Sbobinature

Microbiologia
A.A. 2014/2015
Indice:
Introduzione..........................................................................................................................................3
Morfologia batterica, struttura e sintesi della parete cellulare ..........................................................10
Citoplasma.....................................................................................................................................10
Membrana cellulare.......................................................................................................................11
Parete cellulare...............................................................................................................................11
Metabolismo e crescita batterica........................................................................................................16
Meccanismi di trasporto.....................................................................................................................19
Genetica batterica...............................................................................................................................21
Diffusione...........................................................................................................................................27
Il danno...............................................................................................................................................36
Tossine...........................................................................................................................................37
Vaccinazioni obbligatorie ..................................................................................................................48
Antibiotici e resistenze.......................................................................................................................51
Streptococchi......................................................................................................................................59
Stafilococchi.......................................................................................................................................63
Neisseria.............................................................................................................................................64
Bacilli.................................................................................................................................................70
Clostridium.........................................................................................................................................74
Mycobacteriaceae...............................................................................................................................79
Corynebacterium............................................................................................................................79
Bordetella Pertussis........................................................................................................................84
Mycobacterium..............................................................................................................................86
Enterobatteri.......................................................................................................................................90
Escherichia coli..............................................................................................................................92
Shigellae.........................................................................................................................................93
Salmonelle.....................................................................................................................................94
Vibrioni..........................................................................................................................................95
Aeromonas.....................................................................................................................................95
Spirochete ..........................................................................................................................................95
Treponema.....................................................................................................................................97
Borrelia........................................................................................................................................102
Leptospira....................................................................................................................................104
Chlamydia .......................................................................................................................................105
Haemophilus.....................................................................................................................................110
Miceti................................................................................................................................................114
Micosi...............................................................................................................................................137
Micosi superficiali:......................................................................................................................138
Pietra bianca ...........................................................................................................................138
Pietra nera...............................................................................................................................141
Pitiriasi versicolor...................................................................................................................141
Micosi cutanee:............................................................................................................................142
Tinea nigra...............................................................................................................................142
Micosi sottocutanee.....................................................................................................................144
Cromoblastomicosi ................................................................................................................144
Sporotricosi ............................................................................................................................145
Micetomi ................................................................................................................................145
Zigomicosi..............................................................................................................................146
Rinosporidiosi ........................................................................................................................147
 Feoifomicosi............................................................................................................................147
Patologia ad eziologia fungina.........................................................................................................147
Criptococcosi ..............................................................................................................................148
Istoplasmosi ................................................................................................................................150
Blastomicosi ................................................................................................................................151
Coccidioidomicosi ......................................................................................................................151
Paracoccidioidomicosi ................................................................................................................151
Candida Albicans ........................................................................................................................151
Aspergillosi .................................................................................................................................154
Trasmissione.....................................................................................................................................155
Diagnostica .....................................................................................................................................162
Virus.................................................................................................................................................170
Vaccini..............................................................................................................................................207
Orthomyxovirus................................................................................................................................224
Paramyxovirus .................................................................................................................................238
Papovavirus .....................................................................................................................................243
Retrovirus.........................................................................................................................................256
Virus epatitici....................................................................................................................................265
Parassitologia....................................................................................................................................295
Protozoi.............................................................................................................................................299
Metazoi.............................................................................................................................................318

09/03/2015

Introduzione
(All’inizio il professore ha fatto un preambolo sulla situazione del CDL che, ovviamente,
evito di scrivere, in quanto privo di concetti finalizzati al superamento dell’esame.
Prima che iniziasse la lezione vera e propria ha descritto velocemente le modalità
d’esame, in quante parti è strutturato il corso di Microbiologia, ha consigliato come libro il
Murray, ma ha detto che se qualcuno dovesse ritrovarsi il La Placa va bene lo stesso. Ha
precisato ha sottolineare, inoltre, che le slide devono ancora essere caricate su
DidatticaWEB ma sono già presenti sul sito www.microbiologiatorvergata.it, con la
speranza che siano state aggiornate.
N.B. Ad un certo punto, durante uno dei suoi cosiddetti “incisi” avvisa che chiederà anche
la differenza tra cellula eucariotica e cellula procariotica, sotto un aspetto terapeutico,
ricollegandosi ai farmaci antibatterici, che spiegherà in seguito. Non l’ho inserito nel
trascritto perché è stata un’uscita senza alcuna discorsività con quanto detto in
precedenza e non sapevo proprio come rielaborare le sue parole per renderle meno
dispersive.)
Quello che dovevo fare oggi, se c’avevo le slide oltre alla presentazione del corso, era
ovviamente la lezione sul batterio. La ribalto completamente ed iniziamo subito con un
esempio di una patologia!
Prima, però, ripetiamo un concetto: se voi conoscete tutte le caratteristiche di un batterio
va bene, non vi posso dire niente, se però poi sapete tutti i fattori di virulenza e non mi li
sapete calare nell’eziopatogenesi… Non serve a niente.
Allora, io ho cinque patologie che chiedo:
Tetano
Meningite
Tubercolosi
Endocardite batterica
Gastroenteriti
Sapere le patologie che dico e chiedo significa avere anche una buona base della
microbiologia generale. Cioè, se voi sapete come funziona una endotossina
(lipopolisaccaride o LPS) ed io vi chiedo la sepsi, voi riuscirete ad arrivarci. Da voi non
posso pretendere la semeiotica medica di una patologia clinica, però i meccanismi
biologici li dovete sapere bene. Ovvero, se io vi chiedo la differenza tra una endocardite
batterica da stafilococco e una da streptococco, se conoscete i fattori di virulenza e come
funzionano voi ci dovete arrivare.
Iniziamo con il tetano; perché inizio con il tetano? Perché ha un ciclo.
Tenete presente che tutte le patologie infettive hanno un ciclo. Un ciclo vuol dire che c’è
un rapporto con l’ospite, che è fondamentale.
Non chiediamo propedeuticità, però una buona conoscenza dell’immunologia e della
patologia nell’ambito delle infiammazioni è fondamentale. Nel senso che io ve la chiedo,
l’immunologia ve la chiedo. Vedrete che fa parte integrante di quelle tre lezioni che
dedicherò all’eziopatogenesi, il rapporto con l’ospite è fondamentale per quanto riguarda il
manifestarsi di un’infezione.
Tutte le infezioni, anche quelle dirette, anche la difterite, hanno un ciclo. Vuol dire che c’è
una fase prodromica. A tal proposito vi dico che tengo molto alla terminologia, voi dovete
avere una terminologia medica, ma non solo, ovviamente dove sapere anche quello che
significa ciò che dite.
Le fasi prodromiche sono molto importanti, perché vedremo che esiste un equilibro tra
microrganismo e ospite altrimenti noi saremmo estinti rispetto al microrganismo.
All’alterazione di questo equilibrio vi è la situazione per cui o si passa alla malattia o si
guarisce o una malattia sarà in forma latente.
Detto questo, vediamo il tetano perché è classico, nel senso che c’ha tutte le
caratteristiche dell’approccio a queste mie lezioni.
Prima domanda classica che vi faccio: il Lazio è una regione ad alto rischio tetanico; che
vuol dire? Allora, molti di voi mi rispondono “perché ci sono un sacco di casi di tetano” …
No, abbiamo un 2%, anche perché il tetano è una delle patologie che sono contemplate
nell’ambito delle vaccinazioni obbligatorie. Sappiate che profilassi attiva e passiva ve le
chiedo, dove la profilassi attiva è la vaccinazione e voi dovete sapere bene tutto quello che
c’è quando somministrate un vaccino.
Quali sono le vaccinazioni obbligatorie in Italia?
Vaccinazione antidifterica (malattia batterica)
Vaccinazione antitetanica (malattia batterica)
Vaccinazione antiepatite B (malattia virale)
Vaccinazione antipolio (malattia virale)
Le consigliate sono:
Vaccinazione antimeningococco (per la meningite)
Tutte le vaccinazione legate al discorso virale specialmente nell’ambito femminile legate
alla gravidanza
Quindi, quando vi che il Lazio è una zona tetanica, ve lo dico perché è presente il rischio di
infettarsi e sviluppare il tetano. Quando parlo di rischio ci sono due possibilità: o c’è la
presenza del batterio nell’ambiente esterno e quindi ci possiamo infettare direttamente dal
batterio, oppure ci sono strutture del batterio che ne permettono la resistenza e quindi
l’infezione. Nel caso specifico vi dico che il clostridium tetani, che fa parte di tutta una serie
di batteri di clostridi molto importanti, dove ci sono anche il clostridio della gangrena
gassosa, il clostridium perfringens e il clostridio botulino, che io chiedo.
Vi dico subito che i batteri, anche da un punto di vista diagnostico, si dividono in due
grosse categorie: gram-positivi e gram-negativi. L’unico batterio che non rientra in questa
classificazione è il micobatterio tubercolosi.
La gram-positività o la gram-negatività è legata alle diverse strutture batteriche, che
studieremo nella prossima lezione, ma soprattutto ad una forma di diagnostica che è una
semplice colorazione. Vi dico subito una differenza, da un punto di vista patologico, di
queste due categorie che mi interessa sapere: i gram-positivi posso dare soltanto una
malattia, una patologia e a tal proposito ricordiamo che la sindrome, a differenza della
patologia, è una patologia sistemica che ha una serie di manifestazioni cliniche, quindi, per
esempio il tetano è una malattia, la meningite è una sindrome, l’AIDS è una sindrome, la
difterite è una malattia e la correlazione batterio-malattia la approfondiremo con i postulati
di Koch.
Quindi, stavamo dicendo che i gram-positivi sono dei batteri generalmente legati alla
malattia, cioè producono delle sostanze, delle tossine o hanno dei fattori di virulenza
specifici per quella malattia. Nel caso dei gram-negativi, essi hanno una caratteristica, una
componente strutturale chiamata lipopolisaccaride o anche LPS, che è un’endotossina,
quindi legata a tutto il discorso tossico.
Mentre nel caso del tetano vedremo prodotte le proteine specifiche, cioè che hanno un
target, l’LPS è una struttura che è insita nel batterio, quindi non deve essere prodotto
come nel caso delle tossine che dovevano essere prodotte e riversate nell’ambiente
esterno per raggiungere le cellule target o l’organo target. L’LPS ha invece una funzione
sistemica, viene prodotto per degradazione del batterio in quanto componente della parte
batterica, diffonde nell’organismo e dà la propria patologia.
Quindi, per sintetizzare, per un’infezione da gram-positivi dovete conoscere il fattore di
virulenza prodotto, mentre nel caso di un’infezione da gram-negativo esso è già
potenzialmente tossico se presente.
Tornando al tetano, esso:
È gram-positivo, quindi deve produrre dei fattori di virulenza
È anaerobio obbligato (è un batterio che cresce in bassissima concentrazione o in
assenza di ossigeno e questo comporta che l’isolamento del batterio in un paziente in
patologia è un approccio terapeutico importante, nel senso che non posso fare una
diagnosi differenziata se non lo isolo)
È sporigeno (la spora è una struttura prettamente batterica, di sopravvivenza, nel senso
che questa struttura racchiude dentro se una forma silente, vegetativa del batterio ed è
questa che è contaminante; a tal proposito sottolineiamo che il batterio INFETTA e la
spora CONTAMINA)
Ora, un problema: se il ciclo deve essere completo, come ci arriva la spora nell’ambiente
esterno? Qual è il serbatoio dell’infezione? Esiste sempre nei cicli infettivi un serbatoio,
dove serbatoio vuole dire dove l’infezione è latente, non è patologica ma serve a
mantenere la costante infettiva del batterio. Il serbatoio classico a cui uno pensa è l’uomo,
ma nel caso del tetano non lo è, infatti all’interno dell’uomo non c’è un ciclo per il tetano,
perché per l’uomo si può o guarire o può essere letale. Il serbatoio del tetano sono i
ruminanti, perché sfrutta il meccanismo alimentare ed intestinale dei ruminanti dove vi
sono bassissime tensioni di ossigeno. All’interno dell’intestino dei ruminanti il batterio del
tetano sopravvive, che a questo punto significa moltiplicarsi, che significa creare spore, le
quali con le feci vengono disperse nell’ambiente dove posso sopravvivere per anni. A
questo punto noi come ci infettiamo? Iniziamo ad abbattere alcune tradizioni popolari,
come la classica ferita dovuta al filo spinato arrugginito, che dovrebbe, secondo tali
dicerie, causare la morte. Ovviamente, se una persona ha una schedula vaccinale
completa non potrà morire di tetano. Ma anche in questo c’è una logica, in quanto
abbiamo detto che l’ambiente esterno è contaminato dalle spore e tali spore per poter
agire devono entrare in contatto con l’ospite, cosa che avviene, per esempio, alterando
alcune barriere fisiche del nostro corpo, come la pelle, quindi, creare una ferita, anche con
il filo spinato.
Io chiedo tre casi sul tetano:
Vi si presenta un bambino con una ferita, in età prescolare (7-8 anni) e con schedula
vaccinale competa, regolare e documentata (“completa” per il tetano è data da alcune
scadenze; la prima vaccinazione obbligatoria registrata è entro i primi 6 mesi di vita, la
seconda è entro l’anno e mezzo e i due anni e poi vi sono richiami ogni tre anni) e a tal
proposito vi chiederò se il vaccino antitetanico è una protezione totale, e la risposta è no,
perché fornisce una protezione per dieci anni
Io, per esempio, mi presento da voi, ho una schedula vaccinale regolare in quanto ho fatto
la vaccinazione ma non ricordo quando ho fatto l’ultimo richiamo ma sicuramente non l’ho
fatto negli scorsi dieci anni
Vi si presenta un bambino in età scolare con schedula vaccinale ignota, quindi non sapete
né se è stato vaccinato né se ha fatto richiami
Prima di passare al come comportarsi in ognuno di questi casi, chiarisco che il richiamo
non è altro che una dose di vaccino, quindi abbiamo lo stesso principio attivo ma la
differenza sta nella sua concentrazione.
Un’altra cosa importante: non mi confondete la profilassi con la terapia. Non si può fare la
profilassi con gli antibiotici, con i farmaci in generale; la profilassi è un approccio
immunologico, infatti vi ho detto che la profilassi attiva è la vaccinazione mentre la
profilassi passiva è l’introduzione di sieri con presenze di anticorpi contro i fattori di
virulenza. E la profilassi passiva per il tetano esiste, perché esiste un siero umano (una
volta era di cavallo ma dava delle reazioni allergiche troppo potenti) con presenze di IgG
contro la tossina del batterio.
Nel primo caso c’è una medicina pratica, nel senso che come da protocollo io faccio una
terapia antibiotica che mi serve da supporto e la profilassi passiva. In ogni caso, se il
batterio è in replicazione in quel momento e produce tossine io lo blocco per via nervosa,
e dopo vedremo il perché. Dopodiché potrò fare, per tutelare, un eventuale richiamo.
Vi dico ciò che c’è nel vaccino antitetanico e sappiate che è una cosa vi chiedo
all’esame… Nel vaccino c’è la cosiddetta anatossina, che scatena una risposta
immunitaria in quanto è una tossina modificata rispetto alla tossina wild-type (tossica), in
quanto ha perso il suo potere tossico neurotropo (in quanto è una tossina che agisce a
livello del sistema nervoso centrale o SNC) ma non il suo potere antigenico.
Domanda: faccio una profilassi passiva, quindi immetto anticorpi, ma se io a questo punto
faccio un vaccino in cui c’è la tossina che viene riconosciuta da quegli anticorpi in quanto
ha comunque quella componenti antigenica che viene riconosciuta dagli IgG della
profilassi passiva; che succede? Non perdo potenza nel vaccino? La risposta è sì.
Nel secondo caso abbiamo sempre medicina pratica, facciamo il siero e poi la profilassi.
Ma per l’esame non mi aspetto questa risposta ma vorrei che mi rispondeste con “faccio
un richiamo”; perché? Approcciamo questo discorso alla larga. L’antigene non è mai stato
visto dal sistema immunitario quindi vi è il primo contatto con l’antigene (a tal proposito io
voglio che voi sappiate le cellule presentanti l’antigene, il complesso maggiore di
istocompatibilità o MHC, i Toll-Like Receptors o TLRs e tutto il meccanismo che comporta
la presentazione e la risposta immunitaria innata e acquisita, in quanto sono cose
fondamentali per le malattie infettive), dunque, in quanto tempo abbiamo la risposta
immunitaria? Non mi rispondete IgM, in quanto sono diagnosticamente importanti ma non
sono protettive, se non in un margine di tempo molto limitato della vita dell’IgM stessa. Per
me la risposta immunitaria protetti è IgG. Quante classi ne conoscete? 4 è la risposta
classica, ma arriviamo anche a 5 ed io voglio le IgG di tipo I e II, in quanto sono quelle
protettive. Quindi, in quanto tempo con un antigene mai visto monta una risposta IgG
sufficiente? Ci mettono dalle 3 alle 4, a volte cinque settimane, per una media di 4
settimane, ovviamente in un paziente normoresponsivo. Mentre, in immunità
immunologica (a tal proposito vi consiglio di ripassare l’immunità immunologica di tipo Be
T), quindi se ho già visto precedentemente l’antigene, in quanto tempo induco gli IgG? In
24-36 ore, ovviamente dipende anche dalla responsività del paziente. Quindi in un
paziente con memoria immunologica, che come ben sapete è per tutta la vita e non
dipende dal vaccino, facendo un richiamo avrò una protezione in 24-36 ore ed è questa la
risposta che mi aspetto da voi.
Nel terzo caso tamponiamo prima con la profilassi passiva e riprendiamo la schedula
vaccinale. Ma c’è sempre un problema: se io faccio un vaccino su una risposta anticorpale
montante, che succede? Allora, la risposta è che se la vaccinazione è la prima
vaccinazione la risposta è così bassa che l’anticorpo non va a competere con il vaccino,
quindi posso farlo in contemporanea o a distanza di qualche giorno o settimana. Se invece
siamo in presenza di una risposta immunitaria da memoria, ovviamente la risposta è molto
potente e a quel punto corre il rischio che mi vada a tamponare tutto il potere del vaccino,
quindi il tempo deve essere molto più “diluito”.
Abbiamo detto come ci infettiamo o nel caso specifico contaminiamo e infettiamo: ferita
esposta. Qui possiamo dire che le voci popolari riguardo il filo spinato arrugginito hanno
comunque un fondamento, in quanto la ruggine va deformare la superficie del filo creando
delle scaglie, tra le quali si può depositare la spora, che è già presente nell’ambiente
esterno. In questo modo la spora può entrare in contatto con la ferita e questo vuol dire
che la spora trova il suo ambiente ottimale per germinare, dove per “germinazione” si
intende l’apertura della spora con immissione della sua forma vegetativa, che è il batterio
nella sua forma silente. In questo caso si può già prevenire con una disinfezione
attraverso acqua ossigenata, in quanto abbiamo detto che il batterio è un anaerobio
obbligato, quindi per sopravvivere ha bisogno di un ambiente in cui vi sia la più bassa
possibile tensione di ossigeno. Per questo motivo l’ambiente ideale l’abbiamo con
l’ustione, in quanto crea una forma sia sierosa che chitinosa di ricostruzione del derma, in
cui nella fase sottostante si ha un ambiente molto anaerobio.
A questo punto possiamo dire che esistono almeno 4-5 tipi di tetano.
Un altro aspetto importante è vedere dove mi ferisco, perché non è il batterio che dà la
patologia, nel caso del tetano il batterio rimane ancorato nella infezione primaria, si
moltiplica quindi produce tossine che diffondo e quindi è la produzione di tossine che
causa la malattia tetanica. A questo punto approfondiremo il concetto che il nostro
approccio, sia terapeutico che non, è nel limitare, ovviamente, la moltiplicazione batterica,
ovviamente con antibiotico perché inibisce la moltiplicazione batterica, perché se non la
fermiamo il batterio fa quello che sa fare e il clostridium tetani produce tossine tetaniche e
darà tetano. Vi dico subito che la tossina tetanica ha due meccanismi di diffusione e che è
una tossina neurotropa. A tal proposito vi dico che abbiamo tre tipi di tossine: pantrope
(agiscono sulla sintesi proteica), neurotrope (agiscono sul sistema nervoso centrale o
SNC) e tutte quelle tossine, come quella colerica, che agiscono a livello delle barriere
intestinali [trovando su internet, questa classe è quella delle tossine enterotossiche o
enteropatogene].
Quindi quella del tetano è una tossina neurotropa e diffonde sia per via ematica ma
soprattutto risale gli assoni neuronali e si concentra sulle corna anteriori del midollo ed
essa viene detta tetanospasmina, in quanto le manifestazioni cliniche del tetano sono
questa spasticità, cioè contrazione muscolare, in quanto inibisce il rilascio di
neurotrasmettitori inibitori, quindi c’è a livello delle corna anteriore una concentrazione di
mediatori neuromuscolari che inducono la spasticità, dunque la contrazione muscolare. La
classica diagnosi di appoggio del tetano sono le contrazioni a livello facciale, il cosiddetto
trisma tetanico e poi il paziente lo possiamo perdere per un blocco cardiorespiratorio in
quanto c’è un blocco respiratorio dovuto ad un non rilasciamento della contrattura
polmonare.
Perché vi dico che il “dove” è importante? Voi, un’altra nozione che dove conoscere è il
periodo di incubazione dell’infezione, che sarebbe il periodo tra la prima infezione e le
prime manifestazioni cliniche, perché ovviamente conoscere i tempi d’incubazione
dell’infezione vi permette un approccio clinico definitivo. Il periodo d’incubazione, potete
ben immaginarlo, dipende da una serie di condizioni, tra cui quelle immunitarie del
paziente ed altre e nel caso del tetano un periodo di incubazione che può andare da 5-6
giorni a 2-3 settimane.
Una situazione importante è dove avviene la ferita, perché generalmente più si trova
lontano dalla zona del collo e della testa, più tempo durerà il periodo d’incubazione, in
quanto dovrà salire a livello neuronale. A livello degli arti abbiamo un periodo
d’incubazione di 2-3 settimane; ovviamente quelle più pericolose, che hanno un periodo
d’incubazione più breve sono quelle vicino al midollo, come può avvenire in un incidente
stradale, in cui bastano minime concentrazioni di batterio e tossina (siamo nell’ordine dei
picogrammi) per agire.
Quindi, che cosa succede? La tossina arriva alle corna anteriori, inibisce il rilascio di
acetilcolina, quindi inibisce il rilascio di tutto l’approccio neuromuscolare, viene mantenuta
una contrazione muscolare e abbiamo la malattia. Vi dico subito che l’approfondiremo nel
caso del botulino, dove il maccanismo è lo stesso però legato all’alimentazione in quanto
noi ci andiamo ad infettare con cibi contaminati, perché i cibi sono contaminati dalla spora,
la spora a questo punto germina nel cibo e da qui abbiamo un minimo di logica che spiega
il perché dei cibi sottolio. Infatti fare un sottolio significa creare un ambiente anaerobico e
noi contaminiamo i cibi con la spora perché essa è presente non soltanto nell’operatore
ma anche nell’ambiente esterno, quindi tutti i cibi posso essere potenzialmente
contaminati dalla spora e la spora germina in quanto nel sottolio trova il suo ambiente
ideale, dunque si moltiplica e libera tossine che noi poi andremo ad ingerire. In questo
caso noi abbiamo sempre una tossina neurotropa, ma agisce in maniera opposta rispetto
a quella del tetano, cioè non agisce a livello delle corna anteriori quindi a livello del SNC
ma a livello delle placche neuromuscolari intestinali o diffuse ed in questo caso abbiamo
una paralisi flaccida perché impedisce la contrazione. Quindi, mentre il tetano induce
contrazione, il botulino induce la paralisi flaccida, cioè inibisce la contrazione del muscolo;
ci perdiamo il paziente, ovviamente, per la stessa sintomatologia, cioè per blocco
cardiopolmonare. Per questo si potrebbe discutere dei due batteri nell’ambito
dell’evoluzione, infatti sono simili tra di loro e teoricamente vanno a competere per lo
stesso ospite ma nell’evoluzione si sono specializzati in due meccanismi diversi, ma
questo è un discorso un po’ più ampio che può essere più interessante per quanto
riguarda la storia della medicina.
Una domanda che vi posso fare anche con le vostre conoscenze di pochissima
farmacologia, però vorrei che ci arrivaste: fino ad ora abbiamo parlato di pazienti in
profilassi, ora parliamo di pazienti in terapia, ovvero, mi arriva un paziente con trisma
tetanico. Avrò un ottima semeiotica: vedrò il fondo dell’occhio ed una serie di segnali
neurologici per andare ad isolare il batterio; ma io dico “dove lo andate ad isolare?”.
Mentre nel caso della meningite io posso pensare che il batterio diffonde per il sangue,
quindi se io faccio un’emocoltura, cioè se faccio un’analisi del sangue io il batterio lo trovo;
ma nel caso del tetano? Il batterio non diffonde, è nella sede primaria d’infezione che può
essere anche un piccola ferita ormai rimarginata e neanche visibile. Di certo non vado a
cercare la tossina, né posso fare un’indagine sierologica per vedere gli anticorpi contro i
determinanti antigenici del batterio in quanto non ho abbastanza tempo. Mentre la
sintomatologia clinica è abbastanza specifica e vi indirizza verso il tetano.
A questo punto se io ho una manifestazione clinica significa che l’infezione è partita,
ovvero ha superato la fase di ambientamento classica che è il periodo dell’incubazione, ha
superato tutte le difese immunitarie che voi dovrete sapermi dire, quindi l’ospite non è
riuscito a montare una risposta protettiva in quel senso in quanto nel 90% delle infezioni
abbiamo a che fare con infezioni latenti di cui nemmeno ce ne accorgiamo in quanto
lasciano una traccia nel sistema immunitario ma non danno manifestazioni cliniche. Quindi
in questo caso l’ospite non è riuscito a tamponare l’infezione per una serie di ragioni che vi
posso chiedere all’esame; l’infezione è partita ed è arrivata a livello dei recettori dei
motoneuroni, ha indotto la propria azione tossica, che faccio? Terapia antibiotica? Okay,
certo, così limito la moltiplicazione del batterio e di conseguenza la produzione di tossine,
ma sappiate che dovrete dirmi anche che classe di antibiotico userete. Ma oltre questo se
sta in trisma tetanico vuol dire che sicuramente è arrivato ai motoneuroni e potrà averlo se
non catatonico almeno di paresi, quindi vuol dire che è arrivato ad una fase iniziale e ha
diffuso soltanto per via retrograda-nervosa quindi non è ancora a livello del sangue
altrimenti avreste anche una manifestazione cardiopolmonare, ha l’iride non rispondente…
Quindi che faccio? Se uso l’antibiotico, sì, inibisco la moltiplicazione del batterio, ma ormai
l’infezione è partita. Oltre che a metterlo in iperventilazione per evitare che arrivi in cianosi
o cose del genere pensiamo al fatto che la tossina ha un recettore specifico che occupa,
quindi l’ha occupato, allora uso o un farmaco competitore, perché qualsiasi tipo di legame
esso sia ovviamente esiste sempre a livello farmacologico un competitore, oppure un
farmaco che mi vada a competere con i recettori ancora liberi in quanto mi trovo in uno
stato iniziale e questo significa che non tutti i recettori sono occupati. Quindi uso un
farmaco competitore per il recettore e poi lo metto in iperventilazione.
[Sostanzialmente la lezione è finita, ha continuato a fare vari discorsi in cui non ha dato
alcune informazione utile, eccezion fatta per il fatto che lui pretende da noi la capacità di
sapere la struttura batterica, l’eziopatogenesi, i fattori di virulenza, i rapporti con l’ospite, i
farmaci antibatterici, i meccanismi di resistenza e le conseguenze delle resistenze
batteriche nei confronti dei farmaci, la diagnostica e DOBBIAMO SAPER LEGGERE
L’ANTIBIOGRAMMA, nonché saperlo interpretare.]

11/03/2015
Morfologia batterica, struttura e sintesi della parete cellulare

Oggi ci occuperemo della cellula batterica. La cellula batterica è appunto una CELLULA e
quindi, al contrario dei virus che sono dei “ pacchetti di proteine “ contenenti DNA o RNA,
ha un proprio metabolismo, non è un parassita che deve sfruttare i meccanismi replicativi
della cellula ospite. Come sappiamo ci sono delle differenze tra eucarioti e procarioti ; a
noi quello che interessa dei procarioti sono i “TARGET TERAPEUTICI“ sui quali lavoriamo
sia da un punto di vista diagnostico che di identificazione. Il nucleo della cellula
procariotica non è delimitato da alcuna membrana, il dna è aploide, abbiamo infatti un solo
cromosoma circolare libero ( questo vale in generale, poi vedremo ci sono delle eccezioni
come ad esempio i plasmidi di cui ci occuperemo… ) . Per tale motivo il nucleo batterico è
più facilmente aggredibile da tutti quei farmaci che agiscono sulla sintesi del DNA.
Citoplasma

E’ priva di mitocondri, dell’apparato del Golgi, del reticolo endoplasmatico. I ribosomi

hanno due subunità : 50S è la subunità maggiore e la 30S quella minore. Il ribosoma è il
primo target di una vasta classe di antibiotici che sono le TETRACICLINE. Le tetracicline
agiscono sistematicamente e specificatamente sulla componente 30S del ribosoma.
Questo è un esempio di meccanismo selettivo poichè agisce soltanto sulla subunita’ 30S
caratteristica del ribosoma batterico. Un’altra classe di antibiotici, i MACROLIDI (di cui
l’esponente principale è l’IGROMICINA), va invece ad agire sulla subunita’ 50S. Quando
parliamo di farmaci e soprattutto di antibiotici dobbiamo conoscere il tipo di legame
( reversibile/irreversibile-debole/forte ). Degli antibiotici voi dovrete saper riconoscere e
distinguere tra “ batteriostatici “ e “ battericidi “. L'azione batteriostatica o battericida di un
antibiotico dipende dal meccanismo d'azione. Saranno battericidi gli antibiotici che
agiscono su strutture fondamentali per la cellula batterica quali la parete o gli acidi nucleici
; questa classe di antibiotici uccide direttamente il batterio. Gli antibiotici batteriostatici si
limitano a contenere o ad inibire la replicazione batterica senza però uccidere il
microorganismo. Il citoplasma della cellula batterica ha un’elevata pressione osmotica
dovuta ad un’alta concentrazione di proteine; la pressione osmotica gioca un ruolo
fondamentale nella lisi del batterio.

Membrana cellulare

La membrana plasmatica della cellula batterica è bilayer e, rispetto a quella della cellula
eucariotica, contiene una minore quantità di steroidi ( colesterolo ). Essa racchiude il
batterio. A livello dei vari tipi di trasporto, quello che ci interessa più degli altri è quello
ATTIVO. Noi sfrutteremo questo trasporto per l’ingresso dell’antibiotico. Altra struttura
caratteristica dei batteri è il MESOSOMA. Il mesosoma è un’invaginazione della
membrana cellulare, un punto di ancoraggio del genoma batterico dal quale prende avvio
la duplicazione del dna. La replicazione del dna è una semplice replicazione binaria : da
una cellula madre si ottengono due cellule figlie identiche. Non c’è riproduzione sessuale
perché c’è un solo gamete. Le due cellule figlie sono uguali nella struttura morfologica ma
non nella sequenza del dna dove troviamo delle variazioni che possono essere o “
aspecifiche “ ( ad esempio le variazioni puntiformi ) o dovute a tre meccanismi principali
attraverso i quali i batteri della stessa specie ( e di specie diverse ) si scambiano materiale
genetico. Questo aumenta la variabilità genetica, che poi vedremo essere importante nel
discorso della patogenesi…

Strutture che ci interessano molto dei batteri sono quelle esterne, come la parete cellulare.

Parete cellulare

La parete cellulare è caratteristica esclusivamente dei batteri, è quindi un bersaglio di molti

antibiotici. In base al tipo di parete che il batterio presenta, possiamo suddividerli in due
classi:

- Gram Positivi (+)

- Gram Negativi (-)

La colorazione di Gram in un’analisi ci dice immediatamente se il batterio è positivo o
negativo.

La parete cellulare dei gram + è molto spessa e costituita quasi totalmente dai
peptidoglicani. La parete cellulare dei gram – è invece povera di peptidoglicani, nella
membrana esterna è localizzato il LIPOPOLISACCARIDE ( LPS ). L’LPS è
un’endotossina, principale responsabile dello shock. Ricordatevi per l’esame che dovrete
sapere la differenza tra sepsi e shock settico ( ci torneremo.. ).

Il peptidoglicano è costituito da una serie di monomeri che si stratificano l’uno sopra

all’altro. I due principali componenti sono il NAM ( acido N-acetil-muramico ) e il NAG
( acido N-acetil-glucosamminico ). Questi legami sono catalizzati da una serie di enzimi.
Possiamo avere due tipi di legame:

legame beta 1-4 : interviene nell’estensione orizzontale. Questo legame è uno dei target
del lisozima ( enzima presente nella maggior parte dei liquidi biologici ), è un grosso
agente antibatterico che non permette né la stratificazione del peptidoglicano nè la
moltiplicazione batterica.

legame beta 1-6 : è coinvolto nell’estensione verticale.

SINTESI DEL PEPTIDOGLICANO

Avviene in tre fasi.

