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Aldo Maldonato

Donatella Bloise Emanuele Fraticelli

Il Diabete
Istruzioni per l’uso
Manuale per il paziente e la famiglia
Aldo Maldonato è medico, Ricercatore presso
l’Università La Sapienza di Roma, ove insegna
nelle Scuole di Specializzazione in
Endocrinologia e in Malattie del fegato e del
ricambio. Formatosi nel gruppo guidato dal prof.
Domenico Andreani, dal 1970 studia il diabete nei
suoi aspetti fisiopatologici e clinici. Svolge la sua
attività presso il Servizio di Diabetologia, situato
nell’Istituto di Clinica Medica 2 e diretto dal prof.
Franco Fallucca. Dal 1978 organizza regolarmente corsi sistematici sul diabete
per pazienti e familiari e cura la formazione del personale sanitario docente. Nel
1980 ha promosso la nascita del Gruppo Italiano di Studio per l’Educazione sul
Diabete (GISED), del quale è attualmente coordinatore. Nel 1992 ha vinto il
premio della Società Italiana di Diabetologia per l’Educazione Sanitaria sul dia-
bete. Dal 1994 ha diretto i campi-scuola per giovani diabetici, svolti in collabo-
razione con i diabetologi pediatri romani, dei quali ha curato la formazione
didattica.

Donatella Bloise, medico specialista in Endocrinologia e Dottore in


Ricerca in Scienze Endocrinologiche e Metaboliche dell’Università La
Sapienza di Roma, collabora con A.M. dal 1983 nell’organizzazione dei corsi
per pazienti diabetici, nella formazione del personale docente e dal 1994 nel-
l’organizzazione dei campi-scuola. Si è dedicata con particolare interesse allo
studio della neuropatia diabetica e alla prevenzione del piede diabetico, orga-
nizzando anche un corso specifico per i pazienti a rischio.

Emanuele Fraticelli, medico specialista in Endocrinologia dell’Università


La Sapienza di Roma, collabora con A.M. dal 1990 nell’organizzazione dei
corsi per i pazienti diabetici. Dal 1994 partecipa ai campi-scuola, apportando-
vi anche il brillante contributo dei suoi doni artistici.
Ove non diversamente indicato, è l’autore dei disegni di questo manuale.

Gli autori sono profondamente grati a Jean Philippe Assal, professore di


Educazione Terapeutica dell’Università di Ginevra, che per primo li ha intro-
dotti all’educazione sul diabete e che continua a essere fonte di entusiasmo e
ispirazione.
S OMMARIO
So.

INDICE SISTEMATICO 7

INTRODUZIONE 17
1. CHE COS’È IL DIABETE? 19

I. CURARE IL DIABETE 33
2. L’ALIMENTAZIONE 35
3. LE COMPRESSE 71
4. IL TRATTAMENTO CON INSULINA 77
5. ATTIVITÀ FISICA E SPORT 97
6. TROPPO ZELO: L’IPOGLICEMIA 113

II. SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE 123


7. MEZZI PER L’AUTOCONTROLLO 125
8. QUANDO EFFETTUARE I CONTROLLI 143
9. AGGIUSTARE LA TERAPIA IN BASE AI CONTROLLI 149
10. LA RICERCA DELL’ACETONE NELLE URINE 157

III. PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE 169


11. LA CURA DEI DENTI 171
12. LE COMPLICAZIONI TARDIVE 177
13. LA CURA DEI PIEDI 201
14. DIABETE E GRAVIDANZA 213

IV. CONVIVERE CON IL DIABETE 227


15. IN FAMIGLIA 229
16. A SCUOLA 237
17. SUL LAVORO 247
18. IL DIABETE E LA LEGGE 253
19. IN VIAGGIO 267
20. LE ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI 275

5
La proposta grafica, l’impaginazione e la fotocomposizione so to state curate da
MAXIMA Graphica - Sesto Fiorentino (FI) - Tel. 055/445129

Technological Research S.r.l. - Edizioni T.R.


Via Lombroso 6/15a - 50134 Firenze - Tel. 055/414451

1a Edizione Dicembre 1995


Ristampa con aggiornamento: Aprile 1999
Seconda ristampa con aggiornamento: Febbraio 1997
Ristampa: Marzo 1998

© Copyright 1995/1996/1997/1998 Technological Research S.r.l.

Nessuna parte può essere pubblicata o riprodotta senza l’autorizzazione scritta dell’Editore.

6
I NDICE SISTEMATICO
So.

INTRODUZIONE 17

1. CHE COS’È IL DIABETE? 19


A. Se manca l’insulina 19
B. Come agisce l’insulina 22
C. Tipi di diabete 24
D. Frequenza del diabete 26
E. Cause del diabete 26
1. Diabete tipo 1 (Insulino-Dipendente). 26
a) ereditarietà 26
b) autoimmunità 27
c) virus o altri fattori 28
2. Diabete tipo 2 (Non Insulino-Dipendente). 28
a) ereditarietà 28
b) obesità 29
c) vita sedentaria - stress - gravidanza - malattie intercorrenti 29
d) età 30
e) prevenzione del diabete tipo 2 30

I. CURARE IL DIABETE 33

2. L’ALIMENTAZIONE 35
A. Significato di dieta nel diabete 35
B. Le basi dell’igiene alimentare 36
1. Il fabbisogno energetico 37
2. Il bilancio energetico 37
3. Il peso ideale e l’indice di massa corporea. 38
4. Le fonti di energia 38
5. Il ruolo degli alimenti 39
6. La scelta degli alimenti 41
Tabella degli equivalenti alimentari 42
Esempi di diete da 1000 a 3000 calorie 43
C. L’alimentazione del diabetico 48

7
Sommario

1. Apporto calorico 48
2. Ripartizione delle calorie 50
3. I glucidi 50
a. le verdure 53
b. la frutta 53
c. i farinacei 54
4. I protidi 54
a. protidi di origine animale 54
b. protidi di origine vegetale 55
5. I lipidi 55
Grassi e Arteriosclerosi 55
6. Le bevande 56
a. bibite commerciali 57
b. bevande alcoliche 57
7. I prodotti dietetici 58
a. il pane per diabetici 59
b. i dolcificanti artificiali 59
c. sorbitolo, fruttosio o levulosio 59
d. la marmellata senza zucchero 59
e. il cioccolato e i biscotti per diabetici 60
8. Frazionamento giornaliero dei carboidrati 60
9. Dal dire al fare... Come osservare una prescrizione 62
D. Il diabetico tipo 1 in situazioni particolari 63
1. Esercizio fisico straordinario. 63
2. Ipoglicemia 65
3. Malattia intercorrente 66
4. Presenza di acetone nelle urine 67
a. poco acetone, glicosuria assente. 67
b. molto acetone, glicosuria presente. 67

3. LE COMPRESSE 71
A. Sulfaniluree ipoglicemizzanti 72
B. Biguanidi 73
C. Associazioni di sulfaniluree e biguanidi 73
D. Ci vuol altro... 74

4. IL TRATTAMENTO CON INSULINA 77


A. L’insulina 78
1. Scoperta 78
2. Produzione 79

8
Sommario

3. Potenza e concentrazione 79
4. Prontezza e durata d’azione 79

So.
5. Data di scadenza e conservazione 81
B. Le siringhe 81
1. Siringhe di vetro 82
2. Siringhe di plastica 82
3. Siringhe semiautomatiche (“penne”) 83
4. L’infusione continua di insulina 85
C. L’iniezione di insulina 87
1. I luoghi di iniezione 87
2. Tecnica di iniezione con siringa di plastica 88
3. Tecnica di iniezione con siringa di vetro 88
4. Tecnica di iniezione con “penna” 89
D. Miscela di due insuline 90
Insuline premiscelate. 92
E. Schemi di terapia insulinica 92

5. ATTIVITÀ FISICA E SPORT 97


A. Nozione di calorie 97
B. Benefici dell’attività fisica 99
C. Scelta dell’attività fisica 100
1. Attività moderata. 100
2. Sport e attività agonistica. 100
D. Quantificare l’attività fisica 104
1. Valutazione in punti dell’attività settimanale. 104
2. Calcolo del punteggio 105
E. Quando è meglio non muoversi ? 107
1. Malattia intercorrente. 107
2. Dolori vari. 108
3. Forte scompenso del diabete. 108
F. Attività fisica e ipoglicemia 108

6. TROPPO ZELO: L’IPOGLICEMIA 113


A. Sintomi dell’ipoglicemia 114
Sensazioni anomale. 115
B. Trattare l’ipoglicemia 116
1. Zuccheri a rapido assorbimento 116
2. Glucagone 117
C. Cause di ipoglicemia 117
D. Prevenzione delle ipoglicemie 118

9
Sommario

E. Rischi particolari da ipoglicemia e loro prevenzione 118


F. Ipoglicemia e sulfaniluree 119

II. SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE 123

7. MEZZI PER L’AUTOCONTROLLO 125


A. Rapporto tra glicemia e glicosuria 125
Quale monitoraggio? 126
B. La ricerca dello zucchero nelle urine 127
1. Limiti della glicosuria: 128
2. Quali urine controllare? 128
3. Esecuzione 129
4. Differenti prodotti in commercio 129
a. Diastix® (Bayer-Ames) 129
b. Glukurtest® (Boehringer Mannheim) 130
®
c. Diabur-test 5000 (Boehringer Mannheim) 130
C. Il dosaggio domiciliare della glicemia 131
1. Puntura del polpastrello 131
2. Lettura visiva della striscia reattiva 132
3. Lettura mediante strumento 132
4. Prodotti reperibili in Italia 133
®
a. Dextrostix (Bayer-Ames) 134
®
b. Haemo-glukotest 20-800 R (Boehringer Mannheim)134
c. One touch II® (Lifescan) 135
® ®
d. Glucometer elite (Bayer-Ames) e Glucocard (Menarini) 135
e. Accutrend alpha® (Boehringer Mannheim) 135
f. penna (Medisense) 136
D. Come annotare i risultati 136
E. Il tele-autocontrollo 138
F. L’emoglobina glicosilata 140

8. QUANDO EFFETTUARE I CONTROLLI 143


A. Diabete tipo 1. 144
B. Diabete tipo 2. 145

9. AGGIUSTARE LA TERAPIA IN BASE AI CONTROLLI 149


A. Diabete trattato con insulina 150
1. Prima regola per guidare i cambiamenti: 150

10
Sommario

2. Seconda regola: 150


3. Terza regola: 152
B. Diabete non trattato con insulina 154
So.
10. LA RICERCA DELL’ACETONE NELLE URINE 157
A. Quando controllare l’acetone? 158
B. Reattivi per la ricerca dell’acetone 158
a) Ketur-test® (Boehringer Mannheim) 159
b) Ketostix® (Bayer) 159
Reattivi per la ricerca contemporanea del glucosio e dell’acetone 159
c) Keto-diastix® (Bayer) 160
d) Gluketur-test® (Boehringer Mannheim) 160
e) Ketodiabur-test 5000® (Boehringer Mannheim) 160
C. Acetone senza importanza 160
Un caso particolare: il rimbalzo con acetone. 161
D. Emergenza: chetosi! 163

III. PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE 169

11. LA CURA DEI DENTI 171


A. I tessuti di sostegno del dente 171
B. Cosa è’ una parodontopatia 172
C. Come viene una parodontopatia 173
D. Prevenzione della parondontopatia 173

12. Le Complicazioni Tardive 177


A. Rischio cardio-vascolare 177
1. Quali prospettive per un diabetico oggi? 177
2. Arteriosclerosi e incidenti cardio-vascolari 179
3. Gli altri fattori di rischio cardio-vascolare 180
a) iperlipemia 180
b) ipertensione 182
c) obesità 182
d) fumo 184
e) vita sedentaria 184
f) stress abituali 185
4. Evitare il rischio cardio-vascolare 185
B. Retinopatia 187
1. Cos’è la Retinopatia 188

11
Sommario

2. Importanza dei controlli oculari 189


3. Curare la retinopatia 190
C. Nefropatia 192
1. Cos’è la Nefropatia 192
2. Come riconoscerla 193
3. Come affrontarla 194
D. Neuropatia 195
1. Cos’è la Neuropatia 195
2. Come si manifesta 195
3. Dove si manifesta 196
4. Come riconoscerla 197
5. Come affrontarla 198

13. LA CURA DEI PIEDI 201


A. Innanzitutto osservarli 202
B. L’igiene dei piedi 203
1. Il lavaggio 203
2. La pelle 204
3. Le unghie 204
4. Calli e duroni 205
5. I piedi freddi 206
6. Le calze 206
7. Le scarpe 207
8. Le solette interne 208
C. Ferite e piccole lesioni 208

14. DIABETE E GRAVIDANZA 213


A. Il nascituro 214
1. Macrosomia e complicazioni neonatali. 215
2. Rischio di malformazioni. 215
3. Rischio che il diabete “passi” al figlio. 216
B. Il diabete 217
1. La terapia 217
a) dieta 217
b) compresse ipoglicemizzzanti 218
c) insulina 218
d) attività fisica. 220
2. I controlli 220
a) glicosuria e acetonuria 220
b) glicemia 221

12
Sommario

3. Le complicazioni tardive 221


C. La gravidanza e il parto 222

So.

IV. CONVIVERE CON IL DIABETE 227

15. IN FAMIGLIA 229


A. Infanzia 230
B. Adolescenza 232
C. Età matura 233
D. Vecchiaia 235

16. A SCUOLA 237


A. Informare gli insegnanti ? 237
B. Mangiare a scuola 238
1. Gli spuntini 238
2. La mensa 240
3. Le “festicciole” 240
C. Attività fisica 241
1. Ginnastica e sport 241
2. Gare, saggi 241
D. Gite scolastiche 242
1. Un giorno a spasso 242
2. Fuori per più giorni 239

17. SUL LAVORO 247


A. Le esigenze della cura. 248
1. Visite mediche e analisi di laboratorio. 248
2. L’alimentazione 248
3. Bisogno di attività fisica. 248
4. La terapia farmacologica. 249
5. L’autocontrollo. 249
B. Lavori poco indicati ai diabetici 249
1. Lavori che ostacolano il buon controllo. 249
2. Lavori che possono aggravare le complicazioni tardive. 250
3. Lavori pericolosi. 250
C. Difficoltà per il lavoratore diabetico. 250
1. Difficoltà derivanti dall’ignoranza altrui. 250

13
Sommario

2. Difficoltà derivanti dalla furbizia altrui. 251


3. Difficoltà derivanti dalla normativa vigente. 251
D. Come difendersi 251
1. Prima difesa: l’informazione. 251
2. Seconda difesa: l’accettazione attiva. 252
3. Terza difesa: l’unione. 252

18. IL DIABETE E LA LEGGE 253


A. Una legge per i diabetici 254
B. Invalidità per malattia 257
C. Ticket o non ticket ? 258
D. La patente di guida 261
E. Il servizio militare 263
F. Nuove leggi 264

19. IN VIAGGIO 267


A. La preparazione 268
B. L’alimentazione 269
Tabella dei farinacei equivalenti esotici 270
C. Cosa avere sempre con sé 271
D. In auto 272

20. LE ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI 275


Perché associarsi 275

C’è ma non si
vede... Con il
diabete ben curato
– che vuol
semplicemente
dire non trascurato
– si conduce una
vita serena e
produttiva.

14
I NTRODUZIONE

Q uesto manuale si rivolge a tutti coloro - grandi e piccoli,


grassi e magri, maschi e femmine, più o meno istruiti - ai
quali un giorno è stato detto: “tu hai il diabete”.
Int.

Poiché la cura del diabete coinvolge sempre la famiglia, questo


manuale si rivolge anche ai familiari dei diabetici.
Il suo scopo è di aiutare a capire meglio perché e come il diabete
deve essere curato, integrando - e non sostituendo - l’opera educativa
del personale sanitario.
Chi ha appena scoperto la malattia, potrà trovarvi la conferma delle
risposte fornite dal medico alle tante domande che si sono tumultuo-
samente affacciate alla mente al momento della diagnosi ...... È
grave?... Perderò la vista?... Guarirò?... Dovrò cambiare lavoro?...
Quanta scuola perderò? ... Che cosa posso mangiare?... Potrò avere
figli sani?...
Chi è già “esperto”, per avere vissuto questa condizione per alcuni
mesi o anni, potrà verificare la correttezza delle sue nozioni e della
loro messa in pratica. Gli anni passano, le esigenze cambiano, la medi-
cina progredisce... ma a volte la cura, la dieta, i controlli restano sem-
pre gli stessi. Ovvero, strane idee senza fondamento - acquisite chissà
come e dove - si rinforzano sempre più e vengono considerate verità
assolute... E’ vero che lo zucchero e i dolci non sono più proibiti ai dia-
betici?... Se mi sento bene, perché fare tante analisi e controlli?...
L’insulina è come una droga: se cominci non puoi più smettere... Per i
miei denti non c’è niente da fare perché ho il diabete...
Questo manuale si propone come uno stimolo a frequentare regolar-
mente un Servizio di Diabetologia e rompere l’isolamento; un’occasio-
ne per ridiscutere ogni argomento dubbio o controverso con il perso-
nale sanitario specializzato (medico, infermiere o dietista); un modo
per rivedere e ricordare le informazioni ricevute dalla viva voce del
personale, che è e rimane la fonte privilegiata dell’educazione sanita-
ria.

17
1 COS’È IL DIABETE?

Obiettivi per chi legge:


Capire quale difetto causa il diabete e come esso nuoce al Int.
normale funzionamento dell’organismo.
Capire che cosa è un ormone e quali sono in particolare le 1

caratteristiche e gli effetti dell’ormone insulina.


Saper distinguere i due tipi di diabete: capire il perché
delle loro diverse caratteristiche. Cosa vuol dire “diabete
mellito”?
Sapere quali sono le cause del diabete e che ruolo svolge
l’ereditarietà. Quante sono le persone, in Italia e nel
mondo, affette dalle varie forme di diabete. qual è il
rischio per un diabetico di avere figli diabetici.

A. SE MANCA L’INSULINA

Il diabete è una malattia cronica causata da un difetto nella produ-


zione o nell’azione dell’insulina.
Si tratta di una condizione in cui l’organismo, nel suo insieme, non
può trarre beneficio dagli alimenti, benché questi vengano regolarmen-
te ingeriti e digeriti. Il diabete è dunque un disturbo dell’utilizzazione
del nutrimento da parte dell’organismo.
Per comprendere bene questa malattia, bisogna osservare la Fig. 2,
con le fotografie di Theodore Ryder a 4 anni, prima e due mesi dopo
l’inizio del trattamento insulinico. La fotografia di sinistra lascia intra-
vedere un bambino tutto pelle e ossa, quasi privo di grasso e muscoli.
Questo bambino non era stato in un campo di concentramento o in un
paese del terzo mondo durante la carestia. In realtà egli mangiava tre

19
LA CURA DEL DIABETE

volte più di un ragazzo della sua età, la digestione era ottima e non vi
erano disturbi dell’assorbimento intestinale del cibo. Questo bambino
era diabetico da tre mesi.
La causa del diabete è una carenza di insulina che provoca due con-
seguenze:
1) Innanzitutto il nutrimento non può giungere a due importanti
distretti corporei: i muscoli e il tessuto adiposo (grasso). Quindi
muscoli e grasso “fondono”. Da soli questi due tessuti rappresentano i
due terzi della massa corporea.
2) Inoltre, non potendo entrare in questi distretti, il nutrimento si
accumula nel sangue. In particolare il glucosio nel sangue aumenta
tanto da non essere più trattenuto dai reni, riversandosi quindi nelle
urine insieme con maggiori quantità d’acqua.
Questi due punti spiegano il dimagrimento spaventoso di questo
bambino la cui sopravvivenza, senza cure, non sarebbe andata oltre un
mese.
Possiamo ora capire perché gli antichi chiamarono questa malattia
“diabete” che significa “passare attraverso”: essi vedevano giovani
apparentemente sani che mangiavano tanto ma deperivano a vista
d’occhio; dove andava il cibo? Quei giovani avevano una sola stranez-
za: urinavano tanto. Ecco dunque la risposta: il cibo non era utilizzato
dall’organismo ma “passava attraverso” il corpo ed era eliminato con
le urine. Noi oggi sappiamo che ciò avviene perché manca l’insulina,

Theodore Ryder a 4 anni,


prima e due mesi dopo
l’inizio del trattamento
insulinico. Anno 1922. Tra
i primi esseri umani a
essere curati con l’insulina,
ha ricevuto la prima
iniezione da Frederick
Banting, uno dei due
scopritori.

20
Cos’è il diabete

la chiave di accesso del materiale energetico ai vari organi e tessuti.


Il trattamento insulinico ha realizzato il miracolo (Fig. 2, fotografia
di destra). Due mesi dopo l’inizio della cura Theodore ha riacquistato
un peso normale, benché mangiasse meno di quanto mangiava prima
di iniziare l’insulina. La fotografia illustra bene quali sono i tessuti che
si sono potuti nutrire grazie all’azione dell’insulina: i muscoli e il tes-
suto adiposo.

Int.
Ma cos’è l’insulina? Si
1
tratta di una sostanza prote-
ica prodotta dal pancreas e
immessa nel torrente
circolatorio perché possa
raggiungere tutti gli organi
e tessuti.
Il pancreas è una grossa
ghiandola situata dietro lo
stomaco, allungata a ponte
tra il fegato (alla sua
destra) e la milza (alla sua
sinistra). Esso produce Localizzazione del pancreas e
enzimi digestivi che ingrandimento di un’isola di Langherans
immette direttamente nel-
l’intestino (secrezione esocrina). Inoltre, mediante alcune aree spe-
cializzate, costituite da agglomerati di cellule, più piccoli di capocchie
di spillo, isolati in mezzo al restante tessuto ghiandolare - appunto le
“isole di Langerhans” - produce ormoni, cioè sostanze che vengono
immesse nel sangue e vanno ad esercitare la loro azione su organi dis-
tanti (secrezione endocrina)(*) . Nel loro insieme le isole di
Langerhans (così chiamate dal nome dello scienziato tedesco che le
scoprì nel 1869) costituiscono il 5% della massa totale del pancreas e
in un uomo adulto sono circa 1 milione. La componente cellulare prin-
cipale è costituita dalle cellule beta: l’ormone che queste producono è
l’insulina (che trae il suo nome dalle “insulae”). Essa è presente sia

(*) Da qui la specialità medica chiamata Endocrinologia, che studia le disfun-


zioni delle ghiandole endocrine.

21
LA CURA DEL DIABETE

nell’uomo che negli altri mammiferi, come pure negli uccelli, rettili,
anfibi, nonché nei pesci e persino negli invertebrati. È dunque una
sostanza vitale non solo per l’uomo, ma anche per tutti gli altri animali.

B. COME AGISCE L’INSULINA

Il corpo umano funziona come una macchina: brucia carburante per


produrre energia. Questa energia serve a svolgere tutte le funzioni vita-
li: muoversi, respirare, digerire, far battere il cuore, pensare, produrre
calore, ecc.
A riposo, un uomo normale consuma circa 1 caloria al minuto, cioè
60 calorie all’ora (equivalente di tre zollette di zucchero o 1 mela o 1/2
fetta di pane). L’alimentazione però non è continua ma procede per im-
pulsi: un pasto normale apporta, durante le 2-3 ore di digestione, circa
500-800 calorie, cioè 3-7 volte più del necessario. Questo eccesso di
carboidrati, di proteine e di grassi non deve essere perduto, ma depo-
sitato molto rapidamente per essere messo più tardi a disposizione del-
l’organismo come fonte di energia negli intervalli tra i pasti e durante
la notte. La conservazione e deposito di questo apporto alimentare
dipendono dall’insulina. In presenza di un aumento dell’insulina
(come avviene per esempio dopo un pasto nella persona normale o
dopo un’iniezione di insulina in un diabetico), l’organismo “saprà” che
è nutrito e che deve depositare l’eccesso di nutrimento nei muscoli, nel
tessuto adiposo (grasso) e nel fegato.
Durante il digiuno (cioè a partire dal momento in cui la digestione
è finita) le sostanze energetiche non provengono più dal tubo digeren-
te. E’ il momento di utilizzare i depositi di energia riforniti durante la
digestione. Grazie all’azione di ormoni antagonisti dell’insulina (i
cosiddetti “ormoni da stress”: glucagone, prodotto dalle cellule alfa
delle isole di Langerhans del pancreas, adrenalina e cortisolo, prodotti
dalle ghiandole surrenali, ormone somatotropo, prodotto dalla ghian-
dola ipofisi) le scorte energetiche dei muscoli, del grasso e del fegato
vengono utilizzate e il fegato in particolare produce il glucosio nec-
essario al buon funzionamento del cervello.

22
Cos’è il diabete

Quando l’azione dell’insulina è


ridotta o assente, come nel diabe-
te, prevale l’azione dei suoi anta-
gonisti e l’organismo si comporta
come se fosse a digiuno (anche se
la realtà è diversa), usando le scor-
te energetiche e producendo inin-
terrottamente glucosio che, insie-
me con quello di provenienza ali- Int.
mentare, non può essere
completamente utilizzato (a causa 1
della mancanza di insulina) e si
concentra nel sangue. Così si spie-
ga l’iperglicemia a digiuno dei
diabetici.

Riassumendo, l’insulina agisce


come una chiave che apre una
dispensa (muscoli, tessuto adipo-
so, fegato) affinché l’organismo
possa depositarvi gli alimenti. Gli Con la digestione gli amidi (pane)
sono scissi nelle singole molecole di
ormoni controinsulari (glucagone,
glucosio (G) che li compongono. Il
ecc.) contrastano questa azione di glucosio è assorbito nel sangue e
deposito, stimolano l’utilizzazio- stimola la secrezione di insulina
ne dei depositi e promuovono la (chiave), che consente il suo ingresso
formazione di nuovo glucosio. nei muscoli e nel tessuto adiposo
La glicemia (concentrazione
del glucosio nel sangue) risulta dall’azione contrapposta dell’insulina
(che tende a farla diminuire) e degli ormoni controinsulari (che tendo-
no a farla aumentare).
In caso di insufficiente azione dell’insulina prevale l’effetto dei suoi
antagonisti e la glicemia aumenta, sia dopo pasto sia a digiuno: oltre
una certa concentrazione, il glucosio in eccesso si riversa nelle urine.
La presenza di zucchero nelle urine è dunque il segno che nel sangue
c’è troppo glucosio. Più la carenza insulinica è grave, più la perdita di
glucosio nelle urine sarà grande.

23
LA CURA DEL DIABETE

C. TIPI DI DIABETE

In questo manuale si parla del diabete mellito. L’aggettivo “melli-


to”, normalmente sottinteso, indica che le urine possono essere dolci
“come il miele” e serve a distinguere questa forma di diabete - larga-
mente la più diffusa - dal diabete insipido, di cui invece non parlere-
mo. Infatti, nonostante il nome, questa malattia (molto rara), non ha
nulla a che vedere con il diabete che ci interessa: è caratterizzata da
un’elevata quantità di urine (fino a 20-25 litri al giorno), ma queste
urine non contengono glucosio (ecco perché “insipido”) e non si ha
carenza insulinica o iperglicemia. La causa del diabete insipido è un
errore della regolazione della filtrazione dell’acqua da parte dei reni,
per un difetto dei reni stessi o per carenza dell’ormone antidiuretico,
che ne regola la funzione. Ecco dunque la causa dell’equivoco: anche
qui c’è un “passare attraverso”, ma ciò che passa attraverso il corpo è
solo acqua e non nutrimento.
I due tipi di diabete mellito

DIABETE MELLITO
Tipo 1 Tipo 2
Insulino-Dipendente Non Insulino-Dipendente
di tipo giovanile o infantile di tipo adulto o senile
magro grasso
chetosico non chetosico

Si possono schematicamente dividere i diabetici in due grandi rag-


gruppamenti: tipo 1 che ha bisogno assoluto dell’insulina e tipo 2 che
invece non ne ha bisogno. I differenti sinonimi di ogni gruppo (indica-
ti in corsivo) sono legati ad aspetti caratteristici ma non esclusivi di
ciascuna forma. Si tratta di definizioni arbitrarie, oggi per lo più
abbandonate perché potevano generare confusione.
Le due forme di diabete differiscono anche nel modo di manife-
starsi.
Il diabete tipo 1 tipicamente ha un’insorgenza improvvisa, con tutti
i disturbi dovuti al difetto di utilizzazione del nutrimento e al passag-
gio di glucosio nelle urine: debolezza, facile affaticamento, fame,

24
Cos’è il diabete

dimagrimento, aumento della quantità di urine (anche di notte), sete.


Nelle forme più gravi si ha una produzione eccessiva di sostanze acide
derivanti dalla parziale trasformazione dei grassi a livello del fegato: i
corpi chetonici, che accumulandosi nel sangue possono aumentarne il
normale grado di acidità e portare a disturbi come dolori e crampi
addominali, nausea, vomito, respiro frequente e profondo, stato confu-
sionale, coma.
Il diabete tipo 2 invece è di solito
subdolo nella sua insorgenza e può Int.

1
essere scoperto del tutto fortuitamente
in occasione di un’analisi del sangue, o
non essere affatto scoperto, se non
dopo 10-20 anni a causa delle sue con-
seguenze tardive. In altri casi può
manifestarsi con i disturbi dovuti al
passaggio di glucosio nelle urine:
aumento del volume urinario, sete,
fame e affaticabilità, ma anche in que-
sti casi non si può escludere che, prima
di manifestarsi, sia stato presente in
modo subdolo per anni. (A meno che
dosaggi della glicemia effettuati in pre-
cedenza non consentano di datare con
precisione l’inizio della malattia).
Il diabete di tipo 1, insulino-
Come si vede il termine “alimenta- dipendente, è tipico (ma non
re” non compare nel nostro specchietto: esclusivo) del giovane magro. Il
eppure molti ne parlano. In realtà il dia- diabete di tipo 2 non insulino-
bete alimentare non esiste, almeno nei dipendente, è tipico (ma non
paesi occidentali, perché non esiste un esclusivo) dell’adulto in
alimento che possa essere considerato sovrappeso.
responsabile dell’insorgenza del diabe-
te (*). Per riferirsi al diabete grasso, che

(*) In realtà esiste un tipo di diabete diffuso nei paesi tropicali che è dovuto
all’abuso nell’alimentazione di una sostanza tossica per le cellule beta: solo
in questo caso sarebbe corretto parlare di diabete alimentare.

25
LA CURA DEL DIABETE

è la forma più frequente e che si cura con il dimagrimento, senza biso-


gno di farmaci, è più corretto parlare di “diabete (mellito tipo 2) trat-
tato con sola dieta”. Dunque il termine diabete alimentare deve essere
abbandonato, non tanto perché è inesatto, ma perché porta a sottovalu-
tare la natura della malattia e l’importanza di curarla con rigore e assi-
duità.

D. FREQUENZA DEL DIABETE

Il diabete è una malattia molto frequente. Il 4-5% della popolazione


ne è affetto, ma solo la metà dei pazienti sa di esserlo. Così in una città
come Roma ci sono circa 160.000 diabetici per lo più di età matura, e
80.000 di loro lo sanno; circa 16.000 sono trattati con insulina. In tutta
Italia i diabetici diagnosticati sono circa 1.500.000 e di questi circa
300.000 quelli curati con insulina.
Se limitiamo la stima alla forma insulino-dipendente (tipo 1) la per-
centuale di persone affette è molto minore: 0.1-0.2%, cioè 1-2 persone
su 1000. In pratica circa 90.000 persone in tutta Italia.

E. CAUSE DEL DIABETE

Si sa oggi che numerosi fattori sono implicati nello sviluppo del dia-
bete e che questi fattori sono diversi nelle due forme: insulino-dipen-
dente (tipo 1) e non insulino-dipendente (tipo 2).

1. Diabete tipo 1 (Insulino-Dipendente)


Che cosa fa smettere di funzionare le cellule beta del pancreas, le
produttrici di insulina? Le cause possono essere molto diverse da un
individuo all’altro.

A) EREDITARIETÀ
Il diabete non si trasmette direttamente dai genitori ai figli come
accade per altre malattie. Si trasmette però una predisposizione ad

26
Cos’è il diabete

andare incontro al diabete tipo 1. Questo fa sì che quelli che hanno


parenti con il diabete tipo 1 hanno maggiori probabilità degli altri di
ammalarsene.
Un/a giovane con il diabete può chiedersi quante possibilità ci sono
che la malattia venga ai suoi figli: certo le probabilità statistiche
aumentano, ma entro valori sempre abbastanza limitati. Se un genito-
re (non importa se padre o madre) ha il diabete tipo 1, le probabilità
che la malattia si presenti in un figlio sono 5-10 su cento. Se entrambi
i genitori hanno il diabete tipo 1, le probabilità aumentano fino al 23%. Int.

1
Se un bambino ha il diabete, le probabilità che la malattia venga a un
fratello o una sorella possono essere alte - fino oltre il 30% - se i due
hanno ereditato lo stesso patrimonio genetico (p.es. gemelli identici).
Nelle persone ereditariamente predisposte, gli agenti lesivi per le
cellule ß pancreatiche sono costituiti essenzialmente dal sistema
immunitario e virus.

B) AUTOIMMUNITÀ
Ma se non si eredita direttamente la malattia, che cosa si eredita? In
cosa consiste questa predisposizione?
Per capirlo, bisogna sapere che cosa è il sistema immunitario. Si
tratta del complesso sistema di difesa del nostro organismo, costituito
da cellule circolanti - i linfociti - e da sostanze proteiche pure circolan-
ti nel sangue - gli anticorpi. Questo sistema è in grado di bloccare e
distruggere tutti gli agenti lesivi, siano essi microbi o virus, dopo aver-
li riconosciuti come estranei. Purtroppo il sistema immunitario ricono-
sce anche come estranei gli organi trapiantati e tende a distruggerli
causando il fenomeno del “rigetto”. E’ però un sistema vitale per la
nostra sopravvivenza: basti ricordare che la sua inefficienza causata da
un virus costituisce il più grave flagello della nostra epoca: la sindro-
me da immunodeficienza acquisita, comunemente chiamata AIDS.
Ebbene, in alcuni casi il sistema immunitario è ereditariamente pre-
disposto ad alterarsi se si verificano determinate circostanze e a non
riconoscere più come proprie alcune cellule del nostro organismo.
È il sistema di riconoscimento che impazzisce, o sono le cellule ber-
saglio che si modificano sulla loro superficie e vengono scambiate per

27
LA CURA DEL DIABETE

estranee? Non si sa ancora bene cosa succede, ma il fatto è che si veri-


fica una malattia detta autoimmune, per indicare appunto che il siste-
ma immunitario distrugge cellule nostre. Il diabete tipo 1 insorge
quando il sistema immunitario non riconosce più le cellule beta delle
isole di Langerhans e le rigetta come elementi estranei. Nei parenti è
possibile trovare allora non solo il diabete ma altre malattie cosiddette
“autoimmuni”.
Oggi si sa che anche se il diabete tipo 1 si manifesta all’improvvi-
so, la distruzione delle cellule beta impiega alcuni anni, e in alcuni casi
inizia anche 10 anni prima dell’esordio della malattia. E’ su questo
periodo che si sta concentrando l’attenzione dei ricercatori, per scopri-
re il diabete prima della sua manifestazione clinica e tentare di blocca-
re in qualche modo il processo autoimmune.

C) VIRUS O ALTRI FATTORI


Sembra che alcuni virus, come quello della parotite e del morbillo,
siano capaci talvolta di danneggiare le isole di Langerhans, aggreden-
dole direttamente, o modificandole in modo da renderle “estranee”
all’organismo. Basta che il virus modifichi appena la superficie della
cellula o che le aderisca tanto da provocarne la distruzione quando il
sistema immunitario si scatena contro il virus stesso.
Oggi si sta studiando anche la possibilità che i fattori che possono
modificare la superficie delle cellule beta siano presenti in alimenti di
larga diffusione, per esempio il latte di mucca. Tutti i soggetti che ne
fanno uso andrebbero incontro a questa modifica delle cellule, ma solo
quei pochissimi che hanno ereditato un sistema immunitario predispo-
sto vedrebbero scattare il meccanismo autoimmunitario.

2. Diabete tipo 2 (Non Insulino-Dipendente)


Di gran lunga il più frequente, può presentarsi con aspetti diversi. I
principali fattori causali possono essere distinti in: ereditari e ambien-
tali.

A) EREDITARIETÀ
È noto che il diabete tende a svilupparsi in certe famiglie. Il modo

28
Cos’è il diabete

di trasmissione di questa eredità non è ancora del tutto chiarito. E’


certo tuttavia che quello che si eredita non è il diabete in sé, ma la ten-
denza più o meno grande ad ammalarsene, cioè una certa “debolezza”
del pancreas endocrino. Solo con il concorso di adatti fattori ambien-
tali la tendenza ad ammalarsi di diabete si manifesterà con la compar-
sa della malattia. Tanto più forte sarà l’eredità, tanto meno forti
dovranno essere i fattori ambientali necessari affinché il diabete si
manifesti. Tuttavia un individuo portatore di eredità diabetica potrà
benissimo non ammalarsene durante tutta la vita. Questo spiega perché Int.
così spesso si osserva il diabete in un individuo senza che i suoi geni-
tori ne siano affetti: la malattia ha apparentemente “saltato” una o due 1
generazioni.
Qual è l’incidenza del diabete nei figli se:
- uno dei genitori è diabetico? Che sia il padre o la madre ad avere
il diabete, i rischi che il loro figlio divenga diabetico, sono poco supe-
riori al 10%. Se per caso il figlio diventasse diabetico, comunque ciò
avverrebbe il più delle volte dopo i 40-50 anni di età. Il rischio che il
diabete in un figlio si manifesti nell’infanzia è dunque molto piccolo.
- i due genitori sono diabetici? I rischi che un giorno il figlio diven-
ga diabetico sono del 30-40%. Dunque esiste più del 60% di probabi-
lità che questa affezione non appaia affatto. E se comparisse ciò avver-
rebbe soprattutto dopo l’età di 40-50 anni.

B) OBESITÀ
L’80% dei casi di diabete scoperti nell’adulto si incontrano in per-
sone aventi un eccesso di peso. Il 40-50% di una popolazione obesa è
diabetico. E’ dunque chiaro che l’eccesso di peso favorisce la compar-
sa del diabete. Il fattore determinante è il consumo di troppe calorie e
quindi l’eccesso di adipe, più che una dieta troppo ricca di carboidrati.

C) VITA SEDENTARIA - STRESS - GRAVIDANZA - MALATTIE INTERCORRENTI


Queste circostanze rientrano, come l’obesità, tra i fattori causali di
tipo ambientale. Esse agiscono aumentando il fabbisogno di insulina
dell’organismo e imponendo quindi al pancreas un superlavoro. Se il
pancreas è ereditariamente fragile, non potrà sopportare questo regime
di attività e si esaurirà cessando in tutto o in parte di funzionare, cioè
di produrre insulina.

29
LA CURA DEL DIABETE

In taluni casi questo esaurimento è definitivo e permanente; in altri


casi esso è esclusivamente in relazione alla maggior richiesta di lavoro
e, una volta cessata questa (dimagrimento, attività fisica, parto, guari-
gione dalla malattia infettiva), il pancreas torna ad essere in grado di
soddisfare il fabbisogno dell’organismo. Come un asino vecchio e
malandato che, sottoposto a un carico eccessivo, a volte cede definiti-
vamente, a volte è in grado di riprendere la marcia non appena
alleggerito del sovraccarico.

D) ETÀ Età Incidenza del diabete


La frequenza del dia-
bete tende ad aumentare
0-20 anni 1 persona su 1.000
con l’età.
21-40 anni 1 persona su 150
Questo aumento 41-50 anni 1 persona su 20
sembra legato al generale
51-60 anni 1 persona su 15
deterioramento di tutte le
61-70 anni 1 persona su 10
funzioni dell’organismo
che accompagna l’invec- > 70 anni 1 persona su 6
chiamento.

E) PREVENZIONE DEL DIABETE TIPO 2


Ciascuno dei fattori discussi sopra aumenta le probabilità che il dia-
bete si manifesti. Le probabilità tuttavia si moltiplicano se due o più
fattori sono presenti contemporaneamente. Da quanto detto consegue
che il diabete tipo 2 si può prevenire: la migliore prevenzione, anche
in una persona ereditariamente predisposta, consiste nell’evitare le
cause di aumento del fabbisogno insulinico, mantenendo il peso cor-
poreo vicino al peso ideale (vedi Cap. 2.B.3) e svolgendo un’attività
fisica regolare e quotidiana. Il motto contro il diabete è dunque: “resta-
re magri e allenati”.
È importante che i figli dei diabetici rispettino questa regola fin dal-
l’infanzia, per evitare la comparsa del diabete nell’età matura.

30
Insomma...
Cos’è il diabete

Il carburante principale per i nostri organi è il glucosio del san-


gue, che deriva dalla digestione dei carboidrati (amidi) degli ali-
menti, o dall’utilizzo delle scorte energetiche (grasso e proteine)
dell’organismo.
Il glucosio non può essere usato dalla maggior parte degli orga-
ni se nel sangue non è presente l’insulina (ormone prodotto dalle Int.
isole di Langerhans situate nel pancreas). Quando non c’è abba-
stanza insulina, il glucosio si accumula nel sangue (iperglicemia) 1
e quindi si riversa nelle urine (glicosuria).
Esistono due forme principali di diabete: Tipo 1, in cui il pancre-
as produce pochissima o nulla insulina; Tipo 2, in cui l’insulina
è ancora prodotta, ma in quantità insufficiente e si ha una resi-
stenza delle cellule del corpo alla sua azione.
Il diabete tipo 1 insorge per lo più bruscamente in età giovanile
e si accompagna a sintomi evidenti, talvolta anche gravi.
Il diabete tipo 2 insorge per lo più subdolamente in età matura e
può passare inosservato anche per molti anni.
La tendenza ad ammalare di diabete è ereditaria:
- nel tipo 1 si eredita la suscettibilità delle cellule beta pancrea-
tiche a essere distrutte dal proprio sistema immunitario;
- nel tipo 2 si eredita la tendenza delle cellule beta a esaurirsi con
l’età e con il superlavoro imposto da un elevato fabbisogno insu-
linico.

31
I CURARE IL DIABETE

L
I
a cura del diabete è un investimento per il futuro e, come
ogni inve-stimento, si basa su un atto di fede. Infatti, men-
tre chi ha mal di pancia o mal di schiena, chi ha la febbre o
la tosse entra in allarme e si impegna per eliminare il disturbo, chi
non ha fastidi di nessun genere - come chi ha la glicemia doppia
rispetto al normale - è portato a intervenire solo se crede nella
Medicina, che afferma che così si deve fare per evitare conseguen-
ze negative in futuro.
Curare bene il diabete significa dunque, in termini di salute, non
vivere alla giornata limitandosi a correre dietro ai disturbi, ma, per
una vita più sana domani, accettare serenamente i sacrifici imposti
dalla cura oggi.
E accettarli prontamente! Alcuni diabetici sono curati male per
anni (cioè vivono con glicemie sempre superiori a 140) solo perché
hanno resi-stito al medico che consigliava di cambiare cura e il
medico, dopo uno, due, tre tentativi, ha rinunciato a combattere. E
a nulla servirà recriminare dopo dieci o venti anni.
In questa sezione sono descritti gli strumenti fondamentali della
cura: dieta, farmaci e attività fisica che, opportunamente combina-
ti, consentono di equilibrare ogni tipo di diabete. È importante
sapere che non esiste una cura che di per sé sia giusta o sbagliata:
quello che conta sono i risultati. Quindi una cura “giusta” per un
diabetico potrà essere “sbagliata” per un altro, semplicemente per-
ché non si raggiungono i risultati voluti.
Come riferimento, riportiamo i criteri del perfetto equilibrio,
ricordando che l'obiettivo di ciascuno deve essere stabilito dal

33
medico e può scostarsi nettamente dai valori qui indicati:
LA CURA DEL DIABETE

• Gicemia prima dei pasti 110±20; 2 ore dopo i pasti 120±30 mg/dl.
• Glicosuria quasi sempre assente.
• Emoglobina glicosilata normale.
• Assenza di ipoglicemie (soprattutto se gravi).
• Peso corporeo stabile e vicino all’ideale (nei bambini, crescita
regore).
La strategia migliore per arrivare alla propria cura ideale consiste
nel seguire inizialmente alla lettera (e al grammo!) le prescrizioni
dei sanitari e poi, insieme a loro, “aggiustare il tiro” in base all’an-
damento dei risultati. E continuare a cambiare con pazienza e per-
severanza, finché i risultati non saranno soddisfacenti.

34
2 L’ALIMENTAZIONE

Obiettivi per chi legge:


Conoscere le basi dell’igiene alimentare. Sapere cos’è il
bilancio calorico e cosa vuol dire peso corporeo ideale. I

2
Distinguere quali sostanze alimentari forniscono energia e
quali no. Suddividere i cibi in base alla loro composizione.
Distinguere i diversi carboidrati in base al loro effetto sulla
glicemia.
Scegliere i cibi più ricchi di fibre e quelli più poveri di
grassi animali.
Orientarsi nei confronti degli alimenti “speciali” per diabe
tici.
Effettuare scambi corretti fra gli alimenti delle varie liste.
Seguire un’alimentazione corretta anche in circostanze par
ticolari (al ristorante, in corso di malattia, ecc.).
Seguire una dieta giusta come calorie totali ed equilibrata
come composizione, che sia anche soddisfacente, varia e
saporita.

A. SIGNIFICATO DI DIETA NEL DIABETE


Quando si parla di Diabete, la prima cosa che viene in mente è
“dieta”. Perché questa associazione?
Il diabete è una malattia della nutrizione, quindi il suo trattamento
passa necessariamente attraverso il “piatto”.
35
LA CURA DEL DIABETE

Ma cosa vuole dire la parola DIETA, per un diabetico?


• innanzitutto NON significa mangiare in maniera monotona rinun-
ciando alle pietanze più appetitose, né tanto meno perdere il gusto per
alcuni cibi;
• inoltre NON vuol dire mangiare poco: solo una parte degli individui
con il diabete tipo 2, e precisamente quelli affetti da un eccesso di
peso, dovranno mangiare poco, ma anche loro soltanto per le poche
settimane o mesi del dimagrimento;
• in breve, significa BUONA IGIENE ALIMENTARE: rispetto di
regole precise, tali da assicurare una vita normale in funzione dei biso-
gni, delle carenze e delle alterazioni dell’organismo.

B. LE BASI DELL’IGIENE ALIMENTARE


Abbiamo visto nel Cap. 1 che il corpo umano è paragonabile a una
macchina, che per funzionare ha bisogno di energia. Come il motore
brucia benzina per avanzare, così il nostro corpo brucia gli alimenti per
muoversi, respirare, tenere costante la temperatura corporea, far
funzionare gli organi interni.... in una parola, per vivere.
La quantità di energia fornita dalla combustione (ossidazione) degli
alimenti si misura in calorie.

Il cibo è il nostro carburante: più ci muoviamo, più ne consumiamo.

36
L’alimentazione

1. Il fabbisogno energetico
Per tornare all’esempio dell’automobile, si osserva un consumo di
energia (=benzina) differente secondo la velocità, il carico, l’usura del
mezzo e la strada percorsa.
L’uomo non sfugge a questa regola e il suo consumo di energia in
calorie (=alimenti) varia secondo l’attività fisica, l’età, il sesso, il peso
e la statura.
La seguente tabella indica per esempio come aumenta il consumo calo-
rico con l’aumentare del peso corporeo in alcune attività sportive.
I

ATTIVITA’ Peso corporeo (Kg) 2


(per 10 min.) 53 59 65 71 77 83 89 95
Calorie
Marcia, 5 km/h 28 32 36 40 44 48 52 56
Ginnastica 35 39 43 47 51 55 59 63
Ciclismo 53 59 65 71 77 83 89 95
Tennis, Sci pista 58 64 71 77 84 90 97 104
Nuoto 68 76 83 91 99 106 114 122
Calcio, Basket 73 81 90 98 106 115 123 131
Corsa, 9 km/h 72 80 88 96 105 113 121 129
Corsa, 11 km/h 113 125 136 148 160 171 183 195
Corsa, 13 km/h 127 139 150 162 174 185 197 209

Consumo calorico per 10 min di diverse attività in funzione del peso corporeo.

2. Il bilancio energetico
Il cibo che ingeriamo giornalmente deve fornire una quantità di
energia uguale a quella che viene spesa.
Se la quantità di cibo è eccessiva, soltanto una parte sarà utilizzata
per fornire energia: l’altra sarà messa in riserva sotto forma di grasso
e comporterà quindi un aumento di peso (bilancio energetico positivo).
Se invece il cibo è scarso e apporta una quantità di energia inferio-
re a quella consumata, l’organismo sarà costretto per funzionare a bru-
ciare un po’ di grasso: si avrà quindi una riduzione di peso (bilancio
energetico negativo).

37
LA CURA DEL DIABETE

Finito l’accrescimento, un peso corporeo stabile è segno che il


bilancio tra l’energia ingerita (alimenti) e l’energia spesa (attività) è
equilibrato.

3. Il peso ideale e l’indice di massa corporea


Il peso ideale è determinato in funzione della statura, del sesso e
dello spessore delle ossa. Statisticamente, è il peso corporeo associato
alla maggiore durata di vita.
Tale peso caratterizza uno stato nel quale non si ha né sovrappeso
né magrezza e che permette all’organismo di fornire un rendimento
ottimale.
Nei diabetici è importante che il peso corporeo sia vicino all’ideale
con un rapporto vita/fianchi minore di 0.85 per escludere un fattore di
rischio cardiovascolare aggiuntivo (vedi Cap. 12.A.3). Nei diabetici
tipo 2 poi, abbiamo visto che combattere il sovrappeso è una parte fon-
damentale della cura.
Ci sono diversi metodi per valutare il proprio peso ideale. Uno dei
più pratici consiste nel calcolare l’indice di massa corporea (sigla ita-
liana IMC; sigla inglese BMI da Body Mass Index), secondo la formu-
la seguente:

IMC = peso corporeo / altezza2 (kg / m2)

Idealmente l’IMC deve essere compreso tra 20 e 25.

Ecco un esempio:
Antonio è alto 175 cm e pesa 70 kg.
Il suo IMC è 70 / 1.752.
Cioè 70 / 3.0625, che dà come risultato 22.8.

4. Le fonti di energia
Le sostanze energetiche contenute negli alimenti sono:
38
L’alimentazione

- carboidrati, detti anche glucidi (*) , zuccheri o amidi;


- grassi o lipidi (*);
- proteine o protidi (*).
Diverso ruolo delle fonti energetiche: pronta
La loro combustione nel- spesa per attività intensa e breve i carboidrati;
l’organismo fornisce ener- scorta per attività prolungata i lipidi; riserva
gia: in caso di emergenza le proteine.
- 1 grammo di glucidi
libera 4 calorie;
- 1 grammo di lipidi
libera 9 calorie; I

2
- 1 grammo di protidi
libera 4 calorie;
A parte, bisogna consi-
derare l’alcol, che non è
contenuto nei cibi norma-
li, ma solo nei vini, distil-
lati e liquori. Anch’esso rappresenta una fonte di energia: infatti 1
grammo di alcol fornisce 7 calorie.
Nessun’altra sostanza alimentare fornisce energia.

5. Il ruolo degli alimenti


Per il suo funzionamento l’organismo può utilizzare indistintamen-
te una delle fonti di energia. Tuttavia le varie sostanze nutrienti hanno
ruoli diversi e contribuiscono a soddisfare, ciascuna a suo modo, par-
ticolari necessità dell’organismo.
1) I carboidrati, sotto forma di glucosio, assicurano il funzio-
namento del cervello e forniscono ai muscoli energia facilmente utiliz-
zabile per uno sforzo di breve durata. Se ingeriti in eccesso rispetto alle
necessità del momento, sono immagazzinati in parte sotto forma di gli-
cogeno, nel fegato e nei muscoli e il resto si trasforma in grasso.
2) Il grasso permette di immagazzinare l’energia in maniera vantag-
giosa (6-8 calorie per grammo, secondo lo stato di idratazione, contro

* Si leggono rispettivamenteglucìdi, lipìdie protìdi


39
LA CURA DEL DIABETE

2.5 calorie del glicogeno), costituendo una scorta che provvede a sod-
disfare il fabbisogno energetico in occasione del digiuno o di attività
fisica prolungata (*)
3) Le proteine costituiscono la struttura delle nostre cellule (musco-
li, ossa, ecc.), che si rinnova continuamente; alcune proteine hanno
funzioni speciali come l’emoglobina, gli ormoni (p.es. l’insulina è una
proteina), gli enzimi, gli anticorpi, ecc.... Sono dunque sostanze pre-
ziose per il nostro corpo. Bruciarle per produrre energia equivale un
po’ a bruciare i mobili di casa per scaldarsi: in alcune circostanze può
essere necessario, ma non è certo la scelta più logica.

Alcune sostanze alimentari non forniscono energia, ma sono indi-


spensabili per il buon funzionamento dell’organismo. Consentono
infatti il corretto svolgimento di tutte le reazioni chimiche di trasfor-
mazione delle sostanze nutritive (metabolismo), sia nel senso della
combustione per produrre energia, sia nel senso della costruzione delle
strutture corporee (proteine) o delle riserve di energia nei tessuti (gras-
so). Queste sostanze sono qui elencate:
• l’acqua, che costituisce almeno il 60% del peso corporeo, benché
senza potere calorico, è di importanza vitale per permettere alle
nostre cellule di funzionare, poiché tutte le reazioni chimiche dell’or-
ganismo possono avvenire soltanto in sua presenza;
• le vitamine, indispensabili al buon funzionamento delle cellule, non
forniscono energia, quindi non fanno ingrassare, contrariamente a
quanto spesso si crede;
• i minerali hanno diverse funzioni, ma non forniscono calorie:
- i sali di fosforo e di calcio sono essenziali per lo scheletro e i denti;
- il ferro è molto importante per i globuli rossi;

* Il carburante fornito direttamente dal grasso (gli acidi grassi liberi) può
essere usato dai muscoli, ma non dal cervello. In caso di digiuno prolungato o
di alimentazione basata più sui grassi che sui carboidrati, il fegato si incarica
di trasformare parte dei derivati del grasso in corpi chetonici (acetone, acido
acetatico e acido betaidrossibutirrico), che costituiscono il terzo carburante per
il nostro organismo, utilizzabile da tutte le cellule, comprese quelle del cervello.

40
L’alimentazione

- il potassio è indispensabile al buon funzionamento del cuore e


degli altri muscoli.

6. La scelta degli alimenti


A differenza di alcune classi di animali, per esempio gli erbivori
(buoi) che si nutrono solo di carboidrati, o i carnivori (leoni) che si
nutrono solo di carne, l’uomo ha bisogno di un nutrimento misto for-
mato da carboidrati, proteine e lipidi. È necessario dunque che egli
sfrutti i vantaggi offerti dai diversi gruppi di alimenti. I
La composizione alimentare è ottimale allorché il 50-60% delle
calorie è fornito dai carboidrati, il 15-20% dai protidi e il restante 2
25-30% dai lipidi.
Protidi, lipidi e glucidi esistono in natura sotto forme e concentra-
zioni differenti.

Esempi:
- i glucidi costituiscono il 100% dello zucchero da tavola (saccarosio); il
pane è composto per il 55% da glucidi (amido), per il 40% da acqua e per
il resto principalmente da proteine;
- i lipidi costituiscono il 100% dell’olio e del burro, il 60% delle noccioli-
ne e il 4% del latte intero (composto per il 5% da glucidi, per il 3.5% da
protidi e per lo 87% da acqua);
- le proteine rappresentano il 20% in peso della carne (la quale contiene
dal 10 al 40% in grassi), mentre nei vegetali il tasso di proteine oscilla tra
l’1% (verdure) e il 10% (lenticchie cotte).

A parte lo zucchero e l’olio - gli unici alimenti puri - che contengo-


no al 100% rispettivamente glucidi o lipidi, gli altri alimenti contengo-
no quantità variabili di tutti e tre i costituenti nutritivi. La conoscenza
della loro composizione è dunque indispensabile per stabilire una dieta
il più possibile equilibrata.

