercher di far
comprendere al paziente
che i problemi di ansia sono dovuti a pensieri distorti/processi di pensiero
disadattivi.
Laiuto del terapeuta quindi sar:
Identificare i pensieri negativi automatici e gli schemi cognitivi che
sottostanno a
tali pensieri
Valutare le prove pro e contro degli schemi negativi automatici
Identificare le distorsioni cognitive che portano il pz a interpretare la
informazioni in modo ansiogeno.

Una volta che il paziente ha imparato a riconoscere e contestare il suo pensiero

negativo verr
invitato a continuare da solo utilizzando compiti con carta e matita.
Componenti biologiche
Lansia genera risposte fisiologiche determinate da:
SNA: sistema simpatico attiva le risposte di sopravvivenza alle
minacce percepite nota come risposta di attacco e fuga. Il
parasimpatico una volta che il pericolo passato riporta il corpo
ad uno stato di pre-ansia. Da questa prospettiva lattacco di panico
lattivazione della risposta attacco e fuga senza che vi sia la
presenza di una reale minaccia, un innesco inappropriato.
Al di sotto della corteccia cerebrale vi il sistema limbico
(costituito dallamigdala, dallipotalamo e dallippocampo) il quale
gioca un ruolo importante nelle reazioni emotive, motivazione,
apprendimento e memoria (es: la vista di un ragno parte
dallocchio, viene processata dallamigdala che la invia
allippocampo il quale ricorda lassociazione in memoria ragnopaura, che quindi invia un segnale allipotalamo di attivare la
risposta di attenzione-attacco-fuga).
Il neurotrasmettitore acido gamma-aminobutirrico (GABA) ha la funzione
di inibire il SN quando sovraeccitato, in soggetti che soffrono di elevati livelli
di ansia, sembra non sia efficace x motivi ancora sconosciuti. La
noradrenalina, altro NeuroTrasmettitore, ha invece un ruolo attivo nel
funzionamento del locus coeruleus, una parte del tronco cerebrale associata
allattivazione del SNS, il quale aiuta a regolare lattivazione ( bassi livelli di
attivazione dei neuroni del locus coeruleus danno disattenzione e sonnolenza,
alti livelli danno disattenzione e disorganizzazione).Negli attacchi di panico e
nel DPTS vi stato un precedente condizionamentodella via noradrenergica del
locus che divenuta cos ipersensibile. Ancora troviamo la serotonina la quale
allo stesso modo del GABA, ha effetto inibitorio sul SNS, bassi livelli
determinano un aumento dellansia; risulta coinvolta nel DOC in quanto si
visto come somministrando farmaci serotonino-stimolante i pazienti hanno
tratto un beneficio rispetto ai sintomi ossessivo - compulsivi, le motivazioni
sono ancora sconosciute.Componenti genetiche Non vi sono prove ufficiali,
ma vi unalta correlazione tra la presenza di un disturbo dansia e la presenza
successiva in parenti di primo grado.
Interventi biologici Si visto che gli antidepressivi, ed in
particolar modo gli inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina (SSRI), hanno un effetto positivo sugli attacchi di panico
e sui pensieri negativi del DPTS e gli antidepressivi triciclici
modificano il livello di neurotrasmettitori chiave come serotonina e
noradrenalina. Il problema che i disturbi si ripresentano alla
sospensione della terapia. I barbiturici, fino agli anni 50
ampiamente utilizzati, come sedativi x lansia sono stati messi in
disuso a causa dellalta dipendenza che causavano. Le

benzodiazepine, che potenziano lefficienza inibitoria del GABA,

sembravano validi sostituti dei barbiturici ma si visto che anche
questi danno dipendenza fisica oltre che non privi di effetti
collaterali e poca efficienza come sedativi dellansia. I betabloccanti, che diminuiscono lattivit della noradrenalina e
lazaspirone che serve per regolare la serotonina, sono invece
farmaci relativamente nuovi nella cura d i beta-bloccanti dellansia.
Componenti psicodinamiche
Freud svilupp la teoria che lenergia degli istinti sessuali rimossi si
trasformasse in ansia, successivamente ribalt questa teoria, sostenendo che
lansia la causa della rimozione degli istinti sessuali.
Fobie: la spiegazione psicodinamica nelle fobie ipotizza che
queste vengano prodotte quando i sentimenti sono trasferiti da
una situazione o persona a unaltra, attraverso i meccanismi di
difesa della proiezione e dello spostamento (si veda les del caso
del piccolo Hans).
DOC: Freud per spiegare i sintomi ossessivo-compulsivi si basano
su due meccanismi di difesa lisolamento (mecc. di difesa in cui i
pensieri non sono associati alle emozioni, per cui non sono ritenuti
come propri ma come elementi disturbanti) per spiegare i pensieri
ossessivi; e allannullamento (mecc. di difesa in cui unazione o un
pensiero vengono usati x cancellare altre azioni o pensieri).
Altre fonti dansia: i teorici psicodinamici fanno riferimento come
causa generale dellansia, al rapporto con i genitori essendo questi
i deputati a insegnare ai figli a tollerare le frustrazioni fin dalla pi
tenera et.
Interventi psicodinamici: essendo la causa dellansia da ricercarsi nellinconscio
della persona, lo psicologo inviter il paziente a parlare liberamente,
intraprendendo cos un viaggio con il terapeuta nei meandri della mente, i
conflitti emozionali emergono in forma di resistenze e transfert. Lo scopo della
terapia quello di comprendere lorigine del sintomo, migliorare la propria
auto-percezione, sviluppare migliori soluzioni per i conflitti emotivi e diminuire
cos la necessit di meccanismi di difesa disadattivi. La terapia
psicodinamica ha avuto risultati contrastanti di efficacia.Le varie prospettive
possono essere combinate tra loro nella spiegazione e nel trattamento dei
disturbi dansia. importante anche tener conto delle connessioni tra corpo e
mente, poich le esperienze emozionali possono modellare la struttura e il
funzionamento dei sistemi corporei e viceversa.
UMORE E DISTURBI DELLUMORE
DEFINIRE LUMORE E I DISTURBI DELLUMORE
Fluttuazioni dell umore sono normali nella vita di ogni persona. Lo psicologo
definisce lumore pi di un semplice stato emotivo, esso uno stato che

include aspetti emotivi (sensazioni), motivazionali (comportamento) e fisici

(corpo). Lumore pu essere patologicamente basso, (depressione) o
patologicamente alto, (mania). Nel definire il quadro patologico va tenuto
presente il contesto e il continuum tra comportamento normale e patologico.
Contesto: in genere gli umori patologici possono essere definiti come emozioni
estreme che non sembrano appropriate al contesto o alle circostanze in cui si
manifestano.
Continuum tra umore normale e pax: gli stati di umore pax sono definiti anche
dalla loro collocazione agli estremi del continuum dellumore. ( va quindi
valutata la durata dellepisodio e lintensit, ovvero quanto il disturbo ha
condizionato la vita del sogg.)

CLASSIFICARE I DISTURBI DELLUMORE

ora verranno descritti i disturbi che hanno come quadro principale una
significativa modificazione dellumore, denominati appunto come D.dellU.
Questa classificazione ha subito diverse revisioni nel tempo: Ippocrate
attribuiva la melanconia(depressione) ad un disequilibrio dei fluidi
corporei,Kraepelini effettu una separazione tra disturbo bipolare dellumore e
schizofrenia
e Leohnard effettu invece quella tra disturbi dellumore unipolari e bipolari.
Secondo il DSM-IV-TR si riconoscono 5 D.dellU.:
1. disturbo depressivo maggiore uno o + episodi depressivi maggiori
2. disturbo distimico (o depressione minore)
3. disturbo bipolare I
4. disturbo bipolare II
5. disturbo ciclotimico
Questi disturbi vengono classificati in base a tre diversi episodi di alterazione
dellumoreche sono :
1. episodio depressivo maggiore: grave depressione della durata di almeno
due settimane, che comprende diversi sintomi emotivi (sensazione di tristezza
e vuoto, sentimenti di autosvalutazione), cognitivi (arresto del pensiero,
alterazione del sonno, pensieri ricorrenti di morte/suicidio), motivazionali
(diminuito interesse x ogni attivit o quasi, difficolt ad alzarsi la mattina) o
fisici (perdita/aumento significativo del peso, letargia/prostrazione). Il tempo
determinato in 2 settimane ma lepisodio se non trattato pu protrarsi per
anche 6 mesi. Importante la tendenza al suicidio.
Tentativo di suicidio: + donne che uomini tra i 15 e i 25 anni, + single e
divorziati, +
disagiati/ basso livello educativo/ precedenti trattamenti psichiatrici/
povert..

 Suicidi riusciti: + uomini che donne, in America + uomini bianchi che

neri/elevata
incidenza tra i nativi dAmerica/ aumento considerevole tra adolescenti
Falsi miti sul suicidio:
Nn c preavviso: nn vero, solitamente il soggetto ha confessato le
propria intenzioni ad altre persone, per cui chi ne parla va preso
seriamente. Parlare con un suicida delle sue intenzioni aumenta la
probabilit che lo metta in pratica: il parlare riduce nel pz il senso di
solitudine. Chi se ne occupa deve essere formato cos come i famigliari.
Un aiuto dato dal telefono amico e da centri di aiuto. I tentativi di
suicidio nn sono pericolosi: molte persone si sono uccise nel tentativo di
attirare lattenzione. I pensieri suicidari sono indice di pax mentale: i
pensieri sono eventi comuni, i tentativi di suicidio possono avere diverse
cause determinanti che nn sono la pax mentale.
2. episodio maniacale: periodo di almeno una settimana in cui i sintomi
maniacali, lopposto
della depressione, causano la compromissione del funzionamento. Umore
patologicamente
elevato, espansivo o irritabile con tratti psicotici (presenza di convinzioni errate
o allucinazioni). Sono presenti almeno 3 di questi sintomi: aumento
dellautostima (senso di grandiosit), diminuito sonno, eccessiva loquacit,
pensieri sfuggenti, estrema distraibilit (giudizio assente), aumento delle
attivit finalizzate, estremo coinvolgimento in attivit piacevoli ma insensate
(spese folli, promiscuit sessuale, investimenti infruttuosi, abuso di sostanze..).
Questi episodi hanno generalmente un inizio improvviso e un termine
altrettanto repentino, non durano mai eccessivamente; solitamente compaiono
immediatamente prima o subito dopo un episodio depressivo maggiore.
3. episodio ipomaniacale: la versione meno estrema dellepisodio
maniacale, non abbastanza
grave da interferire significativamente con il funzionamento. Solitamente
ricordato dal pz come un periodo piacevole e fruttuoso dal punto di vista delle
attivit finalizzate. di durata di almeno 4 gg e il sogg ha un umore
chiaramente diverso dal suo solito.Disturbo depressivo maggiore: (D.M.)
presenza di uno o pi episodi depressivi maggiori. Sono compresi diversi
sottotipi di questo disturbo con caratteristiche peculiari:
caratteristiche catatoniche (impedimento totale alla mobilizzazione)
tratti melanconici (impossibilit a provare qls tipo di piacere, i depressi
talvolta provano
momenti di piacere alle belle notizie)
tratti atipici (miglioramento dellumore in risposta a eventi positivi,
aumento peso/appetito, sonnolenza, pesantezza agli arti, eccessiva
preoccupazione del rifiuto da

parte degli altri)

Esordio nel post-partum (colpisce le donne entro le 4 settimane
successive al parto, il
baby-blues invece colpisce le donne da 3 a 7 giorni dopo , esse possono
manifestare
attacchi di panico, deconcentrazione, pianti improvvisi, fino ad assumere
tratti psicotici in
cui il rischio quello dellinfanticidio. A rischio di suicidio)
Schema stagionale (ricadute nei mesi invernali ciclicamente, utile la
fototerapia)
Il primo episodio depressivo predittivo sulla durata della depressione.
Solitamente succede ad un evento emotivamente importante (es un lutto), i
successivi no.
Disturbo distimico: (D.D.)i sintomi sono meno gravi del della depressione
maggiore, ma tendono a cronicizzare. I pz tendono ad avere un umore
depresso per la maggior parte della giornata, per quasi tutti i giorni per almeno
2 anni. Sono presenti almeno 2 dei seguenti sintomi: scarso appetito/iperfagia,
insonnia/ipersonnia, affaticamento, bassa autostima, deconcentrazione, ridotta
capacit decisionale, senso di disperazione. La tendenza quella di sentirsi
inadeguate, inefficaci. Pu capitare che vi sia una degenerazioni nella depr.
magg. In questo caso si ha una doppia depressione in cui i criteri diagnostici
vengono soddisfatti entrambi.
Disturbo bipolare I e disturbo bipolare II:
il disturbo bipolare I (D.B.I) la concomitanza di episodi depressivi
maggiori e di episodi
maniacali, fino a poco tempo fa chiamato depressione maniacale. Gli
episodi si alternano,
solo occasionalmente coincidono in cui viene definito come episodio
misto. lo sviluppo del
disturbo si ha attraverso 4 cicli dellumore (alternando mania e
depressione) durante i primi 10 anni di malattia. Da tener presente che
se nn si ha un intervento terapeutico questa ciclicit si intensifica. La
frequenza dei cicli varia, ci sono soggetti detti a ciclo rapido che hanno i
4 episodi in un anno, mentre altri possono avere finestre libere anche per
anni, tali variazioni sono presenti anche nello stesso individuo in momenti
diversi. Nella pausa tra un episodio e laltro molte persone rientrano nel
loro funzionamento normale, solo un 20-30% continuano a presentare
disturbi dellumore anche se nn in forma grave., si pu dire che se il
benessere che si pu intravedere alla fine del ciclo depressivo pu donare
sollievo, questo altro nn che linizio del ciclo maniacale.
Il disturbo bipolare II (D.B.II) la combinazione di episodi depressivi

maggiori e episodiipomaniacali. Molto simile al I, eccetto per la presenza di

episodi ipomaniacali piuttosto che
maniacali. Spesso in questi soggetti tra un episodio e laltro vi una
remissione completa
della sintomatologia nell85% dei casi, con il passare del tempo gli
episodi ipomaniacali
tendono a degenerare in veri e propri episodi maniacali entrando cos
nella diagnosi del
disturbo bipolare precedente.
Disturbo ciclotimico: (D.C.)due anni o pi di consistenti oscillazioni
dellumore dagli alti ipomaniacali ai bassi distimici. Sono oscillazioni meno gravi
del disturbo bipolare ma sono, a
differenza, pi costanti infatti permangono per un periodo di tempo di almeno 2
anni. Vi una
tendenza nel tempo al peggioramento dequadro sintomatologico, infatti il 1550% dei casi
degenera in un disturbo bipolare I o II.
Contesto demografico:
La D.M. molto frequente. presente in tutte le fasce di et, soprattutto tra i
20 e i 60 anni, nei bambini e negli adolescenti sottostimata xch le
manifestazioni sono differenti.
I D.B. nn si manifestano prima delladolescenza.
Et:La depressione nei bambini si manifesta in bambini di 6-8 mesi nei casi in
cui siano separati dalla madre, se istituzionalizzati e anche in presenza di
adeguate cure, il 30% tendono a morire entro il primo anno di vita (studio di
Rene Spitz). Tra il 1 e il 5 anno di vita la depressione pu venire classificata
come un ritardo/perdita dellacquisizione delle tappe dello sviluppo vista la
sintomatologia di tipo regressivo (es smettono di mangiare da soli, perdono il
controllo degli sfinteri..). I bambini di et scolare condividono molti aspetti
sintomatologici degli adulti come ritiro, auto-svalutazione, oltre che avere un
aumento delle manifestazioni ostili, aggressive e istruttive. Gli adolescenti
diminuiscono il rendimento scolastico fino allabbandono della scuola,
possono saltare le lezioni. Desiderano essere lasciati da soli, appaiono stizzosi,
polemici, irritabili, talvolta aggressivi. Possono abbandonare le amicizie, la cure
di s lascia a desiderare, non di rado vi un aumento dellincidenza di uso di
alcool, droga, promiscuit sessuale e atti pericolosi/rischiosi. La depressione
unevenienza comune negli anziani, sempre meno grave comunque che nei
giovani, e spesso dovuta alle vicissitudini della vita e allessere anziani.
Genere: a partire dai 12 anni, le donne hanno una probabilit doppia di
soffrire di depressione rispetto agli uomini, e ci dovuto a fattori socio-

