Sbobinature

Microbiologia
A.A. 2014/2015
Indice:
Introduzione..........................................................................................................................................3
Morfologia batterica, struttura e sintesi della parete cellulare ..........................................................10
Citoplasma.....................................................................................................................................10
Membrana cellulare.......................................................................................................................11
Parete cellulare...............................................................................................................................11
Metabolismo e crescita batterica........................................................................................................16
Meccanismi di trasporto.....................................................................................................................19
Genetica batterica...............................................................................................................................21
Diffusione...........................................................................................................................................27
Il danno...............................................................................................................................................36
Tossine...........................................................................................................................................37
Vaccinazioni obbligatorie ..................................................................................................................48
Antibiotici e resistenze.......................................................................................................................51
Streptococchi......................................................................................................................................59
Stafilococchi.......................................................................................................................................63
Neisseria.............................................................................................................................................64
Bacilli.................................................................................................................................................70
Clostridium.........................................................................................................................................74
Mycobacteriaceae...............................................................................................................................79
Corynebacterium............................................................................................................................79
Bordetella Pertussis........................................................................................................................84
Mycobacterium..............................................................................................................................86
Enterobatteri.......................................................................................................................................90
Escherichia coli..............................................................................................................................92
Shigellae.........................................................................................................................................93
Salmonelle.....................................................................................................................................94
Vibrioni..........................................................................................................................................95
Aeromonas.....................................................................................................................................95
Spirochete ..........................................................................................................................................95
Treponema.....................................................................................................................................97
Borrelia........................................................................................................................................102
Leptospira....................................................................................................................................104
Chlamydia .......................................................................................................................................105
Haemophilus.....................................................................................................................................110
Miceti................................................................................................................................................114
Micosi...............................................................................................................................................137
Micosi superficiali:......................................................................................................................138
Pietra bianca ...........................................................................................................................138
Pietra nera...............................................................................................................................141
Pitiriasi versicolor...................................................................................................................141
Micosi cutanee:............................................................................................................................142
Tinea nigra...............................................................................................................................142
Micosi sottocutanee.....................................................................................................................144
Cromoblastomicosi ................................................................................................................144
Sporotricosi ............................................................................................................................145
Micetomi ................................................................................................................................145
Zigomicosi..............................................................................................................................146
Rinosporidiosi ........................................................................................................................147
 Feoifomicosi............................................................................................................................147
Patologia ad eziologia fungina.........................................................................................................147
Criptococcosi ..............................................................................................................................148
Istoplasmosi ................................................................................................................................150
Blastomicosi ................................................................................................................................151
Coccidioidomicosi ......................................................................................................................151
Paracoccidioidomicosi ................................................................................................................151
Candida Albicans ........................................................................................................................151
Aspergillosi .................................................................................................................................154
Trasmissione.....................................................................................................................................155
Diagnostica .....................................................................................................................................162
Virus.................................................................................................................................................170
Vaccini..............................................................................................................................................207
Orthomyxovirus................................................................................................................................224
Paramyxovirus .................................................................................................................................238
Papovavirus .....................................................................................................................................243
Retrovirus.........................................................................................................................................256
Virus epatitici....................................................................................................................................265
Parassitologia....................................................................................................................................295
Protozoi.............................................................................................................................................299
Metazoi.............................................................................................................................................318

09/03/2015

Introduzione
(All’inizio il professore ha fatto un preambolo sulla situazione del CDL che, ovviamente,
evito di scrivere, in quanto privo di concetti finalizzati al superamento dell’esame.
Prima che iniziasse la lezione vera e propria ha descritto velocemente le modalità
d’esame, in quante parti è strutturato il corso di Microbiologia, ha consigliato come libro il
Murray, ma ha detto che se qualcuno dovesse ritrovarsi il La Placa va bene lo stesso. Ha
precisato ha sottolineare, inoltre, che le slide devono ancora essere caricate su
DidatticaWEB ma sono già presenti sul sito www.microbiologiatorvergata.it, con la
speranza che siano state aggiornate.
N.B. Ad un certo punto, durante uno dei suoi cosiddetti “incisi” avvisa che chiederà anche
la differenza tra cellula eucariotica e cellula procariotica, sotto un aspetto terapeutico,
ricollegandosi ai farmaci antibatterici, che spiegherà in seguito. Non l’ho inserito nel
trascritto perché è stata un’uscita senza alcuna discorsività con quanto detto in
precedenza e non sapevo proprio come rielaborare le sue parole per renderle meno
dispersive.)
Quello che dovevo fare oggi, se c’avevo le slide oltre alla presentazione del corso, era
ovviamente la lezione sul batterio. La ribalto completamente ed iniziamo subito con un
esempio di una patologia!
Prima, però, ripetiamo un concetto: se voi conoscete tutte le caratteristiche di un batterio
va bene, non vi posso dire niente, se però poi sapete tutti i fattori di virulenza e non mi li
sapete calare nell’eziopatogenesi… Non serve a niente.
Allora, io ho cinque patologie che chiedo:
Tetano
Meningite
Tubercolosi
Endocardite batterica
Gastroenteriti
Sapere le patologie che dico e chiedo significa avere anche una buona base della
microbiologia generale. Cioè, se voi sapete come funziona una endotossina
(lipopolisaccaride o LPS) ed io vi chiedo la sepsi, voi riuscirete ad arrivarci. Da voi non
posso pretendere la semeiotica medica di una patologia clinica, però i meccanismi
biologici li dovete sapere bene. Ovvero, se io vi chiedo la differenza tra una endocardite
batterica da stafilococco e una da streptococco, se conoscete i fattori di virulenza e come
funzionano voi ci dovete arrivare.
Iniziamo con il tetano; perché inizio con il tetano? Perché ha un ciclo.
Tenete presente che tutte le patologie infettive hanno un ciclo. Un ciclo vuol dire che c’è
un rapporto con l’ospite, che è fondamentale.
Non chiediamo propedeuticità, però una buona conoscenza dell’immunologia e della
patologia nell’ambito delle infiammazioni è fondamentale. Nel senso che io ve la chiedo,
l’immunologia ve la chiedo. Vedrete che fa parte integrante di quelle tre lezioni che
dedicherò all’eziopatogenesi, il rapporto con l’ospite è fondamentale per quanto riguarda il
manifestarsi di un’infezione.
Tutte le infezioni, anche quelle dirette, anche la difterite, hanno un ciclo. Vuol dire che c’è
una fase prodromica. A tal proposito vi dico che tengo molto alla terminologia, voi dovete
avere una terminologia medica, ma non solo, ovviamente dove sapere anche quello che
significa ciò che dite.
Le fasi prodromiche sono molto importanti, perché vedremo che esiste un equilibro tra
microrganismo e ospite altrimenti noi saremmo estinti rispetto al microrganismo.
All’alterazione di questo equilibrio vi è la situazione per cui o si passa alla malattia o si
guarisce o una malattia sarà in forma latente.
Detto questo, vediamo il tetano perché è classico, nel senso che c’ha tutte le
caratteristiche dell’approccio a queste mie lezioni.
Prima domanda classica che vi faccio: il Lazio è una regione ad alto rischio tetanico; che
vuol dire? Allora, molti di voi mi rispondono “perché ci sono un sacco di casi di tetano” …
No, abbiamo un 2%, anche perché il tetano è una delle patologie che sono contemplate
nell’ambito delle vaccinazioni obbligatorie. Sappiate che profilassi attiva e passiva ve le
chiedo, dove la profilassi attiva è la vaccinazione e voi dovete sapere bene tutto quello che
c’è quando somministrate un vaccino.
Quali sono le vaccinazioni obbligatorie in Italia?
Vaccinazione antidifterica (malattia batterica)
Vaccinazione antitetanica (malattia batterica)
Vaccinazione antiepatite B (malattia virale)
Vaccinazione antipolio (malattia virale)
Le consigliate sono:
Vaccinazione antimeningococco (per la meningite)
Tutte le vaccinazione legate al discorso virale specialmente nell’ambito femminile legate
alla gravidanza
Quindi, quando vi che il Lazio è una zona tetanica, ve lo dico perché è presente il rischio di
infettarsi e sviluppare il tetano. Quando parlo di rischio ci sono due possibilità: o c’è la
presenza del batterio nell’ambiente esterno e quindi ci possiamo infettare direttamente dal
batterio, oppure ci sono strutture del batterio che ne permettono la resistenza e quindi
l’infezione. Nel caso specifico vi dico che il clostridium tetani, che fa parte di tutta una serie
di batteri di clostridi molto importanti, dove ci sono anche il clostridio della gangrena
gassosa, il clostridium perfringens e il clostridio botulino, che io chiedo.
Vi dico subito che i batteri, anche da un punto di vista diagnostico, si dividono in due
grosse categorie: gram-positivi e gram-negativi. L’unico batterio che non rientra in questa
classificazione è il micobatterio tubercolosi.
La gram-positività o la gram-negatività è legata alle diverse strutture batteriche, che
studieremo nella prossima lezione, ma soprattutto ad una forma di diagnostica che è una
semplice colorazione. Vi dico subito una differenza, da un punto di vista patologico, di
queste due categorie che mi interessa sapere: i gram-positivi posso dare soltanto una
malattia, una patologia e a tal proposito ricordiamo che la sindrome, a differenza della
patologia, è una patologia sistemica che ha una serie di manifestazioni cliniche, quindi, per
esempio il tetano è una malattia, la meningite è una sindrome, l’AIDS è una sindrome, la
difterite è una malattia e la correlazione batterio-malattia la approfondiremo con i postulati
di Koch.
Quindi, stavamo dicendo che i gram-positivi sono dei batteri generalmente legati alla
malattia, cioè producono delle sostanze, delle tossine o hanno dei fattori di virulenza
specifici per quella malattia. Nel caso dei gram-negativi, essi hanno una caratteristica, una
componente strutturale chiamata lipopolisaccaride o anche LPS, che è un’endotossina,
quindi legata a tutto il discorso tossico.
Mentre nel caso del tetano vedremo prodotte le proteine specifiche, cioè che hanno un
target, l’LPS è una struttura che è insita nel batterio, quindi non deve essere prodotto
come nel caso delle tossine che dovevano essere prodotte e riversate nell’ambiente
esterno per raggiungere le cellule target o l’organo target. L’LPS ha invece una funzione
sistemica, viene prodotto per degradazione del batterio in quanto componente della parte
batterica, diffonde nell’organismo e dà la propria patologia.
Quindi, per sintetizzare, per un’infezione da gram-positivi dovete conoscere il fattore di
virulenza prodotto, mentre nel caso di un’infezione da gram-negativo esso è già
potenzialmente tossico se presente.
Tornando al tetano, esso:
È gram-positivo, quindi deve produrre dei fattori di virulenza
È anaerobio obbligato (è un batterio che cresce in bassissima concentrazione o in
assenza di ossigeno e questo comporta che l’isolamento del batterio in un paziente in
patologia è un approccio terapeutico importante, nel senso che non posso fare una
diagnosi differenziata se non lo isolo)
È sporigeno (la spora è una struttura prettamente batterica, di sopravvivenza, nel senso
che questa struttura racchiude dentro se una forma silente, vegetativa del batterio ed è
questa che è contaminante; a tal proposito sottolineiamo che il batterio INFETTA e la
spora CONTAMINA)
Ora, un problema: se il ciclo deve essere completo, come ci arriva la spora nell’ambiente
esterno? Qual è il serbatoio dell’infezione? Esiste sempre nei cicli infettivi un serbatoio,
dove serbatoio vuole dire dove l’infezione è latente, non è patologica ma serve a
mantenere la costante infettiva del batterio. Il serbatoio classico a cui uno pensa è l’uomo,
ma nel caso del tetano non lo è, infatti all’interno dell’uomo non c’è un ciclo per il tetano,
perché per l’uomo si può o guarire o può essere letale. Il serbatoio del tetano sono i
ruminanti, perché sfrutta il meccanismo alimentare ed intestinale dei ruminanti dove vi
sono bassissime tensioni di ossigeno. All’interno dell’intestino dei ruminanti il batterio del
tetano sopravvive, che a questo punto significa moltiplicarsi, che significa creare spore, le
quali con le feci vengono disperse nell’ambiente dove posso sopravvivere per anni. A
questo punto noi come ci infettiamo? Iniziamo ad abbattere alcune tradizioni popolari,
come la classica ferita dovuta al filo spinato arrugginito, che dovrebbe, secondo tali
dicerie, causare la morte. Ovviamente, se una persona ha una schedula vaccinale
completa non potrà morire di tetano. Ma anche in questo c’è una logica, in quanto
abbiamo detto che l’ambiente esterno è contaminato dalle spore e tali spore per poter
agire devono entrare in contatto con l’ospite, cosa che avviene, per esempio, alterando
alcune barriere fisiche del nostro corpo, come la pelle, quindi, creare una ferita, anche con
il filo spinato.
Io chiedo tre casi sul tetano:
Vi si presenta un bambino con una ferita, in età prescolare (7-8 anni) e con schedula
vaccinale competa, regolare e documentata (“completa” per il tetano è data da alcune
scadenze; la prima vaccinazione obbligatoria registrata è entro i primi 6 mesi di vita, la
seconda è entro l’anno e mezzo e i due anni e poi vi sono richiami ogni tre anni) e a tal
proposito vi chiederò se il vaccino antitetanico è una protezione totale, e la risposta è no,
perché fornisce una protezione per dieci anni
Io, per esempio, mi presento da voi, ho una schedula vaccinale regolare in quanto ho fatto
la vaccinazione ma non ricordo quando ho fatto l’ultimo richiamo ma sicuramente non l’ho
fatto negli scorsi dieci anni
Vi si presenta un bambino in età scolare con schedula vaccinale ignota, quindi non sapete
né se è stato vaccinato né se ha fatto richiami
Prima di passare al come comportarsi in ognuno di questi casi, chiarisco che il richiamo
non è altro che una dose di vaccino, quindi abbiamo lo stesso principio attivo ma la
differenza sta nella sua concentrazione.
Un’altra cosa importante: non mi confondete la profilassi con la terapia. Non si può fare la
profilassi con gli antibiotici, con i farmaci in generale; la profilassi è un approccio
immunologico, infatti vi ho detto che la profilassi attiva è la vaccinazione mentre la
profilassi passiva è l’introduzione di sieri con presenze di anticorpi contro i fattori di
virulenza. E la profilassi passiva per il tetano esiste, perché esiste un siero umano (una
volta era di cavallo ma dava delle reazioni allergiche troppo potenti) con presenze di IgG
contro la tossina del batterio.
Nel primo caso c’è una medicina pratica, nel senso che come da protocollo io faccio una
terapia antibiotica che mi serve da supporto e la profilassi passiva. In ogni caso, se il
batterio è in replicazione in quel momento e produce tossine io lo blocco per via nervosa,
e dopo vedremo il perché. Dopodiché potrò fare, per tutelare, un eventuale richiamo.
Vi dico ciò che c’è nel vaccino antitetanico e sappiate che è una cosa vi chiedo
all’esame… Nel vaccino c’è la cosiddetta anatossina, che scatena una risposta
immunitaria in quanto è una tossina modificata rispetto alla tossina wild-type (tossica), in
quanto ha perso il suo potere tossico neurotropo (in quanto è una tossina che agisce a
livello del sistema nervoso centrale o SNC) ma non il suo potere antigenico.
Domanda: faccio una profilassi passiva, quindi immetto anticorpi, ma se io a questo punto
faccio un vaccino in cui c’è la tossina che viene riconosciuta da quegli anticorpi in quanto
ha comunque quella componenti antigenica che viene riconosciuta dagli IgG della
profilassi passiva; che succede? Non perdo potenza nel vaccino? La risposta è sì.
Nel secondo caso abbiamo sempre medicina pratica, facciamo il siero e poi la profilassi.
Ma per l’esame non mi aspetto questa risposta ma vorrei che mi rispondeste con “faccio
un richiamo”; perché? Approcciamo questo discorso alla larga. L’antigene non è mai stato
visto dal sistema immunitario quindi vi è il primo contatto con l’antigene (a tal proposito io
voglio che voi sappiate le cellule presentanti l’antigene, il complesso maggiore di
istocompatibilità o MHC, i Toll-Like Receptors o TLRs e tutto il meccanismo che comporta
la presentazione e la risposta immunitaria innata e acquisita, in quanto sono cose
fondamentali per le malattie infettive), dunque, in quanto tempo abbiamo la risposta
immunitaria? Non mi rispondete IgM, in quanto sono diagnosticamente importanti ma non
sono protettive, se non in un margine di tempo molto limitato della vita dell’IgM stessa. Per
me la risposta immunitaria protetti è IgG. Quante classi ne conoscete? 4 è la risposta
classica, ma arriviamo anche a 5 ed io voglio le IgG di tipo I e II, in quanto sono quelle
protettive. Quindi, in quanto tempo con un antigene mai visto monta una risposta IgG
sufficiente? Ci mettono dalle 3 alle 4, a volte cinque settimane, per una media di 4
settimane, ovviamente in un paziente normoresponsivo. Mentre, in immunità
immunologica (a tal proposito vi consiglio di ripassare l’immunità immunologica di tipo Be
T), quindi se ho già visto precedentemente l’antigene, in quanto tempo induco gli IgG? In
24-36 ore, ovviamente dipende anche dalla responsività del paziente. Quindi in un
paziente con memoria immunologica, che come ben sapete è per tutta la vita e non
dipende dal vaccino, facendo un richiamo avrò una protezione in 24-36 ore ed è questa la
risposta che mi aspetto da voi.
Nel terzo caso tamponiamo prima con la profilassi passiva e riprendiamo la schedula
vaccinale. Ma c’è sempre un problema: se io faccio un vaccino su una risposta anticorpale
montante, che succede? Allora, la risposta è che se la vaccinazione è la prima
vaccinazione la risposta è così bassa che l’anticorpo non va a competere con il vaccino,
quindi posso farlo in contemporanea o a distanza di qualche giorno o settimana. Se invece
siamo in presenza di una risposta immunitaria da memoria, ovviamente la risposta è molto
potente e a quel punto corre il rischio che mi vada a tamponare tutto il potere del vaccino,
quindi il tempo deve essere molto più “diluito”.
Abbiamo detto come ci infettiamo o nel caso specifico contaminiamo e infettiamo: ferita
esposta. Qui possiamo dire che le voci popolari riguardo il filo spinato arrugginito hanno
comunque un fondamento, in quanto la ruggine va deformare la superficie del filo creando
delle scaglie, tra le quali si può depositare la spora, che è già presente nell’ambiente
esterno. In questo modo la spora può entrare in contatto con la ferita e questo vuol dire
che la spora trova il suo ambiente ottimale per germinare, dove per “germinazione” si
intende l’apertura della spora con immissione della sua forma vegetativa, che è il batterio
nella sua forma silente. In questo caso si può già prevenire con una disinfezione
attraverso acqua ossigenata, in quanto abbiamo detto che il batterio è un anaerobio
obbligato, quindi per sopravvivere ha bisogno di un ambiente in cui vi sia la più bassa
possibile tensione di ossigeno. Per questo motivo l’ambiente ideale l’abbiamo con
l’ustione, in quanto crea una forma sia sierosa che chitinosa di ricostruzione del derma, in
cui nella fase sottostante si ha un ambiente molto anaerobio.
A questo punto possiamo dire che esistono almeno 4-5 tipi di tetano.
Un altro aspetto importante è vedere dove mi ferisco, perché non è il batterio che dà la
patologia, nel caso del tetano il batterio rimane ancorato nella infezione primaria, si
moltiplica quindi produce tossine che diffondo e quindi è la produzione di tossine che
causa la malattia tetanica. A questo punto approfondiremo il concetto che il nostro
approccio, sia terapeutico che non, è nel limitare, ovviamente, la moltiplicazione batterica,
ovviamente con antibiotico perché inibisce la moltiplicazione batterica, perché se non la
fermiamo il batterio fa quello che sa fare e il clostridium tetani produce tossine tetaniche e
darà tetano. Vi dico subito che la tossina tetanica ha due meccanismi di diffusione e che è
una tossina neurotropa. A tal proposito vi dico che abbiamo tre tipi di tossine: pantrope
(agiscono sulla sintesi proteica), neurotrope (agiscono sul sistema nervoso centrale o
SNC) e tutte quelle tossine, come quella colerica, che agiscono a livello delle barriere
intestinali [trovando su internet, questa classe è quella delle tossine enterotossiche o
enteropatogene].
Quindi quella del tetano è una tossina neurotropa e diffonde sia per via ematica ma
soprattutto risale gli assoni neuronali e si concentra sulle corna anteriori del midollo ed
essa viene detta tetanospasmina, in quanto le manifestazioni cliniche del tetano sono
questa spasticità, cioè contrazione muscolare, in quanto inibisce il rilascio di
neurotrasmettitori inibitori, quindi c’è a livello delle corna anteriore una concentrazione di
mediatori neuromuscolari che inducono la spasticità, dunque la contrazione muscolare. La
classica diagnosi di appoggio del tetano sono le contrazioni a livello facciale, il cosiddetto
trisma tetanico e poi il paziente lo possiamo perdere per un blocco cardiorespiratorio in
quanto c’è un blocco respiratorio dovuto ad un non rilasciamento della contrattura
polmonare.
Perché vi dico che il “dove” è importante? Voi, un’altra nozione che dove conoscere è il
periodo di incubazione dell’infezione, che sarebbe il periodo tra la prima infezione e le
prime manifestazioni cliniche, perché ovviamente conoscere i tempi d’incubazione
dell’infezione vi permette un approccio clinico definitivo. Il periodo d’incubazione, potete
ben immaginarlo, dipende da una serie di condizioni, tra cui quelle immunitarie del
paziente ed altre e nel caso del tetano un periodo di incubazione che può andare da 5-6
giorni a 2-3 settimane.
Una situazione importante è dove avviene la ferita, perché generalmente più si trova
lontano dalla zona del collo e della testa, più tempo durerà il periodo d’incubazione, in
quanto dovrà salire a livello neuronale. A livello degli arti abbiamo un periodo
d’incubazione di 2-3 settimane; ovviamente quelle più pericolose, che hanno un periodo
d’incubazione più breve sono quelle vicino al midollo, come può avvenire in un incidente
stradale, in cui bastano minime concentrazioni di batterio e tossina (siamo nell’ordine dei
picogrammi) per agire.
Quindi, che cosa succede? La tossina arriva alle corna anteriori, inibisce il rilascio di
acetilcolina, quindi inibisce il rilascio di tutto l’approccio neuromuscolare, viene mantenuta
una contrazione muscolare e abbiamo la malattia. Vi dico subito che l’approfondiremo nel
caso del botulino, dove il maccanismo è lo stesso però legato all’alimentazione in quanto
noi ci andiamo ad infettare con cibi contaminati, perché i cibi sono contaminati dalla spora,
la spora a questo punto germina nel cibo e da qui abbiamo un minimo di logica che spiega
il perché dei cibi sottolio. Infatti fare un sottolio significa creare un ambiente anaerobico e
noi contaminiamo i cibi con la spora perché essa è presente non soltanto nell’operatore
ma anche nell’ambiente esterno, quindi tutti i cibi posso essere potenzialmente
contaminati dalla spora e la spora germina in quanto nel sottolio trova il suo ambiente
ideale, dunque si moltiplica e libera tossine che noi poi andremo ad ingerire. In questo
caso noi abbiamo sempre una tossina neurotropa, ma agisce in maniera opposta rispetto
a quella del tetano, cioè non agisce a livello delle corna anteriori quindi a livello del SNC
ma a livello delle placche neuromuscolari intestinali o diffuse ed in questo caso abbiamo
una paralisi flaccida perché impedisce la contrazione. Quindi, mentre il tetano induce
contrazione, il botulino induce la paralisi flaccida, cioè inibisce la contrazione del muscolo;
ci perdiamo il paziente, ovviamente, per la stessa sintomatologia, cioè per blocco
cardiopolmonare. Per questo si potrebbe discutere dei due batteri nell’ambito
dell’evoluzione, infatti sono simili tra di loro e teoricamente vanno a competere per lo
stesso ospite ma nell’evoluzione si sono specializzati in due meccanismi diversi, ma
questo è un discorso un po’ più ampio che può essere più interessante per quanto
riguarda la storia della medicina.
Una domanda che vi posso fare anche con le vostre conoscenze di pochissima
farmacologia, però vorrei che ci arrivaste: fino ad ora abbiamo parlato di pazienti in
profilassi, ora parliamo di pazienti in terapia, ovvero, mi arriva un paziente con trisma
tetanico. Avrò un ottima semeiotica: vedrò il fondo dell’occhio ed una serie di segnali
neurologici per andare ad isolare il batterio; ma io dico “dove lo andate ad isolare?”.
Mentre nel caso della meningite io posso pensare che il batterio diffonde per il sangue,
quindi se io faccio un’emocoltura, cioè se faccio un’analisi del sangue io il batterio lo trovo;
ma nel caso del tetano? Il batterio non diffonde, è nella sede primaria d’infezione che può
essere anche un piccola ferita ormai rimarginata e neanche visibile. Di certo non vado a
cercare la tossina, né posso fare un’indagine sierologica per vedere gli anticorpi contro i
determinanti antigenici del batterio in quanto non ho abbastanza tempo. Mentre la
sintomatologia clinica è abbastanza specifica e vi indirizza verso il tetano.
A questo punto se io ho una manifestazione clinica significa che l’infezione è partita,
ovvero ha superato la fase di ambientamento classica che è il periodo dell’incubazione, ha
superato tutte le difese immunitarie che voi dovrete sapermi dire, quindi l’ospite non è
riuscito a montare una risposta protettiva in quel senso in quanto nel 90% delle infezioni
abbiamo a che fare con infezioni latenti di cui nemmeno ce ne accorgiamo in quanto
lasciano una traccia nel sistema immunitario ma non danno manifestazioni cliniche. Quindi
in questo caso l’ospite non è riuscito a tamponare l’infezione per una serie di ragioni che vi
posso chiedere all’esame; l’infezione è partita ed è arrivata a livello dei recettori dei
motoneuroni, ha indotto la propria azione tossica, che faccio? Terapia antibiotica? Okay,
certo, così limito la moltiplicazione del batterio e di conseguenza la produzione di tossine,
ma sappiate che dovrete dirmi anche che classe di antibiotico userete. Ma oltre questo se
sta in trisma tetanico vuol dire che sicuramente è arrivato ai motoneuroni e potrà averlo se
non catatonico almeno di paresi, quindi vuol dire che è arrivato ad una fase iniziale e ha
diffuso soltanto per via retrograda-nervosa quindi non è ancora a livello del sangue
altrimenti avreste anche una manifestazione cardiopolmonare, ha l’iride non rispondente…
Quindi che faccio? Se uso l’antibiotico, sì, inibisco la moltiplicazione del batterio, ma ormai
l’infezione è partita. Oltre che a metterlo in iperventilazione per evitare che arrivi in cianosi
o cose del genere pensiamo al fatto che la tossina ha un recettore specifico che occupa,
quindi l’ha occupato, allora uso o un farmaco competitore, perché qualsiasi tipo di legame
esso sia ovviamente esiste sempre a livello farmacologico un competitore, oppure un
farmaco che mi vada a competere con i recettori ancora liberi in quanto mi trovo in uno
stato iniziale e questo significa che non tutti i recettori sono occupati. Quindi uso un
farmaco competitore per il recettore e poi lo metto in iperventilazione.
[Sostanzialmente la lezione è finita, ha continuato a fare vari discorsi in cui non ha dato
alcune informazione utile, eccezion fatta per il fatto che lui pretende da noi la capacità di
sapere la struttura batterica, l’eziopatogenesi, i fattori di virulenza, i rapporti con l’ospite, i
farmaci antibatterici, i meccanismi di resistenza e le conseguenze delle resistenze
batteriche nei confronti dei farmaci, la diagnostica e DOBBIAMO SAPER LEGGERE
L’ANTIBIOGRAMMA, nonché saperlo interpretare.]

11/03/2015
Morfologia batterica, struttura e sintesi della parete cellulare

Oggi ci occuperemo della cellula batterica. La cellula batterica è appunto una CELLULA e
quindi, al contrario dei virus che sono dei “ pacchetti di proteine “ contenenti DNA o RNA,
ha un proprio metabolismo, non è un parassita che deve sfruttare i meccanismi replicativi
della cellula ospite. Come sappiamo ci sono delle differenze tra eucarioti e procarioti ; a
noi quello che interessa dei procarioti sono i “TARGET TERAPEUTICI“ sui quali lavoriamo
sia da un punto di vista diagnostico che di identificazione. Il nucleo della cellula
procariotica non è delimitato da alcuna membrana, il dna è aploide, abbiamo infatti un solo
cromosoma circolare libero ( questo vale in generale, poi vedremo ci sono delle eccezioni
come ad esempio i plasmidi di cui ci occuperemo… ) . Per tale motivo il nucleo batterico è
più facilmente aggredibile da tutti quei farmaci che agiscono sulla sintesi del DNA.
Citoplasma

E’ priva di mitocondri, dell’apparato del Golgi, del reticolo endoplasmatico. I ribosomi

hanno due subunità : 50S è la subunità maggiore e la 30S quella minore. Il ribosoma è il
primo target di una vasta classe di antibiotici che sono le TETRACICLINE. Le tetracicline
agiscono sistematicamente e specificatamente sulla componente 30S del ribosoma.
Questo è un esempio di meccanismo selettivo poichè agisce soltanto sulla subunita’ 30S
caratteristica del ribosoma batterico. Un’altra classe di antibiotici, i MACROLIDI (di cui
l’esponente principale è l’IGROMICINA), va invece ad agire sulla subunita’ 50S. Quando
parliamo di farmaci e soprattutto di antibiotici dobbiamo conoscere il tipo di legame
( reversibile/irreversibile-debole/forte ). Degli antibiotici voi dovrete saper riconoscere e
distinguere tra “ batteriostatici “ e “ battericidi “. L'azione batteriostatica o battericida di un
antibiotico dipende dal meccanismo d'azione. Saranno battericidi gli antibiotici che
agiscono su strutture fondamentali per la cellula batterica quali la parete o gli acidi nucleici
; questa classe di antibiotici uccide direttamente il batterio. Gli antibiotici batteriostatici si
limitano a contenere o ad inibire la replicazione batterica senza però uccidere il
microorganismo. Il citoplasma della cellula batterica ha un’elevata pressione osmotica
dovuta ad un’alta concentrazione di proteine; la pressione osmotica gioca un ruolo
fondamentale nella lisi del batterio.

Membrana cellulare

La membrana plasmatica della cellula batterica è bilayer e, rispetto a quella della cellula
eucariotica, contiene una minore quantità di steroidi ( colesterolo ). Essa racchiude il
batterio. A livello dei vari tipi di trasporto, quello che ci interessa più degli altri è quello
ATTIVO. Noi sfrutteremo questo trasporto per l’ingresso dell’antibiotico. Altra struttura
caratteristica dei batteri è il MESOSOMA. Il mesosoma è un’invaginazione della
membrana cellulare, un punto di ancoraggio del genoma batterico dal quale prende avvio
la duplicazione del dna. La replicazione del dna è una semplice replicazione binaria : da
una cellula madre si ottengono due cellule figlie identiche. Non c’è riproduzione sessuale
perché c’è un solo gamete. Le due cellule figlie sono uguali nella struttura morfologica ma
non nella sequenza del dna dove troviamo delle variazioni che possono essere o “
aspecifiche “ ( ad esempio le variazioni puntiformi ) o dovute a tre meccanismi principali
attraverso i quali i batteri della stessa specie ( e di specie diverse ) si scambiano materiale
genetico. Questo aumenta la variabilità genetica, che poi vedremo essere importante nel
discorso della patogenesi…

Strutture che ci interessano molto dei batteri sono quelle esterne, come la parete cellulare.

Parete cellulare

La parete cellulare è caratteristica esclusivamente dei batteri, è quindi un bersaglio di molti

antibiotici. In base al tipo di parete che il batterio presenta, possiamo suddividerli in due
classi:

- Gram Positivi (+)

- Gram Negativi (-)

La colorazione di Gram in un’analisi ci dice immediatamente se il batterio è positivo o
negativo.

La parete cellulare dei gram + è molto spessa e costituita quasi totalmente dai
peptidoglicani. La parete cellulare dei gram – è invece povera di peptidoglicani, nella
membrana esterna è localizzato il LIPOPOLISACCARIDE ( LPS ). L’LPS è
un’endotossina, principale responsabile dello shock. Ricordatevi per l’esame che dovrete
sapere la differenza tra sepsi e shock settico ( ci torneremo.. ).

Il peptidoglicano è costituito da una serie di monomeri che si stratificano l’uno sopra

all’altro. I due principali componenti sono il NAM ( acido N-acetil-muramico ) e il NAG
( acido N-acetil-glucosamminico ). Questi legami sono catalizzati da una serie di enzimi.
Possiamo avere due tipi di legame:

legame beta 1-4 : interviene nell’estensione orizzontale. Questo legame è uno dei target
del lisozima ( enzima presente nella maggior parte dei liquidi biologici ), è un grosso
agente antibatterico che non permette né la stratificazione del peptidoglicano nè la
moltiplicazione batterica.

legame beta 1-6 : è coinvolto nell’estensione verticale.

SINTESI DEL PEPTIDOGLICANO

Avviene in tre fasi.

Monomeri di peptidoglicano sono sintetizzati nel citoplasma batterico. Successivamente si

legano ad un vettore lipidico della membrana citoplasmatica, il bactoprenolo, il quale li
trasporta attraverso la membrana plasmatica favorendone l’inserimento nelle crescenti
catene peptidoglicaniche.

La sintesi di nuovi peptidoglicani si verifica in corrispondenza del piano di divisione

cellulare grazie ad un anello proteico, il “ divisoma “. Enzimi batterici chiamati “ autolisine “,
presenti nel divisoma, spezzano i legami gligosidici tra monomeri di peptidoglicano lungo
la catena gia’ esistente. In tal modo nuovi monomeri possono essere facilmente inseriti
favorendo la crescita batterica.

Gli enzimi transglicosilasi catalizzano la formazione di legami glicosidici tra il NAM e il

NAG sia dei nuovi monomeri di peptidoglicano che di quelli gia’ esistenti. Infine gli enzimi
transpeptidasi riformano i legami crociati tra gli strati del peptidoglicano.

Il blocco della sintesi del peptidoglicano nella reazione di transpeptidazione e di

transglicosilazione è alla base del meccanismo d’azione degli antibiotici BETA-LATTAMICI
( Penicilline e Cefalosporine ). Questi si utilizzano solo in caso di attiva proliferazione
batterica. L’enzima transpeptidasi è una proteina legante la penicillina (PBP-penicillin
binding protein). Le PBP sono bersagli per la penicillina e per gli altri antibiotici beta-
lattamici.

Penicillina agisce sul processo di transpeptidazione ; inibisce la transpeptidasi (enzima

esclusivamente batterico ) impedendo cosi’ la stratificazione del peptidoglicano.

VANCOMICINA appartiene ad un’altra categoria di antibiotici Beta-Lattamici. Viene data

in tutti quei casi in cui la penicillina e la cefalosporina sono resistenti. Agisce sempre sul
peptidoglicano ma con un differente meccanismo d’azione. La vancomicina agisce sui
dimeri legandosi specificatamente ad essi, li modifica. In questo modo il dimero non può
più inserirsi e il peptidoglicano non stratifica. La vancomicina si lega saldamente alla
duplice D-alanina ( D-Ala-D-Ala ) sita nella parte terminale del peptidoglicano.

I beta lattamici quindi agiscono sulla sintesi del peptidoglicano. Sui gram positivi ( avendo
questi un’abbondante componente in peptidoglicani ) sono molto efficaci, nei gram negativi
invece si usano esclusivamente in combinazione con altri farmaci.

GRAM POSITIVI (+).

Oltre al peptidoglicano, altri componenti della parete dei gram + sono gli ACIDI TEICOICI
e gli ACIDI LIPOTEICOICI. Questi sono polimeri di ribosio, sono antigeni di superficie,
caratterizzano i sierotipi ( il sierotipo è importante perché ci dice il meccanismo di
diffusione del batterio ), promuovono l’adesione ( la proteina M di S.Pyogenes ), sono
molecole recettoriali. L’acido teicoico è un fattore di virulenza, l’acido lipoteicoico ha
un’attività endotossica.

Patologie post-streptococciche dovute allo streptococco beta-emolitico ( ha detto che ci

tiene molto a saperle…)

Glomerulonefrite

Endocardite (vuole sapere anche la differenza tra questa e quella dovuta allo strafilococco
e come fare la loro diagnosi… In quella da strafilococco inoltre c’è il batterio, in quella
post-streptococcica non c’è perché è un’autoimmunitaria… ).

Febbre reumatica

Altre cose da ricordare sono alcuni strumenti diagnostici come :

VES velocità di eritrosedimentazione

TAS titolo antistreptolisinico

GRAM NEGATIVI (-)

La membrana esterna è una struttura bilaminare, asimmetrica. Come abbiamo già visto
contiene pochi peptidoglicani, ci sono proteine strutturali con funzione recettoriale ed è
priva sia di acidi teicoici che di acidi lipoteicoici. E’ presente uno “ spazio periplasmico “ ,
spazio acquoso che fa da cuscinetto tra la membrana esterna e la piccola membrana di
peptidoglicano. Lo spazio periplasmico contiene numerosi enzimi che intervengono nella
riproduzione del batterio, enzimi idrolitici ( proteasi, lipasi, fosfatasi ) coinvolti nella
digestione enzimatica di antibiotici. Il 50-60% della degradazione degli antibiotici è dovuta
proprio agli enzimi contenuti in quest’area.

LPS lipopolisaccaride . E’ presente solo nei batteri gram - . Caratterizza la patogenicità

dei batteri gram - . E’ un’endotossina, un fattore di virulenza, è associata alla sepsi.

I batteri gram + come fattore di virulenza hanno solo le esotossine. I batteri gram – hanno
invece una doppia patogenicità/ valenza tossica dovuta sia alle tossine che ai
lipopolisaccaridi (LPS).

Com’è formato un lipopolisaccaride ?

I LPS sono formati da tre strutture proteiche principali :

- IL LIPIDE A è il responsabile tossico dei LPS. Si trova nella membrana interna.

- L’ANTIGENE O polisaccaridico è un antigene T-indipendente, è un polisaccaride

lineare formato da 50/100 unità saccaridiche. Permette di distinguere tra i sierotipi (ceppi)
di una stessa specie batterica. Fornisce inoltre una notevole compattezza al batterio. Si
trova esposto sulla membrana esterna.

- CORE anche questo è un polisaccaride, svolge una funzione di ancoraggio legando

l’antigene O alla membrana esterna.

Il LPS se ancorato alla membrana interna non è patogeno. Diventa patogeno solo con la
morte del batterio, ossia con la distruzione della membrana esterna. E’ coinvolto in diversi
processi ad esempio : febbre, trombosi ( per il processo della coagulazione, attiva il
complemento ), ipoglicemia, sepsi, shock.

SETTICEMIA

La setticemia si ha quando si instaura una massiccia presenza in circolo di batteri e di loro

prodotti tossici ( tossine o endotossine ).

BATTERIEMIA

Si ha quando batteri responsabili di processi morbosi localizzati invadono, anche se solo

transitoriamente, il circolo ematico.

MICOBATTERI
I micobatteri hanno una struttura completamente diversa dagli altri, hanno un leggero
strato di peptidoglicani, la membrana esterna è sostituita da una rete di cere. Della loro
struttura ricordiamo :

Fattore cordale si trova solo nei micobatteri. E’ un fattore di virulenza dell’m.tuberculosis.

B.C.G( bacillo di Calmette e Guerin ) vaccino antitubercolare, variante apatogena di

m.Bovis.

Tubercolina o Purified Protein Derivative (PPD) sono proteine micobatteriche purificate o

utilizzate per la reazione di Mantoux. ( La reazione di Mantoux è una reazione di
ipersensibilità ritardata di 4 tipo )

Mycobacterium Tuberculosis.

I campioni clinici vengono colorati con il metodo di Ziehl-Neelsen o dall’acido resistenza.

Ora passiamo alle strutture “ accessorie “ dei batteri.

FLAGELLI – PILI - CAPSULA e GLICOCALICE –

Flagelli sono protuberanze proteiche extracellulari formate da subunità proteiche avvolte

ad elica (flagelline). Sono ancorati alla membrana batterica. Il flagello serve per il
movimento batterico, a seconda se è destrorso o sinistrorso il flagello si muove in diverse
direzioni. Un’altra sua funzione è la chemiotassi; possiamo avere due tipi di chemiotassi :
ATTIVA e PASSIVA. Nella chemiotassi attiva il flagello si attiva sotto un imput specifico e
attrae il batterio verso una fonte di nutrimento. Nella chemiotassi passiva invece, di fronte
ad una fonte tossica, il batterio si allontana.

Filamento assiale flagello interno presente solo nella spirochete.

PILI o FIMBRIE sono strutture proteiche formate dalla proteina pilina che circondano
tutto il batterio e gli conferiscono adesività.

Funzione dei pili : adesione.

Come fattore di adesività le punte delle fimbrie contengono delle proteine (lectine) che
legano specifici zuccheri ( mannosio..)

Ogni batterio è organo specifico. La specificità è dovuta proprio alle lectine.

Adesine sono strutture ancorate alla membrana esterna , sono sempre presenti. Ad
esempio un’adesina è l’esotossina della pertosse.
Pili, fimbrie, adesine sono strutture adesive specifiche.

PILO SESSUALE o PILO F.

Sono delle strutture cave che formano tipo dei ponti tra due batteri della stessa specie ma
anche di specie diverse. Tramite questo ponte i batteri si scambiano materiale genetico.

CAPSULA o GLICOCALICE.

La capsula è uno strato lasso, viscoso, esterno. E’ di natura sia polisaccaridica che
proteica, circonda i batteri gram+ e quelli gram- . Nel caso sia poco aderente o poco
uniforme per densità o spessore, questo materiale è definito glicocalice o strato mucoso.

Le funzioni principali della capsula sono tre :

Adesione aspecifica ( è la principale responsabile della carie perché si attacca allo smalto
dei denti e del rigetto delle protesi ortopediche )

Inibizione della fagocitosi e killing microbico intracellulare ( la fagocitosi e il killing

microbico sono processi operati dai leucociti polimorfonucleati- monociti-macrofagi- che
prevedono l’attacco, l’ingestione e la distruzione dei batteri ).

Mimetismo immunitario

BIOFILM.

E’ una specializzazione di questa capsula all’interno della quale si selezionano una

popolazione particolare di batteri che sono estremamente patogeni ( poi vedremo perché e
come si selezionano…) Il biofilm è legato a diverse infezioni e patologie.

OPSONIZZAZIONE ricordatevi il processo !!!

13/03/2015

Metabolismo e crescita batterica

Per il metabolismo non ho grosse informazioni se non il fatto che rispetto alle cellule
eucarotiche qui nei batteri parliamo di fermentazione che è le legata all'accettore di
elettroni ma per quello che interessa me è legata sia al ciclo di krebs per quanto riguarda il
classico esempio di respirazione quindi produzione di atp. Nella fermentazione invece
l'accettore di elettroni sono indubbiamente i polisaccaridi quindi una minor produzione di
atp ma sicuramente vedremo un vantaggio selettivo per quanto riguarda il batterio perché
anche in basse tensioni di ossigeno ovviamente il batterio riesce a crescere. Le richieste
fondamentali sono per quello che riguarda i batteri strettamente aerobi l ossigeno, tutto il
discorso di energia, nutrienti e temperatura ottimale e ph ottimale. Dividiamo in 3
categorie: -Anerobi facoltativi(categoria maggiormente rappresentata) possono crescere
sia in presenza o in basse tensioni di ossigeno. -Aerobi obbligati come microbatteri
tubercolosi che cresce solo in presenza di ossigeno -Anaerobi obbligati in completa
assenza di ossigeno come il clostridium tetani Conoscere le caratteristiche anche
biochimiche di un batterio vi permette di fare il solito discorso del raccordo, io vi sottolineo
le caratteristiche legate soltanto alla eziopatogenesi .Vi faccio questo esempio: quando voi
mi dite di un batterio nel caso specifico un anaerobio obbligato quindi un clostridium
tetani ,botulini etc quindi mi dite tutte le caratteristiche, produttore di tossine, endospore
gram positivo ,gram negativo etc, poi qualcuno di voi mi dice mancanza di alcuni enzimi.
Allora se mancano alcuni enzimi vuol dire qualcosa, vi chiederò sempre perché, nel caso
specifico per esempio gli anaerobi obbligati ovviamente non hanno nessuna possibilità di
crescere né di considerare l' ossigeno come accettore di elettroni ,mancano di tutti gli
enzimi legati al discorso della superossido dismutasi . Che vuol dire? Vedremo che la
superossido dismutasi é uno degli elementi fondamentali del killing macrofagico cioè tutti
questi batteri sono estremamente sensibili al killing macrofagico una volta fagocitati
perché mancano di tutti quegli enzimi ke inibiscono il killing ossigeno dipendente che
vedremo essere la produzione di h2o2 e tutta la cascata delle ossidasi . Non avere questi
enzimi significa che questi batteri una volta fagocitati vengono distrutti. Vedremo che
invece altri batteri hanno una grossa percentuale di produzione di questi enzimi perché
resistono non alla fagocitosi ma sopravvivono al loro interno . Questo ha un doppio
vantaggio: utilizzare i macrofagi come veicolo per diffondere nei tessuti limitrofi o anche a
livello del sangue e poi di copertura per il sistema immunitario. Un altro concetto che
riprenderemo sono alcuni elementi nutrienti richiesti ovviamente tutto quello che potete
immaginare nell' ambito dei sali etc ma vedremo che molto importante per il batterio sono
le concentrazioni di ferro. Vi ricordo che il fe è utilizzato in molte catene metaboliche
soprattutto nel batterio che ha bisogno di una fonte esterna di ferro tanto è vero che il
batterio ha elaborato un recettore specifico che è la siderina o i siderofori che catturano il
fe dall'ambiente esterno. Vedremo che la competizione del fe con l'ospite è uno dei
meccanismi per cui si altera l'equilibrio e permette il progredire dell'infezione. Per quanto
riguarda le temperature quella ottimale ,fatta eccezione per alcuni batteri,è tra 36 e 37
gradi che è la temperatura corporea. Alcuni batteri sono molto sensibili alla temperatura
tanto è vero che un rialzo febbrile è sufficiente per interrompere la moltiplicazione. Il ph
principale a parte alcuni batteri che faremo come l elicobacter che vive all’interno dello
stomaco e ha un ph acido ?!?
Altra domanda d'esame che posso fare è come fanno in tutte le gastrointeriti i batteri a
superare la parte del ph acido del primo tratto del sistema digerente, stiamo parlando di ph
2 .O producono dei fattori tipo ureasi che aumenta il ph o veicolano attraverso il bolo
alimentare. Poi vi chiederò cosa succede quindi la carica batteria perché vedremo quanto
è importante il numero di batteri che raggiunge il sito di infezione. DNA . E’ formato da un
unico cromosoma estremamente semplice, duplicazione semiconservativa che inizia da un
punto di origine della replicazione e la cellula si duplica . Parte a livello del mesosoma , di
questa invaginazione della membrana cellulare quindi non della parete esterna che ha una
doppia funzione di aggancio, di apertura del DNA per permettere la duplicazione e lo
stesso mesosoma a mano a mano che le due strutture di DNA neoformate scivolano ai
poli del batterio produce questo setto che permette la duplicazione del batterio. DNA ,un
unico cromosoma dove non sono presenti istoni ma proteine con la funzione di istoni ,ha
due enzimi che sono specifici dei batteri che sono la topoisomersi che è l enzima che
permette di collassare la molecola di DNA che è molto compatto e permettere ovviamente
la duplicazione. Al contrario abbiamo la DNA girasi che una volta completato la
duplicazione ricompatta il DNA.Questa forma di compattamento ne permette la
conservazione. Sono enzimi specifici dei batteri e Sono i principali bersagli dei
fluorochinoloni che sono un'altra importante classe di antibiotici . Fino ad ora abbiamo
visto i betalattamici che agiscono sulle pareti esterne , abbiamo visto gli antibiotici che
agiscono sulla sintesi proteica e antibiotici che agiscono sulla sintesi DNA,i tre grossi
target dell 90% degli antibiotici presenti in commercio. Poi vedremo quando faremo gli
antibiotici le combinazioni che sono molto importanti.

TEORIA DELL’OPERONE

Scopritori e vincitori del premio Nobel sono Jacob e monod .A me interessa non tanto per
il discorso del lattosio o di quello che è ma perché è calato in un particolare fattore di
virulenza dei batteri . Tutti i geni batterici sono policistronici cioè non c è la sintesi da un
gene una proteina ma nel batterio si producono una serie di geni. Di fronte al soppressore,
la proteina batterica che copre la regione di inizio, la nostra RNA polimerasi non può
agganciarsi e trascrivere il gene. Di fronte invece alla presenza di un attivatore che
inibisce il repressore si scopre la regione operone di inizio e a questo punto si può legare l
RNA polimerasi e può iniziare la trascrizione del gene, di più geni. Nella teoria
dell'operone ovviamente c'è il discorso contrario .Quindi nel caso del batterio in assenza di
lattosio è inutile , é un dispendio di energia produrre gli enzimi del lattosio. In presenza del
lattosio grazie all' operone si attiva il set di geni che servono per il metabolismo del lattosio
o di quello che è . La parte inversa è invece quando in presenza di un induttore si genera
la produzione di proteine necessarie x l 'induttore .Quando l induttore cala di
concentrazione con un meccanismo inverso rispetto a quello che abbiamo visto c è il
blocco della sintesi dei geni dedicati a quel processo. Questo si applica molto bene
vedremo quando il batterio cambia organo facendo l esempio di enteriti da enterobatteri .
A me interessa questo meccanismo perché è stato visto che questo sistema operone
funziona nella resistenza degli antibiotici .Cioè l antibiotico funziona da induttore .Sembra
paradossale ma la presenza di antibiotici, e questo funziona molto bene nel metabolismo
lattosio ,glucosio e così via ma anche la stessa presenza dell 'antibiotico, induce il set di
geni che se il batterio ha un corredo genetico di questo tipo inducono la resistenza
all'antibiotico quindi produce x esempio enzimi che degradano l antibiotico , produce
modificazioni che sfavoriscono l ingresso di antibiotici e così via . Tutti meccanismi di
resistenza,alcuni tipi di batteri attivati che vanno ad inibire l'azione dell antibiotico o di
gruppi di antibiotici. Dal punto di vista pratico non possiamo farci niente ,non
esiste nessun approccio terapeutico diretto a questo .La conoscenza della farmacologia e
della genetica ci permettono di intraprendere il processo terapeutico migliore nel senso
che le concentrazioni sono molto importanti, la conoscenza di quanti geni di resistenza ha
quel batterio vi aiuta e indirizza verso la terapia migliore.

Meccanismi di trasporto
Sono i classici, trasporto passivo non vi interessa molto, non possiamo sfruttarlo molto a
livello di terapia antibiotica mentre sfruttiamo molto bene il trasporto attivo unidirezionale
cioè il fatto che dall'esterno grazie ad un trasporto attivo specifico vengono introdotte
soltanto molecole senza fuoriuscita di altre e questo vedremo che lo sfruttiamo molto bene
nel discorso degli antibiotici. Sfruttiamo meno bene il trasporto attivo bidirezionale quindi
scambio .Funziona bene nelle terapie antibiotiche ,tenete presente che in molti casi è
aspecifico quindi è vero che l'antibiotico entra nello stesso modo ,viene riportato fuori a
concentrazione minore però c'è questo scambio .Al contrario, l unidirezionale attivo è il
migliore tipo di trasporto che noi possiamo sfruttare. Altri sistemi importanti nella
patogenesi sono i sistemi di secrezione. Questi sono canali proteici che vengono formati,
non sono preformati ma vengono indotti su stimolo e sono questi canali che si inseriscono
ovviamente nel caso dei gram positivi in tutto il grosso strato di peptidoglicano o nel caso
dei gram negativi attraverso tutte le strutture che conosciamo e connettono l ambiente
esterno in un discorso attivo unidirezionale quindi introduzione di sostanze che a livello
unidirezionale vengono prodotte e secrete nell ambiente esterno. Vi posso già dire che le
esotossine ,quindi le proteine prodotte e secrete ,sfruttano ovviamente i sistemi di
secrezione. Ma il sistema di secrezione che a me interessa e che approfondiremo sono i
meccanismi invasivi .Vedremo che l’ invasivitá è una tappa fondamentale del processo .
Attraverso i meccanismi di secrezione il batterio introduce all’interno della cellula target
delle invasine ,delle sostanze che ne permettono in questo caso l'ingresso all’interno della
cellula e la moltiplicazione. é il caso ad esempio della depolimerizzazione dell'actina che
comporta che la membrana cellulare diventa più lassa .c'è la possibilità di
un'invaginazione e quindi ingresso all'interno quindi ottimale possibilità di riprodursi
,parzialmente invisibile al sistema immunitario esterno e vuol dire anche possibilità di
creare delle sacche di infezione. È il classico esempio delle enteroenteriti che sfruttano il
fatto di avere un infezione di tipo sottocutaneo . Moltiplicazione batterica. Se noi
interveniamo in maniera endogena con la terapia o se l'ospite non interviene con il sistema
immunitario ,moltiplicazione batterica vuol dire che il batterio fa quello che sa fare e se è
un batterio patogeno diventa patogeno ,produce sostanze di patogenicitá . Duplicazione.
Da una cellula madre 2 cellule figlie .Questo nella produzione di spore avviene dopo . Le
curve di crescita ,4 fasi in cui un batterio cresce: -Fase di latenza, tenete presente che
stiamo parlando del 80 % delle infezioni che faremo e che sono esogene cioè il batterio
sfrutta una via di ingresso e colonizza il tessuto. Il 20% sono endogene cioè è già presente
nella flora ,all'interno vedremo come diventa patogeno .in questa fase il batterio
raggiungendo un nuovo ambiente deve elaborare ,prendere possesso e conoscenza di
quel tipo di organo e quindi elaborare tutta una serie di fattori enzimatici che ne
permettono la sopravvivenza . È il tempo protromico di un'infezione . Quando diremo il
periodo di incubazione dipende da tutto questo discorso . Il batterio non cresce , se siamo
infettati da un tot numero di batteri rimane quel numero di batteri, si adattano all’ambiente.
-Fase esponenziale. una volta costituito il corredo metabolico e non il batterio cresce in
fase esponenziale e poi vedremo. A questo punto inizia in alcuni casi la manifestazione
clinica nel senso che nella fase di latenza il batterio é ancora invisibile a meno che non ci
sia una memoria immunologica ,diciamo che un'infezione primaria quindi nella fase
esponenziale potrebbe iniziare ad avere tutta quella sintomatologia specifica classica che
conoscerete. i batteri si moltiplicano con un tempo di duplicazione che dipende dal ceppo
e dall’ambiente -Fase stazionaria. Si raggiunge un certo numero di batteri .Questa fase è o
per esaurimento degli elementi nutritivi o per un fattore sterotassico che vedrete in
determinati organi si può raggiungere solo quel determinato numero di batteri e non altri.
La fase stazionaria dipende anche dalla risposta dell'ospite che ne limita sia la crescita
che la fase stazionaria . i batteri smettono di crescere per la mancanza di metaboliti e
l’accumulo di sostanze tossiche.
-Fase di morte cellulare come avviene in tutte le cellule. I periodi di incubazione di una
malattia sono molto importanti. Domanda: è più lungo il periodo di incubazione di
un'infezione batterica da gram positivi o negativi? la differenza tra infezione e malattia è
che la prima è il contatto con il patogeno senza sintomatologia clinica ,nella malattia c è la
patologia clinica . Abbiamo detto che il principale fattore di virulenza dei gram positivi é
l'esotossina che si produce quando il batterio si moltiplica .Quindi il periodo di incubazione
di un gram positivo massimo comporta il periodo di latenza e il periodo di moltiplicazione
quindi è più breve .Al contrario le infezioni da gram negativi avvengono durante la morte
del batterio quindi il periodo di incubazione è più lungo perché il fattore di virulenza
avviene soltanto dalla morte del batterio. Generation time é il tempo di duplicazione di un
batterio che dipende dalle condizioni ambientali e dall'ospite. In condizioni ottimali un
batterio duplica in circa 20 60 minuti quindi entro un'ora ha una duplicazione. A livello di
comuni patogeni a livello dell’ospite aumenta di 5 10 ore . Facciamo l’ ipotesi che la
formula è nt cioè numero di batteri che alla fine di un determinato tempo si sono prodotti,
no è il numero , la carica batterica originale con cui veniamo a contatto e ovviamente 2n
sono il numero di divisioni per il tempo . L'esempio è questo :un coli in condizioni ottimali
ha un tempo di generazione di 20 minuti . Se noi entriamo in contatto con una carica
batterica di 10 coli e permettiamo di duplicare per 12 ore quindi n 36,il risultato è quello
che vedete. Quindi 10 batteri che duplicano, 36 duplicazioni nelle 12 ore, abbiamo detto
ogni 20 minuti quindi fa 63 duplicazioni l’ora quindi se noi permettiamo ad una carica
batterica di 10 batteri di moltiplicarsi per 36 ore otteniamo quel numero . Un paziente in
fase avanzata di hiv produce al giorno qualcosa come 10 20 miliardi di particelle. 2 cose
sono importanti quando faremo l'infezione batterica: La diagnosi precoce, centrare subito l’
antibiotico o le combinazioni di antibiotici quindi l antibiogramma che ci vuole dire che
bisogna isolare l’ agente responsabile di quel tipo di infezione . Tenete presente che su
questi numeri ci sta anche il discorso delle mutazioni . Il 10% di questa popolazione va
incontro a mutazione piu o meno scostale spontanea o indotta . Andare incontro a
mutazione significa creare un ceppo completamente diverso da quello infettivo . Se noi poi
ci mettiamo anche un fattore di pressione come può essere la concentrazione adeguata di
antibiotici scatta il meccanismo dell’ operone che non genera soltanto resistenza contro
l'antibiotico ma fa assumere al batterio visto che sono geni policistronici anche
caratteristiche antigeniche diverse . Lo vedremo tra un pò nella genetica batterica. Questa
è la sporulazione che è a carico solo di alcuni batteri ed è una forma di resistenza
soprattutto nell'ambiente esterno o in alcuni casi come nel caso dei clostridi anche nei
riguardi dell'ospite. lo sbaglio che fate spesso quando pensate a questa struttura esterna é
che pensate sia una struttura che si sovrappone .Invece no, la spora si genera all'interno.
È lo stesso batterio che di fronte ad una determinata pressione incomincia a generare
queste strutture chitinose che racchiudono il genoma, racchiudono parte del citoplasma
quindi si forma internamente la spora e poi x lisi batterica il batterio va a morte perché non
ha piu il genoma e quindi da lisi batterica viene prodotto . Ve lo lascio come studio. È una
struttura estremamente complessa. È uno sforzo notevole che fa il batterio, sono diverse
strutture, c è il cortex, l 'esospora,ci sono il rivestimento esterno visto che deve resistere
soprattutto all'ambiente esterno é una struttura impermeabile . Soltanto in alcune
condizioni che sono concentrazioni di sali, temperatura, e ph allora la spora può
permettere la germinazione che vuol dire rottura di questo cortex e il batterio all'interno
che è un batterio silente a questo punto può riprendere il suo metabolismo e la sua
crescita.

Genetica batterica
Parole chiave:ricombinazione, ovviamente bersaglio di farmaci antibatterici , induzione e
resistenza ai farmaci antibatterici, induzione dei fattori di virulenza. Tutte queste forme
sono legate al nostro batterio. Genetica batterica vuol dire riproduzione asessuata e
abbiamo visto che le variazioni genetiche che comportano quindi l'acquisizione di nuove
caratteristiche più o meno selettive e quindi favorevoli al batterio e che poi rimangono
,sono legate o a mutazioni spontanee puntiforme o meno. Considerate che il 99.5.% di
questo tipo di mutazioni non sono mutazioni selettive , sono mutazioni che avvengono
normalmente nella duplicazione del dna anche così semplice come nel caso del batterio
però diciamo che uno 0,5% delle mutazioni sono mutazioni selettive quindi che vengono
incorporate e rimangono poi nelle cellule successive .Nella cellula abbiamo cromosoma
batterico , i plasmidi, abbiamo i trasposoni e il dna fagico. Il cromosoma batterico è un
nucleoide perché è un unico cromosoma con assenza di membrana nucleare quindi é
libero nel citoplasma e la mancanza degli istoni permette agli antibiotici di essere
maggiormente appetibili quindi il DNA è più disponibile . A parità di concentrazione
funziona prima sul DNA batterico che non su quello dell'ospite. Nel caso dei chinoloni
bisogna infatti usarli con un certo tipo di accortezza. È superspiralizzato, l abbiamo visto
nel dna girasi e topoisomerasi . È un DNA semplice che può svolgere tante funzioni, come
vedete il numero di geni varia, e al variare di questo numero, varia anche la potenzialità
infettiva di un batterio anche perché tenete presente che il 50% del corredo genetico é
deputato al mantenimento del batterio. L'altro 50% é finalizzato a meccanismi di virulenza
del batterio patogeno .Quindi il batterio ha grossi strumenti di patogenicitá se presenti e se
attivi. I Plasmidi sono del materiale extragenetico generalmente circolare presente nel
batterio. Sono piccole strutture di DNA presenti in una o più copie. Chiaramente nel
batterio vedremo che sono molte copie. Sono liberi, non sempre, x questo è materiale
extracromosomico. Si dividono in plasmidi minori che dipende dal numero di copie e
plasmidi maggiori. Ovviamente sono gruppi di compatibilità nel senso che sono compatibili
l'un l'altro. La maggior parte dei plasmidi batterici sono coniugativi quindi questo gli
permette o di trasferirsi in DNA all'interno della stessa cellula o di trasferirsi da plasmide a
plasmide nel DNA batterico. Hanno geni x il trasferimento .Possono essere trasferiti da
batteri a batteri .I plasmidi dal punto di vista della patogenesi servono a garantire notevoli
vantaggi. I principali plasmidi di interesse medico :
Plasmide f o Plasmide della coniugazione che permette il trasferimento di materiale
genetico da batterio a batterio . Ovviamente tutti i plasmidi r che sono i plasmidi a cui è
associato il meccanismo di resistenza e ogni antibiotici ha uno o più plasmidi r perché
quando faremo gli antibiotici vedremo che i meccanismi biologici di resistenza che il
batterio mette in atto sono 5 o 6. Questi possono essere o indirizzati tutti nei confronti di
un antibiotico o la maggior parte indirizzata nei confronti di diversi antibiotici .Quindi come
concetto diciamo che ogni antibiotico ha uno o più plasmidi di resistenza a seconda del
meccanismo biologico che mette in atto. I plasmidi sono associati ai fattori di virulenza ma
alcuni ceppi batterici diventano virulenti , abbiamo fatto il caso della difterite ,soltanto
quando questa informazione tossica viene portata dal DNA da altri batteri . Quindi diversi
plasmidi ,diversi fattori di virulenza .Quando dico fattori di virulenza non intendo soltanto
prodotti tossici, é la diffusione del batterio . La resistenza agli antibiotici è un fattore di
virulenza. Tutto quello che favorisce la moltiplicazione del batterio e la diffusione è un
fattore di virulenza .Se un batterio ha un'adattabilità metabolica maggiore è un fattore che
ne favorisce la moltiplicazione e quando il batterio moltiplica necessariamente diventa
patogeno. Struttura del plasmide r , sono plasmidi coniugativi nel senso che la struttura
classica è un fattore di trasferimento cioè geni che ne permettono il trasferimento e
determinanti di resistenza . Quindi tutti i plasmidi r di resistenza hanno questo fattore di
trasferimento e uno o generalmente più determinanti di resistenza . Quindi uno o più
resistenze allo stesso antibiotico o antibiotici diversi.

ELEMENTI TRASPONIBILI O TRASPOSONI

Vi ricordo soltanto 2 categorie .Sono segmenti di DNA mobile in grado di traslocare
nell'ambito della stessa cellula .Mentre i plasmidi possono essere trasferiti da cellula a
cellula, i trasposoni no, possono solo interagire nell'ambito della stessa cellula. Ci sono
trasposoni del DNA batterico , trasposoni dei plasmidi o trasposoni del DNA fagico. 2
categorie : Le sequenze di inserzione (IS) e i trasposoni . La differenza è che le prime
sono segmenti di DNA che hanno solo le informazioni per la propria trasposizione ciòe
possono solo trasferirsi da dna a dna ,non comporta nessuna variazione nel DNA
ricevente se non la variazione del fatto di riarrangiare il genoma e quindi favorire queste
mutazioni o questa possibilità di creare nuove strutture o nuove funzioni. I trasposoni
invece non hanno solo l'informazione della propria trasposizione ma all'interno codificano
anche x fattori di resistenza o virulenza. Vuol dire che le sequenze di inserzione
garantiscono solo la variabilità genetica,un trasposone garantisce la variabilità genetica .
Esempio: se un plasmide ha un trasposone, generalmente tutti i geni di restrizione sono
trasposoni, questo comporta che i trasposoni una volta autoduplicati perché il materiale
che trasferisce il trasposone non lo perde, si duplica , rimane nel trasposone donatore e il
trasposone ricevente se si lega ad un altro plasmide se non ha quell’informazione
l’acquisisce, altrimenti se ce l’ ha l’ amplifica . Quindi il batterio acquisisce nuove
informazioni . Un plasmide r abbiamo detto che ha meccanismi di trasferimento quindi si
trasferiscono ad alcuni batteri dei plasmidi resistenza molto efficienti.

ELEMENTI INVERTIBILI
sono una particolare categoria che con un meccanismo abbastanza semplice causano
grossi problemi di patogenicitá . Sono sequenze di inserzione quindi non hanno
informazioni di resistenza o meno ,hanno la caratteristica genetica non di trasferirsi da
DNA a DNA ma di staccarsi dal proprio plasmide o cromosoma ,ruotare di 180 gradi su se
stesso e di agganciarsi sullo stesso sito. Faccio un esempio , la salmonella . Possiamo
venire infettati da una salmonella che ha caratteristiche antigeniche di un certo tipo
.Nel caso specifico caratteristiche antigeniche legate al flagello quindi il nostro sistema
immunitario monta una risposta immunitaria nei confronti di queste caratteristiche. A
questo punto il problema è che l'induzione di questa caratteristica che chiamiamo h2 é
regolata da una sequenza di inserzione che funziona anche da promoter cioè la sequenza
di inserzione inserita in quel contesto attiva i geni a monte che caratterizzano la
produzione di questo flagello con caratteristiche antigeniche h2 .Abbiamo detto che questa
sequenza di promoter è una sequenza di inserzione reversibile e quindi può capitare nel
grande numero di batteri che questa sequenza di inserzione si stacca ,gira su se stessa e
si riaggancia . A questo punto diventa promoter di tutti i geni che stanno a valle di questa
sequenza e nel caso della salmonella i geni a valle sono geni che sono legati alla
produzione sempre di flagelli ma con caratteristiche antigeniche completamente diverse
da quelle infettate. Questo vuol dire che c’ è una variazione di genicità rapidissima perché
questo processo avviene in 20 minuti quindi questo vuol dire che dopo 10 ore di infezione
noi abbiamo almeno 4 5 6 sierotipi diversi di batteri . A questo punto il sistema immunitario
non li tampona perché non riesce ad essere così veloce quindi si crea una popolazione
con strutture antigeniche completamente diverse che può sfuggire al sistema immunitario.
I 2000 sierotipi delle salmonelle sono legate ai grandi numeri che ovviamente ,e questo
vale x l’ hiv dove Le variazioni sono enormi anche mutazione puntiforme poi hanno una
validità o variabile di questo tipo che sono semplici ma estremamente efficienti . Scambio
di materiale genetico,3 meccanismi di trasferimento del DNA batterico. La trasformazione,
la coniugazione e la trasduzione. La prima è acquisizione di nuovi marcatori genetici
attraverso l 'incorporazione di dna esogeno. Esogeno vuol dire liberato nell'ambiente
esterno,noi lo possiamo ottenere in 2 modi. 1 nel normale ciclo di morte cellulare dove il
DNA viene liberato ,degradato da dnasi dell'ospite quindi frazionato in strutture che
possono essere agganciate dai batteri in crescita. L'altro meccanismo in cui non ci
possiamo fare niente é la terapia antibiotica con farmaci battericidi che uccidono il batterio
e libera DNA . Siccome la terapia antibiotica non uccide tutti i batteri questo DNA diventa
dna batterico disponibile per gli altri batteri .Le parole chiave della trasformazione sono:
batterio donatore , batterio ricevente che x essere tale deve avere della DNA binding
protein che sono degli enzimi presenti che legano la frazione di DNA ,la scindono , sono
dei trasportatori della singola catena e attivano tutto il meccanismo x cui questo DNA
libero si integra nel dna batterico. Questo comporta che nel DNA batterico si possono
integrare, ovviamente sia nei plasmidi che nel dna batterico, tutto il dna presente. E’ una
situazione di trasferimento aspecifico perché io non so mai quanto e quale tipo di DNA
vado a catturare ,il batterio ricevente cattura . Anche nel caso di DNA che non porta
nessuna informazione fondamentale perché è un pezzo di DNA , il fatto di inserirsi nel
DNA batterico del plasmide comporta che il plsmide si può attivare e a quel punto x
esempio produrre tutti i fattori di resistenza . Quindi la trasformazione non è solo
acquisizione , è attivazione di un plasmide silente che a quel punto invece diventa attivo e
può produrre . Coniugazione : è un trasferimento specifico, è lo scambio di materiale
genetico dal batterio donatore al ricevente attraverso il pilo. Il pilo é un canale
citoplasmatico che si forma come ponte fra i 2 batteri . Parole chiave della coniugazione
sono :plasmide f che sono i plasmidi coniugativi, sono i geni di trasferimento che
codificano per il pilo e il modello di replicazione del Rolling circle. Non tutti i batteri sono
coniugativi , lo sono solo quelli che hanno il plasmide f che produce il pilo. Il pilo riconosce
una cellula ricevente e il plasmide f si autoduplica , é un plasmide di trasferimento . Si
autoduplica e la copia viene trasferita nella
cellula ricevente , x definizione la cellula ricevente è f negativa . A questo punto grazie a
questo meccanismo diventa f positiva quindi a sua volta acquisisce l'informazione di
trasferire altro DNA . Con il fattore di trasferimento tutti i plasmidi r sono simili ai plasmidi
f . Questo vuol dire che se una cellula f+ che è l unico modo x creare questo ponte ha
anche plasmidi r, passano i plasmidi r con lo stesso meccanismo. Ovviamente in questo
caso vengono selezionate solo quei donatori che non hanno quei plasmidi r .
Paradossalmente durante un’ infezione se il 50% della popolazione non ha plasmidi r di
resistenza alla fine della moltiplicazione li acquisisce mediante questo meccanismo .
Quindi tutta la popolazione diventa resistente . Ovviamente siamo tutti autoduplicanti
quindi la cellula donatrice non perde l'informazione ma la mantiene e la trasferisce . La
duplicazione é nata tra batteri della stessa specie, ultimamente é stato visto che
nell'ambito delle mutazioni che avvengono questo genere di trasferimento può avvenire
anche tra batteri di specie diverse . È il caso per esempio di tutti gli enterobatteri che
hanno cominciato a trasferire agli strafilococchi mediante un meccanismo di coniugazione
quindi specifico . Mentre la trasformazione é aspecifica ,qui si trasferiscono plasmidi
specifici quindi la formazione di strafilococchi multiresistenti , i famosi mrsa é iniziata
grazie a questo meccanismo . Se il plasmide è di trasferimento può x definizione inserirsi
nel DNA . Accade che tutto il dna batterico diventa un plasmide di trasferimento perché
acquisisce l informazione . Questo si chiama coniugazione high frequency recombinant
cioè quando grazie alla integrazione del plasmide f dell’ informazione di trasferimento del
DNA, il DNA stesso diventa ?!?. Ovviamente non può trasferirsi tutto il DNA perchè è
troppo grosso. Quindi mentre il plasmide f che è piccolo, sono circa 500 600 coppie di basi
ha tempo sufficiente x trasferirsi tutto , nel caso del DNA della cellula donatrice ne può
raggiungere solo una parte, poi il ponte si rompe e si interrompe il trasferimento . Però è
sufficiente sicuramente per una ricombinazione genetica che è un meccanismo importante
x la variabilità e a quel punto si possono trasferire anche informazioni del DNA che sono
importanti . Al contrario della coniugazione con il plasmide f + che il ricevente f - diventa f
+ in questo caso il ricevente non necessariamente diventa f+ dopo .
TRASDUZIONE
è ricombinazione genetica e genica attraverso un'infezione fagica. Il fago è un virus
batterico cioè un virus specifico per i batteri. È formato da un capside o testa che è l
elemento proteico all'interno del quale c è il materiale genetico soltanto DNA , una coda
con il sistema contrattile che permette l'inserimento di questo DNA all'interno del batterio ,
e strutture come piastra basale e fibre della coda che sono quelle che riconoscono
specificatamente il nostro batterio. Questo virus infetta il batterio , introduce all'interno del
batterio il proprio materiale, DNA virale che a tutti gli effetti attiva almeno 2 cicli :ciclo litico
e ciclo lisogeno. Il primo è quando questa informazione del DNA virale comporta che ha
solo l'informazione che permette la duplicazione del virus , riforma particelle virali che
portano a lisi la cellula e si distribuiscono all'ambiente esterno e quindi riprendono il ciclo.
Il ciclo lisogeno avviene quando non c è il meccanismo di lisi ma il DNA virale si integra
nel DNA batterico e li rimane silente. Lo vedrete quando farete gli erpetici . Nel ciclo litico
quando si formano le nuove particelle , all'interno del capside ci può essere o DNA virale
che caratterizza le nuove particelle o DNA batterico perché la cellula batterica va a morte
e scinde il proprio DNA e casualmente le nuove particelle (20 25% ) contengono non DNA
virale ma DNA batterico .Questo comporta che una volta liberati dal ciclo litico all'esterno
con DNA batterico vanno ad infettare nuove cellule . A questo punto non iniettano DNA
virale ma DNA
batterico della cellula che hanno lisato quindi c'è un meccanismo aspecifico di
ricombinazione genica. Se questo DNA batterico porta informazioni che hanno una loro
responsabilità nell'ambito della patogenesi vengono acquisite . Tenete presente che un
fago in cui c è DNA batterico infetta il batterio, introduce il DNA batterico all'interno ma
ovviamente non porta a lisi la cellula perché non ha l'informazione litica che è propria del
DNA virale. Questo vuol dire che la cellule che Riceve questa informazione rimane viva e
continua a portarla avanti nella propria progenie. La lisogena e più raffinata. In questo
caso il DNA si inserisce all'interno quindi non c è ciclo litico . A questo punto il batterio
viene infettato , non c è riproduzione di fagi, ma solo il DNA che si inserisce e diventa
silente . Quindi il batterio non va a morte ma acquisisce del DNA. Chi soffre di erpes sa
che ciclicamente c è la riattivazione dell'infezione . Questa é la stessa cosa, in presenza di
determinate condizioni si duplica anche il DNA virale a questo punto che è a tutti gli effetti
parte integrante bel DNA batterico . Quindi si crea un virus perché la cellula batterica lo
trascrive come proprio DNA ma DNA a informazione. Quindi si generano nuove particelle
virali a distanza dall'infezione primaria e in una di queste possibilità è che questo DNA
virale nel 90% dei casi si porta dietro pezzi di dna batterico quindi acquisisce nuove
informazioni. Quindi i nuovi fagi infettanti non hanno solo il materiale del DNA virale
proprio ma pezzetti di DNA batterico che si agganciano al nuovo DNA quindi nuoce
informazioni, infettano il batterio. A questo punto trasferiscono il DNA batterico anche a
distanza di tempo. Alcuni esempi che poi ritrovate sul libro: Nella conversione fagica nel
ciclo lisogeno i batteri assumono nuovi caratteri. Esempi: corinobatteri, batteri patogeni . In
questa aula sicuramente un corinobatterio non difterico esiste x il 40%. Se c è il fago beta
che ha come caratteristica propria il trasferimento di dna con la porzione tox che induce
alla produzione della tossina difterica ,quel ceppo virulento una volta che va incontro ad
una infezione lisogena per fago beta diventa virulenta perché nel DNA virale c è l
informazione della tossicità altamente conservata quindi un fago beta non ha bisogno di
prendere il ciclo lisogeno ma tutti i fagi di tipo beta hanno conservato questo . Quindi il
40% di popolazione che ha un corinobatterio non difterico può in caso di trasferimento del
gene diventare portatore di difterite attiva x se stesso e x gli altri. Altro esempio di
trasformazione é x esempio nel caso del clostridium botulino o dello streptococcus
biogenes il 20 25% del corredo tossico a livello di produzione di esotossine in questo caso
può essere ampliato da infezione fagica quindi vi rendete conto che nell ambito della
stessa infezione un ceppo parzialmente virulento xk produce soltanto esotossine del
proprio corredo se va incontro a infezione fagica può diventare x il 20 25% piu virulento
perché amplia il proprio corredo di virulenza . Ovviamente la modificazione non è soltanto
tossica ma modificazione antigeniche.I 2000 sierotipi di salmonella ovviamente non
possono essere tutte legate a modificazioni casuali o puntiformi . Sono legati alla
variabilità,ma acquisizioni di nuove caratteristiche antigeniche anche attraverso l infezioni
fagica. Tenete presente che nella popolazione batterica i fagi sono sempre presenti
perchè sapete che i virus si mantengono soltanto se continuano attivamente a replicarsi e
diffondersi quindi qualsiasi popolazione batterica puo’ produrre fagi . Questo trasferimento
é abbastanza comune .

ISOLE DI PATOGENICITÁ.
Nell'ambito genetico sono gruppi ristretti di geni altamente conservati che codificano x
peculiari proprietà patogene. Sono riuniti in isole quindi sono set di geni e caratterizzano la
patogenicitá dei batteri di una stessa specie. Sono dei gruppi altamente conservati e
ripetuti sia simili,lo stesso batterio può avere le stesse isole di patogenicita ripetute quindi
amplifica la possibilità del proprio corredo patogeno a livello
quantitativo ma uno stesso batterio può avere anche 5 10 diverse isole di patogenicita
quindi diverse caratteristiche e ne amplia il proprio potere qualitativo. Tenete presente che
tutti i batteri che sono presenti nel biofilm che sono strutture che si aggregano ai presidi
chirurgici o meno . All'interno di questo biofilm si generano Grazie a queste isole ceppi di
batteri estremamente patogeni che una polmonite che degenera in fibrosi cistica porta a
morte del paziente nel 60% dei casi proprio perché all'interno di questa fibrosi cistica si
creano popolazione altamente patogeni grazie alle isole di patogenicita . Queste
codificano x tutti quei meccanismi di patogenicita cioè sono informazioni dei sistemi di
escrezione.,sono legate ad interferenze con il sistema immunitario, variabilità molto
ampia , aumenta l'adesivita e la colonizzazione,modula in negativo alcune funzioni della
cellula ospite, viene maggiormente internalizzato, moltiplicazione e così via. Acquisizione
della virulenza può essere una acquisizione legata a tutti i geni che trasferiscono la
virulenza quindi abbiamo visto da batteri a batteri coniugazione trasduzione e
trasformazione per via fagica o altrimenti a livello interno di plasmide dove ovviamente se
il plasmide non è trasferito e quel singolo batterio che modifica la propria patogenicita . Nei
meccanismi di resistenza e la popolazione batterica che diventa diversa e aumenta la
propria patogenicitá.
16/03/2015

Diffusione
Esempio di piccolo report che affronteremo:
Joe è ricoverato a Treviso, meningococco di gruppo B.
Vi faccio capire quello che voglio da voi, cioè estrapolare anche da una informazione
ANSA per quanto imprecisa possa essere ma può dare delle indicazioni. Abbiamo poi fatto
in questo caso delle schede personali di piccoli dati clinici con le vostre competenze da
affrontare.
Vediamo ad esempio alcune informazioni che possono essere importanti: in questo caso
è, prima di tutto, un ragazzo di 21 anni in rianimazione, quindi siamo in una fase già
avanzata di meningite. Dovrete sapere, su un caso del genere, che stadio della meningite
è. Sicuramente vedremo che, nel caso specifico, si tratta di una meningite asettica e
quindi di una meningite non più localizzata a livello del SNC ma già diffusa per organi.
Dall’anamnesi il paziente era vaccinato dal meningococco di tipo C, ciò significa che
ovviamente esistono diversi ceppi di meningococco e dovrete conoscere le caratteristiche
della patogenesi di ogni ceppo. C’era stato un minimo di epidemia, in quanto vi erano stati
7 casi di cui 3 decessi.
Domanda da porsi: com’è possibile che una persona vaccinata contro un ceppo di
meningococco possa contrarre uno di un altro tipo (in maniera tale da portarlo a decesso o
in rianimazione)? Quindi “escape”(sfuggita) di questo ceppo rispetto all’ospite di una
vaccinazione. Tra l’altro per un meningococco di tipo B non esiste vaccino.

Andiamo a noi, facciamo le tappe.

I postulati di Koch ve li dico perché fanno parte della “storia” ma ovviamente sono datati
(1890) ma ancora applicati, con tutte le dovute eccezioni dalle quali si tirano fuori altri
postulati (Koch è lo scopritore del vaccino per la Tubercolosi).
Il batterio deve essere presente in ogni caso di malattia
Il concetto base era 1 infezione = 1 patogeno
Il batterio deve essere isolato dall’ospito e cresciuto
Quindi isolamento e anche in questo caso non è sufficiente un discorso diagnostico ma ci
vuole sempre l’isolamento del patogeno. La conseguenza abbastanza logica è sul fatto
che per malattie d’organo, come la polmonite, ci sono 5-6 patogeni che danno la stessa
sintomatologia bene o male con piccole differenze.
La specifica malattia deve essere riprodotta
Cioè deve essere riprodotta o in laboratorio o in modelli animali. Quindi avere la certezza
che quel tipo di patogeno da quella malattia.
Il batterio che è stato recuperato dalla parte sperimentale deve ridare quel tipo di malattia
Fondamentalmente sono passaggi ancora applicabili ma sono stati un attimo rivisti.
Per quanto riguarda le patologie infettive legate alla batteriologia le definiamo per
patogeno (quindi un patogeno da solo quella malattia, come nel caso della febbre tifoide,
dell’infezione dalla polmonite da legionella, difterite, tubercolosi, colera ecc…).
La maggior parte dei casi, invece, sono sindromi (diverse manifestazioni cliniche per la
stessa infezione), non malattie, definite per infezione o organo (infezioni del tratto urinario,
faringiti, polmoniti, setticemia ecc…) dove ovviamente non c’è un singolo agente patogeno
ma diversi agenti patogeni danno quel tipo di patologia e quindi l’isolamento diventa
indispensabile.
Tenete presente che solo il 20% dei batteri che circolano nell’ospite o con cui l’ospite entra
in contatto sono realmente patogeni, nel senso che danno malattie.
A questo punto è il rapporto che si instaura con l’ospite a generare un’infezione latente o
un’infezione abortita o una malattia conclamata.
Vediamo un po’ di definizioni (ci tengo particolarmente, attenti):
EPIDEMIA: è una malattia infettiva che colpisce simultaneamente un gruppo di individui
con una ben delimitata diffusione spazio-tempo.
L’ebola fin ora è stata un’epidemia in quanto il campo di infezione era generalmente
ristretto.
ENDEMIA: è una malattia in cui il microrganismo causa della malattia è stabilmente
presente in una popolazione.
Il tetano è un’infezione endemica in quanto come spora è presente in tutti gli ambienti. E’
potenzialmente infettivo ma solo quando si creano determinate condizioni.
PANDEMIA: è la diffusione di una malattia su più aree geografiche con alto numero di
casi e mortalità elevata.
L’AIDS è una pandemia. Quello che si cerca di limitare è che da una epidemia si passi a
una pandemia cioè che non si diffonda a livello geografico.
Come si limitano queste diffusioni? Oggi come oggi è difficile fermare questo tipo di
discorso. Quello che avviene è un discorso di prevenzione. Tenete presente che l’unica
malattia infettiva dichiarata ormai ufficialmente estinta, nel senso che non c’è più un caso
di questa infezione, è il vaiolo. Il vaiolo è stato dichiarato estinto nella metà degli anni 80 e
ad oggi non c’è un caso di vaiolo in tutto il mondo. Questo grazie a un discorso di
vaccinazione globale e soprattutto di profilassi dei serbatoi.
L’ultima vaccinazione antivaiolosa risale agli anni 70, poi è stata sospesa in quanto non
c’era più circolazione. Gli unici ceppi di vaiolo ormai rimasti sono alla CDC di Atlanta, in
Georgia, il grosso centro di malattie infettive in cui sono conservati tutti i ceppi.
Un altro aspetto che affronteremo sono le infezioni opportunistiche, che sono la maggior
parte del tipo di infezioni. Qualsiasi infezione può diventare opportunistica. Vedremo
anche le differenze tra malattie, virulenza, potenziale patogeno di un batterio. E’ vero che i
batteri che noi faremo sono tutti potenzialmente patogeni. Il discorso è se ci sono le
condizioni per cui risulti la malattia. Le condizioni sono sicuramente legate all’ospite e al
nostro intervento come medici sul paziente. Quindi infezioni opportunistiche dove le parole
chiavi sono normalmente pazienti immunocompromessi e flora batterica.
E’ bene sottolineare l’importanza della flora batterica presente come commensale nel
nostro organismo. Dopo una terapia antibiotica viene consigliata una terapia con
enterogermina o fermenti lattici per ristabilire la flora intestinale che viene ovviamente
aggredita dalla terapia antibiotica in quanto batteri. Questa flora non svolge solo una
funzione meccanica, ricoprendo i siti in cui il batterio aggredisce, ma anche una funzione
immunologica importante.
Vediamo un po’ di concetti:
VIRULENZA: è il grado di patogenicità di un batterio.
Cioè il batterio sa fare quello e quello fa, sia un batterio che da malattia diretta o indiretta.
Se gli permettiamo di moltiplicarsi è un potenziale di virulenza.
POTERE PATOGENO: è la risultante di una serie di fattori che permettono al
microrganismo patogeno di invadere, moltiplicarsi e danneggiare l’ospite.
Quindi il potere patogeno è fatto dalla virulenza del batterio, dalla carica batterica (numero
iniziale di batteri che infettano) e soprattutto dalla risposta dell’ospite che può essere
normo-responsiva o meno.
Per fare alcuni esempi per una gastroenterite bastano anche meno di 200 Shigelle, nel
caso invece del colera stiamo parlando di 10^8 di batteri. Questo vuol dire che nel caso
specifico la Shigella è più virulenta, ha meccanismi di virulenza maggiori rispetto al colera
ma non vuol dire che questo sia meno dannoso. Ci vogliono circa 1 milione di Salmonelle
per una gastroenterite in persone sane ma poche migliaia in una persona con danni
gastrointestinali. Quindi il discorso della patogenicità e del rapporto con l’ospite.

Vediamo le tappe del processo infettivo. Per motivi accademici vengono sezionate una per
una, ma bisogna tenere presente che parliamo di un processo dinamico quindi queste
tappe si sovrappongono e la sovrapposizione e il tempo è dettata da una serie di
caratteristiche.
Vi è una vecchia classificazione, efficace ma non più attuale, che prevede l’ingresso del
batterio, la sua adesione, invasione dei tessuti, diffusione e danno.

Per quella un po’ più moderna il batterio deve entrare, per ovvie ragioni, aderire alla
cellula dell’ospite, invadere intesa come diffusione, creato il danno clinico c’è il primo
confronto con il sistema immunitario dell’ospite e quindi il batterio deve resistere
all’immunità innata ed evadere l’immunità adattativa. Resistere vuol dire che deve avere
già delle strutture pronte a resistere che non possono essere neoformate mentre evadere
l’immunità innata può creare nuove caratteristiche che gli permettono di superare
l’immunità adattativa. A questo punto ci sta anche una competizione con l’ospite. Dopo
tutte queste fasi avviene il danno.
E’ molto dinamico come processo, i tempi sono diversi, alcuni passaggi possono essere
bypassati o più o meno molto ristretti ma fondamentalmente le tappe sono queste.
Meccanismi di virulenza
I meccanismi di virulenza che danno la patogenicità sono diversi, alcuni sono diretti altri
indiretti. Alcuni dipendono dal batterio. Vediamoli velocemente.
Abbiamo detto adesione e invasione. A questo punto per permettere questo c’è una
produzione di metaboliti che in maniera indiretta possono garantire questo processo. C’è
quindi la produzione di tossine (esotossine ed endotossine). Da ricordare i superantigeni,
strutture già presenti che alterano la risposta immunitaria, quindi induzione di risposta
infiammatoria, elusione del clearence del sistema immunitario. Un meccanismo indiretto
molto importante è la resistenza agli antibiotici. Avere una resistenza a uno o più antibiotici
sicuramente favorisce il processo infettivo.
Vediamo i partner infettivi dell’E.Coli, un patogeno enterotossico associato alle
gastroenteriti. Ogni tappa del processo infettivo è caratterizzata da una serie di strutture
del batterio. Il batterio è sempre una cellula semplice, quindi diverse strutture possono
avere funzioni diverse. L’armamentario è abbastanza completo perché già nell’adesione,
nell’invasione, nella difesa contro le proprietà batteriche del siero (e così via) il numero di
strutture che partecipano è abbastanza elevato.
Analizziamo le tappe:
Ingresso
Non c’è molto da dire in quanto le vie di ingresso sono quelle classiche. L’ingresso
principale è attraverso la diffusione per via aerea, quindi l’ingestione, inalazione,
penetrazione diretta attraverso traumi. L’80% dei virus hanno infezione transplacentare.
L’unico batterio che supera la barriera transplacentare è il Treponema Pallidum, il batterio
della sifilide.

L’importanza della flora intestinale è legata a un fatto meccanico. Questa flora va a

occupare i siti di ingresso e di adesione del batterio. Dove la flora è presente, i siti di
adesione sono già occupati e quindi il batterio esogeno viene espulso dai normali
meccanismi fisici: lacrime, movimenti peristaltici ecc..
L’altro elemento importante della flora è la soglia di risposta del sistema immunitario. Una
domanda da porsi è come mai questi batteri (sia gram positivi che negativi) sopravvivono
nell’organismo e non danno patogenicità. Ciò è possibile perché l’endotossina contenuta
nei batteri è leggermente diversa dal solito (e quindi non tossica) e perché questa alza di
molto la soglia della risposta immunitaria. Questo comporta che il sistema immunitario ha
un livello di soglia più alto, ovvero è in una continua attivazione grazie a questi batteri.
Questo ha due caratteristiche: limitare il numero di batteri e diminuire il tempo di risposta
dell’immunità sia innata che adattativa.

Adesione
Un esempio di adesione particolare è la colonizzazione. Sono 3 le strutture che
permettono questo tipo di adesione:
-pili
Sono estroflessioni che danno l’adesione organo specifico. Nelle punte dei pili ci sono dei
recettori che funzionano da recettore specifico per il corrispettivo recettore presente sul
tessuto. I pili danno l’organo specificità del batterio
-adesine
Sono strutture che non sono neoprodotte ne estroflesse. Sono quelle che ancorano il
batterio definitivamente
-strutture mucillaginose (capsula, glicocalici)
Aiutano questo processo soprattutto per siti non organici, come le protesi.

Al di là di aderire, l’adesione comporta anche tutta una serie di segnali biochimici per cui il
batterio si attiva. Quindi l’adesione è legata alla moltiplicazione. Se il batterio non aderisce
non moltiplica e se non moltiplica non da il proprio effetto patogeno. Moltiplicazione vuol
dire il passaggio attraverso le fasi di latenza, esponenziale, stazionare, morte che
caratterizza il periodo procronico della malattia. Le situazioni che si vengono a creare e la
durata di queste fasi caratterizzano il periodo di latenza della malattia.
Invasione (diffusione e danno)
A questo punto il batterio è invisibile e l’ospite può montare al massimo una risposta
aspecifica. Il momento in cui diventa visibile e genera una riposta da parte dell’ospite è
quando il batterio dall’adesione incomincia il danno dei tessuti, l’invasione dei tessuti
dell’ospite. Per invasione si intende danno e diffusione all’interno dell’ospite. Diffusione
che può essere localizzata, sottocutanea o sottomucosa, o diffusione generalizzata che
colpisce altri organi.
Le parole chiavi sono: fattori di diffusione e meccanismi di diffusione
Ogni batterio è programmato per diverse nicchie biologiche, ciò permette di non
competere per lo stesso organo. Nel caso del Vibrio Cholerae è un batterio programmato
solo per aderire, rimane adeso a livello della membrana esterna intestinale dove li si
moltiplica. Nel caso della Salmonella Enteritidis è programmata per diffondere solo nella
sottomucosa. Nel caso della Salmonella Typhi avviene riconoscimento, ancoraggio,
diffusione nella sottomucosa e soprattutto diffusione per via ematica negli organi. Sono
programmati geneticamente per far questo.
Vediamo come avviene nel caso della Salmonella il passaggio a livello della sottomucosa.
Il più semplice è il processo di distruzione del tessuto. Il batterio si moltiplica, produce
prodotti cioè tutto un pannello di enzimi che degradano il tessuto. Degradare il tessuto vuol
dire avere una via di ingresso (meccanismo indiretto). Ci sono anche dei meccanismi
invasivi specifici che permettono al batterio di penetrare all’interno in maniera meno
cruenta e di sopravvivere per un periodo lungo abbastanza silente all’interno del tessuto.
Esempi di enzimi prodotti da batteri che caratterizzano il meccanismo indiretto sono la
ialuronidasi, che idrolizza gli acidi ialuronici (e quindi i muco-polisaccaridi) e quindi
permette la distruzione del tessuto connettivo tipica dello stafilococco aureo, le mucinasi
che sono enzimi che specificamente degradano o le cellule epiteliali ciliati del polmone o la
mucosa gastrica.
Tutto ciò avviene soltanto se il batterio si moltiplica.
Tra i meccanismi aspecifici di invasione dei tessuti che funzionano molto bene troviamo la
produzione di enzimi che non distruggono il tessuto ma ne favoriscono l’intrusione per
endocitosi. Il batterio difficilmente viene endocitato (troppo grande) ma la produzione di
sostanze dette invasine favorisce tale processo. All’interno il batterio è per l’80/85%
protetto dal sistema immunitario e trova le condizioni per la propria crescita e maturazione.
Questo meccanismo di endocitosi avviene in diversi modi ma in particolare attraverso i
sistemi di esecrezione, canali che si creano apposta durante il meccanismo di adesione
attraverso i quali il batterio inietta all’interno della cellula diverse strutture, tra cui quelle
invasine che determinano degradazione di actina. A questo punto l’invaginazione è molto
facilitata.
Vediamo un’invasione dei microvilli da parte di una Salmonella, che è organospecifico. A
questo punto invade la mucosa intestinale a livello della quale si replica e poi diffonde.
La Shigella invece, infetta l’epitelio intestinale ma non riconosce i microvilli ma le cellule M
di sostegno dell’epitelio. Entra nella cellula M, viene trasferita alla sottomucosa ed entra
nel microvillo dove si riproduce e infetta a livello intestinale.
A livello intestinale danno due gastroenteriti ma, anche se arrivano funzionalmente alla
stessa sintomatologia, utilizzano meccanismi diversi. Questo è dovuto ad un fattore di
“non competizione”. Ceppi diversi tendono a non competere per lo stesso target (carattere
evolutivo)
Tra le due è più virulenta la Salmonella, ovvero raggiunge la patologia in tempi più brevi
per diverse ragioni. Per prima cosa è diretta mentre la Shigella viene fagocitata dai
macrofagi della sottomucosa, distrugge il macrofago, si libera nella sottomucosa, attacca
la base dei microvilli, entra e si trasforma formando un nuovo corredo di flagelli che le
permettono di diffondere nel sottotessuto. E’ evidentemente un processo molto più lungo.
Fa ciò perché ha una virulenza temporale molto più bassa e tutti questi passaggi sono
meccanismi di attivazione che aumentano la propria virulenza. Mentre la Salmonella è
diretta e l’infezione molto più rapida (anche ore) mentre per la Shigella passano giorni.
Se la Salmonella si attiva con l’adesione, nel caso della Shigella resistere al killing e
formare flagelli che permettono di diffondere significa attivare nuovi meccanismi e quindi
ampliare la propria patogenicità.
Altre definizioni sul rapporto ospite-parrassita da ricordare sono il commensalismo e il
mutualismo. Nel caso del commensalismo sono quelle relazione simbiotiche tra un
organismo commensale che trae beneficio mentre l’ospite non viene ne danneggiato ne
favorito. E’ un esempio la flora batteria. Il mutualismo è invece quando ambo due i
partener hanno un vantaggio, come per la produzione della vitamina K ottenuta dalla
presenza della flora batterica.
Altre definizioni sono la contaminazione, quando l’ospite entra in contatto con un
microrganismo che raggiunge la superficie cutanea di mucosa. Bisogna ricordare che la
contaminazione non è infezione. Un classico esempio è il tetano: veniamo contaminati
dalla spora che non è infettiva ma lo diviene solo se si creano delle condizioni che dalla
fase latente portano alla fase di induzione.
La colonizzazione è la presa di possesso di un distretto dell’ospite da parte del
microrganismo.
L’infezione è l’insediamento del microrganismo nell’ospite in cui si stabilisce a questo
punto un rapporto con le difese dell’ospite. L’infezione ovviamente non è malattia, non c’è
sintomatologia. Avviene nella tappa in cui il microrganismo invade il tessuto (prima fase di
danno). A questo punto l’infezione può o abortire o può rimanere latente subclinica, nel
cado del serbatoio di infezione, o degenerare in danno e quindi produrre la malattia.
Diffusione
Per i batteri che prevedono un discorso d diffusione a livello ematico o linfatico si devono
creare una sere di meccanismi che favoriscono questo processo. Diffusione vuol dire che
dal focus primario di infezione il batterio o i proprio prodotti possono diffondere per via
ematica e quindi raggiungere altri organi. Il superamento delle barriere epiteliali da
penetrazione comporta poi il raggiungimento di altri organi e quindi il circolo ematico deve
essere controllato.
Al momento della diffusione avviene il primo impatto col sistema immunitario. Il primo
passaggio è l’infiammazione. In situazione di non normalità del tessuto capillarizzato i
mastociti, una classe di cellule sentinelle che producono istamina che induce
(vasodilatazione) il processo infiammatorio. I mastociti riconoscono molte strutture del
batterio e producono istamina che comporta la deposizione sul luogo di infezione di
prodotti cellulari e acellulari. I prodotti cellulari fanno parte dell’immunità innata. Le
proteine del complemento, anticorpi circolanti, fattori di coagulazione, lisoenzimi, beta-
lisina ecc… sono prodotti acellulari.
Il batterio deve quindi sorpassare l’immunità innata. Le cellule dell’immunità innata sono
tutta la linea fagocitaria (neutrofili, monociti, macrofagi), le cellule che rilasciano mediatori
pro-infiammatori (basofili, eosinofili, mastociti) e le Natural Killer.
Nell’immunità acquisita sono tutta la linea delle APC, linfociti B e linfociti T.
L’immunità innata è la prima batteria, è quella che comporta l’eliminazione diretta del
batterio (fagocitosi del batterio). Bisogna ricordare che c’è anche una risposta al self, nel
senso che strutture batteriche come la proteine M dello streptococco ha un’omologia
antigenica di legame molto alta con le proteine valvolari. Questo vuol dire che se si
montano risposte anticorpali contro le proteine M le stesse IgG oltre a riconoscere il
batterio riconoscono le proteine valvolari e si monta una riposta contro il tessuto cardiaco.
Il legame di un anticorpo con un qualsiasi tipo di tessuto di per se non causa danno.
Prendiamo come esempio le immunoglobuline per spiegare meglio. Le IgG Fab lega e
lascia la porzione Fc esposta. Questa diventa stimolatoria per tutte le cellule della linea
macrofago-monocitica (possiedono il recettore per l’Fc) e attivano il processo di
degradazione. Ma soprattutto la porzione Fc attiva tutta la cascata aspecifica del
complemento (c3b, c3a ecc…). L’attivazione del complemento vuol dire necrosi.

Meccanismi di difesa
Lo step classico dell’immunità innata è l’infezione. L’agente patogeno aderisce, si lega, si
replica. A questo punto qualsiasi sia il tipo di danno (diretto, indiretto) si ha una risposta
infiammatoria. Risposta infiammatoria significa reclutamento delle cellule e delle strutture
già presenti che svolgono la funzione. La funzione principale è legata da tutto quel tipo di
molecole che premettono il riconoscimento del batterio sia di cellule che ne permettono
l’eliminazione. La prima fase è limitare l’infezione ed eliminarla. Perciò tutte quelle strutture
del serio già pronte che permettono di ampliare la reazione fagocitaria sono importanti. E’
il caso del complemento, degli anticorpi circolanti. Vi è quindi la fase di eliminazione, con
fagocitosi e killing. Il processo successivo è che queste cellule fagocitarie di cui la maggior
parte sono APC alcune sono dedicate come le cellule dendritiche che hanno solo la
funzione di fagocitosi, altre hanno doppia funzione come eliminazione quantitativa del
batterio nonché APC. Quindi formazione di APC che si attivano, migrazione di queste nelle
stazioni linfonodali dove avviene la presentazione dell’antigene a tutta quella linea T e B
vergine che grazie al tipo di presentazione si attiva nella risposta adattativa. Quindi si
passa alla migrazione delle sottoclassi di T nel sito d’infezione e attivano insieme ad altre
sostanze attivano il processo di degradazione. L’immunità innata sotto la spinta
dell’immunità acquisita e di particolare proteine diventa selettiva per l’eliminazione. Cioè si
generano nel sito di infezione popolazione specifiche che eliminano quel batterio. Questo
processo che può sembrare molto lungo ma in realtà è abbastanza limitato anche nel
tempo se il paziente è normo-responsivo è il processo che porta all’eliminazione
dell’infezione. A questo punto tutto avviene in maniera silente, non abbiamo una
sintomatologia specifica e quindi non si ha intervento del medico.
Dove avviene un’alterazione anche di un singolo passaggio ovviamente l’infezione parte.
A questo punto bisogna trattare i meccanismi di elusione, ovvero come il batterio elude la
risposta immunitaria innata e adattativa. A quel punto vi è solo l’intervento terapeutico.
Meccanismi di elusione
Come il batterio resista all’immunità innata e come il batterio si adatta alla situazione
infettiva e può quindi evadere l’immunità adattiva. L’immunità adattativa non è diretta
quindi non deve scatenare quei meccanismi per cui l’immunità adattativa diventa specifica
per quel tipo di infezione, ovvero non deve creare memoria immunologica. Se crea un
processo di presentazione dell’antigene, induzione di sottopopolazione è difficile da
eludere ma potrebbe farcela.
Come il batterio contrasta l’attivazione del complemento
Le componenti da considerare sono 3: c3, c5, c6. Sono dei proenzimi inattivi che
diventano attivi quando vi è una scissione e formano due subunità. Nel caso specifico è
importante l’unità c3b che è l’unità non enzimatica che si lega specificamente al batterio e
ne amplifica la risposta immunitaria. La componente c3b riconosce degli epitomi del
batterio, si lega a questa proteina e rende il batterio molto più visibile all’azione
macrofagica. Per contrare l’unità c3b si usa la capsula. La capsula copre semplicemente
tutto il batterio, ne copre ovviamente i siti. Siccome la fagocitosi avviene per recettore
specifico degli epitomi, la capsula li copre e non permette la fagocitosi. Alcune capsule
non sono solo aspecifiche, cioè che ricoprono il batterio e quindi gli antigeni, alcune
capsule invece hanno proprio la loro proprietà di inibire la conversione del complemento
cioè impediscono la scissione delle attività proenzimatiche. Alcune capsule come nel caso
dello Streptococcus pyogenes e della Neisseria meningitidis sono dei polisaccaridi che
contengono acido sialico che è la componente principale dei tessuti e quindi non vengono
riconosciute perché considerate self.
L’altro meccanismo attraverso il quale alcuni batteri modificano, soprattutto i Gram
negativi, la loro struttura esterna che impedisce sia il riconoscimento che l’ingresso. Uno di
questi meccanismi è legato all’LPS, che in condizione normale è quella membrana che si
inserisce all’interno della parete cellulare. A questo punto di fronte ad una pressione
immunitaria il batterio aumenta tutta la porzione polisaccaridica esterna all’LPS così che
LPS si stratifica in maniera tale che aumenta lo spessore del batterio così che qualsiasi
proteina sia essa anticorpo sia essa complemento è impedito in maniera sterica il proprio
riconoscimento. Perché di fronte a una struttura “ondulata” polisaccaridica stratificata
qualsiasi proteina è impedita nel proprio riconoscimento e quindi ingresso.
Altri batteri inibiscono la risposta anticorpale
Ci sono due tipi di anticorpi importanti dal punto di vista infettivo: le IgM e le IgA.
Le IgM sono di prima produzione e aggregano i batteri. Avendo una struttura pentamerica,
quindi con 5 siti di riconoscimento, hanno la funzione di legare il più possibile i batteri
andando a formare grumi che vengono eliminati per precipitazione. La prima fase di
eliminazione del batterio avviene tramite le IgA secretorie di tessuti intestinali o polmonari
che legano i batteri impedendo l’adesione. Il batterio contrasta gli anticorpi a livello di
produzione di proteasi specifiche che distruggono l’anticorpo. Hanno alcune proteine che
hanno funzione di legame fantasma dell’anticorpo e produzione di enzimi, come la
coaugulasi, che nel coagulo che si forma il batterio sopravvive ed è quindi totalmente
invisibile all’anticorpo.
La proteina A dello Staphylococcus aureus ha una caratteristica importante, nel senso che
lega la porzione Fc del IgG. Sappiamo che un anticorpo, nel caso delle IgG funzioni, le
due Fab sono quelle che permettono il riconoscimento dell’antigene si legano sull’antigene
ed è esposta la posizione Fc. Al contrario la proteina A legando la porzione Fc ne
impedisce il riconoscimento e soprattutto impedisce l’esposizione di quella porzione.
Quindi inverte la posizione, si ricopre di anticorpi ma non sono attivi perché le inibisce
inibendo la porzione Fc.
Come il batterio contrasta fagocitosi e killing
Il normale processo di formazione del fagosoma può essere inibito anche in questo caso
producendo degli enzimi che inibiscono l’actina, cioè non permettere più la formazione di
un fagosoma condensato. Si forma sempre il fagosoma ma è lasso e quindi una volta che
rientra nella cellula si degrada spontaneamente e libera il batterio. Molti batteri invece non
inibiscono la fagocitosi ma, inibiscono il killing e quini possono sopravvivere all’interno
come nel caso della Shigella che dentro il fagocita lo sfrutta come veicolo per diffondere o
nel tessuto sottostante o in tessuti distanti. Il processo di veicolo dei monociti-macrofagi
verso altri organi è quello che permette la diffusione del batterio per via ematica.
Ci sono principalmente 3 meccanismi per cui il batterio inibisce il killing una volta
fagocitato: prevenzione della fusione del fagolisosoma, l’evasione dal fagosoma e
produzione di enzimi che inibiscono tutto il corredo enzimatico che portano al killing.
L’inibizione della fusione del fagosoma col lisosma impedisce di riversare nel fagosoma gli
enzimi. Questa inibizione, che è tra membrane cellulari, è un meccanismo molto semplice
che avviene tramite alterazione del Ph o lo stesso batterio nel fagosoma altera gli equilibri
di riconoscimento tra fagosoma e lisosoma.
L’altro processo è invece la “resistenza e fuga” cioè il batterio si riproduce e fuoriesce dal
fagosoma prima che avvenga la fusione fagosoma-lisosoma. Altro ancora la produzione di
enzimi, generalmente catalasi, che inibiscono la produzione del perossido di idrogeno che
è uno degli elementi fondamentali della tossicità del fagosoma.
Come il batterio contrasta l’immunità adattiva
L’unico meccanismo che può mettere in atto il batterio per eludere l’immunità adattativa,
essendo questa un discorso di riconoscimento, è la variabilità antigenica. Cioè se il
batterio riesce modificare velocemente la propria visibilità immunologica sicuramente
inibisce l’immunità adattativa.

Per ricapitolare l’ospite, che ha una funzione importante, deve essere bypassato tramite la
presenza della capsula, quella struttura che ha doppia funzione di mimetismo e di
diffusione. Tutti i batteri che diffondo per via ematica presentano la capsula. Mimetismo
antigenico è bypassare l’immunità adattativa creando o strutture antigeniche nuove o
mimetiche. Il mascheramento è il discorso della capsula. Produzione di enzimi che
agiscono direttamente con la risposta immunitaria. Distruzione diretta dei fagociti.
Inibizione della chemiotassi. Inibizione della fagocitosi e del killing.
Come possiamo agire?
La migliore terapia sicuramente inibisce al massimo l’80-85% della moltiplicazione
batterica. Quel 15% fa parte delle caratteristiche in quanto nessun farmaco è attivo al
100% ma soprattutto perché di fronte a una pressione selettiva di un antibiotico si
generare un 10-15% di ceppi resistenti. Esistenza una resistenza intrinseca che
corrisponde al corredo genetico del batterio, e una indotta dai vari meccanismi e la
pressione dell’antibiotico produce nuovi cloni. Quel 15% è recidiva. Qualsiasi malattia ha
una parte recidiva. Questo 15% però viene tamponato dall’ospite e viene ormai trattato da
terapie immunologiche di supporto (per pazienti particolari).

18/03/2015

Il danno
Il danno può essere diretto, nel senso che è ad opera del metabolismo batterico (quindi
tossine, enzimi, tutte quelle strutture che vedremo che danno un danno diretto alla cellula
ospite –cellula o organo che sia); abbiamo poi un danno indiretto che generalmente è
legato a una disattivazione della risposta dell’ospite (quindi infiammazione, attivazione e
deregolarizzazione del complemento, citochina, apoptosi, ecc.); e poi un danno sempre
dipendente dall’ospite ma attivato dall’infezione, che è il danno su base immunitaria
(quindi immunocomplessi, reazioni alterate sia cellulo-mediate che anticorpali,
superantigene e autoimmunità).
Questo è lo schema che vi dicevo: il responsabile del danno può essere sia un mediatore
dell’ospite (sicuramente attivato e deregolato per quanto riguarda il batterio). Abbiamo
detto che l’infiammazione acuta è uno dei primi casi di danno diretto a causa dell’ospite;
questa è una classica sezione di un vetrino di polmonite settica. Vedete in alto nel riquadro
piccolo la situazione normale, nella situazione invece patologica vedere il danno già in
atto, che generalmente è una necrosi, ma quello che volevo farvi notare è tutto l’infiltrato di
monociti macrofagici e linfociti B localizzati nel danno. Questo è il richiamo chemiotattico
classico dell’infiammazione. Il batterio è all’interno di queste cellule, in questi sacculi che si
creano all’interno del danno.
Vediamo il ruolo dei peptidi: questo è generale ma andremo nel particolare. Vedremo
l’azione del peptidoglicano e dell’LPS. L’LPS viene liberato soltanto in seguito alla
distruzione della cellula. Se l’LPS è in circolo siamo di fronte a una setticemia. L’LPS ha la
caratteristica di avere a livello dell’ospite delle LPS binding proteins, che legano
specificamente l’LPS e amplificano il segnale del recettore, che in questo caso è il
macrofago. Veicolano all’interno della cellula l’LPS, che è un induttore sia di apoptosi che
di reazione immunitaria che si traduce nella produzione del path delle citochine. Tutte le
citochine proinfiammatorie vengono indotte con questo meccanismo. Il rilascio di citochine
proinfiammatorie nell’ambiente esterno, a seconda del tipo di citochine (quindi tutte le
interleuchine, o fattori come il TNF-alpha eccetera, lo stesso interferone) hanno ruoli
diversi. Il classico ruolo nel danno infiammatorio è legato al fatto che queste proteine
attivano i neutrofili richiamati sul sito di infezione, il neutrofilo si attiva, le vescicole
lisosomiali del neutrofilo una volta attivate riversano nell’ambiente esterno gli enzimi
lisosomiali propri (è il caso dei neutrofili e dei polimorfonucleati) e da qui deriva il danno di
necrosi attraverso i tessuti. Il danno di necrosi può essere localizzato, come abbiamo visto
nel caso del polmone, quando la reazione infiammatoria è localizzata nel sito di infezione.
Pensate invece, lo vedremo poi in dettaglio più avanti, quando questa infiammazione è
generalizzata, quando l’LPS non diffonde a livello locale ma a livello generale. Quindi tutto
questo è amplificato ed è il discorso dello shock settico che vedremo essere uno shock
multiorgano, perché l’LPS diffonde per via ematica.
In questa diapositiva si vede l’attivazione del neutrofilo, come vi dicevo, con danno e
quello che avviene poi. Principalmente quelle strutture cellulari che vedete di richiamo
sono generalmente tutte strutture della localizzazione monocito-macrofagica.
Vedremo che anche i linfociti T agiscono in questo meccanismo, non con un danno diretto
ma amplificando il danno stesso.

