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15/05/2020

Corso di Laurea in Fisioterapia

I Vizi Valvolari

Dr. Davide Castagno


Divisione di Cardiologia
Dipartimento di Scienze Mediche
Università degli Studi di Torino

PERCORSO DECISIONALE
TERAPEUTICO IN MEDICINA

differenziare stato normalità e patologico


I CLASSIFICAZIONE

riconoscere meccanismo
II SUBSTRATO ANATOMICO
FISIOPATOLOGICO

quantificare il
III RISCHIO

conoscere tutte possibili


IV opzioni TERAPEUTICHE

rapporto RISCHIO/BENEFICIO
V tra patologia e opzioni terapeutiche

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STENOSI AORTICA

La regola delle 5 dita


Anamnesi

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STENOSI VALVOLARE AORTICA


DEGENERATIVA
(2–7% della popolazione >65 anni)

CONGENITA
(calcificazione di aorta bicuspide)

REUMATICA

INFETTIVA (esito di endocardite batterica)

SAO DEGENERATIVA

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AORTA BICUSPIDE

FISIOPATOLOGIA
AREA AORTICA NORMALE 2.5- 3.5 CM2

LA STENOSI AORTICA COMPORTA


UNA RIDUZIONE DELL'ORIFIZIO
AORTICO A 0.5-0.75 CM2

RIDUZIONE DELL'AREA AORTICA--


------- AUMENTO DI PRESSIONE
SISTOLICA IN VENTRICOLO
SINISTRO = FORMAZIONE DI
GRADIENTE DI PRESSIONE
SISTOLICO TRA VENTRICOLO
SINISTRO ED AORTA.

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In presenza di una normale funzione ventricolare


sinistra il GRADIENTE MEDIO transvalvolare
(eco) permette di stimare la gravita’ della stenosi

< 25 mmHg STENOSI LIEVE

25-40 mmHg STENOSI MODERATA

> 40 mmHg STENOSI SEVERA

Lo stress sistolico e’ elevato per l’aumento di


pressione endoventricolare e stimola lo sviluppo di
ipertrofia concentrica

L’aumento di spessore della muscolatura


normalizza lo stress

Pressione x Raggio
Stress =
Spessore muscolo

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IL VENTRICOLO
INIZIALMENTE
RISPONDE AL
SOVRACCARICO
DI PRESSIONE
CON IPERTROFIA

IL PAZIENTE RIMANE
ASINTOMATICO

IL VENTRICOLO IPERTROFICO HA
DISTENSIBILITA’ RIDOTTA

AUMENTA LA PRESSIONE IN ATRIO SINISTRO E


NEL CIRCOLO POLMONARE

COMPARSA DI DISPNEA DA SFORZO

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15/05/2020

Rapporti ventricolo/atrio sx e dispnea

STENOSI AORTICA

L'IPERTROFIA COMPORTA MAGGIOR RICHIESTA


DI O2 E QUINDI DI MAGGIOR FLUSSO
CORONARICO
SI PUO' CREARE DISCREPANZA TRA APPORTO DI
O2 E FABBISOGNO ANCHE IN PRESENZA DI
CORONARIE SANE

ANGOR DA SFORZO

LA STENOSI NON CONSENTE


INCREMENTI DI GETTATA DURANTE
SFORZO

ASTENIA

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RIDUZIONE DELLA PORTATA:

VERTIGINI - LIPOTIMIE - SINCOPI


(DA SFORZO poi anche A RIPOSO)

Triade sintomatologica della stenosi aortica:


DISPNEA
ANGINA
LIPOTIMIA-SINCOPE

La regola delle 5 dita


Esame obiettivo

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Palpazione:
POLSI A LENTA ASCESA
ITTO IN SEDE, SOSTENUTO

Ascoltazione:
T1 NORMALE,

CLICK PROTOSISTOLICO

SOFFIO EIETTIVO AD
ACME TELESISTOLICO
A2 RIDOTTO
T4

La regola delle 5 dita


Elettrocardiogramma

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Rs, asse elettrico a +30°, ipertrofia ventricolare sinistra

La regola delle 5 dita


RX torace

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Dilatazione aorta ascendente, ipertrofia del ventricolo sinistro

La regola delle 10 dita


L’acquisizione di nuove tecnologie ha
ampliato le possibilità diagnostiche

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La regola delle 10 dita


Ecocardiografia

Stenosi aortica: studio morfologico bicuspide/tricuspide


mobilita’, calcificazione delle cuspidi
Valutazione ipertrofia e funzione ventricolare sinistra

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A lungo andare l’ipertrofia non e’ piu’ in grado di


normalizzare lo stress, le dimensioni ventricolari
aumentano……

…… LA FUNZIONE SISTOLICA DEL


VENTRICOLO SINISTRO PROGRESSIVAMENTE


DECRESCE

Quando la funzione sistolica e’ ridotta, il gradiente


transvalvolare diminuisce anche in presenza di grave
stenosi

Gradiente transvalvolare aortico


STENOSI SEVERA:
gradiente trans valvolare
max 98 mmHg, medio 46 mmHg

STENOSI A BASSO GRADIENTE


gradiente trans valvolare
max 30 mmHg, medio 15 mmHg

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La regola delle 10 dita


Emodinamica

CATETERISMO CARDIACO

Misura il gradiente
transvalvolare

Coronarografia
pre intervento

Protesi valvolari
percutanee

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TERAPIA DELLA STENOSI AORTICA

TERAPIA MEDICA:
• Nessuna terapia medica efficace (incluso ACE-i e
statine)
• Digossina, diuretici, ACE-i/ARBs da utilizzare solo
per il trattamento di concomitanti sintomi di
scompenso cardiaco.

