15/05/2020

Corso di Laurea in Fisioterapia

Percorso diagnostico
in Cardiologia

Dr. Davide Castagno

Divisione di Cardiologia
Dipartimento di Scienze Mediche
Università degli Studi di Torino

La regola delle 5 dita

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La regola delle 5 dita

Anamnesi

Anamnesi

I. Anamnesi familiare
II. Fattori di rischio cardiovascolari
III. Anamnesi patologica remota
IV. Anamnesi patologica prossima
V. Anamnesi farmacologica

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SINTOMI

SINTOMI
• Dolore toracico
• Dispnea
• Astenia
• Palpitazioni
• Sincope

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Dolore Toracico

• È il sintomo più frequente associato a

patologie cardiovascolari.
• È secondario ad ipossia miocardica viene
anche definito come angor, “angina pectoris”
o dolore dell’infarto cardiaco.
• Và differenziato da tutte le altre cause di
dolore toracico.

Angor
“Vi è una malattia del petto, caratterizzata
da sintomi forti e peculiari, considerevole
per il tipo di pericolo in essa insito ed
estremamente rara, della quale io non ho
trovato alcuna citazione nella letteratura
medica. Per la sede ed il senso di ansia e
strangolamento al quale si accompagna
potrebbe essere chiamata angina pectoris.
Quelli che ne sono afflitti, mentre stanno
camminando o subito dopo mangiato,
vengono assaliti da una sensazione
dolorosa e sgradevole al petto che sembra
li debba condurre alla morte: nel momento
in cui essi si fermano ogni disagio
scompare…”
William Heberden - Royal College of Physicians, London 1768

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Angina tipica (definita)

1. Dolore retrosternale con specifica caratteristica (peso, costrizione,
bruciore) e durata (da 2 a 10 minuti)
2. Provocato da esercizio o stress emotivo
3. A regressione con il riposo e i nitrati
Angina dubbia o atipica (probabile)
Presenza di due delle precedenti caratteristiche.
Dolore toracico non cardiaco
Presenza di una o nessuna delle precedenti caratteristiche. Classica la
“fitta precordiale”, dolore a pugnale in regione mammaria sinistra.

Braunwald, Zipes, Libby – Heart diseases

Le caratteristiche dell’angina
Fattori precipitanti:
 Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta
l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.
 Ambiente freddo, camminare contro vento,
camminare dopo un pasto abbondante
 Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva,
 Crisi ipertensiva,
 Rapporti sessuali

Sintomi associati:

 Dispnea, astenia, lipotimia.

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Classificazione dell’angina
Canadian Cardiovascular Society
I. La normale attività fisica, come camminare o salire le scale, non
provoca angina. L’angina insorge dopo sforzi fisici intensi, rapidi o
prolungati durante il lavoro o il tempo libero

II. Leggera limitazione della normale attività fisica. Salire le scale

rapidamente, camminare in salita o dopo i pasti, al freddo, al vento o
sotto stress emotivo. Camminare per più di due isolati in piano e
salire più di una rampa di scale ad un ritmo normale e in condizioni
normali.

III. Limitazione marcata dell’attività fisica. Camminare per uno o due

isolati in piano o salire più di una rampa di scale in condizioni
normali.

IV. Incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica senza che insorga dolore
– in alcuni casi sindrome anginosa compare a riposo.

Diagnosi differenziale del dolore toracico

Braunwald, Zipes, Libby – Heart diseases

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Dispnea
La dispnea è definita come la sensazione di una
mancanza di respiro particolarmente fastidiosa.
Si manifesta solo dopo intensa attività nei
soggetti normali in buona salute e dopo
moderata attività in soggetti normali non
abituati allo sforzo (dispnea da
decondizionamento).

È QUINDI PATOLOGICA SOLO QUANDO SI

VERIFICA A RIPOSO O DURANTE MINIMI
SFORZI.
La causa più comune nel sistema
cardiovascolare è costituito dallo scompenso
cardiaco sinistro.