Tossine
Per quanto riguarda la classificazione del danno, legato alla produzione di tossine,
abbiamo una vecchia classificazione che divide le tossine in neurotrope, che agiscono
principalmente a livello del sistema nervoso centrale, pantrope, che agiscono
generalmente sulla sintesi proteica delle cellule bersaglio, e tutta la serie di tossine
enteriche che agiscono a livello del sistema gastrointestinale.
Preferisco invece presentarvela rispetto al meccanismo d’azione. Quindi, per quanto
riguarda il meccanismo d’azione dell’azione patogena dei batteri, abbiamo detto che c’è un
meccanismo con un alterazione dovuta ai prodotti del metabolismo batterico, in questo
caso ancora azione indiretta, comprende soprattutto fermentazione e produzione di acidi,
produce dei fattori che sono tossici per la cellula: tossicità aspecifica, nel senso che è un
danno non specifico. Quindi dal punto di vista clinico è difficilmente caratterizzabile,
perché abbiamo la classica manifestazione di febbri ricorrenti, nausea, vomito, ecc.; un
attacco aspecifico e quindi una manifestazione chimica aspecifica.
Per quanto riguarda l’azione patogena dei batteri prodotti dai fattori di virulenza, abbiamo:
danno tissutale, a questo punto produzione di tossine, classificate come ESO, quindi
prodotte e secrete, endotossina è un lipopolisaccaride, e tutto il discorso degli antigeni.
Faremo degli esempi in seguito e vedremo dal punto di vista clinico come noi centriamo la
diagnosi a seconda del tipo di danno che abbiamo.
Qui c’è l’elenco degli enzimi principali dello stafilococco (ovviamente ogni batterio è
caratterizzato da uno o più enzimi, che fanno parte del corredo del danno diretto). Come
vedete la maggior parte di loro agisce a livello della membrana cellulare. Sono anche degli
strumenti di diffusione, perché una volta che viene realizzato il danno nel tessuto il batterio
può diffondere anche a livello ematico. Alcuni invece sono legati al discorso ematico: una
volta entrati nel circolo, la produzione di questi enzimi causa per esempio la coagulazione,
causa la trasformazione del plasminogeno in fibrina e così via.
Se io vi chiedessi lo stafilococco e i fattori di virulenza, questo è quello che dovreste dirmi
(basta saperne il 70%). Sono tutti legati sia a prodotti, nel senso che i fattori di
patogenicità è vero che le caratteristiche generali sono sulle esotossine e endotossine,
però ormai dovremmo aver capito che anche i prodotti del batterio sono agenti patogeni.
Non perché magari producono un danno ma perché favoriscono la diffusione, favoriscono
la moltiplicazione e così via. È il caso della capsula, della proteina A, le membrane che
sono caratteristiche funzionali del batterio e così via le tossine; vedete che l’armamentario
di tossine e enzimi è abbastanza ricco nel caso dello stafilococco.
Una cosa che dimenticate è: quali meccanismi di resistenza agli antibiotici in ogni batterio
sono costitutivi? Ogni batterio patogeno ha una sua presenza di DNA plasmidico che ne
caratterizza la resistenza e poi c’è tutto il discorso invece dell’acquisizione di resistenza
dell’ambiente esterno; vi chiederò quali batteri sono più sensibili a questi meccanismi di
trasformazione, quindi di acquisizione di resistenza agli antibiotici da parte di altri batteri o
da DNA esterno, ecc.
Veniamo alla vecchia classificazione per quanto riguarda le tossine, in questo caso le
esotossine, quindi tossine neurotrope (tossine tetanica e botulinica), tutte le enterotossine
(faremo l’esempio della tossina colerica e di alcune enterotossine dell’Escherichia coli), e
le tossine pantrope, cioè che agiscono a livello della sintesi proteica, portano in apoptosi la
cellula bersaglio (esempio classico, vedremo la tossina difterica e tutta una serie di tossine
legate alla dissenteria).
Preferisco classificare le tossine per meccanismo d’azione, quindi vediamole in questo
senso.
Le tossine che agiscono a livello della superficie cellulare: se mi dite che gli enzimi
che abbiamo visto prima, che agiscono a livello della superficie cellulare, perché la
distruggono, vi potrei chiedere: sono tossine o no? Gli enzimi, per esempio ialuronidasi,
lecitinasi, ecc., in senso accademico stretto d’esame vi dovrei dire “no”, perché la tossina
ha una funzione catalitica, mentre l’enzima è un prodotto e agisce per quello che sa fare.
In ogni caso, nell’aspetto dinamico dell’infezione, che vorrei sottolineare, anche gli enzimi
sono prodotti tossici. Non sono tossine nel senso stretto ma sono prodotti tossici.
Nel caso specifico abbiamo tossine tipo emolisine, citolisine, che sono enzimi, che sono
prodotti specificamente nel corso dell’adattamento del batterio all’infezione e hanno una
funzione non aspecifica di distruzione generale del tessuto, ma sono enzimi che
producono fori nella membrana cellulare, digeriscono del materiale e alterano la
composizione della membrana. Al contrario degli enzimi che abbiamo visto prima, che
sono aspecifici, nel senso che vengono in ogni caso prodotti, nel caso delle citolisine, sono
prodotte soltanto in seguito a un’infezione; cioè, il batterio che staziona in fase latente nel
tessuto o si ancora al tessuto produce gli enzimi degradativi, nel caso invece che la
moltiplicazione del batterio va avanti e si generanno e si attivano i fattori di patogenicità, si
creano dei fronti specifici e poi inizia l’infezione. Questo comporta che la sintomatologia
clinica è diversa e ci può indirizzare da “infezione latente” a “infezione in atto”. Vedremo
poi come.
Alcuni esempi del Clostridium perfingens, che non mi dite mai quando vi chiedo i clostridi,
ma è più facile che voi abbiate a che fare nella vostra carriera con una gangrena gassosa
che non con il tetano. Il tetano lo prevenite, la gangrena gassosa no, perché non è una
patologia che prevede la vaccinazione, quindi è una patologia abbastanza presente; per
tornare a noi, dicevo che il Clostridium perfingens ha tutte le caratteristiche del clostridio,
solamente che questo è ubiquitario nel nostro intestino quindi, in alcune condizioni,
quando può produrre una serie di prodotti tossici, diventa la gangrena gassosa (non è una
malattia acquisibile ma è propria dell’ospite in quanto l’intestino tenue è ricco di
Clostridium perfringens); la gangrena gassosa può svilupparsi in seguito a una massiccia
terapia antibiotica: la terapia antibiotica seleziona la presenza di batteri all’interno
dell’ospite e il Clostridium perfringens, che ha una grossa resistenza alle terapie
antibiotiche, sopravvive e a quel punto, predominando sugli altri batteri della flora
intestinale, può dare origine a una gangrena gassosa.
Torniamo a noi, nel caso specifico, oltre alle esotossine, il clostridium ha una serie di
tossine legate all’incremento della permeabilità cellulare. “Incremento della permeabilità
cellulare” vuol dire che il batterio può diffondere ed è il caso di E. coli, per esempio,
quando passa dalla sua sede intestinale alla sede nell’apparato urinario e provoca uretriti.
Pensate a un danno meccanico a livello di intestino, una fistola, per esempio: qualsiasi
danno da fistola crea un ingresso per altri organi; nel caso specifico, invece, questo
batterio può creare questa situazione e diffondere in altri organi.
Andando avanti, vediamo il Clostridium difficile, che è un altro elemento di altre
gastroenteriti endogene: ha una serie di tossine, tipo la tossina A, che causa il danno alla
mucosa intestinale permettendogli di diffondere o può dare un discorso chemiotattico per i
neutrofili, e così via.
Vediamo invece nello specifico il secondo passaggio. Abbiamo parlato di tossine con
meccanismo d’azione che danneggia specificamente la membrana cellulare, passiamo
invece alla produzione vera e propria di tossine che si dividono in endotossine e
esotossine.
Caratteristiche: le esotossine sono solo di natura proteica, non sono presenti nel batterio,
vengono neosintetizzate e secrete attraverso i sistemi di secrezione, quindi sono proteine.
Sono proteine termolabili (al contrario invece delle endotossine, che sono di natura
lipopolisaccaride e sono termostabili); le esotossine sono altamente immunogene, cioè
scatenano una risposta immunitaria principalmente di tipo anticorpale (al contrario dei
lipopolisaccaridi che sono scarsamente immunogeni, quindi inducono sia una risposta
cellulo-mediata che anticorpale estremamente bassa). Di conseguenza le esotossine sono
neutralizzate dagli anticorpi (mentre il lipopolisaccaride è un antigene debole, e quindi ha
una produzione anticorpale bassa; fondamentalmente bypassiamo questa cosa dal punto
di vista della profilassi, lo vedremo quando faremo un accenno alle vaccinazioni); profili
d’azione molto differenziati e specifici (vi ripeto, la tossina tetanica dà il tetano, non dà
altro, mentre gli LPS hanno una variabilità clinica molto ampia); le esotossine sono molto
potenti perché riconoscono specifici recettori, quindi bastano concentrazioni molto basse,
microgrammi di esotossine sono sufficienti a scatenare l’infezione (al contrario degli LPS
che sono meno potenti, ma non per questo meno pericolosi, perché “meno potente” vuol
dire che sono comunque altamente dannosi e tossici ad alte concentrazioni).
E poi alcune sono attive per ingestione, inattive per ingestione, questo lo vediamo quando
faremo poi le esotossine.
Esotossine Endotossine
Proteine termolabili Lipopolisaccaridi termostabili
Immunogene Meno immunogene delle ESO
Neutralizzabili da anticorpi Non neutralizzabili da anticorpi
Profili d’azione differenziati Profili d’azione poco differenz.
Molto potenti Poco potenti
Alcune attive per ingestione Attive sia per ingest. che non

Allora, come sono costituite? È importante perché questa è una domanda che vi faccio.
Quando voi somministrate il vaccino antitetanico, che c’è nel vaccino? Se non lo ricordate
dovete ragionare su questo: che cosa vogliamo bloccare? Nei batteri che producono
esotossine il vaccino, il discorso profilattico è contro la tossina; nei batteri di tipo gram
negativi, invece, oppure LPS, non è mai un costituente del vaccino perché è vastamente
immunogeno, allora lì si deve colpire la moltiplicazione del batterio. Non il prodotto ma la
moltiplicazione.
Le esotossine sono costituite da due subunità dimeriche, A e B. La subunità A, che è la
subunità attiva, cioè quella tossica, circondata da una o più serie di subunità B, per
binding, quindi di legame, che sono le strutture di legame. Vi ricordo che le tossine sono
specie specifiche, tessuto specifiche, organo specifiche proprio perché le proteine di
legame caratterizzano i recettori, cioè la tossina tetanica si lega solo al ganglioside GM2
dei motoneuroni, questo gli da la specificità e l’alta tossicità.
La subunità B ricopre la subunità A. Una domanda su cui mi cadete spesso, visto questo
tipo di struttura (vi ricordo, la A è attiva, tossica, la B di legame) è: nel vaccino antitetanico
è presente la tossina tetanica modificata; ovviamente non son così folle da mettere una
tossina che dia danno, quindi, secondo logica, che vado a modificare? Modifico la A, la
rendo inattiva. Quando dico una modificazione, intendo “dove andiamo a centrare la
nostra azione anticorpale?”
Vediamo che succede se io genero la risposta anticorpale contro le proteine B di legame.
La tossina è prodotta in questa struttura e diffonde. Se io genero una risposta anticorpale
contro la B che succede? Blocco il legame della proteina; buono. Se blocco il legame della
proteina evito che la proteina si leghi e si azioni. Secondo voi la risposta anticorpale che
grado di protezione da? Totale? No. Ho un’escape del 10%. Escape vuol dire che
nonostante la produzione anticorpale un 10% delle proteine può sfuggire al controllo e
quindi azionarsi. Posso permettermelo in una malattia così tossica? Assolutamente no.
Quindi io devo creare una azione anticorpale contro l’elemento tossico, dove sicuramente
so che a viene inibito. Allora cosa succede? Che nel vaccino antitetanico c’è la
componente A priva della componente B, quindi non è tossica, perché non si può legare;
inoltre scateno B in ogni caso: se dovesse succedere che per endocitosi mi entra, perché
la medicina non è una scienza esatta, anche se la componente A mi dovesse passare e
essere endocitata, in ogni caso non è tossica perché perde la componente B.
Allora, abbiamo detto le esotossine sono specifiche perché sono recettore specifiche,
hanno un’elevata tossicità (vedete che la concentrazione è molto bassa, stiamo parlando
di 2x10 alla -5, 1-5 microgrammi, sono sufficienti poche migliaia di batteri, avete visto
nell’ambito della moltiplicazione che poche migliaia di batteri si raggiungono facilmente nel
corso dell’infezione); abbiamo detto che la componente B singola o di legame si lega al
recettore della cellula, che per endocitosi porta all’interno tutta la tossina; a questo punto
nella tossina endocitotica avviene la scissione tra le due componenti: la componente A
tossica diffonde nel citoplasma e svolge la propria funzione.
Possiamo secondo voi intervenire in questa fase? Quando dico intervenire intendo dal
punto di vista medico.
Un’altra domanda che vi faccio se avete una condizione di patologia è questa (facciamo il
tentano che è più semplice perché l’abbiamo fatto, poi lo estenderemo anche a altri
batteri): pronto soccorso, mi arriva un paziente in trisma tetanico, quindi ha la
manifestazione clinica della malattia, la contrazione muscolare facciale o già respiratoria.
Che cosa vuol dire? Vuol dire che il batterio si è moltiplicato, ha prodotto le esotossine e le
esotossine sono partite e sono arrivate al livello dei motoneuroni delle corna anteriori e
stanno agendo. Che faccio? Faccio la terapia antibiotica? Dal punto di vista microbiologico
è esatto, in ogni caso la posso fare, ma la terapia antibiotica, a parte i tempi di reazione
abbastanza lunghi, mi limita soltanto un’ulteriore evoluzione di tossine. La posso fare di
supporto, ma non mi elimina la tossina già prodotta. Faccio una profilassi sierologica? (Vi
ricordo il siero contiene già gli anticorpi). Sì.
Tenete presente che, quando farete poi semeiotica e avrete migliori concezioni di
semeiotica medica, vedrete che lo stesso trisma tetanico ha una serie di gradualità.
Quando c'è trisma è vero che la tossina è già arrivata, quella neoprodotta però è
sicuramente in misura minore; io faccio la profilassi sierologica perché blocco quella
ancora libera. Però non mi risolve il problema. A questo punto, nel caso di una infezione
attiva che cosa faccio? Faccio un intervento medico, non più microbiologico:
microbiologico l’ho fatto, terapia antibiotica di supporto che si può fare; profilassi passiva si
può fare perché blocco quella libera, che non è microbiologica ma è una terapia medica.
Che terapia medica faccio? Devo coprire con un farmaco competitore i recettori liberi, per
impedire alle altre tossine di legarsi, e vedrete che esistono farmaci che oltre a competere
spiazzano le proteine già legate, quindi vado a competere col farmaco (poi lo metto in
iperventilazione ecc., ecc.), uso la terapia farmacologica di scompenso, cioè di
alterazione: copertura dei recettori liberi e alterazione, quindi scompenso dei recettori già
legati.
Torniamo a noi, abbiamo detto che le fasi sono quella di legame, di internalizzazione, di
scissione e a questo punto la componente tossica scissa, che è quella attiva, è disponibile
per svolgere la propria funzione.
Non vi ho detto un’altra caratteristiche che è di tutte le esotossine con struttura AB:
ovviamente la componente binding non è immunogena, quindi non c’è una grossa
produzione anticorpale, al contrario della componente A che è altamente immunogena,
quindi anche per questo la reazione anticorpale è elevata. Il problema di questa struttura è
che la componente B copre la A e quindi non induce di per sé risposta anticorplae. Perché
vi dico questo? Perché la risposta anticorpale non è attiva nel caso delle esotossine
quando la proteina è completa. Se la proteina è completa e diffonde per via ematica, la
struttura B compre la A e quindi anche gli anticorpi presenti non rispondono. Per questo
c’è il problema che molte proteine riescono a sfuggire al sistema immunitario. Diventa
visibile solo quando la componente A si scinde dalla componente B: a questo punto è
visibile a livello immunologico e parte la risposta anticorpale.
Domanda: se tutto questo avviene all’interno della cellula, gli anticorpi diffondono
all’interno di una cellula? Cioè, se questo meccanismo avviene al di fuori della cellula, la
scissione A e B è facilmente comprensibile: la A è libera, visibile immunologicamente,
avviene la produzione di anticorpi (o anticorpi preformati nel caso della sieroprofilassi
passiva) e questi agiscono. Ma la componente A all’interno della cellula per voi è
completamente mascherata o è ancora attiva nel senso può dare una risposta
anticorpale? Vi ho detto che la scissione A/B per molte delle esotossine avviene all’interno
della cellula. A questo punto la scissione di A e B comporta lo smascheramento
dell’antigene. All’interno della cellula l’antigene è attivo? Sì. Come? In modo T-dipendente.
È una proteina, quindi in tutti i casi funziona da presentazione. Può essere presentata.
Dipende dal tipo cellulare in cui avviene questo, siccome tutte le cellule del sistema
immunitario, anche epiteliali, presentano l’antigene, la cellula diventa una cellula
presentante l’antigene, quindi attiva il complesso maggiore di istocompatibilità di tipo 1 e 2,
per questo vi dicevo i periodi di latenza sono importanti, non quelli dell’infezione ma quelli
della risposta immunitaria. Quindi ci sono alcune situazioni in cui questa proteina diventa
antigenica e come tale viene presentata (ovviamente se c’è una memoria immunologica il
clone B si amplifica immediatamente e quindi crea anticorpi specifici, altrimenti se è un
primo antigene deve avere i tempi di presentazione), quindi sapete benissimo che a
questo punto l’APC deve migrare nelle stazioni linfonodali riattivare il clone TH0 che si
attiva in TH1 TH2 e così via. Qui siamo nell’ambito delle 4-5 settimane. Perché questo nel
caso della vaccinazione non avviene?
Perché con la vaccinazione esistono le cellule B della memoria, quindi non c’è bisogno di
una stazione linfonodale: le cellule B circolanti della memoria si attivano immediatamente
anche in poco, anche in segno d’infezione, perché è un’infiammazione: in ogni caso le
cellule circolanti vengono richiamate in sede.
Abbiamo visto la struttura, andiamo a vedere come si dividono le esotossine per
meccanismo d’azione.
Ci sono almeno tre grandi gruppi:
Tossine che alterano il contenuto intracellulare di amp ciclico. (Azione catalitica ATP
ribosilante). Esempi classici sono la colerica, la pertossica e tutta una serie di tossine
termolabili di E. coli. Che cos’è questo meccanismo? E’ lo strumentario dell’adenilato
ciclasi (è quell’enzima che converte l’ATP in ampC, è quello che dà le grosse fonti di amp
ciclico). Sapete che essendo un enzima funziona per positivo e negativo, cioè attivazione
e disattivazione da regolazione e, nel caso dell’adenilato ciclasi, sono presenti due
proteine; sono le proteine G regolatorie, in cui una proteina G stimolatoria ovviamente se
si lega all’adenilato ciclasi attiva il meccanismo di trasformazione; questo processo ha un
feed back negativo, caratterizzato da una proteina G inibitoria che legandosi all’adenilato
ciclasi blocca questo meccanismo. Il meccanismo si attiva in assenza di concentrazione di
amp ciclico e man mano che aumentano le concentrazioni si attiva un po’ come
repressore del repressore, funziona in questo modo: quando le concentrazioni di amp
ciclico sono molto elevate, hanno svolto la loro funzione, si blocca la produzione. Che
cosa fanno la tossina colerica e la tossina della pertosse? Funzionalmente danno lo
stesso effetto, cioè noi abbiamo un’attivazione dell’amp ciclico (e, a seconda della sede
vedremo la conseguenza medica di questo discorso); a livello di meccanismo d’azione, la
tossina colerica ha come bersaglio la proteina G stimolatoria, la sostituisce, legandosi
irreversibilmente all’adenilato ciclasi e costringendo il meccanismo a produrre quantità
abnormi di amp ciclico; al contrario, la tossina della pertosse agisce sulla proteina G
inibitoria: la sostituisce, blocca il discorso dell’inibizione e a questo punto il risultato
funzionale è lo stesso, perché con l’inibizione e con la sostituzione dell’inibitoria l’adenilato
ciclasi continua in ogni caso a produrre amp ciclico. Quindi funzionalmente la
conseguenza delle due tossine è una produzione abnorme di amp ciclico, seppur con
meccanismi biologici diversi.
Caratterizziamo la tossina del Vibrio cholerae, è costituita da due frazioni tossiche, quindi
addirittura ha due diversi tipi di enzimi tossici, ha almeno cinque frazioni B di legame, il
recettore è il recettore GM1 delle cellule epiteliali dell’intestino tenue; aumenta, come
abbiamo detto la concentrazione di amp ciclico nel sostituendo la proteina G stimolatoria,
ecc. La caratteristica che ha il colera, che poi conosciamo tutti come manifestazione
clinica, è la liberazione di acqua e sali. Con il colera si perdono dai cinque ai quindici litri di
acqua al giorno, quindi vi è sufficiente ricostituire la situazione, però sulla questione legata
ai sali abbiamo shock ipotonico e quindi ci perdiamo il paziente o per blocco renale o per
blocco cardiorespiratorio. Perché avviene questo? Perché nell’ambito delle cellule epiteliali
la produzione di amp ciclico regola i flussi di ioni e acqua all’interno della cellula. Una volta
deregolato c’è questa grossa perdita sia di nutrienti cellulari, i principali sali quindi sodio,
potassio, cloro, ecc., e quindi c’è questo effetto di grossa perdita d’acqua che dà la
diarrea.
Una domanda che vi potrei fare se vi chiedo gli enterobatteri è: che differenza c’è tra al
diarrea da colera e la diarrea da gastroenterite da shighella. A parte i meccanismi d’azione
diversi, perché ovviamente nel colera abbiamo produzione di esotossine, anche nella
shighella, ma vi chiederò la differenza fra diarrea e dissenteria. (Il Vibrio cholerae non è un
enterobatterio, però è uno di quei batteri che agisce a livello dell’intestino; è a sé rispetto
agli enterobatteri, però funzionalmente da diarrea acquosa nel caso del vibrio colere e
dissenteria nel caso della shigella o salmonella).
Prima di tutto la natura biologica è diversa, adesso sappiamo quella del colera, non sapete
quella della shighella, ma la faremo. La differenza principale tra diarrea e dissenteria è che
nel caso della diarrea, e generalmente per tutte le diarree, il meccanismo è tossina-
mediato, quindi avviene la diarrea perché c’è un’esotossina che agisce su meccanismo
biologico. Nel caso della dissenteria ci può essere un doppio meccanismo d’azione. Una
tossina, che agisce a livello diarroico, e un altro corredo di enzimi o esotossine che
danneggiano il tessuto. La dissenteria generalmente è con presenza di sangue: ci sono
emorragie locali che poi causano l’emorragia generalizzata, quindi presenza di sangue sia
nelle feci che nei liquidi biologici.
Nel caso di diarree da esotossine, come nel caso del colera, non troviamo danno perché il
danno è successivo (perché ovviamente se questa manifestazione va avanti si crea un
danno, perché le cellule in questo caso vanno in apoptosi, però non è il danno principale).
Il danno principale è la perdita di acqua; mentre nella dissenteria c’è perdita di acqua, ma
non come nella diarrea colerica, e anche la perdita di sali è limitata; quindi lo shock
ipotonico è limitato rispetto al colera.
Sempre nell’ambito delle proteine che agiscono sull’amp ciclico, l’altro esempio è quello
della pertosse. Caratteristiche della pertosse: anche qui abbiamo una subunità tossica e
cinque subunità di legame, la subunità 2 si lega a specifici recettori che poi vedremo
quando faremo il batterio, la porzione s1 tossica ha attività di adesino ribosilante, però in
questi casi agendo sulla proteina G inibitoria e dando la caratteristica. A questo punto
dovete pensare che, essendo tessuto specifica, la manifestazione clinica dipende da quale
tessuto è colpito, perché se a livello intestinale abbiamo diarree e cose del genere, nel
caso della pertosse avremo la classica caratteristica legata alla pertosse: la tosse
convulsa. Abbiamo detto che c’è un aumento di amp ciclico, mediato dalla tossina
pertossica che provoca diversi danni. Mentre nel caso delle cellule epiteliali intestinali la
produzione di amp ciclico è legata all’alterazione dell’equilibrio acqua-sali, in questo caso
è un’attività diversa: qui le cellule bersaglio sono ad esempio le cellule macrofagiche delle
vie aeree superiori. La caratteristica della pertosse è la tosse canina, cioè le convulsioni
legate alla tosse; sono dovute alla tossina indirettamente, perché la tossina di per sé una
volta prodotta ha una funzione di danno sull’epitelio bronchiale, questo è fastidioso e dà gli
eccessi di tosse.
Però l’eccesso di tosse classico della pertosse che andrete a conoscere è legato al fatto
che la produzione di esotossine (che può anche essere prodotta ed escreta all’esterno) in
questo caso diventa parte integrante della struttura: i filamenti di tossina che rimangono
ancorati nel meccanismo di secrezione (che non è perfetto) a livello del batterio,
costituiscono una struttura che si va a legare sull’epitelio ciliato delle vie aeree superiori.
Questo comporta un irrigidimento dell’epitelio e uno squilibrio continuo che causa questa
tosse alternata.
Quindi se io vi dovessi chiedere la manifestazione clinica della pertosse, il danno qual è? Il
danno è a livello epiteliale.
Perché i bambini con la pertosse si portano in alta montagna o in aereo? Poiché il batterio
è un aerobio obbligato, si moltiplica in maniera meno efficiente, a basse densità
d’ossigeno; la tossina è ossigeno-sensibile, quindi basse concentrazioni d’ossigeno
producono meno tossine.
Altro gruppo di meccanismo d’azione: le tossine pantrope, che inibiscono la sintesi
proteica. In questo caso l’esempio è la tossina difterica, varie tossine dissenteriche e la
tossina dello Pseudomonas aeruginosae. Anche qui struttura ovviamente A e B. Come
funzionano questo tipo di tossine pantrope? Funzionano seguendo lo schema legame,
inserimento, endocitosi, liberazione della componente A, che, nel caso specifico delle
tossine pantrope, vanno a inibire i fattori di elongazione della sintesi proteica. Inibire la
sintesi proteica della cellula ospite comporta apoptosi cellulare, morte cellulare. Molto
semplice ma molto efficace.
Ultimo gruppo che vediamo come meccanismo d’azione sono le tossine neurotrope, tutto
quel gruppo di tossine che agiscono a livello di rilascio di neurotrasmettitori. Esempi
classici: tossina tetanica e tossina botulinica.
Caratterizzazione: la tossina tetanica è codificata da un plasmide: questa è una piccola
variabile, nel senso che mentre tutte le altre tossine sono tossine associate a un
cromosoma e vengono automaticamente acquisite dalla cellula figlia o dalle cellule figlie,
nel caso della tossina tetanica, essendo legata a un plasmide, si hanno tutti i meccanismi
di trasferimento legati al plasmide e quindi nella progenie potrebbero esserci ceppi che
non sono in grado produrre la tossina. Quindi il fatto di essere sotto controllo plasmidico ci
da due indicazioni, a parte quella didattica (che non è automaticamente distribuito in tutta
la popolazione ma deve essere attivato uno dei tre meccanismi di trasferimento che
abbiamo visto, principalmente la coniugazione, il pilo e il fago, nel caso specifico non è un
plasmide fagico, cioè trasportato dal fago, quindi può essere solo trasmesso per
coniugazione), e dal punto di vista funzionale ci permette di dire che c’è un tipo plasmidico
di regolazione, quindi, quando faremo l’antibiogramma, vedremo che la nostra terapia può
essere mirata dal fatto che sappiamo che la tossina è funzionale o indotta. Vi ricordo che
se è funzionale, se è integrata nel DNA, ogni volta che il batterio si moltiplica viene
prodotta la tossina; se invece è legato a un plasmide ci possono essere condizioni
particolari. Non è detto che se il batterio si moltiplica il plasmide si attiva sempre, ci
possono essere condizioni in cui si attiva il plasmide. Conoscerle ci può aiutare nella
terapia, e dall’antibiogramma, dalle nostre condizioni base, possiamo sapere se la
proteina è funzionalmente prodotta o attivata a seconda dei casi dell’infezione. Anche in
questo caso abbiamo una molecola, le catene A e B, una serie si lega ai motoneuroni.
Risale principalmente per trasporto retrogrado (vi ricordo che dipende anche dal sito della
ferita, però nelle fasi avanzate dell’infezione c’è anche una diffusione ematica: quando la
concentrazione di esotossina è molto alta c’è una concentrazione ematica). Come
funziona? Funziona bloccando il rilascio dei neurotrasmettitori gamma-amminobutirrico o
glicina, per quanto riguarda le sinapsi inibitorie; causa una continua stimolazione delle
sinapsi motorie e di conseguenza una continua contrazione a livello della placca
neuromuscolare. La classica contrazione spastica del tetano. Tutto questo avviene a
livello del sistema nervoso centrale, al contrario invece della tossina botulinica che agisce
a livello delle terminazioni neuromuscolari, quindi a livello del muscolo, e in questo caso
blocca le terminazioni colinergiche, quindi blocca la trasmissione nervosa a livello
periferico prevenendo il rilascio di acetilcolina. Provoca, quindi, la paralisi flaccida.
Funzionalmente il paziente va incontro a un blocco cardiorespiratorio in entrambi i casi: nel
caso del tetano per contrazione, non per rilascio (c’è una contrazione continua sia del
muscolo cardiaco che dei muscoli polmonari); al contrario, nel botulino c’è una paralisi
flaccida, quindi sempre blocco cardiorespiratorio ma per paralisi flaccida.
Vi ricordo i tipi di tetano:
Tetano generalizzato; si manifesta con l’interessamento dei muscoli, trisma. Una
diagnosi precoce di tetano o botulino si può fare con la visita del fondo dell’occhio: l’iride è
rilasciata o contratta a seconda del tipo di infezione. Il tetano generalizzato è quello che
sopraggiunge quando al tossina diffonde, soprattutto per via ematica.
C’è un tetano localizzato, ad esempio nell’ambito della chirurgia estetica si fanno
iniezioni di tossina botulinica ovviamente controllata e quindi localizzata. Cosa comporta?
Comporta un rilascio delle fibre muscolari, quindi la pelle si distende e le rughe si
distendono. Però è un effetto limitato nel tempo quindi le iniezioni locali devono essere
ripetute. È localizzato, quindi, quando la malattia rimane confinata nel sito d’infezione e il
classico tetano localizzato è quello da trauma, quando la spora batterica entra in contatto
direttamente con il sistema nervoso da un trauma che può essere un incidente o altre
situazioni.
Il tetano encefalico è l’infezione primaria che interessa soltanto i nervi cranici
Tetano neonatale può essere una conseguenza del parto. In alcuni paesi africani la
mortalità di tetano neonatale è molto elevata perché una volta tagliato il cordone
ombelicale, il moncone viene contaminato dalle spore presenti: il neonato ovviamente non
ha alcun tipo di risposta immunitaria se non è protetto dalla risposta immunitaria della
madre e la percentuale di mortalità è abbastanza alta. Quindi l’infezione iniziale del
moncone ombelicale poi progredisce e diffonde. La prognosi è infausta perché ovviamente
non c’è nessun tipo di protezione né vaccinale né tantomeno da parte materna, quindi, se
viene contaminato, nel 90% dei casi il bambino va verso il decesso.
Vediamo ora il botulismo. Il meccanismo è completamente diverso: mentre con il tetano è
l’ospite che viene contaminato dalla spora e poi va incontro all’infezione dell’esotossina,
nel caso del botulismo è alimentare. Abbiamo detto che l’alimento viene contaminato dalla
spora: essa trova le condizioni ambientali per germinare (5-6 anni fa c’è stato un caso di
botulismo nel mascarpone. Il mascarpone non è un alimento che in condizioni normali,
ambientali offre condizioni adatte alla germinazione della spora, infatti si è scoperto che la
tossina è stata inserita da dei dipendenti che erano stati licenziati).
L’alimento ovviamente è ottimale per la germinazione della spora, quindi la spora germina
in ogni caso, se trova le condizioni di stretta anaerobiosi (è il caso, per esempio, dei
prodotti fatti in casa, sottolio e eccetera; tuttavia la degenerazione di un prodotto
alimentare di questo genere è talmente evidente a livello di sapore e di odore che
l’alimento non viene generalmente consumato).
Altra domanda di esame che vi posso fare: che differenza c’è fra una tossinfezione
alimentare (e il botulino è una tossinfezione alimentare) e la gastroenterite alimentare? (La
gastroenterite alimentare è quella che abbiamo visto ad esempio con i banchetti ecc.
ecc.).
Differenze: prima di tutto quali sono i batteri coinvolti? Inoltre un collega preparato può fare
una diagnosi di tossinfezione alimentare o gastroenterite alimentare senza neanche
vedere il paziente. Ragioniamo: per la tossinfezione alimentare, cos’è che da il danno? La
tossina, noi ingeriamo la tossina. In quanto tempo dà problemi? Se doveste fare
l’anamnesi di un botulino, il paziente con botulino (o qualsiasi altra tossinfezione
alimentare, non prodotta dal batterio ma da un prodotto), vi sa dire esattamente “ho avuto
la sintomatologia 2-3 ore dopo che ho mangiato”, perché ovviamente la tossina agisce
immediatamente, in termini di mezz’ora (dipende poi dalla concentrazione), perché è già
prodotta, pronta, e quindi il danno è immediato. Nel caso delle gastroenteriti, invece, è il
batterio che dà l’infezione. Una salmonella (zabaione, gelato, uova, ecc. ecc.) deve
completare il ciclo: deve moltiplicarsi, adattarsi eludere la risposta immunitaria, ecc., quindi
questo vuol dire che nell’anamnesi è molto più difficile ricondurla al momento preciso
dell’ingestione, perché poi di fronte a una gastroenterite batterica virale le cause sono
diverse; la gastroenterite alimentare da salmonella, per esempio, si manifesta diversi
giorni dopo l’ingestione, quindi non c’è questa immediata connessione tra alimentazione e
manifestazione clinica. Il tifo addirittura si manifesta dopo settimane, quindi è difficilmente
individuabile subito, ma ha una sintomatologia clinica facilmente riconducibile. Quindi la
differenza principale sta nel tempo d’azione. La tossina agisce subito, il batterio deve fare
le proprie tappe che sono abbastanza lunghe.
Questa è la tabella riassuntiva di tutte le principali esotossine che avrete su tutti i libri,
quindi non ve la sto a elencare una per una. Come inibiamo le esotossine? Abbiamo detto
che l’unico meccanismo di inibizione è non permettere il legame o inibire l’azione tossica.
Quindi possiamo inibirlo solo con una risposta anticorpale facendo legare gli anticorpi alla
porzione A (se libera e non coperta dalla porzione B). Abbiamo anche detto che la
scissione può avvenire all’interno della cellula: quali sono quelle classi di antibiotici che
entrano anche all’interno dei tessuti? Hanno recettori specifico, le GM, per esempio due
classi delle IgG possono entrare a livello tissutale quindi una minima funzione anche
all’interno la svolgono.
Sull’inibizione delle tossine batteriche si basa la risposta immunitaria attiva, caratteristica
dei principali vaccini. Le tossine batteriche sono il bersaglio della sieroprofilassi. Che cosa
sono? Con il vaccino noi somministriamo delle anatossine o tossoidi, cioè esotossine
alle quali è stato artificialmente eliminato il potere tossico preservando le proprietà
antigeniche.
Nel caso del vaccino antitetanico, noi somministriamo la componente A di per sé
modificata, quindi riduciamo il potere tossico, e nella tossina difterica è lo stesso concetto.
I vaccini che invece non vanno a colpire le tossine sono quelli che agiscono contro
componenti dei batteri di per sé non tossiche (ma ne bloccano il potere patogeno) e tutta
la varietà di vaccini antimeningite che vanno a colpire diversi epitopi della capsula
polisaccaridica.
L’unico caso in cui somministriamo un batterio vivo apatogeno è il caso del vaccino di
Calmette-Guérin della tubercolosi: iniettiamo il ceppo tubercolare bovino, che ovviamente
è specie specifico e a noi non attiva la malattia, però monta la risposta immunitaria.
Al contrario vedrete che nei vaccini antivirali la maggior parte dei vaccini contengono virus
inattivati, quindi virus che hanno perso per esempio la neurotropicità, come nel caso della
vaccinazione antipolio, però sono virus che si replicano.
Parlando della poliomielite, purtroppo ci sono delle sacche nei paesi in via di sviluppo
dovute al fatto che il vaccino è molto delicato ed è complicato sia lo stoccaggio che il
mantenimento; ci sono stati dei casi, in paesi occidentali in via di sviluppo, di antipolio wild
type (cioè il ceppo esistente in natura) ma sono bassissimi; ci sono poi i casi poliomielite
vaccinale. Che c’è nel vaccino antipolio? C’è un virus vivo attenuato. È un virus che si
replica a livello della mucosa intestinale e, essendo neurotropo, risale i tessuti e colpisce il
sistema nervoso centrale dando la classica paralisi poliomielitica. Nel vaccino c’è un virus
che è stato privato del suo potere neurotossico, nel senso che ha perso l’affinità per le
terminazioni nervose: si moltiplica abbondantemente a livello intestinale, dove scatena la
risposta immunitaria ma avendo perso la neurotassi (la predisposizione per risalire gli
assoni e colpire il sistema nervoso centrale) rimane confinato a livello intestinale. Non dà
danno neuronale. Cosa succede nel caso della …
Capiterà che alcuni genitori vi chiederanno di non fare delle vaccinazioni, nonostante
siano obbligatorie, e voi dovete segnalare il fatto (c’è tutta una procedura burocratica che
vedrete) ma soprattutto dovete conoscere i problemi che potrebbero insorgere e i benefici
apportati dai vaccini per poi convincere queste persone a sottoporsi al vaccino. Per
esempio, vi dicono che non vogliono far vaccinare i figli contro l’epatite B perché poi si
prendono l’epatite. Ovviamente è una stupidaggine, perché nel vaccino somministriamo
pezzetti del virus ed è impossibile che si scateni la malattia.
Nel caso invece della poliomielite noi abbiamo un virus che ha perso la sua neurotropicità
ma che si replica: nei miliardi di particelle virali che si replicano a livello intestinale, per
mutazione, anche puntiforme, si può riproporre la neurotossicità e il virus parte.
Ovviamente dà una forma di poliomielite molto più blanda, ma andate a spiegarlo al
genitore che è più blanda, che rappresenta solo l’1% dei casi…
Però è effettivamente molto blanda, non dà la classica sintomatologia, e lo Stato ha
previsto anche un risarcimento in questi casi: l’esistenza di questa piccolissima
percentuale di casi in cui si ripropone la sintomatologia non giustifica il fatto di non
vaccinarsi.
Nel caso di vaccini batterici non avviene tutto ciò, non c’è danno vaccinale.
Vaccinazioni obbligatorie
Due virali (antipolio e anti HBV) e due batteriche (antitetano e anti difterite). Una volta
c’era la trivalente (la DTP: difterite-tetano-pertosse). La pertosse è stata tolta perché
l’associazione di questi tre tipi di tossine aumentava eccessivamente la risposta
immunitaria causando a volte problemi di autoimmunità e neurotossici. Quindi da circa
dieci anni non è più una vaccinazione obbligatoria, anche perché facilmente curabile.
Sono rimaste obbligatorie l’antidifterica e l’antitetanica.
Approfondiremo il discorso delle vaccinazioni consigliate che stanno diventando sempre
più consigliate: morbillo, pertosse, parotite, emofilo (meningite), e ovviamente tutto il
discorso (specialmente per le ragazze) tutte le vaccinazioni che evitano danni in
gravidanza. Vi ricordo che nel caso del morbillo e nel caso del citomegalovirus è previsto
l’aborto terapeutico, quindi oltre le venti settimane classiche dell’aborto legale, perché i
danni neurologici ci sono al 100% in caso di infezione, e tutte le infezioni virali sono
transplacentari, passano al feto. I danni sono talmente elevati che se non obbligatorio è
consigliato l’aborto terapeutico. In alcuni casi si arriva anche a morte intrauterina (encefaliti
devastanti).
Vediamo le vaccinazioni previste: queste sono importanti, perché noi è vero che un corso
di medicina non può pensare solo a un normoresponsivo, a un paziente normale. Il
paziente per noi è in uno stato patologico e vedremo alcune vaccinazioni che diventano a
questo punto obbligatorie. Pensate nella splenomegalia: un bambino a cui è stata
asportata la milza deve necessariamente fare tutte le vaccinazioni antimeningococco, tutti
i ceppi del meningococco, perché sapete che la milza è il primo organo linfatico, quindi il
paziente ha una bassissima risposta cellulo-mediata.
Quindi di fronte ad alcune patologie (pensate a una patologia che altera la risposta al
complemento) ci sono tutta una serie di vaccinazioni che diventano deontologicamente
obbligatorie.

[Tabella riassuntiva:]
Vaccinazioni obbligatorie:
Polio, HBV, tetano, difterite.
Vaccinazioni consigliate:
Morbillo, pertosse, parotite, Haemophilus influenzae di tipo B (meningite), rosolia.
Vaccinazioni previste per alcune categorie:
Tifo, meningococco, tubercolosi, rabbia, varicella, pneumococco, leptospirosi.
Vaccinazioni utili in particolari circostante:
Influenza (alla comparsa di varianti antigeniche significative e nei soggetti anziani,
cardiopatici, ecc.), epatite A, febbre gialla, colera, rabbia (viaggiatori in Paesi con infezione
endemica).

Arriviamo alle endotossine. Abbiamo detto che le esotossine sono proteine prodotte; le
endotossine sono lipopolisaccaridiche, quindi antigene T-dipendente, non ci sarà mai un
vaccino che prevede l’LPS perché non è immunologicamente tale da dare una risposta
protettiva, ma dobbiamo tamponare solo l’infezione al momento che c’è; hanno un profilo
poco differenziato e così via. Vi ricordo l’LPS inserita nella membrana esterna, la struttura
l’abbiamo vista, soprattutto che bisogna inibire A, cioè la struttura interna, quella tossica, e
abbiamo detto che l’unico modo per attivare un’infezione da endotossina è che il batterio si
lisi e l’LPS si liberi nell’ambiente esterno. Se l’endotossina diffonde esiste una proteina
chiamata LPS binding protein, specifica del siero dell’ospite che lega specificamente
l’endotossina, ne amplifica la visione al macrofago e così via.
Il concetto di sepsi, endotossina e sepsi, è legato al discorso che vi dicevo della
batteriemia, dove c’è presenza di microorganismo (non di prodotto), quindi non c’è (o ci
può non essere) sintomatologia clinica se non aspecifica come rialzo termico, ecc. ecc.; è
importante sapere se siamo in batteriemia o setticemia, perché nella batteriemia possiamo
fare un’emocoltura, cioè fare un prelievo di sangue, e trovare il batterio agente patogeno;
nella setticemia invece, che è caratterizzata principalmente dalla presenza di prodotto
tossico (in questo caso LPS), se facciamo un’emocoltura non troviamo il batterio, e
andare a cercare l’LPS diventa un po’ complicato.
Qual è il meccanismo d’azione? Vedete che il pannello è amplissimo. Una volta che avete
l’LPS prodotto è difficilissimo dal punto di vista microbiologico bloccarlo. Non esiste un
farmaco dedicato, non esiste una profilassi passiva perché non esistono anticorpi contro e
nessun soggetto è immunizzato. L’unico apporto che abbiamo è l’apporto medico, cioè
terapie mediche. Tanto per darvi un pannello di quello che è, vediamo che la tossicità
mediata da endotossina porta una serie di manifestazioni: febbre, leucopenia, tutta
l’attivazione del complemento con quello che comporta, coagulazione intravascolare
disseminata (la CID, è molto importante, che da delle emorragie importanti e vedremo
come), decremento della circolazione periferica, shock e morte.
La sepsi ha una manifestazione clinica molto complessa, tant’è vero che le linee guida
hanno almeno quattro-cinque se non sei stadi di sepsi che degenera in shock settico e
molti di questi sono legati all’infezione. A seconda dello stadio che voi riuscite a
diagnosticare c’è un intervento clinico specifico, quindi è abbastanza difficile da
diagnosticare.
Che cos’è la sepsi? È quello che a livello anglosassone si chiama SIRS (Systemic
Inflammatory Response Sindrom). Troverete sia la sepsi che la SIRS che è lo stesso tipo
di discorso.
È una sindrome (quindi vi dà l’idea di non essere specifica ma multiorgano) di risposta
infiammatoria sistemica. Questo comporta che i principali organi ed apparati (quindi
polmoni, addome, vie urinarie, sistema nervoso centrale, rene) possono essere
caratterizzati da sepsi la quale è a sua volta caratterizzata da un’incontrollata produzione
di fattori proinfiammatori.
Se dovessi chiedervi quali sono le principali patologie legate alla sepsi e allo shock settico,
la risposta è che tutte le citochine proinfiammatorie causano sepsi ipotensiva, cioè
abbiamo uno shock ipovolemico, cioè un abbassamento di pressione dovuto
all’alterazione della permeabilità dei capillari e a livello dei vasi sanguigni; porta perdita di
liquidi e Sali.
Abbiamo la coagulazione intravasale disseminata, la DIC, che comporta la prodizione di
trombi: si alterno i meccanismi di coagulazione quindi fibrinogeno in fibrina, collassa,
formano dei trombi di fibrina che vanno a ostruire i vasi. L’ostruzione dei vasi porta a
collasso, necrosi, emorragia, che può essere localizzata o, nel caso della DIC, ci son
grosse emorragie intravascolari disseminate nei vari organi.
Salto il discorso della tossicità che rifaremo.
Le principali patologie associate alla sepsi sono la formazione di coagulazioni intravasali,
la sindrome da insufficienza respiratoria acuta, le quali poi degenerano tutte in questa
sindrome da insufficienza multiorgano. A questo punto non c’è possibilità di nessuna
terapia di rianimazione che permetta riprendere il nostro paziente, quindi dobbiamo
bloccarla all’inizio.
Nel caso delle infezioni è una diagnosi precoce. Vedremo che nel caso delle meningite è
una diagnosi precoce perché la meningite si sviluppa prima a livello del sistema nervoso
centrale: per degenerare in meningite settica c’è bisogno che queste grosse quantità di
LPS vengano disseminati per setticemia, però ci arriviamo e le blocchiamo.
Quello che non vi ricordate mai è che anche il peptidoglicano dà sepsi, tanto è vero che ho
detto che i tre principali agenti eziologici della meningite sono due gram negativi,
meningococco e Haemophilus influenzae di tipo B, ma il terzo, abbastanza importante in
neonati e bambini, è lo pneumococco (Streptococcus pneumoniae), agente principale
delle patologie respiratorie; nei bambini è un grosso agente della meningite gram positivo.
Qual è il meccanismo d’azione? Il peptidoglicano è lo stesso un agente che dà sepsi, nella
stessa maniera ma con meno intensità dell’LPS. Cioè l’LPS dà una risposta settica molto
elevata ed evidente, il peptidoglicano di meno ma non meno pericoloso. Questo è dovuto
al fatto che mentre abbiamo visto che l’LPS ha una proteina che lo lega e ne amplifica
l’azione, il peptidoglicano ha recettori specifici. I monomeri del peptidoglicano che vengono
prodotti o che si generano per morte cellulare, vengono riconosciuti dai macrofagi ma in
maniera molto più blanda. Ma se parte l’infezione ovviamente la funzionalità è la stessa.
Le sepsi che incontrerete (è una malattia abbastanza frequente, soprattutto a livello
ospedaliero ma non esclusivamente) per il 50-60% dei casi è prodotta da gram negativi,
per il 30-40% è a carico dei gram positivi e per il 10% dei funghi. Questo ovviamente
nell’ambito delle sepsi infettive. Poi esiste la sepsi endogena, ma quella non vi compete in
questo momento.
Adesso vi faccio vedere soltanto dei flash, però fissateli perché li dovete approfondire:
l’altro meccanismo di danno è il superantigene che è molto importante perché funziona
molto bene. Che cos’è un super antigene? Un superantigene è un tipo di proteina
batterica; sapete che l’attivazione della risposta cellulo-mediata è un’attività regolata: la
cellula presenta l’antigene, la componete linfocitaria e così via. C’è la compartecipazione
di diversi recettori Toll-like, MHC di classe due, altri tipi di recettori la combinazione dei
quali regola il tipo di risposta. Il superantigene costituisce un ponte tra i recettori. La
maggior parte dei recettori dell’APC e del linfocita accettore dell’APC. Quindi non c’è
regolazione, costituisce un ponte tra due recettori, costituisce il segnale per cui la risposta
cellulo-mediata in ogni caso si attiva. È aspecifica perché non è regolata dalle
complicazioni di antigene e anticorpo come nel caso normale: in questo caso l’attivazione
cellulo-mediata è aspecifica e comporta ovviamente un meccanismo deregolato. Le
conseguenze di questo tipo di attivazione le lascio al libro e a voi.
Diverse strutture batteriche sono superantigeni, vedremo in particolare tutto il discorso
delle tossine piogene, delle tossine dello Staphylococcus aureus che danno appunto
shock tossico.
L’ultimo aspetto che non vi ricordate ma sono le patologie autoimmuni. Una domanda
che vi posso fare è: qual è la differenza tra un’endocardite acuta da stafilococco aureo e
un’endocardite post-streptococcica? L’endocardite post-streptococcica da streptococco
betaemolitico o da streptococco pyogenes è un’autoimmunità: il nostro batterio ha delle
strutture che hanno un’alta omologia antigenica con le strutture dell’ospite. Nel caso della
febbre reumatoide (della quale l’endocardite è una conseguenza), abbiamo che la proteina
M dello streptococco ha un’alta percentuale di omologia con le proteine del tessuto
cardiaco. Quindi si montano risposte immunitarie nei confronti della proteina M e,
conseguentemente, si monta una risposta autoimmune contro le nostre proteine. La cosa
che potreste chiedere è: allora ogni infezione da streptococco betaemolitico da
un’endocardite? No, ovviamente. Perché? La proteina M ce l’ha, produce anticorpi, l’85%
di omologia antigenica della proteina M è sull’epitelio valvolare. Si scatena una risposta
anticorpale. Perché non degenera in endocardite? Vi accenno soltanto che c’è la risposta
anticorpale ma c’è bisogno anche di una predisposizione alle endocarditi. Tenete presente
che tutte le malattie autoimmunitarie sono su base di predisposizione genetica, casuale,
legata a quando avviene l’infezione e così via.

23/03/2015
Antibiotici e resistenze
Con oggi finiamo la prima parte generale, parliamo di antibiotici e resistenze.
Geniale intuizione da parte di Fleming nel 1929 fu di notare come in una coltura batterica
vi fosse la presenza di un determinato fungo che creava un alone di resistenza alla
crescita batterica. Da qui seguirono una serie di studi compatibili con le tecniche di quel
periodo e si assistette alla nascita degli antibiotici, mentre per il commercio di questi
bisogna attendere fino agli anni ’40/ ’45.
Cominciamo con una serie di definizioni che poi approfondiremo:

SPETTRO ANTIBATTERICO: Abbiamo ANTIBIOTICI A LARGO SPETTRO e SPETTRO

RISTRETTO, che dipendono naturalmente da quanti e quali tipi di batteri andranno a
influenzare.
MIC: “Concentrazione Minima Inibente”, ovvero la concentrazione minima che l’antibiotico
deve raggiungere a livello del sito di infezione per essere in grado di inibire la crescita
batterica
MBC: “Concentrazione Minima Batteriostatica/Battericida”
COMBINAZIONE: Ormai non si utilizza una mono-terapia ma una terapia di
combinazione, a seconda dei meccanismi e delle resistenze che si generano nei batteri
TOSSICITA’ SELETTIVA: Ormai si tende a selezionare la terapia nei confronti dei singoli
batteri e non più dei gruppi; si utilizzeranno antibiotici a largo spettro per quanto riguarda
batteri gram-positivi e gram-negativi. Ovviamente avremo una alta tossicità per il batterio e
bassa o nulla tossicità per il paziente
FARMACI ANTIBATTERICI: Che si dividono in
ANTIBIOTICI (che sono sostanze naturali, come quella che isolò Fleming e ancora si
utilizza)
AGENTI CHEMIOTERAPICI (sostanze di sintesi)
ANTIBIOTICI SEMI-SINTETICI (antibiotici naturali che vengono chimicamente modificati a
seconda delle esigenze)

L’ultimo farmaco di neo-sintesi studiato e messo in commercio risale intorno alla fine degli
anni ’90. Avete idea di quanto costi un farmaco nuovo? Con “costo” si intende lo studio
della molecola, studi in vitro di azione e tossicità, e altri numerosi processi. Da quando un
farmaco viene pensato a quando viene messo in commercio passano all’incirca 10/12
anni, per un costo complessivo di circa 600 milioni di dollari (ma anche di più).
Parliamo di antibiotico “a largo spettro” se agisce sia su batteri gram-positivi, sia gram-
negativi, mentre abbiamo un antibiotico “a spettro ristretto” se agisce soltanto su una di
queste due categorie.
Per la vostra professione dovrete conoscere benissimo i farmaci, e per quanto riguarda i
farmaci antibatterici dovrete conoscere bene il “break point”: la concentrazione minima che
deve raggiungere l’antibiotico nel siero. I tipi di somministrazione antibiotica sono
sostanzialmente 3:
1) Orale
2) Intramuscolo
3) Endovena

Concetto importante è quello dell’ANTIBIOGRAMMA: Abbiamo dei dischetti imbevuti di

concentrazioni note di antibiotici, che vengono posti su una piastra dove è avvenuta la
crescita batterica su uno strato solido di sostentamento di crescita. L’antibiotico diffonde
dal dischetto e l’alone che si forma è indice dell’inibizione di crescita; a seconda delle
dimensioni si può stabilire se un antibiotico è sensibile o resistente. Ovviamente il
dischetto che avrà una crescita fino ai margini del dischetto indicherà un antibiotico a cui il
batterio è resistente, dato che riesce a crescere; viceversa avremo un antibiotico efficace.
L’antibiogramma si fa ancora, ma ormai si usano striscette imbevute di diverse
concentrazioni che, a seconda dell’inibizione di crescita, indicano la concentrazione nei
confronti del quale il nostro batterio è sensibile o resistente.
Quello che dovete conoscere di un farmaco è tutta la sua farmacocinetica e la sua
farmacodinamica, che farete poi molto bene in Farmacologia.
FARMACOCINETICA: è la concentrazione ematica raggiunta, assorbimento ed
eliminazione del farmaco; grazie ai parametri farmacocinetici si può stabilire se l’antibiotico
è battericida o batteriostatico
FARMACODINAMICA: come vengono superate le barriere, come il farmaco si lega, le
proteine del plasma; in pratica la concentrazione che raggiunge nel sito di infezione.
Conoscendo noi la concentrazione a cui il farmaco è efficace, vi saranno tutti quei calcoli
che porteranno alla corretta terapia.
Altri concetti da sapere sono le formule di TEMPO-DIPENDENZA e CONCENTRAZIONE-
DIPENDENZA, che illustrano la correlazione stretta che c’è fra le due.

Vediamo adesso le CARATTERISTICHE IDEALI di un farmaco antibatterico,

possibilmente ad ampio spettro:
Mancanza di tossicità ed effetti collaterali
Non deve essere allergenico (il concetto di allergia è importante, vedrete che in certi
pazienti l’allergia vi condizionerà nella scelta dell’antibiotico nonostante le resistenze e le
sensibilità)
Inattivo o bassamente attivo per la flora dell’ospite
Capacità di penetrazione del sito di infezione

Per evitare il discorso di tossicità, l’antibiotico va a colpire tutte quelle caratteristiche che
sono proprie del batterio e non dell’ospite.
Parlando dei MECCANISMI D’AZIONE, per l’esame è necessario che sappiate dove va a
colpire l’antibiotico anche se non entrerò troppo nello specifico:

1) Antibiotici che agiscono sulla sintesi della parete cellulare (ovvero tutte le strutture al
di fuori della membrana cellulare).
Tra questi vi sono i Beta-lattamici, di cui fanno parte penicilline, cefalosporine,
monobattami…e così via. La loro caratteristica principale è l’anello beta-lattamico, una
sorta di quadrato, attorno al quale si costruiscono strutture chimiche differenti. Ad esempio
il monobactam è costituito soltanto da un anello beta-lattamico. Tutti questi sono antibiotici
di sintesi e il primo meccanismo di resistenza è la produzione, da parte del batterio, di
enzimi beta-lattamasi che attaccano questo tipo di anello. Nel corso degli anni, per
esempio nel caso delle penicilline, si è passato dalle penicilline naturali (quindi antibiotici in
senso stretto che si utilizzano ancora oggi) a penicilline di generazioni successive (legate
generalmente al discorso della resistenza e dello spettro d’azione).
Lo stesso discorso vale per le cefalosporine; ormai siamo arrivati a cefalosporine di quarta
e quinta generazione. La selettività è legata al discorso delle resistenze: mano a mano che
si creano in circolo ceppi resistenti si tendono a studiare nuovi antibiotici che vadano
selettivamente ad interferire con quel tipo di resistenza; quindi si è passati dagli antibiotici
di prima generazione a largo spettro, ad antibiotici a spettro talmente ristretto da essere
utilizzati non su categorie (tipo gram-positivi e gram-negativi) ma addirittura su singoli
batteri. Ormai ciascun batterio ha un proprio strumentario di antibiotici.
Tornando alle penicilline, queste agiscono su quegli enzimi che inducono la trans-
peptidazione, ovvero la formazione dei ponti verticali nella sintesi del peptidoglicano;
quindi le penicilline si legano specificamente a una serie di 4/5 enzimi che vengono definiti
proprio come “proteine leganti la penicillina” e favoriscono la formazione di questi ponti
nella trans-peptidazione. Ovviamente le penicilline si legano a tali enzimi e non
permettono la sintesi nel batterio. Tutti i beta lattamici agiscono infatti al massimo delle
capacità quando il batterio è in attiva moltiplicazione, cioè quando il batterio produce
peptidoglicani; se il batterio invece è quiescente, e quindi non produce peptidoglicani e
l’infezione non è in atto, l’effetto dei beta-lattamici è limitato, se non nullo. Le
concentrazioni plasmatiche di proteine nel batterio sono molto elevate e quindi per
pressione osmotica il batterio assume acqua dall’ambiente esterno e viene lisato, quindi si
tratta principalmente di antibiotici battericidi (nel caso dei beta-lattamici). Invece uno dei
meccanismi di resistenza nei confronti delle penicilline è la creazione di siti bersaglio
differenti, cioè il batterio riesce a modificare gli enzimi della trans-peptidazione creando
nuovi bersagli a cui si legherà l’antibiotico, che viene così inibito.
Altro antibiotico che agisce sulla formazione della parete cellulare è la Vancomicina, ed è
di seconda o addirittura terza scelta, vista la grossa resistenza che abbiamo ormai a livello
delle penicilline. La vancomicina agisce sempre sulla sintesi della parete, ma ad uno step
differente: va a bloccare la sintesi dei neo-peptidi che integrano la sintesi del
peptidoglicano, si lega alla porzione terminale della D-Alanina e infine il batterio va
incontro a morte per lisi.
Viste queste caratteristiche, usereste una combinazione vancomicina-penicillina? La
risposta è NO. Il concetto di combinazione non si basa su un concetto di effetto additivo
(somma di due antibiotici raddoppia effetto “1+1=2”), ma sul concetto di effetto sinergico
(“1+1=3”). L’effetto additivo funziona se si applica sullo stesso meccanismo d’azione:
funziona ad esempio se combino penicillina e caflosporina, che agiscono entrambe sulla
trans-peptidazione del peptidoglicano. L’effetto sinergico invece si ha quando gli antibiotici
in questione vanno ad agire su meccanismi d’azione diversi: funziona ad esempio se
combino penicillina e macrolidi (macrolidi che vanno ad agire sulla sintesi proteica). Se
agissero sullo stesso meccanismo d’azione, lo stesso risultato lo potrei ottenere
semplicemente con concentrazioni maggiori di un solo antibiotico. Solitamente non si usa
quindi una combinazione di beta-lattamici.
Altro antibiotico di consumo è la Bacitracina, utilizzata soprattutto per uso topico. Va ad
inibire il bactoprenolo, proteina della membrana cellulare che permette il trasporto dei
monomeri nei conformati di peptidoglicano.
Vi sono antibiotici inibitori delle beta-lattamasi (enzimi prodotti dal batterio che
aggrediscono l’anello beta-lattamico). Abbiamo il solito discorso di combinazione degli
antibiotici: ad esempio l’Ampicillina è un antibiotico che ha la combinazione di una
penicillina e un inibitore della beta-lattamasi. L’antibiotico anti beta-lattamasi non ha di per
se un’azione diretta, ma è un’azione combinata, nel senso che amplifica l’azione delle
penicilline che a quel punto non vengono più degradate, quindi mantengono la
concentrazione anche all’interno dell’antibiotico.
A seconda della somministrazione i rapporti sono più o meno vantaggiosi, e soprattutto la
conoscenza della farmacocinetica ci indirizza verso la terapia migliore. Antibiotico che ha
un grosso mercato è la combinazione fra la amoxicillina (che è un beta-lattamico) e una
beta-lattamasi.
Naturalmente ciascuno di questi antibiotici ha una via di somministrazione preferenziale:
ad esempio l’Augmentin è somministrato principalmente per via orale, dato che ha
caratteristiche particolari che ne facilitano l’assorbimento a livello intestinale.

2) Antibiotici che agiscono sulla sintesi proteica, a livello della componente 30S e 50S
del ribosoma (questi antibiotici rappresentano una grande fetta del totale).
Di questi antibiotici fanno parte gli Amminoglicosidi, Tetracicline, Cloramfenicolo,
Macrolidi…e così via.
Vediamo gli amminoglicosidi: i rappresentanti principali di questa famiglia sono
Streptomicina, Neomicina e Gentamicina. Questi antibiotici sono selettivi e poco tossici; si
legano irreversibilmente alle proteine ribosomali sulla 30S generando due effetti:
Produzione di proteine aberranti da parte della sintesi proteica batterica
Rilascio prematuro di proteine neosintetizzate
Non tutti gli amminoglicosidi presentano ambedue gli effetti, tant’è vero che la gran parte
di amminoglicosidi presenti sul mercato si incentrano solo su uno dei due effetti.
Per quanto riguarda le Tetracicline, queste bloccano specificamente a livello del 30S il
legame del tRNA, quindi non inducono la sintesi proteica (come fanno gli amminoglicosidi)
ma la bloccano a monte. Tetracicline e Aminoglicosidi dunque hanno lo stesso effetto di
bloccare la sintesi proteica, ma la bloccano in passaggi differenti. Le tetracicline sono
batteriostatici, in quanto il legame è abbastanza transitorio (?) e l’azione dipende dalla
concentrazione all’interno della cellula batterica.
Il Cloramfenicolo invece agisce sulla componente 50S, quindi non c’è la formazione del
ribosoma e viene bloccata la sintesi proteica. Usereste dunque del cloramfenicolo in
combinazione con un amminoglicoside e una tetracilina? Beh, sì, perché per avere un
effetto additivo vi sono due meccanismi che, anche agendo sulla sintesi proteica, hanno
siti di azione diversi, e dunque è una combinazione utile. Il problema a questo punto sarà
quale dei tre bisogna usare per primo; ad esempio, se utilizzo delle tetracicline che
bloccano la 30S, a questo punto non posso usare il cloramfenicolo perché la 50S non si è
formata (il ribosoma completo 80S non si forma perché la 30S viene bloccata a monte dal
primo antibiotico). In questo caso devo prima far formare il poliribosoma e poi agire con il
secondo antibiotico.

Altra classe importante sono i Macrolidi (tra questi vi è l’Eritromicina), i quali si legano
irreversibilmente al 50S e a questo punto non ne inibiscono la formazione ma
l’elongazione, quindi il ribosoma non scivola sul primer e si ha blocco della sintesi. In
questo gruppo di antibiotici difficilmente gli effetti sono aditivi; sono additivi ad esempio nel
caso di un paziente avente insufficienza renale o epatica.

3) Antibiotici che agiscono sulla membrana cellulare (tra cui la Polimixina), non sono una
famiglia molto numerosa e non vengono utilizzati spesso. Agiscono come detergenti di
membrana e si utilizzano in pochissimi casi e generalmente in uso topico (per infezione
superficiale, come otiti o infezioni della pelle). Ovviamente sono poco adoperati perché se
utilizzati per via sistemica possono danneggiare la membrana cellulare della cellula ospite.

4) Antibiotici che agiscono sulla replicazione del DNA e sull’induzione dell’RNA. Di

questa famiglia fanno parte i Chinoloni e la Rifampicina. La selettività è data dalla
presenza, in questi antibiotici, di enzimi specifici quali la topoisomerasi (serve a
despiralizzare il groviglio del genoma batterico) e la DNA girasi (una volta che si è formato
il DNA tende a riformare questo agglomerato). Questi antibiotici, in particolare i chinoloni,
agiscono quindi inibendo le subunità della DNA girasi e della topoisomerasi. Dal momento
che il genoma batterico è libero nel nucleo, non è protetto da istoni, una volta
despiralizzato è facilmente aggredibile dalle DNAsi presenti nel batterio. La rifampicina,
che vedremo essere uno dei 6/7 antibiotici di elezione nella tubercolosi, agisce invece
legandosi alla RNA polimerasi DNA-dipendente e quindi inibisce l’inizio della sintesi
dell’RNA.

5) Antibiotici che agiscono su tappe del metabolismo batterico (antimetaboliti). Tra

questi abbiamo i Sulfamidici, che vanno a sostituire una catena metabolica del batterio:
questi interagiscono e competono con l’acido paraminobenzoico, che è l’elemento che
porta alla sintesi dell’acido folico, quindi c’è blocco di una via metabolica e quindi
alterazione della crescita.
Parliamo adesso della terapia nel trattamento della tubercolosi. In questo caso c’è una
forte combinazione di antibiotici, molti attivi sulla sintesi della parete cellulare e alcuni
invece attivi sulla sintesi degli acidi nucleici. Una delle caratteristiche della tubercolosi è di
essere un’infezione latente che può essere presente per anni nell’ospite e non
manifestarsi se non in alcune condizioni. Le terapie sono lunghe e possono durare anche
diversi mesi, sono legate alle caratteristiche del micobatterio: struttura complessa di natura
proteica, polisaccaridica e lipidica che ne rallenta molto la crescita essendo assai
compatta (4/6 settimane invece di 4/5 ore). Quindi, dato che gli antibiotici agiscono su
batteri in attiva proliferazione, un batterio del genere risulta molto difficile da contenere. La
parete del micobatterio è molto difficile da penetrare per antibiotici che agiscano
all’interno, ma diventa molto più facile nella terapia quando questa parete è estremamente
ridotta grazie alla somministrazione di alcuni di questi antibiotici di elezione per la
tubercolosi. Durante la seconda fase della terapia si usa generalmente rifampicina, che a
questo punto riesce a penetrare.

Resistenze ai farmaci antibatterici:

Sono cinque i meccanismi principali:

1) Alterazione nel trasporto del farmaco
2) Attivazione pompe efflusso
3) Modificazione sito bersaglio antibiotico
4) Distruzione farmaco
5) Competizione con il substrato.

Il concetto base di tutti i meccanismi di resistenza è diminuire la concentrazione del

farmaco a finché questa non sia più utile. Parallelamente resistere a un antibiotico, quindi
riuscire a moltiplicarsi, è un fattore di virulenza. Un singolo batterio può utilizzare più
meccanismi contemporaneamente.
1) Si svolge in due step: modificazione delle proteine che trasportano le sostanze nutritive
per il batterio che, noi sfruttiamo come canale di trasporto per il farmaco quindi tutte le
porine alterate. Le alterazioni avvengono in due modi: da una parte abbiamo un blocco
della formazione di questi canali o altrimenti alterazione, dato che è un trasporto passivo,
delle proteine o delle dimensioni o la carica di questi canali. Il secondo step a livello della
membrana cellulare, quindi inibizione del trasporto attivo specifico, dell'antibiotico,
all'interno della cellula. E' importante sapere che qualsiasi antibiotico può subire questo
meccanismo di resistenza

2) Caratteristica scoperta solo recentemente. Non è una caratteristica esclusiva delle

cellule animali ma anche, come si è dimostrato di recente, anche dei batteri. Si svolge
grazie Proteine specifiche che legano, una volta penetrato, l'antibiotico e per trasporto
attivo lo gettano nell'ambiente esterno andando, quindi, a diminuire la concentrazione. E'
un meccanismo molto impegnativo per il metabolismo batterico. Come detto in
precedenza è un meccanismo selettivo cioè c'è un set di geni, regolato da un operone,
che agisce su questo antibiotico

3) Sono meccanismi che vanno ad alterare i siti di riconoscimento per l'antibiotico. Più un
antibiotico è specifico più sarà facile stabilire una resistenza. La modificazione del sito
bersaglio non vuol dire che viene modificato un sito già esistente ma vengono neo-
sintetizzati nuovi elementi che hanno caratteristiche diverse.
Meccanismo di resistenza alla Vancomicina: specifica per la porzione terminale di D-
alanina più una delle due subunità del peptidoglicano, ovviamente la modifica è semplice
in quanto o il batterio tronca la porzione terminale o la sostituisce con un altro aminoacido.
Fatto ciò diventa irriconoscibile da parte dell'antibiotico.

4) Avviene tramite la produzione di enzimi batterici, intra o extra cellulari, che agiscono sul
farmaco, distruggendolo. Tutte le classi di antibiotici hanno degli enzimi che provocano la
loro distruzione come i B-lattamici con l'enzima beta-lattamasi che aggrediscono l'anello
beta-lattamico, fondamentale per il farmaco.

5) Il batterio aumenta il numero di substrati, alterando il rapporto tra la concentrazione

dell'antibiotico e quella del substrato, in modo che tutto l'antibiotico non riesce a
competere con il substrato attivandosi, in questo modo, la sintesi proteica.

Tutti questi meccanismi possono essere indotti in due differenti modi: da una parte una
resistenza naturale intrinseca che costituisce il 10/15% di tutte le resistenze o la resistenza
indotta da una mutazione, solitamente puntiforme, che avviene durante la duplicazione.
Data l'elevata specificità dell'antibiotico anche una piccolissima mutazione può influenzare
la sua efficacia ma non la funzione del batterio. La più diffusa forma di induzione di
resistenza è quella acquisita, colpevole del 90% dei casi, Si origina per acquisizione di
nuove informazioni di resistenza attraverso i tre meccanismi di trasferimento di na che
abbiamo visto. La trasmissione è orizzontale quindi l'informazione può essere trasferita a
microrganismi appartenenti a specie differenti ed è dovuta a geni presenti su plasmidi.
L'antibiogramma consiste in quella serie di indagini che ci permettono di sapere per quali
tipi di antibiotici, il nostro batterio isolato, sarà resistente, il tutto per arrivare alle
concentrazioni. In ogni caso dovremmo pretendere di sapere le concentrazioni necessarie
sotto forma di Mic o Mbc. Per arrivare a questi valori il batterio viene fatto crescere in
diverse provette contenenti le diverse concentrazioni e si nota se il batterio è sensibile
all'aumentare delle concentrazioni o ne è resistente. (Spiegazione slide antibiogramma). In
questo senso è fondamentale conoscere tutta la farmaco-cinetica e dinamica dei singoli
antibiotici per far raggiungere questa concentrazione nel sito di infezione. Conoscere il sito
di infezione è altrettanto importante in quanto un determinato farmaco ad esempio, in un
polmone, avrà una farmaco-cinetica diversa rispetto ad un altro locus. La conoscenza di
questi valori di concentrazione è importante per due motivi: uno perché è la
concentrazione reale, diversa da quella da somministrare, cioè quella da raggiungere
grazie alla somministrazione, inoltre la sensibilità e la resistenza di un batterio dipendono
proprio da questi valori. E' importante conoscere la prima [C] a cui il nostro batterio è
resistente perché io posso somministrare valori inferiori e ottenere un effetto di sensibilità
perché il batterio inizia ad attivare quei meccanismi di resistenza quando l'antibiotico è
presente poiché si attiva il meccanismo di attivazione dell'operone (set di geni non
espressi che vengono espressi quando lo stimolo li porta ad attivarsi). Non a caso tutte le
resistenze antibiotiche si attivano ad elevati valori di concentrazione. Il problema è che,
per molti antibiotici, la concentrazione effettiva di Mic è legata nell’intervallo della
resistenza. Ricapitolando conoscere la Mic di quel sito e se questa mi fa cadere in quale
intervallo mi permette di non sbagliare una terapia e di poter usufruire di una
combinazione di antibiotici che, anche se a concentrazioni inferiori, mi stanno nel intervallo
di sensibilità. L'antibiogramma ottimale è quello che presenta l'intervallo di sensibilità e
resistenza e grazie a questi dati noi dobbiamo raggiungere che l'intervallo di Mic, di
sensibilità o resistenza, deve essere sempre inferiore alla concentrazione che dobbiamo
raggiungere. Per impostare un ottimale terapia antibiotica dovremmo rispondere a
determinate domande:

- Che cos'è? Cioè conoscere l'antibiotico

- Cosa serve?
- Dove penetra? Cioè la farmaco-dinamica e cinetica
- Quando deve essere utilizzato? (lo spettro di attività)
- Qual è il limite empirico? = conoscere la situazione dell'ospite
E' importante inoltre conoscere i vari ceppi che sono in circolo. L'MRSA, è un ceppo di
stafilococco che ha generato una serie di resistenze attive, come quella verso la
Penicillina che era l'ultimo approccio farmacologico verso questo tipo di infezione di tipo
ospedaliero. A questo punto si deve agire isolandolo, andare a vedere quali sono i margini
di resistenza e quali combinazioni di antibiotici, anche se inefficaci, ne inibiscono la
crescita. Tutto ciò che è stato detto fa parte della medicina accademica però capita, per
una serie di ragioni, che non ci sia possibilità di fare queste analisi, quindi si utilizza un
antibiotico ad ampio spettro a seconda che sia un infezione delle vie aeree o
gastrointestinale ad esempio, andando a distruggere circa l'80% della popolazione
escludendo qeulla percentuale che presenta resistenza. E' importante anche conoscere
anche le proprietà germicide e disinfettanti e di tutti gli agenti anti settici.
25/03/2015

Streptococchi

Nota: la professoressa ha sottolineato che a causa di una riduzione dell’ orario, non sarà
possibile trattare tutto il programma in classe, tuttavia tutti gli argomenti presenti nel
programma anche se non trattati a lezione devono essere studiati.

Streptococchi e stafilococchi sono all’ origine di numerosissime patologie umane. Uno dei
criteri per distinguere i microorganismi è la loro forma: i cocchi sono batteri di forma
rotondeggiante, altri batteri di forma allungata sono i bacilli, altri con forma bizzarra sono i
vibroni. I cocchi sono i batteri con una forma rotondeggiante, una seconda caratteristica è
quella del raggruppamento, che vediamo nel preparato colorato al microscopio ottico dopo
opportune colorazioni. Pur avendo un uguale morfologia rotondeggiante gli streptococchi
tendono a raggrupparsi a catenella, gli stafilococchi a forma di grappolo, le neisserie,
gram negativi, tendono ad essere appaiate a coppie, diplococchi. Parlando degli
streptococchi parliamo di un genere molto esteso.

I cocchi gram positivi sono classificati come anaerobi facoltativi. La gram positività è
relativa a una differente permeabilità di parete. La gram positività o negatività è data da
una risposta differenziale alla colorazione di gram, dovuta a un numero più elevato di
strato di peptidoglicano nei gram positivi e una struttura meno presente nei gram
negativi; quindi i gram positivi trattengono il primo colorante anche dopo la decolorazione
in alcol. Mentre nei i gram negativi, essendo la struttura minore e meno permeabile, il
primo colorante viene preso, ma non resiste alla prima decolorazione e quindi verrà
assunto il secondo colorate. Questo test dà delle informazioni sulla parete dei batteri.

Gli streptococchi crescono in agar sangue, un terreno semplice che contiene una parte di
sangue che serve a distinguere gli streptococchi a seconda della loro attività emolitica.
Infatti gli streptococchi possono essere classificati in base all’ emolisi e al polisaccaride c
di superficie, quindi la classificazione in alfa beta e gamma è relativa al primo caso e la
classificazione di Lancefield nel secondo, che in base alle variazioni del polisaccaride c di
superficie permette di identificare polisaccaridi A,B,C,D e cosi via. Gli streptococchi
posseggono le streptolisine, che sono in grado di rompere i globuli rossi. Se su una piastra
di agar sangue si seminano gli streptococchi e si ha una colonia, se abbiamo seminato
streptococco beta emolitico di tipo a altrimenti detto streptococcus piogenes, intorno alla
colonia si ha un anello di trasparenza assoluta con margini netti, a seguito della
produzione della sostanza che ha lisato gli eritrociti si chiarifica il terreno di coltura. La
beta emolisi da un anello netto. Gli streptococchi alfa emolitici invece producono una
emolisi parziale dei globuli rossi. Dunque l’ area di emolisi sarà meno distinta con margini
meno netti e una colorazione verdastra. La gamma emolisi è un assenza di emolisi; non
corrisponde nessun evento emolitico nella piastra.

Il genere degli streptococchi comprende batteri capsulati, che non si muovono e non
producono spore. La capsula ha funzione anti-fagocitaria, favorisce l’ adesione agli epiteli;
anche la motilità può essere un fattore di patogenicità. I cocchi gram positivi,
streptococchi e stafilococchi, li classifichiamo anche in base alla produzione di catalasi.
Classicamente gli streptococchi sono catalasi negativi e gli stafilococchi catalasi positivi.
Le catalasi tramite la formazione del perossido di idrogeno sono un fattore di patogenicità.
In base al carboidrato c di superficie, quindi a un particolare corredo di antigeni di
superficie, procede la classificazione dei gruppi di Lancefield. La variabilità dell’ antigene è
verificabile tramite prove sierologiche.

Ad esempio lo streptococcus piogenes è uno streptococco beta emolitico di tipo A. La

classificazione sierologica dei vari streptococchi è fondamentale, perchè ogni streptococco
è associato a patologie differenti.

PRINCIPALI STREPTOCOCCHI DI INTERESSE MEDICO

Lo streptococcus piogenes o di tipo A è implicato in una serie di malattie molto differenti

tra loro. Alcune sono dovute ad un’ azione diretta del batterio e i sintomi si presentano in
tempi vicini al periodo di infezioni: faringite streptococcica, scarlattina, o patologie dei
tessuti come erisipela, cellulite e fascite necrotizzante. L’ erisipela è una patologia
caratterizzata da arrossamento , edema e calore, i sintomi dell’ infiammazione acuta, che
riguarda gli strati superficiali della cute. In alcuni casi il batterio riesce a coinvolgere gli
strati sottocutanei e addirittura il tessuto muscolare . Gli streptococchi piogenes di tipo A
sono coinvolti in patologie come la sindrome streptococcica da shock tossico. A seguito
dell’ infezione da questi ceppi si hanno dei danni tessutali e reazioni infiammatorie, che
portano ad un’ elevata reazione citochina che causa danni all’ospite. Questo avviene nello
shock settico con danni al tessuto cardiaco, respiratorio e le funzioni generali del paziente
che può portare a morte.

Nella batteriemia si hanno batteri in circolo in maniera transitoria e si possono avere

batteriemie continue, tuttavia in circolo vi sono i sistemi difensivi dell’ ospite che
reagiscono contro questi batteri. Nella setticemia le difese dell’ ospite non funzionano e
nei territori sterili dell’ ospiti come nel sangue i batteri non essendo ostacolati si
stabiliscono e si moltiplicano, infatti nel sangue, nel sieri trovano proteine e fattori nutrienti.
La setticemia si accompagna a sintomi gravi come febbre alta, compromissione del
respiro, compromissione acido base, che possono portare il paziente in condizioni critiche.
Lo streptococco piogenes di gruppo A può portare a batteriemie e possono essere più o
meno significative.

Per lo streptococco si distinguono due tipi di patologie le acute o suppurative, che si

verificano vicino all’ infezione e quelle tardive, che si manifestano generalmente dopo la
prima risoluzione critica dell’ infezione come la febbre reumatica e la glomerulo nefrite.
Facciamo un esempio: un bambino presenta tonsillite, l‘ angina streptococcica, presenta
febbre e viene curato con penicillina e dopo una settimana passano i sintomi. Dopo 10
giorni torna a scuola: in un caso torna a scuola totalmente guarito, in altri casi pur stando
bene il bambino è svogliato e pallido e dopo un settimana o due la sera ha qualche piccolo
grado di temperatura in più, la febbricola, vicino al 37-37,2. Se il fenomeno permane, se il
bambino è stanco, non dorme bene, non mangia bene ed è disattento è buona norma del
pediatra richiedere degli esami di laboratorio per vedere se il bambino è guarito. Il fatto
che passino i sintomi non significa che non sia più presente il batterio. Questo per dire che
dopo il primo episodio sintomatico, talvolta permane il microorganismo, che continua ad
attivare la risposta dell’ ospite. Quindi si attivano i linfociti e si producono anticorpi verso il
patogeno. La febbre reumatica e glomerulonefrite si manifestano a distanza dall’
infiammazione e presentano una patogenesi immunomediata. Ciò vuol dire che il
determinismo di queste patologie non è dovuto solo dai batteri, ma anche dalle difese dell‘
ospite: infatti nella febbre reumatica oltre a febbre e dolori articolari presenta anche segni
cardiaci a livello valvolare, questo perchè nello sforzo di sintetizzare anticorpi verso questi
microorganismi ci possono essere degli errori o per della similarità antigenica con il
determinante delle valvole cardiache si creano degli autoanticorpi che ledono le valvole.
Per questo sono delle patologie tardive immunomediata.

La glomerulonefrite è una patologia urologica. Un problema di filtrazione renale. Il paziente

non filtra bene, in questo non vi è nulla di infettivo se non la genesi a monte. Anche in
questo caso si producono anticorpi verso lo streptococco piogenes. In eccesso di anticorpi
si formano dei precipitati di immunocomplessi, che possono precipitare nel filtro
glomerulare causando un processo infiammatorio, che richiama effettori e cellule dell’
infiammazione con conseguente danno del glomerulo, che non sarà più in grado di filtrare.

Tra gli streptococchi di gruppo B abbiamo lo streptococco agalactiae, che è un

contaminante abituale della microflora vaginale e che è importante come sia agente
occasionale di cistiti in donne ampiamente colonizzate, sia come causa di infezioni
pericolose in bambini che nascono da donne, che presentano un canale del parto
ampiamente contaminato; questi bambini infatti rischiano di contrarre meningiti, polmoniti
o batteriemia persistente. Altri streptococchi beta emolitici si possono trovare in faringiti,
formazioni di ascessi e batteriemia. Lo streptococcus pneumoniae lo ricordiamo
anticamente come agente della polmonite lombare con epatizzazione del lobo polmonare,
oggi lo si trova nelle lesioni dei seni paranasali, dell’ orecchio medio e in meningiti dei
bambini molto piccoli, tanto che una vaccinazione non obbligatoria, ma facoltativa, è
consigliata dal sistema sanitario a quei bambini che vengono immessi in comunità molto
presto, come quelli portati al nido a 3/4 mesi di vita.

Gli streptococchi viridanti li vediamo in batteriemie, endocarditi, formazioni di ascessi,

ma anche nella carie dentale, che è una malattia infettiva iniziata dallo streptococco
mutans e sanguis e poi portata avanti che porta ai metaboliti acidi che dissociano la
struttura della dentina approfondendo la lesione.

La proteina M è un fattore patogenetico in quanto impedisce l’opsonizzazione dei batteri

da parte degli anticorpi e la stessa azione viene svolta dalla proteina A negli stafilococchi.
La proteina F la ricordiamo, perché lega la fibronectina consentendo l’ adesione , quindi è
un fattore di patogenicità importante, infatti l’ adesione è il primo evento che preclude alla
colonizzazione. Se un batterio non riesce ad aderire viene eliminato da i sistemi di difesa
dell’ ospite. Tra le sostanze prodotte vi sono le esotossine piogene streptococciche anche
chiamate Spe A,B,C o tossine eritrogeniche. Sono tossine che si comportano come
superantigeni, innescando reazioni che determinano il rilascio di grandi quantitativi di
citochine che mediano shock, insufficienza d’ organo e collasso, inoltre per la relazione
che hanno con l’ endotelio vascolare portano la scarlattina. La streptolisina S e O sono
due emolisine importanti, normalmente differenziate, perché una è ossigeno stabile e l’
altra è ossigeno labile. Lisano indifferentemente eritrociti e leucociti, però mentre la S non
è immunogena, cioè non porta alla formazione di anticorpi specifici, la O è immunogena.
Dal punto di vista medico un altro titolo di anticorpi anti streptolisina O è indice nel
bambino dell’ esempio precedente di un’ infezione non dominata. Gli anticorpi vengono
prodotti nel giro di 5-6 giorni, dopo vi è un picco di anticorpi che poi inizieranno a calare se
l’ infezione è dominata. Se invece l’ infezione non è dominata e dopo un mese dall’
infezione si chiede un emocromo, VES( velocità di eritrosedimentazione),proteina C
reattiva e titolo antistreptolisino, la permanenza del titolo antistreptolisino sarà indice di
un’ infezione non risolta. Un altro fattore di patogenicità sarà la ialuronidasi che taglia l’
acido ialuronico che è un costituente essenziale ei tessuti.

La faringotonsillite da streptococcus piogenes di tipo A viene rilevata con un tampone

faringeo, quello fatto bene è quello che fa piangere il bambino,molte volte il tampone
faringeo è negativo perché non viene eseguito nel modo corretto, cioè strisciando bene
sulla tonsilla e i pilastri tonsillari, poi occorre metterlo nel contenitore e mandarlo
velocemente al laboratorio di microbiologia clinica. Le tonsille saranno infiammate e a
volte si vedono delle petecchie per la presenza di danno tissutale. La scarlattina presenta
come segni caratteristici la lingua a fragola nel bambino febbrile e con le macchiette rosse
e l’ aspetto pallido. L’ Impedigine o piodermite è un’ infezione del derma con la
formazione di raccolte di pus che sono simili a quelle causate dallo stafilococco.
Generalmente il paziente si autocontamina toccandosi, quindi oltre ad essere trattate per
via generale con chemioterapici,vanno trattate per via locale con soluzioni antisettiche. L’
erisipela è una lesione a piastra e caratteristico è lo scalino. Non avviene solo alla gamba,
avviene al braccio e al volto. Cellulite e fasciti necrotizzanti sono approfondimenti più
gravi. Questi tipi di lesioni presentano un aspetto necrotizzante. Nei testi inglesi lo
streptococco è chiamato batterio mangiacarne, pur penetrando nei tessuti da piccoli
lesioni che non vediamo nemmeno, riesce a raggiungere tessuti profondi causando danni
tissutali profondi. Le fasciti necrotizzanti sono gravissime e impongono a volte l’ intervento
chirurgico. Nei casi non trattati opportunamente e tempestivamente in cui viene
soministrando solamente un anticorpo per via sistemica, la fascite si espande. Gli
streptococchi sono anche agenti di osteomieliti acute e la sindrome da shock tossico, che
definiamo come uno shock generale degli apparati vitali generato da una risposta
infiammatoria enorme nei confronti di un infezione batterica significativa. La febbre
reumatica presenta danni al cuore, articolazioni e al tessuto sottocutaneo. Anche in questo
caso un esame che si effettua è il TAS ovvero il titolo anti-strepto-lisinico.

Gli streptococchi di tipo B sono agenti di meningiti neonatali purulente, di affezioni

polmonari acute e setticemia. A seguito di contaminazione mediante canale vaginale
infetto sarà la suscettibilità dell’ ospite che determinerà se si contrae una polmonite, un’
infezione leggera, una meningite o un’ infezione generalizzata. Bisogna effettuare nelle
gravide l’ esame delle urine per evitare problemi al bambino. Lo streptococco pneumoniae
è grampositivo capsulato catalasi negativo. I suoi fattori di virulenza sono ad esempio le
proteasi: sulle superfici cutanee e mucose vi sono le IgA che hanno una struttura a
dimero, quindi se un batterio le scinde nel mezzo ne neutralizza l’ effetto, che è l’ azione
delle protasi batteriche. La capsula è sempre un fattore di virulenza importante. Bronchiti e
polmoniti acute possono essere una conseguenza dell’ infezione da pneumococco come
la sinusite, l’ otite media e la meningite.

DIAGNOSTICA

Con la colorazione di gram si possono distinguere i batteri gram positivi e negativi. L’

immunofluorescenza è quella tecnica che mediante la coniugazione di un’ anticorpo
specifico per un antigene con fluoresceina ci permette di identificare in maniera più
approfondita la presenza di una positività antigenica e la presenza del microorganismo.
Tramite le prove di laboratorio si distinguono particolari caratteristiche dei microorganismi.
Ad esempio lo pneumococco pneumoniae è solubile alla bile; questi ceppi vengono
rapidamente lisati quando le autolisine batteriche vengono attivate dalla bile. Gli
enterococchi o streptococchi D hanno caratteristiche di crescita diverse non soltanto in
laboratorio, ad esempio la crescita in agar presenza di bile ed espulina, agenti che
normalmente distruggono gli altri batteri . Questi batteri vengono eliminati con le feci e
rimangono vitali ad una concentrazione salina del 6,5%, concentrazione altissima, infatti la
concentrazione salina è 6 volte inferiore.

Stafilococchi

Molte caratteristiche sono simili a quelle degli streptococchi, però sono catalasi positivi e
crescono in presenza dei cloruro di sodio 10%, nozione importante per le patologie, le vie
di trasmissione e le acque contaminate. Tra i fattori di patogenicità specialmente per lo
stafilococco aureus e i ceppi patogeni è importante la coagulasi. La coagulasi coagula il
sangue. Al batterio questo enzima serve a creare una nicchia di protezione intorno al
focolaio di infezione. La caratteristica delle infezioni stafilococciche è che tranne i casi di
setticemia o generalizzati sono lesioni ascessuali o piccole raccolte piene di pus come i
foruncoli o ascessi, caratterizzate da parete ascessuali. Queste pareti sono create da
questo enzima e poi si appongono altre cellule. Questa parete è un fattore di protezione
contro i mediatori della risposta immune, che non riescono a passare, ma anche verso i
farmaci o antibiotici. La lesione ascessuale si tratta solo chirurgicamente e non per via
sistemica. Lo stafilococco epidermidis, aprofiticus ed emoliticus danno patologie minori
nell’ individuo immunocompetente, ma causano patologie gravissime nel paziente
immunocompromesso. Il paziente immunocompromesso è anche un paziente anziano o
un neonato che ha un sistema immunitario immaturo, un adulto o un paziente che deve
essere sottoposto a trattamenti come l’ inserimento di cateteri neurologici o shunt. Per
inserire questi dispositivi si interrompe la continuità della cute in condizioni sterili. Se non
si effettuassero in condizioni sterili questi microorganismi provocherebbero infezioni
gravissime per le elevate capacità adesive: aderiscono a questi dispositivi inerti, formano
colonie ed elaborano un biofilm. L’ unica alternativa è riaprire il paziente, non potendolo
trattare per via sistemica. Questo sottolinea anche come un agente in un distretto può
essere patogeno e in un altro non lo è. Tanti microorganismi finché stanno nell’ intestino
non sono patogeni poi quando vanno in vescica, che è un altro distretto sterile, lo
diventano. Gli stafilococchi danno malattie sistemiche generalizzate anche letali, shock
tossico, setticemia, infezioni cutanee, impetigine, annessi, foruncoli, infezioni
opportunistiche come nel caso delle protesi e infezione del tratto urinario. Hanno una
forma a grappolo. La loro parete è molto spessa, sono capsulati, con la proteina A che è l’
analogo della proteina M, la coagulasi. 30 anni fa la proteina A veniva usata per purificare
le soluzioni proteiche. Le citotossine sono tossine nei confronti degli elementi cellulari ;
alcune sono più tossiche sulla muscolatura dei vasi, alcune sono necrotiche, altre
danneggiano le cellule mediante l’ idrolisi dei fosfolipidi di membrana e vengono dette
sfingomielinasi. Altre tossine sono la leucocidina o tossina di Panton Valentine, che
influenza modifiche strutturali della membrana dell’ ospite portando alla formazione di pori
con conseguenze negative. Molti batteri danno eventi diarroici o con vomito e dolori
addominali che hanno dei tempi di incubazione di 1/3 giorni . In altre sindromi l’ evento
enterico segue di 4/6 ore l’ infezione ed è causata dall’ ingestione di stafilococchi
produttori di enterotossine. Nel caso delle creme bastano poche ore per far moltiplicare lo
stafilococco, il quale può produrre enterotossine e mangiando l’ alimento si ingeriscono le
tossine. Questi eventi non vengono definiti infezioni, bensì tossinfezioni o intossicazioni
alimentari. Nella produzione degli enzimi stafiloccici vi sono le penicillinasi, enzimi
betalattamici. Questo porta al fenomeno dell’ antibiotico resistenza, ovvero la capacità di
alcuni ceppi batterici di produrre molecole, che vanno a tagliare l’ anello betalattamico
delle penicilline e l’ anello cefalosporamico delle cefalosporine in modo da neutralizzare
gli antibiotici. Queste nozioni possono essere passate da un batterio all’altro tramite
fenomeni di coniugazione, quindi tramite trasferimento del DNA plasmidico.

La patogenicità assoluta viene conferita dai clumping facors, dalle proteine leganti il
fibrinogeno che ne determinano l’ adesione anche a livello delle valvole cardiache dando
dei fenomeni di endocardite. Generalmente queste infezione riguardano un endotelio
vascolare precedentemente danneggiato da precipitazioni di fibrina e piastrine.

DIAGNOSI DI LABORATORI

Si effettua l’ esame microscopico diretto con la colorazione, l’ esame colturale, infatti

cresce bene in coltura, e test sierologici di minor valore. L’ identificazione oggi è
automatizzata tramite l’ esecuzione simultanea di tante prove biochimiche e in più si cerca
la presenza di coagulasi. La terapia, la profilassi e il controllo sono difficili per i fenomeni di
resistenza.

27/03/2015

Neisseria

Oggi affrontiamo diverse famiglie di batteri, faremo un cenno ai cocchi ai

gram negativi visto che abbiamo già parlato dei gram positivi e poi
parleremo della famiglia delle Bacillacee, che comprende bacilli e
clostridi. Iniziamo sempre con il nostro schema rapido di rivedere dal
nome del microrganismo in questione,le caratteristiche principali
strutturali, antigeniche e metaboliche e poi connettiamo tutte queste
informazioni alle patologie causate dal microrganismo e facciamo infine
qualche cenno di diagnostica microbiologica e di terapia. I cocchi gram
negativi sono tanti, noi trattiamo quelli di interesse medico, in particolare
le Neisserie che sono tante, patogene per l’umo sono almeno due, in
realtà ne sono molte di più, ma didatticamente sono queste due che ci
interessano: Neisseria Gonorrhoeae e Neisseria Meningitidis. Quindi la N.
Gonorrhoeae causa la gonorrea o blenorragia, infezione sessualmente
trasmessa, molto diffusa, tanto è che fa parte insieme alle infezione da
clamidia e da treponema palliduum delle più importanti come incidenza
di infezioni sessualmente trasmesse a livello mondiale. Poi la N.
Meningitidis è l’agente della meningite cerebrospinale epidemica. Nel
corso delle prossime lezioni studieremo insieme tanti batteri che causano
la meningite, alcuni microrganismi associati a patologie di meningite nel
bambino, nell’adulto, nel neonato. La meningite cerebrospinale
epidemica è una meningite a se, cioè già nel nome ci sono tre
informazioni importanti , cerebrospinale coinvolge sia l’encefalo che il
midollo , epidemica ci suggerisce informazioni sulla trasmissione che
avviene in piccole comunità proprio con il paradigma classico da malato
a sano e anche la dimensione della diffusione stagionale , epidemica in
alcuni periodi dell’anno , cioè fine inverno inizio primavera. Stiamo
parlando di diplococchi gram negativi, cioè li visualizziamo come due
cellule appaiate, microrganismi aerobi, immobili, non fanno spore,
possiedono una capsula e da un punto di vista biochimica presentano
ossidasi positività, catalasi positività e per la loro crescita richiedono un
certo livello di anidride carbonica che va dal 5-10%. Queste sono
caratteristiche strutturali condivise da entrambe le Neisseria. Presenza di
pili, importanti fattori di adesione, per quanto riguarda la Neisseria
Gonorrhoeae stiamo parlando di una infezione di un tratto urogenitale ed
è importante per un batterio alcune strutture di ancoraggio per l’epitelio
colonnare dell’uretra. Questi pili sono un fattore di patogenicità. Sono da
notare crescita in coltura in laboratorio che dà origine a colonie che
distinguiamo per colore, opacità e normalmente data la presenza di
queste strutture di superficie, colleghiamo alla virulenza. Sono da citare
tra le strutture importanti per l’adesione e la patogenicità, una serie di
proteine filamentose correlate, importanti per l’adesione ad esempio la
proteina Opa e diversi sierotipi, anche le porine per il danno di
membrana cellulare che favorisce la penetrazione del microrganismo
nella cellula ospite. Tutta una serie di proteine che mediano il legame
alle cellule epiteliali e alcune delle quali mediano il legame per
l’assorbimento di alcuni metalli quali il ferro (legame a trasferrina,
lattoferrina ed emoglobina). Scorrendo nell’elenco troviamo la proteina
LOS (lipo-oligosaccaride) che è l’endotossina tipica della Neisseria e tra i
fattori di patogenicità hanno le proteasi e le beta-lattamasi. Le proteasi
sono in grado di dissociare le IgA di superficie che costituiscono la prima
barriera di difesa di un germe che invade una mucosa. Non c’è un fattore
di adesione singolo, questo perché l’adesione è il primo step della
colonizzazione e quindi il batterio lo fa con tante proteine di superficie,
con tanti involucri , anche il ruolo della capsula e importante . Ci sono
tanti fattori che stabiliscono questo legame forte con le mucose e
iniziano l’infiammazione richiamando i leucociti polimorfonucleati. Perché
e come si genera la colonizzazione in seguito all’adesione dell’infezione
della mucosa? Per prima cosa il richiamo dei polimorfonucleati
dall’esterno e anche grazie all’endotossina. L’endotossina per sua natura
è una componente strutturale del batterio, si trova nella membrana
esterna oltre la parete e viene liberata e funziona solamente in seguito
alla morte cellulare che può avvenire o per azione farmacologica oppure
per morte naturale perché i batteri anche quando infettano, muoiono.
Perché l’endotossina sia libera dalla membrana esterna e compia il suo
lavoro, deve essere liberata. A seguito della morte batterica viene
liberata, viaggia a livello ematico, legata ad alcune proteine sieriche che
la fanno viaggiare e si attacca al recettori CD14 dei monociti macrofagi, il
recettore manda un segnale , trasduzione del segnale a livello del nucleo
di questi monociti che attiva la trascrizione di una serie di citochine
infiammatorie : IL-1, IL-6, TNF, IL-8 e IFN-gamma e solo più tardi di IL-10
che interrompe tale circuito , tramite feedback. Nei tentativi di controllo
da parte dell’organismo c’è anche la presenza degli anticorpi che
lavorano insieme al complemento. Ci sono tanti portatori sani di neisseria
in gola nel cavo orofaringe, questo è correlato alla presenza del titolo
anticorpale e a una efficienza del complemento , che distrugge il
microrganismo in circolo, a differenza di coloro che si ammalano a causa
di deficit del titolo anticorpale e del sistema del complemento del
paziente. Stati di infezione per capire bene la patogenesi : ancoraggio
alle cellule epiteliali ottenuto tramite strutture di adesione , invasione ,
internalizzazione tramite aderenza e poi la produzione di
proteine(leporine , ecc) , il microrganismo si fa strada ed entra nella
cellula epiteliale , in questa in parte viene distrutto ma in parte no, nei
preparati patologici si vedono sempre intracellulari le Neisserie , non
perché siano intracellulari come il micobatterio che è un intracellulare
obbligato ,loro stanno bene anche fuori , ma si vedono sempre
intracellulari nei preparati, poi lo vedremo in diagnostica. Se un
microrganismo viene fagocitato da un fagocita professionale che può
essere un monocita macrofago o una cellula dendritica e non viene
distrutto al suo interno, questo dato che è stato endocitato in una
vescicola e il passaggio della distruzione intracellulare è dato dalla
fusione del fagosoma contenente il batterio con il lisosoma che contiene
enzimi idrolitici acidi. Gli organismi che la fanno franca, vuol dire che
hanno qualcosa che impedisce la fusione fra fagosoma e lisosoma e
quindi questo è un altro loro fattore di patogenicità e questa permanenza
nell’organismo provvede alla disseminazione dell’infezione
nell’organismo. Con queste caratteristiche strutturali abbiamo capito
quali sono le fasi e le ragioni del danno a livello epiteliale e della risposta
infiammatoria dell’ospite. Per quanto riguarda l’epidemiologia, l’uomo è
l’unico ospite della Neisseria Gonorrhoeae, rischiano l’infezione pazienti
con rapporti sessuali multipli e pazienti con deficit del complemento e del
titolo anticorpale. Passiamo alla patogenesi e clinica. L’infezione può
essere asintomatica o sintomatica. Generalmente l’informazione per
neisseria Gonorrea è che l’infezione asintomatica è più asintomatica
nelle donne che nell’uomo. Cioè a seguito nell’infezione è più facile che
un uomo abbia un uretrite con secrezione purulenta che una donna, in
questo senso la donna essendo più spesso esposta alla forma
asintomatica collabora alla forma di infezione in seguito a contatti.
L’infezione è di tipo purulenta, con tempo di incubazione breve, con
classici sintomi di un infezione all’apparato genitourinario, bruciore alla
minzione, dolore e in alcuni casi di febbre. Importante è la differenza di
genere, in particolare oltre ad essere asintomatica nella donna che non
nell’uomo, decorre clinicamente in maniera diversa nei due sessi, nel
sesso maschile è limitata all’uretra, breve periodo di incubazione,
secrezione uretrale purulenta, disuria, rari casi con infezione
all’epididimo, prostatiti, ascessi periuretrali, comunque rimane
localizzata l’infezione. Nelle donne l’infezione non rimane limitata
all’uretra, ma tende ad ascendere, abbiamo cerviciti, vaginiti, salpingiti,
ascessi a livello delle tube ovariche, perdite, disuria, possiamo avere
dolore addominale caratteristiche e una delle evenienze peggiori è la
malattia infiammatoria pelvica, in una piccola parte di donne che poi può
degenerare in peritonite. Tra le forme cliniche troviamo altri quadri
infezione gonococcica disseminata, sia nell’adulto che nel neonato, sono
forme setticemiche che si accompagnano a febbre e possono anche
complicarsi a delle artralgie e artriti suppurative o addirittura rash
cutanei particolarmente caratteristici. Infine l’oftalmia neonatorum,
l’oftalmite che si ha nel neonato partorito naturalmente che passa dal
canale genitale infetto che può essere fastidioso e per la quale si fa una
profilassi con nitrato d’argento o antibiotico alla nascita, mettendo nelle
gocce negli occhi. Abbiamo anche infezioni a livello del retto e a livello
del retto. Si vede nelle oftalmite neonatale aspetto iperemico della
congiuntiva, nei paesi poveri, se non trattata con la profilassi porta alla
cecità. Diagnosi microbiologica: domanda che facciamo durante l’esame,
che campione si prende? Si può mandare un tampone vaginale,
cervicale, del pus, per le forma disseminata invece una emocultura, in
particolari condizioni non nelle condizioni di un prelievo venoso qualsiasi.
La cosa importante da ricordare è che il microrganismo cresce bene in
coltura, ma è molto sensibile alle condizioni ambientali, resiste
pochissimo nell’ambiente esterno. Trattandosi di un microrganismo
fragile il campione va mandato in laboratorio tassativamente al massimo
entro 2 ore per essere seminato. Questa osservazione permette di fare
una correlazione con il fatto che tutti gli agenti trasmessi per via
sessuale sono molto fragili nell’ambiente per questo non si
trasmetterebbero se il contatto non fosse così stretto. Nei terreni il
materiale viene seminato su piastre di agar cioccolato, su questi terreni,
che è agar con sangue cotto, cresce molto bene in tempi brevi in
presenza del 5-10% di anidride carbonica. Su queste colture possiamo
osservare la ossidasi positività, vedere anche tanti prodotti del
metabolismo, prodotti acidi del metabolismo di alcuni zuccheri. Diagnosi
microbiologica quindi: Primo striscio sul vetrino del campione colorazione
di gram, esame microscopico diretto e mi permette di vedere cocchi
gram negativi dentro alcune cellule. Secondo: semina, osservazione
colonie, prove dell’ossidasi e possiamo anche fare la diagnostica
molecolare separando il DNA delle cellule e con la PCR facciamo la
diagnosi molecolare. Esiste anche una diagnostica microbiologica
indiretta, test sierologici, cercando non il microrganismo o porzioni di
esso, ma anticorpi specifici verso antigeni noti del microrganismo del
siero. Prevenzione, trattamento e controllo, approfondirete dopo,
l’importante è che vi ricordiate che è un germe sensibile alla penicillina e
quindi si usa in prima e in seconda battuta , a meno che non ci siano
particolari allergie alla penicillina , in qual caso si deve far uso di un altro
antibiotico. Non c’è un vaccino.

Neisseria meningitidis: microrganismi capsulati, diplococchi gram

negativi, microaerofili, ossidasi positivi, immobili, catalasi negativi. Sono
colonizzatori abituali del nasofaringe sia quelli patogeni che con
patogeni. Quando generano malattia danno o meningiti fulminanti
(meningite cerebrospinale epidemica) o polmoniti o sepsi
meningococcica. Anche queste crescono su agar cioccolato, daranno
colonie non pigmentate e non emolitiche, su queste colonie possiamo
verificare l’ossidasi positività. Per cultura generale ci sono diversi siero
gruppi, è stato fatto uno studio dagli epidemiologi sui siero gruppi più
associati a malattie o no.

Patogenesi e immunità: in parte abbiamo già accento, per Neisseria

Meningitidis l’evento patogenetico è legato a quattro condizioni, capacità
(classico fattore di virulenza) di alcuni batteri e alcuni ceppi ne hanno
una maggiore capacità di colonizzare il nasofaringe grazie a strutture di
superfici, risposta dal versante dell’ospite, risposta specifica umorale;
microrganismi capsulati o meno; potenza della endotossina. Questi
fattori permettono di identificare delle categorie di rischio in persone con
deficit dell’immunità e del titolo anticorpale. Dell’endotossina vi ho
parlato solo della catena citochimica, ma non dovete dimenticare che
nella complicazione più grave della meningite cerebrospinale epidemica,
nota come CID (coagulazione intravasale disseminata) che è mortale,
avete presente di quei casi di cui avete notizia sui giornali di giovani
ragazzi che in seguito a febbre e poi ricoverati in ospedale sono morti nel
giro di due giorni. La morte per queste meningiti sono dovute al
fenomeno di coagulazione intravasale disseminata, che è una
deregolazione importante del sistema coagulativo sia a livello delle
surrenali e di tutti gli organi interni, per cui nello stesso individuo
abbiamo contemporaneamente la formazione di trombi e poi l’occorrenza
di emorragie , la formazione di trombi che consuma tutti i fattori della
coagulazione e quindi dopo ci sono i fatti emorragici , che poi portano a
morte il paziente e sono iniziati dal danno endoteliale , causato dal
danno dell’endotossina, in caso di una risposta dell’ospite molto violenta.
La CID è dunque la complicazione più grave che possiamo avere in questi
casi. Andiamo velocemente, la trasmissione è da persona a persona ed è
per via aerogena, sono stati isolati diversi siero gruppi, l’uomo anche qui
è il solo portatore naturale. Qualche immagine per ricordarvi un minimo
di sintomatologia, i segni caratteristici delle meningiti sono mal di testa,
rigidità nucale, febbre, nausea, stato confusionale, brividi e spesso
vomito , in più la mortalità in caso di meningite è altissima. Una
diffusione a tutto l’organismo, quindi una sepsi risultante, che
chiameremo meningococcemia, si complica anche con un immagine di
rash cutaneo e un coinvolgimento più grande è a livello dell’encefalo.
Ripetiamo brevemente la genesi della meningite, come nasce e come si
generano tutti questi sintomi, la patogenesi è importante. Da una parte
la lesione degli endoteli a seguito di batteriemia condiziona una
aumentata permeabilità della barriera ematoencefalica che da edema,
aumento della pressione intracranica, con diminuzione del flusso ematico
cerebrale quindi ecco l’edema come fattore importante della rigidità
nucale, del dolore ad alcuni movimenti forzati e così via, ma anche
l’evenienza in alcuni casi di infarto cerebrale sempre legato a questo.
Chiaramente come meningite quello che vi aspettate non è solo
un’infiammazione a livello degli involucri meningei, ma anche
infiammazione degli spazi subaracnoidei e quindi questo è importante.
Quindi sospettare clinicamente quando si va a visitare un paziente anche
a casa, ricordate sempre di sospettare una meningite da Neisseria
Meningitidis in un individuo giovane, in un ragazzo, in un bambino con la
febbre molto alta, con il fenomeno della rigidità nucale ,con una forte
cefalea , fotofobia e con uno stato di confusione. Chiaramente l’approccio
farmacologico da un punto di vista di terapia, anche questi
microrganismi sono sensibili alla penicillina e vanno trattati ogni volta
che c’è una piccola epidemia, dovete ricordarvi di trattare non soltanto i
pazienti, ma anche i contatti, i familiari, i compagni di scuola, perché
anche lì non sappiamo ma magari in quei due/tre giorni di incubazione
trattando riusciamo a scongiurare la trasmissione dell’infezione ad altri.
Qualche piccola immagine per farvi vedere qualcosa che andrete a fare
quando tra un po’ di anni dovrete fare, la famosa puntura lombare o
rachicentesi, è una manovra importante che va fatta con tutta una
metodologia particolare che però nelle meningiti bisogna fare perché è lì
presente. Tale puntura lombare si fa in un individuo non setticemico,
perché in quel caso di può prelevare il sangue con una emocoltura. Si
preleva quindi il sangue o il liquor e si analizza, ma già visivamente
mentre si preleva, voi imparerete nella semeiotica medica, il liquor può
essere limpido, torbido, generalmente il liquor torbido indica meningite
batterica, con delle eccezione e il liquor limpido delle meningiti virali
invece, ma ci sono delle eccezioni, può anche esserci presenza di
sangue. La risposta finale la darà il laboratorio che dà l’esame
microscopico diretto, dove vi dirà che sono visibili diplococchi Gram
negativi all’interno di queste cellule, poi è stato coltivato ed è cresciuto
questo. Cenni sul fatto che Neisserie posso anche essere localizzate con
anticorpi fluorescenti. Dovete ricordare per tutti i batteri se c’è un
vaccino o no, per il meningococco c’è, c’è da tanti anni, era per i sierotipi
A, ora è stato fatto anche per i sierotipi B, non fa parte delle vaccinazioni
obbligatorie, ma fa parte solamente delle vaccinazioni consigliate.
Faremo poi una lezione sulle vaccinazioni antibatteriche e antivirali
obbligatorie e consigliate.

Lasciamo i cocchi gram positivi e gram negativi e andiamo a fare batteri

di forma allungata. Anche se non è stata messa tanta enfasi alla
tassonomia batterica, mi piace che all’esame quando esponete abbiate
per esempio nozione di cosa sia una famiglia, cosa sia un genere, cosa
sia una specie. Bacilli e clostridi sono generi che appartengono alla
famiglia delle bacillacee, cioè caratterizzate da batteri di forma
allungata. Ci sono tra i due generi delle differenze fondamentali, sono
molto simili morfologicamente, però hanno delle differenze, il bacillus
abbiamo microrganismi che sono aerobi e anaerobi facoltativi, i clostridi
no , sono anaerobi obbligati. Tutte e due sono sporigeni a questo fa
riferimento l’enorme diffusione di bacilli e clostridi nell’ambiente e
l’uomo si infetta con le spore.

Bacilli

Bacillus anthracis o agente carbonchio. Sono bacilli gram positivi, di

piccoli dimensioni (visibili al microscopio ottico, sono nell’ordine dei
micrometri). Differenza di visualizzazione nei campioni clinici e nelle
colture. Molto spesso i microrganismi nel campione clinico, quindi in un
esame a fresco lo vedete in un modo, dopo averlo seminato e averlo
fatto crescere ovviamente il batterio è stato messo in condizioni diverse
e quindi si adatterà alla nuova condizione e avrà dunque caratteristiche
diverse. Li vediamo come cellule singole o a coppie e si vede molto bene
la capsula che è evidente, è un fattore di patogenicità, quindi ragionando
si vede bene nel campione clinico è preso dal paziente, nel paziente ci
stanno le difese dell’ospite e il batterio deve provvedersi di strutture che
lo proteggano. Coltivandolo invece in vitro e dopo molti passaggi in
coltura di laboratorio la capsula viene rimossa perché non serve più al
batterio, perché non ha nulla più da cui difendersi. La capsula è sotto
controllo plasmidico come anche la produzione di tossine. Il DNA
plasmidico infatti contiene informazioni molto importanti per fattori di
patogenicità (capsula e tossina) e per la resistenza agli antibiotici che è
un altro fattore di patogenicità. La sintesi è sotto controllo plasmidico,
sono conosciuti tre geni che regolano la sintesi della capsula. Nelle
colture vediamo lunghe catene o ammassi di cellule e formazioni di
colonie non emolitiche molto aderenti all’agar. Altro plasmide che
codifica per tre tossine, dovete ricordare i nomi e le funzioni di tutti e tre
i componenti. Antigene protettivo, la porzione di legame di binding. Le
esotossine hanno una porzione di binding (porzione b) che si lega ai
recettori cellulari e la porzione che ha azione tossica ed è la porzione a.
Stiamo parlando della porzione B di legame con la cellula ospite. Il
legame con la cellula ospite per una tossina è indispensabile, perché
prelude alla internalizzazione della tossina, ecco perché chiamiamo
questa parte antigene protettivo, questo perché gli anticorpi sintetizzati
nell’ospite ma che siano specifici per questa porzione B (antigene
protettivo) lo legano e gli impediscono di attaccarsi alle cellule, quindi
mettiamo fuori uso la tossina in questo modo, ecco perché si chiama
antigene protettiva. L’altro lo chiamiamo fattore edemigeno o
edematoso, è un fattore responsabile della formazione dell’edema, da
nome potete derivarlo facilmente. Il fattore edematoso edemigeno
indicato anche come EF, è una adenilatociclasi , voi nella parte generale
avete visto che alcune tossine hanno attività adenilato ciclasica cioè
funzionano come se fossero adenilciclasi e quindi producono edema ,
perché portano squilibrio a livello delle membrane. Terzo fattore letale è
una zinco metallo proteasi normalmente le metallo proteasi sono fattori
che inducono necrosi. I segni clinici a livello del carbonchio cutaneo
andrete a cercare una lesione cutanea dove potete notare la necrosi,
carbonchio, antrace, aspetto nerastro delle ulcere. Lesione nerastra
attorno la quale c’è un edema (alone) la cute è rigonfiata, arrossata e
sollevata. Le spore come fattori di resistenza possono sopravvivere nel
suolo per anni , l’infezione colpisce prevalentemente gli erbivori, quindi
l’uomo è l’ospite accidentale. Le persone che rischiano il contagio sono
quelle che vivono in ambito rurale, o persone che vivono in ambito rurale
, ma anche in aree povere dove non viene effettuata la vaccinazione
degli animali, perché nei grandi allevamenti si pratica anche la
vaccinazione degli animali in modo da scongiurare che questi muoiano e
ci sia un danno economico. Gli individui a rischio nelle aree endemiche
sono coloro che sono a contatto con animali infetti o suolo contaminato ,
il microrganismo è infatti escreto con le feci e quindi disperso in forma
sporigena nell’ambiente , lavoratori di pelli animali, sono esposti
categorie come civili e militari esposti ad aerosol infettivi durante le
guerre. È stato anche paventato ed è valsa la messa a punto delle
vaccinazione per l’uomo per i militari, per via di un possibile uso di spore
a fini bellici, come bioterrorismo. Modalità : tre vie di infezioni che
corrispondono a tre forme cliniche. L’uomo si infetta per inoculazione ,
tramite lesioni della cute esposta e abbiamo il carbonchio cutaneo, si può
infettare per inalazione di spore e avremo una forma polmonare e
abbiamo la malattia dei cardatori di lana (una polmonite), l’uomo può
ingerire le spore , è rara per l’uomo , di solito è la modalità consueta di
infezione degli animali erbivori , è rara nell’uomo ma può dare una forma
gastrointestinale e una sepsi generalizzata mortale nel 100% dei casi
nell’uomo, quindi è altamente mortale.

Il CARBONCHIO CUTANEO nasce come una papula indolente , è

importante capire se la lesione è dolente o meno, si può capire toccando
attorno alla lesione , in questo caso non fa dolore. Si trova di solito nel
sito di inoculo accidentale , quindi si può trovare o in un arto o nel tronco
o sul volto del paziente. È caratteristica un’ulcera nerastra circondata da
edema e vescicole , possono esserci dei segni di accompagno quale la
linfoadenopatia satellite , che è palpando, l’ingrandimento e l’eventuale
dolenza dei linfonodi che drenano il sito in prossimità delle lezione
primaria. I linfonodi alla palpazione appaiono induriti e dolenti. Possono
esserci anche un edema o a livello del volto o a livello dell’arto per quei
fattori che abbia detto prima. Il carbonchio cutaneo ha una mortalità
bassa, dell’infezione trattata è zero , dell’infezione non trattata è del
20%. Il trattamento è antibiotico per via sistemica.

CARBONCHIO GASTROINTESTINALE: infezione mediante ingestione delle

spore. La sintomatologia varia a seconda di quale porzione del tratto
gastrointestinale è colpita. Possiamo avere ulcere a carico della bocca e
dell’esofago, la solita linfoadenopatia regionale, edema e sepsi , oppure
se il tratto interessato è più a valle , possiamo avere una sintomatologia
causata da nausea , vomito, malessere e la possibilità di generazione e di
estensione della malattia a tutto l’organismo, questa è la definizione di
malattia sistemica con una altissima mortalità. Quindi è una forma
rarissima , ma mortale nel 100% dei casi.

CARBONCHIO DA INALAZIONE (malattia dei cardatori di lana) : il periodo

di latenza asintomatico anche lunghetto , anche quattro settimane , la
sede di latenza dove sarà se non abbiamo sintomi, sarà a livello dei
linfonodi mediastinici. I sintomi di esordio saranno aspecifici, quei sintomi
che si possono trovare in mille condizioni patologiche, febbre senza
caratteri particolari, tosse , mal di testa , vomito, raffreddore,
dolorabilità. Lo stato conclamato della malattia è caratterizzato da un
rapidissimo aumento della febbre , edema e ingrandimento dei linfonodi
mediastinici , tutta roba che voi avrete il corrispettivo auscultatorio e
palpatorio all’esame obbiettivo , ma lo potete vedere solo facendo una
ecografia del torace e quindi vedrete una dilatazione caratteristica del
mediastino, che si vede come area chiara , perché le zone areate le
vedete scure in radiografia , infatti i campi polmonari li vedete scuri o a
seconda di quanto è interessato dall’infezione il polmone si possono
vedere delle aree biancastre grandi. Quindi alla radiografia del torace il
mediastino si vedrà slargato. Certe volte la malattia polmonare è rara e
in alcuni casi può essere associata ad un interessamento delle meningi,
con degenerazione in shock e morte in tre giorni dall’esordio. Nei casi
non trattati e nei casi gravi possiamo avere una mortalità che non è mai
ampia come quella del carbonchio gastrointestinale, però si può avere ,
chiaramente una precoce diagnosi e un trattamento ci mettono a riparo
dalle complicazioni. Cresce facilmente in terreni selettivi ,il materiale in
caso di forma cutanea o andiamo a prendere da una papula o dall’ulcera,
oppure nelle forme generalizzata possiamo fare la solita emocoltura ,
cioè tentare la forma di isolamento dal sangue. Ci sono antibiotici efficaci
in particolare la ciprofloxacina , per la farmaco delezione , c’è una
vaccinazione abituale per gli animali, per l’uomo c’è un impiego minimo
del vaccino, solamente quello al quale abbiamo fatto cenno.

Bacillus cereus: nell’uomo sono note come gastroenteriti , infezioni

dell’occhio e sepsi che di solito seguono interventi di tipo medico , come
ad esempio la cateterizzazione per via endovenosa.
Epidemiologicamente diciamo che sono germi ubiquitari del terreno in
tutto il mondo, tutti questi sporigeni si trovano dappertutto e gli individui
a rischio di contrarre l’infezione sono i consumatori di alimenti
contaminati, quindi c’è l’ingestione e gli alimenti contaminati possono
essere di due tipi: riso o cereali, o carne , salse , verdure , dunque vari.
Rischiano anche soggetti con ferite penetranti all’occhio, che è una cosa
impressionante ma purtroppo succede soprattutto negli eventi di guerra ,
ma anche pazienti che ricevono trattamento per via endovenosa.
Chiaramente ci riferiamo a parte all’ingestione , che è un caso a se , ma
sia nelle ferite penetranti che nel trattamento per via endovenosa , il
riferimento chiaro è alla rottura di una barriera naturale dell’organismo,
quindi una apertura della via di accesso nel circolo ematico di un
microrganismo che sta fuori. Fattori di virulenza : il bacillus cereus
produce almeno due tipi di enterotossine e poi altri enzimi e altre tossine
più generiche. Delle due enterotossine distinguiamo quella stabile al
calore e quella labile al calore. L’enterotossina stabile al calore è
responsabile della forma clinica emetica , cioè una forma clinica che si
manifesta con un sintomo più importante rappresentato dal vomito. Per
la forma emetica dovete ricordare un certo tipo di cibo come veicolo di
trasmissione e l’azione della enterotossina termostabile. L’enterotossina
labile al calore è invece responsabile della forma diarroica. Un cenno
sulla funzione, per quanto differenti come stabilità al calore e quello è un
discorso da tener presente per il discorso della cottura non cottura dei
cibi, quindi per l’inattivazione o meno della tossina, tecnicamente
l’azione di queste tossine è simile a quella che poi studierete per vibrio
cholerae , escherichia coli e per altri enterobatteri, in sostanza , sono
tossine che producono danno stimolando la formazione di amp ciclico. A
parte queste due enterotossine dobbiamo ricordarci la presenza di
tossina necrotica, cereolisine, fosfolipasi C, che chiaramente fanno da
corredo ad altri fenomeni che potete vedere patologici. Alcune sono
emolisine, altre sono le citinasi, quindi partecipano nella diffusione e così
altri enzimi. Diagnosi: se ricordiamo le tossine, la struttura e l’azione
vediamo che la diagnosi la facciamo o nell’alimento implicato, perché
solitamente se c’è un fenomeno non riguarda solo una persona, ma
magari un cibo distribuito in una catena di ristorazione, in una mensa,
una casa, andiamo quindi a cercare l’isolamento del microrganismo
nell’alimento implicato, oppure nei casi di forme cliniche diverse quali
occhi e ferite, andremo a prelevare il campione lì in quelle zone,
intralesionalmente. Qualche piccolo riassunto della intossicazione
alimentare da bacillus cereus, la prima cosa che vi voglio dire e che vi
aiuta in tutta la batteriologia, è da distinguere bene infezioni,
tossinfezioni, intossicazioni. In questo caso parliamo di intossicazione
alimentare perché è stata ingerita la tossina preformata, si è infettato il
cibo con la spora, grazie al fatto che c’era roba buona, la spora è
germinata quindi ha dato origine alla forma vegetativa, il microrganismo
si è moltiplicato perché lì si trovava bene e mi ha prodotto la tossina,
quindi io non mi sono infettato, ma mi sono intossicato. Quindi si parla di
intossicazione alimentare dal bacillus cereus. La forma emetica e
diarroica si distinguono anche in base all’alimento implicato , per le
forme emetiche riso e cereali , per la forma diarroica invece alimenti a
base di carni o di verdure. Si distinguono anche per il diverso tempo di
incubazione , più breve nella forma emetica che nella forma diarroica,
due sei ore , sei nove ore, dai sintomi che sono diarrea e vomito che sono
collegati alle due enterotossine delle quali avete studiato nome e
funzione. Terapia, profilassi e controllo : è importante il trattamento
sintomatico, in tutti i casi per tutti i batteri che producono tossine , il
primo trattamento prima di dare l’antibiotico , bisogna dominare gli
effetti, quindi il trattamento sintomatico è il primo, quindi in questo caso
dobbiamo infondere liquidi nel paziente, perché avrà uno squilibrio idrico
ed elettrolitico e voi sapete che dallo squilibrio alcuni ioni importantissimi
sono eliminati dall’organismo con il vomito, altri differenti con la diarrea,
queste sono cose che farete nella patologia sistematica. Quindi a questi
pazienti bisogna rimettere acqua ed elettroliti. Il bacillus cereus è
geneticamente resistente alle penicilline e alle cefalosporine , quindi ci
rivolgeremo a classi di antibiotici più complessi. Per la forma emetica e
diarroica il grosso ruolo è quello della prevenzione , in particolare una
idonea refrigenerazione dei cibi prima di essere serviti dopo cottura. Un
buon controllo nella catena alimentare , chiaramente esclude dalle
possibilità di queste evenienze.
Clostridium

Comprende tantissime specie , per brevità parleremo solamente di

quattro specie importanti in patologia umana, che sono il perfringens ,
tatani, botulinum e il difficile.

Stiamo parlando di bacilli gram positivi, ubiquitari, anaerobi stretti cioè

quelli per cui la presenza di ossigeno è tossica, quindi non crescono
proprio in presenza di ossigeno. È l’unico anaerobio che facciamo, ma in
patologia umana ci sono tantissimi anaerobi e lo vedrete in microbiologia
clinica, perché ad esempio a livello della base della lingua, anche la
bocca , è abitata non soltanto da aerobi, ma anche da anaerobi , in
particolare alla base della lingua per via della sua struttura anatomica, è
esclusa dall’ossigeno quindi si una popolazione anaerobia importante. A
livello del primo e secondo intestino , tenue e crasso sono colonizzati da
anaerobi. Tanti anaerobi sono importanti da un punto di vista clinico.
Sono sporigeni , presenti dappertutto suolo, acqua, tratto
gastrointestinale dell’uomo e degli altri animali. Potere patogeno:
essendo sporigeni e riescono a vivere in condizioni avverse , gli
conferisce un grande vantaggio, un primo fattore di patogenicità è infatti
la loro capacità di formare spore. Altra cosa importante è la rapidità di
crescita in ambienti che siano ricchi di nutrienti e anche privi di ossigeno.
Nella parte generale avete visto che ci vogliono un periodo lungo per fare
il processo della sporulazione ,9-18 ore , ma per fare il passo inverso,
cioè la germinazione della spora, cioè avere la spora in forma vegetativa
bastano poche ore , 6-8 ore , quindi la rapidità di fare questa inversione
da spora , di germinare e di moltiplicare quando ci siano condizioni
idonee, che per un anaerobio sono ricchezza di nutrienti e mancanza di
ossigeno. Chiaramente l’altro fattore di patogenicità è quello di produrre
endotossine, istolitiche , enterotossine, neurotossine.

Clostridium perfringens: è uno dei rari clostridi immobili. Ci sono

diversi tipi o sierotipi. Il tipo A è responsabile della maggior parte delle
infezioni nell’uomo, che può essere solo un agente di colonizzazione
cutanea oppure può generare malattie che sono estremamente varie,
abbiamo gastroenteriti o infezioni di cute, sottocute, fino a invadere i
fasci neuromuscolari, mionecrosi (nome clinico di infezioni che tendono
ad approfondirsi, iniziate a livello cutaneo, che interessano sottocute e
fasci muscolari). Questa varietà di malattia rispetta la varietà di tossine,
ognuna delle quali avrà un suo target. Sono state identificate almeno
quattro tossine letali, ma anche altre tossine chiamate minori solo perché
non letali, ma sempre con la loro azione tossica ed è stata anche
identificata una enterotossina e una neurominidasi, che poi vedremo
bene in dettaglio. Tossina alfa: prodotta da tutti i ceppi di clostridium
perfringens, è una fosfolipasi C, una lecitinasi, romperà in maniera
specifica tutte le cellule del sangue che abbiamo , ma anche le cellule
endoteliali. Il danno endoteliale prelude a una alterazione della
permeabilità vascolare, quindi possiamo avere da una parte emolisi e poi
fenomeni di sanguinamento e anche distruzione dei tessuti. Il danno
endoteliale ha anche una conseguenza generale perché l’endotelio sta
dappertutto e possiamo avere fenomeni di tossicità epatica o cardiaca
che danno una sintomatologia generale accessoria. Si ha bradicardia e
ipotensione , una caduta nella frequenza cardiaca e della frequenza del
polso e della pressione arteriosa, la possiamo imputare alla tossina alfa.

La tossina beta ha azione necrotizzante e la troveremo compre primo

attore delle forme di enterite necrotizzante.

La tossina epsilon è responsabile delle lesioni a livello della parete

vascolare e della parete gastroenterica, quindi è più aspecifica nel
messaggio.

La tossina iota è anch’essa responsabile dell’attività necrotica e di

aumento della permeabilità vascolare. Alcune azione sono quindi
condivise dalle tossine.

L’enterotossina si inserisce nella membrana cellulare e ne modifica la

permeabilità. Quindi uccide la cellula, per esempio epiteliale
intestinale ,parliamo di una azione citotossica e enterotossica. Avremo
un danno simile nel caso in cui ingeriamo un elevato numero di
microrganismi.

Dato epidemiologico per il tipo A , che è il più importante in patologia

umana. Di per se è presente nel tratto gastrointestinale di uomo e
animale ed è ampliamente diffuso in natura. Ritorna il concetto per cui
tanti batteri sono patogeni , ma normalmente fanno parte della flora
microbica di alcuni distretti corporei nostri, che fino a che rimangono
fermi lì non hanno problemi. Quando vengono eliminati in natura , si ha il
fenomeno della sporulazione , stiamo parlando di anaerobi, fanno spore,
le spore possono veicolare il microrganismo in altre sedi. Malattia
associata è la Gangrena Gassosa , che può anche essere dovuta al
clostridium velchi. Stiamo parlando di infezioni dei tessuti moli che si
dividono in cellulite, miosite suppurativa e mionecrosi o gangrena
gassosa. Sono tre aspetti di gravità diversi, di approfondamenti
differenti, o solamente alla sottocute oppure a fasci neuromuscolari , con
fatti distruttivi importanti quali la gangrena gassosa. La formazione di
gas sottocutanei della gangrena gassosa è evidenziabile con crepitii alla
palpazione della cute circostante alla lesione. Il suo esordio è
caratterizzato da un dolore molto forte che si genera a seguito a
penetrazione accidentale o traumatica, dei clostridi attraverso la cute.
Nel sottocute , in seguito a penetrazione ci saranno episodi di
cicatrizzazione del tessuto , ma chiaramente la lesione profonda è una
lesione esclusa dalla ossidazione, questo abbassa il potenziale di ossido
riduzione , che viene avvertito dalle spore che immediatamente
germinano e abbiamo la forma vegetativa e la crescita dei clostridi
anaerobi. Dopo circa una settimana si manifestano i segni che non sono
generalizzati, per quello la mionecrosi o gangrena gassosa è una cosa e
la cellulite e la miosite suppurativa è un’altra. In questo caso i sintomi
non possono che essere generalizzati, avremo necrosi muscolare, ma
anche danno renale, shock e spesso a seguito di shock la morte del
paziente. Chiaramente all’esame autoptico post mortem , l’esame
microscopico dei muscoli rivela la presenza di tessuto necrotico
devitalizzato con la presenza di gas. La causa della necrosi associata a
produzione di gas è correlata all’attività metabolica dei clostridi. Anche
qui dal materiale non solo post mortem ma anche intravitam si possono
visualizzare bacilli gram positivi, mentre una cosa caratteristica è
l’assenza di una risposta infiammatoria locale , cioè ci sono molti bacilli
ma poche cellule del sistema immunitario. Le tossine possono anche
provocare emolisi e sanguinamento. L’intossicazione alimentare è
caratterizzato da un breve periodo di incubazione , manifestazioni
cliniche generali, addominali, diarrea acquosa, poca febbre. Un decorso
clinico inferiore alle 24 ore. È una di quelle intossicazioni alimentari che
si risolvono in pochissimo tempo. È causata dall’ingestione di prodotti a
base di carne o verdure ,che contengono un gran numero di clostridi di
tipo A , (10alla otto , 10allanove) . in questo caso il
raffreddamento(opportuno congelamento del cibo dopo la preparazione
previene la formazione dell’enterotossina, oppure per quanto riguarda i
cibi con sospetto si possono ricuocere a temperature elevate , così da
distruggere la tossina. L’enterite necrotizzante è un raro processo di
necrosi che si caratterizza a livello digiunale ed è caratterizzato da forte
dolore addominale, diarree sanguinolente. Il danno è mediato dalla
tossina di tipo beta. Rischieranno la malattia persone che vivono in
regioni endemiche e fattori concomitanti come la malnutrizione e così
via. La malnutrizione facilita tale processo perché comporta anche una
minore secrezione di acido a livello gastrico e quindi l’acidità a livello
gastrico è legata all’attività proteolitica che è in grado di attivare la
tossina. Setticemia come evento di complicazione. Diagnosi di
laboratorio: serve solo per conferma di una diagnosi già effettuata sulla
base di segni clinici, si trovano bacilli gram positivi in assenza di
polimorfonucleati. L’esame colturale si può fare ma se si fa , si svolge in
anaerobiosi. Ci sono varie prove di laboratorio, dei test immunologici di
laboratorio che mirano a identificare l’enterotossina in campioni di feci
del paziente. La terapia è antibiotica, ma chirurgica , soprattutto nelle
infezioni sistemiche dotate di una elevata mortalità.

Clostridium tetani : ha le stesse caratteristica degli altri, ha una

morfologia delle spore a racchetta o rullo di tamburo. Cresce male in
laboratorio, quindi per la diagnosi non si pensa al laboratorio. Produce
due tossine la tetanolisina e la tetanospasmina, maggiormente l’ultima
perché la tetanolisina è una emolisina ossigeno labile analoga alla
streptolisina O che abbiamo visto per gli streptococchi, la parte più
importante è la neurotossina tetanica responsabile della manifestazione
clinica. Penetrazione accidentale delle spore in seguito ad incidente o
ferita penetrante. Entrano le spore , vanno nel tessuto profondo, più la
ferita è profonda maggiore è il rischio di germinazione delle spore,
perché più è profonda più l’ambiente è anaerobio. Germinando produce
la tossina , il germe non è invadente , ciò che si dissemina è la tossina,
che raggiunge i neuroni motori. A livello di una normale giunzione
sinaptica tra un neurone e un altro, l’impulso viene trasmesso tramite
linguaggio chimico, ci sono infatti mediatori eccitatori e mediatori
inibitori, che trasmettono l’impulso, questi mediatori sono contenuti in
alcune vescicole. Nella contrazione normale ogni movimento si compone
di una serie di contrazioni , intervallate da una serie di rilasciamenti.
Affinchè la contrazione del muscolo sia efficace devono seguirsi
contrazioni e rilasciamenti, quindi devono essere liberati mediatori
chimici eccitatori e mediatori chimici inibitori. Questi mediatori sono
contenuti nelle vescicole a livello presinaptico. La tossina tetanica si lega
alle membrane del recettore delle vescicole presenti a livello
presinaptico che contengono i mediatori inibitori, dato che si lega lei , le
vescicole che contengono il mediatore inibitorio non si riescono a fondere
e quindi non rilasciano il mediatore nello spazio intersinaptico, quindi non
c’è inibizione, ma viene trasmesso solo l’impulso eccitatorio. Quindi si ha
sempre eccitazione che porta al tetano. In termini tecnici parliamo come
neurotrasmettitori inibitori di GABA e glicina , di polarizzazione di
membrana. Il tetano non è sempre generalizzato , può anche esserci un
tetano locale , quello generalizzato se non curato porta a morte , quello
localizzato guarisce un po’ prima. Quando parliamo di un approccio di
cura o di diagnosi , dobbiamo andare a bloccare la tossina , che si può
fare solo con un antisiero specifico , oppure possiamo prevenire il tutto
con l’efficace vaccinazione obbligatoria. Vaccinazione che nel campo
delle tossine è tanto facile , perché le tossine hanno una parte tossica e
una parte di legame, quindi si elimina la parte tossica e lasciamo la
parte di legame , quella sarà la cosiddetta anatossina e usiamo quella
per immunizzare i pazienti. Lo schema della vaccinazione obbligatoria
antitetanica prevede la vaccinazione al terzo mese di vita, poi ai sei
mesi, poi a un anno , a tre anni , a cinque anni e teoricamente a dieci
anni, anche se dopo l’età dello sviluppo non la fa più nessuno tranne che
in seguito a incidenti se una persona adulta non si ricorda bene di aver
fatto la vaccinazione , fanno sia il siero(gli anticorpi, immunoglobuline
specifiche) sia il richiamo vaccinale. Importante è il tetano neonatale è
una forma grave che si ha quando al momento del taglio del cordone
ombelicale, mettiamo dei ferri sporchi che contengano le spore , quello è
altamente mortale. La forma respiratoria e la morte generata per paralisi
dei muscoli respiratori o per asfissia dovuta a vomito e invasione
dell’albero bronchiale e dell’albero polmonare da parte di questo.
Epidemiologia : il clostridium tetani è ubiquitario, perché colonizza il
tratto gastroenterico di animali erbivori ecc , chiaramente vedrete bene
sul testo , vedetevele da soli le varie forme di visualizzazione , questi
sono i caratteristici comportamenti , l’opistotono, il risus sardonicus ,
trisma , tutti segni clinici che si osservano in caso di tetano neonatale.
Diagnosi su base clinica: l’esame microscopico non è praticabile sul
campione, la prova biologica nelle feci o nel siero può essere effettuate
mediante prove in laboratorio in vivo nell’animale. Nel trattamento e
controllo abbiamo già detto delle misure preventive, stiamo parlando di
vaccinazione e sieroprofilassi.

Clostridium botolinum: la tossina botulinica è una neurotossina come

la tossina tetanica , ma c’è una differenza grossa, mentre la tossina
tetanica lavora e livello delle due sinapsi , tra un neurone e un altro, la
tossina di clostridium botulinus lavora a livello della placca
neuromuscolare , cioè del capolinea dell’impulso nervoso al muscolo. A
livello di placca neuromuscolare lo stimolo al muscolo arriva mediante la
liberazione di acetilcolina e la tossina botulinica impedisce il rilascio di
acetilcolina, ciò che deriva è la paralisi flaccida , cioè paralisi a livello del
volto , diplopia , perché l’acetilcolina non viene più liberata. C’è un
botulismo alimentare , un botulismo infantile , implicati in queste forma.
Il botulismo è una forma gravissima, spesso è mortale, fortunatamente è
raro , i cibi a rischio sono le cose fatte in casa se non fatte con sapienza e
fatte male, conserve fatte in scatola ,alimenti in scatola e insaccati. C’è
anche un botulismo da ferite, nel senso che queste spore possono
contaminare anche delle ferite e il botulismo infantile per esempio con
colonizzazione del tratto gastrointestinale e produzione di neurotossina a
livello dei bambini. La diagnosi di botulismo è clinica , altri clostridi
crescono bene dall’isolamento colturale, oppure dalla dimostrazione della
presenza di tossina. La possiamo trovare nelle feci e la possiamo trovare
nell’alimento , la prima cosa se c’è stato un caso di morte in un paesino,
la prima cosa è vedere nell’alimento, altrimenti se uno è malato e non è
ancora morto si fa la ricerca nelle feci. Per il trattamento e controllo
ricordatevi la terapia di supporto ventilatorio, la via di penicilline , l’uso di
antisieri. La regola che è scritta ma non si usa è quella di non dare il
miele ai bambini sotto un anno di età, dipende da dove si compra il
miele.

Clostridium difficile: è difficile di nome e di fatto, stiamo parlando di

diarrea incoercibile , gravissimi per i pazienti ospedalizzati che per una
serie di vari motivi hanno fatto terapie antibiotiche tali da aver distrutto
completamente la flora intestinale, quindi questo batterio che
normalmente è un abitante minore del nostro intestino, in questa
situazione si espande e dà delle infezioni endogene , delle infezioni
gravissime che a quel punto avendo già dato antibiotici, abbiamo
pochissime molecole da utilizzare. Purtroppo in ambito ospedaliero se il
personale non usa adeguate norme l’infezione si può diffondere ad altri
pazienti. Tra i fattori di patogenicità, abbiamo la tossina A ,
l’enterotossina , ma anche altri fattori che vi fate da soli e la diagnosi si
fa in campioni di feci. Noi cerchiamo la dimostrazione dell’enterotossina
con saggi immunologici tipo ELISA e possiamo fare se una tossina è
citolitica possiamo usare monostrati di coltura cellulare e vedere e
documentare l’azione citolitica di tale tossina. Prevenzione e controllo: ci
sono una serie di metodologie che imparerete frequentando il reparto.

30/03/2015

Mycobacteriaceae

Introduciamo la famiglia delle Mycobacteriaceae, che contiene diversi generi:

– genere Corynebacterium
– genere Nocardia
– genere Rhodococcus
– genere Mycobacterium
Questi diversi generi appartenenti a questa famiglia non sono accomunabili da un
punto di vista patologico, ma possiamo riconoscere un tratto comune in tutti i
membri andando a considerare gli involucri di superficie, cioè le caratteristiche
chimiche e funzionali degli involucri superficiali, in particolare della parete cellulare:
presenza di molecole che non troviamo nella parete dei batteri appartenenti ad altre
famiglie o percentuali notevolmente diverse di lipidi e acidi grassi; questi involucri
conferiscono particolari risposte alle colorazioni in microscopia ottica, particolarità
nel fenomeno della replicazione cellulare (tempi di generazione diversi, più lunghi)

Corynebacterium
Sono ubiquitari e di norma colonizzano particolari distretti del corpo umano:
troviamo la presenza di numerosi difteroidi a livello cutaneo, mucosa nasale e
mucosa delle vie respiratorie superiori
(nb: enorme differenza dal punto di vista microbiologico tra le alte e le basse vie
respiratorie, perché le basse vie respiratorie sono a stretto contatto con il circolo
ematico, quindi devono restare sterili; le vie aeree superiori, assieme al cavo orale,
sono ampiamente colonizzate da microrganismi e anche la cute)
Ogni volta che c'è una colonizzazione importante di distretti del corpo umano la
conclusione è che siamo di fronte ad una colonizzazione non da patogeni, ma da
fattori che possono essere solo occasionalmente patogeni = patogeni opportunistici
(possono dare problemi se vengono portati in zone diverse da quelle dove
risiedono normalmente o se crescono enormemente in corrispondenza di lesioni
cutanee o con altre infezioni concomitanti).
Discutiamo pochissime specie appartenenti a questo genere associate a malattia
umana.
Aspetto:
Gram positivi, Bacilli (forma allungata), tendenza a disporsi in maniera disordinata
(dizione usata dai testi: “disposizione a lettere cinesi”, per i Mycobacteri “disposti a
mazzetti di sigaro”)

Specie patogene per l'uomo:

Vedete forme cliniche tanto diverse tra loro ma tutti agenti di infezioni
opportunistiche nell'uomo.

C. Diphteriae
agente infettivo della difterite, nella forma cutanea e respiratoria.
Dimensioni: 0,3-0,8X1,0-8,0 micrometri
Batterio singolo: bacillo a forma di clava; Immobile; Acapsulato; Catalasi positivo;
Fermenta i carboidrati con produzione di acido lattico.
Carattere distintivo è la parete batterica: contiene molecole complesse che non
troviamo abitualmente negli altri tipi di batteri: arabinosio, mannosio, acido meso-
diaminopimelico, …
Fattori di patogenicità: produce una potente esotossina, la tossina difterica, con
azione di blocco di sintesi proteica; questo è un meccanismo d'azione comune a
diversi fattori di patogenicità microrganismi, mira a impedire la vitalità della cellula
ospite (una cellula è considerata vitale quando compie efficacemente le proprie
sintesi macromolecolari: DNA, RNA e proteine).
Ci sono anche altri enzimi e fattori tossici associati oltre all'esotossina: produzione
di fosfolipasiD, di ureasi, di neuraminidasi, importanti per fenomeni di adesione e
diffusione nell'organismo; tra i fattori di patogenicità di C. Difteriae vediamo anche
lo sviluppo di antibiotico resistenza.
Patogenesi:
Il primo evento di patogenicità importante è la colonizzazione, quindi il primo fattore
di patogenicità è la capacità di alcuni ceppi C. difteriae di colonizzare
specificatamente naso-faringe e cute.
Il secondo è la capacità di produrre la tossina.
La produzione di neuroaminidasi o di particolari fattori di superficie, come il fattore
cordale di parete spiegano la maggiore tendenza a colonizzare questi 2 distretti.
Il gene strutturale che codifica per la tossina difterica (gene tox) è stato conferito ai
ceppi patogeni a seguito di un infezione del batterio da parte del batteriofago
“corynebatteriofago-beta”. (nb: meccanismo di trasmissione genica usato anche in
laboratorio). Quindi un ceppo di C. difteriae avirulento può essere convertito al
fenotipo virulento a seguito di infezione da parte di un fago o per semplice
trasferimento di materiale genico.
La tossina difterica è abbastanza grande, normalmente viene sintetizzata come
grossa proteina che verrà clivata da delle proteasi durante la secrezione;
riconosciamo la porzione A (parte attiva) e la porzione B (parte di legame) che
restano legate da ponti disolfuro. È potenzialmente letale.
Meccanismo d'azione: il blocco della sintesi proteica viene ottenuto tramite ADP-
ribosilazione del EF2 (elongation factor 2), indespensabile per la corretta sintesi
proteica a livello dei ribosomi, se viene ADP-ribosilato abbiamo l'interruzione della
sintesi proteica.

La tossina difterica ha 3 regioni:

1- Regione che lega il recettore: B
2- Regione di traslocazione attraverso le membrane: T (fa parte di B)
3- Regione catalitica: A
In generale per virus e tossine batteriche per un'internalizzazione efficacie l'evento
primo è l'interazione recettoriale, altamente specifica; tossine e virus sfruttano
diversi recettori della cellula che normalmente hanno funzione totalmente diversa
per poter entrare nelle cellule. Il recettore della tossina difterica è l'EGF (Epidermal
Growth Factor), che normalmente lega l'eparina ed è presente in cellule cardiache,
vascolari, nervose,...
La produzione della tossina difterica è inversamente proporzionale alla
concentrazione di ferro nel mezzo di coltura, quindi avrà un complesso fenomeno di
regolazione genica: (in generale) ogni gene è sottoposto a regolazione, quindi
all'azione o di un repressore o di un attivatore di trascrizione, in questo caso la
regolazione del gene tox è mediata da un
repressore attivato dalla presenza del ferro, se c'è
ferro nel mezzo di coltura il gene tox non verrà

trascritto= l'espressione del gene tox è regolata

dallo stato fisiologico della C. Difteriae e il ferro rappresenta un substrato limitante.