culturali come lo stress di ruolo, agli schemi di socializzazione femminili e al

fatto che le donne sono molto pi soggette degli uomini a vari tipi di soprusi.
Cultura: la prevalenza della depressione cambia da cultura a cultura. Inoltre,
lesperienza soggettiva della depressione cambia attraverso le culture,
sottolineando il concetto di relativismo storico. Classe sociale: la povert, le
carenze educative, la disoccupazione o la sottoccupazione sono tutte
positivamente correlate alla depressione. Queste variabili socioculturali sono
relative a episodi singoli di depressione e al peggioramento cronico dei disturbi
dellumore.
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELLUMORE
Nello spiegare i disturbi dellumore si far riferimento al concetto di causalit
multipla,
cominciando con le componenti biologiche che al momento sembrano essere le
pi accreditate
alla luce delle recenti scoperte e quindi le prime da indagare. Il termine
depressione viene
usato per indicare sia la D.M. che il D.D, il termine bipolare viene usato sia per
il D.B.I e II, che
per il D.C.
Componenti biologiche
si visto che vi un certo grado di familiarit nella depressione, soprattutto
per i parenti di primo e secondo grado; altissima correlazione poi nei disturbi
bipolari la si trova negli studi sui gemelli. La genetica ha scoperto che la forma
breve del gene 5-HTT (detto il gene dellumore), d una maggiore probabilit di
soffrire di depressione rispetti la forma pi lunga. Rispetto queste riflessioni di
natura genetica, si fa riferimento al concetto di causalit multipla, infatti serve
la concomitanza di una vulnerabilit genetica e di un evento stressante
affinch la malattia si determini. Interessante lipotesi monoaminergica
secondo cui la depressione sia relativa ad una insufficiente trasmissione di
monoammine (che sono neurotrasmettitori: noradrenalina, dopamina,
serotonina), la conferma di questa ipotesi che sommando farmaci che
aumentano la disponibilit di monoammine, la sintomatologia depressiva
migliora. C da dire che sebbene che i farmaci aumentino da subito la
disponibilit intra-sinaptica di monoammine, il loro effetto benefico si apprezza
solo dopo circa 2 settimane; questo fa presupporre che anche il numero di
recettori specifici sia diminuito e che quindi nelle 2 settimane si aumenti la
produzione di tali recettori. Questa teoria trova una bassa correlazione per
ci che riguarda i disturbi bipolari, infatti non vi spiegazione delloscillazione
tra i 2 umori; per questa classe di disturbi si vista invece
unalterazione della struttura cerebrale (TAC, RMN) a livello dellamigdala, nella
corteccia
prefrontale e del cervelletto, oltre che ad unalterazione della membrana
neuronale che va ad

influenzare i canali per gli ioni di sodio ( in iper-sensibilit o ipo-sensibilit). Per

la depressione
lalterazione anatomica riscontrata nella corteccia prefrontale, , nei gangli
della base, nel
cervelletto e nellippocampo.Ipotiroidismo, ipertiroidismo, morbo di Cushing
sono le principali patologie cui corrisponde una sintomatologia di tipo
depressivo. Altre ricerche portano lattenzione verso lasse HPA (asse
ipotalamo-ipofisi-surrene) che risponde allo stress rilasciando cortisolo nella
circolazione sanguigna (molte persone depresse presentano elevati livelli di
cortisolo negli esami ematici il che indica un possibile fallimento dellasse HPA
nella soppressione o inibizione del rilascio di cortisolo). Si visto che stress in
et infantile (mancato supporto affettivoemotivo, abbandono)possono
portare una disregolazione permanente dellasse HPA. Questa ipotesi sottolinea
il concetto di connessione tra mente e corpo.
Interventi biologici:
esistono 3 classi di farmaci utilizzati per la cura della depressione:
i triciclici: cos chiamati per la loro struttura a tre anelli, bloccano la
ricaptazione delle
monoammine allinterno del neurone da cui sono state rilasciate ( prima il
neurone rilascia le monoammine nello spazio inter-neuronale per fare in
modo che vengano assorbite dai neuroni adiacenti, poi ricapta quelle nn
usate) aumentando cos la probabilit che queste vengano riassorbite dai
neuroni adiacenti. Questi farmaci sono efficaci ma danno diversi effetti
collaterali: secchezza delle fauci, costipazione, ritenzione urinaria,
offuscamento della vista, sedazione e aumento del peso. Leffetto
terapeutico si ha dopo 4-8 settimane.
gli inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO): agiscono inibendo
lossidazione (o scindono) le monoammine rilasciate nella fessura
sinaptica, questo aumenta la concentrazione di tali sostanze aumentando
di conseguenza la possibilit che vengano assorbite dai neuroni
adiacenti. Molto utili nella depressione con disturbi atipici. I contro di
questi farmaci sono che devono essere assunti diverse settimane prima
che sortiscano un qlc effetto; hanno pi effetti collaterale dei triciclici
infatti interferiscono con il metabolismo della tiramina (sostanza presente
nel vino rosso, nella birra, nel formaggio stagionato e nella cioccolata), le
persone in trp devono quindi prestare molta attenzione nella dieta pena
gravi crisi ipertensive talvolta letali.
gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
inibiscono la ricaptazione
della serotonina dopo il suo rilascio nello spazio sinaptico, aumentandone
la concentrazione e conseguentemente aumentando la possibilit che
questa venga riassorbita dai neuroni vicini. Hanno unefficacia
terapeutica pi veloce, circa 2-3 settimane. Possono causare
irrequietezza, disfunzioni sessuali e disturbi di stomaco.

Lazione di questi farmaci quella di aumentare i livelli di certi

neurotrasmettitori, inparticolare serotonina e noradrenalina. I triciclici e gli IMAO sono definiti come farmaci di
prima generazione perch in uso fin dagli anni 50, mentre gli SSRI (es il
Prozac) sono chiamati
di seconda generazione perch entrati in uso negli anni 80. Sia per i triciclici
che per I-MAO
alte dosi possono avere effetto letale, problema da tenere in considerazione in
pz con tendenza
suicidaria. Questo problema stato affrontato negli anni 80 quando era in
voga luso di questi
due tipi di farmaci per la cura della grave depressione, il problema degli effetti
collaterali e il
fatto che prima che si apprezzasse un qlc beneficio terapeutico, dovessero
passare diverse
settimane fece riflettere sul fatto che era come dare in mano una pistola carica
a chi ha
intenzione di togliersi la vita. Da qui la necessit di un nuovo farmaco: il SSRI, i
quali hanno
meno effetti collaterali, hanno lo stesso beneficio terapeutico e la loro
assunzione incontrollata
nn letale leffetto anti-depressivo inizia dopo 2 settimane, nelle precedenti il
sintomo
depressivo aumenta). Luso dei farmaci spesso discusso, infatti spesso
vengono prescritti dai
medici di base senza unadeguata consulenza psicologica e psichiatrica; tutti e
tre i tipi di
farmaci vengono ad oggi ancora usati anche perch hanno effetti diversi sulle
persone; spesso
luso dei farmaci viene messo in discussione visto lalto tasso di effetto
placebo.
Terapia elettroconvulsivante: (ECT)scoperta negli anni 30 (Cerletti e
Bini) e usata per la
cura della depressione, consiste di inviare una scarica elettrica attraverso
il cranio per
provocare una convulsione che duri almeno alcuni minuti. Per motivi
ancora non ben conosciuti, diverse sessioni di ECT in un certo numero di
settimane sono altamente efficaci per il trattamento della depressione
grave. un trattamento controverso, chi a favore e chi contro, oggi

questa terapia ha subito notevoli miglioramenti rispetto a come era nata

e a come la rappresenta la cinematografia, il pz viene anestetizzato e gli
viene somm.to un miorilassante in modo che le convulsioni prodotte
siano appena visibili, lazione dellelettroshock monitorato. Gli effetti
collaterali tuttavia permangono come lamnesia retrograda e lamnesia
anterogrado al trattamento. Oggi, nonostante la sua efficacia nella cura,
una trp che spaventa e per questo viene poco prescritta a favore della
farmacologia.
Terapia con il litio per i disturbi bipolari, un sale presente normalmente
nellorganismo. un farmaco utilizzato come stabilizzante dellumore fin
dagli anni 50, considerato come
miracoloso per gli effetti stabilizzanti anche se ancora nn se ne
conoscono i meccanismi di
azione. I contro sono che esso deve essere assunto in concomitanza con
farmaci antidepressivi in quanto il suo controllo pi mirato verso le fasi
maniacali piuttosto che sui sintomi depressivi; il margine tra lefficacia
terapeutica e la tossicit minimo (la tossicit determina nausea, disfunzioni
renali); lefficacia del litio determinata dalla costanza con cui esso viene
assunto, molti sogg interrompono lassunzione appena che lumore si
stabilizzato riprendendo cos la ciclicit del bipolare
componenti cognitive
Il pensiero cognitivo rimane una delle teorie pi importanti nella spiegazione
dei disturbi dellumore. Aron Beck defin quella che chiam la triade cognitiva
negativa, ovvero pensieri negativi su se stessi, sul mondo e sul loro futuro,
questo un tipo di schema mentale che egli ha evidenziato nei suoi pz. Tra poi
gli schemi pi importanti troviamo: i pensieri automatici negativi, le distorsioni
cognitive e le spiegazioni pessimistiche degli eventi negativi.
Un altro approccio quello di Martin Seligman che introdusse il concetto di
impotenza appresa, tr cognitivo - comportamentale secondo cui lanimale
sospende lemissione di risposte adattive, dopo le esperienze precedenti di
inevitabile punizione. Allo stesso modo Seligman introdusse anche il concetto
di stile esplicativo pessimistico, tr cognitiva che considera un fattore di rischio
per la depressione la tendenza a dare spiegazioni interne, globali e stabili per
gli eventi negativi (cio i sogg tendono a colpevolizzare se stessi per gli eventi
negativi che capitano attribuzioni interne, che gli eventi negativi saranno
generalizzabili ad altre aree attribuzione globale,
credere che le situazioni negative dureranno per sempre attribuzione stabile)
Interventi cognitivi: gli interventi si basano su 3 assunti:
1. Pensieri negativi contribuiscono alla depressione
2. Pensieri negativi possono essere monitorati e modificati con metodi logici e
direttivi
3. Tali modificazioni miglioreranno lumore e il comportamento

In questo tipo di intervento lo psicologo agisce come un educatore verso il pz,

assume cos anche qui un ruolo attivo. I 5 passi per questa trp sono:
1. Identificare i pensieri automatici negativi: al pz viene insegnato a
riconoscere i
pensieri automatici negativi, registrarli a casa e monitorarli
2. Riconoscere le connessioni tra pensieri, emozioni e comportamenti: il pz
viene
educato a riconoscere i comportamenti messi in atto in risposta ai pensieri
negativi; il pz va altres informato che tali pensieri metterebbero in depressione
chiunque.
3. Valutare la ragionevolezza dei pensieri automatici negativi s i insegna al pz
di
essere critici circa la veridicit dei propri pensieri, valutandoli.4. Sostituire le
attribuzione distorte con interpretazioni pi ragionevoli ovvero pi
razionali
5. Identificare e alterare le assunzioni disadattive un lavoro eseguito tra pz e
terapeuta che tende a smontare quelle che sono le credenze distorte e
disadattive di base
Componenti comportamentali:
Gli interventi comportamentali hanno lo scopo di aumentare i rinforzi positivi e
diminuire le punizioni attraverso il monitoraggio delle attivit di vita quotidiana
e dellumore stabilendo obtv raggiungibili e utilizzando un training x le abilit
specifiche, al fine di correggere i deficit comportamentali( Lewinsohn ha
sviluppato un intervento comportamentale della durata di 12 settimane che ha
lo scopo di fare apprendere al pz la relazione esistente tra eventi quotidiani e
umore, imparare tecniche di rilassamento, imparare a gestire le difficolt,
migliorare la gestione del tempo e aumentare la partecipazione ad attivit
piacevoli ).
Gli interventi combinati cognitivo comportamentali x la depressione integrano
tecniche
di ristrutturazione cognitiva con un focus sul rafforzamento e sul training x le
abilit
specifiche, al fine di correggere i deficit comportamentali. Tali interventi si sono
dimostrati un efficace supporto al trattamento dei disturbi bipolari ( aumenta
lefficacia
della cura del litio, riduce i sintomi maniacali e depressivi)
Componenti psicodinamiche:

Freud distinse il termine di lutto( normale processo dopo la morte di una

persona amata) e di melanconia (vecchio termine per la depressione).,
questi sono 2 stati che hanno molto in comune infatti Freud not come le
persone affette da malinconia agissero come fossero in lutto, con in pi
laggravante che queste assumevano anche una visione estremamente critica
rispetto loro stessi. Egli credeva che le radici della depressione risiedessero
nelle precoci esperienze infantili di perdita. Nel tempo egli abbandon questa
teoria e sottoline il ruolo di un Super-Io eccessivamente rigido come principale
agente nello sviluppo della depressione. I recenti teorici psicodinamici mettono
in risalto, come fattore di rischio per la depressione, le problematiche
relazionali infantili con i genitori e le figure di riferimento primarie.
Interventi psicodinamici: tali interventi si focalizzano sulla questione della
perdita, dellansia auto-diretta, del ruolo del Super-Io, delle esperienze e delle
relazioni infantili problematiche e, a volte, dei tratti di personalit
predisponenti.
Interventi socioculturali e sistemico-familariQuesti interventi puntano sul
miglioramento dellautostima e sul supporto sociale attraverso lassistenza con
il problem solving, al ricerca di un impiego e le abilit sociali. Gli interventi di
trp familiare per la depressione trattano sia la situazione familiare che potrebbe
aver contribuito alla depressione del pz, sia gli effetti della depressione di un
individuo sugli altri membri della famiglia. La trp interpersonale (IPT), un
intervento integrato incentrato sulla relazione circolare tra lumore e gli eventi
interpersonali, ha come oggetto le relazioni, i comportamenti e le tr cognitive
sulla depressione. Il principio di causalit multipla per i disturbi dellumore
ben illustrato dallIPT e da altri trattamenti multi-modali.
DISSOCIAZIONE E DISTURBI DISSOCIATIVI
DEFINIRE LA DISSOCIAZIONE E I DISTURBI DISSOCIATIVI
Per dissociazione si intende linterruzione significativa nellesperienza conscia,
nella
memoria, nel senso di identit o in qlq combinazione di questi 3 aspetti.
Lesperienza
della dissociazione un evento normale nella vita quotidiana anche se spesso
collegata
al trauma, infatti un meccanismo di difesa messo in atto dalla ns mente per
proteggerci dagli eventi dolorosi.
Continuum tra dissociazione pax e normale: come detto prima vi sono contesti
in
cui la dissociazione unesperienza adattiva, ma vi sono altre esperienze che
sono al

contrario, disadattive perch capitano in un contesto in cui coesistono o

interferiscono
con il normale funzionamento dellindividuo.
CLASSIFICARE I DISTURBI DISSOCIATIVI
Il DSM-IV-TR riconosce 4 diversi disturbi dissociativi:
1. disturbo di personalizzazione: sensazione persistente e disturbante di essere
distaccato dal
proprio corpo o dalla propria mente.
2. Amnesia dissociativa: incapacit di ricordare importanti informazioni
personali, solitamente
di natura traumatica o da stress. Le amnesie dissociative normalmente sono la
conseguenza di un trauma psicogeno ma possono essere la conseguenza di un
trauma
cranico o da altri problemi medici; in questo caso corretto parlare di amnesia
organica,
ovvero da cause biologiche. Le amnesie di origine psicogena si differenziano da
quelle
organiche dal fatto che nelle seconde nn si ricordano informazioni di carattere
personale edi carattere generale, mentre nelle prime generalmente si perdono
le informazioni di
carattere personale. Pu avere diverse forme:
Amnesia localizzata: localizzata solo ad un periodo circoscritto nel tempo
Amnesia selettiva: si rievocano solo alcune informazioni, ma nn tutte (es del
reduce
di guerra che ricorda solo alcune cose ma nn tutte della guerra)
Amnesia generalizzata: dimenticare ci che riguarda la propria identit (es
della
donna che dopo una notizia shock dimentica la propria identit x un periodo di
tempo)
Amnesia continua: perdita di memoria in un preciso momento e che dura
tuttora.
Amnesia sistematizzata: perdita di ricordi di una certa categoria(es nn ricordo
pi di
una persona)
3. fuga dissociativa: improvviso e inaspettato allontanamento da casa,
accompagnato da

amnesia del proprio passato e della propria identit personale. Questi sogg
comprendono
lesperienza di amnesia dissociativa pi altre 2 caratteristiche: perdita di ricordi
del
passato, fuga in altri luoghi, assunzione di nuove identit.
4. disturbo dissociativo didentit (DID) : (meglio conosciuto con il termine di
disturbo da
personalit multipla) la presenza di 2 o pi personalit distinte o stati di
identit, che si
alternano nel controllo del comportamento dellindividuo. spesso confusa con
la
schizofrenia, ma la differenza che questultima caratterizzata da psicosi,
deliri e
allucinazioni, mentre la DID presenta personalit bene distinte e mutualmente
escludibili
che assumono il controllo della persona. Le personalit spesso si distinguono i
protettrici e
persecutorie, le prime sono coscienti delle altre personalit mentre le seconde
no. Nelle
DID spesso si riscontra lesperienza del tempo perso, ovvero vuoti di memoria
che
corrispondono a momenti in cui era presente unaltra personalit. Le
personalit vanno in
genere da 2 a 4, ma in corso di trp se ne possono identificare fino a 15, in
taluni casi detti
complessi si possono trovare 25 alter-ego. Le personalit sono differenti in
tutto, nome,
carattere, calligrafia..ecc.
Contesto demografico:
Ricerche recenti suggeriscono come anche i bambini e gli adolescenti possono
soffrire di
disturbo dissociativo, ma possono avere caratteristiche diverse rispetto a
quelle solitamente
riscontrate negli adulti (dimenticanze, rendimento scolastico alterato..). le
donne sonosovrarappresentate tra gli individui con diagnosi di disturbo
dissociativo dellidentit, quindi il

disturbo probabilmente sottodiagnosticato negli uomini (x le donne un fattore

predisponente
labuso soprattutto in et infantile per il quale sono pi vittime del sesso
opposto, per gli
uomini si vista unalta incidenza tra chi commette reati, per questo si dice
che sottostimato
negli uomini, infatti lo si scopre solo se una personalit commette un reato).
La diagnosi di disturbo dissociativo viene influenzata dalla cultura
dappartenenza, in quanto i
fenomeni dissociativi prendono forme diverse in diverse parti del mondo.
La definizione e la classificazione dei sintomi dissociativi sono cambiate
sostanzialmente
nellultimo secolo, questo un esempio di relativismo storico (negli ultimi anni
le diagnosi
sono aumentate)
Gli esperti continuano a confrontarsi in modo dialettico sui vantaggi e i limiti
della diagnosi
di DID. La principale controversia riguarda se la causa del DID sia un trauma
infantile o se si
tratti di una recente diagnosi di moda, supportata da casi prodotti in modo
iatrogeno (disturbo
causato nn intenzionalmente da un trattamento). Da tener presente che spesso
pu succedere
che la sintomatologia pu essere falsificata in maniera convincente.
I modelli diagnostici sono il modello post-traumatico che ritiene il DID un vero e
proprio
disturbo da ricercarsi in esperienze traumatiche/sconvolgenti dellet infantile.
Un altro modello
il modello sociocognitivo che ritiene invece che la diagnosi di DID sia solo una
moda
contemporanea, le cause sono iatrogene e/o che esso risulti dallassunzione di
ruoli
socialmente rinforzati.
SPIEGARE E TRATTARE LA DISSOCIAZIONE E I DISTURBI DISSOCIATIVI
Componenti psicodinamiche:

I disturbi dissociativi fanno riferimento al meccanismo di difesa della

dissociazione, ovvero
una forma estrema di rimozione (meccanismo di difesa che consiste nel
dimenticare un
contenuto mentale doloroso o inaccettabile). La differenza tra i due che la
rimozione la
dimenticanza di specifici ricordi dolorosi mantenendo il senso di identit
generale; la prima
invece comprende loblio di gran parte delle informazioni personali e,
conseguentemente,
spezza lidentit personale. Nella DID entrano in gioco anche altri meccanismi
di difesa che
sono la scissione (tendenza a vedere le persone come tutte buone o tutte
cattive, nel caso
della DID gli aspetti buoni o cattivi del S vengono separati assumendo cos
una vera e propriapersonalit). In ultimo entra in gioco lidentificazione, ovvero
lassumere i tratti di qualcun
altro che talvolta viene usato come meccanismo di difesa.
Interventi psicodinamici: tali interventi sottolineano limportanza della
costruzione di un
ambiente supportivo per aiutare i pz a sviluppare risposte adattive agli eventi
traumatici. Il pz
cos accolto dal terapeuta, la quiete diventa cos un fattore favorente
lapertura verso il
ricordo, ma nn per cancellarlo ma per imparare come i meccanismi di difesa
fino a quel
momento messi in atto siano disadattivi; lo scopo sar quindi quello di
identificare nuove
strategie maggiormente adattive.
Componenti comportamentali:
le spiegazioni comportamentali fanno capo al condizionamento operante,
durante
lesperienza traumatica la dissociazione porta il sogg ad evitare il dolore
emozionale cosicch il
comportamento di dissociazione viene rinforzato. Quando il sogg quindi si
trover nuovamente

a ricordare o si verr a trovare in una circostanza molto disturbante, la

dissociazione potr
essere ripetuta.
Interventi comportamentali: gli interventi comportamentali possono essere
particolarmente
utili nel ridurre i comportamenti auto-lesionistici. Al pz viene insegnato a
gestire le sensazioni
sconvolgenti in modo pi costruttivo.
Componenti cognitive:
Esistono 2 approcci cognitivi per spiegare i disturbi dissociativi: uno lautoipnosi (il sogg
entra autonomamente in una stato di trance per astrarsi dalle esperienze
dolorose). Si infatti
evidenziato come sogg che soffrano di disturbi di dissociazione ottengano un
punteggio molto
elevato al test di misurazione standardizzata di suscettibilit ipnotica. Laltro
approccio
introduce invece il concetto di apprendimento stato-dipendente, il ricordo porta
il sogg a
rivivere lesperienza anche emozionalmente. La similarit dello stato tra la
codifica e la
rievocazione, migliora da una parte il recupero delle informazioni depositate
(nella normalit e
per contenuti emozionali nn forti), dallaltra nei sogg predisposti lattivazione
emozionale legata
ad un certo avvenimento cos forte da essere rimossa subito dopo la
rievocazione, questo
spiegherebbe il perch una persona dimentichi laltro alter-ego.
Interventi cognitivi: due tipi di intervento
1. Trp cognitiva schema-focalizzata: questo intervento mira a identificare e a
valutaregli schemi disadattivi precoci EMS; il concetto su cui si basa questo
intervento che gli
schemi cognitivi siano modellati dalle esperienze precoci della vita, compresi
quelli
emozionalmente forti che creano schemi cognitivi disadattivi rispetto alla
concezione del

proprio S. La persona colpita da DID, in questottica, con comportamento

distruttivo
pu essere attribuito a processi chiamati mantenimento dello schema (credo di
essere cattiva per cui merito di essere maltrattata, le informazioni che colgo
saranno
rivolte al mantenimento della mia credenza), evitamento dello schema (chi si
sente
impotente far di tutto per sentirsi utile evitando lo schema che produce
dolore), e
compensazione dello schema (sono debole allora mi creo una personalit dura
e
aggressiva per compensare il mio schema)
2. Ipnosi : induzione dello stato ipnotico, nei quali il pz che soffre di disturbo
dissociativo
dellidentit (DID) pu controllare le sue reazioni dissociative e rievocare
esperienze
traumatiche precedentemente dimenticate. Lipnosi rimane un intervento
controverso a
causa del suo potenziale effetto iatrogeno.
Componenti biologiche:
La ricerca biologica si focalizzata sulla comprensione di come alcune sostanze
(antagonisti
dei recettori dellNMDA, i cannabinoidi e gli allucinogeni) possano produrre stati
dissociativi e
sulla possibilit che la dissociazione comprenda lalterazione del normale
funzionamento del
talamo essendo questo deputato alla regolazione del sonno e del sogno.
Interventi biologici: nn sono ancora disponibili farmaci specificatamente
designati a trattare i
sintomi dissociativi, ma ricercatori stanno valutando la possibilit che sostanze
che aumentano
i recettori dellNMDA possano essere utili nel trattare i disturbi dissociativi.
In accordo con il principio di causalit multipla, le varie componenti teoriche
forniscono
spiegazioni complementari dei processi che sottostanno ai disturbi dissociativi.
Un approccio

integrato e multimodale risulta particolarmente utile quando si cerca di

comprendere e trattare
condizioni complesse come il DID.
In un approccio multimodale, ad es, si possono usare interventi di natura
psicodinamica per
rievocare i ricordi dei traumi e gestire il transfert emerso nella relazione
terapeutica (se c),.
Le tecniche cognitive - comportamentali possono essere usate per insegnare al
pz come gestire
le relazioni della sua vita; infine laspetto biologico pu essere di supporto dal
punto di vistafarmacologico, quando la sintomatologia va ad interferire con le
abilit di funzionamento
quotidiano, sul lavoro e in terapia. Spesso con questo approccio multimodale la
trp dura per
anni in caso di DID.
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
DEFINIRE I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Fino al 6% delle donne americane soffre di disturbi dellalimentazione come
anoressia e
bulimia. I disturbi dellalimentazione si pongono su di un continuum del
comportamento
alimentare che va dalla preoccupazione eccessiva riguardo a cibo e peso, alla
malattia vera e
propria. I primi possono risultare problematici dal punto di vista dello psicologo
clinico anche
se nn soddisfano i criteri diagnostici. I problemi legati al comportamento
alimentare devono
essere valutati allinterno di un contesto, vi sono categorie cui richiesto un
certo standard di
peso senza per essere malati e che una volta tolti da quel contesto
riprendono il peso
forma (es ballerine, ginnaste, modelle)
CLASSIFICARE I DISTURBI DELLALIMENTAZIONE
Il DSM-IV-TR identifica 3 disturbi dellalimentazione:
1. Anoressia nervosa: estrema magrezza (rifiuto di mantenere un peso
corporeo normale

per et, altezza e sesso). Queste persone sono ossessionate dalla paura di
prendere
peso, hanno una visione distorta del proprio corpo infatti anche se scheletriche
continuano a vedersi grosse, come ultimo aspetto, per loro la capacit di
perdere il peso
equivale ad avere autostima. In associazione a tutte le componenti
psicologiche nn
manca laspetto biologico: le donne anoressiche soffrono di amenorrea, disturbi
del
sonno, ipotensione, rallentamento del metabolismo, squilibri elettrolitici,
disidratazione..
il DSM considera 2 tipi di anoressia in base alla metodologia adottata per
perdere peso:
lanoressia restrittiva e lanoressia di tipo bulimico con abbuffate/condotte di
eliminazione.
2. Bulimia nervosa: abbuffate (tanto cibo in poco tempo) di cibo poi seguite da
comportamenti compensatori per mantenere il peso controllato come induzione
del
vomito, uso di lassativi la preoccupazione dellacquisto di peso il medesimo
dellanoressia, i bulimici hanno una costituzione normale o in sovrappeso. I pz
riferiscono come durante le abbuffate essi nn siano in grado di controllarsi e
soloquando si sentono pieni o hanno mal di stomaco smettono di mangiare e
subentra il
disagio e il bisogno per senso di colpa di svuotarsi. Psicologicamente chi
soffre di
bulimia ha spesso sbalzi di umore, appaiono irritabili, sono pi soggette
allabuso di
alcool e droghe, spesso associata a disturbi della personalit di tipo
borderline e
comportamento impulsivo. I disturbi fisici sono a carico della laringe e della
trachea e ai
denti (dal vomito). Il DSM distingue 2 tipi di bulimia: bulimia con condotte
deliminazione (cerco fisicamente di togliere il cibo ingerito con vomito,
lassativi,
diuretici..) e bulimia senza condotte di eliminazione (compenso il cibo ingerito
con

un aumento delle calorie bruciate)

Nella storia gli psicologi hanno tentato di tracciare il profilo della personalit
bulimica e
anoressica, ma ben presto si resero conto come i 2 profili fossero strettamente
collegati
tra loro, infatti nn di rado persone anoressiche hanno periodi di bulimia e
viceversa.
3. Disturbi dellalimentazione nn altrimenti specificati NAS : sono tutti quei
disturbi che nn
soddisfano i criteri diagnostici di anoressia e bulimia. Le caratteristiche dei NAS
sono:
Sono soddisfatti i criteri dellanoressia ma il peso normale
Soddisfano i criteri della bulimia con abbuffate di meno di 2 volte la settimana
o
cmq per meno di tre mesi
Prevedono il masticare a lungo grandi quantit di cibo e poi di sputare il tutto
Sono presenti abbuffate nn seguite da comportamenti compensatori.
classificazione nel contesto demografico:
i disturbi alimentari sono fortemente influenzati da fattori demografici come
et, genere, classe
sociale e cultura.
Et: lanoressia colpisce prevalentemente donne in et adolescenziale, anche
se negli ultimi
anni si visto un abbassamento dellet in cui il peso viene vissuto come un
problema. Nn da
escludere un aumento dellincidenza dellanoressia anche in persone anziane
anche se ancora
poco indagato. Sono altres da evidenziare anche livelli subclinici di problemi
alimentare in fase
adolescenziale presenti in molte ragazze (in America i problemi alimentari sono
un problema
molto sentito nel ministero competente).
Genere: 90% dei casi sono riferiti alle donne ( dovuto con molta probabilit alle
pressioni
sociali); ma nn solo, una spinta in questo senso la danno anche scelte sportive

comepattinaggio, ginnastica ecc., sport in cui richiesto un certo peso pena

limpossibilit di
coltivare a livello agonistico la propria passione. Daltra parte il problema
maschile
sottodiagnosticato perch un uomo che soffre di tali disturbo reticente nel
farsi curare , in
quanto il problema che avverte socialmente riferito alle donne per cui da una
parte la nega,
dallaltra ne ha vergogna. Il problema nelluomo viene definito dal DSM come
anoressia
inversa: condizione solitamente riferita agli uomini, che comprende leccessiva
preoccupazione
che i muscoli siano troppo piccoli e sottosviluppati, si percepiscono gracili; la
conseguenza
una esagerata dedizione alla palestra anche quando i muscoli risulteranno
essere
esageratamente sviluppati (in questo caso aumenta anche lassunzione di
anabolizzanti/steroidi per raggiungere lo scopo desiderato).
Classe sociale: solitamente colpiscono classi sociali medio - alte e in paesi
ricchi, i paesi
poveri nn avvertono il problema.
Livello culturale: i disturbi sono tradizionalmente pi diffusi tra le donne
bianche ma da
qualche anno, anche le donne appartenenti alle minoranze cominciano a
segnalare il problema.
Relativismo culturale e limiti della diagnosi:
laumento dellincidenza dei disturbi dellalimentazione dovuto alla diffusione
da parte dei
mass media di un modello cui confrontarsi e misurarsi anche se talvolta risulta
essere
irraggiungibile.
Nella maggior parte dei casi il disturbo dellalimentazione viene classificato
come disturbo NAS,
questo sottolinea i vantaggi e i limiti della diagnosi (la diagnosi risulta essere
semplice con
categorie ben definite come anoressia/bulimia ma questi disturbi
rappresentano solo una

minoranza dei disturbi alimentari).

Lobesit nn rientra nella classificazione del DSM-IV-TR, anche se ad essa sono
associati
significativi fattore psicologici e comportamenti (calo dellautostima e
depressione).
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE
Componenti psicodinamiche
Le spiegazioni psicodinamiche dellanoressia e della bulimia sono focalizzate
sui seguenti
punti: lanoressia come una complessa reazione alle famiglie orientate verso la
perfezione
(reazione nei confronti delle aspettative genitoriali, anoressia e quindi il
controllo eccessivo
dellalimentazione diventano un dimostrare il proprio autocontrollo; pu essere
unadimostrazione di indipendenza) lanoressia come un ritrarsi dalla sessualit
adulta (rifiuto delle
forme e quindi bisogno di mantenere le forme infantili); disturbi
dellalimentazione come
reazione ad eventi traumatici come labuso sessuale o laggressione (il
controllo del propri
corpo, riducendo i sintomi della propria femminilit, rifiuto del piacere).
Interventi: gli interventi mirano ad aiutare la pz a comprendere il modo in cui i
sintomi dei
disturbi alimentari siano collegati ai suoi conflitti inconsci. Le tecniche usate
sono le
associazioni libere, lanalisi del transfert, analisi dei sogni e la ricerca del
significato e
funzionamento dei sintomi dei disturbi alimentari.
Componenti sistemico-familiari
Di base vi sono le complesse relazioni familiari come causa dei disturbi
alimentari. Salvador
Minuchin sostenne che la causa di questi disturbi fossero le famiglie
eccessivamente
invischiate (famiglie in cui i confini tra i membri sono deboli e le relazioni
tendono a essere
intrusive), di base questa famiglia un grande sostegno per i membri, il
problema diviene nel

momento delladolescenza quando il giovane necessita di una maggiore

privacy e
indipendenza. In questottica lanoressia diviene una soluzione pericolosa per
dimostrare la
propria indipendenza. Dallaltro lato lanoressia pu essere un richiamo
dellattenzione da parte
dei membri della famiglia.
Interventi: nn vi sono prove empiriche sulla validit di questo tipo di intervento
ma si visto
come gli interventi sul sistema famiglia si siano dimostrati efficaci nel
trattamento di anoressia
e bulimia. In questo approccio il paziente diviene la famiglia, il pz che soffre di
anoressia/bulimia viene definito come il paziente designato ( cio il segno del
disagio
famigliare).
Componenti cognitivo-comportamentali
Per questa prospettiva lanoressia e la bulimia sono il risultato di esperienze
disadattive che
hanno rinforzato i comportamenti tipici del disturbo alimentare (credere che
dallaspetto fisico
dipenda il proprio valore). Nei 2 disturbi viene mantenuta la distorsione
cognitiva bianco o
nero sul cibo e sul peso (cibo buono o cattivo es grasso cattivo verdure buono)
allo stesso
modo sono presenti regole arbitrarie e rigide (nn mangio dopo le 18, corro 40
min. a digiuno la
mattina); il calo ponderale nellanoressia e il sollievo nelleliminazione dopo
unabbuffata nella
bulimia sono il rinforzo per il mantenimento del comportamento. Si ricorda il
modello teoricodi Terence Wilson sulla bulimia che illustrano i processi cognitivi
e i comportamenti che
perpetuano il disturbo.
Interventi: solitamente gli interventi per questo approccio avvengono in ambito
ospedaliero, il
primo passo sar quello di far riprendere lalimentazione fino a che nn si riesce
a vedere un

minimo di recupero di peso, lintervento mira al controllo totale della pz con

privazione di ci
che lei preferisce per questo pu avvenire solo in struttura protetta. In
associazione si pu far
tenere un diario in cui registrare ci che il pz mangia nelle 24 ore, le emozioni
legate allatto di
mangiare, i pensieri.. questo porta il terapeuta a comprendere i meccanismi
cognitivi che
sottostanno al disturbo . Una volta identificati i pensieri disadattivi, questo
approccio mira alla
presa di coscienza per farli riconoscere e quindi evitarli, oltre che una presa di
coscienza degli
effetti nefasti del perseguire tale stile alimentare. Importante leducazione
della pz nel
formulare pensieri pi adattivi.
Componenti socio culturali
Le componenti culturali sono riferite allimmagine che i mass media proiettano
come modello di
bellezza, e a cui le persone e soprattutto le adolescenti, fanno riferimento;
immagine che si
modificata nei decenni che va da forme pi burrose come per Rubens (le
ninfee) a forme
abbondanti come per Marylin Monroe fino alle forme emaciate del giorno
doggi.
Interventi socioculturali: mirano alleducazione delle giovani donne circa le
immagini
femminili distorte e nn sane proposte dai media e sulluso dellattivismo sociale
per protestare
contro queste immagini dannose.
Componenti biologiche
Tale approccio fa riferimento ad una componente di tipo genetica che
predispone ai disturbi
dellalimentazione. Lassociazione che viene proposta che vi sia un
parallelismo tra i D.O.C. e
i disturbi dellalimentazione, in cui il pensiero sono grassa lossessione,
mentre la dieta

diviene la compulsione per calmare il pensiero e quindi ritrovare tranquillit.