Classificazione della dispnea

New York Heart Association

I. Nessuna limitazione dell’attività fisica. Pazienti

completamente asintomatici ed in grado di compiere
qualsiasi attività.
II. Lieve limitazione dell’attività fisica. Dispnea e/o astenia
con attività superiore a quella comune.
III. Marcata limitazione dell’attività fisica. Dispnea e/o
astenia durante le attività quotidiane. Non sintomi a
riposo.
IV. Totale limitazione dell’attività fisica. Dispnea e/o astenia
durante qualsiasi attività fisica. Sintomi presenti anche a
riposo.

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Cardiopalmo = Palpitazioni
Spiacevole consapevolezza del proprio
battito cardiaco che si percepisce come
abnormalmente rapido o lento,
irregolare o intenso.

Cause:
1. CARDIACHE: qualsiasi bradi e
tachiaritmia. Le aritmie più comuni avvertite
come palpitazioni sono i battiti ectopici
prematuri e le tachicardie parossistiche
2. NON CARDIACHE: patologie sistemiche
(febbre, anemia, ipertiroidismo), stadi d’ansia e
stress emotivi.

Sincopi
La sincope è un sintomo
caratterizzato da:

• Perdita di coscienza transitoria

che porta a caduta
• Insorgenza relativamente rapida
• Fine spontanea, recupero
completo e generalmente veloce

Il meccanismo sottostante è una ipoperfusione

cerebrale globale transitoria

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Classificazione della perdita transitoria di coscienza

La sincope deve essere differenziata da altre condizioni

“non-sincopali” che possono portare a perdita di coscienza transitoria.

Sincope: Eventi non sincopali:

• Sindromi sincopali riflesse • Con perdita di coscienza
neuromediate TIA, epilessia, disordini metabolici
• Ortostatica • Senza perdita di coscienza
catalessia, sincopi psicogene
• Aritmie cardiache come causa
primaria
• Patologie strutturali cardiache
e cardiopolmonari
• Cerebrovascolari

Cause cardiovascolari di sincope

Vascolari:
• Neuro-mediata (vaso-vagale)
• Ipotensione ortostatica
• Ipotensione post-prandiale
• Sincope minzionale
• Sindrome del seno carotideo
Aritmiche:
• Tachicardia veloce
• Bradicardia marcata (Adam-Strokes)
• Pause patologiche sinusali
• Pacemaker difettoso

Ostruttive:
• Stenosi aortica
• Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
• Stenosi polmonare
• Tetralogia di Fallot
• Ipertensione/embolia polmonare
• Mixoma/trombo atriale
• Protesi valvolare difettosa

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Astenia
Può essere sintomo di
inadeguata perfusione
sistemica esempio nello
scompenso cardiaco.

Và differenziata da altre
situazioni quali:
• Anemia
• Mancanza di sonno
• Effetti collaterali da farmaci
(-bloccanti)
• Disturbi elettrolitici (diuretici)
• Infezioni sistemiche
(endocardite)

La regola delle 5 dita

Esame obiettivo

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L’esame obiettivo cardiologico.

Non esiste un esame
obiettivo esclusivamente
cardiologico…
E’ d’obbligo una
valutazione complessiva
del paziente con
particolare attenzione a
segni e sintomi
riconducibili a patologie
cardiovascolari.

Valutazione del paziente

cardiopatico

• Valutazione generale
• Esame obiettivo cardio-polmonare
• Valutazione dinamica
• Valutazione della pressione arteriosa

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Valutazione generale
• Aspetto Generale
• Cute e membrane mucose
• Occhi
• Torace ed Addome
• Polsi venosi ed arteriosi.
• Misurazione della PA

Ispezione
• Cute e mucose:
– Colorazione:
• Pallore (< Hb)

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Ispezione
• Cute e mucose:
– Colorazione:
• Cianosi (< sat Hb)

Cianosi
Per cianosi si intende la colorazione
bluastra della cute e delle mucose
causata dall’aumento dell’emoglobina
ridotta nel sangue che irrora queste aree
(superiore a 5 g/dl quindi almeno 1/3
dell’emoglobina non è ossigenata)
Esistono 2 diversi tipi di cianosi:
1. CIANOSI CENTRALE: diminuita
saturazione arteriosa di ossigeno per shunt dx-
sx o per alterata funzione polmonare.

2. CIANOSI PERIFERICA: vasocostrizione

periferica secondaria a bassa gittata cardiaca o
ad esposizione al freddo.