Monomeri di peptidoglicano sono sintetizzati nel citoplasma batterico. Successivamente si

legano ad un vettore lipidico della membrana citoplasmatica, il bactoprenolo, il quale li
trasporta attraverso la membrana plasmatica favorendone l’inserimento nelle crescenti
catene peptidoglicaniche.

La sintesi di nuovi peptidoglicani si verifica in corrispondenza del piano di divisione

cellulare grazie ad un anello proteico, il “ divisoma “. Enzimi batterici chiamati “ autolisine “,
presenti nel divisoma, spezzano i legami gligosidici tra monomeri di peptidoglicano lungo
la catena gia’ esistente. In tal modo nuovi monomeri possono essere facilmente inseriti
favorendo la crescita batterica.

Gli enzimi transglicosilasi catalizzano la formazione di legami glicosidici tra il NAM e il

NAG sia dei nuovi monomeri di peptidoglicano che di quelli gia’ esistenti. Infine gli enzimi
transpeptidasi riformano i legami crociati tra gli strati del peptidoglicano.

Il blocco della sintesi del peptidoglicano nella reazione di transpeptidazione e di

transglicosilazione è alla base del meccanismo d’azione degli antibiotici BETA-LATTAMICI
( Penicilline e Cefalosporine ). Questi si utilizzano solo in caso di attiva proliferazione
batterica. L’enzima transpeptidasi è una proteina legante la penicillina (PBP-penicillin
binding protein). Le PBP sono bersagli per la penicillina e per gli altri antibiotici beta-
lattamici.

Penicillina agisce sul processo di transpeptidazione ; inibisce la transpeptidasi (enzima

esclusivamente batterico ) impedendo cosi’ la stratificazione del peptidoglicano.

VANCOMICINA appartiene ad un’altra categoria di antibiotici Beta-Lattamici. Viene data

in tutti quei casi in cui la penicillina e la cefalosporina sono resistenti. Agisce sempre sul
peptidoglicano ma con un differente meccanismo d’azione. La vancomicina agisce sui
dimeri legandosi specificatamente ad essi, li modifica. In questo modo il dimero non può
più inserirsi e il peptidoglicano non stratifica. La vancomicina si lega saldamente alla
duplice D-alanina ( D-Ala-D-Ala ) sita nella parte terminale del peptidoglicano.

I beta lattamici quindi agiscono sulla sintesi del peptidoglicano. Sui gram positivi ( avendo
questi un’abbondante componente in peptidoglicani ) sono molto efficaci, nei gram negativi
invece si usano esclusivamente in combinazione con altri farmaci.

GRAM POSITIVI (+).

Oltre al peptidoglicano, altri componenti della parete dei gram + sono gli ACIDI TEICOICI
e gli ACIDI LIPOTEICOICI. Questi sono polimeri di ribosio, sono antigeni di superficie,
caratterizzano i sierotipi ( il sierotipo è importante perché ci dice il meccanismo di
diffusione del batterio ), promuovono l’adesione ( la proteina M di S.Pyogenes ), sono
molecole recettoriali. L’acido teicoico è un fattore di virulenza, l’acido lipoteicoico ha
un’attività endotossica.

Patologie post-streptococciche dovute allo streptococco beta-emolitico ( ha detto che ci

tiene molto a saperle…)

Glomerulonefrite

Endocardite (vuole sapere anche la differenza tra questa e quella dovuta allo strafilococco
e come fare la loro diagnosi… In quella da strafilococco inoltre c’è il batterio, in quella
post-streptococcica non c’è perché è un’autoimmunitaria… ).

Febbre reumatica

Altre cose da ricordare sono alcuni strumenti diagnostici come :

VES velocità di eritrosedimentazione

TAS titolo antistreptolisinico

GRAM NEGATIVI (-)

La membrana esterna è una struttura bilaminare, asimmetrica. Come abbiamo già visto
contiene pochi peptidoglicani, ci sono proteine strutturali con funzione recettoriale ed è
priva sia di acidi teicoici che di acidi lipoteicoici. E’ presente uno “ spazio periplasmico “ ,
spazio acquoso che fa da cuscinetto tra la membrana esterna e la piccola membrana di
peptidoglicano. Lo spazio periplasmico contiene numerosi enzimi che intervengono nella
riproduzione del batterio, enzimi idrolitici ( proteasi, lipasi, fosfatasi ) coinvolti nella
digestione enzimatica di antibiotici. Il 50-60% della degradazione degli antibiotici è dovuta
proprio agli enzimi contenuti in quest’area.

LPS lipopolisaccaride . E’ presente solo nei batteri gram - . Caratterizza la patogenicità

dei batteri gram - . E’ un’endotossina, un fattore di virulenza, è associata alla sepsi.

I batteri gram + come fattore di virulenza hanno solo le esotossine. I batteri gram – hanno
invece una doppia patogenicità/ valenza tossica dovuta sia alle tossine che ai
lipopolisaccaridi (LPS).

Com’è formato un lipopolisaccaride ?

I LPS sono formati da tre strutture proteiche principali :

- IL LIPIDE A è il responsabile tossico dei LPS. Si trova nella membrana interna.

- L’ANTIGENE O polisaccaridico è un antigene T-indipendente, è un polisaccaride

lineare formato da 50/100 unità saccaridiche. Permette di distinguere tra i sierotipi (ceppi)
di una stessa specie batterica. Fornisce inoltre una notevole compattezza al batterio. Si
trova esposto sulla membrana esterna.

- CORE anche questo è un polisaccaride, svolge una funzione di ancoraggio legando

l’antigene O alla membrana esterna.

Il LPS se ancorato alla membrana interna non è patogeno. Diventa patogeno solo con la
morte del batterio, ossia con la distruzione della membrana esterna. E’ coinvolto in diversi
processi ad esempio : febbre, trombosi ( per il processo della coagulazione, attiva il
complemento ), ipoglicemia, sepsi, shock.

SETTICEMIA

La setticemia si ha quando si instaura una massiccia presenza in circolo di batteri e di loro

prodotti tossici ( tossine o endotossine ).

BATTERIEMIA

Si ha quando batteri responsabili di processi morbosi localizzati invadono, anche se solo

transitoriamente, il circolo ematico.

MICOBATTERI
I micobatteri hanno una struttura completamente diversa dagli altri, hanno un leggero
strato di peptidoglicani, la membrana esterna è sostituita da una rete di cere. Della loro
struttura ricordiamo :

Fattore cordale si trova solo nei micobatteri. E’ un fattore di virulenza dell’m.tuberculosis.

B.C.G( bacillo di Calmette e Guerin ) vaccino antitubercolare, variante apatogena di

m.Bovis.

Tubercolina o Purified Protein Derivative (PPD) sono proteine micobatteriche purificate o

utilizzate per la reazione di Mantoux. ( La reazione di Mantoux è una reazione di
ipersensibilità ritardata di 4 tipo )

Mycobacterium Tuberculosis.

I campioni clinici vengono colorati con il metodo di Ziehl-Neelsen o dall’acido resistenza.

Ora passiamo alle strutture “ accessorie “ dei batteri.

FLAGELLI – PILI - CAPSULA e GLICOCALICE –

Flagelli sono protuberanze proteiche extracellulari formate da subunità proteiche avvolte

ad elica (flagelline). Sono ancorati alla membrana batterica. Il flagello serve per il
movimento batterico, a seconda se è destrorso o sinistrorso il flagello si muove in diverse
direzioni. Un’altra sua funzione è la chemiotassi; possiamo avere due tipi di chemiotassi :
ATTIVA e PASSIVA. Nella chemiotassi attiva il flagello si attiva sotto un imput specifico e
attrae il batterio verso una fonte di nutrimento. Nella chemiotassi passiva invece, di fronte
ad una fonte tossica, il batterio si allontana.

Filamento assiale flagello interno presente solo nella spirochete.

PILI o FIMBRIE sono strutture proteiche formate dalla proteina pilina che circondano
tutto il batterio e gli conferiscono adesività.

Funzione dei pili : adesione.

Come fattore di adesività le punte delle fimbrie contengono delle proteine (lectine) che
legano specifici zuccheri ( mannosio..)

Ogni batterio è organo specifico. La specificità è dovuta proprio alle lectine.

Adesine sono strutture ancorate alla membrana esterna , sono sempre presenti. Ad
esempio un’adesina è l’esotossina della pertosse.
Pili, fimbrie, adesine sono strutture adesive specifiche.

PILO SESSUALE o PILO F.

Sono delle strutture cave che formano tipo dei ponti tra due batteri della stessa specie ma
anche di specie diverse. Tramite questo ponte i batteri si scambiano materiale genetico.

CAPSULA o GLICOCALICE.

La capsula è uno strato lasso, viscoso, esterno. E’ di natura sia polisaccaridica che
proteica, circonda i batteri gram+ e quelli gram- . Nel caso sia poco aderente o poco
uniforme per densità o spessore, questo materiale è definito glicocalice o strato mucoso.

Le funzioni principali della capsula sono tre :

Adesione aspecifica ( è la principale responsabile della carie perché si attacca allo smalto
dei denti e del rigetto delle protesi ortopediche )

Inibizione della fagocitosi e killing microbico intracellulare ( la fagocitosi e il killing

microbico sono processi operati dai leucociti polimorfonucleati- monociti-macrofagi- che
prevedono l’attacco, l’ingestione e la distruzione dei batteri ).

Mimetismo immunitario

BIOFILM.

E’ una specializzazione di questa capsula all’interno della quale si selezionano una

popolazione particolare di batteri che sono estremamente patogeni ( poi vedremo perché e
come si selezionano…) Il biofilm è legato a diverse infezioni e patologie.

OPSONIZZAZIONE ricordatevi il processo !!!

13/03/2015

Metabolismo e crescita batterica

Per il metabolismo non ho grosse informazioni se non il fatto che rispetto alle cellule
eucarotiche qui nei batteri parliamo di fermentazione che è le legata all'accettore di
elettroni ma per quello che interessa me è legata sia al ciclo di krebs per quanto riguarda il
classico esempio di respirazione quindi produzione di atp. Nella fermentazione invece
l'accettore di elettroni sono indubbiamente i polisaccaridi quindi una minor produzione di
atp ma sicuramente vedremo un vantaggio selettivo per quanto riguarda il batterio perché
anche in basse tensioni di ossigeno ovviamente il batterio riesce a crescere. Le richieste
fondamentali sono per quello che riguarda i batteri strettamente aerobi l ossigeno, tutto il
discorso di energia, nutrienti e temperatura ottimale e ph ottimale. Dividiamo in 3
categorie: -Anerobi facoltativi(categoria maggiormente rappresentata) possono crescere
sia in presenza o in basse tensioni di ossigeno. -Aerobi obbligati come microbatteri
tubercolosi che cresce solo in presenza di ossigeno -Anaerobi obbligati in completa
assenza di ossigeno come il clostridium tetani Conoscere le caratteristiche anche
biochimiche di un batterio vi permette di fare il solito discorso del raccordo, io vi sottolineo
le caratteristiche legate soltanto alla eziopatogenesi .Vi faccio questo esempio: quando voi
mi dite di un batterio nel caso specifico un anaerobio obbligato quindi un clostridium
tetani ,botulini etc quindi mi dite tutte le caratteristiche, produttore di tossine, endospore
gram positivo ,gram negativo etc, poi qualcuno di voi mi dice mancanza di alcuni enzimi.
Allora se mancano alcuni enzimi vuol dire qualcosa, vi chiederò sempre perché, nel caso
specifico per esempio gli anaerobi obbligati ovviamente non hanno nessuna possibilità di
crescere né di considerare l' ossigeno come accettore di elettroni ,mancano di tutti gli
enzimi legati al discorso della superossido dismutasi . Che vuol dire? Vedremo che la
superossido dismutasi é uno degli elementi fondamentali del killing macrofagico cioè tutti
questi batteri sono estremamente sensibili al killing macrofagico una volta fagocitati
perché mancano di tutti quegli enzimi ke inibiscono il killing ossigeno dipendente che
vedremo essere la produzione di h2o2 e tutta la cascata delle ossidasi . Non avere questi
enzimi significa che questi batteri una volta fagocitati vengono distrutti. Vedremo che
invece altri batteri hanno una grossa percentuale di produzione di questi enzimi perché
resistono non alla fagocitosi ma sopravvivono al loro interno . Questo ha un doppio
vantaggio: utilizzare i macrofagi come veicolo per diffondere nei tessuti limitrofi o anche a
livello del sangue e poi di copertura per il sistema immunitario. Un altro concetto che
riprenderemo sono alcuni elementi nutrienti richiesti ovviamente tutto quello che potete
immaginare nell' ambito dei sali etc ma vedremo che molto importante per il batterio sono
le concentrazioni di ferro. Vi ricordo che il fe è utilizzato in molte catene metaboliche
soprattutto nel batterio che ha bisogno di una fonte esterna di ferro tanto è vero che il
batterio ha elaborato un recettore specifico che è la siderina o i siderofori che catturano il
fe dall'ambiente esterno. Vedremo che la competizione del fe con l'ospite è uno dei
meccanismi per cui si altera l'equilibrio e permette il progredire dell'infezione. Per quanto
riguarda le temperature quella ottimale ,fatta eccezione per alcuni batteri,è tra 36 e 37
gradi che è la temperatura corporea. Alcuni batteri sono molto sensibili alla temperatura
tanto è vero che un rialzo febbrile è sufficiente per interrompere la moltiplicazione. Il ph
principale a parte alcuni batteri che faremo come l elicobacter che vive all’interno dello
stomaco e ha un ph acido ?!?
Altra domanda d'esame che posso fare è come fanno in tutte le gastrointeriti i batteri a
superare la parte del ph acido del primo tratto del sistema digerente, stiamo parlando di ph
2 .O producono dei fattori tipo ureasi che aumenta il ph o veicolano attraverso il bolo
alimentare. Poi vi chiederò cosa succede quindi la carica batteria perché vedremo quanto
è importante il numero di batteri che raggiunge il sito di infezione. DNA . E’ formato da un
unico cromosoma estremamente semplice, duplicazione semiconservativa che inizia da un
punto di origine della replicazione e la cellula si duplica . Parte a livello del mesosoma , di
questa invaginazione della membrana cellulare quindi non della parete esterna che ha una
doppia funzione di aggancio, di apertura del DNA per permettere la duplicazione e lo
stesso mesosoma a mano a mano che le due strutture di DNA neoformate scivolano ai
poli del batterio produce questo setto che permette la duplicazione del batterio. DNA ,un
unico cromosoma dove non sono presenti istoni ma proteine con la funzione di istoni ,ha
due enzimi che sono specifici dei batteri che sono la topoisomersi che è l enzima che
permette di collassare la molecola di DNA che è molto compatto e permettere ovviamente
la duplicazione. Al contrario abbiamo la DNA girasi che una volta completato la
duplicazione ricompatta il DNA.Questa forma di compattamento ne permette la
conservazione. Sono enzimi specifici dei batteri e Sono i principali bersagli dei
fluorochinoloni che sono un'altra importante classe di antibiotici . Fino ad ora abbiamo
visto i betalattamici che agiscono sulle pareti esterne , abbiamo visto gli antibiotici che
agiscono sulla sintesi proteica e antibiotici che agiscono sulla sintesi DNA,i tre grossi
target dell 90% degli antibiotici presenti in commercio. Poi vedremo quando faremo gli
antibiotici le combinazioni che sono molto importanti.

TEORIA DELL’OPERONE

Scopritori e vincitori del premio Nobel sono Jacob e monod .A me interessa non tanto per
il discorso del lattosio o di quello che è ma perché è calato in un particolare fattore di
virulenza dei batteri . Tutti i geni batterici sono policistronici cioè non c è la sintesi da un
gene una proteina ma nel batterio si producono una serie di geni. Di fronte al soppressore,
la proteina batterica che copre la regione di inizio, la nostra RNA polimerasi non può
agganciarsi e trascrivere il gene. Di fronte invece alla presenza di un attivatore che
inibisce il repressore si scopre la regione operone di inizio e a questo punto si può legare l
RNA polimerasi e può iniziare la trascrizione del gene, di più geni. Nella teoria
dell'operone ovviamente c'è il discorso contrario .Quindi nel caso del batterio in assenza di
lattosio è inutile , é un dispendio di energia produrre gli enzimi del lattosio. In presenza del
lattosio grazie all' operone si attiva il set di geni che servono per il metabolismo del lattosio
o di quello che è . La parte inversa è invece quando in presenza di un induttore si genera
la produzione di proteine necessarie x l 'induttore .Quando l induttore cala di
concentrazione con un meccanismo inverso rispetto a quello che abbiamo visto c è il
blocco della sintesi dei geni dedicati a quel processo. Questo si applica molto bene
vedremo quando il batterio cambia organo facendo l esempio di enteriti da enterobatteri .
A me interessa questo meccanismo perché è stato visto che questo sistema operone
funziona nella resistenza degli antibiotici .Cioè l antibiotico funziona da induttore .Sembra
paradossale ma la presenza di antibiotici, e questo funziona molto bene nel metabolismo
lattosio ,glucosio e così via ma anche la stessa presenza dell 'antibiotico, induce il set di
geni che se il batterio ha un corredo genetico di questo tipo inducono la resistenza
all'antibiotico quindi produce x esempio enzimi che degradano l antibiotico , produce
modificazioni che sfavoriscono l ingresso di antibiotici e così via . Tutti meccanismi di
resistenza,alcuni tipi di batteri attivati che vanno ad inibire l'azione dell antibiotico o di
gruppi di antibiotici. Dal punto di vista pratico non possiamo farci niente ,non
esiste nessun approccio terapeutico diretto a questo .La conoscenza della farmacologia e
della genetica ci permettono di intraprendere il processo terapeutico migliore nel senso
che le concentrazioni sono molto importanti, la conoscenza di quanti geni di resistenza ha
quel batterio vi aiuta e indirizza verso la terapia migliore.

Meccanismi di trasporto
Sono i classici, trasporto passivo non vi interessa molto, non possiamo sfruttarlo molto a
livello di terapia antibiotica mentre sfruttiamo molto bene il trasporto attivo unidirezionale
cioè il fatto che dall'esterno grazie ad un trasporto attivo specifico vengono introdotte
soltanto molecole senza fuoriuscita di altre e questo vedremo che lo sfruttiamo molto bene
nel discorso degli antibiotici. Sfruttiamo meno bene il trasporto attivo bidirezionale quindi
scambio .Funziona bene nelle terapie antibiotiche ,tenete presente che in molti casi è
aspecifico quindi è vero che l'antibiotico entra nello stesso modo ,viene riportato fuori a
concentrazione minore però c'è questo scambio .Al contrario, l unidirezionale attivo è il
migliore tipo di trasporto che noi possiamo sfruttare. Altri sistemi importanti nella
patogenesi sono i sistemi di secrezione. Questi sono canali proteici che vengono formati,
non sono preformati ma vengono indotti su stimolo e sono questi canali che si inseriscono
ovviamente nel caso dei gram positivi in tutto il grosso strato di peptidoglicano o nel caso
dei gram negativi attraverso tutte le strutture che conosciamo e connettono l ambiente
esterno in un discorso attivo unidirezionale quindi introduzione di sostanze che a livello
unidirezionale vengono prodotte e secrete nell ambiente esterno. Vi posso già dire che le
esotossine ,quindi le proteine prodotte e secrete ,sfruttano ovviamente i sistemi di
secrezione. Ma il sistema di secrezione che a me interessa e che approfondiremo sono i
meccanismi invasivi .Vedremo che l’ invasivitá è una tappa fondamentale del processo .
Attraverso i meccanismi di secrezione il batterio introduce all’interno della cellula target
delle invasine ,delle sostanze che ne permettono in questo caso l'ingresso all’interno della
cellula e la moltiplicazione. é il caso ad esempio della depolimerizzazione dell'actina che
comporta che la membrana cellulare diventa più lassa .c'è la possibilità di
un'invaginazione e quindi ingresso all'interno quindi ottimale possibilità di riprodursi
,parzialmente invisibile al sistema immunitario esterno e vuol dire anche possibilità di
creare delle sacche di infezione. È il classico esempio delle enteroenteriti che sfruttano il
fatto di avere un infezione di tipo sottocutaneo . Moltiplicazione batterica. Se noi
interveniamo in maniera endogena con la terapia o se l'ospite non interviene con il sistema
immunitario ,moltiplicazione batterica vuol dire che il batterio fa quello che sa fare e se è
un batterio patogeno diventa patogeno ,produce sostanze di patogenicitá . Duplicazione.
Da una cellula madre 2 cellule figlie .Questo nella produzione di spore avviene dopo . Le
curve di crescita ,4 fasi in cui un batterio cresce: -Fase di latenza, tenete presente che
stiamo parlando del 80 % delle infezioni che faremo e che sono esogene cioè il batterio
sfrutta una via di ingresso e colonizza il tessuto. Il 20% sono endogene cioè è già presente
nella flora ,all'interno vedremo come diventa patogeno .in questa fase il batterio
raggiungendo un nuovo ambiente deve elaborare ,prendere possesso e conoscenza di
quel tipo di organo e quindi elaborare tutta una serie di fattori enzimatici che ne
permettono la sopravvivenza . È il tempo protromico di un'infezione . Quando diremo il
periodo di incubazione dipende da tutto questo discorso . Il batterio non cresce , se siamo
infettati da un tot numero di batteri rimane quel numero di batteri, si adattano all’ambiente.
-Fase esponenziale. una volta costituito il corredo metabolico e non il batterio cresce in
fase esponenziale e poi vedremo. A questo punto inizia in alcuni casi la manifestazione
clinica nel senso che nella fase di latenza il batterio é ancora invisibile a meno che non ci
sia una memoria immunologica ,diciamo che un'infezione primaria quindi nella fase
esponenziale potrebbe iniziare ad avere tutta quella sintomatologia specifica classica che
conoscerete. i batteri si moltiplicano con un tempo di duplicazione che dipende dal ceppo
e dall’ambiente -Fase stazionaria. Si raggiunge un certo numero di batteri .Questa fase è o
per esaurimento degli elementi nutritivi o per un fattore sterotassico che vedrete in
determinati organi si può raggiungere solo quel determinato numero di batteri e non altri.
La fase stazionaria dipende anche dalla risposta dell'ospite che ne limita sia la crescita
che la fase stazionaria . i batteri smettono di crescere per la mancanza di metaboliti e
l’accumulo di sostanze tossiche.
-Fase di morte cellulare come avviene in tutte le cellule. I periodi di incubazione di una
malattia sono molto importanti. Domanda: è più lungo il periodo di incubazione di
un'infezione batterica da gram positivi o negativi? la differenza tra infezione e malattia è
che la prima è il contatto con il patogeno senza sintomatologia clinica ,nella malattia c è la
patologia clinica . Abbiamo detto che il principale fattore di virulenza dei gram positivi é
l'esotossina che si produce quando il batterio si moltiplica .Quindi il periodo di incubazione
di un gram positivo massimo comporta il periodo di latenza e il periodo di moltiplicazione
quindi è più breve .Al contrario le infezioni da gram negativi avvengono durante la morte
del batterio quindi il periodo di incubazione è più lungo perché il fattore di virulenza
avviene soltanto dalla morte del batterio. Generation time é il tempo di duplicazione di un
batterio che dipende dalle condizioni ambientali e dall'ospite. In condizioni ottimali un
batterio duplica in circa 20 60 minuti quindi entro un'ora ha una duplicazione. A livello di
comuni patogeni a livello dell’ospite aumenta di 5 10 ore . Facciamo l’ ipotesi che la
formula è nt cioè numero di batteri che alla fine di un determinato tempo si sono prodotti,
no è il numero , la carica batterica originale con cui veniamo a contatto e ovviamente 2n
sono il numero di divisioni per il tempo . L'esempio è questo :un coli in condizioni ottimali
ha un tempo di generazione di 20 minuti . Se noi entriamo in contatto con una carica
batterica di 10 coli e permettiamo di duplicare per 12 ore quindi n 36,il risultato è quello
che vedete. Quindi 10 batteri che duplicano, 36 duplicazioni nelle 12 ore, abbiamo detto
ogni 20 minuti quindi fa 63 duplicazioni l’ora quindi se noi permettiamo ad una carica
batterica di 10 batteri di moltiplicarsi per 36 ore otteniamo quel numero . Un paziente in
fase avanzata di hiv produce al giorno qualcosa come 10 20 miliardi di particelle. 2 cose
sono importanti quando faremo l'infezione batterica: La diagnosi precoce, centrare subito l’
antibiotico o le combinazioni di antibiotici quindi l antibiogramma che ci vuole dire che
bisogna isolare l’ agente responsabile di quel tipo di infezione . Tenete presente che su
questi numeri ci sta anche il discorso delle mutazioni . Il 10% di questa popolazione va
incontro a mutazione piu o meno scostale spontanea o indotta . Andare incontro a
mutazione significa creare un ceppo completamente diverso da quello infettivo . Se noi poi
ci mettiamo anche un fattore di pressione come può essere la concentrazione adeguata di
antibiotici scatta il meccanismo dell’ operone che non genera soltanto resistenza contro
l'antibiotico ma fa assumere al batterio visto che sono geni policistronici anche
caratteristiche antigeniche diverse . Lo vedremo tra un pò nella genetica batterica. Questa
è la sporulazione che è a carico solo di alcuni batteri ed è una forma di resistenza
soprattutto nell'ambiente esterno o in alcuni casi come nel caso dei clostridi anche nei
riguardi dell'ospite. lo sbaglio che fate spesso quando pensate a questa struttura esterna é
che pensate sia una struttura che si sovrappone .Invece no, la spora si genera all'interno.
È lo stesso batterio che di fronte ad una determinata pressione incomincia a generare
queste strutture chitinose che racchiudono il genoma, racchiudono parte del citoplasma
quindi si forma internamente la spora e poi x lisi batterica il batterio va a morte perché non
ha piu il genoma e quindi da lisi batterica viene prodotto . Ve lo lascio come studio. È una
struttura estremamente complessa. È uno sforzo notevole che fa il batterio, sono diverse
strutture, c è il cortex, l 'esospora,ci sono il rivestimento esterno visto che deve resistere
soprattutto all'ambiente esterno é una struttura impermeabile . Soltanto in alcune
condizioni che sono concentrazioni di sali, temperatura, e ph allora la spora può
permettere la germinazione che vuol dire rottura di questo cortex e il batterio all'interno
che è un batterio silente a questo punto può riprendere il suo metabolismo e la sua
crescita.

Genetica batterica
Parole chiave:ricombinazione, ovviamente bersaglio di farmaci antibatterici , induzione e
resistenza ai farmaci antibatterici, induzione dei fattori di virulenza. Tutte queste forme
sono legate al nostro batterio. Genetica batterica vuol dire riproduzione asessuata e
abbiamo visto che le variazioni genetiche che comportano quindi l'acquisizione di nuove
caratteristiche più o meno selettive e quindi favorevoli al batterio e che poi rimangono
,sono legate o a mutazioni spontanee puntiforme o meno. Considerate che il 99.5.% di
questo tipo di mutazioni non sono mutazioni selettive , sono mutazioni che avvengono
normalmente nella duplicazione del dna anche così semplice come nel caso del batterio
però diciamo che uno 0,5% delle mutazioni sono mutazioni selettive quindi che vengono
incorporate e rimangono poi nelle cellule successive .Nella cellula abbiamo cromosoma
batterico , i plasmidi, abbiamo i trasposoni e il dna fagico. Il cromosoma batterico è un
nucleoide perché è un unico cromosoma con assenza di membrana nucleare quindi é
libero nel citoplasma e la mancanza degli istoni permette agli antibiotici di essere
maggiormente appetibili quindi il DNA è più disponibile . A parità di concentrazione
funziona prima sul DNA batterico che non su quello dell'ospite. Nel caso dei chinoloni
bisogna infatti usarli con un certo tipo di accortezza. È superspiralizzato, l abbiamo visto
nel dna girasi e topoisomerasi . È un DNA semplice che può svolgere tante funzioni, come
vedete il numero di geni varia, e al variare di questo numero, varia anche la potenzialità
infettiva di un batterio anche perché tenete presente che il 50% del corredo genetico é
deputato al mantenimento del batterio. L'altro 50% é finalizzato a meccanismi di virulenza
del batterio patogeno .Quindi il batterio ha grossi strumenti di patogenicitá se presenti e se
attivi. I Plasmidi sono del materiale extragenetico generalmente circolare presente nel
batterio. Sono piccole strutture di DNA presenti in una o più copie. Chiaramente nel
batterio vedremo che sono molte copie. Sono liberi, non sempre, x questo è materiale
extracromosomico. Si dividono in plasmidi minori che dipende dal numero di copie e
plasmidi maggiori. Ovviamente sono gruppi di compatibilità nel senso che sono compatibili
l'un l'altro. La maggior parte dei plasmidi batterici sono coniugativi quindi questo gli
permette o di trasferirsi in DNA all'interno della stessa cellula o di trasferirsi da plasmide a
plasmide nel DNA batterico. Hanno geni x il trasferimento .Possono essere trasferiti da
batteri a batteri .I plasmidi dal punto di vista della patogenesi servono a garantire notevoli
vantaggi. I principali plasmidi di interesse medico :
Plasmide f o Plasmide della coniugazione che permette il trasferimento di materiale
genetico da batterio a batterio . Ovviamente tutti i plasmidi r che sono i plasmidi a cui è
associato il meccanismo di resistenza e ogni antibiotici ha uno o più plasmidi r perché
quando faremo gli antibiotici vedremo che i meccanismi biologici di resistenza che il
batterio mette in atto sono 5 o 6. Questi possono essere o indirizzati tutti nei confronti di
un antibiotico o la maggior parte indirizzata nei confronti di diversi antibiotici .Quindi come
concetto diciamo che ogni antibiotico ha uno o più plasmidi di resistenza a seconda del
meccanismo biologico che mette in atto. I plasmidi sono associati ai fattori di virulenza ma
alcuni ceppi batterici diventano virulenti , abbiamo fatto il caso della difterite ,soltanto
quando questa informazione tossica viene portata dal DNA da altri batteri . Quindi diversi
plasmidi ,diversi fattori di virulenza .Quando dico fattori di virulenza non intendo soltanto
prodotti tossici, é la diffusione del batterio . La resistenza agli antibiotici è un fattore di
virulenza. Tutto quello che favorisce la moltiplicazione del batterio e la diffusione è un
fattore di virulenza .Se un batterio ha un'adattabilità metabolica maggiore è un fattore che
ne favorisce la moltiplicazione e quando il batterio moltiplica necessariamente diventa
patogeno. Struttura del plasmide r , sono plasmidi coniugativi nel senso che la struttura
classica è un fattore di trasferimento cioè geni che ne permettono il trasferimento e
determinanti di resistenza . Quindi tutti i plasmidi r di resistenza hanno questo fattore di
trasferimento e uno o generalmente più determinanti di resistenza . Quindi uno o più
resistenze allo stesso antibiotico o antibiotici diversi.

ELEMENTI TRASPONIBILI O TRASPOSONI

Vi ricordo soltanto 2 categorie .Sono segmenti di DNA mobile in grado di traslocare
nell'ambito della stessa cellula .Mentre i plasmidi possono essere trasferiti da cellula a
cellula, i trasposoni no, possono solo interagire nell'ambito della stessa cellula. Ci sono
trasposoni del DNA batterico , trasposoni dei plasmidi o trasposoni del DNA fagico. 2
categorie : Le sequenze di inserzione (IS) e i trasposoni . La differenza è che le prime
sono segmenti di DNA che hanno solo le informazioni per la propria trasposizione ciòe
possono solo trasferirsi da dna a dna ,non comporta nessuna variazione nel DNA
ricevente se non la variazione del fatto di riarrangiare il genoma e quindi favorire queste
mutazioni o questa possibilità di creare nuove strutture o nuove funzioni. I trasposoni
invece non hanno solo l'informazione della propria trasposizione ma all'interno codificano
anche x fattori di resistenza o virulenza. Vuol dire che le sequenze di inserzione
garantiscono solo la variabilità genetica,un trasposone garantisce la variabilità genetica .
Esempio: se un plasmide ha un trasposone, generalmente tutti i geni di restrizione sono
trasposoni, questo comporta che i trasposoni una volta autoduplicati perché il materiale
che trasferisce il trasposone non lo perde, si duplica , rimane nel trasposone donatore e il
trasposone ricevente se si lega ad un altro plasmide se non ha quell’informazione
l’acquisisce, altrimenti se ce l’ ha l’ amplifica . Quindi il batterio acquisisce nuove
informazioni . Un plasmide r abbiamo detto che ha meccanismi di trasferimento quindi si
trasferiscono ad alcuni batteri dei plasmidi resistenza molto efficienti.