41
LA CURA DEL DIABETE

EQ. EQ.
Crudi Cotti Glu. Cal.
ALIMENTI [Prot - Lip - Glu; Cal] grammi grammi
Latte parzialmente scremato o yogurt [3 - 1,5 - 5; 45]
Zucchero da tavola [0 - 0 - 100; 400] 55 55 220
Pane o polenta [8 - 1 - 55; 260] 100
55 260
( “ integrale) (120)
Pasta o riso o farina o orzo o farro [10 - 1 - 80; 370] 70 180
55 260
o grissini, corn-flakes, cracker, fette biscottate (integrali) (100) (200)
Patate o legumi freschi * [5 - 0 - 20; 100]
250 200 55 250
( * es. fave o piselli, anche surgelati)
Legumi secchi ° o soia [20 - 2 - 55; 320]
100 200 55 320
(° es. ceci, fagioli, lenticchie)
Pesce magro o carne magra [20 - 4 - 0; 120]
(aragosta, calamari, carpa, cefalo, dentice, gamberi,
merluzzo, orata, palombo, pescespada, polpo, razza, rombo,
150 120 180
salmone, sardine, seppie, salmone, sogliola, spigola, tinca,
tonno, triglia, trota; agnello, bue, coniglio, cavallo, maiale,
tacchino, vitello; fegato, cuore, rognone, trippa)
Formaggio o prosciutto [27 - 27 - 0 - 350]
(Bel Paese, caciotta, caciocavallo, fontina, gorgonzola,
50
gruviera, mozzarella, olandese, parmigiano, provolone, 180
ricotta, robiola, scamorza, stracchino).
Uova (1 medio = 55 gr) [12 - 12 - 0; 160] n. 2 180
Burro o margarina [0 - 82 - 0; 740] 12 90
Olio [0 - 100 - 0 - 900] 10 90
Verdura I tipo [1,5 - 0 - 2; 15]
(agretti, asparagi, bieta, broccoli, carciofi, cardi, cavoli,
cavolfiori, cetrioli, cicoria, crescione, fagiolini, finocchi, ca. 200 4 30
funghi, insalata, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori,
radicchio, ravanelli, sedano, spinaci, verze, zucchine)

Verdura II tipo [1,5 - 0 - 6; 30]


ca. 100 6 30
(barbabietole, carote, cipolle, cipolline, porri, rape, scarola)
Frutta I tipo [0,5 - 0,5 - 6; 30]
(albicocche, arance, cocomero, fragole, lamponi, limoni, mele, ca. 200 12 60
meloni, mirtilli, more, nespole, pesche, pompelmo, ribes)
Frutta II tipo [0,5 - 0,5 - 10; 45]
ca. 150 15 65
(amarene, ananas, ciliege, kiwi, pere, susine)
Frutta III tipo [0,5 - 0,5 - 14; 60]
(banane, fichi, fichi d’india, kaki, mandarini, mandaranci, ca. 100 15 60
melograni, uva)

Tabella degli equivalenti alimentari. Tra parentesi quadre sono indicati


rispettivamente i grammi di protidi, lipidi e glucidi e il numero di calorie per 100
gr di cibo. Le liste di cibi equivalenti sono delimitate da linee in grassetto.
Le quantità equivalenti di alimento crudo e rispettivamente cotto (in grammi)
nell’ambito di ciascuna lista sono indicate nelle colonne “EQ.”.
Nelle due ultime colonne sono indicati i grammi di carboidrati (Glu.) e/o le calorie
(Cal.) corrispondenti.
L’alimentazione

EQ. Colaz. 11 Pranzo 17 Cena 22


ALIMENTI [Prot - Lip - Glu; Cal] (gr)

Latte parzialmente scremato o yogurt [3 - 1,5 - 5; 45] 100 1 1/2


Zucchero da tavola [0 - 0 - 100; 400] 55
Pane o polenta [8 - 1 - 55; 260] 100
1
( “ integrale) (120)
Pasta o riso o farina o orzo o farro [10 - 1 - 80; 370] 70
1
o grissini, corn-flakes, cracker, fette biscottate (integrali) (100)
Patate o legumi freschi * [5 - 0 - 20; 100]
250
( * es. fave o piselli, anche surgelati)
Legumi secchi ° o soia [20 - 2 - 55; 320]
100
(° es. ceci, fagioli, lenticchie)
I
Pesce magro o carne magra [20 - 4 - 0; 120]

2
(aragosta, calamari, carpa, cefalo, dentice, gamberi,
merluzzo, orata, palombo, pescespada, polpo, razza, rombo, 1/2
150
salmone, sardine, seppie, salmone, sogliola, spigola, tinca,
tonno, triglia, trota; agnello, bue, coniglio, cavallo, maiale,
tacchino, vitello; fegato, cuore, rognone, trippa)
Formaggio o prosciutto [27 - 27 - 0 - 350]
(Bel Paese, caciotta, caciocavallo, fontina, gorgonzola,
50
gruviera, mozzarella, olandese, parmigiano, provolone,
ricotta, robiola, scamorza, stracchino).
Uova (1 medio = 55 gr) [12 - 12 - 0; 160] n. 2
Burro o margarina [0 - 82 - 0; 740] 12
Olio [0 - 100 - 0 - 900] 10 1 1
Verdura I tipo [1,5 - 0 - 2; 15]
(agretti, asparagi, bieta, broccoli, carciofi, cardi, cavoli,
cavolfiori, cetrioli, cicoria, crescione, fagiolini, finocchi, 200 1 1
funghi, insalata, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori,
radicchio, ravanelli, sedano, spinaci, verze, zucchine)

Verdura II tipo [1,5 - 0 - 6; 30]


100
(barbabietole, carote, cipolle, cipolline, porri, rape, scarola)
Frutta I tipo [0,5 - 0,5 - 6; 30]
(albicocche, arance, cocomero, fragole, lamponi, limoni, mele, 200 1/2 1 1/2 1 1/2
meloni, mirtilli, more, nespole, pesche, pompelmo, ribes)
Frutta II tipo [0,5 - 0,5 - 10; 45]
150
(amarene, ananas, ciliege, kiwi, pere, susine)
Frutta III tipo [0,5 - 0,5 - 14; 60]
(banane, fichi, fichi d’india, kaki, mandarini, mandaranci, 100
melograni, uva)

Esempio di dieta da 1000 calorie


Le calorie di questa dieta provengono da:
protidi 40 gr (15% cal); lipidi 30 gr (25% cal); glucidi 160 gr (60% cal).

43
LA CURA DEL DIABETE

EQ. Colaz. 11 Pranzo 17 Cena 22


ALIMENTI [Prot - Lip - Glu; Cal] (gr)

Latte parzialmente scremato o yogurt [3 - 1,5 - 5; 45] 100 2


Zucchero da tavola [0 - 0 - 100; 400] 55
Pane o polenta [8 - 1 - 55; 260] 100 1/2 1/2
( “ integrale) (120)
Pasta o riso o farina o orzo o farro [10 - 1 - 80; 370] 70
1 1/2
o grissini, corn-flakes, cracker, fette biscottate (integrali) (100)
Patate o legumi freschi * [5 - 0 - 20; 100]
250
( * es. fave o piselli, anche surgelati)
Legumi secchi ° o soia [20 - 2 - 55; 320]
100
(° es. ceci, fagioli, lenticchie)
Pesce magro o carne magra [20 - 4 - 0; 120]
(aragosta, calamari, carpa, cefalo, dentice, gamberi,
merluzzo, orata, palombo, pescespada, polpo, razza, rombo, 1/2
150
salmone, sardine, seppie, salmone, sogliola, spigola, tinca,
tonno, triglia, trota; agnello, bue, coniglio, cavallo, maiale,
tacchino, vitello; fegato, cuore, rognone, trippa)
Formaggio o prosciutto [27 - 27 - 0 - 350]
(Bel Paese, caciotta, caciocavallo, fontina, gorgonzola,
50 1
gruviera, mozzarella, olandese, parmigiano, provolone,
ricotta, robiola, scamorza, stracchino).
Uova (1 medio = 55 gr) [12 - 12 - 0; 160] n. 2
Burro o margarina [0 - 82 - 0; 740] 12
Olio [0 - 100 - 0 - 900] 10 1 1
Verdura I tipo [1,5 - 0 - 2; 15]
(agretti, asparagi, bieta, broccoli, carciofi, cardi, cavoli,
cavolfiori, cetrioli, cicoria, crescione, fagiolini, finocchi, 200 1 1/2 1 1/2
funghi, insalata, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori,
radicchio, ravanelli, sedano, spinaci, verze, zucchine)

Verdura II tipo [1,5 - 0 - 6; 30]


100
(barbabietole, carote, cipolle, cipolline, porri, rape, scarola)
Frutta I tipo [0,5 - 0,5 - 6; 30]
(albicocche, arance, cocomero, fragole, lamponi, limoni, mele, 200 1 1 1/2 1 1
meloni, mirtilli, more, nespole, pesche, pompelmo, ribes)
Frutta II tipo [0,5 - 0,5 - 10; 45]
150
(amarene, ananas, ciliege, kiwi, pere, susine)
Frutta III tipo [0,5 - 0,5 - 14; 60]
(banane, fichi, fichi d’india, kaki, mandarini, mandaranci, 100
melograni, uva)

Esempio di dieta da 1500 calorie


Le calorie di questa dieta provengono da:
protidi 62 gr (17% cal); lipidi 46 gr (27% cal); glucidi 211 gr (56% cal).

44
L’alimentazione

EQ. Colaz. 11 Pranzo 17 Cena 22


ALIMENTI [Prot - Lip - Glu; Cal] (gr)

Latte parzialmente scremato o yogurt [3 - 1,5 - 5; 45] 100 2 1 1/4


Zucchero da tavola [0 - 0 - 100; 400] 55 1/4 1/4

Pane o polenta [8 - 1 - 55; 260] 100 1/2 1/2 1


( “ integrale) (120)
Pasta o riso o farina o orzo o farro [10 - 1 - 80; 370] 70
1
o grissini, corn-flakes, cracker, fette biscottate (integrali) (100)
Patate o legumi freschi * [5 - 0 - 20; 100]
250
( * es. fave o piselli, anche surgelati)
Legumi secchi ° o soia [20 - 2 - 55; 320]
100
(° es. ceci, fagioli, lenticchie)
I
Pesce magro o carne magra [20 - 4 - 0; 120]

2
(aragosta, calamari, carpa, cefalo, dentice, gamberi,
merluzzo, orata, palombo, pescespada, polpo, razza, rombo,
150 1
salmone, sardine, seppie, salmone, sogliola, spigola, tinca,
tonno, triglia, trota; agnello, bue, coniglio, cavallo, maiale,
tacchino, vitello; fegato, cuore, rognone, trippa)
Formaggio o prosciutto [27 - 27 - 0 - 350]
(Bel Paese, caciotta, caciocavallo, fontina, gorgonzola,
50 1
gruviera, mozzarella, olandese, parmigiano, provolone,
ricotta, robiola, scamorza, stracchino).
Uova (1 medio = 55 gr) [12 - 12 - 0; 160] n. 2
Burro o margarina [0 - 82 - 0; 740] 12
Olio [0 - 100 - 0 - 900] 10 1 1/2 1 1/2
Verdura I tipo [1,5 - 0 - 2; 15]
(agretti, asparagi, bieta, broccoli, carciofi, cardi, cavoli,
cavolfiori, cetrioli, cicoria, crescione, fagiolini, finocchi, 200 1 1 1/2
funghi, insalata, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori,
radicchio, ravanelli, sedano, spinaci, verze, zucchine)

Verdura II tipo [1,5 - 0 - 6; 30]


100
(barbabietole, carote, cipolle, cipolline, porri, rape, scarola)
Frutta I tipo [0,5 - 0,5 - 6; 30]
(albicocche, arance, cocomero, fragole, lamponi, limoni, mele, 200 1 1 1 1 1/2
meloni, mirtilli, more, nespole, pesche, pompelmo, ribes)
Frutta II tipo [0,5 - 0,5 - 10; 45]
150
(amarene, ananas, ciliege, kiwi, pere, susine)
Frutta III tipo [0,5 - 0,5 - 14; 60]
(banane, fichi, fichi d’india, kaki, mandarini, mandaranci, 100
melograni, uva)

Esempio di dieta da 2000 calorie


Le calorie di questa dieta provengono da:
protidi 92 gr (18% cal); lipidi 63 gr (27% cal); glucidi 287 gr (55% cal).

45
LA CURA DEL DIABETE

EQ. Colaz. 11 Pranzo 17 Cena 22


ALIMENTI [Prot - Lip - Glu; Cal] (gr)

Latte parzialmente scremato o yogurt [3 - 1,5 - 5; 45] 100 2 1/2 1 1/4


Zucchero da tavola [0 - 0 - 100; 400] 55 1/4

Pane o polenta [8 - 1 - 55; 260] 100


1 1
( “ integrale) (120)
Pasta o riso o farina o orzo o farro [10 - 1 - 80; 370] 70 1/2 1 1/2 1
o grissini, corn-flakes, cracker, fette biscottate (integrali) (100)
Patate o legumi freschi * [5 - 0 - 20; 100]
250
( * es. fave o piselli, anche surgelati)
Legumi secchi ° o soia [20 - 2 - 55; 320]
100
(° es. ceci, fagioli, lenticchie)
Pesce magro o carne magra [20 - 4 - 0; 120]
(aragosta, calamari, carpa, cefalo, dentice, gamberi,
merluzzo, orata, palombo, pescespada, polpo, razza, rombo,
150 1
salmone, sardine, seppie, salmone, sogliola, spigola, tinca,
tonno, triglia, trota; agnello, bue, coniglio, cavallo, maiale,
tacchino, vitello; fegato, cuore, rognone, trippa)
Formaggio o prosciutto [27 - 27 - 0 - 350]
(Bel Paese, caciotta, caciocavallo, fontina, gorgonzola,
50 1
gruviera, mozzarella, olandese, parmigiano, provolone,
ricotta, robiola, scamorza, stracchino).
Uova (1 medio = 55 gr) [12 - 12 - 0; 160] n. 2
Burro o margarina [0 - 82 - 0; 740] 12
Olio [0 - 100 - 0 - 900] 10 2 2
Verdura I tipo [1,5 - 0 - 2; 15]
(agretti, asparagi, bieta, broccoli, carciofi, cardi, cavoli,
cavolfiori, cetrioli, cicoria, crescione, fagiolini, finocchi, 200 1 1/2 1 1/2
funghi, insalata, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori,
radicchio, ravanelli, sedano, spinaci, verze, zucchine)

Verdura II tipo [1,5 - 0 - 6; 30]


100
(barbabietole, carote, cipolle, cipolline, porri, rape, scarola)
Frutta I tipo [0,5 - 0,5 - 6; 30]
(albicocche, arance, cocomero, fragole, lamponi, limoni, mele, 200 1 1/2 1 1/2 1 1 1/2
meloni, mirtilli, more, nespole, pesche, pompelmo, ribes)
Frutta II tipo [0,5 - 0,5 - 10; 45]
150
(amarene, ananas, ciliege, kiwi, pere, susine)
Frutta III tipo [0,5 - 0,5 - 14; 60]
(banane, fichi, fichi d’india, kaki, mandarini, mandaranci, 100
melograni, uva)

Esempio di dieta da 2500 calorie


Le calorie di questa dieta provengono da:
protidi 107 gr (17% cal); lipidi 65 gr (23% cal); glucidi 386 gr (60% cal).

46
L’alimentazione

EQ. Colaz. 11 Pranzo 17 Cena 22


ALIMENTI [Prot - Lip - Glu; Cal] (gr)

Latte parzialmente scremato o yogurt [3 - 1,5 - 5; 45] 100 2 1/2 2


Zucchero da tavola [0 - 0 - 100; 400] 55 1/4

Pane o polenta [8 - 1 - 55; 260] 100


1 1
( “ integrale) (120)
Pasta o riso o farina o orzo o farro [10 - 1 - 80; 370] 70 1/2 1 1/2 1 1/2
o grissini, corn-flakes, cracker, fette biscottate (integrali) (100)
Patate o legumi freschi * [5 - 0 - 20; 100]
250
( * es. fave o piselli, anche surgelati)
Legumi secchi ° o soia [20 - 2 - 55; 320]
100
(° es. ceci, fagioli, lenticchie)
I
Pesce magro o carne magra [20 - 4 - 0; 120]

2
(aragosta, calamari, carpa, cefalo, dentice, gamberi,
merluzzo, orata, palombo, pescespada, polpo, razza, rombo,
150 1
salmone, sardine, seppie, salmone, sogliola, spigola, tinca,
tonno, triglia, trota; agnello, bue, coniglio, cavallo, maiale,
tacchino, vitello; fegato, cuore, rognone, trippa)
Formaggio o prosciutto [27 - 27 - 0 - 350]
(Bel Paese, caciotta, caciocavallo, fontina, gorgonzola,
50 2
gruviera, mozzarella, olandese, parmigiano, provolone,
ricotta, robiola, scamorza, stracchino).
Uova (1 medio = 55 gr) [12 - 12 - 0; 160] n. 2
Burro o margarina [0 - 82 - 0; 740] 12
Olio [0 - 100 - 0 - 900] 10 2 1/2 2 1/2
Verdura I tipo [1,5 - 0 - 2; 15]
(agretti, asparagi, bieta, broccoli, carciofi, cardi, cavoli,
cavolfiori, cetrioli, cicoria, crescione, fagiolini, finocchi, 200 1 1/2 1 1/2
funghi, insalata, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori,
radicchio, ravanelli, sedano, spinaci, verze, zucchine)

Verdura II tipo [1,5 - 0 - 6; 30]


100
(barbabietole, carote, cipolle, cipolline, porri, rape, scarola)
Frutta I tipo [0,5 - 0,5 - 6; 30]
(albicocche, arance, cocomero, fragole, lamponi, limoni, mele, 200 1 1/2 1 1/2 1 1/2 1 1/2
meloni, mirtilli, more, nespole, pesche, pompelmo, ribes)
Frutta II tipo [0,5 - 0,5 - 10; 45]
150
(amarene, ananas, ciliege, kiwi, pere, susine)
Frutta III tipo [0,5 - 0,5 - 14; 60]
(banane, fichi, fichi d’india, kaki, mandarini, mandaranci, 100
melograni, uva)

Esempio di dieta da 3000 calorie


Le calorie di questa dieta provengono da:
protidi 114 gr (16% cal); lipidi 72 gr (22% cal); glucidi 462 gr (62% cal).

47
LA CURA DEL DIABETE

C. L’ALIMENTAZIONE DEL DIABETICO


Abbiamo visto nel Cap.1 che il diabete è una malattia della cattiva uti-
lizzazione degli alimenti a causa di una ridotta azione dell’insulina.

TIPO 1 TIPO 2
Grazie all’insulina iniettata i dia- I diabetici non insulino-dipenden-
betici insulino-dipendenti (il cui ti sono di solito persone che
pancreas non secerne più questo hanno un eccesso di peso.
ormone) possono di nuovo utiliz- L’obesità, specie addominale,
zare e depositare l’energia neces- aumenta il bisogno di insulina
saria per vivere. Possono inoltre dell’organismo e quindi, nelle
mangiare una quantità normale di persone predisposte, determina la
carboidrati. comparsa del diabete.
Tuttavia l’orario per l’ingestione Basta pensare che la cura consiste
di questi carboidrati deve essere nel raggiungere il peso ideale, per
scelto per tamponare nel modo capire quanto è importante la
migliore l’azione dell’insulina i- dieta: prima dimagrante e poi di
niettata. mantenimento.

1. Apporto calorico
Il diabetico ha lo stesso fabbisogno calorico di una persona che non
ha il diabete, tenuto conto dell’età, del sesso, della taglia e della sua
attività professionale e fisica.
Nel bambino e nel giovane l’apporto calorico deve essere sufficien-
te a consentire un accrescimento normale. Nell’adulto, l’apporto calo-
rico deve mirare a ottenere e mantenere il peso ideale.

TIPO 1. TIPO 2.
Un normale accrescimento nel Nei casi che presentano un
giovane e il mantenimento del sovrappeso, l’apporto alimentare
peso ideale si ottengono grazie a deve essere ristretto e mantenuto
un giusto equilibrio fra le dosi di inferiore al consumo calorico, fin-
insulina, l’apporto alimentare e il ché non si raggiunge il peso desi-
fabbisogno calorico. derato.

48
L’alimentazione

Il diabete non modifica dunque il fabbisogno calorico. Come nei


non diabetici, la giusta quantità di alimenti è quella che consente di
ottenere e conservare un peso vicino all’ideale, pur mantenendo un’at-
tività fisica e professionale normale.
Se una persona con il diabete non è in sovrappeso, la sua alimenta-
zione non dovrà essere ridotta.
Se invece deve dimagrire, è bene che affronti la dieta dimagrante
con calma e fermezza. Il problema della perdita di peso è una questio-
ne lunga, che si risolve in alcuni mesi. Il seguente esempio ne dà
un’idea:
I

2
Esempio.
Maria ha un eccesso di grasso di 20 Kg., che rappresenta un
deposito di circa 140.000 calorie (ricordiamo che il tessuto adi-
poso contiene circa 7 calorie per grammo). Dal momento che il
suo consumo giornaliero è di circa 1.500 calorie, queste “riser-
ve” saranno consumate in 3 mesi senza alcuna alimentazione, o
in 9 mesi con una dieta di 1.000 calorie al giorno.

Una perdita di peso progressiva e regolare di 500-700 grammi


per settimana, è preferibile a un dimagrimento brusco di 1 Kg o più
in pochi giorni. Innanzitutto perché dimagrire troppo in fretta fa male
alla salute; e poi perché più si dimagrisce in fretta più è facile che il
peso venga prontamente recuperato.
Durante il periodo di dieta dimagrante è indispensabile controllare
il peso corporeo una volta alla settimana, su una bilancia pesaperso-
ne di precisione, vestiti sempre nello stesso modo, e annotare il risul-
tato su un’agendina. Sarà così possibile verificare se la velocità di
dimagrimento corrisponde a quella desiderata e, in caso contrario, cor-
reggere l’apporto alimentare nella settimana seguente. Se si ha tenden-
za a ingrassare, è bene conservare questa abitudine anche dopo avere
raggiunto il peso ideale. Fidarsi delle proprie impressioni riguardo al
peso è ingannevole; pesarsi tutti i giorni è inutile.

49
LA CURA DEL DIABETE

2. Ripartizione delle calorie


TIPO 1. TIPO 2.
Grazie alle iniezioni di insulina, il Poiché il dimagrimento non deve
diabetico insulino-dipendente può essere un periodo di malnutrizione,
avere una dieta normalmente ricca anche durante una dieta dimagrante
di ricca di carboidrati. si deve mantenere la normale ripar-
tizione delle calorie.

Quindi la ripartizione delle calorie più adatta a tutti i diabetici è la stes-


sa dei non diabetici, e cioè:
- 50-60% delle calorie giornaliere apportate dai glucidi;
- 15-20% delle calorie giornaliere apportate dai protidi;
- 25-30% delle calorie giornaliere apportate dai lipidi.

Esempio.
Luigi vuole seguire una dieta di 2000 calorie.
Queste saranno così distribuite:
1000-1200 calorie da carboidrati, 300-400 da proteine, 500-600
da grassi.
In pratica la dieta prescritta a Luigi conterrà:
250-300 grammi di glucidi, 75-100 grammi di protidi, 55-67 gram-
mi di lipidi.

Naturalmente, oltre all’energia, una sana alimentazione deve forni-


re anche l’acqua, le vitamine e i sali minerali indispensabili all’organi-
smo.

3. I glucidi
Detti anche zuccheri, o carboidrati, sono quasi tutti di origine vege-
tale, eccetto lo zucchero del latte (lattosio).
Sia che abbiano un sapore dolce (frutta, cioccolato, pasticcini, zuc-
chero da tavola, miele), o non dolce (patate, pasta, pane, riso, piselli,

50
L’alimentazione

latte, ...), hanno tutti bisogno


dell’insulina per essere utiliz-
zati dall’organismo.
Esiste una grande varietà di
zuccheri in natura. Si può clas-
sificarli secondo diversi criteri:
la classificazione più utile per il
diabetico è quella che tiene
conto della velocità di assorbi-
mento. L’intestino infatti può
assorbire i carboidrati solo I
I buoni cibi. Il diabetico non deve rinun-
2
nella loro forma più elementare ciare a uno dei piaceri della vita, ma –
che è il glucosio o un suo ana- come tutti – non deve abusare. (René
logo. Tutti i carboidrati dunque Magritte, 1951)
influenzano direttamente la gli-
cemia, con una rapidità, intensità e durata (che costituiscono il cosid-
detto indice glicemico) dipendenti dalla velocità della loro digestione.
Tale velocità dipende da tre fattori principali.
• La maggior parte dei glucidi non sono costituiti da un solo elemen-
to, ma da molti elementi analoghi al glucosio che formano catene più
o meno lunghe. Quanto più la catena è lunga, tanto più la digestione è
lenta, dal momento che i succhi digestivi devono spezzare molti lega-
mi.
• Inoltre in alcuni cibi i glucidi sono strettamente legati a fibre affatto
o poco digeribili (pectine, cellulosa) che ne rallentano la velocità di
digestione (*).

* Le fibre non digeribili sono soprattutto presenti nei cerali, nelle verdure, nella
frutta e nei legumi: sono costituite da carboidrati non digeribili (pectine,
gomme e mucillagini, lignine, cellulosa, emicellulosa) ai quali sono
strettamente legati i carboidrati digeribili (fruttosio, amico). La loro presenza
rallenta sensibilmente la digestione dei carboidrati e quindi ne attenua l’effetto
iperglicemizzante.

51
LA CURA DEL DIABETE

• Infine la velocità di assorbimento dei glucidi è maggiore a stomaco


vuoto che non durante un pasto misto, che di per sé prolunga la dige-
stione.

Ogni volta che l’assorbimento dei carboidrati è rallentato, il


loro effetto sulla glicemia risulta più tardivo, meno intenso e più
prolungato nel tempo.

In base alla loro struttura, i glucidi possono essere divisi in tre grup-
pi:
1° gruppo, MONOSACCARIDI, formati da un solo elemento.
(Assorbimento digestivo molto rapido: circa 5 min.).

Formula Nome Fonti


GLUCOSIO uva, Enervit GT,
o destrosio Dextrosport,
miele (50%)

FRUTTOSIO frutta
o levulosio miele (50%)

N.B. Il fruttosio contenuto nella frutta si trova legato a fibre non


digeribili che ne rallentano la digestione e l’assorbimento.

2o gruppo, DISACCARIDI, formati da due elementi.


(Assorbimento digestivo rapido).
Formula Nome Fonti
SACCAROSIO Zucchero da tavola
(glucosio+fruttosio)
MALTOSIO Birra scura
(glucosio+glucosio)

LATTOSIO Latte
(galattosio+galattosio)

52
L’alimentazione

3o gruppo: POLISACCARIDI, formati da una catena di centinaia


di elementi legati insieme. (Assorbimento digestivo VARIO).

Formula Nome Fonti


Pasta, Riso
AMIDO Patate, Banane
Castagne, Soia
Legumi, Cereali

N.B. L’amido di alcuni farinacei (es. pane, patate) viene assorbito


molto rapidamente e influenza la glicemia quasi con la stessa rapidi- I

2
tà dello zucchero (alto indice glicemico). Altri farinacei (es. pasta,
riso) sono assorbiti più lentamente. Altri ancora (legumi) sono ricchi
di fibre non digeribili che rallentano notevolmente l’assorbimento del-
l’amido in essi contenuto.

A) LE VERDURE
Contengono circa il 5% di glucidi che sono assorbiti lentamente dal
tubo digestivo. Esse saziano con poco apporto calorico e contengono
molte fibre non digeribili: quindi è utile che siano presenti nei due
pasti principali (vedi elenco nella tabella degli equivalenti alimentari,
sotto “verdure I tipo”).
Le radici (carote, barbabietole, rape) e alcune altre verdure, che con-
tengono più zucchero e più calorie, dovranno essere consumate mode-
ratamente. Si tratta delle “verdure del II tipo” (vedi tabella degli equi-
valenti alimenti).
La quantità può essere misurata con una certa approssimazione.

B) LA FRUTTA
Contiene dal 6 al 15% di zuccheri e può essere utilizzata come spun-
tino fuori dai pasti principali. Per chi deve dimagrire può essere usata
come “togli-appetito” all’inizio di un pasto.
Deve essere consumata nella quantità prescritta, ma il peso può
essere stimato con una certa approssimazione.

53
LA CURA DEL DIABETE

C) I FARINACEI
Il pane, la pasta, il riso le patate e i legumi si trovano in ogni forma
di alimentazione. Devono essere misurati o pesati con precisione, per-
ché apportano molte calorie e contengono dal 20 al 75% di zucchero
sotto forma di amido.
Si consiglia di dare la preferenza a quelli a più basso indice glice-
mico.

4. I protidi
L’apporto proteico deve essere mantenuto a un livello normale in
funzione dell’età, della corporatura e del peso ideale. Anche gli adulti
e gli anziani hanno bisogno di proteine, ma è importante non superare
la quantità consigliata per non sovraccaricare di lavoro i reni. I protidi
provengono da due fonti:

A) PROTIDI DI ORIGINE ANIMALE


Le proteine animali si trovano nella carne, nel pesce, nelle uova, nel
latte e nel formaggio.
Dal momento che la maggior parte di questi alimenti ricchi di pro-
teine contengono anche grassi (la carne contiene dal 5 al 40% di gras-
so), bisognerà selezionarli per non eccedere con i grassi animali.
Bisognerà dunque scegliere:
- carni magre (bue, vitello, pollame senza pelle);
- pesce (tutti, esclusi l’anguilla e il capitone);
- formaggi bianchi magri e latte parzialmente scremato.

N.B. Il latte, a differenza degli altri alimenti di questo gruppo, con-


tiene una certa quantità di carboidrati (5%). Quindi influenza diretta-
mente la glicemia e può essere usato come spuntino tra i pasti princi-
pali, anche da solo.

54
L’alimentazione

B) PROTIDI DI ORIGINE VEGETALE


Alcuni alimenti di origine vegetale contengono una quantità non
trascurabile di proteine (legumi secchi 20%, pane 8%, pasta 10%).
Bisogna sapere che questi cibi sono anche molto ricchi di carboidra-
ti (quindi di calorie) e che la loro quantità deve essere scrupolosamen-
te regolata in maniera costante, tenendo conto della tabella degli equi-
valenti.

5. I lipidi I

I lipidi o grassi hanno un interesse tutto particolare per i diabetici. 2


Essi forniscono il doppio delle calorie di una stessa quantità di glu-
cidi o di protidi, quindi in caso di eccesso di peso il loro apporto deve
essere drasticamente ridotto.
Tuttavia i grassi alimentari non aumentano la glicemia nei minuti
seguenti il pasto, ma anzi rallentano la digestione, provocando un
aumento meno elevato e più duraturo della glicemia in conseguenza
del più lento assorbimento dei carboidrati.
Bisogna sapere che i grassi contenuti nei nostri alimenti non sono
sempre visibili (come il burro, l’olio, la margarina....), ma possono
essere “nascosti” in cibi come la carne, il latte intero, il formaggio....
Quindi, una dieta povera di calorie dovrà:
- limitare al massimo l’apporto di grassi visibili come burro, olio,
panna, ecc.;
- limitare anche i cibi contenenti grassi “nascosti”.

GRASSI E ARTERIOSCLEROSI
Le malattie cardiovascolari compaiono più precocemente e sono più
frequenti nelle persone con eccesso di peso e nei diabetici non ben curati.
Queste malattie possono essere in parte prevenute diminuendo
drasticamente i grassi di origine animale (burro, panna, lardo....ma
anche carne, latte intero, formaggio....) e dando la preferenza ai grassi
vegetali (olio).
Anche il colesterolo è implicato nell’insorgenza dell’arteriosclerosi.
55
LA CURA DEL DIABETE

Bisogna dunque ridurne l’apporto alimentare, limitando le uova, le interio-

...Per una dieta povera in grassi animali


ra, i crostacei e il burro.

Si raccomanda di utilizzare gli oli (di oliva, di girasole e di mais)


e le speciali margarine liquide fatte con essi (ricche di acidi gras-
si poliinsaturi).
Evitare il burro, il lardo, lo strutto, le comuni margarine.
Le margarine “speciali” non devono essere scaldate oltre 100°C.
E’ dunque meglio aggiungerle sui cibi già cotti.
Evitare i formaggi “grassi”, che contengono più del 40% di
sostanze grasse.
Sono consigliati i formaggi meno grassi (es. gruviera, olandese,
emmental, formaggio di capra, formaggio bianco fresco, ricotta,
stracchino) in quantità limitata.
Consumare preferibilmente carni magre, fresche o surgelate
(bue, vitello, cavallo, pollo, tacchino, coniglio, tutti i pesci evi-
tando l’anguilla).
Evitare il consumo di insaccati e limitare quello di uova.
Evitare le interiora.

6. Le bevande
Il nostro corpo contiene dal 60 al 70% di acqua. L’acqua è dunque
indispensabile al funzionamento dell’organismo. Il fabbisogno medio
è di 1,5-2 litri al giorno.
L’acqua da sola (naturale, gasata o sotto forma di te, caffè, tisane,
ecc.) non apporta calorie: è la bevanda ideale e non è limitata.
Tutte le altre bevande (vino, birra, aperitivi, distillati, liquori, succhi
di frutta, limonate, bibite commerciali normali, ecc.) apportano, sotto
forma piuttosto piacevole, un gran numero di calorie (alcol e zucche-
ro) e quindi in molti casi vanno limitate.

56
L’Alimentazione

A) BIBITE COMMERCIALI
Limonate, aranciate, xxx-cola, chinotti, succhi di frutta, sciroppi, ...
contengono tutti dal 10 al 25% del loro volume o del loro peso in zuc-
chero e sono da escludere dalla dieta abituale e da riservare a occasio-
ni straordinarie (attività fisica molto intensa e di breve durata, tratta-
mento dell’ipoglicemia).
Per esempio: 1 bicchiere (200 cc) di aranciata = circa 20 gr di zuc-
chero.

Bibite senza aggiunta di zucchero I

Le bibite “light”. Certe bibite commerciali fatte di acqua minerale ed 1


essenze naturali di frutta, dolcificate senza zucchero, apportano meno di
10 gr di glucidi per litro, quindi meno di 40 calorie per litro. E’ quindi pos-
sibile utilizzarle per variare le bevande. Ma ATTENZIONE: le bibite light
non possono essere usate per curare un’ipoglicemia.
I succhi di frutta puri. Pur non essendo dolcificati, contengono lo
zucchero della frutta di partenza, che è pari a circa 10 gr/dl. Possono
essere utilizzati come spuntino (200 cc pari a 15-20 gr di carboidrati)
in sostituzione della frutta normale. Sono anche adatti a trattare una
lieve ipoglicemia.

B) BEVANDE ALCOLICHE
Vino, birra, aperitivi, cognac, whisky, champagne, liquori.... hanno un
ruolo sociale considerevole nella nostra civiltà. Ma comportano 2
inconvenienti:
a) Apporto di calorie extra:
1 gr di alcol apporta 7 calorie;
1 bicchiere (150 cc) di vino a 12o apporta 130 calorie;
1 bicchiere (100 cc) di whisky apporta 300 calorie.
Il consumo abituale di alcol è spesso responsabile di un eccesso di
calorie.
b) Azione ipoglicemizzante:
L’effetto più pericoloso dell’alcol è quello di produrre ipoglicemie
durante la notte e al mattino presto. Il rischio maggiore si ha quando

57
LA CURA DEL DIABETE

l’alcol è stato ingerito nel corso della serata senza un’adeguata assun-
zione di carboidrati. (*)

I vini secchi - rossi, bianchi o rosé - non contengono zucchero e sono


generalmente permessi nella quantità di 1 bicchiere a pasto (100-
150 cc).
La birra scura:
1 bottiglia (330 cc) = 13 gr di alcol; 7 gr di glucidi; 130 calorie.
- Chi ha l’abitudine di berne, deve assolutamente discutere con la die-
tista o con il medico prima di inserirla giornalmente nella dieta.
- La birra analcolica è leggermente più ricca in zuccheri (3 g/dl).
I vini dolci: bianchi, rosé, spumanti, liquori, sono da evitare. Oltre
all’alcol infatti, essi contengono notevoli quantità di zucchero: dal
15 al 40%.
Gli alcolici forti: cognac, whisky, grappa.... contengono il 30-45% di
alcol e apportano circa 300 calorie per 100 cc.
- Possono essere bevuti solo occasionalmente e preferibilmente mai
a digiuno, per evitare il rischio di precipitare un’incombente ipogli-
cemia.
ATTENZIONE agli aperitivi alcolici: la loro assunzione dovrebbe
sempre essere associata a 15 gr di carboidrati (p.es. 20 gr di cracker
o salatini).

7. I prodotti dietetici
Sono prodotti alimentari destinati a facilitare l’applicazione di una
determinata dieta. Tuttavia il loro impiego non risolve affatto i proble-
mi di disciplina e di volontà che sono indispensabili per seguire una
dieta.

* Durante la notte, infatti, finita la digestione, il fabbisogno di glucosio


dell’organismo è soddisfatto dal fegato che lo produce a partire dal grasso e
dalle proteine e permette di mantenere la glicemia costante. Un eccesso di
alcol, per la sua azione tossica sul fegato, diminuirà la sua capacità di
produrre glucosio, esponendo l’organismo a rischio di ipoglicemia.

58
L’alimentazione

A) IL PANE PER DIABETICI


Se parliamo del pane speciale che si può trovare in farmacia, il suo
uso non è raccomandato, perché è appena meno ricco in glucidi (circa
del 15%) rispetto al pane normale, ma contiene le stesse calorie in
quanto arricchito in grassi. (Leggere comunque l’etichetta). Inoltre il
suo costo è elevato e il sapore poco soddisfacente.
Un pane particolarmente adatto ai diabetici è invece il pane inte-
grale, cioè quello fabbricato con farina integrale o arricchita con cru-
sca. Infatti la presenza di fibre non digeribili nella crusca rallenta la
digestione dell’amido e attenua l’effetto sulla glicemia. Naturalmente, I
sia che si parli di pane, di cracker o di fette biscottate integrali, è sem-
pre necessario rispettare le quantità prescritte. 2

B) I DOLCIFICANTI ARTIFICIALI
I soli prodotti veramente adatti ai diabetici sono quelli che non
apportano glucidi né calorie. In questo gruppo si trovano i dolcifican-
ti artificiali (aspartame, saccarina, ecc.).

C) SORBITOLO, FRUTTOSIO O LEVULOSIO


Queste sostanze, dal gusto molto dolce, sono largamente utilizzate
per la confezione di alimenti dietetici per diabetici. Si tratta tuttavia di
carboidrati che apportano pur sempre 4 calorie per grammo: cosicché
la maggior parte dei prodotti a base di sorbitolo e fruttosio (levulosio)
apportano, a parità di peso, le stesse calorie dei prodotti normali che
essi vogliono imitare o sostituire.
Questi carboidrati non hanno bisogno apparentemente dell’insulina
per entrare nelle cellule dell’organismo. Tuttavia in un secondo
momento, il loro utilizzo nelle cellule è turbato dalla carenza di insu-
lina, esattamente come quello degli altri zuccheri.
Un eccesso alimentare di sorbitolo causa diarree e violenti crampi
addominali.

D) LA MARMELLATA SENZA ZUCCHERO


Presa in piccola quantità (1 cucchiaino da caffè), permette di fare

59
una tartina più appetitosa.
LA CURA DEL DIABETE

Ce ne sono parecchi tipi in commercio. Le sole consigliabili sono


quelle fatte con dolcificanti artificiali e che contengono una quantità di
sorbitolo inferiore al 25% (leggere sempre le etichette!).

E) IL CIOCCOLATO E I BISCOTTI PER DIABETICI


Entrambi contengono sorbitolo, ma anche altri glucidi e soprattutto
più grassi degli alimenti normali equivalenti. Apportano dunque molte
calorie e non sono consigliati.

8. Frazionamento giornaliero dei carboidrati


Curare bene il diabete oggi è una realtà e un diabetico è del tutto
indistinguibile da un non diabetico. Fra loro esiste tuttavia una diffe-
renza importante:
- nella persona non diabetica ogni ingestione di carboidrati è segui-
ta automaticamente da una secrezione di insulina proporzionale alla
quantità di glucidi ingeriti;

TIPO 1 TIPO 2
- al contrario, nel diabetico insuli- - nel diabetico non insulino-
no-dipendente questo auto- dipendente, invece, la risposta del
matismo manca completamente. pancreas all’ingestione di glucidi
Il cibo deve dunque corrispondere è inadeguata. Bisogna dunque
all’insulina iniettata. stare attenti a non sovraccaricare
il pancreas.

PER TUTTI I DIABETICI è bene che l’apporto alimentare giorna-


liero sia sempre ripartito in 3 pasti principali e 2 o 3 spuntini.
Questo vuol dire evitare di mangiare p.es.:
- un caffè a colazione,
- un pasto abbondante a mezzogiorno,
- uno yogurt e una mela alla sera;
ma, al contrario, prendere:
- una colazione completa,
- uno spuntino a metà mattina,

60
L’alimentazione

- un pranzo leggero,
- uno spuntino a metà pomeriggio,
- una cena equilibrata,
- uno spuntino prima di andare a letto.

TIPO 1 TIPO 2
Nei diabetici insulino-dipendenti Questa ripartizione serve ad evita-
questa ripartizione permette di re un sovraccarico troppo brusco
adattare con più facilità le dosi di alle cellule che secernono l’insuli-
I
insulina. Per molti diabetici la na. La regola d’oro del fraziona-
2
regola “OGNI GIORNO LA mento delle calorie permette pasti
STESSA QUANTITA’ DI CAR- più piccoli e quindi minori salite
BOIDRATI ALLA STESSA della glicemia dopo ciascuno di
ORA”, è il segreto del buon equi- essi
librio. N.B. - Se il medico ha prescritto
N.B. - Se il medico ha prescritto ipoglicemizzanti orali ....
insulina lenta al mattino e alla ... E’ importante fare almeno due
sera ... spuntini nell’intervallo fra i pasti
... Gli spuntini hanno un’impor- principali: ogni spuntino dovrà
tanza fondamentale perché contenere 10-15 gr di glucidi (per
permettono di tamponare l’attività esempio 150 gr di latte parzial-
dell’insulina lenta, sempre elevata mente scremato o di frutta).
tra i pasti. Due ipoglicemie su tre Inoltre l’uso di sulfaniluree accre-
sono dovute alla dimenticanza o sce pericolosamente i disturbi che
al ritardo di uno spuntino. si accompagnano all’ingestione di
Questi spuntini non devono essere alcol. Alcuni lamentano sensazio-
confusi con i veri pasti: in condi- ni di vampate di calore al volto,
zioni di vita sedentaria, devono che non sono nocive ma molto
apportare 10-15 gr di carboidrati. fastidiose.
In caso di attività fisica devono
essere aumentati proporzional-
mente.

61
LA CURA DEL DIABETE

9. Dal dire al fare...


Come osservare una prescrizione
Abbiamo visto nei capitoli precedenti che l’alimentazione di chi ha
il diabete deve essere in tutto e per tutto normale. Infatti non c’è rac-
comandazione alimentare che si fa ai diabetici che non sarebbe valida
per tutti.
Questo vale per l’apporto calorico globale, per la distribuzione delle
varie fonti energetiche, per l’aumento delle fibre, per la riduzione degli
zuccheri semplici, delle proteine e dei grassi animali, per il fraziona-
mento dei pasti, ... ecc. Solo i diabetici che devono dimagrire devono
ridurre l’apporto calorico, ma anche questo è valido per tutti.
Allora in che cosa consiste la particolarità dell’alimentazione di chi
ha il diabete? Consiste proprio nel dover osservare una prescrizione. Il
diabetico non può più mangiare “a casaccio”, come faceva prima, ma
deve sempre essere consapevole della quantità e della composizione
dei suoi alimenti.
Chi vuole curare bene il suo diabete è “condannato” alla conoscen-
za di quello che mangia. In partico-
lare chi ha il diabete tipo 1 deve Conviene imparare a giudicare a
conoscere i carboidrati contenuti nei “occhio” il peso dei cibi e delle
vari alimenti, la loro quantità e velo- pietanze
cità di assorbimento. Chi ha il dia-
bete tipo 2 deve piuttosto fare i conti
con l’apporto calorico globale.
In entrambi i casi è indispensabi-
le, se si vuole seguire la prescrizio-
ne del medico e della dietista, cono-
scere il peso delle proprie porzioni.
Per far questo non c’è che una solu-
zione: pesare o misurare accurata-
mente i cibi. Naturalmente non sarà
necessario farlo per tutta la vita: per
liberarsi prima possibile dalla schia-
vitù della bilancia, conviene eserci-
tarsi a stimare a occhio il peso delle
varie porzioni. Ogni 1-2 mesi con-

62
L’alimentazione

viene verificare qualche pesata per rinfrescare la propria capacità.


Più si diventa abili nel giudicare i pesi a occhio, più si è liberi di
scambiare correttamente i diversi alimenti e si può mangiare fuori casa
- al ristorante o da amici - senza timore di sbagliare... e senza tirare
fuori il bilancino.
Per i pesi dei farinacei e dei secondi è richiesta una stima molto
accurata. Inoltre bisogna imparare a giudicare come si modificano i
pesi dopo la cottura. La tabella degli equivalenti alimentari a pag. 38
riporta a titolo indicativo qualche corrispondenza fra peso al crudo e
peso al cotto, ma è bene farsi la propria esperienza.
I
Per la verdura e la frutta è sufficiente un’idea approssimata del
peso. Inoltre i pesi s’intendono in genere al netto e possono essere 2
valutati sia al cotto che al crudo.
Infine osserviamo che siamo esseri umani e che le eccezioni fanno
parte della vita. In caso di eccezioni alimentari, i danni possono esse-
re limitati in tre modi:
a) cerchiamo di prevederle, aumentando opportunamente l’attività
fisica e la dose di insulina;
b) ricordiamo che un’eccezione piccola è meglio di una grossa e
manteniamo sempre il controllo della situazione;
c) quando è possibile cerchiamo di osservare gli effetti di un’ecce-
zione sulla glicemia delle ore seguenti: sarà utile per noi e per il medi-
co e ci aiuterà a prendere provvedimenti più corretti in caso di eccezio-
ni future.

D. IL DIABETICO TIPO 1 IN SITUAZIONI PARTICOLARI

1. ESERCIZIO FISICO STRAORDINARIO. (vedi anche Cap. 5)


La dieta di ciascuno è calcolata in funzione della sua attività abitua-
le (professionale, casalinga, sportiva, ecc....). Quindi, per ogni attività
fisica inconsueta bisogna adattare il trattamento:
- dietetico,
- e/o insulinico,

63
LA CURA DEL DIABETE

poiché c’è bisogno:


- di una MAGGIORE QUANTITA’ DI GLUCIDI,
- e/o di una MINORE DOSE DI INSULINA.
In pratica, dal momento che l’attività fisica comporta un consumo
glucidico e calorico maggiore, di solito è preferibile non modificare la
dose di insulina, ma aumentare l’apporto di carboidrati, sia duran-
te che dopo l’attività. In caso di attività continua molto prolungata (più
di 4-5 ore) è anche necessario ridurre l’insulina che agisce durante e
dopo l’attività.

A) ESERCIZIO DI BREVE DURATA


(Una o 2 ore, a partire da 2 ore o più dopo un pasto).
Deve essere preceduto immediatamente da uno spuntino supple-
mentare o più abbondante del solito, contenente circa 40 gr di glucidi,
cioè:
- 15 gr di glucidi assorbibili rapidamente (per esempio 15 gr di zuc-
chero o 25 gr di cioccolata);
- 25 gr di glucidi assimilabili più lentamente = farinacei (per esem-
pio 50 gr di pane; 35 gr di grissini o fette biscottate).

B) ESERCIZIO DI LUNGA DURATA


(Per esempio: una giornata di sci, una passeggiata in montagna, una
gita in bicicletta).
Aumentate la quantità di glucidi degli spuntini delle 10 e delle 16,
nonché del pranzo e della cena, di circa 25 gr ogni volta. (E’ necessa-
rio un aumento dei carboidrati anche dopo la fine dell’esercizio).
Generalmente si devono aggiungere altri spuntini contenenti 25 gr di
carboidrati se la durata della gita è maggiore o l’attività più intensa.
Questi 25 gr di carboidrati sono rappresentati da:
- 50 gr di pane, oppure
- 30 gr di biscotti, oppure
- 1 yogurt + 200 gr di frutta del I tipo, oppure
- 25 gr di pane + 200 gr di latte, oppure
- 25 gr di pane + 150 gr di frutta del II tipo.

64
L’alimentazione

Comunque dovrete avere sempre con voi zucchero, frutta secca,


Dextrosport, Enervit GT, o simili....
Se fate quattro iniezioni, riducete le dosi di insulina a pranzo, a cena
e alle 23.00, del 15-20%; l’eventuale lenta del mattino che precede
l’attività può essere ridotta del 50-80%.
Se fate due iniezioni, al mattino e alla sera, riducete tutto del 15-
20%.

2. Ipoglicemia (vedi anche Cap. 6)


I
Se sentite i disturbi tipici dell’ipoglicemia:
a) Consumate immediatamente i carboidrati che avete a portata di 2
mano (DOVETE SEMPRE
AVERLI IN TASCA, nella
borsa, ecc.).
L’ideale è prendere circa 15 gr
di uno zucchero assimilabile
velocemente cioè:
- 2 pastiglie di Enervit GT o
Dextrosport, oppure
- 3 zollette di zucchero, oppure
- 1 cucchiaio (da minestra) di
zucchero,
- 3 cucchiaini (da tè) di zucche- Cibi contenenti zuccheri a rapido
assorbimento: sono queli da
ro, utilizzare immediatamente in caso di
- 1 cucchiaio (da minestra) di ipoglicemia.
miele o di marmellata,
- 25 gr di cioccolato (6 quadretti),
- 200 cc di succo di frutta (arancia, pere, ecc.), gazzosa, limonata,
xxx-cola,
- 300 cc di latte o 200 cc di latte e 1 zolletta di zucchero,
- 25 gr di frutta secca (uva, fichi, datteri),
- 25 gr di caramelle.
Se manca più di mezz’ora al pasto, convieneanche consumare 15 gr
di glucidi anche sotto forma di:

65
LA CURA DEL DIABETE

- pane (gr 30);


- fette biscottate (3);
- frutta (150 gr.).

ATTENZIONE: mangiate alimenti normali e non quelli cosiddetti per


diabetici! Ma soprattutto non prendete per nessuna ragione ALCOL!
Se 15 minuti dopo la prima assunzione di zucchero avete ancora gli
stessi sintomi di ipoglicemia, riprendete ancora una volta la stessa
quantità di zucchero.
b) Annotate sul vostro libretto di controllo l’ora di questo malessere.
c) Cercatene la causa e , se la trovate, annotatela.
- Avete svolto un’attività fisica non prevista e non preceduta (e
seguita) dall’assunzione di glucidi?
- È possibile che ci sia stato un errore nella dose di insulina?
- Avete consumato il pasto precedente all’ora giusta, e tutti i gluci-
di previsti per quel pasto?
- Vi sembra di aver digerito male, o avete nausea, vomito o diarrea?
- Avete fatto lo spuntino contenente la quantità di glucidi stabilita?

3. Malattia intercorrente
Qualunque sia la malattia da cui è affetto, il diabetico non deve:
- cessare di fare le sue iniezioni di insulina;
- smettere di mangiare.
Egli deve assolutamente consumare la quantità di carboidrati che
gli è stata prescritta. Solo il tipo di glucidi utilizzati potrà essere dif-
ferente.
È logico che essi saranno scelti fra quelli più leggeri e più facilmen-
te digeribili.
Se l’appetito è insufficiente o esistono impedimenti alla deglutizio-
ne (come per esempio nel forte mal di gola) o è presente nausea e
vomito, la razione di glucidi verrà assunta di preferenza sotto forma di
liquidi: latte, semolini, succhi di frutta, xxx-cola... (freddi o ghiaccia-

66
L’alimentazione

ti) o si potranno far sciogliere alcune zollette di zucchero (1 zolletta è


uguale a 5 gr di zucchero) nel tè o nelle bevande, che andranno bevu-
te a piccoli sorsi durante tutta la giornata.
N.B. - Se il vomito impedisce di trattenere anche i cibi liquidi e non
è controllabile in alcun modo, il diabetico deve continuare ad essere
alimentato per via venosa, mediante fleboclisi. Egli infatti non può
smettere di alimentarsi, né cessare l’insulina. Può essere quindi neces-
sario un ricovero in ospedale.

4. Presenza di acetone nelle urine (vedi anche Cap. 6) I

A) POCO ACETONE, GLICOSURIA ASSENTE 2


(Glicemia inferiore a 180 mg/dl)
In questa situazione l’organismo non ha ricevuto la quantità di car-
boidrati di cui ha normalmente bisogno. Non è necessario prendere
farmaci. Si possono correggere le tracce di acetone nelle urine con un
apporto adeguato di carboidrati nella dieta. Bisognerà dunque assicu-
rarsi che la dieta prescritta sia stata ben seguita (i carboidrati della
dieta sono stabiliti in funzione del vostro fabbisogno).
Se la dieta è stata seguita bene, si può aumentare di 20 o 30 gr la
razione giornaliera di carboidrati.

B) MOLTO ACETONE, GLICOSURIA PRESENTE


(Glicemia maggiore di 250 mg/dl)
Bisogna seguire una dieta che apporti la quantità abituale di carboi-
drati, ma sotto una forma facilmente digeribile: per esempio pastina in
brodo, semolino o anche fiocchi d’avena.
Questa dieta deve essere seguita durante tutto il periodo in cui è pre-
sente l’acetone. Inoltre in caso di gravi scompensi del diabete l’orga-
nismo perde anche molti sali di sodio e di potassio. Si raccomandano
quindi fortemente i brodi vegetali o di dado, che contengono questi
sali.

Attenzione! Se forti quantità di acetone si accompagnano a forti


quantità di zucchero nelle urine, siete in una situazione di peri-
colo. Intervenite subito!
67
LA CURA DEL DIABETE

Insomma ...
Un’alimentazione sana ed equilibrata per tutti deve contenere
sostanze energetiche (glucidi, protidi e lipidi) in quantità tali da
fornire tutte le calorie necessarie al normale accrescimento e, in
seguito, sufficienti a mantenere il peso corporeo costante e vici-
no all’ideale. Inoltre deve contenere tutte le sostanze non ener-
getiche indispensabili all’organismo: vitamine, acqua e sali
minerali.
La distribuzione delle calorie dovrebbe rispecchiare la dieta me-
diterranea tradizionale: 50-60% da carboidrati; 15-20% da pro-
teine; 25-30% da grassi. Fra questi, una netta prevalenza
dovrebbero avere i grassi vegetali. Fortemente consigliato è
l’apporto di fibre non digeribili.
Per i diabetici la dieta è parte fondamentale della cura. Ma in
cosa si distingue l’alimentazione del diabetico da quella sana ed
equilibrata per tutti?
- TIPO 1. Si deve fare particolare attenzione ai carboidrati
(tipo, quantità e orario). Essi influenzano direttamente la gli-
cemia e devono controbilanciare l’insulina iniettata. Chi usa
insulina ritardata deve fare 3 spuntini contenenti glucidi negli
intervalli fra i pasti. E’ importante adattare l’apporto dei glu-
cidi a circostanze eccezionali (attività fisica, malattia...)
- TIPO 2. Si deve sorvegliare il peso corporeo, quindi l’ap-
porto calorico totale. Se esiste sovrappeso, la dieta deve for-
nire meno calorie di quelle consumate, fino al consumo di
tutto il grasso superfluo.

68
Alimentazione e diabete: ricordate!
L’alimentazione

Giusto DIABETE TIPO 1 Sbagliato


☺ I carboidrati devono adattarsi L Prendere un pezzo di formaggio o
all’attività dell’insulina iniettata una fetta di prosciutto al posto di
(normalmente è l’insulina che si a- uno spuntino a base di carboidrati.
datta all’alimentazione).
☺ Come si dosa l’insulina all’unità, si
deve essere esigenti con i cibi con-
tenenti carboidrati: pesarli con pre-
cisione, conoscere gli equivalenti. I

Giusto DIABETE TIPO 2 Sbagliato


☺ Il peso corporeo si deve avvicinare M Affaticare l’organismo con vari kg
al peso ideale. di troppo.
☺ Quando l’attività fisica è minore, M Mangiucchiare continuamente da-
occorre mangiare meno. vanti al televisore.
☺ Avere un’alimentazione equili- L Mangiare sempre lo stesso tipo di
brata, composta da proteine, lipidi alimenti: spaghetti, spaghetti,
e glucidi. spaghetti...
☺ Comperare due bilance: L Valutare il peso degli alimenti a
- una “dietetica” per pesare i cibi a ogni occhio, senza mai fare un controllo
pasto; con la bilancia.
- una pesapersone, per controllare il L Pesarsi ogni giorno, in ore differen-
peso corporeo: pesarsi una volta a ti.
settimana, alla stessa ora, nella stessa
tenuta, sulla stessa bilancia e annota- L Mangiare minestre o pillole “mira-
re la data e il peso. colose” o seguire la dieta del vicino.
☺ Rispettare la dieta, limitando al M Cercare di riparare a un eccesso di
minimo le eccezioni. oggi digiunando domani.
☺ Variare ogni giorno i pasti e curare L Prendere tutti i carboidrati della
la preparazione dei cibi. giornata in un solo pasto.
☺ Perdere peso costa caro... in volon- L Perdere peso costa molto caro... in
tà. cibi miracolosi.

69
3 LE COMPRESSE

Obiettivi per chi legge:


I
Conoscere i cardini della cura del diabete tipo 2.
Sapere quando sono utili le compresse ipoglicemizzanti 3
e come funzionano.
Prendere le compresse solo quando servono e solo nelle
dosi consentite.
Conoscere i possibili rischi legati all’uso delle compresse.

Per chi ha il diabete tipo 2 (non insulino-dipendente) e non ha quin-


di bisogno di iniettarsi insulina per sopravvivere, i risultati migliori si
ottengono in genere seguendo una giusta dieta e svolgendo un’attività
fisica quotidiana. Talvolta può accadere che questi interventi non basti-
no a raggiungere i risultati voluti: il medico può allora decidere di fare
ricorso a farmaci per via orale (compresse).
I farmaci usati nel trattamento orale del diabete funzionano solo se
il pancreas è ancora in grado di produrre insulina: essi infatti agiscono
solo attraverso l’insulina del corpo. E’ importante sapere che le com-
presse per il diabete non sono insulina e non le somigliano neanche
lontanamente. Non possono quindi sostituirla quando essa è quasi del
tutto assente (come nel diabete tipo 1).
Le compresse per il diabete (dette anche ipoglicemizzanti orali)
appartengono a due categorie di medicinali che hanno meccanismi
d’azione diversi: le sulfaniluree e le biguanidi.

