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Università di Torino

Corsi di Laurea delle Professioni sanitarie


Corso di Laurea in Fisioterapia

MEDICINA INTERNA

Le Anemie

Enrico Lupia
V Divisione di Medicina Interna – Medicina d’Urgenza

enrico.lupia@unito.it
Anemia
DEFINIZIONE
Riduzione al di sotto dei valori soglia normali del contenuto di emoglobina
(Hb) del sangue.
Condizione clinica piuttosto comune causata da un’alterazione acquisita o
congenita dei globuli rossi o dei precursori eritropoietici. Può essere la
manifestazione di una malattia sistemica non ematologica.

Test Donne Uomini


Hb (g/dl) 12-16 13,5-17,7
RBC (cell/mm3) 4·106-5,4·106 4,5·106-6·106
Hct (%) 36-48 40-52
MCV (fl) 80-100 80-100
Funzione dell’Emoglobina: trasporto
dell’Ossigeno ai tessuti

• Riduzione dell’Emoglobina

ipossia tessutale
(si può evidenziare solo in condizioni di maggior
richiesta sotto sforzo o nei casi gravi a riposo
Meccanismi di compenso
aumento della frequenza cardiaca e della
ventilazione polmonare
per aumentare la Portata cardiaca e l’apporto di Ossigeno

dilatazione delle arteriole e incremento della


perfusione periferica

riduzione dell’affinità dell’Hb per l’ossigeno


maggiore disponibilità tessutale

iperplasia midollo osseo


per aumentare il numero di globuli rossi se la causa è extramidollare
Anemia
Ematocrito (Hct)
Percentuale del volume di sangue occupato dai globuli rossi.

MCV (Volume Corpuscolare Medio)


Esprime il rapporto tra il volume globulare in un ml di sangue ed il numero
di eritrociti contenuti nello stesso volume. Può essere ridotto (microcitosi) o
aumentato (macrocitosi).

MCH (Contenuto Emoglobinico Corpuscolare Medio)


Contenuto medio di Hb per globulo rosso. Esprime il rapporto tra il
contenuto emoglobinico in un volume di sangue ed il numero di eritrociti
contenuti nello stesso volume (v.n. 28-33 pg).

MCHC (Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media)


È la concentrazione media di Hb nei globuli rossi e si ricava dal rapporto
tra il contenuto emoglobinico in un volume di sangue ed il volume globulare
dello stesso volume (v.n. 31-35 g/dl).
Anemia
- segni e sintomi -
I segni e i sintomi dell’anemia sono variabili a seconda di:
- causa
- grado e rapidità di comparsa dell’alterazione
- esistenza di altre malattie (patologia cardiopolmonare…)
- età del paziente
Una grave anemia può essere ben tollerata se si sviluppa gradualmente, ma
in genere i pazienti con Hb < 7 g/dl hanno sintomi da ipossia tissutale.
Sintomi Segni
 Dispnea da sforzo  Pallore (cute, palmo delle mani,
 Affaticamento mucose della bocca e
 Palpitazioni congiuntivali, letti ungueali)
 Cefalea  Tachicardia
 Sensazione di testa leggera  Soffio sistolico eiettivo
 Lipotimia e sincope (spesso dopo  ↑ pressione pulsatoria
sforzo)
 Vertigini
 Irritabilità
 Difficoltà nella concentrazione
 Angina
Anemia
- diagnosi -
STORIA CLINICA
Fondamentale: stabilire l’esordio acuto o cronico dell’anemia. Si devono inoltre
ricercare la presenza di altre malattie, famigliarità per anemia, esposizione a
farmaci, pregresse trasfusioni ed eventuali perdite ematiche (anche stillicidi).