ELEMENTI INVERTIBILI
sono una particolare categoria che con un meccanismo abbastanza semplice causano
grossi problemi di patogenicitá . Sono sequenze di inserzione quindi non hanno
informazioni di resistenza o meno ,hanno la caratteristica genetica non di trasferirsi da
DNA a DNA ma di staccarsi dal proprio plasmide o cromosoma ,ruotare di 180 gradi su se
stesso e di agganciarsi sullo stesso sito. Faccio un esempio , la salmonella . Possiamo
venire infettati da una salmonella che ha caratteristiche antigeniche di un certo tipo
.Nel caso specifico caratteristiche antigeniche legate al flagello quindi il nostro sistema
immunitario monta una risposta immunitaria nei confronti di queste caratteristiche. A
questo punto il problema è che l'induzione di questa caratteristica che chiamiamo h2 é
regolata da una sequenza di inserzione che funziona anche da promoter cioè la sequenza
di inserzione inserita in quel contesto attiva i geni a monte che caratterizzano la
produzione di questo flagello con caratteristiche antigeniche h2 .Abbiamo detto che questa
sequenza di promoter è una sequenza di inserzione reversibile e quindi può capitare nel
grande numero di batteri che questa sequenza di inserzione si stacca ,gira su se stessa e
si riaggancia . A questo punto diventa promoter di tutti i geni che stanno a valle di questa
sequenza e nel caso della salmonella i geni a valle sono geni che sono legati alla
produzione sempre di flagelli ma con caratteristiche antigeniche completamente diverse
da quelle infettate. Questo vuol dire che c’ è una variazione di genicità rapidissima perché
questo processo avviene in 20 minuti quindi questo vuol dire che dopo 10 ore di infezione
noi abbiamo almeno 4 5 6 sierotipi diversi di batteri . A questo punto il sistema immunitario
non li tampona perché non riesce ad essere così veloce quindi si crea una popolazione
con strutture antigeniche completamente diverse che può sfuggire al sistema immunitario.
I 2000 sierotipi delle salmonelle sono legate ai grandi numeri che ovviamente ,e questo
vale x l’ hiv dove Le variazioni sono enormi anche mutazione puntiforme poi hanno una
validità o variabile di questo tipo che sono semplici ma estremamente efficienti . Scambio
di materiale genetico,3 meccanismi di trasferimento del DNA batterico. La trasformazione,
la coniugazione e la trasduzione. La prima è acquisizione di nuovi marcatori genetici
attraverso l 'incorporazione di dna esogeno. Esogeno vuol dire liberato nell'ambiente
esterno,noi lo possiamo ottenere in 2 modi. 1 nel normale ciclo di morte cellulare dove il
DNA viene liberato ,degradato da dnasi dell'ospite quindi frazionato in strutture che
possono essere agganciate dai batteri in crescita. L'altro meccanismo in cui non ci
possiamo fare niente é la terapia antibiotica con farmaci battericidi che uccidono il batterio
e libera DNA . Siccome la terapia antibiotica non uccide tutti i batteri questo DNA diventa
dna batterico disponibile per gli altri batteri .Le parole chiave della trasformazione sono:
batterio donatore , batterio ricevente che x essere tale deve avere della DNA binding
protein che sono degli enzimi presenti che legano la frazione di DNA ,la scindono , sono
dei trasportatori della singola catena e attivano tutto il meccanismo x cui questo DNA
libero si integra nel dna batterico. Questo comporta che nel DNA batterico si possono
integrare, ovviamente sia nei plasmidi che nel dna batterico, tutto il dna presente. E’ una
situazione di trasferimento aspecifico perché io non so mai quanto e quale tipo di DNA
vado a catturare ,il batterio ricevente cattura . Anche nel caso di DNA che non porta
nessuna informazione fondamentale perché è un pezzo di DNA , il fatto di inserirsi nel
DNA batterico del plasmide comporta che il plsmide si può attivare e a quel punto x
esempio produrre tutti i fattori di resistenza . Quindi la trasformazione non è solo
acquisizione , è attivazione di un plasmide silente che a quel punto invece diventa attivo e
può produrre . Coniugazione : è un trasferimento specifico, è lo scambio di materiale
genetico dal batterio donatore al ricevente attraverso il pilo. Il pilo é un canale
citoplasmatico che si forma come ponte fra i 2 batteri . Parole chiave della coniugazione
sono :plasmide f che sono i plasmidi coniugativi, sono i geni di trasferimento che
codificano per il pilo e il modello di replicazione del Rolling circle. Non tutti i batteri sono
coniugativi , lo sono solo quelli che hanno il plasmide f che produce il pilo. Il pilo riconosce
una cellula ricevente e il plasmide f si autoduplica , é un plasmide di trasferimento . Si
autoduplica e la copia viene trasferita nella
cellula ricevente , x definizione la cellula ricevente è f negativa . A questo punto grazie a
questo meccanismo diventa f positiva quindi a sua volta acquisisce l'informazione di
trasferire altro DNA . Con il fattore di trasferimento tutti i plasmidi r sono simili ai plasmidi
f . Questo vuol dire che se una cellula f+ che è l unico modo x creare questo ponte ha
anche plasmidi r, passano i plasmidi r con lo stesso meccanismo. Ovviamente in questo
caso vengono selezionate solo quei donatori che non hanno quei plasmidi r .
Paradossalmente durante un’ infezione se il 50% della popolazione non ha plasmidi r di
resistenza alla fine della moltiplicazione li acquisisce mediante questo meccanismo .
Quindi tutta la popolazione diventa resistente . Ovviamente siamo tutti autoduplicanti
quindi la cellula donatrice non perde l'informazione ma la mantiene e la trasferisce . La
duplicazione é nata tra batteri della stessa specie, ultimamente é stato visto che
nell'ambito delle mutazioni che avvengono questo genere di trasferimento può avvenire
anche tra batteri di specie diverse . È il caso per esempio di tutti gli enterobatteri che
hanno cominciato a trasferire agli strafilococchi mediante un meccanismo di coniugazione
quindi specifico . Mentre la trasformazione é aspecifica ,qui si trasferiscono plasmidi
specifici quindi la formazione di strafilococchi multiresistenti , i famosi mrsa é iniziata
grazie a questo meccanismo . Se il plasmide è di trasferimento può x definizione inserirsi
nel DNA . Accade che tutto il dna batterico diventa un plasmide di trasferimento perché
acquisisce l informazione . Questo si chiama coniugazione high frequency recombinant
cioè quando grazie alla integrazione del plasmide f dell’ informazione di trasferimento del
DNA, il DNA stesso diventa ?!?. Ovviamente non può trasferirsi tutto il DNA perchè è
troppo grosso. Quindi mentre il plasmide f che è piccolo, sono circa 500 600 coppie di basi
ha tempo sufficiente x trasferirsi tutto , nel caso del DNA della cellula donatrice ne può
raggiungere solo una parte, poi il ponte si rompe e si interrompe il trasferimento . Però è
sufficiente sicuramente per una ricombinazione genetica che è un meccanismo importante
x la variabilità e a quel punto si possono trasferire anche informazioni del DNA che sono
importanti . Al contrario della coniugazione con il plasmide f + che il ricevente f - diventa f
+ in questo caso il ricevente non necessariamente diventa f+ dopo .
TRASDUZIONE
è ricombinazione genetica e genica attraverso un'infezione fagica. Il fago è un virus
batterico cioè un virus specifico per i batteri. È formato da un capside o testa che è l
elemento proteico all'interno del quale c è il materiale genetico soltanto DNA , una coda
con il sistema contrattile che permette l'inserimento di questo DNA all'interno del batterio ,
e strutture come piastra basale e fibre della coda che sono quelle che riconoscono
specificatamente il nostro batterio. Questo virus infetta il batterio , introduce all'interno del
batterio il proprio materiale, DNA virale che a tutti gli effetti attiva almeno 2 cicli :ciclo litico
e ciclo lisogeno. Il primo è quando questa informazione del DNA virale comporta che ha
solo l'informazione che permette la duplicazione del virus , riforma particelle virali che
portano a lisi la cellula e si distribuiscono all'ambiente esterno e quindi riprendono il ciclo.
Il ciclo lisogeno avviene quando non c è il meccanismo di lisi ma il DNA virale si integra
nel DNA batterico e li rimane silente. Lo vedrete quando farete gli erpetici . Nel ciclo litico
quando si formano le nuove particelle , all'interno del capside ci può essere o DNA virale
che caratterizza le nuove particelle o DNA batterico perché la cellula batterica va a morte
e scinde il proprio DNA e casualmente le nuove particelle (20 25% ) contengono non DNA
virale ma DNA batterico .Questo comporta che una volta liberati dal ciclo litico all'esterno
con DNA batterico vanno ad infettare nuove cellule . A questo punto non iniettano DNA
virale ma DNA
batterico della cellula che hanno lisato quindi c'è un meccanismo aspecifico di
ricombinazione genica. Se questo DNA batterico porta informazioni che hanno una loro
responsabilità nell'ambito della patogenesi vengono acquisite . Tenete presente che un
fago in cui c è DNA batterico infetta il batterio, introduce il DNA batterico all'interno ma
ovviamente non porta a lisi la cellula perché non ha l'informazione litica che è propria del
DNA virale. Questo vuol dire che la cellule che Riceve questa informazione rimane viva e
continua a portarla avanti nella propria progenie. La lisogena e più raffinata. In questo
caso il DNA si inserisce all'interno quindi non c è ciclo litico . A questo punto il batterio
viene infettato , non c è riproduzione di fagi, ma solo il DNA che si inserisce e diventa
silente . Quindi il batterio non va a morte ma acquisisce del DNA. Chi soffre di erpes sa
che ciclicamente c è la riattivazione dell'infezione . Questa é la stessa cosa, in presenza di
determinate condizioni si duplica anche il DNA virale a questo punto che è a tutti gli effetti
parte integrante bel DNA batterico . Quindi si crea un virus perché la cellula batterica lo
trascrive come proprio DNA ma DNA a informazione. Quindi si generano nuove particelle
virali a distanza dall'infezione primaria e in una di queste possibilità è che questo DNA
virale nel 90% dei casi si porta dietro pezzi di dna batterico quindi acquisisce nuove
informazioni. Quindi i nuovi fagi infettanti non hanno solo il materiale del DNA virale
proprio ma pezzetti di DNA batterico che si agganciano al nuovo DNA quindi nuoce
informazioni, infettano il batterio. A questo punto trasferiscono il DNA batterico anche a
distanza di tempo. Alcuni esempi che poi ritrovate sul libro: Nella conversione fagica nel
ciclo lisogeno i batteri assumono nuovi caratteri. Esempi: corinobatteri, batteri patogeni . In
questa aula sicuramente un corinobatterio non difterico esiste x il 40%. Se c è il fago beta
che ha come caratteristica propria il trasferimento di dna con la porzione tox che induce
alla produzione della tossina difterica ,quel ceppo virulento una volta che va incontro ad
una infezione lisogena per fago beta diventa virulenta perché nel DNA virale c è l
informazione della tossicità altamente conservata quindi un fago beta non ha bisogno di
prendere il ciclo lisogeno ma tutti i fagi di tipo beta hanno conservato questo . Quindi il
40% di popolazione che ha un corinobatterio non difterico può in caso di trasferimento del
gene diventare portatore di difterite attiva x se stesso e x gli altri. Altro esempio di
trasformazione é x esempio nel caso del clostridium botulino o dello streptococcus
biogenes il 20 25% del corredo tossico a livello di produzione di esotossine in questo caso
può essere ampliato da infezione fagica quindi vi rendete conto che nell ambito della
stessa infezione un ceppo parzialmente virulento xk produce soltanto esotossine del
proprio corredo se va incontro a infezione fagica può diventare x il 20 25% piu virulento
perché amplia il proprio corredo di virulenza . Ovviamente la modificazione non è soltanto
tossica ma modificazione antigeniche.I 2000 sierotipi di salmonella ovviamente non
possono essere tutte legate a modificazioni casuali o puntiformi . Sono legati alla
variabilità,ma acquisizioni di nuove caratteristiche antigeniche anche attraverso l infezioni
fagica. Tenete presente che nella popolazione batterica i fagi sono sempre presenti
perchè sapete che i virus si mantengono soltanto se continuano attivamente a replicarsi e
diffondersi quindi qualsiasi popolazione batterica puo’ produrre fagi . Questo trasferimento
é abbastanza comune .

ISOLE DI PATOGENICITÁ.
Nell'ambito genetico sono gruppi ristretti di geni altamente conservati che codificano x
peculiari proprietà patogene. Sono riuniti in isole quindi sono set di geni e caratterizzano la
patogenicitá dei batteri di una stessa specie. Sono dei gruppi altamente conservati e
ripetuti sia simili,lo stesso batterio può avere le stesse isole di patogenicita ripetute quindi
amplifica la possibilità del proprio corredo patogeno a livello
quantitativo ma uno stesso batterio può avere anche 5 10 diverse isole di patogenicita
quindi diverse caratteristiche e ne amplia il proprio potere qualitativo. Tenete presente che
tutti i batteri che sono presenti nel biofilm che sono strutture che si aggregano ai presidi
chirurgici o meno . All'interno di questo biofilm si generano Grazie a queste isole ceppi di
batteri estremamente patogeni che una polmonite che degenera in fibrosi cistica porta a
morte del paziente nel 60% dei casi proprio perché all'interno di questa fibrosi cistica si
creano popolazione altamente patogeni grazie alle isole di patogenicita . Queste
codificano x tutti quei meccanismi di patogenicita cioè sono informazioni dei sistemi di
escrezione.,sono legate ad interferenze con il sistema immunitario, variabilità molto
ampia , aumenta l'adesivita e la colonizzazione,modula in negativo alcune funzioni della
cellula ospite, viene maggiormente internalizzato, moltiplicazione e così via. Acquisizione
della virulenza può essere una acquisizione legata a tutti i geni che trasferiscono la
virulenza quindi abbiamo visto da batteri a batteri coniugazione trasduzione e
trasformazione per via fagica o altrimenti a livello interno di plasmide dove ovviamente se
il plasmide non è trasferito e quel singolo batterio che modifica la propria patogenicita . Nei
meccanismi di resistenza e la popolazione batterica che diventa diversa e aumenta la
propria patogenicitá.
16/03/2015

Diffusione
Esempio di piccolo report che affronteremo:
Joe è ricoverato a Treviso, meningococco di gruppo B.
Vi faccio capire quello che voglio da voi, cioè estrapolare anche da una informazione
ANSA per quanto imprecisa possa essere ma può dare delle indicazioni. Abbiamo poi fatto
in questo caso delle schede personali di piccoli dati clinici con le vostre competenze da
affrontare.
Vediamo ad esempio alcune informazioni che possono essere importanti: in questo caso
è, prima di tutto, un ragazzo di 21 anni in rianimazione, quindi siamo in una fase già
avanzata di meningite. Dovrete sapere, su un caso del genere, che stadio della meningite
è. Sicuramente vedremo che, nel caso specifico, si tratta di una meningite asettica e
quindi di una meningite non più localizzata a livello del SNC ma già diffusa per organi.
Dall’anamnesi il paziente era vaccinato dal meningococco di tipo C, ciò significa che
ovviamente esistono diversi ceppi di meningococco e dovrete conoscere le caratteristiche
della patogenesi di ogni ceppo. C’era stato un minimo di epidemia, in quanto vi erano stati
7 casi di cui 3 decessi.
Domanda da porsi: com’è possibile che una persona vaccinata contro un ceppo di
meningococco possa contrarre uno di un altro tipo (in maniera tale da portarlo a decesso o
in rianimazione)? Quindi “escape”(sfuggita) di questo ceppo rispetto all’ospite di una
vaccinazione. Tra l’altro per un meningococco di tipo B non esiste vaccino.

Andiamo a noi, facciamo le tappe.

I postulati di Koch ve li dico perché fanno parte della “storia” ma ovviamente sono datati
(1890) ma ancora applicati, con tutte le dovute eccezioni dalle quali si tirano fuori altri
postulati (Koch è lo scopritore del vaccino per la Tubercolosi).
Il batterio deve essere presente in ogni caso di malattia
Il concetto base era 1 infezione = 1 patogeno
Il batterio deve essere isolato dall’ospito e cresciuto
Quindi isolamento e anche in questo caso non è sufficiente un discorso diagnostico ma ci
vuole sempre l’isolamento del patogeno. La conseguenza abbastanza logica è sul fatto
che per malattie d’organo, come la polmonite, ci sono 5-6 patogeni che danno la stessa
sintomatologia bene o male con piccole differenze.
La specifica malattia deve essere riprodotta
Cioè deve essere riprodotta o in laboratorio o in modelli animali. Quindi avere la certezza
che quel tipo di patogeno da quella malattia.
Il batterio che è stato recuperato dalla parte sperimentale deve ridare quel tipo di malattia
Fondamentalmente sono passaggi ancora applicabili ma sono stati un attimo rivisti.
Per quanto riguarda le patologie infettive legate alla batteriologia le definiamo per
patogeno (quindi un patogeno da solo quella malattia, come nel caso della febbre tifoide,
dell’infezione dalla polmonite da legionella, difterite, tubercolosi, colera ecc…).
La maggior parte dei casi, invece, sono sindromi (diverse manifestazioni cliniche per la
stessa infezione), non malattie, definite per infezione o organo (infezioni del tratto urinario,
faringiti, polmoniti, setticemia ecc…) dove ovviamente non c’è un singolo agente patogeno
ma diversi agenti patogeni danno quel tipo di patologia e quindi l’isolamento diventa
indispensabile.
Tenete presente che solo il 20% dei batteri che circolano nell’ospite o con cui l’ospite entra
in contatto sono realmente patogeni, nel senso che danno malattie.
A questo punto è il rapporto che si instaura con l’ospite a generare un’infezione latente o
un’infezione abortita o una malattia conclamata.
Vediamo un po’ di definizioni (ci tengo particolarmente, attenti):
EPIDEMIA: è una malattia infettiva che colpisce simultaneamente un gruppo di individui
con una ben delimitata diffusione spazio-tempo.
L’ebola fin ora è stata un’epidemia in quanto il campo di infezione era generalmente
ristretto.
ENDEMIA: è una malattia in cui il microrganismo causa della malattia è stabilmente
presente in una popolazione.
Il tetano è un’infezione endemica in quanto come spora è presente in tutti gli ambienti. E’
potenzialmente infettivo ma solo quando si creano determinate condizioni.
PANDEMIA: è la diffusione di una malattia su più aree geografiche con alto numero di
casi e mortalità elevata.
L’AIDS è una pandemia. Quello che si cerca di limitare è che da una epidemia si passi a
una pandemia cioè che non si diffonda a livello geografico.
Come si limitano queste diffusioni? Oggi come oggi è difficile fermare questo tipo di
discorso. Quello che avviene è un discorso di prevenzione. Tenete presente che l’unica
malattia infettiva dichiarata ormai ufficialmente estinta, nel senso che non c’è più un caso
di questa infezione, è il vaiolo. Il vaiolo è stato dichiarato estinto nella metà degli anni 80 e
ad oggi non c’è un caso di vaiolo in tutto il mondo. Questo grazie a un discorso di
vaccinazione globale e soprattutto di profilassi dei serbatoi.
L’ultima vaccinazione antivaiolosa risale agli anni 70, poi è stata sospesa in quanto non
c’era più circolazione. Gli unici ceppi di vaiolo ormai rimasti sono alla CDC di Atlanta, in
Georgia, il grosso centro di malattie infettive in cui sono conservati tutti i ceppi.
Un altro aspetto che affronteremo sono le infezioni opportunistiche, che sono la maggior
parte del tipo di infezioni. Qualsiasi infezione può diventare opportunistica. Vedremo
anche le differenze tra malattie, virulenza, potenziale patogeno di un batterio. E’ vero che i
batteri che noi faremo sono tutti potenzialmente patogeni. Il discorso è se ci sono le
condizioni per cui risulti la malattia. Le condizioni sono sicuramente legate all’ospite e al
nostro intervento come medici sul paziente. Quindi infezioni opportunistiche dove le parole
chiavi sono normalmente pazienti immunocompromessi e flora batterica.
E’ bene sottolineare l’importanza della flora batterica presente come commensale nel
nostro organismo. Dopo una terapia antibiotica viene consigliata una terapia con
enterogermina o fermenti lattici per ristabilire la flora intestinale che viene ovviamente
aggredita dalla terapia antibiotica in quanto batteri. Questa flora non svolge solo una
funzione meccanica, ricoprendo i siti in cui il batterio aggredisce, ma anche una funzione
immunologica importante.
Vediamo un po’ di concetti:
VIRULENZA: è il grado di patogenicità di un batterio.
Cioè il batterio sa fare quello e quello fa, sia un batterio che da malattia diretta o indiretta.
Se gli permettiamo di moltiplicarsi è un potenziale di virulenza.
POTERE PATOGENO: è la risultante di una serie di fattori che permettono al
microrganismo patogeno di invadere, moltiplicarsi e danneggiare l’ospite.
Quindi il potere patogeno è fatto dalla virulenza del batterio, dalla carica batterica (numero
iniziale di batteri che infettano) e soprattutto dalla risposta dell’ospite che può essere
normo-responsiva o meno.
Per fare alcuni esempi per una gastroenterite bastano anche meno di 200 Shigelle, nel
caso invece del colera stiamo parlando di 10^8 di batteri. Questo vuol dire che nel caso
specifico la Shigella è più virulenta, ha meccanismi di virulenza maggiori rispetto al colera
ma non vuol dire che questo sia meno dannoso. Ci vogliono circa 1 milione di Salmonelle
per una gastroenterite in persone sane ma poche migliaia in una persona con danni
gastrointestinali. Quindi il discorso della patogenicità e del rapporto con l’ospite.

Vediamo le tappe del processo infettivo. Per motivi accademici vengono sezionate una per
una, ma bisogna tenere presente che parliamo di un processo dinamico quindi queste
tappe si sovrappongono e la sovrapposizione e il tempo è dettata da una serie di
caratteristiche.
Vi è una vecchia classificazione, efficace ma non più attuale, che prevede l’ingresso del
batterio, la sua adesione, invasione dei tessuti, diffusione e danno.

Per quella un po’ più moderna il batterio deve entrare, per ovvie ragioni, aderire alla
cellula dell’ospite, invadere intesa come diffusione, creato il danno clinico c’è il primo
confronto con il sistema immunitario dell’ospite e quindi il batterio deve resistere
all’immunità innata ed evadere l’immunità adattativa. Resistere vuol dire che deve avere
già delle strutture pronte a resistere che non possono essere neoformate mentre evadere
l’immunità innata può creare nuove caratteristiche che gli permettono di superare
l’immunità adattativa. A questo punto ci sta anche una competizione con l’ospite. Dopo
tutte queste fasi avviene il danno.
E’ molto dinamico come processo, i tempi sono diversi, alcuni passaggi possono essere
bypassati o più o meno molto ristretti ma fondamentalmente le tappe sono queste.
Meccanismi di virulenza
I meccanismi di virulenza che danno la patogenicità sono diversi, alcuni sono diretti altri
indiretti. Alcuni dipendono dal batterio. Vediamoli velocemente.
Abbiamo detto adesione e invasione. A questo punto per permettere questo c’è una
produzione di metaboliti che in maniera indiretta possono garantire questo processo. C’è
quindi la produzione di tossine (esotossine ed endotossine). Da ricordare i superantigeni,
strutture già presenti che alterano la risposta immunitaria, quindi induzione di risposta
infiammatoria, elusione del clearence del sistema immunitario. Un meccanismo indiretto
molto importante è la resistenza agli antibiotici. Avere una resistenza a uno o più antibiotici
sicuramente favorisce il processo infettivo.
Vediamo i partner infettivi dell’E.Coli, un patogeno enterotossico associato alle
gastroenteriti. Ogni tappa del processo infettivo è caratterizzata da una serie di strutture
del batterio. Il batterio è sempre una cellula semplice, quindi diverse strutture possono
avere funzioni diverse. L’armamentario è abbastanza completo perché già nell’adesione,
nell’invasione, nella difesa contro le proprietà batteriche del siero (e così via) il numero di
strutture che partecipano è abbastanza elevato.
Analizziamo le tappe:
Ingresso
Non c’è molto da dire in quanto le vie di ingresso sono quelle classiche. L’ingresso
principale è attraverso la diffusione per via aerea, quindi l’ingestione, inalazione,
penetrazione diretta attraverso traumi. L’80% dei virus hanno infezione transplacentare.
L’unico batterio che supera la barriera transplacentare è il Treponema Pallidum, il batterio
della sifilide.

L’importanza della flora intestinale è legata a un fatto meccanico. Questa flora va a

occupare i siti di ingresso e di adesione del batterio. Dove la flora è presente, i siti di
adesione sono già occupati e quindi il batterio esogeno viene espulso dai normali
meccanismi fisici: lacrime, movimenti peristaltici ecc..
L’altro elemento importante della flora è la soglia di risposta del sistema immunitario. Una
domanda da porsi è come mai questi batteri (sia gram positivi che negativi) sopravvivono
nell’organismo e non danno patogenicità. Ciò è possibile perché l’endotossina contenuta
nei batteri è leggermente diversa dal solito (e quindi non tossica) e perché questa alza di
molto la soglia della risposta immunitaria. Questo comporta che il sistema immunitario ha
un livello di soglia più alto, ovvero è in una continua attivazione grazie a questi batteri.
Questo ha due caratteristiche: limitare il numero di batteri e diminuire il tempo di risposta
dell’immunità sia innata che adattativa.

Adesione
Un esempio di adesione particolare è la colonizzazione. Sono 3 le strutture che
permettono questo tipo di adesione:
-pili
Sono estroflessioni che danno l’adesione organo specifico. Nelle punte dei pili ci sono dei
recettori che funzionano da recettore specifico per il corrispettivo recettore presente sul
tessuto. I pili danno l’organo specificità del batterio
-adesine
Sono strutture che non sono neoprodotte ne estroflesse. Sono quelle che ancorano il
batterio definitivamente
-strutture mucillaginose (capsula, glicocalici)
Aiutano questo processo soprattutto per siti non organici, come le protesi.

Al di là di aderire, l’adesione comporta anche tutta una serie di segnali biochimici per cui il
batterio si attiva. Quindi l’adesione è legata alla moltiplicazione. Se il batterio non aderisce
non moltiplica e se non moltiplica non da il proprio effetto patogeno. Moltiplicazione vuol
dire il passaggio attraverso le fasi di latenza, esponenziale, stazionare, morte che
caratterizza il periodo procronico della malattia. Le situazioni che si vengono a creare e la
durata di queste fasi caratterizzano il periodo di latenza della malattia.
Invasione (diffusione e danno)
A questo punto il batterio è invisibile e l’ospite può montare al massimo una risposta
aspecifica. Il momento in cui diventa visibile e genera una riposta da parte dell’ospite è
quando il batterio dall’adesione incomincia il danno dei tessuti, l’invasione dei tessuti
dell’ospite. Per invasione si intende danno e diffusione all’interno dell’ospite. Diffusione
che può essere localizzata, sottocutanea o sottomucosa, o diffusione generalizzata che
colpisce altri organi.
Le parole chiavi sono: fattori di diffusione e meccanismi di diffusione
Ogni batterio è programmato per diverse nicchie biologiche, ciò permette di non
competere per lo stesso organo. Nel caso del Vibrio Cholerae è un batterio programmato
solo per aderire, rimane adeso a livello della membrana esterna intestinale dove li si
moltiplica. Nel caso della Salmonella Enteritidis è programmata per diffondere solo nella
sottomucosa. Nel caso della Salmonella Typhi avviene riconoscimento, ancoraggio,
diffusione nella sottomucosa e soprattutto diffusione per via ematica negli organi. Sono
programmati geneticamente per far questo.
Vediamo come avviene nel caso della Salmonella il passaggio a livello della sottomucosa.
Il più semplice è il processo di distruzione del tessuto. Il batterio si moltiplica, produce
prodotti cioè tutto un pannello di enzimi che degradano il tessuto. Degradare il tessuto vuol
dire avere una via di ingresso (meccanismo indiretto). Ci sono anche dei meccanismi
invasivi specifici che permettono al batterio di penetrare all’interno in maniera meno
cruenta e di sopravvivere per un periodo lungo abbastanza silente all’interno del tessuto.
Esempi di enzimi prodotti da batteri che caratterizzano il meccanismo indiretto sono la
ialuronidasi, che idrolizza gli acidi ialuronici (e quindi i muco-polisaccaridi) e quindi
permette la distruzione del tessuto connettivo tipica dello stafilococco aureo, le mucinasi
che sono enzimi che specificamente degradano o le cellule epiteliali ciliati del polmone o la
mucosa gastrica.
Tutto ciò avviene soltanto se il batterio si moltiplica.
Tra i meccanismi aspecifici di invasione dei tessuti che funzionano molto bene troviamo la
produzione di enzimi che non distruggono il tessuto ma ne favoriscono l’intrusione per
endocitosi. Il batterio difficilmente viene endocitato (troppo grande) ma la produzione di
sostanze dette invasine favorisce tale processo. All’interno il batterio è per l’80/85%
protetto dal sistema immunitario e trova le condizioni per la propria crescita e maturazione.
Questo meccanismo di endocitosi avviene in diversi modi ma in particolare attraverso i
sistemi di esecrezione, canali che si creano apposta durante il meccanismo di adesione
attraverso i quali il batterio inietta all’interno della cellula diverse strutture, tra cui quelle
invasine che determinano degradazione di actina. A questo punto l’invaginazione è molto
facilitata.
Vediamo un’invasione dei microvilli da parte di una Salmonella, che è organospecifico. A
questo punto invade la mucosa intestinale a livello della quale si replica e poi diffonde.
La Shigella invece, infetta l’epitelio intestinale ma non riconosce i microvilli ma le cellule M
di sostegno dell’epitelio. Entra nella cellula M, viene trasferita alla sottomucosa ed entra
nel microvillo dove si riproduce e infetta a livello intestinale.
A livello intestinale danno due gastroenteriti ma, anche se arrivano funzionalmente alla
stessa sintomatologia, utilizzano meccanismi diversi. Questo è dovuto ad un fattore di
“non competizione”. Ceppi diversi tendono a non competere per lo stesso target (carattere
evolutivo)
Tra le due è più virulenta la Salmonella, ovvero raggiunge la patologia in tempi più brevi
per diverse ragioni. Per prima cosa è diretta mentre la Shigella viene fagocitata dai
macrofagi della sottomucosa, distrugge il macrofago, si libera nella sottomucosa, attacca
la base dei microvilli, entra e si trasforma formando un nuovo corredo di flagelli che le
permettono di diffondere nel sottotessuto. E’ evidentemente un processo molto più lungo.
Fa ciò perché ha una virulenza temporale molto più bassa e tutti questi passaggi sono
meccanismi di attivazione che aumentano la propria virulenza. Mentre la Salmonella è
diretta e l’infezione molto più rapida (anche ore) mentre per la Shigella passano giorni.
Se la Salmonella si attiva con l’adesione, nel caso della Shigella resistere al killing e
formare flagelli che permettono di diffondere significa attivare nuovi meccanismi e quindi
ampliare la propria patogenicità.
Altre definizioni sul rapporto ospite-parrassita da ricordare sono il commensalismo e il
mutualismo. Nel caso del commensalismo sono quelle relazione simbiotiche tra un
organismo commensale che trae beneficio mentre l’ospite non viene ne danneggiato ne
favorito. E’ un esempio la flora batteria. Il mutualismo è invece quando ambo due i
partener hanno un vantaggio, come per la produzione della vitamina K ottenuta dalla
presenza della flora batterica.
Altre definizioni sono la contaminazione, quando l’ospite entra in contatto con un
microrganismo che raggiunge la superficie cutanea di mucosa. Bisogna ricordare che la
contaminazione non è infezione. Un classico esempio è il tetano: veniamo contaminati
dalla spora che non è infettiva ma lo diviene solo se si creano delle condizioni che dalla
fase latente portano alla fase di induzione.
La colonizzazione è la presa di possesso di un distretto dell’ospite da parte del
microrganismo.
L’infezione è l’insediamento del microrganismo nell’ospite in cui si stabilisce a questo
punto un rapporto con le difese dell’ospite. L’infezione ovviamente non è malattia, non c’è
sintomatologia. Avviene nella tappa in cui il microrganismo invade il tessuto (prima fase di
danno). A questo punto l’infezione può o abortire o può rimanere latente subclinica, nel
cado del serbatoio di infezione, o degenerare in danno e quindi produrre la malattia.
Diffusione
Per i batteri che prevedono un discorso d diffusione a livello ematico o linfatico si devono
creare una sere di meccanismi che favoriscono questo processo. Diffusione vuol dire che
dal focus primario di infezione il batterio o i proprio prodotti possono diffondere per via
ematica e quindi raggiungere altri organi. Il superamento delle barriere epiteliali da
penetrazione comporta poi il raggiungimento di altri organi e quindi il circolo ematico deve
essere controllato.
Al momento della diffusione avviene il primo impatto col sistema immunitario. Il primo
passaggio è l’infiammazione. In situazione di non normalità del tessuto capillarizzato i
mastociti, una classe di cellule sentinelle che producono istamina che induce
(vasodilatazione) il processo infiammatorio. I mastociti riconoscono molte strutture del
batterio e producono istamina che comporta la deposizione sul luogo di infezione di
prodotti cellulari e acellulari. I prodotti cellulari fanno parte dell’immunità innata. Le
proteine del complemento, anticorpi circolanti, fattori di coagulazione, lisoenzimi, beta-
lisina ecc… sono prodotti acellulari.
Il batterio deve quindi sorpassare l’immunità innata. Le cellule dell’immunità innata sono
tutta la linea fagocitaria (neutrofili, monociti, macrofagi), le cellule che rilasciano mediatori
pro-infiammatori (basofili, eosinofili, mastociti) e le Natural Killer.
Nell’immunità acquisita sono tutta la linea delle APC, linfociti B e linfociti T.
L’immunità innata è la prima batteria, è quella che comporta l’eliminazione diretta del
batterio (fagocitosi del batterio). Bisogna ricordare che c’è anche una risposta al self, nel
senso che strutture batteriche come la proteine M dello streptococco ha un’omologia
antigenica di legame molto alta con le proteine valvolari. Questo vuol dire che se si
montano risposte anticorpali contro le proteine M le stesse IgG oltre a riconoscere il
batterio riconoscono le proteine valvolari e si monta una riposta contro il tessuto cardiaco.
Il legame di un anticorpo con un qualsiasi tipo di tessuto di per se non causa danno.
Prendiamo come esempio le immunoglobuline per spiegare meglio. Le IgG Fab lega e
lascia la porzione Fc esposta. Questa diventa stimolatoria per tutte le cellule della linea
macrofago-monocitica (possiedono il recettore per l’Fc) e attivano il processo di
degradazione. Ma soprattutto la porzione Fc attiva tutta la cascata aspecifica del
complemento (c3b, c3a ecc…). L’attivazione del complemento vuol dire necrosi.