71
LA CURA DEL DIABETE

A. SULFANILUREE IPOGLICEMIZZANTI
(ES. CLORPROPAMIDE, GLIBENCLAMIDE, GLICLAZIDE, GLIMEPERIDE, GLIPIZIDE, GLIQUIDONE,
TOLBUTAMIDE, ECC.).

Il meccanismo d’azione principale è uguale per tutte le sulfaniluree.


Esse agiscono stimolando le cellule che producono insulina a produr-
ne in quantità maggiore. La presenza di cellule beta producenti insuli-
na è dunque necessaria perché le sulfaniluree possano agire. Nel dia-
bete tipo 1 (insulino-dipendente), le sulfaniluree sono inattive, perché
le cellule che producono insulina sono assenti o sono presenti in trop-
po piccola quantità.
Le diverse sulfaniluree si differenziano per la durata e l’intensità
della loro azione. Spetta al medico decidere quella di cui ciascun dia-
betico ha bisogno. Talune sulfaniluree hanno un’azione breve (qualche
ora), altre un’azione più prolungata (fino a 60 ore).
Le sulfaniluree non sostituiscono la dieta, ma la integrano. E’ un
grave errore pensare che il loro uso permetta eccessi alimentari.
Gli effetti collaterali sono rari ma non impossibili: i più frequenti
sono disturbi gastrointestinali, perdita dell’appetito, arrossamento
cutaneo, prurito.
Quando le sulfaniluree vengono somministrate a dosi troppo eleva-
te, possono causare ipoglicemie, talvolta anche gravi e prolungate. La
stessa cosa può accadere se vengono ASSOCIATE AD ALTRE
SOSTANZE CHE NE POTENZIANO L’AZIONE. Fra queste citiamo
l’alcol, i sulfamidici, l’acido acetilsalicilico ecc. Naturalmente solo
una dose elevata di queste sostanze comporta un serio rischio di ipo-
glicemia: non è certo il caso di un bicchiere di vino o una compressa
di aspirina. E’ comunque importante segnalare al medico ogni effetto
collaterale.
Con la Clorpropamide, in alcune persone l’ingestione di alcol pro-
voca il cosiddetto “effetto antabuse”, che consiste in vampate di ros-
sore al volto e lieve cefalea. Questi disturbi sono sempre di breve dura-
ta e non sono mai pericolosi ma, se intensi, possono essere fastidiosi
tanto da indurre all’abbandono dell’alcol (talvolta può essere un van-
taggio!) o del farmaco.

72
Le compresse

B. BIGUANIDI
(ES. FENFORMINA, METFORMINA)

A differenza delle sulfaniluree, queste sostanze non aumentano la


produzione di insulina: esse agiscono aumentando la sensibilità del-
l’organismo alla poca insulina circolante; inoltre riducono l’assimila-
zione del glucosio da parte dell’intestino.
Come le sulfaniluree, possono raramente causare effetti collaterali
come: disturbi gastrointestinali, perdita dell’appetito, arrossamento
cutaneo, prurito.
I
Le biguanidi non provocano gravi ipoglicemie, ma in caso di dosag-
gio troppo elevato o di serie controindicazioni al loro uso (insufficien- 3
za renale, cardiaca, respiratoria, epatica) sono stati descritti gravi effet-
ti collaterali indesiderati (acidosi lattica), soprattutto con la fenformi-
na.
E’ quindi importante, oltre a segnalare al medico ogni effetto colla-
terale, attenersi scrupolosamente alle prescrizioni e non superare mai
la dose massima consentita.

C. ASSOCIAZIONI DI SULFANILUREE E BIGUANIDI


(GLIBENCLAMIDE/METFORMINA, CLORPROPAMIDE/METFORMINA, GLIBENCLAMIDE/FENFORMINA,
CLORPROPAMIDE/FENFORMINA, ECC.).

Consentono una riduzione del dosaggio di entrambe le componenti,


con risultati talora vantaggiosi. Sono particolarmente adoperate nel
nostro Paese.
Sono comunque soggette alle controindicazioni di entrambe le com-
ponenti e anche nel loro uso bisogna attenersi scrupolosamente alle
prescrizioni.

73
LA CURA DEL DIABETE

D. CI VUOL ALTRO...

Anche nel diabete tipo 2 può essere necessario talvolta fare ricorso
alle iniezioni di insulina.
Innanzitutto ricordiamo la gravidanza, durante la quale è bene limi-
tare al massimo l’uso di qualsiasi farmaco, e quindi anche delle com-
presse ipoglicemizzanti. Le donne che ne fanno uso dovranno sosti-
tuirle con l’insulina nell’ambito della programmazione del concepi-
mento (vedi Cap. 14).
Poi esiste il caso del diabete bene equilibrato che va incontro a un
transitorio scompenso per effetto di una malattia, un intervento chi-
rurgico, un grosso stress, ecc. La strategia migliore consiste nell’inter-
venire prontamente con l’insulina, in associazione o in sostituzione
delle compresse, e continuarla per tutto il periodo dello scompenso.
Quanto più pronto è il trattamento insulinico, tanto più facile e pronto
sarà il ritorno alla terapia orale. E’ dunque totalmente errato, in caso di
scompenso, resistere il più possibile prima di fare l’insulina, perché
proprio ritardando l’inizio della terapia insulinica aumentano i rischi di
doverla continuare a lungo.
Infine ricordiamo che circa un terzo OK dei pazienti con il diabete
tipo 2 ha bisogno dell’insulina, da sola o in associazione con le com-
presse (la cosiddetta terapia combinata). Non dipendono dall’insulina
per sopravvivere, come chi ha il diabete tipo 1 (insulino-dipendente),
ma ne hanno bisogno per raggiungere il buon controllo che altrimenti
- con dieta, attività fisica e compresse - resta irraggiungibile. Sono di
solito persone magre di età matura. Il loro tipo di diabete viene defini-
to: diabete tipo 2 (non insulino-dipendente) insulino-trattato.

74
Insomma ...
Le compresse

Dieta e attività fisica sono il trattamento di scelta del diabete


tipo 2.
L’aggiunta di compresse ipoglicemizzanti è giustificata solo se
il dimagrimento fino al peso ideale e l’attività fisica quotidiana
non sono sufficienti a normalizzare la glicemia (o sono vera-
mente impossibili da ottenere).
Esistono due classi principali di ipoglicemizzanti orali: le sulfa-
niluree, che stimolano la secrezione di insulina da parte del pan- I

3
creas; le biguanidi, che migliorano l’efficacia della poca insu-
lina presente nel corpo e riducono l’assorbimento intestinale del
glucosio.
Come tutti i farmaci, anche gli ipoglicemizzanti orali possono
avere effetti collaterali, che bisogna subito segnalare al medico.
Le sulfaniluree possono provocare ipoglicemie, anche gravi, spe-
cie quando la loro azione è potenziata da altri farmaci o dal-
l’alcol. Le biguanidi (soprattutto la fenformina) possono indurre
gravi disturbi se non si osservano le controindicazioni o si supe-
ra il dosaggio massimo consentito.

Il trattamento con compresse: ricordate!


Giusto Sbagliato
☺ Le compresse ipoglicemizzanti si M Le compresse sono come insulina
devono prendere solo se dieta e da prendere per bocca.
attività fisica non sono bastate a L Chi ha il diabete tipo 2 ha sempre
normalizzare la glicemia.
☺ Le compresse ipoglicemizzanti
bisogno delle compresse ipogli-
cemizzanti.
possono avere effetti indesiderati. L Chi ha iniziato a prenderle non può
Le solfaniluree possono causare più smettere.
ipoglicemie. Le biguanidi possono M “Io mi regolo benissimo da solo: se
portare a gravi conseguenze se non non ho fame non prendo la com-
si rispettano le prescrizioni. pressa; se vado al ristorante con
amici ne prendo due anziché una”.

75
4 IL TRATTAMENTO CON INSULINA
Obiettivi per chi legge:
Conoscere le caratteristiche delle diverse preparazioni di in-
sulina in commercio: modalità di produzione e di conserva-
zione, potenza e tempi di azione.
I
Quando è necessario, iniettarsi correttamente l’insulina con
4
siringa o penna, nei luoghi giusti, con la giusta inclinazione,
effettuando le dovute rotazioni.
Effettuare correttamente le miscele di diverse insuline e
conoscere vantaggi e svantaggi delle insuline premiscelate.
Conoscere i diversi schemi di terapia insulinica e i loro pregi
e difetti.

Per alcuni diabetici, la somministrazione quotidiana di insulina è


una necessità vitale. Si tratta di quelli che hanno il diabete tipo 1, detto
appunto insulino-dipendente. Il loro pancreas non è più capace di
secernere questo ormone indispensabile per sopravvivere.
Chi ha il diabete tipo 2, detto non insulino-dipendente, conserva
invece la capacità di produrre insulina e di solito non ha bisogno di
iniettarsela. Tuttavia può accadere che in alcuni casi l’aggiunta di insu-
lina al trattamento sia necessaria per raggiungere il migliore equilibrio
possibile della glicemia. Spetta al medico stabilire se è opportuno ini-
ziare una terapia insulinica e in tal caso come e per quanto tempo som-
ministrarla.
Molti temono l’insulina perché pensano che usandola se ne diventi
dipendenti, come fosse una droga: niente di più sbagliato! E’ bene
sapere che l’insulina può essere usata anche per brevi periodi e che
anzi il suo uso tempestivo consente più facilmente di sospenderla in
seguito. Certo, nel diabete tipo 1 e in alcuni casi di diabete tipo 2, il
trattamento insulinico è permanente, ma la necessità non deriva dal-
77
LA CURA DEL DIABETE

l’uso del farmaco, bensì da una permanente carenza dell’organismo.


A ben guardare l’insulina non è neppure un farmaco, ma una sostanza
vitale del nostro organismo, da cui tutti indistintamente dipendiamo
(come dall’ossigeno per respirare). La dipendenza non pesa finché la
sostanza è prodotta dall’organismo (o è liberamente disponibile nel-
l’aria): anche la dipendenza da una sostanza che si può ingerire in com-
presse è facilmente accettabile. Il motivo principale per cui l’insulina non
è molto amata è che essa si somministra unicamente per iniezioni. Vie
alternative di somministrazione sono allo studio, come spray nasali e spe-
ciali compresse che consentono l’assorbimento intestinale della moleco-
la non digerita, ma l’iniezione sottocutanea rimane per ora la via di gran
lunga più pratica e più affidabile.
Piuttosto che pensare alla schiavitù delle iniezioni quotidiane, è
bene considerare che questo trattamento è vitale e che grazie ad esso si
possono evitare le conseguenze nocive del diabete.
L’iniezione di insulina richiede una tecnica molto precisa al fine di
evitare errori di somministrazione che potrebbero avere spiacevoli con-
seguenze. Ed è bene che questa tecnica sia nota al diabetico nei minimi
dettagli, per liberarlo dall’obbligo di dipendere dagli altri.

A. L’INSULINA

1. Scoperta
La scoperta dell’insulina ha cambiato il destino delle persone con il
diabete tipo 1. Prima di allora la loro sopravvivenza era limitata a
poche settimane o mesi, nonostante tutti gli sforzi terapeutici.
Nel 1921 due ricercatori di Toronto, Frederick Banting e Charles
Best, riuscirono a estrarre l’insulina dal pancreas di cane e la iniettaro-
no in cani diabetici, ottenendo una riduzione della glicemia. A partire
dal 1922 l’insulina divenne disponibile per curare gli esseri umani. Nel
1923 ai due ricercatori e ai loro collaboratori venne assegnato il pre-
mio Nobel per l’importante scoperta che ha consentito di salvare la
vita a milioni di persone.

78
Il trattamento con insulina

2. Produzione
Per tanti anni l’insulina è stata estratta dal pancreas di buoi e maia-
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

li, sfruttando la grande somiglianza della loro insulina con la nostra. I


metodi di purificazione si sono via via perfezionati finché negli anni
‘70 si è arrivati a disporre di un’insulina porcina altamente purificata,
detta monocomponente, quasi uguale all’umana.
Negli anni ‘80 i progressi dell’ingegneria genetica hanno consenti-
to di produrre un’insulina identica all’umana, estraendola dal terreno
di coltura di cellule vive in cui era stato preventivamente inserito il
gene dell’insulina umana. I

4
Al di là delle diverse preparazioni commerciali, è quest’ultima l’in-
sulina oggi disponibile nei paesi occidentali, mentre nei Paesi in via di
sviluppo si usa ancora insulina di origine animale, più o meno purifi-
cata.

3. Potenza e concentrazione
La quantità di insulina si misura in Unità (Internazionali) indipen-
dentemente dall’origine e dalla preparazione commerciale.
La concentrazione di insulina presente in commercio varia nei diversi
Paesi ed è molto importante conoscerla. In gran parte del mondo si tende a
standandizzarla a 100 U/ml (cioè 100 unità in ogni millilitro di liquido da
iniettare). In Italia la concentrazione più diffusa è ancora di 40 U/ml (cioè
40 unità in ogni millilitro di liquido iniettabile).
Risultato: un diabetico da noi, per iniettarsi la stessa quantità di
insulina di un diabetico inglese, deve iniettare un volume di liquido 2,5
volte maggiore. Esiste un certo pericolo di confusione viaggiando da
un Paese all’altro, ma nello stesso Paese non ci sono problemi perché
le siringhe che si trovano in commercio sono graduate per l’insulina lì
adottata: quindi sia il diabetico italiano che l’inglese dovranno leggere
lo stesso numero di unità sulle rispettive siringhe (vedi Cap. 19: In
viaggio).

4. Prontezza e durata d’azione


Esistono diversi tipi di insulina che si distinguono per la loro dura-
ta d’azione. Si usa raggrupparli in tre tipi principali: ad azione rapida,

79
LA CURA DEL DIABETE

intermedia e prolungata.
• AZIONE RAPIDA. Humulin R (LILLY), Actrapid HM (NOVO
NORDISK), Bioinsulin R (GUIDOTTI): queste insuline hanno un
aspetto limpido. Esse cominciano ad agire circa 15-20 minuti dopo
l’iniezione. La loro azione massima va dalla 1a alla 4a ora.
• AZIONE INTERMEDIA. Humulin I e Humulin L (LILLY),
Protaphane HM e Monotard HM (NOVO NORDISK), Bioinsulin I
e Bioinsulin L (GUIDOTTI): queste insuline hanno un aspetto tor-
bido. Esse incominciano ad agire circa 1-3 ore dopo l’iniezione. La
loro azione massima va dalla 4a alla 12a ora.
• AZIONE PROLUNGATA. Humulin U (LILLY), Ultratard HM
(NOVO), Bioinsulin U (GUIDOTTI): anche queste insuline hanno
un aspetto torbido. Esse incominciano ad agire 2-4 ore dopo l’inie-
zione. La loro durata d’azione va da 24 a più di 36 ore.

Ma perché, una volta inietta-


ta l’insulina non agisce imme-
diatamente? E perché certe pre-
parazioni di insulina hanno
un’azione più pronta e breve e
altre un’azione più lenta e pro-
lungata?
È semplice: ricordiamo che
l’insulina agisce come una chia- Tempi medi di azione dell’insulina pronta ed
ve su miliardi di cellule che rag- intermedia. Possono variare da persona all’altra
giunge trasportata dal sangue e da una zona all’altra del corpo.
all’interno delle arterie e dei
capillari. Per agire deve dunque innanzitutto raggiungere il sangue cir-
colante. Per far ciò, l’insulina che iniettiamo deve prima sciogliersi nel
tessuto sottocutaneo e quindi diffondere passivamente nei capillari
attraverso la loro parete.
Per graduarne l’azione si è agito sulla velocità di scioglimento, che
varia da un minimo per l’insulina pronta (detta anche solubile), a un
massimo per le forme ad azione prolungata, i cui cristalli sono stati resi
80
Il trattamento con insulina

poco solubili grazie alla presenza di sostanze ritardanti. Quindi, da


qualunque preparazione essa provenga, una volta sciolta nel sangue,
l’insulina ha un’azione prontissima e una vita breve, dell’ordine di 5-
10 minuti.
È dunque solo la velocità di scioglimento nel luogo di iniezione che
determina la prontezza e la durata d’azione dei vari tipi di insulina. Ecco
perché sono tanto importanti il luogo di iniezione, la temperatura della
pelle e un eventuale massaggio: fattori tutti che possono modificare la
circolazione del sangue nel tessuto sottocutaneo e quindi la velocità di
assorbimento di ciascuna preparazione.
I

4
5. Data di scadenza e conservazione
L’insulina è un materiale deperibile. Per questa ragione su ogni fla-
cone e scatola è riportata una data di scadenza. Bisogna accuratamen-
te verificare questa data perché, a partire da essa, la sostanza perderà
progressivamente la sua attività.
L’insulina si conserva molto bene in un luogo fresco. La scorta di
flaconi e fiale deve essere conservata in frigorifero, ma non nel conge-
latore.
Il flacone in uso, invece, è bene che sia tenuto alla temperatura
ambiente. Ciò consente di evitare continui sbalzi di temperatura o l’inie-
zione di un liquido troppo freddo. Si deve comunque evitare di esporre
l’insulina a temperature eccessive (es. auto chiusa al sole, davanzale della
finestra, termosifone, ...). Solo in condizioni eccezionali, con temperatura
ambiente sempre elevatissima, si consiglia di sostituire i flaconi in uso
dopo tre settimane (vedi Cap. 19: In viaggio).

B. LE SIRINGHE
Devono essere di buona qualità, possibilmente a una sola gradazio-
ne per evitare errori. Oggi nei Paesi occidentali sono esclusivamente di
plastica e sempre più vengono sostituite con iniettori semiautomatici
(“penne”).

81
LA CURA DEL DIABETE

1. Siringhe di vetro
Le siringhe di vetro, usate fino agli anni ‘70, sono ormai in disuso

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
nei Paesi occidentali, ma può capitare di doverle utilizzare in situazio-
ni di emergenza in qualche viaggio. Si raccomanda di utilizzare possi-
bilmente un ago personale.
Accertarsi che la gradazione della siringa corrisponda alla concen-
trazione di insulina che si sta utilizzando (40, 80 o 100 U/ml). Nel caso
di siringhe a doppia gradazione, leggere le unità sulla scala corrispon-
dente alla concentrazione della propria insulina.
Se la siringa non è graduata in unità, ma solo in volume, bisognerà
calcolare in che volume di liquido sono contenute le unità di insulina
che dobbiamo iniettare. Esempio: se usiamo un’insulina U.40 (40
Unità in 1 ml), per iniettare 10 U. dovremo aspirare nelle siringa ? di
ml, cioè 0.25 ml.

2. Siringhe di plastica
Complete di ago, sterili e conte-
nute in buste sigillate, sono quelle
utilizzate più spesso. Rispetto alle
vecchie siringhe di vetro, hanno il
vantaggio di avere un ago sempre
nuovo, il che rende le iniezioni meno
dolorose; inoltre eliminano i proble-
mi di lavaggio e di sterilizzazione. Siringa da insulina in plastica e
Esse sono monouso e vanno flaconi d’insulina.
distrutte dopo l’impiego (vedi tecni-
ca); se necessario, possono tranquillamente essere riutilizzate più volte
per iniettarsi l’insulina, osservando buone misure igieniche, ma non
sterilizzandole. Non bisogna comunque usare lo stesso ago per più di
3-4 giorni a causa dell’usura; infatti è importante che la punta non sia
rovinata per evitare lesioni della pelle e il dolore all’atto dell’iniezio-
ne, nonché l’introduzione nel flacone di particelle di gomma del tappo.
Le migliori hanno caratteristiche tecniche molto sofisticate (ago
incollato, lubrificato, ultrasottile, con punta ad affilatura multipla) che
ne rendono l’uso sicuro e indolore. Le più diffuse hanno una capacità

82
Il trattamento con insulina

di 40 unità e la gradazione corrispondente a 1 unità. Per i bambini pic-


coli e per chi usa poca insulina, esistono anche siringhe ridotte, da 20
unità, che consentono di dosare le mezze unità.
Purtroppo le siringhe da insulina soffrono di una “cattiva immagi-
ne”, in quanto come tutti sanno sono abitualmente utilizzate dai tossi-
codipendenti. Questo comporta problemi per il loro uso in pubblico e
talvolta ne rende difficile l’accettazione da parte dei pazienti, giovani
e meno giovani. Spesso chi parla di “dipendenza” dall’insulina si rife-
risce proprio, più o meno consciamente, alla cattiva immagine delle
siringhe.
I

4
3. Siringhe semiautomatiche (“penne”)
Negli anni ‘80 sono state svilup-
pate siringhe funzionanti come
penne stilografiche, in cui il pennino
è sostituito dall’ago e la cartuccia
contiene insulina concentrata.
L’iniezione della dose voluta si
effettua premendo un bottone. La
grande praticità ne ha determinato
un notevole successo, per cui oggi
ne esistono diversi modelli di mar- “Penne” semiautomatiche per
che diverse e il mercato è in rapida l’iniezione di insulina.
evoluzione (vedi Tabella).
Le penne sono particolarmente utili per le iniezioni di insulina che
precedono i pasti: la loro semplicità d’uso le fa apprezzare soprattutto
nelle circostanze in cui l’utilizzo della siringa risulta più problematico:

Marca Modello Aghi (lunghezza / calibro)

Novopen I NOVO (12 mm / 28G)


NOVO
Novopen 1.5 NOVO (8 mm / 30G)

BD-Pen Microfine + (12 mm / 29G)


Becton Dickinson
BD-Pen + Microfine + corto (8 mm / 30G)

83
LA CURA DEL DIABETE

ristorante, cerimonie, vacanze, viaggi, ecc.


Probabilmente il loro successo deriva anche dall’originalità della
forma che non le fa identificare a prima vista come siringhe, liberando

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
quindi chi le usa, specialmente gli adolescenti, dall’imbarazzo delle
siringhe di plastica.
La possibilità di misurare la dose in base agli scatti le rende anche
preziose per i non vedenti.
Per evitare errori di dosaggio si raccomanda tuttavia di osservare i
seguenti punti:
• quando si cambia la fiala di insulina, premere il pulsante a
vuoto finché non si vede uscire una goccia di liquido;
• quando si inietta l’insulina, aspettare tre-quattro secondi dopo aver
premuto il pulsante, prima di estrarre l’ago dalla cute;
• evitare di sottoporre la penna con l’ago inserito a notevoli cambia-
menti di temperatura: durante la notte e in tutti i casi di sbalzi termi-
ci, togliere l’ago e sostituirlo al momento dell’iniezione;
• se la bolla d’aria all’interno della fiala supera i 2 millimetri di dia-
metro, sostituire la fiala;
• non usare lo stesso ago per più di un giorno (tre o quattro iniezioni)
con l’insulina rapida (limpida);
• cambiare l’ago ad ogni iniezione con l’insulina intermedia o lenta
(torbida);
• non usare aghi troppo sottili o troppo corti: la lunghezza consiglia-
bile è di 12 mm e il calibro 28/29G. Esistono aghi più corti e sottili
(8 mm, calibro 30G) ma il loro uso è consigliato solo ai bambini e
comunque solo per l’insulina rapida.

Transitoriamente, è ancora importante usare questa ATTENZIONE:


• non caricare la siringa di insulina da una fiala (refill) per penna, né
ricaricare una fiala per penna con insulina proveniente da un flaco-
ne per siringhe. Infatti nel nostro Paese le concentrazioni di insuli-
na nelle due confezioni sono diverse: 40 U/ml nei flaconi da 10
ml; 100 U/ml nei refill da 1.5 ml. Quando le concentrazioni saran-

84
Il trattamento con insulina

no unificate a 100 U/ml, come negli altri Paesi occidentali, questa


precauzione, oggi importantissima, non sarà più necessaria.
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

4. L’infusione continua di insulina


A partire dagli anni ‘70 è stato introdotto un metodo alternativo per
iniettare l’insulina: l’infusione continua sottocutanea, mediante
“pompa” portatile.
Tale innovazione è nata nel corso delle ricerche volte a realizzare il
cosiddetto “pancreas artificiale”, cioè un sistema automatico di eroga-
I
zione dell’insulina direttamente in vena, autoregolantesi mediante un
4
sensore della glicemia e un elaboratore di dati. Mentre il sistema com-
pleto incontrava enormi difficoltà, tanto che a tutt’oggi non è disponi-
bile né si vedono spiragli nell’immediato futuro, si pensò che la “mini-
pompa” poteva anche essere usata per iniettare l’insulina nel tessuto
sottocutaneo comandandola manualmente. Se non altro si sarebbero
risparmiate un bel po’ di iniezioni. I primi risultati furono incoraggian-
ti perché, nonostante i sistemi primitivi allora usati, si riuscì a curare
meglio forme di diabete considerate instabili e si ebbero brillanti risul-
tati nel trattamento del diabete in gravidanza. Poi vennero i ripensa-
menti, provocati da vari problemi causati dall’infusione continua di
insulina: rottura dell’ago nel sottocutaneo, infezioni nel luogo di inie-
zione, gravi ipoglicemie, interruzione dell’erogazione con rapida che-
toacidosi e - non ultima - gestione complessa della minipompa e neces-
sità di accurato monitoraggio (quando ancora il controllo domiciliare
della glicemia non era facile).
Oggi i migliori “microin-
fusori”, come il Minimed
Mod.506, hanno raggiunto
una tale sofisticazione tecno-
logica, che la maggior parte
dei problemi sono scomparsi
e il loro uso è semplice e
sicuro.
Ma quali sono i vantaggi
e gli svantaggi dell’eroga- Microinfusore per l’infusione continua
zione continua di insulina, sottocutanea di insulina pronta.

85
LA CURA DEL DIABETE

rispetto alle iniezioni multiple?


Innanzitutto bisogna mettere in chiaro che il microinfusore non è un
pancreas artificiale che stabilisce da solo le dosi di insulina da inietta-

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
re: queste vanno ancora decise a priori, in base all’andamento dei con-
trolli, esattamente come si fa per le iniezioni. E, come per le iniezioni,
la qualità dei risultati dipende strettamente dal numero dei controlli.
Il principale svantaggio, oltre al prezzo, è la necessità di portare un
“aggeggio” su di sé, collegato mediante un tubicino di plastica a un
ago fissato sulla pelle da un cerotto. Il fastidio è minimizzato dalle
dimensioni ridotte (come una carta di credito, peso di 100 gr), dalla
somiglianza a un teledrin e dalla robustezza e impermeabilità che con-
sentono di svolgere qualsiasi attività sportiva. Il “set di infusione” (ago
e tubicino) va sostituito spostando la sede di iniezione ogni 2-3 giorni.
Il vantaggio rispetto alle iniezioni è triplice: innanzitutto si possono
programmare diversi flussi basali per diversi momenti del giorno e
della notte (fino a sei con il Minimed 506); poi si possono effettuare
boli supplementari di insulina in qualsiasi momento senza doversi pun-
gere; infine non si fa uso di insulina ad azione ritardata e quindi è più
facile “spegnere” l’azione dell’insulina quando se ne presenta la neces-
sità.
Il suo uso è compatibile con una vita particolarmente attiva come
quella degli sportivi e con orari molto irregolari.
Oltre che per le persone che hanno la fobia dell’ago e delle iniezio-
ni, il microinfusore è indicato per quelli che, con le iniezioni nonostan-
te il massimo impegno continuano ad avere un diabete instabile e per
chi ha un’allergia alle preparazioni di insulina “lenta”. Viene spesso
usato anche in gravidanza e nella gestione di situazioni particolari
(interventi chirurgici, complicanze ingravescenti, ecc). Se il medico lo
consiglia, conviene averlo in prova per un breve periodo, prima di pro-
cedere all’acquisto.
Infine ricordiamo che da alcuni anni è in corso la sperimentazione di un
nuovo sistema di infusione continua di insulina, direttamente nella cavità
peritoneale, mediante microinfusore impiantabile sottocute e telecoman-
dato via radio. Al vantaggio biologico di una via di somministrazione più
simile al normale (dal peritoneo l’insulina è avviata verso il fegato prima
di raggiungere il resto dell’organismo, così come accade all’insulina secre-

86
Il trattamento con insulina

ta dal pancreas), si affiancano ancora grossi svantaggi come il costo eleva-


to e l’invasività delle procedure di impianto dell’apparecchio e di ricarica
del serbatoio di insulina.

C. L’INIEZIONE DI INSULINA

1. I luoghi di iniezione
Uno squilibrio del diabete è I
spesso dovuto a una tecnica di
iniezione sbagliata. E’ bene dun- 4
que conoscere perfettamente
tale tecnica e non modificarla
nel tempo.
I luoghi di iniezione, indicati
in figura, sono stati scelti a
causa dello spessore del tessuto
Ago da insulina nel tessuto adiposo
sottocutaneo.
sottocutaneo.
E’ nello strato profondo di
questo tessuto, sotto la pelle, che
Luoghi adatti per le iniezioni diinsulina:
l’insulina deve essere iniettata. devono essere usati a rotazione.
Le iniezioni non vanno mai fatte
due volte di seguito nello stesso
punto; bisogna cambiare siste-
maticamente il punto di iniezio-
ne, cercando tuttavia di restare il
più a lungo possibile nella stessa
zona.
Perché cambiare il luogo di
iniezione? Se le iniezioni sono
fatte sempre nello stesso punto,
la pelle diventa dura e si for-
mano tumefazioni del tessuto
sottocutaneo (che si chiamano
lipodistrofie). Queste possono
provocare squilibri del diabete,

87
LA CURA DEL DIABETE

poiché determinano un assorbimento irregolare dell’insulina.


Perché sfruttare a fondo una zona, prima di passare alla successi-
va? La velocità di assorbimento dell’insulina iniettata dipende anche
dalla circolazione del sangue, che può essere diversa nel tessuto sotto-
cutaneo di distretti diversi. Evitando di saltare continuamente da una
zona all’altra si riduce la variabilità di durata d’azione dell’insulina.

2. Tecnica di iniezione con siringa di plastica


a. Lavare le mani.
b. Deporre tutto il materiale su una superficie pulita.
c. Bagnare due batuffoli di cotone con un disinfettante e richiudere la
bottiglia che lo contiene.
d. Se si utilizza un’insulina di aspetto torbido, capovolgere ripetuta-
mente il flacone affinché i cristalli di insulina siano ben distribuiti
nel liquido.
e. Pulire il tappo di gomma del flacone con uno dei batuffoli di cotone
imbevuti di disinfettante.
f. Estrarre la siringa dell’imballaggio protettivo dopo essersi assicura-
ti che questo non è lacerato o perforato.
g. Effettuare una o due volte il movimento di va-e-vieni del pistone per
facilitarne l’uso; poi togliere la protezione dell’ago.
h. Aspirare nella siringa una quantità
Aspirazione dell’insulina dal flacone.
d’aria equivalente alla quantità di
insulina desiderata.
i. Perforare il tappo di gomma del fla-
cone di insulina e immettere l’aria
nel flacone.
l. Capovolgere siringa e flacone
tenendoli con una mano all’altezza
degli occhi; quindi aspirare l’insu-
lina prescritta, più 5-10 unità.
m. Battere con l’unghia sul corpo
della siringa per far salire eventua-
li bolle d’aria; poi risospingere il

88
Il trattamento con insulina

liquido fino alla quantità di insulina prescritta.


n. Estrarre la siringa dal flacone e proteggere l’ago con la sua custodia
per posarla sul tavolo.
o. Scoprire l’area scelta per l’iniezione e pulirla con l’altro batuffolo di
cotone.
p. Impugnare la siringa come una iniezione corretta nella piega cutanea
penna, pungere la pelle con un sollevata.
angolo tra 45o e 90o con un colpo
secco, poi iniettare l’insulina. NB:
quando è possibile, conviene solle- I
vare una piega di pelle pizzicando-
la fra due dita e pungere vertical- 4
mente la pelle così sollevata, a
due-tre centimetri dal pizzicotto.
q. Dopo aver estratto l’ago, non mas-
saggiare la pelle, ma tutt’al più
premere leggermente con il coto-
ne.
r. Distruggere la siringa asportando il giunto in gomma del pistone e
ripiegando l’ago all’interno della sua protezione.

3. Tecnica di iniezione con siringa di vetro


Le operazioni sono tutte uguali a quelle descritte sopra, tranne quelle
corrispondenti alle lettere f, g, r::
f. Sterilizzare siringa e ago facendoli bollire in un apposito pentolino
con cestello per 10-15 minuti, meglio se in acqua distillata.
g. Estrarre il cestello dal pentolino, lasciare raffreddare e poi montare
la siringa assicurandosi che il pistone scorra regolarmente e che
l’ago sia inserito saldamente.
r. Sciacquare più volte la siringa e l’ago con acqua tiepida e infine
accuratamente con acqua distillata.

4. Tecnica di iniezione con “penna”


La penna è pronta all’uso se:

89
LA CURA DEL DIABETE

a. Contiene una fiala con sufficiente insulina non scaduta;


b. Dopo l’ultimo cambio di fiala, si è fatta uscire una goccia di insuli-
na dall’ago.
c. L’ago è saldamente avvitato in sede.

A questo punto le operazioni sono molto semplici:


d. Lavare le mani.
e. Scoprire l’area scelta per l’iniezione e pulirla con un batuffolo di
cotone o un fazzolettino imbevuto di disinfettante.
f. Togliere il cappuccio dalla penna e la protezione dall’ago.
g. Impugnare la penna come per scrivere, pungere perpendicolarmen-
te alla pelle con un colpo secco (meglio in una piega sollevata con
l’altra mano); iniettare l’insulina.
h. Attendere 3-4 secondi; poi ritirare l’ago, senza massaggiare la pelle.
i. Verificare che non vi sia fuoriuscita di insulina dall’ago dopo che è
stato estratto.
l. Dopo l’ultima iniezione della giornata, togliere l’ago dalla penna il più
presto possibile e avvitare il nuovo ago la mattina seguente. Se nella
fiala è presente insulina ritardata (da sola o miscelata con insulina
pronta), l’ago deve essere usato solo una volta, smontandolo subito
prima e smontandolo subito dopo l’iniezione.

D. MISCELA DI DUE INSULINE

Spesso succede che il medico prescriva due tipi di insulina. Talvolta


le differenti insuline possono essere mescolate nella stessa siringa e
iniettate in una sola volta. Si tratta in genere di un’insulina rapida che
va mescolata con una ad azione prolungata.

90
Il trattamento con insulina

Esempi:
Humulin R + Humulin I
Actrapid + Protaphane
Bioinsulin R + Bioinsulin I
................ + ...................

Bisogna fare particolare attenzione a non introdurre l’insulina di un


flacone nell’altro. Esempio: da un flacone di insulina lenta (torbida) in
un flacone di insulina rapida (limpida) o viceversa. I

4
Un flacone di insulina “contaminato” con un’insulina di tipo diver-
so DEVE essere buttato via. In effetti se una certa quantità di insulina
lenta penetra nel flacone della rapida il tempo di azione di quest’ulti-
ma si modificherà. Essa sarà un po’ meno rapida e tenderà ad agire più
a lungo, ciò naturalmente in funzione della quantità di insulina “paras-
sita” introdotta.
Bisognerà esercitare un’attenzione tutta particolare nella preparazione
di questa miscela rispettando le raccomandazioni riportate sotto.
Per mescolare le insuline conviene in genere aspirare dapprima la
forma lenta (torbida) e poi la rapida (limpida).

Esempio:
Preparazione di una miscela di 15 unità di Protaphane e di 10 unità di
Actrapid:
a. Rotolare il flacone di Protaphane fra le dita al fine di mescolare il con-
tenuto.
b. Pulire i tappi di gomma dei due flaconi con un batuffolo di cotone imbe-
vuto di alcol.
c. Aspirare il volume d’aria corrispondente a 10 unità, perforare il tappo
del flacone di Actrapid, immettervi l’aria contenuta nella siringa e ritira-
re l’ago, senza aspirare insulina.
d. Introdurre nella siringa 15 unità di Protaphane, seguendo la tecnica
illustrata al punto 2, poi estrarre l’ago.
e. Perforare il tappo del flacone di Actrapid e aspirare molto lentamente,
senza formare bolle, 10 unità di insulina, che si mescoleranno alla
Protaphane nella siringa.
La siringa conterrà allora 15 unità di Protaphane e 10 unità di Actrapid.

91
LA CURA DEL DIABETE

Insuline premiscelate
Da molti anni esisteva in commercio una preparazione di insulina
premiscelata, in un rapporto 30/70 fra pronta e intermedia, utile a quei
rari pazienti che avevano bisogno di una miscela proprio in quelle pro-
porzioni e non erano in grado di prepararla facilmente da soli (difetti
di vista, anziani, ecc.).
Gli anni ‘90, fra le altre comodità del progresso, ci hanno portato
una proliferazione di insuline premiscelate, disponibili sia nei normali
flaconi che nei refill per penna. Le proporzioni pronta/intermedia repe-
ribili in commercio sono 10/90, 20/80, 30/70, 40/60 e 50/50. Non esi-
stono ancora preparazioni di insulina premiscelata in cui la pronta
supera l’intermedia.
L’uso delle insuline premiscelate è vantaggioso per chi deve fare
comunque quella data miscela prima di un pasto, soprattutto se - per
l’età avanzata o altre ragioni - esistono difficoltà manuali o visive.
Tuttavia bisogna ricordare due limiti delle insuline premiscelate: a) si
adattano solo a schemi terapeutici semplificati, inadeguati per la mag-
gioranza dei diabetici insulino-dipendenti ; b) non consentono di varia-
re le proporzioni fra insulina pronta e intermedia, come invece è auspi-
cabile fare spesso, in base all’alimentazione e all’attività fisica.

E. SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA

L’organismo ha bisogno di insulina in ogni momento della giorna-


ta, in quantità continuamente variabili: poca nelle ore di digiuno, molta
in occasione dei pasti. Durante la notte il fabbisogno è molto basso dal-
l’una alle tre, ma a partire dalle 5 del mattino tende ad alzarsi (è il
cosiddetto “fenomeno dell’alba”).
Una terapia ideale dovrebbe fornire l’insulina così come la fornisce
il pancreas, adattando la produzione momento per momento alle
necessità dell’organismo. Questo oggi non è realizzabile e ogni sche-
ma di terapia è inevitabilmente un compromesso.
Le preparazioni di insulina “lenta”, a durata d’azione intermedia o
92
Il trattamento con insulina

lunga, sono state ideate per poter “coprire” l’arco delle 24 ore senza
dover fare un’iniezione ogni 3-4 ore. Purtroppo in passato sono state
adottate con entusiasmo allo scopo di ridurre il numero di iniezioni
giornaliere, cosicché non era raro vedere bambini o giovani che prati-
cavano una sola iniezione di insulina lenta al dì, con i risultati che è
facile immaginare.
L’insulina lenta infatti non è adatta a controllare la glicemia duran-
te il giorno: inevitabilmente il suo effetto sarà o eccessivo prima dei
pasti, o insufficiente dopo; spesso sarà entrambe le cose, con conse-
guenti ipoglicemie alternate a iperglicemie. Inoltre il suo uso impone
una tale costanza negli orari dei pasti e nell’apporto dei carboidrati, I

4
che per molti si traduce in una schiavitù ben maggiore di un’iniezione
in più.
Gli schemi oggi più utilizzati sono illustrati nella Tabella.
Colazione Pranzo Cena Letto n.Iniez.
R 15-20% R 30% R 30% I 20-25% 4
R 15-20% R 30% R 30% R 30% 3
L 20-25%
R10% I 50% R 15% I 25% 2
I 67% I 33% 2
R20% 1
L 80%
R 15% + L 85% 1

R= insulina rapida; I= intermedia; L= lenta. Le percentuali sono riferite alla


dose globale delle 24 ore. Sia i tipi di insulina che le percentuali sono indicati
a titolo puramente esemplificativo.

In generale gli schemi basati su 3 o 4 iniezioni, con prevalenza di


insulina rapida, consentono di ottenere un controllo migliore della gli-
cemia, sono più flessibili e consentono di variare normalmente le abi-
tudini di vita, con minore rischio di ipoglicemia. Sono adatti per chi ha
il diabete tipo 1.
Gli schemi basati su 1 o 2 iniezioni, con prevalenza di insulina
intermedia o lenta, consentono di risparmiare iniezioni, a spese di scar-
sa precisione e ridotta flessibilità. Sono adatti quando l’insulina si usa
(da sola o in associazione con le compresse) in alcune forme di diabete
93
LA CURA DEL DIABETE

tipo 2. In questi casi infatti la terapia insulinica può essere considerata


d’appoggio a un pancreas che ancora funziona e che probabilmente
esercita ancora un’azione di fine regolazione della glicemia.
In questa cornice di massima, esistono infinite eccezioni e possibili
variazioni. Come non esiste una persona identica a un’altra, così non
esistono due terapie insuliniche identiche. Spetta al diabetologo consi-
gliare lo schema più adatto a ciascun paziente e, nell’ambito di ogni
schema, la giusta dose di ciascun tipo di insulina.

Insomma...
Chi non produce più insulina o quasi (diabetici tipo 1) e chi ne
produce una quantità insufficiente nonostante le compresse (dia-
betici tipo 2 magri), deve iniettarsela mediante iniezioni sottocu-
tanee.
Esistono diverse preparazioni di insulina, che si distinguono per
i tempi di inizio e durata dell’azione: quelle ad azione pronta
sono limpide; quelle ad azione intermedia o lenta devono essere
torbide.
Per le iniezioni, usare gli appositi iniettori (“penne”) o le siringhe
di plastica, verificando, nel caso delle siringhe che la gradazione
corrisponda alla concentrazione dell’insulina in uso (40 o 100
U/ml).
Le iniezioni si effettuano piantando tutto l’ago verticalmente in
una piega di pelle sollevata tra due dita, oppure con un’inclina-
zione di 45o senza pizzicare la pelle. Ricordarsi di cambiare
sistematicamente il punto di iniezione (rotazioni)!
Combinando insulina pronta e lenta con modalità diverse in varie
iniezioni giornaliere, è possibile venire incontro alle esigenze di
tutti i diabetici. È il medico che decide lo schema di terapia più
adatto a ciascun paziente e consiglia la dose iniziale.
In genere gli schemi di 3-4 iniezioni basati soprattutto sull’insu-
lina rapida sono più adatti al diabete tipo 1; gli schemi a 1-2 inie-
zioni basati sull’insulina intermedia o lenta sono più adatti al dia-
bete tipo 2.

94
Iniezione di insulina... ricordate!
Il trattamento con insulina

Giusto Sbagliato
☺ Conservare l’insulina di riserva in L Iniziare l’ultimo flacone o l’ultimo
frigorifero e controllare la sua data refill senza averne almeno uno di
di scadenza. riserva.

☺ Avere una riserva di siringhe di M Conservare la riserva di insulina nel


plastica, anche se si utilizza una congelatore.
siringa automatica (“penna”).
M Posare l’insulina o la busta che la
☺ In viaggio, portare sempre con sé il
I
contiene vicino a una fonte di calo-
necessario per le iniezioni di più re (p. es. su un termosifone). 4
giorni giorni.
M Se finisce un flacone di insulina (U.
☺ Se si deve comprare l’insulina per 40), aspirare la stessa insulina da un
la siringa all’estero, comprare refill per la “penna”.
anche le siringhe adatte.
L Iniettare l’insulina se la siringa o il
☺ Cambiare ogni giorno il punto di refill della “penna” contiene bolle
iniezione restando il più a lungo d’aria.
possibile nella stessa zona.
M Reiniettare l’insulina in caso di ipo-
☺ Oltre l’età di 10 anni, usare solo glicemia (vedi Cap. 6: L’ipoglice-
aghi lunghi 12 millimetri, con dia- mia).
metro 28 o 29 G.
M Meglio aspettare il più possibile
☺ Accettare con entusiasmo di prova- prima di fare l’insulina, perché se si
re nuovi schemi di terapia se il comincia si rischia di doverla fare
medico lo consiglia. tutta la vita.

95
5 ATTIVITÀ FISICA E SPORT

Obiettivi per chi legge:


Sapere che un’attività fisica moderata, inserita nelle abitudi- I
ni quotidiane, fa bene a tutti: quindi è necessaria anche ai
diabetici. 5

Capire qual è il ruolo speciale dell’attività fisica nel diabete


tipo 2 e quali attività sono più indicate, in base alle abitudi-
ni precedenti e all’età.
Capire quanto l’attività fisica interferisce nella cura del dia-
bete tipo 1 e quali sport sono più indicati per i giovani.
Imparare a valutare il consumo energetico legato all’attività
fisica, in funzione della sua durata e intensità.
Iniziare (o continuare) un programma di attività fisica quoti-
diana, prendendo le precauzioni necessarie per evitare le
conseguenze negative.

A. NOZIONE DI CALORIE

Per calorie si intende la misura della quantità di energia liberata


mediante la combustione (ossidazione) di una sostanza. Per compiere
un certo lavoro, l’organismo ha bisogno di energia: più il lavoro è
intenso e prolungato, più energia (calorie) si consuma.
Il carburante utilizzato per produrre questa energia è costituito dai
glucidi, lipidi e protidi contenuti negli alimenti oppure nei depositi del
nostro corpo (vedi Cap. 2: L’Alimentazione). I nostri depositi princi-

97
LA CURA DEL DIABETE

pali di carburante sono il glicogeno situato nel fegato e nei muscoli e


il grasso del pannicolo adiposo.
Si esprime in numero di calorie la quantità di energia che deve esse-
re fornita all’organismo per esercitare questa o quella attività.
I seguenti esempi illustrano le quantità di calorie necessarie a una
persona di 70 Kg per svolgere differenti attività per 10 minuti e i gram-
mi di carboidrati che possono fornirle. A scopo illustrativo sono indi-
cati anche i grammi di pane e i grammi di tessuto adiposo (grasso) cor-
rispondenti.
Nell’applicare questa tabella bisogna considerare che il consumo
calorico varia in funzione del peso corporeo e dell’intensità con cui ci
si impegna in ciascuna attività. Inoltre per le attività che richiedono
una certa perizia, a parità di condizioni, la persona più esperta consu-
ma in genere meno calorie del principiante.

ATTIVITA’ CALORIE GLUCIDI PANE TESSUTO ADIPOSO


(per 10 min.) gr gr gr

Riposo a letto 11 2.75 5 1.6


Stare seduti 14 3.5 6.5 2
Stare in piedi 17.5 4.4 8 2.5
Canoa 30-60 7.5-15 13.5-27 4.3-8.6
Marcia, 5 km/h 40 10 18 5.7
Ciclismo 40-120 10-30 18-55 5.7-17
Ginnastica 50 12.5 22.5 7.3
Tennis, Sci pista 80 20 36.5 11.5
Nuoto 90-120 22.5-30 41-55 13-17
Calcio, Basket 100 25 45.5 14.5
Alpinismo, Sci f. 100 25 45.5 14.5
Boxe, Judò 130 32.5 59 18.5
Corsa
- 9 Km/h 100 25 45.5 14.5
- 11 Km/h 140 35 63.5 20
- 13 Km/h 160 40 72.5 23
- 15 Km/h 180 45 82 26
- 17 Km/h 200 50 91 28.5

98
Attività fisica e sport

B. BENEFICI DELL’ATTIVITÀ FISICA

1. Aumento della sensazione di benessere


Tutti conoscono il proverbio: “Mente sana in corpo sano”. E’ certa-
mente vero che l’attività fisica moderata apporta distensione e senso di
benessere che permettono di affrontare meglio tutti gli stress quotidiani.
L’attività fisica compiuta serenamente rinnova la gioia di vivere e spes-
so permette di migliorare il rendimento intellettuale.
I
2. Azione diretta sui muscoli e sui vasi
5
L’attività fisica migliora la circolazione sanguigna nei muscoli, gra-
zie all’apertura di tutta una rete di piccoli vasi sanguigni ma che, se il
muscolo è poco utilizzato, non contribuiscono alla circolazione. La
sensazione di calore che si sente durante l’attività fisica è un buon indi-
ce di questo fenomeno.

3. Prevenzione dell’arteriosclerosi
L’attività fisica abituale diminuisce l’incidenza dell’arteriosclerosi,
mentre al contrario si sa che la vita sedentaria è un fattore di rischio in
più per il suo sviluppo. Inoltre, in quei diabetici che hanno una tenden-
za all’ostruzione dei vasi sanguigni, l’attività fisica permette lo svilup-
po di una circolazione ausiliaria chiamata “circolazione collaterale”.

4. Dimagrimento
Il peso si mantiene stabile se il bilancio fra l’apporto alimentare (in
calorie) e il dispendio di energia è equilibrato. Se l’apporto calorico è
più grande del bisogno di energia dell’organismo si avrà un aumento
di peso.
Per perdere peso ci sono due mezzi: 1) diminuire l’apporto alimen-
tare seguendo una dieta ipocalorica; 2) aumentare il consumo di ener-
gia praticando un’attività fisica regolare. Naturalmente se si impiega-
no insieme i due metodi il dimagrimento potrà essere più rapido.

99
LA CURA DEL DIABETE

5. Riduzione del fabbisogno insulinico


A parità di condizioni, i muscoli attivi hanno bisogno di meno insu-
lina rispetto ai muscoli inattivi. Questo fenomeno, di cui non si cono-
sce ancora bene la spiegazione, è facilmente dimostrabile in ogni per-
sona trattata con insulina: si vede infatti che la dose deve essere mag-
giore nei periodi di inattività e deve essere ridotta nei periodi di gran-
de attività fisica.
In quelli che si iniettano insulina dall’esterno la cosa può non avere
grande importanza: basterà infatti adattare la dose alle mutate esigen-
ze.
Invece le persone che dispongono solo della poca insulina prodotta
dal loro pancreas difettoso hanno tutto l’interesse a mantenere il fabbi-
sogno più basso possibile. L’attività fisica è un altro grande strumento
(insieme al dimagrimento) per ottenere questo risultato.

C. SCELTA DELL’ATTIVITÀ FISICA

1. Attività moderata
Svolgere un’attività fisica non significa necessariamente praticare
uno sport. Durante tutta la
giornata possiamo avere
occasione di fare piccoli eser-
cizi. Per esempio sarà meglio
usare le scale che prendere
l’ascensore, andare al lavoro
a piedi o in bicicletta pi-
uttosto che in macchina, ecc.
Tutti possono trovare il
tempo e la voglia di muoversi
a piedi per almeno un’ora
nell’arco della giornata.
All’inizio può sembrare fati- Camminare un’ora al giorno: esercizio
coso o impegnativo, ma l’uni- fisico ideale per tutti
ca vera fatica è quella di
abbandonare le vecchie abitudini sedentarie (come prendere l’auto o il

100
Attività fisica e sport

motorino per distanze inferiori al chilometro).


Inoltre, per i giorni di pioggia o
di impegno eccezionale, è bene
disporre di un attrezzo da camera
tipo cyclette o vogatore per recu-
perare di sera l’attività saltata di
giorno. Mentre contare sulla
cyclette come soluzione unica per
l’attività quotidiana è poco realisti-
co, perché è impossibile avere
tanta costanza per tutta la vita. I

5
Nessuna precauzione particolare
è richiesta per un’attività
lieve/moderata di un’ora al giorno, La cyclette offre una possibilità di
salvo una certa gradualità nell’arri- recupero serale nei giorni in cui
vare “a regime” per le persone del proprio non si è potuto muoversi
tutto sedentarie.
Anche per le persone anziane, per chi ha difficoltà a camminare, per
chi ha avuto un infarto o una paralisi, muoversi è salutare e si dovran-
no imparare gli esercizi da attuare eventualmente soltanto da seduti o
distesi, aumentando progressivamente la loro durata fino a mezz’ora,
una o due volte al giorno. L’attività tranquilla, moderata, infatti fa bene
a tutti.

2. Sport e attività agonistica


Lo sforzo fisico massimale e l’agonismo comportano - accanto
all’attività muscolare che di per sé è salutare - una quota di stress che
non fa bene a nessuno. Questo stress è ben sopportato dall’organismo
dei giovani, soprattutto se allenati, ma può essere pericoloso per gli
anziani e per chi non è allenato.
Inoltre lo stress dello sforzo intenso si accompagna alla secrezione
degli ormoni antagonisti dell’insulina, che tendono a far salire la glice-
mia. È per questa ragione che qualche volta la glicemia inaspettatamen-
te può essere più alta dopo un’attività particolarmente pesante. Per la
stessa ragione nei giovani sportivi il fabbisogno insulinico è più basso

101
LA CURA DEL DIABETE

nei giorni di allenamento che il La corsa, come il tennis e il nuoto,


giorno della gara. può essere praticata a diversi livelli
Ciò non esclude, ovviamente, di impegno, adatti a diverse età e
gradi di allenamento. L’agonismo
per i diabetici la pratica regolare di aggiunge allo sforzo massimale
uno sport, anche agonistico, che un’ulteriore quota di stress
dovrà essere scelto in funzione
dell’età, della costituzione fisica,
dei gusti e delle possibilità finan-
ziarie. Prima di iniziare sarà neces-
sario - come per tutti - controllare
la funzione cardiocircolatoria.
Inoltre si dovranno valutare even-
tuali complicazioni tardive del dia-
bete, come microangiopatia o neu-
ropatia, che possono insorgere
dopo 10-15 anni di malattia (vedi
Cap. 12: Le complicazioni tardi-
ve). Infine i diabetici insulino-trat-
tati dovranno imparare ad adattare
le dosi di insulina e l’alimentazio-
ne all’attività svolta, giungendo se
necessario a definire due o tre
regimi di cura: uno per i giorni di
riposo, uno per i giorni di allena-
mento e uno per le gare.
Per quanto riguarda la scelta
dello sport più adatto al diabete, è
bene precisare che i diabetici non
hanno prestazioni fisiche limitate e
possono eccellere in qualunque
sport. Lo testimoniano numerosi
campioni sportivi di tante discipli-
ne, compresi campioni olimpici e
giocatori professionisti ai massimi livelli.
Se la scelta dello sport ha preceduto la comparsa del diabete, in gene-
rale, non sarà necessario cambiare attività a causa della malattia.

102
Attività fisica e sport

Se la scelta dello sport viene fatta anche in funzione del diabete, è


possibile orientarsi suddividendo le varie attività nelle tre categorie
riportate nella tabella.

1. Sport caratterizzati da sforzi prolungati, aerobici e con


lavoro muscolare isotonico, praticati in compagnia. Esempi:
bocce e bowling; golf; ping-pong; marcia; sci di fondo; ciclismo,
corsa, nuoto, pattinaggio e voga (su medie e lunghe distanze); pat-
tinaggio artistico; scialpinismo; arrampicata (fino al 3o/4o grado);
danza, ginnastica aerobica e ritmica.
I

2. Sport caratterizzati da attività esplosiva, anaerobica o con 5


lavoro muscolare isometrico, comportanti rialzi improvvisi
della pressione arteriosa. Esempi: ciclismo, corsa, nuoto, patti-
naggio e canoa/canottaggio (su distanze brevi); tennis e squash;
sci alpino; sci nautico; mountain byke; lanci e salti; nuoto sincro-
nizzato; equitazione e polo; scherma; ginnastica; culturismo; cal-
cio, calcetto, pallacanestro, beach-volley, pallavolo, baseball, pal-
lanuoto, rugby, hockey, football americano; bunging jumping;
rafting; tuffi e immersioni (apnea); sollevamento pesi; judò, kara-
tè, pugilato, lotta.

3. Sport particolarmente pericolosi in caso di ipoglicemia (per-


ché rischiosi o praticati in solitudine). Esempi: alpinismo solita-
rio; windsurf e vela solitaria; deltaplano e parapendio; arrampi-
cata (oltre il 4o grado); immersioni (bombole).

Le attività del primo gruppo sono le più adatte ai diabetici; quelle


del secondo lo sono un po’ meno (in ordine decrescente); quelle del
terzo sono poco indicate per i diabetici trattati con insulina.
Ciò non vuol dire che qualche sport sia proprio proibito a chi ha il
diabete. Significa però che gli sport del secondo gruppo dovrebbero
essere praticati con una certa cautela per limitare i rialzi pressori e i
traumi e sono sconsigliabili per quei diabetici che hanno riscontrato
qualche complicazione tardiva (come può accadere dopo 10-15 anni di
malattia). Gli sport del terzo gruppo richiedono precauzioni accuratis-
103
LA CURA DEL DIABETE

sime per prevenire o trattare prontamente le ipoglicemie.


Come regola generale l’agonismo comporta sempre una quota di
stress in più che non giova alla salute, mentre lo stesso sport effettua-
to senza la spinta del risultato o lo stimolo della competizione è deci-
samente più salutare (anche se a volte meno divertente...).

D. QUANTIFICARE L’ATTIVITÀ FISICA

Le tabelle qui riportate consentono di misurare la quantità di attivi-


tà fisica praticata ogni settimana, adattandola alla propria età e al grado
di allenamento.