Unaltra
considerazione viene rivolta al livello ormonale che per le pz anoressiche
diminuito (ormoni
ipotalamici). Mentre per la bulimia presentano livelli bassi di neurotrasmettitori
come
noradrenalina e serotonina, da sottolineare che queste ultime considerazioni nn
sono ancora
state motivate (ovvero si visto che.. ma nn si conoscono ancora gli eventuali
collegamenti).
Unultima considerazione riguarda lutilizzo di oppioidi naturali nel
mantenimento di condottealimentari come anoressia e bulimia, questi
stimolano la produzione di endorfine che
aumentano i livelli di piacere, perpetuando il disturbo
Interventi: la trp farmacologica viene usata in caso di fallimento delle trp
psicologiche
tradizionali. I farmaci usati sono gli antidepressivi SSRI per la cura della bulimia
anche in
assenza di depressione, anche se si visto che tale trp funziona meglio in
associazione alla
terapia cognitivo comportamentale. Lefficacia di questi farmaci per
lanoressia nervosa, nn
ancora riconosciuta.
Connessione tra mente e corpo: una dimostrazione data dai deficit cognitivi
che
subentrano dopo un prolungato digiuno, e nei disturbi dellalimentazione in
generale
causalit multipla: i disturbi dellalimentazione trovano le loro radici in diverse
cause
(genetiche, culturali, educative) da qui si pu dedurre che la terapia da
mettere in atto un
mix di diversi approcci e teorie di riferimento, che a loro modo affrontano un
aspetto o laltro
del disturbo.
USO D DROGHE E D DISTURBI DA USO D SOSTANZE
DEFINIRE I DISTURBI DA USO DI SOSTANZE
Il DSM IV TR definisce labuso di sostanze come disturbi relativi a sostanze

Labuso di sostanze un problema serio nella ns societ. Le sostanze

psicoattive legali e
illegali , sono usate universalmente solitamente per aumentare i piacere,
diminuire la tensione
e per gestire lo stress. Alla base della valutazione del disturbo in unottica
patologica vi la
considerazione del contesto e del continuum tra normalit e patologia.
CLASSIFICARE I DISTURBI DA USO DI SOSTANZE
La classificazione basata sulla relazione disadattava tra il consumatore e la
droga ( o le
droghe), come evidenziato dallo schema di consumo compulsivo, perdita di
controllo del
consumo e uso continuativo malgrado le conseguenze negative (le 3 C). La
chiave di
lettura del disturbo quindi, il modello relazionale, il DSM IV definisce 2 schemi
di abuso di
sostanze;
1. abuso di sostanze: viene diagnosticato quando il sintomo principale un uso
continuativo, malgrado le conseguenze negative
2. dipendenza da sostanze: comprende le tre C, inclusa in taluni casi la
dipendenza
fisica come indicato dai sintomi di tolleranze e di astinenza.Sostanze di comune
abuso
INIBITORI sono gli inibitori del SNC, producono un blando effetto
tranquillizzante/sedativo riducendo lattivit cardiaca, respiratoria e vigilanza,
compromettendo
cos la performance psicomotoria. Hanno effetti collaterali in caso di abuso. Le
sostanze pi
comuni sono:
1. alcool: alcolismo, disturbi della personalit, blocco dello sviluppo emotivo,
disturbi fisici
(cirrosi, cancro, cardiopatie, ulcere..), sindrome alcolica fetale (ritardo nei figli
di donne
alcolizzate durante la gravidanza)
2. sedativi-ipnotici : si distinguono i sedativi (x indurre il rilassamento), gli
ipnotici (x

indurre il sonno) e gli ansiolitici (per diminuire lansia). Il problema di tali

farmaci
rappresentato dalla presenza di diversi effetti collaterali e dalleffetto letale se
assunti
in dose massiccia. Tra i principali sedativi-ipnotici troviamo i barbiturici , entrati
nel
mercato allinizio del 900, negli anni 60 causarono 2000 decessi lanno (es
Elvis
Presley) a causa dei loro effetti letali se assunti ad elevate dosi. Altra classe di
farmaci
furono le benzodiazepine, commercializzato contro lansia, dapprima con il
nome
commerciale di Librium poi successivamente spodestato dal comune valium.
Essi
agiscono potenziando lazione del GABA , un neurotrasmettitore inibitorio con
effetto
calmante sulle cellule nervose. Gli effetti collaterali sono rappresentati dalla
tolleranza
incrociata e dagli effetti sinergici ( moltiplicazione degli effetti quando 2 o pi
droghe della stessa classe vengono assunte contemporaneamente, per questo
risulta
molto pericolosa lassociazione tra valium e alcool) che portano rapidamente la
persona
al coma e successivamente alla morte. La pi comune benzodiazepine
prescritta lo
Xanas. Si assumono x os, raramente x via endovenosa o intramuscolare, danno
assuefazione, dipendenza, astinenza; nn meno importante, sono spesso usate
come
droga da strada.
3. oppioidi (derivati dalloppio), sono definiti narcotici (torpore) perch potenti
inibitori
del SNC e analgesici, diminuiscono la FC, il respiro, danno costipazione
intestinale,
inibizione del riflesso della tosse, rallentamento dellattivit muscolare.. gli
oppioidi
nellorganismo vanno a legarsi a specifici recettori che si legano nella
normalit, con gli

oppioidi naturali come le encefaline e lendorfina. Le vie di assunzioni sono x

os,endovena, sniffati e fumati, danno in breve tolleranza tant che il
consumatore
incrementa la dose costantemente, la dipendenza si realizza anche solo dopo
una
settimana di uso costante. Lastinenza si manifesta con sindrome influenzale,
dolori
molto forti, crampi, vomito e diarrea oltre che ad un desiderio smodato di
droga.
STIMOLANTI hanno un effetto contrario agli inibitori, per cui aumentano
lattivazione, la
vigilanza e lenergia. Alcuni hanno un effetto blando come caffeina e nicotina,
altri hanno
invece un effetto pi importante come anfetamina e cocaina.
1. Cocaina (Coca, rock, neve) ah un effetto rapido e intenso, agisce bloccando
la
ricaptazione di noradrenalina, dopamina e serotonina, causando laumento
della
trasmissione di tali sostanze chimiche al cervello producendo nellindividuo un
senso di
potenza e grandezza per un tempo relativamente breve. Danno dipendenza e
astinenza,
causano problemi psichici, fisici e sociali. La dipendenza causata dalle
sensazioni che
produce e dal rinforzo sociale, la crisi di astinenza nn forte come per alcool e
oppioidi , ma cmq da desiderio compulsivo, depressione e irritabilit. Uno dei
pi grandi
pericoli loverdose che porta a morte per attacco cardiaco e psicosi, anche a
dosi
modeste.
2. Anfetamine (speed, benne, uppers, crank, ice, Crystal meth) hanno una
struttura
chimica simile a noradrenalina e dopamina, e come tali producono lo stesso
effetto
stimolante. Danno una crisi di astinenza simile a quello dellastinenza da
cocaina, oltre

che a un forte desiderio che perdura per giorni. Entra nel commercio durante la
seconda
guerra mondiale per tenere alto il morale dei soldati, negli anni successivi si
sono visti
gli effetti collaterali per cui luso stato drasticamente ridotto, ci nn toglie che
ad oggi
vi sono ancora produzioni casalinghe di queste sostanze per lo spaccio.
3. Nicotina derivante dalle foglie di tabacco, ha un effetto pressoch
immediato, pu
essere masticata o fumata. Gli effetti sono un aumento del battito cardiaco,
miglioramento dellumore, della PA, diminuzione, sollievo dai sintomi di
astinenza e
dellansia. Lastinenza genera depressione, irritabilit, inquietudine..
4. Caffeina stimolante, la si trova in caff, the, bevande analcoliche, cioccolata
e farmaci
da banco. Ha un effetto blando, si pu apprezzare una certa dipendenza
durante periodi
in cui il n/die di caff viene diminuito. La tossicit rara, e si stima che possa
averedegli effetti collaterali se si assumono 100 caff/die.
5. Allucinogeni sono sostanze che producono modificazioni allucinatorie delle
percezioni
sensoriali, sono illegali. Tra questi LSD, il pi potente allucinogeno conosciuto
ha una
struttura chimica simile alla serotonina e per questo si lega con i recettori
specifici; nn
d dipendenza ma il suo effetto dura per diverse ore, pu causare forti psicosi
e d
tolleranza nel giro di poco tempo. Unaltra sostanza la psilocibina (funghi)
simile
allLSD anche se meno potente.
6. Peyote un piccolo cactus a forma di carota, il principio attivo la mescalina
la quale
ha una struttura chimica meno simile alla serotonina e pi alla noradrenalina e
dopamina. Nn d dipendenza, ma d tolleranza, la sindrome dastinenza rara.
Generalmente illegale, in America legale se usato dai nativi americani in
occasione di

cerimonie religiose, un esempio di relativismo culturale.

7. Altre droghe di cui fanno parte marijuana, ecstasy, pcp (o polvere dangelo)e
ketamina, ghb (gamma-idrossibutirrato)

SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DA ABUSO DI SOSTANZE

Trattare il discorso dellabuso in termini patologici un chiaro esempio di
relativismo storico,
lapproccio alle diverse sostanze si modificato nei secoli, ad esempio in epoca
coloniale era
usuale ubriacarsi e bere, per cui nn era considerato patologico. Lattuale
approccio dominante
per spiegare e trattare i disturbi da abuso di sostanze viene spesso definito
modello del
disturbo, e ipotizza che la dipendenza da sostanze sia una malattia attribuibile
ad altri disturbi
medici. Allinterno del contesto demografico troviamo incidenza piuttosto
omogenea in tutte le
fasce det, esclusi i bambini, labuso colpisce maggiormente il sesso maschile
rispetto quello
femminile, anche se negli ultimi anni si avuto un innalzamento delluso della
nicotina in
questultime. Lincidenza riguarda in prevalenza la razza bianca, persone
scolarizzate e labitare
in contesti urbani. Luso della cocaina inizialmente riguardava un ceto sociale
medio alto, negli
ultimi anni questa tendenza si modificata portando la sostanza a ceti pi
bassi grazie al
mescolamento di questa con altre sostanze di taglio che ne diminuisce la
purezza (crack) e
quindi il costo.
Componenti biologicheAprire le spiegazioni dal punto di vista biologico, lo si
deve allintroduzione del modello del
disturbo come approccio predominante, e dal fatto che la dipendenza da
sostanze determina
un effetto sul funzionamento fisico. Il terzo motivo da ricercarsi in risposte
fisiche come

tolleranza e astinenza , hanno una forte componente biologica. Linizio di

questa prospettiva si
ha con Jellineck e il suo studio sullalcolismo definito da lui stesso come un
disturbo cronico,
progressivo e incurabile. Successivamente negli anni 70 la scoperta delle
endorfine fece
introdurre la teoria delluso di sostanze per auto-medicazione, sottintendendo
che la
necessit di ricercare esternamente sostanze simili a quelle prodotte dal corpo,
fosse dovuta
ad una carenza fisica di tali sostanze e per aiutare se stesso nei momenti di
maggiore stress.
Unaltra interessante riflessione rispetto allalcolismo, riguarda il sospetto che
vi sia una
componente genetica che predisponga a questo tipo di abuso (vedi gli studi sui
figli di alcolisti,
e sui figli di alcolisti dati in adozione). A tal riguardo va citata la teoria flippedswitch della
dipendenza, secondo cui le differenze genetiche potrebbero spiegare la velocit
con cui si
sviluppa la dipendenza. Questa tr suggerisce come una persona consumatrice
volontaria/controllata di sostanze, ad un certo punto varchi un limite oltre il
quale diviene
dipendente come accendesse un interruttore.
Interventi:
alcool: solitamente comincia con unastinenza forzata e sotto controllo medico
per
evitare linsorgenza di convulsioni e altri sintomi pericolosi. Utile la
farmacologia, si
utilizzano le benzodiazepine che grazie aleffetto crociato con lalcool, sono
utilizzate
per meglio tollerare lastinenza. Un altro farmaco il disulfiram -antabuse- che
provoca fastidi fisici se viene combinato con lalcool, luso di questo farmaco nn
ben
tollerato infatti chi lo assume spesso fallisce e nn riesce ad attenersi alle
prescrizioni,

per questo necessario affiancare una psicoterapia di sostegno.

Oppioidi: la prima cosa lastinenza, provocata da farmaci come naloxone o
naltrexone che vanno a bloccare i recettori per gli oppioidi. Successivamente la
trp
prevede farmaci di mantenimento o di sostituzione come il metadone (molto
usato in
passato), ma i pareri sono controversi rispetto alla trp sostitutiva, perch a
livello etico
si tratta di curare una dipendenza con unaltra dipendenza, daltra parte vi
sono anche
fattori benefici come lassunzione per via orale invece che endovenosa, il nn
produrreuno sballo completo, il controllo dellastinenza riducendo il carving
(ricerca/desiderio
spasmodico)..utile il sostegno psicologico e i gruppi di auto-aiuto.
Cocaina: il trattamento per questa sostanza di difficile, i farmaci usati sono
gli
antitriciclici e gli SSRI (x la depressione) e gli anticonvulsivanti, gli antagonisti
della
dopamina e degli oppioidi; purtroppo lefficacia di questi farmaci dibattuta dal
momento che nn si apprezzano risultati convincenti. Si consigliano interventi
multipli
con trp individuali e di gruppo.
Nicotina: spesso vengono usati farmaci di sostituzione della nicotina, per
iniziare a
smettere, successivamente il programma prevede lo svezzamento anche da
questa
sostanza. In commercio vi sono anche farmaci antidepressivi come il
buproprion
(Wellbutrin/Zyban) per affrontare lastinenza ma gli effetti a lungo termine nn
sono stati
ancora verificati.
Componenti socioculturali e sistemico-familiari
La prospettiva socioculturale ritiene che labuso di sostanze sia il frutto
dellinfluenza
sociale, vi sono infatti categorie di lavoratori o sociali che hanno una maggior
incidenza di uso

di tali sostanze, questo nn spiega pienamente le dinamiche di influenza ma si

pu dire che
predisponga lindividuo pi di un altro. In questottica la terpia mira al
coinvolgimento della
rete di famigliari, amici..: trp di rete
I teorici sistemico-familiari ricercano le cause invece nelle dinamiche familiari,
nei legami.
Ad es. nelle famiglie di toxdipendenti sembrano ci siano schemi caratteristici di
interazione
come la negazione condivisa, le relazioni co-dipendenti e lautorizzazione ad
usare la
sostanza. La co-dopendenza una relazione in cui uno o pi membri della fam
colludono
inconsciamente con labuso di sostanze di un altro membro, anche se
consciamente possono
opporsi ad essa (es la moglie dellalcolista che si lamenta della dipendenza del
marito ma lo
copre avvisando il datore di lavoro che nn prender servizio). Un altro
meccanismo la
negazione, cio il tener segreto tra le mura domestiche il problema. Da qui
questi teorici nn si
focalizzano solo sul pz designato ma su tutta la rete famigliare, si ricercano
cio i meccanismi
di difesa messi in atto dal sistema famiglia.
Componenti comportamentali
La base della tr comportamentale sta nellacquisizione di un comportamento
attraverso: il condizionamento operante :il rinforzo positivo dato dalle
emozioni piacevoli, il
rinforzo negativo dato dalla riduzione delle emozioni negative (riduzione della
tensione, una spiegazione comportamentale dellabuso di sostanze, basata
sulla
capacit delle droghe di ridurre lo stress), che portano allacquisizione del
comportamento
il condizionamento classico: la societ spesso pu contribuire allabuso di
sostanze. Ad
es i toxdipendenti possono essere stati indotti a cominciare in quanto residenti
in un

quartiere in cui luso di droghe era frequente, lambiente spesso diventa uno
stimolo
condizionante che esercita un forte craving, cui lindividuo pu nn essere
capace di
sottrarsi.
Lapprendimento sociale, o apprendimento vicario o modeling (Bandura),cio
un
apprendimento allinterno della famiglia. Un es lassociazione sigarettealcool-persone
famose usato nella pubblicit.
Interventi comportamentali
1. Condizionamento classico : Sensibilizzazione covert: i pz vengono spinti ad
associare
sensazioni spiacevoli alla droga, in modo che luso della sostanza nn sia pi
legata a
sensazioni piacevoli (es mostrare un uomo che muore di cancro ai polmoni a
chi fuma).
Un altro es luso di sostanze aversive come il disulfiram (antabuse), grazie al
quale
luso di droga in associazione alla trp scatena nausea e vomito (associazione
negativa)
2. Condizionamento operante : gestione delle contingenze: premiare il pz per
rinforzare
le rinunce con approvazione, privilegi o ricompense materiali. Molto utile per gli
abusatori di cocaina.
3. Modeling:
Modello di prevenzione della ricaduta (Marlott e Gordon): aiuta il pz a
riconoscere/evitare quelle che sono le situazioni ad elevato rischio di ricaduta
e contemporaneamente vengono insegnati e promossi metodi pi salutari di
gestione dello stress.
Training allautocontrollo comportamentale (behavioral self-control
training BSCT): si concentra soprattutto sugli schemi duso della droga, sullo
sviluppo delle abilit sociali e sulla pianificazione di attivit salutari. Utile
peruna piccola percentuale di alcolisti per il raggiungimento di un consumo
controllato di alcool.