Meccanismi di difesa
Lo step classico dell’immunità innata è l’infezione. L’agente patogeno aderisce, si lega, si
replica. A questo punto qualsiasi sia il tipo di danno (diretto, indiretto) si ha una risposta
infiammatoria. Risposta infiammatoria significa reclutamento delle cellule e delle strutture
già presenti che svolgono la funzione. La funzione principale è legata da tutto quel tipo di
molecole che premettono il riconoscimento del batterio sia di cellule che ne permettono
l’eliminazione. La prima fase è limitare l’infezione ed eliminarla. Perciò tutte quelle strutture
del serio già pronte che permettono di ampliare la reazione fagocitaria sono importanti. E’
il caso del complemento, degli anticorpi circolanti. Vi è quindi la fase di eliminazione, con
fagocitosi e killing. Il processo successivo è che queste cellule fagocitarie di cui la maggior
parte sono APC alcune sono dedicate come le cellule dendritiche che hanno solo la
funzione di fagocitosi, altre hanno doppia funzione come eliminazione quantitativa del
batterio nonché APC. Quindi formazione di APC che si attivano, migrazione di queste nelle
stazioni linfonodali dove avviene la presentazione dell’antigene a tutta quella linea T e B
vergine che grazie al tipo di presentazione si attiva nella risposta adattativa. Quindi si
passa alla migrazione delle sottoclassi di T nel sito d’infezione e attivano insieme ad altre
sostanze attivano il processo di degradazione. L’immunità innata sotto la spinta
dell’immunità acquisita e di particolare proteine diventa selettiva per l’eliminazione. Cioè si
generano nel sito di infezione popolazione specifiche che eliminano quel batterio. Questo
processo che può sembrare molto lungo ma in realtà è abbastanza limitato anche nel
tempo se il paziente è normo-responsivo è il processo che porta all’eliminazione
dell’infezione. A questo punto tutto avviene in maniera silente, non abbiamo una
sintomatologia specifica e quindi non si ha intervento del medico.
Dove avviene un’alterazione anche di un singolo passaggio ovviamente l’infezione parte.
A questo punto bisogna trattare i meccanismi di elusione, ovvero come il batterio elude la
risposta immunitaria innata e adattativa. A quel punto vi è solo l’intervento terapeutico.
Meccanismi di elusione
Come il batterio resista all’immunità innata e come il batterio si adatta alla situazione
infettiva e può quindi evadere l’immunità adattiva. L’immunità adattativa non è diretta
quindi non deve scatenare quei meccanismi per cui l’immunità adattativa diventa specifica
per quel tipo di infezione, ovvero non deve creare memoria immunologica. Se crea un
processo di presentazione dell’antigene, induzione di sottopopolazione è difficile da
eludere ma potrebbe farcela.
Come il batterio contrasta l’attivazione del complemento
Le componenti da considerare sono 3: c3, c5, c6. Sono dei proenzimi inattivi che
diventano attivi quando vi è una scissione e formano due subunità. Nel caso specifico è
importante l’unità c3b che è l’unità non enzimatica che si lega specificamente al batterio e
ne amplifica la risposta immunitaria. La componente c3b riconosce degli epitomi del
batterio, si lega a questa proteina e rende il batterio molto più visibile all’azione
macrofagica. Per contrare l’unità c3b si usa la capsula. La capsula copre semplicemente
tutto il batterio, ne copre ovviamente i siti. Siccome la fagocitosi avviene per recettore
specifico degli epitomi, la capsula li copre e non permette la fagocitosi. Alcune capsule
non sono solo aspecifiche, cioè che ricoprono il batterio e quindi gli antigeni, alcune
capsule invece hanno proprio la loro proprietà di inibire la conversione del complemento
cioè impediscono la scissione delle attività proenzimatiche. Alcune capsule come nel caso
dello Streptococcus pyogenes e della Neisseria meningitidis sono dei polisaccaridi che
contengono acido sialico che è la componente principale dei tessuti e quindi non vengono
riconosciute perché considerate self.
L’altro meccanismo attraverso il quale alcuni batteri modificano, soprattutto i Gram
negativi, la loro struttura esterna che impedisce sia il riconoscimento che l’ingresso. Uno di
questi meccanismi è legato all’LPS, che in condizione normale è quella membrana che si
inserisce all’interno della parete cellulare. A questo punto di fronte ad una pressione
immunitaria il batterio aumenta tutta la porzione polisaccaridica esterna all’LPS così che
LPS si stratifica in maniera tale che aumenta lo spessore del batterio così che qualsiasi
proteina sia essa anticorpo sia essa complemento è impedito in maniera sterica il proprio
riconoscimento. Perché di fronte a una struttura “ondulata” polisaccaridica stratificata
qualsiasi proteina è impedita nel proprio riconoscimento e quindi ingresso.
Altri batteri inibiscono la risposta anticorpale
Ci sono due tipi di anticorpi importanti dal punto di vista infettivo: le IgM e le IgA.
Le IgM sono di prima produzione e aggregano i batteri. Avendo una struttura pentamerica,
quindi con 5 siti di riconoscimento, hanno la funzione di legare il più possibile i batteri
andando a formare grumi che vengono eliminati per precipitazione. La prima fase di
eliminazione del batterio avviene tramite le IgA secretorie di tessuti intestinali o polmonari
che legano i batteri impedendo l’adesione. Il batterio contrasta gli anticorpi a livello di
produzione di proteasi specifiche che distruggono l’anticorpo. Hanno alcune proteine che
hanno funzione di legame fantasma dell’anticorpo e produzione di enzimi, come la
coaugulasi, che nel coagulo che si forma il batterio sopravvive ed è quindi totalmente
invisibile all’anticorpo.
La proteina A dello Staphylococcus aureus ha una caratteristica importante, nel senso che
lega la porzione Fc del IgG. Sappiamo che un anticorpo, nel caso delle IgG funzioni, le
due Fab sono quelle che permettono il riconoscimento dell’antigene si legano sull’antigene
ed è esposta la posizione Fc. Al contrario la proteina A legando la porzione Fc ne
impedisce il riconoscimento e soprattutto impedisce l’esposizione di quella porzione.
Quindi inverte la posizione, si ricopre di anticorpi ma non sono attivi perché le inibisce
inibendo la porzione Fc.
Come il batterio contrasta fagocitosi e killing
Il normale processo di formazione del fagosoma può essere inibito anche in questo caso
producendo degli enzimi che inibiscono l’actina, cioè non permettere più la formazione di
un fagosoma condensato. Si forma sempre il fagosoma ma è lasso e quindi una volta che
rientra nella cellula si degrada spontaneamente e libera il batterio. Molti batteri invece non
inibiscono la fagocitosi ma, inibiscono il killing e quini possono sopravvivere all’interno
come nel caso della Shigella che dentro il fagocita lo sfrutta come veicolo per diffondere o
nel tessuto sottostante o in tessuti distanti. Il processo di veicolo dei monociti-macrofagi
verso altri organi è quello che permette la diffusione del batterio per via ematica.
Ci sono principalmente 3 meccanismi per cui il batterio inibisce il killing una volta
fagocitato: prevenzione della fusione del fagolisosoma, l’evasione dal fagosoma e
produzione di enzimi che inibiscono tutto il corredo enzimatico che portano al killing.
L’inibizione della fusione del fagosoma col lisosma impedisce di riversare nel fagosoma gli
enzimi. Questa inibizione, che è tra membrane cellulari, è un meccanismo molto semplice
che avviene tramite alterazione del Ph o lo stesso batterio nel fagosoma altera gli equilibri
di riconoscimento tra fagosoma e lisosoma.
L’altro processo è invece la “resistenza e fuga” cioè il batterio si riproduce e fuoriesce dal
fagosoma prima che avvenga la fusione fagosoma-lisosoma. Altro ancora la produzione di
enzimi, generalmente catalasi, che inibiscono la produzione del perossido di idrogeno che
è uno degli elementi fondamentali della tossicità del fagosoma.
Come il batterio contrasta l’immunità adattiva
L’unico meccanismo che può mettere in atto il batterio per eludere l’immunità adattativa,
essendo questa un discorso di riconoscimento, è la variabilità antigenica. Cioè se il
batterio riesce modificare velocemente la propria visibilità immunologica sicuramente
inibisce l’immunità adattativa.

Per ricapitolare l’ospite, che ha una funzione importante, deve essere bypassato tramite la
presenza della capsula, quella struttura che ha doppia funzione di mimetismo e di
diffusione. Tutti i batteri che diffondo per via ematica presentano la capsula. Mimetismo
antigenico è bypassare l’immunità adattativa creando o strutture antigeniche nuove o
mimetiche. Il mascheramento è il discorso della capsula. Produzione di enzimi che
agiscono direttamente con la risposta immunitaria. Distruzione diretta dei fagociti.
Inibizione della chemiotassi. Inibizione della fagocitosi e del killing.
Come possiamo agire?
La migliore terapia sicuramente inibisce al massimo l’80-85% della moltiplicazione
batterica. Quel 15% fa parte delle caratteristiche in quanto nessun farmaco è attivo al
100% ma soprattutto perché di fronte a una pressione selettiva di un antibiotico si
generare un 10-15% di ceppi resistenti. Esistenza una resistenza intrinseca che
corrisponde al corredo genetico del batterio, e una indotta dai vari meccanismi e la
pressione dell’antibiotico produce nuovi cloni. Quel 15% è recidiva. Qualsiasi malattia ha
una parte recidiva. Questo 15% però viene tamponato dall’ospite e viene ormai trattato da
terapie immunologiche di supporto (per pazienti particolari).

18/03/2015

Il danno
Il danno può essere diretto, nel senso che è ad opera del metabolismo batterico (quindi
tossine, enzimi, tutte quelle strutture che vedremo che danno un danno diretto alla cellula
ospite –cellula o organo che sia); abbiamo poi un danno indiretto che generalmente è
legato a una disattivazione della risposta dell’ospite (quindi infiammazione, attivazione e
deregolarizzazione del complemento, citochina, apoptosi, ecc.); e poi un danno sempre
dipendente dall’ospite ma attivato dall’infezione, che è il danno su base immunitaria
(quindi immunocomplessi, reazioni alterate sia cellulo-mediate che anticorpali,
superantigene e autoimmunità).
Questo è lo schema che vi dicevo: il responsabile del danno può essere sia un mediatore
dell’ospite (sicuramente attivato e deregolato per quanto riguarda il batterio). Abbiamo
detto che l’infiammazione acuta è uno dei primi casi di danno diretto a causa dell’ospite;
questa è una classica sezione di un vetrino di polmonite settica. Vedete in alto nel riquadro
piccolo la situazione normale, nella situazione invece patologica vedere il danno già in
atto, che generalmente è una necrosi, ma quello che volevo farvi notare è tutto l’infiltrato di
monociti macrofagici e linfociti B localizzati nel danno. Questo è il richiamo chemiotattico
classico dell’infiammazione. Il batterio è all’interno di queste cellule, in questi sacculi che si
creano all’interno del danno.
Vediamo il ruolo dei peptidi: questo è generale ma andremo nel particolare. Vedremo
l’azione del peptidoglicano e dell’LPS. L’LPS viene liberato soltanto in seguito alla
distruzione della cellula. Se l’LPS è in circolo siamo di fronte a una setticemia. L’LPS ha la
caratteristica di avere a livello dell’ospite delle LPS binding proteins, che legano
specificamente l’LPS e amplificano il segnale del recettore, che in questo caso è il
macrofago. Veicolano all’interno della cellula l’LPS, che è un induttore sia di apoptosi che
di reazione immunitaria che si traduce nella produzione del path delle citochine. Tutte le
citochine proinfiammatorie vengono indotte con questo meccanismo. Il rilascio di citochine
proinfiammatorie nell’ambiente esterno, a seconda del tipo di citochine (quindi tutte le
interleuchine, o fattori come il TNF-alpha eccetera, lo stesso interferone) hanno ruoli
diversi. Il classico ruolo nel danno infiammatorio è legato al fatto che queste proteine
attivano i neutrofili richiamati sul sito di infezione, il neutrofilo si attiva, le vescicole
lisosomiali del neutrofilo una volta attivate riversano nell’ambiente esterno gli enzimi
lisosomiali propri (è il caso dei neutrofili e dei polimorfonucleati) e da qui deriva il danno di
necrosi attraverso i tessuti. Il danno di necrosi può essere localizzato, come abbiamo visto
nel caso del polmone, quando la reazione infiammatoria è localizzata nel sito di infezione.
Pensate invece, lo vedremo poi in dettaglio più avanti, quando questa infiammazione è
generalizzata, quando l’LPS non diffonde a livello locale ma a livello generale. Quindi tutto
questo è amplificato ed è il discorso dello shock settico che vedremo essere uno shock
multiorgano, perché l’LPS diffonde per via ematica.
In questa diapositiva si vede l’attivazione del neutrofilo, come vi dicevo, con danno e
quello che avviene poi. Principalmente quelle strutture cellulari che vedete di richiamo
sono generalmente tutte strutture della localizzazione monocito-macrofagica.
Vedremo che anche i linfociti T agiscono in questo meccanismo, non con un danno diretto
ma amplificando il danno stesso.

Tossine
Per quanto riguarda la classificazione del danno, legato alla produzione di tossine,
abbiamo una vecchia classificazione che divide le tossine in neurotrope, che agiscono
principalmente a livello del sistema nervoso centrale, pantrope, che agiscono
generalmente sulla sintesi proteica delle cellule bersaglio, e tutta la serie di tossine
enteriche che agiscono a livello del sistema gastrointestinale.
Preferisco invece presentarvela rispetto al meccanismo d’azione. Quindi, per quanto
riguarda il meccanismo d’azione dell’azione patogena dei batteri, abbiamo detto che c’è un
meccanismo con un alterazione dovuta ai prodotti del metabolismo batterico, in questo
caso ancora azione indiretta, comprende soprattutto fermentazione e produzione di acidi,
produce dei fattori che sono tossici per la cellula: tossicità aspecifica, nel senso che è un
danno non specifico. Quindi dal punto di vista clinico è difficilmente caratterizzabile,
perché abbiamo la classica manifestazione di febbri ricorrenti, nausea, vomito, ecc.; un
attacco aspecifico e quindi una manifestazione chimica aspecifica.
Per quanto riguarda l’azione patogena dei batteri prodotti dai fattori di virulenza, abbiamo:
danno tissutale, a questo punto produzione di tossine, classificate come ESO, quindi
prodotte e secrete, endotossina è un lipopolisaccaride, e tutto il discorso degli antigeni.
Faremo degli esempi in seguito e vedremo dal punto di vista clinico come noi centriamo la
diagnosi a seconda del tipo di danno che abbiamo.
Qui c’è l’elenco degli enzimi principali dello stafilococco (ovviamente ogni batterio è
caratterizzato da uno o più enzimi, che fanno parte del corredo del danno diretto). Come
vedete la maggior parte di loro agisce a livello della membrana cellulare. Sono anche degli
strumenti di diffusione, perché una volta che viene realizzato il danno nel tessuto il batterio
può diffondere anche a livello ematico. Alcuni invece sono legati al discorso ematico: una
volta entrati nel circolo, la produzione di questi enzimi causa per esempio la coagulazione,
causa la trasformazione del plasminogeno in fibrina e così via.
Se io vi chiedessi lo stafilococco e i fattori di virulenza, questo è quello che dovreste dirmi
(basta saperne il 70%). Sono tutti legati sia a prodotti, nel senso che i fattori di
patogenicità è vero che le caratteristiche generali sono sulle esotossine e endotossine,
però ormai dovremmo aver capito che anche i prodotti del batterio sono agenti patogeni.
Non perché magari producono un danno ma perché favoriscono la diffusione, favoriscono
la moltiplicazione e così via. È il caso della capsula, della proteina A, le membrane che
sono caratteristiche funzionali del batterio e così via le tossine; vedete che l’armamentario
di tossine e enzimi è abbastanza ricco nel caso dello stafilococco.
Una cosa che dimenticate è: quali meccanismi di resistenza agli antibiotici in ogni batterio
sono costitutivi? Ogni batterio patogeno ha una sua presenza di DNA plasmidico che ne
caratterizza la resistenza e poi c’è tutto il discorso invece dell’acquisizione di resistenza
dell’ambiente esterno; vi chiederò quali batteri sono più sensibili a questi meccanismi di
trasformazione, quindi di acquisizione di resistenza agli antibiotici da parte di altri batteri o
da DNA esterno, ecc.
Veniamo alla vecchia classificazione per quanto riguarda le tossine, in questo caso le
esotossine, quindi tossine neurotrope (tossine tetanica e botulinica), tutte le enterotossine
(faremo l’esempio della tossina colerica e di alcune enterotossine dell’Escherichia coli), e
le tossine pantrope, cioè che agiscono a livello della sintesi proteica, portano in apoptosi la
cellula bersaglio (esempio classico, vedremo la tossina difterica e tutta una serie di tossine
legate alla dissenteria).
Preferisco classificare le tossine per meccanismo d’azione, quindi vediamole in questo
senso.
Le tossine che agiscono a livello della superficie cellulare: se mi dite che gli enzimi
che abbiamo visto prima, che agiscono a livello della superficie cellulare, perché la
distruggono, vi potrei chiedere: sono tossine o no? Gli enzimi, per esempio ialuronidasi,
lecitinasi, ecc., in senso accademico stretto d’esame vi dovrei dire “no”, perché la tossina
ha una funzione catalitica, mentre l’enzima è un prodotto e agisce per quello che sa fare.
In ogni caso, nell’aspetto dinamico dell’infezione, che vorrei sottolineare, anche gli enzimi
sono prodotti tossici. Non sono tossine nel senso stretto ma sono prodotti tossici.
Nel caso specifico abbiamo tossine tipo emolisine, citolisine, che sono enzimi, che sono
prodotti specificamente nel corso dell’adattamento del batterio all’infezione e hanno una
funzione non aspecifica di distruzione generale del tessuto, ma sono enzimi che
producono fori nella membrana cellulare, digeriscono del materiale e alterano la
composizione della membrana. Al contrario degli enzimi che abbiamo visto prima, che
sono aspecifici, nel senso che vengono in ogni caso prodotti, nel caso delle citolisine, sono
prodotte soltanto in seguito a un’infezione; cioè, il batterio che staziona in fase latente nel
tessuto o si ancora al tessuto produce gli enzimi degradativi, nel caso invece che la
moltiplicazione del batterio va avanti e si generanno e si attivano i fattori di patogenicità, si
creano dei fronti specifici e poi inizia l’infezione. Questo comporta che la sintomatologia
clinica è diversa e ci può indirizzare da “infezione latente” a “infezione in atto”. Vedremo
poi come.
Alcuni esempi del Clostridium perfingens, che non mi dite mai quando vi chiedo i clostridi,
ma è più facile che voi abbiate a che fare nella vostra carriera con una gangrena gassosa
che non con il tetano. Il tetano lo prevenite, la gangrena gassosa no, perché non è una
patologia che prevede la vaccinazione, quindi è una patologia abbastanza presente; per
tornare a noi, dicevo che il Clostridium perfingens ha tutte le caratteristiche del clostridio,
solamente che questo è ubiquitario nel nostro intestino quindi, in alcune condizioni,
quando può produrre una serie di prodotti tossici, diventa la gangrena gassosa (non è una
malattia acquisibile ma è propria dell’ospite in quanto l’intestino tenue è ricco di
Clostridium perfringens); la gangrena gassosa può svilupparsi in seguito a una massiccia
terapia antibiotica: la terapia antibiotica seleziona la presenza di batteri all’interno
dell’ospite e il Clostridium perfringens, che ha una grossa resistenza alle terapie
antibiotiche, sopravvive e a quel punto, predominando sugli altri batteri della flora
intestinale, può dare origine a una gangrena gassosa.
Torniamo a noi, nel caso specifico, oltre alle esotossine, il clostridium ha una serie di
tossine legate all’incremento della permeabilità cellulare. “Incremento della permeabilità
cellulare” vuol dire che il batterio può diffondere ed è il caso di E. coli, per esempio,
quando passa dalla sua sede intestinale alla sede nell’apparato urinario e provoca uretriti.
Pensate a un danno meccanico a livello di intestino, una fistola, per esempio: qualsiasi
danno da fistola crea un ingresso per altri organi; nel caso specifico, invece, questo
batterio può creare questa situazione e diffondere in altri organi.
Andando avanti, vediamo il Clostridium difficile, che è un altro elemento di altre
gastroenteriti endogene: ha una serie di tossine, tipo la tossina A, che causa il danno alla
mucosa intestinale permettendogli di diffondere o può dare un discorso chemiotattico per i
neutrofili, e così via.
Vediamo invece nello specifico il secondo passaggio. Abbiamo parlato di tossine con
meccanismo d’azione che danneggia specificamente la membrana cellulare, passiamo
invece alla produzione vera e propria di tossine che si dividono in endotossine e
esotossine.
Caratteristiche: le esotossine sono solo di natura proteica, non sono presenti nel batterio,
vengono neosintetizzate e secrete attraverso i sistemi di secrezione, quindi sono proteine.
Sono proteine termolabili (al contrario invece delle endotossine, che sono di natura
lipopolisaccaride e sono termostabili); le esotossine sono altamente immunogene, cioè
scatenano una risposta immunitaria principalmente di tipo anticorpale (al contrario dei
lipopolisaccaridi che sono scarsamente immunogeni, quindi inducono sia una risposta
cellulo-mediata che anticorpale estremamente bassa). Di conseguenza le esotossine sono
neutralizzate dagli anticorpi (mentre il lipopolisaccaride è un antigene debole, e quindi ha
una produzione anticorpale bassa; fondamentalmente bypassiamo questa cosa dal punto
di vista della profilassi, lo vedremo quando faremo un accenno alle vaccinazioni); profili
d’azione molto differenziati e specifici (vi ripeto, la tossina tetanica dà il tetano, non dà
altro, mentre gli LPS hanno una variabilità clinica molto ampia); le esotossine sono molto
potenti perché riconoscono specifici recettori, quindi bastano concentrazioni molto basse,
microgrammi di esotossine sono sufficienti a scatenare l’infezione (al contrario degli LPS
che sono meno potenti, ma non per questo meno pericolosi, perché “meno potente” vuol
dire che sono comunque altamente dannosi e tossici ad alte concentrazioni).
E poi alcune sono attive per ingestione, inattive per ingestione, questo lo vediamo quando
faremo poi le esotossine.
Esotossine Endotossine
Proteine termolabili Lipopolisaccaridi termostabili
Immunogene Meno immunogene delle ESO
Neutralizzabili da anticorpi Non neutralizzabili da anticorpi
Profili d’azione differenziati Profili d’azione poco differenz.
Molto potenti Poco potenti
Alcune attive per ingestione Attive sia per ingest. che non