Età Frequenza Frequenza consigliata se allenamento:


(anni) cardiaca nullo scarso discreto buono
massima 60% 70% 80% 90%

15-30 190 115 130 150 170


31-45 180 a 125 145 160
46-55 170 100 120 135 150
>56 150 90 105 120 135

1. Valutazione in punti dell’attività settimanale


Giudizio Livello Punti
prestazione per settimana

scarsa I 50 - 70
“ II 80 - 140
normale III 150 - 220
“ IV 230 - 300
intensa V 310 - 380
“ VI 390 - 460
atleta VII 470 - 540

104
Attività fisica e sport

2. CALCOLO DEL PUNTEGGIO

Distanza (mt) Punti A. MARCIA


IN PIANURA,
500 2
SENZA SOSTE
1000 5
1500 7
2000 10
3000 15
I
4000 20
5000 25 5

Tempo (minuti) 10 Km/h 20 km/h B. CYCLETTE,


Punti Punti SENZA RESI-
STENZA
10 2.5 5
20 5 10
30 7.5 15
40 10 20
50 12.5 25
60 15 30

Tempo Punti per frequenza cardiaca al: C: CORSA IN


(minuti) 60-70% 80-90% PIANURA E
GINNASTICA
10 7.5 10
20 15 20
30 22.5 30
40 30 40
50 37.5 50
60 45 60

105
LA CURA DEL DIABETE

Tempo Punti per FC al 60-70% Punti per FC al 80-90% D: NUOTO


(min) Stile Libero Rana Stile Libero Rana

20 15 10 17.5 12.5
30 30 20 35 25
40 45 30 52.5 37.5
50 60 40 70 50
60 75 50 87.5 62.5

Tempo Punti per frequenza cardiaca al: E. CICLISMO


(minuti) 60-70% 80-90%

20 15 17.5
30 30 35
40 45 52.5
50 60 70
60 75 87,5

Sappiamo bene come è difficile accompagnare la prescrizione del-


l’attività fisica con qualche indicazione quantitativa. Mentre l’insulina
viene prescritta in unità, gli ipoglicemizzanti orali in compresse e ?
compresse e la dieta addirittura in grammi, di solito per l’esercizio ci
si limita a un vago “mi raccomando, faccia un po’ di moto”, con i risul-
tati che è facile immaginare.
Il nostro consiglio è di concordare con il medico quanta attività fare
ogni giorno e come arrivare “a regime”, usando queste tabelle per cal-
colare il punteggio giornaliero.

La prima tabella serve a individuare, sempre con l’accordo del


medico, la frequenza cardiaca da non superare. Fatevi insegnare a
misurare la frequenza cardiaca palpando le pulsazioni arteriose al
polso o al collo. Se volete maggiore comodità e precisione e se potete
permettervelo, acquistate uno strumento che serve a controllare in con-

106
Attività fisica e sport

tinuazione la frequenza cardiaca Il controllo della frequenza


durante l’attività: si chiama cardiofre- cardiaca è importante per
quenzimetro, si compra nei negozi di graduare lo sforzo e si attua nel
articoli sportivi e può essere più o modo migliore con l’aiuto di un
meno sofisticato e naturalmente più o cardiofrequenzimetro
meno costoso.
In genere è consigliabile che il livel-
lo settimanale di prestazione (seconda
tabella) sia almeno il III (150-220
punti), con una distribuzione del pun-
teggio il più possibile uniforme da un I

5
giorno all’altro.
ATTENZIONE! Le persone che
hanno il diabete da più di 10-15 anni
possono presentare una particolare
complicazione tardiva chiamata neu-
ropatia autonoma, che può essere
localizzata al distretto cardiovascola-
re. In questi casi la frequenza cardiaca
non aumenta come di dovere durante
l’attività fisica e ciò può avere conse-
guenze nocive. Inoltre, non si può utilizzare la frequenza cardiaca
per misurare lo sforzo. Dunque, chi ha questa forma particolare di neu-
ropatia non può applicare il metodo a punti indicato sopra e dovrà
usare grande cautela nell’affrontare qualsiasi attività fisica (vedi Cap.
12.D: Neuropatia).

E. QUANDO È MEGLIO NON MUOVERSI?

1. Malattia intercorrente
Nel corso di ogni malattia acuta o cronica accompagnata da debo-
lezza, febbre, dolori diffusi, è bene mettersi a riposo e non riprendere
l’attività fisica fino alla completa guarigione.
Spesso in questi casi la glicemia tenderà a salire, sia per la malattia di
base, sia per l’interruzione dell’attività fisica. Bisognerà allora prendere
gli opportuni provvedimenti terapeutici (vedi Capp. 9 e 10).

107
LA CURA DEL DIABETE

2. Dolori vari
Il dolore che insorge durante l’attività è sempre un campanello d’al-
larme che indica la necessità di fermarsi all’istante.
Se il dolore è localizzato al petto, bisogna interrompere l’attività
immediatamente e non riprenderla se non dopo avere controllato le
condizioni del cuore e delle coronarie.
Se il dolore è localizzato alla colonna vertebrale - con o senza scia-
talgia - oppure a qualche articolazione particolarmente impegnata, sarà
meglio interrompere l’attività ed effettuare i necessari accertamenti e
cure. Eventualmente potrà essere necessario cambiare tipo di attività.
Se il dolore insorge ai polpacci dopo una distanza costante (claudi-
catio intermittens) bisogna fermarsi prontamente, per poi ripartire
quando il dolore cessa. Solo così si potrà migliorare la circolazione...,
allungando progressivamente sia la lunghezza del passo, sia la distan-
za percorribile senza dolore. (In alcuni casi sarà necessario l’interven-
to del medico o del chirurgo per ripristinare la circolazione sanguigna
agli arti inferiori).

3. Forte scompenso del diabete


Se il diabete è fortemente scompensato (glicemia maggiore di 300-
350 mg/dl) l’attività fisica perde il potere di ridurre la glicemia, ma al
contrario ne provoca un ulteriore aumento.
Indipendentemente dalla causa dello scompenso (che va comunque
cercata per correggerla), bisognerà dunque stare a riposo finché la gli-
cemia non sia scesa sotto i 300 mg/dl.

F. ATTIVITÀ FISICA E IPOGLICEMIA


(VEDI ANCHE CAP. 6: L’IPOGLICEMIA)

1. Nei diabetici non trattati con insulina


Un’attività fisica, soprattutto se fatta a digiuno, può qualche volta
causare un’ipoglicemia. I diabetici, sia che siano trattati con la sola
dieta sia che prendano anche compresse, se non fanno gli spuntini,

108
Attività fisica e sport

devono avere sempre con sé un po’ di zucchero (almeno 3 zollette, o


equivalente) da prendere qualora avvertano i primi sintomi di ipoglice-
mia. (Vedi Cap. 6: L’ipoglicemia).
In caso di sforzo fisico prolungato (una mezza giornata), è indispen-
sabile fare uno spuntino fra i due pasti principali.

2. Nei diabetici trattati con insulina


L’attività fisica necessita di particolari precauzioni al fine di evitare
l’ipoglicemia e il conseguente squilibrio del diabete. Tale cautela è di I
importanza vitale per tutte le attività potenzialmente pericolose, che
richiedono equilibrio (marcia in montagna, bicicletta, equitazione, ...) 5
e soprattutto per il nuoto in mare (vedi anche Cap. 6: L’ipoglicemia).
Bisognerà stare attenti a rispettare le regole seguenti:
a) Prima di un’attività fisica, consumare una quantità di carboidra-
ti adatta al tipo di attività che si sta per intraprendere. Teoricamente
sarebbe possibile ridurre la dose di insulina prima di praticare l’attivi-
tà fisica, ma praticamente, non sapendo sempre A CHE ORA tale atti-
vità verrà svolta e quale sarà la sua durata, sarà meglio aumentare SUL
MOMENTO l’apporto di carboidrati, sotto forma di uno o più spun-
tini.
Per quanto riguarda la scelta del supplemento alimentare, è oppor-
tuno usare carboidrati a rapido assorbimento per un’attività intensa e
breve: cibi a più lenta digestione per un’attività prolungata. A questo
proposito, consultare la tabella che segue:

Attività Tipo di alimento

Marcia, 5 Km in 1 ora Latte


Corsa, 5 Km in 1/2 ora Cioccolata
Nuoto, 0.5 Km in 1/2 ora Gelato
Bicicletta, 20 Km in 1 ora Toast

b) Dopo un’attività prolungata e non abituale, può essere necessario


ridurre la dose abituale di insulina (sia pronta che ritardata) del 10-15%.

109
LA CURA DEL DIABETE

Al fine di evitare ipoglicemie notturne, non bisogna mai andare a


dormire, dopo aver fatto un’attività fisica, senza aver mangiato un
pasto normale o il previsto spuntino. Non dimenticare che il senso di
fatica può essere segno di ipoglicemia: non mettersi mai a riposare
senza aver fatto uno spuntino.
c) Per chi usa insulina ritardata, evitare l’attività fisica nel
momento in cui l’azione dell’insulina è culminante (4-8 ore dall’inie-
zione). Questo può, infatti, generare gravi ipoglicemie.
d) Al fine di prevenire un’ipoglicemia grave, il diabetico avrà sempre
con sé l’equivalente di 6 zollette di zucchero (sotto forma di pastiglie di
glucosio, merendine dolci o bevanda zuccherata) che potrà prendere nel
momento in cui avvertirà i primi sintomi di ipoglicemia.
ATTENZIONE! Durante l’esercizio fisico i normali sintomi dell’ipo-
glicemia possono passare inosservati a causa del movimento (tremori) e
della normale sudorazione o dell’immersione in acqua (sudore freddo).
L’unico segnale che la glicemia si è abbassata pericolosamente può esse-
re la debolezza, che non va dunque sottovalutata.

L’attività fisica e lo sport... ricordate!


Giusto Sbagliato
☺ L’attività fisica è indispensabile. L L’attività fisica è una moda.
☺ L’attività fisica deve essere fatta M Affrontare uno sforzo improvviso
ogni giorno, per circa un’ora.
☺ Avere un po’ di zucchero in tasca,
come se si fosse sempre ragazzi.
M Fare un’attività fisica esplosiva e
in caso di ipoglicemia. sporadica (la maratonina della

☺ Fare una passeggiata dopo i pasti.


domenica)..
L Fare un’attività fisica a digiuno.

DIABETE TIPO 1
☺ I diabetici possono praticare con L Aumentare il dosaggio di insulina
successo qualsiasi sport.
☺ Prendere, immediatamente prima
all’inizio della settimana bianca.
M Dopo un’attività prolungata, andare
di ogni attività fisica prolungata, la a letto senza aver mangiato un pasto
quantità di carboidrati necessaria completo e uno spuntino e senza
e/o ridurre la dose di insulina. avere ridotto l’insulina.

110
Insomma ...
Attività fisica e sport

L’attività fisica comporta un consumo di energia (calorie) sotto


forma di carboidrati e grassi, tanto maggiore quanto più essa è
intensa e prolungata.
Un’attività fisica quotidiana di intensità lieve/moderata e della
durata totale di almeno un’ora fa bene a tutti e protegge dall’in-
vecchiamento precoce. In particolare per i diabetici tipo 2 è un
elemento fondamentale della cura: spesso è l’unico mezzo per
I
poter fare a meno delle iniezioni di insulina.
Per i diabetici tipo 1 l’attività fisica non è un mezzo per curare il 5
diabete. Tuttavia un’attività moderata, regolare, è salutare anche
per loro come per tutti e va caldamente consigliata.
Una vera e propria attività sportiva (spazio)comporta una quota
di stress che non è salutare per nessuno: è consentita nelle perso-
ne con il sistema cardiocircolatorio in ordine che si allenano rego-
larmente. Nei diabetici tipo 1 la pratica sportiva, con le inevitabi-
li variazioni di attività fra giorni diversi, richiede maggior impe-
gno nella cura e controlli più frequenti.
All’inizio di un programma di attività lieve/moderata non si
richiedono precauzioni particolari, se non una gradualità nell’ar-
rivare “a regime”, per le persone adulte abituate a una vita seden-
taria.
Prima di iniziare un’attività sportiva, invece, oltre ai normali con-
trolli cardiocircolatori, è necessario ricercare eventuali complica-
zioni tardive: se queste sono presenti, si deve orientare la scelta
verso gli sport meno stressanti, evitando l’agonismo.
Infine è importante non muoversi in caso malattie febbrili, di
dolori che insorgono durante l’attività e quando la glicemia è
superiore a 300 mg/dl.

111
6 TROPPO ZELO: L’IPOGLICEMIA

Obiettivi per chi legge:


Imparare che cosa è l’ipoglicemia e perché talvolta può esse- I
re pericolosa.
Riconoscere i primi sintomi di ipoglicemia. 6
Intervenire prontamente per correggerla all’istante e prevenir-
ne la ricomparsa.
Prevenirla nelle circostanze che possono favorirla, soprattutto
se sono circostanze potenzialmente pericolo se, ancor più se
non si è certi di avvertirla bene.
Tenere sempre con sé i cibi e i farmaci adatti a trattare un’ipo-
glicemia lieve o grave.
Addestrare i familiari all’uso del glucagone in caso di emer-
genza.
Annotare sul libretto di controllo gli episodi di ipoglicemia
lieve o grave, con le cause che la hanno provocata.

Ipoglicemia significa insufficiente zucchero (glucosio) nel sangue.


Si definisce ipoglicemia vera una glicemia uguale o inferiore a 45 mg
per decilitro (valori normali a digiuno 60-110 mg/dl).
E’ una condizione di sofferenza generalizzata per il corpo, perché
viene improvvisamente a mancare un “carburante” essenziale. Ma l’or-
gano che soffre per primo e in misura maggiore è il cervello: l’organo
più delicato e che più necessita di glucosio per funzionare.
L’organismo reagisce all’ipoglicemia con la secrezione degli ormo-
ni “da stress” (adrenalina, cortisolo, glucagone, ecc.) che hanno lo
113
LA CURA DEL DIABETE

scopo di far rialzare la glicemia: essi infatti contrastano l’azione del-


l’insulina e per questo sono anche chiamati ormoni “contro-insulari”.
I primi sintomi dell’ipoglicemia sono proprio legati alla produzione
di questi ormoni e possono essere confusi con i segni dello stress. In
seguito i sintomi riflettono la sofferenza - dapprima lieve e poi sempre
più grave - del cervello e in queste condizioni si ha bisogno di aiuto.
I diabetici trattati con insulina andranno incontro inevitabilmente
prima o poi a qualche episodio di ipoglicemia, ma anche i diabetici
trattati con compresse possono incorrervi, in circostanze particolari. E’
quindi necessario che tutti imparino - oltre che a prevenirla - a ricono-
scerla e trattarla prontamente.
E’ pericolosa l’ipoglicemia? Se si interviene prontamente, no. Ma
può esserlo in quella minoranza di pazienti (circa il 10%) che non la
avvertono, soprattutto se si verifica in un momento che richiede parti-
colare attenzione e/o equilibrio. Certo non è pericolosa di notte, quan-
do al massimo la persona cade in un sonno più profondo del solito per
poi svegliarsi con il cuscino bagnato di sudore e con la glicemia... in
rimbalzo. Stando a letto non si rischia di cadere, di perdere il control-
lo dell’auto o altro.
Per giunta se un paziente sa di far parte di quel 10% di diabetici
affetti da insensibilità all’ipoglicemia gli sarà facile prevenirla con un
adeguato schema insulinico e l’ingestione di carboidrati nei momenti
appropriati.

A. SINTOMI DELL’IPOGLICEMIA
I sintomi dell’ipoglicemia variano da una persona all’altra, ma
generalmente si ripresentano identici nella stessa persona. Negli anni
tuttavia il modo di avvertire l’ipoglicemia può cambiare, spesso in
coincidenza con un cambiamento di terapia insulinica.
Spesso, ma non sempre, i sintomi sono tanto più chiari quanto più
l’abbassamento della glicemia è brusco.
LIEVI. Un’ipoglicemia leggera può manifestarsi con sudore fred-
do, tremore, pallore, palpitazioni (sono i sintomi dello stress, detti

114
Troppo zelo: l’ipoglicemia

“reazione di allarme”), o anche fame e debolezza muscolare (è la ben


nota “crisi di fame” degli sportivi).
SERI. Se non si inter-
viene, si può andare incon-
tro a sintomi di sofferenza
del cervello paragonabili
all’ebbrezza alcolica: diffi-
coltà a concentrarsi e a
riflettere, confusione
mentale, torpore e sonno- I
lenza invincibili, oppure
eccitazione e aggressività. 6
GRAVI. Se ancora non
si interviene si arriva ai
segni più gravi, fino alla Può succedere di sentirsi improvvisamente
strani: tutto quelo che ci circonda sembra
perdita completa della sparire in un vortice oscuro...
conoscenza (è il coma ipo- Interveniamo subito con lo zucchero! Forse è
glicemico), talora perfino un’ipoglicemia.
con mancanza dei riflessi e (Paul Gauguin, 1891).
addirittura con convulsioni.
Allorché l’ipoglicemia sopravviene durante il sonno, il malato general-
mente si risveglia. Non c’è quindi ragione di temere la notte. Alcune per-
sone, svegliatesi, non sempre sono in grado di capire che hanno urgente
bisogno di zucchero; in tali casi è necessario l’aiuto di un familiare.

Sensazioni anomale
Dopo un lungo periodo di scompenso con glicemia sempre molto
elevata, in alcuni diabetici le prime discese della glicemia possono dar
luogo a veri e propri sintomi di ipoglicemia, anche se i valori della gli-
cemia sono normali (60-100 mg/dl) o addirittura ancora elevati (120-
150 mg/dl!). È come se l’organismo si fosse abituato all’iperglicemia.
In altri casi si trovano diabetici tipo 1 che si sono abituati a glicemie
bassissime e non avvertono disturbi con valori di 30-40 mg/dl (salvo
rischiare ogni tanto la perdita di conoscenza!).
Nei bambini è facile che manchi la “reazione di allarme” e che gli

115
LA CURA DEL DIABETE

unici segni di ipoglicemia siano costituiti da improvvisi cambiamenti


di umore.
Nelle persone anziane l’ipoglicemia severa può manifestarsi come
un “attacco” (paralisi di un arto, disturbi di parola). Bisogna pensarci
quando un diabetico anziano trattato con insulina (o anche con le com-
presse) è vittima di “attacco”. Il trattamento con zucchero assicura la
guarigione completa.
Se non si è certi di riconoscere una crisi ipoglicemica, bisogna tratta-
re come tale ogni disturbo e ogni sensazione “strana” (vedi sotto). Il
risultato del trattamento aiuterà a chiarire meglio il significato dei sinto-
mi. Infatti tutti i disturbi dovuti all’ipoglicemia - ed essi soltanto - pas-
sano in pochi minuti dopo l’ingestione di zucchero.
In casi particolari, il dosaggio istantaneo della glicemia (da eseguir-
si subito prima del trattamento) può chiarire il dubbio (vedi Cap. 7.C:
Il Dosaggio domiciliare della glicemia).

B. TRATTARE L’IPOGLICEMIA
1. Zuccheri a rapido assorbimento
Appena si ha il sospetto di un’ipoglicemia bisogna immediatamente
mangiare un po’ di carboidrati (15 gr di zucchero - sciolto in acqua o
in forma cristallina - oppure sotto forma di aranciata o altra bibita com-
merciale, cioccolata, biscotti, marmellata, miele). Gli alimenti o le bibi-
te che di solito è meglio evitare diventano in questo caso medicine.
Poiché il trattamento deve essere immediato, è importante che ogni
diabetico trattato con insulina abbia sempre su di sé (in tasca o nella
borsa) 15 grammi di zucchero. A questo scopo è particolarmente indica-
to il glucosio (o destrosio), utilizzato anche dagli sportivi, che si può
acquistare in farmacia (es. Enervit GT, Dextrosport, ecc.). Bisogna ricor-
darsi di prenderne circa 12 grammi (3 o 4 compresse), pronti a ripren-
derlo se l’ipoglicemia si ripresenta dopo 20-30 minuti. Per evitare que-
sta evenienza, se il pasto principale è ancora lontano, conviene usare
anche del cibo normale contenente carboidrati ad assorbimento più lento
rispetto al glucosio (es. latte, pane, ecc.).

116
Troppo zelo: l’ipoglicemia

Se il paziente non avverte l’ipoglicemia, è confuso o eccitato e rifiu-


ta lo zucchero, chi gli sta accanto deve essere preparato a convincerlo
(p.es. con un gelato o una bibita commerciale) e al limite anche a
costringerlo, anche a costo di usare la forza. Nel 99% dei casi questi
provvedimenti bastano a correggere l’ipoglicemia.

2. GLUGAGONE
Se il malato è privo di conoscenza, è assolutamente proibito infilar-
gli cibi solidi o liquidi in bocca, perché si correrebbe il rischio di sof- I
focarlo. Chi gli sta vicino dovrà utilizzare il GLUCAGONE (1 mg o
più), iniettato per via sottocutanea o intramuscolare. Il glucagone libe- 6
ra lo zucchero contenuto nel fegato. Il suo effetto si manifesta in 10-20
minuti, ma è passeggero: pertanto dovrà essere completato, non appe-
na ripresa la conoscenza, con l’ingestione di carboidrati.
Quindi le persone che non avvertono bene l’ipoglicemia dovranno
sempre avere in casa alcune fiale di glucagone (iniettabile sottocute,
intramuscolo o anche endovena) e anche alcune fiale di glucosio al
33% (iniettabile endovena).
I loro familiari e almeno una persona nell’ambiente di lavoro, di stu-
dio o di vacanza dovranno essere istruiti sull’uso del glucagone.
Se non si dispone di glucagone, chi sta accanto al malato potrà,
aspettando l’arrivo del medico, infilargli una o più zollette di zucche-
ro inumidite tra la guancia e l’arcata dentaria.

C. CAUSE DI IPOGLICEMIA

In presenza di un’ipoglicemia, anche leggera, si deve ricercarne la


causa, al fine di evitare la ripetizione del malessere.
Le cause più frequenti sono:
• un’attività fisica inconsueta (non compensata da un adeguato
aumento di carboidrati e/o da una riduzione dell’insulina);
• la riduzione dei carboidrati in un pasto (non compensata da una
riduzione dell’insulina);
117
LA CURA DEL DIABETE

• un blocco della digestione (es. nausea e vomito);


• un errore nella quantità o nel tipo di insulina iniettata (iniezione
ripetuta, insulina pronta al posto della lenta, ecc...);
• il consumo di alcolici forti senza ingestione di cibo.

D. PREVENZIONE DELLE IPOGLICEMIE


(VEDI ANCHE CAP. 5: ATTIVITÀ FISICA E IPOGLICEMIA)

• Regolarità nella quantità e nel-


l’orario dell’attività fisica.
• Regolarità nelle dosi di insulina
e nella rotazione delle iniezioni.
• Regolarità nella composizione
dei pasti (equivalenti).
• Pasti frazionati che non lascino
intervalli di digiuno più lunghi
di 3-4 ore (colazione, spuntino
delle 10, pranzo, merenda, cena,
spuntino prima di andare a
letto). Quest’ultimo spuntino è Durante la pratica di attività
obbligatorio, quando si fa pericolose è importante prevenire
l’ipoglicemia portando con sé
un’iniezione di insulina la sera. carboidrati facilmente utilizzabili.
• Correggere le cause di ipoglice-
mia: attività fisica inusuale, disturbi digestivi.

E. RISCHIPARTICOLARI DA IPOGLICEMIA E LORO


PREVENZIONE

Alcune attività, come la guida di veicoli, le escursioni in montagna, il


nuoto in mare, possono esporre a rischi gravi per ipoglicemie anche
modeste, dato il rallentamento dei riflessi e la minor capacità di giudica-
re le situazioni. Questo vale soprattutto per quelle persone che non

118
Troppo zelo: l’ipoglicemia

avvertono bene il sopravvenire di un’ipoglicemia.


Per tali persone sarà bene, nei lunghi viaggi in macchina e in tutte
le situazioni in cui una lieve confusione può essere pericolosa, mante-
nere la glicemia un po’ più elevata del solito mangiando periodicamen-
te cibi contenenti carboidrati. In auto non dovranno pertanto mancare,
oltre allo zucchero, anche biscotti e frutta.

F. IPOGLICEMIA E SULFANILUREE
Le sulfaniluree ipoglicemizzanti ad azione prolungata (clorpropa- I

6
mide, tolbutamide) possono provocare ipoglicemie gravi, poiché tal-
volta i sintomi non vengono avvertiti dal paziente, essendo l’abbassa-
mento della glicemia molto lento e graduale.
Occorre ricordare che in questi casi, anche se la crisi si risolve pren-
dendo un po’ di zucchero, essa può presentarsi ancora per molte ore,
anche senza prendere altre compresse. Quindi è necessario avvertire il
medico.

119
Insomma ...
LA CURA DEL DIABETE

La regolarità dei pasti, delle iniezioni di insulina e dell’attività


fisica permette di evitare le ipoglicemie.
Un’attività fisica inusuale deve essere accompagnata da un sup-
plemento di carboidrati e/o una riduzione dell’insulina.
Una riduzione dei carboidrati o un disturbo della digestione
devono essere accompagnati da una riduzione dell’insulina.
Un aumento della dose di insulina deve essere seguito da un
aumento dei glucidi.
L’ipoglicemia deve essere trattata immediatamente, sia con 15
grammi di glucosio o equivalente, sia con cibo a più lenta dige-
stione.
In caso di perdita di conoscenza, un familiare deve iniettare il
glucagone, o bisogna iniettare una soluzione glucosata endove-
na.
Nel dubbio, è molto meglio prendere lo zucchero piuttosto che
non farlo.

Ipoglicemia... ricordate!
Giusto Sbagliato

☺ Al solo sospetto di ipoglicemia, trat- M Resistere all’ipoglicemia senza pren-


tarla immediatamente, senza tardare. dere zucchero.

M “Nel dubbio, attendere”.


Nel dubbio, zucchero!.
☺ Avere sempre un po’ di zucchero con
sé. L Non portare su di sé la tessera di
☺ L’ingestione di zucchero corregge
identificazione di diabetico.
L Ritardare o saltare un pasto o uno
rapidamente il malessere.
☺ Chi non avverte le ipoglicemie deve
spuntino.
M Escludere la possibilità di ipoglice-
istruire chi sta accanto all’uso del mia perché le urine contengono zuc-
glucagone e portarne sempre alcune chero.
fiale con sé. M Tentare di far bere un liquido zuc-
☺ Mangiare di più (carboidrati) prima cherato a un malato privo di sensi
di fare un grosso sforzo non abituale (svenuto).
(sci, tennis, giardinaggio, ecc.).

120
II SORVEGLIARE
L’ANDAMENTO DEL
DIABETE

M
olti diabetici dichiarano con soddisfazione di non avere nes-
sun disturbo anche quando la glicemia è alta. Hanno l’aria di
sentirsi privilegiati: è come se la natura li avesse voluti com-
pensare per la sfortuna capitata, proteggendoli dal fastidio che - essi II
credono - dovrebbe accompagnarla.
NON SANNO QUANTO SI SBAGLIANO!
Se il diabete ancora oggi fa tanti danni in tutto il mondo, ciò è dovuto
proprio al fatto che - entro certi limiti - L’IPERGLICEMIA NON SI
AVVERTE, non dà dolore né bruciore né altre sensazioni sgradevoli. Si
può così tollerarla per mesi e anni senza saperlo, a volte senza neppu-
re sapere che si ha il diabete.... finché non arrivano le complicazioni.
Certo, se la glicemia è molto, molto elevata, alcuni disturbi caratteristi-
ci possono comparire: debolezza, stanchezza, sete intensa e urine
abbondanti. Ma oggi sappiamo che chi non fa controlli e aspetta i di-
sturbi per modificare la cura fa una scommessa sulla sua pelle, ri-
schiando non solo le complicazioni tardive, ma anche gravi scompensi
acuti, talvolta fatali.
Schematicamente, possiamo individuare tre livelli di cura del diabete,
ciascuno avente un obiettivo ben preciso:
1° obiettivo. Evitare gli incidenti acuti (coma ipoglicemico o
iperglicemico). Per raggiungerlo è sufficiente un EQUILIBRIO
SCADENTE della glicemia, con valori medi intorno a 300
mg/dl e oscillazioni molto ampie, tra 20 e 500. Naturalmente
non si evitano i sintomi dell’ipoglicemia o dello scompenso, ma
intervenendo quando questi si fanno più intensi o prolungati, in

123
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

genere si evitano i gravi incidenti. Non servono controlli: basta


sorvegliare i sintomi. Così si curava il diabete fino agli anni ‘40.
2° obiettivo. Evitare i sintomi (da lieve ipoglicemia o da glicosuria
continua). E’ sufficiente un EQUILIBRIO DISCRETO, con gli-
cemia media intorno a 200 mg/dl e ampie oscillazioni, tra 40 e
300. E’ necessario controllare regolarmente la glicosuria e occa-
sionalmente la glicemia. Così si curava il diabete fino agli anni
‘80. Questa strategia, che è la più istintiva, non consente di evi-
tare le complicazioni tardive del diabete.
3° obiettivo. Prevenire le complicanze tardive (micro- e macro-
angiopatia, neuropatia). E’ necessario un equilibrio perfetto della
glicemia, con valori medi intorno a 120 mg/dl e oscillazioni
comprese tra 60 e 180. E’ indispensabile controllare regolarmen-
te la glicemia e occasionalmente l’emoglobina glicosilata. Così
si cura il diabete oggi.

124
7 MEZZI PER L’AUTOCONTROLLO

Obiettivi per chi legge:


Sapere quali sono i valori normali o accettabili della glicemia.
Interpretare correttamente la glicosuria.
Sapere che rapporto c’è fra il glucosio nel sangue (glicemia) e II
nelle urine (glicosuria).
Conoscere i migliori prodotti esistenti in commercio per il 7
dosaggio di glicemia e glicosuria.
Misurare correttamente la glicemia a domicilio, da soli o con
l’aiuto di un familiare.
Misurare da soli la glicosuria (glucosio nelle urine), utilizzan-
do una striscia reattiva.
Misurare l’acetonuria (acetone nelle urine) in caso di forte
scompenso del diabete.
Dosare periodicamente l’emoglobina glicosilata e saperla
interpretare.

A. RAPPORTO TRA GLICEMIA E GLICOSURIA


Quando la secrezione di insulina è normale, come nelle persone non
diabetiche, la concentrazione del glucosio nel sangue varia poco nel-
l’arco della giornata, qualunque sia l’apporto alimentare. A digiuno la
glicemia normale varia da 60 a 110 mg/dl (milligrammi per decilitro di
sangue) = da 0,6 a 1,1 g/l (grammi per litro). Un’ora dopo i pasti non
supera mai 160 mg/dl (1,6 g/l): due ore dopo i pasti ritorna ai valori del

125
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

La glicosuria dà un’idea parziale e molto approssimativa della glicemia.

digiuno.
Ricordiamo che, per effetto di un’azione carente dell’insulina, nei
diabetici il glucosio non può essere utilizzato da tutte le cellule dell’or-
ganismo e si accumula nel sangue.
Quando il glucosio raggiunge nel sangue una concentrazione tra 180
e 200 mg/dl (1,8-2 gr per litro, cioè due-tre volte il valore normale),
esso supera la capacità dei reni di trattenerlo e si riversa nelle urine. La
presenza di zucchero nelle urine si chiama glicosuria. Il valore di glice-
mia a partire dal quale compare la glicosuria si chiama soglia renale per
il glucosio.
La presenza di glicosuria indica dunque che la glicemia è più eleva-
ta della soglia renale. Per interpretarla correttamente, bisogna tuttavia
ricordare che l’urina che eliminiamo svuotando la vescica si è forma-
ta - goccia dopo goccia - durante tutto l’intervallo di tempo trascorso
dall’emissione precedente. Il glucosio che essa contiene può esservi
passato in continuazione, oppure solo nelle prime ore o soltanto nelle
ultime, in concomitanza con le oscillazioni della glicemia. Può dunque
accadere di trovare glicosuria presente in un momento in cui la glice-
mia è bassa, o al contrario di non trovarla quando la glicemia è alta da
pochi minuti.
La presenza di glucosio nell’urina riflette dunque l’andamento globa-
le della glicemia nell’intervallo fra due emissioni, senza dare nessuna

Quale monitoraggio?
informazione - neanche approssimativa - sulla glicemia del momento.

Uno degli obiettivi principali della cura del diabete è mantene-


re la glicemia il più vicino possibile ai valori normali durante tutto
l’arco della giornata. Per verificare il raggiungimento di questo

126
Mezzi per l’autocontrollo

importante obiettivo bisogna effettuare controlli domiciliari quotidia-


ni: ciò prende il nome di MONITORAGGIO. Se il monitoraggio rivela
che l’andamento della glicemia è soddisfacente si ha la conferma che
la cura è adeguata. Altrimenti le informazioni ottenute serviranno a
stabilire - insieme al medico - come modificare il trattamento.
Esistono due modi per sapere se il diabete è bene equilibrato:
1) la misura dello zucchero nel sangue (glicemia), che fornisce le
informazioni più precise, ma necessita di una puntura;
2) la misura dello zucchero nelle urine (glicosuria), che dà
un’idea indiretta e molto approssimativa della glicemia, ma è
indolore e può essere fatta facilmente più volte al giorno.
Per molti diabetici il monitoraggio più raccomandabile consiste in
una combinazione dei due metodi. Sarà il medico a consigliare lo sche-
ma più adatto a ciascun paziente. (Vedi Cap.8: Quando effettuare i II
controlli).
Qualunque sia il tipo di monitoraggio concordato, è importante 7
effettuarlo su base quotidiana e non lasciarsi sviare dall’idea di poter
indovinare la glicemia da come ci si sente. Aspettare i sintomi del-
l’iper- o dell’ipoglicemia può essere pericoloso. Meglio prevenire!
Analogamente non bisogna pensare di potersi basare esclusivamen-
te sui dosaggi periodici fatti dai sanitari durante le normali visite.
Anche se precisi, questi dosaggi non possono riflettere l’andamento
quotidiano della glicemia e non consentono quindi di prendere decisio-
ni corrette nei riguardi del trattamento.

I controlli quotidiani sono, per i diabetici, ciò che la bussola


è per il navigante.

B. L A RICERCA DELLO ZUCCHERO NELLE URINE


È il modo più pratico e indolore per valutare, giorno dopo giorno,
l’andamento quotidiano del diabete. Riflette la glicemia in modo
approssimativo: in realtà indica solo se essa è più alta o più bassa della

127
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

soglia renale. Quindi è utile solo per:


• fare da “sfondo” ai profili della glicemia, mostrando se l’andamen-
to rilevato un dato giorno riflette l’andamento abituale o corrispon-
de a un giorno diverso dal solito;
• fare da “filo conduttore” alle glicemie di un profilo aiutando a
interpretarle meglio;
• prevenire i gravi scompensi del diabete, che sono sempre precedu-
ti da alcuni giorni di glicemia molto alta e forte glicosuria.

1. Limiti della glicosuria:


• non distingue tra livelli di glicemia pur diversi tra loro, ma infe-
riori alla soglia renale (p.es. tra 60 e 170 mg/dl);
• perde valore se la soglia renale differisce dalla media, come acca-
de normalmente in alcuni individui; inoltre, in alcune circostan-
ze particolari, la soglia può abbassarsi (gravidanza) o alzarsi
(insufficienza renale);
• richiede buona visione dei colori, poiché non sono disponibili

2. Quali urine controllare?


strumenti per leggere le strisce reattive.

• 1a emissione: urine contenute in vescica per molte ore;


• 2a emissione: urine fresche, ottenute ? ora dopo la prima emis-
sione (utile l’ingestione di un bicchiere d’acqua).

Esempio.
Walter alle ore 23.00 ha una glicemia molto alta (400 mg/dl). Le sue
urine contengono dunque molto zucchero: durante la notte esse si rac-
colgono nella vescica. Al risveglio, il controllo praticato sulla prima
emissione mostra 10% di glucosio; invece il controllo praticato sulla
seconda emissione mostra glucosio assente. Questo significa che il
primo controllo rispecchia la glicemia della notte che è stata elevata,
partendo da 400 e riducendosi progressivamente. Il secondo controllo,
invece, rispecchia la glicemia al momento del test. In questo esempio la
glicemia di Walter alle 8.00 era quasi normale (120 mg/dl).

128
Mezzi per l’autocontrollo

Quindi il controllo fatto sulla prima emissione di urine rispecchia la


glicemia delle ore precedenti, mentre solo la seconda emissione riflet-
te la glicemia del momento.
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

3. Esecuzione
Indipendentemente dal prodotto usato, la procedura è la stessa. Si
bagna l’estremità della strisciolina reattiva nell’urina per 2 secondi. Si
scuote lievemente la striscia per eliminare l’eccesso di urina. Dopo il
tempo prescritto (da 30 secondi a 2 minuti), si paragona il colore otte-
nuto con la scala colorimetrica riportata sul flacone.

4. Differenti prodotti in commercio II


Sono sempre gli stessi da alcuni anni e tutto lascia pensare che
rimarranno invariati ancora per parecchio tempo. Hanno infatti rag- 7
giunto un buon grado di comodità e precisione e inoltre il fronte della
concorrenza fra le case produttrici si è spostato verso i prodotti per la
glicemia.
Nelle tabelle che seguono, sono elencati i migliori prodotti facil-
mente reperibili in Italia, con le rispettive caratteristiche. (*)
A) DIASTIX® (BAYER-AMES)
Presenta un’ottima scala colorimetrica, che va da 1 a 20 g/l. È pre-
ciso e molto pratico, dal momento che necessita di un tempo di attesa
molto breve (30 secondi).
Colore Glucosio Annotazione
(g/l di urina) dei risultati
Turchese 0 -
Verde chiaro 1 ±
Verde 2,5 +
Verde bruno 5 ++
Bruno 10 +++
Bruno scuro 20 ++++

(*) Le caratteristiche qui riportate sono state riscontrate dagli autori e non
coinvolgono la responsabilità dei fabbricanti
129
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

B) GLUKURTEST® (BOEHRINGER MANNHEIM)


Il Glukurtest è molto sensibile, ma la risposta nella lettura dei colo-

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
ri giunge solo fino al 5 ‰. Il tempo di attesa è di 1 minuto.

Colore Glucosio Annotazione


(g/l di urina) dei risultati
Giallo 0 -
Verde chiaro 1 ±
Verde medio 2,5 +
Verde scuro 5 o più +++

C) DIABUR-TEST 5000® (BOEHRINGER MANNHEIM)


E’ il prodotto più preciso. L’area reattiva è divisa in due zone
distinte che si colorano in maniera diversa. Questo accorgimento
consente di ampliare l’intervallo di misura della scala fino a 50 g/l
pur rimanendo inalterata la capacità di determinare i valori bassi.
Purtroppo a questa precisione si accompagna una maggior len-
tezza di esecuzione: infatti per poter confrontare i colori ottenuti
con la scala di riferimento, bisogna attendere 2 minuti.

Colore Glucosio Annotazione


(g/l di urina) dei risultati
Bianco Giallo 0 -
“ Verde chiarissimo 1 ±
“ Verde chiaro 2,5 +
Bianco sporco Verde medio 5 ++
Ghiaccio Verdone 10 +++
Celeste Verde scuro 20 ++++
Azzurro “ 30 ++++
Blu “ 50 ++++

130
C. IL
Mezzi per l’autocontrollo

DOSAGGIO DOMICILIARE DELLA GLICEMIA


È il modo più rapido e preciso per valutare l’andamento del diabe-
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

te in un dato istante. È soprattutto utile per:


• misurare le oscillazioni nel corso di giornate normali (è il cosid-
detto profilo glicemico) al fine di aggiustare il trattamento di base,
o valutare l’azione di diverse insuline;
• scoprire le ipoglicemie non bene avvertite;
• valutare l’equilibrio glicemico in circostanze particolari: p. es.
malattia febbrile, eccesso alimentare, attività fisica inusuale, ecc...

1. Puntura del polpastrello


II

7
• Si estrae una striscia reattiva dal flacone e lo si richiude subito.
• Si posa la striscia reattiva sul flacone o (secondo le istruzioni) la
si inserisce nello strumento di lettura.
• Si massaggia un polpastrello per aumentare l’afflusso di sangue
(può essere utilizzato anche il lobo dell’orecchio), lo si disinfet-
ta accuratamente con un disinfettante indolore e non colorato
(meglio non usare alcol o tintura di iodio) e si asciuga bene con
garza sterile.
• Si punge la parte disinfettata con un’apposita lancetta monouso
sterile, inserita in un apparecchio pungi-dito.
• Si spreme una goccia di sangue lasciandola pendere verso il
basso.
• Afferrando la striscia reattiva a metà (o poggiando le altre dita -
per non tremare - sullo strumento che la alloggia), si deposita la
goccia sull’area reattiva della striscia, curando di coprirla per
intero. Con alcuni prodotti basta sfiorare la goccia con la punta
della striscia, che aspirerà da sola il sangue necessario.

NOTA BENE. Una lancetta monouso è un ago speciale par-


ticolarmente studiato a questo scopo. Le lancette meno traumatizzanti
oggi in commercio sono quelle prodotte dalla Becton Dickinson (BD

131
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

Micro-fine +).
Per limitare il dolore della puntura è indispensabile servirsi di appo-
siti apparecchi a scatto automatici che si appoggiano sulla pelle e

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
fanno fuoriuscire per un istante la lancetta premendo un bottone (appa-
recchi pungi-dito). È anche utile evitare la zona centrale del polpastrel-
lo, che è più sensibile, e usare un disinfettante indolore. Per la stessa
ragione qualcuno preferisce utilizzare i lobi delle orecchie.
Sia i pungi-dito (Autoclix P®, BD-Lancer ®, Glucoject-plus ®,
Glucolet ®, Penlet-II ®, Softclix ®, ecc.) che le lancette, si acquista-
no in farmacia o nei negozi di articoli sanitari.

2. Lettura visiva della striscia reattiva


• Si attende il tempo prescritto per il prodotto in uso, allo scadere
del quale si asporta con cura tutto il sangue.
• Al tempo prescritto, si confronta il colore ottenuto con la scala
colorimetrica riportata sul contenitore delle strisce.
• Si registra un solo valore della glicemia: quello che sembra più
vicino al colore ottenuto, senza sentirsi vincolati ai blocchi di
colore della scala.
Esempio:
Se la scala ha un blocco di colore a 120 e un altro a 160 mg/dl, la
lettura in quella zona potrà essere 120 o 160, ma anche 140, oppu-
re, se il caso, 130 o 150. Non conviene invece annotare l’interval-
lo (120-160).
Anche se si è in dubbio, bisogna “dare un numero”.

3. Lettura mediante strumento


Per determinazioni quantitative più esatte, specialmente per le per-
sone che controllano la glicemia almeno 15 volte al mese, sono dispo-
nibili strumenti (reflettometri o impedenziometri) che indicano diretta-
mente sul quadrante il valore della glicemia.
Le operazioni sono analoghe a quelle descritte sopra, con la diffe-
renza che i momenti per effettuarle sono indicati dallo strumento stes-
so mediante segnali acustici o apposite scritte.
132
Mezzi per l’autocontrollo

Esistono anche prodot-


ti che non richiedono di
asportare il sangue dalla
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

striscia ed effettuano la
lettura strumentale senza
il bisogno di osservare
tempi particolari. Le stri- Determinazione della glicemia capillare dal
polpastrello.
sce usate da tali strumenti
però non si colorano e non possono essere valutate a occhio: l’uso
dello strumento di lettura è obbligatorio.
ATTENZIONE: La precisione di tutti gli apparecchi è confinata in una
gamma di valori della glicemia che va in genere da 40 a 500 mg/dl. Al
di fuori di questa gamma di glicemie, la lettura è imprecisa. Quasi tutti i
fabbricanti hanno l’abitudine di segnalare quest’evenienza “all’inglese”,
II
usando la sigla LO (che in in inglese di pronuncia come l’aggettivo low
7
= basso) per glicemie minori di 40, e la siglia HI (che si pronuncia come
l’aggettivo high = alto) per glicemie maggiori di 500 mg/dl.

4. Prodotti reperibili in Italia


Sono descritti in questo Alcuni apparecchi per la determinazione rapida
capitolo alcuni tra i migliori della glicemia.
prodotti reperibili in Italia nel
1996, con i loro principali
vantaggi e svantaggi. (*)
In questo campo l’evolu-
zione tecnologica è stata rapi-
dissima e si può dire che negli
ultimi anni nuovi strumenti
per la glicemia sono stati
sfornati ogni sei mesi. È pre-
vedibile che tale progresso
continui rapido nei prossimi
anni, anche perché si stanno
perfezionando strumenti in
grado di leggere la glicemia
(*) Le indicazioni qui riportate riflettono l’opinione personale degli autori e non

133
coimvolgono minimamente la responsabilità dei fabbricanti
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

senza bisogno di pungere il polpastrello, sfruttando le proprietà dei


raggi infrarossi.
L’elenco che segue è dunque puramente indicativo ed è destinato a

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
essere aggiornato presto e spesso. Il nostro consiglio è di non cambia-
re lo strumento di lettura “per seguire la moda”, ma di badare alle qua-
lità ritenute essenziali e rinnovare la propria attrezzatura quando qual-
cosa di veramente nuovo e importante compare all’orizzonte.
Per completezza, sarà possibile tenere aggiornata questa parte del
manuale inserendovi le schede tecniche dei nuovi strumenti, mano a
mano che il personale sanitario ve li presenterà.

A. DEXTROSTIX® (BAYER-AMES)

Vantaggi Svantaggi
• Ha un merito storico: disponibile • Poco pratico. La lettura visiva è poco
dagli anni ‘70 è stato il primo pro- precisa. La gamma di lettura è limita-
dotto per la glicemia rapida. ta (fino a 250 mg/dl).

B. HAEMO-GLUKOTEST 20-800 R® (BOEHRINGER MANNHEIM)

Vantaggi Svantaggi
• L’area reattiva è divisa in due zone, • La lettura visiva può essere difficile
che danno colori diversi. La combi- a causa della dimensione ridotta
nazione dei due colori permette di delle aree reattive, soprattutto per chi
valutare la glicemia “a occhio”. non apprezza bene i colori pastello.
• Esiste anche la possibilità di lettura • Il sangue deve essere asportato accu-
strumentale con il REFLOLUX ratamente, con carta o garza asciutta,
“S”, in grado di memorizzare le dopo un minuto esatto. Poi bisogna
ultime 25 glicemie con data e ora. attendere ancora un minuto.

134
Mezzi per l’autocontrollo

C. ONE TOUCH II® (LIFESCAN)

Vantaggi Svantaggi
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

• Non richiede interventi a tempo e non • L’uso dell’apparecchio di lettura è


è necessario asportare la goccia di indispensabile e non è consentita la
sangue: quindi le possibilità di errore verifica visiva della striscia.
sono ridotte. • La goccia di sangue richiesta è di
• Memorizza 250 glicemie con data e dimensioni medie.
ora e può collegarsi con il televisore di
casa (mediante accessorio One-Touch
Video) oppure con un computer.

D. GLUCOMETER ELITE® (BAYER) E GLUCOCARD® (MENARINI)


II
Vantaggi Svantaggi
• Non richiedono interventi a tempo • Memorizzano solo le ultime 10 gli- 7
e non è necessario asportare la goc- cemie (senza data e ora) e la loro
cia di sangue: quindi le possibilità media.
di errore umano sono limitate. • L’uso dell’apparecchio di lettura è
• Hanno dimensioni ridottissime. indispensabile e non è consentita la
• Usano una quantità di sangue molto verifica visiva della striscia.
piccola (5 microlitri, circa 1 vente-
simo di una goccia normale), che
viene aspirata dalla striscia reattiva.

E. ACCUTREND ALPHA® (BOEHRINGER MANNHEIM)


Vantaggi Svantaggi
• Non richiede interventi a tempo e • Funziona bene solo tra 18o e 36o C
non è necessario asportare la goccia e purché non sia esposto alla luce
di sangue: quindi le possibilità di diretta del sole.
errore umano sono ridotte. • Memorizza solo le ultime 9 glicemie
• Ha un tempo di reazione di soli 12 (senza data e ora).
secondi. • La verifica visiva della striscia è
• Consente una verifica visiva del molto approssimativa.
colore della striscia.

135
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

F. PEN SENSOR® E CARD SENSOR® (MEDISENSE ABBOT)


Vantaggi Svantaggi
• Non richiede interventi a tempo e • L’uso dell’apparecchio di lettura è

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
non è necessario asportare la goccia indispensabile e non è consentita la
di sangue: quindi le possibilità di verifica visiva della striscia.
errore umano sono ridotte. • Memorizza solo le ultime 10 glice-
• Ha un tempo di reazione di soli 20 mie (senza data e ora).
secondi. • Funziona bene solo tra 18o e 30o C.
• Il Pen Sensor ha dimensioni ridot-
tissime (una penna).

G. GLUCOMETER ESPRIT® (BAYER)

Vantaggi Svantaggi
• Non richiede interventi a tempo e • L’uso dell’apparecchio di lettura è
non è necessario asportare la goccia indispensabile e non è consentita la
di sangue: quindi le possibilità di verifica visiva della striscia.
errore umano sono ridotte. • È leggermente più ingombrante dei
• Contiene 10 strisce reattive, che lettori dell’ultima generazione,
fuoriescono alla pressione su un dovendo alloggiare il contenitore
bottone a slitta e aspirano una delle 10 strisce reattive.
quantità di sangue minima (3
microlitri).
• Memorizza 100 glicemie con data e
ora, e ne mostra le medie suddivise
in 4 fasce orarie. Può collegarsi al
computer mediante l’accessorio
opzionale WinBalance.

136
Mezzi per l’autocontrollo

H. ONE TOUCH PROFILE® (LIFESCAN)

Vantaggi Svantaggi
• •
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

Non richiede interventi a tempo e L’uso dell’apparecchio di lettura è


non è necessario asportare la goccia indispensabile e non è consentita la
di sangue: quindi le possibilità di verifica visiva della striscia.
errore umano sono ridotte. • La goccia di sangue richiesta è di
• Memorizza 250 glicemie con data e dimensioni medie.
ora, più, a richiesta, un evento a
scelta da una lista di 15 eventi, e la
dose di insulina.
• Mostra le medie di 14 o 30 giorni o
le medie globali suddivise per even-
to. Può colegarsi al computer con
l’accessorio opzionale Eurotouch. II

7
INSERIRE QUI LE SCHEDE DEI NUOVI APPARECCHI
DI LETTURA DELLA GLICEMIA

D. COME ANNOTARE I RISULTATI

L’annotazione dei risultati ha importanza fondamentale sia per il


paziente che per il medico, perché è sull’attenta analisi e sulla discus-
sione dei profili glicemici che si basano le decisioni terapeutiche.
Normalmente per tale annotazione si usa un cosiddetto “libretto di
controllo”, che è un quadernetto distribuito dal Centro diabetologico o
preparato dal paziente, contenente delle tabelle dove si possono anno-
tare, giorno per giorno i risultati della glicemia e della glicosuria.

137
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

Questo “libro di bordo” è un documento prezioso perché consente


al paziente e al medico di analizzare le cause delle fluttuazioni del dia-
bete e trovare insieme i mezzi per migliorare l’equilibrio.
È di fondamentale importanza tenerlo sempre aggiornato, scriven-
dovi in modo chiaro e conciso i dati seguenti:
- i risultati delle analisi, al momento stesso in cui vengono fatte;
- ogni variazione di dieta e di dose di insulina (o compresse);
- tutti gli incidenti (per es.: ipoglicemie, infezioni, malattie febbrili,

Il libretto di controllo è l’interfaccia di comunicazione tra medico e paziente.


Su di esso si basano le decisioni terapeutiche. Qui è illustrata una pagina del
libretto di Alberto, l’esempio di pag. 140.

138
Mezzi per l’autocontrollo

ciclo mestruale, emozioni, ecc.);


- l’assunzione di farmaci che possono influenzare la glicemia: verso
l’alto (p.es. cortisone, diuretici); o verso il basso (p.es. sulfamidici).
Altrettanto importante è presentarlo al medico nel corso di ogni visi-
ta. Più i dati sono chiari e concisi, più si mette il medico nella condi-
zione di dare il meglio di sé, come consigli terapeutici.
Per una maggiore leggibilità, conviene annotare le glicosurie
mediante crocette, scrivere le dosi di insulina solo in testa ad ogni
pagina e ogni volta che si effettua un cambiamento, adottare dei sim-
boli per evidenziare episodi ricorrenti che devono essere notati facil-
mente (p.es. triangolini a punta in giù per le sensazioni di ipoglicemia,
tratti di evidenziatore per segnalare l’attività fisica in corrispondenza
del momento in cui è svolta, punti interrogativi per segnalare dati inso-
liti non spiegati, ecc.). II
Con i progressi dell’informatica e la diffusione degli apparecchi di
lettura dotati di memoria, si stanno diffondendo sistemi sempre più raf- 7
finati per visualizzare i valori della glicemia sul televisore di casa (One
Touch II + Video), ovvero per trasferirli su computer, elaborarli e
visualizzarli sotto forma di grafico, sia a casa sia presso il Centro dia-
betologico.
Tali sistemi non possono sostituire il vecchio “libretto di controllo”,
consultabile ovunque in qualsiasi momento, ma costituiscono un modo
stimolante di gestire i dati del libretto, specialmente per i giovani
appassionati di informatica. Naturalmente è indispensabile che i valo-
ri della glicemia possano essere correlati con le dosi di insulina e con
gli eventi speciali, che vanno quindi scrupolosamente registrati anche
sullo strumento.

E. IL TELE- AUTOCONTROLLO
Negli anni ‘90, I progressi della telematica hanno permesso di appli-
care la telemedicina al trattamento del diabete. Uno dei sistemi più
avanzati è stato prodotto dalla DIVA di Minneapolis e ulteriormente
migliorato dalla Internet Spa di Roma, che lo distribuisce in Italia con
il nome di DIANET.
Il sistema DIANET è costituito da quattro parti:
139
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

1. Romeo. È un piccolo computer tascabile costituito da un fotome-


tro, per la lettura della glicemia mediante striscia reattiva
(Haemoglukotest 20-800 R), e da un’agenda elettronica che, oltre a
memorizzare automaticamente le glicemie con data e ora, consente di
registrare le dosi di insulina, la glicosuria e la chetonuria, oltre a tutta
una serie di eventi significativi (ipoglicemia, variazioni in più o in
meno rispetto all’attività fisica e alla dieta abituale, malattie febbrili,
ecc).
2. Giulietta. È uno strumento da tavolo contenente un alloggiamen-
to per Romeo e una stampante. Tale strumento serve a collegare Romeo
alla stazione di base (detta Homer), situata presso il Centro diabetolo-
gico e a stampare sia gli aggiornamenti terapeutici inviati dal Centro,
sia i dati di Romeo qualora il paziente lo desideri. Il collegamento tra
Giulietta e il Centro avviene tramite modem e rete telefonica.
3. Boxtel. È lo strumento contenente il modem, che consente di colle-
gare Giulietta al nodo della Internet attraverso le comuni linee telefoni-
che, da qualsiasi parte del mondo e anche mediante telefono cellulare.
4. Homer. È la stazione di base situata presso il Centro diabetologico,
costituita da un computer che memorizza i dati trasmessi da Romeo e
Giulietta e li presenta, periodo per periodo, in varie forme grafiche, unen-
do nello stesso grafico i dati relativi ai profili glicemici, alla dieta, all’atti-
vità fisica, alla presenza o meno di glicosuria e acetonuria, di ipoglicemie
e di eventuali modifiche terapeutiche apportate dal paziente. I dati sono
anche oggetto di valutazione statistica e consentono un appropriato
aggiornamento terapeutico da parte del diabetologo (dosi di insulina, dieta,
attività fisica e momenti in cui controllare la glicemia). Tali aggiornamen-
ti vengono inviati al nodo della Internet, da cui il paziente li può preleva-
re attraverso Boxtel, stamparli con Giulietta e memorizzarli in Romeo.
Dei quattro strumenti costituenti DIANET, solo uno, Romeo deve
essere obbligatoriamente in possesso del singolo paziente. Giulietta e
Boxtel possono essere individuali, ma possono anche essere situati pres-
so centri di trasmissione dati facilmente accessibili a un gruppo di pazien-
ti (p.es. farmacie, laboratori, medico di base, ecc...), ai quali il Centro dia-
betologico può così fornire un servizio di consulenza continua.
È evidente che le potenzialità del tele-autocontrollo sono elevatissime,
perché chiunque, da qualunque parte del mondo, può mantenere un con-
tatto strettissimo con il suo Centro diabetologico di fiducia, anche in
situazioni di emergenza.
140
F. L’
Mezzi per l’autocontrollo

EMOGLOBINA GLICOSILATA

Non fa parte del monitoraggio domiciliare, ma è un’analisi molto


utile per verificare l’andamento del diabete. Infatti rispecchia la glice-
mia media delle quattro settimane precedenti.
Questa analisi si basa su una scoperta effettuata negli anni ‘70: il
glucosio ha la capacità di attaccarsi alle proteine corporee con le quali
viene in contatto. Così il glucosio circolante nel sangue aderisce alle
proteine circolanti, fra le quali appunto l’emoglobina (che si trova nei
globuli rossi).
Tanto più è alta la glicemia, tanto più glucosio si lega alle proteine:
la percentuale di emoglobina glicosilata (o glicata) riflette dunque la
glicemia media. Tale frazione prende il nome di emoglobina (Hb) A1c.
Poiché l’adesione del glucosio è piuttosto lenta e raggiunge l’equili- II
brio in 4 settimane, è questo il periodo di tempo “sorvegliato” retroat-
tivamente da questa analisi. 7
Poiché i metodi di dosaggio sono diversi tra i vari laboratori, non è
ancora possibile indicare valori normali sempre validi di HbA1c. E’
dunque importante confrontare di volta in volta la risposta ottenuta con
i valori normali indicati accanto ad essa. Per esempio, una HbA1c del
7% avrà un valore completamente diverso se i valori normali sono 3-
6 %, oppure 4-8 %: nel primo caso siamo in presenza di un valore ele-
vato, nel secondo di un valore normale.