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Ispezione

• Degli arti e della regione sacrale:

Per riconoscere la presenza di edemi declivi e
sacrali, segno di alterata funzione venosa e/o
stasi periferica.

Edema
Accumulo di liquido in eccesso negli
spazi interstiziali e nelle cavità del corpo
(idrotorace, idropericardio, ascite).
L’anasarca è una grave forma
generalizzata di edema, con
rigonfiamento dei tessuti sottocutanei.

L’edema può essere:

1. LOCALIZZATO: da ostruzione venosa

localizzata (trombosi venosa), ostruzione
linfatica (linfedema), edema infiammatorio
acuto.
2. GENERALIZZATO: aumento della
pressione idrostatica (scompenso cardiaco),
riduzione della pressione oncotica e
ipoproteinemie (sindrome nefrosica, cirrosi
epatica)

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Esame obiettivo del cuore

• Ispezione
• Palpazione
• Auscultazione cardiaca
– Toni cardiaci
– Pause ed eventuale presenza di soffi.

Ispezione

• Valutazione della morfologia del torace

• Valutazione dell’utilizzo dei muscoli
respiratori.
• Presenza di dilatazioni venose (Giugulari)
• Identificazione dell’itto della punta e sua
collocazione.

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Palpazione
• Itto della punta: solitamente collocato
medialmente e superiormente all’inserzione
della linea emiclaveare sinistra con il quinto
spazio intercostale (può essere ipercinetico,
espanso, sostenuto, lateralizzato)

I Polsi arteriosi

• Polsi:
– FREQUENZA
– RITMO
– AMPIEZZA
– DURATA
– DISUGUAGLIANZA

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Caratteri del polso

• FREQUENZA : si conta il numero delle pulsazioni al minuto

* 60-80 (frequenza normale)

* < 60 (bradicardia); > 100 (tachicardia)

Qualora si preveda la presenza di sistoli inefficienti (EXTRASISTOLIA e

FIBRILLAZIONE ATRIALE) occorre valutare la frequenza cardiaca auscultando il
cuore, e non solo apprezzando il polso (BRADISFIGMIA; DEFICIT CUORE-POLSO)

Caratteri del polso

• AMPIEZZA: deriva dal grado di espansione di un’arteria.
Dipende da:
– energia della contrazione miocardica
– entità della gettata sistolica
– massa di sangue circolante
– elasticità e tono della parete arteriosa
1) POLSO AMPIO O GRANDE: Ipertrofia del ventricolo sx, Bradicardia
(maggiore riempimento ventricolare), Stati pletorici.

2) POLSO PICCOLO: Scarsa gittata (tachicardia, stenosi mitralica, stenosi

aortica); Debole contrazione miocardica (miocarditi);
Ipovolemia (emorragia, shock)

3) POLSO MOLTO PICCOLO O FILIFORME: ipotensione, bassa portata

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Caratteri del polso

• DURATA: indica il tempo tra l’inizio e la fine del sollevamento
Dipende da:
– durata dello svuotamento ventricolare
– elasticità e tono della parete arteriosa

1) POLSO CELERE: Sale e scende rapidamente.

- febbre, - ipertiroidismo, - insufficienza aortica (per rapida contrazione
ventricolare e reflusso di sangue dall’aorta in ventricolo sinistro)

2) POLSO TARDO: Rallentato efflusso ventricolare (stenosi aortica).

Caratteri del polso

• DISUGUAGLIANZA (valutazione comparativa):

• Restringimento intrinseco del lume del vaso

(placche ateromasiche)

• Restringimenti da compressione
per linfonodi, tumori, costole cervicali, muscolo scaleno
ipertrofico che pinzetta la succlavia

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Il polso venoso

Il polso venoso giugulare rappresenta un utile strumento per oggettivare la pressione

venosa centrale. La misurazione dell’altezza della colonna ematica partendo
dall’angolo del Louis,espressa in cmH2O, è infatti indice della pressione media in
atrio destro.

Auscultazione
Il PRIMO TONO è prodotto dalla chiusura
delle valvole atrio ventricolari ed è sincrono
con l’inizio della sistole ventricolare.

Il SECONDO TONO è prodotto dalla

chiusura delle valvole semilunari, aortica e
polmonare.