Allora, come sono costituite? È importante perché questa è una domanda che vi faccio.
Quando voi somministrate il vaccino antitetanico, che c’è nel vaccino? Se non lo ricordate
dovete ragionare su questo: che cosa vogliamo bloccare? Nei batteri che producono
esotossine il vaccino, il discorso profilattico è contro la tossina; nei batteri di tipo gram
negativi, invece, oppure LPS, non è mai un costituente del vaccino perché è vastamente
immunogeno, allora lì si deve colpire la moltiplicazione del batterio. Non il prodotto ma la
moltiplicazione.
Le esotossine sono costituite da due subunità dimeriche, A e B. La subunità A, che è la
subunità attiva, cioè quella tossica, circondata da una o più serie di subunità B, per
binding, quindi di legame, che sono le strutture di legame. Vi ricordo che le tossine sono
specie specifiche, tessuto specifiche, organo specifiche proprio perché le proteine di
legame caratterizzano i recettori, cioè la tossina tetanica si lega solo al ganglioside GM2
dei motoneuroni, questo gli da la specificità e l’alta tossicità.
La subunità B ricopre la subunità A. Una domanda su cui mi cadete spesso, visto questo
tipo di struttura (vi ricordo, la A è attiva, tossica, la B di legame) è: nel vaccino antitetanico
è presente la tossina tetanica modificata; ovviamente non son così folle da mettere una
tossina che dia danno, quindi, secondo logica, che vado a modificare? Modifico la A, la
rendo inattiva. Quando dico una modificazione, intendo “dove andiamo a centrare la
nostra azione anticorpale?”
Vediamo che succede se io genero la risposta anticorpale contro le proteine B di legame.
La tossina è prodotta in questa struttura e diffonde. Se io genero una risposta anticorpale
contro la B che succede? Blocco il legame della proteina; buono. Se blocco il legame della
proteina evito che la proteina si leghi e si azioni. Secondo voi la risposta anticorpale che
grado di protezione da? Totale? No. Ho un’escape del 10%. Escape vuol dire che
nonostante la produzione anticorpale un 10% delle proteine può sfuggire al controllo e
quindi azionarsi. Posso permettermelo in una malattia così tossica? Assolutamente no.
Quindi io devo creare una azione anticorpale contro l’elemento tossico, dove sicuramente
so che a viene inibito. Allora cosa succede? Che nel vaccino antitetanico c’è la
componente A priva della componente B, quindi non è tossica, perché non si può legare;
inoltre scateno B in ogni caso: se dovesse succedere che per endocitosi mi entra, perché
la medicina non è una scienza esatta, anche se la componente A mi dovesse passare e
essere endocitata, in ogni caso non è tossica perché perde la componente B.
Allora, abbiamo detto le esotossine sono specifiche perché sono recettore specifiche,
hanno un’elevata tossicità (vedete che la concentrazione è molto bassa, stiamo parlando
di 2x10 alla -5, 1-5 microgrammi, sono sufficienti poche migliaia di batteri, avete visto
nell’ambito della moltiplicazione che poche migliaia di batteri si raggiungono facilmente nel
corso dell’infezione); abbiamo detto che la componente B singola o di legame si lega al
recettore della cellula, che per endocitosi porta all’interno tutta la tossina; a questo punto
nella tossina endocitotica avviene la scissione tra le due componenti: la componente A
tossica diffonde nel citoplasma e svolge la propria funzione.
Possiamo secondo voi intervenire in questa fase? Quando dico intervenire intendo dal
punto di vista medico.
Un’altra domanda che vi faccio se avete una condizione di patologia è questa (facciamo il
tentano che è più semplice perché l’abbiamo fatto, poi lo estenderemo anche a altri
batteri): pronto soccorso, mi arriva un paziente in trisma tetanico, quindi ha la
manifestazione clinica della malattia, la contrazione muscolare facciale o già respiratoria.
Che cosa vuol dire? Vuol dire che il batterio si è moltiplicato, ha prodotto le esotossine e le
esotossine sono partite e sono arrivate al livello dei motoneuroni delle corna anteriori e
stanno agendo. Che faccio? Faccio la terapia antibiotica? Dal punto di vista microbiologico
è esatto, in ogni caso la posso fare, ma la terapia antibiotica, a parte i tempi di reazione
abbastanza lunghi, mi limita soltanto un’ulteriore evoluzione di tossine. La posso fare di
supporto, ma non mi elimina la tossina già prodotta. Faccio una profilassi sierologica? (Vi
ricordo il siero contiene già gli anticorpi). Sì.
Tenete presente che, quando farete poi semeiotica e avrete migliori concezioni di
semeiotica medica, vedrete che lo stesso trisma tetanico ha una serie di gradualità.
Quando c'è trisma è vero che la tossina è già arrivata, quella neoprodotta però è
sicuramente in misura minore; io faccio la profilassi sierologica perché blocco quella
ancora libera. Però non mi risolve il problema. A questo punto, nel caso di una infezione
attiva che cosa faccio? Faccio un intervento medico, non più microbiologico:
microbiologico l’ho fatto, terapia antibiotica di supporto che si può fare; profilassi passiva si
può fare perché blocco quella libera, che non è microbiologica ma è una terapia medica.
Che terapia medica faccio? Devo coprire con un farmaco competitore i recettori liberi, per
impedire alle altre tossine di legarsi, e vedrete che esistono farmaci che oltre a competere
spiazzano le proteine già legate, quindi vado a competere col farmaco (poi lo metto in
iperventilazione ecc., ecc.), uso la terapia farmacologica di scompenso, cioè di
alterazione: copertura dei recettori liberi e alterazione, quindi scompenso dei recettori già
legati.
Torniamo a noi, abbiamo detto che le fasi sono quella di legame, di internalizzazione, di
scissione e a questo punto la componente tossica scissa, che è quella attiva, è disponibile
per svolgere la propria funzione.
Non vi ho detto un’altra caratteristiche che è di tutte le esotossine con struttura AB:
ovviamente la componente binding non è immunogena, quindi non c’è una grossa
produzione anticorpale, al contrario della componente A che è altamente immunogena,
quindi anche per questo la reazione anticorpale è elevata. Il problema di questa struttura è
che la componente B copre la A e quindi non induce di per sé risposta anticorplae. Perché
vi dico questo? Perché la risposta anticorpale non è attiva nel caso delle esotossine
quando la proteina è completa. Se la proteina è completa e diffonde per via ematica, la
struttura B compre la A e quindi anche gli anticorpi presenti non rispondono. Per questo
c’è il problema che molte proteine riescono a sfuggire al sistema immunitario. Diventa
visibile solo quando la componente A si scinde dalla componente B: a questo punto è
visibile a livello immunologico e parte la risposta anticorpale.
Domanda: se tutto questo avviene all’interno della cellula, gli anticorpi diffondono
all’interno di una cellula? Cioè, se questo meccanismo avviene al di fuori della cellula, la
scissione A e B è facilmente comprensibile: la A è libera, visibile immunologicamente,
avviene la produzione di anticorpi (o anticorpi preformati nel caso della sieroprofilassi
passiva) e questi agiscono. Ma la componente A all’interno della cellula per voi è
completamente mascherata o è ancora attiva nel senso può dare una risposta
anticorpale? Vi ho detto che la scissione A/B per molte delle esotossine avviene all’interno
della cellula. A questo punto la scissione di A e B comporta lo smascheramento
dell’antigene. All’interno della cellula l’antigene è attivo? Sì. Come? In modo T-dipendente.
È una proteina, quindi in tutti i casi funziona da presentazione. Può essere presentata.
Dipende dal tipo cellulare in cui avviene questo, siccome tutte le cellule del sistema
immunitario, anche epiteliali, presentano l’antigene, la cellula diventa una cellula
presentante l’antigene, quindi attiva il complesso maggiore di istocompatibilità di tipo 1 e 2,
per questo vi dicevo i periodi di latenza sono importanti, non quelli dell’infezione ma quelli
della risposta immunitaria. Quindi ci sono alcune situazioni in cui questa proteina diventa
antigenica e come tale viene presentata (ovviamente se c’è una memoria immunologica il
clone B si amplifica immediatamente e quindi crea anticorpi specifici, altrimenti se è un
primo antigene deve avere i tempi di presentazione), quindi sapete benissimo che a
questo punto l’APC deve migrare nelle stazioni linfonodali riattivare il clone TH0 che si
attiva in TH1 TH2 e così via. Qui siamo nell’ambito delle 4-5 settimane. Perché questo nel
caso della vaccinazione non avviene?
Perché con la vaccinazione esistono le cellule B della memoria, quindi non c’è bisogno di
una stazione linfonodale: le cellule B circolanti della memoria si attivano immediatamente
anche in poco, anche in segno d’infezione, perché è un’infiammazione: in ogni caso le
cellule circolanti vengono richiamate in sede.
Abbiamo visto la struttura, andiamo a vedere come si dividono le esotossine per
meccanismo d’azione.
Ci sono almeno tre grandi gruppi:
Tossine che alterano il contenuto intracellulare di amp ciclico. (Azione catalitica ATP
ribosilante). Esempi classici sono la colerica, la pertossica e tutta una serie di tossine
termolabili di E. coli. Che cos’è questo meccanismo? E’ lo strumentario dell’adenilato
ciclasi (è quell’enzima che converte l’ATP in ampC, è quello che dà le grosse fonti di amp
ciclico). Sapete che essendo un enzima funziona per positivo e negativo, cioè attivazione
e disattivazione da regolazione e, nel caso dell’adenilato ciclasi, sono presenti due
proteine; sono le proteine G regolatorie, in cui una proteina G stimolatoria ovviamente se
si lega all’adenilato ciclasi attiva il meccanismo di trasformazione; questo processo ha un
feed back negativo, caratterizzato da una proteina G inibitoria che legandosi all’adenilato
ciclasi blocca questo meccanismo. Il meccanismo si attiva in assenza di concentrazione di
amp ciclico e man mano che aumentano le concentrazioni si attiva un po’ come
repressore del repressore, funziona in questo modo: quando le concentrazioni di amp
ciclico sono molto elevate, hanno svolto la loro funzione, si blocca la produzione. Che
cosa fanno la tossina colerica e la tossina della pertosse? Funzionalmente danno lo
stesso effetto, cioè noi abbiamo un’attivazione dell’amp ciclico (e, a seconda della sede
vedremo la conseguenza medica di questo discorso); a livello di meccanismo d’azione, la
tossina colerica ha come bersaglio la proteina G stimolatoria, la sostituisce, legandosi
irreversibilmente all’adenilato ciclasi e costringendo il meccanismo a produrre quantità
abnormi di amp ciclico; al contrario, la tossina della pertosse agisce sulla proteina G
inibitoria: la sostituisce, blocca il discorso dell’inibizione e a questo punto il risultato
funzionale è lo stesso, perché con l’inibizione e con la sostituzione dell’inibitoria l’adenilato
ciclasi continua in ogni caso a produrre amp ciclico. Quindi funzionalmente la
conseguenza delle due tossine è una produzione abnorme di amp ciclico, seppur con
meccanismi biologici diversi.
Caratterizziamo la tossina del Vibrio cholerae, è costituita da due frazioni tossiche, quindi
addirittura ha due diversi tipi di enzimi tossici, ha almeno cinque frazioni B di legame, il
recettore è il recettore GM1 delle cellule epiteliali dell’intestino tenue; aumenta, come
abbiamo detto la concentrazione di amp ciclico nel sostituendo la proteina G stimolatoria,
ecc. La caratteristica che ha il colera, che poi conosciamo tutti come manifestazione
clinica, è la liberazione di acqua e sali. Con il colera si perdono dai cinque ai quindici litri di
acqua al giorno, quindi vi è sufficiente ricostituire la situazione, però sulla questione legata
ai sali abbiamo shock ipotonico e quindi ci perdiamo il paziente o per blocco renale o per
blocco cardiorespiratorio. Perché avviene questo? Perché nell’ambito delle cellule epiteliali
la produzione di amp ciclico regola i flussi di ioni e acqua all’interno della cellula. Una volta
deregolato c’è questa grossa perdita sia di nutrienti cellulari, i principali sali quindi sodio,
potassio, cloro, ecc., e quindi c’è questo effetto di grossa perdita d’acqua che dà la
diarrea.
Una domanda che vi potrei fare se vi chiedo gli enterobatteri è: che differenza c’è tra al
diarrea da colera e la diarrea da gastroenterite da shighella. A parte i meccanismi d’azione
diversi, perché ovviamente nel colera abbiamo produzione di esotossine, anche nella
shighella, ma vi chiederò la differenza fra diarrea e dissenteria. (Il Vibrio cholerae non è un
enterobatterio, però è uno di quei batteri che agisce a livello dell’intestino; è a sé rispetto
agli enterobatteri, però funzionalmente da diarrea acquosa nel caso del vibrio colere e
dissenteria nel caso della shigella o salmonella).
Prima di tutto la natura biologica è diversa, adesso sappiamo quella del colera, non sapete
quella della shighella, ma la faremo. La differenza principale tra diarrea e dissenteria è che
nel caso della diarrea, e generalmente per tutte le diarree, il meccanismo è tossina-
mediato, quindi avviene la diarrea perché c’è un’esotossina che agisce su meccanismo
biologico. Nel caso della dissenteria ci può essere un doppio meccanismo d’azione. Una
tossina, che agisce a livello diarroico, e un altro corredo di enzimi o esotossine che
danneggiano il tessuto. La dissenteria generalmente è con presenza di sangue: ci sono
emorragie locali che poi causano l’emorragia generalizzata, quindi presenza di sangue sia
nelle feci che nei liquidi biologici.
Nel caso di diarree da esotossine, come nel caso del colera, non troviamo danno perché il
danno è successivo (perché ovviamente se questa manifestazione va avanti si crea un
danno, perché le cellule in questo caso vanno in apoptosi, però non è il danno principale).
Il danno principale è la perdita di acqua; mentre nella dissenteria c’è perdita di acqua, ma
non come nella diarrea colerica, e anche la perdita di sali è limitata; quindi lo shock
ipotonico è limitato rispetto al colera.
Sempre nell’ambito delle proteine che agiscono sull’amp ciclico, l’altro esempio è quello
della pertosse. Caratteristiche della pertosse: anche qui abbiamo una subunità tossica e
cinque subunità di legame, la subunità 2 si lega a specifici recettori che poi vedremo
quando faremo il batterio, la porzione s1 tossica ha attività di adesino ribosilante, però in
questi casi agendo sulla proteina G inibitoria e dando la caratteristica. A questo punto
dovete pensare che, essendo tessuto specifica, la manifestazione clinica dipende da quale
tessuto è colpito, perché se a livello intestinale abbiamo diarree e cose del genere, nel
caso della pertosse avremo la classica caratteristica legata alla pertosse: la tosse
convulsa. Abbiamo detto che c’è un aumento di amp ciclico, mediato dalla tossina
pertossica che provoca diversi danni. Mentre nel caso delle cellule epiteliali intestinali la
produzione di amp ciclico è legata all’alterazione dell’equilibrio acqua-sali, in questo caso
è un’attività diversa: qui le cellule bersaglio sono ad esempio le cellule macrofagiche delle
vie aeree superiori. La caratteristica della pertosse è la tosse canina, cioè le convulsioni
legate alla tosse; sono dovute alla tossina indirettamente, perché la tossina di per sé una
volta prodotta ha una funzione di danno sull’epitelio bronchiale, questo è fastidioso e dà gli
eccessi di tosse.
Però l’eccesso di tosse classico della pertosse che andrete a conoscere è legato al fatto
che la produzione di esotossine (che può anche essere prodotta ed escreta all’esterno) in
questo caso diventa parte integrante della struttura: i filamenti di tossina che rimangono
ancorati nel meccanismo di secrezione (che non è perfetto) a livello del batterio,
costituiscono una struttura che si va a legare sull’epitelio ciliato delle vie aeree superiori.
Questo comporta un irrigidimento dell’epitelio e uno squilibrio continuo che causa questa
tosse alternata.
Quindi se io vi dovessi chiedere la manifestazione clinica della pertosse, il danno qual è? Il
danno è a livello epiteliale.
Perché i bambini con la pertosse si portano in alta montagna o in aereo? Poiché il batterio
è un aerobio obbligato, si moltiplica in maniera meno efficiente, a basse densità
d’ossigeno; la tossina è ossigeno-sensibile, quindi basse concentrazioni d’ossigeno
producono meno tossine.
Altro gruppo di meccanismo d’azione: le tossine pantrope, che inibiscono la sintesi
proteica. In questo caso l’esempio è la tossina difterica, varie tossine dissenteriche e la
tossina dello Pseudomonas aeruginosae. Anche qui struttura ovviamente A e B. Come
funzionano questo tipo di tossine pantrope? Funzionano seguendo lo schema legame,
inserimento, endocitosi, liberazione della componente A, che, nel caso specifico delle
tossine pantrope, vanno a inibire i fattori di elongazione della sintesi proteica. Inibire la
sintesi proteica della cellula ospite comporta apoptosi cellulare, morte cellulare. Molto
semplice ma molto efficace.
Ultimo gruppo che vediamo come meccanismo d’azione sono le tossine neurotrope, tutto
quel gruppo di tossine che agiscono a livello di rilascio di neurotrasmettitori. Esempi
classici: tossina tetanica e tossina botulinica.
Caratterizzazione: la tossina tetanica è codificata da un plasmide: questa è una piccola
variabile, nel senso che mentre tutte le altre tossine sono tossine associate a un
cromosoma e vengono automaticamente acquisite dalla cellula figlia o dalle cellule figlie,
nel caso della tossina tetanica, essendo legata a un plasmide, si hanno tutti i meccanismi
di trasferimento legati al plasmide e quindi nella progenie potrebbero esserci ceppi che
non sono in grado produrre la tossina. Quindi il fatto di essere sotto controllo plasmidico ci
da due indicazioni, a parte quella didattica (che non è automaticamente distribuito in tutta
la popolazione ma deve essere attivato uno dei tre meccanismi di trasferimento che
abbiamo visto, principalmente la coniugazione, il pilo e il fago, nel caso specifico non è un
plasmide fagico, cioè trasportato dal fago, quindi può essere solo trasmesso per
coniugazione), e dal punto di vista funzionale ci permette di dire che c’è un tipo plasmidico
di regolazione, quindi, quando faremo l’antibiogramma, vedremo che la nostra terapia può
essere mirata dal fatto che sappiamo che la tossina è funzionale o indotta. Vi ricordo che
se è funzionale, se è integrata nel DNA, ogni volta che il batterio si moltiplica viene
prodotta la tossina; se invece è legato a un plasmide ci possono essere condizioni
particolari. Non è detto che se il batterio si moltiplica il plasmide si attiva sempre, ci
possono essere condizioni in cui si attiva il plasmide. Conoscerle ci può aiutare nella
terapia, e dall’antibiogramma, dalle nostre condizioni base, possiamo sapere se la
proteina è funzionalmente prodotta o attivata a seconda dei casi dell’infezione. Anche in
questo caso abbiamo una molecola, le catene A e B, una serie si lega ai motoneuroni.
Risale principalmente per trasporto retrogrado (vi ricordo che dipende anche dal sito della
ferita, però nelle fasi avanzate dell’infezione c’è anche una diffusione ematica: quando la
concentrazione di esotossina è molto alta c’è una concentrazione ematica). Come
funziona? Funziona bloccando il rilascio dei neurotrasmettitori gamma-amminobutirrico o
glicina, per quanto riguarda le sinapsi inibitorie; causa una continua stimolazione delle
sinapsi motorie e di conseguenza una continua contrazione a livello della placca
neuromuscolare. La classica contrazione spastica del tetano. Tutto questo avviene a
livello del sistema nervoso centrale, al contrario invece della tossina botulinica che agisce
a livello delle terminazioni neuromuscolari, quindi a livello del muscolo, e in questo caso
blocca le terminazioni colinergiche, quindi blocca la trasmissione nervosa a livello
periferico prevenendo il rilascio di acetilcolina. Provoca, quindi, la paralisi flaccida.
Funzionalmente il paziente va incontro a un blocco cardiorespiratorio in entrambi i casi: nel
caso del tetano per contrazione, non per rilascio (c’è una contrazione continua sia del
muscolo cardiaco che dei muscoli polmonari); al contrario, nel botulino c’è una paralisi
flaccida, quindi sempre blocco cardiorespiratorio ma per paralisi flaccida.
Vi ricordo i tipi di tetano:
Tetano generalizzato; si manifesta con l’interessamento dei muscoli, trisma. Una
diagnosi precoce di tetano o botulino si può fare con la visita del fondo dell’occhio: l’iride è
rilasciata o contratta a seconda del tipo di infezione. Il tetano generalizzato è quello che
sopraggiunge quando al tossina diffonde, soprattutto per via ematica.
C’è un tetano localizzato, ad esempio nell’ambito della chirurgia estetica si fanno
iniezioni di tossina botulinica ovviamente controllata e quindi localizzata. Cosa comporta?
Comporta un rilascio delle fibre muscolari, quindi la pelle si distende e le rughe si
distendono. Però è un effetto limitato nel tempo quindi le iniezioni locali devono essere
ripetute. È localizzato, quindi, quando la malattia rimane confinata nel sito d’infezione e il
classico tetano localizzato è quello da trauma, quando la spora batterica entra in contatto
direttamente con il sistema nervoso da un trauma che può essere un incidente o altre
situazioni.
Il tetano encefalico è l’infezione primaria che interessa soltanto i nervi cranici
Tetano neonatale può essere una conseguenza del parto. In alcuni paesi africani la
mortalità di tetano neonatale è molto elevata perché una volta tagliato il cordone
ombelicale, il moncone viene contaminato dalle spore presenti: il neonato ovviamente non
ha alcun tipo di risposta immunitaria se non è protetto dalla risposta immunitaria della
madre e la percentuale di mortalità è abbastanza alta. Quindi l’infezione iniziale del
moncone ombelicale poi progredisce e diffonde. La prognosi è infausta perché ovviamente
non c’è nessun tipo di protezione né vaccinale né tantomeno da parte materna, quindi, se
viene contaminato, nel 90% dei casi il bambino va verso il decesso.
Vediamo ora il botulismo. Il meccanismo è completamente diverso: mentre con il tetano è
l’ospite che viene contaminato dalla spora e poi va incontro all’infezione dell’esotossina,
nel caso del botulismo è alimentare. Abbiamo detto che l’alimento viene contaminato dalla
spora: essa trova le condizioni ambientali per germinare (5-6 anni fa c’è stato un caso di
botulismo nel mascarpone. Il mascarpone non è un alimento che in condizioni normali,
ambientali offre condizioni adatte alla germinazione della spora, infatti si è scoperto che la
tossina è stata inserita da dei dipendenti che erano stati licenziati).
L’alimento ovviamente è ottimale per la germinazione della spora, quindi la spora germina
in ogni caso, se trova le condizioni di stretta anaerobiosi (è il caso, per esempio, dei
prodotti fatti in casa, sottolio e eccetera; tuttavia la degenerazione di un prodotto
alimentare di questo genere è talmente evidente a livello di sapore e di odore che
l’alimento non viene generalmente consumato).
Altra domanda di esame che vi posso fare: che differenza c’è fra una tossinfezione
alimentare (e il botulino è una tossinfezione alimentare) e la gastroenterite alimentare? (La
gastroenterite alimentare è quella che abbiamo visto ad esempio con i banchetti ecc.
ecc.).
Differenze: prima di tutto quali sono i batteri coinvolti? Inoltre un collega preparato può fare
una diagnosi di tossinfezione alimentare o gastroenterite alimentare senza neanche
vedere il paziente. Ragioniamo: per la tossinfezione alimentare, cos’è che da il danno? La
tossina, noi ingeriamo la tossina. In quanto tempo dà problemi? Se doveste fare
l’anamnesi di un botulino, il paziente con botulino (o qualsiasi altra tossinfezione
alimentare, non prodotta dal batterio ma da un prodotto), vi sa dire esattamente “ho avuto
la sintomatologia 2-3 ore dopo che ho mangiato”, perché ovviamente la tossina agisce
immediatamente, in termini di mezz’ora (dipende poi dalla concentrazione), perché è già
prodotta, pronta, e quindi il danno è immediato. Nel caso delle gastroenteriti, invece, è il
batterio che dà l’infezione. Una salmonella (zabaione, gelato, uova, ecc. ecc.) deve
completare il ciclo: deve moltiplicarsi, adattarsi eludere la risposta immunitaria, ecc., quindi
questo vuol dire che nell’anamnesi è molto più difficile ricondurla al momento preciso
dell’ingestione, perché poi di fronte a una gastroenterite batterica virale le cause sono
diverse; la gastroenterite alimentare da salmonella, per esempio, si manifesta diversi
giorni dopo l’ingestione, quindi non c’è questa immediata connessione tra alimentazione e
manifestazione clinica. Il tifo addirittura si manifesta dopo settimane, quindi è difficilmente
individuabile subito, ma ha una sintomatologia clinica facilmente riconducibile. Quindi la
differenza principale sta nel tempo d’azione. La tossina agisce subito, il batterio deve fare
le proprie tappe che sono abbastanza lunghe.
Questa è la tabella riassuntiva di tutte le principali esotossine che avrete su tutti i libri,
quindi non ve la sto a elencare una per una. Come inibiamo le esotossine? Abbiamo detto
che l’unico meccanismo di inibizione è non permettere il legame o inibire l’azione tossica.
Quindi possiamo inibirlo solo con una risposta anticorpale facendo legare gli anticorpi alla
porzione A (se libera e non coperta dalla porzione B). Abbiamo anche detto che la
scissione può avvenire all’interno della cellula: quali sono quelle classi di antibiotici che
entrano anche all’interno dei tessuti? Hanno recettori specifico, le GM, per esempio due
classi delle IgG possono entrare a livello tissutale quindi una minima funzione anche
all’interno la svolgono.
Sull’inibizione delle tossine batteriche si basa la risposta immunitaria attiva, caratteristica
dei principali vaccini. Le tossine batteriche sono il bersaglio della sieroprofilassi. Che cosa
sono? Con il vaccino noi somministriamo delle anatossine o tossoidi, cioè esotossine
alle quali è stato artificialmente eliminato il potere tossico preservando le proprietà
antigeniche.
Nel caso del vaccino antitetanico, noi somministriamo la componente A di per sé
modificata, quindi riduciamo il potere tossico, e nella tossina difterica è lo stesso concetto.
I vaccini che invece non vanno a colpire le tossine sono quelli che agiscono contro
componenti dei batteri di per sé non tossiche (ma ne bloccano il potere patogeno) e tutta
la varietà di vaccini antimeningite che vanno a colpire diversi epitopi della capsula
polisaccaridica.
L’unico caso in cui somministriamo un batterio vivo apatogeno è il caso del vaccino di
Calmette-Guérin della tubercolosi: iniettiamo il ceppo tubercolare bovino, che ovviamente
è specie specifico e a noi non attiva la malattia, però monta la risposta immunitaria.
Al contrario vedrete che nei vaccini antivirali la maggior parte dei vaccini contengono virus
inattivati, quindi virus che hanno perso per esempio la neurotropicità, come nel caso della
vaccinazione antipolio, però sono virus che si replicano.
Parlando della poliomielite, purtroppo ci sono delle sacche nei paesi in via di sviluppo
dovute al fatto che il vaccino è molto delicato ed è complicato sia lo stoccaggio che il
mantenimento; ci sono stati dei casi, in paesi occidentali in via di sviluppo, di antipolio wild
type (cioè il ceppo esistente in natura) ma sono bassissimi; ci sono poi i casi poliomielite
vaccinale. Che c’è nel vaccino antipolio? C’è un virus vivo attenuato. È un virus che si
replica a livello della mucosa intestinale e, essendo neurotropo, risale i tessuti e colpisce il
sistema nervoso centrale dando la classica paralisi poliomielitica. Nel vaccino c’è un virus
che è stato privato del suo potere neurotossico, nel senso che ha perso l’affinità per le
terminazioni nervose: si moltiplica abbondantemente a livello intestinale, dove scatena la
risposta immunitaria ma avendo perso la neurotassi (la predisposizione per risalire gli
assoni e colpire il sistema nervoso centrale) rimane confinato a livello intestinale. Non dà
danno neuronale. Cosa succede nel caso della …
Capiterà che alcuni genitori vi chiederanno di non fare delle vaccinazioni, nonostante
siano obbligatorie, e voi dovete segnalare il fatto (c’è tutta una procedura burocratica che
vedrete) ma soprattutto dovete conoscere i problemi che potrebbero insorgere e i benefici
apportati dai vaccini per poi convincere queste persone a sottoporsi al vaccino. Per
esempio, vi dicono che non vogliono far vaccinare i figli contro l’epatite B perché poi si
prendono l’epatite. Ovviamente è una stupidaggine, perché nel vaccino somministriamo
pezzetti del virus ed è impossibile che si scateni la malattia.
Nel caso invece della poliomielite noi abbiamo un virus che ha perso la sua neurotropicità
ma che si replica: nei miliardi di particelle virali che si replicano a livello intestinale, per
mutazione, anche puntiforme, si può riproporre la neurotossicità e il virus parte.
Ovviamente dà una forma di poliomielite molto più blanda, ma andate a spiegarlo al
genitore che è più blanda, che rappresenta solo l’1% dei casi…
Però è effettivamente molto blanda, non dà la classica sintomatologia, e lo Stato ha
previsto anche un risarcimento in questi casi: l’esistenza di questa piccolissima
percentuale di casi in cui si ripropone la sintomatologia non giustifica il fatto di non
vaccinarsi.
Nel caso di vaccini batterici non avviene tutto ciò, non c’è danno vaccinale.
Vaccinazioni obbligatorie
Due virali (antipolio e anti HBV) e due batteriche (antitetano e anti difterite). Una volta
c’era la trivalente (la DTP: difterite-tetano-pertosse). La pertosse è stata tolta perché
l’associazione di questi tre tipi di tossine aumentava eccessivamente la risposta
immunitaria causando a volte problemi di autoimmunità e neurotossici. Quindi da circa
dieci anni non è più una vaccinazione obbligatoria, anche perché facilmente curabile.
Sono rimaste obbligatorie l’antidifterica e l’antitetanica.
Approfondiremo il discorso delle vaccinazioni consigliate che stanno diventando sempre
più consigliate: morbillo, pertosse, parotite, emofilo (meningite), e ovviamente tutto il
discorso (specialmente per le ragazze) tutte le vaccinazioni che evitano danni in
gravidanza. Vi ricordo che nel caso del morbillo e nel caso del citomegalovirus è previsto
l’aborto terapeutico, quindi oltre le venti settimane classiche dell’aborto legale, perché i
danni neurologici ci sono al 100% in caso di infezione, e tutte le infezioni virali sono
transplacentari, passano al feto. I danni sono talmente elevati che se non obbligatorio è
consigliato l’aborto terapeutico. In alcuni casi si arriva anche a morte intrauterina (encefaliti
devastanti).
Vediamo le vaccinazioni previste: queste sono importanti, perché noi è vero che un corso
di medicina non può pensare solo a un normoresponsivo, a un paziente normale. Il
paziente per noi è in uno stato patologico e vedremo alcune vaccinazioni che diventano a
questo punto obbligatorie. Pensate nella splenomegalia: un bambino a cui è stata
asportata la milza deve necessariamente fare tutte le vaccinazioni antimeningococco, tutti
i ceppi del meningococco, perché sapete che la milza è il primo organo linfatico, quindi il
paziente ha una bassissima risposta cellulo-mediata.
Quindi di fronte ad alcune patologie (pensate a una patologia che altera la risposta al
complemento) ci sono tutta una serie di vaccinazioni che diventano deontologicamente
obbligatorie.

[Tabella riassuntiva:]
Vaccinazioni obbligatorie:
Polio, HBV, tetano, difterite.
Vaccinazioni consigliate:
Morbillo, pertosse, parotite, Haemophilus influenzae di tipo B (meningite), rosolia.
Vaccinazioni previste per alcune categorie:
Tifo, meningococco, tubercolosi, rabbia, varicella, pneumococco, leptospirosi.
Vaccinazioni utili in particolari circostante:
Influenza (alla comparsa di varianti antigeniche significative e nei soggetti anziani,
cardiopatici, ecc.), epatite A, febbre gialla, colera, rabbia (viaggiatori in Paesi con infezione
endemica).

Arriviamo alle endotossine. Abbiamo detto che le esotossine sono proteine prodotte; le
endotossine sono lipopolisaccaridiche, quindi antigene T-dipendente, non ci sarà mai un
vaccino che prevede l’LPS perché non è immunologicamente tale da dare una risposta
protettiva, ma dobbiamo tamponare solo l’infezione al momento che c’è; hanno un profilo
poco differenziato e così via. Vi ricordo l’LPS inserita nella membrana esterna, la struttura
l’abbiamo vista, soprattutto che bisogna inibire A, cioè la struttura interna, quella tossica, e
abbiamo detto che l’unico modo per attivare un’infezione da endotossina è che il batterio si
lisi e l’LPS si liberi nell’ambiente esterno. Se l’endotossina diffonde esiste una proteina
chiamata LPS binding protein, specifica del siero dell’ospite che lega specificamente
l’endotossina, ne amplifica la visione al macrofago e così via.
Il concetto di sepsi, endotossina e sepsi, è legato al discorso che vi dicevo della
batteriemia, dove c’è presenza di microorganismo (non di prodotto), quindi non c’è (o ci
può non essere) sintomatologia clinica se non aspecifica come rialzo termico, ecc. ecc.; è
importante sapere se siamo in batteriemia o setticemia, perché nella batteriemia possiamo
fare un’emocoltura, cioè fare un prelievo di sangue, e trovare il batterio agente patogeno;
nella setticemia invece, che è caratterizzata principalmente dalla presenza di prodotto
tossico (in questo caso LPS), se facciamo un’emocoltura non troviamo il batterio, e
andare a cercare l’LPS diventa un po’ complicato.
Qual è il meccanismo d’azione? Vedete che il pannello è amplissimo. Una volta che avete
l’LPS prodotto è difficilissimo dal punto di vista microbiologico bloccarlo. Non esiste un
farmaco dedicato, non esiste una profilassi passiva perché non esistono anticorpi contro e
nessun soggetto è immunizzato. L’unico apporto che abbiamo è l’apporto medico, cioè
terapie mediche. Tanto per darvi un pannello di quello che è, vediamo che la tossicità
mediata da endotossina porta una serie di manifestazioni: febbre, leucopenia, tutta
l’attivazione del complemento con quello che comporta, coagulazione intravascolare
disseminata (la CID, è molto importante, che da delle emorragie importanti e vedremo
come), decremento della circolazione periferica, shock e morte.
La sepsi ha una manifestazione clinica molto complessa, tant’è vero che le linee guida
hanno almeno quattro-cinque se non sei stadi di sepsi che degenera in shock settico e
molti di questi sono legati all’infezione. A seconda dello stadio che voi riuscite a
diagnosticare c’è un intervento clinico specifico, quindi è abbastanza difficile da
diagnosticare.
Che cos’è la sepsi? È quello che a livello anglosassone si chiama SIRS (Systemic
Inflammatory Response Sindrom). Troverete sia la sepsi che la SIRS che è lo stesso tipo
di discorso.
È una sindrome (quindi vi dà l’idea di non essere specifica ma multiorgano) di risposta
infiammatoria sistemica. Questo comporta che i principali organi ed apparati (quindi
polmoni, addome, vie urinarie, sistema nervoso centrale, rene) possono essere
caratterizzati da sepsi la quale è a sua volta caratterizzata da un’incontrollata produzione
di fattori proinfiammatori.
Se dovessi chiedervi quali sono le principali patologie legate alla sepsi e allo shock settico,
la risposta è che tutte le citochine proinfiammatorie causano sepsi ipotensiva, cioè
abbiamo uno shock ipovolemico, cioè un abbassamento di pressione dovuto
all’alterazione della permeabilità dei capillari e a livello dei vasi sanguigni; porta perdita di
liquidi e Sali.
Abbiamo la coagulazione intravasale disseminata, la DIC, che comporta la prodizione di
trombi: si alterno i meccanismi di coagulazione quindi fibrinogeno in fibrina, collassa,
formano dei trombi di fibrina che vanno a ostruire i vasi. L’ostruzione dei vasi porta a
collasso, necrosi, emorragia, che può essere localizzata o, nel caso della DIC, ci son
grosse emorragie intravascolari disseminate nei vari organi.
Salto il discorso della tossicità che rifaremo.
Le principali patologie associate alla sepsi sono la formazione di coagulazioni intravasali,
la sindrome da insufficienza respiratoria acuta, le quali poi degenerano tutte in questa
sindrome da insufficienza multiorgano. A questo punto non c’è possibilità di nessuna
terapia di rianimazione che permetta riprendere il nostro paziente, quindi dobbiamo
bloccarla all’inizio.
Nel caso delle infezioni è una diagnosi precoce. Vedremo che nel caso delle meningite è
una diagnosi precoce perché la meningite si sviluppa prima a livello del sistema nervoso
centrale: per degenerare in meningite settica c’è bisogno che queste grosse quantità di
LPS vengano disseminati per setticemia, però ci arriviamo e le blocchiamo.
Quello che non vi ricordate mai è che anche il peptidoglicano dà sepsi, tanto è vero che ho
detto che i tre principali agenti eziologici della meningite sono due gram negativi,
meningococco e Haemophilus influenzae di tipo B, ma il terzo, abbastanza importante in
neonati e bambini, è lo pneumococco (Streptococcus pneumoniae), agente principale
delle patologie respiratorie; nei bambini è un grosso agente della meningite gram positivo.
Qual è il meccanismo d’azione? Il peptidoglicano è lo stesso un agente che dà sepsi, nella
stessa maniera ma con meno intensità dell’LPS. Cioè l’LPS dà una risposta settica molto
elevata ed evidente, il peptidoglicano di meno ma non meno pericoloso. Questo è dovuto
al fatto che mentre abbiamo visto che l’LPS ha una proteina che lo lega e ne amplifica
l’azione, il peptidoglicano ha recettori specifici. I monomeri del peptidoglicano che vengono
prodotti o che si generano per morte cellulare, vengono riconosciuti dai macrofagi ma in
maniera molto più blanda. Ma se parte l’infezione ovviamente la funzionalità è la stessa.
Le sepsi che incontrerete (è una malattia abbastanza frequente, soprattutto a livello
ospedaliero ma non esclusivamente) per il 50-60% dei casi è prodotta da gram negativi,
per il 30-40% è a carico dei gram positivi e per il 10% dei funghi. Questo ovviamente
nell’ambito delle sepsi infettive. Poi esiste la sepsi endogena, ma quella non vi compete in
questo momento.
Adesso vi faccio vedere soltanto dei flash, però fissateli perché li dovete approfondire:
l’altro meccanismo di danno è il superantigene che è molto importante perché funziona
molto bene. Che cos’è un super antigene? Un superantigene è un tipo di proteina
batterica; sapete che l’attivazione della risposta cellulo-mediata è un’attività regolata: la
cellula presenta l’antigene, la componete linfocitaria e così via. C’è la compartecipazione
di diversi recettori Toll-like, MHC di classe due, altri tipi di recettori la combinazione dei
quali regola il tipo di risposta. Il superantigene costituisce un ponte tra i recettori. La
maggior parte dei recettori dell’APC e del linfocita accettore dell’APC. Quindi non c’è
regolazione, costituisce un ponte tra due recettori, costituisce il segnale per cui la risposta
cellulo-mediata in ogni caso si attiva. È aspecifica perché non è regolata dalle
complicazioni di antigene e anticorpo come nel caso normale: in questo caso l’attivazione
cellulo-mediata è aspecifica e comporta ovviamente un meccanismo deregolato. Le
conseguenze di questo tipo di attivazione le lascio al libro e a voi.
Diverse strutture batteriche sono superantigeni, vedremo in particolare tutto il discorso
delle tossine piogene, delle tossine dello Staphylococcus aureus che danno appunto
shock tossico.
L’ultimo aspetto che non vi ricordate ma sono le patologie autoimmuni. Una domanda
che vi posso fare è: qual è la differenza tra un’endocardite acuta da stafilococco aureo e
un’endocardite post-streptococcica? L’endocardite post-streptococcica da streptococco
betaemolitico o da streptococco pyogenes è un’autoimmunità: il nostro batterio ha delle
strutture che hanno un’alta omologia antigenica con le strutture dell’ospite. Nel caso della
febbre reumatoide (della quale l’endocardite è una conseguenza), abbiamo che la proteina
M dello streptococco ha un’alta percentuale di omologia con le proteine del tessuto
cardiaco. Quindi si montano risposte immunitarie nei confronti della proteina M e,
conseguentemente, si monta una risposta autoimmune contro le nostre proteine. La cosa
che potreste chiedere è: allora ogni infezione da streptococco betaemolitico da
un’endocardite? No, ovviamente. Perché? La proteina M ce l’ha, produce anticorpi, l’85%
di omologia antigenica della proteina M è sull’epitelio valvolare. Si scatena una risposta
anticorpale. Perché non degenera in endocardite? Vi accenno soltanto che c’è la risposta
anticorpale ma c’è bisogno anche di una predisposizione alle endocarditi. Tenete presente
che tutte le malattie autoimmunitarie sono su base di predisposizione genetica, casuale,
legata a quando avviene l’infezione e così via.