Per chi vuole saperne di più


Un altro motivo per cui l’emoglobina glicosilata è importante è
che probabilmente è proprio la glicosilazione il meccanismo iniziale
comune a tutte le complicazioni tardive del diabete. Sembra infatti
che il glucosio compia i suoi guasti nell’organismo proprio legando-
si alle proteine corporee, dapprima in modo reversibile e poi in modo
permanente, provocandone in pratica l’invecchiamento.
Il suo dosaggio, se attendibile, può essere dunque un indicatore di
quanto l’iperglicemia è nociva in una data persona e può guidare
verso una maggiore o minore “aggressività” terapeutica.

141
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

Attenzione: non ha senso indicare valori normali “per i diabetici”,


più alti dei valori normali, come fanno alcuni laboratori. Se è vero
infatti che spesso i diabetici hanno valori di emoglobina glicata più alti
della norma (proprio perché spesso le loro glicemie sono ancora eleva-
te), è pur vero che l’obiettivo della cura resta quello di normalizzare
tali valori.

Insomma ...
La glicemia normale a digiuno è compresa tra 60 e 110 mg/dl;
dopo pasto è inferiore a 150-160 mg/dl. Quando il glucosio
nel sangue supera la soglia renale (di solito 180-200 mg/dl),
si riversa nelle urine che si formano in quel momento.
Per sorvegliare l’andamento della glicemia nell’arco della
giornata conviene dosare direttamente il glucosio nel sangue.
Oggi ciò è possibile, facile e poco doloroso, grazie a pungidi-
to a scatto con lancette sempre meno traumatizzanti e appa-
recchi di lettura sempre più automatizzati, veloci, dotati di
memoria e... poco assetati.
Il dosaggio del glucosio nell’urina dà un’idea molto approssi-
mativa dell’andamento della glicemia, ma conserva il suo valo-
re per chi non effettua profili glicemici quotidiani. Consente
infatti di interpretare meglio le glicemie effettuate periodica-
mente, inquadrandole rispetto all’andamento abituale.
L’annotazione dei risultati ha importanza fondamentale per
paziente e medico: è l’interfaccia di comunicazione tra i due,
sulla quale si basano le decisioni terapeutiche.
L’emoglobina glicosilata è un indicatore integrato dell’equi-
librio glicemico del mese precedente. È molto utile per con-
fermare i risultati della glicemia, ma non può sostituire i pro-
fili glicemici per guidare nella scelta di tipi e dosi di insulina,
perché non dà un’idea delle variazioni orarie della glicemia.

142
8 QUANDO EFFETTUARE I
CONTROLLI

Obiettivi per chi legge: II

8
Capire come la frequenza dei dosaggi necessari dipende
dalla variabilità della glicemia, che è diversa nei due tipi di
diabete.
Sapere quali sono i momenti della giornata nei quali è
importante conoscere la glicemia.
Effettuare la verifica del profilo glicemico domiciliare,
della glicemia in laboratorio e della glicosuria, secondo le
reali esigenze.
Modificare opportunamente la frequenza abituale delle
verifiche quando se ne presenta la necessità.

L’alterazione del controllo automatico della glicemia determina


oscillazioni più o meno ampie della concentrazione di glucosio nel
sangue, sia nell’arco della stessa giornata, che tra giorni diversi.
La variabilità della glicemia rende necessari dosaggi frequenti, per
sapere come stanno realmente le cose. Per la glicemia, non basta mai
un’analisi a digiuno come per la maggior parte delle altre analisi del
sangue (p.es. colesterolo, azotemia, transaminasi, ecc.).
La frequenza delle verifiche deve essere tanto maggiore quanto più
le glicemie sono variabili. A ciascuna persona il medico dirà qual è la
frequenza consigliata in un dato periodo. Qui di seguito sono indicati
alcuni principi generali che ci possono guidare nella scelta dei momen-
ti più significativi per il monitoraggio nei due tipi di diabete.

143
A. DIABETE 1
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

TIPO

La variabilità delle glicemie è massima, poiché il loro controllo si


basa esclusivamente sull’insulina iniettata dall’esterno.
La verifica del profilo glicemico della giornata richiede dunque
dosaggi in almeno sette momenti particolarmente indicativi.

Momenti in cui è utile misurare la glicemia:


1. MATTINO A DIGIUNO
2. DUE ORE DOPO COLAZIONE
3. PRIMA DI PRANZO
4. DUE ORE DOPO PRANZO
5. PRIMA DI CENA
6. DUE ORE DOPO CENA
7. DURANTE LA NOTTE

Ciò può essere fatto comodamente durante un ricovero ospedaliero


(è quello che comunemente si fa in pazienti diabetici ricoverati per
altre ragioni). Sfortunatamente, però, in tal modo si valuta solo l’equi-
librio raggiunto in ospedale, che può essere molto diverso dall’equili-
brio abituale, a causa delle ben note differenze tra la vita domestica e
la vita ospedaliera.
Il dosaggio ripetuto della glicemia deve dunque essere eseguito
dallo stesso paziente (o da un familiare), durante giornate normali. I
controlli hanno un senso, solo se effettuati nella vita reale, quindi “a
domicilio” e possibilmente anche a scuola o al lavoro.

Ma con quale frequenza si deve effettuare un profilo glicemico?


Ripetiamo che non c’è una regola valida per tutti, sempre.
È evidente che sarebbe ideale avere ogni giorno un profilo comple-
to, ma - almeno finché sarà necessario pungere il polpastrello - è diffi-
cile pensare che sei o sette controlli al giorno (per tutta la vita!) possa-

144
Quando effettuare i controlli

no far parte di una vita normale, serena e produttiva...


Però avere un’idea abbastanza accurata delle glicemie di tutti i gior-
ni è indispensabile. A questo fine, un buon compromesso consiste nel
combinare un profilo glicemico alla settimana, con quattro controlli al
giorno della glicosuria.

Per esempio:
Ignazio controlla la glicemia secondo uno schema “a coppie” -
prima e due ore dopo ciascun pasto - al ritmo di una coppia ogni
due giorni circa. Inoltre controlla la glicosuria tutti i giorni, prima II
dei tre pasti e al momento di coricarsi. Affinché le glicemie rifletta-
no l’andamento abituale, sta attento a scegliere giorni il più possi- 8
bile “normali”, cioè simili agli altri. Infine, se ha un dubbio sull’an-
damento notturno, controlla occasionalmente anche la glicemia
delle 3 di notte, mettendo la sveglia dopo una giornata normale.

Quando svolge un’attività sportiva insolita, quando va in pizzeria


con gli amici, quando modifica il trattamento abituale per preveni-
re un’alterazione dell’equilibrio glicemico indotta da un evento par-
ticolare, Ignazio controlla la glicemia prima e dopo l’evento (anno-
tando sul libretto di quale evento si tratta). Questo controllo gli ser-
virà in futuro per correggere sempre meglio la terapia in occasione
di eventi simili.

Infine, in situazioni di emergenza (malattia febbrile, stress prolun-


gato, ecc.), Ignazio aumenta la frequenza dei controlli, arrivando
anche a sei-sette glicemie al giorno, per prevenire un grave scom-
penso del diabete.

B. DIABETE TIPO 2
Nel diabete tipo 2, l’automatismo della secrezione insulinica è meno
efficiente del normale, ma non perduto. La glicemia può dunque anche
essere alta, con salite più ampie del normale dopo i pasti, ma sarà più
o meno simile da un pasto all’altro e da un giorno all’altro.

145
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

Quindi il dosaggio della glicemia effettuato a digiuno e dopo un


pasto standard indica con buona approssimazione l’andamento dopo
gli altri pasti, sia nella stessa giornata che nei giorni precedenti e
seguenti.
La stima del profilo glicemico della giornata può considerarsi suffi-
ciente se si dispone di una valutazione a digiuno e una dopo 1 o 2 ore
da una colazione standard (contenente p.es. 200 gr di latte e 50 gr di
pane).
Tale verifica può essere effettuata più raramente che nel diabete
insulino-dipendente, quindi non è indispensabile che venga fatta a
domicilio. Comunque anche nel caso del diabete tipo 2 non c’è una
regola valida sempre per tutti sulla frequenza ideale dei controlli.
Normalmente, in condizioni di equilibrio discreto o buono, può
essere sufficiente controllare le due glicemie solo in occasione delle
visite presso il diabetologo, cioè ogni due-tre mesi. Perché l’analisi
abbia la massima utilità, è bene scegliere un giorno normale e non
cambiare comportamento nei giorni precedenti. Dovrebbe anche poter-
si effettuare questo controllo periodico in un normale laboratorio, in
farmacia o presso il medico curante.
In situazioni di emergenza (malattia febbrile, forte stress, ecc.), la
frequenza dei controlli deve essere aumentata, per guidare le decisioni
terapeutiche dirette a prevenire un grave scompenso del diabete. A tal
fine può essere opportuno che anche il paziente con diabete tipo 2 si
attrezzi per effettuare a domicilio il controllo della glicemia.
La glicosuria invece ha perso molto valore nel monitoraggio abi-
tuale del diabete tipo 2. Infatti, mentre la presenza di glucosio nelle
urine indica uno scompenso del diabete, la sua assenza non garantisce
l’equilibrio perfetto della malattia. Il controllo della glicosuria può
dunque essere praticato nei momenti di emergenza, per sorvegliare che
non vi siano scompensi del diabete e, in tali circostanze, può essere un
valido sostituto del monitoraggio domiciliare della glicemia. Ma solo
il dosaggio della glicemia consente di valutare con esattezza il grado
di equilibrio raggiunto.

146
Insomma ...
Quando effettuare i controlli

Nel diabete tipo 1 la maggiore variabilità della glicemia impone


dosaggi più frequenti in almeno 7 momenti significativi della
giornata. Ciò non può essere fatto che “a domicilio” nella nor-
male vita di tutti i giorni, dal paziente stesso o dai suoi familia-
ri. La verifica quotidiana della glicosuria serve a interpretare
meglio i profili glicemici settimanali.
Nel diabete tipo 2 la maggiore stabilità della glicemia consente
di misurarla periodicamente, anche solo prima e dopo colazione II
in laboratorio. La verifica della glicosuria serve a spiare even-
tuali scompensi in chi non è attrezzato per la glicemia domici- 8
liare.
Per tutti, in situazioni di emergenza che possono provocare uno
scompenso del diabete, i dosaggi vanno aumentati (e non dimi-
nuiti!) per guidare i necessari provvedimenti terapeutici.

147
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

DIABETE TIPO 1
Giusto Sbagliato

☺ Dosare tutti i giorni la glicemia o la L Modificare il trattamento senza aver


glicusoria, anche quando tutto va controllato la glicemia o la glicosu-
bene. ria.
☺ Dosare la glicemia più volte al
gorno in caso di malattia, inciden- L Dimenticare di richiudere il flacone
te, stress. delle strisce reattive dopo l’uso.
☺ Verificare il funzionamento del
proprio apparecchio, usandolo nei L In caso di viaggio o vacanza... man-
laboratori ogni volta che si fa un dare in vacanza anche i controlli.

L Dimenticare di comunicare al
prelievo per la glicemia (se possi-
bile sullo stesso sangue).
☺ Annotare la glicemia in cifre e la medico i risultati annotati sul libret-
glicosuria in crocette, precisando i to se gli si telefona per un’informa-
prodotti usati, Portare con sè il zione.
libretto a ogni visita.

DIABETE TIPO 2
Giusto Sbagliato

☺ Verificare le urine o la glicemia in L Utilizzare per il controllo un pro-


caso di malattie, incidenti, forti dotto scaduto o rimasto all’umido
emozioni.
☺ Telefonare al medico curante se
per qualche tempo.

l’analisi delle urine rivela il 10- L Accontentarsi dell’assenza di glu-


20% di zucchero per più di due cosio nelle urine e non controllare
giorni.
☺ Dosare glicemia o glicosuria più
mai la glicemia.

volte al giorno in caso di prurito o L Contravvenire alla dieta, anche se i


bruciore urinario. controlli sono negativi.

148
9 AGGIUSTARE LA TERAPIA IN
BASE AI CONTROLLI

Obiettivi per chi legge:


II
Considerare il monitoraggio come una guida per interveni-
re - momento per momento - sulla terapia di base, adattan- 9
dola al mutare delle abitudini quotidiane.
Nel caso di terapia insulinica, imparare a modulare rego-
larmente le dosi, in funzione del variare di alimentazione e
attività fisica, avendo come guida di riferimento i dosaggi
della glicemia.
Nel caso di terapia orale, usare i dosaggi periodici come
stimolo a cambiare la terapia finché non si raggiunge un
equilibrio ottimale.

La facilità delle analisi domiciliari viene incontro alle esigenze


attuali della cura del diabete, che spingono a cercare un buon equili-
brio della glicemia in tutti i momenti, nonostante le variazioni quoti-
diane di attività fisica, alimentazione, tensione emotiva, ecc.
La terapia di base stabilita dal medico è quella che più si addice alle
condizioni “medie” di vita del paziente. Ma è inevitabile che debba
essere adattata giorno per giorno alle mutevoli circostanze, se si vuole
conservare un equilibrio ottimale, e questo adattamento non può esse-
re fatto che dal paziente (con l’aiuto dei familiari), basandosi sui risul-
tati delle analisi.
Infatti, come sarebbe possibile aumentare o diminuire la dose di
insulina, ovvero modulare l’apporto alimentare in funzione della
diversa attività fisica, se non ci fossero - momento per momento - i
valori della glicemia a guidare le decisioni?
149
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

D’altra parte a cosa serve effettuare tanti dosaggi quotidiani se ci si


limita ad annotarli passivamente sul libretto anche quando sono insod-
disfacenti, senza mai modificare la terapia?
Per la persona con il diabete e i suoi familiari, partecipare attivamen-
te alla cura vuol dire interpretare i risultati e modificare correttamente
la terapia in modo da limitare al minimo le oscillazioni dal buon equi-
librio, anche in circostanze di emergenza. Il ruolo dello specialista
rimane quello di valutare, durante le visite periodiche, la correttezza
degli interventi del paziente e insegnare a intervenire sempre meglio,
concordando di volta in volta la terapia di base per il periodo seguente.
Qui di seguito sono indicati alcuni criteri generali per guidare le
modifiche temporanee della terapia in funzione dei risultati del moni-
toraggio domiciliare.

A. DIABETE TRATTATO CON INSULINA

Se i controlli mostrano un andamento ottimale, ovviamente non c’è


nulla da cambiare (vedi “I criteri del perfetto equilibrio”, pag. 29).

1. Prima regola per guidare i cambiamenti:


• Ogni modifica di dose - in più o in meno - dovrebbe essere del
10-15% e comunque mai più del 20%.

2. Seconda regola:
• Si interviene solo per correggere un risultato costante da alme-
no due-tre giorni.

In caso di ipoglicemie non spiegate che si ripetono alla stessa ora


bisogna ridurre la dose responsabile, che potrebbe essere l’insulina
pronta iniettata 2-5 ore prima e/o l’insulina intermedia iniettata 4-10
ore prima. (Secondo le circostanze e le esigenze del peso corporeo, si

150
Aggiustare la terapia in base ai controlli

potranno anche eventualmente aumentare i carboidrati nell’ora prece-


dente).

Esempio:
Paola ha iniziato da poco le vacanze estive e le sue glicemie
sono molto buone. Ma sono già due volte di seguito che va in ipo-
glicemia alle ore 11.00. Non avendo ridotto la colazione, svolto
attività eccezionale o cambiato di recente confezione di insulina,
Paola decide che la dose mattutina (insulina pronta, 8 unità) è
diventata eccessiva per le nuove più attive abitudini e la riduce di II
1 U (= 12%), attenta a ridurla ancora se gli episodi si ripeteranno.
Inoltre, siccome non ha problemi di peso, decide di aggiungere 30 9
gr di pane e 15 di prosciutto allo spuntino delle ore 10.30.

In caso di brevi rialzi della glicemia, ripetuti a una data ora, la


soluzione del problema può essere difficile ed è meglio ricorrere
all’aiuto del medico. Si può comunque tentare con prudenza di colpi-
re i “picchi” di iperglicemia aumentando la dose responsabile (vedi
sopra) stando molto attenti a non creare le condizioni per un abbassa-
mento eccessivo nelle ore precedenti o seguenti il rialzo che si vuole
correggere. (In alternativa, si può ridurre l’apporto alimentare e/o
aumentare il moto, prima del rialzo abituale).

Esempio.
Alberto ha affrontato la settimana bianca con una riduzione di
tutte le sue 4 dosi di insulina basandosi sulle esperienze preceden-
ti e sul consiglio del medico. Nei primi due giorni tutte le glicemie
sono state accettabili, tranne quella di due ore dopo pranzo, che è
sempre sui 300. Poiché non pensa di modificare la dieta e l’attivi-
tà per il resto della settimana, Alberto decide di aumentare la
pronta del pranzo da 12 a 14 U (+2 U = 17%).

In caso di scompenso, con glicemie costantemente più elevate di


180-200 mg/dl, è importante intervenire senza timore, aumentando
tutte le dosi della giornata. Tale intervento è ancora più urgente se lo

151
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

scompenso si accompagna a una malattia febbrile o all’assunzione di


farmaci iperglicemizzanti (come il cortisone o simili). In questi casi
bisogna aumentare le dosi già dopo il primo giorno di scompenso.
Oltre a ciò, non dimenticarsi di bere molto (almeno due litri d’acqua al
giorno) e di controllare l’acetonuria (vedi Cap. seguente).
In condizioni normali, lasciar passare almeno 2-3 giorni prima di
effettuare altri cambiamenti, applicando gli stessi criteri. In caso di
malattia acuta, invece è meglio rivalutare la situazione ogni giorno (e
soprattutto, al minimo dubbio contattare il medico).

Esempio.
Caterina ha una brutta influenza, che dopo quattro giorni si tra-
sforma in bronchite con febbre. I profili glicemici, che nei primi
giorni non si erano alterati, dal quarto giorno mostrano una glice-
mia al mattino di 180 a digiuno e 250 dopo colazione. A mezzogior-
no la glicemia è 200 e Caterina decide di intensificare i controlli:
l’acetone è assente, ma dopo pranzo la glicemia è 350. All’ora di
cena la glicemia è ancora alta, l’acetone sempre assente. Caterina
decide di aumentare tutte le dosi di insulina del 10-15% a partire
da quel momento: quindi la pronta serale da 13 a 15 U, l’interme-
dia delle 23.00 da 12 a 14, la pronta del mattino da 7 a 8 e la pron-
ta di pranzo da 14 a 16 U.
Domani rivaluterà la situazione, pronta a: 1) mantenere la dose
se le glicemie si saranno abbassate per poi ridurla dopo due-tre
giorni,; 2) aumentarla ancora se la situazione sarà invariata; 3)
passare alla gestione dell’emergenza se dovesse anche comparire
l’acetone (vedi Cap. seguente).

3. Terza regola:
• Prevenire, non reprimere.

È meglio modificare una dose di insulina in previsione di quello che


si sta per fare, piuttosto che “correre dietro” ai risultati intervenendo
solo quando si è di fronte alle conseguenze di un errore commesso in
precedenza.
152
Aggiustare la terapia in base ai controlli

I moderni schemi di terapia insulinica, basati su iniezioni multiple


e su un uso prevalente di insulina pronta, da iniettare prima di ogni
pasto, consentono una grande flessibilità. Oggi anche chi ha il diabete
può mangiare più o meno del solito in un dato pasto e se necessario,
anticiparlo o ritardarlo, senza turbare l’equilibrio glicemico: purché
sappia aggiustare adeguatamente la dose di insulina. Se si sta per man-
giare meno bisogna ridurla; se si prevede un eccesso alimentare si
deve aumentarla; se si ritarda o anticipa il pasto, si deve ritardare o
anticipare l’iniezione (che deve comunque essere fatta 20-30 minuti
prima di mangiare).
Cosa entrano i controlli in tutto questo? La verifica dei risultati è II

9
come sempre fondamentale perché consente di vedere se il nostro
intervento è stato adeguato e, dopo qualche prova, ci permette di sta-
bilire una volta per tutte qual è l’intervento più corretto in circostanze
analoghe.

Esempio:
Così fan tutti. In un periodo di controllo discreto, un giorno la gli-
cemia prima di pranzo si trova a 400. Il motivo non è chiaro: forse
c’è stato meno moto del solito durante la mattinata e lo spuntino
delle 11.00 è stato un po’ abbondante. Che fare? Molti mangiano
meno farinacei e aumentano la dose di insulina.
Ma è un ripiego e spesso è un errore. Il problema è sapere se que-
sta glicemia di 400 rappresenta l’inizio di un vero scompenso o
l’ennesimo episodio di rialzo estemporaneo. Di solito le circostan-
ze aiutano l’interpretazione. In ogni caso, la cosa più giusta da
fare è intensificare i controlli e rimandare l’intervento: di alcune
ore se si tratta di uno scompenso duraturo; altrimenti al mattino
seguente, per prevenire il breve rialzo di mezzogiorno.

Fabrizio, in un caso analogo, ha sperimentato una caduta rapidis-


sima della glicemia dopo pranzo, con ipoglicemia alle ore 16.00.
Ora sa che ogni 100 mg/dl di glucosio nel sangue rappresentano 1
grammo per litro, cioè 5 grammi in tutto il sangue. Dunque il glu-
cosio in più da gestire se la glicemia è 400 è costituito da 15 gram-

153
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

mi (l’equivalente di quello che deriva dalla digestione di 27 gr di


pane). Fabrizio non si preoccupa per lo scompenso, perché duran-
te la mattina ha avuto una lieve ipoglicemia e sa di essere in rim-
balzo. Volendo comunque fare qualcosa, decide di anticipare la sua
dose di insulina pronta a 40 minuti anziché 30, senza aumentarla,
e di mangiare 25 grammi di pane in meno. Domani cercherà di non
arrivare a pranzo con la glicemia così alta.

Un altro tipo di prevenzione riguarda i gravi episodi di ipoglicemia,


per chi non la avverte bene. Se la glicemia serale o prima di un’attivi-
tà pericolosa è inferiore a 120 mg/dl, è bene aumentare il contenuto di
carboidrati dello spuntino abituale, p.es. sostituendo il frutto con un
panino, o raddoppiando la quantità di latte.

B. DIABETE NON TRATTATO CON INSULINA

Anche in questo caso, se i dosaggi periodici mostrano un andamen-


to ottimale, ovviamente non c’è nulla da cambiare (vedi “I criteri del
perfetto equilibrio”, pag. 29).
Il guaio è che molto spesso, in questa forma di diabete si vedono gli-
cemie a digiuno sempre intorno a 150-180 mg/dl, per mesi e anni (per
non parlare dei valori dopo colazione), senza che qualcuno abbia mai
pensato a modificare la terapia.
Invece le analisi devono servire proprio a cambiare la cura finché i
risultati non sono soddisfacenti (vedi sopra). Se la dieta e l’attività fisi-
ca non bastano, bisogna insistere ancora. Se, arrivati al peso ideale,
con un’attività quotidiana che non si può aumentare, le cose ancora
non vanno, si devono aggiungere le compresse ipoglicemizzanti con-
sigliate dal medico. Se ancora non si arriva a risultati accettabili, si
potrà aggiungere l’insulina.
Inoltre, anche se il trattamento di base è soddisfacente, quando i
controlli mostrano un improvviso rialzo, bisogna modificare la cura,
spesso solo temporaneamente (malattia infettiva, forte stress, interven-
to chirurgico, ...). La prima volta l’intervento deve essere quello con-
154
Aggiustare la terapia in base ai controlli

sigliato dal medico. Niente impedisce, in caso di episodi analoghi in


futuro, di intervenire subito nello stesso modo e rivolgersi al medico in
un secondo momento.

Insomma... II

Nel diabete trattato con insulina, il monitoraggio consente di 9


modulare giorno per giorno le dosi di insulina aumentandole o
diminuendole del 10-15%, in base ai risultati costanti di due-tre
giorni.
In caso di ipoglicemia o rialzo di breve durata, modificare la
dose responsabile (cioè l’insulina pronta iniettata 2-5 ore prima
e/o l’insulina intermedia iniettata 4-10 ore prima),
rispettivamente diminuendola o aumentandola.
In caso di scompenso stabile, aumentare tutte le dosi dopo due-
tre giorni: ma anche dopo un giorno in caso di concomitante
malattia febbrile.
Non preoccuparsi tanto di trattare un episodio isolato di ipergli-
cemia, quanto di prevenire le oscillazioni, adattando l’insulina
pronta a quello che si sta per mangiare e alle variazioni di atti-
vità fisica.
Nel diabete non trattato con insulina, una volta raggiunto
l’equilibrio ottimale (indispensabile), modificare prontamente
la cura in caso di transitori episodi di scompenso, riproducendo
ogni volta il trattamento consigliato dal medico in circostanze
analoghe.

155
10 LA RICERCA DELL’ACETONE
NELLE URINE

Obiettivi per chi legge: II

Capire il ruolo dell’acetone e degli altri corpi chetonici e 10


quale è il significato della loro comparsa nelle urine.
Verificare l’acetonuria solo quando le circostanze lo richie-
dono.
Utilizzare i risultati dell’acetonuria per trattare adeguata-
mente uno scompenso iperglicemico.

A causa della mancanza di insulina, l’organismo non è più capace di


utilizzare lo zucchero, indispensabile alla vita: esso ricorre allora ai
grassi per fornirsi dell’energia di cui ha bisogno. Quindi, quanto meno
insulina ci sarà nell’organismo, tanto più il tessuto adiposo libererà
grassi nel sangue.
Nel diabete tipo 1, quando la carenza insulinica è totale, grandi
quantità di grasso si riversano nella circolazione sotto forma di acidi
grassi liberi. Come in condizioni di digiuno (vedi nota pag. 40), il fega-
to si incarica di trasformare parte di questi derivati del grasso in un
altro carburante, normalmente utile: i corpi chetonici (acetone, acido
acetacetico e acido betaidrossibutirrico). Però, diversamente dal digiu-
no, ne viene prodotta una quantità eccessiva, molto superiore alle

157
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

necessità, che tende ad accumularsi nel sangue e a riversarsi nelle urine


dando luogo all’acetonuria. L’aumento dei corpi chetonici nel sangue
(chetosi) può essere molto pericoloso per l’organismo perché si tratta
di sostanze acide, che in quantità eccessiva possono modificare il
grado di acidità del sangue (cheto-acidosi), alterando così l’ambiente
ottimale in cui avvengono tutte le reazioni chimiche.
Poiché l’acetone passa facilmente nell’urina quando nel sangue ha
ancora una bassa concentrazione, l’acetonuria consente di rivelare
quantità minime di corpi chetonici nel sangue.

A. QUANDO CONTROLLARE L’ACETONE?

Non è necessario controllare l’acetone se l’equilibrio glicemico è


buono o discreto (glicemia inferiore a 180-200 e glicosuria assente).
La sua ricerca è invece indispensabile in caso di scompenso del dia-
bete: cioè glicemia costantemente maggiore di 250-300 mg/dl (o gli-
cosuria forte) per più di 6 ore. In tali casi la presenza o meno di aceto-
nuria permette di distinguere un semplice scompenso da uno stato di
chetosi o di cheto-acidosi.
In particolare è bene essere pronti a controllare anche l’acetonuria
in tutte quelle circostanze note per favorire lo scompenso del diabete:
malattia febbrile, nausea, vomito, disturbi gastro-intestinali, forte
stress, depressione, grande affaticamento.
Infine la verifica dell’acetonuria è necessaria durante la gravidanza.

B. REATTIVI PER LA RICERCA DELL’ACETONE

Come nel caso dei reattivi per la glicosuria, sono sempre gli stessi
da alcuni anni e tutto lascia pensare che rimarranno invariati ancora
per parecchio tempo. Hanno infatti raggiunto un buon grado di como-
dità e precisione e la concorrenza fra le case produttrici non è più
molto attiva.

158
La ricerca dell’acetone nelle urine

Qui di seguito sono elencati alcuni tra i migliori reattivi reperibili in


Italia, con le rispettive caratteristiche. (*)

A) KETUR-TEST® (BOEHRINGER MANNHEIM)


Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

Viene utilizzato nella maniera seguente: si immerge l’estremità reat-


tiva della strisciolina nell’urina per 2 secondi e si scuote leggermente
per eliminare l’eccesso di urina. Si legge il risultato 1 minuto dopo, e
non più tardi, sulla scala colorimetrica.

Colore Acetone Annotazione II

10
Avana o legg. malva 0 -
Violetto chiaro tracce +
Violetto debolmente positivo ++
Violetto scuro fortemente positivo +++

B) KETOSTIX® (BAYER)
Si immerge l’estremità reattiva della strisciolina nelle urine per 2
secondi, si scuote leggermente per eliminare l’eccesso di urina e si legge
il risultato 15 secondi dopo, e non più tardi, sulla scala colorimetrica.
Stessi colori del Ketur-Test.

Reattivi per la ricerca contemporanea


del glucosio e dell’acetone
Sono costituiti da striscioline di plastica alla cui estremità si trova-
no due aree reattive distinte: una per il glucosio e l’altra per l’acetone.
Sono utili in tutte quelle circostanze in cui si deve risparmiare spazio
e tempo (p.es. in viaggio), o quando l’acetone va controllato con par-
ticolare assiduità (p.es. in gravidanza).

(*) Le caratteristiche qui riportare sono state riscontrate dagli autori


e non coinvolgono la responsabilità dei fabbricanti.

159
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

C) KETO-DIASTIX® (BAYER)
I colori ottenuti dopo aver bagnato la strisciolina vanno paragonati
con le scale colorimetriche:

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
a) l’acetone, dopo 15 secondi;
b) il glucosio, dopo 30 secondi.

D) GLUKETUR-TEST® (BOEHRINGER MANNHEIM)


Si usa come il Keto-Diastix. Un minuto dopo aver bagnato nelle
urine la parte reattiva della strisciolina, bisogna paragonare i colori ot-
tenuti con le scale colorimetriche.

E) KETODIABUR-TEST 5000® (BOEHRINGER MANNHEIM)


Rispetto al Diabur-Test 5000, ha in più la zona reattiva per i corpi
chetonici (acetone).

C. ACETONE SENZA IMPORTANZA

Può accadere che si trovi acetone nelle urine, in un momento in cui


il diabete non è scompensato (glicemia inferiore a 200 mg/dl e glico-
suria assente o quasi). Ci si può trovare in questa situazione se la dieta
è stata troppo povera in carboidrati nelle 12 ore che hanno preceduto
l’analisi, ovvero in seguito a un apporto eccessivo di grassi (formaggi,
panna, insaccati, ecc...).
La causa è comunque una sproporzione tra i glucidi e i lipidi ali-
mentari, a favore di questi ultimi. L’organismo è costretto a utilizzare
soprattutto i grassi come fonte di energia e il fegato ne deve trasforma-
re una parte in carburante per il cervello: appunto i corpi chetonici.
Non è una situazione d’emergenza e non c’è quindi nulla da fare
subito. Si potrà in seguito con calma correggere lo squilibrio alimenta-
re.
Anche l’acetone che compare in gravidanza, se il diabete è bene
equilibrato non costituisce emergenza, ma richiede un intervento abba-
160
La ricerca dell’acetone nelle urine

stanza pronto per proteggere la creatura in gestazione.


L’intervento è comunque di tipo alimentare e consiste nel ridur-
re i grassi e nell’aumentare i carboidrati.

Esempi:
Katia non ha preso la quantità prescritta di carboidrati durante la
cena e ha saltato lo spuntino serale. Al mattino seguente, per caso
controlla l’acetonuria insieme con la glicosuria: trova ++ di ace-
tone con glucosio assente. La glicemia, subito verificata, è 120. Il
trattamento consisterà dunque nel NON AUMENTARE L’INSULI- II

10
NA, ma nel seguire meglio la dieta.

Orazio è obeso e sta seguendo una dieta ipocalorica; la presenza


di una scarsa quantità di acetone nelle urine indica che la dieta è
ben seguita e l’organismo sta bruciando i suoi grassi. Si tratta in-
fatti della cosiddetta “acetonuria del digiuno”. Non c’è motivo di
allarmarsi, purché non ci sia glicosuria.

1. Un caso particolare: il rimbalzo con acetone


Dopo una crisi ipoglicemica, può accadere che la glicemia sia molto
alta per qualche ora. E’ un rimbalzo causato dall’organismo che reagi-
sce all’abbassamento della glicemia con la secrezione degli ormoni
antagonisti dell’insulina (adrenalina, cortisolo, glucagone, ...), che
hanno appunto il compito di far rialzare la glicemia troppo bassa.(*)
Analogamente a quello che accade nel digiuno, l’organismo provve-
de anche - con gli stessi ormoni - a fornire un carburante alternativo al
cervello: gli ormai ben noti corpi chetonici.
Ecco perché può accadere un bel mattino, dopo un’ipoglicemia not-
turna, di trovarsi con 400 di glicemia e +++ di acetone nelle urine. Che
fare? E’ o non è un’emergenza? Andare o non andare a scuola o al
lavoro?

161
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

Vediamo come si comporta Claudio.


Normalmente non si sarebbe accorto di una situazione del genere
perché di solito non controlla l’acetonuria. Si sarebbe trovato quin-
di nelle stesse condizioni di Fabrizio (pag. 153). Ma Claudio è in
gita scolastica a Parigi e ha preferito portare in viaggio un reattivo
combinato per l’urina. E’ stato così che dopo l’ipoglicemia nottur-
na (dovuta alle lunghe passeggiate di ieri, non seguite da una ridu-
zione dell’insulina intermedia serale) ha trovato al mattino la bella
sorpresa di cui sopra. Claudio esamina tre possibili soluzioni:
a) Ignorare totalmente la cosa - tanto sa che è un rimbalzo - e
ridurre l’insulina intermedia della sera per prevenire una nuova
ipoglicemia notturna.
b) Organizzarsi per ripetere i controlli di glicemia e urine più volte
nella giornata e, per il momento, limitarsi ad anticipare di 10 minu-
ti l’iniezione di insulina.
c) Trattare l’episodio come una vera emergenza, iniettando dubito
un supplemento di insulina, secondo lo schema suggerito sopra.
Cosa consigliare a Claudio? Vedi la risposta corretta qui sotto.

un’emergenza in atto.
cemia nelle ore precedenti, quindi in ogni caso non può trattarsi di
so non può essere preceduto da un buon equilibrio o da un’ipogli-
tomi dell’iperglicemia. La risposta (c) è errata: un grave scompen-
10 ore i risultati rimarranno invariati e comincerà ad avere i sin-
sifica i controlli, riservandosi di pensare a un’emergenza se per 8-
anche lo squilibrio del momento, ma soprattutto non rischia: inten-
re uno scompenso. La risposta (b) è la più giusta: Claudio tratta
rebbe troppo sicuro di sé e si esporrebbe al rischio di sottovaluta-
La risposta (a) è corretta, ma un po’ azzardata: Claudio si mostre-

162
La ricerca dell’acetone nelle urine

D. EMERGENZA: CHETOSI !
E’ la forma più grave di scompenso del diabete tipo 1 e si instaura
dopo giorni di iperglicemia trascurata.
Le cause sono tutte quelle dello “scompenso iperglicemico”: malat-
tia febbrile, forte stress di lunga durata, sospensione o riduzione della
somministrazione di insulina, abusi alimentari ripetuti, cessazione del-
l’attività fisica abituale. In ogni caso il fabbisogno insulinico diventa
maggiore della dose somministrata. La glicemia aumenta e rimane ele-
vata in tutte le ore (vedi Cap. precedente).
Se non si rimedia aumentando adeguatamente l’insulina, la situazio- II

10
ne può peggiorare nell’arco di qualche giorno, passando dalla sempli-
ce iperglicemia alla “chetosi” (iperglicemia con presenza di acetone

In caso di malattia febbrile, il fabbisogno insulinico aumenta. Ciò può portare a uno
scompenso del diabetem anche grave. Nel diabete tipo 1, se non si interviene, si può
arrivare a una chetosi o a una chetoacidosi.

163
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

nelle urine). La glicosuria costante provoca un aumento della quantità


di urine, e della sete; si perdono dunque acqua e sali minerali; insorge
debolezza e il respiro si fa profondo e frequente. La presenza di aceto-
ne si avverte anche dal tipico odore dell’alito.
Se ancora non si rimedia, la situazione può farsi pericolosa, arrivan-
do alla “cheto-acidosi” o “pre-coma diabetico”. Tutti i sintomi peggio-
rano, tranne l’urinare spesso, perché la forte disidratazione può porta-
re a una contrazione della diuresi. Possono insorgere dolori addomina-
li, nausea e vomito, sonnolenza invincibile, stato confusionale e coma.
Durante lo scompenso la perdita di peso è rapidissima e può arrivare a
7-12 Kg in pochi giorni.
Molti diabetici tipo 1 passano attraverso questa sequenza di eventi
all’esordio della malattia, prima di sapere di averla. Una volta iniziato
il trattamento, invece è molto più raro che uno scompenso arrivi a con-
seguenze così gravi, perché la lentezza del processo permette in gene-
re di accorgersene e di porvi rimedio in tempo. Dunque, a differenza
dell’ipoglicemia - che per la sua rapidità di insorgenza, può conside-
rarsi un incidente di percorso inevitabile nella vita di un diabetico - la
chetosi e ancor più la cheto-acidosi sono evitabilissime e non dovreb-
bero verificarsi mai più dopo l’esordio.
Nella malaugurata ipotesi che, nonostante tutto, si arrivi a un forte
scompenso con chetosi, ricordarsi sempre che è un’emergenza e che
bisogna intervenire immediatamente, a qualsiasi ora del giorno o della
notte.
Se le circostanze lo consentono, si può intervenire da soli, seguen-
do scrupolosamente le indicazioni fornite nella tabella della pagina
seguente.
Ma se lo scompenso è particolarmente grave, con dolori addomina-
li, vomito o stato confusionale, ovvero se non si è abbastanza tranquil-
li per seguire passo-passo le istruzioni della tabella, o ancora la tabel-
la non è a portata di mano, rivolgersi con urgenza al Centro diabetolo-
gico o al Pronto Soccorso del più vicino ospedale.

164
La ricerca dell’acetone nelle urine

GLICEMIA > 300 GLICOSURIA ++++ ACETONURIA AAA


Se questo risultato si ha dopo uno o due giorni di scompenso o in concomitanza
con una malattia febbrile, si è in PERICOLO.
1. Restare a casa e agire subito.
2. Se ci sono crampi violenti al ventre, vomito, stanchezza invincibile, è bene
chiamare immediatamente il medico o farsi condurre al più vicino ospedale.
In assenza di questi sintomi, applicare le misure seguenti:
3. Alimentarsi con cibi leggeri, frazionati in molti piccoli pasti.
4. BERE MOLTO. In specie, spremute di frutta e brodi vegetali.
5. Verificare di nuovo l’acetone. Se si conferma forte: II

10
6. Iniettare IMMEDIATAMENTE UN SUPPLEMENTO DI INSULINA chiara
(pronta) a qualunque ora del giorno o della notte. La dose è il 20% della dose tota-
le delle 24 ore. (*)
7. Ripetere i controlli ogni 3 ore e applicare lo schema seguente.

GLICEMIA > 300 ACETONURIA AAA


Risultati invariati: va sempre male! Riprendere un supplemento di insulina chia-
ra, stessa dose di prima.
Controlli ogni 3 ore: se non migliorano, chiamare il medico.

GLICEMIA 200-300 ACETONURIA A - AAA


C’è un miglioramento. Tuttavia iniettare ancora un supplemento di insulina chia-
ra (pronta), la metà della
dose calcolata prima. Controllare i risultati dopo 3 ore.

GLICEMIA < 200 ACETONURIA 0 - A


Bene! Non iniettare più insulina. Però non credersi ancora fuori pericolo.
Prendere l’equivalente di 20 gr di
carboidrati (una grossa arancia, 4 fette biscottate, ecc). Continuare i controlli ogni
3 ore e, se necessario, riiniettare un supplemento di insulina alle dosi proposte
sopra.
Il giorno seguente, aumentare le dosi del 20% rispetto al solito.
Rivalutare il trattamento nei giorni successivi in base alle regole abituali
(Cap. 9.A).

165
Insomma ...
SORVEGLIARE L’ANDAMENTO DEL DIABETE

In condizioni di digiuno l’organismo usa come carburante i


grassi. Poiché il cervello non può utilizzarli, il fegato ne tra-
sforma una parte in acetone e corpi chetonici, carburante che
anche il cervello può usare.
Nel diabete tipo 1 scompensato, l’organismo si comporta
come nel digiuno, producendo però quantità eccessive di
corpi chetonici che si accumulano in concentrazioni nocive e
si riversano nelle urine. Essendo sostanze acide tendono ad
aumentare il grado di acidità del sangue.
E’ importante controllare l’acetonuria nei casi di scompenso
del diabete per distinguere la semplice iperglicemia dalla
chetosi e dalla iniziale cheto-acidosi.
In uno scompenso così grave, tipico dell’esordio del diabete
tipo 1, si può non ritrovarsi mai. Tuttavia, nel caso un giorno
succeda, bisogna intervenire subito. E’ un’emergenza!
Se le circostanze lo permettono si può anche operare da soli
seguendo le indicazioni riportate nella tabella.

Acetone nelle urine: ricordate!


Giusto Sbagliato
☺ Controllare l’acetone se la gli- L Valutare il colore dopo il tempo pre-
cemia supera i 300 mg/dl (o la gli- scritto sul foglio di istruzioni.
cosuria raggiunge il 20%) per più
di 6 ore. L Tenere le striscioline reattive per
☺ Leggere il test per l’acetone nel l’acetone in un luogo umido.
tempo esatto indicato sul foglio di
istruzioni. L Allarmarsi se un controllo oc-
☺ Controllare l’acetone in caso di casionale dell’acetonuria risulta
malattia o infezione, come per positivo mentre la glicemia è infe-
esempio: influenza, raffreddore, riore a 180.
bronchite, mal di denti, nausea,
vomito, bruciori urinari, ferite
infette.
☺ Tenere sempre in casa una confe- L Controllare sempre le urine con un
zione di strisce reattive per l’aceto- prodotto combinato per glucosio e
nuria. acetone.

166
III PREVENIRE LE
CONSEGUENZE
DEL DIABETE

I
n questa sezione sono descritte le più frequenti conseguenze noci-
ve del diabete e i mezzi per prevenirle, riconoscerle e trattarle
prontamente.
Se è vero che una difesa efficace presuppone la conoscenza del
nemico, nei confronti del diabete è bene sapere che quelle che seguo-
no - e non altre - sono le conseguenze da temere. (*)
Due aspetti di queste conseguenze dovrebbero sempre essere ricor-
III
dati:
• Sono evitabili. Avere il diabete non significa affatto essere condan-
nati a cecità, insufficienza renale, amputazione dei piedi, impotenza,
infarti, ictus... e chi più ne ha più ne metta.
• Arrivano in silenzio. L’iperglicemia abituale - che è la vera causa
delle conseguenze nocive del diabete - non si vede e non si sente.
Da queste considerazioni deriva il nostro impegno quotidiano alla
ricerca del controllo metabolico ottimale, consistente nel tenere le
fluttuazioni orarie della glicemia vicine a quelle normali, nell’arco
delle 24 ore.

(*) Esistono altre condizioni che talvolta accompagnano il diabete. Sono rare e poco significative, e non
merita descriverle in un manuale pratico come questo: sarà il vostro medico a dirvi se questo o quel
disturbo può essere collegato al diabete, e in generale non lo sarà.

169
11 LA CURA DEI DENTI

Obiettivi per chi legge:


Sapere quali possono essere (e quali non possono essere) le
conseguenze del diabete.
Sapere cosa è e come viene una parodontopatia.
Attuare una corretta igiene dentale da soli e in collaborazione
con il dentista.

III

I denti dei diabetici non vanno incontro a carie più facilmente dei 11
denti dei non diabetici. Inoltre possono essere curati ugualmente bene
e con le stesse possibilità di successo, anche se il diabete è mal equili-
brato. Non è dunque giustificato l’atteggiamento di chi rifiuta di curare
o se necessario di estrarre un dente a una persona perché questa ha il
diabete.
Il tessuto di sostegno dei denti, il parodonto, invece, risente delle
glicemie costantemente elevate e può andare più facilmente incontro a
un’alterazione chiamata parodontopatia (paradentosi, piorrea alveo-
lare) di cui la gengivite è lo stadio iniziale e la caduta del dente è lo
stadio finale.

A. I TESSUTI DI SOSTEGNO DEL DENTE

I denti sono costituiti da:


1) una parte visibile (corona);
2) una parte non visibile (radice) immersa in apposite cavità delle

171
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

ossa mascellari (alveoli).


Le pareti ossee degli alveoli,
che circondano le radici, non sono
visibili perché sono rivestite come
tutto l’interno della bocca da una
mucosa che sugli alveoli prende il
nome di gengiva.
La gengiva termina sul dente in
corrispondenza della congiunzio-
ne tra parte nascosta e parte visi-
bile, cioè tra radice e corona (col-
letto).
La radice del dente non è
“incollata” all’interno dell’alveo-
lo ma è unita all’osso alveolare da Sezione di un dente incisivo inferiore.
tutta una serie di fibre molto resi-
stenti che nel loro insieme prendono il nome di legamento alveolare.
Queste fibre sono dotate di una certa elasticità ed è per questo che tutti
i denti, anche i più sani, se afferrati saldamente e spinti in senso late-
rale mostrano una certa mobilità.
L’insieme della gengiva, dell’osso alveolare e del legamento costi-
tuisce il parodonto o paradenzio.

B. COSA È UNA PARODONTOPATIA

E’ una malattia del parodonto costituita da un’infiammazione croni-


ca e da un conseguente riassorbimento dapprima della gengiva e quin-
di dello stesso osso e del legamento alveolare.
Il dente così “si allunga”, dapprima solo apparentemente per il
ritrarsi della gengiva che lascia scoperta la radice, poi realmente, per il
progressivo cedimento del legamento alveolare.
Nel contempo, essendo trattenuto sempre peggio, il dente diventa
sempre più mobile fino a cadere spontaneamente.

172
C. COME
La cura dei denti

VIENE UNA PARODONTOPATIA

Essa viene allo stesso modo nei diabetici e nei non diabetici.
L’infiammazione cronica che la determina e ne segna l’inizio deri-
va da una cronica infezione provocata dai microbi che albergano nor-
malmente nella cavità orale (anche nella bocca più sana). Se l’igiene
dei denti è un po’ approssimativa, i microscopici residui alimentari fer-
matisi tra i denti e soprattutto nel solco esistente tra denti e gengiva
(solco gengivale) fermentano e vengono a costituire un terreno nutriti-
vo ideale per i microbi. Questi proliferano abnormemente e si viene
così a formare la placca batterica: un insieme di microbi e di materia-
le nutritivo, che con il tempo si consolida in concrezioni calcaree sem-
pre più spesse: il tartaro.
Il tartaro determina un’irritazione della gengiva che, dapprima si
scolla dal tessuto sottostante in corrispondenza del solco gengivale
(che si approfonda venendo a costituire vere e proprie tasche infette),
poi lentamente si ritrae. Segno caratteristico della gengivite è il facile III
sanguinamento, sia spontaneo che provocato dallo spazzolino.
Nei diabetici, come nei non diabetici, la causa principale della paro- 11
dontopatia è una cattiva igiene orale. Tuttavia nei primi processi infet-
tivi sono facilitati dalla frequente iperglicemia, poiché i microbi proli-
ferano più facilmente in presenza di maggiori quantità di glucosio.
La parodontopatia non è dunque una complicazione del diabete, ma
come molti processi infettivi (ascessi, cistiti, ecc.), è facilitata dallo
scompenso del diabete e ne è a sua volta motivo di ulteriore scompen-
so, determinando l’instaurarsi di un circolo vizioso.

D. PREVENZIONE DELLA PARONDONTOPATIA

Per prevenire la formazione della placca batterica e quindi l’inizio


della parodontopatia è sufficiente impedire con cura il ristagno dei
residui alimentari tra i denti e nel solco gengivale. In tal modo i micro-
bi non troveranno quel terreno ideale per svilupparsi e sarà mantenuto
il loro normale equilibrio con l’ospite.

173
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

Sarà suffi-
ciente a tale
scopo far uso di
uno spazzolino,
che dovrà avere
preferibilmente
setole di nylon
a punta arroton-
data di media
durezza. Lo
spazzolino deve
essere strofina-
to sulle superfi- Modalità corretta di spazzolamentodei denti, con le setole
ci anteriori e dello spazzolino tenute inclinate a 45° che frugano nel solco
gengivale.
posteriori dei
denti con movimenti verticali, nonché in corrispondenza dei solchi
gengivali con movimenti rotatori per consentire alle setole (inclinate a
45o) di esplorarli a fondo.
Questa operazione deve essere eseguita almeno tre volte al giorno
dopo ogni pasto, affinché i residui alimentari vengano allontanati
immediatamente e non abbiano tempo di fermentare.
L’eventuale sanguinamento delle gengive deve essere motivo di
sprone a insistere con l’igiene orale per arrestare il processo infiamma-
torio in atto e non già scusa per interrompere le cure.
Se il cibo tende ad accumularsi tra i denti, si deve asportarlo alme-
no una volta al giorno facendo uso del filo interdentale che va inserito
con cautela.
Queste semplici misure preventive, che dovrebbero essere applica-
te da tutti, saranno sufficienti a prevenire la parodontopatia anche nei
pazienti diabetici. Se il tartaro tuttavia si è già formato, lo spazzolino
non è in grado di asportarlo, per quanto usato energicamente. Le con-
crezioni calcaree devono essere eliminate dal dentista con un’accurata
pulizia. Solo allora le misure igieniche descritte sopra potranno essere
applicate efficacemente. Comunque un controllo semestrale presso il
dentista sarà opportuno, sia per accertare la presenza di eventuali carie
e curarle, sia per evidenziare ed eliminare eventuali placche di tartaro.

174
Insomma ...
La cura dei denti

I denti dei diabetici non vanno incontro a carie più facilmente


del normale, ma sono più soggetti al rischio di parodontopatia.
La parodontopatia (gengivite o piorrea alveolare) è un’infezio-
ne dei tessuti di connessione tra radice del dente e osso, dovu-
ta al ristagno di cibo e microbi nel solco gengivale (tartaro).
La parodontopatia si previene spazzolando accuratamente i sol-
chi gengivali per asportare i residui di cibo dopo ogni pasto.
E’ utile anche l’uso del dentifricio e del filo interdentale. Per
curarla bisogna rivolgersi al dentista, che effettuerà una pulizia
accurata del tartaro. Nei casi più gravi è necessario un piccolo
intervento sulle gengive.
Anche la cura delle carie e tutti gli altri interventi odontoiatrici
di ogni tipo possono essere effettuati tranquillamente nei diabe-
tici, compresi gli impianti osteo-integrati.
III

Cura dei denti: ricordate! 11

Giusto Sbagliato
☺ Utilizzare lo spazzolino da denti L Il tartaro può essere eliminato con
dopo ogni pasto e il filo una volta al un dentifricio adatto. La gengivite
giorno, dedicando almeno 5 min. può essere curata con sciacqui disin-
all’accurata pulizia dei solchi gengi- fettanti.... purché i denti non
vali e degli spazi interdentali. sanguinino.
☺ I denti dei diabetici possono essere
curati come quelli degli altri... ma L Curare un dente a un diabetico può
con un motivo in più. provocare un’infezione; estrarlo può
☺ Far asportare il tartaro dal dentista e
provocare un’emorragia.
poi iniziare con l’accurata igiene L I diabetici sono più soggetti a carie
quotidiana.
☺ In assenza di tartaro, insistere a spaz-
dei non diabetici.

zolare le gengive infiammate dopo L Trascurare i denti “da latte”, tanto


ogni pasto, finché queste non sono destinati a cadere.
smetteranno di sanguinare.

175
12 LE COMPLICAZIONI TARDIVE

Obiettivi per chi legge:


Sapere in che modo il diabete trascurato provoca un accelera-
to invecchiamento.
Verificare regolarmente, dopo i primi anni di malattia, che il
buon controllo è stato efficace nel prevenire arteriopatia
periferica, retinopatia, nefropatia e neuropatia.
Qualora fossero già presenti i primi segni di una complicazio-
ne tardiva, intensificare la ricerca del buon equilibrio e adot-
tare le misure specifiche per trattarla. Può essere necessario
cambiare qualche abitudine di vita.
III
Qualora una complicazione fosse già presente in uno stadio
12
avanzato, intervenire per bloccarne le conseguenze più gravi.
Intensificare cure e controlli e adattare le abitudini di vita alle
nuove esigenze.
Non dimenticare che esistono altri fattori che - come il diabe-
te scompensato - possono provocare un accelerato invecchia-
mento.

A. RISCHIO CARDIO-VASCOLARE

1. Quali prospettive per un diabetico oggi?


Una cosa che disorienta il profano quando sente parlare gli esperti
è l’enorme differenza di prospettive future che traspare dalle varie
descrizioni del diabete. In sintesi le definizioni più frequenti sono di
due generi:

177
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

A) Il diabete è una condizione (non malattia) che consente di


condurre una vita perfettamente normale da tutti i punti di vista:
studi, lavoro, famiglia, figli, vita sociale, prestazioni sportive, ecc,
con una speranza di vita simile a quella dei non diabetici.
B) Il diabete è una malattia invalidante sul piano fisico, psicolo-
gico e sociale, causa di amputazioni, cecità, impotenza, infezioni,
insufficienza renale, invecchiamento precoce, infarti, ictus e (...
finalmente!) morte.
Come è possibile - si chiede il profano - che coesistano due descri-
zioni, così contrastanti? Se una è vera, l’altra non può esserlo.
Dunque, qual è la vera?
In realtà, per quanto sembri strano, sono vere entrambe.
I progressi della Medicina consentono oggi a tutti di realizzare la
prima definizione. Con l’ovvia clausola che per perfetta normalità si
intende quella delle realizzazioni possibili nell’arco della vita. (*)
Tuttavia per molte persone, ancora oggi, si realizzano aspetti della
seconda. Il diabete è una malattia insidiosa: alcuni, di fronte all’assen-
za di disturbi reali, non accettano serenamente l’onere della cura e dei

Questo arzillo 76enne è Theodore


Ryder nel 1993, alla fine di una vita
serena e attiva.
Sì, è proprio il bambino delle foto che
aprono questo manuale, trattato con
insulina dal 1922 all’età di 4 anni.
La sua sopravvivenza senza
complicazioni ha dell’eccezionale se
pensiamo all’insulina poco purificata
dei primi decenni, alla totale assenza
di autocontrollo domiciliare nei primi
30 anni e all’esistenza della sola
glicosuria nei successivi 20 anni.
Oggi il suo traguardo è alla portata
di tutti i diabetici, purché lo
vogliano.
(*) Rimane l’esigenza della cura quotidiana e dei controlli periodici (il cui peso è risentito in
modo diversissimo da un individuo all’altro): ma si sa, per ora dal diabete non si guarisce.

178
Le complicanze tardive

controlli. Ma ignorare il diabete, fingere di non averlo, ovvero farsene


un’ossessione, sono atteggiamenti “a rischio”. Prima o poi se ne pos-
sono pagare le conseguenze.

2. Arteriosclerosi e incidenti cardio-vascolari


Tutti invecchiamo e un giorno moriremo. L’invecchiamento si
accompagna ad alterazioni nelle pareti delle arterie, che diventano pro-
gressivamente meno elastiche e più spesse. La ridotta elasticità rende
la parete più fragile, mentre l’aumento di spessore provoca un lento
restringimento della parte interna, con conseguente riduzione della
capacità di portare il sangue - e quindi nutrimento e ossigeno - ai vari
organi e cellule dell’organismo.
E’ questo il fenomeno chiamato arteriosclerosi (letteralmente indu-
rimento delle arterie), che non è dunque una malattia mentale, ma
un’espressione dell’invecchiamento a livello di tutte le arterie del
III
nostro corpo (non solo di quelle che portano il sangue al cervello).
12
Quando si arriva a morire “di vecchiaia”, si muore in genere a causa
di un incidente cardio-vascolare. Succede cioè che le arterie si sono
talmente irrigidite e ristrette in tutto l’organismo che a un dato momen-
to l’apporto di sangue non è più sufficiente per questo o quell’organo
vitale: cuore (infarto), cervello (ictus), reni (insufficienza renale),
ecc...
L’arteriosclerosi inizia - pare - già in età giovanile e procede ineso-
rabilmente. La velocità di invecchiamento varia su base genetica: sono
note famiglie particolarmente longeve e famiglie con frequenti inci-
denti cardio-vascolari precoci. L’uomo ha sempre cercato di scoprire il
segreto dell’eterna giovinezza e può anche darsi che un giorno ci rie-
sca.
Quello che è certo oggi, è che ci sono circostanze che provocano un
invecchiamento molto più rapido rispetto a quello che sarebbe geneti-
camente stabilito. Una di queste circostanze - chiamate fattori di
rischio cardio-vascolare - è il diabete.
Bisogna tuttavia ben capire che non è il diabete in sé a nuocere, ma
il suo cattivo controllo, cioè la glicemia stabilmente superiore ai valo-

179
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

ri normali. Il glucosio nel sangue non è una sostanza tossica e un suo


aumento transitorio, anche rilevante, non provoca nessuna conseguen-
za. Un suo rialzo costante, invece, anche di lieve entità, può determi-
nare - attraverso il legame di una maggiore quantità di glucosio alle
proteine corporee, la cosiddetta glicosilazione - un accelerato proces-
so di invecchiamento e di arteriosclerosi diffusa.
E’ dunque sbagliato preoccuparsi troppo per una o due ore passate
con la glicemia a 400 o anche per una settimana di scompenso. Ma non
bisogna accontentarsi di glicemie a digiuno sempre intorno a 130-140
e conviene accanirsi con la cura modificandola con pazienza in base ai
consigli del medico, finché non si riesce a ottenere glicemie ed emo-
globina glicosilata nei limiti della norma.