ESAME OBIETTIVO
Tra i segni fisici importanti da riconoscere: ittero, splenomegalia, sintomi neurologici
(perdita della sensibilità vibratoria, instabilità nella marcia), atrofia della lingua,
linfoadenopatie, melena/rettorragia, ematemesi, petecchie, dolorabilità ossea…

ESAMI DI LABORATORIO
- Esame emocromocitometrico completo
- Conta reticolocitaria
- Striscio di sangue periferico (forma e dimensioni dei RBC, variabilità delle
dimensioni dei RBC – anisocitosi – e della forma – poichilocitosi –)
- Valutazione dei depositi di ferro (ferritina sierica, sideremia, transferrinemia)
- Test supplementari (aptoglobina, elettroforesi Hb, dosaggio G6PD…)
- Esame del midollo osseo (aspirato midollare o biopsia midollare)
Striscio di sangue periferico e
midollo osseo normali
Conta reticolocitaria
La conta reticolocitaria riflette la velocità di produzione dei RBC e costituisce
un indice della risposta midollare all’anemia.
Valori normali: 1-2%
Conta reticolocitaria assoluta = (reticolociti %/100) x n°RBC

% assoluta di reticolociti = % reticolociti x Hct paziente/45%


Indice di produzione reticolocitaria = % assoluta di reticolociti/fattore di shift
Anemia
- Classificazione patogenetica delle anemie (1)-
1. Anemie da diminuita produzione di eritrociti
• Anemie da alterata proliferazione e differenziazione delle cellule
staminali
- Anemie aplastiche
- Aplasia pura della serie rossa, anemia da insufficienza renale cronica,
anemie secondarie a malattie croniche
• Anemie da danno del compartimento delle cellule proliferanti e
maturanti
- Da alterata sintesi del DNA (anemie megaloblastiche da carenza di B12 o
folati)
- Da alterata sintesi dell’eme (anemie ipocromiche sideropeniche, anemie
secondarie a malattie croniche, anemie sideroblastiche, anemie
diseritropoietiche congenite)
- Sindromi talassemiche ed emoglobinopatie

2. Anemie da perdita di sangue


• Anemie post-emorragiche acute
• Anemie post-emorragiche croniche
Anemia
- Classificazione patogenetica delle anemie (2)-

3. Anemie da aumentata distruzione degli eritrociti


• Da difetto intrinseco
- Della membrana (congenite: sferocitosi, ellissocitosi; acquisite: acantocitosi,
emoglobinuria parossistica notturna…)
- Degli enzimi eritrocitari (deficit di G6PD, PK…)
- Della struttura e sintesi della globina (sindromi talassemiche,
emoglobinopatie)
- Della sintesi dell’eme (porfirie)
• Da difetto estrinseco
- Da cause meccaniche (emoglobinuria da marcia, anemie secondarie a
malattie cardiache, anemie emolitiche microangiopatiche, da microrganismi,
agenti chimici, agenti fisici…)
- Da anticorpi (anemie immunoemolitiche da autoanticorpi caldi, anemie
immunoemolitiche da anticorpi freddi)
- Da ipersplenismo
Hb ed Hct ridotti

Anemia ipocromica Anemia normocromica Anemia normocromica


e/o microcitica e normocitica e macrocitica

1. Anemia sideropenica 1. Anemie


2. Talassemia megaloblastiche
3. Anemia sideroblastica Reticolociti 2. Anemie non
megaloblastiche

Bassi Alti
Diminuita produzione di RBC Eccessiva distruzione o perdita di RBC

Conteggio WBC e PLTs Test per l’emolisi


- Bilirubinemia
- Aptoglobina sierica
ELEVATI (o NORMALI) NORMALI DIMINUITI - Anormale morfologia
1. Anemie secondarie Aplasia pura della 1. Anemia eritrocitaria
ad infezioni serie rossa aplastica - Sopravvivenza eritrocitaria
2. Disordini 2. Leucemie - Urobilinogeno
mieloproliferativi
Test per l’emolisi
Positivi Negativi

Test di Coombs Probabile emorragia


Negativo Positivo

Elettroforesi Hb 1. Anemia emolitica isoimmune


Sickling Test 2. Anemia emolitica autoimmune
Test di precipitazione
al calore
Negativi
Positivi
1. Talassemia Resistenze globulari diminuite
2. Drepanocitosi • Sferocitosi ereditaria
3. Altre emoglobinopatie • Ellissocitosi