23/03/2015
Antibiotici e resistenze
Con oggi finiamo la prima parte generale, parliamo di antibiotici e resistenze.
Geniale intuizione da parte di Fleming nel 1929 fu di notare come in una coltura batterica
vi fosse la presenza di un determinato fungo che creava un alone di resistenza alla
crescita batterica. Da qui seguirono una serie di studi compatibili con le tecniche di quel
periodo e si assistette alla nascita degli antibiotici, mentre per il commercio di questi
bisogna attendere fino agli anni ’40/ ’45.
Cominciamo con una serie di definizioni che poi approfondiremo:

SPETTRO ANTIBATTERICO: Abbiamo ANTIBIOTICI A LARGO SPETTRO e SPETTRO

RISTRETTO, che dipendono naturalmente da quanti e quali tipi di batteri andranno a
influenzare.
MIC: “Concentrazione Minima Inibente”, ovvero la concentrazione minima che l’antibiotico
deve raggiungere a livello del sito di infezione per essere in grado di inibire la crescita
batterica
MBC: “Concentrazione Minima Batteriostatica/Battericida”
COMBINAZIONE: Ormai non si utilizza una mono-terapia ma una terapia di
combinazione, a seconda dei meccanismi e delle resistenze che si generano nei batteri
TOSSICITA’ SELETTIVA: Ormai si tende a selezionare la terapia nei confronti dei singoli
batteri e non più dei gruppi; si utilizzeranno antibiotici a largo spettro per quanto riguarda
batteri gram-positivi e gram-negativi. Ovviamente avremo una alta tossicità per il batterio e
bassa o nulla tossicità per il paziente
FARMACI ANTIBATTERICI: Che si dividono in
ANTIBIOTICI (che sono sostanze naturali, come quella che isolò Fleming e ancora si
utilizza)
AGENTI CHEMIOTERAPICI (sostanze di sintesi)
ANTIBIOTICI SEMI-SINTETICI (antibiotici naturali che vengono chimicamente modificati a
seconda delle esigenze)

L’ultimo farmaco di neo-sintesi studiato e messo in commercio risale intorno alla fine degli
anni ’90. Avete idea di quanto costi un farmaco nuovo? Con “costo” si intende lo studio
della molecola, studi in vitro di azione e tossicità, e altri numerosi processi. Da quando un
farmaco viene pensato a quando viene messo in commercio passano all’incirca 10/12
anni, per un costo complessivo di circa 600 milioni di dollari (ma anche di più).
Parliamo di antibiotico “a largo spettro” se agisce sia su batteri gram-positivi, sia gram-
negativi, mentre abbiamo un antibiotico “a spettro ristretto” se agisce soltanto su una di
queste due categorie.
Per la vostra professione dovrete conoscere benissimo i farmaci, e per quanto riguarda i
farmaci antibatterici dovrete conoscere bene il “break point”: la concentrazione minima che
deve raggiungere l’antibiotico nel siero. I tipi di somministrazione antibiotica sono
sostanzialmente 3:
1) Orale
2) Intramuscolo
3) Endovena

Concetto importante è quello dell’ANTIBIOGRAMMA: Abbiamo dei dischetti imbevuti di

concentrazioni note di antibiotici, che vengono posti su una piastra dove è avvenuta la
crescita batterica su uno strato solido di sostentamento di crescita. L’antibiotico diffonde
dal dischetto e l’alone che si forma è indice dell’inibizione di crescita; a seconda delle
dimensioni si può stabilire se un antibiotico è sensibile o resistente. Ovviamente il
dischetto che avrà una crescita fino ai margini del dischetto indicherà un antibiotico a cui il
batterio è resistente, dato che riesce a crescere; viceversa avremo un antibiotico efficace.
L’antibiogramma si fa ancora, ma ormai si usano striscette imbevute di diverse
concentrazioni che, a seconda dell’inibizione di crescita, indicano la concentrazione nei
confronti del quale il nostro batterio è sensibile o resistente.
Quello che dovete conoscere di un farmaco è tutta la sua farmacocinetica e la sua
farmacodinamica, che farete poi molto bene in Farmacologia.
FARMACOCINETICA: è la concentrazione ematica raggiunta, assorbimento ed
eliminazione del farmaco; grazie ai parametri farmacocinetici si può stabilire se l’antibiotico
è battericida o batteriostatico
FARMACODINAMICA: come vengono superate le barriere, come il farmaco si lega, le
proteine del plasma; in pratica la concentrazione che raggiunge nel sito di infezione.
Conoscendo noi la concentrazione a cui il farmaco è efficace, vi saranno tutti quei calcoli
che porteranno alla corretta terapia.
Altri concetti da sapere sono le formule di TEMPO-DIPENDENZA e CONCENTRAZIONE-
DIPENDENZA, che illustrano la correlazione stretta che c’è fra le due.

Vediamo adesso le CARATTERISTICHE IDEALI di un farmaco antibatterico,

possibilmente ad ampio spettro:
Mancanza di tossicità ed effetti collaterali
Non deve essere allergenico (il concetto di allergia è importante, vedrete che in certi
pazienti l’allergia vi condizionerà nella scelta dell’antibiotico nonostante le resistenze e le
sensibilità)
Inattivo o bassamente attivo per la flora dell’ospite
Capacità di penetrazione del sito di infezione

Per evitare il discorso di tossicità, l’antibiotico va a colpire tutte quelle caratteristiche che
sono proprie del batterio e non dell’ospite.
Parlando dei MECCANISMI D’AZIONE, per l’esame è necessario che sappiate dove va a
colpire l’antibiotico anche se non entrerò troppo nello specifico:

1) Antibiotici che agiscono sulla sintesi della parete cellulare (ovvero tutte le strutture al
di fuori della membrana cellulare).
Tra questi vi sono i Beta-lattamici, di cui fanno parte penicilline, cefalosporine,
monobattami…e così via. La loro caratteristica principale è l’anello beta-lattamico, una
sorta di quadrato, attorno al quale si costruiscono strutture chimiche differenti. Ad esempio
il monobactam è costituito soltanto da un anello beta-lattamico. Tutti questi sono antibiotici
di sintesi e il primo meccanismo di resistenza è la produzione, da parte del batterio, di
enzimi beta-lattamasi che attaccano questo tipo di anello. Nel corso degli anni, per
esempio nel caso delle penicilline, si è passato dalle penicilline naturali (quindi antibiotici in
senso stretto che si utilizzano ancora oggi) a penicilline di generazioni successive (legate
generalmente al discorso della resistenza e dello spettro d’azione).
Lo stesso discorso vale per le cefalosporine; ormai siamo arrivati a cefalosporine di quarta
e quinta generazione. La selettività è legata al discorso delle resistenze: mano a mano che
si creano in circolo ceppi resistenti si tendono a studiare nuovi antibiotici che vadano
selettivamente ad interferire con quel tipo di resistenza; quindi si è passati dagli antibiotici
di prima generazione a largo spettro, ad antibiotici a spettro talmente ristretto da essere
utilizzati non su categorie (tipo gram-positivi e gram-negativi) ma addirittura su singoli
batteri. Ormai ciascun batterio ha un proprio strumentario di antibiotici.
Tornando alle penicilline, queste agiscono su quegli enzimi che inducono la trans-
peptidazione, ovvero la formazione dei ponti verticali nella sintesi del peptidoglicano;
quindi le penicilline si legano specificamente a una serie di 4/5 enzimi che vengono definiti
proprio come “proteine leganti la penicillina” e favoriscono la formazione di questi ponti
nella trans-peptidazione. Ovviamente le penicilline si legano a tali enzimi e non
permettono la sintesi nel batterio. Tutti i beta lattamici agiscono infatti al massimo delle
capacità quando il batterio è in attiva moltiplicazione, cioè quando il batterio produce
peptidoglicani; se il batterio invece è quiescente, e quindi non produce peptidoglicani e
l’infezione non è in atto, l’effetto dei beta-lattamici è limitato, se non nullo. Le
concentrazioni plasmatiche di proteine nel batterio sono molto elevate e quindi per
pressione osmotica il batterio assume acqua dall’ambiente esterno e viene lisato, quindi si
tratta principalmente di antibiotici battericidi (nel caso dei beta-lattamici). Invece uno dei
meccanismi di resistenza nei confronti delle penicilline è la creazione di siti bersaglio
differenti, cioè il batterio riesce a modificare gli enzimi della trans-peptidazione creando
nuovi bersagli a cui si legherà l’antibiotico, che viene così inibito.
Altro antibiotico che agisce sulla formazione della parete cellulare è la Vancomicina, ed è
di seconda o addirittura terza scelta, vista la grossa resistenza che abbiamo ormai a livello
delle penicilline. La vancomicina agisce sempre sulla sintesi della parete, ma ad uno step
differente: va a bloccare la sintesi dei neo-peptidi che integrano la sintesi del
peptidoglicano, si lega alla porzione terminale della D-Alanina e infine il batterio va
incontro a morte per lisi.
Viste queste caratteristiche, usereste una combinazione vancomicina-penicillina? La
risposta è NO. Il concetto di combinazione non si basa su un concetto di effetto additivo
(somma di due antibiotici raddoppia effetto “1+1=2”), ma sul concetto di effetto sinergico
(“1+1=3”). L’effetto additivo funziona se si applica sullo stesso meccanismo d’azione:
funziona ad esempio se combino penicillina e caflosporina, che agiscono entrambe sulla
trans-peptidazione del peptidoglicano. L’effetto sinergico invece si ha quando gli antibiotici
in questione vanno ad agire su meccanismi d’azione diversi: funziona ad esempio se
combino penicillina e macrolidi (macrolidi che vanno ad agire sulla sintesi proteica). Se
agissero sullo stesso meccanismo d’azione, lo stesso risultato lo potrei ottenere
semplicemente con concentrazioni maggiori di un solo antibiotico. Solitamente non si usa
quindi una combinazione di beta-lattamici.
Altro antibiotico di consumo è la Bacitracina, utilizzata soprattutto per uso topico. Va ad
inibire il bactoprenolo, proteina della membrana cellulare che permette il trasporto dei
monomeri nei conformati di peptidoglicano.
Vi sono antibiotici inibitori delle beta-lattamasi (enzimi prodotti dal batterio che
aggrediscono l’anello beta-lattamico). Abbiamo il solito discorso di combinazione degli
antibiotici: ad esempio l’Ampicillina è un antibiotico che ha la combinazione di una
penicillina e un inibitore della beta-lattamasi. L’antibiotico anti beta-lattamasi non ha di per
se un’azione diretta, ma è un’azione combinata, nel senso che amplifica l’azione delle
penicilline che a quel punto non vengono più degradate, quindi mantengono la
concentrazione anche all’interno dell’antibiotico.
A seconda della somministrazione i rapporti sono più o meno vantaggiosi, e soprattutto la
conoscenza della farmacocinetica ci indirizza verso la terapia migliore. Antibiotico che ha
un grosso mercato è la combinazione fra la amoxicillina (che è un beta-lattamico) e una
beta-lattamasi.
Naturalmente ciascuno di questi antibiotici ha una via di somministrazione preferenziale:
ad esempio l’Augmentin è somministrato principalmente per via orale, dato che ha
caratteristiche particolari che ne facilitano l’assorbimento a livello intestinale.

2) Antibiotici che agiscono sulla sintesi proteica, a livello della componente 30S e 50S
del ribosoma (questi antibiotici rappresentano una grande fetta del totale).
Di questi antibiotici fanno parte gli Amminoglicosidi, Tetracicline, Cloramfenicolo,
Macrolidi…e così via.
Vediamo gli amminoglicosidi: i rappresentanti principali di questa famiglia sono
Streptomicina, Neomicina e Gentamicina. Questi antibiotici sono selettivi e poco tossici; si
legano irreversibilmente alle proteine ribosomali sulla 30S generando due effetti:
Produzione di proteine aberranti da parte della sintesi proteica batterica
Rilascio prematuro di proteine neosintetizzate
Non tutti gli amminoglicosidi presentano ambedue gli effetti, tant’è vero che la gran parte
di amminoglicosidi presenti sul mercato si incentrano solo su uno dei due effetti.
Per quanto riguarda le Tetracicline, queste bloccano specificamente a livello del 30S il
legame del tRNA, quindi non inducono la sintesi proteica (come fanno gli amminoglicosidi)
ma la bloccano a monte. Tetracicline e Aminoglicosidi dunque hanno lo stesso effetto di
bloccare la sintesi proteica, ma la bloccano in passaggi differenti. Le tetracicline sono
batteriostatici, in quanto il legame è abbastanza transitorio (?) e l’azione dipende dalla
concentrazione all’interno della cellula batterica.
Il Cloramfenicolo invece agisce sulla componente 50S, quindi non c’è la formazione del
ribosoma e viene bloccata la sintesi proteica. Usereste dunque del cloramfenicolo in
combinazione con un amminoglicoside e una tetracilina? Beh, sì, perché per avere un
effetto additivo vi sono due meccanismi che, anche agendo sulla sintesi proteica, hanno
siti di azione diversi, e dunque è una combinazione utile. Il problema a questo punto sarà
quale dei tre bisogna usare per primo; ad esempio, se utilizzo delle tetracicline che
bloccano la 30S, a questo punto non posso usare il cloramfenicolo perché la 50S non si è
formata (il ribosoma completo 80S non si forma perché la 30S viene bloccata a monte dal
primo antibiotico). In questo caso devo prima far formare il poliribosoma e poi agire con il
secondo antibiotico.

Altra classe importante sono i Macrolidi (tra questi vi è l’Eritromicina), i quali si legano
irreversibilmente al 50S e a questo punto non ne inibiscono la formazione ma
l’elongazione, quindi il ribosoma non scivola sul primer e si ha blocco della sintesi. In
questo gruppo di antibiotici difficilmente gli effetti sono aditivi; sono additivi ad esempio nel
caso di un paziente avente insufficienza renale o epatica.

3) Antibiotici che agiscono sulla membrana cellulare (tra cui la Polimixina), non sono una
famiglia molto numerosa e non vengono utilizzati spesso. Agiscono come detergenti di
membrana e si utilizzano in pochissimi casi e generalmente in uso topico (per infezione
superficiale, come otiti o infezioni della pelle). Ovviamente sono poco adoperati perché se
utilizzati per via sistemica possono danneggiare la membrana cellulare della cellula ospite.

4) Antibiotici che agiscono sulla replicazione del DNA e sull’induzione dell’RNA. Di

questa famiglia fanno parte i Chinoloni e la Rifampicina. La selettività è data dalla
presenza, in questi antibiotici, di enzimi specifici quali la topoisomerasi (serve a
despiralizzare il groviglio del genoma batterico) e la DNA girasi (una volta che si è formato
il DNA tende a riformare questo agglomerato). Questi antibiotici, in particolare i chinoloni,
agiscono quindi inibendo le subunità della DNA girasi e della topoisomerasi. Dal momento
che il genoma batterico è libero nel nucleo, non è protetto da istoni, una volta
despiralizzato è facilmente aggredibile dalle DNAsi presenti nel batterio. La rifampicina,
che vedremo essere uno dei 6/7 antibiotici di elezione nella tubercolosi, agisce invece
legandosi alla RNA polimerasi DNA-dipendente e quindi inibisce l’inizio della sintesi
dell’RNA.

5) Antibiotici che agiscono su tappe del metabolismo batterico (antimetaboliti). Tra

questi abbiamo i Sulfamidici, che vanno a sostituire una catena metabolica del batterio:
questi interagiscono e competono con l’acido paraminobenzoico, che è l’elemento che
porta alla sintesi dell’acido folico, quindi c’è blocco di una via metabolica e quindi
alterazione della crescita.
Parliamo adesso della terapia nel trattamento della tubercolosi. In questo caso c’è una
forte combinazione di antibiotici, molti attivi sulla sintesi della parete cellulare e alcuni
invece attivi sulla sintesi degli acidi nucleici. Una delle caratteristiche della tubercolosi è di
essere un’infezione latente che può essere presente per anni nell’ospite e non
manifestarsi se non in alcune condizioni. Le terapie sono lunghe e possono durare anche
diversi mesi, sono legate alle caratteristiche del micobatterio: struttura complessa di natura
proteica, polisaccaridica e lipidica che ne rallenta molto la crescita essendo assai
compatta (4/6 settimane invece di 4/5 ore). Quindi, dato che gli antibiotici agiscono su
batteri in attiva proliferazione, un batterio del genere risulta molto difficile da contenere. La
parete del micobatterio è molto difficile da penetrare per antibiotici che agiscano
all’interno, ma diventa molto più facile nella terapia quando questa parete è estremamente
ridotta grazie alla somministrazione di alcuni di questi antibiotici di elezione per la
tubercolosi. Durante la seconda fase della terapia si usa generalmente rifampicina, che a
questo punto riesce a penetrare.

Resistenze ai farmaci antibatterici:

Sono cinque i meccanismi principali:

1) Alterazione nel trasporto del farmaco
2) Attivazione pompe efflusso
3) Modificazione sito bersaglio antibiotico
4) Distruzione farmaco
5) Competizione con il substrato.

Il concetto base di tutti i meccanismi di resistenza è diminuire la concentrazione del

farmaco a finché questa non sia più utile. Parallelamente resistere a un antibiotico, quindi
riuscire a moltiplicarsi, è un fattore di virulenza. Un singolo batterio può utilizzare più
meccanismi contemporaneamente.
1) Si svolge in due step: modificazione delle proteine che trasportano le sostanze nutritive
per il batterio che, noi sfruttiamo come canale di trasporto per il farmaco quindi tutte le
porine alterate. Le alterazioni avvengono in due modi: da una parte abbiamo un blocco
della formazione di questi canali o altrimenti alterazione, dato che è un trasporto passivo,
delle proteine o delle dimensioni o la carica di questi canali. Il secondo step a livello della
membrana cellulare, quindi inibizione del trasporto attivo specifico, dell'antibiotico,
all'interno della cellula. E' importante sapere che qualsiasi antibiotico può subire questo
meccanismo di resistenza

2) Caratteristica scoperta solo recentemente. Non è una caratteristica esclusiva delle

cellule animali ma anche, come si è dimostrato di recente, anche dei batteri. Si svolge
grazie Proteine specifiche che legano, una volta penetrato, l'antibiotico e per trasporto
attivo lo gettano nell'ambiente esterno andando, quindi, a diminuire la concentrazione. E'
un meccanismo molto impegnativo per il metabolismo batterico. Come detto in
precedenza è un meccanismo selettivo cioè c'è un set di geni, regolato da un operone,
che agisce su questo antibiotico

3) Sono meccanismi che vanno ad alterare i siti di riconoscimento per l'antibiotico. Più un
antibiotico è specifico più sarà facile stabilire una resistenza. La modificazione del sito
bersaglio non vuol dire che viene modificato un sito già esistente ma vengono neo-
sintetizzati nuovi elementi che hanno caratteristiche diverse.
Meccanismo di resistenza alla Vancomicina: specifica per la porzione terminale di D-
alanina più una delle due subunità del peptidoglicano, ovviamente la modifica è semplice
in quanto o il batterio tronca la porzione terminale o la sostituisce con un altro aminoacido.
Fatto ciò diventa irriconoscibile da parte dell'antibiotico.

4) Avviene tramite la produzione di enzimi batterici, intra o extra cellulari, che agiscono sul
farmaco, distruggendolo. Tutte le classi di antibiotici hanno degli enzimi che provocano la
loro distruzione come i B-lattamici con l'enzima beta-lattamasi che aggrediscono l'anello
beta-lattamico, fondamentale per il farmaco.

5) Il batterio aumenta il numero di substrati, alterando il rapporto tra la concentrazione

dell'antibiotico e quella del substrato, in modo che tutto l'antibiotico non riesce a
competere con il substrato attivandosi, in questo modo, la sintesi proteica.

Tutti questi meccanismi possono essere indotti in due differenti modi: da una parte una
resistenza naturale intrinseca che costituisce il 10/15% di tutte le resistenze o la resistenza
indotta da una mutazione, solitamente puntiforme, che avviene durante la duplicazione.
Data l'elevata specificità dell'antibiotico anche una piccolissima mutazione può influenzare
la sua efficacia ma non la funzione del batterio. La più diffusa forma di induzione di
resistenza è quella acquisita, colpevole del 90% dei casi, Si origina per acquisizione di
nuove informazioni di resistenza attraverso i tre meccanismi di trasferimento di na che
abbiamo visto. La trasmissione è orizzontale quindi l'informazione può essere trasferita a
microrganismi appartenenti a specie differenti ed è dovuta a geni presenti su plasmidi.
L'antibiogramma consiste in quella serie di indagini che ci permettono di sapere per quali
tipi di antibiotici, il nostro batterio isolato, sarà resistente, il tutto per arrivare alle
concentrazioni. In ogni caso dovremmo pretendere di sapere le concentrazioni necessarie
sotto forma di Mic o Mbc. Per arrivare a questi valori il batterio viene fatto crescere in
diverse provette contenenti le diverse concentrazioni e si nota se il batterio è sensibile
all'aumentare delle concentrazioni o ne è resistente. (Spiegazione slide antibiogramma). In
questo senso è fondamentale conoscere tutta la farmaco-cinetica e dinamica dei singoli
antibiotici per far raggiungere questa concentrazione nel sito di infezione. Conoscere il sito
di infezione è altrettanto importante in quanto un determinato farmaco ad esempio, in un
polmone, avrà una farmaco-cinetica diversa rispetto ad un altro locus. La conoscenza di
questi valori di concentrazione è importante per due motivi: uno perché è la
concentrazione reale, diversa da quella da somministrare, cioè quella da raggiungere
grazie alla somministrazione, inoltre la sensibilità e la resistenza di un batterio dipendono
proprio da questi valori. E' importante conoscere la prima [C] a cui il nostro batterio è
resistente perché io posso somministrare valori inferiori e ottenere un effetto di sensibilità
perché il batterio inizia ad attivare quei meccanismi di resistenza quando l'antibiotico è
presente poiché si attiva il meccanismo di attivazione dell'operone (set di geni non
espressi che vengono espressi quando lo stimolo li porta ad attivarsi). Non a caso tutte le
resistenze antibiotiche si attivano ad elevati valori di concentrazione. Il problema è che,
per molti antibiotici, la concentrazione effettiva di Mic è legata nell’intervallo della
resistenza. Ricapitolando conoscere la Mic di quel sito e se questa mi fa cadere in quale
intervallo mi permette di non sbagliare una terapia e di poter usufruire di una
combinazione di antibiotici che, anche se a concentrazioni inferiori, mi stanno nel intervallo
di sensibilità. L'antibiogramma ottimale è quello che presenta l'intervallo di sensibilità e
resistenza e grazie a questi dati noi dobbiamo raggiungere che l'intervallo di Mic, di
sensibilità o resistenza, deve essere sempre inferiore alla concentrazione che dobbiamo
raggiungere. Per impostare un ottimale terapia antibiotica dovremmo rispondere a
determinate domande:

- Che cos'è? Cioè conoscere l'antibiotico

- Cosa serve?
- Dove penetra? Cioè la farmaco-dinamica e cinetica
- Quando deve essere utilizzato? (lo spettro di attività)
- Qual è il limite empirico? = conoscere la situazione dell'ospite
E' importante inoltre conoscere i vari ceppi che sono in circolo. L'MRSA, è un ceppo di
stafilococco che ha generato una serie di resistenze attive, come quella verso la
Penicillina che era l'ultimo approccio farmacologico verso questo tipo di infezione di tipo
ospedaliero. A questo punto si deve agire isolandolo, andare a vedere quali sono i margini
di resistenza e quali combinazioni di antibiotici, anche se inefficaci, ne inibiscono la
crescita. Tutto ciò che è stato detto fa parte della medicina accademica però capita, per
una serie di ragioni, che non ci sia possibilità di fare queste analisi, quindi si utilizza un
antibiotico ad ampio spettro a seconda che sia un infezione delle vie aeree o
gastrointestinale ad esempio, andando a distruggere circa l'80% della popolazione
escludendo qeulla percentuale che presenta resistenza. E' importante anche conoscere
anche le proprietà germicide e disinfettanti e di tutti gli agenti anti settici.
25/03/2015

Streptococchi

Nota: la professoressa ha sottolineato che a causa di una riduzione dell’ orario, non sarà
possibile trattare tutto il programma in classe, tuttavia tutti gli argomenti presenti nel
programma anche se non trattati a lezione devono essere studiati.

Streptococchi e stafilococchi sono all’ origine di numerosissime patologie umane. Uno dei
criteri per distinguere i microorganismi è la loro forma: i cocchi sono batteri di forma
rotondeggiante, altri batteri di forma allungata sono i bacilli, altri con forma bizzarra sono i
vibroni. I cocchi sono i batteri con una forma rotondeggiante, una seconda caratteristica è
quella del raggruppamento, che vediamo nel preparato colorato al microscopio ottico dopo
opportune colorazioni. Pur avendo un uguale morfologia rotondeggiante gli streptococchi
tendono a raggrupparsi a catenella, gli stafilococchi a forma di grappolo, le neisserie,
gram negativi, tendono ad essere appaiate a coppie, diplococchi. Parlando degli
streptococchi parliamo di un genere molto esteso.

I cocchi gram positivi sono classificati come anaerobi facoltativi. La gram positività è
relativa a una differente permeabilità di parete. La gram positività o negatività è data da
una risposta differenziale alla colorazione di gram, dovuta a un numero più elevato di
strato di peptidoglicano nei gram positivi e una struttura meno presente nei gram
negativi; quindi i gram positivi trattengono il primo colorante anche dopo la decolorazione
in alcol. Mentre nei i gram negativi, essendo la struttura minore e meno permeabile, il
primo colorante viene preso, ma non resiste alla prima decolorazione e quindi verrà
assunto il secondo colorate. Questo test dà delle informazioni sulla parete dei batteri.

Gli streptococchi crescono in agar sangue, un terreno semplice che contiene una parte di
sangue che serve a distinguere gli streptococchi a seconda della loro attività emolitica.
Infatti gli streptococchi possono essere classificati in base all’ emolisi e al polisaccaride c
di superficie, quindi la classificazione in alfa beta e gamma è relativa al primo caso e la
classificazione di Lancefield nel secondo, che in base alle variazioni del polisaccaride c di
superficie permette di identificare polisaccaridi A,B,C,D e cosi via. Gli streptococchi
posseggono le streptolisine, che sono in grado di rompere i globuli rossi. Se su una piastra
di agar sangue si seminano gli streptococchi e si ha una colonia, se abbiamo seminato
streptococco beta emolitico di tipo a altrimenti detto streptococcus piogenes, intorno alla
colonia si ha un anello di trasparenza assoluta con margini netti, a seguito della
produzione della sostanza che ha lisato gli eritrociti si chiarifica il terreno di coltura. La
beta emolisi da un anello netto. Gli streptococchi alfa emolitici invece producono una
emolisi parziale dei globuli rossi. Dunque l’ area di emolisi sarà meno distinta con margini
meno netti e una colorazione verdastra. La gamma emolisi è un assenza di emolisi; non
corrisponde nessun evento emolitico nella piastra.

Il genere degli streptococchi comprende batteri capsulati, che non si muovono e non
producono spore. La capsula ha funzione anti-fagocitaria, favorisce l’ adesione agli epiteli;
anche la motilità può essere un fattore di patogenicità. I cocchi gram positivi,
streptococchi e stafilococchi, li classifichiamo anche in base alla produzione di catalasi.
Classicamente gli streptococchi sono catalasi negativi e gli stafilococchi catalasi positivi.
Le catalasi tramite la formazione del perossido di idrogeno sono un fattore di patogenicità.
In base al carboidrato c di superficie, quindi a un particolare corredo di antigeni di
superficie, procede la classificazione dei gruppi di Lancefield. La variabilità dell’ antigene è
verificabile tramite prove sierologiche.

Ad esempio lo streptococcus piogenes è uno streptococco beta emolitico di tipo A. La

classificazione sierologica dei vari streptococchi è fondamentale, perchè ogni streptococco
è associato a patologie differenti.

PRINCIPALI STREPTOCOCCHI DI INTERESSE MEDICO

Lo streptococcus piogenes o di tipo A è implicato in una serie di malattie molto differenti

tra loro. Alcune sono dovute ad un’ azione diretta del batterio e i sintomi si presentano in
tempi vicini al periodo di infezioni: faringite streptococcica, scarlattina, o patologie dei
tessuti come erisipela, cellulite e fascite necrotizzante. L’ erisipela è una patologia
caratterizzata da arrossamento , edema e calore, i sintomi dell’ infiammazione acuta, che
riguarda gli strati superficiali della cute. In alcuni casi il batterio riesce a coinvolgere gli
strati sottocutanei e addirittura il tessuto muscolare . Gli streptococchi piogenes di tipo A
sono coinvolti in patologie come la sindrome streptococcica da shock tossico. A seguito
dell’ infezione da questi ceppi si hanno dei danni tessutali e reazioni infiammatorie, che
portano ad un’ elevata reazione citochina che causa danni all’ospite. Questo avviene nello
shock settico con danni al tessuto cardiaco, respiratorio e le funzioni generali del paziente
che può portare a morte.

Nella batteriemia si hanno batteri in circolo in maniera transitoria e si possono avere

batteriemie continue, tuttavia in circolo vi sono i sistemi difensivi dell’ ospite che
reagiscono contro questi batteri. Nella setticemia le difese dell’ ospite non funzionano e
nei territori sterili dell’ ospiti come nel sangue i batteri non essendo ostacolati si
stabiliscono e si moltiplicano, infatti nel sangue, nel sieri trovano proteine e fattori nutrienti.
La setticemia si accompagna a sintomi gravi come febbre alta, compromissione del
respiro, compromissione acido base, che possono portare il paziente in condizioni critiche.
Lo streptococco piogenes di gruppo A può portare a batteriemie e possono essere più o
meno significative.

Per lo streptococco si distinguono due tipi di patologie le acute o suppurative, che si

verificano vicino all’ infezione e quelle tardive, che si manifestano generalmente dopo la
prima risoluzione critica dell’ infezione come la febbre reumatica e la glomerulo nefrite.
Facciamo un esempio: un bambino presenta tonsillite, l‘ angina streptococcica, presenta
febbre e viene curato con penicillina e dopo una settimana passano i sintomi. Dopo 10
giorni torna a scuola: in un caso torna a scuola totalmente guarito, in altri casi pur stando
bene il bambino è svogliato e pallido e dopo un settimana o due la sera ha qualche piccolo
grado di temperatura in più, la febbricola, vicino al 37-37,2. Se il fenomeno permane, se il
bambino è stanco, non dorme bene, non mangia bene ed è disattento è buona norma del
pediatra richiedere degli esami di laboratorio per vedere se il bambino è guarito. Il fatto
che passino i sintomi non significa che non sia più presente il batterio. Questo per dire che
dopo il primo episodio sintomatico, talvolta permane il microorganismo, che continua ad
attivare la risposta dell’ ospite. Quindi si attivano i linfociti e si producono anticorpi verso il
patogeno. La febbre reumatica e glomerulonefrite si manifestano a distanza dall’
infiammazione e presentano una patogenesi immunomediata. Ciò vuol dire che il
determinismo di queste patologie non è dovuto solo dai batteri, ma anche dalle difese dell‘
ospite: infatti nella febbre reumatica oltre a febbre e dolori articolari presenta anche segni
cardiaci a livello valvolare, questo perchè nello sforzo di sintetizzare anticorpi verso questi
microorganismi ci possono essere degli errori o per della similarità antigenica con il
determinante delle valvole cardiache si creano degli autoanticorpi che ledono le valvole.
Per questo sono delle patologie tardive immunomediata.

La glomerulonefrite è una patologia urologica. Un problema di filtrazione renale. Il paziente

non filtra bene, in questo non vi è nulla di infettivo se non la genesi a monte. Anche in
questo caso si producono anticorpi verso lo streptococco piogenes. In eccesso di anticorpi
si formano dei precipitati di immunocomplessi, che possono precipitare nel filtro
glomerulare causando un processo infiammatorio, che richiama effettori e cellule dell’
infiammazione con conseguente danno del glomerulo, che non sarà più in grado di filtrare.

Tra gli streptococchi di gruppo B abbiamo lo streptococco agalactiae, che è un

contaminante abituale della microflora vaginale e che è importante come sia agente
occasionale di cistiti in donne ampiamente colonizzate, sia come causa di infezioni
pericolose in bambini che nascono da donne, che presentano un canale del parto
ampiamente contaminato; questi bambini infatti rischiano di contrarre meningiti, polmoniti
o batteriemia persistente. Altri streptococchi beta emolitici si possono trovare in faringiti,
formazioni di ascessi e batteriemia. Lo streptococcus pneumoniae lo ricordiamo
anticamente come agente della polmonite lombare con epatizzazione del lobo polmonare,
oggi lo si trova nelle lesioni dei seni paranasali, dell’ orecchio medio e in meningiti dei
bambini molto piccoli, tanto che una vaccinazione non obbligatoria, ma facoltativa, è
consigliata dal sistema sanitario a quei bambini che vengono immessi in comunità molto
presto, come quelli portati al nido a 3/4 mesi di vita.

Gli streptococchi viridanti li vediamo in batteriemie, endocarditi, formazioni di ascessi,

ma anche nella carie dentale, che è una malattia infettiva iniziata dallo streptococco
mutans e sanguis e poi portata avanti che porta ai metaboliti acidi che dissociano la
struttura della dentina approfondendo la lesione.

La proteina M è un fattore patogenetico in quanto impedisce l’opsonizzazione dei batteri

da parte degli anticorpi e la stessa azione viene svolta dalla proteina A negli stafilococchi.
La proteina F la ricordiamo, perché lega la fibronectina consentendo l’ adesione , quindi è
un fattore di patogenicità importante, infatti l’ adesione è il primo evento che preclude alla
colonizzazione. Se un batterio non riesce ad aderire viene eliminato da i sistemi di difesa
dell’ ospite. Tra le sostanze prodotte vi sono le esotossine piogene streptococciche anche
chiamate Spe A,B,C o tossine eritrogeniche. Sono tossine che si comportano come
superantigeni, innescando reazioni che determinano il rilascio di grandi quantitativi di
citochine che mediano shock, insufficienza d’ organo e collasso, inoltre per la relazione
che hanno con l’ endotelio vascolare portano la scarlattina. La streptolisina S e O sono
due emolisine importanti, normalmente differenziate, perché una è ossigeno stabile e l’
altra è ossigeno labile. Lisano indifferentemente eritrociti e leucociti, però mentre la S non
è immunogena, cioè non porta alla formazione di anticorpi specifici, la O è immunogena.
Dal punto di vista medico un altro titolo di anticorpi anti streptolisina O è indice nel
bambino dell’ esempio precedente di un’ infezione non dominata. Gli anticorpi vengono
prodotti nel giro di 5-6 giorni, dopo vi è un picco di anticorpi che poi inizieranno a calare se
l’ infezione è dominata. Se invece l’ infezione non è dominata e dopo un mese dall’
infezione si chiede un emocromo, VES( velocità di eritrosedimentazione),proteina C
reattiva e titolo antistreptolisino, la permanenza del titolo antistreptolisino sarà indice di
un’ infezione non risolta. Un altro fattore di patogenicità sarà la ialuronidasi che taglia l’
acido ialuronico che è un costituente essenziale ei tessuti.