Componenti cognitive
I cognitivisti mirano a comprendere i meccanismi mentali che portano una
persona ad abusare
di una sostanza, un es il pensiero che chi si droga provi sensazioni piacevoli,
questo porta il
sogg ad avvicinarsi a quella realt facendo s che si determinino le profezie che
si auto
avverano. Importanti in questottica gli schemi cognitivi negativi e dei
conseguenti pensieri
negativi automatici.
In associazione alle tr comportamentali, anche lapprendimento vicario, porta
alla creazione di
pensieri disadattivi: es il figlio di un alcolista nn solo apprende perch vede, ma
pu generare
un pensiero: se mio padre beve nn pu essere cos brutto.
Interventi cognitivi
Spesso la prospettiva comportamentale viene combinata alla prospettiva
cognitiva. La
prospettiva cognitiva si concentra sulla ristrutturazione cognitiva, avvero mira
a modificare lo
schema disadattivo.
Componeneti psicodinamiche
La componente psicodinamica spiega labuso di droghe con un modello di automedicazione,
riguardo carenze e esperienze psicologiche. Si tratta cio di un meccanismo di
difesa
disadattativo per gestire le emozioni dolorose.
Il metodo dei dodici passi
lapproccio terapeutico pi utilizzato per il trattamento delluso di sostanze,
nn si basa su
nessuna teoria citata precedentemente ma trae alcuni principi da esse. il
metodo utilizzato
dagli Alcolisti Anonimi come intervento di auto aiuto: lattuale tecnica consta
nel condividere
le proprie esperienze usando solo il nome di battesimo e nellincoraggiamento
a seguire i dodici

passi. Oltre agli incontri ogni partecipante lavora con un tutor (un membro con
esperienza) che
disponibile a fornire un supporto nel difficile cammino intrapreso. Negli
incontri la dipendenza
viene affrontata come una malattia, e i partecipanti vengono contraddetti
quando cercano di
minimizzare il problema.
SESSO, GENERE E DISTURBI SESSUALI
DEFINIRE I DISTURBI SESSUALI:I l continuum tra sessualit normale e
patologica e limportanza del contesto : il DSM
classifica una situazione come disturbo nel momento in cui in chi la vive,
comporta stress e
compromissione del funzionamento. Importante per il suo etichetta mento, il
contesto storico
in cui si vive e la cultura dappartenenza. Lo stesso vale per il contesto entro il
quale si realizza
il comportamento (ad es. se il partner consenziente oppure se lesibizionismo
si mette in atto
in un locale ad doc).
Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare i disturbi sessuali: la
pax
spesso viene definita a seconda del contesto storico in cui si vive, basti
prendere come es
come stata considerata la masturbazione e lomosessualit nei secoli/anni
antecedenti al
nostro, sono infatti solo 30 anni che una persona gay ritenuta comunque
normale e nn da
curare. Lo stesso vale per la masturbazione, fino ali inizi del 900 stata
ritenuta una pratica
da evitare e punire. Associato a questo, va tenuta conto la cultura
dappartenenza per capire il
comportamento e per poterlo definire pi o meno normale.
In forza di quello che stato scritto, si preferisce parlare di deviazione
sessuale piuttosto che
di disturbo sessuale esseno le variabili che intervengono diverse e di difficile
reperimento nel
definire un comportamento. Pi o meno normale.

CLASSIFICARE I DISTURBI SESSUALI

Alla fine dell800, inizi del 900, ebbero successo gli scritti scientifici che
trattavano la
sessualit del Dr Richard von Krafft-Ebing, pubblicati per la prima volta nel
1886, in cui egli
tentava di classificare i disturbi sessuali in categorie come sadismo sessuale,
masochismo
sessuale e feticismo (tuttora utilizzate) illustrati con un centinaio di studi di casi
clinici raccolti
dallautore. La sua pubblicazione fece presa anche su Freud, il quale si
concentr
maggiormente sui conflitti emotivi della sessualit, elaborando cos una sua tr
che diceva che
luomo nasceva fondamentalmente bi-sessuale e che solo con un corretto
sviluppo si
distingueva da maschio a femmina. Le deviazioni erano dovute ad una ad una
fissazione negli
stadi intermedi. La negazione portava ad una nevrosi mentre lespressione di
tali fissazioni
portava a manifestare la perversione.
Le categorie del DSM-IV-TR:
1. DISFUNZIONI SESSUALI : sono riferiti a problemi persistenti nellinteresse
sessuale,
nelleccitazione sessuale o nellorgasmo. La normale risposta sessuale
comprende 4stadi:
1. Interesse sessuale o desiderio;
2. Attivazione o eccitazione sessuale;
3. Orgasmo;
4. Risoluzione.
Modello elaborato da kaplan, si parla quindi di disfunzione sessuale quando si
presentano problemi persistenti in uno di questi stadi. I problemi possono
essere
causati nella sfera psicologica da ansia da prestazione e spettacolarit
(autoosservazione
ansiosa e staccata); altre cause possono essere i conflitti emotivi relativi

al presente, passato recente o allinfanzia (abuso, traumi sessuali, esperienze

problematiche). Le cause sopra citate riflettono la connessione tra mente e
corpo, per
cui interventi psicologici possono risolvere il problema fisico. Sul piano
biologico,
possono essere espressione di alcune malattie o dalluso di farmaci ( vedi
diabete o
problemi cardio-circolatori).
Il DSM-IV-TR classifica tali disturbi a seconda delleziologia suddividendoli cos
in:
dovuti a disturbi psicologici
dovute a fattori combinati
dovute a condizioni mediche generali
indotte da sostanze
unulteriore suddivisione viene fatta nella distinzione delle forme congenite da
quelle
acquisite.
Le disfunzioni sessuali comprendono:
1. disfunzioni del desiderio, che si divide ulteriormente in desiderio
sessuale ipo-attivo o avversione sessuale
2. disfunzione delleccitazione sessuale, includono disturbi
delleccitazione femminile e il disturbo erettile maschile
3. i disturbi dellorgasmo, comprendono il disturbo femminile
dellorgasmo, il disturbo maschile dellorgasmo e leiaculazione
precoce
4. i disturbi da dolore sessuale, comprendono il vaginismo e ladispareunia
Sono piuttosto comuni sia nelluomo che nella donna e possono avere cause
psicologiche e/o biologiche e sono solitamente abbastanza trattabili con
psicoterapia e/o
farmaci.
PARAFILIE: sono quelle che Freud defin le perversioni come sadismo sessuale
e

lesibizionismo, sono pi difficili da trattare perch pi complesse,

comprendono
relazioni e preferenze sessuali aberranti. Le parafilie pi comuni sono:
1. esibizionismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono il mostrare i propri genitali ad
una persona ignara
2. voyeurismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono losservazione di persone ignare
mentre sono nude, si stanno spogliando o stanno praticando attivit sessuali.
3. Feticismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono luso di oggetti inanimati. E qui
compreso il travestitismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione
sessuale, impulsi sessuali o comportamenti che comprendono travestirsi da
donna in un uomo eterosessuale
4. sadismo sessuale: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale,
impulsi sessuali o comportamenti che comprendono che provocano
eccitazione sessuale nella persona che infligge sofferenza, quando una
vittima soffre fisicamente o psicologicamente.
5. masochismo sessuale: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale,
impulsi sessuali o comportamenti che provocano eccitazione sessuale quando
si viene umiliati, picchiati, legati o sottoposti a sofferenze di altro genere
6. pedofilia: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono attivit sessuali con uno o pi
bambini prepuberi
7. fruotterismo: ricorrenti e intense fantasie di eccitazione sessuale, impulsi
sessuali o comportamenti che comprendono il toccare e lo strusciarsi controuna
persona nn consenziente
nella classificazione sono poi comprese , quelle che vengono definite altre
parafilie
che includono comportamenti relativamente rari che soddisfano la definizione
di

parafilia: necrofilia, coprofilia e urofilia, e la scatologia telefonica (oscenit al

telefono).
Nella classificazione da notare come lo stupro nn sia compreso, questo per nn
cadere
nella giustificazione di essere malati come attenuante nellinfliggere la pena
per gli atti
compiuti.
DISTURBO DELLIDENTIT DI GENERE: sono disturbi in cui gli uomini, in
percentuale maggiore rispetto alle donne, si sentono in un corpo dal sesso che
nn gli
appartiene.
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI SESSUALI: LE PARAFILIE
Le parafilie, nonostante la classificazione data, sono a tuttoggi discusse per ci
che concerne
leziologia. Sono di certo concomitanti situazioni di abuso infantili, difficolt nel
legame di
attaccamento, stressor infantile, come fattori predisponenti. Lincertezza
determina una
diminuzione nellefficacia di una terapia, daltro canto chi ne soffre reticente
al
cambiamento nn ritenendosi malato. I crimini di violenza grave, nn hanno
avuto
miglioramenti con la trp, anche perch bisogna superare lo scoglio della
negazione del
problema, per questo utile una terapia di gruppo in cui la negazione viene
messa in
discussione da pi persone. Da qui si ha che il fulcro deve essere il
riconoscimento del
problema per stimolare cos la motivazione a superarlo. Un altro scoglio da
superare
che il pz in terapia, mette in atto sentimenti come il controtransfert , che il
terapeuta deve
essere in grado di gestire, superando sensazioni come disgusto e la
disapprovazione morale
che insorgono quando si lavora con pz cos. La trp delezione quella
psicologica anche se,

vedi la connessione tra mente e corpo, utile pu essere anche il trattamento

biologico; la trp
mira a ridurre significativamente i comportamenti parafilici, sviluppando
soddisfazioni sostitutive attraverso pi normali sbocchi sessuali.
Componenti psicodinamiche: le spiegazioni inizialmente si rifacevano a
fissazioni in uno
degli stadi dello sviluppo, successivamente le perversioni furono intese come
meccanismi di
difesa messi in atto per far fronte a conflitti emotivi sottostanti. I teorici
psicodinamici
contemporanei continuano a vedere le parafilie come meccanismi di difesa,
anche se lottica diversa. Stoller, il pi influente teorico psicodinamico
contemporaneo, attraverso i suoi studi
sulla Parafilia ha trovato un punto in comune tra tutti i suoi pz, ovvero che nella
infanzia hanno
subito umiliazioni della loro virilit. Questo ha determinato il realizzarsi, nel
corso dello
sviluppo, quello che stato definito lidentificazione con laggressore, ovvero il
soggetto da
passivo diviene attivo facendo agli altri ci che stato fatto a lui con lintento
di ritrovare cos,
la sua mascolinit. LIntento diviene quindi,quello di disfarsi delle esperienze
passate ,
umiliando qualcun altro nel presente.
Interventi: identificare i conflitti irrisolti ed affrontarli attraverso lauto
consapevolezza.
Gli interventi su pz scarsamente motivati, mirano a stabilire una forte alleanza
terapeutica,
anche se spesso difficile per i sentimenti di ambivalenza da parte del pz nei
confronti del
terapeuta; e per le pressioni da parte del tribunale a spingere il terapeuta a
violare il segreto
professionale in vista di una pena per il pz.
Componenti cognitivo comportamentali: la tr comportamentale chiama in
causa il
condizionamento classico e lapprendimento sociale. Infatti essi ritengono
questi

comportamenti siano il frutto di apprendimento accidentale e automatico. (uno

stimolo neutro
quando viene presentato in concomitanza ad una reazione emozionale, i due
possono essere
connessi in modo profondo e durano nella mente). Per ci che riguarda
lapprendimento sociale
(Bandura)lapprendimento pu avvenire nei bambini qualora assistano a
comportamenti
parafilici, se nn adeguatamente compensati, li metteranno in atto a loro volta.
Interventi: mira alla sostituzione degli schemi disadattivi con schemi pi
appropriati. Il
primo passo lassessment fallo metrico, ovvero valutazione della risposta
peniena ai veri
stimoli.
Componenti biologiche: i fattori biologici nn costituiscono un focus centrale per
il
trattamento e la ricerca eziologica nelle parafilie, ma in dubito che alcune
malattie o danni al
cervello danno effetti disinibitori, inoltre nei ritardi mentali ci possono essere
una
predisposizione al comportamento parafilico.
Interventi: il trattamento psicologico a oggi il prediletto, in passato erano
presenti
anche trattamenti biologici come la castrazione chirurgica o la castrazione
chimica (somm.ne di
farmaci per diminuire il livello di testosterone) per criminali sessuali o parafilici,
ma spesso
questi trattamenti sono stati oggetto di polemiche di natura etica.DISTURBI
DELLIDENTIT DI GENERE - DIG
Il DIG una condizione rara che comprende il desiderio di appartenere al sesso
opposto e la
repulsione verso il proprio sesso. Solitamente esordisce nellinfanzia ma
difficilmente permane
dopo ladolescenza, pi facile che il ragazzo diventi omosessuale piuttosto
che adulti con
DIG.

Spiegare il disturbo didentit di genere: le teorie che hanno tentato di spiegare

leziologia
del DIG nn hanno dato risultati soddisfacenti e a oggi nn si conoscono le cause.
ormai
riconosciuto come lidentit si costituisca tra i 3 e i 4 anni, anche se
propriamente nn si
conosce come si determini lidentit di genere. Gli studiosi sono concordi nel
definire che
concorrano fattori biologici, psicologici e sociali.
Componenti biologiche: fanno riferimento al temperamento ( tendenza
comportamentale
innata) e come nel determinalo siano coinvolti gli ormoni , vi sono infatti
patologie (adenoiperplasia
congenita) in cui durante la gravidanza viene passato alla figlia femmina un
alto
dosaggio di ormoni androgeni (ormoni maschili) determinando nel nascituro
una
mascolinizzazione. Allo stesso modo per i figli maschi esiste una patologia
sindrome da
ipersensibilit agli androgeniin cui il feto nn in grado di metabolizzare gli
androgeni
nellutero; alla nascita sembrano quindi delle femmine e crescono come tali
anche se
anatomicamente sono maschi.
Componenti psicodinamiche: fanno riferimento alla relazione madre-bambino,
una madre
troppo pressante e un padre distante e per questo poco presente. Coates, in
studi successivi,
ha dimostrato una certa corrispondenza tra DIG e madri depresse e ritirate
piuttosto che una
relazione simbiotica.
Componenti comportamentali: fanno riferimento al modellamento da parte
dellambiente,
da qui la DIG diviene la conseguenza del condizionamento operante: premio
per
comportamenti transessuali e punizioni per comportamenti appropriati al
proprio genere.