Stenosi aortica degenerativa: Linee Guida


indicazioni ad intervento chirurgico
Stenosi aortica severa sintomatica: aspettativa di vita 15-50% a 5 aa
Indicazioni alla sostituzione valvolare (ESC 2012):

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SOSTITUZIONE PROTESICA
CHIRURGICA

PROTESI BIOLOGICHE

PROTESI MECCANICHE

Casistica Cardiologia-Cardiochirurgia,Torino
SOPRAVVIVENZA

POPOLAZIONE TOTALE SOPRAVVIVENZA


Completi Censurati
Sopravvivenza a 3 anni:
1,0

- operati 70% - non operati 35%


Proporzione Cumulata Sopravviventi

0,9

0,8

0,7

0,6 Mortalità perioperatoria: 5.5%


0,5 p = 0,009
0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 NON OPERATI


0 12 24 36 48 60
OPERATI
Tempo (mesi)

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TECNICHE PERCUTANEE: il bisogno di


approcci meno invasivi
VALVULOPLASTICA AORTICA CON PALLONE (PABV): 50% di
restenosi a 6 mesi, area valvolare resta in limiti di criticità;
Intervento palliativo o ponte nei pz severamente sintomatici
(classe IIb). Utile nella popolazione pediatrica.

SOSTITUZIONE AORTICA PERCUTANEA:


primo impianto Cribier 16/4/2002.

Attuali indicazioni: stenosi aortica severa


(AVA <0,8-1cm2) sintomatica, con rischio
operatorio elevato (>20% Logistic
Euroscore, >10% STS) o controindicazioni
alla chirurgia; aspettativa di vita >1anno.

TECNICHE ED ACCESSI
TRANSFEMORALE
Controindicazioni all'approccio transfemorale:
1. Arterie iliache: severe calcificazioni, tortuosità e
dimensioni ridotte (<6-9mm); precedente bypass
aorto-femorale
2. Aorta: severa angolazione es>70°, severo
ateroma dell'arco, coartazione, aneurisma dell'aorta
addominale con trombo murale protrudente
3. Massiccia aterosclerosi dell'aorta ascendente

TRANSAPICALE
Controindicazioni all'approccio transapicale:
1. precedente chirurgia del Vsn con patch
2. Pericardio calcifico
3. Severa insufficienza respiratoria
4. Apice cardiaco non raggiungibile

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EDWARDS SAPIEN COREVALVE ReValving


VALVE SYSTEM

Valvola autoespandibile
Valvola espandibile mediante pallone
3 cuspidi di pericardio porcino, stent nitinolo 50mm, 3
Tre cuspidi di pericardio bovino, stent in porzioni
acciaio inossidabile Annulus valvolare posto al di sopra dell’annulus
nativo.
Impianto transfemorale/transapicale
Impianto transfemorale e transsucclavio11

Mortalità a 30 giorni 5–15%. Maggiori complicanze: stroke (1–5%);


pacemaker (7-40%; complicanze vascolari (20%).
1–2% delle TAVI richiede intervento cardiochirurgico urgente.
Sopravvivenza ad 1 anno attorno al 60–80%, dipendente dalle comorbidità.

PERCORSO DECISIONALE
TERAPEUTICO IN MEDICINA

DEGENERATIVA
I CONGENITA

RISTRINGIMENTO ORIFIZIO
II SOVRACCARICO DI PRESSIONE

ANGOR DISPNEA CARDIOPALMO


III MORTALITA’ ELEVATA

SOSTITUZIONE CHIRURGICA
IV O PERCUTANEA

MORTALITA’ E COMPLICANZE
V PERIOPERATORIE

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INSUFFICIENZA AORTICA

La regola delle 5 dita


Anamnesi

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CAUSE
• AORTA BICUSPIDE

• MALATTIA REUMATICA

• INFETTIVA (ENDOCARDITE BATTERICA)

• DA PATOLOGIA DELLA RADICE AORTICA


- DILATAZIONE S. di Marfan
Ipertensione arteriosa
Aneurisma
- DISSECAZIONE AORTA ASCENDENTE

FISIOPATOLOGIA
 In DIASTOLE un quota di
sangue refluisce dall'aorta al
Ventricolo sinistro

 Il ventricolo sinistro viene


quindi riempito dal sangue
proveniente dall’atrio sinistro
+ la quota rigurgitata
dall'aorta:

SOVRACCARICO DI
VOLUME

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15/05/2020

 Il ventricolo si dilata e si ipertrofizza ed e'


in grado di compensare per molto tempo il
sovraccarico di lavoro

IL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA


AORTICA RIMANE ASINTOMATICO PER
MOLTI ANNI

• Il ventricolo sinistro compensa il sovraccarico di


volume dilatandosi ed aumentando la propria forza
contrattile mediante il meccanismo di Frank-Starling
• La dilatazione comporta pero’ un aumento dello
stress sistolico

Pressione x Raggio
Stress =
Spessore muscolo

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15/05/2020

• Inizialmente l’aumento dello stress promuove lo


sviluppo di ipertrofia eccentrica

• Con il protrarsi del sovraccarico e con il


progredire della dilatazione la contrattilita’
miocardica si riduce

 Quando, a causa dell'eccessiva dilatazione, il


ventricolo comincia a ridurre la propria forza
contrattile
AUMENTA IL RESIDUO SISTOLICO

AUMENTA LA PRESSIONE
TELEDIASTOLICA

 AUMENTA LA PRESSIONE IN ATRIO


SINISTRO, dilatazione atrio sinistro, possibile
comparsa di F.A.
AUMENTA LA PRESSIONE IN CIRCOLO
POLMONARE

 comparsa di DISPNEA DA SFORZO

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15/05/2020

Rapporti ventricolo/atrio sx e dispnea

Insufficienza aortica

LA COMPARSA DI DISPNEA
NELL'INSUFFICIENZA AORTICA E' UN
SINTOMO TARDIVO ED E' SEGNO DI
COMPROMISSIONE VENTRICOLARE
SINISTRA

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15/05/2020

La regola delle 5 dita


Esame obiettivo

Palpazione:
ITTO LATERALIZZATO,
ESPANSO,
POLSO CELERE

Ascoltazione:
T1 NORMALE

SOFFIO
PROTODIASTOLICO
IN DECRESCENDO
T2 NORMALE

T3 > GALOPPO

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15/05/2020

La regola delle 5 dita


Elettrocardiogramma

Ritmo sinusale Asse elettrico a 0°, segni di


ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico

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15/05/2020

La regola delle 5 dita


RX torace

Rx

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15/05/2020

La regola delle 10 dita


L’acquisizione di nuove tecnologie ha
ampliato le possibilità diagnostiche

La regola delle 10 dita


Ecocardiografia

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15/05/2020

INSUFFICIENZA AORTICA

VALUTAZIONE
• MORFOLOGIA
VALVOLARE
• DIMENSIONI E
FUNZIONE
VENTRICOLARE
SINISTRA
• GRAVITA’ DEL
RIGURGITO

VENTRICOLO SINISTRO DILATATO,


IPERCINETICO

vegetazioni

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15/05/2020

COLOR DOPPLER I AO

I Ao lieve I Ao moderata

I Ao severa

COLOR DOPPLER RAPPORTO JET/LVOT

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• DOPPLER CONTINUO:
LO SLOPE O PENDENZA ED IL PHT DELLA CURVA DI RIGURGITO
CORRELANO CON LA GRAVITA’ DEL RIGURGITO:
SLOPE PHT > 400 ms LIEVE
400-200 MODERATA
< 200 SEVERA

Lieve PHT 630 Moderata PHT 368 Severa PHT 200

La regola delle 10 dita


Emodinamica

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15/05/2020

TERAPIA DELLA I Ao

TERAPIA MEDICA:
• VASODILATATORI arteriosi riducono post carico
ed il volume di rigurgito.
• Effetto ACE-i/ARB/ Ca-ant non provato (in pazienti
non ipertesi)
• Beta Bloccanti rallentato la dilatazione della parete
aortica in pazienti con S. Marfan

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15/05/2020

Insufficienza aortica: Linee Guida


indicazioni ad intervento chirurgico
In pazienti con I Ao severa asintomatica e normale funzione
ventricolare sn la incidenza di eventi avversi è bassa.
Quando però il diametro ventricolare telesistolico aumenta >50 mm,
la probabilità di morte, sintomi e disfunzione ventricolare severa
raggiunge il 19% per anno.
Indicazioni alla sostituzione valvolare (ESC 2012):

Mortalità per sostituzione valvolare

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PERCORSO DECISIONALE
TERAPEUTICO IN MEDICINA

PATOLOGIA RADICE AO
I CONGENITA

INSUFFICIENZA
II SOVRACCARICO DI VOLUME

DISPNEA
III INSUFFICIENZA CARDIACA

SOSTITUZIONE CHIRURGICA
IV

MORTALITA’ E COMPLICANZE
V PERIOPERATORIE

Stenosi mitralica

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15/05/2020

STENOSI MITRALICA

ORIFIZIO MITRALICO NORMALE > 5 CM2

STENOSI = RESTRINGIMENTO DELL'ORIFIZIO PER FIBROSI


DELLE COMMISSURE, CALCIFICAZIONI DEI LEMBI,
FIBROCALCIFICAZIONE DELL'APPARATO SOTTOVALVOLARE.

Mitral Stenosis: Etiology

• Primarily a result of rheumatic fever


(~ 99% of MV’s @ surgery show rheumatic damage )
• Scarring & fusion of valve apparatus
• Rarely congenital
• Pure or predominant MS occurs in approximately 40%
of all patients with rheumatic heart disease
• Two-thirds of all patients with MS are female.