Nelle immagini vedete l'evento di legame, l'evento di traslocazione, la liberazione

delle varie componenti e che porta alla liberazione della porzione A (attiva e
tossica) che agisce a livello del fattore di allungamento (EF-2).
Epidemiologia: la difterite è considerata una malattia pediatrica, ma nelle regioni in
cui si pratica la vaccinazione obbligatoria a partire dal II-III mese di vita,
chiaramente non è più pediatrica ma saranno colpiti adulti che non sono stati
vaccinati.
La modalità trasmissione e l'esistenza di serbatoio per gli agenti infettivi sono
importanti da sapere, soprattutto quando ci sono le zoonosi (infezioni condivise tra
uomo e animali). Per la difterite l'uomo è l'unico serbatoio dell'infezione e
l'infezione è diffusa da portatori asintomatici dei ceppi patogeni, a livello di cute e
naso-faringe a individui non-portatori.
La trasmissione può avvenire o per inalazione o per contatto cutaneo.
Clinica: le complicanze peggiori della difterite, soprattutto nel bambino piccolo e nel
neonato, sono di tipo respiratorio, perché il risultato dell'azione della tossina e dei
vari enzimi è un'infiammazione peculiare a livello della mucosa rino-faringe, della
laringe e della trachea, che porta alla formazione di strutture tipiche (essudato, le
pseudomembrane difteriche) che portano all'ostruzione delle vie respiratorie.
La difterite respiratoria:
Forte infiammazione delle suddette mucose segni di accompagno come febbre,
malessere, essudazione a livello faringeo. Questo essudato non è semplice (in
genere in un essudato c'è del liquido, degli elettroliti e cellule dell'immunità, che lo
rendono più o meno purulenti, mentre un trasudato essudato implica la fuoriuscita
di fluido, elettroliti e proteine ma in maniera limitata) ma evolve velocemente nella
formazione di uno spesso strato di fibrina di colore grigio-verdastro=
psuedomembrana difterica. Invece di avere fenomeni di secrezione c'è la
formazione di una parete dura caratterizzata dal colore grigio-verde associato a
nècrosi e che, dal punto di vista di semeiotica clinica, provando ad allontanare le
membrane si verifica se c'è il fenomeno del sanguinamento. Quando non c'è
sanguinamento l'infiammazione è superficiale, se c'è sanguinamento allora la
necrosi è profonda, ha interessato la sottomucosa che è vascolarizzata.
Le pseudomembrane si formano per la risultante di diversi effetti combinati: la
colonizzazione e la moltiplicazione del batterio a livello locale, la produzione della
tossina che inibendo la sintesi proteica causa la morte delle cellule della mucosa, e
la diffusione della necrosi al tessuto sottostante; la spessore della
pseudomembrana è dato dalla continua apposizione dalla risposta immunitaria
dell'ospite che fa continuamente arrivare chemotatticamente i monociti/macrofagi e
altre cellule per tentare di arginare l'infezione.
Il periodo d'incubazione è di alcuni giorni (4-5), necessari affinché questa serie di
eventi si possa manifestare e che si possano visualizzare le pseudomembrane a
livello delle tonsille, dell'ugola, del palato, della mucosa nasale e della laringe.
Alcune porzioni delle pseudomembrane possono staccarsi e questa è una delle
complicazioni gravi, perché i frammenti possono andare ad ostruire i bronchioli,
escludendo dalla respirazione alcuni lobi polmonari.
Il nesso con la miocardidite non è per diffusione o contiguità, ma è il fatto che la
tossina interagisce con l'EGF-Receptor presente, oltre che a livello di endotelio,
anche nelle cellule cardiache e nervose.
Possiamo avere anche congiuntivite, ingrossamento dei linfonodi del collo (bull
neck). Le miocarditi sono abbastanza invalidanti e vanno curate con attenzione per
evitare un evento infausto.
Quindi dopo trasmissione per via aerea abbiamo pochi giorni di incubazione,
sintomi iniziali aspecifici (irritabilità, pigrizia, inizio di infiammazione) poi le lesioni
tipiche nella mucosa naso-faringea coincidono con l'evento acuto dove la
sintomatologia diventa manifesta.
In condizioni normali non complicate la fase acuta dura una settimana e poi inizia la
graduale convalescenza. In una piccola % di casi possiamo avere complicanze
della fase acuta con eventi di arresto respiratorio per ostruzione delle vie aeree;
quindi complicanze: asfissia per ostruzione, miocarditi, tossicità neurologica che è
legata a eventi paralitici di alcuni dei nervi del palato molle (molto rara).
Vaccinazione: è obbligatoria e si fa dai 2 ai 3 mesi di vita e poi procede: DTP
(difterite-tetano-pertosse).
Difterite cutanea:
anche questa è di facile trasmissione da persone infette; affinchè si possa
instaurare la malattia dobbiamo avere una lesione della cute con penetrazione dei
microrganismi e infezione. A seguito della penetrazione dei microrganismi nel
sottocutaneo si sviluppa una papula che evolve in ulcera e si ricopre di una
caratteristica membrana grigiastra, perché il meccanismo d'azione della tossina
porta a necrosi anche qui. C'è ingrandimento linfonodale nei linfonodi regionali che
drenano la zona della lesione e abbiamo segni sistemici dovuti all'azione
dell'esotossina.
I soggetti a rischio sono le persone non vaccinate e, trasmettendosi per contatto
cutaneo, il sovraffollamento è un fatto importante; rischiano di infettarsi sia bambini
che adulti che abbiano qualche deficit immunologico anche non eclatante.
Diagnosi di laboratorio (per entrambe le forme): i campioni biologici saranno o dei
tamponi o materiale prelevato dalle secrezioni a livello respiratorio o cutaneo; è
necessario fare attenzione al prelievo del campione patologico e alla sua
conservazione prima di avviarlo al laboratorio. Per esame microscopico diretto
(primo esame della diagnostica) per questi batteri bisogna tenere presente che,
oltre alla colorazione di Gram, possiamo usare una colorazione più specifica. Con
la colorazione di Gram vedremo bastoncelli blu (gram positivi) e con la colorazione
più specifica (di Gins e Albert) si vede l'estremità a clava del batterio.
Per l'isolamento primario si usano dei terreni speciali che contengono svariate
sostanze; se non ricordate tutti i nomi, memorizzate che non è un terreno Agar
sangue semplice (che si usa per gli Streptococchi), ma è un terreno complesso
perché dobbiamo escludere dal livello cutaneo e dal livello delle vie respiratorie
superiori tutti gli altri microrganismi che dobbiamo escludere per far crescere il
battere che sospettiamo: una buona strategia è mettere sostanze che non
piacciono agli altri batteri (per esempio la bile o fattori tossici) o mettere sostanze
che sono “gradite” dal batterio di cui noi sospettiamo la presenza per favorirne la
crescita selettiva. In questo caso mettiamo acido nicotinico e acido pantotenico. A
seguito della coltivazione e dell'isolamento, con il riconoscimento delle colonie,
vogliamo anche documentare in vitro la produzione della tossina, allora il terreno
deve essere privo di ferro.
Nell'ambito di una stessa specie vengono identificati diversi biotipi, che rispondono
ad una nostra necessità di classificazione e a criteri epidemiologici: alcuni biotipi
sono associati ad alcune epidemie, quindi c'è sia un fine di identificazione di
laboratorio sia un link epidemiologico con le malattie. Vengono distinti
classicamente per il C. Difteriae i biotipi mitis, intermedius e gravis sulla base di
osservazioni in laboratorio (fermentazione di zuccheri, forma delle colonie, emolisi,
…).
Per l'identificazione della tossina si usano tecniche o immunoenzimatiche o con
immunoprecipitazione con anticorpi specifici. Qui vediamo il test di ELEK, un test
dell'immunodiffusione per la dimostrazione della produzione dell'esotossina in vitro:
come substrato si usa una carta porosa imbibita di antitossina, così si vedranno le
bande di precipitato.
Controllo della difterite: l'immunoprofilassi è efficacie, quindi rispettare le
vaccinazioni obbligatorie perché conferiscono il 97% di protezione. Il vaccino DTP
si fa usando con la tossina inattivata con formaldeide a 37° in ambiente alcalino e si
ottiene il tossoide o anatossina, oppure può essere ottenuta per sintesi chimica
(mentre i vaccini batterici sono fatti con cellule batteriche o con porzioni di cellule o
con antigeni batterici, i vaccini di batteri che esplicano la loro attività patogena
rilasciando tossine sono fatti con la porzione immunogenica della tossina privata
del potere tossico). Lo schema corretto della vaccinazione prevede almeno 3 dosi
all'inizio: I= 2° mese di vita, II= 6°mese di vita, III= al primo anno, poi altri richiami:
al 3° anno, all'entrata della scuola elementare, …
Il test di Schick è un test cutaneo (inoculazione intradermica di piccolissime
quantità di tossina), a seconda della reazione cutanea che si sviluppa nel periodo
successivo si capisce se c'era immunità verso la tossina difterica.
Terapia: somministrazione di siero antitossico (immunità preformata) ogni volta che
siamo di fronte ad un batterio che esercita la propria attività patogena mediante
tossina, poi serve anche il trattamento antibiotico.
Bordetella Pertussis
E' l'agente eziologico della pertosse o tosse convulsa.
Esistono anche Bordetella parapertussis e la Bordetella bronchiseptica forme meno
gravi di pertosse o altre malattie respiratorie. Le differenti bordetelle le
riconosciamo per diverse caratteristiche: motilità, crescita in colture, produzione di
pigmento, idrolisi dell'urea, reazione dell'ossidasi.
Forma allungata, bacilli più piccoli e gram negativi. Sono aerobi stretti, immobili,
asporigeni e richiedono terreni arricchiti con sangue, albumina, …
Antigeni: sulla membrana esterna c'è LPS, l'endotossina, e altri polisaccaridi ad
azione antigenica; l'antigene somatico O di superficie, l'antigene K (ceppo
specifico) e azione delle varie tossine prodotte.
Il microrganismo penetra per via aerea; l'adesione alle cellule ciliate dell'epitelio
respiratorio bronchiale è fondamentale, perché nel distretto delle vie aeree superiori
abbiamo diversi meccanismi di clearance batterica mediati dal muco, da proteasi,
da IgA e dal movimento ciliare, quindi serve più di un fattore di adesione. Numerose
adesine batteriche, una è l'emoagglutinina filamentosa (HA), che lega i glicolipidi
solfatati sulla membrana delle cellule ciliate; altre adesine interagiscono con il CR3
(recettore del complemento) che sta anche sui fagociti e sui polimorfonucleati.

Importante per l'azione tossica di questi batteri è l'induzione di cigliostasi, ottenuto

tramite l'emoagglutinina filamenosa, poi aumento di secrezione a livello locale,
diverse porzioni della tossina di B. pertussis sono correlate a diverse azioni: un
fattore sensibilizzante l'istamina, un fattore che promuove la linfocitosi, una azione
adenilato ciclasi simile (questa spiega la produzione di muco), una citotossina
tracheale, una tossina dermonecrotica e l'LPS. La tossina (di tipo AB) ha una
subunità tossica S1 e 5 subunità di legame. S1 ha attività adenosina difosfato
ribosilante nei confronti della proteina G, che regola l’attività dell’adenilato ciclasi.
(nb: le proteine ad azione adenilato ciclasica alterano l'equilibrio elettrolitico a livello
delle membrane cellulari, ma sono di 2 tipi: ad attività adenilato ciclasi simile o
vanno ad interferire sul sistema regolatorio di proteine intracellulari di regolazione
dell'attività adenilato ciclasica, cioè sul sistema delle proteine G).
Il battere poi è dotato di pili e adesine specifiche.
Trasmissione: è altamente infettiva, atipica nell'adulto, non ha serbatoi animali,
colpisce bambini piccoli. Disponiamo di una vaccinazione efficacie; la trasmissione
è per via aerea.
Tre fasi nella clinica della pertosse:
contagio per areosol con goccioline di flugge; c'è una iniziale lesione a livello della
mucosa respiratoria; un periodo d'incubazione 7-10 giorni e poi la manifestazione
acuta della malattia:
– fase catarrale: imponente secrezione di muco. Ha sintomi generali: brividi,
rinorrea sierosa, starnuti, malessere. Può durare 5-7 giorni.
– fase parossistica: attacchi di tosse caratteristici che sfiniscono il paziente (40-
50 colpi di tosse che rendono difficile la respirazione), con complicanze a
livello polmonare, nervose ed emorragie (convulsioni, asfissia ed emorragia);
particolarmente drammatico nel neonato. I colpi di tosse provocano il
distacco di pezzetti della mucosa che vanno ad ostruire e provocano ancora
tosse.
– fase di convalescenza: inizia dopo 2 settimane circa, si spegne l'acuzie dei
fenomeni.
uno dei segni di laboratorio caratteristico è la linfocitosi marcata (i globuli bianchi
normalmente sono 4000-600/mm³, qui sono molto di più).
In epoca prevaccinale comportava al bambino quasi un mese di malattia.
Complicazioni: atelectasia polmonare, cioè esclusione di alcuni lobi polmonari dalla
respirazione, occlusi da un frammento di mucosa. A livello di anatomia patologica
l'esclusione dei lobi polmonari da il fenomeno di epatizzazione polmonare (non più
aspetto spugnoso e chiaro del polmone, ma un aspetto più simile a quello del
fegato). Convulsioni, eventi di encefalite, paralisi, movimenti disordinati
(complicanze neurologiche); complicanze respiratorie: pneumotorace per rottura
dell'integrità della pleura; complicanze correlate all'enorme sforzo per tossire: ernie
addominali o inguinali e prolasso rettale.
La diagnosi microbiologica: aspirato nasofaringeo o tampone nasale. Per
l'isolamento in coltura si usano terreni selettivi specifici per bordetelle pertussis e si
fa la la solita sequenza diagnostica microbiologica: esami di laboratorio diretto,
colorazione, identificazione e test sierologici.
La terapia: ci sono farmaci specifici, ma è importante fare una terapia di supporto
favorendo la respirazione; prevenzione con somministrazione del vaccino.

Mycobacterium
nel genere Mycobacterium troviamo le specie:
– M. Tubercolosis (o bacillo di Koch)
– M. Leprae (o bacillo di Hansen)
– M. Bovis (il ceppo attenuato veniva usato nel vecchio vaccino BCG, perché
simile al M. Tubercolosis)
– MOTT: micobatteri non tubercolari (Mycobacteria other than tuberculosis),
come il M. avium complex (la maggior parte di questi batteri sono stati
identificati e caratterizzati a seguito della diffusione dell'AIDS che, causando
immunodepressione, ha provocato la diffusione di un maggior numero di
infezioni da diversi agenti)
sono di forma allungata (bacilli), aerobi stretti (ossigeno indispensabile per vivere),
non rispondono alla colorazione Gram (Gram indeterminati); in base alla
colorazione di Ziehl-Neelsen sono detti bacilli acido-alcol resistenti.
Per le caratteristiche della parete cellulare somigliano di più ai Gram positivi.
I batteri di questo genere si classificano sulla base dell'acido resistenza, delle
strutture della parete cellulare che non troviamo negli altri batteri (cioè gli acidi
micolici) e per l'elevata concentrazione di G:C nel DNA.
La parete cellulare complessa condiziona un tempo di replicazione molto più lento,
inusuale nei batteri (che hanno generalmente tempi di generazione di poche ore,
invece questi batteri di 12-24h). Per avere la generazione di colonie apprezzabili in
laboratorio bisogna attendere fino a 4 settimane.
La parete cellulare ha una % in lipidi molto più elevata, responsabile della differente
risposta alla colorazione e ai tempi di generazione.

È una struttura complessa di natura proteico-polisaccaridica, alcuni lipidi sono

legati a cere (acidi grassi a lunga catena= acidi micolici); dall'immagine vedete che
alcune componenti, come l'arabinomannano, sono ancorati anche alla membrana
citoplasmatica, oltre che alla parete, perché hanno anche un'azione patogenetica
intrinseca, infatti sono batteri intracellulari obbligati, con resistenza a fagocitosi, ma
non producono tossine né fattori di adesione.
Il fattore cordale è un particolare derivato degli acidi micolici ed è il principale
fattore di patogenicità dei micobatteri; le proteine micobatteriche di parete vengono
purificate (PPD-Purifed Derived Protein o tubercolina) e usate per la reazione di
Manteoux, a fini non diagnostici ma epidemiologici, per capire se una persona è
venuta a contatto con il M. tubercolosis. Quest'ultimo ha un'attività patogenica
sempre massima, se infetta un organismo con un efficiente risposta immunitaria
cellulo-mediata, questo può contenere l'infezione e mantenere una condizione di
salute anche per decine di anni. Quindi la tubercolinopositività non è indice di
malattia, ma solo di infezione.
La parete ricca di lipidi, di acidi micolici e arabinogalattani, ha una ricchezza di
piccole molecole idrofiliche che si giustappongono agli strati di peptidoglicano. Gli
involucri conferiscono l'acido resistenza, il lungo tempo di replicazione e enorme
resistenza a fattori naturali e farmacologici: sono resistenti ai detergenti, ai comuni
disinfettanti e ai farmaci, bisogna utilizzare almeno tre molecole di antibiotici con tre
bersagli differenti per la terapia e il tempo medio del trattamento va dai 2 ai 6 mesi.
Lo scheletro della parete è il peptidoglicano, connesso verso l'interno con la
membrana plasmatica e verso l'esterno con le complesse strutture di lipidi.
Per distinguere i vari micobatteri usiamo la crescita sui terreni di coltura: quasi tutti i
micobatteri crescono su numerosi terreni di coltura, tranne il M. Leprae che non è
coltivabile. Is sitemi classici di classificazione comprendono prove colturali, test
biochimici e test di inibizione selettiva. Particolari sono le prove di pigmentazione
perché consentono di distinguere micobatteri scotocromogeni, fotocromogeni e
non-cromogeni in base alla produzione di selezionati pigmenti in coltura che si
rendono visibili (rispettivamente) in assenza di luce, in presenza di luce e in alcuni
ceppi sono assenti.
Caratteri strutturali: gli antigeni sono lipolisaccaridici e proteici, sono i lipidi e le cere
formate dagli acidi micolici, legate a glicolipidi fenolici; hanno una potente azione
sulla immunogenicità delle porzioni polisaccaridiche e proteiche della membrana. I
micobatteri non producono importanti esotossine (solo alcune emolisine e lipasi),
non hanno l'endotossina perché non hanno la membrana esterna alla parete
cellulare, non sono capsulati, quindi i fattori di virulenza specifici sono i componenti
della parete. La patogenicità va legata a due eventi (uno conseguenza dell'altro):
inibizione del killing macrofagico, attraverso la mancata fusione e acidificazione del
fagosoma-lisosoma, indotta dalle componenti di supeficie, quindi il batterio viene
fagocitato, ma resta vitale nel fagosoma del fagocita; abbiamo la crescita dei
micobatteri in macrofagi alveolari, resi inattivi dal batterio. (chiaramente in un
fenomeni di infezione una quota di micobatteri verra distrutta, solo alcuni restano
vitali nei fagosomi).
Clinicamente si distingue una tubercolosi primaria e una secondaria (o post
primaria).
La trasmissione avviene tramite inalazione di aerosol infetti. Tutto quello che
abbiamo detto finora fino ai micobatteri che restano vivi nei macrofagi fa parte della
fase prodromica, senza segni né sintomi.
La lesione istopatologica fondamentale (a prescindere dalle varie forme cliniche di
tubercolosi che si possono avere) è il granuloma tubercolare (lesione da
infiammazione cronica) o tubercolo.
Nei macrofagi alveolari i batteri vitali si moltiplicano, creando nuovi bacilli e
provocando l'uccisione di alcuni fagociti, con presenza di detriti cellulari e batterici
in sede locale che saranno un fattore chemottattico (C5a) per macrofagi e linfociti
circolanti che infiltreranno i focolai di infezione. I macrofagi svolgono la prima fase
di protezione e producono i fattori di attivazione linfocitaria, poi col tempo vengono
rimpiazzati da altre cellule, fino alla produzione di cloni di linfociti specifici citotossici
che hanno azione diretta sulle cellule infettate. I primi a migrare nel focolaio
d'infezione sono come sempre i neutrofili, sostituiti poi dai monociti/macrofagi e poi
dai linfociti T helper e CTL. Nell'attivazione della risposta cellulo-mediata un ruolo
chiave ce l'hanno il linfociti T helper, in particolare le sottoclassi Th1 (che
producono IFN-γ e IL-2, fondamentali per l'attivazione della risposta citotossica T
specifica), Th2 (producono altre citochine che attivano i macrofagi e altri effettori
dell'immunità a livello locale) e i CTL che lisano i fagociti contenenti i batteri in
replicazione, tentando di ripulire il focolaio infiammatorio, senza sterilizzarlo ma
possono solo contenerlo. Si crea una formazione solida che circoscrive
meccanicamente il focolaio di infiammazione. Se la carica infettante è piccola, lo
stimolo antigenico è piccolo l'infezione è facilmente limitabile con un minimo danno
tissutale; se la carica infettante è più massiccia ci sarà più moltiplicazione batterica
ma anche una più violenta risposta immunitaria cellulo-mediata che avrà dei risvolti
positivi, ma anche mediatore di necrosi tissutale. Dal punto di vista istopatologico si
forma un tubercolo granulomatoso, lesione caratteristica delle infiammazioni
croniche, visibile dalle radiografia. Il danno tissutale è quindi risultante solo dalla
crescita batterica e dalla risposta dell'ospite.
Il tubercolo è un denso infiltrato di cellule istologicamente diverse tra loro, tra cui
troviamo anche delle cellule giganti polinucleate (le cellule di Langhans), cellule
epitelioidi (macrofagi stipati a raggiera che mimano una struttura epiteliale) e poi
uno strato di fibroblasti che producono collagene per riparare la lesione,
conferendogli aspetto solido (in batteriologia una lesione simile è quella del
granuloma sifilidico).
Internamente il tubercolo va in contro a fibrosi e a calcificazione= la necrosi
caseosa nella zona centrale del tubercolo, di aspetto biancastro simile al
formaggio.
Questa lesione polmonare unita a fenomeni infiammatori reattivi anche dei linfonodi
mediastinici definiscono il “complesso primario” (tubercolosi primaria), che nel
paziente è visualizzabile solo radiologicamente. Questi tre aspetti (lesione, fibrosi e
calcificazione) formano il complesso di Ghon, riscontrabile anche nei pazienti con
infezione che non sviluppano la patologia (microrganismo vivo ma inerte per decine
di anni, ma con continua attività dell'immunità cellulo mediata).
Chiaramente in pazienti immunocompromessi, HIV positivi o con riduzione della
risposta immunitaria cellulo-mediata dovuta anche a farmaci (cortisonici), prima di
iniziare le terapie di immunosoppressione bisogna effettuare il test di Mantoux o il
test del quantiferon (un Mantoux in provetta), in modo tale da non far attivare poi il
micobatterio tenuto a bada dal sistema immunitario.
Forme cliniche: abbiamo visto la forma localizzata, ma arriviamo ad altre patologie.
Nb: il M. tubercolosis non da solo la forma polmonare o generalizzata (miliare,
forma secondaria), ma in quest'epoca di riemergenza delle infezioni tubercolari
troviamo tubercolosi renale, vescicale, gastrointenale, meningiti tubercolari, quindi
tante forme cliniche, nelle quali il processo patogenetico è lo stesso: inizia con il
tubercolo; per spiegare poi le altre forme secondarie, d'organo e quella miliare
generalizzata, dobbiamo pensare che il tubercolo si possa essere rotto in
prossimità di un vaso o di un bronchiolo. Nel caso di rottura in prossimità di un
bronchiolo ci sarà liberazione di batteri con aumentata possibilità di trasmettere
l'infezione agli altri per via aerea. Se si rompe vicino a un vaso sanguigno ci
dobbiamo aspettare diffusione dei microrganismi (sempre dentro ai fagociti) alle
varie zone dell'organismo, che giustifica le forme d'organo.
Il primo evento della diffusione è l'interessamento di altri lobi polmonari e poi il resto
della diffusione.
La reazione di Mantoux: definisce la positività alla tubercolina; la reazione positiva
e evidentissima e inconfondibile, anche se è inferiore ai 15mm. Alla base della
reazione c'è una reazione di ipersensibiltà ritardata (di tipo IV); per saggiare la
positività dell'individuo bisogna riesporlo alle proteine del micobatterio (le PPD)
iniettandole con una intradermica (perché il derma è vascolarizzato, 45° di
inclinazione dell'ago) per esporle agli effettori dell'immunità cellulo-mediata; se il
paziente è già venuto a contatto con il micobatterio avrà i linfociti T di memoria
specifici che andranno incontro ad espansione clonale, quindi ci vogliono 24-48h
per visualizzare il fenomeno.
La diagnosi di malattia si fa clinicamente e in laboratorio: nella clinica abbiamo la
tosse (nella forma polmonare), l'espettorato ematico, fenomeni di insufficienza
renale (forma renale), … e radiografie. Per l'inizio del trattamento è fondamentale la
diagnosi di laboratorio, quindi esame microscopico con la colorazione di Ziehl-
Neelsen, l'esame colturale in terreni specifici (tenendo conto che ci vorrà molto
tempo) e la diagnostica molecolare.
Nella colorazione di Ziehl-Neelsen si usano gli stessi coloranti di Gram, ma servono
2 fattori per forzare l'entrata dei coloranti: si usa una temperatura più elevata e si
usano acidi.
Per la diagnosi in laboratorio facciamo l'esame colturale dell'espettorato (nella
forma polmonare) per 3 giorni consecutivi e si comunica al laboratorio il sospetto
diagnostico di tubercolosi da confermare. L'isolamento colturale è indispensabile,
perché c'è il fenomeno della resistenza, ma nell'attesa (4 settimane!) bisogna
iniziare un trattamento al paziente, quindi faccaimo la PCR, cioè la ricerca nel
materiale patologico di acido nucleico specifico di M. tubercolosis, ottenibile in 12-
24h.
La terapia è una terapia combinata, serve un antibiotico attivo sulla sintesi della
parete, uno sulla sintesi degli acidi nucleici,.. quindi una terapia multipla e
prolungata nel tempo; in particolare isoniazide e etionammide influenzano la sintesi
degli acidi micolici, l'etanbutanolo interferisce con la sintesi di arabinogalattano,...
Il BCG, la vaccinazione che veniva praticata fino a qualche anno fa era fatta col
bacillo di Calmette e Guerin, un bacillo del ceppo bovino inattivato con passaggi in
laboratorio. La somministrazione era intradermica nel braccio.

I micobatteri non tubercolari:

– MOTT: li abbiamo definiti scotocromogeni, fotocromogeni e non-cromogeni;
sono:

ricordare almeno m. avium complex, perché al momento è la più comune

micobatteriosi nei pazienti affetti da AIDS.
L'infezione di questi batteri atipici avviene anche per ingestione di acque o altri
alimenti contaminati, e poi si moltiplicano a livello dei linfonodi regionali e poi
diffondono per via sistemica. Soprattutto nelle forme generalizzate nessun organo è
risparmiato.

– M. Leprae:
è l'agente eziologico della lebbra (o malattia di Hansen). Anche qui è
fondamentale nella determinazione delle forme cliniche la risposta
immunitaria dell'ospite a livello cutaneo; abbiamo due forme: la forma
tubercoloide (malattia deturpante, di memoria biblica, invalidante, si trasmette
più per via aerea che per contatto, curabile con opportuni antibiotici;
caratterizzata da una debole risposta anticorpale ma forte cellulo-mediata, le
lesioni non sono ricche di bacilli, prevale l'aspetto deturpante); la forma
lepromatosa (altamente contagiosa attraverso lesioni della cute ricche di
bacilli).
01/04/2015

Enterobatteri

I principali enterobatteri importanti in patologia umana:

Nella famiglia dell'enterobatteriacee ve ne sono molte famiglie ed è
difficile classificarle. Gli enterobatteri ricevono questo nome dal fatto che
si trovano nell'intestino dell'uomo e degli animali e rientrano nel gruppo
dei bacilli Gram negativi, quindi sono batteri di forma allungata, sono
asporigeni, alcuni sono mobili altri no, sono provvisti di pili, sono aerobi o
anaerobi facoltativi.
Da un punto di vista medico la classificazione più semplice che possiamo
fare è quella tra microrganismi in grado di indurre infezioni sistemiche,
microrganismi in grado di dare solo infezioni localizzate a livello
intestinale e microrganismi che sono in grado di indurre patologie
infettive localizzate ma extra intestinali.
Infezioni sistemiche:
Sono infezioni gravi che coinvolgono vari organi e apparati. In questo
gruppo vengono riunite tutte le febbri enteriche. Anticamente, si parlava
di febbri enteriche perché le infezioni sistemiche sono caratterizzate da
febbre alta e da una sintomatologia diarroica (anche se è parte della
sintomatologia, infatti un paziente con tifo addominale è vero che ha
diarrea in una seconda fase, però è anche febbrile, presenta roseola
tifosa, manifestazioni cutanee, obnubilamento del sensorio e problemi
respiratori). Quindi nell'infezione sistemica l'interessamento intestinale è
una parte importantissima, ma è una conseguenza alla diffusione
dell'infezione in tutto l'organismo.
Infezioni intestinali:
Sono le gastroenteriti perché riguardano il tratto intestinale, infatti tipici
sintomi sono il vomito e la diarrea. Generalmente sono infezioni esogene
perché sono acquisite dall'esterno (cibi o acque contaminate), infatti una
gastroenterite può essere frutto di una riattivazione endogena, di un
dismicrobismo endogeno oppure dell'acquisizione di un microrganismi di
acque o cibo contaminato.
In questo gruppo di distinguono:
- un gruppo di microrganismi che tende a un comportamento invasivo:
come le salmonelle minori, shigella, ecc. colpiscono l'intestino, le mucose
intestinali, danno una sintomatologia varia che può essere caratterizzata
da diarrea o dissenteria e possono generalmente hanno un azione
patogenica che non è mediata da enterotossine.
 -un gruppo di microrganismi che hanno un comportamento non invasivo:
colpiscono per esempio l'intestino tenue, hanno una sintomatologia
solitamente diarroica e inducono ciò mediante la produzione di
enterotossine.
Invasività: diffusione importante nell'organismo ospite, con diverso
rapporto tra microrganismi e parete del tratto digerente.

Infezioni extra intestinali:

Riguardano maggiormente l'apparato urinario. Sono infezioni endogene
perché sono causate da microrganismi enterici presenti nel nostro stesso
organismi.

Distinzione tra dissenteria e diarrea:

- Diarrea: è un aumento del numero dell'emissioni di feci quotidiano e un
aumento dell'emissioni di feci con ridotta consistenza (più acquose). Le
feci possono essere più o meno ricche di muco.
- Dissenteria: è la diarrea ematica, caratterizzata dall'emissione di feci
più frequente, di diminuita consistenza, contenenti sangue.
La differenza dipende dall'infezione che può riguardare strati più
superficiali dell'epitelio o raggiunge la sottomucosa che è vascolarizzata,
tanto più si approfonda tanto più aumenta la presenza del sangue
(shigella dysenteriae: causò una patologia che fu chiamata dissenteria
bacillare).

Escherichia coli
è responsabile per esempio della cistite. Meccanismi patogenetici:
invasione della mucosa che solitamente riguarda l'intestino crasso con
un fenomeno di infiammazione potente (sono lesioni infiammatorie);
l'altro meccanismo patogenetico è la produzione di varie tossine e
all'azione che queste tossine hanno sulle cellule epiteliali intestinali.
Generalmente queste tossine danno delle forme cliniche predominanti
nelle zone prossimali dell'intestino (mucosa del tenue).
Abbiamo quattro gruppo: entoropatogeni, enetroinvasivi,
enterotossigeni, enteroemoraggici. I primi due esplicano la loro azione
senza la produzione di tossine, mentre gli ultimi due mediante la
produzione di tossine.
Enteropatogeni: producono un danno diretto nella mucosa intestinale e
un danno indiretto. Quello diretto lo producono aderendo e colonizzando
la mucosa intestinale (epitelio e villi intestinali). Quello indiretto è
l'infiammazione ottenuta colonizzando l'ospite, che va a partecipare al
determinismo del danno. Sintomatologia: febbre, diarrea mucosa
(perché non vi sono grandi invasioni nella sottomucosa). Un
microrganismo che colonizza la superficie dell'intestino e la danneggia
mediante dei fattori di aderenza (altrimenti la fisiologia dell'intestino,
attraverso la peristalsi continua lo eliminerebbe). Inoltre, a causa della
stipsi prolungata l'individuo è esposto ad infezioni sia a livello intestinale
che urinario. Oltre ai fatto di aderenza, vi sono fattori di necrosi
(distruzione dei microvilli, dovuta anche alla semplice aderenza ad essi)
Enteroinvasivi: febbre, dolori più marcati, dissenteria. Sono invasivi,
infatti arrivano alla sottomucosa, diffondendo tra le cellule, quindi c'è
una distruzione dei tessuti più marcate una risposta infiammazione
maggiore. Queste infezioni interessano le porzioni distali dell'intestino
(Intestino crasso).
Enterotossigeni: sono caratterizzati dai fattori di adesione, la
sintomatologia è caratterizzata da diarrea, crampi addominali, febbre
non molto alta. Producono enterotossine una termolabile e una
termostabile. Quella termolabile ha una struttura simile a quella del
vibrio cholerae.
-Tossina termolabile: ha una struttura bipartita, con una porzione tossica
e una di legame. Quella di legame si lega ad alcuni gangliosidi di
superficie, viene internalizzata e viene liberata la porzione attiva che ha
attività ADP ribosilante, ovvero la stessa della tossina colerica quindi
genererà un aumentata produzione di AMPciclico che sarà la causa di un
enorme secrezione di acqua ed elettroliti dalle cellule dell'epitelio
intestinale.
-Tossina termostabile: produce un effetto simile, però il meccanismo è
diverso. Vi è un recettore della tossina che è una guanilato ciclasi, c'è
una stimolazione della produzione di AMPciclico, che induce
un'attivazione delle chinasi e quindi viene alterato il controllo del
trasporto degli ioni sodio e iodio della membrana delle cellule dell'epitelio
intestinale.
Inoltre, il nome delle tossine è legato anche ai fattori epidemiologici,
infatti una è inattivata dal calore, mentre l'altra no.
Enteroemorragici: non sono invasivi nei confronti dell'organismo.
Producono una tossina shiga like (ovvero una tossina simile a quella di
shigella) che causa un blocco della sintesi proteica cellulare con la
seguente morte cellulare che è dovuto ad un legame con una struttura di
superficie particolare, la tossine viene endocitata nel citoplasma,
vengono separate le componenti e il frammento attivo si lega al
ribosoma e lavora a livello dell'Rna ribosomiale, inducendovi un blocco
della sintesi proteica. La tossina non interagisce solo con l'epitelio
intestinale ma anche con i recettori delle cellule vascolari endoteliali.
Quindi da una parte si ha il danno endoteliale e dall'altra quello
epiteliale. Il danno endoteliale è seguito da una produzione e liberazione
enorme di citochine infiammatorie e di fattori che comprometto la
coagulazione del sangue, perché da una parte si ha l'induzione di
fenomeni coagulativi e dall'altra per consumo di fattori della
coagulazione si hanno fenomeni emorragici, si hanno qui sintomi a livello
del colon(colite emorragica) , del sistema nervoso centrale (cefalea o
stato soporoso, legato all'effetto della tossina sull'endotelio) e del rene
(alterazione dell'equilibrio dell'emuntorio renale con la sindrome
emolitico uremica). Diagnosi di infezione: la cosa più importante è porre
diagnosi differenziale in base a vari isolamenti e si cerca di documentare
l'adesività con i monostrati di coltura cellulare, che possono essere usati
anche per analizzare le capacita citotossiche di alcune tossine e il potere
invasivo.
Shigellae
sono tante, abbiamo dei sottogruppi.
-Shigellae dissenteriae: è l'agente eziologico della dissenteria bacillare.
Ha un tempo di incubazione breve, causa diarrea mucosa sanguinolenta,
febbre moderata, dolori addominale, tenesmo (è il bisogno forte di
defecare, senza riuscire a farlo. Ciò riflette un'infiammazione della
mucosa dell'ultimo tratto dell'intestino) e vomito. L'unico serbatoio
dell'infezione è l'uomo, la modalità di trasmissione è via oro-fecale e
mediante ad alcuni insetti. Ne bastano un centinaio di batteri per
causarla. Meccanismo di azione patogena: cibi o acque contaminati,
questi organismi resistono all'acidità gastrica, si localizzano a livello della
mucosa del colon, penetrano la mucosa e liberano tossine. La sua tossina
è simile a quella shiga like, quindi blocca la sintesi proteica con morte
cellulare, perciò si hanno le stesse complicanze.
Altre sono associate a piccole epidemie.
Salmonelle
mobili grazie ai flagelli e ai pili, sono aerobi o anaerobi facoltativi,
producono catalasi e sono gram negativi, perciò vi è l'azione
dell'endotossina lps.
Si dividono in maggiori (sistemiche) e minori (gastroenteriche).
La salmonella tifi causa il tifo addominale, causa febbre, con temperatura
più elevata rispetto a quella della mattina successiva, fino ad arrivare ad
un plateau in cui la temperatura rimane alta e dopo inizia una fase un cui
scende. Nelle prime due settimane non si hanno né febbre ne diarrea, poi
si inizia ad avere febbre senza diarrea, inizialmente si ha astenia,
cefalea. Poi si ha febbre, con compromissione dell'apparato digerente, si
ha colonizzazione intestinale e diffusione dell'infezione all'organismo,
quindi si ha compromissione del sistema nervoso, emorragie intestinali.
Viene causata dall'ingestione di cibo contaminato, vengono colonizzate
mucosa e sottomucosa intestinale, e cosi i microrganismi arrivano nei
linfatici e nel circolatorio. Dopo la prima colonizzazione non si ha lo
stabilimento del focolaio di infezione importante e quindi non si ha
grande sintomatologia (prime due settimane). Tramite il circolo ematico
questi microrganismi raggiungono fegato e milza, e a livello del fegato
trovano un habitat ottimale e anche a livello della cistifellea (grazie alla
bile). Tramite la colecisti e il dotto cistico tornano nell'intestino in
quantità molto maggiore e cosi stabiliscono una colonizzazione
intestinale importante, si inizia a presentare febbre alta e dopo poco
inizia a comparire diarrea e altre complicazione.
vi sono persone che presentano abitualmente salmonella nella colecisti
ma non hanno infezioni, questi sono portatori sani e vanno sorvegliati
perchè possono infettare altre persone.
Salmonelle minori: forme gastroenteriti, sono quelle più diffuse.
L'infezione è localizzata, non sono forme gravi, vi sono solo alcune
complicanze. La prevenzione è fondamentale, bisogna fare attenzione ai
cibi e bevande a rischio, avvalersi delle vaccinazioni che esistono.
Diagnosi: ricerca diretta, nelle fasi precoci si usa l'emocoltura (prelievo di
sangue va fatto nel momento del brivido, ovvero è il momento che
precede l'innalzamento febbrile, cosi che si possa trovare un numero
maggiore di microrganismi) e ripeterlo per un paio di giorni.

Vibrioni
sono microrganismi a forma di virgola, sono gram negativi, sono ossidasi
positivi, hanno un flagello, quindi sono monotrichi, sono anaerobi
facoltativi, acapsulari e ve ne sono molti tipi tra cui uno importante è il
vibrio cholerae. La temperatura di crescita ottimale è tra i 18-37 C,
caratteristica particolare perché solitamente i microrganismi hanno come
temperatura ottimale quella corporea. Inoltre, resistono ad un pH
alcalino.
Ve ne sono vari biotipi, responsabili di colere classico, di epandemie e di
epidemie. Si distinguono in base all'antigene somatico, alcuni sierotipi
sono associati ai più importanti fenomeni di colera che sono poi stati
usati per sviluppare i vaccini. Fattori di virulenza: produce la tossina
colerica che causa un ipersecrezione di elettroliti ed acqua. Importante
nella patogenesi dell'infezione sono i fattori di adesione, pili, le proteasi
(distruggono le immunoglobuline che sono presenti a livello delle
mucose), esotossine, flagelli. La produzione e il controllo di questi fattori
di patogenicità sono sotto controllo genico. Sono a rischio persone che
vivono in comunità, con scarso igiene e che consumano cibi a rischio
(frutti di mare crudi, ecc..). La tossina colerica ha 5 sub unità, aderisce e
viene internalizzata, la porzione attiva interagisce con l'attività adenilato
ciclasica. E' un infezione a trasmissione oro-fecale, vi sono portatori sani,
acqua e cibi contaminati come sorgenti di infezioni. La quantità di batteri
che causano l'infezione varia a seconda dell'acidità gastrica (per esempio
persone denutrite hanno una ridotta acidità gastrica). Condizioni
favorenti: calde temperature e condizione di scarsa igiene. Inizia con una
colonizzazione asintomatica, dopo si ha diarrea e si può aggravare fino
ad essere fatale. Ha un breve periodo di incubazione, feci ad acqua di
riso (importante componente mucosa), grande disidratazione, il paziente
è in condizioni di acidosi metabolica e ciò può portare ad aritmie, collasso
cardiocircolatorio e una mortalità con percentuale alta nei pazienti non
trattati. E' importante quindi idratare il paziente. L'esame culturale
avviene attraversi terreni particolari.
Aeromonas
gram negativi, anaerobi facoltativi, ubiquitari in acque dolci e salmastre,
causa comune di gastroenteriti o di infezione di ferite. La contaminazione
avviene via oro-fecale, con cibo contaminato, mentre nel caso delle
infezioni di ferite si ha l'esposizione di ferite ad acque contaminate.
Fattori di virulenza: endotossina, emolisine, enterotossine, fattori di
adesione. E' causa di infezioni opportunistiche in pazienti immuno
compromessi, causa diarrea nelle persone sane e causa infezioni di
ferite.

13/04/2015

Spirochete

Ordine: Spirochaetales

Famiglia Spirochaetacae Leptospiraceae

Genere: Treponema e Borrelia (della famiglia delle Spirochaetaceae) e Leptospira

(famiglia Leptospiraceae)

Le caratteristiche generali delle spirochete sono applicabili a tutti i microrganismi

dei quali parleremo oggi. Caratteristica di questi batteri è quella di essere molto
sottili, allungati e avvolti a spirale in maniera più o meno densa in base al genere
(la morfologia è sicuramente uno dei criteri identificativi più semplici, che permette
di distinguere, ad esempio, batteri a bastoncino, cocco, etc…). L’essere molto sottili
non li rende direttamente visibili al microscopio ottico, generando una problematica
per la diagnostica; per rendere visibili questi batteri così sottili, si può ricorrere a
tecniche diverse dalla microscopia ottica (oltre a quella elettronica, che non è
adibita ad uso diagnostico):

microscopio in campo oscuro

aumento dello spessore del batterio, per raggiungere il potere di risoluzione del
MO, attraverso tecniche di colorazione come l’impregnazione argentica che,
avvalendosi di deposito di Sali d’argento, mantiene la morfologia del batterio ma ne
aumenta la dimensione.

Questi batteri sono anche mobili, proprietà legata alla presenza di flagelli: questo
aspetto contribuisce alla loro patogenicità, perché un batterio mobile riesce a
trovare via di pervietà, ingresso, nell’organismo. Caratteristica di questi batteri, che
attenua invece la patogenicità, è il fatto di essere poco resistenti all’essiccamento:
nell’ambiente esterno non possono sopravvivere, quindi il contagio deve essere
diretto e non mediato da oggetti o superfici contaminate. Parliamo in questo caso di
patologie a trasmissione sessuale, quindi è necessario un rapporto sessuale
perché la malattia possa essere trasmessa da un individuo affetto ad individuo
sano; la trasmissione non può avvenire mediante asciugamani o tavolette del
bagno, il che riduce la loro infettività. Inoltre, si tratta di batteri sensibili all’azione di
disinfettanti.

Questi batteri sono Gram -, quindi dotati di una membrana cellulare, che delimita la
porzione citoplasmatica del batterio, alla quale si trova addossata la parete
cellulare con peptidoglicano. Fuori da questa struttura, si trova lo spazio
periplasmico (o periplasmatico), delimitato da membrana esterna, nel quale sono
inseriti i flagelli, in questo caso denominati endoflagelli perché inclusi nella struttura
del batterio; questi sono responsabili della mobilità del batterio stesso. Gli
endoflagelli sono in numero variabile, tipico per ogni genere: le Leptospire ne
hanno generalmente numero molto ridotto, i Treponemi hanno normalmente 3
flagelli, le Borrelie molti di più. Gli endoflagelli sono fissati all’estremità polare della
cellula. La membrana esterna è costituita di lipoproteine e, essendo la parte più
esterna della cellula batterica, influenza maggiormente il contatto con l’organismo
ospite: la presenza di lipoproteine è responsabile dell’adesione del batterio alle
cellule dell’ospite. Nonostante questa organizzazione, le spirochete mancano di un
vero e proprio LPS.

I batteri replicano per scissione binaria e la divisione in due cellule figlie, da parte
della cellula madre, avviene mediante formazione di un setto di separazione in
corrispondenza del diametro minore della cellula batterica.
Treponema

Batteri patogeni esclusivi dell’uomo, ma non tutti quelli presenti nel corpo sono
patogeni: alcuni sono normali commensali ad esempio del cavo orale o del tratto
digerente. Hanno forma allungata, con diametro generalmente inferiore al potere di
risoluzione del MO, e tempo di duplicazione lungo. Quest’ultimo aspetto implica che
il batterio impiegherà molto tempo per replicare sia in vivo che in vitro: determinerà
infezioni tipicamente di tipo cronico, come accade per il micobatterio della
tubercolosi (replica lentamente e la patologia associata è ad andamento di tipo
cronico, compare lentamente e persiste per molto tempo). Lo Stafilococco, invece,
replica velocemente e la patologia compare nell’arco di pochi giorni.

I Treponemi non hanno tutte le strutture utili per il loro metabolismo: ad esempio
per gli acidi tricarbossilici dipendono dalla cellula ospite. Non sono inoltre in grado
di crescere in vitro: l’unica modalità richiede il modello animale, l’inoculazione
intratesticolare nel coniglio. Con questa metodica viene inoculato un estratto di
batteri nel testicolo del coniglio e il batterio, in vivo, è il grado di replicare. I batteri
che si ottengono, sono a loro volta in grado di replicare in coltura su cellule epiteliali
di coniglio, ma conservano questa proprietà per pochi passaggi (non è possibile
mantenere coltura di questi microrganismi). Come tutti i batteri, anche per i
treponemi è stato identificato il cromosoma batterico nella sua sequenza; in questo
non sono presenti dei geni che codificano per sintesi di catalasi e
superossidodismutasi, il che fa sì che il batterio sia sensibile all’ azione tossica dei
radicali liberi dell’ossigeno. Per il metabolismo, inizialmente erano identificati
anaerobi, ma attualmente sono classificati come microaerobi, perché c’è una
minima richiesta di ossigeno (condizione intermedia tra aerobio e anaerobio).

Nel tessuto, il batterio viene visto in maniera meno precisa e perfetta rispetto
all’immagine ottenuta con microscopia elettronica: il tessuto è osservato su fettine,
quindi il preparato è stato tagliato. A seguito del taglio effettuato, non si vede la
perfetta morfologia rappresentata, ma risulta comunque evidente la forma allungata
del batterio.

I treponemi sono batteri estremamente importanti nella patologia dell’uomo. Tra i

patogeni dobbiamo ricordare:

Treponema pallidum sottospecie pallidum, agente eziologico della sifilide,

malattia a trasmissione sessuale di estrema importanza e gravità;

Treponema pallidum sottospecie endemicum

Treponema pallidum sottospecie pertenue

Treponema carateum

Gli ultimi tre elencati sono cause di patologie che non necessariamente vengono
trasmesse mediante contatto sessuale. La trasmissione attraverso contatto
sessuale e migrazione del batterio in circolo, fa sì che l’infezione possa essere
trasmessa con sangue infetto (trasfusioni, siringhe) e in via verticale dalla madre al
feto attraverso la placenta, dopo il IV mese di gravidanza. La forma di sifilide con
trasmissione madre/feto viene definita congenita, perché il bambino nasce già
affetto dalla malattia. La sifilide si riscontra in qualunque regione del mondo, mentre
le altre patologie da treponema sono esclusive delle regioni tropicali, per motivi
legati alla temperatura e igiene ambientale. La sifilide è una malattia esclusiva
dell’uomo, e il meccanismo di patogenicità dei treponemi è legato in prima istanza
alla sua morfologia: essendo un batterio allungato e molto sottile, avrà la capacità
di penetrare con facilità all’interno delle cellule delle mucose a livello genitale. Il
corpo umano è creato in modo tale da avere meccanismi di resistenza innata alle
infezioni, tra i quali l’epidermide a livello degli orifizi del corpo (nella continuazione
epidermide mucosa a livello orale, anale, vaginale), la cui struttura dovrebbe essere
sufficiente a garantire la non penetrabilità di nessun microrganismo. Questa
affermazione è vera solo in caso di epidermide completamente integra, con cellule
a contatto tra loro e senza piccolissimi scostamenti tra le cellule: il tessuto
interstiziale tra le cellule dovrebbe garantire una impermeabilità totale di epidermide
e mucosa. Ma è sufficiente colpire con la mano, in maniera blanda, una superficie
per avere piccoli scollamenti dell’epitelio con perdita di integrità che permetteranno
ai batteri di penetrare. Un primo meccanismo di patogenicità dei treponemi è dato
quindi dalla loro morfologia -sottile- e mobilità. Non producono tossine ed inoltre
hanno poche proteine superficiali, il che implica scarsa attività antigenica (risposta
immunitaria). Tra i meccanismi di patogenicità, producono enzimi capaci di
modificare la struttura dell’acido ialuronico posto negli spazi interstiziali tra le
cellule: degradandolo, il batterio crea varchi per penetrare nell’organismo. Lo
spazio periplasmatico è delimitato da membrana esterna, ricca di lipoproteine, che
mediano l’adesione alle cellule dell’ospite (meccanismo indispensabile per lo
sviluppo dell’infezione). Inoltre, i Treponemi hanno la capacità di legarsi alla
fibronectina, abbondante negli endoteli: infatti uno dei principali meccanismi di
danno indotti da infezioni da Treponema pallidum è riduzione calibro dei vasi e
quindi processo di necrosi conseguente della zona che viene più scarsamente
irrorata o per nulla irrorata. Non è presente LPS mentre, sulla struttura della
membrana esterna dei Treponemi, si trovano molecole, rappresentate da acido
sialico e glucosaminoglicano, responsabili della riduzione della difesa immunitaria e
che svolgono azioni sulla cascata del complemento nella via classica e alternativa.

I danni prodotti dalla sifilide seguono la penetrazione del batterio, il passaggio del
batterio in circolo e quindi danno che diventa generalizzato. Nel punto di
penetrazione del batterio, si forma sifiloma o cancroide, lesione a livello degli
organi genitali maschili o femminili. Questa è estremamente infettiva ed è una sede
in cui potremmo trovare il batterio presente in grande quantità. In corrispondenza di
questo punto, ci sarà anche un processo infiammatorio, per cui accorreranno
cellule coinvolte nel processo infiammatorio e cellule ad attività fagocitaria (tra le
quali i macrofagi) che inglobano il batterio ma non possono distruggerlo, perché
non c’è fusione tra fagosoma e lisosoma e manca quindi attività litica dovuta agli
enzimi.

La sifilide è una malattia particolare per il suo andamento e perché è stata una
patologia di grande impatto sociale per l’umanità. Si racconta che Cristoforo
Colombo, nel suo viaggio con le caravelle dall’Europa alle Americhe, portò il vaiolo,
sconosciuto nelle Americhe. Al suo ritorno, introdusse in Europa il treponema
pallidum sottospecie pallidum, agente eziologico della sifilide. Bisogna arrivare ai
primi del ‘900 per avere il riconoscimento del treponema pallidum sottospecie
pallidum come agente eziologico, grazie al ricercatore August Paul von
Wassermann, da cui prende il nome l’indagine sierologica, test non treponemico,
usata per rilevare la presenza nel siero di anticorpi anticardiolipina, non specifici ma
associati al treponema.

La sifilide è una malattia a trasmissione sessuale, che richiede contatto diretto, con
alta infettività, anche se un solo rapporto sessuale con individuo infetto dà
probabilità di contrarre l’infezione pari al 30%. È una patologia che si svolge in vari
stadi ed ha andamento subdolo, che tranquillizza il paziente, senza che questo
corrisponda a verità. Il decorso è lungo ed infatti, dal momento in cui si contrae
infezione a quello in cui si arriva anche a morire, possono passare anche 10 anni.
Lo stadio finale è detto insania sifilitica, manifestazione di tipo neurologico e
psichiatrico, che porta delirio di onnipotenza, perdita di contatto con la realtà. Un
altro aspetto che, dal punto di vista sociale, ha condizionato la sifilide è la
possibilità che sia congenita. Quando si nasce affetti da sifilide, se non c’è stata
interruzione di gravidanza determinata dall’infezione, è possibile che il soggetto
abbia la presenza del microrganismo, ma soprattutto l’infezione in utero determina
modificazioni scheletriche per cui l’individuo nato da madre affetta porterà segni di
alterazioni che lo rendono riconoscibile per l’intera vita.

La sifilide si manifesta in varie forme:

Sifilide primaria

Sifilide secondaria,

Sifilide latente

Sifilide terziaria

La forma primaria è l’infezione primaria che avviene in corrispondenza del punto di

penetrazione del batterio, con un periodo di incubazione tra i 15 e i 30 giorni. Si
forma essudato in corrispondenza della lesione ed è immediato il passaggio in
circolo del batterio. Il sifiloma o cancroide è una lesione unica, mentre può essere
multipla in individui immunocompromessi affetti da HIV. Questa lesione è
caratterizzata dall’essere un’ulcerazione a fondo duro. Nel punto d’infezione i
batteri sono ampiamente rappresentati. Ci sarà interessamento di tutti i linfonodi
regionali (linfonodi inguinali ingrossati). Questa lesione a livello genitale (compare
indifferentemente sia nell’ uomo che nella donna) non è dolente e, anche senza
terapia, si risolve in maniera spontanea nell’arco di qualche settimana, dando
serenità al soggetto infetto. La forma di sifilide secondaria, che fa seguito alla
risoluzione del sifiloma, compare una sindrome simil-influenzale con:

malessere

tosse produttiva

mal di testa

febbre

mialgia

anoressia

linfoadenopatia

seguita in maniera caratteristica dalla comparsa di un rush cutaneo su tutto il tronco

(come se fosse una malattia esantematica) che si presenta come macchie
variamente arrossate e pigmentate che possono comparire anche nei palmi delle
mani e sulle piante dei piedi. Questa localizzazione è particolarmente indicativa
della sifilide. A questa fase, segue un lungo periodo di latenza, che tranquillizza il
soggetto, perché per molto tempo non presenterà nessuna patologia. È possibile
che ci sia stata una remissione spontanea dell’infezione (realmente autolimitante),
ma è possibile anche, soprattutto se non si è intervenuti con opportuni trattamenti,
che la malattia presenti una recidiva dopo periodi anche estremamente lunghi.
Circa un terzo dei pazienti non trattati progrediscono verso la fase terziaria della
sifilide, anche a distanza di moltissimi anni. Caratteristica della sifilide è quella di
essere particolarmente contagiosa nei primi stadi, quando è meno grave per il
soggetto, e perdere di infettività nel suo decorso e questo vale sia per il rapporto
sessuale sia nel caso di trasmissione madre/figlio. Quindi, una donna affetta al
primo stadio, trasmetterà sicuramente l’infezione al figlio con una minore probabilità
nello stadio secondario, così a decrescere fino ad arrivare alla forma terziaria, in cui
la batteriemia è ridotta o assente e la possibilità di contagio è assente. La sifilide
terziaria si manifesta con la formazioni di lesioni che si chiamano gomme, molto
simili alle lesioni da tubercolosi nel polmone. Si ha la presenza di cellule giganti
epitelioidi e necrosi colliquativa, per cui questa struttura tende a trasformare il
secreto della lesione ad una consistenza di tipo gommoso. Le gomme, anche in
questo caso, guariscono spontaneamente, con un processo di cicatrizzazione
deturpante. Si formano in corrispondenza di tessuti cartilaginei e connettivi, in sedi
diverse dalla lesione primaria. Alla comparsa delle gomme, può seguire quella di
altri danni che riguardano sistema cardiovascolare, meningi e sistema nervoso
centrale. Tutte le forme più gravi di sifilide sono dovute ad una sorta di
ispessimento dell’endotelio che provoca sintomatologie anche molto gravi a livello
cardiaco, come aneurisma dell’aorta, ostruzione delle coronarie e ridotta
vascolarizzazione delle meningi con comparsa della neurosifilide. Quest’ultima si
manifesta con due patologie caratteristiche, denominate Tabe dorsale e paralisi
generalizzata. Nei soggetti affetti da HIV vi è la possibile comparsa di sifilomi
multipli ed inoltre il percorso di evoluzione della sifilide è molto ridotto in termini di
tempo, quindi la sintomatologia evolve in tempi brevi, con possibile comparsa di
sintomi di neurosifilide anche nell’arco di un anno. La neurosifilide nella tabe
dorsale prevede alterazione dei nervi spinali, che si manifesta con problemi gravi di
orientamento e deambulazione, con coinvolgimento dei nervi ottici che porta alla
cecità, con impotenza, incontinenza, quindi tutto ciò che riguarda danni a livello dei
nervi indipendentemente dalla sede che vanno a raggiungere ; nella paralisi
generalizzata consiste invece in una condizione di rilassamento muscolare
(paralisi), demenza, possibilità di pronunciare parole e insania sifilitica (delirio e
follia). Ricordiamo che la sifilide è contagiosa con gradualità decrescente dalla
prima alla terza fase (nella fase terminale non è contagiosa), e lo stesso vale per la
sifilide congenita. In caso di gravidanza, per via dell’infezione si potrebbe avere un
aborto ma, se portata a termine, l’infezione si manifesta come rinite, forte
raffreddore, muco purulento (nel quale si trova elevata quantità di batteri) e con
rush presente su palmo della mano e pianta del piede. Se il bambino supera il
primo anno d’età e la prima fase d’infezione, si manifestano segni permanenti di
sifilide:

incisivi a forma di cacciavite;

denti di Moon (primi molari con cuspidi soprannumerarie);

cheratite (infiammazione del parenchima corneale);

tibia a sciabola;

naso a sella;

ispessimento unilaterale della clavicola (mancata simmetria delle clavicole).

La diagnosi di sifilide non può essere microscopica, perché il batterio non si vede.
Sono batteri che crescono molto lentamente, non su terreni sintetici ma solo
usando il modello animale (crescono nel testicolo in cellule epiteliali di coniglio). Si
può aumentare la loro dimensione con l’impregnazione argentica o con anticorpi
fluorescenati, che si legano in maniera specifica ed emettono fluorescenza (visione
dei treponemi in campo oscuro). Non potendo ricercare il microrganismo, si ricorre
a diagnostica sierologica. Si possono effettuare due tipi di test:

non treponemici, cioè non specifici per i treponemi. Sulla superfice dei treponemi
sono presenti molecole del fosfolipide cardiolipina, che viene anche liberata dalle
cellule danneggiate. Quindi, se ritroviamo circolanti nell’individuo anticorpi
anticardiolipina, sapremo che c’è stato un danno causato da microrganismo, senza
però avere la certezza che si tratti di treponemi. Il dosaggio degli anticopri
anticardiolipina, che è in realtà il test di Wassermann, si annovera in questa
categoria in quanto non specifico per il Treponema. È però il test sierologico che si
fa per primo: se si è negativi a questo, non si faranno i test treponemici successivi,
in quanto non si ha danno tissutale e quindi non si ha la sifilide.

Treponemici, specifici

La terapia prevalente è rappresentata dalla penicillina e trattamento con le

tetracicline.

La sifilide è la patologia di maggior interesse. Le altre patologie legate a treponemi

sono a trasmissione non venerea (determinate da oggetti contaminati, utensili),
come la sifilide endemica (bejel) causata da Treponema pallidum sottospecie
endemicum. Queste patologie si riscontrano nelle aree tropicali e si manifestano
con alterazioni a livello cutaneo con discromie, che possono comparire in varie parti
del corpo. Il Treponema pallidum sottospecie pertenue è agente eziologico del
vaiolo dei tropici, associato a discromie cutanee classificate come leucoderma.
Queste patologie si manifestano come macchie simili alla vitiligine, con chiazze
chiare nel corpo, o con lesioni simili a porri che richiedono asportazione chirurgica.
Il Treponema carateum determina invece la Pinta o Mal del Pinto.

Borrelia

I batteri del genere Borrelia sono spirochete gram-, dotate di un numero di flagelli
superiore, ed hanno un avvolgimento a spirale più lassa, spirata. Inoltre,
presentano uno spessore maggiore dei treponemi, e per questo sono visibili al
microscopio ottico. Hanno un tempo di duplicazione lungo e sono microaerobi. Si
coltivano in terreno particolarmente arricchiti. Hanno una membrana e una parete
strettamente addossate, con un involucro esterno che delimita uno spazio
periplasmatico, nel quale si trovano inseriti i flagelli, anche in questo caso elemento
di mobilità del batterio. Anche questi batteri si ritrovano prevalentemente nel
sangue (visibili in striscio di sangue al MO come strutture allungate a forma di
spirale lassa). Alcune Borrelie sono patogene per l’uomo, altre per gli animali. Il
materiale genetico è organizzato in DNA batterico e DNA plasmidico. La diversa
collocazione del materiale genetico, fa sì che vadano incontro a riarrangiamento
genico, modificando i loro geni, quindi le proteine e le strutture antigeniche. Questo
è un elemento di patogenicità, perché le borrelie possono andare incontro a
modificazione antigenica della struttura esterna e modificarsi in seguito a processi
di replicazione; poiché gli anticorpi si formano sullo stampo dell’antigene, gli
anticorpi specifici di una determinata struttura non riconosceranno borrelie
modificate antigeneticamente. Devono essere sintetizzati nuovi anticorpi per le
borrelie modificate. C’è quindi un elevato coinvolgimento del sistema immunitario
che è alla base della patologia. Le patologie correlate sono la

FEBBRE RICORRENTE (forma acuta):

Febbre ricorrente epidemica, forma più grave mediata prevalentemente da pidocchi

umani;

Febbre ricorrente endemica, mediata da zecche a guscio molle.

MALATTIA DI LYME (forma cronica), mediata da zecche a guscio duro (varia

quindi il vettore).

Anche in questo caso, non c’è produzione di tossine, e il batterio si trova presente
in circolo. Le borrelie non vengono fagocitate, così che non possono essere
distrutte in questa forma. La febbre ricorrente endemica ha come serbatoio di
infezione prevalentemente i roditori, porcospini e opossum. Il realtà la zecca si
infetta prendendo il batterio da animali e lo trasmette all’uomo: caso di zoonosi. Le
zecche a guscio molle sono in grado di trasmettersi tra loro l’infezione per via
transovarica. L’uomo si ammala per morso della zecca, che causa lesione di
continuo sulla cute dell’uomo, che può essere contaminata o dalle feci o dalla
saliva della zecca, ricche di batteri (attraverso la ferita entrano nell’organismo). Le
zecche sono animali che si annidano in posti poco salubri e angusti, es fessure dei
muri, ed hanno la caratteristica di mordere solo la notte. La febbre ricorrente
epidemica, invece, è dovuta alla Borrelia recurrentis ed è mediata da pidocchi,
ectoparassiti stanziali. Questa infezione viene contratta da individui che vivono in
zone di sovraffollamento a stretto contatto gli uni con gli altri es. comunità. In
questo caso il pidocchio non si ammala, quindi non c’è zoonosi, ma è solo un
vettore dell’infezione da un individuo infetto all’altro. Il termine ricorrente indica un
andamento ciclico, generalmente la sintomatologia compare dopo tempi brevi dal
morso dell’animale e si manifesta con sindrome influenzale con picco febbrile
notevole associato ad altro senso di malessere. Questa sintomatologia permane
per alcuni giorni, scompare per poi ricomparire a distanza di tempo con forma
ricorrente; questa ricorrenza varia a seconda dell’animale che ha mediato
l’infezione: le zecche danno ricorrenza ridotta, per i pidocchi è maggiore il numero
di ricorrenze, fino a 10. La febbre mediata da pidocchi è più grave di quella da
zecche, ma entrambe le patologie hanno una certa percentuale di letalità, per
sopraggiunto danno ad organi letali come cuore, fegato e cervello. Come
avvengono episodi di ricorrenza? Quando le borrelie sono presenti nel sangue,
replicano e inducono la sintesi di anticorpi, che lisano e proteggono dall’infezione;
in questo caso si ha la scomparsa del batterio. Le borrelie però vanno incontro a
riarrangiamento genico, con comparsa di nuovi antigeni, alla produzione di nuovi
anticorpi che a loro volta porteranno alla riduzione numerica delle borrelie del
sangue. La malattia di Lyme è stata identificata in epoca più recente , 1982, ed è
causata da Borrelia burgdorferi. Ha un periodo di incubazione variabile, e i serbatoi
sono i topi o cervi. Le zecche a guscio duro, che mediano questa infezione,
appartengono al genere Ixodes. Questa malattia ha un elevato grado di infettività.
Sappiamo che ci si ammala di malattia infettiva quando si altera rapporto tra azione
microrganismo e difese immunitarie, ma che la contagiosità è anche funzione della
carica infettante (in alcuni casi per generare infezione è necessario entrare in
contatto con quota massiva di microrganismi, in altri basta invece numero limitato).
In questo caso, il batterio anche in numero limitato è in grado di sviluppare malattia.
La malattia di Lyme si manifesta come eritema migrante, lesione a livello cutaneo
che tende ad espandersi radialmente, con margini lisci e arrossati. Questa
patologia può evolvere anche in malattia con coinvolgimento del tessuto osseo o
connettivo (patologia a livello articolare), può provocare danni a livello cardiaco
(insufficienza cardiaca) o del SNC (con meningite ed encefalite). Con la lesione si
ha anche un malessere generalizzato, l’interessamento dei linfonodi regionali in
corrispondenza della zona colpita. L’agente eziologico è presente anche in Italia.
Per la malattia di Lyme, le borrelie presenti nel sangue sono poche, quindi non si fa
l’osservazione microscopica con lo striscio di sangue. La diagnosi viene fatta con
PCR o Western Blot; più frequentemente diagnosi sierologica. Tutte le borrelie,
tranne la Borrelia recurrentis, possono essere coltivate in terreni arricchiti. La
terapia prevede l’uso di eritromicine, tetracicline e, in caso alternativo, amoxicillina.

Leptospira

Leptospirosi è la patologia, causata da Leptospira. Sono batteri avvolti a spirale

stretta, con conformazione ad uncino all’estremità della spirale stessa, e per questo
facilmente riconoscibili da altri batteri. Sono batteri mobili, che crescono in coltura.
La leptospirosi è una zoonosi, trasmessa prevalentemente da ratti o altri animali
domestici. L’animale portatore dell’infezione è asintomatico. Il batterio, che entra
nell’organismo mediante piccole lesioni della cute, si localizza a livello renale e
viene escreto nelle urine. Sopravvivono in ambienti umidi per lungo tempo,
esempio fiumi come il Tevere), ma anche nel fango, nei terreni irrigati, nel
sottobosco: per questo si consiglia la vaccinazione da leptospira ad individui che
sono a contatto con questo particolare ambiente. La gravità della malattia dipende
dalla carica infettante, da quanto l’individuo è immucompetente, quindi in grado di
controbilanciare infezione da contatto con agente microbico e virulenza del batterio.
La via d’ingresso è rappresentata da piccole lesioni continue della cute o grandi
lesioni la diffusione nell’organismo avviene per via ematica, raggiungendo organi
vitali. Il meccanismo d’azione patogena delle leptospire non è ancora chiaro, ma
sicuramente si sa che c’è specifico danno nell’endotelio dei vasi, quindi organi
molto vascolarizzati presentano maggior danno da infezione. Per le sindromi
cliniche di leptospirosi, parliamo di sindromi influenzali nelle forme più lievi con
presenza del batterio nel sangue; il batterio può essere presente anche nel liquido
cefalorachidiano. Le manifestazioni possono avere forma esantematica. In caso di
coinvolgimento del fegato, ci può essere comparsa di ittero, quindi colore giallastro.
Questi batteri possono essere osservati al MO, seppur con qualche difficoltà;
spesso si usano colorazione o anticorpi fluorescenti. Possono essere coltivati in
coltura ed evidenziati con PCR. La penicillina è il farmaco d’elezione. È presente
vaccino.

Famiglia: Chlamydiaceae

Chlamydia

Importante coinvolgimento, in alcune forme sierologiche, come patologie a livello

sessuale. Le clamidiae sono batteri endocellulari obbligati (non producono ATP e
non possono quindi usare fonte autonoma di energia, ma quella della cellula di cui
sono parassiti) di piccole dimensioni, tanto da essere inizialmente considerate virus
(anch’essi parassiti endocellulari obbligati), di forma più o meno sferica, globosa, e
Gram- (anche se la colorazione di Gram non è quella d’elezione). In
corrispondenza di un emisfero, metà della superficie della chlamydia, sono presenti
piccole estroflessioni -evidenziabili a ME- con funzione non ancora nota. Essendo
gram- hanno un involucro esterno costituito da una componente lipopolisaccaridica
esterna (LPS) e parete cellulare con due proteine ad attività antigenica: MOMP
(importanti antigeni per l’organismo) e CRP. Queste ultime si inseriscono a contatto
con la membrana cellulare, sono specifiche di questo microrganismo e sono
responsabili della rigidità della parete, in quanto rappresentate da cisteina che, tra
gli aminoacidi, è quella maggiormente ricca di ponti disolfuro (legami SH
conferiscono rigidità alla struttura nella quale queste molecole vengono comprese).
Si tratta di batterio piccolo, con genoma di 660x106 dalton (uno dei più piccoli tra
quelli sequenziati), in grado di provocare infezioni che tendono a cronicizzare. Il
ciclo vitale del batterio è dimorfo, in quanto prevede due forme morfologiche
distinte:

Corpo elementare (CE), elemento infettante presente nell’ambiente esterno, in

grado di penetrare nelle cellule che hanno specifici recettori (in genere le cellule
epiteliali). Non tutte le cellule sono permissive per l’ingresso della clamidia.

Corpo reticolare (CR), forma non infettante, che ritroviamo nella cellula infetta. È
l’elemento metabolicamente attivo, in grado di replicare.
Il passaggio di trasformazione è possibile tra corpo infettante e reticolare e vice
versa nel ciclo vitale di Chlamydia. Quando un corpo elementare viene liberato da
cellula in cui è avvenuta infezione da parte di Chlamydia, il corpo penetra nella
cellula stessa per endocitosi (legato al processo di fagocitosi). Questo elemento,
quindi, penetra in un vacuolo nel citoplasma che non si fonde con lisosomi. Il
vacuolo rimane integro nella struttura citoplasmatica della cellula. All’interno di
questo vacuolo la cellula potrà andare incontro a duplicazione, idratazione ma è
anche possibile che i singoli vacuoli, nei quali sono entrati per endocitosi le
clamidie, si uniscano formando un unico grande vacuolo detto inclusione. La
cellula infettata da Chlamydia può avere tante clamidie nei vacuoli, che si possono
tra loro fondere, il CE va incontro ad idratazione e inizia processi metabolici, tra cui
idratazione. Nel citoplasma si formerà vacuolo, con clamidie a vari stati di
maturazione, chiamato inclusione. Quando l’inclusione supera una determinata
dimensione, la cellula, non più in grado di contenere questa struttura, va incontro a
rottura. Quando la cellula si rompe, i corpi elementari condensati (formati per
processo inverso di disidratazione nel periodo del ciclo che dura 48h) vengono
liberati all’esterno. Il danno provocato dalla Chlamydia sarà dunque quello di
distruzione della cellula infetta. Se osserviamo al MO i CE e CR dell’inclusione,
notiamo che sono presenti in fasi diverse.

Tra le Chlamydiaceae patogene per l’uomo:

C.trachomatis Parassita esclusiva dell’uomo (raramente del topo)

C.pneumoniae Parassita dell’uomo

C.psittaci Parassita di uccelli e mammiferi (raramente trasmessa

all’uomo)

Le patologie che ne derivano sono:

Tracoma, in genere diffuso in Paesi in via di sviluppo

Linfogranuloma venereo.

15/04/2015

Io con voi devo finire degli argomenti di batteriologia e la volta scorsa avevo
introdotto in maniera molto sommaria un batterio molto importante perchè causa di
patologie non “strane” e “lontane” ma frequentemente riscontrabili anche da noi: la
Clamydia.
Sono batteri particolari, a lungo considerati dei virus, perchè sono parassiti
endocellulari obbligati (cosa non comune per un batterio). Sono dipendenti dalla
cellula ospite in quanto non producono ATP e ricorrono a quello della cellula per far
avvenire i loro processi metabolici. Ovviamente non tutte le cellule saranno
permissive per la crescita delle Clamydiae, ma solo quelle che presentano il
recettore che ne permettono l'ingresso: le cellule epiteliali prevalentemente. Sono
dei batteri gram-, anche se per le loro peculiarità non lo sono in senso classico. Di
piccole dimensioni in quanto devono penetrare e restare all'interno di cellule, con
una forma più o meno sferica caratteririzzata dall'avere su metà superficie delle
estroflessioni (di cui non si conosce la funzione) che ne rende riconoscibile la
morfologia. Ovviamente tutte queste cose non sono riscontrabili al MO ma solo al
microscopio elettronico.
Ha un ciclo replicativo distinto in due fasi, in cui presenta due forme diverse:
-corpo elementare, che è la forma infettante in cui la troviamo al'esterno della
cellula. É di piccole dimensioni e moto condensata. Metabolicamente non attiva né
in grado di replicare (perchè deve stare dentro la cellula per farlo).
Presenta LPS e altre proteine specifiche: MOMP e CRP, con funzione antigenica. In
quest'ultima la C sta a indicare che è molto ricca di cisteina capace di creare molti
gruppi disolfuro (legami SH) tra i singoli a.a. Questo conferisce una struttura rigida
alla parete e non modificabile.
-forma reticolare. È la forma metabolicamente attiva riscontrabile dentro.

Come entra? Attraverso endocitosi mediata da recettori. Per cui il batterio viene
inglobato all'interno di una vescicola, ma non viene degradato! Non c'è fusione col
lisosoma ma fusione tra le varie vescicole, andando a formare infine una grossa
inclusione cellulare che occupa quasi tutto il citoplasma della cellula. In essa
troveremo clamydia in forme di differenziazione varia: corpi elementari ringofiati, o
ancora condensati ed anche forme intermedie. Perchè non c'è coordinazione tra i
processi di ogni vescicola.
Si riscontra un epitelio danneggiato. I corpi elementari saranno ridistribuiti e liberati
dalla cellula infetta andranno a essere inglobati e infettare altre cellule. I tempi di
vita richiede circa 48 ore, affinchè il batterio entri,si replichi e fuorieseca tramite
rottura dalla parete cellulare.
Caratteristiche antigeniche sono quindi: LPS (comune a tutti i gram-) e MOMP e
CRP (peculiare) sulla parete esterna.
Sono responsabili di infezioni iportanti e che tendono a cronicizzare che, pur
restando latenti, rimangono anche per lunghi tempi.
Il tipo più importante per l'uomo è la clamydia tracomotis, che è causa di una
patologia oculare e a trasmissione sessuale. Altra e la Peumoniae (a carico dei
polmoni) e la psittaci (trasmessa da animali a uomo).
La trachomatis
Viene distinta in tipi sierologici in base a caratteristiche antigeniche, con lettere
dell'alfabeto. Non vi spaventare quando trovate sui libri classificazioni sui vari
sierotipi diversi: queste vengono continuamente aggiornate grazie a caratteristiche
riconosciute grazie a nuove conoscenze. I sierotipi indicati con la lettera L (L1 L2a
L2b L3) sono responsabili della forma trasmissibile per via venerea. Evolve con una
patologia attualmente diffusa solo nei paesi in via di sviluppo. E una malattia
estremamente grave perchè è riconosciuta come la seconda causa di cecità.
Pareadossalmente potrebbe essere trattata e curata in modo semplice! Ho visto un
documentario del 1946 che spiegava come in quegli anni il tracoma era molto
diffuso. E siccome il vettore principale di questo batterio erano i bambini, proprio
questi erano portatori dell'infezione. I bambini del sud, malnutriti, erano mandati al
nord per poter essere curati. IN effetti negli anni é stata debellata.
Determina un'infezione dell'epitelio della rima palpebrale, cioè nella porzione
superiore della palpebra. Conseguenza è infatti un retrazione della palpebra e le
ciglia invece di guardare fuori si rigirano all'interno, strofinando la superficie
dell'occhio a livello della cornea e procurando un danno di tipo meccanico.
L'infiammazione porta a un processo cicatriziale e quindi alla formazione di un
“panno corneale”: opacizzazione della cornea e cecità. Questo avviene nel tempo
perciò se trattato sul nascere la patologia è evitata.
Il contagio avviene tra un occhio e l'altro perciò è necessario che venga strofinato
l'occhio e passino le lacrime o il secreto infetto a un altro occhio. Perciò attraverso
mani, mosche, fazzoletti ecc.
(Questi dati lì ho presi da un sito umanitario che invitava a donare 5 euro per dare
un trattamento e scongiurare la malattia)
Naturalmente questi effetti non sono dovuti solo alla clamydia, ma anche altri batteri
(commensali e non patogeni o patogeni occasionalmente presenti in quella sede), a
causa della presenza di escoriazioni, possono pentrare e sovrapporre altre infezioni
batteriche a livello della cornea.
Dà infezione inoltre a livello vaginale sono comuni a tutto il mondo e anche i paesi
industrializzati non ne sono esenti, anzi in essi, Italia inclusa, è molto presente.
Nell'uomo la clamydia dà un infezione più o meno dolorosa ma comunque visibile,
mentre nella donna è pressochè asintomatica. E questo è molto più pericoloso: il
fatto che la patologia non si manifesti con la sintomatologia classica! Avevamo visto
la sifilide: il fatto che sembrava si risolvesse da sola non metteva in allarme il
soggetto che continuava ad avere perciò rapporti sessuali. DA un punto di vista
epidemiologico una patologia non dolorosa e non apparente è piu grave perchè la
persona non sa di essere malato (stessa cosa con la salmonella).
Caratteristica è la deposizione di uretriti a livello epiteliale, distinta premonococcica
e postmonococcica.
La seconda è costituita da clamyda in associazione con Neisseriae gonorrea. E
siccome quest'ultima si manifesta prima, può essere palpata e risolta con
trattamento. Mentre la clamydia si manifesta dopo. Da qui la classificazione “post
monococcica”, quando la prima si è gia risolta.
La trasmissione genitale-occhio si realizza se non si rispettano norme igieniche (es.
non ci si puliscono gli occhi dopo essere andati al bagno) ed è più diffusa
nell'uomo. è chiamata paratracoma: infiammazione meno grave del tracoma, che
non porta a cecità ma coinvolge l'occhio.
Nella donna viene riscontrata a seguito di pap test: un tampone di sangue strisciato
su vetrino che viene fatto per verificare l'eventuale presenza di cellule tumorali e
che utilizza la colorazione pap, può evidenziare anche un'inclusione nell'epitelio.
Quindi è riscontrata in modo casuale di solito.
Partendo dall'uretra, l'infezione può risalire in strutture più profonde: la cervice
uterina o addirittura l'endometrio e a livello della cavità pelvica. Perciò gravità
crescente; può determinare anche sterilità.
Il neonato che passa attraverso il canale del parto a livello vaginale dov'è in corso
un'infezione, contrarrà l'infezione. Manifestazione classica è a livello oculare e in
alcuni casi più gravi anche una polmonite interstizialie. La congiuntivite neonatale si
manifesta come il tracoma anche se in forma meno grave: rigonfiamento palpebrale
e soprattutto muco purulento. La pomonite neonatale ha la caratteristica di non
portare a rialzo febbrile.

I quattro sierotipi L sono inoltre responsabili del linfogranuloma venereo

paologia a trasmissione sessuale che interessa i linfonodi oculoregionali e inguinali,
e, come visto nella sifilide, dalla comparsa di infezione che però è definita ulcera
molle. Nella sifilide si aveva un'ulcerazione a fondo duro, qui a fondo molle; sono
ben evidenti i linfonodi ingrossati che possono andare incontro a tumefazione e
quindi alla formazione di ulcere.

La clamydia è responsabile anche di una polmonite recentemente identificata,

definita barr. Ha un andamenento autolimitante nel soggetto immunocompetente: si
risolve spontaneamente senza ricorso di una terapia. Nel paziente
immunocompromesso può essere tutto più grave ovviamente.

La clamydia psittaci è responsabile di una patologia trasmessa dai volatili e

soprattutto i pappagalli che risultano infetti e che la trasmetto all'uomo. L'uomo
affetto non è infettivo: non può trasmetterlo ad altri individui. La trasmissione è per
via inalatoria. É una patologia rara e particolarmente circoscritta a chi è a contatto
von animali, per esmpio per motivi professionali (es zoo, negozi animali). Si
manifesta con malessere e ingrossamento di fegato e milza che possono andare
incontro a necrosi; ci può essere coinvolgimento della congiuntiva. Può aggravarsi
e portare a morte.

Quando introduciamo un microorganismo bisogna dire come lo riusciamo a vedere.

La Clamydia è molto piccolo e non cresce in normali condizioni di coltura, quindi
dobbiamo farlo crescere noi in coltura ed isolare piccoli frammenti di acido nucleico
per poi fare la PCR.
(commenta un'immagine con colorazione pap in cui si vede una grande inclusione
con il suo contenuto)
Una caratteristica di queste inclusioni è la ricchezza di glicogeno, quindi mettendo
in evidenza questo indirettamente mettiamo in evidenza la presenza di questa
grossa inclusione. Quindi esistono colorazioni specifiche (come quella che mette in
evidenza il glicogeno) o generiche (come quella di giemsa) .
Prendi un monostrato di cellule epiteliali, perchè hanno i recettori per la clamydia,
su cui depositiamo cellule centrifugate di clamydia e usi sostanze (es ciclosimide?)
per inibire i meccanismi molecolari della cellula in modo tale che la cellula non
replica ma i suoi substrati siano lasciati disponibili come precursori per la
replicazione del batterio. Mostra una serie di immagini: dopo 48 ore abbiamo la
presenza di inclusioni con colorazione giemsa. Se utilizzassimo Ac anti clamydia
avremmo la fluorescenza nei punti in cui c'è legame AC-Ag; in ultimo con
colorazione in Ecc... che colora il DNA della cellula che in questo caso specifico va
incontro ad apoptosi e quindi a frammentazione in corpi apoptotici.
Farmaci. Dicevamo che si cura facilmente: tetraciclina, solfamidici ecc. sono
sufficienti per risolvere l'infezione!

Haemophilus
genere emophilus
Sono batteri che determinano un'altra patologia importante che ha rappresentato
una notevole emergenza per ciò che riguardava la popolazione infantile (si
manifesta nei primi mesi). L'eziologia è stata scoperta recentemente. É
plemioromorfo, cioè ha una sua forma caratteristica non ben deifinita: bacillare, più
o meno allungata, di piccole dimensioni. Gram- , dotato di una capsula (come quasi
tutti), non può spostarsi per cui la mobilità non è un suo fattore di virulenza ed è
aerobio facoltativo (vive bene dappertutto).
Caratteristiche peculiari: si chiama così perchè ama il sangue. Non ha nessun
collegamento con l'influenza, che ha un'eziologia virale, ma è stato chiamato
emophilus influentiae perchè è stato trovato in un individuo affetto da influenza (con
l'influenza non ha nulla a che fare!). É un batterio con esigenze nutrizionali
particolari perchè richiede per la sua crescita di fattori X e V. Fattore X indicava un
fattore sconosciuto e poi identificato come un coenzima trasportatore di idrogeno
che si ritrova nel gruppo R dell'Hb; mentre il fattore V è rappresentato da fosfato,
altro elemento presente nel sangue. Quindi il sangue, soprattutto se riscaldato
detto “agar-cioccolato”, una colorazione marrone evidente avendo usato un terreno
con agar per coltivarlo in coltura. Ogni capsula batterica è costituita da elementi
mucopolisaccardidici (caratteristica comune, sia in batteri che in miceti) e determina
un aspetto traslucido alla colonia batterica in coltura, come se fosse bagnata,
lucente. Non tutti gli emofili sono patogeni bensì in alcuni luoghi corporei possono
essere commensali. Possono causare patologie non molto importanti, tipo
congiunitiviti e otiti, oppure più gravi come affezioni del SNC con sintomatologia di
una classica meningite, pericarditi, lesioni genitali (come le patologie a trasmissione
sessuale) ecc.
Generalmente viene distinto in vari specie di cui il piu importante è l'E. Influentiae,
gli altri sono l'emoliticus ecc …..
La distinzione è fatta di solito in terreno perchè essendo emolitiche sono in grado di
determinare un alone di emolisi intorno alla formazione della colonia. Dalla capacità
o meno di emolizzare e dei fattori importanti per la loro crescita è possibile fare una
diagnosi differenziale e una “tipizzazione di specie”
L'influentiae richiede entrambi i fattori ma non determina emolisi, l'Emoliticus
richiede entrambi i fattori ma crea emolisi.
Ovviamente per evidenziare e esigenze nutrizionali fai dei semplici test: usi
frammenti di carta bibula (banale carta assorbente) impregnata di questi fattori di
crescita. Dal momento che questi scivoleranno dalla carta all'agar, i batteri seminati
sulla piastra cresceranno solo in corrispondenza della striscia contenente i fattori
indispensabili per la sua crescita (striscia con X, V o XV).
Fattori di virulenza. Essendo gram -hanno un LPS, leggermente modificato,
chiamato lipooligosaccaride o LOS. Dotati di pili, elementi di adesione importanti
per la virulenza. Producono proteasi degradanti IgA che rivstono le mucose: per cui
in quella zona non ci sarà più la loro protezione immunologica e in quel punto il
batterio potrà aderire e rendere possibile l'infezione. Inoltre possiede recettori per
lattoferrina e transferrina, molecole indispensabili per la crescita cellulare, per cui in
loro assenza le cellule circostanti sono danneggiati. E la capsula (tutti ormai
conoscete la sua attivià anti-fagocitaria).
LOS svolge la funzione di immobilizzare le cellule dell'epitelio respiratorio. Voi
sapete che esistono dei meccanismi di difesa aspecifici in quanto messi in atto
contro qualsiasi agente estraneo per difendere le zone vulnerabili del nostro
organismo, la via aerea è una di queste. Essa è accessibile da molti patogeni, e
quali sono i meccanismi con cui l'organismo si difende? Le ciglia dell'epitelio
respiratorio lo spingono fuori, indipendentemente se sia patogeno o no, così come
il riflesso della tosse: tendono a fare uscire ciò che non deve entrare. Il muco sulle
mucose impedisce al batterio di aderire attraverso le adesine di aderirvi e passare
in circolo.
Meccanismi di patogenicità. In questo caso LOS agisce in modo specifico su questi
meccanismi, riuscendo ad evaderli: perchè paralizza l'epitelio vibratile favorendo la
penetrazione del batterio fino all'alveolo, dove non è prevista protezione. Da li va in
circolo. Può inoltre penetrare la barriera emato encefalica, entrando in circolo
all'interno del SNC e divenendo causa di meningite. Quando gli emofili passano in
circolo e l'infezione diventa sistemica i pili non servono più perchè nel sangue non
hanno bisogno di meccanismi di adesione, perciò queste strutture sono eliminate
dal batterio. La capsula ha un'altra funzione peculiare, quella di antigenicità
(essendo la struttura più esterna), dovuta alla presenta di PRP, molecole contro i
quali si sintetizzano gli Ac.
Essendo batteri capsulati la distinzione tra sierotipi si fa in base alla composizione
della capsula: ne abbiamo 6 (nominate con delle lettere) + 1 unico sierotipo non
capsulato. Tra quelli indicati i più gravi sono gli emofili con capsula di tipo B (di cui
sono maggiormente vittime i bambini) responsabili della patologia più grave: la
meningite. Ci sono differenze anche di tipo chimico e in base alle sostanze secrete.
Abbiamo detto riguardo la patogenesi che la via d'elezione è quella respiratoria. Pili
danno adesione, LOS causano la paralisi dell'epitelio. Gli emofili possono essere
cause di patologie gravi nell'adulto nel caso in cui coinvolgono gli organi genitali.
L'e. Influentiae può causare otiti, sinusiti, congiuntiviti e solo sporadicamente
assumono forma disseminata; mentre quelli dotati di capsule, specie di tipo B,
determinano bronchiti, polmoniti, epiglottiti e meningiti, quindi più importanti!
Normalmente migra dalla regione nasofaringea nelle regioni respiratorie profonde,
maggiormente vascolarizzate. Possono essere coinvolte nella sintomatologia
anche infezioni da batteri diversi, come la nesseira meningitis, l'E. Coli, alcune
forme di streptococchi che possono causare meningite. Ulteriori differenziazioni
sono fatte per scegliere la terapia migliore.
Inoltre possono causare una patologia chiamata cellulite (non quella che le donne
temono, dovuta a problemi ormonali) che compare a livello della bocca, partendo
dalla mucosa orale, può coinvolgere la congiuntiva causando arrossamento
dell'epidermide a cui può seguire una disseminazione per via ematica. Effetti gravi,
specie nella prima infanzia.
Un'altra forma può colpire l'epiglottide e rischiare di portare al soffocamento in
quanto determina un rigonfiamento e indurimento della stessa. Tutte queste
patologie sono in regressione da quando è stato trovato un vaccino contro la
capsula B. Ma normalmente una patologia sconfitta da un vaccino viene
soppiantata da un'altra contro cui lo stesso è inutile (altri sierotipi)
Trascurabile quella a carico delle orecchie.
Nel feto gli Ac materni vengono traseriti attraverso la placenta ma non danno
protezione agli emofili oltre i 2 mesi: dai 2 mesi di vita a quando non avrà
sintetizzato lui stesso Ac anti PRP c'è una finestra in cui è sucettibile!
Vaccini anti PRP sono coniugati a proteine carrier per renderli più efficaci
L'E. Liucray è responsabile di un cancroide ma con ulcera molle associata a
processi soporativi e può essere suscettibile anche ad altri microorganismi presenti
nell, ambiente. Ma è scarsamente presente in Europa e gestibile comunque con
antibiotici.
La malattia porpurea brasiliana è invece molto grave ma si riscontra in zone
endemiche. Elevata mortalità: si manifesta con febbre, vomito e diarrea quindi
inizialmente si confone con una malattia al sistema gastrointestinale mentre dopo si
rivela una porpora emorragica. La diagnosi è semplice così come la terapia, perchè
risponde alla maggior parte di antibiotici.

Vorrei presentarvi un batterio brutto: lo Pseudomonas

Responsabile di tante infezioni, ma prevalentemente nosocomiali: sono infezioni
non esclusive di questo ambiente, ma più aggressive nell'ospedale.
Le cause delle infezioni nosocomiali sono varie:
-in ospedale ci sono persone immunocompromesse; è circoscritto, quindi i batteri si
selezionano in maniera maggiore rispetto altri contesti perchè i pazienti sono trattati
con farmaci quindi si -sviluppano maggiori resistenze;
-si praticano tecniche particolari come la respirazione automatica, e se il respiratore
(o il catetere) contaminato viene passato da un individuo all'altro in questo spazio
confinato, si trasmette l'infezione.
Un commensale diventa patogeno
1 perchè è patogeno per delle sue caratteristiche
2 perchè lo trasferiamo in un' altra sede (lo staffilococco sulla superficie cutanea
non lo è, se penetra nel sottocute a causa di una ferita, diventa patogeno)
3 la numerosità del batterio (la candida è quasi presente nella mucosa vaginale dell
donna, ma solo quando è molto presente si sviluppa la Candida)
Cosa accade nell'ospedale? Se tu hai una minima contaminazione sul catetere
vascolare e lo inserisci in un paziente, il batterio abitualmente inguinale trasportato
meccanicamente sul cuore, causa infezione grave.
Questi batteri sono piccoli e mobili flagellato, gram-, aerobi obbligati, alcuni dotati di
caratteristiche emolitiche, caratterizzati da una scarsissima necessità dal punto di
vista nutrizionale. Quest'ultima fa si che sia diffusa la sua presenza in molte aeree
(il contrario avviene se ha molte esigenze nutriz).
É molto diffuso, soprattutto nel suolo dove ci sono processi putrefattivi.
Es. nei cimiteri dove i fiori sono lasciati in acqua no ricambiata, dopo tot tempo si
riscontra una patina biancastra. O se non strizziamo bene lo straccio con cui
abbiamo pulito il pavimento e lo lasciamo ad asciugare si riscontra un cattivo odore:
è lo pseudomonas. Questo perchè necessita di ambienti umidi. In ospedale si
possono usare dei disinfettatnti all'interno dei quali questo batterio può vivere ed
essere trasmesso sulla ferita che si voleva disinfettare! Tutto ciò che è plastico o
metallico è un substrato ideale, perchè si organizza in un biofilm. Un tempo si
chiamava “bacillo triofano” perchè riscontrato nel pus dei soldati in trincea: infatti è
diffuso nelle ferite, specie se profonde. Pus assume colore bluatro o verdastro in
quanto lo peusomonas produce sulla piastra dei pigmenti (piocanina e piocenina) o
rosso-nerastro più raramente. É patogeno anche per animali e piante. Ovviamente
è più pericoloso per gli individui immunocompromessi. Nelle ferite e sopratutto nelle
ustioni: i grandi utionati temono questa contaminazione perchè facilmente vi arriva
(visto che è molto diffuso) e vi prolifera (perchè le ustioni producono un secreto
sieroso a lui idoneo). Il rischio maggiore si ha per interventi chirurgici, interventi
esplorativi, inserimento di protesi. Voi sapete che questi campi utilizzano dei
materiali studiati come biocompatibili (e quindi non respinti dall'organismo), ma
questi sono substrati perfetti per la loro crescita. E visto che questi interventi
coinvolgono tessuti profondi, gli effetti della contaminazione sono gravi.
Possiedono adesine, capsula, esotossine, producono particolari enzimi. DI solito
questi fattori di virulenza in contemporanea perciò sono molto patogeni.
L'amminomesialinasi elimina l'acido sialico che normalmente maschera i recettori
per i pili con cui la cellula sfugge a microrganismi. Risultando “esposta” essa
diventa permissiva. Altra caratteristica è l'alginato, che rende la capsula
particolarmente mucosa.
Esotossina A: è costituita da tre distinte strutture che servono per l'adesione, per
l'ingresso e per l'azione tossica. Innanzitutto deve riconoscere il suo recettore, ci
deve essere un'interazione e quindi un'endocitosi. La vescicola all'interno della
cellula si fonde con un lisosoma che libera l'esotossina A in forma attiva. Cosa fa?
Agisce inibendo la sintesi proteica della cellula, portandola quindi a morte. Un'altra
esotossina S dello psudomonas agisce con lo stesso meccanismo.
Avendo un range di temperatura alto e resistendo ai disinfettanti, questo batterio è
dotato è dotato di una resistenza intrinseca alla maggior parte di antibiotici (il
trattamento farmacologico non riesce a eradicarlo). Causa patologie a carico delle
vie respiratorie, specialmente nei pazienti affetti da fibrosi cistica e nei pazienti
immunocompromessi. Può causare infezioni cutanee, gravi negli ustionati; follicoliti,
nei pazienti che a seguito di depilazione hanno un follicolo aperto (che rappresenta
una lesione di continuità nella cute) e si immergono in acque contaminate (lago
sporco, sauna o bagno turco). La penetrazione del batterio in quei punti può anche
estendersi dal follicolo ad altri distretti. Può causare infezioni alle vie urinarie,
specie nei pazienti bisognosi di supporti esterni come i cateteri; problemi oculari,
specie nei portatori di lenti a contatto (perchè può crescere nelle soluzioni per le
lenti e, una volta trasferito sulla cornea, causare lì delle lesioni) .
Diffondendosi per via ematica, la batteriemia può raggiungere altri distretti. A livello
cutaneo determina ectoderma venoso (non sono sicura che sia così) che si
presenta come delle ulcerazioni con delle lesioni necrotiche al centro. Possono
causare endocardite, soprattutto per chi fa uso di droghe per via endovenosa e per
chi va incontro a indagini a livello cardiaco con strumenti contaminati. Può causare
inoltre ascessi cerebrali e meningiti. Resistenza “intrinseca” significa che il batterio
resiste all'antibiotico per delle sue caratteristiche, e non per pressione selettiva: non
rende la sua parete accessibile all'antibiotico o lo inibisce una volta che è
penetrato. Se è difficile la terapia è tuttavia facile la diagnosi grazie alla presenza di
pigmenti visibili a occhio nudo, all'odore riconoscibile.

Entra nella costituzioni dei biofilm, organizzazioni polimicrobiche che si formano

nell'interfaccia tra superfici diverse (es strato solido-liquido), dove si depositano
oltre che i batteri anche una matrice, all'interno della quale risultano completamente
“isolati”. Non ricevono in questo spazio nutrienti o altre sostanze estranee, per cui
una risposta immunitaria data da Ac o un trattamento farmacologico, non può
raggiungerli! È ciò che accade sulla placca dentaria o sulle protesi. Una protesi così
contaminata non è curabile perchè su essa gli antibiotici non hanno effetti: deve
essere rimossa.

17/04/2015

Miceti
I miceti, o funghi, hanno la capacità di determinare patologie nell'uomo. Si sa da
moltissimo tempo che i funghi sono causa di malattie che rientrano nella categoria
delle tossìnfezioni alimentari, esistono cioè dei funghi velenosi che possono essere
introdotti erroneamente nell’alimentazione e portare in alcuni casi anche ad esito
fatale.

Ma noi dobbiamo parlare dei miceti che sono responsabili di patologie umane
classificate come micosi, quindi un’azione diretta del fungo sull'uomo (ma può
colpire anche alcuni animali), che si manifestano a vari livelli con varia gravità di
sintomatologia, con diversa localizzazione.
Quando parliamo di micosi, parliamo di patologie che si possono riscontrare a
livello cutaneo o comunque a livello dei tessuti epiteliali e annessi cutanei, cioè
cute, peli e capelli, tutte quelle strutture in cui c’è enorme abbondanza di cheratina.
Le micosi superficiali e cutanee che vengono classificate separatamente ma
riguardano questi distretti sono sicuramente le patologie fungine più note e più
diffuse.
Penso che tutti voi avete avuto un’esperienza diretta o indiretta di qualcuno che ha
contratto infezione funginea, quelle più frequenti sono quelle che si contraggono in
ambienti sportivi, nelle piscine, nelle palestre, dove c’è una sorta di promiscuità, ma
soprattutto c’è un ambiente caldo umido che favorisce lo sviluppo di questi
microorganismi.

Quindi le infezioni fungine a livello cutaneo o comunque superficiale, sicuramente

non sono la problematica maggiore a livello medico però sono queste le patologie
più diffuse e quelle che da tempo si sa che colpiscono l’uomo e hanno questo tipo
di eziologia.
E’ invece una acquisizione più recente che i miceti possano essere causa di
infezioni sistemiche, cioè che possono localizzarsi in varie parti del corpo
diffondendo attraverso il circolo ematico, o in alcuni casi attraverso il circolo
linfatico, che possono portare a patologie estremamente gravi che molto spesso
possono anche essere fatali.
Perche questo tipo di conoscenza è abbastanza recente? Perché è un'acquisizione
recente che la medicina faccia uso di metodologie o si siano verificate delle
patologie che hanno portato alla ribalta questo tipo di infezione, cioè sempre vi è
stato detto che ci si ammala di malattia infettiva quando il sistema immunitario è
deficiente o comunque carente in qualche modo, ma mai come nelle infezioni
fungine i meccanismi di difesa immunitaria sono indispensabili per proteggere
l’organismo. Quindi una qualsiasi condizione di immuno-compromissione favorisce
lo sviluppo di questo tipo di patologie. Quindi deficit immunologici, anche se in
condizione fisiologica, si possono sviluppare in corrispondenza del periodo della
gravidanza, che è un periodo fisiologico della vita, dove però i meccanismi di difese
immunitarie possono subire una variazione rispetto alla condizione standard della
donna adulta e quindi favorire lo sviluppo di alcune patologie, cosi come alcune
patologie possono colpire il neonato nel passaggio attraverso il canale del parto,
come lo avete visto in alcune patologie ad eziologia batterica, cosi anche alcune
patologie ad eziologia fungina.
 L’avvento dell’infezione da Hiv (anni ’80) ha portato alla ribalta questo tipo di
patogeni perché la sindrome da immunodeficienza acquisita, che come dice il
nome porta prevalentemente un’azione di immunocompromissione, è sempre e
comunque associata a sviluppo di patologie fungine che in moltissimi casi sono la
causa determinante della morte di questi soggetti. Quindi la sovrapposizione di
un’infezione fungina in un malato di AIDS è una conseguenza pressoché
inevitabile e molto spesso rappresenta la condizione di patologia più grave che si
possa determinare.
Un’altra condizione che ha portato alla ribalta questo tipo di infezioni sono stati i
tumori.
Molto si discute se i tumori sono in aumento o no e quali sono le condizioni che
provocano lo sviluppo dei tumori, quello che è certo è che ci sono attualmente
moltissime persone che sviluppano questo tipo di patologia, non fosse altro perché
è aumentata la vita media degli individui, quindi è possibile che nell’arco della vita,
una persona che vive di più sviluppi questo tipo di malattia.
I tumori, qualsiasi tipo essi siano (sia i tumori solidi che ematologici) determinano
una immunocompromissione e i trattamenti somministrati a questi pazienti, come la
chemioterapia e parzialmente anche la radioterapia, sono condizioni che
ulteriormente favoriscono lo sviluppo di infezioni fungine.
Il malato di tumore sottoposto a terapia è un soggetto particolarmente vulnerabile e
suscettibile a questo tipo di infezione.
Tutte le condizioni che compromettono il sistema immunitario e lo stato di buona
salute come malnutrizione (per mancanza di cibo o voluta non assunzione di cibo),
anoressia, possono comportare lo sviluppo di questo tipo di infezioni.
Anche le infezioni dell’apparato respiratorio dove ci sono efficienti meccanismi di
protezione aspecifici, rappresentati dal muco e dalle ciglia vibratili, per cui qualsiasi
tipo di infezione che alteri in qualche modo l’efficienza di queste strutture, facilita
l’ingresso del fungo attraverso la via respiratoria che anche per questi
microrganismi, è una delle vie preferenziali di ingresso. Per cui, dato che si tratta di
particelle estremamente piccole, quelle che riescono a determinare la malattia,
queste hanno una via preferenziale nell’ingresso nelle vie respiratorie e tanto più
piccole sono, tanto più facilmente riescono ad arrivare nelle regioni profonde e
quindi di conseguenza attraverso gli alveoli polmonari, passare nel circolo.
Quindi una qualsiasi alterazione della funzionalità delle vie respiratorie può essere
considerata un fattore predisponente all’insorgenza di questo tipo di malattie.
In ultimo le terapie antibiotiche in cui si usano farmaci antibatterici, che non hanno
nulla a che fare con i funghi, perché l’antibiotico non è un farmaco efficace nei
confronti delle infezioni fungine, ma ci sono molti distretti corporei come il tratto
intestinale in cui è presente una popolazione microbica commensale, non patogena
che è rappresentata da miceti e batteri
Il micete più rappresentato in questa sede è la Candida albicans, responsabile del
maggior numero di patologie e di conseguenza quello più studiato e di cui si
hanno maggiori informazioni e maggiori conoscenze dal punto di vista diagnostico
e terapeutico.
Nell’intestino di un uomo sano troviamo presenza di Candida e di batteri che fanno
parte della normale flora microbica. Queste due popolazioni di microrganismi
diversi, si auto controllano, cioè reciprocamente, sia per quanto riguarda la
disponibilità di sostanze nutritizie, per cui i entrambi i generi di popolazione
possono utilizzare queste sostanze e quindi competere dal punto di vista
nutrizionale e come conseguenza dei processi metabolici, sia batteri che miceti
producono dei cataboliti, cioè prodotti di rifiuto mediamente tossici e che quindi
controllano la crescita; l'equilibrio tra batteri e miceti è generalmente mantenuto in
una condizione di normalità 
L’impiego della terapia antibiotica, soprattutto di quelli che sono classificati come
antibiotici ad ampio spettro, cioè che non sono specifici per un dato microrganismo
ma che in realtà funziona in una cellula batterica (sono quelli che più
frequentemente vengono prescritti perché comunque anche senza sapere l’agente
eziologico preciso dell’infezione, comunque questo farmaco una qualche efficacia
ce l’ha); questi farmaci sono responsabili dei fenomeni di resistenza batterica. Se
si somministrasse l’antibiotico solo se necessario e sono se attivo nei confronti del
patogeno, queste problematiche si sarebbero manifestate in modo meno grave e si
sarebbe conservata per più tempo la sensibilità dei batteri nei confronti dei farmaci,
invece adesso siamo in una corsa affannosa per cercare nuovi farmaci, perché tutti
quelli in commercio finiscono per essere scarsamente efficaci.
Quindi il trattamento con terapia antibiotica riduce la popolazione microbica
presente nell’intestino e a livello della mucosa del cavo orale, dove c’è egualmente
presenza di miceti e batteri e quindi questo sbilancia la condizione di equilibrio a
favore dei miceti.
Nell'intestino per esempio a seguito di una terapia antibiotica, noi possiamo avere
una iperproliferazione di Candida che ad esempio nella donna dove esiste una
minima distanza anatomica tra orifizio anale e vaginale, è possibile che questa iper
crescita di Candida, permetta una migrazione di questo organismo nella sede
vaginale dove Candida non dovrebbe essere presente, ma dove invece c’è quasi
sempre.
Quindi una ridotta quantità numerica di questo micete a livello della mucosa
vaginale è considerato fisiologico, mentre una elevata presenza di Candida è indice
di una patologie.
Quindi se questa iper produzione di candida è conseguente a una terapia
antibiotica, c’è un perché noi abbiamo una infezione vaginale di Candida, quindi
non c’è da ipotizzare alcuna condizione di immuno-compromissione, il ginecologo
al quale ci si rivolge perché la sintomatologia è fastidiosa, somministra una terapia
idonea per ripristinare la condizione di normalità.
Se invece si ha una enorme crescita di Candida, indipendentemente da una terapia
antibiotica, è da pensare che il soggetto possa essere andato incontro ad una
condizione di immuno-compromissione, quindi vanno fatti accertamenti di altro
tipo. 
Inoltre anche alcune pratiche chirurgiche come l’utilizzo di cateteri per indigni
diagnostiche o terapeutiche, possono permettere il raggiungimento da parte del
fungo, di alcuni distretti che normalmente non verrebbero raggiunti,cioè Candida
che al massimo si può trovare a livello della mucosa orale, intestinale o vaginale,
può raggiungere il cuore, se attraverso un catetere viene portata in quella sede e a
quel punto diventa un patogeno responsabile ad esempio di una forma di
endocardite da Candida, che ovviamente non potrebbe essere presente se non ci
fosse stata questa tecnica di introduzione meccanica del catetere.
Quindi il quadro della medicina attuale è tale per cui le infezioni fungine, che un
tempo si pensava fossero solo quelle di tipo cutaneo, cioè quelle che danno
discromie e lesioni irrilevanti , se non dal punto di vista estetico, oggi è stato visto
che invece sono responsabili di una quantità molto elevata di patologie che
possono addirittura essere fatali.
Queste acquisizioni abbastanza recenti hanno messo la micologia in una
condizione di conoscenze sia diagnostiche ma soprattutto terapeutiche non
adeguate, cioè i farmaci che attualmente noi abbiamo a disposizione per i
trattamenti di infezioni sistemiche, non quelle localizzate a livello della cute dove i
trattamenti possono essere locali, topici e quindi la tossicità del farmaco viene ad
essere molto ridotta dal fatto che chiaramente ne viene assorbito solo una minima
quantità e quindi si può raggiungere dose efficace di farmaco nella sede
dell’infezione cutanea senza che l’organismo risenta della tossicità del farmaco.
Invece la tossicità del farmaco è un fattore importante nel trattamento delle infezioni
di tipo sistemico. Perché i farmaci antifunginei sono tossici? Perché le cellule
fungine in realtà sono pressoché identiche alle cellule del corpo umano, il che
significa che per la loro struttura risentono dell’effetto di danno indotto dai farmaci
anti funginei anche a livello delle cellule cosiddette somatiche; quindi sono farmaci
che hanno degli effetti collaterali, gravi, importanti e ancora una terapia che sia
veramente efficace nei confronti del micete e non sia dannosa per l’uomo non è
stata messa a punto.
Chi sono i miceti? Un tempo si consideravano dei vegetali perché per alcune
caratteristiche venivano accumunati ai vegetali, ma man mano che si acquistano
conoscenze ulteriori, si creano dei gruppi variamente organizzati, e quindi alla
categoria dei microorganismi dotati di nucleo e che vengono distinti da quelli
precariati, che un nucleo delimitato da una membrana non c'è l hanno, tutti quelli
che hanno una membrana nucleare organizzata, rientrano nel gruppo degli
eucarioti.
Nell’ambito degli eucarioti, erano compresi il regno vegetale e il regno animale.
Recentemente è stato identificato un terzo regno a cui appartengono i funghi
perché è stato visto che questi non possono essere accumunati ai vegetali, perché
sono dotati di caratteristiche loro peculiari, per cui non stanno bene in questo
regno, quindi è stato creato un nuovo regno che comprende questi microrganismi.
Quando parliamo di miceti (o funghi), parliamo di quei miceti che voi conoscete,
cioè gli stessi che compriamo la mercato, cosi come questi di cui stiamo parlando.
Sono quindi microrganismi molto rappresentati nell’ambiente in forme molto
diverse, di cui se ne conoscono un numero elevatissimo di specie in continuo
aumento, e di cui solo un ridotto numero di specie risultano essere patogene per
l’uomo, in grado di determinare malattie chiamate micosi.
Per i fungi è ancora più importante il meccanismo di immunocompromissione o di
immuno competenza perché in realtà ognuno di noi viene a contatto
quotidianamente e per tutto l’arco della propria vita, con un elevatissima quantità di
elementi fungini e per fortuna non contraiamo infezioni fungine importanti, se non in
alcuni dei casi in cui si manifesta una condizione di immuno-compromissione
importante.
Nel parlarvi di immunocompromissione e quindi di condizioni che si sono modificate
negli ultimi 40 anni, accenno ai trapianti di organo: per un organo non funzionante
fino a poco tempo fa, si cercava di far fronte alle problematiche che questo poteva
causare ma era impensabile che questo venisse sostituito. Il trapianto è stata una
grande conquista per la vita dell'uomo e ha permesso di vivere bene e in maniera
adeguata a persone che altrimenti sarebbero andate incontro a morte, ma il
trapianto di organo comporta il fare fronte al rigetto del trapianto; non tutti i donatori
sono compatibili con i riceventi, ma anche quando esiste compatibilità, è comunque
considerato estraneo l’organo impiantato e di conseguenza chi riceve un trapianto
di organo, per tutta quanta la sua vita va incontro ad una terapia
immunosoppressiva, che sopprime il sistema immunitario e rende particolarmente
suscettibili alle infezioni questi individui, che quindi devono necessariamente fare
fronte a determinate problematiche, cioè cercare di non venire a contatto con
microrganismi altamente patogeni e soprattutto nel caso dei funghi, la problematica
viene data generalmente dalla quantità: questi miceti presenti nell’ambiente
vengono costantemente a contatto con gli individui e un individuo
immunocompetente riesce a controbilanciare l’azione di questi patogeni evitando di
rimanere infettato; se però la carica infettante supera una certa soglia, anche
l’individuo immunocompetente va incontro a infezioni. Vedrete che c’è una
patologia chiamata istoplasmosi che colpisce prevalentemente gli
speleologi, quelli che vanno ad esplorare una grotte, che devono avere un fisico
particolarmente resistente, poiché sottoposti a grandi difficoltà; eppure
l’istoplasmosi colpisce anche questi individui quando vanno ad esplorare una grotta
o caverna dove non c è stata ventilazione, dove c’è stato un lunghissimo
stazionamento di pipistrelli che sono portatori di questo tipo di infezione e dove,
essendo un ambiente confinato, chiuso, non ventilato, la carica infettante può
raggiungere estremamente elevati; anche una persona estremamente efficiente dal
punto di vista immunitario, può andare incontro a questo tipo di infezioni.
Naturalmente se il soggetto è immunocompromesso, è sufficiente una carica
microbica più bassa per raggiungere gli stessi risultati di malattia.

Caratteristiche dei miceti:

Sono organismi eucarioti, con nucleo ben delimitato, con parete cellulare che è
l’elemento di diversificazione rispetto alle cellule somatiche, che sapete non hanno
la parete.
Sono aerobi/anaerobi facoltativi, ma mai anaerobi obbligati, in assenza totale di
ossigeno non possono vivere; sono privi di movimento che non è quindi un motivo
di patogenicità.
Sono eterotrofi e questo li differenzia dai vegetali che sono in grado di organicare la
sostanza inorganica e sono dotati di clorofilla, cosa che i funghi non hanno: questa
è la differenza fondamentale tra funghi e vegetali.
Una loro caratteristica essenziale è quella di essere dimorfi, cioè avere una diversa
forma a seconda delle condizioni in cui vivono.
È possibile distinguere una forma unicellulare che si chiama lievito e una forma
pluricellulare in cui lo stesso micete si chiama muffa : lo stesso micete cambia di
forma a seconda della temperatura, dei fattori nutritizi che sono presenti in un
determinato contesto e di altri fattori.
Sono microrganismi ubiquitari, che troviamo ovunque e naturalmente trovano
sempre una qualche localizzazione in qualsiasi ambiente.
Sono dotati di una modalità di riproduzione che può essere sessuale, asessuale e
parassessuale. 
Nella riproduzione sessuata si ha la combinazione di due gameti e formazione di
uno zigote, il quale presenta caratteristiche che sono diverse da quelle portate da
uno e dall’altro gamete e gli zigoti che si possono essere diversi tra di loro, quindi
madre e padre possono generare figli diversi tra loro. Quindi il frutto della
riproduzione sessuale fa si che si originino individui con caratteristiche diverse tra
loro e dal punto di vista della conservazione della specie, del fatto che questi
microrganismi riescano a sopravvivere con le generazioni e con il passare degli
anni, la riproduzione sessuale è quella che garantisce maggiore sopravvivenza
della specie perché di tanti figli che si sono originati, ce ne sarà sicuramente uno
che si adatta bene alle condizioni ambientali in cui si trova a vivere.

Nella riproduzione asessuata abbiamo sempre individui uguali a sé stessi, quindi

anche se non perfettamente identici perche si può andare incontro a fenomeni di
mutazione che possono modificarli, fondamentalmente, con la riproduzione
asessuata avremo individui uguali.
Un miceti sceglierà la riproduzione asessuata, che è sicuramente quella più
semplice, quando vengono garantite determinate condizioni, per esempio
disponibilità di sostanze nutritizie, di temperatura idonea; mentre sceglierà la
riproduzione sessuale quando le condizioni non sono così controllate ma possono
essere molto variabili, quindi per garantire la sopravvivenza della sua specie
sceglierà di riprodursi attraverso la riproduzione sessuata.
Non possiamo dire che un miceti si riproduce sessualmente o sessualmente,
dobbiamo dire che nel ciclo vitale dei miceti, ci può essere un’alternanza di
riproduzione sessuata e asessuata a seconda delle condizioni in cui il micete si
trova a crescere.
Miceti che si trovano nell’ambiente, si possono trovare in condizioni di caldo,
freddo,elevata umidità, scarsa umidità, elevate radiazioni ultraviolette, scarsa
disponibilità di sostanze nutritizie e quindi i miceti nell'ambiente, si riproducono
attraverso riproduzione sessuale, in modo tale da ottenere nella progenie,
qualcuno che a quelle condizioni disagiate, comunque riesce a sopravvivere.
All’interno del corpo umano, lo stesso micete, trova elevata disponibilità di sostanze
nutritizie (un micete che circola nel sangue, ha a disposizione tutti ciò che gli serve;
un micete in un tessuto trova disponibilità adeguate),la temperatura corporea è
entro limiti molto ristretti, controllata intorno ai 37°C, quindi nel corpo umano lo
stesso micete non ha necessità di riprodursi attraverso una riproduzione ti tipo
sessuale e quindi sceglierà quella asessuale.
Quindi se ritroviamo un micete in un tessuto corporeo, noi troveremo la forma che
di riproduce con forma sessuale e delle due forme in cui abbiamo detto si possono
manifestare i miceti, troveremo la forma a lievito, perché il micete si presente in
forma di lievito alla temperatura di 37°C e quando la disponibilità di sostanze
nutritizie è elevata.
Il fungo cresce sotto forma di muffa quando la temperatura è più bassa, ambiente e
anche variabile, e le condizioni nutritizie non sono ottimali. Delle due forme il lievito
è la forma che cresce nel corpo umano mentre la muffa è la forma che cresce
nell’ambiente. Il fungo è sempre lo stesso, appartiene allo stesso genere e alla
stessa specie e ovviamente nei campioni che provengono dal corpo umano,
andremo a trovare esclusivamente dei lieviti.
Una eccezione è rappresentata dalla Candida albicans che è l’unico micete che in
vivo, anche nel corpo umano, può crescere come muffa, perché ha egualmente un
dimorfismo ma al contrario : si manifesta sottoforma di lievito nelle condizioni in cui
gli altri sono muffe, e viceversa sotto forma di muffa quando gli altri crescono come
lieviti.

La riproduzione parasessuata ,è una forma di riproduzione che i miceti possono

acquisire nell’ambiente esterno, che riguarda le patologie fungine che colpiscono i
vegetali, esiste ma non è di vostra competenza.
I funghi di interesse medico si riproducono tutti attraverso la riproduzione
asessuata.

La cellula fungina è eucariota, dotata di nucleo, delimitato dalla membrana

nucleare.
Per ciò che riguarda le altre strutture cellulari, ritrovate la stessa morfologia e la
stessa funzione delle cellule somatiche, e questo rappresenta una problematica per
la terapia.
 
Nella cellula fungina va ricordato che la membrana citoplasmatica è avvolta
esternamente dalla parete che la accomuna ai vegetali; la parete della struttura
fungina conferisce morfologia rigida al fungo ,poiché costituita da tanti polimeri,
legate da legami stabili e con un grossa presenza di molecole di cisteina, che è
l’amminoacido con maggior numero gruppi -SH e quindi ponti di solfuro che danno
rigidità alla struttura.
La parete fungina è formata da due strati ed è responsabile della forma rigida del
fungo.
Gli elementi che entrano nella costituzione della cellula fungina, sono il chitosano, il
mannani, i lipidi e le proteine; di queste molecole, di cui chitosani e mannani sono
dei polimeri, solo i mammani nello strato esterno della parete sono esclusivi dei
funghi. Nella parte interna della parete si trovano i glucani, la chitina e la cellulosa.
La cellulosa è anche abbondantemente presente nei vegetali ed era un motivo per
cui i funghi venivano accomunati ai vegetali; la chitina è un elemento che ritroviamo
nell’esoscheletro di molti animale e non è esclusivo dei funghi; i lipidi e le proteine
le troviamo ovunque. 
Della struttura fungina, i mannani e i glucani sono esclusivi della parete dei funghi:
queste due molecole sono state utilizzate perché la ricerca di mannani e glucani nel
siero di un paziente, sta ad indicare che quel paziente ha un’infezione fungina,
anche se non sappiamo dove e da chi è provocata.
A livello della membrana citoplasmatica dei funghi, è presente ergosterolo e questa
molecola attualmente viene utilizzata come bersaglio della maggior parte dei
farmaci con attività antifungina , cosi come gli antibiotici β-lattamici sono attivi nei
confronti della parete batterica, cosi farmaci attivi contro ergosterolo, sono quelli
che in maniera preferenziale vanno a colpire cellula fungina, senza esentare da
danni collaterali tutte le altre cellule somatiche.
La cellula fungina è quindi delimitata da una membrana, ha esternamente una
parete e alcuni funghi possono avere anche una capsula, che ha la stessa identica
composizione e funzione di quella batterica e conferisce l’antigenicità al fungo
perché è la parte più esposta e quindi quella che viene riconosciuta, ha un’attività
antifagocitaria e composizione mucopolisaccaridica.

Quando parliamo di una cellula fungina, in tutti i testi è descritta come la cellula del
Criptococco che è un fungo non dimorfo (una eccezione) di cui conosciamo solo la
forma a lievito, ma non è detto che non ci sia la forma a muffa corrispondente.
La cellula del Criptococco è emblematica della struttura della forma a lievito.
Possiede tutte le strutture nominate, tutte le strutture presenti nel citoplasma, la
presenza di una parete e capsula  mucopolisaccaridica .
Il dimorfismo è la caratteristica fondamentale di questo tipo di microrganismi: la
doppia forma viene condizionata prevalentemente dalla temperatura ( che è il
fattore che maggiormente influenza la forma del fungo) e la disponibilità di sostanze
nutritizie.
Le forme più esigenti sono i lieviti, i quali li ritroviamo nel corpo umano, dove le
condizioni di temperatura stabile e disponibilità di nutrienti si riscontrano sempre.
Nell’ambiente troveremo prevalentemente muffe, dove la temperatura è più bassa e
meno controllata, e dove le disponibilità di sostanze nutritizie sono più variabili. 

Un lievito è un organismo unicellulare, con forma più o meno sferica, mentre la

muffa è un organismo costituito da tanti elementi chiamati ife.
Il passaggio da lievito a muffa è possibile quando cambiano condizioni ambientali o
colturali. 
E’ possibile anche il passaggio inverso, da muffa a lievito: è necessario un certo
tempo, qualche giorno, per cui il lievito deve trasformarsi in forma unicellulare e
viceversa e ciò comporta una totale riorganizzazione citoscheletro (da singola
cellula globosa deve venire fuori una struttura pluricellulare, quindi sicuramente
organizzata in maniera diversa). Tutte le proteine che entrano nella costituzione del
citoscheletro, sono influenzate e modificate durante questo processo di
trasformazione.
La temperatura e le sostanze nutritive sono gli elementi fondamentali che
condizionano la forma di un fungo ma ci sono altri elementi che possono
influenzare la forma, come potenziali ossido riduttivi e la pressione di CO .
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La temperatura è il fattore determinante, ma non è l’unico.
Il dimorfismo è una doppia forma nella quale si trasforma il lievito o la muffa, dove
viene richiesta la presenza di energia, quindi disponibilità di ATP, per la
riorganizzazione della struttura citoscheletrica, fasi di latenza per adattarsi alla
nuova morfologia, e quindi la crescita nell’altra forma. 
Il dimorfismo è una caratteristica di quasi tutti i miceti patogeni, quindi quasi tutti i
miceti che sono responsabili di micosi, sono dimorfi. Quindi se noi otteniamo un
campione da un paziente e lo mettiamo ad incubare a temperatura ambiente, in un
terreno essenziale o a 37°C in un terreno ricco, dovremmo avere crescita in
entrambe le condizioni se il fungo è dimorfo.
La caratteristica di questi patogeni è quella di essere dimorfi, con delle eccezioni: il
Criptococco di cui si conosce solo la forma lieviti forme.  
I Dermatofiti sono dei miceti responsabili di micosi cutanee, che sono chiamate
tigne, che possono colpire sia l’uomo che gli animali e tutta la categoria di funghi
che causano queste patologie si chiamano appunto dermatofiti.
I dermatofiti sono presenti solo in forma a muffa, non è nota la corrispettiva forma a
lievito. 
Solo a forma di muffa sono presenti gli aspergilli, che sono altri miceti responsabili
di importanti infezioni nell’uomo. 
La Candida albicans ha dimorfismo opposto .
Tutti gli altri patogeni che andremo a considerare sono funghi dimorfi.

I lieviti hanno forma globosa e di piccole dimensioni (pochi micron).

Le muffe sono caratterizzate dall’ avere un aspetto più o meno ramificato, sono
forme pluricellulari, e sono costituite da elementi che prendono il nome di ife.
 Una caratteristica comune di tutti i miceti è di crescere molto lentamente: rispetto
ai tempi di duplicazione dei batteri, la duplicazione dei miceti richiede tempi
estremamente lunghi.
Questa caratteristica di crescere lentamente in coltura, fa riscontro alla
caratteristica di crescere lentamente in vivo, quindi le infezioni da miceti hanno
decorso molto lento: da quando si contrae l’infezione a quando compare le
sintomatologia, in molti casi possono passare lunghi mesi o addirittura anni.
Non è comunque una regola generale, ma dovete sapere che se a un laboratorio
arriva un campione con sospetto di presenza di una infezione fungina, il laboratorio
può identificare l’eventuale fungo presente nel momento il cui è cresciuta la colonia,
ed ha eseguito tutti i test per dare un nome e un cognome al fungo, ma se nella
coltura non è cresciuto nulla, il laboratorio è tenuto a lasciare in condizioni di
crescita il micete, per un periodo che va da 4 a 6 settimane. Può essere richiesto
questo lungo periodo perché un micete cresca in coltura.
Se voi mandate un tampone ad un laboratorio, nell’arco di 2/3 giorni si è formata
una colonia di tipo batterico, nel caso delle infezioni fungine, se non c’è crescita per
dare una risposta negativa è necessario attendere tempi più lunghi.

Dal punto di vista metabolico i miceti non possono mai vivere in mancanza totale di
ossigeno.
I miceti sono dotati frequentemente della presenza pigmenti, di sostanze colorate e
l’aiuto della loro presenza è notevole perché aiuta il laboratorista a riconoscere il
micete.
I pigmenti che possono essere presenti in un micete, possono essere dei pigmenti
presenti nelle strutture del micete stesso, a livello delle ife, delle strutture
riproduttive che si chiamano conidi oppure i lieviti possono essere variamente
colorati, ma i miceti possono produrre pigmenti diffusibili che diffondono nel terreno
di coltura: per cui si può vedere una colonia fungina e la presenza di un alone
colorato dovuto alla produzione di pigmenti e alla loro diffusione nel terreno.
Tra i pigmenti ce n’è uno di particolare importanza che si chiama melanina, ma
non ha nulla a che vedere con la melanina contenuta nei melanotici, cioè nelle
cellule cutanee che funzionano da protezione; non ha nulla a che vedere dal punto
di vista chimico con la melanina dei melanociti, ma si per ciò che riguarda la
funzione. La produzione di melanina nei melanociti è conseguente all’esposizione
alle radiazioni ultravioletti perche tende a proteggere gli strati sottostanti.
La funzione della melanina nei funghi è quella di proteggere la struttura fungina che
quando si trova nell’ambiente esterno è soggetta a condizioni che possono essere
avverse, come irradiazione prolungata o condizione di essiccamento tale per cui il
fungo tenderebbe a morire. Quindi la presenza di questo pigmento deve creare una
sorta di resistenza,

Per ciò che riguarda la diffusione di funghi, dobbiamo dire che sono microrganismi
ubiquitari, possono causare spesso patologie alle piante, negli animali e nell’uomo (
micosi).
Ci sono dei miceti che hanno habitat particolari, si ritrovano in alcuni ambienti
particolari, come per esempio il Criptococco:  questo è veicolato dalle feci dei
piccioni, quindi gli ambienti particolarmente ricchi di feci di piccione, anche se
essiccate e polverizzate (forma maggiormente infettiva perche possono essere
inalate). 
Ambienti in cui ci sono prevalentemente i pipistrelli sono particolarmente ricchi di
Istoplasma capsulato.
Ci sono dei miceti che hanno come bersaglio particolari strutture, come gli
Aspergilli e in particolare la specie Fumigatus, che è quella più altamente patogena
per l’uomo, maggiormente responsabile delle infezioni umane, ha come bersaglio
prevalentemente la placenta umana e dei bovini.
Delle infezioni fungine si sa abbastanza poco perché sono stati studiati poco dato
che si pensava fossero responsabili solo di infezioni cutanee e quindi meritava
pochi soldi per la ricerca.
Il quadro dell’importanza delle micosi poi è cambiato in epoca recente e per
ottenere risultati nella ricerca e per mettere appunto farmaci attivi ci vogliono anni:
ora ci troviamo sfalsati tra l’esigenza di diagnosticare precocemente e poi trattare
queste infezioni fungine e ciò che abbiamo a disposizione.

Questo discorso non è valido per l’Asperigillus fumigatus che colonizza la placenta
e determina aborto bovino, ha rappresentato fin da molti anni prima di quando non
fosse una emergenza per l’uomo, argomento importante di interesse del settore
veterinario, in quanto fa abortire i bovini e quindi determina forti perdite
economiche degli allevamenti, merita studio: si hanno quindi molte informazioni a
riguardo
.
Altro esempio di tropismo è Tricofito che entra nella categoria dei dermatofiti, agenti
eziologici delle tigne, si vanno a localizzare negli spazi interdigitali di mani e piedi,
caratterizzati da elevata umidità per la presenza di ghiandole sudoripare e la
mancanza ghiandole sebacee che producendo sebo, hanno importante funzione
antifungina. Il sebo funziona come rivestimento dell’epidermide e quindi impedisce
l’attecchimento del fungo, ha un’azione di tipo meccanico che impedisce la prima
fase di attecchimenti del microrganismo all’ospite e quindi impedisce l’infezione; in
secondo luogo perché il sebo ha spiccata azione antimicotica, quindi eliminare il
sebo attraverso lavaggi con detergenti molto robusti, non fa altro che facilitare le
infezioni fungine.
Paradossalmente i paese in via di sviluppo sono quelli che hanno minor numero di
incidenza di infezioni fungine di tipo cutaneo, pur lavandosi poco e scarsa
disponibilità di acqua.
I paesi del nord Europa, che hanno standard igienici estremamente raffinati, sono i
più affetti alle infezioni fungine cutanee.
L’eliminazione totale del film lipidico con lavaggi frequenti , ma soprattutto con
l’impiego di detergenti molto aggressivi, facilità l’attecchimento del fungo.
Il Criptococco ha uno spiccato tropismo per il SNC ed è uno dei tanti agenti di
meningiti per il quale deve essere fatta una diagnosi differenziale rispetto a
Neisseria menigitidis, streptococchi, emofili, ecc..
Ci sono poi alcuni animali che rappresentano un serbatoio di miceti.

Un micete può essere presente sotto forma di lievito o muffa e la temperatura è il

fattore che discrimina maggiormente tra la possibilità di crescere in una forma
piuttosto che nell’altra, quindi se ho una cellula fungina e la metto in coltura a 37°C,
questa diventerà un lievito, mentre se la lascio a temperatura ambiente, questa si
dovrà trasformare in una muffa.
I lieviti sono strutture sferiche con poche differenze tra un genere e l’altro o tra una
specie e l’altra, per cui la forma a lievito di un fungo non è utile dal punto di vista
diagnostico perché non è possibile riconoscere dalla morfologia un lievito specifico.
La morfologia del lievito non serve per l’identificazione morfologica del lievito.
Le muffe al contrario sono molto più diverse tra loro a seconda del microrganismo a
cui appartengono.
Sono dei microrganismi pluricellulari , costituite da ife, che sono più o meno
ampiamente ramificate e che possono essere di 2 tipi:
ife cenocitiche  : hanno un unico citoplasma continuato, non diviso nel quale sono
immersi numerosissimi nuclei;

ife settate: presenza di setti, quindi frammentate,

Il corpo della muffa si chiama micelio /tallo e il micelio si distingue in un micelio

aereo (esposto all’ambiente) e un micelio vegetativo.
Se questa riga che vedete è la superficie per esempio di una piastra in cui cresce
una muffa, avremo una parte aerea superiormente e una parte vegetativa che si
approfondì nello spessore dell’agar.

I pigmenti possono essere presenti nella struttura o diffusibili.

Alcuni miceti presentano pigmenti diffusibili di colore diverso nella porzione aerea
rispetto alla porzione vegetativa: quindi se in coltura mi cresce una colonia in
forma di muffa, io posso guardare questa colonia nel suo micelio aereo e vedere
per esempio una colorazione verdastra. Se capovolgo la piastra, nella parte dello
spessore del terreno di coltura posso vedere la presenza di un pigmento rosso.
Per poterli diagnosticare va detto che fino a poco tempo fa diagnostica micologica
veniva affidata quasi esclusivamente alla morfologia del fungo :
si stabiliva se era dimorfo mettendolo ad incubare a temperatura ambiente e a
37°C (doppia incubazione); di andava poi ad osservare se crescevano le due forme
per stabilire che era un dimorfo;
Poi si andava a vedere se le ife erano cenocitiche o settate e a seconda di ciò che
si osservava al microscopio, era possibile limitare la scelta tra un numero minore di
miceti;
poi si andavano a vedere altri fattori : come erano fatti gli elementi riproduttori, se
c’erano pigmenti prodotti o meno e il fatto di produrre pigmenti di colore diverso era
un ulteriore aiuto per riconoscere il micete.
Fortunatamente oggi questo tipo di diagnostica è stata soppiantata da diagnostica
molecolare che è molto più veloce e molto più attendibile e non richiede
un’osservazione attenta da parte del laboratorista che aveva il compito di dare una
denominazione , identificare un microrganismo in base a caratteristiche
morfologiche, perché questo richiede un occhio allenato.
Comunque la morfologia resta un elemento di distinzione per tutti quei miceti per i
quali non ci sono tecniche alternative più avanzate.
Il micelio o tallo, che è il corpo della muffa si distingue in una porzione aerea e
vegetativa.
La porzione aerea è quella deputata a svolgere funzione riproduttiva, quindi la parte
superiore, libera della muffa, è quella che diffonde gli elementi riproduttori;
mentre il micelio vegetativo assorbe sostanze nutritizie dal substrato.
Questo succede anche in qualsiasi altra superficie si trovi una muffa, come un
pezzo di pane rimasto chiuso in un sacchetto di plastica.

Lieviti sono microrganismi unicellulari, più o meno sferici che si riproducono

generalmente per gemmazione fungina: formazione di una estroflessione su una
superficie della cellula fungina. Vengono digerite membrana e parete cellulare,
vengono assottigliate e su questa porzione in cui gli enzimi hanno funzione litica, si
forma una estroflessione della cellula fungina ( i cripto cocchi hanno un’ampissima
capsula, spesso superiore al diametro cellula stessa)in cui migrano la metà degli
elementi che si sono duplicati nella cellula e quindi si formerà una cellula figlia
(riproduzione asessuata): la cellula figlia generalmente si stacca dalla cellula madre
e va incontro a processi metabolici per cui raggiunge la dimensione della sua
specie, la dimensione standard, dopo essersi staccata dalla cellula madre
In alcuni casi questo processo di gemmazione avvenga senza che le gemme si
stacchino dalla cellula che le ha prodotte e in questo caso modificano la loro
struttura allungandosi, quindi tanti lieviti rimangono gli uni attaccati agli altri
presentando delle stozzature che sono il punto di ancoraggio tra una cellula e l’altra
ma acquistando una forma globale di ifa.
Siccome è diversa da come potete vedere dall’ifa delle muffe in cui il diametro
rimane costante per tutta la sua lunghezza, in questo caso il diametro presenta dei
restringimenti perché l’ origine di questa struttura è completamente diversa, questa
pseudoifa è originata da un processo di gemmazione anomalo che non comporta il
distacco della gemma che si è formata.