La faringotonsillite da streptococcus piogenes di tipo A viene rilevata con un tampone

faringeo, quello fatto bene è quello che fa piangere il bambino,molte volte il tampone
faringeo è negativo perché non viene eseguito nel modo corretto, cioè strisciando bene
sulla tonsilla e i pilastri tonsillari, poi occorre metterlo nel contenitore e mandarlo
velocemente al laboratorio di microbiologia clinica. Le tonsille saranno infiammate e a
volte si vedono delle petecchie per la presenza di danno tissutale. La scarlattina presenta
come segni caratteristici la lingua a fragola nel bambino febbrile e con le macchiette rosse
e l’ aspetto pallido. L’ Impedigine o piodermite è un’ infezione del derma con la
formazione di raccolte di pus che sono simili a quelle causate dallo stafilococco.
Generalmente il paziente si autocontamina toccandosi, quindi oltre ad essere trattate per
via generale con chemioterapici,vanno trattate per via locale con soluzioni antisettiche. L’
erisipela è una lesione a piastra e caratteristico è lo scalino. Non avviene solo alla gamba,
avviene al braccio e al volto. Cellulite e fasciti necrotizzanti sono approfondimenti più
gravi. Questi tipi di lesioni presentano un aspetto necrotizzante. Nei testi inglesi lo
streptococco è chiamato batterio mangiacarne, pur penetrando nei tessuti da piccoli
lesioni che non vediamo nemmeno, riesce a raggiungere tessuti profondi causando danni
tissutali profondi. Le fasciti necrotizzanti sono gravissime e impongono a volte l’ intervento
chirurgico. Nei casi non trattati opportunamente e tempestivamente in cui viene
soministrando solamente un anticorpo per via sistemica, la fascite si espande. Gli
streptococchi sono anche agenti di osteomieliti acute e la sindrome da shock tossico, che
definiamo come uno shock generale degli apparati vitali generato da una risposta
infiammatoria enorme nei confronti di un infezione batterica significativa. La febbre
reumatica presenta danni al cuore, articolazioni e al tessuto sottocutaneo. Anche in questo
caso un esame che si effettua è il TAS ovvero il titolo anti-strepto-lisinico.

Gli streptococchi di tipo B sono agenti di meningiti neonatali purulente, di affezioni

polmonari acute e setticemia. A seguito di contaminazione mediante canale vaginale
infetto sarà la suscettibilità dell’ ospite che determinerà se si contrae una polmonite, un’
infezione leggera, una meningite o un’ infezione generalizzata. Bisogna effettuare nelle
gravide l’ esame delle urine per evitare problemi al bambino. Lo streptococco pneumoniae
è grampositivo capsulato catalasi negativo. I suoi fattori di virulenza sono ad esempio le
proteasi: sulle superfici cutanee e mucose vi sono le IgA che hanno una struttura a
dimero, quindi se un batterio le scinde nel mezzo ne neutralizza l’ effetto, che è l’ azione
delle protasi batteriche. La capsula è sempre un fattore di virulenza importante. Bronchiti e
polmoniti acute possono essere una conseguenza dell’ infezione da pneumococco come
la sinusite, l’ otite media e la meningite.

DIAGNOSTICA

Con la colorazione di gram si possono distinguere i batteri gram positivi e negativi. L’

immunofluorescenza è quella tecnica che mediante la coniugazione di un’ anticorpo
specifico per un antigene con fluoresceina ci permette di identificare in maniera più
approfondita la presenza di una positività antigenica e la presenza del microorganismo.
Tramite le prove di laboratorio si distinguono particolari caratteristiche dei microorganismi.
Ad esempio lo pneumococco pneumoniae è solubile alla bile; questi ceppi vengono
rapidamente lisati quando le autolisine batteriche vengono attivate dalla bile. Gli
enterococchi o streptococchi D hanno caratteristiche di crescita diverse non soltanto in
laboratorio, ad esempio la crescita in agar presenza di bile ed espulina, agenti che
normalmente distruggono gli altri batteri . Questi batteri vengono eliminati con le feci e
rimangono vitali ad una concentrazione salina del 6,5%, concentrazione altissima, infatti la
concentrazione salina è 6 volte inferiore.

Stafilococchi

Molte caratteristiche sono simili a quelle degli streptococchi, però sono catalasi positivi e
crescono in presenza dei cloruro di sodio 10%, nozione importante per le patologie, le vie
di trasmissione e le acque contaminate. Tra i fattori di patogenicità specialmente per lo
stafilococco aureus e i ceppi patogeni è importante la coagulasi. La coagulasi coagula il
sangue. Al batterio questo enzima serve a creare una nicchia di protezione intorno al
focolaio di infezione. La caratteristica delle infezioni stafilococciche è che tranne i casi di
setticemia o generalizzati sono lesioni ascessuali o piccole raccolte piene di pus come i
foruncoli o ascessi, caratterizzate da parete ascessuali. Queste pareti sono create da
questo enzima e poi si appongono altre cellule. Questa parete è un fattore di protezione
contro i mediatori della risposta immune, che non riescono a passare, ma anche verso i
farmaci o antibiotici. La lesione ascessuale si tratta solo chirurgicamente e non per via
sistemica. Lo stafilococco epidermidis, aprofiticus ed emoliticus danno patologie minori
nell’ individuo immunocompetente, ma causano patologie gravissime nel paziente
immunocompromesso. Il paziente immunocompromesso è anche un paziente anziano o
un neonato che ha un sistema immunitario immaturo, un adulto o un paziente che deve
essere sottoposto a trattamenti come l’ inserimento di cateteri neurologici o shunt. Per
inserire questi dispositivi si interrompe la continuità della cute in condizioni sterili. Se non
si effettuassero in condizioni sterili questi microorganismi provocherebbero infezioni
gravissime per le elevate capacità adesive: aderiscono a questi dispositivi inerti, formano
colonie ed elaborano un biofilm. L’ unica alternativa è riaprire il paziente, non potendolo
trattare per via sistemica. Questo sottolinea anche come un agente in un distretto può
essere patogeno e in un altro non lo è. Tanti microorganismi finché stanno nell’ intestino
non sono patogeni poi quando vanno in vescica, che è un altro distretto sterile, lo
diventano. Gli stafilococchi danno malattie sistemiche generalizzate anche letali, shock
tossico, setticemia, infezioni cutanee, impetigine, annessi, foruncoli, infezioni
opportunistiche come nel caso delle protesi e infezione del tratto urinario. Hanno una
forma a grappolo. La loro parete è molto spessa, sono capsulati, con la proteina A che è l’
analogo della proteina M, la coagulasi. 30 anni fa la proteina A veniva usata per purificare
le soluzioni proteiche. Le citotossine sono tossine nei confronti degli elementi cellulari ;
alcune sono più tossiche sulla muscolatura dei vasi, alcune sono necrotiche, altre
danneggiano le cellule mediante l’ idrolisi dei fosfolipidi di membrana e vengono dette
sfingomielinasi. Altre tossine sono la leucocidina o tossina di Panton Valentine, che
influenza modifiche strutturali della membrana dell’ ospite portando alla formazione di pori
con conseguenze negative. Molti batteri danno eventi diarroici o con vomito e dolori
addominali che hanno dei tempi di incubazione di 1/3 giorni . In altre sindromi l’ evento
enterico segue di 4/6 ore l’ infezione ed è causata dall’ ingestione di stafilococchi
produttori di enterotossine. Nel caso delle creme bastano poche ore per far moltiplicare lo
stafilococco, il quale può produrre enterotossine e mangiando l’ alimento si ingeriscono le
tossine. Questi eventi non vengono definiti infezioni, bensì tossinfezioni o intossicazioni
alimentari. Nella produzione degli enzimi stafiloccici vi sono le penicillinasi, enzimi
betalattamici. Questo porta al fenomeno dell’ antibiotico resistenza, ovvero la capacità di
alcuni ceppi batterici di produrre molecole, che vanno a tagliare l’ anello betalattamico
delle penicilline e l’ anello cefalosporamico delle cefalosporine in modo da neutralizzare
gli antibiotici. Queste nozioni possono essere passate da un batterio all’altro tramite
fenomeni di coniugazione, quindi tramite trasferimento del DNA plasmidico.

La patogenicità assoluta viene conferita dai clumping facors, dalle proteine leganti il
fibrinogeno che ne determinano l’ adesione anche a livello delle valvole cardiache dando
dei fenomeni di endocardite. Generalmente queste infezione riguardano un endotelio
vascolare precedentemente danneggiato da precipitazioni di fibrina e piastrine.

DIAGNOSI DI LABORATORI

Si effettua l’ esame microscopico diretto con la colorazione, l’ esame colturale, infatti

cresce bene in coltura, e test sierologici di minor valore. L’ identificazione oggi è
automatizzata tramite l’ esecuzione simultanea di tante prove biochimiche e in più si cerca
la presenza di coagulasi. La terapia, la profilassi e il controllo sono difficili per i fenomeni di
resistenza.

27/03/2015

Neisseria

Oggi affrontiamo diverse famiglie di batteri, faremo un cenno ai cocchi ai

gram negativi visto che abbiamo già parlato dei gram positivi e poi
parleremo della famiglia delle Bacillacee, che comprende bacilli e
clostridi. Iniziamo sempre con il nostro schema rapido di rivedere dal
nome del microrganismo in questione,le caratteristiche principali
strutturali, antigeniche e metaboliche e poi connettiamo tutte queste
informazioni alle patologie causate dal microrganismo e facciamo infine
qualche cenno di diagnostica microbiologica e di terapia. I cocchi gram
negativi sono tanti, noi trattiamo quelli di interesse medico, in particolare
le Neisserie che sono tante, patogene per l’umo sono almeno due, in
realtà ne sono molte di più, ma didatticamente sono queste due che ci
interessano: Neisseria Gonorrhoeae e Neisseria Meningitidis. Quindi la N.
Gonorrhoeae causa la gonorrea o blenorragia, infezione sessualmente
trasmessa, molto diffusa, tanto è che fa parte insieme alle infezione da
clamidia e da treponema palliduum delle più importanti come incidenza
di infezioni sessualmente trasmesse a livello mondiale. Poi la N.
Meningitidis è l’agente della meningite cerebrospinale epidemica. Nel
corso delle prossime lezioni studieremo insieme tanti batteri che causano
la meningite, alcuni microrganismi associati a patologie di meningite nel
bambino, nell’adulto, nel neonato. La meningite cerebrospinale
epidemica è una meningite a se, cioè già nel nome ci sono tre
informazioni importanti , cerebrospinale coinvolge sia l’encefalo che il
midollo , epidemica ci suggerisce informazioni sulla trasmissione che
avviene in piccole comunità proprio con il paradigma classico da malato
a sano e anche la dimensione della diffusione stagionale , epidemica in
alcuni periodi dell’anno , cioè fine inverno inizio primavera. Stiamo
parlando di diplococchi gram negativi, cioè li visualizziamo come due
cellule appaiate, microrganismi aerobi, immobili, non fanno spore,
possiedono una capsula e da un punto di vista biochimica presentano
ossidasi positività, catalasi positività e per la loro crescita richiedono un
certo livello di anidride carbonica che va dal 5-10%. Queste sono
caratteristiche strutturali condivise da entrambe le Neisseria. Presenza di
pili, importanti fattori di adesione, per quanto riguarda la Neisseria
Gonorrhoeae stiamo parlando di una infezione di un tratto urogenitale ed
è importante per un batterio alcune strutture di ancoraggio per l’epitelio
colonnare dell’uretra. Questi pili sono un fattore di patogenicità. Sono da
notare crescita in coltura in laboratorio che dà origine a colonie che
distinguiamo per colore, opacità e normalmente data la presenza di
queste strutture di superficie, colleghiamo alla virulenza. Sono da citare
tra le strutture importanti per l’adesione e la patogenicità, una serie di
proteine filamentose correlate, importanti per l’adesione ad esempio la
proteina Opa e diversi sierotipi, anche le porine per il danno di
membrana cellulare che favorisce la penetrazione del microrganismo
nella cellula ospite. Tutta una serie di proteine che mediano il legame
alle cellule epiteliali e alcune delle quali mediano il legame per
l’assorbimento di alcuni metalli quali il ferro (legame a trasferrina,
lattoferrina ed emoglobina). Scorrendo nell’elenco troviamo la proteina
LOS (lipo-oligosaccaride) che è l’endotossina tipica della Neisseria e tra i
fattori di patogenicità hanno le proteasi e le beta-lattamasi. Le proteasi
sono in grado di dissociare le IgA di superficie che costituiscono la prima
barriera di difesa di un germe che invade una mucosa. Non c’è un fattore
di adesione singolo, questo perché l’adesione è il primo step della
colonizzazione e quindi il batterio lo fa con tante proteine di superficie,
con tanti involucri , anche il ruolo della capsula e importante . Ci sono
tanti fattori che stabiliscono questo legame forte con le mucose e
iniziano l’infiammazione richiamando i leucociti polimorfonucleati. Perché
e come si genera la colonizzazione in seguito all’adesione dell’infezione
della mucosa? Per prima cosa il richiamo dei polimorfonucleati
dall’esterno e anche grazie all’endotossina. L’endotossina per sua natura
è una componente strutturale del batterio, si trova nella membrana
esterna oltre la parete e viene liberata e funziona solamente in seguito
alla morte cellulare che può avvenire o per azione farmacologica oppure
per morte naturale perché i batteri anche quando infettano, muoiono.
Perché l’endotossina sia libera dalla membrana esterna e compia il suo
lavoro, deve essere liberata. A seguito della morte batterica viene
liberata, viaggia a livello ematico, legata ad alcune proteine sieriche che
la fanno viaggiare e si attacca al recettori CD14 dei monociti macrofagi, il
recettore manda un segnale , trasduzione del segnale a livello del nucleo
di questi monociti che attiva la trascrizione di una serie di citochine
infiammatorie : IL-1, IL-6, TNF, IL-8 e IFN-gamma e solo più tardi di IL-10
che interrompe tale circuito , tramite feedback. Nei tentativi di controllo
da parte dell’organismo c’è anche la presenza degli anticorpi che
lavorano insieme al complemento. Ci sono tanti portatori sani di neisseria
in gola nel cavo orofaringe, questo è correlato alla presenza del titolo
anticorpale e a una efficienza del complemento , che distrugge il
microrganismo in circolo, a differenza di coloro che si ammalano a causa
di deficit del titolo anticorpale e del sistema del complemento del
paziente. Stati di infezione per capire bene la patogenesi : ancoraggio
alle cellule epiteliali ottenuto tramite strutture di adesione , invasione ,
internalizzazione tramite aderenza e poi la produzione di
proteine(leporine , ecc) , il microrganismo si fa strada ed entra nella
cellula epiteliale , in questa in parte viene distrutto ma in parte no, nei
preparati patologici si vedono sempre intracellulari le Neisserie , non
perché siano intracellulari come il micobatterio che è un intracellulare
obbligato ,loro stanno bene anche fuori , ma si vedono sempre
intracellulari nei preparati, poi lo vedremo in diagnostica. Se un
microrganismo viene fagocitato da un fagocita professionale che può
essere un monocita macrofago o una cellula dendritica e non viene
distrutto al suo interno, questo dato che è stato endocitato in una
vescicola e il passaggio della distruzione intracellulare è dato dalla
fusione del fagosoma contenente il batterio con il lisosoma che contiene
enzimi idrolitici acidi. Gli organismi che la fanno franca, vuol dire che
hanno qualcosa che impedisce la fusione fra fagosoma e lisosoma e
quindi questo è un altro loro fattore di patogenicità e questa permanenza
nell’organismo provvede alla disseminazione dell’infezione
nell’organismo. Con queste caratteristiche strutturali abbiamo capito
quali sono le fasi e le ragioni del danno a livello epiteliale e della risposta
infiammatoria dell’ospite. Per quanto riguarda l’epidemiologia, l’uomo è
l’unico ospite della Neisseria Gonorrhoeae, rischiano l’infezione pazienti
con rapporti sessuali multipli e pazienti con deficit del complemento e del
titolo anticorpale. Passiamo alla patogenesi e clinica. L’infezione può
essere asintomatica o sintomatica. Generalmente l’informazione per
neisseria Gonorrea è che l’infezione asintomatica è più asintomatica
nelle donne che nell’uomo. Cioè a seguito nell’infezione è più facile che
un uomo abbia un uretrite con secrezione purulenta che una donna, in
questo senso la donna essendo più spesso esposta alla forma
asintomatica collabora alla forma di infezione in seguito a contatti.
L’infezione è di tipo purulenta, con tempo di incubazione breve, con
classici sintomi di un infezione all’apparato genitourinario, bruciore alla
minzione, dolore e in alcuni casi di febbre. Importante è la differenza di
genere, in particolare oltre ad essere asintomatica nella donna che non
nell’uomo, decorre clinicamente in maniera diversa nei due sessi, nel
sesso maschile è limitata all’uretra, breve periodo di incubazione,
secrezione uretrale purulenta, disuria, rari casi con infezione
all’epididimo, prostatiti, ascessi periuretrali, comunque rimane
localizzata l’infezione. Nelle donne l’infezione non rimane limitata
all’uretra, ma tende ad ascendere, abbiamo cerviciti, vaginiti, salpingiti,
ascessi a livello delle tube ovariche, perdite, disuria, possiamo avere
dolore addominale caratteristiche e una delle evenienze peggiori è la
malattia infiammatoria pelvica, in una piccola parte di donne che poi può
degenerare in peritonite. Tra le forme cliniche troviamo altri quadri
infezione gonococcica disseminata, sia nell’adulto che nel neonato, sono
forme setticemiche che si accompagnano a febbre e possono anche
complicarsi a delle artralgie e artriti suppurative o addirittura rash
cutanei particolarmente caratteristici. Infine l’oftalmia neonatorum,
l’oftalmite che si ha nel neonato partorito naturalmente che passa dal
canale genitale infetto che può essere fastidioso e per la quale si fa una
profilassi con nitrato d’argento o antibiotico alla nascita, mettendo nelle
gocce negli occhi. Abbiamo anche infezioni a livello del retto e a livello
del retto. Si vede nelle oftalmite neonatale aspetto iperemico della
congiuntiva, nei paesi poveri, se non trattata con la profilassi porta alla
cecità. Diagnosi microbiologica: domanda che facciamo durante l’esame,
che campione si prende? Si può mandare un tampone vaginale,
cervicale, del pus, per le forma disseminata invece una emocultura, in
particolari condizioni non nelle condizioni di un prelievo venoso qualsiasi.
La cosa importante da ricordare è che il microrganismo cresce bene in
coltura, ma è molto sensibile alle condizioni ambientali, resiste
pochissimo nell’ambiente esterno. Trattandosi di un microrganismo
fragile il campione va mandato in laboratorio tassativamente al massimo
entro 2 ore per essere seminato. Questa osservazione permette di fare
una correlazione con il fatto che tutti gli agenti trasmessi per via
sessuale sono molto fragili nell’ambiente per questo non si
trasmetterebbero se il contatto non fosse così stretto. Nei terreni il
materiale viene seminato su piastre di agar cioccolato, su questi terreni,
che è agar con sangue cotto, cresce molto bene in tempi brevi in
presenza del 5-10% di anidride carbonica. Su queste colture possiamo
osservare la ossidasi positività, vedere anche tanti prodotti del
metabolismo, prodotti acidi del metabolismo di alcuni zuccheri. Diagnosi
microbiologica quindi: Primo striscio sul vetrino del campione colorazione
di gram, esame microscopico diretto e mi permette di vedere cocchi
gram negativi dentro alcune cellule. Secondo: semina, osservazione
colonie, prove dell’ossidasi e possiamo anche fare la diagnostica
molecolare separando il DNA delle cellule e con la PCR facciamo la
diagnosi molecolare. Esiste anche una diagnostica microbiologica
indiretta, test sierologici, cercando non il microrganismo o porzioni di
esso, ma anticorpi specifici verso antigeni noti del microrganismo del
siero. Prevenzione, trattamento e controllo, approfondirete dopo,
l’importante è che vi ricordiate che è un germe sensibile alla penicillina e
quindi si usa in prima e in seconda battuta , a meno che non ci siano
particolari allergie alla penicillina , in qual caso si deve far uso di un altro
antibiotico. Non c’è un vaccino.

Neisseria meningitidis: microrganismi capsulati, diplococchi gram

negativi, microaerofili, ossidasi positivi, immobili, catalasi negativi. Sono
colonizzatori abituali del nasofaringe sia quelli patogeni che con
patogeni. Quando generano malattia danno o meningiti fulminanti
(meningite cerebrospinale epidemica) o polmoniti o sepsi
meningococcica. Anche queste crescono su agar cioccolato, daranno
colonie non pigmentate e non emolitiche, su queste colonie possiamo
verificare l’ossidasi positività. Per cultura generale ci sono diversi siero
gruppi, è stato fatto uno studio dagli epidemiologi sui siero gruppi più
associati a malattie o no.

Patogenesi e immunità: in parte abbiamo già accento, per Neisseria

Meningitidis l’evento patogenetico è legato a quattro condizioni, capacità
(classico fattore di virulenza) di alcuni batteri e alcuni ceppi ne hanno
una maggiore capacità di colonizzare il nasofaringe grazie a strutture di
superfici, risposta dal versante dell’ospite, risposta specifica umorale;
microrganismi capsulati o meno; potenza della endotossina. Questi
fattori permettono di identificare delle categorie di rischio in persone con
deficit dell’immunità e del titolo anticorpale. Dell’endotossina vi ho
parlato solo della catena citochimica, ma non dovete dimenticare che
nella complicazione più grave della meningite cerebrospinale epidemica,
nota come CID (coagulazione intravasale disseminata) che è mortale,
avete presente di quei casi di cui avete notizia sui giornali di giovani
ragazzi che in seguito a febbre e poi ricoverati in ospedale sono morti nel
giro di due giorni. La morte per queste meningiti sono dovute al
fenomeno di coagulazione intravasale disseminata, che è una
deregolazione importante del sistema coagulativo sia a livello delle
surrenali e di tutti gli organi interni, per cui nello stesso individuo
abbiamo contemporaneamente la formazione di trombi e poi l’occorrenza
di emorragie , la formazione di trombi che consuma tutti i fattori della
coagulazione e quindi dopo ci sono i fatti emorragici , che poi portano a
morte il paziente e sono iniziati dal danno endoteliale , causato dal
danno dell’endotossina, in caso di una risposta dell’ospite molto violenta.
La CID è dunque la complicazione più grave che possiamo avere in questi
casi. Andiamo velocemente, la trasmissione è da persona a persona ed è
per via aerogena, sono stati isolati diversi siero gruppi, l’uomo anche qui
è il solo portatore naturale. Qualche immagine per ricordarvi un minimo
di sintomatologia, i segni caratteristici delle meningiti sono mal di testa,
rigidità nucale, febbre, nausea, stato confusionale, brividi e spesso
vomito , in più la mortalità in caso di meningite è altissima. Una
diffusione a tutto l’organismo, quindi una sepsi risultante, che
chiameremo meningococcemia, si complica anche con un immagine di
rash cutaneo e un coinvolgimento più grande è a livello dell’encefalo.
Ripetiamo brevemente la genesi della meningite, come nasce e come si
generano tutti questi sintomi, la patogenesi è importante. Da una parte
la lesione degli endoteli a seguito di batteriemia condiziona una
aumentata permeabilità della barriera ematoencefalica che da edema,
aumento della pressione intracranica, con diminuzione del flusso ematico
cerebrale quindi ecco l’edema come fattore importante della rigidità
nucale, del dolore ad alcuni movimenti forzati e così via, ma anche
l’evenienza in alcuni casi di infarto cerebrale sempre legato a questo.
Chiaramente come meningite quello che vi aspettate non è solo
un’infiammazione a livello degli involucri meningei, ma anche
infiammazione degli spazi subaracnoidei e quindi questo è importante.
Quindi sospettare clinicamente quando si va a visitare un paziente anche
a casa, ricordate sempre di sospettare una meningite da Neisseria
Meningitidis in un individuo giovane, in un ragazzo, in un bambino con la
febbre molto alta, con il fenomeno della rigidità nucale ,con una forte
cefalea , fotofobia e con uno stato di confusione. Chiaramente l’approccio
farmacologico da un punto di vista di terapia, anche questi
microrganismi sono sensibili alla penicillina e vanno trattati ogni volta
che c’è una piccola epidemia, dovete ricordarvi di trattare non soltanto i
pazienti, ma anche i contatti, i familiari, i compagni di scuola, perché
anche lì non sappiamo ma magari in quei due/tre giorni di incubazione
trattando riusciamo a scongiurare la trasmissione dell’infezione ad altri.
Qualche piccola immagine per farvi vedere qualcosa che andrete a fare
quando tra un po’ di anni dovrete fare, la famosa puntura lombare o
rachicentesi, è una manovra importante che va fatta con tutta una
metodologia particolare che però nelle meningiti bisogna fare perché è lì
presente. Tale puntura lombare si fa in un individuo non setticemico,
perché in quel caso di può prelevare il sangue con una emocoltura. Si
preleva quindi il sangue o il liquor e si analizza, ma già visivamente
mentre si preleva, voi imparerete nella semeiotica medica, il liquor può
essere limpido, torbido, generalmente il liquor torbido indica meningite
batterica, con delle eccezione e il liquor limpido delle meningiti virali
invece, ma ci sono delle eccezioni, può anche esserci presenza di
sangue. La risposta finale la darà il laboratorio che dà l’esame
microscopico diretto, dove vi dirà che sono visibili diplococchi Gram
negativi all’interno di queste cellule, poi è stato coltivato ed è cresciuto
questo. Cenni sul fatto che Neisserie posso anche essere localizzate con
anticorpi fluorescenti. Dovete ricordare per tutti i batteri se c’è un
vaccino o no, per il meningococco c’è, c’è da tanti anni, era per i sierotipi
A, ora è stato fatto anche per i sierotipi B, non fa parte delle vaccinazioni
obbligatorie, ma fa parte solamente delle vaccinazioni consigliate.
Faremo poi una lezione sulle vaccinazioni antibatteriche e antivirali
obbligatorie e consigliate.

Lasciamo i cocchi gram positivi e gram negativi e andiamo a fare batteri

di forma allungata. Anche se non è stata messa tanta enfasi alla
tassonomia batterica, mi piace che all’esame quando esponete abbiate
per esempio nozione di cosa sia una famiglia, cosa sia un genere, cosa
sia una specie. Bacilli e clostridi sono generi che appartengono alla
famiglia delle bacillacee, cioè caratterizzate da batteri di forma
allungata. Ci sono tra i due generi delle differenze fondamentali, sono
molto simili morfologicamente, però hanno delle differenze, il bacillus
abbiamo microrganismi che sono aerobi e anaerobi facoltativi, i clostridi
no , sono anaerobi obbligati. Tutte e due sono sporigeni a questo fa
riferimento l’enorme diffusione di bacilli e clostridi nell’ambiente e
l’uomo si infetta con le spore.

Bacilli

Bacillus anthracis o agente carbonchio. Sono bacilli gram positivi, di

piccoli dimensioni (visibili al microscopio ottico, sono nell’ordine dei
micrometri). Differenza di visualizzazione nei campioni clinici e nelle
colture. Molto spesso i microrganismi nel campione clinico, quindi in un
esame a fresco lo vedete in un modo, dopo averlo seminato e averlo
fatto crescere ovviamente il batterio è stato messo in condizioni diverse
e quindi si adatterà alla nuova condizione e avrà dunque caratteristiche
diverse. Li vediamo come cellule singole o a coppie e si vede molto bene
la capsula che è evidente, è un fattore di patogenicità, quindi ragionando
si vede bene nel campione clinico è preso dal paziente, nel paziente ci
stanno le difese dell’ospite e il batterio deve provvedersi di strutture che
lo proteggano. Coltivandolo invece in vitro e dopo molti passaggi in
coltura di laboratorio la capsula viene rimossa perché non serve più al
batterio, perché non ha nulla più da cui difendersi. La capsula è sotto
controllo plasmidico come anche la produzione di tossine. Il DNA
plasmidico infatti contiene informazioni molto importanti per fattori di
patogenicità (capsula e tossina) e per la resistenza agli antibiotici che è
un altro fattore di patogenicità. La sintesi è sotto controllo plasmidico,
sono conosciuti tre geni che regolano la sintesi della capsula. Nelle
colture vediamo lunghe catene o ammassi di cellule e formazioni di
colonie non emolitiche molto aderenti all’agar. Altro plasmide che
codifica per tre tossine, dovete ricordare i nomi e le funzioni di tutti e tre
i componenti. Antigene protettivo, la porzione di legame di binding. Le
esotossine hanno una porzione di binding (porzione b) che si lega ai
recettori cellulari e la porzione che ha azione tossica ed è la porzione a.
Stiamo parlando della porzione B di legame con la cellula ospite. Il
legame con la cellula ospite per una tossina è indispensabile, perché
prelude alla internalizzazione della tossina, ecco perché chiamiamo
questa parte antigene protettivo, questo perché gli anticorpi sintetizzati
nell’ospite ma che siano specifici per questa porzione B (antigene
protettivo) lo legano e gli impediscono di attaccarsi alle cellule, quindi
mettiamo fuori uso la tossina in questo modo, ecco perché si chiama
antigene protettiva. L’altro lo chiamiamo fattore edemigeno o
edematoso, è un fattore responsabile della formazione dell’edema, da
nome potete derivarlo facilmente. Il fattore edematoso edemigeno
indicato anche come EF, è una adenilatociclasi , voi nella parte generale
avete visto che alcune tossine hanno attività adenilato ciclasica cioè
funzionano come se fossero adenilciclasi e quindi producono edema ,
perché portano squilibrio a livello delle membrane. Terzo fattore letale è
una zinco metallo proteasi normalmente le metallo proteasi sono fattori
che inducono necrosi. I segni clinici a livello del carbonchio cutaneo
andrete a cercare una lesione cutanea dove potete notare la necrosi,
carbonchio, antrace, aspetto nerastro delle ulcere. Lesione nerastra
attorno la quale c’è un edema (alone) la cute è rigonfiata, arrossata e
sollevata. Le spore come fattori di resistenza possono sopravvivere nel
suolo per anni , l’infezione colpisce prevalentemente gli erbivori, quindi
l’uomo è l’ospite accidentale. Le persone che rischiano il contagio sono
quelle che vivono in ambito rurale, o persone che vivono in ambito rurale
, ma anche in aree povere dove non viene effettuata la vaccinazione
degli animali, perché nei grandi allevamenti si pratica anche la
vaccinazione degli animali in modo da scongiurare che questi muoiano e
ci sia un danno economico. Gli individui a rischio nelle aree endemiche
sono coloro che sono a contatto con animali infetti o suolo contaminato ,
il microrganismo è infatti escreto con le feci e quindi disperso in forma
sporigena nell’ambiente , lavoratori di pelli animali, sono esposti
categorie come civili e militari esposti ad aerosol infettivi durante le
guerre. È stato anche paventato ed è valsa la messa a punto delle
vaccinazione per l’uomo per i militari, per via di un possibile uso di spore
a fini bellici, come bioterrorismo. Modalità : tre vie di infezioni che
corrispondono a tre forme cliniche. L’uomo si infetta per inoculazione ,
tramite lesioni della cute esposta e abbiamo il carbonchio cutaneo, si può
infettare per inalazione di spore e avremo una forma polmonare e
abbiamo la malattia dei cardatori di lana (una polmonite), l’uomo può
ingerire le spore , è rara per l’uomo , di solito è la modalità consueta di
infezione degli animali erbivori , è rara nell’uomo ma può dare una forma
gastrointestinale e una sepsi generalizzata mortale nel 100% dei casi
nell’uomo, quindi è altamente mortale.

Il CARBONCHIO CUTANEO nasce come una papula indolente , è

importante capire se la lesione è dolente o meno, si può capire toccando
attorno alla lesione , in questo caso non fa dolore. Si trova di solito nel
sito di inoculo accidentale , quindi si può trovare o in un arto o nel tronco
o sul volto del paziente. È caratteristica un’ulcera nerastra circondata da
edema e vescicole , possono esserci dei segni di accompagno quale la
linfoadenopatia satellite , che è palpando, l’ingrandimento e l’eventuale
dolenza dei linfonodi che drenano il sito in prossimità delle lezione
primaria. I linfonodi alla palpazione appaiono induriti e dolenti. Possono
esserci anche un edema o a livello del volto o a livello dell’arto per quei
fattori che abbia detto prima. Il carbonchio cutaneo ha una mortalità
bassa, dell’infezione trattata è zero , dell’infezione non trattata è del
20%. Il trattamento è antibiotico per via sistemica.

CARBONCHIO GASTROINTESTINALE: infezione mediante ingestione delle

spore. La sintomatologia varia a seconda di quale porzione del tratto
gastrointestinale è colpita. Possiamo avere ulcere a carico della bocca e
dell’esofago, la solita linfoadenopatia regionale, edema e sepsi , oppure
se il tratto interessato è più a valle , possiamo avere una sintomatologia
causata da nausea , vomito, malessere e la possibilità di generazione e di
estensione della malattia a tutto l’organismo, questa è la definizione di
malattia sistemica con una altissima mortalità. Quindi è una forma
rarissima , ma mortale nel 100% dei casi.