Screening enzimi eritrocitari


Deficit di G6PD, PK, GSH…
Test di emolisi intravascolari
• Emoglobinuria parossistica notturna
• Anemie emolitiche cardiache
• Anemie microangiopatiche
• Emoglobinuria da marcia
Anemia
Emocromo completo
Conta reticolocitaria

Indice di produzione Indice di produzione


reticolocitaria < 2 reticolocitaria > 3
Morfologia eritrocitaria EMOLISI o EMORRAGIA
- Perdita acuta di sangue
Normocitica Microcitica o - Emolisi intravascolare
Normocromica macrocitica - Difetto metabolico
- Anomalie di membrana
IPOPROLIFERATIVA DIFETTO MATURATIVO - Emoglobinopatia
- Danno midollare - Difetti citoplasmatici
- Difetto autoimmune
Infiltrazione/fibrosi Deficit di ferro
Aplasia Talassemia - Frammentazione
- Deficit di ferro Anemia sideroblastica emolitica
- ↓ stimolazione - Difetti nucleari
Infiammazione Deficit di folati
Difetto metabolico Deficit di vitamina B12
Malattia renale Tossicità da farmaci
Anemia refrattaria
ANEMIA MICROCITICA

La diagnosi differenziale delle anemie microcitiche-


ipocromiche comprende:
• ANEMIA SIDEROPENICA
• TALASSEMIA
• ANEMIA IN CORSO DI MALATTIE CRONICHE
• EMOGLOBINA E
• EMOGLOBINA INSTABILE
• DEFICIT DI VITAMINA B-6
ANEMIA SIDEROPENICA::
si manifesta quando il ferro nell'organismo è
insufficiente per una adeguata sintesi di emoglobina.

La sua caratteristica distintiva è quindi:


diminuzione del contenuto corpuscolare medio di
emoglobina

riduzione del volume medio dei globuli rossi


(MICROCITOSI)
rappresenta il 90% delle anemie ipocromiche
CARENZA DI FERRO:
1/3 POPOLAZIONE MONDIALE
5-10% POPOLAZIONE USA

Il ferro e’ indispensabile per la


respirazione
• A livello del sangue come gruppo prostetico
dell’emoglobina che lega l’ossigeno
• A livello cellulare come trasportatore di elettroni
secondo la reazione:
2Fe+++ + 2e-  2 Fe++ 
2Fe+++ + 2e- + O2  O2-- + 2H+  H2O
FERRO E FUNZIONI
COGNITIVE

CARENZA DI FERRO compromissione funzioni cognitive


(Sandstead, 2000)
ADOLESCENTI correlazione tra performances cognitive, (T
et al., 1984; livelli di ferritina, lateralizzazione EEG
Brune et al., 1996)
↑ apprendimento verbale e della memoria
dopo somministrazione di ferro

ANZIANI correlazioni tra livelli del ferro e


(Tucker et al., 1990) caratteristiche EEG
PERDITE DI FERRO FISIOLOGICHE

DESQUAMAZIONE ~ 1 mg/die
CELLULARE CUTE E
MUCOSE

MESTRUAZIONI ~ 10-20 mg per


ciclo

GRAVIDANZA ~ 700-900 mg
CAUSE PATOLOGICHE DI CARENZA DI
FERRO

RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE

RIDOTTO ASSORBIMENTO

AUMENTATO FABBISOGNO

EMORRAGIE CRONICHE
CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO
APPORTO ALIMENTARE

DIETA VEGETARIANA STRETTA


DIETA LATTEA PROLUNGATA
NEL NEONATO
DIETA MONOTONA NELL’ANZIANO
CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO
ASSORBIMENTO

ACHILIA GASTRICA
GASTRORESEZIONE

USO PROLUNGATO DI ANTIACIDI

MALASSORBIMENTO: CELIACHIA
CARENZA DI FERRO DA EMORRAGIE CRONICHE
•Epistassi Rendu-Osler
E. EVIDENTI •Emoftoe Siderosi Id. Polmonare
•Ematemesi Varici esofagee
•Ematurie Vescicali o renali
•Emoglobinurie