3. Gli altri fattori di rischio cardio-vascolare


Il diabete scompensato non è il solo fattore di accelerato invecchia-
mento: esistono altre sei condizioni per le quali è stato dimostrato con
certezza un ruolo importante nel favorire gli incidenti cardio-vascolari.
Tre sono malattie croniche: due insidiose come il diabete (l’iperlipemia
e l’ipertensione) e una molto visibile (l’obesità). Uno è un vizio (il
fumo). Due sono abitudini di vita (la sedentarietà e gli stress abituali).

A) IPERLIPEMIA

Si tratta dell’aumento dei grassi circolanti nel sangue.


E’ ben noto a tutti il rapporto fra colesterolemia e rischio di infarto.
In particolare è il colesterolo LDL (trasportato nelle lipoproteine a
bassa densità) a costituire il materiale che si accumula nella placca
arteriosclerotica. L’altra quota del colesterolo totale circolante, il cole-
sterolo HDL (trasportato nelle lipoproteine ad alta densità) è invece un
fattore di protezione dal rischio arteriosclerotico, in quanto svolgereb-
be un ruolo di “pulizia” delle arterie.
E’ necessario che il colesterolo LDL, dosato direttamente o ricava-
to dalla formula: colesterolo TOT - colesterolo HDL - trigliceridi/5,
non superi i 170 mg/dl.
Anche i trigliceridi, se stabilmente elevati, costituiscono un fattore
di rischio cardio-vascolare: è quindi necessario che la loro concentra-

180
Le complicanze tardive

III
I sette fattori di rischio cardio-vascolare
12
zione si mantenga bassa (inferiore a 180 mg/dl).
Come l’iperglicemia e l’ipertensione, anche l’iperlipemia (entro
certi limiti) non si vede e non si sente e può far danno per anni, inav-
vertita. L’unico modo per sapere come sono i grassi nel sangue è
andarli a misurare.
Un grave scompenso del diabete comporta spesso un aumento dei
trigliceridi circolanti e anche, in misura minore, del colesterolo. Molto
spesso l’aumento dei grassi nel sangue è associato anche a obesità e
ipertensione.
La quota di aumento dei grassi circolanti legata allo scompenso del
diabete si corregge di solito automaticamente con la correzione del-
l’iperglicemia.
E’ tuttavia importante continuare a controllare regolarmente i lipidi
circolanti e, qualora si riscontrasse un loro aumento indipendente dallo
scompenso del diabete, intervenire con una cura specifica. Nelle forme
più lievi basta in genere eliminare i grassi animali, l’alcol e gli zucche-
ri semplici, correggere l’eventuale sovrappeso e svolgere attività fisi-

181
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

ca quotidiana. Nelle forme più resistenti si dovrà ricorrere anche a una


terapia farmacologica, spesso di lunga durata.

B) IPERTENSIONE

Anche la pressione eccessiva nelle arterie comporta un rischio più


precoce di infarti e ictus. Spesso l’ipertensione arteriosa è associata
all’obesità e al diabete tipo 2, venendo a costituire un’aggregazione di
malattie che è stata definita “Sindrome X”.
E’ importante misurare regolarmente la pressione arteriosa, che
deve assolutamente essere inferiore a 150/90 mm di mercurio in con-
dizioni basali. Infatti (entro certi limiti) un suo rialzo non si vede e non
si sente: si può essere ipertesi per anni senza saperlo.
Il mantenimento della pressione entro valori normali diventa anco-
ra più importante in quei diabetici che presentano iniziali complicazio-
ni tardive, come retinopatia e nefropatia. In questi casi infatti un mode-
sto aumento della pressione arteriosa favorisce l’aggravamento delle
complicazioni in atto, in modo molto più rapido di quanto non avver-
rebbe per effetto della sola iperglicemia.
In genere alcune misure igienico-dietetiche sono sufficienti a cor-
reggere le forme lievi di ipertensione. Basta ridurre l’apporto di sale,
ridurre l’eventuale sovrappeso e svolgere attività fisica quotidiana. Se
l’ipertensione resiste a queste misure e la pressione si mantiene insod-
disfacente (soprattutto la minima resta superiore a 90), sarà necessario
un intervento farmacologico, spesso di lunga durata. La categoria di
farmaci oggi più usata nei diabetici è rappresentata dagli ace-inibitori.

C) OBESITÀ

L’eccesso di tessuto adiposo costituisce un fattore di rischio cardio-


vascolare indipendente quando è localizzato soprattutto nelle parti cen-
trali del corpo.
Questa forma di obesità, detta appunto centrale, caratterizzata da un
elevato rapporto tra circonferenza della vita e circonferenza dei fianchi
(rapporto vita/fianchi > 0.85), è anche la causa principale del diabete
tipo 2 ed è associata con una maggiore frequenza di ipertensione e
iperlipemia (aumento del colesterolo e/o dei trigliceridi circolanti)
nella già ricordata “Sindrome X”.
182
Le complicanze tardive

La prevenzione dell’obesità è
molto importante nell’infanzia
perché il sovrappeso in età
infantile si accompagna a un
aumento del numero delle cellu-
le adipose e non solo del loro
volume. Da adulti risulterà
quindi molto difficile scendere
sotto il peso che si aveva a 18
anni. Tale prevenzione è spe-
cialmente importante nei bam-
bini che presentano casi di dia-
bete o incidenti cardio-vascolari
precoci tra i consanguinei.
Il trattamento dell’obesità
nell’adulto consiste nel dimagri- Obesità centrale (o androide) con rapporto
vita/fianchi >0.85 e obesità periferica (o
re alla velocità di circa 7 etti alla ginoide), con rapporto vita/fianchi <0.85
settimana (circa 3 Kg al mese) III
per il tempo necessario a raggiungere il peso ideale (in genere quello
dei 18-20 anni). Lo strumento per conseguire tale risultato è una dieta 12
ristretta dal punto di vista quantitativo, ma equilibrata nella qualità dei
cibi, varia quanto si desidera, frazionata in cinque pasti. Un aumento
del consumo calorico, ottenuto con un’attività fisica quotidiana della
durata di almeno un’ora, di intensità lieve o moderata, è utile durante il
periodo del dimagrimento per aiutare l’effetto della dieta e diventa
essenziale per il mantenimento a lungo termine dei risultati ottenuti.
Dunque la dieta ristretta è una terapia a termine, che deve durare solo
per il periodo del dimagrimento (in genere da uno a sei-otto mesi); l’at-
tività fisica quotidiana è una terapia a vita.
L’uso di farmaci per aiutare il dimagrimento è in genere sconsiglia-
to, non tanto perché alcuni sono nocivi alla salute, quanto perché i risul-
tati dovuti a una riduzione “farmacologica” dell’appetito sono quanto
mai precari. Talora però, in qualche raro caso, l’uso di un farmaco ano-
ressizzante per un breve periodo è l’unico modo per incoraggiare un
paziente permettendogli di constatare che dimagrire è possibile.

183
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

D) FUMO
Il fumo di sigaretta, comunque si voglia considerarlo: vizio, dipen-
denza o malattia, è un’efficiente arma letale.
Oltre ad essere un potente fattore di rischio cardio-vascolare, infat-
ti, il fumo è una delle cause principali di cancro del polmone e di
bronchite cronica.
La sua diffusione, soprattutto fra i giovani, è dovuta alla sottile pres-
sione pubblicitaria delle case produttrici e al colpevole atteggiamento
ambivalente delle autorità preposte alla tutela della salute pubblica.
L’unica terapia consiste nel cessare immediatamente, affrontando
con serenità la lieve crisi da astinenza fisica e la più seria astinenza psi-
cologica. Chi ha problemi di sovrappeso dovrà stare attento a preveni-
re l’aumento di 4-6 Kg che abitualmente accompagna la cessazione del
fumo. Le conseguenze nocive sull’apparato cardio-vascolare e sui pol-
moni si possono protrarre per vari anni.
Per la verità, il fumo L’associazione dei diversi fattori di rischio
non influenza la glicemia e cardio-vascolare è particolarmente nociva.
quindi non nuoce al buon
equilibrio del diabete. Se
tuttavia consideriamo che i
vari fattori di rischio car-
diovascolare si potenziano
l’un l’altro (in altre parole,
chi ha due fattori di rischio
non rischia il doppio ma il
triplo di chi ne ha solo
uno), possiamo concludere
che se tutti hanno cento
buoni motivi per non fu-
mare, chi ha il diabete ha
un motivo in più.

E) VITA SEDENTARIA
E’ uno dei mali della società del benessere. Oltre a essere un fatto-
re di rischio cardio-vascolare indipendente, favorisce l’obesità, il dia-
bete tipo 2, l’iperlipemia e l’ipertensione.
184
Le complicanze tardive

Combatterla è abbastanza facile: basta inserire nelle abitudini quo-


tidiane almeno 1 ora di attività fisica tranquilla, di intensità lieve o
moderata. Il modo più pratico per assicurare la regolarità dell’eserci-
zio fisico consiste nel percorrere a piedi - tutto o in parte - il percorso
quotidiano per andare a scuola o al lavoro, marciando alla velocità di
5 Km/ora.
Un’attività fisica intensa, sportiva o addirittura agonistica, può esse-
re consentita ai giovani e alle persone particolarmente allenate, ma non
è mai prescritta come misura salutare. Lo stress che accompagna lo
sforzo intenso e ancor più l’agonismo, non è mai positivo per l’orga-
nismo e, dopo una certa età, può diventare decisamente pericoloso.

F) STRESS ABITUALI

Gli stress fanno parte della vita di tutti i giorni, specialmente per chi
vive in città, e costituiscono l’unico fattore di rischio difficilmente eli-
minabile, con cui spesso dobbiamo rassegnarci a convivere.
La facilità di andare incontro a stress in una data circostanza, varia III
molto da un individuo all’altro. Con opportuni esercizi è possibile
imparare a controllare almeno in parte la nostra emotività, per reagire 12
con sempre più calma alle situazioni stressanti.
E’ inoltre conveniente imparare a evitare gli stress “facoltativi”,
cioè tutte quelle situazioni stressanti che di solito “ci andiamo a cerca-
re”, come p.es. assistere in diretta alla partita della squadra del cuore,
affrontare il vicino con cui si è in lite per una questione condominiale,
ecc...
Infine, in casi particolarmente gravi, è possibile ricorrere a farmaci
ansiolitici, ma sempre con cautela e per periodi molto brevi. In parti-
colare grande cautela si richiede ai diabetici insulino-dipendenti, nei
quali l’uso di ansiolitici può rendere più difficile la percezione del-
l’ipoglicemia, specialmente notturna.

4. Evitare il rischio cardio-vascolare


E’ provato che la correzione dei fattori di rischio cardio-vascolare
annulla il rischio ad essi connesso. Come vale la pena di curare bene il
diabete perché in questo modo se ne possono prevenire le conseguen-
185
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

ze tardive, così vale la pena di correggere iperlipemia, ipertensione,


obesità, sedentarietà e fumo. Questo comporta l’ovvia conseguenza
che un diabetico in buon controllo è in pratica un non-diabetico, un
iperteso ben curato può considerarsi a tutti gli effetti un non-iperteso,
ecc..., esattamente come un obeso dimagrito... è un magro.
Questa nota ottimistica deve essere temperata però dalla considera-
zione che gli eventuali danni provocati prima della correzione sono
irreversibili. La progressione dell’invecchiamento può essere rallenta-
ta: non può ancora essere arrestata - lo abbiamo già detto - e tanto
meno può essere invertita. Dai danni dell’invecchiamento, comunque
esso sia avvenuto, non siamo ancora in grado di tornare indietro!
La correzione dei fattori di rischio si presenta dunque come un’esi-
genza relativamente urgente. Non è certo un pacchetto di sigarette in
più che ci porterà alla tomba, così come non è una settimana trascorsa
in iperglicemia o con la pressione alta a compromettere alcunché, ma
certo è meglio smettere di fumare oggi che tra un anno; meglio tra un
anno che tra cinque!
Inoltre la necessità di correggere i fattori di rischio cardio-vascola-
re aumenta per quelle persone che ne hanno più d’uno. Abbiamo già
ricordato che in tali circostanze il rischio statistico non si somma sem-
plicemente, ma si moltiplica, per cui chi ne ha due ha un rischio triplo,
chi ne ha tre ha un rischio sestuplo, e così via... In pratica è stato cal-
colato che un quarantenne che presenta tutti i fattori di rischio, anche
solo in misura moderata (un po’ di diabete, qualche chilo in più, un po’
di ipertensione, un po’ di colesterolo, 10 sigarette al dì, una vita seden-
taria e normalmente stressante) ha una speranza di vita statistica di
circa 7 anni! D’altra parte la cronaca ci segnala casi di infarto a tren-
t’anni o anche meno: ecco la probabile spiegazione.
La necessità di occuparsi di tanti aspetti della propria salute può spa-
ventare qualcuno, ma niente paura! La correzione dei fattori di rischio
non solo è possibile, ma nella maggioranza dei casi è abbastanza faci-
le. Inoltre non capita mai che la cura di qualche fattore nuoccia a un
altro. Anzi, in genere la cura di ciascun fattore giova anche agli altri:
basti pensare che due soli interventi - dimagrire e muoversi - servono
a correggere non solo obesità e sedentarietà, ma anche diabete tipo 2,

186
Le complicanze tardive

iperlipemia, ipertensione e forse in parte gli stress abituali. Fa eccezio-


ne il fumo, che è indipendente.

In conclusione correggere i fattori di rischio cardio-vascolare è pos-


sibile, è abbastanza urgente, è particolarmente importante per chi ne ha
già qualcuno... ed è redditizio.
Rimane la libertà, pur sempre rispettabile, di chi decide consapevol-
mente di non volersi occupare della sua salute, per sfiducia nella
Medicina, fatalismo o altro. Quello che è meno comprensibile è l’atteg-
giamento sbilanciato di chi, da una parte fa mille sacrifici: dieta, farma-
ci, autocontrollo domiciliare, analisi e visite periodiche, corsi di auto-
gestione e studio di manuali, per curare al meglio un fattore di rischio
come il diabete e poi si disinteressa totalmente di un altro, come p.es.
l’ipertensione, o addirittura... se lo va a comprare dal tabaccaio.

B. RETINOPATIA III

12
Sezione schematica di un occhio umano

L’accelerato invec-
chiamento provocato
dall’iperglicemia cro-
nica interessa tutti gli
organi. A livello del-
l’occhio le manifesta-
zioni più frequenti
sono la cataratta preco-
ce e la retinopatia dia-
betica.
La cataratta è l’opacizzazione del cristallino. Il cristallino è la lente
che convoglia i raggi luminosi penetrati nell’occhio attraverso la pupil-
la sulla parete di fondo del globo oculare, la retina. Se il cristallino si
opacizza le immagini appariranno sempre più annebbiate, fino a scom-
parire quasi del tutto. In alcune persone, l’iperglicemia cronica non trat-
tata determina un’alterazione delle normali reazioni biochimiche all’in-
terno del cristallino, con accumulo di una sostanza, il sorbitolo, che

187
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

finisce per provocarne un’opacizzazione molto più precoce che d’abi-


tudine. La terapia consiste nell’asportazione del cristallino ormai inser-
vibile e nella sua sostituzione con una lente esterna, che può anche esse-
re a contatto.

1. Cos’è la Retinopatia
La retinopatia è l’espressione a livello della retina dell’alterazione
delle piccole arterie per effetto della mancata correzione dell’ipergli-
cemia. La retina riveste la parete di fondo del globo oculare ed è costi-
tuita da cellule nervose sensibili alla luce che trasmettono le informa-
zioni visive al cervello. Le arterie che la nutrono penetrano nella pare-
te del globo oculare dal polo posteriore e si diramano all’interno della
parete stessa, subito dietro alla retina. Per le caratteristiche particolari
di trasparenza che l’occhio deve necessariamente possedere, la retina
è l’unico luogo del corpo dove le piccole arterie sono facilmente visi-
bili fino alle loro ultime diramazioni.
La loro alterazione per effetto dell’iperglicemia cronica prende il
nome di microangiopatia (letteralmente “alterazione dei piccoli vasi
sanguigni”) e consiste in modificazioni della parete che portano a un
aumento della sua permeabilità (con fuoriuscita di un eccesso di liqui-
di e sali nonché di materiale proteico che vengono a costituire edemi
ed essudati) e a una diminuzione della sua resistenza alla pressione
interna (con cedimenti puntiformi detti micro-aneurismi, che possono
rompersi determinando micro-emorragie che restano sempre confina-
te dietro la retina).
E’ questa la retinopatia iniziale, detta non-proliferativa che in gene-
re non si avverte perché interessa la parte periferica della retina,
responsabile della visione laterale. Solo nei rari casi in cui l’edema
interessa la parte centrale della retina, detta macula - più preziosa e
delicata, responsabile della visione diretta - si può avvertire un anneb-
biamento della vista, che è transitorio ma deve mettere in allarme per-
ché in genere indica una tendenza della retinopatia a peggiorare.
La forma più grave della retinopatia, detta proliferativa, inizia come
reazione al minore apporto di sangue derivante dall’edema e dal
restringimento delle piccole arterie: si determina infatti la proliferazio-
ne di nuovi vasi sanguigni che però, a differenza di quelli normali, non

188
Le complicanze tardive

restano confinati dietro la retina, ma si affacciano come ciuffi all’inter-


no del globo oculare, normalmente occupato da una sostanza gelatino-
sa trasparente: l’umor vitreo. Questi vasellini neo-formati sono parti-
colarmente fragili e una loro eventuale rottura provoca un versamento
di sangue, un’emorragia, nell’umor vitreo. La perdita di trasparenza
che ne consegue getta un cono d’ombra sulla zona di retina retrostan-
te: ciò si avverte come improvvisa comparsa di una macchia rossastra
nel campo visivo che si trasformerà, quando il sangue coagulato si
retrae, in una piccola macchia nera.
Ma se l’emorragia all’interno del globo oculare è abbondante e va a
occupare tutto o quasi tutto il corpo vitreo, la luce non riesce più a rag-
giungere la retina. Quell’occhio dunque perde improvvisamente la
vista, ma c’è di peggio. Se non si interviene in fretta sono possibili due
complicazioni: in alcuni casi, si può avere un eccessivo aumento di
pressione all’interno dell’occhio, che può danneggiare irreparabilmen-
te le delicate strutture nervose della retina; in altri casi il sangue che ha
occupato l’interno del globo oculare può provocare, coagulando e
retraendosi, un distacco della retina dalle strutture retrostanti. III

2. Importanza dei controlli oculari


12

Ci vogliono almeno 5-10 anni di diabete scompensato perché pos-


sano comparire i primi microaneurismi. Dunque i disturbi visivi che
spesso accompagnano l’esordio del diabete (specialmente tipo 1) o
l’inizio della terapia (specialmente con insulina) non possono essere
dovuti alla retinopatia.
E’ importante saperlo perché molti diabetici all’esordio della malat-
tia ricevono informazioni approssimative - spesso catastrofiche - e si
fanno venire strane idee. I disturbi visivi iniziali - in genere difficoltà
di messa a fuoco da vicino, visione doppia o sfocata, ecc... - sono
dovuti alla perdita di acqua e sali che accompagna lo scompenso ini-
ziale del diabete e a un loro squilibrio nella fase di recupero. Sono
destinati a scomparire nell’arco di qualche giorno o settimana, quindi
è sbagliato cambiare gli occhiali o farsene di nuovi prima che la vista
si sia ristabilita.
La retinopatia invece non si avverte (e neppure si vede dall’esterno).
Solo le forme più gravi - come abbiamo visto - determinano una ridu-

189
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

zione della vista, anche improvvisa. Ma con il buon equilibrio del dia-
bete e gli opportuni controlli oculari, a quello stadio non si arriverà
mai.
L’osservazione accurata del fondo oculare permette infatti all’ocu-
lista di sorvegliare lo stato delle piccole arterie retiniche e di spiare con
grande efficacia e sicurezza la comparsa delle primissime alterazioni,
anche minime.
Da quel momento, e comunque dopo dieci anni di durata del diabe-
te, diventa tassativo un controllo annuale del fondo oculare, effettua-
to da uno specialista con la pupilla dilatata e possibilmente corredato
da una fotografia a colori.
Qualora lo specialista o il diabetologo lo ritengano necessario sarà
opportuno effettuare anche una fluoroangiografia retinica, che per-
mette di valutare, fotografando il passaggio di una sostanza fluore-
scente nei vasi sanguigni della retina, non solo le minime alterazioni
delle piccole arterie, ma anche l’eventuale aumento della loro permea-
bilità.
Da notare che in alcuni casi la durata del diabete tipo 2 non è nota
e non è accertabile: si tratta di quei pazienti che prima della diagnosi
non avevano fatto un’analisi della glicemia per molti anni. In questi
casi già al momento della diagnosi possiamo trovarci di fronte a com-
plicazioni tardive, dovute alla presenza di un diabete ignorato per 10 o
più anni. Talora anzi la diagnosi di diabete viene fatta proprio a causa
dei disturbi dovuti a una complicazione tardiva. E’ ovvio che se la
durata del diabete non è certa, i controlli del fondo dell’occhio, così
come quelli per le altre complicazioni, dovranno essere effettuati a par-
tire dal momento della diagnosi.

N.B. Se soffrite di aumento della pressione oculare, detto glaucoma,


segnalatelo sempre al personale sanitario che sta per dilatarvi la
pupilla prima di un esame visivo: tale manovra può essere infatti
pericolosa in caso di glaucoma e bisogna assolutamente che l’oculi-
sta ne sia informato.

3. Curare la retinopatia
I controlli oculari sono importanti perché conoscendo la presenza di

190
Le complicanze tardive

una retinopatia iniziale e la sua tendenza ad evolvere più o meno in


fretta, è possibile intervenire con grande efficacia per arrestarla.
Il primo strumento per bloccare l’evoluzione della retinopatia è il
buon equilibrio della glicemia. Sono note persone diabetiche nelle
quali una lieve retinopatia, iniziata dopo pochi anni di diabete, è poi
rimasta invariata per più di 40 anni, sempre con gli stessi pochi
microaneurismi periferici e naturalmente senza alcun disturbo. E que-
sto è accaduto quando i mezzi per controllare il diabete non erano
ancora perfezionati come oggi.
Sempre sul piano generale, bisogna adottare quelle strategie che
consentono di limitare la pressione all’interno delle arterie retiniche.
Diventa quindi fondamentale correggere alla perfezione un’eventuale
ipertensione arteriosa (controllare la pressione!). E può essere necessa-
rio modificare qualche abitudine di vita, perché le attività che compor-
tano un iperafflusso di sangue o forti scosse al capo, diventano con-
troindicate: così bisognerà evitare di sollevare grossi pesi, soprattutto
a testa bassa, ed evitare sport come immersioni, culturismo agonistico, III
sollevamento pesi, lotta e pugilato.
12
In caso di retinopatia proliferativa, in attesa di un trattamento riso-
lutivo, sarà bene prendere precauzioni eccezionali per non provocare
la rottura dei vasellini neoformati. In particolare bisognerà evitare
anche solo di stare a testa bassa, non si dovranno gonfiare palloncini o
altro con la bocca e, in caso di stipsi, bisognerà fare uso di lassativi per
evitare di spingere con forza.
Sul piano locale, i progressi della Medicina in campo oculistico
hanno comunque reso possibile bloccare la retinopatia, anche negli
stadi più avanzati. Se l’oculista giudica che la retinopatia evolve rapi-
damente o è minacciosa per presenza di edema maculare, può interve-
nire con il laser, fascio sottilissimo di luce che in modo del tutto indo-
lore (non serve anestesia), coagula le arteriole danneggiate nella peri-
feria della retina, consentendo di eliminare l’edema e prevenire la reti-
nopatia proliferativa.
Qualora si giunga all’osservazione con una retinopatia già in fase
proliferativa, sempre con il laser è possibile coagulare i vasellini neo-
formati, evitando così le grosse emorragie nel vitreo.

191
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

Qualora addirittura si giunga all’osservazione con un’emorragia


vitreale già in atto, anche massiccia e perfino di vecchia data, purché
non ci sia stata atrofia o distacco della retina, è possibile praticare un
intervento che ha del miracoloso. Si chiama vitrectomia e consiste nel-
l’eliminare il coagulo dall’interno dell’occhio e sostituirlo con un
nuovo liquido trasparente. Ciò permette di recuperare in quell’occhio
un’acuità visiva dipendente dalle condizioni della retina retrostante,
anche i 10 decimi.

C. NEFROPATIA
1. Cos’è la Nefropatia
E’ l’espressione a livello del rene del danno diffuso a tutte le picco-
le arterie dell’organismo (microangiopatia), causato dalla mancata
correzione dell’iperglicemia. Le piccole arterie renali hanno una fun-
zione molto particolare: all’interno di speciali strutture dette glomeru-
li, esse filtrano il sangue eliminando le sostanze di scarto prodotte da
tutte le cellule dell’organismo durante il loro funzionamento. Queste
sostanze vengono eliminate insieme con un’adeguata quantità di
acqua, con la quale vanno a costituire l’urina.
Perché la filtrazione del sangue avvenga correttamente, è necessario
che le pareti delle piccole arterie (i capillari glomerulari) - e in parti-
colare le membrane filtranti - siano indenni. L’eccessiva glicosilazio-
ne delle proteine che compongono queste membrane, causata dal-
l’iperglicemia cronica, altera la loro struttura: in una prima fase i pori
si allargano e le membrane lasciano passare più del dovuto; a lungo
andare, in una seconda fase, la loro permeabilità diminuisce sempre
più, fino a cessare quasi del tutto. E’ l’insufficienza renale terminale,
non compatibile con la vita a causa dell’accumulo nel sangue dei rifiu-
ti tossici prodotti dall’organismo e non eliminati.(*)
Non ci stanchiamo di ripetere che l’insufficienza renale - come le

(*) Per gli amanti dei nomi complicati, vogliamo citare quello dell’alterazione delle piccole
arterie renali, perché è forse il più complicato nel campo del diabete: si tratta della famosa
glomerulosclerosi intercapillare di Kimmelstiel-Wilson!

192
Le complicanze tardive

altre complicazioni tardive del diabete - era frequente in passato, quan-


do non si era consapevoli dell’importanza del buon controllo della gli-
cemia. Oggi questa e le altre complicazioni si vedono ancora nei Paesi
e nelle persone in cui questa consapevolezza non è ancora giunta, o
non è sufficiente a tradursi nei comportamenti idonei a realizzare il
buon controllo. Nei diabetici che si curano bene sin dall’inizio, le com-
plicazioni tardive sono virtualmente scomparse.

2. Come riconoscerla
Come la retinopatia, la nefropatia è una complicazione subdola: non
dà disturbi finché non si arriva a uno stato di gravità tale che si prefe-
rirebbe averlo saputo prima.
Ma saperlo prima non è facile. A differenza della retina, infatti, in
cui le minime alterazioni delle piccole arterie sono visibili a occhio
nudo (o quasi: basta un oftalmoscopio), nel rene non c’è modo di vede-
re i capillari glomerulari.
III
E’ tuttavia possibile individuare facilmente i primi segni del loro
12
alterato funzionamento, che - si pensa - indicano un rischio aumentato
di andare incontro alla nefropatia diabetica. Questi segni premonitori
consistono dapprima in un aumento della filtrazione glomerulare
(aumento della clearance della creatinina) e in seguito nella presenza
di minime tracce di albumina nell’urina (microalbuminuria).
L’inizio della vera e propria nefropatia viene fatto coincidere con la
presenza di quantità rilevanti di albumina nell’urina (macroalbuminu-
ria), anche se come è ovvio tale condizione non dà disturbi e, se non
la si cerca, resta del tutto ignorata per anni.
Se la nefropatia evolve, cominciano a evidenziarsi i primi segni di
ridotta filtrazione renale: un aumento dell’azotemia e soprattutto della
creatininemia e molto spesso un aumento della pressione arteriosa. La
clearance della creatinina comincia a ridursi. Il paziente non avverte
ancora alcun disturbo.
Con l’aggravarsi dell’insufficienza renale si ha un progressivo
aumento della creatininemia con riduzione sempre maggiore della fil-
trazione renale. I disturbi avvertiti dal paziente, anche in fase di nefro-
patia avanzata, sono relativamente leggeri e alquanto vaghi: si possono
avere gonfiore diffuso, soprattutto al volto, debolezza, nausea, mal di
193
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

testa, ecc. Nessun disturbo è specifico per la nefropatia e consente di


fare la diagnosi da solo, senza gli opportuni accertamenti.

3. Come affrontarla
Un diabete di lunga durata, o - come accade spesso nel caso del dia-
bete tipo 2 - di durata imprecisata, consiglia di prendere alcune precau-
zioni simili a quelle obbligatorie per chi mostra i segni premonitori
della nefropatia. Tali precauzioni consistono, innanzitutto nella ricerca
del perfetto equilibrio glicemico, che si è visto consentire non solo
l’arresto del peggioramento, ma perfino la regressione delle lesioni ini-
ziali.
Quindi è fondamentale controllare la pressione arteriosa, poiché
l’ipertensione aggrava la nefropatia e a sua volta ne è aggravata, in uno
spiacevole circolo vizioso.
Inoltre si è visto che la funzionalità renale si deteriora più in fretta
se, a parità delle altre condizioni, l’apporto proteico è abbondante. Per
questo si raccomanda oggi a tutti i diabetici di non superare un appor-
to di proteine pari a 1 gr al giorno per kg di peso ideale (in pratica un
solo secondo al dì) (*) . Quando poi la funzionalità renale comincia a
vacillare, tale apporto va ulteriormente ridotto, eliminando tassativa-
mente tutte le proteine di origine vegetale (legumi, pasta e pane nor-
mali) e dando la preferenza alle proteine “nobili” del latte e delle uova.
E che dire ai rari pazienti che, per una ragione o per l’altra, hanno
trascurato il diabete per decenni e soffrono oggi di una forma grave di
insufficienza renale? Certo la situazione non è rosea, ma possiamo dire
che è molto migliore rispetto agli anni ‘60 e ‘70. Oggi esiste la dialisi,
che consente di eliminare le scorie dal sangue due o tre volte alla set-
timana, a prezzo di una grossa scomodità. Ed esiste - quando si trova
il donatore - la possibilità di trapianto, che elimina la scomodità della
dialisi, ma richiede una terapia immuno-soppressiva continua, con tutti
gli svantaggi che ciò comporta.

(*) In realtà negli ultimi anni si era auspicata una riduzione dell’apporto proteico fino a 0.8 gr
per kg, ma queste raccomandazioni provenienti dall’ADA (American Diabetes Association),
a una più attenta analisi sono apparse irrealizzabili e non giustificate. Pertanto oggi si è
tornati a più miti consigli.

194
D. NEUROPATIA
Le complicanze tardive

1. Cos’è la Neuropatia
E’ un guasto, un malfunzionamento, dell’impianto elettrico del
nostro organismo: cioè di quella fitta rete di fibre nervose che trasmet-
tono informazioni - sotto forma di impulsi elettrici - tra la centrale (il
cervello) e la periferia (tutti gli altri organi).
Esistono tre tipi di fibre nervose: SENSITIVE, che informano il cer-
vello di tutto quello che avviene in periferia (tatto, dolore, calore, posi-
zione del corpo, ecc.); MOTORIE, che conducono ai muscoli l’ordine
di contrarsi o rilasciarsi (camminare, stringere la mano, parlare, sorri-
dere, ecc); AUTONOME, che controllano le funzioni indipendenti dalla
volontà (battito del cuore, peristalsi intestinale, secrezione delle ghian-
dole) o controllabili solo in parte (svuotamento della vescica, erezione,
ecc.).
Come i fili elettrici, anche le fibre nervose si raccolgono in fasci
sempre più grossi mano a mano che si avvicinano alla centrale, III
costituendo i NERVI: veri e propri cavi contenenti innumerevoli fibre,
ciascuna avvolta nella propria guaina isolante. 12
Il diabete non bene controllato può, alla lunga, causare nelle fibre
nervose alterazioni che possono procedere fino all’interruzione della
parte conduttrice (assone) e alla perdita della guaina isolante. E’ que-
sta la neuropatia diabetica, una delle complicazioni tardive del diabete
che - come le complicazioni vascolari - si può prevenire con il buon
controllo.

2. Come si manifesta
Immaginiamo cosa può succedere in un cavo elettrico a bassa ten-
sione se alcuni dei numerosi fili che contiene si interrompono o perdo-
no la guaina isolante: si avrà un’interruzione del passaggio di alcuni
segnali, mentre i contatti fra fili diversi faranno partire numerosi falsi
segnali... Un po’ quello che succede tutti i giorni ai nostri telefoni!
Così, per effetto della neuropatia, si può interrompere il passaggio
di alcune informazioni partite dalla periferia e dirette al cervello:
secondo il tipo di fibre sensitive interessate, si avrà p.es. una riduzio-
ne o scomparsa della sensibilità tattile, dolorifica o termica di un dato
distretto. Talora si hanno invece false sensazioni di dolore o bruciore,
195
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

anche molto intense, provocate p.es. dallo sfioramento di un lenzuolo.


In alcuni casi un forte dolore proviene da un organo interno (cuore,
intestino, reni...) che si può ritenere quindi molto malato, mentre inve-
ce è perfettamente sano.
Se si interrompono le fibre motorie, si avrà la paralisi o una diminu-
zione di forza del muscolo interessato.
L’alterazione delle fibre nervose autonome di un dato organo può
dar luogo a difetti nel funzionamento dell’organo interessato (anoma-
lie nella regolazione della frequenza cardiaca, ridotta o aumentata
motilità intestinale, ridotta o aumentata sudorazione, ridotto svuota-
mento della vescica, difficoltà di erezione, ecc.). Spesso i disturbi che
ne conseguono sono vaghi, lievi o ricorrenti e il riconoscimento della
neuropatia come loro causa può essere difficile.

3. Dove si manifesta
In teoria tutte le fibre nervose possono essere colpite. In pratica la
neuropatia si manifesta di volta in volta in un’area limitata e colpisce
di preferenza alcuni distretti corporei.
Le alterazioni della sensibilità - sia le forme di anestesia che le
forme dolorose - sono di solito bilaterali e interessano soprattutto le
estremità inferiori: piedi e gambe.
La neuropatia motoria invece, assai rara, colpisce di solito da un
solo lato e si manifesta con l’improvvisa paralisi di un muscolo (p.es.
il muscolo della gamba che fa piegare il piede verso l’alto, uno dei
muscoli che ruotano l’occhio nell’orbita, ecc). A differenza delle altre
forme questa non sembra dipendere dalla durata o dall’equilibrio del
diabete ed è abitualmente transitoria.
La neuropatia autonoma può manifestarsi in qualsiasi organo e
nel tempo può andare incontro a spontanea attenuazione e successiva
ricomparsa dei sintomi, sia nello stesso organo che in uno diverso.
A tutt’oggi non si sa perché venga prescelto questo o quel distretto
e non è possibile prevedere dove colpirà. E’ lecito pensare tuttavia che
alcune manifestazioni della neuropatia rappresentino la punta dell’ice-
berg di un’alterazione delle fibre nervose più estesa di quanto non si
creda e comunque di quanto i disturbi da essa provocati non lascino
immaginare.

196
4. Come riconoscerla
Le complicanze tardive

Alcune forme di neuropatia


sono facili da riconoscere, altre
sono insidiose e molto difficili da
riconoscere.
Paradossalmente, tanto più la
neuropatia si fa sentire, tanto
meno bisogna preoccuparsi delle
conseguenze. E’ la stessa intensità
dei disturbi a dettare l’urgenza
dell’intervento, che in molti casi -
ma non sempre - può essere rapido
ed efficace. Questo vale per le
forme dolorose, per le rare parali-
La neuropatia sensitiva può rendere i
si e per alcuni disturbi delle fibre piedi completamente insensibili al dolore,
nervose autonome. quali fossero di legno
Altre forme di neuropatia auto-
noma sono più pericolose, perché insidiose: così la forma che interes- III

12
sa le fibre che controllano la pressione arteriosa nei cambiamenti di
posizione del corpo, può provocare bruschi abbassamenti di pressione
nell’alzarsi in piedi (ipotensione ortostatica), e nelle forme più gravi
può portare a svenimenti. In altri casi è interessata la normale regola-
zione della frequenza cardiaca, che non si modifica più come dovreb-
be durante gli sforzi fisici, portando a disturbi anche molto seri.
Molto pericolose, perché insidiose, sono anche le forme caratterizza-
te da perdita della sensibilità agli arti inferiori, che consentono lo svilup-
po di ferite, ustioni e infezioni - anche gravi - del tutto inavvertite.
E’ dunque importante, dopo molti anni di convivenza con il diabe-
te, effettuare controlli regolari per escludere la comparsa dei segni ini-
ziali di neuropatia, soprattutto delle forme più subdole.
Le prove che vengono effettuate più facilmente sono la verifica dei
riflessi, della sensibilità tattile, dolorifica, vibratoria (mediante un dia-
pason graduato) e termica. Viene anche misurata la velocità di condu-
zione nervosa, perché sembra che la sua diminuzione sia uno dei primi
segni di disfunzione che precede la vera e propria neuropatia. Per
quanto riguarda la neuropatia autonoma, molte sono le prove diagno-
stiche esistenti: particolarmente importante ai fini della sicurezza è lo
197
studio dei riflessi cardiovascolari.
5. Come affrontarla
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

Si è visto che le forme lievi di neuropatia possono regredire com-


pletamente con la stabile normalizzazione della glicemia.
Alcune forme rare, come la paralisi di un singolo muscolo, invece,
non sembra che dipendano dall’equilibrio né dalla durata del diabete.
Per fortuna passano spontaneamente dopo un tempo medio di sei mesi.
Non resta che aspettare con pazienza, mettendo in atto tutte quelle pre-
cauzioni volte a limitare la possibilità di traumi.
Le forme di neuropatia sensitiva periferica e le forme di neuropatia
autonoma cardio-vascolare sono potenzialmente pericolose e richiedo-
no il cambiamento di alcune abitudini di vita per evitare conseguenze
nocive.
Per quanto riguarda la ridotta sensibilità ai piedi, è necessario farsi
istruire dal personale del Centro Diabetologico e mettere in atto una
serie di provvedimenti, che in queste circostanze acquistano importan-
za vitale (vedi Cap. 13).
Per quanto riguarda la perdita dei normali riflessi cardio-vascolari,
sarà necessario evitare gli sforzi fisici e prendere precauzioni per evi-
tare la caduta pressoria durante la stazione eretta.
Per quanto riguarda le forme dolorose di neuropatia e le altre forme
di neuropatia autonoma, il trattamento sarà mirato di volta in volta a
correggere i disturbi dovuti all’interessamento di questo o quell’orga-
no particolare. In ogni caso dovrà essere coordinato dal diabetologo, in
collaborazione con lo specialista del caso: urologo, per i disturbi dello
svuotamento vescicale e dell’erezione; gastro-enterologo, per i distur-
bi della motilità gastro-intestinale; neurologo, per le forme dolorose
resistenti; cardiologo, ecc.
E’ ovvio che né la prevenzione delle conseguenze nocive ai piedi o
a carico dell’apparato cardio-vascolare, né l’attenuazione dei disturbi,
rappresentano una cura radicale della neuropatia. Per bloccare l’evolu-
zione del danno alle fibre nervose è fondamentale equilibrare bene il
diabete. Un aiuto può anche venire da farmaci di recente introduzione.
Per la scelta della terapia più adatta e per la valutazione dei risulta-
ti, la strategia vincente è la collaborazione attiva e fiduciosa con il per-
sonale sanitario del Centro Diabetologico.

198
Insomma ...
Le complicanze tardive

Il diabete trascurato comporta un accelerato invecchiamento


dell’organismo con alterazioni delle grandi e piccole arterie
nonché del sistema nevoso periferico.
Per questo il diabete è incluso - con l’ipertensione, l’ipercole-
sterolemia, l’obesità, il fumo, la sedentarietà e gli stress abitua-
li - fra i fattori di rischio cardio-vascolare.
Naturalmente, non è la malattia in sé, ma il suo cattivo control-
lo a determinare il rischio cardio-vascolare: la possibilità di
annullare tale rischio è la ragione dell’impegno che si richiede
per una cura ottimale. Un atteggiamento coerente impone di
correggere anche gli altri fattori così come ci si sforza di cor-
reggere l’iperglicemia.
Oltre i dieci anni di diabete e nei casi in cui la durata è incerta
è bene effettuare una volta l’anno la ricerca di segni di retino-
patia, nefropatia e neuropatia, che sono le complicazioni più III

12
insidiose.
In caso di segni iniziali di complicazioni si dovrà intensificare
la ricerca del buon controllo e la correzione degli altri fattori di
rischio. Si dovranno anche adottare nuove abitudini di vita,
adatte a ridurre al minimo la progressione delle complicazioni.
I controlli delle complicazioni dovranno essere intensificati e,
in caso di tendenza al peggioramento, si dovranno prendere
quei provvedimenti specifici per ogni complicazione atti a bloc-
carne l’evoluzione e minimizzarne le conseguenze.
In caso di complicazioni in stadio avanzato non bisogna mai
disperare, perché i progressi della Medicina oggi consentono di
maneggiare con successo molte situazioni ritenute irreparabili
fini a pochi decenni orsono.

199
13 LA CURA DEI PIEDI

Obiettivi per chi legge:


Capire come può il diabete nuocere alla salute dei piedi.
Acquisire quelle abitudini di igiene quotidiana che un domani
aiuteranno a evitare molte noie agli arti inferiori.
In caso di complicazioni tardive del diabete, riconoscere ed eli-
minare tutti i comportamenti pericolosi per lo sviluppo di lesio-
ni ai piedi.
In caso di ferite o minime lesioni ai piedi, intervenire subito e III

13
correttamente.

Fra le complicazioni possibili del diabete, quelle interessanti gli arti


inferiori occupano un posto molto importante. Esse devono quasi sem-
pre essere curate in ospedale e richiedono in genere varie settimane o
anche mesi di ricovero.
Le lesioni agli arti inferiori possono avere due origini diverse, una
legata all’alterazione dei nervi periferici, soprattutto sensitivi (vedi
Cap. 12.D) l’altra a un’insufficienza arteriosa (vedi Cap. 12.A). Spesso
le lesioni sono di origine mista.
Queste conseguenze delle complicazioni tardive possono presentar-
si sia nei diabetici non trattati con insulina che in quelli che si inietta-
no insulina.
E’ importante sapere che più del 75% di tali lesioni potrebbero esse-
re evitate con semplici misure di igiene e di prevenzione, tanto più che
all’inizio sono spesso minime. I piedi del diabetico necessitano di una
sorveglianza tutta particolare: in presenza di neuropatia e/o arteriopa-

201
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

tia, la lesione più insignificante deve essere curata con molta attenzio-
ne al fine di evitare complicazioni spesso irreversibili.
Rispettando le norme seguenti di igiene e di prevenzione si posso-
no evitare - anche in presenza delle complicazioni tardive del diabete
- conseguenze spiacevoli sulla salute dei piedi e le loro inevitabili
ripercussioni economiche e sociali.

A. INNANZITUTTO OSSERVARLI

E’ di vitale importanza sorvegliare i


piedi soprattutto se si ha una perdita di sen-
sibilità o un difetto di circolazione. (Il
medico del Centro diabetologico è in grado
di determinare se sono presenti questi
disturbi).
L’ispezione dei piedi deve essere effet-
tuata ogni giorno. Bisogna dunque osserva-
re la pianta, le unghie e particolarmente la
pelle fra le dita.
E’ necessario avere sempre una buona
illuminazione e, se si hanno problemi a pie-
garsi, utilizzare uno specchio. Sono da pre-
ferirsi gli specchi infrangibili (metallici o di
plastica) a quelli di vetro, su cui si potreb-
be camminare col piede nudo ferendosi. L’ispezione accurata dei piedi
Chi ha difetti di vista, deve chiedere a sulla pianta e tra le dita è la
qualcuno di farlo per lui. prima misura indispensabile
per prevenire le conseguenze
Se si osserva una ferita o una screpolatu- della neuropatia e
ra fra le dita, non bisogna esitare a consul- dell’arteriopatia agli arti
tare il medico. inferiori

202
La cura dei denti
piedi

B. L’IGIENE DEI PIEDI

1. Il lavaggio
I piedi devono essere La temperatura
lavati ogni giorno, rapida- dell’acqua per lavare i
mente, con sapone e piedi deve essere di
acqua tiepida (temperatu- 35°, sia che si tratti di
un veloce pediluvio, di
ra inferiore a 36°C). un bagno o di una
Sciacquare bene per as- doccia.
portare ogni traccia di
sapone, poi asciugare
accuratamente con un
panno morbido, soprattut-
to tra le dita. Una precau-
zione da prendere
prima del lavaggio è
controllare sempre la
III
temperatura dell’acqua
13
con un termometro da
bagno o più semplice-
mente provando con il
gomito.
Mai fare pediluvi.
Molti hanno l’abitudi-
ne di fare lunghi pedi-
luvi per ammorbidire e I piedi devono essere Mai fare lunghi pediluvi!
poi togliere più facil- asciugati accuratamente In caso di neuropatia e
mente calli e callosità, soprattutto fra le dita, con arteriopatia possono
un asciugamano morbido. essere molto pericolosi.
senza pensare che si
provoca innanzitutto il rammollimento della pelle sana circostante.
Tale rammollimento favorisce l’ingresso dei microbi, sempre presenti
sulla pelle, e quindi un inizio di infezione.

203
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

2. La pelle
In alcuni casi, la neuropatia causa un’estrema secchezza della pelle,
che provoca screpolature, fissurazioni e infezioni. Bisogna combattere
questa secchezza massaggiando i piedi delicatamente tutti i giorni con
creme idratanti, una o più volte al giorno, fino a rendere la pelle elasti-
ca. Tuttavia si deve fare attenzione a non usare quantità eccessive di
crema e a farla assorbire bene per evitare macerazioni soprattutto fra
le dita. Per la stessa ragione non si devono mai utilizzare pomate gras-
se (unguenti).
In altri casi di neuropatia, si ha una sudorazione eccessiva, che tende
a far macerare la pelle. Bisogna allora non saltare mai il lavaggio quo-
tidiano ed essere particolarmente attenti nella fase di asciugatura.
Dopo aver passato con cura l’asciugamano, soprattutto tra le dita, si
può cospargere i piedi con una piccola quantità di talco facendo atten-
zione a non lasciarlo accumulare fra le dita.

3. Le unghie
Le unghie vanno limate una volta la
settimana, con una lima smussata,
dopo aver lavato i piedi. Le unghie non
devono essere più corte della punta
delle dita e gli angoli non devono esse-
re smussati (vedi fig. 42). Dopo averle
limate, conviene disinfettare le dita.
Utilizzare sempre un’illuminazione
molto buona.
Chi ha una vista difettosa o ha diffi-
coltà ad abbassarsi, rinunci a curarsi le
unghie da solo. Conviene ricorrere a un
podologo ogni quattro settimane segna-
lando che si ha il diabete. Se il podolo-
go non sembra comprendere che i piedi Non usare strumenti taglianti.
dei diabetici hanno bisogno di cure par- Le ungie devono essere accorciate
ticolarmente delicate, si deve insistere con una lima a punta arrotondata.
perché il medico curante gli telefoni.

204
La cura dei piedi

Non bisogna uti-


lizzare mai stru-
menti taglienti (for-
bici, tagliaunghie,
tronchesine), anche
se sono abitualmen-
te raccomandati per
la cura delle unghie
e li abbiamo sempre
usati senza che
accadesse nulla. Panirama dei materiali e strumenti da utilizzare per una
In caso di unghie corretta igiene del piede.
ispessite e che si
sfaldano o di unghie incarnite, rivolgiamoci a uno specialista, segnalan-
do il diabete.

4. Calli e duroni III

13
I calli sono dovuti a uno sfregamento. Bisogna cercarne innanzitut-
to la causa (calzature).
Le callosità vanno strofinate dolcemente con una pietra pomice
naturale una volta alla settimana.
Non bisogna utilizzare mai lamette da barba o altri arnesi taglienti
(per esempio il “Credo”).
Non si deve tentare mai di rammollire i calli con pediluvi e soprat-
tutto mai impiegare i callifughi (cerotti, liquidi).
Chi ha una vista difettosa o ha difficoltà ad abbassarsi, rinunci a
curarsi da solo. Conviene ricorrere a un podologo ogni quattro settima-
ne segnalando che si ha il diabete. Se il podologo non sembra com-
prendere che i piedi dei diabetici hanno bisogno di cure particolarmen-
te delicate, bisogna insistere perché il medico curante gli telefoni.
Se i calli sono particolarmente duri bisogna rivolgersi a uno spe-
cialista, segnalando il diabete.

205
No!
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

5. I piedi freddi
Utilizzare pantofole fode-
rate di lana e calze di lana.
Non fare mai ricorso, in nes-
sun caso, ad altre fonti di
calore (borse d’acqua calda,
termofori, stufe, camini,
ecc.).
Questa proibizione asso-
luta si spiega facilmente:
a) se il piede ha una sen- Materiali e strumenti da non usare mai
sibilità diminuita, utiliz- nella cura dei piedi, perché pericolosi
zando una fonte di calore
esterna, si rischia di ustio-
narsi seriamente senza rendersene conto.
b) se la circolazione sanguigna è insufficiente, il calore prodotto dal-
l’esterno aumenterà il bisogno di ossigeno dei piedi. Poiché le arterie
non possono fornire maggiori quantità di sangue, e quindi di ossigeno,
i tessuti del piede rischiano di soffrire a tal punto che può iniziare una
gangrena.

6. Le calze
Devono essere cam- Filippo –
biate almeno una volta diabetico con
al giorno. Sono più una neuropatia
salutari quelle in fibra periferica –
commette due
naturale (cotone, lana)
errori
che favoriscono la tra-
pericolosi.
spirazione. Per i piedi
Quali?*
insensibili è buona
norma utilizzare calze
più spesse, in spugna
di cotone (tipo calza
da tennis) adeguando
la misura delle scarpe.
E’ bene non rinunciare
206
La cura dei piedi

alle calze neanche d’estate. Attenzione: evitare le pieghe, le cuciture in


punta, i rammendi, gli elastici.

7. Le scarpe
In caso di neuropa-
tia, non bisogna cam-
minare mai a piedi
nudi, né a casa, né
sulla spiaggia, né in
acqua; i piedi devono
avere sempre una cal-
zatura che li protegga Le scarpe devono essere morbide e protettive allo
dai corpi estranei e dai stesso tempo.
colpi.
Si deve dare grande importanza
alla scelta delle scarpe. Accertarsi
che le calzature siano abbastanza
larghe e morbide, che non compri-
III
mano le dita, né il dorso del piede.
13
Non si pensi di trovare la soluzio-
ne acquistandole di un numero più
grande: si favorirebbero solo gli
sfregamenti. Indossare sempre In caso di neuropatia sensitiva o
scarpe chiuse anche d’estate. arteriosclerosim è di importanza vitale
ispezionare con la mano l’interno
Chi ha una sensibilità diminuita delle scarpe prima di indossarle
ai piedi non può più fidarsi della
sensazione di “comodità” nel com-
prare le scarpe. Le scarpe nuove devono essere adattate progressiva-
mente, cominciando con l’indossarle mezz’ora al giorno e controllan-
do che non vi siano, togliendole, zone di rossore (punti di compres-
sione). Inoltre, al momento dell’acquisto accertarsi con la mano che

(*)

2) Utilizza troppa crema idratante senza farla bene assorbire.


1) Posa i piedi nudi sulle rocce, rischiando di ferirsi.

207
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

non vi siano cuciture interne. Preferire le scarpe in cuoio o in pelle.


Si devono cambiare le scarpe almeno ogni due giorni affinché i
punti di pressione e di sfregamento non siano sempre gli stessi.
Ispezionare l’interno delle scarpe con la mano ogni volta prima di
calzarle (cuciture, chiodi sporgenti, corpi estranei, ecc.).
Evitare i modelli a sandalo, dove le dita non sono protette, nonché
le scarpe in plastica e, l’uso troppo frequente di scarpe di gomma (sti-
vali, ecc.), che non lasciano traspirare le pelle. Fanno eccezione i san-
dali protettivi da bagno che devono essere sempre portati, sulla spiag-
gia e in acqua, per evitare di camminare scalzi.

8. Le solette interne
Se sono necessarie si possono utilizzare quelle di lana o di cotone,
che devono essere sempre molto pulite, senza cuciture sui bordi. E’
raccomandabile averne diverse paia. Accertarsi che non siano di
ingombro nella scarpa; attenzione alle pieghe. Non bisogna utilizzare
mai solette di gomma, plastica, ecc.: questi materiali impermeabili, che
impediscono al piede di traspirare, favoriscono la sudorazione, la
macerazione tra le dita e le micosi.
Non usare sostegni plantari che non siano stati prescritti dal medico
ed eseguiti su misura da un ortopedico e che non siano stati controlla-
ti accuratamente dopo averli posizionati.

C. FERITE E PICCOLE LESIONI


Lavare semplicemente i piedi con un sapone disinfettante (Sapone
Betadine, saponetta al Citrosil, Germozero, Gerodem, Immunil,
Saponetta Lysoform, Salvelox sapone, Sangen-soap). Non fare mai
pediluvi (anche se si usa Euclorina o bicarbonato).
Disinfettare localmente, utilizzando soltanto una soluzione germici-
da tipo Betadine soluzione. Evitare l’uso di disinfettanti quali tintura
di iodio e mercurocromo, che colorano la pelle e mascherano i segni di
un’infezione. Non usare l’acqua ossigenata né l’alcol.

208
La cura dei piedi

Evitare l’uso di soluzioni anti-


biotiche (p.es. il Rifocin), se non
sotto stretta sorveglianza medi-
ca. Evitare l’uso di qualsiasi
pomata se non prescritta dal
medico.
Ricoprire con garza sterile.
Fissare la garza con cerotto di
carta (riducendo al minimo la
superficie della pelle a contatto
con il cerotto). Evitare i cerotti
già medicati nonché quelli di
plastica, di tela o di seta.
Evitare di fasciare ulterior-
mente la parte con bende. Materiale da usare per medicare piccole
Consultare il medico se non si ferite ai piedi
ottiene un miglioramento in due
o tre giorni. Se il medico consiglia il riposo assoluto, osservatelo stret- III
tamente. Troppo spesso il ritardo nella guarigione delle lesioni avvie-
ne perché si continua ad appoggiare la ferita a terra, il che vuol dire 13
continuare a traumatizzarla.
Se la lesione è grave, telefonare senz’altro al medico. Evitare di
muoversi.
Nel caso di micosi è necessario lavare i piedi e cambiare le calze più
spesso del solito. Comunque ai primi segni (arrossamento, formazione
di piccole vescicole, macerazione e desquamazione della pelle tra le
dita o sotto la pianta), è bene contattare il medico.
Queste regole di igiene dei piedi riguardano soprattutto i diabetici -
di qualunque età e comunque curati - che hanno una perdita di sensi-
bilità o un difetto di circolazione. Ricordiamo che lo stato dei piedi
dipende anche dal mantenimento di un buon controllo del diabete.

209
Insomma ...
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

Le conseguenze delle complicazioni tardive del diabete (neuro-


patia e arteriopatia) a livello dei piedi possono essere partico-
larmente disastrose.
Ma ogni episodio di gangrena o amputazione inizia da una
lesione minima che può quasi sempre essere prevenuta o trat-
tata tempestivamente.
E’ bene imparare presto a osservare e curare i piedi tutti i gior-
ni, abbandonando tutte le abitudini potenzialmente pericolose,
come i lunghi pediluvi, l’acqua bollente, gli strumenti taglien-
ti, i callifughi, le scarpe strette, il camminare a piedi scalzi, ecc.
L’osservazione quotidiana e le abitudini corrette diventano
vitali con la comparsa di neuropatia e arteriopatia ostruttiva. I
piedi vanno allora trattati con la stessa attenzione e delicatezza
che si riservano ai neonati.
In caso di feritine o piccole lesioni, disinfettarle accuratamente
con Betadine o simili, coprirle con garza sterile ma non com-
primerle e, se non migliorano in due o tre giorni, rivolgersi
senza indugio al medico.

210
Cura dei piedi: ricordate!
La cura dei piedi

Giusto Sbagliato
☺ Ispezionare i piedi ogni giorno: M Fare pediluvi, utilizzare la borsa
gesto indispensabile in caso di perdi- dell’acqua calda o un termoforo.
ta di sensibilità.
☺ Utilizzare uno specchio non di vetro L Posare lo specchio di vetro per
per l’ispezione della pianta dei piedi, terra per l’ispezione della pianta
se è difficile abbassarsi. dei piedi.
☺ Ispezionare l’interno delle scarpe
prima di infilarle, per controllare che L Limare le unghie più corte della
non vi siano corpi estranei o chiodini. punta delle dita.
☺ Adattare progressivamente le scarpe M Strappare le pelli morte attorno alle
nuove.
☺ Spiegare bene al podologo che si ha
unghie e fra le dita.

il diabete. Se necessario, fargli tele- M Utilizzare lamette, forbici, tronche-


fonare dal medico. sine o tagliaunghie.
☺ Curare le ferite disinfettandole e
coprendole con garza sterile e cerotto M Utilizzare callifughi. III
di carta (bendaggio a secco).
☺ Telefonare al medico se la ferita non M Forare le bolle eventualmente for- 13
migliora in tre giorni. matesi sui piedi.