CARBONCHIO DA INALAZIONE (malattia dei cardatori di lana) : il periodo

di latenza asintomatico anche lunghetto , anche quattro settimane , la
sede di latenza dove sarà se non abbiamo sintomi, sarà a livello dei
linfonodi mediastinici. I sintomi di esordio saranno aspecifici, quei sintomi
che si possono trovare in mille condizioni patologiche, febbre senza
caratteri particolari, tosse , mal di testa , vomito, raffreddore,
dolorabilità. Lo stato conclamato della malattia è caratterizzato da un
rapidissimo aumento della febbre , edema e ingrandimento dei linfonodi
mediastinici , tutta roba che voi avrete il corrispettivo auscultatorio e
palpatorio all’esame obbiettivo , ma lo potete vedere solo facendo una
ecografia del torace e quindi vedrete una dilatazione caratteristica del
mediastino, che si vede come area chiara , perché le zone areate le
vedete scure in radiografia , infatti i campi polmonari li vedete scuri o a
seconda di quanto è interessato dall’infezione il polmone si possono
vedere delle aree biancastre grandi. Quindi alla radiografia del torace il
mediastino si vedrà slargato. Certe volte la malattia polmonare è rara e
in alcuni casi può essere associata ad un interessamento delle meningi,
con degenerazione in shock e morte in tre giorni dall’esordio. Nei casi
non trattati e nei casi gravi possiamo avere una mortalità che non è mai
ampia come quella del carbonchio gastrointestinale, però si può avere ,
chiaramente una precoce diagnosi e un trattamento ci mettono a riparo
dalle complicazioni. Cresce facilmente in terreni selettivi ,il materiale in
caso di forma cutanea o andiamo a prendere da una papula o dall’ulcera,
oppure nelle forme generalizzata possiamo fare la solita emocoltura ,
cioè tentare la forma di isolamento dal sangue. Ci sono antibiotici efficaci
in particolare la ciprofloxacina , per la farmaco delezione , c’è una
vaccinazione abituale per gli animali, per l’uomo c’è un impiego minimo
del vaccino, solamente quello al quale abbiamo fatto cenno.

Bacillus cereus: nell’uomo sono note come gastroenteriti , infezioni

dell’occhio e sepsi che di solito seguono interventi di tipo medico , come
ad esempio la cateterizzazione per via endovenosa.
Epidemiologicamente diciamo che sono germi ubiquitari del terreno in
tutto il mondo, tutti questi sporigeni si trovano dappertutto e gli individui
a rischio di contrarre l’infezione sono i consumatori di alimenti
contaminati, quindi c’è l’ingestione e gli alimenti contaminati possono
essere di due tipi: riso o cereali, o carne , salse , verdure , dunque vari.
Rischiano anche soggetti con ferite penetranti all’occhio, che è una cosa
impressionante ma purtroppo succede soprattutto negli eventi di guerra ,
ma anche pazienti che ricevono trattamento per via endovenosa.
Chiaramente ci riferiamo a parte all’ingestione , che è un caso a se , ma
sia nelle ferite penetranti che nel trattamento per via endovenosa , il
riferimento chiaro è alla rottura di una barriera naturale dell’organismo,
quindi una apertura della via di accesso nel circolo ematico di un
microrganismo che sta fuori. Fattori di virulenza : il bacillus cereus
produce almeno due tipi di enterotossine e poi altri enzimi e altre tossine
più generiche. Delle due enterotossine distinguiamo quella stabile al
calore e quella labile al calore. L’enterotossina stabile al calore è
responsabile della forma clinica emetica , cioè una forma clinica che si
manifesta con un sintomo più importante rappresentato dal vomito. Per
la forma emetica dovete ricordare un certo tipo di cibo come veicolo di
trasmissione e l’azione della enterotossina termostabile. L’enterotossina
labile al calore è invece responsabile della forma diarroica. Un cenno
sulla funzione, per quanto differenti come stabilità al calore e quello è un
discorso da tener presente per il discorso della cottura non cottura dei
cibi, quindi per l’inattivazione o meno della tossina, tecnicamente
l’azione di queste tossine è simile a quella che poi studierete per vibrio
cholerae , escherichia coli e per altri enterobatteri, in sostanza , sono
tossine che producono danno stimolando la formazione di amp ciclico. A
parte queste due enterotossine dobbiamo ricordarci la presenza di
tossina necrotica, cereolisine, fosfolipasi C, che chiaramente fanno da
corredo ad altri fenomeni che potete vedere patologici. Alcune sono
emolisine, altre sono le citinasi, quindi partecipano nella diffusione e così
altri enzimi. Diagnosi: se ricordiamo le tossine, la struttura e l’azione
vediamo che la diagnosi la facciamo o nell’alimento implicato, perché
solitamente se c’è un fenomeno non riguarda solo una persona, ma
magari un cibo distribuito in una catena di ristorazione, in una mensa,
una casa, andiamo quindi a cercare l’isolamento del microrganismo
nell’alimento implicato, oppure nei casi di forme cliniche diverse quali
occhi e ferite, andremo a prelevare il campione lì in quelle zone,
intralesionalmente. Qualche piccolo riassunto della intossicazione
alimentare da bacillus cereus, la prima cosa che vi voglio dire e che vi
aiuta in tutta la batteriologia, è da distinguere bene infezioni,
tossinfezioni, intossicazioni. In questo caso parliamo di intossicazione
alimentare perché è stata ingerita la tossina preformata, si è infettato il
cibo con la spora, grazie al fatto che c’era roba buona, la spora è
germinata quindi ha dato origine alla forma vegetativa, il microrganismo
si è moltiplicato perché lì si trovava bene e mi ha prodotto la tossina,
quindi io non mi sono infettato, ma mi sono intossicato. Quindi si parla di
intossicazione alimentare dal bacillus cereus. La forma emetica e
diarroica si distinguono anche in base all’alimento implicato , per le
forme emetiche riso e cereali , per la forma diarroica invece alimenti a
base di carni o di verdure. Si distinguono anche per il diverso tempo di
incubazione , più breve nella forma emetica che nella forma diarroica,
due sei ore , sei nove ore, dai sintomi che sono diarrea e vomito che sono
collegati alle due enterotossine delle quali avete studiato nome e
funzione. Terapia, profilassi e controllo : è importante il trattamento
sintomatico, in tutti i casi per tutti i batteri che producono tossine , il
primo trattamento prima di dare l’antibiotico , bisogna dominare gli
effetti, quindi il trattamento sintomatico è il primo, quindi in questo caso
dobbiamo infondere liquidi nel paziente, perché avrà uno squilibrio idrico
ed elettrolitico e voi sapete che dallo squilibrio alcuni ioni importantissimi
sono eliminati dall’organismo con il vomito, altri differenti con la diarrea,
queste sono cose che farete nella patologia sistematica. Quindi a questi
pazienti bisogna rimettere acqua ed elettroliti. Il bacillus cereus è
geneticamente resistente alle penicilline e alle cefalosporine , quindi ci
rivolgeremo a classi di antibiotici più complessi. Per la forma emetica e
diarroica il grosso ruolo è quello della prevenzione , in particolare una
idonea refrigenerazione dei cibi prima di essere serviti dopo cottura. Un
buon controllo nella catena alimentare , chiaramente esclude dalle
possibilità di queste evenienze.
Clostridium

Comprende tantissime specie , per brevità parleremo solamente di

quattro specie importanti in patologia umana, che sono il perfringens ,
tatani, botulinum e il difficile.

Stiamo parlando di bacilli gram positivi, ubiquitari, anaerobi stretti cioè

quelli per cui la presenza di ossigeno è tossica, quindi non crescono
proprio in presenza di ossigeno. È l’unico anaerobio che facciamo, ma in
patologia umana ci sono tantissimi anaerobi e lo vedrete in microbiologia
clinica, perché ad esempio a livello della base della lingua, anche la
bocca , è abitata non soltanto da aerobi, ma anche da anaerobi , in
particolare alla base della lingua per via della sua struttura anatomica, è
esclusa dall’ossigeno quindi si una popolazione anaerobia importante. A
livello del primo e secondo intestino , tenue e crasso sono colonizzati da
anaerobi. Tanti anaerobi sono importanti da un punto di vista clinico.
Sono sporigeni , presenti dappertutto suolo, acqua, tratto
gastrointestinale dell’uomo e degli altri animali. Potere patogeno:
essendo sporigeni e riescono a vivere in condizioni avverse , gli
conferisce un grande vantaggio, un primo fattore di patogenicità è infatti
la loro capacità di formare spore. Altra cosa importante è la rapidità di
crescita in ambienti che siano ricchi di nutrienti e anche privi di ossigeno.
Nella parte generale avete visto che ci vogliono un periodo lungo per fare
il processo della sporulazione ,9-18 ore , ma per fare il passo inverso,
cioè la germinazione della spora, cioè avere la spora in forma vegetativa
bastano poche ore , 6-8 ore , quindi la rapidità di fare questa inversione
da spora , di germinare e di moltiplicare quando ci siano condizioni
idonee, che per un anaerobio sono ricchezza di nutrienti e mancanza di
ossigeno. Chiaramente l’altro fattore di patogenicità è quello di produrre
endotossine, istolitiche , enterotossine, neurotossine.

Clostridium perfringens: è uno dei rari clostridi immobili. Ci sono

diversi tipi o sierotipi. Il tipo A è responsabile della maggior parte delle
infezioni nell’uomo, che può essere solo un agente di colonizzazione
cutanea oppure può generare malattie che sono estremamente varie,
abbiamo gastroenteriti o infezioni di cute, sottocute, fino a invadere i
fasci neuromuscolari, mionecrosi (nome clinico di infezioni che tendono
ad approfondirsi, iniziate a livello cutaneo, che interessano sottocute e
fasci muscolari). Questa varietà di malattia rispetta la varietà di tossine,
ognuna delle quali avrà un suo target. Sono state identificate almeno
quattro tossine letali, ma anche altre tossine chiamate minori solo perché
non letali, ma sempre con la loro azione tossica ed è stata anche
identificata una enterotossina e una neurominidasi, che poi vedremo
bene in dettaglio. Tossina alfa: prodotta da tutti i ceppi di clostridium
perfringens, è una fosfolipasi C, una lecitinasi, romperà in maniera
specifica tutte le cellule del sangue che abbiamo , ma anche le cellule
endoteliali. Il danno endoteliale prelude a una alterazione della
permeabilità vascolare, quindi possiamo avere da una parte emolisi e poi
fenomeni di sanguinamento e anche distruzione dei tessuti. Il danno
endoteliale ha anche una conseguenza generale perché l’endotelio sta
dappertutto e possiamo avere fenomeni di tossicità epatica o cardiaca
che danno una sintomatologia generale accessoria. Si ha bradicardia e
ipotensione , una caduta nella frequenza cardiaca e della frequenza del
polso e della pressione arteriosa, la possiamo imputare alla tossina alfa.

La tossina beta ha azione necrotizzante e la troveremo compre primo

attore delle forme di enterite necrotizzante.

La tossina epsilon è responsabile delle lesioni a livello della parete

vascolare e della parete gastroenterica, quindi è più aspecifica nel
messaggio.

La tossina iota è anch’essa responsabile dell’attività necrotica e di

aumento della permeabilità vascolare. Alcune azione sono quindi
condivise dalle tossine.

L’enterotossina si inserisce nella membrana cellulare e ne modifica la

permeabilità. Quindi uccide la cellula, per esempio epiteliale
intestinale ,parliamo di una azione citotossica e enterotossica. Avremo
un danno simile nel caso in cui ingeriamo un elevato numero di
microrganismi.

Dato epidemiologico per il tipo A , che è il più importante in patologia

umana. Di per se è presente nel tratto gastrointestinale di uomo e
animale ed è ampliamente diffuso in natura. Ritorna il concetto per cui
tanti batteri sono patogeni , ma normalmente fanno parte della flora
microbica di alcuni distretti corporei nostri, che fino a che rimangono
fermi lì non hanno problemi. Quando vengono eliminati in natura , si ha il
fenomeno della sporulazione , stiamo parlando di anaerobi, fanno spore,
le spore possono veicolare il microrganismo in altre sedi. Malattia
associata è la Gangrena Gassosa , che può anche essere dovuta al
clostridium velchi. Stiamo parlando di infezioni dei tessuti moli che si
dividono in cellulite, miosite suppurativa e mionecrosi o gangrena
gassosa. Sono tre aspetti di gravità diversi, di approfondamenti
differenti, o solamente alla sottocute oppure a fasci neuromuscolari , con
fatti distruttivi importanti quali la gangrena gassosa. La formazione di
gas sottocutanei della gangrena gassosa è evidenziabile con crepitii alla
palpazione della cute circostante alla lesione. Il suo esordio è
caratterizzato da un dolore molto forte che si genera a seguito a
penetrazione accidentale o traumatica, dei clostridi attraverso la cute.
Nel sottocute , in seguito a penetrazione ci saranno episodi di
cicatrizzazione del tessuto , ma chiaramente la lesione profonda è una
lesione esclusa dalla ossidazione, questo abbassa il potenziale di ossido
riduzione , che viene avvertito dalle spore che immediatamente
germinano e abbiamo la forma vegetativa e la crescita dei clostridi
anaerobi. Dopo circa una settimana si manifestano i segni che non sono
generalizzati, per quello la mionecrosi o gangrena gassosa è una cosa e
la cellulite e la miosite suppurativa è un’altra. In questo caso i sintomi
non possono che essere generalizzati, avremo necrosi muscolare, ma
anche danno renale, shock e spesso a seguito di shock la morte del
paziente. Chiaramente all’esame autoptico post mortem , l’esame
microscopico dei muscoli rivela la presenza di tessuto necrotico
devitalizzato con la presenza di gas. La causa della necrosi associata a
produzione di gas è correlata all’attività metabolica dei clostridi. Anche
qui dal materiale non solo post mortem ma anche intravitam si possono
visualizzare bacilli gram positivi, mentre una cosa caratteristica è
l’assenza di una risposta infiammatoria locale , cioè ci sono molti bacilli
ma poche cellule del sistema immunitario. Le tossine possono anche
provocare emolisi e sanguinamento. L’intossicazione alimentare è
caratterizzato da un breve periodo di incubazione , manifestazioni
cliniche generali, addominali, diarrea acquosa, poca febbre. Un decorso
clinico inferiore alle 24 ore. È una di quelle intossicazioni alimentari che
si risolvono in pochissimo tempo. È causata dall’ingestione di prodotti a
base di carne o verdure ,che contengono un gran numero di clostridi di
tipo A , (10alla otto , 10allanove) . in questo caso il
raffreddamento(opportuno congelamento del cibo dopo la preparazione
previene la formazione dell’enterotossina, oppure per quanto riguarda i
cibi con sospetto si possono ricuocere a temperature elevate , così da
distruggere la tossina. L’enterite necrotizzante è un raro processo di
necrosi che si caratterizza a livello digiunale ed è caratterizzato da forte
dolore addominale, diarree sanguinolente. Il danno è mediato dalla
tossina di tipo beta. Rischieranno la malattia persone che vivono in
regioni endemiche e fattori concomitanti come la malnutrizione e così
via. La malnutrizione facilita tale processo perché comporta anche una
minore secrezione di acido a livello gastrico e quindi l’acidità a livello
gastrico è legata all’attività proteolitica che è in grado di attivare la
tossina. Setticemia come evento di complicazione. Diagnosi di
laboratorio: serve solo per conferma di una diagnosi già effettuata sulla
base di segni clinici, si trovano bacilli gram positivi in assenza di
polimorfonucleati. L’esame colturale si può fare ma se si fa , si svolge in
anaerobiosi. Ci sono varie prove di laboratorio, dei test immunologici di
laboratorio che mirano a identificare l’enterotossina in campioni di feci
del paziente. La terapia è antibiotica, ma chirurgica , soprattutto nelle
infezioni sistemiche dotate di una elevata mortalità.

Clostridium tetani : ha le stesse caratteristica degli altri, ha una

morfologia delle spore a racchetta o rullo di tamburo. Cresce male in
laboratorio, quindi per la diagnosi non si pensa al laboratorio. Produce
due tossine la tetanolisina e la tetanospasmina, maggiormente l’ultima
perché la tetanolisina è una emolisina ossigeno labile analoga alla
streptolisina O che abbiamo visto per gli streptococchi, la parte più
importante è la neurotossina tetanica responsabile della manifestazione
clinica. Penetrazione accidentale delle spore in seguito ad incidente o
ferita penetrante. Entrano le spore , vanno nel tessuto profondo, più la
ferita è profonda maggiore è il rischio di germinazione delle spore,
perché più è profonda più l’ambiente è anaerobio. Germinando produce
la tossina , il germe non è invadente , ciò che si dissemina è la tossina,
che raggiunge i neuroni motori. A livello di una normale giunzione
sinaptica tra un neurone e un altro, l’impulso viene trasmesso tramite
linguaggio chimico, ci sono infatti mediatori eccitatori e mediatori
inibitori, che trasmettono l’impulso, questi mediatori sono contenuti in
alcune vescicole. Nella contrazione normale ogni movimento si compone
di una serie di contrazioni , intervallate da una serie di rilasciamenti.
Affinchè la contrazione del muscolo sia efficace devono seguirsi
contrazioni e rilasciamenti, quindi devono essere liberati mediatori
chimici eccitatori e mediatori chimici inibitori. Questi mediatori sono
contenuti nelle vescicole a livello presinaptico. La tossina tetanica si lega
alle membrane del recettore delle vescicole presenti a livello
presinaptico che contengono i mediatori inibitori, dato che si lega lei , le
vescicole che contengono il mediatore inibitorio non si riescono a fondere
e quindi non rilasciano il mediatore nello spazio intersinaptico, quindi non
c’è inibizione, ma viene trasmesso solo l’impulso eccitatorio. Quindi si ha
sempre eccitazione che porta al tetano. In termini tecnici parliamo come
neurotrasmettitori inibitori di GABA e glicina , di polarizzazione di
membrana. Il tetano non è sempre generalizzato , può anche esserci un
tetano locale , quello generalizzato se non curato porta a morte , quello
localizzato guarisce un po’ prima. Quando parliamo di un approccio di
cura o di diagnosi , dobbiamo andare a bloccare la tossina , che si può
fare solo con un antisiero specifico , oppure possiamo prevenire il tutto
con l’efficace vaccinazione obbligatoria. Vaccinazione che nel campo
delle tossine è tanto facile , perché le tossine hanno una parte tossica e
una parte di legame, quindi si elimina la parte tossica e lasciamo la
parte di legame , quella sarà la cosiddetta anatossina e usiamo quella
per immunizzare i pazienti. Lo schema della vaccinazione obbligatoria
antitetanica prevede la vaccinazione al terzo mese di vita, poi ai sei
mesi, poi a un anno , a tre anni , a cinque anni e teoricamente a dieci
anni, anche se dopo l’età dello sviluppo non la fa più nessuno tranne che
in seguito a incidenti se una persona adulta non si ricorda bene di aver
fatto la vaccinazione , fanno sia il siero(gli anticorpi, immunoglobuline
specifiche) sia il richiamo vaccinale. Importante è il tetano neonatale è
una forma grave che si ha quando al momento del taglio del cordone
ombelicale, mettiamo dei ferri sporchi che contengano le spore , quello è
altamente mortale. La forma respiratoria e la morte generata per paralisi
dei muscoli respiratori o per asfissia dovuta a vomito e invasione
dell’albero bronchiale e dell’albero polmonare da parte di questo.
Epidemiologia : il clostridium tetani è ubiquitario, perché colonizza il
tratto gastroenterico di animali erbivori ecc , chiaramente vedrete bene
sul testo , vedetevele da soli le varie forme di visualizzazione , questi
sono i caratteristici comportamenti , l’opistotono, il risus sardonicus ,
trisma , tutti segni clinici che si osservano in caso di tetano neonatale.
Diagnosi su base clinica: l’esame microscopico non è praticabile sul
campione, la prova biologica nelle feci o nel siero può essere effettuate
mediante prove in laboratorio in vivo nell’animale. Nel trattamento e
controllo abbiamo già detto delle misure preventive, stiamo parlando di
vaccinazione e sieroprofilassi.

Clostridium botolinum: la tossina botulinica è una neurotossina come

la tossina tetanica , ma c’è una differenza grossa, mentre la tossina
tetanica lavora e livello delle due sinapsi , tra un neurone e un altro, la
tossina di clostridium botulinus lavora a livello della placca
neuromuscolare , cioè del capolinea dell’impulso nervoso al muscolo. A
livello di placca neuromuscolare lo stimolo al muscolo arriva mediante la
liberazione di acetilcolina e la tossina botulinica impedisce il rilascio di
acetilcolina, ciò che deriva è la paralisi flaccida , cioè paralisi a livello del
volto , diplopia , perché l’acetilcolina non viene più liberata. C’è un
botulismo alimentare , un botulismo infantile , implicati in queste forma.
Il botulismo è una forma gravissima, spesso è mortale, fortunatamente è
raro , i cibi a rischio sono le cose fatte in casa se non fatte con sapienza e
fatte male, conserve fatte in scatola ,alimenti in scatola e insaccati. C’è
anche un botulismo da ferite, nel senso che queste spore possono
contaminare anche delle ferite e il botulismo infantile per esempio con
colonizzazione del tratto gastrointestinale e produzione di neurotossina a
livello dei bambini. La diagnosi di botulismo è clinica , altri clostridi
crescono bene dall’isolamento colturale, oppure dalla dimostrazione della
presenza di tossina. La possiamo trovare nelle feci e la possiamo trovare
nell’alimento , la prima cosa se c’è stato un caso di morte in un paesino,
la prima cosa è vedere nell’alimento, altrimenti se uno è malato e non è
ancora morto si fa la ricerca nelle feci. Per il trattamento e controllo
ricordatevi la terapia di supporto ventilatorio, la via di penicilline , l’uso di
antisieri. La regola che è scritta ma non si usa è quella di non dare il
miele ai bambini sotto un anno di età, dipende da dove si compra il
miele.

Clostridium difficile: è difficile di nome e di fatto, stiamo parlando di

diarrea incoercibile , gravissimi per i pazienti ospedalizzati che per una
serie di vari motivi hanno fatto terapie antibiotiche tali da aver distrutto
completamente la flora intestinale, quindi questo batterio che
normalmente è un abitante minore del nostro intestino, in questa
situazione si espande e dà delle infezioni endogene , delle infezioni
gravissime che a quel punto avendo già dato antibiotici, abbiamo
pochissime molecole da utilizzare. Purtroppo in ambito ospedaliero se il
personale non usa adeguate norme l’infezione si può diffondere ad altri
pazienti. Tra i fattori di patogenicità, abbiamo la tossina A ,
l’enterotossina , ma anche altri fattori che vi fate da soli e la diagnosi si
fa in campioni di feci. Noi cerchiamo la dimostrazione dell’enterotossina
con saggi immunologici tipo ELISA e possiamo fare se una tossina è
citolitica possiamo usare monostrati di coltura cellulare e vedere e
documentare l’azione citolitica di tale tossina. Prevenzione e controllo: ci
sono una serie di metodologie che imparerete frequentando il reparto.

30/03/2015

Mycobacteriaceae

Introduciamo la famiglia delle Mycobacteriaceae, che contiene diversi generi:

– genere Corynebacterium
– genere Nocardia
– genere Rhodococcus
– genere Mycobacterium
Questi diversi generi appartenenti a questa famiglia non sono accomunabili da un
punto di vista patologico, ma possiamo riconoscere un tratto comune in tutti i
membri andando a considerare gli involucri di superficie, cioè le caratteristiche
chimiche e funzionali degli involucri superficiali, in particolare della parete cellulare:
presenza di molecole che non troviamo nella parete dei batteri appartenenti ad altre
famiglie o percentuali notevolmente diverse di lipidi e acidi grassi; questi involucri
conferiscono particolari risposte alle colorazioni in microscopia ottica, particolarità
nel fenomeno della replicazione cellulare (tempi di generazione diversi, più lunghi)

Corynebacterium
Sono ubiquitari e di norma colonizzano particolari distretti del corpo umano:
troviamo la presenza di numerosi difteroidi a livello cutaneo, mucosa nasale e
mucosa delle vie respiratorie superiori
(nb: enorme differenza dal punto di vista microbiologico tra le alte e le basse vie
respiratorie, perché le basse vie respiratorie sono a stretto contatto con il circolo
ematico, quindi devono restare sterili; le vie aeree superiori, assieme al cavo orale,
sono ampiamente colonizzate da microrganismi e anche la cute)
Ogni volta che c'è una colonizzazione importante di distretti del corpo umano la
conclusione è che siamo di fronte ad una colonizzazione non da patogeni, ma da
fattori che possono essere solo occasionalmente patogeni = patogeni opportunistici
(possono dare problemi se vengono portati in zone diverse da quelle dove
risiedono normalmente o se crescono enormemente in corrispondenza di lesioni
cutanee o con altre infezioni concomitanti).
Discutiamo pochissime specie appartenenti a questo genere associate a malattia
umana.
Aspetto:
Gram positivi, Bacilli (forma allungata), tendenza a disporsi in maniera disordinata
(dizione usata dai testi: “disposizione a lettere cinesi”, per i Mycobacteri “disposti a
mazzetti di sigaro”)

Specie patogene per l'uomo:

Vedete forme cliniche tanto diverse tra loro ma tutti agenti di infezioni
opportunistiche nell'uomo.

C. Diphteriae
agente infettivo della difterite, nella forma cutanea e respiratoria.
Dimensioni: 0,3-0,8X1,0-8,0 micrometri
Batterio singolo: bacillo a forma di clava; Immobile; Acapsulato; Catalasi positivo;
Fermenta i carboidrati con produzione di acido lattico.
Carattere distintivo è la parete batterica: contiene molecole complesse che non
troviamo abitualmente negli altri tipi di batteri: arabinosio, mannosio, acido meso-
diaminopimelico, …
Fattori di patogenicità: produce una potente esotossina, la tossina difterica, con
azione di blocco di sintesi proteica; questo è un meccanismo d'azione comune a
diversi fattori di patogenicità microrganismi, mira a impedire la vitalità della cellula
ospite (una cellula è considerata vitale quando compie efficacemente le proprie
sintesi macromolecolari: DNA, RNA e proteine).
Ci sono anche altri enzimi e fattori tossici associati oltre all'esotossina: produzione
di fosfolipasiD, di ureasi, di neuraminidasi, importanti per fenomeni di adesione e
diffusione nell'organismo; tra i fattori di patogenicità di C. Difteriae vediamo anche
lo sviluppo di antibiotico resistenza.
Patogenesi:
Il primo evento di patogenicità importante è la colonizzazione, quindi il primo fattore
di patogenicità è la capacità di alcuni ceppi C. difteriae di colonizzare
specificatamente naso-faringe e cute.
Il secondo è la capacità di produrre la tossina.
La produzione di neuroaminidasi o di particolari fattori di superficie, come il fattore
cordale di parete spiegano la maggiore tendenza a colonizzare questi 2 distretti.
Il gene strutturale che codifica per la tossina difterica (gene tox) è stato conferito ai
ceppi patogeni a seguito di un infezione del batterio da parte del batteriofago
“corynebatteriofago-beta”. (nb: meccanismo di trasmissione genica usato anche in
laboratorio). Quindi un ceppo di C. difteriae avirulento può essere convertito al
fenotipo virulento a seguito di infezione da parte di un fago o per semplice
trasferimento di materiale genico.
La tossina difterica è abbastanza grande, normalmente viene sintetizzata come
grossa proteina che verrà clivata da delle proteasi durante la secrezione;
riconosciamo la porzione A (parte attiva) e la porzione B (parte di legame) che
restano legate da ponti disolfuro. È potenzialmente letale.
Meccanismo d'azione: il blocco della sintesi proteica viene ottenuto tramite ADP-
ribosilazione del EF2 (elongation factor 2), indespensabile per la corretta sintesi
proteica a livello dei ribosomi, se viene ADP-ribosilato abbiamo l'interruzione della
sintesi proteica.

La tossina difterica ha 3 regioni:

1- Regione che lega il recettore: B
2- Regione di traslocazione attraverso le membrane: T (fa parte di B)
3- Regione catalitica: A
In generale per virus e tossine batteriche per un'internalizzazione efficacie l'evento
primo è l'interazione recettoriale, altamente specifica; tossine e virus sfruttano
diversi recettori della cellula che normalmente hanno funzione totalmente diversa
per poter entrare nelle cellule. Il recettore della tossina difterica è l'EGF (Epidermal
Growth Factor), che normalmente lega l'eparina ed è presente in cellule cardiache,
vascolari, nervose,...
La produzione della tossina difterica è inversamente proporzionale alla
concentrazione di ferro nel mezzo di coltura, quindi avrà un complesso fenomeno di
regolazione genica: (in generale) ogni gene è sottoposto a regolazione, quindi
all'azione o di un repressore o di un attivatore di trascrizione, in questo caso la
regolazione del gene tox è mediata da un
repressore attivato dalla presenza del ferro, se c'è
ferro nel mezzo di coltura il gene tox non verrà

trascritto= l'espressione del gene tox è regolata

dallo stato fisiologico della C. Difteriae e il ferro rappresenta un substrato limitante.

Nelle immagini vedete l'evento di legame, l'evento di traslocazione, la liberazione

delle varie componenti e che porta alla liberazione della porzione A (attiva e
tossica) che agisce a livello del fattore di allungamento (EF-2).
Epidemiologia: la difterite è considerata una malattia pediatrica, ma nelle regioni in
cui si pratica la vaccinazione obbligatoria a partire dal II-III mese di vita,
chiaramente non è più pediatrica ma saranno colpiti adulti che non sono stati
vaccinati.
La modalità trasmissione e l'esistenza di serbatoio per gli agenti infettivi sono
importanti da sapere, soprattutto quando ci sono le zoonosi (infezioni condivise tra
uomo e animali). Per la difterite l'uomo è l'unico serbatoio dell'infezione e
l'infezione è diffusa da portatori asintomatici dei ceppi patogeni, a livello di cute e
naso-faringe a individui non-portatori.
La trasmissione può avvenire o per inalazione o per contatto cutaneo.
Clinica: le complicanze peggiori della difterite, soprattutto nel bambino piccolo e nel
neonato, sono di tipo respiratorio, perché il risultato dell'azione della tossina e dei
vari enzimi è un'infiammazione peculiare a livello della mucosa rino-faringe, della
laringe e della trachea, che porta alla formazione di strutture tipiche (essudato, le
pseudomembrane difteriche) che portano all'ostruzione delle vie respiratorie.
La difterite respiratoria:
Forte infiammazione delle suddette mucose segni di accompagno come febbre,
malessere, essudazione a livello faringeo. Questo essudato non è semplice (in
genere in un essudato c'è del liquido, degli elettroliti e cellule dell'immunità, che lo
rendono più o meno purulenti, mentre un trasudato essudato implica la fuoriuscita
di fluido, elettroliti e proteine ma in maniera limitata) ma evolve velocemente nella
formazione di uno spesso strato di fibrina di colore grigio-verdastro=
psuedomembrana difterica. Invece di avere fenomeni di secrezione c'è la
formazione di una parete dura caratterizzata dal colore grigio-verde associato a
nècrosi e che, dal punto di vista di semeiotica clinica, provando ad allontanare le
membrane si verifica se c'è il fenomeno del sanguinamento. Quando non c'è
sanguinamento l'infiammazione è superficiale, se c'è sanguinamento allora la
necrosi è profonda, ha interessato la sottomucosa che è vascolarizzata.
Le pseudomembrane si formano per la risultante di diversi effetti combinati: la
colonizzazione e la moltiplicazione del batterio a livello locale, la produzione della
tossina che inibendo la sintesi proteica causa la morte delle cellule della mucosa, e
la diffusione della necrosi al tessuto sottostante; la spessore della
pseudomembrana è dato dalla continua apposizione dalla risposta immunitaria
dell'ospite che fa continuamente arrivare chemotatticamente i monociti/macrofagi e
altre cellule per tentare di arginare l'infezione.
Il periodo d'incubazione è di alcuni giorni (4-5), necessari affinché questa serie di
eventi si possa manifestare e che si possano visualizzare le pseudomembrane a
livello delle tonsille, dell'ugola, del palato, della mucosa nasale e della laringe.
Alcune porzioni delle pseudomembrane possono staccarsi e questa è una delle
complicazioni gravi, perché i frammenti possono andare ad ostruire i bronchioli,
escludendo dalla respirazione alcuni lobi polmonari.
Il nesso con la miocardidite non è per diffusione o contiguità, ma è il fatto che la
tossina interagisce con l'EGF-Receptor presente, oltre che a livello di endotelio,
anche nelle cellule cardiache e nervose.
Possiamo avere anche congiuntivite, ingrossamento dei linfonodi del collo (bull
neck). Le miocarditi sono abbastanza invalidanti e vanno curate con attenzione per
evitare un evento infausto.
Quindi dopo trasmissione per via aerea abbiamo pochi giorni di incubazione,
sintomi iniziali aspecifici (irritabilità, pigrizia, inizio di infiammazione) poi le lesioni
tipiche nella mucosa naso-faringea coincidono con l'evento acuto dove la
sintomatologia diventa manifesta.
In condizioni normali non complicate la fase acuta dura una settimana e poi inizia la
graduale convalescenza. In una piccola % di casi possiamo avere complicanze
della fase acuta con eventi di arresto respiratorio per ostruzione delle vie aeree;
quindi complicanze: asfissia per ostruzione, miocarditi, tossicità neurologica che è
legata a eventi paralitici di alcuni dei nervi del palato molle (molto rara).
Vaccinazione: è obbligatoria e si fa dai 2 ai 3 mesi di vita e poi procede: DTP
(difterite-tetano-pertosse).
Difterite cutanea:
anche questa è di facile trasmissione da persone infette; affinchè si possa
instaurare la malattia dobbiamo avere una lesione della cute con penetrazione dei
microrganismi e infezione. A seguito della penetrazione dei microrganismi nel
sottocutaneo si sviluppa una papula che evolve in ulcera e si ricopre di una
caratteristica membrana grigiastra, perché il mecca