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Causa piu’ comune di stenosi mitralica


MALATTIA REUMATICA

Incidenza: 1 / 100.000 paesi occidentali


100 / 100.000 paesi in via di sviluppo

Patogeno responsabile: Streptococco tipo A


(Faringotonsillite)

MALATTIA REUMATICA

Malattia Reumatica
Patologia infiammatoria multisistemica a patogenesi immunomediata
che insorge in soggetti predisposti come sequela di un’infezione del
faringe da parte dello Streptococco beta-emolitico di gruppo A
(Streptococcus Pyogenes) non trattata o trattata in modo non
adeguato.

Coinvolgimento:

•ARTICOLARE  artrite (80%)  autolimitantesi


•CARDIACO  cardite (40-75%)  può evolvere in cardiopatia
NEUROLOGICO  corea (10%)  autolimitantesi
•CUTANEO  eritema marginato, noduli sottocutanei (5-10%) 
autolimitantesi

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Epidemiologia (1)

•Stagionalità: autunno, inverno e inizio primavera, in


rapporto a calendario scolastico

•Età tipica d’insorgenza: tra i 5 e i 15 anni


Primo episodio: prima dell’adolescenza (picco a 8 aa)
Ricadute: età adolescenziale e giovane adulta

Prevalenza di cardite reumatica: aumenta con età


(max 30 aa)

Patogenesi
Evento precipitante:
Fattori ambientali, infezione con un ceppo di
spt sovraffollamento streptococco di gruppo A
con specifici fattori di
virulenza

Primo
Soggetto episodio di Cardite
predisposto febbre reumatica
reumatica
Episodi ricorrenti di
malattia reumatica

Mimetismo molecolare tra Esagerata risposta


antigeni dello streptococco di immunitaria mediata dalle
gruppo A e tessuti dell’ospite cellule T
Fattori dell’ospite
geneticamente
determinati

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15/05/2020

Sintomatologia

Esordio ACUTO a distanza di 2-4 settimane da una


faringite streptococcica (infezione primaria)

Le manifestazioni cliniche della febbre reumatica sono


variabili da individuo a individuo

Criteri di Jones per la diagnosi di malattia reumatica

MAGGIORI MINORI

 Cardite  Febbre

 Artrite  Artralgie

 Eritema marginato  Aumento indici infiammatori

 Noduli sottocutanei  Allungamento intervallo PR all’ECG

 Corea  Precedente attacco reumatico

2 o più criteri maggiori oppure

1 criterio maggiore e 2 o più criteri minori + pregressa infezione da strepto A

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15/05/2020

E’ importante per avvalorare la diagnosi :

1. ANAMNESI POSITIVA per faringite o faringotonsillite 1-3


settimane prima dell’esordio dell’artrite

2. titolo antistreptolisinico (TAS): si deve dimostrare un AUMENTO


del titolo a distanza di 2-3 settimane dalla prima titolazione

3. isolamento dello streptococco dal faringe: è meno importante ai fini


diagnostici in quanto raramente risulta positivo (20% nei bambini più
piccoli) al momento dell’attacco di reumatismo articolare acuto;

NB: un tampone positivo non permette di distinguere tra infezione in


atto o stato di portatore sano (10% dei soggetti trattati in modo
adeguato)

STENOSI MITRALICA REUMATICA


FIBROSI DELLE COMMISSURE,

CALCIFICAZIONI DEI LEMBI,

FIBROCALCIFICAZIONE
DELL'APPARATO
SOTTOVALVOLARE.

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FISIOPATOLOGIA e clinica
• RIDUZIONE DELL’AREA DELL’OSTIO
VALVOLARE

• AUMENTO DELLA PRESSIONE IN ATRIO


SX
= GRADIENTE DI PRESSIONE A-V

•  gradiente =  pressione in atrio sinistro

•  pressione in circolo polmonare

Clinica: sintomi dispnea da sforzo

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•  pressione in circolo polmonare

dispnea da sforzo

dispnea per minime attivita’

ortopnea

edema polmonare

Edema polmonare
AUMENTO DELLA PRESSIONE CAPILLARE CHE SUPERA LA PRESSIONE
IDROSTATICA E COLLOIDOSMOTICA DELL’INTERSTIZIO POLMONARE
E LA CAPACITA' DI DRENAGGIO LINFATICO.