•Metrorragie
•Rettorragie Emorroidi
E. OCCULTE
•Apparato urinario .Microematurie

•Tubo digerente - ulcera, - ernia hiatus


- gastrite da aspirina
- elmintiasi - neoplasie
- colite ulcerosa, - diverticoli - angiodisplasie
INCREMENTATO UTILIZZO
• INFANZIA
• GRAVIDANZA
• ALLATTAMENTO
AUMENTATO FABBISOGNO → INFANZIA

Nel primo anno di vita il bambino triplica il proprio peso


corporeo e necessita di 150 mg di Fe per:
• Produzione di globuli rossi
• Produzione di proteine contenenti il ferro quali
la mioglobina
(latte materno insufficiente; necessari carne e cereali)
AUMENTATO FABBISOGNO

Gravidanza: perdita di 680 mg di ferro, pari a 1300 ml


di sangue
NB: pool totale di una donna di 50 Kg: 2000 mg →
perdita di 1/3
Cause: espansione della massa eritrocitaria (450 mg,
recuperabili), placenta, cordone ombelicale, emorragia
durante il parto

Allattamento: perdita pari a 0,5-1 mg/die


Contenuto in Fe facilmente assorbibile
(eme 40-50% del Fe totale)
mg di Fe contenuto mg di Fe assorbiti
in 100 gr di presumibilmente
alimento per 100 gr di
alimento
FEGATO,
FRATTAGLIE,
FRUTTI DI MARE 5 - 10 0,77
CARNE DI CAVALLO 3,9 0,9
CARNE DI BUE 2,5 0,6
1-2 0,3 – 0,4
ALTRE CARNI
(inclusi i salumi)
PESCI 1 0,1
Contenuto in Fe difficilmente assorbibile
mg di Fe contenuto mg di Fe
in 100 gr di assorbiti
alimento presumibilmente
per 100 gr di
alimento
CACAO, LIEVITO 10 0,5
VERDURE (radicchio, spinaci, 1-5 0,2
indivia, broccoletti) FRUTTA
SECCA OLEOSA (noci,
nocciole) CIOCCOLATO
LEGUMI (fagioli, ceci) 2 0,06
RISO, PASTA, UOVA 1,5 0,09
PANE 1 0,05
PASTICCERIA (torte, biscotti) 1-3 0,05
– 0,1
FRUTTA FRESCA, ORTAGGI, <1 <0,05
LATTE, FORMAGGI
• FISIOPATOLOGIA

SIDEROPENIA: riduzione del contenuto di ferro


dell'organismo, senza menzione di causa

Sideropenia latente: diminuzione del ferro plasmatico,


ma non alterazioni ematologiche

Eritropoiesi sideropenica: produzione di GR ridotta


dalla ridotta disponibilità di ferro.
Tale limitazione avviene ogni volta che la
saturazione della transferrina scende sotto il 16%
SIDEROPENIA→(mesi)→MICROCITOSI

Inizialmente riguarda una minoranza delle cellule e non


si ha riduzione dell'MCV

NB perché vengano prodotti eritrociti maturi occorre


che venga formata una congrua quantità di
emoglobilna (Fe costituente fondamentale).

Se le scorte di Fe sono esaurite il singolo eritrocita


avrà quantità insufficienti di Hb al suo interno:
QUINDI:
• IPOCROMIA
• MICROCITOSI
• RIDOTTO TRASPORTO DI O2 AI
TESSUTI
A livello RENALE

Ipoossigenazione → produzione di ERITROPOIETINA


che stimola il midollo a produrre GR;
Falso compenso.
In realtà le emazie in via di maturazione che hanno difficoltà a
inglobare nel citoplasma Hb sono anche più fragili e
→ ERITROPOIESI INEFFICACE
difficilmente arrivano a completa maturazione→
ALTRE FUNZIONI DEL FERRO.