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Il primo tono
• Il primo tono (T1) corrisponde alla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide.
• Il “suono” è prodotto principalmente dal muscolo ventricolare sinistro e dalla
mitrale
• E’ composto da una componente mitralica (M1) e una successiva (20-30 msec)
tricuspidale (T1)
• Segna l’inizio della sistole
• Si sente meglio alla punta o area ventricolare sinistra
• Essendo un tono di alta frequenza si dovrà usare il diaframma dello stetoscopio

Il secondo tono
• Il secondo tono (T2) corrisponde alla chiusura delle valvole aortica e polmonare
• Il “suono” è prodotto dalle vibrazioni delle valvole aortiche e polmonari chiuse
secondaria alla rapida decelerazione del flusso
• E’ composto da una componente aortica (A2) ed una successiva polmonare (P2)
• Segna la fine della sistole e l’inizio della diastole
• Si sente meglio alla base o aree aortica e polmonare
• Essendo un tono di alta frequenza si dovrà usare il diaframma dello stetoscopio

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Toni aggiunti: Il terzo tono

• Il terzo tono (T3) subito dopo il II tono,corrisponde alla fine del riempimento rapido del
ventricolo
• Il “suono” è prodotto dalla vibrazione della parete ventricolare a causa della brusca
decelerazione del flusso sanguigno all’interno dei ventricoli.
• Si sente meglio alla punta o mesocardio con il paziente in decubito laterale sinistro
• Essedo un tono di bassa frequenza si udirà meglio con la campana dello stetoscopio
• E’ Fisiologico nei bambini e giovani adulti e in gravidanza (segno di scompenso in età più
avanzata)

T1 T2 T3

Toni aggiunti: Il quarto tono

• Il quarto tono (T4) detto anche tono atriale precede immediatamente il I tono e corrisponde
appunto ad una forte contrazione atriale.
• Il “suono” è prodotto dalla improvvisa tensione dei lembi valvolari, dalle corde, dai muscoli
papillari,mitralici e tricuspidali a causa della rapida e anomala contrazione atriale.
• Si sente meglio alla punta e con il paziente in decubito laterale sinistro
• Essendo un tono di bassa frequenza si dovrà usare la campana dello stetoscopio
• Non è mai udibile nel cuore normale
• Nello scompenso, associato al T3 determina il cosiddetto “ritmo di galoppo”

T4 T1 T2

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I focolai di ascultazione
AREA
AORTICA

AREA
POLMONARE

AREA
TRICUSPIDALE AREA
MITRALICA

I focolai di ascultazione
• FOCOLAIO AORTICO:II spazio intercostale dx, vicino
allo sterno

• FOCOLAIO POLMONARE: II spazio intercostale sin,

vicino allo sterno

• FOCOLAIO MITRALICO: V spazio intercostale sinistro,

medialmente all’emiclaveare (è la sede dell’itto della punta)

• FOCOLAIO TRICUSPIDALE: lateralmente alla parte

inferiore del margine sinistro dello sterno

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I soffi cardiaci
• “The trained ear is probably still the best instrument for
recognition of most murmurs”
– Abe Rabin (1909-1978).

I soffi sono costituiti da una serie di vibrazioni acustiche di durata prolungata.

Essi sono il risultato del passaggio da flusso laminare a flusso turbolento.

Flusso Laminare Flusso Turbolento

Caratteristiche dei soffi cardiaci

• Rapporti con il ciclo cardiaco

• Intensità
• Frequenza
• Forma
• Qualità
• Durata
• Irradiazione

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Rapporto con il ciclo cardiaco

Sistolico

T1 T2 T1

Diastolico
T1 T2 T1

Intensità dei soffi secondo Levine

1: molto debole, richiede grande concentrazione

2: debole, ma apprezzabile appoggiando il fonendoscopio sulla

parete toracica
3: moderatamente intenso
4: intenso

5: molto intenso , apprezzabile anche con fonendoscopio

parzialmente sollevato

6: molto intenso , apprezzabile anche con fonendoscopio

completamente sollevato

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Frequenza e Forma

• Frequenza: alta vs bassa

• Forma: T1 T2 T1
T2
Crescendo
Decrescendo

T1
T2 T1 T2

Plateau A Diamante

Caratteristiche dei soffi cardiaci

• Rapporti con il ciclo cardiaco

• Intensità
• Frequenza
• Forma
• Qualità: dolce VS rude
• Durata
• Irradiazione

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Durata

• Proto sistolico/diastolico (primo terzo)

• Meso “ / “ (secondo terzo)
• Tele “ / “ (ultimo terzo)
• Olo “ / “
(perdura per tutta la sistole/diastole)

Irradiazione
L’irradiazione di un soffio dipende dalla
direzione del flusso ematico con caratteristiche
di turbolenza.