211
14 DIABETE E GRAVIDANZA

Obiettivi per chi legge:


Sapere se il diabete consente di portare regolarmente a termi-
ne la gravidanza.
Sapere che rapporto c’è fra la madre e il nascituro per quanto
riguarda la glicemia e l’insulina circolanti nel sangue.
Sapere se e quali rischi corre il bambino a causa del diabete
materno.
Sapere se e quali rischi corre la donna diabetica a causa della
gravidanza.
Imparare a programmare la gravidanza e a controllare partico-
larmente bene l’andamento della glicemia per evitare ogni III
rischio al nascituro.
Imparare come va modificata la cura abituale del diabete in 14
funzione della gravidanza.

Fino agli anni ‘60 era una rarità che una donna diabetica portasse a
termine una gravidanza senza problemi. I rischi erano elevati non solo
per il concepito ma anche per l’aspirante madre e i medici sconsiglia-
vano decisamente alle pazienti di imbarcarsi in un’impresa così incer-
ta.
Dagli anni ‘70 le cose sono cambiate radicalmente e oggi possiamo
dire che per le donne diabetiche la gravidanza non solo è possibile, ma
comporta praticamente le stesse probabilità di successo che in assenza
di diabete e i rischi aggiuntivi per la madre sono ridotti a zero.
Cosa ha provocato un progresso tanto significativo? A cavallo tra gli
anni ‘60 e ‘70 si è capito che bisognava correggere l’iperglicemia
meglio di come si era fatto fino ad allora e ci si è impegnati molto in
quella direzione. L’obiettivo è stato raggiunto al prezzo di grossi sacri-

213
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

fici, perché in quegli


anni la terapia insulini-
ca era basata su due
iniezioni, la dieta spes-
so facilitava la forma-
zione di acetone e il
controllo domiciliare
della glicemia non era
ancora possibile. Sono
state necessarie visite
ambulatoriali settima-
nali e a volte ricoveri
prolungati, ma alla
fine si è riusciti a
dimostrare che con gli-
cemie normali o basse
anche la gravidanza
poteva procedere alla
perfezione. Oggi quei
risultati sono molto più
facili da ottenere, gra-
zie al miglioramento
della cura del diabete e
alla facilità dei con-
trolli domiciliari. Dagli anni ‘70 la gravidanza ha cessato di essere un
segnoproibito per le donne che hanno il diabete.
(Dina Bellotti, 1980)
A. IL NASCITURO
La creatura in gestazione dipende per il suo sviluppo dalle sostanze
nutritive che provengono dal sangue della madre. La placenta, che
all’interno dell’utero congiunge i due individui, rappresenta un filtro
che consente il passaggio del nutrimento, dei sali minerali e degli anti-
corpi dal sangue materno a quello fetale.
Non passano invece altre sostanze, tra cui gli ormoni come l’insuli-
na: quindi, da una parte l’insulina iniettata dalla madre non può rag-
giungere il feto; dall’altra parte l’insulina prodotta dal pancreas fetale
serve esclusivamente allo sviluppo del nascituro e in nessun caso può
essere utilizzata dalla madre.
214
Diabete
La cura
e gravidanza
dei denti

1. Macrosomia e complicazioni neonatali


La presenza di glicemie materne elevate, anche di poco, equivale
per il figlio a un’ipernutrizione forzata e si tradurrà in un’eccessiva
produzione di insulina e in un patologico accrescimento: la macroso-
mia fetale. Un neonato macrosomico ha un aspetto più maturo del
normale e pesa sempre più di 4-4.5 kg, potendo anche superare i 6-7
kg.
A questo aspetto apparentemente robusto corrisponde in realtà una
particolare fragilità dovuta all’immaturità polmonare e una tendenza
a numerose complicazioni nei primi giorni dopo la nascita, consisten-
ti in ipoglicemia, ipocalcemia e ittero.
Queste complicazioni e la macrosomia che le accompagna sono
appunto le conseguenze dell’iperglicemia materna che in passato com-
portavano tanto rischio per il neonato e per la madre. Oggi, non solo è
stato possibile prevenirle grazie al buon controllo del diabete ma, qua-
lora esse si presentino, i rischi sono molto ridotti, sia per il neonato che
per la madre, grazie ai progressi della Medicina e al pronto utilizzo del III
taglio cesareo.
14

2. Rischio di malformazioni
L’iperglicemia, quando è presente nelle primissime settimane di
vita, anche prima che la gravidanza sia scoperta, oltre a costituire un
eccesso di nutrimento, crea un ambiente sfavorevole allo sviluppo del-
l’embrione. Questo spiega la maggior frequenza di aborti spontanei e
di malformazioni congenite se il diabete materno è trascurato (o igno-
rato) all’epoca del concepimento e durante le settimane che seguono.
E’ dunque molto importante programmare il concepimento, ricer-
cando il controllo ottimale della glicemia.
Nei casi in cui il buon controllo inizia solo dal momento in cui si
scopre la gravidanza (5-7 settimane dopo il concepimento), il rischio
statistico di malformazioni rimane del 5-7% (contro lo 0.5% di tutti i
nati vivi): è indubbiamente un rischio maggiore del normale, ma non
tale da dover drammatizzare, soprattutto se si considera che nella mag-
gioranza dei casi si tratta di malformazioni lievi o lievissime.

215
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

3. Rischio che il diabete “passi” al figlio


Il diabete non viene trasmesso dalla madre alla prole durante la gra-
vidanza, come si potrebbe forse immaginare.
Il rischio che i figli di una donna diabetica sviluppino il diabete nel-
l’arco della vita è dunque quello illustrato nel capitolo 1.E quando si
parla dell’ereditarietà con 1 genitore diabetico: non conta che sia la
madre o il padre a esserne portatore.
E non conta neppure se il genitore che trasmette il “rischio diabete”
ha già il diabete al momento del concepimento o lo manifesterà più
tardi nell’arco della vita (o non lo manifesterà mai).
Conta invece il tipo di diabete: si è visto infatti che la trasmissio-
ne ereditaria del rischio è limitata al tipo di diabete di cui il genitore
è portatore ed è molto maggiore per il diabete tipo 2 che per il diabe-
te tipo 1.
Per quanto riguarda l’eventuale età di comparsa, si sa che il diabe-
te tipo 2 compare di solito in età matura, quindi dopo i 30-40 anni, e
solo nelle persone che, oltre a essere predisposte, sono grasse e seden-
tarie. Il diabete tipo 1, che si trasmette meno facilmente, insorge inve-
ce di solito in età giovanile, cioè prima dei 30 anni e non sembra che
la sua comparsa sia legata alle abitudini di vita: la sua insorgenza alla
nascita o nei primi due anni di vita è un’evenienza estremamente rara,
che può essere tranquillamente esclusa anche dai genitori più appren-
sivi.
Dunque, genitori con il diabete tipo 2 in famiglia, tenete i vostri figli
magri e in attività: è la migliore prevenzione del diabete tipo 2! E voi,
genitori con il diabete tipo 1 in famiglia, tenete anche voi i vostri figli
magri e in forma (non previene il diabete tipo 1, ma fa sempre bene);
inoltre accettate tranquillamente - se i vostri figli sono d’accordo - di
farli partecipare a ricerche per la diagnosi precoce e la prevenzione del
diabete, purché siano proposte e spiegate con chiarezza; ma al di fuori
di precisi protocolli di ricerca, non sottoponeteli allo stress di continui
esami di laboratorio, perché non servono a niente.

216
Diabete e gravidanza

B. IL DIABETE

Difficilmente un donna non diabetica incinta si preoccupa del-


l’eventuale comparsa del diabete. Eppure sappiamo che la gravidanza
è una delle circostanze che possono far comparire il diabete in una
donna predisposta. L’iperglicemia o anche solo la ridotta tolleranza al
glucosio che compare per la prima volta durante la gravidanza si chia-
ma diabete gestazionale. Nel 80-90% dei casi tale forma di diabete
tende a scomparire subito dopo il parto, salvo poi ripresentarsi dopo un
certo numero di anni (nel 10-20% dei casi non ricomparirà mai).
Il diabete gestazionale rappresenta ancora oggi la causa di molti
problemi neonatali perché, essendo del tutto inavvertito, molto spesso
non viene scoperto se non al manifestarsi dei problemi. Per escluderne
la presenza la glicemia a digiuno non basta. Tutte le donne, ma soprat-
tutto quelle con il diabete in famiglia, quelle con precedenti gravidan-
ze difficili e quelle con età maggiore di 30 anni, dovrebbero controlla-
re regolarmente la glicemia ogni mese a partire dal 4o, sia a digiuno
III
che dopo colazione standard e, nei casi dubbi, dopo carico orale di glu-
14
cosio.
Se invece la donna ha già il diabete, sia del tipo 1 che del tipo 2,
deve sapere che - a partire dal momento in cui programma una gravi-
danza - avrà bisogno di modificare la terapia e i controlli abituali.

1. La terapia
A) DIETA
L’alimentazione non deve essere scarsa né povera di carboidrati per
scongiurare la comparsa dell’acetone. Nei casi più lievi di diabete
gestazionale, una dieta normale può essere tentata brevemente come
sola cura, ma in mancanza di risultati perfetti, deve essere prontamente
associata all’insulina, essendo le compresse controindicate.
Il peso ideale è importante, ma la gravidanza non è il momento
migliore per dimagrire: eventuali diete dimagranti devono essere
rimandate a dopo il parto.
Due principi guidano l’alimentazione durante la gravidanza:

217
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

• un maggior apporto di tutte le sostanze nutritive (pari a circa un


litro di latte al dì), per la crescita del bambino;
• il frazionamento in sei o sette pasti contenenti carboidrati, per
accorciare i momenti di digiuno ed evitare così l’acetone.
Infatti il consumo energetico del nascituro aumenta il fabbisogno
calorico della madre (e questo spiega la tendenza all’ipoglicemia nel I
trimestre). E’ importante che il supplemento contenga proteine e gras-
si, indispensabili per la crescita del figlio, nonché carboidrati ogni 2
ore per contrastare la tendenza - tipica della gravidanza - a sviluppare
facilmente acetone.
L’apporto di carboidrati deve essere adattato all’attività fisica e, a
parità di condizioni, deve essere costante come quantità e orario. (Vedi
Ccap. 5.F: Attività fisica).
Può essere necessario, se il medico lo consiglia, aggiungere supple-
menti di ferro e calcio. E’ inoltre importante limitare l’alcol ed evitare
gli edulcoranti artificiali e il fumo.
Attenzione alla nausea! Poiché bisogna comunque continuare ad
alimentarsi, è utile imparare a trasformare la dieta abituale in dieta
liquida o semiliquida. In caso di necessità si può tentare con un farma-
co antivomito, consigliato dal medico. In caso di vomito invincibile,
sarà necessario un immediato ricovero per iniziare una nutrizione per
via venosa.
Durante l’allattamento il supplemento calorico può essere dimezza-
to (diventando pari a 1/2 litro di latte al dì).

B) COMPRESSE IPOGLICEMIZZZANTI
Sono da evitare durante la gravidanza, per un certo rischio di mal-
formazioni che il loro uso comporta.
E’ bene dunque limitarne l’uso da parte di tutte le donne in età
feconda e comunque abbandonarle tassativamente dal momento in cui
si programma una gravidanza.

C) INSULINA
L’insulina è usata in quei casi di diabete gestazionale che non

218
Diabete e gravidanza

rispondono prontamente a una dieta “normale” e in tutte le donne già


diabetiche.
Il suo fabbisogno si modifica progressivamente durante tutta la gra-
vidanza, fino al momento del parto. Tale modifica è molto variabile da
una donna all’altra. Durante il 1o trimestre il fabbisogno insulinico
rimane invariato o diminuisce leggermente ma, a partire dal 4o mese e
per tutto il 2o e 3o trimestre, aumenta in continuazione fino a raggiun-
gere al momento del parto un valore pari al 150-300% del fabbisogno
iniziale.
Questo progressivo aumento del fabbisogno insulinico a partire dal
2° trimestre rende necessari controlli quotidiani della glicemia e fre-
quenti aggiustamenti del dosaggio insulinico.
Subito dopo il parto, il fabbisogno insulinico dell’organismo torna
istantaneamente a quello che era prima della gravidanza. Bisogna dun-
que essere pronti a ridurre la dose di insulina da un giorno all’altro per
evitare pericolose ipoglicemie.

Per chi vuole saperne di più


III

Il crescente aumento del fabbisogno insulinico è dovuto all’attività 14


della placenta che, oltre a svolgere le funzioni di filtro selettivo che
abbiamo visto, costituisce un vero e proprio organo endocrino, cioè
produttore di ormoni. Gli ormoni prodotti dalla placenta (lattogeno
placentare, estrogeni, prolattina, ecc.) hanno tutti un’azione antago-
nista dell’insulina. Poiché la placenta ne produce sempre più, mano
a mano che cresce di dimensioni, soprattutto a partire dal 4o mese,
sempre più insulina sarà necessaria per equilibrare la loro azione
iperglicemizzante. Con il parto e l’espulsione della placenta cessa
all’istante la causa dell’aumentato fabbisogno insulinico.

Per quanto riguarda gli schemi di somministrazione dell’insulina, è


indispensabile frazionarla in 4 iniezioni. Questo schema consente di
ottenere le glicemie più basse senza correre il rischio di ipoglicemia
(vedi Cap. 4.E).
Anche l’infusione sottocutanea continua per mezzo di un microin-
fusore (vedi Cap. 4.B.4) può essere usata vantaggiosamente.

219
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

D) ATTIVITÀ FISICA
Non rappresenta un elemento essenziale della terapia del diabete in
gravidanza, ma è utile per il benessere generale della donna.
Speciali tipi di ginnastica sono utili per la preparazione al parto per
via naturale.
Come fuori dalla gravidanza, si dovranno prendere quelle misure
atte a evitare ipoglicemie durante o dopo attività fisica insolita o parti-
colarmente lunga: quindi aumentare i carboidrati prima e dopo l’attivi-
tà (e anche durante, se è molto lunga) e/o ridurre l’insulina dopo l’at-
tività.

2. I controlli
La glicemia deve dunque essere normale per ottenere uno sviluppo
normale del concepito. Ma anche l’acetone, facilmente presente al
mattino o dopo alcune ore di digiuno, è nocivo e va evitato. Queste
condizioni sono oggi facili da realizzare, quando il diabete è noto, ma
richiedono un’attenzione costante sin dal concepimento e visite re-
golari, anche settimanali, presso un ambulatorio diabetologico specia-
lizzato. Il ricovero è consigliabile nelle ultime settimane, per consen-
tire una migliore sorveglianza del nascituro.
Come fuori dalla gravidanza, i controlli domiciliari effettuati in ore
diverse della giornata sono la base del buon equilibrio del diabete.
Rispetto al monitoraggio abituale, cambiano leggermente il tipo di
controlli da effettuare e la loro frequenza.
A) GLICOSURIA E ACETONURIA
In gravidanza la soglia renale per il glucosio si abbassa e può aver-
si glucosio nelle urine anche con glicemie normali.
Per questa ragione in una donna non diabetica il riscontro occasio-
nale di glicosuria in gravidanza non ha valore diagnostico e non deve
spaventare. Bisogna solo affrettarsi a controllare la glicemia con le
modalità indicate sopra a proposito del diabete gestazionale.
Anche nelle donne diabetiche la glicosuria perde importanza duran-
te la gestazione e quindi potrebbe essere abbandonata come metodo di
monitoraggio del diabete. E’ tuttavia utile continuare a controllarla per
avere un’idea delle perdite di zucchero, da compensare eventualmente
con carboidrati nella dieta.
220
Diabete e gravidanza

Invece è importante controllare nelle urine la presenza di acetone,


che tende a formarsi con più facilità e che sembra essere nocivo per il
nascituro. Anche in questo caso potrebbe essere necessario aumentare
l’apporto di carboidrati.
Considerata la necessità di sorvegliare sia la glicosuria che l’aceto-
nuria, è conveniente usare un reattivo combinato per entrambe le ana-
lisi (vedi Cap. 10.B).

B) GLICEMIA
Il controllo domiciliare della glicemia diventa ancora più importan-
te che d’abitudine. Gli orari significativi sono i soliti: prima dei pasti e
2 ore dopo (nonché occasionalmente le 3 di notte).
La frequenza dei controlli varia secondo le richieste del medico e il
grado di stabilità del diabete. Comunque dovrà essere tale da dare
un’idea abbastanza precisa di come va il diabete tutti i giorni.
Uno schema ritenuto spesso sufficiente prevede una coppia di glice-
mie al giorno, prima e dopo un pasto principale, alternando “a scac-
chiera” i pasti sorvegliati: si ottengono così due profili completi a set- III
timana.
Una chiara annotazione sul libretto di controllo, dei profili glicemi- 14
ci, delle dosi di insulina e degli eventi di rilievo, è come sempre fonda-
mentale per consentire la migliore interazione con il personale sanita-
rio.

3. Le complicazioni tardive
La gravidanza non accelera la comparsa delle complicazioni tardive
del diabete e non aggrava complicazioni già presenti, se adeguatamen-
te trattate.
La donna diabetica non deve dunque temere nulla per sé nell’affron-
tare una gravidanza, anche se presenta già qualche segno di retinopa-
tia o di nefropatia.
Per la verità, i segni iniziali di queste complicazioni (rispettivamen-
te microaneurismi ed essudati ovvero microalbuminuria) possono leg-
germente aumentare nel corso della gravidanza, ma si è visto che que-
sto aumento regredisce puntualmente dopo il parto.
Solo eventuali complicazioni già presenti a uno stadio di notevole
gravità possono essere ulteriormente aggravate in modo irreversibile
dalla gravidanza, se non trattate preventivamente. Così p.es. in caso di
221
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

grave retinopatia proliferativa non trattata con il laser possono aversi


emorragie vitreali.
E’ dunque opportuno - quando si programma una gravidanza - con-
trollare lo stato delle complicazioni tardive e, ove necessario, trattar-
le prima ancora del concepimento.
Durante la gravidanza è poi raccomandabile sorvegliare regolar-
mente la comparsa o l’evoluzione dei segni delle complicanze tardive,
mediante il controllo del fondo oculare (non si fa la fuoroangiografia)
e il dosaggio della microalbuminuria.
Specialmente importante è trattare l’eventuale ipertensione che
accompagna la gestosi del terzo trimestre, pericolosa sia per la retino-
patia che per la nefropatia, con la quale può innescarsi un temibile cir-
colo vizioso. (vedi Ccap. 12.C: La nefropatia).

C. L A GRAVIDANZA E IL PARTO
Il normale svolgimento della gravidanza è poco influenzato dal dia-
bete non complicato o con complicazioni di gravità lieve -moderata.
Solo la presenza di complicazioni molto gravi (assai rare), come per
esempio la nefropatia con insufficienza renale (creatininemia maggio-
re di 2 mg/dl), può compromettere il buon esito della gravidanza. Sono
questi rari casi i soli in cui oggi si tende a sconsigliare alle donne dia-
betiche di programmare una gravidanza.
Una trattazione approfondita delle possibili malattie legate alla gra-
vidanza, ma senza relazione con il diabete va oltre gli scopi di questo
manuale. Ricordiamo solo che il personale sanitario che prende in cura
una donna diabetica per un problema legato alla gravidanza deve sem-
pre essere informato dell’esistenza del diabete. Idealmente dovrebbe
trattarsi di un’équipe congiunta costituita da ostetrici, diabetologi e
pediatri con buona esperienza nella gestione della donna diabetica in
gravidanza e del suo neonato.
Abbiamo già accennato ai progressi della Medicina che hanno reso
molto più sicura la gravidanza e il parto, sia per il nascituro che per la
madre.
Tali progressi consistono innanzitutto nella possibilità di sorveglia-
re attentamente lo stato di salute del concepito a partire dalle prime set-
timane di vita, grazie a:
222
Diabete e gravidanza

• Amniocentesi, che consente di escludere eventuali malattie geneti-


che (non particolarmente frequenti nei figli di donna diabetica).
• Ecografia, che consente di escludere eventuali malformazioni,
come in tutte le gravidanze. Nel caso di donna diabetica, va ripetu-
ta circa una volta al mese per verificare che l’accrescimento fetale
sia normale ed escludere la macrosomia.
• Dosaggi ormonali, utili per verificare lo stato di salute della cosid-
detta unità feto-placentare.
• Elettrocardiogramma fetale, indispensabile nelle ultime settimane
per individuare un’eventuale inizio di sofferenza fetale, che indiche-
rebbe la necessità di anticipare il parto.

Anche nell’espletamento del parto sono stati fatti molti progressi, che
riguardano:
• La scelta del momento. I primi successi nel trattamento del diabe-
te in gravidanza sono stati accompagnati da un’anticipazione del
parto di 2-4 settimane. Si è poi visto che, se questo risolveva i pro- III
blemi legati alla macrosomia, portava a far nascere bambini con
gravi problemi respiratori dovuti all’immaturità polmonare. Oggi 14
quindi si tende a raggiungere il termine dei nove mesi quando è pos-
sibile. Il già ricordato ECG fetale, il monitoraggio delle contrazioni
uterine e il dosaggio del rapporto lecitine/sfingomieline - indice di
maturità polmonare - consentono di stabilire in modo ottimale quan-
do e se eventualmente indurre il parto prima del termine.
• La scelta della via. La scelta del taglio cesareo non è obbligatoria.
Anzi quando è possibile si tende a favorire il parto per via naturale.
Comunque il facile ricorso al taglio cesareo non appena se ne pre-
senta la necessità e il quasi-abbandono del forcipe hanno ridotto
enormemente gli incidenti da parto.
• Il trattamento delle infezioni materne. Esiste la possibilità che una
donna diabetica abbia un’infezione urinaria o genitale non clinica-
mente apparente, soprattutto se il diabete non è stato perfettamente
equilibrato per qualche settimana. In qualche caso di parto per via
naturale il neonato è stato contagiato da alcuni di questi germi con
gravi conseguenze. Oggi tutto ciò si può prevenire con la profilassi e
l’eventuale trattamento delle infezioni materne prima del parto.

223
Insomma ...
PREVENIRE LE CONSEGUENZE DEL DIABETE

Il diabete in una giovane donna non le impedisce di portare


regolarmente a termine una o più gravidanze, purché il control-
lo della glicemia sia particolarmente stretto.
Il nascituro si nutre con il glucosio circolante nel sangue mater-
no, che gli giunge attraverso la placenta. Più il glucosio è eleva-
to, più il nascituro produce insulina che, non potendo attraver-
sare la placenta, può essere utilizzata solo da lui.
Il diabete materno non “passa” al figlio durante la gravidanza.
Ma se non è bene equilibrato, la continua iperglicemia provoca
conseguenze nocive sul nascituro, come la macrosomia (ecces-
sivo accrescimento dovuto all’ipernutrizione) e le ipoglicemie
neonatali (provocate dall’eccessiva stimolazione della produ-
zione di insulina durante la vita nell’utero).
E’ importante che l’aspirante madre affetta da diabete impari a
programmare la gravidanza: a) controllando molto bene le sue
glicemie, sin dal momento del concepimento; b) interrompendo
l’assunzione di compresse ipoglicemizzanti ed eventuali altri
farmaci non indispensabili; c) controllando lo stato delle com-
plicazioni tardive e trattandole ove fosse necessario.
La gravidanza non comporta nessun rischio particolare per la
donna affetta da diabete, a meno che non ci si trovi in presenza
di complicazioni tardive già molto avanzate. Se non trattate pre-
ventivamente, queste possono aggravarsi durante la gravidanza
o favorirne l’interruzione spontanea.
Se il diabete è ben curato, la gravidanza può durare fino al ter-
mine regolare delle 40 settimane e il parto può avvenire se-
condo le modalità normali, con le stesse eventuali indicazioni al
taglio cesareo che hanno le donne non diabetiche.
Durante la gravidanza, nel primo trimestre il fabbisogno insuli-
nico può a volte diminuire leggermente, mentre a partire dal
quarto mese esso aumenta progressivamente, anche del doppio,
per poi tornare al livello pre-gravidanza il giorno stesso del
parto.

224
IV CONVIVERE CON IL
DIABETE

I l diabete è perfettamente curabile. Nelle sezioni precedenti abbia-


mo visto che valori di glicemia vicini al normale per tutto l’arco
della giornata si possono raggiungere con analisi frequenti e
un’attenzione continua alle circostanze rilevanti. Ciò permette di pre-
venire le complicazioni tardive e il deterioramento della qualità di vita
che esse comportano.
Ma se per curare meglio il diabete si concentrano su di esso tutte le IV
proprie energie, cioè p. es. si condizionano le scelte di studio e di lavo-
ro, si rinuncia a viaggiare e frequentare gli amici, si rinuncia a formar-
si una famiglia, si effettuano molti più dosaggi di quelli richiesti dal
medico, in una parola si vive in funzione della glicemia, dobbiamo
riconoscere che la qualità di vita, che viene salvaguardata per un verso,
peggiora enormemente da un altro.
Non è questo che vogliamo. La cura ideale del diabete consiste nel
collaborare con i sanitari per raggiungere e mantenere il perfetto equi-
librio glicemico, senza per questo rinunciare a nessuna scelta di
vita.
Alcuni problemi per la verità, nonostante tutte le buone intenzioni,
rimangono e in genere derivano non dal diabete in sé, ma dall’ignoran-
za o dalla visione distorta che gli altri hanno della malattia.
In questa sezione si esaminano le interferenze che il diabete può
avere sulla vita di relazione e i problemi che lo svolgimento di una vita
sociale e lavorativa normale può comportare per la cura del diabete.
Vedremo inoltre di districarci un po’ nel mare della legislazione sani-
taria e esamineremo l’opportunità per chi ha il diabete di riunirsi in
associazioni di volontariato.

227
CONVIVERE CON IL DIABETE

L’obiettivo è di adattare il diabete alla vita anziché la vita al diabe-


te. Certo i pregiudizi degli altri o le ingiuste restrizioni legislative non
sono facilmente superabili, ma in qualche modo vanno gestiti. Per
estendere una metafora un po’ abusata, mentre nelle altre sezioni
abbiamo voluto insegnare al diabetico a diventare un po’ il medico di
sé stesso, in questa sezione vorremmo aiutarlo a diventare un po’ l’av-
vocato di sé stesso.
E’ una presa di possesso della propria salute e dei propri diritti (per
cui i diabetici americani si battono chiamandola “empowerment”), che
spetta a tutti noi... anche a chi ha il diabete.

228
15 IN FAMIGLIA

Obiettivi per chi legge:


Trarre il massimo vantaggio per la cura del diabete dalla col-
laborazione di uno o più familiari.
Ridurre al minimo l’interferenza del diabete nei normali rap-
porti familiari.
Favorire il giusto grado di autonomia nei ragazzi.
Considerare le particolari difficoltà che si incontrano nella
cura del diabete durante l’adolescenza. IV
Aiutare nel modo migliore un parente diabetico, sia esso un
figlio, il coniuge o un anziano. 15

Il diabete, che lo si voglia o no, coinvolge in qualche misura gli altri


membri della famiglia. Questo coinvolgimento, se spontaneo e bene
accetto, può risolversi in un reale aiuto e in un miglioramento della
qualità dei rapporti familiari.
Alcune volte però la partecipazione di un familiare viene vissuta
male dal diabetico o dal familiare stesso e diventa fonte di conflitti che
peggiorano la qualità di vita e il controllo della malattia.
Talvolta - e sono i casi di soluzione più difficile - il diabete piove su
una situazione familiare già di per sé conflittuale che viene solo evi-
denziata o aggravata dalla nuova condizione, anche se spesso le perso-
ne coinvolte non se ne rendono conto e tendono ad attribuire al diabe-
te tutta la colpa dei guai familiari.
L’aiuto che i familiari devono o possono dare al diabetico varia
naturalmente nelle diverse fasce di età.

229
A. INFANZIA
CONVIVERE CON IL DIABETE

Dalla prima infanzia, fino all’età di 10-12 anni, la responsabilità


della cura e dei controlli cade interamente sui genitori.
Non è facile oggi essere genitori perfetti (in realtà non lo è mai stato,
ma oggi siamo più consapevoli del problema): ancora più difficile è
dover gestire il diabete del nostro bambino.
Bisogna imparare a fare correttamente le iniezioni di insulina, a con-
trollare la concentrazione di glucosio nel sangue e nelle urine con la fre-
quenza richiesta dal diabetologo e dalle circostanze, a regolare l’ali-
mentazione in funzione dell’attività fisica soprattutto per quanto riguar-
da i carboidrati, a prevenire gli scompensi del diabete legati a malattie
intercorrenti, emozioni, cam- La scoperta del diabete in un figlio è un
biamenti di vita. Un particola- dramma che si abbatte su tutta la famiglia.
re problema nella prima infan- Dalla capacità di reagire dei genitori
zia può essere costituito dalle dipenderanno la serenità e la salute del
crisi ipoglicemiche che, più giovane (Pablo Picasso, 1903)
spesso che nell’adulto, posso-
no essere poco avvertite e
manifestarsi come sonnolenza
invincibile o sovreccitazione.
Appena raggiunto il buon
equilibrio della glicemia, fin-
ché non si è certi che il bambi-
no avverte chiaramente le ipo-
glicemie, bisogna essere molto
prudenti, sia di giorno che di
notte.
Superato il momento inizia-
le di panico, capito cos’è il dia-
bete e come si cura, spesso i
genitori continuano a essere
afflitti da oscuri sensi di colpa
per qualche errore che temono
di aver commesso in passato e
che avrebbe causato la malattia
o per un ruolo che potrebbero
230
In famiglia

avere avuto nella sua trasmissione ereditaria.


Questo ostacola la serena gestione della nuova condizione, che
viene vissuta talvolta drammaticamente, con una forte resistenza verso
le iniezioni e i controlli per eccesso di pietismo nei confronti del bam-
bino. Il quale in realtà si adatta molto facilmente alla nuova condizio-
ne e ai sacrifici da essa imposti, salvo poi restare perplesso di fronte al
turbamento dei genitori, a qualche furtivo piantarello, a qualche mezza
frase disperata udita qua e là.
Altre volte un genitore scarica le sue ansie o la sua ossessività sul
diabete del figlio, imponendo innumerevoli controlli e ferree regole
alimentari e di vita, quasi sempre del tutto inutili.
Genitori iperprotettivi avranno una scusa in più per rafforzare la
loro cappa sul figlio malato e per prolungarla nel tempo oltre ogni
limite ragionevole.
Anche gli equilibri affettivi all’interno della famiglia possono esse-
re disturbati se i genitori non stanno attenti fin dall’inizio a non trascu-
rare i fratelli sani a favore del bambino diabetico e a non usare due IV
metri e due misure nel giudicare e nel pretendere dai vari figli.
Si richiedono grande equilibrio e serenità ai genitori, che dovranno 15
aderire alle esigenze della cura e dei controlli con naturalezza, non
lasciare che il figlio utilizzi il diabete per ottenere privilegi o vincere
capricci e nel contempo offrirgli tutto l’affetto e l’aiuto materiale pos-
sibile.
A partire dall’età di 9-10 anni il bambino dovrebbe imparare a farsi
da solo le iniezioni e i controlli. Il passaggio verso l’autonomia non va
tuttavia forzato: se il bambino ama continuare a farsi accudire dalla
mamma anche dopo che ha imparato e se le circostanze lo consentono,
sarà bene accontentarlo per non correre il rischio di dargli l’impressio-
ne dell’abbandono.
Bisogna che il bambino diabetico sia trattato come un figlio norma-
le, per la semplice ragione che lo è: sarebbe grave che proprio dai geni-
tori fosse insinuata con un comportamento troppo permissivo, iperpro-
tettivo e comunque diverso l’idea di una sua diversità alla quale dovrà
essere invece fin dall’inizio abituato a ribellarsi.
Un passo avanti verso una maggiore consapevolezza e l’assunzione
di un po’ della responsabilità della cura da parte del bambino, è stato
231
CONVIVERE CON IL DIABETE

fatto con l’istituzione dei campi-scuola sul diabete per gruppi di bam-
bini, accompagnati o no dai genitori. Tali campi durano in media 10
giorni, si svolgono in quasi tutte le regioni italiane in estate o inverno,
al mare o in montagna. Per informazioni, contattare l’Associazione dei
diabetici della propria regione.

B. ADOLESCENZA

A partire dai 10-12 anni fino all’età di 16-18 la responsabilità della


cura deve passare gradualmente dai genitori al giovane diabetico.
Questo passaggio è spesso non privo di traumi. L’adolescenza è di
per sé un’età difficile, in cui il giovane ha come primo desiderio quel-
lo di conformarsi agli usi e costumi dei suoi simili. Se il diabete viene
vissuto come un impedimento, si tende a ignorarlo.
Tanto più se si viene a creare qualche conflitto con i genitori e il dia-
bete offre un’arma di ricatto in più. Si verifica spesso la situazione
paradossale di un rifiuto della cura e dei controlli attuato per far dispet-
to ai genitori, quasi si trattasse di un problema soltanto loro! E il bello
è che il ricatto funziona quasi sempre.
Nei casi più gravi di conflitto, il rifiuto globale dei genitori e del
loro mondo da parte dell’adolescente viene a coinvolgere anche il dia-
bete e il personale sanitario. Il giovane smetterà di frequentare il
Centro per alcuni anni, salvo ricomparire dopo essere diventato più
maturo, purtroppo qualche volta avendo già i primi segni delle compli-
cazioni tardive.
Sta all’abilità dei genitori costruire intorno al diabete una cornice di
grande normalità, in modo che le iniezioni e i controlli appaiano gesti
naturali come mangiare, bere e respirare: sarà così più difficile (ma
non impossibile) che il diabete sia scelto come arma di pressione.
Un caso particolare di rifiuto a conformarsi è dato dall’adolescente
che falsifica i suoi controlli e riempie il libretto con dati di fantasia. Un
comportamento a prima vista così paradossale è in realtà perfettamen-
te comprensibile se si pensa all’insoddisfazione, alla preoccupazione o
all’irritazione manifestate dai genitori e dal medico di fronte a risulta-

232
In famiglia

ti non considerati abbastanza buoni. Ciò si traduce in genere in visite


più lunghe, minacciosi interrogatori, rimproveri veri e propri, a volte
addirittura punizioni. Come sono tutti più sereni e come si vive meglio
quando le cose vanno bene! Pensandoci meglio è perfino strano che i
libretti di controllo siano falsificati così raramente.
L’autonomia è un bene che si conquista insieme. Solo se voluta con-
temporaneamente dai genitori e dal figlio potrà realizzarsi senza con-
flitti in modo graduale e armonico. E nello sviluppo ideale degli even-
ti, la supervisione del Centro di Diabetologia si trasformerà, da media-
ta attraverso i genitori, in diretta non appena il giovane comincerà a
recarvisi da solo.
Una situazione particolarmente difficile per il giovane si crea quan-
do il diabete insorge in pieno sviluppo adolescenziale. Il trauma psi-
chico che accompagna la distruzione dell’immagine di un Sé forte e
sano può essere molto difficile da superare. L’accettazione della nuova
condizione può richiedere molti mesi e un sostegno attento da parte sia
dei familiari che del Centro Diabetologico. Talvolta può essere utile un
sostegno psicologico da parte di uno specialista, per superare la fase IV
depressiva conseguente al nuovo evento.
L’adolescente malato torna bambino, bisognoso dell’aiuto dei geni- 15
tori. Sta a loro fornire tutto l’aiuto richiesto nel momento del malesse-
re, pronti a tirarsi indietro non appena la fase acuta della malattia sarà
passata. L’aiuto fornito successivamente - nella dieta, nella cura e nei
controlli - dovrebbe essere di tipo tecnico, frutto di un accordo esplici-
to con il giovane, basandosi il più possibile sulle sue richieste.
Esattamente come dovrebbe avvenire in un rapporto adulto-adulto.

C. ETÀ MATURA

L’adulto ha su di sé la responsabilità della cura, in collaborazione


con il personale del Centro. Si dice a ragione che l’adulto diabetico
deve essere il medico di sé stesso. Perché lo sia utilmente deve essere
educato dal personale sanitario del Centro su tutti gli aspetti teorici e
pratici della cura.

233
CONVIVERE CON IL DIABETE

E’ importante l’aiuto di un familiare, per esempio il coniuge?


Sicuramente sì, purché questo aiuto sia l’espressione di un accordo
esplicito o implicito.
La moglie che cucina è la persona che detiene il controllo dell’ali-
mentazione di tutta la famiglia. E’ quindi normale che anche lei sia
informata delle nuove esigenze alimentari del marito... purché questi
lo desideri!
Non è raro incontrare coppie nelle quali la moglie svolge il ruolo di
gendarme, severo controllore delle scappatelle alimentari di un marito
diabetico che si atteggia a birichino incosciente. Ovvero coppie in cui
un marito-padre protegge la moglie diabetica dai fastidi della malattia
occupandosi interamente dei controlli, della regolarità della cura e
delle visite ambulatoriali.
Questi giochi delle parti rappresentano spesso il modo normale di
funzionare della coppia, ma in altri casi si accompagnano a conflitti
continui che certo non migliorano la qualità di vita della coppia e del-
l’intera famiglia. A volte si assiste paradossalmente a impegno, sacri-
fici, frustrazioni nel familiare non diabetico, mentre il diabetico vive
beato come se la cosa non lo riguardasse. In altri casi il diabetico è tor-
mentato da un familiare aguzzino che aggiunge le sue torture gratuite
ai fastidi provocati dal diabete.
E’ importante stabilire il principio che la malattia appartiene al
proprietario. L’aiuto di un familiare dovrebbe risultare dalla conver-
genza tra il desiderio del diabetico di essere aiutato e il desiderio e la
capacità del familiare di offrire l’aiuto richiesto. Idealmente questo
equilibrio andrebbe cercato e trovato parlandone apertamente, fino a
stabilire regole di comportamento e chiari limiti che soddisfino
entrambi i coniugi.
I campi in cui questa collaborazione può essere proficua - se concor-
data - sono, oltre alla verifica della qualità e quantità degli alimenti, la
puntuale attuazione della cura (insulina o compresse), l’esecuzione dei
controlli e la loro annotazione, la puntualità nelle visite e nelle analisi
periodiche, la gestione del diabete nella vita sociale e con gli amici.

234
D. VECCHIAIA
In famiglia

L’anziano può avere bisogno di aiuto per svolgere le normali attivi-


tà quotidiane, e anche per curare il diabete.
Oltre una certa età, la regolarità dell’assunzione dei farmaci, la cor-
rettezza di esecuzione delle iniezioni di insulina, la correzione di alcu-
ne abitudini alimentari, l’esecuzione di analisi periodiche - a domicilio
o in laboratorio - diventano difficili senza l’aiuto di qualcuno.
Certo le pretese della cura nell’anziano diabetico non devono esse-
re eccessive, specialmente se il diabete è appena insorto, oppure è di
lunga durata e non vi sono segni di complicazioni tardive.
Quindi in caso di difficoltà logistiche, come per esempio un anzia-
no che vive da solo con la possibilità di essere assistito soltanto in certe
ore, la cura dovrà essere adattata alle possibilità reali, p.es. sommini-
strando l’insulina solo nelle ore in cui un familiare può essere presen-
te. Anche a costo di un controllo meno stretto della glicemia.
Più che una moderata iperglicemia, gli anziani devono temere l’ipo- IV
glicemia. Un grave episodio di ipoglicemia può infatti provocare un
incidente cardio-vascolare a causa dello stress che esoo comporta. 15
Anche eccessive restrizioni dietetiche o drastiche modifiche delle
abitudini alimentari non sono consigliabili nell’anziano, considerato
che il peggioramento della qualità di vita da esse indotto sarebbe mag-
giore dei rischi di un moderato scompenso del diabete.

235
Insomma...
CONVIVERE CON IL DIABETE

I familiari di una persona con il diabete sono sempre coinvolti


in qualche modo: l’aiuto che possono dare varia nelle diverse
fasce di età.
Nell’infanzia la responsabilità quotidiana della cura e dei con-
trolli cade interamente sui genitori, che oltre a imparare quello
che serve per gestire il diabete, sono chiamati a dare prova di
grande maturità ed equilibrio.
Nell’adolescenza la prova è ancora più ardua per i genitori e si
richiede spesso un’infinita pazienza nel graduale trasferimento
al giovane di tutta la responsabilità della cura.
L’adulto è il padrone della sua malattia: sta a lui decidere se e
quanto aiuto gli serve dai familiari. Se nel coniuge trova la
disponibilità e la capacità di fornire esattamente l’aiuto richie-
sto, si realizza una collaborazione ideale che giova al diabete e
all’equilibrio familiare.
L’anziano può avere bisogno di essere assistito per la cura, che
deve avere obiettivi meno rigidi rispetto alle altre età, per non
peggiorare la qualità di vita in nome di vantaggi inesistenti.
L’unica cosa da temere veramente nell’anziano è l’ipoglicemia.

236
16 A SCUOLA

Obiettivi per chi legge:


Sapere perché e come informare gli insegnanti del giovane
diabetico.
Capire l’importanza dello spuntino nella prevenzione del-
l’ipoglicemia.
Effettuare tutta l’attività fisica che si vuole, adottando le
opportune precauzioni.
Mangiare correttamente anche a mensa.
Mantenere il diabete sotto controllo durante le gite scolasti-
che. IV

16

A. INFORMARE GLI INSEGNANTI ?


E’ bene che gli insegnanti siano informati se un alunno ha il diabe-
te, specialmente alle elementari e alle medie. I ragazzi più grandi
dovrebbero mettere al corrente anche l’amico o gli amici più vicini.
Così facendo si può essere sicuri di trovare un valido aiuto in caso di
bisogno, mentre si evita di destare inutili preoccupazioni in caso di
ipoglicemia.
Tuttavia bisogna tener presente che le persone non coinvolte rara-
mente sanno cos’è il diabete (probabilmente anche chi legge, prima
della scoperta, non ne sapeva niente) e quindi non è da escludere che
qualcuno reagisca alla notizia in maniera spiacevole.
Spesso ci si scontra con pregiudizi e false credenze derivanti da
chissà dove: talvolta sono notizie fondate su reminiscenze storiche,
ormai superate dai progressi della medicina (“mia nonna è morta cieca
per colpa del diabete”), talaltra sono notizie del tutto infondate tra-
mandate non si sa bene come, da una generazione all’altra (“i diabeti-

237
CONVIVERE CON IL DIABETE

ci non possono tagliarsi perché rischierebbero un’emorragia”; “è vero


che l’insulina rende ciechi?”... e altre simili amenità).
Gli atteggiamenti negativi che si possono incontrare sono tra i più
vari: si passa dal più comune pietismo (“oh! poverino deve fare l’insuli-
na”), al rifiuto (non voglio aver nulla a che fare), alla diffidenza (“siamo
sicuri che sia innocuo?”), alla paura di responsabilità (“è meglio evitare
di frequentarlo per non avere problemi”).
E’ nostro intento aiutare i giovani diabetici a combattere le creden-
ze infondate e l’ignoranza sulla malattia, che sono alla base di tutti gli
atteggiamenti negativi. A questo scopo abbiamo preparato una lettera
per gli insegnanti, contenente le informazioni essenziali per la gestio-
ne del diabete a scuola. Questa lettera, riprodotta nelle pagine seguen-
ti, dovrebbe essere disponibile presso il Centro Diabetologico. In caso
contrario, può essere liberamente fotocopiata (magari un po’ ingrandi-
ta) e, se il medico è d’accordo e la sottoscrive, consegnata a scuola.
Per chi volesse fornire, a un insegnante o a un amico particolarmen-
te interessato, informazioni più approfondite, questo manuale può
essere un buono strumento: imprestatelo, o meglio regalatene una
copia (ricordiamo che per ragioni legali il libro, anche solo in parte,
non può essere fotocopiato: la lettera agli insegnanti costituisce ecce-
zione).

B. MANGIARE A SCUOLA

1. Gli spuntini
E’ buona norma rompere il digiuno tra la colazione e il pranzo con
una merenda, come in genere i ragazzi sono abituati a fare.
Per i giovani che hanno il diabete, lo spuntino di metà mattina
diventa particolarmente importante perché serve a tamponare l’azione
dell’insulina nella seconda parte della mattinata, evitando così abbas-
samenti eccessivi della glicemia.
Il tipo di spuntino che conviene fare e l’importanza stessa di farlo
dipendono dallo schema insulinico seguito e in particolare dal tipo di
insulina somministrata al mattino.

238
La cura dei denti

1° CASO. Somministrazione al risveglio di insulina ad azione inter-


media o prolungata, da sola o miscelata.
E’ obbligatorio consumare uno spuntino a metà mattina, a qualun-
que età. Infatti l’insulina ad azione ritardata inizia ad agire dopo due
ore e raggiunge la massima attività dopo quattro ore. Dunque se si fa
l’iniezione alle 7, alle 11 si avrà già un’attività insulinica elevata. Se
non si introduce in tempo utile uno spuntino contenente almeno 15
grammi di carboidrati, il rischio di ipoglicemia è elevatissimo.
La merenda di metà mattina acquista dunque il valore di un vero e
proprio farmaco, che deve tamponare l’azione dell’insulina. Quanto e
cosa mangiare deve essere inizialmente concordato con il medico o la
dietista e dovrà poi essere corretto in base ai risultati.
In generale possiamo dire che per un giovane in fase di crescita un
piccolo panino (circa 40 grammi di pane o equivalente) può andar
bene, mentre una volta terminata la crescita si consiglia uno spuntino
a base di latte, yogurt o frutta (circa 200 gr).
IV
Con l’insulina intermedia somministrata intorno alle 7 - 7.30, un
altro momento a rischio di ipoglicemia si verifica a partire dalle 12 - 16
12.30. Infatti a quell’ora l’insulina continua ad avere la sua attività
massima e l’effetto della merenda delle 10.30 è ormai terminato (la
“copertura” offerta da uno spuntino è di un’ora - un’ora e ?).
Se a quell’ora si è abituati a pranzare, si deve essere il più possibile
puntuali. Se invece il pranzo è ancora lontano, come succede spesso a
causa degli orari scolastici, è necessario fare un secondo spuntino, che
può essere simile al primo e può anche semplicemente consistere nel-
l’anticipazione di una parte dei farinacei del pranzo (p.es. pane, grissi-
ni, salatini, cracker, ecc.). In questo caso, i farinacei presi in anticipo
andranno sottratti dalla quota di pane o pasta del pranzo: questo con-
sentirà di non aumentare l’apporto calorico e potrà essere soprattutto
utile a chi tende ad aumentare di peso.
Questa misura precauzionale, consistente nell’anticipare un po’ dei
farinacei del pasto principale, deve essere presa anche nei casi in cui -
per qualsiasi ragione - non è possibile sedersi a tavola all’ora consue-
ta. Altrimenti il ritardo del pasto, con l’insulina ad azione ritardata che
comunque agisce, comporta un forte rischio di ipoglicemia.

239
CONVIVERE CON IL DIABETE

Dunque, se al risveglio si usa insulina ritardata, è indispensabi-


le fare sempre 1 o 2 spuntini contenenti carboidrati durante la
mattinata, circa 3 e 5 ore dopo l’iniezione.

2° CASo. Somministrazione al risveglio di sola insulina ad azione


pronta.
La merenda di metà mattina (circa 3 ore dopo l’iniezione) è forte-
mente consigliabile, ma può non essere strettamente necessaria.
Anche in questo caso sarà bene concordare se e cosa mangiare con
il medico e la dietista e poi aggiustare il tiro in base ai risultati della
glicemia.
Più spesso l’eventuale merenda sarà a base di frutta o latte (circa
200 gr); lo spuntino sarà più ricco nel caso di attività fisica rilevante
svolta durante la mattinata (a qualunque ora).

2. La mensa
Molti genitori si pongono eccessive preoccupazioni per far pranza-
re a scuola i ragazzi che hanno il diabete. Di solito è sufficiente chie-
dere al medico scolastico la grammatura delle porzioni, in particolare
dei carboidrati, per risolvere la questione.
Nel caso le quantità offerte a mensa non corrispondessero a quelle
della dieta concordata si provvederà agli aggiustamenti opportuni (ad
esempio aumentando o diminuendo la quota del pane).
Come nel caso di tutti i pasti consumati fuori casa (in vacanza, al
ristorante, da amici, ecc.) solo una buona conoscenza degli equivalen-
ti alimentari permetterà di non rinunciare a nessuna pietanza ma piut-
tosto di riuscire ad adattare le quantità secondo quanto stabilito nella
dieta.

3. Le “festicciole”
E’ frequente che in classe vengano festeggiati compleanni e altre
ricorrenze. E’ impensabile non toccare tutte quelle cose tanto buone da
mangiare, così come è assurdo evitare di parteciparvi o tentare di far
modificare la qualità dei cibi e delle bevande in funzione del... “pove-
ro diabetico”. Consigliamo invece, in questo come in altri casi di farsi

240
A scuola

guidare dal buon senso.


Il giovane diabetico assaggi pure tutto quello che vuole, senza sen-
tirsi né mostrarsi diverso dagli altri. Cerchi però di non eccedere con
le quantità.
Piuttosto, per limitare la salita della glicemia conseguente all’ecces-
sivo apporto di carboidrati, ricordi l’effetto benefico dell’attività fisica
e non tralasci occasione per muoversi (ballo, gare sportive, caccia al
tesoro, ecc.).
Se si prevede di non potersi muovere adeguatamente, si può pren-
dere in considerazione un aumento occasionale della dose di insulina
che copre quella fascia oraria.

C. ATTIVITÀ FISICA
1. Ginnastica e sport
I giovani che hanno il diabete possono svolgere attività fisica e, se
lo desiderano, praticare sport anche agonistici come tutti gli altri. Il IV

16
diabete in sé non comporta dunque controindicazioni allo svolgimen-
to dell’educazione fisica a scuola.
In caso di attività fisica non abituale si dovranno prendere alcune
precauzioni per evitare l’abbassamento eccessivo della glicemia.
In genere basta prendere uno spuntino contenente 20-25 grammi di
carboidrati (es. 40-45 gr di pane) prima dell’attività e talvolta anche
subito dopo.
La quantità e il tipo di carboidrati da prendere devono essere stabi-
liti in base alla durata e all’intensità dello sforzo. Tanto più lunga è
l’attività tanto più sono da preferire gli zuccheri a lento assorbimento
come l’amido (pane, pizza, ecc...); nel caso di un’attività breve ma
intensa è da preferire uno zucchero a rapido assorbimento come il sac-
carosio (bibita commerciale, miele, ecc...).

2. Gare, saggi
Sono situazioni particolari che vanno gestite di volta in volta.

241
CONVIVERE CON IL DIABETE

In generale comunque in questi casi, oltre all’attività fisica (causa di


ipoglicemia) va considerato il grado di stress (causa di iperglicemia),
legato sia all’agonismo, sia allo sforzo fisico massimale.
Non è facile prevedere quale delle due componenti prevarrà, quindi
solo l’esperienza personale può guidare negli aggiustamenti delle dosi
di insulina e degli spuntini.

D. GITE SCOLASTICHE

1. Un giorno a spasso
Non è certo un’occasione da perdere: basta organizzarsi.
Il giovane dovrà avere con sé tutto il necessario: in particolare dovrà
essere ben fornito per risolvere immediatamente un’ipoglicemia
(Enervit GT, zucchero, caramelle). Gli spuntini in queste occasioni
diventano obbligatori per tutti, a prescindere dallo schema di terapia
insulinica, perché generalmente ci si muove molto, e costituiscono il
mezzo migliore per prevenire le crisi ipoglicemiche.

2. Fuori per più giorni


Anche in questo il caso il diabete non deve essere causa di rinuncia,
purché il giovane abbia acquisito un certo grado di autonomia nella
cura. Quando si è sicuri della capacità di iniettare correttamente l’in-
sulina, di effettuare l’autocontrollo e di intervenire in caso di ipoglice-
mia, non ci sono motivi che controindichino la partenza.
L’aiuto dei genitori consisterà nell’evitare che qualcosa di importan-
te sia dimenticato. E’ bene abbondare nel numero di fiale o flaconi di
insulina per far fronte a eventuali rotture o perdite, così come è meglio
portare un certo numero di siringhe (anche nel caso si utilizzi solo la
penna). Per ulteriore sicurezza si può consegnare all’insegnante una
prescrizione del medico con i tipi di insulina utilizzati. Ancora: nel
bagaglio deve esserci una buona scorta di cibi contenenti carboidrati
(cracker, biscotti, caramelle) e tutto il necessario per il controllo della
glicemia, della glicosuria e dell’acetonuria.
Prima della partenza si consiglia, comunque, di mettersi in contatto

242
A scuola

con il centro di diabetologia per concordare eventuali cambiamenti di


dose di insulina e per ricevere altri suggerimenti (per esempio sapere
qual è il centro antidiabetico più vicino a cui rivolgersi in caso di biso-
gno).
Per i genitori più timorosi queste occasioni potrebbero essere molto
utili. Partire con il figlio e osservarlo in queste situazioni di libertà,
lasciandolo fare da solo il più possibile (iniezioni, autocontrollo, pasti)
aiuterebbe entrambi a tranquillizzarsi. Il genitore deve convincersi che
il proprio ragazzo può partire da solo, esattamente come gli altri.
Situazione particolare è la partenza per la settimana bianca. La
diversità sta nell’intensa attività fisica che verrà svolta. E’ necessario
contattare il diabetologo per sapere come diminuire la dose di insulina
per la vacanza. Lo zaino o le tasche comunque devono essere sempre
ben forniti di zucchero (glucosio, miele, cioccolata).

Insomma .. IV

La scuola non comporta nessun particolare problema per chi ha 16


il diabete. Le precauzioni da adottare sono volte ad evitare le
ipoglicemie e consistono nel mangiare regolarmente gli spunti-
ni, in particolare quando si svolge attività fisica (spuntini supple-
mentari).
Anche situazioni particolari come le gite scolastiche non devo-
no costituire un problema. Serve solo verificare che il giovane
abbia con sé tutto il necessario (insulina, zucchero, merendine)
e non resta che augurare buon divertimento!

Nelle due pagine seguenti viene riportata l’appendice contenente il testo

i della lettera per gli insegnanti di cui si è fatto cenno all’inizio di questo
capitolo.
Tale lettera può essere liberamente copiata o fotocopiata per utilizzarla
come strumento di informazione per gli insegnanti dei giovani diabetici.

243
Data,

Ai Signori Insegnanti di

Da oggi uno dei vostri studenti ha il diabete mellito di tipo 1 (insulino-dipendente). Si tratta di una
malattia non contagiosa che non costituisce handicap e non impone limitazione alcuna al giovane che ne
è affetto.
Essa è causata dalla mancata produzione dell’ormone insulina, vitale per la corretta utilizzazione degli
alimenti, una volta che essi sono stati digeriti e assorbiti. Le cellule deputate alla sua produzione si trova-
no all’interno del pancreas in agglomerati chiamati insulae (da qui il nome dell’ormone): nel caso del dia-
bete esse smettono di funzionare per cause diverse, solo in parte chiarite.
Per tale ragione è necessario somministrare l’insulina ogni giorno e tale somministrazione non può
essere effettuata che mediante iniezioni sottocutanee. Il giovane e i suoi genitori sono stati istruiti a con-
trollare le varie evenienze legate alla malattia e alla sua terapia e quindi in classe non sarà necessario
occuparsene particolarmente: il giovane non dovrà essere valutato diversamente dagli altri ragazzi e
potrà partecipare a tutte le attività scolastiche.
Talora, nonostante tutte le precauzioni, potranno verificarsi alcuni inconvenienti di cui è opportuno che
gli insegnanti conoscano la natura e il trattamento. Tali inconvenienti sono legati a eccessive fluttuazioni
della glicemia (concentrazione del glucosio nel sangue) al di sopra (IPERGLICEMIA) o al di sotto (IPOGLI-
CEMIA) dei valori normali.

Iperglicemia.
Può verificarsi se la dose di insulina è insufficiente rispetto al fabbisogno del momento (per riduzione
ingiustificata della dose iniettata al mattino, o per aumento del fabbisogno da: - malattia febbrile o infe-
zione; - grave stress; - soppressione dell’attività fisica abituale; - eccesso alimentare).
Le sue conseguenze immediate sono lievi e generalmente non è necessario intervenire in classe.
Tuttavia l’iperglicemia può provocare poliuria (con bisogno frequente di urinare) e sete intensa e bisogna
che gli insegnanti siano pronti ad assecondare queste necessità qualora esse si presentino.

Ipoglicemia.
Può verificarsi se la dose di insulina è eccessiva rispetto al fabbisogno (per aumento inopportuno della
dose o più spesso per riduzione del fabbisogno provocata da: 1- aumento dell’attività fisica; 2- minor
apporto alimentare).
A differenza dell’iperglicemia, le conseguenze immediate di un’ipoglicemia non riconosciuta o trascu-
rata sono rilevanti e possono divenire gravi: in pratica è questa la ragione principale per cui abbiamo rite-
nuto necessario fornire queste notizie sul diabete.
Qui di seguito sono elencati i più frequenti segni di ipoglicemia (suddivisi in tre stadi di gravità crescen-
te) e il trattamento più opportuno.
SEGNI DELL’IPOGLICEMIA TRATTAMENTO

I stadio: reazione di allarme Ingerire al più presto 15-20 grammi di zucchero a rapi-
Pallore, sudore freddo, tremore delle mani, pal- do assorbimento. Esempi: 3-4 zollette, 4 pastiglie di Enervit
pitazioni, fame improvvisa. Il giovane è perfetta- GT, 200 cc di bibita commerciale normale (non light ), 1
mente lucido e in genere sa cosa fare ed è in gra- cucchiaio grande di marmellata o miele, 4 quadretti di cioc-
do di provvedere da solo. colata.
Se il trattamento è tempestivo i disturbi cessa- E’ importante incoraggiare il giovane ad agire pronta-
no entro 5 minuti. mente: è raro che i ragazzi ne approfittino e qualora ciò
accadesse ci si penserà a tempo debito: meglio non
rischiare di mancare un’ ipoglicemia.