Le Ife si possono allungare nel tempo perché le sostanze nutritizie assorbite dal
substrato, forniscono macromolecole che entrano nel metabolismo cellulare e
permetto all’ifa allungarsi ma non di dilatarsi ( il diametro di un’ifa è qualcosa di
rigido) perché l’ifa è contenuta nella parete rigida, quindi l’ifa non si può allargare,
può solo crescere in lunghezza perché se qui è presente la membrana e la parete,
nella parte terminale dell’ifa, la parete non si è ancora formata, quindi i materiali
neoformati nell’ifa stessa si spingono verso la parte terminale e spingono l’ifa ad
accrescersi in lunghezza e a ramificare (dilatarsi lateralmente); mano a mano che si
accresce la parete gli va dietro e si sintetizza e quindi a questo punto la parte
iniziale non è più dilatabile e rimane dilatabile solo la parte terminale.
Tutte le ife hanno la loro estremità libera convessa: è possibile distinguere la parte
terminale dell’ifa per la presenza della convessità. Naturalmente questo è possibile
nelle ife cenocitiche in cui il citoplasma è indiviso e le sostanze che vengono
assorbite, vengono sospinte lungo l’ifa in modo che questa si accresca e si
ramifichi.
In quelle che sono settate è egualmente possibile perché i setti di separazione non
sono dei setti completi migrazione molecole accrescimento ifa porzione apicale
questi setti elettronica a trasmissione sistema , ma hanno una porosità centrale che
permette la migrazione delle molecole. Quindi pur essendo suddivisi i vari segmenti
di un’ifa settata, non sono isolati ma in continuità citoplasmatica, che permette il
passaggio dei metaboliti e l’accrescimento.
Quindi l’accrescimento dell’ifa avviene solo sulla porzione apicale ma in virtù del
fatto che questi setti hanno un sistema valvolare che impedisce il reflusso delle
sostanze che possono essere solo sospinte in direzione apicale. Paragonando la
muffa ad una pianta, la parte aerea è rappresentata dal tronco e dai rami, e dalla
diffusione e dai pollini (riproduzione) e una parte vegetativa rappresentata
dall’apparato radicale che assume le sostanze nutritizie.

I miceti hanno 2 modalità di riproduzione:

si riproducono con riproduzione sessuale quando questa è necessaria, mentre all’
interno corpo umano si riproducono con quella asessuata che si chiama anche
anamorfica o imperfetta (sinonimi).

Quindi non possiamo dire che si riproducono in un modo o in un altro, le due

modalità sono presenti intrinsecamente e alternano una fase all’altra a seconda di
dove si trovano.
La riproduzione  avviene attraverso strutture specializzate chiamate spore o conidi.
La terminologia più recente usa spore per indicare quelle strutture responsabili
della riproduzione sessuata,
mentre i conidi sono gli elementi responsabili della riproduzione asessuata.
Ci interesseremo solamente della riproduzione asessuata che è quella a cui vanno
incontro i miceti responsabili di micosi.
Questa riproduzione asessuata può avvenire con 2 modalità:modalità blastica o
tallica.
Modalità blastica significa che la riproduzione avviene attraverso la formazione di
estroflessioni.
A proposito dei lieviti, questi si riproducono per gemmazione, cioè formazione
estroflessioni all’interno delle quali migra materiale genetico e cellulare e quindi si
formano gemme che si distaccano dalla cellula madre evidenziato dalla presenza di
cicatrici nel punto in cui questa si distacca.
Sono pochissimi i lieviti che si riproducono per scissione binaria.

La stessa modalità di riproduzione con formazione di una estroflessione, si può

avere con una muffa.
Questa è formata da ife che hanno un diametro costante tipico per la specie. 
Tra le ife se ne distinguono alcune più sottili, chiamate conidiofore (che portano i
conidi), quindi nel corpo della muffa ci saranno ife specializzate alla cui estremità si
vanno a formare le forme di riproduzione che abbiamo detto si chiamano conidi.
Anche in questo caso avremo una estroflessione.

 Nella modalità tallica, è il corpo della muffa che si frammenta in tante porzioni: se
questi setti di separazione si completano e quindi l’apertura centrale diventa un
setto completo, questa porzione dell’ifa non potrà più comunicare con quella
precedente e attraverso meccanismi complicati, si possono formare zone di necrosi
che permettono che questa ifa formata da tanti pezzetti, si frammenti, si spezzi, e
ciascuno di questi frammenti diventa un elemento riproduttore perché ha tutto
quello che gli serve per essere una cellula (nucleo, citoplasma, parete).
La modalità di riproduzione blastica può riguardare i lieviti e le muffe: il lievito forma
una estroflessione che si chiama gemma, segue il meccanismo della gemmazione
che comporta la formazione di una estroflessione 
Ci sono delle muffe che vanno incontro a una riproduzione di tipo blastico, cioè
possono formare una estroflessione all’estremità di una ifa più sottile delle ife del
tallo e che si chiama Ifa conidiofora che forma una estroflessione alla sua
estremità. La modalità è questa, poi nell’ambito della stessa modalità, ci sono tante
forme con le quali il fungo si può riprodurre, per esempio questo conidio può essere
unico, oppure l’ifa conidio fora può formare 5 diverse estroflessioni in
corrispondenza delle estremità di questa ifa, caratterizzate dal fatto di stare tutte su
uno stesso piano, non tridimensionali, come fossero appoggiate su una struttura
piana.
Oppure possono formare dei conoidi, che sono disposti nello spazio in maniera
tridimensionale, come un fiore; oppure possono formare dei conidi a catenella,
dove il conidio più recente è quello terminale; oppure sempre a catenelle dove il più
recente è quello basale; quindi tante modalità diverse di formare estroflessioni dove
ciascuna è un elemento di riproduzione.
Queste caratteristiche hanno altre caratteristiche aggiuntive.
I conidi possono :
- essere sessili (attaccati direttamente all’ifa),
- avere un peduncolo;
- essere sorretti da alcune forme particolari, chiamate fialidi che hanno una forma a
fiasco;
- essere organizzati in una struttura globosa che prende il nome di sporangio
Nella modalità di riproduzione blastica, mentre i lieviti si riproducono solo attraverso
la gemmazione, le muffe formano dei conidi che sono formati attraverso
estroflessioni e il risultato può essere un conidio tridimensionale, a catenella, ecc..
ciascun micete viene riconosciuto dalle forme riproduttive della forma a muffa.

20/04/2015

I miceti sono caratterizzati dall’avere una duplice forma a seconda della

condizione in cui si trovano a crescere. Un fattore che prevalentemente
determina la comparsa di una forma piuttosto che l’altra è la
temperatura, ma anche la presenza di sostanze nutritive ed altri fattori.
Se prendiamo quindi in considerazione la temperatura possiamo capire
quindi come una cellula possa avere un diverso destino a seconda che si
trovi a crescere a temperatura ambiente oppure a 37°C (temperatura del
corpo umano in cui i funghi si sviluppano sotto forma di lievito);
nell’ambiente esterno la forma con cui scelgono di apparire è quella della
muffa. I lieviti sono organismi unicellulari, le muffe invece sono
pluricellulari, la struttura della muffa abbiamo detto che si chiama
micelio o tallo e le ife che li costituiscono possono essere di due distinti
tipi:
-cenocitico
-settate
In entrambi i casi i vari elementi della muffa, cioè le varie parti dell’ifa
sono tra loro in continuità e questo perché l’ifa si deve poter accrescere
e si accresce solamente nel senso della lunghezza della ramificazione
perché la presenza della parete impedisce qualsiasi tipo di modificazione
morfologica. Il tallo ( corpo ) della muffa viene diviso in un micelio aereo
e in un micelio vegetativo. Il micelio aereo è quello responsabile della
riproduzione, il micelio vegetativo serve invece per assorbire le sostanze
nutritive e quindi per il metabolismo. I lieviti abbiamo detto si
riproducono fondamentalmente per gemmazione che non è altro che una
sorta di estroflessione sulla membrana, dove gli enzimi litici degradano
membrana e parete cellulare, gli elementi nucleari si duplicano
attraverso la mitosi, ed il nucleo duplicato migra attraverso questa
estroflessione. A questo si viene a formare il setto di separazione tra la
cellula figlia e la cellula madre e nel punto in cui avviene il distacco
rimarranno delle cicatrici che sono visibili al microscopio. Generalmente
la cellula figlia si distacca dalla madre e migra in un’altra sede in cu si
sviluppa, ma occasionalmente può accadere appunto che questo
processo non avvenga e che quindi la gemma che si è formata rimanga
debolmente attaccata alla cellula madre, acquista un forma allungata e
si va a formare una struttura che nell’insieme assomiglia all’ifa, ma che
comunque è completamente diversa dall’ida vera e propria. Per ciò che
riguarda la riproduzione i miceti possono avere 2 modalità di
riproduzione, di tipo asessuato e sessuato. Scelgono più che altro la
riproduzione sessuata quando le condizioni non sono controllate, cioè
non sono ottimali, per cui è necessario dare origine ad individui tra loro
diversi in modo tale che ve ne possa essere almeno qualcuno con
caratteristiche idonee a sopravvivere in un ambiente non favorevole.
Quindi nell’interno del corpo umano dove tutto è controllato i miceti si
riprodurranno attraverso la via asessuata, quindi ci interesseremo
solamente di questa. Le strutture che servono per il processo riproduttivo
si chiamano spore se queste servono per la riproduzione di tipo sessuale
mentre vengono chiamate conidi se servono per la riproduzione di tipo
asessuale. I miceti hanno un numero di cromosomi che può variare da 2
a 8 a seconda delle varie specie. Le spore ovviamente per il tipo di
riproduzione che utilizzano devono avere un corredo cromosomico
aploide perché si devono unire due spore che non saranno maschili o
femminili ma saranno tra loro complementari. I conidi invece che servono
nella riproduzione asessuale potranno avere un corredo aploide oppure
diploide a seconda della cellula dalla quale si sono generati visto che
abbiamo detto che sono frutto di un processo mitotico. I miceti di
interesse medico si riproducono sempre attraverso la via asessuale, che
può avvenire a sua volta attraverso due distinte modalità:
-modalità blastica, in cui si forma una estroflessione che poi
generalmente si stacca dalla cellula da cui si è formata. In questa
modalità rientrano sia la gemmazione che riguarda i lieviti sia la
formazione di conidi che riguarda le muffe, nel primo caso
l’estroflessione si chiamerà gemma, nel secondo caso l’estroflessione si
chiamerà conidio. Generalmente le strutture che formano i conidi sono
delle ife specifiche, cioè specializzate proprio a fare questa funzione e si
chiamano ife conidiofore e sono caratterizzate dall’avere un diametro più
sottile rispetto a tutte le altre ife del tallo. La forma a lievito non mi aiuta
nel riconoscere il micete perché i lieviti sono tra di loro più o meno uguali
, mentre molto diversi tra di loro sono le muffe ma soprattutto sono
diverse le modalità con la quale le varie muffe formano i conidi perché
appunto sono molto variegati nella loro organizzazione, quindi in realtà
sono le strutture che io posso andare a vedere per riconoscere il micete.
Per le muffe la situazione è molto più complicata perché appunto
possono formare questi conidi con delle modalità tra loro molto diverse
( mentre nel caso dei lieviti questi possono formare le gemme con un
singolo processo appunto definito di gemmazione). I conidi si possono
andare a formare sopra delle strutture che prendono il nome di fialidi che
sono delle strutture fatte a forma di fiasco di bottiglia che non sono
elementi riproduttori ma sull’imboccatura del fialide si andrà a formare il
conidio; così come è possibile che la parte terminale di un ifa che
contiene tanti nuclei vada a formare un setto di separazione per cui
delimita la parte terminale dell’ifa nella quale sono contenuti i nuclei, i
nuclei a loro volta vengono avvolti da porzioni di citoplasma e quindi si
formeranno tante cellule all’interno di questa struttura., che prende il
nome di sporangio. La liberazione di queste cellule avviene per rottura
dello sporangio ( questa è un’altra forma di riproduzione delle muffe). In
tutti i casi abbiamo una modalità di riproduzione seguita dalla formazione
di un’estroflessione. I fialidi sono una struttura particolarmente
importante, soprattutto da un punto di vista morfologico perché in realtà
in corrispondenza delle ife conidiofore sono solo 2 i generi di funghi che
sono dotati di fialidi, i penicilli e gli aspergilli. I penicilli per intenderci
sono la muffa della penicillina identificata da Fleming , che scoprì
appunto il primo antibiotico ad azione antibatterica; di conseguenza sono
caratterizzati da queste fialidi. Gli aspergilli invece, tra loro molto diversi,
sono anch’essi caratterizzati da queste strutture a fiasco. Gli sporangi
come vi dicevo sono delle parti terminali di un ifa, dove ciascun nucleo si
organizza con un proprio citoplasma all’esterno e va a formare queste
strutture che poi vengono liberate singolarmente. Gli sporangi sono
quindi strutture che se li ritroviamo in una sezione di un tessuto
possiamo vedere la presenza di tanti elementi al suo interno. Molto
diverse tra di loro possono essere le muffe e vedete che è possibile
osservare vari elementi per distinguere una muffa, come le ife
conidiofore, i conidi e la modalità con la quale l’ifa conidiofora si diparte
dall’ifa.
-modalità tallica, che riguarda sta volta solo le muffe, in cui si ha la
trasformazione di un segmento della muffa in un elemento riproduttore.
Le ife abbiamo detto che possono essere cenocitiche oppure settate . In
quelle settate appunto il setto abbiamo detto che non divide in maniera
completa ma ha sempre uno spazio al centro che permette il passaggio
di sostanze nutritive; se invece il setto di chiude totalmente il segmento
rimane isolato da quello contiguo e quindi ogni segmento avrà dentro un
nucleo, un citoplasma, una membrana e una parete, quindi ogni
segmento dell’ifa può diventare un elemento riproduttore perché ha tutte
quelle strutture che servono per essere una cellula fungina, quindi
l’esempio più semplice di trasformazione di tipo tallico è proprio dato da
queste ife settate dove potete vedere che il setto si completa e ciascun
frammento può staccarsi diventando autonomo, questo può avvenire con
modalità anche molto diverse però diciamo che il senso è dato da quello
che vi ho descritto. Un’altra modalità con la quale si possono riprodurre
le muffe è con la formazione dei aleuroconidi cioè ci sono delle parti
dell’ifa che si trasformano, vanno incontro a dilatazione e a
riorganizzazione andando a formare queste strutture che sembrano delle
foglie che si possono staccare dall’ifa e diventare degli elementi
riproduttori. Gli aleuroconidi che sono poi di forma diversa sono i conidi
dei funghi che vengono classificati come dermatofiti ( funghi responsabili
delle tigne, ovvero patologie che possono colpire sia l’animale che
l’uomo e sono molto contagiose, non particolarmente gravi ). Gli
elementi riproduttori dei dermatofiti sono gli aleuroconidi mentre
candida che abbiamo detto va a formare delle pseudoife è possibile che
vada incontro ad una dilatazione di alcuni di questi segmenti e in questo
caso queste strutture che possono essere o terminali o intercalate
prendono il nome di clamidioconidi e sono delle forme riproduttive e la
forma a muffa della candida albicans. Gli aleuroconidi sono delle
strutture molto tipiche, che vengono formati per trasformazione delle ife
dei dermatofiti. Gli atroconidi invece sono quelli che derivano da ife
settate dove i vari segmenti dell’ifa diventano indipendenti gli uni dagli
altri e quindi questa era un ex ifa che si è divisa in tanti frammenti,
ognuno di questi frammenti è un elemento riproduttore. Per quanto
riguarda invece i clamidioconidi sono delle strutture classiche della
candida albicans. Se noi non sappiamo che il nostro pancione( ? :D)
contengadei funghi noi andiamo a fare una colorazione di gram perché è
la colorazione di elezione dei batteri, quella che solitamente si fa per
prima. La colorazione di gram non è elettiva per i funghi, però se noi
coloriamo un fungo con il gram ne vediamo la struttura.
Una volta che si sono formati i conidi attraverso tutte queste varie
modalità che vi ho descritto è necessario che, siccome parliamo di
elementi riproduttivi, si stacchino dalla struttura dalla quale si è formato
per andare da un’altra parte. Se questo avviene in natura questa
diffusione può avvenire ad esempio attraverso l’acqua o il vento, se
avviene invece nel corpo umano generalmente queste strutture si
staccano o per azione meccanica perche sono attaccate in maniera
molto rapida alla struttura che le ha generate oppure in alcuni casi per
azione di una vera e propria lisi, comunque il conidio deve migrare in una
sede diversa rispetto a dove si è formato. La conidiogenesi è un
elemento estremamente importante per l’identificazione dei miceti, cioè
come sono fatti i conidi, come si sono formati, se sono peduncolati o
meno, se sono gradi o piccoli, se sono colorati o meno, tutti questi
elementi messi insieme ci permettono di riconoscere un genere e spesso
anche la specie che è responsabile dell’infezione. Due termini da non
confondere: la gemmazione che è la modalità di riproduzione dei lieviti e
la germinazione che è la modalità iniziale di formazione di una muffa,
quindi una cellula va incontro a gemmazione se questa è un lievito e
quindi forma la sua gemma figlia, se invece una cellula inizia a formare
un’estroflessione che poi tende ad allungarsi e a ramificarsi sarà quindi
una cellula destinata a diventare una muffa, e quindi la germinazione è il
primo step di formazione di una muffa. Questo processo di germinazione
dei conidi è un processo che richiede un certo tempo, cioè la formazione
di un ifa richiede un certo periodo di tempo e come vi dicevo l’ifa si può
nel tempo solo accrescere in lunghezza o andare incontro a ramificazioni,
il tutto ovviamente richiede il dispendio di energia, assorbimento di
sostanze nutritive e quindi la formazione di questa struttura che è
sicuramente molto complessa. I conidi in realtà rappresentano delle
forme che possono permettere la sopravvivenza della muffa anche in
condizioni sfavorevoli, vi dicevo ad esempio la presenza della melanina
non fa altro che proteggere queste strutture dall’irradiazione
ultravioletta, quindi i conidi possono passare dei lunghi periodi di
quiescenza, tra una germinazione e l’altra, e andarsi ad accrescere e
quindi a formare la muffa quando le condizioni risultano essere
favorevoli. Quando noi parliamo di riproduzione asessuata intendiamo
appunto una riproduzione che origina degli individui tutti quanti uguali a
se stessi, in realtà non è esattamente cosi perché anche tra i miceti che
fanno una riproduzione asessuata esistono delle variabilità che è
determinata da tutti i fenomeni di mutazione. Quindi se la riproduzione
sessuata porta alla formazione di individui tra loro diversi, la riproduzione
asessuata garantisce degli individui uguali tra loro che però vanno
incontro poi a mutazioni, quindi si differenziano comunque attraverso
questa modalità.
Patogenicità dei miceti: fino ad ora abbiamo parlato di questi
microrganismi che abbiamo detto per fortuna solo in un numero
abbastanza esiguo diventano patogeni per l’uomo, e rispetto a quanti ne
esistono in natura e alla loro frequenza nell’ambiente esterno per fortuna
solo alcuni e solo in alcune condizioni sono patogeni per l’uomo. Affinchè
un microrganismo sia patogeno per l’uomo è necessario che nell’interno
del corpo umano abbia la capacità di moltiplicarsi, è necessario che i
meccanismi di sistema immunitario dell’ospite non ostacolino la sua
crescita perché in questo caso vincerebbe il sistema immunitario e quindi
il microrganismo ha la peggio e non riesce a diventare patogeno ed
ovviamente è necessario che all’interno dell’ospite determini un
determinato tipo di danno. Quindi queste caratteristiche che sono proprie
dei microrganismi sono proprie anche dei miceti. Tra i miceti solamente
la candida albicans rientra tra i normali commensali dell’organismo,
quindi candida ( in particolare la specie albicans ) in determinati distretti
è un normale commensale; distretti che possono essere: la superficie
cutanea, la mucosa orale, il tratto gastrointestinale, in numero ridotto
anche la mucosa vaginale, quindi candida è un micete endogene, quindi
già presente nell’organismo che tutto sommato può trasformarsi in
patogeno quando cambia la sua localizzazione oppure cambia la quantità
con la quale è presente. Candida è responsabile di quello che viene
comunemente chiamato mughetto, ovvero una patologia che colpisce
prevalentemente la prima infanzia ma che può anche colpire malati di
AIDS e determinare quindi delle lesioni che poi possono scendere anche
a livello dell’esofago, quindi diventare anche una patologia importante.
Quindi ad esclusione di questo fungo che è un normale commensale tutti
gli altri sono di origine esogena, ovvero provengono dall’ambiente
esterno; il fatto di essere molto presenti nell’ambiente esterno e di
causare un numero abbastanza esiguo di infezioni dipende dal fatto che
il nostro sistema immunitario è generalmente in grado di affrontare e
limitare questo genere di infezioni; ovviamente tutti gli ospiti
immunocompromessi invece sono particolarmente suscettibili a questo
genere di infezioni. Come fa un fungo ad arrecare danno all’organismo?
Generalmente determina la presenza di enzimi che hanno la capacità di
degradare determinati distretti, per esempio tutti i miceti che sono
responsabili di infezioni cutanee ed infezioni superficiali agiscono
attraverso la produzioni di enzimi che appartengono alla categoria delle
cheratinasi, perché non fanno altro che demolire la cheratina che è
presente nello strato superficiale dell’epidermide; quindi un infezione che
riguardi lo strato più superficiale dell’epidermide, in particolare le cellule
cheratinizzate è un infezione molto poco importante dal punto di vista
medico perché in realtà è come se il microrganismo non venisse neanche
a contatto con l’organismo umano, tant’è che non induce nemmeno la
sintesi di anticorpi, quindi è come se l’organismo non si accorgesse
nemmeno della loro presenza, ma il danno può essere causato
ugualmente attraverso la produzione di enzimi che appunto degradano la
cheratina. Quindi appunto le lesioni sono sempre superficiali, con un
importanza prevalentemente di tipo estetico, quindi qualcosa che si vede
e che può colpire chiunque di noi indipendentemente dal sistema
immunitario ( non ha nessun coinvolgimento). Come ci si ammala di
questo tipo di infezioni superficiali? Attraverso il contatto che può essere
appunto diretto con individui già affetti oppure con un contatto mediato,
per esempio da asciugamani, dai lettini del mare, dalle lenzuola, etc..
Queste infezioni sono generalmente poco importanti e non comportano
altro tipo di compromissione a livello del corpo umano, però
rappresentano un danno di tipo estetico perché le cheratinasi prodotte
da queste fonti determinano un’alterazione cutanea che generalmente
comporta anche un’alterazione della colorazione della cute che può
andare incontro alla comparsa di macchie sulla cute più scura o di
macchie più scure sulla cute più chiara. Ci sono altri miceti che
producono altri enzimi come ad esempio l’elastasi che agisce a livello dei
tessuti dove è presente il tessuto elastico, cosi come per esempio
candida albicans può produrre degli enzimi che si chiamano proteasi, che
agiscono a livello delle IgA, ovvero le immunoglobuline che si ritrovano a
livello delle mucose, proprio perché come abbiamo detto candida
albicans si può trovare a livello della mucosa anale, della mucosa
vaginale e anche della mucosa orale, quindi degradando queste Ig
impedisce loro di essere attive e per giunta il fungo ha la capacità di
aderire alla mucosa e lo strato che viene formato dalle IgA rappresenta
anche una barriera di tipo meccanico che quindi impedisce l’adesività del
fungo e in loro assenza il fungo riesce ad attaccarsi e quindi a penetrare
ed arrecare danno. Ci sono dei funghi che hanno la capacità di replicare
all’interno dei macrofagi, in quanto molti hanno una capsula
polisaccaridica che impedisce la fusione del fagosoma con il lisosoma e
quindi la digestione del microrganismo, e quindi tali funghi all’interno del
fagocita non viene degradato ma ci sono altri funghi ( ha fatto esempio
ma non capisco il nome) che ha sempre la capsula che non solo non
viene digerito ma addirittura può replicarsi. Quindi tale microrganismo
determina un effetto inverso rispetto a quello che è l’effetto classico dei
macrofagi; in questo caso il macrofago è distrutto dalla presenza del
fungo e andranno in circolo dove saranno fagocitati da altri macrofagi,
quindi l’effetto finale è di una riduzione del numero di macrofagi e quindi
dell’efficienza di protezione da parte di queste cellule. Un altro
meccanismo di patogenicità legato ai funghi è il loro dimorfismo, quindi
perché un fungo può essere presente sotto forma di lievito o di muffa,
che hanno strutture antigeniche completamente diverse; quindi se sono
sintetizzati anticorpi per una delle due forme questi anticorpi non
saranno attivi nei confronti del fungo modificato. Per ciò che riguarda la
produzione di tossine, per i funghi non vengono prodotte, o meglio la
produzione di tossine è stata riconosciuta solamente per la candida
albicans, tossina intesa come sostanza tossica che induce un danno
tissutale, mentre i funghi superiori, quelli commestibili che vengono
comprati al supermercato possono contenere delle sostanze tossiche e in
questo caso sono produttori di tossine e si chiama micetismo la patologia
a cui va incontro l’uomo quando introduce erroneamente questi funghi e
quindi le loro tossine attraverso la via alimentare. Gli stessi funghi che
sono capaci di indurre delle patologie dell’uomo, come ad esempio
l’aspergillus, sono nell’ambiente esterno in grado di produrre ugualmente
delle sostanze tossiche, in questo caso si chiamano micotossine e
l’aspergillio nell’ambiente può andare a contaminare ad esempio i cereali
ed ammuffirli producendo delle sostanze tossiche che diffondono dalla
colonia del fungo stesso. Se l’uomo si ciba di questi cereali contaminati
può introdurre queste sostanze tossiche prodotte dalla muffa che si
chiamano micotossine. Anche in questo caso l’uomo avrà dei danni,
molto spesso anche importanti, come per esempio possono essere
prodotte aflatossine che sono altamente cancerogene e se introdotte
attraverso la via alimentare possono portare all’insorgenza di carcinomi
nel fegato; quindi anche in questo caso l’uomo può venire danneggiato
da un fungo che egualmente può essere patogeno nell’uomo, ma
nell’uomo direttamente determina una micosi che ha un suo cammino,
nell’ambiente invece lo stesso fungo può produrre delle sostanze
tossiche che indirettamente possono causare il processo di micotossicosi
danneggiando ugualmente l’uomo. Noi ci interessiamo solamente delle
micosi quindi delle patologie che il fungo può determinare direttamente
nell’organismo; per il fungo esiste sempre la necessità di dover aderire
ad una struttura dell’individuo per poter causare creare una patologia,
cioè se non andiamo a contatto con fungo non ci potremo mai ammalare
neanche per micosi e questo contatto può essere un ingresso del
microrganismo oppure una contaminazione di protesi valvolari, di catene,
etc.. che in questo caso determinano sempre una patologia. Questa
adesività può essere diretta per esempio se dovuta a cariche
elettrostatiche oppure puo essere mediata da strutture che funzionano
da ponte e comunque il processo di invasività che avviene
nell’organismo può seguire un cammino diverso a seconda dei vari
funghi. Abbiamo detto che le micosi di distinguono in:
-superficiali
-cutanee
-sottocutanee
-sistemiche
sono quattro distinte categorie di cui ovviamente le prime sono le meno
importanti ma sono quelle maggiormente rappresentate cioè sono tante
micosi diverse che possono colpire l’uomo, le micosi sistemiche sono
invece quelle meno rappresentate dal punto di vista numerico ma
sicuramente sono quelle più gravi. Come ci si ammala di questi diversi
tipi di micosi? Per le micosi superficiali e per le micosi cutanee è
generalmente sufficiente il contatto o con un individuo infetto o con un
oggetto contaminato che faccia da trasmissione dell’infezione ed è
richiesto che ci sia qualche piccola lesione a livello dell’epidermide. Le
micosi sottocutanee invece si contraggono sempre e solo attraverso un
evento di tipo traumatico, cioè il fungo deve essere introdotto nel corpo
umano, al di sotto della lamina basale dell’epidermide, quindi in un
qualsiasi tessuto che sia compreso tra il tessuto muscolare, il connettivo,
e quindi questo ingresso traumatico deve essere necessariamente
mediato dall’ingresso di una scheggia o di una spina infetta, un’ustione
che può esporre gli strati profondi dell’epidermide, un ago infetto, etc..
La problematica di questo tipo di infezione che sono molto poco frequenti
da noi e molto più diffuse nei paesi tropicali perché li ci sono gli agenti
eziologici di questo tipi di infezioni, è che si tratta di lesioni che hanno un
andamento estremamente lungo, cioè il micete entra nel punto in cui
entra la scheggia ad esempio e si propaga e comincia a replicare
lentamente in tutti i tessuti che si trovano in sequenza, quindi potrà
replicare nel tessuto adiposo, nel connettivo, fino a raggiungere
addirittura il tessuto osseo e quindi in questa fase di crescita determina
delle importanti malformazioni che tuttavia non sono dolorose e come vi
accennavo il fatto di avere delle lesioni non dolorose generalmente
tranquillizza il paziente, quindi queste lesione sottocutanee che portano
a delle deformazioni di tipo anche scheletrico sono tuttavia non dolorose
e quindi questo decorso anche molto lungo può durare anni e ha un
cammino che si approfonda e un cammino all’inverso, per cui al termine
di tutto questo processo di avrà una lesione cutanea in corrispondenza
del punto in cui il micete è penetrato, ma questo succede dopo anni , per
cui ricollegare l’evento che ha causato l’infezione alla manifestazione
dell’infezione è sempre molto difficile. Non sono tra l’altro nemmeno
affrontabili a livello di terapie perché un farmaco non è capace di
determinare evidenti effetti benefici, anche se sono per fortuna delle
patologie che si riscontrano solo in determinate aree del pianeta. Le
patologia più importanti sono sicuramente le infezioni di tipo sistemico,
perché queste sono quelle che sono per lo più a carico degli individui
immunocompromessi. Come ci si ammala di questo tipo di infezioni? La
via di ingresso è la via inalatoria, quindi sono validi tutti i meccanismi di
difesa specifici che abbiamo nominato e ovviamente il fungo nelle sue
forme di diffusione stiamo parlando di strutture nell’ordine dei micron e
quindi riescono a penetrare molto facilmente attraverso le vie
respiratorie e quindi a raggiungere facilmente gli alveoli polmonari e
quindi passare nel circolo; quindi la via di penetrazione di elezione delle
infezioni sistemiche è la via inalatoria. Nel soggetto immunocompetente
ovviamente questo processo succede lo stesso perché abbiamo detto
che il nostro sistema immunitario a livello alveolare è molto efficiente,
quindi il contatto con il fungo è sicuramente avvenuto ma non determina
altro che un infezione autolimitante, cioè ce quando ci è accaduta si è
autorisolta e non ci ha portato nessuna patologia importante se non una
possibile sindrome che non vuol dire nulla perché ognuno di noi di queste
sindromi simil-influenzali ne ha tante nell’arco della propria vita. Quindi
la via di penetrazione inalatoria nell’ospite immunocompetente si risolve
da sola, è possibile invece che nell’ospite immunocompromesso il
destino sia invece diverso e quindi sia abbia il passaggio in circolo e la
diffusione dell’infezione. Il fatto che si tratti di microrganismi cosi diffusi
ovviamente ci permette anche di introdurli attraverso la via alimentare
cioè i nostri alimenti per quanto possiamo essere igienisti sicuramente
non sono sterili quindi quando noi abbiamo appoggiato il nostro alimento
nel piatto è sensibili alla presenza di tutti i microrganismi che sono
nell’ambiente, quindi noi introduciamo questi microrganismi capaci di
dare infezioni sistemiche anche attraverso la via alimentare.
Generalmente la barriera gastrica che è molto attiva nei confronti dei
microrganismi invece lascia completamente inalterati i miceti, i quali
sopravvivono all’acidità dei succhi gastrici in maniera perfetta, si tratta di
microrganismi estremamente resistenti, per cui passano in maniera
indisturbata all’interno dello stanco; questi quindi passano nell’intestino,
dove c’è la possibilità di assorbimento da parte della mucosa intestinale,
e quindi del passaggio in circolo ma i movimenti di peristalsi intestinale
generalmente non permette l’adesione del fungo alla parete intestinale e
questo permette che non ci sia l’infezione. Quindi se il fungo non riesce
ad aderire alla mucosa intestinale non potrà superarla e non potrà
andare in circolo. Quindi le infezioni fungine non si trasmettono
attraverso la via digestiva a meno che il soggetto non vada incontro ad
un blocco intestinale che può essere conseguenza di un intervento
chirurgico o di particolari patologia in cui questa contrazione intestinale
viene temporaneamente sospesa; nel qual caso i miceti che sono
presenti quindi nelle feci e che sono introdotti attraverso l’alimentazione
hanno il tempo e la possibilità di aderire alla mucosa intestinale e di
passare nel circolo, quindi la via di penetrazione alimentare è possibile
solo in concomitanza di questo tipo di evento; nella normale funzionalità
gastrica i miceti non vengono assorbiti. Nei confronti delle infezioni
fungine funzionano tutte le regole sui meccanismi di difesa specifici, cioè
ci sono delle regioni degli organi del corpo umano dove è normale che
sia presente una flora microbrica più o meno elevata, ma generalmente
la mucosa basale è una particolarmente ricca di microrganismi tra cui
anche i miceti. Ci sono degli organi che sono sterili, in cui non ci può
essere la presenza di nessun microrganismo, come ad esempio nel
sangue, per cui se ritroviamo un microrganismo nel sangue significa che
questo è un patogeno. Quindi esistono dei distretti sterili e distretti in cui
è possibile che ci siano dei microrganismi. Abbiamo parlato di dimorfismo
e abbiamo detto che nell’ambiente esterno i funghi sono presenti sotto
forma di muffa e nel corpo umano sotto forma di lievito. Candida albicans
è la cosiddetta eccezione, cioè un fungo che ha un dimorfismo
all’opposto, e succede che nell’ambiente esterno ( ad esempio nella
superficie cutanea) invece che trovare una muffa noi troviamo un lievito;
mentre quando viene a contatto con l’epidermide va incontro a quel
processo che si chiama di germinazione cioè di trasformazione della
cellula in una muffa, cioè si forma quello che prende il nome di tubo
germinativo, cioè l’abbozzo dell’ifa; questo tubo è una struttura che si
approfonda negli strati sottostanti, superando anche la lamina basale in
quanto funziona come l’ifa che si accresce e questo meccanismo
determina una spinta notevolissima tanto che riesce a perforare anche la
lamina basale superandola; si forma quindi questo abbozzo di ifa che
andrà incontro alle necessarie ramificazioni e quindi nel tessuto
sottocutaneo ci sarà un processo infiammatorio perché è entrato
qualcosa di estraneo nel corpo, quindi chiaramente ci sarà l’afflusso delle
cellule del sistema immunitario che rispondono a questo ingresso
estraneo e quindi anche la produzione di citochine infiammatorie; questo
abbozzo di ifa continua a crescere e si approfonda con la modalità con la
quale abbiamo visto accrescersi le ife stesse, quindi la parte terminale
diventa sempre più lunga e ramificata. Questa ifa che spinge è
addirittura capace di penetrare e perforare l’endotelio dei vasi ( che
come sappiamo è un tessuto particolarmente elastico e resistente perché
deve supportare la pressione sanguigna ed essere in grado di adattarsi
alle modificazioni di pressione) e può quindi passare nel circolo ematico;
questo è un processo che è esclusivo di Candida che ha appunto questo
dimorfismo inverso rispetto agli altri funghi. Per ciò che riguarda le difese
aspecifiche c’è da dire che funzionano per le infezioni fungine gli stessi
meccanismi che funzionano per le infezioni di tipo batterico, per esempio
le lacrime hanno all’interno il lisozima che è una sostanza ad attività sia
antibatterica sia antifungina, per giunta le lacrime permettono un
lavaggio continuo della superficie dell’occhio e quindi hanno un’azione
meccanica di pulizia dell’occhio; quindi noi non ci infettiamo cosi
frequentemente perché abbiamo appunto questi meccanismi di difesa
per cui c’è il lisozima che è una sostanza ad azione disinfettante e le
lacrime che continuano a lavare e ridurre la carica infettante, tant’è vero
che se c’è tanta polvere viene sempre spontaneo lacrimare di più perché
c’è quest’azione di lavaggio che viene maggiormente richiesta. In tutte le
parti del corpo esposte ci sono dei meccanismi di difesa specifiche, il
cerume contenuto nel canale uditivo, l’acidità caratteristica dell’urina e il
lavaggio della vescica dovuta appunto per azione dell’urina, quindi tutti
questi meccanismi che funzionano nei confronti di altri microrganismi
ovviamente funzionano anche nelle infezioni fungine. C’è da ricordare
che ci sono anche dei fattori di predisposizione nei confronti delle
infezioni fungine, per esempio le infezioni superficiali cutanee che
richiedono il contatto con l’agente fungino non è cosi facile che si
trasmettano da un individuo ad un altro, per esempio sono stati fatti
studi di coppie in cui un individuo affetto da micosi superficiali e il
coniuge o compagno può anche non contrarre le infezioni per tutto l’arco
della sua vita perché c’è una sorta di predisposizione individuale nel
contrarre questo genere di infezioni; cioè è più facile che un individuo
soggetto ad infezioni fungine cutanee vada incontro a reinfezione più
volte nell’arco della sua vita piuttosto che la trasmetta a persone che
sono più o meno suscettibili. Uno dei problemi maggiori delle infezioni
cutanee è che ci reinfetta proprio perché si è suscettibili, quindi se
abbiamo delle lesioni a livello della cute e le stiamo trattando con un
farmaco idoneo è possibile che gli elementi riproduttori del nostro fungo
rimangano attaccati agli indumenti, quindi quando indossiamo di nuovo
gli indumenti non facciamo altro che reinfettarci, per cui il trattamento di
questo tipo di infezioni superficiali richiederebbe delle norme molto
stringenti di disinfezione, cioè in pratica una persona suscettibile colpita
da un’infezione cutanea dovrebbe disinfettare tutti gli indumenti con cui
entra a contatto nelle parti infette perché se è difficile trasmetterlo ad un
altro che invece è resistente all’infezione è molto frequente che ci si
reinfetti, quindi sarebbe necessario trattare a livello locale la zona infetta
e disinfettare ( bollire) tutte quante le cose che vengono a contatto con
la cute infetta, e tutto questo per tempi estremamente lunghi, il che
richiede una pazienza che difficilmente si ha. Per ciò che riguarda la
predisposizione c’è da dire anche che c’è una differenza tra le varie
razze, il che magari può dipendere dalla composizione degli acidi grassi e
delle ghiandole sudoripare, ma ci sono per esempio delle patologie che
colpiscono prevalentemente le popolazioni filippine rispetto ad altre ad
esempio.
22/04/2015

Micosi

Ci sono tanti miceti patogeni per l’uomo, patogeni di vario grado e comunque sono
tutti quanti da dover necessariamente distinguere da altri tipi di lesioni che possono
richiedere soprattutto un trattamento farmacologico diverso.
Un punto base della micologia è che il trattamento con gli antibiotici (che, come vi
è stato detto ripetutamente, sono dei farmaci assolutamente attivi e utilissimi nella
terapia della maggior parte delle infezioni) nei confronti dei miceti NON HANNO
ASSOLUTAMENTE NESSUN EFFETTO e, al limite, come vi ho descritto nel caso
dei trattamenti antibiotici ad ampio spettro, possono solo creare o essere causa
di un infezione di tipo micotico, proprio perché possono andare ad alterare
l’equilibrio tra popolazione batterica e popolazione fungina che in alcuni
distretti corporei, in condizioni di normalità, garantisce la buona salute
dell’individuo. Quindi gli antibiotici, nel caso delle infezioni fungine, non vanno mai
utilizzati. Perciò capite che per tutte quelle patologie che danno una sintomatologia
non facilmente distinguibile rispetto ad un’infezione batterica, è necessario fare una
sorta di diagnosi differenziale per essere certi se ci troviamo di fronte ad
un’infezione sostenuta da batteri o sostenuta da funghi. In molti casi, soprattutto
per quanto riguarda le forme cutanee di infezione da funghi c’è una confezione:
l’agente causale è un fungo, e il commensale, che diventa poi patogeno, va a
contaminare una lesione che si è creata (questo ovviamente, in tutti i casi di lesioni
cutanee esposte). si tratta quindi di una sovrapposizione di infezione di eziologia
batterica che quindi va curata indipendentemente da quella fungina.

Le MICOSI
-Sono tutte malattie che colpiscono l’uomo e che hanno un’eziologia fungina.
-Rispetto all’elevatissimo numero di miceti che sono presenti nell’ambiente, per
fortuna, quelli che sono patogeni per l’uomo sono un numero molto limitato;
-moltissimi funghi/miceti sono patogeni anche per l’animale e molte infezioni
possono essere trasmesse dall’ animale all’uomo con elevata infettività;
-molti funghi/miceti possono essere causa di patologie nei vegetali (e questo a voi
non interessa, perché la possibilità di trasmissione dai vegetali all’uomo NON
ESISTE).
-Ci può essere trasmissione di patologie solo dall’animale all’uomo e in alcuni casi,
anche se molto ridotti numericamente, da uomo a uomo.
Di tutti i miceti conosciuti, solo alcuni sono patogeni per l’uomo e sono causa di
quelle malattie che abbiamo detto essere chiamate MICOSI. Naturalmente ci sono
delle cosiddette ‘’nicchie ecologiche’’, quindi delle sedi/distretti ambientali in cui un
micete cresce particolarmente bene. Ci potrà essere un animale che rappresenta
una fonte di infezione importante, sia che esso sia affetto dalla malattia fungina, sia
che funzioni solo da vettore (trasportatore) dell’infezione.
Quindi ci sono dei funghi che in determinati ambienti si trovano in maniera
privilegiata e quindi più frequentemente.
Abbiamo detto che i miceti vivono nell’ambiente e possono causare malattie
nell’uomo quando vengono a contatto con l’organismo. Questo contatto può
avvenire in maniera diversa. Un micete che proviene dall’ambiente esterno causa
una micosi ESOGENA (solo Candida albicans in realtà può rappresentare una
fonte ENDOGENA, essendo non riscontrabile nell’ambiente, ma presente nel corpo
umano).
Le micosi esogene si contraggono secondo distinte modalità e tutte le micosi sono
classificabili in QUATTRO grandi gruppi:
-superficiali
-cutanee
-sottocutanee
-profonde o sistemiche
N.B:
‘’Superficiali’’ e ‘’cutanee’’ sono due cose distinte, più frequenti e meno gravi;
‘’sottocutanee’’ e ‘’profonde/sistemiche’’ sono meno frequenti (più rare) e più gravi.

Tra superficiali e cutanee c’è una distinzione a livello dell’epidermide : le micosi

superficiali riguardano solamente lo STRATO CORNEO dell’epidermide, quindi lo
strato che continuamente va incontro a desquamazione e che successivamente
viene soppiantato dalle cellule dello strato basale. (quindi uno strato del nostro
corpo che ci appartiene relativamente, in quanto sono cellule del nostro corpo
invecchiate che tendono ad essere sostituite). la conseguenza è che questo tipo
di micosi non coinvolge in maniera globale l’organismo : essere affetti da una
micosi superficiale è una problematica che riguarda la cute, la porzione più
superficiale della cute e gli annessi cutanei (peli, capelli, unghie- tutte le strutture
che sono ricche di CHERATINA) . Non sono patologie gravi ma possono causare
dei danni, soprattutto dal punto di vista estetico. Perché ci si ammali di una micosi
superficiale è necessario che si venga a contatto con il microrganismo (il contatto è
indispensabile per qualsiasi agente microbico). Quindi se si entra in contatto con il
microrganismo e la cute ne permette l’ingresso anche solo nelle porzioni più
superficiali, si va incontro a queste forme di micosi di cui alcune sono più rare
(come comparsa) come nel caso di Pietra Bianca, Pietra Nera e la Tinea Nigra.
Mentre la Pitiriasi Versicolor è sicuramente l’infezione fungina di tipo superficiale
con massima diffusione (quella che comunemente si chiama ‘’micosi’’ e che
colpisce un elevatissimo numero di individui). Quindi le zone che vengono colpite
sono tutti gli organi dove è presente la CHERATINA (epidermide, peli,capelli e
unghie). Di conseguenza può succedere che i peli ( per es. i peli della barba)
possono andare incontro a CADUTA, così come i capelli; le unghie vanno incontro
a quel tipo di infezione che con termine generico si chiama onicomicosi e che può
essere sostenuta da molti microrganismi diversi. Il danno che questi microrganismi
creano è il deterioramento della cheratina, elemento costituente importante
dell’unghia, e se l’infezione non viene curata generalmente si determina lo
SCOLLAMENTO dell’unghia dal suo letto è un’infezione non superficiale
dell’unghia, ma che coinvolge il letto ungueale, cioè la porzione del polpastrello
dove l’unghia risulta essere appoggiata. Questo tipo di micosi, non curata, può
portare addirittura alla caduta permanente dell’unghia.

Micosi superficiali:
Pietra bianca
Patologia teoricamente poco importante sostenuta dal fungo TRICHOSPORON
CUTANEUM, che generalmente determina la contaminazione soprattutto dei peli e
dei capelli, formando delle strutture tipo FORFORA e ovviamente siccome sono
patologie poco importante richiedono una terapia di tipo locale (topico) e quello che
si fa sicuramente in primis è cercare di ridurre l’agente fungino infettante  significa
che nel caso di peli/capelli infetti è necessario tagliare queste porzioni per eliminare
il più possibile la parte infetta. In seguito si potrà cercare, con un trattamento
farmacologico, di controllare/limitare l’infezione, cercando di bloccare la
replicazione del fungo. (una premessa che vale per tutte queste infezioni che
tratteremo: il loro andamento è estremamente lungo, quindi a differenza
dell’infezione batterica che può richiedere 5/6/8 giorni di trattamento farmacologico
che dia una risposta sufficiente alla sua sospensione, nel caso della terapia delle
infezioni fungine vengono richiesti mesi, molto spesso anche anni. <Cioè se voi
comprate un farmaco antifungino per un’infezione ungueale, leggete sul bugiardino:
‘’somministrare due volte/giorno per lo meno per 12 mesi’’> quindi capite bene che
cercare di debellare un’infezione fungina richiede tanta costanza e soprattutto tanto
tempo.)
La pietra bianca quindi determina questo tipo di infezione. Caratteristica comune ad
altri microrganismi : l’infezione dei peli e soprattutto dei capelli può avvenire
attraverso due distinte modalità. Nell’ambiente il fungo si presenta sottoforma di
MUFFA, che contamina il capello esposto all’ambiente esterno. La muffa abbiamo
visto presenta ife che si intrecciano, si ramificano, accrescono ecc.. la muffa può
avere qui un’organizzazione diversa a seconda che tutti questi filamenti della muffa
vadano a formare una sorta di INTRECCIO al di fuori della struttura del pelo/capello
e in questo caso il danno viene dato dal SOFFOCAMENTO che questo
MANICOTTO determina su pelo/capello. Peli e capelli hanno un loro BULBO
PILIFERO dal quale prendono le sostanze nutritive per il continuo accrescimento
ecc. ; se questa struttura (bulbo) viene compromessa dalla presenza del manicotto
fungino (rappresentato dalle IFE) molto stretto e avvolgente, il pelo/capello può
andare incontro a caduta perché tutto il normale processo di accrescimento e
nutrimento di questa struttura viene meno. Questa modalità di infezione che si
chiama di tipo ECTOTRICO (fuori dal pelo/capello) è una modalità che sicuramente
danneggia la struttura, ma che comunque non lo fa in modo irrimediabile, per cui,
una volta debellata l’infezione con un trattamento locale (con un farmaco adatto) il
pelo/capello RICRESCERANNO perché il bulbo è rimasto INTEGRO.
Se invece l’infezione del fungo (sempre dall’ambiente esterno, quindi sempre
presentante ife) è tale per cui le ife penetrano il bulbo pilifero e si spingono
all’interno dello spessore del pelo/capello in questo caso si parlerà di modalità di
infezione di tipo ENDOTRICO (all’interno della struttura pilifera) e in questo caso ci
sarà un danneggiamento IRREVERSIBILE del bulbo. Questo significa che il
pelo/capello contaminato, che cadrà perché questa è la conseguenza, non
ricrescerà mai più; quindi il trattamento farmacologico, chiaramente dopo
l’individuazione dell’infezione da micete, deve avvenire il prima possibile perché
altrimenti il danno che viene creato non è più risolvibile.
Quindi ad ingrandimento, nel caso dell’ectotrico è visibile la struttura che avvolge il
pelo/capello dall’esterno, nel caso dell’endotrico, invece il pelo/capello è
colonizzato al suo interno.
Il Trichosporon, che è un micete causa della Pietra Bianca, generalmente dà solo
lesioni di tipo CUTANEO, ma nei pazienti immunocompromessi può determinare
anche un’infezione di tipo sistemico molto grave. (recentemente ho assistito ad una
seduta di tesi di laurea in cui uno studente portava ad esame il caso di un paziente
immunocompromesso –forse trapiantato- deceduto per un’infezione da
Trichosporon cutaneum che si era chiaramente diffusa in maniera sistemica e che
quindi ha portato ad un esito fatale).
Quando si parla di infezioni fungine, sia SUPERFICIALI che CUTANEE , si parla di
presenza di cheratina, quindi andare a fare la diagnosi per vedere quale fungo è
responsabile dell’infezione, prendendo un frammento di tessuto cheratinizzato (per
esempio cellule di DESQUAMAZIONE CUTANEA che vengono ‘’grattate’’ e
raccolte in una piastra, o un FRAMMENTO DI UNGHIA/CAPELLO INFETTI) in
realtà al microscopio non è visibile nulla : la cheratina è una struttura molto densa
che impedisce di visualizzare il fungo. Quindi qualsiasi sia la procedura che
vogliamo seguire, sia che si voglia vedere il fungo contaminante il campione, sia
che lo si voglia mettere in coltura per farlo crescere e averne a disposizione un
certo quantitativo e poter fare una diagnosi, in entrambi i casi, bisogna trattare il
campione con una BASE FORTE (energica) : generalmente si utilizza NaOH
(idrossido di sodio) o meglio ancora KOH (idrossido di potassio) in una soluzione al
10% e a caldo (quindi riscaldata). Questo trattamento ha la capacità di
depolimerizzare la struttura della cheratina e quindi liberare la struttura fungina che
può essere così osservata al microscopio ‘’a fresco’’ (quindi direttamente), o dopo
una colorazione con un colorante semplice, ma soprattutto permette che questo
fungo, liberatosi dalla cheratina, abbia la capacità di REPLICARE anche su un
terreno di coltura. Questo significa che il fungo non risulta minimamente essere
danneggiato dal trattamento a caldo con l’idrossido, perché comunque risulta vitale
e formerà una colonia in coltura  questo indica anche che i funghi sono
estremamente RESISTENTI a condizioni ambientali assolutamente NON
FAVOREVOLI, come può essere appunto il trattamento con la soda a caldo.
Un altro problema (applicabile a tutto ciò che verrà spiegato durante la lezione) è
che molto spesso le infezioni fungine (soprattutto quelle superficiali, che riguardano
porzioni esposte all’ambiente esterno) possono essere contaminate da batteri
(contemporanea presenza di batteri e funghi) ma anche da MUFFE (funghi
filamentosi) commensali che derivano dall’ambiente: è stato detto che
fortunatamente pochi miceti sono patogeni e sulla superficie cutanea si trovano
muffe commensali e non patogene. Andando a mettere in coltura il campione
(=cellule di desquamazione dell’epidermide) per capire da cosa è infetto, verranno
raccolti : 1) batteri; 2) il micete responsabile dell’infezione e 3) altre MUFFE
contaminanti che sono presenti nell’ambiente. Se tutto questo viene fatto crescere
su un terreno di base, ossia agar-destrosio di Sabouraud (terreno su cui crescono
indistintamente tutti i funghi ) si crea un problema: crescono insieme al micete
responsabile dell’infezione i batteri (soprattutto se non hanno particolari esigenze
metaboliche) e soprattutto anche le MUFFE CONTAMINANTI, quindi bisognerà
ripulire il campione della popolazione batterica che, crescendo più velocemente
della popolazione fungina, maschera il micete che si deve riconoscere. Passaggi:
-grattare le cellule di desquamazione (con la cheratina) e metterle in coltura;
-in coltura si presentano : il patogeno, i batteri contaminanti (streptococchi,
stafilococchi che sono sulla cute..) e le muffe contaminanti;
-seminare su terreno di Sabouraud  porle a 25°C e 37°C per vedere se si tratta
di un fungo DIMORFO ; in entrambe queste condizioni (T= 25° e 37°C) crescono
sia i batteri che i funghi contaminanti;
-eliminare i batteri che crescono più velocemente, contaminano la piastra e,
riempiendola completamente, mascherano il micete patogeno (che può impiegare
anche un mese per crescere). Con un semplice trattamento antibiotico si può
controllare la crescita dei batteri, anche perché gli antibiotici non agiscono nei
confronti del fungo, quindi si elimina/riduce la popolazione microbica di tipo
batterico, salvaguardando quella fungina.
-problema maggiore sono le MUFFE contaminanti, in quanto anch’esse funghi ed è
necessario distinguere tra patogeno e non patogeno  generalmente si ricorre
all’aggiunta di un farmaco, la CICLOESIMIDE che funziona molto bene nei
confronti delle muffe contaminanti perché queste, rispetto ai patogeni fungini,
replica molto velocemente e quindi questo farmaco riesce a inibire la crescita dei
funghi che crescono molto velocemente, senza modificare il fungo patogeno. Tutto
sarebbe risolto se molti patogeni non fossero anch’essi sensibili all’azione della
cicloesimide. NON PUO’ ESSERE QUINDI AGGIUNTA NEL CASO DI UN MICETE
PATOGENO SENSIBILE A QUESTO FARMACO. Ad esempio il Trichosporon
stesso viene inibito dalla cicloesimide, che quindi in questo caso non va aggiunta.
Per questo è un bel problema capire quale metodo usare.
[riguardo alla terapia: accenni  ‘’i farmaci da utilizzare non ve li chiediamo quasi
mai’’]

Pietra nera
Un’altra infezione che può riguardare le porzioni più superficiali dell’epidermide,
causata dal micete PIEDRAIA HORTAE.
È stato detto in precedenza che i funghi di interesse medico si riproducono per via
sessuata; Piedraia hortae è un fungo d’eccezione: si riproduce per
RIPRODUZIONE ASESSUATA e va a formare delle strutture caratteristiche di
questo tipo di riproduzione  gli ASCHI (una specie di sacchi) che sono appunto
frutto dell’unione di due spore che formano un gamete.
Anche in questo caso ci sarà un avvolgimento da parte di queste strutture ifali del
pelo e del capello e quindi successivo danno.

Pitiriasi versicolor
Agente eziologico: MALASSEZIA FURFUR.
È la più diffusa delle infezioni fungine superficiali: diffusione mondiale e si pensa
stagionale, anche se la causa è generalmente la maggior esposizione del corpo
durante la stagione estiva poiché è richiesto il CONTATTO e l’infezione
generalmente riguarda il tronco (non volto, non arti, ma torace e spalle). L’altro
fattore che favorisce l’infezione durante il periodo estivo è il fatto che questo fungo
è LIPOFILO (ama il grasso)  gli olii solari utilizzati d’estate rappresentano un
substrato idoneo alla crescita del fungo : esporsi al sole su un lettino che
teoricamente può essere contaminato se vi si è appoggiato un portatore
dell’infezione e spalmarsi di olio crea le condizioni favorevoli al fungo. Il danno
determinato da Malassezia, tra l’altro, è la distruzione dei melanociti : le lesioni
sono così più visibili durante lo stesso periodo estivo con l’esposizione solare la
parte infetta non si abbronza, a differenza delle zone circostanti non infette. Le
lesioni ci sono anche in inverno, ma non sono evidenti a causa dell’uniformità
dell’incarnato.
-Malassezia furfur è un fungo dimorfo, ha la sua forma a lievito (immagini al
microscopio elettronico).
-La Pitiriasi si chiama ‘’versicolor’’ perché determina delle chiazze cutanee di un
colore diverso rispetto al colore abituale della pelle; c’è da tenere in considerazione
la pigmentazione individuale della pelle: la macchia che viene determinata nella
zona infetta e distrutta dal fungo, è di una colorazione diversa rispetto a quella
usuale dell’individuo. Le lesioni si localizzano prevalentemente sul tronco, ma
possono anche esserci delle localizzazioni anomale; si presentano come piccole
lesioni che si ingrandiscono progressivamente in maniera radiale , potendo a un
certo momento anche divenire CONFLUENTI.
La ricerca del fungo deve avvenire ai margini della lesione : la parte centrale è
infatti già stata danneggiata e il fungo non è più presente, spostandosi verso
l’esterno della lesione. Caratteristica comune ad altre lesioni ad eziologia batterica
o fungina: è una lesione PIANA  macchia senza margini rilevati (a differenza per
es. dell’infezione da Tinea).
La pitiriasi è sicuramente molto diffusa, ma è soprattutto presente negli ambienti
dove c’è un certo tipo di promiscuità (dove ci sono contatti diretti tra individui sani e
portatori) ; richiede una sorta di predisposizione individuale, per cui non è molto
contagiosa (è invece molto facile che uno STESSO INDIVIDUO, nell’arco della
propria esistenza contragga recidivamente questo tipo di infezione, spesso senza
mai guarire completamente). Quest’infezione può divenire sistemica negli
immunocompromessi, ma anche in caso di ingresso accidentale del fungo tramite
una pervietà conferita ad esempio, dall’uso di cateteri.
[digressione sullo studente di medicina che non riusciva mai a fare la vaccinazione
anti-TBC, prima obbligatorio, perché aveva pitiriasi non debellata e il medico che
doveva vaccinarlo aveva timore di creare una via di pervietà che avrebbe potuto
favorire l’ingresso del micete e provocare una malattia sistemica].
Anche per la pitiriasi la diagnosi viene fatta con trattamento con KOH per poi
evidenziare il fungo con varie tecniche di colorazione (GIEMSA ecc..) o ancora con
colorazione fluorescente (es. bianco calcofluor, che generalmente è una
colorazione elettiva per i funghi). Per agevolare la crescita della Malassezia furfur
(micete lipofilo) sul terreno agar-destrosio di Sabouraud si spennella la piastra con
olio d’oliva.

Micosi cutanee:
Tinea nigra
Anche questa è un’infezione che dà lesioni particolari, che possono essere presenti
anche nel palmo della mano e nella pianta del piede (come per la sifilide).
Finora abbiamo parlato infezioni superficiali. Ora invece si parla di INFEZIONI
CUTANEE, determinate dai funghi DERMATOFITI; le patologie invece sono
genericamente indicate come TIGNE. Le tigne vengono a loro volta distinte in base
alla sede in cui avviene l’infezione:
-tinea capitis (capo-cuoio capelluto)
-t. barbae (barba)
-t. corporis (corpo)
-t. cruris (inguine)
-t. pedum (piede)
-t. manuum (mano)
-t. unguium (unghie)
Le lesioni da tigna sono determinate da tre generi di miceti, caratterizzati
dall’essere funghi non dimorfi, quindi presenti sempre e solo nella forma a
muffa. Questi sono: Microsporum, Trichophyton ed Epidermophyton. La
caratteristica di questi miceti è di essere altamente diffusi nell’ambiente e di poter
creare delle infezioni anche negli animali, soprattutto in quelli domestici; il contagio
tra l’animale e l’uomo è di gran lunga superiore a quello che può avvenire tra uomo-
uomo. Si tratta di infezioni molto contagiose e anche nel soggetto stesso affetto da
queste infezioni è possibile il contagio di altre zone del corpo: per questo le lesioni
da tigna vanno tenute occluse (bendate) per evitare che il fungo diffonda ad altre
parti del corpo. Non sono lesioni gravi, ma richiedono una terapia sistemica (non è
sufficiente la terapia locale)  è necessario assumere farmaci per via orale. Uno
dei farmaci più frequentemente usati (GRISOFULVINA) è prodotto da un altro
fungo, il Penicillium grisofulvium. Questo farmaco si assume per bocca, viene
metabolizzato e viene escreto (eliminato) attraverso le ghiandole sudoripare,
raggiungendo così le sedi dell’infezione, che viene così curata. I farmaci antifungini
però hanno degli effetti collaterali tossici abbastanza rilevanti e le tigne colpiscono
prevalentemente gli individui che hanno una determinata composizione di acidi
grassi, prevalentemente prima infanzia, età prepuberale.. (perché la composizione
degli acidi grassi prodotti dalle ghiandole sebacee è diversa rispetto a quella
dell’adulto quindi i bambini sono molto più suscettibili alle infezioni da dermatofiti e
vanno curati con trattamenti sistemici).

Alla tinea pedis appartiene il cosiddetto ‘’piede d’atleta’’, un’infezione contratta

dagli sportivi e facilitata dalle scarpe da ginnastica di materiale plastico, che poco
fanno traspirare, dall’uso delle palestre, di spogliatoi, piscine… dove il piede è più
facilmente esposto e suscettibile al contatto con qualcosa di infetto.

Gli agenti eziologici di queste malattie sono tra loro distinguibili perché producono
degli ALEUROCONIDI di morfologia molto differente tra loro e ciò facilita la
diagnosi.
Il genere Microsporum determina delle infezioni di tipo ECTOTRICO in peli/capelli
che quindi sono risolvibili; altri determinano invece delle infezioni molto più
importanti perché permanenti. La contaminazione può avvenire in varie parti del
corpo.
Varie immagini:
alcuni miceti, come il Microsporum canis, sono in grado di produrre pigmenti di
colore diverso nella pagina superiore (recto) e in quella inferiore (verso) di una
piastra con agar (dove cresce la muffa). Il micelio apparirà quindi di colore diverso
capovolgendo la piastra, proprio per i due pigmenti differenti diffusibili nello
spessore dell’agar. Dalle combinazioni dei due diversi colori si può trarre un grande
aiuto nella diagnosi del micete in questione. Le lesioni che possono determinare
sono cutanee, ci può essere caduta di capelli più o meno ampia, con andamento di
tipo radiale e la lesione può avere sovrapposta un’infezione di tipo batterico (molto
spesso si trovano associate formazioni di pus, in presenza di stafilococchi ecc..) .
Esistono molte specie di questo micete, con forme diverse che ne permettono la
distinzione (ad esempio Microsporum distortum appare bianco e giallo).

Queste specie possono dare sintomatologie diverse a livello cutaneo, che possono
manifestarsi generalmente come una sorta di arrossamento; ciò che però distingue
le lesioni da tigna da altre lesioni (ad es. da pitiriasi) è la presenza di MARGINI
COMPLETAMENTE RILEVATI e una sorta di ‘’zigrinatura’’ concentrica.
Nella mano le lesioni determinano la presenza di numerosi ‘cerchi’ concentrici
localizzati in vari punti specifici della mano; possono comparire anche sul palmo
della mano, negli spazi interdigitali del piede e ovviamente anche con
sovrapposizione di infezione. Nell’ unghia la lesione determina un distacco della
parte cheratinizzata dell’unghia e come evento finale la PERDITA TOTALE
dell’unghia (l’infezione quindi colpisce il letto ungueale).

[confronto di lesione da tigna con quella causata da Malassezia furfur (pitiriasi):

-margini molto più rialzati –lesione più delineata – formazione di una sorta di cerchi
concentrici nella parte infetta presentante la lesione ].
Generalmente le forme più gravi di queste lesioni sono quelle causate da infezioni
trasmesse dagli animali e sono così caratteristiche che il dermatologo può
riconoscerle ancora prima di ricorrere alla diagnosi di laboratorio.
L’avvolgimento del fungo intorno al pelo/capello può essere oltre che di tipo
ectotrico/endotrico, anche di tipo favoso, che è una condizione intermedia alle altre
due (sia internamente che esternamente alla struttura).
Micosi SUPERFICIALI e CUTANEE vengono trasmesse quindi mediante contatto,
che può essere accompagnato da un evento traumatico, ma non è necessaria la
sua presenza al fine del contagio.

Micosi sottocutanee
richiedono necessariamente un trauma al fine del contagio, affinchè il fungo venga
condotto profondamente, al di sotto della lamina basale dell’epidermide. Nell’ambito
del dimorfismo all’interno del tessuto, ciò che viene trovato è il LIEVITO: sono
quindi infezioni causate da lieviti.
Queste infezioni:
Hanno un decorso estremamente lungo (mesi, anni…)
Sono molto gravi e molto deturpanti
Non sono dolorose e perciò spesso vengono trascurate durante gli stadi iniziali
Generalmente sono frammiste a infezioni/contaminazioni di altro tipo: batteri in
superficie (dove avviene l’ulcerazione). Può esserci formazione di GRANULOMI 
processi di tipo infettivo/infiammatorio… è una sorta di mix ! Non si tratta di
infezioni sostenute da un solo microrganismo, ma da svariati.

Le m. sottocutanee più rappresentate sono dovute a miceti che si ritrovano

nell’ambiente, quasi esclusivamente in regioni equatoriali e tropicali, dove il clima è
caldo/umido e dove questi miceti hanno il loro ambiente privilegiato. Alcune
possono essere evidenziate anche in Italia; non tutte colpiscono l’uomo, ma
possono infettare anche gli animali.

Cromoblastomicosi
una delle classiche patologie micotiche sottocutanee esclusiva dell’uomo. Tende a
colpire le parti del corpo che sono maggiormente esposte a traumi (soprattutto arti
inferiori). I primi sintomi a manifestarsi sono delle lesioni simili a delle verruche ma
molto estese, che tendono ad aumentare e a portare alla formazione di lesioni
cutanee ‘’a cavolfiore’’, che compaiono in varie parti del corpo (ovviamente dove è
penetrato). Il micete penetra attraverso un trauma, non lascia nessun segno nel
suo punto di ingresso, comincia a replicare negli strati più profondi,
approfondandosi ulteriormente (raggiungendo addirittura lo strato osseo!) e torna
indietro: con un cammino inverso torna al punto di ingresso. Tutto il processo di
crescita non è visibile all’esterno, se non alla fine del processo replicativo stesso
del fungo (per questo vengono richiesti periodi molto lunghi e solo quando il fungo
si manifesta nuovamente al punto di entrata, avvenuta anni prima, in quella sede
comincia a comparire una sintomatologia cutanea vistosa).
La lesione generalmente viene risolta con crioterapia, se sufficiente, magari
associata a terapia farmacologica. Se molto vistosa ed estesa, talvolta si deve
ricorrere a intervento chirurgico, es. asportazione della verruca o amputazione
dell’arto.
La diagnosi di queste patologie non può essere di tipo microbiologico (per
l’assenza del campione da coltivare in laboratorio); quasi sempre è necessario
ricorrere a una diagnosi di tipo ISTOLOGICO  biopsia (analisi sul frammento di
tessuto infetto).
Causa della cromoblastomicosi, rinvenibile nella profondità dei tessuti infetti, è un
lievito: IL SOLO LIEVITO, NELL’AMBITO DELLE PATOLOGIE UMANE, CHE SI
RIPRODUCE PER SCISSIONE BINARIA (è possibile vedere delle cellule che
presentano un setto di divisione, dando origine a due cellule distinte per scissione).
 ciò facilita enormemente la diagnosi di tipo istologico, anche se l’agente
microbico è molto poco rappresentato nel tessuto (per la lentezza della replicazione
dei funghi, che quindi li fa apparire sempre in numero molto esiguo) .

Sporotricosi
causata dallo SPOROTRIX SCHENCKII
Infezione a diffusione mondiale (anche in Italia);
diffonde attraverso i vasi linfatici: penetrazione del micete attraverso l’ingresso
traumatico di un qualsiasi oggetto infetto che lo impianta in un tessuto profondo; il
micete quindi inizia il suo percorso attraverso i dotti linfatici e lungo questi
determina la comparsa di particolari noduli, che quindi diventano caratteristici e
indicativi per la diagnosi di questo tipo di micosi. I noduli inoltre possono andare
incontro ad ulcerazione e quindi a contaminazione di tipo batterico. Questa
patologia può in alcuni casi diventare sistemica, quando il fungo entra
nell’organismo attraverso l’inalazione (vie aeree) e quindi va a localizzarsi nel
sistema nervoso centrale, ma questo tipo è assolutamente meno frequente. La
forma linfocutanea è invece la più classica e generalmente non richiede una
diagnosi microbiologica, anche se il fungo ha una struttura molto particolare: ife
conidiofore, che presentano i conidi disposti a fiore (ad angolo retto rispetto a un
asse centrale).
La malattia generalmente si risolve molto lentamente e con difficoltà, richiedendo
anche trattamento farmacologico.
Micetomi
(termine molto generico, alla stregua del termine ‘’tumore’’)
= alterazioni di tutti i tessuti sottocutanei, sostenute da funghi che possono
appartenere a generi/specie diversi; hanno periodi di incubazione molto lunghi;
sono caratterizzate dalla presenza di IFE FUNGINE frammiste a GRANULI DI
CARBONATO DI CALCIO (costituente dei sassi, dei calcoli biliari/renali = strutture
estremamente solide!). Proprio l’insieme di ife con i granuli forma il micetoma.
I granuli sono molto evidenti (anche ad occhio nudo) ed esistono anche dei criteri di
classificazione ai fini diagnostici circa la grandezza dei granuli, la loro disposizione
etc..
Non è pensabile parlare di una terapia per questo tipo di patologia, spesso molto
tragica, per cui è necessario ricorrere ad asportazioni/amputazioni chirurgiche. Uno
dei principali funghi causa di queste infezioni è la MADURELLA MYCETOMATIS.
(non è il solo, ce ne sono tanti.)
Questi micetomi possono addirittura alterare la struttura del tessuto osseo
[immagine di una radiografia di un piede deformato dalla presenza dei micetomi].
La diagnosi viene fatta soprattutto in base alla presenza dei granuli di carbonato di
calcio e anche tramite analisi istologica di queste strutture, che sono appunto
variamente conformate (con elementi fungini frammisti).

Zigomicosi
Anch’essa infezione micotica sottocutanea;
causata da due generi diversi di miceti : 1) BASIDIOLOLUS RANARUM e 2)
CONIDIOBOLUS CORONATUS;
Il primo è causa di lesioni di tipo cutaneo, che si manifestano in seguito a un
impianto di tipo traumatico; il secondo generalmente causa lesioni alle cavità
nasali, in seguito all’INALAZIONE DEI CONIDI.
[piccola digressione: sono molte le infezioni fungine che tendono a localizzarsi dove
ci sono cavità , come nel caso delle infezioni da Aspergillo, un fungo che infetta per
via inalatoria e causa infezioni nei polmoni, dove possono essere presenti delle
cavità residue per esempio da un’infezione tubercolare (caverne tubercolari, dove
il parenchima è distrutto; le dimensioni di queste possono essere notevoli e
paragonabili a quelle di un arancio/pompelmo/limone). Se l’aspergillo, per esempio
penetra nelle vie respiratorie di un ospite immunocompromesso, quindi raggiunti i
polmoni NON viene bloccato dall’azione dei macrofagi alveolari, può andare a
localizzarsi all’interno di caverne tubercolari, così come può andare a localizzarsi
nei seni frontali e nei seni mascellari].
Gli zigomiceti non diffondono per via ematica, ma rimangono localizzati nel luogo
in cui il fungo è entrato e causano lesioni di tipo cutaneo, generalmente GLOBOSE,
con una pervietà che corrisponde al punto di ingresso/uscita del fungo, che
possono portare alla comparsa di gonfiori abnormi nelle parti del corpo che
vengono colpite.
L’altra forma che invece colpisce le cavità nasali è causata dal Conidiobolus, che
va a localizzarsi a livello dei turbinati e determina un rigonfiamento sia del labbro
superiore sia delle coane nasali, portando a delle deformità anche di tipo
scheletrico molto vistose. Sintomatologia, quindi: ingrossamento del labbro
superiore e di tutta la porzione adiacente del naso. Parlare di interventi
farmacologici in situazioni di questo genere è assolutamente anacronistico, in
quanto si tratta di lesioni che richiedono oltretutto anche degli interventi di
ricostruzione scheletrica facciale.
Il fungo viene ritrovato nei preparati istologici sottoforma di sottili ife non settate,
con delle forme che rappresentano anche qui un’eccezione, in quanto presenta
ZIGOSPORE che, come gli aschi, derivano anche da una riproduzione di tipo
sessuale  unione di cellule aploidi.

Rinosporidiosi
Altra patologia estremamente deturpante, per niente contagiosa (come le altre
finora elencate… ricorda: il fungo deve entrare in MANIERA TRAUMATICA)
Il micete responsabile è RINOSPORIDIUM SEEBERI
Caratteristica di questa patologia è la presenza di formazioni polipoidi a livello
delle coane nasali  sintomatologia: difficoltà respiratoria, causata proprio
dall’ostruzione delle vie aeree superiori.
Generalmente la patologia rimane confinata al punto di infezione, senza diffondere
per via sistemica; ci può essere però trasmissione per autoinoculazione nello
stesso individuo da un punto all’altro del corpo, perché le lesioni sono molto
pruriginose, quindi il paziente tende a grattarsi e poi a toccare altre parti del corpo
che possono andare incontro ad infezione. L’ostruzione delle coane nasali è uno
dei classici sintomi e le formazioni polipoidi formatesi all’interno possono anche
ingrossarsi al punto da fuoriuscire dal naso e richiedere un intervento chirurgico di
asportazione; il fungo può anche crescere all’interno dell’orbita oculare e formare
lesioni molto vistose.
L’organizzazione di questo fungo rientra in quella degli SPORANGI (riproduz.
Asessuata di tipo plastico)  organizzazione di cellule IMMATURE verso l’esterno
della struttura e cellule che tendono a maturare invece al centro; lo sporangio è la
struttura che si rompe e che diffonde l’infezione.

Feoifomicosi
Patologia non esclusiva dell’uomo (può colpire moltissimi animali);
è dovuta a un numero elevato di miceti, tutti DEMATIACEI (f. nelle cui strutture è
presente la melanina come pigmento – per contro, il fungo ‘’ialino’’ non è
pigmentato).
Generalmente quest’infezione non diffonde per via sistemica, ma causa lesioni
localizzate.

24/04/2015

Patologia ad eziologia fungina

Oggi andremo a trattare le patologie più importanti tra quelle ad eziologia fungina:
patologie sistemiche o profonde che sono contratte da miceti esogeni attraverso
la via inalatoria.
1) Criptococcosi  è quella a maggiore diffusione e rilevanza
2) Istoplasmosi
3) Blastomicosi
4) Coccidoidomicosi
5) Paracoccidoidomicosi

A queste vanno aggiunte le infezioni da Candida e da Aspergillo.

Sono patologie diverse con in comune la penetrazione per via inalatoria di conidi
(generalmente più di uno). Una volta arrivati agli alveoli polmonari, i conidi riescono
ad attraversare il parenchima polmonare dove generalmente l’infezione si ferma e
viene bloccata dai macrofagi alveolari. La sintomatologia che ne consegue è di tipo
simil influenzale, ma molto spesso la sintomatologia può essere totalmente assente
e l’individuo non è consapevole di aver contratto questa infezione (patologia
autolimitante che si risolve spontaneamente in individui immunocompetenti). Se
l’individuo si trova in condizioni di immunocompromissione ( AIDS, terapia
immunosoppressiva, malnutrizione, anoressia, tumori, tossicodipendenza) è
possibile che il microrganismo quiescente si riattivi oppure si inalano altri conidi
che, in questo caso, danno una infezione conclamata. La sede in cui si localizzano i
miceti quando danno malattia sistemica dipende dal tropismo del micete, cioè dal
tessuto che quel micete predilige per la sua replicazione (SNC, reni, tessuto osseo
ecc..).
Questo decorso è comune a tutti i tipi di infezioni sistemiche.

Criptococcosi
È la patologia sistemica più rilevante. Il Criptococcus Neoformans NON è un fungo
dimorfo, esiste solo nella forma di lievito e mai come muffa e quindi mai con i
conidi. È chiamato “neoformans” perché un tempo era stato identificato come un
fungo che dava la formazione di piccoli noduli (neoformazioni) di tipo tumorale.
Di Criptococcus Neoformans si distinguono 3 varianti:
1- C. Neoformans neoformans
2- C. Neoformans gattii
3- C. Neoformans grubi

La caratteristica di questo lievito è quella di replicare attraverso gemmazione in cui

il distacco delle gemme avviene in stadi di maturazione molto diversi (avremo
gemme piccole, medie e più grandi).
Il criptococco ha una struttura cellulare classica di un fungo e presenta la Capsula
che può essere variamente spessa, ma lo spessore non corrisponde alla maggiore
o minore virulenza del fungo, la capsula, invece, deve essere sempre presente
affinchè il fungo sia virulento. La capsula è rappresentata come un alone
circostante la cellula fungina stessa se colorata con un colorante fluorescente.
I funghi non si colorano generalmente con la colorazione di Gram, però se
sottoposti a questo tipo di colorazione si comportano come se fossero dei batteri
Gram + e si colorano in rosso. La capsula con la colorazione di Gram viene
evidenziata leggermente. La colorazione di elezione per i criptococchi è quella con
l’inchiostro di china, che non colora la capsula che viene evidenziata per contrasto
(si colora tutto di celeste, tranne la capsula).
La capsula nel criptococco è la porzione più esterna che conferisce le
caratteristiche antigeniche al fungo ed è costituita da mucopolisaccaridi specifici:
-Glucuronoxilomannani  la differenza della struttura dei quali determina i vari
sierotipi
-Galattoxilomannani
-Mannoproteine
Nel C. Neoformans è possibile distinguere diversi sierotipi: A B C D e AD, il D e l’AD
corrispondono alla variante neoformans, il B e il C alla variante gattii e l’A alla
variante grubi. I sierotipi B e C si riscontrano prevalentemente nelle aree tropicali.
I criptococchi sono dotati di Melanina, pigmento scuro che serve per proteggere il
fungo dai raggi UV. Le feci di piccioni rappresentano un serbatoio di criptococchi,
sebbene i piccioni non si ammalino di questa malattia. Una volta che le feci si
essiccano e vengono polverizzate è possibile che l’uomo le inali perché entrano a
far parte del pulviscolo atmosferico.
È un’infezione che ha avuto un notevole aumento con lo sviluppo dell’Aids, ma non
è una malattia che viene trasmessa da un individuo all’altro, tranne che con la
donazione di organi infetti (cornea e reni soprattutto).
La forma di patologia più grave che può sviluppare il criptococco è una forma di
Meningoencefalite, perché il fungo ha un particolare tropismo per i tessuti che
contengono la creatinina e quindi per il SNC. Il fungo nel SNC può essere
evidenziato nel liquido cefalo rachidiano, sebbene, data la crescita lenta del fungo,
troveremo quantità esigue di criptococco. Per obliviare a questo problema, il liquor
deve essere sottoposto a centrifugazione, in modo che le parti corpuscolate del
fungo vadano in fondo alla provetta. L’osservazione che viene fatta è di tipo
microscopico su un vetrino colorato con inchiostro di china.
Ci possono essere altri tipi di infezione da criptococco che colpiscono l’apparato
scheletrico, il tubo digerente, il rene, la prostata, raramente è una malattia che si
può riscontrare in ambiente ospedaliero oppure può dare delle infezioni cutanee
classificate come secondarie (Una infezione cutanea primaria significa che il micete
è entrato proprio in quella zona, invece una infezione cutanea secondaria è una
manifestazione a livello cutaneo come conseguenza di una infezione di tipo
sistemico.).
La terapia idonea è effettuata attraverso l’amfotericina B e la 5-fluorocitosina, che
possono essere usate in coordinazione oppure l’una in alternativa all’altra. Si tratta
comunque di farmaci molto tossici per l’organismo. Il fluconazolo viene usato nei
casi di infezioni meno gravi. I tempi della terapia sono molto lunghi: 2 settimane con
amfotericina B e per 8 settimane con fluconazolo o idraconazolo per via orale come
terapia di consolidamento, questa terapia deve essere continuata per circa 1 anno,
nei pazienti affetti da AIDS per tutta la vita.
Le lesioni cutanee possono andare incontro a ulcerazione ed avere una
sovrapposizione batterica, anche gli animali possono andare incontro a lesioni
cutanee da criptococco.
I funghi dotati di capsula, come i criptococchi, formano delle colonie che sono
traslucide.
Ci possono essere anche delle colorazioni dei vari sierotipi usando, ad esempio, il
rossofenolo che è un indicatore di pH e cambia di colore dal rosso al giallo quando
il pH si sposta da basico ad acido, quindi il terreno di crescita di un microrganismo
diventa da rosso a giallo.
Per tutti i miceti di cui è necessario fare un’analisi veloce, sono stati messi a punto i
terreni cromogenici, che permettono di distinguere una specie dall’altra in base alla
colorazione della colonia che quel microrganismo va a formare. Il primo terreno
cromogenico messo a punto G stato quello per l’identificazione del criptococco, al
quale vennero aggiunti semi di Guyzotia Abyssinica (pianta tropicale), permette al
criptococco la formazione di colonie di colore nero (terreno Beerd Sed Agar, che
induce la sintesi di melanina nel criptococco in coltura). In alcuni casi particolari per
l’identificazione di criptococco nel liquor può essere richiesta l’inoculazione
intracerebrale in topo neonato (in cui la scatola cranica non sia ancora ossificata),
la crescita del fungo determina la formazione di una grossa massa che deforma la
testa del topo. Inoltre, ci saranno anche dei test biochimici che possono servire da
supporto per identificare i criptococchi, e questo sarà valido anche per gli altri
miceti, basati sulla produzione di determinate sostanze, la fermentazione di alcuni
zuccheri e l’assimilazione di altri zuccheri. L’assimilazione degli zuccheri si basa sul
disporre su una piastra in cui sia stato seminato un certo micete, dei dischetti che
contengono vari zuccheri (saccarosio, mannosio ecc..) che diffonderanno nella
porzione circostante e il fungo crescerà intorno a quel dischetto dove è presente
quello zucchero richiesto per il suo metabolismo. Il test di fermentazione si basa su
principio analogo, in cui piuttosto che vedere lo zucchero assimilato si vede lo
zucchero fermentato all’interno di provette particolare in cui è presente lateralmente
un capillare, se l’aggiunta del fungo determinerà la fermentazione dello zucchero
presente, si formerà gas.
Si possono utilizzare anche reazioni molecolari come la PCR, per identificare la
presenza del genoma del fungo.
-Patogeni primari: determinano patologie nell’ospite immunocompromesso, ma
possono determinare malattia anche nei pazienti immunocompetenti per inalazione
di un numero superiore di conidi rispetto a quelli che l’organismo può contrastare.

Istoplasmosi
È anche chiamata malattia di Darling o delle grotte o degli speleologi ed è
determinata da un fungo chiamato Hystoplasma Capsulatum. L’ H. viene trasmesso
dalle feci degli uccelli, ma soprattutto dei pipistrelli che essendo anch’essi
mammiferi possono contrarre la malattia. L’H. Capsulatum ha la capacità di
replicare all’interno dei macrofagi che non funzionano da controllo dell’infezione,
ma da veicolo, porta alla rottura delle cellule e penetra così nel circolo sanguigno.
Essendo questi funghi presenti nel sangue la loro identificazione avviene sugli
strisci di sangue e si usano le colorazioni elettive per il sangue come, ad esempio,
quella di Wright o May-Grunwald-Giemsa che servono per evidenziare anche le
cellule del sangue infette.
H.capsulatm è un fungo dimorfo che penetra nelle cellule e non viene fagocitato dai
macrofagi perché è in grado di modulare l’acidità che si riscontra nelle cellule
fagocitiche ed è in grado di assorbire il ferro e il calcio che sono presenti all’interno
della cellula. Esistono due varianti di H. Capsulatum:
1) H. Capsulatum capsulatum
2) H. Capsulatum duboisii (si riscontra soprattutto nelle aree tropicali)
L’H. è caratterizzato da lieviti indistinguibili dagli altri lieviti e da forme a muffa,
invece, molto classiche in cui le strutture riproduttive sono tubercolate (conidi).
È una patologia che si riscontra anche in Italia, nell’appennino tosco-emiliano ed è
legata agli ambienti dove sono presenti feci di pipistrello.
Il cammino di questo fungo inalato è uguale a quello del criptococco. Le patologie
che può venire a creare vanno da una forma benigna, ad una forma cronica ad una
forma disseminata che è quella più grave. Esiste la possibilità di controllare la
diffusione dell’infezione da istoplasmosi attraverso dei test che sono corrispondenti
ai test della tubercolina e che prendono il nome di test dell’istoplasmina
(inoculazione sottocutanea di porzioni proteiche del fungo).
L’infezione disseminata di tipo secondario può raggiungere le varie parti del corpo
attraverso il sangue. Si possono formare delle lesioni a livello cutaneo o a livello del
cavo orale ( gengivale, mucosa orale), ci può essere alterazione del tono della voce
per il coinvolgimento delle corde vocali.
Può essere effettuata sia la ricerca degli antigeni che degli anticorpi nel siero dei
pazienti. Per la terapia si usa prevalentemente l’amfotericina B per tempi molto
lunghi.

Blastomicosi
È una patologia dovuta ad un fungo dimorfo che prende il nome di Blastomices
dermatitidis che diffonde sempre per via sistemica. Si possono formare forme
cutanee che si manifestano in maniera simil verrucosa e l’infezione può essere
trasmessa dagli animali (cani).
Le forme a lievito sono le poche distinguibili dagli altri lieviti perché le gemme si
generano formando una estroflessione con un collo molto dilatato. La forma
disseminata della malattia può riguardare, oltre alla cute, anche il SNC, lo scheletro
o l’apparato genito-urinario. La diagnosi tramite l’osservazione può, generalmente,
essere risolutiva date le particolarità morfologiche di questo fungo.

Coccidioidomicosi
È determinata da un fungo chiamato Coccidioides immitis e da un altro chiamato
Coccidioides posadasii. La caratteristica di questo fungo è di avere gli elementi
riproduttivi originatesi tramite la modalità dei talloconidi (cioè ife frammentate in
tante sezioni). È possibile evidenziare anche la presenza di sporangi che servono
per la diffusione dell’infezioni nella forma a lievito. L’ifa si frammenta e va incontro a
necrosi alternativamente un segmento si e uno no. Questo fungo cresce nelle aree
aride e desertiche. Ci possono essere manifestazioni cutanee più o meno estese.
Paracoccidioidomicosi
È determinata dal fungo Paracoccidioides brasiliensis. È una patologia simile alla
precedente. Questo fungo si distingue dagli altri perché ha una classica forma a
timone, con gemme multiple sulla superficie del lievito.
Parliamo adesso di due miceti che sono responsabili del maggior numero di micosi:
Candida albicans e Aspergilli.

Candida Albicans
La candida è un fungo dimorfo all’inverso: nell’ambiente esterno è un lievito, invece
nel corpo umano lo troviamo come muffa. È l’unico fungo endogeno che si ritrova
già all’interno del corpo umano nella mucosa orale, nella mucosa intestinale, nella
mucosa vaginale. Il bambino può contrarre una infezione da candida attraverso il
passaggio nel canale del parto dove il fungo è presente. La candida si riproduce
attraverso gemmazione, ma le gemme si possono anche non staccare del tutto
dalla cellula madre e prendono il nome di pseudoife. Il lievito può, invece, andare
incontro a germinazione e formare il cosidetto tubo germinativo che è un elemento
importante anche dal punto di vista diagnostico della candida. Quando vediamo
candida si vedono delle immagini che non sono mai del tutto classiche né di un
lievito né di una muffa. Un altro elemento tipico della candida è rappresentato dai
clamidoconidi, cioè delle dilatazioni del corpo della candida che rappresentano la
forma di riproduzione. La candida albicans non è la sola specie patogena per
l’uomo, infatti si conoscono 6 specie di candida patogene umane: candida
tropicalis, krusei, parakrusei, parapsilosis, glabrata. In base all’acquisizione di
caratteristiche particolari sono state classificate a parte, altre specie di candida:
keyfer, guilliermondii, lusitaniae, dubliniensis, rugosa; tutti questi generi di candida
sono molto spesso responsabili anche di infezioni nosocomiali molto diffuse. Molte
delle specie di candida hanno determinato resistenza farmacologica e quindi non
possono essere trattate con successo. Generalmente candida è appannaggio di
tutti coloro che hanno delle immunocompromissioni e siccome candida è un
normale commensale dell’intestino, tutti coloro che sono sottoposti ad interventi
chirurgici del tratto gastrointestinale sono suscettibili ad andare incontro ad infezioni
sistemiche da candida. Ci sono alcune specie di candida che colpiscono
prevalentemente l’adulto, altre che colpiscono prevalentemente il bambino e altre le
persone anziane, sebbene la albicans è quella maggiormente rappresentata in tutte
le fasce d’età. La candida si chiama albicans perché in coltura dà delle colonie di
colore biancastro ed è un eccezione perché è uno dei pochi funghi che cresce più
velocemente in coltura.
La candida tropicalis è una specie che crea infezione in soggetti già affetti da altre
patologie come diabete, o soggetti che svolgono terapie molto prolungate con
corticosteroidi, pazienti immunodeficienti ed è diffusa anche tra coloro che fanno
uso di droghe per via endovenosa. La tropicalis determina anch’essa la crescita di
colonie di colore biancastro in tempi molto brevi.
La candida kruseii è diffusa nel bambino dove può creare delle alterazioni
nell’intestino che si possono manifestare sottoforma di diarrea e può creare forme
infettive sistemiche.
La parapsilosis è responsabile delle onicomicosi (infezioni ungueali), può dare
anche infezioni a livello cutaneo, ma soprattutto infezioni a livello cardiaco dovute a
cateteri. È anche responsabile di una infezione che si sviluppa a livello del fondo
dell’occhio, che prende il nome di endoftalmite, caratterizzata da alterazione delle
cellule a livello del sistema visivo.
La glabrata dà infezioni simili a quelle della candida albicans, ma è caratterizzata
dalla mancanza delle pseudoife e dal creare delle formazioni particolari da parte
delle cellule germanti.
La patogenesi delle infezioni da candida si sviluppano quando il fungo viene a
contatto con la superficie cutanea e il lievito, quindi, formi il tubo germinativo che si
affonda nei tessuti circostanti, perfora la lamina basale dell’epitelio e si crea un
processo infiammatorio, si può avere anche, eventualmente, la perforazione
dell’endotelio dei vasi sanguigni e in questo modo si ha il passaggio di candida nel
sistema circolatorio.
Candida può anche modificare la propria conformazione morfologica  switching
fenotipico, modificando il fenotipo modifica anche le caratteristiche antigeniche, e
quindi anche questo rappresenta un fattore di virulenza. Candida in coltura può
formare, infatti, colonie del tutto diverse a seconda del terreno in cui si trova a
crescere. Anche per la candida sono stati messi a punto dei terreni cromogenici
che permettono di fare una diagnosi di specie solo in virtù del colore della coltura
che si è formata, questi terreni contengono dei Sali di tetrazodio rossi o blu che
permettono la formazione di colonie di colore diverso. Uno dei terreni cromogenici
più utilizzato per candida è il cosiddetto Cromagar, dove la candida tropicalis dà
colonie celesti, la candida parapsilosis colonie bianche, la candida glabrata delle
colonie rosate. Questi terreni hanno l’unico inconveniente di essere molto costosi e
il loro impiego avviene quando la diagnosi deve essere fatta in tempi brevi.
La candida è responsabile di numerosissimi tipi di infezione, la più diffusa delle
quali è la Candidosi muco-cutanea che riguarda la cute e le mucose. Si può
manifestare come Mughetto a livello della cavità orale o come infezione a livello
della mucosa vaginale, comunque a seconda della parte del corpo che colpisce ha
una sua denominazione classica, ad esempio viene chiamata candidosi
intertriginosa quella che si viene a formare in corrispondenza dei ripiegamenti
(pliche) della cute (mammarie o inguinali) oppure negli spazi interdigitali delle dita.
Colpisce, dunque, ambienti in cui si ha una sudorazione e quindi umidità e può
portare a processi di lacerazione della cute.
La dermatite da pannolino è una classica patologia da candida, in più l’acidità
dell’urina tende a rendere ancora più suscettibile la cute del neonato, piccolissime
lesioni si possono formare anche a causa di un ambiente occluso. Partendo dal
pannolino la dermatite si può trasferire anche ad altre parti del corpo.
Candida è anche responsabile di infezioni ungueali che colpiscono il letto
dell’unghia e determinano un ispessimento dell’unghia e possono portare anche al
distacco totale dell’unghia dal suo letto.
Il mughetto o infezione del cavo orale può colpire il bambino alla nascita o anche in
età successiva, ed è facilmente controllabile attraverso una terapia opportuna. Il
mughetto è più grave quando colpisce un paziente immunocompromesso con HIV
dove si estende a tutto l’esofago (candidosi esofagea) e può creare lesioni
all’interno di tutto l’esofago tali da impedire l’alimentazione normale e in questo
caso si deve ricorrere ad una alimentazione di tipo parenterale. Le lesioni si
possono vedere inizialmente a livello della lingua e del cavo orale.
Le candidosi cutanee sono particolarmente diffuse e sono facilmente distinguibili da
infezioni fungine cutanee determinate da altri miceti.
La dermatite da dentiera, invece, è determinata dalla presenza del palato fisso che
impedisce alla saliva di operare a livello della mucosa orale e si crea un ambiente
in cui la saliva non esercita azione di disinfezione ed è possibile che la candida
possa crescere a dismisura.
Candida può creare anche delle infezioni dolorose all’ interno della bocca e nella
donna, invece, può creare infezioni vaginali che si manifestano come perdite
biancastre e prurito a livello vaginale e può richiedere anche una terapia di coppia
perché si tratta di una infezione che può essere trasmessa al partner per via
sessuale.
Candida albicans è la principale causa di infezioni vulvo-vaginali, invece la
parapsilosis è responsabile di forme meno gravi. Le varie specie di candida
possono essere classificate e distinte in base alla crescita a 37 gradi, alla crescita o
meno in presenza di cicloeximide, alla presenza o meno delle pseudoife,
all’assimilazione degli zuccheri, alla formazione di tubi germinativi, alla presenza di
una eventuale capsula. Dalla composizione di vari test di coltura, dalle
caratteristiche morfologiche, da test biochimici si può risalire alla specie di candida.
Il test dei tubi germinativi è un test importante perché permette in maniera molto
rapida di fare una distinzione di specie: se abbiamo una candida e vogliamo capire
se si tratta di una candida albicans o meno possiamo mettere ad incubare un siero
animale ed osservarlo nell’arco di 1.30 h o 2 h massimo, se candida forma nell’arco
di questo tempo un abbozzo di tubo germinativo si può essere in dubbio solo se si
tratta di una candida albicans o di una candida dubliniensis, perché tutte le altre
specie di candida per formare i tubi germinativi impiegano molto più tempo. Il
momento cruciale è, dunque, il momento dell’osservazione.
Per curare le infezioni da candida si fa il trattamento con l’amfotericina B per un
periodo molto lungo.
Esiste la possibilità di effettuare test in vitro per saggiare la sensibilità di un fungo
agli antimicotici, in molti casi questo è molto utile e le modalità con le quali si
effettua sono uguali a quelle dell’antibiogramma (messa a contatto del
microrganismo con il farmaco e valutazione della crescita).

Aspergillosi
Gli aspergilli sono dei funghi altamente tolleranti e vivono nell’ambiente umido,
secco, temperature elevate o basse e non hanno particolari esigenze nutrizionali e
tutto ciò fa si che possano crescere negli ambienti più vari. La fonte di infezione
dell’uomo è esogena, si tratta di organismi non dimorfi di cui conosciamo solo la
forma a muffa rappresentata da strutture molto classiche dotate di fialidi. Gli
aspergilli nell’uomo oltre a creare infezioni, possono essere importanti allergeni. Tra
le varie specie l’A. fumigatus è quello maggiormente riconosciuto come agente
patogeno nell’uomo e maggiormente temuto dai pazienti immunocompromessi,
invece l’A. flavus, niger, nidulans, terreus, clavatus, ochraceus sono responsabili di
un numero ridotto di infezioni.
Gli asperigilli erano una causa importante di decessi in pazienti curati da lecemia in
seguito a trapianto di midollo oppure erano causa di aborto bovino. Come tutte le
muffe hanno un’ifa conidiofora che sorregge la testa conidiale che presenta una
vescicola sulla quale si impiantano strutture come i fialidi da cui si dipartono i
conidi. Gli aspergilli svolgono una azione patogena perché possono penetrare nelle
vie respiratorie (anche se talvolta possono essere bloccati dall’azione dei
macrofagi) ed hanno un particolare tropismo per il sistema vascolare quindi
passando attraverso il sangue possono raggiungere il SNC formando masse che
poi devono essere rimosse chirurgicamente, possono andare a creare masse
anche a livello cardiaco, possono colonizzare anche il rene e il fegato oppure
andarsi a localizzare a livello polmonare in corrispondenza di cavità che si sono
formate a seguito di un danno di infezione di Micobacterium tubercolosis, formando
in queste sedi l’aspergilloma. Possono anche andare a colonizzare le ossa cave del
corpo.
La loro azione di danno sarà dovuta alla produzione di enzimi. Le forme sistemiche
di aspergillosi sono quelle più gravi e colpiscono soprattutto i pazienti neutropenici.
Può causare infezioni a vari livelli: lesioni cutanee, a carico dell’orecchio, delle
coane nasali e in tutti questi casi si ricorre sempre all’amfotericina B e alla 5-
fluorocitosina, mentre altri farmici sono utilizzati nel trattamento topico locale.
Il loro riconoscimento in coltura è molto facile ricercando l’ifa conidiofora, la
dilatazione, la presenza di un cosiddetto piede e una diversa organizzazione di
tutte le strutture della testa conidiale.
A.fumigatus si chiama in questo modo perché forma colonie di colore scuro, invece
A.flavus forma colonie di colore giallastro, A. niger è nero ed ha una organizzazione
particolare con una vescicola dilatata, A.clavatus è a forma di clava, A. terrus dà
delle colorazioni color terra.
Aspergilloma formazioni aspergillari di grosse dimensioni a livello del parenchima
polmonare, formando delle strutture che possono essere confuse con un tumore
con una analisi radiologica e devono essere rimosse tramite intervento chirurgico.

27/04/2015

Trasmissione
Quando si approccia il problema della trasmissione verticale dell’infezione la prima
domanda che vi dovete fare è “Ci sono delle infezioni che vengono trasmesse
tendenzialmente per questa via ed altre no?”.
In linea teorica qualsiasi infezione può essere trasmessa in qualsiasi epoca della
relazione madre-figlio, in quella gestazionale, al momento del parto e nel post
partum.
Nella pratica fortunatamente sono pochissime quelle che vengono trasmesse, e
nell’ambito di queste molto poche danno luogo a problemi.
Faremo una lista di queste infezioni in base alla frequenza, all’incidenza e alla
prevalenza.
Il primo argomento sul quale ci fermiamo è questo: “Quali sono i microrganismi che
più frequentemente causano una trasmissione materno fetale?” e parleremo di
alcune infezioni virali e poche infezioni batteriche.
Nell’ambito della virologia abbiamo il citomegalovirus (CMV) e l’herpex simplex
virus che fanno parte della famiglia dei virus erpetici, che è una grande famiglia di
virus a DNA importanti in patologia umana, un altro virus molto importante è il virus
della rosolia che veniva trasmesso e viene ancora trasmesso ma solo nelle
persone che non sono state vaccinate, quindi voi lo dovete conoscere solo in
maniera teorica perché qualcuno dei vostri futuri pazienti non vaccinato potrebbe
sviluppare la rosolia in gravidanza e voi dovrete fare profilassi, insegnare a tutte le
ragazze in età fertile a conoscere il proprio stato sierologico nei confronti
dell’infezione ed eventualmente in caso di negatività anticorpale voi sarete lì a
suggerire immediatamente la vaccinazione che può essere fatta anche in età
adulta.
Diamo dei numeri per capire l’entità del fenomeno: circa il 2% dei feti si infettano in
utero, il 10% dei bambini acquisiscono l’infezione durante il parto e nei primi mesi di
vita.
Questa disparità non deve sorprendere perché il parto è un evento traumatico,
caratterizzato da un forte scambio di sangue materno e fetale e quindi, avvenendo
per via naturale dal canale vaginale e passando da un ambiente sterile all’esterno,
il bambino fa subito esperienza di una quantità enorme di microrganismi.
Il prodotto del concepimento in gravidanza si trova in un ambiente sterile, da una
parte è protetto dalla placenta nei confronti dei microrganismi che sono presenti nel
circolo materno, dall’altra parte è protetto dalle membrane fetali nei confronti della
popolazione microbica che abita normalmente nell’apparato genitale materno.
Dal punto di vista della modalità di acquisizione possiamo distinguere:
infezioni congenite o in utero
infezioni perinatali
infezioni postnatali
Una considerazione che va fatta è che in realtà la maggior parte delle infezioni che
interessano la donna gravida di fatto si risolvono spontaneamente oppure
rispondono bene al trattamento con antimicrobici specifici.
Dunque quali sono le vie per cui si può infettare il feto?
I microrganismi o arrivano dal circolo materno o per via ascendente dal tratto
genitale materno, analizziamo tutte le implicazioni in entrambi i casi.
Nel primo caso verranno trasmessi microrganismi che sono in grado di invadere il
torrente circolatorio e quindi di causare batteriemia e setticemia, mentre quegli
organismi che non hanno tendenza invasiva e, per esempio, entrano attraverso la
barriera cutanea o mucosa, non arriveranno al circolo ematico e quindi non
potranno essere trasmessi.
Un altro punto da analizzare è che un feto si può infettare anche accidentalmente a
causa di una serie di procedure diagnostiche o terapeutiche invasive che vengono
messe in atto dal medico per prevenire o curare alcune patologie.
La membrana amniotica, che in epoca precedente al parto protegge il feto, non è
una membrana “assoluta”, nel senso che ci sono delle zone devitalizzate, anche
microscopiche, dalle quali i microrganismi possono entrare e raggiungere il feto.
Ora capite perché quando una donna “perde le acque”, ovvero quando si rompe la
membrana fetale, bisogna farla partorire alla svelta perché da quel momento in poi
il bambino è esposto a moltissimi microrganismi.
Un’altra cosa importante è che il feto può essere esposto a danni generati da
infezioni materne senza che i microrganismi di fatto lo raggiungano, quindi c’è una
sorta di patologia materna che può essere accompagnata alla produzione di alcune
sostanze tossiche o all’instaurarsi di uno stato febbrile e il feto può sopportarne le
conseguenze anche senza che il microrganismo lo raggiunga.
Un altro argomento che merita attenzione riguarda l’infezione urinaria, infatti un
esame che va fatto regolarmente durante l’epoca gestazionale e soprattutto prima
del parto è quello delle urine perché vi sono delle infezioni urinarie asintomatiche
che invece incidono in maniera enorme sul parto e possono essere causa di parto
prematuro.
Generalmente i figli di madri con infezioni urinarie ricorrenti presentano la sindrome
del basso peso alla nascita e vengono definiti “piccoli per età gestazionale”.
Ciò avviene perché alcuni prodotti batterici hanno un’azione sull’innesco dell’acido
arachidonico e della produzione di prostaglandine, le quali fanno iniziare il parto.
In ogni caso l’esito delle infezioni causate dai microrganismi può essere diverso,
non è strettamente correlato ad un microrganismo per motivi patogenetici, può
essere correlato ad un determinato microrganismo in base alla frequenza con cui il
fenomeno avviene in natura.
Per quanto riguarda quelle gravidanze che terminano nel giro di 4-6 settimane non
si ha un’eziologia precisa, la fine della progressione dello sviluppo dell’embrione è
collegata o a motivi genetici o a un’infezione.
Un’altra evenienza è l’aborto, che avviene più in là nell’età gestazionale, o anche la
nascita di un feto morto, che possono essere causati da una massiccia infezione
fetale o anche dal fatto che il microrganismo è in grado di interferire con
l’organogenesi in maniera così grave da interromperla.
L’evenienza clinica tipica della patologia a trasmissione verticale è l’infezione
congenita che può dare segno di sé alla nascita oppure nel primo anno di vita e
può anche portare alla morte il bambino.
Le caratteristiche classiche della malattia congenita sono più o meno correlate a un
tipo di microrganismo.
Un aspetto che dovete tenere a mente è che un’infezione congenita non è sempre
un evento negativo e tantissime volte, curando la madre e il bambino, quest’ultimo
può nascere sano.
E’ importante che tutte le ragazze in età fertile facciano un’analisi sierologica
perché capirete quanto è brutto porsi il problema quando si è già in gravidanza
Parliamo ora degli agenti patogeni più comuni:
La toxoplasmosi è una zoonosi causata dal toxoplasma gondii, che è un protozoo
che compie il suo ciclo vitale soltanto all’interno delle cellule.
La curiosità di questo microrganismo è che una parte del ciclo la fa nell’animale e
una parte nell’uomo. Può infettare tantissimi animali e la trasmissione avviene
tramite ingestione di carni infette.
Va tenuto presente che non si trova soltanto nella carne, ma anche nelle feci di
animali o nel terreno dove ha defecato un animale infetto.
Ecco che abbiamo individuato 3 possibili linee di contagio.
La toxoplasmosi nell’adulto può dare alcune patologie; può decorrere in maniera
sintomatica o asintomatica.
Se io conosco il mio stato pregravidico, cioè ho fatto il complesso TORCH, e so che
ho le IgG positive per il toxoplasma gondii, vuol dire che non rischio niente, infatti
l’infezione si trasmette dalla madre al figlio solamente in caso di infezione primaria
materna perché solamente nella fase primaria c’è una circolazione del
microrganismo nel circolo ematico.
Una donna che abbia avuto una toxoplasmosi può trasmettere l’infezione al proprio
bambino, ma non la trasmetterà più ai figli che verranno in seguito perché, superata
l’infezione acuta, il parassita si è incestato da un’altra parte e lì rimane.
Dobbiamo capire cosa vuol dire toxoplasmosi primaria e post primaria dal punto di
vista biologico: la toxoplasmosi primaria decorre per un periodo molto lungo,
addirittura per settimane, in cui il parassita si può ritrovare nel sangue e nei
linfonodi in forma infettante. Questa è la fase in cui il paziente ha una
sintomatologia del tutto aspecifica: linfoadenomegalia, stanchezza, mal di testa,
mal di gola e solo in rari casi ci sono delle complicanze.
Superati i primi sintomi, l’organismo risponde e si arriva alla fase della guarigione.
Chiaramente questo paziente ospiterà il parassita a livello dei muscoli o del tessuto
nervoso, ma non avrà più problemi. Sarà però esposto ad una ripresa della malattia
se dovesse fare un trattamento immunosoppressivo, una chemioterapia…
Se una donna dovesse contagiarsi durante la gravidanza sarà possibile bloccare la
trasmissione dell’infezione attraverso un trattamento antibiotico mirato, dunque con
una diagnosi e un trattamento tempestivi si ha almeno il 90% dei bambini che
nasce con toxoplasmosi congenita ma senza sintomi e risulta negativo alle visite
pediatriche.
Se l’infezione non viene diagnosticata o curata per tempo le conseguenze possono
essere gravi e possono portare all’interruzione spontanea della gravidanza.
Dunque quando lo stato pregravidico non è noto bisogna fare il toxo test entro le
prime 8 settimane gestazionali; se la donna non ha le IgG e le IgM specifiche è
classificata come potenzialmente suscettibile all’infezione e quindi andrà analizzata
altre due volte in gravidanza.
Nel complesso TORCH c’è la R che sta per rosolia. Questo è un virus che
appartiene al genere rubivirus e alla famiglia dei togavirus, che sono dei piccoli
virus con mantello e con RNA a singolo filamento.
La rosolia è una malattia infettiva esantematica maculopapulare ad evoluzione
benigna dell’infanzia, è caratterizzata da linfoadenopatia retroauricolare che si
complica solo raramente nell’adulto; può essere trasmessa orizzontalmente
mediante le secrezioni naso-faringee del paziente che risulta contagioso da
qualche giorno prima a qualche giorno dopo la comparsa dell’esantema
caratteristico, mentre acquisire l’infezione primaria nel primo trimestre della
gravidanza porta a delle conseguenze drammatiche in quanto la trasmissione al
feto produce grossi problemi che alcune volte provocano l’aborto e altre volte gravi
malformazioni.
La notizia buona è che c’è un vaccino, voi siete tutti vaccinati, ma potreste avere a
che fare con pazienti provenienti da paesi in cui la vaccinazione non c’è oppure
essere figli di madri “tuttologhe” che decidono di non fare vaccinare i bambini
(proprio grazie a queste mamme ultimamente c’è stata un’epidemia di morbillo).
Adesso affrontiamo il citomegalovirus, l’herpes simplex e la varicella zoster.
Sono tutti e tre erpetici, sono virus a DNA adattati benissimo alla popolazione,
infatti l’80% di noi è sieropositivo e sta bene; hanno un andamento caratteristico:
infezione primaria, manifestazione sintomatica o asintomatica, stato di latenza (per
esempio herpex simplex e varicella zoster hanno una latenza nei neuroni) e
riattivazione dell’infezione.
Questo stato di latenza vuol dire che loro accompagnano tutta la vita nell’ospite e in
condizioni particolari si può riattivare l’infezione con conseguenze più o meno
apprezzabili.
Quindi avremo: infezione primaria, latenza e riattivazione.
Il citomegalovirus, del quale parleremo adesso, può essere trasmesso
efficacemente al feto soltanto se la mamma fa l’infezione prima della gravidanza,
quindi la donna che rischia di trasmettere nell’1% dei casi a suo figlio l’infezione
congenita da CMV è quella donna sieronegativa prima del concepimento che si
trovi, con sintomi o senza sintomi, a fare un’infezione primaria da CMV durante la
gestazione.
L’aspetto generale dell’infezione congenita da CMV è quello di un bambino con una
linfoadenomegalia e un’epatosplenomegalia importanti, con fenomeni vascolari che
portano alla formazione di petecchie cutanee, possono esserci lesioni gravi di varia
natura del sistema nervoso centrale.
Ci sono degli altri infetti congeniti che alla nascita stanno benissimo, ma quando
iniziano ad andare a scuola viene detto loro che sono irrequieti, distratti… tante
volte questi bambini vanno studiati perché in realtà hanno problemi all’udito.
La caratteristica degli infetti congeniti dal punto di vista del laboratorio è che
continuano ad eliminare in questo caso il citomegalovirus con le urine nei primi anni
di vita.
L’herpes simplex può essere di tipo 1 (HSV-1) e 2 (HSV-2). Il primo è l’herpes
labiale, si manifesta con vescicole a grappolo con contenuto chiaro, il secondo è
l’herpes genitale.
Per l’herpes si parla di un rischio di trasmissione intrapartum; una donna che abbia
un’infezione sintomatica o asintomatica genitale da HSV-2 rischia di trasmetterla
quando il bambino passa dal canale del parto, per cui una donna che sappia di
essere affetta da herpes genitale dalla 37esima settimana in poi andrà a fare la
ricerca tramite PCR e se verrà trovato il virus nelle secrezioni cervicali dovrà
partorire tramite parto cesareo.
Il problema della trasmissione è che può essere difficile fare un’accurata diagnosi
semplicemente visitando la paziente, ma bisogna ricorrere al laboratorio.
Un bambino che passa in un canale del parto infetto può acquisire immediatamente
un’infezione generalizzata grave che si manifesta proprio come l’infezione da
herpes simplex nel paziente immunodepresso, quindi presenza di lesioni diffuse su
tutta la cute, difetto nervoso ecc.
La buona notizia è che fortunatamente abbiamo un ottimo farmaco per le infezioni
da herpes simplex e da varicella zoster che è l’acicloguanosina (ACV) e quindi
possiamo fare due cose in questi casi: o si può fare la terapia soppressiva nella
madre, che viene trattata con l’ACV durante la gravidanza oppure possiamo trattare
sia la madre che il bambino se ci si accorge tardi dell’infezione.
Il virus della varicella zoster è un altro erpetico; la manifestazione clinica primaria
caratteristica è la varicella, la riattivazione è lo zoster (il cosiddetto fuoco di
Sant’Antonio).
La novità rispetto a qualche anno fa è che adesso c’è un vaccino per la varicella e
uno per lo zoster.
C’è una cosa che differenzia terribilmente la varicella dallo zoster, il dolore. Questo
manca totalmente nel primo caso, mentre lo zoster è dolorosissimo, infatti molti
pazienti soprattutto anziani che ne soffrono sono in cura dai terapisti del dolore.
La varicella può essere presa in gravidanza ed essere molto pericolosa, possono
esserci due conseguenze: la sindrome da varicella congenita oppure una sindrome
più caratteristica che è la varicella neonatale (fatale).
La donna che prende la varicella in gravidanza va assolutamente trattata sempre
con ACV.
Ora ripassiamo i batteri per ricordare il loro ruolo nell’epoca gestazionale.
Dello streptococcus agalactiae, o streptococco di gruppo B, abbiamo riportato che
abita il canale genitale femminili quindi possiamo avere una trasmissione
intrapartum, quindi bisogna sorvegliare le donne con vaginiti aspecifiche o vaginosi.
La diagnosi si fa con un esame colturale ed è importante che ne siano a
conoscenza in sala parto in modo da evitare una trasmissione orizzontale
dell’infezione.
Sapete che siamo in un periodo di emergenza di sifilide, una patologia che circa
vent’anni fa non esisteva quasi più, mentre adesso ci sono tanti casi.
Come al solito, se la donna acquisisce l’infezione durante la gravidanza, sono
importanti diagnosi e terapia precoci che possono evitare efficacemente una
trasmissione al bambino (la penicillina può essere tranquillamente somministrata in
gravidanza).
In questo caso il controllo sierologico specifico va affiancato al controllo ecografico
del bambino.
Parlando di listeria monocytogenes la trasmissione viaggia da animali a uomo, vi sono
molti portatori sintomatici e asintomatici, l’infezione è comune e può avvenire in
gravidanza, può essere trasmessa per via transplacentare al neonato dando un
quadro clinico che ha il nome di granulomatosi settica ed è caratterizzato dalla
presenza di numerosi ascessi al livello degli organi interni, oppure da una forma
meningitica.

Quello che vi voglio dire è che molte ragazze conoscono le infezioni da herpes
genitale, ma magari hanno infezioni importanti da clamidia o da micoplasma e non
lo sanno; sappiate che queste infezioni spesso sono la causa di una serie di
patologie e anche di infertilità.
La trasmissione al neonato avviene tramite il passaggio dal canale del parto nella
stragrande maggioranza dei casi.
Le infezioni da clamidia sono ai primi posti nell’ordine di frequenza delle malattie
sessualmente trasmesse a livello mondiale.
Imparate che un’infezione di un singolo microrganismo ha dei livelli di presenza
nell’organismo quantificabili e una certa percentuale di rischio, mentre la presenza
di coinfezioni hanno una conseguenza chiara: invece di andare incontro a fenomeni
di antagonismo, i livelli di produzione microbici sono più alti, quindi le secrezioni
genitali di persone coinfette sono più esposte a trasmettere le infezioni.
Ricordatevi che il micoplasma è una causa ricorrente di aborto ricorrente, parto
prematuro, basso peso alla nascita ecc.
L’ultimo accenno va fatto ai virus HIV, virus epatitici e HPV.

L’HIV è un virus a RNA a doppia catena, che ha dato segno di sé in patologia negli
anni ’80 con i primi casi caratterizzati da immunodeficienza e da infezioni
opportunistiche, fino all’avvento della terapia antiretrovirale attiva negli ultimi
vent’anni che ha portato miglioramenti nelle condizioni cliniche dei pazienti affetti, i
quali non guariscono ma stanno bene per lunghi periodi di tempo.
È un’infezione dovuta ad un virus linfotropo che replica e infetta i linfociti CD4+ e i
macrofagi, svolgendo un ciclo differente in essi.
Nei primi ha un ciclo e una replicazione litica, nei secondi c’è un ciclo replicativo
senza la morte cellulare così il macrofago è il vero reservoir dell’infezione
nell’organismo umano.
Una persona si infetta tramite contatto sessuale, sangue e derivati o verticalmente
(come avviene in Africa) e dovete distinguere tra sieropositivo e malato.
Il sieropositivo non è identificabile e non è malato ma infetto; è una persona nella
quale il virus replica continuamente a dispetto del proprio stato salute, che viene
mantenuto grazie alla riserva midollare che rimpiazza i linfociti CD4+ fino a quando
il midollo non ce la farà più.
Le donne infettate rischiano di trasmettere l’infezione sia per via transplacentare
che al momento del parto, ma il trattamento precoce riesce ad impedire questa
trasmissione.

I virus epatitici sono tanti ma sappiate che i figli di madre HBV positiva
acquisiscono l’infezione al 100% al momento del parto per commissione di sangue
infetto.
E’ importante sapere che la si può diagnosticare, che esiste un vaccino specifico e
la si può trattare con immunoglobuline specifiche.
La stessa cosa non avviene per l’epatite C, la cui frequenza è molto più alta rispetto
all’epatite B, essa non tende ad essere trasmessa verticalmente (frequenza del
10%) e i casi di frequenza superiore si osservano nelle pazienti coinfette HCV
positive – HIV positive.

Infine il virus HPV è un virus molto popolare, c’è a disposizione un vaccino sul
quale però ancora si discute, è un caratteristico virus a DNA e alcuni tipi provocano
infezioni banali cutanee ad evoluzione benigna, altri producono altre patologie più
serie come i condilomi a livello genitale e alcuni sono stati correlati con il carcinoma
della cervice uterina.
Attualmente si dispone non solo del vaccino, ma anche della diagnostica
molecolare, ma non va comunque abbandonato il PAP test perché dà
un’informazione in più sul livello di anomalie cellulari che possono essere indotte
dalla replicazione virale, ma chiaramente può essere trasmesso anche
verticalmente anche se raramente.

29/04/2015

Diagnostica

Solo se si conoscono tutti i meccanismi d’infezione si può conoscere l’approccio

diagnostico.
Nella diagnosi microbiologica noi dobbiamo isolare l’agente infettivo e identificarlo
(nell’ambito di una stessa patologia gli agenti possono essere diversi).
L’identificazione avviene attraverso un processo a caduta (diagnosi) e può essere:
-diretta: bisogna trovare e indicare l’agente, quindi identificarlo attraverso un
isolamento dal sito d’infezione attraverso i prodotti (tossine, acidi nucleici,
antigeni,..);
-indiretta: bisogna individuarlo dalla traccia che il microrganismo lascia nel nostro
sistema immunitario (aumento del titolo anticorpale, reperto di anticorpi ad alto
titolo, cioè la ricerca di anticorpi specifici nei confronti dell’infezione e reperto di
anticorpi di varie classi a secondo del ciclo dell’infezione. L’identificazione diretta
comporta l’individuazione del microrganismo, quella indiretta identifica lo stadio, la
gravità del processo infettivo. La cosa migliore è far una combinazione delle due
vie.
Tutta la diagnosi microbiologica si basa sul prelievo. Esistono diversi prelievi che
comportano una serie di approcci ai liquidi biologici (es: prelievo del liquido
cefalorachidiano) e dipendono dal tipo d’infezione. Il discorso infettivo, alla fine, si
riduce ad una serie di distretti per quello che riguarda le infezioni sia batteriche che
virali. Questi si trovano a livello di ascessi presenti praticamente in tutti gli organi,
poi polmoniti, endocarditi e gastroenteriti: distretti principali dei punti di infezione.
Tappe per la diagnostica microbiologica:
1) Esame diretto
2) Morfologia colonie
3) Isolamento dell’agente infettivo e coltura
4) Saggi biochimici per l’identificazione
5) Antibiogramma
6) Ricerca anticorpale

(diagnosi sierologia che può essere fatta o contemporaneamente, o in parallelo e in

alcuni casi può essere anche esclusiva perché molte volte l’isolamento diretto non
riesce per una serie di ragioni e a quel punto ci rimane solo l’indagine sierologia
indiretta per confermare il tipo di infezione. Se non c’è isolamento non vuol dire che
non ci sia infezione).
È importante conoscere la sintomatologia perché ci indica che tipo di isolamento
dobbiamo fare.
1) Esame diretto: isolamento batterio e identificazione tramite una semplice
colorazione. Le principali colorazioni sono: la colorazione gram in grado di
discriminare tra un batterio gram positivo e un batterio gram negativo e la
colorazione Ziehl-Neelson (per il Mycobacterium tubercolosis) in grado di colorare
le pareti dei micobatteri per la loro particolare composizione. Se io vi chiedessi la
tubercolosi e ovviamente vi chiederò anche il discorso diagnostico le domande che
vi posso fare sono: quando faccio la Ziehl-Neelson e soprattutto quando è positiva
per il batterio? A seconda della fase attiva o meno del batterio noi troviamo il
batterio nell’ispettorato. Quando l’ispettorato ha presenza di
batterio attivo? La tubercolosi la prendiamo per via aerogena, nella prima fase
rimane nelle vie aeree superiori, però il sito principale di bersaglio è quando la
troviamo a livello degli alveoli. Non c’è nessuna replicazione a livello della prima
fase, non c’è sintomatologia. A livello alveolare che succede? C’è già una
sintomatologia? No, tenete presente che potreste avere una sintomatologia
parallela legata, per esempio, alla distruzione dell’epitelio ciliato, un’infezione virale
sovrapposta facilita la diffusione di questi micobatteri. All’interno degli alveoli, però,
il batterio viene fagocitato e a questo punto inizia il ciclo intracellulare e non c’è
ancora sintomatologia. Un Ziehl-Neelson positivo si ha soltanto nel processo di
riattivazione della tubercolosi cioè quando il tubercolo primario collassa (perché un
tubercolo primario collassa?) e a questo punto c’è la riattivazione dell’infezione o
tubercolosi secondaria e a quel punto il batterio diventa infettivo e lo troviamo
nell’ispettorato. È l’unico modo per trovare il batterio nell’ispettorato.
2) Morfologia della colonia: dopo aver isolato il batterio, si fa espandere e si crea
quella che si chiama colonia pura, cioè una colonia soltanto di quel tipo di batterio
non contaminata da altri batteri o da altri ceppi. Le caratteristiche della colonie
sono, anche, un elemento di identificazione. I terreni sul quale vengono coltivati
questi batteri si chiamano ‘terreni selettivi’, cioè hanno delle caratteristiche
biochimiche tali da favorire la crescita di quello specifico batterio rispetto ad altri.
Per farvi un esempio in un tampone faringeo se io ho il sospetto di uno
streptococco coltiverò questo batterio in terreni che saranno selettivi per la crescita
dello streptococco rispetto a quello dello stafilococco. La selettività è un discorso di
esclusione.
3) EMOCOLTURE: costituiscono il principale esame per l’accertamento etiologico
di batteriemie e sepsi. Sono un prelievo di sangue arterioso o venoso per
l’identificazione della presenza di batteri nel sangue o di loro prodotti. La coltura di
agar sangue è, invece, un terreno selettivo in cui i batteri vengono fatti crescere in
presenza di componenti del sangue (es: componente eritrocitaria per quanto
riguarda il meccanismo della coagulasi). L’emocoltura è l’analisi del sangue, la
coltura di agar sangue è la coltura in presenza di elementi del sangue. Perché si
usano le emocolture? È un approccio terapeutico ad ampio raggio, che copre
diverse patologie effettive e non solo, anche perché io posso fare un’emocoltura
per escludere una patologia infettiva. Nel caso di meningite o di danni neurologici
l’emocoltura serve anche per escludere che quel tipo di danno neurologico è legato
o meno ad una fase infettiva.
Le emocolture si fanno:
-in corso di processo localizzato (brivido, tachicardia, febbre);
-aggravamento rapido nei neonati (ittero, torpore, letargia o altro);
-infezioni gravi (polmoniti, meningiti, cistopieliti, colecistiti...);
-manovre sistemiche (tifoide, brucellosi, leptospirosi...);
ES: se vi ricordate il ciclo del tifo è molto particolare, è un enterobatterio nel senso
che diffonde, quindi nella prima settimana c’è un’infezione localizzata ma di
diffusione e quindi non troveremo mai il batterio a livello intestinale ma lo troveremo
con una emocoltura perché diffonde sottocutaneo e poi a livello del sangue per
raggiungere i nodi linfatici o organi tipo milza. Quindi nella prima settimana faremo
una diagnosi di emocoltura o sierologia, invece nella terza, quarta settimana
quando il batterio ha completato il proprio ciclo, a livello della colecisti,serbatoio
principale della replicazione di questo batterio attraverso la bile viene riemesso nel
dotto intestinale e a questo punto nella fase finale dell’infezione possiamo fare una
glocucoltura(?) che sarà negativa nelle prime settimane e positiva nelle ultime fasi
per la continua immissione del batterio a livello intestinale. Quindi la sintomatologia
e la conoscenza dei vari cicli ci indirizza anche per la diagnosi.
-manovre invasive (estrazioni dentarie, interventi chirurgici, cateteri <70% di
infezioni endogene>…)
-febbre in pz ad alto rischio
-neoplasie intestinali (sovrapposizioni di infezioni in pazienti in corso di neoplasia).
EMOCOLTURA= COLTURA DEL SANGUE: è positiva solo se viene identificato il
batterio patogeno e si può affermare con sicurezza che il circolo sanguigno è
invaso da agenti microbici che possono giungere o dall’esterno quindi sepsi esterna
(catetere) o sepsi endogena quindi meningite o polmonite…
È importante conoscere la durata di questa presenza. La durata della fase
batteriemica/ fungemica condiziona la probabilità di trovare emocolture positive:
-infezioni endovascolari e endocarditiche: P (positività emocoltura ) > 80% , nel
senso che noi identifichiamo in queste patologie il nostro batterio grazie
all’emocoltura;
-polmoniti batteriche: P 5-30%
-altre tipologie di infezioni possono essere estremamente basse.
L’emocoltura si fa soltanto su un paziente ospedalizzato, non si può programmare
una emocoltura per un paziente domiciliare perché ci sono dei segnali clinici che ci
indirizzano a quando e come fare l’emocoltura.
Di regola vanno eseguiti più prelievi, noi stiamo cercando di individuare un batterio
su una base di sintomatologia e quindi devono essere fatti più prelievi, anche in
assenza di sintomatologia:
- In emergenza (diagnosi precoce, ad esempio, meningite): 2x10 ml, prima di
iniziare la terapia. Abbiamo una meningite che ha già superato il processo del
sistema nervoso centrale, una sintomatologia settica con problemi di coagulazione,
multiorgano, ….
- 3-4x10 ml nell’arco di 24h, poi tx
- Se possibile, anticipare di 1h l’innalzamento febbrile
- Nelle intermittenze (es: tifo), 2-3 prelievi per ogni episodio
- In corso di tx, sospenderla, o ripetere i prelievi prima della somministrazione
- CURARE LA SEPSI: può essere esogena per contaminazione attraverso
cateterismo o prelievo, quindi la cura nella disinfezione del sito di prelievo è
importantissima perché le contaminazioni possono essere sia a livello diagnostico
(emocoltura), sia nei confronti del paziente.

La situazione ottimale è rappresentata da almeno tre prelievi di 10 ml nell’arco delle

24h prima della terapia. Ci sono alcune situazioni che ci indirizzano a restringere
questo campo. Quando il paziente è ospedalizzato la cosa ottimale è farlo durante
il rialzo termico, quando inizia il rialzo termico (cioè immissione del batterio prodotto
nel sangue) visto che può essere monitorizzato in quanto ospedalizzato, appena la
temperatura inizia a crescere di qualche grado, è il caso di fare i tre prelievi anche
nell’arco di tre, quattro, cinque ore per cercare di individuare il batterio.
Altro punto critico dell’emocoltura: quanto sangue devo prelevare? Un volume di
almeno 10 ml, ovviamente nei bambini e nei neonati il volume è molto ridotto.
Questo serve per diminuire l’incidenza di falsi negativi. Perché “proprio” almeno 10
ml? Perché da ogni prelievo ematico si fanno almeno tre diverse emocolture.
Perché una emocoltura diventi positiva (crescita batterica evidente) occorre che nel
campione siano presenti almeno 3 ufc(unità formanti placca)/ml. Se siamo al di
sotto di questa concentrazione i batteri risultano molto lenti nel crescere e quindi
non abbiamo la diagnosi precoce. Nei pazienti batteriemici, la concentrazione di
microrganismi/ml nel sangue è pari a 0,1-1 ufc/ml. I 10 ml ci servono per
compensare la bassa frequenza di batteri. Facendo i conti: da 3 a 30 ml sono
necessari perché il sistema di identificazione rilevi concentrazioni di batteri critiche.
Per l’emocoltura i 10 ml vanno divisi in tre flaconi: un flacone per aerobi, un flacone
per anaerobi, un flacone per miceti. MAI OTTENERE UN SOLO SET. In condizioni
standard: minimo (mai meno di) 2 set di 3 flaconi, cioè due prelievi da 3 flaconi per
la diagnosi veloce, il massimo (non più di) 3 set di 3 flaconi. Situazioni particolari si
hanno in caso di sospetta endocardite infettiva, acuta (L’immissione di batteri è
molto localizzata): 3-4 prelievi in 2h, sospetta endocardite subacuta: 3 prelievi in 24
h, ad almeno 30 minuti di distanza, sospetta FUO: 3 prelievi, anche dopo le 24° h
dal 1° campione, sospetta infezione da brucella o micobatteri: l’ipertermia può non
esserci.
Altra domanda che vi posso fare: In caso di tubercolosi posso fare emocoltura? In
caso di tetano, cancrena gassosa posso fare emocoltura? Al di là delle situazioni
classiche ci sono delle condizioni in cui si può utilizzare emocoltura anche per
patologie che apparentemente non diffondono per via sanguigna. Anche perché in
alcune condizioni l’emocoltura non ci permette soltanto di isolare il batterio ma
anche di poterlo individuare se viene veicolato da macrofagi. Ci sono una serie di
compromessi.
Compromesso accettabile: 2 set di E, 1 da un accesso venoso periferico non
precedentemente incannulato + 1da:
- Accesso arterioso (radiale meglio che femorale -> il sito femorale è più soggetto a
colonizzazione/infezione; dati di reparto)
- Accesso venoso centrale (giugulare o succlavia meglio che femorale)

In questo caso, deve essere praticata una disinfezione maniacale con alcool 70%
del raccordo ove si preleva (sede di particolare colonizzazione da parte della flora
cutanea).
Se il prelievo è arterioso o venoso ovviamente cambia la presenza, perché? Che
differenza c’è tra prelievo arterioso e venoso? Anche la sede di ricerca del sito di
prelievo è importante. È un discorso fisioanatomico.
4) Metodi di identificazione (quella più utilizzata è l’identificazione biochimica, cioè
sfruttiamo i diversi metabolismi del nostro batterio per identificarlo: test della
coagulasi per l’identificazione tra uno streptococco betaemolitico e uno
stafilococco, catalasi, ureasi,… Per esclusione dall’identificazione biochimica noi
possiamo arrivare all’identificazione del nostro batterio. La prima identificazione
negli enterobatteri per escludere, per sapere se la nostra enterite è dovuta ad un
batterio o ad altri agenti patogeni è se metabolizzano il glucosio o meno, se non
metabolizzano il glucosio non sono enterobatteri. Test per enterobatteri: se non
metabolizzano il glucosio non sono enterobatteri. A seconda della positività o
negatività nei confronti di alcuni enzimi prodotti specificatamente dal gruppo di
enterobatteri noi arriviamo alla identificazione definitiva. Ovviamente esistono una
serie di approcci, un esempio è questo tubo dove ogni celletta contiene uno
specifico terreno selettivo per quel tipo di enzima che dobbiamo andare ad
identificare, il meccanismo è abbastanza semplice perché quell’ago è l’ago con il
quale noi andiamo ad isolare la nostra colonia, cioè l’ago viene immerso nella
colonia pura che noi abbiamo già isolato a monte e che dobbiamo identificare, l’ago
viene inserito in queste cellette e a secondo della reazione positiva o negativa
biochimica noi avremo l’identificazione. Poi c’è un secondo meccanismo,
rappresentato da piccole cellette che vengono infettate con il batterio isolato e a
secondo della reazione colorimetrica noi abbiamo l’identificazione del batterio.
Conoscere il pannello metabolico del batterio aiuta nella diagnosi.
5) Antibiogramma (domanda frequente del prof Di Francesco): test per
l’individuazione degli antibiotici nei confronti dei quali il nostro organismo è
sensibile o resistente. MIC (minima concentrazione inibente): la concentrazione più
bassa del composto in esame necessaria per inibire la crescita di un dato
organismo. Stiamo parlando di una resistenza o sensibilità concentrazione-
dipendente, cioè finché questo tipo di concentrazione è presente nel sito
d’infezione il nostro batterio non cresce.