Mioglobina
Coenzimi: citocromi, catalasi, perossidasi,
metalloflavoproteine.
Conseguenze a livello delle cellule caratterizzate
da rapido turnover:
- epiteli di rivestimento
- annessi cutanei
- mucosa gastrica
- cavo orale
- muscolatura striata
- SNC
- Sistema immunitario
CLINICA
Progressi one l enta e gradual e dell a si ntomatol ogi a
Spesso all a diagnosi , val ori di Hb < 8 g/dl

DIST URBI GENERAL I, comuni a tutte l e forme di


anemi a:
cefal ea, asteni a i ngravescente, facil e i rri tabili tà,
tachi cardi a, di spnea da sforzo, i nsonni a, l abilità
emoti va, pall ore.
PARTICOLARI:
CUTE: secca e anelastica
CAPELLI: sottili e tendenti alla caduta
UNGHIE: opache, fragili, rigate verticalmente,
appiattite e talora concave (coilonichia)
LABBRA: ragadi alle commissure (cheilite
angolare)
MUCOSA ORALE: arrossata
LINGUA: liscia, levigata, pallida
DISFAGIA SIDEROPENICA: disturbo della
deglutizione derivante da creste mucose che si
formano tra esofago e ipofaringe

NB: SINDROME DI PLUMMER-VINSON = triade


anemia, glossite, esofagite.
DISTURBI GASTRICI:
sideropenia-atrofia della mucosa gastrica con
acloridria (non ben chiaro).
La presenza di gastrite riduce l'assorbimento del
ferro, la cui carenza peggiora la atrofia della mucosa
gastrica

ATROFIA DELLA MUCOSA VAGINALE

MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE. Parestesie,


atassia, papilledema con pseudotumor cerebri

DISTURBI DELL'ACCRESCIMENTO SCHELETRICO


ESAMI DI LABORATORIO
Anemia microcitica con valori di Hb spesso < a 8 g/dl
GR ≥ 3 x 1012/l
Diminuzione di MCV e MCH

Esame microscopico: diafania e microcitosi dei GR.


A causa della anomala eritropoiesi, si trovano GR con
grandezza differente (anisocitosi) e forme bizzarre
(poichilocitosi)
NB: entità delle alterazioni morfologiche ≡ gravità della
anemia
RETICOLOCITI: aumentati se la attività del midollo stimolato
supera la eritropoiesi inefficace
Diminuiti, in caso contrario
Normali, più spesso
SIDEREMIA: nettamente ridotta (20-30 µg/dl)
TRANSFERRINEMIA: incrementata. Dosata la TIBC
FERRITINEMIA: ridotta
DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLA
SIDEROPENIA
Normale Latente Manifesta
Hb ♂ (g/dl) >15 >15 <15
Hb ♀ (g/dl) >12 >12 <12
MCV (fl/) >80 >80 <80
MCH (pg) >28 >28 <28
MCHC (g/dl) >32 >32 <30
Sideremia (µg/dl) >50 ≤50 <50

Transferrina (ml/dl) 250-300 300-400 >400


Saturazione
>20 <15 <15
Transferrina (%)
Ferritina (µg/l) >20 <20 <12
GR Ipocr. (%) <2,5 % <2,5 % >2,5 %
Diagnosi differenziale fra anemia ipocromica sideropenica, anemie
secondarie a malattie croniche e sindromi talassemiche

Anemia ipocromica Anemie secondarie Sindromi


sideropenica a malattie croniche talassemiche
Ipocromia Da modesta a Moderata Spiccata
spiccata
Microcitosi Da moderata a Moderata o assente Spiccata
spiccata
Altri esami
-Sideremia Diminuita (< 30) Diminuita (< 50) Aumentata
-Transferrina e Aumentate Diminuite Normali o
TIBC ridotte
-% transferrina Diminuita (< 15%) Diminuita (10-20) o Aumentata
satura aumentata
-Ferritina Diminuita (< 15) Normale o Normale o
plasmatica aumentata aumentata
-Elettroforesi Hb HbA2 normale o Normale Aumento
diminuita dell’HbA2 e/o
dell’HbF
Deficit di ferro