I STADIO PASSAGGIO DI LIQUIDO


E COLLOIDE DAI CAPILLARI ALLO
SPAZIO INTERSTIZIALE CON
AUMENTO DEL DRENAGGIO
LINFATICO

II STADIO ACCUMULO DI
LIQUIDO NELL'INTERSTIZIO
CHE CIRCONDA I BRONCHIOLI LE
ARTERIE E LE VENE

III STADIO TRAVASO DI LIQUIDO


NEGLI ALVEOLI

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15/05/2020

•  gradiente =  pressione in atrio sinistro

dilatazione atrio sinistro

Clinica: sintomi cardiopalmo

aritmie (fibrillazione atriale)

Fibrillazione atriale
Nella fibrillazione l’atrio perde
la capacita’ di contrarsi ritmicamente,
“vibra” alla frequenza di circa 400
cicli al sec

Il flusso del sangue viene rallentato e


si attivano fenomeni di aggregazione
piastrinica e di coagulazione

Si formano dei trombi le cui


propaggini possono staccarsi ed
embolizzare nel circolo sistemico (arti
sup o inferiori, organi splancnici e
soprattutto circolo cerebrale)

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15/05/2020

Scompenso ventricolare destro:


“tricuspidalizzazione della stenosi mitralica”

Cronico  di pressione in circolo polmonare

danno arteriole e venule

Sovraccarico ventricolare destro

Insufficienza tricuspidale

Stasi venosa

GIUGULARI ++
EPATOMEGALIA
ASCITE
EDEMI ARTI INF

La regola delle 5 dita


Esame obiettivo

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15/05/2020

ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE: Itto in sede, T1 talvolta palpabile, impulso parasternale sx (atrio)
T2 (P2) palpabile (se ipertensione polmonare)

Ascoltazione

T1 T2 TAM rullio T1

• T1 accentuato
• TAM tono di apertura mitralica dopo II toni
• rullio diastolico all’apice
• rinforzo presistolico (se in ritmo sinusale)

Ascoltazione cardiaca
L’ascoltazione in ritmo sinusale e’:
Il Tam e’ vicino al T2
FOCOLAIO DELLA PUNTA
Il rinforzo presistolico
e T4 sono dovuti alla
contrazione atriale

T1 T2 TAM rullio T4 T1 T2 TAM rullio T4 T1

L’ ascoltazione in fibrillazione atriale e’:


FOCOLAIO DELLA PUNTA
I toni sono aritmici
Non c’e’ rinforzo
presistolico
T1 T2 TAM rullio T1 T2 TAM rullio T1

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15/05/2020

La regola delle 5 dita


Elettrocardiogramma

Ritmo sinusale, onda p da dilatazione atriale sinistra, asse elettrico a +100


(deviato a dx) segni di ipertrofia ventricolare destra.

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15/05/2020

La regola delle 5 dita


RX torace

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15/05/2020

La regola delle 10 dita


L’acquisizione di nuove tecnologie ha
ampliato le possibilità diagnostiche.

La regola delle 10 dita


Ecocardiografia

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15/05/2020

Mitral Stenosis: Role of


Echocardiography
• Diagnosis of Mitral Stenosis
• Assessment of hemodynamic severity
– mean gradient, mitral valve area, pulmonary artery pressure
• Assessment of right ventricular size and function.
• Assessment of valve morphology to determine
suitability for percutaneous mitral balloon valvuloplasty
• Diagnosis and assessment of concomitant valvular lesions
• Reevaluation of patients with known MS with changing symptoms or
signs.
• F/U of asymptomatic patients with mod-severe MS

ecocardiogramma
Diagnosi e studio della
morfologia valvolare

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15/05/2020

Area anatomica Area funzionale

VALUTAZIONE GRAVITA’

Gradiente medio transvalvolare

Valutazione della morfologia ventricolare destra, del


rigurgito tricuspidale e della pressione in arteria polmonare

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15/05/2020

PRESSIONE MASSIMA IN ARTERIA


POLMONARE

PAP normale fino a 35 mmHg

PAP 35-40 mmHg IPERTENSIONE LIEVE

PAP 40-50 mmHg IPERTENSIONE MODERATA

PAP > 50 mmHg IPERTENSIONE SEVERA

La regola delle 10 dita


Emodinamica
A scopo diagnostico:
misurazione della pressione
incuneata nei capillari
polmonari, o del gradiente
transvalvolare (cateterismo
transsettale); della pressione
in arteria polmonare se vi e’
discrepanza tra eco e clinica

A scopo terapeutico:
valvuloplastica percutanea

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15/05/2020

TERAPIA DELLA STENOSI MITRALICA

TERAPIA MEDICA:
• Diuretici e nitrati (rilascio prolungato) migliorano la
dispnea.
• Beta-bloccanti e Ca-ant non diidropiridinici possono
mugliorare la dispnea da sforzo
• Considerare TAO (anche in assenza di FA) in caso di
precedente ictus, ecocontrasto spontaneo o atrio sn
molto dilatato (diametro M-mode >50 mm o volume
>60 ml/m2)

POSSIBILITA’ TERAPEURICHE

VALVULOPLASTICA MITRALICA
PERCUTANEA

CHIRURGICA

SOSTITUZIONE PROTESICA
PROTESI BIOLOGICA

PROTESI MECCANICA

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15/05/2020

Stenosi Mitralica: Linee Guida


indicazioni a valvuloplastica percutanea
In pazienti con Stenosi Mitralica asintomatica la sopravvivenza a 10
anni è generalmente buona. La progressione della patologia è
solitamente improvvisa, spesso precipitata dal puerperio or
complicanze quali l’insrogenza di FA/trombosi.
Quando si instaurano i sintomi la prognosi, senza intervento, non è
buona.
Indicazioni alla valvuloplastica (ESC 2012):

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15/05/2020

Stenosi Mitralica:
controindicazioni a valvuloplastica percutanea

Ottenimento di area >1.5 cm2 senza IM >2/4 in circa l’80% dei casi.
Complicanze maggiori : mortalità 0.5–4%, haemopericardium 0.5–10%,
embolia 0.5–5%, IM severa 2–10%.