MBC (minima concentrazione battericida): la concentrazione più bassa del

composto in esame necessaria per provocare la morte di più del 99,9% di un dato
organismo. Per entrambi entra in ballo il discorso dei meccanismi d’azione degli
antibiotici, quindi del processo di sommazione o di addizione della combinazione
degli antibiotici o i meccanismi di resistenza. Una domanda sull’antiobiogramma
presuppone una domanda su quali sono i meccanismi di resistenza e i meccanismi
di azione degli antibiotici. Un antibiogramma si può ottenere soltanto quando
abbiamo una coltura pura cioè quando abbiamo isolato e identificato il nostro
batterio, non si fa mai un antibiogramma su una coltura mista, perché non
sappiamo ancora qual è il nostro agente eziologico e si basa sul fatto che questo
nostro batterio si fa crescere in maniera omogenea su tutta la piastra in presenza di
questi ‘dischetti’ di antibiotico che portano alla diffusione dell’antibiotico stesso.
Metodo Kirby Bauer: un tampone viene introdotto nella coltura liquida e poi
strisciato su tutta la superficie di una piastra di agar sterile in modo da ottenere una
crescita batterica consistente ed uniforme. In seguito, filtri di carta a forma di disco
contenenti concentrazioni note di diversi agenti antibiotici vengono posti sulla
piastra, in seguito il tutto viene incubato per 12-18h a 37° C. Quindi si ha una
coltura pura di un batterio con inserimento di “dischetti” di antibiotico -> formazione
alone di inibizione (più è ampio più il batterio è sensibile). Vengono inseriti
antibiotici diversi e lo stesso antibiotico a diverse concentrazioni permette di
costruire una curva per la resistenza all’antibiotico a seconda del diametro
dell’alone di inibizione.
A questo punto è possibile che intorno ad alcuni ‘dischetti’ dove la crescita è
possibile, se in presenza di quel tipo di antibiotico il batterio cresce ha una forma di
resistenza nei confronti di quel batterio, oppure si possono creare diverse aree di
crescita. Quando il dischetto diffonde, le concentrazioni più elevate sono intorno al
dischetto e man mano che ci si allontana dal dischetto le concentrazioni tendono a
diminuire perché per diffusione si diffonde. La distanza del diametro dell’alone di
inibizione ci dà la variabilità di sensibilità. Secondo voi, questi dischetti che sono
numerati sono diversi antibiotici o uno stesso antibiotico ma a concentrazioni
diverse? Nel caso in cui fossero uno stesso antibiotico ma a concentrazioni diverse
qual è la risposta che ci dà questo antibiogramma? Si va a misurare o
manualmente o attraverso una macchina i diametri di inibizione. Qui stiamo
parlando di uno stesso antibiotico in 8 concentrazioni diverse, ogni concentrazione
ha dei diametri diversi. A secondo delle concentrazioni di partenza potremmo
costruire una scala. Noi possiamo già dire che è vero che l’antibiotico numero 7 è
resistente ma io potrei pure dire che, visto l’alone di inibizione, l’antibiotico numero
3 per me è resistente perché dà un alone di inibizione molto ristretto, però
paragonato alla scala che si crea a secondo delle concentrazioni quel valore di
concentrazione è intermedio, e cosi via… In pratica il fatto che stiamo utilizzando 8
concentrazioni diverse ci permette di costruire una curva dalla concentrazione più
bassa alla concentrazione più alta nei confronti dei quali il nostro antibiotico è
resistente. La resistenza alla sensibilità dipende dal diametro di crescita. Se il
nostro batterio rispetto al primo antibiotico cresce più o meno di 10 mm rientra in
quella curva in cui al di sotto sarà resistente e al di sopra sarà sensibile. A seconda
dei vari aloni di inibizione abbiamo la possibilità di individuare se quel batterio è
sensibile o resistente. Il metodo che impiega i dischetti è molto laborioso, oggi si
utilizzano delle striscette e in una singola striscetta abbiamo anche 20, 30, 40
concentrazioni diverse (metodo E-Test: si usano strisce con concentrazione
diverse. Si basa su MIC, cioè la concentrazione che inibisce la crescita del
batterio). La lettura dell’antibiogramma non si fa più su l’interpretazione sensibile,
resistente o intermedio (non si hanno indicazioni effettivamente di una completa
resistenza o sensibilità). È necessario che in qualsiasi referto ci sia la
concentrazione. A che concentrazione minima il nostro batterio è sensibile? E a che
concentrazione minima il nostro batterio è resistente? Conoscere le concentrazioni
ci permette di approcciare la migliore terapia e soprattutto terapia di combinazione.
Finora abbiamo parlato di diagnosi DIRETTA (classica diagnosi microbiologica:
isolamento, coltura, identificazione, antibiogramma).
La Diagnosi sierologia (approccio indiretto) è molto importante perchè noi non
sempre avremo una sintomatologia che ci indirizza e non sempre possiamo isolare
il nostro batterio. Sono impiegate sia per la tipizzazione dei microrganismi, sia per
la ricerca di anticorpi che di antigeni infettivi del microrganismo. Diagnosi sierologia
non vuol dire infezione attiva, si devono conoscere i cicli, che tipo di informazioni ci
dà questa indagine. Nel caso delle diagnosi sierologiche la conoscenza del ciclo
d’infezione è obbligatoria.
Diagnosi di infezione: - diretta -> ricerca del batterio attraverso i propri antigeni;
-indiretta-> ricerca anticorpi che questi antigeni inducono (IgM, IgG <infezione
virale>), (IgA, ecc <infezione batterica>). I tempi, nel caso di una identificazione
primaria o secondaria, sono importanti.
Maturazione della risposta anticorpale:
-Primaria: isotopo prevalente: IgM, durata: settimane, mesi, picco conc. anticorpi: 7-
20 gg, affinità antigene: bassa; -Secondaria: isotopo prevalente: IgG(siero),
IgA(mucose), durata: mesi, anni, sempre, picco conc. anticorpi: 10 gg, affinità
dell’antigene: alta.
Per la diagnosi sierologia i principali tipi di tests sono: saggi di agglutinazione,
fissazione del complemento, ELISA O immunoenzimatico, immunofluorescenza
diretta o indiretta, Western blot.
I saggi di agglutinazione comportano l’individuazione del batterio con l’anticorpo,
cioè se noi mettiamo in coltura il siero del nostro paziente dove, per esempio, sono
presenti le IgM con antigeni del batterio che andiamo a ricercare, ovviamente l’IgM
aggrega questi batteri o antigeni batterici (si forma un precipitato, corpi glutei che
immunoprecipitano visivamente). Se sono presenti anticorpi non agglutinati, che
quindi non sono stati indotti per quel specifico batterio o antigene ovviamente non
c’è alcun tipo di agglutinazione, ma nel caso in cui vedete ci sono dei precipitati,
prova evidente della presenza di questi batteri contro quell’antigene che noi siamo
andati ad immettere. Il saggio di emoagglutinazione si basa sul fatto che noi
prepariamo degli eritrociti, perché il saggio precedente presuppone una grossa
presenza di anticorpi (per ottenere un aspetto visivo cosi imponente c’è bisogno di
una grossa presenza di anticorpi), se invece la quantità anticorpale è molto più
bassa, come per esempio nel caso delle IgG, noi aiutiamo questo processo
legando il nostro antigene ad un globulo rosso, amplificando l’effetto visivo del
problema. Gli eritrociti vengono contornati del nostro antigene e a questo punto gli
anticorpi si legano all’eritrocita e il processo di emoagglutinazione è molto più
evidente perché l’eritrocita amplifica visivamente questo processo. È importante per
una verifica in caso di una presenza più bassa del livello di anticorpi.
L’immunofluorescenza è diretta (vado a cercare direttamente l’antigene) o indiretta
(vado a cercare l’anticorpo), si basa sul fatto che noi prendiamo, nel caso della
diretta, i nostri preparati, li andiamo a fissare con l’anticorpo e andiamo a
riconoscere l’anticorpo con un secondo anticorpo fluorescente che riconosce la
porzione fc di quell’anticorpo e ne amplifica, dal punto di vista fluorescente, la
presenza e noi lo andiamo ad individuare nel nostro vetrino. Il concetto è questo:
prelievo, antigene (l’antigene del cui anticorpo che vogliamo andare ad identificare),
lo lego sul vetrino, passo sopra il siero e se è presente l’anticorpo indotto da questo
antigene si lega ovviamente all’antigene. Per andare a verificare questo legame
che non si vede, do un secondo anticorpo che si lega alla porzione fc del primo
anticorpo. Lo metto in una situazione di microscopio, lo bombardo con una serie di
raggi, questo mi induce una reazione di fluorescenza che mi rende visivo il vetrino.
Questo è un classico esempio di un preparato in cui gli anticorpi sono legati ai
nostri batteri e quindi entrano in fluorescenza. L’indiretta è lo stesso concetto ma ve
lo lascio perché non è importante.
ELISA: si basa sullo stesso concetto. Noi leghiamo il nostro antigene in un
pozzetto, ci passiamo sopra il siero, ovviamente le IgG si legano al nostro
antigente, e a quel punto noi costruiamo un ‘sandwich’ di anticorpi che permetta
poi, una volta colorati, di vedere la reazione.
Si può fare o a livello dell’antigene per il riconoscimento dell’anticorpo o a livello del
riconoscimento del nostro agente patogeno in quanto nel pozzetto è legato
l’anticorpo che cattura l’antigene, quindi poi viene evidenziato. L’elisa è quantitativa:
o tutto o niente. Nelle varie combinazioni o il pozzetto è colorato e la reazione è
positiva o non è positiva. È una diagnosi che si usa spessissimo perché quando è
positiva è positiva, quando è negativa dobbiamo andare avanti nel percorso
diagnostico.
Western Blot: il vantaggio è che, mentre elisa e le altre devono avere o tutta la
struttura del virus o tutta la struttura del batterio, in questo caso noi andiamo a
scindere ciascuna proteina del nostro agente patogeno perché è un’elettroforesi,
quindi si creano delle strisce in cui ogni banda costituisce una proteina componente
del nostro agente patogeno. Poi viene fatta reagire con il siero, …il concetto è
sempre lo stesso. Questa operazione è più qualitativa e sensibile perché l’anticorpo
reagisce con una singola componente e quindi ci permette anche di individuare
quale tipo di componente è, quale tipo di proteina, quale tipo di antigene. Funziona
molto bene nell’HIV anche perché ci dà la sierotipizzazione.
PCR: diagnosi molecolare. Non sierologica. Quando non ho una identificazione
diretta la identifico attraverso l’amplificazione del DNA o RNA.
Maschio 15 anni o anche femmina, la madre richiede una visita a domicilio per
comparsa di febbre e faringodinia. Esame obiettivo documenta iperemia
orofaringea. Vengono prescritti claritromicina(?) e paracetamolo (un antibiotico e un
antifebbrile). Non sappiamo quanto fosse l’escursus termico della febbre e neanche
l’inizio, non sappiamo nulla. Dopo alcuni giorni la madre riscontra e riferisce la
persistenza del processo infiammatorio e la febbre continuava, e ovviamente viene
riferito di proseguire con il paracetamolo visto che a distanza di giorni la terapia
antibiotica non aveva fatto effetto, quindi o era sbagliato l’antibiotico o non si
trattava di infezione batterica. A questo punto, dopo 20gg dall’esordio continua sia il
processo infiammatorio che febbrile (se il paracetamolo non riduce il processo vuol
dire che c’è una infezione in atto che da questo picco di febbre), finalmente
l’obiettività della situazione è completamente invariata. A questo punto va dal
dottore e si fanno una serie di accertamenti un po più mirati e i dati vengono fuori
da tutto il pannello sia batterico che virale. Di tutto il pannello sia sierologico, sia
isolamento diretto, quindi, tampone, l’unico elemento positivo è.……. Viene fuori
una linfocitosi, quindi un aumento di linfociti attivati che producono citochine, una
VES di 4 volte superiore, tutti parametri negativi, infine IgM+, IgG- da EBV.
Quindi una diagnosi che poteva essere abbastanza facile da fare è una
mononucleosi infettiva da EBV.
Volevo farvi capire che può capitare a tutti di dare delle terapie sbagliate, ma il
rischio di queste terapie è la perdita di ‘tempo’, anche perché in questo caso a
parte le conseguenze dell’EBV che se non diagnosticate in tempo possono essere
di un certo livello, i danni sono molto importanti, quindi una diagnosi precoce è
fondamentale. Nonostante una infezione conclamata portata avanti per diverso
tempo, al di là della VES o della linfocitosi (dovuta al fatto che il virus replica a
livello dei linfociti), c’è un’attiva replicazione del virus che viene indicata dal fatto
che l’Ab sierologia sia rappresentata da IgM+, IgG-, quindi vuol dire che siamo
ancora nelle fasi iniziali dell’infezione. Se non si sono sviluppate IgG specifiche
contro il virus EBV vuol dire che la fase è ancora precoce. La fase migliore per
impostare una terapia è rappresentata dalle fasi iniziali dell’infezione, cioè nelle
prime settimane quando si iniziano a produrre le prime IgG specifiche contro il
virus, perché siamo ancora in tempo a radicarla o a tamponarla. Se invece siamo
nella fase persistente, dove non ci sono IgM e l’infezione da attiva è diventata
latente diventa sicuramente molto più difficile. Che cosa ha comportato un
approccio terapeutico senza una normale identificazione dell’agente (virale o
batterico)? A parte la perdita di tempo, il discorso di una terapia antibiotica permette
sicuramente una maggiore infezione dal punto di vista del virus che può essere
favorito perché si hanno effetti collaterali anche tossici. Una terapia antibiotica nel
caso di infezioni intestinali sostenute da virus elimina la flora batterica e questo
significa maggiore esposizione e maggiore possibilità di infezione virale, a quel
punto non più controllata. La flora batterica vuol dire diminuzione del meccanismo
di soglia di controllo delle infezioni sia batteriche che virali per l’attivazione
linfocitaria. Una terapia antibiotica non mirata può in alcuni casi selezionare anche
una popolazione resistente di batteri residenti nelle vie aeree superiori e su una
base di una infiammazione gia presente attivare una infezione sovrapposta da
batterio assolutamente non motivata né aspettata. In ogni caso la terapia antibiotica
va fatta, però non è semplice. Se il paziente è ospedalizzato è semplice mandare il
referto nei laboratori, nel caso di un domiciliare anche una visita stessa va bene. Se
è possibile e quando è possibile cercate di fare una diagnosi mirata per tutte le
conseguenze che potete immaginare.

04/05/2015

Virus
L'unica cosa che accomuna i batteri e i virus è il fatto che ne' i batteri ne' i virus
sono visibili a occhio nudo. Quindi sono accomunati in questa disciplina spuria,
atipica, che è la microbiologia, che significa, ovviamente, la biologia di ciò che è
piccolo. Ma non c'è niente di più diverso tra batteri e virus di quello che c'è, per
esempio, all'interno di specie superiori, perché veramente ciò che accomuna batteri
e virus è soltanto che i virus infettano anche i batteri. Quindi i virus sono degli
esseri viventi con capacità di sopravvivere nell'ambiente esterno solo attraverso
l'infezione di un organo superiore. I virus li conosciamo da poco, perché sono
talmente piccoli che non sono visibili neanche al microscopio ottico. Quindi serve il
microscopio elettronico per vederli, però noi sappiamo da 5000 anni che esistono, o
per meglio dire che esiste qualche cosa che noi non vediamo che da' patologia. è il
caso del vaiolo, sono state ritrovate mummie egizie chiaramente con segni di
vaiolo; poi abbiamo la scoperta vera e propria dei virus a fine '800, con il virus del
mosaico del tabacco, e questo dice che i virus non infettano solo gli uomini, ma
infettano anche piante, animali, batteri, e il loro scopo è quello di sopravvivere
nell'ambiente esterno infettando. Se non infettano, non sopravvivono. Il batterio
invece cresce nell'acqua, in un terreno, un parassita cresce altrettanto nell'acqua,
terreno, in ambiente; il virus no, il virus nell'ambiente non cresce, sopravvive. Un
virus può replicare, cioè crescere solo e soltanto all'interno della cellula che ha
infettato. Quando il virus è rilasciato nell'ambiente esterno dalla cellula che ha
infettato, da quel momento il suo scopo è quello di raggiungere un'altra cellula,
infettarla e proseguire nel suo ciclo replicativo. Al di fuori delle cellule che infetta, i
virus possono solo sopravvivere, al contrario dei battei che invece replicano
nell'ambiente, basta che ci siano nutrimenti sufficienti. Il virus invece o passa da un
ospite all'altro (uomo, foglia di tabacco, animale..), o muore. Conseguenza
epidemiologica e medica di questa affermazione è che il virus può solo
sopravvivere. Facciamo l'esempio di Vibrio cholerae e virus dell'epatite A: tutti e
due si trasmettono per via oro-fecale, e tutti e due stanno nell'acqua contaminata,
tutti e due stessa via di trasmissione. La differenza sostanziale è che il batterio
nell'acqua sporca cresce, in quell'ambiente continua a moltiplicarsi: quindi se lo
lasciamo lì, quell'acqua si arricchirà sempre più del vibrione del colera e diventerà
sempre più pericolosa. Quindi nel tempo la carica batterica cresce, e l'infezione
nell'uomo è funzione della carica microbica: se la carica microbica è bassa,
probabilmente l'infezione non avviene, e sicuramente non avviene la malattia. Ma
se i virus non replicano, e rimangono sull'acqua, sull'acqua non ci sono le cellule
che il virus dell' epatite A infetta per crescere e replicarsi. Quindi la stessa acqua
contaminata diventa un veicolo sempre peggiore per il vibrione del colera, man
mano che passa il tempo, e se non c'è un'ulteriore immissione di virioni
nell'ambiente, quel virus tende lentamente a diminuire, perché il virus dell'epatite A
cresce solo nell'uomo. Quindi o incontra rapidamente un essere umano, o
lentamente la sua carica virale tende a calare. Il virus ha bisogno di passare da un
ospite all'altro.
Quando noi parliamo di virus, li definiamo come agenti, ma definirli agenti patogeni
non è corretto. La definizione corretta di virus è agenti in grado di infettare cellule
animali, vegetali e batteri. Se parliamo di virus patogeni per l'uomo, questi sono gli
agenti patogeni in grado di infettare cellule animali, vegetali e batteriche. Questo
perché siamo abituati a ragionare solo su ciò che è patogeno,e dimentichiamo che
tra batteri, funghi, virus e parassiti, la quota patogena per l'uomo rispetto a quello
che è presente nell'ambiente, di microbi, è una quota inferiore all'1 %. La restante
parte di batteri, virus...sono tutti innocui per l'uomo, anzi alcuni di essi servono,
come i batteri nell'intestino. Noi siamo dei "procarioti viventi", noi portiamo dentro al
nostro organismo, stabilmente, un numero di batteri che è 10 volte superiore al
totale delle cellule eucariotiche del nostro organismo. Questi batteri sono essenziali
per la vita dell'uomo, di specie tutte diverse, caratterizzati da elementi diversi,
ognuno dei quali ha una funzione ben precisa per il nostro organismo, senza i quali
stiamo male, vedasi batteri patogeni, mancanza di vitamine, tumori... Quindi
parlando di patogeni, si parla di quella quota minimale di virus che ha un'azione
patogena, cioè determina un danno all'organismo. Ci sono anche qui dei virus che
non sono per nulla patogeni.
Distinguiamo i virus di interesse umano in virus opportunisti e patogeni obbligati. I
virus opportunisti sono quei virus che di norma incontrano l'uomo, ma in condizioni
normali non danno alcuna patologia, cioè convivono con l'uomo. I virus patogeni
obbligati sono quelli naturalmente patogeni per l'uomo, in quanto se incontrano
l'uomo danno infezione e possibilmente anche malattia. Vanno fatti due passaggi
obbligati: i virus li chiamiamo opportunisti perché naturalmente non sono patogeni;
esempio il citomegalovirus, lo abbiamo tutti, è tipicamente opportunista, ce lo
abbiamo quasi tutti dalla nascita in poi. Per il virus opportunista, ci sarà un evento
scatenante che ne indurrà effetto visibile patogeno. Un effetto scatenante può
essere l'immunocompromissione, che è la prima causa di trasformazione di un
virus opportunista in un virus patogeno, perché i virus normalmente vengono tenuti
a bada dal sistema immunitario, quando sono immunologicamente molto visibili allo
stesso. Ma se per qualche ragione in sistema immunitario non funziona come
dovrebbe, ecco che questi virus escono da questa fase di latenza, e iniziano a
replicare in maniera massiva e diventano patogeni. Il citomegalovirus è la prima
causa di morte nei soggetti immunocompromessi. Oggi l'immunocompromissione
iatrogena è molto comune. Quindi il sistema immunitario è un sistema di controllo
della replicazione virale.
Il secondo passaggio obbligato è il seguente: infezione e malattia non sono la
stessa cosa, la prima esprime il contatto del virus con l'organismo e l'inizio dei cicli
replicativi, la seconda è la manifestazione clinica conseguenza della massiva
replicazione, ovviamente non ci può essere malattia senza infezione, ma non è
detto che tutte le infezioni diventino malattia. Se qui dentro uno di noi fosse
portatore del virus del raffreddore, probabilmente tutti noi lo respireremmo, in un
80-90 % di noi il virus comincerebbe a replicare (infezione), ma probabilmente
soltanto 2-3 di noi si prenderebbero la malattia. L'infezione è un fenomeno
necessario per causare la malattia, ma non sufficiente, e affinché l'infezione si
trasformi in malattia, devono esserci altri parametri che permettano al virus di
espletare il suo potere patogeno. Il primo è che il virus sia patogeno: ognuno di noi
è portatore di alcuni virus presenti naturalmente nella specie umana, che replicano
massivamente e non danno problemi, quindi siamo infettati ma non manifestiamo la
patologia. Sono virus che invece potremmo trasmettere agli animali, espletando
potere patogeno, ed è vero anche il contrario, cioè ci sono virus naturalmente
presenti negli animali, che replicano massivamente e che non danno loro alcuna
patologia, ma che passando all'uomo danno patologia: il cosiddetto salto di specie.
I fattori che possono produrre questo salto di specie e indurre patogenicità sono
vari. Alcuni esempi di virus che passano dall'animale all'uomo e diventano patogeni
sono rabbia, aviaria, HIV. L'ospite naturale del virus della rabbia è il pipistrello.
Questo non muore, convive col virus della rabbia da millenni, non ha alcun
problema, poi morde uomo, cane.. e trasmette la malattia. L'ospite naturale dell'HIV
è uno scimpanzé che vive nelle zone rurali del Cameroon, da sempre il virus
dell'HIV vive in questo animale, ha una carica batterica altissima e sta benissimo.
Ma se passa all'uomo induce l'AIDS. L'ospite naturale dell'influenza aviaria sono gli
uccelli migratori, i polli subiscono l'effetto citopatico, ed anche l'uomo. Quindi
l'infezione è sinonimo di inizio di un percorso che in molti casi resta fine a se
stesso, o perché l'ospite naturale non ha effetto patogeno dal virus, e ci convive, o
perché la carica virale non è sufficiente a provocare malattia. Chi non si ammala è
riuscito a rigettare il virus.
Il virione è la particella virale completa extracellulare, è la manifestazione del virus
nella sua forma completa, quello che si vede al microscopio elettronico. Sono
quelle misurate nell'organismo delle persone infettate. Si misura così se c'è virus, e
la sua quantità, cioè la carica virale. Quest'ultima è importante perché normalmente
l'infettività della persona è funzione della sua carica virale, quindi più è alta la carica
virale, maggiore è l'infettività, e più grave sarà la malattia causata da quel virus. Chi
ha carica batterica bassa è poco infettivo e rallenta quasi a zero l'evolutività della
malattia. Ci sono eccezioni a questa regola, e sono alcuni virus oncogeni: il virus
oncogeno spesso è tale che per espletare le sue funzioni deve integrarsi nel
genoma della cellula ospite, e questa integrazione può alterare le capacità
replicative del virus, ma mantiene appieno il suo potere oncogeno. Quindi alcuni
virus sono molto oncogeni anche per piccola carica virale.
I virus sono parassiti intracellulari obbligati, hanno una semplicità di organizzazione
enorme. Alcuni virus hanno 3 geni, ma fanno danno e replicano più di qualsiasi
cellula eucariotica, perché utilizzano le funzioni metaboliche della cellula ospite. I
virus al di fuori della cellula ospite sono in fase quiescente, e non replicano perché
lo possono fare solo rubando le funzioni metaboliche alla cellula ospite. I virus non
hanno mitocondri, ribosomi o apparato del Golgi, hanno poche polimerasi e enzimi,
quindi prendono tutto dalla cellula ospite. Un piccolissimo virus è in grado di
deviare tutte le funzioni della cellula verso la replicazione del virus. Una cellula
infettata dal virus, da quel momento risponde al virus, e produce particelle virali. Le
conseguenze di questo fenomeno sono la lisi, la non capacità di mantenere viva la
cellula: questo è l'effetto citopatico dei virus. Le uccidono perché una cellula
infettata perde la sua capacità funzionale, perché tutte le proteine prodotte da un
certo momento in poi sono proteine virali, non più cellulari, e la cellula va incontro a
morte. In virus impiega, per uccidere la cellula che infetta, un tempo variabile: il
virus del raffreddore, normalmente, dopo 2 ore dall'infezione comincia a dare
sintomi, che altro non sono che il segno di una lisi massiva delle cellule dell'epitelio
respiratorio superiore. Il virus del raffreddore inizia a uccidere le cellule da
pochissimi minuti dal momento dell'infezione. Altri virus possono impiegare anni: il
virus della rabbia, prima di uccidere le cellule neuronali che infetta, impiega da 4 a
6 settimane; ecco perché si può intervenire col vaccino della rabbia, che è l'unico
esempio nel quale si può vaccinare una persona già infettata. Di norma infatti la
vaccinazione è preventiva, ma nella rabbia può essere usata a scopo terapeutico,
perché il virus della rabbia impiega talmente tanto tempo a produrre l'effetto
citopatico, che tramite vaccinazione si arriva prima, a indurre sistema immunitario a
bloccarlo nel suo effetto patogeno.
I virus si situano al di sotto del potere di risoluzione del microscopio ottico.
I virus possiedono 1 o 2 molecole di acido nucleico, che può essere a DNA o RNA,
o l'uno o l'altro: gli esseri umani e tutte le cellule eucariotiche e procariotiche hanno
invece genoma solo a DNA. L'essere a DNA o a RNA identifica diverse proprietà
patogene.
I prioni sono esseri non viventi inseriti all'interno della virologia, che altro non sono
che ammassi proteici senza genoma (per questo la parola vivente non si può
applicare), che per la loro caratteristica strutturale hanno la capacità di
autoreplicarsi. Questo perché la proteina del prione si attacca a una proteina
dell'essere umano, attaccandosi la modifica e la trasforma come se fosse se
stessa. A questo punto la seconda proteina, che è diventata prionica, si attaccherà
a una terza proteina normale, la modificherà, e così via. Questo è il meccanismo
patogenetico attraverso cui i prioni agiscono. Si determina così un'alterazione
dell'organo colpito e una perdita di funzionalità. I prioni sono agenti infettivi, si
trasmettono, e anche in questo caso c'è il salto di specie. Esempio la mucca pazza:
altro non è che la sindrome di Creutzfeldt- Jakob, che è un prione normalmente
presente nell'uomo anche in forma naturale, che è rarissima, e in forma più
frequente, che è quella della mucca pazza, patologia derivata proprio dalla
ingestione di carni bovine infettate dal prione. Queste proteine alterate nel bovino,
in conformazione alfa, sono resistenti all'acidità gastrica, all'ebollizione ecc... e se
ingerita carne contenente questi prioni, passa nell'intestino, viene assorbita,
raggiunge il cervello dell'uomo dove si lega con un meccanismo ad aggancio alle
proteine naturalmente presenti nel cervello, alterandone la funzione e iniziando
meccanismo già descritto. Questo processo può impiegare fino a 10 anni prima di
dare manifestazione clinica, perché i prioni sono molto lenti a "replicarsi": però
quando si manifestano i segni clinici legati a queste proteine, che precipitando in
spazi intercellulari (sostanza amiloide) alterano la funzionalità dei neuroni, ne
determinano la morte. Quando si manifestano i sintomi della malattia da prioni,
normalmente non c'è più niente da fare, mortalità al 100 %. Non si hanno ancora
mezzi per fare una terapia adeguata. Ma i buoi non sono gli ospiti naturali dei
prioni, l'ospite naturale è la pecora: per risparmiare, negli allevamenti inglesi, fino
agli anni '90, delle pecore macellate per scopi alimentari, tutta la parte delle
interiora, ossa ecc...veniva finemente sminuzzata e data come mangime ai bovini.
Essendo proteine (lo screpie) prioniche altamente resistenti, tutta la procedura di
sminuzzamento, omogenizzazione ecc.. non alterava la presenza di queste
proteine anomale. Poi dai bovini è passata anche all'uomo. Tutto ciò per alterazione
di un decorso naturale alimentare: ci sono virus innocui per una specie, che non
sono per nulla innocui per un'altra. I prioni possono essere poco dannosi o per nulla
in una specie, ma quando arrivano in un'altra specie possono produrre una
patologia anche mortale.
I virus sono assolutamente incapaci di replicarsi al di fuori della cellula bersaglio,
quindi al massimo possono sopravvivere al di fuori di queste.
Tutti i farmaci sono virus statici, non virucitici: questa affermazione comporta che i
farmaci agiscono solo sulla replicazione del virus, ma il ciclo replicativo è all'interno
delle cellule, quindi i farmaci si possono utilizzare e essere efficaci solamente
durante il ciclo replicativo e solamente all'interno della cellula che il virus infetta.
Quindi l'altra conseguenza di questa affermazione è che se il virus non replica, i
farmaci sono inefficaci. Tutti i virus a DNA sono caratterizzati da latenza, cioè
hanno la capacità di entrare nella cellula ospite, e smettere di replicare anche per
decenni, ma di restare comunque là. Alla luce di questa affermazione, i farmaci a
oggi disponibili non sono in grado di eliminare il virus direttamente se questo è
latente. Esempi di virus latenti sono herpes, varicella: la varicella può ricomparire a
70 anni, ad esempio dopo infezione da bambini, come fuoco di Sant'Antonio: il virus
è rimasto silente per 70 anni, e non avremmo mai potuto eliminarlo anche con
copertura completa con farmaci antivirali, perché non replicava. Quindi l'infezione
va prevenuta. Il virus latente può sia non risvegliarsi mai, o risvegliarsi e dare
patologia. Può risvegliarsi per immunocompromissione: questa può essere
fisiologica e patologica. Quella patologica è quella da farmaci immunosoppressivi,
farmaci antiblastici, tumori, trapianto di midollo...quella fisiologica è di 3 tipi:
1) età, infatti con gli anni il sistema immunitario tende a calare nelle sue funzioni,
ecco perché i virus si risvegliano in età avanzata;
2) neonati, non hanno ancora sviluppato a fondo il loro sistema immunitario. HIV,
che in adulti porta a malattia in 6-8 anni, e morte, se malattia non trattata, in 10-12
anni, nei neonati porta a morte nel 50 % dei casi a 6 mesi.
3) malnutrizione, anche se non è fisiologica, perché senza nutrimenti il sistema
immunitario non è in grado di svilupparsi in maniera propria;
4) gravidanza, dove la donna ha naturalmente un abbassamento delle difese
immunitarie perché deve accogliere un non self;
5) ciclo mestruale, durante il quale la donna è esposta a blande
immunocompromissioni, manifeste ad esempio con il risveglio del virus dell'Herpes
simplex. Ci sono dei virus che sono naturalmente labili nell'ambiente esterno, e ci
sono dei virus che sono naturalmente stabili nell'ambiente esterno, ricordando che
comunque non si parla di spore, che possono restare per decenni in un ambiente e
contaminarlo, qui si parla di sopravvivenza di un virione, che è per definizione
labile, qualcheduno un po' più stabile. Le variabili che regolano la sopravvivenza
dei virioni nell'ambiente esterno sono solo la sopravvivenza. Gli elementi che
caratterizzano la stabilità sono esterni e interni: interni sono un involucro
particolarmente resistente (capside), che è l'elemento più caratteristico di un virione
stabile (effetto paradosso: virioni più robusti e stabili sono quelli che mancano dell'
"envelop", cioè l'involucro)e il genoma (i virus sono fatti solo da genoma e proteine
esterne), dove quello fatto in DNA è più stabile di quello fatto in RNA (l'RNA ,
lasciato in ambiente esterno, ha una sopravvivenza media di alcune centinaia di
ms), esterni sono temperatura, dove virioni a temperatura ambiente sono più
capaci di sopravvivere rispetto a virus a temperature estreme (il virus dell'epatite B
resiste anche all'ebollizione), umidità, dove in ambiente secco le particelle virali
tendono a degradarsi, in ambiente umido tendono a sopravvivere. Trasferendo
questi elementi in un contesto epidemiologico, si può fare il seguente esempio:
se ci si punge con una siringa sulla spiaggia, d'estate, le probabilità di infettarsi
sono basse, ma dipende comunque da quale virus è contaminata la siringa. Invece
una siringa in ambiente umido, fresco, con sangue infetto, il virus può sopravvivere
per giorni. I virus sono definiti come agenti filtrabili, visto che passano nei comuni
filtri per batteri, e il filtrato manteneva la sua infettività. Quindi non si può sterilizzare
un ambiente per filtrazione. I virioni non sono visibili, ma dato che si accumulano
all'interno delle cellule che hanno infettato, producono degli ammassi di proteine
virali che definiremo anche come corpi inclusi, che possono essere visti nelle
cellule, e rappresentano una modalità di diagnosi, però a tutt'oggi la diagnosi si fa
con virologia molecolare, si cercano i genomi virali. Eucarioti e procarioti si dividono
con un meccanismo esponenziale, con sigmoide. In 24 h da un batterio se ne
possono trovare decine di migliaia. La curva logaritmica è la curva di crescita dei
virus, che non si duplicano, ma la cellula infettata produrrà a getto continuo, finché
la stessa non muore, migliaia di particelle virali. In questa curva c'è una fase di
latenza, in cui il virus entra nelle cellule, si scompone nelle sue parti, inizia a
interferire con i meccanismi replicativi della cellula ospite, guida la stessa verso la
produzione di proteine virali,e da quel momento la cellula produrrà soltanto genomi
e particelle virali, con una curva di crescita che è verticale, quella verticalità
esprime la capacità dei virus mediamente di replicarsi. Del virus dell'epatite C,
nell'organismo, in una giornata vengono prodotti mille miliardi di particelle virali. In
persona infettata con virus dell'HIV, si producono da 10 a 50 miliardi di particelle
virali. Nel caso del virus del raffreddore, si producono miliardi di particelle virali in
poche ore. Tutto questo perché le cellule diventano "factories", cioè industrie di
produzione di particelle virali. L' epatite C è così lenta perché il sistema immunitario
controlla bene la replicazione virale, quindi ne distrugge la quasi totalità di quelle
prodotte, con quasi equilibrio, dove però il virus ha sempre un lieve vantaggio, che
si manifesta nell'arco degli anni. Se il sistema immunitario riesce a distruggere tutti i
virus, l'infezione viene eradicata (20 % dei casi). La guarigione definitiva si ha
perché il genoma del virus è a RNA. Se fosse a DNA non sarebbe eradicabile. Ad
esempio l'epatite B non è eradicabile: si può guarire clinicamente, ma il virus non si
eradica, resta per sempre in organismo di cellula ospite (fegato...). La scoperta
della riattivazione del virus dell'epatite B è degli ultimi 3-4 anni, perché essendo
aumentate le terapie immunosoppressive iatrogene, si stanno risvegliando i virus
dell'epatite B latenti negli epatociti di persone infettatesi anche molti anni prima. In
Italia gli infettati sono più di 3 milioni.
I virus sono coltivabili in vitro, si possono isolare coltivandoli su cellule sensibili, che
fanno da supporto al virus: cellule sensibili perché hanno recettori o meccanismo di
replicazione che permette al virus di espletare il suo ciclo replicativo. I recettori
sono quelle molecole presenti sulla superficie delle cellule, che hanno la funzione
biologica naturale, ma che il virus usa per entrare dentro la cellula stessa. La
presenza/assenza di questi recettori regola il cosiddetto tropismo, che esprime la
capacità di un virus di infettare o meno una determinata cellula, o un determinato
organismo, o una determinata specie.
Esempi: il virus HIV ha bisogno del recettore CD4 sulla superficie delle cellule, e lo
usa in quanto parassita per entrare nelle cellule; quindi le cellule che non hanno il
recettore CD4, non sono bersaglio di HIV. Visto che nella gran parte dei casi le
cellule che possiedono CD4 sono cellule immunitarie, e più specificamente linfociti
T helper, i virus replicheranno soprattutto in queste cellule. Dato che è un virus
citopatico, la malattia si manifesterà attraverso la distruzione dei linfociti CD4
dell'organismo infettato. Quindi il tropismo esprime anche quella che sarà la
patologia. Un enterovirus che ha un tropismo elettivo per le cellule intestinali,
produrrà tendenzialmente gastroenterite. Il tropismo esprime il tipo di cellule
infettabili, e la distruzione esprime anche come e dove si manifesterà il potere
patogeno. HIV determina principalmente sindrome da immunodeficienza massiva,
mortale nel 100 % dei casi se non curata, perché distrugge tutti i linfociti CD4.
Infatti la malattia è manifesta quando i linfociti nel sangue scendono sotto una
determinata soglia. Ma il recettore CD4 non è uguale in tutte le specie: negli uomini
per esempio è molto simile a quello degli scimpanzé, ma non è per nulla simile a
quello delle altre scimmie non antropomorfe, come non è simile a nessun altro
animale; quindi HIV ha un tropismo umano, degli scimpanzé e basta. Il recettore
deve essere specifico, ma ci sono invece degli altri virus che hanno un tropismo di
specie più ampio, cioè pleiotropismo: questo accade perché se utilizza un recettore
ubiquitario (presente su diverse cellule di stesso organismo) o è molto simile
strutturalmente in diverse specie, ecco che questo virus sarà in grado di infettare
diverse specie. Virus a tropismo esclusivamente umano infettano solo l'uomo e solo
alcune cellule, virus con forte pleiotropismo utilizzano recettore comune nelle
cellule umane, e comune anche a molti altri animali. Virus a tropismo
esclusivamente umano può essere il vaiolo, dichiarato eradicato dalla superficie
della terra nel '79; per essere eradicabile dalla vaccinazione umana, un virus deve
avere tropismo esclusivamente umano, e non vivere in ambiente esterno, e non
avere reservoir animale. Altri esempi di virus a tropismo umano sono rosolia,
morbillo, della poliomelite...se fossero vaccinate tutte le persone, questi virus
potrebbero venire eradicati.
Virus che hanno un tropismo non di specie (pleiotropici), possono essere bloccati
nella replicazione nella popolazione, ma non eradicati. Il raffreddore è tipicamente
umano, ma ne esistono 1000 sierotipi, perché è molto variabile, quindi alcuni
sierotipi potrebbero infettare anche gli animali: per questo avere un vaccino per il
raffreddore è molto difficile. La rabbia non è eradicabile, perché dovrebbero essere
vaccinati i pipistrelli. L'influenza non è eradicabile, perché il reservoir è negli uccelli
selvatici.
Alcuni vaccini hanno scopo di prevenzione della popolazione, ma ogni anno si è
soggetti a reinfezione, per quei virus che ogni anno cambiano forma, come il virus
influenzale. Chi si è vaccinato quest'anno per il virus dell'influenza, potrebbe essere
protetto anche negli anni successivi: il vaccino protegge benissimo finché circola lo
stesso virus per il quale ci si è vaccinati. Quindi bisogna vaccinarsi ogni anno
perché il virus ogni anno cambia forma. Quest'anno l'epidemia ha colpito più i
giovani degli anziani, perché i giovani si vaccinano meno, e perché il virus di
quest'anno è molto simile ad uno che è circolato circa 30 anni fa, per il quale le
persone si erano o infettate, quindi immunizzate, o già vaccinate.
Il vaccino funziona tendenzialmente a seconda della forza del vaccino, e della
variabilità del virus. Non abbiamo il vaccino dell'HIV perché è altamente variabile. Il
virus della poliomelite sono soltanto 3 sierotipi, cioè ha una scarsa capacità di
variare, ed il vaccino è eradicativo e altamente efficace.
Resistenza variabile al pH: il pH è un problema di ambiente e organismo, se si ha
un virus suscettibile a basso pH, se lo introduco con gli alimenti l'acidità gastrica lo
distrugge. I virus stabili a pH acido posso passare la barriera dello stomaco, se
hanno capside serrato, e si diffondono nell'intestino, ed ecco che possono dare
patologie. HIV è un virus suscettibile a pH acido, non si trasmette con gli alimenti, si
trasmette attraverso sangue e trasmissione sessuale, per via intestinale per lesioni
(basti osservare contagi per lesioni della mucosa del retto in rapporti omosessuali),
anche se virus che percorre canale alimentare in direzione bocca-ano difficilmente
riesce a superare la barriera gastrica in ogni caso, e sempre per via intestinale in
neonati che ingeriscono latte materno infetto. Se un adulto beve latte infetto, di
donna con HIV, non si infetta per barriera gastrica, se lo beve un neonato sì: il 20 %
delle infezioni materno-neonatali sono per latte materno, perché il neonato non ha
pH acido, ha pH neutro con tendenza all'acidità, ma non è acido a sufficienza per
distruggere HIV; se la madre ha carica virale alta, visto che il latte è un filtrato del
sangue, il virus è presente al suo interno, il virus attraversa l'intestino e infetta il
neonato. Se la carica virale è bassa, nel sangue si avrà carica virale bassa e il
neonato, anche se ha un pH neutro tendente all'acido, avrà comunque rischio di
infezione. Una madre con HIV , se non trattata con farmaci antivirali, non deve
allattare. Quello che si fa oggi è trattare le madri, in modo tale che il virus non sia
presente nel latte: infatti il latte resta insostituibile per l'apporto di nutritivi e anticorpi
IgA.
Un virus è costituito da materiale genetico, questo entra nella cellula, ed entrando
nella cellula, fa possedere alla cellula, oltre al suo materiale genetico, anche quello
del virus. A questo punto le ipotesi sono due:
1) la cellula muore, a causa dell'effetto citopatico del virus;
2) la cellula modifica le sue funzioni traducendo non soltanto il proprio RNA, ma
anche il DNA/RNA del virus.
Se la cellula non morisse, in caso di infezione virale produttiva, avrebbe una
funzione aggiuntiva, determinata dal genoma del virus che viene letto dalla cellula,
e che permette alla cellula di produrre proteine virali aggiuntive. La cellula diventa
una "fattoria" di questo nuovo RNA e di queste nuove proteine. I virus non citopatici
vengono definiti trasformanti. La cellula, trasformata a questo punto, può andare
incontro a trasformazione cancerosa: i virus cosiddetti oncogeni agiscono in questa
maniera, sono quasi tutti virus a DNA, ed essendo virus a DNA la cellula riconosce
il virus non necessariamente come non self, accettandolo, e in alcuni casi lo integra
all'interno del DNA cromosomiale. Da quel momento, visto che il sistema biologico
degli esseri umani non ha un sistema di forbici in grado di tagliare via il genoma
virale, quel cromosoma contenente quel genoma virale integrato è trasformato. Se
questo virus si integra e ha proprietà oncogene, accadrà che quella cellula produrrà
proteine oncogene e avrà un alto rischio di trasformazione. Esempio tipico è il virus
dell'epatite B, che è la prima causa di epatocarcinoma nel mondo, che è tuttora una
malattia raramente guaribile: la sopravvivenza media delle persone trattate è di
circa 10 mesi. Questo vale anche per il carcinoma della cervice uterina, provocato
dal virus del papilloma, per il carcinoma dell'ano, del pene, alcuni carcinomi del
giunto esofago-gastrico, tutti causati dal virus del papilloma, il linfoma di Burkitt, che
è un linfoma altamente mortale che colpisce soprattutto i bambini, ed è causato da
un virus erpetico, non vale per il virus dell'epatite C, perché è un virus ad RNA, e
come tale non può integrarsi nel genoma della cellula ospite. Quindi il suo
meccanismo oncogeno è diverso.
Ma gli uomini usano quello che c'è in natura anche per scopi propri, positivi: la
cosiddetta terapia genica usa vettori virali; si prende un virus altamente infettivo per
l'uomo, reso innocuo, si modifica geneticamente per introdurci un gene che
nell'uomo non c'è o funziona male, e si infetta la persona. In questa maniera sono
stati guariti bambini con deficienza di adenosin-deaminasi (ADA), patologia grave
nella quale manca questo enzima: i bambini muoiono entro un anno di vita perché
è un enzima essenziale per la sopravvivenza.

06/05/2015

Riprendiamo il discorso sulle caratteristiche generali dei virus e

definiamo un concetto importante che è quello di tropismo virale che definisce la
capacità di specifici virus di riconoscere degli specifici recettori che sono espressi
su delle cellule bersaglio altamente specifico.
i virus sulla base del loro tropismo si possono differenziare in virus che infettano
piante, animali, uomo ma gia all'interno dell'uomo si possono differenziare per la
loro capacità di infettare tessuti specifici e quindi infettare cellule specifiche.
Questo perchè riconoscono alcune proteine che sono espresse su queste cellule e
queste proteine sono dette recettori e quindi i virus si sono evoluti proprio per
riconoscere e bersagliare cellule di specifici tessuti umani grazie all'interazione con
queste molecole che vengono chiamate recettori; altra cosa importante è che i virus
sono insensibili agli antibiotici che sono farmaci che bersagliano in modo specifico
le proteine o enzimi batterici e al contrario che nei batteri quindi non sono per nulla
efficaci sui virus. Ci sarà una lezione sui farmaci antivirali e sicuramente
l'introduzione di antivirali rappresenta un campo di ricerca molto importante.
L'identificazione di nuove molecole antivirali non può prescindere dallo studio e
dalla conoscenza del ciclo replicativo del virus e quindi conoscere il ciclo replicativo
del virus ci ha consentito di identificare dei bersagli molecolari su cui costruire e
nuovi farmaci antivirali che bersagliano specifiche proteine virali. Ovviamente per
alcuni virus abbiamo detto che sono endoparassiti cellulari obbligati perchè
dipendono dalla cellula per la loro replicazione. Alcuni virus come i parvovirus sono
molto dipendenti dalla cellula ospite perchè utilizzano oltre ai ribosomi anche l'rna
polimerasi cellulare e la dna polimerasi cellulare, per questi virus così dipendenti da
enzimi cellulari, mettere a punto dei farmaci con molecole bersaglio diventa molto
difficile: ad esempio oggi per i parvovirus se infettano i globuli rossi inducono forte
anemia e possono indurre a morte anche a livello fetale; oggi noi non abbiamo
farmaci specifici perchè è un virus dipendente strettamente dagli enzimi cellulari e
non ha dei suoi enzimi specifici che possono essere bersagliati e usati come
bersaglio farmacologico.
Al contrario gli herpes virus sono responsabili di una vasta varietà di patologie tra
cui la più nota è herpes labiale, loro hanno la propria dna polimersai e questo ci ha
consentito di mettere a punto un farmaco che va a inibire la replicazione di questi
virus. L'aciclovir che usiamo per uso topico dell'herpes labiale, va proprio a
bersagliare in modo specifico la dna polimerasi virale; quindi per avere un farmaco
antivirale bisogna avere enzimi virali specifici cruciali per il ciclo replicativo del virus
stesso.
Ovviamente questa specificità di azione contro le proteine virali serve anche a
limitare la tossicità ed effetti collaterali associati all'utilizzo dei farmaci.
vediamo come sono fatti i virus: dal punto di vistra strutturale morfologico si
possono differenziare in due grandi categorie, virus nudi e rivestiti.
Qui troviamo la rappresentanti di un virus nudo; è molto semplice, è composto da
un capside che è una struttutra proteica costituita dalla ripetizionie di proteine
capsoidi e all'interno del capside è presente il genoma virale.
quindi il capside ha una simmetria icosaedrica con all'interno il genoma virale.
la presenza di questo capside conferisce anche la resistenza ai disinfettanti di
natura organica o al ph acido dello stomaco. Ci sono alcuni virus come i rotavirus e
gli adenoviruso alcuni picornavirus trasmessi per via orofecale che infettano gli
enterociti; grazie al loro capside sono in gradi si superare tranquillamente la
barriera della mucosa gastrica.
Poi ci sono i virus rivestiti perchè oltre al capside c'è il pericapside o envelope che
ha una struttura fosfolipodica, quindi costituito da un doppio strato di fosfolipidi, in
quanto questo deriva dalle nostre membrane o citoplasmatica o degli organelli
interni come membrana nucleare e re.
Quindi diciamo che il pericapside deriva dalle nostre cellule ma al suo interno sono
presenti specifiche proteine virali che sono fondamentali per il riconoscimento di
recettori espressi sulla superficie della cellula bersaglio e quindi sono quelle
proteine che mediano il tropismo virale mentre nei virus nudi questa funzione è
svolta da proteine del capside.
la presenza del pericapside lipidico conferisce a questi virus la suscettibilità a
disinfettanti organici quali ad esempio alcooli o eteri. come si possono
caratterizzare le proteine virali? Ci sono le proteine funzionali che sono enzimi
responsabili della replicazione del genoma virale e sono le prime proteine scelte
come bersaglio farmacologico ad esempio l'hiv ha diversi enzimi fondamentali nel
suo ciclio replicativo, la trascrittasi inversa, l'integrasi, la proteasi.. e tutti questi
enzimi sono bersaglio farmacologico.
Poi ci sono le proteine strutturali che fanno parte del capside e poi ci sono le
regolatorie che servono per ottimizzare per così dire il ciclo replicativo e che
possono mediare e modulare la patogenicita del virus o consentire l'espressione
genica.
Per esempio l'hiv e retrovirus in generale hanno abbondanza di proteine
regolatorie, hiv ne ha nove, tra cui tat che è fondamentale per coadiuvare
l'espressione dei geni virali e senza tat l' rna polim cellulare non riuscirebbe a
riconoscere i promotori dei geni virali.
dal punto di vista didattico le proteine sono distinte in fuznionali strutturali e
regolatorie.
Struttrale sembra far pensare a qualcosa di passivo ma recenti studi stanno
evidenziando che le proteine del capside possono svolgere dei ruoli aggiuntivi
anche regolatori; per esempio nel virus dell'epatite b è importante per l'espressione
di geni virali quindi il concetto di proteina strutturale è superato perchè le proteine
strutturali possono svolgere funzioni regolatorie e sono proteine che fanno
parte della struttura del virus ma hanno contemporaneamente anche funzioni
regolatorie come per esempio questa proteina dell'epatite b importante nella
regolazione dell'espressione genica mentre anche nel virus dell' epatite c in cui la
proteina del capside dell' epatire c ha un ruolo importante nel contrastare il del
interferon, avete viato il ruolo importante dell'interferone in immunologia che è un
meccanismo di difesa dellll'immunita innata e ha un ruolo importante per
contrastare i geni attivati dall'interferone stesso,
Questo è un esempio del hiv che è un virus dotato di envelope con due
gliciproteine di superficie: questa che vediamo nell'immagine è la gp 120 che media
il riconoscimento con i linfociti e poi abbiamo una proteina gp41 che è responsabile
della fusione del pericapside virale con la membrana del linfocita stesso; evento
che consente al virus di entrare all'interno della cellula.
molti virus che hanno il pericapside presentano, aldisotto della membrana, un altro
strato proteico che può prendere il nome di martrice o tegumento e che può dare
stabilità alla particella virale.
Una caratteristica delle proteine che sono presenti nel pericapside è che è costutiito
da fosfolipidi derivanti dalle nostre memnbrane ma contiene delle proteine virali;
queste proteine sono glicosilate, ovvero in alcuni loro punti specifici sono aggiunti
dei carboidrati. Questo guscio di carboidrati svolge un meccanismo di evasione dal
sistema immunitario, ovvero immune-escape: questo perchè il guscio di carboidrati
nasconde la superficie proteica antigenica dall' azione degli anticorpi e quindi i virus
hanno evoluto questa strategia.
La presenza di queste proteine glicolsilate nel loro envelope è un meccanismo di
evasione dall' azione degli anticorpi stessi.
Queste proteine presenti nel pericapside inoltre in alcuni virus come hiv ed epatite c
sono proteine altamente variabili, vedrete nella lezione di genetica virale che
queste proteine essendo proteine superficiali, saranno il bersaglio di anticorpi
neutralizzanti.
Oltre all' acquisizione di questi siti di glicosilazione queste proteine possono anche
mutare e queste mutazioni ancora una volta riducono l'affinità del virus verso l'
anticorpo e rendono il virus invisibile dall' azione degli anticorpi neutralizzanti.
In hcv diventa fondamentale questo meccanismo di acquisizione di mutazioni nelle
glicoproteine di superficie, acquisizione costante e continua di mutazioni e
conseguente immune escape che diventa fondamentale per instaurare un'
infezione cronica; sappiamo come nell' ottanta per cento di casi di individui che
contraggono l' epatite nell' cquisizione di questa malattia il virus diventa cronico
cioè il virus non puo essere debellato dall' organismo e replica in modo persistente.
questa capacità di cronicizzare è legata ad un' elevata variabilità genetica del virus
e alla capacità del virus di acquisire mutazioni di immune escape nelle glicoproteine
di superficie, mutazioni che rendono il virus invisibile ad anticorpi neutralizzanti.
Quindi queste glicoproteine di superficie servono al virus per riconocere i recettori
come bersaglio per la cellula target ma anche svolgono un ruolo importante
nell'interazione con l'ospite e con il sistema immunitario.
La variabilità genetica a carico di queste proteine svolge un ruolo importante nel
mediare la capacità del virus nell' andare incontro a infezioni persistenti di tipo
cronico.
Quali sono le simmetrie che può assumere il capside virale?
Abbiamo detto che il capside è una struttura proteica costiutuita da una ripetizione
di una proteina e questa proteina può (o meglio i diversi monomeri possono)
assumere diverse simmetrie.
Possiamo avere la simmetria icosaedrica che abbiamo visto nella prima slide in cui
queste proteine si assemblano costituendo un icosaedro che è una figura
geometrica costituita da venti facce ciascuna con la forma di un triangolo equilatero
(ma oltre a questa struttura i virus nudi possono avere solamente questa simmetria,
quindi solo icosaedrica).
I virus rivestiti dotati di envelope oltre a un capside a simmetria icosaedrica
possono anche avere anche un capside a simmetria detta elicoidale perchè i
capsomeri si associano strettamente all'acido nucleico formando un' elica, una
sorta di spirale.
Questo tipo di simmetria non costituisce una grande protezione all acido nucleico e
infatti tutti i virus che hanno un capside a simmetria elicolidale, i virus umani di
interesse medico hanno un envelope.
Quindi i virus nudi hanno un capside solo icosaedrico mentre i virus rivestiti
possono avere un capside sia icosaedrico sia elicoidale e la presenza del capside
elicoidale deve per forza farvi pensare alla presenza dell' envelope, quindi nei virus
che studierete quando troverete un capside elicoidale dovete anche pensare alla
presenza dell'envelope.
Abbiamo poi altre simmetrie cosidette complesse peculiari come quelle dei pox
virus che sono peculiari; avete visto nlla prima lezione che sono i piu grandi che
possono avere dimensioni di 400 nm e in alcuni casi visibili al microscopio ottico e
questa loro grande dimensione è dovuta alla loro morfologia tipica.
Sono dei virus costituiti da un doppio envelope, uno interno e uno esterno, e un
capside con una forma biconcava, a clessidra, contenente al suo interno il genoma
virale; al microscopio elettronico il poxvirus ha una morfologia simile a quella di un
mattone, infatti si dice “brick like” questo è dovuto al doppio strato di envelope con
questo capside biconcavo.
Altri tipi di fagi, (noi nell' ambito delle lezioni della virologia non tratteremo i fagi ma
dovete sapere cosa sono) che sono virus che si sono evoluti per infettare la cellula
Batterica, sono cartterizzati da questa struttura che potete vedere molto complessa.
Voglio menzionarveli (i fagi) proprio perchè recenti studi stanno evidenziando il loro
ruolo di questi fagi come una sorta di terapia antibiotica, questo perchè il ruolo dei
virus in diverse patologie umane è ormai ben consolidato e si vogliono utilizzare
questi fagi che infettano e uccidono la cellula batterica come nuova arma
farmacologica, quindi è importante che sappiate questo concetto: che i fagi sono i
virus in grado di infettare i batteri e per questa capacità di infettare e uccidere la
cellula batterica e indurre la lisi sono ad oggi oggetto di studio come nuovo
potenziale farmaco .
Quali sono le funzioni del capside virale:
ovviamente il capside svolge un ruolo importantissimo nella protezione del genoma
virale e quindi una protezione meccanica, una protezione dalle radiazioni uva
perchè sono mutagene e potrebbero introdurre mutazioni all'interno del genoma
virale e poi protezione dal danno enzimatico e quindi dalle esterasi e da tutte quelle
nucleasi presenti il grande abbondanza nell'ambiente esterno.
nei virus nudi come accennato precedentemente le proteine del capside svolgono
un ruolo importante nel mediare il riconsocimento della cellula beraglio e al tempo
stesso svolgono un ruolo importante nel mediare l'interazione col sistema
immunitario e quindi sono le proteine riconosciute dagli anticorpi neutralizzanti.
queste ultime due funzioni invece nei virus rivestiti sono svolte dalle glicoproteine
del pericapside.
I virus contengono al loro interno un acido nucleico, genoma virale che può essere
a dna o a rna mentre nelle cellule eucariotiche troviamo la presenza sia di rna che
dna quindi entrambi i tipi di acido nucleico.
I virus si contraddistinguono per la presenza di un unico tipo di acido nucleico, i
virus a dna o a rna.
Generalemte il dna è a doppio filamento e infatti i virus a dna sono double
stranded.
Questa molecola di dna può essere circolare o anche lineare, sicuramente una
morfologia circolare è quella che conferisce maggiore stabilità alla molecola stessa
e una minore sensibilità all'attacco delle nucleasi perchè non ha le estremità libere.
Proprio perchè non hanno estremità libere ad esempio come negli herpes virus che
presentano appena penetrano all' interno della cellula questa molecola viene
converita in una molecola circolare che permane all'interno del nucleo e questi
genomi virali circolari che persistono nei nuclei si complessano con gli istoni.
Diventano come una sorta di cromosoma aggiuntivo che è suscettibile al controllo
trascrizionale tipico delle nostre cellule e questo assicura a questi virus a dna la
capacità di dare origine a delle infezioni di tipo persistente.
Quindi questi genomi a dna che persistono in forma circolare all'interno del nucleo
della cellula infetta sono in grado di dare origine a infezioni persistenti anche di
cosiddetto tipo latente. Questo genoma può permanere nel nucleo della cellula
infetta senza che vi sia produzione di particelle virali; è quello che accade nel caso
del herpes labiale, herpes simplex, hepes di tipo 1 che dopo l'infezione primaria
rimane in questa forma latente nei gangli del trigemino e quindi praticamente nel
nuclei di queste cellule abbiamo solo il dna circolare di forma episomiale, non
abbiamo espressione genica quindi senza che avvenga la produzione di virus; in
risposta ad alcuni stimoli esterni, che nel caso dell'herpes simplex possono essere
stress o raggi uva, si puo tornare alla produzioni di virus e quindi il virus migra
attraverso gli assoni del trigemino, ritorna alle cellule epiteliali e qui ricomincia a
replicare e questa capacità di dare origine a infezioni persistenti latenti è priprio
legata alla natura del genoma. La latenza è anche un meccanismo di escape della
risposta immunitaria questo perche il virus a dna sono caratterizzati da variabiità
genetica minore di quelli a rna e come fanno ad eludere la risposta immunitaria?
attraverso la capacita di andare incontro a latenza!
Quindi questi virus mantengono il loro genoma e se non c'è produzione di virus il
sitema immunitario non capisce che la cellula è infettata perchè il virus è invisibile
all' azione del sistema immunitario e ciò conferisce a questi virus di poter dare
origine a infezioni persistenti eludendo la risposta immunitaria.
Abbiamo detto che il genoma dei virus a dna è generalmente a double stranded ma
ovviamente nella virologia abbiamo sempre delle peculiarità, infatti alcuni virus
come i parvovirus hanno un genoma a dna single stranded e poi vederemo
successivamente quando affronteremo la moltiplicazione virale come questo
affrontato per consentire la replicazione del virus.
Virus ad rna sono generalmente a singolo filamento e infatti la maggior parte di
questi virus ha un genoma a singolo filamento.
Anche qui ci sono delle eccezioni come i rotavirus e i reovirus che presentano
invece un genoma a rna a doppio filamento. I genomi a rna possono essere
generalmente distinti in due categorie: rna a polarità positiva e rna a polarità
negativa.
Vuol dire che rna a polarità positiva funge da rna messagero quindi appena entra
nella cellula può essere immedietamente tradotto dai ribosomi. Una rna a polarità
negativa non ha questa capacità, non è riconosciuta come rna messagero e questo
implica la necessità di convertire questa molecola in una molecola a polarità
positiva e questo passaggio è portato avanti da un enzima che si chiama rna
polimerasi rna dipendente.
Rna dipendente perchè utilzza come templato una molecola di rna e rna polimerasi
perchè sintetizza filamenti di dna. Quindi i virus che hanno un genoma a polarità
negativa devono portare con loro questo enzima all' interno della particella virale in
modo tale che appena il virus penetra nella cellula ospite questa molecola sia
convertita da polarità negativa a polarità positiva.
Nei virus ad rna in alcuni casi possiamo avere un genoma segmentato, vuol dire
che abbiamo tanti frammenti, tanti segmenti di dna.
Ciò vuol dire che abbiamo tanti frammenti di molecole di dna ciascuno codificante
per una specifica proteina; questo è il caso degli ortovixovirus, dei virus influenzali.
Questa frammentarietà del genoma virale è molto importante per la variabilità
genetica del virus:
questo perchè immaginiamo per esempio che una cellula epiteliale possa essere
coinfettata dal virus influenzale umano o quello suino o aviario... grazie alla
presenza di tutti questi frammenti si possono generare particelle virali che hanno
segmenti alcuni di origine umana, altri di origine suina e questo può dar vita a
nuove varianti virali e nuovi virus a cui noi non siamo preparati.
Questo è il preupposto da cui scaturiscono le pandemie tipiche dei virus influenzali
quindi la segmentarietà è la base di questi virus per dare origine a nuove particelle
virali che sono in grado di dare origine a pandemie. in questa parte della slide ci
sono due famiglie virali: i retrovirus e gli epadnavirus.
Perchè queste due famiglie virali sono racchiuse in un unico gruppo nonostante
siano due famiglie distinte tra di loro che causano patologie differenti?
Perchè sono accomunate dalla presenza di un enzima che è la trascrittasi inversa,
la cui funzione è quella di convertire una molecola di rna in una di dna a doppio
filamento.
Questo enzima è cruciale sia nelle replicazione di hiv sia nella replicazione dei
parvovirus, tanto è vero che è un importante bersaglio farmacologico per
contrastare hiv e hbv.
Ancora oggi possiamo avere pazienti coinfettati da hiv e hbv e possono essere
trattati con questi farmaci inibitori della trascrittasi inversa.
Questa è la morfologia del virus dell' epatite b.
hbv è un virus a dna, questo genoma viene trascritto e uno di questi rna mess è
convertito nel citoplasma dalla trascittasi inversa in nuove molecole di dna virale, si
dice utilizzando un intermedio a rna.
Diverso invece è il discorso per l'hiv perchè ha un genoma ad rna e quando entra
all'interno della cellula queste molecole sono convertite in dna dalla trascrittasi
inversa, dna che poi migra nel nucleo e viene integrato nel nostro genoma .
La peculiarità dei retrovirus è che il primo step è la loro conversione da rna a dna e
poi questo dna viene integrato nel nostro genoma ad opera dell'enzima virale
integrasi e questo assicura infezioni persistenti; infatti il professore è solito dire che
“i retrovirus sono dei virus a dna mascherati da virus a rna perchè nella particella
virale troviamo rna ma nella cellula il genoma viene subito convertito in dna e quindi
si comporta come un virus a dna e quindi dà origine a infezioni persisteni anche
latenti”
Questo è il genoma del virus dell' epatite b: è molto piccolo,a dna, 3200 paia di basi
ma nonostante sia piccolo riesce a codificare tutte le proteine necessarie al ciclo
replicativo, questo è possibile per la sovrapposizione dell' open reading frame.
Queste freccie identificano per le open reading frame ovvero i geni che codificano
per le proteine virali: questo codifica per trascrittasi inversa, questo codifica per
ag superficiali dell'hbv..questi geni sono sovrapposti; questo significa che attraverso
una singola sequenza nucleotidica ma letta in schemi di lettura differenti possiamo
ottenere proteine con funzioni opposte: una trascrittai inversa o ag di superf.
Vi ho detto prima che la trascrittasi inversa è il bersaglio dei farmaci dell'hbv, e hbv
può però sviluppare mutazioni di resistenza e quindi nella trascrittasi inversa
possono comparire delle mutazioni che rendono il virus insensibile ai farmaci;
proprio a causa di questa sovrapposizione genica queste mutazioni di resistenza
possono introdurre mutazioni in antigeni di superficie che sono bersaglio di
anticorpi neutralizzanti e si è visto che alcune mutazioni di resistenza , che si
sviluppano nella trascrittasi inversa, introducono nell' hbsg mutazioni di immune
escape che rendono virus insensibile a anticorpi neutralizzanti e anche a vaccini,
quindi nel hbv il virus può essere insensibile ai farmaci e anche all'azione del
sistema immunitario e questo è legato alla sovrapposizione genica.
Tra gli enzimi virali, già ne abbiamo menzionati alcuni; sicuramente al virus serve
una proteina per replicare il proprio genoma, alcuni virus a dna hanno una propria
dna polimerasi altri usano quella della cellula ospite.
Nei perivirus invece ad rna la replicazione del genoma virale è affidata a quell'
enzima che abbiamo menzionato prima, la rna polmimerasi rna indipendente ed
infine abbiamo anche la trascrittasi inversa che serve come enzima responsabile
della sintesi di nuove molecole di genoma virale.
Direi di passare alla moltiplicazione virale.
Partendo dal presupposto che i virus sono dei parassiti endocellulari obbligati, una
cellula ospite target per poter essere infettata deve essere sensibile e permissiva;
dove per sensibile si intende che la cellula ospite esprime sulla sua superficie quei
recettori che sono riconosciuti dal virus.
Una cellula è definita permissiva quando contiene quelle strutture che consentono
al virus di replicare.
Sulla base di questa distinzione l'infezione puo essere produttiva, abortiva o
restrittiva.
L' infezione è produttiva quando la cellula è sensibile e permissiva quindi il virus
entra nella cellula, replica e da origine a una progenie virale, quindi quando sentite
produttiva si associa a una infezione che determina la produzione di progenire
virale, di nuovo virus.
Un' infezione è abortiva quando il virus penetra al suo interno quindi la cellula è
sensible ma non permissiva e quindi il ciclo replicativo si interrompe e non abbiamo
la produzione di nuovo virus...certe volte anche lo stessa sistema immunitario,
l'immunità innata della cellula riesce a indurre un'infezione abortiva.
Abbiamo parlato per esempio prima dell'interferone; questo stimola l' espressione
di diverse proteine e anche di un enzima “apobec” che compie una mutagenesi
letale ovvero introduce un numero talmente elevato di mutazioni che rende le
proteine espresse non funzionali e induce la morte del virus.
Questo è un esempio di infezione abortiva, il virus entra ma grazie al sistema
dell'interferone e alla produzione dell'apobec muore perchè le sue proteine non son
piu funzionali.
Infine abbiamo l'infezione restrittiva che si sviluppa quando la cellula è in una
specifica fase del ciclo cellulare, soprattutto alcuni virus a dna, che necessitano
della dna polimerasi cellulare, possono replicare solamente quando la cellula è in
attiva proliferazione, se la cellula è quiescente (solitamente la dna polimerasi
cellulare, che è l'enzima che replica il nostro dna si trova solo nelle cellule in attiva
proliferazione) questi virus non danno origine a infezione produttiva, la cellula deve
invece essere in fase s mitotica.
quei virus che presentano una propria dna polimerasi non hanno questo tipo di
problema e possono infettare anche cellule quiescenti.
Per esempio tornando all' herpes simplex questo virus ha una propria dna
polimerasi ed è in grado di infettare per esempio i neuroni (che sono come cellule
quiescenti ) quindi la presenza o meno di una dna polimerasi virale svolge un ruolo
importante anche nel modulare il tropismo del virus.
questo perche se il virus ha la sua dna polimerasi puo infettare e dare origine all'
infezione produttiva sia in cellule quiescenti sia infettiva, se invece non lo ha può
portare l'infezione produttiva solo in cellule in attiva proliferazione.
Vediamo adesso le diverse fasi .
Abbiamo detto la fase di assorbimento cioe il riconscimento della cellula bersaglio,
la penetrazione del virus nella cellula ospite a cui segue la scapsidazione ovvero la
perdita del capside virale, condizione fondamentale per rilasciare il genoma virale
all'interno della cellula.
L'obiettivo del virus è di produrre rna messaggero per dare origine alle nuove
proteine virali e di replicare il nuovo genoma in questo modo. Le proteine virali si
assemblano per formare nuove particelle virali che vengono rilasciate.
Come fase di assorbimento c'è il riconscimento della cellule bersaglio dovuto
all'interazione di specifiche proteine virali con proteine espresse sulla superficie
della cellula bersaglio. Nei virus nudi dipende dal capside e in quelli rivestit dalle
glicoproteine dell'envelope (...) dovuto al legame delle specifiche proteine virali con
proteine espresse sulla superf icie della cellula bersaglio, ricordiamo che nei virus
nudi questo riconoscimento è mediato dal capside mentre per i rivestiti dalle
proteine del pericapside queste proteine bersaglio della cellula possono essere
target farmacologici proprio per prevenire l'ingresso del virus; sono usate anche in
forma di profilassi per prevenire l'infezione, in un farmaco che bersaglia i primi step
del principio replicativo e si prefigura come un farmaco di profilassi.
Come fa il virus a penetrare all'interno della cellula ospite?
Primo step riconoscimento e poi la penetrazione all' interno della cellula ospite che
può essere mediata
da diversi meccanismi come ad esempio la traslocazione.
La traslocazione tipica dei virus nudi riportata dalla slide è quella dei picornavirus.
Questi sono virus nudi con capside icosaedrico: queste sono le tre differ proteine
del capside virale vp1.2.3.
La proteina vp1 si inserisce nella membrana citolpasmatica della cellula bersaglio
formando una canale che consente al genoma virale di essere introdotto all'interno
della cellula, quindi questo è un esempio di traslocazione, tipica dei virus nudi, ed
implica la capacità di una proteina di inserirsi nella membrana citoplasmatica
creando un poro che consente al genoma virale di entrare nella cellula opite.
Altri meccanismi di ingresso del virus sono l'endocitosi mediata dal recettore e
quindi l'interazione del virus con recettore che induce la produzione di una
vescicola endocitica che si disgrega rilasciando all' esterno il virus ed infine
abbiamo il meccanismo di fusione, tipico solo dei virus dotati di pericapside
con fusione del pericapside virale con la membrana citoplasmatica della cellula
ospite.
Hiv è un virus che penetra con un meccanismo di fusione.
Questa fusione è mediata da una proteina presente nel capside che ha la stuttura
di un gancio perchè aggancia la membrana citoplasmatica e la avvicina alla
proteina virale e la proteina in questione è un bersaglio farmacologico per quanto
riguarda nello specifico il virus hiv.
Questo è un esempio di fusione in cui abbiamo la fusione del pericapside virale con
la membrana citoplasmatica, condizione che consente al capside di rilasciare il
contenuto nella cellula ospite.
Descriviamo adesso il meccanismo di ingresso di hiv nella cellula ospite, peculiare;
vi ho detto che il riconoscimento della cellula ospite è in genere mediato da
interazione glicopr di superf del capside con uno die recettori superficie.
nell hiv non è cosi semplice perche nell' hiv oltre al recettore è necessaria anche la
presenza di un corecettore.
Quindi la glicoproteina gp120 riconosce iniziaelmente il cd4 espresso su linfociti o
macrofagi (da qui il tropismo per le cellule del sistema immunitario) ma questa
interazione non è sufficiente per l'interazione perchè gp120 deve interagire con un
corecettore, ccr5 o cxcr4.
A seconda del tipo utilizzato il destino della cellula infettata è diverso perchè l'ultimo
(gp120 con cxcr4) porta alla trasduzione di segnali di morte che induce a apoptosi
del linfocita e la conseguenza di immunideficienza tipico dell'hiv.
Il legame invece con il corecettore ccr5 non porta alla morte della cellula infettata,
espressa a livello dei macrogafi tissutali e genitali; infatti questi macrofagi che
esprimono ccr5 sono un importante elemento di trasmissione del virus durante il
rapporto sessuale e quindi a livello della mucosa genitale il virus infetta i macrofagi
che possono anche spostarsi in altri distretti coriprei ed infatti il macrofago infetto
raprresenta una via si disseminazione dell inf ezione da hiv in diversi distretti
corporei.
La capacità dell'hiv di legare il cc5r media anche la resistenza di alcuni pazienti alle
infezione.
Un certo numero di individui è in grado direstistere all' hiv perchè ha una delezone
del ccr5 che impedisce l'ingresso del hiv e quindi dell'infezione; è proprio su questa
base che il ccr5 è diventato un bersaglio farmacologico.
Una classe di questi farmaci bersaglia il ccr5 mascherandolo al virus.
Il primo caso di paziente guarito da infezione da hiv , non so se avete sentito dai
media, era un paziente che doveva subire un trapianto di midolllo e ha avuto
questo midollo da una persona che aveva una mutazione per delezione per questo
ccr5 e quindi non ha avuto piu cellule da infettare e l'infezione da hiv risultava
sparita.
Da questo esempio che vi ho riportato emerge l'importanza di queste corecettore
nella patogenesi dell'infezione da hiv.
Il legame con il corcettore fa si che la proteina gp41 riesca a fondere le due
membrane del pericaps ide con la membrana citoplasmatica.
Una volta penetrato all'interno c'è lo scapsidamento. I meccanismi che si associano
allo scapsidamento non sono ben noti: per alcuni virus a dna, il dna deve
raggiungere il nucleo e quindi il capside virale che è rilasciato nel citoplasma si è
visto con studi di microscopia elettronica che passi attraverso i pori nucleari. Viene
disgregato passando all' interno dei pori; questo passaggio consente ai virus a dna
di eludere la risposta dell'interferone.
Sapete dall' immunologia che l' interferone è attivo nei confronti di virus a rna
perchè questi virus mantengono il proprio genoma nel citoplasma invece nei virus a
dna poichè il loro genoma deve andare nel nucleo attraversa i pori nucleari e quindi
il capside nasconde l'acido nucleico alle proteine dell' interferone e questo
consente a questi virus di eludere la risposta dell' interferone.
Il meccaniso di scaspsidamento più caratteristico è quello del virus influenzale:
penetra nella cellula attraverso un meccansimo di endocitosi mediato da recettore.
Il virus influenzale è dotato di pericapside che presenta nel suo envelope oltre la
proteina necessaria per il riconoscimento della cellula bersaglio anche un'altra
proteina m2 che ha attività di canale ionico e quindi quando la vescicola
endocitotica si fonde con un endosoma questo canale ionico favorisce l'ingresso di
ioni all' interno della particella virale favorendo una modificazione conformazionale
della proteina di fusione che riesce a fondere la vescicola endocitotica con la
membrana della cellula.
Quindi la proteina m2 agisce da canale ionico favorendo l' acidificazione della
particella virale e ciò determina il cambiamento della proteina virale chiamata
emoagglutinina.
Questa proteina è la stessa che media riconoscimento della cellula bersaglio ma
quando cambia conformazione diventa una proteina di fusione e cioè è in grado di
indurre una fusione del pericapside virale con la membrana della vescicola
endocitica; questo consente al genoma virale di essere rilasciato nel citoplasma.
Data l'importanza di m2 non a caso questo è un bersaglio farmacologico e quindi
tra i diversi farmaci che abbiamo a disposizione contro il virus influenzale tra questi
vi sono gli inbitori della proteina m2 e visto che agiscono nelle fasi inzizio del ciclo
possono essere usate anche a scopo di profilassi.
A questo punto abbiamo il core della replicazione virale e il virus ha obiettivo di
produrre rna messagero e replicare il genoma.
Nei virus a dna il genoma migra nel nucleo mentre in quelli a rna tende a rimanere
nel citoplasma.
Ovviamente ci sono delle eccezioni come il tox virus, il virus del vaiolo, che è
peculiare e ritornerà spesso per le sue peculiarità.
Grande e complesso, ha un capside biconcavo ed è un virus a dna che rimane nel
citoplasma e a breve capiremo perchè.
Tra i virus a rna che migrano nel nucleo abbiamo il virus influenzale perchè l' rna
polimerasi rna dipendente ha bisogno come primer e innesco alcuni oligonu cleotidi
dotati di capside che sono presenti nel nucleo quindi andare nel nucleo o nel
citoplasma non è un evento casuale ma ha delle motivazioni ben precise che
adesso affronteremo.
E quindi abbiamo detto che obiettivi del virus sono di sintetizzare rna messaggero e
molecole del genoma; nulla di trascendentale; sulla base delle strategie replicative
messe in atto per sintetizzare rna messaggero i virus possono essere suddivisi in 4
gruppi:
primo gruppo
Herpes, adeno, papoma virus a dna a doppio filamento; il genoma virale migra nel
nucleo perchè questi virus utilizzano rna polimerasi 2 per sintetizzare rna
messagero, cioè utilizzano una nostra rna polimerasi per portare avanti la sintesi
degli rna messageri, essendo una molecola composta da doppio filamento di dna
viene riconosciuta come un nostro filamento dall' rna polimerasi 2 e quindi da
origine a rna messageri legandosi a specifici promotori virali.
Quindi l'espressione genica può essere suddivisa in diverse fasi come quelle
tipiche degli herpes virus che è trifasica.
Nella prima fase vengono prodotti rna messaggeri definiti precocissimi che non
codificano per proteine strutturali ma per fattori di trascrizione che promuovono con
l'rna polimerasi 2 e l'espressione di geni precocissimi tra cui ci la dna polimerasi
virale (perchè herpes simplex hanno la propria dna polimerasi virale pr replicare le
molecole di genoma virale).
La dna polimerasi assicura al virus la capacità di infettare cellule quiescenti e
rappresenta un bersaglio farmacologico importante per questa famiglia di virus.
Oltre alla dna polimerasi tra questi geni precocissimi ci sono altri fattori di
trascrizione che codificano per proteine tardive che sono rappresentate da proteine
strutt urali vere e prorpie che serviranno a costituire nuove molecole di genoma
virale.
Il primo step è costituito dall' espressione di fattori di trascrizione.
Il secondo step produce dna polimerasi perchè al virus serve produrre nuove
molecole di genoma virale e come ultimo step la produzione di proteine strutturali,
questo perchè al virus serve avere le proteine del capside.
Una volta che si hanno le proteine del genoma virale si potranno sintetizzare le
proteine del capside poichè è inutile sintetizzare proteine del capside senza
genoma virale in quanto sarebbero vuote, quindi c'è una logica dietro questa
espressione trifasica.
Vediamo questo gruppo a cui appartiene solo la famiglia dei parvovirus .
Essi hanno un genoma peculiare perchè composto da unico filamento di dna;
questa molecola è instabile di per sé e quando raggiunge il nucleo deve essere
convertita in una molecola a doppio filamento e gli enzimi di riparazione cellulare
convertono dal singolo filamento al doppio filamento.
Finalente la moleola di dna è in grado di essere usata come stampo per sintesi rna
messaggeri.
Poi c'è un gruppo di virus, gli epadnavirsu, già menzionato: ha genoma di dna
molto peculiare in quanto ha una dna parzialmente bicatenario, ovvero un filamento
ha lunghezza piena e l'altro è piu corto.
Questa molecola non può essere riconosciuta da rna polimerasi 2 e come per i
parvovirus questa porzione mancante deve essere completata dando origine a una
molecola circolare chiusa covalentemente formando una molecola di dna circolare
chiamata CCC dna.
Questa mol ecola di dna si spiralizza e si associa a istoni diventando un
minicromosoma a tutti gli effetti.
ciò conferisce al virus hbv la capacità di dare origine a infezioni persistenti sia di
tipo cronico che latente.
Pazienti con hbv non possono avere una guarigione biologica e del virus ma una
risoluzione non accompagnata dall'eredicazione perchè nel fegato continua a
persistere CCCdna che svolge un ruolo cruciale e fondamentale. Questi pazienti
risolti per infezione da hbv se vanno incontro a terapie immuno soppressive per
trapianto o malattie ematologiche possono riattivare infezioni che possono
portare a importante danno epatico e morte.
Da qui l' importanza di screenare i marcatori sierologici di pazienti portatori di hbv
per pazienti che devono iniziare il trattamento immunosoppressivo. Se il paziente è
sopresso si può prevenire la replicazione virale con farmaci profilattici.
Una volta completata questa molecola di dna il CCC dna può essere usato da rna
polimerasi 2 per la sintesi di rna messaggero e uno di questi sarà poi usato da
stampo della trascrittasi inversa per produrre nuove molecole di genoma virale.
Vediamo un ultimo gruppo, i pox virus.
Sono virus peculiari a dna che non devono andare nel nucleo ma possono rimane
nel citoplasma perche il loro genoma codifica una rna polimerasi quindi il virus fa
solo da rna mess e non ha bisogno di rna polimerasi 2 del nucleo e il genoma virale
codifica anche la dna polimerasi quindi sono i virus più autonomi; hanno l' rna
polimerasi per rna messggero e dna polimerasi per il nuovo genoma e poichè
andare nel nucleo comporta spreco energie restano nel citoplasma, nella cellula
necessitano solo di ribosomi.
Abbiamo visto strategie per sintetizzare rna messaggero ma poi il virus deve
replicare il proprio genoma. Praticamente herpes virus, pax virus e adeno virus
hanno la loro dna polimerasi e quindi dipendono solo per rna polimerasi 2 e il loro
genoma codifica per la dna polimerasi cosa che implica la capacità di infettare la
cellula quiescente e può essere un bersaglio farmacologico.
Anche hbv ha la propria dna polimerasi ma non è dna dipendente ma rna
dipendente ovvero è la trascrittasi inversa e infine abbiamo due famiglie virali che
non hanno dna polimerasi ma devono utilizzare per replicare il proprio genoma la
dna polimerasi della cellula.
Questo dell'hbv è un enzima che si trova in cellule in attiva proliferazione cellulare
(fase s) e quindi i virus hanno risolto questa loro dipendenza perchè possono
infettare solo cellule in attiva proliferazione.
Ad esempio i parvovirus possono infettare i progenitori dei globuli rossi per cui
l'infezione di questo virus si associa a anemia e si può tramsettere anche
verticalmente.
Un gruppo importante di virus sono i papoma virus tra cui il papilloma virus che è
riconosciuto come agente eziolologico di verruche e condilomi e cancro alla cervice
uterina ma questo virus è implicato non solo nel cancro uterino ma anche nel
cancro anale del pene e della testa-colto (pelle).
Il Papilloma virus ha sviluppato la capacità di infettare cellule quiescenti ma può
stimolare la proliferazione cellulare; in particolar modo il genoma codifica per
proteine e6 e e7 che hanno capacità di stimolare il passaggio del ciclo cellulare da
g0 a s cioè hanno la capacità di stimolare la proliferazione cellulare.
In particolar modo e6 inbisce p53 mentre e7 la proteina pRb e queste due proteine
e6 e e7 stimolano la proliferazione cellulare ma nel normale ciclo replicativo della
cellula sono mantenute a bada dalla proteina e2 che spegne l' espressione di e6 e
e7.
Questo è il motivo per cui le verruche e i condilomi sono delle lesioni proliferative
benigne e quindi il virus stimola la proliferazione cellulare in modo controllato.
Se viene perso questo controllo, ovvero l' attività di e2 viene meno, abbiamo il
passaggio da un' azione proliferativa benigna a una maligna che può condurre al
cancro alla cervice o altri e questa perdita di attività avviene attraverso
l'integrazione del genoma virale nel genoma della cellula ospite.
Non è un evento importante nella replicazione del virus ma quando si verifica porta
alla trasformazione maligna della cellula perchè il genoma del papilloma virus è
circolare e per essere integrato deve essere tagliato; viene tagliato su e2
determinando la perdita di funzionalità della proteina e2 e quindi il virus ha fatto
evolvere le protine e6 e e7 ai suoi fini ma con un effetto che è secondario per il
virus ma non per noi che può portare a una trasformazione della cellula.
Quindi verruche e condilomi sono legate ad attività controllata di e6 e e7 mentre la
perdita del controllo comporta cancro.
(pausa)
All' interno della cellula il genoma deve essere convertito da polarità negativa a
polarità positiva.
Quindi nei virus a rnA l'enzima chiave è questa rna polimerasi che ha due funzioni:
replicazione dei geni virali e sintesi degli rna messaggeri. Nei virus a polarità
positiva quando questi virus entrano nella cellula il genoma viene immediatamente
tradotto tanto che questi virus sono detti con genoma infettante; basterebbe solo il
genoma a innescare un processo replicativo proprio perchè avendo la polarità
positiva può essere immediatamente tradotto da ribosomi.
Generalmente questi rna a polarità positiva presentano al 5 primo strutture peculiari
che hanno elevata affinità per ribosomi cellulari e quando entrano nella cellula
subito catalizzano verso di loro i ribosomi bloccando la traduzione delle proteine
cellulari, meccanismo citopatico con cui il virus esplica la sua stessa azione
citopatica perchè questo porta nel tempo a morte della cellula ospite.
Questo genoma penetra nella cellule e viene tradotto, tra le diverse proteine c'è la
dna polimerasi rna dipendente che agisce quando l' rna polimerasi utilizza rna
genomico a polarità positiva per sintetizzare dapprima unintermedio a polarità
negativa che viene successivamente riutilizzato come stampo per produrre nuove
molecole di rna a polarità positiva e queste molecole in parte verranno
utilizzate come rna messaggero e in parte come genoma virale.
Quindi rna a polarità positiva entra nella cellula e viene tradotto in modo efficiente
perchè ha affinità per i ribosomi cellulari. Tra le proteine prodotte c'è la dna
polimerasi rna dipendente che agisce con un primo step di sintesi che è la
produzionedi rna complementare che ha polarità negativa usando come stampo
per nuove molecole a polarità positiva che fungeranno da messaggeri per proteine
strutturali, capside o envelope e l'altra parte viene utilizzata per nuove molecole di
genoma per essere inglobate in nuove particelle virali.
abbiamo diversi tipi di traduzione.
nei picornavirus e flavivirus il genoma virale a polarità positiva viene tradotto in una
enorme poliproteina e viene letto come se fosse una singola orf ma viene tradotto
in una poliproteina che viene tagliata in singole proteine da specifiche proteasi virali
ad esempio la proteasi di hcv è divenuta bersaglio di nuovi farmaci.
sappiamo negli ultimi anni che il virus dell'epatite c sta subendo una rivoluzione
perchè mentre prima lo potevamo trattare solo con interferone e ribovirina e non
avevamo farmaci antivirali diretti, oggi invece abbiamo farmaci antivirali diretti che
vanno a bersagliare la proteasi e l'rna polimerasi rna dipendente.
L'uso di questi farmaci ha ottimi risultati e possono essere curati numerosi pazienti
con il virus dell' epatite c poiché il genoma a rna se smette di replicare viene
rapidamente degradato, se noi blocchiamo la replicazione del virus bocchiamo la
replicazione del genoma virale e la cura della cellula infetta nonchè la cura del
paziente.
quindi il ruolo del trattamento per l'epatite c è proprio l'eredicazione del virus, che
grazie all'introduzione di questi nuovi farmaci è sempre piu possibile.
Si sta abbandonando l' uso dell'interferone che era un terapia molto pesante.
Nei Picorna , flavivirus e hcv si ha la traduzione di questa grossa proteina che poi
viene scissa dalla proteasi. Nel caso di hcv la proteasi è oggi bersaglio
farmacologico insieme alla rna polimerasi.
nei coronavirus e calicivirus , tra cui il virus dell' epatite e, la traduzione avviene in
due step e il genoma non viene tradotto in un unica poliproteina ma in primo step ci
sarà la traduzione della sola rna polimerasi rna dipendente e a questo punto l'rna
polimerasi rna dipendente prodotta useràrna genomico per produrre nuove
molecole di genoma virlae e messaggero per la produzione di proteine strutturali.
Quindi queste tre famiglie virali si differenziano dalle precedenti perchè non si ha la
produzione di una poliproteina ma la traduzione avviene bensì in due step.
Primo step sarà la traduzione di rna polimerasi che sarà lei a portare la sintesi delle
nuove molecole di genoma virale e rna messaggero per proteine strutturali.
Questo Virus ha il genoma a polarità negativa che non può fungere da rna
messaggero ma deve essere necessariamente convertito in un rna a polarit
positiva che puo agire da mess. Questo step è portato avanti da rna polimerasi rna
dipendente che il virus porta con se all'interno della particella virale visto che
altrimenti non può iniziare la replicazione.
questa rna polimerasi sintetizza il primo filamento a polarità positiva quindi utilizza
dna genomico a polarità negativa per sintetizzare molecole di rna a polarità positiva
che in parte saranno utilizzate come rna messaggero e in parte come stampo per
molecole a polarità negativa che saranno a loro volta utilizzate come stampo come
stampo per la sintesi di nuove molecole a polarità positiva che saranno le nuove
molecole di genoma virale inglobate nei virioni.
ci sono alcuni virus a rna peculiari in quanto l' rna è single stranded ma alcune
famiglie hanno genoma double in questo caso però abbiamo due filamenti a
polarità positiva e polarità negativa ma questi virus si comportano come virus a
polarità negativa perchè quello positivo non ha strutture che gli consentono di agire
come rna messaggero. Quindi virus a rna a doppio filamento si comportano come
virus a rna a polarità negativa perche quindi il filamento positivo è privo delle
strutture che riconoscono i ribosomi.
l'ultima famiglia di virus a rna è rappresentata da retrovirus.
Sono gli unici virus con genoma diploide composto da due molecole identiche di
rna.
Quando questi virus entrano nella cellula target, il primo step è la conversione di
questa molecola di rna nel doppio filmaneto di dna (step catalizzato da un enzima
chiamato trascrittasi inversa che svolge attività di dna polimerasi rna dipendente e
come tale anche data l' importanza di questo virus è oggi un importante bersaglio
farmacologico). Questa molecola di dna a doppio filamento che si viene a creare
deve migrare nel nucleo quindi si forma un completo pick con proteine che
proteggono il genoma nucleare quando attraversa i pori. All'interno del nucleo
questa molecola di dna codificata dalla trascrittasi inversa, deve essere
necessariamente integrata nel genoma cellulare, step portato avanti da integrasi,
quindi il proprio genoma codificante per l' enzima l'integrasi è fondamentale per
integrare il dna prodotto dalla retrotrascizione nel genoma della cellula infetta.
Quindi nei retrovirus l'integrasi non è seconda all'evento s per il ciclo replicativo.
L'integrasi è ovviamente un bersaglio di farmaci. È stato introdotto dolutegravir che
è un farmco inibitore molto potente con pochi casi di resistenza. Mentre in hcv c'è l'
eredicazione del virus invece nei retrovirus, poiché il genoma è convertito in dna
che si integra il fine del trattamento è il controllo replicazionale virale. Quindi
usando un cocktail di farmaci si può impedire la replicazione virale. Senza però
intaccare il dna integrato che resta li per sempre infatti se il paziente interromoe il
trattamento si ha un un rebound virologico ovvero la ripresa della replicazione
virale.
Quindi un hcv e virus a rna possiao eradicare, mentre nei retrovirus possiamo solo
controllare la replicazione virale il che implica anche una terapa longlife.
una volta integrato il genoma è riconosciuto come nostro e vien trascritto dal rna
polimerasi 2 che produce rna messaggero a lunghezza pina lungo tanto quanto il
genoma virale.
Questo rna messaggero a seguito di eventi di splicing puo produrre rna messaggeri
più piccoli che codificano per glicoproteine envelope o regolatorie e poi c'è l' rna a
lunghezza piena che fungerà da nuove molecole di genoma ingolobate in nuove
particelle virali.
Anche hiv ha una proteasi perchè durante la traduzione si possono formare
poliproteine che vengono tagliate dalla proteasi virale.
e infatti anche la proteasi è un bersaglio farmacologico quindi i tre enzimi chiave
tracrittasi inversa, integrasi e proteasi, rappresentano un target farmacologico
cruciale per il trattamento delll' hiv che ha consentito di sopprimere la replicazione
virale.
Ed infine l'ultima fase del ciclo replicativo virale è il rilascio di particelle virologiche.
Queste possono essere rilasciate da diversi meccanismi o lisi cellulare una volta
che la particella virale si è associata nel citoplasma, la produzione di queste
particelle virali induce lisi della cellula infetta. I virus che liberano la propria
progenie con la lisi sono citopatici perchè uccidono la cellula infetta quindi con
effetto citopatico diretto proprio tipico di virus nudi.
I virus rivestiti possono rilasciare la propria progenie con gemmazione o con
esocitosi .
Cosa succede: nella gemmazione sulla membrana citoplasmatica le glicoproteine
nell'envelope essendo glicosilate devono passare nel reticolo endoplasmatico e
nell' apparato del golgi per poter essere glicosilate e inserite nella memnbrana
citoplasmatica della cellula infetta.
Al disotto di dove sono collocate queste proteine glicosilate confluiscono le proteine
del capside e si forma al di sotto di questa regione circoscritta della membrana
plasmatica un capside virale contenente genoma.
una volta formatosi questa struttura viene indotto un meccanismo di gemmazione
che successivamente porta al distacco della vescicola e il rilascio all' esterno dei
nuovi virioni. Quindi nella gemmazione abbiamo proprio le glicoproteine dell
'envelope nella membrana citoplasmatica che in queste regioni dove sono
inseriranno le proteine del capside che si assembla sotto la membrana
citoplasmatica.
Dopodichè viene dato avvio al meccanismo di gemmazione.
questa è una foto al microscopio elettronico del virus della rabbia con questa forma
a proiettle che gemma dalla membrana citoplasmatica .
Nel meccanismo di esocitosi le glicoproteine dell' envelope non vengono inserite
nella membrana citoplasmatica ma bensì vengono inserite nella membrana del
reticolo endoplasmatico e la gemmazione nn avviene a ridosso della membrana
citoplasmatica ma della membrana del reticolo endoplasmatico.
Quindi il capside virale gemma nel lume del reticolo endoplasmatico.
Queste particelle virali con il classico meccanismo di esocitosi danno origine a
vescicole esocitotiche che raggiungono la membrana citoplasmatica, si fondono
con essa e rilasciano all' esterno i virus.
I virus che rilasciano progenie per esocitosi e gemmazione tendono a essere non
citopatici perchè questi meccanismi sfruttano un patway secretori o della cellula
quindi o non sono citopatici e quindi il danno alla cellula è mediato dalla risppsta
immunitaria o hanno evoluto meccanismi propri di citopatogenicità .

07/05/2015

Lezione del 07/05/2015

Microbiologia (Virologia)

Anche questa è una lezione che sui libri troverete abbastanza poco,sui
libri troverete concetti stabili che però vanno poi inquadrati nella pratica
medica perchè come dicevamo anche negli altri giorni la virologia
dobbiamo studiarla nel senso della medicina.
La genetica mi interessa solo per quello che riguarda gli aspetti di rilievo
medico.
Il primo concetto che vorrei ricordaste è che i virus sono a tutti gli effetti
specie viventi,anche se hanno caratteristiche diverse da quelli che noi
consideriamo esseri viventi,ed hanno la variabilità maggiore di qualsiasi
essere vivente.
Questa frase già di per se vi esprime quello che è il problema
dell'interazione del medico e del laboratorista con i virus,perchè se io ho
una situazione moderatamente stabile contro cui agire,posso pensare di
usare sistemi diagnostici e terapeutici stabili.
Ad esempio nel diabete io so che se la glicemia è un tot devo dare un tot
di insulina od un tot di anti diabetico.
Se ho un qualcosa che appena sparo in quel punto si è già mosso,devo
cambiare le regole del gioco ed in che senso questo diventa un fatto
concreto,nel senso che se io voglio fare una diagnostica virologica quindi
voglio identificare i virus per poter impostare un approccio terapeutico
adeguato devo usare dei sistemi che mi permettano di riconoscerli,ma
per identificare i virus io non posso utilizzare un sistema unico cosi come
si fa con il diabete.
Posso però utilizzare un sistema che mi permette di conoscere ciascuna
specie virale, ci sono alcune specie di virus altamente variabili all'interno
della specie e ci sono altri virus che sono meno variabili all'interno della
specie.
Per i virus altamente variabili all'interno della specie,io devo trovare un
sistema diagnostico che sia specifico per ogni tipologia virale,altrimenti
avremo quello che si chiamano in terminologia medica falsi negativi.
In altre parole io faccio il test per misurare l'herpes simplex di tipo 1 ma
se c'è un herpes simplex di tipo 2 il test verrà negativo ed io darò al
clinico una risposta sbagliata attenzione l'herpes simplex di tipo 2 non
c'è ma questo non è vero perchè ho usato un sistema diagnostico
sbagliato.
Stesso dicasi da un punto di vista terapeutico,se io penso di trattare una
varicella zooster con una terapia per l'herpes simplex sto sbagliando di
nuovo e cosi faccio i morti.
Tutto questo è per dire come l'impostazione culturale della virologia si
basa sulla conoscenza della variabilità genetica dei virus.
Normalmente le variazioni del genoma virale sono casuali,casuale
significa (come avete fatto in genetica) che le mutazioni che avvengono
durante le replicazione virale sono legate al caso,ma la selezione delle
mutazioni è invece causale.
Questo concetto cosi difficile significa che i virus hanno una straordinaria
variabilità che è in gran parte legata a mutazioni che avvengono
casualmente nel genoma durante la replicazione virale.
Queste mutazioni però non necessariamente generano specie virali
replicanti e capaci di sopravvivere,affinchè queste specie virali siano
replicanti e capaci di sopravvivere è necessario che la specie mutata sia
in grado di adattarsi all'ambiente in cui si trova.
Questa frase è complicatissima cerchiamo di tradurla in un fatto pratico :
noi abbiamo un herpes simplex di tipo 1 che normalmente replica
all'interno delle cellule neuronali che sono cellule stabili,quindi senza cicli
replicativi,il virus dell'herpes simplex di tipo 1 replica nelle cellule
neuronali grazie ad un enzima chiamato Timidina-chinasi che gli
permette di sopravvivere all'interno delle cellule neuronali,senza di esso
non riesce a crescere in queste cellule.
C'è un farmaco chiamato Aciclovir che agisce proprio sulla timidina-
chinasi ed impedisce al virus di replicare,se con questo farmaco blocco la
replicazione dell'herpes simplex perchè blocco la timidina chinasi,quali
sono le alternative che il virus ha per sopravvivere?
Se blocco la timidina chinasi che è un enzima essenziale del virus per
replicare,il virus per sopravvivere deve adattarsi all'ambiente dove c'è
questo farmaco (quando noi parliamo di ambiente, parliamo del contesto
in cui un essere vivente replica) può fare due cose : la prima è morire
perchè non è in grado di sfuggire al farmaco, la seconda è (come dice
esattamente la vostra collega) la capacità che si possa generare un virus
che abbia la capacità di sopravvivere in un ambiente in cui gli altri
muoiono ed è questo che avviene con la mutazione,mutazione che noi
chiamiamo timidina chinasi negativa.
In altre parole,io ho un farmaco contro la timidina chinasi enzima che
permette al virus di sopravvivere nei neuroni,il virus seleziona un ceppo
che non ha più la timidina chinasi e cosi si ha la perdita del bersaglio del
farmaco però senza la timidina chinasi il virus non può replicare nei
neuroni e quindi cambia ambiente.
I ceppi di herpes simplex di tipo 1 privi di timidina chinasi a causa della
pressione farmacologica, generano un ceppo timidina chinasi negativa
che non replica più nei neuroni ma replica in altre cellule dell'organismo
come ad esempio nell'epidermide o nelle mucose.
Quindi abbiamo generato un ceppo resistente al farmaco che però non è
più neurotropo e non dà più encefalite,ma da patologia a livello
dell'epitelio cutaneo,dell'epitelio mucoso.
Vedete che la mutazione è casuale e mentre il virus replica genera
comunque dei ceppi timidina chinasi negativi ma questi non
sopravvivono perchè sono meno buoni dei ceppi timidina chinasi
positivi,quando c'è un evento causale ed io metto il farmaco contro la
timidina chinasi.
A questo punto quel ceppo che non sarebbe sopravvissuto in assenza del
farmaco perchè c'erano ceppi migliori,cambiando ambiente quello con la
timidina chinasi non può più sopravvivere perchè c'è il farmaco e
sopravvive quello senza timidina chinasi.
Tutto questo normalmente nelle cellule eucariotiche non accade,perchè
non hanno questa capacità di adattarsi rapidamente all'ambiente.
Le conseguenze pratiche di questo sono, il virus muta durante la
replicazione e quindi un virus che non replica non muta,se vogliamo
evitare che un virus selezioni ceppi resistenti ai farmaci,ai vaccini o
comunque più aggressivi attraverso mutazioni ripetute,dobbiamo
impedirgli di replicare.
Le mutazioni si generano solo durante i cicli replicativi,mai al di fuori.
Se io voglio fare una terapia contro i virus questa deve essere sempre
massimale,non posso dare una terapia a dosaggio intermedio.
Se per il diabete il paziente ha 150 di glicemia,posso dare l'insulina ma
se tollera male l'insulina io posso dargli mezza dose,invece in terapia anti
virale non si può fare quindi o la terapia è data in maniera massimale per
impedire la replicazione virale e la generazione di mutazioni e la
generazione di ceppi resistenti e quindi impedire la progressione della
malattia,oppure tutto questo accadrà a causa di una terapia non
ottimale.
In virologia le terapie devono essere sempre massimali,ma c'è un altra
conseguenza che è diagnostica se un ceppo replica,muta e se muta
cambia se stesso e può capitare che a forza di cambiare i sistemi
diagnostici che abbiamo in laboratorio non riconoscano più il virus per il
quale erano stati disegnati.
La conseguenza è che io in quel paziente,come dicevo prima,darò un
referto negativo per un determinato virus perchè il sistema diagnostico
che ho usato per riconoscerlo non era adeguato perchè il virus nel
frattempo aveva mutato le sue caratteristiche ed era sfuggito alla
diagnostica.
Vedete più il virus replica e più cambia,più cambia e più sfugge al
sistema immunitario,sfugge alla diagnostica,sfugge alla terapia.
La conseguenza di questa affermazione è : quando si imposta un
approccio ad una malattia virale,l'approccio deve essere pensato per una
patologia sostenuto da un agente eziologico altamente variabile.
Per questo : a) devo usare sistemi diagnostici adeguati b) devo usare
terapie massimali
Come dicevo c'è una terza conseguenza della replicazione virale.
Le conseguenze della replicazione virale sono di tre tipi 1) diagnostiche
2) terapeutiche 3) profilattiche (vaccini)
Più un virus circola nell'ambiente più replica,produce un numero di
mutazioni che è funzione dei cicli replicativi.
Se ad esempio un virus genera una mutazioni ogni mille cicli
replicativi,se farà un milione di cicli replicativi avrà mille mutazioni.
Un genoma virale è tra 10mila e 100mila basi,quindi piccolo.
Un virus che replica molto cambia se stesso tutti i giorni completamente.
L'hcv, l'epatite C,è in grado di cambiare se stesso (tutte le basi del suo
genoma) varie volte durante lo stesso giorno,grazie ai cicli replicativi che
a loro volta generano mutazioni.
Però non abbiamo cosi tanti diversi ceppi virali nella stessa persona,ma
normalmente ne abbiamo 1 o 2 dello stesso virus perchè le mutazioni
non generano un ceppo in grado di replicare adeguatamente perchè le
mutazioni per definizione sono mutazioni ma non necessariamente sono
mutazioni benefiche per il virus stesso,di norma sono malefiche perchè
alterano un equilibrio.
Ma nel momento in cui cambia l'ambiente si può selezionare un ceppo
diverso che magari è migliore di quello precedente,ma in quel nuovo
ambiente.
Questo è quello che sta succedendo per l'epatite B,noi abbiamo un
vaccino estremamente efficace ed estremamente valido che per un vero
miracolo (poi vedremo quando faremo l'epatite B) copre tutti i genotipi di
hbv,però è un virus ad altissima replicazione ed altissima variabilità che
a forza di replicare sta generando ceppi ancora rari,per fortuna,provvisti
di antigeni di superficie non più riconosciuti dagli anticorpi generati dal
vaccino.
In altre parole ci sono delle persone vaccinate contro l'epatite B che
nonostante la vaccinazione se esposte all'epatite B mutata si infettano.
Questo non significa che il vaccino non funziona,il vaccino funziona nella
stragrande maggioranza dei casi,il problema è che più un virus circola
nell'ambiente e più ha capacità prima o poi di sfuggire come dicevamo
l'altro giorno la vaccinazione ha una valenza anche sociale perchè se
tutte le persone sono vaccinate noi riduciamo la capacità del virus di
circolare,replicare,mutare.
Il problema del virus dell'epatite B che sta lentamente sfuggendo al
vaccino,è che le persone infettate da hbv nel mondo sono più di due
miliardi,ma ripeto il vaccino è ancora efficace in più del 99% dei casi.
Su due miliardi di persone infettate,400 milioni di queste persone è
infetto con virus altamente replicante ed è chiaro che basta che in uno di
essi si generi un ceppo mutato resistente al vaccino che questo virus si
diffonde nell'ambiente.
Il vaccino,quindi,ha anche questo scopo di prevenire la variabilità del
virus che genera mutazioni di fuga,mutazioni di escape, escape mutant
che generano ceppi non più in grado di essere controllati dai vaccini.
Se questo mio ragionamento fosse vero, noi dovremmo essere strapieni
da secoli di virus che nonostante i vaccini sfuggano a destra e a
manca,ma in realtà non è cosi perchè abbiamo dei vaccini che
rimangono perfettamente e pienamente efficaci.
Quale è la variabile in questi vaccini che fa la differenza?
Alcuni vaccini continuano a funzionare benissimo come ad esempio
l'antipolio,il vaccino per il vaiolo ha eradicato il virus dalla superficie
terrestre,il vaccino per il morbillo funziona benissimo ed il virus non
sfugge.
Quali sono le variabili,secondo voi,che determinano contro il vaccino per
l'hcv che non abbiamo,il vaccino per l'hiv che non abbiamo,il vaccino per
l'hbv che abbiamo funziona bene ma ci sono degli escape mutant,il
vaccino per il papillomavirus lo abbiamo ma anche in questo caso ci sono
ceppi che possono scappare ed il vaccino antinfluenzali dobbiamo rifarlo
ogni anno.
Perchè quali sono le variabili che correlano in un caso con la fuga del
virus dal vaccino ed in altri casi invece il vaccino rimane efficace?
Il tasso di mutazione,non tutti i virus hanno tasso di mutazione uguale
(l'altro giorno iniziando la lezione vi dissi quando fate virologia scordatevi
la batteriologia perchè sono due aree completamente diverse) anche tra
virus c'è grande diversità per esempio hcv ed hiv hanno un tasso di
variabilità,un tasso di mutazioni prodotte,che è largamente superiore
rispetto ad altri virus e perchè alcune specie virali sono più variabili
rispetto ad altre?
La variabilità è diversa a seconda che i virus siano a dna o a rna,il dna è
più stabile e l'rna è meno stabile questo è un effetto ma non una causa.
I virus ad rna replicano più velocemente dei virus a dna, il dna virale è
replicato dalla dna polimerasi del virus (non della cellula) che come le
dna polimerasi della cellula hanno quel sistema che è chiamato
correttore di bozze, proof reading, che hanno tutte le dna polimerasi
eucariotiche,procariotiche ed anche virali.
In altre parole le dna polimerasi hanno la capacità di correggere gli errori
di copiatura del genoma effettuati durante la replicazione.
Una coda dell'enzima rilegge quello che è stato duplicato e modifica i
cosiddetti miss match,voi sapete che se c'è un adenina la controparte
deve essere una timina, se c'è una guanosina la controparte deve essere
una citosina.
Nella rapidità di replicazione,può capitare che ad una adenina si accoppi
una citosina e questo è il miss match che vale anche per le cellule
umane però è molto raro.
Il miss match viene corretto dal correttore di bozze che ripassa vede il
miss match lo vede in senso sterico di struttura del dna,cancella la
citosina e se era una adenina ci mette una timina e corregge cosi le
bozze.
In questa maniera le dna polimerasi cellulari e virali,ma soprattutto le
virali commettono un errore ogni miliardo/dieci miliardi di basi copiate,è
un errore basso.
Le polimerasi che replicano i virus ad Rna sono rna polimerasi,l'rna
polimerasi duplicano su uno stampo ad rna.
Per i virus ad rna avremo un enzima che chiameremo rna polimerasi-rna
dipendente,che di norma non c'è nelle cellule eucariotiche perchè l'rna
viene prodotto su stampo di dna,l'rna polimerasi cellulare del nucleo che
trascrive il dna è una rna polimerasi dna dipendente,perchè trascrive su
stampo di dna.
Le polimerasi dei virus a rna,sono rna polimerasi perchè producono rna e
sono rna dipendenti perchè producono rna su stampo di rna.
Le rna polimerasi rna dipendenti sono
storicamente,filogeneticamente,molto più grezze delle dna polimerasi e
non hanno la funzione di proof reading cioè di correttore di bozze.
Questo fa si che il tasso di errore di tutte le polimerasi nell'inserimento di
nuove basi che di norma è di 1 base ogni 10mila massimo 100mila basi
non viene corretto,allora la dna polimerasi dna dipendente dei virus a
dna fa un errore ogni 10 mila 100 mila basi ma viene corretto ed il
risultato finale e che avremo un errore ogni miliardo di basi.
L'rna polimerasi rna dipendenti fanno anche loro un errore ogni 10mila
100mila basi ma questo errore non viene corretto,quindi il genoma virale
contiene un errore ogni 10mila 100mila basi.
Detto cosi potete dire e va bene chi se ne frega se fa un errore ogni
100mila basi,fate un po di moltiplicazioni,per esempio se l'hcv produce
mille miliardi di particelle virali al giorno questo vuol dire che l'rna
polimerasi dell'hcv lavora mille miliardi di volte al giorno.
Il genoma virale è fatto di 10 mila basi,dividete mille miliardi per 10 mila
e quindi 10^4 e dividete ulteriormente per il numero di errori che è 10^4
quindi 10^4 per 10^4 è 10^8 ed il numero di virus prodotti era mille
miliardi cioè 10^12, 10^12 diviso 10^8 fa 10^4.
Quindi ogni singola base del genoma di hcv può essere variato 10mila
volte ogni giorno,capite perchè non abbiamo un vaccino per hcv.
Simile è la situazione per hiv e per altri virus ad rna,ma non tutti perchè
alcuni virus a rna come il virus della polio hanno una restrizione del
numero di errori,molto complessa che ve la risparmio,per cui alla fine la
variabilità è scarsa e il vaccino funziona da quasi 100 anni e continua a
funzionare molto bene.
(domanda di una collega) Quindi la variabilità di un virus dipende solo
dalla variabilità del virus o ci sono anche fattori cellulari che possono
regolare questa variabilità?
La polimerasi di un virus, dice la vostra collega,può dipendere dalle
polimerasi dell'ospite io però allargo questo concetto e dico che le
polimerasi del virus possono dipendere dall'ambiente della cellula ospite
in senso più lato.
Il vostro collega ricorda l'apobec ed in un certo modo risponde alla
domanda della vostra collega.
Le cellule eucariotiche si sono adattate a difendersi dai virus attraverso
la selezione e le mutazioni della cellula stessa ormai da miliardi di anni,in
questo percorso tramite mutazioni casuali hanno generato una serie di
nuovi geni che producono vari enzimi tra cui apobec,che hanno la
capacità di aumentare il tasso di variabilità dei virus mentre replicano.
Ora qualcuno di voi starà pensando che o le cellule sono pazze o il
professore è pazzo perchè ha appena finito di dire che la variabilità
quando aumenta genera problemi,ma dove c'è il trucco?
Se un virus aumenta la variabilità casuale senza essere sottoposto ad
una pressione ambientale sta perdendo la focalizzazione nel replicare il
ceppo che veramente replica quindi diventa una replicazione
assolutamente casuale.
In questa maniera il virus non è più capace di generare ceppi
efficacemente replicanti,questo è il concetto di apobec,trim e tutta la
classe di enzimi cellulari che regolano tutto quello che diceva il collega e
risponde indirettamente alla domanda dell'altra collega che ci sono
fattori cellulari in grado di regolare la replicazione virale.
Non tutte le cellule umane però esprimono alla stessa maniera questi
fattori cellulari.
C'è un altro fattore però,voi avete fatto il ciclo replicativo virale con la
prof.ssa Svicher e ricordate che il ciclo replicativo virale è basato sugli
enzimi virali ma anche su tanti enzimi cellulari,perchè il virus è un
parassita perfetto che utilizza gli enzimi cellulari per replicare,quali
possono essere i fattori cellulari che controllano la replicazione virale
aumentando la p1r???
Quando un virus a dna replica se stesso,usa la polimerasi virale,ma c'è
un eccezione rappresentata dai parvovirus che non hanno una loro dna
polimerasi ed usano la dna polimerasi della cellula ospite.
Se la cellula non è in replicazione,secondo voi un virus che dipende dalle
polimerasi della cellula ospite replica bene o male? male perchè la dna
polimerasi umana come tutti gli enzimi umani sono espressi tanto più
quanto più ce n'è bisogno.
In una cellula quiescente,non in replicazione, l'espressione della dna
polimerasi cellulare è bassa ma se il virus dipende dalla dna polimerasi
cellulare anche il virus replicherà male ed è la ragione per cui i
parvovirus replicano benissimo nelle cellule precursori del midollo osseo
e producono anemie gravissime soprattutto nei pazienti
immunocompromessi (il parvovirus B19 è uno dei disastri peggiori nei
pazienti trapiantati di midollo) ma non replicano negli eritrociti che sono i
derivati degli eritroblasti in cui il parvovirus replica benissimo perchè gli
eritrociti non hanno il nucleo e quindi non hanno la dna polimerasi.
Questo vale anche per i virus erpetici,vogliamo tornare alla domanda che
ha fatto la vostra collega su quali sono i fattori cellulari che regolano la
replicazione virale,un esempio è quello che abbiamo detto prima ma
anche nei virus erpetici ci sono.
L'herpes simplex replica bene nelle cellule se c'è la timidina chinasi che
la porta con se,in linea di massima l'herpes simplex replica bene in tutte
le cellule perchè è abbastanza autonomo nel suo ciclo replicativo,ma se
perde la timidina chinasi come replica?
Questo dipende dalla cellula,siccome la timidina chinasi produce
nucleotidi che sono le basi del dna se il virus non si porta la sua timidina
chinasi che riproduce i suoi nucleotidi dipende dalle chinasi della cellula
ospite.
Ma se una cellula non è in replicazione,una cellula neuronale, non spreca
energia per produrre nucleotidi perchè non replicando,i nucleotidi non gli
servono.
Ricordatevi che darwinianamente parlando tutto è regolato dal miglior
risultato ottenibile.
Quindi una cellula neuronale produce pochi nucleotidi e se il virus non si
è portato la sua timidina chinasi che produce i suoi nucleotidi lui dipende
dalle chinasi della cellula ospite che però dormono perchè la cellula non
replica.
Quindi gli herpes virus di tipo 1 e di tipo 2 senza timidina chinasi sono
definiti non neurotropi e non daranno encefaliti ma daranno altre
patologie.
Vedete la conseguenza clinica di un semplice evento biologico e di
mutagenesi,gli herpes simplex di tipo 1 e di tipo 2 che hanno perso la
timidina chinasi non sono in grado di replicare efficientemente nelle
cellule neuronali,in quanto essendo quiescienti non producono nucleotidi
e il virus non ha gli elementi per poter replicare.
Tramite i farmaci che bloccano la timidina chinasi otteniamo come
risultato la selezione di un ceppo non più dannoso per l'encefalo e
tutt'ora si muore per encefalite virale da herpes simplex.
Vedete tutti questi aspetti devono essere considerati da un medico e se
non li conosce non sa come affrontare una patologia,io non vi chiedo che
fra 30 anni dovete ricordare il ciclo replicativo dell'herpes simplex di tipo
1,ma vi chiedo di ragionare davanti al paziente o se lavorerete in
laboratorio di ragionare con i dati di laboratorio per capire quello che sta
succedendo.
Ieri pomeriggio abbiamo perso un ora per un paziente di epatite B con
una replicazione virale praticamente assente e con un quadro
stranissimo di evolutività verso epatocarcinoma,prima di scoprire il
perchè ( il paziente aveva un virus che replicava nel fegato ma non c'era
nel sangue) ci abbiamo ragionato un ora.
è necessario avere le conoscenze per poter ragionare e capire ciò che sta
succedendo a ciascun paziente.
I concetti che vedete nella seconda parte della diapositiva sono tutti veri
ed esprimono quello che abbiamo appena detto.
I cambiamenti genetici avvengono in maniera casuale durante la
replicazione e se non alterano la capacità replicativa del virus si potranno
trasmettere alla progenie virale ed eventualmente stabilizzare.
Questo significa che un ceppo virale generatosi casualmente durante la
tumultuosa replicazione del virus,ha prodotto un virus che è migliore del
precedente,o perchè è cambiato l'ambiente o perchè proprio si è
selezionato un ceppo a maggiore replicazione e quella progenie virale
resterà e sarà trasmessa nel futuro.
Ricordate che la battaglia che noi pensiamo avvenga tra virus ed ospite
in realtà avviene tra virus e virus.
Da un punto di vista evoluzionistico noi abbiamo tante particelle virali
per un solo bersaglio che è la cellula ed è come tanti leoni che cacciano
una gazzella,non è detto che mangino tutti.
Lo stesso accade con i virus tra loro,quello che riuscirà ad infettare quella
cellula vincerà mentre gli altri moriranno,quindi la competizione è tra
virus.
Maggiore è la variabilità dei virus e maggiore è la probabilità che uno di
essi sarà in grado di infettare quella cellula e trasmettersi,minore è la
variabilità dei virus e maggiore è la probabilità per noi che non ci siano
ceppi in grado di infettare la cellula e quindi che noi non ci ammaliamo.
Vedete che la lettura darwiniana evoluzionistica si applica benissimo alla
virologia,noi diciamo sempre che Darwin non avrebbe avuto bisogno di
andare alle Galapagos a studiare le tartarughe se avesse avuto
conoscenza dei virus,perchè i virus fanno in un giorno quello che le
tartarughe hanno fatto in qualche milione di anni.
La seconda affermazione, avvengono in maniera casuale e se ledono la
capacità replicativa saranno eliminati,è il reciproco di quello che abbiamo
detto prima che se a forza di variare l'apobec sono troppo mutati il ceppo
prodotto non è più infettivo e viene eliminato.
Questo è ciò che avviene ad Ebola,queste cose che sui libri non ci sono.
L'epidemie di Ebola sono tutte autolimitanti,perchè Ebola è un virus che
ha un rapporto replicazione effetto citopatico troppo a favore dell'effetto
citopatico,ed un virus intelligente non uccide il suo ospite ma lo sfrutta e
lo tiene in vita il massimo possibile.
Ebola,invece che è un virus un pochettino stupido,uccide
rapidissimamente tutto ciò che trova davanti a sé,rade al suolo
rapidamente villaggi ed uccide più rapidamente di quanto si trasmette.
Le epidemie sono autolimitanti perchè distruggono tutto quello che c'è,e
non fa in tempo a trasmettersi al di fuori,questo fenomeno è accentuato
dall'estrema capacità replicativa di ebola e dalla variabilità del virus che
essendo un virus ad rna è privo di correzione di bozze,genera ceppi tutti
diversi tra loro ed alla fine il ceppo più in grado di replicare piano piano si
estingue.
Il vantaggio nel disastro di ebola è che non si diffonde al di fuori delle
zone dove è arrivato.
Avete visto quello che è successo con l'epidemia di ebola,che è stata la
peggiore epidemia nella storia dell'umanità.
Grazie ai sistemi di comunicazione che permettono di uscire fuori dai
villaggi abbiamo avuto anche un caso in Italia,però quel caso non ha
prodotto alcuna infezione in itinere perchè ormai era sotto controllo e si
stava limitando.
Il vantaggio della replicazione può diventare uno svantaggio se è troppo
massiva.
Infine se queste variazioni casuali se causano lievi danni alla capacità
replicativa virale tenderanno ad essere eliminati,se un virus replica al
100% e tramite una mutazione un altro virus replica al 20% questo virus
sarà eliminato.
Ma se un virus replica al 100% ed un altro replica al 99.9% sarà
comunque eliminato,perchè quello 0,01% di differenza gli impedisce di
sopravvivere,guardandolo nell'ottica di miliardi di particelle virali
prodotte al giorno.
Tuttavia se l'ambiente cambia,in presenza di una condizione esterna
vantaggiosa per il virus variante (più correttamente variato e mutato) la
popolazione variata si affermerà rapidamente sostituendosi alla pre
esistente.
Se io sono l'ambiente di un virus,il virus A, e dentro di me replica
benissimo,il virus B che è il virus mutato di A replica meno bene di A e
così il virus B sparisce.
Ma se io passo il mio virus A ad un altra persona,in quell'altra persona si
genera di nuovo il virus B e quella persona ha caratteristiche diverse
(l'ambiente) replicherà il virus B e non più il virus A.
Abbiamo introdotto un altra variabile,uno dei fattori che regola
l'evolutività del virus nell'ambiente è dato dal sistema immunitario ed in
particolare dall'hla.
L'hla,cioè il sistema immunitario specifico di ciascuno di noi,è il sistema
più efficiente per il controllo della replicazione virale.
Ognuno di noi ha un hla diverso ed in ognuno di noi il virus replicherà in
maniera leggermente diversa.
Lunedi ho avuto 25 pazienti con hiv e tra di essi c'erano due,una coppia
che si era passato il virus l'un l'altro,uno aveva una carica virale di un
milione ed un altro di diecimila,il virus era assolutamente identico nella
zona caratterizzata ma era variato quanto bastava per scatenare l'hla
dell'uno meglio dell'altro e cosi uno aveva di carica virale 10 mila l'altro 1
milione,uno aveva un evolutività della malattia abbastanza rapida l'altro
una evolutività scarsa.
Vedete come il sistema immunitario gioca un ruolo fondamentale nel
controllo della replicazione virale,e regola anche la differenza tra
infezione e malattia.
Dentro me un virus può produrre infezione e malattia ed in un altra
persona produce infezione che non progredisce verso la malattia perchè
il sistema immunitario blocca la replicazione e si ha il cosiddetto
portatore sano.
Anche il concetto di portatore sano ha una base virologica stretta è
legata alla capacità del sistema immunitario di controllare la replicazione
virale in un determinato ospite ma non in un altro.
Quando noi definiamo un ceppo virale circolante naturale,lo definiamo
selvaggio in inglese wild type, il ceppo che non è più selvaggio quello che
si è selezionato all'interno di un determinato ospite lo definiamo mutato.
Il concetto di quasi specie,viene a seguito di quello che abbiamo appena
detto.
La quasi specie è un concetto esclusivamente virale che non ha alcun
riscontro in biologia cellulare.
Le quasi specie indicano le tipologie di virus presenti nello stesso ospite
tutte appartenenti allo stesso ceppo ma leggermente variate l'una
dall'altra,in modo tale da non poter dire che sono specie diverse ma sono
tutti virus appartenenti allo stesso ceppo ma con lievi variabilità tra loro.
In altre parole in un soggetto infettato da hiv e hcv ma anche da hbv si
possono riscontrare ceppi virali tutti appartenenti ad uno stesso gruppo
che noi chiamiamo in termine tecnico filogeneticamente identici ma
leggermente diversi tra loro per la presenza di alcune mutazioni in
enzimi chiave.
Cosa comporta da un punto di vista medico questa osservazione che ho
appena fatto?
Se nella stessa persona ho molti ceppi simili tra loro ma non
identici,significa che la terapia non necessariamente agirà su tutti questi
ceppi.
Se io ho 10mila ceppi quasi specie e tutte sono simili tra loro perchè
appartengono alla stessa radice ma leggermente diverse tra loro,il ceppo
portatore di una mutazione in un enzima che è colpito da un farmaco anti
virale probabilmente sarà resistente a quel farmaco anti virale.
E se metto il farmaco quel ceppo resistente al farmaco continua a
replicare e quindi si seleziona,si diffonde e cosi ho fatto una meraviglia
ed ho selezionato un ceppo resistente mutato che non solo diventerà
prevalente dentro quell'ospite ma se la malattia è infettiva (come lo sono
la maggioranza delle malattie virali) quel ceppo resistente si potrà
trasmettere ad altre persone.
È questa la ragione per cui in Italia e nel mondo il 6-8% di tutte le nuove
infezioni di hiv sono tutte portatori del ceppo resistente.
Persone trattate con farmaci anti virali per cui si è selezionato il ceppo
resistente che per mille ragioni si è trasmesso ad altre persone ed ha
allignato queste nuove persone ed è rimasto resistente,queste persone
non potranno essere trattate con quei farmaci anti virali.
Vedete come banalità come le quasi specie diventano un problema da un
punto di vista clinico.
Per l'epatite C ci sono nuovi farmaci,come avete letto su tutti i giornali,e
se non li usiamo bene si selezioneranno ceppi nuovi di epatite C che non
sono saranno sensibili ai farmaci che abbiamo oggi.
Il concetto di quasi specie si applica soprattutto ai virus molto
variabili,l'archetipo dei virus variabili è l'hcv ma anche l'hiv hbv ed il virus
influenzale.
L'altro concetto che mi interessa sviluppare con voi è quello di
ricombinazione.
I virus cambiano geneticamente per mutazione quindi la capacità di
generare le cosiddette point mutation,cioè le mutazioni singole a un
determinato nucleotide che cambiando la tripletta modificano
l'amminoacido la struttura della proteina modificano l'efficienza della
proteina virale e via di seguito.
Questo è il sistema di variabilità maggiore che noi chiamiamo antigenic
drift, deriva antigenica
Lo definiremo meglio questo concetto quando parleremo dei virus
influenzali,gli orthomyxovirus.
Deriva è qualcosa di lento e graduale che tramite una singola mutazione
produce nel tempo un evoluzione,ma c'è un altro metodo attraverso cui i
virus variano ed è il concetto di ricombinazione o antigenic shift,lo shift in
inglese è il cambiamento rapido.
Questo (lo troverete nelle diapositive) è tutto l'algoritmo quando avviene
una mutazione,cosa questo può produrre,una mutazione benefica per il
virus è quella in alto a destra in tutti gli altri casi il virus a causa delle
mutazioni ha perso le sue funzioni ed è quello che diceva il vostro collega
sull'apobec.
Quindi le mutazioni non necessariamente sono un valore aggiunto per il
virus dipendono dall'ambiente in cui si trovano.
Il prof commenta una diapositiva: questo è il circolo della replicazione
virale,partite da dove vi pare non è importante possiamo partire dal
rosso che è indispensabile ed è la riproduzione.
Se il virus si riproduce muta e se muta genera le quasi specie.
Se genera le quasi specie e c'è una pressione selettiva che può essere
farmaci od altro si selezionerà un ceppo che sopravviverà solo se è
migliore,the fittest è il termine in inglese che indica quello che si adatta
meglio all'ambiente.
Vi ricordo che in natura non sopravvive il più forte ma il più adattabile, il
dinosauro è più forte dell'uomo ma i cambiamenti climatici l'hanno
distrutto ma l'uomo vive con la pelliccia al polo nord e mangia banane al
polo sud,in entrambi i casi l'uomo si adatta al contesto.
Noi sopravviviamo sempre perchè ci adattiamo all'ambiente.
Il ceppo migliore che non è più il precedente si riproduce e il circolo va
avanti,in qualsiasi punto io intervengo all'interno di questo percorso
interrompo i fenomeni di replicazione e selezione del ceppo virale,e li
dove devo intervenire con farmaci,con vaccini o con misure di
prevenzione perchè quanto più il virus replica,tanto più muta e via di
seguito,quindi devo agire essenzialmente sulla riproduzione.
L'antigenic shift è il fenomeno tipico attraverso cui il genoma virale può
modificarsi rapidamente attraverso processi di ricombinazione tra diversi
genomi.
In altre parole un virus può ricombinare con altri punti di se stesso,può
ricombinare con altri virus della stessa specie,può ricombinare con
porzioni del genoma cellulare.
Un virus a dna ricombinerà con la cellula,perchè stando all'interno della
cellula potrà ricombinare.
Un virus a dna replica nel nucleo perchè gli enzimi per la replicazione del
dna sono nel nucleo e gli enzimi per la trascrizione del dna in rna sono
nel nucleo.
I virus a dna che tendenzialmente replicano nel nucleo possono
ricombinarsi con il genoma della cellula ospite ed è la ragione per cui i
virus a dna sono quasi tutti virus oncogeni perchè ricombinando con geni
della cellula ospite possono produrre chimere virali.
La chimera era il mostro composto da vari parti di animali e le chimere
virali sono virus composti da porzioni diverse provenienti da origini virali.
Le chimere virali possono contenere degli oncogeni e come tali essere
oncogeni.
Ma un virus a dna replica nel nucleo,perchè li ci sono gli strumenti per la
replicazione e per la trascrizione dell'rna e se un virus a dna si porta
dietro i suoi enzimi per la trascrizione potrà replicare nel citoplasma.
I poxvirus,il virus del vaiolo,sono tra i virus quelli più complessi che
esistono replicano nel citoplasma non hanno bisogno di entrare nel
nucleo perchè si portano la loro rna polimerasi dna dipendente ma di
conseguenza non replicando nel nucleo non possono dar luogo a
ricombinazioni con il genoma cellulare e quindi non sono oncogeni.
Studiamo il vaiolo nonostante sia stato eradicato perchè è un pezzo della
storia e fa parte della cultura.
C'è un virus molto simile a quello del vaiolo che è il virus del mollusco
contagioso,che appartiene sempre ai poxvirus, che è altamente infettivo
che continua a circolare tra gli uomini e tra l'altro si trasmette anche
sessualmente e non solo per contatto.
(Un collega fa una osservazione) : un virus a dna che replica nel
citoplasma ha un dna che è meno stabile di quello di un virus a dna che
replica nel nucleo,il professore gli dà ragione e dice che il virus per
ovviare a questa ridotta stabilità innanzitutto circolarizza il genoma, però
la stabilità è data anche dagli istoni che sono a carica negativa e
regolano l'interazione del dna con l'ambiente.
Se il dna è meno stabile perchè sta nel citoplasma,l'unico modo per
ovviare è quello di replicare più in fretta.
Infatti i virus a dna che replicano nel citoplasma,quindi i poxvirus,hanno
cicli replicativi rapidissimi perchè sono meno stabili di quelli che
replicano nel nucleo.
Infatti il vaiolo era una malattia altamente mortale con una mortalità che
poteva arrivare fino ad 1/3 della popolazione infettata,quindi il vaccino
che ha eradicato questo virus è stata una benedizione.
Quindi questi virus hanno la capacità di ricombinare se sono a dna e se
replicano nel nucleo,possono produrre cosi nuove specie virali.
Ma i virus a rna come fanno a ricombinare?
Ovviamente non possono ricombinare con il dna a meno che non
trascrivano il proprio rna a dna e questo lo fanno tramite la trascrittasi
inversa che vi ricordo è una dna polimerasi rna dipendente che in natura
non esiste se non nei virus.
La dna polimerasi rna dipendente,la trascrittasi inversa,è un enzima
talmente vecchio ancestrale che pur essendo una dna polimerasi non ha
la correzione di bozze,cioè non si è evoluto perchè è rna dipendente
perchè trascrive dna sulla base dell'rna e quindi fa gli errori di una rna
polimerasi. secondo voi quale è la conseguenza di hiv,che è un
retrovirus,e non ha la correzione di bozze?Innanzitutto causa molta
variabilità ed infatti non abbiamo un vaccino per hiv e se hiv non viene
attaccato dai farmaci anti retrovirali sfugge rapidissimamente,ma
potrebbe anche ricombinare con il genoma cellulare,infatti i retrovirus
non hiv sono i virus più oncogeni che esistono in natura e sono stati i
virus su cui si è studiata di più l'oncogenesi virale.
Poi vedremo quando faremo l'hiv il perchè ha scarse proprietà oncogene.
I retrovirus sono altissimamente oncogeni perchè hanno questa capacità
di ricombinare rapidamente con il dna cellulare,acquisire oncogeni od
integrarsi all'interno del genoma della cellula ospite e poi vedremo il
perchè.
Se si integrano nel genoma della cellula ospite vicino ad un oncogene lo
attivano e la cellula da quel momento va verso l'oncogenesi.
Ritornando al punto di cui sopra, i virus a rna non ricombinano con il dna
della cellula ospite e hanno scarsi fenomeni di ricombinazione con il dna
cellulare a meno che no siano retrovirus e abbiano la capacità di
trasformare il proprio rna a dna.
Ho detto una cosa imprecisa che la trascrittasi inversa la hanno solo i
retrovirus, (un collega dice che la trascrittasi inversa ce l'ha anche
l'uomo) nell'uomo ci sono degli enzimi simil trascrittasi inversa che nella
cellula eucariotica possono svolgere un ruolo di trasposoni etc però
questo..., ma le trascrittasi inverse non sono tutte di derivazione virale
(dice un altro collega) e il prof risponde che il 40% del genoma umano è
composto da porzioni di retrovirus e l'8% del genoma umano è costituito
da sequenze retrovirali complete.
Questo significa che per circa un 1/10 ( 8%) del genoma umano ci sono
retrovirus completi e per il 40% ci sono porzioni di retrovirus.
Quindi la definizione che ha fatto il vostro collega che i retrovirus non
sono solo di origine virale è come dicono gli inglese challenging perchè
ha ragione lui non sono di origine virale diretta ma lo sono indiretta
perchè derivano dall'incontro del genoma umano da 170milioni di anni
con i retrovirus che continuamente si integrano nel genoma dell'uomo li
rimangono e vengono trasmessi alla progenie.
Pensate che la vascolarizzazione della placenta durante la gravidanza
che è un fenomeno assolutamente necessario per il proseguo della
gravidanza perchè altrimenti il feto muore.
La vascolarizzazione della placenta è regolata da due enzimi chiamati
sincitina 1 e sincitina 2 che agiscono nel sinciziotrofoblasto e sono tutti e
due enzimi retrovirali codificati da un genoma di un retrovirus che noi
portiamo nel nostro genoma ormai da milioni di anni.
La specie umana si è selezionata in modo tale che senza questo enzima
non c'è nessuna possibilità di portare avanti la gravidanza.
Quindi voi vedete che l'interazione tra retrovirus e dna umano è tale per
cui non abbiamo soltanto patologie ma anche eventi fisiologici,l'incontro
con questo retrovirus che produce la sincitina che aumenta la
vascolarizzazione ha generato una selezione di specie,tra gli esseri
umani che avevano questa proteina vascolarizzano meglio la placenta
hanno più figli e proseguendo nel discorso vedrete come nel lungo
termine si seleziona la specie che ha la capacità migliore.
Un collega fa una domanda sulla somiglianza e differenze con i plasmidi
dei batteri,il batteriofago normalmente porta all'interno delle cellule
batteriche procariotiche il genoma proprio che poi interagisce con il
genoma batterico ma normalmente (non sempre ma spesso è cosi) il
batteriofago ha la peculiarità di portare genoma che poi si integra nel
genoma batterico,il plasmide può creare fenomeni di coniugazione tali
per cui il dna plasmidico può integrarsi nel dna batterico ma
normalmente il plasmide rimane plasmide e questa è la peculiarità
maggiore.
Noi distinguiamo il dna procariotico cromosomiale del batterio e il dna
plasmidico,la differenza è che il dna plasmidico è circolare e
normalmente rimane separato rispetto al dna genomico del batterio.
Al contrario dei retrovirus che necessariamente devono integrarsi e se
non integrano muoiono.
Invece ci sono dei virus umani che somigliano ad un plasmide sia per la
struttura che per la replicazione nel nucleo ma non integrano.
Questi virus sono gli herpes virus che non hanno l'integrasi che è un
enzima che favorisce l'integrazione e mancando sono condannati a
restare extra cromosomiali,però rimangono in forma circolare istonica nel
nucleo estremamente stabili e possono restare in una cellula
neuronale,che per definizione è perenne,e rimanervi per 50 anni.
Dopo 50 anni si risvegliano e ci regalano le encefaliti,il fuoco di
sant'antonio,l'herpes labiale,la sindrome di Ramsey Hunt con la paralisi
dell'emi faccia sinistra.
Normalmente da un paziente con Sindrome di Ramsey Hunt vi verrà
detto che sono stato in macchina con il finestrino aperto e mi sono preso
la paralisi,ma non è cosi perchè il freddo riattiva il virus simplex di tipo 1
dormiente a livello del ganglio del facciale soprattutto a sinistra.
L'herpes simplex di tipo 1 normalmente va in latenza nel ganglio del
trigemino (nervo sensitivo) ma in questo caso va in latenza nel ganglio
del facciale (nervo motorio, 7 paio) dove si risveglia e dà questa
patologia che si caratterizza con la paralisi dell'emi faccia sinistra.
Dicevo che i virus a rna non possono ricombinare con il dna cellulare a
meno che non retrotrascrivono,il virus influenzale che è un virus a rna
ma che non ha la trascrittasi inversa è l'esempio paradigmatico di
antigenic shift cioè di mutamento antigenico rapido cioè di
ricombinazione.
Questi virus ricombinano solo con rna,ma solo quello virale perchè quello
cellulare non è stabile,quindi è una ricombinazione intra virale e non
virus cellulare.
Il genoma virale degli orthomyxovirus non è lineare ma è
segmentato,composto da 7 o 8 ma di solito sono 8 segmenti genici
ognuno dei quali codifica per proteine specifiche.
Ad esempio io ho una cellula infettata da virus influenzale che libera al
suo interno gli 8 geni,il virus replicherà se stesso e produrrà una
progenie virale simile alla precedente
Facciamo un altro esempio quella cellula dell'albero tracheo bronchiale
viene infettata contemporaneamente da due virus influenzali ognuno dei
quali libera al suo interno 8 segmenti genici e succederà che o uno dei
due virus influenzali è nettamente migliore dell'altro e riseleziona i suoi 8
geni mentre l'altro muore oppure se entrambi sono efficienti nella
replicazione gli 8 geni dell'uno e dell'altro ricombinano e la progenie
virale che esce conterrà geni dell'uno (virus A) e dell'altro (virus B).
In un solo ciclo replicativo della cellula si è generato un antigenic shift ed
abbiamo un ceppo virale diverso rispetto al precedente fatto con un
pezzo di un virus ed un pezzo dell'altro virus questo è l'esempio
paradigmatico di un antgenic shift.
Quanto più virus circola tanto è maggiore la possibilità che questo
fenomeno accada,ed è la ragione per cui tre anni fa avemmo due
epidemie di virus influenzali una a novembre ed una a febbraio,quella di
novembre fu controllata bene grazie al vaccino a febbraio si ebbe un
altro picco di infezione e non si capiva il perchè fino a quando non fu
caratterizzato il virus e si vide un altro ceppo che nel frattempo aveva
ricombinato con un ceppo esterno ed aveva generato un nuovo ceppo
totalmente diverso di quello per cui si era vaccinato.
Questo è un tipico esempio di ricombinazione,di antigenic shift
La ricombinazione è tipica anche del virus hiv perchè è portatore di due
copie di genoma ad rna a filamento positivo identici posizionati più o
meno a 90 gradi l'uno dall'altro,e non un filamento positivo ed un
filamento negativo come accade nel dna umano.
Se due ceppi di hiv infettano la stessa cellula ed ognuno dei due libera i
due filamenti avremo 4 filamenti che potranno ricombinarsi nel filamento
che esce,quindi all'interno della cellula infettata da due virus avremo la
ricombinazione con produzione di una nuova progenie virale.
Questo è il meccanismo attraverso cui fino al 1998 il sotto tipo AG di
hiv,che come dice il nome stesso non è ne A ne G ma è ricombinante,in
africa occidentale ha ricombinato un ceppo A ed un ceppo G questo
nuovo ceppo AG portatore di un pezzo di A ed un pezzo di G era
nettamente più replicante degli altri.
Oggi il sottotipo AG è il più predominante perchè ha spiazzato tutti gli
altri ceppi ed è l'unico ceppo esistente in Africa Occidentale.
In Italia il 20% delle nuove infezioni è dovuta a sotto tipo AG,quindi
questo vi dice che questi fenomeni non avvengono in secoli o millenni
ma avvengono in giorni e si manifestano in mesi o al massimo in alcuni
anni.
In queste condizioni non possiamo pensare di avere mai un buon vaccino
per hiv,ma noi dobbiamo sempre essere ottimisti perchè le conoscenze
dell'uomo evolvono molto rapidamente,ma di fronte a questa estrema
variabilità del virus è estremamente difficile pensare di riuscire ad
ottenere questo effetto.
Le forme variabili di hiv si definiscono CRF (circulating recombinant
forms) oggi ne abbiamo più di 60, vedete i colori (il prof commenta una
diapositiva) facciamo un esempio a caso è lo 06cpx che è un ulteriore
variante della g che si è ricombinato in Mali e nettamente si sta
diffondendo anche in italia,vedete ha in blu un pezzo di a in rosso un
pezzo di g giallo un pezzo di j ripetuto in diversi punti nella sequenza
genica,quindi abbiamo 60 tipi tutti diversi tra loro e capite come questo
rende difficile poter pensare di sviluppare un vaccino.
Vedete i ceppi di hiv circolanti oggi in italia, vedete il ceppo AE è un
virus che fino a pochi anni fa non esisteva ma è in italia non perchè lo
hanno portato gli africani ma perchè è un regalino che ci fanno i nostri
amici italiani che vanno in Thailandia per il turismo sessuale e non
perchè abbiamo in italia thailandesi infettati.