Componenti socio-culturali e sistemico familiari: la causa risiede nelle

relazioni/dinamiche
familiari; si riscontrato infatti come siano pi soggetti a DIG persone di sesso
maschile, con
presenza di molti fratelli, ultimogenito, alti livelli di stress, frustrazione familiare
e difficolt
nellaffettivit.Il principio di causalit multipla nei disturbi di identit di genere
Trattare i disturbi dellidentit di genere: il trattamento controverso per
ragioni pratiche
e etiche. I bambini con DIG solitamente ricevono il trattamento psicoterapico
per stabilizzare
lidentit di genere in conformit con il loro sesso biologico. Per gli adulti, la cui
identit di
genere molto meno malleabile, possono sottoporsi a cambiamenti di sesso,
una procedura
complessa di alterazione del corpo per conformarlo allidentit di genere.
Lefficacia a lungo
termine e letica di tali forme di trattamento rimangono questioni aperte.
PERSONALITA E DISTURBI DI PERSONALITA
DEFINIRE LA PERSONALITA E I DISTURBI DI PERSONALITA
Nel definire la personalit bisogna distinguere i tratti (tendenze
comportamentali
relativamente stabili nel tempo) dai sintomi (espressioni comportamentali
occasionali) cos
espressi dai primi teorici psicodinamici che li definivano come espressione di
conflitti. La
percezione del s pu essere ego-distonica (comportamento pensiero o
sensazione
considerati disturbanti dallindividuo perch nn in linea con il proprio schema
del s) o egosintonici
(comportamento pensiero o sensazione considerati dallindividuo come
coerente con
il proprio schema del s). I disturbi sintomatici sono classificati dal DSM-IV-TR in
asse I,
mentre i disturbi derivanti dai tratti sono classificati in asse II e sono detti
disturbi di
personalit (disturbi caratterizzati da tratti di personalit estremi e rigidi, che

causano disturbo o compromissione del funzionamento, nn si conformano con

gli
standard socialmente accettati). I teorici sono concordi nel definire la
personalit come un
modo individuale, unico e stabile di fare esperienza del mondo, che si riflette in
un insieme
prevedibile di reazioni a una variet di situazioni.
Il continuum tra personalit normale e patologica: la maggior parte dei tratti
associati ai
disturbi di personalit si situa su di un continuum tra comportamento normale
e patologico. I
disturbi di personalit solitamente comprendono versioni estreme di tratti di
personalit
comuni.
CLASSIFICARE, SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DI PERSONALITA
Il DSM-IV-TR include dieci disturbi di personalit suddivisi in tre cluster (gruppi)
basati su
alcuni tratti comuni:
cluster A : (eccentrico-bizzarro) include i disturbi di personalit paranoide,
schizoidee schizotipico
cluster B: (drammatico, emotivo o esplosivo) include i disturbi di personalit
antisociale, borderline e narcisistico
cluster C : (ansioso-pauroso) include i disturbi di personalit evitante,
dipendente e
ossessivo - compulsivo.
CLUSTER A
DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALIT: tratti di personalit che comprendono
estrema sfiducia e sospettosit. Sono solitamente persone molto in guardia,
antagoniste,
piene di lamentele ed emotivamente chiuse in se stesse. Vi la tendenza a
prendere le cose
sempre per il verso sbagliato. Vi la paranoia del complotto per cui la reazione
verso gli sgarbi
percepiti spesso esagerata; vi la tendenza a confermare le proprie opinioni,
per cui la realt

 percepita distorta.
SPIEGARE TRATTARE:
componenti cognitivo - comportamentali: mirano ad identificare e correggere
gli
schemi cognitivi disadattivi che perpetuano un ciclo di paranoia, nn di rado vi
una
certa riluttanza nei confronti della trp dal momento che vorrebbe dire mettere
in
discussione il proprio modo di vedere/percepire gli eventi secondo il loro
schema
mentale rigido.
Componenti psicodinamiche: questa prospettiva si focalizza principalmente
sulle
relazioni infantili problematiche e sui meccanismi di difesa disadattivi messi in
atto. Nel
disturbo paranoide di personalit, le critiche e le ridicolizzazioni genitoriali sono
ritenuti
fattori centrali. Il meccanismo di azione del paranoide incentrato sulla
percezione di se
stesso: ritenendosi inferiore ha paura che gli altri possano sfruttare a loro
favore le
sue debolezze, per questo tende ad una eccessiva auto -protezione. Un
meccanismo di
difesa messo in atto la proiezione, attribuiscono agli altri i propri sentimenti di
ostilit
e quindi si sentono minacciati e reagiscono di conseguenza. Importante il
transfert
messo in atto, cio il fenomeno attraverso il quale gli schemi relazionati
vengono
riproposti e attuati nei confronti del terapeuta. Detto questo importante
lalleanza
terapeutica, un legame positivo e collaborativo tra pz e terapeuta, anche se
per questi
pz difficile proprio per il senso di sfiducia che li pervadono.DISTURBO
SCHIZOIDE DI PERSONALITA (schizofrenia): tratti di personalit
caratterizzati da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di

espressioni emotive. La persona pu arrivare allindifferenza nei confronti dei

membri della
famiglia e con potenziali partner sessuali. Generalmente sono considerati tipi
solitari anche se
nelle occasioni sociali riescono ad avere un funzionamento adeguato, queste
occasioni sono
comunque rare o cmq nn ricercate. Sembrano senza emozioni. Sono soggetti
con pochi amici,
nn si coinvolgono in relazioni affettive e anche il lavoro che scelgono le portano
ad avere pochi
contatti interpersonali (es programmatore di computer)
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti biologiche: recenti studi ricercano leziologia proprio in questa
componente, infatti alcuni disturbi di personalit possono risultare da una
interazione
tra temperamento geneticamente determinato e specifiche influenze
ambientali. In
particolare stata trovata una correlazione tra temperamento
difficile( bambini
emotivamente sensibili e facilmente iper-eccitabili) e disturbo di personalit
schizoide e
schizotipico.
Componenti psicodinamiche: questo disturbo viene visto come un ritiro
difensivo da
tutti i contatti e sentimenti umani, in risposta allaspettativa di sofferenza
travolgente
nelle relazioni.
Componenti cognitivo - comportamentali: rispecchiano credenze e aspettative
rigide e disadattive, gli schemi fissi di pensiero e le strategie di comportamento
che si
auto-definiscono e auto-perpetuano. Laspetto positivo viene dato allo stare da
soli, in
quanto il coinvolgimento con altri viene ritenuto doloroso; in forza di questo
pensiero
perpetuano la loro vita solitaria e priva di legami.

DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono

in
eccentricit di comportamento nellaspetto e nel pensiero, distorsioni cognitive
o
percettive e disagio nelle relazioni intime. Queste persone tendono ad essere
ansiose,
sospettose, socialmente allerta e in qlc modo isolate, per questo tendono a nn
essere in grado
di instaurare relazioni affettive. Presentano un disturbo di pensiero psicotico
(fuori dal contatto
con la realt, come da esperienze di allucinazioni o illusione)anche se cmq
conservano un certo
margine di contatto con la realt cosa che nn fanno i soggetti psicotici. Sono
presenti idee diriferimento, cio credenze idiosincratiche che gli eventi normali
contengano significati
speciali, allo stesso modo presente il pensiero magico, cio la credenza che
il proprio
pensiero influenzi gli eventi esterni.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti biologiche: allo stesso modo della schizofrenia si crede che vi sia
una
base genetica nella patologia infatti si riscontrata una maggiore dilatazione
dei
ventricoli cerebrali, che risultano essere ancora pi dilatati per la schizofrenia.
Sono
presenti anomalie a livello dei neurotrasmettitori (come per la schizofrenia).
Sono usati
nella cura farmaci antipsicotici a basse dosi, come per la schizofrenia, per
controllare i
pensieri e le percezioni inusuali.
Componenti cognitivo - comportamentali: anche se la componente principale

quella biologica, ci possono essere interventi per il miglioramento delle abilit

sociali e
sul problem solving sociale.
CLUSTER B
DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALIT: tratti di personalit che consistono in

profonda disattenzione e violazione dei diritti degli altri. Sono soggetti che si
focalizzano
esclusivamente su se stessi e lo fanno a spese degli altri. Nn hanno in loro il
senso di colpa,
lempatia, la compassione; sono in grado di commettere atti violenti senza aver
nessun
rimorso rispetto ci che fanno, ma nn tutti i criminali ne sono affetti. Tali
soggetti nn si fanno
scrupolo di mentire, manipolare e trarre vantaggi dagli altri.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti biologiche: la ricerca ha dimostrato come nel disturbo antisociale
vi
possa essere una deficienza nelle normali reazioni dansia (poca ansia?)infatti
in questi
sogg nn si hanno normali reazioni di ansia rispetto ad un crimine compiuto. Essi
si
collocano su un continuum dellansia, al polo opposto rispetto alle persone iperansiose
e vulnerabili ai disturbi dansia. La causa di questa carenza a tuttora
sconosciuta.
Unaltra possibile causa dovuta allesposizione nella vita intrauterina, a
cocaina,
marijuana, nicotina e altre droghe. Per questa patologia, paradossalmente, si
sono
dimostrati efficaci farmaci ansiolitici per diminuire i comportamenti antisociali.
Componenti cognitivo - comportamentali: in diverse ricerche si visto che
soggetticon disturbo antisociali sono figli di genitori con il medesimo problema,
ovvero quando
un genitore fornisce un modello (modellamento, cio apprendimento basato
sullosservazione e limitazione dei comportamenti altrui). Allo stesso modo , il
rinforzo
dato al figlio nel caso che in una situazione se la sia cavata a scapito di un
altro, pu
favorire lacquisizione del comportamento come efficace. Dal punto di vista
cognitivo
sono presenti deficit di collegamento tra azione e conseguenza. La trp
comportamentale

mira a far apprendere un nuovo comportamento attraverso rinforzi.

Componenti psicodinamiche: questi teorici puntano il dito nelle relazioni
precoci, il
disturbo antisociale si viene cos a collocare tra i meccanismi di difesa quale
lidentificazione con laggressore, per cui labusato diviene labusatore
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono
in
instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s e delle emozioni,
cos
come impulsivit e comportamenti autodistruttivi. Tipica la minaccia di
suicidio in caso
che li si voglia lasciare, questo dimostra come sia evidente la paura
dellabbandono che un
tratto distintivo. Questi soggetti sembrano vivere al confine tra il
comportamento nevrotico e
quello psicotico. Per la maggior parte del tempo sono nevrotici, ovvero cercano
di gestire i
conflitti emotivi con il risultato di un mal funzionamento ma permane cmq il
contatto con la
realt. Ad un certo punto questo contatto si perde e diventano psicotici, questi
episodi sono di
breve durata e questo un carattere importante per una diagnosi differenziale.
Lumore oscilla
passando da un estremo allaltro.
SPIEGARE E TRATTARE
Componenti psicodinamiche: questi teorici ricercano le cause del disturbo
nella
relazione con la madre, si sospetta che le cause siano da ricercarsi in un
genitore
inaffidabile dal punto di vista emotivo, recentemente si visto che il disturbo
subentra
in persone con alle spalle problemi di abusi sessuali. I soggetti con disturbo
borderline
si riconoscono xch operano una scissione del mondo che le circonda: buoni o
cattivi,

attribuzioni portate agli estremi e cmq precarie, perch un nulla pu portare

allestremo
opposto la valutazione ( sufficiente nn rispondere ad una telefonata).
Componenti biologiche: il disturbo pu essere causato da un deficit a carico
dei
neurotrasmettitori, la serotonina principale deputato in presenza di
depressione. Si vista anche una componente genetica, infatti pi alta
lincidenza in parenti di I grado
di chi gi ha una patologia conclamata. La trp rappresentata da farmaci
antidepressivi.
Componenti cognitivo - comportamentali: questa componente si focalizza sul
pensiero dicotomico (buono-cattivo, bianco-nero), la trp cognitiva mira a
controllare il
pensiero dicotomico, mentre quella comportamentale mira a ridurre i
comportamenti
impulsivi.
Terapia dialettico - comportamentale: TDC (Marscha Linehan) parte dal
concetto di
eziologia multifattoriale, secondo cui i disturbi borderline comprende disturbi
del
pensiero, dellazione, dellemozioni e della neurotrasmissione, da qui gli
interventi
traggono spunto da tutte le componenti precedenti (+ dal Buddismo Zen), il
punto di
partenza lemotivit per cui viene insegnato al pz a gestire le esperienze
quotidiane in
maniera adattiva. Gli incontri sono individuali e di gruppo e vanno a vagliare tre
aree:
consapevolezza di S, migliorare il controllo emotivo, migliorare lefficacia
interpersonale e tollerare lo stress. Sono presenti obtv comportamentali che
mirano a
modificare comportamenti che interferiscono con la qualit della vita. Sono
prescritti
farmaci a sostegno per aiutare i pz a tollerare forti emozioni.
DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALIT: tratti di personalit che consistono in

emotivit eccessiva, superficiale e volta ad attirare lattenzione. Dai loro

atteggiamenti
spavaldi vengono percepiti dagli altri come tutto fumo e niente arrosto, infatti
la loro
intenzione nn la sostanza ma mirano a fare impressione (attirare
lattenzione). Tendono a
drammatizzare se stessi, a farsi coinvolgere dagli altri e a farsi trasportare con
estrema facilit
dallemotivit a dalle impressioni superficiali.
SPIEGARE E TRATTARE :
Componenti psicodinamiche: ricercano la causa nellattaccamento sicuro
infantile, i
conflitti con la sessualit e sullinsicurezza delle relazioni interpersonali. La
psicoterapia
punta lattenzione sul transfert, il cogliere come il pz si relaziona con il
terapeuta
rivelatore dei funzionamento mentale del pz, risulta infatti essere seduttivo,
drammatico e vago. ( es Rossella OHara in Via col vento)
Componenti cognitivo - comportamentali: partono dal presupposto che questi
pznn siano in grado di prendersi cura di se stessi e ricercano attenzione e
approvazione da
parte degli altri, il risultato un comportamento drammatico per suscitare
attenzione e
preoccupazione da parte di chi li circonda. Hanno uno stile cognitivo basato su
concetti
vaghi, piuttosto che sulla ragione e sui fatti concreti, per questo il terapeuta
deve
essere in grado di portare lattenzione del pz sui fatti concreti e tangibili. Se
questo si
riesce a farlo si possono identificare i pensieri distorti e disadattivi. Si invita il
pz a
chiedere cosa vuole direttamente senza che lui metta in atto comportamenti
indiretti.
DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALIT: tratti di personalit che consistono
in
estrema grandiosit, bisogno di ammirazione e carenza di empatia. presente
un

senso di superiorit rispetto allaltro cui sottintende un problema di autostima.

Da qui nascono
aspettative nei confronti degli altri, nn accettano di nn essere riconosciuti nella
loro unicit. Il
loro punto di vista cos egocentrico, porta a nn considerare gli altri e a nn
averne rispetto, nn
esitano quindi anche ad umiliare gli altri ostentando le proprie convinzioni.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti psicodinamiche: latteggiamento dovuto a un profondo senso di
inadeguatezza, si ricerca quindi la causa in una relazione genitoriale basata
sullesteriorit piuttosto che per le qualit. Un altro filone di ricerca ha
dimostrato come
siano i bambini estremamente viziati a manifestare questo comportamento,
infatti
lautostima bassa e per identificarsi hanno bisogno della considerazione degli
altri per
stare bene con se stessi. I meccanismi di difesa messi in atto sono
lidealizzazione (di
se stessi) e la svalutazione(gli altri). Ci sono 2 approcci psicodinamici per ci
che
concerne il trattamento: Heinz Kohut era convinto che il terapeuta dovesse
essere
tollerante rispetto al senso di superiorit manifestato dal pz per permettergli di
progredire nella terapia. In contrasto Otto Kernberg, sottolineava limportanza
di un
confronto gentile e coerente delle credenze di grandiosit mantenute dal pz
narcisista.
I 2 approcci si equivalgono nei risultati.
Componente cognitivo - comportamentale: chi chiede aiuto alla trp, sono
persone
che hanno raggiunto una sintomatologia tale da impedirle di vivere in maniera
adattiva
(es depressione). Lapproccio sintomatologico porta inevitabilmente al disturbo
di
personalit, e qui di pu spiegare come la depressione sia legata alla visione
distorta dise stesso come essere superiore. Questa visione porta ad un

profondo senso di
inferiorit e di inadeguatezza. Laiuto sta nel portare il pz ad una visione pi
obiettiva di
se stesso e degli altri.
CLUSTER C
DISTURBO EVITANTE DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono in
inibizione sociale, sentimento di inadeguatezza e ipersensibilit alle valutazioni
negative. Pu essere considerata una forma estrema di timidezza che va a
condizionare la
vita dellindividuo, tanto da avere estreme difficolt nellinteragire con gli altri
con lunico
risultato di essere spesso soli. Ogni rifiuto motivato, viene percepito come un
rifiuto verso la
propria persona. un disturbo pervasivo e cronico, che lo distingue dalla fobia
sociale, che
invece circoscritta a certe situazioni.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti psicodinamici: si focalizza sul modo in cui le esperienze infantili
( di
umiliazione e estrema vergogna) possono portare a sviluppare unansia
interpersonale
duratura. Il meccanismo di difesa attuato il ritiro e la fuga nella fantasia, un
mondo
immaginario in cui si accettati da tutti. La trp intrapresa con grandi
difficolt proprio
per questo timore di nn essere accettati.
Componenti cognitivo - comportamentali: si concentra sui processi di pensiero
che
perpetuano e rinforzano il ritiro sociale. Utili sia le trp individuale che di gruppo
Componenti biologiche: aggiunge lidea che alcune persone possano nascere
con una
predisposizione alla timidezza patologica, un temperamento, cio, definito
come a
lento Sviluppo. Utili i farmaci antidepressivi per calmare le situazioni di ansia
in terapia.

DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALIT : tratti di personalit che consistono in

comportamenti sottomessi e di fedelt relativi alleccessivo bisogno di cure da
parte
degli altri. Nn sono in grado di prendere nessuna decisione da soli.
SPIEGARE E TRATTARE:
componenti cognitivo - comportamentali : si concentrano sul ruolo delle
esperienze
infantili, questa prospettiva sottolinea come tali schemi emergono da rinforzi
precoci di
comportamenti dipendenti
Componenti psicodinamiche: anche questo approccio si concentra sul ruolo
delleesperienze infantili, ma i teorici psicodinamici si concentrano sul come la
relazione
genitore-figlio possa portare ad una eccessiva dipendenza. Le ricerche
stabiliscono
come i bambini a temperamento a lento sviluppo possono contribuire al
disturbo
evitante di personalit che perci ne costituiscono anche un fattore di rischio.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALIT: i tratti di personalit
consistono in una intensa preoccupazione per lordine, il perfezionismo e il
controllo,
a spese della spontaneit, della flessibilit e del divertimento. Sono persone
altamente
produttive ma incapaci di rilassarsi, puntano alla precisione assoluta tanto da
fare e rifare ogni
cosa con cura maniacale. Tendono ad accumulare, per questo sono spesso dei
collezionisti,
accumulano di ogni perch convinti che un giorno possano tornare utili. Il
disturbo ossessivo compulsivo si differenzia dallansia ossessivo - compulsiva per la cronicit dei
sintomi che
risultano essere pervasivi , rispecchia dei tratti piuttosto che dei sintomi di
rituali ossessivi compulsivi. Per secondo chi soffre di disturbo ossessivo - compulsivo di
personalit ritengono la
loro precisione una dote e nn un problema, e nn sono consapevoli del disturbo
che possono

arrecare agli altri. possibile che in un soggetto coesista il disturbo e lansia

ossessivo
compulsiva.
SPIEGARE E TRATTARE:
Componenti psicodinamiche: i primi teorici collocavano il disturbo come una
fissazione/regressione allo stadio anale. Attualmente i teorici psicodinamici
enfatizzano
luso disadattivo di tre meccanismi di difesa: formazione reattiva (il desiderio
ansiogeno di fare confusione porta al suo opposto), annullamento (uso di rituali
simbolici per contrastare magicamente i sentimenti inaccettabili, legato
allaspetto
compulsivo),e isolamento dellaffetto (si riferisce alla separazione di pensieri e
emozioni per mettere distanza tra se stessi e i sentimenti dolorosi, legato
alliperrazionalit
e allimpassibilit). Gli interventi terapeutici mirano a educare il pz a essere
in grado di gestire lansia in maniera pi adattiva.
Componenti cognitivo - comportamentali: secondo questi teorici , il pz con
questo
disturbo tende a focalizzarsi sui dettagli o sulle regole fino al punto di smarrire
il
significato e limportanza di un compito.
CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICOIn accordo con il DSM-IV-TR, i
disturbi di personalit nn dovrebbero essere diagnosticati nei pz
al di sotto dei 18 anni, in quanto la personalit nn ancora del tutto formata .
alcuni esperti
sostengono che ci sia un considerevole pregiudizio di genere nelle diagnosi dei
disturbi di
personalit. La maggior parte dei disturbi di personalit sembra presentarsi con
gli stessi tassi
indipendentemente dalla classe sociale, con leccezione del disturbo antisociale
di personalit e
forse dei disturbi di personalit borderline e dipendente, che sono in larga
misura presenti tra i
membri delle classi socioeconomiche pi basse.

IL RELATIVISMO STORICO-CULTURALE NEL DEFINIRE I DISTURBI DI

PERSONALIT
La diagnosi rimane legata al contesto entro cui il comportamento si pone in
essere, ad es i
monaci buddisti secondo il DSM sarebbero affetti da disturbo schizoide di
personalit per la vita
ritirata, solitaria, senza desiderio sessuale, controllo emotivo ecc.. per ci che
concerne il
relativismo storico anche questo ha il suo peso, in quanto il concetto di
comportamento
socialmente accettato varia a seconda del periodo storico in cui ci si trova a
vivere.
I VANTAGGI E I LIMITI DELLE DIAGNOSI
Alcuni disturbi di personalit hanno criteri diagnostici che si sovrappongono e i
disturbi di
personalit spesso sono associati; ci costituisce un problema per laffidabilit
e la validit della
diagnosi .
PSICOSI E SCHIZOFRENIA
DEFINIRE LE PSICOSI E LA SCHIZOFRENIA
La psicosi uno stato di profonda disconnessione dalla realt. Possono essere
presenti allucinazioni (esperienza sensoriale anomala, come sentire e vedere
cose inesistenti)
e deliri (convinzioni fisse, false e spesso bizzarre). Possono essere una
patologia o un sintomo
secondario. La psicosi una condizione tipica della schizofrenia.
CLASSIFICARE LA PSICOSI E LA SCHIZOFRENIA
Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare la schizofrenia: la
patologia
documentata nei secoli, per cui presente fin dalla nascita delluomo e la
condizione di
malato varia nella storia. Alla fine dell800 si tent per la prima volta di
classificare la
patologia, tra i primi in Europa, ci fu Kraepelin psichiatra di Monaco. Egli
sugger come la

psicosi dovesse essere divisa in 2 classi principali: psicosi maniaco-depressive

(ora
chiamato disturbo bipolare, esordio tardivo, alternanza di funzionamento
normale e episodipsicotici, funzionamento cognitivo relativamente normale) e
dementia preacox (esordio nella
prima et adulta, progressivo decorso e deterioramento fino allinterruzione
globale delle
funzioni mentali). 15 anni dopo in svizzera, un altro psichiatra coni il termine
di schizofrenia,
Bleuler il quale si propose di portare avanti il lavoro iniziato da Kraepelin. Egli
punt
lattenzione sui sintomi definendoli come le 4 A della schizofrenia:
1. Estrema ambivalenza (riferita ad una specie di paralisi della volont)
2. Associazioni di pensiero anormali
3. Disturbo dellaffettivit (emozioni)
4. Autismo (ritiro nella fantasia invece di focalizzarsi sulla realt) ora il
termine riferito
alla pax infantile, per cui il concetto allora era differente.
Il termine schizofrenia da lui coniato, deriva dal greco e significa mente
divisa, egli lo us
per descrivere linterruzione dei pensieri e delle emozioni nel comportamento
tipico del
disturbo. Lo psichiatra credeva inoltre che la schizofrenia nn fosse una
condizione unitaria, ma
un gruppo di disturbi collegati. Il suo approccio fu preso in alta considerazione
negli Stati Uniti,
mentre in Europa continuava ad esistere il modello di Kraepelin , questa
condizione pose delle
difficolt nellaffidabilit della diagnosi di schizofrenia essendo gli approcci
diversi e quindi nn
comunicanti, per cui anche i dati raccolti rispetto allincidenza della patologia
sono
difficilmente paragonabili tra loro. Questa fu una condizione che dur fino agli
anni 70 periodo
in cui fu raggiunto un criterio pi uniforme per la diagnosi: il DSM.
Le categorie del DSM-IV-TR: sebbene il DSM abbia proposto un criterio che ho
portato ad

una omogeneizzazione delle diagnosi, permangono perplessit sul metodo

proposto, in quanto
ci si chiede se questo strumento posa catturare la vere essenza della sindrome.
(criterio sintomatologico) Schizofrenia: il DSM-IV-TR definisce la schizofrenia
come una
sindrome caratterizzata da una costellazione di sintomi gravi sia cognitivi che
comportamentali , che permangono per un certo periodo di tempo (pi di 6
mesi) e producono
una compromissione del funzionamento nella vita quotidiana. I sintomi sono di
cinque tipi, e
per la diagnosi ne devono manifestarsi almeno 2: i primi 2 sono i deliri e le
allucinazioni (+
comuni), i successivi sono l eloquio disorganizzato e il comportamento
grossolanamente
disorganizzato. Questi sintomi ( del primo gruppo e del secondo) sono definiti
come sintomi
schizofrenici positivi o di tipo I. il termine positivi significa che funzionale
per ladiagnosi, e sono in contrasto con i sintomi schizofrenici negativi o di II
tipo, che
costituiscono il V tipo di sintomi elencati nel DSM-IV-TR. Questi ultimi sono
definiti negativi e
indicano gli aspetti deficitari della schizofrenia (assenza di sintomi che sono
presenti
normalmente: apatia, ritiro, scarsa concentrazione, carenza di emozioni).
SINTOMI POSITIVI DELLA SCHIZOFRENIA
1. I deliri: convinzioni fisse, false e spesso bizzarre, il DSM
distingue i deliri bizzarri dai deliri nn bizzarri a seconda che
trovino radici nella fantasia o nella quotidianit. I deliri possono essere
classificati a seconda del contenuto: delirio di persecuzione, delirio
di grandezza ( essere convinti di incarnare il Messia)e il delirio di
riferimento (falsa convinzione che gli eventi esterni dipendano da se
stessi). Altri termini deliranti sono la colpa (delirio di peccato), la
malattia (delirio ipocondriaco) e limminente fine del mondo
(delirio nichilistico).
2. Allucinazioni: esperienza sensoriale anomala in cui una

produzione interna viene percepita come esterna e reale.

Riguardano una qualunque percezione sensoriale: allucinazione
visiva, allucinazione acustica (soprattutto voci), allucinazione
olfattiva e allucinazione tattile, le prime due sono le pi comuni
nella schizofrenia. I deliri e le allucinazioni, di solito ruotano attorno
ad alcuni contenuti mentali gravemente distorti, e tendono per questo
a focalizzarsi su alcune tematiche, cos anche nelle allucinazioni
troviamo allucinazioni di persecuzione, di peccato e punizione e
lipocondria. Questo fa facilmente intuire come il coinvolgimento
emotivo possa essere forte per lindividuo, anche in questo aspetto vi
una grande variet di sfumature rispetto alla consapevolezza del
proprio disturbo, e quindi anche sulla realt o meno rispetto alle
allucinazioni.
3. Eloquio o pensiero disorganizzato: una grave interruzione del
processo di pensiero o del linguaggio (disturbo formale delpensiero).
considerato come un sintomo centrale della schizofrenia:
una sequenza di pensieri logicamente sconnessi (meglio conosciuto
come perdita dei nessi associativi). Sono solitamente presenti 3
stranezze: neologismi (parole inventate), associazioni di suoni
(sequenza sn senso di parole in rima o in assonanza) ecolalia
(ripetere a pappagallo ci che dicono gli altri) ed ecoprassia (ripetere
i gesti degli altri). Laggravamento della sintomatologia pu portare all
insalata di parole cio unassociazione di parole apparentemente
casuale e disorganizzata, si dice apparentemente casuale perch nel
pz schizofrenico esiste una sua logica che porta alla decifrazione e
quindi ad un significato.
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato: sono schemi
di comportamento bizzarri che includono disordine, estrema
agitazione, infantilismi incontrollabili, incapacit di svolgere la vita
quotidiana e altri sintomi simili. I comportamenti motori bizzarri sono

detti sintomi catatonici, e possono variare dallestrema immobilit

(rigidit catatonica o stupor catatonico) fino allestrema
agitazione come gesti sn senso, marciare e girare su se stessi
(eccitamento catatonico). La rigidit catatonica spesso comprende
un sintomo chiamato flessibilit cerea, cio un sintomo in cui gli arti
del pz, spesso mantenuti in posture rigide per ore, possono essere
piegati e rimodellati come se fossero fatti di cera.
SINTOMI NEGATIVI DELLA SCHIZOFRENIA: noti come sintomi di tipo II in cui
presente un deficit , ci una perdita delle funzioni normali. Sono meno bizzarri
dei
sintomi di tipo I ma pi invalidanti e costanti nel tempo in quanto nn
permettono
lespressione di alcuni contenuti umani basilari:
5. Appiattimento affettivo: riduzione o assenza delle normali
emozioni.
6. Alogia o povert del linguaggio: comunicazione verbale minima
o assente. Alcuni pz sembro vogliano comunicare ma che nn siano ingrado di
farlo (blocco del pensiero),
7. Avolizione: motivazione ridotta o assente per cui possono
dimostrarsi estremamente apatici.
8. Anedonia: perdita del senso del piacere , nn un sintomo
elencato nel DSM perch fa parte dei sintomi depressivi, ma un
aspetto tipico della schizofrenia.
(criteri temporali) al fine diagnostico importante valutare il tempo di
insorgenza della
sintomatologia:
1. sintomi presenti da almeno 6 mesi con almeno un mese di presenza di
uno o pi esempi conclamati di sintomi positivi o negativi tra quelli
elencati prima. Se questo criterio nn rispettato la diagnosi sar
diversa.
2. Devono essere presenti prove di compromissione significativa e
deterioramento nel tempo delle abilit di funzionamento dellindividuo,

sociale o lavorativo. (deriva/crollo della schizofrenia declino

nello status socioeconomico degli individui con schizofrenia rispetto
alla famiglia di origine)
I sottotipi della schizofrenia: difficile e a tuttoggi ancora dibattuta la
classificazione dei
sottotipi di schizofrenia. Il DSM-IV-TR ne classifica 5 basati sui sintomi
prevalenti al momento
della diagnosi:
1. Paranoide: sottotipo pi comune, e relativamente meno grave,
caratterizzato da sintomi predominanti di deliri e allucinazioni uditive,
con funzionamento cognitivo ed emotivo relativamente intatto.
2. Disorganizzato: sottotipo solitamente pi grave, caratterizzato dalla
presenza di eloquio e comportamento disorganizzati e affettivit
appiattita o inappropriata.
3. Catatonico: sottotipo caratterizzato da alcuni sintomi psicomotori,
come immobilit fisicamente rigida e nn responsivit (stupor
catatonico) o estrema agitazione comportamentale (eccitamento
catatonico), mutismo e, occasionalmente, ecolalia ed ecoprassia4. Schizofrenia
indifferenziata: sottotipo in cui i pz soddisfano
chiaramente i criteri generali per la schizofrenia, ma nn rientrano in
alcuno degli altri tre sottotipi.
5. Schizofrenia residuale: sottotipo in cui il pz ha chiaramente
soddisfatto i criteri per la schizofrenia in passato, ed esistono prove
attuali del disturbo, ma senza sintomi psicotici. Pu essere una fase
transitoria per chi ha avuto in passato la schizofrenia oppure una
condizione cronicizzata.
Altri disturbi collegati: come detto in precedenza la schizofrenia una sindrome
che spesso
mette in discussione la validit diagnostica dello strumento utilizzato. Alcuni
studiosi parlano di
spettro schizofrenico, cio un gruppo di disturbi sovrapponibili e interrelati che
possono
avere basi eziologiche comuni. Sono inclusi da questa prospettiva:

 disturbi della personalit schizotipico e paranoide

disturbo schizoaffettivo (diagnosi del DSM-IV-TR che comprende sintomi sia di
schizofrenia sia di un disturbo dellumore)
disturbo schizofreniforme (diagnosi del DSM-IV-TR che comprende un episodio
psicotico che presenta tutte le caratteristiche della schizofrenia ma ha una
durata
inferiore ai 6 mesi solitamente i sintomi perdurano poi oltre i 6 mesi per cui si
ricade
nella diagnosi di schizofrenia, per cui pu essere considerata come un diagnosi
provvisoria)
Disturbo psicotico breve (diagnosi del DSM-IV-TR che consiste in un episodio
psicotico con tutte le caratteristiche della schizofrenia ma della durata inferiore
ad un
mese i sintomi sono presenti da 1 a 30 gg e solitamente regrediscono
riportando il pz
ad un comportamento normale)
Disturbo delirante (diagnosi del DSM-IV-TR che comprende deliri nn bizzarri
della
durata di almeno un mese)
Disturbo delirante condiviso o folie deux (diagnosi del DSM-IV-TR che
comprende deliri che si sviluppano nel contesto di una relazione intima con una
persona
psicotica
(X riassunto vedi pag 366)Classificazione nel contesto demografico: presente
nell1% della popolazione mondiale
ma la decorrenza varia a seconda del contesto demografico ( es + alta nelle
condizioni di
povert). Il decorso solitamente diviso in 3 fasi: prodromica (di sviluppo),
attiva (psicotica) e
residuale (nn pi psicotica ma ancora presente). Lesordio avviene nella prima
met adulta,
anche se nn uno standard perch possono esserci casi precoci (anche dai 5
anni)o tardivi
(oltre i 60 anni), rara in adolescenza. La sindrome pu avere un esordio
improvviso o lento, e