Anemia Normale
sideropenica

Depositi di Fe Depositi di Fe
ridotti normali
ANEMIA MACROCITICA

ANEMIA DA DEFICIT DI VITAMINA B-12 O DI ACIDO FOLICO

ANEMIA DELLE EPATOPATIE CRONICHE

ANEMIA DELL'IPOTIROIDISMO

ALCUNE FASI DELLE ANEMIE APLASTICA ED EMOLITICA


ANEMIA DA DEFICIT DI VITAMINA B-12 O DI ACIDO FOLICO
(MEGALOBLASTICA)

Caratterizzata dalla presenza di eritroblasti anomali,


detti megaloblasti, nel midollo e
macro-ovalociti, nel sangue periferico

DETERMINATA DA DIFETTO NELLA SINTESI DEL DNA


DA CARENZA DI VITAMINA B-12 E DI ACIDO FOLICO.
EZIOPATOGENESI

1. insufficiente apporto con la dieta

2. malassorbimento

3. aumentato fabbisogno

4. inadeguata utilizzazione
VITAMINA B-12:
cianocobalamina, esiste in 2 forme
Deossiadenosilcobalamina: presente nel fegato
metilcobalamina: presente nel plasma

Si trova negli alimenti di origine animale ed è resistente alla cottura.


L'assorbimento è mediato dal fattore intrinseco.

Il composto fattore intrinseco-vit.B12 viene assorbito a livello dell'ileo,


ove la mucosa dei microvilli presenta dei recettori specifici.
Dopo l'assorbimento viene scissa dal FI e veicolata nel sangue
dalle transcobalamine.
ACIDO FOLICO
Alimenti di origine vegetale, fegato crudo, lievito
Assorbimento: digiuno prossimale
Costituente dei coenzimi folici, fondamentale per:
•Sintesi delle purine
•Biosintesi delle pirimidina
•Conversione di aminoacidi (serina-glicina; istidina-
acido glutammico;omocisteina-metionina;)
Cause di carenza di vitamina B-12

deficit di apporto nutritivo (vegetariani)

malassorbimento:
variazione quantitativa/qualitativa del fattore intrinseco
(gastrectomia, atrofia gastrica)
malattie intestinali: sprue tropicale, morbo celiaco, sindrome dell'ansa cieca,
ileite terminale, resezione ileale)
consumo vitamina B-12 da parte di microorganismi intestinali
malassorbimento congenito di vitamina B-12

Anemia perniciosa da Ab anti cellule parietali gastriche


(reperibili nel siero e nel succo gastrico)
Ab anti- fattore intrinseco (anticorpo-bloccante: blocca il sito
di combinazione del FI con la Vit-B12)
Vitamina B12 (CN-Cbl)
• prodotta da batteri
• erbivori assumono con la dieta
• proteine animali sono la principale fonte nell’uomo
• CN-Cbl prodotta nel colon non è assorbita
• non si denatura con la cottura
• una bistecca di 100 gr oltre 10 µg di CNCbl
• dieta giornaliera contiene circa 5-30 µg
• fabbisogno giornaliero circa 2-5 µg
• assorbimento a livello ileale
• accumulo nell’organismo sotto forma di coenzima
• contenuto totale 2.5-5 mg (soprattutto fegato)
• 3-4 anni per depletare le scorte
cause di carenza di acido folico

inadeguato apporto dietetico


malassorbimento: sprue tropicale, m.celiaco
farmaci anticonvulsivanti (difenilidantoina, barbiturici) che ne ostacolano
l'assorbimento per inibizione della coniugasi intestinale
aumentato fabbisogno: condizioni di elevato turnover cellulare:
malattie linfoproliferative, ma anche gravidanza, allattamento
ANEMIE EMOLITICHE
L’aumentata distruzione dei Globuli rossi
può dipendere da:
• un difetto del globulo rosso
(ANEMIE EMOLITICHE INTRAGLOBULARI);
• da una causa esterna
(ANEMIE EMOLITICHE EXTRAGLOBULARI).
anemie da ridotta vita media
cause intraglobulari : difetti del patrimonio
enzimatico, difetti di membrana, difetti
nella struttura dell’emoglobina
cause extraglobulari :effetto tossico diretto
o mediato di farmaci o sostanze
ambientali, reazioni autoimmuni
Semeiologia di laboratorio delle anemie emolitiche