Vaccini

Oggi sui vaccini scorrerei perchè con queste basi ed avete tutto sulle
diapositive,ma i concetti fondamentali di comprensione su come
funzionano,dove funzionano e dove non funzionano i vaccini li abbiamo
già dati.
Vorrei solo segnalarvi alcuni concetti fondamentali,perchè è importante
capire i concetti ed imparare quali sono, non è necessario un
aggiornamento sui vaccini disponibili perchè li farete ad igiene,ma io
vorrei spiegarvi il perchè i vaccini sono importanti e perchè funzionano.
Innanzitutto,come dicevamo l'altro giorno, i vaccini sono quelli che hanno
cambiato la storia dell'umanità perchè il 95 % delle mortalità non
belliche fino a pochi decenni fa è stata legata alle malattie infettive.
Guerre e malattie infettive sono state quasi le uniche cause di mortalità
dell'umanità,aver debellato il vaiolo ha cambiato la vita,aver azzerato la
poliomelite in italia da un punto di vista sia di qualità che di quantità e
ricordate che la poliomelite se prende la forma bulbare uccide,il morbillo
uccide e l'ultimo caso è stato un bambino 2 mesi fa al Gemelli che ha
avuto una complicanza da morbillo perchè non era stato vaccinato
perchè i genitori non credevano nel vaccino,il bambino si è preso un
banale morbillo a scuola ed è morto per le conseguenze del
morbillo,quando partono le conseguenze del morbillo non c'è nulla da
fare e la cosiddetta Panecefalite subacuta sclerosante è una patologia
legata al morbillo e quando prende il cervello possiamo solo aspettare
che la persona muoia.
Queste sono patologie virali che nei paesi sviluppati sono state davvero
ridotte al lumicino meno invece in altri paesi in cui le vaccinazioni non
sono arrivate a tappeto.
I casi di tetano sono rarissimi e via di seguito.
Vorrei solo che ricordaste come i vaccini hanno cambiato la storia
dell'umanità e chi sostiene che i vaccini sono pericolosi è un emerito
cretino ma più imbecille,perchè il cretino presuppone una carenza di
cervello mentre l'imbecille è colui che nega l'evidenza.
Se è vero che ci sono rari casi di patologie legate alle vaccinazioni noi le
ricordiamo sulle punte delle dita di una mano a fronte delle decine di
milioni di vite salvate.
Quindi il rapporto penso che non sia paragonato.
Poi che i vaccini debbano essere fatti con intelligenza questa è un altra
questione
Il vaccino del vaiolo è stato eliminato perchè innanzitutto il vaiolo non c'è
più e poi perchè era un vaccino che davvero poteva creare dei problemi.
Il vaccino del vaiolo era fatto da virus vivo attenuato, vaccino vivo
significa che il virus è vivo e replicante ma attenuato significa che è stato
tolto un fattore di virulenza.
Il vaccino antipolio è un altro vaccino attenuato in cui abbiamo tolto dal
virus del poliomelite il tropismo cerebrale quindi per il sistema nervoso
centrale mantenendo un altro fattore di virulenza,il tropismo enterico.
Il virus della poliomelite entra per via oro fecale al primo ciclo replicativo
nell'intestino (enterotropismo) dà diarrea nei primi giorni
dall'infezione,poi passa nelle placche del Peyer raggiunge il torrente
sanguigno e poi le corna anteriori del midollo spinali ed avendo un
fortissimo effetto neurotropo citopatico distrugge i motoneuroni delle
corna anteriori del midollo spinale.
Cosa è stato fatto dal vaccino scoperto da Sabin (è stato uno scandalo a
non aver avuto il premio nobel che volevano dargli l'anno in cui è morto
ma il nobel si può dare solo in vita) lui ha selezionato in
coltura,coltivando il virus in laboratorio ha selezionato un ceppo
poliomelitico che aveva il tropismo intestinale,quindi entrava replicava
nell'intestino ma non aveva più il tropismo per il sistema nervoso
centrale,in altre parole ed in termini tecnici non era in grado di attaccarsi
ai recettori presenti sulle cellule neuronali.
Il ceppo replicava nell'intestino ma non replicava più a livello del sistema
nervoso centrale.
Quale è il vantaggio di questo vaccino antipolio che comunque ci infetta?
Stimola il sistema immunitario senza sviluppare la malattia,ma in realtà
dà malattia perchè nel bambino vaccinato da la malattia diarroica che è
insignificante rispetto alla malattia nervosa.
Ma il vantaggio quale è?
Se io non avessi generato un ceppo di questo tipo la risposta immunitaria
non sarebbe stata adeguata quindi se io permetto ad un virus vaccinale
di percorrere la stessa strada che percorrerebbe il virus selvaggio (cioè
quello patogeno) quando il virus selvaggio entra nell'organismo ed
incontra il sistema immunitario io ho ottenuto un risultato migliore.
Introdurre il virus della polio vaccinale attraverso la via orale permette di
generare a livello dell'intestino le IgA sieriche e mucosali (intestinali) tali
per cui quando il virus patogeno dovesse entrare ed entra solo per quella
via viene bloccato subito dove ha inizio il suo ciclo replicativo.
Quindi ho messo una barriera al virus patogeno nel punto in cui lui
comincia ad essere patogeno,quindi questo è il vantaggio del vaccino di
Sabin in cui ho perso la virulenza ed il neurotropismo ed ho mantenuto la
capacità di riprodursi all'interno delle cellule enteriche.
Quindi voi avete definito bene il vantaggio di una vaccinazione che segue
lo stesso percorso dell'entrata del virus patogeno e questa vaccinazione
si chiama vaccinazione a virus attenuato.
E gli svantaggi? (risposta di un collega) Il virus del vaiolo pur essendo
attenuato poteva produrre una malattia pericolosa nei bambini.
Questo concetto e giusto ma va articolato,vi ricordate quando abbiamo
parlato del concetto di quasi specie,all'interno di una popolazione virale
quella popolazione virale per definizione non è mai omogenea perchè
esistono le quasi specie.
In un ceppo attenuato usato per il vaccino,questo non significa che non
c'è il ceppo patogeno ma che è presente in quantità assolutamente
trascurabile per poter esplicare il suo potere patogeno.
Un vaccino a virus attenuato è arricchito di ceppi non patogeni,ma non
possiamo mai escludere che nell'ambito delle quasi specie presenti in
quel vaccino ci sia anche un solo virione patogeno che comunque è
irrilevante nel contesto di una persona con il sistema immunitario
funzionante.
Poichè la trasformazione da infezione a malattia è funzione della carica
virale,più virus c'è più è probabile che la malattia si generi,meno virus
c'è più è probabile che il virus venga eliminato dal sistema immunitario.
In una bambino con Aids gli faccio un vaccino con virus attenuato?
Quell'unica o poche quasi specie patogene presenti in un vaccino a virus
attenuato in un soggetto che abbia un sistema immunitario mal
funzionante come accade nei bambini con aids o malnutriti o con
patologie da immunodeficienza geneticamente determinata o acquisita
in questi casi il rischio che il ceppo patogeno possa risvegliarsi è
superiore alla vaccinazione di bambini sani.
Questo è l'unico e vero svantaggio delle vaccinazioni a virus
attenuati,che permangono il sistema migliore di stimolazione del sistema
immunitario nei confronti del virus stesso perchè replicando il virus
attenuato si vede di più e genera una risposta immunitaria più massiva.
Il virus del vaiolo era un virus attenuato parziale,perchè in realtà non era
attenuato in laboratorio ma era il virus del vaiolo bovino chiamato
vaccino.
È stata una scoperta di un veterinario inglese Eduard Jenner che scoprì
(le grandi scoperte non sono le osservazioni ma le conseguenze delle
osservazioni) che i mungitori di mucche non si ammalavano di vaiolo e
pensò che forse in questo c'era qualcosa di strano perchè i munigitori di
mucche avevano delle pustole che si formavano sul corpo ma non si
sviluppava il vaiolo franco.
Allora Jenner,senza sapere che esistevano i virus perchè sono una
scoperta del 1700, ha preso dei volontari sani (carcerati) gli ha inoculato
il liquido delle pustole e poi ha visto se sviluppavano il vaiolo e questi
non lo sviluppavano,quindi cosi ha scoperto che c'era il virus del vaccino
(vaiolo bovino) nelle pustole e che è molto simile al vaiolo umano ma non
ha tropismo neuronale del virus umano stessa cosa della polio.
Il vaccino anti vaioloso che ha circolato fino a qualche decennio fa,era
costituito dal virus del vaccino quindi era un virus attenuato
naturalmente data la notevole affinità tra vaiolo bovino e vaiolo umano
nei soggetti immunocompromessi poteva capitare che potesse generare
un vaiolo franco pur essendo attenuato (come dicevamo l'altra volta ciò
che è patogeno per una specie non lo è per un altra specie).
Adesso si ha una piccola epidemia,per fortuna contenuta,in Africa di
Vaiolo delle scimmie che colpisce l'uomo in maniera parziale però se
replica in soggetti immunocompromessi può dare un vaiolo franco.
Il rapporto costo beneficio della vaccinazione anti vaiolosa,non essendoci
più circolante il virus del vaiolo si era spostato a svantaggio nostro ed a
favore della tossicità perchè poteva capitare di avere dei casi di
encefalite da vaiolo,per questo si è deciso di non fare più la vaccinazione
perchè era stato visto che il virus era stato eradicato dalla faccia della
terra.
Un virus attenuato è la migliore forma di vaccinazione in termini di
efficacia ed immunogenicità ed è quella che può comportare una
tossicità sia pure parziale.
Per il virus della polio per fortuna non c'è nessuna evidenza che sia
potuto accadere ciò negli ultimi decenni,però noi stiamo sempre attenti
perchè ricordate che una cosa è una terapia che si dà a persone malate
ed una cosa è un vaccino che si dà a persone sane e non possiamo
rischiare di dare malattie ad una persona sana.
Nei soggetti immunocompromessi come vaccino per la poliomelite non
diamo il vaccino di Sabin ma diamo il vaccino di Salk.
Il vaccino di Salk è costituito da virus della polio ucciso,non è attenuato,
quindi attenzione a non confondere attenuato con ucciso.
Quando vedete scritto vaccino con virus inattivato,significa che il virus è
ucciso invece il vaccino a virus attenuato è vivo.
Anche il vaccino di Salk è immunogeno e viene somministrato intra
muscolare perchè essendo a virus ucciso se io lo inoculo per via orale
non potrà replicare a livello delle cellule intestinali,non può arrivare ai
linfonodi e cosi sarà eliminato senza aver prodotto una vera immunità.
Quindi somministrato per via muscolare va direttamente attraverso i vasi
linfatici al sistema immunitario e via di seguito...è un vaccino che ha un
efficacia minore ma è sicuro.
Oggi in Italia il vaccino di Salk per ragioni di sicurezza ha sostituito il
vaccino di Sabin,in Italia la poliomelite è praticamente eradicata.
Ci sono altri vaccini a virus attenuato come ad esempio il vaccino del
morbillo,cosi come il vaccino per la rosolia, che si somministrano per via
intra muscolare nonostante siano vaccini a virus attenuati,e perchè?
Perchè è poco tossico,sono virus molto bene attenuati che raramente
danno effetti collaterali,ma io posso dare un vaccino attenuato che
comunque dovrebbe ripercorrere la via naturale del virus selvaggio lo
posso dare per via intra muscolare se il virus selvaggio passa per quella
via.
Sia il virus del morbillo che il virus della rosolia sono caratterizzati da una
forte viremia,la viremia è quel fenomeno attraverso cui si identificano la
presenza di particelle virali nel sangue,c'è nel morbillo e nella rosolia una
viremia primaria ed una viremia secondaria.
La viremia secondaria è quella che determina la distribuzione del virus a
tutto l'organismo ed il classico esantema.
Il virus selvaggio è presente normalmente negli organi linfatici e nel
sangue quindi se somministro il vaccino per via intra muscolare sto
ripercorrendo quello che il virus selvaggio farebbe.
Quindi con la somministrazione intra muscolare si ripercorre il percorso
che il virus del morbillo fa.
Il vaccino per la febbre gialla è anche esso a virus attenuato.
Il vaccino della parotite è attenuato.
Si tende a mantenere il concetto di virus attenuato come un qualcosa
che possa essere più utile della vaccinazione a virus ucciso.
In tutte le circostanze in cui noi abbiamo la certezza che l'efficacia sia
largamente superiore alla tossicità,vi ricordo che noi vacciniamo persone
sane.
L'unico esempio di vaccinazione terapeutico e non profilattico è il vaccino
per la rabbia che è a virus attenuato,la rabbia è una malattia mortale una
sola persona una donna australiana 2 anni fa è riuscita a salvarsi.
Il vaccino per la rabbia è a virus attenuato perchè il virus presente nel
vaccino si è sicuri che non comporta rischi.
Il virus della rabbia ha un evolutività della malattia di circa 6-8
settimane, dal momento in cui avviene l'introduzione che può avvenire
per morso di animale ma la prima sorgente di infezione sono i pipistrelli.
La rabbia è rarissima ma è più comune tra gli speleologi che esplorano
caverne sotterranee infestate da pipistrelli e possono contaminarsi
attraverso l'aerosol dell'urina dei pipistrelli che contiene virus della
rabbia oppure attraverso la congiuntiva (congiuntiva che rappresenta un
punto di entrata comune a molti virus, anche di hiv).
Dal momento in cui il virus entra al momento in cui sviluppa malattia
cerebrale ci vogliono 8 settimane.
La vaccinazione in un soggetto mai vaccinato impiega 3 settimane per
montare una risposta immunitaria di tipo specifico attraverso ctl ed
anticorpi specifici.
Invece la risposta naturale innata ci mette 5 giorni è una prima difesa ma
non è protettiva in questo caso,mentre la risposta specifica soprattutto
l'anticorpale neutralizzante genera in 3 settimane,la persona risulta
coperta dopo 3 settimane dalla vaccinazione.
Il virus ci mette dalle 6 alle 8 settimane per raggiungere il cervello ed
attraverso la vaccinazione generiamo una risposta immunitaria specifica
prima che il virus arrivi al sistema nervoso centrale,questa è la ragione
per cui si dà il vaccino della rabbia sospette di essere state morse da
animali infetti con il virus della rabbia.
Ma capita nei pronto soccorso che venga somministrato il vaccino anti
tetanico in persone che si sono potenzialmente contaminate con spore
del tetano, il tetano si sviluppa in 10 giorni.
Il medico di pronto soccorso se fa un percorso logico,conoscendo la
microbiologia, ad alcuni darà il vaccino e ad altri il siero.
La risposta primaria alla vaccinazione si ha in tre settimane,ma la
risposta secondaria avviene in 3 o 5 giorni al massimo 1 settimana,la
risposta terziaria si avrà in 24 ore al massimo 48 ore.
Quindi in sostanza se il medico ha certezza che la persona
potenzialmente contaminata con le spore del tetano è stata vaccinata in
tempo utile,si può fare il vaccino perchè la risposta vaccinale si ha in
tempo prima che le spore si dischiudano e liberano il bacillo.
Invece alle persone in cui non è chiaro se hanno fatto o meno la
vaccinazione,si può fare il siero.
Il siero non ha nulla a che vedere con il vaccino,non confondete il siero
con il vaccino.
Il vaccino è una risposta immunitaria artificiale attiva,artificiale perchè
generata dall'esterno attiva perchè introduciamo l'antigene che stimola il
sistema immunitario.
Il siero definito anche siero immune è la somministrazione di anticorpi
specifici nei confronti dell'antigene potenzialmente patogeno.
In un caso si ha la stimolazione del sistema immunitario,nell'altro caso si
ha la protezione dell'organismo.
Quanto dura la risposta vaccinale ad un ciclo vaccinale completo di tre
somministrazioni?
Si va da un minimo di molti anni ad un massimo di tutta la vita.
In Italia il tetano era molto più comune nelle donne rispetto agli uomini
perchè non venivano vaccinate le donne,la classe del 1988 è stata la
prima classe che non ha fatto il servizio militare obbligatorio e prima di
fare il servizio militare veviva rifatto il vaccino anti tetanico e questo
generava negli uomini un immunità per tutta la vita perchè veniva fatto
un secondo richiamo.
La vaccinazione normalmente dura per tutta la vita ma con delle
eccezioni dovute al fatto che la vaccinazione è stata fatta in un periodo
di debolezza del sistema immunitario,il titolo anticorpale è
diverso,oppure perchè l'antigene era più debole.
Non tutti i patogeni hanno antigeni similmente antigenici.
La malaria,la tubercolosi sono esempi tipici di germi,parassiti le cui
proteine sono scarsamente antigeniche per tali ragioni le vaccinazioni
contro tubercolosi e malaria sono estremamente inefficienti.
La settimana scorsa ho letto sul lancet un articolo interessante che
faceva vedere le prospettive di vaccinazione anti malarica,ma il
problema che la vaccinazione anti malarica ha è legato la scarsa
antigenicità delle proteine del parassita.
Non è come accade ai virus alla variabilità,se il patogeno verso cui siamo
stati vaccinati è diverso dal patogeno che incontriamo in questo
momento la risposta immunitaria generata dal vaccino non sarà
protettiva nei confronti del patogeno che stiamo incontrando,esempio
tipico l'influenza.
Se io lo scorso anno mi sono vaccinato verso un virus influenzale e
quest'anno circola un altro io sono vaccinato ma verso quello dello scorso
anno e per questo mi infetto ed ammalo.
La vaccinazione normalmente è efficace e dura tutta la vita sempre che
le proteine del patogeno siano immunogene.
Nonostante ciò ci sono persone che rispondono alla vaccinazione meglio
ed altre meno bene,determinando quello che in termine tecnico si
chiama titolo anticorpale.
Il titolo anticorpale esprime ed è il reciproco della quantità di anticorpi
presenti nell'organismo di una determinata persona dopo la
vaccinazione.
Le persone che hanno un titolo anticorpale molto alto,espresso dal
reciproco quindi 1 su 1000, sono altamente protette,invece quelle che
hanno un titolo anticorpale basso sono parzialmente protette.
Tornando ai sieri immuni,la protezione dura fino a quando ci sono gli
anticorpi circolanti.
La durata degli anticorpi circolanti dipende dalla classe di anticorpi, i sieri
immuni sono quasi sempre Ig G e durano quanto?
Quale il tempo di dimezzamento di un titolo anticorpale naturale,cioè se
io introduco 100 molecole di Ig G, il tempo di dimezzamento di una
sostanza,in medicina e questo lo vedrete poi in farmacologia, è il tempo
che impiega una sostanza a dimezzare la sua quantità nel sangue.
Quale è il tempo di dimezzamento delle Ig G?
È di 3 settimane,e questo significa che se ad esempio io ho introdotto 1
grammo di proteine Ig G oggi fra 3 settimane ne avrò 500 mg,fra 6
settimane 250 mg, fra 9 settimane 125 mg e via di seguito quindi il titolo
si dimezza ogni 3 settimane.
Questo significa che se ho introdotto una quantità di siero immune molto
protettivo la persona sarà protetta per un periodo che dipende dalla
durata del siero immune e dalla quantità di patogeno che è entrato,fino a
quando raggiungerà una soglia al di sotto della quale quel titolo sarà
troppo basso per proteggere.
Una Ig G esogena allogenica,di altra specie o della stessa specie ma di
un altro individuo, essendo una proteina per definizione è un antigene ed
essendo un antigene stimola una risposta contro l'anticorpo che a sua
volta è un antigene,genera degli anticorpi anti anticorpi che lentamente
possono degradare gli anticorpi con un ciclo tanto più rapido quanto più
lontana filogeneticamente è la specie da cui derivano gli anticorpi.
Traduco questa frase difficilissima,il siero anti vipera è un siero di cavallo
non è umano, il cavallo produce immunoglobuline contro il veleno della
vipera che vengono utilizzate per la immunizzazione sierica passiva.
Le proteine del cavallo sono per definizione immunogene per l'uomo
perchè sono proteine estranee quindi questo comporta due fenomeni,il
primo il riconoscimento come proteine estranee e la loro degradazione
piuttosto rapida e quindi la durata delle Ig G di siero di cavallo non è di
21 giorni ma è molto più rapida.
Ma questo vale anche per le proteine umane,se io immunizzo in
continuazione una persona con sieri immuni di altri umani,infatti le
immunoglobuline date a persone per deficit immunitari hanno una
emivita sempre minore.
Il secondo fattore che può produrre l'immunizzazione con siero di cavallo
oltre a perdere di efficacia può produrre lo shock anafilattico,reazione
immunitaria di tipo 1 generata non da immunocomplessi ma
dall'attivazione del sistema basofili genera entro pochi minuti dalla
somministrazione una risposta immunitaria che può essere mortale.
Hanno fatto uno studio che comporta più morti la somministrazione di
siero di cavallo per shock anafilattico che non il veleno della vipera.
Quindi vedete un medico quante considerazioni deve fare prima di
prendere una decisione di tipo clinico.
Secondo voi ha una logica somministrare insieme come si fa in molti casi
il siero antitetanico ed il vaccino anti tetanico,nel dubbio non so cosa
fare?
A logica io dò il siero ed il vaccino proteggo la persona subito in attesa
che arrivi la protezione vaccinale.
Nel momento in cui io introduco insieme il vaccino anti tetanico che è un
antigene ed il siero anti tetanico che è l'anticorpo dell'antigene si avrà
come risultato che l'anticorpo andrà a legare l'antigene che sta nel
sangue e riduco l'efficacia del vaccino,quindi come ha detto la vostra
collega è uno spreco quindi cosi facendo io neutralizzo l'effetto del
vaccino che è composto da antigeni in quanto l'anticorpo somministrato
contemporaneamente impedisce che l'antigene sia visto dal sistema
immunitario.
Quindi di solito la somministrazione antigene ed anticorpo non si
dovrebbe fare anche se concettualmente il concetto è giusto io proteggo
il subito e proteggo il dopo ma il rischio è quello di avere una
neutralizzazione del vaccino.
Nelle diapositive riguardanti i vaccini c'è tutto quello che ci interessa,a
me interessa soprattutto che voi sappiate ragionare nell'uso delle
vaccinazioni.

08/05/2015

Una cosa che non ho detto ieri, è un concetto che avevamo già
specificato per i vaccini: il concetto di eradicazione. Ricordo che per i
vaccini oltre alla distinzione virus attenuato, virus ucciso, c'è anche la
terza definizione di vaccino a componente virale. Abbiamo il virus
attenuato come ad esempio il polio; Virus inattivato o ucciso. I vantaggi e
gli svantaggi li abbiamo visti insieme. Non abbiamo accennato
direttamente ma solo indirettamente al vaccino a componente virale;
l'esempio più tipico è il vaccino per l'epatite B che ricorda un pochettino
il vaccino antitetanico per i batteri, ossia un vaccino a componente
batterica come la tossina tetanica trasformata in anatossina. Per quanto
concerne il virus dell'epatite B, si tratta di un vaccino costituito
dall’antigene di superficie chiamato s (surface) dell’HBV. La ragione per
cui volevo ritornarci è perché non abbiamo detto quali sono i vantaggi e
svantaggi di questo tipo di vaccinazione. Il vantaggio è ovvio: non stiamo
inserendo nella persona sana, che stiamo vaccinando, un componente
potenzialmente patogeno ma, stiamo introducendo, una proteina virale
che di per sé, aldilà delle sue caratteristiche intrinseche pro
infiammatorie eccetera, ovviamente non può indurre nessuna infezione
residua perché è una proteina .Perché non facciamo per tutti virus
questa scelta? Il vaccino dell'epatite B funziona benissimo fatto salvo
questi escape mutant che stanno rischiando di uscire fuori. Quali sono i
criteri che ci permettono di fare una vaccinazione a proteina virale? Il
primo criterio è l’Immunogenicità della proteina: l'immunogenicità
intrinseca cioè il fatto che la proteina sia antigenicamente valida, sia
visibile al sistema immunitario in grado di recitare una risposta
immunitaria. L'immunogenicità di una proteina è funzione di una serie di
fattori: Il peso molecolare, la sua complessità; più complessa più, più
articolata, più area presenta, maggiore è la sua immunogenicità. Una
proteina molto semplice è poco immunogena. L'immunogenicità deve
essere anche rilevante. Un esempio: tra una proteina del core virale e
una proteina della superficie di un virus quale scegliereste per un
vaccino? La proteina di superficie. Dobbiamo immaginare che la proteina
entrando minima una risposta immunitaria, o per meglio dire genera una
risposta immunitaria che minima l'entrata del virus. Se io genero una
risposta immunitaria contro le proteine del core del virus, che per
definizione stanno dentro, quegli anticorpi che si generano
probabilmente non sono neutralizzanti. Per neutralizzare un virus, ecco
l'immunogenicità, gli anticorpi che vengono generati contro quella
antigene, devono essere in grado di riconoscere il virione e
neutralizzarne la capacità effettiva. Anticorpi contro il core, ossia contro
la parte interna del virus, non sono neutralizzanti per definizione perché
vanno ad agire contro una proteina che è interna, meno rilevante da un
punto di vista immunogenico. Quindi un antigene per essere usato in
quanto tale deve essere il monotono ed abbiamo detto che
l'immunogenicità intrinseca è legata alla complessità e al peso
molecolare e l'immunogenicità estrinseca è legata alla capacità di
generare anticorpi neutralizzanti. Questi sono due criteri fondamentali
per cui noi possiamo usare una proteina: che la proteina sia riconosciuta
e che sia rilevante da un punto di vista della immunogenicità. Ma
aggiungo una terza, ossia che la proteina virale sia rilevante anche da un
punto di vista di patogenicità. L'esempio vale sempre per la tossina
tetanica. Inibendo la tossina tetanica, di fatto, blocchiamo alla
patogenicità. Stesso dicasi per i virus: Io devo agire contro una proteina il
cui blocco altera il potere patogeno del virus; è questo il caso l'antigene s
dell'epatite B. Questi tre criteri non si applicano per gli altri virus. Ecco
perché siamo costretti ancora a lavorare con virus inattivati o virus
attenuanti. Quali possono essere gli svantaggi di usare questo approccio?
Se utilizzo una proteina potrei ottenere un risultato di inefficienza perché
non è sufficientemente immunogena, non induce anticorpi neutralizzanti.
In altre parole il vaccino è meno efficace. Ma quali sono i vantaggi di
utilizzare una proteina virale? E innocua, non comporta l'infezione e vi
ricordo che le vaccinazioni normalmente si fanno a persone sane, non a
persone malate, e quindi il tasso di iatrogenicità (danno indotto delle
procedure mediche) prodotto dal vaccino basato su proteine è molto. Vi
ricordo che un vaccino innanzitutto devi essere sicuro, perché dato a
persone sane, e poi deve essere efficace. Un farmaco prima deve essere
efficace, poi deve essere sicuro. Infatti la chemioterapia non è sicura, è
dannosa, ma salva le vite delle persone. Questa distinzione cambia la
vostra procedura di azione perché v’insegna a scegliere davanti ad un
paziente la cosa migliore sulla base di questi criteri. Se queste regole non
sono condivise, cambiano le regole di somministrazione dei farmaci. Il
secondo concetto è quello dei vaccini eradicativi. Se un virus è a
tropismo esclusivamente umano, Il vaccino ha carattere eredicativo, cioè
se ha un'efficacia sostanziale, e il virus circola solo nell'uomo e tutti i
virus hanno capacità di replicare soltanto all'interno delle cellule, quindi
sopravvivano fuori delle cellule che infettano. Vaccinate le persone e
impedire la circolazione del virus significa eradicare. Un vaccino che
invece è rivolto nei confronti di virus a tropismo misto, quindi
pleiotropismo, come il vaccino del virus influenzale a funzione non
eradicativa, ma di controllo della circolazione dell’uomo. Un esempio di
situazione limite da questo punto di vista è il vaccino per il
papillomavirus. Vi ricordo che Il papillomavirus è un virus oncogeno
altamente infettivo, a trasmissione sessuale, ed è una causa del
carcinoma della cervice uterina, carcinoma del collo dell'utero, del pene
degli organi genitali e a quanto pare molti altri distretti epiteliali. Il
ragionamento che finora è stato fatto è di vaccinare tutte le donne, ma il
virus non sta solo nella donna, allora il problema che si pone, visto che è
un virus esclusivamente a tropismo umano, è che la vaccinazione di tutti
permetterebbe di eradicare il virus. Quindi adesso si sta ragionando sulla
vaccinazione sia dall'uomo della donna. Sui libri c’è la preistoria della
terapia antivirale quindi è quasi inutile che ve lo facciate. I primi farmaci
antivirali sono degli anni 50 ma la vera svolta della terapia antivirale è
stata con la scoperta dell’HIV, il virus dell'immunodeficienza acquisita
(HIV virus dell’Aids). Fino a quei tempi la virologia si accontentava della
diagnostica senza poter realmente intervenire sul paziente. Se io ho
farmaci antivirali che mi permettano di seguire il paziente in maniera
attiva e di poter incidere sulla sua evoluzione della malattia, ecco che ho
cambiato le regole del gioco. La scoperta dell'infezione ha fatto si che
oggi noi abbiamo farmaci in abbondanza per molti, ma non tutti, i virus .
Per molti virus abbiamo farmaci specifici che normalmente sono specifici
per una classe di virus. Scordatevi la terapia antibiotica. La terapia
antivirale naturalmente è mirata su specifiche specie virali. Perché ogni
classe e ogni specie di virus ha caratteristiche replicative diverse che
incidono ovviamente sulla scelta dei farmaci perché abbiamo appena
finito di dire che abbiamo solo farmaci virustatici, non abbiamo farmaci
virucidi. Avete sentito la pubblicità “pulite tutto con la varechina perché
vostri figli staranno meglio”? Finalmente hanno scoperto che i bambini
cresciuti in ambienti troppo igienici sono più soggetti a malattie
batteriche perché non hanno conosciuto i loro nemici. L'eccesso d’igiene
produce solo un danno perché se non si conoscono I batteri in condizione
di fisiologia, non generiamo una risposta anticorpale che sarà profilattica
nei confronti della vera infezione quando arriverà. Come dicevo non
abbiamo farmaci virucidi, abbiamo soltanto farmaci virustatici che
agiscono durante il ciclo replicativo virale che per definizione è
intracellulare. Questo significa: che i farmaci devono agire durante il ciclo
replicativo virale, devono avere una distribuzione dell'organismo tale da
raggiungere tutte le cellule potenzialmente bersaglio del virus. Se come
accade durante la cirrosi epatica, ossia lo sconvolgimento strutturale del
fegato, causato dall'epatite C, se una cellula al centro del nodulo epatico
cirrotico che è infettata da HCV non è raggiunta dai farmaci, perché non
ci arriva, ecco che la terapia sarà inefficace. Questa è la ragione per cui
troveremo che la terapia con farmaci antivirali per epatite C nel cirrotico
è molto meno efficace che nel paziente con soltanto l'epatite cronica.
Quindi abbiamo soltanto farmaci virustatici e di conseguenza possiamo
agire solo se il virus replica e questo apre due strade. Virus che sono
bersaglio della terapia antivirale sono tutti i virus in attiva replicazione;
virus che non sono bersaglio della terapia antivirale sono virus in fase
quiescente ossia i virus cosiddetti latenti, cioè in cui il loro ciclo
replicativo è congelato e permangono all'interno delle cellule senza vero
e proprio ciclo replicativo e quindi non possono essere bersaglio della
terapia antivirale. Vi ricordo ancora che quando esplicitiamo il concetto di
latenza, identifichiamo virus che per molte ragioni hanno bloccato il loro
ciclo replicativo e sono in una fase di quiescenza replicativa. La
quiescenza replicativa non è la quiescenza metabolica. La quiescenza
replicativa significa che quel virus non produce cicli replicativi e particelle
virali, ma ciò ma non significa che quel virus presente nella cellula non
sia metabolicamente attivo. Un virus epatotropo in cui noi abbiamo
bloccato la replicazione virale può ancora il causare cancro al fegato
tramite la produzione delle proteine virali che non vengono assemblate
grazie all'attività dei farmaci antivirali, ma vengono comunque rilasciate;
sono proteine oncogene che possono comunque generare il cancro del
fegato anche a distanza di anni dal momento del blocco completo della
replicazione virale. La quiescenza replicativa non è quella metabolica.
Quali sono i virus latenti? Herpes virus quindi più genericamente virus a
DNA. Tutti i virus a DNA hanno la potenzialità di entrare in una fase di
latenza. E i virus a RNA? Solo i retrovirus possono entrare in una fase di
latenza perché generano DNA. Il retrovirus è un virus a RNA con un
circolo replicativo a DNA quindi può avere latenza. Un altro concetto di
cui non abbiamo parlato è il concetto di latenza attiva e latenza passiva
(anche questo sui libri non lo trovate). La latenza attiva è caratteristica di
un virus la cui latenza è determinata dal sistema immunitario dell’ospite
e non da una proprietà intrinseca del virus. Esempio: il virus erpetico che
non ha una latenza passiva, tenta sempre, in continuazione, di
cominciare il suo ciclo replicativo ma il sistema immunitario umano lo
controlla. Ecco che per cinquant'anni, sessant'anni, per tutta la vita, il
virus erpetico non ricompare. Quindi è normale che, in condizioni di
immunocompromissione, virus che sarebbero stati latenti attivi,
ricompaiono. Guarda caso il virus con i quali abbiamo più a che fare nei
pazienti immunocompromessi sono i virus a DNA. Questi, che
determinano latenza, sono tutti controllati dal sistema immunitario e se
questo salta, ricompaiono. Quante sono le chance di eradicazione
virologica di un virus a DNA? Quante sono le probabilità, dopo aver avuto
un'infezione da un virus a DNA, di poterlo eradicare dopo la sua
guarigione clinica? Un virus a DNA una volta entrato è per sempre.
L'unico modo per eliminarlo è tagliare via la parte infettata. Un esempio
tipico di questo approccio è la verruca dove tiro via fisicamente il virus .
Esempio molto simile è la conizzazione del collo dell’utero perché il
papillomavirus non è eradicabile, ma siccome è un virus che non ha
viremia dei tessuti, ma si limita ad infettare le cellule dell'epitelio
pavimentato, portando via le cellule infettate si può guarire. Vedete che
la latenza è un fenomeno naturale dei virus a DNA. La latenza passiva
che è molto meno frequente: è la latenza del virus che naturalmente si
addormenta. Un esempio di latenza passiva sono retrovirus che
integrano nel genoma umano in zone introniche a bassa attività
metabolica. In questi casi può succedere che il virus e si addormenti
letteralmente, senza che ci sia sistema immunitario che la tiene sotto
controllo. La latenza attiva è quella più frequente in un virus a DNA. E i
virus RNA hanno latenza? No, perché non possono localizzarsi nel
genoma della cellula ospite, i virus a DNA possono localizzarsi
stabilmente nel nucleo anche senza integrarsi nel genoma. Un DNA
circolare può restare stabile nel nucleo di una cellula per decenni. Un
virus a RNA anche se può entrare all'interno di un nucleo, come gli
ortomixovirus, hanno porzione del loro ciclo replicativo nel nucleo pur
essendo ad RNA ma, l’RNA per definizione è instabile. L'RNA ha una vita
media nella cellula di poche centinaia di millisecondi. È una molecola
altamente inattiva. Pensate che nelle mani si trova RNAsi. Se voi toccate
RNA con le mani, immediatamente lo degradate; per questo si utilizzano i
guanti, per preservare l’RNA. Virus a RNA non possono svolgere nessuna
latenza e quindi sono in parte molto meno pericolosi nei soggetti
immunocompromessi. Le patologie tipiche dell’individuo
immunocompromesso sono quasi tutte legate a virus a DNA, con
l'eccezione dei retrovirus poiché questi hanno un ciclo replicativo di virus
a DNA. Durante la latenza noi non siamo in grado di colpire il virus.
Possiamo colpirli solo durante il loro ciclo replicativo, quindi, trattare un
virus a DNA durante la sua fase di latenza e del tutto inutile. Potrebbe
essere utile solo se noi vogliamo evitare che si risvegli. Se vogliamo
evitare che si risvegli trattando in maniera profilattica una persona
impediamo che il virus, appena risvegliato, accumoli cicli replicativi
sufficienti per cominciare a dare il danno. Io posso prevenire la
replicazione virale con la terapia antivirale. Nel caso di HIV posso
ripristinare il sistema immunitario perché il danno d'organo determina
una distruzione dei CD4 che sono il bersaglio di HIV. Eliminare reservoir è
vero fino a un certo punto. Reservoir per definizione è quella porzione di
genoma virale nascosto all'interno di cellule in forma latente, ma se in
forma latente, per definizione non lo posso colpire, però se la cellula che
porta il virus in forma latente a sua volta è soggetta a eliminazione,
apoptosi e morte, e se il virus non replica, ecco che lentamente io sto
riducendo la quantità dei reservoir. Da un lato do farmaci che
impediscono al virus di replicare, dall'altro l'omeostasi naturale del
sistema biologico dell'uomo fa sì le cellule muoiano fisiologicamente nel
tempo e che vengano rimpiazzate da altre cellule. Se la cellula che è
portatrice del virus latente muore, ecco che una parte del virus viene
eliminata; questo è il meccanismo attraverso cui si riduce grazie alla
terapia antivirale i reservoir virali. Ciò richiede anni per poter avvenire,
ma la ragione principale per cui noi non siamo in grado di eradicare le
malattia virali a virus a DNA, anche con un trattamento altamente
efficace. Quiescenza metabolica e quiescenza replicativa vanno capiti
per capire qual è l’evolutività della malattia e dove la terapia antivirale è
efficace o meno. Nel reciproco della crescita verticale logaritmica del
virus quando replica. Il virus normalmente ha la capacità replicativa così
massiccia tale per cui se la terapia antivirale è veramente efficace, la
diminuzione della carica virale è altrettanto rapida ed è anch'essa a
carattere logaritmico. Infatti noi quando iniziamo una terapia del
paziente misuriamo la carica virale, cioè la quantità di virus, la viremia,
presente nel sangue prima della terapia. Ci sono alcuni virus come per
esempio l'epatite C in cui dopo otto ore la carica virale è già calata dei
due logaritmi e mezzo ossia di 300 volte, cioè da tre milione era passata
a circa 10.000 in otto ore. Perché noi stiamo azzerando la carica virale di
un virus che replica 1000 miliardi di particelle al giorno. Allora voi capite
da un lato la potenza della terapia ma dall'altro anche la necessità che la
terapia sia veramente in grado di colpire il virus ovunque si trovi. Quando
questo accade la carica virale crolla e con esso crollano i sintomi. Infatti,
la terapia antivirale ha effetti incredibili con miglioramenti straordinari
nell'arco di ora se non di giorni. Un farmaco antivirale di norma è contro i
virus, però, il problema è che certe volte noi abbiamo una difficoltà a
colpire il ciclo replicativo virale, quindi abbiamo un piano B, ossia quello
di eliminare le cellule infettate dal virus, perché nel principio che virus
replicano soltanto all'interno delle cellule. L'interferone è un farmaco che
sta andando lentamente in disuso ma che è ancora utilizzato è un
esempio paradigmatico. Interferone non è soltanto una classe di
molecole a potente attività immunogena ma soprattutto l'interferone alfa
ha un effetto antivirale prevalentemente legato al blocco di alcuni enzimi
cellulari essenziale per la replicazione di virus. Il più importante è
l’enzima 2,5oligoadenilatosintetasi e sono enzimi essenziali per il ciclo
metabolico dell’RNA che vanno ad agire sulla replicazione virale.
L’Interferone agisce sul ciclo metabolico della RNA; che effetto ha sulla
cellula? Che succede alla cellula trattata con interferone? Perché noi non
andiamo ad agire direttamente sul virus ma sul metabolismo dell'RNA
alterato in quella cellula infettata dal virus, ma se noi blocchiamo il ciclo
metabolico dell'RNA automaticamente impediamo alla cellula di svolgere
le sue funzioni metaboliche naturale e quindi andiamo ad uccidere la
cellula. La cosa non è piacevolissima ma, di fatto, è l'obiettivo della
nostra terapia. Se elimino le cellule infettate e impedisco alle particelle
virali extracellulari di infettare nuove cellula ho ottenuto due risultati; il
primo è quello di prevenire infezione, il secondo di eliminare reservoir
virali. L'interferone agisce in questa maniera: eliminando le cellule
infettate rimane l'unica soluzione efficace per l'epatite delta, una
patologia estremamente pericolosa poiché è una patologia del fegato che
provoca cancro e se la terapia non funziona possiamo vedere soltanto la
persona che va incontro al cancro. I farmaci antivirali agiscono sul ciclo
replicativo del virus. La prima cosa che un virus fa è legare la superficie
della cellula ospite e abbiamo farmaci che bloccano il legame: i cosiddetti
inibitori delle legame. Poi abbiamo gli inibitori della fusione che si
applicano ai virus rivestiti con envelope costituiti da glicoproteine del
virus inseriti sulle lipoproteine di membrana. Perché vi ricordo che virus
con envelope generano l’envelope fuoriuscendo con un meccanismo a
dito di guanto dalla cellula infettata , quindi catturano l’envelope nel
momento in cui fuoriescono dalla membrana. Quindi sono costituiti
esattamente come la membrana della cellula ospite. Quando vanno a
incontrare un'altra cellula se sulla superficie le glicoproteine virali hanno
un recettore per l’antirecettore che è situato sulla cellula i due si legano
e da quel momento che le due lipoproteine del virus e della cellula sono
simili, si fondono. Quindi solo i virus con envelope sono bloccati dagli
inibitori di fusione. Poi abbiamo la scapsdazione. Ossia quel meccanismo
che avviene generalmente a pH acido grazie ai lisosomi che permettono
al genoma virale di essere liberato nel citoplasma della cellula ospite.
Questo meccanismo è regolato dai lisosomi a pH generalmente due o tre
ma è mediato da alcune proteine virali che il virione ovviamente contiene
che favoriscono l'effetto di digestione del capside. Ebbene questo
meccanismo di scapsidamento può avere bersagli antivirali. Quindi
questo meccanismo agisce contro la scapsidazione, ossia il virus resta
con capside integro e quindi il genoma virale non può iniziare il proprio
ciclo replicativo. Avvenuta la scapsidazione il genoma del virus è nel
citoplasma adesso nel virus a DNA il genoma è stabile e va dentro il
nucleo, perché lì ci sono gli enzimi che servono al virus per il proprio ciclo
replicativo; l’integrasi è un enzima posseduto soltanto dai retrovirus
perché devono integrarsi. I virus hanno l’integrasi soltanto se hanno
bisogno di integrarsi. Ma l’integrasi possiede un recettore di superficie
per una classe di cellulare di trasportatori di proteine e di DNA che
legano l'integrasi la quale a sua volta lega il DNA e lo portatano dentro al
nucleo. Le integrasi si chiamo Strand transfert. Il meccanismo è duplice;
un meccanismo è legato alla proteina virale integrasi senza la quale non
c’è un legame stabile; quando non c’è l'integrasi queste proteine
possono legare direttamente il DNA per altri virus e trasportarlo nel
nucleo. Quindi abbiamo questo DNA che è stabile e deve essere
trasportato nel nucleo perché lì ci sono gli enzimi. Nel virus a RNA si può
iniziare la trascrizione nel citoplasma. Se sono a polarità negativa hanno
bisogno di essere convertiti in polarità positiva dall'RNA polimerasi già
preformata che si porta dietro il virus stesso. Quelle a polarità positiva
vanno nel ribosoma, vengono letti, producono le proprie proteine tra cui
l'RNA polimerasi che sta nel loro genoma e lì inizia il percorso. E tutto
questo avviene di norma nel citoplasma con l’eccezione di alcuni virus
che fanno passaggio nel nucleo come gli ortomixovirus. Quanto tempo
impiega questo processo svolgersi, quanto tempo passa dopo lo
scapsidamento? Pochi millisecondi perché l’RNA è instabile. I virus a RNA
possono infettare in molti la stessa cellula ma se non sono
rapidissimamente trascritti o tradotti, a seconda che siano a polarità
positiva o negativa, vengono degradati dalle RNAsi nel citoplasma della
cellula. Quindi i virus a DNA sono molto più stabili, replicano
normalmente più lentamente ma sono più solidi; I virus RNA sono
tumultuosi nella loro replicazione ma sono anche facilmente bloccabili.
La maggior parte dei farmaci che abbiamo oggi sono inibitori delle
polimerasi. Esistono inibitori della polimerasi universali? No perché la
polimerasi se la porta il virus ed è quindi specifica per quel virus.
Abbiamo RNA polimerasi RNA dipendente, RNA polimerasi DNA
dipendente, abbiamo DNA polimerasi DNA dipendenti… Quindi sono
troppe le tipologie di polimerasi che ciascun virus si porta che rende
impensabile l'esistenza di un inibitore aspecifico delle polimerasi virale.
Quindi abbiamo bisogno di inibitori specifici. Ciascun virus ha una
polimerasi strutturalmente diversa rispetto a quelle degli antivirus.
Anche all'interno della stessa classe ogni virus ha caratteristiche un po'
diverse e siccome i farmaci si legano all'enzima e ne bloccano la
funzione, il legame è funzione inevitabilmente dell’affinità. Quindi se una
polimerasi ha una certa struttura avremo un certo inibitore, se un'altra
polverosi ha un'altra struttura avremo un altro inibitore. In tutto questo le
polimerasi cellulare dove le mettiamo? Un farmaco antivirale inibitore
della polimerasi virale può colpire le polimerasi cellulare? Si perché è
sempre un problema di affinità. Infatti il problema più grosso degli
inibitori della polimerasi DNA dipendente è che la cellula ha tre tipi di
DNA polimerasi DNA dipendente(alpha, beta e gamma). L'Alfa replica il
DNA cellulare, la gamma è quella che replica il DNA mitocondriale. Sono
DNA polimerasi e quindi hanno una funzione che può mimare le DNA
polimerasi virale. Quindi è possibile che vi possa essere una parziale
affinità limitata dei farmaci inibitori del DNA polimerasi virale che
colpiscono in maniera leggera ma possibile le DNA polimerasi cellulari. In
questo caso avremmo tossicità. Questo è il grande problema della
terapia antivirale. Mentre farmaci inibitori dei batteri tendenzialmente
sfruttano le aree di replicazione dei batteri o di caratteristiche dei batteri
che non sono presenti nelle cellule eucariotiche, pensate ribosomi 16 S;
essendo il virus tendenzialmente in grado di replicare sfruttando molte
delle funzioni della cellula ospite è molto più difficile identificare farmaci
che non siano tossici per la cellula ospite stessa. L’esempio più tipico è
dato proprio degli inibitori delle DNA polimerasi DNA dipendenti che
possono essere tossici per la cellula. Poi abbiamo l'integrazione per i
retrovirus e moltissimi farmaci inibitori delle integrasi perché
normalmente queste non sono presenti all'interno delle cellule
eucariotiche, infatti sono farmaci altamente atossici, ma sono utilizzabili
soltanto contro retrovirus che non portano l’enzima. Dopodiché il virus a
DNA comincia a produrre mRNA. La produzione di mRNA virale è legata
ad enzimi cellulari altrimenti non andrebbero nel nucleo. Essendo
nucleari non abbiamo alcun farmaco specifico altrimenti dovremmo
colpire il sistema metabolico della cellula ospite. L'interferone agisce a
questo livello infatti uccide le cellule. Poi abbiamo la traduzione nei
ribosomi e quindi non abbiamo armi per combattere dato che è cellulare.
Le armi le abbiamo dopo, perché le proteine virali, al contrario delle
proteine cellulari, vengono prodotte nella gran parte dei casi sotto forma
di poliproteine immature. In altre parole ogni gene virale equivale a una
poliproteina immatura che viene poi clivata, cioè digerita, maturata da
enzimi chiamati proteasi che della gran parte dei casi sono di origine
virale. Ecco che abbiamo un'altra importantissima classe di farmaci:
inibitori delle proteasi virali. In quanto la proteina virale immatura
polipoproteina, prodotta a livello ribosomiale, deve necessariamente
essere clivata nelle sue proteine mature per poter essere un virione
completo. E infine abbiamo l'uscita del virus dalla cellula. Meccanismo
che può essere di budding cioè con il dito di guanto. Gli inibitori del
budding sono soltanto per i virus con envelope. E’ evidente che i virus
senza envelope fuoriescono con altri meccanismi. I virus senza envelope
sono quasi tutti litici e sono trasformati e la loro interazione con la cellula
è prevalentemente per scoppio della cellula e liberazione particelle virali
infettate che non hanno bisogno della membrana cellulare perché sono
senza envelope. Nulla toglie che alcuni casi particelle virali possono
fuoriuscire con meccanismi inverse alla pinocitosi attraverso cui entrano.
Vedete che con tutte queste possibili via replicazione del virus noi
abbiamo identificato una serie di possibili bersagli dei farmaci antivirali.
Abbiamo un numero di farmaci prevalentemente per queste classi di
virus. Per altre classi di virus siamo in grande difficoltà. La classe su cui
siamo più in difficoltà è la classe dei Parvovirus. Questi non usano una
RNA polimerasi propria E abbiamo pochissimi bersagli perché sono virus
molto piccoli. Se sono piccoli hanno piccolo genoma hanno poche
proteine virali, se hanno poche proteine virali, hanno pochi bersagli. E noi
i parvovirus possiamo controllarli soltanto attraverso le immunoglobuline
sieriche. Se il siero immune contiene anticorpi neutralizzanti di fatto
stiamo impedendo l'inizio del ciclo replicativo del virus della cellula
ospite. I sieri immuni sono presi da una singola persona che ha già
sviluppato l'infezione, la malattia e quindi ha un'immunità specifica e
quindi sono pool desideri immuni cioè sono sieri presi da pool di donatori
aventi naturalmente un titolo elevato di anticorpi contro un determinato
virus. L'uso dei sieri immuni è utile ma va considerato con attenzione
intanto perché allora volta possono generare anticorpi perché sono
antigene, e se l'anticorpo non è neutralizzante media la fagocitosi quindi
porta riporta il virus dentro, è opsonizzante. Il meccanismo degli anticorpi
neutralizzanti e doppio: può portare il virus dentro la cellula attraverso il
legame col suo recettore fc per poter attivare processi di fagocitosi ma
attenzione un virione non è una proteina. Può succedere che dato che
l'acidità lisosomiale libera le particelle virali l'unico risultato che produce
un anticorpo neutralizzante è quello di aumentare la quantità di
particelle virali all'interno della cellula. Non necessariamente tutte
queste particelle virali fagocitate saranno distrutte. La fagocitosi
implementata da parte di anticorpi non neutralizzanti aumenta la
replicazione di HIV. Quindi quando noi usiamo sieri immuni utilizziamo un
siero che è favorente la neutralizzazione di un virus; ma se i sieri sono
misti e posseggono anche anticorpi non neutralizzanti possono anche
indurre un effetto paradosso in cui aumentano la replicazione del virus.
Cosa intelligente di qualsiasi farmaco deve essere sempre pensato in
un’ottica di benefici e svantaggi ricordando che non esiste il farmaco
perfetto. I farmaci per i virus erpetici antinfluenzali vanno bene nelle
diapositive. I farmaci antiretrovirali sono 28. Gli inibitori delle integrasi
disponibili per i pazienti malati di HIV adesso sono tre e sono i farmaci
più usati questa grande lista. Sono il Raltegravir, elvitegravir,
dolutegravir. Va da se che farmaci inibitori dell'integrarsi hanno come
suffisso gravir. Per l'epatite C abbiamo oggi disponibili una serie di nuovi
farmaci che vengono chiamate DAAs directly acting anti-viral agents. Al
contrario di interferone e ribavirina agiscono direttamente sul virus così
come i farmaci contro l’HIV, ricordando che i bersagli di HCV non sono gli
stessi. Se non conoscete come fatto un virus non potete conoscere quali
sono i bersagli. Abbiamo molecole oggi contro la proteasi che non ha
niente a che fare con la proteasi HIV. Abbiamo bersagli contro ns34A che
è un enzima, una proteina essenziale per la maturazione delle particelle
virali; l’ ns5a distingue le proteine strutturali ossia l’envelope, il core,
dalle proteine non strutturali ossia funzionali. L’ ns5b è sostanzialmente
l’RNA polimerasi RNA dipendente. Oggi già disponibili abbiamo quattro
classi di farmaci e questo non lo troverete adesso una parte. Gli inibitori
dell’ ns3, gli inibitori della proteasi, gli inibitori dell’ns5a, cioè della
maturazione del virione e gli inibitori della RNA polimerasi RNA
dipendente. Per l’epatite B di tutti questi farmaci vorrei che ricordaste
tenofovir ed ectavir. Gli altri sono farmaci più obsoleti. Voi avete
studiato i cicli replicativi dei virus. Abbiamo detto che i virus sono
altamente replicanti nella maggior parte dei casi. Abbiamo anche detto
che generano velocemente mutazioni legate al numero di cicli replicativi
moltiplicate per la scarsa riproducibilità della polimerasi virale
soprattutto dei virus RNA. Queste mutazioni sono rilevanti anche in
terapia antivirale? Sì perché la mutazione che avviene casualmente può
generare un’alterazione del genoma di una proteina virale bersaglio di un
farmaco; questa alterazione produrrà una modificazione della proteina
virale che a questo punto cambia la sua struttura e non sarà più
bersaglio di un farmaco. Avremo generato una resistenza. La resistenza
farmaci antivirali deriva da mutazioni presenti nel genoma del virus che
modificando la struttura della proteina bersaglio alterano l’affinità di
legame col farmaco stesso impedendone l’effetto. Tutte le mutazioni che
si generano in un genoma determinano un cambiamento alla proteina?
Questo perché alcune mutazioni sono silenti e non cambiano la proteina.
Il numero degli aminoacidi è inferiore al numero delle combinazioni
nucleosidiche e noi sappiamo che alcune triplette nucleotidiche
codificano per lo stesso amminoacido. Questo significa che ci sono delle
mutazioni che saranno silenti perché pur determinando una mutazione
puntiforme l’amminoacido è sempre lo stesso perché due triplette
diverse possono codificare per lo stesso amminoacido. Quindi prima
ipotesi mutazione silente. Nella mutazione non silente che cambia
l’amminoacido? Se un amminoacido idrofobo viene sostituito tramite una
mutazione puntiforme da un altro amminoacido idrofobo la struttura
della proteina, dato che formata da legami di Van Der Waals ecc,
cambierà di poco. Se cambierà di poco l’affinità del farmaco per la
proteina non si altera completamente. In questo caso avremo una
resistenza parziale. Ma se invece il cambiamento fosse totale quindi se
per esempio cambio un amminoacido idrofobo con uno basico ci sono
due ipotesi: una proteina non funzionale è l’ipotesi più ovvia. La proteina
potrebbe essere non funzionale e il virus muore. Seconda ipotesi la
proteina cambia totalmente ma la funzione potrebbe essere diversa o
ridotta. La proteina cambia ma è come se scricchiolasse ogni volta che
agisse, ma a questo punto il farmaco non si lega più poiché se si legava a
quell’amminoacido ed era un amminoacido idrofobo ed è diventato
basico la proteina continua a funzionare male ma il farmaco non si lega
più. In questo caso basta una singola mutazione per azzerare l’efficacia
di un farmaco. Resistenza completa. Le mutazioni si distinguono in
mutazioni che generano resistenza parziali e mutazioni che generano
resistenza completa. Se quella proteina virale funziona male che
succede al virus? Se ha una polimerasi che funziona meno bene, replica
meno bene però sopravvivo perché c’è il farmaco che uccide il ceppo
selvaggio. Se io togliessi il farmaco che ha generato un ceppo mutato,
che replica meno bene, il virus tenderà a tornare al ceppo che replica
meglio per ragione evoluzionistiche. Quindi o fa una retromutazione,
sempre casuale, e riseleziona, senza il farmaco, il ceppo selvaggio
oppure se era rimasto un poco di virus selvaggio, ecco che quello
riesplode. Queste mutazioni sono quindi transienti cioè rimangono finché
il virus è sotto la pressione del farmaco in quell’ambiente altrimenti
avremmo retromutazioni. In realtà abbiamo una terza ipotesi. Se
abbiamo una mutazione generata da un virus sotto pressione di un
farmaco che gli permette di sopravvivere stendando e quindi continua a
replicare anche se male cosa può succedere? Ci sarà un’altra mutazione
che aumenta l’efficienza replicativa. Perché quello che può succedere
all’interno della struttura complessa come la struttura terziaria di una
proteina se io generò una votazione che altera la struttura della proteina
il virus replica male ma se continua replicare prima o poi genererà
un’altra mutazione che compensa la prima. Altera la struttura
dell’enzima le permette di replicare bene e di mantenere la resistenza al
farmaco. Questa mutazione non sparirà più. Se il virus, quindi, continua
a replicare sotto pressione farmacologica si adatta e genera un nuovo
ceppo che non tornerà indietro perché ha una straordinaria capacità
replicativa ed è resistente. Quali sono le conseguenze cliniche di questa
affermazione? Seguito una terapia antivirale che cosa devo temere e
cosa devo fare se succede qualcosa che non va? Inizia la terapia, la
carica virale va giù, poi la carica virale mi sale un pochettino, cosa devo
pensare? Che sta cambiando il virus. E se la carica virale è appena salita
e scopro che il virus sta cambiando devo interrompere la terapia
sbagliata perché se continuo succede che il virus si adatta. Quindi in
questo caso ho due opzioni: interrompere la terapia, cambia la terapia,
ma non la terza, ossia continuare la stessa terapia. Questo soprattutto
nei virus a RNA che hanno un tasso di variabilità molto elevato. E anche
per i virus chiamano la trascrittasi inversa. Cosa accomuna la trascrittasi
inversa e i virus a RNA? L’assenza di proofreadina(??). I virus a RNA e i
virus che hanno trascrittasi inversa che sono i retrovirus HPV sono virus
soggetti a generare prima resistenza e poi aumento della fitness. Ho un
terzo modo di approcciare a queste malattie. Questi virus tengono a
sfuggire rapidamente creando nuovi ceppi resistenti. Qual è un modo per
ridurre la capacità di un virus di generare mutazioni? Visto che con un
farmaco un virus ha certa capacità degenerare mutazioni e di sfuggire,
usare una combinazione di farmaci è la base della terapia antivirale dei
virus a RNA e dei virus con trascrittasi inversa. Perché se un virus ha una
chance di mutare, regolata da una regola matematica determinata dal
numero di cicli replicativi moltiplicato per il tasso di variabilità (la
mancanza di proofreading) questa moltiplicazione mi da un rischio di
mutazione. Ma se io attacco il virus con due farmaci o meglio ancora con
tre, le probabilità che il virus sia in grado di generare tre mutazioni
contemporane che gli permettano di sfuggire da tutti e tre i farmaci sono
vicine allo zero. Per HIV sono calcolate ed è una probabilità ogni 150 anni
di cicli replicativi. Siccome noi viviamo meno di 150 anni abbiamo la
probabilità con tre farmaci di bloccare interamente i cicli replicativi
riducendo al minimo il tasso di mutazione. Ecco quindi la base
concettuale e pratica della terapia antivirale combinata. Ci sono terapie
antivirali in cui basta un farmaco perché la capacità di variare nel virus è
bassa. Ci sono terapie cui è necessario agire con almeno due farmaci,
meglio se tre, per ridurre al minimo la capacità del virus di sfuggire
generando mutazioni. Per HIV la terapia è sempre triplice. Un singolo
farmaco per HIV e per HCV è destinato invariabilmente al fallimento.
Perché si è calcolato che la capacità di generare mutazioni con un
singolo farmaco per HIV e HCV è di pochi minuti, ma con tre farmaci
impiega anni perché l’effetto è moltiplicativo. Se invece di essere tre
farmaci tutti insieme, io usassi tre farmaci in sequenza diversi uno
dall’altro ottengo stesso risultato? Se io da un farmaco A e il virus
sviluppa la resistenza a questo farmaco, poi do il farmaco B e poi dopo il
farmaco C, altro non ho fatto che permettere al virus di aggiustarsi con
calma verso tutte tre farmaci. Ecco la ragione per quella terapia deve
necessariamente essere sincrona e non metacrona. Oggi in italia
abbiamo 6000 pazienti con HIV e abbiamo difficoltà a trattarli perché
sono i sopravvissuti degli anni della mortalità al 100% ma che sono
sopravvissuti grazie a singole terapie che gli hanno permesso di
respirare. Lì i farmaci sono stati aggiunti uno dopo l’altro perché al
tempo la terapia era quella. Adesso abbiamo virus che sono cosiddetti
multi-resistenti e si fa una fatica terribile a tenerli sotto controllo. Noi
selezioniamo le terapie proprio sulla base dei test di genotipizzazione,
andiamo a cercare le mutazioni di resistenza e scegliamo una terapia
sulla base di buchi che ci lascia il virus e continuiamo a mantenerli in
vita. I ragionamenti per i farmaci antivirali si applicano anche per i
farmaci oncologici. Virus e tumori hanno una grande affinità anche dal
punto di vista di ciclo cellulare e di generazione di resistenza.

11/05/2015

Orthomyxovirus
[Slides:
http://www.microbiologiatorvergata.it/download/slides_2009/Orthomyxov
irus.pdf ]

Questa settimana inizieremo la virologia speciale, affrontando le diverse

famiglie virali. Inizieremo con la famiglia degli Orthomyxoviridae.

Alla famiglia degli Orthomyxoviridae appartengono i virus influenzali, i

virus che ogni anno causano le epidemie di influenza.
Come sono questi virus?
Da un punto di vista morfologico sono dei virus:
di grandi dimensioni
con una forma che sui libri di testo è descritta come pleomorfa (che va
dal rotondeggiante al filamentoso, come può essere messo in evidenza in
questa fotografia al microscopio elettronico [immagine slide 1]) .
Sono virus rivestiti, quindi vuol dire che si tratta di virus dotati di
envelope. Il capside è a simmetria elicoidale
il genoma di questo virus è un genoma a RNA, a polarità negativa. La
peculiarità di questa famiglia (che avrà delle importanti conseguenze,
come vedremo in seguito) è rappresentata dal fatto che il genoma è
segmentato: è composto da 7 o 8 frammenti di RNA, ciascuno codificante
per una specifica proteina.
[Immagine slide 3] Questa è una rappresentazione schematica di una
particella virale.
Lo strato esterno rappresenta l’envelope. L’envelope deriva dalla
membrana citoplasmatica della cellula infettata e presenta, come
abbiamo visto anche nella lezione dedicata alla moltiplicazione virale,
specifiche proteine virali.
Quali sono queste proteine virali?
Sono 3.
EMAGGLUTININA: responsabile del riconoscimento del recettore
espresso sulla cellula target, che è rappresentata dalle cellule epiteliali
dell’albero respiratorio)
NEUROAMINIDASI: un enzima che serve per rimuovere e tagliare i
residui di acido sialico dalle glicoproteine presenti ed espresse sempre
sulle cellule epiteliali, e per rimuovere residui di acido sialico dalle
glicoproteine presenti nel muco.
Svolge un ruolo importante non solo nel ciclo replicativo virale, ma
anche nella disseminazione dell’infezione stessa. Non a caso, anche
quei batteri che infettano e sono capaci di dar luogo ad infezioni a
livello dell’albero respiratorio, hanno sviluppato la capacità di
produrre e secernere come esoenzima la neuroaminidasi. Questo
enzima rimuove i residui di acido sialico dalle glicoproteine del
muco, quindi disgrega il muco, consentendo la disseminazione del
patogeno.
M2: anche questa proteina l’abbiamo incontrata nella lezione sulla
moltiplicazione virale. Agisce da canale ionico, in particolare è in grado di
far entrare nella particella virale dei protoni (degli ioni idrogeno) e, come
abbiamo visto nella lezione scorsa e riprenderemo tra poco, svolge un
ruolo importante nell’ingresso del virus nella cellula bersaglio.
Al di sotto dell’envelope abbiamo uno strato proteico costituito dalla
proteina M2, che svolge la funzione di matrice e serve per dare un
sostegno alla particella virale.
Poi potete vedere i diversi segmenti di RNA associati alla
NUCLEOPROTEINA: La nucleoproteina si assembla attorno alle molecole
di RNA in modo elicoidale, per costituire questi nucleocapsidi.
Essendo virus ad RNA a polarità negativa, la loro peculiarità è che la
particella virale deve portare con sé un enzima: RNApol RNA dipendente,
perché l’RNA a polarità negativa non può fungere da mRNA e deve
essere convertito in un filamento a polarità positiva.
L’enzima virale che fa questo è l’RNApol Rna dipendente, che tutti i virus
ad RNA a polarità negativa (incluso l’orthomyxovirus) si portano dietro.
Ciascun filamento di RNA ha con sé la sua RNApol Rna dipendente,
costituita dalle subunità PB, PB1, PB2.

[Tabella Slide 6] Questa è l’organizzazione del genoma virale.

Possiamo avere 7 o 8 frammenti di RNA a polarità negativa, ciascuno dei
quali codifica per una specifica proteina:
- I segmenti PB, PB1 e PB2 codificano per le tre subunità che
compongono l’RNApol RNA dipendente. - Un segmento codifica
l’emagglutinina (HA)
- Uno codifica per la neuroaminidasi (NA)
- Uno codifica per la nucleoproteina (NP), cioè la proteina che forma il
capside elicoidale
- Abbiamo altri due segmenti. Uno codificante per le proteine M1 e M2,
che si formano attraversano un meccanismo di splicing alternativo
(quindi abbiamo una molecola di RNA che successivamente viene
tagliata per produrre i due messaggeri per M1 ed M2)
- Abbiamo un ultimo segmento che, sempre attraverso un meccanismo di
splicing alternativo, dà origine a due proteine: NEP (Nuclear Export
Protein) e NS1.
NEP: è la proteina che trasporta gli mRNA dal nucleo al citoplasma.
NS1: è una proteina importante per la patogenicità del virus e serve per
promuovere l’attività RNApol Rna dipendente, facilitando la sintesi di
nuove molecole del genoma virale e al tempo stesso svolge un ruolo
importante nell’ inibizione dei geni indotti dall’interferon. L’interferon
svolge un ruolo importante nel controllo delle infezioni indotte da
orthomyxovirus: per questo motivo, il virus si è evoluto e codifica la
proteina NS1 per cercare di contrastare la sua azione.

[Slide 11-14] Vediamo il ciclo replicativo di questo virus.

L’emagglutinina (che, come abbiamo già detto, è la proteina
dell’envelope virale) riconosce specifici recettori esposti sulle cellule
epiteliali dell’albero respiratorio.
Questa interazione induce un meccanismo di endocitosi mediata da
recettori.
Quindi abbiamo all’interno del citoplasma la formazione della vescica
endocitica, che si va a fondere con l’endosoma.
L’endosoma tende ad avere un ambiente acido, dovuto alla presenza di
ioni idrogeno. A questo punto interviene la proteina M1, che agendo da
canale ionico, favorisce l’introduzione di ioni idrogeno all’interno della
particella virale. L’abbassamento di pH all’interno della particella virale
induce una modificazione conformazionale dell’emagglutinina, che
consente a questa proteina di agire come proteina di fusione.

L’emagglutinina, quindi, ha due funzioni: riconoscimento del

recettore espresso sulla cellula bersaglio e, successivamente, dopo
modificazione conformazionale, proteina di fusione (consentendo la
fusione tra pericapside virale e la membrana della vescicola endocitica:
condizione che consente di riversare nel citoplasma i segmenti del
genoma virale, quindi il nucleo capside).

A questo punto gli orthomyxovirus sono peculiari.

Generalmente, il ciclo replicativo dei virus ad RNA si svolge nel
citoplasma: i virus a RNA, generalmente, non hanno bisogno di migrare
nel nucleo.
Gli orthomyxovirus hanno bisogno di migrare nel nucleo perché l’RNApol
RNA dipendente deve usare dei primer specifici per dare origine alla
sintesi delle molecole di RNA a polarità positiva. Questi primer sono degli
oligonucleotidi dotati di CAP, che si trovano solo all’interno del nucleo.
Questo implica che quei frammenti di RNA associati alla proteina del
nucleo capside, attraversano i pori nucleari. Durante l’attraversamento
dei pori nucleari viene persa la proteina NP del nucleocapside, che si
dissocia dai segmenti di RNA. A questo punto gli RNA si ritrovano nel
citoplasma.

Quindi, l’RNApol RNA dipendente degli orthomyxovirus è peculiare per

l’esigenza e la necessità di questi primer. Generalmente, per gli altri
virus a RNA, le RNApol non hanno bisogno di questi primer. Iniziano a
polimerizzare direttamente la nuova molecola di RNA. Gli orthomyxovirus
no.

Che cosa succede all’interno del nucleo?

Le RNApol RNA dipendente, utilizzando le molecole di RNA a polarità
negativa e questi primer specifici, inizia a sintetizzare le nuove molecole
di RNA a polarità positiva, che fungeranno da mRNA e saranno
trasportate nel citoplasma per essere tradotte, o agiranno come stampo
(da parte dell’RNApol RNA dipendente) per sintetizzare nuove molecole
di genoma virale.

La proteina NP che è stata sintetizzata nel citoplasma, ritorna all’interno

del nucleo.
Quando raggiunge una certa concentrazione, inibisce l’attività
dell’RNApol RNA dipendente.
Quindi, la concentrazione della proteina NP svolge un ruolo importante
perché quando raggiunge una certa concentrazione soglia, spegne
l’attività dell’RNApol inducendo l’assemblaggio del virione.

E quindi cosa accade?

Accade che la proteina NP si combina con i nuovi filamenti di RNA a
polarità negativa all’interno del nucleo. Questi complessi che si sono
formati tra la proteina NP e gli RNA ritornano nel citoplasma e si vanno
ad assemblare alle glicoproteine del pericapside virale.
Le glicoproteine del pericapside virale sono inserite nella membrana
citoplasmatica (come tutte le glicoproteine della cellula stessa). Al di
sotto arrivano i 7-8 differenti nucleocapsidi e questo dà il via al processo
di gemmazione della particella virale.
La volta scorsa abbiamo descritto il processo di gemmazione.
Voi dovete immaginare le glicoproteine virali proprio come le
glicoproteine cellulari: vengono riconosciute e trattate dalla cellula, come
se fossero le nostre glicoproteine di superficie.
Quando queste glicoproteine vengono sintetizzate, si inseriscono nella
membrana del reticolo endoplasmatico e successivamente, attraverso
vescicole che poi si fondono con l’apparato di Golgi, vengono portate in
prossimità della membrana citoplasmatica e si fondono con questa.
Questo meccanismo consente alla glicoproteina virale, di essere inserita
nella membrana citoplasmatica ed essere esposta sulla superficie della
cellula infetta.
Questo è per cercare di farvi visualizzare ciò che avviene durante il ciclo
replicativo del virus.

Il rilascio della progenie virale avviene per gemmazione e non per lisi e,
quindi, non si associa alla morte della cellula.
Il rilascio, di per sé, non è citopatico, ma il virus influenzale è citopatico:
porta a morte la cellula infetta.
Questo è legato al fatto che l’attività dell’RNApol, necessitando degli
stessi nucleotipi dotati di CAP che vengono utilizzati dalla nostra RNApol
per sintetizzare i messaggeri, blocca la sintesi dei nostri messaggeri
cellulari, creando uno shock per la cellula che viene così spinta a necrosi.
La citopatogenicità del virus influenzale quindi, non si manifesta con il
rilascio delle particelle virali (come può avvenire per altri virus che
vengono rilasciati per lisi), ma si manifesta attraverso il blocco della
sintesi degli mRNA cellulari. Perché? Perché l’RNApol RNA dipendente
utilizza questi oligonucleotidi dotati di CAP che sono gli stessi primer
utilizzati dalla nostra RNApol.

[Slide 17] Ad oggi riconosciamo tre tipi di virus influenzali.

TIPO A: è quello che si associa a manifestazioni cliniche più severe.

È in grado di infettare individui di tutte le età (bambini, adulti,
anziani) ed è quello che ha uno spettro d’ospite maggiore .
Può infettare, quindi, molti altri animali oltre l’uomo (soprattutto gli
uccelli, sia selvatici che domestici). Vedremo poi le conseguenze di
questo ampio spettro d’ospite.
TIPO B: si associa a delle infezioni generalmente non severe,
principalmente nei bambini.
Ha uno spettro d’ospite ristretto, perché è in grado di infettare solo
l’uomo.
TIPO C: raramente è in grado di infettare l’uomo.

I due tipi influenzali che interessano in ambito medico, sono il tipo A e B.

Le stime dell’Istituto Superiore di Sanità hanno evidenziato come
quest’anno ci sia stata una discreta circolazione dei tipi B, anche negli
adulti: generalmente nei libri di testo si scrive che il ceppo B colpisce
principalmente i bambini ma, negli ultimi anni, il ceppo B sta diventando
un’importante causa di infezione anche nell’età adulta.

[Slide 19] Il virus influenzale ovviamente si trasmette attraverso le

secrezioni respiratorie o aerosol infetto.
Basta pensare che una singola gocciolina di aerosol può contenere fino a
1mln di particelle virali (quindi una quantità elevatissima): questo
evidenzia la facilità del contagio.

Il virus si localizza a livello dell’epitelio respiratorio superiore, dalla

trachea fino ai bronchi.
Generalmente non raggiunge l’epitelio respiratorio inferiore, soprattutto i
polmoni.
Come vi dicevo prima, la neuraminidasi svolge un ruolo importante nella
disseminazione del virus, proprio perché degrada il muco facilitando la
disseminazione del virus nell’epitelio respiratorio.

Il virus replica a livello di epitelio respiratorio superiore, trachea e

bronchi, inducendo la necrosi della cellula infettata.
A livello della trachea abbiamo le cellule ciliate.
Questa [slide 22] è una fotografia dell’epitelio respiratorio ciliato. Potete
vedere un’importante tappeto di ciglia e quello che succede dopo
l’infezione da parte di virus influenzali: le ciglia non ci sono praticamente
più. Le cellule caratterizzate dalla presenza di ciglia sono assenti.
L’assenza di questo epitelio ciliato determina una condizione
fondamentale importante per favorire la discesa di batteri patogeni a
livello dei polmoni.
L’effetto citopatico e l’azione necrotizzante del virus influenzale sulle
cellule dell’epitelio respiratorio della trachea ha come effetto quello di
favorire la discesa dei batteri, non più ostacolati dalle ciglia, a livello dei
polmoni causando delle polmoniti.
Di fatto, una delle principali complicazioni dell’influenza è rappresentata
da un’infezione batterica secondaria che si può associare alo sviluppo di
polmoniti.
Dai polmoni i batteri possono passare anche nel torrente circolatorio e
causare anche delle forme di setticemia e sepsi. Questo soprattutto nei
soggetti di età superiore ai 65 anni: nei soggetti anziani, infatti,
l’influenza è una delle maggiori cause di mortalità.
In alcuni casi il virus stesso può raggiungere i polmoni, per specifiche
mutazioni acquisite a livello dell’emagglutinina, che acquisisce la
capacità di infettare le cellule degli alveoli polmonari.

RICAPITOLANDO: tendenzialmente il virus influenzale si ferma ai

bronchi perché non ha una spiccata capacità di infettare le cellule degli
alveoli polmonari.
Alcuni ceppi, caratterizzati da specifiche mutazioni nell’emagglutinina,
hanno invece la capacità di infettare anche le cellule degli alveoli
polmonari e causare polmonite.
La polmonite, associata a virus influenzali, è nella maggior parte dei casi,
letale. L’infezione dei polmoni da parte del virus influenzale è un evento
raro ma, quando si verifica, si associa quasi nel 100% dei casi a morte
del paziente.

[Slide 20] Il periodo di incubazione è molto breve: da 1 a 3 giorni.

Questo è legato al fatto che il virus, infettando le vie respiratorie
superiori, si trova già nel suo tessuto target.
Generalmente l’infezione scompare dopo circa una settimana anche se,
nella settimana successiva, il paziente resta contagioso: anche se i
sintomi influenzali sono scomparsi, il paziente continua a secernere
virus , attraverso le sue secrezioni respiratorie, e può essere fonte di
contagio.

Qui [slide 24] sono riportati i sintomi tipici dell’influenza, che la

differenziano da un normale raffreddore. Abbiamo un’elevata febbre, che
può raggiungere i 39°, un accentuato mal di testa, dolori articolari e
muscolari, una sensazione di affaticamento che può protrarsi per diverse
settimane. È raro il mal di gola o il naso otturato (quelle secrezioni di
muco tipiche del raffreddore, non sono presenti in una tipica influenza).

L’infezione tende ad essere generalmente localizzata: abbiamo detto che

il virus si localizza generalmente a livello dell’epitelio respiratorio
superiore (trachea e bronchi), raramente raggiunge i polmoni.
La sintomatologia, al contrario, è sistemica: dolori articolari, muscolari,
fotofobia.
Questa sintomatologia sistemica è legata al rilascio durante la risposta
infiammatoria, delle citochine pro-infiammatorie che entrano in circolo.
Ad una infezione che tende ad essere localizzata, corrisponde una
sintomatologia sistemica legata al rilascio sistemico delle citochine pro-
infiammatorie e al rilascio dell’interferon stesso: il senso di affaticamento
che caratterizza l’influenza, è legato soprattutto alla produzione
dell’interferon.

In alcuni casi anche il virus può essere trasportato in circolo.

Sui libri di testo troverete che l’infezione tende ad essere localizzata (ed
effettivamente è così nella stragrande maggioranza dei casi) ma ci sono
sempre delle eccezioni: possiamo avere dei pazienti in cui possiamo
avere una disseminazione del virus, trasportato principalmente dai
macrofagi. Questo è stato associato allo sviluppo di endocarditi.
Endocarditi e miocarditi sono un’altra complicanza dell’influenza nei
soggetti a rischio: diversi studi hanno dimostrato come l’eziologia di
queste endocarditi sia legata alla presenza del virus, in grado di indurre
una risposta infiammatoria a livello del miocardio.

RICAPITOLANDO: L’infezione tende ad essere localizzata, ma possiamo

avere dei casi di infezione sistemica. Diversi studi hanno evidenziato il
ruolo importante dei macrofagi nella disseminazione del virus ( sono loro
che facilitano il trasporto sistemico del virus). Questa disseminazione del
virus è stata legata all’insorgenza di alcune gravi complicazioni tra cui la
miocardite.

[Slide 29] L’interferon svolge un ruolo importante nella risoluzione

dell’infezione. Gli anticorpi, invece, non sembrano intervenire nella
guarigione dell’infezione.
L’infezione si risolve con la guarigione virologica (quindi con
l’eradicazione del virus): non abbiamo casi di infezione persistente.
Nel processo di guarigione, l’inteferon svolge un ruolo importante,
mentre gli anticorpi non sono coinvolti. La produzione anticorpale tende
ad aumentare tardivamente: il ruolo degli anticorpi è quello di
proteggere dalle re-infezioni.
In realtà cosa succede?
Si verifica quel fenomeno che chiamiamo “PECCATO ANTIGENICO
PRIMORDIALE”: gli anticorpi che sono prodotti, sono in grado di
proteggere l’individuo solo verso il ceppo che ne ha indotto la
produzione.
Il virus influenzale è un virus che può mutare e quindi, se muta, il
riconoscimento anticorpale può essere inficiato (quindi può essere meno
efficiente o non avvenire).
Noi ci portiamo dietro questa specie di memoria immunologica e
abbiamo degli anticorpi che ci possono proteggere solo da quel ceppo
virale che li ha indotti.
Se invece siamo infettati da un altro ceppo (che può avere delle
mutazioni ed essere geneticamente differente), i nostri anticorpi o lo
riconoscono meno bene e quindi sono meno efficienti nel proteggerci
dalla reinfezione, o non lo riconoscono e quindi non ci proteggono affatto.
Abbiamo quindi questo meccanismo, che si chiama peccato antigenico
primordiale.

Queste [Slide 26] sono alcune complicazioni associate all’influenza,

che si manifestano nei soggetti a rischio (che abbiamo detto essere:
-anziani, quindi soggetti in generale con più di 65 anni;
-i bambini molto piccoli, con età inferiore ai 2 anni;
-donne in gravidanza;
-pazienti immunosoppressi).

L’influenza può favorire un’infezione batterica secondaria, con

colonizzazione degli alveoli polmonari e conseguente polmonite.
Abbiamo detto che in alcuni casi rari, il virus stesso può infettare gli
alveoli polmonari favorendo la polmonite.
In alcuni casi, soprattutto nei bambini, si può favorire una laringite
difterica, anche se grazie all’’introduzione della vaccinazione obbligatoria
nei confronti di questo patogeno, si tratta di una complicanza che ad
oggi non si osserva più.

Queste [Slide 28] invece sono le complicanze extrapolmonari, che

possono coinvolgere il miocardio, i muscoli stessi, l’encefalo (possiamo
avere anche delle forme di encefalite, che potrebbero essere associate
ad una infezione sistemica del virus stesso. Ad oggi, studi hanno
evidenziato associazioni tra l’infezione sistemica del virus influenzale e
l’insorgenza di miocarditi).
Per avere informazioni dal punto di vista epidemiologico, di trasmissione,
vaccinazione, manifestazione, su tutti i patogeni (batteri, virus, funghi,
ecc.) potete consultare il sito della WHO o il sito dell’Istituto Superiore di
sanità.

Si stima che ogni anno, circa il 5-10% degli individui può contrarre
un’infezione da parte del virus influenzale.
Queste percentuali salgono nei bambini, raggiungendo il 20-30%.
Possiamo avere fino a 5mln di forme severe di influenza e circa 500.000
morti ogni anno.
Sicuramente, quindi, l’infezione da virus influenzale non deve essere
trascurata: soprattutto nelle categorie a rischio.
Nei giovani immunocompetenti, l’infezione da virus influenzale si risolve
senza creare complicazioni. In un soggetto anziano, donne in gravidanza,
bambini con età inferiore ai 2 anni e soggetti immunocompromessi, si
possono avere complicazioni gravi che possono portare anche a morte.
Da qui, l’importanza della vaccinazione.
Le categorie che abbiamo citato, sono quelle che devono essere
vaccinate, per impedire che avvenga contagio.

La WHO riporta una mortalità del 90% per soggetti di età superiore ai 65
anni: è sicuramente un numero importante.

[Slide 30] Come eseguiamo la diagnosi?

La diagnosi è generalmente una diagnosi clinica, soprattutto nel periodo
invernale (nei mesi di dicembre-gennaio, quando abbiamo le epidemie
influenzali).
Ci sono dei casi in cui abbiamo sintomi sovrapponibili a quelli provocati
da altri virus, che causano sempre infezioni a livello respiratorio. In
questo caso abbiamo bisogno dell’ausilio del laboratorio.

Il campione in cui dobbiamo andare a ricercare il virus è quello

rappresentato dalle secrezioni respiratorie: poiché il virus ha una scarsa
tendenza ad andare in circolo, non ricercheremo il virus nel sangue ma
nelle secrezioni respiratorie (se ipotizziamo una polmonite dovuta a virus
influenzale dovremo prendere anche un campione di escreato).
Sono state messe a punto delle metodiche basate su saggi ELISA per
andare a ricercare direttamente nel campione gli antigeni virali.
Inizialmente, diversi anni fa, si attuava il cosiddetto isolamento virale: il
campione veniva posto a contatto con adeguate colture cellulari o
inserito in uova embrionate di pollo, il virus cresceva e questo
amplificava la produzione virale; successivamente si andava a ricercare il
campione virale attraverso metodiche di immunofluorescenza o
enzimatiche.
Queste metodiche e l’isolamento colturale in generale richiedono molto
tempo: serve almeno una settimana per avere u risultato. Generalmente,
nel giro di una settimana, il soggetto a rischio è già morto.
Questo ha reso necessaria la messa a punto di nuove metodiche e nuovi
saggi, per la ricerca dell’antigene direttamente a livello delle secrezioni
respiratorie: nell’arco di poche ore ci viene indicata la presenza del
virus.

[Slide 32/ 34-41] Il virus influenzale è un virus dotato di una variabilità

genetica importante.
Sulla base della variabilità genetica a carico del gene codificante
l’emagglutinina e del gene codificante la neuraminidasi, per quanto
riguarda il virus influenzale di tipo A sono state ad oggi identificate 16
differenti tipi di emagglutinina e 9 differenti tipi di neuraminidasi.

La variabilità genetica è un fenomeno che diventa clinicamente rilevante

nel TIPO A.
Sulla base della variabilità genetica del gene codificante emagglutinina e
nauraminidasi del tipo A, abbiamo 16 differenti emagglutinine e 9
differenti neuraminidasi.

Tutte queste emagglutinine e neuraminidasi possono infettare gli uccelli,

sia domestici che selvatici.
Alcune forme sono responsabili delle famose influenze aviarie, che
periodicamente risuonano dal punto di vista mediatico e che sono
responsabili dello sterminio di un gran numero di uccelli (soprattutto
pollame domestico, nel sud-est asiatico). In particolar modo,
l’emagglutinina 5,7 e 9.
Alcune di queste emagglutinine hanno acquisito la capacità di infettare
l’uomo.
L’infezione umana, generalmente, è una zoonosi: normalmente ci
infettiamo dagli uccelli; nel tempo, dal punto di vista evoluzionistico,
alcune emagglutinine aviarie hanno evoluto la capacità di infettare anche
le cellule epiteliali umane e si sono adattate all’uomo, diventando
responsabili delle epidemie annuali.
Si tratta delle emagglutinine: H1, H2, H3, N1, N2.

RICAPITOLANDO: Tutte e 16 le emagglutinine ad oggi identificate

sono in grado di infettare gli uccelli, così come tutte e 9 le forme di
neuraminidasi. Alcune di queste emagglutinine hanno nel tempo
acquisito la capacità di adattarsi anche all’ospite umano. Si tratta
delle forme: H1, H2, H3; N1, N2.

[Slide 42,53] Questa slide riporta le principali epidemie di influenza

aviaria, che dagli anni 80 ad oggi si sono avvicendate.
L’ultima si è verificata nella primavera del 2013, sostenuta da un ceppo
H7N9 (emagglutinina di tipo 7, neuraminidasi di tipo 9).

Queste influenze di tipo aviario possono essere trasmesse all’uomo.

NB. La trasmissione del virus aviario all’uomo è un evento raro.
Ma quando si verifica, si può associare ad una elevata mortalità,
soprattutto per polmonite.
Perché accade questo?
[Slide 44] L’emagglutinina, come abbiamo detto all’inizio, riconosce
delle glicoproteine espresse sulla superficie delle cellule epiteliali. In
particolare, riconosce delle glicoproteine legate all’acido sialico. (In una
glicoproteina abbiamo la porzione proteica, una porzione di carboidrati e,
per finire, dei residui di acido sialico.) L’acido sialico può essere legato a
residui di carboidrati (in particolare al galattosio), attraverso due tipi di
legami che vengono chiamati α2,3 o α2,6.
Questi due tipi di legame svolgono un ruolo importante nel far sì che il
recettore sia riconosciuto da un virus aviario o da un virus umano.

In particolare, i virus influenzali aviari riconoscono l’acido sialico

legato al galattosio attraverso un tipo di legame α2,3.
I virus influenzali umani riconoscono i residui di acido sialico legati
al galattosio attraverso un tipo di legame α2,6.

Nel nostro epitelio respiratorio superiore predominano i residui α2,6.

I legami α2,3 sono rari nell’epitelio respiratorio superiore, abbondanti in
quello inferiore a livello degli alveoli polmonari.
Questo significa quindi, che se entriamo in contatto con un virus
influenzale aviario, questo fa fatica a infettare l’uomo: trova una quantità
di recettori α2,3 rara.
Se la dose infettante è elevata ed il virus raggiunge gli alveoli polmonari,
trova un’abbondanza di legami α2,3 e questo facilita lo sviluppo di forme
di polmoniti.
PRATICAMENTE: la trasmissione da uccello a uomo e la
trasmissione interumana di un virus influenzale aviario è un evento
raro, perché l’epitelio respiratorio umano esprime in quantità
ridotte i legami α2,3.
Nel caso in cui si verifica, però, è molto grave e si associa anche ad
elevata mortalità (perché i nostri alveoli presentano legami α2,3 in
elevata quantità e facilitano lo sviluppo delle polmoniti virali).
L’infezione da parte di un virus aviario all’uomo è rara. La
trasmissione interumana è ancora più rara: in genere il soggetto
infettato muore.
Questo è dovuto alla scarsità di legami α2,3 nell’epitelio
respiratorio superiore.
La gravità dell’infezione è legata all’abbondanza di legami α2,3
negli alveoli polmonari.

Abbiamo detto che il virus influenzale è associato ad una grande

variabilità genetica. Questa variabilità è legata a due meccanismi distinti,
che prendono il nome di ANTIGENIC DRIFT E ANTIGENIC SHIFT.

ANTIGENIC DRIFT [Slide 37-38] : non è nient’altro che il progressivo e

graduale accumulo di mutazioni puntiformi nei geni virali, in particolar
modo nell’emagglutinina e nella neuraminidasi. Queste mutazioni
puntiformi modificano la conformazione della neuraminidasi e
dell’emagglutinina, andando a ridurre l’affinità ed il riconoscimento da
parte di anticorpi.
Per il fenomeno del peccato antigenico primordiale, quando siamo
infettati da un virus che ha accumulato queste mutazioni
puntiformi, i nostri anticorpi non sono in grado di controllarlo in
modo efficiente e, quindi, siamo esposti ad una reinfezione.
Il fenomeno di antigenic drift è responsabile delle epidemie annuali:
il lento accumulo di mutazioni fa sì che ci sia in circolazione un virus
sempre diverso da quello dell’anno precedente, che ci espone a
delle reinfezioni perchè i nostri anticorpi non lo riconoscono in
maniera efficiente.
Questo è anche il motivo per cui dobbiamo far vaccinare i soggetti
a rischio e far sì che ripetano la vaccinazione ogni anno. Non
possiamo pensare che, una volta vaccinati, non sia più necessario
ripetere la vaccinazione: la vaccinazione per il virus influenzale
deve essere ripetuta ogni anno perché ogni anno circola un virus
diverso da quello dell’anno precedente

ANTIGENIC SHIFT [Slide 39-43] : si tratta di un fenomeno ben diverso.

SHIFT significa spostamento, cambiamento radicale.
L’ANTIGENIC SHIFT implica proprio l’introduzione di nuovi antigeni.
Mentre nel DRIFT le mutazioni riducono l’affinità dell’anticorpo per
l’emagglutinina e la neuraminidasi (facendo sì che il virus venga
riconosciuto meno bene), nel caso in cui si verifichi un antigenic
shift, gli anticorpi non riconoscono minimamente i nuovi antigeni.
L’evento dello Shift si associa ad una grande trasmissione
interumana, perchè non siamo pronti a contrastare le infezioni e si
può associare ad una elevata mortalità: l’influenza spagnola del
1918, che ha provocato quasi 20 mln di morti (quasi più del numero
di morti provocati dalla prima guerra mondiale) ne è un esempio.
Come si può generare questo antigenic shift? Con due
meccanismi.
Attraverso l’accumulo di un così grande numero di mutazioni
nell’emagglutinina e nella neuraminidasi. Si pensa che l’influenza
spagnola del 1918 sia stata dovuta ad un virus influenzale aviario che,
nel corso del tempo, ha accumulato un numero talmente elevato di
mutazioni nella neuraminidasi e nell’emagglutinina, da adattarsi ed
iniziare a riconoscere i legami α2,6 anziché i legami α2,3.
Si è registrata, quindi, una sorta di zoonosi, un salto di specie: il
virus aviario si è adattato all’ospite umano accumulando un
grandissimo numero di mutazione nella neuraminidasi e
nell’emagglutinina.
È un meccanismo legato al fatto che il genoma virale è un genoma
segmentato.
Se noi abbiamo una cellula epiteliale che viene co-infettata da un
virus aviario e da uno animale, proprio perché il genoma è
segmentato, quando si vanno ad assemblare le nuove particelle
virali, si può creare un virus che ha la neuraminidasi o
l’emagglutinina di origine aviaria e tutti gli altri segmenti umani.
Si tratta di una particella virale antigenicamente nuova, perché
presenta degli antigeni a noi sconosciuti, che i nostri anticorpi
non sono minimamente in grado di contrastare.
Questa co-infezione dove si può registrare? Si può registrare nel
suino.
Le cellule epiteliali del suino sono tipiche proprio perché
presentano l’acido sialico legato ai residui di galattosio sia
attraverso i legami α2,3 che attraverso i legami α2,6.
Così il suino è pronto ad essere co-infettato sia da un virus
aviario che umano, per la presenza di entrambi i legami.
Si dice che il suino agisce da “recipiente”, consentendo questo
riassortimento genetico e la produzione di un virus dotato di
nuovi antigeni, che i nostri anticorpi non sono in grado di
riconoscere.
Quando siamo infettati da questo virus, questo può dare origine
ad una pandemia.
L’antigenic shift, quindi, è l’evento che si associa alle pandemie
e ad una infezione che nel giro di pochi mesi si estende all’intero
globo.
[Slide 42, 49-50] Qui vedete un esempio delle pandemie che si
sono verificate nel secolo scorso.
Abbiamo già parlato prima dell’influenza spagnola del 1918,
sostenuta da un virus H1N1 e che ha causato un numero di morti
molto elevato (il numero di morti è stato così elevato anche per
le condizioni svantaggiate per l’uscita dalla prima guerra
mondiale).
Nel 1957 abbiamo avuto l’influenza asiatica, legata ad un virus
H2N2, che ha provocato 1 milione di morti (numero inferiore ma
sicuramente molto importante).
Nel 1978 abbiamo avuto l’influenza di Hong Kong, sostenuta dal
virus H3N2.

In questa slide potete osservare l’evoluzione di questi nuovi

virus.
Nel 1918 la pandemia è stata dovuta alla trasmissione di un
virus H1N1 che aveva perso la capacità di infettare gli uccelli e
acquisito la capacità di infettare l’uomo e riconoscere i legami
α2,6: si tratta di un adattamento alla specie umana.
L’influenza asiatica, invece, è legata ad un evento di
riassortimento genico tra un virus H1N1 e il virus aviario H2N2.
L’influenza di Hong Kong è legata al riassortimento tra il virus
H2N2 e un altro virus aviario.

Nel tempo (fortunatamente, ogni 20-30 anni) possiamo andare

incontro a questi eventi di riassortimento genico responsabili di
pandemie a livello mondiale.
L’ultima pandemia è quella del 2010, la famosa influenza suina.
 È derivata da un riassortimento genico di un virus influenzale
umano, aviario e suino. La particella virale che si è venuta a
creare aveva segmenti genici in parte di origine umana, in parte
aviaria e in parte suina.

Oltre alla neuraminidasi e l’emagglutinina, è importante anche

l’RNApol RNA dipendente.
Negli uccelli, l’RNApol RNA dipendente funziona bene ad una
temperatura di circa 40°, perché è questa la temperatura
dell’epitelio respiratorio degli uccelli.
Quando un virus aviario infetta l’uomo non ha i recettori che gli
consentono di penetrare e la sua polimerasi non funziona bene: è
adattata ad agire alla temperatura dell’epitelio respiratorio degli
uccelli, molto più elevata di quella umana.
Nei virus che hanno riassortimento genico, la neuraminidasi e
l’emagglutinina sono comunque di origine aviaria (per cui non si
sono adattate completamente all’uomo) ma i recettori α2,3 ci sono
e il virus può infettare.
Il riassortimento genico non significa l’acquisizione di tutti i
segmenti genici di origine umana, restano in parte presenti anche
quelli aviari.
L’ingresso può essere ancora non efficiente, mentre l’attività
dell’RNApol può essere efficiente (perché adattata a funzionare alla
temperatura umana di 33°).
Col tempo, poi, si possono verificare mutazioni in grado di
migliorare sempre di più l’adattamento all’uomo e il virus può fare il
salto di specie.

Lo shift può essere legato al fenomeno del riassortimento o

all’accumulo di mutazioni che consentono il salto di specie: da virus
infettante gli uccelli a virus infettante l’uomo.

La pandemia del 2010 (l’influenza suina) è stata una pandemia non

associata ad una mortalità molto elevata, però si è osservata una
sintomatologia peculiare che ha coinvolto non solo l’epitelio delle vie
respiratorie superiori ma anche quello intestinale: la sintomatologia era
caratterizzata anche da vomito e diarrea.
Il virus influenzale, generalmente, non ha la capacità di raggiungere
l’epitelio intestinale. In questo caso si è trattato di un virus che aveva
acquisito la capacità di infettare anche gli enterociti.

Un’altra peculiarità: i casi di morte che si sono verificati sono dovuti

principalmente a polmoniti virali: era un virus in grado di raggiungere gli
alveoli polmonari.
Si è trattato di un virus che ha colpito principalmente i soggetti giovani. I
soggetti anziani, in questo caso, sono stati colpiti in misura minore.
Perché? Perché il virus dell’influenza suina si era originato per un
meccanismo di riassortimento genico a partire da un virus H1N1 che era
in circolazione nel 1977.
I soggetti più adulti, quindi, erano parzialmente protetti. I soggetti più
giovani, non essendo mai entrati in contatto con questo virus, non
avevano gli anticorpi in grado di contrastarlo.

RICAPITOLANDO: l’influenza suina del 2010 è stata associata ad

una capacità del virus di raggiungere gli alveoli polmonari e
causare polmoniti.
È stata caratterizzata dalla capacità del virus di raggiungere
l’intestino e dare una sintomatologia associata anche a vomito e
diarrea.
È stata caratterizzata dal fatto che il virus ha colpito
essenzialmente soggetti giovani; i soggetti quarantenni e
cinquantenni erano parzialmente protetti.

L’ANTIGENIC SHIFT è un fenomeno che riguarda solamente i virus

influenzali di tipo A: come già detto, il virus influenzale di tipo A ha uno
spettro d’ospite più ampio e può infettare altri animali oltre l’uomo.
Il virus B, avendo uno spettro d’ospite ristretto all’uomo, non può dare
origine a dei fenomeni di riassortimento genico.
Finora non sono state evidenziate pandemia associate a virus influenzali
di tipo B.
Il virus B è responsabile solamente delle epidemie annuali.

Abbiamo detto che l’elevata variabilità genetica che si manifesta

attraverso il drift o (in un arco di tempo maggiore) attraverso lo shift,
rende necessario allestire un nuovo vaccino ogni anno.
La vaccinazione dei soggetti a rischio deve essere ripetuta ogni anno.

Come sappiamo quali saranno i ceppi che ci colpiranno?

Ogni anno, intorno a gennaio/febbraio, quando si registra il calo del picco
epidemico si effettuano delle indagini epidemiologiche e si cerca di
capire quali sono i ceppi che si sono selezionati nel corso dell’epidemia.
Si sequenzia il gene della neuraminidasi, il gene dell’emagglutinina, per
capire quali ceppi più probabilmente saranno responsabili dell’epidemia
successiva.
Queste indagini si compiono tra gennaio e febbraio.
Nel corso dell’anno (durante la primavera) viene isolato il virus e fatto
crescere in uova embrionate di pollo (perché la cavità allantoidea delle
uova embrionate di pollo favorisce la replicazione virale). In questo modo
si possono ottenere degli stock virali molto importanti che vengono poi
utilizzate per produrre i vaccini. Abbiamo forme di vaccini vivi attenuati e
a subunità (in cui viene isolata solamente la neuraminidasi o
l’emagglutinina virale).
I vaccini vivi attenuati possono provocare la patologia, soprattutto in un
soggetto immunosoppresso. Questo non accade nel caso di vaccino a
subunità.
Quali sono le categorie di individui a cui deve essere raccomandata la
vaccinazione?
- Soggetti con età superiore ai 65 anni
- Bambini con età inferiore a 2 anni
- Donne in gravidanza
- Soggetti immunosoppressi
- Operatori sanitari: possono essere un veicolo per la trasmissione
dell’infezione stessa.
I medici devono vaccinarsi ogni anno, per impedire la trasmissione a
soggetti vulnerabili.

Recentemente, a metà marzo, è stata resa nota la composizione del

vaccino anti-influenzale del prossimo anno per l’emisfero boreale (perché
il picco epidemico lo si ha in inverno): sarà composto da due ceppi di tipo
A (abbiamo l’ H3N3) e un ceppo di tipo B.
Il vaccino in genere protegge contro due ceppi di tipo A e un ceppo di
tipo B.
Già nei primi mesi dell’anno si sa quale sarà la composizione del vaccino
che dovrà essere somministrato a partire dall’autunno.

Oltre alla vaccinazione abbiamo anche dei farmaci contro il virus

influenzale.
I due bersagli farmacologici sono la proteina N2 e la Neuraminidasi.
Gli inibitori della proteina N2 sono l’AMANTIDINA e la RIMANTIDINA,
che sono attivi solo contro il ceppo di tipo A.
Il loro utilizzo si associa allo sviluppo importanti di ceppi farmaco
resistenti, nonché a effetti collaterali importanti (come ad esempio
l’epilessia).
Sono somministrati solo per via inalatoria.
Sono inibitori della proteina N2 e, quindi, inibiscono l’ingresso del virus
nella cellula dell’ospite. Per questo, potrebbero essere utilizzati anche a
scopo preventivo (perché bloccano proprio l’infezione della cellula).

Il secondo target farmacologico è la neuraminidasi.

Oltre a degradare il muco, la neuraminidasi interviene nelle fasi tardive
del ciclo replicativo: quando la proteina gemma, l’emagglutinina virale
resta unita ai residui di acido sialico (È come se restasse adesa alla
membrana citoplasmatica della cellula ospite.)
L’emagglutinina sa legare l’acido sialico ma questo legame, nella
gemmazione, impedirebbe il rilascio della particella virale.
Interviene a questo punto la neuraminidasi, che taglia il legame con
l’acido sialico, consentendo il rilascio della particella virale.
I due inibitori della neuraminidasi sono OSELTAMIVIR e ZANAMIVIR.
Sono attivi sia contro il virus di tipo A che di tipo B.
Possono essere somministrati per via inalatoria o anche per via orale e si
associano ad un carico di effetti collaterali inferiore.
Poiché la neuraminidasi agisce principalmente nella fase di rilascio delle
particelle virali, questi farmaci appartengono alla categoria di inibitori del
rilascio: non prevengono l’infezione di nuove cellula ma la produzione di
virus da parte di una cellula che è già infettata.

Domanda: Un virus A può ricombinarsi con un virus B e dare uno shift?

Il riassortimento si può avere da un virus A e da un virus B entrambi
umani, che possono co-infettare.
Lo shift è un vero e proprio cambiamento antigenico: per avere shift è
necessario che ci siano dei nuovi antigeni, come quelli che derivano da
un virus aviario o suino.
Il virus B, essendo solo umano, può al massimo accumulare delle
mutazioni nel tempo ma non provoca lo SHIFT.
Lo SHIFT può essere causato da un virus A aviario e un B umano, ma è
l’aviario che determina lo spostamento e, quindi, il vero e proprio shift
antigenico. Nel fenomeno di riassortimento antigenico, una cellula
epiteliale può essere co-infettata ma gli antigeni restano sempre gli
stessi. Per avere lo shift si devono avere antigeni diversi: la co-infezione
deve avvenire tra un virus umano e uno aviario o suino.

Paramyxovirus

[ Slides:
http://www.microbiologiatorvergata.it/download/slides_2009/Paramyxovir
us.pdf ]

[Slide 1-12] Il ciclo replicativo non è un ciclo complesso.

Da un punto di vista morfologico:

Sono virus rivestiti.

Il capside virale presenta UNA PROTEINA, che svolge le attività sia di
neuraminidasi che di emagglutinina. Non abbiamo proteina N, ma
abbiamo una proteina di fusione (PROTEINA S), con caratteristiche
proprie di fusione, che media la fusione tra la membrana del pericapside
virale e la membrana citoplasmatica (quindi non abbiamo endocitosi,
fusione con la membrana della vescicola endocitica, ma fusione tra
pericapside virale e membrana citoplasmatica della cellula infettata,
mediata dalla proteina S).
La proteina S è responsabile anche dell’effetto citopatico di questi virus.
Perché?
Perché durante il ciclo replicativo è esposta sulla superficie della cellula
infettata e può mediare la fusione della cellula infettata con le cellule
adiacenti non infettate, portando alla formazione di un sincizio: una
cellula gigante moltinucleata che poi muore.
La proteina S, quindi, svolge un ruolo molto importante nel meccanismo
patogenetico e nel mediare l’effetto citopatico del virus.
Un’altra differenza importante rispetto agli orthomyxovirus riguarda il
genoma: si tratta sempre di genoma ad RNA a polarità negativa ma, nel
caso dei paramixovirus, NON è segmentato.
Lo spettro d’ospite della maggior parte dei paramixovirus è, nella
maggior parte dei casi, molto ristretto (ristretto all’uomo). Questo fa sì
che non ci siano fenomeni di Shift.

L’evento di drift è un evento molto raro. Perché? I Paramyxovirus

tendono ad essere geneticamente molto stabili.
Si pensa che le infezioni virali dei Paramyxovirus siano entrate in
contatto con l’uomo milioni di milioni di anni fa. La variabilità genetica di
un virus non è un fenomeno infinito: il virus non può accumulare
mutazioni all’infinito. C’è una sorta di soglia di carico mutazionale che il
virus può sostenere e, se si accumulano più mutazioni, la proteina perde
la sua attività.
Si pensa che ormai i Paramyxovirus abbiano raggiunto questo carico
mutazionale soglia e che, questo sia il motivo della loro maggiore
stabilità genetica.

RICAPITOLANDO: i Paramyxovirus sono antigenicamente molto

stabili (il fenomeno di drift si verifica molto raramente) perché
hanno uno spettro d’ospite ristretto all’uomo;
non hanno un genoma segmentato;
si pensa che abbiano raggiunto la loro soglia di carico mutazionale
sostenibile e non sono più in grado di mutare rapidamente.
Da qui deriva che, con un vaccino efficace, potremmo anche
debellare queste infezioni (faccio riferimento al virus della
parotite e del morbillo).

Vediamo i 4 generi.

[Slide 13,14]
-Il genere Paramyxovirus contiene 4 sierotipi, responsabili di infezioni
localizzate a livello dell’epitelio respiratorio sia superiore che inferiore.
L’infezione può colpire sia gli adulti che i bambini.
I sierotipi 1 e 2 sono responsabili di quello che si chiama KRUPP: delle
laringo-tracheo-bronchiti, infezioni molto estese del tratto respiratorio.
Il sierotipo 3 può causare polmoniti.
Il sierotipo 4 non è stato associato a nessun tipo di infezione umana.

Le infezioni sono autolimitanti: esitano nella guarigione ed eradicazione

del virus.
In genere l’immunità verso un sierotipo specifico è duratura.

[Slide 15-20]
-RUBULAVIRUS: è il virus responsabile della parotite, l’infiammazione
delle ghiandole parotidi.
Esiste sotto forma di un unico sierotipo.
Può infettare solo l’uomo: per questo, con adeguata vaccinazione
capillare, potrebbe essere eradicato.
È un virus molto trasmissibile: si contrae attraverso le respirazioni
secretorie. Proprio per questo è molto diffuso nelle comunità infantili.
Replica inizialmente a livello dell’epitelio respiratorio superiore per poi
subire una disseminazione sistemica. Quindi il virus della parotite non dà
origine a infezioni localizzate ma sistemiche: viene immesso in circolo.
L’immissione nel torrente circolatorio consente al virus di raggiungere le
parotidi (che possono essere raggiunte o per disseminazione sistemica o
grazie al passaggio attraverso il dotto di Stenone nella cavità
orofaringea). La disseminazione sistemica fa sì che l’infezione possa dare
origine ad una sintomatologia disseminata, con delle complicazioni che,
seppur rare, sono presenti:
In un 10% dei casi il virus raggiunge il sistema nervoso centrale,
causando delle forme di meningite;
Il virus può raggiungere le gonadi, causando infezioni monobilaterali o
bilaterali che possono condurre a sterilita (soprattutto nei maschi);
Può essere associata anche a pancreatite;
può raggiungere anche altri distretti, con conseguenze
dell’infiammazione rare.

Abbiamo un vaccino vivo attenuato, che fa parte di una trivalente,

somministrata insieme al virus del morbillo (un altro paramyxovirus) e al
virus della rosolia.
Non è una vaccinazione obbligatoria, ma è raccomandata a partire da un
anno di età, soprattutto nei bambini scolarizzati o con fratelli più grandi
scolarizzati.

Questa è la situazione della vaccinazione a partire dal 2007. In Europa e

nelle Americhe si è raggiunta una buona copertura vaccinale, ma non
eccellente: questo è un virus che può essere eradicato ma finchè la
vaccinazione non è capillare non possiamo eradicarlo.
Situazione analoga è quella del virus del morbillo (morbilli virus).

[Slide 21-27]
- MORBILLIVIRUS: è un virus che dà origine ad una infezione sistemica.
Si trasmette molto bene attraverso le secrezioni respiratorie.
Inizialmente replica nell’epitelio respiratorio superiore, dove può dare
origine alle cosiddette “macchie di Koplic” , delle macchie biancastre
nella cavità orofaringea: Si tratta di macchie legate alla presenza del
virus, che possono essere un segno dell’infezione virale in atto.
Può raggiungere diversi distretti corporei.
La capacità di dare origine ad infezioni sistemiche e di infettare diversi
tipi cellulari è legata al recettore riconosciuto dal morbilli virus, che è la
molecola CD46, espressa su un gran numero di tipi cellulari.

Quali sono le complicanze principali di un’infezione da morbilli virus?

Vediamo prima la patogenesi.
Il virus viene trasmesso attraverso le secrezioni respiratorie, va in circolo,
abbiamo disseminazione sistemica e una fase viremica.
La comparsa degli anticorpi si associa ad una riduzione della viremia e
anche alla comparsa dell’esantema tipico dell’infezione da morbillo
(l’esantema è causato dalla produzione e deposizione di
immunocomplessi sulle pareti dei capillari).
L’infezione sistemica può dare origine anche ad alcune complicanze
particolarmente gravi.
Quali sono le complicanze più gravi di un’infezione da morbilli virus?
Il virus può raggiungere i polmoni, dando origine a polmoniti mortali nel
90% dei casi.
Nei paesi africani la polmonite associata a infezione da morbilli virus è la
prima causa di morte infantile.
Oltre ai polmoni, può raggiungere il sistema nervoso centrale, causando
delle forme di encefaliti (generalmente immediatamente dopo
l’esantema).
Alcune forme di encefaliti, si possono manifestare anche 10 anni dopo
l’infezione: prendono il nome di panencefalite sclerosante subacuta e
portano gravi difetti cognitivi e motori.
L’insorgenza tardiva di queste encefaliti è legata al fatto che il virus dà
origine ad una infezione persistente. È un virus difettivo: non replica
bene, ma il replica nel tempo e non viene eradicato dal nostro sistema
immunitario. Questa infezione protratta nel tempo può provocare questa
grave patologia.
Il virus del morbillo ha un solo sierotipo e infetta solo l’uomo: è un virus
potenzialmente eradicabile.
Il vaccino è un vaccino vivo attenuato, somministrato con quello
contro il virus della parotite e della rosolia.
La copertura vaccinale, negli stati uniti, è stata capillare: ad oggi sono
considerati un paese “Measles free” (che, tradotto, significa “libero dal
morbillo”).
Ben diversa è la situazione europea.
Nel 2010, l’organizzazione Mondiale Della Sanità aveva chiesto all’Europa
di adottare un piano di eradicazione del morbillo: l’obiettivo era quello di
raggiungere l’eradicazione del morbillo nel 2015.
In realtà, questo obiettivo non è stato raggiunto: nel corso del 2014 e nei
primi mesi del 2015 abbiamo avuto 22.000 casi di morbillo. Non è un
numero elevatissimo, ma è un numero importante, soprattutto nell’ottica
di una eradicazione.
I paesi europei in cui ancora la campagna vaccinale non è capillare sono
stati ammoniti: tra questi paesi c’è anche l’Italia (oltre alla Bosnia,
l’Erzegovina il Kazakistan, la Georgia: paesi in cui è facilmente
immaginabile l’assenza di una campagna vaccinale non ancora
capillare) .
L’obiettivo è quello di stimolare la vaccinazione.
Questo ve lo dico per sottolineare l’importanza delle sensibilizzazione nei
confronti delle vaccinazioni.
Sono stati divulgati degli studi sugli effetti collaterali dei vaccini. È stato
dimostrato che quegli studi erano delle frodi: non avevano dati fondati e,
in Italia, le persone che hanno divulgato quegli studi sono state radiate.
In Italia oggi abbiamo una paura delle vaccinazioni infondata.
La patologia del morbillo è una patologia grave:può essere considerata
una patologia sistemica che, in alcuni casi, può dare complicazioni
mortali. Per questo, deve essere stimolata la vaccinazione.

Perché ad oggi non riusciamo a debellare l’infezione da morbillo?

Sicuramente in Italia abbiamo avuto questo calo delle vaccinazioni.
Oltre a questo, dobbiamo considerare che esistono 23 genotipi del virus
del morbillo.
Il sierotipo si distingue sulla base della variabilità degli antigeni di
superficie (di morbillo ne esiste un solo sierotipo) , il genotipo sulla base
della variabilità dell’intero genoma.
Di fatto, il vaccino che abbiamo a disposizione è diretto contro il genotipo
A.
Non conosciamo ancora bene la risposta degli altri genotipi. Sicuramente
è una buona risposta, ma forse non è così ottimale: potrebbe essere per
questo che ad oggi ci sono ancora così tanti casi di morbillo.

[Slide 29,30]
-L’ultimo genere dei paramyxovirus è quello del VIRUS RESPIRATORIO
SINCIZIALE.
Induce la formazione di sincizi,soprattutto nell’epitelio respiratorio
inferiore.
Negli adulti l’infezione è asintomatica.
Nei bambini, soprattutto nei primi mesi di vita e nei bambini di età
inferiore ad un anno, questo virus è l’agente eziologico di bronchioliti e
polmoniti importanti.
Nei paesi in via di sviluppo è un’importante causa di mortalità infantile.
Da noi è un’importante causa di ricovero ospedaliero.
Gli studi hanno evidenziato una sensibilità del virus per la RIBAVIRINA: un
bambino neonato affetto da bronchiolite può essere trattato, oltre che
con delle cure sintomatiche specifiche, anche con la RIBAVIRINA (per
inibire la replicazione virale).
Negli adulti l’infezione è asintomatica.
La madre può trasmettere le IgG al bambino ma queste non sono
protettive: le IgG sieriche non raggiungono concentrazioni elevate a
livello dell’epitelio respiratorio e, per questo, non sono protettive a
sufficienza.

-Altri Paramyxovirus di recente identificazione sono i virus NIPAH ed il

virus HENDRA identificati alla fine degli anni 90 e all’inizio del 2005 con
infezioni che (fortunatamente) si sono mantenute localizzate in Australia
e nel Sud-Est Asiatico.
Questi virus sono dei Paramyxovirus associati ad una mortalità
elevatissima.
Il virus NIPAH è l’agente eziologico di enecefaliti o vasculite sistemica,
con una mortalità del 70%.
Può dare origine anche a delle infezioni persistenti di tipo cronico, che
possono avere delle riacutizzazioni nel paziente stesso e possono essere
mortali.
Il virus HENDRA può causare delle meningiti e si associa ad una
mortalità del 40%.
Questi virus hanno uno spettro d’ospite molto elevato, che include
pipistrelli (ospite naturale) e molti mammiferi, tra cui l’uomo.
Questo spettro d’ospite elevato è legato al fatto che il recettore
riconosciuto da questo virus, chiamato EPHRIN, è un recettore che in
realtà è una proteina estremamente conservata e presente in un’ampia
varietà di mammiferi. Da qui deriva la capacità di infettare diversi ospiti
e tessuti differenti nello stesso individuo. Questi virus devono essere
maneggiati in un laboratorio di bio-sicurezza 4 (così come l’ebola).

Osservando un albero filogenetico che mostra le correlazioni tra i vari

Paramyxovirus potete osservare che, non a caso, NIPAH ed HENDRA
condividono un accettore comune con il virus del morbillo.
Probabilmente sta ad indicare che sono quei Paramyxovirus dotati di una
maggiore patogenicità e appartengono al ramo caratterizzato da una
patogenicità maggiore.

13/05/2015

Papovavirus
Oggi affronteremo come argomento i PAPOVAVIRUS, dove per papova:
PA sta per papilloma virus, PO polioma virus e VA sta per virus
vacuolante della scimmia. In questa super famiglia le due famiglie virali
di interesse medico sono i papilloma virus e i polioma virus, mentre il
virus vacuolante della scimmia ad oggi non è stato associato ad alcuna
patologia umana, alcuni epidemiologici hanno però identificato la
presenza del genoma virale integrato in alcune cellule tumorali di tumori
cerebrali mesoteliomi anche se ancora l’associazione causa-effetto non è
stata ancora definita.

Questi virus sono virus piccoli con un diametro di 50 nm, sono dei virus
nudi quindi con un capside icosaedrico ed accumunati dalla presenza di
un genoma a DNA double-stranded e circolare. Questo genoma si associa
agli istoni quando migra all’interno del nucleo, quindi viene a far parte
una volta instaurata l’infezione del nostro patrimonio genetico.

Il papilloma è riconosciuto ad oggi come l’agente eziologico delle

verruche a livello cutaneo, dei condilomi a livello delle mucose genitali e
anche dei papillomi a livello del cavo orofaringeo e della laringe ed
inoltre il papilloma virus è riconosciuto come un importante agente
eziologico di alcune forme tumorali in primis del cancro alla cervice
uterina. Il poliomavirus, invece,nel contesto di un paziente
immunocompetente danno origine a delle infezioni persistenti di tipo
latenti, quindi sono delle infezioni che il nostro sistema immunitario non
riesce ad eradicare ma bensì a trasformare in infezioni persistenti latenti.
La rilevanza clinica di questi due virus risiede nel contesto
dell’immunosoppressione e quindi tutte quelle condizioni che favoriscono
un’ immunosoppressione determinano la riattivazione, la ripresa della
replicazione virale del poliomavirus ed è in questo contesto che
provocano danno a livello renale, nei pazienti trapiantati di rene la
riattivazione del virus BK può portare al rigetto d’organo, oppure la
riattivazione del JC può portare nei soggetti HIV infetti ad una importante
patologia che è la leucoencefalopatia progressiva caratterizzata da una
demielinizzazione che nell’arco di 2 anni può condurre a morte il
paziente. Il poliomavirus la rilevanza clinica risiede nel contesto
dell’immunosoppressione e ad oggi l’immunosoppressione è una realtà
cogente, proprio perché l’uso dei farmaci immunosoppressivi sta
aumentando enormemente nel contesto dei trapianti oppure delle
patologie oncoematologiche e delle malattie autoimmuni, nonchè anche
da infezione da HIV, quindi non è da sottovalutare il contesto dell’
immunosoppressione proprio perché può portare alla riattivazione del
virus, soprattutto dei virus DNA causando importanti patologie. Da qui
l’importanza di screenare ogni paziente sottoposto a trattamento
immuno soppressivo per marcatori del virus a DNA.

I poliomavirus possono essere facilmente coltivabili in vitro, i papilloma

virus no, questo infatti ha anche ritardato la conoscenza sul ciclo
replicativo virale perché i papilloma virus presentano un tropismo per
l’epitelio squamoso pluristratificato che era difficile fino a poco tempo fa
da riprodurre in cultura.

I PAPILLOMAVIRUS

Virus nudi, piccoli con capside icosaedrico, con genoma a DNA circolare
double-stranded.
Il genoma virale è composto da 3 regioni: una regione chiamata UUR
questa è una regione regolatoria, Upstream untraslated region, quindi
una regione a monte del genoma virale non tradotta che contiene i siti di
inizio della replicazione del genoma virale. Il genoma essendo una
molecola di DNA circolare si comporta come un plasmide, ha la sua
origine di replicazione che gli consente di essere duplicato, la presenza di
un sito di origine della replicazione è anche importante per garantire la
persistenza del virus stesso perché impedisce al virus di essere diluito.
La divisione della cellula, se il virus non avesse il sito di origine di
replicazione, ad ogni divisione cellulare, il genoma virale verrebbe diluito
progressivamente. Questo non accade grazie proprio a questo sito di
origine della replicazione. Sempre questa regione contiene anche dei siti
riconosciuti da fattori di trascrizione cellulari essenziali per dare l’avvio
all’espressione dei geni virali.
Poi ci sono i geni propriamente detti, abbiamo la regione L che contiene i
geni L1 ed L2 che sono i due geni che codificano le due proteine presenti
nel capside. L1 è anche la proteina che viene utilizzata per il vaccino. Il
vaccino di HPV è un vaccino peculiare perché si dice che è costituito
dalle cosiddette virus like particles, cioè è il capside virale costituito solo
dalla proteina L1, che è altamente immunogeno, privo però del genoma
virale.
C’è poi la regione composta dai geni early identificati con la lettera E che
svolgono una funzione regolatoria importante nel ciclo re plicativo, e
quindi abbiamo la proteina E1 che promuove il legame del DNA
polimerasi cellulare al sito di origine della replicazione, quindi E1 è una
proteina importante nel promuovere la replicazione del genoma virale.
Poi abbiamo 3 importanti oncogeni, abbiamo visto nella lezione dedicata
alla replicazione virale come HPV, il papilloma virus sia un virus che
necessita la DNA polimerasi cellulare per replicare il proprio genoma
quindi non ha una propria DNA polimerasi come gli herpes virus ma deve
sfruttare quello della cellula ospite, per poter replicare anche in cellule
quiescenti differenziate che non hanno la DNA polimerasi per definizione
il virus deve promuovere la proliferazione cellulare e questo è possibile
attraverso 3 oncogeni che sono E5, il prodotto del gene E5 va a legare il
recettore dell’EGF, epidermal grow factor, facilitando quindi
promuovendo la proliferazione cellulare e poi abbiamo E6 ed E7 che
inibiscono rispettivamente E6 inibisce la p53, E7 inibisce invece la
proteina del retinoblastoma Rb. E vedremo avere un ruolo importante
non solo nel ciclo re plicativo virale ma anche nell’ insorgenza delle
diverse forme di cancro tra cui anche quella del cancro alla cervice
uterina.
E2 è un’altra proteina importante che modula l’espressione dei geni
virali ed in particolare modula l’espressione di E6 ed E7. Ad un certo
momento del ciclo re plicativo virale quando ormai le nuove molecole di
DNA virale si sono formate, quindi non è più necessario produrne altre
l’attività di E6 ed E7 viene repressa da E2.
I papilloma virus hanno tropismo esclusivo, elettivo per le cellule
dell’epitelio pluristratificato squamoso della cute, quindi possono dare
origine a infezioni della cute e possono dare origine a infezioni della
mucosa genitale.( la slide riporta una panoramica, un’ overview delle
patologie associate all’infezione da papilloma virus) A livello cutaneo è
responsabile dell’insorgenza delle verruche, queste verruche a livello
orofaringeo o della laringe prendono il nome di papillomi. I papillomi si
possono sviluppare anche a livello della congiuntiva ed inoltre a livello
invece delle mucose genitali possiamo avere lo sviluppo di condilomi. I
condilomi si possono sviluppare a livello della cervice uterina, a livello
dell’epitelio della mucosa della vagina, della vulva, ma queste infezioni
non riguardano solo la sfera femminile ma anche la sfera maschile,
quindi il papilloma virus non deve essere considerato un virus che
riguarda solamente le donne ma anche l’uomo proprio perché può
portare a condilomi a livello del pene e può portare anche all’insorgenza
di condilomi anali. Oltre le conseguenze dell’infezione da papilloma virus,
la più grave conseguenza è l’insorgenza del cancro.
Il cancro non colpisce la cervice uterina ma anche gli uomini provocando
forme di cancro al pene, forme di cancro anale, e recenti studi stanno
evidenziando l’importanza del papillomavirus nell’eziologia dei cosiddetti
tumori testa-collo, cioè tutti quei tumori che si sviluppano a livello delle
mucose orali, della faringe, della laringe, per esempio dei seni
paranasali. Quindi un’associazione, un ruolo del papillomavirus
nell’eziologia di queste forme di cancro che coinvolgono gli epiteli
pluristratificati.