la possibilit di guarigione limitata, infatti il 60% dei pz tendono a

cronicizzare. La
schizofrenia si manifesta diversamente negli uomini e nelle donne: i primi
tendono ad avere
tassi leggermente pi alti del disturbo, esordisce precocemente (attorno ai 20
anni), vi sono
sintomi negativi e il decorso peggiore.
SPIEGARE E TRATTARE LA SCHIZOFRENIA
Le lacune che si hanno rispetto alle conoscenze delleziologia di questa
sindrome sono tali da
impedire, in alcuni casi, un efficace approccio terapeutico sebbene i farmaci a
disposizione
siano diversi, e contribuiscano a ridurre il quadro sintomatologico.
Componenti biologiche: le conoscenze in campo scientifico negli ultimi decenni
sono
aumentate considerevolmente,. I ricercatori hanno scoperto anomalie nelle
funzioni cerebrali,
nelle strutture cerebrali, nella neurofisiologia e nella neuropsicologia, tipiche
della schizofrenia.
Lipotesi dopaminergica che uneccessiva trasmissione del neurotrasmettitore
fosse la causa
delle psicosi stata x anni la teoria x eccellenza. Pi recentemente diventato
evidente che la
schizofrenia ha radici complesse nello sviluppo neurologico, che includono
anomalie in diversi
sistemi strutturali (dilatazione dei ventricoli) e neurotrasmettitori ali. Prove
genetiche
sottolineano come la causa principale sia in una predisposizione genetica, in
cui il gene, in
particolari situazioni, si esprime (causalit multipla) i possibili fattori chimicoambientali
includono virus, tossine, uso di droga e traumi prenatali e postnatali.
Interventi: la terapia negli anni si modificata, inizialmente la terapia eletta
era
lelettroconvulsivante, il coma insulino-indotto e la lobotomia frontale; negli
anni 50

vennero messi in commercio i tranquillanti maggiori (fenotialzinediversi effetti

collaterali). da considerare la concezione di malato mentale che nel tempo
si
modificata cambiando cos anche lapproccio terapeutico (dal manicomioalla
deistituzzionalizzazione). Negli anni 80 un nuovo farmaco diede un nuovo
slancio allacura: la clozapina (clorazil). Questo aveva minori effetti collaterali
ed era, inoltre, in
grado di contrastare sia i sintomi positivi che negativi. Mentre il fenotialzine
bloccava i
recettori della dopamina (agiva cio supportando la prima teoria, ovvero
diminuendo la
ricaptazione della dopamina), la clozapina sembrava aumentare la trasmissione
dopaminergica alla corteccia prefrontale, portando un miglioramento
dellattivit
cognitiva e negli altri sintomi negativi. Nel tempo si evidenzi un effetto
collaterale
importante ovvero una agranulocitosi (diminuzione della conta leucocitaria)
controlli ematici settimanali + farmaco aumento dei costi. Dopo anni di
polemiche
entrarono in commercio gli antipsicotici di seconda generazione o atipici i quali
avevano una funzione antagonista nei confronti dei recettori serotoninergici e
dopameniergici. Gli effetti su alcuni pz furono miracolosi per altri si ebbe un
miglioramento sintomatologico ma rimasero affetti da schizofrenia (si pensa
che lenfasi
sia arrivata dalle case farmaceutiche). Attualmente la terapia mira a prevenire
laggravamento dl quadro, i farmaci antipsicotici vengono usati nella fase
prodromica
nella speranza che nn faccia entrare il pz nella successiva fase attiva
trattamento
precoce.
Componenti psicodinamiche: per Freud la schizofrenia era un profondo ritiro del
pz in se
stesso, con una fissazione/regressione ad uno stadio infantile, tanto da nn
essere in grado di
instaurare nessuna relazione interpersonale, ivi compresa la relazione con il
terapeuta da

qui limpossibilit di una cura attraverso la psicoterapia. Successivamente Frida

FrommReichmann e Stack Sullivan ritennero che la patologia fosse invece, curabile
con la
psicoterapia; le loro doti relazionali con questi pz ottennero grandi risultati.
Interventi: attualmente la psicoterapia un appoggio alla farmacologia, questo
in
forza delle scoperte genetiche a riguardo.
Componenti comportamentali: essi ritengono che a fianco ad una certa
componente
genetica, anche lapprendimento, in fase di sviluppo di certi comportamenti, sia
un fattore
predisponente della malattia. Soprattutto il rinforzo di quelle che sono le
risposte patologiche
come lattenzione per leloquio disorganizzato.
Interventi: linteresse nelle prospettiva comportamentale nn nella
spiegazione
eziologica ma nellintervento terapeutico; le tecniche di rinforzo vengono usate
percontrastare le risposte i comportamenti inappropriati. La token terapy uno
degli
interventi maggiormente utilizzati: i comportamenti adeguati vengono
rinforzati con dei
gettono che permettono lacquisto di privilegi, ovviamente una tecnica usata
in
ambienti istituzionalizzati ha effetti positivi. Unaltra tecnica il training delle
abilit
sociali che ha lo scopo di educare i pz alle relazioni interpersonali effetti
positivi.
Componenti cognitive: questi teorici ritengono che i sintomi positivi siano
dovuti ad una
risposta iper-attentiva ( il pz viene bombardato da tutti gli stimoli tanto da nn
essere in
grado di fornire una risposta a nessuno), mentre per i sintomi negativi vi una
risposta ipoattentiva
( il pz avverte tutti gli stimoli ma nn in grado di dare una priorit, nn vi pone
attenzione) da qui si ritira in se stesso nellapatia.

Interventi: essi usano tecniche di riabilitazione cognitiva per trattare

liper/ipoattenzione.
E tecniche standard di ristrutturazione cognitiva per contrastare le convinzioni
deliranti in quanto ritenute frutto di normali processi cognitivi anche se portati
allesasperazione. I risultati si sono dimostrati positivi in ambito preventivo.
Componenti sistemico familiari: la teoria fa riferimento ad una possibile causa
della
patologia, nellambito familiare. Beatson fa a tal riguardo, riferimento ad una
comunicazione
a doppio legame tra genitori e figli (sii indipendente e dopo nn lasciarmi
mai), messaggi
contradditori che portano il figlio ad una paralisi cognitiva e quindi alla
schizofrenia.
Attualmente lattenzione rivolta verso una devianza comunicativa tra i
membri della famiglia,
che portano ad alti livelli di emozioni espresse (EE) alti livelli di critiche e
ipercoinvolgimento
nelle famiglie. Si ritiene che la comunicazione e le dinamiche familiari rientrano
in un possibile raggio di cause determinanti della schizofrenia causalit
multipla
Interventi: lintervento rivolto al sistema famiglia,la correzione delle
dinamiche
comunicative ha portato ad una diminuzione delle ricadute.
Componenti socio-culturali: evidente come nel contribuire a determinare la
malattia sia
coinvolta la societ, si veda infatti a testimonianza gli elevati tassi di incidenza
per alcune
categorie di persone (povert), un altro aspetto determinato dalla
considerazione della
societ rispetto al malato mentale, si prenda in esempio lo studio sullo pseudo
paziente di
David Rosenhan: se vieni considerato malato le pressioni ti portano ad
adeguati. Interessante il movimento del dr. Laig fondatore del movimento
antipsichiatria, secondo cui la schizofrenia
una reazione salutare e costruttiva nei confronti della societ e delle relazioni
familiari

patologiche. Da questa concezione il malato nn doveva essere considerato

come tale ma
doveva essere libero di esprimersi e di ricercare quindi, la sua soluzione ai
propri problemi.la
teoria stata oggetto di critiche di carattere etico.
Interventi: in ambiente ospedaliero si svilupp il movimenti del trattamento
ambientale o sul territorio, secondo cui, a contrasto della coercizione della
terapia
imposta, al pz veniva data la possibilit di scegliere il proprio programma di
terapia ad
era responsabile del proprio ambiente. A livello ambulatoriale, visto il
fallimento della de
istituzionalizzazione di massa degli anni 70, si sent lesigenza di una
assistenza pi
capillare, costante de efficace, da qui si studiarono interventi di
ospedalizzazione
parziale o giornaliera e listituzione di case famiglia per i malati gravi.
La causalit multipla della schizofrenia: questo principio cruciale nella
spiegazione della
schizofrenia.
SVILUPPO NELLARCO DELLA VITA: DISTURBI DELLINFANZIA E DELLA
VECCHIAIA
DISTURBI DELLINFANZIA
DEFINIRE I DISTURBI DELLINFANZIA
Limportanza del contesto nel definire e comprendere i disturbi dellinfanzia
Il continuum tra comportamento infantile normale e patologico
CALSSIFICARE, SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELLINFANZIA
RITARDO MENTALE
DISTURBI DELLAPPRENDIMENTO
DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO
DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE DEL COMPORTAMENTO DIROMPENTE
DISTURBO DANSIA DA SEPARAZIONE
I vantaggi e i limiti delle diagnosi infantili del DSM-IV-TR

Classificazione nel contesto demografico

Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare i disturbi dellinfanzia
DISTURBI DELLA VECCHIAIADEFINIRE E CLSASSIFICARE I DISTURBI DELLA
VECCHIAIA
Le categorie del DSM-IV-TR
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELLA VECCHIAIA
DELIRIO
DEMENZA
Classificazione nel contesto demografico
STRESS PSICOLOGICO E DISTURBI FISICI
PSICOFISIOLOGIA: DEFINIRE LO STRESS PSICOLOGICO
Lo stress stato definito come una reazione agli eventi fisici e psicologici che ci
mettono alla
prova. una reazione individuale che varia, per questo da individuo a individuo
rispetto agli
stessi eventi, varia inoltre a seconda del momento in cui ci si trova a vivere
levento.
La valutazione cognitiva dello stress: la percezione soggettiva dellindividuo
che la
possibile minaccia costituita da un evento potenzialmente stressante sia
maggiore delle risorse
disponibili a gestirlo. Pu essere una valutazione rapida e inconsapevole. Gli
eventi pi
stressanti sono quelli percepiti come negativi, incontrollabili, ambigui e
imprevedibili e/o che
richiedono un elevato livello di adattamento.
CATEGORIZZARE GLI EVENTI STRESSANTI
Sono chiamati anche stressor eventi stressanti che vanno da piccole
seccature a esperienze
traumatiche. Le categorie generali identificate sono: eventi della vita, stressor
cronico,
seccature quotidiane e eventi catastrofici.
Eventi della vita: sono riferiti agli eventi che fanno parte della vita di una
persona. Agli inizi

degli anni 70 stata costituita una scala di valutazione del riaggiustamento

sociale
SRRS, la quale attribuiva un valore stress correlato ad ogni evento della vita, il
valore dello
stress del soggetto era ottenuto facendo la somma di tutti i valori dati agli
eventi stressanti
avuti nellanno. La scala ha suscitato anche nn poche perplessit in quanto nn
teneva conto del
fatto che, rispetto ad un evento, ognuno ha un livello di stress diverso.
Stress cronico: pu risultare da situazioni della vita quotidiana come vivere in
un quartiere a
bassa qualit, in una casa affollata o accudire una persona malata in casa.
Seccature quotidiane: come essere intrappolati nel traffico, litigare con un
amico,
preoccuparsi del proprio aspetto..Eventi catastrofici: sono riferiti ai traumi, che
possono essere collettivi (uragani, terremoti..)
o individuali (stupro) e sono psicologicamente sconvolgenti. Sono influenzati da
fattori come:
durata, gravit, prossimit, difficolt psicologica e la presenza di un adeguato o
meno supporto
sociale.
SPIEGARE LO STRESS E LA SALUTE: I DISTURBI PSICOFISICI
Come lo stress pu contribuire ai disturbi psicofisiologici, ovvero malattie
significativamente
influenzate da fattori emotivi.
Stress psicologico e comportamenti non salutari: si evidenziato come alti
livelli di stress
contribuiscono a far condurre allindividuo una vita meno salutare: meno sport,
aumento di uso
di caffeina e nicotina, meno riposo..
Stress psicologico e reazioni fisiologiche avverse: nel 32 Walter Cannon
descrisse quella
che oggi viene definita come la risposta di attacco e fuga, cio di fronte ad
uno stressor
ambientale, lorganismo si prepara ad attaccare o a fuggire (risposta del SNA):
aumenta la PA,

il battito cardiaco, la sudorazione, dilata le pupille e la produzione di ormoni

dello stress. Se ci
succede occasionalmente e in modo appropriato un evento normale, se
succede di continuo
risulta essere uno sforzo eccessivo per il ns corpo.
Sindrome generale delladattamento: sullonda delle considerazioni di
Cannon, Hans
Seyle osserv delle cavie animali sottoposte a stress significativo, e not quella
che
venne chiamata sindrome generale dello stress, costituita da tre stadi: 1. Fase
di
allarme (GAS)in cui vi lattivazione delle difese del corpo con risposte
principale del
sistema ipofisario-adenocorticale. 2. Stadio di resistenza in cui lorganismo
tenta di
adattarsi agli stress interni ; 3. Stadio di esaurimento in cui lorganismo nn
riesce pi
ad adattarsi e subisce cos un danno fisico. I risultati dimostrarono cos quello
che viene
definito il collegamento tra mente e corpo, ovvero che uno stress cronico va ad
agire
sulla funzionalit del corpo. In particolare i danni sono:
Stress e sistema immunitario: si dimostrata la relazione esistente tra lo
stress e la diminuzione della capacit immunologica del ns organismo. Tra
questi
gli studi sulle sfide virali ( un campione di soggetti sani, cui viene valutato il
livello di stress, poi sottoposti a virus influenzali e messi in quarantena. Si va ad
indagare chi si ammalai risultati confermarono che a seconda del livello
distress del soggetto, la malattia si manifestava pi o meno grave.). gli stessi
risultati si sono ottenuti con lo studio delle ulcere gastro-intestinali, che si
scoperto come siano causate dall Helicobacter pylori, un batterio
comunemente
presente nel tratto gastrico che va ad aggredire lorganismo solo quando le
difese immunitarie si abbassano. Perch avviene questo? Perch il ns
organismo
ha a disposizione delle cellule T, B e le cellule natural killer, le cellule T sono

deputate al richiamo delle difese del ns corpo, mentre le cellule B al

riconoscimento dellantigene. La risposta del sistema simpatico attacco-fuga
se
da una parte porta ad un aumento della prontezza dellorganismo e quindi ad
un
aumento delle difese, dallaltra, situazioni croniche di stress portano ad una
immunodepressione.
Stress e disturbi cardio-vascolari: lo stress porta ad un aumento della FC, si
vedano gli esperimenti Stroop task (identificare colore di una frase, poi
mostrate stimoli altamente stressanti)e Cold pressure Task( immergere mani
e braccia nellacqua fredda, questo provoca dolore, le persone altamente
reattive
mostrano un significativo aumento dellattivit cardiaca).
Stress e ipertensione: si parla di ipertensione essenziale, ovvero senza una
causa apparente in cui leziologia proprio da ricercarsi in una vita stressante.
Stress e malattie coronariche: CHD arteriosclerosi-aterosclerosi-IMA, esiste
una correlazione tra queste patologie coronariche e la personalit di tipo A:
leader, impazienza,iperattivit (ostile, irritabile e antagonistico).
Stress e altri disturbi medici: asma, emicrania, cancro.
Stress psicologico, tratti di personalit e salute: oltre alla personalit di tipo A,
gli
psicologi hanno indagato altre tendenze cognitive e comportamentali come
pessimismo,
ottimismo, e il coping repressivo influenzano la salute.
Pessimismo/ottimismo: si evidenzia come uno stile pessimista determini un
aumento della probabilit di ammalarsi, mentre uno stile ottimista, di essere in
salute. Lo stile esplicativo pessimistico la tendenza di attribuire agli eventi
negativi a fattori interni, stabili e globali (sono sbagliato), lottimismo la
tendenza apposta. Coping repressivo: il negare i sentimenti ostili.
RIDURRE LO STRESS E TRATTARE I DISTURBI PSICOFISIOLOGICI
Tecniche di rilassamento: es yoga
Biofeedback: allenamento a prestare attenzione e a controllare parzialmente le
funzioni

psicologiche autonome con laiuto di un feed-back positivo.

Riaddestramento cognitivo: una tecnica di tipo cognitivo - comportamentale,
si riducono i
pensieri che causano lo stress e aumentano la vulnerabilit alla malattia, per
chi gi
ammalato si aiutano i pz ad adottare attitudini e comportamenti adattivi. Si va
cio ad agire
sullo stile esplicativo pessimistico. Le tecniche di gestione cognitivo comportamentale dello
stress un intervento destinato a migliorare o mantenere le strategie di coping
adattive e a
diminuire quelle disadattive.
Supporto sociale: pu avvenire in diverse forme: emotivo (avere un confidente,
sentirsi
legati agli altri e accettati), strumentale ( suppporto finanziario, aiuto negli
obblighi quotidiani)
e informativo (consigli , informazioni). Il supporto sociale nn solo protegge dagli
esordi della
malattia, ma migliora anche gli esiti della salute fisica e mentale nelle persone
gi malate.
DEFINIRE I DISTURBI SOMATOFORMI
I disturbi somatoformi sono disturbi in cui i sintomi fisici sono causati da fattori
psicologici. Si
differenziano dai disturbi fittizi in cui il disturbo fisico intenzionalmente
prodotto, o falsificato,
perch un soggetto vuole essere percepito come malato.
CLASSIFICARE I DISTURBI SOMATOFORMI
Le categorie del DSM-IV-TR
I vantaggi e i limiti della diagnosi dei disturbi somatoformi del DSM-IV-TR
Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare i disturbi somatoformi
Classificazione nel contesto demografico
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI SOMATOFORMI
Componenti psicodinamiche
Componenti cognitivo - comportamentali

Componenti socioculturali
Componenti biologiche
La connessione trqa mente e corpo nei disturbi somatoformi