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Cell:3277867591
Email: sailoncicelon@gmail.com
Scheda di Anamnesi
Anagrafica Generale Torino, il ________________________________
Nome: Daniel Telefono: +393334556432
Cognome: Cora Email:
Anamnesi Sportiva
1. Livello Sportivo: Professionista
Agonista
Anamnesi Morfologica e Biotipo x Amatoriale
Età: 23 Sesso: M
NON SPORTIVO
Peso: 73 Altezza: 178
BMI (peso/altezza2): 23.04 ( Normopeso )
2. Sport Praticati: Nuoto 1 Anno Agonistico
Somatotipo: BF:
3. Ore/settimana: 6+ ore/week
Anamnesi Generale 3+ ore/week
40h
1. Lavoro: ____________ per ore/die/setti ________ x 1/2 ore/week
1. Alvo: Diarroico
x Normale
Stitico
7. Quantità di acqua bevuta al giorno
2. Meteorismo (gonfiore addominale): SI NO x ½ Litro Tra ½ Litro e 1 Litro
x Tra 1 Litro e 2 Litri > _____Litri
6//8h
3. Ore di sonno per notte: ________
65-86-73
5. Variazione peso negli ultimi due anni: ________
Stefan Vlad Popa
Cell:3277867591
Email: sailoncicelon@gmail.com
Adiposità e inestetismi
(indicare le zone del tuo corpo interessate da
adiposità localizzata, cellulite/ritenzione e
altri inestetismi)
x x
x
x x
x x
x x
2. PEFS (cellulite): SI NO x
“Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno
2003” x SI NO
Modulo Infortunio
Area Infortunata. (Scrivere affianco Sx o Dx)
----
Indicare aree:
++++
-Dolore XXXX
-Formicolio ////
-Addormentamento OOOO
-Rigidezza ++++
-Frattura -----
++++
2
Per quanto tempo hai avuto questo infortunio? _______Giorni _______Settimane _______Mesi _______Anni
1. Diminuzione dell’appetito 0 1 2 3
2. Sonno agitato 0 1 2 3
5. Nervosismo crescente 0 1 2 3
9. Vertigini 0 1 2 3
Sommare i punteggi:
21
Totale__________________
0 3 6 9 12 15 18
o21 24 27 30 33 36
Antropometria
Plicometria
Data:
PESO: BODY DENSITY: ________
Pliche: Pettorale________ Ascellare________ BF kg: ________
Bicipite________ Sovrailliaca________ BF %: ________
Tricipite________ Addominale________ LBM kg: ________
Sottoscapolare________ Poplitea ________ LBM %: ________
Gamba________ Coscia Ant________ Peso Ideale: ________
Coscia Post________ Differenza Peso: ________
SOMMA: ________