Segni diretti di emolisi Segni indiretti di emolisi


Aumento della bilirubinemia Iperplasia eritroblastica midollare
indiretta Reticolocitosi
Emoglobinemia ed emoglobinuria Monocitosi
Diminuzione dell’aptoglobinemia Eritroblastosi
Aumento dell’LDH Aumento dell’epo plasmatica
Aumentata escrezione fecale ed Leucocitosi e trombocitosi
urinaria di urobilinogeno Accentuazione del turn-over del ferro
Diminuita sopravvivenza
eritrocitaria
Frammentazioni eritrocitarie
Sferocitosi
Ipersideremia
Emosiderinuria
ANEMIE EMOLITICHE
INTRAGLOBULARI
L’alterazione EREDITARIA può riguardare:

• a) la composizione biochimica della membrana


eritrocitaria (sferocitosi ereditaria).
• (b) La struttura dell'emoglobina (emoglobinopatie che
possono essere di tipo qualitativo come ad esempio
l'anemia falciforme detta anche anemia drepanocitica, o
quantitativo come le talassemie);
• (c) il patrimonio degli enzimi che regolano il metabolismo
del globulo rosso (deficit di G6PD glucosìo-6-fosfato-
deidrogenasi, detto anche favismo
Classificazione dell’emoglobinopatie e talassemie:
alterazioni strutturali dell’Hb:
• anomala polimerizzazione Hb (HbS)
• anomala cristallizzazione Hb (HbC)
• emoglobine instabili
• emoglobine con ↑ affinita’ per l’O2 (policitemia);
• emoglobine con ↓ affinita’ per l’O2 (cianosi);

difetti quantitativi nella produzione delle catene globiniche


• α-talassemia
• β-talassemia
• δβ-talassemia,
δβ γδβ-talassemia,
γδβ αβ-talasemia
αβ

persistenza di Hb fetale (HbF)


• pancellulare
• eterocellulare

emoglobinopatie acquisite
• meta-emoglobinemia
• sulfo-emoglobinemia
• carbossi-emoglobinemia
• incremento HbF (chemioterapia, ripresa midollare, mielodisplasie)
eme
eme

eme
eme

Ferro++ + protoporfirina IX
L'anemia mediterranea o talassemia è una
malattia ereditaria che è dovuta alla sequenza
anomala di una delle due subunità dell'emoglobina.
Le talassemie sono malattie recessive: mentre gli
omozigoti sono soggetti a crisi dovute alla
menomata funzione respiratoria dei globuli rossi, gli
eterozigoti si riconoscono perché sono
microcitemici, possedendo una malformazione dei
globuli rossi, che sono più piccoli di quelli normali e
hanno una membrana leggermente deformata.
La talassemia si manifesta in due forme cliniche.
Molti soggetti hanno ereditato la talassemia da uno solo dei
genitori e sono “portatori sani” (talassemia minor o
talassemia eterozigote).
Chi invece eredita il difetto da entrambi i genitori sviluppa
una grave patologia (talassemia major o morbo di Cooley).
Se i genitori sono entrambi portatori sani, la probabilità di
avere un figlio con talassemia major è del 25%.
È pertanto fondamentale la prevenzione attraverso
un'indagine accurata.
Mentre la talassemia minor è asintomatica
(il soggetto si accorge di essere portatore sano solo
con accertamenti ad hoc, molto spesso è presente
una lievissima anemia e globuli rossi leggermente più
piccoli), la talassemia major si manifesta come una grave
anemia nell'età pediatrica.
Il bambino per sopravvivere deve essere sottoposto a
continue trasfusioni che garantiscano la sopravvivenza (una
ogni venti giorni).
Purtroppo la terapia trasfusionale ha vari effetti collaterali
come il rischio di infezioni virali e il sovraccarico marziale
che obbliga a una terapia deferrizzante (per eliminare il
sovraccarico di ferro) onde evitare i danni che l'abbondanza
di ferro genera nell'organismo.