CICLO REPLICATIVO del PAPILLOMAVIRUS

Il papilloma virus presenta tropismo elettivo per l’epitelio squamoso
pluristratificato che è composto da uno strato basale di cellule che sono
in attiva proliferazione, sono cellule indifferenziate in attiva
proliferazione, queste cellule successivamente passando negli strati
superficiali perdono la loro capacità di proliferazione, vanno incontro a
differenziamento e abbiamo l’organizzazione tipica dei 3 strati: strato
basale, strato granulare e strato corneo. Le uniche cellule sensibili
all’infezione da papillomavirus sono le cellule dell’epitelio basale. E’
quindi necessario la presenza di piccole ferite, delle piccole aperture a
livello dell’epitelio che consentono il suo raggiungimento delle cellule
presenti a livello dello strato basale. Solo le cellule dello strato basale
sono sensibili all’infezione virale e quindi esprimono quei recettori che
consentono l’ingresso del virus.
Una volta penetrato all’interno delle cellule dello strato basale il capside
virale attraversa i pori nucleari e giunge nel nucleo. Generalmente il
passaggio nel poro nucleare determina la disgregazione del capside
consentendo poi al genoma di essere rilasciato all’interno del nucleo.
Nello strato basale il virus segue la proliferazione cellulare,
semplicemente divide il suo genoma, segue le divisioni cellulari e quindi
il suo genoma viene duplicato, viene replicato e viene trasmesso alle
cellule figlie. L’infezione nello strato basale assicura al papillomavirus un
reservoir di cellule che è alla base per instaurare infezioni persistenti.
Quindi nelle cellule dello strato basale non abbiamo espressione genica,
non abbiamo produzione di proteine né tantomeno di virus, ma
semplicemente il genoma virale grazie alla presenza del sito di origine di
replicazione si moltiplica con il genoma della cellula ospite, questo gli
assicura di essere trasferito alle cellule figlie e quindi di propagare
l’infezione e quindi queste cellule infettate dello strato basale
rappresentano un reservoir di infezione. Successivamente la cellula dello
strato basale perde il suo stato di indifferenziata, deve differenziarsi
perdendo la capacità proliferativa e quindi si trasforma in una cellula
quiescente. Ma HPV necessita della DNA polimerasi cellulare, necessita di
portare avanti il suo ciclo replicativo e quindi è a questo punto che inizia
l’espressione dei geni oncogeni soprattutto a livello dello strato spinoso
che sono cellule quiescenti, inizia un’espressione genica importante a
carico degli oncogeni ed in modo particolare di E6 ed E7. Quindi la cellula
perde la sua capacità replicativa di cui però HPV ne ha bisogno e il virus
in risposta questo differenziamento inizia ad esprimere E6 ed E7, in
questo modo esprimendo E6 ed E7 la cellula continua a replicare e quindi
a produrre la DNA polimerasi di cui ha bisogno. Man mano poi che la
cellula prosegue verso gli strati sempre più superficiali viene indotta
l’espressione anche di quelle proteine che sono necessarie poi per
l’assemblaggio della replicazione virale come per esempio la proteina E4.
La proteina e4 induce delle modificazioni nel citoscheletro tali da favorire
poi il rilascio e anche coinvolta nell’ indurre l’espressione di L1 e L2 che
sono le due proteine del capside. Nello strato granuloso abbiamo quindi
l’espressione di E4, sono gli strati più superficiali in cui il virus inizia il suo
assemblaggio e quindi inizia l’espressione di tutti quei geni necessari per
l’assemblaggio stesso e il rilascio del virus che sono E4, L1 ed L2. Negli
strati più superficiali abbiamo quindi l’assemblaggio della particella
virale. Il virus di per sé non è litico, quindi il rilascio delle particelle virali
non avviene per lisi ma semplicemente per la desquamazione
dell’epitelio della cute,e la desquamazione dello strato corneo favorisce
la liberazione del virus stesso.
I diversi passaggi sono: nello strato basale si ha solo la replicazione del
genoma virale, e quindi questo è un punto importante che assicura la
formazione di un reservoir cellulare di infezione, la perdita dello stato
indifferenziato, quindi con differenziamento cellulare, HPV per continuare
il suo ciclo replicativo deve esprimere i due oncogeni E6 ed E7, in questo
modo stimolando la proliferazione della cellula, stimola anche
l’espressione della DNA polimerasi cellulare necessaria per replicare il
proprio genoma, man mano che si procede verso gli strati più superficiali
viene avviata anche l’espressione anche dei geni coinvolti
nell’assemblaggio e nel rilascio del virus tra cui E4, L1 ed L2, e così negli
strati più superficiali abbiamo l’assemblaggio della particella virale che
viene rilasciata all’esterno seguendo la desquamazione cellulare tipica
proprio dell’epitelio, quindi è un ciclo re plicativo che varia in funzione
dello stato di differenziamento cellulare.
A livello citologico il marker di infezione, possiamo riconoscere la cellula
infettata, andando a ricercare quelli che si chiamano i coilociti. Il coilocita
è un tipico marker di cellula infettata da HPV, è una cellula ingrossata
rispetto alle altre cellule caratterizzata da un nucleo eccentrico, posto in
periferia. Queste sono le cellule che si vanno a ricercare per esempio con
il PAP test, con il test di Papanicolau.
Nel normale ciclo replicativo l’attività di E6 ed E7 viene repressa dal
prodotto del gene E2, quindi man mano che si procede negli strati
sempre più superficiali, quando ormai non serve più replicare il genoma
virale, ma bensì è necessario procedere con l’assemblaggio della
particella virale, interviene l’espressione del gene E2 che reprime e
spegne E6 ed E7. Vedremo poi a breve come la perdita di questo gene
E2 sia un fattore fondamentale nella transizione verso la carcinogenesi.
In che modo agiscono E6 ed E7 ? E6 ha come target specifico la proteina
p53, e quindi il legame di E6 alla p53 induce una degradazione ubiquitino
dipendente. E7, invece, ha come bersaglio molecolare la proteina pRB,
la proteina del retino blastoma. Questa proteina in realtà è un fattore di
trascrizione che nelle cellule quiescenti, nelle cellule che sono ferme
nello stato G0 del loro ciclo cellulare, è presente nel citoplasma ed a sua
volta lega un altro importante fattore di trascrizione che è E2F1. Il
legame di E7 alla proteina pRB fa sì che la proteina cambi di
conformazione, e questo cambiamento di conformazione consente il
rilascio del fattore E2F1. E2F1 è quindi libero di migrare dal citoplasma
al nucleo inducendo l’espressione di importanti geni coinvolti nella
replicazione del DNA cellulare e a questo punto anche del DNA virale tra
cui proprio la DNA polimerasi cellulare.
L’infezione da HPV nel 57-60 % circa dei casi dà origine ad una infezione
che tende alla risoluzione e quindi il nostro sistema immunitario è in
grado di eradicare l’infezione, questo si verifica quando la dose infettante
è bassa, quindi quando il numero di copie del genoma virale per cellula è
basso, espressione quindi di una capacità maggiore del sistema
immunitario di controllare l’infezione o si verifica nell’età giovanile,
soprattutto nelle giovani donne che hanno un sistema immunitario più
pronto a controllare l’infezione.
Nel 30% dei casi l’ infezione da HPV è in gradi di dare origine ad
un’infezione persistente, questo si verifica quando la dose infettante è
elevata quando possiamo riscontrare un elevato numero di copie di
genoma virale per cellula e soprattutto quando siamo infettati con dei
genotipi cosiddetti ad alto rischio, alto rischio di sviluppare il cancro.
Questo perché l’ insorgenza del cancro alla cervice uterina richiede
proprio l’instaurarsi di un’infezione persistente.
Nel restante 11% dei casi abbiamo l’insorgenza del cancro alla cervice
uterina e quindi HPV è riconosciuto come l’agente eziologico del cancro
alla cervice uterina ma non solo, quindi come detto in precedenza,
abbiamo un’ associazione di HPV con l’insorgenza di cancro a livello del
pene, a livello anale, a livello dell’orofaringeo e quindi soprattutto
l’associazione dell’infezione di HPV con i cosiddetti tumori testa-collo
quindi quei tumori che si sviluppano a livello delle mucose orofaringee,
della laringe, dei seni paranasali, quindi a livello dell’epitelio respiratorio.
(intevervento del prof.: circa un quarto di tutti i tumori al mondo è
legato a virus e ne vedremo sempre di più con la sopravvivenza
aumentata della gente, questo problema del papilloma virus non è
soltanto un problema della cervice uterina. Abbiamo detto che i virus a
DNA sono praticamente non eradicabili, la pof.ssa Svicher ha detto è
eradicabile, non ha sbagliato assolutamente, quale è la condizione
perché un virus sia eradicabile?
Chirurgia, vaccino perché dovrebbe prevenire l’infezione e che il genoma
non sia integrato perché l’integrazione. L’ episoma virale può
sopravvivere per decenni come ad esempio al virus erpetico, senza
bisogno di integrazione. Quindi quale è la condizione, sine qua non, per
eradicare virologicamente un’infezione a DNA ? il criterio è l’eliminazine
di tutte le cellule infettate dal virus del papilloma ed è ottenibile perché il
virus del papilloma non è un virus che circola, è un virus che tende a
rimanere in loco, se il sistema immunitario è in grado di riconoscere tutte
le cellule infettate potremmo avere anche una guarigione virale, cosa
difficile da ottenere ma potenzialmente ottenibile).
Vediamo ora il meccanismo che porta la carcinogenesi, quindi alla
trasformazione delle cellule. Durante il normale cilclo re plicativo del
virus, quando abbiamo la manifestazione della verruca, del condiloma il
genoma cellulare è presente in forma episomiale nel nucleo, inoltre
verruche e condilomi sono delle lesioni proliferative benigne e questo è
dovuto proprio all’attività di E2 che a un certo momento spegne, reprime
l’espressione di E6 ed E7. Per dare il via alla carcinogenesi l’ evento
fondamentale è l’integrazione del genoma virale nel genoma della cellula
ospite. HPV ha un genoma circolare, per poter essere integrato deve
essere linearizzato e poi integrato all’interno del genoma umano. La
linearizzazione del genoma virale comporta un taglio nel genoma stesso,
taglio che avviene in corrispondenza di E2, questo taglio porta alla
perdita del gene E2, quindi non abbiamo più espressione di E2 e
conseguentemente non abbiamo più la repressione di E6 e di E7 , E6 e
di E7 possono agire in modo incontrollato determinando, quindi
trasformazione cellulare. Quindi l’ integrazione del genoma virale non è
fondamentale ai fini del ciclo replicativo virale, non è come per i
retrovirus in cui senza integrazione il virus non replica, l’ integrazione è
un epifenomeno, è un evento accidentale secondario, ma quando si
verifica determina la condizione sine qua non che spinge verso la
carcinogenesi, questo perché per l’integrazione è necessaria la
linearizzazione del genoma quindi il taglio del genoma virale che avviene
in corrispondenza di E2, la perdita di E2 favorisce poi l’attività
incontrollata di E6 ed E7.
Come si possono classificare anche dal punto di vista citologico le lesioni
che sono associate alle infezioni da HPV, quindi poi il risultato del PAP
test che andiamo a riscontrare. Quando abbiamo un risultato di un PAP
test questo può essere espresso sottoforma di SIL o CIN , dove per SIL
sta per squamous intraepithelial lesions quindi lesioni squamose
intraepiteliali che possono essere di basso o di alto grado, oppure
abbiamo questa classificazione CIN che sta per cervical intraepithelial
lesions quindi lesioni cervicali intraepiteliali che possono essere di 3
gradi: CIN1 , CIN2 e CIN3 ovviamente il grado è proporzionale alla
gravità, alla severità della lesione stessa.
Nella cosiddetta LSIL e nel grado CIN1 abbiamo quello che è il condiloma
quindi una lesione proliferativa benigna, in cui andremo a vedere,
eseguendo un brush dell’epitelio della cervice uterina, andremo ad
apprezzare la presenza di un certo numero di coilociti, questo è il grado
più lieve di una displasia lieve. Quando l’infezione diviene persistente
questo numero di coilociti aumenta e quindi noi passeremo a quello che
viene definito stadio CIN2 o HSIL high-grade squamous intraepithelial
lesions. Questo CIN2 o questo HSIL ci identifica già l’instaurarsi di
un’infezione di tipo persistente latente, non abbiamo produzione di virus,
latente perché il virus non viene prodotto, ma viene espresso solamente
E6 ed E7 e quindi il virus continua a stimolare la proliferazione cellulare,
Nel tempo questa infezione persistente latente fa sì che può favorire
l’evento dell’ integrazione
che porta poi ad una trasformazione, ad una lesione proliferativa maligna
che viene identificata attraverso il CIN3. L’HSIL comprende sia il CIN1 che
il CIN3, però la definizione CIN è un po’ più precisa perchè nel CIN3
abbiamo già lo stato di carcinoma con potenziale invasione delle cellule
tumorali. CIN1 , HSIL normale ciclo re plicativo in cui abbiamo un genoma
ancora episomiale, E6 ed E7 sono tenuti a bada da E2, con la gravità, la
progressione della malattia abbiamo l’instaurarsi di questa infezione
persistente latente in cui viene espresso solamente E6 ed E7, è
un’infezione latente perché nel CIN2 non abbiamo produzione di virus
ma abbiamo questo genoma che viene mantenuto in uno stato
replicativo in assenza di produzione virale. Queste continue replicazioni
del genoma virale possono favorire l’evento dell’integrazione che si
associa proprio alla trasformazione maligna, quindi una lesione
proliferativa in questo caso maligna e sono necessari anche fino a10 anni
per avere questa trasformazione maligna.
Il papillomavirus si trasmette attraverso contatto a livello cutaneo con la
verruca stessa, per auto inoculazione o anche per contatto con superfici
contaminate, ovviamente essendo responsabile di infezioni anche a
livello della mucosa genitale si trasmette per via sessuale e anche
attraverso durante il parto, quindi possiamo avere un’infezione da
papillomavirus verticale dovuta al passaggio del bambino attraverso il
canale del parto, nel neonato l’infezione da HPV può condurre
all’insorgenza di papillomi laringei e quindi una donna in gravidanza
nell’ultimo trimestre di gravidanza deve essere sottoposta allo screening
per verificare la presenza dell’infezione da HPV proprio per evitare
l’infezione al nascituro.
Da un punto di vista epidemiologico la prevalenza di HPV a livello
mondiale l’Italia ha una prevalenza intorno al 7%, l’incidenza dell’HPV
negli Stati Uniti realtà trasferibile anche ai paesi europei e all’Italia, HPV
è la principale infezione sessualmente trasmessa non solo nelle donne
ma anche negli uomini, anche l’uomo è suscettibile all’infezione da
papillomavirus. Grafici successivi mostrano l’incidenza del papillomavirus
in funzione dell’età nelle diverse regioni del mondo, seguono tutti un
andamento a campana ciò significa che l’incidenza dell’infezione da HPV
è maggiore intorno ai 20, 30 anni poi inizia un declino per poi riprendere
intorno ai 50-55 anni. Questi studi epidemiologici non sono stati ancora
ben caratterizzati dal punto di vista patogenetico soprattutto per
spiegare perché nelle donne probabilmente dopo i 50 anni le
modificazioni ormonali legate alla menopausa favoriscono l’infezione,
probabilmente andando avanti con l’età è più facile che il virus in una
donna in età avanzata instauri l’infezione persistente latente spiegando
questo dato epidemiologico, quindi incidenza maggiore nelle giovani
donne intorno ai 20 anni, poi abbiamo un declino per poi riprendere
durante la menopausa. Nei paesi con un reddito economico elevato
l’incidenza del cancro alla cervice uterina si attesta intorno al 3% così
come anche la morte associata al cancro della cervice uterina, ben
diversa la condizione dei paesi in via di sviluppo in cui l’80% delle donne
che contrae il cancro della cervice uterina va incontro a morte e il cancro
della cervice uterina si configura tra le prime cause di morte per cancro
nei paesi in via di sviluppo. L’infezione da HPV si associa anche ad altre
forme tumorali sia nell’uomo che nella donna e negli ultimi anni diversi
studi hanno evidenziato come l’insorgenza di forme di cancro a livello
orofaringeo abbia associata l’infezione da HPV ha subito un aumento di
circa 3 volte. Il carico dell’infezione da HPV in Italia è associata a
condilomi genitali sia nel maschio che nella femmina, ma anche nella
sfera maschile associata a questi cancri testa-collo, per rimarcare la
varietà di associazione dell’infezione da HPV con diverse forme
tumorali.
Come possiamo classificare l’HPV? L’HPV è suddiviso in diversi generi i
principali sono l’alfa, beta e gamma, ciascun genere è asua volta
suddiviso in diverse specie identificati con numeri con i genotipi virali
associati. Ad oggi sono stati identificati circa 100 genotipi HPV di cui 40
sono in grado di infettare le mucose genitali. Questi 40 genotipi con
tropismo per le mucose genitali a sua volta si differenziano in high risk o
low risk in funzione della loro capacità di indurre il cancro e a questi
genotipi genitali appartengono soprattutto A9, A7 e A5 e A6. I genotipi
più oncogeni che sono riscontrati maggiormente a livello delle forme di
cancro, soprattutto a carico della cervice uterina sono l’HPV 16 e 18 ma
c’è l’associazione con altri genotipi il 33, il 45, il 31 e quindi questo
evidenzia che in una corretta diagnosi dell’ infezione da HPV a noi non
interessa solo sapere se c’è il virus ma dobbiamo anche saper quale
virus c’è, quale genotipo ha infettato la nostra paziente o i nostri
pazienti, proprio perché un genotipo ad alto rischio ha una maggiore
probabilità di sviluppare il cancro.
Come facciamo la diagnosi? Lo screening dell’infezione da HPV si esegue
attraverso test di Papanicolau, il test di Papanicolau.
Il test di Papanicolau non ci consente una diagnosi diretta, con il test di
Papanicolau non andiamo a cercare il virus, ma andiamo a valutare la
condizione della mucosa a livello della cervice uterina, è un esame
citologico che va a valutare la presenza dei coilociti o eventualmente va
a valutare il grado della displasia lieve, moderata fino a maligna. Il test
di Pap test si associa ad un 25% di risultati di dubbia interpretazione di
falsi negativi, quota abbastanza considerevole. Per poter aumentare la
sensibilità del test possiamo eseguire una colposcopia, nel caso in cui
visualizziamo, anche il ginecologo stesso durante l’ispezione a livello
della mucosa della cervice uterina può essere incerto in una lesione per
migliorare la visibilità della lesione stessa possiamo utilizzare una
soluzione di acido acetico che a contatto con la mucosa della cervice
uterina rende bianca la lesione stessa, oppure nei casi di dubbia
interpretazione, quando il PAP test da un risultato non facilmente
interpretabile, un altro test che possiamo utilizzare è l’HPV DNA test e
quindi attraverso delle metodiche di PCR andiamo a ricercare, questa
volta, un componente del virus stesso rappresentato dal genoma virale.
Recenti studi stanno evidenziando l’importanza dell’HPV-DNA da
associare al PAP test anche per lo screening stesso quindi PAP test più
HPV-DNA. In caso di positività non è sufficiente dire che il paziente è
infettato, ha un’ infezione da HPV, dobbiamo sapere con quale tipo di
genotipo virale il paziente è stato infettato e quindi attraverso delle
metodiche di ibridazione che utilizzano delle sonde che vanno a
riconoscere regioni specifiche dei diversi genotipi, possiamo andare ad
evidenziare, a capire quali sono i genotipi circolanti. Inoltre dobbiamo
tenere a mente che spesso possiamo avere non solo una monoinfezione
ma spesso possiamo avere anche delle coinfezioni e questo può essere
evidenziato attraverso l’utilizzo delle metodiche ultrasensibili, come ad
esempio il ……sequency, che ci consentono di andare a sequenziare non
solo la specie predominante ma anche delle specie minoritarie. Alcune
volte abbiamo forme di cancro alla cervice uterina e l’ibridazione oppure
il sequenziamento classico evidenziano un genotipo a basso rischio, se
poi andiamo ad eseguire delle metodiche più sensibili, come per esempio
ultra ….virus sequency, quindi un sequenziamento ad alta profondità
andiamo a rilevare la presenza delle specie minoritarie ad alto rischio.
Recenti studi stanno inoltre evidenziando il ruolo di E6 ed E7,soprattutto
dal punto di vista diagnostico la rilevazione degli RNA messaggeri di E6
ed E7 e si è visto come una elevata quantità di E6 ed E7 sia un
marcatore diagnostico di cancro alla cervice uterina e recenti studi
stanno evidenziando il ruolo della quantità di E6 ed E7 come marcatore,
invece, prognostico per identificare quelle pazienti a maggiore rischio di
progressione del cancro,questi sono marcatori che si stanno studiando
però nel prossimo futuro verranno introdotti nella pratica clinica ( quindi
chi di voi diventerà ginecologo potrà avere probabilmente anche questi
nuovi marcatori).
Per quanto riguarda la terapia generalmente le infezioni di HPV, non
abbiamo dei farmaci specifici nei confronti delle infezioni da
papillomavirus , possiamo eliminare la lesione attraverso la crioterapia,
attraverso l’utilizzo di agenti caustici. Nelle verruche le cellule dello
strato basale rappresentano un reservoir d’infezione, quindi se non
rimuoviamo bene anche tutte le cellule dello strato basale infette, la
verruca può essere soggetta a recidiva.
E’ stato introdotto da alcuni anni una vaccino, abbiamo 2 tipologie di
vaccino : un vaccino bivalente ed un vaccino quadrivalente.
Il vaccino si basa sulle cosiddette virus like partcles, quindi è un capside
con la proteina L1 privo del genoma virale, quindi che conserva solo il
potere immunogenico e il vaccino bivalente è un vaccino costruito per
proteggerci dai genotipi 16 e 18, il vaccino quadrivalente ci può
proteggere contro il 16, il 18, il 6 e l’11. Il 6 e L’11 sono dei genotipi
associati allo sviluppo di condilomi, il 16 e il 18 oltre allo sviluppo di
condilomi sono anche associati ad insorgenza di cancro quindi sono ad
alto rischio questi due genotipi. In Italia abbiamo il Gardasil, quindi il
vaccino quadrivalente che deve essere somministrato in 3 dosi ripetute
ogni 6 mesi e ad oggi vi è una campagna vaccinale nelle scuole che
tende a vaccinare soprattutto le giovani ragazze intorno agli 11 anni,
questo si è visto che se la vaccinazione viene eseguita prima del
presunto debutto sessuale ovviamente ha una maggiore efficacia, ma
abbiamo ancora dei punti di discussione su questo vaccino, non abbiamo
ancora dei dati di lunga efficacia, non sappiamo se questa protezione è
poi duratura nel tempo, non sappiamo quanto effettivamente dura. Ad
oggi la vaccinazione è proposta alle ragazze ma essendo un’infezione
che colpisce anche l’uomo perché non estenderla anche all’uomo, ed
inoltre un altro punto di discussione è rappresentato dal fatto che è una
vaccinazione che ci protegge solo verso alcuni genotipi virali, solo verso
4 genotipi virali e abbiamo detto che invece i genotipi, quelli mucosali
sono 40, quelli generali sono 100, e questo soprattutto nei paesi del sud
Europa è importante, perché i 5 genotipi più prevalenti nel mondo e nelle
diverse aree dell’Europa, a livello mondiale il genotipo 16 e il genotipo 18
sono quelli maggiormente rappresentati, questa situazione si ricalca
anche nell’Europa dell’est e nel nord Europa, nell’Europa del sud il
genotipo 16 continua ad essere quello maggiormente rappresentato ma
non c’è il genotipo 18, quindi il genotipo 18 nei paesi dell’ Europa
mediterranea, tra cui anche l’Italia, non è incluso tra i cosiddetti top five,
ha una circolazione ridotta e quindi questo significa che se ci vacciniamo
siamo protetti anche contro un genotipo che circola poco nel nostro
paese quando ne circolano altri ad alto rischio, e quindi questo deve
evidenziare che la vaccinazione non ci rende immuni, invulnerabili
all’infezione da HPV e al potenziale sviluppo di cancro alla cervice
uterina, evidenziando che anche in una donna vaccinata si deve
continuare lo screening dell’ infezione da HPV, anche se c’è il vaccino
deve essere continuato periodicamente annualmente lo screening
dell’infezione da HPV.
Un ultimo punto sul papillomavirus, nell’evento di integrazione dobbiamo
considerare che comporta la perdita non solo di E2, quindi con tutte le
conseguenze come l’attività incontrollata di E6 e di E7 ma perdita anche
di E4 perché il gene di E4 è sovrapposto al gene di E2, quindi il taglio
della linearizzazione comporta la perdita di E2 ed E4, la perdita di E2 è
quella associata all’oncogenesi quindi alla carcinogenesi, la perdita di E4
comporta la perdita della capacità di assemblaggio del virus, quindi il
prodotto del gene E4 serve per indurre tutte quelle modificazioni della
cellula atte proprio a favorire l’assemblaggio del virus nonché a indurre
l’espressione di L1 ed L2 che sono le proteina capsidiche. Con la perdita
di E4 il virus perde anche la capacità di produrre un’infezione produttiva
quindi associata a produzione di virus, generalmente si dice che la carica
virale, quindi la quantità di virus prodotto è proporzionale al danno, alla
gravità della malattia, per l’HPV ciò si capovolge proprio perché la sua
manifestazione più grave cioè il cancro,in realtà, si associa alla perdita di
produzione di virus, quindi con il cancro alla cervice uterina non abbiamo
produzione di virus, ma semplicemente genoma integrato con una
espressione incontrollata di E6 ed E6. Lo scopo del virus è replicare, il
suo scopo è avere la DNA polimerasi cellulare perché gli serve per
replicare il suo genoma. L’integrazione è un epifenomeno, un evento
accidentale, può anche non verificarsi. Nella displasia moderata E6 ed E7
vengono espresse nello strato spinoso perchè la cellula è differenziata,
non replica più, il virus ha bisogno di replicare il proprio genoma poi ad
un certo momento quando la quantità di genoma raggiunge un certo
livello allora l’attività di E6 ed E7 viene spenta per dare invece avvio
all’assemblaggio. Con l’infezione persistente abbiamo un’aumentata
espressione di E6 ed E7, espressione che avviene non solo a livello dello
strato spinoso ma anche di quello granuloso e questo si associa ad una
elevata replicazione del genoma virale, non si conoscono i meccanismi
che portano all’integrazione, il virus non è come l’HIV o come i retrovirus
che ha un’integrazione però sicuramente l’elevata concentrazione di
genoma virale che si raggiunge nel contesto dell’infezione persistente
probabilmente può attivare anche delle endonucleasi che possono
favorire il taglio, quindi l’infezione persistente però è una condizione
fondamentale per poi favorire l’integrazione del genoma.
I POLIOMAVIRUS
I poliomavirus come i papilloma virus sono dei virus piccoli, nudi con un
genoma sempre a DNA a doppio filamento circolare con una replicazione
che avviene all’interno del nucleo, quindi il genoma virale arriva nel
nucleo si complessa con gli istoni divenendo quindi a far parte,
riconosciuto come un minicromosoma.
I 2 poliomavirus di interesse medico sono il BK e il JC.
Descriviamo il meccanismo patogenetico. I poliomavirus vengono
trasmessi attraverso le secrezioni respiratorie, sono infatti dei virus molto
comuni, si stima che circa il 75 % degli individui abbia gli anticorpi nei
confronti del JC e circa il 100% di anticorpi del BK. Il virus viene
trasmesso attraverso le secrezioni respiratorie, replica inizialmente a
livello dell’orofaringe e da qui è un virus che ha una capacità di dare
origine ad una infezione disseminata, sistemica. A questo punto il virus,
grazie all’ ingresso nel torrente circolatorio, raggiunge il rene dove
instaura un’infezione latente e quindi in un soggetto immunocompetente
il sistema immunitario non eradica il virus, quindi non si può parlare di
guarigione virologica ma bensì spinge il virus in uno stato di infezione
latente cioè con persistenza del genoma virale. La sede di latenza ad
oggi è stata identificata a livello del rene, ma recenti studi hanno
evidenziato anche una sede di latenza a livello del midollo osseo, quindi
un individuo immunocompetente si porterà per tutta la sua vita il
genoma del virus nel rene o nel midollo osseo, non abbiamo espressione
genica, non abbiamo produzione di virus, quindi un’infezione latente. Il
virus diventa genicamente rilevante e può dare origine a patologia nel
contesto di un’immunosoppressione in particolar modo si è visto come il
trattamento con farmaci immunosoppressivi nel contesto del trapianto di
rene, nel contesto del trapianto del midollo osseo, trattamenti
immunosoppressivi per patologie autoimmuni, come per esempio nel
lupus eritematoso, la stessa gravidanza che comporta un lieve
abbassamento delle difese immunitarie può favorire la riattivazione del
virus e quindi la ripresa della replicazione virale. Nel contesto poi di un
trapianto di rene o di midollo osseo il ricevente può ricevere un rene o
un midollo osseo infettato che poi la condizione di immunosoppressione
che caratterizza il paziente trapiantato fa sì che il virus possa riniziare a
replicare. Abbiamo detto che anche nella gravidanza noi possiamo avere
per esempio una riattivazione del virus BK, virus BK che possiamo
riscontrare nelle urine quindi abbiamo la cosiddetta viruria cioè
rilevazione del virus a livello delle urine però questa riattivazione virale è
asintomatica quindi in gravidanza non abbiamo danno, abbiamo solo si
chiama viruria asintomatica cioè rilevazione del virus nelle urine in
assenza però di sintomi.
Abbiamo un danno quando l’immunosoppressione è un po’ più
importante come per esempio quella di un soggetto sottoposto ad una
trapianto di rene o di midollo osseo in cui alla riattivazione virale si può
associare una cistite emorragica, si può associare a stenosi uretrale,
nonché nei soggetti trapiantati di rene anche al rigetto dell’organo
stesso. La riattivazione del BK diviene sintomatica nel paziente
trapiantato di rene e di midollo osseo, questa sintomatologia rimane
localizzata principalmente a livello renale portando a delle cistiti
emorragiche, portando ad una stenosi uretrale nel paziente sottoposto
nel trapianto di rene la riattivazione può portare anche ad un rigetto
d’organo.
La riattivazione, invece, del virus JC che cosa comporta? Il virus inizia di
nuovo a replicare passa nel torrente circolatorio e raggiunge il sistema
nervoso centrale. Nel sistema nervoso centrale il virus è in grado di
infettare gli oligodendrociti che sono responsabili della produzione della
guaina mielinica che riveste i nervi, inducendo una infezione virale a
carico degli oligodendrociti e può indurre la lisi dell’ oligodendrocita
stesso, la morte dell’ oligodendrocita, l’ oligodendrocita può morire o per
effetto dell’ infezione virale o per l’effetto dell’azione del sistema
immunitario. In ogni caso la morte dell’ oligodendrocita determina una
demielinizzazione che può portare a deficit cognitivi, che può portare a
deficit motori che esitano nella paralisi degli arti superiori , inferiori e
nel giro di due anni porta a morte il paziente, questa malattia prende il
nome di leucoencefalopatia multifocale progressiva. La
leucoencefalopatia multifocale progressiva è una conseguenza della
riattivazione del JC indotta da immunosoppressione porta a morte il 90 %
dei casi, si osserva principalmente nei soggetti HIV infetti.
L’immunodeficenza associata ad infezione da HIV può portare in un 10%
dei casi a riattivazione del JC. Non abbiamo ad oggi dei farmaci diretti
contro questo virus, contro il JC, ci sono stati diversi trials clinici che
hanno utilizzato ad es. il cidofovir(?), forse l’interferon può avere una
qualche utilità nel reprimere la replicazione del virus.
Ad oggi la migliore terapia per la leucoencefalopatia multifocale
progressiva è la terapia antiretrovirale, cioè reprimere la replicazione di
HIV causa dell’ immunodeficienza, ripristinare quindi l’attività del sistema
immunitario tale da riportare il virus in una condizione di latenza. I
poliomavirus sono molto diffusi proprio perché si trasmettono attraverso
le secrezioni respiratorie, quindi arriviamo ad una sieropositività, quindi
alla presenza di anticorpi nel 75-100% dei casi e il messaggio importante
è che questi virus non possono essere eradicati, quindi in un soggetto
immunocompetente se infettato instaurano un’infezione latente,
principalmente nel rene o nel midollo osseo. L’immunosoppressione può
favorire la loro riattivazione.
Possiamo evidenziare la presenza di questi virus attraverso delle
metodiche di biologia molecolare, quindi attraverso soprattutto la PCR
per la ricerca del genoma virale e diversi sono i distretti in cui possiamo
andare a cercare il virus, possono dare una riattivazione del virus
essendo il rene la sede di latenza porta la viruria, quindi possiamo
andare a cercare il genoma virale nel campione di urine, possiamo anche
andare a ricercare il virus nel sangue, perchè danno origine ad infezione
sistemiche, nel caso della leucoencefalopatia multifocale progressiva
anche a livello del liquor stesso, infatti nei soggeti HIV con i primi sintomi
di leucoencefalopatia multifocale progressiva, si può prelevare il liquor e
andare a ricercare il virus a livello liquorale. Recentemente sono stati
identificati anche nuovi poliomavirus, soprattutto poliomavirus in grado
di dare origine ad infezioni a livello dell’apparto respiratorio questi sono i
poliomavirus KIV e WUV che sono stati identificati recentemente, quindi
come patogeni a livello dell’epitelio respiratorio. Un altro poliomavirus
identificato recentemente è il Merckel cell poliomavirus.Il Merckel cell
poliomavirus è un virus responsabile di una grave forma di tumore a
livello cutaneo, un tumore che colpisce soprattutto i soggetti anziani ed è
però rapidamente fatale, porta a morte del paziente nel giro di poco
tempo. Nei soggetti affetti da questo Merckel cell carcinoma si ritrova il
genoma virale integrato nel genoma della cellula ospite, quindi anche in
questo caso l’ integrazione è un evento che favorisce la trasformazione
cellulare. Nel papilloma virus l’integrazione porta alla perduta di E2 che a
sua volta l’azione incontrollata di E6 ed E7, ma di per sé già la stessa
integrazione di DNA esogeno nel nostro genoma favorisce un’instabilità
genomica perché questo DNA esogeno nel nostro caso virale, per
esempio si può integrare all’interno di oncosoppressori causandone la
perdita, oppure possiamo avere promotori virali che si integrano in
corrispondenza di oncogeni aumentandone invece la proliferazione.
Quindi già di per sé l’evento stesso dell’integrazione è un qualcosa che
destabilizza la cellula contribuendo, spingendo questa instabilità
genomica e verso la trasformazione cellulare, in più poi abbiamo dei
meccanismi virus specifici: per il Merckel cell ancora non sono stati
identificati, il virus è stato identificato recentemente però si è visto che
quei pazienti che sviluppano questo Merckel cell carcinoma il genoma
virale è integrato.
Il ciclo replicativo. La morfologia dei poliomavirus sono dei virus nudi,
quindi privi di pericapside con un genoma circolare a DNA a doppio
filamento. Il genoma virale, come nel papillomavirus, presenta anch’esso
un’organizzazione in una regione cosiddetta precoce e in una regione
cosiddetta tardiva, la regione tardiva contiene i 3 geni che compongono
il capside che sono VP1, VP2 e VP3. La regione, invece, cosiddetta
precoce contiene 2 geni che codificano per l’antigene T grande e
l’antigene T piccolo, l’antigene T grande è un po’ quello che svolge il
ruolo predominante. Mentre nel papillomavirus abbiamo visto 7 geni
precoci, tutte quelle funzioni che nel papillomavirus sono svolte da 7
geni, qui invece sono svolte dal prodotto di un gene singolo e quindi
questo antigene T grande favorisce la replicazione del genoma virale.
Anche il genoma del poliomavirus ha un sito d’origine della replicazione e
questo antigene T grande fa si che la DNA polimerasi cellulare si leghi al
sito di origine della replicazione del genoma virale ed in più l’ antigene T
grande svolge anche un’azione proliferativa, quella di stimolare la
proliferazione della cellula perché anche qui l’obiettivo non è indurre
cancro ma bensì e quello di avere a disposizione la DNA polimerasi
cellulare necessaria per portare avanti il ciclo replicativo. Quando poi la
concentrazione di DNA raggiunge una certa soglia studi in vitro hanno
visto che l’espressione dell’antigene T grande viene spenta. I
poliomavirus si chiamano polioma proprio perché polioma cioè tanti
tumori, in realtà nell’ ospite naturale, nell’uomo, ad eccezione del
Merckel cell, non sono associate a sviluppo di forme tumorali, il BK ed il
JC non sono associati allo sviluppo di patologie tumorali, sviluppano
tumori soprattutto negli ospiti non naturali e soprattutto si è visto in vitro
nelle cellule non permissive all’infezione oppure negli animali, per
esempio un’infezione del criceto o un’infezione del coniglio porta
nell’ospite non naturale a sviluppo di carcinomi ma non nell’uomo, ad
eccezione del Merckel cell carcinoma. Per i poliomavirus, messaggio
importante, per il BK ed il JC infezione latente, quindi non eradicazione
ma infezione persistente di tipo latente anche nel soggetto
immunocompetente, se insorge un’immunosoppressione, riattivazione
virale, per il BK comporta patologia a carico renale, per il JC,invece,
comporta il raggiungimento del sistema nervoso centrale, distruzione
degli oligodendrociti, perdita della guaina mielinica e quindi
neurocognitivi, paralisi fino alla morte e questa patologia è la
leucoencefalopatia multifocale progressiva.
14/05/2015

Retrovirus

i retrovirus sono dei virus molto importanti e c’è una famiglia , la famiglia
dei retroviride che viene tradizionalmente suddivisa in tre sottofamiglie
basate sulla patogenicità:
-oncovirus , virus che causano la trasformazione cellulare in vitro e in
vivo
-spumavirus, virus che causano effetti citopatici solo in vitro cioè
infettando delle cellule con questi virus si crea un effetto citopatico con
schiuma però nessuno di questi è stato associato a una patologia umana
-lentivirus, inducono una progressione di malattia lenta soprattutto nel
sistema immunitario ma con compromissione anche del sistema nervoso
centrale.
Ricordo che i virus sono parassiti endocellulari obbligati in quanto per
replicarsi hanno bisogno di infettare un ospite e delle cellule ,i batteri
posso replicarsi in aria ,nel terreno poi a seconda delle condizioni
favorevoli invece il virus invece ha bisogno di infettare una cella e
replicare dentro di essa .Recentemente i retrovirus sono stati sono stati
divisi in sette generi , che vedremo a breve.
Riguardo all’uomo sono stati caratterizzati due retrovirus:
HIV (human immunodeficency virus) l’agente eziologico dell’AIDS con
due sierotipi HIV1 e HIV2.
HTLV (human T linfotropic virus) che un delta-retrovirus o oncovirus
anchesso con due sierotipi HTLV1 e HTLV2
XMLV(?) xenotrophic murine leukine virus ,tre anni fa circa ci sono stati
tre articoli molto importanti che hanno dimostrato un associazione in
pazienti che avevano la sindrome della stanchezza cronica con questo
virus che però è un virus murino poi altri laboratori hanno dimostrato che
questa era una contaminazione di laboratorio quindi questi lavori sono
stati smentiti.Per voi quindi è importante sapere dei retrovirus è l’HIV e
HTLV.
Questa è l’ultima classificazione tassonomica della famiglia dei
retrovirus, sette generi :
-alpha
-beta
-gamma
-delta
-epsilon
-lentivirus
già tra i lentivirus abbiamo HIV1 HIV2 simian, equine, feline ,caprine ,
vuol dire che questi virus possono infettare diverse specie animali ; è
stimato che il 50% dei gatti randagi nel centro di Roma sono infettati da
FIV con patogenicità simile a quella d’AIDS. Questo per mostrarvi la
vecchia terminologia e vedete che i lentivirus sono più o meno tutti
esogeni e in tutte le specie animali causano immunodeficienza perchè
questo virus infetta le cellule del sistema immunitario ( linfociti T Helper
CD4+) però vedete che gli altri sopra che sono oncovirus sono esogeni o
endogeni e generano tumore mentre i lentivirus generano
immunodeficienza e compromissioni neurologiche.
Queste sono relazioni filogenetiche, alberi , fondamentali per la
caratterizzazione delle specie. Più è distante il ramo più ci sono
differenze tra le specie, quando invece vedete dei gruppettini vicini
quindi lentivirus geneticamente sono simili tra di loro mentre gli altri
virus sono distanti . Grazie alla omologia di sequenza genica si riesce a
clusterizzare e identificare i virus batteri, tutto in base alla sequenza fa
un albero filogenetico con un programma e riesce a capire dove si
posiziona quella sequenza genica. I virus sono visibili al microscopio
ottico? No solo al microscopio elettronico perchè la loro grandezza è fino
ai 400 nm il virus più grande è il virus del vaiolo. I picornavirus sono i
virus più piccoli, i retrovirus sono tra i 100 e 120 nm, hanno una forma
pressochè sferica con un genoma ad RNA , vi ricordate ? i virus si
dividono in due grandi categorie il virus ha un solo tipo di genoma o RNA
o DNA un virus infetta una cellula , ha il suo genoma a RNA dovrà
produrre nuove progenie virali , nuovi genomi di RNA ; un virus a DNA
per moltiplicarsi dovrà produrre progenie a DNA. Si dividono inoltre in
virus nudi e rivestiti, nudi vuol dire che hanno solo un capside e il
genoma mentre quelli rivestiti hanno un envelope che non è altro che la
membrana cellulare che il virus prende quando esce per gemmazione. I
retrovirus quindi sono virus con envelope , genoma ad RNA normalmente
a singolo filamento che può essere a polarità positiva o negativa. Quelli a
polarità positiva funziona già da mRNA , infatti quando un virus del
genere infetta una cellula chiamiamo il suo genoma a RNA, infettante
perché una volta entrato nella cellula questo viene tradotto dai ribosomi
in aminoacidi e proteine e questi sono i picornavirus ,il virus dell’epatite
a , virus dell’epatite c. i virus a RNA con polarità negativa devono creare
una molecola complementare, un RNA a polarità positiva che funzionera
da mRNA perciò tutti questi virus devono avere nel loro virione un RNA
polimerasi RNA dipendente che deve convertire l’RNA. I retrovirus hanno
un genoma a polarità positiva che però viene retrotrascritto in DNA
grazie alla transcrittasi inversa. Quale è Il dogma dell’informazione
genetica? DNA – RNA – PROTEINE. in questo caso l’ RNA viene convertito
in DNA poi questo verrà integrato grazie alla integrasi virale nel genoma
della cellula ospite ed infine trascritto come mRNA. Quindi la
caratteristica dei retrovirus è quella di avere un genoma ad RNA che
viene retrostrascitto in DNA e questo integrato nel genoma della cellula
ospite quindi l’infezione da questi batteri è permanente perché il genoma
si è integrato. Tutti i retrovirus presentano tre geni in comune GAG , POL
ed ENV) . Tutti hanno queste tre regioni :
GAG codifica per le proteine strutturali
POL codifica per gli enzimi
ENV codifica per l’envelope
Vedete che a sinistra e a destra tutti c’hanno questa regione LTR long
terminal repeat che è importante per il DNA in quanto è il sito di
riconoscimento per l’integrazione e per l’inizio della trascrizione dell’RNA
poi vedete che BLB HTLV1 e HIV c’hanno altre letterine (?) perché hanno
geni in più quindi più complesse.
Ormai più di 10 anni fa è stato sequenziato il genoma umano ed è stato
osservato che circa il 10% del nostro genoma contiene degli elementi
retrovirali , cioè queste regioni RTL GAG POL ed ENV noi le abbiamo nel
nostro genoma questo significa che nell’evoluzione della specie umana
dei retrovirus milioni di anni fa hanno infettato la scimmia e ce li siamo
portati dietro non integri ma solamente parti di questo genoma
retrovirale e immaginate che per la funzionalità della placenta è
essenziale un elemento retrovirale. Poi vi ricordo che un virus è un
parassita endocellulare obbligato quindi il suo ideale non è uccidere
l’ospite perchè ne ha bisogni quindi evolutivamente un virus deve
infettare l’organismo e devono sopravvivere entrambi. Ebola è un virus
che per fortuna non si diffonderà più di tanto perché uccidendo l’ospite si
autolimita. Un virus come i picornavirus ,il virus del raffreddore o il virus
dell’influenza si trasmette con facilità e non crea danni eccessivi però
comunque si diffonde facilmente quindi c’è sempre un equilibrio virus-
ospite e c’è un evoluzione del virus perché per replicarsi può incorrere in
mutazioni quindi noi abbiamo virus umani endogeni che non sono integri
ma orma ereditate solo in frammenti.
La struttura dei retrovirus: hanno l’envelop ovvero la membrana lipidica
poi abbiamo un core che è costituito da diverse proteine un RNA virale
due copie identiche di RNA a polarità positiva , la trascrittasi inversa e
altre proteine regolatorie e funzionali (vedi più avanti).
la trascrittasi inversa o RT RNAsi H è un enzima virale essenziale per la
replicazione per la replicazione sia dell’HIV sia del virus dell’epatite B ,il
quale benchè abbia un genoma a DNA , per sintetizzare il suo DNA nella
fase terminale della replicazione nel citoplasma, viene generato dall’RNA.
Sono stimate circa 30 molecole per milione all’interno di un retrovirus e
questo enzima è peculiare(noi umani non ce l’abbiamo). la sua funzione
principale è quella di essere una DNA polimerasi RNA dipendente vuol
dire che sintetizza il DNA , RNA dipendente perché scrive partendo da
uno stampo di RNA ,nessuno dei nostri enzimi ha questa funzione. Poi ha
una funzione di RNAsi H che è simile alle funzioni che hanno le nostre
RNAsi che degradano l’RNA e poi ha la terza funzione di DNA polimerasi
DNA dipendente come quella degli enzimi eucariotici che sintetizzano il
DNA a partire dal DNA. Questo enzima ha un alto tasso di errore (1 su
1000/10000 basi), le DNA polimerasi DNA dipendente cioè le nostre
polimerasi hanno un tasso di errore di 1 su 10^-9 basi ,quindi un tasso di
errore bassissimo e infatti la frequenza di malattie genetiche lo è
rarissima invece questo enzima ha un tasso di errore alto e poi come
tutti gli enzimi RNA dipendenti ovvero enzimi che devono sintetizzare
RNA a partire da RNA, non ha una capacità di correzione di bozze o proof
reading , ecco che si spiega come mai questi virus si evolvono molto e i
virus sono più evoluti sono appunto HIV che ha la trascrittasi inversa con
alto tasso di errore e virus dell’epatite c (RNA virus) per questi due virus
non abbiamo vaccino, proprio per questo non abbiamo vaccino perché
troppo diversi. La trascrittasi inversa non è presente nell’uomo quindi è
un ottimo target farmacologico contro il virus . perché è importante
studiare la replicazione del virus? Perché il virus ha bisogno della cellula
per replicare, utilizza l’apparato biosintetico i nucleotidi però lui ha i suoi
enzimi ma sfrutta molti nutrienti della cellula e quindi è importante
inibire la replicazione . questo è uno schema del ciclo replicativo di tutti i
retrovirus, poi andremo più nel dettaglio per quello dell’HIV avendo un
virus con envelope ci sarà sempre una fase di ancoraggio attraverso
glicoproteine specifiche sulla superficie del virus a cui corrisponde un
recettore cellulare. Il virus entra , c’è la scapsidazione, la liberazione del
genoma , il genoma che è ad RNA viene retretrascritto dalla trascrittasi
inversa in doppia molecola di DNA , questa molecola entra nel nucleo , il
DNA si integra nel genoma della cellula ospite,(passaggio chiave dei
retrovirus) e da quel momento noi lo chiamiamo provirus, DNA virale
integrato nella cellula ospite. Poi da li questo DNA virale si comporta
come il DNA della cellula e verrà trascritto in mRNA che uscirà tramite i
pori nucleari dal nucleo verso il citoplasma , tradotti nelle varie proteine ,
ci sarà l’assemblaggio e poi la maturazione finale della proteina
infettante è fuori della cellula vedete c’è scritto cleavage perché nelle
poliproteine strutturali verranno clivate e si formerà la struttura completa
infettante. Oggi io vi do qualche informazione dettagliata anche
molecolare non è fondamentale ma vi serve un minimo per capirne la
complessità.
Il virus è a filamento singolo di RNA ma deve retrotrascriversi e generare
una doppia molecola di DNA , al momento della formazione di questa
doppia molecola si genera questa regione U3RV5 che diventa LTR ,
questa sequenza noi non ce l’abbiamo nell’RNA ma ce l’abbiamo solo nel
DNA ed è una regione fondamentale per il riconoscimento da parte
dell’integrasi quando verrà intergrato nel genoma della cellula ospite.
Questo è solo per farvi vedere la funzionalita della trascrittasi inversa. A
sinistra nella regione 5’ c’è un elemento il PBS (p binding site) lì ci sarà
una molecola di tRNA che si lega in questa regione e da lì la trascrittasi
inversa comincia a sintetizzare il DNA a polarità negativa perché
ricordate che la trascrizione è sempre complementare quindi noi
partiamo da una molecola di RNA a polarità positiva e sintetizziamo una
molecola complementare a polarità negativa . vedete che c’è un
filamento nero a sinistra poi si è generato un primo pezzettino di DNA
siccome non c’è più stampo si finisce , finisce con una regione che si
chiama U5-R sempre in natura per un equilibrio dinamico quando ci sono
due molecole di DNA complementari si legano quindi vedete che quella
regione R a sinistra è libera, dall’ altra parte del filamento del DNA c’è
una R quindi sono complementari e si legano e c. quindi quella regione R
a sx è libera, dall’altra estremità del filamento c’è una R e quindi sono
complementari quindi si legano e continua la sintesi in nero un po’ più
scuro della molecola di DNA a polarità negativa fino a che non arriva PPT
(?) da li la trascrittasi inversa comincia a sintetizzare anche il DNA a
polarità positiva, nel frattempo l’RNA è stato degradato dalla funzione
RNAsica della trascrittasi inversa e quindi abbiamo la sintesi di DNA ed a
un certo momento tutto un filamento di DNA a polarità negativa e un
pezzetto di DNA a polarità positiva, le estremità sono a sinistra pps a
destra pps quindi di nuovo per un equilibrio dinamico , due sequenze
complementari si legano e circolarizzano, poi il filamento a polarità
positiva viene completato, poi si riallunga e abbiamo una doppia
molecola di DNA. Premetto non ve lo chiederemo mai all’esame ma vi
serve per capire che cosa succede.
Questo sistema viene anche molto usato in diagnostica , nella PCR ad
esempio, partendo da una sequenza di DNA avendo dei primer noi
amplifichiamo il DNA e lo andiamo a ricercare . In diagnostica posso
amplificare in modo esponenziale il DNA di quell’agente ricercato. Ma per
tutti i virus a RNA prima bisogna fare una rtPCR ovvero retrotrascrivere
l’RNA in DNA e poi amplificarlo; Il signore che ha inventato questo
meccanismo ha vinto il premio nobel.
Primo step fondamentale è la retrotrascrizione da una molecola di RNA si
sintetizza una molecola complementare a doppio filamento di DNA, poi
queste regioni LTR c’è una scissione di due nucleotidi a sinistra e a
destra che si chiama ..processing (?) e poi abbiamo .. in poche parole il
DNA viene integrato nel DNA della cellula ospite. Abbiamo detto che
abbiamo 7 generi diversi di virus però morfologicamente simili.
Adesso parliamo di HIV agente eziologico AIDS , che infetta le cellule del
sistema immunitario, le uccide e piano piano (lentivirus) la persona
infetta non avrà più un numero sufficiente di cellule del sistema
immunitario TH CD4+ per cui il sistema immunitario della persona non
funzionerà più e diventerà immunodeficiente acquisito e si infetterà con
diversi patogeni che possono essere a volte opportunisti nel senso che a
volte in un soggetto sano , immunocompetente, non succede nulla
invece in un soggetto immunocompromesso diventa patogenico e il
paziente muore non per HIV ma per infezioni che occorrono a causa di
esso.
La descrizione dei primi casi di AIDS risale al 1981 a San Francisco dove
si sono trovati in un certo momento giovani omosessuali che morivano
di infezioni di pneuomcistis carinii , infezione polmonare rara e di un
tumore della pelle grave il sarcoma di (?) . e si penso che ci doveva
essere un agente infettivo comune, ci hanno messo 2 anni ad isolare il
virus collaborando simultaneamente in laboratori americani e francesi e
si capì che era un retrovirus. Nel 1985 fu sequenziato questo virus di
circa 10000 basi grazie alla PCR e altre metodiche. Nel 1987 è stato
isolato anche un altro virus : l’HIV2 che vedremo filogeneticamente
distante da quest’ultimo.
Riassumendo un po la storia della scoperta di AIDS
1981, primi casi di AIDS si capi che i pazienti avessero una
immunodeficienza acquisita però non si capiva il motivo
1983, il virus viene isolato
1985,il virus viene sequenziato
1986, fu creato un database di sequenze del virus perché con il
sequenziamento si capi che i virus erano diversi e quindi per creare un
vaccino. Poi in quegli anni si è sviluppata la diagnostica perché all’inizio
non si riusciva a capire chi avesse il virus o no però un paziente che si
infettava con HIV si poteva seguire nel tempo perché si monitorava la
diminuzione di cellule TH CD4+ che normalmente sono 700 per ml^3 ,
un paziente con AIDS conclamato ha circa 250 cellule per ml^3 fino ad
arrivare alle situazioni più gravi con solamente 4-5 cellule per ml^3. Poi
si è sviluppata la diagnostica tramite ELISA oggi con i test di screaning di
sieropositività, ovvero si controlla se un soggetto abbia sviluppato
anticorpi, quindi se si è infettato. Oggi si fa lo screaning delle sacche di
sangue quindi infezioni da trasfusione sono praticamente nulle se non
per errore umano.
Il virus si trasmette sessualmente non protetti e per via sanguigna come
i tossicodipendenti, c’è una stima che il 50% tossicodipendenti degli anni
80-90 si fosse infettato con HIV.
Negli anni 90 comincia la terapia con i primi farmaci antivirali e i primi
sono stati gli inibitori della trascrittasi inversa, oggi sono tantissimi gli
approcci alla malattia.
Il virus HIV proviene dal virus delle scimmie, SIV-cpz (simian
immunodeficency virus) degli scimpanzè . le sequenze di HIV1
clusterizzano con le sequenze del virus SIV-cpz , dall’altra parte c’è HIV2
completamente diverso, perche viene dal SIV dei macachi ed infatti la
patogenicità è diversa . vedete che nell’HIV ci sono diversi gruppi , e il
gruppo maggiore ha creato la pandemia (40 miloni di persone) . nella
giungla africana sono state trovati scimpanzè positivi all’HIV del gruppo
M (major) sappiamo quindi che c’è stato questo salto di specie negli anni
tra il 1850 al 1900 dal SIV all’HIV .
L’HIV1 quattro gruppi, l’ultimo scoperto nel 2009 il gruppo P derivante
dal gorilla, poi gruppo M o outlayer , gruppo M non Major e outlayer .
Esistono anche dei sottotipi del gruppo M , 9 sottotipi puri (A-I) , in
America come in Europa c’è il B che è stato anche il primo ad essere
isolato. In Africa dove l’80% della popolazione è infetta c’è A,C,G che è
una forma ricombinante. Questi virus hanno una differenza del 20-30%
all’interno dello stesso gruppo es. B la differenza può essere del 10-15%.
L’88% del virus nel mondo non sono del sottotipo B , quindi essendo il B
quello studiato il vaccino per quel sottotipo non funzionerà per la
maggior parte di essi. i sottotipi presentano subunità simili, siccome la
trascrittasi inversa mentre trascrive salta da un filamento all’altro, se un
ospite è infettato da due virus diversi es A,G ad un certo punto può
avvenire il fenomeno della ricombinazione immaginate che abbiamo più
di 40 forme ricombinanti . la specie AG è la seconda più frequente in
Italia dopo il sottotipo B . Essendo questi virus diversi la progressione
della malattia può essere diversa e quindi ci sono dei virus più veloci nel
dare la morte il sottotipo D ad 8 anni di osservazione sono morti , l’A e il
G che sono quelli meno patogenici, a 8 anni di osservazioni non c’erano
tante morti , infatti normalmente la diffusione è correlata con una minore
patogenicità.
HIV ha 9 geni ed infetta i CD4, il suo genoma è costituito dal gene GAG ,
POL , ENV (come tutti i retrovirus) poi TAT, REV ,VIF , VPR , VPU e NEF
che sono delle proteine regolatorie o accessorie. Il gene GAG codifica per
delle proteine strutturale ovvero matrice, il core che protegge l’RNA e il
nucleo capside che lo avvolge , la proteina P7-nucleocapside .
POL codifica per 3 enzimi: 1) la trascrittasi inversa RT RNAsi H 2)
integrasi B31 3) PR proteasi che taglia le proteine strutturali immature in
quelle mature. Sia gag e pol sono proprio clivati dalla proteasi PR . dopo
la traduzione pol infatti viene tagliato nei tre enzimi di cui sopra.
Il gene ENV viene tradotto poi in due glicoproteine di superficie GP120 e
GP41 il taglio è mediato da una proteasi cellulare non virale.
Il virus infetta i cd4 t helper . per capire che fosse proprio il recettore cd4
a premettere l’ingresso del virus ci vollero degli esperimenti .
Cellule di coltura chiamate HeLa se aggiungiamo il virus non si infettano,
le HeLa transfettate con il CD4 esprimono sulla loro superficie solo la
molecola cd4 e il virus entra. Questa è stata la prova. Il virus per entrare
usa dei corecettori importanti due chemochine CCR5 e CCR4 che servono
proprio per l’entrata del virus perché mettendo in coltura RANTES una
chemochina che si va a legare a CCR5 si inibiva l’infezione ma la cosa più
importante è stata che in Australia si sono identificate delle persone che
avevano una mutazione con delezione delta-32 corrispondente al
recettore CCR5 che non si sono infettate anche se esposte al virus. Un
unico paziente è guarito dall’HIV , paziente con linfoma e HIV che ha
subito un trapianto di midollo osseo operato da un giovane ematologo di
30 anni tedesco che ha pensato di infondere nuove cellule con mutazione
delta 32 e le nuove cellule non si sono infettate facendo guarire il
paziente ed adesso a distanza di 8 anni non prende più farmaci ed è
guarito da HIV.

Il virus entra legandosi al CD4 e co-recettori CCR5 o CXR4. IL CCR5 è

molto importante per l’entrata all’inzio dei macrofagi e delle cellule
denditiriche, il CXCR4 è più importante nelle fasi tardive.
Un virus R5 usa recettori ccr5 e un x4 usa anche cxcr4. Il virus usa una
porta o un’altra a seconda di mutazioni, e la regione dell’envelope di
una regione ipervariabile che si chiama V3. Quindi Dal punto di vista
diagnostico siamo in grado di sequenziare una piccola regione del virus,
V3 dell’envelope, e in base alla sequenza noi sappiamo dire se virus usa
recettore ccr5 o cxcr4. È importante perché possiamo usare un farmaco
antagonista che si lega al ccr5 ed inibisce l’entrata del virus, ma visto
che è specifico per ccr5 , se il virus usa anche la porta cxcr4 ciò non
serve.
Esiste un virus r5 che usa il recettore ccr5, quindi ci sono pazienti solo
infettati da cr5. Altri infettati da x4 che usa cxcr4 ma nella maggior parte
dei casi possiamo avere virus dual tropici che possono usare entrambi i
recettori e quindi una popolazione mista di pazienti.
Studio fenotipico in vitro: recettori r5 nei pazienti naïve (mai infettati) la
% virus solo r5 è 81-85%, r5/x4 tra 12-19%, solo x4 nei naive minore di
1% quindi molto bassa.

Quindi il virus entra grazie a binding cd4 e ccr5o cxcr4, avviene lo

scapsidamento, rilascio delll’ rna che viene retrotrascritto, entra nel
nucleo viene integrato e si genarono gli mrna di proteine che viene
tradotto. Assemblaggio e maturazione finale grazie a proteasi.
Ci sono proteine regolatorie tat rev nef ( non si capisce che dice nella
registrazione quindi non sono sicura dei nomi) : tat attiva la trascrizione
e lega rna del virus. Così si generano tanti trascritti per la successiva
sintesi di proteine virali.
Come sapete il dna è una doppia molecola a doppio filamento mentre l’
rna singolo filamento. Ma sia dna che rna se c’è una singola catena
tendono ad appaiarsi quindi anche rna non è lineare ma spesso ci sono
dei loop in zone dove c’è complementarietà quindi più stabilitù. Qui si
lega tat. Rev stabilizza l’rna e lo fa uscire dal nucleo al citoplasma, dopo
che ha subito i processi di splicing.
Rev si lega al RRE in tutti i trascritti che lo hanno, il genoma dell’hiv è
completo non è tagliato. REv grazie a questo legame fa uscire dal
nucleo tutto l’rna che servirà come rna genonico. L’hiv infatti riesce ad
infettare cellule sia in duplicazione (linfociti) ma anche macrofagi. Tutti
gli altri retrovirus che non hanno rev la loro replicazione dipende dalla
replicazione della cellula perché quando si divide si ha frattura del
nucleo e fuoriuscita dell’rna virale dal nucleo del citoplasma. Hiv può
replicare anche in una cellula quiescente grazie al rev che fa fuoriuscire
rna dal nucleo single a-spliced.
Altra scoperta recente.
L’INTERFERON:è una risposta antivirale a-specifica contro soprattutto i
virus. L’rna contiene il genoma ma per la sua replicazione i virus devono
replicare nuove molecole di rna quindi nel citoplasma c’è un momento
in cui ho una doppia molecola double strain di rna (doppio filamento) .
Quindi virus a rna per replicare hanno uan fase intermedia dopo ho il
doppio filamento di rna. Nelle cellule eucariote ciò non avviene : no
formazione rna a doppio filamento quindi si scatena una riisposta del
sist. immunitario innato (interferon) che riconosco quando ho doppia
molecola di rna e cosi capisce che c’è qualcosa di EXTRAEUCARIOTICO.
APOBACK: è un’altra risposta dell’ immunità innata che va a riconoscere
quando il dna è a singolo filamento. Anche qui trascrittasi inversa, rna
trascritto in dna, ma in alcuni momenti ho pezzi di dna a singolo
filamento, questo apoback introduce mutazione grazie alla citidina-
deaminasi che toglie un’amina che diventa un uracile. Quindi il genoma
ipermutato del virus non replica. Cellule infettate con virus difettivo di Vif
(proteina dell hiv) va a degradare l’apoback che è la molecola che noi
generiamo che puo essere attivata per difendereci quando ho dna a
singola elica che di norma non abbiamo, lo fa ipermutare, cosi che non
replica ( esempio prorpio dell Hiv). Vif, proteina dell’hiv tende a
degradare L’apoback. . Virus e cellule infettate con un virus Vif-deleto,
(gene tolto), l’apoback (capacità citidina-deaminasi) non viene
degradato.
Storia naturale: l’ Hiv è un lenti-virus. Quando uno si infetta solo dopo
qualche hanno inizia ad avere i segni della malattia.
Quando i Cd4 helper non ci sono più perché non vengono più prodotti,
che regolano i cd8 e linfociti-b, il paziente muore perchè non è in grado
di controllare la nuova infezione.
Non è che una persona che si infetta va incontro a morte al 100%, ho
anche un 10% che a 8-10 anni i Cd4 non diminuiscono così vincono
l’infezione.

Sapere come funziona la replicazione di un virus ha permesso di avere

più di 25 farmaci per contenere l’infezione da hiv. Prima al 90% si
moriva. I primi famarci sono stati inibitori della trascrittasi inversa. )
Esempio: 9 inibitori proteasi, 3 inib. integrasi, il T20 l’unico che iniettato,
inibitori della fusione, della GP41, altri farmaci orali.
Oggi abbiamo combinazioni farmaceutiche in una pillola sola.,
contenente 3 o 4 farmaci.
La proteasi è un’enzima che cliva (taglia) poliproteine immature. È un
omeodimero. I farmaci che sono peptido-mimetici, riconosciuti dalla
proteasi e non vengono tagliati perchè bloccano la proteasi. La
trascrittasi inversa è un enzima che retro trascrizione di rna in dna.
Diversi analoghi nucleotidici che funzionano da terminatori di catena, che
incorporati non hanno l’ossidrile in 5 ‘ e quindi terminano la catena ed
inibiscono la trascrizione.

Questo virus abbiamo detto si integra quindi i farmaci inibiscono la

replicazione del virus quindi i pazienti devono prendere la terapia per
sempre. Se sospendonola terapia, immediatamente il dna nella cellula
ospite attiva trascrizione, ho di nuovo l’infezione. Questo perché il virus
si integra. Oggi però abbiamo un successo del 90% , ma si cercano
terapie deradicative proprio.
Quindi cosa succede: il virus infetta le cellule cd4 che vengono uccise,
alla fine della fase aids il numero del linfociti è bassissimo, e sono quasi
tutte infettate. Come muoiono le cd4? I virus nudi senza envelope, per
replicare , uccidono la cellula perché la fa scoppiare per poi uscire. I virus
con envelope non devono per forza uccidere la cellula, perchè può uscire
per gemmazione.
Altra cosa importante è la formazione di SINCIZI: una cell infettata avrà
sulla supercifie gp120 + cd4, si lega con cd4 ad un’altra cellula vicina
formando sincizi e infettando anche la cellula vicina.
Poi una cellula infettata esprime antigeni sull’MHC di classe II che viene
riconosciuto dalle cellule cd8 killer ( premessa: nef e bpm due sono
proteine regolative dell’ hiv che downregolano l’espressione dellì mhc
quindi il sistema dell’ mhc che serve a far riconoscere se stessa e a dire
che è infettata ,a causa di nef non puà esprime MHC e quindi non da
segnale di infezione in corso.
Alla fine della patologia abbiamo un crollo delle cd8. Perché? Il virus usa
due recettori ccr5 e cxcr4 per entrare. Il ccr5 veniva usato soprattutto
nei primi anni sia in macrofagi che linfociti. Bastano piccole mutazioni
nella regione v3 dell’envelope cosi che il virus può anche usare il cxcr4.
Le cd8 per definizione non hanno cd4 quindi il virus se entra non le
infetta ma se il virus si è mutato e quindi puo legare cxcr4, si puo legare
anche ai cd8 e quindi legame del recettore cxcr4 con gp120 fa si che su
queste cellule si esprime recettore alfa del TNF. Lo stesso legame nel
macrofago fa esprime il TNF cosi il TNF macrofagi si lega al TNF dei
linfociti e questi muoio. Quindi crollo cellule cd8 che muoiono per
apoptosi.
L’apoptosi è una morta programmata (suicidio cellulare) che si manifesta
quando c’è stress cellulare. Una cellula che si infetta, va incontro ad
apoptosi che è quindi un meccanismo di difesa dell’organismo nei
confronti del virus. Ci sono virus che per questo motivo producono
proteine anti-apoptotiche. Perché ci sono virus oncogenici? gLi oncogeni
sono geni che stimolano la proliferazione cellualare quindi sono tutti i
fattori di crescita. Possono essere virali o cellulari. Poi abbiamo dall’altra
parte gli oncosoppressori come p53. Inibendo oncosoppressore la cellula
di replica e si trasforma.
Quindi il sistema immunitario si difende dall’ hiv con la produzione di
anticorpi, con cellule cd8, e con attivazione delle cellule helper e natural
killer.
L’Hiv è un virus resistente, non troppo resistente alle temperature e
inattivato ad una temperatura di 57 gradi per 10 minuti. Una persona che
si infetta produce anticorpi, entro 2/6 settimane gli anticorpi. La
sieroconversione è definitiva. Una volta che uno è sieropositivo, lo è per
sempre e deve prendere i farmaci per sempre. (1 persona su 2 non sa di
essere infetta) la sieropositività non è sempre positiva per i bambini che
nascono dalle mamme infetta. Una mamma hiv infetta ha la probabilità
del 30% di infettare il bambino. Oggi grazie alle terapie il rischio è
inferiore all’1%. I bambini nati da mamme sieropositive sono comunque
sieropositivio.

Vie di trasmissione: sangue, rapporti sessuali. Nel latte materno

l’infettività è minore ma c’è comunque il virus.

20/05/2015
(Il professore si raccomanda di studiare bene il programma, e di
integrare con le lezioni, perché dice cose nuove che sui libri ancora non
si trovano! Inizia a parlare dei paramyxo e ortomyxovirus, ma poi si è
accorto di aver sbagliato argomento!!)

Virus epatitici

I virus epatitici sono un argomento chiave della virologia, perché sono

quei virus che noi definiamo epatitici, anche se non sono esclusivamente
epatotropi, per i quali sono disponibili vaccini e/o trattamenti che hanno
cambiato la storia di queste malattie. Noi distinguiamo i virus epatitici,
volendo essere pignoli, in 6 grandi gruppi, per l’ordine alfabetico sono A
B C D E G. L’ F è stato scoperto e poi ovviamente “scusate ci siamo
sbagliati”. In realtà pero’ lo diciamo subito, il G è un virus a RNA a
tropismo sicuramente epatico, sicuramente circolante nella popolazione
umana, ma per il quale non sono state identificate patologie di rilievo. E
qui torniamo al discorso che abbiamo fatto altre volte, che il concetto di
virus e il concetto di patogenicità non camminano insieme, perché un
virus è un’entità che infetta una cellula procariote o eucariota, ma non
necessariamente determina un danno alla cellula che infetta. Quindi il
virus così detto G, è un virus che è presente nelle persone, negli uomini,
si trasmette, ma non necessariamente è collegato a una patologia
epatica. Infetta le cellule epatiche.

Questo apre un altro discorso preliminare alla presentazione dei virus

epatitici. I virus epatitici non sono soltanto questi di cui stiamo parlando
oggi. Per virus epatitici noi intendiamo più genericamente tutti quelli che,
avendo un tropismo per le cellule epatiche, possono determinare un
danno d’organo. È una definizione molto lassa, perché abbiamo detto, A
B C D E, ma questi sono i virus epatitici classici patogeni. Ma il
citomegalovirus, virus erpetico, è epatotropo, (“avoglia se è epatotropo”
cit. ) e da delle epatiti che possono essere anche molto gravi nel
soggetto immunocompromesso. Giusto per farvi un esempio.

Quindi il rialzo delle transaminasi, vi ricordo che le transaminasi sono

enzimi delle cellule epatiche, anche se non solo, il cui rialzo indica un
danno epatico. Quindi il medico che di fronte a una transaminasi elevata
deve cercare un virus, non può cercare sono i virus classici, ma deve
porsi il problema, se l’ipotesi è quella di un’infezione virale, di cercare
tutti i virus che in qualche maniera possono produrre un danno d’organo
a livello epatico. Quindi difficilmente cercherà il virus dell’epatite G, ma
potrebbe cercare il citomegalovirus, che non è considerato un virus
epatitico. Quindi attenzione alle definizioni, perché le definizioni possono
portarvi fuori strada nella pratica clinica. Ricordate, il citomegalovirus è
un tipico esempio, il virus di epstein-barr, sono virus che possono dare
danno d’organo a livello epatico, in quanto possono infettare le cellule
del fegato.

L’argomento però primario oggi, sono questi 5 virus epatotropi, che sono
uniti nella definizione esclusivamente per il fatto di dare un danno
d’organo a livello epatico. Per il resto sono profondissimamente diversi
fra loro. Profondissimamente! E voi dovete saperle le differenze. Perché
un virus dell’epatite A è un picornavirus, citopatico, mai trasformante,
eradicabile, che produce un’epatite virale acuta, e solo e soltanto acuta.
Non cronicizza mai. Ed è di tutti, forse, il più benigno. Trasmissione oro-
fecale. Mettiamo in lista le differenze cosi le vedete da soli.

Il virus dell’epatite B è un virus della famiglia degli hepadnavirus, virus

a DNA, epatotropi, è appunto a doppio filamento di DNA incompleto, e
vedremo cosa significa questo incompleto, infetta le cellule epatiche e
non solo, quindi può dare danno d’organo non soltanto a livello epatico.
Come tutti i virus a DNA, cronicizza. E quindi può dare un’epatite virale
acuta, e può dare un’epatite virale cronica, seguente ovviamente
all’epatite acuta. Trasmissione prevalentemente ematogena, e sessuale.
Sottolineo sessuale, la trasmissione per via sessuale dell’epatite B è
molto frequente.

Virus dell’epatite C è un flavivirus. Non li avete ancora fatti, ma tutti i

flavivirus sono caratterizzati dall’essere virus a RNA, trasmessi
normalmente da insetti ematofagi. Il virus dell’epatite C è un flavivirus
ma non è trasmesso da insetti, la trasmissione è interumana. È un virus a
RNA che raramente da epatiti acute, di solito da epatiti croniche. E
questa è un’atipia completa. Perché dei virus a RNA che noi conosciamo,
che possono dare patologie croniche, ce n’è solo una classe, qual è? I
retrovirus, che come abbiamo sempre detto, sono dei virus a RNA ma in
realtà io li chiamo virus a DNA specializzati, in cui il filamento è a RNA
ma tutto il ciclo biologico, e il loro portato clinico, è di un virus a DNA. Di
contro, il virus dell’epatite C, è l’unico virus a RNA consistentemente
caratterizzato da cronicizzazione della malattia da esso determinata.
Anche esso trasmissione per via sanguigna e derivati, ma rarissima per
via sessuale. Per via eterosessuale la trasmissione è molto rara. Per via
omosessuale non è rara per niente, anzi è estremamente frequente. E la
ragione è perchè la trasmissione per via omosessuale, cioè per rapporti
anali, può comportare dei danni a livello della mucosa anale, per cui
diventa una trasmissione di tipo sanguigno a tutti gli effetti. Noi abbiamo
pazienti che hanno rapporti omosessuali, che si sono infettati fino a sei
volte diverse, ripetute, con virus dell’epatite C. Ogni volta guariti e ogni
volta reinfettati.

Poi abbiamo il virus dell’epatite D, che è un virus a RNA, difettivo,

incompleto, il cui genoma codifica solo per una parte delle proteine
necessarie per la sua replicazione. E’ un virus a tropismo esclusivamente
epatico, e parassìta i virus dell’epatite B. in altre parole, il virus
dell’epatite D può esistere in un paziente, solo, e sottolineo solo, solo se
c’è anche il virus dell’epatite B. è a tutti gli effetti una superinfezione del
virus dell’epatite B, che trasforma un’epatite acuta, in un epatite
fulminante, mortale, e/o in una infezione cronica molto aggressiva, che il
più delle volte conduce al cancro del fegato.

Il virus dell’epatite E è un virus che abbiamo scoperto solo di recente,

penso che sui libri non troverete nulla di quello che sto per dirvi, è un
virus a RNA, un calicivirus, caratterizzato da un tropismo epatico di tipo
apparentemente, e adesso vedremo perché questo apparentemente è
sbagliato, di tipo acuto. È stato definito un altro virus dell’epatite A, in
realtà non è così. Il virus dell’epatite E è un virus a RNA, è un virus che
da l’ epatite acuta, ma può cronicizzare. Questa è una scoperta
recentissima. Può cronicizzare e dare delle epatiti croniche, soprattutto
con una predisposizione particolare a donne in gravidanza. Ancora le
ragioni di questo non le sappiamo, ma è particolarmente aggressivo in
donne in gravidanza, oltre a produrre aborto, diventa molto più
aggressivo, nelle donne in gravidanza, anche nei confronti della madre. È
stato il caso, la settimana scorsa, seguita a Bologna, di una donna con
l’epatite E, è stata salvata, lei e il bambino, dal trapianto di fegato. Era
un’epatite fulminante che se la stava portando via, alla 27° settimana, è
stata salvata dal trapianto di fegato.

Cosa manca in quello che vi ho detto? Il virus dell’epatite B e C sono

oncogeni, in altre parole una delle caratteristiche fondamentali dei virus
dell’epatite B e C è quella di produrre un’infezione cronica, che nel tempo
può far sviluppare il cancro del fegato, con meccanismi totalmente
diversi. Adesso vedremo perché tutto ciò è fondamentale. Il meccanismo
di oncogenesi dell’epatite B è totalmente diverso dal meccanismo di
oncogenesi dell’epatite C.

Allora ricapitolando:

Virus dell’epatite A

Virus dell’epatite ACUTA

MAI oncogeno

MAI cronicizzante

Tendenzialmente benigno

Produce una patologia pesante, perché è una patologia impegnativa, in

quanto determina un grave danno epatico che di solito però risolve
spontaneamente, con guarigione definitiva.

Virus dell’epatite B

Virus a DNA

Cronicizzante

Potenzialmente oncogeno

Virus dell’epatite C

Virus a RNA in cui la componente cronica è prevalente rispetto alla

componente acuta.

Potenzialmente oncogeno

Virus dell’epatite D

Virus defettivo

Si aggiunge al virus dell’epatite B (aggravandone la sintomatologia)

Potenzialmente oncogeno

Virus dell’epatite E

Virus acuto, che può cronicizzare

Raramente oncogeno

Può produrre necrosi epatica

Come vedete, non c’è nulla che accomuni questi 5 virus, se non il fatto di
essere epatotropi. Ma anche su questo c’è una differenza fondamentale:

il virus dell’epatite A è esclusivamente epatotropo, quindi infetta le

cellule del fegato, e solo li da patologia. In realtà la definizione non è del
tutto corretta, perché, essendo un trasmissione di tipo oro-fecale, come
ci arriva al fegato? Datemi una ragione valida per cui questo virus riesca
ad arrivare al fegato.(interviene un ragazzo) “tramite la vena porta”
Tramite la vena porta, lei ha detto la seconda parte. Prima della vena
porta, intestino tenue, assorbito dai villi, poi? C’è un passaggio prima.
Come fa un virus ad arrivare ai linfatici o alla vena porta, dopo che è
stato assorbito? Lei ha usato il termine “assorbito”, me lo traduca in
termini virologici. (non si capisce la risposta!) No no. Da infezione. infatti
è un picornavirus, il poliovirus è un picornavirus, e infetta, vi ricordate, le
cellule epatiche, ciclo entrotropo, passaggio attraverso il sangue,
raggiungimento poi delle corna anteriori del midollo spinale, e paralisi
flaccida. Il virus dell’epatite A è enterotropo, solo che non da alcuna
patologia a livello intestinale. Infetta cellule intestinali, e infettandosi
rilascia particelle virali nella vena porta, che è la prima sorgente di
trasmissione a livello epatico, infatti è un virus epatotropo. Questo non
esclude l’infezione attraverso vasi linfatici, ma essendo un virus a
tropismo esclusivamente epatico, poi di fatto quello che conta è l’arrivo
del virus a livello degli epatociti. Quindi questa è una caratteristica del
virus dell’epatite A, che da anche una parenza clinica. Trasmissione oro-
fecale, attraverso alimenti e acque contaminate. Chi di voi ha letto
dell’epidemia di epatite A che c’è stata in Italia, che è stata dichiarata
estinta pochi giorni fa? Non se n’è accorto nessuno. Avete letto sui
giornali? Qual’era la causa? Vediamo chi legge i giornali, oltre a internet
e qualche altra boiata. Dicono che i giornali siano inutili le notizie si
prendono da internet, io sono in profondissimo disaccordo. Frutti di
bosco. Frutti di bosco congelati, in maniera impropria, e inviati alla
distribuzione. Il virus dell’epatite A regge benissimo il congelamento. I
frutti di bosco, la cui origine, in parte, si è certi, è dell’est europeo, in
parte del sud-est asiatico, inscatolati in maniera impropria, contaminati
dal virus dell’epatite A, scongelati e mangiati. Alcune migliaia di persone
in Europa, si sono prese l’epatite A. quindi vedete come la grande
distribuzione è una bellissima cosa. Poi un giorno vi racconterò da dove
vengono i gamberetti surgelati, ma ve lo dico in privato, e possono
produrre problemi seri. C’è stata questa epidemia con alcune migliaia di
casi di epatite A, che adesso è stata dichiarata estinta perché è stata
trovata l’origine, è stato abbattuto il proprietario..no, è stata chiusa
quella catena di distribuzione da cui si pensa derivasse l’infezione
eccetera..

Quindi sono infezioni che diventano endemiche, perché possono produrre

una trasmissione da persona a persona con notevole facilità.
Prevalentemente attraverso acque contaminate e alimenti contaminati.
In questo caso erano alimenti contaminati, di solito sono le acque o
animali che vivono nell’acqua. Quali sono gli animali tipici che sono forte
trasmissione di epatite A? Questa è cultura generale. Si, frutti di mare.
Perché? Hanno una straordinaria capacità di (…)(penso volesse dire
filtraggio, ma si è mangiato la parola!!) In realtà i frutti di mare vivono
attraverso il filtraggio dell’acqua e trattenimento di plancton, piccoli
animaletti eccetera, filtrandoli dall’acqua. Quindi se l’acqua è
contaminata diventano letteralmente un concentrato di virus epatici,
prevalentemente virus dell’epatite A. Perché è un virus enterotropo e
viene rilasciato con le feci in enorme quantità, dalle persone infettate.
Quindi dove lo ricercheremo? Dove si ricerca il virus dell’epatite A? Nella
persona. Uno deve saperlo, lo cerco nel cervello? Nel liquor? Se io voglio
fare diagnosi dell’epatite A, che faccio, lo guardo in faccia e dico ‘lei ha
l’epatite A’? Si può anche fare. Che analisi faccio? Se io vi ho descritto il
ciclo biologico, dovreste rispondermi voi. Nel sangue, perché come ha
detto bene il vostro collega, è presente nella vena porta, passa al fegato
e per definizione, tutto ciò che passa al fegato andrà in circolo nel
sangue, perché il fegato è un organo di filtro del sangue. Quindi c’è una
viremia sostanziale del virus dell’epatite A, ma la quantità principale la
troveremo nelle feci, dove arriva per due vie: una via evidentemente
enterica; la seconda via, la più importante, per ritrovare il virus nelle feci,
come ci arriva nelle feci un virus epatotropo? La secrezione biliare è
ricchissima purtroppo, di particelle virali, se la persona è infettata dal
virus dell’epatite A, e questa enorme quantità di virus dell’epatite A
presente nelle feci, viene rilasciata, chiaramente, nelle acque sporche,
nelle acque luride, acque nere. E di lì, se non filtrata correttamente
finisce nelle acque che poi diventeranno potenzialmente sorgente di
infezione appunto, perché bevute o perché contaminanti un ambiente
ittico. Quindi è un ciclo biologico abbastanza semplice se vogliamo,
trasmissione oro-fecale e via di seguito. Qual’ è il punto nodale
dell’epatite A? Che è un virus a RNA, un virus a filamento positivo, un
virus che replica nel citoplasma delle cellule infettate, altamente
citopatico. Ma, e questo è il punto, autolimitante, perché è
profondamente immunogeno. Significa che, pur essendo fortemente in
grado di infettare le cellule epatiche, produrre la citolisi epatica (infatti
un elemento tipico dell’infezione da virus dell’epatite A, è un ittero
massivo) la malattia è autolimitante, cioè arrivati a un certo punto, la
morte delle cellule epatiche si blocca grazie all’attivazione del sistema
immunitario, che uccide tutte le cellule infettate e impedisce al virus di
propagarsi ulteriormente. Quindi, in linea di massima, questo virus è a
RNA, viene eradicato grazie al fatto che non ci sono reservoir cellulari,
perché è un virus a RNA, non può entrare nel nucleo, e non diventa
cronico, viene eliminato, e la guarigione clinica corrisponde alla
guarigione biologica. Attenzione a questa definizione. La guarigione
clinica corrisponde alla guarigione biologica.
Abbiamo un vaccino per l’epatite A, decisamente efficace. Che non è tra i
vaccini obbligatori, ma è un vaccino che può fare la differenza, e può
portare alla eradicazione del virus dell’epatite A. vi ricordate i criteri
dell’eradicazione quali sono? Li abbiamo trattati quando abbiamo fatto i
vaccini. Quali sono i criteri per eradicare un virus?

Che sia solo a tropismo umano

Che non cronicizzi

Che sia somministrato a tutte le persone che potenzialmente sono

bersaglio del virus

Ora, il virus dell’epatite A, non essendo il vaccino obbligatorio, di fatto

non potrà portare all’eradicazione, ma essenzialmente perché non è
somministrato a tutte le persone potenzialmente infettabili. Vi ricordo
che l’epatite A in Italia era molto frequente, oggi è alquanto rara, salvo
questi episodi di endemia, che sono transitori ma ripetuti, perché non
dimenticate che la globalizzazione del nostro vivere più o meno civile, ha
fatto si che noi mangiamo cose che vengono dal Cile, e il Cile non ha
fatto niente di male, è che semplicemente non sempre hai un controllo
completo del ciclo produttivo del cibo. Quindi inevitabilmente per
patologie a trasmissione per dire oro-fecale, dove è stato coltivato, dove
è stato allevato, un determinato animale, una determinata pianta, questo
diventa un problema sociale non irrilevante. Prima il controllo era locale.
Questo pone un problema sulla globalizzazione della distribuzione del
cibo, è uno degli argomenti che tra l’altro è trattato all’expò, è giusto che
ci sia la circolazione, forse però c’è da chiedersi se questa circolazione ha
prodotto più benefici per i paesi occidentali, o più malefici. Questo ci
porterebbe fuori tema, ma quest’idea che appunto, tutto quello che
viene da fuori è buono, non sempre è convincente. In questo caso
l’epatite A è un esempio tipico, questi frutti di bosco sicuramente non
erano coltivati in Italia, e sono sfuggiti alla catena del controllo del cibo.
Come si fa a controllare scatole di frutti di bosco surgelati, se non sono
controllati a monte? Questa è la realtà delle cose.

Proviamo a parlare un pochettino dell’epatite B, che è un’ argomento su

cui mi soffermerò un po’ di più perché il virus dell’epatite B è un virus su
cui c’è grandissima attenzione “virgola” ma c’è pochissima attenzione.
C’è grandissima attenzione perché noi sappiamo la gravità della
malattia. Ma sottostimiamo in maniera massiva quella che è la
potenzialità patogena del virus oggi, in Italia e nel mondo. E la ragione ve
la spiego subito. Questo sui libri non c’è perché sono scoperte degli
ultimi anni letteralmente.
Il virus dell’epatite B è un virus a DNA a doppio filamento incompleto,
che significa? Ha un filamento positivo, un filamento negativo, ma il
filamento negativo non è completo. Cioè, nella struttura del virione,
all’interno del virione, troviamo questo doppio filamento a cui manca un
pezzo, ve la dico in maniera semplice. E questo pezzo ovviamente, deve
essere completato durante il ciclo re plicativo, altrimenti la replicazione
si blocca. Vedremo adesso il ciclo replicativo del virus dell’epatite B,
perché è un ciclo re plicativo importante da conoscere, per capire come
funzionano i farmaci antivirali. Vi dico subito che probabilmente è il virus
più complesso che esista, perché sono 3000 basi, quindi estremamente
piccolo, bicatenati abbiamo appena detto, che ha una peculiarità: quella
di essere letto, il filamento, almeno due volte dalle polimerasi durante la
replicazione, sfasando di un nucleotide la lettura, ogni volta. Che significa
in termini concreti? Non ci crederete, questa banalità ha un rilievo clinico
spaventoso. Voi sapete che per ogni aminoacido ho una tripletta di basi.
Se io leggo 1-3, 4-6, 7-9, 10-12 eccetera, leggo e costruisco degli
aminoacidi, che saranno una tirosina, una triglicina, eccetera. Ma se io
ripasso una seconda volta la polimerasi e non legge 1-3 4-6, ma legge 2-
5, 6-8, 9-11 sfasato tutto di una base, la tripletta nucleotidica è
completamente diversa, e costituirà una catena di aminoacidi, quindi una
proteina, totalmente diversa rispetto alla precedente. In questa maniera,
il virus dell’epatite B, attraverso una singolo o doppio filamento, produce
sia la sua polimerasi, sia l’antigene di superficie, il così detto HBsAg
(hepatitis B surface antigen). Cioè è una sequenza molto breve, siamo
sulle 3000 basi, praticamente il filamento viene letto sfasato di uno, e a
seconda della..vedete, i geni sono ampiamente sovrapposti, la stessa
sequenza è letta due volte. In particolare sono sovrapposte le sequenze
della polimerasi e dell’HBsAg. Adesso io vi faccio un’osservazione: perché
tutto questo è importante dal punto di vista clinico? Noi per il virus HBV
abbiamo sia farmaci molto efficaci, estremamente efficaci, ne parleremo,
sia un vaccino altrettanto estremamente efficace. I farmaci agiscono
sulla polimerasi, il vaccino sull’HBsAg. Adesso vi faccio una domanda: se
io agiscono con farmaci antivirali che colpiscono la polimerasi, cosa può
succedere alla polimerasi? Due ipotesi: la prima è che il farmaco funzioni
benissimo, e la polimerasi non lavora. Non viene proprio riprodotta
perché viene fermata. Ma se il virus riesce lo stesso a replicare, cosa
succede a quella polimerasi in presenza di farmaci? Vi ricordate la
lezione sui farmaci antivirali? (risponde un ragazzo) Diventa resistente,
ma me lo traduca in termini genetici. La resistenza viene determinata da
mutazioni. Quindi io genero e selezioni un ceppo che contiene una
polimerasi mutata, e quindi diventata resistente, grazie alle o alla
mutazione/i, ai farmaci virali. E fin qui non ci piove. Ma noi abbiamo detto
che la stessa sequenza viene letta anche dall’HBsAg. Allora cosa può
succedere oltre allo sviluppo di resistenze? (risponde un ragazzo) Me lo
dica in termini virologici, che succede all’HBsAG? C’è una mutazione
anche in HbsAg.

Facciamo un’ipotesi, nucleotide 1-3 per la polimerasi, e diventa mutato a

causa di un farmaco, quel nucleotide 3 è mutato e mi cambia
l’aminoacido, e il virus diventa resistente. Ma se il 3 è mutato, quando io
vado a rileggere la sequenza 2-4 per produrre l’HBsAg, non è mutato solo
per la polimerasi. Sarà mutato anche per l’HBsAg, cambierà anche la
proteina per l’HBsAg. Quindi io posso costruire un percorso dannosissimo
in cui, generando mutazioni causate dal trattamento improprio con
farmaci antivirali, posso generare un’HBsAg alterato non più riconosciuto
dal sistema immunitario, o ancora peggio, un’HBsAg che può diventare
oncogeno. Vedete che paradosso, farmaci virali che mi dovrebbero
salvare dal virus dell’epatite B, e lo fanno, se usati in maniera impropria
possono generare non solo resistenza ai farmaci antivirali, ma addirittura
generare un nuovo virus HBV mutato che, o non è più suscettibile al
vaccino, o addirittura può diventare oncogeno. Vedete come l’uso dei
farmaci virali, questa è una peculiarità solo dell’HBV, è una benedizione o
una maledizione, dipende dalle mani di chi li usa. Chi le usa bene
producono il controllo pieno della replicazione virale e il blocco della
proliferazione del virus, e quindi della malattia; usati male addirittura
generano un ceppo nuovo, che non è più visto dal vaccino, quindi alla
fine me lo ritrovo che potrebbe circolare nella popolazione già vaccinata.
Stiamo studiando questo, si chiama cluster in termine formale, medico,
di individui. 7 donne, infettate in Abruzzo tutte dalla stessa persona, che
portano tutte lo stesso virus, tutte quante caratterizzato da una
mutazione HBsAg che lo rende insensibile al vaccino, tutte a trasmissione
eterosessuale. Questo vi dice come la conoscenza delle caratteristiche
genetiche ha delle conseguenze cliniche notevoli, sostanziali. Facciamo
un passo indietro. Rivediamo le caratteristiche generali: è un virus con
envelope, quindi con un involucro. Lo diciamo subito, è l’involucro che
l’HBV presta all’HDV, senza il quale l’HDV non è infettivo. Quindi se una
persona è infettata da HBV può essere infettata anche da HDV, e
l’antigene di superficie dell’HBV viene usato dal virus “delta” o virus
HDV, per la propria replicazione. Ha una struttura tendenzialmente
icosaedrica, perché un virus quando produce le proteine virali, le produce
in eccesso. L’HBV produce talmente in eccesso l’HBsAg, la sua proteina
proteina di superficie, il suo envelope al punto che si ritrova nel sangue e
nel fegato, non soltanto le particelle virali che vedete in basso a sinistra,
ma si possono trovare anche queste formazioni costituite esclusivamente
da HBsAg, che si ristrutturano in una forma che può essere sferica o
tubulare, e sono anch’essi circolanti nel sangue, e presenti nel fegato.
Uno potrebbe rispondere ‘ma a me che me ne frega, quello che conta
sono le particelle’. La risposta è no, perché l’HBsAg libero ha un forte
potere di alterazione del sistema immunitario, e ha una potenzialità
oncogena di per sé. Quindi l’eccesso di HBsAg può produrre danno al
fegato, e danno anche in senso oncogeno. È una struttura, un genoma
semplice, per un struttura alquanto complessa. Su questo virus, e solo su
questo virus, vi chiedo di ricordare gli antigeni e le proteine perché sono
quelle che noi cerchiamo quando facciamo una diagnosi da epatite B.
Perché a seconda di quali proteine ci sono nel sangue, e quali anticorpi
antiproteine ci sono, noi siamo in grado di identificare lo stadio della
malattia da HBV. In tutti gli altri casi ci interessa poco. Il capside contiene
questa proteina C che noi chiamiamo ‘core’ (core sta per capside), che
costituisce il cosidetto HbcAg, Hb sta per human b ovviamente, c sta per
core, e Ag antigene. (su internet ho letto che in realtà sta per Hepatitis B
core antigene!) Nell’organismo questo antigene produrrà un anticorpo,
specifico, che noi chiameremo HbcAb. Perché è importantissimo? Perché
l’HbcAb (anticorpo anti- core) è un anticorpo non neutralizzante, quindi
non neutralizza il virus, ma è l’indice, non un indice ma L’indice, che una
persona è infettata dal virus dell’epatite B.

Quindi la presenza dell’anti-core, dell’anti HBc, che noi chiamiamo anti-

HBc o HbcAb, la presenza dell’anticorpo è il segno che quella persona ha
incontrato nella sua vita il virus dell’epatite B, e molto probabilmente è
ancora infettato. Quindi l’anti-core diventa uno straordinario strumento
dello screening della popolazione, per capire chi è infettato o chi si era
infettato e chi non è mai venuto a contatto con il virus. Si calcola che nel
mondo, le persone positive per anti-core, quindi per anticorpo, sono circa
2 miliardi, cioè una persona su 3, una persona su 4, nel mondo si è
infettata col virus dell’epatite B. Attenzione perché sui libri troverete
ancora il concetto di screening con L’HBsAg, che non si usa più. Questa è
una scoperta recente, perché la presenza nel sangue di HBsAg, cioè
dell’antigene, non è il segno che in qualche maniera mi sono infettato. La
presenza dell’HBsAg, se c’è l’antigene c’è un virus che replica. Se c’è un
virus che replica l’HBsAg è il segno di un’ infezione attiva. Invece
l’anticore è il segno di un’infezione, punto. Indica che in qualche maniera
il mio organismo ha visto questo virus e lo ha memorizzato attraverso la
produzione dell’anticorpo anti-core, o anti HbcAb. Quindi lo screening
della popolazione oggi si fa con l’anti-core. La conoscenza se il virus è
presente in forma attiva si fa con l’antigene, con l’anti s, HBsAg.
Qualcuno di voi potrebbe chiedermi “ma perché non si fa con l’HbcAb?”
visto che l’anti-core, il suo anticorpo, lo usiamo per lo screening, se
cerchiamo la proteina del core, scopriamo se una persona è infettata in
modo attivo. La risposta è no, perché la proteina C del core non è secreta
nel sangue, si ritrova solo a livello degli epatociti. Quindi voi nel sangue
l’HbcAg scritto in quella maniera non lo trovate praticamente mai, ma
rimane a livello delle cellule epatocitarie. Quindi vedete come la
conoscenza delle singole proteine, dei singoli anticorpi, vi permette di
costruire uno screening di popolazione e capire chi è infettato, chi non è
infettato, chi è infettato in maniera attiva e chi è infettato in maniera non
attiva. Perché questa distinzione importante? Perché l’HBV, virus a DNA,
come tutti i virus a DNA ha la potenzialità di cronicizzare, e per meglio
dire di latentizzare a livello delle cellule infettate. Quindi il virus
dell’epatite B è un virus in grado di diventare latente. Questi 2 miliardi di
persone probabilmente infettate da virus dell’epatite B, sono infettati, la
grande maggioranza, in forma latente. Si calcola che nel mondo le
persone che abbiano un’infezione attiva da epatite B, siano circa 400
milioni, che non sono esattamente pochi. Per questi, ce n’è almeno 1,6
miliardi che hanno l’infezione latente. Perché l’infezione latente secondo
voi è importante dal punto di vista clinico? Uno potrebbe dire ‘d’accordo
ho il virus, e a me?’ perché è importante dal punto di vista clinico? Il fatto
di sapere che quella persona probabilmente è portatore del virus
dell’epatite B in forma latente. (risponde un ragazzo ma non si sente)
Allora, vediamo di ragionare su quello che lei ha detto, la trasmissione,
sia l’uno che l’altro presuppone che il virus si latentizzi, perché quando in
forma latente non dovrebbe trasmettersi, e in quanto forma latente non
dovrebbe neanche produrre tumori. Però lei ha detto una cosa giusta,
perché quando abbiamo fatto la virologia generale abbiamo detto che la
latenza non è mai un fenomeno passivo, ma attivo. In cui, il virus tende a
slatentizzare , e quindi in continuazione, ci potrebbero essere dei cicli
replicativi in cui, pur nella normalità, delle persone potrebbero avere dei
cicli replicativi virali che potrebbero rendere quella persona
potenzialmente infettiva. Questa è un’ipotesi non sbagliata. Qual è la
ragione principale per cui io mi devo preoccupare comunque se una
persona è infettata o no in forma latente? Se io dovessi portare la
persona verso un’immunosoppressione, o se l’immunosoppressione fosse
già presente nella persona a causa di una malattia, se la latenza è un
fenomeno attivo, ovvero il virus tenta sempre di sfuggire e il sistema
immunitario lo controlla, nel momento in cui non c’è più il controllo del
sistema immunitario, il virus riemerge. E la sua replicazione in quel caso
diventa paradossale, si riattiva rapidissimamente e nella gran parte dei
casi produce un’epatite acuta come se fosse stata l’epatite acuta
precedente, in questo caso però fulminante, perché non c’è il sistema
immunitario che è in grado di controllare il virus. La riattivazione virale
da epatite B in corso di immunocompromissione, ha una mortalità, se
non curata, che può arrivare fino al 20%. Quindi voi capite l’importanza
di fare quello che viene chiamato lo screening della popolazione, e in
particolare delle persone che dovranno essere sottoposte a trattamenti
immunosoppressivi, perché il trattamento immunosoppressivo può
produrre la riattivazione di vari virus a DNA, ma soprattutto del virus
dell’epatite B. Quindi quando sarete medici ricorderete, innanzitutto di
fare lo screening dell’anticore a tutti i vostri pazienti, che è poco costoso
e aiuta a individuare quali sono i problemi a cui la persona può andare
incontro, ma soprattutto se una persona dovesse andare incontro a una
terapia immunosoppressiva, lo screening per sapere o meno se quella
persona è portatore dell’anticorpo, diventa fondamentale. C’è un’altra
situazione in cui questo screening con l’anticore HbcAb, dventa
fondamentale, che è il trapianto. Se io trapianto il fegato di una persona
che è positiva per l’anticore, questo significa che molto probabilmente è
portatrice, questa persona, del virus all’interno del suo fegato. Quindi
trapiantando il fegato molto probabilmente io sto trasmettendo il suo
virus al trapiantato. Questa non è una condizione di esclusione dal
trapianto, ma è indispensabile prendere delle precauzioni perché questo
trapianto non comporti un’epatite fulminante nel trapiantato. Vedete
come la conoscenza di banali proteine e anticorpi già indirizza quello che
è un percorso diagnostico terapeutico.

Abbiamo un’altra proteina virale codificata sempre dall’HBV che si

chiama E, che noi definiamo come HbeAg, e attenzione in questo caso,
questa è la fregatura, non sta per envelope. È una proteina sia
costitutiva della particella virale, ma soprattutto è abbondantemente
secreta nel sangue. Quindi noi la troviamo, al contrario della proteina
core, che non troviamo nel sangue perché rimane a livello degli epatociti.
La presenza della proteina E, il cui significato biologico ancora non ci è
chiaro, ma un virus non fa niente per caso, e non abbiamo conoscenza di
tutti i meccanismi. Sicuramente è un fattore importante per attivare la
replicazione virale, ma la sua assenza non è segno di assenza di
replicazione virale, quindi è una proteina importante ma non necessaria
per il ciclo di replicazione virale, cioè lo attiva. Noi distinguiamo, tra tutte
le persone infettate attivamente con epatite B, distinguiamo le persone E
positive e le persone E negative. Se nel loro sangue è presente la
proteina E, e quindi dell’HbeAg, li definiamo E positivo. La persona che
non ha la proteina E nel sangue, è E negativa. Perché è importante?
Perché il decorso della malattia è totalmente diverso. Abbiamo detto che
la proteina E è un attivatore del ciclo replicativo del virus, le persone così
dette E+ hanno una carica virale molto ma molto superiore delle persone
così dette E-

In Italia e in Europa in genere, ma soprattutto nel mediterraneo, si è

lentamente e inesorabilmente selezionato un ceppo E –, ormai il virus
HBV autoctono, cioè Italiano, è quasi tutto E –

Al contrario nel mondo, in particolare in Asia dove si concentra la grande

maggioranza delle infezioni da epatite B insieme all’Africa (in Africa
considerate che l’infezione è di almeno una persona su 2) in quei casi è
quasi sempre un E + . Chi ha l’E+ ha una carica virale più alta, e ha delle
forme di aggressività maggiori della malattia, sia acuta che cronica. Ma
l’E – sviluppa più rapidamente tumori. Vedete il paradosso? La presenza
dell’antigene E aiuta il ciclo replicativo virale verso un ciclo litico, quindi
più dannoso per il fegato. L’assenza di questa proteina produce un ciclo
replicativo che ha caratteristiche più lisogene, verso una tendenza alla
trasformazione cellulare. Quindi la presenza o l’assenza della proteina E
nel sangue della persona infettata mi indirizza verso un’evoluzione della
malattia che potrebbe essere più in senso di danno epatico o più in senso
di tumori. E indirizza anche la terapia, lo vedremo più avanti quando
faremo la terapia con interferone.

Poi abbiamo lasciato l’HBsAg, lo riprendiamo adesso sotto un altro

aspetto, perché non solo è parte della particella virale, ma è anche
rilasciato in grandi quantità come proteina libera, sotto le famose forme
diverse, sono 3 forme diverse in cui viene rilasciato. Ebbene la quantità
di HBsAg presente nel sangue, è un altro parametro che è indice di
attività biologica del virus. Quindi quanto più alto è il livello di HBsAg nel
sangue, ed è possibile dosarlo, tanto maggiore è la probabilità che la
malattia si attiva, cronica ed evolva verso una aggressività sostanziale,
sia in senso oncogeno, sia in senso di danno del fegato, in senso
cirrotico. Poi arriveremo al problema della cirrosi.

Diciamo subito un’altra cosa che non troverete su nessun libro. L’HBsAg
è una proteina che una volta completa viene catturata a livello
dell’apparato del golgi, e unita al core virale, per costituire la proteina
virale completa. Se ci sono state mutazioni all’interno dell’HBsAg, è
possibile che si sviluppi un codone di stop. In questo caso la proteina
HBsAg diviene tronca, come si dice in termine tecnico. Invece di essere
completa è troncata, e una proteina HBsAg tronca, non viene catturata
dall’apparato del golgi per essere escreta o secreta insieme alla
particella virale e rimane all’interno dell’epatocita. L’accumulo di HBsAg
in forma tronca è una delle cause principali di cancerogenesi nel fegato.
Quindi queste mutazioni di HBsAg che producono paradossalmente una
riduzione delle quantità di HBsAg in grado di inglobare particelle virali e
formare particelle infettanti, ottiene un effetto paradosso: la forma
tronca rimane e ha caratteristiche oncogene. Tende a trasformare la
cellula verso un indirizzo neoplastico. Vedete quanto è complesso questo
virus, probabilmente il più complesso di tutti, che da qualsiasi parte lo
prendi ti sfugge. Noi abbiamo un vaccino che funziona, dei farmaci che
funzionano splendidamente, eppure abbiamo seri seri seri problemi con
questo virus.

Continuando, HBX, già il fatto che una proteina si chiama HBX la dice
lunga su quanto conosciamo di questa proteina, però una cosa è certa, è
una proteina che regola il ciclo replicativo del virus, ma regola anche il
ciclo replicativo della cellula, attraverso questa sua funzione
transattivante. Ma una proteina che ha funzione trans attivante, cioè che
agisce in trans, non è specifica del virus, avrà un’azione anche sul RNA e
produzione di proteine cellulari. La proteina X attiva il ciclo cellulare
dell’epatocita, attraverso i meccanismi che vi risparmio, ha un forte
potere oncogeno.

Voi già qui siete in grado di capire una cosa fondamentale, che l’HBV è
un virus oncogeno di per se, perché è costituito da proteine che hanno
un potenziale oncogeno, soprattutto la proteina X e l’HBsAg, quindi il
rischio di epatocarcinoma nella persona con infezione da HBV, non
necessariamente è legato alla durata dell’infezione. Chiaro, più è lunga la
durata dell’infezione, più è probabile che questo accada. Ma può
accadere anche a persone infettate da poco. Quindi la comparsa
dell’epatocarcinoma da virus dell’epatite B non è predicibile. Traduciamo
in clinica questa affermazione biologica: se io non so quando verrà il
tumpore di questa persona, se verrà, l’unica cosa che posso fare è
bloccare il ciclo re plicativo del virus il più presto possibile. Questa è la
ragione per cui la terapia con farmaci antivirali dell’epatite B, oggi si da
prestissimo, appena si scopre l’infezione.

Quando faremo l’epatite C domani, vedremo che il virus dell’epatite C, di

suo, ha un’oncogenicità molto limitata. Ma l’oncogenesi virale da HCV è
legata più alla continua distruzione dei lobuli epatici con generazione
potenziale, alla fine, di una cellula malformata, quindi oncologica, che
non a un effetto oncogeno vero e proprio dell’HCV. Quindi tutti e due
sono oncogeni ma uno, è predicibile la sua oncogenicità, legata alle sue
proteine. L’HCV non è predicibile, nel senso che non è legata a proteine
specifiche. Questo significa in concreto che per l’epatite C io posso
sapere dove si posiziona nel tempo lo sviluppo di epatocarcinoma, si
svilupperà dopo moltissimi anni dall’infezione. Questo mi mette in
condizione di sapere a chi dare priorità nel trattamento dell’epatite C.
Spero che leggiate sui giornali tutta la polemica sui nuovi farmaci dell’
epatite C. Sapete che in Italia ci sono 1,5 milioni di persone infettate dal
virus dell’ epatite C e noi abbiamo soldi per trattarne solo 100 000, il
problema è capire chi trattare.

Per il virus dell’epatite C noi sappiamo che dobbiamo trattare quelli più
avanzati, che sono quelli a rischio di epatocarcinoma, mentre per
l’epatite B noi non sappiamo chi possiamo trattare, perché lo sviluppo di
epatocarcinoma è legato alle proteine del virus, quindi devo trattare tutti
per l’epatite B. Vedete come la biologia, poi lentamente diventa pratica
clinica.

Infine, e qui poi ci fermiamo, è l’ultima proteina del virus e in un certo

senso la più importante, ed è la polimerasi del virus. È codificata da una
sequenza genica che è letta due volte, una volta per la polimerasi una
volta per l’HBsAg, ma che vedete scritto li di strano? Transcrittasi
inversa, ma non è un virus a DNA? Ebbene il virus dell’epatite B, unico
fra tutti i virus a DNA, non ce ne sono altri. [C’è il virus dell’epatite B
degli animali, che però è specifico, c’è quello delle papere, quello del
criceto, e sono però specifici degli epatotropi, sono a trofismo specifico
per ciascun animale, non infetta l’uomo.] Ebbene il ciclo biologico del
virus dell’epatite B, richiede necessariamente un passaggio a RNA, che è
una cosa assolutamente atipica, un virus a DNA normalmente, per tutti i
virus, come per le cellule eucariotiche, va a RNA va a proteine eccetera.
Il virus dell’epatite B, lo vedremo domani, va a RNA, da RNA ritorna a
DNA, e questo passaggio è obbligatorio, altrimenti il virus non replica. E
come fa un virus da RNA a tornare a DNA? Solamente attraverso una
trascrittasi inversa, che è il bersaglio della terapia antivirale. (viene fatta
una domanda) Usa se stessa, la polimerasi del virus è una dna
polimerasi, dna dipendente per una funzione,( è in grado di riprodurre poi
dna) ed è rna dipendente. Per la trasformazione da DNA a RNA, no usa le
rna polimerasi della cellula.

Quindi ricapitolando, per le sue funzioni di DNA polimerasi usa se stessa,

rna dipendenti o dna dipendenti. Per le funzioni di RNA polimerasi, cioè di
produrre l’RNA, utilizza l’ RNA polimerasi della cellula, l’RNA polimerasi 2.
Perché ho detto che ha bisogno anche della funzione DNA polimerasi
dna-dipendente? Ha la funzione della trascrittasi inversa per passare da
DNA a RNA, ma perché ha bisogno anche della DNA polimerasi dna
dipendente? Io dal singolo filamento di RNA genomico, non messaggero,
passo al singolo filamento a polarità negativa del DNA, e poi devo
costituire il secondo filamento. Ma c’è un’altra ragione, l’ho detto prima,
com’è fatto il filamento, è incompleto. Per ragioni a noi sconosciute
questo virus preferisce, in biologia tutto ha un senso, in evoluzione tutto
ha un senso, preferisce avere un DNA incompleto. Ma prima di iniziare il
suo ciclo replicativo appena entrato nella cellula, questo virus dovrà
necessariamente duplicare il suo DNA in maniera completa, perché se è
incompleto non potrà replicarsi. Quindi avrà prima una fase DNA
polimerasi dna dipendente, in cui completa il suo dna appena entrato
nella cellula, poi passa da DNA a RNA usando l’RNA polimerasi della
cellula, ritorna a DNA tramite la trascrittasi inversa, in forma incompleta.
Questo DNA incompleto viene incapsidato e escreto con le particelle
virali nuove, e ricomincia il suo ciclo.

[domanda che purtroppo non si sente bene: “ma la seconda replicazione

è causata da una sequenza nucleotidica o dalle polimerasi virali? Cioè il
fatto che viene replicato di nuovo, parlando di un nucleotide, è una
causa(…)?”]

È virus che è strutturato in maniera tale che ha delle Ori (origine di

replicazione) che possono essere sfasate di una base, cioè la polimerasi
virale riconosce più di un punto di attacco di un genoma che vi ricordo,
no non vi ricordo nulla perché non ve l’ho detto, è circolare. Una cosa
importantissima per spiegare la cronicizzazione, è un DNA circolare. Si
vedeva dalla figura però non l’avevo accennato. Quindi pur essendo
circolare ha più di un punto di attacco della polimerasi. È parzialmente bi
catenario, chiuso eccetera eccetera.

Completerei domani la lezione, vorrei curare con grande attenzione

domani, completare il virus B, il C e il D. Le cose importanti ve le ho già
dette, il resto lo trovate sui libri. Perché vorrei sottolineare B, C e D.

Perché sono 3 virus che oggi fanno un pochettino, purtroppo, la storia

della medicina italiana, perché il B è in piena riattivazione, il C infetta un
milione e mezzo di persone e chi di voi legge i giornali vede le polemiche
che ci sono su questi farmaci antivirali. Il D è un virus che sta ritornando,
e sta portando dei nuovi aumenti dei tassi di epatocarcinoma. Quindi
vorrei che su questo argomento dei virus epatotropi voi abbiate una
preparazione veramente completa e veramente aggiornata, ricordando
che quello che c’è sui libri è solamente una base per poter poter
ragionare.