Valvuloplastica
chirurgica

Decorticazione dei lembi


incisione e
divaricazione delle commissure
Incisione sui papillari e divaricazione corde tendinee

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15/05/2020

POSSIBILITA’ TERAPEURICHE

VALVULOPLASTICA MITRALICA
PERCUTANEA

CHIRURGICA

SOSTITUZIONE PROTESICA

PROTESI BIOLOGICA

PROTESI MECCANICA

PROTESI MITRALICA BIOLOGICA

Valvola aortica di maiale o


valvola costruita con
pericardio bovino.

Non richiede terapia


anticoagulante

Ha durata limitata (10-15 aa)


per fenomeni di
degenerazione fibrocalcifica

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15/05/2020

PROTESI MECCANICHE
MITRALICHE
Protesi a palla

Tutte le protesi
meccaniche
hanno il
vantaggio della
lunga durata ma
monodisco
richiedono
terapia
anticoagulante
bidisco cronica

Mortalità per interventi su mitrale

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15/05/2020

PERCORSO DECISIONALE
TERAPEUTICO IN MEDICINA

MALATTIA REUMATICA
I

RESTRINGIMENTO
II SOVRACCARICO DI PRESSIONE

EDEMA POLMONARE, EMBOLIA


III SOVRACCARICO DESTRO

VALVULOPLASTICA
IV
SOSTITUZIONE CHIRURGICA

MORTALITA’ E COMPLICANZE
V PERIOPERATORIE

INSUFFICIENZA MITRALICA

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15/05/2020

INSUFFICIENZA MITRALICA

ORGANICA:
• DEGENERATIVA DA PROLASSO
• REUMATICA
• ENDOCARDITE BATTERICA

FUNZIONALE:
• POST ISCHEMICA
• CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

La regola delle 5 dita


Anamnesi

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15/05/2020

INSUFFICIENZA MITRALICA
ORGANICA

PROLASSO REUMATICA ENDOCARDITE

PROLASSO MITRALICO

• ampio anomalo movimento di uno o


entrambi i lembi o del loro punto di
coaptazione che prolassa di 1 cm oltre il
piano valvolare
• Lembi ispessiti mixomatosi
• insufficienza mitralica eccentrica

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15/05/2020

INSUFFICIENZA MITRALICA REUMATICA

• Valvola ispessita fibrocalcifica


• Calcificazioni dell’anello
• Concomitante componente stenotica

IM da ENDOCARDITE

• rottura di corde, perforazioni dei lembi,


vegetazioni

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15/05/2020

FISIOPATOLOGIA
SOVRACCARICO DI VOLUME
Il sangue rigurgita dal ventricolo all’atrio in sistole

• Dilatazione atrio sinistro

Il ventricolo viene riempito dalla quota di sangue


rigurgitata + la quota proveniente dai polmoni

• Dilatazione del ventricolo sinistro

Rapporti ventricolo/atrio sx e dispnea

Insufficienza mitralica

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15/05/2020

•LA DILATAZIONE DELL’ATRIO SINISTRO E DEL


VENTRICOLO SINISTRO COMPENSA PER MOLTI ANNI
IL SOVRACCARICO DI VOLUME

•IL PAZIENTE E’ ASINTOMATICO O CON MODESTA


DISPNEA DA SFORZO

•DILATAZIONE ATRIO SIN ------ COMPARSA DI F.A.

cardiopalmo

•LA PROGRESSIVA DILATAZIONE DEL VENTRICOLO


SINISTRO RIDUCE LA FORZA CONTRATTILE

PRIMI SEGNI DI SCOMPENSO


(DISPNEA INGRAVESCENTE)

DISPNEA A RIPOSO
intervento
EDEMA POLMONARE

EDEMI DECLIVI

EPATOMEGALIA

ASCITE

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15/05/2020

La regola delle 5 dita


Esame obiettivo

Palpazione:
ITTO LATERALIZZATO, ESPANSO

Ascoltazione:
T1 RIDOTTO
SOFFIO
OLOSISTOLICO
T2 NORMALE

T3 > GALOPPO

61
15/05/2020

La regola delle 5 dita


Elettrocardiogramma

Dilatazione atriale sin


ipertrofia ventricolare sx
con sovraccarico

Fibrillazione atriale
Asse verticale
sovraccarico dx

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15/05/2020

La regola delle 5 dita


RX torace

• Ingrandimento Ventricolo Sinistro: 4 Arco Sin


• Ingrandimento atrio sinistro:
• doppio contorno a dx;
• auricola (AP);
• bronco sx sollevato (AP);
• contorno posteriore (Lat)
• Ombre vascolari + prominenti agli apici che alle basi: “cefalizzazione” (AP)
• Tronco polmonare prominente (AP) nella malattia avanzata

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15/05/2020

La regola delle 10 dita


L’acquisizione di nuove tecnologie ha
ampliato le possibilità diagnostiche.