Ascella sinistra: IM
Vasi del collo: SVAO
Parasternale: DIV

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Valutazione polmonare
L’EO polmonare completa l’esame obiettivo
cardiologico. Esso infatti consente di evidenziare
e quantificare l’eventuale presenza di
compromissione emodinamica attraverso il
riconoscimento di:
• < FVT,
• Ottusità percussoria
• Presenza di crepitii basali
• Riscontri che indicano la presenza di stasi centrale

La regola delle 5 dita

Elettrocardiogramma

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L’elettrocardiogramma (ECG):
il più semplice ed utilizzato esame strumentale cardiologico

L’ECG rappresenta la registrazione dei fenomeni elettrici che si

verificano nel cuore durante le varie fasi del ciclo cardiaco.

Come si registra?
L’ECG si registra applicando degli elettrodi
sulla superficie corporea. Viene tracciato su
un rullo di carta millimetrata che scorre alla
velocità di 25 mm/sec

VOLTAGGIO 200 ms
1 mV

TEMPO

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Precordiali:
Le 12 derivazioni si distinguono in: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Periferiche:
unipolari: aVR, aVL, aVF
bipolari: I, II, III

aVR aVL

aVF

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Le onde

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Modalità di esecuzione

• A riposo

• Sotto sforzo

• Holter-ECG 24 o più ore

La regola delle 5 dita

RX torace

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AP

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RAO

LAO

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LL

La regola delle 5 dita

Esami ematochimici

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Esami ematochimici

Marker di flogosi
(globuli bianchi, formula leucocitaria, PCR, VES)

Marker cardiaci di necrosi

(Troponina T, CK-MB, CPK, Mioglobina)

D-Dimero
Brain natriuretic peptide
Elettroliti

La regola delle 10 dita

L’acquisizione di nuove tecnologie ha
ampliato le possibilità diagnostiche.

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La regola delle 10 dita

La regola delle 10 dita

Ecocardiografia

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L’ecocardiogramma
Metodica diagnostica non invasiva che utilizza
gli ultrasuoni per esplorare l’anatomia e la
funzione del cuore.

Tipi di ecocardiogramma
Metodiche più comuni:
• Transtoracico
• Transesofageo
• Da stress

Vantaggi :
• Eseguibile anche al letto
del paziente
• Non invasivo, non produce alcun disturbo o danno per il
paziente
• Non utilizza radiazioni, ma onde sonore

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A che cosa serve?

• Studio degli spessori delle pareti cardiache
• Misurazione delle dimensioni delle cavità cardiache
in sistole e diastole e dell’aorta ascendente
• Studio della cinesi globale e segmentaria del cuore
• Valutazione della funzione contrattile (FE = gettata
sistolica/volume telediastolico)
• Valutazione dei gradienti pressori intracavitari
• Studio morfologico degli apparati valvolari e dei
flussi trans-valvolari (ECODOPPLER)
• Studio dello spazio pericardico

PROIEZIONE PARASTERNALE ASSE LUNGO

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PROIEZIONE PARASTERNALE ASSE LUNGO

PROIEZIONE PARASTERNALE ASSE CORTO

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PROIEZIONE PARASTERNALE ASSE CORTO

livello muscoli papillari e valvola mitrale

PROIEZIONE APICALE 2 CAMERE

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PROIEZIONE APICALE 2 CAMERE

PROIEZIONE APICALE 4 CAMERE

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PROIEZIONE APICALE 4 CAMERE

PROIEZIONE SUBCOSTALE

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PROIEZIONE SUBCOSTALE

La regola delle 10 dita

Emodinamica

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Coronarografia
• La coronarografia o angiografia coronarica è una metodica radiologica
invasiva che consente la visualizzazione delle coronarie al fine di studiarne la
morfologia, il decorso ed eventuali alterazioni.
• Consiste nell’introduzione, attraverso un vaso arterioso (arteria femorale,
radiale o brachiale), di un catetere che viene sospinto in aorta fino all’origine
delle coronarie, all’interno
delle quali viene iniettato
un mezzo di contrasto
iodato.
• Consente inoltre di
intervenire direttamente
sulle lesioni coronariche
mediante una procedura di
angioplastica (PTCA) e/o
l’impianto di stent.