21/05/2015
L’area dei virus epatitici è fondamentale in clinica come in chirurgia, ad
esempio in caso di riattivazione virale nei trapianti. Nella lezione
precedente è stata presentata la domanda se l’HBV avesse anche una
funzione di RNA polimerasi, la risposta è no, ha funzione di RNAsi, ovvero
la funzione che hanno tutte le trascrittasi inverse. La trascrittasi inversa
infatti ha la funzione primaria di codificare un filamento di DNA su uno
stampo di RNA, poi chiaramente per poter rendere il filamento
bicatenario deve digerire il filamento di RNA che è servito da stampo,
altrimenti sarebbe un filamento triplo che in natura non potrebbe
esistere. Quindi questi virus hanno funzione di RNAsi, non di
RNApolimerasi, che taglia e digerisce l’RNA. Passiamo agli aspetti del
ciclo vitale dell’HBV per poi comprendere le motivazioni per cui questo
virus non sia eradicabile. Il ciclo vitale di questo virus è abbastanza
curioso, unico in natura, in cui l’inizio procede normalmente con
l’ingresso nella cellula attraverso una serie di recettori, in alcuni casi
specifici o meno, essenzialmente tipici degli epatociti ma non solo (non è
quindi un recettore unico). Questo significa che gli epatociti sono i
principali accettori di questo virus ma non sono l’unico bersaglio. Per
tanto, ragionando in un’ottica clinica il virus di una persona infettata è
presente prevalentemente nel fegato, ma non esclusivamente dentro di
esso. Quindi un eventuale trapianto di un fegato sano in una persona
infettata, non proveniente da un donatore anti-core (il donatore anti-core
è portatore del virus), questa azione di trapianto non è eradicativa del
virus, perché esso è circolante ed è presente anche in organi diversi dal
fegato. Chiaramente questo virus circolante è in porzione molto
minoritaria ma ricolonizzerà il fegato nuovo e la malattia ricomincerà.
Questa è la ragione per cui i trapianti di fegato in caso di infezione da
virus dell’epatite B sono invariabilmente seguiti da una ricolonizzazione
epatica e da una ripartenza dell’infezione, a meno che non si intervenga.
L’intervento può essere condotto attraverso una terapia profilattica, un
termine “assolutamente scorretto ed assolutamente giusto”, nel senso
che una terapia non potrebbe essere profilattica, ma invece esistono
terapie (ovvero l’uso di farmaci) che sono in grado, usati in forma
profilattica, di impedire al virus circolante di reinfettare le cellule
epatiche. Esiste un percorso di trattamento con sieri immuni anti-epatite
B che lega il virus circolante e gli impediscono di ricolonizzare il fegato.
Quindi si ha l’entrata del virus nella cellula (epatica ma non solo), uno
scapsidamento, una liberazione di DNA bicatenario incompleto, il suo
trasferimento nel nucleo e lì avviene un avvenimento fondamentale: la
polimerasi del virus, nella sua funzione di DNApolimerasi DNA-
dipendente, completa il DNA mancante e dopo questo avvenimento il
virus va incontro ad un processo unico nel suo genere. Normalmente i
virus a DNA o circolarizzano in forma episomiale e rimangono nel nucleo
anche per anni, senza toccare i cromosomi genomici (tipico degli
erpetici) oppure reintegrano (come è tipico di HIV e di tutti i retro virus)
ma il virus HBV fa un’altra cosa: inizialmente circolarizzia il suo DNA
ormai completo, lo superavvolge come fosse un DNA batterico (i DNA
batterici hanno un angolo di curvatura maggiore per essere più protetti
dalla digestione ed essere più stabili) e vi aggiunge degli istoni,
nonostante esso sia in forma extracromosomiale. Gli istoni stabilizzano la
carica del DNA e impediscono la sua degradazione, e per questo il DNA di
HBV viene chiamato in termini tecnici un “mini-cromosoma”. È
piccolissimo, dell’ordine di 3000 basi, superavvolto e denominato dai
tecnici “cccDNA”, ovvero “covalently composed circular DNA” (DNA
circolare, covalente –ovvero con gli istoni- e composto). Questo DNA è la
fonte di tutti i nostri problemi perché è incredibilmente stabile e
difficilmente attaccabile dalla DNAsi cellulare, praticamente indigeribile,
e con la possibilità di rimanere all’interno della cellula per sempre. Il
tempo di replicazione di un epatocita non è calcolabile con facilità: noi
sappiamo che i neuroni non replicano, che le cellule dell’intestino
replicano varie volte nell’arco della stessa giornata, mentre il ciclo di
replicazione degli epatociti è molto variabile perché se il fegato non è
sottoposto a insulti non replica. Se il fegato è soggetto a insulti, che
possono essere infezioni, infiammazioni e lesioni, allora gli epatociti
replicheranno rapidamente per sostituire l’organo lesionato. Se si ha una
cellula lesionata con cccDNA al suo interno ed essa duplica, cosa
succederà al cccDNA? Esso è un DNA episomiale, esterno al cromosoma,
quindi replica autonomamente rispetto alla cellula. Se essa replica il virus
non seguirà il processo di divisione, ottenendo così una diluzione del
tasso di cellule infettate. È vero però che se l’epatocita non replica e il
cccDNA è metabolicamente attivo questo DNA sarà la fonte di nuove
infezioni delle cellule circonvicine. Si calcola che in condizioni “normali”
di epatite B virale cronica praticamente tutte le cellule epatiche siano
infettate dal virus HBV. Se si facesse un esame istologico di un fegato
infetto cercando l’antigene core si troverebbero tutte le cellule positive,
questo grazie alle grandi capacità diffusive di questo virus. Quindi il
cccDNA, che è stabile nel nucleo degli epatociti, è la fonte dell’RNA che
viene rilasciato dal nucleo per raggiungere il citoplasma, dando inizio a
dei processi particolari. L’RNA di HBV ha infatti due funzioni: quella
classica di RNA messaggero, che produce proteine che saranno
assemblate sotto forma di capsidi (che riformeranno il virione maturo), e
quella di RNA genomico, che viene letto dalla DNA polimerasi con
funzione RNA dipendente, ovvero di trascrittasi inversa. Questa DNA
polimerasi, propria dell’HBV, trascrive l’RNA genomico in DNA, questo
rientra nel nucleo e ricomincia il ciclo. È un processo che porta ad avere
da una molecola di cccDNA una molecola di RNA genomico che viene
retrotrascritto nel DNA che in parte andrà ad infilarsi nelle particelle virali
che saranno neoformate, ed in parte rientrerà nel nucleo per aumentare
la quota di cccDNA. Per tanto noi possiamo avere all’interno di una
singola cellula più molecole di DNA virale che ovviamente
moltiplicheranno la capacità del virus di replicare e di produrre particelle
virali. Detto questo non stupisce che l’HBV abbia un ciclo replicativo per
cui giornalmente vengono prodotte decine (se non centinaia) di miliardi
di particelle virali. È dunque una patologia altamente aggressiva, quindi
acuta, che viene tenuta sotto controllo dal sistema immunitario.Infatti
sulla superficie degli epatociti infettati saranno presenti le proteine virali,
le HBsAg (ovvero le proteine dell’envelope che incapsidano il core in neo
formazione, ma che possono anche essere espresse sulla membrana
cellulare grazie alla grande sovrapproduzione), e visto che il virus non è
eradicabile e si automantiene all’interno della cellula l’unico metodo di
eliminazione sarà la distruzione delle cellule stesse. Questo fenomeno
avviene attraverso l’attivazione dei CTL che riconoscono le proteine virali
presenti sulla membrana cellulare esposte sull’MHC di prima classe e
attivano la lisi della cellula. Gli antigeni riconosciuti sono
prevalentemente HBsAg, e che fanno si di richiamare l’attenzione dei
linfociti CTL e NK, con il compito preciso di distruggere le cellule
infettate.Questo comporta un danno tissutale, quindi un fegato
infiammato, che si riflette sull’organo con tre diverse possibilità cliniche:
A) Il sistema immunitario è così efficiente da eliminare la stragrande
maggioranza delle cellule infettate dando così una massiccia necrosi del
tessuto epatico. Questo è il caso dell’epatite fulminante, ovvero un
effetto devastante dell’infezione e della risposta immunitaria molto
attiva, da cui ci si salva solo tramite trapianto di organo. La mortalità
dell’infezione acuta dell’epatite B è del 2%, perché è tutt’altro che
innocua anche in fase acuta, come invece è l’epatite A (che si risolve
quasi sempre con la resitutio ad integrum).B) La fibrosi. Essa è la
risposta ad un’infiammazione cronica, e subentra quando il tessuto
epatico viene a mancare. Quando il sistema immunitario riconosce le
cellule infettate in maniera meno massiva rispetto all’infiammazione
acuta, le distrugge dando però il tempo all’organo di tentare una
sostituzione di tessuto. Le cellule quindi rigenerano ad una velocità che
purtroppo è inferiore al tempo di uccisione e quindi lentamente si creano
dei “micro-buchi” nel fegato che sono riempiti attraverso la formazione di
tessuto connettivo. Questa è la causa patogenetica della fibrosi, che è un
processo che richiede anni ed è una battaglia titanica tra un sistema
immunitario che distrugge la cellula infettata a discapito dell’organismo e
un sistema flogistico che ricostituisce il tessuto scomparso con una
velocità mai uguale a quella della lesione.C) La guarigione clinica. Se
la reazione dell’organismo è modulata in modo tale da distruggere le
cellule epatiche infettate dando tempo al fegato stesso di rigenerarsi in
modo proprio, allora la quantità di virus presente scende sotto una certa
soglia e abbiamo la guarigione clinica. Quindi, per riassumere: abbiamo
descritto l’epatite virale acuta, in cui il virus viene prodotto all’interno del
fegato in maniera massiva e sostanziale, ma se il sistema immunitario
reagisce distruggendo le cellule epatiche ma in modo equilibrato
abbiamo la guarigione clinica. È clinica, ma non virologica, perché
comunque vada delle cellule con il cccDNA rimarranno.Nella seconda
ipotesi la reazione immunitaria è sufficiente a controllare l’evoluzione
della malattia in senso acuto, ma non a bloccare il ciclo replicativo,
causando una cronicizzazione della malattia e una “guerra” tra sistema
immunitario e virus, con la continua distruzione e rigenerazione di cellule
epatiche in un meccanismo che genererà fibrosi e cirrosi. La cirrosi è il
sovvertimento strutturale dei lobuli epatici, con la generazione di setti
fibrotici intra e interlobulari, tali per cui l’intera architettura del fegato
viene completamente alterata. (Cirrosi -> Cirrosi scompensata -> varici
esofagee -> sanguinamenti)L’ultima ipotesi invece è il sistema
immunitario che reagisce talmente bene che alla fine distrugge l’organo,
causando un’epatite fulminante aiutato da un virus citopatico parziale.
Abbiamo distinto i virus in citopatici e trasformanti, e l’HBV è un virus
moderatamente citopatico in cui la morte cellulare è prevalentemente
mediata dal sistema immunitario. Ha un’eziologia virale ma una
patogenesi immunitaria.Nella patogenesi delle malattie da HBV, infatti,
abbiamo un effetto paradosso: nelle persone con forti
immunocompromissioni, come nel caso di una persona con infezione
cronica da epatite B (anti-core, presenza di antiHBc) immunodepressa, il
virus si riattiva. Avremo poi una prima fase in cui il virus re-infetterà tutte
le cellule del fegato, una replicazione virale massiva (miliardi di particelle
virali riscontrate nel sangue) e la viremia più alta ottenibile nelle infezioni
di HBV, ma le proteine virali verranno espresse sulla superficie delle
cellule epatiche senza però avere i CTL a distruggerle. Questo è il
fenomeno paradosso di assenza di risposta immunitaria, e quindi di
assenza di danno, nonostante la presenza di miliardi di particelle virali
per ml di sangue. Questo fenomeno è detto “tolleranza immunitaria
all’HBV”. La riattivazione virale, però, uccide. Piccola parte della colpa è
dell’intrinseca citotossicità del virus, che però è molto bassa, mentre la
vera motivazione della mortalità della riattivazione è data, a causa della
sua natura iatrogena e quindi transiente, dalla ricostituzione del sistema
immunitario dopo l’immunosoppressione. La ciclosporina, infatti, viene
utilizzata per controllare il trapianto d’organo e successivamente il
dosaggio viene ridotto. In quel momento il fegato pienamente infettato
esprimerà sulla sua superficie gli antigeni virali e verrà notato dal
sistema immunitario che sta ripristinando le proprie funzioni, e ciò
produrrà una risposta massiva nei confronti delle cellule epatiche, con
necrosi immediata e rapidissima di questo tessuto (questione di giorni).
La necrosi epatica massiva nel corso di una immunosoppressione è in
realtà un termine non corretto: è esattamente una risposta immunitaria
massiva legata alla riattivazione del sistema immunitario dopo
l’immunosoppressione iatrogena. Infatti la grande maggioranza delle
necrosi fulminanti da infezione da epatite B si hanno nella fase terminale
dell’immunodepressione o addirittura dopo la fine del trattamento
immunosoppressivo, che è il momento più drammatico in cui si pensa
che il peggio sia passato. In tutto questo però c’è un convitato di pietra:
l’immunità umorale. Il suo ruolo è quello di evitare l’espansione
dell’infezione, che virologicamente si traduce con il riconoscimento dei
virioni circolanti nell’ambiente extracellulare. In altre parole l’immunità
umorale ha il compito di legare le particelle virali, prodotte in quantità
estremamente elevata al livello intraepatico e poi rilasciate nel sangue,
neutralizzarle e impedire quindi la reinfezione di nuove cellule. Gli
anticorpi che svolgono questo ruolo sono quelli rivolti verso HBs, ovvero
gli anticorpi di superficie che sono gli unici ad essere efficacemente
neutralizzanti. È stato già precedentemente detto che gli anticorpi anti-
core non sono neutralizzanti ma sono semplicemente espressione di una
risposta immunitaria alla presenza di un antigene. Traducendo questo
concetto in clinica, se un paziente fa le analisi del sangue e scopre di
avere gli anticorpi per il core (HBsAb) significa che quella persona ha
contratto un’infezione. Se un paziente invece possiede anticorpi anti-core
e anche quelli anti S, significa che ha contratto l’infezione ma che il
sistema immunitario sta lavorando (o ha lavorato) e quanto è più altro il
titolo antiS più sarà alto il numero di anticorpi neutralizzanti contro di
esso, quindi il paziente sarà protetto perché le difese avranno
riconosciuto il virus rivolgendo contro di esso una risposta specifica ed
efficace. Quindi con la sola presenza di anti-core il paziente sarà infettato
ma non protetto, perché mancherà l’antiS che costituisce il sistema di
protezione. Se un soggetto li possiede entrambi allora sarà infettato e
protetto. Se un soggetto invece avesse solo l’antiS allora sarebbe solo
protetto, ovvero sarebbe vaccinato, perché il vaccino anti-epatite B è
costituito semplicemente dalla proteina HBsAg purificata attraverso
l’ingegneria genetica. È quindi un vaccino sicuro per definizione, perché
non presenta il virus e stimola una risposta anticorpale solo contro la
proteina antigenica, con effetto neutralizzante. È quindi sufficiente per
salvaguardare la persona dalla malattia, e opera con un principio simile a
quello del vaccino anti-tetanico che crea una risposta nei confronti della
tossina neurologia prodotta dal clostridium tetani, che quindi non
protegge dall’infezione da tetano, ma dai danni prodotto dal batterio. È
un concetto simile ma non uguale: la presenza nel vaccino solo
dell’HBsAg produce anticorpi antiS, che al contrario del caso del tetano
sono neutralizzanti anche per l’infezione. Ciò avviene perché nel
momento in cui un virus dell’epatite B entra nell’organismo viene
riconosciuto dagli anticorpi elicitati dalla risposta immunitaria data dal
vaccino e la particella virale viene neutralizzata.Quindi l’immunità
umorale e l’immunità cellulare lavorano insieme, ma su elementi diversi:
la cellulare lavora sulla cellula infettata e non sul virione, mentre
l’umorale svolge il compito opposto (anche se gli anticorpi possono
riconoscere l’HBsAg sulla cellula e elicitare successivamente una
risposta). I CTL possono produrre un danno epatico, mentre la risposta
anticorpale è una risposta tendenzialmente benigna e ha un effetto
neutralizzante. Quindi riassumendo chi ha solo l’antiS è una definizione
di vaccinato, chi ha solo l’anti-core è infettato e probabilmente non è
vaccinato e ha un virus che potrebbe risvegliarsi, chi ha entrambi è
infettato ma protetto perché ha un sistema immunitario ancora attivo
pronto a bloccare il virus in caso si risvegliasse. Se una persona fosse S
positivo, ovvero che presentasse HBsAg, allora sarebbe infetto e avrebbe
in sé un virus attivo e replicante. Quindi avere solo l’anti-core indica di
avere un virus da qualche parte in forma latente (malattia dormiente),
mentre avere l’HBsAg determina un’infezione con virus replicante
(malattia attiva). Un HBsAg positivo ha forzatamente anche una presenza
di anti-core positivo, perché il virus è attivo e il sistema immunitario
viene stimolato da esso (anche se questi anticorpi non sono in grado di
neutralizzarlo).Un persona che ha l’antigene S ha anche l’anti S? In
clinica chi ha l’S non può avere l’anti S, e viceversa. Questo perché S e
anti S insieme, legati, formano un complesso con il quale si neutralizzano
l’uno con l’altro dal punto di vista diagnostico. Quando l’anticorpo e
l’antigene S sono legati insieme non sono più visibili dagli strumenti
diagnostici, quindi sarà possibile vedere solo uno dei due elementi: o un
eccesso di HBsAg libero perché l’antiS non è sufficientemente presente
per neutralizzarlo (e l’anticorpo stesso non è visibile perché è
completamente legato all’antigene e per questo è neutralizzato), o se
l’anticorpo è in eccesso non sarà possibile vedere l’antigene dal punto di
vista diagnostico.Stiamo così costruendo il pannello di questa lunga
storia clinica. Se c’è l’HBsAg l’infezione è attiva e c’è un’eccedenza di
antigene rispetto al suo anticorpo: l’organismo non è in grado di
controllare il virus. Se c’è l’antiS il virus è sotto controllo perché il
sistema neutralizza l’HBsAg e sarà possibile vedere solo l’anticorpo.
Quindi la presenza dell’S o dell’antiS mi indica una presenza di
un’infezione attiva di un virus replicante o di un’infezione inattiva che il
sistema immunitario perfettamente in grado di controllare. Dal punto di
vista clinico c’è un abisso, perché nel primo caso il paziente è infettante,
con malattia attiva e a rischio di evoluzione cirrogena. Nel secondo caso
sarà un quadro clinico che permetterà di stare tranquilli, l’unico dubbio
che potrà sorgere sarà nel caso in cui un organo di quella persona venga
trapiantato.La complessità del pannello anticorpale permette di
distinguere la situazione clinica delle diverse persone a seconda dello
status anticorpale. L’epatite B si tratta dell’unico caso in cui il pannello
anticorpale da un’idea del quadro clinico della malattia. In tutti gli altri
casi la presenza di anticorpi contro un virus indica semplicemente che
quella persona è venuta a contatto nella sua storia con quel virus, ma
non significa che la persona sia infettata o abbia un’infezione attiva.
Esiste un test prescritto alle donne in gravidanza chiamato Torch, che
consiste in un pannello anticorpale per il Toxoplasma, Citomegalovirus,
Rosolia ed Herpes Simplex. Esso indica i livelli di anticorpi per questi
quattro patogeni che sono in grado di provocare un danno al feto. Nel
caso in cui una donna avesse degli anticorpi anti citomegalovirus, cosa
pensereste? La paziente non ha il citomegalovirus, ma solo gli anticorpi,
quindi molto probabilmente ha contratto un’infezione in precedenza.
Questo non stupisce, visto che il citomegalovirus è un virus opportunista,
ubiquitario e circa l’80% dei presenti in questa sala ha avuto modo di
incontrarlo. Il test anticorpale indica semplicemente che il paziente abbia
incontrato il virus durante la sua virus, in questo caso specificatamente
con il citomegalovirus. Qual è il discriminante tra un rischio di infezione
reale e una semplice protezione acquisita? Un primo esempio è il titolo
anticorpale, ovvero la presenza o meno di anticorpi. Il titolo è il reciproco
della quantità rilevabile e quindi una misura di quanto anticorpo sia
presente. Il secondo parametro potrebbe essere la classe, ovvero il tipo
di anticorpo presente, IgG o IgM, anche se questo non è sempre corretto
in virologia. Si è scoperto infatti che quando un virus latente viene
riattivato, ogni volta le plasmacellule ricominciano dall’inizio, ovvero
dalle IgM. Quindi una presenza di quote basse (titolo basso) di IgM non è
indicativo necessariamente di infezione attiva. Però un titolo molto alto,
senza IgG nel siero è sospetto. Il terzo parametro discriminante è la
presenza del virus. Facciamo adesso una serie di ipotesi: se il titolo
anticorpale è zero la paziente non ha mai incontrato il virus e quindi sarà
meno protetta e sarà più incline a sviluppare un’infezione dannosa per il
feto. I ginecologi tendono a preoccuparsi se la paziente presenta gli
anticorpi e a tranquillizzarsi per l’assenza di questi. Per un ginecologo se
il titolo è basso la donna avrà incontrato il virus ma avrà una modesta
protezione, e se ci fosse un sospetto diagnostico bisognerebbe cercare il
virus. Se il titolo anticorpale fosse alto allora il risultato sarebbe positivo
per l’assenza di anticorpi nel sangue della donna.Questa è una lettura
assolutamente sbagliata del torch, perché purtroppo ad oggi è letto in
modo completamente errato, ovvero al contrario, con una scientificità
assoluta in senso opposto. La presenza degli anticorpi è irrilevante se
non si sa il tipo, e soprattutto la loro presenza dovrebbe essere indice di
protezione, non certo di un rischio di una potenziale infezione. Semmai la
mancanza di anticorpi potrebbe porre la donna al rischio potenziale di
infezione primaria perché non è protetta, e per infezione primaria si
intende il primo contatto che si ha con un patogeno. Di norma la risposta
generata al primo contatto, sia anticorpale che CTL, è più tardiva rispetto
al tempo dell’infezione e quindi c’è un periodo di latenza in tutte le
infezioni virali in cui il virus circola libero prima che il sistema
immunitario riesca a neutralizzarlo. Questa è la vera fase a rischio per la
donna in gravidanza, che un citomegalovirus in infezione primaria senza
anticorpi passi attraverso la barriera emato-placentare. Quindi una
lettura sbagliata di un test diagnostico può portare a strade
rigorosamente opposte rispetto a quelle che dovrebbe percorrere.Questo
può valere anche per HBV, perché il test anticorpale indica se sono
presenti anticorpi anti-core di un individuo infettato, se è presente
l’antiS, o se ci sono entrambi (quindi se si è infettati e protetti). Se c’è
l’HBsAg non c’è anticorpo. È possibile che ci sia HBsAg e e anti HBsAg? Ci
sono dei casi rarissimi in cui entrambi gli elementi sono presenti, ovvero
un titolo anticorpale basso non completamente neutralizzante e un
antigene. Questo può accadere in caso di sistema immunitario deficitario
che non riesce a montare una risposta sufficiente a neutralizzare
interamente l’HBsAg, ma soprattutto nel caso in cui il virus sia mutato e
il sistema immunitario debba riadattarsi alla mutazione. Questa risposta
pone un campanello di allarme, perché normalmente antigene e
anticorpo si legano tra loro neutralizzandosi e se entrambi sono visibili
questo sta a significare che sarà presente una quota di antigene libero e
una quota di anticorpo libero. Il segno più evidente di ciò è quando
l’antigene è mutato, come nel caso della mutazione dell’HBsAg “tronco”,
che non viene più riconosciuto dal sistema immunitario in maniera
efficiente. Quindi è un segnale che avverte della nascita di un ceppo che
il sistema immunitario in quel momento non è in grado di vedere, ed è
una situazione di rischio sostanziale per il paziente. C’è un terzo caso in
cui è possibile riscontrare una “convivenza” antigene/anticorpo, ovvero il
momento di passaggio da una protezione ad una riattivazione o dalla
attività alla protezione, cioè nella fase di passaggio dall’infezione acuta
alla guarigione, o dalla guarigione alla riattivazione dopo
immunosoppressione.Il messaggio clinico in tutti i casi in cui sono
presenti entrambi è un campanello d’allarme, l’avvertimento che
qualcosa non quadra in quel paziente che andrà analizzato a fondo,
ricercando l’HBV DNA (ricordando che è un doppio filamento incompleto)
e misurandolo. La quantità di HBV DNA è sempre correlata alla gravità
della malattia, quanto più virus c’è tanto più è alto il rischio di
progressione di questa. C’è però un’eccezione a questa regola: ovvero la
capacità del virus di integrarsi. L’HBV DNA non è un DNA pensato per
l’integrazione, al contrario dell’HIV che possiede l’enzima integrasi,
necessario per determinare l’integrazione e che a sua volta è necessaria
per completare il ciclo replicativo. L’HBV, invece, non ha alcun bisogno di
integrarsi, ma in questa contiguità con i cromosomi cellulari può
succedere che nell’arco di venti anni (le infezioni da epatite B cronica
possono durare 20-30 anni), durante il ciclo replicativo cellulare e il
rimaneggiamento cromosomiale, in maniera del tutto casuale il genoma
virale e cellulare vengano a contatto. In tal caso può avvenire un
fenomeno di intregrazione del DNA virale all’interno del cromosoma
cellulare. Teoricamente, una volta integrato il DNA virale all’interno di
quello cromosomico cellulare, una ipotetica replicazione della cellula
dovrebbe indurre anche la replicazione del DNA virale. In questo caso,
però, questo non avviene per alcune motivazioni strettamente correlate
al modus di integrazione del virus. Il DNA dell’HBV è circolare, quindi
possiede un punto di origine della replicazione da cui poi viene letto in
sequenza 5’-3’per codificare tutti gli RNA per sintetizzare tutte le
proteine. Se il DNA si linearizza (requisito fondamentale per
l’integrazione) e si apre nel punto esatto dell’origine della replicazione
allora la cellula sarà in grado di leggere il DNA virale come se fosse
proprio. Ma se si apre in un altro qualsiasi punto allora si avrà che alcuni
geni verranno persi, perché la linearizzazione spezzerà alcune sequenze
rendendole illeggibili. Quindi la linearizzazione del genoma virale potrà
portare alla perdita della capacità di trascrivere i geni di una o più
proteine virali, con la conseguente perdita di efficienza del virus (a
seconda delle proteine che vengono perse il virus sarà carente di qualche
elemento fondamentale).Traducendo questo discorso in termini clinici,
bisogna analizzare se l’integrazione di un virus porta la carica virale a
crescere o a diminuire. Assunto ovviamente che se il DNA si integra in
una sola cellula epatocitaria la carica virale complessiva rimarrà
invariata, ma il DNA prodotto da quella cellula infettata sarà più basso,
se non addirittura assente perché aprendosi potrebbe aver perso le sue
funzioni di codifica. Un altro virus che possiede questa stessa
caratteristica, ovvero di integrarsi aprendosi dalla circolarizzazione e
perdendo la propria funzione, è il Papilloma virus. Esso quando si integra
si apre all’interno di E2, perdendo la funzione di questa proteina che a
sua volta controlla E6 ed E7 (proteine che regolano il ciclo cellulare), e ha
come conseguenza la trasformazione cellulare e quindi la formazione di
un tumore. La stessa cosa accade per HBV. Il sistema fine di regolazione
e controllo delle proteine virali, in particolare di HBx, generato dalla
sintesi di tutto il corredo proteico del virus viene ad alterarsi nel
momento in cui il genoma si integra. Da quel momento abbiamo un
effetto paradosso: calo della carica virale prodotta dalla cellula con DNA
integrato e rischio sostanziale della trasformazione oncogena di quella
cellula. Questa è l’origine patogenetica dell’epatocarcinoma.Nell’arco di
vent’anni, durante i quali avvengono miliardi di cicli replicativi giornalieri
del virus, avviene che un cccDNA si integri, integrandosi alteri il ciclo
virale, che a sua volta altera il ciclo cellulare producendo una
trasformazione oncogena: questa è una tra le prime cause della
formazione di un epatocarcinoma. Ma HBV può essere oncogeno anche di
per sé, perché le sue proteine prodotte dal cccDNA, come l’HBx, sono
oncogene. Quindi per avere epatocarcinoma da HBV non
necessariamente il virus deve integrarsi.Per il virus, però, non è
conveniente integrarsi perché può portare alla morte della cellula. Un
virus “intelligente” non distrugge la cellula che lo ospita, ma neanche
uccide se stesso linearizzandosi e perdendo le proprie funzioni
replicative. Quindi è un virus suicida che si integra all’interno della cellula
provocando un danno all’ospite senza produrre un vantaggio a se stesso.
Questi sono gli effetti paradossi della replicazione virale.Abbiamo definito
HBV come un virus naturalmente oncogeno, la cui oncogenicità non è
predicibile come tempi perché può avvenire sia in fase precoce di
infezione sia dopo venti/trenta anni, oppure non avvenire affatto. Questo
ci mette nelle condizioni dal punto di vista terapeutico di dover
necessariamente impostare il trattamento antivirale in tempi utili, perché
non è possibile sapere quale paziente svilupperà il cancro e quando
succederà. L’unico modo per evitare che questo accada è trattare le
persone infettate con virus replicante. Perché proprio in condizioni “con
virus replicante”? Un paziente affetto da HPV può trovarsi in diverse
condizioni. Una di queste è una persona infettata con virus latente,
quindi anti-core positivo e cccDNA presente in qualche epatocita. Una
persona con quadro clinico del genere non può e non deve essere
trattata, perché tutti i farmaci intervengono sulla replicazione del virus,
quindi sarebbero inefficaci. Potrebbe essere utile anche la
somministrazione di un vaccino, perché si potrebbe stimolare il sistema
immunitario a produrre anticorpi neutralizzanti contro un futuro risveglio
virale (questa però è una teoria ancora non completamente verificata e
in fase di studio). È appena stato detto che in un paziente con anti-core
positivo e virus latente il trattamento non deve essere somministrato. In
realtà questa è un’affermazione non completamente corretta, perché
esistono delle circostanze in cui questa regola non può essere applicata,
ovvero quando al paziente è stata prescritta una terapia
immunosoppressiva. Se si ha una patologia immunosoppressiva o una
terapia immunosoppressiva iatrogena ed il paziente presenta un quadro
che suggerisce la possibilità di una riattivazione virale (ovvero presenza
di anti-core o di HBsAg), in questi casi è prassi costante e obbligatoria
(pena il rischio della morte del paziente) il trattamento profilattico.
Questo trattamento richiede la somministrazione di farmaci antivirali ad
un paziente che non ha in quel momento cicli replicativi in previsione di
una immunosoppressione, perché se il virus ricominciasse la sua
replicazione senza il controllo del sistema immunitario esso esploderebbe
all’interno del fegato. Se il trattamento viene riiniziato quando il virus ha
reinfettato tutte le cellule, esso elimina la replicazione, ma ormai
l’organo sarà completamente infettato e il sistema immunitario
successivamente lo attaccherà in maniera massiva. I pazienti morti per
queste dinamiche riportavano nel sangue una carica virale pari a zero,
perché la terapia aveva eliminato tutto il virus circolante, ma ormai esso
aveva stimolato la risposta immunitaria e il fegato era stato azzerato.
Quindi la terapia antivirale è indispensabile che sia somministrata, in
queste situazioni di immunosoppressione, in fase precoce, e bisogna
evitare di riporre troppa fiducia in affermazioni troppo categoriche come
“non si somministra la terapia antivirale in un soggetto con virus
latente”.L’ultimo concetto da affrontare sull’HBV è il ruolo dei farmaci
antivirali. I farmaci contro HBV, essendo provvista di una DNA polimerasi
RNA dipendente (ovvero di una trascrittasi inversa) molto simile a quella
di HIV, sono due: Tenofovir e Entecavir. Questi sono due inibitori della
trascrittasi inversa: uno di essi, tenofovir, è attivissimo anche contro HIV;
l’altro, entecavir, è poco attivo contro HIV ma soprattutto molto attivo
contro HBV.Nell’HIV la retrotrascrizione è un fenomeno che avviene nel
citoplasma prima dell’integrazione del virus nel genoma della cellula
ospite. Se la retrotrascrizione viene bloccata, si blocca l’integrazione e
quindi si blocca il ciclo replicativo del virus in una fase precoce,
ottenendo la mancata infezione della cellula che ospita il virus (se per
infezione intendiamo il fenomeno produttivo di nuove particelle). Quindi
con gli inibitori della trascrittasi inversa per HIV è possibile bloccare
un’infezione in atto.Per HBV, invece, la retrotrascrizione avviene a livello
citoplasmatico dopo la produzione del cccDNA, e serve per produrre
nuovo DNA che andrà a formare nuove particelle virali, quindi questa è
successiva alla presenza del cccDNA. In questo caso bloccando la
retrotrascrizione si impedisce la produzione delle particelle virali che
usciranno dalla cellula e quindi un blocco dell’infezione di nuove cellule,
ma non sarà possibile agire sulla cellula infettata, perché il farmaco agirà
dopo. Questa è la differenza sostanziale degli inibitori della trascrittasi
inversa di HIV e HBV, e spiega perché il perché sia possibile la
riattivazione dei pazienti con immunosoppressione. Se la cellula è già
infettata è possibile bloccare la fase tardiva del ciclo replicativo, ma non
a bloccare la sua fase iniziale, lasciando la cellula infettata. Rimanendo
infettata e con il blocco della retrotrascrizione, la cellula non smette di
produrre le proteine virali. Infatti la trascrittasi inversa serve a formare
nuovo DNA genomico, ma l’RNA messaggero andrà nei ribosomi e
continuerà a produrre le sue proteine. Avremo così un effetto paradosso
in cui la cellula infettata non trattata produce proteine virali (HBsAg) e
particelle virali, mentre quella trattata non produrrà più particelle virali
ma continuerà a sintetizzare proteine virali fino alla sua morte.
Traducendo in clinica, se un paziente ha una carica virale di 10 milioni
per ml di sangue (10 milioni di copie del virus) e il titolo di HBsAg è di
10mila unità e gli viene somministrato il trattamento antivirale, si otterrà
un calo delle particelle virali efficientissimo. Il numero calerà di
tre/quattro logaritmi, tracollando con un’efficacia straordinaria e
impedendo l’infezione di nuove cellule abbattendo l’evoluzione della
malattia. Ma anche con la terapia più efficace non sarà possibile bloccare
la sintesi dell’HBsAg, quindi la cellula infettata continuerà a sintetizzare
proteine virali. Esse eliciteranno il sistema immunitario che continuerà a
causare un danno alle cellule epatiche. In più queste proteine essendo
intrinsecamente oncogene possono determinare un’evoluzione oncogena
indipendente dalla produzione di particelle virali. Questa è la ragione per
cui la riduzione della carica virale indotta dai farmaci antivirali abbatte il
rischio di infezione e di oncogenesi (perché riduciamo la quantità di
cellule infette), ma le cellule già infettate continueranno la loro
produzione di proteine virali che essendo oncogene di per sé potrebbero
generare un epatocarcinoma indipendentemente dal blocco della
replicazione. La conclusione clinica più ovvia di questa affermazione
biologica è che il trattamento deve essere fatto il prima possibile, prima
che tutte le cellule siano infettate e prima che questo fenomeno diventi
irreversibile. Passiamo rapidamente all’HDV. È un virus defettivo che non
codifica per l’envelope ma lo necessita per mantenere il suo ciclo
replicativo. Non potendo codificare per un envelope lo prende all’HBV,
quindi la presenza dell’HBV replicante è condizione necessaria per la
replicazione dell’HDV, che è un virus a RNA altamente citopatico e
trasformante. In altre parole l’HDV è una superinfezione trasmessa
sessualmente e soprattutto via sangue dell’HBV. Esso può determinare
un effetto paradosso: avendo il core dell’HDV una affinità per l’envelope
dell’HBV maggiore del core HBV stesso, avviene un processo detto
“effetto sequestro”. La cellula infettata da HBV produce HBsAg che viene
sequestrato dal HDV per la propria replicazione, perché è più affine del
core del HBV. Questo comporta una diminuzione del numero delle
particelle virali dell’HBV.Quindi si potrebbe avere in una coinfezione B-D
(D da solo non può mai esserci) una carica virale di HBV molto più bassa
di quella che in realtà sarebbe se valutassimo il numero di celle infettate
dal B. Il numero sarebbe altissimo, ma la produzione di particelle virali è
limitato dal sequestro dell’HBsAg da parte del core dell’HDV. In termini
clinici questo comporta una variazione della carica virale nel paziente.
Normalmente la carica virale dell’HBV è un indice di evoluzione di
malattia, tanto è più alta, tanto è maggiore il rischio. Analizzando una
carica virale bassa in questo caso bisogna formulare l’ipotesi di una
coinfezione da HDV che nasconda l’effettivo stato dell’infezione da HBV.
Una carica virale bassa con un indice di necrosi del fegato alta deve
sempre far pensare alla presenza di un virus HDV, quindi l’intelligenza
del medico sta nel comprendere la discrepanza tra le transaminasi molto
alte (indice di lesione epatica imponente) e la bassa carica virale. Il
danno epatico potrebbe anche essere dato da un ceppo particolarmente
aggressivo, da altri fattori di precedente danno epatico, ma tra queste
tante possibilità bisogna ricordarsi l’ipotesi di una coinfezione da HDV,
causa importante di cancro del fegato. Bisogna quindi accertarsi della
presenza di questo virus per il quale al momento abbiamo solo la terapia
con l’interferone.
Il virus dell’epatite C è il grande problema dell’Italia di oggi. In Italia circa
un milione e mezzo di cittadini sono infettati da questo virus, (non è vero
che sono tutti anziani).Il virus è altamente infettivo e si trasmette per via
sanguigna e per derivati del sangue, anche per via congiuntivale, per
esempio un aereosol di sangue –dentista- può essere veicolo di infezioni
anche per le persone che frequentano quell’ambulatorio. Si diffonde
molto rapidamente ed è un virus a RNA a filamento positivo, il che lo
rende un virus incapace di periodi di latenza (queste tipologie di virus o
replicano o muoiono, la latenza non esiste). Di conseguenza se entra
nell’organismo, o è presente nelle analisi, o l’individuo non è infetto, non
è possibile che esso rimanga nascosto in stato quiescente. Questa
caratteristica dal punto di vista pratico è fondamentale, perché l’HCV
come l'HIV sono gli unici due virus in cui la diagnosi anticorpale
corrisponde molto spesso alla presenza di un virus attivo. Nel caso di HIV
la sieropositività è sempre sinonimo di presenza del virus, come avviene
anche per l’HCV (nell’80% dei casi la sieropositività è associata a
presenza del virus). La presenza del virus è facilmente riscontrabile
attraverso un test, cercando nell’individuo sieropositivo l’RNA virale. Se
questo test risulta positivo l’individuo è infetto, se invece risulta negativo
significa che il virus non è presente. Al contrario dell’HBV un’infezione
acuta da HCV è quasi sempre silente, non da la classica infezione acuta
massiva con sintomatologia. Essa decorre silente e si trasforma in
un’infezione cronica. È un virus a RNA che replica solo nel citoplasma ed
è composto da una singola sequenza genica della lunghezza di circa
10mila basi, come l’HIV, formata da una serie di geni tutti uniti tra loro,
letti tutti insieme, al livello ribosomiale. Quindi il genoma viene letto nel
ribosoma e trasformato in un'unica grande poliproteina corrispondente
alle 10mila basi del genoma. Questa proteina viene poi clivata, digerita e
produce proteine mature tramite un enzima chiamato NS3 (non
structural, proteina non strutturale, infatti le proteine strutturali sono
quelle del core e dell’envelope). Oggi esistono farmaci veramente efficaci
contro la proteasi NS3 di HCV che impedisce la maturazione della
particella virale impedendo la formazione delle proteine mature. È stato
creato l’inibitore dell’NS5b, che è la polimerasi del virus (RNA polimerasi
visto che è un virus a RNA) che duplica l’RNA sullo stampo dell’RNA già
presente. Un virus siffatto, a filamento positivo, non ha alcun bisogno di
entrare nel nucleo, infatti non lo fa. Non produce lantenza, ha un ciclo
replicativo molto rapido, estremamente efficiente. Un epatocita infettato,
infatti, produce migliaia e migliaia di particelle virali al giorno, per una
quota globale di particelle virali prodotte nel corpo di circa mille miliardi.
È una replicazione rapidissima e incontrollata, ma c’è di più: una
RNApolimerasi RNA dipendente è un archeo-enzima, ovvero un enzima
privo della funzione di correzione di bozze (proof reading). Quindi è un
enzima che sbaglia molto, più o meno una base ogni diecimila, che per
mille miliardi di particelle prodotte ogni giorno produce alcuni miliardi di
errori al giorno. Quindi l’HCV è un virus altissimamente variabile e questa
variabilità spiega perché non abbiamo un vaccino (e forse non lo avremo
mai) e perché i singoli farmaci virali non funzionino. Infatti il farmaco
virale ha un solo bersaglio, se il virus muta il bersaglio allora diventa
resistente, e con la quantità di mutazioni che il virus produce al giorno e
moltiplicandolo per il numero di cicli replicativi giornalieri, la probabilità
che il virus sfugga ad un singolo farmaco è altissima. Quindi per questo
virus non bisogna mai utilizzare un singolo farmaco, ma bisogna sempre
trattare il paziente con due tipologie di terapie, meglio ancora tre.
Riassumendo: non esiste un vaccino, abbiamo difficoltà a controllarlo con
terapie inadeguate e abbiamo difficoltà a controllarlo all’interno della
singola persona, perché l’immunità che viene prodotta giornalmente
contro il virus deve essere continuamente ripristinata a causa delle
continue mutazioni a cui va incontro con altissima frequenza. Infine,
abbiamo farmaci contro l’NS5a, che è una funzione enzimatica essenziale
per la traslazione dell’RNA virale. Grazie a farmaci contro queste tre
proteine virali noi oggi siamo in grado senza timore di eradicare l’HCV
dalla terra: perché ha un serbatoio esclusivamente umano, perché non
da latenza e perché, come conseguenza di questo ultimo fatto, la
guarigione clinica corrisponde alla guarigione definitiva virologica (al
contrario dell’HBV). Quindi anche non avendo un vaccino, se noi
trattassimo tutte le persone della terra, questo virus non avendo un
serbatoio animale sarebbe eradicato (ovviamente non sarà così perché
non siamo in grado di trattare tutti, ma per principio si potrebbe fare.)
Ciclo replicativo: è un virus che entra attraverso recettori dell’epatocita
ma non solo, è un virus con un tropismo molto più pleiotropico rispetto a
quello che si pensi. Il fegato è uno degli organi colpiti dall’HCV, infatti
l’epatite cronica indotta da questo virus è una delle tante patologie che
esso può causare, infatti può essere legato a tumori del sistema linfatico,
a tiroiditi, a diabete, ad alterazioni del sistema renale ecc., perché il virus
è molto più diffuso di quanto si pensi. Anche in questo caso un trapianto
di fegato in una persona infettata comporta nel 100% dei casi una
reinfezione dell’organo trapiantato. Quindi è un tropismo non solo delle
cellule epatiche, esso entra e rapidamente viene traslato a livello
ribosomiale, l’RNA viene replicato, le proteine vengono assemblate per
poi emettere i virioni all’esterno della cellula. È un virus molto poco
citopatico, e che deve la sua pericolosità al sistema immunitario che
riconosce le cellule infettate e le elimina, creando così un circolo vizioso
di distruzione e reinfezione delle cellule neoformate che porta ad una
cronicizzazione della malattia.La cronicizzazione è possibile a causa della
scarsa capacità citopatica del virus, del fatto che esso non sia oncogeno
di per sé e che non produca proteine oncogene. Questo fa sì che
l’infezione da HCV non collimi con presenza di malattia, che in termini
pratici significa che non tutte le persone infettate da HCV sono malate o
lo saranno. In più, non essendo un virus oncogeno non è detto che tutti i
pazienti andranno incontro ad un tumore, perché esso sarebbe legato
prevalentemente a fenomeni esogeni di continua replicazione
dell’epatocita (cellula che normalmente replica solo se sottoposta ad un
insulto) causata dalla necessità del ripristino degli epatociti distrutti dal
sistema immunitario. In questo fenomeno, in questo ciclo cellulare, si
possono generare dei cloni epatocitari alterati che producono
l’epatocarcinoma. In questo senso l’oncogenesi è prevalentemente
legata all’eccesso di replicazione delle cellule, anche se si sostiene che
alcune proteine virali possano avere una parziale funzionalità.Quindi in
sostanza questo ci dice che l’epatite C rispetto all’epatite B ha un
percorso abbastanza prevedibile, in cui l’infezione non necessariamente
corrisponde con la malattia. Quindi è possibile, anche se non è corretto
dal punto di vista medico, posticipare il trattamento e dedicarlo alle
persone che hanno una probabilità aumentata di malattia o che siano già
malate. Questo per l’HBV è più difficile, perché la malattia è già
pericolosa dall’inizio. Un soggetto affetto da HCV però, anche se non
presenta subito la malattia, rimane comunque altamente infettivo, quindi
postporre un trattamento potrebbe essere comunque pericoloso per altre
persone che potrebbero contrarla dal soggetto infetto non trattato.
Questo è il motivo per cui tutti gli infettati andrebbero trattati, anche se
la malattia potrebbe presentarsi dopo venti o trenta anni.

29/04/2015

Parassitologia
La parassitologia si interessa di malattie parassitarie che in realtà interessano una
grossa fetta della popolazione umana, anche se non sempre distribuite nella stessa
maniera. Le principali parassitosi umane sono coinvolti gli ascaridi e le anchilosi
che interessano più di un miliardo di persone, ci sono anche la malaria, la malattia
del sonno (mosca zè zè), le filariasi, la leishmaniosi. C’è un nesso molto molto
stretto tra parassiti umani e animali e ci può essere anche intercambiabilità tra gli
uni e gli altri organismi.
-Parassitologia= branca della biologia che studia gli animali parassiti e le relazioni
con il loro ospite. In medicina bisogna sapere che cosa provoca la presenza di
questi parassiti sull’ospite. Se vogliamo andare più nel dettaglio possiamo anche
parlare di una branca delle malattie infettive umane ed animali legata anche
all’ecologia.
Quando parliamo di parassita parliamo di un organismo dentro un altro organismo,
quindi SIMBIOSI= vita in comune (ad esempio plasmodio della malaria nell’uomo).
Possiamo avere:
-Mutualismo= in cui le due specie hanno un rapporto reciproco di vantaggio;
-Commensalismo= c’è una delle due specie che vive a scapito di un’altra;
-Parassitismo= rapporto simbiotico in cui uno degli organismi vive a scapito di un
altro, provocando un danno più o meno evidente. Il livello del danno è molto
variabile, in quanto ci sono specie che non causano patogenicità e specie che
possono portare alla morte dell’ospite, comunque il danno provocato NON dipende
dalla dimensione del parassita (per esempio le tenie sono vermi intestinali grossi
che hanno patogenicità bassa; al contrario il plasmodio è un protozoo molto piccolo
che può essere estremamente dannoso). Quelli asintomatici, cioè poco patogeni
possono essere definiti, quasi, dei commensali.
-Il parassita è fisiologicamente e metabolicamente dipendente dall’ospite, questo è
un concetto interessante in quanto il parassita rilascia completamente alcune
funzioni all’ospite e perde la propria autonomia.
-Il potenziale riproduttivo del parassita è maggiore (più rapido ed efficace) di quello
dell’ospite. Alcuni parassiti hanno la possibilità di replicarsi all’interno dell’ospite.
-Gli ospiti gravemente parassitati sono uccisi dai loro parassiti. Questo non è un
grande vantaggio per il parassita, perché il parassita sopravvive finchè l’ospite è
vivo. La carica parassitaria o parassitemia, riguarda la patogenicità di un parassita.
-La popolazione parassita non è distribuita uniformemente nella popolazione ospite.
Questo rapporto di tipo simbiontico di cui abbiamo parlato è un modello di relazione
molto antico e molto importante per l’evoluzione della vita. Evolutivamente i
parassiti non hanno cominciato tutti nello stesso momento ad essere parassiti, in
quanto prima erano organismi a vita libera che si sono evoluti in questo modo
perché risultava più vantaggioso. I parassiti più antichi sono meno patogeni perché
hanno coevoluto con l’ospite (ad es. la tenia), invece i parassiti molto patogeni sono
più recenti (plasmodio). Oltre ad essere organismi precedentemente a vita libera,
molti parassiti patogeni sono parassiti e patogeni anche per altri organismi animali.
Il parassitismo, dunque, ha avuto molto successo durante l’evoluzione.
Essere un parassita non salva dall’essere parassitati da un’altra specie, ad
esempio, un concetto abbastanza interessante è quello
dell’IPERPARASSITISMO= per esempio il plasmodio della malaria è un
iperparassita perché la zanzara che lo trasmette è in realtà un parassita. Le
femmine di zanzara parassitano pungendo e trasmettono in questo modo un altro
parassita.

Definizioni:
-Infezioni=parassitosi provocate da protozoi unicellulari (microparassiti) che si
moltiplicano dell’ospite.
-Infestazioni=provocate da metazoi pluricellulari (macroparassiti) che non si
moltiplicano nell’ospite. In questo caso la carica parassitaria aumenta per
l’introduzione di nuovi parassiti.
Il fatto che i protozoi si moltiplicano nell’ospite vuol dire che l’infezione da protozoi
può essere provocata da pochissimi parassiti (cisti), ad esempio la Giardia
intestinalis è un parassita intestinale che si moltiplica a livello gastrointestinale. Al
contrario, i metazoi non si riproducono nell’ospite e sono determinate da un
ingresso continuo di nuovi parassiti. Infezioni e infestazioni sono due modalità di
trasmissione di un parassita completamente diversi ed anche un modo di
preservarci completamente diverso, perché nei protozoi basta una piccolissima
introduzione di parassiti, mentre per i metazoi la reintroduzione di nuovi parassiti.
-Carica parassitaria o parassitemia= è la quantità di microrganismi presenti
nell’organismo. Per quanto riguarda il plasmodio della malaria, conteremo il numero
di globuli rossi parassitati per definire la carica parassitaria. Nel caso in cui si deve
fare una diagnosi positiva di malaria, necessitano 2 informazioni importanti: a quale
specie appartiene la zanzara (perché c’è differenza tra le specie) e quanti globuli
rossi sono parassitati (cambia il quadro della malattia). C’è sempre una stretta
correlazione tra numero di parassiti e quadro clinico della malattia.
-Macroparassiti= hanno tempi generazionali lunghi, nessuna riproduzione diretta
nell’ospite e la difesa immunitaria dipende dal num. di parassiti.
-Microparassiti= hanno tempi generazionali corti, alti tassi riproduttivi all’interno
dell’ospite e lo stimolo del sistema immunitario avviene nel caso di infezioni
successive.
-Ectoparassita= vive sulla superficie dell’ospite ( zanzara, pidocchio che è un
ectoparassita stabile del cuoio capelluto umano, zecche o acari che determinano la
scabbia, che in realtà sono a metà strada tra ectoparassiti ed endoparassiti). A
livello di ectoparassitosi abbiamo dei tempi di permanenza necessari a sviluppare
l’infezione.
Quella da pidocchio è una parassitosi che è rinata in tempi più recenti a causa di
mancanza di scambi di aria a livello degli infissi.
-Endoparassita= vive all’interno dell’ospite (la tenia che aderisce all’intestino con
la sua porzione apicale detta scolice o l’echinococco che è il verme dell’intestino
del cane che se lo prende mangiando i visceri delle pecore e naturalmente non
parassita l’uomo).
Sempre nell’ambito dei parassiti intestinali è possibile che abbiano delle strutture
specializzate per aderire alla parete intestinali, come ad esempio i nematodi che
sviluppano delle bocche con delle placche per attaccarsi. C’è un rapporto molto
stretto tra la morfologia e la funzione patogena del parassita.
-Endocellulare= parassita che vive all’interno delle cellule, come ad esempio il
plasmodio che viene trasmesso solo dalla zanzara anofeles (specificità).
-Extracellulare= parassita che vive all’esterno delle cellule, come la filariasi loa loa
dell’occhio che si risolve estraendo il verme dalla congiuntiva.
Alcuni parassiti sono sia endo che extracellulari, come ad esempio il Trypanosoma
trasmesso dalle mosche zè zè. Ogni parassita ha i suoi ospiti e i suoi vettori
specifici.
Plasmodium falciparum è il più grave agente eziologico che dà malaria nell’uomo e
può portare a morte del paziente anche in poche ore e per questo necessita di
intervento medico e farmacologico immediato.
Le localizzazioni prevalenti dei parassito sono la cute, il sangue e l’intestino, ma li
possiamo trovare in tutti gli organi o tessuti.
-Ciclo Biologico o vitale= ogni parassita ha un ciclo vitale molto caratteristico. La
prima cosa di cui dobbiamo parlare sono l’ospite (uomo) e il parassita. Una prima
cosa che dobbiamo osservare è in che tipo di AMBIENTE avviene il ciclo che può
essere acquatico o terrestre e la temperatura e le condizioni climatiche. Abbiamo le
fasce equatoriali e subequatoriali in cui la presenza di parassiti è molto maggiore.
Nel completamento del ciclo vitale, oltre all’ospite definitivo si devono includere sia
gli ospiti intermedi che i vettori, cioè organismi che trasportano il parassita (nella
malaria il vettore è la zanzara). Conoscendo il ciclo vitale di un parassita si può
intervenire sull’ambiente che determina l’insorgenza della patologia, ad esempio la
malaria autoctona in Italia è stata eradicata grazie alle bonifiche ambientali. Il ciclo
della malaria è stato scoperto all’inizio del 900. In questo modo non si è più
intervenuti sulla cura diretta sul paziente, ma sull’ambiente. In Africa comunque si
muore di malaria perché c’è un ambiente che non permette di poter intervenire in
maniera così massiva e radicale.
Vari tipi di ospiti:
-Ospite definitivo= è quello in cui il parassita compie la riproduzione sessuale.
-Ospite intermedio= necessario al parassita per completare il ciclo biologico. Si
prevede un cambiamento del parassita.
-Ospite paratenico= è un organismo che può sembrare ospite intermedio, ma in
realtà veicola le forme larvali del parassita senza che questo evolve al suo interno.
Nei vari cicli si alternano degli ospiti definitivi con uno o più ospiti intermedi nel caso
in cui sono più complessi.
-Vettore= è un ospite che ha un ruolo attivo nella trasmissione della malattia. Può
essere Biologico ( vettori su cui il parassita deve compiere una fase di sviluppo e
sono dei veri e propri ospiti intermedi) o Meccanico (organismi che veicolano
solamente in maniera anche non consapevole e il parassita non subisce nessuna
modifica, simili agli ospiti paratenici). Le mosche, per esempio, sono dei grossi
vettori meccanici accidentali e sono i più comuni. L’ 80% delle malattie infettive è
trasmessa dai vettori, che sono specifici per ogni parassita che trasmettono (le
zanzare funzionano come vettori per malaria e anche per le filarie, la mosca zè zè
causa la mattia del sonno). Anche le blatte sono dei vettori meccanici di una serie
di agenti patogeni.
-Ciclo biologico Monoxeno= ha un parassita che completa il ciclo su un solo
ospite, che è solo quello definitivo.
-Ciclo biologico Eteroxeno= quando un parassita compie lo sviluppo in due o più
ospiti. Ci possono essere cicli dixeni (2 ospiti) o polixeni (più di 2 ospiti). La
possibilità che si svolga un ciclo eteroxeno è la presenza nell’ambiente degli ospiti
necessari e suscettibili a quel tipo di parassita.
Esempio: Ciclo monoxeno della Giardia intestinalis, che parassita l’intestino umano.
L’uomo si infesta ingerendo il parassita infettante che poi va a riprodursi
direttamente nel suo intestino.
Altro esempio di ciclo di vita monoxeno di un metazoo, il tricocefalo che produce
uova che ingerite causano la parassitosi. Questo mette in evidenza che i cici
monoxeni non caratterizzano soltanto i protozoi ma anche i metazoi.
La scaride ha un ciclo monoxeno più complicato ed è un parassita molto frequente
nell’intestino di molte persone e per fortuna non è molto patogeno. Questo ciclo
monoxeno è complesso per quello che succede poi nell’ospite, dove dall’intestino
passa anche nei polmoni necessariamente.
Esempio: ciclo dixeno della Tenia che interessa anche bovini (T. saginata) e i suoini
(T.solium). In questo caso l’infezione avviene quando l’uomo mangia carni poco
cotte o crude che contengono le forme larvali della tenia, che derivano dalle uova.
All’interno dell’ospite intermedio, cioè gli animali, avviene la trasformazione da uova
(che vengono ingerite) in forme larvali che si chiamano cisticerchi. Il cisticerco è la
forma della tenia infettante per l’uomo e solo questo passaggio determina la vera
forma infettante della tenia per l’uomo. Una condizione per cui si perpetui questo
ciclo vitale è una fecalizzazione umana ambientale, perché le tenie sono dei
parassiti obbligatoriamente umani. I casi di teniasi umana sono però dovuti
all’ingestione di carne cruda contaminata.
L’Anisakis è quel parassita che si trasmette all’uomo ingerendo pesce crudo.
Inizialmente questa era una patologia che in Italia era sconosciuta ed era più
frequente, invece, in Asia; quindi possiamo affermare che la parassitologia è anche
legata ad abitudini culturali. Nell’uomo non ci sarà mai la forma adulta del parassita,
ma solo la forma larvale, quindi l’uomo si inserisce in maniera impropria nella
manifestazione della malattia da anisakis (anisakidiosi). Questa è una malattia
parassitaria grave perché l’uomo non è l’ospite naturale, quindi la risposta
immunitaria sarà violenta.
Un altro esempio molto più comune è quello determinato dalle cisti di echinococco
che sono delle forme larvali di cestodi che parassitano il cane. L’uomo può
accidentalmente entrare nel ciclo vitale dell’echinococco e questo si può ritrovare
negli organi molli come il fegato o i polmoni, in forme larvali.
I cicli biologici complessi richiedono la presenza di catene biologiche complesse,
come ad esempio le catene alimentari (o trofiche). In condizioni ambientali avverse
i parassiti eteroxeni tendono a diminuire, invece i monoxeni continuano a
persistere, quindi l’ambiente svolge una pressione molto grossa nello sviluppo delle
parassitosi. Naturalmente i parassiti che svolgono cicli biologici diretti e quindi più
corti sono molto più avvantaggiati perché la riduzione del numero di organismi
coinvolti è un vantaggio per il parassita.
-Come si contraggono i parassiti?
Modalita di ingresso e di uscita dei parassiti dagli ospiti, l’uscita è importante per
fare la diagnosi di un sospetto di parassitosi.
-Ingresso passivo= quando il parassita non partecipa in alcun modo all’ingresso
stesso (ad esempio giardia che entra per ingestione più o meno accidentale).
Questa è una modalità molto diffusa in parassitologia. L’entamoeba hystolitica è
l’amoeba patogena per eccellenza e l’infezione nasce per ingestione accidentale
delle cisti, che sono le forme di resistenza del parassita.
-Ingresso attivo= le forme larvali entrano direttamente nell’uomo (chilostoma, un
nematode che presenta forme larvali che attivamente penetrano, una volta
raggiungo il terzo stadio, nella cute integra.)
-Parassiti specialisti= parassiti in grado di infettare una sola specie, come ad
esempio le tenie o plasmodium falciparum che infettano esclusivamente l’uomo.
-Parassiti generalisti= possono infettare specie diverse, tra cui anche l’uomo che
può essere accidentalmente colpito.
-Antropoparassiti= specie di parassiti che mostrano una specificità parassitaria
per l’uomo, che è l’ospite obbligatorio (tenia, entamoeba hystolica).
-Zooparassiti= parassiti solo per gli animali e non trasmissibili all’uomo neanche
accidentalmente. Sono parassiti di stretto interesse veterinario.
-Antropozooparassiti= possono essere trasmesse dall’animale all’uomo
determinando zoonosi di eziologia parassitaria in questo caso. Ad esempio la
leishmania è un parassita del sangue.

06/05/2015

Protozoi
La prima difficoltà che incontriamo per studiare questi organismi é
proprio la loro diversità, siamo in un gruppo estremamente eterogeneo e
in particolare ci occupiamo solo di alcuni parassiti, questi hanno
- delle piccole dimensioni (anche se estremamente variabili, da 1 a 3
micron, fino ad 1 cm nei sarcodini), quando parliamo di protozoi parassiti
andiamo nell ordine dei micron.
- cicli di vita brevi( brevi rispetto ai metazoi in cui il completamento del
ciclo vitale in genere è più laborioso)
-alti ritmi riproduttivi, estremamente interessante per capire le
patogenesi, (es infezione da protozoi si può contrarre ingerendo un
ovulazione di pochissimi elementi, però per l alto tasso riproduttivo
determina parassitosi con delle quantità notevoli)
I protozoi e i protozoi parassiti necessitano di un ambiente fluido nel
quale sopravvivere ( sangue muco acqua) e la caratteristica generale che
vale per tutti : tutte le funzioni dell’organismo sono concentrate in
un’unica cellula, dove c'è tutto: il sistema per riprodursi,per alimentarsi
per muoversi ecc..
Gli organelli citoplasmatici, per la maggior parte sono comuni a tutte le
cellule eucariote, quindi noi riconosciamo a prescindere dalla diversità
del protozoo che andiamo ad analizzare, i diversi organelli , i quali
insieme al nucleo,agli organelli di movimenti e alle modalità di
riproduzione rappresentano le basi per la sistematica ( la scienza che
colloca e classifica questi organismi e si basa appunto su questi
elementi,elementi legati appunto alla presenza di questi organelli)
Per quanto riguarda il NUCLEO, andiamo molto rapidamente,
organizzazione del DNA, questo per esempio è un protozoo tipo, qui c'è
una citazione sui ciliati ( uno dei 4 principali gruppi di protozoi parassiti
ma siccome l’unico vero parassita é una specie che si chiama
balantidium coli, ve lo leggete sui testi,anche il potenziale patogeno é
molto discusso. I ciliati sono caratterizzati da un macronucleo e un
micronucleo, caratteristica per riconoscerli , vedendo un corpuscolo
grande è uno piccolo, però appuntate che l unica specie parassita dei
ciliati é il balantidium coli.). Dopo i ciliati, un gruppo importante
( comprende il plasmodio della malaria e i cryptosporidium, quindi
parassiti molto importanti) é il phylum apicomplexa, possiedono un
complesso apicale che è costituito da un conoide tubulare che media la
penetrazione nella cellula ospite, ciò ci da informazione sulla virologia
ovvero almeno una parte del loro ciclo vitale lo passano all’interno della
cellula , quindi appartengono al gruppo che abbiamo definito
endocellulari.
Altra caratteristica dei protozoi é quella di essere organismi eterotrofi,
una tipica modalità con cui si nutrono è la fagocitosi, che consiste nel
prendere delle particelle nutritive con i prolungamenti del citoplasma e
inizia il fenomeno di inglobamento. Poi c'è anche il processo della
pinocitosi che riguarda però l’assunzione di liquidi. Altra caratteristica di
tutti i protozoi , possono presentarsi in maniera differente a seconda del
momento del ciclo vitale, questa é forse la classificazione più semplice :
Questa é la giardia , che a seconda del momento e del periodo del ciclo
vitale assume delle forme differenti, le due morfologie prevalenti in un
parassita intestinale ( come la giardia) sono il trofozoite che è lo stadio
vegetativo ed é realmente il vero parassita, e la forma cistica che
vediamo essere una forma di resistenza ( forma utilizzata dal parassita
per resistere all’ambiente quando non è all'interno dell'organismo
ospite). Quindi tutti i protozoi assumono diverse denominazioni e diversi
stadi a secondo del periodo del ciclo in cui intercettiamo il parassita. Con
la giardia introduciamo un altro gruppo : i flagellati.
Aspetto importante dei protozoi è come si riproducono : per mezzo di un
processo di divisione cellulare preceduta da mitosi, nei protozoi é
estremamente rappresentata la riproduzione asessuata che in alcuni casi
necessita di essere accoppiata ad una riproduzione sessuata . Quindi nei
protozoi abbiamo la presenza di entrame le riproduzioni e queste
modalità di riproduzione caratterizzeranno i diversi gruppi, in alcuni
avremo solo quella asessuata ( una semplice divisione binaria o una
scissione multipla, sporulazione dà origine a molte cellule apolidi dette
soporozoiti) in altri l'alternanza tra i due tipi di riproduzione ( l'alternanza
è tipica degli apicomplexa) . Per quanto riguarda la riproduzione
asessuata abbiamo la schizogonia o merogonia che porta alla formazione
di merozoiti( stadi del parassita). La sporogonia inizia nel momento in cui
abbiamo il diploide il quale produce sporozoiti (aploidi) che si
riproducono formando merozoiti in maniera asessuata ( sarà importante
nello studio del ciclo della malaria in cui avremo una fase asessuata che
porta alla formazione di merozoiti è una fase sessuata che porta alla
formazione di sporozoiti)
Questo è un esempio del ciclo di malaria : si ha una fase asessuata che
avviene tutta nell’ospite vertebrato, entra uno sporozoita ( si ha una fase
epatica e una ematica) ma vediamo solamente la produzione di
merozoiti, tutto quello che si crea all'interno dell ospite è una
replicazione, ed è questo il motivo per cui l'uomo in questo tipo di ciclo
rappresenta l'ospite intermedio ( ovvero ospite in cui non abbiamo mai la
forza vegetativa o sessualmente matura) , al contrario quello che accade
nella zanzara ovvero la fase sessuata che rappresenta il vero ospite
definitvo nel ciclo di plasmodium. Questo succede in tutti gli apicomplexa
. Domanda : ma quando sono infettato dal plasmodium della malaria e
questo di riproduce, produce plasmodi geneticamente identici o sono
diversi? Risposta : quando vieni punto dalla zanzara infetta, questa
inocula degli sporozoiti , che sono la forma finale della riproduzione
sessuata ( prodotto della sporogonia, prodotto aploide) una volta entrati
si ha la seconda fase nella quale da ogni sporozoite si ha per
moltiplicazione asessuata prima nel fegato e poi nella parte ematica c'è
solamente una replicazione, una linea parallela a quella asessuata
determina la produzione delle forme embrionali dei gametociti già nel
sangue, sono sempre forme aploidi , e sono queste le uniche forme che
vanno a creare lo zigote nella zanzara, qui abbiamo una replicazione
asessuata ma con la formazione dei precursori della forma sessuata,
naturalmente nel tasso di sangue la zanzara ingoia anche tutte queste
forme che vengono digerite e non contribuiscono al perpetuarsi del ciclo.
Patologie da protozoi sono la causa di mortalità nell'uomo sia a carico di
individui immunocompetenti sia in soggetti immunocompromessi,
vedremo che molti protozoi presenti in organismi immunocompetenti non
provocano patologia, mentre possono essere estremamente gravi in
soggetti immuno depressi , un esempio é il cryptosporidium. L infezione
da protozoo é trasmessa all uomo in maniera facilitata dalla notevole
resistenza nell ambiente della forma infettata , i cicli di vita diretta sono
trasmissibili solo quando il parassita ha raggiunto uno stadio che può
determinare la parassitosi , e nella maggioranza dei parassiti intestinali
le due forme che troveremo sono :
Oocisti
Cisti
Sono due forme destinate a resistere nell’ambiente , perché ricordate
che la maggioranza dei parassiti hanno delle forme ambientali che
sopravvivano grazie allo sviluppo di resistenza . Le patologie correlate
con questi patogeni causano infezioni localizzate in diversi distretti,
prevalentemente parliamo di una prevalenza di quelle enteriche , e
vedete che il 25% della popolazione mondiale è interessato alla presenza
di questi protozoi intestinali, naturalmente bambini soggetti malnutriti e
soggetti immunocompromessi sono maggiormente a rischio, quindi la
situazione dal punto di vista numerico è importante. Le principali
patologie sostenute da protozoi a livello delle infezioni enteriche :
-amebe ( tra cui il genere entamoeba che presenta delle specie che sono
realmente patogene)
-apicomplexa ( tra cui cryptosporidium che è un opportunista)
-flagellati ( giardia e dientamoeba fragilis)
- ciliati ( unica specie balantidium coli )
-alcuni microsporidi
Qui in qualche maniera c'è tutto il vostro programma per quanto riguarda
i protozoi che hanno una localizzazione intestinale , sono rappresentati i
4 gruppi ( ciliati ,flagellati,apicomplexa e amebe) che hanno
rappresentanti a livello intestinale. Alcune specie mostrano un'alta
specificità per l'uomo sono degli antropoparassiti, come l’entamoeba
hystolitica, mentre ad esempio giardia,balantidium e cryptosporidium
sono zonotici , ovvero sono trasmessi all'uomo ma in realtà hanno dei
serbatoi animali prevalenti che mantengono il ciclo in natura.
Le principali cause di una dienterite sono :
-cryptosporidium parvum (tra gli apicomplexa)
- giardia ( tra i flagellati)
- entamoeba hystolitica (tra le amebe) che può dare in alcune forme la
colite amebica.

LE AMEBE
Queste sono le più importanti, alcune appartengono all entamoeba,
questo vuol dire che dal punto di vista morfologico sono molto simili ,
quando due organismi hanno lo stesso nome generico vuol dire che sono
morfologicamente molto simili. E altri due generi che sono il genere
negleria e il genere acanthomoeba che non sono parassiti (abbiamo
diverse modalità di essere parassiti, temporaneo o per tutta la durata del
ciclo vitale) hanno dei cicli che si ripetono,infatti sono dell amebe a vita
libera, tuttavia possono incontrare l uomo e provocare patologie anche
molto gravi,sono dei parassiti non obbligati, hanno un azione patogena
molto seria poiché di fatto c'è un incontro che non è mediato da nessuna
abitudine alla “convivenza”.
Amebe patogene e commensali: è solo una quella veramente
patogena ,entamoeba hystolitica, che necessita di un trattamento
terapeutico. C'è però il problema del riconoscimento di questi
parassiti,poiché si hanno delle specie ,come l entamoeba dispar, che dal
punto di vista morfologico non si distingue dall hystolitica, che non sono
patogene. Questo rappresenta un problema nella diagnostica poiché non
si riconosce se si tratta della specie patogena o é un semplice
commensale, e presentano quadri clinici completamente differenti, uno
piuttosto grave è uno abbastanza semplice, da commensale. Quindi a
volte la distinzione morfologica non basta per riconoscere la specie

(Nel capitolo delle amebe studiate l’entamoeba hystolitica poiché è

l'unica patogena tra le amebe intestinali)

Entamoeba hystolitica infetta oltre 500 mln di persone con una

distribuzione ubiquitaria, è un parassita molto diffuso, tuttavia solo il
10% degli infettati sviluppa sintomi clinici , dal 2 al 20% dei sintomatici
ha forme di amebiasi extraintestinale. Qui comincia ad essere introdotto
il motivo per cui questa è l unica patogena, questa è capace di provocare
patologie extraintestinali. Indagini di biologia molecolare differenziano
quelli patogeni dai commensali, abbiamo due specie :
-entamoeba hystolitica che contiene tutti i ceppi patogeni
- entamoeba dispar , assolutamente identica dal punto di vista
morfologico , contiene tutti i ceppi non patogeni,
In Italia abbiamo solo casi sporadici, la trasmissione avviene per via
interumana fecale, la cosiddetta trasmissione fecale-orale, legata all
espulsione di feci infettate e l’ingestione di queste forme a loro volta
infettanti. Abbiamo due stadi distinti biologici:
-stadio di cisti : rappresenta una forma di resistenza , forma infettante
-stadio di trofozoite: la vera forma di parassita, forma vegetativa.
La localizzazione finale è rappresentata dal cieco o dal colon ascendente,
queste sono le caratteristiche epidemiologiche dell’entamoeba.
Il ciclo di questo parassita è un ciclo monoxeno, ovvero non necessita
altri organismi per distribuirlo, le cisti sono le forme infettanti e di
resistenza che sono ingerite con cibo o acqua inquinata. Nell intestino
abbiamo l uscita dei trofozoiti metacistici da cui originano quattro amebe
figlie che vivono da commensali anaerobi e si moltiplicano lentamente,
quando si raggiunge il cieco ( sede elettiva) abbiamo la moltiplicazione
dei trofozoiti , e nel colon avviene l incistamento che produce
l’eliminazione con le feci di cisti mature e immature, quindi si ritorna allo
stadio di cisti. Perché l hystolitica è così patogena non è ben chiaro. La
maturazione della cisti passa da uno stadio mono o binucleato ad uno
tetranucleato (stadio di cisti matura) . Facendo un esame di feci posso
trovare sia cisti tetranucleate che cisti binucleate, importante per la
diagnosi poiché basandosi su elementi molto precisi , ci si aspetta di
trovare cisti con quattro nuclei, ma quando trovo cisti con due nuclei
posso pensare che siano di altre specie , tuttavia ci sono distinzioni
legate allo stadio di sviluppo della cisti. Si devono sottolineare anche
delle differenze per i trofozoiti :
-forma minuta (dai 12 ai 25 micron ) che è la forma trovata nei portatori
asintomatici
-forma magna (60 micron) che è potenzialmente invasiva , invadendo
altri tessuti e altri organi, caratteristica è l attività fagocitaria molto
sviluppata e all'interno è possibile trovarvi globuli rossi.
Questa forma è capace di intaccare la parete intestinale e delle volte di
trapassarla.Per un motivo non del tutto chiaro questo trofozoiti possono
passare dalla forma commensale alla forma parassitaria.
-forme hystolitiche sono più attive, e a contatto con la mucosa intestinale
giungono a contatto con il sangue e causano ulcere.
Dal punto di vista sintomatico ci aspettiamo sangue, questa è l unica tra
le amebe che determina una lesione, aiuta a discriminare tra gli altri
protozoi intestinali. Quindi conoscere la modalità del parassita riusciamo
ad aiutarci nel riconoscerlo. Abbiamo inoltre la fase extraintestinale
dovuta alla migrazione dei trofozoiti che vanno prevalentemente nel
fegato, nel quale si sviluppano degli ascessi amebici molto caratteristiche
che possono dare delle localizzazioni polmonari e cerebrali. Quindi
possiamo descrivere l’azione patogena di questo parassita in due distinte
fasi:
-una fase primaria (cosiddetta fase intestinale) in cui abbiamo un
accrescimento sulla mucosa, distruzione dei batteri dell’intestino,
invasione dei tessuti, erosione tessutale con formazione di ulcere. Poi
abbiamo il raggiungimento della sottomucosa, dei vasi sanguigni,
perforazione del colon e possono dare peritoniti e anche morte.
-seconda fase (cosiddetta extraintestinale) ed é determinata da questo
trasferimento per via ematica (prevalentemente al fegato ma ad
esempio anche al polmone e al cervello), rilascio di tossine e attività
fagocitica.
Naturalmente a seconda dell’entità dell’ascesso e della concomitanza
con infezioni batteriche secondarie, possiamo avere una serie di
problemi anche a livello settico.
Altri dati: periodo di incubazione da 8 a 10 giorni, la diagnosi si effettua
con un esame parassitologico e naturalmente ricordate che qui abbiamo
un limite molto grosso che è rappresentato dalla identità morfologica
anche con specie non patogene. Specie non patogene come l’entamoeba
coli, la iodamoeba butschlii e l’endolimax nana che sono tutte a
bassissima patogenicità e, al contrario della entamoeba histolytica, sono
molto meno antropoparassiti e hanno dei reservoir animali. In questa
tabella ci sono alcune caratteristiche della morfologia di queste cisti che
ci portano per esempio a escludere o ad identificare una histolytica
contro tutte le altre. E vedete che le caratteristiche sono tutte o
morfologiche o morfometriche. Ad esempio l’entamoeba dispar che è
morfologicamente identica a histolytica può essere differenziata
mediante analisi molecolari. Quindi rispetto ad histolytica abbiamo
necessità assoluta di utilizzare qualche altro sistema.
Poi molto comune è l’entamoeba armani e sono di dimensioni minori
rispetto ad histolytica. Quindi posso fare una diagnosi differenziale
basandomi solo sulla dimensione delle cisti. In alcuni casi per esempio
nell’ entamoeba coli si caratterizza per le cisti che presentano otto
nuclei. Quindi se io vedo un organismo tondeggiante e non posso magari
misurarlo immediatamente ma dentro ci sono 8 nuclei, escludo che sia
histolytica. La iodamoeba butschlii ad esempio ha un vacuolo molto
grosso di glicogeno e quando lo vado a colorare con coloranti a basi
iodate, diventa nero.
Abbiamo quindi una serie di opportunità per fare una diagnosi
differenziale, tra tutte le amoeba l’unica seriamente patogena è la
histolytica.
Finiamo la lezione con le amebe a vita libera. Queste amebe possono
vivere aerobicamente nel suolo o nelle fognature e si nutrono di batteri.
Oltre che come potenziali patogeni hanno anche la capacità di veicolare
altri organismi e alcuni di questi sono estremamente patogeni per
l’uomo.
Alcune specie hanno oltre alle fasi ameboidi anche quelle flagellate ( per
esempio la naegleria ) e alcune specie sono in grado di vivere come
parassiti facoltativi nei vertebrati come nel caso di negleria fowleri e di
alcune specie di acanthamoeba.

NAEGLERIA
La naegleria è un protozoo che vive in forma di 20 micron in un ambiente
umido. Quando le condizioni ambientali diventano inospitali ( siccità)
esso si trasforma in una cisti mononucleata che può sopravvivere a lungo
fino a migliori condizioni ambientali oppure si può trasformare in forme
flagellate.
La naegleria quindi si può trasformare nella forma flagellata e in alcuni
casi diventa altamente patogena per l’uomo causando una
meningoencefalite amebica primaria. Il contagio avviene attraverso
pratiche di lavaggio nasale con acque infette. Attraverso i bulbi olfattivi
giunge al cervello dove si moltiplicano rapidamente distruggendo il
tessuto nervoso cerebrale. Sono presenti delle aree più soggette alla
presenza di questo parassita. In Italia ad esempio è stato diagnosticato
solo un caso, quindi è una patologia sottostimata. Nella stragrande
maggioranza dei casi la diagnosi è avvenuta post mortem. La malattia
vedete, è fulminante e l’igiene accurata di piscine (ad esempio), è di
particolare importanza per il controllo della malattia. Malattia quindi a
decorso estremamente rapido.

ACANTHAMOEBA
La tassonomia è basata sui genotipi e sono presenti quindi diverse specie
del genere acanthamoeba.
Sono sempre amebe a vita libera, ma non sono dotate di forme
flagellate; quindi hanno solo la forma di cisti e di trofozoite.
Quando le condizioni ambientali diventano inospitali si trasformano in
cisti che possono sopravvivere a lungo in attesa di migliori condizioni. In
questo caso la cisti è la forma infettante.
Anche qui abbiamo due morfotipi: la forma di cisti e di trofozoite. Le
forme di cisti hanno un aspetto molto caratteristico, a forma di stella.
Possono agire come vettori per diverse specie di batteri patogeni. Queste
amebe si nutrono di batteri e nel nutrirsi di questi batteri ne inglobano
alcuni patogeni. Il ciclo inizia dalla legionella: dove c’e legionella ci sono
queste amebe. Ma l’elenco di patogeni è estremamente lungo ( ad
esempio escherichia coli o i micobatteri). Vedete quindi che questa
acanthamoeba già prima di entrare nella potenziale azione patogena che
può svolgere, é grosso vettore di patogeni.
Recentemente è stato visto che nella salinificazione di acque destinate
per esempio alla balneazione, si abbassava la carica di adenovirus
dovuta ad una certa colorazione. In realtà la carica non era calata ma gli
adenovirus rimanevano inglobati all’interno delle amebe.
La cosa più parassitologica è che possono occasionalmente invadere un
ospite e possono dare infezioni naso-faringee cutanee, delle cheratiti e
delle encefaliti granulomatose.
Suscitano un particolare interesse le cheratiti a livello corneale. Ciclo
parassitario anche se non abbiamo un obbligo ma una casualità di
incontro, abbiamo le due forme ( cisti e trofozoite) e la penetrazione
anche in questo caso avviene attraverso le vie aeree superiori. Possiamo
quindi avere delle encefaliti sia fulminanti come naegleria, ma in alcuni
casi anche encefaliti cronicizzanti. Possono penetrare anche
direttamente a livello oculare, situazione estremamente legata all’utilizzo
delle lenti a contatto e provocare cheratiti. Nei pazienti affetti da AIDS
possiamo avere delle forme disseminate perché ovviamente quando il
sistema immunitario non funziona queste possono disseminare.
Quindi abbiamo varie possibilità che vanno dall’encefalite fulminante a
quella cronica.
Ora vediamo le cheratiti. Cosa succede quando un paziente presenta una
cheratiti corneale? In realtà va dall’oculista e nella stragrande
maggioranza dei casi e siccome l’eziologia di queste cheratiti è virale, si
comincia a trattare come se fosse un herpes perché quella è una delle
eziologia più comune. Ma le cheratiti sono date anche da batteri e
protozoi.
I segni clinici di una cheratite amebica purtroppo non indicano in maniera
così precisa l’ eziologia amebica, perché in realtà molti di questi sintomi
sono condivisi con altre eziologie.
Fattori di rischio: naturalmente riguardano il contatto con acque
contaminate da amebe, terreno, è acqua di rubinetto.
Queste sono estremamente diffuse anche in acque pulite in un certo
senso perché la diffusione è estremamente grande.
I casi umani sono prevalentemente legati al portare le lenti a contatto.
Perché ? Perché quando per esempio si fa un igiene non sufficiente si può
portare a contatto l’acqua contaminata direttamante con la cornea. A
questo punto quindi l’ameba rimane tra la lente e la cornea e può
sviluppare la cheratite. Nella stragrande maggioranza quindi i casi sono
legati alle lenti a contatto anche perché i portatori di lenti a contatto
hanno una cornea sofferente e si presta di più ad una possibile
penetrazione di queste amebe. Raramente possono essere legati ad altri
fattori; ad esempio un caso riguardava un ragazzino in Puglia che era
caduto a scuola con lesione a livello della cornea e la maestra per
alleviare il dolore gli aveva messo dell’acqua. Nell’acqua però c’erano un
sacco di queste amebe che hanno sfruttato quella ferita hanno
determinato la cheratite. Una particolare caratteristica delle cheratiti é
che queste danno molto dolore, quindi arriva il paziente dall’ oculista il
quale, anche se ha il sospetto che sia una cheratite amebica va al
laboratorio per avere una risposta. Dal laboratorio ( presente nel
policlinico di Tor Vergata) la risposta generalmente poteva esser data nel
giro di 7, 8 giorni, ma questa era non compatibile con il paziente
sofferente. Quindi c’era comunque una risposta terapeutica più rapida
iniziale in quanto per la risposta dal laboratorio si doveva aspettare la
crescita delle cisti in terreni come si fa nella classica diagnostica
batteriologica. Per far crescere queste amebe si mettono i batteri. Dati i
problemi di tempo è stato poi allestito al ptv una diagnosi molecolare per
arrivare all’identificazione di queste amebe.
Di queste amebe quindi troviamo 15 specie ed alcune di queste sono
state già collegate alla presenza di una patologia nell’uomo.
Programma: caratteristiche generali dei protozoi ( amebe in particolare la
histolytica e le amebe a vita libera).

13/05/2015

Plasmodium
Oggi parleremo di malaria. Cominciamo con una notizia un po’
nazionalista dicendo che, il contributo dei ricercatori italiani alla
malariologia in genere, è stato molto consistente. C’era infatti questa
scuola italiana di malariologia basata prevalentemente a Roma composta
da ricercatori che hanno scoperto un sacco di cose soprattutto in merito
allo studio dei vettori. Molto è stato anche legato all’entomologia medica
ossia, quella branca dell’entomologia, che si occupa dei vettori che
trasmettono patologie concentrandosi sui vettori di falciparum e di virax
che erano le due specie più diffuse in Italia. Quindi, in circa cento anni,
hanno effettuato studi tali da sapere come funziona il ciclo di malaria.
Nonostante vengano impiegate ingenti risorse economiche per finanziare
numerosi gruppi di ricerca, la malaria, tuttora rimane una delle
emergenze sanitarie mondiali e riguarda circa 300 milioni di persone.
“Riguarda” nel senso che, tra gente che si ammala e gente che poi è in
un bacino di utenza e ricordando che ci troviamo davanti ad una
parassitosi trasmessa da vettori, si è in grado di capire che gode di una
complessità ecologica molto grossa. La malaria è una antropoparassitosi
provocata da protozoi del genere plasmodio, mentre L’infezione avviene
in seguito alla puntura della zanzara Anopheles. Quindi plasmodio per
quanto riguarda il protozoo e Anopheles per quanto riguarda il genere di
zanzara coinvolto nella trasmissione. È anche importante ricordare che
c’è sempre un discorso di specificità circa i vettori che trasmettono
l’infezione.
Vediamo ora la classificazione tassonomica utile per capire dove
possiamo collocare questi plasmodi: siamo tra i protozoi, l’ordine di
Haemosporida (in “Haemo” c’è un prefisso che riguarda il sangue), la
famiglia delle plasmodiidae, e inoltre abbiamo le quattro specie principali
che storicamente interessano l’uomo (malariae, falciparum, ovale e
vivax). In alcuni testi è presente una quinta specie che è il plasmodium
knowlesi che, inizialmente era riconosciuto come causa di malaria
soprattutto nei primati, mentre adesso lo si classifica come una quinta
specie in grado di dare malaria anche nell’uomo.

La malaria è un’apicomplexa in quanto possiede un complesso apicale

dotato di una dinamica interessante e che viene utilizzato per entrare
all’interno delle cellule. Con apicomplexa parliamo di una specie
endocellulare quindi in qualche momento, se non costantemente, questi
plasmodi li dobbiamo trovare all’interno di cellule. Abbiamo già visto che
stanno all’interno dei globuli rossi e prima ancora degli epatociti.
L’informazione morfologica è utile al fine di comprendere quale specie
sia coinvolta. Da questo punto di vista le quattro specie di malaria già
menzionate si presentano con un aspetto caratteristico, questo, è
fondamentale per scopi diagnostici anche perché è necessario
intervenire tempestivamente con la terapia.
Abbiamo parlato dell’esistenza del quinto plasmodio ossia il knowlesi e,
in merito a ciò, possiamo aggiungere che un paziente su dieci manifesta
sintomi severi e, nell’1 o 2% di questi casi, ha un esito fatale. È lecito
affermare dunque che il knowlesi è uno di quegli agenti eziologici in
grado di provocare una malaria piuttosto grave e anche letale.
Questi sono dei trofozoiti di plasmodium knowlesi. Dall’immagine si
notano analogie con la morfologia del falciparum. Come è scritto, è stato
identificato in India nel 1931 in una scimmia importata da Singapore
quindi l’origine è nei primati. Nel ’65 è stata documentata la prima
infezione umana in un viaggiatore che aveva visitato la Malesia
peninsulare. In seguito non furono pubblicate altre segnalazioni fino al
2004. C’è stato un gap di molti anni in cui probabilmente si era
scambiata quest’infezione con quella da falciparum e poi, utilizzando le
tecniche molecolari, è stato possibile distinguere la loro identità
morfologica. Quindi abbiamo una certa identità dal punto di vista
morfologico e una assoluta autonomia da quello molecolare.

Il knowlesi è diffuso in varie parti del sud-est asiatico soprattutto Cina,

Thailandia, Filippine, Singapore quindi zoogeograficamente è facilmente
identificabile. Sino ad ora la trasmissione del parassita è avvenuta
attraverso alcune specie di Anopheles, pertanto rientriamo nella modalità
classica di trasmissione dall’animale all’uomo, mentre non è stata mai
documentata una interumana. Si può affermare che questo sia il meno
antropoparassita. Gli ospiti naturali sono alcune specie di macaco e
quindi c’è una trasmissione da primati all’uomo e, questo fenomeno del
salto di specie, è una storia che si ripete basti pensare ad Ebola. Forse
questa è sia la caratteristica più importante che la più allarmante se si
pensa che, una specie adattata a parassitare una determinata specie
ospite, è capace poi di infettarne una nuova.
Per quanto riguarda la specie umana è chiaro che questo fattore ha
sempre rappresentato delle problematiche estremamente importanti.
Due parole sull’Anopheles vedete che il genere plasmodium comprende
alcune centinaia di specie, Cinque che infettano l’uomo (quindi una
minima parte di specie appartenenti a quel genere). Ci sono plasmodi
che infettano moltissimi altri organismi e ricordate che abbiamo un ciclo
di vita dixeno, quindi un’alternanza tra ospiti e la fase di sviluppo
sessuato avviene all’interno di alcune specie di zanzare appartenenti al
genere Anopheles. Da questo punto di vista, il vero ospite definitivo del
plasmodio, è rappresentato dall’insetto vettore. L’insetto vettore è
l’organismo all’interno del quale noi troviamo lo sviluppo sessuale quindi,
in tutte le specie di malaria, la zanzara è l’ospite definitivo. Anche a
livello del genere Anopheles possiamo individuare diverse specie (circa
400), alcune di queste (circa 20), sono quelle maggiormente responsabili.
Ciò si verifica perché non tutte le Anopheles hanno la stessa capacità
vettrice: per esempio ci sono delle specie che sono più adattate a
pungere prevalentemente l’uomo; altre che sono più adattate a pungere
animali; alcune che hanno un determinato comportamento all’esterno
delle abitazioni e altre all’interno… Da ciò risulta che le etologie di
queste specie sono assolutamente variabili. Esistono quindi specie che
sono molto capaci di trasmettere. La specie killer da questo punto di vist,
è l’Anopheles Gambiae che è la specie anzi, il complesso di specie,
maggiormente presente in africa sub-sahariana. Qui abbiamo una serie
di condizioni favorenti il ciclo di cui una è fondamentale: cioè la
presenza di una specie che abbia una capacità vettrice enorme.
Il ciclo ha 4 fasi principali e la deposizione dell’uovo si ha esclusivamente
in acque stagnanti, questo è il motivo per cui si è cominciato a studiare e
a capire quale fosse il ciclo vitale legato ad una situazione ambientale
ben precisa, ed è stato anche l’obiettivo dell’eradicazione che ha puntato
proprio a lavorare sul prosciugamento dell’habitat naturale al fine di
ospitare lo sviluppo dell’Anopheles.
La conoscenza del ciclo vitale è stata decisiva al fine di sviluppare
strategie utili per affrontare il problema. Quella che ha riscosso maggior
successo è stata quella di togliere la base del ciclo ossia l’acqua
stagnante e gli ambienti paludosi. senza questi non c’è la possibilità dello
sviluppo dell’Anopheles, senza lo sviluppo dell’Anopheles non c’è
trasmissione di malaria.
Quindi osserviamo come sono tutti strutturati un po’ a catena, però sono
tutti conseguenti e hanno un loro obiettivo.
Adesso andiamo nel dettaglio del ciclo vitale.

Partiamo convenzionalmente dal solito momento che è quello in cui, in

questo caso la zanzara femmina, punge in quanto ematofaga l’uomo e, a
questo punto, viene inoculata una forma ben precisa che si chiama
sporozoite. Nel corso delle diverse fasi del ciclo vitale il plasmodio
assume diversi morfotipi. Ciò non meraviglia assolutamente perché
questa è la situazione naturale, abbiamo visto che nell’ameba per
esempio la cisti è trofozoita. Quella è sempre un’ameba ma si presenta
sotto diversi stadi. Qui la situazione è un po’ più complessa ma segue
esattamente la stessa modalità cioè, a seconda delle varie tappe di
sviluppo, assume una morfologia differente.
Abbiamo dunque la coltura dell’insetto con l’inoculazione degli sporozoiti.
A questo punto iniziamo ad analizzare quello che succede nella parte
destra di questa slide che è esattamente quanto succede nell’ospite
vertebrato. Allora, l’ospite vertebrato è un ospite intermedio: ci
aspettiamo comunque di trovare solo delle fasi asessute cioè delle forme
aploidi, perché succedono fondamentalmente due cose riassunte da
questo primo ciclo e da questo secondo ciclo.
Un primo ciclo è il cosiddetto esoeritrocitario che avviene al di fuori degli
eritrociti, ma che in realtà ha luogo nel fegato dell’organismo colpito, ed
è un ciclo che ha dei tempi differenti da specie a specie ma è necessario
per il completamento del ciclo vitale del parassita.
 Succede che gli sporozoiti entrano negli epatociti perché la prima parte
è proprio legata all’introduzione nelle cellule del fegato, abbiamo delle
cellule del fegato infette all’interno delle quali si formano, per
replicazione asessuata, i cosiddetti schizonti. Gli schizonti sono queste
forme di replicazione che si trovano all’interno della cellula ancora
integra e si trovano all’interno di queste situazioni in cui osserviamo i
puntini, ciascun puntino è un protozoo che si è moltiplicato. Quindi, da
uno sporozoite che entra all’interno dell’epatocita, abbiamo una
situazione in cui quest’ultimo si gonfia per via della replicazione di
queste forme asessuate. A questo punto lo schizonte si rompe e vedremo
che ciascun “puntino” ha la capacità di interrompere il ciclo epatico ed
entrare nel ciclo ematico, quindi ognuna di queste forme ha anche
assunto un’altra denominazione: merozoiti. Quindi abbiamo lo sporozoita
che entra, la replicazione all’interno della cellula del fegato, la
formazione dello schizonte, rottura dell’epatocita e dallo schizonte e
ognuno di questi elementi è un merozoita, ciascun merozoita è capace di
entrare in un globulo rosso non parassitario.
Quindi la prima fase è di replicazione asessuata che avviene nel fegato e
che porta alla formazione di merozoita, ciascun merozoita se ingrandito
risulta molto simile a quello schema di apicomplexa: ha un compelsso
apicale sulla cima che viene sfruttato al fine di cominciare questa
seconda fase del ciclo nell’ospite vertebrato che è rappresentata dalla
forma del ciclo eritrocitario.
Ciclo eritrocitario consiste nella penetrazione all’interno di una cellula del
sangue in cui si può distinguere una prima fase che è una fase di
trofozoita, da qui due strade sono percorribili: un più consueta che è
quella che va dal trofozoita immaturo da cui si forma quello maturo, di
nuovo la formazione di scizonti perché siamo in una situazione di
replicazione asessuata, si rompe lo schizonte e si riformano i merozoiti, i
merozoiti hanno di nuovo la capacità di penetrare all’interno di eritrociti
non parassitati o, per alcune specie, anche eritrociti parassitati.
Comunque c’è un discorso di replicazione a cui corrispondono dei fatti
interessanti dal punto di vista della patogenesi perché per esempio la
febbre, che è il sintomo classico della malaria, è dovuta alla rottura degli
schizonti e alla diffusione nel torrente circolatorio di merozoiti liberi, per
cui variano anche i tempi di specie in specie a cui corrisponderanno
determinate manifestazioni. Quindi abbiamo un ciclo eritrocitario
asessuato. C’è una linea molto interessante di trofozoiti già terminati che
porta alla formazione dei gametociti (sempre forme aploidi), ma che
sono già determinate dal punto di vista sessuale. E questo è forse
l’aspetto più decisivo dei parassiti perché, senza queste forme, non
avremmo il seguito della storia.
Riassumendo, nell’ospite vertebrato abbiamo due distinte fasi: una fase
pre- eritrocitaria nel fegato e una fase eritrocitaria. Quest’ultima può
portare alla formazione di altri merozoiti per replicazione ma può ,
attraverso una linea parallela, portare alla formazione di gametociti che
sono già sessualmente destinati e assumono delle morfologie che
vedremo sono molto interessanti e tipicamente diagnostiche in base alle
diverse specie. Questo è molto importante perché solo la suzione di tali
forme (gametociti) da parte di una successiva puntura di insetto, porterà
al seguito della storia che noi un po’ ci aspettiamo perché sappiamo che
l’Anopheles è in realtà il vero ospite definitivo, e quindi deve succedere
qualcosa di diploide.
La cosa diploide che succede è questa: macrogametociti e
microgametociti già sessualmente destinati( uno maschio e uno
femmina), nell’intestino della zanzara si uniscono e formano lo zigote. Lo
zigote assume la denominazione di oocinete e questo si trasforma in
oocisti che è ancora a livello intestinale.
Ciò che accade è che essa è composta da diverse unità. Ognuna di quelle
unità è un nuovo sporozoita, cioè li c’è in realtà una replicazione
asessuata che determina un numero molto alto di questi sporozoiti, lo
sporozoita è esattamente quella forma che, una volta che la zanzara va a
fare un passo di sangue, inietta in un ospite determinando la malaria.
Quindi questo è il vero ospite definitivo, poiché è qui che abbiamo la
forma diploide; l’unica forma sessualmente adulta e matura è all’interno
della zanzara Anopheles. L’unica vera differenza che abbiamo è che,
l’oocisti con la formazione all’interno di sporozoiti a loro volta contenuti
nell’intestino, in realtà deve arrivare vicino al punto della puntura, quindi
c’è una migrazione alle ghiandole salivari della zanzara per avere proprio
topograficamente la vicinanza di queste forme tale perché vengano
inoculate in un passo di sangue. Questo è il ciclo della malaria.
(L’anopheles trasmette questa malattia senza subire alcun tipo di danno
quindi è un ottimo parassita per la zanzara perché non subisce alcun
cambiamento. Vi sono degli studi che ipotizzano la presenza di
cambiamenti comportamentali ma ciò è legato alla sfera riproduttiva per
esempio favorendo comportamenti piuttosto che altri. L’unica via
attraverso la quale la zanzara può contenere tale parassita è succhiando
sangue da ospite vertebrato infetto in cui sono già formati i gametociti.
C’è dunque l’assoluta necessità di arrivare ad un certo stadio, cioè
questo tipo di parassita ha un destino in base allo stadio in cui si trova.
Nel passo di sangue la zanzara succhia tutto ciò che vi è contenuto
quindi dei trofozoiti, degli schizonti che sono forme che però vengono
digerite, solo i gametociti non vengono digeriti ed hanno quindi la
possibilità di unirsi, formare lo zigote trasformarsi in oocinesi, formare
l’oocisti e poi determinare questo grosso numero di sporozoiti. In
conclusione la possibilità di una zanzara di infettarsi è legata solo alla
suzione di sangue infetto contenente gametociti.) Quindi due ospiti,
definitivo e intermedio, e due distinte fasi preeritrocitaria ed eritrocitaria.
A seconda della parassitemia abbiamo malarie che sono fatali e altre
che invece risultano asintomatiche per esempio quelle in soggetti che
sono costantemente esposti alle punture. Tutti i plasmodi danno una
malattia febbrile che, a prescindere dalla specie, può arrivare al
cosiddetto parossismo malarico che è l’acme febbrile riscontrabile nel
terzo o quarto giorno a seconda della specie. Le specie determinano
delle modalità. Per esempio, nel sintomo classico della febbre, le
modalità di manifestazione trovano analogie con il loro ciclo biologico.
Quindi, quando abbiamo la rottura degli eritrociti al terzo giorno, si parla
di terzane che sono sostenute da alcune specie di plasmodio; quando
abbiamo la febbre ogni quarto giorno, abbiamo un contatto con un
plasmodium malariae che è l’agente eziologico della quartana.
Le manifestazioni e la gravità sono dipendenti dalla specie quindi dal
tipo di plasmodio e dallo stato dell’ospite (immunità), dallo stato
nutrizionale e anche dalla genetica.
Caratteristiche che dobbiamo conoscere: noi possiamo avere delle
recidive dopo mesi o anni, alcune specie come il plasmodio vivax e
l’ovale hanno la possibilità di trasformarsi in ipnozoiti che sono delle
forme di plasmodio che rimangono quiescenti per lunghi periodi nel
fegato. Ad un certo punto, in concomitanze con patologie o anche
cambiamenti dello stato immunitario, questi possono uscire dal loro stato
quiescente e dare delle forme ematiche. Quindi quel discorso legato alla
prima parte del ciclo, determina in alcuni casi e per alcune specie, la
formazione di queste forme quiescenti chiamate ipnozoiti.
Il falciparum è la specie più grave in termini di complicanze perche
raggiunge il sistema nervoso centrale ed ha una letalità molto elevata.
Introduco il concetto di carico parassitario o parassitemia poiché,
importante per quanto riguarda l’azione patogena svolta dai parassiti, è
naturalmente la numerosità del parassita.
Questa è la filiera dei sintomi che possiamo avere e ricordate che i
periodi sintomatici possono durare per otto o dieci ore quindi, quando si
parla di febbre o parossismo, noi possiamo avere 8-10 ore di febbre alta
anche oltre i quaranta seguita da periodi quasi asintomatici. Tutto questo
dipende naturalmente dalle diverse specie di plasmodio che possono
essere coinvolte.
Qui c’è una tabella che vi dà in maniera evidente il motivo per cui le
diverse specie determinano delle gravità proporzionali in qualche
maniera.

Noi abbiamo delle modalità per definire i parossismi, delle gradazioni per
definire per esempio un altro dei sintomi correlati con la presenza di
plasmodium che è l’anemia; il tipo di complicazione come vedete le
cerebrali che sono tipiche del plasmodium falciparum, ma ciò che si nota
nella slide è la quantità per esempio che possiamo trovare di plasmodio
per mm3 di sangue e notate che, rispetto alle altre specie, i numeri
rappresentati dal falciparum sono estremamente importanti. Questa
numerosità è il risultato della capacità di tale specie di dare un numero
di globuli rossi parassitato nettamente superiore alle altre. Le altre
specie danno delle parassitemie che raggiungono il 4-5%. Nel falciparum
possiamo avere dei quadri che raggiungono fino al 50% degli eritrociti
quindi possiamo avere un eritrocita su due parassitato, e questo
chiaramente determina una gravità più seria che non nelle altre.
Sono presenti inoltre degli schemi che raccontano il perché dei picchi
febbrili ( il tipico grafico che mostra i picchi della febbre), e qua sotto
vedete lo stadio corrispondente del parassita; quindi, quando abbiamo la
rottura dei parassiti, abbiamo il picco febbrile. Questo è ciò che succede
in vivax e ovale in cui vedete che il tempo è caratteristicamente legato a
dei parossismi ogni terzo giorno perché, naturalmente, il ciclo del
parassita segue questa cronologia; mentre qui vedrete un aspetto che
poi in qualche maniera complica la diagnosi per quanto riguarda il
falciparum. In falciparum, che è una terzana maligna che non si presenta
con dei picchi perchè la febbre è costante, si ha una sovrapposizione dei
cicli. La sovrapposizione comporta, durante primo e secondo, giorno una
costante febbre con sintomatologia classica e conclamata; in realtà il
falciparum può presentarsi anche con un quadro estremamente
variabile: malarie senza febbre ma con sintomatologia gastrointestinale o
sintomatologia che mima altre patologie che sono più banali come
semplici influenze. Quindi la febbre come punto di riferimento è
soprattutto presente quando non viene fatta nessun tipo di profilassi e
non c’è altro impedimento. Dunque, quando si fa una diagnosi
limitandosi alla parte clinica, naturalmente è necessario sapere se è
stata completata o iniziata una profilassi antimalarica che è in grado di
determinare dei quadri che sono complicati dal punto di vista di lettura, e
che vanno risolti con diagnosi di laboratorio per avere una risposta
oggettiva.
Parliamo di emoflagellati adesso. Gli emoflagellati, lo dice il termine
stesso, sono dei flagellati tissutali importanti sia per la salute umana che
per quella animale, il motivo è che in realtà anche in questo caso ci
troviamo di fronte a cicli dixeni che si svolgono tra vertebrati e specifici
insetti che fungono da vettori. Sono stati anche dimostrati dei fenomeni
di sessuati primitivi con fenomeni di ricombinazione che sembrano
avvenire appunto nell’intestino degli insetti (ricorda quello che succede
oggettivamente nei plasmodi), e quindi alcuni cominciano a considerare,
anche in questo caso, gli insetti come veri ospiti definitivi e l’ospite
vertebrato come un ospite intermedio. Quando il vettore ( grossa
similitudine col plasmodio) compie un passo di sangue su un mammifero
suscettibile il parassita invade il sangue e i tessuti del nuovo ospite, dove
si moltiplica provocando la patologia. Il ciclo vitale si completa quando un
nuovo insetto con un nuovo passo di sangue ingerisce il sangue infetto
del mammifero, quindi la modalità è la stessa che abbiamo visto
avvenire per il plasmodio e che era determinata appunto dalla zanzara
del genere Anopheles.
Durante i passaggi tra i vari ospiti, insetti e vertebrati, si osservano
diversi morfotipi legati alla fase endo- ed esocellulare ( perché questa è
un’altra caratteristica del gruppo ovvero avere sia delle forme
endocellulari che esocellulari), e al metabolismo respiratorio utilizzato
nelle diverse localizzazioni dei due ospiti. Quindi abbiamo una forma che
è tipicamente endocellulare ed è il cosiddetto amasti gote. L’amastigote
è un corpuscolo piccolo che, a seconda delle specie, va da un micron e
mezzo ai 5 micron e c’è una caratteristica comune tra tutti gli amastigoti
di queste specie: al contrario delle altre forme che illustreremo, pur
essendo anche questi dei flagellati, sono forme globose che nascondono
il flagello che poi è il carattere identificativo di tutto il gruppo. Poi
abbiamo dei morfotipi esocellulari e sono il promastigote, l’epimastigote
e il tripomastigote. Non tutte le specie possiedono tutti questi morfotipi.
Per farvi un esempio di cui parleremo a breve, la Leishmania presenta
solo l’amastigote e il promastigote. Tripomastigote ed epimastigote sono
caratteristiche dell’altro genere importante che è il Tripanosoma.

Quando parliamo di emoflagellati ci riferiamo fondamentalmente a due

generi: Leishmania e Tripanosoma.
Quest’ultimo presenta una differenza tra le due specie più importanti che
sono presenti nel genere: Brucei e cruzi. Il Tripanosoma brucei presenta
solo l’epimastigote e il tripomastigote (forme che non sono presenti in
Leishmania); per quanto riguarda Tripanosoma cruzi è presente
l’amastigote, l’epimastigote e il tripomastigote. I due generi presentano
delle modalità e mostrano dei morfotipi differenti tra loro. Ora vediamo
come queste nozioni sulla biologia del parassita si vanno ad inserire nei
diversi generi. Cominciamo a vedere in dettaglio il genere Leishmania.
Esso è caratterizzato da parassiti intracellulari obbligati dei mammiferi,
l’uomo può essere infettato da diversi ceppi indistinguibili tra loro a
livello morfologico. Il vettore appartiene al genere flebotomo. E sono
visibili le differenze morfologiche: troviamo un amastigote che è la
morfologia che troviamo nell’ospite vertebrato, e promastigote che è
tipicamente flagellato ed è la forma infettante per l’uomo. Vediamo di
riassumere queste informazioni a livello del ciclo vitale.

Alla destra della figura anche qui vi è la parte dedicata all’uomo e a

sinistra è quello che succede nell’insetto, puntura di insetto e la forma di
promastigote è la forma infettante, questo viene inglobato soprattutto in
prima battuta dai macrofagi e, al loro interno, si formano numerosissimi
amastigoti; quando il macrofago è completamente pieno da questa
replicazione di amastigoti si rompe ed essi si possono poi moltiplicare in
diverse sedi a seconda delle specie di Leishmania che andremo a
considerare.
Questo diciamo è il terreno comune e ricordate che abbiamo
l’inglobamento da parte dei macrofagi di queste forme che perdono Il
flagello tipico dei promastigoti e si moltiplicano come amastigoti. Questi
ultimi, liberi, possono a loro volta essere succhiati in un successivo passo
di sangue da un altro flebotomo all’interno del quale avviene la
trasformazione inversa da amastigote in promastigote. Questo
abbandona l’intestino similmente al plasmodio, raggiunge le ghiandole
salivari ed è pronto ad essere inoculato in un successivo ospite
vertebrato. Vedete ci sono delle similitudini molto importanti per
esempio col plasmodio, nonostante sia di una assoluta semplicità rispetto
al ciclo del plasmodio: li era una apicomplexa che necessitava addirittura
di una fase sessuata all’interno dell’insetto. Qui abbiamo promastigote e
amastigote, l’amastigote è la tipica forma endocellulare presente
nell’ospite vertebrato e il promastigote è la tipica forma infettante per
l’uomo e i vertebrati, e viene infettato durante un passo di sangue dei
flebotomi. Questa associazione parassita-serbatoio diciamo reservoir-
vettore e la relativa patologia nell’uomo presente in un dato territorio,
contribuiscono alla definizione di entità nosogeogragfiche delle
Leishmaniosi. Queste possono essere caratterizzate per diversi aspetti
per esempio per la patologia che esercitano, per i vettori che sono
coinvolti, e anche attraverso il tipico ambiente nel quale si svolgono
questi cicli. C’è un altro aspetto cui abbiamo già accennato e riguarda il
fatto che, molto spesso oltre il parassita e il vettore, abbiamo altri
organismi che funzionano proprio da serbatoi e quindi diventano serbatoi
animali. Nel caso di Leishmania i serbatoi animali sono prevalentemente
rappresentati per alcune specie dai cani, per altre specie da roditori ma
comunque il significato epidemiologico di questi serbatoi è
estremamente importante, senza la loro presenza probabilmente non
avremmo il perpetuarsi di questi cicli dei parassiti. Quando parliamo di
Leishmania sono diverse le patologie che vengono ad essa associate, in
realtà tutto questo è giustificato anche da diverse eziologie e queste
sono diciamo le principali specie del genere: la tropica e la major, mentre
e la forma che rimane a livello superficiale è l’infantum nel Vecchio
Mondo e la mexicana nel Nuovo Mondo. Le elencate sono tutte quelle
specie di Leishmania che danno lesioni cutanee, quindi leishmaniosi
cutanea che rimane a livello dei primi strati della pelle. Tutto questo
avviene a carico di diverse specie. Secondo capitolo rappresentato dalla
brasiliensis che più che una specie è un complesso di specie, e abbiamo
la brasiliensis come agente eziologico della leishmaniosi cutaneo-mucosa
o muco-cutanea. Poi abbiamo un terzo gruppo di leishmaniosi
determinate fondamentalmente da donovani e in parte da infantum, che
danno una leishmaniosi viscerale. Quindi le patologie associate alla
Leishmania possono essere cutanee,muco cutanee e viscerali. C’è una
diversa manifestazione clinica legata alle varie specie coinvolte.
Cominciamo a parlare delle cutanee o “bottone d’Oriente” che è la
leishmaniosi cutanea del Vecchio Mondo. Allora per prima cosa avete
visto che concorrono allo stesso tipo di patologia, cioè ad una
leishmaniosi cutanea, diverse specie e vedete qui in rosso la
distribuzione delle leishmaniosi cutanee determinate da major che sono
tipicamente zoonotiche, in azzurro c’è l’antroponotica che è quella della
tropica e sporadicamente possiamo avere dei casi anche da Leishmania
infantum.

Le diverse specie danno lo stesso tipo di patologia e non solo

appartengono appunto a taxa differenti dal punto di vista tassonomico,
ma hanno mostrano differenze anche riguardo le modalità. Per esempio
la major è sicuramente una leishmaniosi zoonotica cioè trasmessa da
parassiti che sono prevalentemente negli animali, al contrario la tropica
è una parassitosi che è trasmessa dalla major e che in realtà è una vera
antropoparassitosi quindi vedrete che quelle cose di cui abbiamo parlato
nelle lezioni precedenti in qualche modo servono anche per capire
meglio l’epidemiologia. Sporadicamente abbiamo anche la infantum.
Questi sono i danni, danni abbastanza caratteristici che hanno bisogno
naturalmente di una diagnosi differenziale e questi sono dei danni tipici
legati alla leishmaniosi da leishmania tropica questa è diffusa in tutte le
aree urbane per esempio in Turchia India e compreso tutto il Medio
Oriente per cui è molto molto diffusa. La leishmaniosi cutanea è una
malattia molto comune, antropoparassitosi con possibili serbatoi animali
nelle zone rurali, ma in realtà la trasmissione qui è prevalentemente
legata a un ciclo umano. I danni sono limitati alla cute nel sito di puntura
dove formano delle ulcere che sono piuttosto tipiche e che espongono il
derma sottostante. Questo tipo di lesione, naturalmente molto più
comune nelle zone scoperte perché sono strettamente legate alla
puntura quindi braccia, volto; e risultano caratteristiche anche
clinicamente, anche se naturalmente da laboratorista io consiglio sempre
di andare a capire meglio l’eziologia della parassitosi.
Questa è la distribuzione della tropica.
Vedete come la distribuzione è molto grande e soprattutto estesa ad
aree ad alta densità di popolazione. La distribuzione è legata alla
presenza del vettore, quindi in quelle zone è pieno di questi flebotomi, e
vedete che questa è un’altra di quelle situazioni in cui le parassitosi
trasmesse con cicli dixeni sono legate alla presenza dei vettori cioè
senza vettore non ci sarebbe neanche il parassita. Quindi tali vettori sono
ampliamente diffusi sia dal punto di vista spaziale che numerico. Diciamo
che la distribuzione ecologica è differente perché, i flebotomi, al
contrario degli anopheles non hanno bisogno di una fase larvale
acquatica. Quindi qui ci trasferiamo in una situazione sicuramente secca
perchè la distribuzione dei vettori non ha bisogno di acqua. Le forme
larvali stanno nel terreno. Il bottone d’oriente è una lesione tipica
causata dal parassita della cutanea. Leishmania major abbiamo visto che
è agente eziologico che è trasmesso dal Phlebotomus papatasi. Questa è
sicuramente una zoonosi e il ciclo avviene normalmente tra insetti e
roditori selvatici e l’uomo è ospite accidentale ma frequente. Quindi
vedete che la modalità con cui l’uomo viene messo in contatto con la
specie è dovuta ad una situazione inconsueta perché il ciclo consueto
avviene nei roditori che ne rappresentano il serbatoio animale. Anche la
distribuzione per quanto riguarda major è estremamente grande e
riguarda zone molto densamente popolate. Gerbillo è il reservoir della
major. E, al contrario di quanto succede alle altre specie per esempio i
cani, i serbatoi animali in questo caso non si ammalano a causa della
presenza di tale parassita. Esistono situazioni in cui gli insediamenti
umano sono a stretto contatto con ambienti rurali. Anche in questo caso
le conseguenze sono legate a zone corporee scoperte. Concorrenti alla
leishmaniosi cutanea sono i dermotropi della Leishmania infantum.
Le muco cutanee sono leishmaniosi presenti nell’America centrale e del
sud. In questo caso abbiamo altri agenti eziologici che sono la messicana
e la brasiliensis. Vediamo quali possono essere le fonti dell’infezione,
l’infezione nei vettori che abitano le grandi foreste dell’america latina, li i
flebotomi trasmettono le infezioni a uomini impegnati in attività militari,
costruzioni di strade, nuovi insediamenti nella jungla eccetera. Noi
dunque ci troviamo di fronte a parassitosi che suono nuove per l’uomo e
legate alla sua capacità di occupare nicchie sempre più grandi. L’inizio è
stato ad esempio connesso alla costruzione di strade che hanno
permesso il collegamento dell’uomo con animali selvatici i cui patogeni
sono stati poi in grado di passare all’uomo stesso. Questo è un altro
esempio di salto di specie che poi determina molto spesso le patologie
più gravi che iconograficamente diventano più grandi della leishmaniosi
cutanea. E vedete che noi possiamo avere una lesione primaria simile al
bottone d’oriente che dopo un certo tipo di settimane di incubazione si
può risolvere spontaneamente ma, nella maggior parte dei casi, l’ulcera
si allarga causando lesioni attive e molto più invasive. Una buona
percentuale di casi prevede quadri di questo tipo: dal 2 al 50% dopo un
paio di settimane compaiono dolorose lesioni della mucosa in grado di
distruggere i tessuti della bocca e del naso. Quindi c’è sempre una
migrazione degli amastigoti che possono raggiungere specifici distretti.
La malattia del raccoglitore dell’albero della gomma per esempio è tipica
degli uomini che svolgevano questo lavoro ovviamente al di fuori dei
centri urbani: queste persone tornavano con questo tipo di malattia
perché erano sottoposti alla presenza di insetti che, a loro volta, erano
entrati a contatto con animali selvatici di cui hanno succhiato patologie e
anche alcuni protozoi, quindi questa è la modalità con cui vengono
contratte queste patologie. La più importante e seria patologia è la
viscerale. Questa è presenta dati contrastanti a livelli distribuzionali.
gli agenti eziologici di tale malattia sono nel Mediterraneo, la donovani è
il principale agente eziologico della leishmaniosi viscerale antroponotica.
Abbiamo una serie di dati che mostrano la presenza di grosse epidemie
che sono dovute alla presenza del parassita, del vettore ma di fatto si
alimentano delle condizioni generali tipo immunodeficienza e situazioni
determinate da carestie che sono conseguenze di altri eventi. In India è
presente il cosiddetto Kala-Azar la cui traduzione è morbo nero perché
nella forma cronica della malattia la pelle diventa iperpigmentata. Li è
trasmessa da Phlebotomus argentipes e non ha serbatoi animali, quindi
alcune eziologie hanno solo serbatoi umani: dunque ciclo interumano,
puntura nell’uomo e malattia nell’uomo. Nelle infezioni da donovani gli
amastigoti sono trasportati dal flusso ematico e i parassiti possono
raggiungere gli organi interni “visceralizzando”. Ciò è così evidente che il
campione biologico che si usa per fare una diagnosi morfologico
fenotipica del parassita è il midollo: si richiede un puntato sternale o
della cresta iliaca per andare a riconoscere la leishmaniosi. Il morfotipo
che andiamo a cercare è l’amastigote che è la forma dell’ospite
vertebrato. Noi il promastigote non lo troviamo mai se non in quel primo
momento quando entra e poi perde il flagello. Poi abbiamo visto che
anche alcuni ceppi di infantum possono dare leishmaniosi viscerale che è
tipicamente zoonotica e gli ospiti naturali sono i cani. Il Phlebotomus
perniciosus è il vettore che in Italia è diffuso dalla Liguria alla Sicilia con
un’incidenza di circa 300 casi conclamati l’anno, quindi non abbiamo una
bassa numerosità. Ora le cose stanno cambiando perché tempo fa si
pensava alla leishmaniosi come una malattia trasmissibile solamente ad
un’altezza massima di 300 metri(coste colline), questo perché le
temperatura a livelli superiori erano talmente basse da ostacolare il
vettore. Quindi l’oggettivo innalzamento delle temperature medie ha
conseguentemente portato al fatto che a quote più alte si è cominciato a
trovare il flebotomo fino ai 1000 metri.
I protozoi spariscono rapidamente dal sito di infezione e si moltiplicano
nei macrofagi di milza, fegato linfonodi, midollo osseo, mucosa
intestinale e in genere ovunque vi siano componenti del sistema reticolo
endoteliale, e questa è un motivo del fatto che non si fa un esame di
sangue per fare diagnostica di ciò perché il periodo in cui si trovano nel
sangue è molto breve. La viscerale si configura come una malattia
opportunista, naturalmente abbiamo uno stretto legame tra sistema
immunitario e parassita e vedremo che da un mese circa dopo l’infezione
può partire la febbre e la malattia non trattata ha spesso esito fatale,
quindi si fa una diagnosi differenziale. L’ambiente secco e collinare è
tipico per la diffusione.

15/05/2015
Metazoi
Nel nostro programma ci sono 2 tipologie di vermi: i vermi piatti e i vermi
cilindrici o nematodi.
All'interno dei vermi piatti ci sono 2 classi importanti, i trematodi e
cestodi.
Metazoi patogeni della specie umana: il primo phylum è quello dei
platelminti o vermi piatti, che sono dotati di un corpo appiattito dorso-
ventralmente che costituita da questa specie di sacco muscolo cutaneo.
Non hanno una cavità generale, questa cavità è riempita da un tessuto
connettivale detto parenchima nel quale si trovano gli organi.
Quindi questi vermi piatti presentano questi organi presenti in questo
parenchima.
quando parliamo di platelminti per lo più si parla di ermafroditi, quindi
sullo stesso organismo sono presenti contemporaneamente i caratteri
maschili e femminili.
Si riproducono prevalentemente tramite uova che sono caratteristiche
dei metazoi (per quanto riguarda i protozoi abbiamo già visto la
produzione di cisti).
monoxeni ed eteroxeni: cioè all'interno dei platelminti troviamo
rispettivamente sia delle opzioni a ciclo di vita diretto che delle opzione a
ciclo di vita indiretto con prevalenza di eteroxeni. La cosa caratteristica
è che hanno fasi di moltiplicazione larvale asessuata che si alterna a fasi
di riproduzione sessuata.
Nei platelminti abbiamo due forme larvali che vanno incontro a
replicazioni e delle forme sessuate adulte.
I platelminti e il plasmodio sono due cose completamente differenti ciò
che li accomuna, è il fatto che hanno bisogno entrambi di trascorrere una
parte del loro ciclo vitale all'interno di un altro organismo, ma
tassonomicamente differenti.
L apparato digerente nei platelminti è a fondo cieco oppure è assente.
Come si nutrono? L'assorbimento di sostanze semplici avviene
attraverso un tegumento (spesso ad intestino rovesciato), cioè di fatto il
tegumento è l'equivalente di quello che è l''intestino negli organismi
superiori.
L'emoglobina e le sostanze ad alto peso molecolare sono digerite
dall'intestino che abbiamo detto non essere completo (intestino a fondo
cieco).
Nei platelminti(philum) abbiamo 2 classi: i Trematodi o Digenei, e i
Cestodi.

TREMATODI o DIGENEI
Le classi dei trematodi si dividono in 2 sottoclassi principali: 1)
Monogenei che riguardano soprattutto gli organismi acquatici. 2)
Digenei, sono tutti a ciclo indiretto, riguardano l'uomo e richiedono uno
o più ospiti intermedi, quindi sono eteroxeni. Sono parassiti dei vertebrati
e rivestono un ruolo importante sia nella medicina umana che in quella
veterinaria.
Torniamo ai trematodi...
Sono tutti endoparassiti...! Vivono in genere, o nei dotti biliari o nel tratto
alimentare e un sistema vascolare è l'ospite definitivo. Quando parliamo
di localizzazioni parliamo della localizzazione dell'individuo adulto, quello
sessualmente maturo che è rappresentato più o meno da organismi di
questo tipo.
Come sono fatti?
presentano tutti 2 ventose, poi presentano l'intestino con caratteristica di
non terminare con l'ano. Questa determina un problema nell'assunzione
degli alimenti, che ricordiamo sono assorbiti attraverso il tegumento per
quanto riguarda quelli a basso peso molecolare mentre quelli ad alto
peso molecolare vengono ingeriti da questo intestino e metabolizzati
lungo il percorso. Infine è riempito fondamentalmente da organi
riproduttivi e sullo stesso individuo sono rappresentati sia organi maschili
che femminili (ermafroditismo).

Tutti quanti corrispondono più o meno a quella morfologia, certo non è

che dobbiamo pensare che un qualcosa di cosi piccolo di 4 mm e un
organismo cosi grande come la Fasciola che può essere 3 o 4 cm,
possano appartenere alla stessa classe.
In realtà se andiamo a vedere meglio notiamo che più o meno sono
assimilabili allo stesso gruppo.
Per quanto riguarda le dimensioni di questi parassiti, qui andiamo da
meno di un millimetro come per alcuni parassiti simili al metagonimus a
qualche centimetro.

Alla domanda fatta da una ragazza (che non si capisce) risponde: c'è un
sistema escretore. C'è una doppia funzione perchè li non c'è un intestino
completo, l intestino completo lo vedremo nei nematodi con bocca ed
ano, avremo un sistema di escrezione più efficace. Già con la Fasciola
iniziamo a parlare di dimensione di 2-3 cm che passa attraverso il fegato
e quindi il parenchima. Nell'immediato l'azione patogena che può
determinare sarà molto evidente e comprensibile.

Vediamo una cuticola che contiene tutti questi tegumenti di varia natura
ad esempio spinoso.
Un' ulteriore caratteristica tassonomica molto importante è la distanza
tra le ventose.
L'assorbimento di sostanze semplici, glucosio ed aminoacidi, avviene
attraverso il tegumento.
L'emoglobina e le sostanze ad alto peso molecolare sono digerite
dall'intestino.

L'unico genere non ermafrodita è il genere schistosoma, la quale

caratteristica biologica principale che è questa di avere sessi separati,
ma in realtà presenta una serie di caratteristiche diverse ed importanti
con tutti gli altri trematodi, è possibile sia l l'autofertilizzazione che la
fecondazione crociata tra diversi organismi.
Le uova, sono molto caratteristiche, molto utilizzate per quanto riguarda
la diagnostica perché abbiamo visto che gli adulti possono stare
nell'intestino e nei dotti biliari dove verranno utilizzati i prodotti di questi
adulti che sono rappresentati fondamentalmente dalle uova la quale
caratteristica principale è il fatto di avere un opercolo perché
fondamentalmente il ciclo vitale di questi parassiti deve avere una fase
acquatica, quindi queste uova devono essere rilasciate in ambiente
acquatico ed è questo ambiente che tramite l'apertura dell'opercolo
permetterà l'apertura delle forme larvali.
Nello schistosoma le uova non sono opercolate.
Le uova di diverse generi sono tra loro molto simili, certamente un uovo
opercolato è un uovo di trematode. Tra specie e specie si differenzia
molto la dimensione delle uova che vengono prodotte.
Quindi quando parliamo di trematodi quindi, parliamo di organismi con
uova più o meno opercolate, in particolare prendiamo la fasciola epatica
come riferimento, la specie di trematode che dobbiamo preparare in
maniera particolare come esempio e in più anche gli schistosomi che
sono differenti.
I due schistosomi adulti maschio e femmina oltre ad avere una
localizzazione particolare nel sistema circolatorio vediamo che il maschio
è più tozzo, la femmina è più sottile, inoltre le uova non sono opercolate.
come funziona un ciclo vitale generico di un trematode digeneo?
Da notare che l'alternanza degli stadi prevede degli stadi acquatici,
notiamo che la specie produce uova opercolate, quindi non parliamo di
schistosoma. All'interno dell'uovo abbiamo la prima forma larvale di tutti
i trematodi che è chiamata miracidio (forma ciliata natante).
Questo miracidio, in tutti i trematodi, deve essere ingerita da un
mollusco che servirà da ospite intermedio, quindi quando vediamo
mollusco parliamo di trematodi.
Anche quando parliamo di quelle specie che hanno anche più di un ospite
intermedio il primo sarà sempre un mollusco, all'interno del quale sono
contenute le seconde e terze forme larvali che si chiamano previa e
sporocisti. Dalle sporocisti si forma un'altra forma larvale che si chiama
cercaria(fin qua tutti i trematodi obbediscono a questo tipo di regole).
uovo-->miracidio--->ingerito da un primo ospite intermedio, mollusco--
>formazione di una cercaria
La cercaria in realtà è una forma a vita libera perché è una forma che
esce dall'ospite intermedio mollusco e in qualche maniera andrà alla
ricerca di un suo destino.
la caratteristica generale delle cercarie è l'essere costituita da una parte
apicale(ciò che diventerà il verme adulto) e una parte che è destinata
unicamente alla locomozione.
Le cercarie a questo punto possono obbedire a due diverse vocazioni, se
sono cercarie di tutte le altre specie come la fasciola hepatica, la cercaria
penetra all'interno o di un'altro ospite(pesce o crostaceo ad esempio),
oppure si va a incestare sui vegetali acquatici, ma comunque la cercaria
raggiunge un successivo stadio di sviluppo larvale che si chiama
metacercaria che non è altro che una cercaria che è si incista, cioè che si
forma un pò una parete, una forma di resistenza.
L'uovo si infesta ingerendo queste metacercarie e a seconda delle
specie(se sono sulle verdure, pesce, crostacei) e si infesta per ingestione
della metacercaria. Questo vale per la maggior parte dei trematodi
compresa la Fasciola hepatica, che passa attraverso l'ingestione delle
verdure contaminate.
Nei trematodi c'è una seconda strategia che porta all'esclusione del
secondo ospite intermedio. E' un ciclo di vita ciclo-diretto, ma ha solo un
ospite intermedio rappresentato da un mollusco, perché nel caso degli
schistosomi le cercarie dell'acqua sono direttamente infettanti ovvero,
infettano l'uomo attraverso le acque dove sono presenti molluschi
infetti;
Questa rappresenta la schistosomiasi, una malattia parassitaria molto
importante con una distribuzione intorno a 200 300 milioni di persone
che si contrae in quelle situazioni dove ci si reca in quei posti acquatici
che presentano i molluschi infetti.

Ciclo vitale di fasciola epatica: corrisponde esattamente allo schema

generale precedente, abbiamo produzione di uova, essa allo stadio
adulto si trova nei dotti biliari dell'uomo.
Le uova fuoriescono dall'ambiente acquatico, vi uscirà un miracidio che
verrà ingerito da un primo ospite intermedio che è un mollusco, in questo
caso un gasteropode, un primo ospite intermedio. Cosa succede
all'interno di questo mollusco?
Abbiamo sia la sporocisti che la previa(forma larvale con all'interno una
replicazione molto evidente, di quelle che saranno le cercarie).
La cercaria arriva su delle verdure e si incista come metacercaria
(strutturalmente riconoscibili). La trasmissione all'uomo avviene appunto
quando viene mangiata una verdura contenente la metacercaria.
Per quanto riguarda lo schistosoma la modalità di trasmissione è legata
strettamente alla penetrazione della cercaria nella cute integra, senza
bisogno di sfruttare una ferita, grazie a degli enzimi contenuti nella parte
apicale.
Di una cercaria(anche nel caso dello schistosoma) la parte caudale viene
rilasciata nel momento in cui si forma la metacercaria perché questo è
solamente un organo di locomozione, ricordando che la cercaria
introduce solamente la parte apicale.

Per quanto riguarda gli schistosomi, vediamo un ciclo vitale con le uova,
il miracidio, la prima forma larvale rappresentata dai molluschi, ma a
questo punto abbiamo solamente la forma di cercaria che penetra
attivamente nella pelle dell'uomo; troviamo differenza sessuale e diversa
localizzazione adulta che in questo caso è rappresentata dal sistema
circolatorio.

NB: dei trematodi fate: caratteri generali, fasciola epatica,quelli con la

formazione di metacercaria, gli schistosomi per quanto riguarda quelli a
ciclo ridotto.

CESTODI
Questa è un'altra sottoclasse dei platelminti (vermi piatti) e parleremo
principalmente di due ordini i Pseudofillidei ed i Ciclofillidei.
Un esempio di pseudofillidei è il Diphyllobothrium
per quanto riguarda i ciclofillidei faremo la Tenia.
Sono state descritte circa 5000 specie nel cestodi e 6000 specie nei
trematodi e per una strana convergenza di situazioni solo di circa 20
specie, di entrambe le parti, se ne occupa la parassitologia.
I cestodi sono ben differenti dai trematodi, rispondono a delle
caratteristiche quali:
-corpo molto allungato nastriformi.
-diviso in proglottidi.
-non posseggono canale alimentare, non abbiamo intestino ceco e tutta
la funzione di assorbimento dei nutrienti è svolta da una sorta di
intestino rovesciato, il tegumento.
Questo tipo di morfologia necessita di un ambiente adatto, essi sono
prevalentemente parassiti intestinali e soprattutto allo stadio adulto in
quanto possono parassitare l'uomo anche allo stadio larvale.
com'è fatto l'adulto?
l'adulto corrisponde a questo schema: presenta una parte apicale
chiamato scolice dove troviamo delle strutture ventose, uncini che
servono a impiantarsi al livello dell'intestino e dal suo scolice parte una
parte non segmentata ad elevata replicazione che si chiama collo e poi
abbiamo le proglottidi che formano tutto il resto del corpo che si chiama
strobilo.
Le proglottidi non hanno tutte lo stesso stadio di sviluppo, quelle che si
trovano più vicino al collo sono quelle più giovani, appena prodotte, in
mezzo abbiamo delle proglottidi maturi, che hanno già sviluppato
caratteri sessuali maschili e femminili e infondo le ultime,più grosse, si
chiamano proglottidi gravide che sono quelle che vengono rilasciate
autonomamente e sono dei contenitori di uova.
Lo scolice è molto interessante dal punto di vista tassonomico, ed è
quella struttura che serve ad attaccarsi, sono ben organizzati,
presentano uncini, ventose e cominciano ad essere delle strutture che
hanno un impianto abbastanza solido con il tessuto intestinale.
Lo scolice è molto semplice anche primordiale ed è dotato solamente di
fessure chiamate botridi. Lo scolice è molto importante dal punto di
vista tassonomico.
Anche qui siamo in presenza di organismi ermafroditi, ma in realtà ogni
proglottide è una unità riproduttiva assestante come se avesse una certa
autonomia dal punto di vista riproduttivo soprattutto nella parte centrale
dove vi sono quelle mature, dove sono rappresentate sia le ovaie, sia i
testicoli, quindi ogni proglottidi teoricamente è una unità assestante.
La tenia può essere lunga anche 12 metri e conterrà tantissime
proglottidi.
Vediamo un piccolo cestode, un parassita del cane l'echinococco che
riguarda l'uomo perché può dare delle problematiche riguardo le forme
larvali, esso possiede 3 proglottidi solamente con dimensione di qualche
millimetro. Questo echinococco è particolare perché presenta uno
scolice, un collo, una prima proglottide immatura, una seconda
proglottide matura e una terza proglottide gravida.

NB: le specie che dobbiamo fare in modo particolare sono: le due specie
del genere tenia e il Diphyllobothrium o Botriocefalo.

Questi parassiti possono creare dell infezioni umane sia nello stazio
adulto, ma possono dare anche delle infezioni da forme larvali. Per
quanto riguarda i pseudofillidei abbiamo delle forme larvali da
sparganosi, ma quello che dobbiamo ricordare che dei cestodi possono
dare anche delle forme chiamate cisticercosi date da forme larvali taenia
solium o da forme larvali del parassita echinococco.

TENIA
Allora vi volevo far vedere intanto il ciclo della tenia. tenia solium e tenia
saginata, questo è il ciclo della tenia. nella tenia funziona esattamente in
questa maniera. è un parassita molto lungo, nel caso della tenia saginata
raggiunge i 12 metri, ed è un parassita intestinale. abbiamo visto che c'è
uno sviluppo progressivo delle proglottiti, le ultime proglottiti nella tenia
fuoriescono e questo è un aspetto abbastanza peculiare perché il più
delle volte le emissioni di queste proglottiti avviene a prescindere
dall'emissione fecale. quindi c'è l'emissioni proprio di queste proglottiti e
molto spesse dal punto di vista diagnostico diventa una delle parassitosi
più semplici perché il paziente riporta che nella biancheria degli strani
organismi biancastri sono presenti. e questi sono le proglottiti delle tenie
che fuoriescono autonomamente dallo sfintere. dal punto di vista
diagnostico è molto semplice, meno piacevole per il paziente che se li
ritrova. cosa succede in natura in realtà? che queste proglottiti in realtà
arrivano nel terreno, quindi si parla di un situazione in cui c'è una
fecalizzazione umana ambientale. all'interno delle proglottiti sono
contenute moltissime uova e sono proprio loro che vengono ingerite da
altri ospiti intermedio che è rappresentato nel caso della tenia saginata
da bovini, nel caso della tenia solum da suini. questo uovo all'interno
contiene una larva che si chiama larva esacanta, essa passa l'intestino
della mucca o del maiale e va soprattutto nei muscoli. nei muscoli si
incista sotto forma di cisticerco. una forma sferica piccolina e quando si
conclude questo ciclo? quando viene ingerita carne non sufficientemente
cotta contenente queste forme larvali chinate cisticerco. cisticerco di
solium nel maiale, cisticerco di saginata nel bovino. ed è esattamente la
via tramite cui avviene la trasmissione della tenia. come si evita di
prendere la tenia? cuocendo la carne fondamentalmente. l'insaccato si
dovrebbe evitare, ma ovviamente tutto questo passa prima attraverso
dei controlli attraverso le macellazioni. queste sono delle parassitosi che
sono crollate nella numerosità dei paesi sviluppati grazie al fatto che non
avviene più fecalizzazione umana ambientale. la teniasi permane dove vi
è una situazione ambientale di contatto con feci umane e questo rimane
soprattutto nelle situazioni rurali o dove non è stato sviluppato un
sistema fognario. come è possibile che l'uomo possa avere delle
patologie gravi, ad esempio la cisticercosi, data da forme larvali? perché
l'uomo può in alcuni casi ingerire le uova direttamente. l'ingestione
dell'uovo determina la presenza dei cisticerchi. immettendosi nell'ospite
naturale suscettibile, l'uomo, le uova possono avere una serie di
localizzazioni anomale molto gravi (neurocistocircosi) dovuta proprio alla
situazione in cui accidentalmente viene ingerito un uovo. a questo punto
capite che può avvenire dove c'è un caso di teniasi, in questo caso
entriamo in quelle parassitosi a carattere oro-fecale ( amebe o giardie).
qui abbiamo situazioni di problematiche comportamentali o di
promiscuità con persone affette da teniasi, così non abbiamo più la
mediazione dell'ospite intermedio. quindi questo è il ciclo naturale, ma
possiamo avere sia la così detta teniasi, infestazione dell'uomo da parte
di adulti, ma le tenie possono dare anche la cisticircosi (solo la solium) e
l'uomo può avere la cisticircosi accidentale ingestione di uova.
vi fate la fasciola epatica e gli schistosomi per quanto riguarda i
nematodi, le tenie sia dal punto di vista adulto che larvali per quanto
riguarda i cestodi e come esempio di pseudofillideo vi studiate il
botriocefalo.

NEMATODI
siamo arrivati al capitolo dei nematodi. vediamo che le prime 4, in ordine
di numerosità, di patologie legate ai parassiti sono dovute a trematodi.
quindi essi sono dal punto di vista numerico molto importanti per la
specie umana. sono sicuramente i parassiti più rappresentati nella specie
umana e solo alcuni ordini di nematodi hanno sviluppato la capacità
parassitaria. infatti la stragrande maggioranza è rappresentata da specie
abitatifera. praticamente abbiamo una strategia parassitaria che ha
subito questo tipo di evoluzione solamente per alcuni nematodi. vedete
che già morfologicamente iniziamo a fare un discorso particolare perché
sono vermi cilindrici. se io taglio un nematode vedete che gli organi sono
all'interno di uno pseudo-celoma che si trova all'interno. inoltre abbiamo i
sessi separati. quindi quando si parla di nematodi usciamo fuori
dall'ermafroditismo e quindi abbiamo sessi separati con dimorfismo
sessuale abbastanza evidente. con le femmini prevalentemente più
grandi dei maschi, ma con i maschi che hanno delle caratteristiche
morfologiche che sono molto molto importanti per la tassonomia. quando
parliamo di nematodi ci riferiamo a organismi di queste fattezze e
organismi che si riproducono nella stragrande maggioranza dei casi,
vedremo casi in cui si riproducono direttamente in larve, sotto forma di
uova. queste sono tabelle che troverete in tutti i testi di parassitologia e
sono delle tavole che mettono insieme tutte le uova dei vermi che
possiamo trovare emesse nell'uomo. e vedete che tra queste ci sono
alcune che abbiamo già visto e alcune molto caratteristiche che sono le
uova dei nematodi, vedete che sono sempre uova non molto facili da
discriminare tra loro, ma bbiamo dei caratteristiche sia morfologiche.
andiamo ad esempio a vedere come è la conformazione del guscio, ma
anche morfometriche che ci danno delle indicazioni molto precise. vi
ricordo che ovviamente le dimensioni sono caratteristiche per ogni
specie. ad esempio la grandezza di un uovo di ascaride ha delle
dimensioni fisse. quindi se trovo un organismo che sembra un uovo e
sembra un uovo di ascaride, ma è grande 45 micron io lo escludo perché
non può esserlo. infatti so che le dimensioni dell'uovo dell'ascaride può
essere vicino ai 90 micron. queste sono le aree di distribuzione dei
nematodi intestinali, noterete che in regioni come l'Africa, l'Asia, la cina
si raggiunge facilmente il milione di persone colpite. i nematodi
fondamentalmente che dovrete fare appartengono a quelli che sono detti
i nematodi intestinali e i nematodi tessutali. questi sono i 2 capitoli che
fare. adesso no so quanti ne riusciremo a fare. tra quelli intestinali molto
importanti sono queste 2 specie: ascari lumbricoides e trichuris-trichiura.
l'ascaris dà l'ascariasi la trichuris dà la tricocefalosi. insieme
rappresentano un certo quantitativo di persone colpite. vediamo perché
si chiamano geoelminti. essi sono dei nematodi che necessitano di un
periodo di maturazione nel terreno prima che possano infestare un nuovo
ospite. quindi dall'emissione delle uova, che raggiungono il terreno,
all'infestazione c'è bisogno di una situazione ambientale. anche qui
sopraggiunge il problema ecologico ambientale che è fondamentale per
lo sviluppo. lo sviluppo di cosa? di una forma successiva infestante.
quindi di fatto queste uova immediatamente messe non sono uova
infettanti, e questi si chiamo geoelminti. il geoelminta per antonomasia è
il lumbricoides. esso è un grosso nematode cilindrico, grosso nel senso
che i maschi raggiungono una 20 di centimetri, mentre le femmine
raggiungono anche i 35 cm. altra cosa che spiega perché ce ne sono
tante è il fatto che le femmine fecondate depongono fino a 200.000 uova
al giorno. quindi hanno una capacità riproduttiva enorme. queste sono le
code del maschio e della femmina. in genere nel maschio vi è la parte
caudale e vedete che raggiungono delle dimensioni notevoli. le uova, che
abbiamo visto sono molto importanti, sono dai 55 ai 75 micron e il guscio
è circondato da un grosso strato albuminoide. la caratteristica delle uova
di ascaride è di avere appunto questa superficie che non è liscia. il ciclo
vitale è indiretto. sono caratterizzati da deposizione di uova, dall'attesa
nel terreno della forma infettante e vedete che ad un certo punto
quest'uovo una volta ingerito da la parassitosi. cosa è successo? è
successo che nei nematodi, come nei cestodi e nei trematodi, c'è la
necessità tra un organismo adulto e il successivo di passare attraverso
degli stadi larvali. abbiamo un vantaggio poiché le forme larvali non
assumono delle denominazioni particolari. le forme larvali si definiscono
come L1, L2,L3,L4. avvengono proprio delle mute attrarveso le quali
abbiamo queste forme larvali. questo vi da la misura del fatto che
all'interno delle uova che sono presenti nel terreno sono presenti delle
larve L1 e L2. esse non sono delle forme trasmissibili all'uomo. il
parassita in forma infettante per l'uomo si ottiene solo quando all'interno
dell'uovo si sviluppa L3. l'ingestione di quest'uovo provoca la rottura del
guscio e inizia il decorso della parassitosi. la larva L3 inizia un ciclo
monoxeno, ma prima di arrivare alla sede finale, queste forme larvali
devono passare attraverso una migrazione attraverso i polmoni.
abbiamo, quindi, ingestione di queste forme larvali, arrivo all'intestino,
ma all'intestino arriva una forma che non si sviluppa se non
obbligatoriamente dopo un passaggio attraverso il sistema respiratorio.
quindi all'interno abbiamo fasi che non abbiamo all'esterno. le larve
arrivano nei distretti polmonari, si sviluppano, arrivano di nuovo nel
retrobocca e vengono ingerite nuovamente. a quel punto raggiungono
l'intestino e si sviluppano come adulti. lo stadio L4 avviene nei polmoni,
mentre grande presenza di adulti provocano la presenza di grosse
masse. se pensate che questi adulti raggiungono anche i 30 cm vedete
che si possono creare patologie legate a occlusioni intestinali, soprattutto
nei bambini. nella foto vedete la patologia la quale è strettamente
collegata con la numerosità dei parassiti che si vanno a depositare
nell'intestino. la migrazione delle larve nei polmoni può causare tosse,
infiammazioni ecc... il paradosso di questo parassita è che può provocare
patologie respiratorie. negli adulti provoca nausea, diarrea, vomito, nei
ragazzini soprattutto è frequente l'occlusione intestinale. per quanto
riguarda il trichiuris è molto interessante e ha delle uova riconoscibili da
"bozzi". la cosa interessante del tricocefalo è l'azione patogena che
svolge. vedete com'è fatto? questi si chiamo tricocefali perché la parte
cefalica è come in capello e questa, invece è la parte caudale. cosa
avviene? vedete la capacità riproduttiva è minore rispetto agli ascaridi e
anche le dimensioni. per quanto riguarda le patologie tra le infezioni
maggiori abbiamo la dissenteria. la parte cefalica viene inserita nelle
cellule intestinali e provoca delle lesioni. questi sono degli ematofagi.
l'altra peculiare caratteristica della presenza di questi vermi soprattutto
nei bambini e il prolasso rettale. prolasso rettale molto evidenti
soprattutto nei paesi in via di sviluppo dovuti a questo tipo di vermi.
perché la localizzazione avviene prevalentemente al livello del retto.
anche dal punto di visto delle localizzazioni sono particolari. questi i fate
come esempi di nematodi intestinali. adesso completiamo il tutto con i
nematodi tissutali. questo è il ciclo vitale di un nematode che si chiama
anisakis. lo avrete sentito per quanto riguarda il pesce crudo. l'uovo non
compare assolutamente e il ciclo è molto complicato e avviene in acque
marine e riguarda i mammiferi marini per quanto riguarda l'ospito
definitivi e alcuni pesci, crostacei e anche cefalopodi. la modalità è la
stessa. il mammifero produce uova, esse vengono ingerite da diverse
specie. L3 è lo stadio infettante per il mammifero marino. l'uomo che
c'entra? l'uomo c'entra perché di fatto consumando crudi questi ospiti
può ingerire larve L3 ed esse, nonostante non sono destinate all'uomo,
infettano l'uomo. se voi mangiate questo pesce mangiate anche le forme
larvali e potrete avere delle conseguenze anche gravi.solitamente esse si
dovrebbero trovare nelle cavità del pesce, però dato che il pesce che
consumiamo è morto, le larve per proteggersi abbandonano la cavità e
tendono ad entrare nel muscolo ed è il momento in cui le troviamo noi. il
consumo di pesce contenente queste larve determina dolore
inizialmente. (in giapppne 20.000 casi l'anno, ma per noi è più raro
quindi meno intuitiva come diagnosi) in italia vi sono circa una decina di
casi. in un caso da me analizzato negli anni '90 abbiamo tolto con la
gastroscopia il verme e quindi con sollievo dal dolore. in genere queste
larve portano alla formazioni di granulomi anche molto grandi, in genere
non essendo descritta ben l'origine si va al tavolo operatorio. quando c'è
il parassita si nota grazie alla sezione istologica fatta in sede chirurgica. il
secondo capitolo dei nematodi è rappresentato dai nematodi tissutali e
voi fare fondamentalmente le filarie. cosa sono? sono circa 200 specie di
cui alcune infettano l'uomo. sappiate che c'è la possibilità di suddividere
queste filarie a seconda della localizzazione nell'uomo. le possiamo
dividere in linfatiche, oculo-cutanee oppure cutanee. come funzionano?
ricominciamo a vedere delle parassitosi trasmesse da puntura di insetti.
abbiamo la puntura di insetto specifica a seconda delle diverse specie
coinvolte. abbiamo degli stadi adulti nell'uomo che producono delle
forme larvali. esse si chiamano microflilarie. le microfilarie circolano nel
sangue e una volta che arriva una zanzara succhia insieme al sangue le
microfilari, le quali si sviluppano all'interno le zanzare per creare di
nuovo una forma infettante per l'uomo. quindi di fatto lo sviluppo di
quest parassita avviene solo per puntura di insetto. le prime filarie di cui
parleremo sono quelle linfatiche e di queste fate la brugia. la
trasmissione avviene perché le forme larvali circolano nel sangue
periferico e possono essere assunte da zanzare pungendo. all'inizio vi è
una fase nell'intestino, poi nel liquido salivare e quindi può essere
depositata all'interno di un altro ospite umano. la microfilaria raggiunge i
diversi distratti. raggiungendo il distretto linfatico può causare effetti di
questo tipo: gli adulti si localizzano al livello dei vasi e praticamente
impediscono il drenaggio linfatico causando l'elefantiasi. abbiamo prima
una risposta infiammatoria, poi un'occlusione meccanica nelle sedi di
permanenza del verme. nelle fasi precoci può esserci un febbre, mentre
nelle fasi progredite la morte degli esemplari adulti può provocare la
formazione di granulomi. quindi ricordate che le linfatiche possono
portare anche a fenomeni di elefantiasi. per le oculo-cutanee guardate la
specie noanoa. ovviamente queste hanno una localizzazione al livello del
derma e hanno una tendenza ad occupare distretti oculari. questa è una
microfilarie di noanoa e una caratteristica abbastanza interessante è che
la diagnosi di questa filarie si fa tramite prelievo di sangue. se io vado a
fare un prelievo di questa noanoa di notte non trovo larve perché è una
filaria diurna. secondo voi perché ci sono microfilarie che circolano nel
sistema circolatorio periferico di notte e altre di giorno? evidentemente
c'entra qualcosa il ciclo. perché se circolassero le larve che non hanno il
vettore pronto, ad esempio quelle zanzare che pungono di giorno, esse
non si diffonderebbero. questo ci aiuta anche dal punto di vista
diagnostico perché noi andremo a fare dei prelievi notturni o diurni a
seconda del nostro sospetto diagnostico. e rischieremo di trovare
soluzioni di falsi negativi dovute all'errore di prendere il prelievo. un
sistema per fare delle analisi e quello di fare uno striscio di sangue e
noteremo che i globuli rossi si muovo. se vuoi fare qualcosa di più
specifica notiamo che le microfilarie patogene hanno diametro uguale a
quello del globulo rosso mentre le non patogene hanno diametro minore
rispetto a quello dei globuli rossi. dei nematodi mi fate i geoelminti
(ascaris e tichiuris). dei rematodi tissutali mi fate le filarie con un
esempio di linfatiche, uno di oculo-cutanee e uno sui patogeni e non
patogeni.