INSUFFICIENZA MITRALICA

VALUTAZIONE:

• MORFOLOGIA:
– PROLASSO,
– ROTTURA CORDE,
– VEGETAZIONI,
– SCLEROCALCIFICAZIONI

• GRAVITA’ DEL RIGURGITO

• FUNZIONE VENTRICOLARE

64
15/05/2020

La regola delle 10 dita


Emodinamica

CATETERISMO CARDIACO
a sinistra: pressione atriale sinistra aumentata, onda v
prominente
a destra: ventricolografia sinistra che dimostra
rigurgito in atrio

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15/05/2020

Insufficienza mitralica: Linee Guida


indicazioni ad intervento chirurgico
In pazienti asintomatici con IM severa l’incidenza a 5 anni di morte
ed eventi cardiovascolari è di 22 e 33%, rispettivamente.
Indicazioni all’intervento chirurgico (ESC 2012):

Mortalità per interventi su mitrale

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15/05/2020

INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE

CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARDIOMIOPATIA DILATATIVA


• RETRAZIONE DEL LEMBO POSTERIORE •RETRAZIONE DEL LEMBO POSTERIORE
• ROTTURA DEL M PAPILLARE O DI CORDE • DILATAZIONE ANELLO

Insufficienza mitralica funzionale


Cardiopatia ischemica
•alterata trazione da
parte dei muscoli
papillari localizzati in
aree discinetiche del
ventricolo

Jet eccentrico lungo


la parete settale o
laterale dell’atrio sx

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15/05/2020

Insufficienza mitralica funzionale


Cardiomiopatia dilatativa
dilatazione della cavita’
allontanamento dei muscoli papillari
stiramento dell’apparato
sottovalvolare
ridotta escursione dei lembi

Jet centrale fino al


tetto dell’atrio

TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA
MITRALICA FUNZIONALE
TERAPIA MEDICA:
• VASODILATATORI arteriosi e venosi riducono pre
e post carico, aumentano gettata, riducono volume di
rigurgito.
• Ace INIBITORI: migliorano il rimodellamento
ventricolare
• DIURETICI riducono il pre carico e la congestione
polmonare
• Beta-bloccanti e spironolattone da considerare in caso
di concomitante disfunzione ventricolare sn

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15/05/2020

TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA
MITRALICA FUNZIONALE

• RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA:
quando ci sono lesioni coronariche con territori
di miocardio vitale a valle
• Talora la sola rivascolarizzazione migliora il
rimodellamento e riduce l’insufficienza
mitralica

TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA
MITRALICA FUNZIONALE
INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO DI PLASTICA
VALVOLARE MITRALICA:
• Elevato rischio >10% mortalita’
• Spesso associato ad intervento di plastica
ventricolare o di rivascolarizzazione con by-pass
• Solo in caso di insufficienza severa con gravi
segni di scompenso non responsivo alla terapia
medica

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15/05/2020

Mitra clip

PERCORSO DECISIONALE
TERAPEUTICO IN MEDICINA

ORGANICA
I FUNZIONALE

INSUFFICIENZA
II SOVRACCARICO DI VOLUME

DISPNEA,CARDIOPALMO
III SOVRACCARICO DESTRO

RIPARAZIONE/SOSTITUZIONE
IV
CHIRURGICA, MITRACLIP

MORTALITA’ E COMPLICANZE
V PERIOPERATORIE

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15/05/2020

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


L’endocardite infettiva è una infezione microbica endovascolare di
strutture cardiovascolari (es.: valvole native, endocardio ventricolare o
atriale) - comprende anche l’endoarterite dei grandi vasi toracici (es.:
dotto arterioso pervio, shunt artero-venosi, coartazione dell’aorta) -
oppure di corpi estranei intracardiaci (es.: protesi valvolari, elettrodi
di pacemaker o di defibrillatori impiantabili, condotti creati
chirurgicamente) a contatto con la corrente sanguigna.

Benché l’importanza clinica e le considerazioni terapeutiche siano


molto simili, processi infettivi di linee collocate all’interno del cuore ma
non connesse alle strutture endocardiche devono essere classificati
come “infezioni associate a polimeri” invece che come endocardite
infettiva.

Epidemiologia
1. Incidenza: 0.68  6.5 per 100.000/anno
2. L'incidenza aumenta di 20 volte con l'aumentare dell'età
3. Incidenza complessiva aumentata negli ultimi 10-15 anni (correlato
con protesi valvolari e tossicodipendenti ev)
4. 50% dei casi non sono associati con procedure a rischio o fatti
infettivi nei 3 mesi precedenti l'insorgenza dei sintomi
5. 8% di tutti i casi sono associati con malattia periodontale
6. Tempo mediano: diagnosi di deformità valvolare - inizio sintomi di
EI  20 anni
7. Tempo mediano: procedura a rischio - inizio dei sintomi di EI  2-
4 settimane
8. Oltre 80% di tutti i casi di EI si presentano in pazienti non
ricoverati, e i batteri sono parte della flora endogena dell'ospite.