Coronarografia con
angioplastica

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Angioplastica
Impianto di stent

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La regola delle 10 dita

Elettrofisiologia

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Lo studio elettrofisiologico.
Con approccio venoso o arterioso transcutaneo è
possibile il posizionamento di elettrocateteri
all’interno delle cavità cardiache onde
studiarne l’attività elettrica (tempi di
conduzione e refrattarietà).
E’ inoltre possibile valutare l’inducibilità di
aritmie sia sopraventricolari che ventricolari,
studiarne le caratteristiche elettrofisiologiche
ed eventualmente proseguire con l’ablazione,
ovvero eliminare il substrato anatomico alla
base delle aritmie stesse.

Approccio V. Succlavia Approccio V. Giugulare

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Approccio Femorale

Come si esegue uno

studio elettrofisiologico

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La regola delle 10 dita

Medicina nucleare

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La scintigrafia miocardica (SPECT)

• Tecnica di imaging conosciuta anche come
SPECT (Tomografia computerizzata ad
emissione di singoli fotoni).
• Si basa sulla somministrazione di una sostanza
radioattiva (Tallio201 o Tecnezio 99 ) che viene
trasportata dai globuli rossi e quindi captata dal
miocardio in maniera proporzionale al flusso
coronarico.
• Viene effettuata grazie ad una gamma camera e
permette di avere informazioni sulla perfusione
miocardica e sulla funzione ventricolare.

Come si esegue?
• Viene iniettato Tallio201 durante sforzo e dopo 4 ore a
riposo (stress-ridistribuzione-reiniezione).
• Si acquisiscono una serie consecutiva di immagini in
asse corto e lungo (verticale e orizzontale).

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• Si confronta la distribuzione del tracciante a riposo e

sotto sforzo.
• Lo sforzo induce un aumento dell’uptake del tracciante
omogeneo in tutte le pareti del Vsn.
• Disomogeneità di perfusione riguardante una o più
pareti del Vsn, presenti nelle immagini da stress e che
scompaiono nelle immagini del controllo indicano la
presenza di lesioni coronariche limitanti il flusso sotto
sforzo (difetto REVERSIBILE).
• Difetti che non variano indicano zone di pregressa
necrosi e/o di severa compromissione del flusso
coronarico (difetto IRREVERSIBILE).

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Quando prescriverla?

• Nei pazienti con alterazioni di base all’ECG

(BBS, atipie della ripolarizzazione)
• Nei pazienti con prova da sforzo dubbia
• Nei pazienti con cardiopatia ischemica nota
per valutare la vitalità miocardica.

Alterazioni fisiologiche durante

stress
Dolore toracico
Modificazioni ECG
Atipie della cinesi localizzate
Disfunzioni diastoliche
Alterzioni molecolari
Anormalità perfusorie
Riposo Stress

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Normale Positiva

La regola delle 10 dita

Radiodiagnostica

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CT scan cardiaca

ANTERIORE

D S D S

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MR cuore: Piani assiali

VD
VS

Ao disc
V. sovraepatiche

MR cuore: Piani assiali

RCA

AD

Cresta
terminale CS

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Cine-MR cuore: Assi lunghi

Asse lungo 4 camere

Asse lungo 2 camere

Cine-MR cuore: Assi corti

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Cine-MR cuore: 3 camere

Asse lungo 3 camere SAM

Cine-MR cuore: Aorta ascendente

Aorta normale Stenosi valv aortica

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Angio-MR Aorta

Coronale Parasagittale

Indicazioni alla TC cuore

I. Valutazione calcificazioni coronariche

II. Angiografia coronarica (se bassa probabilità pre-test)
III. Follow-up di bypass aorto-coronarici
IV. Origine anomala delle coronarie
V. Neoplasie cardiache
VI. Malattie del pericardio
VII. Valutazione anatomia vene polmonari
VIII. Malattie dell’aorta

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