Da alcuni anni viene praticato il trapianto di midollo


emopoietico.
Il trapianto può avere controindicazioni e richiede un donatore
compatibile
Favismo
• Il favismo è una malattia genetica, dovuta alla mancanza di un'enzima, che
può essere la piruvato-chinasi (PK) o la glucosio-6-fosfato-deidrogenasi
(G-6-PDH).

• La forma da carenza di G-6-PDH è la più frequente enzimopatia


riguardando circa 400 milioni di persone nel mondo. La frequenza più alta si
riscontra in Africa, nell'area tropicale e subtropicale ed in alcune zone del
bacino del mediterraneo.
In Italia è molto frequente in Sardegna, dove colpisce 1 maschio su 4, ed in
numero più limitato in Sicilia ed in altre regioni meridionali.
A livello genetico presenta una notevole eterogeneità essendone
conosciute circa 400 diverse varianti, che si distinguono in base alla gravità
del quadro clinico associato.
Il gene per l'enzima è localizzato sul cromosoma X.

• L'enzima è contenuto nei globuli rossi; la sua carenza causa emolisi, con
conseguente anemia acuta,
Gruppi di sostanze prodotti e nomi commerciali
SULFAMIDICI tutti
nitrofurantoina (Furadantin, Nitrofurin),
NITROFURANICI furaziolidone, furaltadone,
nitrofurazone.
ANTIMALARICI primachina, plasmachina, atebrin.
Acido acetilsalicilico (Cemirit, Aspro,
Aspirina, Kilios, Vivin C),
acetofenetidina, acetanilide, fenacetina,
ANTIPIRETICI E ANALGESICI
aminopirina (Piramidon, Farmidone)
antipirina e associazioni tra vari
composti (Saridon, Uniplus, Polagin).
Cloramfenicolo (Chemicetina,
Farmicetina), Acido nalidixico (Nalissina,
ANTIBIOTICI E CHEMIOTERAPICI
Neg-gram, Urodixin, Urovalidin), P.A.S. e
P.A.B.
blu di metilene, B.A.L., Vitamina K
idrosolubile (Konakion), fenilidrazina,
MEDICAMENTI VARI
chinidina, trinitrotoluene, probenecid,
naftalina (vapori).
fave (è pericoloso anche solo transitare
ALIMENTI in un campo di fave o nelle sue
vicinanze), piselli.
Anemie emolitiche da cause
extraglobulari

• 1) da sequestro splenico nelle condizioni di ipersplenismo da


malattie mieloproliferative, cirrosi epatica, infiammatorie ecc;
• 2) da cause immunologiche: anticorpi caldi, anticorpi freddi del
tipo IgM, anticorpi freddi del tipo IgG (emoglobinuria
parossistica a frigore); isoanticorpi es. incompatibilità materno-
fetale; incidenti trasfusionali
• 3) anticorpi rivolti contro apteni farmaco-correlati, es.
penicillina e chinidina, alfa metildopa;
• 4) anemia emolitica traumatica per difetti macrovascolari,
impianto di protesi valvolari, porpora trombocitopenica;
• 5) anemia da cause tossiche: veleno di ragno, serpenti.
difetti di membrana
difetti enzimatici
difetto intrinseco porfirie
emoglobinopatie
aumentata distruzione PNH
(emolitica)
AEA
agenti fisici o chimici
difetto estrinseco infezioni
farmaci
ipersplenismo
Autoanticorpi

• Caldi
– IgG raramente IgA - Si legano con attività massima a 37°C
– Non fissano o fissano poco il Complemento
– In soluzione fisiologica non agglutinano le emazie
– Di solito sono diretti contro antigeni Rh
• Freddi
– IgM - Si legano tra 0 e 4°C e si staccano a temperature > 32°C
– Fissano il Complemento
– Agglutinano le emazie in soluzione fisiologica
– Sono diretti contro gli antigeni Ii, più raramente H, M, N
• Bitermici
– IgG – Si legano tra 0 e 20°C
– Fissano il Complemento e sono litici a 37 – 40°C
– Sono diretti contro gli antigeni del sistema P