II stadio: confusione Normalmente il giovane non si rende conto o nega di


Segue al I stadio se non si interviene; i bambi- essere in ipoglicemia e spesso rifiuta lo zucchero.
ni più piccoli e il 10% dei ragazzi più grandi non Il trattamento è lo stesso della fase precedente, ma con
hanno la reazione di allarme e presentano diretta- maggiore urgenza e con le difficoltà legate al rifiuto da parte
mente: sonnolenza, torpore, apatia, mutismo, o del giovane.
ipereccitazione, logorrea, aggressività, o altro
Può essere necessario allettarlo con qualcosa di parti-
comportamento insolito.
colarmente gradito (es. un gelato o un dolce) o obbligarlo
servendosi di ogni mezzo, anche dell’autorità o della forza.

III stadio: perdita di conoscenza Deve essere trattato da una terza persona, perché il
Non sopravviene mai all’improvviso, ma solo paziente non è in grado di provvedere a sé stesso.
dopo avere trascurato i segni precedenti senza in- E’ pericoloso tentare di far ingerire qualcosa a una per-
tervenire. sona in coma, perché può soffocare. Solo se ha un barlu-
Può variare da una perdita lieve della coscien- me di coscienza residua si può infilare una zolletta di zuc-
za, con presenza di risposta agli stimoli, al coma chero, o meglio una pastiglia di glucosio fra guancia e denti.
profondo con mancanza di riflessi o convulsioni. Nel caso in cui ciò fosse impossibile, chiunque potreb-
Particolarmente pericoloso soprattutto be iniettare (in qualunque modo: sottocute, intramuscolo o
all’esterno (cadute, investimenti), deve essere evi- endovena) una fiala di Glucagone, che dovrebbe essere
tato con cura. Tuttavia appena trattato regredisce sempre presente in frigorifero.
senza conseguenze. Se anche questo non fosse possibile sarà necessario
accompagnare il giovane al più vicino Ospedale segnalan-
do al medico che il ragazzo ha il diabete.

Si consiglia di riservare a questo suo alunno alcune piccole attenzioni che, sebbene non indispensabili,
potrebbero aiutarlo a evitare fastidiosi inconvenienti:
- eviti di interrogarlo nelle ultime ore della mattinata (potrebbe essere in lieve ipoglicemia e non rendere quan-
to dovuto);
- per lo stesso motivo nel caso si pratichi ginnastica o altra attività fisica in tarda mattinata è necessario con-
sentirgli di prendere, prima di iniziare, una quota supplementare di carboidrati (es.: cracker, panino, pizza,
frutta);
- tenga sempre a disposizione alcune zollette di zucchero (almeno 4);
- qualora comparissero sintomi ipoglicemici anche lievi come pallore, eccessiva sudorazione, fame, lo fac-
cia presente sempre ai genitori.
In caso desiderasse saperne di più, chiami il Centro Diabetologico
nei giorni , dalle ore alle .
Cordiali saluti,
I medici del Centro
17 SUL LAVORO

Obiettivi per chi legge:


Sapere se e quando il diabete comporta una riduzione della
capacità lavorativa.
Soddisfare le esigenze della cura del diabete anche nell’am-
biente di lavoro.
Analizzare le difficoltà derivanti da mansioni particolarmente
stressanti o pericolose.
Superare i problemi derivanti dall’ignoranza diffusa sul diabe-
te.
Risolvere le difficoltà rispettando la duplice esigenza di curare
bene il diabete e di rendere al massimo sul lavoro. IV

17

Il diabete in sé non comporta riduzione della capacità lavorativa.


Solo gli episodi di grave scompenso e le complicazioni tardive pos-
sono compromettere le prestazioni psico-fisiche e quindi la capacità
lavorativa: temporaneamente i primi, progressivamente le seconde.
Ma oggi sappiamo che sia gli uni che le altre si possono prevenire con
una cura adeguata.
In loro assenza il diabete dovrebbe essere considerato non una
“malattia” vera e propria ma un fattore di rischio cardio-vascolare.
Considerare un diabetico, in quanto tale, inadatto a un lavoro o a una
mansione è come considerare inabile un fumatore, una persona in
sovrappeso, o con valori elevati di colesterolo o di pressione arteriosa,
o anche qualcuno che fa vita sedentaria.
Oggi questo principio è largamente accettato dalla normativa vigen-
te, ma sopravvivono sacche di ignoranza e forme di pigrizia mentale,
che talvolta rendono la vita più difficile ai diabetici di come potrebbe
e dovrebbe essere.

247
CONVIVERE CON IL DIABETE

A. LE ESIGENZE DELLA CURA


Curare bene il diabete è possibile anche durante il lavoro, senza
incidere sulla produttività e senza dover annunciare ai quattro venti:
sono diabetico! Accade invece molto spesso soprattutto nel settore pri-
vato, dove può capitare di sentirsi meno protetti dal punto di vista lavo-
rativo, che un diabetico sia tentato di comportarsi come se la malattia
non esistesse, ignorando le esigenze della cura e dei controlli.
In realtà così facendo diventa il vero nemico di sé stesso, mentre
solo aggiungendo il peso della cura e dei controlli agli impegni lavo-
rativi otterrebbe il risultato voluto di azzerare le conseguenze del dia-
bete. Anche perché a ben vedere questo peso è in fin dei conti abba-
stanza limitato.

1. Visite mediche e analisi di laboratorio


Per curare bene il diabete, si sottrae al lavoro solo il tempo necessario:
a) per i controlli periodici presso un Centro (2-6 volte l’anno);
b) per le analisi di laboratorio (2-4 mattine l’anno).
Questa frequenza di visite mediche e di analisi di laboratorio è
uguale a quella di altre affezioni croniche molto diffuse ed è poco mag-
giore di quella consigliabile per tutti i lavoratori.

2. L’alimentazione
Molti diabetici mangiano sul luogo di lavoro. Seguire una dieta cor-
retta è facile ovunque, ma richiede la conoscenza delle varie pietanze
e del loro peso.
Se il paziente ha imparato a valutare il peso dei cibi a occhio, non
esistono problemi a mensa o al ristorante.

3. Bisogno di attività fisica


La gran maggioranza delle persone svolge un lavoro che comporta
attività fisica scarsa o nulla. E’ raro che il lavoro comporti un’ora o più
di esercizio moderato al giorno, come sarebbe consigliabile per tutti.

248
La cura dei denti

Una buona alternativa è camminare o pedalare 20-30 min per recar-


si al lavoro. Questo è veramente indispensabile per i diabetici tipo 2.

4. La terapia farmacologica
Molte attività lavorative sono svolte a turni, anche di notte: ciò com-
porta per chi fa insulina la necessità di modificare regolarmente la dose
e l’orario di somministrazione.
E’ raro invece che le precarie condizioni igieniche rendano difficile
praticarsi l’iniezione di insulina, specialmente oggi che gli iniettori a
penna hanno semplificato molto l’operazione.

5. L’autocontrollo
Per chi deve effettuare i profili glicemici e annotarli, si tratta di per-
dere durante l’orario di lavoro 1 o 2 minuti 2 o 3 volte alla settimana:
sarebbe facilissimo per tutti, eppure pochi lo fanno. IV
Oltretutto alcuni apparecchi moderni, dotati di memoria, consento-
no di non annotare subito il risultato. 17

B. LAVORI POCO INDICATI AI DIABETICI

Si sa di molte persone che a causa del diabete hanno cambiato man-


sioni o addirittura lavoro. La grande maggioranza di questi cambia-
menti sono ingiustificati: p.es. una mansione che comporta attività fisi-
ca prolungata è vantaggiosa per un diabetico, ma per qualcuno è stata
motivo di cambiamento.

1. Lavori che ostacolano il buon controllo


Qualsiasi lavoro può essere usato come scusa per non curarsi bene:
il manager e il politico sono troppo presi; il rappresentante mangia
sempre fuori casa; il commerciante e l’impiegato non hanno tempo per
l’attività fisica; il cuoco e il pasticcere devono assaggiare; ... quasi tutti
non hanno tempo per i controlli.

249
CONVIVERE CON IL DIABETE

In realtà nessun lavoro impedisce davvero di curarsi bene se uno ne


ha voglia: ci sono talvolta difficoltà, ma nessuna è insuperabile.

2. Lavori che possono aggravare le complicazioni


tardive
Anche se tutti potrebbero curarsi bene, di fatto solo 1 diabetico su 3
ha glicemie abituali accettabili: è comprensibile che, dopo tanti anni di
diabete, qualche segno iniziale delle complicazioni tardive possa appa-
rire in alcuni.
In tali casi, al di là dell’inabilità che può derivare dalla singola com-
plicazione, è necessario evitare quelle mansioni che possono accelerar-
ne l’evoluzione: per es. sollevare grossi pesi o subire continui scosso-
ni al capo, in caso di retinopatia; ingerire o respirare sostanze tossiche,
in caso di nefropatia o neuropatia. (vedi Cap. 12).

3. Lavori pericolosi
Esistono lavori pericolosi in sé, per rischio di cadute o incidenti
(impalcature, guida di gru, scavatrici o altri mezzi pesanti), o perché
espongono ad agenti fisici (rumore, calore) o chimici (vernici, conce-
rie, fitofarmaci). Con opportune protezioni molti rischi possono e
devono essere evitati. Consigliare o meno uno di questi lavori dovreb-
be prescindere dal diabete, che su questi pericoli è irrilevante.
Fanno eccezione quei rari diabetici insulino-trattati che non avver-
tono le ipoglicemie e hanno improvvisi episodi confusionali: sono
meno di 1 su 100, ma per loro i lavori che richiedono equilibrio o
attenzione continua sono poco indicati.

C. DIFFICOLTÀ PER IL LAVORATORE DIABETICO

1. Difficoltà derivanti dall’ignoranza altrui


Spesso un diabetico è considerato un diverso, un handicappato, una
persona contagiosa: ne risultano isolamento o iperprotezione (secondo
il grado di civiltà che si accompagna a questa forma di ignoranza).

250
Sul lavoro

Eppure basterebbe che i colleghi fumatori, obesi, ipertesi, iperlipe-


mici, sedentari sapessero che sono nella stessa barca...

2. Difficoltà derivanti dalla furbizia altrui


Al di là dell’ignoranza, il diabete può essere usato da colleghi arri-
visti o dall’ufficio del personale per frenare la carriera di un concorren-
te o per liberarsi di un dipendente di troppo.
Per difendersi dai soprusi esistono le leggi, ma molti preferiscono
evitare complicazioni e decidono di tenere segreta la loro condizione
sia ai colleghi che al datore di lavoro.
La segretezza - quando non è illegale - è legittima, talvolta necessa-
ria, ma costituisce una difficoltà in più per la cura: sorgono problemi
per la dieta, l’assunzione dei farmaci, l’attività fisica, l’autocontrollo e
le visite periodiche. L’ipoglicemia poi diventa ancora più temuta e si
finisce per correre rischi inutili. Quando almeno uno o due amici fida-
ti sanno, tutto diventa più facile.
IV

3. Difficoltà derivanti dalla normativa vigente 17

Chi fa le leggi non può distinguere troppo le diverse situazioni e a


volte fa di tutte le erbe un fascio. E’ il caso delle limitazioni imposte ai
diabetici per la patente di guida: in assenza di complicazioni invalidan-
ti, queste sono del tutto ingiustificate per la grande maggioranza dei
diabetici. Qualche limitazione ha ragion d’essere solo per pochissimi
(quei diabetici insulino-trattati che non avvertono le ipoglicemie), ma
tutti sono stati penalizzati.

D. COME DIFENDERSI
1. Prima difesa: l’accettazione attiva
Accettare una convivenza sgradita come quella con il diabete significa:
a) non ignorarlo: purtroppo la forma più diffusa - il diabete tipo 2 -
consente anche di fare per alcuni anni la “politica dello struzzo”;
b) non farsene condizionare in nessuna scelta di vita, ma raggiungere
le mete prestabilite tenendolo quotidianamente sotto controllo.

251
CONVIVERE CON IL DIABETE

2. Seconda difesa: l’informazione


Il diabetico deve diventare un buon medico di sé stesso, quindi deve
imparare della sua malattia tutto quello che gli serve per curarsi bene.
Ma se vuole ridurne tutte le conseguenze spiacevoli, deve anche
diventare un divulgatore che informa chi gli sta accanto sul significa-
to del diabete... e magari aiuta qualche collega a scoprirlo in tempo.

3. Terza difesa: l’unione


Contro le piccole e grandi ingiustizie, derivanti dall’ignoranza o da
altro, ci si difende meglio se si è uniti. In altri paesi la forza delle asso-
ciazioni dei pazienti è enorme.
Da noi esistono numerose associazioni che hanno già fatto molto: la
legge del 1987 sul diabete è soprattutto opera loro. (vedi Cap. 20 ).
Ma molto si può ancora fare per eliminare le discriminazioni ingiu-
stificate e per ridurre gli svantaggi sociali di una condizione di per sé

Insomma ..
già abbastanza impegnativa da tenere sotto controllo.

Il diabete non comporta una riduzione della capacità lavorativa,


se non in casi molto particolari, sempre legati a errori terapeu-
tici.
Le esigenze della cura e dei controlli richiedono costanza e
conoscenze da parte dei pazienti, ma non sottraggono tempo
all’attività lavorativa, se non in misura minima.
Alcuni lavori sono meno indicati di altri per le persone diabeti-
che. Questo può aiutare nella scelta di un nuovo lavoro, senza
condizionarla troppo, ma non dovrebbe provocare ingiustifica-
ti cambiamenti di lavoro o mansioni.
Alcune difficoltà per i diabetici non derivano dalla malattia ma
dall’ignoranza che la circonda, dalla furbizia di colleghi e dato-
ri di lavoro o dalla miopia della legislazione sanitaria.
Per difendersi i diabetici devono essere informati e informare
gli altri, partecipare attivamente alla cura e unirsi in associazio-
ni di volontariato.

252
18 IL DIABETE E LA LEGGE

Obiettivi per chi legge:


Conoscere e far valere i propri diritti in tema di prestazioni ed
efficienza della Sanità pubblica.
Sapere se il diabete dà diritto al riconoscimento di un grado di
invalidità.
Orientarsi nelle regole che disciplinano la concessione gratui-
ta o parzialmente gratuita di farmaci, accertamenti e presidi
diagnostici e terapeutici.
Affrontare con conoscenza di causa le traversie per il rilascio e
IV
rinnovo della patente di guida e per l’esenzione dal servizio
18
militare.

Nonostante l’interesse che da molti anni è stato rivolto al diabete e


i numerosi sforzi compiuti in ambito sociale e assistenziale, non si
ottiene, non solo in Italia, che si faccia un miglior uso delle risorse
disponibili. E’ osservazione comune che il cittadino diabetico incontra
numerosi ostacoli in molti settori della vita sociale: il lavoro, l’assi-
stenza sanitaria, la patente di guida, il servizio militare.
Questo non avviene per mancanza di norme che regolano la mate-
ria, ma al contrario per un eccesso di leggi, spesso in contraddizione le
une con le altre, modificate in continuazione e interpretate diversa-
mente dalle varie Regioni e perfino dalle varie Unità Sanitarie Locali.
Con questo capitolo ci proponiamo di mettere a disposizione un pra-
tico strumento di consultazione per chi voglia orientarsi nella selva di
leggi e decreti che regolano le “questioni delicate” per il diabetico.
Ma come gli esami... le leggi non finiscono mai! Chi voglia tenere
aggiornato il capitolo potrà farlo annotando nell’ultima pagina gli
estremi e i punti essenziali delle nuove regole, che puntualmente

253
CONVIVERE CON IL DIABETE

saranno promulgate per “integrare, interpretare e parzialmente sostitui-


re” le precedenti.

A. UNA LEGGE PER I DIABETICI

Marzo 1987: finalmente una legge sul diabete! Dopo un lungo e tra-
vagliato cammino dalla prima proposta di legge del 1982 si è giunti
alla promulgazione di una legge contenente le “Disposizioni per la pre-
venzione e la cura del diabete mellito” (L. n. 115/87 pubblicata GU
26/3/87 n.71). Risultato del forte impegno di associazioni di volonta-
riato, di diabetologi e di politici attenti e tenaci, essa ha rappresentato
un importante traguardo sociale per tutti i diabetici.
La legge è costituita da 10 articoli che prevedono interventi regio-
nali rivolti a (art. 1): a) prevenzione e diagnosi precoce della malattia
diabetica; b) miglioramento delle modalità di cura e assistenza dei cit-
tadini diabetici; c) prevenzione delle complicanze del diabete mellito;
d) facilitazione del reinserimento dei diabetici nelle attività scolasti-
che, sportive e lavorative; e) agevolazione del reinserimento sociale
dei cittadini colpiti da gravi complicanze tardive del diabete; f) miglio-
ramento dell’educazione e della coscienza sociale generale per la pro-
filassi della malattia diabetica; g) promozione dell’educazione sanita-
ria del cittadino diabetico e della sua famiglia; h) preparazione e
aggiornamento professionale del personale addetto ai servizi.
La realizzazione di tali interventi è affidata dalle Regioni alle Unità
Sanitarie le quali si avvalgono dei Servizi di Diabetologia in coordina-
mento con i Servizi Sanitari Distrettuali e con i Servizi di Medicina
Scolastica (art. 2).

• DIAGNOSI E TERAPIA (art. 3): le Regioni, tramite le Unità


Sanitarie Locali, provvedono a fornire gratuitamente ai cittadini dia-
betici i presidi diagnostici e terapeutici previsti nel decreto del
Ministro della Sanità 8/2/82 (GU 17/2/82 n. 46) oltre ad eventuali
altri presidi sanitari idonei, quando vi sia una specifica prescrizione
e il diretto controllo dei Servizi di Diabetologia.

254
La cura dei denti

• TESSERA PERSONALE (art. 4): è rilasciata dalla USL di appar-


tenenza dietro certificazione di patologia da parte del Centro
Diabetologico territoriale di riferimento e deve essere in possesso di
ogni cittadino affetto da diabete mellito; attesta l’esistenza della
malattia diabetica e dà diritto, su prescrizione medica, alla fornitura
gratuita di presidi diagnostici e terapeutici specifici.
Il rilascio della tessera personale è divenuto esecutivo con il Decreto
Ministero Sanità 7/1/88 n. 23 (G.U. 5/2/88).

• SERVIZI DIABETOLOGICI (art. 5): le Regioni predispongono


interventi per l’istituzione di Servizi Specialistici Diabetologici in
base alla densità di popolazione, alle caratteristiche socio-economi-
che delle aree di interesse e all’incidenza del diabete mellito in
ambito regionale nonché l’istituzione di almeno un Servizio di
Diabetologia Pediatrica per ogni regione.

• EDUCAZIONE SANITARIA (art. 7): le Regioni, nell’ambito


IV
della loro programmazione sanitaria, promuovono iniziative di edu-
18
cazione sanitaria in tema di diabete mellito rivolte sia ai pazienti che
alla popolazione generale, utilizzando strutture socio-sanitarie, sco-
lastiche e sportive territoriali. Il fine degli interventi educativi è
quello di ottenere un’attiva collaborazione tra la popolazione e i ser-
vizi socio-sanitari nella profilassi e nella gestione della malattia dia-
betica.

• IDONEITA’ FISICA (art. 8): “la malattia diabetica priva di com-


plicanze invalidanti non costituisce ostacolo al rilascio del certifica-
to di idoneità fisica per l’iscrizione alle scuole di ogni ordine e
grado, per lo svolgimento di attività sportive non agonistiche e per
l’accesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali
si richiedano specifici requisiti attitudinali”. Viene così ad essere
sostituito il vecchio “certificato di sana e robusta costituzione” che,
non potendo essere concesso al diabetico costituiva un vero e pro-
prio strumento di discriminazione sociale.

L’attività fisica di tipo agonistico può essere praticata previo rilascio,

255
CONVIVERE CON IL DIABETE

da parte del medico diabetologo o del Servizio Diabetologico curante,


di una certificazione attestante “lo stato di malattia diabetica compen-
sata nonché la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
parte del soggetto diabetico”.

• ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (art. 9): forniscono la


loro collaborazione alle Unità Sanitarie Locali per il raggiungimen-
to dei fini istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale nelle forme
e nei limiti previsti dalla legge.

Accolta con unanimi consensi dalle associazioni degli assistiti e


dagli operatori sanitari, questa bella legge che ci porrebbe all’avan-
guardia nell’assistenza ai diabetici, è stata quasi totalmente disattesa,
soprattutto a causa di un inadeguato finanziamento.
Un altro importante ostacolo è stato costituito dalla mancanza di un
coordinamento centrale in grado di dettare i criteri di omogeneità per
un’equa applicazione della Legge; ciò ha indotto varie Regioni a ema-
nare proprie leggi e a inserire singolarmente la diabetologia nei rispet-
tivi piani sanitari, come riassunto nella tabella seguente.

Abruzzo Legge Regionale 15/6/88 n. 88


Emilia Romagna Legge Regionale 9/3/90 n. 15
Friuli Venezia Giulia Legge Regionale 27/6/90 n. 28
Lazio Delibera Regionale 23/5/90 n. 188
Liguria Piano Sanitario 89-91
Lombardia Legge Regionale 2/3/92 n. 8
Marche Legge Regionale 9/12/87 n. 38
Molise Legge Regionale 12/89
Piemonte Legge Regionale 10/7/89 n. 40
Toscana Legge Regionale 12/8/89
Umbria Piano Sanitario 89-91

Un ottimo risultato raggiunto dalle associazioni di volontariato è


stato quello di ottenere l’inserimento della legge 115/87 nel Piano
Sanitario Nazionale per il triennio 1994/96 approvato con DPR 1/3/94
(GU n.107 del 23/7/94).
256
Il diabete e la legge

Tale decreto individua, tra le aree di intervento prioritario: “la com-


pleta attuazione della normativa sulla prevenzione, l’assistenza e la
cura delle patologie diabetiche di cui alla legge 115/87, ...”, e affida
alle Regioni “il compito di individuare le azioni programmate attivabi-
li sul proprio territorio in relazione alle specifiche esigenze locali...”.
Ci si augura che, ora che è stata approvata un’adeguata copertura
finanziaria, si arrivi, a distanza di quasi un decennio dalla sua promul-
gazione, all’applicazione completa della legge sul diabete sia a livello
nazionale che regionale.

B. INVALIDITÀ PER MALATTIA

Il Decreto Ministeriale 5/2/92 (GU 26/2/92 n. 47) ha stabilito le


nuove tabelle di valutazione dell’invalidità civile da diabete mellito;
vengono individuate 4 classi di gravità della patologia in base alle
quali attribuire la percentuale di invalidità: IV

I. Diabete mellito di tipo 2, non insulino-dipendente, con buon con- 18


trollo glicemico (glicemia a digiuno <150 mg/dl e post-prandiale <200
mg/dl).
II. Diabete mellito di tipo 1, insulino-dipendente, con buon control-
lo glicemico (vedi sopra). Diabete mellito di tipo 2, non insulino-
dipendente, con iniziali manifestazioni micro o macroangiopatiche
rilevabili con indagini strumentali.
III. Diabete mellito insulino-dipendente con cattivo controllo meta-
bolico (glicemia a digiuno >150 mg/dl e/o post-prandiale >200 mg/dl,
frequenti crisi ipoglicemiche, iperlipidemia).
Diabete mellito di tipo 1 o 2 con complicanze micro o macroangio-
patiche e sintomatologia clinica di medio grado (retinopatia non proli-
ferante e senza maculopatia, presenza di microalbuminuria con creati-
ninemia e azotemia normali, arteriopatia ostruttiva senza gravi dolori
ischemici, ecc).
IV. Diabete mellito di tipo 1 o 2, complicato da insufficienza rena-
le cronica e/o retinopatia proliferante, maculopatia, emorragie vitrea-

257
CONVIVERE CON IL DIABETE

li e/o arteriopatia ostruttiva con grave claudicatio o amputazione di un


arto.

Per la III e IV classe si ha diritto rispettivamente al 41-50% e al 51-


60% di invalidità con possibilità di aumento anche fino al 100% per le
forme con gravi complicanze. Nel caso di grave neuropatia dovranno
essere consultate le tabelle riguardanti il “sistema nervoso periferico”
per poter attuare una valutazione complessiva secondo i criteri enun-
ciati dal decreto.
Nella quantificazione del grado di invalidità, al di fuori delle tabel-
le percentuali, una quota è attribuita all’interpretazione soggettiva del
medico accertatore che perciò dovrà essere professionalmente qualifi-
cato.
Per la dichiarazione di invalidità civile è necessaria una riduzione
della capacità lavorativa superiore al 45%, intendendosi per capacità
lavorativa la capacità a svolgere un lavoro confacente proficuo.
Attualmente l’accertamento dei requisiti medico-legali per l’invali-
dità civile spetta alle USL attraverso apposite commissioni cui la legge
consente di definire le pratiche entro un anno. I verbali delle visite
mediche delle commissioni USL vengono sottoposti al vaglio delle
Commissioni Mediche Periferiche (CMP) del Ministero del Tesoro,
una per ciascuna provincia, che devono completare le pratiche entro il
termine di 60 giorni; le CMP hanno, tuttavia, la facoltà di sospendere
il prosieguo della pratica e sottoporre l’invalido a visita medica diret-
ta o richiedere ulteriori accertamenti. Sono previste revisioni triennali
delle attribuzioni.

C. TICKET O NON TICKET ?


Gli ingenti e perduranti sprechi in ambito assistenziale hanno reso
necessaria la partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria tramite il
pagamento di una quota, il cosiddetto ticket, sul costo di presidi dia-
gnostici e terapeutici (Legge finanziaria n. 181 del 24/4/82).

258
Il diabete e la legge

Tale provvedimento ha ovviamente penalizzato alcuni malati, come


i diabetici, che per la natura cronica della loro patologia hanno bisogno
di un trattamento continuo, della ripetizione periodica di esami stru-
mentali e di laboratorio e la permanente necessità di presidi di monito-
raggio. E’ stata così concessa, grazie soprattutto alle sollecitazioni
delle associazioni di pazienti, l’esenzione dal “ticket” e quindi la gra-
tuità dapprima dei soli farmaci indispensabili e dei presidi diagnostici
direttamente correlati al diabete (D.L. 514 del 30/11/88) e in seguito di
tutti i farmaci e prestazioni diagnostiche e assistenziali (Legge n. 23
del 27/1/89).
Dal 1990 le Regioni hanno la facoltà di fornire gratuitamente ai
pazienti diabetici: il fotometro per l’automonitoraggio domiciliare
della glicemia, il pungidito con puntali a perdere, le siringhe monouso
con i relativi aghi per la somministrazione di insulina e altri presidi
disponibili sul mercato.
Un serio tentativo di arginare le spese è stato attuato con il Decreto
1/2/91 del Ministero della Sanità (GU n.32 del 7/2/91) riguardante la IV
rideterminazione delle forme morbose che danno diritto all’esenzione
dal “ticket”. Il diabete mellito dà quindi diritto all’esenzione ma limi- 18
tatamente all’insulina e agli ipoglicemizzanti orali, alle visite speciali-
stiche diabetologiche e ad alcune prestazioni diagnostiche di laborato-
rio e strumentali: glicemia, emoglobina glicosilata, creatininemia, es.
delle urine, microalbuminuria, elettromiografia e fondo oculare. Le
prestazioni erogate sono state estese con il Decreto 5/9/91 del
Ministero della Sanità (GU n.217 del 16/9/91) alla fornitura di: sirin-
ghe e “penne” da insulina, strisce reattive per la determinazione di
glicemia, glicosuria e acetonuria, aghi pungidito.
Il DL 6/8/93 n.278 (GU n.183 del 6/8/93) ha rappresentato un ulte-
riore passo in avanti nella definizione della partecipazione del cittadi-
no alla spesa sanitaria. Esso stabilisce all’art. 9 che: “Per tutti i sogget-
ti affetti da patologia cronica - quindi anche per i diabetici - il limite
dei pezzi per ricetta dei farmaci della terapia cardine..., in sommini-
strazione continua, può essere elevato fino a coprire un periodo di tera-
pia relativo a 3 mesi”. Viene così introdotta la possibilità della multi-
prescrizione in un’unica ricetta con ticket fisso.
L’elenco delle patologie che danno diritto all’esenzione dalla spesa

259
CONVIVERE CON IL DIABETE

Soggetti esenti per farmaci di fascia A 1 pezzo, £ 3.000 a ricetta;


patologia: consentita la 2 o più pezzi, £ 6.000 a
multiprescrizione ricetta.
(massimo 6 pezzi per farmaci di fascia B 1 pezzo, 50% del prezzo
ricetta). (£ 3.000 per farmaci
correlati alla patologia);
2 o più pezzi, 50% del
prezzo (£ 6.000 per
farmaci correlati).
farmaci di fascia C a pagamento.

specialistica, diagnostica, si paga fino a £ 70.000,


fisioterapie e cure termali poi paga la USL; £ 6.000
a ricetta per prestazioni
correlate alla patologia.

Invalidità civile farmaci di fascia A 1 pezzo £ 3.000 a ricetta.


superiore ai 2/3 2 o più pezzi £ 6.000 a
ricetta.
farmaci di fascia B 1 pezzo £ 3.000 a ricetta.
2 o più pezzi £ 6.000 a
ricetta.
farmaci di fascia C a pagamento.

specialistica, diagnostica, £ 6.000 a ricetta


fisioterapie e cure termali

Invalidità civile al 100% farmaci di fascia A esenti


farmaci di fascia B esenti
farmaci di fascia C a pagamento
specialistica, diagnostica,
fisioterapie e cure termali esenti

sanitaria è stato rivisto con un Decreto Ministeriale del 1994 nel quale
si precisa che l’accertamento deve essere compiuto esclusivamente
presso strutture universitarie o ospedaliere e ambulatoriali delle USL,
con certificazione rilasciata dal personale medico dipendente.

260
Il diabete e la legge

La Legge Finanziaria del 1995 non ha modificato le disposizioni in


tema di ricettazione ed esenzione dal ticket emanate con il DL 6/8/93.
Esse sono state riassunte nella tabella alla pagina precedente.

D. LA PATENTE DI GUIDA

A seguito di una direttiva CEE del 1980 che prevedeva l’istituzione


di una patente di guida europea, in Italia fu emanata la Legge n. 111
del 18/3/88 (GU 11/4/88 n. 84) contenente le disposizioni in tema di
sicurezza della guida. Con un successivo Decreto del Ministero dei
Trasporti del 23/6/88 n.263 (GU 13/7/88 n.62) vennero delineate le
qualità psicofisiche del candidato nonché la procedura da seguire per
l’ottenimento e/o il rinnovo della patente di guida.
Il diabete mellito fu (ovviamente !) incluso tra le patologie capaci di
“... pregiudicare la sicurezza della guida di quei determinati tipi di vei- IV
coli ai quali la patente abilita ...”
Questi i punti più importanti riguardanti il diabete contenuti nel 18
decreto:
La patente di guida di categoria B non può essere concessa né rin-
novata “ai candidati o conducenti colpiti da complicanze oculari, ner-
vose o cardiovascolari o da acidosi non compensata, di entità tale da
pregiudicare la sicurezza nella guida...”. I soggetti esenti da tali com-
plicanze possono ottenerla e/o rinnovarla solo per un periodo limitato
e “a condizione che si trovino sotto controllo medico”.
La patente di guida delle categorie C, D, E (autobus, autocarri e
mezzi pubblici) non può essere “né rilasciata né confermata a candida-
ti o conducenti diabetici che abbiano bisogno di trattamento con insu-
lina”.
La scadenza entro la quale eseguire gli accertamenti e la visita di
controllo per la conferma o la revoca della patente non è chiarita dalla
Legge. La Direttiva CEE 13/1/89 fissa una validità non superiore ai 3
anni.
E’ evidente l’iniquità di queste disposizioni che penalizzano il
paziente diabetico insulino-dipendente rispetto agli altri cittadini, con

261
CONVIVERE CON IL DIABETE

ovvie ripercussioni sulla sua capacità lavorativa.


La direttiva del Consiglio n. 91/439/CEE del 29 Luglio 1991 con-
cernente le patenti di guida ha modificato le disposizioni in tema di
diabete mellito nel seguente modo:
a) La patente di guida di categoria B “può essere rilasciata o rinno-
vata al candidato o conducente colpito da diabete mellito, con parere
di un medico autorizzato e regolare controllo medico specifico per
ogni caso”.
b) La patente di guida delle categorie C, D, E non può essere con-
cessa o confermata a un individuo diabetico insulino-trattato, “salvo
casi eccezionali debitamente giustificati da un parere di un medico
autorizzato e con controllo medico regolare”.
La direttiva comunitaria è stata recepita solo recentemente nel
nostro Paese con il DPR 8/8/94 ma rappresenta l’opportunità per il cit-
tadino diabetico insulino-trattato di vedere superate le limitazioni e i
disagi che derivavano dal precedente decreto.
Non più, quindi, alcuna preclusione all’ottenimento delle patenti C,
D, E, ma la reale possibilità di rientrare nei previsti “casi eccezionali”
della norma documentando la necessità lavorativa e dimostrando un
buon controllo metabolico accanto all’acuità visiva richiesta. Permane,
tuttavia, la limitazione del periodo di validità della patente a 3 anziché
a 5 anni.
Il “Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice
della strada” (DPR 16/12/92 n.495, GU 28/12/92 n.134) attribuisce al
medico di base l’importante compito di rilasciare un certificato (art.
321) che indichi i precedenti morbosi che condizionano l’idoneità del
candidato alla guida (art. 318-320) avvalendosi, se opportuno, di
accertamenti specialistici.
Sarà un medico legale della USL o un medico dipendente da
un’Amministrazione statale (ispettori medici delle FF.SS. o del
Ministero del Lavoro, medici militari o della Polizia di Stato) (art. 4
Legge 111 18/3/88) a emettere il giudizio di idoneità del candidato cui
il medico curante abbia segnalato nel certificato anamnestico la pre-
senza di diabete mellito insulino-dipendente; nei casi dubbi si ricorre-
rà alle previste Commissioni mediche locali presso le USL competen-

262
Il diabete e la legge

ti. E’ data facoltà al cittadino a cui viene revocata la patente di guida


per mancanza dei requisiti psicofisici di inoltrare ricorso avverso il
giudizio della Commissione medica locale al Ministero dei Trasporti o
alla locale Prefettura.
Dal 1992 le associazioni di pazienti hanno ottenuto, per una mag-
giore tutela, il diritto di essere assistiti da uno specialista diabetologo
quale medico autorizzato nell’ambito delle Commissioni Provinciali
competenti.
Un concetto dovrà in ogni caso essere chiaro: l’automobilista diabe-
tico non costituisce un pericolo per la sicurezza stradale; i dati raccol-
ti, sia in Italia che all’estero, non dimostrano una maggiore infortuna-
bilità dei diabetici e quindi non giustificano provvedimenti eccessiva-
mente restrittivi nei confronti di questa categoria di guidatori.

E. IL SERVIZIO MILITARE
IV
Secondo la vigente normativa il giovane diabetico in età di leva ha
diritto all’esclusione dallo svolgimento del servizio militare secondo 18
l’articolo 3 comma a dell’ “Elenco delle Imperfezioni e Infermità“
emanato dal Ministero delle Difesa e approvato con DPR 2/9/85
n.1008 (GU n.92 del 21/4/86). Tale elenco prevede, tra le cause di ini-
doneità al servizio militare, nel capitolo “Disendocrinie, dismetaboli-
smi ed enzimopatie”, il “Diabete insulare, le altre patologie iperglice-
miche e le alterazioni del ricambio gravi”.
Il provvedimento è preso all’atto della visita di leva (i cosiddetti
“due giorni”) dai Consigli di Leva oppure, se la malattia è sopravve-
nuta nel frattempo, al momento dell’arrivo del giovane neoarruolato al
Reparto militare di destinazione o, ancora, all’atto della visita di ido-
neità psicofisica nei concorsi di accesso ai ruoli di ufficiale e sottuffi-
ciale di Corpi militari e paramilitari. L’articolo precisa: “In tutti i casi
dopo osservazione”, intendendo con ciò che il giudizio medico-legale
di inidoneità può essere adottato solo dopo un periodo trascorso pres-
so il Reparto Osservazione dell’Ospedale Militare competente per ter-
ritorio, dove il giovane verrà indirizzato dai responsabili sanitari non
appena informati della patologia.

263
CONVIVERE CON IL DIABETE

Proprio la necessità di snellire le procedure per la formulazione del


giudizio di inabilità al Servizio Militare dei giovani diabetici ha costi-
tuito un tema lungamente dibattuto tra famiglie, diabetologi e rappre-
sentanti della Sanità Militare, questi ultimi non essendo disposti a
rinunciare alle funzioni medico-legali di controllo loro attribuite.
L’esecuzione, a scopo diagnostico, di complesse indagini di tipo
metabolico, ormonale o immunologico in sede militare è, oltre che di
difficile realizzazione, inutile e potenzialmente dannosa per i giovani
diabetici (sospensione della terapia in atto); non bastano, infatti, le sole
glicemia e glicosuria a permettere il riconoscimento di un diabete di
tipo 1 che, come noto, se ben trattato o in fase di remissione, è compa-
tibile con un equilibrio glicemico normale.
Il problema è stato negli ultimi anni superato rendendo possibile
l’utilizzazione, da parte delle Commissioni giudicanti, della documen-
tazione rilasciata dai Centri Diabetologici e della tessera personale pre-
vista dalla Legge 115 per i pazienti diabetici.
Ma l’obiettivo futuro dovrà essere quello di permettere, come già
accade in altri Stati, ai giovani diabetici che ne hanno aspirazione, l’in-
serimento nella realtà militare in modo che l’integrazione sociale possa
essere completa e scevra da qualsiasi forma di discriminazione. In que-
sto senso è auspicabile un’attiva collaborazione tra diabetologi e
Sanità Militare nell’impostare una serie di misure (es. Servizi
Diabetologici in ambito militare) che consentano al diabetico l’acces-
so a una delle poche attività che ancora gli sono negate.

F. NUOVE LEGGI

Data Estremi
Punti essenziali

Data Estremi
Punti essenziali

264
Il diabete e la legge

Data Estremi
Punti essenziali
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

Data Estremi
Punti essenziali

________________________________________________________

Insomma ..
Siamo il solo Paese al mondo ad avere una legge sull’assisten-
za ai diabetici: è la legge 115 del marzo 1987, purtroppo larga-
mente disattesa perché non adeguatamente finanziata. Nuove
speranze sono giustificate dall’inserimento di questa legge nel
Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1994-96. IV

18
Fra le altre cose, la legge sul diabete ha abolito il certificato di
sana e robusta costituzione e lo ha sostituito con un certificato
di idoneità fisica per la pratica sportiva, la scuola e il lavoro.
L’invalidità civile per malattia è concessa solo a chi ha il diabe-
te tipo 1 gravemente scompensato o a tutti i diabetici che pre-
sentano complicanze tardive.
Il diabete e i vari gradi di invalidità civile danno diritto a vari
gradi di esenzione dalla spesa per i farmaci di fascia A, i farma-
ci di fascia B, le visite specialistiche e le prove diagnostiche.
Tuttavia l’intero sistema è destinato a cambiare molto presto.
I diabetici hanno diritto alla patente B e, solo in casi ecceziona-
li giustificati dal parere di un medico autorizzato, anche a quel-
le di grado superiore.
I diabetici hanno diritto a non fare il servizio militare, ma a dif-
ferenza di altri Paesi, non hanno diritto a farlo anche se lo desi-
derano.

265
19 IN VIAGGIO

Obiettivi per chi legge:


Fare tutti i viaggi che si vuole, senza farsi condizionare dal
diabete.
Durante i viaggi, non trascurare il controllo del diabete.
Prima di un viaggio all’estero, prepararsi ad adattare la propria
dieta alle abitudini locali.
Portare con sé tutto l’indispensabile per la cura, i controlli e le
emergenze. IV
Evitare quanto più possibile le ipoglicemie, soprattutto se si
guida. 19

Spesso si sente dire: “Mi piacerebbe viaggiare, ma con il diabete


non me la sento...”. Queste rinunce non sono giustificate. Bastano
alcune attenzioni e si può godere pienamente di qualsiasi viaggio,
breve o lungo, in Italia o all’estero, a qualsiasi latitudine e longitudine,
senza interferire con il buon controllo del diabete.
La scelta di dove andare e quando partire non deve dunque essere
condizionata dal diabete. Fa eccezione il diabete tipo 1 di recente
insorgenza, quando ancora non si è raggiunto un controllo accettabile
e - soprattutto - sufficiente autonomia nella cura e nei controlli. Solo
in questo caso il viaggio eventualmente programmato dovrà essere rin-
viato di qualche settimana.

267
CONVIVERE CON IL DIABETE

A. LA PREPARAZIONE

Una volta stabilite in piena libertà destinazione e data della parten-


za, sarà bene pensare alle precauzioni necessarie a far sì che il viaggio
interferisca meno possibile con il diabete e il diabete disturbi meno
possibile il programma di viaggio.
Naturalmente queste precauzioni saranno diverse in funzione della
durata del viaggio e della lontananza del Paese di destinazione.
In generale è comunque consigliabile osservare i seguenti punti:
• Fare in modo di avere un equilibrio glicemico stabile al momento
prescelto per la partenza. Il che non vuol dire necessariamente con-
trollo ottimale (come se in presenza di glicemie non perfette fosse
sconsigliato viaggiare). Vuol dire piuttosto avere al momento della
partenza un andamento delle glicemie relativamente costante e pre-
vedibile. Si consiglia dunque di evitare cambiamenti di terapia poco
prima della partenza: p.es. diverso schema insulinico o nuovo tipo
di compresse.
• Prima della partenza concordare con il diabetologo come modifica-
re la terapia durante il soggiorno. Se si prevede un aumento dell’at-
tività fisica rispetto all’usuale (p.es. frequenti spostamenti a piedi,
pratica di qualche sport, agriturismo, ecc.) si deve programmare una
riduzione anche notevole delle dosi di insulina o di compresse e un
aumento dell’apporto alimentare (quest’ultimo non per le persone in
sovrappeso). Le persone trattate con insulina che vanno incontro a
cambiamento di fuso orario di 4-5 ore o più devono decidere le dosi
di insulina per i viaggi di andata e di ritorno (in pratica l’insulina va
leggermente aumentata nei viaggi verso ovest e leggermente ridotta
nei viaggi verso est).
• In caso di permanenza prolungata nella stessa città o regione, chie-
dere se esiste un centro diabetologico di riferimento nella zona. Se
la permanenza supera i tre-sei mesi è bene rivolgersi al centro sin
dall’arrivo, per gli opportuni controlli periodici e per poter contare
su un appoggio qualificato in caso di emergenza.
• Eseguire per tempo le eventuali vaccinazioni richieste. La terapia
del diabete non controindica nessuna vaccinazione.

268
La cura dei denti

Ottenere dal medico una prescrizione nella quale viene indicata la


terapia eseguita. Inoltre è opportuno che chi va all’estero, per evita-
re noie ai controlli doganali, abbia una dichiarazione del medico
(possibilmente anche in inglese) sull’uso delle siringhe e degli altri
farmaci trasportati.

B. L’ALIMENTAZIONE
Le abitudini alimentari dei vari Paesi, si sa, variano molto. In quasi
tutto il mondo è comunque possibile trovare ristoranti e alberghi che
offrono nel loro menu piatti tipici della cucina italiana o comunque
cibi dalla composizione facilmente identificabile (pane o affini, riso,
carne, pesce, ecc.). In alcuni casi però, ricorrendo alla cucina locale,
identificare la composizione dei cibi può essere difficile.
Per chi si cura senza insulina, non dovrebbero mai esserci grossi
problemi. Basta mangiare poco di tutto. Anche se dal punto di vista IV
qualitativo il risultato non sarà ideale, non si sfonderà il tetto delle
calorie consentite, il che, lo ripetiamo, rappresenta l’esigenza principa- 19
le dell’alimentazione di chi ha il diabete tipo 2.
Per chi ha il diabete tipo 1 e comunque per tutti quelli che si curano
con insulina, invece, quello che conta soprattutto è introdurre in ogni
pasto la giusta quantità di carboidrati: né più, né meno. Se non si ha
grande esperienza di vita all’estero, può essere difficile in qualche
caso, in assenza di pasta e pane, individuare il contenuto in carboidra-
ti dei cibi che ci presentano.
Ecco dunque la necessità di informarsi prima della partenza sulla
composizione dei principali piatti tipici del Paese di destinazione, per
potere effettuare scambi alimentari corretti sulla base del contenuto in
carboidrati.
Come esempio, riportiamo in tabella il contenuto di carboidrati e le
calorie di alcuni piatti esotici ricchi di carboidrati, confrontata con 100
gr di pane.

269
CONVIVERE CON IL DIABETE

ALIMENTI EQ. Crudi (grammi) Glu. Cal.

Pane 100 55 260


Cassava 150 55 230
Chapatis 80 55 260
Kous-kous 70 55 240
Miglio 75 55 250
Sorgo 75 55 270
Tapioca 55 55 200
Yam 200 55 230
Tabella. Le quantità equivalenti di alimento crudo (in grammi) sono indicate
nella seconda colonna. Nelle due ultime colonne sono indicati rispettivamen-
te i grammi di carboidrati (Glu.) e le calorie (Cal.) corrispondenti.

Ma mangiare all’estero può creare ben altri problemi. Specialmente


nei Paesi dove l’igiene lascia a desiderare bisogna guardarsi dal con-
sumare cibi crudi o conservati all’aperto (insalata, frutti di mare,
panna, gelati non confezionati, ecc.) per timore di enteriti e gastroen-
teriti (disturbi improvvisi caratterizzati da nausea, vomito, diarrea e
talvolta febbre).
Perché sottolineare a chi ha il diabete questa raccomandazione, che
in fondo è valida per tutti? E’ evidente che in una circostanza del gene-
re il diabetico trattato con insulina va incontro a problemi ben più gravi
di una persona non diabetica. Infatti l’impossibilità di alimentarsi,
unita alla necessità di farlo comunque e di non interrompere l’insulina
costituisce una vera e propria emergenza medica che può anche rende-
re necessario un ricovero in ospedale. (Per maggiori dettagli, vedi Cap.
10.D)
Senza arrivare a casi così eclatanti, vogliamo anche ricordare la fre-
quente banale “diarrea del viaggiatore”, per le interferenze che può
avere con la cura del diabete. Le sue cause non sono ben chiare, ma
qualunque esse siano, si tratta di un disturbo di breve durata e non pre-
occupante. Tuttavia chi si cura con insulina non deve sottovalutare il
rischio di ipoglicemia, dovuto alla perdita di sostanze alimentari lega-
ta all’accelerato transito intestinale. In pratica è come se fosse stato
introdotto meno cibo. La dose di insulina deve essere ridotta e se non
270
In viaggio

si è fatto in tempo, è necessario ingerire bevande zuccherate, per com-


pensare le perdite.

C. COSA AVERE SEMPRE CON SÉ

Chi ha il diabete tipo 2 non insulino-trattato non ha grandi esigen-


ze, salvo quella di portare le eventuali compresse ipoglicemizzanti.
Tuttavia, se dovesse smarrirle o terminarle, non deve preoccuparsi,
perché comunque i cardini della terapia sono dieta e attività fisica. In
genere poi è facile procurarsi le compresse anche all’estero, soprattut-
to se se ne conosce la composizione (il nome commerciale può essere
diverso).
Per chi fa insulina, sarà bene partire avendo calcolato (in eccesso)
le quantità di insulina, siringhe, aghi per la penna e strisce per l’auto-
controllo, necessarie per tutta la durata del viaggio. Per i controlli uri-
nari, conviene usare le strisce combinate per glicosuria e acetonuria IV

19
(vedi Cap. 10).
Utili perché molto pratici i fazzolettini disinfettanti, al posto del
solito flacone e del cotone.
Molti si preoccupano per il trasporto dell’insulina perché sanno che
va conservata in frigorifero. Invece si può stare tranquilli: l’insulina
non si rovina durante il viaggio se tenuta a temperature “umane” (non
nell’auto chiusa al sole!). Una volta arrivati si useranno le solite pre-
cauzioni: mettere la scorta in frigo e tenere il flacone in uso in un luogo
fresco. Se la temperatura ambientale è elevatissima (oltre i 35o all’om-
bra), piuttosto che combattere con frigoriferi portatili o borse termiche,
consigliamo di tenere il flacone in uso con sé come al solito, sostituen-
dolo però con uno nuovo dopo tre settimane, anche se non è ancora
finito.
Non dimenticare mai lo zucchero (bustine o zollette, compresse di
destrosio, miele, ecc), che deve sempre essere tenuto su di sé, in tasca
o nella borsetta. Bisogna anche ricordarsi di portare il glucagone e di
informare almeno uno dei compagni di viaggio sul suo utilizzo (vedi
Cap. 6).
Chi viaggia da solo deve tenere sempre su di sé una tessera (rilascia-
271
CONVIVERE CON IL DIABETE

ta dal centro diabetologico) dove è indicato che ha il diabete e cosa fare


per soccorrerlo in caso di perdita di conoscenza (grave ipoglicemia).
Se fosse necessario acquistare l’insulina all’estero, non bisogna
dimenticare che la concentrazione di insulina nei flaconi potrebbe
essere diversa da quella usata da noi (vedi Cap. 4). Per essere sicuri di
non commettere errori, conviene comprare insieme all’insulina anche
le siringhe: ciò consentirà di continuare a fare tranquillamente la dose
abituale. Se invece si dovessero acquistare le cartucce di insulina per
la penna, non ci sarebbe niente da cambiare: la concentrazione nelle
fialette è uguale per tutti.

Accorgimenti particolari:
• Partire sempre con una buona scorta di cibi contenenti carboidrati
(cracker, biscotti, frutta, ecc.) per fronteggiare gli imprevisti legati
agli orari. Se si viaggia in auto tenerli sempre nel cassetto interno (e
non nel cofano portabagagli!).
• Se si viaggia in aereo, mettere sempre il materiale sanitario necessa-
rio per tre settimane e una scorta di cibo nel bagaglio a mano. Non è
raro infatti che le valigie vengano smarrite e restituite solo dopo qual-
che giorno.

D. IN AUTO

Particolari accorgimenti vanno presi quando si è alla guida di un


veicolo.
Nel caso di lunghi viaggi, si consiglia di interrompere la guida ogni
due ore per fare uno spuntino. In questa maniera si prevengono le ipo-
glicemie che, se non avvertite in tempo, possono essere causa di gravi
incidenti.
Se si avverte un’ipoglicemia mentre si guida, si raccomanda di fer-
marsi immediatamente, prendere 15-20 grammi di zucchero e non
ripartire prima di 5-10 minuti. Per prolungare l’effetto dello zucchero
conviene anche, dopo cinque minuti, fare uno spuntino.

272
In viaggio

Se si teme di non avvertire bene il sopraggiungere di un’ipoglice-


mia, conviene fare l’analisi prima della partenza e ogni due-tre ore, per
scongiurare ogni pericolo per sé e per gli altri. L’obiettivo è di tenere
la glicemia al di sopra di 120 mg/dl durante tutto il viaggio.

Insomma ..
Il diabete non è un impedimento a viaggiare: né la destinazione
né la data della partenza o la durata del viaggio devono esserne
condizionate.
In presenza di un equilibrio stabile, concordare con il medico le
modifiche della cura e della dieta legate all’eventuale cambia- IV

19
mento di abitudini e ai viaggi di andata e ritorno.
Attenzione all’apporto calorico nel caso del diabete tipo 2 e al
contenuto in carboidrati dei vari pasti nel caso del diabete tipo
1. Attenzione comunque a prevenire le tossinfezioni alimentari
e a trattare prontamente l’eventuale “diarrea del viaggiatore”.
Calcolare e portare con sé il fabbisogno per l’intero periodo di:
farmaco (compresse o insulina), siringhe, aghi per la penna e
strisce reattive per glicemia e controlli urinari.
Non dimenticare di tenere sempre accanto a sé quantità adegua-
te di zucchero e di cibi contenenti carboidrati, nonché il gluca-
gone.
Per i viaggi all’estero, munirsi di una tessera con la diagnosi di
diabete e le indicazioni di cosa fare in caso di grave ipoglicemia,
nonché della ricetta indicante i farmaci in uso e l’eventuale
necessità di siringhe da insulina.
Alla guida, controllare la glicemia e prendere uno spuntino ogni
due ore. Tenere sempre zucchero e cibi contenenti carboidrati
nel cassetto interno dell’auto.

273
20 LE ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI

PERCHÉ ASSOCIARSI

In tutto il mondo, da molti anni, i malati cronici tendono a riunirsi


in associazioni. Il bisogno dei diabetici di associarsi risponde a esigen-
ze diffuse che potremmo distinguere in tre categorie:
1) Bisogno di conoscere meglio attraverso gli altri la propria malat-
tia e ricerca di “compagnia” e di aiuto reciproco;
2) Desiderio di spronare la ricerca medica verso la meta ideale, sin-
tetizzata nel motto dell’americana Juvenile Diabetes Foundation: “E’ IV
ora di guarire il diabete”;
3) Ma soprattutto necessità di esercitare più forza nei confronti delle 20
autorità sanitarie per far valere i propri diritti.
La ben nota inefficienza della sanità pubblica infatti si traduce in
un’incredibile disparità di trattamento tra le varie regioni e perfino tra
le varie USL, che appaiono come tante piccole repubbliche, ciascuna
con le proprie regole per erogare farmaci, sussidi terapeutici e diagno-
stici, nonché per autorizzare indagini specialistiche o analisi. Gli stes-
si Centri diabetologici, che altri Paesi ci invidiano, differiscono gran-
demente fra loro per strutture, personale, servizi. In tanta confusione il
cittadino-paziente rischia di perdersi e di non sapere neppure cosa
chiedere e a chi.
Le associazioni nazionali nel nostro Paese sono forse ancora troppo
giovani. Per quanto riguarda l’aiuto reciproco fra i pazienti, sono sem-
pre pochissime le persone disposte a impegnarsi: ne risulta che poche
associazioni affiancano i sanitari nell’”accoglienza” ai nuovi diabetici
o a quelli che ne hanno bisogno.
Sul fronte della promozione della ricerca siamo ben lontani dai
risultati della JDF, che finanzia progetti e borse di studio in tutto il

275
CONVIVERE CON IL DIABETE

mondo e che dal 1974 ha distribuito più di 58 milioni di dollari, di cui


più di 12 nel 1988. La colpa è del nostro ordinamento fiscale che non
incoraggia le donazioni, ma sembra che le associazioni nostrane ab-

Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.
biano più bisogno di ricevere che capacità di dare.
Un risultato tangibile è stato invece ottenuto con la legge del marzo
1987, che ha sollevato i cuori e fatto sperare tutti in un’assistenza più
giusta ed efficace. Ma dopo avere esaurito rapidamente gli esigui fondi
stanziati nei primi due anni, ben poco si è mosso e oggi appare chiaro
che l’impegno per far applicare la legge dovrà essere ancora più duro
di quello che ci è voluto per farla approvare. Anche perché appaiono
sinistri bagliori all’orizzonte della spesa sanitaria e si teme che, come
al solito, la prevenzione delle malattie croniche e delle loro conseguen-
ze sarà la prima a farne le spese.
Nell’attesa di un mondo migliore, in cui i malati non abbiano biso-
gno di associarsi, non resta dunque che rimboccarci le maniche insie-
me - sanitari e pazienti - e operare uniti per un’assistenza più umana.
Qui di seguito sono elencati gli indirizzi delle principali associazio-
ni di volontariato esistenti in Italia. La maggior parte di esse sono rag-
gruppate in due grandi federazioni nazionali: la FAND, con sede a
Milano e la FDG, con sede a Cagliari, dotate ciascuna di una sua rivi-
sta periodica che viene inviata ai soci.

diabetologico di fiducia. Il nostro invito è pp aa rr tt ee cc ii pp aa tt ee !!


Maggiori informazioni potranno essere ottenute presso il Centro

FAND - Feder. Naz. Associazioni Diabetici (pres. R.Lombardi),


Via Rucellai 46/8, 20126 - Milano.
Tel. (02) 2570 176. Rivista: Scienza e Diabete.

FDG - Feder. Diab. Giovanile (pres. A.Cabras),


P. Galilei 32, 09128 - Cagliari.
Tel. (070) 497055 - 845457. Rivista: Progresso Diabete

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Le associazioni dei pazienti

AID - Ass. Ital. Difesa Interessi Diabetici (pres. P.Montenero),


Via della Scrofa 14, 00186 - Roma
Tel. (06) 6880 3784. Rivista, Il Giornale dei Diabetici
Attenzione: alcune informazioni contenute in questa pagina potrebbero non essere aggiornate.

ANIAD - Ass.Naz.Ital. Atleti Diabetici (pres. G.Corigliano),


Via M. d’Ayala 6, 80121 - Napoli.
Tel. (081) 413201

JDF - Juvenile Diabetes Foundation - Italia (pres. A.Ketmeier),


Vl. Regina Margherita 42, 00198 - Roma.
Tel (06) 8530 0558

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Finito di stampare
nel mese di marzo 1998
presso la Tipografia GRAFICA 2000 - Padova