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15/05/2020

ENDOCARDITE BATTERICA
malattie pre-esistenti

70-75% dei pazienti che sviluppano EI hanno anomalie cardiache pre-esistenti

Popolazione a rischio
Indicazione a profilassi

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15/05/2020

CLASSIFICAZIONE DELLE ENDOCARDITI


Patogenesi

• Endocardite su valvola nativa (NVE)


• Endocardite su valvola protesica (PVE)
– PVE precoce (< 1 anno dall’intervento)
– PVE tardiva (> 1 anno dall’intervento)
• Endocardite in tossicodipendenti EV (IE in IVDAs)

NVE = Native Valve Endocarditis


PVE = Prosthetic Valve Endocarditis
IVDAs = IntraVenous Drug Abusers

CLASSIFICAZIONE DELLE ENDOCARDITI


Microbiologia

• Se l’agente causale è stato identificato, questo deve essere


incluso nella definizione. L’identificazione può avvenire con
metodi:
– Culturali
– Sierologici
– Istologici
– Di biologia molecolare (es.: PCR ad ampio spettro)
• Se sono state applicate tutte le tecniche e sono tutte negative si
considera appropriato il termine: “EI negativa da un punto di
vista microbiologico”

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15/05/2020

ENDOCARDITE BATTERICA
anatomia patologica

This is infective endocarditis. The aortic valve demonstrates a large, irregular, reddish tan vegetation.

ENDOCARDITE BATTERICA
anatomia patologica

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15/05/2020

ENDOCARDITE BATTERICA

Sites of high velocity streams where endocardial injury occurs in mitral and aortic insufficiency.
(From Robard S, Blood Velocity and Endocarditis. Circulation 1963; 27:24).

ENDOCARDITE BATTERICA – reperti clinici


FEBBRE
Comunemente moderata (3839°C), remittente
(Staphylococcus aureus più alta, con rigor)
Spesso brividi e sudorazione notturna

SPENOMEGALIA (3060%)
Depone per una infezione di durata più lunga

MANIFESTAZIONI CUTANEE (50%)


Direttamente correlate alla durata della malattia
– Petecchie (30%)
– Emorragie a Scheggia (1030%)
– Noduli di Osler (1025%)
– Lesioni di Janeway (5%)
– Ippocratismo Digitale (1020%)

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15/05/2020

ENDOCARDITE BATTERICA – reperti clinici

MANIFESTAZIONI OCULARI (rare)


– Macchie di Roth (5%)
– Essudati a Fiocco di Cotone
– Cecità Da Occlusione Embolica
Dell’arteria Retinica (Rara)

MANIFESTAZIONI MUSCOLOSCHELETRICHE (2545%)


– Artralgie, Poliartralgie
– Dolori Lombari (Frequenti)

FENOMENI TROMBOEMBOLICI (2545%)


– Milza
– Reni
– Cervello
– Circolo splancnico
– Coronarie

ENDOCARDITE BATTERICA – reperti clinici


MANIFESTAZIONI RENALI (100%)
Raramente sono dominanti
– Infarto
– Glomerulonefrite focale
– Glomerulonefrite diffusa
– Ascessi renali

MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE
(2040%)
– Embolie cerebrali singole o multiple
– Emorragie intracerebrali o subaracnoidee
– Microascessi multipli
– Meningite purulenta (rara)

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15/05/2020

ENDOCARDITE BATTERICA - reperti clinici

ENDOCARDITE BATTERICA - reperti clinici

Emorragie a scheggia Nodulo di Osler

Lesione di Janeway Macchia di Roth

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15/05/2020

CRITERI DI DIAGNOSI– DUKE

ESC GL 2015

ESC GL 2015

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15/05/2020

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


aspetto ecocardiografico delle vegetazioni

VEGETAZIONE SUL LEMBO ANTERIORE


DELLA MITRALE

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


aspetto ecocardiografico delle vegetazioni

VEGETAZIONE SUL LEMBO


SETTALE DELLA TRICUSPIDE

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15/05/2020

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


aspetto ecocardiografico delle vegetazioni
VEGETAZIONE SUL
LEMBO ANTERIORE
DELLA MITRALE

VEGETAZIONE SUL
LEMBO POSTERIORE
DELLA MITRALE

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


PROGNOSI
The in-hospital mortality rate of patients with IE
varies from 15% to 30%

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15/05/2020

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


TERAPIA ANTIBIOTICA

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


INDICAZIONE CHIRURGICA

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15/05/2020

ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)


Trattamento e risultati

Bouza E. Medicine (Baltimore). 2001 Sep;80(5):298-307.

PERCORSO DECISIONALE
TERAPEUTICO IN MEDICINA

VALVOLA NATIVA O
I PROTESICA

INFEZIONE MICROBICA
II ENDOVASCOLARE DESTRUENTE

EMBOLIZZAZIONE
III SINTOMI SISTEMICI

TERAPIA ANTIBIOTICA
IV
SOSTITUZIONE VALVOLARE

MORTALITA’ E COMPLICANZE
V PERIOPERATORIE

82